I. INTRODUCCIÓN Este trabajo es parte del aprendizaje de la materia de epidemiología y se trata de la tuberculosis que antiguamente era llamada tisis (del griego φθίσις a través del latín phthisis ), ), es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del género Mycobacterium , todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium Tuberculosis. La especie más importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Otras mico bacterias como Mycobacterium bovis , Mycobacterium africanum , Mycobacterium canetti , y Mycobacterium microti pueden causar también la
tuberculosis, Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede también verse afectando el sistema nervioso central, el sistema linfático,
circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos,
articulaciones y aun la piel. Los signos y síntomas más frecuentes de la tuberculosis son: tos con flema por más de 15 días, a veces con sangre en el esputo, fiebre, sudoración nocturna, mareos momentáneos, escalofríos y pérdida de peso. La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. Según estudios y publicaciones de la OMS se estima que 1700.000.000 de personas están infectados por el bacilo de la tuberculosis en el mundo, es decir aproximadamente 1 persona de cada 3. En América se calcula que 9 países enfrentan altas tasas de incidencia de tuberculosis de más de 85 casa por 100.000 habitantes, incluyen: Bolivia, ecuador, república dominicana, el salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Paraguay y Perú.
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II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La tuberculosis es un problema de salud pública de implicación mundial que afecta a todos los niveles sociales, prevaleciendo sobre los grupos más desfavorecidos de los países en vía de desarrollo entre los que se incluye Bolivia. En Bolivia la tuberculosis es una enfermedad de graves connotaciones sociales y sanitarias, es la tasa más elevada de Sudamérica en los últimos años se han diagnosticado anualmente unos 10.000 pacientes de los cuales alrededor 7.000 tienen BAAR (+), quiere decir contagiosa. El programa de tuberculosis en Bolivia desde hace pocos años implementa la estrategia recomienda por la OPS-OMS que es el tratamiento acortado directamente observado (conocido como la estrategia el DOTS-C-TES que es aplicado en varios países donde se demostró el mayor porcentaje de pacientes con tuberculosis). La magnitud del problema de tuberculosis en Bolivia es alarmante si nos fijamos en mapa endémico. Santa cruz se encuentra dentro del cordón del riesgo de Bolivia con relación al problema de tuberculosis y es fundamental que el programa nacional de control de la tuberculosis funcione adecuadamente para disminuir la cadena de transmisión de la enfermedad. El propósito de esta investigación es de conocer los factores que influyen en la alta incidencia de paciente con tuberculosis pulmonar positiva en el centro de Salud Willy Lemaitre y mediante acciones preventivas de educación, movilización y participación comunitaria poder disminuir la alta incidencia de tuberculosis.
2.1. Formulación del problema ¿Cuáles son los factores que influyen en la incidencia de Tuberculosis?
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III. OBJETIVOS 3.1 Objetivo General
Determinar los factores que influyen en la alta incidencia de la tuberculosis.
3.2 Objetivos Específicos
Identificar los síntomas que presentan los enfermos de tuberculosis.
Describir las formas de diagnóstico que se realizan para detectar la tuberculosis.
Conceptualizar el tratamiento que recibirá la persona enferma de tuberculosis.
Elaborar las recomendaciones necesarias para el personal de salud y los pacientes del programa.
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IV. MARCO TEORICO 4.1. DEFINICION La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Micobacteryum tuberculosis . Normalmente afecta primariamente a los pulmones pero puede
extenderse a otros órganos. La tuberculosis (TB) es una enfermedad antigua, que data de 5000 años AC y así de antiguas son las creencias, actitudes y prácticas acerca de la enfermedad a pesar de los avances en diagnóstico, tratamiento y prevención. El término “tisis” o “consumción” apareció en la literatura griega en el año 460 A.C. Hipócrates
identificó la tisis como la enfermedad más diseminada de todos los tiempos y casi siempre fatal. Galeno expresó en sus escritos que “era muy peligroso vivir con un tísico porque éste producía una alteración del aire”
A mediados del siglo XIX predominaba la teoría hereditaria de transmisión de la tuberculosis y una incipiente “teoría de contagio”. Se pensaba que la madre
pasaba a su hijo que amantaba por una receptividad especial transmitida por este acto y no por la proximidad. Los mensajes educativos incluían anuncios relacionando la enfermedad al haber nacido de padres tísicos
4.2. SÍNTOMAS Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos órganos y de simular tal cantidad de entidades nosológicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa. La infección tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutánea con tuberculina, pero sin ningún signo de enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparición de síntomas o signos radiológicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfección tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de reactivación de la infección (tuberculosis secundaria). La primoinfección tuberculosa cursa en general de forma asintomática o paucisintomática y produce radiológicamente una neumonitis inespecífica que afecta sobre todo los lóbulos inferiores pulmonar, produciendo por lo común una
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adenopatía hiliar, en especial en niños, en los que es más frecuente esta forma de enfermedad. En los países donde la tuberculosis es menos prevalente, esta primoinfección puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso más tarde. Desde este foco inicial de infección el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por vía hematógena, aunque también por vía linfática y broncógena, a otras áreas del pulmón y a los demás órganos. Si la respuesta inmunitaria del huésped es adecuada, la infección quedará limitada y el paciente permanecerá asintomático. En caso contrario, se desarrollarán síntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresión local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria). Otros pacientes permanecerán asintomáticos durante años y más tarde sufrirán, a partir de estos focos primarios de infección, una reactivación de la enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivación), que suele cursar como una enfermedad crónica debilitante en la que predominan con frecuencia los síntomas generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmón o manifestarse en cualquier otro órgano.
