Monografia Dietas Anti-Inflamatorias

Medicina Anti-inflamatoria: Dietas Anti-inflamatorias

Inflammation Inflammatio n Research Foundation Foundation

Inflammation Research Foundation

INTRODUCCIÓN Aunque el desarrollo de obesidad y diabetes tipo 2 se han vuelto epidemias mundiales, parece que las intervenciones médicas actuales son incapaces de detenerlas (1). Aún más desalentador es el hecho de que no hay consenso que defina las causas moleculares de estas entidades. El pensamiento tradicional sostiene que la obesidad y la diabetes tipo 2 se generan de la falta de voluntad y que si el individuo solo “comiera menos e hiciera más ejercicio”, estas epidemias pronto disminuirían. Esta revisión presenta una posición alternativa que sugiere que en aquellos con una predisposición genética, la obesidad y la diabetes tipo 2 se generan de la inflamación crónica de bajo nivel inducida por la dieta. Este punto de vista alternativo presenta a la obesidad y a la diabetes como alteraciones metabólicas causadas por inflamación y que se diseminan por mecanismos que tienen muchas similitudes con el cáncer.

TIPOS DE INFLAMACIÓN Hay dos tipos diferentes de inflamación. El primero es una respuesta pro-inflamatoria aguda e intensa que causa dolor significativo. A ésta se le considera inflamación clásica. Más recientemente reconocida es la inflamación crónica de bajo nivel que está por debajo del umbral del dolor. A esto es a lo que yo llamo “inflamación silenciosa” (2-4). Debido a que no hay dolor asociado con este tipo de inflamación, no se hace nada para detenerla y así puede transcurrir por años, si no es que décadas, mientras que causa daño orgánico continuo. Si hay suficiente daño orgánico, entonces finalmente aparece la enfermedad crónica. Esta no solo incluye la obesidad y la diabetes tipo 2, sino también muchos otros casos de enfermedades crónicas (2-4).

MARCADORES DE INFLAMACIÓN Sería muy difícil comentar sobre este nuevo concepto de la inflamación silenciosa si usted no pudiera medirlo, especialmente debido a que no hay dolor asociado con ella. Solo recientemente es que han emergido los nuevos marcadores clínicos de la inflamación silenciosa. El primero de estos marcadores clínicos es la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP). No es un marcador muy selectivo debido a

que infecciones simples pueden elevarlo dramáticamente, y tampoco es un marcador muy específico del proceso inflamatorio (5-7). Un marcador mucho más selectivo de inflamación silenciosa es la proporción de dos ácidos grasos clave medidos en sangre. El primero es el ácido graso omega-6, ácido araquidónico (AA), que es el precursor de los eicosanoides pro-inflamatorios. El otro ácido graso es el ácido graso omega-3, ácido eicosapentaenóico (EPA), que genera eicosanoides anti-inflamatorios. Mientras más alta es esta proporción AA/EPA (rango AA/EPA) en la sangre de un individuo, mayor es el nivel de inflamación silenciosa en varios órganos (2-4). Debido a que ahora se puede medir la inflamación silenciosa, se encuentra que está fuertemente asociada con virtualmente todas las enfermedades crónicas, pero para el propósito de esta revisión, comentaré sus implicaciones en el desarrollo de obesidad y diabetes.

INFLAMACIÓN SILENCIOSA INDUCIDA POR LA DIETA No ha habido un cambio dietario en particular en los últimos 25 años que haya aumentado los niveles de inflamación silenciosa. Sin embargo, ha habido una convergencia de tres cambios dietarios diferentes que yo llamo, “La Tormenta Nutricional Perfecta” (4). Estos factores dietarios incluyen: Mayor consumo de carbohidratos refinados, de alta carga glicémica Mayor consumo de aceites vegetales refinados ricos en ácidos grasos omega 6 Menor consumo de ácidos grasos omega-3 de cadena larga El primero de estos cambios en la dieta es el aumento en el consumo de carbohidratos refinados con carga glicémica alta. La carga glicémica de un carbohidrato en particular se define como la cantidad que se consume en una comida, multiplicada por su velocidad de entrada como glucosa en la corriente circulatoria (o sea el índice glicémico). Estos carbohidratos de alta carga glicémica no son los únicos componentes que más abundan en virtualmente todas las comidas procesadas sino también en el pan y las pastas. Como el costo de la producción de carbohidratos refinados ha disminuido en los últimos 25 años, la disponibilidad de los productos hechos de estos ingre1


