Meningoencephalitis Oleh Shillea Olimpia Melyta,S.Ked FAA 111 0040
Pembimbing: dr. Bambang, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK KEPANITERAAN KL INIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI RSUD dr dr.. DORI DORIS S SYLV SYLVANUS/ ANUS/F FAKULT AKULTAS KEDOKTERAN KEDOK TERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA 2016 1
MENINGOENSEFALITIS
MENINGENS
ENSEFALON
2 cerebromeningitis, encephalomeningitis, meningocerebritis
MENINGOENSEFALITIS
MENINGENS
ENSEFALON
2 cerebromeningitis, encephalomeningitis, meningocerebritis
Anatomi
3
...Anatomi
4
Infeksi SSP •
Meningitis Inflammation of the subarachnoid space with meningeal involvement
•
Encephalitis Infection of brain
•
Meningoencephalitis Inflammation of brain with meningeal involvement
•
Brain Abscess Pathogens may be bacterial, TB, viral, fungal, or parasitic
5
Definisi • Meningitis : inflammation of the
meninges • Encephalitis : infection of the brain parenchyma • Meningoencephalitis : inflammation of brain + meninges • Aseptic meningitis : inflammation of meninges with sterile CSF
Epidemiologi •
Insiden bervariasi sesuai dengan etiologi tertentu.
•
Insiden meningitis diduga lebih tinggi pada negaranegara berkembang karena rendahnya akses ke pelayanan pencegahan, seperti vaksinasi.
•
Di negara berkembang, meningitis dilaporkan 10 kali lebih tinggi daripada negara-negara maju.
7
Faktor Risiko Infeksi sistemik maupun fokal Trauma dan tindakan tertentu Penyakit berupa kelainan darah dan hati Pemakaian bahan-bahan yang menghambat
pembentukan antibodi Immunosupressan
8
Etiologi Organism
Site of entry
Neisseria meningitidis
Nasopharynx
Streptococcus pneumoniae
Nasopharynx or direct extension across skull fracture
Listeria monocytogenes
GI tract, placenta
Haemophilus influenzae
Nasopharynx
Staphylococcus aureus
Bacteremia, skin, or foreign body
Staphylococcus epidermidis
Skin or foreign body
9
...Etiologi
Meningitis Bacterial Pathogens •
Mechanical Barriers Intact S. pneumoniae (pneumococci) N. meningitidis (meningococci, Groups A,B,C,Y, & W135) H. influenzae (type B or Hib) Immunizations may also affect likely pathogen Special situations B. anthracis
•
Traumatic alteration or other risk factors S. aureus E. coli or P. aeruginosa May depend on circumstances
10
Etiologi Risk and/ or Predisposing Factor
Bacterial Pathogen
Age 0-4 weeks
S. Agalactiae ( group B streptococci ), E. coli, L. monocytogens
Age 4-12 weeks
S. Agalactiae, E. coli, H. influenza, S. pneumoniae, N. meningitidis
Age 3 months to 18 years
N. Meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza
Age 18-50 years
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenza
Age older than 50 years
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Aerobic gram negative bacilli. 11
Etiologi Risk and/ or Predisposing Factor
Bacterial Pathogen
Immunocompromised state
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Aerobic gram negative bacilli.
Intracranial manipulation, including neurosurgery
Staphylococcus aureus, coagulasenegative staphylococci, Aerobic gram negative bacilli, including Pseudomonas aeruginosa
Basilar skull fracture
S. Pneumonia, H. influenza group A streptococci
CSF Shunt
Coagulase- negative staphylococci, S. aureus, Aerobic gram negative bacilli, Propionibacterium acnes. 12
The most Common Bacterial Pathogens Based on Age
...Etiologi
13
...Etiologi
Meningitis virus Umumnya tidak terlalu berat dan dapat sembuh secara alami tanpa pengobatan spesifik. Di Amerika, terutama selama musim panas disebabkan oleh enterovirus.