4.3. DIAGNOSTICO 4.3.1. Baciloscopia La baciloscopia, es la técnica fundamental en toda investigación bacteriológica de la tuberculosis, en la detección de casos y control de tratamiento.
1ra. Muestra al primer contacto con el paciente.
2da. Muestra tomada por el paciente en la mañana, al segundo día.
3ra. Muestra durante la 2da. Entrevista cuando llega con la segunda muestra.
Consiste en una prueba seriada (tres veces), donde se toma una muestra de esputo (catarro), para ver que bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse.
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4.3.2. Prueba cutánea de la tuberculina La prueba tuberculínica es una reacción cutánea de hipersensibilidad que indica la existencia de infección tuberculosa previa. La prueba se lleva a cabo con un extracto proteico purificado (PPD) de M. tuberculosis. Las reacciones deben leerse midiendo el diámetro transverso de la zona de induración a las 48-72 horas. La prueba se considera positiva a partir de 5 mm. Conviene recordar que la prueba tuberculínica puede ser positiva si el paciente ha tenido contacto con otras micobacterias no tuberculosas. Por ello, en los países con una alta incidencia de otras micobacteriosis, para considerar que un paciente ha tenido contacto con M. Tuberculosis se exigirá un mayor tamaño de la prueba tuberculínica. La repetición de la prueba tuberculínica en un determinado individuo infectado no lo sensibiliza frente a pruebas posteriores. Sin embargo, sí puede reactivar la hipersensibilidad (efecto booster o rebrote) de algunos sujetos con prueba tuberculínica negativa que tuvieron en los años previos algún contacto con una especie de micobacteria o que fueron vacunados. Por ese motivo, debe considerarse con precaución el aumento de pequeño tamaño en la prueba tuberculínica cuando ésta se repite anualmente. Para diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una verdadera primoinfección debería repetirse la prueba tuberculínica a los 10-20 días a los que la tuvieron inicialmente positiva. Si entonces resulta positiva, se estaría en presencia de este efecto y no de una verdadera primoinfección. La prueba tuberculínica puede ser falsamente negativa en casos de alergia cutánea, que está presente hasta en un 15 % de los pacientes con primoinfección tuberculosa.
4.3.3. Rayos x de tórax Los rayos X son una radiación electromagnética de la misma naturaleza que las ondas de radio, las ondas de microondas, los rayos infrarrojos, la luz visible, los rayos ultravioleta y los rayos gamma. En una radiografía se observan manchas blancas que cubren cierta parte de los pulmones cuando la tuberculosis no está avanzado.
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Cuando la enfermedad esta avanzada se observan manchas que cubren casi todo el pulmón porque la bacteria ha avanzado a casi todo el pulmón.
4.3.4. La exploración física Es la observación directa que se hace desde la cabeza a los pies y se utilizan 4 métodos que son: la inspección, la palpación, la auscultación (estetoscopio) y la percusión. Cuando una persona está enferma de tuberculosis se observa enflaquecimiento, decaimiento físico, mal aspecto personal, sin ganas de trabajar por el momento (adinamia), ojos hundidos, belleza tísica, encorvado, la piel pálida y amarillenta.
4.4. TRATAMIENTO PARA LA TUBERCULOSIS Existen en el mercado combinaciones fijas de fármacos que contiene isoniacida y rifampicina, así como isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de un solo fármaco y la aparición de resistencias durante el tratamiento.
