nodule froid thyroidien (conférence)

Dr N. Ait Benamar : Nodule froid thyroïdien

UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE D’ALGER DEPARTEMENT DE MEDECINE MOHAMED MAHERZI

NODULE FROID THYROIDIEN

Docteur NOUREDDINE AIT BENAMAR Clinique Djillali Rahmouni

25/04/2003

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SOMMAIRE I. II.

INTRODUCTION DMARCHE DIAGNOSTIQUE II.1. Clinique II.2. Biologie II.3. Echographie II.4. Scintigraphie II.5. Cytoponction II.5.1. Introduction II.5.2. Technique II.5.2.1. Prélèvement II.5.2.2. Etalement II.5.2.3. Fixation et coloration II.5.3. Avantages et limites II.5.4. Principes II.5.5. Complications II.5.6. Interprétation II.5.7. Résultats II.5.7.1. Cytologies bénignes II.5.7.2. Cytologies suspectes II.5.7.3. Cytologies malignes II.5.7.4. Cytologies non significatives II.5.8. Performances II.5.9. Immunohistochimie II.5.9.1. Anticorps monoclonal spécifique de la peroxydase Thyroïdienne (TPO) II.5.9.2. Dipeptidyl Amino. Peptidase IV (DAP IV) II.5.9.3. Galectine 3 II.5.9.4. Anticorps monoclonal HBME1 II.5.9.5. Cytokératine-19 (CK-19) II.5.10. Conclusion

III.

TRAITEMENT III.1. Chirurgie III.2. Examen Anatomopathologique Extemporané (EAE) III.2.1. Introduction III.2.2. Principes III.2.3. Limites III.2.4. Résultats

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IV. V.

III.2.4.1. Lésions bénignes III.2.4.2. Lésions malignes III.2.4.3. Lésions suspectes III.2.5. Performances III.2.6. Indications III.3. Elargissement du geste chirurgical SURVILLANCE CONCLUSION

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I. INTRODUCTION La thyroïde est particulière par rapport aux autres glandes endocrines. Elle se caractérise par sa localisation superficielle la rendant accessible à l’examen clinique, morphologique et cyto anatomopathologique. Elle comporte une grande variété d’affections de nature différente par leurs caractéristiques fonctionnelles et anatomopathologiques. Parmi ces affections, le nodule thyroïdien constitue la pathologie la plus fréquente, son incidence augmente avec l’âge et peut affecter 4 à 11 % de la population générale [1, 2, 3,4]. Ce pourcentage est plus élevé en région d’endémie goitreuse faisant du nodule thyroïdien un important motif de consultation (environ 20 % des thyroïdopathies) [5]. L’examen clinique révèle l’existence d’un nodule isolé dans 3 à 5 % des sujets soumis à une consultation de médecine de travail. Cette fréquence varie en fonction des régions d’étude et de l’apport iodé dans ces régions [6]. Le développement de l’échographie cervicale à partir de 1985 a permis de déceler chez 50% des sujets de 40 ans et plus, des nodules thyroïdiens n’ayant aucune traduction clinique [7]. Dans 40% des cas de nodules cliniquement solitaires, l’échographie révèle la présence d’autres nodules infra cliniques. Sur 1000 autopsies de personnes cliniquement indemnes de pathologie thyroïdienne, Mortensen et col [8] notent la présence de nodules dans 50% des thyroïdes examinées. Seulement 12 % des sujets autopsiés avaient les nodules de plus de 1cm de diamètre. Les nodules thyroïdiens sont des tuméfactions localisées correspondants à des structures anatomiques organisées plus ou moins nettement du parenchyme thyroïdien normal ou hypertrophique. Ils peuvent être solide ou kystique, leur évolution se fait, soit vers la régression spontanée ou sous hormonothérapie freinatrice, soit constitue la première manifestation d’un goitre multi nodulaire. La classification des nodules thyroïdiens est fondée sur la scintigraphie qui distingue les nodules chauds des nodules froids, par rapport à l’intensité de captation de l’iode radioactif par la formation nodulaire. En fait, le problème du nodule thyroïdien est

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dominé par son risque potentiel de malignité qui est de l’ordre de 10 à 20 % [3, 9,10] mais qui se caractérise par l’absence de critères prédictifs clinique, biologique, échographique et scintigraphique de la nature cancéreuse du nodule. De là, le principe du recours systématique à la lobectomie suivie d’un contrôle anatomopathologique extemporané systématique a été de mise depuis longtemps. Le rationnel de cette approche est basée sur la chirurgie à visée diagnostique qui va traiter des nodules qui s’avéreront bénins à l’examen histologique dans 80 à 90 % des cas [11, 12, 13]. La faible prévalence du carcinome thyroïdien ne peut justifier le recours systématique à la chirurgie qui va augmenter le nombre de thyroïdectomies inutiles et son corollaire les complications inhérentes à cette chirurgie (lésions récurrentielles et parathyroïdiennes). Cette stratégie diagnostique a été remise en question, on lui substitue une nouvelle approche pragmatique, économique et scientifique fondée sur la cytoponction thyroïdienne qui permet d’assurer le diagnostic de nature du nodule, de sélectionner les nodules à la chirurgie, de limiter les indications de l’extemporané et enfin de surveiller les nodules bénins qui ne seront pas opérés. En raison de sa fiabilité, de sa simplicité, de son innocuité et de son faible coût [14, 15,16], la cytoponction est désormais la méthode de choix des équipes nord américaines et scandinaves [12,17-21]. Elle est indiquée de première intention devant tout nodule thyroïdien à TSH normale où légèrement élevée. Elle est souvent associée à l’échographie qui garde une place importante dans cette nouvelle stratégie [22-24] par contre la Scintigraphie qui occupait une place déterminante, s’est vu écarter de l’arbre décisionnel à cause de son coût élevé et surtout de l’incapacité de cet examen à distinguer les lésions bénignes du cancer [24-27]. Toutes fois, elle ne garde son intérêt que dans les nodules à TSH basse ou indétectable et chez les patients présentant un goitre multi nodulaire pour détecter un nodule fonctionnel autonome [24-27]. L’introduction de la cytoponction dans les différents centres nord américains et particulièrement à la Mayo Clinic a permis de réduire le coût de la prise en charge des

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patients de 25%, de baisser la chirurgie thyroïdienne de 67 à 43 % et d’augmenter les cas de cancer de la thyroïde trouvés sur pièces piè ces opératoires de 14 à 29% [11, [11 , 25, 28,29]. Si la découverte d’un nodule thyroïdien soulève d’emblée l’éventualité de sa nature cancéreuse, les particularités anatomocliniques, évolutives et pronostiques du nodule cancéreux expliquent que les modalités thérapeutiques demeurent controversées, notamment sur le plan chirurgical vis-à-vis à la fois de la thyroïde et des ganglions. Certains auteurs [30-33] se référant au bon pronostic habituel, y voient un argument pour proposer une thyroïdectomie partielle, d’autres mettant en avant la fréquence non négligeable de récidives locorégionales, de métastases viscérales, concluent à l’inverse, à la nécessité d’un traitement radical d’emblée, à savoir la thyroïdectomie totale avec curage lymphatique central systématique [34-38]. Le traitement doit être adapté, mesuré ; il doit éviter les séquelles, les indications thérapeutiques seront en fonction des facteurs anatomocliniques préalablement établi [10, 24, 31,35].

II. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE II.1. CLINIQUE : Le nodule thyroïdien est fréquemment retrouvé comme motif de consultation

[2, 5]. Il est le plus souvent découvert de manière fortuite, par le patient

ou son entourage notant une voussure cervicale ; par le médecin au cours d’un examen physique systématique, ou orienté par les les antécédents personnels ou familiaux de dysthyroidie ou de néoplasie endocrinienne multiple 2 (NEM2). Parfois c’est la symptomatologie qui attirera l’attention sur la thyroïde : signes compressifs cervicaux (dysphonie, dyspnée, dysphagie), ou signes évocateurs d’un carcinome médullaire de la thyroïde (CMT).

L’examen clinique est le temps le plus important de l’évaluation

du goitre nodulaire. On perçoit le nodule sous la forme d’une hypertrophie arrondie localisée, cervicale antérieure, et sous hyoïdienne, mobile à la déglutition dont on notera le siège, la consistance, les dimensions, la sensibilité et les contours. L’inspection et la palpation vont permettre de mettre en évidence le caractère nodulaire isolé développé au sein d’une thyroïde normale ou hypertrophique et de

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classer le goitre. A cet effet, en 1962, dans le cadre de l’organisation mondiale de la santé, Perez et Munoz [39] ont proposé la classification suivante : -stade 0 : la thyroïde th yroïde n’est pas palpable, les lobes thyroïdiens n’excédent pas la dernière phalange du pouce, le sujet n’est pas porteur d’un goitre. -stade 1: le goitre n’est pas visible en position normale de la tête. En revanche, la palpation le met en évidence. -stade 2 : le goitre est visible en position normale de la tête. -stade 3 : le goitre est volumineux. L’examen clinique s’attachera d’explorer les chaînes ganglionnaires cervicales bilatérales (jugulo-carotidiennes, spinales, sus claviculaires). En fait, la difficulté réside pour le médecin dans l’appréciation de la nature de ce nodule. L’évaluation de la malignité passe par la recherche des critères de présomption clinique, biologique, échographique et scintigraphique. Les différents examens pratiqués ne permettent pas de rassurer de façon formelle sur la nature du nodule. La confirmation de la malignité exige une étude cytologique mais surtout histologique de la pièce de résection thyroïdienne. La découverte d’un nodule non fonctionnel, sans signes de dysthyroidie clinique chez l’enfant peut conduire à la chirurgie, car à cet âge la fréquence du cancer peut atteindre 30% [39, 40, 41]. De même chez l’homme, le nodule thyroïdien, quoi que moins fréquent que chez la femme (4 femmes pour un homme dans la série de Framingham), il est le plus souvent malin [41,42]. La notion d’irradiation cervicale dans l’enfance peut également favoriser l’apparition des nodules, car à cet âge, la thyroïde étant partiellement sensible [7]. La recherche d’un cancer papillaire ou médullaire dans la famille, d’augmentation rapide du volume du nodule doit faire envisager la chirurgie de même que la dureté, la fixité, le caractère compressif et l’existence d’adénopathies cervicales homolatérales

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ou bilatérales. Les caractères cliniques sont importants à rechercher, leurs évaluations à travers de grandes séries a montré qu’ils ont une sensibilité de l’ordre de 60% et une spécificité de 72% [7 ,43].

II.2. BIOLOGIE : L’examen biologique permet de définir le statut fonctionnel du nodule par le dosage de la TSHus qui est normal ou légèrement élevée. Le dosage de la TSHus, des hormones thyroïdiennes (Tз , T4), des auto anticorps, ne permet pas de prédire de la nature du nodule thyroïdien. A l’inverse, selon deux études prospectives [44,45], le dosage de la calcitonine de routine chez les patients porteurs de nodules thyroïdiens a permis le diagnostic de carcinome médullaire. Aussi, ce dosage a été conseillé lors de la première évaluation des nodules thyroïdiens [46].

II.3. ECHOGRAPHIE : L’échographie thyroïdienne et cervicale occupe maintenant une place essentielle dans le diagnostic et la surveillance de la pathologie thyroïdienne [46]. Son rôle dans la prise en charge du nodule n’est plus contesté. Elle met en évidence le nodule thyroïdien dans prés de la moitié des sujets (comme dans les études autopsiques des années 1950) [8]. Un nodule est visible à l’échographie par son effet de masse (déformation des contours), son contraste ultrasonore par rapport au parenchyme adjacent ou par le refoulement des structures vasculaires à sa périphérie (halot et encorbellement). Il s’agit d’une structure qui apparaît ovoïde sur deux deux coupes perpendiculaires [23]. L’échographie

permet une analyse descriptive de la

morphologie de la thyroïde. Elle apprécie les dimensions de chaque lobe, étudie les caractéristiques du nodule : l’écho structure (c’est le caractère liquidien ou solide) ; l’echogénicité concerne les nodules solides, elle est définit par rapport au parenchyme normal (hyper, iso, ou hypoéchogene). Les contours sont aussi un élément très important dans l’évaluation du nodule. Trois types de contours peuvent être décrits, nets, flous, ou festonnés. L’existence d’un halot doit être signalée, c’est un élément rassurant quant il est complet. La forme doit être également analysée, en effet, un nodule plus épais que haut serait plus suspect. Les micros calcifications sont considérées comme élément de suspicion de cancer, correspondent aux calcosphérites, quasiment pathognomonique du cancer papillaire considérée comme des reliquats des papilles tumorales ayant disparus. De même pour la vascularisation intra nodulaire qui

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est considérée comme un élément hautement suspect. Enfin, l’échographie cervicale explore les aires ganglionnaires cervicales (taille, aspect et situation des adénopathies) [47, 48]. La validité des critères échographiques de suspicion de malignité (nodule solide, hypoéchogene, contours flous, halot incomplet, micro calcifications, hyper vascularisation intra nodulaire), est étayée par de nombreuses études. Des études récentes [23, 47-49] ont montré que plusieurs critères pris isolement n’ont aucune valeur formelle. En revanche, l’association de plusieurs caractères a une valeur prédictive démontrée avec le diagnostic de cancer [23,47-51].

Figure 1 : Nodule à Contours festonnés (Coupe longitudinale)

Figure 2 : Micro calcifications intra nodulaires en mode B

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Figure 3 : Nodule plus épais que haut

Figure 4 : Vascularisation intra nodulaire en doppler énergie

Figure 5 : Écho doppler couleur d’un nodule Solide, hypoéchogene, à contours flous

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Aucune de ces études n’a permis de définir l’importance de ces différents critères échographiques. Ainsi, l’échographie est considérée comme un élément indispensable d’aide au diagnostic, permet de définir le statut anatomique du nodule, de guider la cytoponction thyroïdienne et enfin de surveiller l’évolution des nodules bénins à la cytologie [46, 48].

