Anatomía y embriología de órganos y sistemas UNIVERSITAT de BARCELONA CAMPUS de BELLVITGE
APUNTES DEL SEMESTRE - 2º de MEDICINA
Cristóbal Muñoz Pérez TEMARIO k
1. Sistema nervioso central
(2)
12. Laringe
(85)
2. Cerebro y telencéfalo
(6)
13. Pulmones
(91)
3. Diencéfalo
(18)
14. Circulación pulmonar y pleura
(94)
4. Tronco del encéfalo
(28)
15. Corazón
(99)
5. Pares craneales
(35)
16. Cavidad abdominal
(106)
6. Formación reticular y cerebelo
(52)
17. Bazo e hígado
(121)
7. Médula espinal
(57)
18. Aparato urinario
(124)
8. Tractos de la médula espinal
(63)
19. Aparato genital femenino
(131)
9. Sistema nervioso vegetativo
(70)
20. Aparato genital masculino
(136)
10. Fosas nasales y cavidad bucal
(74)
21. Sistema linfático
(140)
11. Faringe
(83)
22. Musculatura del suelo pélvico
(141)
PRÁCTICAS
1 y 2. Lóbulos cerebrales
(144)
3. Orificios del cráneo
(150)
5. Vascularización cerebral
(151)
SEMINARIOS
S1. Visión
(153)
S2. Oído
(160)
S3. Movimientos oculares y reflejos
(163)
Achtung! Todos aquellos pasajes en rojo son conceptos que o bien son filosofía personal de la Dra. Miguel, o bien nociones que no quedaron muy claras en su día. La gran mayoría de las dudas están en la primera parte de la asignatura (neuroanatomía), así que lo mejor es recurrir a los libros para acabar de comprender aquello que no se entienda (o al menos intentarlo). Barcelona, 5 de enero de 2012
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ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Introducción
El sistema nervioso central (SNC) es una compleja estructura capaz de regular y gobernar las distintas partes del organismo de las cuales también forma parte. También permite la relación entre el organismo y el medio externo. El SNC tiene dos componentes: el sistema nervioso de relación y el sistema nervioso vegetativo. Sistema nervioso de relación Cuando hablamos de sistema nervioso de relación nos referimos a la suma del SNC y el SNP (periférico). Veamos en qué consiste cada uno de estos sistemas. (a) SNC: aquí encontramos el encéfalo y la médula espinal. El primer elemento está protegido por el craneo mientras que el segundo lo está por la columna vertebral. Por encéfalo entendemos el cerebro, el tronco del encéfalo y el cerebelo. Podemos dividir el tronco del encéfalo en mesencéfalo, puente1 y médula oblongada (bulbo raquídeo). (b) SNP: es la continuación del SNC. Aquí nos encontramos con los nervios espinales y los pares craneales. Tenemos un total de 12 pares craneales, los cuales inervan diferentes estructuras de la cabeza y cuello. Para ello salen de los diferentes orificios que encontramos en la base del cráneo. Debemos tener presente que estos pares, además de inervar estructuras, pueden servir a modo de transporte de otro sistema nervioso, el vegetativo (SNV). Según como se vea, el SNP es el principio o el final del SNC. Para aclararnos, el sistema nervioso periférico es el que vimos el año pasado: todos aquellos nervios terminales que iban a inervar las diferentes estructuras (p. ej., nervio musculocutáneo).
SNC
Encéfalo
Cerebro
Médula espinal
Tronco del encéfalo
SN de relación
(mesencéfalo + puente + bulbo raquídeo)
Cerebelo SNP
N. espinales N. craneales
El puente también puede denominarse protuberancia, aunque este último término no se emplea puesto que está excluido de la nómina anatómica. 2 1
Sistema nervioso vegetativo El sistema nervioso vegetativo está formado por dos componentes: el simpático y el parasimpático. Mientras que el primero aumenta diferentes actividades que realiza el cuerpo (p. ej., aumento del ritmo cardíaco), el segundo realiza todo lo contrario: las hace disminuir. El SNV inerva a la musculatura lisa, el corazón (que es un músculo estriado) y glándulas (la profesora también hizo mención de órganos y, por extensión, de sistemas). Sistema nervioso central
Como hemos dicho antes, el SNC forma, junto al SNP, el sistema nervioso de relación. El SNC recibe toda la información por medio de una serie de vías ascendentes o aferentes. La información recibida es procesada y, si se opta por dar una respuesta, ésta es enviada por medio de las vías descendentes o eferentes. El inicio (o el final) de estas vías forma el SNP. Regla nemotécnica: las vías ascedentes son las que llegan al SNC (a de aferentes). Las vías descendentes son las que salen del SNC (e de eferentes).
El SNC está formado por varios tipos de células nerviosas (véase Histología, 1er curso). La célula nerviosa principal es la neurona. A grandes rasgos se caracteriza por tener un cuerpo (soma), un axón a través del cual envía información y unas dendritas a través de las cuales recibe la información. El axón, por tanto, será la vía aferente/eferente. Si observamos los somas, veremos que una agrupación de ellos presenta una coloración grisácea. Los axones, en cambio, dan lugar a un color blanco (principalmente por la mielina que los recubre en la gran mayoría de casos). El color de cada una de las partes de la célula nerviosa va a dar lugar a las denominaciones: sustancia blanca y sustancia gris. Con estos dos conceptos nos referiremos a acumulaciones de axones y de somas, respectivamente. La sustancia gris la veremos en la corteza cerebral del encéfalo, en los núcleos del SNC y en los ganglios. A diferencia de lo que ocurre en el encéfalo, en el caso de la médula espinal la sustancia blanca estará en la corteza. Aunque pueda resultar obvio, sustancia gris es sinónimo de generación de información, pues, como hemos dicho antes, se trata de acumulaciones de cuerpos neuronales. Desarrollo embrionario (véase Biología Celular del desarrollo, cap. 15, 23)
El SNC y la piel derivan de la capa más externa del embrión, el ectodermo. Hago especial mención de la piel porque muchas enfermedades cutáneas suelen relacionarse con trastornos neurológicos (p. ej., eccemas con estrés). En la 2a semana del desarrollo, en la parte posterior del embrión aparece la placa neural. Dicha placa empieza a engrosarse y doblarse, para así dar una especie de fosa que denominamos surco neural. A ambos lados del surco neural encontramos los pliegues neurales, que delimitan el espacio del surco neural. Los pliegues neurales se van a ir acercando progresivamente a medida que el surco neural se ahonda más, hasta que finalmente contac3
tarán para así cerrar el surco neural y dar lugar a un tubo neural (6a semana). De los pliegues neurales van a migrar unas células (transición epitelio-mesénquima): las crestas neurales. De estas crestas saldrán los ganglios raquídeos y otras estructuras del SNV. En el caso de los humanos, el tubo neural se nos empieza a cerrar por la parte central. Anomalías en el cierre del tubo 2 va a dar lugar a diferentes defectos congénitos. En el caso de que no se cierre correctamente el tubo por la parte craneal tendremos una anencefalia. Si, por el contrario, la anomalía se da en la parte caudal, tendremos una espina bífida. Tubo neural El tubo neural está formado por unas células que van a dar lugar a toda una serie de placas (un total de cuatro). Las dos anteriores son las placas basales y las dos posteriores son las placas alares. Las basales tienen una función motora y las alares tienen una función sensitiva. Esto guarda relación con el hecho de que un cerebro adulto tiene la mayoría de sus funciones motoras en la parte anterior (lóbulo frontal) y la mayoría de las funciones sensitivas en la parte posterior (no obstante, esto no es exclusivo). Las placas alares de las basales están divididas por el surco limitante de His. En la parte anterior vamos a encontrar una comisura basal y en la posterior una comisura alar.
Fig. 1. Cortes transversales del mesencéfalo durante el desarrollo inicial y tardío. Las columnas motoras aparecen en verde, las sensitivas en naranja. Las dos comisuras son las puntas superior e inferior del “rombo” de la primera imagen de la figura.
Hacia la 5a semana nos encontramos con un tubo neural segmentado en tres vesículas. Estas tres son, de craneal a caudal: prosencéfalo, mesencéfalo y romboencéfalo. Lo que resta más allá del romboencéfalo es la médula espinal. Estas tres vesículas son también conocidas con el nombre de vesículas primarias, las cuales darán lugar a las vesículas secundarias.
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Los defectos congénitos que se explican más adelante (anencefalia y espina bífida) pueden aparecer también debido a un defecto en la formación de las estructuras que se encargan de proteger el SNC (cráneo, vértebras...). 4
El prosencéfalo va a dar lugar al telencéfalo (que en realidad son dos vesículas) y el diencéfalo. El mesencéfalo se va a quedar igual. Finalmente, el romboencéfalo se va a dividir en metencéfalo y mielencéfalo. Tendremos que considerar tanto la pared como el interior de todas estas vesículas de nueva aparición, teniendo en mente el hecho de que no hay ningún tabique que separe cada una de estas vesículas. En la tabla que viene a continuación vamos a fijarnos en qué va a derivar cada una de las vesículas. Vesícula
Pared
Conducto (espacio interno)
Telencefálica
Hemisferios cerebrales (tenemos dos, uno por cada vesícula telencefálica). Núcleos basales y sentido de la olfación.
Ventrículos laterales
Diencefálica
Tálamo, hipotámao, epitálamo, subtálamo, vesícula óptiva y neurohipófisis.
III ventrículo (únicamente hay uno)
Mesencefálica Mesencéfalo
Acueducto mesencefálico (o de Silvio)
Metencefálica
IV ventrículo
Puente o cerebelo
Mielencefálica Médulo oblongada (b. raquídeo) Tabla 1. Estructuras derivadas de las diferentes vesículas del tubo neural. Se hace una distinción entre la corteza del tubo y el conducto interno (el espacio que queda dentro).
Debemos tener presente que los ventrículos laterales, el III ventrículo, el acueducto mesencefálico y el IV ventrículo están comunicados. Las vesículas telencefálicas van a crecer lateralmente para así rodear el diencéfalo. Este dato nos será útil en disección, ya que para observar las estructuras derivadas del diencéfalo, vamos a tener que retirar los hemisferios cerebrales (que vienen del telencéfalo).
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2. EL CEREBRO Introducción
El cerebro es un órgano alojado en la cavidad craneal que se forma a partir de las vesículas telencefálica y diencefálica. Está formado por dos hemisferios (cada uno de ellos surge de una vesícula telencefálica). Estos dos hemisferios son ovalados y presentan una gran fisura que nos permite distinguir uno de otro: la fisura longitudinal superior. Ambos hemisferios permanecen unidos gracias al cuerpo calloso. Pesa entre 1.245 y 1.445 g, dependiendo del sexo, la edad y la raza. En función de su morfología, podemos hablar de diferentes tipos de cerebros: braquiencefálo (predomina el eje anteroposterior), policoencéfalo (predomina el eje superoinferior) y el mesoencéfalo (equilibrado, el más normal de encontrar). Estructura principal
A diferencia de la médula espinal, el cerebro presenta la sustancia gris en su corteza. En los inicios de su desarrollo, el cerebro presenta una forma lisa. Con el tiempo empieza a presentar curvaturas y pequeñas fisuras, para así aumentar la superficie útil (y por ende la funcionalidad). Estas curvaturas o relieves son lo que denominamos circunvoluciones o giros. Cada uno de estos giros está delimitado por unos surcos. También se observan algunos surcos que son mucho más profundos; se trata de las fisuras o cisuras, las cuales separan diferentes partes del encéfalo y delimitan algunos territorios. Visión lateral Si observamos un cerebro humano veremos principalmente dos grandes surcos: (a) Surco lateral (o cisura de Silvio): nace en la parte inferior y anterior para ir ascendiendo hacia dominios más posteriores. Está formado por tres ramas: el ramo anterior, el ramo ascendente y el ramo posterior. (b) Surco central (o de Rolando): aparece en la parte superior y desciende . Hacemos especial mención de estos dos surcos porque son los que nos separan los cuatro lóbulos que forman el cerebro: frontal, parietal, temporal y occipital. Siendo más concretos, anterior al surco central se halla el lóbulo frontal; posterior al surco central está el lóbulo parietal; inferiormente al surco lateral encontramos el lóbulo temporal y posterior a los lóbulos temporal y parietal está el occipital. Los cuatro lóbulos cerebrales. (Netter L. 105) En rojo encontramos el lóbulo frontal, en azul el parietal, en amarillo el temporal y en verde el occipital. Si nos dan un encéfalo sin el tronco, podemos diferenciar el lóbulo occipital del temporal frontal porque el primero es más 6picudo.
Lóbulo frontal
El lóbulo frontal se encarga, principalmente, de las funciones motoras. A continuación vamos a describir los diferentes surcos y giros que encontramos en este lóbulo. (a) Surco precentral: es anterior al surco central (o de Rolando). Entre el surco precentral y el central encontramos la circunvolución precentral. (b) Surco frontal superior: a diferencia del surco anterior, que era parelelo al surco central, este y el siguiente no guardan ese paralelismo. Entre la corteza del encéfalo y el surco frontal superior encontramos la circunvolución frontal superior. (c) Surco frontal inferior: podríamos afirmar que es medio paralelo al surco frontal superior. Entre este último y el frontal inferior está la circunvolución frontal media. Además, posterior a este surco está la circunvolución frontal inferior.
Visión lateral del cerebro. (Netter L. 105) En esta imagen podemos ver todos los surcos y giros/circunvoluciones a los que nos vamos a referir en los siguientes apartados.
El inicio de la cisura de Silvio (el surco lateral) se encuentra también en el lóbulo frontal (de hecho, es la frontera entre el lóbulo frontal y el temporal). Las tres ramas van a delimitarnos tres zonas o porciones (al parecer aquí se encuentra la función del habla): (1) Porción orbitaria: se encuentra por debajo de la rama anterior. (2) Porción triangular: se encuentra entre la rama anterior y la ascendente. (3) Porción opercular: se encuentra por encima de la rama ascendente.
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Lóbulo parietal
El lóbulo parietal se encarga de recoger la sensibilidad de todo nuestro cuerpo. Veamos los diferentes surcos y giros que encontramos. (a) Surco postcentral: es posterior al surco central. Entre el surco central y el postcentral encontramos la circunvolución postcentral. (b) Surco intraparietal: es perpendicular al surco postcentral. Por encima de este surco encontramos la circunvolución parietal superior y por debajo la circunvolución parietal inferior. No obstante, el giro parietal inferior no se menciona como tal, si no que se hace referencia a dos zonas que lo componen: la circunvolución supramarginal y la circunvolución angular (de anterior a posterior). Truco: el giro supramarginal coincide con el final de la cisura lateral y el giro angular con el final del surco temporal superior.
Lóbulo temporal
El lóbulo temporal está relacionado con la función auditiva. Presenta dos grandes surcos paralelos a la fisura lateral: el surco temporal superior y el surco temporal inferior. Entre el surco temporal superior y la fisura lateral está el giro temporal superior. Entre el surco temporal superior y el surco temporal inferior está el giro temporal medio. Finalmente, por debajo del surco temporal inferior está el giro temporal inferior. Lóbulo occipital
El lóbulo occipital está relacionado con el reconocimiento de imágenes (visión). Por la parte posterior continúa con el lóbulo calcarino. Las circunvoluciones o giros que encontramos aquí no se describen.
Apertura de la fisura lateral. (Netter L. 105) Si se abre el cerebro por la fisura lateral descubriremos el denominado lóbulo de la ínsula. Los replegamientos que impiden la visión a simple vista del lóbulo de la ínsula son los opérculos. Hay dos opérculos: el opérculo frontal (o frontoparietal) y el opérculo temporal. 8
Visión inferior del encéfalo (Netter L. 107)
Para la correcta observación de esta cara tendremos que cortar el tronco del encéfalo (dejaremos el mesencéfalo) y el cerebelo. Por debajo del lóbulo frontal encontramos el bulbo olfatorio. Aunque aún no hayamos dado el sentido del olfato, podemos hacernos la siguiente idea: a través de la lámina cribosa del etmoides van a pasar los nervios olfativos para llegar al bulbo olfatorio, desde ahí formarán la cintilla olfatoria y después ésta se dirigirá hacia la parte más anterior y medial de los hemisferios cerebrales. Posteriormente al bulbo olfatorio están los nervios ópticos (II), los cuales se unen y forman el quiasma óptico. El quiasma continúa en el tracto óptico. Entre medio de ambos tractos ópticos se encuentra el infundíbulo, en el cual hallamos la hipófisis, que caerá en la silla turca (esfenoides). En esta visión del encéfalo vemos dos estructuras redondeadas, cada una de ellas a un lado de la línea media (y posterior al infundíbulo): se trata de los cuerpos mamilares. Estos cuerpos pertencen al hipotálamo y se pueden observar tanto en esta visión (inferior) como en un plano sagital). Posterior a los cuerpos mamilares está el mesencéfalo, el cual ya forma parte del tronco del encéfalo. Aquí encontramos la sustancia negra (o nigrans; sólo la encontraremos aquí). Posterior a la sustancia negra está el acueducto ependimario. El mesencéfalo presenta cuatro “puntas” (por decirlo de algún modo): las superiores son los pedúnculos mesencefálicos y las posteriores son los colículos superiores (antaño tubérculos cuadrigéminos). Anterior al mesencéfalo y posterior a los cuerpos mamilares está el espacio interpeduncular. En el fondo del espacio interpeduncular encontramos el espacio perforado posterior. El espacio perforado anterior se encuentra lateral a los tractos ópticos. Corte en el bulbo olfatorio Si cortamos el bulbo olfatorio veremos que éste se apoya en el surco olfatorio. Paralelos a este surco olfatorio encontramos los surcos orbitarios, los cuales se disponen en una especie de H3. Entre los diferentes surcos orbitarios hallamos giros orbitarios y medialmente al surco olfatorio está el giro recto. En la parte posterior del cerebro (lób. temporal) y siguiendo con esta visión encontramos otros dos surcos importantes: el colateral y el occipitotemporal. También hay una serie de circunvoluciones delimitadas por estos surcos: (a) Giro lingual: medial y posterior al surco colateral. (b) Giro parahipocampal: medial y anterior al surco colateral. Este giro acaba en el denominado uncus (pie) del hipocampo. (c) Giro occipitotemporal medial: entre el surco colateral y el occipitotemporal. (d) Giro occipitotemporal lateral: lateral y anterior al surco occipitotemporal.
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Se nos comentó que hay un surco que no es paralelo (es perpendicular) al surco olfatorio y que une los surcos orbitarios: el surco en H. No obstante, no le dio excesiva relevancia. 9
Corte sagital y medio (Netter L. 106) Si efectuamos un corte sagital y medio nos encontraremos con el cuerpo calloso, la estructura responsable de unir los dos hemisferios cerebrales. Debido a la función que realiza (conectar), está formado por sustancia blanca. Distinguimos cuatro partes en el cuerpo calloso (de anterior a posterior): pico, rodilla, cuerpo y esplenio. Por encima del cuerpo calloso está el surco del cuerpo calloso y justo por encima de este surco hay otro: el surco del cíngulo. Este surco se continúa con el surco subparietal [surco parahipocampal], el cual describe un giro y va hacia la parte anterior del cerebro. Entre el surco del cuerpo calloso y el del cíngulo está la circunvolución del cíngulo (giro cingular). Dicho giro, al llegar a la parte más inferior, pasa a lllamarse giro parahipocampal, y acaba en el uncus del hipocampo. En esta visión, anterior al surco central encontramos el surco paracentral y posteriormente el surco marginal. Encontramos un lóbulo que va desde el surco paracentral hasta el surco marginal: el lóbulo paracentral. No hablamos de giro/circunvolución y sí de lóbulo puesto que está delimitado por dos surcos saltándose uno en medio (el surco central). En la parte posterior encontramos el surco parietoccipital y en la parte inferior y posterior hallamos el surco calcarino. La región que está por encima del surco parietoccipital es la precuña. La zona que hay entre el surco parietoccipital y el calcarino es la cuña. Nota: en una de las imágenes pasadas por la profesora se ha podido ver que en el centro del cuerpo calloso hay una cavidad: se trata de los hemisferios laterales (que son pares). Sustancia gris y blanca
Si recordamos, en el SNC tenemos el encéfalo y la médula espinal. El encéfalo estaba formado por el cerebro, el tronco del encéfalo y el cerebelo. En el cerebro distinguimos una sustancia blanca y otra gris. (1) Sustancia gris: son acúmulos de cuerpos neuronales y es donde se genera o interpreta la información. El conjunto de sustancia gris que vamos a encontrar en el cerebro proviene del telencéfalo y del diencéfalo. (1a) Del telencéfalo encontramos la corteza cerebral y los núcleos o ganglios basales. Dentro de los núcleos/ganglios basales distinguimos: el núcleo caudado, el núcleo putamen, el núcleo claustro o antemuro y el núcleo amigdalino. (1b) Del diencéfalo tendremos el epitálamo, el hipotálamo, el tálamo, el subtálamo, el globo pálido y las vesículas ópticas. (2) Sustancia blanca: son las vías que conectan los diferentes cúmulos de sustancia gris. Tenemos tres grandes clases de vías: fibras de asociación, fibras comisurales y fibras de proyección.
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Fibras de asociación (FA) (d. 2 - Prometheus pág. 377) Las fibras de asociación pueden ser cortas o largas. Son las responsables de unir dos zonas muy próximas entre sí (como podrían ser dos giros adyacentes) de un mismo hemisferio cerebral. Las largas son también denominadas fascículos y hay cuatro importantes que deben conocerse. (a) FA longitudinal superior (o arqueado): es el que ocupa una posición más elevada. Une el lóbulo frontal con el resto de lóbulos. La parte más anterior de este FA es el área 44, relacionada con el habla. Recordemos que une los lóbulos de un mismo hemisferio. (b) FA longitudinal inferior: conecta el lóbulo temporal con el occipital y contribuye a la función de reconocimiento visual. (c) FA occipitovertical (o de Wernike): como su nombre indica, discurre verticalmente por el lóbulo occipital para ir uniendo diferentes partes del mismo. (d) FA unciforme (o uncinatus): une el lóbulo temporal con el frontal, en el fondo del surco lateral (o de Silvio). Para ver todas estas FA tendríamos que realizar un corte sagital que pasara por la línea media de uno de los dos hemisferios. Si efectuamos un corte coronal veríamos pequeñas circunferencias. Sustancia gris (núcleos basales) (d. 1) Si efectuamos un corte coronal veremos, justo por debajo del cuerpo calloso, el núcleo caudado y por debajo del mismo, el tálamo. Tenemos dos núcleos caudados y dos tálamos, uno a cada lado de la línea media. Esto guarda relación con el hecho de que en un inicio tuviéramos dos placas alares y dos basales. Los núcleos caudados y los tálamos delimitan, usando como techo el cuerpo calloso, los ventrículos laterales. Paralelamente al lóbulo de la ínsula encontramos el núcleo claustro, y paralelo a éste último está el núcleo lenticular, formado por el putamen y el globo pálido. Por encima del núcleo lenticular encontramos el FA longitudinal superior o arqueado, que estará en una posición más o menos elevada en función del punto en el que se haya realizado el corte coronal. En la parte inferior también se puede distinguir el FA longitudinal inferior e incluso el unciforme. Fibras comisurales Las fibras comisurales se encargan de unir ambos hemisferios. Dentro de este grupo encontramos el cuerpo calloso, la comisura blanca anterior y el fórnix o trígono. El cuerpo calloso (CC) es la comisura más grande y extensa que existe. Se encarga de unir ambos hemisferios y coordinar sus funciones. Si recordamos, consiste en un pico, una rodilla, un tronco/cuerpo y un esplenio. Se caracteriza porque uno todos los lóbulos entre si, a excepción del lóbulo temporal. Cuando decimos que une todos los lóbulos entre sí, nos 11
referimos a que, por ejemplo, el tronco puede unir el lóbulo frontal izquierdo con el derecho, así como el lóbulo frontal izquierdo con el parietal derecho. Parte del CC Pico Rodilla Tronco Esplenio
Lóbulos que une (ppalmente) Frontal Frontal Frontal/parietal Occipital
Desde la parte inferior del pico sale una franja de sustancia blanca que llega hasta el quiasma óptico: la lámina terminal. En la parte superior de esta lámina encontramos una pequeña protuberancia (que es independiente a la lámina), la comisura blanca anterior. Esta comisura une los dos lóbulos frontales.
Fig. 5. Comisura blanca anterior (Netter L. 106) Justo al acabar el pico del cuerpo calloso aparece una fina lámina de sustancia blanca: la lámina terminal. En la parte superior de la misma está la comisura blanca anterior, responsable de la unión de los dos lóbulos frontales.
Superiormente al CC, antes de llegar al surco del cuerpo calloso, encontramos unos cuerpos celulares de sustancia gris [¿viene del hipocampo?]: el induseum. Por debajo del CC encontramos una membrana de sustancia blanca (septum pellucidum) que separa los hemisferios laterales, los cuales antes habíamos mencionado que estaban limitados por los núcleos caudados y los tálamos. El trígono o fórnix une el hipocampo desde su zona más posterior con los tubérculos mamilares en la zona más anterior. Es una pieza fundamental en el funcionamiento del sistema límbico (relacionado con las emociones y la memoria). El fórnix tiene tres partes bien diferenciadas: un cuerpo, unas columnas (que son anteriores) y unos pilares (que son posteriores). Presenta una forma más o menos triangular y se encuentra por debajo del CC, por lo que está en contacto con el septum pellucidum (en la parte más anterior). El fórnix es un elemento de unión muy concreto: se encarga de enlazar el hipocampo con el sistema límbico. Finalmente, comentar que en la parte inferior del fórnix, de manera lateral, se distingue el tálamo. Fig. 6. Esquema del fórnix (pág. siguiente) (Netter L. 112). Como podemos ver, el fórnix presenta una simetría considerable. Al parecer la parte izquierda une elementos del hemisferio izquierdo y la parte derecha une elementos del hemisferio derecho. Parece que esto es una contradicción, ya que las fibras comisurales unen hemisferios entre sí: el truco reside en que supuestamente (la profesora no lo confirmó) las fibras que pasan por los pilares y columnas del fórnix, se cruzan en el cuerpo del mismo. 12
Fibras de proyección Se encargan de unir los hemisferios cerebrales con estructuras más alejadas. La más importante de todas es la cápsula interna (d. 3), la cual está formada por fibras aferentes y eferentes que van desde el córtex hasta la médula espinal (pasando por el tronco del encéfalo). Debemos tener presente que únicamente consideramos como cápsula interna a la estructura que agrupa todas estas fibras en el interior del cerebro. Las fibras que van desde la cápsula interna hasta la corteza cerebral es lo que se conoce como corona radiada. A parte de estas fibras largas, la cápsula interna presenta unas más cortas y que son perpendiculares a las largas, que unen, por ejemplo, el núcleo caudado con el núcleo lenticular. La cápsula interna tiene forma de boomerang, con un brazo anterior, un brazo posterior y una rodilla que une ambos brazos. En la parte posterior está la porción retrolenticular, la cual está entre el núcleo lenticular, el núcleo caudado (la cola) y el núcleo talámico. Veamos con detalle cada una de estas partes: (a) Brazo anterior: contiene conexiones entre el núcleo mediodorsal del tálamo y la corteza prefrontal, y también fibras frontopontinas que se proyectan desde la corteza cerebral hasta los núcleos del puente del encéfalo. (b) Brazo posterior: para hablar de las fibras que hay en este brazo primero tendremos que dividirlo en una sección medial y en otra lateral. A continuación, cada una de estas porción se va a dividir en cuatro partes. (b1) Parte lateral del brazo posterior: aquí encontramos las fibras corticoespinales (también se habló de las corticobulbares) que van a formar la vía piramidal o vía consciente. Esta parte lateral del brazo posterior se puede dividir a su vez en cuatro partes, cada una de ellas relacionadas con el movimiento de una serie de partes del cuerpo. De anterior a posterior, esas regiones son: (1) fibras que van a los núcleos craneales, (2) fibras que van a las extremidades superiores, (3) que van al tronco y (4) que van a las extremidades inferiores. Todo esto está relacionado con las áreas 4 y 6 ubicadas en el lóbulo frontal. 13
(b2) Parte medial del brazo posterior. aquí vamos a encontrar la última neurona ascedente que va desde el tálamo hasta la corteza sensitiva4 (fibras somatosensitivas). Desde el tálamo habrá una conexión con la corteza cerebral. (c) Porción retrolenticular: es una porción que se encuentra posterior al brazo posterior de la cápsula interna. En ella encontramos fibras que van desde los cuerpos geniculados hasta la corteza óptica (lóbulo occipital) y al lóbulo temporal. Los cuerpos geniculados son dos estructuras que forman parte del tálamo y que se encuentran en su parte más posterior. Hay dos cuerpos geniculados, uno medial (relacionado con la audición) y otro lateral (relacionado con la visión). Si hay una cápsula interna debe haber otra que sea la externa, la cual está entre el claustro y el núcleo lenticular. Finalmente, hay otra cápsula, lateral al claustro, la cápsula extrema.
Fig. 7. Sección horizontal (axial) de los hemisferios cerebrales (Crossman pág. 143). En rojo se detalla el recorrido de la cápsula interna, rodeada por diferentes elementos de los núcleos basales. Por encima se ven unas fibras verdes: corresponde al pico del cuerpo calloso.
Sustancia gris
Hasta ahora hemos estados hablando de la sustancia blanca, las diferentes agrupaciones de haces que nos permiten conectar los núcleos de sustancia gris. En medio de la explicación de la sustancia blanca hemos hecho un pequeño paréntesis para realizar un corte coronal y así hablar de los núcleos o ganglios basales. Vamos a explicarlos en este apartado con un poco más de detalle.
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Por lo que entendí en clase, en la parte lateral del brazo posterior de la cápsula interna encontramos fibras somamotoras y no visceromotoras. No obstante, en la parte medial del brazo posterior sí que encontramos fibras sensitivas que informan sobre la sensibilidad somática y la visceral (fibras somaticosensitivas y viscerosensitivas). Creo que es esto es porque el control motor de las visceras (p. ej., vasos sanguíneos con su musculatura lisa), no depende de la corteza cerebral (no modificamos a voluntad el calibre de los vasos), si no que depende del SNV. 14
Por núcleos o ganglios basales entendemos el conjunto de pequeñas agrupaciones de sustancia gris que están distribuidas por el cerebro y por el tronco del encéfalo. Estas agrupaciones de sustancia gris deben provenir o bien del telencéfalo o bien del diencéfalo. Algunos libros consideran la sustancia negra como núcleo basal, a pesar de su origen mesencefálico. A los núcleos basales les llega información de la corteza cerebral [áreas 4 y 6]. Es como si ésta delegará parte de sus funciones para no tener tanto trabajo. Es por eso que los núcleos basales intervienen en conductas motoras, afectivas, cognitivas, de integración sensitivomotora y en la realización de movimientos aprendidos. [Los núcleos basales se encargan de inhibir a algunas estructuras inhibidoras, por lo que estrictamente son desinhibidores]. Según su origen, los núcleos basales pueden ser clasificados del modo que se ilustra en la siguiente tabla. Núcleos telencefálicos Núcleos diencefálicos
N. caudado, n. putamen, n. claustro/antemuro, n. amigdalino Aquí encontramos unos derivados de la placa alar y otros de la placa basal. De la placa alar tenemos el tálamo y de la basal el hipotálamo†, el globo pálido, la zona incierta y el núcleo de Luys. † El hipotálamo es un centro motor, pero de las vísceras (SNV).
Otra clasificación puede ser la siguiente (Crossman pág. 146): Neoestriado (estriado) Cuerpo estriado
Núcleo caudado Putamen Núcleo lentiforme
Núcleos basales Paleoestriado
Globo pálido
Cuerpo amigdalino
Globo pálido El globo pálido se sitúa medial al putamen, del cual se halla separado por la lámina medular lateral. Consta de dos divisiones, conocidas como globo pálido medial y globo pálido lateral. Éstos están separados por una delgada lámina de fibras, la lámina medular medial. El globo pálido medial, más pequeño, comparte muchas similitudes, en términos citológicos y de conexiones, con la porción reticular de la sustancia negra del mesencéfalo (se verá más adelante). Aunque uno y otro están separados por la cápsula interna, funcionalmente suelen considerarse una entidad única. La suma del globo pálido con el putamen da lugar al núcleo lentiforme. Putamen El putamen es un acúmulo de sustancia gris situado lateralmente al globo pálido lateral. Está separado del mismo por medio de la lámina medular lateral. Lateral al putamen se encuentra más sustancia blanca, en el interior de la cual se encuentra intercalada una delgada lámina 15
de sustancia gris, conocida como claustro. Éste separa la sustancia blanca en dos capas, la cáspsula externa y la extrema. Lateral a la cápsula extrema se sitúa la corteza de la ínsula, profunda dentro del surco lateral (o de Silvio) del hemisferio. Núcleo caudado El núcleo caudado se encuentra paralelo a la cápsula interna (entre ésta y los ventrículos laterales). Presenta una cabeza grande, un cuerpo y una cola. En la parte más inferior (en la cola) encontraremos el cuerpo amigdalino. La cabeza del núcleo caudado está casi completamente separada del putamen por la cápsula interna. Sin embargo, su extremo rostral se continúa con el putamen a través y por debajo del brazo anterior de la cápsula interna. Fig. 8. Visión lateral del núcleo caudado, putamen, c. amigdalino y tálamo izquierdos (imagen superior). (Crossman pág. 147). El globo pálido está tapado por el putamen. El recorrido de la cápsula interna se muestra en rojo. El putamen y la cabeza del núcleo caudado están separados por el brazo anterior de la cápsula interna excepto en su porción más rostral, donde ambos se encuentran en continuidad. El brazo posterior de la cápsula interna separa el globo pálido y el putamen del tálamo.
Función de los [núcleos basales] y del cuerpo estriado Se encargan de regular el sistema motor extrapiramidal (o no consciente). Si recordamos de la práctica 1, las áreas 4 y 6 tenían una función motora y formaban la vía piramidal, responsabilizándose del 60% de movimientos realizados. El 40% restante (delegado por la corteza cerebral), corre a cargo de los núcleos basales. Hay conexiones entre la corteza y los núcleos basales, para “llamarles la atención” si la situación así lo precisa (p. ej., estamos a punto de dormirnos en el metro y cuando se nos ladea la cabeza nos activamos repentínamente). Así pues, los núcleos basales se encargan del tono muscular, de los movimientos automatizados (área 6) y de los movimientos asociados (como mover los brazos al caminar). Conexiones de los núcleos basales (no se preguntarán) Para que los núcleos basales puedan realizar su función necesitamos toda una serie de conexiones. Si recordamos el esquema de la página anterior, el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido forman el cuerpo estriado. Los dos primeros el neoestriado o estriado y el último el paleoestriado. El neoestriado está relacionado con la hipertonía (aumento del tono muscular) y la hipocinesia (disminución del movimiento). El paleoestriado es todo lo contrario, se le relaciona con la hipotonía y la hipercinesia. Esto nos es útil porque si se lesiona uno de estos núcleos puede predominar una hipotonía o una hipertonía. 16
Al neoestriado le llegan aferencias de la corteza cerebral (aferencias corticoestriadas), de los lóbulos frontales y parietales. También le llega desde el tálamo (fibras talamoestriadas), de la sustancia negra (fibras nigroestriadas) y de los núcleos del rafe del tronco estriado (en el tronco del encéfalo). Las eferencias corresponden a conexiones que van desde el estriado al globo pálido (fibras estriadopálidas) y del estriado a la sustancia negra (fibras estriadonígricas). Respecto al paleoestriado, como fibras aferentes tiene conexiones a los tálamos, al estriado (neo; fibras estriadopálidas), a la sutancia negra y conexiones con el otro globo pálido (habían dos, uno lateral y otro medial). Como eferencias tiene fibras que van al tálamo y al otro globo pálido.
Lesiones en los núcleos basales Los núcleos basales se encargan del tono muscular, los movimientos automáticos y los asociados. Lesiones en los mismos producen una disminución o un entumecimiento de los movimientos (afecta al tono muscular). En ocasiones pueden aparecer movimientos anómalos. Si se lesiona el paleoestriado (globo pálido) nos encontramos ante la enfermedad de Parkinson. Ésta se caracteriza por una hipertonía (el paleoestriado se encarga de la hipotonía), por lo que los músculos van a estar excesivamente rígidos, lo que impide moverlos con facilidad (esto se traduce en hipocinesia o disminución de los movimientos). Aparece también un temblor incontrolable. Si se lesiona el (neo)estriado se da la enfermedad de Huntington. Se caracteriza por la hipotonía y una hipercinesia. Para que se dé la enfermedad deben estar lesionados ambos elementos del neoestriado (nucleo caudado y putamen).
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3. DIENCÉFALO Introducción
Hasta ahora hemos estado hablando de los diferentes núcleos de sustancia gris que provienen del telencéfalo (n. caudado, putamen, claustro, y n. amigdalino5). El diencéfalo es una vesícula secundaria que proviene del prosencéfalo. A pesar de ser una vesícula impar, los derivados que da son pares. Son responsables del procesamiento de toda la información que llega hasta la corteza cerebral, la cual puede venir tanto de receptores sensitivos repartidos por el cuerpo hasta de la misma corteza cerebral. En función de la información que reciba, puede optar por dar una respuesta automática o informar a la corteza. A continuación describiremos todos los derivados diencefálicos. Tálamo
El tálamo es el núcleo con mayor volumen de entre todos los que derivan del diencéfalo. Está situado en la parte más inferior y central del encéfalo, precediendo al tronco del encéfalo. El tálamo se encarga de decidir si la información que recibe es respondida automáticamente o si se envía hacia la corteza 6. En cuanto a sus relaciones, medialmente ejerce de límite del III ventrículo y de suelo del ventrículo lateral. Lateralmente se encuentra con la cápsula interna. En su extremo anterior hallamos el núcleo caudado. Finalmente, en su extremo posterior encontramos el pulvinar y la interconexión talámica (s. blanca; adhesión intertalámica). La cara inferior del tálamo está en relación con el mesencéfalo y el hipotálamo. Núcleos del tálamo El tálamo presenta diferentes núcleos, los cuales pueden ser divididos en función de dos criterios principales: uno anatómico y otro funcional. Anatómicamente el tálamo presenta tres grandes regiones: el núcleo anterior, el núcleo medial y el núcleo lateral. Tanto el núcleo medial como el lateral son un conglomerado de núcleos. Estos tres núcleos están separados por la lámina medular interna (s. blanca). Por lo que respecta al pulvinar, aquí encontramos los dos cuerpos geniculados: uno medial (relacionado con la audición) y otro lateral (visión). Funcionalmente podemos distinguir diferentes regiones en el tálamo: (a) Núcleos de relevo: reciben información a través de vías específicas y de ahí va a una zona muy concreta del córtex. Este núcleo es puramente sensitivo. 5
El núcleo amigdalino se incluye como derivado del telencéfalo, pero no tiene una función similar al resto de sus componentes. Lo contrario ocurre con la sustancia negra, pertenece al mesencéfalo pero funcionalmente actúa como un n. basal. 6
Una lesión en el tálamo puede hacer que toda la información pase a la corteza, sin filtro alguno. Es lo que se conoce como síndrome de Dejerine, una enfermedad que produce hiperexcitabilidad al enfermo. 18
(b) Núcleos de control automático: reciben información del cerebelo y n. basales (p. ej., aumento o disminución del tono muscular) que después irá al área 4 y 6. Este núcleo es puramente motor. (c) Núcleos de asociación: reciben información muy diversas (de diferentes estructuras) que es enviada a áreas motoras del córtex cerebral y a áreas límbicas. Este núcleo es tanto motor como sensitivo. Núcleos anteriores del tálamo Los núcleos talámicos anteriores no los dividimos en subnúcleos debido a que no hay substancia blanca que los divida. Están relacionados con estructuras límbicas (por tanto, estados emocionales y memoria). Estos núcleos recibirán información de los cuerpos mamilares y del hipocampo, y después se enviará hacia el giro cingular. El fórnix es la fibra comisural responsable de comunicar el hipocampo con el tálamo, mientras que el fascículo mamilotalámico es el responsable de unir los cuerpos mamilares con el tálamo. Núcleos mediales Encontramos dos núcleos mediales: el núcleo dorsal medial y el núcleo medial. Estos núcleos también están relacionados con estados emocionales, aunque los núcleos anteriores son más primitivos que estos mediales. Reciben información de los núcleos talámicos anteriores y de la amígdala. Los núcleos mediales envían información hacia el córtex prefrontal. La amígdala está relacionada con la agresividad y la conducta sexual. Está considerada como un núcleo basal anatómicamente hablando (no funcionalmente).
Núcleos laterales Aquí es donde encontramos la mayor cantidad de núcleos. De hecho, hay una lámina medular externa que divide estos núcleos. (a) Núcleos dorsales: aquí vamos a encontrarnos a tres núcleos. (a1) Núcleos laterales dorsales: van hacia el giro cingular (procesos emocionales). (a2) Núcleo lateral posterior: va al córtex lateral (a3) Núcleo pulvinar: presenta el cuerpo geniculado medial (relacionado con la audición y por ende con el lóbulo temporal) y el cuerpo geniculado lateral (relacionado con la visión y por ende con el lóbulo occipital). (b) Núcleos ventrales: actúan junto a los núcleos basales en el movimiento. Reciben información de estos últimos y de otras estructuras relacionadas con el movimiento. (b1) Núcleo ventral anterior: a este le llega información desde el globo pálido medial ipsilateral (ambos lados). Envía información a las áreas motoras frontales, las cuales son eminentemente eferentes pero que también les llegan aferencias. (b2) Núcleo ventral lateral: le llega información desde el (núcleo dentado) del cerebelo, del globo pálido interno y de la sustancia negra ipsilateral. Envía aferencias hacia áreas motoras. 19
Dentro de los núcleos ventrales encontramos las columnas dorsales de la médula espinal y el tracto espinotalámico. La columna dorsal está situada en la sustancia blanca de la médula espinal. El tracto espinotalámico, su nombre ya lo dice, va desde la médula espinal hasta el tálamo7; recoge la sensibilidad contralateral del cuerpo (menos cuello y cabeza). Tanto en las vías ascendentes como en las descendentes encontramos tres neuronas. En el caso de una vía ascendente, la primera neurona es la que recoge la sensibilidad, la segunda es la que llega al tálamo y la tercera la que vaa desde el tálamo hasta el córtex.
(b3) Núcleo ventral posterolateral: recibe información de la columna dorsal y del tracto espinotalámico. De ahí envía información hacia el lóbulo parietal (áreas 3, 2, 1). (b4) Núcleo ventral posteromedial: recibe información del tracto trigeminotalámico y desde las vías gustativas. Envía la información al lóbulo parietal (áreas 3, 2, 1). La información que recibe este núcleo es de tipo sensitiva de cabeza y cuello. Al tálamo también le llegan aferencias desde la sustancia reticular o formación reticular. Esta formación reticular es una serie de núcleos de sustancia gris que están dispersos por el tronco del encéfalo. Se les relaciona con los procesos de sueño/vigila y con acciones motoras (son los delegados de los delegados [n. basales]).
