BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakang Belakang
Pada Pada kondi kondisi si peng pengli liha hata tan n bino binocul cular ar norma normal, l, bayang bayangan an suat suatu u benda benda jatu jatuh h seca secara ra bersamaan di fovea masing-masing mata ( fiksasi fovea), dan posisi kedua meridian retina tegajk lurus. lurus. Setiap Setiap penyimp penyimpanga angan n dari dari penjaj penjajara aran n ocular ocular sempur sempurna na disebut disebut strabi strabismu smus. s. Ketida Ketidak k sejajaran tersebut dapat terjadi disegala arah kedalam, keluar, atas, ba!ah atau torsional. Strabi Strabismu smuss yang yang terjad terjadii pada kondisi kondisi pengli penglihat hatan an binocu binocular lar disebut disebut strabi strabismu smuss manife manifest, st, hetero heterotro tropia pia atau atau tropi tropia. a. Suatu Suatu deviasi deviasi yang yang hanya hanya muncul muncul setela setelah h penglih penglihata atan n binocul binocular ar terganggu ( missal dengan penutupan salah satu mata ) disebut strabismus laten, atau foria. Strabismus dijumpai pada sekitar "# anak. Strabismus manifest ( tropia ) memiliki berbagai macam tipe. $iantaranya esotropia, eksotropia, hipertropia, hipotropia, insiklotropia dan eksiklotropia. %sotropia adalah jenis strabismus yang paling sering ditemukan, sedangkan eksotr eksotropi opiaa lebih lebih jarang jarang ditemu ditemukan kan dibandi dibandingka ngkan n esotr esotropi opia. a. &nside &nsidenny nnyaa mening meningkat kat secara secara bertahap seiring dengan usia. 'idak jarang bah!a suatu tendensi eksotropia bera!al dari suatu eksoforia yang berkembang menjadi eksotropia intermitten dan akhirnya menjadi eksotropia yang menetap apabila tidak dilakukan terapi. %ksotropia intermitten merupakan penyebab lebih dari separuh kasus eksotropia. nset deviasi mungkin pada tahun pertama dan dalam praktiknya semua kasus sudah muncul pada usia tahun. $ari anamnesis sering diketahui bah!a kelainan ini memburuk secara progresif. Suatu tanda yang khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang.*
1.2 Batasan Batasan Masalah Masalah Penu Penuli lisa san n maka makala lah h ini ini diba dibata tasi si pada pada pemb pembah ahas asan an meng mengen enai ai $iag $iagno nosi siss dan dan
Penatalaksanaan %kstropia &ntermitten. 1.3 Tu Tujuan juan Penulisan Penulisan Penulisan makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca
mengenai bagaimana mendiagnosis . 1.4 Met!e Met!e Penulisan Penulisan
*
+akalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk kepada beberapa literatur.
BAB II TIN"AUAN PU#TA$A
2.1 DE%ENI#I
Strabismus adalah suatu istilah dimana bola mata mengalami kesalahan dalam pengaturan posisi. Kata lain dari strabismus adalah squint atau juling. &stilah ini muncul dari kenyataan bah!a pasien strabismus sering menjulingkan salah satu matanya untuk menutupi satu dari dua penglihatan yang mereka lihat. /ujud dari gangguan ini disebut heterotropia atau tropia untuk singkatnya. 2.2 ANAT&MI
$alam orbita, mata ditahan oleh enam otot ekstraokular (empat otot rektus dan dua otot obli0), ligamen yang menguatkan, dan dikelilingi oleh lemak orbital. Persaingan saling tarik menarik terjadi antara otot rektus dan obli0. Keempat otot rektus insersi pada bagian anterior sampai ke tengah, dan menarik mata ke posterior, sedangkan kedua otot obli0 insersi pada bagian anterior sampai ke tengah, dan menarik mata ke anterior mela!an tarikan dari anterior. 1emak orbital posterior juga ikut menekan mata kedepan.
