monografia

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA “Santa María de los Buenos Aires” FACULTAD DE POSGRADO EN CIENCIAS DE LA SALUD Y SOCIEDAD DE MEDICINA MEDICINA DEL TRABAJO TRABAJO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES CARR CARRER ERA A DE ESPE ESPECI CIAL ALIZ IZAC ACIÓ IÓN N EN MEDI MEDICI CINA NA DEL DEL TRABAJO

“Lumbalgias. Critica al Sistema de Salud ”

Autor: Dr. Santiago Sarrabayrouse

Director: Dr. Antonio Werner

Lumbalgia

Dr. Santiago Sarrabayrouse

Año 2010

Dedicación Este trabajo trabajo esta dedicado dedicado a mi familia, familia, mis mis compañeros compañeros y a la institución institución por acompañarme en esta etapa tan importante de mi carrera como medico. Intentare agradecer este apoyo dejando lo mejor de mí en mi vida profesional.

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Año 2010

Dedicación Este trabajo trabajo esta dedicado dedicado a mi familia, familia, mis mis compañeros compañeros y a la institución institución por acompañarme en esta etapa tan importante de mi carrera como medico. Intentare agradecer este apoyo dejando lo mejor de mí en mi vida profesional.

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Agradecimientos Quisiera agradecer a la Asociación de Médicos de Trabajo de la Provincia de Buenos Aires y a la Universidad Universidad Católica Católica de Buenos Aires por permitirme permitirme realizar esta carrera de especialista especialista y a los docentes docentes que nos acompañaron acompañaron en estos dos años ayudándonos a introducirnos en esta especialidad. Además quisiera agradecer al Doctor Daniel Fontana por su apoyo incondicional, a los Doctores Antonio Werner y Federico Marco por la organización y su ayuda profesional y al Licenciado Heredia por ser siempre un persona que estuvo a disposición de nuestras inquietudes.

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Índice Definiciones y abreviaturas..................................................................................... 5 Introducción............................................................................................................. 6 Lumbagia................................................................................................................. 7 Definición............................................................................................ 7 Etiología.............................................................................................. 7 Patogenia............................................................................................ 8 Factores de Riesgo............................................................................. 8 Síndromes Clínicos........................................................................... 10 Examen Físico...................................................................................13 Tratamiento....................................................................................... 14 Ergodinamia........................................................................................................... 18 Levantamiento y porte adecuados......................................................................... 24 Conclusión............................................................................................................. 30 Bibliografía............................................................................................................. 34

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Definición de abreviaturas y siglas AINE: Anti Inflamatorios No Esteroideos . ART: Aseguradoras de Riesgo de Trabajo. EMG: ElectroMioGrama. Dx: Diagnostico. RM: Resonancia Magnética. TC: Tomografía Computada. Tto: Tratamiento. SRT.: Superintendencia de Riesgos de Trabajo.

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Introducción Mi intención al realizar esta monografía era afrontar la problemática que causa la lumbalgia en el ámbito laboral. Sabemos que esta patología es uno de los problemas de salud más frecuentes en atención primaria. Se presenta en 80-90% de la población adulta en algún momento de su vida. Es frecuentemente y recurrente. Quería proporcionar al lector una mirada amplia abarcando todo lo referido a lo estrictamente medico; pero a su vez evaluar, desde mi punto de vista, la respuesta del sistema de salud ante esta patología tan importante. Mi experiencia se basa en lo que pude registrar en el periodo que ejercí como medico del trabajo de la empresa Buenos Ayres Refrescos (marzo 2010 a octubre 2010), donde encontré en la lumbalgia la causa numero uno de ausentismo, muy por encima de otras patologías. Comenzare esta monografía suministrando la mayor cantidad de información sobre etiología, patogenia, clínica, diagnostico y tratamiento. Después daremos una idea básica de ergodinamia para poder tomar conciencia de cómo se debe realizar los movimientos para poder hacer una correcta prevención de la patología que estamos abordando. Informaremos sobre las repuestas dadas por los distintos sistemas de salud con los cuales trabaje (ART y Obras Sociales) para finalizar con las conclusiones correspondientes a esta recopilación de datos. Intentare ser lo mas concreto posible, tratando de mantener la atención del lector para poder instruirlo con las mejores herramientas para poder afrontar esta problemática.

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Definición: “La lumbalgia aguda se define como dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiar a los miembros inferiores y que limita la actividad diaria durante un período inferior a los tres meses. Tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en 90% de los pacientes, aún sin diagnóstico etiológico. El dolor lumbar crónico se extiende más allá de los 3 meses. Los pacientes con dolor recurrente necesitan un enfoque diagnóstico y manejos similares para los diferentes episodios. Es una dolencia onerosa no solo por el fuerte impacto sobre el paciente y los sistemas de salud sino también por el ausentismo laboral que produce”

Etiologia EL dolor lumbar puede ser debido a lesiones ajenas a elementos locomotores del raquis. La lista de posibilidades es extensa: lesiones neurológicas, cerebrales o medulares, de la faringe, mediastino, tubo digestivo, páncreas, riñón, vías urinarias, útero, ovarios y otras varias. En general la evaluación minuciosa del dolor y sus desencadenantes y una exploración física atenta en la que se valoren la repercusión sobre el dolor de los movimientos del raquis, han de alertar sobre el origen extrarraquídeo de los síntomas. En el ámbito de los dolores derivados de las estructuras locomotoras del raquis existe una amplia variedad de posibles lesiones causales. Es en esta esfera donde surgió la expresión “raquialgia mecánica” que, aunque imperfectamente definida, denota los dolores raquídeos derivados de la sobrecarga estática o dinámica del segmento vertebral móvil con las lesiones degenerativas y deformidades consiguientes. Aunque no es inusual la raquialgia completa, con frecuencia el paciente refiere su dolor a una de las tres áreas principales del raquis: cervical, dorsal y lumbar. Las distintas patologías que producen dolor lumbar, sus principales características y los métodos de diagnóstico, están descritos en la Figura 1.