Diferentes representaciones del tálamo. (Netter L. 111). En el atlas de neurociencia de Netter hay una imagen excelente (pág. 260)
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Gracias a estas vías obtenemos información sensitiva. 20
Hipotálamo
El hipotálamo es un derivado de las placas basales, por lo que tendrá una función eminentemente motora. En su interior encontramos toda una serie de núcleos que se encargan de regular el SNV y, por extensión, de una gran cantidad de procesos relacionados con la supervivencia (p. ej., el ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria, las conductas sexuales y emocionales, etc). Si efectuamos un corte sagital y medio únicamente veremos sus núcleos centrales que lo componen, para ver los laterales deberíamos recurrir a cortes parasagitales. El hipotálamo se encuentra en el surco tálamo hipotalámico o subtalámico y forma la pared lateral y el suelo del III ventrículo. Hay dos hipotálamos, separados por el III ventrículo alrededor del cual se van a disponer algunos de sus núcleos. El límite anterior es el quiasma óptico y la lámina terminal. En el límite inferior tenemos el infúndibulo y la hipófisis. En el límite posterior encontranos el cuerpo (o tubérculo) mamilar con las columnas (Fig. pág. siguiente). Finalmente, en el límite superior encontramos el surco hipotalámico talámico. En cuanto sus conexiones, veremos que se une con la corteza motora (lób. frontal) y el sistema límbico (relacionado con las emociones y la memoria). Integra la información del sistema periférico con el vegetativo. Territorios del hipotálamo Distinguimos tres grandes zonas en el hipotálamo. (a) Territorio periventricular: se encuentra alrededor del tercer ventrículo y es el responsable de la secreción de algunas hormonas. (b) Territorio medial: está formado por tres grupos de núcleos (anterior, medial y posterior). (b1) Grupo anterior - Núcleo supraóptico: es el responsable de la producción de vasopresina, una hormona antidiurética. Por tanto, frena la micción ya que favorece la reabsorción de agua. Una lesión en este núcleo produce una diabetes insípida. - Núcleo supraquiasmático (o preóptico): recibe información de la retina, por lo que interviene en la regulación del ciclo sueño/vigilia. - Núcleo paraventricular: están próximos al III ventrículo pero no adyacentes (como si que lo está el territorio periventricular). Se encarga de la producción de oxitocina. En las mujeres es el responsable de las contracciones en el parto y de la producción y secreción de leche. En los hombres está relacionado con la empatía. (b2) Grupo medial (separado del territorio lateral por medio de las columnas del fórnix). - Núcleo ventromedial: está en relación con el centro de la saciedad. - Núcleo dorsomedial: está relacionado con respuestas afectivas. 21
- Núcleo arqueado: está relacionado con la adenohipófisis. Del núcleo arqueado parten hormonas liberadoras que llegan a la adenohipófisis, produciendo que esta última libere hormonas. (b3) Grupo posterior - Núcleo posterior: relacionado con la nocicepción (dolor) y la afectividad. - Núcleo mamilar: relacionado con las emociones. (c) Territorio lateral: formado por los núcleos tuberal e infundibular. Ambos núcleos contactan con la hipófisis, con otros núcleos hipotalámicos y con núcleos de la formación reticular (tronco del encéfalo). Está relacionado con la ingesta de agua y alimentos.
Sección sagital del diencéfalo. (Crossman pág. 162). El esquema muestra la cara medial del hipotálamo. Se indica la localización aproximada de algunos de los principales núcleos hipotalámicos
Vías aferentes y eferentes Empezaremos hablando de las vías aferentes, aquellas que llevan información al hipotálamo: (1) La primera aferencia que tenemos es desde la retina, la cual envía información al núcleo prequiasmático. Así sabemos si es de día y de noche y estar más o menos despiertos en función a ello. (2) La segunda aferencia viene desde el rinencéfalo y va hasta el tubérculo mamilar. En parte gracias a esta conexión podemos asociar un olor con un recuerdo, ya que el tubérculo mamilar forma junto al hipocampo el denominado sistema límbico.
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(3) La tercera aferencia viene desde diferentes puntos de la corteza cerebral. Una de ellas viene del área 4 (corteza motora primaria), otra del área cingular y otra del campo ocular frontal (área 8 o campo oculomotor). (4) La cuarta aferencia viene del tálamo. ¿Por qué? Supuestamente es porque nos llegaría la vertiente afectiva del dolor (la sensación de dolor va a la corteza parietal). (5) La quinta aferencia viene del núcleo solitario de la médula oblongada. Por lo que respecta a las vías eferentes (respuestas del hipotálamo), encontramos las siguientes: (1) La primera surge del núcleo supraquiasmático y va hacia la retina. Es importante en el ciclo circadiano (reconocer noche/día). (2) La segunda eferencia va hacia el tálamo a través del fascículo mamilotalámico. Concretamente, va a los núcleos anterior y medial del tálamo. (3) A partir del núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular, se envían fibras eferentes que van hacia la neurohipófisis 8 (Crossman pág. 162). (4) Desde los cuerpos mamilares se crea una vía descendente hacia diferentes núcleos motores de los pares craneales (tronco del encéfalo). Esta vía recibe el nombre de fascículo longitudinal medial (o de Gudden). A través de dicho fascículo, el hipotálamo establece conexiones con los pares craneales III, VII, IX y X. Esto hace que, por ejemplo, si olemos algo, lo expresemos de manera facial espontáneamente. (5) La quinta eferencia va hacia los núcleos vegetativos de los pares craneales (III, VII, IX y X). Con ello controlamos el corazón, la respiración, etc. La vía que forma esta quinta eferencia es lo que se conoce como fascículo longitudinal dorsal (o de Schültz). Funciones del hipotálamo La función principal del hipotálamo es la regulación de la hipófisis. Por tanto, controla diferentes funciones vitales ya que la hipófisis secreta hormonas que precisamente modulan estas funciones o procesos corporales. Entre estas funciones o procesos encontramos: la temperatura corporal, el metabolismo del agua (vasopresina), el SNV, el apetito, el ritmo circadiano (ciclo sueño/vigilia; lo regula junto a núcleos de la sustancia reticular) y las emociones (relacionado con la somatización de signos y síntomas). Cuando tenemos fiebre empezamos a sudar, y después a tiritar. Todo esto depende del SNV simpático, el cual llega hasta la piel (el parasimpático no llega a la piel, por lo que la ausencia de sudor no se debe a la acción del parasimpático, si no que se debe a la ausencia de actividad del simpático).
Hipófisis (Prometheus págs. 294-5)
La hipófisis es una glándula de secreción exocrina y endocrina que está regulada mayoritariamente por el hipotálamo. Se encuentra colgada del infundíbulo y completamente rodeada La hipófisis se divide en dos partes: adenohipófisis (secreciones hormonas que van hacia la sangre) y neurohipófisis (secreciones hormonales que van hacia el sistema nervioso). 23 8
por el hueso esfenoides; concretamente por la silla turca. Además, alrededor tiene una “bolsa” formada por duramadre (meninge). Es por eso que decimos que la hipófisis está rodeada por una celda osteofibrosa. Como hemos visto antes con el hipotálamo, la hipófisis es importante para el control de muchas funciones corporales. Distinguimos tres grandes partes en la hipófisis: la parte más superior es el tallo hipofisario (o tuber cinereum), donde convergen todas las fibras que entran y salen de la hipófisis; la parte central es el infundíbulo (parte más estrecha) y la parte más inferior es la porción nerviosa. La relación más importante que mantiene la hipófisis es con el hipotálamo, a través del eje tálamo-hipofisario. Lóbulos de la hipófisis La hipófisis presenta tres lóbulos: - Lóbulo anterior: es la adenohipófisis. Sus secreciones hormonales van a parar al torrente sanguíneo. - Lóbulo posterior: es la neurohipófisis. Sus secreciones hormonales van a parar al SN. - Lóbulo intermedio: sirve para unir los lóbulos anterior y medio. Los lóbulos anterior y posterior presentan un origen embriológico distinto. Relaciones de la hipófisis Como hemos dicho antes, la hipófisis se encuentra completamente rodeada por el hueso esfenoides, ya que está alojada en su silla turca. La duramadre, de la que antes hemos hablado, forma diferentes compartimentos: en los laterales de la silla turca se forman los senos9
Sección coronal a través del seno cavernoso. (Netter L. 104). Únicamente se considera seno cavernoso al compartimento por el que pasa la carótida interna junto al nervio abducens (VI)
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Existen dos grandes clases de senos: aquellos labrados en el propio hueso, y luego otros que son generados por estructuras como la duramadre (senos venosos). 24
cavernosos. Por esos senos (uno a cada lado) pasan la carótida interna y el nervio abducens (VI). Lateralmente a los senos cavernosos, la duramadre generará otros tres espacios, y por cada uno de ellos pasará un elemento. El primer espacio (el más superior) será el lugar de paso del nervio craneal oculomotor (III); por el segundo espacio pasa el nervio troclear (IV) y por el tercer espacio (más inferior) pasa el nervio trigémino 10 (V). Debido a los nervios y estructuras arteriovenosas que pasan por esta zona, debemos prestar especial atención a los traumatismos y a los accidentes vasculares que puedan darse. Aunque con los otros núcleos derivados del diencéfalo no hayamos cometado nada de su irrigación, en el caso de la hipófisis si comentaremos que la sangre le llega a través de las arterias hipofisarias superior e inferior debido a que es una glándula exocrina. Estas arterias hipofisarias se transforman en una red capilar que da lugar a las venas hipofisarias, las cuales se drenan en el seno cavernoso. Subtálamo (Prometheus págs. 296-7)
El subtálamo es una región situada por debajo del tálamo y también derivada del diencéfalo. En cuanto sus relaciones, por encima del subtálamo encontramos el tálamo, por debajo hallamos el mesencéfalo, medioventralmente está el hipotálamo y lateralmente la cápsula interna. Está formado por varios elementos: el núcleo subtalámico (o de Luys), la zona incierta y los campos de Forel. (a) Núcleo subtalámico (o de Luys): se trata de una lente biconvexa que se encuentra por debajo del tálamo, posterior al hipotálamo, superior al mesencéfalo y medial a la cápsula interna. Su función es motora, por lo que va a tener aferencias y efencias con otros núcleos motores (n. caudado, lenticular y la corteza cerebral). (b) Campos de Forel: se trata de sustancia blanca. Encontramos el campo de Forel H1 (que va por encima de la zona incierta) y el campo de Forel H2, que va entre la zona incierta el núcleo subtalámico. El campo de Forel H1 (o fascículo talámico) lleva fibras aferentes y eferentes a los núcleos talámicos mientras que el campo de Forel H2 (o fascículo lenticular) lleva fibras aferentes y eferentes al núcleo lenticular. (c) Zona incierta: son pequeños acúmulos de sustancia gris situados superior y medialmente al núcleo subtalámico. Tiene la misma función que este último y está rodeado por los dos campos de Forel. Epitálamo (Prometheus págs. 296-7)
El epitálamo es una estructura situada en la zona más inferior y posterior del diencéfalo. Consiste en unos núcleos habenulares y la epífisis (o glándula pineal). En el límite inferior del epitálamo encontramos los colículos, que forman parte del mesencéfalo. Entre los dos núcleos habenulares y la epífisis se encuentra la comisura habenular. Comentar también que entre los dos núcleos habenulares se observan los plexos coroideos, que se encargan de drenar el líquido cefalorraquideo (LCR). 10
Aunque únicamente la rama oftálmica (V1) 25
(a) Epífisis: se trata de una glándula cónica que se cuelga del diencéfalo por medio del tallo pineal. Secreta hormonas que van a parar al torrente sanguíneo. Melatonina
La melatonina se forma a partir de la serotonina gracias a la luz diurna. Es una hormona muy relacionada con los ciclos circadianos (distinguir noche de día). H. antigonadotrófica Se encarga de regular las gónadas, impidiendo su desarrollo anormal. Controla la pubertad.
(b) Núcleos habenaculares: son dos núcleos situados por encima de la hipófisis y posteriores al tálamo. Están unidos entre sí por la comisura habenacular y unidos al tálamo por medio de unas fibras de sustancia blanca: estrías talámicas. La función principal de los núcleos habenaculares es el control del nivel de ciertos neurotransmisores en otros centros del SNC. Sistema límbico (Prometheus págs. 278-9).
El sistema límbico es, junto al hipotálamo (con el que se conectará), el punto donde somatizamos algunas enfermedades. Según Broca, límbico quiere decir límite: el sistema límbico es el límite de la superficie medial de los hemisferios cerebrales. Si observamos un hemisferio cerebral medialmente, observaremos el cuerpo calloso. Justo por encima está el surco del cuerpo calloso y un poco más arriba el surco cingular. Estos dos surcos delimitan una franja de sustancia gris: el giro o circunvolución cingular. Este giro se proyecta hacia la parte posterior del hemisferio, donde se convierte en giro parahipocampal y acaba muriendo en el uncus del hipocampo. El hipocampo es la corteza cerebral situada en el lóbulo temporal que está en relación con el ventrículo lateral. Es la parte más antigua del cerebro, por lo que se considera archicórtex. Se le relaciona con la percepción del dolor (parte afectiva del dolor), la memoria a corto y largo plazo (pero con un tinte personal), algunas funciones motoras complejas, el aprendizaje y la conducta (nuestra reacción inicial a algo surge de aquí). Todas las estructuras de sustancia blanca y gris que rodean al cuerpo calloso vamos a considerar que forma parte del hipocampo. Además, todas las estructuras que forman el hipocampo van a estar conectadas por medio del circuito de Papez. En el interior del hipocampo se observa la circunvolución dentada y en la parte más interna del hipocampo está el asta de Ammon. En la parte más anterior del hipocampo está el subículo, próximo al área 28 o entorrinal. El área septal es la parte más anterior e inferior del giro cingular. Justamente por delante del área 28. Sustancia gris del s. límbico Sustancia blanca s. límbico
Giro cingular, giro parahipocampal (ambos forman el lóbulo límbico), hipocampo, hipotálamo, núcleo amigdalino, núcleo anterior y parte del medial del tálamo y el área septal. Fórnix, haz mamilotalámico y la estría terminal (comunica con la amígdala).
Aferencias y eferencias 26
Las aferencias le llegan al hipocampo desde la corteza, el área entorrinal y el hipocampo contralateral. Por el contrario, envía eferencias hacia la corteza y a los núcleos diencefálicos (tálamo, hipotálamo). Desde el hipocampo enviamos información vía pilares del fórnix hacia el núcleo amigdalino, el área septal y el cuerpo mamilar (llegará por medio de las columnas). Desde el cuerpo mamilar se envia al tálamo gracias al fascículo mamilotalámico. Desde el tálamo se va al giro cingular (y no a la corteza, ya que hablamos de emociones) y desde ahí al hipocampo vía área entorrinal. Comentar también que desde el giro cingular hay conexiones con la corteza prefrontal, parietal y temporal.
En el caso de lesión o extirpación del hipocampo, tenemos una amnesia anterógrada. Se pierden los recuerdos y conceptos adquiridos más recientemente. La memoria retrógrada y la inteligencia se mantienen. El Alzheimer es un ejemplo de enfermedad cuya sintomatología está relacionada con lesiones en el hipocampo. Cuerpo (o núcleo) amigdalino Se trata de un conjunto de núcleos de sustancia gris derivados del telencéfalo, con forma de almendra. Está situado en la cola del núcleo caudado. Su función principal es la de programar las respuestas conductales sociales adecuadas (es decir, realizar aquello políticamente correcto o socialmente aceptado). También interviene en los hábitos alimentarios (con conexión con el hipotálamo), la conducta ética, sexual y social. Si extirpamos la amigdala nos encontramos con un individuo apático y con una conducta sexual que puede ser perversa (y la libido haber disminuido). La profesora comentó que no iba a preguntar las aferencias y eferencias. No obstante, aquí se comentan: Aferencias: n. caudado, temporal, hipotálamo, tálamo, corteza prefrontal, zonas del s. límbico, tracto olfatorio y tronco del encéfalo. Eferencias: área septal, hipotálamo, tálamo, corteza prefrontal y otras zonas del s. límbico.
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4. TRONCO DEL ENCÉFALO Introducción
El tronco del encéfalo está formado por el mesencéfalo, la protuberancia o puente y la médula oblongada o bulbo 11 raquídeo. El tronco del encéfalo se sitúa sobre la porción basal del hueso occipital (clivus), está conectado al cerebelo y ampliamente cubierto por éste. Caudalmente, la médula oblongada se continúa con la médula espinal a nivel del agujero magno. Rostralmente, el mesencéfalo se continúa con el diencéfalo del prosencéfalo. El tronco del encéfalo contiene numerosos tractos de fibras ascendentes y descendentes. Algunos de ellos pasan a todo lo largo de su extensión, con origen en la medula espinal o el hemisferio cerebral, respectivamente; otros tienen su origen o termiación dentro de los núcleos del tronco del encéfalo. Algunos de estos núcleos del tronco del encéfalo reciben fibras de nervios craneales o envían fibras de estos nervios, de los que diez pares (III-XII) se unen a la superficie del tronco del encéfalo. Estos núcleos se conocen como núcleos de los nervios craneales. Además, el tronco del encéfalo contiene una compleja y heterogénea matriz de neuronas, conocida como formación reticular, dentro de la cual existen varios núcleos identificados individualmente. Morfología externa y anterior del tronco del encéfalo
Por debajo de los cuerpos mamilares se observan los pedúnculos cerebrales, separados entre sí por la fosa interpeduncular12 . De la parte medial de estos pedúnculos va a salir el III par craneal: el nervio oculomotor. De la parte lateral saldrá el IV (nervio troclear). Interiormente se encuentra el trigémino (V), aunque no va a salir ya que se forma a lo largo de todo el tronco del encéfalo. El puente presenta una gran convexidad por la parte anterior con toda una serie de surcos transversales, con un surco central longitudinal denominado surco basilar. Por ese surco pasa la arteria basilar. Desde los laterales del puente se observa un gran nervio que sale, el trigémino (V). En la parte inferior vemos el surco bulbopontino, que separa el puente de la médula oblongada y que sirve como punto de partida para que salga el nervio abducens (VI). En la zona más lateral del surco bulbopontino hay un ángulo en el que coinciden el cerebelo, la médula oblongada y el puente: el ángulo pontobulbocerebeloso, que sirve como punto de partida para los pares craneales VII (facial) y VIII (vestibulococlear). El puente va a quedar unido al cerebelo por medio de tres pedúnculos cerebelosos: uno superior, otro medio y otro inferior. El espacio que se genera entre estos tres pedúnculos cerebelosos y el propio cerebelo es el IV ventrículo. En la médula oblongada vemos un surco en la línea media (fisura media anterior). Este surco limita, en la parte superior, dos relieves o pequeñas protuberancias, las pirámide (bulEl arcaico término de bulbo se aplica al tronco del encéfalo en nombres anatómicos compuestos dados a fibras nerviosas que se originan del tronco del encéfalo o terminan en él (p. ej., corticobulbar hace referencia a axones que se originan en la corteza cerebral y terminan en el tronco del encéfalo). 11
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En Netter L. 114 aparece como sustancia perforada posterior (corroborado por Maribel). 28
bares). Estas pirámides se continúan hasta la decusación piramidal. Si recordamos, existe una vía consciente o piramidal que envía las acciones motoras que deseamos realizar. Son por estas pirámides por donde pasan esas fibras y es en la decusación piramidal el lugar donde la mayoría de fibras se cruzan (90% según Maribel; 75-90% según Crossman) para así inervar la musculatura de la mitad contralateral del cuerpo. Es por eso que, en el área 4, tenemos la representación somatotópica de la mitad contralateral del cuerpo. Lateralmente a las pirámides están las olivas bulbares. El surco preolivar es lo que separa la pirámide bulbar de la oliva bulbar. La oliva es el relieve que forman algunos núcleos de los pares craneales. Del surco preolivar va a salir el XII par (hipogloso) y del surco retroolivar (lateral a la oliva bulbar) parten los pares IX (glosofaríngeo), X (vago) y XI (accesorio). Morfología externa y posterior del tronco del encéfalo
Visión anterior del tronco del encéfalo. (Netter L. 114). Nótese que los pares craneales están ordenados: el par con el número más bajo siempre saldrá de una posición más elevada que el que tiene un número más alto.
Posterior y superiormente lo primero que vemos es el pulvinar de ambos tálamos. Inferior a éstos están los colículos (estructuras del mesencéfalo; superior e inferior) y entre medio la glándula pineal. A los colículos superiores les llega información de los tractos ópticos, del núcleo geniculado lateral y del lóbulo occipital. Esto nos permite realizar movimientos automáticos, casi reflejos, cuando (por ejemplo) nos intentan meter un dedo en el ojo (poner las manos delante o cerrar los ojos). Al colículo inferior le llega información (principalmente) del nervio vestibulococlear (VIII), para después enviar impulsos a la cabeza, cuello y extremidades superiores y así actuar ante un determinado estímulo auditivo. De debajo del colículo inferior vemos como sale el nervio troclear (IV). 29
Ya en el puente del tronco del encéfalo se observa el velo medular superior. Por debajo de dicho velo están los ya comentados pedúnculos cerebelosos. Se aprecia el surco medio dorsal, que separa las dos eminencias mediales en la parte más superior. Esta eminencia medial es el relieve que hace el núcleo del nervio facial (VII). En la parte inferior del puente vemos el óbex, que delimita el punto en el que el puente pasa a ser ya médula oblongada. Entre los pedúnculos cerebelosos aparecen las estrías medulares. Por debajo de estas estrías nos encontramos ya con la médula oblongada y con el área vestibular, medial a la cual hay dos trígonos: el trígono del nervio hipogloso y el trígono del nervio vago (inferior al del hipogloso). Las estrías separan las eminencias de los trígonos y el puente de la méd. obl. En la médula oblongada vemos la fisura media posterior, igual que en la visión anterior. Esta fisura separa los tubérculos gráciles (o núcleo de Goll). Laterales a éstos vemos el surco posteromedial, que separa el tubérclo grácil del tubérculo cuneiforme (o núcleo de Burdach). Estos tubérculos son los relieves que forman las vías sensitivas (recordemos, estamos en la parte posterior). El tubérculo grácil es la vía sensitiva del miembro inferior mientras que el tubérculo cuneiforme es la sensitiva del membro superior. ¿Por qué? Porque las fibras sensitivas se van añadiendo a la médula conforme vamos subiendo, por lo que las fibras sensitivas de la extremidad inferior ocuparán una posición más medial13. Los tubérculos se llaman fascículos en la parte inferior del puente.
Visión posterior del tronco del encéfalo. (Netter L. 115). Aunque aquí no se vea, velo medular superior es s. blanca que une el mesencéfalo y el puente. El velo medular inferior es una pequeña membrana de s. blanca que se une al cerebelo. Se puede llegar a ver el velo medular superior en Netter L. 114. 13
No obstante, esto no ocurre siempre en la médula espinal: podemos ver fascículos sensitivos en la parte anterior, 30
Cortes del tronco del encéfalo
A continuación vamos a describir diferentes cortes del tronco del encéfalo. Corte 1 (d. 4) En la parte superior se distinguen muy bien los colículos superiores, entre medio de los cuales se aprecia el acueducto mesencefálico con sustancia gris periductal (alrededor). La parte posterior que reúne los colículos superiores (el borde superior) es el techo mesencefálico. La sustancia negra limita dos estructuras anteriormente: los pedúnculos mesencefálicos, que rodean la fosa interpeduncular. En estos pedúnculos vemos tres paquetes de sustancia blanca (de fibras). De lateral a medial son: tracto temporoparietopontino, fibras corticoespinales y corticonucleares (o bulbares) y las frontopontinas. Las fibras del tracto temporoparietopontino son las responsables de mover cabeza y cuello, mientras que las corticoespinales y corticonucleares mueven el resto del cuerpo. Posterior a estos tractos y a la sustancia negra vemos el núcleo rojo, el fascículo longitudinal posterior (relacionado con el hipotálamo) y anterior a dicho fascículo están los lemniscos medial y trigeminal. El lemnisco medial, el más grande, lleva información sensitiva desde el cuerpo hasta el tálamo. El trigeminal, más pequeño, lleva información sensitiva de la cara. Finalmente, en el centro se observan los núcleos de origen de diferentes nervios craneales. Se observa el origen del III (oculomotor) y parte del V (trigémino) par.
Corte a nivel del mesencéfalo. (Netter neurociencia pág. 231). En la imagen no se detalla el fascículo longitudinal dorsal (desde el hipotálamo hasta los núcleos vegetativos III, VII, IX y X).
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Corte 2 (d. 5) Este corte se ha efectuado a nivel del colículo inferior, por lo que en la parte posterior del corte veremos los colículos inferiores con sus núcleos. En el centro se sigue viendo el acueducto mesencefálico. Las fibras corticonucleares, agrupadas en uno de los fascículos de s. blanca ubicados en la parte anterior de la s. negra, darán ramos que se van a ir quedando en cada uno de los núcleos de los nervios craneales. Se observa también el leminisco lateral (información sensitiva - auditiva - que va al colículo inferior para activar o no ciertos músculos). Flanqueando el acueducto mesencefálico aparecen los núcleos del V (trigémino) y del IV (troclear) par. Desde estos núcleos, los axones que parten del núcleo del IV par se cruzan en la parte posterior del mesencéfalo. Anterior a la sustancia negra aparece la decusación del tegmento (con forma de “x”). Esta decusación lleva fibras desde el cerebelo hacia el núcleo rojo, el tálamo y a los ganglios basales (globo pálido). El núcleo rojo flanquea la decusación del tegmento y, aunque lleve información sensitiva, va a producir una respuesta motora (es importante en el movimiento). Corte 3 (d. 6) Este corte se ha efectuado a nivel del puente. En la parte anterior del mismo se ve como los tractos que describíamos en los dos anteriores cortes (los de la parte anterior) se han disgregado en diferentes fascículos. Por tanto, si hay una hemorragia, sus efectos son limitados. En la zona anterior también vemos la zona trapezoidea, que no es más que la continuación de la decusación del tegmento. Este cuerpo trapezoideo lleva vías del lemnisco lateral, por lo que son fibras sensitivas (aunque estemos en la parte anterior).
Corte a nivel del puente (Netter neurociencia pág. 227). Nótese como las fibras que parten del núcleo real del VII par deben hacer un rodeo alrededor del núcleo del VI par.
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En la parte posterior hay fibras espinales del V par (parte del lemnisco trigémino y parte del medial). También en la parte posterior se observa el tracto espinocerebeloso anterior. En la parte central hay los núcleos de los pares craneales: vemos dos núcleos que corresponden al trigémino, los haces del cual no tienen porqué ser exclusivamente motores. Por esa zona también están los núcleos del nervio vestibulococlear (VIII), el cual es un nervio sensitivo. También se ve el núcleo del VI (cuya proyección sale de manera lateral) y del VII (cuya proyección forma una rodilla alrededor del núcleo del VI). En la parte posterior se ve el IV ventrículo y el velo medular superior que cubre la parte posterior de dicho ventrículo. Según el nivel del corte se puede observar el pedúnculo cerebeloso superior. Corte 4 (d. 7) Este es un corte de la parte superior de la médula oblongada. La médula oblongada (pero en el estadio embriológico) presenta unas placas alares y basales. Las placas alares van a dar estructuras sensitivas y las basales van a dar estructuras motoras. De la comisura alar va a formarse una membrana con dos orificios: el de Luska y el de Magendhie. Estos dos orificios sirven para que el LCFR se drene a unas cisternas que están alrededor del SNC, y que de ahí pase al sistema venoso.
En la parte posterior vemos un orificio: el IV ventrículo rodeado por sustancia gris periductal. En los laterales del IV ventrículo aparecen unos núcleos (de medial a lateral) núcleos salivatorios, núcleo solitario y núcleo ambiguo. Lateral y anterior al núcleo ambiguo se encuentra el núcleo del nervio trigémino 14. Anterior al núcleo del V par están los núcleos cocleares, que actúan como relevo de las neuronas que llegan del nervio vestibulococlear (VIII). Anterior a los núcleos cocleares está el núcleo olivar, relacionado con el equilibrio. En la parte más anterior del corte vemos la pirámide bulbar con las fibras corticoespinales (las corticobulbares se han ido quedando atrás, cediendo fibras a los núcleos del tronco del encéfalo). Las fibras corticoespinales aún no se han cruzado, por lo que una lesión aquí produciría fallos en la movilidad contralateral Corte 5 (d. 8) Este último corte corresponde también a la médula oblongada pero en un punto más inferior que el anterior. En la parte anterior vemos como las fibras corticoespinales se cruzan en la decusación piramidal, aunque un 10% de las mismas no se cruzan. Se forman, pues, dos fascículos: el fascículo corticoespinal lateral (que abarca el 90% de fibras) y el fascículo corticoespinal anterior (abarca el 10% restante). En la parte posterior vemos el tubérculo grácil y el cuneiforme (con sus núcleos grácil y cuneiforme, respectivamente). Estas fibras sensitivas, que se cruzan en este punto posterior, llevan sensibilidad al tálamo. Forman el ya nombrado lemnisco medial.
14
Recordemos que el nervio trigémino tiene un núcleo real que abarca el mesencéfalo, el puente y la médula oblongada; aunque su núcleo aparente esté en el puente. 33
Notas finales
En el tronco del encéfalo vemos unos núcleos de sustancia gris dispuestos en tres planos: la sustancia reticular. Ésta se encarga de controlar la conciencia y está relacionada con el ciclo circadiano (a su vez relacionado con la retina y el hipotálamo), la nocicepción, el sistema respiratorio 15 y el circulatorio.
15
El alcohol puede llegar a bloquear esta sustancia reticular, de tal manera que incluso nos puede costar respirar. 34
5. PARES CRANEALES Introducción
Los pares craneales son los responsables de recoger la sensibilidad de cabeza y cuello, y de mover también dichas partes. Son el equivalente a los nervios espinales pero en esas dos regiones: los nervios espinales recogían la sensibilidad y daban órdenes motoras al resto del cuerpo. Cada nervio o par craneal presenta un origen o núcleo real y otro aparente. El primero es aquella porción del encéfalo donde se origina el par. El segundo es la zona donde vemos que aparece por primera vez. Es prácticamente imposible que el núcleo real y el aparente coincidan. Según su función, los pares craneales pueden ser clasificados según si son puramente sensitivos16, exclusivamente motores o mixtos. Sensitivos Olfatorio (I) Óptico (II) Vestibulococlear (VIII)
Motores (somáticos) Oculomotor (III) Troclear (IV) Abducens (VI) Accesorio (XI)
Mixtos (sensitivomotores) Trigémino (V) Facial (VII) Glosofaríngeo (IX) Vago o neumogástrico (X)
Hipogloso (XII)
Algunos de estos nervios pueden estar “parasitados”. Con ello nos referimos a que las fibras que forman estos nervios pueden ser ocupadas por fibras del sistema nervioso vegetativo (tanto su división simpática como parasimpática). En la tabla superior coloreamos en verde aquellos nervios ocupados por fibras parasimpáticas, en rojo aquellos ocupados por fibras simpáticas y en naranja ocupado por ambos tipos de fibras 17. Veamos alguno de los casos con un poco más de detalle: - Oculomotor (III): está ocupado por fibras del simpático y del parasimpático. En su núcleo en el tronco del encéfalo (núcleo real) vemos otro núcleo del parasimpático que se une al oculomotor y que se disgregará del mismo cuando llegue a la zona ciliar. - Vago (X): el nervio vago contiene fibras parasimpáticas que inervan los sistemas cardiopulmonar y digestivo. Nervio olfatorio (I) (Netter L. 119)
El nervio olfatorio es puramente sensitivo; se encarga de llevar los estímulos olorosos a la corteza cerebral del sistema límbico (relacionado con el área septal, el área entorrinal o 28 y la amígdala). Al punto donde nos llegan los estímulos olorosos también nos llegan los del sentido del gusto, por lo que con ello explicamos el por qué cuando perdemos el olfato también perdemos el gusto.
16 17
Estos suelen ir básicamente al tálamo y la corteza cerebral
Por lo general, el simpático es menos invasivo que el parasimpático ya que el primero se forma en la médula espinal. 35
El nervio olfatorio recoge sustancias odorantes vía el epitelio olfatorio y las transforma en estímulos nerviosos. La primera neurona de este nervio olfatorio es bipolar y también puede llamarse protoneurona de Schültz. Esta neurona bipolar tiene una prolongación que va hacia el epitelio olfatorio y otra que atraviesa el etmoides en dirección a las células mitrales, con las que formará sinapsis (las células mitrales son la segunda neurona). La sinapsis entre las neuronas bipolares y las células mitrales es peculiar: se forma un glomérulo. La zona donde se hallan estos glomérulos es lo que conocemos como bulbo olfatorio. Los axones de las células mitrales, que van hacia el cerebro, formarán el tracto olfatorio, el cual se va a dividir en dos: una estría olfatoria medial y otra lateral. La estría olfatoria medial no lleva información y cumpliría una función estructural, de soporte de la otra estría. La estría olfatoria lateral es algo más compleja, ya que lleva la información olorosa. Se divide en dos vías: (a) Vía olfatoria inconsciente: son fibras que van hacia el área septal, la parte más anterior e inferior del giro cingular. El área septal se comunica con el sistema límbico y éste a su vez con el hipotálamo. El hipotálamo emite dos fascículos: el longitudinal medial, que a va los núcleos de los pares craneales III,VII, IX y X; y el fascículo lontigudinal posterior, que va a los núcleos vegetativos de los pares craneales III, VII, IX, y X. (b) Vía olfatoria consciente: las fibras van a ir hasta el córtex olfatorio. En otras palabras, primero van a llgar a un área olfatoria primaria o área prepiriforme, anterior al área 28. Después, desde el área olfatoria primaria, irán al área olfatoria secundaria o área piriforme o área 28 18. El área entorrinal (28) está muy próxima al núcleo amigdalino y al uncus del hipocamo. Hay una conexión entre las dos vías. Con eso explicamos que, por ejemplo, si olemos algo desagradable nos puedan dar arcadas. Nervio óptico (II)
El nervio óptico es también un nervio puramente sensitivo, se encarga de recoger la información de conos y bastones. Todos los axones son recogidos por el nervio óptico, el cual atraviesa el conducto óptico, pasa por debajo de las alas menores del esfenoides y forma un quiasmo con el otro nervio óptico justo delante de la silla turca19. Al igual que ocurría con la vía piramidal y su decusación, en el quiasma óptico se cruzan parte de las fibras, pero no todas. Posterior al quiasma ya hablamos de tracto óptico, que irá hacia el cuerpo geniculado lateral del tálamo y de ahí a la corteza visual primaria (área 17). Del área 17 pasará a la corteza visual secundaria (áreas 18 y 19). 18
Símil de la organización de la corteza auditiva y visual. No obstante, aquí el último paso no es el área 39-40, ya que nosotros no asociamos un olor con un nombre específico. Podemos, por ejemplo, si olemos a gasolina, asociar ese olor con la imagen de una gasolinera, y aquí ya entraría en juego otra corteza. 19
Debemos tener cuidado con este dato. Cualquier cambio de tamaño de la hipófisis puede afectar al quiasma óptico (p. ej., un tumor). En ocasiones, el primer síntoma de la afección que provoca que la hipófisis se agrande es un problema visual. 36
En la retina distinguimos dos campos o porciones: un campo temporal (lateral) y un campo nasal (medial). Las células del campo temporal de la retina captan la porción nasal del campo visual y transmiten lo que captan sin que las fibras se crucen en el quiasma. Las células del campo nasal de la retina captan la porción temporal del campo visua y transmiten lo que captan cruzándose en el quiasma óptico. Esto es importante para ver a qué se deben las pérdidas de visión en cuadrantes específicos (anopsias, hemianopsias y cuadrianopsias). Principales vías visuales desde los ojos hasta la corteza visual. (Guyton pág. 623). El ojo izquierdo presenta el campo temporal en rojo y el nasal en azul. En el derecho al revés.
En clase se comentó que las fibras con la información visual pueden ir al colículo superior en lugar de ir al núcleo geniculado lateral. Las fibras que van desde el cuerpo geniculado lateral hacia la corteza visual es lo que se conoce como la radiación óptica, unas fibras del brazo posterior de la cápsula interna. Radiación óptica. (Netter L. 120). En esta porción muy pequeña de la lámina original podemos ver como la radiación óptica va desde los cuerpos geniculados laterales hacia la corteza visual.
Nervio vestibulococlear (VIII)
Es el tercero de los tres pares craneales puramente sensitivos que hemos visto. El nervio vestibulococlear está formado por dos nervios: el nervio vestibular y el nervio coclear. Ambos se originan en el oído interno pero vamos a estudiar primero como se forman por separado y después como se juntan. Nervio vestibular El nervio vestibular procede de un conjunto de crestas situadas en los conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo. Como el nervio vestibular es un nervio sensitivo, la primera neurona va a ser de tipo bipolar. Los somas de estas primeras neuronas que conforman el inicio del nervio vestibular se van a agrupar en el ganglio vestibular. Del ganglio van a partir 37
unas fibras (sigue siendo la primera neurona) que van a buscar el conducto auditivio interno y, vía el ángulo pontobulbocerebeloso (el origen aparente del nervio vestibulococlear), se introduce en el área vestibular del puente. En el área vestibular, en el interior, vemos los núcleos vestibulares, el punto en el que la primera neurona queda relevada por una segunda. Esta segunda neurona irá hacia el núcleo ventral posterolateral y aquí se realizará la sinapsis con la tercera neurona, que llegará a los giros temporales superior y medial. Todo este recorrido es lo que se conoce como la vía vestibular consciente, la responsable de hacerte conocedor de la posición de tu cabeza. Aquí no hablaremos de equilibrio, el responsable del mismo es más bien el cerebelo.
Nervio vestibulococlear (VIII). (Netter L. 124).
La vía vestibular refleja es, por así decirlo, toda una serie de conexiones que se dan entre la primera neurona y una segunda que no está ubicada en el tálamo. - Hay una segunda neurona que va hasta el núcleo fastigial o fastigio del lóbulo flóculonodular del cerebelo. Esta vía se encarga de informar sobre el equilibrio. Recordemos 38
que el cerebelo se encarga de regular movimientos finos, el equilibrio y el tono muscular. Las fibras podrían llegar al cerebelo por medio del pedúnculo cerebeloso inferior, que recordemos que está en el puente del tronco del encéfalo. A parte de al núcleo fastigial, esta aferencia de la segunda neurona del nervio vestibular puede ir también a la corteza cerebelosa. - Hay una segunda neurona que va hacia las astas anteriores de la médula espinal para formar el fascículo vestíbuloespinal lateral, que sirve para corregir la posición. - Hay una segunda neurona que va hacia los núcleos oculomotores contralaterales del III, IV y VI par, formando parte del fascículo longitudinal medial. Esto quiere decir que manipulando el oído podemos producir movimientos oculares anómalos (p. ej., nistagmus). - Hay una segunda neurona que va hasta la médula espinal, hacia el nervio accesorio (XI; se encarga de inervar el esternocleidomastoideo y el trapecio). Nervio coclear El nervio coclear parte del caracol membranoso. Como hemos dicho antes, los nervios sensitivos contienen neuronas bipolares, y este no es una excepción. Los somas de la primera neurona se acumulan en el ganglio de Corti o coclear o espiral. A continuación, el nervio sale por el conducto auditivo interno y se une al nervio vestibular justo cuando entra al puente del tronco del encéfalo a través del ángulo pontobulbocerebeloso. La segunda neurona se originará en los núcleos cocleares y se cruzarán en el cuerpo trapezoideo del puente. Superiormente estas mismas fibras formarán el lemnisco lateral, y desde ahí se va hasta el cuerpo geniculado medial. Desde el geniculado medial se envían fibras hacia la corteza auditiva primaria (vía radiación auditiva) y al área 39, 40. Este recorrido se conoce como vía auditiva directa. La vía auditiva refleja está formada por diferentes segundas neuronas que van a ir a puntos distintos (y no al geniculado medial): - Hay una segunda neurona que va hacia el colículo inferior para así establecer aferencias a la cabeza, cuello y extremidades superiores. Esto nos permite actuar automáticamente ante un estímulo auditivo. - Desde los núcleos cocleares anterior y posterior vemos fibras (2as neuronas) que van 39
hacia la formación reticular. - Una segunda neurona va hacia núcleos motores de los nervios III, IV y VI. - Otra segunda neurona va hacia núcles del nervio facial (relacionado con movimientos de la musculatura facial). - Una segunda neurona forma fibras del nervio accesorio (XI). - Finalmente, hay una segunda neurona que se origina en los núcleos cocleares (como todas) que envía aferencias hacia los núcleos vegetativos responsables de la micción (parasimpático). Cuando tenemos ganas de ir al baño (para miccionar), nos basta un sonido acuático para que esas ganas aumenten.
Nervio oculomotor (III) (Netter L. 121)
El nervio oculomotor es uno de los que era “parasitado” por el SNV; concretamente por las divisiones simpática y parasimpática. No hablaremos mucho de la simpática, puesto que tiene su origen en la médula espinal. En cambio, la división parasimpática sí que va a tener sus núcleos próximos a los núcleos motores de este par craneal. El origen real del nervio oclumotor se encuentra a nivel del colículo superior, cerca del acueducto mesencefálico. Si echamos un vistazo con detalle, veremos que este origen real está formado por un conglomerado de núcleos. Núcleos motores (x2)
Inervan la mayoría de la musculatura extrínseca del ojo: recto superior, inferior y medial; elevador del párpado superior y oblicuo inferior. Núcleos de acomodación (x2) Llevan fibras a través del nervio oculomotor para así inervar el músculo ciliar (m. lisa). Están relacionados con el cambio de la convexidad del cristalino. Núcleos de Edinger-Westphal (x2) Va a dar lugar a fibras que van hacia el músculo constrictor de la retina (relacionado con la contracción de la pupila). Núcleo de Perlia Es un nervio sensitivo que informa sobre el estado de los globos oculares al área ocular frontal (8). Núcleos del origen real del nervio oculomotor (III). En verde se resaltan aquellos núcleos que pertenecen a la división parasimpática [PS] del sistema nervioso vegetativo.
A partir de este origen real que hemos comentado, el nervio oculomotor se dirige hacia la zona anterior del mesencéfalo atravesando el núcleo rojo. Sale por la fosa interpeduncular (origen aparente) y va por los laterales de la silla turca. Atención, recordemos que en los laterales de la silla turca la duramadre generaba un seno cavernoso y justo al lado tres compartimentos (el seno cavernoso contenía la carótida interna y el VI par). En la mitad posterior de la silla, el nervio oculomotor va por el compartimento superior y, en la mitad anterior de la silla, aparece por el compartimento medial. Se cruza, pues, el III con el IV par. Detalle del lateral de la silla turca. (Netter L. 121). El V y VI par han sido removidos del lateral de la silla turca. Se observa como el III y el IV par se cruzan. De fondo se ve la carótida interna. 40
Respecto al componente simpático, procede del cordón lateral de la médula espinal (niveles T1 a L2) y se añade al nervio oculomotor a nivel de la silla turca, acompañado por la carótida interna. Este componente simpático inerva el músculo elevador del párpado superior. Hay estrabismos relacionados con una isquemia a nivel del lateral de la silla turca.
Nervio troclear (IV) (o patético)
El origen real de este nervio se encuentra a nivel de los colículos inferiores. Como vemos en d. 5, los axones que parten de los núcleos de este par craneal se cruzan en la parte posterior del mesencéfalo, por lo que aquí ubicaremos el origen aparente. El nervio troclear bordea el lateral del mesencéfalo para ir a la zona anterior e ir hacia la silla turca. En la mitad posterior de la silla turca está en el compartimento medial lateral al seno cavernoso 20 y en la mitad anterior aparece en el compartimento superior (se cruzan el nervio troclear y el oculomotor). Inerva el músculo oblícuo superior, por lo que la parálisis de este nervio da la denominada mirada patética. Tanto el III, como el IV y el VI salen del interior del cráneo a través de la fisura orbitaria superior. Nervio abducens (VI)
Su origen real se encuentra en la parte superior del puente, cerca del IV ventrículo. Las fibras que parten de dicho origen bordean el núcleo del nervio facial. El origen aparente se encuentra en el surco bulbopontino. El abducens va junto a la carótida interna por el seno cavernoso y sale del cráneo a través de la fisura orbitaria superior para inervar el músculo recto lateral del ojo. Una trombosis de la carótida interna puede llegar a provocar un estrabismo. Los núcleos de los pares III, IV y VI reciben aferencias del hipotálamo y otros núcleos. Estas aferencias forman el fascículo longitudinal medial.
Nervio accesorio (XI) (o espinal)
El origen real de este nervio comprende dos núcleos: un núcleo craneal y un núcleo espinal. Por tanto, nos encontramos ante un par craneal con un origen real doble. Núcleo ambiguo Es el núcleo craneal. Se encuentra en la parte más distal de la médula oblongada y comparte el núcleo con el nervio vago (X). Núcleo espinal Se origina a partir de ramas espinales de C1 hasta C3/4. Estas fibras se unen y forman el núcleo espinal [núcleo ambiguo].
Las fibras que conforman el núcleo espinal suben columna arriba y se introducen junto a la arteria vertebral, buscando el núcleo craneal. Una vez las fibras se han reunido, el nervio accesorio sale del cráneo a través del agujero yugular. El origen aparante de este par es el Atención, el seno cavernoso es el compartimento generado por la duramadre a ambos lados de la silla turca y que por su interior pasa la carótida interna y el nervio abducens (VI). Los compartimentos por los que pasa el nervio oculomotor (III), troclear (IV) y trigémino (V) no forman parte como tal de dicho seno. 41 20
surco retroolivar. Una vez fuera del cráneo, este nervio se divide en dos ramas: (a) una que va a inervar al trapecio y al esternocleidomastoideo, y otra (b) que inerva los músculos de la laringe y faringe junto al vago (X). El núcleo craneal que antes hemos mencionado recibe aferencias de la vía corticonuclear/bulbar y el núcleo espinal recibe aferencias de la vía corticoespinal. Las fibras que forman el núcleo espinal no son las mismas que forman parte del plexo cervical.
