ACTUALIZACI ACTUALI ZACIÓN ÓN
Infección por Helicobacter pylori C. Gargalloa, P. Aranguren Garcíaa y F. Gomollón a,b,c Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España. bInstituto de Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España. cCIBEREHD (Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas). a
Palabras Clave:
Resumen
- Helicobacter pylori - Úlcera péptica - Diagnóstico - Tratamiento
La infección por Helicobacter pylori afecta aproximadamente al 50% de la población mundial, y ha sido identificada como un factor de riesgo esencial para varias enfermedades. El tratamiento está indicado en pacientes con úlcera péptica, linfoma de MALT, dispepsia no investigada o tras la cirugía del cáncer gástrico. Existen otras indicaciones más controvertidas, como por ejemplo la anemia ferropénica. La infección puede ser diagnosticada mediante diversos métodos. La elección del mismo depende de múltiples factores: la necesidad de endoscopia, probabilidad pretest de la infección, disponibilidad local, el tipo de indicación, etc. En la actualidad, el tratamiento de primera línea en España es la triple terapia estándar con amoxicilina, claritromicina e inhibidor de la bomba de protones. La tasa de erradicación con dicha terapia es inferior al 80%, por ello se están estudiando nuevos protocolos. Cuando fracasa el primer intento erradicador la cuádruple terapia o las terapias basada basada en levofloxacin levofloxacinoo serían de elección. elección.
Keywords:
Abstract
- Helicobacter pylori - Peptic ulcer - Duodenal ulcer - Dyspepsia - Diagnosis - Treatment
infection Helicobacter pylori infection is found in half the population of the world and is an important risk factor for the Helicobacter pylori is development of several diseases. Treatment is indicated in patients with active peptic ulcer, a past history of documented peptic ulcer, MALT MALT lymphoma, and after resection of gastric cancer. cancer. There are another controversial indications for treatment as functional dyspepsia or unexplained iron deficiency anemia. As there are several accurate methods of diagnostic testing available, the most appropriate test for any specific situation will be influenced by multiple factors: clinical scenario, the pretest probability probability of infection and local availability of test. Currently, in Spain, the treatment of choice treatment remains triple therapy using PPI, amoxicillin and clarithromycin, although eradication rates below 80% have been reported, and other strategies are being considered. Bismuth based quadruple therapy and levofloxacin- based triple therapy are the preferred secondline therapies for persistent H. pylori infection.
Epidemiología Helicobacter pylori es es una bacteria gramnegativa que coloniza
la mucosa gástrica del ser humano, y que en los últimos 28 años ha sido identificado como un factor de riesgo esencial para varias enfermedades, entre ellas la úlcera péptica y el cáncer gástrico.
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La infección afecta probablemente alrededor de un 50% de la población mundial, con una prevalencia muy variable en cada zona geográfica: en áreas subdesarrolladas puede afectar a más del 80% de la población, mientras que en algunas zonas desarrolladas ya sólo el 20% de las personas están infectadas. Dentro de una misma zona, la prevalencia es muy variable según la edad, puesto que cada cohorte de población
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
ha crecido en unas condiciones ambientales socioeconómicas muy diferentes. Estas variaciones son reflejo del mecanismo fundamental de transmisión, la vía fecal-oral1. Habitualmente, la primoinfección por esta bacteria ocurre durante la infancia, estableciéndose un equilibrio con el huésped que tiene como resultado una infección crónica que suele persistir toda la vida. Dependiendo del tipo de bacteria, la genética del sujeto, otros factores ambientales y su compleja interacción a lo largo del tiempo, pueden producirse muy diversas situaciones, algunas de las cuales desembocan en una enfermedad clínicamente significativa, siempre en menos del 20% de los infectados. La coevolución entre Helicobacter pylori y Homo sapiens (y otras especies del género Helicobacter con otros mamíferos) es muy antigua, lo que sugiere que probablemente ambas especies obtengan algún beneficio. Curiosamente, en paralelo al descenso de la prevalencia de la infección, además del descenso del cáncer gástrico y la úlcera péptica, se ha observado un aumento en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, en esófago de Barrett, y en adenocarcinoma esofágico; para las que la infección podría ser un factor protector 2. Algunos datos sugieren, incluso, que la infección por Helicobacter pylori podría ser un factor protector frente a la aparición de asma alérgico 3. Aunque es muy difícil extrapolar estos datos epidemiológicos a las circunstancias locales y personales, sí se ha sugerido que eliminar deliberadamente la infección sólo está justificado cuando se ha producido una patología en que la infección por Helicobacter desempeña un papel causal.