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Figura 1.

Lumbalgia mecánica Patogenia: Las lesiones del disco (herniaciones, desestructuración y protrusión del anillo) y su repercusión sobre los cuerpos vertebrales (espondilosis) y las lesiones de las articulaciones posteriores, agudas (artritis por sobrecarga) o crónicas (artrosis) son los elementos patógenos a tener en cuenta de manera individual o combinada. La repercusión de estas lesiones sobre la función del segmento, es decir, bloqueo por espasmo muscular reactivo, inestabilidad por degeneración del disco y de los elementos de sostén de las articulaciones interapofisarias y rigidez por incongruencia articular, fibrosis y deformidades, son fenómenos sucesivos que se traducen en la clínica y pueden detectarse en las radiografías funcionales. El 8

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efecto del dolor sobre la musculatura contigua, la repercusión sobre músculos alejados por la afectación de las ramas anteriores y la autoperpetuación de la propia contractura muscular dan lugar a los distintos síndromes miálgicos o dolores referidos, a veces muy característicos, que con frecuencia acompañan a las lesiones de los diferentes segmentos móviles.

Factores de riesgo Ocupacionales De acuerdo con la revisión sistemática de NIOSH (1997), los factores de riesgo ocupacionales que han demostrado estar asociados con la aparición del dolor lumbar inespecífico son los siguientes: carga, manipulación manual, trabajo físico pesado, levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna, movimientos de flexión y rotación de tronco, exposición a vibración del cuerpo entero y posturas estáticas. También se encuentran asociados los factores psicosociales y de organización del trabajo.

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Carga: Cualquier objeto animado o inanimado que se caracterice por un peso, una forma, un tamaño y un agarre. incluye personas, animales y materiales que requieran del esfuerzo humano para moverlos o colocarlos en su posición determinada

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Carga física de trabajo: Conjunto de requerimientos físicos a los que está sometido el trabajador durante la jornada laboral. Se basa en el trabajo muscular estático y dinámico. La carga estática viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinámica está determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas (Fundación Mapfre, 1998) Manipulación manual de cargas: Cualquier actividad en la que se necesite ejercer el uso de fuerza por parte de una o varias personas, mediante las manos o el cuerpo, con el fin de elevar, bajar, transportar o agarrar cualquier carga Trabajo estático: Hay contracción muscular continua y mantenida Trabajo dinámico: Hay contracciones y relajaciones de corta duración Postura: Relación de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio (Keyserling, 1999) Fuerza: Tensión producida en los músculos por el esfuerzo requerido para el desempeño de una tarea. Existe riesgo derivado de la fuerza cuando:

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Se superan las capacidades del individuo.

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Se realiza el esfuerzo en carga estática

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Se realiza el esfuerzo en forma repetida.

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Dr. Santiago Sarrabayrouse Los tiempos de descanso son insuficientes.

Movimiento: Es la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todo el cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio Factores psicosociales y de organización del trabajo: NIOSH concluye que el dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar asociado con factores y 9 características tanto ocupacionales como no relacionadas con el trabajo. Estas últimas pueden incluir factores demográficos, actividades de ocio, historial de alteraciones en la espalda, cultura organizacional y características estructurales de la misma.

No ocupacionales Incluyen los factores de riesgo individuales no modificables (edad, talla, somatotipo, genética, patologías sobreagregadas) o modificables (factores psicológicos, patrones de personalidad específicos, obesidad, actividad física extralaboral); los cuales pueden ser coadyuvantes en la aparición y posible cronificación del dolor lumbar inespecífico.

Síndromes clínicos. Lumbalgia aguda sin radiculitis

Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no más allá de la rodilla, pero sin signos de radiculitis. A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensión o torsión del tronco. Hay limitación dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas y contractura paravertebral. El bloqueo de la movilidad se refleja en las radiografías funcionales. A menudo se debe a una lesión del disco con migración de material nuclear, que llega a comprimir las capas externas del anillo y el ligamento longitudinal posterior, pero ninguna estructura neurológica. Puede deberse también a la lesión aguda de una articulación interapofisaria, probablemente una artritis raumática, o tratarse de un episodio de reagudización en el curso de un atrapamiento radicular. No hay que olvidar la posibilidad de una lesión no mecánica (aplastamiento vertebral osteoporótico, metástasis u otra) o de un dolor referido de origen extrarraquídeo (riñón, páncreas, aneurisma aórtico, útero, ovarios, entre otros). El origen puramente musculotendinoso, antaño sobrevalorado, apenas es considerado hoy como causa única o principal del lumbago típico, aunque es probable que lesiones traumáticas de estos elementos puedan ser responsables de dolores localizados y pasajeros. El tratamiento consiste en reposo en cama, calor local y administración de AINE. Pasada la fase hiperálgica, cuando el paciente comienza a levantarse, es aconsejable el uso temporal de un corsé elástico. Compresión radicular aguda. 10

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Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedida o no de lumbalgia, aparece de forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los músculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobras de Valsalva. A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las maniobras de estiramiento del nervio ciático (elevación de la pierna en extensión: signo de Lasègue) son a menudo positivas. En ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia, desaparición de un reflejo), correspondientes al nivel afecto.