dientes se ha incrementado dramáticamente (8). El mayor consumo de productos alimentarios terminados con alta carga glicémica resulta en una secreción mayor de la insulina necesaria para bajar la elevación post-pandrial resultante de la glucosa en sangre (9,10). La mayor producción de insulina sola no es suficiente para explicar el rápido incremento en la inflamación silenciosa. Éste requiere de la presencia de otro componente dietario reciente: El mayor consumo de aceites vegetales refinados ricos en ácidos grasos omega-6. La conjunción de un incremento en la producción de insulina con un incremento en el consumo de ácidos grasos omega 6 resulta en el incremento de AA, especialmente en aquellos que están genéticamente predispuestos (11). Debido a que hoy en día los carbohidratos de alta carga glicémica y los vegetales refinados son ahora la fuente más barata de calorías (12-14), no es de sorprenderse que la combinación de estas dos tendencias dietéticas haya aumentado la producción de AA, conduciendo esto a un incremento epidémico de inflamación silenciosa. Esto puede entenderse mediante ilustrar la vía metabólica de la conversión de ácido linoléico a AA como se muestra a continuación en la Figura 1.

Figura 1. Metabolismo de los ácidos grasos omega-6 Ácido linoléico

Delta 6 Desaturasa Activada por Insulina

Ácido gama linolénico (GLA) Ácido dihomo gama linolénico (DGLA)

Delta 5 Desaturasa Activada por insulina Inhibido por EPA

Ácido araquidónico (AA)

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Los dos pasos que limitan la velocidad y producción de ácido linoléico a ácido araquidónico en esta cascada metabólica son las enzimas delta-6 desaturasa y delta-5 desaturasa. Estas enzimas insertan dobles ligaduras CIS dentro de posiciones únicas en la molécula del ácido graso omega-6. Normalmente, estos pasos de conversión son muy bajos, limitando así la producción de AA. Sin embargo, la insulina es un fuerte activador de cada una de estas enzimas (15-18). Esto significa que una dieta con carga glicémica alta acoplada con la ingesta aumentada de aceites vegetales ricos en ácido linoléico conducirá a una producción mayor de AA y un incremento correspondiente en la inflamación silenciosa. Finalmente está el papel del ácido graso omega 3 EPA en esta cascada metabólica y su efecto sobre la inflamación silenciosa. En concentraciones suficientemente elevadas, el EPA puede inhibir la actividad de la enzima delta-6 desaturasa reduciendo así la formación de AA mediante actuar como un inhibidor de retroalimentación. Más aún, el contenido de EPA aumentado en los Fosfolípidos de la membrana disminuye la liberación de AA que es necesaria para hacer eicosanoides pro-inflamatorios. A este respecto el mayor consumo de EPA diluye y saca al AA existente, disminuyendo así la producción de eicosanoides pro-inflamatorios. Finalmente el EPA es el bloque de construcción molecular para los poderosos eicosanoides anti-inflamatorios conocidos como resolvinas (19-22). Desafortunadamente, el consumo de ácidos grasos omega-3 tales como el EPA, ha disminuido dramáticamente en el último siglo (23). Con el decremento en la ingesta de EPA acompañado del incremento en el consumo de carbohidratos refinados y aceites vegetales, se ha montado el escenario dietario para un incremento dramático en la inflamación silenciosa.

OBESIDAD INDUCIDA POR LA INFLAMACIÓN SILENCIOSA El cuerpo tiene una forma única de enfrentarse a los niveles elevados de AA que de no ser así se incrementaría la inflamación silenciosa. Esto es a través de la generación de células grasas nuevas sanas. Los derivados del AA pueden estimular las células de sostén en el tejido adiposo para crear nuevas células grasas (24,25) para el propósito de almacenar


cualquier exceso de AA, y de este modo evitar que circule en la sangre. De hecho la definición de una célula grasa sana es aquella que puede incrementar el almacenamiento de triglicéridos. Mediante hacer esto, el tejido adiposo, si está compuesto de células grasas sanas, se vuelve análogo a un vertedero de desechos tóxicos que secuestra cualquier producción aumentada de AA. Esto se ilustra claramente en los niños en los cuales mientras más grande su IMC (índice de masa corporal), mayores niveles de AA tendrán en el tejido adiposo (26). También está el problema inherente de la resistencia a la insulina que a menudo se observa en individuos predispuestos genéticamente. Los primeros estudios por Reaven demostraron que la respuesta a la insulina a una ingesta definida de carbohidratos en individuos con pesos normales y sanos podría ser dividida en cuatro cuartiles diferentes (27). Esto sugeriría que el cuartil más pequeño de individuos sanos, podría tolerar niveles más altos de consumo de carbohidratos sin un incremento significativo en su secreción de insulina. Sin embargo, también sugiere que tal vez el 75% (los tres cuartiles de mayor secreción de insulina) de la población de adultos de USA tendría más dificultades con un consumo elevado de carbohidratos, y aquellos del cuartil más alto son los primeros en sentir los efectos de un elevado consumo de carbohidratos. Debido a que más del 66% de la población de adultos de USA tiene actualmente sobrepeso o está obeso (28), esto podría indicar que los tres cuartiles de la población general más sensibles a la insulina podrían ya estar afectados por la Tormenta Nutricional Perfecta. LA TRAMPA DE GRASA