2ambar *. 3natomi otot mata* 4iasanya mata kita diatur sehingga kedua fovea tertuju pada target visual yang sama5 istilah tersebut terjadi pada orthotropia. Pada persarafan, nervus okulomotorius ( 6 &&& ) mempersarafi m. rektus medialis, rektus inferior, rektus superior dan obli0us inferior. 6ervus abducens ( 6 7& ) mempersarafi m. rektus lateralis. 6ervus troklearis ( 6 &7 ) mempersarafi m. obli0us superior. 3gar terjadi penglihatan
8
binocular normal, diperlukan syarat utama, yaitu bayangan jatuh pada kedua fovea sebanding dengan ketajaman maupun ukuran, posisi kedua mata dalam setiap arah gerakan sedemikian rupa, susunan syaraf pusat dan syaraf kranialis yang normal. Kelainan salah satu dari ketiga hal tersebut mengakibatkan strabismus. 2.3 ETI&L&'I 3
*. $e!asa
Penyakit orbita (6eoplasma)
Penyakit vaskuler ($iabetes, hipertensi, aneurrisma, trombosis sinus cavernosus)
'rauma
'umor otak ( glioma, meningioma) dan tumor telinga (6euroma akustik)
Peningkatan tekanan intracranial
&nflamasi (Sarkoidisis, infeksi oleh herpes 9oster, vaskulitis dan guillain-barre
. 4ayi dan 3nak
'rauma kelahiran
Kelainan congenital
2.4 PAT&%I#I&L&'I
Koordinasi pergerakan otot mata ektraokuler diatur menurut hukum :ering, yaitu pada setiap gerakan mata ke arah yang sama, pasangan otot kedua mata akan mendapat rangsangan yang sama besar. 6ervus abdusens hanya mempersyarafi m. rectus lateralis saja, sehingga kelumpuhan syaraf ini hanya mengakibatkan gangguan abduksi saja dan mata bergulir ke medial menjadi esotropia. Pada keadaan ini gerakan mata ke lateral memerlukan rangsangan yang lebih besar untuk menggerakkkan m. rectus lateralis dan mengakibatkan aksi lebih (veraction) pasangan ototnya yaitu m. rectus medialis pada mata kontra lateral.
2.( 'E"ALA $LINI#
4
1. 2angguan pergerakan mata kearah luar. 3bduksi nyata pada kelumpuhan total (paralysis)
yang tidak dapat melampaui garis tengah dan kurang pada parese.
"
2. $iplopia homonym, menjadi lebih hebat jika mata digerakkan ke arah luar. Pada anak ; <
tahun diplopia tidak terjadi karena pola sensorisnya belum tetap, namun timbul supresi pada mata yang abnormal. $iplopia dapat terjadi secara tiba-tiba pada de!asa karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan jatuh pada retina. 3. +ata berdeviasi kearah nasal. $eviasi menghilang, bila mata digerakkan ke arah yang
berla!anan dengan otot yang lumpuh. 4. %sotropia pada posisi primer dimana besat esotropia bertambah bila mata digerakkan ke
arah gerakan m. rectus lateralis yang lumpuh. (. kepala dimiringkan ke otot yang lumpuh (ocular torticolis), sebagai kompensasi
ketidakmampuan mata untuk bergerak kea rah tertentu.. ). Proyeksi yang salah. +ata yang lumpuh tidak melihat objek pada lokalisasi yang benar. *. $apat terjadi vertigo dan vomitus
2.) $LA#I%I$A#I Kelainan kedudukan mata dapat dibagi dalam = strabismus -paralitik (noncomitant) > incomitant strabismus nonparalitik > (comitant > concomitant) strabismus manifes (heterotropia) strabismus laten (heteroforia) Srabismus akomodatif Strabismus non akomodatif 2.* PEME+I$#AAN 2.*.1 PEME+I$#AAN $ETA"AMAN PEN'LIHATAN Distance Visual Acuity ,Taja- englihatan jauh/
4eberapa tes yang bisa digunakan untuk menilai tajam penglihatan jauh adalah snellen chart, tes :'7, simbol 1%3, % test untuk yang buta huruf dan gambar 3llen. Seperti pemeriksaan tajam penglihatan pada keadaan lain dimulai dari mata kanan kemudian mata kiri. Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak-anak biasanya sulit dan pemeriksa bisa mengevalusi dengan metode ?S+. ? (corneal reflex) menunjukkan lokasi dari reflek kornea
ketika pasien memfiksasi cahaya dari lampu pemeriksa. S ( steadiness) menunjukkan kemampuan mempertahankan fiksasi saat cahaya tidak bergerak dan saat cahaya digerakkan perlahan. + (maintain) menunjukkan kemampuan memelihara kelurusan mata ketika mata sebelahnya ditutup." Near Visual Acuity (Tajam Penglihatan Dekat)
$engan menggunakan kartu yang dicetak terstandar. Kartu diletakkan pada jarak sekitar *" inci (8 cm)." Uji Crowding Phenomena
Penderita diminta membaca huruf kartu Snellen sampai huruf terkecil yang dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien disuruh melihat sebaris huruf yang sama. 4ila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf yang diisolasi ke huruf dalam baris maka disebut adanya fenomena cro!ding pada mata tersebut. +ata ini berarti menderita ambliopia.8 Uji Densiti Filter Netral
$asar uji ini adalah diketahuinya bah!a pada mata yang ambliopia secara fisiologik berada dalam keadaan beradaptasi gelap, sehingga bila pada mata ambliopia dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan (memakai filter densiti netral) tidak akan terjadi penurunan tajam penglihatan. @ji ini dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga tajam penglihatan pada mata normal turun A# sedangkan pada mata ambliopia fungsional tidak terjadi atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan dari pemeriksaan sebelumnya.