II.4. SCINTIGRAPHIE : La scintigraphie apprécie la répartition au sein de la glande d’un isotope radioactif de l’iode ou de technétium. Il s’agit d’un examen fonctionnel et morphologique de la thyroïde Elle distingue le nodule froid (hypofixant) nodule chaud (hyperfixant). Les cancers thyroïdiens sont essentiellement observés parmi les nodules hypofixations et isofixants. Mais la plupart de ces nodules sont bénins de l’ordre de 90% [3, 7,9]. La scintigraphie ne permet permet pas de poser le diagnostic de malignité malignité d’un nodule. Le caractère non fixant n’est pas discriminant, il ne suffit pas pour adopter une attitude systématisée [46], car opérer sur ce seul argument revient à opérer inutilement des nodules froids (hypofixant) qui se révèlent bénins à l’histologie [24, 27]. En plus, la généralisation de l’échographie thyroïdienne a limité les indications de la scintigraphie qui ne garde son intérêt qu’en cas d’hyperthyroïdie nodulaire pour en préciser l’étiologie et en cas de goitre multi nodulaire pour détecter un nodule fonctionnel autonome [24, 27, 46].

II.5. CYTOPONCTION VI.5.1.

Introduction : En présence d’un nodule thyroïdien, deux questions

fondamentales se posent : Est-il fonctionnel ou non ? Est-il bénin ou malin ? La fonction thyroïdienne est appréciée par la biologie et la scintigraphie. La cytoponction est apparue comme un moyen direct et précis pour distinguer le nodule bénin du nodule malin. Connue depuis le 16 ème siècle, où la première ponction évacuatrice a été pratiquée sur un jeune soldat suisse qui présentait un volumineux goitre suffocant [52], la généralisation de la cytoponction s’est effectuée dans les années trente. Entre 1934 et 1951, au Mémorial Hospital de New York, 98 cancers papillaires ont été diagnostiqués par cet examen. Mais, le pourcentage élevé de faux négatifs décourage les auteurs américains qui abandonnent la méthode. Il faudra attendre les années cinquante pour que la cytoponction se développe en Suède Suède où elle

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fût intégrée par Soderstrom en 1952 dans la stratégie diagnostique [53,54]. La cytoponction fût réintroduite par Martin et Ellis aux USA, il y a plus de 70 ans [55,56] et fût largement répandue dans les centres à partir de 1980. Elle a complètement supplanté les autres moyens décrits antérieurement (échographie, scintigraphie, biologie). La stratégie idéale du diagnostic du nodule thyroïdien est d’identifier avec certitude le cancer en préopératoire et de le traiter en une seule opération. La cytoponction représente actuellement une approche incontournable destinée à sélectionner les nodules thyroïdiens malins et suspects à la chirurgie et les distinguer des nodules bénins à surveiller. Elle a permis de diminuer de plus de 50% les interventions thyroïdiennes à visée diagnostique et d’augmenter de 15 à 30 % l’incidence du cancer dans le nodule thyroïdien th yroïdien [11, 25, 28, 29,57].

II.5.2. Technique : La technique de ponction du nodule thyroïdien n’est pas figée et admet plusieurs variantes. Elle comporte quatre temps : le prélèvement, l’étalement, la fixation et la coloration.

II.5.2.1.

Prélèvement : Deux modes de prélèvements sont possibles, ponction

thyroïdienne directe et ponction écho guidée. Elles sont l’une et l’autre effectuée sur un patient en position allongée, le cou en hyper extension. La ponction est assurée par des aiguilles fines dont le calibre varie de 23 gauge (0,6 mm) à 27 gauge et de 16 à 35 mm de longueur [16,58]. La ponction à l’aiguille seule, sans aspiration aspiration est préférable à l’aiguille montée sur une seringue. On pratique pendant dix secondes un mouvement d’aller retour associé à un mouvement de vrille pour permettre d’augmenter la cellularité du prélèvement [16,58]. La ponction est renouvelée 3 à 6 fois sur le même nodule [46].

II.5.2.2. Etalement : Une micro goutte de matériel recueilli sera déposée sur quatre lames successives et rapidement étalée pour un rendement optimal.

II.5.2.3. Fixation et coloration : La fixation du prélèvement étalé sur lame peut se faire soit à l’air suivi d’une coloration par le May –Grunwald- Giemsa (MGG) soit au liquide (Alcool, éther) suivi d’une coloration classique de Papanicolaou.

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II.5.3. Avantages et limites : La cytoponction thyroïdienne est une méthode rapide, peu coûteuse, reproductible et anodine. Elle fournit plus d’informations et permet au clinicien de décider de l’intervention chirurgicale [46,59]. Ses limites, les nodules trop petits ou trop postérieurs ou dans un cou court ou tout simplement trop mous pour être palpés et immobilisés. La ponction écho guidée palliera à ces inconvénients et trouve sa place dans les nodules de petites tailles difficilement palpable à l’examen clinique [22, 23, 46,58-60].

II.5.4. Principes: Un échantillon est admis comme significatif ou adéquat s’il permet d’observer un matériel épithélial suffisant pour l’analyse. Cinq à dix amas cellulaires provenant du même nodule au moyen de 2 à 6 ponctions par nodule selon sa taille et l’habilité du ponctionneur [46]. Chaque amas cellulaire doit contenir 08 cellules épithéliales [46]. Si le prélèvement ne souscrit pas à ces critères, il est dit non significatif, inadéquat ou encore ininterprétable ; il n’est pas informatif. Dans le cas d’un matériel non significatif qui représente 10 à 20 % [16, 58,60], la cytoponction doit être répétée dans trois à six mois. La répétition de la ponction thyroïdienne réduit à 5% la proportion de frottis non significatifs [16, 46, 58,60]. Le succès de la cytoponction à l’aiguille fine repose sur l’entraînement à la palpation, à la ponction, à l’étalement et surtout au degré d’implication dans la qualité des résultats. Un minimum de cent ponctions thyroïdiennes par an semblent requises tant au niveau de la ponction que de la lecture pour acquérir un niveau d’expérience acceptable [16].

II.5.5.

Complications : Cette technique qui n’a pas de contre indications est

classiquement atraumatique. Néanmoins, des accidents ont été décrits, ils sont très rares : infarcissement du nodule thyroïdien rendant le diagnostic histologique ultérieur impossible [61], hématome compressif de la loge thyroïdienne par rupture de l’artère thyroïdienne lors d’une déglutition accidentelle [62] et un cas d’ensemencement du trajet de ponction a été rapporté dans la littérature [63]. A l’échelon microscopique, des complications précoces peuvent se voir à type d’hémorragie, de phénomènes de réparation qui accompagnent la ponction (tissu de granulation, réaction à cellules géantes, foyers de résorption macrophagique riche en sidérophage). Aussi des complications tardives à type de fibrose pouvant entrainer une réaction inflammatoire

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du stroma péri thyroïdien rendant parfois laborieux la chirurgie du lobe intéressé par la ponction, réaction à corps étranger, foyers de kystisation et certaines images de pénétration capsulaire [16].

