NEUROLOGÍA Y SÍNDROME DE DOWN DESARROLLO Y ATENCIÓN ATENCIÓN TEMPRANA
I. Malea Fernandez1, R. Garcia Ramos1, P. Corbi Caro1, C. Alemany Penarrubia1, C. Fernandez O’Donnell 1, M.L. Casello Pomares!," 1Equ 1Equip ipo o de Atenc Atenció ión n Tempran mprana a CDIA CDIAT T. Fund Fundac ació ión n Asin Asindo down wn.. 2Uni 2Unida dad d de Síndrome de Down. Do wn. Asindown. Vaencia. !Uni !Unidad dad de "eur "europ opedi ediat atrí ría. a. #ospi #ospita ta Cín Cínic ico o Uni$ Uni$ers ersit itari ario. o. Uni$ Uni$ers ersid idad ad de Vaencia.C
Resumen Aun#ue los a$ances dia%n&sicos dia%n&sicos y era'(uicos era'(uicos )an conribuido conribuido a me*orar las a+eccion a+ecciones es or%nic or%nicas as de los 'acien 'acienes es con s-ndrome s-ndrome de Don Don /cardio' /cardio'aia aias, s, mal+ormaciones mal+ormaciones di%esi$as, )i'oiroidismo, ec.0, el reraso 'sicomoor coninua siendo el +acor mas disca'aciane 'ara una 'ersona con risomia. n ausencia de raamieno curai$o, la aenci&n em'rana a las disinas reas del desarrollo es el arma ms e+icaz 'ara 'rocurar la ine%raci&n de esos 'acienes. Por ello, desde la ('oc ('oca a neon neonaa aall o de la lacan lacanci cia a 'rec 'recoz, oz, los ni2o ni2os s deben deben ser diri%id diri%idos os a 3nidades 3nidades mulidis mulidisci'l ci'linar inares es en las #ue se aborden aborden los disino disinos s as'ecos as'ecos del desarrollo in+anil. %aa&r %aa&ras as ca$e' ca$e' 4-ndrome de Don5 Aenci&n em'rana5 Desarrollo 'sicomoor5 Fisioera'ia.
ABSTRACT Al)ou%) )e dia%nosic dia%nosic and )era'euic )era'euic ad$ances ad$ances )a$e conribued conribued o im'ro$in% im'ro$in% )e or%anic condiions o+ 'aiens i) Don’s 4yndrome /)ear diseases, di%esi$e
mal+ormaions, )y'o)yroidism, ec.0, 'syc)omoor reardaion coninues o be )e mos inca'aciain% +acor +or a 'erson i) risomy. In absence o+ curai$e reamen, early aenion o )e di++eren de$elo'men areas is )e mos e++eci$e ool o see6 )e ine%raion o+ )ese 'aiens. 7)us, +rom )e neonaal or early lacaion 'eriod, )e c)ildren s)ould been re+erred o mulidisci'linary unis )ere )e di++eren as'ecs o+ c)ild de$elo'men are a''roac)ed. (e) words' Don’s P)ysio)era'y.
syndrome5
arly
care5
Psyc)omoor
De$elo'men5
Introducc!n l sisema ner$ioso /480 )umano es doado de una enorme 'lasicidad y su desarrollo $iene condicionado 'or la e9isencia de un 'ro%rama %en(ico y de odo un con*uno de in+luencias e9ernas. l desarrollo 'sicomoor o la 'ro%resi$a ad#uisici&n de )abilidades en el ni2o es la mani+esaci&n e9erna de la maduraci&n del 48. Las %eno'a-as /doaciones %en(icas anormales0 'ueden 'roducir anomal-as esrucurales y +uncionales del 48, dando como resulados, di$ersos i'os y:o %rados de dis+unci&n co%nii$a y neurol&%ica en el indi$iduo #ue la 'resena. 4e desconocen las cla$es neurobiol&%icas e9acas #ue dan lu%ar a la dis+unci&n cerebral en el s-ndrome de Don /4D0, 'ero si sabemos #ue se deben a; aleraciones del desarrollo del cerebro y de%eneraci&n neuronal #ue ocurren en la se%unda miad del desarrollo +eal. n los ni2os con 4. de Don, durane el desarrollo 'erinaal, enre los "<= meses, disminuye el 'er-mero ce+lico 'or deba*o de ! des$iaciones esndar, dando lu%ar a una microce+alia, debido 'rinci'almene a aleraciones mor+ol&%icas Macrosc&'icas /demosradas con esudios de neuroima%en; 7AC, RM cerebral0/10 y microsc&'icas. 7odo ello se considera una dis%enesia, #ue ocurre en ('ocas ard-as del desarrollo +eal /!>
memoria a lar%o 'lazo, ano la e9'l-cia, #ue es la ms a+ecada, como la im'l-cia, la correlaci&n y el anlisis. 7odas esas di+iculades y su reraso moor no su'onen la im'osibilidad de alcanzar las areas 'ro'uesas, 'ero )abr #ue adecuar su a'rendiza*e. Desacamos la im'orancia de la iner$enci&n em'rana, #ue raa de su'erar y com'ensar esas limiaciones, a'ro$ec)ando la 'lasicidad neuronal y e9raer al m9imo lo #ue la realidad %en(ica de cada indi$iduo 'ermia. 7odas las conducas me*oran osensiblemene si el enorno +amiliar, social y escolar es 'osii$o y se debe en+aizar #ue la acci&n de los 'adres es decisi$a en el desarrollo de un ni2o durane los 'rimeros anos, cuales#uiera #ue sean sus condiciones.