Los individuos predispuestos genéticamente tienen una “trampa de grasa” que puede ser activada por niveles aumentados de insulina (4). Las calorías de la alimentación que no son usadas inmediatamente, son convertidas en grasa por el hígado para su almacenamiento a largo plazo en el tejido adiposo. Si el individuo predispuesto genéticamente tiene una respuesta de la insulina elevada a los carbohidratos, entonces la insulina aumentada acelerará ese almacenamiento; la insulina aumentada llevará a la glucosa hacia las células grasas y en la célula grasa esa glucosa será convertida en glicerol. Simultáneamente, la insulina elevada también incrementará los niveles de proteínas de unión a ácidos grasos en la célula grasa, facilitando la transferencia de ácidos grasos libres

dentro de la célula grasa (29-32). La combinación de los dos factores incrementará las velocidades y cantidades de depósito de los triglicéridos en el tejido adiposo. Sin embargo, la misma insulina elevada inhibirá a la hormona lipasa-sensible que se necesita para liberar a la grasa almacenada para la conversión en ATP por los tejidos periféricos (33-35). La grasa circulante puede ser considerada como combustible de alto-octanaje comparada con los carbohidratos, para la síntesis de ATP debido a que mucho más ATP puede ser producido de un gramo de grasa comparado con un gramo de carbohidrato. En esencia, el individuo con una trampa de grasa activa constantemente tiene hambre de producción de ATP. Debido a que una célula típica puede solamente almacenar aproximadamente 10 segundos en valor de ATP, la falta de un suministro constante de grasa almacenada para ser liberada del tejido adiposo para continuamente reemplazar ATP forza al individuo a ya sea comer más (para llevar más grasa a la corriente circulatoria para hacer ATP), o hacer menos ejercicio (para conservar sus niveles de ATP existentes). En otras palabras se vuelven glotones o flojos. Estas observaciones asociadas con la obesidad no son la causa de la obesidad, sino los resultados de las consecuencias metabólicas de los niveles de insulina elevados sobre el metabolismo de la célula grasa (4,36). Esto también explica el poco éxito de los individuos predispuestos genéticamente a adherirse a un protocolo a largo plazo de simplemente comer menos y hacer más ejercicio. Si comen menos, habrá menos materia prima disponible para hacer ATP. Si su trampa de grasa está aún operando, entonces la única alternativa para el cuerpo es empezar a canibalizar su propio músculo y órganos para abastecer de la materia prima necesaria para la producción continua de ATP. Inicialmente perderán peso, pero ni de cerca la cantidad de grasa corporal que podría predecirse. Lo mismo es cierto de hacer más ejercicio. Si la trampa de grasa está todavía activa, el aumento de ejercicio consumirá los almacenes de ATP existentes a una velocidad más rápida, forzando otra vez al cuerpo a canibalizar a la masa muscular y a los órganos para disponer de las materias primas necesarias para mantener los niveles de ATP. Esto es exactamente lo que pasa en los ratones creados genéticamente obesos a quienes se les forza a comer menos y hacer más ejercicio (37). 3


Con el aumento de ejercicio y la restricción calórica hay una pérdida de peso. Sin embargo, en la autopsia sus almacenes de grasa todavía son robustos, pero hay un desgaste significativo de masa muscular y órganos. No hay razón para creer que el mismo fenómeno no esté ocurriendo a los sujetos humanos. Además, con la restricción calórica viene un incremento en la hormona del hambre Ghrelina (38,39). Así que además de canibalizar el tejido, el individuo predispuesto genéticamente con una trampa de grasa activa tiene un hambre aún mayor cuando come menos. Bajo estas condiciones, la fuerza de voluntad será insuficiente para continuar con tales consecuencias metabólicas adversas por mucho tiempo.

LA VIDA Y LA MUERTE DE UNA CÉLULA GRASA La definición de una célula grasa sana es aquella que puede fácilmente expandirse para secuestrar a las grasas que le llegan y en particular AA, y dependiendo de la predisposición genética de un individuo, también gobierna la liberación de grasa almacenada para la producción de ATP. El problema empieza cuando los niveles de AA se elevan demasiado en una célula grasa en particular. La respuesta de la célula grasa a las señales de insulina resulta comprometida debido a una inflamación interna. Esto interrumpe el flujo de glucosa a la célula grasa para darle el glicerol necesario para el almacenamiento de ácidos grasos. Como resultado, a la célula grasa le cuesta más trabajo secuestrar al AA que recién se ha formado así como otros ácidos grasos. Al mismo tiempo, la inhibición de insulina de la hormona lipasa-sensible resulta comprometida debido a la misma descontinuación en las señales de la insulina. Estos son los puntos fundamentales de la resistencia a la insulina en la célula grasa que se generan mucho más temprano que la resistencia a la insulina en las células musculares (40,41). Como resultado de ello, no solamente es que cantidades mayores de AA se quedan en la circulación para ser fijadas por otras células potencialmente conduciendo a resistencia a la insulina en las células musculares (causando mayor hiperinsulinemia), sino también las células grasas comprometidas liberan grandes cantidades de AA previamente captado por las células grasas dentro de la circulación (42). Conforme los niveles de AA se incrementan más allá de una 4

