MODELO MEDICO HEGEMÓNICO Eduardo Eduardo Menéndez Menéndez ha impu impuls lsad ado o desd desde e prin princi cipi pios os de la déca década da de los los oche ochent nta a el desarrollo de la antropología médica desde una perspectia crítica! "ropuso la de#nici$n de %Modelo Médico Hegem$nico%&MMH' para caracterizar a ese modelo de medicina (ue deino dominante desde principios del siglo ))* +a,o el capitalismo* - (ue* adem.s de /undamen /undamentar tar ,urídicamen ,urídicamente te su apropiaci$ apropiaci$n n e0clusi e0clusia a de la en/ermedad en/ermedad** priileg priilegi$ i$ una mira mirada da so+r so+re e ella ella** +iol +iolog ogic icis ista ta** indi indii idu dual alis ista ta** ahis ahist$ t$ri rica ca** asoc asocia ial* l* me merc rcan anti tili list sta a pragm.tica! El modelo médico hegem$nico es el /ruto de un proceso por el cual la medicina técnica hipocr.tica galénica* de car.cter empírico1naturalista* empírico1naturalista* incorpor$ los paradigmas +iol$gicos de la ciencia e0perimental* - a #nes del s! )I)* a+andon$ el discurso político1social so+re la salud - la en/ermedad! 2iguiendo el uso de 3hegemonía4 aportado por Gramsci* de#niremos como hegem$nica a la /orma /orma legiti legitima mada* da* no sol solo o por conse consens nso o sino sino tam+ié tam+ién n por por coer coerci$ ci$n* n* de e,e e,erc rcer er la medicina5 (ue ser. presentada como la 6nica /orma de e,ercerla* relegando* e incluso
reprimiendo a todas a(uellas pr.cticas médicas (ue no se a,usten a esta /orma o#cial del sa+er médico! Dando una de#nici$n m.s completa podemos decir (ue* el Modelo Médico Hegem$nico* se entiende como %el con,unto de pr.cticas* sa+eres - teorías generadas por el desarrollo de lo (ue se conoce como medicina cientí#ca* el cual desde #nes del siglo )7III ha ido logrando de,ar como su+alternos al con,unto de pr.cticas* sa+eres e ideologías (ue domina+an en los con,untos sociales* hasta lograr identi#carse como la 6nica /orma de atender la en/ermedad* legitimada tanto por criterios cientí#cos como por el Estado%! E0iste toda una organizaci$n social* ideol$gica* econ$mica - política (ue /ortalece dicha hegemonía* mediante la e0clusi$n de posi+ilidades de er - actuar di/erentes* mediante la aceptaci$n - construcci$n de ideas (ue aalan - ,usti#can el mismo modelo médico! El an.lisis glo+al del MMH no puede reducirse a sí mismo5 su descripci$n - an.lisis de+e realizarse ,unto con el de los sa+eres - pr.cticas (ue su+ordina5 - adem.s* tendría (ue ser u+icado dentro del proceso de construcci$n hist$rica de esas relaciones - so+re la /orma en (ue coe0isten las pr.cticas médicas alternatias &tradicionales - domésticas' ,unto con la medicina dominante! Este paternalismo del MMH supone (ue él es el lugar de la erdad pues es la sede de la medicina cientí#ca mientras (ue todo lo dem.s es el lugar del error* de la no1ciencia! 2e8ala Eduardo Menéndez (ue %9la medicina denominada cientí#ca constitu-e una de las /ormas institucionalizadas de atenci$n de la en/ermedad -* en gran parte de las sociedades* ha llegado a ser identi#cada como la /orma m.s correcta - e#caz de atender el proceso salud:en/ermedad%! ; esta /orma m.s correcta se garantizar. por medio de una legislaci$n especí#ca (ue garantice un monopolio de prestaci$n por medio de los sistemas de seguridad social (ue operan desde el MMH5 le permitir. a éste e,ercer el contralor de todas las actiidades* - de ese modo reprimir o restar #nanciamiento p6+lico a las /ormas alternatias* complementarias o incompati+les con MMH! "recisamente estas /acultades de policía del conocimiento constitu-en el paternalismo del MMH! 2eg6n esa idea la 7erdad &identi#cada con la terapéutica cientí#ca' se puede decir s$lo desde MMH* mientras (ue toda pretensi$n de generar otro modelo médico ser. la
MODELO MEDICO HEGEMÓNICO Y ATENCIÓN PRIMARIA Menéndez E. L. Modelo Médico Hegemónico y Aención P!im"!i". #eg$nd"% &o!n"d"% de Aención P!im"!i" de l" #"l$d. '()) *+ de ",!il "l - de m"yo. $eno% Ai!e%. '()) P/g. 01'2 030. "ONENCI=>
Licenci"do Ed$"!do L. Menéndez. Maestro en 2alud "6+lica! Licenciado en Ciencias =ntropol$gicas* "ro/esor e Inestigador del Centro de Inestigaci$n - Estudios 2uperiores en =ntropología 2ocial &CE2=2' Mé0ico! "or MMH entiendo el con,unto de pr.cticas* sa+eres - teorías generados por el desarrollo de lo (ue se conoce como medicina cientí#ca* el cual desde #nes del siglo )7III ha ido logrando esta+lecer como su+alternas al con,unto de pr.cticas* sa+eres c ideologías te$ricas hasta entonces dominantes en los con,untos sociales* hasta lograr identi#carse como la 6nica /orma de atender la en/ermedad legitimada tanto por criterios cientí#cos* como por el Estado! Mi an.lisis de este modelo no supone una posici$n mani(uea seg6n la cual la medicina denominada cientí#ca cumple %en si% /unciones (ue pueden ser consideradas como negatias5 ni tampoco implica una recuperaci$n rom.ntica de las pr.cticas conocidas en la actualidad como %alternatias%! De+o indicar (ue el an.lisis integral del MMH no puede reducirse a sí mismo* sino (ue de+e ser re/erido a las condiciones hist$ricas en las cuales opera! La hegemonía del modelo médico de+e ser analizada en relaci$n con las pr.cticas a las cuales su+alterniza* -a (ue el an.lisis integral del mismo necesariamente implica la relaci$n con los otros modelos! El MMH tal como lo esto- planteando no corresponde e0clusiamente a