Patogenia El primer punto a analizar en la patogenia serían los factores de virulencia de H. pylori entre los que podemos distinguir
Mucosa gástrica normal
Gastritis superfcial
H. pylori ¿Sal?
Inamación crónica
Reclutamiento de células madre
Gastritis atrófca
pH gástrico elevado
Metaplasia intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano y reducción de nitritos
Displasia
¿Sal? N-nitroso carcinógenos
Carcinoma
Fig. 1. Modelo de carcinogénesis gástrica.
Inamación crónica
dos tipos. Por una parte, los factores de colonización; son aquellos que le permiten establecerse en el estómago y persistir allí a pesar de los intentos del huésped para librarse de él. Entre estos están: la motilidad flagelar, la capacidad de producir ureasa y su tropismo celular. Por otra parte, tendríamos los factores responsables de su capacidad de inducir lesión tisular: endotoxinas, su fenotipo CagA y VacA 4. Es ob vio, no obstante, que hay otros puntos tan importantes e inseparables en el escenario real. Así, los factores del propio huésped (sobre todo los inmunológicos y genéticos) y los factores ambientales (tabaquismo, sal, nitratos, etc.) 5. Estas interacciones pueden tener resultados muy diferentes según el momento (no es igual la situación inmunológica del niño que la del adulto, por ejemplo). El modelo teórico más conocido que trata de valorar en su conjunto la contribución de los diversos factores es el de Pelayo Correa de desarrollo de cáncer gástrico 6 (fig. 1). Otros modelos diferentes contribuirían a explicar los otros posibles resultados finales de la relación entre la bacteria y su huésped.
Enfermedades relacionadas con Helicobacter pylori Desde el punto de vista clínico, no obstante, nuestro máximo interés radica en conocer si existen enfermedades asociadas a la infección, y si actuar sobre el germen puede influir positi vamente en el paciente. Se ha demostrado, por una parte, una fuerte asociación; sustentada en pruebas epidemiológicas, clínicas y experimentales; entre las que destacan la infección por H. pylori y la gastritis crónica, la úlcera duodenal, la úlcera gástrica, el adenocarcinoma gástrico extracardial y el linfoma gástrico MALT 7. Más controvertida es la asociación entre la infección por H. pylori y dos entidades de gran pre valencia: la enfermedad por reflujo y la dispepsia. Se ha sugerido, además, una relación entre la infección por H. pylori y un sinnúmero de patologías digestivas y no digestivas (tabla 1). Sin embargo, las pruebas son, en la mayoría de los casos, muy débiles metodológicamente, y es difícil extraer conclusiones8. La existencia de una relación epidemiológica (o incluso causal) no prueba, sin embargo, que tratar la infección sea beneficioso para el paciente. Sólo los ensayos clínicos controlados pueden responder a la pregunta esencial para el clínico: ¿Debo tratar la infección? Y sólo si la respuesta es positiva está justificado buscar la infección. Utilizaremos este esquema lógico a partir de este momento, de acuerdo con la Conferencia Española de Consenso revisaremos las indicaciones de tratamiento, los métodos diagnósticos a aplicar, y las estrategias de tratamiento recomendadas 9.
