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Material de osteosíntesis: tornillos y placas J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon La osteosíntesis con placa y tornillos es una técnica conocida y utilizada por los cirujanos desde hace decenios. En la década de 1960, Muller y Allgöwer establecieron las reglas básicas de la osteosíntesis con placa y definieron de forma muy precisa las modalidades quirúrgicas. La aparición de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.) ha modificado totalmente la filosofía y su aplicación práctica. © 2008 Elsevier 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Osteosíntesis; Clave: Osteosíntesis; Tornillos; Placas; Cielo abierto/cielo cerrado; Osteosíntesis biológica

■ Reseña

Plan ¶

Introducción

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Reseña sobre nociones de biomecánica Rigidez Elasticidad Plasticidad

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Medios de osteosín ínttesis is:: torn rniillo loss y placas Osteosíntesis con un único tornillo Principios de la osteosíntesis con placa Unión tornillo/placa: diferencias entre los sistemas existentes

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Modificación y aplicación de los principios de la osteosíntesis con placas Estabilidad absoluta/estabilidad relativa Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias en cuanto a la consolidación Reanudación de la puesta en carga precoz: posibilidad de una síntesis con placa Osteosíntesis biológica: un nuevo enfoque Caso concret concreto o de las fractur fracturas as sobre sobre hueso hueso osteopor osteoporótico ótico

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Conclusión

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■ Introducción

En este artículo recordaremos los principios básicos de la osteosíntesis con placas y tornillos tal como fueron establecidos [1-3], así como las modificaciones que ha [4, 5]. aportado la aparición de los nuevos implantes [4, No describiremos las láminas-placas o los tornillosplacas. Para ello se remite al lector a artículos específicos, porque ambos salen del contexto general de la osteosíntesis. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

sobre nociones de biomecánica En el apartado siguiente recordaremos algunas nociones básicas. Se remite al lector al capítulo «Materiales utilizados en la osteosíntesis», que representa una base indiscutible de conocimientos para aprender lo que es una osteosíntesis.

Rigidez La rigidez es la capacidad de un implante para resistir una carga sin sufrir una deformación significativa. Esta capacidad depende del diseño del implante y del material usado. De esta forma, una placa de acero es más rígida que una de titanio.

Elasticidad La elasticidad en la capacidad del implante para sufrir una deformación antes de recuperar su forma inicial. La reversibilidad de la deformación solo es posible en un cierto grado, más allá del cual será persistente. En tal caso se habla de defor deformación mación plástica. plástica. La elast elasticidad icidad del implante depende de su diseño y del material utilizado. De esta forma, los implantes de titanio tienen más elasticidad que los de acero.

Plasticidad La plasticidad es la capacidad de un implante para deformarse de forma permanente sin romperse. Por ejemplo, es el caso de las placas de reconstrucción usadas para la osteosíntesis de las fracturas de cotilo, que pueden deformarse de forma significativa a fin de reproducir reprod ucir los contorn contornos os cotilo cotiloideos. ideos. 1

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Material de osteosíntesis: tornillos y placas

■ Medios

de osteosíntesis: tornillos y placas A continuación detallaremos los diferentes tipos de tornillos y placas disponibles, así como su modo de funcionamiento.

Osteosíntesis con un único tornillo Definición del tornillo como medio de síntesis En general, un tornillo se usa como medio de tracción para asegurar una compresión entre dos fragmentos óseos. La colocación de un tornillo en un hueso requiere una preparación previa de su trayecto, que se realiza mediante la perforación del hueso con un motor. La broca usada para esta perforación es de un diámetro ligeramente inferior al del tornillo. Por ejemplo, el uso de un tornillo cortical de 3,5 mm de diámetro necesita un orificio que se efectuará con una broca de 2,7 mm. Esta diferencia de diámetro permite que la rosca del tornillo se ancle al hueso. Para obtener un efecto de compresión máxima, el diámetro del orificio debe ser ligeramente superior al del tornillo en el lado de su cabeza (Fig. 1A); como el anclaje del tornillo sólo se hace en su parte distal, el efecto de tracción se refuerza. El aterrajado permite crear un paso de tornillo en el hueso (Fig. 1B, C). Sin embargo, su necesidad sigue siendo controvertida [6-8]. Es mejor hacerlo con motor, pero no está establecida una velocidad estándar [7] . Siempre se usarán brocas afiladas, porque cuando están gastadas se produce un calentamiento del hueso, con el consiguiente riesgo de necrosis. Algunos tornillos crean su propio paso de rosca en el hueso: son los tornillos autorroscantes.

