8 iii Presa Universitară Clujeană FIŞĂ DE TERMENE DE RESTITUIRE
Numărul Numărul Data permisul Data permisului restit. ui restit.
MARI A ANCA LOGOPEDI E Editat cu sprijinul Autorităţii Naţionale pentru Cercetare Ştiinţifică Referenţi ştiinţifici: Prof. univ. dr. Vasile Chiş Prof. univ. dr. Vasile Preda Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a ţtomâniei ANCA, MARI A Logopedie / Mana Anca. - Ed. a 2-a, rev. - Cluj-Napoca : Presa Universitară Clujeană, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-610-624-8 376.36(075.8) © 2007 Autoarea volumului. Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului, prin orice mijloace, fără acordul autoarei, este interzisă şi se pedepseşte conform legii. Universitatea “Babeş-Bolyai” Presa Universitară Clujeană Director: Codruta Săcelean Str. Hasdeu nr. 45-51 400371 Cluj-Napoca, ROMÂNIA Tel./fax: (+40)-264-597.401 E-mail:
[email protected] http:// www.editura.ubbcluj.ro / MARIA ANCA LOGOPEDIE EDIŢIA A 2-A PRESA UNIVERSITARĂ CLUJEANĂ 200
7 BIBLIOTECA METROPOLITANĂ BUCUREŞTI Sediul Central "M. Sadoveanu" Inventar Nr. ..^x£k93 . CUPRINS 1. FONO ARTICULAŢI A.........................................7 / 2. REEDUCAREA PREACHIZIŢIILOR LA COPIII CU TULBURĂRI DE LIMBAJ....................21 3. EXERCIŢII PREGĂTITOARE / PENTRU ÎNSUŞIREA LATURII FONETICE A LIMBII. .43 4. TULBURĂRILE DE PRONUNŢIE ŞI TERAPIA LOR 57 5. METODICA FORMĂRII DEPRINDERILOR DE PRONUNŢIE A VOCALELOR.............................89 6. METODICA FORMĂRII DEPRINDERILOR DE PRONUNŢIE A CONSOANELOR..................... 125 / 7. TEHNICILE DE REEDUCARE APLICATE ÎN TULBURĂRILE DE VORBIRE............175 8. TULBURĂRILE DE RITM ŞI FLUENŢĂ ALE VORBIRII..................................187 9. TULBURĂRILE DE VOCE 21 7 6 Logopedie 10. RETARDUL ÎN DEZVOLTAREA LIMBAJULUI ŞI DISFAZIILE....................................................245 11. AFAZIA LA COPIL.........................................277 I. AFAZIA CONGENITALĂ..............................277 II. AFAZIA DOBÂNDITĂ................................290 12. AFAZIA........................................................301 I. DEFINIŢII, CLASIFICARE, SEMIOLOGIE......301 II. ABORDĂRI MODERNE ÎN REEDUCAREA AFAZIILOR..............................320 BIBLIOGRAFIE 33 5 Capitolul 1 FONOARTICULAŢIA 1. Aparatul vorbirii
între marile minuni ale acestei lumi trebuie socotit graiul omenesc. Fără el toate gândurile pe care le născoceşte mintea şi toate simţurile pe care le cuprinde sufletul nostru, ar rămâne îngropate în raclă plumbuită. Raţiunea omenească ar fi stearpă dacă n-ar fi nutrită şi incitată necontenit printr-un schimb de vederi, dacă omul n-ar cunoaşte decât gestul primitiv al câinelui care dă din coadă de bucurie sau modulaţia vocii prin care pasărea îşi cântă iubirea, numai facultatea de a-şi exterioriza gândurile şi preocupările prin sunete perceptibile - înţelese şi uşor de reprodus de toţi membrii aceleiaşi comunităţi sociale - şi de a face să răsune în sufletele altora coarde care au vibrat în inimile noastre, contribuind la înmulţirea cunoştinţelor şi Ia înnobilarea sufletelor, stârnind idei şi porniri noi şi deschizând omului calea fericirii pe acest pământ. Scânteia se naşte prin lovirea amnarului de cremene, graiul omenesc este întocmit pentru dialog. Comunicând prin grai viu cu semenii noştri punem în acţiune un aparat complicat în care intră ca părţi componente, deopotrivă, creierul, urechea, gura (Puşcariu, 1940, citat de Stan, 1990). Aparatul vorbirii compus din: buze, dinţi, limbă, palat, epiglotă, cavitate nazală, laringe, trahee, bronhii, plămâni, uvulă, diafragmă trebuie înţeles într-un mod aparte. întrucât limba este un fenomen social şi nu biologic, natura nu i-a dăruit omului nici un fel de organe ale vorbirii. Toate organele enumerate au c a 8 Logopedie primă însuşire asigurarea existenţei omului. Utilizarea acestora şi la producerea sunetelor vorbirii s-a produs din necesitatea ca oamenii să comunice între ei. Pentru producerea sunetelor vorbirii sunt necesare aceleaşi condiţii ca şi pentru producerea sunetelor în general: un impuls; un corp; oscilaţii care vor produce tonuri şi zgomote; un rezonator pentru formarea timbrului sunetului. Impulsul necesar pentru formarea sunetelor vorbirii este curentul de aer care, venind din plămâni prin bronhii şi trahee, trecând prin laringe (prin glotă), prin cavitatea faringală, bucală şi nazală este expulzat în exterior. Astfel, aparatul vorbirii omului se aseamănă cu un instrument de suflat dar mult mai complex decât orice instrument. Aparatul vorbirii poate fi împărţit în trei părţi: cavităţile sublaringale; laringele; cavităţile supralaringale. 1. Cavităţile sublaringale se constituie din: plămâni; bronhii; trahee; diafragmă. în aceste cavităţi nu se pot produce sunete. Muşchii diafragmei dau impulsul apăsând pe partea inferioară a plămânilor de unde este expulzat aerul prin trahee, până în laringe. 2. Laringele este compus din trei cartilaje: > Cartilajul cricoid este situat la baza laringelui fiind legat de trahee. > Cartilajul tiroid formează o protuberanţă numită "mărul lui Adam".
>
Cartilajul aritenoid care are formă triunghiulară. Aceste cartilaje legate prin muşchi formează un tub deschis în partea superioară, care constituie intrarea în laringe. Această intrare este acoperită de epiglotă -un cartilaj în formă de pară. în laringe, dispuse transversal, se află două mănunchiuri de muşchi mobili numite coarde vocale. Acestea se află între cartilajul tiroid şi cel aritenoid. între coardele vocale se află o deschizătură numită glotă. Când glota este deschisă, aerul poate circula din
Fono articulaţia 9 plămâni înspre cavităţile bucală şi nazală sau în sens invers spre plămâni. Când glota este închisă nu mai este posibilă nici respiraţia, nici vorbirea. Omul posedă patru coarde vocale: două coarde vocale propriu-zise şi două coarde vocale false, acestea împreună cu epiglota împiedică intrarea alimentelor în laringe. Coardele vocale prin muşchii lor, au rol hotărâtor pentru caracterul sunetului produs, putând da coloanei de aer ce se scurge prin tubul fonator diferite forme, chiar în momentul când acesta traversează laringele. Coardele vocale simt învelite într-o membrană mucoasă, cu proprietatea de a se micşora sau de a se mări, de a se întinde sau scurta, făcând ca tonul produs de vibraţiile lor să fie înalt sau profund iar sunetele să fie acute sau grave. Când coardele vocale sunt sub tensiune, ele sunt aproape lipite, glota este închisă sau aproape închisă şi nu permite trecerea curentului de aer, astfel că aerul exercită o presiune mare asupra coardelor vocale. Sub această presiune coardele se deschid brusc, începând să vibreze, aerul iese din glotă în perioade, astfel luând naştere vocea. Vocea participă la formarea vocalelor, a sonantelor şi a consoanelor sonore. Vibrarea coardelor vocale se transmite şi cartilajului tiroid fapt care se poate constata prin palpare. La pronunţia consoanelor surde nu se simte nici un fel de vibraţie prin explorare tactil-kinestezică. Depărtarea coardelor vocale şi implicit amplitudinea oscilaţiilor acestora depind de tăria (forţa) curentului de aer ce iese din plămâni. Cu cât curentul de aer este mai puternic cu atât este mai mare amplitudinea oscilaţiilor coardelor vocale, iar vocea este mai puternică. Frecvenţa oscilaţiilor coardelor vocale depinde de lungimea lor: cu cât coardele vocale sunt mai lungi, cu atât sunt mai puţin întinse şi cu atât oscilaţiile sunt mai lente. Ca urmare vocea va fi mai joasă, profundă, gravă. La femei coardele vocale sunt ma i 10 Logopedie scurte iar vocea mai acută, înaltă. Când glota este deschisă curentul de aer
trece liber prin laringe şi ca urmare nu se formează vocea. Coardele vocale sunt depărtate în timpul inspiraţiei. 3. Cavităţile supralaringale sunt: cavitatea faringală; cavitatea bucală; cavitatea nazală. Cavitatea faringală are rol de rezonator (amplifică sunetul). în cavitatea bucală se conturează în mod hotărâtor sunetele limbii. Cavitatea bucală se compune din organe active şi organe pasive. a. Organele pasive: sunt dinţii (inferiori, superiori), palatul dur (partea anterioară a palatului), alveolele, palatul mediu (partea mediană a palatului). b. Organele active: maxilarul inferior, palatul posterior sau vălul palatin (palatul moale), uvulă (omuşor, luetă), limba, buzele (inferioare, superioare). Limba are cinci părţi: apex (vârful limbii), partea anterioară, partea posterioară, partea mediană, radix. Poziţia limbii în cavitatea bucală este determinantă pentru caracterul sunetului produs. Cavitatea nazală - are rol în producerea unor sunetelor nazale: "m" şi "n". Curentul de aer intră în cavitatea nazală, când vălul palatin este în poziţie coborâtă. Dacă vălul palatin este ridicat, întreg curentul de aer intră în cavitatea bucală şi prin rostire se obţin sunete orale. / în funcţie de denumirile anatomice ale cavităţilor s-a stabilit denumirea sunetelor produse în zonele respective: în laringe - sunet laringal, în faringe sunet faringal, văl palatin-velar, palat mijlociu - sunet mediopalatal, palat dur-sunet anteropalatal, alveolele - sunete alveolare, dinţii-sunete dentale, buze - sunete labiale, apex - sunet apical, buza de jos şi dinţii de sus - sunet labiodental, partea posterioară a limbii-posterolinguale, partea dorsală sunete dorsale . Fonoarticulaţia 11 2. Teorii despre fonaţie Problema fundamentală din fiziologia fonaţiei rămâne comportarea coardelor vocale în actul vocal sau aşa-zisa vibraţie a coardelor vocale. Cele mai importante teorii sunt: teoria mecanică a fonaţiei; teoria mioelastică; teoria aerodinamică; teoria neurocronaxică; teoria muco-ondulatorie. 2.2. Teoria mecanică S-a dovedit experimental că laringele este organul fonaţiei. S-a dat denumirea de "cordes vocales" acelor formaţiuni anatomice care se mişcă şi produc sunetele. Ulterior s-au obţinut sunete pe un laringe artificial. Teoria mecanică a fost admisă până la sfârşitul secolului al XlX-lea. 2.2. Teoria mioelastică Teoria mioelastică explică mecanismul de vibraţie al coardelor vocale printr-o ruptură a echilibrului stabilit între tensiunea coardelor vocale şi
presiunea subglotică. Mişcarea coardei vocale în afară este determinată de presiunea exercitată de coloana de aer, iar revenirea este realizată datorită forţelor mioelastice. 2.3. Teoria aerodinamică Revenirea coardelor vocale în poziţia de echilibru nu este realizată de forţele mioelastice, ci de un act de aspiraţie consecutiv scăderii presiunii subglotice după fiecare deschidere explozivă a glotei. 2.4. Teoria neurocronaxică Nervul recurent conduce influxuri motorii sincronizate pe frecvente ridicate. Vibraţia coardelor vocale este coordonată de / / mecanisme nervoase de origine encefalică. Influenţează şi factorii endocrini. Teoria neurocronaxică nu poate explica toate posibilităţile actului fonator, mai ales în ceea ce priveşte vocea cântată . 12 Logopedic 2.5. Teoria muco-ondulatorie Vibraţia coardei vocale nu este decât o ondulaţie a mucoasei ce alunecă pe submucoasa sa foarte laxă. Se susţine că modulaţia mucoasei este determinată de curentul de aer inspirat sau expirat. 3. Elemente de fonetică acustică Acustica studiază sunetele sub aspectul fizic al oscilaţiei cât şi sub aspectul fiziologic al senzaţiei auditive care apare ca efect al acestei oscilaţii. Organul auditiv al omului -urechea-percepe sunetele cu frecvenţe cuprinse între 16-20000Hz. Infrasunetele au frecvenţe sub 16 Hz, iar peste 20000 Hz ultrasunete. Sunetul este rezultatul vibraţiei unui corp elastic care declanşează în masa de aer mişcări oscilatorii şi ondulatorii. Tonurile sunt produse de oscilaţii ritmice. Zgomotele sunt produse de oscilaţii haotice. înălţimea sunetelor depinde de frecvenţa oscilaţiilor. Cu cât frecvenţa este mai mare, sunetul este mai înalt sau acut. Coarda vibrează, se îndepărtează şi apoi revine în poziţia de echilibru după un anumit interval de timp, astfel se formează perioada. O oscilaţie completă este o perioadă.
Figura 1. Reprezentarea bidimensională a tonului pur Frecvenţa este determinată de numărul de perioade pe care le realizează într-o secundă corpul care vibrează . Fono articulaţia
13 Frecvenţa se exprimă în T/ sec; 1 Hz = 1T/ ÎS. De exemplu, un sunet de 10 Hz=10T/ls. în muzică fiecărei note muzicale îi corespunde o frecvenţă bine determinată. Vocalele se produc între următoarele frecvenţe: "u" între 20Q400Hz; între 1600- 3200Hz; "o" între 400-800Hz; "a" între 800-1600Hz; "e" între 1600-3200Hz; "i" între 3200-6400 Hz. Intensitatea (tăria) sunetelor depinde de amplitudinea oscilaţiilor, respectiv de distanţa maximă în care ajunge coarda, faţă de poziţia de echilibru. Se măsoară în decibeli (dB). Exemple: foşnetul frunzelor - lOdB; un oftat - 30dB; zgomotul automobilului în viteză -110 dB; ciocanul pneumatic 150dB; zgomotul avionului cu reacţie - 160dB. r 4. Elemente de fonetică articulatorie Din punct de vedere acustic şi fiziologic, sunetele limbii umane se împart în două categorii, în vocale şi consoane. Vocalele sunt tonuri, sunete muzicale cu oscilaţii periodice şi cvasiperiodice. Consoanele sunt zgomote sau combinaţie între zgomote şi tonuri. Există şi o categorie intermediară: sonante - "1", "m", "n", "r" care conţin atât zgomote cât şi tonuri, predominând acestea din urmă. Consoanele surde sunt zgomote. Consoanele sonore sunt zgomote şi tonuri, predominând zgomotele. a. Din punct de vedere fiziologic, vocalele au câteva trăsături proprii comparativ cu consoanele: b. La articularea vocalelor aerul provenit din plămâni trece liber prin cavitatea bucală sau nazală, fără a întâlni nici un obstacol. La articularea consoanelor curentul de aer întâlneşte anumite obstacole pe care trebuie să le depăşească. Obstacolele sunt rezultatul închiderii complete a unor organe articulatorii sau doar a apropierii acestora. Exemplu: la "p", "b", "m" închiderea este completă, formează o ocluzie urmată de deschidere cu eliminare a 14 Logopedie aerului prin explozie; la "ş", "z", "s" - organele articulatorii se apropie, formând o constricţie; la trecerea aerului se obţine o fricţiune. r c. La vocale efortul expirator este mai puţin puternic decât la consoane. Dintre consoane efortul respirator cel mai puternic se observă la consoanele explozive surde: "p", "t", "k". d. La pronunţia vocalelor, organele articulatorii sunt tensionate (încordate) în mod simultan şi egal. La pronunţarea consoanelor, tensionarea se produce într-un singur punct şi anume în regiunea locului de articulare. e. Pentru pronunţia vocalelor este necesară prezenţa vocii produsă de vibraţia coardelor vocale. Pentru pronunţia consoanelor situaţiile sunt diferite. Sonantele şi consoanele sonore se pronunţă cu voce, iar consoanele surde, fără voce. Uneori vocea este înlocuită printr-un zgomot specific,
produs de frecarea curentului de aer respirator, de pereţii unei deschizături formate de coardele vocale (glota). Aceasta se întâmplă la vorbirea în şoaptă. 4.1. Vocalele limbii române Volumul şi forma cavităţii bucale în momentul articulării determină deosebirea de timbru dintre diferitele vocale. Determinantă pentru această formă şi volum este poziţia limbii în cavitatea bucală, direcţia deplasării limbii şi distanţa dintre limbă şi palat. /
Figura 2. Triunghiul vocali c Fono articulaţia 15 Hotărâtoare nu este deci deschiderea gurii, ci distanţa dintre limbă şi palat. a. După distanţa dintre limbă şi palat vor fi vocale deschise (dacă distanţa este mare); vocale serni-închise (semi-deschise); vocale închise. Când limba se ridică spre partea centrală a palatului (mediană) sunt sunete centrale: "a", "ă", "î". b. După direcţia de deplasare a limbii înspre partea anterioară, mediană, posterioară, vom avea sunete: anterioare, centrale, posterioare.
