“Metodologías y Técnicas para Diagnóstico y Psicoterapia Reparatoria en Casos de Abuso Sexual Infantil de acuerdo a la Etapa de Desarrollo: Teoría de Juego” Ps. Marcela Quijada Cornejos
Objetivos de aprendizaje. Conocer la forma en que los profesionales trabajan temáticas abusivas y prepararlos para comprender y responder adecuadamente a los requerimientos formales, psicológicos y judiciales. Brindar estrategias de trabajo diagnóstico y clínico en Terapia de Juego como parte del entrenamiento. Brindar oportunidades de aprendizaje tanto a colegas en Psicología y del Trabajo Social, así potenciar el desarrollo de futuras intervenciones. Contenidos Consecuencias de las Agresiones Sexuales Infantiles. Características del contexto terapéutico con el niño. Tratamiento psicológico individual con el niño técnicas terapéuticas para el trabajo reparatorio infanto juvenil. Desarrollo Introducción En los últimos años, el tema de las agresiones sexuales se ha instalado a nivel social como una preocupación que ha ido abarcando mayores espacios tanto en el plano de los medios de comunicación, como en los ámbitos psicológicos, sociales y jurídicos específicos. En este sentido, hemos avanzado en el reconocimiento de que la violencia sexual afecta principalmente a niños y niñas, constituyéndose en una problemática de la infancia y la adolescencia de nocivas y, a veces, devastadoras consecuencias para quienes la sufren. A partir de esta constatación, progresivamente se ha construido conciencia respecto de la necesidad de especialización en la asistencia integral a los niños, niñas y jóvenes víctimas de agresiones sexuales (FACSo 2013) La mayor visibilización del fenómeno ha traído a la vez, una mayor demanda de asistencia reparatoria, así como la necesidad de desarrollar e implementar
programas de capacitación. Entre éstos destacan la necesidad de diseñar modelos de intervención que garanticen la interrupción del abuso, la protección adecuada a las necesidades del niño, la reparación del daño y sus secuelas, como también el fortalecimiento de los recursos protectores a nivel familiar y comunitario que permitan la prevención de conductas transgresoras (FACSO 2013) Así mismo, se hace necesario desarrollar miradas que sean capaces también de generar acciones o intervenciones integrales e interdisciplinarias que permitan abordar las distintas dimensiones del problema (física, psicológica, legal, médica, social, comunitaria) En este sentido, el presente programa de Diplomado y este módulo nos permiten Para comprender la forma en que abordamos clínica y diagnósticamente casos de abuso sexual1 infantil y principalmente tener presente qué estamos entendiendo en relación a este trauma. Una de las definiciones más completas (y breves) del abuso sexual infantil es la elaborada por el National Center of Child Abuse and Neglect (NCCAN) Según esta agencia federal norteamericana, comprende (Traducción de expositora) "Los contactos e interacciones entre un niño y un adulto, cuando el adulto (agresor) usa al niño para estimularse sexualmente él mismo, al niño o a otra persona. El abuso sexual también puede ser cometido por una persona menor de 18 años, cuando ésta es significativamente mayor que el niño (la víctima) o cuando (el agresor) está en una posición de poder o control sobre otro niño"1. Utilizo esta cita para que comprendamos los conceptos a la base: coerción y diferencia de edad entre agresor y víctima. "La coerción (con fuerza física, presión o engaño) debe ser considerada por sí misma criterio suficiente para que una conducta sea etiquetada de abuso sexual del menor2, independientemente de la edad del agresor" (Félix López, catedrático de Sexología, USC) La diferencia de edad impide la verdadera libertad de decisión y hace imposible una actividad 1
Como aprenderán durante este Diplomado, el término “Abuso Sexual” corresponde a una tipología legal específica y que coloquialmente las Ciencias Sociales han tomado para referirse a la globalidad de las Agresiones Sexuales. En tanto no sea una cita específica de algún autor, durante mi módulo me referiré preferentemente con el término de Agresiones Sexuales. 2 “Termino poco feliz, ¿menor que quien?, ¿menor en qué?, ¿menor en Derechos?, ¿Menor en dignidad?, provocativamente informes a tribunales usamos la palabra niño o niña, nunca menores (Huerta, 2006) La palabra menor, es una palabra que define al niño no por lo que son los niños, lo define en comparación con los adultos, entonces para esta clase y este documento no será una denominación válida.