Diferentes tipos de tornillos El nombre del tornillo se define por su tipo y por el diámetro exterior del roscado principal. El nombre

Figura 2. Tornillo cortical.

Figura 3. Tornillo de esponjosa.

también puede definirse por la forma de uso. Por ejemplo: un tornillo de tracción puede ser de cortical o de esponjosa. Todos ellos están disponibles en diferentes tamaños y longitudes. Tornillos de cortical (Fig. 2)

El paso de rosca de estos tornillos está concebido para obtener una buena sujeción en el hueso cortical. En general, se usa para comprimir y fijar una placa al hueso. Suele tener rosca en toda su longitud, pero también puede tener un roscado parcial. Tornillo de esponjosa (Fig. 3)

Los tornillos de esponjosa tienen una relación diámetro exterior/alma del tornillo (diámetro interior) superior a la de los corticales para conseguir una mejor sujeción en el hueso esponjoso. Este tipo de tornillos se usa sobre todo como tornillo de tracción para obtener una compresión interfragmentaria en las zonas epifisometafisarias. Por esta razón, un tornillo de esponjosa suele tener la rosca solo en una parte. Sin embargo, puede tenerla en toda su longitud. Tornillos canulados o perforados

Los tornillos canulados tienen la peculiaridad de ser huecos y permiten el paso por su centro de una aguja que les sirve de guía. Esta aguja permite también una mayor precisión en la colocación del tornillo. Además, la aguja se usa para medir la longitud del tornillo con una regla. La mayoría de los tornillos canulados tienen una rosca de esponjosa, porque están indicados para las zonas epifisometafisarias. Tornillos que permiten su colocación infraarticular

Figura 1. El trayecto del tornillo se perfora con una broca (A). El taladrado de un diámetro ligeramente superior al que tiene el tornillo en la parte más cercana a su cabeza permite obtener la máxima compresión (B, C).

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Para el tratamiento de fracturas o la realización de osteotomías en las regiones periarticulares, sobre todo de la mano o del pie, existen varios tipos de tornillos que permiten su colocación infraarticular. Hoy en día, la mayoría de ellos son canulados. Tornillo de doble rosca ( tipo Herbert, Fig. 4). Llevan un roscado cuyo paso y diámetro son distintos en cada extremo. Su parte central está desprovista de rosca. El Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


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Figura 4. Tornillo con doble paso de rosca, tipo Herbert. Figura 9. Tornillo autorroscante de cabeza bloqueable (Synthes). Figura 5. Tornillo cónico.

Figura 6. Tornillo de compresión sin cabeza, de tipo Twinfix (Stryker).

Figura 10. De izquierda a derecha: cabeza cruciforme, hexagonal y en estrella (stardrive).

Una vez que se ha obtenido la compresión, se hundirá con el destornillador definitivamente en el hueso. Figura 7. Tornillo de compresión sin cabeza, de tipo ICOS (New Deal).

Figura 8. Tornillo de compresión sin cabeza (Synthes).

paso de rosca conductor es mayor al del segundo paso de rosca. Su inserción permite obtener una tracción limitada y una compresión máxima, que se define por la diferencia de paso entre las dos roscas. Estos tornillos tienen la ventaja de que su cabeza puede enterrarse totalmente en el hueso. Se usan para la síntesis en compresión de huesos de pequeño tamaño (escafoides, cabeza del radio, metacarpianos) o para la realización de osteotomías (tipo Scarf). No obstante, se ha demostrado que la compresión que ejercen no supera los 0,7 mm, debido a que su fuerza de compresión máxima es de 8 Newtons. Tornillos cónicos (Fig. 5). Como indica su nombre, tienen forma cónica. El paso de rosca cambia progresivamente a todo lo largo del tornillo. Esto permite obtener una compresión interfragmentaria y una tracción limitada. Por tanto, el funcionamiento es similar al del tornillo de tipo Herbert. Es cónico y ello permite un aterrajado progresivo durante su inserción. Tornillos de compresión sin cabeza (Figs. 6-8). Están formados por dos partes roscadas que, sin embargo, tienen el mismo paso. Su ventaja consiste en que el cirujano tiene una influencia directa sobre la compresión y que es posible realizar una verdadera técnica de reducción. Hay dos soluciones para alcanzar la compresión: • la rosca de la parte conductora del tornillo está fija sobre su vástago, mientras que la segunda rosca puede girar libremente sobre él. Técnica: el tornillo se inserta con el destornillador hasta su posición final. A continuación, y con un segundo destornillador, se gira la segunda rosca hasta conseguir la compresión deseada; • durante la inserción del tornillo hasta la compresión deseada, la cabeza roscada se mantiene en el interior de una vaina que se impide su penetración. Esto hace que el tornillo funcione como tornillo de tracción. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Tornillo de cabeza bloqueada u otros tipos de tornillos bloqueables (Fig. 9)