Detalle de la formación del nervio accesorio. (Netter L. 127). Nótese como a la altura del agujero yugular se unen los dos grupos de fibras para formar ya el nervio accesorio.
Nervio hipogloso (XII)
El nervio hipogloso es el responsable de inervar la musculatura de la lengua. El núcleo real del hipogloso se encuentra en la parte dorsal de la médula oblongada, cercano al suelo del IV ventrículo y responsable de que haya un relieve visible en la parte posterior de la médula oblongada: el trígono del hipogloso. Los dos núcleos reales de este nervio reciben aferencias de los dos hemisferios (representación bilateral). Las fibras que parten del origen real atraviesan toda la médula oblongada (desde la parte posterior a la anterior) y salen (origen aparente) por el surco preolivar. La salida del cráneo acontecerá por el conducto del hipogloso. Al salir del cráneo discurre posteriormente a la carótida interna. En su recorrido va a ir captando ramas anteriores de los nervios espinales de C1 a C4, lo que conocemos como asa cervical o asa del hipogloso (responsable de la inervación de los infrahioideos). Al llegar a la zona de la lengua, se coloca entre los dos fascículos del milohioideo y así busca la cara dorsal de la lengua (e inerva a la musculatura de la zona).
42
El nervio hipogloso está relacionado con el trigémino (que le informa si hay comida o no en la boca), con el vago y con el glosofaríngeo (relacionado con la deglución). Por “relación” entendemos que recibe aferencias de estos pares.
Nervio hipogloso (XII). (Netter L. 128).
Con este nervio ya hemos acabado de describir los pares craneales puramente motores. Si los clasificamos en función de su origen real podemos generar la siguiente tabla: Mesencéfalo Puente Médula oblongada
Oculomotor (III) y troclear (IV) Abducens (VI) Accesorio (XI) e hipogloso (XII)
43
Nervio trigémino (V) (d. 9)
Se trata de un nervio complejo, sensitivomotor, con un núcleo sensitivo y otro motor. Además, el trigémino es uno de esos nervios que eran “parasitados”, en este caso por la división simpática del sistema nervioso vegetativo. El trigémino consta de tres ramas principales: el nervio oftálmico (V1), el nervio maxilar (V2) y el nervio mandibular (V3). Los dos primeros son exclusivamente sensitivos y el último es mixto. Como ya vimos con los pares sensitivos, habrán neuronas bipolares cuyos somas se acumularán en un ganglio; en este caso hablaremos del ganglio de Gasser, ubicado cerca del conducto carotideo. A continuación veamos las diferentes ramas de los nervios en que se divide el trigémino. N. oftálmico (V1)
N. frontal N. lagrimal N. nasociliar
N. maxilar (V2)
N. mandibular (V3)
N. infraorbitario N. cigomático N. pterigopalatino
N. frontal medial N. frontal lateral N. infratroclear N. etmoidal anterior N. etmoidal posterior N. ciliares largos N. alveolares N. pterigopalatino mayor N. pterigopalatino menor
N. lingual N. alveolar inferior N. auriculotemporal N. masetérico
Ramas del nervio trigémino. En rojo se remarca el nervio “parasitado” por el componente simpático y en verde por el parasimpático (parcialmente; no se considera parasitado). En azul se remar el nervio motor.
Ahora veamos los orígenes reales de este nervio. Como ya vimos antes, el nervio trigémino presenta un núcleo real que se extiende a lo largo de todo el tronco del encéfalo. El origen real del núcleo motor se origina en el puente (núcleo masticatorio). Los núcleos sensitivos se originan a lo largo del tronco del encéfalo. Los núcleos sensitivos ubicados en la médula oblongada se denominan núcleo externo (o gelatinoso) y núcleo interno (o esponjoso). De todos los núcleos sensitivos van a salir fibras que convergen en la cara anterior del puente y salen (origen aparente). Desde el puente, el nervio va en busca del ganglio de Gasser y será en ese ganglio donde el trigémino se dividirá en sus tres nervios principales. Las fibras que llegan al ganglio de Gasser 21 (aferentes) llevan propiocepción, tacto/ presión y dolor/temperatura. La propiocepción se dirige hacia el núcleo mesencefálico del nervio trigémino; el tacto/presión va hacia el núcleo principal del nervio trigémino (puente), 21
Atención, el trigémino es un nervio prácticamente sensorial. Por tanto, las fibras que decimos que salen del tronco del encéfalo, lo que en realidad hacen es llegar al mismo. Únicamente las fibras que conforman el nervio masetérico “saldrán” del tronco. Lo correcto, pues, sería decir: las fibras de los nervios oftálmico, maxilar y mandibular se encuentran en el ganglio de Gasser para conformar el trigémino e introducirse en el tronco, en busca de los núcleos que hay en su interior. En los núcleos sensitivos del tronco se encuentra la segunda neurona. 44
y el dolor/temperatura se envía al núcleo espinal del nervio trigémino. Desde estos tres núcleos a los que hemos dicho que les llega una determinada información sensitiva, salen las fibras trigeminotalámicas hacia el núcleo ventral posterior del tálamo.
Nervio trigémino. (Crossman pág. 107). En este tronco del encéfalo se indica la localización del núcleo sensitivo del trigémino y sus principales conexiones.
Nervio oftálmico (V1) (Netter L. 45) El nervio oftálmico “parte” (mirar pie de página nº 6) del ganglio de Gasser en dirección al compartimento inferior generado por la duramadre y lateral al seno cavernoso. Saldrá del cráneo vía la fisura orbitaria superior y, al salir, se divide en las tres ramas: (a) Rama frontal: recoge la sensibilidad de la zona superior de la fosa orbitaria. (b) Rama lagrimal: va hacia la glándula lagrimal (borde superior y lateral del ojo) y recoge información sensitiva de la piel y párpados. (c) Rama nasociliar: esta rama/nervio se divide a su vez en tres ramas más. (c1) Nervios infratrocleares: recogen la sensibilidad de la piel de los párpados y de la nariz. (c2) Nervios etmoidales: hay dos, uno anterior y otro posterior. Están ubicados entre las masas laterales del etmoides y el frontal. Recogen la sensibilidad de la mucosa nasal. (c3) Nervios ciliares largos: van hasta el músculo dilatador del iris, el responsable de la midriasis (dilatación de la pupila). Por tanto, estos nervios ciliares largos son usados por la división simpática del SNV. 45
El hérpes puede afectar a las ramas del nervio oftálmico (V1), pudiendo provocar problemas de visión tan graves como cegueras parciales. La neuralgia del trigémino es uno de los dolores más fuertes que puede soportar un humano sin perder el conocimiento.
Nervio maxilar (V2) El nervio maxilar parte del ganglio de Gasser y va en busca del orificio redondo. En su recorrido se encuentra con la raíz de las apófisis pterigoides (teniendo como fondo la fosa pterigomaxilar). Una vez sale por el agujero redondo, el nervio maxilar empieza a dar ramas. (a) Nervio cigomático: este nervio va hacia la cara anterior y lateral del rostro, y recoge la sensibilidad de los pómulos. El cigomático da una rama que se une con el nervio lacrimal y que es responsable de la secreción de la glándula lacrimal (por tanto, esta rama contiene fibras del parasimpático). En ningún momento hemos asociado el nervio trigémino con el parasimpático. Para considerar que un par ha sido parasitado por el parasimpático debe tener fibras del mismo y un núcleo parasimpático próximo al núcleo real del par. Las fibras del parasimpático en este caso se van a originar en el ganglio pterigopalatino, que pertenece al nervio facial (VII).
(b) Nervio infraorbitario: atraviesa el hueso maxilar y sale por el agujero infraorbitario. El infraorbitario da los nervios alveolares superoposterior y superoanterior (inervan las raíces de los dientes). (c) Nervio pterigopalatino: es un nervio que desciende por la fosa pterigopalatina hasta que llega a la parte más posterior del paladar, donde se introduce por los agujeros palatinos y así recoger la sensibilidad del paladar (pterigopalatino mayor y menor). Nervio mandibular (V3) El nervio mandibular es el único mixto (sensitivomotor) del trigémino. Parte del ganglio de Gasser y sale del cráneo a través del agujero oval. Al salir del cráneo se dirige hacia la parte anterior de la cabeza y se sitúa lateralmente a las apófisis pterigoides. A continuación, desciende con los músculos pterigoideos medial y lateral. Al llegar a la mandíbula va a dar toda una serie de ramas: (a) Nervio lingual: recoge la sensibilidad de tipo superficial o profunda de la lengua. Es decir, gracias a este nervio captamos presión, tacto, dolor y temperatura, pero no el gusto de lo que estamos comiendo. (b) Nervio alveolar inferior: se introduce en el interior de la mandíbula a través del agujero mandibular y sale de la misma por el orificio mentoniano. En su recorrido va a dar unas ramas alveolares inferoposteriores e inferoanteriores (para los dientes). Recoge la sensibilidad del mentón. (c) Nervio auriculotemporal: este nervio se encuentra y rodea la arteria meningea media. Se va hacia la parte posterior del cráneo para recoger la sensibilidad de la parótida y de la articulación temporomandibular. (d) Nervio masetérico (o maseterino): es la rama motora del V3. A través de este nervio inervamos los pterigoideos, el temporal y el masetero. 46
Trigémino y tronco del encéfalo Los axones de las neuronas bipolares que encontramos en el ganglio de Gasser efectuarán la sinapsis con neuronas de los núcleos del trigémino de la médula oblongada y del puente. Esta segunda neurona, la que parte de los núcleos del tronco, irán hacia el tálamo contralateral (núcleo ventral posterolateral), y desde ahí hacia el área somatosensorial (área 3, 1, 2). Las fibras trigeminotalámicas, que conectan los núcleos del trigémino del tronco con el tálamo, conforman el lemnisco trigeminal. El núcleo motor del nervio maseterino se encuentra en el puente. No obstante, antes de ordenar acciones a los músculos que inerva (que son masticadores), necesita saber con qué fuerza deben contraerse (de lo contrario, podríamos destrozarnos la mandíbula). Esta información le llega directamente al núcleo motor a través de un núcleo sensitivo que se encuentra en el mesencéfalo. Este núcleo recoge la información de los husos neuromusculares de los músculos inervados por el nervio maseterino (propiocepción). El núcleo motor recibirá aferencias de la corteza (que es la que realmente ordena) y también los otros núcleos del trigémino (que recogen la sensibilidad de la cara). Nervio facial (VII)
El nervio facial contiene componentes sensitivos, motores y parasimpáticos. Sus núcleos se encuentran en la médula oblongada y el puente. Veamos cada uno de sus núcleos (d. 10): Núcleos motores Dentro de los núcleos motores distinguimos entre los núcleos generales y el núcleo especial. El primero está relacionado con el parasimpático y el segundo es eminentemente motor. (a) Núcleo general: pertenece al parasimpático22 y está constituído por dos núcleos: (a1) Núcleo lacrimonasal: se encuentra anterior al núcleo mímico. Inervará la glándula lacrimonasal. (a2) Núcleo salivatorio superior: es un núcleo también anterior al núcleo mímico. Inerva las glándulas salivares. La sinapsis con las neuronas posganglionares se dará en el ganglio pterigopalatino. (b) Núcleo especial (o mímico): se encuentra cerca del IV ventrículo. Las fibras que salen de este núcleo bordean el núcleo del abducens (VI), formándose la eminencia medial (visible desde la cara externa posterior del tronco). Las fibras motoras se distribuyen hacia los músculos de la expresión facial: platisma, estilohioideo, viente posterior del digástrico y el músculo estapedio del oído medio.
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Atención: en el caso del parasimpático, la neurona preganglionar se encuentra en el tronco del encéfalo y la médula espinal. Por otro lado, en el caso del simpático, la neurona preganglionar se localiza en el asta lateral de la médula espinal (por tanto, segmentos T1 a L2). 47
Núcleos sensitivos Al igual que ocurría con los núcleos motores, distinguiremos dos clases de n. sensitivos: (a) Núcleo general (o solitario): se encuentra en la médula oblongada, por lo que manda fibras ascedenentes para conectarse con el resto de núcleos. Recoge la sensibilidad de las zonas que se encarga de sensibilizar este nervio. (b) Nucleo especial (o gustativo): se encuentra en la médula oblongada, por lo que manda fibras ascedenentes para conectarse con el resto de núcleos. Recoge la sensibilidad e la lengua junto a los pares IX (hipogloso) y X (vago). Los somas de las neuronas bipolares sensitivas cuyas prolongaciones llegan a estos núcleos estarán en el ganglio geniculado. Núcleos motores Núcleos sensitivos Ganglios Nervio facial (VII) NG: núcleo lacrimonasal + NS: recoge la sensi- Pterigopalatino: aquí el parasimpátinúcleo salivatorio superior bilidad del oído y la co hace el relevo. caja timpánica Geniculado: recoge los somas de las NE: núcleo mímico NG: recoge la sen- neuronas sensitivas. sibilidad de la lengua (NG) núcleo general; (NE) núcleo especial; (NS) núcleo general o solitario; (NG) núcleo especial o gustativo. En verde aparecen los núcleos parasimpáticos. Los núcleos motores generales inervan musculatura estriada mientras que los núcleos motores especiales inervan musculatura lisa.
Todas las fibras que provienen de todos los núcleos del nervio facial formarán el nervio facial a la altura del ángulo pontobulbocerebeloso (origen aparente) y se introducirán en el conducto auditivo interno (por el que también pasaba el VIII). Al introducirse en el hueso temporal (en la porción petrosa/peñasco del temporal) empezamos a considerar la porción intrapetrosa del nervio facial. Esta porción es una especie de línea quebrada con tres partes: - Porción laberíntica: sortea el caracol y es vertical. De esta porción salen el nervio petroso mayor, el nervio cuerda del tímpano y el nervio músculo del estribo (este último es motor). - Porción timpánica: sorte la caja timpánica y es más o menos horizontal. - Porción mastoidea: sortea la apófisis mastoides y es más o menos vertical. A través del agujero estilomastoideo el facial sale (y aquí ya hablamos de la porción extrapetrosa). No obstante, recalcar que por el agujero mastoideo únicamente salen las ramas motoras del facial. Estas ramas motoras inervan a la musculatura posterior y a la anterior de la cara. La musculatura posterior comprende el vientre posterior del digátrico, el estilohioideo y el auricular posterior. La rama que inerva a la musculatura anterior va hacia la parótida y se divide en cinco ramas: (a) rama temporal, (b) rama cigomática, (c) rama bucal, (d) rama mandibular y (e) ramas cervical.
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Nervio petroso mayor Está formado por un componente parasimpático y otro sensitivo. Estos dos componentes se van a escindir de la porción laberíntica de la porción intrapetrosa del facial. (a) Componente parasimpático: la neurona preganglionar se escinde del facial a la altura de la porción laberíntica y efectuará el relevo con la neurona posganglionar en el ganglio pterigopalatino. Esta neurona posganglionar va hacia la glándula lacrimal a través del trigémino (cigomático/lacrimal). (b) Componente sensitivo: este componente se desprende de la porción laberíntica y va a recibir la sensibilidad de las papilas gustativas del paladar blando. Como este componente consta de neuronas bipolares, consta de un ganglio: el geniculado. Nervio cuerda del tímpano Al igual que ocurría con el nervio petroso mayor, está formado por un componente parasimpático y otro sensitivo que se escinden de la porción laberíntica del facial. (a) Componente parasimpático: la neurona preganglionar se escinde del facial a la altura de la porción laberíntica y efectuará el relevo con la neurona posganglionar en el ganglio submaxilar. Esta neurona posganglionar va hacia las glándulas sublingual y submandibular (salivares). (b) Componente sensitivo: recibe la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. Para ello será acompañado por el nervio lingual (V3). Los somas de las neuronas bipolares se encuentran en el ganglio geniculado. Nervio glosofaríngeo (IX)
El nervio glosofaríngeo tiene unos núcleos motores y otros sensitivos (dentro de los motores incluimos el componente parasimpático). En la siguiente tabla se ilustran (orígenes reales). Núcleos sensitivos Ganglios NS: recoge la sensi- Ganglio ótico de Arnold bilidad de la faringe NG: recoge la sensibilidad de la lengua (NG) núcleo general; (NE) núcleo especial; (NS) núcleo general o solitario; (NG) núcleo especial o gustativo. En verde aparecen los núcleos parasimpáticos. Los núcleos motores generales inervan musculatura estriada mientras que los núcleos motores especiales inervan musculatura lisa. Nervio glosofaríngeo (IX)
Núcleos motores NG: núcleo salivatorio inferior NE: núcleo ambiguo
Todos estos núcleos se encuentran en la médula oblongada. El origen aparente es el surco retroolivar (junto al X y al XI). El nervio glosofaríngeo sale del cráneo por la parte más anterior del orificio yugular23 .
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Maribel recalcó que sale por la parte más anterior. Posterior al nervio encontramos el X y el XI y más posterior aún vemos la yugular interno. En algunos casos podemos ver un pequeño saliente en el agujero yugular que nos muestra por donde salen los nervios y por donde sale la vena. 49
El componente motor de este nervio va a dar ramas para inervar la faringe y el músculo estilofaríngeo. El componente parasimpático sale junto al nervio y se desmarca para formar un nervio timpánico que se introduce en la porción petrosa del temporal y sale como nervio petroso menor. Este nervio petroso menor sería como la neurona preganglionar, que hará relevo en el ganglio ótico de Arnold. La neurona posganglionar parasimpática va a buscar la glándula parótida24 usando el nervio auriculotemporal (V3). Algunas ramas sensitivas tienen sus ganglios dentro del cráneo (intracraneales) y otras lo tienen fuera (extracraneales). Unas neuronas van a dar sensibilidad gustativa de los 2/3 posteriores de la lengua (1/3 se solapa con el VII) y de zonas adyacentes. Otras neuronas recogen sensibilidad del seno carotideo25 para enviarla a la médula oblongada. Nervio vago (X)
En la siguiente tabla se muestran los diferentes núcleos que conforman el núcleo real del nervio vago (en la médula oblongada). Núcleos motores Núcleos sensitivos Ganglios Nervio vago (X) NG: núcleo cardioneumo- NS: recoge la sensi- Ganglios a lo largo del trayecto del gastricoentérico bilidad de vísceras, vago donde se produce el relevo con pulmones, corazón, la neurona posganglionar parasimpátiintestinos y riñones. ca que inerva una de las vísceras de las NE: núcleo ambiguo NG: recoge la sen- que se encarga el vago. sibilidad de la lengua (NG) núcleo general; (NE) núcleo especial; (NS) núcleo general o solitario; (NG) núcleo especial o gustativo. En verde aparecen los núcleos parasimpáticos. Los núcleos motores generales inervan musculatura estriada mientras que los núcleos motores especiales inervan musculatura lisa.
El núcleo cardioneumogastricoentérico es un núcleo parasimpático que se encarga de inervar la musculatura estriada del corazón y la lisa del aparato respiratorio, digestivo, páncreas, bazo y riñones. No describiremos los ganglios parasimpáticos de relevo. El núcleo ambiguo o especial inerva la musculatura de la faringe y de la laringe. El origen aparante del vago es el surco retroolivar y sale del cráneo a través del orificio yugular, posterior al IX. El vago, ya fuera del cráneo, se encuentra con la yugular interna. Va en busca de la carótida común que, junto a la yugular interna y al propio vago, forman el paquete vasculonervioso del cuello. Veamos el recorrido que sigue cada uno de los dos vagos (cambia ligeramente a partir del cuello): - Vago derecho: va por detrás de la subclavia derecha, pasa por debajo del tronco braquicefálico y se sitúa en el lado derecho de la tráquea para pasar a la parte posterior del bronquio principal derecho. Se coloca en el lado derecho del esófago, atraviesa el hiato esofágico y discurre por el borde derecho o curvatura menor del estómago. - Vago izquierdo: es más o menos similar, la principal diferencia es que se sitúa anterior al esófago y que busca la curvatura mayor del estómago. 24
Por tanto, la saliva se forma en la parótida (IX) y en las submandibulares (VII).
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Se ubica en la bifurcación de la arteria carótida común en la carótida interna y la externa. 50
Ramos motores del vago Como hemos dicho, el núcleo especial o ambiguo se encarga de inervar la musculatura de la faringe y la laringe. Eso lo hace por medio de dos nervios: el laríngeo superior y el laríngeo inferior. (a) Nervio laríngeo superior: viene desde el paquete vasculonervioso del cuello y se coloca en la cara medial de la carótida común, se desprende del paquete e inerva a los músculos estriados de la laringe (cuerdas vocales) y de la faringe. (b) Nervio laríngeo inferior: su recorrido difere en los dos lados. (b1) Nervio laríngeo inferior derecho: se separa del vago, rodea la subclavia derecha, va posterior al tronco braquicefálico y se coloca entre la tráquea y el esófago para inervar estructuras laríngeas. (b2) Nervio laríngeo inferior izquierdo: se separa del vago, va por detrás del cayado aórtico, busca el lado izquierdo entre la tráquea y el esófago y desde ahí inerva la faringe junto al glosofaríngeo. Es importante conocer el recorrido de este nervio para las operaciones que se efectúen en este área (p. ej., operar la tiroides). La porción sensitiva del vago recoge la sensibilidad de la boca, la lengua y otras partes del sistema digestivo.
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6. FORMACIÓN RETICULAR Y CEREBELO Formación reticular
La formación reticular es un conjunto de núcleos de sustancia gris dispersos por todo el tronco del encéfalo. Estos núcleos están dispersos porque deben dejar paso a las fibras y tractos que pasan por el tronco del encéfalo además de los núcleos motores, sensitivos y vegetativos de los pares craneales también presentes en esa zona, el núcleo rojo y la sustancia negra. Hay un total de tres grupos de núcleos, de medial a lateral: la columna mediana, la columna medial y la columna lateral. La columna mediana está formada por los núcleos del Rafe, la medial por los núcleos reticulares (función colinérgica) y la lateral por los núcleos catecolinérgicos (aquí hallamos el locus caerulus). Aferencias y eferencias Veamos las principales vías aferentes y eferentes de la formación reticular: Aferencias Glosofaríngeo (IX) La sustancia reticular recibe fibras que recogen la sensibilidad del seno carotídeo (barorreceptores y quimiorreceptores) Núcleo solitario Médula espinal Eferencias Hipotálamo Médula espinal Si nos estamos ahogando, la formación reticular controla el plexo cervical y mueve el diafragma (nervio frénico)
Funciones Respecto a sus funciones, las principales son las que aquí se enumeran: (a) Control del sistema musculoesquelético: recibe información de los núcleos basales y de la médula espinal, controla el tono muscular junto al cerebelo, y emite una respuesta para que se aumente o disminuya la fuerza (...). (b) Control de sensaciones somáticas y viscerales: está implicado el sistema límbico. (c) Control del SNV: estrictamente, el que controla el SNV es el hipotálamo a través de la hipófisis. Si el hipotálamo se encarga de controlar procesos vitales, la formación reticular controla aquellos procesos más importantes (como la función cardiorrespiratoria). (d) Control del sueño/vigilia: la formación reticular puede desconectar la corteza y el tálamo de los estímulos exteriores.
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Cerebelo
El cerebelo es una especie de pequeño cerebro dentro del encéfalo. Es una estructura derivada de la vesícula metencefálica que nos ayuda a mantener el equilibrio y a coordinar las contracciones musculares de tal manera que nuestros movimientos sean precisos y coordinados. Se ubica en las fosas cerebelosas del hueso occipital, está separado del cerebro por medio de la tienda del cerebelo (duramadre) y estará en constante contacto con las áreas 4 y 6 (motora primaria y premotora). A menudo nos referimos al cerebelo como el órgano del tres, debido a que tiene tres tipos celulares, tres capas, tres pedúnculos, tres lóbulos y tres núcleos. - Tipos celulares: células moleculares, de Purkinje (exclusivas) y granulares. - Capas: externa, media e interna. - Pedúnculos: superior, medio e inferior. - Núcleos (pares): núcleo dentado, interpuesto (núcleo emboliforme + globoso) y núcleo fastigial o fastigio. A pesar de que haya cuatro núcleos, consideramos que son tres ya que el emboliforme y el globoso forman una sola unidad funcional, a la que denominamos núcleo interpuesto. - Lóbulos: anterior, posterior y flóculonodular. El cerebelo, al igual que el cerebro, presenta la sustancia gris en su corteza y la sustancia blanca en el interior. Externamente vemos una serie de estructuras dependiendo de la visión: - Visión superior: desde esta visión podemos ver como la vermis separa los dos hemisferios cerebelosos. Cada uno de estos hemisferios consta de un lóbulo anterior y otro posterior, separados por la cisura primaria.
Cara superior del cerebelo. (Netter L. 113). En rojo se marca el lóbulo anterior y en verde el lóbulo posterior.
- Visión anterior: en la parte superior de esta visión podemos ver una pequeña porción de los lóbulos anteriores separados por el vermis. Inmediatamente debajo aparece el cuarto ventrículo flanqueado por los pedúnculos. La parte superior del IV ventrículo está tapizada por el velo medular superior mientras que la parte inferior lo está por el velo medular inferior. Por debajo del IV ventrículo aparece el lóbulo flóculonodular, 53
separado en dos flóculos con aspecto serrado en los lados y el nódulo en la parte central. Si seguimos bajando, veremos como el vermis separa los lóbulos posteriores. La línea que separa el lóbulo flóculonodular del posterior se denomina fisura posterolateral. Hay dos agregados en los lóbulos posteriores: la amígdala o tónsila. El velo medular superior es sustancia blanca y el velo medular inferior es piamadre y tejido ependimario. La amígdala o tónsila es un punto de referencia para localizar la arteria cerebelosa posteroinferior.
Cara inferior del cerebelo. (Netter L. 113). En rojo se marca el lóbulo anterior, en verde el lóbulo posterior y en azul el lóbulo floculonodular.
Funciones y pedúnculos del cerebelo
El cerebelo es una de las estructuras más primitivas del encéfalo. Tiene tres funciones básicas: (a) bipedestación [equilibrio], (b) control del tono muscular y (c) praxia de movimientos finos [aprendizaje]. Núcleo Filogenia Lóbulo Función
Dentado Neocerebelo Posterior Praxia movimientos
Globoso + emboliforme Paleocerebelo Anterior Tono muscular
Fastigial (fastigio) Archicerebelo Floculonodular Equilibrio
El núcleo fastigio se encuentra en la línea media, el dentado es el más lateral y el globoso y el emboliforme se encuentran entre medio de los dos primeros. Recordemos que son pares (véase Netter L. 113). A cada núcleo le corresponden aferencias y eferencias que van a llegar a través de los pedúnculos cerebelosos. (a) Pedúnculo cerebeloso inferior: le llegan aferencias de la oliva bulbar [fascículo olivocerebeloso], de la médula espinal [fascículo espinocerebeloso], del núcleo vestibular [fascículo vestibulocerebeloso], de la formación reticular [f. reticulocerebeloso] y del V par26 [f. trigeminocerebeloso]. Las eferencias se envían a la médula espinal [f. cerebeloespinal], a los núcleos vestibulares [f. cerebelovestibular] y a la formación reticular [f. cerebeloreticular]. 26
De un núcleo sensitivo del trigémino. 54
Por sus aferencias y eferencias vemos que el pedúnculo cerebeloso inferior está relacionado con el equilibrio y el tono muscular. Por tanto, está en contacto con el núcleo fastigio y el núcleo emboliforme y globoso. (b) Pedúnculo cerebeloso medio: recibe aferencias que vienen desde el puente [f. pontocerebelosas]. Las eferencias son entre partes de la corteza del propio cerebelo. Las fibras que llegan o salen del pedúnculo cerebeloso medio no conecta con ningún núcleo en particular. ¿Fibras corticopontinas? (c) Pedúnculo cerebeloso superior: le llegan aferencias de la médula espinal [f. espinocerebeloso anterior], del núcleo del V par mesencefálico [?], de los colículos superiores e inferiores [f. tectocerebelosas] y de fibras catecolinérgicas (locus caerulus). Envía eferencias al tálamo contralateral (y de ahí al área 3, 1, 2 y de ésta a la 4 y 6) y al núcleo rojo ipsilateral. Todas estas fibras vienen y van del/al núcleo dentado y al lóbulo posterior. El núcleo dentado está relacionado con el aprendizaje de movimientos. No hay fibras que vayan directamente desde la corteza al cerebelo. El cerebelo, a pesar que esté relacionado con los movimientos, no va a tener representado el homúnculo de Penfield. Los movimientos aprendidos (aquellos que se originan en el área 6) no precisan pasar por un proceso de modulación en el que interviene el cerebelo (no precisa que se vaya hasta el tálamo porque ya sabemos con qué fuerza hacer el movimiento, nos basta con el área 6, la 4, el núcleo rojo y la médula espinal). Del nucleo dentado va al n. rojo y de ahi a la med espinal. Tambien se envia desde el nucleo dentado hacia el nucleo ventral lateral del talamo contralateral, y de ahí al área 3, 1,2 y de ésta a la 4, 6. Con estas vias se forma el circuito de la praxia y de todos los movimientos voluntarios. Las fibras que van hacia el nucleo rojo son ordenes con una fuerza determinada (movimientos).
Arquicerebelo (Crossman págs. 119-20)
El arquicerebelo se relaciona principalmente con el mantenimiento del equilibrio. Tiene extensas conexiones con los núcleos vestibulares y reticulares (f. reticular) del tronco del encéfalo, a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores. La información vestibular es conducida desde los núcleos vestibulares hacia la corteza del lóbulo flóculonodular. Lasa fibras eferentes corticales (céls. de Purkinje) se proyectan hacia el núcleo del fastigio, que, a su vez, se proyecta dorsalmente hacia los núcleos vestibulares y formación reticular (se cierra el círculo). La influencia del arquicerebelo sobre el sistema motor se produce a través de las proyecciones vestibuloespinales y reticuloespinales descendentes. Paleocerebelo
El paleocerebelo influye sobre el tono muscular y la postura. Las fibras aferentes consisten principalmente en neuronas de los tractos espinocerebelosos posterior y anterior que conducen información desde músculos, articulaciones y receptores cutáneos y entran en el cerebe55
lo a través de los pedúnculos cerebelosos inferior y superior, respectivamente. Las fibras terminan ampliamente en la corteza cerebelosa. Desde ahí, se emiten fibras eferentes hacia los núcleos globoso y emboliforme (núcleo interpuesto), y también hacia el núcleo fastigio. Los núcleos del globoso y emboliforme se proyectan, vía pedúnculo cerebeloso superior, hacia el núcleo rojo contralateral del mesencéfalo, donde influyen en la actividad en las células que dan origen al tracto rubroespinal descendente. Neocerebelo
El neocerebelo está relacionado con la coordinación muscular, que incluye la trayectoria, velocidad y fuerza de los movimientos. La principal vía aferente está compuesta de fibras pontocerebelosas. Éstas es originan en los núcleos pontinos del puente y entran en el cerebelo a través de su pedúnculo medio. Las neuronas pontocerebelosas están influenciadas por regiones extensas de la corteza cerebral implicadas en la planificación y ejecución del movimiento. Las fibras pontocerebelosas terminan predominantemente en las porciones laterales del hemisferio cerebeloso. Las emisiones desde la corteza neocerebelosa se dirigen hacia el núcleo dentado, que, a su vez, se proyecta hacia el núcleo rojo y el núcleo ventral lateral del tálamo contralaterales. El núcleo dentado es el más grande de los núcleos cerebelosos y sus fibras eferentes forman la mayor parte del pedúnculo superior. Las fibras se decusan en la porción caudal del mesencéfalo, justo antes de alcanzar el núcleo rojo. Algunas “se relevan” en el núcleo rojo con células rubrotalámicas, pero la mayoría lo sortean y pasan directamente hacia el núcleo ventral lateral del tálamo. El núcleo ventral lateral del tálamo se proyecta hacia la corteza cerebral, especialmente la corteza motora del lóbulo frontal. El neocerebelo ejerce así su papel de coordinador del movimiento, principalmente a través de la acción sobre las áreas corticales cerebrales, que dan origen a las vías descendentes corticoespinales y corticonucleares bulbares (vía piramidal).
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7. MÉDULA ESPINAL Introducción
La médula espinal es una parte del sistema nervioso central ubicada en el interior del conducto raquídeo o vertebral, quedando protegida por el arco y los cuerpos vertebrales. La médula espinal se ensancha en dos puntos, que coinciden con los plexos braquial y lumbar. Estos ensanches se denominan intumescencias: intumescencia cervical (C5 - T1) e intumescencia lumbar (L1 - L3). Estas intumescencias existen porque los plexos precisan de una mayor cantidad de somas y axones. La parte inferior de la médula espinal se denomina cono medular, a nivel de L1. A partir de este lugar empiezan a salir terminaciones que forman una cola de caballo. En la parte más inferior, extendiéndose desde la punta del cono medular, encontramos el filum terminal interno. Este filamento está formado por piamadre y se une al sacro para fijar la médula. Si hay un filum terminal interno habrá otro que sea externo: recubre al interno y está formado por duramadre. La longitud de la médula espinal es, dependiendo de la altura, de entre 45 a 60 cm. Durante el desarrollo embrionario médula y columna crecen a la vez. Llega un momento en que la velocidad de crecimiento de los huesos se incrementa respecto a la de la médula. Eso explica que en el adulto la cola de caballo empiece en L1 - L2 y en el niño en L3 - L4. Debemos conocer donde empieza esta cola para así saber donde inyectar la anestesia. Límites
Por la parte superior encontramos la decusación piramidal de la médula oblongada. En la parte inferior está el cono medular, que da inicio a la cola de caballo. Toda la médula espinal está recubierta por las meninges. La capa más externa es la duramadre, que recubre el filum terminal interno y acompaña a los nervios espinales hasta que salen por el agujero intervertebral. La intermedia es la aracnoides y la interna es la piamadre (en íntimo contacto con la médula. Desde los laterales, la piamadre emite unas proyecciones hacia el hueso: el ligamento dentado. Este ligamento, además de ser un punto de fijación, nos sirve para separar funcionalmente la parte anterior y motora de la posterior y sensitiva. Raíces
De la médula espinal parten dos raíces: en la parte anterior hay una raíz motora y en la parte posterior hay una raíz sensitiva. Por la raíz sensitiva entra el axón de la neurona sensitiva cuyo axón se encuentra en el ganglio raquídeo o espinal. La raíz motora y la sensitiva forman un nervio espinal que sale por el agujero intervertebral y, una vez fuera, se divide en una divisón ventral y otra dorsal. Ambas divisiones llevan tanto información motora como sensitiva. Las divisiones anteriores son las responsables de la formación de los plexos. El primer nervio espinal se encuentra entre el occipital y C1. Cada uno de estos nervios cervicales está por encima de su vértebra. Desde las vértebras torácicas en adelante, el nervio va 57
por debajo. Comentar también que desde T1 a L2 encontramos el asta lateral, donde encon-
tramos el soma de las neuronas simpáticas preganglionares. Estas neuronas emiten su axón hacia la raíz motora y una parte de sus prolongaciones van hacia el nervio espinal y otra permanece en la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Tenemos un total de 31 nervios espinales: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Morfología de la médula espinal
En la parte anterior encontramos el surco medio anterior y flanqueando a este surco hay los surcos anterolaterales (uno por cada lado). En la parte posterior está la fisura media posterior y a ambos lados están el surco intermedioposterior y el surco posterolateral. En el centro de la médula espinal, si efectuamos un corte axial, veremos como la sustancia blanca rodea una sustancia gris central que tiene una forma que recuerda a una mariposa. La morfología de la sustancia gris varía conforme cambiamos el segmento medular. En un corte axial de la sustancia gris nos referimos a las protusiones de esta sustancia gris como astas: asta anterior, asta posterior y asta lateral (únicamente de T1 a L2). Si consideramos toda la médula espinal, no hablamos de astas, hablamos de columnas: columna anterior, columna posterior y columna lateral. La sustancia blanca en este caso sería considerada como cordones (anterior, lateral y posterior). En el centro está el conducto ependimario. Sustancia gris Considerando toda la médula espinal, tenemos tres columnas: anterior, posterior y lateral (de T1 a L2). (a) Columna anterior: aquí vamos a encontrar los somas de las motoneuronas α y γ. La motoneuronas α son multipolares y grandes, se encargan de inervar la musculatura estriada. Las motoneuronas γ son más pequeñas que las α e inervan las fibras intrafusales del huso neuromuscular. La distribución de las motoneuronas es específica: en la parte externa están las que inervan a las extremidades superiores e inferiores, en la parte media las que inervan diafragma y músculos torácicos y, en la parte medial, encontramos las neuronas que inervan la musculatura del cuello, esternocleidomastoideo y trapecio. Estas tres porciones irán modificando su tamaño relativo en función del nivel medular. (b) Columna lateral: presente únicamente en los niveles desde T1 a L2. Aquí se encuentran los somas de las neuronas preganglionares simpáticas. Su axón sale con la raíz anterior del nervio raquídeo. (c) Columna posterior: aquí vamos a encontrar dos tipos de células. La parte posterior de esta columna posterior corresponde a la sustancia gelatinosa. A esta llega el axón de la neurona sensitiva bipolar cuyo soma está en el ganglio raquídeo. En esta sustancia gelatinosa están los somas de las 2as neuronas que envían sus axones hacia el encéfalo. Las segundas neuronas son de tipo Golgi II y transmiten dolor, temperatura y tacto. 58
Anterior a la s. gelatinosa está el núcleo propio. Aquí llega información sensitiva de posición y de los movimientos que vamos realizando. Finalmente, anterior al núcleo propio, encontramos los núcleos dorsales (núcleos de Clarke, aferentes viscerales y ...). Estos núcleos dorsales únicamente están en la columnna torácica y llega información sensitiva que no sea propia del locomotor ni que vaya a la sustancia gelatinosa (p. ej., información sensitiva de las vísceras). Sustancia blanca Está formada por diferentes cordones, que no dejan de ser fibras que comunican el sistema nervioso central con la periferia. (a) Cordón blanco posterior: está formado por dos haces (a1) Haz grácil: recoge sensibilidad propioceptiva de las extremidades inferiores. (a2) Haz cuneiforme: recoge sensibilidad propioceptiva de las extremidades superiores. (b) Haz dorsolateral (o de Lissauer): es lateral al haz cuneiforme y está en el sitio por donde entra la raíz posterior. Informa sobre el dolor y el tacto a segmentos superiores e inferiores de la médula espinal. Es responsable de que a veces no podamos localizar un dolor en un punto concreto; en su lugar decimos que nos duele una zona más o menos extensa. (c) Cordones laterales: encontramos un total de seis haces, cinco de ellos ascendentes y uno descedente. Los ascendentes llevan sensibilidad hacia arriba, aunque no necesariamente hacia la corteza. (c1) Haz espinocerebeloso posterior: va por el pedúnculo cerebeloso inferior e informa de la propiocepción. (c2) Haz espinocerebeloso anterior: va por el pedúnculo cerebeloso superior; informa del tacto/presión. (c3) Haz espinotalámico lateral: lleva dolor y temperatura. (c4) Fascículo espinotectal: ascendente. (c5) Haz corticoespinal lateral: es es el descendente. lleva órdenes motoras al lado contralateral del cuerpo (el 90% de las fibras de la vía piramidal que se cruzan en la decusación piramidal) 27. (d) Cordones anteriores: nos interesan dos, uno ascendente y otro descendente. (d1) Fascículo espinotalámico anterior: es ascendente y le llega información tanto de presión como de tacto. (d2) Fascículo corticoespinal anterior: es descendente y lleva el 10% restante de fibras de la vía piramidal que no se cruzaron en la decusación piramidal. En la sustancia no blanca no se cumple la condición de que aquello que es anterior lleva órdenes motoras y lo que es posterior lleva órdenes sensitivas.
27
Las áreas 4 y 6 abarcan el 60% de la vía piramidal. El 40% restante es ordenado por los núcleos basales, cerebelo, sustancia negra y núcleo rojo. 59
Meninges
Las meninges son las capas que recubren todo el sistema nervioso central. Tenemos tres capas: duramadre, aracnoides y piamadre. Entre estas capas hay unos espacios, que pueden ser virtuales o no. Entre el cráneo y la duramadre está el espacio epidural. Entre la duramadre y la aracnoides está el espacio subdural. Finalmente, entre la duramadre y la aracnoides tenemos el espacio subaracnoideo. Duramadre (Netter L. 103-4) La duramadre es la capa más externa de las meninges, una especie de bolsa fibrosa que envuelve todo el encéfalo y la médula espinal. La duramadre forma una serie de tabiques y senos que van a ser importantes. Anteriormente la duramadre se fija en el agujero ciego y en la apófisis crista galli. En la parte superior del cerebro vemos como la duramadre forma el seno longitudinal superior, el cual, al llegar a la protuberancia occipital interna, se ahonda y da la confluencia de los senos. En paralelo al seno longitudinal superior y justo por encima del cuerpo calloso encontramos el seno longitudinal inferior, que se transforma en seno recto para llegar a la confluencia de los senos. A los flancos de la confluencia de los senos aparecen los senos transversos, que dan lugar al seno sigmoideo y al seno petroso mayor. El seno sigmoideo y el seno petroso menor (la continuación del petroso mayor) van a conectarse con la yugular interna en el agujera yugular, para así drenar su contenido a la circulación venosa general. No nos olvidemos del seno cavernoso, a los laterales de la silla turca, que conecta con el seno petroso mayor. Al igual que hay senos, tendremos tabiques. Destacamos tres: (a) la hoz del cerebro (entre el seno longitudinal superior y el inferior), (b) la tienda del cerebelo (perpendicular a la hoz del cerebelo, separa el cerebro del cerebelo a nivel de la confluencia de los senos) y (c) la hoz cerebelosa (la continuación de la hoz del cerebro por debajo de la tienda del cerebelo). Aracnoides La aracnoides es la capa media de las meninges. Entre la duramadre y la aracnoides encontramos el espacio subdural y entre la aracnoides y la piamadre (la capa inmediatamente inferior) tenemos el espacio subaracnoideo, por el que fluye el líquido cefalorraquídeo (LCR). La aracnoides es una capa delgada e impermeable. Hay unos puntos en que la aracnoides y la piamadre se separan mucho y generan unos espacios: las cisternas. Estas cisternas sirven para drenar el LCR que va por el interior de los ventrículos. La cisterna más importante es la cisterna magna o cerebelomedular. Se encuentra en la parte inferior del cerebelo y posterior a la médula oblongada. Se conecta por medio de tres orificios al IV ventrículo. Existen otras cisternas que debemos conocer: (1) Cisterna interpeduncular: está situada en la cara anterior del mesencéfalo, entre los dos pedúnculos. 60
(2) Cisterna quiasmática: está en la parte anterior del quiasma óptico. (3) Cisterna ambiens: está situada lateralmente al pedúnculo mesencefálico. Para observarla debemos hacer un corte parasagital. Sabemos que estas cisternas drenan el LCR; ¿hacia dónde lo llevan? La aracnoides dispone de una especie de protusiones que dan al seno longitudinal superior, las granulaciones aracnoideas. Con esto logramos que el LCR se drene a la circulación venosa general. La aracnoides acompaña a todo el sistema nervioso central e incluso acompaña al nervio óptico para acabar fusionándose con la esclerótica del ojo.
Detalle de las granulaciones aracnoideas. (Netter L. 102). La duramadre no se interrumpe para dejar paso a las granulaciones aracnoideas, según Maribel “las cose”.