Infeksi virus lain yang dapat menyebabkan meningitis , yaitu : Virus mumps Herpes virus, epstein barr virus, herpes simplex, varicella zoster, measles, influenza Arbovirus Lymphocytic choriomeningitis virus yang disebarkan melalui tikus
14
...Etiologi
Meningitis jamur Jamur yang menginfeksi manusia terdapat 2 kelompok, yaitu : Jamur Patogenik dan Opportunistik Common fungal Pathogen Yeast forms Candida albicans Crytococcus neoformans Dismophic forms Blastomyces dermatidis Coccidiodes dermatitis Histoplasma capsulatum Mold forms Aspergillus 15
Initial Symptoms and Signs Symptoms or Sign
Relative frequency (%)
Fever
≥ 90
Headache
≥ 90
Meningismus
≥ 85
Altered sensorium
>80
Kernig’s or Brudzinzki’s sign
≥ 50
Focal finding
10-20
Papiledema
<1
Gejala lainnya dapat diikuti dengan nausea, vomiting, sleepiness, kebingungan, irritability, delirium, dan koma. Pasien dengan meningitis virus dapat memiliki riwayat gejala sistemik seperti myalgia, fatigue dan anoreksia. 16
Symptoms and Signs
17
Ensefalitis Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai jaringan otak/ parenkim otak oleh berbagai macam mikroorganisme, misalnya viral, bakteri, fungi, protozoa dan metazoa. Penyebab tersering adalah virus, karena itu sering disebut ensefalitis virus
18
Epidemiologi Insidensi masih belum dapat ditentukan secara pasti karena tidak diberlakukannya standar pelaporan yang ketat. Di Amerika, beberapa ribu kasus ensefalitis dilaporkan ke CDC tiap tahunnya.
Centers for Diseases Control (CDC)
• Pertahun ditemukan kasus 7.3/ 100.000 • Pertahun lebih dari 200.000 hari perawatan di RS • 1.400 kematian. Insidens tertinggi terjadi pada anak-anak dibawah usia 1 thn.
Centers for Diseases Control (CDC)
• Menurut statistik dari 214 ensefalitis 54% (115 orang) dari penderitanya ialah anak-anak. • Virus paling sering ditemukan ialah virus herpes simpleks 31 % 19
Etiologi Klasifikasi menurut Robin berdasarkan Etiologi virus :
VIRUS
1. 2.
PARASIT
BAKTERI
3.
Infeksi virus yang bersifat epidemik Infeksi virus yang bersifat sporadik Ensefalitis pasca infeksi
FUNGAL
20
Ensefalitis Etiologi Adenovirus
Epidemiologi
Gejala Klinis
Pemeriksaan
Anak-anak dan pasien
Berhubungan dengan
Kultur virus
immunocompromised
pneumonia
Kultur spesimen paru Kultur spesimen otak atau cairan serebrospinal
La crosses virus
Vektor nyamuk,
Kejang, kelumpuhan,
Periksa darah
chipmunk
kelemahan bicara
IgM cairan serebrospinal
Amerika bagian barat dan timur Anak usia sekolah
Japanese
Vektor nyamuk,
Kejang, kelumpuhan
Serum IgM, IgG dengan ELISA
ensefalitis virus
ditularkan oleh burung
seperti poliomyelitis
Serebrospinal IgM, serebrospinal antigen.
dan babi
MRI menunjukkan gabungan intensitas atau gambaran lessi hipodens pada talamus, ganglia basalis, dan otak tengah pada daerah T1 dimana hiperintensitas di T2. 21
Ensefalitis (2) Etiologi CMV
Epidemiologi Pada pasien
(Cytomegalovirus) immunocompromised
Gejala Klinis
Pemeriksaan
Bukti meluas penyakit
Kultur virus dari biopsi otak.
CMV (pneumonitis,
(terutama pasien AIDS)
adrenalitis, myelitis,
Infeksi kongenital
polyradiculopathy, retinitis)
EBV
Terpajan ludah yang
Epstein Barr Virus) terinfeksi EBV
Kejang, koma, perubahan Pemeriksaan darah. kepribadian, cerebral
Pemeriksaaan cairan serebrospinal
ataksia, kelumpuhan
PCR dari EBV.
nervus cranialis.
MRI dapat menunjukkan hiperintensitas di daerah white dan gray matter pada spinnal cord.
22
Ensefalitis (3) Etiologi HSV 1 dan 2
Epidemiologi
Gejala Klinis
Pemeriksaan
5%-10 % dari total kasus
Demam, Pusing
PCR serebrospinal untuk HSV-1 dan HSV-2
ensefalitis.
setengah bagian,
(ensitif dan spesifik >95% dan >99%)
Mengenai semua usia dan
perubahan cara bicara MRI dengan infeksi HSV-1 memberi
semua musim.
dan kebiasaan.
gambaram edema dengan intensitas tinggi
HSV-1 umumnya mengenai
pada temporal dan/atau lobus frontal
orang dewasa.
inferior.