Figura 3. Locul de articulare a vocalelor limbii române c. După gradul de rotunjire a buzelor: sunete nerotunjite sau nelabializate: "a", "e", "i", "ă"; sunete rotunjite sau labializate: //.// //.. // O,u. d. Participarea sau neparticiparea cavităţii nazale. Dacă aerul intră în cavitatea nazală când vălul palatin este coborât se formează sunetele nazale. Dacă uvula este în poziţie ridicată, aerul intră în cavitatea bucală formându-se sunete orale. In limba română nu există vocale nazale. In alte limbi există, de exemplu în limba franceză: on- en. Pentru "ii" se rotunjesc buzele ca pentru "u" şi se ridică limba spre poziţia lui "i". "o" se rosteşte astfel: se rotunjesc buzele ca pentru "o" (se labializează) şi limba se deplasează în partea anterioară în poziţia lui "e". O mare importanţă în pronunţia vocalelor o are camera de rezonanţă care dă timbrul special al acestora. Cel mai lung traiect pe care-1 străbate curentul de aer este întâlnit
în pronunţia vocalei "u" . 16 Logopedic 4.2. Consonantismul Spre deosebire de vocale care sunt doar tonuri, consoanele se împart în trei mari categorii: a. Consoane surde (fără voce) - la rostirea acestor consoane nu participă vocea, conţin numai zgomote, iar tensiunea organelor articulatorii este mai mare decât la rostirea altor consoane. Exemplu: “p", "t", "k", "s", "ş". b. Consoane sonore - alcătuite din tonuri şi zgomote, predominând însă zgomotele. Exemplu: "b", "d", "z", "g", "j". La rostire participă şi coardele vocale. Această participare a coardelor vocale în momentul rostirii se poate constata fie prin înregistrări, fie punând mâna pe epiglotă sau pe creştetul capului, unde se pot simţi vibraţii. Vibrarea coardelor vocale se poate constata cu aparatura: kinetograf, oscilograf, sonograf tip spectograf. c. Sonante: "1", "m", "n", "r". Sunt alcătuite din tonuri şi zgomote, dar predomină tonurile în limba română există fenomenul de coarticulare sau coarticulaţie. înainte de desăvârşirea rostirii unui sunet, organele articulatorii sunt pregătite pentru pronunţarea sunetului ce urmează a fi rostit. Primul sunet influenţează pe următorul, mai ales în cazul diftongilor sau triftongilor. Exemplu: "bară" - "b" se pronunţă cu explozie şi , "rabdă" - explozia lui "b" este trecută pe sunetul următor, "d". Criterii de clasificare a consoanelor limbii române: 1. După locul de articulare sunt consoane: bilabiale, labiodentale, dentale, alveolare, palatale, velare, laringale. Sunetele bilabiale: "p", "b", "m" se articulează prin alipirea completă a celor două buze urmată de îndepărtarea lor bruscă cu eliminarea prin explozie a aerului. Sunetele labiodentale: "f", "v" se rostesc prin contactul dintre dinţii superiori şi buza inferioară. Sunetele dentale se rostesc prin contactul dintre apex şi dinţii superiori: "t", "d", "n" sau prin apropierea de aceştia "s", "z" , Fono articulaţia 17 "ţ". Sunetele alveolopalatale sau prepalatale: "ş", "j" se rostesc prin apropierea limbii de alveolele incisivilor superiori sau în partea anterioară a palatului. Sunetele palatale "c", "g" şi variantele acestora se rostesc în zona mediopalatală. Sunetele velare se rostesc în zona vălului palatin (între uvulă şi palatul dur): "c", "g". Sunetele laringale: "h". co tO 2. După modul de articulare sunt: > Consoane oclusive (explozive). La rostirea acestor sunete organele de
rostire se închid complet, se creează o tensiune, care obligă la deschiderea bruscă a canalului rostirii ca de exemplu pronunţia sunetelor: "b", "p", "c", "g", "ţ", "d". > Consoane fricative la rostirea cărora organele de rostire nu se închid complet, ci doar se apropie îngustând traiectul şuvoiului de aer, care în momentul emiterii se freacă de pereţii organelor de rostire. Aceste sunete se mai numesc conslrictive. Ele sunt continue, nu întrerupte: "s", "z", "j", "ş","h". > Consoane africate la rostirea cărora, organele rostirii sunt închise, dar deschiderea lor nu este bruscă, nu este o explozie, ci o deschidere lentă. De exemplu: "ţ", "g", "c". Africatele se îormează dintr-o consoană explozivă şi una fricativă, deci sunt consoane cu două momente de articulare (nu sunt consoane duble), spre exemplu "ţ" se formează din "t" şi "c". La rostirea unei consoane se disting trei momente: implozia - pregătirea organelor pentru rostire; ţinuta-tensiunea maximă a organelor de rostire; explozia - eliberarea aerului. > Consoane vibrante. La rostirea acestor sunete vibrează apex-ul. De exemplu ”r", în limba română se produce prin vibrarea părţii apicale a limbii. > Consoane laterale. La rostirea acestora partea centrală a cavităţii bucale este ocupată de limbă, iar curentul de aer se scurge pe părţile laterale: "1" . ÎS Logopedic > Consoane orale - aerul iese prin cavitatea bucală, uvula închide canalul spre cavitatea nazală. r- Consoane nazale - o parte din curentul de aer iese prin cavitatea nazală şi o parte prin cea bucală. 3. în funcţie de fenomenul de coarticulare consoanele pot fi: > Palatalizate: acestea de regulă, aflându-se înaintea unor vocale anterioare ("e", "i"), se palatalizează prin coarticulare. în partea finală a rostirii, organele ajung în poziţia lui "e" şi "i". Exemplu: pier - p'ier, meargă m'eargă. > Labializate şi nelabializate - se întâlnesc înainte de vocalele labializate: ("o", "u"): p°oate, t°oate. Nelabializate sunt consoanele aflate în faţa unor vocale nelabializate; exemplu "pară". 4.3. Fonoarticulaţia Fonoarticulaţia este actul prin care omul execută la comanda sistemului nervos central mişcările necesare, simultane, de emitere a vocii şi de atingere sau apropiere a unor suprafeţe ale organelor de vorbire. Fonoarticulaţia este sinonimă cu pronunţarea, rostirea - termeni foarte des utilizaţi în lucrările româneşti de fonetică. Fonaţia se referă la activitatea corzilor vocale. La fonemele sonore, vibraţiile laringiene încep odată cu tensiunea (numită şi implozie). La cele semisonore, vibraţiile corzilor încep odată cu ţinuta sau în cursul detentei (destinderii), în funcţie de contextul sonor în care se află. La sonorele
asurzite (urmate de surde în poziţie finală), vibraţiile corzilor încep odată cu tensiunea, dar se opresc în timpul ţinutei, înainte de destindere; la surde, vibraţiile laringiene încep în momentul destinderii. Articulaţia se referă la activitatea limbii, vălului palatin, uvulei, buzelor. Pronunţarea unui fonem se realizează în trei momente principale, numite acte articulatorii. Primul moment, numit tensiune, s e Fonoarticulaţia 19 caracterizează prin pregătirea organelor fonoarticulatoare de a ieşi din repaus şi de a se pregăti pentru emisie. Al doilea moment, ţinuta, se caracterizează prin menţinerea organelor sub tensiune (potenţial de acţiune), moment în care se şi produce emisia - rostirea (pronunţarea sunetului). în cadrul celui de-al treilea moment, detenta, organele intră din nou în poziţia de repaus (fig. 4). ţinuta repaus
Figura 4. Momentele principale ale articulaţiei Cele trei momente care se disting în pronunţarea unui fonem izolat nu mai corespund întocmai în rostirea unei secvenţe fonetice oarecare. în pronunţarea anumitor foneme organele fonoarticulatoare nu execută toate momentele descrise mai sus. în limbajul foneticii descriptive, fonemele româneşti sunt identificate astfel: a este vocală deschisă, nelabializată, centrală; ă este vocală medie, nelabializată, centrală; b este consoană oclusivă, bilabială, orală, sonoră; c este consoană oclusivă, velară, orală, surdă; d este consoană oclusivă, dentală, orală, sonoră; e este vocală medie, nelabializată, anterioară; f este consoană fricativă, labio-dentală, orală, surdă; g este consoană oclusivă, velară, orală, sonoră; h este consoană fricativă, velară, orală, surdă; i este vocală închisă, nelabializată, centrală; j este consoană fricativă, anteropalatală, orală, sonoră ; 20 Logopedic 1 este consoană sonantă, dentală, laterală, mală, sonoră, constrictivă; m este consoană oclusivă, sonantă, bilabială, nazală, sonoră; n este consoană oclusivă, sonantă, dentală, nazală, sonoră; o este vocală medie, labializată posterioară; p este consoană oclusivă, bilabială, orală, surdă; r este consoană vibrantă, anterolinguală, sonantă, orală, sonoră; s este
consoană fricativă, dentală, orală, surdă; ş este consoană fricativă, anteropalatală, orală, surdă; t este consoană oclusivă, dentală, orală, surdă; ţ este consoană africată, semioclusivă, dentală, orală, surdă; u este vocală închisă, labializată, posterioară; v este consoană fricativă, labio-dentală, orală, sonoră; z este consoană fricativă, dentală, orală, sonoră; î este vocală închisă, nelabializată, centrală, c este consoană africată, semioclusivă, anteropalatală, orală, surdă; g este consoană africată, semioclusivă, anteropalatală, orală, sonoră. Teme: 1. Care este mecanismul de producere a vocii ? 2. Descrieţi rolul cavităţilor supralaringale în vorbire. 3. Precizaţi rolul vălului palatin în articulaţia fonemelor limbii române. 4. Descrieţi mecanismul de producere al consoanelor oclusive şi fricative. 5. Arătaţi diferenţele articulatorii dintre: p, b şi m; o şi i . Capitolul 2 REEDUCAREA PREACHIZIŢIILOR LA COPIII CU TULBURĂRI DE LIMBAJ La copiii cu tulburări de limbaj sau cu întârzieri în dezvoltarea limbajului se constată o perturbare a dezvoltării diferitelor aspecte psihomotorii. Adesea aceste tulburări sunt însoţite de tulburări ale motricităţii generale, tulburări sau devianţe comportamentale sau alte tulburări la nivelul limbajului (de articulaţie, de vorbire, de ritm şi fluenţă etc.). Din acest motiv se recomandă ca procesul de terapie a limbajului să includă şi următoarele domenii de intervenţie: schema corporală; relaxarea şi respiraţia; motricitatea; percepţia vizuală; percepţiile auditive şi doar ulterior să fie abordate multiplele aspecte ale limbajul oral. 1. Schema corporală 1.1. Nivelul trăirii > Reproducerea atitudinilor corporale pe baza percepţiilor chinestezice. Cu ochii închişi se ia o anumită atitudine, urmează relaxarea, după care se reia aceeaşi atitudine. > Reproducerea atitudinilor după modelul prezentat de logoped. Se verifică imobilitatea corpului şi starea de decontractie musculară. / a. Logopedul şi copilul stau faţă în faţă iar apoi în oglindă şi execută următoarele mişcări: - mişcarea unui braţ ; 22 Logopedic - mişcarea succesivă a celor două braţe; - mişcarea simultană a celor două braţe; - terapeutul îşi conservă atitudinea în timpul reproducerii acesteia de către
copil; - terapeutul nu face decât să prezinte atitudinea (se solicită memorarea); - copilul închide ochii - îşi reaminteşte atitudinea corporală a terapeutului, apoi deschide ochii şi reproduce (memorie şi chinestezie). b. Logopedul şi copilul (începând de la vârsta de 8 ani) stau unul lângă altul. Copilul îşi menţine atitudinea odată luată şi se aşează faţă în faţă cu terapeutul pentru a constata reversibilitatea. c. Se copiază atitudinea din poziţia faţă în faţă. > Copierea atitudinii după un desen Foaia de hârtie trebuie să fie transparentă. La început se ţine în poziţie verticală, ulterior se dispune orizontal (pe o suprafaţă plană). Copilul explorează desenul. După ce a reprodus atitudinea respectivă, se întoarce desenul. Dacă execuţia a fost corectă, desenul trebuie să corespundă atitudinii copilului. > Copiera atitudinii folosind un omuleţ cu membre articulate (păpuşă). 1.2. Nivelul reprezentării > Reconstituirea unui omuleţ din bucăţile care au fost // detaşate din păpuşi sau imagini decupate care reprezintă un personaj. Copiilor li se cere să reconstituie şi să lipească pe o foaie de hârtie. > Copierea desenelor reprezentând omuleţi; animale . Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 23 > Reconstituiri cu bucăţi de carton sau de lemn a / elementelor corpului (date în bucăţi detaşate) sau ale feţei (faţă-profil). > Se culcă (aşează) copilul pe o foaie mare de hârtie şi se trasează conturul, în mărime naturală, cu o carioca sau cu un creion de ceară. Ulterior, copilul desenează detaliile feţei, îmbrăcămintei şi le colorează (hârtia trebuie să fie fixată pe un perete). > Se adăugă noţiunile de orizontalitate şi verticalitate şi poziţiile înclinate ale corpului, ale capului, ale braţelor. 1.3. Nivelul verbalizării > două planuri succesive: -comprehensiunea; - expresia; > două aspecte ale schemei corporale: - static: denumirile diferitelor părţi ale corpurilor din stânga şi din dreapta; - dinamic: denumirile atitudinilor şi mişcărilor (verbe, adjective, poziţii) > Cerinţe obligatorii la care copilul răspunde prin: executarea ordinelor; se opune ordinelor. Copilul dă ordine sie-şi sau unui alt copil. 2. Relaxarea şi respiraţia Copilul care prezintă tulburări ale dezvoltării limbajului prezintă adesea şi manifestări de anxietate chiar dacă aceasta apare doar în situaţiile comunicării verbale. Un astfel de subiect va trebui să beneficieze de exerciţii de relaxare şi respiraţie. Anxietatea poate antrena perturbări la nivelul debitului vorbirii, al intonaţiei şi poate altera calitatea vocii care devine fie
mai gravă, fie asurzitoare, sau detimbrată. Adesea aceste simptome semnalează prezenţa anxietăţii şi uneori şi a tulburărilor afective . 24 I i > f.Mj |)(rcii e Se pot realiza suite de exerciţii. > Relaxarea în poziţia culcat Strânge pumnul drept Relaxează-te, odihneşte-le - Control (flexiunea pumnului, molii lune.i palmei şi a degetelor) Braţul drept întins, pumn strâns Relaxează-te, odihneşte-te Control Ridică-ţi capul (copilul îşi priveşte picioarele) Relaxează-te, odihneşte-te - Aceleaşi exerciţii urmează să se aplice mâinii, braţului şi umărului stâng Contractă-ţi maxilarul inferior Detenta > Respiraţia Se construieşte o bărcuţă de hârtie care se aşează pe abdomenul copilului (care este tot în poziţie culcat) şi i se explică: "Abdomenul tău este la mare şi respirând provoci valuri care fac să urce şi să coboare barca". Se urmăreşte imobilitatea toracelui şi ca abdomenul să se umfle în timpul inspiraţiei şi să se micşoreze în timpul expiraţiei. Se antrenează respiraţia abdominală în poziţia culcat, iar apoi în picioare. în stare de imobilitate, de repaus sau de detentă respiraţia este exclusiv abdominală, în timpul mişcării sau vorbirii, respiraţia este uneori abdominală şi toracică, participarea toracică se amplifică în timpul acţiunii datorită efortului care intervine. Se poate continua cu exerciţii de suflare a bărcuţei aşezate într-un vas cu apă . Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 25 3. Motricitatea Există un bogat material care tratează dezvoltarea motorie şi sunt propuse diferite exerciţii care se efectuează în mod gradat. La un subiect Ia care nivelul motor este foarte perturbat (dizartrici), poate fi utilă revenirea la primele stadii ale dezvoltării. > Târârea - la început foarte lent, urmărind coordonarea mişcărilor braţelor şi picioarelor, iar apoi din ce în ce mai repede. > Mersul în patru labe - la început se vizează exactitatea, iar apoi rapiditatea. > Echilibrul - construcţii din cuburi lemn (din ce în ce mai complexe) sunt aşezate la început pe podea iar apoi sunt ridicate uşor pe nişte cărămizi (sau alte suporturi din ce în ce mai înalte).
> Coordonarea motrică Se pot face exerciţii cu ajutorul unei scări aşezată orizontal. Copilul trebuie să se deplaseaze din bară în bară (pe trepte), coordonând mişcările picioarelor şi cele ale braţelor. 4. Percepţia vizuală Reeducarea perceptiv-vizuală ţine de domeniile perceptive ale căror deficienţe au fost constate la test. Acestea se pot referi la: culori, forme, dimensiuni, direcţii. La nivelul praxiilor sunt vizate: - direcţia (sensul) în care se realizează citirea (praxia oculară); gesturile mânii (relaţia oculo-manuală) . I iign|ir(Hc 6 4.1. Gnoziile vizuale Se pot antrena prin realizarea unoi exen i|li t .1 - Repi'oducerea unui aliniament de icluiuic de culori diferite; - Reproducerea unui aliniament de pi<".e uv.md forme diferite (blocuri logice); - Reproducerea unui aliniament de curbe şi drepte orientate diferit (materialul testului). Se reiau aceste trei exerciţii pregătind câte un aliniament în spatele unui ecran după care se ridică ecranul şi copilul este lăsat să examineze vizual. Se ascunde apoi construcţia, copilul trebuind să reproducă pe baza percepţiilor şi memoriei vizuale. > Asamblarea: ouăle decupate păpuşa rusească cuburile > Reconstituirea: imagini decupate care reprezintă diferite personaje sau animale. > Mozaicurile > Figurile geometrice: completări reproduceri > Se caută lacunele dintr-o imagine > Recunoaşterea unei figuri într-un ansamblu de linii care se încrucişează. > Puzzel l-uri > Jocul lui Kim: mai multe obiecte (cheie, stilou, jeton etc.) sunt prezentate copilului. După ce simt ascunse, se cere copilului să enumere obiectele văzute cu câteva clipe înainte. > Imagini care reprezintă diferite obiecte sunt aşezate în faţa copilului. După un exerciţiu de denumire a imaginilor i se cere copilului să închidă ochii. Se ascunde o carte iar apo i
Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 27 i se cere să recunoască ce lipseşte. Se ascund toate cartonaşele dintr-un set, se amestecă, iar apoi i se cere copilului să le aranjeze corect. 4.2. Praxia oculară şi sensurile mişcării mâinii în direcţia de la stânga spre dreapta: - aliniament de cuburi - înşirarea mărgelelor de culori, forme, dimensiuni diferite. - succesiunea formelor geometrice (curbe şi drepte). - reproducerea unui aliniament de jetoane sau piese (de culori, forme, dimensiuni diferite) aşezate în spatele unui ecran. Terapeutului este aşezat faţă în faţă cu copilul, mişcă ecranul de la dreapta la stânga în aşa fel încât să se poată descoperi succesiv toate piesele din aliniament. Se reaşează ecranul. Se cere copilului să reproducă. > Acelaşi procedeu doar că se folosesc planşe care conţin: figuri geometrice, curbe şi drepte de diverse culori care sunt plasate şi orientate diferit una faţă de cealaltă astfel încât copilul să le poată reproduce. > Scândurică (sau suport de plastic) cu pioneze sau cuie de diferite culori pentru antrenarea parcurgerii de la stânga spre dreapta; pentru dexteritate şi viteză. Se stabileşte un cod, de exemplu, la o lovitură copilul bate un cui albastru; la două lovituri, copilul bate un cui roşu. > Punctare cu creionul sau cu acul. Exerciţiul este destinat dezvoltării mai multor parametri: - parcurgerea sensurilor de la stânga spre dreapta şi de jos în sus; dexteritatea manuală; viteza . 28 Ii Exemplu de exerciţiu: "Trasaţi cu vârful uimi ,i< > nnluml unei figuri geometrice, a unui desen, îiraşa fel nu .îl .1 e de-,prindă de foaie.
Figura 1. Imagine destinată punctării conturului Copilul colorează imaginea şi perforează cu ajutorul unui ac partea care înconjură obiectul (care devine detaşabil). 4.3. Localizări spaţiale X X X Figura 2. Desen utilizat în localizarea spaţială y Sus, la mijloc, în jos
Cartonaşul cu desenul se prezintă în poziţie verticală. Mai întâi, copilul trebuie să recunoască iar apoi să verbalizeze poziţia. Se înclină uşor cartonaşul iar apoi din ce în ce mai tare. în final cartonaşul este aşezat pe masă . Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 29 > Sus, la mijloc, jos, la stânga şi la dreapta Se urmăreşte obţinerea recunoaşterii poziţiei iar apoi verbalizarea acesteia. > Se aşează trei creioane colorate în faţa copilului. Este ajutat să recunoască creionul care este la dreapta, la stânga, la mijloc. I se cere să aşeze creioanele: cel verde în stânga celui albastru, cel galben la mijloc şi cel verde la dreapta celui galben etc. 5. Percepţiile auditive (timpul) Schema dezvoltării perceptiv-auditive este aceeaşi ca cea care se referă la tratarea deficienţei de vorbire. 6. Limbajul oral 6.1. Reeducarea preachiziţiilor Munca depusă la nivelul schemei corporale, a motricităţii şi percepţiilor vizuale şi auditive, vizează câteva aspecte de care trebuie să se tină seamă: / > Corpul > Mişcările > Spaţiul > Timpul. Acest proces nu este, totuşi, necunoscut deoarece prin el copilul este determinat mai întâi să înţeleagă iar apoi să exprime cuvintele care se referă la: > Schema corporală: diversele părţi ale corpului. > Percepţiile vizuale: cuvintele care corespund situaţiilor spaţiale, prin raportarea la un altul, etc. > Percepţiile auditive: cuvintele care exprimă "înainte şi după", durata, succesiunile . 30 I cif’iipedie > Mişcarea: cuvinte care se referit la corp (subiectul gramatical al pi opoziţiei) deplasare, acţiune (predicatul gramali( al) spaţiul mişcării (complementul) 6.2. Vocabularul Se asigură întotdeauna comprehensiunea, înainte de prezentarea expresiei. "Arată-mi" este precedat întotdeauna de "Ce este...".
6.2.1. Comprehensiunea: Se trece la recunoaşterea denumirilor pe următoarele domenii: > Părţile corpului, > îmbrăcămintea; > Obiecte familiare - din clasă; - de acasă; > Denumiri colective : îmbrăcăminte, jocuri, fructe etc. > Adjective, ex: "Ceea ce este mare, verde, subţire, rapid etc". > Substanţa, ex.: "Arată-mi ce este din fier, lemn, mătase, etc". > Similitudine: "Arată-mi ce seamănă cu...". > Diferenţa: "Arată-mi ceea ce seamănă iar apoi ce nu seamănă cu...". Pentru înţelegerea verbelor se poate porni de la imagini care reprezintă diferite scene sau activităţi. Ex: "arată-mi pe cel care aleargă, se caţără, mănâncă, plonjează, etc.". Se utilizează imagini cu scene din viata de zi cu zi. / 6.2.2. Exprimarea: Se reiau categoriile antrenate anterior la nivelul comprehensiunii. La început se evocă unele cuvintele izolate iar apoi în interiorul unui ansamblu de cuvinte . Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 31 > Repetiţia frazelor: Prescurtate (subiect-verb; verb-complement); Simple (subiect-verb-complement); Complexe (principală-o subordonată); 6.3. Nivelul propoziţiilor > Exerciţii pe baza unei imagini: - Se pleacă de la verb, se formulează întrebarea: "Ce face el?"; Se caută subiectul: "Cine face?"; Se desprinde complementul: "Ce face băiatul?"; - Se reia propoziţia , marcând fiecare cuvânt cu ajutorul jetoanelor; Se numără jetoanele; - Se reia propoziţia şi se desenează pentru fiecare cuvânt jetonul care-i corespunde. > Exerciţii vizând calitatea cuvintelor care compun fraza. Se solicită următoarele: Marcaţi verbele cu un jeton roşu. Marcaţi substantivele cu un jeton albastru. - Marcaţi articolele cu un jeton albastru dar mai mic sau de formă diferită. > Se stabileşte apoi că un personaj (subiectul propoziţiei însoţit de mai multe verbe) poate face mai multe acţiuni, una după alta. > Mai multe personaje pot să facă aceeaşi acţiune: - Mai multe subiecte însoţite de un verb (ceea ce introduce noţiunea de
.
plural). Mai multe complemente directe pentru acelaşi grup subiect-verb; Mai multe complemente de loc pentru acelaşi grup subiect-verb
32 Logopedie 6.4. Nivelul frazelor > Complementul indirect cine?; -despre cine?;-despre ce? > Noţiunea de calitate (adjectiv, adverb) Cine ce fel de? Ce face cum? > Pronume personale Exerciţii: / El ea ei
Figura 3. Imagini pentru exersarea prenumelor personale Instrucţiuni: "înlocuiţi toate numele figurilor de mai sus cu el sau ea." - Eu: se însoţeşte de gestul pe care copilul îl face cu degetul arătând spre pieptul său. - Tu: folosind "eu" şi "tu" se mimează scena în care copilul se adresează şi arată spre educator. - El-Ea: acelaşi procedeu, verbalizare însoţită de gesturi, se adăugă şi un personaj imaginar. - Noi: se înlocuiesc numele persoanelor, se face un gest de cuprindere cu braţul înglobând "eu însumi şi tu". > Pronumele reflexive: Mulţi copii le pronunţă spontan. La copiii mici se urmăreşte doar comprehensiunea punând întrebarea "Cine?" sau "Ce?", pentru a ne asigura că face corect legătura. Ex. Copilul o mănâncă. Ce mănâncă ? Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 33 Copiilor de vârstă şcolară li se poate atrage atenţia că substantivul cu funcţie de complement nu a fost folosit. Trebuie ajutaţi să descopere cuvântul care-I înlocuieşte. Pornind de aici se poate exersa la fel, de data aceasta sub formă orală. 6.5. îmbogăţirea vocabularului Se face sistematic vizând următoarele niveluri: schema corporală; spaţiul; cantitatea şi timpul.