<
$ibuat terlebih dahulu gabungan filter (kodak B C<,6.$..AA dengan A.A) sehingga tajam penglihatan pada mata normal turun dari ADA menjadi AD"A atau turun baris pada kartu pemeriksaan. 2abungan filter tersebut ditaruh pada mata yang diduga ambliopia. 4ila ambliopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. 4ila mata tersebut ambliopia organik maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter tersebut.8 Visuosko
7isuoskop adalah alat untuk menentukan letak fiksasi. $engan melakukan visuoskopi dan ditentukan bentuk fiksasi monokular pada ambliopia.8
2.*.2 TE# #EN#&+I$ !ed "lass test
Pada tes ini melibatkan stimulasi dari kedua fovea mata yang berfiksasi dan daerah ekstrafovea dari mata lain. Pertama, ukuran dari deviasi pasien diukur secara objectif. Kaca merah diletakkan di depan mata yang tidak berdeviasi sementara pasien menfiksasi cahaya putih. 'es ini dapat dilakukan untuk penglihatan dekat dan jauh. $iplopia ada jika pasien melihat cahaya merah (malalui kaca) dan cahaya putih. Eika pasien ?uma melihat satu cahaya (merah atau putih saja) berarti ada supresi. Pasien dengan 6F? cahaya putih letaknya benar yaitu di ba!ah dan kearah kanan dari cahaya merah. Pada pasien dengan 3F?, cahaya putih letaknya tidak benar yaitu terlihat pas diba!ah cahaya merah." 2.*.3 DU$#I DAN 0E+#I Duksi (!otasi #onokular)
G
$engan satu mata tertutup, mata yang lain mengikuti suatu sumber cahaya yang bergerak dalam semua arah pandangan. Setiap penurunan gerakan rotasi mengisyaratkan adanya kelemahan bidang kerja otot yang bersangkutan.*
2ambar . $uksi Versi ("erakan #ata $onjugat)
:ukum :ering menyatakan bah!a otot-otot pasangan searah ( yoke muscle) menerima stimulasi yang setara pada setiap mata yang konjugat. 7ersi diperiksa dengan menyuruh mata pasien mengikuti suatu sumber cahaya di sembilan posisi diagnostik= primer lurus ke depan5 sekunder-kanan, kiri, atas, dan ba!ah5 dan tersier-atas dan kanan, ba!ah dan kanan, atas dan kiri, dan ba!ah dan kiri. 2erakan rotasi salah satu mata terhadap mata yang lain dicatat sebagai suatu overaction atau underaction. 4erdasarkan perjanjian, pada posisi tersier, otototot oblikus dikatakan bekerja berlebihan (overacting ) atau kurang bekerja (under action) dalam kaitannya dengan otot rektus pasangannya. Hiksasi dalam bidang kerja suatu otot yang
I
paretik menimbulkan overaction otot pasangannya, karena diperlukan persarafan yang lebih besar untuk kontraksi otot yang underacting . Sebaliknya, fiksasi oleh mata normal akan menyebabkan otot yang lemah kurang bekerja.
