Manajemen Kasus Kasus
LAPORAN STATUS PSIKIATRI GANGGUAN JIWA NEUROTIK
Oleh : Siti Anisa Fatmawati 09711301
Pembimbing : dr. Hj. Anisa Renang, M.Sc., Sp.Kj
Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa FK UII/ RSJD dr.RM Soedjarwadi Klaten 2013
Identitas Pasien
Nama
: Tn. B
Usia
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: Universitas/akademi
Pekerjaan
: Swasta (membuka bengkel motor)
Alamat
: Wedi, Klaten
Status pernikahan
: Menikah
Autoanamnesis
A. Keluhan Utama Gelisah B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sering gelisah. Pasien merasa cemas, mudah terkejut, dan sulit tidur. Selain itu pasien juga merasa berdebar-debar dan pusing. Pada awalnya pasien memeriksakan diri ke poli RSJ Klaten tetapi setelah itu pasien pergi ke dokter penyakit dalam karena pasien merasa memiliki keluhan fisik seperti berdebar-debar dan pusing. Pasien
juga
sering
merasa
nggliyer
dan
hampir
pingsan.
Setelah
memeriksakan diri ke dokter spesialis penyakit dalam, pasien merasa keluhannya sedikit membaik tetapi pasien masih sering merasa cemas dan berdebar-debar. Kesibukan pasien sehari-hari adalah bekerja di bengkel di rumahnya. Saat ini pasien dibantu oleh 3 orang karyawan yang bekerja di bengkelnya. Sebelum membuka bengkel sendiri, pada awalnya pasien bekerja sebagai guru. Saat itu pasien merasa pendapatan sebagai guru tidak bisa mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien dan keluarganya sehingga pasien hanya bertahan selama 3 bulan. Setelah menjadi guru, pasien bekerja di proyek instalasi hotel, saat itu pasien merasa senang dengan pekerjaannya karena dianggap pendapatan dari pekerjaan tersebut bisa memenuhi kebutuhannya. Pasien bekerja di proyek selama 3 tahun sebelum akhirnya proyek tersebuut berhenti
beroperasi karena krisis moneter. Setelah kehilangan pekerjaan di proyek, pasien bekerja sebagai sopir. Pasien bekerja sebagai sopir cukup lama. Bosan menjadi sopir akhirnya pasien membuka bengkel sendiri di rumahnya hingga sekarang. Saat bekerja di bengkel itulah keluhan-keluhan pasien mulai muncul. Tiga bulan kemudian setelah periksa yang pertama, pasien kembali datang ke poli RSJ Klaten karena rasa berdebar-debar yang dialami pasien tak kunjung hilang. Pasien mengeluh sulit tidur dan merasa seluruh badanya pegal-pegal. Pasien juga merasakan nyeri dada dan sulit berkonsentrasi. Keluhan yang dialami pasien terutama muncul saat pasien merasa kelelahan dan banyak pikiran. Pasien mengaku sering memikirkan hutang-hutangnya sehingga pasien tidak bisa tidur. Pasien merasa khawatir hutang-hutangnya tidak bisa dilunasi dalam waktu dekat sehingga hal itu seringkali mengganggu pikiran pasien. Setelah berobat ke dokter sepsialis kesehatan jiwa di poli RSJ Klaten, pasien merasa lebih baik tetapi gejala-gejala yang dialaminya belum sepenuhnya membaik. 5 bulan kemudian (sekitar 4 bulan yang lalu) pasien kembali datang ke RSJ Klaten untuk kontrol sekaligus memeriksakan diri. Kali ini pasien mengalami keluhan berupa masuk angin, mual-mual, keringat dingin, dan kadang-kadang merasa cemas. Saat itu pasien merasa bahwa ada yang tidak beres dengan diri pasien. Saat itu pasien merasa hampir stress karena memikirkan penyakitnya. Pasien sering merasa berkunang-kunang, sering kemrungsung, dan terkadang masih merasa cemas serta khawatir. Saat ditanyakan apa yang membuat pasien khawatir pasien kembali menjawab bahwa pasien memikirkan hutang. Seminggu yang lalu, pasien kembali datang ke poli RSJ Klaten untuk kontrol. C. Anamnesis Sistem Sistem cerebrospinal