barrera de umbral crítica en cualquier célula grasa particular, puede ocurrir la muerte de la célula. La necrosis de esa célula grasa en particular causa la migración de macrófagos al tejido adiposo (43-45). Este incremento en la acumulación de macrófagos en el tejido adiposo se ve claramente en tanto modelos de animales con obesidad así como en los humanos. Estos macrófagos de recién reclutamiento causan la secreción de mediadores inflamatorios adicionales, tales como IL-6 y TNF, los cuales incrementan la inflamación dentro del tejido adiposo (46-58). La cantidad de acumulación de macrófagos puede verse significativamente reducida con la suplementación de aceite de pescado rico en EPA en dosis alta para reducir la inflamación en el tejido adiposo (59,60). Con el tejido adiposo inflamado, la IL-6 derivada de los macrófagos puede salir al sistema circulatorio para causar una mayor formación de CRP en el hígado. De la misma forma el TNF generado por los mismos macrófagos causa mayor resistencia a la insulina en las células grasas rodeantes, disminuyendo así su capacidad para secuestrar AA de recién formación así como causar la liberación al sistema circulatorio de más AA almacenado. De muchas formas puede considerarse que el área de ubicación de la resistencia a la insulina en otros órganos (músculos, hígado y eventualmente el páncreas) se inicia en el tejido adiposo.

LIPOTOXICIDAD: ENTENDIENDO A LA OBESIDAD COMO UN CÁNCER Mientras el tejido adiposo esté compuesto de células grasas sanas, cualquier producción incrementada de AA inducida por la dieta puede ser manejada con seguridad por la continuación de su expansión. Es sólo cuando el metabolismo normal de la célula grasa se ve comprometido por el AA acumulado que puede ocurrir lipotoxicidad (58,69). Es por ello que la obesidad y el cáncer comparten muchas similitudes. Ambas se caracterizan por una mayor inflamación marcada por un incremento en la concentración de macrófagos, un crecimiento que parece no controlado, así como metástasis a sitios distantes.


La masa grasa en exceso en un individuo que está actualmente secuestrando AA de la circulación representa un tumor benigno debido a que no compromete la función fisiológica. Esto explica porqué aproximadamente una tercera parte de los individuos obesos están realmente sanos (63). Se les conoce a estos individuos como obesos metabólicamente sanos (64) y parece que tienen mayores niveles de hormona adiponectina derivada del tejido adiposo (65). Sin embargo, la liberación acelerada de AA almacenado en la masa grasa a la circulación es similar a la diseminación metastásica de un tumor, sólo que ahora es la inflamación silenciosa la que está diseminándose.Esta metástasis de inflamación silenciosa se caracteriza por lipotoxicidad, la cual es la deposición aumentada de gotitas de lípido en órganos (músculo, hígado y páncreas) que no están diseñados para el almacenamiento de lípidos. Si esta acumulación de gotitas de lípido también está enriquecida en AA, entonces el desarrollo de diabetes tipo 2 se verá acelerado. Una de las indicaciones de que se está llevando a cabo la lipotoxicidad es la aparición de síndrome metabólico. Al síndrome metabólico puede considerársele como pre-diabetes. Se caracteriza por una combinación de marcadores clínicos, tales como una proporción de TG/HDL alta, aumento en la grasa abdominal e hiperinsulinemia. Datos recientes indican que hay una fuerte correlación entre el síndrome metabólico y los niveles de AA en el tejido adiposo (40). Si se deja sin tratar, el síndrome metabólico comúnmente resultará en el desarrollo de diabetes tipo 2 dentro de 8 a 10 años. Durante este período de tiempo, la resistencia a la insulina en este individuo continúa incrementándose. Esto causará una formación aún mayor de AA si el consumo de ácidos grasos omega 6 sigue siendo alto. Debido a que las células grasas ahora están comprometidas en su capacidad para secuestrar esta producción de AA aumentada, el AA se queda en la sangre para ser fijado por otros órganos. El desarrollo final de diabetes tipo 2 solamente ocurre cuando la lipotoxicidad ahora ha metastatizado al páncreas causando un gasto disminuido de insulina (66). Con la secreción de insulina disminuida, hay una elevación rápida de los niveles de azúcar en sangre. El desarrollo de diabetes tipo 2 indica que la metástasis de la inflamación silenciosa desde el tejido adiposo al páncreas ahora se ha completado.