6.6. înstărituri lingvistice Scopul: accelerarea activităţii mentale. prezent trecut viitor X când te-ai născut când ai început sa mergi X ^ când ai început grădiniţă anul viitor când vei fi adult Figura 4. Utilizarea timpurilor verbale > Denumirea imaginilor. Se lucrează asupra vocabularului care corespunde imaginilor; se reasamblează imaginile. Imaginile se prezintă copilului întrun anumit ritm (lent la început, iar apoi din ce în ce mai repede). Copilul trebuie să spună denumirea fără articol (substantivul nearticulat). în cazul în care copilul se blochează sau ezită, nu se aşteaptă ci se continuă cu aceeaşi regularitate. > Evocarea cuvintelor, cu ochii închişi . 34 I, <>g opcdie Se declanşează metronomul întl un rilin lent (sau se bate în masă cu creionul). Ea fiecare bătaie copilul trebuie să pronunţe un cuvânt. > Evocarea cuvintelor cu temă: acelaşi procedeu doar că se precizează tema, de exemplu: ferma, fructele, casa etc. Nu trebuie depăşită o durată de 2 sau 4 minute. > Evocarea verbelor, adjectivelor. > Ghicitori şi şarade. 7. Repartizarea vocabularului de bază pe intervale de vârstă I. Schema corporală 5 la 6 6 la 7 9 Ia 11 3 la 5 ani ani | ani | 7 la 9 ani etc. 1 Membre Cap, braţe Talie Faţă Trunchi superioar e Abdomen, Membre Şold Pleoape Membre dos inferioare Picioare, gambă Gene Torace Bust Sprânce Gură, nas ne Abdomen Omoplat
Urechi, ochi Mâini, păr
Detalii:
Umăr, gât Cot încheietura mâinii Coapsă Genunchi Pulpă Gleznă Călcâi
Ceafă
Bust
Coloana vertebrală
Ten Craniu Articulaţ ia Detalii Articulaţie degetel or Denumi rea degetel Degete or Degetel Faţă e de la Palmă picior Talpa Nară piciorului Gleznă Falangă
-
Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 5 la 6 6 la 7 9 la 11 3 la 5 ani ani ani 7 la 9 ani etc. Fesă Sân Unghii Degete Degetul mare Limbă Dinte Figură Frunte Bărbie Obraz Buze Gât Pumn II. întrebarea UNDE? 3 la 5 ani 5 la 6 ani 6 la 7 7 la 9 ani 1 9 la
ani în sus în jos în fată în spate Pe Aproape de Deasupra în înainte înapoi Se adaugă în mijloc La stânga La dreapta La margine Deasupra în jurul
11 etc. 1
în faţă Faţă în faţă
în jurul între (se în diferenţiază în vârf profunzime de "la mijloc") De Până la (în altundev spaţiu) a în Aproape De la... preajma în Dedesubt vecinăta S re pe... P ______ te 36 Logopedie 3 la 5 ani
5 la 6 ani
6 la 7 7 la 9 9 la 11 ani ani etc. Aproape de
înăuntru Dedesubt Departe în jos Deasupra In jur Aici Afară # înăuntru Pe jos III. întrebarea "Câte?" (limbaj de calcul)
7 la 9 9 la 11 6 la 7 ani ani etc. 1 Suficie Un Mult nt fragment
3 ani
5 la 6 ani
Mult
Tot atât (exerciţii pentru conserv area Puţin numărul ui)verbaliz are
Un pic
Insufi O cient fracţiune
Orice Nimic Egal (se adaugă la Nu-i "tot atât") destul Se adaugă:
Câţiva Câteva Destul Puţin (se lucrează cu ideea de rest) Nu-i destul (se lucrează cu ideea de lipsă) Nici un Nici o Just Mai mult Mai puţin încă
Se lucrează cu reversibili tatea Cel puţin (unul, două) Perechi O parte
O bucată
Reeducarea preachiziţiilor la copiii cu tulburări de limbaj 37 IV. întrebarea "Cum"
Ce culoare? Roşu Albastru Verde
Nuanţe: Deschispalid închissumbru
Toate culorile Precizări Cadrilat
Galben Negru Alb Blond Brun Ce formă? Rotund Lung Pătrat Ascuţit
Ecosez Zebrat Neted Incolor -bicolor -tricolor
Dreptung hi Dreptunghi Cerc Romb Semilună Oval (forma oului) Formă îndoită
Ce poziţie (Statică)? Aşezat pe în picioare vine înclinat în patru Aşezat Călare picioare Faţă în Culcat faţă Spate în spate De o parte şi de alta Din faţă Din spate Din profil (dreaptastânga) înclinat în faţă în spate Pe-o latură în genunchi
Curbă în bucăţi Ţuguiat Ascuţit Obtuz 1
Dimensiune? îngust Scurt Subţire Gros
Talie (măsură) Profund (sensul înălţimii) Scund
3 ani Noţiunea Dimineaţa Zilele Trimestrul; temporală ; săptămânii; Revărsatul de DupăAjun; zorilor; "după"; masă; înainte de Auroră; Azi; ajun; Ziua Amurg; 1 3-5 ani Decupaj Dinainte Lunile anului; Semestru; pe In (numărul Data parcursul întârziere zilelor din sărbătorilor zilei şi săptămână) - principale;
CD O) Q) (H O 3' 3 BJ CL 2 ÎB B)c c »-* Q. (î n -C/J* cn O 1»3 <“ o. ^ ™ C
Vast Enorm Minuscul Gigantic Talie Ce mărime? Mare Mic Mijlociu
Pitic
încet
Diferit încet
Puternic
Uriaş
Picioarele pe Repede
Punctul de...
Imens Manieră? Ce mod?
împreună
Legat de acţiune
Pe poziţie
Asemănător
Gentil înţelept
Curajos Imediat Brusc Pe
Unul după Enorm altul Puţin câte Zăpăcit puţin Un pic 1 înainte
0) § |[ S" ^ÎT3 ►_•> cu 3 *-t -J < CD ^ (D d *73 >-f *-t 0) CT ^ sr fl> O ţr- fD R. £&•% BL c r- 3 e3 0) C a> _, < — o i3 m o. £. 3’ E-'o “o » 5' 2; .rtcrq v m o ► & — r o u 3 " 3' d S a U > C C < L _ r fi o T N s u < a n c c r
Noţiuni cu conţinut mai
Timp îndelunga t Cu Devreme sau târziu Fără îndoială » 13 H 3- C O < 3. Si ra h> cr o. 2»»i
,,
u> oo 5 ■5 o. 3 8. TULBURĂRILE DE LIMBAJ * Tabel recapitulativ Tulburare Nivelul în ce constă deficienţei deficienţa Tulburare de articulaţie
Tulburări ale vorbirii
Simptomul
Cauzele
Incapacitatea: permanentă; sistematică, pentru a produce unul sau mai multe foneme
a) Principală: imaturitatea motorie la nivelul regiunii bucofaciale. b) Secundară: Malformaţii la nivelul maxilarului danturii, limbii, vălului palatin; Surditate; Tulburări afective; Paralizii;
Poartă de "ieşire"
La nivelul fonemelor
Motricitatea organelor de articulaţie: limbă, buze, vălul palatin
Zgomotele izolate ale Erori în mişcarea vorbirii: vocale făcută pentru a (uneori), emite un anume consoane fonem. (îndeosebi).
Calea auditivă Cale de receptare şi integrare auditivă,
Combinate: Silabe; Cuvinte; Fraze;
Deformarea cuvintelor: Suprimare; Deplasare; Substituire; Inversiunea
a) Principale: Analiza auditivverbală şi a memoriei auditive
regiunea temporală a cortexului cerebral întârzieri ale limbajului
insuficiente fonemelor în interiorul cuvintelor
Carenţă la Engramarea nivelul cerebrală: lingvistic
Semnificaţii Forme verbale Scheme motorii
Incapacităţi:
b) Secundare
Reglarea incorectă a limbajului; Tulburări afective; Incapacitatea Encefalopatie; în înţelegerii Maladii comprehensiu informaţiilor diverse;Nivel ne; cuprinse într-o lingvistic al în exprimare; frază. familiei In Incapacitatea de a defavorabil; comprehensiu exprima ideile, Surditate; ne şi sentimentele şi instabilitate; exprimare; trebuinţelor într-o Atitudini frază corectă educative eronate; Deficitul la nivelul structurilor perceptiv-motrice
Deficienţe la nivelul căilor de asociaţie
Pot fi însoţite de: Prevenire Tulburări ale Dezvoltarea motricitatii psiho- motrică; generale; Motricitatea Debilitate generală; Tulburări de Mobilitatea comportament; buco-facială; Alte tulburări de Dezvoltarea limbaj musculaturii: obraji, buze, limbă; Imitarea zgomotelor obişnuite şi a strigătului
Testare Repetaţi toate fonemele: - vocale consoane
Corectare Dezvoltarea musculaturii şi antrenamente ale regiunii buco-faciale; Prelucrarea respiraţiei (dacă e nevoie); Gesturi asociate cu sunetele; Automatizarea: Repetarea cuvintelor care conţin aceste sunete; (Atenţie la producţiile spontane din limbajul copilului).
Debilităţi
animalelor care cuprind totalitatea fonemelor Verificarea Prin repetarea auzului unor:
Dezvoltarea interesului pentru lumea sonoră; Cuvinte fără Serii de zgomote din Dezvoltarea semnificaţie mediu; Tulburări de percepţiilor şi a (1,2,3,4 Serii de sunete ale comportament memoriei silabe); instrumentelor muzicale auditive Cuvinte cu Exerciţii aprofundate axate semnificaţie; pe: ritm, intensitate, Fraze durată, înălţime Munca cu diferite Caracteristici ale sunetelor Alte tulburări de caracteristici vorbirii limbaj sonore Ritm Repetiţii de logatomi. Repetiţii de cuvinte; Intensitate propoziţii Stimularea spontaneităţii Durată vorbirii la copil înălţime i Debilitate Dezvoltarea Schemă Se lucrează, la nevoie, comunicării corporală asupra cunoaşterii de sine
Infirmităţi cerebrale
Schema corporală; completarea structurilor perceptiv-motrice. Orientarea în spaţiu şi timp
Dezvolta rea
Tulburări de comportament
Lateralitate Percepţie şi memorie Dezvoltarea vizuală orientării Percepţie şi proprioceptive, memorie exteroceptive auditivă Dezvoltarea Vocabular orientării receptiv şi spaţioexpresiv temporale
Intervenţii Alte tulburări de adaptate Cuvinte Verificarea comprehensiunii limbaj situaţiilor; relative la timp şi exprimarea cuvintelor Baie de limbaj. şi spaţiu relative preachiziţiilor. Structuri propoziţionale Valorificarea; +Examenul Dezvoltarea vocabularului clădirea vorbirii şi al Structuri frazeologice autonomiei şi a articulaţiei Utilizarea limbajului în încrederii în +Depistarea situaţii diverse. sine deficienţelor auditive Teme: 2. Arătaţi rolul reeducării preachiziţiilor în diferitele tulburări de limbaj studiate. 2. Completaţi tabelul recapitulativ al diferitelor tulburări de limbaj studiate cu metodele de corectare adevate .
Capitolul 3
ETAPA PREGĂTITOARE PENTRU ÎNSUŞIREA LATURII FONETICE A LIMBII 1. Sarcinile specifice perioadei pregătitoare Procesul însuşirii pronunţiei, în condiţiile existenţei unui retard în dezvoltarea limbajului sau a unei afazii congenitale, a unei deficienţe neuromotorii, pe fondul pierderii totale sau parţiale a auzului implică o antrenare maximă atât a proceselor senzoriale cât şi a întregii personalităţi a copilului. Compensarea deficitului lingvistic nu se realizează în mod spontan ci necesită o intervenţie psihopedagogică specială, crearea unor condiţii educative specifice, o educaţie senzorială deosebit de susţinută şi riguroasă atât a funcţiilor valide cât şi a funcţiilor reziduale ale analizatorilor. Pregătirea funcţionării analizatorilor care urmează să fie folosiţi în însuşirea pronunţiei (văz, tactil, kinestezic, vibratil) este una dintre pricipalele sarcini aflate în faţa psihopedagogului. Pentru antrenarea capacităţilor auditive se recomandă o serie de exerciţii de diferenţiere din ce în ce mai fină a unor stimuli asemănători. Pregătirea funcţională contribuie la obţinerea unui tempo mai rapid al procesului de diferenţiere a stimulilor. Pregătirea analizatorului vibro-motor Mişcările implicate în procesul pronunţiei sunt de regulă mişcări complexe. Pregătirea lor va consta în realizarea diferenţiată a unor mişcări mai simple care intră în componenţa articulării. 44 Logopedie La fel cum înainte de scrierea literelor se fac exerciţii pregătitoare de trasare a unor elemente grafice respectiv unele componenete ale literelor, tot aşa şi la însuşirea pronunţiei trebuie să se facă exerciţii pentru însuşirea unor deprinderi fonoarticulatorii simple. O schemă generală după care se realizează pregătirea pronunţiei este următoarea: psihopedagogul prezintă modelul, care pentru subiect reprezintă stimulul verbal. Pornind de la acest model i se cere subiectului să-l reproducă (reacţia). Dacă reacţia nu este cea corectă, se reia procesul prezentării modelului până când subiectul reproduce corect sau aproximativ corect. Datorită caracterului relativ mecanic, de tipul stimul-reacţie al procesului de formare a deprinderilor de pronunţie, orice tulburare a acestor deprinderi nu se poate corecta decât prin reluarea procesului. în aceste condiţii problema autocontrolului pronunţiei şi corectarea flexibilă a pronunţiei defectuoase este dificil de realizat. Există şi o altă cale de formare a deprinderilor de pronunţie. Ele pot fi concepute ca elemente automatizate ale unei activităţi conştiente. în perceperea iniţială, mişcările care compun deprinderile sunt mişcări conştiente, efectuate voluntar. Prin exerciţii ele se automatizează. Caracterul lor conştient se evidenţiază ori de câte ori intervine un anumit defect, situaţie în care defectul se poate corecta deoarece subiectul şi-a însuşit modelul în mod conştient.
Conştientizarea mişcărilor care compun deprinderile de pronunţie este posibilă şi prin utilizarea gesturilor de sprijin, a semnelor evocatoare şi chiar a formei dactile a limbajului. în literatura de specialitate exerciţiile pregătitoare se clasifică în două grupe mari: Exerciţii pentru pregătirea directă care se referă la latura fonetică a elaborării pronunţiei. Exerciţii pentru pregătirea indirectă care se referă la pregătirea funcţională a analizatorilor. r Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 45 2. Conţinutul şi metodica activităţii de pregătire directă a pronunţiei Organele care participă activ la articularea sunetelor pot fi împărţite în două categorii: active şi pasive. > Organele active sunt cele care efectuează anumite mişcări şi au o importanţă mare în formarea sunetelor: buzele, limba, palatul moale şi maxilarul inferior. > Organele pasive sunt cele care nu efectuează independent nici o mişcare, dar au rol ajutător: palatul dur, alveolele, dinţii, cavitatea nazală. în pronunţia unor sunete, se întâmplă ca nu toate organele active să ia parte în mod direct. Astfel, o parte din ele pot trece în poziţie de organe pasive ale vorbirii. Exemplu: în pronunţia vocalei „a" (în mod izolat) buzele nu participă direct, ele trecând în postura de organe pasive. Reiese că pregătirea articulării sunetelor trebuie să se desfăşoare în mod corect, adică prin efectuarea unor exerciţii pentru buze, pentru limbă, pentru maxilarul inferior şi pentru palatul moale. 2.1. Exerciţii pentru buze Buzele participă activ la articularea majorităţii fonemelor limbii române. Din cele 7 vocale, buzele participă la patru dintre ele: o, u, i, e, în grade diferite, la celelalte foneme buzele rămân pasive. De altfel, vocalele "o" şi "u" se numesc vocale labializate (Stan, 1990). în pronunţia consoanelor mişcarea buzelor este prezentă în peste 3/4 din cazuri. Analizând mişcările pe care le efectuează buzele în procesul pronunţiei constatăm că ele se pot împărţi în patru grupe: > Mişcări de rotunjire a buzelor cu depărtarea lor de dinţi. Acestea sunt cele mai numeroase. Sunt caracteristice pentru pronunţia lui „o" şi „u". Aceste mişcări intră şi în compunerea tuturor consoanelor rotunjite . 46 Logopedie > Mişcări de întindere a buzelor prin retragerea comisurilor şi apăsarea pe dinţi. Acestea sunt mişcările caracteristice pentru pronunţia lui „e", „i"■ > Mişcări de apăsare a buzei superioare asupra celei inferioare, în vederea
realizării unei ocluzii în faţa aerului. Aceste mişcări sunt caracteristice pentru „p", „b", „m". > Mişcări combinate în care cele două buze nu mai efectuează aceleaşi mişcări. Exemplu: în pronunţia lui „f", buza inferioară este apăsată de marginile incisivilor superiori, la mijloc rămânând o constricţie. Buza superioară este uneori ridicată. La unii subiecţi cu deficienţe de limbaj buzele sunt total sau parţial lipsite de tonusul corespunzător pentru a executa diferite mişcări. De exemplu, parezele faciale influenţează negativ mişcările buzelor. în toate aceste cazuri este nevoie de un antrenament special pentru pregătirea muşchilor labiali în vederea pronunţiei. Sistemul de exerciţii pentru pregătirea buzelor cuprinde următoarele grupe: > exerciţii pentru întărirea muşchilor orbiculari; > exerciţii de rotunjire a buzelor; > exerciţii de întindere a buzelor prin retragerea comisurilor bucale; > exerciţii de apăsare a buzelor şi de dezlipire prin explozie; > exerciţii combinate. / Tipuri de exerciţii 2.1.1. Ridicarea unui creion cu buzele. Psihopedagogul pune pe masă un creion (sau o baghetă) pe care elevul trebuie să-l ridice. De baghetă se atârnă verigi metalice cu greutate diferită. Elevii trebuie să menţină bagheta în poziţie orizontală. Exerciţiul se repetă până când elevul reuşeşte să realizeze sarcina . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 47 2.1.2. Menţinerea unui obiect rotund între buze şi dinţi. Alcătuit din două părţi, o parte rotundă confecţionată din material plastic, cauciuc sau plută, cu dimensiunile unei monede mici se introduce între buze şi dinţi şi o parte care reprezintă un mâner sau o sondă. Psihopedagogul trage de sonda logopedică căutând să scoată partea rotundă din gură. Elevul trebuie să contracte muşchii orbiculari urmărind menţinerea părţii rotunde între buze şi dinţi. 2.1.3. Rotunjirea buzelor sub formă de oval. Buzele se depărtează de dinţi şi se rotunjesc în aşa fel încât deschizătura dintre ele să aibă forma unui oval. Ovalul format prin rotunjirea buzelor poate să aibă numeroase dimensiuni. Pentru realizarea unor dimensiuni variate se pot întrebuinţa diferite sonde logopedicela fel ca cea cu partea rotundă mică, care pot să fie ovale. 2.1.4. Exerciţii de rotunjire a buzelor în formă circulară. Buzele se depărtează şi mai mult de dinţi, muşchii orbiculari se contractă din ce în ce mai mult rezultând o rotunjire de formă circulară. Dinţii nu se văd sau se văd foarte puţin în funcţie de mărimea cercului realizat.
2.1.5.Depărtarea comisurilor. Din poziţia cu buzele uşor întredeschise cu ajutorul unui compas comensural se depărtează comisurile. Compasul comensural este un compas obişnuit ale cărui braţe se termină cu plută sau cauciuc. 2.1.6.întinderea buzelor cu ajutorul unui ir de buze. Activitatea de ungere a buzelor este în acelaşi timp şi o acţiune de întindere a buzelor şi de apăsare a lor pe dinţi. 2.1.7. Exerciţii de strângere cu buzele a unei pere de cauciuc de dimensiuni mici, asemănătoare cu partea de cauciuc a unei pipete. Para de cauciuc este pusă în legătură cu un tub subţire conectat la o coloană de sticlă. în coloana de sticlă se pune apă colorată. Orice apăsare a perei de cauciuc aduce după sine o schimbare a nivelului apei din coloana de sticlă. în felul acesta elevii pot să diferenţieze diferitele grade de strângere a buzelor. Aparatul se poate construi uşor şi este util şi în etapa învăţării sunetelor . 48 Logopedie 2.1.8. Exerciţii combinate. Mişcările buzei de jos nu mai corespund mişcărilor buzei superioare. Buza superioară este întinsă şi uşor ridicată lăsând să se vadă dinţii. Buza inferioară este şi ea puţin ridicată în sus acoperind dinţii inferiori şi apăsând pe marginea incisivilor superiori. La mijlocul buzei inferioare va rămâne o uşoară fantă pentru ieşirea aerului expira tor. 2.2. Exerciţii pentru limbă Mişcările limbii intervin, aproape în pronunţarea tuturor sunetelor, ea este cea care determină direct raportul specific dintre forma şi mărimea rezonatorului vocal în pronunţarea diferitelor sunete. De forma şi volumul rezonatorului bucal depind în mare măsură calităţile sonore ale sunetului emis. Principalele tipuri de mişcări ale părţilor limbii sunt: > Mişcări de boltire a limbii către palatul dur. > Mişcări de împingere a limbii înainte şi înapoi. > Mişcări de realizare a şanţului (jgheabului) pe partea dorsală a limbii. Exerciţiul 1: Scoaterea şi retragerea limbii lăsată moale şi neascuţită ("limba lopată", după Guţu, 1974). Necesitatea acestui exerciţiu derivă din faptul că foarte mulţi subiecţi cu deficieţe de limbaj pronunţă sunetele cu limba încordată. Datorită încordării, limba tinde către o poziţie intermediară iar sunetele pronunţate prezintă defecte. Exerciţiul de scoatere şi retragere a limbii lăsată moale se dovedeşte a fi deosebit de eficient în prevenirea unor defecte de pronunţie. Copiii scot limba ascuţind-o. Ascuţirea limbii este o contractare a ei. Psihopedagogul trebuie să insiste până când subiectul reuşeşte să ţină limba moale şi neascuţită. Exerciţiul 2: Scoaterea limbii din gură în formă de lopată, în poziţie orizontală printre dinţi .
Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 49 Exerciţiul 3: Atingerea unei bucăţi de zahăr cu limba. Cu o mână se tine o bucăţică de zahăr sau o bomboană la 2-3 cm / / distanţă de gură, cu cealaltă mână se fixează capul copilului încât el să nu se poată apropia de bucata de zahăr. Exerciţiul 4: Scoaterea din gură a limbii cât mai mult şi retragerea ei în gură cu vârful ridicat, altfel spus cu limba făcută ghem. Exerciţiul 5: Cu limba scoasă şi gura puţin deschisă, copilul va duce limba în sus spre nas, în jos spre bărbie, apoi va duce limba la dreapta, la stânga. Este foarte important să se insiste asupra imprimării unui anumit ritm. Exerciţiul 6: Lipirea limbii de cerul gurii şi desprinderea ei cu zgomot. Exerciţiul 7: Acoperirea buzei superioare cu limba neascuţită. De obicei elevii execută cu limba ascuţită, vârful limbii depăşind buzele. Trebuie să se insiste asupra formei rotunjite a limbii. Exerciţiul 8: Aceeaşi poziţie ca mai sus, limba acoperind dinţii, se poate palpa rotunjirea. Exerciţiul 9: Limba în aceeaşi poziţie, în spatele incisivilor superiori. Marginile limbii sunt lipite de alveolele dentale. Exerciţiul 10: Acoperirea buzei inferioare cu limba rotunjită. Exerciţiul 11: Limba între buza inferioară şi incisivii inferiori. Exerciţiul 12: Ridicarea limbii în spatele incisivilor superiori ca pentru „1". Exerciţiul 13: Comisurile retrase, vârful limbii sprijinit pe incisivii inferiori. Partea dorsală a limbii este ridicată şi uşor încordată. Marginile limbii ating molarii superiori. Exerciţiul este important pentru emiterea vocalei „e". Exerciţiul 14: Limba în formă de jgheab proiectată în afară. Jgheabul poate fi mai îngust sau mai larg. După ce elevul a reuşit să realizeze jgheabul i se cere să sufle într-o sticluţă. Rezultatul dirijării aerului pe jgheabul limbii către gura sticluţei va fi un şuierat . 50 Logopedie 2.3. Exerciţii pentru palatul moale Ca organ activ al articulării, palatul moale joacă un rol important în emiterea sunetelor contribuind direct la dirijarea aerului în timpul pronunţiei. Dacă palatul moale este ridicat şi astupă calea spre cavitatea nazală, jetul de aer se scurge prin cavitatea bucală. Dacă vălul palatin este coborât, atunci o parte din aerul expirat trece prin calea nazală. Sunetele în acest caz capătă o rezonanţă nazală. Defectele motrice ale vălului palatin, care fac imposibilă ridicarea vălului palatin, se reflectă direct asupra inteligibilităţii vorbirii. Vorbirea puternic nazalizată se datorează tocmai faptului că vălul palatin nu se ridică suficient pentru a închide căile nazale. în practică, aceste deficienţe ale palatului moale se semnalizează mai rar
şi se datorează, de regulă, unor cauze organice, de exemplu: palat moale prea scurt; palat moale despicat; prezenţa unor pareze. Când nazalizarea excesivă sau insuficientă se manifestă fără asocierea cu alte simptome, tulburarea este încadrată în grupa tulburărilor dislalice numite rinolalii. Aceleaşi manifestări pot să apară ca simptome în cadrul unor tablouri ale tulburărilor de limbaj mult mai complexe (ex: tulburări de limbaj cu substrat neurologic). în aceste cazuri speciale antrenarea palatului moale este dificilă. Exerciţiile care se fac au scopul ca subiecţii să înveţe să-şi dirijeze conştient aerul, când prin cavitatea nazală, când prin cea bucală. Exerciţiul 1: Exerciţii de "bolborosire". Se ia un vas cu apă şi un tub de cauciuc. Copilul trebuie să sufle aerul prin tub în aşa fel ca apa să bolborosească, când se termină jetul de aer, se cere elevului să ţină tubul în gură şi să inspire aer pe nas, aerul inspirat se dirijează ca aer expirator prin gură. Bolborosirea se reia. Important este faptul ca elevul să nu dea drumul tubului din gură, în acest fel nu va putea inspira pe gură . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 51 Exerciţiul 2: Pentru demonstrarea ieşirii aerului pe nas se poate folosi manometrul. Poate fi confecţionat dintr-un tub de sticlă subţire, cu diametrul de 2 mm, în formă de U. Este prins pe un postament. în tubul de sticlă se pune apă colorată. La unul din capetele tubului se fixează un tub subţire de cauciuc care se termină cu o bornă specială, care se poate introduce în nas. Subiectul expiră pe nas. Aerul va intra în tub şi va împinge apa colorată care va urca în braţul opus al tubului. Astfel, se realizează conştientizarea faptului că ridicarea coloanei de apă colorată este determinată de intensitatea jetului de aer expirat. Acest manometru se poate folosi nu numai în perioada pregătitoare ci şi în cea de emitere a sunetelor, în vederea combaterii nazalizării. Dacă la acest exerciţiu subiectul pronunţă un „a" nazal, cu ajutorul acestui aparat i se poate demonstra că în timpul pronunţiei corecte a sunetului „a", apa colorată nu se mişcă. Dimpotrivă, în momentul în care „a" se pronunţă cu rezonanţă nazală, se produc fluctuaţii în nivelul apei din tubul de sticlă. Exerciţiul 3: Pentru dirijarea conştientă a aerului, pe nas şi respectiv pe gură, după cum vălul palatin este ridicat sau coborât se recomandă să se facă exerciţii de gimnastică respiratorie în diferite variante: > inspir pe nas, expir pe nas; > inspir pe nas, expir pe gură; > inspir pe gură, expir pe nas; > inspir pe gură, expir pe gură. 2.4. Exerciţii pentru maxilarul inferior Prin mişcările maxilarului inferior se realizează diferite grade de deschidere a gurii. Lucrările de specialitate semnalează faptul că în deschiderea gurii în timpul vorbirii, la subiecţii cu deficienţe de limbaj apar mai frecvent două
greşeli : 52 Logopedie > în pronunţia diferitelor sunete, unii elevi deschid gura mai mult decât este nevoie. Această greşeală se datorează în bună parte psihopedagogului, care în predarea diferitelor sunete exagerează deschiderea gurii în aşa fel ca elevii să poată vedea cât mai bine care este poziţia limbii. Ei vor intui astfel şi deschiderea exagerată a gurii. > Mai frecventă, mai ales la elevii din clasele mai mari este "vorbirea cu gura închisă". în acest caz unii subiecţi vorbesc păstrând aproximativ aceeaşi deschidere a gurii. Aceste greşeli influenţează negativ inteligibilitatea pronunţiei. în literatura de specialitate se indică cu precizie distanţele corecte existente între dinţi în pronunţarea diferitelor sunete (Rusceac, Popovici, Stan, Păunescu, Guţu). Pentru pronunţia vocalelor sunt indicate distantele: / „a" = 12-15 mm; „o" = 8 mm; „u" = 6 mm; „e" = 8 mm; „i" = 2 mm; „ă" = 8 mm; „î" = 4 mm. Deşi aceste distanţe sunt aproximative, totuşi ele exprimă o relaţie de care trebuie să se ţină seama în modelarea pronunţiei. Exerciţiul 1: în faţa oglinzii, după modelul psihopedagogului, copilul va închide şi deschide gura. Pentru realizarea diferitelor grade de deschidere, profesorul va arăta în jos şi va deplasa, de la caz la caz, bărbia elevului. Exerciţiul 2: Se mişcă maxilarul inferior spre stânga şi spre dreapta cu o viteză crescândă. Exerciţiul 3: Diferenţierea diferitelor grade de deschidere folosindu-se sondele logopedice. Fiecare sondă este prevăzută cu un cap de cauciuc, plută sau material plastic. Toate capetele au o lungime egală, de 25 mm, grosimea lor fiind diferită: 12, 8, 6, 4, 2 mm. Aceste capete sunt fixate pe o tijă de lemn sau metal. La început elevul realizează deschiderea gurii prin introducerea sondei printre dinţi. După un număr de repetiţii se indic ă Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 53 elevului sonda respectivă şi i se cere să îşi deschidă gura numai pe baza perceperii vizuale a sondei. Exerciţiul poate avea şi altă variantă. Psihopedagogul demonstrează diferite grade de deschidere a gurii şi elevul trebuie să indice sonda care corespunde distanţei respective. 3. Fundamentarea psihopedagogică a terapiei limbajului în perioada pregătitoare 3.1. Schema metodică pentru învăţarea limbajului
> Prezentarea modelului corect şi analiza lui verbală. Ca model se prezintă o mişcare simplă a aparatului articulator. Mişcările se prezintă în oglindă şi se examinează folosind mijloace verbale. în prezentarea modelului se va folosi nu numai demonstrarea în oglindă ci şi schemele sau mulajele. > Executarea mişcărilor necesare reproducerii modelului folosind instructajul verbal (pentru subiecţii cu deficienţe de auz se poate folosi forma dactilă). Important în executarea mişcărilor nu este imitarea mecanică a modelului perceput ci executarea întocmai, conform unui instructaj verbal dat. Instructajul verbal trebuie să fie scurt, precis şi concret. Exemplu: „rotunjeşte buzele, întinde buzele, scoate limba, ascute limba, lasă limba moale etc." > Exerciţii ritmice de executare a instructajului dat Exemplu : la timpul I, elevul rotunjeşte buzele; la timpul II elevul revine cu buzele la poziţia iniţială. Exerciţiul se repetă ritmic de 10-15 ori. Corectarea mişcărilor articulatorii executate de elev se face, de către profesor, pe cale verbală. Se învaţă elevul nu numai să efectueze corect o mişcare ci să-şi însuşească conştient şi voluntar aceste mişcări . 54 Logopedie 4. Pregătirea indirectă 4.1. Educarea atenţiei însuşirea vorbirii de către copii cu deficienţe de limbaj comportă sesizarea unei serii de mişcări coordonate şi rapide, care nu pot fi percepute în întregime, pe de altă parte efectele tactil-vibratorii ale vorbirii sunt confuze. Pentru procesul dezvoltării limbajului verbal este necesar să fie educată în mod deosebit atenţia precum şi analizatorii, mai ales sub raportul ridicării valorii lor funcţionale. / Numeroşi copii, de exemplu cei cu sindrom de nedezvoltarea limbajului, sunt foarte instabili din punct de vedere atenţionai şi datorită acestui aspect sunt perturbate demersurile pregătitoare pentru însuşirea pronunţiei. Pentru educarea atenţiei se foloseşte, în mod deosebit, jocul întrucât, astfel, copilul se antrenează mai uşor în activitate şi se poate realiza dezvoltarea atenţiei. Jocurile utile pentru dezvoltarea atenţiei şi funcţionalităţii analizatorilor sunt foarte numeroase şi de regulă se găsesc descrise în literatura de specialitate. 4.2. Tipuri de exerciţii 4.2.1. Exerciţii destinate educării atenţiei şi funcţionalităţii analizatorilor a) Imitarea diverselor mişcări ale corpului: se începe cu mişcarea braţelor, picioarelor, trunchiului coroborându-se între ele. Tot pe baza imitaţiei se introduc elemente de gimnastică ritmică. b) Pentru educarea atenţiei se folosesc şi jocuri de identificare în care psihopedagogul arată un obiect şi copilul trebuie să aleagă dintr-un număr
de imagini, imaginea corespunzătoare precum şi situaţia în care se indică imaginea şi subiectul trebuie să arate obiectul corespunzător . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 55 c) Exerciţii de clasificare. La început se dau 2-4 grupe de obiecte pe care copiii trebuie să le clasifice, apoi se reduc elementele de diferenţiere şi elevii trebuie să sesizeze elementele identice. d) Jocuri de construcţie în care se folosesc pe scară largă instrucţiunile transmise pe cale verbală, dactilă sau scrisă. în jocul de construcţie, dezvoltarea atenţiei poate să parcurgă următoarele trepte: > psihopedagogul demonstrează modul cum se construieşte un model; > subiectul percepe şi cu modelul în faţă încearcă să-l reproducă; > subiectul percepe numai modelul gata construit fără a vedea modul cu a fost construit, cu modelul în faţă trebuind să reproducă construcţia; > subiectul percepe modelul, psihopedagogul strică modelul, sau îl acoperă, solicitarea fiind de reproducere a modelului în absenta acestuia. r 4.2.2.Exerciţii care vizează dezvoltarea spiritului de observaţie precum şi dezvoltarea deprinderilor manuale a) Exerciţii de colorare după model (se pot folosi cărţi sau caiete speciale). Se pot parcurge aceleaşi etape ca în jocul de construcţie. b) Decupajul destinat formării deprinderilor manuale, atenţiei şi spiritului de observaţie. c) Modelajul. d) Desenul. e) Ţesutul (Micul ţesător -joc). De regulă, toate jocurile şi exerciţiile pleacă de la un model. Relaţia dintre model şi prelucrarea lui este esenţială pentru pregătirea indirectă a copilului . 56 Logopedie 4.2.3. Exerciţii pentru educarea analizatorului vizual Exerciţii şi jocuri pentru diferenţierea culorilor, mărimilor şi a formelor. Se folosesc şi exerciţii combinate în care copilul trebuie să ţină seama atât de criteriul culorii cât şi de mărime şi formă. 4.2.4. Exerciţii care urmăresc educarea analizatorului tactil-vibratil Sunt incluse jocuri pentru recunoaşterea obiectelor pe baza simţului tactil. Se prezintă elevului 4-5 obiecte cunoscute apoi acestea se introduc într-un săculeţ. Pe baza pipăitului copilul trebuie să scoată din săculeţ obiectul solicitat. Exerciţii şi jocuri pentru scoaterea greutăţilor pe baza simţului tactil-kinestezic, excluzând vederea. Pentru perceperea vibraţiilor se folosesc instrumente cu coarde, organizându-se diferite jocuri. La început se asociază vizual-tactil-vibratil numai anumite instrumente, apoi
numai anumite coarde, elevul trebuie să recunoască vibraţiile numai pe baza simţului vibratil. 4.3. Organizarea activităţilor psihopedagogice în perioada pregătitoare pentru însuşirea limbajului verbal Este important ca activităţile desfăşurate în această perioadă să nu aibă structura lecţiilor clasice. Acest lucru se explică prin specificul şi particularităţile psihice ale copiilor cu care se lucrează. Nu se pot concentra asupra unui obiectiv didactic mult timp. Lecţiile în această perioadă au aspect de mozaic, în sensul că într-o lecţie de 40 - 50 de minute se realizează în esenţă un număr de 5 - 6 activităţi, tocmai pentru a menţine şi relansa atenţia copiilor. Structura unei activităţi este, în linii mari, următoarea: > Moment organizatoric (5 minute). > Exerciţii de gimnastică mimică (5 minute). > Exerciţii de educaţie vizuală (5-10 minute). > Exerciţii pentru dezvoltarea deprinderilor manuale (10 minute) . > Exerciţii de educaţie auditivă (5-10 minute). > Exerciţii de gimnastică bucală (5 iîvinute) . Capitolul 4 TULBURĂRILE DE PRONUNŢIE / ŞI TERAPIA LOR 1. Delimitări conceptuale în cele ce urmează vom folosi denumirea de tulburări de pronunţie pentru acea categorie de tulburări care în literatura francofonă se regăseşte sub denumirea de tulburări de articulaţie (trouble de articulation) din considerentul că în pronunţie regăsim atât fonaţia, cât şi articulaţia propriuzisă (înţelegând prin aceasta diferitele poziţionări ale organelor articulatorii). Stampe (1979, citat de Van Borsel, 1999) a definit procesul fonologie ca fiind "o operaţie mintală care se aplică în limbaj pentru a substitui o clasă de foneme sau o secvenţă de foneme, prezentând o dificultate specifică comună, cu o clasă alternativă identică dar lipsită de dificultatea specifică care a cauzat problema". în alţi termeni, Stampe interpretează procesele fonologice ca şi cum ar fi strategii utilizate de copii pentru a simplifica cuvintele adulte, care pentru ei rămân dificil de pronunţat (de exemplu înlocuirea lui "r" cu într-o anumită perioadă a ontogenezei. El admite faptul că aceste procese fonologice sunt înnăscute şi universale. La începutul dezvoltării fonologice, toate procesele înnăscute operează simultan. De-a lungul achiziţiei fonologice, copilul depăşeşte progresiv aplicarea nediferenţiată a întregi i 58
Logopedie game de procese suprimându-le, limitând aplicarea lor la anumite segmente sau în anumite contexte, sau mai mult adaptând aplicarea lor la sistemul fonologie al limbii materne. Ingram (citat de Hebert, 1990) a distins următoarele subtipuri ale procesului fonologie: procesul structurării silabice, procesele de substituire şi de asimilare. Primul tip reduce cuvintele adulte în configurări silabice mai temeinice cum ar fi: C-V; C-V-C sau C-V-C-V. Procesele de substituire sunt cele prin care o întreagă clasă de foneme este înlocuită cu o altă clasă de foneme. Procesele de asimilare se referă la schimbările prin care sunetele devin asemănătoare sunetelor învecinate. La vârsta de 4 ani, copiii sunt capabili să producă corect o mare parte a sunetelor limbii materne. Anumite sunete pot să constituie în continuare o problemă. Sunetele cum ar fi: f, v, s şi z, >• care sunt mai dificil de pronunţat, nu sunt stăpânite pe deplin, de unii copii, până la vârsta de 6-7 ani. De asemenea, cuvintele lungi, rămân dificil de pronunţat pentru o perioadă mai lungă de timp, la fel şi regulile morfofonologice (este vorba de regulile care indică schimbările fonemelor care rezultă din îmbinarea unui morfem cu altul. 2. Tipuri şi cauze ale tulburărilor de pronunţie 2.1. Clasic şi modem în abordarea tulburărilor de pronunţie Se disting mai multe tipuri de tulburări de pronunţie. O distincţie clasică la care au aderat clinicienii mult timp şi care se bazează pe etiologie este cea dintre o tulburare organică şi una funcţională. în tulburarea organică de pronunţie, se distinge o cauză fizică, care permite identificarea problemei. Dacă această cauză este la nivelul organelor periferice ale vorbirii, problema se numeşte disglosie (după Van Borsel, 1999). Dacă tulburarea apar e Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 59 în urma unei leziuni sau a unei disfuncţii a sistemului nervos central, vorbim de dizartrie (încadrare întâlnită la Guţu, Van Borsel, Hebert). Când tulburările de pronunţie au cauze funcţionale, în această situaţie se vorbeşte de dislalie. Nu este întotdeauna uşor de făcut distincţia dintre o tulburare de articulaţie funcţională şi una organică. O distincţie mai recentă, care nu se mai bazează pe etiologie ci pe lingvistică, este distincţia dintre o tulburare fonetică şi una fonologică. Această distincţie concordă cu observaţia că în achiziţia fonemelor copiii trebuie să stăpânească simultan fonetica şi fonologia, înainte de a produce sunetele (fonemele) limbii materne şi înainte să utilizeze diferitele foneme pentru a produce cuvintele adulte. O tulburare fonetică survine când un copil este incapabil să producă corect, din punct de vedere motor, unul sau mai multe foneme din limba sa, la o vârstă la care în mod normal ar trebui ca pronunţia să fie corectă. Un copil prezintă o tulburare fonetică atunci când de exemplu la vârsta de 6 ani ,
îşi proiectează limba între dinţi pentru a produce fonemul "s"(pronunţă "s" interdentalic). Această manifestare poate fi acceptată la un copil cu o vârstă mai mică. în tulburările fonologice problema nu este legată de producerea în sine a sunetelor ci de utilizarea lingvistică a fonemelor pentru a forma cuvinte cu diferite semnificaţii. Copiii care prezintă o tulburare fonologică simplifică cuvintele prin procese fonologice în funcţie de vârsta pe care o au, utilizând pattern-uri de simplificare neobişnuite şi atipice. Fiecare dintre aceste două tipuri de tulburări, fonetice şi fonologice, poate surveni una în absenţa celeilalte, dar pot să se manifeste şi împreună. în logopedia românească, o clasificare cuprinzătoare a tulburărilor de limbaj, pe care o prezentăm în continuare este cea realizată de Guţu (1974) BIBLIOTECA METROPOLITANĂ
eucuResn Hadii.: Oi• '0 s-f •
.'.■.■.lavftanu"
60 Logopedie 2.2. Clasificarea logopedică a tulburărilor de limbaj Numărul şi diversitatea tulburărilor de limbaj a făcut dificilă clasificarea acestora. în general sunt utilizate diferite criterii: criteriul lingvistic, criteriul etiologic, morfologic şi simptomatologie. Clasificarea logopedică combină patru criterii fiind considerată una dintre cele mai complexe şi complete: 1. Criteriul anatomo-fiziologic: > Tulburări ale analizatorului verbomotor sau verboauditiv > Tulburări centrale şi periferice > Tulburări organice şi funcţionale. 2. Criteriul structurii lingvistice afectate: > Tulburări de voce > Tulburări de ritm şi fluenţă > Tulburări ale structurii fonetico-fonematice > Tulburări polimorfe de limbaj (lexico-gramatical) > Tulburări ale limbajului scris. 3. Criteriul periodizării: > Perioada preverbală care durează până la 2 ani > Perioada de dezvoltare a vorbirii între 2 şi 6 ani > Perioada verbală peste 6 ani. 4. Criteriul psihologic: > Gradul de afectare a funcţiei comunicative a limbajului > Devieri de conduită şi tulburări de personalitate > Prognosticul tulburărilor de limbaj. în urma aplicării criteriilor de mai sus au fost stabilite următoarele categorii de tulburări ale limbajului: 1. Tulburări de pronunţie. Dintre acestea amintim dislalia, rinolalia, dizartria.