: pusing (+), demam (-), tengkuk kaku (-), tremor (-)
, merasa berputar (+), berkunang-kunang (+) Sistem kardiovaskuler
: berdebar-debar (+), nyeri dada (-)
Sistem respirasi
: sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem digesti
: nafsu makan normal, nyeri ulu hati (-), mual (-),
sebah (-), kembung (+) Sistem urogenital
: buang air kecil normal
Sistem reproduksi
: dalam batas normal
Sistem integumentum
: pucat (-), berkeringat dingin (+) terutama di
telapak tangan dan kaki, kesemutan (-) Sistem muskuloskeletal : pegal (+), lemas (+) D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Gangguan Mental Pasien pertama kali datang ke poli RSJD Dr. RM. Soedjarwadi pada tanggal 25 februari 2012. Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa maupun keluhan serupa. 2. Kondisi Medik Hipertensi (-) Stroke (-) Diabetes mellitus (-) Hiperkoletreolemia (+) E.
Kebiasaan dan Lingkungan Pasien makan teratur. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak lulus SMP. Dalam sehari pasien rata-rata menghabiskan 1 bungkus rokok. pasien jarang berolahraga karena pasien sering merasa ngos-ngosan dan sering hampir pingsan.
F.
Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kelahiran Menurut keterangan pasien, pasien lahir normal di rumah. Tetapi pasien tidak tau apakah persalinan ibu pasien saat melahirkan pasien dibantu dukun beranak atau bidan. 2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun) Riwayat masa kanak-kanak awal tidak bisa digali karena pasien sama sekali tidak ingat kapan pasien pertama kali bisa berjalan dan bicara. Dari keluarga pasien (kakak pasien) juga tidak ingat. Sementara orang tua pasien sudah berusia lanjut dan sudah tidak kooperatif.
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3 – 11 tahun) Riwayat masa kanak-kanak pertengahan tidak bisa digali karena pasien sama sekali tidak ingat kapan pasien pertama kali bisa BAK-BAB sendiri. Dari keluarga pasien (kakak pasien) juga tidak ingat. 4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja 11-17 tahun) Hubungan sosial : sikap terhadap saudara dan kawan cenderung baik. pasien juga sering bergaul ke tetangga dan lingkungan sekitar. pendidikan terakhir hingga universitas/akademik. Pasien mengambil jurusan keguruan. Perkembangan kognitif dan motorik : Pasien bisa membaca dan menulis dengan baik. Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : menurut keterangan pasien, pasien belum pernah mengalami problem fisik maupun emosi saat masa remaja. Riwayat psikoseksual : tidak dapat digali 5. Riwayat Pekerjaan : Saat ini pasien membuka bengkel sendiri di depan rumahnya. Bengkel pasien adalah bengkel khusus motor. Saat ini pasien memiliki 3 orang karyawan yang bekerja di bengkelnya. 6. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. 7. Riwayat Pendidikan : Pasien menyelesaikan pendidikannya hinggal lulus universitas/akademi. 8. Agama Waktu kecil pasien rutin mengaji dan solat di mesjid bersama temantemannya. 9. Hukum Pasien tidak pernah bertindak melanggar hukum.
G. Genogram
H. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya, pasien sudah mulai kembali bekerja tetapi pasien belum berani terlalu menguras energi. Saat ini pasien merasa sangat bersemangat untuk bekerja tetapi pasien merasa kondisi fisiknya belum mendukung. Saat pasien merasa sedikit capek, pasien merasa berkunang-kunang dan harus segera beristirahat. Hal itu menyebabkan pasien sedikit membatasi aktivitasnya di bengkel.
Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan : 6 Juli 2013)
A. Deskripsi Umum 1. Penampilan: tampak seorang pasien berjenis kelamin laki-laki, sesuai umur, rawat diri baik, tampak cemas. 2. Kesadaran: Kuantitatif
: compos mentis
Kualitatif
: normal
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor: Normoaktif 4. Pembicaraan: Relevan, antusias menjawab pertanyaan dan menjawab spontan. Pasien juga tampak tertarik menanggapi saran-saran yang disampaikan kepada pasien.
5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif B. Alam Perasaan 1. Mood
: sedih
2. Afek
: luas
3. Keserasian
: appropriate
C. Fungsi Intelektual Orientasi
:
1. Orang
: baik, pasien dapat menyebutkan nama anak dan istrinya.
2. Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
jiwa 3. Waktu
: baik, pasien dapat menyebutkan hari pemeriksaan
4. Situasi
: baik, pasien dapat mengatakan situasi saat pemeriksaan
D. Gangguan Persepsi Halusinasi : pasien mengaku tidak mendengar suara-suara maupun melihat bayangan-bayangan E.
F.
Proses Pikir 1. Bentuk pikir
: derealistik (-), depersonalisasi (-), autistik (-)
2. Isi pikir
: waham curiga (-)
3. Progresi pikir
: koheren
Perhatian Dapat ditarik dapat dicantum
G. Hubungan Jiwa Dapat dilakukan komunikasi H. Insight Baik, pasien memiliki tilikan emosional sesungguhnya bahwa motif dan perasaan dalam dirinya lah yang menyebabkan gejala muncul (derajat VI) I.
Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum
: Compos Mentis
2.
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
3. Nadi
: 88 kali/menit
Resume
Seorang perempuan laki-laki berusia 46 tahun datang sendiri ke poli RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten karena merasa gelisah, stress, dan sulit tidur. Pasien juga mengeluhkan gejala-gejala fisik yang timbul seperti pusing, berdebar-debar, dan sering berkunang-kunang hingga hampir pingsan. Dari pemeriksaan didapatkan perilaku pasien yang normoaktif dan bersikap kooperatif. Mood pasien sedih dengan afek luas dan keserasian antara mood dan afek appropriate. Orientasi pasien tergolong baik dan tidak terdapat halusinasi yang dirasakan pasien. Proses pikir pasien tidak mengalami gangguan, perhatian pasien dapat ditarik dapat dicantum, hubungan jiwa dapat serta insight pasien baik karena memiliki tilikan emosional sesungguhnya.
Diagnosis Banding
F. 41.1. Gangguan anxietas menyeluruh F. 45.3. Disfungsi Otonomik Somatoform
Diagnosis Multiaksial
Axis I
: Gangguan Anxietas Menyeluruh
Axis II
: ciri kepribadian cemas (menghindar) (F60.6)
Axis III
: K00-K93
Axis IV
: masalah ekonomi (pasien sering tidak bisa tidur memikirkan hutang)
Axis V
: beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
: Penyakit Sistem pencernaan (perut kembung)
secara umum masih baik (70 – 61)
Terapi
Kalxetin Tab. 1 x 10 mg Alprazolam Tab. 2 x 0,25 mg
Prognosis
Hal yang memperberat : 1.
Perjalanan penyakit : kronis (+)
2.
Ciri kepribadian cemas
Hal yang memperingan : 1.
Perjalanan Penyakit : Akut (-)
2.
Rutin kontrol dan minum obat (+)
3.
Menunjukkan perkembangan setelah proses pengobatan (+)
4.
Dukungan keluarga (+) Berdasarkan kedua hal tersebut dapat disimpulkan prognosis pada pasien
sebagai berikut: ad sanam
: dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam ad vitam
: dubia ad bonam
Pembimbing
dr. Hj. Anisa Renang , M,Sc., Sp.Kj.