Indicaciones de diagnóstico Dado que la mayoría de las personas infectadas por H. pylori no tienen manifestaciones clínicas, el diagnóstico rutinario no está indicado. Iniciar un proceso diagnóstico sólo está justificado si el escenario clínico sugiere que el tratamiento de la infección va a poder tener utilidad para el paciente. La información disponible sobre las indicaciones de diagnóstico Medicine. 2012;11(2):90-6
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) TABLA 1
Enfermedades extradigestivas asociadas a Helicobacter pylori Enfermedades hematológicas
Anemia ferropénica Púrpura trombocitopénica autoinmune Neutropenia crónica idiopática Enfermedades cardiovasculares
Aterosclerosis Enfermedad coronaria Síndrome coronario agudo Ictus cerebral Trombosis venosa profunda Enfermedades dermatológicas
Déficit de crecimiento en niños Enfermedades neurológicas
Enfermedad de Parkinson Enfermedades autoinmunes Tiroiditis autoimune Diabetes Enfermedades oftalmológicas
Alergias alimenticias Cáncer
Patología biliar
TABLA 2
Indicaciones de tratamiento Indicaciones bien establecidas
Úlcera péptica gástrica o duodenal, activa o no, complicada o no Linfoma de MALT gástrico Intervención quirúrgica previa de cáncer gástrico Dispepsia no investigada (test and treat ) Indicaciones controvertidas
Gastritis crónica atrófica Dispepsia funcional Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico Anemia ferropénica de origen no filiado Erosiones gástricas Pacientes en tratamiento con AINE Tratamiento crónico con IBP Púrpura trombocitopénica idiopática y otras enfermedades extradigestivas AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
y tratamiento de la infección es prácticamente inabarcable. Afortunadamente, hoy disponemos de varias fuentes recientes que sistematizan los datos disponibles con metodología de medicina basada en la evidencia: la Guía de Práctica Clínica sobre Dispepsia de la AEG y la SEMFYC 10 (www.aegastro.es); cuatro documentos de consenso recientes ( American College of Gastroenterology 11, Club Europeo de Helicobacter 12, Club Español de Helicobacter 13 y World Gastroenterology Organisation guideline 1) y varias revisiones excelentes 14-16. A pesar del rigor metodológico, las opiniones finales no siempre coinciden. La guía clínica de Maastricht (guía europea) es la que expone las indicaciones más amplias. Advertimos aquí que es común referirnos al tratamiento de la infección por Helicobacter como erradicación. 92 Medicine. 2012;11(2):90-6
Las indicaciones aceptadas por todos los grupos son las siguientes (tabla 2): 1. Úlcera péptica confirmada: gástrica o duodenal, sintomática o no, activa o no. La duodenitis erosiva se considera como una úlcera duodenal. 2. Linfoma de MALT gástrico. Se considera que es el tratamiento de elección para los pacientes con linfoma MALT de bajo grado. Varios estudios han evaluado los resultados a largo plazo de la erradicación del H. pylori en linfomas MALT de bajo grado, observándose una tasa de recurrencia bajas (3-13%) a los 5-10 años de seguimiento según estudios11,17,18 . También se ha sugerido que la erradicación podría ser útil para los linfomas de alto grado, aunque otras terapias añadidas son necesarias. 3. Intervención quirúrgica previa de cáncer gástrico, en los casos en los que se haya dejado un remanente gástrico. Se pretende disminuir el riesgo de recaída de cáncer. 4. Dispepsia no investigada, siguiendo la estrategia test and treat en poblaciones con alta prevalencia de la infección (más del 20%) y sin síntomas de alarma (sangrado, anemia, pérdida de peso, disfagia, vómitos, masa palpable o historia familiar de cáncer gástrico) o edad superior a 45-55 años (según el área geográfica). Posteriormente explicaremos esta estrategia más detenidamente. 5. Deseo del paciente. Las indicaciones que pueden ser controvertidas , ya que son apo yadas de forma variable por los distintos grupos, son (tabla 2): 1. Pacientes con gastritis atrófica. Este tipo de gastritis es la lesión precursora del cáncer gástrico, así desde un punto de vista teórico la erradicación de H. pylori antes de su aparición debería prevenir por completo el cáncer gástrico extracardial. Probablemente exista un punto de no retorno, una etapa en la historia natural de la infección a partir de la cual a pesar de la erradicación no se disminuya el riesgo de cáncer. Respecto a esto, es interesante un reciente metaanálisis que muestra que la erradicación permite revertir la gastritis atrófica de cuerpo gástrico, pero no la atrofia antral ni la metaplasia intestinal 19,20. 2. Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. 3. Dispepsia funcional. La evidencia científica más reciente muestra que la erradicación tiene un efecto pequeño pero significativo en la mejoría clínica de la dispepsia no ulcerosa. Y además, se ha sugerido que podría tratarse de una estrategia coste-efectiva 21. 4. Anemia ferropénica de origen no filiado. Previamente hay que descartar causas más comunes como enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer de colon o enfermedad celiaca22. 5. Púrpura trombocitopénica idiopática. 6. Erosiones gástricas 7. Pacientes en tratamiento con AINE como gastroprotección. La erradicación no elimina el riesgo de desarrollar úlcera péptica y sus complicaciones, por lo que dichos pacientes deberán seguir recibiendo tratamiento con IBP. 8. Pacientes que requieren tratamiento a largo plazo con IBP. Esta indicación se basa en que la supresión ácida profunda producida por los IBP en presencia de gastritis corporal asociada a H. pylori puede acelerar la pérdida de glándulas especializadas, favoreciendo la aparición de gastritis atrófica y, potencialmente, de cáncer gástrico.
