Perjanjian Kerjasama Antara Unit Transfusi Darah Cabang Kota Pontianak dengan Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Tanjungpura Pontianak. Tentang Bank Darah Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Tanjungpura Pontianak omor !
Pada hari "umat# tangga$ tangga$ tiga pu$uh "anuari tahun dua ribu $ima be$as# masing%masing masing%masing &ang bertanda tangan di ba'ah ini ! dr. Darmane$$&# (. Kes# Kepa$a Unit Transfusi Darah Cabang Kota Pontianak bertindak untuk dan atas nama UTD Cabang Kota Pontianak. Se$anjutn&a disebut sebagai P)*AK P+RTA(A. Prof. Dr. *. Thamrin Usman# D+A# Rektor Universitas Tanjungpura# Tanjungpura# bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak. Se$anjutn&a disebut sebagai P)*AK K+DUA Kedua be$ah pihak sepakat bekerjasama da$am ha$ pe$a&anan transfusi darah bagi pasien Rumah Rumah Sakit Sakit Unive Universit rsitas as Tanjun anjungpu gpura ra Pontia Pontianak nak dengan dengan ketentu ketentuan% an%ket ketent entuan uan sebaga sebagaii berikut ! BAB ) DASAR Pasa$ , Dasar kerjasama ada$ah ! ,. Undang%und Undang%undang ang omor omor - - Tahu Tahun n ,//,//- tentang tentang Kesehatan Kesehatan## -. Peratu Peraturan ran Pemerinta Pemerintah h omor omor ,0 Tahun Tahun ,/01 tentang tentang Upa&a Kesehatan Kesehatan Trans Transfus fusii Darah# . Pera Peratu tura ran n (ent (enter erii Kese Keseha hata tan n R) omo omorr 2304 2304(e (enk nkes es45 454, 4,// //1 1 tent tentan ang g Upa& Upa&aa Ke'ajiban di Bidang Transfusi Darah# 2. Keputu Keputusan san Direktur Direktur "endera$ "endera$ Pe$a&anan Pe$a&anan (edis (edis Departe Departemen men Kesehata Kesehatan n R) omor ,,234 ,,2346 6an.(ed4 n.(ed4RKK RKKS4, S4,// //- tentang tentang Petunj Petunjuk uk Pe$aks Pe$aksanaa anaan n Peratur Peraturan an (enteri (enteri Kesehatan R) 7. SK PP P() P() omor 13- Tahu Tahun n -11 tentang tentang Tata Tata$aksana $aksana Unit Unit Transfusi Transfusi Darah Darah P().
BAB ))
(AKSUD DA TU"UA Pasa$ ,. Kerjasama ini didasarkan atas a8as sa$ing membantu dan sa$ing mengingatkan peranan dan fungsi masing%masing pihak# -. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pe$a&anan kepada pasien &ang membutuhkan darah ketika dira'at di RS Universitas Tanjungpura Pontianak.
BAB ))) RUA9 :)9KUP K+R"ASA(A Pasa$ Ruang $ingkup kerjasama ini ada$ah me$iputi pe$a&anan transfusi darah bagi pasien RS Universitas Tanjungpura &ang membutuhkan transfusi darah.
K+T+A9AA Pasa$ 2 ,. Sampai dengan satu tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani# tenaga pe$atih teknis transfusi darah ada$ah tenaga dari P)*AK P+RTA(A. -. Tenaga &ang dimaksud da$am a&at , ada$ah berjum$ah satu orang sebagai pe$atih dengan kua$ifikasi $u$usan pendidikan D) PTTD . P)*AK K+DUA memberi pembebasan bia&a parkir atas tenaga &ang dimaksud a&at -# 2. P)*AK K+DUA da$am jangka 'aktu satu tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani berke'ajiban men&ediakan tenaga D))) ana$is untuk di$atih menjadi tenaga teknis transfusi darah &ang akan dipekerjakan di Bank Darah RS P)*AK K+DUA 7. "um$ah tenaga &ang dimaksud da$am a&at 2 sedikitn&a - orang dengan kua$ifikasi $u$usan pendidikan D))) ana$is &ang di$atih kompetensi teknis transfusi darah.
P+RA:ATA DA P+R:+9KAPA Pasa$ 7 ,. P)*AK K+DUA se;ara bertahap mengupa&akan pengadaan pera$atan sebagai berikut ! a. B$ood Bank Refrigerator , unit b. A$at Cross (at;h , unit ;. +$e;tri; S$iver , unit d. Coo$ Bo< - unit -. P)*AK K+DUA men&ediakan tempat atau ruangan terpisah dari ruang :aboratorium tapi masih satu atap dengan RS Universitas Tanjungpura beserta pera$atan administrasi dan pera$atan *abis Pakai untuk $aboratorium.