Este tipo de tornillo se usa sólo con placas. El roscado de la cabeza permite su bloqueo en las placas previstas para ello. Una vez bloqueados, tornillo y placa forman un implante único y estable de ángulo fijo. Como el tornillo debe sobre todo resistir fuerzas de flexión, la relación entre el diámetro de su alma y el diámetro exterior es esencial. La ventaja de este tipo de implante es la estabilidad que se obtiene tanto en fracturas complejas como en el hueso osteoporótico. Por tanto, es posible la fisioterapia postoperatoria precoz. Rosca corta, rosca larga

La rosca corta permite obtener un efecto de compresión sobre un fragmento óseo de pequeño tamaño situado en el lado opuesto al punto de entrada del tornillo. Debe recordarse que, para obtener un efecto máximo de compresión, la parte roscada del tornillo debe anclarse tan solo en el segundo fragmento. Para conseguir una óptima compresión, se aconseja el uso de la rosca más larga posible. Cabeza del tornillo

Existen de muchos tipos. Únicamente citaremos las más usadas. Cruciforme (Fig. 10): en forma de cruz, muy usada en la década de 1970. Se ha reemplazado progresivamente por su mal acoplamiento con el destornillador. Hexagonal (Fig. 10): es la más empleada en la actualidad y permite una buena prensión del tornillo por el destornillador. Sin embargo, tiende a redondearse si se ejerce una fuerza exagerada sobre ella, sobre todo en tornillos de pequeño diámetro o con el desgaste del instrumento. En estrella (Fig. 10), también denominada stardrive: desarrollada en la industria técnica y adoptada por la Asociación para el estudio de la Osteosíntesis (AO), esta cabeza permite una excelente prensión que hace prácticamente imposible los efectos de «patinaje» del destornillador (la cabeza en estrella resiste mejor el desgaste que el tipo hexagonal. Por el contrario, su retirada puede ser más compleja, porque es más difícil encajar el destornillador en ella). 3

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Figura 11. Tensor de placas: permite la compresión del foco de fractura.

Principios de la osteosíntesis con placa Definición de placa Una placa es un sistema extramedular que permite, en combinación con los tornillos, estabilizar una fractura hasta su consolidación. Hoy en día se distinguen dos tipos principales de placas. Placas clásicas

Solo se utilizan con tornillos estándar y no bloqueables. La estabilidad obtenida depende sobre todo del tipo de montaje elegido y de la fricción entre placa y hueso. Es esencial realizar un moldeado preciso del implante durante la operación. Fijadores internos bloqueados

La estabilidad depende sobre todo del tipo de montaje elegido y de las propiedades mecánicas del implante. Las ventajas de este tipo de implante son: • la estabilidad no depende de la calidad del hueso; • la estabilidad no depende de la fricción entre la placa y el hueso. En consecuencia, en un fijador interno bloqueado no hay compresión entre la placa y el hueso; • no hay compresión del periostio ni, por tanto, alteración del flujo sanguíneo; • es una técnica poco invasiva y es más fácil si se compara con la de una placa convencional. Además, hay que distinguir entre las placas rectas, que se usan sobre todo en las diáfisis, y las placas preformadas o especiales. Estas últimas suelen adaptarse a las zonas epifisometafisarias. En especial, las placas preformadas proporcionan estabilidad angular y ya no requieren un moldeado intraoperatorio preciso.

