Mou Limbah b3

PERJANJIAN KERJASAMA KERJASAMA Antara

UPT PUSKESMAS ADIPALA I No: 010/ 535/ XII/ 2016 Dengan

PT PT JASA PRIMA PRI MA PERKASA PERK ASA No!or : 0""/KJS#MDS/MKT/XII/TJS/2016 0""/KJS#MDS/MKT/XII/TJS/2016 Mengeta$%&

PT TENAN' JA(A SEJA)TERA Tentang

JASA PEN'EL*LAAN LIM+A) +A)AN +ER+A)A(A +ERA,UN Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas (20/12/2016) bertempat Yg!a"arta, "ami !ang bertanda tangan di ba#ah ini$ I

Dr Dr ) D-& D-& E. E. K%n K%nor oro o %epala &P' Pus"esmas dipala  !ang ber*nda" untu" dan atas nama &P' P&S%ES+S DP  !ang beralamat"an di -l. . Yani n. 16 Desa dipala %eamatan dipala %abupaten ilaap, dengan surat iin perasinal 3mr$ 440/ 2646/ 1.2/ '5&3 201, selanutn!a disebut sebagai P&$a Perta!a

II II +%o +%or& r& D&re D&ret t%r %r PT PT Jaa Jaa Pr&! Pr&!a a Per Pera aa a sebuah perusahaan !ang didiri"an berdasar"an berdasar"an hu"um Republi" ndnesia !ang beralamat di -l PrambananPi!ungan "m 0 +adure Prambanan Sleman Yg!a"arta, g!a"arta, dengan surat iin perasinal perasinal nmr$ 77(diisi)77777777..dala 77(diisi)77777777..dalam m hal ini ber*nda" untu" dan atas nama PT Jaa Pr&!a Peraa selanutn!a Peraa selanutn!a disebut P&$a Ke.%a. Ke.%a. IIIT%4% &.o.o &.o.o D&ret%r D&ret%r Uta!a Uta!a PT PT Tenang Jaa Jaa Sea$ter Sea$tera a sebuah sebuah perusahaa perusahaan n !ang !ang didiri"a didiri"an n berdasar"an berdasar"an hu"um Republi" Republi" ndnesia !ang !ang beralamat beralamat di -l Ra!a Badami Badami 3., ds. +arga" +arga"a!a, a!a, %e. %e. 'elu" -ambe Barat, %ab. %ara#ang dan l"asi "egiatann!a beralamat di desa %uta +e"ar, +e"ar, %e. iampel, %ab. %ara#ang dengan surat iin perasinal nmr$ 77(diisi)77777777.., dalam hal ini ber*nda" PT Tenang Jaa Sea$tera, Sea$tera , selanutn!a disebut P&$a Ke7ga untu" dan atas nama PT Ke.%a ini telah saling setuu dan mu9a"at Berdasar"an Berdasar"an hal 8hal diatas tersebut, P&$a Perta!a dengan P&$a Ke.%a ini serta mengi"at diri untu" membuat Peranian %erasama !ang dila"u"an dengan s!arats!arat/ "etentuan sebagai beri"ut $ Paa4 1 MAKSUD TUJUAN DAN DE8INISI +eleta""an dasardasar penger*an dan "erasama antara para piha" dalam memas*"an 9ungsi dan tanggung  a#ab masingmasing piha" dalam pengellaan dan penanganan penanganan limbah Bahan Berbaha!a Berbaha!a dan Beraun PUSKESMAS S ADIP ADIPALA I sesuai dengan undangundang dan peraturan !ang berla"u. (im (imba bah h B:) B:) di UPT PUSKESMA Dalam peranian ini !ang dima"sud 9ungsi dan tanggung a#ab a#ab masingmasing piha" adalah $ 1.1 UPT PUSKESMAS ADIPALA I atau PI)AK PERTAMA sebagai piha" penghasil limbah B:. imbah B: !ang dima"sud dalam nas"ah "erasama ini mena"up limbah +edis n9e"sius terantum pada lampiran 1. Peraa  atau PI)AK KEDUA sebagai 1.2 PT Jaa Pr&!a Peraa atau sebagai pen!edia asa untu" untu" mela"u"an mela"u"an pe"eraan pe"eraan sebagai beri"ut$ a Pen!ediaan dan peminaman #adah#adah penampung limbah B: bagi UPT PUSKESMAS ADIPALA I 9 dministrasi D"umen imbah B: (mani9est)

