Modelo de Certificado Médico Jdne

CERTIFICADO MÉDICO INSTITUCION EDUCATIVA CATEGORIA GENERO DISCIPLINA DEPORTIVA DISTRITO PROVINCIA REGION N°

: : “C”

: MASCULINO : FÚTBOL : : :

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI

FECHA DE EVALUACIÓN

INDICACIÓN MÉDICA (Apto- no apto)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. RECOMENDACIONES: …………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………… … …………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………… … …………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. …………………………………..

 _____________________  _____________________ FIRMA Y SELLO

NOMBRES: ……………………………… ………………………………………. ………. APELLIDOS: …………………………………… …………………………………………………… ……………… N° CM: …………………………………………………………………………..