2ambar 8. 7ersi $on%ergensi
Se!aktu mengikuti sebuah benda yang bergerak mendekat, maka kedua mata harus berputar ke dalam untuk mempertahankan kesejajaran sumbu penglihatan dengan objek yang bersangkutan. tot-otot rektus medialis berkontraksi dan otot-otot rektus lateralis melemas di ba!ah pengaruh stimulasi dan inhibisi saraf. Konvergensi adalah suatu proses aktif dengan komponen volunter kuat dan involunter. Salah satu pertimbangan penting dalam mengevaluasi otot-otot ekstraokular pada strabismus adalah konvergensi. @ntuk memeriksa konvergensi, sebuah benda kecil atau sumber cahaya secara perlahan diba!a mendekat ke jembatan hidung. Perhatian pasien ditujukan kepada benda tersebut dengan mengatakan @sahakan sekuat mungkin jangan sampai bayangan terlihat ganda. $alam keadaan normal, konvergensi dapat dipertahankan sampai benda terletak dekat dengan jembatan hidung. 6ilai numerik konvergensi yang sebenarnya dapat ditentukan dengan mengukur jarak dari jembatan hidung (dalam sentimeter) pada saat mata kalah C
(yakni saat mata nondominan bergerak ke lateral sehingga konvergensi tidak dapat lagi dipertahankan). 'itik ini disebut titik dekat konvergensi, dan nilai sampai cm ( inci) dianggap masih dalam batas normal. •
Di%ergensi
%lektromiografi telah memastikan bah!a divergensi adalah suatu proses aktif, bukan semata-mata relaksasi konvergensi seperti sebelumnya diyakini oleh beberapa penulis. Secara klinis, fungsi ini jarang diperiksa kecuali dala m meneliti amplitudo fusi.*
2.*.4 Pengukuran Dari Deiasi Uji Tutu #ata (Co%er Test)
Se!aktu pemeriksa mengamati satu mata, didepan mata lain ditaruh penutup untuk menghalangi pandangannya. 3pabila mata yang diamati bergerak untuk mengambil fiksasi, mata tersebut sebelumnya tidak melakukan fiksasi, dan terdapat deviasi manifes (strabismus). 3rah gerakan memperlihatkan arah penyimpangan (misalnya mata bergerak ke luar apabila terdapat esotropia).
*A
2ambar ". ?over 'est eksotropia Uji #em&uka Penutu (Unco%er Test)
Se!aktu penutup diangkat setelah uji penutupan, dilakukan pengamatan pada mata yang sebelumnya ditutup tersebut. 3pabila posisi mata tersebut berubah, terjadi interupsi penglihatan binokular yang menyebabkab berdeviasi, dan terdapat heteroforia. 3rah gerakan korektif memperlihatkan jenis heteroforianya.* Uji Tutu #ata 'erganti (Co%erUnco%er Test)
Penutup ditaruh berselang-seling dii depan mata yang pertama dan kemudian mata yang lain. @ji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia ditambah heteroforia apabila juga ada).
2ambar . ?over @ncover 'est 2.*.( Uji +elek $rnea Hisrerg
3danya juling ditentukan dengan menggunakan senter dan melihat reflek sinar pada kornea. Pada uji ini mata disinari dengan jarak sekitar 88 cm (*8 inci). Fefleks cahaya **
diproyeksikan lurus ke depan dan kedua kornea diamati Feflek sinar pada mata normal terletak pada kedua mata sama-sama di tengah pupil. 4ila satu reflek sinar di tengah pupil sedang pada mata lain di nasal berarti pasien juling ke luar atau eksotropia dan sebaliknya bila reflek sinar berada pada bagian temporal berarti mata tersebut juling ke dalam atau esotropia. Setiap pergeseran letak reflek sinar dari sentral kornea * mm berarti ada deviasi bola mata G derajat atau *∆. Kalau reflek cahaya pada pinggir pupil sekitar mm dari tengah pupil maka sudut deviasinya * derajat , setara dengan 8A∆. 4ila reflek cahaya di daerah mid-iris sekitar " mm dari tengah pupil berarti deviasi 8A derajat atau
2ambar <..:irscberg 'est Uji $rimsky (#etode !erleks Prisma)
3dalah metode modifikasi :irschberg dengan menggunakan prisma. Prisma ditempatkan di depan mata yang berdeviasi, dan kekuatan prisma yang diperlukan untuk membuat reflek cahaya terletak di tengah merupakan ukuran sudut deviasi. +etode hirschberg dan krimsky bisa tidak akurat, bahkan ketika dilakukan oleh orang yang ahli. leh karena itu penggunaan metode ini sering dibatasi untuk pasien yang tidak kooperatif atau *
pasien yang mempunyai penglihatan yang terlalu buruk
yang tidak memungkinkan
pengukuran dengan teknik lain.(8,")
2ambar G. Krimsky 'est* 'ruckner Test
$ilakukan dengan menggunakan direct opthalmoskope untuk menghasilkan red reflex secara bersamaan pada kedua mata. Eika terdapat strabismus, mata yang deviasi akan mempunyai reflek yang lebih terang dn cerah dibandingkan mata yang fiksasi. Pemeriksaan ini hanya mendeteksi adanya defek tetapi tidak menentukan besar deviasinya. 4ruckner test ini terutama digunakan pada pelayanan kesehatan primer sebagai tes untuk skrining strabismus dan anisometropia." Prisma Co%er Test
@ntuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan kekuatan semakin tinggi di depan satu atau kedua mata sampai terjadi netralisasi gerakan mata pada uji penutupan mata berselang-seling. +isalnya untuk pengukuran esodeviasi penuh, penutup dipindah-pindah sementara diletakkan prisma dengan kekuatan base-out yang semakin tinggi di depan satu atau kedua mata sampai gerakan refiksasi hori9ontal pada mata yang berdeviasi ternetralisasikan."