la pr.ctica clínica curatia* sino tam+ién a la pr.ctica epidemiol$gica - preentiista! Los principales rasgos estructurales del MMH son> +iologismo* indiidualismo* ahistoricidad* asocia+ilidad* mercantilismo* e#cacia pragm.tica* asimetría médico paciente &su+ordinaci$n social - técnica'* autoritarismo* participaci$n su+ordinada pasia del paciente - e0clusi$n del conocimiento del consumidor* legitimaci$n ,urídica pro/esionalizaci$n /ormalizada* identi#caci$n con la racionalidad cientí#ca* tendencias inductias al consumo médico* orientaci$n +.sicamente curatia - pr.ctica +asada en la eliminaci$n del síntoma* concepci$n de la en/ermedad como ruptura - desiaci$n* concepci$n te$rica eolucionista1positiista! De estos rasgos seleccionare algunos* no s$lo para o+serar en particular la estructuraci$n del modelo* sino tam+ién para aportar elementos (ue permitan ulteriormente eidenciar la relaci$n pro+lem.tica (ue se esta+lece entre este modelo - la estrategia de atenci$n primaria &="'! El rasgo estructural dominante es el +iologismo* el cual constitu-e el /actor (ue garantiza no s$lo la cienti#cidad del modelo* sino la di/erenciaci$n - ,erar(uizaci$n respecto de otros /actores e0plicatios! El +iologismo constitu-e un car.cter tan o+io del modelo* (ue no aparece re?e0ionado en las consecuencias (ue él tiene para la orientaci$n dominante de la perspectia médica hacia los pro+lemas de salud:en/ermedad! De hecho el +iologismo su+ordina en términos metodol$gicos - en términos ideol$gicos a los otros nieles e0plicatios posi+les! Lo mani#esto de la en/ermedad es ponderado en /unci$n de este rasgo* como lo casual* sin remitir a la red de relaciones sociales (ue determinan lo /enoménico de la en/ermedad! Lo +iol$gico no s$lo constitu-e una identi#caci$n* sino (ue es la parte constitutia de la /ormaci$n médica pro/esional! El aprendiza,e pro/esional se hace a partir de contenidos
+iol$gicos* donde los procesos sociales* culturales o psicol$gicos son anecd$ticos! El médico en su /ormaci$n de grado - postgrado no aprende a mane,ar la en/ermedad en otros términos (ue los de los paradigmas +iol$gicos! El +iologismo del MMH se e0presa no s$lo en la pr.ctica clínica* sino @- esto es de nota+le releancia@ en la pr.ctica epidemiol$gica! El +iologismo puede ser encontrado en la glo+alidad del tra+a,o epidemiol$gico* pero se mani#esta a traés de dos características (ue me interesa destacar! La primera - (ue luego retomaré se e0presa en (ue la inestigaci$n epidemiol$gica se mane,a con series hist$ricas de corta duraci$n* ignorando en los hechos la mediana larga duraci$n hist$rica! La segunda característica re#ere a (ue la epidemiología utiliza como principales aria+les a a(uellas (ue m.s /.cilmente puede re/erir a procesos +iologizados> se0o - edad! Ello no (uiere decir (ue no utilice aria+les como localizaci$n* ocupaci$n* nieles de ingresos o estrati#caci$n* sino (ue lo (ue esto- conclu-endo es primero (ue las aria+les +iologizadas son las de ma-or - m.s e0tenso uso - (ue respecto de las otras e0iste en la ma-oría de los casos s$lo una propuesta descriptia en la cual se pierde el contenido din.mico social de las mismas! =sí la epidemiología norteamericana us$ - todaía utiliza con ma-or /recuencia indicadores raciales (ue indicadores sociales para re/erirse a estrati#caci$n social! "ero adem.s la estrati#caci$n social no s$lo ha sido la %aria+le% da menor uso comparatio* sino (ue cuando se la usa se la reduce a mera 3posici$n4! Como un e,emplo relatiamente reciente de lo (ue esto- se8alando* tenemos al concepto %estilo de ida% generado a partir de las ciencias sociales como un concepto intermedio entre el estrato social - el su,eto! Lo (ue inicialmente /ue planteado como un concepto glo+al* el tra+a,o epidemiol$gico lo /ue reduciendo a simple indicador de grupo de riesgo* eliminando la capacidad e0plicatia del concepto! No es casual (ue el modelo preentiista* (ue con algunas modi#caciones domina tanto en la pr.ctica médica de países capitalistas como de los socialistas de estado* sea el de Leaell - ClarcA* es decir la propuesta de Historia Natural de la En/ermedad! "ara la pr.ctica médica la en/ermedad es en primer lugar un hecho natural* +iol$gico - no un hecho social* hist$rico! La en/ermedad eoluciona - no tiene historia! Otro de los rasgos estructurales del MMH es ,ustamente la ahistoricidad del mismo! ;a se8alé (ue la epidemiología tra+a,a con series hist$ricas de corta duraci$n* se dice (ue esta modalidad es producto de la descon#anza en la eracidad de los datos - de la necesidad de e0plicar los procesos actuales - solucionarlos 2in negar la alidez parcial de estas a#rmaciones* creo (ue el tra+a,o con series hist$ricas cortas eidencia el dominio de una concepci$n seg6n la cual lo +iol$gico no tiene historia5 es considerado una constante con una alta autonomía respecto de las posi+les determinaciones sociales! La igencia de este en/o(ue eita ,ustamente poder eri#car la importancia de los procesos no +iol$gicos! =sí tanto este rasgo como la ahistoricidad conducen a una epidemiología recurrentemente co-untural! La ignorancia de las series hist$ricas largas* impide articular los procesos hist$ricos (ue operan - (ue no pueden agotarse en la co-untura por m.s urgente (ue esta sea* en su necesidad de encontrar soluciones! Lo (ue esto- a#rmando puede o+serarse en las e0plicaciones epidemiol$gicas demogr.#cas dominantes respecto de la tendencia de la mortalidad en =mérica Latina! En la ma-oría de los países latinoamericanos la mortalidad general - la mortalidad in/antil descendieron en /orma acelerada durante las décadas de B - BF! Las
