NOTA MÉDICA. La nota médica, por definición de la NOM 168 del Expediente Clínico, es el documento legal en el cual, el médico describe detalladamente la consulta realizada al paciente. Es en este apartado en el cual se solicita la captura de los signos vitales según el programa de atención elegido con anterioridad. El médico debe llenar este formato, de lo contrario, el sistema no permitirá dar por terminada la consulta. El documento se imprimirá al finalizar la consulta, y deberá ser firmado por el médico que atendió la consulta. El formato utilizado inhabilita los espacios libres a fin de garantizar legalmente la no manipulación del documento.
CONTENIDO: NOTAS MÉDICAS. Deberán contener, nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente. Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. Lenguaje técnico medico sin abreviaturas con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
Nota medica de urgencias. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: Fecha y hora en que se otorga el servicio. Signos vitales. Motivo de la atención. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que haya sido solicitados previamente. Diagnósticos o problemas clínicos. Tratamiento y pronóstico.
Notas medicas en hospitalización.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: Signos vitales. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Tratamiento y pronóstico. Historia clínica. Nota de evolución. SE RECABAN LOS
DATOS
DE LAS NORMAS MEXICANA, AUNQUE SIGUIENDO LA
INVESTIGACION SE DETECTO QUE LA NOM-168-SSA1-1998 ESTA OBSOLETA, REALMENTE YA NO ES APLICADA AHORA LA QUE SE APLICA ES LA NOM-004-SSA3-2012 que la mas actual en MEXICO. DURANTE LA INVESTIGACION ENCONTRE ARTICULOS DOMDE MANEJAN UN FORMARO LLAMADO SOAP (Simple Object Access Protocol). LO CUAL ME PARECE INTERESANTE Y POR CUAL MOTIVO DECIDO AGREGARLO. Donde nos dice o nos describe que es un registro o nota SOAP, es un modelo médico orientado a los problemas, creado por el Dr. Lawrence Weed (americano médico, investigador, educador, empresario y autor), que consiste en el registro de notas médicas basado en referencias expresadas por el paciente y la revisión que el médico realiza para llevar el propio control y seguimiento del paciente.Además, es una herramienta de comunicación entre los profesionales de la salud interdisciplinarios como una forma de documentar el progreso del paciente. El registro SOAP está integrado por 4 componentes que en inglés significa lo siguiente; Subjetivo, Objetivo, Apreciación diagnóstica/Evaluación, Plan.
Cómo se hace un registro o nota SOAP.
1.- Subjetivo. Registrar los datos
2.- Objetivo. Registrar los datos del
expresados por el paciente; sintomatología y que lo llevó a visitar el consultorio, y si toma algún medicamente actualmente.
examen físico; pulso, presión arterial y peso, también los análisis o procedimientos físicos que el paciente debe realizarse
Cómo se hace un registro o nota SOAP 3.- Apreciación diagnóstica/Evaluación. A partir de los datos registrados se puede entonces diagnosticar al paciente.
4.- Plan. Se genera un plan de tratamiento; prescripción de medicamentos y si es que se recomienda al paciente la visita a otras especialidades.
Bibliografía NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO. (2012). MEXICO. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. (1998). MEXICO.