NEFROPATÍA DIABÉTICA término o de nefrop nefropatí atía a diabét diabética ica se propu propuso so inicia inicialmen lmente te CONCEPTO: El términ para designar las lesiones que podían encontrarse en el riñón del diabético, actualm actualment ente e se utiliz utiliza a exclu exclusiv sivame amente nte para para señala señalarr las les lesione ioness renal renales es originada por afección microangiopática o de los pequeños vasos. Se trata por ende de una complicación vascular crónica, exclusiva de la diabetes mellitus, en la que se afecta la microcirculación renal originando una serie de alte altera raci cion ones es func funcio iona nale less es estr truc uctu tura rale less prin princi cipa palm lmen ente te a nive nivell glomerular. El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria persistente, !ipertensión arterial deterioro progresivo de la función renal.
HISTORIA: "a diabetes mellitus fue considerada durante siglos como una enfermedad del riñón. #sí lo prueba la descripción de #reteo de $apadocia% &"a diabetes es un mal que causa asombro... "as partes blandas los miembros se funden salen a través de la orina... "os pacientes nunca de'an de orinar el (u'o es incesante...) Este médico postulaba que la enfermedad se producía por la incapacidad del riñón para retener agua. *al postul postulado ado galéni galénico co ser sería ía válido válido durant durante e más de +,-+,-- años, años, !asta !asta que ering in/o0s/i en +112 demostraron que el origen de la enfermedad residía en el páncreas. "a primera descripción de proteinuria en pacientes diabéticos se atribue a $otunnius en +33-, pero fue 4rig!t en +156 quien estableció la relación entre proteinuria enfermedad renal. El descubrimiento de la insulina en +27+ por 4anting 4est, origina origina un cambio brusco brusco en la !istoria natural de la diabetes, con una reducción importante de la mortalidad aumento de expectativa de vida. El reconocimiento del impacto que la diabetes tiene sobre el riñón se inicia en +256 con las descripciones de los patólogos 8immelstiel 9ilson acerca de la formación de nodulaciones !ialinas en los glom glomér érul ulos os,, basa basado doss en el es estu tudi dio o de 1 necr necrop opsi sias as.. # es esta ta lesi lesión ón se deno denomi minó nó glo glome meru rulo loes esccler leros osis is nodu nodula larr. En +2:7 +2:7 4ell ell des describe ribe la glomer glomeruloe uloescl sclero erosis sis difusa difusa,, difere diferenci nciánd ándola ola claram clarament ente e de la nodula nodular, r, señala la gran importancia de las lesiones arteriolares en la patogenia de la nefropatía diabética. El término de microangiopatía diabética fue propuesto por "unbaec/ en +2:, basándose en el !allazgo com;n de enfermedad de pequeños vasos tanto en la retinopatía como en la nefropatía diabética. "a intr introd oduc ucci ción ón de la biop biopsi sia a rena renall perc percutá utánea nea la disp dispon onibi ibilid lidad ad del del microscopio electrónico !an permitido conocer a fondo la enfermedad, pero a pesar de estos avances existen algunas interrogantes por resolver. resolver.
EPIDEMIOLOGÍA: "a enfermedad renal es la primera causa de muerte en la diabetes mellitus. En el
"a incidencia acumulativa de nefropatía diabética a los :- años de edad en la diabetes tipo + es del : al -= con un pico máximo a los + años, existe actualmente una disminución en la incidencia, debido a un me'or control glucémico, gracias a las aportaciones obtenidas en los estudios del >8?@S @$$*. Se !a comprobado que existe una relación estricta entre la duración de la diabetes la presencia de nefropatía. El riesgo se inicia a los años del comienzo de la diabetes, aumenta un 7.= anual !asta la segunda década , a partir de entonces, disminue un += anual. "a mortalidad en pacientes tipo + con nefropatía se produce en dos tercios por insuAciencia renal o sus consecuencias, en un 7= por causas cardiovasculares el resto BC+=D por otras causas. "a nefropatía diabética es la primera causa de insuAciencia renal en etapa terminal, tanto en éxico como en Estados >nidos. El costo directo de los cuidados de aquellos pacientes en los Estados >nidos, es aproximadamente de billones de dólares al año el costo se incrementa rápidamente.