Pihak Pertama : Pihak Kedua

:  Halaman 1 dari dari 7 

 Pengang"utan imbah B: dari UPT PUSKESMAS ADIPALA I "e 9asilitas penglahan dan/atau peman9aatan mili" PT Tenang Jaa Sea$tera. . dapun alat transprtasi !ang diguna"an sebagai Pengang"ut imbah B: adalah $ +bil B; 3.Pl $ B <=4<>' +bil B;, 3.Pl$ B<:1>' 'ru" B;, 3.Pl$ B<:1:>' 'ru" B;, 3.Pl$ B<:14>' 1.:  PT Tenang Jaa Sea$tera / PI)AK KETI'A; sebagai Penglah dan Peman9aat imbah B:. a. Penglahan dan/atau peman9aat dalam hal ini !ang dima"sud adalah memusnah"an imbah B: !ang dihasil"an UPT PUSKESMAS ADIPALA I mengguna"an metde insinerasi atau peman9aatan lain !ang sudah mendapat"an re"mendasi iin sesuai "etentuan perundangundangan. b. Pembuangan residu sisa insinerasi "e 9asilitas sanitar! land?ll beriin . aatan L&!9a$ +3? !ang di"eluar"an leh P&$a Ke7ga !ang "emudian leh P&$a Ke.%a diserah"an "epada P&$a Perta!a sebagai bu"* "etaatan dari pengellaan limbah B: tersebut. Paa4 2 +&aa Jaa Dan Pe!9aaranna 2.1 P&$a Perta!a memba!ar bia!a asa "epada P&$a Ke.%a sebagaimana tersebut pada lampiran 1 Peranian ini dan diba!ar paling lambat = (tuuh) hari setelah tagihan diterima sesuai dengan nminal tagihan/ in@ie !ang di"irim leh P&$a Perta!a melalui $ 3ama Pemili" re"ening $ PT Jaa Pr&!a Peraa 3mr Re"ening $ 13@#00#1166#@ 3ama Ban"/abang $ +an Man.&r& K,P (ogaarta K%%!anegara Paa4 3 Janga at% Peranian ini berla"u untu" ang"a #a"tu 1 (satu) tahun, terhitung melai tanggal : -anuari 8 :1 Desember 201= leh Para Piha" dan dapat diperpanang berdasar"an persetuuan dan "esepa"atan Para piha". Paa4 " Penga!9&4an L&!9a$ Dan Pen.&tr&9%&an Ser7=atMan&>et 4e!9ar @ -ad#al pengambilan limbah dila"u"an 1 (satu) bulan se"ali sesuai dengan "esepa"atan. Sedang"an untu" pendistribusian Ser*?"at pemusnahan dan mani9est lembar = selambatlambat n!a dalam #a"tu : bulan setelah pengang"utan limbah. Paa4 5 K$%% Peranian ini bu"an merupa"an atau *da" dapat dipa"ai sebagai bu"* %etaatan Pengellaan imbah B:. Bu"* "etaatan harus mengguna"an D"umen imbah B: (mani9est) sesuai dengan umlah imbah B: !ang dihasil"an menurut &ndang&ndang dan Peraturan !ang berla"u di ndnesia. Paa4 6 Force Majeure Force Majeure  adalah peris*#aperis*#a di luar "e"uasaan Para Piha" ( act of God ), ma"a Para Piha"

dengan i*"at bai" dan demi terapain!a dasar dan tuuan Peranian ini sepa"at untu" men!elesai"an seara mus!a#arah dan mu9a"at.