Osteosíntesis clásica Sistema de fijación Placa de orificios redondos. La placa con agujeros redondos simples fue la primera que estuvo disponible. Para obtener la compresión interfragmentaria en las fracturas simples, se utilizaba con un tensor, tal como se describe en la Figura 11. Por esta razón y por otras de orden técnico y por los problemas que se encontraron en su aplicación, este sistema prácticamente ya no se usa. Placa de orificios excéntricos. En la década de 1960, a partir de los trabajos de Allgöwer [3] , se introdujo el concepto de la placa de orificios excéntricos o DCP (placa de compresión dinámica). Su ventaja consiste en que se puede conseguir la compresión interfragmentaria con la simple colocación excéntrica del tornillo (Fig. 12). Además, es posible aumentar la angulación del tornillo respecto a una placa de orificios redondos. Esto es especialmente útil en fracturas oblicuas, porque permite colocar un tornillo en posición ortogonal al trazo de fractura para conseguir una mayor estabilidad. 4

Figura 12. Principios de la placa DCP (placa de compresión dinámica): permite la compresión del foco partiendo de un orificio ovalado y, mediante un tornillo excéntrico, obtener la compresión del foco de fractura.

Modo de utilización de las placas Placa de compresión. La compresión se puede efectuar con un sistema externo, o bien con placas concebidas para ello (placas DCP de la AO). Estas placas tienen orificios ovalados que permiten colocar los tornillos en posición excéntrica, y éstos, durante su inserción, ejercerán una fuerza perpendicular a su eje provocando así la compresión del foco de fractura. Placa de neutralización. Una placa se usa en neutralización cuando el foco de fractura ya está comprimido (síntesis con tornillo de compresión). Entonces, la placa sirve para estabilizar el montaje y para evitar que fuerzas externas se ejerzan en el foco de fractura. El ejemplo tipo es la síntesis de una fractura oblicua de peroné en las fracturas bimaleolares. Placa de sostén. Es una placa que permite la reconstrucción de una estructura anatómica, como una superficie articular, al impedir su hundimiento secundario. Este es el caso de las fracturas de la meseta tibial en las que los tornillos proximales tienen una función de soporte por debajo de la superficie articular. Diferentes modelos de placas Placas rectas. Se usan en los huesos largos (húmero, radio, cúbito, tibia y fémur), en su parte diafisaria. Se emplean sobre todo en el miembro superior. En el inferior y, excepto en las fracturas periprotésicas, se han sustituido por el enclavado intramedular. Placas anatómicas. Se emplean sobre todo en las fracturas que acontecen en la región metafisoepifisaria. Su diseño reproduce la anatomía de la región afectada (meseta o pilón tibial, fémur distal, codo, etc.). Su grosor y tornillería pueden variar en una misma placa. Placas de reconstrucción. Están fabricadas con una aleación que les confiere una gran maleabilidad. Ello permite su moldeado durante la operación. Se usan sobre todo en las fracturas de cotilo o del anillo pélvico. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


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Figura 14. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado por Stryker. 1. placa; 2. tornillo; 3. anillo.

Figura 13. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado por Zimmer.

Osteosíntesis moderna Placa con tornillos bloqueados

Como ya se ha mencionado, la sujeción del tornillo depende en gran medida de la calidad del hueso. En la década de 1980 y en el seno de la AO se iniciaron desarrollos con la idea de respetar mejor la biología y mejorar la estabilidad [9-11]. La idea de partida era hacer una unión bloqueable entre placa y tornillo. Ya en 1886, Hansmann, en Hamburgo, había publicado dos casos de osteosíntesis con una placa que ofrecía una estabilidad angular limitada [12] . Otro pionero fue Reinhold que, en París, patentó en 1931 una placa con tornillos bloqueados. Además, esta placa fue producida y comercializada de forma industrial. Otros productos más recientes se han empleado para la reconstrucción maxilofacial y, también, para el tratamiento de fracturas (placa Zespol [13, 14], PC-Fix [15]. En las fracturas diafisarias simples no se ha podido demostrar la existencia de ventajas respecto a las placas convencionales). En la década de 1990, el desarrollo de placas bloqueables adaptadas para su uso en las zonas epifisometafisarias ha permitido demostrar la superioridad de este tipo de implante, sobre todo en el hueso osteoporótico y en fracturas conminutas [16, 17].

Unión tornillo/placa: diferencias entre los sistemas existentes Hay varias maneras de obtener una fijación más o menos estable entre la placa y el tornillo. A continuación detallaremos los más extendidos.