CONCEPTO DE ATENCIÓN TEMPRANA "AT# 4e eniende 'or atención temprana el con*uno de iner$enciones, diri%idas a la 'oblaci&n in+anil de ><@ anos, a la +amilia y al enorno, #ue iene 'or ob*ei$o dar res'uesa lo ms 'rono 'osible a las necesidades ransiorias o 'ermanenes #ue 'resenan los ni2os con rasornos en su desarrollo /+-sico, 's-#uico o sensorial0 o ries%o biol&%ico o social de 'adecerlos, 'lani+icadas 'or un e#ui'o de 'ro+esionales de orienaci&n iner o ransdisci'linar /!0. n A7 es im'rescindible considerar al ni2o en su %lobalidad, eniendo en cuena los as'ecos iner'ersonales, biol&%icos, 'sico
$und%mentos neuro&o'!(cos de '% Atenc!n Tem)r%n% Como ya sabemos, el sisema ner$ioso se encuenra en la 'rimera in+ancia en una ea'a de maduraci&n y de im'orane 'lasicidad. l cerebro 'uede ser modulado y modi+icado 'or las in+luencias ambienales, y sus 'ro'iedades 'lsicas 'ermiirn com'ensar o corre%ir, en %rado $ariable, la 'erdida ocasionada 'or una lesi&n. l s-ndrome de Don im'lica un cerebro mediaizado 'or unas aleraciones de ori%en %(nico #ue consri2en su 'leno desarrollo y +unci&n. Por su di+usa 'resencia a lo lar%o y a lo anc)o de las esrucuras cerebrales, #uedan a+ecados en mayor o menor %rado $ariados sisemas im'licados en +unciones disinas; lo moorico, lo sensorial, lo $erbal, deerminados as'ecos relacionados con lo co%nii$o y con lo ada'ai$o. *a atención temprana apicada a os ni+os con SD iene el ob*ei$o de a'ro$ec)ar la neuro'lasicidad 'ara aci$ar y 'romo$er las esrucuras #ue )an nacido o #ue se )an de desarrollar de un modo de+iciene. Debemos saber #ue la 'lasicidad +unciona 'ero #ue iene un l-mie5 el e9ceso de
es-mulos, o el desorden en su a'licaci&n, es conra'roducene y 'ro$oca con+usi&n en los sisemas /"0.
Prnc)%'es o&*et+os de '% Atenc!n Tem)r%n% Reducir los e+ecos de un d(+ici 'roducidos 'or un rasorno o siuaci&n de alo ries%o. Pro'orcionar a los 'adres y a oda la +amilia la in+ormaci&n, el a'oyo y el asesoramieno necesarios, con el +in de #ue 'uedan ada'arse a la nue$a siuaci&n, y manen%an unas adecuadas relaciones a+eci$as con el ni2o. Aender y cubrir las necesidades y demandas de la +amilia y el enorno del ni2o. Posibiliar de la +orma ms com'lea su ine%raci&n en el medio +amiliar, escolar y social, as- como su auonom-a 'ersonal.