II.5.6. Interprétation : La cytoponction doit être interprétée par un cytopathologiste ayant une connaissance approfondie de l’histopathologie et maîtrisant les critères d’identification cytologique des lésions thyroïdiennes (recommandations de l’ANAES) [46]. L’analyse cytologique permet d’évaluer les caractères cytoplasmiques et nucléaires sur un échantillon adéquat. Le compte rendu établi selon les recommandations de la SOR (Standard, options et recommandation) [64], doit indiquer : - L’aspect et la nature du fond - La densité cellulaire - Le nombre et la forme des amas cellulaires - Le type de cellule et son mode de regroupement. - L’aspect du cytoplasme, noyau et nucléoles - Les éléments associés Cette analyse descriptive permet de conclure en un prélèvement non contributif, cytologie bénigne, cytologie maligne et cytologie douteuse ou suspecte pour laquelle on ne dispose pas d’éléments cytologiques assez convaincants pour affirmer la malignité ou la bénignité. Le prélèvement non contributif est souvent le fait de nodules thyroïdiens trop petits (infra centimétrique) ou très gros (supérieur à 4cm), de lésions kystiques, plus rarement de nodules fibreux calcifié [16, 58,65].

II.5.7. Résultats Les principales lésions que l’on est amené à diagnostiquer par la cytologie sont d’une part, les états d’hyperplasie nodulaire, les thyroïdites, les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes [11, 16, 59, 66-69].

II.5.7.1. Cytologie bénigne : Elle est constituée par les cellules thyroïdiennes pratiquement normales. Elle représente 65 à 75 % des cas, et regroupe :

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Dr N. Ait Benamar : Nodule froid thyroïdien •

le goitre nodulaire colloïde

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le kyste colloïde

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La thyroïdite subaiguë ou lymphocytaire chronique

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L’adénome macro folliculaire parfois confondu avec le nodule hyperplasique.

II.5.7.2. Cytologie suspecte (10 à 30 %) : Elle regroupe les néoplasmes folliculaires et oncocytaires et quelques rares tumeurs papillaires. Elle désigne l’ensemble des lésions de haute densité cellulaire, d’architecture micro folliculaire et oncocytaire pour lesquelles il est difficile de les distinguer des carcinomes (carcinome folliculaire, carcinome oncocytaire et carcinome papillaire variante folliculaire : CPVF), car le diagnostic de malignité est basé essentiellement sur les critères architecturaux d’invasion capsulaire et surtout de pénétration vasculaire [16,70]. Ces critères ne sont pas accessibles à la cytologie. La règle veut qu’on arrête au diagnostic de néoplasme folliculaire ou oncocytaire. Cette conclusion impose la sanction chirurgicale et c’est l’examen histologique minutieux de la pièce opératoire qui va infirmer ou affirmer la malignité. Parmi les lésions suspectes, seulement 15 à 20 % sont des cancers [1, 16, 69,71]. Se basant sur ces résultats, certains auteurs [1, 13, 25,69] ont montré que la répétition de la cytoponction en cas de lésion suspecte corrige le diagnostic dans 30% des cas [1, 16, 65, 69,72].

II.5.7.3. Cytologie maligne (5 à 10%) : Elle correspond au carcinome papillaire, folliculaire, médullaire et anaplasique. Le cancer papillaire est le plus fréquent des cancers thyroïdiens. Le diagnostic cytologique du carcinome papillaire dans sa forme classique est facile et hautement spécifique avec une précision qui avoisine 98% [1, 15, 16,65]. En revanche le carcinome papillaire variante folliculaire (CPVF) est difficile à mettre en évidence à cause des chevauchements cytomorphologiques avec les lésions folliculaires [7, 65, 73-75].Aussi, les caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire ne sont pas toujours toujo urs franches et elles peuvent être focales. f ocales. Dans la littérature 60 à 90% des cancers papillaires variante folliculaire sont reconnus à la cytologie [65,73-75].

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II.5.7.4. Cytologie non significative : Elle est dite inadéquate ou non représentative, elle ne comporte pas assez de cellules épithéliales, représente 3 à 20 % [16, 58,60]. L’examen doit être répété, un nouveau prélèvement aboutit à un résultat significatif dans plus de 50% des cas, un peu plus si la ponction est faite sous échographie [76,77]. Si le résultat reste toujours non significatif, le nodule sera alors opéré à visée diagnostique. On estime que 5 à 10% des ponctions inadéquates correspondent à des lésions malignes [16, 58, 65, 77-80].

II.5.8. Performances Variable d’une série à une autre [16, 24, 65,81], l’analyse de la performance de la cytoponction est rendue difficile par l’hétérogénéité des séries publiées et dans la façon dont l’analyse a été conduite. Gharib [13] montre dans une méta analyse que le taux de faux négatifs se situe entre 1,3 et 11,5 % (moyenne 5,2%). Caruso [1] trouve une moyenne de faux négatifs de 5% sur 919 cytologies. Les cytologies bénignes représentent de 65 à 75 % des lésions ponctionnées, les cytologies malignes de 5 à 10% et les cytologies douteuses de 10 à 30 % [16,65]. Au sein de ces groupes, la réponse définitive sur le nodule opéré permet de constater que 81% des réponses cytologiques malignes correspondent à des cancers. Seulement, 24% des réponses cytologiques douteuses se sont avérés des carcinomes à l’histologie. On retrouve enfin 3% de cancer parmi les cytologies bénignes [17, 65,85]. Une méta analyse récente de l’ensemble de la littérature [65] permet de s’en faire une bonne appréciation. Lorsque le diagnostic du carcinome papillaire, médullaire ou anaplasique est proposé à la cytoponction, la valeur prédictive positive (VPP) ou précision dans la malignité est comprise entre 93 et 100%. Lorsque la lésion est classée bénigne, la valeur prédictive négative (VPN) ou précision dans la bénignité varie entre 82 et 100%. Par contre, lorsque la lésion est classée tumeur folliculaire par opposition aux lésions macro folliculaires et mixtes ; la spécificité (Sp) et la sensibilité (Se), la VPP et la VPN diminuent considérablement sauf dans quelques équipes très bien entraînées [11, 16, 32, 65,81].