sexual común, ya que los participantes tienen experiencias, grado de madurez biológica y expectativas muy diferentes. "Esta asimetría supone en sí misma", explica el profesor López, "un poder que vicia toda posibilidad de relación igualitaria"2. ¿Cómo abordarlo desde la práctica cotidiana, en tanto psicólogos, trabajadores sociales y profesionales afines a la infancia? Para quienes han trabajado con niños saben que toda su cotidianidad, sus necesidades y sus traumas pasan hacia sus materiales de juego. El juego es el idioma natural de un niño, les permite comunicar y comunicarse con los adultos sin utilizar palabras incluso. Pueden utilizarlo de manera simbólica o bien orientada hacia una acción. Esto es facilitado cuando, como terapeutas, entendemos su idioma, entendemos lo que nos quieren decir con el juego y entendemos cómo utilizar correctamente las técnicas y elaborarlas clínica y diagnósticamente. Aprendiendo estas herramientas, los profesionales pueden hacer que los pensamientos, los deseos y/o los sentimientos de los niños, puedan exteriorizarse, elaborarse y que sean congruentes: Estrategia Terapéuticas y Diagnósticas en casos de agresiones sexuales, es una clase que da respuesta a la necesidad de acercarse con herramientas sólidas a la comprensión de la expresión del trauma infantil, reconociendo sus momentos evolutivos, madurativos y sus exigencias; y bajo ese marco dirigirlos hacia un trabajo eficaz y significativo desde la disciplina en donde nos desempeñamos. Considerando la importancia del juego y su inserción en las diferentes tareas profesionales, se hace necesario profundizar el tema con un nivel académico adecuado y acorde a las necesidades de cada contexto. Aprender cómo aplicar la Teoría de Juego a la terapia reparatoria, insertamos una herramienta útil y trascendental para mejorar los estándares en el trabajo en Infancia, además de convertirse en una forma de trabajo que, permite lograr una posición ventajosa en el rubro de la Psicología y el Trabajo Social, desde todas sus formas de ejecución. ¿En qué nos enfocaremos para entender nuestro entrenamiento durante estas clases? Desde el ámbito clínico, es de especial interés el Abuso Sexual Percibido, entendido como el tipo de conductas sexuales que producen un malestar significativo en el niño e interfieren negativamente en su desarrollo psicológico. Importante a saber durante esta clase que no todos los abusos son iguales ni afectan de igual forma a la integridad psicológica del niño y de su familia. Los actos sexuales abusivos pueden presentarse de diversas formas, ya sea inesperadamente, bajo coacción, con uso de fuerza física, presión o engaño. Por
otro lado, en número importante de casos los actos sexualmente abusivos corresponden a una forma de presión más sutil, que se transforma en una interacción abusiva crónica, recurriendo a la manipulación del vínculo de confianza existente con el niño (Kilpatrick, 1992 citado en Echeburúa & Guerricaechevarría, 2000). ¿Por qué el juego como estrategia? Es posible que, cuando escuchan hablar por primera vez de Psicoterapia infantil, y de Juego, se imaginen lo fácil que puede ser, ya que “Los niños deben ser menos complicados”. Sin embargo, implica un compromiso de traer a sesión a todo su mundo interno y externo. Y eso, es un gran compromiso. Por esa misma razón, cuando decidimos dedicarnos a la Psicoterapia Infantil y al trabajo con Vulneración de Infancia, muy prontamente encontramos nuevos “Pasajeros a bordo” a quienes debemos dedicarles el mismo interés que al niño(a): Sus padres, su familia y su entorno. Y es ahí cuando nos “convertimos” en terapeutas de pareja por lo que a veces vivimos en las reuniones con las madres y padres. Otras veces de Familia, cuando entrevistamos a tíos, abuelos, hermanos o profesores; incluso a las personas que los cuidan. Tantas cosas por hacer que a veces perdemos de vista a nuestro personaje principal: El niño. La siguiente sesión de trabajo tiene como objetivo compartir con ustedes mi experiencia en la práctica clínica, lo que aprendí de mis colegas y duplas y en estos 10 años de ejercicio de la Psicoterapia, y sobretodo, transmitirles lo que los niños nos aportan a la teoría infantil. Valga agradecer también a esos primeros niños (que hoy son adultos) y a sus cuidadores que confiaron en este nuevo adulto, que además les decía cosas que no era nada bonito escuchar (ni decir) sobre cómo tratar y cuidar a sus hijos y lo que significa ser víctima de un suceso traumático como una agresión sexual. Por aquellos que pese a las dificultades contextuales entendieron y respetaron el trabajo Reparatorio y por aquellos que aún lo intentan cada día. Espero que esta clase no sólo sea útil para los psicólogos, sino que a todos los profesionales intervinientes, ya que la teoría infantil es la base para entender posteriormente al adulto y su visión de mundo. Soy una convencida que, si estamos a gusto y ponemos todo nuestro conocimiento a disposición de la Psicoterapia, si se cumplirá eso de “Qué buen trabajo es jugar” ¿Estamos listos?
Módulo I (teórico) -
Diagnóstico de las Agresiones Sexuales Infantiles3 Diagnóstico de acuerdo a las Etapas del Desarrollo Infantil Consecuencias de las Agresiones Sexuales Infantiles Intervención Reparatoria y Estrategias de Intervención reparatoria Sobre el Terapeuta (En diagnóstico y Terapia) Sobre el lugar y el espacio diagnóstico y terapéutico Sobre el Contexto y cómo armar la terapia en conjunto con el niño y su sistema familiar Temas de tratamiento en abuso sexual y cómo manejarlos Finalización del proceso terapéutico Diagnóstico y Reparatorio.
Ejes Temáticos: I.
Consecuencias de las Agresiones Sexuales Infantiles
Comúnmente se reconoce el daño inmediato y observable de la violencia, no obstante, existen consecuencias psicológicas, “las cicatrices mentales” (Watson, P., 1982), que no son perceptibles por lo general en forma inmediata, un dolor invisible. El concepto psicológico de trauma se refiere a un tipo de experiencia de violencia que puede colapsar transitoriamente la estructura psíquica de un individuo o de muchos al mismo tiempo. Pudiendo ser el resultado de una situación de violencia infligida de manera intencional, como se produce en las Agresiones Sexuales Infantiles, o como resultado de una situación casual, producto por ejemplo de una catástrofe natural. La persona deberá reorganizarse psicológicamente para continuar funcionando, lo que implica la incorporación de la experiencia traumática a su vida, alterando su funcionamiento previo y manteniendo los efectos de la violencia en el psiquismo. Por ende, las consecuencias de la traumatización perduran, se repiten y reaparecen durante largo tiempo, hasta que la persona logra elaborar, resignificar, los efectos que ha producido en su vida (Lira, E., 1991). Las consecuencias de las agresiones sexuales infantiles afectan gravemente a la víctima a nivel conductual, emocional, social, cognitivo y a nivel de la configuración de la propia identidad. Estas consecuencias se pueden instalar a mediano y largo plazo en el niño. Al daño producido por las agresiones sexuales, que denomina Victimización Primaria, se puede sumar la Victimización Secundaria, es decir el daño que resulta de las respuestas del medio familiar, 3
Sobre el diagnóstico, será de vital importancia que lean los textos complementarios adjuntados en PDF a esta clase.