interpretaciones dominantes hallan la causalidad de ese descenso +.sicamente en la aplicaci$n de tecnología médico1sanitaria! De+e su+ra-arse (ue no e0isten inestigaciones epidemiol$gicas (ue demuestren esta causalidad* - lo (ue sí e0iste es un discurso reiterado (ue no puede re/erir sus /uentes documentales* ni menos las inestigaciones (ue aalan dicha conclusi$n! La carencia de un an.lisis hist$rico /acilita suponer (ue /ue la e#cacia médica la determinante en dicho proceso! El +iologismo* la ahistoricidad hallan su con#rmaci$n a traés de otro rasgo> la asocia+ilidad! "roponer (ue uno de los rasgos estructurales del MMH es la asocia+ilidad puede aparecer como parado,al* en la medida (ue durante los - los ha ha+ido un /uerte én/asis en lo social en las discusiones e inestigaciones generadas so+re la pr.ctica médica! "ero no de+e con/undirse la discusi$n so+re lo %social% con su incorporaci$n real al aprendiza,e - la pr.ctica médicas! 2i +ien han e0istido en =mérica Latina e0periencias de incorporaci$n de esta dimensi$n a los programas de estudio* dicha incorporaci$n ha sido casi siempre marginal* -u0tapuesta -:o epis$dica! Inclusie e0periencias (ue asumieron la incorporaci$n de lo social desde los primeros a8os de aprendiza,e médico se discontinuaron o redu,eron el tiempo de dedicaci$n! El con,unto de la pr.ctica médica puede tal ez asumir en un niel* (ue el acto médico constitu-e no s$lo un acto técnico sino tam+ién un acto social e ideol$gico5 pero no lo reconoce en su propia pr.ctica! Hechos tan eidentes como (ue gran parte de la automedicaci$n con /.rmacos* la po+laci$n la ha aprendido del e(uipo de salud - en particular del médico* tienden a ser ignorados o negados! Gran parte del uso err$neo de los /.rmacos los con,untos sociales lo aprendieron de los propios médicos! Luego al generarse modi#caciones en la pr.ctica médica* tanto en /unci$n de nueas inestigaciones como de o+serar la resistencia del agente o del huésped* dichas modi#caciones no /ueron comunicadas como e(uiocaci$n o cam+io por parte del médico* sino (ue /ueron transmitidas como error popular! Este es un proceso (ue considero intermina+le! Lo social reitero* constitu-e un rasgo (ue la pr.ctica médica puede reconocer en un niel mani#esto* pero (ue no aplica a sí misma! La propia /ormaci$n médica* así como la inestigaci$n médica aparece saturada de procesos sociales (ue no asume en cuanto a sus implicancias ideol$gicas* en cuanto a la reproducci$n social (ue realiza no conscientemente del sistema social en el (ue opera! =un(ue sean datos o+ios de+e ponerse en primer plano el hecho de (ue el medico hace su aprendiza,e so+re la en/ermedad - la muerte a partir de cuerpos muertos - ios de personas pertenecientes a los estratos su+alternos! La desigualdad social emerge en la pr.ctica médica desde el primer momento del aprendiza,e pro/esional5 es decir se procesa desde la interioridad - no desde procesos e0ternos a su pr.ctica! Esto no s$lo opera en la pr.ctica clínica aplicada* sino (ue opera en la inestigaci$n médica! Los su,etos (ue reiteradamente se constitu-en en o+,etos de inestigaci$n son o+tenidos en asilos* or/elinatos* c.rceles* hospitales p6+licos para indigentes* cuarteles* etc! =l plantear estos casos* no lo esto- haciendo desde una consideraci$n ética* no por(ue no pudiera hacerse* sino por(ue lo (ue me interesa ponderar es la red de relaciones sociales e ideol$gicas (ue la pr.ctica médica genera - (ue la misma no destaca o+,etiamente como tal* -a (ue tiende a pensar su pr.ctica en términos casi e0clusiamente técnicos! El an.lisis de los otros rasgos daría resultados similares - el an.lisis con,unto daría un e/ecto de estructura* seg6n el cual tanto la pr.ctica clínica como la epidemiol$gica
aparecen limitadas estructuralmente para poder pensar - actuar so+re determinados pro+lemas de salud:en/ermedad! El an.lisis del MMH supone la propuesta de dos su+modelos* el corporatio p6+lico - el corporatio priado* (ue no o- a descri+ir ni analizar ahora! econozco para cada su+modelo alrededor de diez rasgos estructurales* de los cuales s$lo o- a considerar r.pidamente dos* por(ue a traés de los mismos puedo hacer algunas re?e0iones so+re una pro+lem.tica de importancia creciente en =mérica Latina - (ue de+e ser analizada en relaci$n con las políticas de ="! Jno de esos rasgos* com6n a am+os su+modelos* es el de la +urocratizaci$n! Determinados an.lisis indican (ue la +urocratizaci$n es e0presi$n del crecimiento de la organizaci$n* de la diisi$n técnica del tra+a,o* del desarrollo de principios de organizaci$n - control* etc!