*8
2ambar I. Prisma ?over 'est* #addo* !od Test (Uji 'atang #addo*)
+enggunakan alat spesial yang dirangkai dari beberapa silinder yang paralel yang mengubah sumber cahaya menjadi kesan garis. Karena fusi dihalangi oleh maddoJ rod, heteroporia dan heterotropia tidak bisa dibedakan. +addoJ rod bisa digunakan sebagai tes untuk deviasi hori9ontal dan vertikal, dan bila dikonjugasikan dengan maddoJ rod yang lain bisa untuk cyclodeviasi." Pada tes untuk deviasi hori9ontal maddoJ rod ditempatkan di depan mata kanan dan silinder ditempatkan hori9ontal. Pasien memfiksasi titik cahaya dan kemudian melihat garis vertikal dengan mata kanan dan cahaya putih dengan mata kiri. 3pabila cahaya melapisi garis berarti ortoforia, bila cahaya pada sisi kiri garis berarti didapatkan esodeviasi, dan jika cahaya pada sisi kanan garis maka berarti terdapat eksodeviasi. $engan prosedur yang sama, tetapi silinder ditempatkan vertikal dipakai untuk menilai deviasi vertikal. @ntuk mengukur
*"
besarnya deviasi pemeriksa menganti prisma dengan kekuatan berbeda sampai garis melapisi sumber cahaya." Dou&le #addo* !od Test (Uji 'atang #addo* "anda)
$igunakan untuk menentukan cyclodeviasi. +addoJ rod ditempatkan di depan masing-masing mata dalam trial frame dengan batang ditempatkan vertikal sehingga pasien melihat gambaran garis hori9ontal. Pasien atau pemeriksa merotasikan aksis dari batang sampai garis terasa paralel. @ntuk memudahkan pasien mengenal dua garis, dibantu dengan menempatkan prisma kecil lebih tinggi dari dasar atau lebih rendah pada satu mata. $erajat dari deviasi dan arah (incyclo atau eJcyclo) bias ditentukan dari sudut rotasi yang menyebabkan gambaran garis muncul hori9ontal dan parallel." !ed "lass Test (Uji $aca #erah)
Pada red glass test, lensa merah ditempatkan di depan mata kanan. 'es ini digunakan untuk tujuan yang sama dengan maddoJ rod test tetapi tidak bisa dipakai untuk menilai cyclodeviasi. Seperti pada maddoJ rod test, prisma digunakan untuk mengeliminasi hori9ontal atau vertikal diplopia, dan besarnya deviasi dicatat." Angle $aa (+udut $aa)
Angle kappa adalah sudut antara sumbu penglihatan dan sumbu bola mata secara anatomi. Eika fovea arah temporal dari aJis pupil, reflek cahaya kornea akan berada arah nasal dari tengah kornea. &ni disebut sudut kappa positif dan menimbulkan gambaran suatu eksodeviasi. Eika posisi fovea arah nasal dari aJis pupil, peflek cahaya kornea akan berada arah temporal dari tengah kornea. &ni dinamakan sudut kappa negatif dan
menirukan
*
esodeviasi. Salah satu penyebab sudut kappa positif adalah retinopahty of prematurity dengan tarikan makula kearah temporal."
2ambar C.3ngle Kappa*
Am&lioskoi
+enggunakan target illuminasi yang terpisah, yang bisa dipindahkan-pindahkan. 4esarnya deviasi kemudian dibaca dari skala amblioskop."
2.5 E$#&T+&PIA INTE+MITEN 4
2.5.1 Deinisi
%ksotropia intermiten merupakan tipe eksodeviasi yang mana deviasi laten dalam jangka !aktu tertentu dan muncul di !aktu lain.