Pihak Pertama : Pihak Kedua

:  Halaman 2 dari 7 

Paa4 @ Pene4ea&an Pere4&&$an 6.1 Peranian ini tundu" dan dila"sana"an berdasar"an "etentuan hu"um !ang berla"u di #ila!ah 3egara Republi" ndnesia. 6.2 Se*ap perselisihan !ang *mbul sehubungan dengan pela"sanaan Peranian ini a"an diselesai"an seara mus!a#arah untu" menapai mu9a"at. Paa4 B Pe!9er&ta$%an

Se*ap pemberitahuan atau d"umen lain !ang diberi"an berdasar"an peranian ini di"irim"an "e alamat Para Piha" sebagaimana tersebut diba#ah ini atau alamat lainn!a sebagaimana diberitahu"an leh satu Piha" "epada Piha" lainn!a$

P&$a Perta!a

: UPT PUSKESMAS ADIPALA I

%respnden

$ Endang Rumia*, +%

3. Surat in

$ 440/ 2646/ 1.2/ '5&3 201

Psisi

$ Sanitarian

lamat

$ -l.  Yani 3. 16 Ds. dipala %e. dipala %ab. ilaap

'elp

$ 0<= 2646 1
3P>P

$ =1.42:.4<.022.000

Email

$ uptpus"esmasadipala1ilaapgmail.m

P&$a Ke.%a

: PT Jaa Pr&!a Peraa

%respnden

$ smail

3. Surat in

$

Psisi

$ +ar"e*ng

lamat

$ -l PrambananPi!ungan "m 0 +adure Prambanan Sleman Yg!a"arta

'elp/Ca;

$ 02=44::: =16 / 0<21 ::A: 40=<

3P>P

$ :1.<0.<2:.<41.000

Email

$ mar"e*ng.pp.primaper"asagmail.m

Mengetahui pada lampiran 2 perjanjian kerja sama ini :

P&$a Ke7ga %respnden

: PT TENAN' JA(A SEJA)TERA $ 'ulus >idd

3. Surat in

$

Psisi

$ Dire"tur &tama

lamat

$ -l Ra!a Badami 3., ds. +arga"a!a, %e. 'elu" -ambe Barat, %ab. %ara#ang

'elp/Ca;

$ 026= 41: :11 / 026= 41: ::6

Email

$ ###.tenanga!a.m / tenanga!agrupgmail.m

Pihak Pertama : Pihak Kedua

:  Halaman 3 dari 7 

Paa4  Pen%t%C 5alhal !ang belum u"up diatur dalam peranian ini a"an diatur dan ditetap"an "emudian dalam bentu"  Addendum ), !ang telah disetuui dan disepa"a* leh Para Piha" serta merupa"an Peranian 'ambahan (  bagian !ang *da" terpisah"an dari Peranian ini. Demi"ian Surat Peranian ini dibuat dan ditandatangani leh Para Piha", serta dibuat dalam rang"ap 2 (dua) bermeterai u"up dan masingmasing mempun!ai "e"uatan hu"um !ang sama serta dapat diganda"an sesuai "ebutuhan.

P&$a Perta!a UPT PUSKESMAS ADIPALA I

P&$a Ke.%a PT Jaa Pr&!a Peraa

Dr ) D-& E. K%noro KeCa4a P%e!a

+%or& D&ret%r

P&$a e7ga PT Tenang Jaa Sea$tera

T%4% &.o.o D&ret%r Uta!a

Pihak Pertama : Pihak Kedua

:  Halaman 4 dari 7 

LAMPIRAN 1 +IA(A JASA

Para P&$a setuu pengenaan +&aa Jaa dalam Peranian sebagai beri"ut $

+&aa Jaa $

Bia!a -asa Pengellaan imbah +edis sebesar Rp.=00.000,/bulan (Tujuh Ratus ribu per bulan ), dengan "etentuan ma"simal bbt limbah

=0 "g/bulan (Tujuh Puluh Kilogram per bulan). pabila limbah lebih dari =0

"g/bulan

ma"a

"elebihan

limbah

a"an

di"ena"an

harga

Rp.1.000,/"g (Lima Belas Ribu Rupiah per kilogram) Bia!a dministrasi sebesar Rp. :0.000,/tahun ( Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah per tahun). (arga termasuk PP!)