Sistema de tornillo/vaina El tornillo se estabiliza en un ángulo elegido por el cirujano bloqueando una vaina en la cabeza del tornillo (Fig. 13). Por tanto, este sistema permite la elección, dentro de unos límites, de la angulación de los tornillos. El inconveniente de este sistema reside en el grosor de Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 15. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado por Litos.

la placa, que se debe a la vaina, y en la menor estabilidad angular en relación con los sistemas fijos. Además, el montaje necesita un contacto directo entre el hueso y la placa.

Sistemas basados en la separación del tornillo o de un anillo o de una vaina Para aumentar la estabilidad, hay otro medio que consiste en separar un anillo o una vaina (Fig. 14). La fricción entre placa y tornillo aumenta y se consigue una cierta estabilidad angular. Este sistema tiene las mismas ventajas o limitaciones que los simples de tornillo/vaina, excepto que no es necesario el contacto directo entre el hueso y la placa.

Sistemas basados en la deformación plástica El tornillo tiene una cabeza roscada y ésta provoca la deformación plástica de un labio situado en la placa (Fig. 15). En este sistema, también se puede elegir, dentro de unos límites, el ángulo del tornillo. Desde el punto de vista técnico, el sistema funciona bien con titanio y con placas pequeñas.

Sistemas directamente bloqueables En la actualidad, los sistemas más extendidos y que están a punto de sustituir a las placas convencionales se basan en una placa de orificios cónicos roscados y cabezas de tornillos también cónicas y roscadas. Esta solución permite obtener una máxima estabilidad angular, así como producir placas anatómicamente preformadas con un grosor relativamente escaso y que respeten los tejidos blandos. Los sistemas LCP de Synthes (Fig. 16) o PeriLoc de Smith Nephew (Fig. 17) también permiten la inserción de tornillos estándar en situaciones en las que el cirujano requiere o prefiere la compresión o una reducción perfecta. 5

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■ Modificación

y aplicación de los principios de la osteosíntesis con placas [18]

Estabilidad absoluta/estabilidad relativa

Figura 16. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado por Synthes.

Figura 17. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado por Smith Nephew.

En osteosíntesis hay dos principios opuestos: el de la estabilidad total, también llamada absoluta, y el de la inestabilidad o estabilidad relativa. La estabilidad absoluta viene definida por la ausencia de movilidad en el foco de fractura. Se obtiene comprimiendo este foco con un tornillo de tracción asociado a una síntesis con una placa atornillada. En este ejemplo, la reducción debe ser para conseguir un contacto perfecto entre los fragmentos óseos. Esto requiere acceder al foco. La consolidación pasa por una formación ósea angiogénica y se hace por vía endóstica. Esta estabilidad absoluta solo se puede alcanzar en fracturas simples no conminutas. (Fig. 18). Por su rigidez, el material usado será preferentemente el acero. La estabilidad relativa se define por la persistencia de una movilidad de los fragmentos óseos en el foco de fractura y que ésta sea compatible con la obtención de la consolidación. En este caso, la consolidación requiere respetar el hematoma de la fractura, es decir, un acceso quirúrgico a distancia de él (cirugía mínimamente invasiva) y salvar el foco con un puente. Por sus características elásticas, el material más adecuado para este tipo de síntesis es el titanio. Debido a la conservación del hematoma del foco de fractura y al acceso mínima-

Figura 18. Ejemplo de estabilidad absoluta: se comprime el fragmento intermedio con un tornillo bicortical. Se insertan tres tornillos bloqueados a cada lado del foco de fractura. De esta forma se consigue una reducción anatómica y una estabilidad absoluta: no hay movilidad del foco de fractura, incluso si éste se sometea cargas. Se puede iniciarde forma inmediata la rehabilitación. La consolidaciónserá endóstica y sin aparición de callo perióstico.

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Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


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Figura 19. Ejemplo de una osteosíntesis conestabilidad relativa. Usode unaplaca larga de titanio. Acceso mínimamente invasivo sinabrir el foco y conpreservación del hematoma. Lostornillosse colocan espaciadospara unadistribuciónarmoniosade las fuerzas. No haytornillos en la zona de conminución.

mente invasivo, la consolidación se alcanza por vía perióstica. Las fracturas conminutas se tratan mejor con esta técnica (Fig. 19).

Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias en cuanto a la consolidación La apertura del foco conlleva de forma casi automática la evacuación del hematoma perifracturario. Además, suele asociarse a una desperiostización de los fragmentos óseos que, con frecuencia, es necesaria para una reducción anatómica. En estas condiciones, la consolidación no puede conseguirse desde la periferia (consolidación perióstica) sino que solo puede alcanzarse desde el interior del foco: es la consolidación endóstica. Presenta tres inconvenientes: • al contrario que la consolidación perióstica, la endóstica no produce un callo visible en las radiografías, por lo que la apreciación de la consolidación es mucho más difícil de seguir y de evaluar; • la consolidación endóstica necesita una estabilidad absoluta del foco y, en consecuencia, una osteosíntesis muy rígida. Esta forma de consolidación se hace con hueso laminar, que únicamente soporta deformaciones del orden de un 2%. Cualquier movilidad del foco de fractura, aunque sea mínima, provoca un cizallamiento de los puentes óseos [19, 20], lo que da lugar a una seudoartrosis; • la consolidación endóstica es más lenta que la perióstica. En la evolución, hay dolor prolongado que retrasa la reanudación de la actividad profesional o de ocio y puede hacer temer, durante un cierto tiempo, la aparición de una seudoartrosis (Fig. 20).

Reanudación de la puesta en carga precoz: posibilidad de una síntesis con placa En teoría, una síntesis «clásica», es decir, con una placa y tornillos no bloqueados que fijan una fractura del miembro inferior no permite la reanudación de la Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

puesta en carga precoz. La estabilidad del montaje se debe a las fuerzas de fricción ejercidas entre la placa y el hueso. Si se pone en carga un paciente al que se le ha insertado una placa con tornillos no bloqueados en el miembro inferior, las solicitaciones que se ejercerán entre la placa y los tornillos provocarán la movilización progresiva de estos últimos y el fracaso de la osteosíntesis. En el caso de una síntesis con placa y tornillos bloqueados, éstos son solidarios con la placa y el conjunto placa/tornillos se comporta como un único elemento [18]. Durante la puesta en carga, las solicitaciones se transmiten de la placa a los tornillos sin que haya movilización de los mismos ni fracaso de la osteosíntesis. A pesar de todo, para reanudar la puesta en carga precoz hay que respetar de forma estricta las siguientes reglas (Fig. 21): • hay que insertar tres tornillos bloqueados a cada lado del foco de fractura. En la parte proximal del montaje, el último tornillo puede ser unicortical a fin de evitar un efecto de estrés en la unión entre el hueso y la placa; • en una fractura conminuta, los tonillos bloqueados deben situarse en la proximidad del foco, mientras que en una fractura simple deben situarse lejos del foco para evitar la concentración de las solicitaciones y la rotura de la placa; • es preferible usar una placa larga de titanio que una corta de acero; las propiedades elásticas del primero permiten una deformación reversible durante la puesta en carga y esto también favorece la consolidación [19]; • hay que evitar, en lo posible, insertar tornillos bloqueados en cada orificio de la placa porque ello conduciría a un montaje demasiado rígido y habría riesgo de rotura de la misma. Hay que dejar un orificio libre entre cada tornillo bloqueado para conseguir un reparto de cargas más armonioso; • nunca hay que usar placas de reconstrucción o de tercio de tubo. Hay que preferir una placa de grandes 7

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Figura 20. Para sintetizar esta fractura espiroidea del tercio distal de la tibia, se ha accedido al foco para hacer compresión interfragmentaria. A pesar de que el acceso es pequeño, se ha perdido el hematoma de la fractura. En el control radiológico a los 5 meses, no hay un callo perióstico visible. La desaparición progresiva del trazo de fractura demuestra la existencia de una consolidación endóstica. La traducción clínica es la persistencia de dolor durante la marcha y cojera a los 5 meses de la osteowsíntesis.

fragmentos o una placa híbrida (mezclando fragmentos grandes y pequeños) a una placa pequeña; • es mejor efectuar la síntesis a foco cerrado para conservar el hematoma de la fractura.

Osteosíntesis biológica: un nuevo enfoque

Figura 21. Ejemplo de una osteosíntesis con placa y tornillos bloqueados, según unatécnica mínimamente invasiva. La tibia se ha sintetizado con una placa LCP (Synthes) anatómica larga con tornillos de4,5mm ensu parte altay de3,5mm ensu parte baja. El foco de fractura se ha unido sin intentar aproximar sus fragmentos. Por lo menos hay tres tornillos bloqueados a cada lado del foco. La placa queda a una cierta distancia del hueso, lo que permite la vascularización perióstica. Obsérvense los dos orificios proximales de la tibia y el orificio del calcáneo que corresponden con los tornillos del distractor usados para la reducción de la fractura. El paciente fue puesto en carga al día siguiente de la cirugía. Se autorizó el apoyo completo, limitado únicamente por el dolor.