* generando en su desarrollo una nota+le autonomía (ue tiende a crear sus propias condiciones de racionalidad social! "ara determinados autores* la +urocratizaci$n - su racionalidad e0presarían adem.s las tendencias alienantes - cosi#cantes dominantes en el con,unto de las sociedades comple,as actuales! El an.lisis de las pr.cticas +urocr.ticas* - en particular de la médica ha conducido a autores de diersa e0tracci$n ideol$gica a incular la +urocratizaci$n con un creciente proceso de irresponsa+ilidad - no responsa+ilidad* (ue en el caso de la pr.ctica analizada se eri#ca en términos de muertes eita+les para algunos - en términos de hegemonía de la productiidad para otros! La pro+lem.tica de la +urocracia - de la irresponsa+ilidad aparece estrechamente relacionada con la creciente crítica al Estado* - a la necesidad de reducir su e0pansi$n sus /unciones! En el sector salud esta crítica ha entrado desde hace a8os en el terreno de la pr.ctica política* a traés de las propuestas de descentralizaci$n de sericios! =sí medicina estatal aparece asimilada a centralizaci$n* +urocracia* irresponsa+ilidad* ine#ciencia* altos costos* etc! = estos se opondría la descentralizaci$n* asimilada a la responsa+ilidad* la e#cacia* la reducci$n de costos* la delegaci$n de /unciones estrechamente ligada a la delegaci$n de la responsa+ilidad social por parte del Estado! La crisis sostenida (ue soporta Latinoamérica* ha sido en parte relacionada con la crisis #nanciera de un Estado (ue necesita reducir su gasto - en particular* su gasto social! La opci$n neoli+eral aparece como la opci$n /rente al estado +urocr.tico! Considero (ue esta /orma de plantear el pro+lema se articula con arios de los caracteres del MMH* (ue ,ustamente asumen la desigualdad social* la responsa+ilidad indiidual* la mercantilizaci$n directa o indirecta de la en/ermedad! La soluci$n est. +asada en una descentralizaci$n (ue tender. a repartir a6n m.s desigualmente los costos - las perdidas* - a +asar la potencialidad de me,ores condiciones de atenci$n a la en/ermedad no s$lo en la responsa+ilidad* sino en las /uerzas econ$micas - sociales de los con,untos! Desde esta perspectia los sectores m.s dé+iles de la sociedad de+er.n asumir sus propios costos con e0pectatias limitadas en términos generales - radicalmente desiguales en términos comparatios! El MMH cumple una serie de /unciones (ue podemos reagrupar en tres tipos> a' el (ue inclu-e las /unciones curatias* preentias - de mantenimiento5 +' un segundo tipo (ue
se integra con las /unciones de control* normalizaci$n* medicalizaci$n - legitimaci$n - c' un tercer tipo en el cual incluimos la /unci$n econ$mico1ocupacional! En un niel mani#esto las /unciones no s$lo dominantes* sino a(uellas con las cuales casi e0clusiamente se autoidenti#ca el personal de salud son las de curaci$n - preenci$n! "ero tam+ién los con,untos sociales identi#can a la pr.ctica médica casi e0clusiamente con estas /unciones - so+re todo con la de curar! La /unci$n de mantenimiento s$lo ha sido reconocida en los 6ltimos a8os - su emergencia aparece estrechamente relacionada con los programas de ="! Considero (ue no hace /alta desarrollar el signi#cado de las dos primeras /unciones* pero si aclarar lo (ue denomino /unci$n de mantenimiento! Como -a se8alé preiamente* durante las décadas de los K - los KF se gener$ un /uerte descenso de las tasas de mortalidad en la ma-oría de los países latinoamericanos! Durante la década de los K se produ,o un notorio desaceleramiento de esta tendencia (ue en algunos países condu,o incluso al aumento signi#catio de las tasas de mortalidad in/antil* como /ue el caso de Mé0ico a partir de B! =hora +ien* este proceso /ue atri+uido a condiciones econ$micas negatias* a la desigualdad creciente* al incremento de la situaci$n de po+reza - %marginalidad%* etc! ; es /rente al incremento en la tasa de mortalidad (ue por lo menos parcialmente se plantean pro-ectos de e0tensi$n de co+ertura* (ue permitían limitar los e/ectos del sistema dominante! Esto lo analicé para ;ucat.n* estado me0icano en el cual durante la década de los se gener$ una nota+le inersi$n en medicina curatia a traés de un crecimiento espectacular de la o/erta de sericios estatales de salud! Durante la década del asistimos al desarrollo de la crisis m.s pro/unda - prolongada desde la crisis de B1! ; es ,ustamente durante esta década - la siguiente (ue se generan algunas e0periencias (ue permiten entender la /unci$n de mantenimiento! =sí por e,emplo* en el estado m.s rico de rasil @2ao "aulo@ - pese al nota+le crecimiento econ$mico procesado en los - primeros a8os de los se dio un aumento nota+le de las tasas de mortalidad in/antil! Jlteriormente este estado aplic$ medidas de =" (ue redu,eron signi#catiamente dichas tasas* pese a (ue durante estos a8os hu+o recesi$n econ$mica! El caso chileno es a6n m.s proocatio5 el régimen de "inochet (ue +as$ su acci$n en medidas econ$micas li+erales respaldadas por una dictadura política* aplic$ sin em+argo sistem.ticamente la ma-oría de las medidas +.sicas de =" reduciendo espectacularmente las tasas de mortalidad in/antil - colocando a Chile como tercer país con m.s +a,as tasas de mortalidad in/antil* luego de Cu+a - Costa ica! La pr.ctica médica puede ser usada* en /orma aparentemente incongruente con las líneas políticas dominantes en un país! "ero si dicha pr.ctica puede ser e#caz - so+re todo +arata* como ocurre con las medidas de ="* dicha congruencia es resuelta a traés de la utilizaci$n - apropiaci$n política! El sector salud puede contri+uir a mantener situaciones de ida con una +a,a inersi$n* (ue puede contradecirse con el proceso de e0plotaci$n igente! "ero la pr.ctica médica puede tener otra modalidad de mantenimiento* la cual ha operado en casi todos los países de =mérica Latina! Me esto- re#riendo a una actiidad (ue los argentinos conocemos mu+ien> el mantenimiento del torturado para (ue siga ha+lando* o puede ha+lar o pueda ser usado con otras signi#caciones!
