MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura factura nº __________, de fecha _________ _________ expedida expedida por por el que que susc suscri rib be, por por impor mporte te de _____ ______ ____ ____ ____ ____ __€, €, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente ___ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___, _,
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prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20….
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Del Dr. ............................................................................................... A los Servicios de Asistencia Social de - JUNTA DE ANDALUCÍA - Diputación provincial - Ayuntamiento de .................... - Instituto Social de la Marina - Otros (indicar)..........................
INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D. ......................................................................, en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen, se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales. Esta prótesis debe ser indicada, realizada, colocada y adaptada por parte de un dentista, tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente. Y para que conste, emito el presente informe en Huelva, a ........... de..........., de 200 Fdo. Dr. D...................................... Nº Colegiado
ADVERTENCIAS AL PACIENTE.
Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente, además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina, o Ayuntamiento o empresa...), autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención, que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado.
Y para que conste, firmo el presente por duplicado, en Huelva, a ..........., de ............ de 200 Fdo. El paciente
Del Dr. ............................................................................................... A los Servicios de Asistencia Social de - JUNTA DE ANDALUCÍA - Diputación provincial - Ayuntamiento de .................... - Instituto Social de la Marina - Otros (indicar)..........................
PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D. ......................................................................, en la consulta del Dentista que emite el presente informe, se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales. Esta prótesis debe ser indicada, realizada, colocada y adaptada por parte de un dentista, tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente, y su valor, se presupuesta en la suma total de ........................ Euros, de las cuales ha entregado a cuenta en este acto …………..€ Y para que conste, emito el presente presupuesto en Huelva, a ........... de..........., de 200 Fdo. Dr. D...................................... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE. Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente, por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto, una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo ) que realice la prótesis. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina, o Ayuntamiento o empresa...), autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención, que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado.
Y para que conste, firmo el presente por duplicado, en Huelva, a ..........., de ............ de 200
Fdo. El paciente