2. i
Tulburări de ritm şi fluenţă a vorbiri
Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 61 3. Tulburări de voce 4. Tulburări ale limbajului scris 5. Tulburări polimorfe de limbaj. Dintre acestea ne vom referi doar la dislalie, care în opinia lui Guţu (1974) prezintă formele menţionate în continuare. în cadrul acestei tulburări este afectat aspectul fonetic al pronunţiei unor consoane sau grupe consonantice. Nu este afectată şi latura lexico-semantică. Dislalia poate fi: 1. Motorie - constă în dificultăţi de pronunţie. Apare la copiii cu dificultăţi funcţionale motorii înnăscute şi dobândite, localizate la nivelul periferic al analizatorului verbo-motor. Tulburările de pronunţie depind de localizarea şi gravitatea malformaţiilor. De exemplu, prognatismul determină distorsiunea pronunţiei tuturor sunetelor; malformaţiile palatine determină rezonantă nazală - rinofonia. în cazul acestei tulburări / motricitatea articulatorie a sunetelor este normală, cu excepţia celor afectate de malformaţii, determină de asemenea, o serie de complicaţii psihopatologice. Tratamentul este complex şi include tratamentul medical, logopedic, şi psihologic. 2. Senzorială - constă în dificultăţi de diferenţiere auditivă (fonematică) şi dificultăţi de interiorizare; se reflectă şi în limbajul scris. 3. Mecanică - este determinată de malformaţii. 4. Funcţională - datorată unor dificultăţi de funcţionare a organelor periferice cu rol în articulaţia' sunetelor. Această formă de dislalie apare în perioada de dezvoltare a capacităţilor fonematice (1-6 ani). Pronunţia dislalicului are următoarele caracteristici: distorsiuni, substituiri, omisiuni. Cauzele sunt tulburări funcţionale (neurodinamice) la nivel central al analizatorului verbo-motor, situaţie în care sunt afectate mai ales consoanele anterolinguale, sau la nivelul analizatorului verbo 62 Logopedie auditiv când sunt afectate mai ales opoziţiile fonematice, prin urmare se poate manifesta şi în scris. Complicaţiile determinate de dislalie se manifestă prin marcarea negativă a dezvoltării limbajului în ansamblu şi prin generarea unor complicaţii psihice afectiv-volitive. Prognosticul este pozitiv. 2.3. Tulburările fonetice în funcţie de numărul fonemelor care sunt afectate, se poate distinge o tulburare simplă de o tulburare multiplă. într-o tulburare fonetică simplă, problema este limitată la un singur fonem (exemplu "r"), sau la două foneme
homorganice ("s" şi "z"). într-o tulburare multiplă sunt afectate mai multe foneme (siflante, şuierătoare, africate, ca în anumite forme de complexe de sigmatism). O tulburare fonetică poate fi identificată în funcţie de fonemele afectate. Terminologia utilizată este constituită de cuvinte compuse, formate din denumirea grecească a fonemului urmată de sufixul "-ism". Astfel, când este afectată pronunţia lui "s" vorbim de sigmatism, de rotacism pentru a semnala problemele legate de pronunţia lui "r", de lambdacism pentru a indica pronunţia incorectă a lui "1", de kapacism când este afectată pronunţia lui "k"; de tetacism când este afectă pronunţia lui "t". Se pot da indicaţii suplimentare privind natura pronunţiei incorecte prin utilizarea şi a altor elemente descriptive. Când, în producerea lui "s" apexul este plasat vizibil între incisivi, vorbim de sigmatism interdental. Când apexul este plasat în spatele incisivilor şi este sprijinit de aceştia, sigmatismul este numit addental, când aerul se scurge lateral în timpul pronunţiei lui "s", provocând emisia unui sunet asemănător fonemului "1", vorbim de sigmatism lateral etc . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 63 Tulburările fonetice de pronunţie pot avea diferite cauze, dintre care menţionăm problemele auzului. Pe baza auzului sunt însuşite fonemele utilizate în comunicarea dintre copil şi anturaj, tot pe baza auzului se realizează controlul şi modelarea pronunţiei, de aceea o perturbare auditivă poate genera tulburări de pronunţie. S-a demonstrat cu ocazia a numeroase cercetări că gravitatea pierderilor de auz determină gravitatea tulburărilor de pronunţie determinând o modificare a inteligibilităţii pronunţiei. Şi natura pierderilor de auz determină afectări particulare ale pronunţiei. Astfel, pierderile auditive care interesează mai ales frecventele înalte se vor reflecta, mai ales în tulburări de pronunţie ale siflantelor. Otitele medii pot afecta mai ales recepţia auditivă a frecvenţele joase, ceea ce se va răsfrânge în tulburări de pronunţie ale sunetelor grave din punct de vedere acustic. Anumiţi copii care prezintă tulburări de pronunţie deşi prezintă un auz normal (din punct de vedere audiologic) prezintă probleme de discriminare auditivă a fonemelor. Adesea este afectată atât discriminarea producţiilor altor persoane (numită control sau monitorizare externă) cât şi discriminarea între propriile producţii fonemice (control sau monitorizare internă) ceea ce cauzează defectul de pronunţie. Nu se ştie însă dacă această discriminare auditivă eronată va sta la originea unei tulburări de pronunţie sau din contră, discriminarea perturbată este consecinţa tulburărilor de pronunţie. Alături de tulburările auditive şi de discriminare, pot fi incriminate în tulburările de pronunţie şi tulburările perceptive de natură tactil-kinestezică, respectiv afectarea stereognoziei orale. Tulburările fonetice pot să rezulte şi dintr-o altă categorie de atingeri ale aparatului fono-articulator, mai precis, malformaţii la nivelul dinţilor, buzelor,
limbii şi palatului. La nivelul dinţilor pot fi menţionate două tipuri de atingeri: absenţa unor dinţi şi malocluziunile (prognatism, progemie, diastemă). Totuşi trebuie subliniat faptul că absenţa unuia sau mai multor incisivi nu duce neapărat la o pronunţie defectuoasă . 64 Logopedie Limba poate să prezinte o serie de malformaţii: (disglosie, aglosie, ankyloglosie, hipoglosie, macroglosie, microglosie Nu orice tip de malformaţie linguală stă la baza unor tulburări de pronunţie. Diferă impactul acestora în funcţie de gravitatea atingerii dar şi de posibilităţile de compensare puse în lucru de fiecare subiect. Anomaliile buzelor şi palatului conduc inevitabil la o alterare a articulaţiei. Şi în acest caz natura şi gravitatea tulburărilor de pronunţie depind de localizarea scizurii (buze, palat dur, palat moale, rebord alveolar etc), de ţesuturile interesate (cutanat, muscular, osos), de întinderea scizurii (parţială, totală), de localizarea sa unilaterală sau bilaterală. Problemele cele mai curente sunt cele de rinofonie, hiperrinolalie, (o rezonanţă nazală exagerată), zgomot nazal (prezenţa unui zgomot de-a lungul nasului în timpul pronunţiei oclusivelor şi fricativelor surde), o articulare slabă a fricativelor şi oclusivelor, substituirea oclusivelor prin poticneli şi tendinţa de-a articula plasând limba în poziţie posterioară. Această ultimă tendinţă conduce la o calitate a vorbirii cunoscută sub denumirea de "vorbire din sac". Toţi subiecţii care prezintă o fisură a palatului în zona posterioară sunt expuşi la tulburări de auz. La aceşti pacienţi, Trompa lui Eustachio, care ventilează urechea medie, nu funcţionează corect. Este cazul în care din cauza fisurii, muşchiul palatului moale, care în mod normal dilată trompa lui Eustache, nu funcţionează într-un mod eficace. Problemele fonetice de pronunţie pot rezulta şi în urma unor leziuni cerebrale pre-, peri-, postnatale. în urma atingerilor cerebrale la nivelul zonelor implicate în coordonarea motorie , datorate unor traumatisme, infecţii, intoxicaţii rezultă disfunctii în coordonarea muşchilor fonatori. Paralizia parţială sau totală, a muşchilor fonatori (sau a unora dintre ei), conduce la o tulburare de articulaţie numită dizartrie. Tipul de dizartrie, depinde de localizarea leziunii cerebrale * Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 65 Când dizartria este rezultatul unei leziuni cerebrale perinatale, ea se înscrie într-un sindrom mai larg cunoscut sub numele de paralizie cerebrală (Hebert, 1990). Alături de tulburările de pronunţie, copiii cu paralizie cerebrală vor întâmpina adesea tulburări motrice extinse sau localizate, retard mental, tulburări de auz, deficite vizuale şi probleme emoţionale.
O altă tulburare cu origine neurogenetică, este apraxia verbală. Intr-o manieră mai generală, termenul de apraxie indică o alterare a capacităţii de execuţie voluntară a mişcărilor determinate, în absenţa unei paralizii sau pareze a muşchilor implicaţi în mişcare. în situaţia în care aceasta va afecta mişcările fonatorii care nu mai pot fi executate voluntar, tulburarea va fi numită apraxie verbală. Apraxia verbală a fost descrisă şi la adulţii cu leziuni cerebrale. Tulburarea este caracterizată prin dificultăţile întâlnite la nivelul producerii fonemelor izolate, dar şi prin dificultăţile'de combinare a diferitelor foneme pentru a forma cuvinte. Se pare că nu există un consens în ceea ce priveşte simptomele întâlnite în această patologie de dezvoltare. Nu există simptome patognomonice (adică simptomele care ajută la punerea unui diagnostic), dar nu există nici o constelaţie de simptome care să fie specifice apraxiei verbale. Nu se poate vorbi nici despre prezenţa unei etiologii neurologice în aceste cazuri presupuse de apraxie verbală de dezvoltare (Van Borsel, 1999). 2.4. Tulburări fonologice Intr-o tulburare fonologică nu este vorba de producerea motrică a unuia sau mai multor foneme din limba maternă. Aici problema este legată de utilizarea lingvistică a fonemelor, în special în combinarea acestora pentru a forma cuvinte. Cuvintele sunt simplificate prin schimbarea structurii lor silabice, prin substituirea sistematică a unei clase de foneme sau prin substituţia sau schimbarea fonemelor în funcţie de cele învecinate (Hebert, 1990) . 66 Logopedie în cazul unei tulburări fonologice, fără alte tulburări manifeste, este uşor de observat dacă un copil întâmpină probleme în achiziţia fonemelor. Aceasta se poate observa când organele fonatorii sunt intacte din punct de vedere anatomic şi neurofiziologic, când nu se poate evidenţia nici un simptom neurologic, nici o tulburare de auz. Aceşti copii deşi sunt stimulaţi nu reuşesc să atingă diferitele etape de achiziţie ale fonemelor, la fel de uşor ca şi alţi copii. Grunwell (1985, citat de Hebert, 1990), a identificat mai multe tipuri de tulburări fonologice. 2.4.1. La anumiţi copii, tulburarea constă în utilizarea prelungită a proceselor de simplificare, procese a căror utilizare este normală la vârstele mici. Este ca şi cum s-ar fi stabilizat primele pattern-uri de pronunţie şi procesele fonologice continuă să decurgă în funcţie de acestea şi după vârsta la care ne-am aştepta ca ele să fie înlocuite de alte pattern-uri. Se spune despre vorbirea unui astfel de copil că prezintă procese normale persistente. 2.4.2. La alţi copii se observă o coexistenţă, a anumitor procese de simplificare precoce cu pattern-uri mult mai avansate, caracteristice etapelor
ulterioare ale dezvoltării fonologice. Această situaţie este cunoscută sub numele de discordanţă cronologică. 2.4.3. Unii copii simplifică cuvintele într-o manieră neobişnuită. în loc să utilizeze procesele fonologice normale, ei îşi dezvoltă anumite pattern-uri de simplificare care sunt rar întâlnite în dezvoltarea normală a limbajului. Acest caz poartă denumirea de procesul de idiosincrazie. Un exemplu, dat de Herbert (1990) pentru a ilustra acest tip de tulburare fonologică ar fi cazul unui copil cu trizomie care pronunţa un "r" bilabial în locul unui "r" uvular (specific limbii franceze), de fiecare dată când fonemul "r" era precedat de o oclusivă bilabială . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 67 2.4.4. Un alt tip de tulburare fonologică este utilizarea variată a proceselor. în acest tip de tulburare mai multe procese de simplificare sunt folosite pentru producerea aceluiaşi tip de structură. Astfel, producţiile copilului sunt variate şi imprevizibile. 2.4.5. Alţi copii au o preferinţă sonoră sistematică. Ei simplifică sistemul fonetic al limbii lor materne utilizând numai un tip de foneme, ca şi cum ar avea un sunet favorit, pentru o înteragă gamă de foneme diferite. De exemplu, un copil poate începe fiecare cuvânt pe care-1 pronunţă cu fonemul d, independent de fonemul din poziţia iniţială. 3. Tulburări de pronunţie: evaluare şi diagnostic într-o abordare ortofonică mai generală bilanţul tulburării de pronunţie constă în cel puţin^ trei momente: interviul diagnostic, examinarea mecanismelor vorbirii şi a mecanismelor auditive şi evaluarea propriu-zisă a pronunţiei. 3.1. Interviul diagnostic Acest moment al examinării este întâlnit şi sub denumirea de anamneză, el fiind punctat si în fişa logopedică. Multe din datele necesare sunt obţinute de la părinţi dar şi de la cadrele didactice care lucrează cu acel copil. Datele culese se referă la antecedentele personale fiziologice şi patologice precum şi la aspecte heredo-colaterale. 3.2. Examinarea mecanismelor vorbirii şi ale auzului Se va face o examinare a nivelelor: respirator, fonator şi articulator, atât sub aspect morfologic (diferitele organe din cavitatea bucală care sunt implicate în pronunţie) cât şi funcţional. Toţi factorii implicaţi într-o tulburare de pronunţie trebuie să fie identificaţi. Este necesar, în unele cazuri, ca subiectul să fie orientat spre otorinolaringolog, neurolog, stomatolog pentru examinări şi intervenţii de natură medicală . 68 Logopedie în cazul tulburărilor de pronunţie se recomandă depistarea unei eventuale
pierderi de auz, fiind considerată ca un potenţial factor etiologic. Şi logopedul ar trebui să se familiarizeze cu unele tehnici de audiologie educaţională (audiometrie tonală, timpanometrie sau audiometrie vocală), pentru depistarea cazurilor care prezintă tulburări de auz, precum şi cu interpretarea rezultatelor obţinute în urma tehnicilor aplicate. 3.3. Evaluarea propriu-zisă a articulaţiei Cu 20 de ani în urmă nu se făcea, în evaluarea tulburărilor de pronunţie, distincţie între o problemă de origine fonetică şi o problemă de origine fonologică (Van Borsel, 1999). începând cu anul 1970 s-a dezvoltat "fonologia clinică", logopezii şi ortofoniştii începând să fie interesaţi de dificultăţile legate de achiziţia fonologică şi astfel au fost descoperite noi metode de analiză a atingerilor fonemice. O aplicare a teoriilor fonologice în examinarea logopedică este concretizată în metodele: analiza trăsăturilor distinctive, analiza vorbirii şi fonologia generativă. 3.3.1. Examinarea tradiţională a pronunţiei Se realizează printr-o sarcină de denumire a imaginilor grupate într-un album logopedic (Guţu, 1974, Jurcău, 2000). Imaginile sunt astfel alese încât denumirea lor să se poată realiza prin cuvinte care conţin fiecare fonem al limbii române în poziţia iniţială, medie sau finală a cuvântului. Erorile sunt grupate în una din următoarele categorii: omisiuni, substituiri sau distorsiuni. Gradul de severitate al unei tulburări de articulaţie este estimat în mod tradiţional în funcţie de numărul fonemelor pronunţate eronat. Cu cât sunt mai multe erori care afectează fonemele, cu atât tulburarea de articulaţie este mai severă. La ora actuală, mulţi ortofonişti şi logopezi mai aderă încă la această metodă tradiţională. Din punct de vedere lingvistic pot fi semnalate mai multe limite ale acestei metode . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 69 a) Includerea în clasificarea erorilor doar a omisiunilor, substituirilor şi distorsiunilor fonemelor izolate. Copiii care prezintă tulburări de pronunţie adesea produc erori care nu se încadrează într-o astfel de clasificare. Astfel, sunt frecvent observate erorile de asimilare care apar la includerea fonemelor în cuvinte sau fenomenul duplicării silabelor. O astfel de clasificare tradiţională nu scoate în evidenţă eventuala relaţie care există între erori. b) O altă limită importantă a metodei tradiţionale este localizarea fiecărui fonem în doar trei poziţii diferite în interiorul cuvântului. Această limitare nu permite surprinderea variabilităţii producţiilor verbale şi nici descoperirea contextelor fonetice care contribuie la această variabilitate. Cuvântul nu este unitatea fonologică de bază, deci această raportare la cuvânt nu conduce decât la o clasificare aproximativă a fonemelor. c) Un alt element controversat este locul fonemului în poziţie intermediară. Această localizare este folosită de obicei ca element de
referinţă pentru fonemul iniţial şi cel final al unei silabe. d) Aprecierea gradului de severitate al tulburării de pronunţie doar în funcţie de numărul fonemelor pronunţate eronat înseamnă că se acordă aceeaşi pondere tuturor fonemelor, fără să se tină seama de diferentele dintre acestea în funcţie de /// frecvenţa apariţiei lor în vorbire, de contextul fonetic şi de impactul funcţional al acestora. e) Lipsa de interes pentru producerea vocalelor este un alt punct slab al metodei tradiţionale. Deşi este adevărat că pronunţia vocalelor este afectată intr-un număr mai mic de cazuri decât pronunţia consoanelor, nu se poate neglija aportul pe care îl aduc acestea la inteligibilitatea pronunţiei precum şi faptul că într-o serie de tablouri defectologice ale pronunţiei sunt întâlnite şi astfel de erori. d) Răspunsurile date de copil în sarcina de denumire a imaginilor sunt puţin reprezentative pentru limbajului curent. Limbajul cotidian este diferit sub unghiul structurii lingvistice ş i 70 Logopedie al complexităţii sale precum şi în funcţie de momentul comunicativ. Denumirea imaginilor este o sarcină care diferă din punct de vedere metalingvistic de transmiterea informaţiilor din cadrul comunicării. Examinarea tradiţională a pronunţiei este utilă pentru depistarea tulburărilor de pronunţie, în cadrul demersului de screening iar rezultatele acestei metode pot fi utilizate în analiza fonologică. în cazul unei tulburări de pronunţie severe, metoda tradiţională de examinare este insuficientă fiind nevoie de proceduri de analiză mult mai detaliate. 3.3.2. Analiza trăsăturilor distinctive într-o astfel de analiză fonemele sunt considerate ca un ansamblu de trăsături distincte şi pronunţia copilului este comparată cu pronunţia adulţilor, folosind ca termeni de comparaţie nu numai fonemele ci şi anumite trăsături care disting fonemele între ele. Printr-o astfel de analiză sunt identificate fonemele pronunţate eronat, izolându-se acele trăsături care determină diferite probleme. O înlocuire a lui d cu t în producerea cuvântului "dulap", înlocuit cu "tulap", nu este considerată o substituţie a lui "d" cu "t", ci ca o eroare care afectează trăsăturile distinctive ale fonemelor (utilizând sistemul trăsăturilor distincte a lui Chomsky, 1996). într-o analiză aprofundată a trăsăturilor a unui anume eşantion al limbajului oral, trăsăturile fiecărui fonem sunt comparate cu trăsăturile fonemelor pronunţate şi se calculează pentru fiecare fonem în parte de câte ori a fost realizat potrivit cu întreg eşantionul (Testul fonetic descris de Lafon, 1985). Analiza trăsăturilor distinctive posedă anumite avantaje faţă de analiza
tradiţională a erorilor articulaţiei. Acest tip de analiză poate să constituie o mai bună metodă pentru a identifica şi descrie pattern-urile eronate din limbajul unui subiect. De exemplu, se poate arăta că există o legătură între erorile di n Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 71 pronunţia unui copil care substituie fonemul t cu k, d cu g, ele fiind rezultatul încălcării unei trăsături "alveolare". Această analiză permite un număr mai mare de generalizări şi este mai adecvată pentru măsurarea severităţii tulburărilor de pronunţie. Teoria lingvistică care stă la baza metodei de analiză a trăsăturilor distinctive a tulburărilor de articulaţie este cea elaborată în 1941 de Roman Jakobson. Pe baza studiilor spectografice a fonemelor din diferite limbi Jakobson şi colaboratorii săi au pus la punct un sistem de care conţine 12 trăsături, despre care autorul menţionat spune că sunt universale şi datorită cărora fonemele din toate limbile umane ar putea fi clasificate şi distinse unele de celelalte. Aceste trăsături au un caracter binar (altfel spus ele nu au decât două specificări: una pozitivă, în cazul prezenţei unei trăsături într-un fonem, şi una negativă în cazul absenţei acesteia dintr-un fonem) şi datorită faptului că au fost identificate prin analiza spectografică, sunt de natură acustică. Totuşi din cauza anumitor imperfecţiuni în sistemul lui Jakobson, alţi lingvişti au propus unele sisteme de trăsături, adesea foarte diferite de cele lui Jakobson. Printre diferenţe menţionăm numărul trăsăturilor, natura trăsăturilor (acustică, perceptivă, articulator) şi tipul de specificare a trăsăturilor (binară sau cu valori multiple). Se consideră că analiza trăsăturilor distinctive nu este potrivită pentru evaluarea pronunţiei copiilor care comit omisiuni sau distorsiuni. Calculul erorilor de pronunţie în funcţie de trăsăturile alterate este o procedură laborioasă, în plus aceste trăsături distinctive ca fiind entităţi abstracte. Nu există o relaţie directă între trăsăturile distincte ale unui fonem şi mişcările reale implicate în producţia fizică a acestuia ceea ce înseamnă că teoria trăsăturilor distinctive nu se aplică în studiul tulburărilor de vorbire cu cauze organice ci doar în cazul tulburărilor de pronunţie de natură funcţională (tulburări fonologice) . 72 Logopedie 3.3.3. Analiza "loc-voce-mod" O astfel de analiză este similară cu cea a trăsăturilor distinctive, cu excepţia tipului de trăsături care este utilizat în analiză. în analiza "loc-vocemod", trăsăturile sunt cele utilizate în mod tradiţional în fonetică pentru a descrie locul articulaţiei, caracteristicile vocii şi modul în care este articulat fonemul. Acestea sunt numite uneori trăsături fonetice pentru a le diferenţia
de trăsăturile distinctive, numite trăsături fonologice. Procedura utilizată în analiza "loc-voce-mod", seamănă cu analiza trăsăturilor distincte. Această metodă nu este potrivită pentru a analiza distorsiunile şi omisiunile, dar se poate dovedi extrem de utilă în analiza acustică a elementelor segmentale şi suprasegmentale ale vorbirii (modalitate aprofundată de evaluare complementară audiometriei vocale) în scopul creşterii nivelului de inteligibilitate al vorbirii la persoanele cu deficienţă de auz (Anca, 2001). 3.3.4. Analiza generativă în anii '60, 70 întreaga gândire lingvistică a fost profund influenţată de teoria lui Chomsky despre limbaj, cunoscută sub numele de gramatică generativă, transformaţională. Regulile generative descriu relaţia care există între reprezentările fonemice abstracte subiacente şi cuvintele şi reprezentările fonetice care sunt mai superficiale. Aceste reguli preiau forma următoare: A—>B/X-Y. Astfel regula prezentată mai sus poate fi citită astfel: "A devine B când este precedat de X şi urmat de Y". Aceste reguli au fost utilizate pentru a descrie diferenţele existente între pronunţia unui copil şi pronunţia corectă a adulţilor. Când un copil omite sistematic consoana “r", indiferent de contextul fonetic în care se află această consoana, aceasta poate fi exprimată prin regula (r) —> 0. Cadrul teoretic al fonologiei generative prezintă numeroase avantaje în comparaţie cu analiza tradiţională şi analiza trăsăturilor distinctive în demersul descrierii erorilor de pronunţie la copii. Din moment ce notarea trăsăturilor est e Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 73 utilizată pentru a specifica sunetele în regulile de rescriere generativă, este posibil, să fie surprinse generalizările erorilor comise de copii în producerea fonemelor. In plus, pot fi descrise omisiunile şi chiar distorsiunile şi făcute precizări despre contextele în care s-au produs schimbările (Hebert, 1990). în ciuda acestor avantaje fonologia generativă nu a fost bine acceptată în terapia limbajului. 3.3.5. Analiza repertoriilor fonetice şi analiza proceselor fonologice Prima metodă este destinată evaluării abilităţilor fonetice ale unui copil iar a doua are ca scop evaluarea problemelor fonologice. Analiza repertoriilor fonetice este înainte de toate o analiză independentă. Descrie abilităţile fonetice ale unui copil fără să facă referinţă la pronunţiile corecte ale adulţilor. Se culege un eşantion de limbaj, este transcris fonetic şi apoi este analizat. Dacă într-un eşantion de limbaj se remarcă pronunţia cuvântului "girafă" prin "rafă", concluzia unei analize a repertoriilor fonetice ar fi că acel copil este capabil să pronunţe consoanele "r", "f" şi vocalele "a" şi "ă". O astfel de analiză va exprima registrul fonetic al consoanelor şi al vocalelor utilizate de un copil. O analiză mai aprofundată poate să includă şi
o descriere a trăsăturilor, formelor silabice, secvenţelor de silabe şi patternurilor de accentuare prezente în vorbirea copilului. Bleile (1981, citat de Hebert, 1990) sugerează că aspectele fonetice ar trebui să fie observate în mai puţin de două cuvinte diferite pentru a le putea considera ca achiziţii. Un avantaj al analizei repertoriilor fonetice este că permite efectuarea acestor evaluări chiar şi în cazurile în care vorbirea unui copil este neinteligibilă. Analiza procesului fonologie este o analiză relativă. Ea descrie pattern-urile erorilor care devin evidente când se compară producţiile unui copil cu o normă la adult . 74 Logopedie Indiferent de procedura, în ansamblu, etapele necesare unei analize a proceselor fonologice sunt în număr de patru şi vor fi descrise în continuare. 1. Prima etapă constă în stabilirea unui eşantion de limbaj. Se poate înregistra un eşantion pe baza vorbirii spontane, pe baza procedurilor imitative sau pe baza unor sarcini de denumire a imaginilor sau a obiectelor. Pentru copiii care prezintă un limbaj neinteligibil, cea mai potrivită sarcină este cea de denumire a imaginilor. Se consideră necesar un eşantion de 55100 cuvinte diferite care să permită surprinderea tuturor variabilelor de utilizare a proceselor fonologice. 2. A doua etapă este transcrierea eşantionului înregistrat eventual prin transcriere fonetică. Procedura a fost descrisă de Lafon (1985) în prezentarea "Testului fonetic" şi de Anca (2000) în descrierea probelor de limbaj incluse într-un program de depistare precoce a tulburărilor de auz şi limbaj. 3. A treia etapă este compararea sistematică a producţiilor verbale ale unui copil cu producţii verbale ţintă pentru a se identifica fiecare eroare şi de-a o plasa într-o categorie proprie proceselor fonologice. Intr-o formă cum ar fi Ka pentru Klara, sunt identificate procesele: reducerea grupului consonantic (K1 a fost înlocuit cu K) la fel şi suprimarea silabei finale ("r" a fost omis dar şi vocala cu care era legat în silabă). 4. într-o ultimă etapă, putem calcula frecvenţa manifestării fiecărui proces fonologie care a fost recunoscut. De exemplu, procesul de reducţie a unui grup consonantic poate fi aplicat fiecărui cuvânt ce conţine un grup consonantic, suprimarea silabei pronunţată defectuos poate fi observată în fiecare cuvânt care conţine cel puţin două silabe. Totuşi în cazul copiilor cu tulburări severe de pronunţie această metodă poate fi utilă pentru programarea unei intervenţii. S-au formulat opinii privind utilitatea acestei metode şi pentru analiza tulburărilor de pronunţie ale vocalelor .
Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 75 Dezvoltări recente ale fonologiei conţin ideea centrală că unităţile fonologice sunt organizate în mod ierarhic, o astfel de poziţie aparţine fonologiei non-lineare. Această organizare are diferite niveluri. Unul dintre aceste niveluri este cel al silabei. Acestă unitate domină unităţile de nivel inferior care sunt / începutul (consoana iniţială silabei) şi finalul (restul silabei). Nivelul "începutrimă" domină la rândul său, nivelul C-V pentru a se reuni cu reprezentarea segmentală. 4. Corectarea tulburărilor de pronunţie Van Riper (Rondai şi Seron, 1999) consideră terapia tulburărilorde pronunţie ca fiind un proces ce implică uneori învăţare şi reînvăţare. Vechile patternuri care au condus la producerea eronată a fonemelor trebuie să fie eliminate şi noile patternuri de coordonare musculară, care produc noi foneme, trebuie să fie bine stăpânite. Aceeaşi opinie este prezentată de Guţu (1974) care arată care este rolul logopedului în corectarea tulburărilor de pronunţie şi care sunt etapele întregului demers. Stăpânirea unui nou fonem este făcută de-a lungul a patru niveluri succesive, care sunt comparate cu o scară pe care subiectul cu tulburări trebuie să o urce: nivelul sunetului izolat, nivelul silabei, nivelul cuvântului şi cel al frazei. în mod general terapia debutează la nivelul sunetului, dar în unele cazuri individuale, poate fi mult mai potrivit să se înceapă terapia la un alt nivel. Guţu (1974) stabileşte principalele etape ale corectării dislaliei considerată o tulburare de pronunţie: I. Elaborarea noului sunet; II. Consolidarea şi diferenţierea sunetului; III. Automatizarea sunetului în vorbire; Terapia dislaliei propusă de logopedia românească (Guţu, 1974) va fi ilustrată prin modelele de intervenţie logopedică specifice sigmatismului şi rotacismului . 76 Logopedie 4.1. Sigmatismul şi parasigmatismul Noţiunea de sigmatism se referă la tulburările de pronunţie ale sunetelor: "s", "z", "ţ", "ş", "j", "2", "g". Noţiunea de parasigmatism se referă la înlocuirea sunetelor enumerate mai sus cu alte sunete: pronunţă "Cluz" în loc de "Cluj", "ţerţel" în loc de "cercel". Iniţial, sub denumirea de sigmatism erau cuprinse doar tulburările de pronunţie ale sunetului "s", ulterior au fost introduse şi celelalte sunete (şuierătoare, africate). Formele sigmatismului
Se disting mai multe forme în funcţie de: 1. Poziţia defectuoasă a limbii - sigmatism oral. în această categorie sunt incluse formele de mai jos: > Sigmatismul interdental, numit şi pelticie, "s" este pronunţat cu limba între dinţi. Foarte frecvent la copiii mici, scade după creşterea dinţilor. Alte cauze sunt: vegetaţiile adenoide, obiceiul de a respira cu gura deschisă, limba hipotonă. La copii cu malformaţii această formă este mai stabilă. Adesea se datorează poziţiei greşite a limbii: slăbirea muşchilor retractori, preponderenţa extensorilor, neputinţa de a se lăţi pentru a realiza contactul cu molarii. Sunt necesare exerciţiile / de motricitate. Interdentalitatea scade de la 4 la 6 ani. > Sigmatismul addental. Rezultă prin sprijinirea limbii de dinţi: nu se mai formează canalul de scurgere a aerului şi acesta trece necondensat, sub formă de evantai, peste partea anterioară a limbii. Prin urmare scade sonoritatea siflantelor. Apare şi la subiecţii cu maxilare normale, dar mai frecvent la cei cu prognatism, cu limba hipertonică şi la cei cu hipoacuzie. > Sigmatismul lateral. Curentul de aer este deplasat de la linia mediană înspre dreapta, sigmatismul lateral dexter, spre stânga: sinister, sau bilateral. Unda de aer este deplasată spre canini sau premolari (mai rar spr e Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 77 molari), comisurile bucale se retrag cu atât mai mult cu cât aerul iese mai lateral. Sigmatismul poate fi cauzat de pareze unilaterale ale nervului hipoglos dar este întâlnit şi în deficienţele de auz monoaurală când lateralizarea se produce de partea urechii lezate pentru a "întări" sunetul. Acest gen de sigmatism poate fi total, sau parţial (pentru "s" sau "ş") sau combinat cu sigmatism interdental sau şi cu pronunţia altor sunete. Prin percuţie în locul lateralizării se produce întreruperea sunetului. > Sigmatism nazal In această categorie sunt incluse formele: Sigmatismul nazal determinat de structura sau funcţia anormală a palatului moale, celelalte componente articulatorii fiind normale. în locul siflantelor rezultă un sunet nazal care seamănă cu "ng". Denaturarea este totală când tot aerul se scurge pe nas sau parţială când numai o parte ia calea nazală, restul fiind eliminat pe cale bucală. Dacă se astupă nasul, persoanele cu sigmatism nazal total nu pot produce siflantele. 2. Alte forme de sigmatism nazal sunt cele la care constricţia canalului de scurgere a aerului se realizează: > între rădăcina limbii şi peretele faringal posterior, situaţie în care rezultă un "h" profund; > între vălul palatin prins între rădăcina limbii şi peretele faringian, când sunetul care rezultă seamănă cu un sforăit. Sigmatismul nazal total este dat de despicături palatine, palat moale scurt sau cu mobilitate redusă postoperatorie. Sigmatismul nazal întreţine procesele inflamatorii ale mucoasei
nazale datorită frecării aerului de pereţii cavităţii nazale ceea ce duce la hipertrofii ale mucoaselor şi cornetelor nazale, putând provoca şi inflamaţii ale urechii medii . 78 Logopedie > Sigmatismul laringal, când se obţine un sunet gutural în locul siflantelor. La cei cu despicături palatine constricţia este localizată între coardele vocale. / Corectarea sigmatismului a) Indicaţii generale: 1. Sunetul defectuos nu se corectează: se elaborează un sunet nou prin exerciţii de fluierat, şuierat, onomatopee şi prin diferenţierea lor auditivă. 2. Exerciţiile pregătitoare pentru mişcările articulatorii se fac când sunetul nu se poate obţine prin derivare; recurgerea la utilizarea mijloacelor mecanice (sondă) se face numai în cazurile în care alte procedee nu dau rezultate. 3. Exerciţii de consolidare şi automatizare. Foarte importante sunt exerciţiile de diferenţiere a sunetului nou, corect articulat de celelalte sunete din grupa africatelor şi siflantelor. 4. Unde este necesar (anomalii maxilo-faciale, vegetaţii adenoide) se aplică tratament medical. 5. Vârsta cea mai indicată pentru începerea exerciţiilor este de 4-5 ani, exerciţiile trebuie evitate în perioada schimbării dinţilor de lapte. 6. Trebuie redusă influenţa persoanelor cu pronunţie defectuoasă din anturaj. b) Exerciţii de emitere şi de pronunţie a noului sunet: Metoda derivării din sunete apropiate ca structură acustico-articulatorie: > Metoda clasică - în care celelalte sunete siflante şi africate sunt derivate din "s". Dă rezultate bune dar nu este o metodă naturală, "s" apare mai târziu decât "ţ" pentru că necesită mecanisme articulatoriii mai fine. Trecerea se face de la sunete explozive spre cele fricative cu intermediare care sunt combinaţii între acestea ("t" în loc de "ţ" sau "ţ" în loc de "s"). Sunetele explozive apar printre primele în ontogeneză. Ele sunt mai uşor de intuit, se bazează pe senzaţii tactil-kinestezice dintre vârfu l Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 79 limbii şi dinţi ("t", "d"). La siflante nu este un contact (ocluzie) ci doar apropiere (constricţiune). Poziţia limbii se percepe doar kinestezic, ceea ce explică dificultatea mai mare de pronunţie şi apariţia ontogenetică ulterioară. > Metoda bazată pe dezvoltarea ontogenetică (t - ţ - s). La "ţ" pronunţia
este apropiată de "t" (conţine elementul exploziv, vârful limbii formează un obstacol în calea aerului, este îndepărtat de dinţi de curentul de aer, apoi revine). Pentru realizarea discriminării acustice, diferenţa dintre "ţ" şi "t" este de o octavă ceea ce permite perceptibilitate optimă, "s" este apropiat de "ţ" care conţine un element constrictiv, diferenţa dintre "s" şi "ţ" este tot de o octavă. Pentru însuşirea lui "c" calea este: t — ţ - c. Metoda bazată pe formarea sunetelor din sunete componente, nu ţine seama de particularităţile psihologice, motrico-kinestezice şi auditive - ontogenetice. "g" trece prin forma "dz": "dzam" în loc de "geam". Procedee de derivare a sunetelor din seria "s". T-S Se rosteşte "t" rapid, în succesiune (ttt). Rostind în continuare, se împinge partea anterioară a limbii înainte şi în jos ca şi cum s-ar îndepărta de pe ea un corp străin. Aceeaşi mişcare se face cu retragerea buzelor şi apropierea dinţilor rezultând "ţ". Din pronunţia prelungită, în şoaptă a lui "ţ" - se desprinde "s"; dacă este nevoie se împinge uşor vârful limbii, "s" se poate deriva din "t" dorsal: poziţia limbii este cu vârful îndoit la incisivii inferiori, apoi prin închiderea gurii, prin pronunţia repetată (ttt) se obţine "ţ", apoi prin prelungire "s". Metoda este indicată pentru subiecţii cu prognatism accentuat. F-S Articularea sunetului "f". Buzele se retrag spre comisuri şi se suflă aerul. Variante: suflare cu asocierea lui "t" fluierat; suflare cu asocierea Iui "ta", "te", "a"; suflare asociată cu "ta", "e"; suflare, "te", "s" se introduce în cuvinte care-i avantajează pronunţia : 80 Logopedie "asta, este" şi se desprinde treptat, urmând rostirea lui "s" izolat. Apoi se pronunţă "s-a", "s-e". Când "s" nu este emis corect, se introduce "h" atenuat şi se pronunţă "sha", "she" în mod rapid. Urmează articularea lui "s" în cuvinte. Metoda este aplicabilă în toate tipurile se sigmatism. La fel se obţine "z" din "v". Procedee de derivare a sunetelor din seria "ş". T-Ş Limba la un "t" apical, se află în poziţia apropiată de cea pentru "ş". Se rosteşte un şir de (ttt), se rotunjesc buzele şi rezultă "c" ("tş"), prin prelungire se separă elementul siflant de cel exploziv. Se poate pronunţa (pentru rotunjire): "ut" - "uc" - "ucşş". Ţ-C Se pronunţă "ţ", se împinge vârful limbii înapoi şi în sus. c) Emiterea sunetelor prin exerciţii ortofonice Exerciţiile pregătitoare şi de articulaţie se utilizează dacă metoda derivării nu dă rezultatele scontate. Sigmatismul interdental: se pronunţă seria "s" cu dinţii strânşi, apoi se
consolidează sunetul. La început toate exerciţiile se fac cu gura închisă, apoi în faţa oglinzii cu întredeschiderea uşoară a gurii. Sigmatismul mecanic: mai întâi se face tratamentul ortodontic. Se recomandă producerea sunetelor "s, z, ţ" cu vârful limbii coborât la gingia inferioară. Sigmatismul addental: se recomandă lăsarea bruscă a capului pe spate la pronunţia prelungită a lui "s" şi exerciţii în faţa oglinzii. S-a dovedit utilă recurgerea la desene schematice, mişcări sugestive cu mâna . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 81 4.2. Rotacismul Rotacismul reprezintă o pronunţie denaturată a sonantei “r". Această tulburare aparţine dislaliei. Simptontele caracteristice acestei tulburări sunt: distorsiuni, omisiuni, înlocuiri. Formele rotacismului: Există 28 de forme ale rotacismului şi peste 50 de metode de corectare, din care unele au doar valoare istorică. Dintre formele rotacismului amintim: 1. Rotacismul interdental - vârful limbii strecurat printre dinţi vibrează în contact cu incisivii sau buza. r 2. Rotacismul velar - intră în vibraţie diferite părţi ale vălului palatin. Cu cât părţile antrenate sunt mai mari, cu atât vibraţiile sunt mai încetinite. Se poate obţine un sunet scurt sau unul nazal. 3. Rotacismul uvular - este o formă frecventă de rotacism, se obţine "r" graseiat (francez). La copiii mici apare o manifestare pasageră. O rârâială se obţine prin vibraţiile încetinite ale uvulei. "r" velar şi uvular duc la fonastenie (slăbirea vocii). încordarea mare a uvulei duce la hiperemia mucoasei bucofaringiene. 4. Pararotacismul constă în înlocuirea lui "x" cu un alt sunet corect articulat (cel mai adesea cu "1" - sunetul cel mai apropiat ca impresie acustică şi loc de articulare dar şi cu a , v , i , u , a , a , 1 . Stabilirea diagnosticului diferenţial al rotacismului: Se foloseşte spatula pentru a vedea poziţia limbii, oglinda laringoscopică, stetoscopul pentru a localiza vibraţiile (şi prin palpare). Este necesară o examinare complexă. Stabilirea diagnosticului diferenţial presupune parcurgerea mai multor faze : 82 Logopedie I Analiza defectului de articulaţie permite aplicarea unor metode de corectare corespunzătoare fiecărui tip de rotacism: 1. Rotacismul nazal - se fac exerciţii de ridicare a
/ vălului palatin; 2. Rotacismul velar, bilabial, lateral: - există vibraţia, dar greşit localizată, ea trebuie deplasată spre vârful limbii; 3. Rotacismul apical monovibrant: - trebuie dezvoltată motricitatea vârfului limbii; 4. Rotacismul uvular - se fac exerciţii de pronunţare sacadată, în şoaptă, la incisivii superiori (vocea duce la recidivivă); 5. Pararotacism - "1" marginile laterale trebuie să blocheze scurgerea aerului; se recomandă examinarea auzului fonematic şi antrenarea acestuia. II Exerciţii pentru dezvoltarea auzului fonematic: > Situaţia în care subiectul sesizează pronunţia greşită la alţii, nu la sine; corectarea se face prin înregistrarea propriei vorbiri. > Trebuie intuită pronunţia corectă prin evocări onomatopeice: zgomotul avionului, motorului, roata morii, soneria. > Trebuie exersate paronimele: "car - rac"; "lac - rac"; "lamă - ramă"; "val var". > Exerciţii de analiză şi sinteză sonoră cu ajutor imagistic: ce poziţie ocupă "r" în silabe, cuvinte, propoziţii. III Exerciţii de gimnastică articulatorie: > Mişcările articulatorii ale lui "r" se exersează izolat, apoi se face sinteza lor. Sunt de preferat exerciţii globale: vibraţia întregului corp s e Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 83 transmite vârfului limbii. Exemplu: - tăietorul de lemne; tremuratul de frig. > Sunt necesare exerciţii specifice la subiecţii cu limba hipertonică sau hipotonică. > Se fac exerciţii pentru: - vârful limbii: lăţirea, ascuţirea, retractia, îndoirea, vibrarea; coborârea părţii dorsale. > Se palpează pronunţia: pe laringe, la colţurile buzelor, pe palmă. Etapele corectării rotacismului, la fel ca şi a altor tulburări dislalice sunt: emiterea, consolidarea, diferenţierea şi automatizarea. Este extrem de importantă realizarea autocontrolului. Emiterea şi pronunţia se fac după reguli ortofonice şi de derivare. Fixarea şi automatizarea lui "r" în vorbirea cursivă. Trebuie stabilite legături între excitaţiile auditive, vizuale, kinestezice, care condiţionează procesele de percepere auditivă, citire, scriere şi pronunţare. Alegerea materialului verbal trebuie să respecte următoarele criterii: 1. Afinitatea articulării cu alte sunete. Influenţa sunetelor vecine şi a poziţiei sale în cuvânt asupra articulări, "r" are mare afinitate cu sunetele explozive: "p", "b", t",
d,c,g. 2. Uşurinţa cu care se poate percepe vizual sunetul în silabe şi cuvinte reprezintă o modalitate de asigurare a controlului vizual în oglinda logopedică. 3. Dificultăţi de coarticulare în funcţie de forma de rotacism: transformarea lui “x" velar în apical prin exersarea: "trrr" şi "drrr" cu limba plasată în poziţia pentru “x" labial. 4. Poziţii fonologice în care apare "x". 84 Logopedie Exerciţii: 1. în cuvinte silabice: "x" se combină cu gama vocalică. a. Silabe directe cu ponunţia prelungită a lui "r": "rra", "rre", "rră", "rro", "rru", "rri", "rrî"; b. silabe directe: "ra", "re", "rî", "ro", "ru", "ri", "rî"; c. silabe directe repetate: "rarara", "rerere"; d. silabe indirecte cu pronunţie prelungită: "arr", "err", e. silabe indirecte: "ar", "er", "ăr"; f. silabe închise: "rar", rer", "răr"; g. silabe cu "r" în poziţie intervocalică: "ara", "ere", "ără"; h. sonanta "r" în grupări consonantice: > grupări consonantice izolate: "pr", br", "dr", "hr". > grupări consonantice în silabe: "pra", "pre", "pră"; "bra", "bre", "tra", "tre", "dra", "dre" ... Explozivele "b" şi "g" şi fricativa "h" pot să genereze dificultăţi de pronunţie prin combinarea lor cu "r" şi să determine reapariţia sau apariţia lui "r" velar sau uvular. Când se asociază cu "c" şi "b" se face o pauză: c - ra", "g - ra". Pot apărea dificultăţi de pronunţie şi la combinarea cu "s" şi "z". Se recomandă o pronunţie puternică pentru a rezolva hiatul care apare. 2. Exerciţii în cuvinte: monosilabicei "rac", "rog", "ros"; "car", "măr" "por"); bisilabice ("ramă", "rată", "rară"); plurisilabice-, exerciţii de analiză fonetică, paronime, sortare de imagini a cuvintelor care conţin "r". / 3. Introducerea în propoziţii. Se fac exerciţii ritmate: "Ra, ra, ra, nu fuma!", "R, r, r, nu pârî!". Trebuie evitată interpunerea de sunete parazite (i, î) ca de exemplu "rioată", "pârâ" . Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 85 4.3. Au fost dezvoltate şi alte metode pentru corectarea tulburărilor de pronunţie (fonetice). Dintre acestea Hebert (1990) menţionează: metoda senzorio-motrică (Mc Donald 1964); metoda care utilizează stimuli pereche a