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En los últimos años, ha surgido el concepto de la osteosíntesis biológica. El cirujano no puede asegurar la consolidación de la fractura con su intervención quirúrgica. La consolidación del hueso es un mecanismo biológico complejo que debe respetarse, por lo que hay que concentrarse en los objetivos prioritarios y necesarios para la obtención de la consolidación en condiciones óptimas. Estos objetivos son la restitución de los ejes, de la longitud del miembro y la prevención de los defectos de rotación. Sin embargo, todo ello son solo consideraciones mecánicas que se han de integrar en una concepción más global. Como hemos visto previamente, el hematoma perifracturario debe conservarse para obtener, de forma ideal, una consolidación perióstica. La síntesis se realiza por vía percutánea para evitar el acceso directo al foco y la pérdida de su hematoma. Esta osteosíntesis debe basarse en los principios del enclavado intramedular, es decir, sobre una fractura previamente reducida. Esta reducción debe realizarse por medio de maniobras externas ya sea sobre una mesa ortopédica o bien con un sistema provisional de distracción externa (Fig. 22). A continuación, se introduce la placa a distancia del foco y se desliza a lo largo del hueso. El control radioscópico permite verificar su correcta colocación. La inserción de los tornillos bloqueados se efectúa por medio de pequeñas incisiones cutáneas de acuerdo con las reglas previamente establecidas. Con este método, la conservación del hematoma perifracturario permite alcanzar una consolidación perióstica mediante un tratamiento ortopédico. La Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


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Figura 22. La tibia se ha puesto en tracción para alinear el foco de fractura. Se ha usado un fijador externo de tipo Hoffmann II con el siguiente montaje: dos tornillos anteroposteriores en la cresta tibial y uno transcalcáneo. Están unidos con dos barras radiotransparentes. También se puede emplear una mesa ortopédica de tracción. La placa elegida se introduce por una incisión limitada a nivel del maléolo interno. Dicha placa se empuja con la mano manteniendo el contacto entre ella y la cara interna de la tibia. El control radioscópico permite verificar su correcta colocación. El bloqueo de la placa se efectúa por medio de pequeñas incisiones cutáneas. Aspecto de la pierna al finalizar la operación y el de la placa usada para la osteosíntesis.

reanudación de la puesta en carga se acompaña de micromovimientos en el foco que participan en la producción del callo óseo perióstico. Si el acto quirúrgico ha sido atraumático y ha conseguido la conservación de todas las estructuras necesarias para la consolidación, se trata de una osteosíntesis biológica.

Las mejoras técnicas en las placas y los tornillos aparecidas en los últimos años han permitido extender su campo de aplicación. Hoy en día, la placa y tornillos bloqueados sobre ella aportan una estabilidad superior a la que existía antes. De esta forma, las fracturas conminutas o las que se producen en pacientes con osteoporosis tienen mejores posibilidades de tratamiento. Por último, no cabe duda de que la osteosíntesis biológica es un camino de futuro para seguir mejorando las posibilidades terapéuticas de las fracturas.

Caso concreto de las fracturas sobre hueso osteoporótico En los pacientes con osteoporosis, la calidad del hueso no permite la osteosíntesis estable con placas de tornillos no bloqueados. Debido a la rarefacción ósea y a la disminución del grosor de las corticales, las fuerzas de fricción son menores. El desplazamiento casi sistemático de las fracturas en un contexto osteoporótico había llevado con el tiempo a una gran prudencia, así como a una cierta forma de humildad quirúrgica. Tal como recordaron Herzberg y Dumontier en el simposio de la SOFCOT sobre fracturas del radio distal, el paciente osteoporótico se consideraba como un caso «aparte» [21]. La aparición de las placas con tornillos bloqueados ha modificado esta situación. Con estos implantes, la estabilidad del montaje no depende de las fuerzas de fricción entre el hueso y la placa, sino del bloqueo de los tornillos en ella: se habla de estabilidad angular. De este concepto se desprende que, sea cual sea la calidad del hueso, la estabilidad del montaje es la misma. Por consiguiente, es posible realizar osteosíntesis estables en los pacientes osteoporóticos. Esto supone un concepto fundamental que modifica el tratamiento de las fracturas en dichos pacientes. ■ Conclusión