escolar, social y judicial, tales como la negación, culpabilización y estigmatización del niño, que incrementan el impacto producido por las agresiones mismas. Qué entenderemos por Intervención reparatoria: “Intervención Reparatoria entendida como un proceso integral psicológico, social y jurídico, que comprende al niño víctima de maltrato físico grave y/o agresión sexual, como sujeto de derechos que han sido gravemente vulnerados. Brindándole protección, representación legal ante el delito sufrido, y un espacio para la externalización de su vivencia abusiva y la resignificación de ésta dentro de su vida. Fomentando el descubrimiento y empoderamiento de sus recursos personales y familiares” (Huerta, 2006) Las psicólogas Del Río y Molina, de la Fundación PREVIF4, señalan que si bien el Abuso Sexual Infantil es un problema relacional donde hay por lo menos tres actores involucrados: abusado, abusador y persona o contexto testigo. La terapia debe centrar su foco en la reparación del niño que fue víctima y el trabajo con los demás involucrados debe estar orientado hacia ese objetivo. Para lo cual recomiendan diferentes modalidades terapéuticas, que van desde sesiones individuales, sesiones con algunos miembros de la familia, sesiones grupales junto a otras personas que han sufrido experiencias similares, hasta sesiones familiares. Modalidades que deben ser trabajadas por diferentes terapeutas en coordinación permanente para tener una perspectiva más completa de los casos. Respecto de la modalidad de trabajo en abuso sexual infantil, la psicóloga Josefina Martínez refiere que muchos exponentes del enfoque sistémico han señalado como contraindicada en una primera etapa la modalidad de Terapia Familiar en casos de abuso sexual infantil intrafamiliar. Sin embargo, es fundamental realizar un trabajo inicial con los subsistemas, con los individuos implicados en el tratamiento con el niño que ha sido víctima, especialmente con la díada madre-hijo y con los hermanos, pudiéndose modificar de manera paralela o secuencial el diseño terapéutico que uno realice.
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Referencia al documento “Terapia en Niños Víctimas de Abuso Sexual” escrito por las psicólogas clínicas María Teresa Del Río y María Elisa Molina, de la Fundación PREVIF, Hospital Luís Calvo Mackenna.
II.
CARACTERÍSTICAS DEL CONTEXTO TERAPÉUTICO CON EL NIÑO5
a) Construcción de una relación de buen trato Si bien la relación entre el niño y el terapeuta es una relación de asimetría dada las características del rol que asume el profesional y el objetivo definido de la intervención en sus áreas preventivas y de reparación; y la implicancia de un proceso interpersonal que potencia el reconocimiento de los recursos internos; el terapeuta no debe obviar que el poder que tiene su rol debe ser utilizado para establecer una relación de buen trato e igualdad de valores con “su pequeño paciente”. De esta forma, puede brindarle al niño un contexto interaccional que implique una experiencia de contraste respecto a la relación abusiva sufrida con un otro, que le ayude a mantener el sentido de sí mismo, de su importancia, autoestima y validez personal. Consideramos necesario recalcar que a pesar que el “fortalecimiento del vínculo” es una característica inherente a la psicoterapia, bajo nuestra experiencia, resulta fundamental que dicha característica del trabajo reparatorio sea creada y sostenida por el terapeuta hasta el final de la intervención. b) Encuadre protector con el niño La agresión sexual implica la trasgresión de los límites del niño en tanto individuo, es por eso que la intervención como profesionales dentro del contexto terapéutico reparatorio, se basa en las premisas de un ambiente de respeto, confiabilidad, seguridad y confidencialidad. Este clima sólo se logra estableciendo un encuadre de trabajo con límites muy claros y explícitos, que prevengan la ocurrencia de conductas abusivas de parte del terapeuta y/o adulto. Por las características del niño sujeto de atención, en donde las conductas de vulneración son recurrentes y muchas veces internalizadas, y en donde la experiencia abusiva ha implicado la pérdida de control, voluntad y capacidad de ejercer derecho, como terapeutas mostramos –incluso de manera redundante- a los niños, un ambiente predecible en donde la sesión parte con un ritual de inicio, creado en conjunto con el niño, se desarrolla abordando los objetivos terapéuticos trazados, con actividades acordes 5 Referencia a la ponencia “Experiencia de Intervención con Niños y Niñas. Proyecto de Maltrato Grave y Abuso Sexual, CAINI Quilicura” presentada por las psicólogas María Andrea Huerta y Marcela Quijada, en el año 2004, en el Encuentro de Centros de Maltrato Grave de la Fundación Consejo de Defensa del Niño, en Chillán.
a su particularidad y con un ritual de cierre que le permita mantener la sensación de control, disminuir ansiedades y abrirse a la experiencia de ayuda. A modo de ejemplo la sesión se preparara como “una curva normal” con niveles de intensidad que estén graduados. Desde mi experticia, es fundamental no utilizar técnicas que favorezcan la sensación de descontrol en el niño, tales como la imaginería o la relajación con los ojos cerrados ni la realización de acciones que el niño perciba como invasivas; ya sea tocarlo sin su autorización, “cambiar las reglas” de la sesión, y todo aquello que aumente la sensación de inestabilidad en éste. Otra característica del encuadre es la confidencialidad con el niño. En este ámbito, si bien utilizamos procedimientos y métodos que resguardan la información entregada por el niño (fichas clínicas, evaluaciones psicodiagnósticas, informes judiciales, material de sesión creado por el niño, etc.) debemos, a través un consentimiento informado, explicitarle que dicha confidencialidad está supeditada a proteger su integridad frente a un posible daño a sí mismo, de un daño a terceros -de terceros hacia él- y/o de un daño en la esfera familiar. Si algunas de estas situaciones se presentan en el contexto de reparación, el profesional informa a su adulto a cargo y/o al sistema judicial correspondiente de ser necesario. Con estas iniciativas protegemos no sólo nuevas vulneraciones hacia el niño, sino también mantenemos un marco