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
Métodos diagnósticos de Helicobacter pylori Para poder indicar un tratamiento cuando sea preciso, es necesario realizar un correcto diagnóstico. Los métodos diagnósticos pueden dividirse en invasivos/directos o no invasi vos/indirectos, en función de si precisan endoscopia o no, y si demuestran de manera directa la presencia de la bacteria o no23,14. Primero describiremos brevemente los más utilizados y, posteriormente, explicaremos su utilidad en los diversos escenarios clínicos.
13
CO2 aliento
13
C-Urea
Ureasa NH3 + 13CO2
13
CO2 sangre
Fig. 2. Fundamento de la prueba de aliento.
Métodos invasivos y directos Histología
El germen puede ser detectado con la tinción habitual de hematoxilina-eosina, aunque se localiza más fácilmente con otras tinciones como la de Giemsa o varias tinciones de plata. Su principal ventaja reside en que, además de informarnos sobre la presencia de la bacteria, este método aporta datos sobre los cambios morfológicos de la mucosa asociados a la infección. Dado que la prevalencia y densidad de H. pylori varía en las distintas regiones gástricas, sobre todo si el pacientes ha sido tratado recientemente con IBP, se recomiendan biopsias múltiples (mínimo 3), antrales y de cuerpo, para incrementar la sensibilidad de la prueba. Por razones de eficiencia, en muchas ocasiones se reservará sólo para los casos en los que el test rápido de ureasa sea negativo Test rápido de ureasa
Identifica la infección por H. pylori gracias a su actividad ureasa. Las biopsias gástricas se introducen en un medio líquido o semisólido, que contiene un indicador de pH y urea. La ureasa metabolizará la urea en amonio y bicarbonato produciéndose un cambio de pH y, por tanto, de color en el indicador. Este método es barato, sencillo y rápido (entre unos minutos y varias horas). Un dato a tener en cuenta es que su valor predictivo negativo disminuye cuando se usa para confirmar la curación. También pierde sensibilidad en el contexto específico de la hemorragia digestiva alta. Por ello, no debe emplearse como método único en estos casos. Cultivo
Permite tipificar el germen y estudiar las resistencias bacterianas. Es un método complejo, con una alta especificidad pero una sensibilidad variable. Se recomienda habitualmente que en centros seleccionados se realice cultivo para obtener información permanente sobre las frecuencias locales de resistencias antibióticas; pero la importancia del cultivo en los escenarios clínicos más comunes es, probablemente, muy baja.
Métodos no invasivos e indirectos
dose el carbono marcado junto al CO 2 de la respiración. El cambio de proporción de CO 2 con carbono 13 y carbono 12, que se produce en pocos minutos, se puede detectar con los reveladores adecuados, y sugiere la presencia de Helicobacter en el estómago. Este ingeniosísimo método se ha convertido en la prueba de elección entre los métodos no invasivos (fig. 2). Serología
Detecta la presencia de IgG en suero en respuesta a la infección por H. pylori . Su principal inconveniente es que únicamente indica la exposición al germen, sin poder diferenciar entre infección activa o no. Por ello, no es un buen método para valorar la curación. Se puede realizar también en otros fluidos corporales como la orina o la saliva, pero la eficiencia de estos métodos no ha sido buena en el medio real. También existen métodos rápidos (serología rápida) con sangre capilar, pero su sensibilidad no ha sido suficiente para ser útiles en la práctica real. Antígenos en heces
Consiste en detectar antígenos en las heces. Con determinados test que se basan en el uso de anticuerpos monoclonales se ha alcanzado una eficiencia muy alta, pero no han conseguido generalizarse en la práctica clínica por no alcanzar la conveniencia de los tests del aliento. Cabe destacar que la utilización de bismuto, inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antibióticos puede producir una disminución de la densidad o migración de la bacteria hacia el fundus. Por ello, para evitar falsos negativos, si se va a realizar cualquier método directo, test de aliento o antígenos fecales, se recomienda que trascurran al menos 2 semanas desde el cese de tratamiento con IBP y 4 semanas desde el cese del tratamiento con antibióticos o compuestos con bismuto. En la tabla 3 se muestra la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos de las diversas pruebas en nuestro medio, es decir, en una población con una prevalencia del 70% de infección24,25; y en la tabla 4 las ventajas e inconvenientes de las principales pruebas diagnósticas.