Pro=4 L&!9a$ $

L&!9a$ +3 MEDIS adalah limbah B: +EDS sebagaimana tera"up diba#ah ini$ a Jar&ngan t%9%$ !an%&a .an $e-an : 1) 2) :) 4)

isi/ hasil dari mesin pen!edt prtabel (suin mahine) sisa/be"as pembalut perasi n #l, sarung tangan, apusan / s#abs plester/pembalut "ertas peresap untu" pembersihan darah

atau airan tubuh ) material lain seper* du"steril !ang *da" bisa dipa"ai lagi untu" "asus"asus pen!a"it in9e"si 6) limbah sitt"si" !ang dapat men!ebab"an pen!a"it melalui inhalasi/"nta" 9 A4at %n7 9ea Caa& ar%! : 1) bendabenda taam, peahan gelas, btl bat sun*" (@ials) 2) ampull bat sun*", arum salpel, guide #ire (sisa diagns*)  S&a Ce!er&aan Cato4og& .an Ce!er&aan 4a9orator&%! .ara$ 1) 'rans9usi darah, lab mi"rbilgi, labratrium histlg! /  aringan 2) imbah bahan "imia :) imbah air sisa "egiatan labratrium . Jar&ngan 9arang#9arang ang !engan.%ng %!an &n>e&%: 1) Fbat "adaluarsa !ang telah di"embali"an dari ruang pera#atan 2) Fbat !ang dimuntah"an, Fbat !ang ter"ntaminasi :) Fbat !ang ter"ntaminasi selama prses penahitan 4) Sisa bat !ang *da" dipa"ai lagi ) Btl bat, btl dan arum in9us e T&4a! te!Cat 7.%r 9ea Caa& : 1) "antng urine, inn*nene pads 2) pembalut #anita, "antng stma

Pihak Pertama : Pihak Kedua

:  Halaman 5 dari 7 

ampiran ini merupa"an bagian !ang *da" terpisah"an dari Peranian %erasama antara UPT PUSKESMAS ADIPALA I , -l.  Yani 3. 16 Ds. dipala %e. dipala %ab. ilaap dengan PT Jaa Pr&!a Peraa -l PrambananPi!ungan "m 0 +adure Prambanan Sleman Yg!a"arta !o " 044/%-S+DS/+%'/G/'-S/2016

P&$a Perta!a UPT PUSKESMAS ADIPALA I

P&$a Ke.%a PT Jaa Pr&!a Peraa

Dr ) D-& E. K%noro KeCa4a P%e!a

+%or& D&ret%r

 

Pihak Pertama : Pihak Kedua

:  Halaman 6 dari 7 

LAMPIRAN 2 PEN'*LA)AN LIM+A) +3 Dalam rang"a mengintegrasi"an tugas dan 9ungsi serta aturan main !ang dipandang perlu leh peraturan dan perundangan !ang berla"u di Republi" ndnesia ter"ait dengan Pengellaan imbah B: (Bahan Berbaha!a dan Beraun), Piha" Pertama dan Piha" %edua telah menandatangani peranian antara UPT PUSKESMAS ADIPALA I , -l.  Yani 3. 16 Ds. dipala %e. dipala %ab. ilaap dengan PT Jaa Pr&!a Peraa -l PrambananPi!ungan "m 0 +adure Prambanan Sleman Yg!a"arta !o Kontrak "  044/%-S +DS/+%'/G/'-S/2016 untu" selanutn!a$ imbah B: +EDS P&$a Perta!a !ang diang"ut leh P&$a Ke.%a, a"an di"irim "e PTTenang Jaa Sea$tera sebagai Piha" Penglah imbah B: +EDS sesuai iin Ke!enter&an L&ng%ngan )&.%C ReC%94& In.one&a .engan SK MENL) No 50 Ta$%n 2013 !ang beralamat "antr di -l Ra!a Badami 3., ds. +arga"a!a, %e. 'elu" -ambe Barat, %ab. %ara#ang. PT Tenang Jaa Sea$tera menamin bah#a imbah B: tersebut a"an di"ella dan/atau diman9aat"an sesuai aturan !ang berla"u dan D"umen imbah B: a"an ditandatangani setelah prses pemusnahan selesai dila"u"an. %esepa"atan ini ditandatangani leh Para P&$a dan e9e"*9 selama +asa Berla"u Peranian.

P&$a Perta!a, UPT PUSKESMAS ADIPALA I

P&$a Ke.%a PT Jaa Pr&!a Peraa

Dr ) D-& E. K%noro KeCa4a P%e!a  

+%or& D&ret%r

Pihak Pertama : Pihak Kedua

:  Halaman 7 dari 7