INTER,ENCIÓN EN LOS PROCESOS COGNITI,OS Desde el 'uno de $isa co%nii$o, los ni2os:as con 4D 'resenan una disca'acidad inelecual. Las di+iculades #ue suelen mosrar se si?an en los si%uienes 'unos. D(+ici en las +unciones sensoriales; las aleraciones $isuales y audii$as limian la enrada de in+ormaci&n al cerebro 'ro$ocando res'uesas ms 'obres. D(+ici de aenci&n; se maniene durane coros es'acios de iem'o. 7ienen di+iculad 'ara discriminar la in+ormaci&n rele$ane. Fala de moi$aci&n; su iner(s 'or la aci$idad se sosiene 'or 'oco iem'o. 4e +rusran ane las di+iculades 7endencia a la im'ulsi$idad; comienzan a acuar anes de 'rocesar la in+ormaci&n. Memoria; la selecci&n de in+ormaci&n se alera con +acilidad, lo #ue lle$a a #ue la in+ormaci&n rele$ane no lle%ue a la memoria a coro 'lazo y 'or consi%uiene a lar%o 'lazo.
Procesamieno de la in+ormaci&n; debido a la aleraci&n de in+ormaci&n #ue 'ro$iene de los canales sensii$os, el 'rocesamieno no 'uede ser correco y la res'uesa se alera. Los canales $isuales y moores son ms e9acos #ue los audii$os y $erbales. Asimismo, e9isen 'roblemas a la )ora de la conce'ualizaci&n, absracci&n, rans+erencia de a'rendiza*es y %eneralizaci&n. Con la iner$enci&n #ue realizamos 'reendemos com'ensar y su'erar esas limiaciones, desarrollando al m9imo sus ca'acidades, 'ara #ue sea ca'az de 'ercibir y ad#uirir in+ormaci&n, de almacenarla y uilizarla cuando lo necesie, me*orando la 'erce'ci&n, 'rocesamieno y almacenamieno de la misma en el cerebro y 'udiendo e$ocarla o recordarla 'ara +inalmene ser uilizada. l ob*ei$o de las sesiones de aenci&n em'rana denro del rea 'erce'i$o co%nii$a es #ue el ni2o con 4D a'renda e9'erimenando a 'arir de la mani'ulaci&n con los elemenos del medio #ue se le 'resenan, 'ara ello 'arimos de la esimulaci&n sensorio 'erce'i$a y de la ine%raci&n sensorial, 'rinci'almene a ni$el audii$o, $isual y cil. A 'arir de nuesra iner$enci&n raamos de desarrollar los 'recursores de las ca'acidades menales #ue en el +uuro 'ermian a'render, 'ensar, razonar, recordar, )ablar y resol$er 'roblemas. 9'onemos a coninuaci&n las su%erencias de iner$enci&n en las sesiones de aenci&n em'rana, eniendo en cuena los d(+icis ms im'oranes en el rea co%nii$a; Aenci&n; +a$orecer la 'erce'ci&n sensorial y el 'roceso aencional, ano durane el desarrollo de una aci$idad concrea como a lo lar%o de la sesi&n de raba*o, +a$oreciendo la moi$aci&n con aci$idades $ariadas. s con$eniene mirarles cuando se les )abla, com'robar #ue aienden, eliminar es-mulos disracores de la sesi&n, 'resenarles los elemenos de uno en uno y e$iar en$iarles disinos mensa*es al mismo iem'o. 8o debemos con+undir la +ala de aenci&n con la demora en la res'uesa, al%o #ue se da )abiualmene, ya #ue su iem'o de laencia es ms lar%o. Perce'ci&n; la esimulaci&n debe 'resenarse, siem're #ue sea 'osible, a ra$(s de ms de un senido. l modelado a'rendiza*e 'or obser$aci&n, la 'rcica de conduca y las aci$idades con ob*eos e im%enes son esrae%ias de a'rendiza*e muy e+icaces. Memoria; los mecanismos #ue uilizamos 'ara su desarrollo son; manener la +i*acion $isual, iniciar las aci$idades con la 'resenaci&n $isual o con la enumeraci&n $erbal de los ob*eos, realizar cual#uier aci$idad de +orma l?dica, )acer 'arici'ar, relaar 'aso a 'aso las aci$idades. 8ecesian #ue se les 'ro'orcionen esrae%ias /sub$ocalizar, nombrar los ob*eos, a%ru'arlos en
cae%or-as0. s recomendable 'racicar en las areas coidianas en casa y en la escuela /'or e*em'lo )aciendo recados0. Los sucesos reco%idos 'or la memoria a coro 'lazo 'ueden ser ras+eridos a la de lar%o 'lazo, ese 'roceso se dar si se consi%ue iner(s, aenci&n, im'orancia del suceso, moi$aci&n y re'eici&n. Procesamieno l&%ico; eniendo en cuena #ue los ni2os con 4D 'resenan leniud 'ara 'rocesar y codi+icar la in+ormaci&n y les resulan di+iculosos los 'rocesos de conce'ualizaci&n, absracci&n, %eneralizaci&n y rans+erencia de los a'rendiza*es, es con$eniene )ablarles des'acio, con mensa*es bre$es, concisos, sencillos, direcos y sin doble senido, ambi(n es con$eniene darles iem'o 'ara #ue conesen, sin adelanarnos a su 'osible res'uesa. s 'reciso e9'licarles )asa las cosas ms sencillas, no dando 'or su'ueso #ue saben al%o si no lo demuesran )aci(ndolo. 4e )a de 're$er en la iner$enci&n la %eneralizaci&n y manenimieno de las conducas, 'racicndolas en disinos lu%ares y momenos, de a)- la im'orancia de la coordinaci&n enre +amilia, escuela y 'ro+esionales de aenci&n em'rana.