Irónicamente, aún la lipotoxicidad extrema puede ser revertida por la creación de nuevas células grasas sanas. Esto se ha demostrado en ratones transgénicos diabéticos y obesos que fueron tratados para sobre expresar adiponectina, una hormona derivada del adipocito que reduce la resistencia a la insulina (67). Se tiene la hipótesis de que esta producción aumentada de adiponectina activa a PPAR gama, que causa la proliferación de células de sostén adiposas las cuales producen adipocitos sanos nuevos. Estos ratones obesos transgenéticos se vuelven aún más obesos, pero ocurre la normalización de los niveles elevados de adiponectina encontrados en los individuos obesos metabólicamente sanos (65). Un mecanismo podría ser que las células grasas nuevas en el tejido adiposo pueden ahora secuestrar al AA circulante con mayor efectividad para permitir la disipación de las gotitas de lípido en las células musculares y las células beta del páncreas. Esencialmente esto representa un flujo inverso de las gotitas de lípidos lipotóxicas en otros órganos de vuelta al tejido adiposo.

TRATAMIENTOS PARA LA OBESIDAD Y LA DIABETES

Para que haya un éxito a largo plazo en el tratamiento de la obesidad y la diabetes tipo 2, no hay intervención farmacológica que sobrepase en eficacia a la cirugía de bypass gástrico (68,69). Esto es especialmente cierto de la cirugía de bypass gástrico de Roux-en-Y. (70,71). Esta cirugía no solamente causa restricción calórica, sino también causa un incremento significativo en la secreción post-pandrial de PYY que es capaz de mantener saciedad con una ingesta calórica reducida (70,71). Más perturbador es el reciente estudio ACCORD, el cual demostró que mientras más estricto sea el control glicémico en la diabetes tipo 2, parece que hay una mortalidad mayor (72). Sin embargo, interesantemente, ha habido reportes que usan fármacos anti-inflamatorios en dosis alta que parece que tratan exitosamente a la diabetes, y por inferencia a la obesidad (50). El primero de estos reportes apareció en 1876 (73), y continuaron apareciendo varias veces en la primera mitad del siglo XX (74,75). La reducción en el azúcar en sangre elevada fue casi inmediata. Desafortunadamente, el tratamiento de tanto la obesidad como la diabetes es una terapia que dura toda la vida y las dosis de estos fármacos 5


anti-inflamatorios requeridos para obser var beneficios terapéuticos no podrían mantenerse de por vida sin efectos adversos colaterales. Sin embargo, estos reportes indican que sí podría elaborarse una dieta anti-inflamatoria apropiada, la cual podría tener beneficios similares. Este tipo de intervención podría ser mantenido de por vida. DIETAS ANTI-INFLAMATORIAS

Los componentes principales de una dieta anti-inflamatoria propuesta deben de ser una dieta con carga glicémica baja, niveles bajos en ácidos grasos omega-6 y rica en EPA. La composición de macronutrientes de tal dieta daría aproximadamente 150 gramos de carbohidrato por día. La mayoría de los carbohidratos deben venir de fuentes de cargas glicémicas bajas que disminuirían significativamente la producción de insulina. Esto puede lograrse mediante consumir aproximadamente 10 porciones de vegetales sin almidón y cantidades limitadas de frutas (debido a su elevado contenido de fructosa) por día con una exclusión relativamente rígida (pero no total) de carbohidratos de alta carga glicémica tales como el pan, la pasta, el arroz y las papas.

El reparto dietario total de solamente 150 gramos de carbohidrato (600 calorías) podría inicialmente parecer difícil de lograr considerando la abundancia de carbohidratos en la cadena alimenticia. Y sin embargo si una tercera parte de esos carbohidratos (200 calorías) vinieran de vegetales mediterráneos, el individuo tendría dificultad de consumir aún este nivel de carbohidratos bajo debido al volumen calórico de los vegetales y frutas mediterráneos (76). En la tabla 1 se muestra un ejemplo de las cantidades de los diferentes vegetales mediterráneos que dan 50 calorías por día.

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TABLA 1.

VEGETALES MEDITERRÁNEOS Todos los vegetales a continuación enlistados están en incrementos de 50 calorías. Los vegetales cocidos son al vapor. Esta información se basa solamente en el contenido de calorías de los vegetales y no incluye los aceites, aderezos u otros condimentos añadidos durante el proceso de cocción. Los vegetales enlatados no están en aceite.