Elección de la prueba diagnóstica
13
Prueba del aliento con urea marcada con C
El paciente en ayunas ingiere una sustancia en polvo o en un comprimido que contiene urea marcada con el isótopo 13 del carbono. La urea es metabolizada por la ureasa, desprendién-
En función del escenario clínico, la elección de una u otra prueba diagnóstica será diferente. Aquí mostramos un resumen de las situaciones más comunes 26: Medicine. 2012;11(2):90-6
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) TABLA 3
Valor de los test diagnósticos Prueba
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
85,3 88 87,1 97,3 96,4 96
98,9 97,8 100 100 70,8 97
99,5 99 100 100 89,1 96
72,6 70,6 75,3 93,7 88,7 97
Test de ureasa Histología Cultivo* 13C test del aliento Serología Antígeno en heces**
*Basado en Gomollón F, et al 24. En los demás estudios, la sensibilidad del cultivo es menor, así como su valor predictivo negativo. Estas cifras corresponden a nuestro medio con un 72% de prevalencia. **Datos medios de l a literatura utilizando anticuerpos monoclonales 25.
TABLA 4
Ventajas e inconvenientes de los distintos test diagnósticos Prueba diagnóstica
Histología
Ventajas
Excelente S y E
Inconvenientes
Caro y precisa personal entrenado Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto, antibióticos y hemorragia digestiva Test rápido de ureasa Barato y rápido S reducida post-tratamiento Buena S y E Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto, antibióticos y hemorragia digestiva Cultivo Excelente E Caro, difícil y poco disponible Permite determinar resistencias Baja S Serología Barata VPP depende de la prevalencia Muy buen VPN No distingue entre infección activa o no Test de aliento Excelente VPN y VPP, independiente de la Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto prevalencia y antibióticos Útil antes y después del tratamiento Antígenos fecales Excelente VPN y VPP independiente de la Poco disponible en nuestro medio prevalencia Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto Útil antes y después de tratamiento y antibióticos E: especificidad; IBP: inhibidores de la bomba de protones; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
1. Durante la realización de una endoscopia en la que se observa una patología potencialmente relacionada con la infección .
Se tomarán biopsias (antro y cuerpo) y se realizará un test rápido de la ureasa. Si se trata de úlcera gástrica y/o el test de ureasa es negativo, se procesarán las muestras histológicas. Si el test de ureasa es positivo, y no hay una lesión gástrica susceptible de ser maligna, no se procesarán las muestras histológicas. Cualquier resultado positivo significará infección. Sin embargo, para excluir la infección necesitaremos que ambos test sean negativos, y en el caso específico de la hemorragia digestiva sería recomendable realizar posteriormente un test del aliento, para excluir definitivamente la infección. 2. Antecendentes de úlcera péptica, actualmente asintómatico . Se realizará el test de aliento. 3. Control de tratamiento (erradicación). Si existe úlcera gástrica o linfoma de MALT es preciso realizar una endoscopia, así
que se optará por la histología además del test rápido de ureasa. Para excluir la infección, se debe exigir la negatividad de los dos test. En el resto de los casos está indicado e l test de aliento. 4. Dispepsia no investigada . Actualmente, está bien definido que los pacientes que consultan por síntomas dispépticos y tienen más de 55 años (en nuestro medio), antecedentes familiares de cáncer gástrico o signos de alarma (masa abdominal, pérdida de peso, anemia, etc.) deben ser evalua94 Medicine. 2012;11(2):90-6
dos mediante una gastroscopia 27. Sin embargo, en el resto de los casos las aproximaciones más eficaces son las que se exponen a continuación 28: a) Realización de una prueba no endoscópica para H. pylori y tratamiento si es positiva (test and treat) .