de protección para los profesionales de nuestro equipo. c) Visibilización del niño Se ha observado que los niños que han sido víctimas de Agresiones Sexuales, tienen la sensación de desvalía personal, tendiendo a obviar sus necesidades, opiniones y sentimientos. Por ende, el actuar como terapeutas, debe basarse en una escucha activa, empática, y respetuosa de sus tiempos, lo que resulta muy reparador en sí mismo para éstos. Al preparar el plan de intervención en el ámbito reparatorio, se debe considerar la premisa de la individualidad y particularidad de cada niño atendido y las consideraciones clínicas que requieren. Consideramos también sus características evolutivas, su nivel de funcionamiento en las distintas áreas del desarrollo (cognitiva, emocional, social, conductual, psicosexual, etc.) así como sus preferencias, actitudes y recursos personales. Es necesario tener en cuenta que el significado que tiene para cada niño la situación de vulneración sufrida debe ser tomada en consideración por el profesional al enfrentarse al proceso psicológico reparatorio y no actuar sobre ideas pre-establecidas o impuestas acerca del fenómeno del Abuso Sexual (Huerta, 2006)
Desde mi experiencia con los niños con los cuales he trabajado en terapia reparatoria, puedo señalar que, por lo general, se trata de procesos largos que van desde un año, a un año y ocho meses, por la complejidad de los casos, la escasez de factores protectores, el grave nivel de daño en la familia y en el niño que ha sido víctima. Si bien se tiene en cuenta estas fases que a continuación se describirán, las temáticas necesarias de abordar en cada una de ellas dependerán de las necesidades y los tiempos del niño para expresarlas en este espacio; y pudiendo ser trabajadas tanto individual como grupalmente. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO INDIVIDUAL CON EL NIÑO Esta etapa tiene como objetivo operacionalizar las acciones propuestas en el Plan de Tratamiento, destinadas a contribuir a la reparación psicológica del daño causado por el Abuso Sexual en el niño. Respecto de la modalidad de intervención terapéutica individual con el niño, la psicóloga Josefina Martínez, señala que es plausible y coherente con el enfoque sistémico hacer terapia individual con niños, incluyendo un trabajo paralelo con los padres. El trabajo psicoterapéutico considera la existencia de distintas fases en la intervención reparatoria6. Estas fases son: A. La contención del niño en la crisis tras la develación de la situación de Abuso Sexual: El objetivo propuesto en esta fase consiste en dar a conocer que las conversaciones terapéuticas constituyen un espacio de soporte emocional tendiente a la expresión de los afectos. Tanto el niño como su familia se encuentran atravesando por una fase de crisis caracterizada por sentimientos de confusión con relación a los hechos experimentados, proceso en el cual se comienzan a enfrentar las primeras consecuencias de la apertura y se deben tomar decisiones con relación al futuro. Al respecto, se adopta una actitud de apoyo incondicional hacia el niño, procurando que logre externalizar sus conflictos y las emociones asociadas al trauma, construyendo narrativas alternativas, disponiendo inmediatamente de los recursos desplegados por el niño, para iniciar un proceso de desarrollo psicológico favorable para éste. Todas las estrategias utilizadas tienen como objetivo primordial conseguir que el niño y la familia se comprometan con el proceso de reparación y fundamentalmente que éstos sean capaces de reconocer como propia la necesidad de ayuda. 6
Ver Dolan (1997). Resolución del Abuso Sexual y otros Traumas. Santiago: Curso taller realizado en el Instituto Milton Erickson de Santiago.
B. El reconocimiento del niño de la situación de Abuso Sexual: En esta fase la meta consiste en facilitar la expresión verbal y emocional del niño con relación a los hechos y/o las consecuencias de las experiencias de victimización de manera que éste logre creer por sí mismo que lo que ha contado efectivamente sucedió, confiando en sus propias percepciones y en la sensación de daño experimentada. La anterior situación sucede cuando el niño comienza a disminuir las justificaciones con relación a los hechos, así como también respecto de la figura del agresor, logrando auto percibirse como víctima mediante el reconocimiento del propio daño. En este proceso nos referimos a la ruptura del silencio la que va más allá de la develación de la situación abusiva, ya que alude a la posibilidad que el niño pueda reconocer sus derechos gravemente vulnerados de manera confiada y un espacio vincular de seguridad. C. La Internalización adecuada de la vivencia de Abuso Sexual: Esta parte del trabajo dice relación con la integración emocional de la experiencia abusiva junto al relato. En términos concretos los objetivos específicos de esta fase apuntan a que el niño se desculpabilice y logre entender el tipo de relación en la que se vio involucrado, siendo víctima del poder abusivo de un adulto o de un niño mayor. Uno de los objetivos es que el niño pueda ir comprendiendo las características que asumieron las dinámicas abusivas, esto es, las estrategias utilizadas por el agresor para someterlo o ir traspasando progresivamente sus límites personales. De esta manera, podrá ir tomando conocimiento respecto a los roles ocupados por cada uno de los personajes participantes activos o pasivos de sus experiencias de victimización. En los casos de abusos sexuales crónicos, la introducción a dinámicas de inducción y el manejo emocional realizado por el agresor hacia el niño, genera en éste muchas confusiones cognitivas que lo llevan a distorsiones en su manera de percibir la realidad, entre estas, el fenómeno de la autoculpabilización. Se ha encontrado casos de niños que tienden a polarizar su realidad, vislumbrando todo como positivo o negativo, resultándoles difícil vislumbrar realidades intermedias. En general, los niños tienden a percibir su mundo interno y externo, inestable, poco confiable e inseguro. Una de las actividades a realizar durante esta etapa consiste en que el niño logre situarse y visualizarse en la imagen de sí mismo y de la figura agresora, previo a la ocurrencia de los hechos, durante éstos y en la actualidad.
