Meningitis Kriptokokus

BAB I PENDAHULUAN

I.

Pendahuluan Infeksi yang disebabkan oleh jamur kriptokokus atau dikenal dengan

kriptokokosis (cryptococcosys) merupakan mikosis yang bersifat global, terjadi diseluruh dunia dan bisa menimbulkan kematian (Perfect et al., 2010). rganisme ini merupakan jamur berkapsul dimana kapsul ini merupakan faktor yang !irulen. "pesies ini tidak menghasilkan toksin dan sedikit menimbulkan inflamasi. "udah lama diketahui bah#a meningitis yang disebabkan oleh jamur sangat berhubungan dengan status imunitas seseorang. s eseorang. $engan meningkatnya  penyakit yang berhubungan berhubungan dengan penurunan kekebalan, kekebalan, maka meningkat pula  pre!alensi meningitis kriptokokus ($ay, ($ay, 200%). &da tiga kelompok penderita yang  berisiko mendapat infeksi tersebut, yakni penderita 'I, 'I, resipien transplantasi organ solid, dan yang terakhir adalah penderita non 'I dan non resipien misalnya penderita kanker darah ($ay, 200%). 200%). eningitis kriptokokus pada 'I biasanya ditemukan bila jumlah *$%kurang dari 100sel+mikrol (ar!is dan 'arrison, 200-) dan sering kali  penyakit penyakit menjadi penentu diagnosa diagnosa a#al penyakit 'I pada 2  penderita (&berg dan Po#derly dalam "uroto, "uroto, 201%). 'I sering kali menyebabkan meningitis kriptokokus sehingga penyakit ini merupakan penyebab kematian kedua pada penderita 'I setelah tuberkulosis. eskipun '&&/ sudah tersedia secara luas namun meningitis kriptokokus masih menjadi masalah terutama mengenai terapi kombinasi anti jamur yang tepat, lama terapi, indikator yang akurat untuk respon terapi, penatalksanaan peningkatan tekanan intrakranial, dan penggunaan terapi tambahan seperti kortikosteroid dan obat antiinflamasi yang lain ($ay, 200%).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1.1

&natomi eningitis merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan adanya

 proses infalamasi dari meningens, yaitu  lapisan membran yang melapisi otak dan tulang belakang. aringan gelatinosa otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, dan tiga lapis jaringan penyambung pia mater, araknoid, dan duramater. asing3masing merupakan suatu lapisan yang terpisah dan kontinu. Pia mater langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal, dan mengikuti kontur struktur eksternal. Piamater merupakan lapisan !askuler yang pembuluh3pembuluh darahnya jalan menuju struktur dalam ""P utuk member nutrisi pada jaringan saraf. Pia mater meluas ke bagian ba#ah medulla spinalis yang berakhir kira3kira setinggi bagian ba#ah 41.&rakhnoid merupakan suatu membrane fibrosa yang tipis halus dan a!askular. &rakhnoid meliputi otak dan medulla spinalis. $aerah antara arakhnoid dan piamater disebut ruang sub arakhnoid dan terdapat arteria, !ena serebral dan trabekula arakhnoid, dan cairan serebrospinal yang membasahi ""P. $ura mater merupakan suatu jaringan liat, tidak elastik dan mirip kulit sapi. erdiri dua lapisan, bagian luar dinamakan dura endosteal dan  bagian dalam dinamakan dura meningeal. "inus3sinus !ena terletak diantara kedua lapisan duramater pada tempat3tempat terpisahnya kedua lapisan tersebut. "inus3 sinus !ena merupakan bagian tak berkatup yang berfungsi mengalirkan darah cerebral dan cairan serebrospinal.