Piamadre La piamadre es la capa más delgada de las meninges. Se introduce en el interior de los ventrículos laterales para tapizarlos. Junto con el epéndimo que también tapiza los ventrículos laterales forma los plexos coroideos, responsables de la formación del LCR. La piamadre formaba el ligamento dentado de la médula espinal. Sistema ventricular
Entendemos por sistema ventricular al conjunto de espacios dentro del sistema nervioso central. Las vesículas telencefálicas dan lugar a los ventrículos laterales, la vesícula diencefálica da lugar al III ventrículo, el mesencéfalo da lugar al acueducto mesencefálico (o de Silvio) y metencéfalo junto a mielencéfalo dan lugar al IV ventrículo. Los ventrículos laterales están formados por cuatro astas: frontal, parietal (porción central), temporal y occipital. Cada una de estas astas queda completamente rodeada por el lóbulo homónimo. A través del agujero interventricular (de Monro) los ventrículos laterales 61
se comunican con el III ventrículo. El III ventrículo tiene en medio la adhesión intertalámica y se comunica con el IV ventrículo a través del acueducto mesencefálico o de Silvio, el cual se conecta con el conducto ependimario que va a lo largo de toda la médula espinal. En la parte inferior del IV ventrículo tenemos la cisterna magna, que si recordamos se conectaba al IV ventrículo a través de tres orificios (dos laterales y uno central). A continuación vamos a ver cada uno de los límites de los ventrículos si efectuamos un corte coronal o frontal. Ventrículos laterales [corte coronal I] Pared medial Septum pellucidum Pared lateral Cabeza del núcleo caudado y tálamo Techo Cuerpo calloso Suelo Fórnix Ventrículos laterales [corte coronal II] Pared medial Septum pellucidum Pared lateral Tálamo Techo Cuerpo calloso Suelo Cola del núcleo caudado
III ventrículo [corte coronal] Paredes Tálamo e hipotálamo Techo Tectum (colículos del mesencéfalo) Suelo Quiasma óptico e infundíbulo IV ventrículo [corte coronal] Techo Pedúnculos cerebelosos Suelo Nada (c. ependimario) Pared anterior Puente y médula oblongada Pared posterior Cerebelo
Líquido cefalorraquídeo (Netter 109)
El líquido cefalorraquídeo es transparente y similar al plasma, aunque mucho más fluido que éste. Tiene menos glucosa que el plasma y no debe contener ningún tipo celular. Contiene también iones como el potasio y el sodio. La presencia de células en el LCR es sinónimo de infección. Si deseamos extraer LCR con fines diagnósticos deberemos llegar con la aguja hasta el espacio subaracnoideo. Si, en cambio, lo que queremos es anestesiar, el proceso se denominará de una forma u otra en función del espacio en el que coloquemos la anestesia: (a) anestesia epidural (por encima de la duramadre, se precisa más cantidad y es de acción lenta), (b) anestesia subdural (por debajo de la duramadre, se precisa menos cantidad y es de acción rápida). El dolor de cabeza que viene después de que pase el efecto de la anestesia puede darse porque parte de la misma ha llegado al LCR, aumentando el volumen. Finalmente comentar que el ligamento que tenemos que perforar para llegar a la médula espinal es el ligamento amarillo.
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8. TRACTOS DE LA MÉDULA ESPINAL Vías descendentes
Las vías descendentes son aquellas que van desde la corteza cerebral y otros puntos hacia la médula espinal. También consideramos como vías descendentes a todas aquellas que conectan la corteza con otros puntos del encéfalo y que desde éstos se pasa a la médula espinal. Las vías que van desde la corteza hasta la médula espinal (directamente) conforman la vía piramidal. El resto de vías descendentes que no formen la vía piramidal conforman la vía extrapiramidal. Vía piramidal
Algunos libros consideran que la vía piramidal es la suma del fascículo corticoespinal y del fascículo corticonuclear/bulbar. El origen de esta vía piramidal es, como ya hemos dicho antes, la corteza cerebral. Concretamente, una zona muy específica de la corteza: de las áreas 4 y 6 (corteza motora primaria y corteza premotora)28. En estas áreas, pues, encontramos la primera neurona (o neurona de primer orden o neurona motora superior). Esta neurona de primer orden forma parte, al menos una parte, de la corona radiada y confluye por la parte lateral del brazo posterior de la cápsula interna. En el mesencéfalo las fibras pasan por la parte media de los pies pedunculares y en el puente las fibras se disgregan para dejar paso a la sustancia gris que encontramos en el puente. En la médula oblongada los dos fascículos corticoespinales van por las pirámides (tubérculo piramidal) y se cruzan en la decusación piramidal. El 90% de las fibras se cruzan en esta decusación y conforman el fascículo corticoespinal lateral. El 10% restante no se cruzan y conforman el fascículo corticoespinal anterior. Llegará un momento en que la primera
Vía corticoespinal (piramidal). Guyton pág. 670
Atención, hay algunos libros que incluyen también fibras que vienen desde la corteza somatosensorial (3, 2, 1 de Brodman). Es cierto que así puede ser, pero en parte: las fibras que vienen desde estas áreas conectan con el área 4 a través de fascículos de asociación cortos y será desde el área 4 el lugar donde se emitan las fibras hacia la médula espinal. 63 28
neurona hará contacto con una pequeña neurona ubicada en el asta anterior. Esta segunda neurona (que por su tamaño podríamos denominar interneurona), conecta con el soma de la motoneurona (3a neurona) del asta anterior, cuya prolongación ya forma la raíz anterior y, más adelante, el nervio espinal. Función y lesiones del fascículo corticoespinal La principal acción del fascículo corticoespinal (y por extensión de la vía piramidal al completo) es regular los movimientos que queremos hacer: regula y controla las astas anteriores de la médula espinal. Las lesiones que se produzcan pueden ser, en virtud a su localización: supranucleares, nucleares o infranucleares. Las dos primeras afectan el recorrido de la vía piramidal por el encéfalo y el tronco del encéfalo. La última se da ya en la médula espinal. Por tanto, una lesión supranuclear o nuclear da lugar a una afectación del lado contralateral. Mientras que si la lesión es infranuclear, la afectación se da en el homolateral. Debemos tener presente que la vía piramidal
se decusa en la parte inferior de la médula oblongada, donde ya empieza la médula espinal. Esta clase de daños dan lugar al síndrome piramidal. Afectación Sintomatología Sd. piramidal Hipertonía: aumento del tono muscular. Aumento a la resistencia del estiramiento propio: en el caso del antebrazo, nos es difícil estirar la musculatura flexora (compartimento anterior). En el caso de la extremidad inferior nos cuesta estirar los extensores. Hipereflexia: aumento de los reflejos y aparación de reflejos nuevos (p. ej., reflejo de Babinski: acariciar con algo romo la planta del pie y que se dé una flexión dorsal en lugar de una plantar). Hemiplejia: que puede ser contralateral u homolateral en función del punto de la lesión.
Es posible que, si la lesión de la vía piramidal se produce a nivel del mesencéfalo, queden afectados los núcleos del nervio oculomotor (III). En este caso se produce una afectación que se conoce como síndrome de Weber, ya relacionado con afectaciones del movimiento de los ojos, la contracción de la pupila y la elevación del párpado (además de la hemiplejia contralateral inherente a la lesión de la vía piramidal. Afectación Sintomatología Sd. de Weber Hemiplejia contralateral: la lesión se produce en el mesencéfalo. Alteración de los músculos del ojo: el nervio oculomotor está afectado, por lo que dejamos que el abducens (VI) y el troclear (IV) lleven el ojo hacia abajo y hacia un lado. Midriasis: el componente parasimpático (responsable de la miosis), está afectado, por lo que la dilatación de la pupila regulada por el simpático (que llega a través del V1) no queda contrarrestada por las órdenes de los núcleos de Edinger-Westphal. Ptosis parpebral: el componente simpático del III nervio es el responsable de la elevación del párpado superior, por lo que si no funciona, se produce esta ptosis.
Si el daño se produce en el puente, es posible que la sintomatología no sea tan aparatosa, pues las fibras que conforman la vía piramidal se encuentran disgregadas. Finalmente, si la lesión se produce a nivel de la médula oblongada, puedeb haber problemas con la lengua 64
(el núcleo del XII par está por la zona). Todos estos signos son importantes para localizar el nivel de la lesión. Vía corticonuclear Es aquella vía que forma parte de la vía piramidal y que va desde el área 4 para hacer sinapsis con los núcleos de los pares craneales que parten del tronco del encéfalo. Por tanto, esta será la primera neurona. En el mesencéfalo habrá sinapsis con los núcleos de los nervios oculomotor (III) y troclear (IV). En el puente se realiza sinapsis con los núcleos del trigémino (V)29, abducens (VI) y facial (VII). Finalmente, en la médula oblongada hay sinapsis con los núcleos de los nervios glosofaríngeo (IX), vago (X), accesorio (XI) e hipogloso (XII). De estos núcleos parte la segunda neurona. La vía corticonuclear únicamente tiene dos neuronas. Atención, la primera neurona emite prolongaciones hacia los dos núcleos de los pares craneales. Es por eso que en el área 4 hay una representación bilateral de cuello y cara, y no del resto del cuerpo (que es contralateral). Vía extrapiramidal
La vía extrapiramidal está conformada por el resto de vías que no forman parte de la piramidal. Tendremos fibras que vienen (a) desde la corteza hacia otros sitios, (b) fascículos de enlace y (c) fascículos de proyección. (a) Fibras que van desde la corteza hacia otros núcleos - Fascículo corticoestriado: va desde la corteza hasta el cuerpo estriado (globo pálido +
putamen + núcleo caudado). -
Desde la corteza hacia la zona incierta Desde la corteza hacia el hipotálamo Desde la corteza hacia el tálamo Desde la corteza a los núcleos del mesencéfalo: fibras que van desde la corteza hacia el
núcleo rojo, la sustancia negra y los colículos. - Fascículos frontopontino y temporopontino - Desde la corteza a la médula oblongada. - Desde la corteza al cerebelo: va hacia el núcleo dentado (cerebelo) [puede ser que se refiera a fibras que van desde el puente al núcleo dentado del cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso medio. No obstante para ello debemos tener en cuentra los fascículos corticopontinos].
- Fascículo corticoreticular: desde la corteza hacia la sustancia reticular. (b) Fascículos de enlace
Se encargan de comunicar los diferentes núcleos que antes hemos citados: p. ej., el putament con el núcleo caudado, o el cuerpo estriado con el núcleo rojo, etc.
29
La sinapsis con el V únicamente se da en el puente debido a que ahí está el núcleo motor del V. 65
(c) Fascículos de proyección
Se trata de haces de fibras que van desde los núcleos hasta la médula espinal. Hay cuatro que merecen un especial interés. - Fascículo rubroespinal: va desde el núcleo rojo (2a neurona), se decusa y va hacia la parte anterior de la médula espinal para así hacer sinapsis con las neuronas del asta anterior. Al asta anterior, por tanto, le llegan tanto neuronas de las vías piramidales como de las extrapiramidales. Atención, decimos que en el núcleo rojo está la segunda neurona porque la primera le llega desde el cerebelo y desde la corteza. Vía corticorrubroespinal. Guyton pág. 671. Con esta imagen podemos relacionar conceptos. Vemos como a partir del córtex motor el núcleo rojo recibe fibras [tracto corticorrubral]. También vemos que el núcleo rojo recibe fibras desde el cerebelo: desde el núcleo dentado (coordinación de movimientos/neocerebelo) y desde el núcleo interpuesto (control del tono muscular/paleocerebelo).
- Fascículo reticuloespinal: va por la
parte anterior de la médula espinal (esto no es especialmente importante). Va en busca de los somas neuronales del asta anterior. - Fascículo tectoespinal: va desde el colículo hasta la médula espinal. Este fascículo está relacionado con los movimientos automáticos que realizamos ante estímulos visuales y auditivos. - Fascículo vestibuloespinal: va desde los núcleos vestibulares de la médula oblongada hasta la médula espinal y el cerebelo. Nos interesa que a la médula le lleguen estas fibras para realizar movimientos y al cerebelo por su rol en el equilibrio. Vías ascendentes
Las vías ascendentes son aquellas relacionadas con la sensibilidad: se envía información desde la periferia hasta el encéfalo. Se informa sobre la sensibilidad esteroceptiva (dolor + temperatura + tacto/presión) y de la sensibilidad propioceptiva (posición de los músculos + husos musculares). La primera neurona de estas vías ascendentes estará en el receptor; es la que tiene el soma en el ganglio raquídeo. Hablamos de sensibilidad consciente, aquella que llega a la corteza cerebral, y de sensibilidad inconsciente, aquella que no llega al a corteza 30. Generalmente se pasará por el tálamo (núcleos laterales). 30
Puede llegar a a otros sitios como el tálamo, la sustancia reticular y al hipotálamo (aquí es donde se produce la somatización). 66
Fascículo espinotalámico
Como su nombre indica, el fascículo espinotalámico envía información (sensitiva) desde el cuerpo hasta el tálamo. Distinguimos dos fascículos espinotalámicos, uno anterior y otro lateral, y ambos llevarán diferentes tipos de sensibilidad (en ambos casos esteroceptiva) La primera neurona de esta vía se encuentra en el propio receptor, que en el caso del fascículo espinotalámico lateral se encarga de captar dolor y temperatura. En caso de referirnos al fascículo espinotalámico anterior, la primera neurona de la vía se encarga de captar presión y tacto (burdo). La primera neurona de la vía tiene su soma en el ganglio raquídeo y se prolongará hacia la sustancia gelatinosa del asta posterior, en donde se realizará la sinapsis con la 2a neurona, que atravesará la médula espinal para incorporarse al fascículo espinotalámico (el lateral o el anterior). Los dos fascículos espinotalámicos atraviesan el tronco del encéfalo en compañía del fascículo espinotectal, formando el lemnisco espinal. La segunda neurona acaba llegando al núcleo ventral posterolateral del tálamo. Habrá una tercera neurona que irá desde este tálamo hasta la corteza cerebral (áreas 3, 1, 2). Antes de que la primera neurona haga contacto con la sustancia gris del asta posterior (sustancia gelatinosa), emitirá colaterales que forman el fascículo dorsolateral o de Lissauer. Este fascículo ayuda a informar a segmentos medulares adyacentes para informarles del estímulo que está llegando. Para la clínica, es importante saber que las fibras que se incorporan antes a este fascículo espinotalámico ocuparán una posición anterolateral en el lemnisco espinal. En la parte medial encontramos las fibras que vienen de las extremidades superiores. Sensibilidad propioceptiva Según Maribel, se dijo que la sensibilidad propioceptiva o profunda podía ser clasificada en sensiblidad propioceptiva y en sensibilidad visceral.
La sensibilidad propioceptiva es la que ya consideramos como profunda. Se captan los cambios a nivel de las fibras musculares, ligamentos y articulaciones; es decir, que se captan sensaciones del sistema musculoesquelético. La sensibilidad propioceptiva o profunda puede ser consciente o inconsciente, depende de si llega o no al córtex cerebral. La vía consciente es la del fascículo espinobulbar y la inconsciente la de los fascículos espinocerebelosos. Fascículo espinobulbar Está conformado por el fascículo grácil y el fascículo cuneiforme. El primero es el responsable de captar la sensibilidad propioceptiva de las extremidades inferiores y el cuneiforme de las superiores. El grácil es medial y el cuneiforme es lateral, aunque ambos están ubicados en la parte posterior de la médula espinal. La primera neurona también llega a la sustancia gelatinosa, aunque emitiendo un colateral que va hacia una interneurona que conecta con la motoneurona del asta anterior que iner67
va al músculo del cual se ha recogido información a través del huso neuromuscular. Es así, por tanto, como se producen los reflejos. El axón de la segunda neurona, cuyo soma está en la s. gelatinosa, se emite hacia uno de los dos fascículos: el grácil o el cuneiforme; en dirección al tálamo. Desde el tálamo, la tercera neurona va hacia la corteza (consciente). En su trayecto por la médula oblongada, la prolongación de la segunda neurona se va hacia el lado contralateral y pasa a llamarse lemnisco medial, atraviesa el puente y el mesencéfalo y se va al núcleo ventral posterolateral del tálamo. A pesar de que a la suma del fascículo grácil y cuneiforme se le nombre fascículo espinobulbar, lo cierto es que llega hasta la corteza.
Circuito neuronal del reflejo miotáctico. (Guyton pág. 658). Supuestamente aquí faltaría una interneurona que cerraría el circuito homolateral formado por la motoneurona alfa y la sensitiva. Además, creo que le falta la interneurona inhibidora de la motoneurona que inerva a los músculos antagonistas.
Fascículos espinocerebelosos Los fascículos espinocerebelosos son aquellos que van desde la médula espinal hasta el cerebelo, por lo que no somos conscientes de la información que llevan. Encontramos dos fascículos espinocerebelosos: (a) fascículo espinocerebeloso anterior y (b) fascículo espinocerebeloso posterior.
El fascículo espinocerebeloso posterior también puede llamarse directo o de Fleshing. Recoge la sensibilidad del sistema musculoesquelético (propioceptores). La primera neurona de esta vía va hacia el núcleo dorsal o de Clarke (asta posterior), que únicamente encontrábamos entre C8 y T4. En ese núcleo está la segunda neurona, que va a través del pedúnculo cerebeloso inferior para llegar al lóbulo anterior, responsable del tono muscular. El recorrido hasta ahora Conexiones del paleocerebelo. (Crossman pág. es el siguiente: el fascículo espinocerebeloso pos- 120). No se detalla la conexión que hay entre la corteza cerebelosa del lóbulo anterior y el núterior llega a la corteza cerebelosa del lóbulo ante- cleo fastigio. rior vía pedúnculo cerebeloso inferior y, desde ahí, se emiten fibras que van hacia el núcleo interpuesto (el propio de este lóbulo) y hacia el núcleo fastigio (responsable del equilibrio y perteneciente al lóbulo flóculonodular). Desde aquí, como ya se vio en el tema del cerebelo, se emiten fibras hacia el núcleo rojo contralate68
ral vía pedúnculo cerebeloso superior, y en este
núcleo rojo contralateral se forma el tracto rubroespinal (descendente). El fascículo espinocerebeloso anterior o indirecto o de Gowers sigue un recorrido bastante similar. Llega al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso superior y llega tanto a los lóbulos anterior como posterior del cerebelo. Si el lóbulo anterior del cerebelo estaba relacionado con el tono muscular y la postura, el lóbulo posterior está implicado en la praxia de movimientos (según el Crossman: implicado en la trayectoria, velocidad y fuerza de los movimientos). Según Maribel desde ahí se envía al tálamo y a continuación a la corteza cerebral. Atención, el fascículo espinocerebeloso anterior lleva información de tacto y presión. Conexiones del neocerebelo. (Crossman pág. 120). Del núcleo dentado van a salir prolongaciones que acabarán en la corteza (vía tálamo y núcleo rojo).
Si se implica también al lóbulo posterior, también estamos implicando al archicerebelo, por lo que desde el núcleo dentado (que es el núcleo del lóbulo posterior) vamos a emitir fibras que van o bien hacia el tálamo directamente o bien al tálamo pasando antes por el núcleo rojo (tracto rubrotalámico). Desde el tálamo emiten fibras que van hacia la corteza cerebral (...).
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9. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO Introducción
El sistema nervioso vegetativo es aquel sobre el que no tenemos ninguna clase de control. Se encarga de inervar vísceras, glándulas, el músculo erector del pelo y el corazón. Las vías aferentes del SNV llevan información propia de la vía profunda o propioceptiva. Una de las principales diferencias existentes entre el sistema nervioso vegetativo y el periférico es la cantidad de neuronas que conforman sus vías. El SNV dispone siempre de dos neuronas: (a) una preganglionar y (b) otra posganglionar. El relevo entre estas dos neuronas se dará en un ganglio autónomo o vegetativo que es distinto a los ganglios dorsales (en éstos últimos se alojaba el soma de la neurona bipolar, mientras que en estos se produce una sinapsis). Otra diferencia es el destino de las eferencias: el SNV se dirije a los destinos mencionados en el primer párrafo, mientras que el SNP va a la musculatura estriada. Distinguimos dos grandes divisiones dentro del SNV; una división parasimpática, relacionada con los niveles basales, y una división simpática, relacionada con los estados de emergencia. La neurona preganglionar en ambos casos hace uso de ACh y la posganglionar ya difiere por lo que respecta al neurotransmisor usado: la parasimpática sigue siendo colinérgica y la simpática pasa a ser noradrenérgica. También destacar la neurona preganglionar simpática suele ser más corta que la homóloga parasimpática (y al revés con las posganglionares). Sistema parasimpático
El sistema parasimpático está relacionado con el mantenimiento del estado basal. Es el antagonista del sistema simpático. Los somas de las neuronas preganglionares las encontraremos en el tronco del encéfalo y en los últimos segmentos de la médula espinal (S2 - S4). A continuación vamos a ver una tabla con todos los núcleos, las ubicaciones de las neuronas y los órganos efectores. Provoca la broncoconstricción. Núcleo
N. preganglionar
N. posganglionar
Órgano efector
Núcleos asociados al III par: N. de Edinger-Westphal (EW) N. de la acomodación (AC)
Las fibras de la n. preganglionar discurren junto al III par.
Los somas de estas neuronas se encuentran en el ganglio ciliar. Las fibras que emiten se denominan nervios ciliares cortos
EW: músculo constrictor del iris (miosis). AC: músculo ciliar; a través de los ligamentos suspensorios modifican la curvatura del cristalino
Núcleos asociados al VII par: N. salivatorio superior (NG1) N. lacrimonasal (NG2)
Las fibras de la n. preganglionar discurren junto al VII par.
Las neuronas del NG1 hacen el relevo en el ganglio submaxilar. Estas neuronas forman el nv cuerda del tímpano. Las neuronas del NG2 hacen el relevo en el ganglio pterigopalatino y forman (previamente) el nv. petroso mayor.
NG1: gl. sublingual y submandibular. NG2: gl. lacrimal
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Núcleo
Ne. preganglionar
Ne. posganglionar
Órgano efector
Núcleos asociados al IX par: N. salivatorio inferior (NG)
Las fibras de la n. preganglionar discurren junto al IX par.
El relevo se produce en el ganglio ótico de Arnold. El nervio es el petroso menor.
Glándula parótida
Núcleos asociados al X par: N. cardioneumogastricoentérico
Las fibras de la n. preganglionar discurren junto al X par.
El relevo se produce en los ganglios terminales (sin especificar).
Corazón, pulmones, estómago, esófago, parte superior del intestino y riñones.
Porción distal de la médula espinal (S2-S4)
No van con ningún nv periférico conocido. Estas fibras reciben el nombre de nv esplacnicopélvicos.
El relevo se produce en los ganglios terminales. Las fibras posganglionares se denominan nv viscerales pélvicos. Estos nv se unen con las neuronas posganglionares simpáticas en unas zonas: plexos hipogástricos y plexos mesentéricos inferiores.
Colon, vejiga, útero, prostata. Se inervan las vísceras del abdomen inferior y de la pelvis.
(nv) nervio, (N.) núcleo, (Ne.) neurona, (gl.) glándula.
Sistema simpático
El sistema simpático se encarga de aumentar casi todas las funciones corporales (p. ej., la frecuencia respiratoria, la cardíaca, etc). No obstante, también se encarga de cerrar esfínteres (inhibe la micción) y también es el responsable de la vasoconstricción y la broncodilatación. La neurona preganglionar la encontramos siempre en el asta lateral de la médula espinal; es decir, entre los segmentos T1 y L2. Las fibras preganglionares acompañan a las motoras por la raíz anterior del nervio y, en cuanto salen de la médula espinal, busca la cara anterior de los cuerpos vertebrales. En este punto pueden ocurrir dos cosas: (a) La neurona preganglionar puede hacer el relevo en la neurona posganglionar de la cadena simpática y, al hacerlo, ir en busca del nervio espinal (y después dividirse en la división anterior y posterior del nervio espinal). La neurona posganglionar inervará al músculo erector del pelo, las glándulas sudoríparas31 y se encargará también de la vasoconstricción. (b) La neurona preganglionar puede seguir yendo a la cadena simpática pero no hacer el relevo ahí, si no en otro ganglio simpático ubicado en otra parte. Por tanto, veremos fibras preganglionares subiendo y bajando por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Ahora veremos algunos de los ganglios en los que se puede producir este relevo. En pacientes con dishidrosis (sudoración excesiva) se puede realizar una cirugía que corta las ramas simpáticas de C8 a T1. Estas ramas van a buscar el plexo braquial y harán el relevo en los gánglios simpáticos ubicados en la parte anterior de la columna torácica. Con esto pretendemos evitar la sudoración de todo el miembro superior. No obstante, debemos tener cuidado: podemos provocar una miosis por falta de midriasis. 71 31
Ganglios cervicales En el caso de las neuronas preganglionares ubicadas por la zona de T1, pueden rehusar el relevo en la cadena simpática (y por tanto no ir con el nervio periférico) y buscar otros ganglios (como los ganglios cervicales). Encontramos varios ganglios cervicales: - Ganglio cervical inferior (o estrellado): está a la altura de C6 y tiene una forma estrellada. La neurona posganglionar que se aloja se encarga de inervar la parte superior del esófago y toda estructura de la zona que precise de inervación simpática. - Ganglio cervical medio: no es constante. - Ganglio cervical superior: es el más importante y voluminoso de todos. La neurona posganglionar en este caso va a buscar a los nervios espinales y se enroscará alrededor de la carótida interna y así inervar al músculo dilatador de la pupila (midriasis). Las fibras de esta neurona posganglionar conforman el nervio carotideo interno. El nervio carotideo externo da vueltas alrededor de la carótida común. Tórax Existen neuronas preganglionares simpáticas que hacen su relevo en un ganglio ubicado en la zona del tórax/abdomen y que no son los que están en la cadena simpática. - Los nervios esplácnicos mayores son unas fibras preganglionares que harán el relevo en el ganglio celíaco. Las posganglionares formarán el plexo celíaco. Estas neuronas irán a inervar a estructuras como el estómago (por ejemplo). - Los nervios esplácnicos menores son unas fibras preganglionares que harán el relevo en el ganglio mesentérico superior. Las posganglionares formarán el plexo mesentérico superior. Los nervios esplácnicos mayores y menores atravesarán el diafragma para llegar a las estructuras que deben inervar. Zona lumbar A nivel lumbar ya no vamos a encontrar la columna lateral, por lo que las fibras simpáticas que encontremos por esta región procederán de los segmentos más inferiores de la columna lateral (L1-L2). - Los nervios esplácnicos inferiores son unas fibras preganglionares que harán el relevo en el ganglio mesentérico inferior. Las fibras posganglionares formarán el plexo mesentérico inferior. - Tenemos unos nervios sin nombre a la altura de L3-L4 que están formados por las fibras preganglionares simpáticas y que harán el relevo en los ganglios pélvicos. Las fibras posganglionares forman el plexo hipogástrico superior. Las dos cadenas simpáticas que discurre por la parte anterior de los cuerpos vertebrales seguirán su curso hasta el sacro. Al llegar al extremo inferior del sacro las dos cadenas se jun72
tarán y darán lugar al ganglio impar. Antes de que se forme este ganglio se van a emitir toda una serie de ramas que, haciendo relevo en el ganglio hipogástrico inferior formarán el plexo hipogástrico inferior.
Tanto los plexos hipogástrico superior como el inferior contienen fibras parasimpáticas (porción sacra).
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ESPLACNOLOGÍA 10. FOSAS NASALES
Las fosas nasales son dos cavidades ubicadas en la parte media del macizo facial. En su interior encontramos el sentido del olfato (mucosa o epitelio olfatorio) y es la primera estructura de la porción conductora del sistema respiratorio. Se encargan de (a) humidificar y calentar el aire que entra y (b) filtrarlo. Además, se encarga de transformar el aire entrante en un flujo laminar, es decir, hacer que lo que entre por la fosa derecha baje por la parte derecha de la faringe (y lo mismo con el lado izquierdo). Estructura
Las fosas nasales tienen una forma prismática. Tiene una porción intracraneal (las fosas como tal) y otra que sale al exterior, lo que se conoce como pirámide nasal. Posteriormente las fosas nasales se comunican por la nasofaringe a través de las coanas. El techo de la fosa nasal está formado por la lámina cribosa del etmoides. El suelo está formado por la apófisis palatina del maxilar y la apófisis maxilar del palatino. En estos dos huesos encontramos la cruz palatina, formada por la sutura palatina media (maxilar) y la sutura palatina transversa (palatino). En los laterales de la fosa nasal encontramos los cornetes nasales, unas protusiones que tienen como objetivo aumentar la superficie de las fosas nasales. Existen tres cornetes o conchas nasales: superior, medio e inferior (el inferior es el más grande). Los cornetes delimitan unos meatos, encargados de drenar los senos paranasales. El meato inferior drena el conducto lacrimonasal, el meato medio drena los senos maxilar, frontal y etmoidal anterior, y el meato superior drena el seno esfenoidal y el etmoidal posterior.
Pared lateral de la cavidad nasal. (Netter L. 37) En esta imagen se pueden observa bien las tres conchas nasales y los meatos, esas invaginaciones que se generan entre los cornetes. En la ilustración inferior de la misma lámina se pueden observar con mayor claridad las conexiones entre meatos y senos. 74
El tabique nasal divide las dos fosas nasales. Consta de una parte ósea y otra cartilaginosa. La ósea consiste en el vómer y en la lámina perpendicular del etmoides. La parte cartilaginosa está formada por la lámina cuadrangular del tabique. La nariz o pirámide nasal también consta de un elemento óseo y otro cartilaginoso. La parte ósea corresponde a los huesos nasales propios, ubicados en la parte superior de la nariz (a nivel de la cavidad orbitaria). La parte cartilaginosa consta del cartílago lateral superior o triangular de la nariz y del cartílago alar, que es el que le da la forma redoneada a la nariz. Componentes óseos y cartilaginosos de la pirámide nasal. (NetEl primer mecanismo de de- ter L. 36). Las narinas están formadas por el cartílago alar. fensa que ofrecen las fosas nasales son unos pelos que se denominan vibrisas, los cuales se localizan en las narinas, los orificios que se forman en el cartílago alar. Finalmente, respecto a la inervación, ésta corre a cargo del nervio maxilar (V2), concretamente por la rama esfenopalatina. También recibirá inervación simpática y parasimpática. En cuanto a la vascularización, va a cargo de la arteria maxilar interna (que proviene de la carótida externa); la maxilar interna dará las arterias nasopalatina y las palatinas posteriores. CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal se encuentra en la parte inferior del macizo facial. Está formada por el maxilar y la mandíbula. Tiene una forma ovoidea, más larga que ancha. Los dientes forman una especie de herradura que nos ayuda a delimitar dos espacios: la cavidad oral (desde los dientes hacia dentro) y el vestíbulo oral (desde los dientes hacia fuera). La cavidad oral y el vestíbulo oral están comunicados por la parte posterior a través del diastema. El techo de la cavidad oral está formado por apófisis palatina del maxilar que se fusiona con la apófisis maxilar del palatino; en otras palabras: el techo es el suelo de las fosas nasales. En la parte anterior del maxilar vemos la papila incisiva y justo por detrás, en la línea media, el rafe palatino (discurre por el eje principal de la cruz palatina). Lateralmente al rafe palatino se observan las rugosidades palatinas. Cerca de la papila incisiva hay un pequeño orificio por el que sale la arteria nasopalatina, la cual irriga a las fosas nasales y al maxilar. El techo óseo (el suelo de la cavidad nasal) se llama paladar duro, y la parte más posterior del mismo, formado por una estructura musculoescamosa, es el paladar blando. El paladar blando consiste en una aponeurosis central flanqueada por músculo tanto por la parte 75
anterior como por la parte posterior. El paladar blando puede llegar a cerrar la cavidad bucal si cae. Hay un total de cinco músculos en el paladar blando: (a) músculo tensor del velo, (b) faringopalatino, (c) glosopalatino, (d) ácigos de la úvula y (e) elevador del velo. Si abrimos la boca y sacamos la lengua (visión que se denomina istmo de las fauces), observaremos el músculo ácigos de la úvula al fondo y en la línea media (la campanilla). A los laterales hay unos pilares: los pilares anteriores de la fosa amigdalina están formados por el músculo glosopalatino y los pilares posteriores están formados por el faringopalatino. Entre estos dos pilares aparece la amígdala palatina. En la parte superior de esta visión se observan los músculos tensor y elevador del velo (que realizan las funciones que se pueden deducir a partir de sus nombres).
Itsmo de las fauces. (Netter L. 50) Aquí se habla de músculo palatogloso y palatofaríngeo en lugar de glosopalatino y faringopalatino.
Suelo de la boca y mejillas.
El suelo de la boca está formado principalmente principalmente por el músculo milohioideo. Este músculo va desde el hueso hioides hasta la línea milohioidea de la mandíbula. Este músculo presenta en en la línea media el rafe milohioideo. Justo encima de este músculo (externamente) encontramos el vientre anterior del digástrico. Las mejillas son unas estructuras musculares que conforman la pared lateral del vestíbulo oral o bien de la cavidad oral si no cerramos la boca. Los tres músculos que conforman la mejilla son: (a) masetero, (b) cigomático mayor y (c) buccinador. El masetero va desde el 76
hueso cigomático hasta el ángulo de la mandíbula y está inervado por el nervio masetérico (V3). El cigomático mayor parte desde el arco cigomático para insertarse en el orbicular de la boca y está inervado por el facial (VII). Finalmente, el buccinador, reforzado por delante por el cigomático mayor y por detrás por el masetero, se origina en la cresta buccinadora (rama ascedente de la mandíbula) hasta el orbicular de los labios y está inervado por el nervio buccinador (V) y el facial (VII). Estos tres músculos forman un triángulo que se rellena con una masa de grasa: la bola adiposa facial o de Bichat. Aunque lo vayamos a comentar más tarde, en esta zona se observa un conducto que va por encima del masetero y al llegar a la zona de esta bola adiposa, se hace profundo. Se trata del conducto parotideo o de Stenon y perfora el buccinador a nivel del primer molar (16, 26); se encarga de llevar saliva de la parótida.
Detalle de la pared lateral del vestíbulo/cavidad oral. (Netter L. 55) Se ha retirado el músculo masetero para poder ver el pterigoideo medial. También se aprecia como el conducto parotideo perfora el buccinador para hacerse profundo.
Cara anterior e interior de la cavidad bucal
En la cara anterior de la cavidad bucal tenemos los labios, una estructura muscular. Cada labio va desde un surco nasogeniano a otro. En la parte superior, entre el labio superior y la nariz, vemos una franja: el filtro nasal. Este filtro es un vestigio embrionario del proceso de fusión de los dos labios. Si éste falla, se da lo que se conoce como labio leporino. El músculo que está en el interior de los labios es el orbicular. La cara externa de los mismos está formada por piel y la interna por encía intrabucal (que tiene una gran cantidad de glándulas salivares gingivales. La separación entre piel y encía es el vermellón. La función de los labios es la succión. En el interior de la cavidad bucal encontramos los dientes y la lengua. Cada diente es un órgano distinto: un origen embrionario propio y cada uno dispone de las estructuras necesarias para funcionar (arteria, vena y nervio específicos). El adulto tiene 32 dientes reparti77
dos de la siguiente manera (por arcada): 1 incisivo central, otro lateral, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. El niño dispone de veinte piezas dentales: 1 incisivo central, otro lateral, 1 canino y 2 premolares. Los especialistas, para aclararse, otorgan a cada pieza un número. Este número se rige por dos normas: - A la arcada superior derecha se le da el valor de “1”; a la superior izquierda “2”; a la inferior izquierda “3” y a la inferior derecha “4”. Si nos fijamos, el orden es el del sentido de las agujas del reloj. Éste será el primer dígito. - El segundo dígito será un número del 1 al 5 en el caso de los niños y del 1 al 8 en el caso de los adultos. El 1 será para el diente más anterior de la arcada seleccionada y el último número disponible será para el diente más posterior. Veamos un ejemplo: el segundo molar de la arcada superior derecha es el 17. Si hacemos un corte sagital de un diente, éste consta de una corona, un cuello y una raíz. La corona está formada por el esmalte. La continuación de la corona por el cuello y la raíz es el cemento. Entre el periostio del hueso (maxilar o mandíbula) y el cemento del diente está el ligamento periodontal o las fibras de Sharpey. En el interior vemos una zona hueca rodeada por la dentina, el canal radicular, el cual se ensancha a nivel de la corona: el canal pulpar. El canal radicular es la vía de entrada para la arteria y la vena nutrícias, así como también para el nervio radicular32.
Arcada dental superior e inferior. (Netter L. 56; recomiendo L. 57) Los molares tienen entre dos o tres raíces y el resto de dientes tienen una. En la primera imagen podemos ver la famosa cruz palatina, formada por la sutura palatina transversa y la palatina media. Nótese también los agujeros palatinos mayor y menor, lugar por el que se introducían los nervios homónimos (V2) para dar sensibilidad a la parte posterior del paladar. Por lo que respecta a la inervación y la vascularización, el Dr. Ramos nos comentó que el nervio dentario o alveolar inferior (V3) se introduce por la espina de Spix (agujero mandibular) para así ir dando las diferentes ramas que inervan a los dientes. El nervio dentario, al salir por el agujero mentoniano, pasa a denominarse nervio mentoniano. Por el mismo sitio por el que pasa el nervio también se introduce la arteria alveolar inferior. 78 32
LENGUA
La lengua es una estructura relacionada con el sentido del gusto y con el aparato digestivo. Está formada por 16 músculos, ocho de cada hemilengua que acaban fusionándose en una sola. La lengua tiene una punta, un dorso (cara anterior) y una cara inferior. El dorso de la lengua tiene dos porciones: (a) faríngea y (b) oral. La primera es posterior a la segunda y en ella encontramos una V lingual que presenta papilas caliciformes. El vértice de la V lingual es un agujero ciego, un vestigio del conducto tirogloso (que se forma en el desarrollo embrionario y después se degenera). Por lo que respecta a la parte oral, en ella se ve el rafe lingual (línea media). Este rafe es un vestigio de la fusión de las dos hemilenguas. En la cara inferior de la lengua vemos el frenillo lingual, una continuación del rafe lingual que observamos en el dorso. Lateralmente al frenillo encontramos las venas raninas33. En el suelo (esto ya no sería estrictamente lengua) hallamos el conducto de Wharton o submandibular y lateral a este conducto está el relieve que provoca la glándula submandibular cuando se hace intrabucal (se verá más adelante; Netter L. 61). Musculatura intrínseca y extrínseca
La lengua dispone de musculatura extrínseca e intrínseca. La extrínseca es la que se origina fuera de la lengua y acaba a nivel de la misma y la intrínseca es aquella que tiene tanto el origen como la inserción en la propia lengua. La musculatura extrínseca llegara a la lengua y se fusionará con la intrínseca, así que será complicado identificar qué fibras pertenecen a cada músculo. Musculatura intrínseca (Netter L. 128) Músculo longitudinal superior Recubre la parte del dorso de la lengua. Músculo longitudinal inferior Va en paralelo al longitudinal superior pero por la parte inferior. Se fusionan a nivel de la punta. Músculo vertical Conecta los dos músculos longitudinales verticalmente. Músculo transversal (horizon- Es perpendicular al músculo vertical tal de la lengua) Musculatura extrínseca (Netter L. 59) Músculo hiogloso Músculo genigloso
Músculo estilogloso Músculo glosopalatino
Va desde el hioides hasta fusionarse con la musculatura intrínseca (llega hasta la punta). Va desde las apófisis geni y sube como un abanico hasta la punta. Hiogloso y genigloso tienen acciones antagonistas: el primero tira de la lengua hacia arriba y el segundo hacia abajo. El genigloso es más lateral que el hiogloso. Va desde la apófisis estiloides hacia la lengua (entra por la parte lateral y superior de la misma). Tira de la lengua hacia dentro y arriba. El pilar anterior de la fosa amigdalina.
La inervación de estos músculos corre a cargo del nervio hipogloso (XII), aunque el estilogloso puede ser inervado por el glosofaríngeo (IX). De la apófisis estiloides parten tres músculos y dos ligamentos: los músculos estilogloso, estilofaringeo y estilohioideo, y los ligamentos estilomaxilar y estilohioideo. Los tres músculos conforman el ramillete muscular del cuello. 33
Algunos toxicómanos las usan para inyectarse droga. 79
GLÁNDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales son las que se encargan de producir la saliva. Hay dos grandes clases o tipos: (a) mayores y (b) menores. Las mayores son macroscópicas, disponen de un conducto excretor y suelen ser extraorales. Las tres glándulas mayores son: parótida (25 g), submandibular o submaxilar (10 g) y sublingual (es intraoral y pesa entre 3 y 4 g). Las menores son intraorales (cavidad oral/faringe), no disponen de conducto excretor y son microscópicas. En esta categoría encontramos las gingivales, las faríngeas y las linguales. Glándula submandibular
La glándula submandibular se encuentra en la celda submandibular, limitada por la mandíbula, el músculo milohioideo y los dos vientres del digástrico. Tiene dos porciones: un lóbulo superficial (de mayor tamaño, extrabucal y palpable) y un lóbulo profundo (intraoral y no palpable). El conducto de drenado de esta glándula parte del lóbulo profundo y se denomina submandibular o de Wharton. La glándula submandibular está literalmente encajada en el milohioideo; quedando el lóbulo superficial por debajo y por encima el lóbulo profundo). Relaciones del lóbulo superficial (extraoral) Superficiales Aponeurosis cervical superficial (hoja superficial) Rama marginal de la arteria facial Vena facial (proviene de la yugular interna). Se transformará en angular a nivel de la órbita Profundas Aponeurosis cervical superficial (hoja profunda) Músculo milohioideo Arteria facial (rizo facial, rama de la carótida externa) Relaciones del lóbulo profundo (intraoral) Músculo milohioideo, hipogloso, gl. sublingual, nervio lingual (V3) y vasos sublinguales
Glándula submandibular (Netter L. 53). Se observa muy bien como se divide en dos lóbulos encajonándose en el músculo milohioideo. El conducto submandibular o de Wharton recibirá una aferencia de la glándula sublingual.
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Glándula sublingual
Es bastante pequeña, con un peso aproximado de unos 3 gramos. Se la considera una glándula salival mayor porque tiene un conducto de drenaje propio, el conducto de Bartolin. Éste tiene un conducto accesorio hacia el conducto de Wharton (conducto accesorio de la glándula sublingual). Glándula parótida
La glándula parótida es la más grande de las tres mayores, con un peso de 20 g. Se encarga de hacer la saliva más espesa (es una glándula serosa). Es retromandibular (todo lo largo de la rama de la mandíbula es la parótida), en la parte superior encontramos el conducto auditivo externo y está contenida dentro de la celda parotidea. El límite posterior de esta celda es el músculo esternocleidomastoideo y en la parte anterior vemos el estilogloso, el estilohioideo y el digástrico. La parótida se encontrará encajada entre estos músculos. El conducto excretor de esta glándula es el conducto de Stenon o parotideo. Relaciones extrínsecas (Netter L. 60) Hablaremos de unas relaciones intrínsecas y de otras extrínsecas. Hablaremos primero de éstas últimas. Si miramos un corte a nivel de la vértebra C2, en la parte anterior del mismo encontraremos la rama de la mandíbula. Lateral a ésta está el masetero y en la parte medial hallamos el pterigoideo lateral. Medialmente a las apófisis pterigoides encontaremos el pterigoideo medial. Estos tres músculos (los dos pterigoideos y el masetero) están recubiertos y separados de la parótida por una aponeurosis cervical superficial que se desdobla al llegar a esta altura. Esta aponeurosis se fusionará con la adventicia de la faringe. Posteriormente a la parótida vemos el esternocleidomastoideo también rodeado por la aponeurosis cervical superficial. Hay una lámina que parte de la aponeurosis en busca del digástrico y de la apófisis estiloides alrededor de la cual se dispone el ramillete de Riolano. También posterior a la parótida están la carótida interna, la yugular interna y los nervios vago (X) y glosofaríngeo (IX). Lateralmente encontramos piel, tejido subcutáneo y la aponeurosis cervical superficial. Finalmente, caudalmente hay la cintilla maxilar, que se encarga de separar la celda parotidea de la que contiene la glándula submandibular. Esta cintilla es tejido conectivo que parte desde el ángulo de la mandíbula hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. Relaciones intrínsecas La principal relación intrínseca de la parótida es el nervio facial (VII). Este nervio nos divide la parótida en dos lóbulos: (a) lóbulo superficial (de mayor tamaño) y (b) lóbulo profundo. En un inicio el nervio facial se divide en dos ramas iniciales: la cervicofacial (que dará tres ramas) y la temporofacial (que dará dos ramas). De estas dos ramas saldrán las cinco que ya vimos en el tema de pares craneales (temporal, cigomática, mandibular, bucal y cervical). A modo de curiosidad, a veces se establece el facial como límite para la cirugía de la parótida. 81
Por el interior de la parótida también encontramos vasos. La carótida externa entra por su polo inferior y dará tres ramas, dos de ellas terminales (irrigan a la propia parótida también): (1) arteria transversa de la cara, (2) maxilar interna y (3) temporal superficial (las dos últimas son superficiales; Netter L. 69-70). La vena yugular externa también se introduce por el polo inferior de la parótida y recoge toda la sangre de la hemicara. La yugular externa buscará a la yugular interna. La parótida contiene también al nervio auriculotemporal (V3), el cual contiene ramas parasimpáticas originadas en el núcleo salivatorio inferior (nervio glosofaríngeo). Finalmente, en el interior de la parótida encontraremos los ganglios linfáticos parotideos o intraparotideos, los cuales buscarán los ganglios linfáticos a nivel de la yugular interna.