Principales fármacos antituberculosos Isoniacida (H) La isoniacida es el fármaco que más se acerca al tuberculostático ideal. Es bactericida, se tolera bien en una única dosis vía oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rápidamente y difunde con facilidad a todos los órganos y tejidos. Se suele administrar vía oral, pero puede utilizarse la vía intramuscular en los casos muy graves. Las dosis diarias en adultos y niños son: -
5 mg/Kg al día, máximo 300 mg.
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10 mg/Kg tres veces por semana.
-
15 mg/Kg dos veces por semana.
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Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales: disminución del apetito, náuseas, vómitos y molestias abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos.
Rifampicina (R) Es también bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como extracelulares. Es efectiva en dosis diaria única, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rápidamente y difunde a todos los tejidos y humores orgánicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento. Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en niños y adultos, máximo de 600 mg diarios. Se debe administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorción disminuye con el alimento. La rifampicina induce enzimas microsomales del hígado, aumentando la eliminación hepática de determinados fármacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifúngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitoína, cimetidina y ciclosporina. Se avisará a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribirá una píldora con una dosis mayor de estrógenos, hasta al menos un mes tras la interrupción.
Pirazinamida (Z) Es bactericida en el ph ácido intracelular y en las zonas de inflamación aguda. Es muy eficaz durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta inflamación aguda. Su uso permitió acortar la duración de los regímenes terapéuticos, y hace menos probables las recaídas. También es efectiva en dosis única diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es frecuente. Las dosis en adultos y niños son: -
25 mg/Kg al día
-
35 mg/Kg tres veces por semana.
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-
50 mg/Kg dos veces por semana.
Etambutol (E) A las dosis habituales es principalmente bacteriostático. Se utiliza en dosis diaria única, y suele ser bien tolerado. Se utiliza en el adulto a dosis de: 15 mg/Kg diarias. -
30 mg/Kg tres veces por semana.
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45 mg/Kg dos veces por semana.
-
En el niño el máximo será de 15 mg/Kg diarios.
El principal efecto secundario es la neuritis óptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visión o de la percepción del color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jóvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta situación, no deberían recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento.
Estreptomicina (S) Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar vía intramuscular profunda. La dosis en niños y adultos es de 15 mg/Kg diarios o dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitará su empleo en el niño. Está contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta.
4.5. COMPLICACIONES 4.5.1. Hemoptisis. Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expectoración sanguinolenta. En casos de hemoptisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital más cercano.
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4.5.2. Neumotórax secundario Presencia de aire entre el pulmón y la pleura parietal (espacio pleural) que provoca colapso del pulmón (atelectasia), caracterizado por dolor y disnea, su tratamiento requiere hospitalización.
4.5.3. Insuficiencia respiratoria Complicación de una enfermedad pulmonar (tuberculosis, neumonía, etc.) producida por lesiones avanzadas en el parénquima pulmonar, produciendo disnea (falta de aire), cianosis (coloración azul de piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atención.
4.5.4. Bronquiectasias Dilatación permanente e irreversible de las paredes bronquiales. Se manifiesta con tos, expectoraciones purulentas abundantes y disnea, después de la curación de la tuberculosis. Para su diagnóstico y tratamiento referir al tercer nivel de atención.
4.5.5. Fibrosis Pulmonar localizada Reemplazo del intersticio pulmonar por tejido fibrótico, como consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada. Se manifiesta con tos irritativa y disnea. Para su diagnóstico y tratamiento referir al tercer nivel de atención.
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V. EPIDEMIOLOGIA 5.1. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS Cuando un bacilo tuberculoso se pone en contacto con un conglomerado humano, comienza a observarse un número progresivo en el número de individuos afectados. Aparecen los primeros enfermos, posteriormente algunos de ellos comienzan a morir. Esta es llamada etapa ascendente de la epidemia, en el cual el paciente eliminador de bacilos es capaz de producir más de un nuevo caso de tuberculosis. Se llega a un momento de la etapa ascendente de la epidemia, en el cual casi todos los sujetos susceptibles están infectados y un número importante de ellos enferma y muere, alcanzandose así una fase llamado tuberculosis masiva. Durante la industrialización, casi todos los individuos adultos reaccionaban a la tuberculina y la muerte por tuberculosis era alta (300 por 100 000 hab.) A medida que los pacientes con menos defensas a la enfermedad mueren, se va produciendo la selección natural, de modo que los pacientes que sobreviven son los que tienen mayor inmunidad natural frente a la tuberculosis, tiende a sanar y hacerse menos contagiosa. Por otra parte la mayoría que se infectan ya no enferman, porque son descendientes de los que demostraron tener mayor defensas contra la enfermedad. De este modo se llega a la etapa descendente de la tuberculosis, en la cual está en mayor y menos grado la mayoría de los países del mundo actualmente. Según el análisis que se hizo anteriormente de la tuberculosis en el Perú, podemos darnos cuenta que el Perú se encuentra en la fase descendente de la tuberculosis, esto es favorable, pero no quiere decir que es un problema que está en posibilidad de erradicación, ya que como veremos depende de muchos factores socioeconómicos, socioculturales, psicológicos, y físicos.