Los principios básicos de la osteosíntesis con placa establecidos hace cerca de 50 años siguen estando de actualidad. La compresión interfragmentaria, la compresión con placas y las placas de neutralización o de sostén siguen siendo medios indispensables para la osteosíntesis. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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■ Bibliografía [1]

Müller ME. Internal fixation for fresh fractures and for non union. Proc R Soc Med 1963;56:455-60. [2] Muller ME, Allgöwer M, Willenegger H. Technique of internal fixation of fractures. Heidelberg: Springer-Verlag; 1965. [3] Allgöwer M, Ehrsam R, Ganz R. Clinical experience with a newcompressionplate “DCP”. Acta Orthop Scand 1969; 125: 45-61 [suppl]. [4] Frigg R, Appenzeller A, Christensen R. The development of the distal femur less invasive stabilisation system (LISS). Injury 2001; 32:SC24-SC31. [5] Wagner M, FrenkA, Frigg R. Newconcepts forbone fracture treatment andthe locking compression plate. SurgTechnol Int 2004; 12:271-7. [6] Andrea CR, Stover SM, Galuppo LD, Taylor KT, Rakestraw PC. Comparison of insertion time and pull out strength between self-tapping and non self tapping AO 4.5 mm cortical bone screws in adult equine thirds metacarpal bone. Vet Surg 2002; 31:189-94. [7] Baumgart FW, CordeyJ, MorikawaK, PerrenSM, Rahn BA, Schavan R, et al. AO/ASIF self-tapping screws (STS). Injury 1993; 24(suppl1):S1-S17. [8] Bickley MB, Hanel DP. Self tapping versus standard tapped titaniumscrewsfixationin upper extremity. J Hand Surg [Am] 1998; 23:308-11. [9] BrunnerC, WeberBG. Special techniquesin internal fixation. Berlin: Springer-Verlag; 1982. [10] Blatter G, Weber BG. Wave plate osteosynthesis as a salvage procedure. Arch Orthop Trauma Surg 1990; 109:330-3.

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[11] Ruedi TP, Sommer C, Leutenegger A. New techniques in indirect reduction of long bones fractures. Clin Orthop Relat Res 1998; 347:27-34. [12] Luhr HG. The development of modern osteosynthesis. Mund Kiefer Gesichtschir 2000; 4(suppl1):S84-S90. [13] Granowski R, Ramotowski W, Maminski E, Pilawski K. “Zespol” a new typeof osteosynthesis. Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol 1984; 49:301-5. [14] Ramotowski W, Granowski R. Zespol.An original method of stable osteosynthesis. Clin OrthopRelatRes 1991; 272:67-75. [15] Miclau T, Reminger A, Tepic S, Lindsey R, McIff T. A mechanical comparison of the dynamic compression plate, limited contact dynamic compression plate, and point contact fixator. J Orthop Trauma 1995; 9:17-22. [16] Bjorkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate: a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of one year. Acta Orthop Scand 2004; 75:741-5.

[17] Cognet JM, Geanah A, Marsal C, Kadoch V, Gouzou S, Simon P. Ostéosynthèse des fractures du radius distal par plaque à vis bloquée. Rev Chir Orthop 2006; 92:663-72. [18] Wagner M, Frigg R. AO manual of fracture management. internal fixators. Concepts and case using LCP and LISS . Stuttgart: Thieme; 2006. [19] Goodship AE, Cunningham JL, Kenwright J. Strain rate and timing of stimulation in mechanical modulation of fracture healing. Clin Orthop Relat Res 1998; 355(suppl): S105-S115. [20] Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bones fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosinga new balance between stabilityand biology. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:1093-110. [21] Dumontier C, Herzberg G, Dumontier C. Symposium SOFCOT 2000. Rev Chir Orthop 2001; 87(suppl5): 1S136-1S141.

J.-M. Cognet, Praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France. M. Altman. Synthes GmbH, Suisse. P. Simon, Professeur des Universités. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cognet J.-M., Altman M., Simon P. Matériel d’ostéosynthèse : vis et plaques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-015-A, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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