VEGETALES CRUDOS

Cantidad por 50 calorías

Brócoli (176 g) Pepino (402 g) Bulbo de hinojo (161 g) Pimientos rojos/verdes (186 g) Hongos (194g) Cebolla (133g) Jitomates (246 g) Espinaca (214 g) Chícharo en vaina (126 g) Calabacita(353 g)

2 tazas picadas 2 tamaño medio o 3 tazas picados 2 tazas en rebanadas 1 ½ o 2 tazas en rebanadas 1 1/3 tazas 1 tamaño medio ó ¾ taza picada 2 tamaño medio ó 2 tazas picados 7 tazas picadas 2 tazas completas 3 1/8 tazas en rebanadas

VEGETALES COCIDOS

Cantidad por 50 Calorías

Espárrago (203g) Alcachofa (120 g) Brócoli (184 g) Berenjena (177g) Ejotes (44 g) Col rizada (180 g) Hongos (186 g) Cebolla (114 g Pimiento Rojo/Verde (270 g) Chícharo en vaina (120 g) Espinaca (220 g) Jitomate secado al sol (18 g) Acelga (250 g) Jitomate (217 g) Calabacita (310 g)

1 ¼ taza o 14 puntas 1 de tamaño medio ó 1 taza 1 taza picada 1 ¾ de taza en cubos 1 taza 1 1/3 taza picada 1 ¼ tazas ½ taza picada 2 tazas ¾ taza de chícharo sin cáscara 1 ¼ de taza 1/3 taza 1 ½ taza picada 1 2/3 taza en cubitos 1 ¾ de taza en rebanadas

VEGETALES EN LATA

Cantidad por 50 calorías

Corazón de alcachofa (210 g) Alcaparras (225 g) Pimientos Rojos Tostados (280 g)

5 piezas ó ¾ de taza 1 ½ tazas 2 tazas


La recomendación actual de la USDA es para el consumo de por lo menos 1 ½ tazas de vegetales por día. Para satisfacer la meta de consumir 200 calorías por día de vegetales mediterráneos, un individuo tendría que consumir por lo menos cuatro combinaciones de las fuentes de carbohidratos enlistadas (cada una enlistada en 50 calorías), lo que por mucho excede las cantidades de la USDA recomendadas de consumo de vegetales. Sin embargo eso todavía deja otras 400 calorías (100 g) para el consumo de frutas, y cantidades limitadas de carbohidratos de mayor carga glicémica, de manera que el paciente no queda totalmente privado de aquellos carbohidratos y de ahí se asegura su cumplimento a un largo plazo mayor. El requerimiento de proteína sería de aproximadamente 100 gramos de proteína por día viniendo de fuentes bajas en grasa, tales como pescado y pollo o fuentes de proteína vegetariana, tales como tofu o productos de frijol de soya imitación carne. Se requieren los niveles de proteína más altos para ayudar a estimular la liberación de la hormona de la saciedad PYY del intestino (77). Finalmente, el contenido de grasa sería de aproximadamente 50 gramos por día. La composición de la grasa en una dieta anti-inflamatoria debe ser baja tanto en ácidos grasos omega-6 y saturados. Los ácidos grasos omega 6 dan los bloques de construcción para la formación aumentada de AA y la elevación resultante de inflamación silenciosa que genera la proliferación de nuevas células grasas. De la misma forma los ácidos grasos saturados se mantienen en cantidades bajas debido a que pueden activar a NF-kappa B vía los receptores TLR4 para causar mayor inflamación celular (78-82). Así es que la mayor cantidad de los ácidos grasos en la dieta deben consistir de grasas monoinsaturadas, que virtualmente no tienen efecto sobre la inflamación. Estas grasas monoinsaturadas también deben ser suplementadas por lo menos a razón de 5 gramos de ácidos grasos omega-3 por día. Ese nivel de ácidos grasos omega 3 de cadena larga incrementaría la secreción de adiponectina por las células grasas (83-85). La producción de mayor adiponectina puede tener beneficios significativos para reducir la resistencia a la insulina en tejidos periféricos (86). Desde un punto de vista de macronutrientes, tal dieta anti-inflamatoria podría ser considerada una dieta 1-2-3, queriendo decir que por cada gramo de grasa consumido, el