Un objetivo importante a lograr sobre todo en las víctimas adolescentes, debido a la adquisición de habilidades abstractas es que puedan diferenciar la participación versus la responsabilidad en la ocurrencia de los hechos. Debido a que la responsabilidad involucra sentimientos de culpas que muchas veces fueron inducidos por el agresor y que de no ser elaborados obstaculizan la posibilidad de reparación. D. La recuperación de la posibilidad de imaginar un futuro sin el Abuso Sexual: Las experiencias traumáticas abusivas en la esfera de la sexualidad inundan la mente de los niños obstaculizando un desarrollo sano y tiñendo de manera negativa las posibilidades de imaginar un futuro mejor. En esta instancia de reparación se debe procurar que el niño comience a elaborar, recuperar y nombrar las primeras alternativas de espacios vinculares de estabilidad que le permitan desenvolverse adecuadamente en su ambiente cotidiano mediante el fortalecimiento de las relaciones sanas con sus referentes significativos. Una de las grandes consecuencias que hemos visualizado en niños víctimas de abuso sexual es el estancamiento o la regresión a etapas previas del desarrollo, situación que en un primer momento obstaculiza aún más las posibilidades de proyectarse positivamente. Resulta importante respetar y no presionar al niño cuando algo así sucede, acompañándolo progresivamente en sus posibilidades de crecimiento. En esta etapa se debe profundizar aún más en las “explicaciones de la realidad generadoras de sufrimiento”, que han ido creando los niños y que dicen relación con las percepciones que han ido desarrollando respecto a su futuro. Entre éstas se pueden nombrar: -
Creencia que la experiencia de victimización sexual puede llevarlos a ser homosexuales. Sentirse merecedores de las burlas y miradas de los otros. Percibirse como una persona mala por haber disfrutado de los cariños que acompañaron el abuso. Creer que todas las figuras adultas masculinas son personas malas porque potencialmente pueden hacer daño. Sentirse constantemente como una persona sucia. Creer que se va a estar marcado para siempre. Creer que los abusos sexuales solo le pasan a los niños malos o porque se lo merecen.
En función de lo anterior, mediante conversaciones terapéuticas y aplicaciones gráficas, lúdicas y proyectivas, se procura generar explicaciones de la realidad alternativas, narrativas distintas, lo que en un primer momento se podrán apreciar a través de las verbalizaciones espontáneas de los niños, para luego visualizarlas en un segundo nivel de intervención en conductas concretas que muestran adecuadas relaciones con los pares y vínculos seguros de apego. El niño nos hablará por ejemplo de cambios en su vida, por lo que deberemos entrar en conversaciones en relación con cuáles son los mecanismos que él / ella ha creado para trasladarse desde una posición de menos sufrimiento hacia una de mayor bienestar. También podremos escuchar palabras que refieran un mejor auto concepto de sí mismo, observando y potenciando las estrategias que ha utilizado al respecto e informándolos de aquellos elementos de su entorno que han ayudado a este logro. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO REPARATORIO INFANTO JUVENIL Con respecto a las actividades realizadas con cada uno de los niños en las sesiones de tratamiento psicológico, éstas han procurado adecuarse a la edad del niño y a sus intereses. El diálogo terapéutico, una de las principales herramientas del trabajo, se mantiene presente siempre en la terapia, este consiste en construir con el niño y adolescente un espacio para hablar de la situación abusiva y de temas contextuales, basado en el respeto mutuo, una escucha atenta y en un ambiente protegido. Los psicólogos pretendemos que el niño se exprese y visualice a sí mismo utilizando en el diálogo muchas veces metáforas y construcciones alternativas de la realidad. Con los preescolares se realiza un trabajo principalmente lúdico y con la inclusión de la Teoría del Juego, permitiéndole al niño simbolizar a través de los juegos sus vivencias y conflictos. El tipo de juego puede ser libre, es decir, creado sólo por el niño o un juego co-construido, en el cual el terapeuta participa ayudándolo a resolver conflictos, orientándolo a ver otras soluciones a los problemas y mostrándole pautas de interacción basadas en un vínculo sano entre sus pares y entre los adultos. Con los niños pequeños también se trabaja la expresión de emociones básicas, como la alegría y la tristeza, esto a través del uso de colores o caritas para representar cada una de las emociones. En relación a los niños en etapa escolar, el trabajo que se ha realizado ha involucrado las siguientes actividades: Lectura de cuentos para abordar no sólo la temática del abuso sexual, sino otros temas como la mentira, el olvido, la agresividad, relaciones con los pares, los miedos, etc. El niño al escuchar la narración del cuento puede lograr identificarse con los personajes, ser capaz de
reconocer las emociones y preocupaciones de éstos, y obtener un aprendizaje de la historia. Esta enseñanza que obtiene es intencionada para que sea aplicada a su propia vivencia. Además el niño puede inventar sus propias historias a partir de dibujos, escritura, juegos, trabajo de esculturas, entre otras, siendo estas creaciones proyecciones de sí mismo, que nos permiten conocerlo y evaluar su proceso de resignificación constantemente. En los adolescentes, dada su pensamiento hipotético deductivo y capacidad de abstracción, se ha realizado un trabajo terapéutico más bien centrado en el diálogo y escritura terapéutica, además de una psico - educación a través de escenificaciones y ejemplificaciones, que contribuyan a reflexionar sobre situaciones de su vida cotidiana y muchas veces prevenir conductas de riesgo, por ejemplo dentro de la temática del pololeo o las amistades. Otra actividad realizada consiste en modificar conductas mediante tareas que deben ensayar nuevas pautas relacionales con sus padres o con sus pares, realizándose un refuerzo constante de las conductas enseñadas. Comprendiendo los ejes temáticos de esta clase: Ciclo Vital y Sexualidad, Los niños y niñas se desarrollan a través del juego, explorando, aprendiendo, conociendo el cuerpo, los objetos que los/as rodean y su entorno social y cultural. Es el medio principal de los niños para expresar su mundo interno (M Klein), elaborar y significar el mundo y el trauma. El juego si bien es particular y original de cada persona, también está relacionado con la edad, las habilidades cognitivas, afectivas, motrices etc. Que se van adquiriendo, y con los intereses más propios de cada etapa del Ciclo Vital (CV) Durante la infancia, suponiendo un desarrollo normal, y una historia de vida sin grandes traumas, el/la niño/a en el Juego se siente espontáneo, libre para actuar como quiere, él/ella es quien elige el tema, el personaje que va a representar, busca los medios para realizar acciones correspondientes a la función que lleva a término etc. En el Juego, el/la niño/a puede otorgar un sentido nuevo, un nuevo significado a los objetos: la escoba se puede convertir en caballo, un palillo en varita mágica, una sábana en una casa o un fantasma, etc. De los 0 a los 2 años: En esta etapa del CV priman para el/la niño/a las experiencias sensorio motoras, a partir de las cuales va conociendo el mundo que lo rodea y a sí mismo. Por otra parte debe adquirir el concepto de la permanencia de objeto, oscilando en el área psicosocial entre la confianza y la desconfianza.