División del nervio facial (VII) en la parótida (Netter L. 25).
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11. FARINGE Introducción
La faringe es un conducto musculomembranoso situado en la parte posterior de las fosas nasales, cavidad bucal y laringe, y anterior a la columna vertebral. Se la relaciona con el aparato digestivo y el respiratorio. La faringe se extiende desde el tubérculo faríngeo (porción basilar del occipital) hasta la laringe (C6 aproximadamente). La faringe puede ser dividida en tres porciones: (a) naso/rinofaringe (posterior a las fosas nasales), (b) oro/bucofaringe (posterior a la cavidad bucal) y (c) laringofaringe (posterior a la laringe). Para hacernos una idea, la faringe es un tubo que presentará toda una serie de aperturas en la parte anterior. Partes de la faringe
La nasofaringe o rinofaringe va desde el tubérculo faríngeo hasta el velo del paladar. Comunica con las fosas nasales a través de las coanas. En esta porción de la faringe encontraremos la trompa auditiva o de Eustaquio en la parte lateral. Alrededor del orificio en el que acaba la trompa auditiva encontramos un receso cartilaginoso en el que hay una pequeña depresión: la fosita faríngea o de Rosenmuller. Toda esta zona de la nasofaringe tiene cúmulos de tejido linfoide que, en común, forman el denominado anillo de Waldeyer. Este anillo está constituido por tres amígdalas (o tónsilas): la faríngea, la tubárica (a nivel de la fosita de Rosenmuller) y la palatina (a ambos lados de la úvula). La orofaringe o bucofaringe tiene una función claramente digestiva (mientras que la nasofaringe tenía una función respiratoria). Va desde el velo del paladar hasta la epiglotis. Lateralmente está delimitada por los dos arcos que flanquean las amígdalas palatinas. La parte anterior se abre a la cavidad oral. Finalmente, la laringofaringe se extiende desde la epiglotis hasta el cartílago cricoides, más o menos hasta la altura de C6. Musculatura faríngea
El tubo digestivo tiene una serie de capas: una capa externa (adventicia), una media (muscular) y una interna o mucosa (la cual varía entre nasofaringe y orofaringe). La capa más externa de todas está conformada por la aponeurosis faríngea, que consiste en una especie de armazón. La capa muscular contiene musculatura estriada, la cual se puede dividir en dos categorías: (a) musculatura constrictora de la faringe y (b) musculatura elevadora de la faringe. Ambos grupos de músculos ayudan a que baje el alimento. Musculatura constrictora de la faringe M.constrictor superior Se origina en la cara medial de las apófisis pterigoides (ligamento pterigomaxilar, línea milohioidea) y desde aquí se forma un cuerpo maxilar que se inserta en el tubérculo faríngeo. Forma la línea mediofaríngea M. constrictor medio Se origina en las astas mayores y menores del hioides. Desde aquí asciente y se inserta en la línea mediofaríngea. 83
M. constrictor inferior
Se origina en la cara externa de los cartílago tiroides y cricoides y se inserta en la línea mediofaríngea.
Los músculos constrictores se solapan entre ellos: el constrictor superior está cubierto por el medio y éste está cubierto por el inferior. Musculatura elevadora de la faringe M. palatofaringeo Tiene como origen, a parte de la aponeurosis que lo contiene, el gancho de la pterigoides (y la apófisis faríngea). Se inserta en la pared lateral de la faringe. Forma el pilar posterior de la fosa amigdalina. Sube la faringe para que el bolo baje. M. estilofaringeo Se origina en la apófisis estiloides del temporal para bajar junto al estilohioideo y el estilogloso (ramillete de Riolano). Se inserta entre los constrictores superior y medio. M. salpingofaringeo Se origina en la trompa auditiva y se inserta en la mucosa interna de la faringe. Abre la trompa auditiva.
Toda esta musculatura está inervada por el glosofaríngeo y el vago. Los elevadores están exclusivamente inervados por el glosofaringeo (IX) y los constrictores por los dos.
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12. LARINGE Introducción
La laringe es una estructura formada por músculo y cartílago que pertenece al sistema respiratorio y que está localizada a nivel del cuello, entre C4 y C6 aproximadamente. Tiene dos funciones principales: (a) dejar pasar el aire a la tráquea y (b) permitir el habla (contiene las cuerdas vocales, responsables de la fonación) Empieza a nivel del compartimento visceral del cuello y por delante del esófago. Tiene una forma de pirámide truncada, con una base grande y una zona más estrecha que se enfrenta a la tráquea. La parte con menor calibre de la laringe es el orificio que forma el cartílago cricoides, la parte más estrecha de la vía aérea (de 11 a 13 mm). Dispone de unos cartílagos pares y otros impares. Los impares son: tiroides, cricoides y epiglótico. Los pares son los aritenoides y los corniculados (accesorios de los aritenoides). Cartílagos impares
El cartílago tiroides es el más grande de todos los cartílagos de la laringe. Tiene una forma de escudo y está abierto por la parte posterior. Consta de una lámina tiroidea derecha y otra izquierda. Estas dos láminas se unen entre sí por medio de la cresta tiroidea media. De la parte posterior de cada lámina se emiten unas prolongaciones o cuernos. Los cuernos superiores se articulan con la parte posterior del hueso hioides, mientras que los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cricoides. En el centro de cada lámina tiroidea hay un relieve que describe una trayectoria en diagonal: la cresta tiroidea oblicua. El cartílago cricoides está cerrado completamente, tiene una forma de anillo de sello y es la estructura más estrecha de toda la vía aérea. Lateralmente tiene una forma de “L”, con una porción horizontal y otra vertical. La horizontal presenta un orificio (si se observa desde una punto de vista superior) de un diámetro de entre 11 y 13 mm. En la parte inferior de la porción vertical está la carilla articular para los cuernos inferiores del cartílago tiroides. En una visión posterior vemos la cresta cricoidea, en la parte superior están las caras articulares del aritenoides y en la parte inferior hay dos orificios por donde pasan los nervios recurrentes o laringos caudales. El cartílago epiglótico se encuentra en la línea media y tiene forma de raqueta de tenis. La parte más estrecha es la que se inicia en el cartílago tiroides, al que se articula por medio del ligamento tiroepiglótico. Este cartílago tiene una cara posterior o faríngea y una cara anterior u oral, la cual tiene una serie de poros. El cartílago epiglótico le da consistencia a la epiglotis, la estructura que cierra la laringe cuando comemos. Cartílagos pares
Los cartílagos aritenoides son pequeños y tienen una forma piramidal. Se articulan en sus caras articulares del cartílago cricoides. Tienen tres caras: (a) interna o parasagital (mira hacia la lí-
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nea media); (b) anteroexterna y (c) posteroexterna. Además, los aritenoides tienen dos apófisis: (1) muscular (vértice externo) y (2) vocal (vértice anterior). Los cartílagos corniculados se encuentran en la parte más alta de los aritenoides y son accesorios. No son excesivamente importantes. Musculatura de la laringe
Encontramos un total de ocho grupos musculares a nivel de la laringe. Musculatura de la laringe M. tirohioideo M. esternotiroideo M. cricoaritenoideo posterior (porticus) M. cricoaritenoideo lateral M. interaritenoideo (ariaritenoideo) M. tiroaritenoideo medial
M. tiroaritenoideo lateral M. cricotiroideo (x2)
Va desde la cresta oblicua hasta el hioides. Va desde la cresta oblicua hasta el esternón. Va desde la apófisis muscular del aritenoides hasta unirse al cricoides (se introduce en su cara interna). Describe un trayecto muy similar al cricoaritenoideo anterior. Va desde un aritenoides al otro (entre caras parasagitales). Va desde la apófisis vocal hasta el extremo anterior del cartílago tiroides (internamente). Para verlo desde el lateral tendríamos que hacer una ventana en el c. tiroides. Va desde la cara anteroexterna hasta el mismo sitio al que va el tiroaritenoideo. Va desde la cara anterior del tiroides hasta la cara anterior del cartílago cricoides.
Musculatura de la laringe. (Netter L. 78). Los músculos que no aparecen se pueden observar en la lámina 78 y para ver los tirohioideos y los esternohioideos podemos ir a la lámina 29.
Entre el hioides y el cartílago tiroide está la membrana tirohioidea. Entre los cartílagos tiroides y cricoides está la membrana cricotiroidea o conus. La membrana tirohioidea tiene un orificio en los laterales por el que pasan las arterias y venas laríngeas superiores y el nervio laríngeo superior. Este nervio da una rama externa (rama externa del laríngeo superior) y otra interna (que se introduce por el orificio). 86
Articulaciones de la laringe
Las articulaciones tirohioideas (una a cada lado) realizan un movimiento similar a una tróclea: subir y bajar. La cricotiroidea permite lo mismo y la cricoaritenoidea permite realizar rotaciones externas e internas. Cuerdas vocales verdaderas e inervación de la faringe
Las cuerdas vocales verdaderas se encuentran a nivel de los cartílagos aritenoides. La musculatura de la laringe puede clasificarse en dilatadora, tensora o constrictora de las cuerdas vocales. La musculatura dilatadora de las cuerdas vocales está formada por un único músculo, el cricoaritenoideo posterior, ya que permite una rotación externa de los cartílagos aritenoides. A modo de tensores encontramos el tiroaritenoideo medial (y también el lateral, que hay libros que ni lo citan) y los cricotiroideos (aunque indirectamente). El resto de la musculatura laríngea es constrictora. Por lo que respecta la inervación de la musculatura laríngea (menos el cricotiroideo), corre a cargo del nervio recurrente o laríngeo inferior (anatómicamente forma parte del X pero lleva fibras del XI). El nervio laríngeo superior inervará al cricotiroideo con su rama externa (la interna da sensibilidad a la laringe). La musculatura tensora de las cuerdas vocales, por tanto, depende de dos nervios. Junto al laringeo superior vemos como la arteria laringea superior (que parte de la tiroidea superior) se introduce por la membrana tirohioidea (Netter L 76). Trayecto del nervio recurrente derecho e izquierdo El nervio vago derecho (X) baja por el paquete vasculonervioso (carótida interna + yugular interna). Al llegar a la subclavia derecha va a dar dos ramas: una que sigue bajando y otra que rodeará la parte más distal del tronco braquiocefálico (se ve perfecto en Netter L 75) para irse en dirección a la laringe. Es esta rama ascendente la que se denomina nervio recurrente derecho. Por lo que respecta al recurrente izquierdo, el vago izquierdo desciende hasta el cayado aórtico, lugar en el que se divide en dos ramas: una que sigue descendiendo y otra que lo rodea Por tanto, de la parte posterior del cayado aórtico veremos como emergerá el nervio recurrente izquierdo para ir a buscar la laringe (yendo entre tráquea y esófago). Ambos nervios, para inervar a toda la musculatura de la laringe menos al cricotiroideo, entrarán en la laringe a través de los orificios del cricoides. 87
Corte coronal de la laringe
Si efectuamos un corte frontal o coronal de la laringe y la observamos desde la parte posterior (es decir, con la parte anterior al fondo) veríamos una serie de protusiones. Las dos primeras (las más craneales) corresponden a las bandas o cuerdas vocales falsas, formadas por tejido adiposo y fibroso. Justo por debajo de éstas encontramos las cuerdas vocales verdaderas o glotis. La zona que se encuentra por encima de las cuedas vocales falsas es lo que se conoce como vestíbulo laríngico. La parte entre las dos cuerdas vocales (falsas y verdaderas) es el ventrículo laríngico. Finalmente, por debajo de las cuerdas vocales verdaderas encontramos la región subglótica. TRÁQUEA
La tráquea es una estructura muscular y cartilaginosa que encontramos en las regiones cervical y torácica. Se extiende desde el cricoides (C6) hasta la bifurcación bronquial (T4-T5). Ocupa parte del mediastino medio y tiene un trayecto craneocaudal en dirección posterior (a medida que desciende se va haciendo más profunda). La tráquea dispone de tres puntos de fijación: (a) la glándula tiroides (a nivel del 2º anillo traqueal), (b) el cartílago cricoides (el punto de unión más fuerte) y (c) el cayado aórtico (que la rodea en su parte inferior). Está inervada en un 90% por el vago (X). Esqueleto de la tráquea
La tráquea tiene dos túnicas o capas: la interna es la que se estudia en organografía (mucosa traqueal) y la externa es la que explicaremos a continuación. La túnica externa puede dividirse en tres estructuras: - (1) Adventicia: es la capa más externa (cubre los cartílagos). - (2) Tejido fibrocartilaginoso: conforma el esqueleto de la tráquea y está multiperforado. - (3) Cartílagos traqueales: un total de veinte cartílagos traqueales rodean parcialmente al tejido fibrocartilaginoso. Se extienden desde el cricoides hasta la bifurcación bronquial. Como estos anillos no rodean completamente la tráquea, existe un músculo traqueal (o membranosa, que es como en clínica se le llama) que cierra el círculo. Esta membranosa tiene unas fibras largas (que van de un anillo a otro) y cortas (que van del extremo de un anillo al otro extremo del mismo). Esta musculatura no podrá cerrar la luz. Irrigación de la traquea
A diferencia de la mayoría de órganos, que tienen una arteria y una vena principales, la tráquea dispone de una irrigación segmentaria, lo cual es una desventaja frente al primer modelo. A los lados la tráquea dispone de dos arterias paratraqueales que van a ir dando un ramas microscópicas. La paratraqueal derecha está formada por dos elementos que se anastomosan: por un lado la rama traqueal de la subclavia derecha y por el otro la rama traqueal de la 88
arteria traqueobroncoesofágica 34. A nivel izquierdo la arteria paratraqueal izquierda se forma a
partir de la propia aorta y se anastomosará con una rama de la subclavia izquierda. Un fallo en la irrigación puede dar lugar a una estenosis traqueal (que la luz disminuya). Relaciones de la tráquea cervical (Netter L. 35) [corte coronal]
Anteriormente la relación más íntima que tiene la tráquea es con la glándula tiroides, la cual se une a ella a nivel del segundo cartílago emitiendo el ligamento tirotraqueal (o de Grubber) para ello. Tráquea, esófago (que es posterior a la tráquea) y tiroides están recubiertos por la fascia pretraqueal formando el compartimento visceral del cuello. Por delante de la tiroides está la musculatura infrahioidea35, la cual está aislada por una fascia, y anterior a esta musculatura están las venas yugulares anteriores. La fascia superficial del cuello es la encargada de rodear a estas venas junto a los trapecios y a los esternocleidomastoideos. Todas estas fascias que encontramos son para evitar la diseminación de las infecciones (además de otras funciones). La aponeurosis cervical media será la que rodee a la apomeurosis cervical media. Posteriormente a la tráquea encontramos el esófago y entre medio de estas dos estructuras hallamos los nervios recurrentes o laríngeos inferiores. Pegado a la columna vertebral está la musculatura prevertebral rodeada por la aponeurosis cervical profunda y enganchada a esta aponeurosis está la cadena simpática cervical. Finalmente, a los laterales de la tráquea está el paquete vasculonervioso del cuello (carótida interna + nervio vago + vena yugular interna). Relaciones de la tráquea torácica
En la parte anterior de la tráquea torácica vemos como el tronco de la arteria pulmonar (que sale del ventrículo derecho) se dividirá en las dos arterias pulmonares (izquierda y derecha). Por encima de este tronco está el cayado aórtico, que se relaciona directamente con la parte izquierda de la tráquea. Las tres ramas principales que parten del cayado aórtico (tronco arterial braquiocefálico, carótida izquierda y subclavia izquierda) estarán en contacto con la parte anterior de la tráquea torácica. Por delante de las arterias estáran las venas (como ocurre normalmente). La vena yugular derecha con la vena subclavia derecha formarán un tronco venoso braquiocefálico derecho. Por el lado izquierdo, yugular izquierda junto a la vena subclavia izquierda dan el tronco innominado. Estos dos troncos se fusionarán para dar la vena cava superior, que desemboca en el atrio derecho. Anteriormente a estas venas y posterior al esternón está el timo. En la parte posterior de la traquea ya encontraremos el esófago junto a los dos vagos y también entre esófago y tráquea pero únicamente por el lado izquierdo encontraremos el nervio recurrente izquierdo.
34
Esta arteria da tres ramas: (a) esofágica (va hacia el esófago), (b) bronquial (va hacia el bronquio principal derecho) y (c) traqueal (irriga la parte caudal de la traquea). 35
Recordemos que los esternohioideos y los esternotiroideos conformaban el triángulo de traqueotomía. 89
También posteriormente está la columna vertebral con la aponeurosis prevertebral, la cadena simpática y el conducto torácico.
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13. PULMONES
La tráquea acaba en la bifurcación traqueobronquial, a nivel de T4 aproximadamente (aquí encontraremos la carina). Como bifurcación que es, la tráquea se va a dividir en los dos bronquios principales, uno izquierdo y otro derecho. El derecho es más vertical, más corto (20 mm) y más ancho que el izquierdo, que presenta una trayectoría más horizontal, más larga (50 mm) y con un calibre menor. Los dos bronquios principales forman un ángulo de entre 40º y 50º. La (acusada) verticalidad del bronquio principal derecho hace que si se introduce algún sólido por la vía aérea, probablemente acabe en el pulmón derecho. Arbol bronquial
Del bronquio principal derecho partirá el bronquio lobular superior. El resto de bronquio principal derecho que sigue descendiendo pasará a denominarse bronquio intermedio. Desde el bronquio intermedio, la siguiente rama en salir es el bronquio lobular medio, que parte del intermedio en un ángulo de 70º. Finalmente, saldrá el bronquio lobular inferior. La estructura de todos estos bronquios mencionados es la misma que la tráquea. En el recuadro inferior se observa la división de estos bronquios lobulares derechos en los diez bronquios segmentarios. Cada uno de los bronquios segmentarios se dividirá en dos subsegmentarios y así sucesivamente durante 24 veces. La parte final será el alveolo pulmonar, el cual debe tener una membrana fina (membrana alveolocapilar) que permita el intercambio de gases. El objetivo de las sucesivas divisiones es el aumento de la superficie de intercambio. Respecto al árbol bronquial izquierdo, será bastante similar al derecho, aunque con la peculiaridad de que el pulmón izquierdo únicamente dispone de dos lóbulos. Por tanto, el bronquio principal izquierdo dará directamente los dos bronquios lobulares (superior e inferior). La división en los diez bronquios segmentarios aparece en el recuadro inferior. Arbol bronquial derecho Brq. lobular superior
Apical (1)
Posterior (2) Anterior (3) Brq. lobular medio
Arbol bronquial izquierdo Brq. lobular superior Apicoposterior: que dará lel segmentario apical (1) y el posterior (2) Anterior (3) Lingular: que dará el segmentario superior (4) e inferior (5) Brq. lobular inferior Apical (6) Paracardíaco (7) Anterior (8) Lateral (9) Posterior (10)
Medial (4) Lateral (5) Brq. lobular inferior Apical del inferior [Nelson] (6) Paracardíaco (7) Anterior (8) Lateral (9) Posterior (10) Los bronquios segmentarios marcados con verde son aquellos que darán tres bronquios subsegmentarios en lugar de dos. El lóbulo superior izquierdo es más o menos la suma del superior y del medio del derecho. Recomiendo Netter L. 202-3 para visualizar las diferentes divisiones.
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Pulmones
El pulmón derecho es más grande y pesa más que el izquierdo (700 g vs 600 g). Externamente presentan una superficie lisa, aunque en ocasiones podemos notar unas reticulaciones producto de los vasos linfáticos subpleurales. Cada pulmón tiene tres caras: (a) externa o costal (en contacto con las costillas y completamente convexa), (b) inferior o diafragmática (cóncava) y (c) medial o mediastínica (tiende a ser cóncava, pero no tanto como la diafragmática). El pulmón derecho presenta dos fisuras o cisuras: (1) la cisura menor u horizontal y (2) la mayor u oblicua. La cisura menor nos separa el lóbulo superior del medio, y la mayor nos separa el lóbulo medio del inferior. Si giramos el pulmón derecho 90º, poniéndonos de frente la cara costal, únicamente veremos la cisura oblicua o mayor, que en este caso nos separará el lóbulo superior del inferior. Estas cisuras pueden estar completas o incompletas. El pulmón izquierdo tiene una única cisura mayor u oblicua que nos separa el lóbulo superior del inferior. Todo el lóbulo superior es anterior y el inferior es posterior. A veces el pulmón izquierdo presenta una cisura que divide el lóbulo superior en un cúlmen y en una língula. Caras de los pulmones
La cara costal o externa del pulmón se relaciona con las costillas. En el cadáver podemos ver las improntas costales, por la presión que ejercen las costillas sobre el pulmón inerte. La cara diafragmática derecha se relaciona con el hígado y la izquierda con el bazo. Aunque ya será discutido más adelante, la presión intraabdominal es positiva, la de los pulmones también y la de la pleura es negativa. Esto hace que los pulmones sean presionados por las vísceras. En la cara mediastínica encontramos el mesoneumo, que es el lugar de entrada de los diferentes vasos, nervios y de los bronquios al interior del pulmón. El mesoneumo se divide en dos regiones: la más superior es el hilio y la más inferior es el ligamento triangular. Los mesoneumos de los dos pulmones son diferentes entre sí. Mesoneumo derecho (Netter L. 199) En la parte más craneal del mesoneumo derecho encontramos el bronquio principal derecho, y anterior al mismo hallamos las arterias pulmonares derechas. Anterior a éstas (y un poco por debajo) están las venas pulmonares derechas (superior e inferior). Posterior al bronquio principal derecho encontramos entre una y dos arterias bronquiales. Desperdigados por todo el hilio también hay ganglios linfáticos y ramas nerviosas vagales (X). En el ligamento pulmonar también hay ganglios linfáticos. En el costado derecho, a un nivel anterior e inferior, está la impronta del atrio derecho. En la parte superior están las improntas de la vena cava superior y de la vena ácigos (ésta última discurre superior y posteriormente al hilio y al ligamento triangular). En el vértice superior de esta visión también se ve la impronta de la arteria subclavia derecha. Finalmente, en la parte posterior veríamos la impronta de las vértebras.
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Mesoneumo izquierdo (Netter L. 199) En este caso, la estructura más craneal de su hilio es la arteria pulmonar izquierda y no el bronquio principal izquierdo, que en este caso se encuentra posterior e inferior a esta arteria. Anteriormente al bronquio principal izquierdo están las venas pulmonares izquierdas (superior e inferior). Generalmente sólo hay una arteria bronquial por detrás del bronquio principal izquierdo. Al igual que en el mesoneumo derecho, aquí también encontramos ganglios linfáticos y ramas nerviosas vagales. Para poder diferenciar entre pulmón derecho e izquierdo, es muy útil ver la posición del bronquio principal en el mesoneumo. En cuanto a las improntas, posteriormente al mesoneumo está la impronta que forma el cayado aórtico y la aorta torácica. En la parte anterior y basal al mesoneumo está la del ventrículo izquierdo. En la parte posterior la de las vértebras y en la parte apical la de la arteria subclavia. Aquí hay contradicciones, revisar la nomenclatura de los bronquios segmentarios y el número de arterias bronquiales.
Mesoneumo del pulmón izquierdo. (Netter L. 199). El del pulmón derecho se muestra en la misma lámina.
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14. CIRCULACIÓN PULMONAR Y PLEURA Introducción
La circulación pulmonar tiene tres componentes: (a) uno pulmonar, que envía sangre hacia el pulmón para que se oxigene; (b) otro sistémico, que se encarga de aportar nutrientes a los pulmones; y (c) otro linfático, que “limpia” los pulmones. Circulación pulmonar
Del ventrículo derecho parte el tronco pulmonar, que después de un trayecto de unos tres o cuatro centímetros se bifurcará, por debajo del cayado aórtico 36, en las dos arterias pulmonares: la izquierda y la derecha. La arteria pulmonar derecha abordará el mediastino por debajo del bronquio principal derecho, mientras que la pulmonar izquierda lo hará por el vértice superior (por encima del bronquio principal izquierdo). A nivel del mediastino, la arteria pulmonar derecha se bifurca en dos ramas: (a) arteria mediastínica, que irriga al lóbulo superior derecho (S1-S3); y (b) arteria interlobar, que irriga a los lóbulos medio e inferior derechos. Las dos ramas de la arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar izquierda en sí darán diez arterias segmentarias. Cada división bronquial tendrá su correspondiente división arterial. Por lo que respecta al retorno venoso, éste se realizará por medio de las venas pulmonares, dos izquierdas y dos derechas, que desembocarán (las cuatro) al atrio izquierdo. La vena pulmonar superior izquierda recoge la sangre del lóbulo superior izquierdo, la vena pulmonar inferior izquierda recoge la sangre del lóbulo inferior izquierdo, la vena Tronco pulmonar. pulmonar superior derecha recoge la sangre de los lóbulos superior y medio derechos, y finalmente la vena pulmonar inferior derecha recoge la sangre del lóbulo inferior derecho (*). La unidad funcional del pulmón es el segmento broncopulmonar. En este segmento encontramos: (1) bronquio segmentario, (2) arteria segmentaria, (3) ganglios linfáticos. Estos tres elementos son intrasegmentarios. Por contra, las venas pulmonares son intersegmentarias (entre dos segmentos). Circulación sistémica
La sangre que nutre a los pulmones le llega gracias a las arterias bronquiales. La arteria bronquial derecha procede de la arteria traqueo-bronco-esofágica, que ya vimos en el apartado de 36
La art. pulmonar izquierda y el cayado aórtico están unidos por un resto embrionario: el conducto arterioso. 94
irrigación de la tráquea. Esta arteria se divide en tres ramas, una que va hacia la tráquea, otra para el esófago y otra para el bronquio. Muchas veces, esta rama bronquial se divide en dos ramas, dando dos arterias bronquiales que se enganchan a la membranosa del bronquio principal derecho. Esta arteria bronquial se irá dividiendo conforme el bronquio lo vaya haciendo hasta que llegue a la tercera o cuarta división. Por lo que respecta al lado izquierdo, la(s) arteria(s) bronquial(es) izquierda(s) proceden directamente de la aorta (en forma de rama/s directa/s). Harán el mismo recorrido que las bronquiales derechas sólo que en el lado izquierdo. Por medio de este sistema logramos irrigar el parénquima pulmonar. El retorno venoso depende de las venas bronquiales, las cuales son bastante difíciles de ver en disección. Éstas van a buscar la ácigos y la hemiácigos.
Arterias bronquiales. (Netter L. 207). Tanto en el Netter como en el Gray (pág. 148), se dice que la arteria bronquial derecha en realidad procede de la arteria intercostal posterior tercera derecha.
Circulación linfática (Netter L. 208)
Debido a que los pulmones están (indirectamente) en contacto con el exterior, precisan de un buen sistema linfático. En primer lugar, y a nivel subpleural, encontramos el sistema reticular subpleural, que está formado por unos ganglios linfáticos sin cápsula e [intrasegmentarios, [sin capsula] que drenan a los ganglios interlobares. Estos ganglios interlobares ya tienen cápsula y están entre el lóbulo superior y medio derechos (estamos fijándonos en el pulmón derecho). Drenarán en los ganglios hiliares, que están en el hilio. 95
Algunas estaciones linfáticas que ya están fuera del pulmón y que deben tenerse presentes son las siguientes: (1) Cadena paratraqueal. Tanto a la izquierda como a la derecha de la traquea hay una cadena paratraqueal. (2) Ganglios subcarinales. Por debajo de la bifurcación bronquial (carina). (3) Ganglios del ligamento pulmonar. (4) Ganglios paraesofágicos. Ubicados a nivel del esófago. (5) Estación de la ventana aortopulmonar. Por encima de la arteria pulmonar izquierda y
bajo el cayado aórtico. (6) Grupo paraaórtico. Ganglios fijados en la adventicia del cayado aórtico. Los lóbulos superior derecho y medio drenan a la cadena paratraqueal derecha y a nivel subcarinal. El lóbulo inferior derecho va al grupo subcarinal. El lóbulo superior izquierdo va también al subcarinal y el lóbulo inferior izquierdo va a la cadena paratraqueal izquierda, la ventana aortopulmonar, el grupo paraaórtico e infrecuentemente al subcarinal. Los lóbulos inferiores izquierdo y derecho pueden llevar linfa al grupo paraesofágico y a los ganglios del ligamento pulmonar (y de ahí esta linfa drenará al grupo subcarinal). Toda la linfa que llega al grupo subcarinal irá a parar a la cadena paratraqueal derecha, de ahí a la paratraqueal izquierda y de ahí al conducto torácico. El conducto torácico drena en la parte posterior de la confluencia yúgulo-subclavia izquierda. El cáncer de pulmón tiene una mortalidad elevada debido a su facilidad para hacer metástasis a través de esta red linfática. Pleura
Cada cavidad pleural está recubierta de una sola capa de células aplanadas, el mesotelio y una capa asociada de tejido conjuntivo, que sumadas forman la pleura. La pleura está dividida en dos tipos principales según su localización: (1) pleura parietal, asociada con las paredes de la cavidad pleural; y (2) pleura visceral, que se refleja desde la pared medial y sobre la superficie del pulmón (se adhiere y recubre el pulmón). La pleura visceral dispone de inervación parasimpática pero no sensitiva y la pleura visceral está inervada sensitivamente; ésta se puede dividir en tres regiones en función de su localización: pleura (parietal) costal, diafragmática y mediastínica. La pleura costal está adherida a la parrilla costal a través de la fascia endotorácica. Gracias a esta fascia podemos separar la pleura de las costillas. La pleu96
Cavidades pleurales. (Gray pág. 136)
ra costal se refleja al llegar al diafragma y cambia de dirección, pasando a ser la pleura diafragmática. Esta pleura, al no disponer de fascia que se interponga entre diafragma y pleura, no puede desengacharse del diafragma (en la zona de la porción tendinosa la unión es muy íntima). Finalmente, a nivel del pericardio la pleura diafragmática se volverá a reflejar y da la pleura mediastínica, que se reflejará a nivel del hilio. La pleura parietal costal está inervada por los nervios intercostales, la diafragmática por el frénico y la mediastínica también por el frénico. Entre la pleura visceral y la parietal hay un espacio virtual con una presión negativa de - 10 mmHg. Durante una inspiración profunda esta presión puede llegar a -15 o -20 mmHg, mientras que en una espiración profunda se pueden alcanzar valores de -5 mmHg. No obstante, la presión jamás se volvería positiva, si así ocurriera las dos pleuras se separarían y daría patología. Hay una pequeña cantidad de líquido pleural (seroso; 20 - 30 cm3) entre las dos pleuras. Un exceso de producción de este líquido provoca un derrame pleural. Si estamos en pie, el exceso de líquido se acumulará en uno de los senos que encontramos a nivel de las transiciones entre las regiones de la pleura parietal. Existe un seno costofrénico lateral derecho y otro izquierdo (reflexión de la pleura costal a diafragmática), un seno cardiofrénico (o costofrénico anterior; reflexión de la pleura diafragmática a mediastínica a nivel del esternón) y el seno costofrénico posterior (reflexión de la pleura mediastínica a nivel de la columna vertebral). Mediastino
El mediastino es el compartimento anatómico que encontramos entre las dos cavidades pleurales. En este espacio encontramos órganos y estructuras de diferente origen embriológico. Podríamos afirmar que el mediastino es una especie de pasillo entre el cuello y la cavidad abdominal. Tiene una forma de pirámide truncada cuya base es el diafragma, su cara anterior es el peto condroesternal (cartílagos costales + esternón), su cara posterior es la columna vertebral y las caras laterales son las caras mediastínicas de los dos pulmones. El extremo más superior del mediastino coincide con C7 (aproximadamente). El mediastino puede dividirse en tres porciones: (a) mediastino anterior, (b) mediastino medio y (c) mediastino posterior. La tráquea será un elemento de referencia; por delante de ésta trazamos la línea pretraqueal, y por detrás está la línea retrotraqueal. Desde la bifurcación traqueal hasta el apófisis xifoides podemos trazar una línea imaginaria (línea retropericárdica). 97
División del mediastino. (Gray pág. 154)
Entre linea pre- y retrotraqueal está el mediastino medio. Anterior a la línea pretraqueal y superior a la línea retropericárdica está el mediastino anterior. Posterior a la línea retrotraqueal es el mediastino posterior. El mediastino anterior puede dividirse en (1) mediastino timo-vascular (o antero-superior) y (2) mediastino cardíaco (o antero-inferior). El punto en el que se efectúa la división es el ángulo de Louis del esternón. Estructuras que encontramos en los diferentes mediastinos Mediastino anterior Timo, troncos supraaórticos (tronco braquiocefálico + carótida primitiva izquierda + (timovascular) subclavia izquierda), troncos venosos braquiocefálicos (izq + der), vena cava superior, nervio frénico, ganglios linfáticos de la torácica interna. Mediastino anterior Corazón, pericardio, aorta ascendente, tronco pulmonar, vena cava inferior, venas (cardíaco) pulmonares, nervio frénico. Mediastino medio Tráquea, bifurcación bronquial, cayado aórtico1, ganglios linfáticos paratraqueales y subcarinales. Mediastino posterior Aorta descendente, esófago, nervio recurrente izquierdo2, nervio vago (X), vena ácigos, vena hemiácigos, conducto torácico, cadena simpática torácica. (1) El cayado aórtico es la estructura que empalma el mediastino anterior con el posterior. (2) El nervio recurrente derecho no es mediastínico.
Tiroides (Netter L. 74)
La tiroides es una glándula endocrina localizada en la zona cervical y que tiene forma de croissant. Se adhiere a la tráquea a nivel del segundo/tercer anillo traqueal gracias al ligamento tirotraqueal. Es una glándula de aspecto rojizo-marrón gracias a su elevada irrigación. Tiene de 7 a 10 cm de alto y 10 cm de ancho. Puede ser dividida en dos lóbulos principales (lóbulos tiroideos derecho e izquierdo) unidos en la línea media por el istmo tiroideo. Desde este istmo se emite un tercer lóbulo de longitud variable: el lóbulo piramidal (pirámide de Louet). Cuando la tiroides se agranda hablamos de bocio. Si este agrandamiento es muy grave, la tiroides puede llegar a invadir el mediastino. En la parte posterior de la tiroides encontramos las glándulas paratiroideas (hay que tener cuidado con ellas durante una intervención) 37. Por lo que respecta a la irrigación, veremos como algunas arterias entran por su polo superior y otras por su polo inferior, anastomosándose en el interior de la glándula (no es visible). (a) Polo superior: vemos como la arteria tiroidea superior, que viene de la carótida externa, se divide en dos o tres ramas a nivel del polo suerior. Las arterias tiroideas superiores se relacionan con la rama externa del nervio laríngeo superior (la que iba a inervar al cricotiroideo). (b) Polo inferior: se observa la arteria tiroidea inferior, que es rama de la subclavia, que se dividirá en varias ramas a nivel del polo inferior. Hay una relación muy importante entre las arterias tiroideas inferiores y los nervios recurrentes. El circuito venoso es similar: unas venas tiroideas superiores y medias (que desembocan en la yugular), y unas venas tiroideas inferiores (que desembocan en el tronco innominado38). 37
Una sóla glándula paratiroidea es suficiente para regular la concentración de calcio sanguínea.
El Dr. Ramos dice mucho “tronco innominado”. En la nómina anatómica actual en realidad se dice tronco venoso braquiocefálico izquierdo. 98 38
15. CORAZÓN Introducción
El corazón es una bomba muscular formada por músculo estriado que, a diferencia del resto de músculo estriado del cuerpo (esquelético), está inervado por el sistema nervioso vegetativo y no por el periférico. Su tamaño aproximado es el de un puño, tiene un aspecto rosado y un peso de unos 275 g (que aumenta con la edad). A menudo se dice que tiene forma de un cono aplanado, con una base en la parte superior (que mira hacia la derecha y hacia atrás) y un vértice en la parte inferior (y anterior). Está ubicado en la cavidad torácica, entre los dos pulmones y el diafragma, y ligeramente inclinado hacia la izquierda. Anteriormente se encuentra con el esternón y las costillas, y posteriormente con grandes vasos. La mitad derecha es la que se encarga de recibir la sangre no oxigenada y enviarla a los pulmones, mientras que la mitad izquierda recibe sangre oxigenada y la manda al resto del cuerpo. Hay un total de cuatro cavidades cardíacas: dos ventrículos y dos atrios (antaño: aurículas). Estas cavidades se generan gracias a unos tabiques, cuyo cometido es evitar que la sangre se mezcle. Estos tabiques son el tabique interatrial y el interventricular. A continuación describiremos la anatomía superficial de las tres caras que conforman el corazón: la cara esternocostal o anterior, la cara izquierda o pulmonar y la cara diafragmática o inferior. Cara esternocostal o anterior (Netter L. 212)
A pesar de que en esta cara podamos ver más de una cavidad cardíaca, esta cara se asocia con el ventrículo derecho (es decir, si abrimos el corazón por aquí, accedemos al ventrículo derecho). Se deja entrever también el ventrículo izquierdo. Entre los dos ventrículos está el surco interventricular anterior, la representación externa de la división entre los dos ventrículos. Por este surco discurren la arteria interventricular anterior y la vena interventricular anterior, las cuales vascularizan los dos ventrículos. En la parte superior, por encima del surco interventricular anterior, se halla el surco atrioventricular anterior, la representación externa de la división entre atrios y ventrículos. Superior a este surco, a la izquierda y anterior, se encuentra la arteria pulmonar y un poco más posterior a ésta y más centrada vemos la arteria aorta aorta. En la parte inferior y en los laterales de estas dos arterias se observan unos repliegues que las cubren parcialmente: las aurículas de los atrios u orejuelas. En esta visión encontramos también el vértice del corazón, que está a la altura del quinto espacio intercostal (recordemos que está orientado hacia la izquierda). El vértice es la parte más inferior del surco interventricular anterior y sirve como punto de unión entre las arterias y venas interventriculares anteriores con las posteriores.
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Cara izquierda o pulmonar
La cara izquierda o pulmonar es la que está orientada hacia el pulmón izquierdo. La cavidad cardíaca que se asocia con esta cara es el ventrículo izquierdo. Cara diafragmática o inferior
Esta cara es la que se apoya directamente sobre el diafragma. Corresponde al ventrículo derecho y al izquierdo. Al igual que en la cara anterior, aquí también hay un surco interventricular posterior por el que discurren la arteria y la vena interventriculares posteriores. En la parte superior también hay un surco atrioventricular posterior, la representación externa y posterior de la división entre ventrículos y atrios. A la derecha de este surco está la arteria coronaria derecha y a la izquierda está el seno coronario. Todos los surcos del corazón estarán ocupados por arterias y venas.
Cara diafragmática o inferior. (Netter L. 214) Para obtener esta visión in situ tendríamos que elevar un poco el corazón. Nótese que aquí la derecha es la nuestra y la izquierda también (es una visión posteroinferior). La relación inmediata que tiene el corazón con el estómago y el páncreas puede hacer que una patología de estos dos elementos pueda afectar también al corazón (p. ej., tumor pancreático asociado con dolor de pecho).
Base del corazón
La base del corazón es la parte superior del mismo. Esta visión se asocia con los dos atrios. Al atrio derecho le llega la vena cava superior, la inferior y la desembocadura del seno coronario. Al atrio izquierdo le llegan las venas pulmonares (dos izquierdas y dos derechas). Se puede ver también el surco atrioventricular posterior y los interatriales (anterior y posterior, aunque con bastante dificultad). 100
Morfología interna del corazón
Entre atrio y ventrículo derechos, y entre atrio y ventrículo izquierdos, existe una comunicación a través de unos orificios. Desde el punto de vista del atrio, hablaremos de orificios y desde el punto de vista de los ventrículos estamos hablando de válvulas. Los atrios serán el punto de entrada de diferentes venas, el ventrículo derecho el lugar de partida de la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo el lugar del que sale la arteria aorta. Atrio derecho El atrio derecho tiene una pared anterior con unas fibras musculares denominadas músculos pectinados, los cuales se proyectan anteriormente para formar las ya mencionadas orejuelas o aurículas de los atrios. En este caso, la orejuela cubre el origen de la aorta. La pared posterior dispone de toda una serie de orificios: (a) posterosuperior, donde desemboca la vena cava superior; (b) posteroinferior, donde desemboca la vena cava inferior; y (c) un orificio en la región inferoizquierda donde entra el seno coronario. Atención, la entrada de la vena cava inferior y la del seno coronario forman una especie de repliegue (válvula). El atrio derecho se comunica con el ventrículo derecho a través del orificio atrioventricular derecho, y queda separado del atrio izquierdo gracias a un tabique interatrial que, durante el desarrollo embrionario, disponía de un agujero oval que comunicaba los dos atrios. El vestigio de este agujero oval es la fosa oval. Ventrículo derecho El ventrículo derecho corresponde a la cara anterior o esternocostal del corazón. De él parte la arteria pulmonar. El ventrículo derecho genera un pliegue cuando se continúa con la arteria pulmonar; este pliegue es el cono arterial o pulmonar. Todo el ventrículo derecho está formado por un músculo. Algunos libros lo definen (al músculo) como trabéculas carnosas. Estas trabéculas pueden hacer tres cosas: (1) formar puentes entre ellas, (2) formar las paredes del corazón, y (3) continuarse con las cuerdas tendinosas. En el caso que se continúen con las cuerdas tendinosas, estas trabéculas carnosas pasan a denominarse músculos papilares. En el caso del ventrículo derecho, los músculos papilares pueden ser anteriores, posteriores o septales (en función de su posición). Por tanto, ahora tenemos un músculo papilar que se continúa con una cuerda tendinosa. Esta cuerda se continuará con las valvas (que también pueden ser anteriores, posteriores o septales) 39, que quedarán unidas entre sí por medio de un manguito fibroso (las valvas son una especie de pestañas). La suma de las valvas con el manguito cerrará bien el orificio atrioventricular derecho: formará la válvula tricúspide (también consideramos como componentes de esta válvula a los músculos papilares y a las cuerdas tendinosas). Atención, el orificio atrioventricular derecho queda por encima de la válvula.
39
La más importante de las tres es la anterior (de mayor tamaño). La septal es la más pequeña. 101
Esta válvula (y en general todas las válvulas) pueden verse afectadas por una infección. Si se diera el caso, pueden suceder dos cosas: (a) que el cúmulo de bacterias en una de las valvas de la válvula empiece a distribuir bacterias por el torrente sanguíneo y de ahí a la periferia; (b) que la valva se destruya. Si una valva se destruye, la válvula no será completamente efectiva, por lo que habrá un paso continuo de sangre (y se escucharán los famosos soplos). En el ventrículo derecho existe otra válvula, la válvula pulmonar (en el origen de la arteria pulmonar). Esta válvula está formada por tres valvas (derecha, anterior e izquierda) con una disposición distinta a la válvula tricúspide. Las valvas que forman la válvula pulmonar tienen la peculiaridad de presentar unos senos pulmonares (repliegues internos), que cogen parte de la sangre que pasa por la arteria pulmonar y que, gracias al peso de la misma, permiten el cierre de la válvula. Esta válvula no tiene músculo. Nota 1. Los repliegues son una especie de pequeñas bolsas en las que se aloja un poco de sangre. La arteria pulmonar saldrá por la parte superior y medial del ventrículo derecho. Nota 2. Los nódulos pulmonares son unas pequeñas protuberancias que hay en los senos pulmonares.
Visión anterior del ventrículo derecho abierto. (Netter L. 220) Se observa con claridad las estructuras que forman la válvula tricúspide: músculos papilares, cuerdas tendinosas, valvas y el manguito fibroso (se intuye).