PATOGENIA: "a patogénesis está ligada fuertemente a la diabetes mellitus, sin embargo, el mecanismo preciso que induce lesión glomerular no es conocido del todo, por lo que se !an propuesto diversas teorías para explicar el comportamiento de esta enfermedad. TEORÍA METABÓLICA% "a evidencia de una relación causaCefecto entre las cifras de !iperglucemia, se pone de maniAesto por las siguientes observaciones% +. #l inicio de la diabetes, la membrana basal de los capilares es normal, se precisan al menos dos años de diabetes para que se inicie el engrosamiento. 7. $orrelación signiAcativa entre el desarrollo de nefropatía diabética la duración de la diabetes. 5. Efecto benéAco del control glucémico sobre la !iperAltración e !ipertroAa glomerulares, así como sobre la microalbuminuria. En modelos animales se !a demostrado que el control glucémico previene reduce el grosor de la membrana basal. :. egresión de las lesiones glomerulares con el trasplante de páncreas, tanto en modelos animales como en seres !umanos. . #parición de glomeruloesclerosis al trasplantar riC ñones de donantes normales a receptores de diabéticos. 6. eversibilidad de las lesiones renales típicas de nefropatía diabética al trasplantar riñones de diabéticos a receptores no diabéticos. "os resultados obtenidos en los estudios del >8?@S @$$*, demuestran que un control estricto de la glucemia disminue las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, pero no la disminuen a cero, por lo que existe la in(uencia de otros factores que modulan la aparición de esta complicación, que nos expliquen por qué no todos los pacientes la
desarrollan. Sin embargo, el desarrollo de !iperglucemia postprandial se relaciona fuertemente con afección tanto de la micro como la macrovasculatura, en donde diabéticos con control metabólico de la glucosa plasmática en aunas normal, se encuentran con !iperglucemia postprandial, situación que no fue evaluada en los estudios antes mencionados, pero que resultan relevantes.
TEORÍA GENÉTICA: FGué es lo que induce o protege contra el daño renalH "a pregunta anterior se trata de responder al proponer la existencia de un factor genético primario a nivel celular por el que se produciría una maor destrucción replicación celular, determinando el desarrollo de nefropatía diabética independientemente del control glucémico. El engrosamiento de la membrana basal se !a relacionado con la presencia de I"# @:, @:, 41 4+, pero estos antígenos de !istocompatibilidad son mu frecuentes en la diabetes tipo +, sin que esto tenga una relación causal. Evidencia reciente indica que los diabéticos tipo + con !istoria familiar de !ipertensión arterial, tienen maor predisposición a desarrollar nefropatía diabética. Jiberti propone que cuando la diabetes afecta a un su'eto con !iperactividad !eredada del transporte acoplado sodioC!idrógeno, aumenta considerablemente el riesgo de nefropatía diabética. Se !a comprobado que en los pacientes con alg;n padre !ipertenso el riesgo de nefropatía se triplica. ?or lo que podemos dilucidar que la !ipertensión arterial no es consecuencia del fallo renal, sino que puede ser un factor importante en su desarrollo. ?ese a lo anterior, sólo se afectan un 5- a -=, Fqué pasa con el resto del porcenta'eH
TEORÍA HEMODINÁMICA: @iversos estudios experimentales apoan la !ipótesis de que las alteraciones !emodinámicas que se observan precozmente pueden estar implicados en el desarrollo progresión de la nefropatía diabética. #lgunos autores se !an atrevido a postular que es tal vez más importante mantener cifras de tensión arterial normales o incluso inferiores, que un control estricto de la glucemia en la prevención de la nefropatía. auer observó en ratas diabéticas con !ipertensión arterial Bpor pinzamiento unilateral de la arterial renalD, desarrollaban glomeruloesclerosis más marcada que las ratas diabéticas normotensas, sugiriendo el papel de la !ipertensión arterial como factores !emodinámicos aumento de (u'o de presión en los capilares, podían in(uir en el desarrollo de aquellas lesiones. Iostetter, en ratas diabéticas con moderada !iperglucemia, mediante técnicas de micropunción, demuestra que los glomérulos presentan vasodilatación glomerular originada por la reducción de la resistencia arteriolar, de predominio aferente, que aumenta la presión !idráulica transcapilar, de modo que la !iperAltración glomerular se produce por incrementos de los (u'os plasmáticos renal glomerular, así como por aumentos de la presión !idrostática transcapilar como re(e'o de la !ipertensión capilar glomerular, demostrándose lo más importante en el inicio desarrollo incipiente de nefropatía diabética, se !a comprobado
que la enfermedad puede ser prevenida o atenuada con medidas que normalicen la presión glomerular Seg;n 4renner la !iperAltración glomerular, podía ser la resultante de alteraciones en (u'o plasmático renal, glomerular, presión coloidosmótica en el capilar glomerular, gradiente de presión !idrostática transglomerular coeAciente de ultraAltración !idrostática eAcaz. ?or lo tanto la !iperAltración glomerular la !ipertensión capilar glomerular son los mecanismos !emodinámicos más importantes implicados en la patogenia de la nefropatía diabética. ?odemos concluir que la !iperglucemia es un factor determinante, pero no el ;nico, a que otros mecanismos tales como predisposición genética, factores !emodinámicos, en mi opinión otros factores, como ambientales, enfermedades concomitantes o tal vez la sumatoria de todos es lo que podría explicar la !eterogeneidad del cuadro