Así mismo, la boca es el principal interés, y en alguna medida el principal medio para conocer, vincularse y acercarse a su entorno. (Etapa oral) Todo ello se verá reflejado en su juego, el cual estará caracterizado por la toma de contacto, manipulación y juego con el mundo real a través de los sentidos, la psicomotricidad, coordinación óculo-manual, la adquisición y desarrollo de la función simbólica, como la imitación, etc. Durante el primer año de vida predominan las actividades lúdicas exploratorias, manipulativas y sensoriales. Es posible subdividir esta etapa en cuatro: “el/la chupador/a”, “el/la mirador/a”, “el/la atrapador/a” y “el/la lanzador”. El/la niño/a, en diversas formas, juega con su propio cuerpo, con los objetos y al final del primer año también con personas. No le interesa el contenido de los objetos, sino solo sus posibilidades para jugar. Entre el año y los dos años, aparece “el/la trotador/a” al adquirirse la capacidad de andar, la cual se convierte en el centro del interés (cambia la perspectiva en que se relacionan con los objetos). Así a los dos años aparecen lo que Guy Jacquin denomina "Juegos de Proeza”, ya que el/la niño/a descubre que los objetos pueden ser obstáculos a superar, y por tanto los Juegos están centrados en situarse delante de un objeto y obtener la satisfacción de superarlo. La adquisición del caminar junto con la palabra, hace que el/la niño/a mejore notablemente su adaptación al entorno, exploración y capacidad manipulativa. Con lo cual su juego se enriquece, ahora juega con toda clase de objetos y de personas. Sin embargo su manipulación de los objetos estará caracterizada por la atención a UN detalle por sobre el conjunto. Parte importante entonces son los Juegos de Construcción: cubos, arena etc. Cualquier material que le dé la posibilidad de manejar cosas. Es importante señalar que aunque es posible observar un grupo de niños jugando, en esta etapa en general el Juego se presenta en solitario. Lo anterior, dado que si bien el/la niño/a posee una vaga conciencia del hecho de que el mundo social consiste principalmente en personajes que mantienen relaciones específicas entre sí, todavía no puede distinguir sistemáticamente entre las diferentes relaciones que estos pueden tener. De ello resulta una incapacidad para tomar parte en juegos sociales incluso triviales o elementales como “el papá y la mamá”, “la profesora” etc. De los 2 a los 4 años. En esta etapa el/la niño/a se encuentra cognitivamente en el período que Piaget denomina de las Pre operacional que durará hasta los 7
años. Sin embargo, entre los 2 y los 4 años, se caracteriza por desarrollo del pensamiento simbólico, el cual permitirá la adquisición del lenguaje. La aparición del lenguaje, va a modificar las conductas del/la niño/a tanto en lo intelectual, como en lo afectivo y por supuesto en el juego. Con el habla, e/la niño/a obtendrá una nueva e inagotable fuente de satisfacción, pasando este a ser su principal interés. Por otra parte, en el área psicosocial, el/la niño/a debe lograr la autonomía en permanente contraposición con la vergüenza que le genera el temor al fracaso. A través de la adquisición de la función simbólica, “se crea, recrea y construye la imagen mental, incluso la de uno mismo, especialmente a través del juego (simbolismo lúdico) que adquiere, a partir de entonces, a través de la naciente imitación ritualizada toda su dimensión mágica. En esta etapa el juego es la gran actividad del/la niño/a, su principal ocupación, la imitación será parte central de este, y por medio de ella se ira produciendo un intenso proceso de socialización. Es así como hacia el final de los dos años, comienzan a aparecer El Juego de Representar un Papel, centrado principalmente en la imitación solitaria del comportamiento de los adultos, mediante ello integra las normas sociales y culturales de su medio. De los 4 a los 7 años. Durante estos años, el/la niño/a si bien continua cognitivamente en la etapa pre operacional, aparece el pensamiento intuitivo, el cual posteriormente conducirá a las operaciones lógico-concretas. En esta etapa el/la niño/a sigue siendo egocéntrico, y por lo mismo tiende a constantemente hacer afirmaciones, sin necesidad de probar nada. El “porque si, o porque no” le basta. Ello principalmente por su incapacidad de ponerse en el lugar del otro. Pese a ello la interacción con otros va aumentando, y con ella su desarrollo intelectual y su esfuerzo por expresar sus pensamientos y vivencias a los otros. Por otra parte, el/la niño/a comenzara a adquirir mayor independencia, siendo parte fundamental en ello el ingreso al colegio. Esta separación de las figuras adultas protectoras, es vivenciada con ambivalencia, oscilando entre el deseo de iniciativa y la culpa. En relación con el juego, la principal característica será la imitación. Sin embargo a medida que el/la niño/a crece su juego ira variando incluso dentro de la misma fase del desarrollo. Así de los tres a los seis años, la actividad lúdica por excelencia es el "Juego Simbólico", metafórico, en el que el/la niño/a crea su mundo, para lo cual utiliza
diversos elementos, tales como animales, plantas, u objetos, dotándolos de características humanas. En este momento, específicamente entorno a los cuatro o cinco años “el niño juega con reglas a su modo, tratando simplemente de satisfacer sus intereses motores o su fantasía simbólica” Posteriormente entre los seis y siete años, el/la niño/a comenzará a intentar imitar las reglas del mundo adulto o de niños/as más grandes, lo que lo llevará a considerar las reglas establecidas en su juego como sagradas, negándose a incorporar modificaciones, por considerarlas una falta. Las reglas les otorgan seguridad, y una representación clara el mundo adulto al que desean imitar Ello coincide con un creciente interés en los "Juegos de Imitación Exacta", principalmente aquellos relacionados con la reproducción total de los gestos de familiares adultos. Parte importante de estos juegos son los de “roles sociales" (ser policía, médico, etc.), y los de “exploración sexual" (al papá, la mamá etc.). También empiezan a tener cierta importancia los Juegos Cooperativos, (los que se dan principalmente en el ámbito escolar) y desde un punto