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Les faux négatifs (FN) varient de 0,7 à 15 % (moyenne 5%) et sont observés dans l’erreur d’échantillon ou erreur d’interprétation [66-69], c’est le cas du carcinome papillaire variante folliculaire. Ils peuvent être diminués en observant les règles strictes d’échantillonnage. Les faux positifs varient de 0,5 à 8 % (moyenne 3%) ne constituent pas de problème car la chirurgie sera indiquée. Le résultat cytologique peut être corrigé par l’examen extemporané [11, 12, 16, 65, 66,69]. Pour améliorer la performance de la cytoponction des auteurs [82-84] proposent de ponctionner le nodule thyroïdien sous échographie. En effet, Yokozawa [84] rapporte un pourcentage élevé de cancer détecté par la cytoponction écho guidée et conclut que pour obtenir un diagnostic correct pour les petits nodules inférieurs à 2 cm et réduire le nombre des interventions inutiles, il est recommandé recommandé de pratiquer la ponction des nodules thyroïdiens sous échographie [10, 24, 84].

II.5.9. Immunohistochimie La cytologie thyroïdienne à l’aiguille fine est considérée actuellement comme la meilleure méthode de dépistage des cancers thyroïdiens. A côté des avantages évidents (rapidité, simplicité, innocuité et faible coût), la cytoponction a des limites qui réduisent ces performances. Devant ces difficultés, de nombreux travaux ont été consacrés à la recherche de marqueurs de malignité des cellules thyroïdiennes [85, 86,87]. Parmi les marqueurs, on distingue : la thyroperoxydase, la dipeptidyl amino peptidase IV (DAP IV), la Galectine 3, HBME 1 et plus récemment la Cytokératine – 19(CK-19).

II.5.9.1. Anticorps monoclonal spécifique de de la peroxydase thyroïdienne thyroïdienne (TPO) Anticorps monoclonal de la peroxydase thyroïdienne, appelé AC M 47 produit une immunoréaction positive sur le tissu thyroïdien normal et 94% des tumeurs bénignes mais il ne réagit qu’avec 3% des tumeurs malignes [88]. L’analyse de l’immunodétection à la TPO montre que 86,6 % des nodules bénins comportent plus de 80% de cellules positives alors qu’aucun des nodules malins n’en présentent plus de

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75%. La valeur de 80% de cellules de TPO positives a donc été choisie comme seuil pour le diagnostic de malignité. En utilisant ce critère, la sensibilité des tumeurs thyroïdiennes malignes est de 100% [86]. L’immunomarquage de la TPO apporte une amélioration significative du diagnostic de malignité sur la cytoponction thyroïdienne. Il facilite le diagnostic de CPVF ou de carcinome papillaire forme kystique à l’origine de la plupart des faux négatifs sur l’examen standard et permet également de distinguer les carcinomes folliculaires des tumeurs micro folliculaires [85,89].

II.5.9.2. Dipeptidyl Amino Peptidase IV (DAP IV): C’est une exopeptidase qui n’est pas exprimée normalement par les cellules thyroïdiennes mais apparaît dans les tumeurs malignes. Sa sensibilité est moins bonne que celle de la TPO, car elle est négative dans les carcinomes médullaires, le cancer oncocytaire et le cancer indifférencié [85,90].

II.5.9.3.

Galectine 3 : Protéine d’adhésion cellulaire, la Galectine 3 n’est pas

exprimée par la cellule thyroïdienne que lorsqu’elle est maligne [85-86].La sensibilité globale varie de 87 à 100% et la spécificité à 95% (82-100 %) [85-86]. [85-8 6].

II.5.9.4.

Anticorps monoclonal HBME 1 : Il est considéré comme un

immunomarquage efficace pour différencier les carcinomes papillaires et folliculaires des lésions bénignes (adénome folliculaire, adénome à cellule de Hürthle) qui sont toujours HBME négatif [91].

II.5.9.5. Cytokeratine -19 (CK-19) : Elle est actuellement la plus prometteuse et apparaît donc comme comme un outil complémentaire précieux dans l’analyse d’une tumeur d’architecture folliculaire suspecte.

II.5.10. Conclusion La cytologie thyroïdienne par ponction à l’aiguille fine est considérée actuellement comme la meilleure méthode de dépistage des cancers thyroïdiens. La spécificité de cet examen pour le diagnostic des nodules thyroïdiens est excellente, il y a peu de faux positifs. Sa sensibilité est moindre, cela est du à deux ordres de faits : il existe une zone d’incertitude dans le l e diagnostic différentiel di fférentiel entre tumeur

18


folliculaire bénigne et maligne ( carcinome papillaire variante folliculaire, carcinome folliculaire] et aussi des carcinomes papillaires inaccessibles à la ponction à l’aiguille fine et qui de toute façon restent de surprise histologique.

III. TRAITEMENT III.1. CHIRURGIE : Le terme de nodule fait naître immédiatement chez le patient la crainte de cancer, mais la plupart (80-90%) des nodules thyroïdiens sont bénins [3, 9, 10,49]. la seule s eule certitude diagnostique est anatomopathologique, mais on ne peut l’appliquer à tous les nodules en faisant opérer tous les patients. La cytoponction est apparu comme la méthode diagnostique la plus efficace pour estimer la probabilité de bénignité ou de malignité du nodule et pour éviter une chirurgie à but diagnostique dans 50% des cas.

19


VII. Traitement La chirurgie du nodule froid thyroïdien consiste en une loboisthmectomie extra capsulaire. L’énucléation du nodule ou la lobectomie intra capsulaire sont actuellement abandonnées. La chirurgie peut être indiquée devant un caractère cliniquement suspect du nodule (consistance dure, caractère fixé, signes de compression, adénopathies suspectes, augmentation rapide du nodule, l’existence de signes évocateurs de CMT), parfois à la demande du patient pour des raisons esthétiques [7, 35, 41,49]. Actuellement la chirurgie est fondée sur le résultat cytologique. En cas de bénignité, on peut proposer une surveillance attentive assortie de ponction répétée car la valeur prédictive négative de la cytoponction est excellente et varie entre 82 et 100% [13, 16, 58, 65, 77-80]. Lorsque la cytologie est suspecte ou maligne, le nodule sera opéré avec ou sans examen anatomopathologique extemporanée [1, 16, 69, 71].

Figure 7 : Loboisthmectomie

20


III.2. EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE EXTEMPORANE (EAE) III.2.1. Introduction : Le premier examen extemporané a été réalisé en 1891 pour une tumeur bénigne du sein La commercialisation des premiers microtomes à congélation dans les années 1960 a amélioré les conditions techniques permettant des coupes tissulaires fines entre 5 et 10 microns [92]. L’examen extemporané en pathologie thyroïdienne est souvent difficile, considéré considéré comme « la plus grande leçon leçon d’humilité du pathologiste ». Ces difficultés résident sur le plan technique à se limiter à 2 ou 3 coupes de prélèvement tissulaire, sur la taille de la lésion et enfin l’architecture folliculaire encapsulée dépourvue de signes d’invasion [11, 12, 93,94]. Avec l’avènement de la cytoponction, la sélection par la cytologie préopératoire des nodules thyroïdiens à la chirurgie s’est naturellement accompagnée d’une augmentation de cas difficiles à l’examen extemporané diminuant ainsi une sensibilité déjà médiocre [17,93]. Dans le contexte actuel de réduction de dépense de santé, un certain nombre d’auteurs [73,95-98] proposent d’abandonner une grande partie de l’activité extemporanée thyroïdienne et de faire reposer le choix du geste chirurgical sur le diagnostic cytologique préopératoire [24]. D’autres auteurs [93, 94,99] considèrent que dans certaines situations (cytologie indéterminée: indétermin ée: inadéquate ou suspecte) l’association des deux examens est bénéfique [11, 12, 93, 94,100]. L’examen extemporané est utilisé pour décider au cours d’une intervention de l’étendue de l‘exérèse chirurgicale par les équipes traitant le cancer par thyroïdectomie totale [46, 95,101]. L’objectif est de réaliser l’intervention en un seul temps pour un meilleur résultat à moindre coût.