Atrio izquierdo El atrio izquierdo tiene una disposición bastante similar al derecho. Dispone también de unos músculos pectinados en la parte anterior que forman la oruejela que, en este caso, cubre la arteria pulmonar. Por la parte posterior hay una pared lisa donde desembocan las cuatro venas pulmonares. La comunicación con el ventrículo izquierdo es a través del orificio atrioventricular izquierdo. 102
Ventrículo izquierdo El ventrículo izquierdo también presenta una disposición similar al derecho. Sus paredes son mucho más gruesas y se hipertrofian más que las del ventrículo derecho. En este caso, las trabéculas carnosas forman unos músculos papilares que se continúan con dos cuerdas tendinosas (anterior y posterior). Las cuerdas tendinosas siguen a dos valvas, unidas por el manguito fibroso. En este caso, el conjunto de estructuras forma una válvula denominada bicúspide (o mitral, aunque está en desuso). En la salida del aorta observamos una válvula (válvula aórtica) con unas bolsas (repliegues, senos aórticos), muy similar a lo visto con la arteria pulmonar. En los senos aórticos encontramos el origen de las arterias coronarias izquierda y derecha.
Válvula aórtica. (Netter L. 223) Los senos aórticos, al llenarse, permiten que la válvula se cierre (por peso). Se observa también la válvula bicúspide o mitral (un poco).
Sistema de conducción cardíaco
El sistema de conducción cardíaco es el que ordena a las fibras musculares estriadas cardíacas que se contraigan y que se relajen. Existen dos centros que gobiernan el conjunto de fibras: (a) el nódulo sinoatrial, al que le llegan las fibras del sistema nervioso vegetativo, ubicado en la desembocadura de la vena cava superior (por tanto, en la parte posterior); y (b) el nódulo atrioventricular, por debajo de la fosa oval, en la desembocadura del seno coronario. Si el nódulo sinoatrial fallara, el atrioventricular podría seguir mandando órdenes. Después del nódulo atrioventricular encontramos el fascículo atrioventricular (o de His). Este fascículo se introduce en el tabique interventricular y dará lugar a dos ramas (una izquierda y otra derecha). De estas dos ramas partirán las fibras de Purkinje. Todo esto se verá con más detalle en Fisiología (recomiendo Netter 225 para ver todos los elementos del sistema de conducción cardíaco).
103
Vascularización del corazón
La vascularización del corazón depende de las dos arterias coronarias que parten de la base de la aorta (senos aórticos). La arteria coronaria derecha va hacia el surco atrioventricular anterior y derecho, cubriéndose ligeramente con la oruejuela derecha. Esta arteria dará dos ramas en la parte posterior del corazón: (a) rama marginal derecha (que discurre por el borde derecho del corazón) y (b) la arteria interventricular posterior (o descendente posterior), que discurre por el surco interventricular posterior. En la parte anterior, antes de dar estas ramas ahora mencionadas, la arteria coronaria derecha nos dará una rama atrial que se convertirá en la rama del nódulo sinoatrial (SA).
Arterias coronarias. (Netter L. 216). La arteria coronaria derecha nos va a dar una rama atrial antes de irse a la parte posterior del corazón y dar la rama marginal y la descendente posterior. En Netter L. 217 se observa una imagen de la cara posterior del corazón (con sus arterias y venas coronarias).
La arteria coronaria izquierda se coloca en el surco atrioventricular anterior e izquierdo. A esta altura dará la arteria interventricular anterior (o descendente anterior), que discurrirá por el surco interventricular anterior. Esta arteria se anastomosará en el vértice del corazón con la interventricular posterior. La coronaria izquierda dará la rama circunfleja, que discurre por el borde izquierdo del corazón. En ocasiones también da otra rama: la rama marginal (también por el borde izquierdo) [véase Netter L. 216]. La arteria coronaria izquierda tiene, en principio, una mayor importancia que la derecha, puesto que irriga al ventrículo izquierdo (el más importante). En cuanto a las venas coronarias, hay dos principales: la interventricular anterior y la interventricular posterior. Las dos desembocan en el seno coronario, que si recordamos se encuentra en el surco atrioventricular posterior izquierdo (y éste desemboca en el atrio derecho). 104
Pericardio
El corazón y la salida de los grandes vasos están rodeados por una bolsa denominada pericardio. Este pericardio puede dividirse en uno externo (fibroso) y otro interno (seroso). El pericardio fibroso se adhiere íntimamente a la porción tendinosa del diafragma. El pericardio seroso consta de dos capas: (a) capa parietal (en contacto con el fibroso), y (b) capa visceral (en íntimo contacto con el corazón). El espacio entre las dos capas del pericardio seroso es virtual, únicamente hay un poco de líquido. Timo
El timo es un órgano del sistema inmune localizado en el mediastino anterior (timo-vascular). Está delante de los troncos supraaorticos y de los dos troncos venosos. Tiene forma de “H”, con dos cuernos superiores y otros dos inferiores. Embriológicamente procede del mismo sitio que la tiroides. Su relación posterior más directa es con el tronco venoso braquiocefálico izquierdo (o innominado). En el timo es más llamativa la irrigación venosa que la arterial: le llegan las venas tímicas a través del tronco innominado y arterias tímicas procedentes de los tres troncos supraaorticos. Los cuernos superiores del timo pueden hacerse extratorácicos y relacionarse con la parte inferior de los lóbulos tiroideos. El timo suele estar presente hasta los 15 años, a partir de ese momento va involucionando40.
Patología del timo: la miastenia gravis es una enfermedad neurológica en la que se forman anticuerpos contra nuestra propia placa motora. Al parecer estas inmunoglobulinas se forman en el timo. En una TC se obsevaría un timo de gran tamaño. 105 40
16. CAVIDAD ABDOMINAL Introducción
Los órganos y estructuras de la cavidad abdominal pertenecen a los sistemas digestivo, reproductor y urinario, y éstos quedan separados de los que están en la cavidad torácica gracias al diafragma. Por lo que respecta a las limitaciones musculares y óseas de la cavidad abdominal, veamos en primer lugar las óseas y después las musculares. Por lo que respecta a los límite óseos, únicamente encontramos posteriormente a la columna vertebral. En cuanto a los límites musculares, aquí ya hay más: musculatura abdominal anterior y posterior (oblicuos, cuadrado lumbar, ileopsoas, etc). Consideraremos como región pélvica a la zona que hay desde las dos crestas ilíacas hacia abajo. En esta región pélvica hallamos la vejiga, el recto, la parte distal del intestino, los ovarios y las trompas.
Órganos de la cavidad abdominal. Se han marcado en línea discontinua los ejes que delimitan las nueve regiones en que se puede dividir la cavidad abdominal. Las vísceras están envueltas por el peritoneo.
Divisiones del abdomen
El abdomen puede ser dividido en nueve regiones, en las que podremos localizar e identificar toda una serie de estructuras (o asociar esa región con un órgano determinado). Estas nueve regiones se forman gracias a dos líneas verticales y dos horizontales. La línea horizontal más superior va un poco por debajo del reborde de las costillas, y la horizontal inferior va de cresta a cresta ilíaca. Las líneas verticales van desde la mitad de la clavícula hasta el ligamento inguinal. Se pueden numerar, del 1 al 9, empezando por la región superior derecha y acabando por la inferior izquierda. Regiones de la cavidad abdominal 1 Es el hipocondrio derecho. Está ocupado principalmente por el hígado. 2 Es el epigastrio, aquí encontramos el estómago y su boca. 3 Es el hipocondrio izquierdo. Encontramos el bazo. 4 Es la región lateral derecha o flanco derecho (o vacío). Está el colon ascendente con (quizá) algún asa intestinal. 5 Es el mesogastrio, aunque también se puede llamar región umbilical. Está el colon transverso y asas intestinales 6 Es la región lateral izquierda o flanco izquierdo (o vacío). Está el colon descendente 7 Es la fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha. Encontramos el apéndice, el ovario y las trompas. 8 Es el hipogastrio o región púbica. Encntramos asas intestinales y la vejiga. 9 Es la fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda. Encontramos el sigma, el ovario y las trompas. Achtung! Se dijo que el apéndice vermiforme podía estar en el lado izquierdo. 106
Esófago (Netter L. 232-8)
El esófago es un conducto músculomembranoso que se extiende desde la faringe hasta el cardias (boca del estómago). A diferencia de la faringe, el músculo que hay en el esófago es liso41 . Se encuentra en la parte posterior del mediastino y se relaciona con la columna vertebral. Mide 25 cm(42); su punto más superior es C7 (en flexión, en extensión es C5) y su punto más inferior es T10-T11. Distinguimos cuatro porciones: (a) porción superior o cervical, desde la cricoides hasta la horquilla esternal (escotadura yugular?); (b) porción media o torácica, desde el esternón hasta el diafragma; (c) porción diafragmática, el punto por el que atraviesa el diafragma; y (c) porción inferior o abdominal, desde el diafragma hasta el estomago. El esófago se fija superiormente a la faringe e inferiormente al estómago. Además, dispone de una especie de malla de tejido conectivo laxo que le permite conectarse a estructuras cercanas. El esófago se estrecha en tres puntos: (1) por la cricoides, (2) aorta y (c) diafragma. Relaciones del esófago Porción cervical Anteriores: tráquea + nervio laríngeo recurrente izquierdo; posteriores: columna vertebral + musculatura + cadena simpática cervical; laterales: paquete vasculonervioso + conducto torácico (lado izquierdo). Porción torácica Anteriores: tráquea + bronquios principales + pericardio; posteriores: columna vertebral + vena hemiácigos + vena ácigos; lateral (izquierda): cayado aórtico + aorta torácica + nervio vago (izquierdo); lateral (derecha): nervio vago (derecho).
Todo el tubo digestivo tiene cuatro capas. La más externa, que en algunos casos coincide con el peritoneo, es una capa fibrosa que le da cierta rigidez.43 Después encontramos una capa muscular, que a su vez tiene dos capas: una más externa formada por fibras dispuestas de forma longitudinal y otra más interna con fibras circulares. Finalmente, encontramos las capas de la submucosa y la mucosa (aquí hallamos las glándulas esofágicas). Volviendo a la capa o túnica muscular, las fibras longitudinales se continúan con las fibras que forman la faringe. Existe una región, si se observa posteriormente el esófago, que queda debilitada o que se queda sin fibras musculares: la unión entre la faringe y el esófago. En esta zona pueden formarse los denominados divertículos de Zenker, una especie de protusiones que se emiten desde el esófago a causa de la debilidad de su propia pared. El peligro de estos divertículos es que se pueden meter hacia adentro, y cerrar la luz del esófago. Irrigación del esófago El esófago es irrigado por diversas arterias, que proceden de orígenes distintos. Hablaremos de arterias esofágicas superiores, medias e inferiores. La arteria esofágica superior (que en realiA lo largo del tubo digestivo encontramos una serie de esfínteres. No obstante, éstos no son compuertas como tal, son estrechamientos de la pared producidos gracias a unas fibras musculares que disponen de una mayor capacidad contráctil (pueden llegar a cerrar la luz). 41
42 43
Igual que el duodeno y el uréter.
Decimos que en algunos casos es el peritoneo y no siempre ya que el tubo digestivo también contempla el esófago que, al pasar por el tórax, es imposible que se encuentre rodeado por el peritoneo. 107
dad son varias) proviene de la tiroidea inferior, que a su vez viene de la subclavia. En la zona torácica vemos como de la aorta torácica parten las intercostales, las bronquiales y otras ramas (sin nombre): de éstas se formará la arteria esofágica media. Finalmente, la arteria esofágica inferior proviene directamente de la aorta abdominal (cuando ésta ya atraviesa el diafragma). Recordemos: el esófago está a la derecha y la aorta siempre a la izquierda. La vascularización venosa también depende de tres venas principales: las venas esofágicas superiores, medias e inferiores. La esofágica superior drenará en la ácigos y hemiácigos, la media en la subclavia y las diafragmáticas (que drenan en la cava inferior). Finalmente, la esofágica inferior drena en la vena coronaria estomática (que drena en la vena porta y de ahí a la vena cava inferior). Inervación y drenaje linfático La inervación del estómago corre a cargo del sistema nervioso vegetativo. El vago (X) es el que inerva parasimpáticamente y los segmentos medulares T2-T6 son los responsables de la inervación simpática. Atención, las preganglionares simpáticas de estos segmentos (y que inervan al esófago) no hacen el relevo en la cadena simpática, lo hacen en en un ganglio simpático cercano al esófago (en la parte superior se mencionó al estrellado/ganglio cervical inferior). Por lo que respecta al drenaje linfático, la linfa irá a los ganglios linfáticos paratraqueales e interbronquiales. El conocimiento del sistema linfático es importante por las metástasis de los tumores. ESTÓMAGO
El estómago es un órgano supramesocólico44; se encuentra en el epigastrio y en el hipocondrio izquierdo. Se dice que tiene forma de “J”, aunque varía en función de la constitución de cada uno. Su capacidad oscila entre 1 y 1,5 L. Distinguimos cuatro partes en el estómago: (a) cardias, que es la frontera entre el esófago y el estómago; (b) fondo; la parte superior en la que se forma una burbuja de aire45; (c) cuerpo; la región más grande; y (d) antro pilórico; la porción inferior que se continúa con el píloro. Existen dos extremos (cardias y píloro) y dos bordes (curvatura mayor a la izquierda y curvatura menor a la derecha). En la curvatura mayor existe una incisura cardíaca (cardial) o ángulo de His (en la
Regiones del estómago. (Gray pág. 272)
El colon transverso puede dividirnos las vísceras abdominales en dos regiones: una región supramesocólica y otra inframesocólica (por encima y por debajo). 44
45
Esto hace que el fondo se observe negro intenso en las radiografías. 108
parte superior), y en la curvatura menor encontramos la incisura angular (en la parte inferior). Las relaciones que tiene el estómago con otras vísceras son muy importantes en patología. Superiormente el estómago se enfrenta con el diafragma (y con el corazón; relación entre patologías estomacales y cardíacas). A la derecha tiene el hígado, a la izquierda el bazo, inferiormente el duodeno y el colon transverso, anteriormente parte del hígado y el diafragma, y posteriormente el páncreas. Inciso: peritoneo La capa más externa del estómago es el peritoneo. El peritoneo es similar a la pleura y al pericardio, una bolsa que alberga a todas las vísceras abdominales en su interior. En función de su posición respecto al peritoneo, hablaremos de vísceras intra-, extra- o retroperitoneales (p. ej., el estómago es una víscera intraperitoneal y los riñones son dos órganos extra- y retroperitoneales). Existen dos peritoneos: (a) peritoneo visceral, en contacto con las vísceras intraperitoneales; (b) peritoneo parietal, en contacto con las paredes abdominales e inervado sensitivicamente. El peritoneo, además, formará dos “delantales” u omentos: uno mayor y otro menor. El omento mayor se relaciona con el colon transverso y el menor con el estómago. El peritoneo forma una serie de ligamentos que interconectan los órganos: el estómago con el hígado (ligamento hepatogástrico) y el estómago con el bazo (ligamento gastroesplénico).
Omento mayor. (Netter L. 269) En el Netter también se refieren al omento como epiplón. Únicamente aparece el omento mayor, que cubre el colon transverso y el intestino delgado (el omento menor no aparece).
109
Capas del estómago
Como ya dijimos en el aparato del esófago, el tubo digestivo (y por tanto el estómago, que es una dilatación del mismo) va a tener toda una serie de capas. Nos centraremos en las que cambian: la capa muscular y la interna. La capa muscular del estómago va a a tener tres planos de fibras: uno superficial con fibras dispuestas longitudinalmente, otro medio con fibras circulares y otro interno con fibras oblicuas. Existe una mayor concentración de fibras oblicuas en la parte superior del estómago (en la zona del cardias), generándose el esfínter cardial. En la parte inferior hay más fibras circulares que del resto, por lo que se genera el esfínter pilórico. Respecto a la capa interna, recordemos que habrá una mucosa y una submucosa. La mucosa tiene toda una serie de pliegues gástricos que se observan muy bien cuando el estómago está vacío (forma de panal de abeja). En los diferentes pliegues gástricos están las criptas gástricas, donde se encuentran las células que formarán las secreciones gástricas.
Visión interna del estómago (Netter L. 276) Aquí se observan muy bien los pliegues gástricos, que se forman principalmente cuando el estómago está vacío. Si nos fijáramos en la estructura de cada una de estos pliegues gástricos, veríamos las diferentes criptas gástricas, tapizadas por células secretoras (véase organografía).
Vascularización del estómago
De la aorta abdominal saldrán tres grandes arterias: el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Nosotros nos centraremos en el tronco celíaco, el principal responsable de la vascularización arterial del estómago. El tronco celíaco nos va a dar varias ramas: (a) arteria hepática común (a la derecha), (b) arteria gástrica izquierda (en el centro), y (c) arteria esplénica (a la izquierda). La primera va al hígado, la segunda al borde dere110
cho o curvatura menor del estómago y la tercera irá hacia el bazo. La arteria hepática común se dividirá para dar otras dos arterias: (a1) arteria hepática propia y (a2) arteria gastroduodenal. La gastroduodenal da dos ramas: (a21) arteria pancreática duodenal y la (a22) arteria gastroomental derecha. Respecto a la hepática propia, nos da la (a11) arteria gástrica derecha, que se irá a buscar a la gástrica izquierda (b) para anastomosarse con ella y así formar una arcada vascular a lo largo de la curvatura menor del estómago y proyectar ramas hacia todo el lado derecho del estómago. La arteria esplénica (c), en su trayecto hacia el bazo, dará la (c1) arteria gastroomental izquierda, que va a buscar la curvatura mayor del estómago y se anastomosará con la gastroomental derecha (a22).
Vascularización arterial del estómago (Netter L. 305) Se detallan muy bien las ramas del tronco celíaco. Recomiendo también Netter L. 300)
Respecto a la vascularización venosa, ésta no es tan compleja como la arterial. En gran medida depende de los vasos venosos que discurren junto a las arterias antes mencionadas. No obstante, nos interesa a qué grandes vasos venosos van a desembocar estas venas. Las venas gástricas izquierda y derecha desembocan en la vena porta (la tienen cerca). Las venas gastroomentales derecha e izquierda desembocarán en la vena mesentérica superior que después irá a la vena porta. A la porta también desembocarán la vena esplénica y la mesentérica inferior (tronco esplenomesentérico). Linfa e inervación del estómago
Los ganglios linfáticos que recogen la linfa del estómago se reparten en cuatro cuadrantes (Maribel lo pasó muy rápido y no le dio importancia; por no decir no dijo ni nombres de los 111
ganglios). La inervación corre a cargo del sistema nervioso vegetativo: parasimpático (vago) y simpático (nervios esplácnicos mayores). INTESTINO DELGADO
El intestino delgado tiene una longitud que oscila entre los cuatro y los seis metros. Se repliega formando unas asas intestinales y se encuentra englobado por el peritoneo. En la parte más posterior el peritoneo forma una estructura denominada mesenterio, el punto de entrada y salida de los vasos que irrigan a los intestinos. Estos vasos, al menos las arterias, vendrán mayormente de las dos arterias mesentéricas (superior e inferior). El intestino delgado se divide en tres regiones que, de proximal a distal, son: (a) duodeno, (b) yeyuno e (c) íleon. El íleon se comunicará con el intestino grueso a través de la válvula ileocecal. Duodeno (Netter L. 278-9)
El duodeno es la porción del intestino delgado más cercana al estómago. Se rige por la regla de los 25; es decir, que mide 25 cm (igual que el uréter y el esófago). El duodeno presenta toda una serie de porciones, con unas orientaciones distintas. En primer lugar encontramos la porción superior o craneal del duodeno, próxima al esfínter pilórico. Esta porción tiene un trayecto transversal a nivel de L1, de izquierda a derecha (medial a lateral) y de anterior a posterior. El hecho que sea de anterior a posterior hace que la siguiente porción sea retroperitoneal. Según los libros, esta primera porción se relaciona con la vesícula biliar. La primera porción sufrirá, al terminar su recorrido, una flexión que se denomina ángulo superior o primera flexura duodenal. Aquí el duodeno gira 90º y da lugar a la segunda porción o porción descendente. Es retroperitoneal, es completamente vertical y dispone de dos esfínteres que veremos más adelante. Está en contacto con la cabeza del páncreas y la parte inferior de esta porción descendente está a la altura de L3. La segunda porción sufrirá un cambio de dirección, lo que se conoce como segunda flexura duodenal o ángulo inferior. A partir de este momento ya hablaremos de tercera porción (a veces denominada horizontal). Su trayecto es de lateral a medial (de derecha a izquierda). Consideraremos que esta porción acabará cuando los vasos mesentéricos la crucen anteriormente, produciéndose una leve flexura (tercera flexura duodenal), para hablar ya de la cuarta porción duodenal. La cuarta porción sufrirá una flexura (ángulo de Treiz/ángulo duodenoyeyunal) para así dar lugar al yeyuno. En prácticas aparece el ligamento de Treitz: no es más que una extensión del hiato esofágico que se encarga de mantener suspendido el duodeno (Netter L. 270).
Hay toda una serie de estructuras que atraviesan perpendicular y posteriormente la tercera porción. En la zona medial vemos la vena cava inferior y la derecha vemos los vasos gonadales (arteria y vena espermáticas/ováricas) y el uréter. La aorta también atraviesa perpendicularmente la tercera porción y justo antes de pasar posterior a la misma va a dar los vasos mesentéricos superiores, formando la horquilla aortomesentérica (sirve de sujeción para el duodeno). 112
PÁNCREAS
El páncreas es un órgano víscera que no forma parte como tal del tubo digestivo. Tiene una secreción exocrina y otra endocrina. Es retroperitoneal porque todo el peritoneo le va a quedar por delante (en ningún momento lo engloba). Tiene diferentes lóbulos y presenta un aspecto amarillento. Tiene tres grandes partes: (a) cabeza, (b) cuerpo y (c) cola. La cola es la que está en contacto con el bazo, el cuerpo es la porción media y la cabeza es la parte que queda abrazada por el duodeno (por las tres primeras porciones del mismo). Conductos del páncreas. (Netter L. 298) El páncreas dispone de varios conductos. Uno de ellos es el conducto principal o de Wirsung. Este conducto se une al conducto colédoco (que viene del hígado) y al llegar a la desembocadura (en el duodeno) se forma una dilatación, la ampolla de Váter. El punto de desembocadura está tapado por el esfínter principal (de Odi) y el orificio en sí se denomina carúncula o papila mayor. Otro conducto es el conducto accesorio o de Santorini. Éste desemboca directamente en la segunda porción del duodeno y el orificio es la papila o carúncula menor, que está un poco por encima de la mayor. Por lo que respecta a las relaciones del páncreas, anteriormente tiene el duodeno y el colon transverso (este último es anterior también a la segunda porción del duodeno). Posteriormente tiene la vena cava inferior y la aorta abdominal. Vascularización e inervación del páncreas (Netter L. 301) La vascularización proviene de distintos puntos: del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior. Si recordamos, el tronco celíaco daba tres arterias importantes: la hepática común, la gástrica izquierda y la esplénica. De la (a) hepática común, teníamos (entre otras), la (a2) arteria gastroduodenal. Ésta daba la arteria pancreáticoduodenal superoanterior (a21) y la arteria pancreáticoduodenal superoposterior (a23)*. Una irá anterior y otra posterior al páncreas. (*) Atención, cuando se explicó la irrigación del estómago no se detalló que habían estas dos ramas de la arteria gastroduodenal (únicamente se dijo que había una arteria pancreáticoduodenal, no se detalló de que sea superoanterior y superoposterior).
La (c) arteria esplénica, a parte de dar la (c1) arteria gastroomental izquierda, dará la arteria pancreática magna (c2) y la arteria pancreática inferior (c3), que irán por encima y por debajo del páncreas, respectivamente. Finalmente, de la arteria mesentérica superior (que proviene directamente de la aorta abdominal), tendremos la pancreaticoduodenal inferior que irá hacia las dos pancreáticoduo113
denales mencionadas (a21 y a22). Así formamos un circuito arterial que irriga páncreas y duodeno. La inervación corre a cargo del sistema nervioso vegetativo. El parasimpático es dominio del vago y el simpático es dominio de los nervios esplácnicos. INTESTINO DELGADO (continuación)
En el apartado anterior del intestino delgado hablamos de la primera porción del mismo: el duodeno. Ahora hablaremos de las dos porciones siguientes: el yeyuno y el íleon. El primero mide unos dos metros y medio y el segundo unos tres metros y medio. El final del íleon comunica con el intestino grueso a través de la válvula ileocecal (de Bahuin). El yeyuno ocupa, para hacernos una idea, una posición izquierda y superior, mientras que el íleon se encuentra en la parte derecha e inferior. Debido a su gran longitud, el intestino delgado forma unas asas intestinales, que quedan enmarcadas por el intestino grueso (marco cólico). Las asas intestinales ocupan tanto la cavidad abdominal como la pélvica, tienen una gran movilidad y es donde se produce la absorción de los alimentos. Las asas intestinales están rodeadas por el peritoneo, que las mantiene fijas a la parte posterior gracias al mesenterio (recordemos que también es el punto de entrada y salida de los vasos). El “trayecto” que discurre el peritoneo (aunque esto es discutible, veremos que las arcadas vasculares son las que en realidad describen una determinada trayectoria) es desde el ángulo de Treiz hasta la válvula ileocecal. Al igual que el resto del tubo digestivo, aquí seguiremos encontrando una capa muscular (fibras longitudinales externas y circulares internas), una submucosa y una mucosa rica en pliegues y criptas cuyo cometido es aumentar la superficie útil. Habrá un componente linfático considerable debido a que será la linfa la que recogerá la mayor parte de nutrientes que se absorben a nivel de los enterocitos (céls. que forman el epitelio de la mucosa). Vascularización e inervación del intestino delgado (Netter L. 306) Unos dos centímetros por debajo del tronco celíaco, en la línea media, parte de la aorta la arteria mesentérica superior. Una primera rama que dará esta arteria será la arteria pancreaticoduodenal inferior, que ya vimos que irrigará el páncreas. Ya centrados en la irrigación del intestino delgado, la mesentérica superior dará la arteria cólica media, que se dirige hacia la parte superior y derecha para anastomosarse con ramas de la mesentérica inferior y así irrigar tanto el intestino delgado como el grueso. Por debajo del punto de partida de la cólica media encontramos la arteria cólica derecha y después (más abajo), la arteria ileocólica. Ésta última se divide en dos ramas: rama cólica y rama ileal. La rama cólica se anastomosa con la cólica derecha y también se anastomosará con la ileal (se formará una especie de triángulo. Después de esta anastomosis, la rama ileal pasará a llamarse arteria marginal y se anastomosará con la mesentérica superior (que ha ido descendiendo). De esta anastomosis saldrán: (a) arteria apendicular, (b) arteria cecal anterior y 114
(c) arteria cecal posterior. Estas tres arterias irán a irrigar la porción inicial del intestino grueso
(a pesar de ser ramas que provienen de la mesentérica superior). Todas estas arterias, si nos fijamos en la ilustración de Netter L. 306, vascularizan mayormente la parte derecha del intestino delgado (y parte del grueso). La parte izquierda queda irrigada por diferentes ramas (sin nombre) que salen por la parte izquierda de la mesentérica superior y que se irán anastomosando para formar las arterias yeyunales e ileales (se forman una especie de “asas intestinales vasculares”). Atención, existe una porción del intestino delgado que no está especialmente bien irrigada: el espacio avascular de Treves. Finalmente, respecto a la vascularización venosa, ésta es bastante similar a la arterial. Encontramos unas venas yeyunales, unas ileales y otras cólicas que desembocan en la vena mesentérica superior. La inervación del intestino delgado depende del parasimpático y del simpático. La inervación parasimpática la realiza el vago en la porción superior del intestino delgado y los plexos parasimpáticos de la columna sacra en la porción inferior. El componente simpático queda representado por los nervios esplácnicos que vienen a partir de T5 hasta T12.
Vascularización arterial del intestino delgado (Gray pág. 300)
115
INTESTINO GRUESO
El intestino grueso es la porción más distal del tubo digestivo. Se extiende desde la válvula ileocecal hasta la ampolla rectal. Mide entre uno y dos metros, su diámetro es mayor que el del intestino delgado (aunque va disminuyendo conforme avanza), y genera el marco cólico en el que se encuentra incluido el intestino delgado. Ocupa la mayor parte de la cavidad abdominal (y parte de la pélvica); de hecho, lo podemos encontrar tanto en los hipocondrios, como en los flancos y en las regiones inguinales. A diferencia del intestino delgado, ni presenta vellosidades, ni válvulas (?), ni asas intestinales. Tiene una gran flora intestinal. Superficialmente podemos ver unas tenias, que son unas estrías longitudinales que pueden ser (en función a su relación con otros elementos): (a) libres, (b) omentales (en relación con el omento), y (c) mesocólicas. Estas tenias actúan como refuerzos de la capa muscular que se encuentran en todo el intestino grueso a excepción del recto. La musculatura circular del intestino grueso genera una especie de sáculos muy característicos. Estas constricciones periódicas se denominan haustras. También superficialmente encontramos unas bolsas adiposas desperdigadas: los apéndices epiploicos u omentales. Partes del intestino grueso
El intestino grueso consta de (a) ciego, (b) apéndice vermiforme, (c) colon ascendente, (d) colon transverso, (e) colon descendente, (f) colon sigmoideo y (e) recto. El colon ascendente es retroperitoneal (el peritoneo le queda por delante). Las relaciones que mantiene serán bastante similares a las que mantiene el colon descendente: la musculatura lumbar (ilíaco, cuadrado lumbar, transverso del abdomen), el diafragma, parte del plexo lumbar (nervios ileohipogástrico, ileoinguinal, cutáneo femoral lateral y femoral) y con el riñón derecho. Lo de las ramas del plexo lumbar es importante porque en ocasiones un dolor en el intestino grueso puede derivarse a la pierna (precisamente por estos nervios). El ángulo que se forma entre el colon ascendente y el transverso es el ángulo hepático. El colon transverso, como su nombre indica, tiene una disposición completamente transversal. El omento mayor lo rodea completamente y, por debajo del mismo, se emite el delantal mayor. Recordemos que el colon transverso sirve para dividir las vísceras abdominales en supra- o inframesocólicas. Por encima del colon transverso está el estómago, por debajo están las asas intestinales, posteriormente está el duodeno, y anteriormente el peritoneo y la pared abdominal. El colon descendente se origina a partir del ángulo esplénico, el punto en que el colon transverso efectúa un giro de unos 90º para evitar el bazo. Las relaciones que mantiene con otras estructuras son similares a las del colon ascendente (sólo que se relaciona con el riñón izquierdo en vez de con el derecho). La continuación del colon descendente es el colon sigmoideo (a partir de la fosa ilíaca aproximadamente; altura de L3-S1). El colon sigmoideo, al hacerse un poco anterior, queda completamente rodeado por el peritoneo (intraperitoneal). Las relaciones posteriores del sigmoide son los vasos ilíacos, el piriforme, la porción inicial del plexo sacro y tronco lumbosacro, y el uréter izquierdo. 116
En cuanto a las longitudes de cada una de estas porciones, el colon ascendente mide unos 15 cm, el transverso 30 cm, el descendente de 20 a 25 cm y el sigmoideo unos 40 cm. Un aumento de la longitud del colon sigmoideo puede provocar un estreñimiento crónico. Recto (Netter L. 393) Lo que le sigue al colon sigmoideo es el recto, que es la porción más distal del intestino grueso. El punto de unión entre el colon sigmoideo y el recto es la unión rectosigmoidea. El recto mide unos 12 cm de longitud, no dispone de mesocolon 46, no tiene tenias, ni haustras (saculaciones) ni apéndices epiploicos. Una de las principales relaciones que tiene el recto (por la parte posterior) es el hueso sacro, que hará que adquiera una cierta curvatura (flexura sacra) 47. En la zona más inferior del recto, éste sufrirá otra flexión por la musculatura del suelo pélvico: la flexura anal. La flexura sacra nos sirve para dividir el recto en una porción abdominal y otra pélvica. Veamos con un poco más de detalle la estructura del recto. En primer lugar encontramos una capa externa, que corresponde al peritoneo, únicamente en el tercio superior. En los dos tercios inferiores encontramos una capa de tejido conectivo, el paraproctio. La capa muscular, como en otras porciones del tubo digestivo (aunque más gruesa), dispone de una capa externa de fibras dispuestas longitudinalmente, y otra interna dispuesta circularmente. La capa mucosa tiene la peculiaridad de presentar tres pliegues transversales (válvulas de Houston), palpables si se efectúa un tacto rectal lateral. Estos tres pliegues se disponen de la siguiente manera: dos a la izquierda y uno a la derecha. Estas válvulas son importantes porque nos sirven como puntos de referencia durante el tacto rectal. El primer pliegue se encuentra a la izquierda, a unos 4 cm de la unión rectosigmoidea; el segundo pliegue está a la derecha a unos 7-8 cm de la unión; finalmente el tercer pliegue está a la izquierda a unos 10-11 cm de la unión y a unos 2-3 cm de la línea pectinada. La línea pectinada es una franja ondulada que recuerda a una sierra (al tacto). Por encima de esta línea hay unas columnas longitudinales (de seis a diez): las columnas anales de Morgagni. Entre éstas están los senos anales. Toda esta región tiene una rica vascularización venosa. A los lados de la línea pectinada hay unas válvulas y por debajo ya encontramos el conducto anal. El conducto anal dispone de dos esfínteres: (a) esfínter interno y (b) esfínter externo. El interno está formado por las fibras musculares lisas de la pared del recto (por tanto, control vegetativo e involuntario) y también por fibras que provienen del músculo elevador del ano (que forma parte de la musculatura del suelo pélvico, inervada por el nervio pudendo) 48. El esfínter externo, en cambio, está formado por una musculatura circular que permite ocluir el tubo digestivo y que está inervada por el nervio pudendo (controlable).
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El mesocolon es el mesenterio del intestino grueso.
47
La flexura sacra no es la curvatura en sí, es el punto en que se inicial a curvatura.
48
Por tanto, entrenando la musculatura del suelo pélvico podríamos llegar a controlar este esfínter. 117
Relaciones del recto A continuación vamos a dividir el recto en tres porciones y hablaremos de las relaciones que mantiene cada una de sus partes. El primer tercio es intraperitoneal, el segundo tercio es retroperitoneal (tiene peritoneo por delante) y el tercer tercio es extraperitoneal (no se relaciona en absoluto con el peritoneo). El tercio superior está completamente rodeado por el peritoneo y anteriormente se relaciona con las asas intestinales y la vejiga (o útero). Del peritoneo se emitirán unos fondos de saco que se dedicarán a cubrir anteriormente el tercio superior del recto. En el caso del hombre, este fondo de saco se llama fondo de saco rectovesical y separa la vejiga del recto. En el caso de la mujer, se denomina fondo de saco rectouterino y separa el útero del recto. Estos fondos de saco, no obstante, cubren únicamente la parte anterior del tercio superior, los laterales están cubiertos por los fondos de saco pararrectales. Todos estos fondos de saco se deben tener en cuenta dado que son puntos en los que se pueden acumular residuos o pus de una infección en el peritoneo. Las relaciones posteriores del tercio superior son el sacro y el final de la arteria mesentérica inferior.
Sección sagital de la zona pélvica (Netter L. 361) Si se mira con detalle podemos ver el fondo de saco rectovesical desde la cual se emite la fascia de Denonvilliers.
El tercio medio se relaciona posteriormente con las ramas terminales del plexo sacro49 y anteriormente con la fascia de Denonvilliers, una prolongación del fondo de saco rectovesical/uterino que va hasta el suelo de la pelvis (sigue haciendo de tabique entre recto y vejiga/útero). El tercio inferior del recto se relaciona anteriormente con la ya mencionada fascia de Denonvilliers. Lateralmente se relaciona con el músculo obturador interno y con el piriforme. El recto queda aislado del plexo sacro, las ramas de la cadena simpática y el piriforme por medio de la fascia presacra. 118 49
Del obturador interno partirá el músculo elevador del ano, que es el que forma todo el suelo de la pelvis y el que da fibras al esfínter interno del ano. En el espacio que hay entre el suelo pélvico, el obturador interno y el elevador del ano encontramos el conducto de Alcock o pudendo. Por este conducto pasan el nervio pudendo, la arteria pudenda interna y la vena pudenda interna. Como ya sabemos, el nervio pudendo inerva a toda la musculatura del suelo de la pelvis y es importante saber que pasa por el conducto de Alcock ya que la propia fascia que forma el conducto puede llegar a presionarlo (se ve en Netter L. 392). Vascularización del colon
Hasta ahora hemos visto como de la arteria mesentérica superior van a haber unas ramas que irrigan al intestino grueso: el ciego, el colon ascendente y la porción derecha del colon transverso. Por debajo del colon transverso vemos como la aorta da la arteria mesentérica inferior50. De ésta, la primera rama que saldrá es la arteria cólica izquierda, que se irá hacia la izquierda para vascularizar la parte superior del colon descendente. Esta arteria buscará la arteria cólica media para así también irrigar la parte izquierda del colon transverso. La anastomosis entre la cólica izquierda y la media se da en la parte posterior del colon transverso y forma la arcada de Riolano. A parte de esta cólica izquierda, la mesentérica inferior dará las arterias sigDetalle de la vascularización arterial del colon descenmoideas, que acabarán anastomosándose dente, sigmoideo y recto. (Gray pág. 301). Vemos como para formar unas arcadas vasculares que la arteria mesentérica inferior no irriga los dos tercios disirriguen el colon sigmoideo. La mesenté- tales del recto. rica inferior acabará a nivel del tercio superior del recto (arteria rectal superior), dejando los dos tercios restantes sin irrigar. La vascularización de estos dos tercios corre a cargo de la arteria rectal media (que proviene de la ilíaca interna) y de la arteria rectal inferior (que viene de la arteria pudenda interna)51.
A modo de paréntesis, se dijo que a esta altura también podíamos ver como la aorta da las arterias renales y las arterias espermáticas u ováricas (en función del sexo). Recordemos que a lo largo de todo su trayecto, la aorta dará unas arterias segmentarias que irrigan la médula espinal 50
51
Huelga decir que la arteria rectal media irriga al tercio medio del recto y la rectal inferior vasculariza al tercio inferior del recto. 119
Repaso del circuito venoso corporal
Las yugulares y las venas subclavias desembocan en los troncos venosos braquiocefálicos izquierdo y derecho, que a su vez desembocan en la vena cava superior para drenar en el atrio derecho. A la cava superior le vendrá también la vena ácigos, que recoge la sangre de todas las arterias segmentarias que van en busca de la columna vertebral. Esta vena es posterior a la vena cava inferior y está a la derecha de la aorta52 . A la ácigos, que se origina entre L2 y L4, le llega (a nivel de T4-T6) la vena hemiácigos, que va junto a la aorta. La vena cava inferior recoge la sangre de las venas hepáticas, las venas renales, y de las ilíacas comunes. Atención, la sangre que procede del sistema digestivo jamás drenará directamente a la vena cava inferior, antes pasará por el hígado. Por tanto, a la vena porta, que es la vena principal que entra por el hilio hepático, le llega la vena mesentérica superior y el tronco esplenomesentérico (vena esplénica + mesentérica inferior).
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Aprovecha el hiato aórtico del diafragma para así ascender a la cavidad torácica. 120
17. BAZO
El bazo es un pequeño órgano con forma de judía que se encuentra en el hipocondrio izquierdo. En el cadáver tiene un color azul y en el vivo tiene un color rojo. Observamos una cara hiliar y una cara superficial o diafragmática. El hilio del bazo se caracteriza porque entra la arteria esplénica (rama del tronco celíaco) y sale la vena esplénica (que junto a la mesentérica inferior da el tronco espleno-mesentérico). Repecto al hilio, hablamos de una zona prehiliar o gástrica y una zona retrohiliar o renal. El polo superior del bazo es medial y el inferior es un poco más lateral. El bazo no es un órgano que se encuentre libre. Está fijado gracias a toda una serie de ligamentos: (a) ligamento gastroesplénico (al estómago), (b) ligamento esplenofrénico (al diafragma; precaución con las fracturas costales izquierdas; décima costilla), (c) ligamento Bazo. (Gray pág. 291). esplenocólico (al ángulo esplénico del colon), (d) ligamento pancreático-esplénico (en realidad se trata de un refuerzo del peritoneo parietal posterior que contacta con el páncreas). HÍGADO
El hígado es la víscera más grande del cuerpo. Pesa 1,5 kg. Es una glándula asociada al sistema digestivo que se localiza a nivel del hipocondrio derecho (la quinta costilla es su límite superior). Podemos considerar al hígado como un órgano infradiafragmático, intraperitoneal y supramesocólico. Macroscópicamente podemos diferenciar una cara diafragmática (superior) y una cara visceral (inferior). La cara diafragmática se divide en una parte anterior, otra posterior y otra superior completamente. La parte anterior de esta cara diafragmatica se relaciona con la cavidad pleural y las costillas; la parte superior con el lóbulo inferior del pulmón derecho y el pericardio; y la parte posterior se relaciona con el ligamento coronario. Este ligamento coronario se extiende a los dos flancos y forma dos ligamentos triangulares (derecho e izquierdo). En la parte posterior del hígado observamos una zona desperitonizada (área desnuda) que se relaciona con el riñón derecho y su glándula suprarrenal. En la cara visceral del hígado se observan tres surcos que forman una especie de “H”: (a) surco sagital derecho, (b) surco sagital izquierdo y (c) surco medio. En la parte anterior del surco sagital derecho está la vesícula biliar y en la parte posterior (aproximadamente) está la vena cava inferior. Del surco sagital izquierdo parte el ligamento redondo, que va hacia el ombligo. En ocasiones podemos ver una prolongación del ligamento redondo que va en dirección a la vena cava inferior: el ligamento arancio. El surco medio es donde está el hilio o pedículo hepático. 121
Los tres surcos nos limitan cuatro lóbulos hepáticos: (1) lóbulo cuadrado, entre la vesícula y el ligamento redondo; (2) lóbulo caudado, entre la cava y el surco sagital izquierdo; (3) lóbulo hepático derecho, a nivel del ángulo hepático del colon53 y el riñón derecho con su glándula adrenal; y (4) lóbulo hepático izquierdo, que se relaciona con el estómago y con el esófago abdominal. En una visión anterior vemos como el hígado es completamente liso. El ligamento falciforme nos tapa el lóbulo hepático izquierdo, ya que va hasta la apófisis xifoides del esternón y por la parte inferior se transforma en el ya mencionado ligamento redondo. El ligamento coronario no lo podemos ver, para ello tenemos que retirar prácticamente el hígado de la cavidad abdominal. Recordemos que este ligamento emite dos ligamentos triangulares, el derecho y el izquierdo (este último va a buscar el diafragma). Por la parte superior y posterior del hígado vemos como salen unas venas suprahepáticas (derecha, izquierda y media) que drenan a la vena cava inferior. Pedículo o hilio hepático Los elementos que forman parte de este hilio hepático son: (a) vena porta54, (b) arteria hepática propia, (c) conducto hepático común, (d) plexo nervioso hepático (plexo celíaco). La arteria hepática propia, que procedía de la común, se divide en arteria hepática izquierda y derecha. Posterior a esta arteria encontraremos la vena porta. Las ocho ramas en que se divide la porta da la segmentación al hígado (en ocho segmentos). El primer segmento coincide con el lóbulo caudado, el cuarto con el cuadrado, el segundo y el tercero con el lóbulo hepático izquierdo y el quinto, sexto, séptimo y octavo con el lóbulo hepático derecho. Del hilio parte el conducto hepático común, de unos tres centímetros de longitud, que viene de la convergencia del conducto hepático derecho (a la derecha de la arteria hepática derecha) y del conducto hepático izquierdo. El hepático común dará el conducto cístico, que comunica con la vesícula biliar. La fusión del conducto cístico con el hepático común da lugar a un conducto de unos 12 cm de longitud llamado colédoco. Este colédoco pasa por detrás del duodeno, por dentro del páncreas y desemboca en la segunda porción del duodeno (formando antes la ampolla de Váter). El conducto colédoco, antes de desembocar en el duodeno, recibirá una aferencia: el conducto pancreático principal. Podemos considerar que el colédoco tiene una porción supraduodenal, otra retroduodenal, una porción intrapancreática y una intramural (la pared duodenal en la que desemboca). Vesícula biliar La vesícula biliar es una pequeña bolsa (10-12 cm de longitud) que se encuentra en la cara visceral del hígado (y en la parte anterior), y que se comunica con el conducto hepático común a través del conducto cístico. Diferenciamos un fundus, un cuello y el conducto cístico en 53
El peritoneo del ángulo hepático del colon y el del hígado pueden relacionarse.