Clínica: • Hernia discal L1-L2 (raíz L2): dolor y/o alteración de la sensibilidad en cara anterior del muslo (tercio proximal), con debilidad para la flexión de la cadera (psoas). • Hernia discal L2-L3 (raíz L3): dolor y/o alteración de la sensibilidad en cara anterior del muslo (tercio medio) y una zona pequeña de rodilla, con debilidad para la flexión de la cadera (psoas) y extensión de la rodilla (cuádriceps). • Hernia discal L3-L4 (raíz L4): dolor y/o alteración de la sensibilidad en el tercio distal del muslo, la rodilla y cara interna de la pierna. Puede cursar con abolición del reflejo rotuliano y dificultad para la extensión de la rodilla, con atrofia del cuádriceps. • Hernia discal L4-L5 (raíz L5): dolor irradiado por cara posterolateral del muslo y lateral de la pierna hasta el dorso del pie y 1er dedo. Disminución de fuerza para la dorsiflexión del pie (tibial anterior) y 1er dedo, sin abolición de reflejos osteotendinosos (excepcionalmente se ha descrito leve disminución del aquíleo) • Hernia discal L5-S1 (raíz S1): dolor irradiado por cara posterior del muslo y pierna hasta la planta y borde lateral del pie y 5º dedo, con alteraciones de la sensibilidad en el mismo territorio. Abolición del reflejo aquíleo, y debilidad para la flexión plantar del pie (gemelos y sóleo) El EMG pone de manifiesto la raíz afecta y el grado de lesión. La TC, la RM y la radiculografía permiten a menudo descubrir el trastorno. Se ha demostrado que son la discografía combinada con la TC y la RM las exploraciones con mayor índice de precisión. El tratamiento es conservador, excepto en casos muy concretos: ciática paralizante, aparición brusca y progresión rápida de los déficit neurológicos y existencia de signos de compresión de la cola de caballo (trastornos sensitivos perineoglúteos, alteraciones de los esfínteres). En los demás 11

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casos están indicados el reposo estricto en cama durante 3-4 semanas, el calor local y los antiinflamatorios, que en casos muy agudos pueden ser glucocorticoides. Posteriormente se prescriben ejercicios isométricos, se coloca un lumbostato y el paciente puede comenzar la deambulación. Las inyecciones epidurales de glucocorticoides con frecuencia aceleran la resolución. Si al cabo de un mes no hay mejoría o los signos neurológicos progresan, debe considerarse la cirugía en sus diversas variantes y, en algunos casos, la discólisis (quimionucleólisis) o la discectomía percutánea. Atrapamiento radicular.

Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las articulaciones posteriores (osteófitos, deformidades) y del disco (protrusión del anillo) que estrechan el canal radicular. Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente, con frecuencia, pero no siempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestación, aunque suele ser más leve e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal. Su evolución es subaguda o crónica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la exploración con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasègue negativo en el 70% de los casos). El EMG a menudo es normal. Los medios diagnósticos principales son la TC y la RM. El tratamiento consiste en consejos de ergonomía e higiene postural, ejercicios lumbares en flexión y uso de corsé. Si, pese a todo ello, los síntomas continúan siendo importantes, puede considerarse la liberación quirúrgica. Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo) .

Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es el desarrollo de lesiones degenerativas que disminuyen la luz de un conducto raquídeo a veces ya congénitamente estrecho. La espondilolistesis degenerativa, común en estos pacientes, reduce también las dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis postquirúrgica son otras causas posibles. Suele afectar a individuos de edad avanzada con antecedentes de dolor lumbar. Cuando se desarrolla la claudicación es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que aparecen al andar, de modo claudicante. Aumentan con la extensión del tronco y la bipedestación prolongada y se alivian con la flexión y el reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambres nocturnos en la piernas. La exploración es poco expresiva y muy variable. El EMG puede ser normal o poner de manifiesto signos de afectación multirradicular de intensidad diversa. La radiculografía, la TC y la RM demuestran la constricción del saco dural y los fenómenos estenóticos. Cuando las manifestaciones clínicas son importantes, la única posibilidad terapéutica es la cirugía. Lumbalgia crónica inespecífica.

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Existe un nutrido grupo de pacientes con lumbalgia crónica sin los caracteres peculiares de atrapamiento radicular o claudicación neurógena. Este grupo incluye lumbalgias secundarias a lesiones degenerativas del segmento móvil, pero en un porcentaje de los casos participan de modo significativo factores de naturaleza psicosocial o laboral que a menudo son protagonistas. En las radiografías simples de este grupo se observan a menudo lesiones degenerativas, pero no debe olvidarse la falta de correlación de estos signos con la sintomatología. La TC permite a veces matizar algo más el problema, pero tampoco es definitiva. El tratamiento de estos pacientes es complejo, debatido y a menudo diseñado sobre bases empíricas. En general se indican ejercicios lumbares, higiene postural y medidas ergonómicas, uso esporádico de corsé lumbar, medicación sintomática con analgésicos y corrección, si es necesaria y posible, de los factores psicosociales.

Examen Físico El médico debe observar al paciente como un todo, donde el área lumbosacra es apenas una parte de la disciplina clínica. Debe evaluar el estado general, el examen regional y el análisis cuidadoso de su estado neurológico periférico. Se deben inspeccionar las deformidades, la simetría pélvica, la presencia de espasmos musculares, las posiciones antálgicas y la marcha. También debe observarse el movimiento lumbar, su relación con el dolor y buscar puntos dolorosos a la palpación. Deben evaluarse las articulaciones de la cadera y las sacroilíacas, buscando su relación con el dolor. Así mismo, debe examinarse la musculatura abdominal, los isquiotibiales y gastrosóleos. Se sugiere una minuciosa inspección de las extremidades: estado articular, deformidades, permeabilidad vascular periférica y diferencia en la longitud mayor de 15 milímetros. En la apreciación neurológica se resalta la importancia de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. La prueba de tensión neurológica o signo de Lasegue tiene gran validez clínica, cuando se acompaña de compromiso motor y sensitivo en la metámera correspondiente. El diagnóstico de irritación y posible compresión de la raíz nerviosa, se obtiene fundamentalmente, en el examen clínico del paciente. La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas que realiza para definir si participa en la génesis del dolor lumbar. De ser posible, la relación causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un análisis ergonómico del puesto de trabajo y éste debe realizarse tempranamente para evitar tratamiento médico que no lograría la mejoría del paciente. El análisis del puesto de trabajo comprende el reconocimiento de las tareas que el paciente realiza en sus actividades laborales, identificando en ellas las posturas que deben adoptarse, las características del diseño de la estación de trabajo y las herramientas que se utilizan. También se miden los esfuerzos que deben realizarse y se cuantifica el número de movimientos a ejecutar. Con esta