INTER,ENCIÓN EN EL -REA SOCIO COMUNICATI,A l rea del len%ua*e, es'ecialmene en su +acea e9'resi$a, es una de las 'rinci'ales di+iculades en los ni2os con 4D /B0. n los 'ro%ramas de A7, 'resamos es'ecial aenci&n a las )abilidades comunicai$as, #ue deben a'arecer en los ni2os en sus 'rimeros d-as de $ida y es o&*et+o )rort%ro '% m)'%nt%c!n de un %decu%do )%tr!n. de nter%cc!n. sa se $e muc)as $eces alerada 'or las reacciones emocionales de los 'adres, #ue 'ueden disminuir su ca'acidad de reacci&n ane las mani+esaciones del ni2o, in)ibir su com'oramieno ineraci$o en caso de de'resi&n o rec)azo o disorsionarlo cuando e9isen +ueres ni$eles de ansiedad. Los n/os con SD en ed%des
tem)r%n%s sue'en )resent%r L%s s(uentes d0cu't%des; conaco $isual, mirada, sonrisa, *ue%os $oclicos y balbuceos ard-os. Reacciones emocionales menos inensas. Reraso /1 meses0 en la a'arici&n de los 'rimeros sonidos, onomao'eyas e imiaci&n de 'alabras con inenci&n comunicai$a. A'arici&n de las 'rimeras 'alabras alrededor de los ! y " anos y reraso en la uni&n de dos 'alabras 'ara em'ezar a +ormar +rases. A esas di+iculades anadimos las ciadas aneriormene en cuano a los as'ecos co%nii$os /aenci&n, 'erce'ci&n, memoria0 #ue in+luyen en la comunicaci&n y el len%ua*e. Los ni2os con 4D ienen como c%r%cter1stc% com2n me*or n+e' com)rens+o 3ue e4)res+o y su ni$el lin%E-sico $a 'or ders de su ni$el lecor, de su ca'acidad social y de su ineli%encia %eneral. 7ienen di+iculades 'ara dar res'uesas $erbales y dan me*ores res'uesas mooras. Como 'lan de raba*o uilizamos muliud de esrae%ias, basndonos en sus 'unos +ueres y resalando
en oda la iner$enci&n dos de ellos; e' )roces%mento de '% n0orm%c!n +su%' 5 '% comunc%c!n no +er&%'6 La 'resencia de los 'adres en las sesiones en el CDIA7 son indis'ensables 'ara lle$ar a cabo con (9io un 'ro%rama. Al%unas de esas esrae%ias son; La oma de urnos, #ue 'ro'orciona a los 'adres la base 'ara com'render la ineracci&n con sus )i*os, disminuyendo la +recuencia de &rdenes y aumenando la de res'uesas.
La ineracci&n social
Soc%&'d%d n con*uno, las 'ersonas con 4D alcanzan un buen %rado de ada'aci&n social. Pero lo ms im'orane es la normalizaci&n, es decir, un rao seme*ane a los dems en derec)os y e9i%encias. 7ano la 'roecci&n e9cesi$a, como la de*adez y el abandono, son acuaciones ne%ai$as 'ara ellos. s +undamenal el esablecimieno de normas claras, de +orma #ue se'an en odo momeno lo #ue deben y no deben )acer. Los l-mies sociales bien de+inidos les 'ro'orcionan ran#uilidad, se%uridad y con+ianza /como a odos los ni2os0.