PATOGÉNESIS: "as teorías concernientes a la nefropatía diabética pueden explicar los cambios funcionales estructurales, estos cambios incluen !iperAltración, !ipertroAa glomerular renal, !ipertroAa de las células mesangiales, acumulación de matriz, engrosamiento de la membrana basal alteraciones de la barrera de Altración glomerular, se !an involucrado algunos otros agentes responsables de estos cambios como son% el incremento de los productos Anales de glucosilación avanzada, sorbito proteincinasa, factores de crecimiento citoquinas. ALTERACIONES RENALES #"*E#$L$
Hiperfltrai!" #l$%er&lar: @e los 6--m"Nmin de plasma que (uen a través de los riñones sólo se Altran de 1- a +7-Nmin, lo que constitue el índice de Altrado glomerular, determinando que !iperAltración glomerular BIMOD se reAere a un Altrado glomerular maor de +-m"Nmin. "a IMO la nefromegalia son las primeras manifestaciones de la nefropatía diabética están presentes en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo +. "a !iperglucemia inducida por infusión de glucosa provoca IMO, que revierte con la infusión de insulina. ongensen observó que la IMO es infrecuente en pacientes con Iba+c menor de 3=, cuando ésta se encuentra entre 3 2= la IMO aparece en el 7-=, cuando es superior al 2= se maniAesta !asta en el -=. "a !iperglucemia se acompaña de aumentos de glucagón !ormona del crecimientoP la infusión de cada uno de ellos provoca IMO en individuos sanos, pero su papel en la diabetes es mu discutido. Existe una correlación positiva entre la caída del Altrado glomerular el engrosamiento de la membrana basal.
Mir$al'&%i"&ria: Se deAne como la excreción urinaria de alb;mina entre 7-C7--mgNmin, que equivale a 5-C5--QgN7:!, en ausencia de proteinuria detectable B$uadro
primera manifestación clínica de la nefropatía. n factor clave en la génesis de la microalbuminuria se relaciona con alteraciones en las síntesis de matrices glomerulares extracelulares, es decir, mesangio membrana basal, estos cambios en la estructura de la matriz son secundarios a una disminución de la síntesis de diversas macromoléC culas aniónicas llamadas proteoglicanos. "a disminución de la síntesis de proteoglicanos de sulfato de !eparán origina una pérdida de la carga negativa en la membrana , en consecuencia escape de alb;mina. "a microalbuminuria se acompaña de retinopatía avanzada, neuropatía, perAles lipídicos desfavorables, control glucémico más deAciente daño vascular más avanzado, aunque la función renal esté conservada. "a recolección de muestras de orina puede ser de 7: !oras de toda la noc!e o de periodos cortos. Se recomienda una muestra de 7: !oras..
Pr$tei"&ria $ %ar$al'&%i"&ria: Se deAne como la excreción urinaria de alb;mina BE>#D maor de 7--mgNmin o 5--mgN7:!, que equivale a -.g de proteínaNdía. "a proteinuria persistente se acompaña de caída del Altrado glomerular, señalando el inicio del deterioro progresivo de la función renal. $uando la proteinuria se asocia a !ipertensión arterial el pronóstico es peor. El intervalo de proteinuria uremia puede variar de pocos años !asta veinte años.
ALTERACIONES ESTR(CT(RALES: El glomérulo es una trama capilar de -.7mm de diámetro situado en el espacio de 4o0man rodeado por una cápsula que se invagina en el sistema tubular. Jarios de estos capilares se disponen alrededor del mesangio, que act;a de sostén en el centro de cada lobulillo. "as células mesangiales están separadas del epitelio por la membrana basal. "a pared capilar está formada por el endotelio, compuesto por células endoteliales perforado por ventanas o poros, la membrana basal es una lámina densa, rodeada de dos capas protectoras, cua misión es actuar de barrera para las proteínas que penetran en el ultraAltrado, el epitelio, que se une a la membrana basal por medio de los podocitos. El engrosamiento de la membrana basal se inicia después de dos a cinco años de diabetes, progresa lentamente !asta doblar su grosor en +- a 7años. Simultáneamente, el material de la membrana basal se acumula en la zona mesangial, afectando a los espacios vascular urinario. #demás, en la membrana basal se producen depósitos de Abrina otros agregados que
estimularán la formación de matriz mesangial. #demás de engrosarse se !ace más permeable a proteínas otras macromoléculas
PATRONES HISTOLÓGICOS: Olomeruloesclerosis difusa. Se caracteriza por engrosamiento difuso de la pared capilar del mesangio. Son lesiones que se generalizan a todo el glomérulo después a todo el riñón. Olomeruloesclerosis nodular. Es una lesión típica de la nefropatía diabética. El glomérulo puede estar normal o aumentado, en el centro de los lóbulos periféricos se aprecian nódulos aislados o m;ltiples. CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA: Se !an desarrollado muc!as clasiAcaciones de los estadios evolutivos de la nefropatía diabética. @e todas ellas la más aceptada es de la ongenssen destinada a pacientes con diabetes tipo +, en la que se distinguen etapas. Etapa I: )ipertr$fa e )iperfltrai!" #l$%er&lar "a IMO la nefromegalia coexisten con el inicio de la diabetes, pero son reversibles con el tratamiento insulíC nico intensivo o con un adecuado control metabólico, en semanas o meses. Lo se aprecian cambios estructurales. Es posible que exista una relación entre IMO, tamaño renal grado de control metabólico.