III.2.2.

Principes :

Un

examen

extemporané

est

une

consultation

anatomopathologique per opératoire à la fois macroscopique et microscopique, rapide après congélation d’un fragment tissulaire prélevé durant une intervention chirurgicale [46]. Le délai de réponse diagnostique est immédiat (10 à 15 mm). L’examen extemporané n’est justifié que s’il est susceptible de modifier le déroulement de l’acte opératoire. Le diagnostic extemporané repose donc sur trois outils qui ne sont pas exclusifs

mais

complémentaires:

l’examen

macroscopique, les

empreintes

21


cytologiques

et l’examen microscopique sur deux au maximum trois coupes

congelées. Une bonne connaissance de chacun d’eux permet d’augmenter sa fiabilité diagnostique et d’éviter d’évit er trois écueils : les faux positifs pos itifs qui se s e traduisent par une totalisation abusive et les faux négatifs qui imposent une chirurgie en deux temps et enfin les diagnostics différés diff érés de l’extemporané [93, 94, 95]. Un délai moyen mo yen de 10 à 15 minutes entre la réception du prélèvement et la réponse est souhaitée par l’ANAES, ce délai est augmenté par le temps de transfert quand l’extemporané est réalisé à distance du bloc opératoire.

III.2.3. Limites : Selon les recommandations de L’ANAES, il est conseillé de ne pas effectuer un examen extemporané sur une lésion infra centimétrique, centimétrique, une lésion calcifiée ou totalement nécrotique. Pour les lésions folliculaires encapsulées, la multiplication des prélèvements à la recherche des signes d’invasion n’est pas souhaitable en examen extemporané. Il est recommandé de ne pas examiner plus de trois coupes d’une lésion. La pratique d’apposition peut aider à établir le diagnostic de carcinome papillaire variante folliculaire.

III.2.4. Résultats : Le contenu de la réponse se limite à bénin et malin. Pour toute lésion dont le diagnostic est incertain, la réponse est différée jusqu'à l’examen histologique définitif [46].

III.2.4.1. Lésions bénignes : Goitre nodulaire colloïde, hyperplasie, adénome macro vésiculaire et adénome mixte (macro et micro vésiculaire).

III.2.4.2. Lésions malignes : Ce sont des lésions où l’agressivité de la tumeur et son caractère invasif sont évidents (effraction capsulaire, embole vasculaire, extension au parenchyme thyroïdien adjacent) ; ou ceux, où l’architecture tumorale n’est pas folliculaire, le carcinome papillaire dans sa forme classique remplit plusieurs de ces conditions. Le plus souvent le diagnostic extemporané est aisé [93, 94, 100, 102, 103].

III.2.4.3.

Lésions suspectes : Elles constituent la majeure partie des situations

difficiles où la réponse sera différée. Elles ne sont pas rares (10 à 20 %) et sont responsables de la sensibilité médiocre de l’extemporané [11, 12, 93, 94]. L’examen

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extemporané qui n’analyse que deux à trois niveaux de coupes ne peut affirmer la malignité que dans 60 à 70% des cancers [93, 94]. Le nodule encapsulé d’architecture micro folliculaire représente la majorité des cas difficiles. Il est donc en grande partie responsable de cette mauvaise sensibilité [12, 93, 95]. Trois diagnostics sont à discuter : adénomes micro folliculaire (éventuellement atypique), carcinome folliculaire encapsulé avec invasion minime et carcinome papillaire variante folliculaire. Il est le plus souvent impossible de trancher entre les deux premiers diagnostics. La probabilité d’observer un franchissement capsulaire ou un embol vasculaire lors de l’examen extemporané est faible [71]. Le carcinome papillaire encapsulé d’architecture folliculaire est une éventualité plus fréquente, de diagnostic difficile puisque d’une part manquent les deux critères principaux à savoir la papille et les signes d’invasion [93,94], d’autre part les anomalies nucléaires du carcinome papillaire peuvent être masquées par les artéfacts de la congélation [104, 105]. En l’absence d’élément formel de diagnostic, celui-ci est souvent différé conduisant à une reintervention pour totalisation après examen histologique conventionnel qui met en évidence le carcinome. Le diagnostic de carcinome papillaire variante folliculaire, (CPFV) peut être facilité par la cytologie extemporanée [104, 105]. Shen et col [105] rapportent que la pratique de la cytologie extemporanée a permis de faire six fois sur sept le diagnostic de CPVF ; alors que l’examen des coupes congelées ne le permet que deux fois. Aussi, le diagnostic est différé devant une tumeur encapsulée à cellules oxyphiles (cellules de Hürthle), les critères de malignité sont les mêmes que ceux d’un carcinome folliculaire avec invasion minime [106].

III.2.5. Performances : L’efficacité diagnostique de l’examen extemporané varie de 77 à 99 %. La sensibilité entre 64 et 78%, la spécificité 99 à 100%. Ses valeurs prédictives positives et négatives sont respectivement de 78 à 100% et de 71 à 99% [71, 92, 93, 107,108]. Le problème essentiel est celui des faux négatifs. Ils représentent 2,7 à 43% [71,93, 106,109]. Ces échecs trouvent plusieurs explications comme la calcification, la taille du nodule (< 1,5 cm). Aussi, à la difficulté d’interprétation histologique, comme c’est le plus souvent le cas des tumeurs folliculaires encapsulées dont le diagnostic est fait dans moins de la moitié des cas, et

23


celui-ci est différé dans 8 à 55 % des cas [107-111]. Elles peuvent correspondre à l’examen histologique définitif, soit à des carcinomes papillaires variante folliculaire (sensibilité de l’extemporané de 27%), soit à de véritables carcinomes folliculaire encapsulés à invasion minime, soit à des tumeurs oncocytaires [108, 111]. Par ailleurs, un cancer peut également se développer au sein d’un nodule volumineux dont la seule partie bénigne aura été examinée lors de l’examen extemporané [94]. La grande variation de la sensibilité et de la spécificité de l’examen extemporané dans la littérature traduit des attitudes différentes vis à vis de cet examen [71, 92, 93]. Certains auteurs (Hamburger, Layfield, Rosen) cherchent avant tout une grande sensibilité qui permet de réduire au maximum le nombre de reprises chirurgicales souvent mal vécues par les patients [12, 94, 95, 99, 104, 109]. La qualité première de l’extemporanée thyroïdienne doit être une spécificité parfaite qui permettra de compléter le geste opératoire au lobe controlatéral en toute certitude [93, 94].