5.1.1. BASES EPIDEMIOLOGICAS DE LA TUBERCULOSIS La epidemiología de la tuberculosis tiene como objeto el estudio de las interacciones entre el bacilo tuberculoso y el hombre en su ambiente, es decir en una población. Comprende en forma especial tres fenómenos diferentes pero fuertemente interrelacionados entre sí que puede resumirse en tres riesgos: 11
La transmisión de la infección tuberculosa, que comprende, por una parte la probabilidad que tiene un enfermo con tuberculosis pulmonar de transmitir el bacilo y, por otra, la estimación del llamado riesgo anual de infección y su tendencia en una comunidad.
La probabilidad de desarrollar una tuberculosis contagiosa a partir de la infección, es decir el estudio de los factores que intervienen en el paso de infección a enfermedad.
El tiempo durante el cual la tuberculosis se mantiene contagiosa, desde el inicio de la enfermedad hasta su curación o la muerte.
5.1.2. CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS Como toda enfermedad infecciosa, se necesita un agente que produzca la enfermedad, un reservorio y fuente de infección donde se aloje el germen, un mecanismo de trasmisión y un huésped susceptible de enfermar.
Agente causal La TB está producida por uno de los 4 microorganismos que integran el complejo Mycobacterium tuberculosis y que son M. Bovis, M. Africanum M. Microtti. El M. Tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, que se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento está subordinado a la presencia de oxígeno y el valor del pH circundante. Es muy resistente al frio, la congelación, y es por lo contrario muy sensible al calor, luz solar y luz ultra violeta. Su multiplicación es muy lenta (14 – 24 horas) y, ante circunstancias metabólicas adversas, entra en un estado latente, pudiendo llegar a demorar su multiplicación desde varios días hasta muchos años.
Reservorio. Fuente de infección El reservorio de M. Tuberculosis es el hombre, bien el sano infectado o el enfermo. Sin embargo, no hay que olvidar que el ganado bovino es el fundamental reservorio de M. Bovis y que otro animales pueden serlo también de M. Tuberculosis complex, incluyendo monos, perros, gatos, etc. La fuente de infección de esta enfermedad la constituye casi exclusivamente el hombre
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enfermo, aunque también los animales enfermos pueden ser el origen de algún caso aislado.
Mecanismos de transmisión Son los condicionantes de la infección. El mecanismo de transmisión más importante y el que causa la casi totalidad de los contagios es la vía aerogena. El hombre enfermo elimina pequeñas microgotas (en forma de aerosoles) cargadas de micobacterias, al hablar, cantar, reir, estornudar y sobre todo toser, de estas microgotas las que tienen un tamaño inferior a los 10 micrones
(núcleos
goticulares de Wells), pueden quedar suspendidas en el aire o bien ser inhaladas por un sujeto sano donde, por su pequeño tamaño, pueden progresar hasta el alveolo. Es en esta parte distal del pulmón donde M. Tubercullosis encuentra sus condiciones ideales para multiplicarse (elevada tensión de oxígeno). Los macrófagos en primera instancia y los linfocitos después acudirán a la zona y, en la mayoría de los casos, lograran detener la multiplicación, pero se producirá una TB que denominaremos primaria. El potencial de infectividad de un enfermo depende de los siguientes factores:
Grado de extensión de la enfermedad, considerandose altamente contagiosos los enfermos con baciloscopía positiva y los portadores de radiografía cavitaria.
Severidad y frecuencia de la tos, siendo más contagioso el enfermo cuanto más tose.
Caracter y volumen de secreciones. A menudo un esputo poco viscoso puede ser el vehículo ideal como aerosol y por lo tanto resultar más patógeno.
Quimioterapia antituberculosa, siendo 50 veces menos infectantes los pacientes que la reciben. A efectos prácticos se admite que el enfermo deja de contagiar cuando lleva dos semanas de tratamiento.
Características de esploción, existiendo mayor riesgo en contactos intimos y prolongados.
Huésped susceptible de enfermar
Factores de riesgo
El huésped susceptible de enfermar es, fundamentalmente el hombre.
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5.2. GRÁFICOS DE EPIDEMIOLOGÍA Situación a Nivel Mundial
Aquí se puede observar que el país con mayor casos de tuberculosis es México, llegando a más de 2000 casos en el año 2003, mientras que en Honduras se puede ver el menor número de casos.