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información se pueden encontrar las situaciones potencialmente nocivas y elaborar las recomendaciones para su modificación. La presencia de dolor complejo, de síndrome de la cola de caballo y de paresia severa o progresiva son criterios de derivación urgente al especialista (Traumatología o Neurocirugía). La sospecha de una enfermedad subyacente severa surge de la presencia de: fiebre (osteomielitis), dolor no mecánico, dolor torácico (aneurisma disecante de Aorta), pérdida de peso o antecedentes de cáncer (metástasis), uso de corticoiodes sistémicos (fractura por osteoporosis), edad menor de 20 o mayor de 55 años.

Tratamiento La historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesión tumoral u otro proceso de patología severa, se caracteriza por un alivio rápido en un tiempo no mayor a seis semanas. El reposo durante dos a tres días acompañado de analgésicos, anti-inflamatorios no esteroideos y miorrelajantes reglados, son suficientes para aliviar el dolor. En muy esporádicas ocasiones se utilizan analgésicos narcóticos. La aplicación de frío o calor pueden traer alivio del dolor. La educación del paciente sobre la evolución natural benigna de la patología, el retorno precoz a la actividad física y los signos de alarma ante los cuales consultar es un pilar fundamental del tratamiento. Al plan de tratamiento se debe agregar el manejo de los factores de riesgo para lumbalgia (trastornos mentales, tabaquismo, sobrepeso, sobreuso). Otras recomendaciones basadas en la evidencia disponible son: Recomendaciones diagnosticas: No se realizarán estudios por imágenes de rutina u otras pruebas diagnósticas en pacientes con dolor lumbar inespecífico. Se realizarán estudios por imágenes en aquellos pacientes cuyo dolor lumbar es muy intenso, produce déficit neurológico o existe una causa subyacente según la historia clínica y el examen físico (cáncer, síndrome de cola de caballo, infección vertebral). Se prefiere la resonancia magnética nuclear (RMN) sobre la tomografía computada (TC) porque no usa radiación ionizante y aporta mejor visualización de los tejidos blandos, la médula ósea y el canal medular. La RMN es el mejor método de diagnóstico de cáncer de columna o tejidos subyacentes. Los pacientes con dolor lumbar persistente y signos o síntomas de radiculopatía o de estenosis del canal vertebral se estudiarán con RMN y como segunda opción con TC. La evolución natural de la hernia de disco con radiculopatía es satisfactoria en la mayoría de los pacientes dentro de las 4 semanas de 14

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tratamiento médico. La cirugía queda relegada al prolapso de disco lumbar o a la estenosis del canal medular con síntomas radiculares persistentes a pesar del tratamiento farmacológico. La RMN o la TC están justificadas en los pacientes que son candidatos potenciales de procedimientos invasivos. Los médicos deben informar a sus pacientes que el dolor lumbar tiene en general un pronóstico favorable, con o sin ciática, incluyendo una alta posibilidad de mejorar dentro del mes de tratamiento. El paciente debe saber que los estudios por imágenes no son una rutina y no mejoran el enfoque terapéutico excepto en las circunstancias ya mencionadas. En general se debe estimular a los pacientes para que se mantengan activos. Por este motivo se debe fomentar el retorno temprano a la actividad física normal y la limitación del tiempo de quietud absoluta en cama. Para la mayoría de los pacientes con dolor lumbar, la medicación de primera línea es el acetaminofeno y los antiinflamatorios no esteroides (AINE). El acetaminofeno es ligeramente más débil que los AINE, pero tiene un mejor perfil de seguridad y es más económico. Un inconveniente del acetaminofeno es la elevación de la aminotransferasa aunque se desconoce la importancia clínica de esta alteración. Para el tratamiento con AINE es necesario evaluar los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales asociados. Los opiáceos o el tramadol son opciones cuando se los administra mesuradamente en pacientes con dolor lumbar agudo o crónico de gran intensidad e invalidante. Los relajantes musculares son un extenso grupo de agentes, algunos con mecanismos poco claros y en general producen efectos colaterales sobre el sistema nervioso central como es la sedación. Además, cada agente músculo relajante ejerce efectos colaterales propios e importantes a saber: El carisoprodol es metabolizado a meprobamato, un agente asociado con el riesgo de adicción y sobredosis. El dantroleno puede producir hepatotoxicidad mortal. La tizanidina y la clorzoxazona están asociadas con hepatotoxicidad, pero de carácter reversible. •

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Los antidepresores tricíclicos son una opción para contribuir a calmar el dolor y carecen de contraindicaciones. Los que pertenecen a la familia de los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la trazodona no mostraron ser eficaces contra el dolor lumbar. De todas maneras, los médicos deben siempre considerar que la depresión es un componente frecuente del dolor lumbar crónico y que debe ser tratada. Las benzodiacepinas contribuyen eficazmente con los analgésicos, pero producen adicción y tolerancia. Si se las indica deberá ser por períodos breves. No se recomiendan los corticosteroides sistémicos. En los pacientes que no obtienen mejoría con el tratamiento farmacológico, se considerarán otras opciones como la manipulación de la columna vertebral para el dolor lumbar crónico o subagudo, rehabilitación interdisciplinaria intensiva,

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ejercicio, acupuntura, masajes, yoga, tratamiento de comportamiento cognitivo y relajación progresiva. Para el dolor lumbar agudo la manipulación de la columna produce beneficios de grado leve a moderado. La estimulación eléctrica transcutánea y la tracción continua o intermitente no demostraron ser eficaces contra el dolor lumbar crónico. La tabla 1 resume la evidencia y eficacia de los distintos tratamientos, tanto para el dolor agudo como para el dolor crónico .