III.2.6. Indications : L’avènement de la cytologie thyroïdienne s’est accompagné au cours de ces dernières années d’une remise en question de l’extemporanée systématique pour toute thyroïde. Certains auteurs [92, 95,111] considèrent qu’une cytologie thyroïdienne adéquate préopératoire rend inutile la majeure partie de l’activité extemporanée à visée diagnostique. Selon Hamburger et col, l’examen extemporané a une sensibilité médiocre, augmente la durée et le coût de l’intervention sans influencer le geste chirurgicale dans la majorité des cas [95, 102]. Cet avis est partagé par Mc Henry pour qui l’examen extemporané ne s’est révélé utile que dans deux cas sur 76 pour un coût de 26040$ [11, 17, 111]. Pour ces auteurs, l’examen extemporané ne serait indiqué qu’en absence de diagnostic cytologique préopératoire. D’autres auteurs partagent ce point de vue, moins de la moitié des faux négatifs de la cytologie est corrigé par l’extemporané, il est donc logique de considérer qu’un diagnostic cytologique de bénignité rend inutile l’examen extemporané [17, 111]. Si la cytologie porte le diagnostic de tumeur micro folliculaire ou à cellules de Hürthle, on considère que le risque de cancer est d’environ 20 à 25 % [13, 14]. La pratique de l’extemporané aboutit très souvent à un diagnostic différé [98, 104, 105]. Dans le cas où la malignité est affirmée à la cytoponction, la spécificité du diagnostic cytologique

24


est excellente, beaucoup d’auteurs considèrent donc que l’extemporané est inutile [95, 102, 109, 111,112]. Hamburger et Hussaim reconnaissent que les patients préfèrent une thyroïdectomie totale en un temps qu’une chirurgie en deux temps lorsque le diagnostic de cancer est établi en préopératoire [102]. Si le taux de faux positifs est effectivement faible, La Rosa [67] 2,2 %, Hamburger [95] 6,2%, Layfield [99] 9%, l’extemporané pourrait être justifiée par la capacité de cet examen a démasqué les faux positifs à la cytologie. Le dernier cadre de diagnostic cytologique est celui des cytologies suspectes de malignité. Dans ce groupe, bien que l’extemporané ait une sensibilité médiocre, elle peut dans certains cas permettre d’affirmer ou d’exclure le diagnostic de cancer. Hamburger, Layfield défendent l’utilité de l’extemporané en cas de cytologie suspecte. Le dogme de l’examen extemporané systématique sur pièce opératoire opératoir e thyroïdienne est donc vraisemblablement dépassé. L’examen extemporané est : - Indispensable en cas de nodule thyroïdien sans diagnostic préopératoire (cytologie non faite ou inadéquate) ou de nodule de découverte préopératoire. - Utile dans les lésions suspectes de malignité à la cytologie. - Inutile en cas de nodule malin ou bénin à la cytologie, ou en cas de tumeur folliculaire ou oncocytaire.

III.3. ELARGISSEMENT DU GESTE CHIRURGICAL : Basés sur les propriétés biologiques du tissu thyroïdien et des caractères évolutifs du cancer de la thyroïde, des protocoles rigoureux de traitement et de surveillance permettent d’obtenir d’excellents résultats dans la très grande majorité des cas. Toutes fois, le cancer cancer différencié de la thyroïde soulève encore beaucoup de controverses notamment sur le plan chirurgical vis-à-vis à la fois de la thyroïde et des ganglions. Certains auteurs [24, 30-33] se référant au bon pronostic habituel, y voient un argument pour proposer un traitement conservateur (thyroïdectomie partielle), d’autres mettant en avant la fréquence non négligeable des récidives, 10 à 15 % et des métastases viscérales [113] concluent, à l’inverse, à la nécessité d’un traitement radical d’emblée, à savoir la thyroïdectomie

25


totale avec un curage lymphatique central systématique [24, 34, 38]. Par contre, le carcinome médullaire de la thyroïde mieux connu grâce aux acquisitions génétiques doit suivre les recommandations thérapeutiques du groupe d’étude des tumeurs à calcitonine (GETC). En raison d’attitudes diagnostiques parfois opposées, le traitement des cancers différenciés de la thyroïde ne recueille pas de consensus. Cela s’explique par le bon pronostic relatif de ce cancer, par son évolution longue qui rend difficile les analyses statistiques [114]. On admet que 80% des patient vont guérir, 5% vont mourir car porteur d’emblée d’un cancer grave et 15% vont récidiver ou garde une maladie évolutive. Ce dernier groupe doit être considéré comme un échec au traitement initial. Il est donc essentiel d’identifier ces patients à risque de récidives pour les faire bénéficier d’un traitement plus agressif [114]. Le traitement doit être adapté, mesuré, il doit éviter les séquelles, il vise à assurer la guérison. Le but du traitement du cancer thyroïdien est de maximaliser l’efficacité du traitement et de minimiser la morbidité [31, 32, 113,115]. Le diagnostic de cancer est établi. Doit-on systématiquement recourir à une thyroïdectomie totale ou peut on, au moins, dans certains cas se contenter d’une thyroïdectomie partielle ? La thyroïdectomie totale constitue aujourd’hui un geste simple dont la morbidité a largement diminué dans toutes les séries rapportées dans la littérature [36, 116]. Elle présente l’avantage théorique de répondre aux exigences classiques de la cancérologie et permet d’optimiser les méthodes de dépistage des métastases par la scintigraphie et le dosage de la thyroglobuline plasmatique [117, 118]. Toutes fois, la thyroïdectomie totale n’est jamais dépourvue de risques. La paralysie récurrentielle n’est dramatique que lorsqu’elle est bilatérale, éventualité devenue rarissime [119, 120]. La lésion unilatérale peut être cliniquement latente. La dysphonie peut être compensée par quelques séances d’orthophonie. Sa prévalence est variable, 2% dans la série de Mazzaferi [36]. Le risque majeur est celui de l’hypoparathyroïdie définitive. Certes, le traitement vitamino-calcique est efficace mais sa conduite demande outre la contrainte médicamenteuse, une surveillance attentive de la calcémie. Sa prévalence est très variable selon les équipes, jamais négligeable, 9% dans la série de Collen et Flynn [116], 5% dans celle de Mazzaferi [36]. Après lobectomie unilatérale, il n’y a évidemment, ni hypothyroïdie, ni