Este mapa nos muestra que a nivel mundial en el país de África se han presentado mayor incidencia de casos de tuberculosis.
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Situación a Nivel América
En el presente gráfico podemos notar que el país con mayor casos de tuberculosis es Brasil con un 34.2% y el de menor incidencia es Cuba con un 0.3% de casos.
En este mapa podemos notar que Brasil es el país con el mayor número de nuevos casos de tuberculosis y está entre 100.000 a 999.999 casos, mientras que Bolivia se encuentra en la escala entre 10.000 a 99.999 casos de tuberculosis. 15
Situación a Nivel Bolivia
Podemos observar que la mayor incidencia de tuberculosis se da en el departamento de Santa Cruz.
Se puede destacar que los departamentos con mayor incidencia de tuberculosis son La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, siendo este último el de mayor municipios (18) con altos índices de tuberculosis. 16
Situación a Nivel Santa Cruz 250
700 600
. b a H 0 0 0 . 0 0 1 x a s a T
200 500
150
400 300
100
200
50 100
0
0 0 - 14
15 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
> 65
Masculino Nº
51
592
275
114
122
97
110
Femenino Nº
67
378
189
101
65
54
86
Masculino T asa
10
206
123
68
116
154
235
Femenino Tasa
13
126
81
58
59
82
176
Aquí se puede notar que los casos de tuberculosis en Santa Cruz en caso de los varones es de 592 y oscilan entre las edades de 15 a 24 años, mientras que en las mujeres también el mayor índice está dentro del mismo rango de edades con 378 casos.
Estratificación de TBP BAAR(+), Departamento de Santa Cruz, Gestión 2011
Aquí podemos observar que la provincia con riesgo severo es el de Pailón y el de muy severo son Puerto Quijarro, San Miguel, Colpa Bélgica, La Guardia, Santa Cruz, San Julián, Montero, Yapacaní y Urubichá.
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VII. CONCLUSIONES
El número de hijos no aumenta ni disminuye la posibilidad de contraer la enfermedad de la Tuberculosis.
El convivir con más de 3 personas en la misma casa, se convierte en una situación que puede incidir en la posibilidad de que una persona adquiera la enfermedad y desarrolle el cuadro clínico.
Existe una relación significativa entre los rasgos heredados genéticamente que posiblemente predispongan a que la persona pueda desarrollar la enfermedad de la Tuberculosis.
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VIII. RECOMENDACIONES
Coordinar con las autoridades competentes la posibilidad de crear un programa paralelo al de Tuberculosis que cuente con personal propio y que haga el seguimiento minucioso de los pacientes con recursos materiales disponibles.
Comprometer a los medios de comunicación para la difusión de manera continua de la Educación a las personas sobre la tuberculosis, sus formas de reconocer y las alternativas de tratamiento.
Realizar un especial seguimiento a los jóvenes cuyos padres tienen antecedentes de haber desarrollado algún tipo de cuadro clínico característico de la Tuberculosis.
Promover en la sociedad la eliminación del estigma que se le aplica al enfermo de tuberculosis, evitando así que las personas acudan al médico por temor y vergüenza.
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IX. BIBLIOGRAFIA 1. Small P, Fujiwara P. Mangement of tuberculosis in the United States. N Engl J Med 2001;345(3):189-200. 2. Pericas J. Patología de las vías respiratorias bajas. En: Bras J, De la Flor J, Masvidal RM. Pediatría en Atención Primaria. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona 1997. 3. Clancy L. Transmisibilidad de la tuberculosis. Bol Un Intern Tuberc Enf Respir 1990; 65: 77-78. 4. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-351. 5. Bass JB, Farer LS, Hopewell PC, Jacobs RF, Snider DE. Diagnostic standars and classification of tuberculosis. Am Rev Resp Dis 1990; 14 2: 725-745. 6. Juan Manuel Saucedo García. La familia su dinámica y tratamiento instituto mexicano de seguridad social 2003. Pág. 135-163. 7. Morenza Padilla Liliana, Ruiz De Centurión Teresa. Enseñar y aprender Universidad Autónoma Gabriel René Moreno 2004 8. Drummond Michael F. Métodos para la evaluación económica en los programas de atención de la salud. 1991 Madrid España. 9. OMS: Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud, Ginebra, Suiza, junio 2000. 10. OPS: Situación de la equidad en salud. 1999. 11. Organización Panamericana de la Salud: La garantía de Calidad. Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe. Publicación OPS HSD/SILOS 13, Washington, 1989.
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