HSV-2 umumnya mengenai
Bila dibutuhkan kultur virus dari biopsi
Neonatal.
jaringan otak.
Paramyxovirid Australia
Demam, rasa
ae
Host asli berasal dari
mengantuk, kejang, dan
kelelawar buah.
koma, flu like syndrome
Kuda yang terinfeksi dari
parah.
sekret kelelawar. Cairan tubuh manusia atau zat sisa kuda.
23
Ensefalitis (4) Etiologi Masles virus
Epidemiologi
Gejala Klinis
Orang dewasa dan anak yang Kejang,
perubahan
tidak di vaksin.
mioclonik,
gerakan
Pemeriksaan sifat, Test darah untuk measles virus.
koma, Kultur spesiment nasofaring dan urin.
kematian
PCR cairran serebrospinal. Mendeteksi RNA virus di jari ngan otak.
Mumps
Orang yang tidak tervaksinasi
Parotitis (+/- 50%)
Test serologi
Sakit kepala dan muntah, Kultur serebrospinal kejang, perubahan kesadaran, MRI yang memberikan gambaran fokal kehilangan pendengaran.
lesi
pada
otak,
terutama
daerah
subkortikal dan deep white matter dari hemisfer serebral.
Mycoplasma pneumoniae
Umumnya mengenai anak-anak Umumnya menyerang saluran Serum IgM, test IgG serologi. nafas atas dan bawah.
PCR dari sekret pernapasan. 24
Etiologi Penyebab Ensefalitis Akut –
Adenovirus: Eastern equine encephalitis, Western equine encephalitis, St. Louis encephalitis, California encephalitis, West Nile encephalitis, Colorado tick fever, Venezuelan equine encephalitis, Japanese encephalitis, Tick-borne encephalitis, Murray Valley encephalitis – Enterovirus – Herpesvirus: Herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, Varicella-zoster virus,Human herpesvirus-6, Human herpesvirus-7 – Lain-lain: HIV, Influenza viruses, Lymphocytic choriomeningitis virus, Measles virus (native atau vaccine), Mumps virus (native atau vaccine), Virus rabies, Virus rubella
Penyebab Ensefalitis subakut – – –
HIV JC virus Prion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)
25
Patofisiologi ISPA, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis Media atau Fraktur Tulang kepala
Bakteri dan Virus penetrasi ke Cairan Serebrospinal (CSS) Penetrasi melalui pleksus Choroideus
Kolonisasi bakteri atau virus
CSS berespon kurang baik pada invasi (komplemen rendah dan antibodi sedikit)
Invasi secara hematogen
Muncul respon inflamasi yang menyebabkan lisisnya dinding bakteri
Ruang Subaraknoid
Zat patogen dibebaskan dalam CSS
26
Patogenesis
Nasopharyngeal colonization Local invasion Bacteremia Meningeal invasion
Bacterial replication in the subarachnoid space Release of bacterial components (cell wall, LOS) Cerebral microvascular endothelium
Macrophages, neutrophils, other CNS Cells Cytokines
Increased BBB permeability
Cerebral vasculitis
Subarachnoid space inflammation Increased CSF outflow resistance Cytotoxic edema
Vasogenic edema
Hydrocephalus Interstitial edema
Cerebral infarction
Increased intracranial pressure Decreased cerebral blood flow and loss of cerebrovascular autoregulation
27
Patogenesis Virus menyebar ke SSP melalui dua mekanisme utama Penyebaran hematogen Penyebaran neuronal 28
Trias Ensefalitis 1. Demam 2. Kejang 3. Penurunan kesadaran Manifestasi klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat. Masa prodormal berlangsung antara 1-4 hari. ditandai dengan demam, sakit kepala, muntah, nyeri tenggorokan, malaise. Kemudian diikuti dengan tanda ensefalitis yang berat dan ringannya tergantung distribusi dan luasnya lesi pada neuron.
29
Meningoensefalitis MANIFESTASI KLINIS
MENINGOENSEFALITIS MENINGITIS
ENSEFALITIS
Kesadaran
Compos Mentis sampai Somnolen
Somnolen sampai Koma
Demam
Hipotermia atau Hiperpireksia
Hiperpireksia
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk (+) Kernig Sign (+) Brudzinski Sign (+)
Tidak ada tanda rangsang meningeal apabila peradangan tidak mencapai meningen.
Kejang
Ada, kejang umum atau fokal.
Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
Muntah, diplopia, sakit kepala, ptosis, ubun-ubun membumbung, bradikardia dengan hipertensi, apneu.
Gejala Prodormal (muncul beberapa hari sebelum gejala spesifik)
Apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, anoreksia.
Batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut, lesu, perubahan perilaku. 30
Diagnosis DIAGNOSIS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
31
Diagnosis •
Anamnesis - Adanya kontak dalam 2-3 minggu terakhir terhadap penyakit tertentu - Pemaparan dengan binatang (kutu,nyamuk) - Perjalanan meninggalkan wilayah tempat tinggal - terpapar logam berat/pestisida/bahan mencurigakan lain - Penyakit yang baru diderita - Suntikan yang baru didapat 32
Diagnosis Keluhan yang sering timbul : - Perubahan tingkah laku dan kepribadian serta penurunan
kesadaran - Leher kaku, fotofobia dan letargi - kejang umum atau fokal
- Status amnetikus/kebingungan akut - Paralisis flasid 33
Pemeriksaan Fisik
Suhu yang mendadak naik, kesadaran yang cepat menurun, nyeri kepala, muntah, kejang umum/fokal dapat berlangsung selama berjam-jam,adanya defisit neurologis misalnya paresis/paralisis
Perubahan status mental atau kepribadian, Gangguan pergerakan, ataxia, disfungsi sensorimotor unilateral 34
Clinical signs of meningeal irritation
35
Pemeriksaan Penunjang Pungsi Lumbal • Pemeriksaan CSS rutin: hitung Leukosit, diff. count, protein, glukosa, dan gram stain. • CSS harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. 36
Pemeriksaan Penunjang Pungsi Lumbal •
Contraindications: –
increase risk of herniation(suspected space occupying lesion in CNS)
–
Skin & soft tissue infection at area of tap
–
Bleeding disorder, ↑ TIK
–
Respiratory distress (positioning)
–
•
KV tidak stabil Complications – Cerebral herniation – Postdural puncture headache – Traumatic tap , Spinal trauma 37
CSF Finding in Meningitis by Etiologic Agent
38
Pemeriksaan Penunjang Pungsi Lumbal Jenis Infeksi
Hasil Pemeriksaan
Bakterial meningitis
Pleositosis neutrophilic, kadar protein tinggi, kadar glukosa rendah.
Viral meningitis
Pleositosis limfositik ringan sampai sedang, kadar protein normal atau sedikit lebih tinggi, dan kadar glukosa normal.
Encephalitis
Pleositosis limfositik, kadar protein meningkat, dan kadar glukosa normal.
Infeksi HSV.
Peningkatan jumla eritrosit dan protein
Infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, atau carcinomatosis meningeal.
Peningkatan protein dan rendahnya kadar glukosa.
39
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi komponen ensefalitis. •
EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat, walaupun perubahan fokal mungkin ada.
Hasil neuroimaging mungkin normal atau dapat menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal pada ensefalitis.
40
Imaging study CT or MRI of the brain •
indicated in patients with – – – – –
•
focal neurologic deficit increased ICP suspicious for space-occupying lesions suspected basilar fracture diagnosis is unclear
Helpful in the detection of CNS complications of bacterial meningitis, such as hydrocephalus, cerebral infarct, brain abscess, subdural empyema, and venous sinus thrombosis
Diagnosis Banding •
Kejang demam
•
Intracranial abscess
•
Sekuele dari edema otak
•
Infark cerebral
•
Perdarahan cerebral
•
Keganasan
42
Diagnosis Banding
43
Penatalaksanaan •
Rawat di ICU atau di ruangan biasa dengan pengawasan/observasi ketat.
•
Monitoring: TTV dan cairan.
