NO
NO RM RM 1.1 RM 1.2
NAMA FORMULIR Ringkasan Masuk Dan Keluar Sebab Kematian
RM 2.1 RM 2.2
Asesmen a!at Darurat Terintegrasi Asesmen A!al "asien Ra!at #alan$ Ra!at
RM 2.& RM 2.(
Ina% Asesmen Kebi'anan 'an Kan'ungan Asesmen )e'a*+ Asesmen Anestesi 'an
RM 2.-
"enan'aan L,kasi O%erasi Asesmen Resik, #atu* "asien De!asa
RM 2.0
M,rse Fall S/ale Asesmen Resik, #atu* "a'a Anak Anak
RM 2.5 RM 2.6
um%3 Dum%t3 4 Asesmen Restraint Asesmen "asien Ta*a% Terminal
RM &.1
Rekam Me'is Terintegrasi "asien Ra!at
RM &.2 RM &.& A RM &.& ) RM &.& 7 RM &.& D RM &.& E RM &. &.( A RM &.( ) RM &. &.( 7 RM &.RM &.0 A RM &.0 ) RM &.5
#alan Rekam Me'is Terintegrasi "asien Ra!at Ina% 7lini/al "at*!a3 ernia Inguinalis 7lini/al "at*!a3 7*,lelitiasis 7lini/al "at*!a3 Se/ti, Sesar 7lini/al "at*!a3 T,nsilitis 7lini/al "at*!a3 7atara/ 7atatan Asu*an Ke%era!atan I 7atatan Asu*an Ke%era!atan II 7atatan Asu*an Ke%era! ra!atan "a "as/a O%erasi 7atatan "era!atan em,'ialisis 7atatan Asu*an Kebi'anan I 7atatan Asu*an Kebi'anan II 7atatan Asu*an i8i Ra!at Ina%
RM (.1 RM (.2 RM (.& RM (.( RM (.RM (.0 RM (.5 RM (.6
ra9ik ra9ik I7U$I77U$NI7U$"I7U$7U ra9ik "art,gra9 "engamatan "a/uan Obser:asi Dan Asesmen N3eri M,nit,ring In9us M,nit,ring "asien Tran9usi Dara* M,nit,ring "asien Di Ambulan
RM -.1 RM -.2
asil "emeriksaan Diagn,stik 7,%3 Rese%
RM 0.1
"ersetu;uan Umum$ eneral 7,nsent
KET
RM 0.2 A RM 0.2 ) RM 0.&
"ersetu;uan Ra!at Ina% "en,lakan Ra!at Ina% "en;elasan Tentang "en3akit Dan Tin'akan$ "eng,batan
RM 0.(
D,kter "ern3ataan Tentang Tata Tertib "engun;ung
RM 0.- A RM 0.- ) RM 0.0 A RM 0.0 ) RM 0.5 A RM 0.5 ) RM 0.6 A RM 0.6 ) RM 0.= A
'an "enunggu "asien "ern3ataan Men3etu;ui Ra!at I7U "ern3ataan Men,lak Ra!at I7U "ersetu;uan Tin'akan Me'is "ern3ataan Men,lak Tin'akan Me'is In9,rme' 7,nsent Anestesi Umum "ern3ataan Men,lak Anestesi Umum In9,rme' 7,nsent Anestesi Regi,nal "ern3ataan Men,lak Anestesi Regi,nal "emberian In9,rmasi 'an "ersetu;uan
RM 0.= )
Tin'akan Ke',kteran "emberian In9,rmasi 'an "ersetu;uan
RM 0.= 7
Tin'akan O%erasi lau/,ma "emberian In9,rmasi 'an "ersetu;uan
RM 0.1> RM 0.11 A
Tin'akan O%erasi 7atara/ Men,lak "enan'aan L,kasi O%erasi "ersetu;uan"elaksanaan Tin'akan Dan
RM 0.11 )
"eng,batan
RM 0.12 A
)eresik, Tinggi "ersetu;uan "enggunaan Dara*$ "r,'uk
RM 0.12 )
Dara* "en,lakan "enggunaan Dara*$ "r,'uk
RM 0.1& RM 0.1( RM 0.1-
Dara* "erm,*,nan Sterilisasi MO? 4 Tin'akan D, N,t Resus/itate DNR 4 "ulang Atas "ermintaan Sen'iri
RM 5
Rekam Me'is Terintegrasi E'ukasi %asien 'an Keluarga
RM 6.1 RM 6.2 RM 6.&
"ermintaan D,kter
RM =.1
Rek,nsiliasi Da9tar Obat D iba!a D ari
RM =.2
Ruma* Kartu Obat "asien Ra!at Ina% $ Da9tar
RM =.&
"emberian Obat D,kumentasi "enerimaan Obat 'an Alat Kese*atan "asien
RM 1>.1 RM 1>.2
7*e/k List "asien "eri O%erasi Surgi/al Sa9et3 7*e/k List $ Time Out
RM 11.1 RM 11.2 RM 11.& RM 11.( RM 11.-
La%,ran O%erasi La%,ran Anestesi La%,ran "ersalinan 1 La%,ran "ersalinan 2 I'enti9ikasi )a3i
RM 12.1
D,kumentasi Trans9er "asien Antar Ruma*
RM 12.2
Sakit D,kumentasi Trans9er "asien Intra Ruma* Sakit
RM 1&.1 RM 1&.2
Resume Me'is Ra!at #alan Resume Me'is Ra!at Ina%