individuo consumiría dos gramos de proteína y tres gramos de carbohidrato. Esta proporción de 1-2-3 estabiliza los niveles de insulina post-pandriales, liberando así la inhibición de la hormona lipasa-sensible en las células grasas. Como resultado, la liberación de grasa almacenada para la producción de ATP se aumenta. Esta proporción de 1-2-3 de macronutrientes ha sido examinada en varios estudios comparando con las recomendaciones de macronutrientes actuales de la USDA, la Asociación de Corazón Americana y la Asociación de Diabetes Americana bajo condiciones isocalóricas. En cada uno de estos estudios, se ha mostrado que la proporción 1-2-3 es superior para reducir el hambre (87,88), para reducir los niveles de insulina y estabilizar los niveles de lípidos en sangre (89,93), para reducir los niveles de glucosa en sangre (94,95), para incrementar la pérdida de peso en aquellos pacientes caracterizados por una gran secreción inicial de insulina a carbohidratos (96,97), y para reducir la inflamación silenciosa (98). La composición de macronutrientes de la propuesta dieta anti-inflamatoria es muy similar a la recientemente propuesta por el Centro de Diabetes Joslin de la Escuela de Medicina de Harvard para el tratamiento de obesidad y diabetes tipo 2 (99), que es virtualmente idéntica a las recomendaciones dietéticas que fueron hechas hace más de una década (100). Tal composición de macronutrientes también representa una dieta de restricción calórica que da aproximadamente 1,450 calorías por día. Se ha demostrado que este nivel de restricción calórica se necesita para mantener la pérdida de peso a largo plazo (101). Más aún, Markovic y colaboradores han demostrado que la restricción calórica a 1,200 calorías por día puede revertir la resistencia a la insulina en los diabéticos tipo 2 dentro de cuatro días, bien antes de que cualquier pérdida de peso haya ocurrido (102). Un mecanismo potencial de este efecto rápido de restricción calórica sobre la resistencia a la insulina podría yacer en la reducción de la activación de NF kappa B en las neuronas hipotalámicas (103). Sin embargo, el mantener tal dieta restringida en calorías, depende de controlar el hambre principalmente mediante incrementar la saciedad. Es por ello que una dieta anti-inflamatoria requiere de niveles más altos de proteína (aproximadamente 30% de las calorías totales) para ayudar a estimular la liberación de la hormona de la saciedad PYY

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del intestino. Se ha demostrado que el incrementar los niveles de PYY disminuye el hambre significativamente (104,105). Más aún, se ha demostrado que la secreción de PYY postpandrial podría ser la primera indicación de un desarrollo futuro de diabetes tipo 2 bien antes de la aparición de un aumento en el peso o un aumento en la resistencia a la insulina (106, 107). Hay beneficios adicionales de la dieta anti-inflamatoria propuesta. El primero es un incremento significativo en el consumo de polifenoles (encontrados en vegetales y frutas), que se sabe que tienen benéficos anti-inflamatorios (vía la inhibición de NF-kappa B) así como la activación de AMP quinasa para incrementar la producción de ATP (108, 110). Una vez que la AMP quinasa es activada, entonces un número de otros procesos metabólicos que son importantes en el control del azúcar en sangre y de los lípidos en sangre también se ponen en movimiento (111,112). La actuación de AMP quinasa es también el mecanismo principal de acción de los fármacos para diabéticos más ampliamente usado (113). Otro beneficio de la dieta anti-inflamatoria propuesta es un decremento en los niveles de endocanabinoides (derivados del AA) en el cerebro, lo cual juega un papel significativo en el desarrollo de hambre (114). En muchas formas, tal dieta anti-inflamatoria podría ser considerada similar a la dieta mediterránea con los siguientes ajustes: Los niveles de carbohidratos con alta carga glicémica tales como pan, arroz y pasta se ven significativamente reducidos, reemplazados por mayores cantidades de vegetales sin almidón con bajas cargas glicémicas y frutas ricas en polifenoles. Las fuentes principales de proteína seguirían siendo el pescado y el pollo, y la grasa principal seguiría siendo aceite de olivo que es bajo en ácidos grasos omega-6. Uno podría considerar que la dieta anti-inflamatoria propuesta es la evolución de la dieta mediterránea con una reducción mucho mayor en inflamación silenciosa. Debido a que la dieta mediterránea está asociada con una reducción en la proporción del balance de omega-6 a omega-3 en la sangre (115) así como una incidencia disminuida en obesidad, diabetes y mortalidad (116-119), podría ser razonable el concluir que la dieta anti-inflamatoria propuesta tendría un efecto igual, sino es que mayor para prevenir el desarrollo de enfermedad crónica y mortalidad. 8

REALIDAD DIETÉTICA Las recomendaciones dietéticas son una cosa, la realidad dietética es otra. De hecho a menudo se dice que es más fácil que uno cambie de religión que de dieta. La dieta anti-inflamatoria propuesta por lo tanto, se vuelve difícil de implementar debido a que requiere de una reducción dramática en el consumo de pan, pasta, arroz y otros carbohidratos con alta carga glicémica que los individuos están acostumbrados a consumir. La solución a este formidable problema requiere de manufacturar una nueva generación de productos horneados que no solo reduzcan la secreción de insulina, sino que también incrementen la liberación de PYY. Para lograr esto se requiere de un entendimiento del horneado molecular.