La instrucción personal y el uso de material didáctico se a utilizado ampliamente, pero los estudios que lo han evaluado no han demostrado claramente su utilidad en la evolución de los pacientes. Los estiramientos mejoran la elasticidad de los músculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los músculos flexores y extensores del tronco. La 16

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instrucción y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automóviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc. y la eliminación de factores de riesgo como la obesidad y el consumo de tabaco complementan el tratamiento. La realización de programas de fisioterapia y rehabilitación física ha sido evaluada y muestran mejoría más rápida que los controles. Existen dudas sobre el mejor programa de rehabilitación. Los soportes mecánicos (corsés, fajas) previenen la hiper-flexión del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos. La infiltración epidural con córtico-esteroides es útil sólo en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados con lumbociatalgia. El candidato ideal para la cirugía de disco lumbar, es aquel con predominio de la ciática sobre el dolor lumbar, con déficit neurológico objetivo y evidencia de hernia discal en la RNM o en el mielo TAC. La cirugía no está indicada si la imagenología es normal.

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Ergonomía básica de la columna vertebral Para poder dar una idea simple nos remitiremos a la figura 58., donde se representan los distintos tipos de palancas y las articulaciones que las contiene la columna vertebral.

Figura 58. A) Palanca de primer género en el movimiento de la cabeza

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Figura 58.B).Ejemplo de palanca de primer género presente en las articulaciones posturales del organismo en este caso apoyo de la columna vertebral en el sacro

Figura 58.C). Palanca de segundo género en el movimiento del pie

Figura 58.D). Palanca de tercer género presente en las articulaciones del codo

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Figura 58.E). Palancas en el cuerpo al levantar un peso Para equilibrar la columna vertebral se utilizan diferentes curvaturas, las mismas son las siguientes recorriendo la columna de abajo hacia arriba:

1. Lordosis lumbar 2. Cifosis torácica 3. Lordosis cervical La columna se afirma por medio del ligamento longitudinal anterior (la lordosis) y por el ligamento longitudinal posterior (la sifosis). Según lo expresado nos encontramos con el problema de dorsalgia proveniente de malas posturas. Las causales no sólo resultan de trabajos en posición de parado sino también por tareas realizadas en posición de sentado (por no sentarse en forma adecuada). En la figura siguiente se aprecian los distintos ángulos del lumbo sacro que puede adoptar el cuerpo al estar correctamente parado o sentado, o por lo contrario al adoptar una mala postura: Cerrado donde las facetas se separan a medida que el ángulo sacro disminuye. Abierto donde al aumentar el ángulo las facetas tienen que soportar el peso, produciéndose frecuentemente por esta causa lumbalgia. Se produce por la posición curvada hacia los lados o excesiva en las lordosis o en las cifosis.

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Figura 59. (A) Ángulo lumbo sacro normal, (B) Angulo aumentado, (C) Angulo disminuido. La solución al problema planteado consiste en reducir la lordosis reduciendo el ángulo lumbo sacro. Esto se logra sentándose en la posición correcta, en un asiento diseñado para permitir dicha posición. •

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Cuando el individuo trabaja sentado encorvado hacia adelante por imposibilidad de entrar las piernas; falta de apoyo, imposibilidad de relajamiento periódico; imposibilidad de apoyar los codos etc., por ejemplo: costureras, dactilógrafos, operadores de PC, etc.. Trabajos encorvados sin poder agacharse, como el albañil Cuando el trabajador está de pie encorvado operando una máquina. Cuando el trabajador sustenta peso estirándose o en forma hermética con respecto a la columna vertebral. El caso de trabajar en mesas o máquinas excesivamente altas. Cuando trabaja sentado con los elementos bajos.

En la figura 60 se observa la manera incorrecta de levantar un peso. En la figura 61. se ve la secuencia de levante correcto de un peso.

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Figura 60. Todo objeto que se levante debe hacerse lo más próximo al cuerpo y la pelvis debe girar por debajo de la columna vertebral y las flexionar rodillas de manera que la fuerza de levante se haga con las piernas. En esta figura lo anterior no se cumple.

Figura 61. Forma correcta de levante de un peso Es importante cuando una persona se inclina hacia adelante para realizar alguna acción, como entra en función la columna vertebral, para comprender como se originan los trastornos dolorosos. La dirección del movimiento de cada segmento de la columna vertebral es determinada por el plano de las articulaciones posteriores, que están ubicadas en el plano sagital, permitiendo la flexión anterior y la extensión hacia atrás, por otro lado limitan las inclinaciones laterales y la rotación. En la hiperextensión en la zona lumbar, se alcanza una lordosis superior a la normal limitada por oposición En la figura 62 se observa que el componente predominante es la rotación de la pelvis alrededor de las articulaciones de las caderas.

