Model a-kds Dusun Jasa Karya

MODEL A - KDS

LAMPIRAN I

DATA PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA TPS DESA KECAMATAN

: …………………………. : …………………………. : ………………………….

KABUPATEN PROVINSI

: INDRAGIRI HILIR : RIAU Halaman : ……………..

NO

NO KK

NIK

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR

STATUS PERKAWINAN

LK

PR

ALAMAT

RT

RW

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

NO

NO KK

NIK

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR

STATUS PERKAWINAN

LK

PR

ALAMAT

RT

RW

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Catatan : Status B= S= P=

Perkawinan Belum Nikah Sudah Nikah Pernah Nikah

Disahkan dalam Rapat Pleno PPD Tanggal ........................................

PANITA PEMILIHAN DESA Ketua,

Jenis Kelamin Lk = Laki-laki Pr = Perempuan ( …………………………………….. ) 1) =

Cacat yang disandang pemilih kalau ada

Halaman :

NO 1 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

NO KK 2

1404192905080074 1404193105080032 1404193105080032 1404193105080032 1404193105080032 1404193105080034 1404193105080034 1404193105080041 1404193105080041 1404190806070003 1404190806070003 1404192309070002 1404192309070002 1404191401100001 1404191401100001 1404191101120007 1404191101120007 1404190610070013 1404190610070015 1404190610070015 1404190610070019 1404190610070019 1404193009070004 1404193009070004 1404193009070004 1404193105080037 1404193105080037 1404193105080037 1404192410070011 1404192410070011 1404191404150002 1404191404150002 1404192905080085 1404192905080085 1404190306100002 1404190306100002 1404190306100002 1404191604080002 1404191604080002 1404190611070012 1404190611070012 1404190611070012 1404192905080083 1404192905080083 1404192905080083 1404191611100004

NIK 3

1404194107840019 1404192101660001 1404194607710001 1404196610960002 1404192211880001 1404190706640002 1404194107650052 1404190207520001 1404197112250002 1404191707600001 1404195507690001 1404193107510001 1404194107600001 1404193112440010 1404195809540003 1404190101720001 1404195508800001 1404193112500005 1404190107710001 1404194102690001 1404191512720001 1404195010840001 1404190107520004 1404194107670006 1404190110960002 1404190404770004 1404194301720002 1404192606000001 1404192607740001 1404195510770001 1409111807910001 1404194201930001 1404194107470015 1404192806800002 1404197112550040 1404190511930001 1404190611970001 1404192408650001 1404197112730014 1404190107530003 1404194107570006 1404194902960001 1404190107530012 1404197112570025 1404191204930001 1404192502790001

NAMA LENGKAP 4

TUMINAH MUHAIMIN SAKINEM SITI MAYSAROH ABDUL ROKIB SUWARNO MARTONAH IWA ROSIDIN MANISEM ARPENHER PONIYAH TAMA ROHYATI SANHEMAT KARSIAH LUTFUL HAKIM WASI'AH SUKYAR KARSONO MASLAN AYANAH IMAM ARIFIN NURHAYATI NURHADI ARSIYAH AHMAD SOPI SAKIMAN SUNARTI EKO SUSANTO RUSMAN SRI ASTUTI KAHAIRUL ANWAR TRI HOPIPAH SUNIRAH SUPRIYADI SUYATI RONI BINYAMIN AHMAD YAIS RATAM NARSIYAH SAKIP SURIYATI YATI KUSMIATI DASIMUN SUKARMI RAHMAT AFKAR DARMADI

TEMPAT LAHIR 5

BANJARNEGARA BREBES BANJAR NEGARA BAYAS JAYA BAYAS JAYA LAMPUNG TENGAH LAMPUNG TENGAH TASIKMALAYA BANJARNEGARA TALUK KUANTAN BREBES BREBES BREBES BANJAR NEGARA BANJAR NEGARA BREBES BREBES BANJAR NEGARA JATENG KUALA ENOK BREBES CILACAP BAYAS JAYA BANJAR NEGARA JATENG JEPORO JATENG BAYAS JAYA BANJAR NEGARA KEBUMEN BAYAS JAYA SIGAMAI BANDUNG MALAYSIA LAMPUNG BREBES BREBES BANJAR NEGARA BAYAS JAYA BAYAS JAYA KEBUMEN BANJAR NEGARA BREBES BREBES BAYAS JAYA BANJAR NEGARA MAGETAN BAYAS JAYA PADANG