de vista manipulativo, vuelven a cobrar importancia los "Juegos de Construcción” (Muchas veces un juego más individual), aunque ahora con mayor complejidad en su ejecución. Como parte del logro de una mayor independencia, y autonomía, el/la niño/a vive sus primeros desencantos en relación con los adultos. Al adquirir una actitud crítica más acentuada, comienza a intuir que sus padres tienen defectos. Ello los/as lleva a orientarse hacia la introversión, en donde por medio del juego se evade hacia lo extraordinario, creando un mundo imaginario con sus propios personajes a imitar: hadas, animales, magos, exploradores, etc. Aparecen entonces los Juegos de Imitación Ficticia. De los 7 a los 12 años. A los 7 años el/la niño/a comienza a entrar en la etapa de las Operaciones Concretas, con el cual aparece el pensamiento lógico aunque aplicado a problemas concretos, en forma tal que continua vinculado a la experiencia empírica, ya que solo puede razonar sobre a que ha tenido una experiencia directa. En términos afectivos este es un periodo tranquilo, en el que el/la niño/a esta centrado en lograr dominar las múltiples habilidades que ha ido adquiriendo y desarrollar su propio auto concepto, destacando la laboriosidad y productividad frente a la inferioridad y ausencia de adecuación. Por otra parte comienza a disminuir el egocentrismo, y a desarrollarse la facultad de ponerse en el lugar del otro. Lo cual le permitirá una cooperación verdadera
(distinta de la desarrollada en la etapa anterior), unas relaciones más duraderas y electivas y una mejor comprensión del sentido del juego. Todo ello lo/la llevará a buscar sin cesar el Juego Cooperativo, el Juego social, el Juego de relación, por lo que participa del denominado "Juego en Gran Colectivo Por Ej. Las quemadas, el alto etc.) Posteriormente sus actividades lúdicas serán cada vez más complejas, existiendo acciones simultáneas de cooperación, oposición, manipulación de móviles, etc. Todo ello supone participar cada vez con más importancia en el "Juego Reglado”, con el cual hacen ensayos de la vida adulta, como por ejemplo entorno a la organización, ya sea de la familia o del trabajo. También son importantes los Juego de Construcción Técnica, y los Deportes con Reglas Fijas, vinculados con una objetivación del símbolo y una cada vez mayor adquisición de valores culturales. Surge el interés en el Coleccionismo en que ejercita el orden y la sistematización; y por las Actividades Exploratorias en que compartirá con sus pares sus aventuras. A medida que el/la niño/a crece los Juegos Pasivos, televisión, juegos de video o computador comenzaran a sustituir a los juegos activos, ya que tenderá a priorizar el gozo obtenido con un esfuerzo personal mínimo. Adolescencia (13-18) La adolescencia es el periodo “en el cual las personas comienzan a buscar en forma concreta una respuesta a la pregunta ¿Quién soy yo?, es decir la definición de la propia identidad, constituyéndose en una etapa crítica en la que existe marcado interés por reflexionar acerca de sí mismo.” Teniendo como tarea central la configuración de la identidad, para lo cual será necesario integrar las diversas experiencias, roles, logros del desarrollo cognitivo, afectivo, moral y sexual; a fin de generar un proyecto de vida propio. Cognitivamente, el/la adolescente alcanza el pensamiento de Operaciones Formales, que le permitirá razonar en forma lógica, abstracta e hipotética, siendo capaz de analizar los problemas considerando más de una causa y de una solución. No es posible describir un juego característico de la adolescencia, ya que en este momento empieza a empobrecerse el interés por el Juego, cobrando mayor relevancia otro tipo de actividades, tales como las relaciones con el grupo de pares, las tribus urbanas, las primeras relaciones de pareja etc. En este sentido los adolescentes construyen juegos o actividades vinculados a sus identificaciones con estos grupos por ejemplo juegos de video, juegos de roles, juegos con contenidos sexuales, etc.
No obstante ello no quiere decir que los/as adolescentes no sean capaces o no les interese jugar, de hecho en múltiples ocasiones participaran activamente en las actividades propuestas en la terapia, especialmente en aquellas de tipo creativo. Sin embargo será necesario evaluar según las características de cada adolescente las técnicas más apropiadas. Comprendiendo el desarrollo sexual de niñas y niños Comprender lo que es un desarrollo sexual saludable de niñas y niños juega un papel fundamental en la prevención del abuso sexual infantil. A muchas personas adultas nunca se les enseña qué esperar a medida que sus hijas e hijos se desarrollan sexualmente, lo cual puede dificultar saber cuál es la diferencia entre conductas sanas y no saludables. Cuando las personas adultas comprenden esa diferencia son más capaces de apoyar actitudes y conductas sanas, así como mejor reaccionar cuando surgen momentos de aprendizaje. En vez de interpretar las acciones de una niña o un niño desde una perspectiva adulta sobre la sexualidad y las relaciones sexuales, las personas adultas podrán promover un desarrollo saludable al comprender cuáles comportamientos pueden esperarse en las diferentes etapas del desarrollo infantil y estarán en mejor preparadas para intervenir cuando surgen preocupaciones relacionadas con las conductas o el abuso. La sexualidad es mucho más que relaciones sexuales. Son nuestros valores, actitudes, sentimientos, interacciones y conductas. La sexualidad es emocional, social, cultural y física. El desarrollo sexual es una parte de la sexualidad y empieza en la vida mucho antes que la pubertad. Infantes, niñas y niños pueden no pensar en sexualidad de la misma manera como lo hacen las personas adultas, pero aprenden e interpretan mensajes relacionados con la sexualidad que moldearán sus futuras acciones y actitudes. Por ejemplo, cuando una niña o un niño se desviste frente a otras personas, su madre o padre puede decirle: “Está bien que te desnudes a la hora del baño o en tu dormitorio, pero no cuando tus primos o primas están aquí”. Así aprenderá que en ciertos momentos está bien desvestirse, pero no en otros. En la niñez se aprenden constantemente las normas sociales y lo que es esperado o apropiado en las interacciones y relaciones. Hay expresiones saludables y comunes de la sexualidad que niños y niñas podrían mostrar en diferentes etapas de su desarrollo. Con frecuencia, las personas adultas quieren saber cuáles conductas son apropiadas y demuestran un desarrollo sexual infantil saludable. La información que se ofrece a continuación aborda conductas comunes que representan un desarrollo sexual saludable, así como conocimientos y habilidades