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Figura 62. (1) Lordosis lumbar en posición erecta. (2) Inversión de la lordosis en la flexión, cuando hay rotación simultánea se

produce el aumento del ángulo lumbo sacro. El resultado de una inversión coordinada de la lordosis lumbar simultáneamente con una rotación de la pelvis es lo que se denomina ritmo pélvico lumbar. Es frecuente en el trabajo y ocurre cuando:

a) El trabajador resbala al caminar y por mantenerse de pie tuerce el cuerpo en su columna vertebral, pudiendo ocurrir una rotura de ligamentos o rotura de cápsula articular. b) en el caso de un esfuerzo para asegurar o atrapar algo con un brusco movimiento de rotación lateral. c) El trabajador lleva la carga de un lado del cuerpo obligando a desviar la columna. d) Dado el caso que se deba tomar una carga inaccesible, adoptando una posición anormal con la carga. e) Una persona con escoliosis, realiza un movimiento de levantar con el torso curvado (comprimiendo los miembros inferiores, rigidez de los músculos isquiotibiales o la musculatura para-vertebral, rigidez coxo-femoral o alteración sacroiliaca). Podemos decir que la dorsalgia de este tipo se debe a una falla en el movimiento de la columna vertebral, ya sea en la flexión o en la reextensión Puede ocurrir que los tejidos sean inflexibles, o que exista una falta de coordinación como consecuencia de un movimiento defectuoso, por costumbre, mala educación en el manejo del cuerpo, o directamente una mala conformación del puesto de trabajo, herramental o medios de elaboración. Ocurre que cuando un individuo se inclina para adelante, el centro de gravedad se desplaza, cambiando el compromiso de los ligamentos pata mantener en equilibrio el cuerpo; los músculos extensores de la columna vertebral y las caderas son los que permiten la inclinación y retención en la posición deseada, mientras que los ligamentos evitan flexiones adicionales. El retorno a la posición erecta se efectúa con el mismo grupo de músculos; durante la erección del cuerpo, la columna vertebral recobra la lordosis lumbar mientras que la pelvis cambia su rotación por la inversa, lo cual es el reverso del ritmo pélvico lumbar, los tejidos blandos a los que se le ha restringido su elasticidad impiden la flexión total, originando dolor, esto es muy común en las personas que tienen tareas sedentarias y pasan de un día para otro a hacer tareas en las que comprometen la flexión del cuerpo; es el caso típico del administrativo que en el fin de semana hace un deporte o tareas de mantenimiento en su hogar. 23

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En las siguientes figuras se representa la problemática planteada

Figura 63

Figura 64. Generación del dolor, al retornar a la posición normal, luego de una lordosis excesiva

Levantamiento y porte adecuado El levantamiento y el porte son operaciones físicamente agotadoras, y el riesgo de accidente es permanente, en particular de lesión de la espalda y de los brazos. Para evitarlo, es importante poder estimar el peso de una carga, el efecto del nivel de manipulación y el entorno en que se levanta. Es preciso conocer también la manera de elegir un método de trabajo seguro y de utilizar dispositivos y equipo que hagan el trabajo más ligero 24

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Posición de la espalda y del cuerpo

El objeto debe levantarse cerca del cuerpo, pues de otro modo los músculos de la espalda y los ligamentos están sometidos a tensión, y aumenta la presión de los discos intervertebrales. Deben tensarse los músculos del estómago y de la espalda, de manera que ésta permanezca en la misma posición durante toda la operación de levantamiento

Posición de las piernas

Acérquese al objeto. Cuanto más pueda aproximarse al objeto, con más seguridad lo levantará. Separe los pies, para mantener un buen equilibrio.

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Posición de los brazos y sujeción

Trate de agarrar firmemente el objeto, utilizando totalmente ambas manos, en ángulo recto con los hombros. Empleando sólo los dedos no podrá agarrar el objeto con firmeza. Proceda a levantarlo con ambas manos, si es posible

Levantamiento hacia un lado

Cuando se gira el cuerpo al mismo tiempo que se levanta un peso, aumenta el riesgo de lesión de la espalda. Coloque los pies en posición de andar, poniendo ligeramente uno de ellos en dirección del objeto. Levántelo, y desplace luego el peso del cuerpo sobre el pie situado en la dirección en que se gira

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Levantamiento por encima de los hombros

Si tiene que levantar algo por encima de los hombros, coloque los pies en posición de andar. Levante primero el objeto hasta la altura del pecho. Luego, comience a elevarlo separando los pies para poder moverlo, desplazando el peso del cuerpo sobre el pie delantero. La altura del levantamiento adecuada para muchas personas es de 70-80 centímetros. Levantar algo del suelo puede requerir el triple de esfuerzo.

Levantamiento con otros

Las personas que a menudo levantan cosas conjuntamente deben tener una fuerza equiparable y practicar colectivamente ese ejercicio. Los movimientos de alzado han de realizarse al mismo tiempo y a la misma velocidad. Los pesos máximos recomendados por la Organización Internacional del Trabajo son los siguientes: Hombres: ............................................ocasionalmente 55 kg, repetidamente 35 kg. Mujeres: ..............................................ocasionalmente 30 kg, repetidamente 20 kg.

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Si le duele la cabeza, no levante absolutamente nada. Una vez pasado el dolor, comience la tarea con cuidado y hágala gradualmente.