54
El hígado y la hipófisis son las dos únicas estructuras corporales que les entra y sale una vena. 122
sí. Antes del conducto cístico la vesicula biliar dispone de la válvula de Heister, que es un mecanismo para dejar pasar o no la bilis. Tanto el cuerpo como el cuello de la vesícula bilar están adheridos al hígado gracias a que el peritoneo del propio hígado los rodea. La parte que crecerá por patología será el fundus (ya que las otras partes están “ahogadas” por el peritoneo hepático. La unión entre cuello e hígado es tan íntima que incluso hay unos poros de comunicación que permiten el paso directo de bilis. La arteria cística, que normalmente procede de la arteria hepática derecha, es la que se encarga de irrigar a la vesícula biliar.
Hígado in situ (y reflejado). (Netter L. 288). El estómago tiene un peritoneo visceral tanto por la parte anterior como por la parte posterior. Estos dos peritoneos convergen a nivel de la curvatura menor del estómago y forman el ligamento gastrohepático (omento/epiplón menor). Este ligamento va a buscar el pedículo hepático y lo rodea completamente. Vemos también como el ligamento gastrocólico forma el omento mayor.
Nota sobre el peritoneo: la fascia de coalescencia o de Told es la que se encarga de unir las dos partes del peritoneo parietal posterior que se reflejan a nivel del colon ascendente y el descendente. Por detrás del peritoneo parietal posterior encontramos duodeno y páncreas.
123
18. APARATO URINARIO Introducción
El aparato urinario está formado por dos riñones, dos uréteres, una vejiga urinaria y una uretra. Se encarga principalmente del filtrado de la sangre y de la producción de orina. Los riñones, los urétres y la vejiga son iguales entre hombre y mujer; la única divergencia la encontramos en la uretra. Riñones
Los riñones son dos órganos retroperitoneales con forma de habichuela y de un color marrón/ rojo oscuro. Para hacernos una idea, mide 11 cm de alto, 5 cm de ancho y 3 cm de grosor. Cada riñón tiene dos extremos o polos, uno superior y otro inferior. También hablaremos de dos bordes: uno interno (cóncavo, donde encontramos el hilio renal) y otro externo (convexo). El extremo superior se relaciona con la glándula suprarrenal, el extremo inferior es libre55 . El borde externo se relaciona con estructuras diferentes en funcion del riñón del que hablemos. En los dos riñones la cara posterior se relaciona con la musculatura lumbar (parte del iliopsoas, el cuadrado lumbar) y con algunos nervios del plexo lumbar (ilehipogástrico e ileoinguinal). La relación que mantienen los riñones con estos dos nervios es bastante importante dado que una piedra en los riñones o un tumor pueden presionar estos nervios dando un dolor irradiado ubicado en las regiones que inervan estos nervios. Relaciones que cambian entre los dos riñones Riñón derecho Borde externo Colon ascendente Cara anterior Hígado, duodeno y colon ascendente Riñón izquierdo Borde externo Colon descendente Cara anterior Estómago, páncreas, bazo y colon descendente
El hilio renal, que se encuentra en el borde interno del riñon, es el punto de entrada de la arteria renal 56 y de salida de la vena renal y del uréter. La estructura más anterior de este hilio es la vena, después está la arteria y finalmente está el uréter (la estructura más posterior). La continuación interna de este hilio, que para verla tendríamos que hacer un corte coronal del riñón, es el seno renal, en el que confluyen los diferentes cálices mayores que conforman la pelvis renal. La vena renal izquierda es más larga que la derecha, mientras que la arteria renal izquierda es más corta que la derecha (que debe pasar por detrás de la vena cava inferior). El riñón izquierdo es más alto que el derecho (el derecho tiene el hígado encima). Más o menos los encontramos desde T10 a L3 y el hilio renal está a la altura de L1. Ambos 55
Por libre nos referimos a que no está relacionado directamente con alguna estructura de la cavidad abdominal. 56
La arteria renal parte de la aorta (y la vena renal desemboca a la vena cava inferior). Recordemos que de la aorta salen una serie de ramas (arterias) segmentarias que van a irrigar a la médula espinal. 124
riñones tienen una fascia renal que los rodea. Esta fascia no es más que una reflexión de la fascia transversalis. Entre riñón y fascia renal hay una masa de tejido conectivo denominada grasa perirrenal, y por fuera de esta fascia hay otro cúmulo de grasa llamado grasa pararrenal. Para hacernos una idea, entre el extremo inferior del riñón y la cresta ilíaca hay 2,5 cm. Como ya hemos dicho, la rama arterial principal que entra al riñón para que su sangre sea filtrada es la arteria renal. Ésta, al introducirse en el riñón, se divide inicialmente en una arteria renal anterior y otra posterior, para después dividirse en las arterias interlobulares, que van entre los diferentes lóbulos renales. Las interlobulares, al llegar a la zona de unión entre la corteza y la médula renal, se flexionan y pasan a llamarse arterias arcifomes, que dan diferentes ramas que van hacia la corteza y la médula. El circuito venoso es bastante similar, con todas las venas desembocando en la vena renal, que va a la vena cava inferior. La inervación corre a cargo del sistema nervioso vegetativo: parasimpático (nervio vago) y simpático (nervios esplácnicos mayores).
Aparato urinario. (Netter L. 329). Recomiendo otras láminas para ver con detalle la vascularización y el interior del riñón (p. ej., láminas 330, 332 y 335.
Glándula suprarrenal
Las glándulas suprarrenales están ubicadas en el extremo superior del riñón y están aisladas del mismo por medio de una cápsula fibrosa. La fascia renal también cubre esta cápsula fibrosa. La glándula suprarrenal derecha tiene forma de pirámide y la izquierda de semiluna. Su función principal es la secreción de hormonas. Al igual que el riñón, y si no lo dije en el tema de riñón aprovecho ahora para decirlo, la glándula suprarrenal tiene una médula y una 125
corteza. La médula secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) 57 y la corteza secreta hormonas esteroideas.
La vascularización arterial de la glándula suprarrenal corre a cargo de: (a) ramas directas de la aorta, (b) ramas de las frénicas inferiores y (c) ramas de la arteria renal. El circuito venoso de la suprarrenal derecha desemboca en la vena cava inferior y el de la izquierda desemboca en la vena renal izquierda. La inervación es la misma que la de los riñones: parasimpático (vago) y simpático (nervios esplácnicos mayores). Uréter
Los uréteres son unos tubos musculares y membranosos de unos 25 cm de longitud (igual que el esófago y el duodeno). Conectan los riñones con la vejiga, llevando la orina que se forma en los primeros hacia la vejiga. Como esta orina no bajará únicamente por efecto de la gravedad, la musculatura de los uréteres favorecerá el transporte de dicha orina. Lo más importante que debemos saber del uréter son sus relaciones. Aproximadamente parte desde T12-L1 y distinguimos una porción abdominal y una porción pélvica, de unos 12,5 cm cada una. Consideramos que la porción pélvica empieza como tal a partir de las crestas ilíacas. La porción abdominal del uréter cruza anteriormente los nervios ileohipogástrico e ileoinguinal y el músculo psoas mayor. Posteriormente, la porción abdominal del uréter cruza la arteria y la vena espermáticas/testiculares (hombres) u ováricas (mujeres). Al llegar a la cavidad pélvica (y por tanto ya hablamos de porción pélvica del uréter), Uréteres. (Gray pág. 332). Se observan parte de sus el uréter discurre anteriormente a los vasos ilía- relaciones. Recomiendo Netter L. 329 cos comunes y al nervio obturador. En su parte anterior se relaciona con el conducto deferente (hombre) o con la arteria uterina (mujer). El uréter buscará la vejiga por la parte posterior, atravesará todas sus capas musculares y ésta le formará una especie de repliegue que evita que cuando la vejiga esté llena se aboque más orina hacia la misma58. 57 58
Por lo que es una glándula muy relacionada con el estrés.
En los niños pequeños, por debilidad de la capa muscular de la vejiga (y por tanto que el pliegue no está lo suficientemente desarrollado), es relativamente habitual que se den reflujos vesicouretrales, produciéndose infecciones urinarias. 126
Por lo que respecta a su estructura en sí, el uréter está formado por una capa externa, una capa media (fibras musculares lisas) y una capa mucosa. Esta capa mucosa no contiene glándulas, por lo que la orina que sale del riñón no sufre ninguna modificación en su camino hacia la vejiga. El uréter es una estructura, al igual que el riñón, retroperitoneal. La vascularización arterial corre a cargo de diferentes arterias en función del segmento del uréter en el que nos fijemos. La parte superior está irrigada por la arteria renal, la parte media por ramas directas de la arteria abdominal y de las arterias ováricas/testiculares, y la parte inferior por parte de ramas de la arteria ilíaca interna. La vascularización venosa es similar; las venas drenarán en las venas testiculares/ováricas y en las venas renales. La inervación es vegetativa: plexo hipogástrico superior e inferior y plexo renal. Vejiga urinaria
La vejiga es un órgano hueco muscular y membranoso ubicado en la parte inferior de la pelvis menor, por detrás de la sínfisis púbica. Tiene tres funciones principales: (a) recibir la orina, (b) almacenarla y (c) expulsarla a través de la uretra. Tiene una capacidad que oscila entre los 250 y 300 cm3. Puede llegar a alcanzar, no obstante, los dos o tres litros de capacidad. Si esto se produce, podría suceder que la pared muscular no pueda responder debido a la elevada dilatación (globo vesical) y, por tanto, para evacuar la orina se tenga que recurrir a una sonda (porque es incapaz de contraerse). En ocasiones puede suceder que con volúmenes de orina de unos 50 cm3 ya tengamos la sensación de vejiga llena; esto es típico de las cistitis. Como ya hemos dicho, la vejiga está en la parte inferior de la pelvis menor. Se trata de un órgano infraperitoneal, el peritoneo cubre a la vejiga y forma una de sus capas. Las relaciones que mantiene la vejiga con otras estructuras son diferentes en el hombre y en la mujer. Relaciones de la vejiga Superiores Asas intestinales (aisladas por el peritoneo) Inferiores Musculatura del suelo pélvico. En el caso del hombre también con la próstata. Anteriores Sínfisis púbica Posteriores Recto (hombre), útero (mujer)
La vejiga tiene una forma que depende mucho de si está llena o vacía (depende de su estado de replección). Si está llena tiene forma esférica y si está vacía adopta una forma piramidal. Hablaremos59 de una cara Vejiga. (Gray pág. 400). posteroinferior (base de la vejiga), la inferolateral y la superior. El punto de convergencia de la cara posteroinferior con la inferolateral es el cuello vesical, el lugar en que la vejiga se continúa con la uretra. La convergencia entre la
59
Los libros no se aclaran con el nombre de las diferentes caras. 127
cara superior con la cara inferolateral es el vértice la vejiga, que es siempre anterior y superior y donde encontramos el uraco. Los medios de fijación de la vejiga son distintos en hombres y en mujeres. Sobre todo se encuentran a nivel del cuello vesical. En hombres está el ligamento puboprostático, que son fibras tendinosas que van desde el músculo elevador del ano hasta la próstata. Estas fibras tienen fibras musculares asociadas que forman el músculo puboprostático. En mujeres encontramos el ligamento pubovesical, que va desde la sínfisis púbica hasta la vejiga (y al igual que ocurría con el ligamento puboprostático, se formará un músculo pubovesical por las fibras Visión posterior de la vejiga. (Netter L. 384). Se aprecia perfectamente como el uréter, que es una estructura retroperitomusculares asociadas con este liga- neal, pasa posteriormente a los conductos deferentes. Recordemos que la vejiga es infraperitoneal. mento). La parte superior de la vejiga está cubierta, como hemos dicho, por el peritoneo. Este peritoneo recibe el nombre de pericistio y forma unos fondos de saco: el fondo de sacro rectovesical o de Douglas60 (hombres) y el fondo de saco uterovesical (mujeres). Recordemos que desde la parte inferior del fondo de saco de Douglas se emite la lámina prostatoperitoneal 61 o fascia de Denonvilliers. El pericistio aisla la vejiga de las asas intestinales que tienen por encima. En el hombre 62, los uréteres pasan posteriores a los conductos deferentes, que se dirigen hacia la próstata. En la parte inferior y posterior de la vejiga observamos las vesículas seminales. Lateralmente a la vejiga nos encontramos con el músculo ilíaco, el obturador interno y el elevador del ano. Además, encontramos los fondos de saco paravesicales (formados a partir de la parte inferior del peritoneo). Recordemos la importancia quirúrgca de estos fondos de saco (foco de infecciones porque se acumulen restos). Anterior a la vejiga nos encontramos con la musculatura abdominal, por detrás de la cual está la fascia transversalis, e interna a esta la fascia umbilicovesical (aquí está el uraco). Posterior a este uraco está el peritoneo que por esta zona adopta el nombre de pericistio. Entre la fascia transversalis y la umbilicovesical queda un espacio: el espacio prevesical o de Ret60
El fondo de saco de Douglas en la mujer es el fondo de saco rectouterino.
61
La misma denominación para hombres y para mujeres.
62
En el caso de la mujer, la Dra. Miguel únicamente dijo que la vejiga se relaciona posteriormente con el útero y con la parte superior de la vagina. 128
zius. En este espacio encontramos una gran vascularización venosa que debe ser tomada en
cuenta en el caso de que hagamos una intervención quirúrgica en la zona (plexo venoso de Santorini). Para verlo recomiendo Netter L. 365. Estructura de la vejiga. Vascularización La pared de la vejiga consta de cuatro capas: el pericistio, una capa muscular, la submucosa y la mucosa. La capa muscular63 está formada a su vez por varias capas: (a) capa longitudinal externa, formada por el músculo pubovesical/puboprostático; (b) capa media circular, cuyas fibras se condensan en la parte inferior de la vejiga para formar el esfínter interno de la vejiga; (c) capa interna longitudinal, con unas fibras muy delgadas. De la submucosa no hay nada que decir y de la mucosa comentar que tiene una serie de repliegues (pliegues vesicales) a excepción de una zona, que se mantiene tensa: el trígono. Este trígono es el triángulo que se forma entre la convergencia de los uréteres y el punto de salida de la uretra. Tanto el trígono como el esfínter interno de la vejiga están inervados por el sistema nervioso simpático, por lo que impiden la micción. El resto de la vejiga está inervada por el parasimpático. La vascularización de la vejiga (arterial) corre a cargo de la arteria vesical superior (proviene de la arteria umbilical y ésta a su vez de la ilíaca interna) y de la arteria vesical inferior (que viene de la ilíaca interna). Las venas vesicales superior e inferior drenan a la vena ilíaca interna. Finalmente, por lo que respecta al sistema linfático, la linfa drenará a los gan-
Visión frontal de una vejiga de mujer. (Netter L. 366). Se observa que el trígono presenta una superficie lisa. Esta imagen también es interesante para comprender las diferentes porciones de la uretra que se describen en el siguiente apartado. 63
Esta capa es la responsable de que en ocasiones nos refiramos a la vejiga como músculo detrusor. 129
glios linfáticos perivesicales y a los ganglios asociados a las ilíacas internas y externas. Estos ganglios son importantes en el carcinoma de vejiga. Uretra
La uretra masculina difiere de la femenina principalmente por su longitud y por sus relaciones. La uretra masculina mide entre 15 y 20 cm y la femenina únicamente 3 o 4 cm. Debemos pensar que la uretra masculina debe atravesar todo el pene. La uretra femenina 64 tiene cuatro porciones: (a) porción intramural, la continuación del esfínter uretral interno; (b) porción pélvica, en relación con la vagina; (c) porción membranosa, en relación con el diafragma urogenital (parte anterior del suelo de la pelvis); (d) porción perineal, que desemboca en la vulva (anteriormente a la vagina). Está vascularizada por ramas de la arteria vesical inferior, ramas de las arterias vaginales y de la arteria pudenda interna. La inervación corre a cargo del parasimpático y del simpático. Podemos controlar el diafragma urogenital (la porción membranosa) pero no la uretra en sí.
64
Se dice que su reducido tamaño es el motivo por el cual las mujeres son más proclives a las cistitis. 130
19. APARATO GENITAL FEMENINO Introducción
El aparato genital femenino consta de unos órganos genitales internos (ovarios, trompas uterinas, útero y vagina) y de unos órganos genitales externos (labios menores, labios mayores, vestíbulo de la vagina, glándulas vestibulares y el clítoris). Ovario
Los ovarios son unas estructuras redondeadas u ovaladas de unos tres centímetros de longitud. Se ubica en la parte inferior de la cavidad pélvica, entre las arterias ilíacas externa e interna: la fosa ovárica. El ovario mantiene relaciones importantes con el nervio obturador (relación posterior) y con las asas intestinales. Los ovarios en un origen, y al igual que los testículos, eran unas estructuras ubicadas en la parte más superior y posterior del abdomen, para ir descendiendo durante el desarrollo embrionario hasta alcanzar la fosa ovárica. Los ovarios se encargan de: (a) gametogénesis y (b) producción de hormonas sexuales (p. ej., estrógenos). El color de los ovarios es blanco-azulado. Su textura irá variando con la edad: las niLigamentos del ovario. (Netter L 371). ñas los tienen lisos, una mujer madura los tiene rugosos (debido a las cicatrices que forman las ovulaciones), y finalmente en la senectud los encontramos muy cicatrizados. El ovario tiene un extremo superior o extremo tubárico y un extremo inferior o extremo uterino. El extremo tubárico se relaciona con la trompa uterina a través del ligamento tuberoovárico. El extremo uterino está relacionado con el útero a través del ligamento útero-ovárico (o ligamento propio del ovario). Por su extremo tubárico también observamos el ligamento suspensorio del ovario, por el que se introducen la arteria y vena ováricas. El ovario es una estructura intraperitoneal. El peritoneo rodea tanto por delante como por detrás del útero, formando el ligamento ancho (el ligamento suspensorio forma parte de este ligamento ancho). Si efectuamos un corte frontal de un ovario, veremos que se distingue una corteza y una médula. En la corteza es donde encontramos la mayor parte de los gametos. La vascularización del ovario corre a cargo de la arteria ovárica, que viene directamente de la aorta abdominal. La vena ovárica derecha drena a la vena cava inferior y la vena ovárica izquierda drena a la vena renal izquierda. El hipotálamo es el que regula el desarrollo del ovario.
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Trompas uterinas
Las trompas uterinas o de Falopio son los dos conductos que llevan los ovocitos desde el ovario hasta el útero. En el tercio más externo de estas trompas es donde se puede producir la fertilización del ovocito (fecundación) 65. Anatómicamente podemos distinguir tres porciones: (a) infundíbulo, (b) ampolla y (c) istmo. El infundíbulo dispone de unas franjas tubáricas o fímbrias, una de las cuales (la más larga) es el ya mencionado ligamento túbero-ovárico. La ampolla es la parte más superior y mide unos 3 cm. El istmo es la parte que atravesará la pared muscular del útero para acabar en la cavidad uterina, mide unos 2 cm. Podemos distinguir una porción extra- y otra intrauterina.
Peritoneo en la pelvis fememina. (Gray pág. 418). Nótese el fondo de saco rectouterino (de Douglas) y el vesicouterino.
Histológicamente, podemos ver como la pared de la trompa de Falopio consta de una mucosa con cilios, una submucosa, una capa muscular cuyas contracciones favorecen el movimiento del ovocito66, y una serosa. La serosa no es más que el peritoneo que rodea a las trompas, que en este punto se denomina mesosálpix. Las trompas uterinas están irrigadas por ramas de las arterias ováricas y ramas de las arterias uterinas. 65
Precaución, aquí pueden darse los embarazos ectópicos tubáricos.
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Como ya va siendo costumbre, una capa externa de fibras lisas longitudinales y otra interna circular. 132
Útero
El útero es un órgano muscular liso ubicado en la cavidad pélvica cuya función principal es la recepción del ovocito fecundado y la anidación del mismo en su interior. Como relación anterior tiene la vejiga (fondo de saco vesicouterino), como posterior tiene el recto (a través del fondo de saco rectouterino o de Douglas), como inferior la vagina, como superior las asas intestinales y lateralmente encontramos el ligamento ancho. Anatómicamente distinguimos tres porciones en el útero: un fondo, que está por encima de la desembocadura de las dos trompas; un cuerpo uterino (zona media); y un cérvix o cuello uterino67 (parte inferior). Este cuello uterino está “encajonado” en la vagina. El ligamento redondo va desde el útero hasta los labios mayores pasando por el interior del conducto inguinal. De este modo fija externamente el útero. Desde una perspectiva histológica podemos dividir la pared uterina en tres capas: una capa externa (permetrio, que es peritoneo), una capa media (miometrio; capa muscular) y una capa interna (endometrio). La capa mucosa o endometrio no presenta pliegues (como sí ocurría, por ejemplo, en la vejiga); en todo caso hay unos pliegues palmeados a nivel del cuello del útero. La vascularización del cuello del útero depende de la arteria uterina, la cual proviene de la arteria ilíaca interna. Esta arteria uterina se anastomosará con la arteria ovárica (rama directa de la aorta), para formar una arcada vascular por la parte lateral del útero, irrigando a éste y a la parte superior de la vagina. Las venas uterinas desembocan en la vena ilíaca interna. En las paredes del útero se observan ganglios linfáticos relacionados con los vasos sanguíneos y con el grupo específico que encontramos en la ilíaca interna. La inervación corre a cargo del plexo hipogástrico inferior (parasimpático + simpático?). Vagina (Netter L. 370)
La vagina es la porción más distal de los genitales internos femeninos. Se trata de un conducto muscular y membranoso elástico de aproximadamente 10 cm de longitud que comunica el útero con el exterior. Su principal cometido (a parte de ser el canal del coito) es permitir el paso del feto desde el útero hacia el exterior. En condiciones normales, las paredes de la vagina están en contacto, a excepción de su porción más superior, en la que está encajonado el cuello del útero. Por lo que respecta a sus relaciones, anteriormente se relaciona con la vejiga y el inicio de la uretra; posteriormente con el recto (fascia de Denonvilliers); y superiormente con el cuello uterino (se forman unos repliegues). Inferiormente la vagina se abre a los labios mayores y menores. En mujeres vírgenes la vagina, en su porción inferior, dispone de una especie de membrana semilunar o anular, el himen. Esta membrana, al romperse, forma unas cicatrices (carúnculas himeneales).
67
El cuello uterino se continúa con la vagina. En el punto de unión entre los dos hay un cambio de epitelio en el que se puede producir un cáncer (cáncer de cuello de útero). 133
La pared de la vagina consta de una adventicia, de una capa muscular y finalmente de una mucosa. La mucosa tiene una serie de pliegues, unos transversales (pliegues vaginales; en medio están los surcos infundíbulo-himeneales), y otros longitudinales (columnas de la vagina). Tomando como criterio su vascularización, la vagina puede ser dividida en tres partes: (a) parte superior (irrigada por ramas de la arteria uterina); (b) parte media e inferior (irrigadas por las arterias vaginales). Las arterias vaginales que irrigan al tercio medio provienen de la arteria vesical inferior y las arterias vaginales que irrigan al tercio inferior provienen de la arteria pudenda interna (ilíaca interna) y de ramas de la arteria ilíaca interna. La inervación corre a cargo de los nervios sacros (parasimpático) y del plexo hipogástrico inferior (simpático). Atención, el útero y la vagina forman un ángulo de 90º. Cuando la vejiga se va llenando este ángulo va aumentando sus grados. Genitales externos
Los genitales externos de la mujer son: (a) labios mayores, (b) labios menores, (c) clítoris, (d) glándulas vestibulares, y (e) vestíbulo. La suma de todas estas estructuras es lo que comúnmente llamamos vulva. (a) Labios mayores. Son dos repliegues músculo-cutáneos que equivalen al escroto del hombre. En la parte superior los dos labios mayores forman la hendidura pudenda. Los labios mayores se continúan superiormente con el monte de Venus y tanto este último como los primeros están recubiertos por folículos pilosos. El punto anterior de convergencia de los dos labios es la comisura anterior, y el punto posterior es la comisura posterior. En los labios mayores se inserta el ligamento redondo. La vascularización corre a cargo de ramas de la arteria pudenda externa e interna. Los labios mayores están inervados por nervios del sistema nervioso periférico: ileoinguinal, ileohipogástrico, pudendo, cutáneo femoral posterior. (b) Labios menores. Se trata de dos repligues cutáneos más pequeños que los labios mayores y que se encuentran profundos respecto a éstos. Están separados entre ellos por el surco interlabial. Por el extremo posterior los dos labios coinciden en la comisura posterior. Por la parte anterior los labios menores forman el prepucio del clítoris o capuchón. Este prepucio se une al clítoris a través del frenillo del clítoris. Los labios mayores y los menores tienen la misma capa interna, la misma irrigación y la misma inervación. (c) Clítoris. Es el equivalente del pene en el hombre. Está formado por dos cuerpos cavernosos muy bien vascularizados que se originan en las ramas isquiopubianas. En la parte más anterior del cuerpo del clítoris encontramos el glande del clítoris. Misma vascularización y misma irrigación que con los labios. (d) Vestíbulo de la vagina. Es la zona que se encuentra entre los labios menores. Aquí hallamos la desembocadura de la uretra (anterior) y de la vagina (posterior). Más allá de los genitales externos (más posteriormente) encontramos el ano. Entre ano y genitales externos está el centro tendinoso del periné. (e) Glándulas vestibulares. Se abren a la zona que hay entre la desembocadura de la uretra y de la vagina y la lubrifican. 134
Glándula mamaria
Las glándulas mamarias son unos órganos accesorios del sistema reproductor, sobre todo en el de las féminas (aunque también está presente en los varones). Se encuentran en unas elevaciones que hallamos entre la segunda y la sexta costilla. Estrictamente, una glándula mamaria es una glándula sudorípara modificada, de secreción exocrina y apocrina. Las glándulas mamarias se encuentran en las mamas, no son las mamas en sí. Son superficiales a la fascia profunda de la musculatura del tórax, por lo que si un carcinoma invade esta fascia, probablemente tendrá un mal pronóstico. Está envuelta por tejido conectivo y soportada por los ligamentos suspensorios (de Cooper). Con el tiempo este ligamento pierde elasticidad. Morfológicamente la glándula mamaria tiene una forma cónica: una base en contacto con la fascia profunda y un vértice que conforma el pezón. En el pezón están los poros galactóforos, que permiten la salida de la leche al exterior. Los poros galactóforos no son más que el segmento final de unos tubos que empiezan en la parte más profunda de la mama (y que es lo que conocemos como glándula mamaria). En primer lugar, encontramos unos conductos interlobulillares que están incluidos en el tejido conectivo interlobulillar, lugar donde se forma la leche materna durante el periodo de lactancia. Los conductos interlobulillares convergen en el conducto lobulillar, que al acercarse al pezón se dilatará y formará el seno galactóforo. Finalmente, desde los senos parten los conductos galactóforos (hay unos 15 o 20), que desembocan en los poros galactóforos del pezón. La mastitis es la obturación de uno de estos conductos. Alrededor del pezón está la areola de la mama, una capa de tejido en el que encontramos los tubérculos glandulares o de Montgomery. En estos tubérculos se forma una sustancia que lubrifica el pezón durante periodos de lactancia. Tanto el pezón como la areola están formados por tejido muscular liso que permite la contracción de la zona. Ambos también presentan un tono de piel más oscuro. La inervación corre a cargo de los nervios intercostales (del cuarto al sexto) y del sistema nervioso vegetativo. La irrigación arterial depende de la arteria torácica lateral, una rama de la axilar, las arterias intercostales, y la arteria torácica interna (rama de la subclavia). El retorno venoso es similar. Finalmente, los ganglios en esta zona son bastante importantes68: encontramos algunos que desembocan en la cadena linfática de la axila y otros que lo hacen en la cadena linfática de la zona paraesternal.
68
El ganglio centinela está ubicado en la zona axilar. 135
20. APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Uretra
La uretra masculina, al igual que la femenina, consta de varias partes. En primer lugar nos encontramos con la uretra intramural, que es la que atraviesa la pared vesical. A continuación está la uretra prostática, englobada por la próstata, y a esta le sigue el diafragma urogenital (porción membranosa). Finalmente encontramos la porción más larga, la peneana (también llamada esponjosa). A lo largo de su trayecto, vemos que tiene una serie de estenosis. Si efectuamos una serie de cortes transversales, veremos como la luz de la uretra va cambiando. En el meatro uretral tiene una forma vertical, en la porción esponjosa tiene forma de “T” invertida, la porción membranosa es horizontal y finalmente la prostática es como una semiluna. Si efectuamos un corte coronal a nivel de la próstata veremos el veru muntanum. En éste vemos un orificio central (utrículo) y dos agujeros que lo flanquean (conductos eyaculadores). El utrículo es un orificio ciego, un vestigio del conducto de Muller (embriología).
Veru muntanum. (Netter L. 385). En esta visión podemos ver el veru muntanum. Se observa que la parte posterior de la próstata está bastante agujereado, permitiendo el paso de su secreción hacia la uretra prostática.
Testículos
Los testículos son dos estructuras con forma ovoidea que se localizan en la bolsa escrotal, por debajo del pene. Tiene una longitud de unos 4 o 5 cm y distinguimos una cara lateral y medial, un borde anterior y posterior, y un polo superior e inferior. Tienen una cierta inclinación: el polo anterior es ligeramente más anterior que el inferior. El borde anterior es libre, mientras que el borde posterior está recubierto por el epidídimo. El polo inferior tiene la consistencia de un globo ocular y es más duro que el polo superior, que contiene el epidídimo. Como ya se vio en organografía, recordemos que la túnica albugínea emite unos tabiques desde el mediastino que dividen el parénquima testicular. La vía espermática empieza a nivel de los conos eferentes (hay unos 12). Estos conos conectan con el epidídimo, un largo conducto que consta de una cabeza, un cuerpo y una cola. La cola del epidídimo conecta con el conducto deferente (ø = 3 mm y luz de 0,5 mm). En la parte inferior del testículo se encuentra el ligamento escrotal, que conecta con el escroto. Debemos tener cuidado con las torsiones testiculares, ya que dejan sin irrigación al testículo y éste puede llegar a necrosarse. 136
La irrigación va a cargo de tres arterias que le van a llegar al testículo a través del cordón espermático, el cual es palpable. Estas tres arterias son: (a) arteria testicular (rama de la aorta abdominal), (b) arteria deferencial (rama de la vesical inferior), y (c) arteria funicular (rama de la epigástrica superficial. En el cordón espermático, a parte de ver estas tres arterias, encontramos el conducto deferente y el plexo venoso pampiniforme. Este plexo da lugar a la vena testicular: la testicular izquierda drena en la vena renal izquierda y la derecha en la vena cava inferior. Conducto deferente y vesícula seminal El conducto deferente tiene aproximadamente unos 40 cm. En un principio es una estructura extraabdominal que después pasará a ser intraabdominal. A nivel de la vejiga, en su parte posterior, el conducto deferente pasa anteriormente al uréter. Antes de llegar a la vesícula seminal, el conducto deferente tiene una dilatación, la ampolla deferencial. Este conducto tiene cuatro porciones: (1) funicular (ascendente), (2) inguinal (cuando se introduce en la porción inguinal), (3) ilíaca (a nivel de los vasos ilíacos), y (4) pélvica (la que está ya en la cavidad pélvica). Las vesículas seminales son unos órganos de unos dos centímetros cuya función es formar la gran parte del volumen del semen. Se encuentran en la parte posterior de la vejiga y son laterales a los conductos deferentes. Su conducto excretor es el conducto eyaculador, que se introducirá por la próstata (que está debajo) para acabar en la uretra prostática. Escroto El escroto está formado por la fusión de diferentes capas. En primer lugar nos encontramos con la piel, la capa más externa. Interna a la piel está el dartos, que va en busca del pene y tabica el escroto en dos compartimentos para así separar los dos testículos. A continuacuón está la fascia espermática externa, después el músculo cremáster (oblicuo interno), la fascias espermática interna y finalmente la albugínea. Esta albugínea tiene dos capas, una capa parietal (periorpio) y una visceral (epiorpio). La sangre puede llegar a acumularse entre estas dos capas dando patología.
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Próstata
La próstata es un órgano pélvico atravesado por la uretra y por las vías espermáticas que acaban en la misma. Anteriormente encontramos la sínfisis púbica, posteriormente el recto, inferior a la misma está el diafragma urogenital, y lateral a la misma está el músculo elevador del ano. Morfológicamente es pequeña, con un tamaño de 3x3x4 cm y un peso de unos 25 gramos. Distinguimos una cara o lóbulo anterior de otro posterior (separados por la uretra), cada uno con un origen embrionario independiente. Del lóbulo anterior parte el esfínter voluntario de la uretra. El lóbulo posterior se divide (tomando como referencia el conducto eyaculador) en una parte craneal y una caudal 69, y la caudal se puede dividir en una parte lateral izquierda y otra derecha. Como mecanismos de fijación, la próstata dispone de tres fascias o adventicias que la fijan hacia estructuras que hay alrededor. La lámina preprostática va desde la sínfisis púbica70 hasta la próstata. La lámina prostatoperitoneal (de Denonvilliers), va hacia el fondo de saco de Douglas (rectovesical). Finalmente, la lámina sacro-recto-perineal(prostato)-pubica es lateral a la próstata. Aunque parezca obvio, remarcar también que la próstata se engancha por encima a la vejiga urinaria y por debajo al diafragma urogenital. La irrigación de la próstata depende ramas de la hipogástrica, de la vesical superior y del a inferior. La sangre venosa retornará por el plexo prostático en dirección al espacio de Retzius. Pene
El pene es el órgano erectil masculino. Se localiza por encima de la bolsa escrotal y por debajo de la sínfisis púbica. La sínfisis nos delimita una porción perineal (interna) y una porción libre. En posición no erectil, el ángulo que forma el pene con la sínfisis es de 90º y su longitud va de 8 a 12 cm. En posición erectil el pene tiene una longitud de 15 a 20 cm y una circunferencia de 8 a 12 cm. El pene consta de dos cuerpos cavernosos y de un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos en estado no eréctil tienen forma cilíndrica y al estar erectos tienen una forma triangular. A modo de soporte, el pene dispone de: - Un ligamento suspensorio del pene, que baja desde la sínfisis púbica y lo rodea completamente por su base. - Un ligamento isquiocavernoso, que fija el cuerpo cavernoso a nivel del isquion. - Un ligamento bulboesponjoso, que va desde un cuerpo cavernoso a otro, cerca de la base.
69
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) suele afectar a esta porción, mientras que el adenocarcinoma afecta a la porción caudal. 70
Recordemos que por detrás de la sínfisis púbica está el plexo venoso de Santorini. 138
En la parte más anterior el cuerpo (esponjoso) sufre una modificación: el glande. El surco que se forma entre el cuerpo del pene y el glande es el surco balanoprepucial, aquí encontramos las glándulas de Tysan (lubrifican el glande). Todo el glande está recubierto por una piel de un tono más oscuro, el prepucio. En la parte inferior del glande encontramos la fosa navicular, en la cual hallamos el frenillo que se une al prepucio. SI efectuamos un corte frontal del pene veremos como los cuerpos cavernosos tienen unas trabéculas cavernosas y unas arterias cavernosas (con sus ramas, las helicinas); en suma esto hace que los cuerpos cavernosos estén adaptados para la erección. Si nos fijamos en las capas que forman el pene, veremos que son: (a) piel, (b) fascia superficial del pene, (c) celulosa, y (d) fascia profunda del pene. Por debajo de la fascia superficial encontramos la vena superficial del pene (vena dorsal superficial) y por debajo de la fascia profunda está la vena profunda del pene (vena dorsal profunda) junto a las arterias dorsales del pene (rama de la pudenda interna).
Corte coronal del pene (Netter L. 381).
Respecto a su irrigación, el pene dispone de una doble irrigación: una sistémica y otra para la erección. De la sistémica se encarga la arteria dorsal del pene y de la erección se encargan las ramas de la arteria cavernosa (hipogástrica). Para acabar, la inervación también es doble: una somática (genitrocrural, ileohipogástrico) y otra vegetativa (plexo hipogástrico [sp] y plexo sacro [ps]). El parasimpático se encarga de la erección y el simpático de la eyaculación (Dr. Ramos: el orgasmo es simpático y agradable).
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21. SISTEMA LINFÁTICO Introducción y funciones
El sistema linfático recoge todos los elementos que se pierden en el momento en que hay un intercambio entre arterias y venas. Todo el líquido recogido será devuelto a la circulación sanguínea. El sistema linfático consta de: (a) plexos linfáticos (vasos + capilares linfáticos71), (b) ganglios linfáticos, y (c) conglomerados de tejido linfático (en el sistema digestivo72, bazo, timo, etc). El sistema linfático permite el drenaje de líquidos, de proteínas, de iones... y devolverlos hacia la circulación sanguínea (a la venosa). Permite la absorción de lípidos en las vellosidades intestinales y es un mecanismo de defensa que tiene el organismo debido a la cantidad de células del sistema inmunitario que hay en este sistema (ganglios u órganos accesorios como el bazo). Estructuración
En primer lugar tenemos unos capilares linfáticos ciegos que pasarán a ser vasos linfáticos y después unos vasos linfáticos de mayor calibre que tendrán unas discontinuaciones en su trayecto: los ganglios linfáticos. Los ganglios pueden ser divididos en (1) superficiales y (2) profundos. Los superficiales son palpables y los encontramos en la región cervical, axilar e inguinal. Los profundos no son palpables y encontramos los siguientes grupos: ilíacos (en la región inguinal profunda), lumbares (relacionados con las vértebras), torácicos (tráquea, bronquios), mesentéricos (tubo digestivo), y portales (hígado). Todos los vasos linfáticos van hacia la cavidad torácica. No obstante, la manera en que lo hacen varía en función de si es el lado izquierdo o derecho. En el lado izquierdo los vasos confluyen en el conducto torácico y en el lado derecho van hacia el conducto linfático derecho. El conducto linfático derecho se origina en el cuello y a éste le drenan los vasos linfáticos que recogen la linfa del hígado, pulmón derecho, pleura derecha, corazón y brazo derecho. Este conducto drenará en la vena subclavia derecha. Por el otro lado, el conducto torácico está entre la vena ácigos y la aorta, y es el vaso linfático más grande por excelencia. Se considera que el origen de este conducto está a nivel de L2, la cisterna de Peckel, lugar en el que desembocan los vasos linfáticos lumbares (derecho e izquierdo). Los vasos linfáticos lumbares recogen la linfa de la extremidad inferior, la pelvis, la pared abdominal, las glándulas adrenales, parte de la columna lumbar, los riñones y la pelvis. Además, a la cisterna de Peckel le llegan vasos linfáticos procedentes del estómago, el bazo y el intestino delgado. La cisterna de Peckel se continúa en el ya mencionado conducto torácico, el cual desembocará en la confluencia yúgulo-subclavia izquierda (para ello atraviesa el diafragma por el hiato aórtico y se ubica detrás del estómago).
71
Difíciles de ver en el cadáver.
72
Como el anillo de Waldeyer (faringe) o las placas de Peyer (intestino). 140
22. MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO Introducción
La musculatura del suelo pélvico es la que se encarga de cerrar el abdomen por su parte inferior. Se trata de musculatura estriada y por tanto inervada por el sistema nervioso periférico (voluntaria) 73. Consideramos que las paredes laterales de la pelvis son el coxal, el piriforme y el obturador interno; la pared posterior es el sacro y el coccix; la pared anterior es el pubis y la sínfisis púbica; la pared inferior es la musculatura del suelo pélvico. Distinguimos dos planos musculares dentro de la musculatura del suelo pélvico: un plano profundo (diafragma pelviano) y otro superficial (diafragma urogenital). (1) Diafragma pelviano: formado por el músculo elevador del ano, el coccígeo y el esfínter externo del ano. (2) Diafragma urogenital: formado por una musculatura profunda (músculo transverso profundo del periné + músculo esfínter de la uretra) y por una musculatura superficial (músculo transverso superficial del periné + bulboesponjoso + isquiocavernoso). A diferencia del diafragma pelviano, el diafragma urogenital únicamente abarca desde el centro tendinoso del periné hasta la sínfisis púbica. Músculo elevador del ano
El músculo elevador del ano está formado por un conglomerado de fibras o músculos. (a) Las fibras más anteriores dan lugar al músculo elevador de la próstata (puboprostático) o al músculo pubovaginal. Como hemos dicho en los laterales de la cavidad pélvica encontramos el músculo obturador interno. Este músculo forma un arco tendinoso a partir del cual saldrán algunos de los músculos que describiremos a continuación. (b) Músculo puborrectal: va desde la sínfisis púbica hasta la parte posterior del recto, formando una especie de “U” alrededor suyo, reforzándolo en su parte posterior. (c) Músculo pubococcígeo: se origina en el cuerpo y las ramas del pubis y parte del arco tendinoso para insertarse en las vértebras coccígeas. Tanto el músculo puborrectal como éste están formados por las fibras intermedias del músculo elevador del ano. (d) Ligamento ano-coccígeo: desde las vértebras coccígeas hasta el orificio anal encontramos este ligamento. (e) Músculo ileococcígeo: va desde el arco tendinoso hasta el cóccix. Está formado por las fibras posteriores del elevador del ano. En este plano también nos es posible encontrar el músculo isquiococcígeo y el piriforme. El isquiococcígeo, que ya no pertenece al elevador del ano, va desde la espina ciática (o isquiática) hasta la parte más inferior del sacro. El piriforme ocupa una posición bastante posterior. El músculo esfínter externo del ano no son más que unas fibras que rodean al orificio anal, reforzando su salida. La inervación de toda esta musculatura depende del nervio pudendo (SNP). 73
Parte de las incontinencias pueden resolverse si entrenamos esta musculatura. 141
Diafragma pelviano. (Gray pág. 392). El músculo coccígeo es el isquiococcígeo. Nótese también el arco tendinoso del músculo obturador interno.
Musculatura urogenital
La musculatura urogenital (diafragma urogenital) ocupa el plano más superficial dentro de la musculatura pélvica. Está limitada a la parte más anterior del suelo de la pelvis. El centro tendinoso del periné, que se encuentra entre vagina y recto, servirá como punto de partida de esta musculatura. Recordemos que esta musculatura se divide en un grupo profundo (gp) y un grupo superficial (gs). (a) Músculo transverso profundo del periné (gp): es el equivalente al elevador del ano, va desde la parte más anterior (pubis y ramas del pubis) hasta el centro tendinoso del periné, tapando toda la parte anterior. (b) Músculo esfínter de la uretra (gp): rodea al orificio más externo de la uretra. (c) Músculo transverso superficial del periné (gs): va desde las espinas ciáticas hasta el centro tendinoso del periné. Refuerza la zona medial. (d) Músculo bulboesponjoso (gs): se origina en las sínfisis púbicas y sus fibras convergen en el centro tendinoso del periné. Ayudan a reforzar el pene (o el clitoris) posteriormente. Este músculo es más extenso en el aparato genital masculino. (e) Músculo isquicavernoso (gs): se origina en las tuberosidades isquiáticas y convergen para cubrir los cuerpos cavernosos del pene o el clítoris. La inervación corre a cargo del nervio pudendo. La musculatura del suelo pélvico tendrá sus propias fascias, en parte para aislarse de las vísceras internas (el elevador del ano es el que está más en contacto con ésta).
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Espacio perineal profundo. (Gray pág. 396). (A) Mujeres y (B) hombres.
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PRÁCTICAS 1 y 2 ANATOMÍA: LÓBULOS CEREBRALES
Estructura histológica de la corteza cerebral (Crossman pág. 136)
La corteza cerebral forma la superficie externa del hemisferio cerebral. Consta de una capa de varios milímetros de espesor, compuesta por cuerpos de células nerviosas, arborizaciones dendríticas e interconexiones sinápticas. A principios del s. XX, el anatomista sueco Brodmann realización un mapa citoarquitectónico numérico de la corteza cerebral, basándose en sus características histológicas regionales. Aunque ampliamente reemplazado por el esclarecimiento de la función, en algunos casos hay una buena correspondencia entre las áreas de Brodmann y las regiones definidas funcionalmente de la corteza. En esos casos, es común mantener la numeración de Brodmann con propósitos descriptivos. En un momento lejano de la historia evolutiva, la corteza cerebral se desarrolló originalmente en relación con la función olfatoria. Las partes filogenéticamente más antiguas de la corteza (conocidas como arquicórtex y paleocórtex), como el hipocampo y otras partes del lóbulo temporal, han mantenido a lo largo de la evolución una asociación con els sistema olfatorio y presentan una citoarquitectura primitiva, de tres capas. Estas regiones tienen importantes funciones en los aspectos emocionales de la conducta y en la memoria. Junto con otras porciones de la corteza y algunos núcleos suborticales constituyen el sistema límbico. Sin embargo, la mayor parte de la corteza cerebral es una adquisición más reciente en términos filogenéticos y se la conoce como neocórtex. Aunque su estructura citológica detallada varía de una región a otra, generalmente se considera formada por seis capas. Capas del neocórtex Capa I La capa más superficial, contiene algunos cuerpos de células nerviosas pero muchas prolongaciones dendríticas y axonales en interacción sináptica. [capa molecular] Capa II
Contiene muchas neuronas pequeñas (céls. granulares), que establecen conexiones intracorticales. Recibe aferencias de la capa III. [capa granular externa].