En /unci$n de este an.lisis es secundario (ue en el primer caso opere gran parte del sector salud - en el segundo s$lo unos pocos m$dicos! Lo determinante es el cumplimiento institucionalizado de estas /unciones! Las /unciones enumeradas en los tipos + - c se desarrollan a traés de actiidades curatias - preentias! M.s aun* es este proceso el (ue permite (ue la pr.ctica médica las llee a ca+o* dado (ue no aparecen mani#estamente como /unciones de control o de normalizaci$n* sino como actos técnicos curatios! Es esta opacidad - no conciencia la (ue /acilita su reproducci$n ideol$gica a traés de la pr.ctica - sa+er médico! Las /unciones del tipo + son las (ue m.s han sido descriptas por los cientí#cos sociales* es dicha etnogra/ía de la pr.ctica médica la (ue ha dado lugar a las críticas m.s sagaces pertinentes! Es el an.lisis de estas /unciones lo (ue ha conducido a proponer a la medicina como un aparato no s$lo ideol$gico* sino político de estado! Como una comple,a Instituci$n donde el control se integra a la legitimaci$n* - donde la normalizaci$n de conductas e0ige inclusie el %inento% de nueas categorías nosol$gicas! De+e recordarse (ue lanío la teoría de la desiaci$n propuesta por el interaccionismo sim+$lico* como la constituida a traés del mar0ismo* como las propuestas /oucaultianas o de una parle de lo (ue se denomin$ antipsi(uiatría* tomaron como o+,eto priilegiado de an.lisis - teorizaci$n a la en/ermedad* el hospital* el e(uipo de salud! El tercer tipo de /unciones re#ere a uno de los campos m.s inestigados* el de la industria de la salud - de la en/ermedad! Estas son %industrias% de nota+le din.mica econ$mica* (ue adem.s han generado una demanda de mano de o+ra comparatiamente alta! 2i en los países capitalistas centrales es el sector sericios el (ue constru-e m.s puestos de tra+a,o* dentro de este sector en un país como los EE!JJ!* el sector salud constitu-e la segunda .rea de ma-or creaci$n de puestos la+orales! Esta aseeraci$n puede aparecer con?ictia para arios países de =mérica Latina - en particular para =rgentina* -a (ue e0iste una creciente desocupaci$n médica! "ero la desocupaci$n - su+ocupaci$n médica no niega lo anterior @por lo menos en términos comparados@* sino (ue lo (ue e0ige es una discusi$n te$rica so+re las condiciones e implicancias del crecimiento desocupacional* pese a la din.mica del crecimiento comparatio de puestos de tra+a,o! Este es un punto particularmente importante para el an.lisis de las estrategias de ="* en la medida (ue como sa+emos la ma-oría de las mismas pueden ser lleadas a ca+o e#cientemente con un mínimo de interenci$n médica! El preentiismo - en particular la ="* so+re todo cuando el per#l epidemiol$gico est. dominado por padecimientos in/ecciosos - parasitarios* re(uieren de una cuota de personal relatiamente reducida en cuanto a su comple,idad técnico1pro/esional! El MMH comienza a ser cuestionado en la década de los * crítica (ue alcanza su m.0ima e0presi$n en la década de los ! Las críticas al modelo surgieron inicialmente en los países capitalistas centrales* - luego /ueron asumidas por países dependientes! Dichas críticas eidenciaron toda una serie de procesos negatios! Los principales cuestionamientos (ue surgen de los países capitalistas centrales son los siguientes>
a' aumento del costo de la atenci$n de la en/ermedad* lo cual de+e ser relacionado con el intento de reordenamiento #nanciero de los go+iernos conseradores - (ue intenta interenir reduciendo en lo posi+le el #nanciamiento de seguridad social! +' aumento constante del consumo de /.rmacos* en particular de sustancias (ue pueden ser nocias para la salud! La carencia de una igilancia técnica realmente e#caz* (ue no s$lo eidencie las limitaciones del %poder médico% respecto de la din.mica industrial* a6n en los países de alto niel de desarrollo* sino tam+ién la incidencia de los medicamentos en el gasto p6+lico! Esto aparece como una creciente amenaza para el e(uili+rio de los presupuestos nacionales! En algunos países centrales el consumo lleg$ a representar cerca del B del "I en los a8os ! c' incremento de la %interenci$n médica% en los comportamientos sociales! La normalizaci$n de determinadas pr.cticas> e0tirpaci$n de amígdalas en los - * ces.reas desde los * impulso al consumo de leches maternas desde los F* construcci$n de nueos padecimientos como la hiper(uinesia in/antil desde los KF* e0presan el incremento de las /unciones de control* normalizaci$n - econ$mico1ocupacionales5 d' incremento de la iatrogenia negatia5 e' cam+ios del per#l epidemiol$gico* el cual eidencia la e#cacia limitada de la pr.ctica médica - la importancia creciente de las /unciones %secundarias%5 /' el predominio de criterios de productiidad - rendimiento en la atenci$n médica* en detrimento de la %calidad% de la misma5 g' el %redescu+rimiento% de (ue el sector sanitarista es primordialmente curatio5 h' el reconocimiento de los denominados %productores de en/ermedad%* localizados en la industria de alimentos* industria ta+acalera* industria alcoholera* industria (uímico1 /armacéutica* etc!