5ambar 1.empat terjadinya infeksi pada a).intracranial dan b).tulang  belakang (spina)

1.2

6pidemiologi Peningkatan kejadian meningitis kriptokokus a#alnya dilaporkan pada

 penderita muda di 7egara 8aiera selama tahun 19:0 yang mungkin disebabkan karena berkembangnya #abah penyakit 'I, selanjutnya pada tahun 19-0 dan 19;0 terjadi peningkatan tajam kasus di negara 7egara &frika "elatan dan diantara para imigran &frika di 6ropa (ole< et al., *lumet et al., andepitte et al dalam "uroto, 201%).

Infeksi kriptokokus pada orang sehat sangat jarang, sehingga meningkatnya pre!alensi penyakit ini bisa dijadikan indikator meningkatnya  penyakit dengan imunosupresi. eningkatnya pre!alensi penderita 'I sangat  berhubungan erat dengan meningkatnya penyakit ini. &da kecenderungan  predileksi pada penderita laki laki, umur terbanyak antara 203=0 tahun dan jarang sekali pada anak anak ($ay, 200%). >riptokokus pada anak di &merika dengan &I$" mempunyai angka kejadian 0,=31 (5onriptokokus dilaporkan menyerang 2,; pasien yang menerima transplantasi dalam #aktu 21 bulan (ukuran median) setelah transplantasi. "ebanyak :;,= kasus terjadi setelah satu tahun paska transplantasi ('usain et al., ilche< et al dalam "uroto, 201%). *ryptococcus 5attii baru baru ini menyerang penderita imunokompeten di ancou!er Island dan disekitarnya di negara >anada dan menyebabkan kejadian luar biasa (Perfect et al., 2010) Infeksi kriptokokus juga dapat terjadi pada indi!idu normal dengan angka kejadian berkisar 0,2 per juta orang per tahun (?riedman dalam "uroto, 201%). "edangkan Park dan ka#an ka#an memperkirakan j umlah penderita 'Idengan kriptokokosis secara global adalah 1 juta kasus (Park et al dalam "uroto, 201%).

1.

6tiologi eningitis kriptokokus disebabkan oleh jamur dari genus kriptokokus

yang terdiri dari 9 spesies. idak semua spesies dari genus ini bisa menyebabkan  penyakit pada manusia tetapi hanya beberapa saja. eskipun spesies tertentu menyebabkan penyakit pada manusia, tetapi pada a#alnya spesies tersebut  bukanlah bersifat patogen, perubahan menjadi patogen lebih disebabkan oleh adaptasi terhadap lingkungannya ($ay, 200%). "ebagian besar penyabab pada  penyakit manusia adalah dari spesies *ryptococcus 7eoformans, sedangkan spesies lain yang sangat jarang tetapi bisa bersifat patogen adalah *ryptococcus ?la!escenc ($ay, 200%).

1.%

ikrobiologi *ryptococcus 7eoformans adalah jamur berkapsul, pertama kali diketahui

 bersifat patogen terhadap manusia adalah pada tahun 1;9% pada saat spesies tersebut bisa diisolasi pada tibia. Isolasi pada meningitis pertama kali diketahui oleh 8enker pada tahun 1;:1. *ryptococcus 7eoformans mempunyai bentuk ganda, yang pertama dalam betuk ragi yang bersifat aseksual, bentuknya o!al atau spherikal dan kapsul polisakarida. Aentuk yang bersifat seksual ditentukan oleh terbentuknya basidiospore. Aentuk ini hanya terjadi saat terjadinya perka#inan dan hanya terdeteksi secara in!itro pada laboratorium. Aentuk aseksual  berkembang biak melalui pembentukan budding. Aentuk inilah yang sering ditemukan pada spesimen yang diambil dari penderita, beberapa strain lain membetuk pseudohypha yang bisa terlihat pada irisan jaringan yang terinfeksi. >ultur jamur akan menghasilkan koloni yang mukoid dala m #aktu :3-2  jam dan pertumbuhannya akan dihambat pada suhu -*. >oloni ber#arna putih kecoklatan, bila dibiakkan di agar birdseed maka koloni akan ber#arna coklat tua ($ay, 200%). ?aktor !irulensi pada jamur ini terletak pada kapsulnya yang bersifat anti fagositik, menurunkan jumlah komplemen dan bisa mengganggu sekresi sitokin sels sel radang dan kemampuannya untuk hidup pada suhu -*. &da  bentuk !arietas yaitu * 7eoformans !ar grubii, * 7eoformans !ar grattii dan * 7eoformans !ar neoformans. >etiganya bisa dibedakan serotypnya dengan