La razón principal para evaluar la presencia de H. pylori es predecir qué pacientes podrán desarrollar una enfermedad ulcerosa asociada a esta bacteria. Esta estrategia es la recomendada en las últimas guías clínicas como ya hemos mencionado previamente1,11-13. En las poblaciones con una prevalencia inferior al 80% el test del aliento es la técnica de elección. Sólo si la prevalencia es superior al 80% puede aceptarse como alternativa la serología rápida. Tratamiento empírico antisecretor con IBP. Los datos de un metaanáli-
sis reciente mostraban que prácticamente no había diferencias entre esta estrategia y la previa respecto a la mejoría clínica y la relación coste-efectividad29. Sin embargo, la última revisión de la colaboración Cochrane sobre el tema muestra que la estrategia test and treat es más efectiva que el tratamiento único con IBP30. En cualquier caso, el beneficio del tratamiento en estos pacientes no está totalmente definido debido a la falta de calidad de los estudios realizados.
Realización de una prueba no invasiva para H. pylori y si es positiva realizar endoscopia (test and scope). Se tratarán única-
mente aquellos que tengan lesión macroscópica. Es claramente inferior en todas las comparaciones respecto a la estrategia test and treat . Endoscopia inicial . Esta estrategia se asocia con una pequeña reducción del riesgo de recurrencia de los síntomas dispépticos respecto a la estrategia test and treat (odds ratio [OR] 0,75 índice de confianza [IC] 95%), pero no es costeefectiva30.
Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori Ya en los primeros estudios realizados se comprobó que aunque H. pylori era sensible in vitro a la mayoría de los antimicrobianos que se utilizaban en la práctica clínica, eliminarlo de la mucosa gástrica era difícil. Así, un gran número de estudios clínicos ha evaluado cientos de pautas diferentes de tratamiento. Gracias al esfuerzo de numerosos investigadores individuales y a varios grupos de consenso, tenemos ac-
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
tualmente una serie de recomendaciones generales que nos permiten una toma de decisiones relativamente sencilla en la práctica diaria. Basándonos fundamentalmente en las conclusiones de la II Conferencia de Consenso Española sobre el tratamiento de H. pylori , vamos a plantear una serie de preguntas que responderemos utilizando la evidencia científica más reciente 13.
¿Cuál debe ser el tratamiento de primera elección en España? La pauta recomendada es: IBP (dosis doble) cada 12 horas más amoxicilina 1g cada 12 horas más claritromicina 500 mg cada 12 horas. En el caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina sería sustituida por metronidazol 500 mg cada 12 horas. En cuanto a la duración del tratamiento, 7 días es la duración más eficiente en pacientes ulcerosos, mientras que las pautas largas (10-14 días) son más eficientes en los pacientes con dispepsia funcional o linfoma de MALT. Una reciente revisión sistemática y un metaanálisis sobre eficacia y tolerancia de la triple terapia estándar y la cuádruple terapia (IBP más bismuto más tetraciclinas más metronidazol) como tratamiento de primera línea mostró que ambas tenían tasas de curación, cumplimiento y efectos adversos similares. Así, podría ser razonable utilizar la cuádruple terapia en pacientes que hubieran recibido tratamiento previo con macrólidos, ya que en ellos la probabilidad pretratamiento de resistencia a claritromicina está aumentada 31. En algunas zonas geográficas la tasa de eficacia de la primera pauta no llega al 80% (que es la cifra que, por consenso, se considera como mínima a alcanzar). Por ello, se están buscando otras alternativas terapéuticas: terapias basadas en le vofloxacino, terapia secuencial (5 días de IBP más amoxicilina seguido de 5 días de IBP más claritromicina más metronidazol), terapia triple en altas dosis o de larga duración, terapia concomitante sin bismuto (IBP más claritromicina más metronidazol más amoxicilina durante 7 días), terapia híbrida secuencial-concomitante, etc. 32,33. Entre ellas, la terapia secuencia ha recibido la máxima atención, aunque datos recientes cuestionan seriamente su pretendida superioridad 34. En cuanto a las terapias basadas en levofloxacino, han mostrado resultados prometedores, aunque la aparición de resistencias a quinolonas se produce con cierta rapidez en la infección por H. pylori . Por el momento, la terapia inicial recomendada en España sigue siendo la combinación de IBP, amoxicilina y claritromicina 35,36.