* - la su+ordinaci$n política del sector salud a dicha industria de la en/ermedad5 i' el reconocimiento* primero localizado en la acci$n psi(ui.trico1psicol$gica - luego en la pr.ctica médica general* de (ue ,unto a las actiidades intencionales curatio1preentias se desarrollan actiidades de control social e ideol$gico! ,' el descu+rimiento de (ue pese al descenso de las tasas de mortalidad* - al incremento de la esperanza de ida* se ha generado un notorio estancamiento - en algunos casos incremento de la mortalidad en arones en edad productia5 A' el descu+rimiento del mantenimiento de una desigualdad en los países con medicina socializada! "r.cticamente la totalidad de la inestigaci$n epidemiol$gica (ue mane,a criterios de estrati#caci$n social eri#ca (ue los estratos m.s +a,os son los (ue tienen las m.s altas tasas de mortalidad5 l' en los se eidencian las limitaciones o directamente /racaso de la interenci$n médica - psicol$gico1psi(ui.trica* respecto de los principales pro+lemas de %salud mental%> alcoholismo* drogadicci$n* depresi$n* suicidio* homicidio* etcétera! En los países de capitalismo peri/érico se ha planteado tam+ién la e0istencia de crisis de este modelo* pero no con el én/asis inestigatio de los países centrales! Entre nosotros la crítica /ue tam+ién m.s tardía @década de los @ - la misma reitera pro+lem.ticas -a puestas en eidencia preiamente* así como incorpora otras consideradas secundariamente a niel central! Los principales indicadores de la crisis en =mérica Latina* han sido los siguientes>
a' el estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad en la década de los 5 +' la /uerte incidencia de muertes %eita+les% en los 5 c' el mantenimiento - en algunos conte0tos el incremento del pro+lema del hom+re articulado con la reducci$n en la lactancia materna* preiamente inducida por el sector salud5 d' luego de casi dos décadas de contenci$n - limitaci$n del paludismo* incremento de las tasas de mor+ilidad a partir de #nes de la década de los 5 e' continuo incremento de la mortalidad por accidentes* (ue en la ma-oría de los países pasa a ser parte de las primeras cinco causas de muerte5 /' mantenimiento e incremento de la mortalidad por homicidio (ue colocan a =mérica Latina en un lugar comparatiamente destacado dada la nota+le incidencia de la misma* so+re todo en ,$enes - adultos menores de F a8os5 g' incremento continuo de la drogadicci$n! Lo mismo puede decirse so+re alcoholismo* con el agraante de (ue éste directa o indirectamente constitu-e una de las causales de muerte de ma-or incremento5 h' incremento de ie,os pro+lemas (ue aumentan su irulencia* en particular tu+erculosis pulmonar - enéreas5 i' crisis de #nanciamiento de los diersos sistemas de seguridad social* cu-as e0presiones m.s notorias son Costa ica - Jrugua-! El pron$stico es (ue dicha crisis se agraar.5 ,' el agraamiento de pro+lemas de in/raestructura +.sica (ue asegure condiciones mínimas de salu+ridad! Los sistemas de drena,e* de aproisionamiento de agua pota+le* de control de +asuras - de contaminaci$n se deterioran* colocando a arias ciudades de Latinoamérica entre a(uellas con ma-ores posi+ilidades de %colapso ur+ano%! La crítica al MMH - el se8alamiento - an.lisis de la crisis proino de di/erentes orientaciones te$rico1ideol$gicas! No todas estas orientaciones plantearon la crisis como estructural* sino (ue algunas desarrollaron su an.lisis a partir de la recuperaci$n modi#cada del MMH! Las principales orientaciones críticas (ue nos interesa se8alar* son las siguientes> a' las (ue han sido generadas desde dentro del propio MMH* - (ue +uscan modi#car la orientaci$n hegem$nica impulsando las pr.cticas preentiistas! La OM2 - la JNICE< durante la década de los - P son la e0presi$n m.s signi#catia de esta orientaci$n son estas organizaciones las (ue han impulsado a niel internacional las estrategias de ="5 +' desde posiciones e0presamente %anticientí#cas% se gener$ una crítica radical* aun(ue reaccionaria hacia el MMH! Este aparece como una de las m.0imas e0presiones de la racionalidad tecnol$gica impuesta al mundo por la sociedad occidental - (ue necesita ser superada! En su crítica al MMH esta orientaci$n ha recuperado la %po+reza% de la medicina popular - ha impulsado parcialmente e0periencias de ="5 c' desde una perspectia econ$mica neoli+eral se ha desarrollado una de las críticas de ma-or é0ito en términos políticos e ideol$gicos! "artiendo de indicadores como la ine#ciencia - el aumento constante de los costos* ha propuesto una reisi$n en términos costo:+ene#cio de la orientaci$n del MMH! 2u e,e no lo constitu-e la hegemonía de lo