Tem)er%mento La manera caracer-sica con #ue los indi$iduos se relacionan con su mundo se de+ine -'icamene como em'erameno. De*ando a un lado los esereoi'os en cuano a la manera de ser de las 'ersonas con 4D /obsinadas, a+ecuosas, sumisas0 #ue no ienen una clara *usi+icaci&n, ni +undameno, y sabiendo #ue )ay %ran $ariabilidad de em'eramenos, si 'odemos )ablar de unas c%r%cter1stc%s (ener%'es de su )erson%'d%d; suelen ener escasa iniciai$a, menor ca'acidad 'ara in)ibirse, endencia a la 'ersisencia de conducas y resisencia al cambio, menor ca'acidad de res'uesa y de reacci&n +rene al ambiene, 'oca 'erse$erancia en las areas y ca'acidad social 'ara eludirlas. 4uelen mosrarse colaboradores y ser sociables. A la )ora de iner$enir, esas caracer-sicas no se )an de considerar inmuables, 'or el conrario, se )a de acuar inenando 'oenciar las ca'acidades y )abilidades #ue les 'uedan +aciliar la incor'oraci&n a la sociedad y corre%ir a#uello #ue les limie ese acceso, +a$orecer su 'arici'aci&n en *ue%os y aci$idades de %ru'o, ada'ar los 'ro%ramas educai$os a la 'ersonalidad de cada uno, enrenarlos en el auoconrol, acosumbrarlos a #ue cambien de area con ciera +recuencia
INTER,ENCIÓN PARA LA AD7UISICIÓN DE 8-BITOS DE AUTONOMÍA PERSONAL l 'rinci'al ob*ei$o a lar%o 'lazo de un 'ro%rama de aenci&n em'rana es desarrollar la ca'acidad de auonom-a e inde'endencia 'ersonal del ni2o, lo #ue le $a a 'ermiir a+ronar 'or si mismo las di$ersas siuaciones #ue se le $ayan 'resenando a lo lar%o de su $ida. La esimulaci&n de las )abilidades de auonom-a 'ersonal debe abordarse desde los 'rimeros meses de $ida y consiuye uno de los as'ecos ms es'inosos debido la aciud sobre 'roecora
#ue suelen mani+esar los 'adres y +amiliares de los ni2os con di+iculades en su desarrollo y la endencia a in+ra$alorar las ca'acidades reales de esos ni2os. 3na de las conducas #ue )a recibido ms aenci&n )a sido la comd% 5 %'ment%c!n. Los ni2os con 4D 'resenan aleraciones sobre odo en la masicaci&n debido a di$ersos +acores; anomal-as es#uel(icas de la boca y el crneo #ue 'ro$ocan un menor $olumen de la ca$idad oral, un reraso y di$ersas aleraciones en la eru'ci&n de la denici&n 'rimaria y 'ermanene, )i'oon-a muscular #ue conribuye a un cierre disminuido de los labios, 'rorusi&n de la len%ua, d(bil esabilidad mandibular y un inmaduro 'ar&n de de%luci&n. 7odos esos 'roblemas se raan de aa*ar con raamieno oral moor y modi+icaci&n de conduca, raba*ando de +orma coordinada el 'ro+esional de aenci&n em'rana, la +amilia y la escuela /=0. n cuano al contro' de es01nteres, el iem'o #ue los ni2os con 4D lo%ran conse%uirlo es muy $ariable, aun#ue la edad media suele esar enre los "@ y B meses. Para comenzar a enrenar a un ni2o en el conrol de es+-neres ienen #ue darse unos re#uisios 're$ios m-nimos; es recomendable #ue el ni2o sea ca'az de desnudarse de cinura 'ara aba*o, de obedecer &rdenes sencillas, de esar senado cinco minuos y de 'ermanecer seco 'eriodos es'aciados al menos una )ora y media. 7ambi(n ayuda #ue el ni2o ideni+i#ue #ue esa mo*ado o sucio. Res'eco al +estdo 5 %seo. decir #ue las di+iculades de coordinaci&n moora +ina #ue ienen los ni2os con 4D +renan al%unas ad#uisiciones /'onerse y #uiarse ro'a, aboonar, Desaboonar0. Por ?limo, remarcar #ue en el des%rro''o de 'os 9:&tos de %utonom1% *ue%a un 'a'el decisi$o la aciud #ue en%an los 'adres y educadores )acia el ni2o con 4D. 4i con+-an en #ue el ni2o es ca'az y lo raba*an, su e$oluci&n ser 'osii$a, al mar%en de las di+iculades rese2adas. La labor del 'ro+esional de aenci&n em'rana es in+ormar, asesorar y coordinarse con los 'adres, )aciendo #ue esos se sienan com'eenes 'ara 'oder educar a sus )i*os.