TANGGAL LAHIR

UMUR

6

12/12/1961 00:00:00 01/21/1966 00:00:00 07/06/1971 00:00:00 10/26/1995 00:00:00 11/22/1988 00:00:00 06/07/1964 00:00:00 07/01/1965 00:00:00 07/02/1952 00:00:00 12/31/1925 00:00:00 07/17/1960 00:00:00 07/15/1969 00:00:00 07/31/1951 00:00:00 07/01/1960 00:00:00 12/31/1944 00:00:00 09/18/1954 00:00:00 01/01/1972 00:00:00 08/15/1980 00:00:00 12/31/1950 00:00:00 07/01/1971 00:00:00 02/01/1969 00:00:00 12/15/1972 00:00:00 10/10/1984 00:00:00 07/01/1952 00:00:00 07/01/1967 00:00:00 10/01/1996 00:00:00 04/04/1977 00:00:00 01/03/1972 00:00:00 06/26/2000 00:00:00 07/26/1974 00:00:00 10/10/1978 00:00:00 07/18/1991 00:00:00 01/02/1994 00:00:00 07/01/1947 00:00:00 06/28/1980 00:00:00 12/31/1955 00:00:00 11/05/1993 00:00:00 11/06/1997 11:00:00 08/24/1965 00:00:00 12/31/1973 00:00:00 07/01/1953 00:00:00 07/01/1957 00:00:00 02/09/1996 00:00:00 07/01/1953 00:00:00 12/31/1957 00:00:00 04/12/1993 00:00:00 02/25/1979 00:00:00

STATUS PERKAWINAN

7

55 51 46 21 28 53 52 65 91 57 48 66 45 72 62 45 37 66 46 48 44 32 65 50 20 40 45 17 43 38 26 23 70 37 61 23 19 52 43 64 60 21 64 59 24 38

LK

8

PR

9

10

S

-

Pr

S B B S S S S S S S

Lk Lk Lk Lk Lk

Pr Pr Pr Pr Pr -

S S S S S S S S S S S B S S B S S S S S B P B B S S S S B S S B S

Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk Lk

Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr -

Lk Lk Lk

ALAMAT 11

DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA DUSUN JASA KARYA

RT

RW

KET

12

13

14

001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 002 002 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001

001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001

MODEL A 2- KDS

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA TPS DESA KECAMATAN

: …………………………. : …………………………. : ………………………….

KABUPATEN PROVINSI


NO

NO KK

NIK

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR

STATUS PERKAWINAN

LK

PR

ALAMAT

RT

RW

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

NO

NO KK

NIK

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR

STATUS PERKAWINAN

LK

PR

ALAMAT

RT

RW

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14







MODEL A 3- KDS

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA TPS DESA KECAMATAN

: …………………………. : …………………………. : ………………………….

KABUPATEN PROVINSI


NO

NO KK

NIK

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR

STATUS PERKAWINAN

LK

PR

ALAMAT

RT

RW

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

NO

NO KK

NIK

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR

STATUS PERKAWINAN

LK

PR

ALAMAT

RT

RW

KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14







MODEL AA1- KDS

REKAPITULASI JUMLAH DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA OLEH PANITIA PEMILIHAN DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No. Urut

: : : :

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)

……………………………………………….. ……………………………………………….. INDRAGIRI HILIR RIAU PEMILIH TERDAFTAR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

KET

Disahkan dalam Rapat Pleno PPD Tanggal ………………….. PANITIA PEMILIHAN DESA SAKSI-SAKSI 1.

2.

3.

......................................

......................................

......................................

4.

......................................

5.

......................................

Nama

Tanda Tangan

1. Ketua

………………………………………

………………………….

2. Sekretaris

………………………………………

………………………….

3. Bendahara

………………………………………

………………………….

MODEL AA2- KDS

REKAPITULASI JUMLAH DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA OLEH PANITIA PEMILIHAN DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No. Urut

: : : :



KET


2.

3.

.......................................

.......................................

.......................................

4.

.......................................

5.

.......................................

Nama

Tanda Tangan

1. Ketua

………………………………………

………………………….

2. Sekretaris

………………………………………

………………………….

3. Bendahara

………………………………………

………………………….

MODEL AA3- KDS

REKAPITULASI JUMLAH DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA OLEH PANITIA PEMILIHAN DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No. Urut

: : : :



KET


2.

3.

.....................................

.....................................

.....................................

4.

.....................................

5.

.....................................

Nama

Tanda Tangan

1. Ketua

………………………………………

………………………….

2. Sekretaris

………………………………………

………………………….

3. Bendahara

………………………………………

………………………….

…………..

MODEL A4 - KDS

FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN 1) Nama Kepala Rumah Tangga Alamat RT/RW TPS No Urut

: : : :

Nama Pemilih Tambahan

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………… / …………………………………… …………………………………………………………………………… Status Perkawinan

Tanggal Lahir

Keterangan

Yang Menerima

Petarlih

( ……………………………….. )

( …………………………………… )

Gunting Disini

MODEL A4 - KDS

FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN 1)

Nama Kepala Rumah Tangga Alamat RT/RW TPS No Urut

Nama Pemilih Tambahan

: : : :

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………… / …………………………………… …………………………………………………………………………… Status Perkawinan

Tanggal Lahir

Keterangan

Yang Menerima

Petarlih

( ……………………………….. )

( …………………………………… )

Catatan : 1) Lembar Pertama untuk Petugas ( Pengurus RT/RW). 2) Lembar Kedua untuk Pemilih atau Anggota Keluarga yang mewakili Pemilih.

Model a-kds Dusun Jasa Karya

Recommend Documents