curatio* o la irracionalidad tecnol$gica* sino el derroche* la irresponsa+ilidad - so+re todo la necesidad de priatizar al estado5 d' desde una perspectia radical se han desarrollado cuestionamientos te$ricos e0periencias %alternatias% (ue se han moido en un amplio espectro (ue a desde lo econ$mico1político hasta lo cultural! 2us propuestas responden a una gama de posi+ilidades (ue an desde el re/orzamiento de una =" en manos del estado hasta las e0periencias m.s radicalmente autogestionarias! "or razones de mu- diersa orientaci$n te$rica - política* la =" aparece a todas estas tendencias como el instrumento m.s ia+le para resoler o agudizar la crisis del MMH! Ello aparece así entre otras cosas* por(ue dicha estrategia ha constituido hasta ahora la principal respuesta del sector salud organizado* para en/rentar su crisis tanto de e#cacia* como en términos de gasto p6+lico! Lo propuesto hasta ahora en /orma intencionalmente es(uem.tica* constitu-e el conte0to necesario dentro del cual analizar el desarrollo de las estrategias de ="* en una triple relaci$n> el sector salud* los pro/esionales médicos - los con,untos sociales estrati#cados! Durante la década de los * como -a lo se8alé* se descu+re (ue la caída de la tasa de mortalidad general* se desacelera en la ma-oría de los países de =mérica Latina* pese al incremento en el costo de la atenci$n a la en/ermedad! En los esto se correlaciona primero con el mantenimiento de la situaci$n de su+desarrollo dependiente - segundo* con el desarrollo de una prolongada - pro/unda crisis econ$mica (ue a/ecta negatiamente los nieles de ida de los con,untos su+alternos! "ese a la tendencia decreciente en las tasas de mortalidad de los países dependientes* se o+sera no o+stante (ue la esperanza de ida de los países de alto desarrollo capitalista duplica hasta triplica la de algunos países a/ricanos - asi.ticos! "or otra parte* el MMH se sigue identi#cando con una medicina de alta comple,idad* +asada en la curaci$n - donde el segundo - tercer niel son cada ez m.s so#sticados - costosos - se corresponden con el nueo per#l epidemiol$gico dominante en los países centrales! Es ,ustamente durante este proceso (ue surge &o me,or dicho resurge' la concepci$n de la =" +asada en la articulaci$n comunidad:sector salud para poder actuar en situaciones de po+reza* crisis prolongada - en la /orma m.s e#caz - +arata posi+les! Es entonces cuando se recupera el uso de medidas simples - en su ma-or parte conocidas como el con,unto de las estrategias +.sicas agrupadas en la sigla GOI1<<<* las cuales eidencian en la pr.ctica su enorme capacidad para limitar la mortalidad in/antil en la medida (ue sean aplicadas sistem.ticamente! Estas medidas /ueron pensadas para el con,unto de países dependientes* en la ma-or parte de los cuales no e0istía personal de salud* en particular médicos - en/ermeras* o e0istían en /orma mureducida! Qanto por ésta situaci$n* como por razones de tipo ideol$gico1técnico -:o por planteos
preocupados por a+atir costos* la participaci$n comunitaria /ue considerada decisia para una aplicaci$n e0itosa de las estrategias de ="! El médico o la en/ermera diplomada* - esto de+e ser claramente planteado* constitu-en en términos te$ricos #guras secundarias para el programa de ="5 un rol técnico de re/erencia! Rue en arios programas latinoamericanos ello no ocurre así* constitu-e una contradicci$n con la concepci$n ideol$gica - técnica (ue aala el impulso de las estrategias de ="! Espero (ue los /undamentos de esta a#rmaci$n ha-an (uedado claros en mi e0posici$n! "ero adem.s la %secundariedad% del personal pro/esional puede o+serarse recurrentemente en el desinterés* inconstancia* rotaci$n de este personal* respecto de los programas de ="! El é0ito de esos programas est. +asado en el tra+a,o comunitario - en la superisi$n médica constantes* así como en el desarrollo de la tecnología sanitaria simple (ue puede ser comprendida usada con autonomía por la comunidad! M6ltiples inestigaciones han eidenciado el aprendiza,e correcto uso de estas estrategias por parte de los con,untos sociales! "or razones de mercado* la industria (uímico1/armacéutica ha dise8ado productos cada ez m.s sencillos para /aorecer la autoadministraci$n - por supuesto* la reproducci$n ampliada del capital! 2e ha generado en consecuencia una suerte de do+le ruta! Jna (ue corresponde a los caracteres estructurales del MMH - (ue se e0presa en una pr.ctica medica dominantemente curatia* costosa* de e#cacia reducida para el nueo per#l epidemiol$gico* +asada en la pr.ctica medica so+re la cual se han generado las principales críticas técnicas* ideol$gicas - econ$micas! =(uí el médico MODELO MEDICO HEGEMÓNICO Y ATENCIÓN PRIMARIA Eduardo L. Menéndez
B act6a a partir de su sa+er técnico - ensa-a* por lo menos* parte de su entrenamiento pro/esional! Es