TATA K+R"A Pasa$ = ,. P)*AK P+RTA(A bertanggung ja'ab atas tersedian&a ! a. Darah $engkap dan komponen darah &ang sudah di$akukan dan $o$os uji saring )(:TD# me$iputi *bsAg# Anti*C># Anti*)># dan RPR4TP*A ?Sifi$is@ b. Komponen darah dengan teknis apheresis ?thrombopheresis@ atau dengan teknik $ainn&a sesuai dengan permintaan dokter &ang mera'at pasien. -. P)*AK K+DUA membantu P)*AK P+RTA(A da$am ha$ pen;arian donor darah agar persediaan darah P)*AK K+DUA se$a$u tersedia# sa$ah satu ;aran&a dengan mengadakan aksi donor darah rutin setiap = bu$an seka$i me$a$ui ke$uarga donor darah RS Universitas Tanjungpura Pontianak. . Pihak pertama me$akukan pen&adapan darah ditempat pihak kedua ?mobi$ unit@ setiap = bu$an seka$i. 2. P)*AK K+DUA bertanggung ja'ab atas penge$o$aan# pen&impanan# pemeriksaan uji ;o;ok serasi# dan pendistribusian darah kepada pasien. 7. P)*AK K+DUA mengambi$ darah ke P)*AK P+RTA(A dan menggunakan ;oo$ bo< untuk transportasi darah ke Bank Darah RS. =. Pengambi$an darah o$eh P)*AK K+DUA ke P)*AK P+RTA(A di$akukan dengan ;ara menggunakan kurir &ang te$ah diketahui o$eh kedua be$ah pihak. 3. Semua darah &ang diambi$ o$eh P)*AK K+DUA menjadi tanggung ja'ab P)*AK K+DUA dan tidak dapat dikemba$ikan $agi pada P)*AK P+RTA(A. 0. P)*AK K+DUA dapat mengambi$ pen&adapan darah di Bank darah RS da$am keadaan emergensi &ang di$akukan o$eh P)*AK P+RTA(A# apabi$a P)*AK P+RTA(A tidak ada persediaan darah. /. P)*AK K+DUA berke'ajiban membuat $aporan tentang penggunaan darah menurut format $aporan &ang ber$aku kepada P)*AK P+RTA(A setiap bu$an seka$i.
BAB )> B)A6A P+99AT)A P+9:A*A DARA* Pasa$ 3 Se$ama pe$a&anan transfusi darah di BAK DARA* RS P)*AK K+DUA di$akukan o$eh P)*AK P+RTA(A# maka bia&a penggantian pengo$ahan darah ?BPPD@ untuk darah $engkap ?ho$e B$ood4 B@ dan untuk komponen darah ada$ah sebesar ketentuan &ang te$ah ditetapkan o$eh P)*AK P+RTA(A.
Pasa$ 0 "ika pe$a&anan transfusi darah sudah di$akukan sepenuhn&a o$eh P)*AK K+DUA# maka !
,. Bia&a penggantian pengo$ahan darah ?BPPD@ untuk BAK DARA* RS P)*AK K+DUA untuk darah $engkap ?ho$e B$ood4 B@ maupun komponen darah ada$ah sebesar ketentuan dari P)*AK K+SATU ditambah bia&a &ang dike$uarkan o$eh P)*AK K+DUA. -. P)*AK K+DUA menanggung bia&a uji ;o;ok serasi dan penge$o$aan darah se$ama di BAK DARA* RS. . Besarn&a bia&a &ang dikenakan atas pasien &ang menggunakan darah ditentukan o$eh P)*AK K+DUA. 2. Besarn&a BPPD &ang diba&arkan P)*AK K+DUA kepada P)*AK P+RTA(A seban&ak darah &ang diambi$ o$eh P)*AK K+DUA. 7. Pemba&aran o$eh P)*AK K+DUA kepada P)*AK P+RTA(A di$akukan se$ambat% $ambatn&a tangga$ ,7 bu$an berikutn&a. =. Untuk pasien peserta BP"S pengajuan k$aim diproses sesuai dengan ketentuan &ang ber$aku dan pengurusann&a di$akukan o$eh P)*AK P+RTA(A. 3. P)*AK K+DUA membantu men&ediakan berkas%berkas &ang akan digunakan untuk pengajuan k$aim kepada BP"S 0. P)*AK K+DUA menerima pengemba$ian k$aim BP"S sebesar ketentuan &ang te$ah dibuat o$eh BP"S untuk setiap kantong darah &ang dipergunakan peserta BP"S.
BAB > P+D)D)KA DA P+:AT)*A Pasa$ / ,. P)*AK P+RTA(A memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan atau pe$atihan kepada P)*AK K+DUA da$am rangka peningkatan mutu sumber da&a manusia. -. Bia&a &ang timbu$ akibat kegiatan peningkatan mutu sumber da&a manusia ini dibebankan kepada P)*AK K+DUA.
BAB >) K+T+TUA%K+T+TUA :A) Pasa$ ,1 ,. Perjanjian kerjasama ini ber$aku se$ama ?tiga@ tahun sejak ditandatanganin&a surat perjanjian kerjasama ini# -. Perjanjian kerjasama dapat diubah# diperpanjang atau diakhiri atas kesepakatan bersama. . *a$%ha$ &ang be$um diatur da$am da$am perjanjian kerjasama ini atau apabi$a terjadi si$ang pendapat akan dise$esaikan se;ara keke$uargaan untuk men;apai kata mufakat. 2. Perjanjian kerjasama ini dibuat - ?dua@ rangkap dan diantaran&a dibubuhi materai &ang ;ukup# dengan ketentuan rangkap pertama untuk P)*AK P+RTA(A dan rangkap kedua untuk P)*AK K+DUA.
P)*AK K+DUA Direktur RS Universitas Tanjungpura
P)*AK P+RTA(A Kepa$a UTDC Kota Pontianak
Prof. DR. *. Thamrin Usman# D+A ip. ,/=-,,,1 ,/00,, , 11,
dr. Darmane$$&# (. Kes
(engetahui
Kepa$a Dinas Kesehatan Kota Pontianak
dr. Sidi *andanu ido&ono# (K+S
Ketua P() Cabang Kota Pontianak
*. Sutarmidji. S*.# (*U(