HORNEADO MOLECULAR El horneado molecular representa una fusión entre material de Tecnología Científica y Tecnología en Alimentos . En esencia, trata a las proteínas, carbohidratos y grasas como polímeros que pueden ser reorganizados en diferentes estr ucturas que se ven y saben como los productos tradicionales de pan, pasta y arroz. La clave a esta tecnología yace en el desarrollo de masa expandible. Esta nueva masa revolucionaria consiste de proteína, grasa y carbohidrato en una proporción de 1-2-3, la cual puede ser horneada como una masa tradicional, pero ahora imparte una variedad única de propiedades hormonales. La primera es la reducción en los niveles de insulina. Mediante reducir la carga glicémica de las harinas a través de su reemplazo de carbohidratos por proteína, la carga glicémica del producto final se ve dramáticamente reducida de ahí reduciendo la secreción de insulina. Tales productos representan versiones de carga glicémica baja de los alimentos que la mayoría de los individuos desean comer. Ahora más que restringirlos de la dieta debido a su impacto adverso sobre la secreción de insulina, su inclusión en una dieta anti-inflamatoria da un cumplimiento dietario mayor para el individuo debido a que están comiendo los alimentos acostumbrados. Y más importante es que el proceso usado para hacer masa extensible para el horneado molecular también da un mecanismo para incrementar la secreción de PYY.


Normalmente la proteína y el carbohidrato son preparados por separado, o si se combinan, se mantienen a temperaturas bajas para evitar un cross-linking excesivo debido a las temperaturas aumentadas en el proceso de horneado. Con la masa expandible, se soluciona este problema dado de que la interacción entre proteína y carbohidrato es controlada a un nivel molecular en el proceso de mezclado de la masa. Como resultado, cuando se hornea, el cross-linking se minimiza para evitar la ruptura y absorción rápidas de la proteína antes de que alcance las células L en la porción distal del íleo. Esto es importante debido a que son las células L en la porción más baja del intestino las que liberan PYY, que va directamente al cerebro para inducir saciedad. Este es exactamente el mecanismo de la cirugía de bypass gástrico Roux-en-Y. Mucho del intestino delgado es “puenteado” y la cantidad limitada de proteína que puede ser absorbida (debido a la reducción del tamaño del estómago) se aporta en grandes cantidades directamente a las células L. Es por eso que lo primero que experimenta el paciente con cirugía de bypass gástrico es una ausencia casi inmediata de hambre, por primera vez en su vida . Los productos hechos de masa expandible pueden aportar muchos de los mismos beneficios hormonales que la cirugía de bypass gástrico. Esto es debido a que la mayoría de la proteína de la dieta es aportada a las células L puesto que la velocidad de digestión y absorción de proteína en la sección superior del intestino se ha reducido debido al cross-linking controlado de la proteína y carbohidrato durante el proceso de horneado.

damente 1,000 calorías por día de productos de masa extensible aportados en tres comidas y dos intermedios son suficientes para mantener niveles altos de saciedad. Esto permite que se ingieran otras 500 calorías por día de carbohidratos de baja carga glicémica adicionales tales como vegetales sin almidón y cantidades limitadas de frutas que sean ricas en polifenoles. Sin embargo se debe recordar que es la secreción aumentada de PYY la que hace posible mantener un programa dietario restringido en calorías indefinidamente. RESUMEN

La obesidad y la diabetes tipo 2 son padecimientos inflamatorios que deben ser tratados exitosamente por intervenciones anti-inflamatorias. Una de tales intervenciones es el uso a largo plazo de una dieta anti-inflamatoria propuesta que aporte los beneficios de la restricción de calorías y la modulación hormonal que actualmente sólo puede lograrse con la cirugía de bypass gástrico. Esto es especialmente cierto si la dieta anti-inflamatoria hace un uso adecuado de los productos hechos por la tecnología del horneado molecular.

Con la tecnología del horneado molecular, se vuelve mucho más fácil para el individuo el mantener una dieta anti-inflamatoria debido a que los panes y la pasta se vuelven una parte integral del éxito para llevar su dieta al incrementar su saciedad. Se debe tener en mente que el balance de macronutrientes 1-2-3 es todavía necesario para controlar la insulina dado de que esto es crítico para la relajación de la trampa de grasa, permitiendo así que más grasa almacenada se libere dentro de la circulación para una producción mayor de ATP. Mantenga en mente que sin el uso de los productos de pan y pasta hechos con esta nueva tecnología de masa extensible, la estimulación de la secreción de PYY se verá todavía comprometida sin importar lo bien que el individuo mantenga el balance de macronutrientes 1-2-3. Estudios piloto que hemos conducido indican que aproxima9


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