Etapa II: le*i$"e* e*tr&t&rale* $" E(A "$r%al +"$r%$al'&%i"&ria, Esta etapa es silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la duración de la diabetes. Iistológicamente se aprecia engrosamiento de la membrana basal expansión del mesangio. En esta etapa tanto el mal control glucémico como la IMO son necesarias para que se desarrolle nefropatía diabética.
Etapa III: "e-r$pat.a /ia'0tia i"ipie"te Esta etapa se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones estructurales con Altrado glomerular conservado, aunque al Anal comienza a declinar. "a microalbuminuria predice la nefropatía diabética, a que un 1-= de los pacientes la desarrollarán si no se interviene adecuadamente. Existe una correlación signiAcativa entre tensión arterial aumento de E>#, si no se interviene la tensión arterial aumenta un 5 a := anual. En la nefropatía diabética incipiente la elevación de la tensión arterial grado de control metabólico se correlacionan con la progresión de la enfermedad.
Etapa I1: "e-r$pat.a /ia'0tia %a"ife*ta "a nefropatía diabética establecida se caracteriza por proteinuria persistente en diabéticos de más de diez años de evolución con retinopatía
asociada ausencia de otras enfermedades renales de origen no diabético. #l principio de esta fase el Altrado glomerular es normal o alto con creatinina sérica normal, con el tiempo, si no se interviene, se va deteriorando a razón de +m"NminN mes. Esta caída del Altrado glomerular se correlaciona con el grado de oclusión glomerular con el engrosamiento de la membrana basal. "a !ipertensión es frecuente en la nefropatía diabética establecida aumenta con el tiempo que declina el Altrado glomerular, su control estricto es fundamental para evitar la progresión de la nefropatía diabética.
Etapa 1: i"*&fie"ia re"al ter%i"al Esta etapa se caracteriza por caída del Altrado glomerular, !ipertensión arterial con renina ba'a, disminución de la proteinuria deterioro progresivo de la función renal !asta la insuAciencia renal terminal. Iistológicamente puede existir glomeruloesclerosis nodular difusa exudativa, que desembocan en !ialinosis, con el cierrre glomerular total. "a insuAciencia renal terminal aparece generalmente a los 7-C7 años de la evolución de la diabetes, aproximadamente siete años después del inicio de la proteinuria persistente, con unos límites que varían entre cinco veinte años. $onforme va disminuendo la función renal, aparecen los síntomas típicos de la uremia% letargo, náuseas, vómitos, prurito, disnea por acidosis, edema en ocasiones, convulsiones coma. *ambién puede desarrollarse pericarditis Abrinosa, disfunción miocárdica sobrecarga de líquidos.
OTROS FACTORES 2(E P(EDEN AFECTAR LA F(NCION RENAL% Je'iga neurogénica predispone al paciente a retención urinaria aguda o moderada pero persistente nefropatía obstructiva. En este caso, la insuAciencia renal puede acelerarse.
$KL*K" @E "# I$E<#% $omo a se !a comentado, un buen control glucémico disminue la aparición de la nefropatía diabética, aparte de los efectos sobre la progresión, un buen control metabólico también reduce el catabolismo me'ora el estado nutricional. "a meta es mantener al paciente con cifras entre 3- ++-mgNd" niveles de Ib#+c menor a 3. ?ara lo cual se valora si el paciente puede controlarse con dieta, !ipoglucemiantes orales, insulina, o la combinación de ellos, no olvidando el control de la glucosa postprandial, con medicamentos como acarbosa, insulina lispro, nateglinida o metiglinida. ES*<$$
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Lo diAere en cuanto al control metabólico, el aporte de proteínas control anti!ipertensivo, salvo en el paciente con falla renal, se debe tener cuidado con el uso de insulina, a que su vida media se prolongaP en el paciente con an;rico debe !aber una restricción rigurosa de sodio, potasio, fósforo líquidos. $uando el paciente se encuentra con diálisis peritoneal, la restricción proteica no es tan severa. $on respecto al tratamiento con diálisis, existe la diálisis peritoneal en sus diversas modalidades la !emodiálisis B$uadro <<