2.5.2 $arakteristik klinis
3!al kemunculan eksotropia intermiten biasanya dini, sebelum berusia tahun, namun dapat juga mulai terdeteksi pertama kali pada masa kanak-kanak. $ikarenakan untuk
*<
menciptakan kesejajaran mata yang tepat pada eksotropia intermiten membutuhkan faktor fusi kompensasi menjadi aktif, deviasi seringkali muncul saat !aktu-!aktu kurangnya perhatian pada penglihatan, kelelahan, atau stres. rangtua dari anak yang menderita eksotropia intermiten ini sering melaporkan bah!asanya eksotropia terjadi di penghujung hari saat kelelahan atau selama sakit, melamun, atau mengantuk. Paparan terhadap sinar terang seringkali menghasilkan refleks penutupan pada satu mata. Selama fase-fase a!al dari kelainan, deviasi biasanya lebih besar saat penglihatan jauh dibandingkan pada jarak dekat, dan eksotropia seringkali terlihat jika objek penglihatan jauh. Kemudian, eksodeviasi jauh dan dekat akan cenderung memiliki besar yang sama !alaupun kontrol penglihatannya masih bagus. %ksotropia intermiten dapat dihubungkan dengan hipertropia kecil, pola 3 dan 7, dan disfungsi otot oblik . Pada kebanyakan pasien, eksotropia intermiten yang tidak diterapi dapat berlanjut ke eksotropia konstan. Selama proses ini, episode tropia terjadi pada tingkat lebih ringan kelelahan dan dapat bertahan untuk jangka !aktu yang lama. 3nak-anak yang berusia lebih kecil dari *A tahun mungkin dapat mengeluhkan diplopia pada a!alnya tetapi seringkali memiliki adaptasi kortikal supresi dan korespondensi retina yang abnormal. 6amun demikian, korespondensi retina normal dan fungsi binokular baik tetap ada saat mata melihat lurus. 3mblyopia jarang terjadi !alaupun eksotropia intermiten berlanjut ke eksotropia konstan atau hampir konstan pada usia dini atau jika tidak ada faktor amblyopia lain yang muncul, seperti anisometropia.
2.5.3 Penilaian
Penilaian klinis dimulai dengan ri!ayat usia kemunculan strabismus dan ditentukan !aktu dimana eksotropia lebih sering muncul. Seorang dokter merekam seberapa sering dan dalam keadaan apa saja deviasi dapat muncul. Penilaian secara kualitatif terhadap kontrol eksodeviasi memperlihatkan bah!asanya pemeriksaan merupakan komponen yang penting dalam menilai dan dikategorikan dalam = -
Kontrol baik = eksotropia muncul hanya sesudah uji tutup mata, dan pasien
-
mengembalikan penglihatannya dengan cepat tanpa berkedip atau refiksasi. Kontrol sedang = eksotropia muncul setelah penglihatan diganggu dengan uji tutup mata, dan pasien mengembalikan penglihatannya hanya setelah berkedip atau refiksasi .
*G
-
Kontrol jelek
= eksotropia muncul secara spontan dan dapat bertahan dalam
!aktu yang lama. The New Castle Control core digunakan oleh beberapa dokter ahli mata untuk menentukan derajat kontrol kuantitatif pasien dengan eksotropia intermiten. &ni juga dapat memprediksi kebutuhan untuk tindakan operasi pada pasien ini di kemudian hari. @ji tutup prisma dan alternatif lainnya dapat digunakan untuk menilai eksodeviasi pada fiksasi dengan jarak A kaki dan *" inci. Pengukuran jarak jauh pada *AA-AA kaki (di ujung lorong atau di luar jendela) dapat lebih mendemonstrasikan deviasi laten atau memunculkan yang lebih besar lagi. $eviasi pada fiksasi dekat lebih jarang bila dibandingkan dengan deviasi pada jarak jauh. Perbedaan ini dikarenakan rasio konvergensi akomodasi per akomodasi (3?D3) tinggi atau fusi proksimal yang bertahan. Fasio 3?D3 yang tinggi adalah mekanisme kompensasi untuk mempertahankan kesejajaran pada fiksasi dekat. Tenacious !roximal "usion adalah pertemuan (vergence) proksimal sesudah efek yang muncul kemudian terjadi pada beberapa pasien dengan eksotropia intermiten5 efek yang muncul kemudian ini terjadi karena mekanisme fusi penghamburan yang lambat ( slow to dissipate) yang mencegah manifestasi eksotropia intermiten di fiksasi dekat dengan uji tutup singkat (#rief cover test ) . @ntuk pasien dengan eksodeviasi lebih signifikan pada jarak jauh dibandingkan jarak dekat, uji tutup alternatif dekat setelah * jam oklusi monokular untuk menyingkirkan efek dari tenacious proximal fusion dapat membantu membedakan antara pasien dengan rasio 3?D3 yang benar-benar tinggi dengan mereka yang memiliki rasio 3?D3 tinggi palsu ( pseudohigh). Seorang pasien dengan rasio 3?D3 tinggi palsu akan memiliki hasil yang sama pada pengukuran jarak dekat dan jauh setelah oklusi5 pasien yang memiliki rasio 3?D3 yang benar-benar tinggi akan tetap memiliki eksodeviasi kurang secara signifikan pada jarak dekat. Pengujian dengan lensa 8$ pada jarak dekat atau -$ pada jarak jauh akan mengonfirmasi rasio 3?D3.