¿Es necesario prolongar la administración de inhibidores de Ia bomba de protones en los pacientes con úlcera tras haber concluido el tratamiento antibiótico durante 7 días? La actitud a seguir depende de la existencia de complicaciones, de la localización y del tamaño de la úlcera. 1. Las úlceras duodenales presentan elevadas tasas de cicatrización sin la necesidad de prolongar el tratamiento con
IBP. No obstante, lo prudente es continuar su administración hasta confirmar el éxito cuando se trate de úlceras complicadas (por ejemplo, hemorragia digestiva). 2. En las úlceras gástricas se recomienda continuar el tratamiento con IBP (4-8 semanas) si son mayores de 1 cm o han presentado complicaciones. Una vez confirmado el éxito del tratamiento no es preciso administrar otro con IBP, ya que la curación de H. pylori elimina casi totalmente las recidivas hemorrágicas por úlcera péptica; salvo en los pacientes que precisen seguir consumiendo ácido acetilsalicílico y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
¿Qué tratamiento de rescate debemos utilizar cuando fracasa un primer intento? Actualmente, el primer intento fracasa en alrededor del 20% de los casos. Lo primero que debe plantearse el facultativo ante el fracaso terapéutico es si el paciente ha cumplido estrictamente el tratamiento. La elección de terapias sencillas y con pocos efectos secundarios puede aumentar las tasas de cumplimiento. Por todo ello, la mejor estrategia consiste en la elección de un correcto tratamiento de primera línea y la planificación desde el comienzo de la secuencia de combinaciones que, administradas consecutivamente, alcance una tasa de curación cercana al 100%. La elección de la terapia de rescate dependerá de los fármacos usados en el primer intento de tratamiento. Es importante destacar que las tasas de resistencia a la amoxicilina y a la tetraciclina son muy ba jas (menos del 1%). Las dos terapias de rescate más utilizadas cuando fracasa la triple terapia estándar son: 1. Cuádruple terapia (IBP cada 12 horas más subcitrato de bismuto 120 mg cada 6 horas más tetraciclina 500 mg cada 6 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas) durante 7 días. Terapias más prolongadas no son más efectivas. 2. Terapia basada en levofloxacino (IBP cada 12 horas más levofloxacino 500 mg cada 12-24 horas más amoxicilina 1 g cada 12 horas) durante 10 días. Dos metaanálisis recientes han comparado ambas terapias demostrando una mayor eficacia y, además, una menor incidencia de efectos secundarios con la segunda opción 37,38 . Pocos datos tenemos respecto al tratamiento en pacientes alérgicos a la penicilina en los que fracasa el primer intento terapéutico. La combinación IBP más claritromicina más le vofloxacino durante 10 días podría ser una opción.
¿Qué hacer ante el fracaso de dos intentos erradicadores? Es recomendable reevaluar la indicación, ya que probablemente no sea razonable insistir en la curación si la indicación es dudosa, y reinterrogar al paciente sobre el buen cumplimiento del tratamiento. Si la indicación es clara, tradicionalmente se ha recomendado la realización de cultivo y antibiograma para seleccionar, en función de los resultados, la combinación anti Medicine. 2012;11(2):90-6
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
biótica más adecuada. La utilidad de esta opción no ha sido confirmada en la práctica diaria; por lo que otra alternativa totalmente válida sería emplear un tratamiento empírico de tercera línea evitando antibióticos que habitualmente generan resistencias e insistiendo en el correcto cumplimiento del tratamiento39. Además de las pautas ya descritas, existen otras combinaciones con rifabutina o furazolidona, esta última no comercializada en nuestro país. No obstante, puesto que la experiencia con estos fármacos es muy limitada y pueden presentar efectos adversos de importancia, es recomendable que el seguimiento de estos pacientes se lleve a cabo por personal especializado y con experiencia en este tema. También hay que añadir que la suma de probióticos al tratamiento podría incrementar su eficacia y disminuir la incidencia de efectos adversos. Aunque actualmente esta indicación es controvertida 40.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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