lui Weston şi Irwin (1971), programul de articulare Monterey, Baker şi Ryan (1971), metoda care utilizează materiale fără semnificaţie dezvoltată de ’ Gerber (1973), metoda conceptualizării auditive a lui Winitz (1975), metoda fonetică multiplă a lui Mc Cabe şi Bradley (1975) şi programul bazat pe deplasarea stimulului, a lui Mc Leon (1970). Totuşi, marea majoritate a acestor metode par să se rezume într-o mare măsură, la o variaţie, o modificare sau elaborare a terapiei lui Van Riper, sau ele acordă o pondere particulară, la importanţa unor faze din procesul terapeutic, sau depinde de alte faze. 5. Tratamentul tulburărilor fonologice Metoda trăsăturilor distinctive a fost aplicată şi în reeducarea tulburărilor de pronunţie. Spre deosebire de metoda tradiţională, în metoda trăsăturilor distinctive, centrarea preocuărilor nu se face pe fonemele eronate, ci pe trăsăturile eronate ale acestor foneme. Trăsăturile distinctive nu sunt învăţate într-o manieră izolată ci sunt într-un anume context. Se procedează la "opunerea" a două foneme: unul care conţine trăsătura ce trebuie însuşită iar celălalt care nu conţine această trăsătură. De exemplu pentru însuşirea trăsăturii de sonoritate (prezenţa vibrării coardelor vocale) de un copil care nu are această trăsătură, se poate apela la fonemele "k" şi "g" care au aceleaşi caracteristici cu excepţia celei care trebuie însuşită. Se presupune că antrenarea trăsăturilor într-un fonem va permite transferul acelei trăsături şi la alte foneme care nu au fost antrenate. Teoria fonologică care până în prezent a avut cel mai mare impact asupra terapiei logopedice este "Fonologia naturală lui Stampe". în evaluarea tulburărilor de pronunţie (fonologice ) 86 Logopedie această teorie a condus la metoda cunoscută sub numele de analiză a proceselor fonologice. Obiectivul acestor proceduri nu este de a corecta sunetele în mod izolat, unul câte unul, ca şi în cazul metodei tradiţionale, ci de reducere a frecventei unor procese fonologice eronate cum este cazul modelului de intervenţie care utilizează perechi minimale. O pereche minimală este formată din două cuvinte care devin identice din punct de vedere acustic dacă se aplică un proces fonologie particular. Pentru a se elimina procesele de anteriorizare a pronunţiei, se pot utiliza perechi de cuvinte cum ar fi tură/cură;. Pentru a elimina suprimarea consoanei finale putem utiliza perechi minimale ca bea/beat. Procedeul se poate utiliza pentru a suprima procesul de reducere a grupurilor consonantice. Strategia de bază pentru tratament este de a confrunta copilul cu faptul că pronunţia celor doi termeni din pereche este asemănătoare, şi să i se arate că pronunţia greşită determină confuzii şi dificultăţi de comunicare. Copilul este angajat într-o situaţie de joc în care el trebuie să ceară logopedului unul din cele două cartonaşe care ilustrează o pereche de cuvinte. Logopedul reacţionează la
cererea copilului în funcţie de pronunţia sa indiferent de ceea ce copilul a dorit într-adevăr să spună. în practica logopedică românească acest gen de exerciţii fac parte din educarea auzului fonematic. Gierut şi Williams (1989, citat de Van Borsel 1999) au lărgit utilizarea perechilor minimale şi au recomandat utilizarea perechilor maximale în locul celorlalte. în acestă metodă, în loc să se utilizeze perechi de cuvinte identice cu excepţia unui fonem, diferenţiat printr-o singură trăsătură, perechile de cuvinte sunt alese pe baza unor foneme care se disting. Dacă în perechea minimală tură/ cură diferenţa consta doar în locul de articulare a fonemelor în perechile cat/sat; coc/soc diferă locul şi modul de articulare. Şi, atunci când printr-o metodă de perechi minimale învăţăm copilul să pună în contrast eroarea sa cu sunetul ţintă, într-o metodă prin opoziţie maximă învăţăm copilul să pună-n contrast fonemele ţintă care nu sun t Etapa pregătitoare pentru însuşirea laturii fonetice... 87 folosite cu cele care sunt utilizate în sistemul său fonologie. Ca şi tratamentul cu perechi minimale şi tratamentul cu perechi maximale este considerat ca fiind eficient. O altă procedură care este foarte cunoscută în SUA a fost elaborată de Hodson şi Paden (1983, citat de Van Borsel, 1999) şi este cunoscută sub numele de metodă ciclică. Această metodă se centrează pe schimbări progresive în procesul fonologie utilizat de copil. Terapia este organizată pe un anumit număr de cicluri, altfel spus perioade de timp, mergând de la 5-6 săptămâni, până la 15-16 săptămâni în timpul cărora sunt facilitate anumite pattern-uri fonologice. Pentru fiecare pattem fix se selecţionează un anumit număr de sunete implicate în procesul fonologie şi sunt antrenate prin exerciţii de discriminare, exerciţii de producere de structuri verbale, precum şi printr-un bombardament auditiv. Cel din urmă se referă la procedura de prezentare auditivă a unei liste de cuvinte care sunt selectate în, funcţie de pattern-urile care se doreşte să fie eliminate. Copilul trebuie la început doar să asculte lista de cuvinte (care se citeşte), în metoda ciclică, primele pattern-uri vizate sunt cele care sunt caracteristice copilului. După un timp, se urmăreşte un pattern diferit, independent de progresul avut cu pattem-ul precedent, într-un ciclu ulterior, acelaşi pattern va fi din nou antrenat, dar cu un ansamblu diferit de sunete. Presupunem astfel că suprimarea continuă a unui pattern se va efectua automat, după ce suprimarea a fost introdusă pentru prima dată. Hodson şi Paden (1983), au raportat că procedura lor este eficace şi practică. Metoda "Metaphone" (Dean şi Howell, 1986 şi Howell şi Dean, 1994, citaţi de Van Borsel, 1999) este o altă metodă fonologică. în această metodă, tulburarea fonologică este considerată ca fiind o problemă cognitiv/lingvistică şi terapia are ca scop de a oferi copiilor ceea ce le este necesar pentru a opera schimbările în limbajul lor, dezvoltându-li-se
abilităţile metalingvistice. Terapia constă în două faze. în prima fază,
88 Logopedie obiectivul este de-a ameliora conştiinţa copilului cu privire la categoriile de foneme şi Ia contrastele dintre aceste categorii. Faza a doua se centrează pe conştiinţa pe care copilul o are despre propria eficienţă comunicativă şi este încurajat să utilizeze cunoştinţele nou achiziţionate despre sistemul de foneme pentru a-şi corecta propriile producţii verbale. Teoriile fonologice sunt cele mai recente teorii utilizate în examinarea şi corectare tulburărilor de pronunţie. Teme: 1. Studiaţi capitolele care tratează rinolalia şi dizartria (Guţu Matei, 1974, Logopedie, U.B.B, Cluj Napoca). 2. Caracterizaţi alte tulburări de pronunţie din sfera dislaliei şi elaboraţi proiecte de intervenţie logopedică specifice fiecărei tulburări . Capitolul 5 METODICA FORMĂRII DEPRINDERILOR DE PRONUNŢIE A VOCALELOR A 1. Probleme generale 1.1. Pronunţia vocalelor şi inteligibilitatea vorbirii Sistemul vocalic al limbii române este alcătuit dintr-un prim segment vocalic simplu şi unul complex. Cel simplu cuprinde un număr de 7 vocale (a, e, i ,o, u, ă, â). Segmentul vocalic complex cuprinde diftongi şi triftongi. Cercetările de statistică lingvistică dovedesc că în limba română sistemul vocalic, deşi mai puţin numeros decât cel consonantic, totuşi în ce priveşte frecvenţa în vorbire, are o pondere mare, apropiindu-se de cea a sistemului consonantic. Vocalele, în limba română modernă, au o frecvenţă de 45,16% iar consoanele de 54,84%. Limba română se caracterizează printr-un remarcabil echilibru între elementul vocalic şi cel consonantic. Cercetările de fonologie arată că în structurarea laturii fonetice sistemul vocalic capătă funcţii specifice care nu se întâlnesc la consoane. Astfel, vocalele sunt purtătoarele accentului şi intonaţiei în limba română. Date importante pentru această problemă aduc şi cercetările cu caracter surdologic. Cercetările efectuate în legătură cu inteligibilitatea pronunţiei elevilor surzi scot în evidenţă ponderea mare pe care o are sistemul vocalic în determinarea acestei calităţi a vorbirii. Toate aceste date converg şi subliniază rolul mare pe care îl au vocalele în sistemul fonetic al limbii române . 90
Logopedie 1.2. Tendinţele întâlnite în pronunţia vocalelor la copiii cu deficienţe de limbaj (retard în dezvoltarea limbajului, afazie congenitală, deficienţe neuromotorii - dizartrii, pe fondul pierderii totale sau parţiale a auzului). Din cercetările făcute asupra pronunţiei se pot desprinde următoarele tendinţe generale înregistrate în pronunţia vocalelor: > Tendinţa de închidere. Aceasta este frecvent întâlnită şi se manifestă prin articularea unei vocale cu maxilarul inferior foarte apropiat de cel superior. în felul acesta vocala deschisă „a" se pronunţă ca o vocală medie, de exemplu ca "ă" sau "o", iar vocala medie se pronunţă ca o vocală închisă. > O a doua tendinţă este aceea de deschidere, întâlnită într-o proporţie mai redusă, constă în pronunţarea cu maxilarul inferior mult lăsat în jos. în felul acesta, vocalele închise sunt pronunţate foarte apropiat de vocalele medii, vocalele medii, în special „ă" şi „e" se pronunţă şi se aud ca un „a". " > O a treia tendinţă este de neutralizare, foarte frecvent întâlnită în pronunţia subiecţilor cu deficienţe auditive şi neuromotorii. Constă într-o similitudine a procesului de articulaţie pentru diferite vocale, care are drept rezultat retragerea limbii spre poziţia neutră, intermediară. în pronunţia deficitară a unor subiecţi această tendinţă se manifestă prin înlocuirea aproape a tuturor vocalelor cu vocala „ă". > O a patra tendinţă este cea de diftong are, care apare mai frecvent în legarea vocalelor în silabe şi cuvinte şi mai puţin în pronunţia izolată a vocalelor. Cauza principală a acestei tendinţe trebuie căutată în lipsa de coordonare între planul articulator şi cel fonator. în pronunţia vocalelor atacul vocalei - vibrarea corzilor, trebuie să înceapă numai în momentul în care organele articulatorii au intrat în poziţia corespunzătoare sunetului respectiv. Dacă fonaţia începe înainte de ţinută apare un sunet parazitar difuz. Dacă fonaţia se prelungeşte în faza de detentă apare atunci vocala parazită (oe). Pronunţia corectă a unei vocale necesită o coordonare între planul fonator şi cel articulator . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 91 > Tendinţa de alungire a pronunţiei vocalelor. Aceasta este prezentă nu numai în pronunţia izolată a vocalelor ci şi atunci când vocalele sunt pronunţate în silabe, cuvinte şi propoziţii. Această tendinţă duce la tulburarea raporturilor temporale ale pronunţiei, lungimea pronunţiei vocalelor influenţează negativ inteligibilitatea pronunţiei, mai ales prin legătura sa strânsă cu accentul, cu ritmul şi intonaţia. 1.3. Pornind de la tendinţele analizate mai sus putem formula o serie de cerinţe cu caracter general care trebuie respectate cu stricteţe în procesul formării deprinderilor de pronunţie a vocalelor. a) Având în vedere că elevii au tendinţa de a închide sau
deschide pronunţia vocalelor este necesar să se desfăşoare o muncă sistematică de diferenţiere a vocalelor după gradul lor de deschidere. Se indică pentru fiecare vocală în parte să se facă un număr suficient de exerciţii de diferenţiere fată de celelalte /// vocale. b) Ţinând seama de tendinţa de neutralizare, este necesar ca în procesul de formare a vocalelor pe lângă exerciţiile de diferenţiere indicate, să se pună accentul pe însuşirea corectă a poziţiei limbii, mai ales în cazul vocalelor anterioare „e", „i" şi posterioare „o", „u". Pentru aceasta se cere să se facă o intuire amănunţită a / poziţiei limbii precum şi unele exerciţii speciale pe baza instructajului verbal dat de profesor: „ împinge limba înainte, retrage limba înapoi". c) Se referă la formarea deprinderilor de coordonare a fonaţiei cu articulaţia. Pentru aceasta se indică folosirea următorului procedeu: elevul pune organele de articulaţie în poziţie corespunzătoare vocalei respective şi aşteaptă semnul profesorului pentru a ataca vocala. Psihopedagogul controlează dacă poziţia este corectă şi numai după aceea declanşeaz ă 92 Logopedie semnalul pentru producerea fonaţiei. în acest fel se evită ca vocala să fie precedată de un sunet parazit. Pentru a asigura o detentă corectă se cere elevilor să înceteze fonaţia la un semnal, rămânând cu organele articulatorii în poziţia respectivă. La un alt semnal elevul realizează destinderea (detenta). în acest fel se evită apariţia unui sunet parazit după vocală. d) Evitarea tendinţei de lungire a vocalei. Pentru aceasta se cere ca în toate exerciţiile de fonetizare să se folosească pe o scară largă atât vocalele scurte cât şi vocalele lungi, exemplu: paaa - pa -pa - pa. 1.4. Concluzii. Indicaţii generale Modelul prezentat de terapeut nu trebuie să fie exagerat. De multe ori copiii reţin şi fixează aceste exagerări care împiedică pronunţia corectă. Vocala trebuie să fie corect articulată, cu o intensitate moderată şi fără o exagerare a deschiderii gurii. Indicaţiile sunt: > Mişcare clară a buzelor. > Mişcare economică a maxilarelor. > Mişcări precise ale limbii. > Poziţia liniştită a laringelui în timpul pronunţiei. Unii autori recomandă o intuire amănunţită şi izolată a tuturor mişcărilor componente ale pronunţiei fiecărei vocale în parte. Numai după o astfel de intuire se indică trecerea la reproducerea modelului. Alţi autori pleacă de la o intuire vizuală, sumară a modelului şi numai dacă reproducerea este greşită se indică folosirea succesivă a datelor furnizate şi de alţi analizatori. Se susţine că nu trebuie să se impună un model fix,
deoarece în realitate acest model nu există. După o percepere sumară trebuie să se treacă la reproducerea vocalei. Şi această reproducere trebuie corectată până când sunetul devine inteligibil. Informaţiile primite pe diferitele canale se vor suma şi vor contribui la constituirea unui model senzorial complet. în aceste condiţii organizarea neuropsihică a reproducerii modelului este mult uşurată . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 93 în emiterea vocalelor copilul trebuie să folosească o intensitate moderată a vocii deoarece aceasta favorizează ulterior o vorbire curentă. O voce slabă prin exerciţii motrice se poate întări, pe când o voce forţată după ce se fixează, se poate corecta foarte greu. Copiii trebuie învăţaţi să atace vocalele atât lin cât şi forţat deoarece în vorbire se folosesc ambele modalităţi de începere a vocalelor. în articularea vocalelor se indică să nu se exagereze contracţiile muşchilor, aceştia influenţând negativ pronunţia, determinând diferite defecte de articulare precum şi un anumit grad de oboseală. Se ştie că acei copii care vorbesc cu mult efort au o inteligibilitate scăzută. După ce copiii reuşesc să pronunţe corect vocalele izolate, se indică să se treacă imediat la introducerea lor în cât mai variate medii fonetice. Nu se recomandă fixarea şi automatizarea pronunţiei izolate a vocalelor pentru că, aşa cum arată o serie de cercetări aceasta influenţează negativ formarea deprinderilor de coarticulatie. / 2. Metodica formării segmentului vocalic simplu "a" 2.1. Ortofonia Vocala „a" este: deschisă, mediană, nerotunjită. Are o frecvenţă în limbă de 5,97 % f,apt care o situează în rândul celor mai frecvente sunete din limba română. Analiza acustică a vocalei „a" arată că formantul său caracteristic se întinde de la 300 Hz la 4000 Hz. Modul de producere a vocalei "a". 1. Corzile vocale vibrează. 2. Vălul este ridicat . 94 Logopedie 3. Limba, în pronunţarea izolată este relaxată şi aşezată pe planşeul gurii, vârful se găseşte în spatele incisivilor inferiori, poziţia limbii nu este rigidă. 4. Buzele nu au un rol activ, distanţa dintre buze este de 16 mm. 5. Maxilarul inferior este lăsat în jos, realizând o deschidere a gurii
considerabilă. Distanţa medie între dinţi este de 12, 15 mm. "A" este vocala cea mai deschisă din sistemul vocalic al limbii române.
Figura la. Secţiunea sagitală prin cavitatea bucală în pronunţia vocalei a
Figura lb. Poziţia organelorfonatoare la emiterea vocalei a Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 95 Perceperea modelului de către copil I. Vizual: poziţia buzelor, deschiderea gurii, poziţia limbii. II. Tactil-vibratil: vibrarea corzilor vocale, perceperea se face fie cu ajutorul mâinii, fie folosind diferite tipuri de vibratoare. III. Cu ajutorul analizatorului tactil se pot întruni calităţile jetului de aer expirator în timpul pronunţiei „a". Copilul va percepe intensitatea redusă a aerului expirat, precum şi temperatura sa relativ caldă. Având în vedere câmpul larg de frecvenţe în care se întind formantele caracteristice vocalei „a", de regulă toţi copiii surzi cu resturi minime de auz, folosind aparatura de amplificare pot percepe unii indici acustici. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale vocalei.
Figura lc. Poziţia buzelor în pronunţia vocalei a Emiterea vocalei „a" în literatura de specialitate se indică două căi: 1) Emiterea spontană în timpul unor jocuri şi activităţi interesante pentru copil. 2) Emiterea prin imitare în faţa oglinzii sub coordonarea şi controlul psihopedagogului .