hypocalcémie et l’atteinte récurrentielle est

26


négligeable (moins de 1%) [32,115-118]. Les inconvénients reprochés au traitement conservateur est la fréquence relativement élevée des récidives locorégionales [32, 34, 36, 117,121] qui ne modifient que peu la survie, mais sont la source de reinterventions parfois délabrantes et entraînent une morbidité non négligeable. Outre les récidives, la thyroïdectomie partielle rend difficile la surveillance post opératoire des patients [36, 117, 121,122]. En termes de pronostic, la thyroïdectomie partielle a prouvé la même efficacité que la thyroïdectomie totale dans le traitement des cancers bien différencié de la thyroïde [24]. Des résultats similaires ont été rapportés par des centres nord américains (Cleve- Land, Lahey et la Mayo Clinic). [50-52]. Si le consensus sur l’étendue de l’exérèse thyroïdienne semble se faire en faveur de la thyroïdectomie totale, l’indication du curage ganglionnaire reste un sujet plus complexe. Les grandes séries de la littérature font état d’un taux de curage ganglionnaire de 25% à 40 % [37, 38, 126]. Le curage ganglionnaire systématique diminuerait le risque de récidive cervicale et pour certains auteurs améliorerait la survie [24, 37, 38, 126]. L’attitude qui est actuellement la plus logique est sans doute le curage systématique dans les formes invasives. Certains auteurs préfèrent réaliser dans le compartiment central un curage systématique afin d’éviter une reintervention dangereuse dans la loge thyroïdienne. Le curage centrale va intéresser les chaînes jugulo-carotidiennes moyenne, récurrentielle et sous hyoïdienne sans agrandissement de l’incision cervicale pour thyroïdectomie totale [24, 37, 38]. L’emploi de l’iode radioactif comme complément thérapeutique à la thyroïdectomie totale est impératif chaque fois qu’il existe une extension métastatique de la tumeur [24, 118, 202,203]. L’iratherapie permet de détruire les reliquats thyroïdiens rendant plus fiable la surveillance, mais surtout elle diminue le nombre de récidive par deux et améliore la survie [103, 127,128]. A titre systématique, l’iratherapie semble avoir une excellente action sur les micros métastases qui existent dans 80% des cas au niveau des ganglions et 10 à 15 % au niveau pulmonaire. L’hormonothérapie suppressive ou freinatrice est une thérapie adjuvante, efficace qui élimine les récidives et améliore le pronostic en raison de la présence des récepteurs pour la TSH des cellules thyroïdiennes carcinomateuses [127].

27


IV. SURVEILLANCE Si la surveillance d’un cancer de la thyroïde est bien codifiée, fondée sur la clinique, la biologie (TSH, thyroglobuline, plasmatique) et morphologique (téléhorax, échographie et scintigraphie corps entier), la surveillance des nodules froids thyroïdiens bénins à la cytoponction, ne relevant pas de la chirurgie, n’est pas codifiée [60]. Bien que pour l’ANAES en 1997, « une cytologie bénigne soit un élément important mais non formel de bénignité », les statistiques st atistiques récentes [58,65] prouvent que pour les cytologies réalisées dans de bonnes conditions [46, 58], le diagnostic de bénignité est fiable avec moins de 3% de faux négatifs [65]. Les réponses bénignes strictes à la cytologie peuvent elles représenter des gisements de cancer ? Cette interrogation appelle un certain nombre de questions qui méritent d’être posées. - Une cytologie initialement bénigne le demeurera- t-elle au long court ?

-

- Quelle est la proportion des cytologies bénignes qui ultérieurement deviennent suspectes ou malignes ? -

Avec quelle fréquence doit-on refaire un examen cytologique d’un nodule

thyroïdien ? Le diagnostic cytologique initial montre que 65 à 75% des nodules ponctionnés sont bénins [129]. Les cytologies restent bénignes pour 96% des nodules sur une période comprise entre 3 ans et 7ans (durée moyenne 2 ans et demie). Si 4% des cytologies sont devenues suspectes à des examens ultérieurs et seront par conséquent confiés au chirurgien, seulement 1,3 % des nodules sont histologiquement malins [60]. Ces résultats sont confirmés par les travaux effectués par Hamburger [130]. Ceux -ci confortent la place de la cytoponction dans la prise en charge du nodule thyroïdien. Ils permettent de dire que la cytoponction est capable de sélectionner les nodules bénins qui bénéficient d’une simple surveillance dans près de 99% des cas [60,130]. Au regard des cytologies où la malignité est affirmée secondairement, il apparaît que des modifications échographiques nodulaires surviennent avec la découverte de la cytologie suspecte pour laquelle la malignité est confirmée [47, 48,58]. Ces modifications sont représentées par l’augmentation de volume, la transformation des

28


contours du nodule, les micros calcifications intra nodulaires, le changement d’échogénicité. La surveillance des nodules bénins par la cytologie est efficace et permet de dépister le cancer. La réduction des faux négatifs passe par le respect de recommandations dictées par L’ANAES. D’après Hamburger, le respect de ces conditions peut réduire le taux de faux négatifs aux environs de 1%. La répétition de la ponction au cours de la surveillance d’un nodule cytologiquement bénin est réalisée de 2 à 3 ans d’intervalle, à condition que le nodule ne présente pas des modifications échographiques. Si la nouvelle ponction est décrite comme très richement cellulaire, comportant des d es cellules atypiques, considérée comme « douteuse », une nouvelle ponction à 3 ou 6 mois d’intervalle doit être réalisée et analysée par le même cytologiste qui comparera les deux ponctions [46]. En l’absence d’éléments évolutifs suspects, clinique, échographique du nodule, il ne semble pas nécessaire de renouveler la cytoponction pendant un délai de 2 à 3 ans [58]. Devant une modification échographique isolée et un examen cytologique bénin, il n’y a pas lieu d’opérer mais d’établir une surveillance cytologique rapprochée. Un protocole de surveillance d’un nodule bénin à la cytologie initiale ini tiale a été proposé selon le l e schéma suivant [58] [ 58] : Examen clinique et échographique annuelle, une nouvelle cytoponction au bout de 2 à 3 ans en l’absence de modifications cliniques ou échographiques suspectes.

V. CONCLUSION La prise en charge chirurgicale du nodule thyroïdien non secrétant (TSHus normal) en Algérie où sévit encore l’endémie goitreuse, nécessite une collaboration étroite et et rigoureuse entre clinicien, échographiste, cytopathologiste et chirurgien. Chacun doit totalement s’impliquer dans la prise de décision thérapeutique et appliquer la même terminologie pour classer les nodules thyroïdiens. Cette nouvelle stratégie permettrait, en dehors des considérations purement budgétaires, une réduction de la durée de l’intervention, une économie de temps pour le chirurgien et le pathologiste et une planification préopératoire concertée avec le patient. Ceci nécessite, toutes fois, des changements importants des habitudes de travail et des mentalités. Chaque équipe, endocrinologiste, chirurgien, pathologiste doit se déterminer en fonction des critères

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locaux impossible à généraliser : diffusion, qualité de la cytologie à l’échelle locale, stratégie chirurgicale, acceptation ou non d’une chirurgie en deux temps.

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nodule froid thyroidien (conférence)

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