2.5.4 $lasiikasi
%ksotropia &ntermiten secara tradisional diklasifikasikan ke dalam beberapa kelompok, didasarkan pada perbedaan pengukuran uji prisma dan tutup alternatif pada jarak jauh dan jarak dekat dan perubahan pada pengukuran jarak dekat yang dihasilkan oleh oklusi unilateral atau lensa 8$.
*I
-
%ksotropia tipe dasar muncul ketika eksodeviasi muncul kurang lebih sama pada
-
fiksasi jauh dan dekat. %ksotropia tipe divergen berlebih terdiri dari eksodeviasi yang lebih besar pada fiksasi jauh dibandingkan dekat dan terbagi menajdi divergen berlebih asli dan
-
divergen berlebih terstimulasi. %ksotropia tipe insufisiensi konvergen muncul ketika eksodeviasi lebih besar pada jarak dekat dibandingkan jarak jauh. 'ipe ini menyingkirkan insufisiensi konvergen terisolasi.
@ji sensorik biasanya menunjukkan stereopsis yang baik dengan korespondensi retina normal ketika deviasi laten dan supresi sedangkan penyesuaian retina abnormal ketika deviasi muncul. 6amun demikian, jika deviasi muncul jarang, diplopia dapat bertahan selama kemunculan manifestasi diatas.
2.5.( Terai
/alaupun
banyak
pasien
dengan
eksotropia
intermiten
akan
membutuhkan
pembedahan, banyaknya pendapat mengenai !aktu pembedahan dan penggunaan metode non pembedahan untuk menunda atau memungkinkan mencegah melakukan tindakan pembedahan. 4eberapa dokter mata lebih memilih untuk menunda pembedahan pada anak-anak yang masih muda yang mana memiliki tajam penglihatan pre-operasi dan stereopsis yang bagus dapat saja berubah menjadi esotropia sudut kecil, amblyopia, dan penurunan stereopsis. 6amun demikian, dokter mata lainnya kha!atir penundaan pembedahan yang terlalu lama dapat menyebabkan perkembangan supresi permanen dan kehilangan stabilitas jangka panjang akibat koreksi pembedahan. a. Manaje-en nn6e-e!ahan
1ensa koreksi diresepkan untuk miopia signifikan, astigmatisme, dan kesalahan refraksi hiperopia. Koreksi
bahkan untuk miopia ringan dapat memperbaiki eksodeviasi. :iperopia
derajat ringan hingga sedang tidak begitu rutin dikoreksi pada anak-anak dengan eksotropia intermiten jika kha!atir adanya perburukan dari deviasi. 6amun demikian, beberapa pasien dengan hiperopia yang lebih dari " $ ( atau lebih dari *, $ anisometropia hiperopia) mungkin akan mendapat perbaikan yang lebih baik untuk eksodeviasinya setelah koreksi optik. 3nak-anak *C
dengan hiperopia berat mungkin dapat mempertahankan akomodasi yang dibutuhkan untuk mendapatkan gambaran yang jelas, kekurangan usaha akomodasi menghasilkan gambaran retina yang kabur dan bermanifestasi sebagai eksotropia. Koreksi optik dapat memperbaiki kejelasan gambaran retina dan membantu mengontrol eksodeviasi. 4eberapa dokter mata menggunakan kekuatan lensa minus tambahan, biasanya -" $ melebihi koreksi kesalahan refraksi, untuk menstimulasi konvergensi akomodasi dalam mengontrol eksodeviasi. 'erapi ini dapat menyebabkan astenopia pada anak-anak usia sekolah , tetapi dapat efektif sebagai pengukuran yang tertunda dalam memicu fusi dan menunda tindakan pembedahan selama tahun-tahun penglihatan imatur. 'es oklusi ( patching ) separuh !aktu pada mata dominan (non-deviasi) "-< jam per hari, atau bergantian per harinya ketika tidak ada kecenderungan salah satu mata yang dominan muncul, dapat menjadi terapi yang efektif untuk deviasi derajat kecil hingga menengah, !alaupun manfaat yang dihasilkan seringkali sementara dan pada pasien ini tidak jarang membutuhkan tindakan pembedahan. +ekanisme pasti dimana oklusi dapat memperbaiki eksotropia intermiten tidak diketahui, kemungkinan, oklusi menganggu supresi dan mendasari terapi orthopia pasif. $i sisi lain, oklusi secara lengkap mencegah latihan fusi, dimana mempercepat progresi akselerasi. 