Capa III
Encontramos céls. piramidales pequeñas. Aquí hay fibras eferentes (hacia la capa II). [capa piramidal externa]
Capa IV
Hay células granulares internas de mayor tamaño. Le llegan aferencias del tálamo [capa granular interna]
Capa V
Encontramos céls. piramidales con fibras eferentes hacia el cerebelo y médula espinal [capa piramidal interna]
Capa VI
Multiforme, hay todos los tipos celulares.
Nota: la corteza de un lóbulo será distinta a otros. Por ejemplo: el lób. frontal, de función más motora, tendrá una capa predominante de células con fibras eferentes. Por el contrario, el lób. parietal, de función más sensitiva, tendrá una capa predominante de células con fibras aferentes. Nota: al parecer, consideramos neocórtex si están las seis capas, paleocórtex si hay de tres a cinco y archicórtex si hay menos de tres. Este archicórtex se puede encontrar en la corteza olfatoria. 144
Organización funcional (Crossman págs. 136-8)
La corteza cerebral es necesaria para la noción de la conciencia y el pensamiento, la memoria y la inteligencia. Es la región a la que ascienden finalmente todas las modalidades sensitivas (la mayoría por vía del tálamo) y donde se perciben conscientemente e interpretan en relación con experiencias previas. La corteza cerebral es el nivel más elevado en el que está representado el sistema motor. Es aquí donde se generan e inician las acciones. Lóbulo frontal El lóbulo frontal se sitúa anterior al surco central. Inmediatamente anterior el surco central, y corriendo paralelo a él, se encuentra el giro o circunvolución precentral. Funcionalmente, se le conoce como corteza motora primaria. Corresponde al área 4 de Brodmann. En el interior de la corteza del giro precentral, la mitad contralateral del cuerpo se encuentra representada en una forma somatotópica precisa, a menudo representada pictóricamente como un homúnculo motor. La representación del cuerpo está invertida, con el área de la cabeza localizada en la parte inferior del giro precentral, justo encima del surco lateral. Progresando superiormente, las áreas sucesivas de la corteza representan los de- Homúnculo motor (de Penfield) que muestra la dos de la mano, la mano, el miembro superior, organización somatotópica de la corteza motora el hombro, y el tronco. El miembro inferior está primaria. (Crossman pág. 137). representado en la cara medial del hemisferio, por encima del cuerpo calloso (lóbulo paracentral). El área de corteza destinada a una determinada parte corporal es proporcional, no a su tamaño, sino al grado de precisión con que pueden ejecutarse los movimientos. Por tanto, la laringe, la lengua, la cara y los dedos de la mano están representados por regiones relativamente grandes. La estimulación de la corteza motora primaria produce la contracción de grupos musculares aislados en el lado opuesto del cuerpo. La función de esta región es el control de movimientos voluntarios y especializados, a veces descritos como movimientos fraccionados; el 30% de las fibras corticoespinales (tracto piramidal) y corticonucleares bulbares, se origina en neuronas de la corteza motora primaria. La región inmediatamente anterior a la corteza motora primaria se conoce como corteza premotora (área 6 de Brodmann). Ésta incluye, en la cara lateral del hemisferio, las porciones posteriores de los giros frontales superior, medio e inferior. En la cara medial del hemisferior, la corteza premotora incluye una región referida como corteza motora suplementaria. En ella, igual que en la corteza motora primaria, hay una representación somatotópica 145
del cuerpo aunque, a diferencia de la corteza motora primaria, la representación parece ser bilateral en ambos hemisferios. La estimulación de las áreas corticales premotoras induce movimientos que están menos focalizados que aquellos que se producen en la corteza motora primaria y afectan a grupos de músculos relacionados funcionalmente. Los movimientos evocados desde la corteza motora suplementaria tienden a ser de naturaleza postural, e implican a la musculatura axial y a la proximal de los miembros. Las áreas corticales premotoras se cree que actúan en la programación y preparación del cuerpo y en el control de la postura. Se la relaciona con los movimientos aprendidos o ya automatizados. La corteza premotora ejerce sus acciones en parte a través de la corteza motora primaria, con la que está conectada mediante fibras de asociación cortas, y en parte mediante fibras corticoespinales y corticonucleares bulbares. Alrededor del 30% de estas últimas se originan en la corteza premotora74.
Visión lateral del hemisferio cerebral que muestra las principales áreas funcionales. (Crossman pág. 135). Si se observa una sección sagital medial se vería como algunas de estas áreas siguen por esa zona.
En la porción opercular (por encima de la rama ascendente de la cisura de Silvio) encontramos el área de Broca (áreas 44 y 45 de Brodmann). Reside en el hemisferio predominante (normalmente el izquierdo, no importa que seas zurdo o diestro). Este área está relacionada con el lenguaje: se piensa aquello que se quiere decir pero no se ejecuta la orden, se envía al área 475. Inmediatamente por delante de la corteza premotora, en la cara lateral del hemisferio, se localizan otras dos regiones importantes. En el giro frontal medio se sitúa el campo ocular frontal (área 8 de Brodmann). Esta región controla la desviación conjugada voluntaria de la mirada, como ocurre cuando exploramos el campo visual.
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Así pues, cuando queremos realizar un movimiento, lo pensamos y la orden es mandada a los músculos desde el área 4. Cuando el movimiento ha sido automatizado, la orden va desde la 6 a la 4 y de esta última a los músculos (generalizando mucho). 75
Aquí se habló del área de Wernike, la responsable de enviar las órdenes al área 44 (entre otras). 146
Las extensas regiones de la corteza del lóbulo frontal que se sitúan anteriores a las áreas premotoras se describen como la corteza prefrontal. La corteza prefrontal tienen numerosas conexiones con las cortezas parietal, temporal y occipital a través de largas fibras de asociación que discurren por la sustancia blanca subcortical. Las fibras aferentes subcorticales se originan principalmente en el tálamo (núcleos mediodorsal y anterior). La corteza prefrontal tiene funciones cognitivas muy superiores, que incluyen facultades intelectuales, de discernimiento y predictivas y la planificación de la conducta (nuestra esencia, la personalidad). [Puede mandar órdenes directas al área 44] Lóbulo parietal El lóbulo parietal se sitúa por detrás del lóbulo frontal y está rodeado posterior e inferiormente por los lóbulos occipital y temporal, respectivamente. La parte más anterior del lóbulo parietal es el giro postcentral, que discurre paralelo a la cisura central o de Rolando. Funcionalmente, esta región es la corteza somatosensorial primaria (somestésica primaria o áreas 3, 1 y 2 de Brodman), donde terminan las neuronas talamocorticales; aquellas que constituyen el tercero o el último recambio de la cadena de receptores periféricos de la sensibilidad general hacia un nivel consciente. Dentro de la corteza somatosensorial está representada la mitad contralateral del cuerpo en un patrón somatotópico invertido Homúnculo sensitivo que muestra la organizaque recuerda al de la corteza motora primaria en ción somatotópica de la corteza somatosensorial el lóbulo frontal (se incorporan las vísceras y los primaria. (Crossman pág. 139). genitales). Una lesión en este área nos va dar lugar a parestesias [sensación extraña o adormecimiento que se experimenta en la piel], hormigueos y pinchazos.
De nuevo, el área de corteza dedicada a una parte determinada del cuerpo se encuentra desproporcionada con el tamaño de esta última; en el caso de la corteza sensitiva ésta refleja mejor la riqueza de la inervación sensitiva. Por tanto, la faringe, la lengua, los labios y la superficie palmar de las manos y los dedos están especialmente bien representadas. Adyacente al área de la boca se encuentra una región donde se percibe el gusto. La superficie del lóbulo parietal posterior a la corteza somatosensorial primaria constituye la corteza de asociación parietal (áreas 5 y 7 de Brodman). El lobulillo parietal superior es responsable de la interpretación de la información sensitiva general y de la noción consciente de la mitad contralateral del cuerpo. Aquí las lesiones deterioran la interpretación y comprensión de las informaciones sensitivas y pueden causar el olvido del lado opuesto del cuerpo. El lobulillo parietal inferior (área 39 y 40) hace de conexión entre la corteza somato147
sensorial y las cortezas de asociación visual y auditiva de los lóbulos occipital y temporal, respectivamente, y contribuye a las funciones del lenguaje en el hemisferio dominante. La profesora aquí habló de las áreas 39 y 40 de Brodman, las cuales son las responsables de almacenar lo que asociamos con una determinada sensación. Es decir, una cosa es notar calor (área 3, 1 y 2), después distinguir el tipo de calor (5 y 7) y después asociar ese calor con, p. ej., un radiador (área 39 y 40). El área 30 y 40 pueden reconocer los objetos por medio del tacto (esterognosia), la capacidad de leer (lexia) y la de calcular (calculia). Cuando no se pueden realizar estas acciones hablamos de asterognosia, alexia y acalculia, respectivamente.
Lóbulo temporal La cara lateral del lóbulo temporal está dividida en giros o circunvoluciones temporales superior, media e inferior, que discurren paralelas al surco lateral. Dentro del giro temporal superior se localiza la corteza auditiva primaria (áreas 41 Brodman). Más exactamente, la mayor parte de esta zona funcional se sitúa por debajo de la cisura lateral (o de Silvio). La corteza auditiva primaria es responsable de la percepción consciente del sonido, y dentro de ella se encuentra la denominada representación “tonotópica” del conducto coclear. La corteza auditiva primaria recibe información desde los núcleos del cuerpo geniculado medial del tálamo. La representación es bilateral, por lo que la lesión en un hemisferio provoca sordera parcial en ambos oídos. Posteriormente a la corteza auditiva primaria encontramos la corteza auditiva secundaria (áreas 42, 20 y 21 de Brodman). Se encarga de interpretar el sonido. Finalmente, será en las áreas 39 y 40 de Brodman (antes mencionadas) las que serán las encargadas de almacenar aquello que escuchamos con algo. Es decir, con la corteza auditiva primaria detectamos una voz. Con la corteza auditiva secundaria interpreto que es una voz humana y de hombre. Finalmente, en las áreas 39 y 40 relaciono esa voz con la de un artista.
Finalmente, en el área más posterior encontramos el área de Wernike [según el Crossman (pág. 139), el área de Wernike es en realidad la corteza de asociación auditiva y se encuentra ubicada en la parte posterior del giro temporal superior, adyacente a la corteza auditiva primaria].
En este área se elabora aquello que queremos decir. Una vez pensamos lo que queremos decir, pasará al área de Broca (áreas 44 y 45) por medio del fascículo de asociación longitudinal superior, para después pasar al área 4 (corteza motora primaria). Cuando hay problemas en este área, y por tanto en el lenguaje, hablamos de afasias. Distinguimos dos grandes clases de afasias. - Afasia no confluente o no fluida: aquella que afecta al área de Broca. - Afasia confluente o fluida: aquella que afecta al área de Wernike. El área de Wernike (el centro del lenguaje) únicamente se encontrará en el hemisferio dominante (que en un 90% de los casos es el izquierdo, seas zurdo o diestro). En el hemisferio derecho no hay área del lenguaje.
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Lóbulo occipital El lóbulo occipital se sitúa por detrás de los lóbulos parietal y temporal. En la cara medial del hemisferio, el límite del lóbulo parietal está marcado por el profundo surco parietooccipital. También en la cara medial, el surco calcarino indica la localización de la corteza visual primaria (área 17 de Brodman), que es responsable de la percepción visual. Ocupa los giros inmediatamente por encima y por debajo del surco calcarino. Esta región recibe fibras desde el núcleo dorsal del cuerpo geniculado lateral del tálamo por medio de la radiación óptica de la cápsula interna. Cada mitad lateral del campo visual está representada en la corteza visual primaria del hemisferio contralateral. La mitad superior del campo visual está representada por debajo del surco calcarino y la mitad inferior está representada por encima del surco. El resto del lóbulo occipital constituye la corteza de asociación visual (corteza visual secundaria - Áreas 18 y 19). Esta región está implicada en la interpretación de las imágenes visuales. Las lesiones de la corteza visual primaria provocan ceguera en la parte correspondiente del campo visual, mientras que la lesión de la corteza visual secundaria provoca deficiencias en la interpretación y reconocimiento visuales. Igual que ocurría con las cortezas auditivas: nosostros vemos algo gracias al área 17, después vemos que ese algo son letras (áreas 18 y 19) y después irá al área 40 si reconocemos que esas letras forman una palabra que conocemos (en nuestro idioma). La agnosia es la incapacidad de reconocer lo que se ve.
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PRÁCTICA 3 ANATOMÍA: ORIFICIOS DEL CRÁNEO
Introducción
En esta práctica vamos a ver qué es lo que entra o sale de algunos de los agujeros de la base del cráneo que estudiamos el año pasado. Tabla de orificios
Se han descrito los orificios desde una visión superior, únicamente teniendo en cuenta aquellos que atraviesan completamente la base del cráneo (a excepción del conducto auditivo interno). Mirar las láminas del Netter 10 y 11. Orificio Agujero ciego
Elemento que entra o sale La duramadre se fija aquí y a la apófisis crista galli, la cual es anterior a este orificio. Lámina cribosa Filetes olfatorios (partes del nervio olfatorio [I]). Agujeros etmoidales Nervios etmoidales anterior y posterior; ramas del nervio trigémino. Conducto óptico Nervio óptico (II) Fisura orbitaria superior Nervio oculomotor (III), troclear (IV), abducens (VI), rama oftálmica del trigémino. Agujero redondo Nervio maxilar (sensibilidad, parte del trigémino). Agujero oval Nervio mandibular (rama del trigémino) Agujero espinoso Agujero rasgado Absolutamente nada Conducto carotídeo Arteria carótida interna Conducto auditivo interno Nervio vestibulococlear (VIII) y nervio facial (VII) Agujero yugular Vena yugular interna, nervio glosofaríngeo (IX), vago (X) y accesorio (XI) Conducto condíleo Conducto del hipogloso Nervio hipogloso (XII) Agujero magno Arterias vertebrales, médula espinal Fosita del ganglio trigémino Se apoya el nervio trigémino (V) Tabla de elementos que entran o salen por los diferentes orificios de la base del cráneo. En verde claro aparecen los orificios que están en la fosa craneal anterior, en naranja los que están en la fosa craneal media y en blanco los que están en la fosa craneal posterior.
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PRÁCTICA 5 ANATOMÍA: VASCULARIZACIÓN CEREBRAL
Introducción
En esta práctica vamos a hablar de la vascularización del sistema nervioso central. El SNC tiene dos fuentes principales de vascularizavión: (a) arteria carótida interna y (b) arteria vertebral. Veremos cada uno de estos elementos por separado. Arteria carótida interna (Netter 138-43)
La arteria carótida interna proviene de la arteria carótida común, que a su vez viene de la aorta. Hay cinco ramos de la carótida interna que nos interesan: (a) arteria oftálmica, (b) arteria coroidea anterior, (c) arteria cerebral anterior, (d) arteria cerebral media y (e) arteria comunicante posterior. (a) Arteria oftálmica: sale por el conducto óptico junto al nervio óptico. Da unas ramas que van a buscar a la coroides. Vasculariza el ojo, los senos frontales y el etmoides. (b) Arteria coroidea anterior: vasculariza parte de los ventrículos, el tracto óptico, el hipocampo, la cápsula interna y parte de los núcleos basales. (c) Arteria cerebral anterior: va en busca de la fisura longitudinal superior para colocarse en la parte medial de los dos hemisferios cerebrales. Vasculariza la parte anterior y medial de los dos hemisferios (y lateralmente la parte superior de los hemisferios). Es importante para la vascularización del área motora responsable de la extremidad inferior (lobulillo marginal). Cuando va en busca de la fisura longitudinal superior emite la arteria comunicante anterior. (d) Arteria cerebral media: se emite hacia el lóbulo de la ínsula y por ahí se distribuye. Vasculariza al núcleo claustro, la lenticular, los ganglios basales (otros) y las cápsulas interna, externa y extrema. En general vasculariza la gran totalidad de la cara lateral del hemisferio y una pequeña porción de la medial. (e) Arteria comunicante posterior: comunica la yugular con la arteria cerebral posterior. Arteria vertebral
La arteria vertebral parte de la subclavia y discurre por los agujeros tranversos de las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Las dos arterias vertebrales se introducen en el agujero magno y se juntan a nivel del surco bulbpontino, para ir por el surco basilar como una nueva arteria: la arteria basilar. En su trayecto, la arteria basilar se divide en diferentes ramas. (a) Arteria cerebral posterior: son las ramas que aparecen al final de la arteria basilar, más o menos en el surco pontopeduncular. Se encarga de irrigar la parte posterior de los hemisferios, tanto la parte externa como la interna. La arteria cerebral posterior acaba de formar una estructura denominada polígono de Willis. Este polígono está formado por la arteria cerebral posterior, la comunicante posterior, la cerebral anterior y la comunicante anterior. Ni la arteria cerebral media ni la carótida interna partici151
pan en este polígono. El polígono de Willis sirve para que la sangre siga irrigando el resto del cerebro en el caso que se forme un trombo. (b) Arterias cerebelosas: tenemos tres; la cerebelosa superior, la cerebelosa inferoanterior y la cerebelosa inferoposterior. (c) Arteria laberíntica: se introduce en el conducto auditivo interno para vascularizar el laberinto membranoso.
Visión inferior del Polígono de Willis. (Netter L. 140)
Médula espinal (Netter L. 171-2) La médula espinal estará irrigada por ramas de la arteria vertebral, de la aorta torácica y de la aorta abdominal. Las arterias vertebrales, antes de unirse y dar la basilar, dan unas ramas que se unen en la línea media y descienden: la arteria espinal anterior. Por la parte posterior ocurre algo similar, sólo que las ramas no se unen en la línea media y dan dos arterias espinales posteriores76. Como las arterias a medida que se alejan van disminuyendo su calibre, la médula espinal va a necesitar un aporte de sangre que venga de otro sitio, de ahí que las arterias vertebrales den arterias segmentarias que se introducen por el agujero intervertebral. La aorta torácica y la abdominal darán ramas para irrigar la médula espinal en aquellos segmentos en que las vertebrales ya no puedan proporcionar sangre.
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Entre las arterias espinales anteriores y posteriores se dan unas uniones transversales (en forma de anillo). 152
SEMINARIO 1 ANATOMÍA LA VISIÓN Introducción
El órgano responsable de la visión es el ojo, el cual viene de la vesícula prosencéfalica (diencéfalo). El globo ocular está alojado dentro de la fosa orbitaria, limitado por los huesos frontal y maxilar (generalizando mucho). Consta de tres capas o túnicas: la externa, la media y la interna. Cada una de las tres serán explicadas con detalle en los siguientes apartados. Capa externa
La capa externa está formada por la córnea y la esclerótica (o esclera). La córnea es la parte más anterior y central del globo ocular. Es esférica, transparente y avascular. Que sea avascular es lógico: una estructura con irrigación sanguínea difícilmente será transparente. A pesar de su avascularización, la córnea presenta una inervación muy acusada (ramas del nervio trigémino), por lo que lesiones77 en la misma son muy dolorosas. La función principal de la córnea es ser una barrera mecánica para impedir que entren cuerpos extraños a la vez que permite el paso de la luz. La esclerótica es la continuación de la córnea, hacia el interior de la fosa orbitaria. Tiene un aspecto blanquecino. Presenta una consistencia dura, pero sin ser rígida, con una mayor fortaleza que la córnea. La esclerótica se encarga de mantener la forma del globo ocular (junto con el humor vítreo) y permite la inserción de la musculatura extrínseca del ojo. Capa media
Esta túnica está formada por tres capas: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. El iris está justo detrás de la córnea y consiste en tejido conectivo y melanocitos, los cuales le dan el color al ojo. El iris también presenta musculatura lisa, para así contraer o dilatar el agujero que presenta en su centro: la pupila. Por tanto, el iris es el diafragma que regula la cantidad de luz que entra en el globo ocular. La musculatura lisa del iris se puede resumir en dos grupos musculares: el músculo dilatador y el músculo constrictor de la pupila. Como musculatura lisa que es, está inervada por el SNV. Cuando estamos nerviosos la pupila se dilata, así que la acción del músculo dilatador corre a cargo del componente simpático del SNV.
El cuerpo ciliar es una estructura ubicada detrás del iris, y está formado por el músculo cilar y el proceso ciliar. El músculo cilar se encuentra en la parte más posterior y presenta unas cuerdas tendinosas (ligamento suspensorio del cristalino) que se anclan en el cristalino, una lente biconvexa transparente. Al contraer o relajar los músculos ciliares, modificamos la cur-
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Estas lesiones pueden derivar en pequeñas cicatrices que hagan que se pierda parte de la transparencia. 153
vatura del cristalino78 y así podemos acomodar los objetos que estamos viendo. Por otro lado, el proceso ciliar se encarga de formar el humor acuoso, el cual se va acumulando en la cámara posterior (región entre el iris y el cristalino). A través de la pupila, el humor acuoso va desde la cámara posterior hasta la cámara anterior (región entre la córnea y el iris). El drenado del humor acuoso se realiza a través del seno venoso escleral o canal de Schlemm, en sentido posteroanterior (de la cámara posterior a la anterior). El humor acuoso evacuado va a parar al sistema venoso general. Finalmente, la coroides es la capa vascular.
Fig. 1. Sección horizontal de un ojo. (Netter L. 87) Aquí se pueden ver todos los elementos descritos hasta ahora. Especial mención de las dos cámaras (anterior y posterior), el ligamento suspenso del cristalino y el seno venoso escleral (conducto de Schlemm).
Capa interna
La túnica interna está constituida por la retina. Se trata de la capa nerviosa del globo ocular, puesto que está formada por una gran cantidad de células nerviosas (conos y bastones79). Existe un punto de la retina donde hay una gran acumulación de conos: la fóvea central. Este punto es el de mayor agudeza visual. Todas las células nerviosas presenten en la retina van a acumular sus axones a nivel de la mácula óptica para así formar el nervio óptico (II). Esta mácula es el punto de menor agudeza visual. Justo detrás del cristalino encontramos una cámara que contiene el humor vítreo. Este humor, a diferencia del acuoso, tiene una consistencia gelatinosa (mucopolisacáridos). Este humor evita que el globo ocular se colapse y es el causante de que en ocasiones veamos puntos negros cuando vemos algo (debido a pequeñas condensaciones).
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Con el tiempo el cristalino puede perder la transparencia. Es lo que conocemos como cataratas.
Recordemos que los conos se encargan de captar los colores y los bastones de captar el blanco y el negro. En otras palabras: los conos son responsables de la visión en color mientros que los bastones lo son de la de B/N. 154
Visión posterior del ojo (polo posterior)
El globo ocular tiene unos 25 mm de diámetro80 con una presión intraocular de 15 mmHg, pudiendo oscilar 5 mmHg hacia arriba o hacia abajo. Un exceso de presión intraocular es lo que se conoce como glaucoma, y un descenso como hipotensión ocular (podría deberse a un pinchazo). Si observamos la parte posterior del ojo nos encontramos con cuatro estructuras venosas: una por cada uno de los cuadrantes imaginarios en los que dividimos el ojo. Se encargan de recoger la sangre venosa del ojo y se denominan venas vorticosas. También podemos observar alrededor del nervio óptico como hay toda una serie de perforaciones: es lo que conocemos como zona cribosa de la esclerótica. Visión anterior del ojo (polo anterior)
A parte del iris y la pupila, observamos las arterias ciliares anteriores, las cuales van por el eje lateromedial del ojo, completamente horizontales, hasta que alcanzan el iris y se unen al arco arterial que lo rodea: la arteria central del iris. Externamente vemos toda una serie de masas musculares. La musculatura extrínseca del ojo consiste en los siguientes músculos: recto superior, recto inferior, recto interno y recto externo 81. A parte de estos, que por así decirlo cubren los frentes superior, inferior, lateral y medial, tenemos dos que se relacionan con el recto superior y el recto inferior: el oblicuo inferior y el oblicuo superior (este se inserta en la esclerótica pasando por una tróclea).
Fig. 2. Sección frontal de un ojo. (Netter L. 83) Aquí se pueden ver toda la musculatura extrínseca del ojo. Cada uno de los músculos está rodeado por su fascia.
El músculo oblicuo superior es medial al recto superior mientras que el músculo oblicuo inferior está por debajo del recto inferior. 80
El profesor comentó que el ojo sigue la “regla de los 25”. Al parecer van a haber diferentes estructuras en el cuerpo que tienen un calibre de 25 mm. A modo de curiosidad, el globo ocular tiene la misma textura que un testículo. 81
En el Netter hablan de recto medial y recto lateral (p. ej. en la lámina 83). 155
Irrigación del ojo
Como la gran mayoría de los órganos, la irrigación va a correr a cargo (principalmente) de una arteria y de una vena. La arteria oftálmica sale de la carótida interna82 . De la arteria oftálmica parten las arterias ciliares cortas, las cuales atraviesan la esclerótica a través de la zona cribosa que rodeaba el nervio óptico y llegaran hasta la parte más anterior de la coroides (lo que denominamos como ora serrata). Las arterias ciliares largas no atraviesan la esclerótica por el punto en que lo hacen las ciliares cortas, si no que recorren toda la curvatura del globo ocular y a nivel del iris se dividirá en dos porciones: una ascendente y otra descendente. Estas dos porciones darán lugar a la arcada arterial que rodeaba el iris: la arteria central del iris. Las arterias ciliares anteriores (aquellas que dijimos que recorren el eje lateromedial del ojo) no parten de la arteria oftálmica, si no que viene de la carótida externa. Para que nos hagamos una idea, el 90% de la irrigación del ojo viene de la carótida interna (via arteria oftálmica).
Fig. 3. Irrigación arterial del ojo. (Netter L. 85) Aquí se puede ver claramente como la carótida interna da lugar a la arteria oftálmica. A partir de ésta los nombres de las diferentes arterias van variando.
Respecto al sistema venoso, la gran mayoría de la sangre será evacuada por medio de las venas vorticosas (en el polo posterior), las cuales van a la yugular interna. Una pequeña parte de la sangre va hacia las venas epiesclerales, las cuales están en la parte anterior del ojo.
82
Repaso: de la arteria aorta salía el tronco braquiocefálico, del que deriva la subclavia derecha y la carótida primitiva. Esta carótida primitva se dividirá en la externa (irriga cuello y cara) y la interna (irriga encéfalo). 156
Anexos del ojo
A continuación vamos a describir dos estructuras importantes para el correcto funcionamiento del ojo pero que no forman parte estrictamente del mismo. Estos anexos son los párpados y la glándula lagrimal. Párpados Los párpados son unas estructuras musculotendinosas, de consistencia blanda. Su función es la de tapar u obliterar la porción anterior de la órbita. Estructuralmente y desde fuera decimos que tienen un borde, una cara anterior y una cara posterior. (a) Borde: es donde se encuentran las pestañas. En el párpado inferior hay tres de pelos y en el párpado inferior hay dos. (b) Cara anterior: presenta piel. (c) Cara posterior: presenta la conjuntiva, un mesotelio que recubre la cara interna del párpado y que se flexiona para así adherirse a la esclerótica hasta llegar a la córnea Fig. 4. Detalle del párpado superior. (Gray pág. 834) Se observa como el septo orbitario (que no la cubre). Esta flexión que realiza del párpado superior es una extensión del pela conjuntiva es lo que se conoce como riostio del hueso frontal. fórnix palpebral y hay uno superior y otro inferior en función del párpado del que hablemos. Podemos hablar de dos clases de conjuntiva: (1) palpebral (en contacto con el párpado) y (2) bulbar (en contacto con la esclerótica). El limbo entre la córnea y la esclerótica cubierta con la conjuntiva bulbar es lo que se conoce como limbo esclerocorneal.
Interiormente el párpado tiene toda una serie de estructuras: (1) Tabique orbitario: se trata de una extensión del periostio del hueso frontal (en el caso del párpado superior) y del hueso maxilar (en el caso del párpado inferior). (2) Tarso palpebral: se trata de una estructura cartilaginosa que le da consistencia al párpado y que es un punto de unión de músculos. Hay uno superior y otro inferior. (3) Músculo elevador del párpado superior: únicamente está presente en el párpado superior. (4) Músculo tarsal (o de Müller): está inervado por el SNV simpático. Sólo está en el párpado inferior. (5) Músculo orbicular: rodea completamente el ojo y está presente en ambos párpados. Dentro del párpado podemos encontrar algunas glándulas: sudoriparas, ciliares y tarsales. Las glándulas tarsales son glándulas sebáceas modificadas que secretan una sistancia oleagi157
nosa que aumenta la viscosidad de las lágrimas y contribuye a reducir la tasa de evaporación de las lágrimas en la superficie del globo ocular. Su secreción se drena en el borde libre de cada párpado. La obstrucción y la inflamación de una glándula tarsal resultan en la formación de un chalazión, localizado en la superficie palpebral interna. Como hemos dicho, las glándulas tarsales no son las únicas glándulas asociadas con los párpados. La obstrucción y la inflamación de cualquiera de estas glándulas (sudorípara/ sebácea) resultan en la formacción de un orzuelo sobre el borde libre palpebral. Aparato lagrimal El aparato lagrimal es el responsable de la producción, la circulación y el drenaje de la secreción lagrimal de la superficie del globo ocular83 . Está compuesto por la glándula lagrimal y sus conductos, los conductillos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. Las lágrimas se encargan de alimentar la córnea, la cual no está irrigada. La glándula lagrimal está en la parte anterior de la región orbitaria superolateral y está dividida en dos porciones por el músculo elevador del párpado superior. En primer lugar tenemos la porción orbitaria, de mayor tamaño y que se localiza en la fosa frontal, una depresión del hueso frontal. En segundo lugar tenemos la Fig. 5. Saco lagrimal. (Gray pág. 835) Se observa porción palpebral, inferior al músculo elevador claramente como los dos canalículos lagrimales se juntan para formar el saco lagrimal. del párpado superior. Las secreciones glandulares se drenan a través de numerosos conductos. La glándula lagrimal produce su secreción de modo continuo y es repartida por la superficie del globo ocular por medio del parpadeo (en sentido inferior y medial). La secreción lagrimal se acumula medialmente en el lago lagrimal y se drena de dicho lago por medio de cada uno de los conductillos lagrimales existentes en cada párpado. El punto lagrimal es la abertura a través de la cual penetra la secreción lagrimal en los conductillos lagrimales84. Los conductillos lagrimales se dirigen medialmente y se unen antes de desembocar en el saco lagrimal. La contracción del músculo orbicular del ojo durante el parpadeo hace que la pequeña porción lagrimal de dicho músculo dilate el saco lagrimal, lo que se acompaña de la entrada al mismo de la secreción lagrimal a través de los conductillos lagrimales. Des-
83
Cuando el cuerpo no produce estas secreciones hablamos de esclerodermia.
84
El profesor comentó que esa zona, donde están los puntos lagrimales, es la carúncula palpebral. 158
de el saco lagrimal, la secreción irá por el conducto nasolagrimal y de ahí al meato inferior de las fosas nasales.
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SEMINARIO 2 ANATOMÍA EL OÍDO Introducción
El oido está formado por tres porciones muy marcadas: el oídeo externo, el oído medio y el oído interno. El externo consiste en el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. El medio está formado por la caja timpánica, los huesecillos y las articulaciones que los unen. Finalmente, el oido interno está formado por un entramado que permite transformar las vibraciones sonoras en impulsos nerviosos. Oído externo
Es la parte visible del sentido de la audición. Consiste en un (a) pabellón auricular, (b) el conducto auditivo externo y (c) la membrana timpánica. Está inervado por el nervio facial y por el trigémino (V3). (a) Pabellón auricular: es la parte más visible del oído externo. Su función principal es recoger y concentrar las ondas sonoras para canalizarlas al interior del conducto auditivo. Se trata de cartílago (en su mayor parte) recubierto con una piel que presenta folículos pilosos (piel fina). Alrededor del pabellón hay una serie de músculos (auricular anterior, superior y posterior), pero pocas personas son capaces de mover el pabellón por medio de los mismos.
Fig 6. Pabellón auditivo de la oreja derecha. (Netter L. 93). El pabellón auditivo presenta diferentes regiones que reciben un nombre específico. El borde exterior y superior del pabellón es la hélix, que cubre la fosa navicular. El surco de la hélix es justo lo que hay debajo. La protuberancia que hay paralela a la hélix y que está por debajo es la antihélix. El lóbulo de la oreja (o auricular) constituye el borde inferior y no está formado por cartílago, se trata de tejido conectivo recubierto de piel. El trago es un repliegue cutáneo, ubicado en la parte medial, que limita la entrada al conducto auditivo externo. El antitrago se encuentra cerca del trago.
(b) Conducto auditivo externo (CAE): se divide en tres partes. El primer tercio es cartilaginoso y los dos últimos tercios están labrados en el temporal. Hay un punto concre160
to en estos dos últimos tercios que es muy importante, puesto que está muy próximo a la base del cráneo y, en el caso de un traumatismo craneal, puede indicarnos una fractura de cráneo si el sangrado (relación con la carótida interna) se evacua por el conducto auditivo externo. El CAE no es un cilindro recto, presenta ciertas angulaciones y mide unos 2 o 3 cm. Su orificio externo es el meato auditivo externo y si orificio interno es el meato auditivo interno, cubierto por la membrana timpánica. Las otitis pueden ser externas o medias en función de la zona del oído al que afecten. Podemos discernir una de otra moviendo el trago o alzando la oreja. Si el paciente con dolores en el oído se queja, nos encontramos ante una otitis externa. Si fuera una otitis media, el paciente no notaría nada.
(c) Membrana timpánica: es una membrana de unos 9 o 10 mm de diámetro que podemos observar por medio del otoscopio. El relieve más evidente que presenta es el del mango del partillo, el cual divide la membrana en dos porciones: una parte inferior y tensa (pars/porción tensa), y otra superior o flácida (pars/porción flácida). En la parte inferior aparece un cono de luz, que no es más que el reflejo de la luz Fig 7. Membrana timpánica (Netter L. 93). que entra a través del CAE. Como se verá más adelante, la membrana timpánica comunica con los huesecillos del oído medio, por lo que les podrá transmitir las vibraciones que sufre al recibir las ondas sonoras. En el caso de las otitis medias, debemos tener cuidado si hay supuración, ya que ésta debe drenarse correctamente. No hay ningún orificio que haga contactar el oído medio con el externo (aunque se puede generar artificialmente para así drenar el contenido del oído medio).
Para acabar, comentemos las relaciones del oído externo. Superiormente está la base del cráneo (temporal). Inferiormente se relaciona con la apófisis mastoides (temporal). Anteriormente encontramos la articulación temporomandibular. Oído medio
El oído medio podría considerarse como una “caja” en el interior de la cual hay tres huesos pequeños: el martillo, el yunque y el estribo. (a) Martillo: es el hueso más próximo a la membrana timpánica (está en contacto con ella). En su cabeza está la cara articular para el yunque. Por debajo de la cabeza está el cuello e inferior al mismo hay dos apófisis: la lateral (en contacto con la membrana timpánica) y la anterior (en contacto con el yunque). (b) Yunque: tiene un cuerpo con una cara articular para articularse con el martillo. De este cuerpo salen dos apófisis: una larga (o lenticular y otra corta). La primera presenta una superficie articular para el estribo. 161
(c) Estribo: presenta una cabeza con una superficie articular para el yunque. Tiene dos ramas que acaban en la base del estribo, sobre la ventana oval (la cierra). El martillo dispone de un músculo que es importante para la descompresión. Las articulaciones que unen los tres huesos son de tipo sinovial. La inervación corre a cargo del nervio facial y del glosofaríngeo. Por lo que respecta a las relaciones, la caja que representa el oido medio tiene seis caras: - Cara lateral: membrana timpánica. Fig 8. Huesecillos del oído (Gray pág. 862). - Cara medial: ventana oval. - Cara anterior: trompa auditiva o de Eustaquio (comunica el oído medio con la faringe). - Cara posterior: celdas mastoideas. - Cara superior: base del cráneo (temporal) - Cara inferor: vena yugular interna. La cara inferior sirve como salida para el nervio timpánico de Jacobson. Oído interno
El oído interno está formado por una serie de cavidades óseas, el laberinto óseo, así como por los conductos membranosos y los sacos, el laberinto membranoso, presentes en su interior. El oído interno está inervado por el nervio vestibulococlear (VIII), la porción coclear del cual transmite sonidos y la parte vestibular transmite información posicional. El laberinto óseo se compone de un vestíbulo, tres conductos semicirculares y de la cóclea. Estas cavidades óseas están recubiertas de periostio y contienen un líquido transparente, la perilinfa. El laberinto membranoso se encuentra suspendido en la perilinfa y se compone de los conductos semicirculares, el conducto coclear y dos sacos. Estas estructuras membranosas están ocupadas por la endolinfa. El conducto coclear transmite información auditiva mientras que los conductos semicirculares y los dos sacos transmite información del equilibrio.
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SEMINARIO 3 ANATOMÍA MOVIMIENTOS OCULARES Y REFLEJOS
Movimientos oculares
La musculatura extrínseca del ojo parte de un anillo tendinoso común que rodea el conducto óptico: el anillo de Zinn. Si recordamos, los músculos extrínsecos del ojo son: el recto superior, el recto inferior, el recto medial, el recto lateral, el oblicuo superior, el oblicuo inferior y el músculo elevador del párpado superior. Movimientos del ojo producidos por los músculos extrínsecos del ojo. (Crossman pág. 104). El recto superior eleva el globo ocular; el recto inferior lo baja; el recto lateral lo lleva hacia el lateral y el recto medial hacia el campo nasal (medial). El músculo oblicuo superior lleva el globo ocular hacia la parte más inferior del campo nasal. El oblicuo inferior lo lleva hacia la parte más superior del campo nasal.
Debemos tener cuidado con el movimiento que realizan los dos músculos oblicuos. El superior lleva el globo ocular hacia la parte inferior del campo nasal y el inferior hacia la parte superior del campo nasal. Esto tiene lógica si nos fijamos en el punto de inserción de estos músculos.
Visión lateral derecha del ojo. (Netter L. 84). Se observa muy bien donde se insertan los músculos extrínsecos del ojo (especial atención en los dos oblicuos). Se observa también el anillo tendinoso común.
Por lo que respecta a la inervación, el nervio oculomotor (III) inerva a la gran mayoría de la musculatura extrínseca: el elevador del párpado superior, el oblicuo inferior y los rectos superior, medial e inferior. El nervio troclear (IV) inerva al oblicuo superior y, finalmente, el ab163
ducens (VI) controla el recto lateral. Una lesión del IV par va a provocar la mirada patética: el músculos oblicuo inferior domina y el globo se va hacia la parte superior y lateral. Atención, los músculos que usamos en un ojo para orientarlo hacia una dirección determinada no serán los mismos que usemos en el otro ojo para orientarlo en la misma dirección. Por ejemplo, si queremos mirar hacia arriba y la derecha, nuestro ojo derecho usaría el recto superior y el lateral, mientras que el ojo izquierdo haría uso del oblicuo inferior. Si se diera un estrabismo por la parálisis de un nervio, sería difícil que este estrabismo fuera bilateral. Vías ópticas reflejas
Por vías ópticas reflejas entendemos aquellas que tienen como haz aferente al nervio óptico y como vías eferentes al sistema nervioso vegetativo. Antes de hablar de estas vías, sería conveniente tener claros un par de conceptos. Miosis Midriasis
Es la contracción de la pupila. La realiza el músculo constrictor del iris. Es la dilatación de la pupila (por tanto, es una acción antagónica a la miosis). La realiza el músculo dilatador de la pupila.
La miosis se produce cuando hay mucha luz o cuando detectamos un objeto cerca (o que está aproximándose). La midriasis se da cuando estamos viendo un objeto lejano, hay poca luz, o cuando estamos nerviosos. Distinguiremos entre reflejos pupilares, corneales y corporales visuales. Reflejos pupilares
Reflejo luminoso directo La cantidad de luz que penetra en el ojo está regulada por el tamaño de la pupila. La iluminación de la retina provoca la constricción de la pupila mediante la contracción del músculo esfínter de la pupila en el iris, reduciendo así la cantidad de luz que alcanza la retina. Esto se conoce como reflejo luminoso directo. Incluso si sólo una retina es iluminada (p. ej., durante una exploración física), las pupilas de ambos ojos se contraen. La constricción de la pupila del ojo no iluminado se denomina reflejo luminoso consensual. La vía aferente del reflejo pupilar consta de un pequeño contingente de fibras del tracto óptico que pasan directamente desde el ojo hacia el área pretectal, justo rostral al colículo superior, antes que al núcleo dorsal del cuerpo geniculado lateral del tálamo. Neuronas del área pretectal se proyectan bilateralmente a ambos núcleos accesorios del nervio oculomotor (de Edinger-Westphal), desde los que fibras eferentes parten con el nervio oculomotor (en busca del músculo constrictor de la pupila). La profesora nos habló del ganglio ciliar, el cual no se describió en la clase de pares craneales que dedicamos al nervio oculomotor. Al parecer, el ganglio ciliar es el lugar donde se produce la sinapsis entre la neurona preganglionar, cuyo soma se encuentra en el núcleo de Edinger-Westphal, y la neurona posganglionar parasimpática que va a inervar al músculo esfínter de la pupila/constrictor de la pupila. 164
Centro dilatador del iris El centro dilatador del iris pertenece al sistema simpático, por lo que se encuentra en la médula espinal (asta lateral, de C8 a T1). Desde este centro dilatador parten fibras simpáticas que salen con la raíz motora de los nervios espinales C8-T1. Estas fibras simpáticas suben anteriores a la columna vertebral hasta llegar a los ganglios simpáticos cervicales, donde hacen sinapsis con las neuronas posganglionares simpáticas. Las prolongaciones de esta segunda neurona se introducen por el cráneo enrollándose con la carótida interna (por tanto, entra a través del conducto carotideo). Si va con la carótida, entra en el seno cavernoso y llegará hasta el músculo dilatador del iris (músculos ciliares) vía arteria oftálmica. Estos músculos ciliares están inervados por los nervios ciliares largos (V1), por lo que las neuroInervación autónoma del ojo. (Guyton pág. nas posganglionares simpáticas tendrán que parasi- 631). Se detalla como se consigue la miosis y la midriasis. tar esta rama del trigémino. Reflejo de la acomodación Este reflejo nos sirve para enfocar la mirada variando la curvatura del cristalino (gracias al músculo ciliar). La ruta que se sigue es la siguiente: Objeto (captado por la retina)
Nervio óptico (II)
Campo óculomotor (Área 8 de Brodman)
Quiasma/tracto óptico Cuerpo geniculado lateral (tálamo) Lóbulo occipital
Núcleo de acomodación (accesorio de los núcleos del III par) Músculo ciliar (haciendo relevo en el ganglio cilar)
Reflejo corneal
En respuesta a un objeto que se está aproximando rápidamente al ojo, cerramos el párpado (y si te tocan la córnea también). El par craneal responsable de la sensibilidad facial es el trigémino mientras que el responsable de las acciones de los músculos de la cara es el facial. Por tanto, tendrá que haber una interneurona que conecta el V par con el VII. Por lo que respecta a la sensibilidad, el responsable es el nervio oftálmico (V1). Esta información sensitiva llegará a los núcleos del V ubicados en la médula oblongada y del puente (al mesencéfalo no llega puesto que ahí únicamente llega la información de los husos 165
musculares de nervios masticatorios). Desde esos núcleos hay una interneurona que se conecta con el núcleo motor del VII par (especial/mímico) y así poder cerrar el párpado (músculo orbicular de los ojos). Reflejos corporales visuales
Son aquellos que incluyen la cabeza y las extremidades superiores en respuesta a algo que vemos. En este caso, el estímulo visual viaja por el nervio óptico (quiasma y tracto óptico inclusive) hasta diferentes puntos: - Llega a los núcleos del III y IV par. - A los colículos superiores y éstos a los nervios espinales/plexo braquial (para mover cuello, cabeza y extremidad superior). - Al núcleo del VII par para cerrar los ojos.
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