que son apropiados para niñas y niños en cada etapa (Red Nacional para el Estrés Traumático Infantil, 2009; Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá, 2012). El desarrollo sexual infantil es un tema que plantea retos. Con más conocimientos, comodidad y habilidades, las personas adultas pueden comprender y apoyar mejor un desarrollo saludable y reconocer indicios (rastros) de conductas enfermizas o abusivas tanto en niños y niñas como en otras personas adultas. En el caso de madres, padres, personas de la comunidad y otras que trabajan en violencia sexual, evaluar su propio nivel de comodidad es un primer gran paso para determinar cuál información y qué habilidades requieren una comprensión más sólida del desarrollo sexual saludable de niñas y niños. Todas las personas adultas en la comunidad pueden ser posibles aliados y activistas en la lucha contra el abuso sexual infantil. Técnicas Específicas de Juego como Estrategia Diagnóstica y Terapéutica en Abuso Sexual Hoy día los niños están expuestos a grandes tensiones y enfrentan situaciones de alto nivel emocional como el abuso, violencia familiar, accidentes varios, desastres naturales y violencia en las escuelas y la comunidad. Cuando los niños están expuestos a estas situaciones traumáticas sus vidas cambian para siempre. Aparecen con frecuencia desordenes emocionales post-traumáticos, falta de adaptación en el hogar y/o escuela, relaciones familiares complicadas y problemáticas, aislamiento, ansiedad, depresión, síntomas de violencia y otras manifestaciones de dificultades en su salud mental. Mientras el tratamiento en adultos en general requiere la expresión verbal de sus problemas y sentimientos por parte del paciente, a los niños no se los puede tratar de la misma manera. Los niños carecen de la capacidad de expresar verbalmente y de reconocer sus emociones para poder volcarlas en un dialogo con el terapeuta y así comunicar qué es lo que los perturba. Sin embargo el niño siempre se expresa a través del juego. La actividad del juego es terapéutica sola y por sí misma. Es relativamente fácil incorporar a los niños al juego. En un mundo lleno de normas y regulaciones, la terapia de juego brinda una salida en donde los niños pueden expresar sus emociones y frustraciones sin temor a las consecuencias. El Juego también ayuda a lidiar con situaciones de vida, desarrollar patrones de conducta más adecuados y aprender formas efectivas de resolver problemas como así también adquirir experiencias sociales.
Técnicas Lúdicas Los juguetes cumplen el propósito de suscitar ciertas conductas “problema”, de tal manera que podemos evaluar sus defensas, su nivel de tolerancia a la frustración, ansiedad, agresividad, dependencia o independencia, sus fortalezas y dificultades, su comportamiento en general. Se recomiendan juguetes que permitan la expresión simbólica de las emociones y necesidades del niño. -
Reconocimiento Emociones a través de cuentos, Emoticones, arcilla, miniatura y “Feeling Face” Relaciones Familiares: Rincón Hogareño Mano de la confianza Gato de las emociones Inventario de Frases Muñecas de papel Dibuja un dragón Lugar seguro Genograma de Juego Uso del coterapeuta (“Oso Pearls”) Cuaderno de Terapia La película de mi vida Escudo de armas Acompañarlos en emociones complejas Los sentidos Mi cuerpo
Consideraciones finales Los niños son especialmente vulnerables a los traumas. Su patrón de reacción es diferente al de los adultos y depende de muchos factores, especialmente de la edad y de la presencia de un núcleo familiar protector. Siempre debemos recordar, que una agresión sexual no es una patología, es un acontecimiento vital. Y que la familia que tiene, no podremos cambiarla. Debemos intentar que sea nuestro aliado. El impacto emocional a menudo se expresa por alteraciones de la conducta y resulta indispensable que los padres y todos los que se ocupan de la atención de los niños afectados por una agresión, conozcan bien cuáles son las reacciones típicas esperables y, además, aprendan a reconocer los signos de alarma que indican que la recuperación de los niños no es normal y probablemente requieren de una atención individualizada o la intervención de especialistas. Para esto es el diagnóstico, es el “papel protagónico” de la continuidad del tratamiento.
Es fundamental la evaluación permanente de los riesgos y el diseño de estrategias para su control. En la atención psicosocial a los niños es esencial asegurar: la satisfacción de necesidades básicas, la protección y el acompañamiento, así como la normalización de la vida (incluida la reinserción escolar) en el más corto plazo posible. También, es importante la reunificación del grupo familiar, cuando esta sea posible. Es importante recordar que todos los seres humanos son capaces de jugar, entendiendo el juego como un gran goce que se obtiene por muy poco. La capacidad lúdica es un indicador de salud mental, y el juego es una herramienta posible de utilizar con personas de todas las edades. Solo se necesita que el/la terapeuta esté dispuesto y disfrute jugando. Preguntas de reflexión. ¿Cómo y con qué necesidades y expectativas llega cada uno a esta clase? ¿Si tuviera que implementar este enfoque y técnicas en su trabajo, Cuáles serían sus fortalezas y cuáles sus debilidades? Reflexione sobre cuál es su visión de los niños, de los padres y madres con los que trabaja Bibliografía para esta clase Chías, M. & Zurita, J. (2010) EmocionArte con los niños: El arte de acompañar a los niños en su emoción. Sevilla: Desclée De Brower. Oaklander, V. (19992). Ventanas a Nuestros Niños: Terapia Gestaltica para niños y adolescentes. pp. 69-71. Santiago: Editorial Cuatro Vientos. Gil, E. (1991). Healing power of play: Working with abused children. New York, NY: The Guilford Press.