'erapi othopia aktif (active orthoptic treatments), yang mana terdiri dari terapi antisupresi atau kesadaran diplopia dan latihan konvergensi penglihatan, dapat digunakan tersendiri atau dalam kombinasi dengan penambalan, lensa minus, dan pembedahan. @ntuk deviasi AA atau kurang, terapi orthopia sendiri dilaporkan oleh beberapa penulis memiliki tingkat keberhasilan jangka panjang bila dibandingkan dengan pembedahan. Penulis lainnya menemukan tidak ada manfaat dan pembedahan yang direkomendasikan untuk setiap deviasi jelek terkontrol. Prisma berbasis dapat digunakan untuk memicu fusi pada eksotropia intermiten, tetapi pilihan terapi ini jarang dipilih untuk manajemen jangka panjang karena dapat menyebabkan pengurangan dalam amplitudo penyatuan penglihatan. ( fusional vergence amplitudes)
&, Terai em&edahan
A
Pembedahan dilakukan ketika progresivitasnya mengarah pada eksotropia konstan, yang dibuktikan dengan deviasi yang sering muncul, atau ketika kontrolnya jelek. 'idak ada kesepakatan umum mengenai indikasi spesifik, namun demikian hasil sensorik terbaik mungkin dapat dicapai dengan kesejajaran motor sebelum usia G atau sebelum tahun dari munculnya strabismus, atau selama deviasi masih intermiten. 4anyak ahli bedah menggunakan manifestasi deviasi yang lebih dari A# dari !aktu sebagai kriteria untuk pembedahan. Fesesi simetrik pada kedua muskulus rektus lateral adalah prosedur pembedahan yang paling sering untuk eksotropia intermiten. Fesesi satu muskulus rektus lateral dikombinasikan dengan reseksi muskulus medial ipsilateral merupakan alternatif yang diterima dan dapat dipilih pada pasien dengan eksotropia intermiten tipe dasar. 4eberapa ahli bedah starbismus melakukan resesi muskulus rektus lateral unilateral pada pasien dengan eksodeviasi lebih kecil."
BAB III
*
PENUTUP 4.1 $esi-ulan
%ksotropia merupakan jenis strabismus divergen. %ksotropia intermitten merupakan penyebab lebih dari separuh kasus eksotropia. $ari anamnesis, sering diketahui bah!a kelainan tersebut memburuk secara progresif. Suatu tanda khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang. %ksotropia manifest pertama kali terlihat pada fiksasi jauh. Pasien biasanya melakukan fusi pada penglihatan dekat, mengatasi eksoforia bersudut besar atau kecil. 'erapi non bedah sebagian besar terbatas pada koreksi refraksi dan terapi ambliopia. Sebagian besar pasien eksotropia intermitten memerlukan tindakan bedah bila control terhadap fusi nya memburuk. 4.2 #aran
Pemeriksaan strabismus amat banyak ragamnya, sehingga pemilihan dan penilaian yang dilakukan sebaiknya diiringi dengan pemahaman untuk tiap-tiap pemeriksaan yang akan dilakukan
DA%TA+ PU#TA$A
*. 7aughan, $aniel 2, +$. Strabismus dalam = ftalmologi @mum, %disi *", /idya +edika, Eakarta, AAA, . /right, Kenneth /, Strabismus dalam = :andbook of Pediatric Strabismus and 3mblyopia. Springer, AA<
8. &lyas S5 Strabismus dalam = &lmu Penyakit +ata. %disi 8. Eakarta 5 4alai Penerbit HK@&, AA ". 3merican 3cademy of phthalmology. Section < Pedriatric phthalmology and Strabismus. AAI AAC, San Hransisko.
8