menggunakan antiserum kelinci dan dengan teknik $7& ?inger Printing seperti &mplified ?ragment 4ength Polymorphism &nalysis. >etiganya hidup pada lingkungan yang berbeda, distribusi geografis yang berbeda serta mengenai kelompok penderita yang berbeda pula ($ay, 200%). &da = serotype berdasarkan spesifitas antigen dari kapsul polisakarida yaitu serotipe &, $ dan &$ (*.  7eoformans) dan serotipe A dan * (*. 5attii) * 7eoformans tersebar diseluruh dunia, berupa saprofis yang ada di  berbagai lingkungan, misalnya tanah yang terkontaminasi oleh kotoran burung dan beberapa tanaman di &merika 4atin (4a
1.=

Patofisiologi Infeksi terjadi melalui inhalasi jamur yang berkapsul atau basidiospora,

sehingga infeksi pertama di paru (Bickes et al dalam "uroto, 201%). "pora akan  berdian di al!eoli dan difagosit oleh makrofag sehingga terjadi inflamsi granulomatosa. >apsul pada kriptokokus bersifat antifagositik dan imunosupresif sehingga bisa menghambat pengenalan oleh sel sel fagosit dan menghambat migrasi sel sel radang ke tempat infeksi. /espon tubuh terhadap infeksi ini meliputi sistem imunitas seluler dan humoral yang melibatkan sel sel radang seperti makrofag, limfosit , *$%, *$; an 7> cell. Imunitas humoral yang berperan meliputi antibodi terhadap kriptokokus, dan faktor antikriptokokus yang larut dalam serum darah. "elanjutnya jamur akan membentuk kompleks kelenjar limfe di paru. /eaksi selanjutnya bergantung pada imunitas penderita, jumlah paparan dan tingkat !irulensi dari organism yang bersangkutan, bisa sembuh, bisa terjadi granuloma yang berakibat infeksi laten atau menyebar ( ar!is dan 'arrison, 200-). Pada kasus yang berat biasanya menyerang penderita dengan kelainan  pada fungsi sel  akibat keganasan, obat imunosupresif, penyakit autoimun seperti sarkoidosis ('ung et al., /oss and >at< dalam "uroto, 201%). amur ini bisa menyerang hampir semua sistem tubuh dan otak merupakan organ yang amat  beresiko terinfeksi ($ay, 200%). Penularan yang didapat pada penderita 'I masuk melalui inhalasi saluran nafas. rganisme ini menyerang ""P setelah menyebar melalui hematogen. empat predileksi pada otak adalah korteks  peri!askuler substansia grisea, basal ganglia dan cairan serebrospinal. $i otak  jamur mrmbentuk lesi massa fokal bisa soliter atau multiple yang disebut criptococcoma yang sebenarnya meupakan kumpulan dari jamur yang tumbuh  berdekatan. >arena lesi bisa membesar sehingga membentuk massa maka bisa menyebabkan kejang dan hemiparese. Pada beberapa kasus cryptococcoma bisa disertai edema serebri dan peningkatan I> yang menyebabkan hernia serebri. Pada penderita 'I seropositif, sebagian kasus meningitis kriptokokus adalah diakibatkan oleh reakti!asi infeksi laten yang mungkin didapat beberapa tahun sebelumnya (5arcia3'ermoso et al dalam "uroto, 201%). Pada penderita ini

 biasanya disertai dengan kerusakan parenkim otak yang luas dan tingginya konsentrasi jamur dalam tubuh terutama ekstraseluler dibandingkan dengan mereka yang 'I seronegati! (4ee and *asade!all dalam "uroto, 201%). eningitis merupakan manifestasi tersering dari infeksi kriptokokus. "ebenarnya lebih tepat meningo3enchepalitis karena pada pemeriksaan histopatologi terbukti bah#a ruang subarachnoid dan parenkim otak juga terkena. eningitis bisa terjadi dalam beberapa hari sampai satu minggu dan bisa menjadi meningitis kronis.