Porte

Las operaciones de porte repercuten sobre todo en la parte posterior del cuello y en los miembros superiores, en el corazón y en la circulación. Lleve los objetos cerca del cuerpo. De esta manera, se requiere un esfuerzo mínimo para mantener el equilibrio y portar el objeto. Los objetos redondos se manejan con dificultad, porque el peso está separado del cuerpo. Cuando se dispone de buenos asideros, se trabaja más fácilmente y con mayor seguridad. Distribuya el peso por igual entre ambas manos. Las operaciones de porte son siempre agotadoras. Compruebe si el objeto puede desplazarse mediante una correa transportadora, sobre ruedas o un carrito. Compruebe que no trata de desplazar un objeto demasiado pesado para usted, si existen asideros adecuados, si éstos se encuentran a la distancia apropiada, si hay sitio para levantar y portar el objeto, si no está resbaladizo el piso, si no hay obstáculos en su camino y si el alumbrado es suficiente. A menos que estén bien concebidos, los escalones, las puertas y las rampas son peligrosos.

Ropa

La ropa debe regular la temperatura entre el aire y el calor generado por su cuerpo. No debe ser tan suelta, tan larga o amplia que resulte peligrosa. 28

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Debe protegerse las manos con guantes, que le ayudarán además a sujetar bien el objeto. El calzado debe ser fuerte, y de suelas anchas, que se agarren bien. La parte superior debe proteger los pies de los objetos que caigan. Para el levantamiento mecánico, es esencial un casco. Este debe ajustarse firmemente, de manera que no pueda desprenderse en el momento vital ni obstruir su visión. Un cinturón ancho que le sujete los riñones (un cinturón de halterófilo) puede ser útil.

Dispositivos auxiliares

Los dispositivos utilizados para facilitar su trabajo han de ser ligeros y de fácil uso, para reducir el esfuerzo y el riesgo de accidentes. Por ejemplo, los electroimanes, las cucharas excéntricas y de palanca, las ventosas de aspiración y los marcos transportadores, como yugos y cinturones de porte, permiten sujetar bien la carga y mejorar la posición de trabajo. Los carritos transportadores, las mesas elevadoras, los transportadores de rodillo y de disco y las correas transportadoras disminuyen el trabajo de desplazamiento.

OIT (Organización Internacional del Trabajo)

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Conclusión En este trabajo intento presentar de forma ordenada los factores que pueden desencadenar la lumbalgia, como prevenirla y como tratarla. Como vimos es una patología de alta incidencia en los medios laborales, lo cual repercute en la salud del empleado, en la economía empresarial y en los gastos en salud. Esta claro que son muchas las medidas que se pueden tomar para prevenir esta patología pero también es verdad que los medios donde hoy se desarrollan las actividades laborales no permiten dicha prevención, como vimos en la sección de Ergonomía el tiempo que debería tomarse el empleado para poder realizar los movimientos adecuados de levantamiento y descenso de peso no se corresponden con los tiempos laborales que imponen las empresas a sus trabajadores. Esto se ve demostrado en las organizaciones que premian a los trabajadores con salarios más altos por realizar trabajo a destajo o en turnos y horas extras. Aun falta concientizar a los trabajadores y a las organizaciones que un adecuado plan de higiene y seguridad que permita prevenir estas patologías brindara beneficios a ambas partes. En primer lugar los trabajadores no tendrán que sufrir lesiones a causa de su actividad laboral, permitiéndoles tener una calidad de vida mejor dentro y fuera de la organización, ayudándolos a mantenerse activos por más tiempo. En segundo lugar le permitirá a las organizaciones a tener un descenso en el gasto por “días caídos”, impactando favorablemente en la economía empresarial. Como vemos es un panorama complejo en el que nos estamos introduciendo ya que esta patología tiene una alta incidencia, las empresas no realizan la prevención adecuada y los trabajadores tampoco se concientizan en los perjuicios que les puede ocasionar dicha patología, sino toman las medidas de precaución para poder evitarlas. Como resultado a esta negativa de ambas partes nos encontramos con una alta demanda de atención causada por esta patología. En mi experiencia en la organización donde desempeño mi labor como medico, la lumbalgia constituyo más del 50 % de los casos de consulta en los consultorios de 30

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medicina laboral, siendo la patología que más “ días caídos” genera a la organización. Esto se debe a que los sistemas de Aseguradora de Riesgo del Trabajo y el sistema de la Obra Social del Sindicato, no afrontan esta problemática como es debido generando tratamientos extremadamente largos y con resultados diversos. Lo que observe en el sistema de las Aseguradoras de Riesgo de Trabajo , con la que trabajamos, fue lo siguiente: (nota: no se nombrara la ART con la que trabajamos por una cuestión ética) El trabajador ingresaba a la aseguradora con dolores lumbares en el día de aparición de los síntomas, era examinado por un profesional y derivado casi inmediatamente a realizar estudios diagnósticos (TC, RMN, RX, etc). Una vez realizado dicho estudio se constataba que la patología que causaba dicha dolencia era causada por patología crónica (generalmente espondiloartropatias, hernias discales, u otras dolencias de origen crónico). De esta forma, la aseguradora alegaba que eran patologías que no correspondían ser atendidas por este sistema (al no estar inscriptas en el listado de enfermedades profesionales) y eran derivadas al siguiente sistema, el de las Obras Sociales. De esta forma completaban un tratamiento de la dolencia aguda, que generalmente no producía una eliminación del dolor y se derivaba. En relación a las prestaciones que brindaba la ART para estas patologías cabe resaltar que era escaso, de poco profesionalismo y sin ningún tipo de control por parte de la aseguradora. En este punto nos encontrábamos con un trabajador que pasó por diversos estudios, que recibió un tratamiento que no le provoco ninguna o escasa mejoría, que perdió tiempo y que debe reanudar todo este proceso en un nuevo sistema ya que aun no se encuentra en condiciones de reanudar sus tareas habituales. Al ingresar al sistema de Obras Sociales, sobretodo en las cuales dependen del sindicato al que pertenezca el trabajador, el panorama es bastante más complejo. En primer lugar la disponibilidad de médicos por pacientes no es la que se puede presentar en una ART, por ende, la primer atención generalmente se realiza en una guardia, por un medico clínico que realizara los primeras maniobras clínicas y los estudios diagnósticos básicos para descartar otras patologías y encaminar el diagnostico y el tratamiento por la especialidad competente. Esta derivación, o interconsulta, generalmente demanda en las O. Sociales de los sindicatos como mínimo 7 días para realizarse. Una vez atendido por el especialista competente se pedirán nuevamente los mismo estudios que ya realizo la ART. Aquí nos encontramos con la saturación que afronta este sistema. Entonces perderemos otros 10 a 15 días hasta poder tener los estudios en poder del trabajador. Nosotros hemos intentado pedir los estudios realizados por las ART para poder agilizar tiempos y evitar realizar estudios duplicados, pero las ART generalmente se niegan a entregarlos y en el mejor de los casos dan una fotocopia del informe, siendo de escasa información para el medico responsable. 31