INTER,ENCIÓN EN EL -REA MOTORA La +isioera'ia $a a 'arir del mo$imieno como base de odo 'roceso de desarrollo del sisema ner$ioso del ni2o, sin desli%arlo del as'eco sensorial y 's-#uico a la )ora de iniciar un 'ro%rama %lobal de esimulaci&n, ya #ue el mo$imieno sur%e como res'uesa a la esimulaci&n y la esimulaci&n, a su $ez, no ser 'osible sin una +orma de mo$imieno. l +isioera'eua comienza a iner$enir con los ni2os con 4D desde los 'rimeros d-as de $ida. s a#u- donde la +amilia y su enorno +-sico $an a *u%ar un 'a'el +undamenal, 'or esa raz&n, uno de los as'ecos cenrales del 'ro%rama de raamieno +isioera'(uico es el de orienar y educar a la +amilia
)aci(ndoles com'render la im'orancia de las aci$idades +-sicas era'(uicas en ese esado inicial del desarrollo y mealizndolos 'ara #ue omen conciencia de #ue la +amilia es la 'roa%onisa del raamieno del bebe. Las sesiones se realizan de manera 'eri&dica, siendo la +amilia la encar%ada de realizar el raamieno en el seno del )o%ar, 'or ser ese el es'acio en donde el ni2o $a a desen$ol$erse la mayor 'are del iem'o, en esa +ase de su crecimieno, 'or lo ano, el rol del +isioera'eua es la de orienar a la +amilia en cuano a las esrae%ias #ue esa debe realizar 'ara me*orar la ca'acidad +-sica de su ni2o:a/@0.
E' o&*et+o )rnc)%' de '% 0soter%)% )%r% 'os n/os con SD no es %ce'er%r '% +e'ocd%d de' des%rro''o motor (rueso. sno reducr e' des%rro''o de )%trones de mo+mentos com)ens%toros %norm%'es. % 'os 3ue 'os n/os con SD sue'en ser )ro)ensos6 La +isioera'ia en ni2os con 4D iene como ob*ei$os %enerales; esimular el desarrollo moor del ni2o y realizar aci$idades +-sicas 'ara 're$enir o corre%ir deerminadas de+ormidades del a'arao locomoor . eniendo en cuena #ue se deben considerar al%unos as'ecos in)erenes a ese s-ndrome como son; la )i'oon-a muscular, la la9iud li%amenosa, la reducci&n de la +uerza, el acoramieno de las e9remidades, a $eces los +allos sensoriales y 'erce'i$os /audii$os, $isuales, ciles0, lo cual in+luye ne%ai$amene en la ubicaci&n es'acial, rayendo consi%o or'eza en la coordinacion, en el conrol 'osural, en el e#uilibrio y en la marc)a. sos +acores esn deerminados 'or la %en(ica y, aun#ue al%unos 'ueden ser in+luidos 'or la +isioera'ia, no $an a ser modi+icados en lo +undamenal y $an a in+luir en la $elocidad del desarrollo moor %rueso. Los ni2os con 4D raan de com'ensar su )i'oon-a, su la9iud li%amenosa, su menor +uerza y el acoramieno de sus e9remidades desarrollando Parones de mo$imienos com'ensaorios #ue, si se les de*a 'ersisir(, erminaran a menudo en 'roblemas oro'(dicos y +uncionales Los ni2os con 4D ienen 'or lo com?n muc)os rasornos mor+ol&%icos del a'arao res'iraorio /$-as nasales coras y esrec)as, ca$idad oral 'e#ue2a, macro%losia #ue com'romee a la oro +arin%e, a $eces 'ecus e9ca$aum, aleraciones 'ulmonares, ec.0. 4i a eso se le a2ade la )i'oon-a de los m?sculos ins'iraorios
B&'o(r%0%
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