1.:

anifestasi >linis

>eluhan penderita anifestasi sangat beragam sehingga diagnosa harus dipikirkan apabila dijumpai meningitis subakut. 5ejala yang muncul bisa gejala fokal atau gejala lain akibat efusi subdural dan lesi korda spinalis akibat timbulnya granuloma. Infeksi kriptokokus juga menjadi penyebab demensia subakut yang bersifat re!ersible ($ay, 200%). >eluhan utama adalah nyeri kepala pada lebih dari -= penderita disertai dengan panas pada lebih dari =0 kasus. >eluhan lain berupa mual, muntah, letargi, perubahan kepribadian, kehilangan memori, stupor dan koma (ar!is dan 'arrison, 200-).

5ejala 7eurologis 5ejala neurologi fokal terjadi pada 20. Pada penderita 'I keluhan bisa  berupa malise, nyeri kepala, panas, bingung kemudian terjadi gangguan !isual,  perubahan kepribadian sampai psikosis. "ering juga disertai meningismus, edema  pupil, parese ner!us kranial terutama ner!us I akibat peningkatan I>. >aku kuduk jarang terjadi pada penderita 'I (2=) (ar!is dan 'arisson, 200-). >aku kuduk, fotofobia, unsteady gait, kelumpuhan saraf kranial, gelisah, letargi, kejang, sampai timbul gejala stroke.

ata ?otofobia, kelumpuhan pada otot penggerak bola mata, edema pupil, dan  bisa buta akibat neuritis optik atau edema otak besar 

Paru paru  7yeri dada, sesak, dan batuk berdahak 

>ulit >ulit merupakan organ tersering nomer tiga yang terserang oleh jamur ini, manifestasi bisa ber!ariasi mulai dari papula sampai plaCue, pembengkakan subkutan, !esikel dengan air didalamnya. >elainan pada kulit bisanya terjadi pada  penderita 'I dengan klinis yang mirip molluscum contagiosum, dengan angka kejadian berkisar 310. Balaupun infeksi kriptokokus pada kulit bisa disebabkan oleh inokulasi, misalnya akibat luka oleh tusukan jarum, tetapi pada umumnya adalah akibat penyebaran infeksi secara hematogen dari otak, jantung dan paru ($ay, 200%). Aentuk lain dari lesi kulit adalah ulserasi, selulitis, dan abses.

ulang sendi "endi sering terjadi proses osteolitik dan osteomielitis dan bisa disalah artikan dengan neoplasma atau tuberkulosa tulang.

5ejala neurologis Pinto dkk menemukan komplikasi neurologis pada %0 penderita &I$" #alaupun hanya 1, yang menderita stroke, dengan komposisi :; stroke infark dan 2 stroke akibat perdarahan intraserebaral (Pinto dalam "uroto, 201%). Penyebab tersering infark pada penderita &I$" adalah infeksi sistem saraf  pusat yaitu toksoplasmosis, meningitis kriptokokus, tuberkulosis (Picard et al., 6ngstrom et al dalam "uroto, 201%). ekanisme !askuler yang mendasari terjadinya kelainan neurologis meliputi deposisi kompleks antigen antibodi dengan !askulitis dan infark, efek toksis dari antigen !irus atau kuman pada

endothelium !askulopathy. etapi peran meningitis kriptokokus pada !askulopati masih belum jelas (6ngstrom et al dalam "uroto, 201%).