•
Terapi cairan: –
Cairan rendah natrium: •
–
Glukosa 5-10% : NaCl 0,9% = 3:1
Pantau kadar elektrolit (magnesium dan kalsium) 44
Penatalaksanaan
Diawali dgn terapi empiris
lalu disesuaikan dgn hasil biakan & uji resistensi 45
Penatalaksanaan Terapi empiris 1. Antibiotik 1-3 bln Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hr setiap 4 jam i.v. atau Sefotaksim 200 mg/kgBB/hr setiap 6 jam i.v. Atau Seftriakson 100 mg/kgBB/hr setiap 12 jam i.v. > 3 bln Sefotaksim 200 mg/kgBB/hr setiap 6-8 jam i.v. Atau Seftriakson 100 mg/kgBB/hr setiap 12 jam i.v. Atau Ampisilin 200 mg/kgBB/hr setiap 6 jam i.v. Plus Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hr setiap 6 jam
46
•
Recommended Empiric Antibiotics According to Predisposing Factors for Patients With Suspected Bacterial Meningitis
•
Recommended Empiric Antibiotics for Patients With Suspected Bacterial Meningitis and Known CSF Gram Stain Results
Penatalaksanaan •
Terapi untuk Meningitis bakterial: Antibiotik yang digunakan harus dapat menembus sawar darah otak. Contoh: rifampisin, kloramfenikol, dan golongan kuinolon. – Pada anak dengan BB 10-20 kg, berikan Benzyl penisilin 8 juta unit/hari. – Pada anak dengan BB <10 kg, berikan Benzyl penisilin 4 juta unit/hari. – Tambahan dosis ampisilin sebanyak 100-200 mg/kgBB. –
•
Terapi meningitis TB –
Berikan prednison 1-2mg/kgBB/hari selama 4 minggu lalu tappering off selama 8 minggu. 49
Penatalaksanaan •
•
Terapi viral meningitis –
Berikan antiemetik seperti ondansentron dosis 0,1 mg/kgBB maksimal 4 mg/kgBB/12 jam.
–
Terapi antiviral (asiklovir), diberikan secepatnya pada infeksi HSV dosis 10-20 mg/kgBB/8 jam selama 14 hari
Terapi meningitis jamur –
Meningitis akibat kriptokokus diberikan Flukonazol atau amfoterisin B. 50
Specific Antibiotics and Duration of Therapy for Patients With Acute Bacterial Meningitis
Penatalaksanaan 2. Terapi suportif: –
–
Untuk kejang: •
Diazepam (0,25-0,5 mg maksimal 25 mg)
•
Lorazepam (0,05-0,1 mg/kgBB maksimal 4 mg)
Untuk mengontrol kejang: •
Fenitoin (15-20 mg/kgBB/IV maksimal 1 gr)
•
Fenobarbital (10-20 mg/kgBB/IV maksimal 1 gr)
•
Midazolam (0,1-0,2 mg/kgBB/5 menit IV dilanjutkan infus 0,05 mg/kgBB/jam maksimal 0,4 mg/kgBB/jam)
52
Penatalaksanaan •
Terapi suportif: –
Untuk demam: •
parasetamol (10-15mg/kgBB/dosis – 4-5 kali sehari) • ibuprofen (5-10 mg/kgBB/ dosis – 3-4 kali sehari) –
Untuk edema cerebri: •
diuretik osmosis atau kortikosteroid
•
Anti radang (deksametason)
0,6 mg/kgbb/hr dibagi 4 dosis untuk 2 hr pertama (rekomendasi American Academy of Pediatrics). –
Mengurangi TIK : •
Manitol 0.25-1 g/kg/dose IV
53
Prognosis •
Mortalitas mencapai 40%
•
Gejala sisa terjadi pada 50% pasien sembuh, diantaranya: –
Gangguan perilaku, psikiatrik atau kognitif.
–
Gangguan motorik.
–
Gangguan penglihatan atau pendengaran
–
Epileptik.
54
Prognosis Prognosis bergantung pada beberapa keadaan, antara lain jenis kuman dan hebatnya penyakit pada permulaannya, umur penderita, lamanya gejala atau sakit sebelum dirawat, kecepatan ditegakkannya diagnosis, antibiotika yang diberikan, serta adanya kondisi patologik lainnya yang menyertai meningitis.
55
Pencegahan •
Vaksinasi: –
Polio
–
MMR (Mumps, Measles dan Rubella)
–
Varicella
–
Japanese B
56
Daftar Pustaka 1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia UGM. 2008. 161-69. 2. Dhamija RM, Bansal J. Bacterial Meningitis (Meningoencephalitis): A Review. JIACM 2006;7(3): 225-35. 3. Tunkel AR, Glaser CA. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America . Clinical Infectious Diseases 2008; 47: 303-27. 4. Thigpen MC, Whitney CG. Bacterial Meningitis in the United States 1998 –2007. The new engl and journal of medicine . 2011. 5. Razonable R. Meningitis: Overview. Mayo Clinic College of Medicine. 2009. 6. Tsumoto, S. Guide to Meningoencephalitis Diagnosis. JSAI KKD Chalenge 2001.
7. WHO. Health Topics : Meningitis; Encepalitis. World health organization : 2016. available from : Http://www.who.int
57