decir* tiende a reconocer como pro/esional médico* con e#cacia relatia - autoridad técnica! La otra tra-ectoria desarrolla un en/o(ue preentiista respecto de las patologías (ue m.s a/ectan la mortalidad en los países dependientes! 2us principales acciones son de ="* incluido el saneamiento del medio am+iente - se considera (ue el e,e de dichas actiidades de+iera ser la comunidad! Esta es una %medicina% +arata* simple - e#caz respecto de esas patologías - en la cual el medico no se reconoce como e,erciendo la comple,idad de su sa+er técnico! La posi+ilidad de soluci$n aparece depositada m.s en las pr.cticas sociales (ue en un sa+er di/erenciado! En sociedades donde el personal médico es escaso* la %nuea% tra-ectoria no genera con?ictos5 pero en sociedades con alta producci$n de pro/esionales - de creciente desocupaci$n* la =" emerge como una alternatia am+ialente! "or una parte puede ser una /orma de o+tener ocupaci$n* pero implicando +a,a remuneraci$n - una supuesta descali#caci$n en la pr.ctica de su sa+er pro/esional! El médico considera (ue da una %medicina de segunda% a %pacientes de segunda%! "ara toda una serie de autores* - tam+ién de médicos* las estrategias de =" aparecen como la /orma en (ue el estado a+arata costos a partir de reducir inersiones* entre ellas la de los salarios de los pro/esionales médicos! "arad$,icamente sus críticas son usadas tanto por los médicos desocupados* como por un sector de la sociedad (ue plantea (ue la soluci$n est. en la %priatizaci$n% de los sericios estatales! La ="* - -a lo hemos analizado en arios tra+a,os &Menéndez BP* BPF a BP*BP'* de+e estar +asada en el grupo /amiliar - la comunidad - de+e constituir /ormalmente @como de hecho lo constitu-e@ el primer niel de atenci$n! La pr.ctica médica de+iera operar como segundo - tercer niel de atenci$n! Esta propuesta no niega la pr.ctica medica* ni romantiza a los con,untos sociales* sino (ue asume
radicalmente tres hechos de di/erente signi#caci$n> a' la ma-oría de los padecimientos m.s /recuentes pueden ser e#cazmente atendidos en el niel de los grupos primarios* - la e#cacia es a6n ma-or cuando se elea el niel de ida de los con,untos sociales5 +' de+e tenderse a re/orzar realmente la autonomía de los grupos intermedios respecto del Estado -:o la sociedad dominante* so+re todo a partir de concepciones autogestionarias - c' de+en cuestionarse las pr.cticas (ue directa o indirectamente /aorecen el control social o ideol$gico de los con,untos sociales! Es respecto de estos hechos (ue de+en ser analizados /en$menos* (ue si +ien ocurren ad(uieren car.cter de graedad* no pueden ser desprendidos de los o+,etios +.sicos (ue de+en plantearse respecto de las relaciones MMH:2ociedad! 2i en la década de los arios de nosotros cuestion.+amos la medicalizaci$n psi(uiatrizaci$npsicologizaci$n crecientes de la sociedad* resulta parad$,ico e incongruente (ue ahora asumamos como correctas o por lo menos necesarias a las mismas* en /unci$n de la creciente desocupaci$n de médicos - de psic$logos! =rgumentos como los de (ue la =" /aorece la irresponsa+ilidad econ$mica - política del Estado respecto de las clases su+alternas resulta incoherente* a menos (ue se haga e0clusiamente desde una perspectia desocupacional! El én/asis en la =" no supone para mí* disminuir la responsa+ilidad cecial del Estado* sino por el contrario* supone la posi+ilidad de constituir alternatias (ue puedan demandar al Estado medios %administrados% por los propios con,untos sociales! ILIOGRA45A CITADA Menéndez* E! L! S BP> %El modelo médico - la salud de los tra+a,adores%* en La salud de los tra+a,adores! Edit! Nuea Imagen> BB1F* Mé0ico! S B> Cura - Control! La apropiaci$n de lo social por la pr.ctica psi(ui.trica! Edit! Nuea Imagen* Mé0ico!
MODELO MEDICO HEGEMÓNICO Y ATENCIÓN PRIMARIA Eduardo L. Menéndez
BB S BPB> "oder* estrati#caci$n - salud! =n.lisis de las condiciones sociales - econ$micas de la en/ermedad en ;ucat.n! Ediciones de la Casa Chata* Mé0ico! S BP> %=utomedicaci$n* producci$n social - terapéutica% en E!L! Menéndez> %Medios de comunicaci$n masia* reproducci$n /amiliar - /ormas de medicina %popular%! Cuaderno NT F de la Casa Chata> 1F* Mé0ico! S BP> Hacia una pr.ctica médica alternatia! Hegemonía - autoatenci$n en salud! Cuaderno N P de la Casa Chata* Mé0ico! BPF a'> %Centralizaci$n o autonomía%! La %nuea% política del sector salud% en oletín de =ntropología =mericana NP B>PF1F* Mé0ico! S BPF +'> %Modelo Médico Hegem$nico* crisis socioecon$mica - estrategias de acci$n del sector salud%* en Cuadernos Médicos 2ociales NT > 1* osario! S BPF c'> %2a+er Médico - sa+er popular> el MMH - su /unci$n ideol$gica en el proceso de alcoholizaci$n% en Estudios 2ociol$gicos NT P>1*BPF! S BP> %=lgunos comentarios so+re la pr.ctica médica en relaci$n con la atenci$n primaria a la salud% en Ciencia Qécnica> "rimer Qaller de Inestigaci$n en Ciencias 2ociales* 2alud> P1 * uenos =ires! S BP a'> %Medicina tradicional o sistemas pr.ctico1ideol$gicos de los con,untos sociales como primer niel de atenci$n% en CIE22!> El /uturo de la medicina tradicional> 1* Mé0ico! S BP +'> %Medicina tradicional* atenci$n primaria - la pro+lem.tica del alcoholismo%* en G! =guirre elr.n et al> Medicina tradicional - =tenci$n "rimaria! Cuaderno BF de la Casa Chata> B1 FP* Mé0ico! S BPP> =lcoholismo - "olítica! La determinaci$n econ$mica del sector salud! M0!