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Una vez sorteado todos estos inconvenientes el medico especialista se encuentra en condiciones de encaminar un diagnostico y de esta forma poder abordar un tratamiento, generalmente apoyado en tres pilares, el reposo laboral, el tratamiento farmacológico con AINES y el tratamiento FKT. Lamentablemente aquí volvemos a padecer los problemas de la saturación del sistema, siendo imposible poder iniciar el tratamiento FKT en forma inmediata y obteniendo turnos muy espaciados unos de otros. Entonces tenemos más días caídos. Los especialistas generalmente necesitan un promedio entre 10 y 20 sesiones de FKT para poder revertir el dolor y dejar al paciente en condiciones de reincorporarse a la actividad laboral. Esto demanda aproximadamente entre 6 a 8 semanas ya que los turnos se dan a un ritmo de 2 a 3 veces por semana. Recapitulando, desde que el paciente comenzó con sus dolores lumbares tenemos una perdida de días importante y exagerada, aproximadamente 10 días en al ART, otros 15 a 20 días en la O. Social para poder comenzar con el tratamiento y aproximadamente entre 6 a 8 semanas para finalizarlo y tener al trabajadores en condiciones de recuperarse. Aproximadamente 3 meses para reincorporarse a sus tareas habituales, siempre y cuando seda el dolor y no se requiera de algún procedimiento quirúrgico. En estos casos los tiempos se alargan aun mas, poniendo al trabajador a veces al límite de extenderse en su licencia por enfermedad. Cabe resaltar que hemos visto como los trabajadores se sientes defraudados por el sistema de la ART. Esto genera demandas en la Superintendencia de Riesgo de Trabajo que en los casos que se puede demostrar que la patología fue producto del trabajo, hace que la SRT obligue a la Aseguradora a reingresar al trabajador dentro del sistema. Esto nos demuestra que la ART generalmente intenta deshacerse del empleado para no tener que realizar el tratamiento, independientemente de que sea o no su competencia. En pocas palabras ellos lo derivan siempre, después hay tiempo para recapitular. A su vez también hemos visto que la exagerada cantidad de días que demanda al paciente poder realizar todo su tratamiento dentro del sistema de O. Sociales los impulsa a querer cambiar de prestador generando bajas en los sindicatos. Aquí debemos hacer una mención a la presión que reciben los trabajadores al querer abandonar el sindicato, extorsionándolos y diciéndoles que si se alejan de ellos después no tendrán su apoyo ante eventuales problemas laborales que puedan aparecer en el futuro. En mi opinión la responsabilidad es repartida en partes iguales por todos los actores de esta problemática. Los empleados al no respetar las normas de seguridad y trabajar a destajo por un incremento en su salario a expensas de dañar su salud no cumpliendo con las medidas de prevención, las organizaciones al no promocionar medidas de higiene y seguridad serias con premios y castigos al que no las cumpla permite que aparezcan estas patologías, las ART derivando 32

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trabajadores que se asumen su responsabilidad y brindando prestaciones poco serias y profesionales, no cumple con su función; y por ultimo los sindicatos y sus obras sociales que en el afán de tener cada vez mas y mas afiliados prestan un servicio deficiente y tardío, ocasionando perdidas económicas a las empresas y a los trabajadores. Estamos dentro de un sistema muy complejo, donde lo económico prima por sobre lo ético y por sobre la salud, donde ningún actor quiere perder un centímetro de ventaja y donde el bien común es casi una utopía.

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Bibliografía Paginas de internet: Antonio Gutiérrez Rubio, Factores de riesgo y patología lumbar ocupacional, http://www.estrucplan.com.ar/articulos/verarticulo.asp?idarticulo=547 Dra. Ana Trigub, Medicina Laboral Lumbalgia, http://www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega=606 http://www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega=605 Lic. José Luis Melo. Ergonomía Lumbalgias. http://www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega=78 http://www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=56 Silvia Nogareda Cuixart, Lda. en Medicina y Cirugía, Mª del Mar Canosa Bravo, Ingeniera Industrial Fuente: Ministerio de trabajo y asuntos sociales http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_477.htm. Ergonomía Levantamiento manual de cargas: ecuación del NIOSH. http://www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=63 Diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar. Recomendaciones del American College of Physicians y de la American Pain Society. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=49444 Margarita Alvarez G. Dirección Gestión médica y Red Asistencial. GUÍA DE ATENCIÓN DOLOR LUMBAR. http://www.suratep.com/boletin/distribuidores/prestadores/documentos/guia_de_at encion_dolor_lumbar.pdf

Libros: BUIRSKI G. Magnetic resonance signal patterns of lumbar disc in patients with chronic low back pain: A prospective study with discographic correlation. Spine 1992; 17: 1.199-1.204. BUSH K, COWAN N, KATZ DE, GISHEN P. The natural history of sciatica 34

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