96 Logopedie * Emiterea spontană este urmărită în mod deosebit în timpul perioadei pregătitoare. Are avantajul că sunetul emis este caracterizat printr-o voce clară firească, foarte apropiată de sunetul normal. Se recomandă să se folosească diferite jocuri, mai ales de mişcare, în care psihopedagogul să-l stimuleze pe copil să însoţească mişcările sale cu pronunţarea unor silabe ca: „pa, pa, ma, ma". Dacă subiectul reuşeşte să facă acest lucru atunci i se cere să prelungească vocala „a" din silaba respectivă. De aici se trece la despărţirea vocalei şi pronunţarea ei izolată „papa, pa, a, a, a, aaaa". Se utilizează o serie de jocuri: „la doctor, culcăm păpuşa". Emiterea prin imitare în faţa oglinzii, sub conducerea psihopedagogului, se face în mod gradat. Se atrage atenţia asupra poziţiei limbii. Când copilul reuşeşte să reproducă corect poziţia limbii, psihopedagogul îi cere ca la un semnal să atace vocala. Dacă nu reuşeşte, atunci la intuirea poziţiei limbii se adaugă perceperea vibraţiilor corzilor vocale. Dacă nu reuşeşte să emită corect, se adaugă un nou element intuitiv, perceperea calităţilor aerului expirat. Gradarea intuiţiei în funcţie de rezultatele reproducerii modelului de către copil, încearcă să apropie acest procedeu de emiterea spontană a vocalei. Se recomandă folosirea simultană a tuturor analizatorilor, inclusiv a resturilor de auz. în reproducerea iniţială pot apare o serie de greşeli tipice. Aceste greşeli nu trebuie confundate cu defectele de pronunţie, ele se datorează unei imprecizii a mişcărilor articulatorii care încă nu sunt fixate. Aceste greşeli tipice, dacă nu sunt corectate se automatizează şi devin defecte articulatorii. Printre aceste greşeli amintim: > Boltirea sau retragerea limbii către partea posterioară a cavităţii bucale. / > Nazalizarea, închiderea vocalei prin o coborâre a maxilarului inferior . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 97 Pentru corectarea acestor greşeli se indică o serie de procedee. Astfel pentru fixarea poziţiei limbii se indică: a) Intuirea repetată a modelului în oglindă. b) Demonstrarea cu ajutorul pâlniei a poziţiei limbii. c) Modelarea din plastilină şi aşezarea ei în poziţie corectă. d) Spatula se aşeză pe partea de dinainte a limbii, se recomandă să se imprime spatulei o uşoară vibrare pentru a înlătura reculul inflexibil al limbii. în practică se foloseşte un creion sau degetul arătător al elevului. 2.2. Fixarea, dezvoltarea şi automatizarea pronunţiei vocalei „a" După emiterea vocalei „a" se trece la fixarea, dezvoltarea şi
automatizarea pronunţiei. Aceste sarcini se realizează în plan practic prin organizarea unui sistem de exerciţii: I. Exerciţii de pronunţie izolată a vocalei „a". II. Exerciţii de silabisire. III. Exerciţii de pronunţare a vocalei „a" în cuvinte. IV. Exerciţii de pronunţare a vocalei „a" în propoziţie. Sistemul de exerciţii se lărgeşte pe măsură ce elevii îşi însuşesc celelalte sunete. Emiterea unui nou sunet determină necesitatea introducerii lui în sistemul de exerciţii pentru sunetele deja emise. în practică, de multe ori acest lucru este neglijat, fapt care se simte în inteligibilitatea pronunţiei. I. Aceste exerciţii se continuă în vederea obţinerii unei // pronunţii cât mai apropiate de cea normală. Având în vedere că vocala „a" este purtătoare de accent, este necesarx să fie pronunţată accentuat şi neaccentuat, lung şi scurt. O fixare şi dezvoltare corectă a vocalei „a" presupune şi o bună diferenţiere a ei faţă de celelalte vocale. Exerciţii: / a) Pronunţarea prelungită într-o singură expiraţie. b) Pronunţarea lui „a" scurt, repetat de mai multe ori într-o singură expiraţie . 98 Logopedie c) Pronunţarea accentuată şi neaccentuată a vocalei „a" de mai multe ori într-o singură expiraţie. d) Pronunţarea accentuată şi neaccentuată în diferite ritmuri, rar, potrivit, repede. e) Diferenţierea lui „a" de „u", prin realizarea unor comparaţii. II. Exerciţii pentru formarea deprinderilor de coarticulare, legând vocala „a" de toate consoanele, pe măsura emiterii lor de către copil. Se vor face exerciţii cu toate cele trei tipuri de silabe: deschise, închise, cu vocala în poziţie intermediară. In ceea ce priveşte modalitatea de pronunţie a silabelor sunt mai multe variante care se folosesc gradat şi sistematic în întreaga perioadă de demutizare. a. Se prelungeşte vocala „a" din silabă, cât mai mult, urmărindu-se astfel formarea unei expiraţii cât mai lungi (paaaaa). b. Pronunţarea repetată a silabei astfel încât copilul să poată cuprinde cât mai multe silabe într-o expiraţie (papapa). c. Pronunţarea accentuată şi neaccentuată a silabei cu ritm şi accent diferite (pa - pa- -pa pa—pa). d. Exerciţii de silabisire pentru diferenţierea vocalei „a" de celelalte
vocale ale limbii române. III. Exerciţii de pronunţie în cuvinte. Se recomandă ca psihopedagogul să-şi alcătuiască liste de cuvinte monosilabice, bisilabice, trisilabice şi polisilabice. Aceste liste se completează pe măsura îmbogăţirii vocabularului copilului. Exemplu: Cuvinte monosilabice: ac, am, ta, sa, la, ia, cap, tac, zac, bac. Cuvinte silabice: apa, abur, casa, mama, tata, fata, sapa, tava, vata, baba. IV. Exerciţii de pronunţie în cadrul propoziţiei. Se pune problema pronunţării "legate" a cuvintelor care se învecinează în propoziţie şi care se termină şi respectiv, încep cu "a". De exemplu: "tema aceasta" . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 99 2.3. Defecte de pronunţie ale vocalei „a" Vocala „a" comparativ cu celelalte vocale este pronunţată relativ corect de majoritatea copiilor. Ca urmare a cercetărilor asupra inteligibilităţii pronunţiei la copiii surzi se arată că ea prezintă defecte numai la 30% dintre aceşti elevi, pe când vocala „î" prezintă defecte în proporţie de 62%. Aceste defecte, întâlnite şi la subiecţi cu alte deficienţe, pot fi sistematizate în funcţie de organul a cărui funcţionare defectuoasă imprimă sunetului particularităţile care îngreunează recunoaşterea lui. Vocala parazită poate apărea înainte sau la sfârşit în momentul tensiunii sau al detentei. Poate apărea în poziţie iniţială sau/şi în poziţie finală a cuvântului. Printre cele mai frecvente defecte se pot menţiona înlocuirea lui „a" cu „ă" sau cu un sunet foarte aproapiat de această vocală, apoi diftongarea vocalei „a", înlocuirea cu vocala „e", nazalizarea şi pronunţia cu voce defectuoasă. I. Pronunţarea lui „a" cu tendinţe spre „ă". De cele mai multe ori este vorba de o neutralizare datorită faptului că limba tinde spre o poziţie neutră, intermediară. Defectul poate fi determinat şi de deschiderea insuficientă a gurii. în corectarea acestui defect se recomandă demonstrarea comparativă, în faţa oglinzii, atât a pronunţiei corecte cât şi a pronunţiei greşite. Se atrage atenţia asupra diferenţelor şi se cere copilului să reproducă modelul corect. în cazul în care deschiderea este insuficientă se recomandă să se apese uşor bărbia, realizând astfel o deschidere corespunzătoare. Dacă se constată curbarea limbii către palat se recomandă ca o dată cu apăsarea bărbiei să se folosească spatula cu ajutorul căreia să se aplatizeze limba. Ulterior se realizează exerciţii pentru diferenţierea lui „a" atât izolat cât şi în silabe şi în cuvinte. în timpul exerciţiilor de diferenţiere se dovedesc utile mijloacele pentru un autocontrol variat şi multiplu (oglinda, vibratorul, mijlocul de
vizualizare a pronunţiei) . 100 Logopedie II. Diftongarea vocalei „a" Cauza este lipsa de coordonare a fonaţiei cu articulaţia. Atacul vocalei nu corespunde numai ţinutei, el apare fie mai devreme, fie se continuă şi în etapa de detentă. în primul caz apare o vocală parazită înaintea lui „a". în cazul al doilea, vocala parazită apare după pronunţarea lui „a". Sunetul auzindu-se „ ae", "ai" sau "aă". Corectarea trebuie să vizeze în primul rând obţinerea unei coordonări precise a articulaţiei cu fonaţia. Procedeul cel mai eficient este acela al emiterii vocalei „a" în trei timpi: > La timpul I, elevul pune organele de articulaţie în ţinuta corespunzătoare. > La timpul II (marcat prin strângere de mână din partea profesorului) atacă vocala. > La timpul III, încetează fonaţia şi trece organele articulatorii în poziţia de repaus. După ce reuşeşte să pronunţe corect vocala „a" se fac exerciţii de fixare şi automatizare. O posibilă cauză a fenomenului de diftongare este ritmul lent de pronunţare. De aceea se recomandă ca în exerciţii de fixare şi automatizare să se adopte un ritm mai rapid. III. Pronunţia lui „a" cu tendinţă spre „e". Cauze: a) Boltirea limbii către partea anterioară a palatului. b) Distanţa medie dintre gură şi palat. Corectarea. în cazul în care „a" se aude foarte apropiat de „e" corectarea trebuie să se desfăşoare în direcţia realizării unei poziţii corecte a limbii precum şi a deschiderii gurii. Pentru aceasta se recomandă procedeul demonstrării comparative în faţa oglinzii şi stimularea reproducerii modelului corect. Dacă procedeul nu dă rezultate se foloseşte spatula cu ajutorul căreia se împinge limba înapoi şi în jos până când ia poziţia corespunzătoare . Metoda formării deprinderilor de pronuntie... 101 în vederea realizării deschiderii se indică şi apăsarea în timpul pronunţiei pe bărbia elevului. După ce elevul reuşeşte să rostească corect vocala, se vor face exerciţii de fixare şi automatizare, precum şi exerciţii de diferenţiere faţă de vocala „e". IV. Pronunţarea nazală a vocalei „a". Cauza este ridicarea insuficientă a vălului palatin pentru a închide căile nazale ceea ce face ca o parte din aer să se elimine pe nas. Gradul nazalizării lui „a" este direct proporţional cu gradul deschiderii căilor nazale. Corectarea se face printr-o serie de procedee care vizează direct sau
indirect ridicarea totală a vălului palatin în vederea închiderii căilor nazale. Se recomandă: 1. Exerciţiile de silabisire în silabe directe, în care „a" se leagă de consoane explozive (pa, da, ba, ga). în felul acesta vălul palatin stă ridicat în timpul pronunţiei vocalei. Unii autori recomandă atacul forte al vocalei care, de asemenea, duce în mod reflex la ridicarea vălului palatin. Alţi autori indică să se apese uşor cu degetul sau cu spatula rădăcina limbii. în acest caz, în mod reflex, vălul palatin se ridică şi închide trecerea spre căile nazale. V. Pronunţia vocalei „a" cu o voce defectuoasă. Cauza este determinată de o tulburare a vocii. Astfel vocala „a" poate fi pronunţată cu o voce de copil, afonă, răguşită sau voalată, bitonală. Corectarea se bazează pe metodele specifice terapiei defectelor de voce . 102 Logopedie 3. Metodica formării segmentului vocalic simplu "o" 3.1. Emiterea vocalei "o": Vocala "o" este posterioară, după locul de articulare a limbii. Este mijlocie, după gradul de deschidere a gurii. Este rotunjită sau labializată după modul de participare al buzelor. în limbaj vocala „o" are o frecvenţă de 2,66%.
Fig. 2. Poziţia organelorfonatoare la emiterea vocalei o Fig. 2b. Secţiune sagitală prin cavitatea bucală în pronunţia vocalei o Modul de producere al vocalei "o": 1. Corzile vocale vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat. 3. Limba este retrasă. Vârful limbii este în spatele dinţilor inferiori, partea anterioară a limbii este coborâtă, iar partea posterioară se ridică către vălul palatului. 4. Buzele se rotunjesc prin contracţia muşchilor orbiculari dezlipindu-se uşor de dinţi, formând o deschidere destul de largă, ovală sau circulară. Distanţa verticală între buze este de aproximativ 10 mm. 5. Maxilarul inferior realizează o deschidere medie. Distanta / dintre dinţi este de aproximativ 8 mm, adică aproape cât lăţimea degetului arătător. Marginile dinţilor superiori cât şi inferiori nu se văd fiind ascunse de către buze
. Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 103
Fig. 2a. Poziţia buzelor în pronunţia vocalei o Perceperea modelului de către copil Sunt percepute vizual, următoarele elemente: a) Rotunjirea buzelor. b) Obrajii uşor retractaţi (scobiţi) din cauza poziţiei buzelor. c) Deschiderea gurii. Datorită perceperii acestor elemente, vocala „o" este bine diferenţiată în citirea labială. Apelând la informaţiile tactil- vibratile este percepută vibrarea corzilor vocale. Pentru aceasta se foloseşte perceperea directă, punând mâna pe laringele sau pe toracele psihopedagogului. Vocala „o" poate fi percepută şi ţinând mâna pe o pâlnie de hârtie pe care profesorul o ţine la gură în timp ce pronunţă vocala „o". Pe dosul palmei este percepută expiraţia caldă, de o intensitate medie. Copiii cu deficienţe de auz, folosind aparatura de amplificare pot percepe o serie de indici acustici specifici vocalei „o" care pot fi percepuţi în mod obişnuit de către ceilalţi subiecţi. Având un caracter grav, percepţia auditivă a vocalei "o" este stânjenită dacă există pierderi de auz în zona frecvenţelor joase. Emiterea vocalei „o" ca şi a vocalei „a" se face atât pe cale spontană, în timpul organizării unor jocuri cât şi prin imitare sub conducerea şi îndrumarea psihopedagogului. Emiterea spontană a vocalei „o" poate fi obţinută mai ales în perioada pregătitoare, prin exprimarea mirării „00!!,/, a dezaprobării sau prieteniei, în diferite activităţi şi jocuri . 104 Logopedie Emiterea prin imitaţie în faţa oglinzii sub conducerea psihopedagogului se poate face în mai multe moduri: 1. Se porneşte de la imitarea modelului vocalei „o", pronunţată izolat. 2. Se porneşte de la pronunţia vocalei „a". 3. Se porneşte de la pronunţia vocalei „u". în faţa oglinzii se pronunţă vocala „o", atrăgându-se atenţia copilului asupra elementelor vizibile ale articulaţiei. Pentru intuirea poziţiei limbii se pronunţă cu gura larg deschisă şi bine luminată după care se realizează închiderea corespunzătoare şi labializarea. După intuire se cere copilului să
reproducă modelul. Dacă nu reuşeşte, atunci la elementele vizuale ale modelului se adaugă şi elementele tactil-vibratile. într-o altă variantă se recurge la folosirea simultană a tuturor analizatorilor în procesul intuirii modelului. Există autori care recomandă simultaneitatea între intuire şi reproducere. în timp ce psihopedagogul reproduce modelul, copilul încearcă să pronunţe. Intuirea dirijată se face numai în cazul în care copilul nu reuşeşte să realizeze un sunet inteligibil. într-o altă abordare se porneşte fie de la silaba „pa", fie de la „a" pronunţat prelung. în timpul pronunţiei se trece treptat de la „a" la „o". Aceasta se face în faţa oglinzii atrăgând atenţia asupra labializării, ridicării maxilarului, îngustării orificiului bucal. Retragerea limbii poate fi demonstrată fie cu gura deschisă şi bine luminată, fie cu ajutorul mâinilor (mâna de deasupra sugerează limba şi cea de dedesupt este planşeul bucal) imitând mişcările limbii în trecerea de la „a" la „o". Dacă în timpul încercărilor de emitere a vocalei „o", copilul nu reuşeşte să rotunjească buzele prin imitaţie, în timp ce pronunţă un „a" prelung, psihopedagogul apropie colţurile gurii copilului strângându-le între degetul mare şi arătător. Cu cealaltă mână îi ridică puţin maxilarul iar limba se împinge uşor folosind o spatulă. în emiterea vocalei „o" se poate porni şi de la „u", dac ă Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 105 această vocală este pronunţată corect, este fixată şi consolidată suficient. în acest caz se folosesc aceleaşi procedee ca şi îr\ trecerea de la „a" la „o". Psihopedagogul demonstrează în faţa oglinzii trecerea de la „u" la „o". 3.2. Fixarea, dezvoltarea şi automatizarea pronunţiei corecte a vocalei „o" Sistemul de exerciţii cu ajutorul căruia se face fixarea, discriminarea şi dezvoltarea autocontrolului pronunţiei corecte a vocalei „o" este acelaşi ca şi la celelalte vocale. Pentru aceasta este necesar să se ţină seama de mediile fonetice în care se găseşte vocala „o". Aceste medii fonetice pot fi depistate după poziţia pe care o are vocala „o" în diferite silabe. Astfel vocala „o" apare în silabe directe, deschise după următoarele consoane: b, c, d, f, g, ge, gi, ce, ci, j, 1, m, n, p, r, ş, s, t, ţ, v, z. în toate aceste exerciţii se va urmări în mod deosebit pregătirea pronunţiei vocalei „o" în timpul emiterii consoanei care o precede în cuvânt. Toate consoanele care preced vocala „o" se pronunţă cu buzele rotunjite. Vocala „o" apare în silabe şi după grupuri de două consoane: "pr", „tr", „cr", „br", „dr", „gr", recomandându-se exersarea ei şi în cuvinte care conţin aceste grupuri: prostie, croitor, bronz, drog, gros. Şi în aceste exerciţii se va urmări, ca grupul de consoane să fie pronunţat cu buzele rotunjite, pregătindu-se astfel vocala „o". 3.3. Defectele de pronunţie şi corectarea lor
Pronunţia lui „o" este defectuoasă în 43,75% din cazuri. I. Cel mai frecvent defect de pronunţie este un „o" deschis, foarte asemănător cu „a". Exemplu: os = oas; toc= toac; foc = foac; cot = coat. Cauza. Pe de o parte deschiderea prea mare a gurii şi în acelaşi timp o uşoară delabializare a sunetului. Defectul poate f i 106 Logopedie determinat şi de o poziţie incorectă a limbii. Limba fiind puţin vizibilă, copii nu-i percep poziţia şi rămâne ca în pronunţia lui „a", neretrasă. Corectarea. Se indică folosirea unor exerciţii de rotunjirea buzelor în faţa oglinzii cu trecerea de la „a" la „o" fără voce. Se trece la pronunţarea ritmică tot în faţa oglinzii, apoi la exerciţii sistematice de diferenţiere: pa, po, pa, po, o, o. Dacă nu este suficient controlul vizual, atunci se va apăsa uşor cu degetele asupra obrajilor provocându-se împingerea buzelor înainte. Acest procedeu va fi folosit când copilului (de exemplu, la dizartrici) nu poate să-şi controleze voluntar mişcările buzelor. Se poate recurge şi la ridicarea maxilarului cu mâna. Când cauza defectului o constituie limba insuficient retrasă, atunci aceasta se va împinge uşor cu degetele sau cu o spatulă înspre partea posterioară. II. Un alt defect frecvent este "o" închis Cauza care determină acest defect este rotunjirea exagerată a buzelor şi împingerea lor mult în faţă, determinând închiderea prea mare a gurii sau ridicarea prea mare a limbii. Corectarea acestui defect se face în faşa oglinzii prin compararea pronunţiei corecte cu una defectuoasă. Pentru realizarea deschiderii corespunzătoare se va apăsa uşor bărbia elevului pentru a-i îndepărta maxilarul inferior de cel superior. III. Un alt defect este „o" pronunţat ca „ă". în acest caz buzele nu sunt suficient de rotunjite, vârful limbii se apropie de alveolele incisivilor superiori. Corectarea se face prin împingerea uşoară a limbii către partea posterioară şi realizarea unei labializări corecte. Se indică şi atacul foarte puternic al vocalei, mai ales în cazurile în care vocala se pronunţă ca un „ă" nazal . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 107 IV. Alt defect este „o" pronunţat ca „e". Buzele au o poziţie corectă, însă limba se arcuieşte către palat, în partea anterioară a cavităţii bucale ca pentru „e" sau "i". Corectarea se face în faţa oglinzii arătându-se greşeala, apoi cu spatula se împinge câte puţin limba spre partea posterioară a cavităţii bucale.
/ V. Un alt defect este diftongarea. Cauze: Fonaţia nu prezintă defecte de coordonare, ci articulaţia. Diftongul cel mai frecvent este „oa" sau „ao". Corectarea se face prin pronunţarea vocalei în trei timpi: a) Elevul pune organele articulatorii în poziţia corespunzătoare. b) Atacă vocala. c) încetează pronunţia revenind cu organele fonatorii în poziţia de repaus. 4. Metodica formării segmentului vocalic simplu „u" 4.1. Ortofonia Vocala "u" este: > Este o vocală posterioară, după locul de articulare. > Este închisă, după gradul de deschidere a gurii. > Este rotunjită sau labializată, după modul de participare al buzelor. în limba română, vocala „u" are o frecvenţă mare, de 5,83%. Din punct de vedere acustic formatul caracteristic se întinde între 280-800 hz, este vocala cu frecvenţa cea mai gravă din sistemul vocalic românesc. Modul de producere: 1) Corzile vocale vibrează. 2) Vălul palatin este ridicat, închizând căile nazale. 3) Limba este retrasă spre partea posterioară a cavităţii bucale mai mult decât la „o", vârful limbii este îndepărtat de dinţii inferiori, partea anterioară este coborâtă, partea posterioară este arcuită spre palatul moale, marginile limbii ating bolta palatului, în dreptul alveolelor ultimilor molari . 108 Logopedie 4) Buzele sunt rotunjite şi împinse mult înainte formând o deschizătură mică şi circulară. Distanta verticală între buze este de 5 mm. 5) Maxilarul inferior realizează o deschidere mică, distanţa între dinţi este de aproximativ 3 mm, dinţii nu se văd fiind acoperiţi de buze. Figura 3a. Poziţia buzelor în pronunţia vocalei u 4.2. Emiterea vocalei "u" Copilul vede poziţia buzelor din faţă şi din profil, vede forma şi mărimea orificiului bucal, vede ridicarea maxilarului inferior, care micşorează distanţa dintre dinţi în comparaţie cu „o" şi „a". Folosind analizatorul tactil-vibratil se percepe vibrarea corzilor vocale cu mâna pe laringe, cu mâna pe ceafă sau pe partea superioară a pieptului. Se pot percepe calităţile curentului de aer expirator care, ca intensitate, este mai puternic decât la „a" sau „o". Folosind diferiţi vibratori, elevul poate să diferenţieze cu uşurinţă vocala „u". De asemenea, copiii cu resturi de auz în zona frecvenţelor joase pot să perceapă mai multe din frecvenţele care intră în componenţa vocalei „u". Emiterea vocalei „u" se poate face pe trei căi. I. Se poate pomi de la vocala ^ „a". în faţa oglinzii, psihopedagogul pronunţă prelung un „a", trecând încetul cu
Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 109 încetul spre pronunţia lui „u". Demonstrează această trecere de mai multe ori atrăgând atenţia asupra elementelor principale: rotunjirea buzelor, îngustarea canalului bucal şi retragerea limbii, pe care le poate demonstra şi cu ajutorul palmelor. După aceasta, se cere copilului să reproducă modelul, corectându-1 dacă este cazul. II. O a doua cale pe care o putem folosi în emitere este emiterea lui „u" de la „o", dacă această vocală este bine consolidată. Se pronunţă un „o" prelungit, se îndepărtează din ce în ce mai mult buzele de dinţi micşorânduse dimensiunile orificiului bucal. Retragerea limbii, care este inaccesibilă vederii, este demonstrată cu ajutorul mâinilor. Se va atrage atenţia şi asupra mişcării maxilarului în trecerea de la „o" la „u". III. A treia cale este cea a imitării directe a modelului de pronunţie a vocalei „u". Se demonstrează în faţa oglinzii poziţia limbii, buzelor, dimensiunile deschiderii bucale. După ce copilul reuşeşte să pună organele sale articulatorii în poziţie corespunzătoare se cere ca, la un semnal, copilul să atace vocala respectivă. 4.3. Fixarea, consolidarea, automatizarea Fixarea se realizează prin introducerea sunetului în diferite combinaţii fonetice. Se exersează în faţa oglinzii. în aceste etape se procedează ca la vocala „a", prin exersarea vocalei "u" în structuri verbale din ce în ce mai complexe (silabe, cuvinte, propoziţii). 4.4. Defectele de pronunţie ale vocalei „u" A. „u" pronunţat deschis, aproape de „o". Exemplu: oşa, poşca, sos. Cauza: a) Buzele sunt insuficient împinse înainte. b) Distanţa dintre dinţii superiori şi cei inferiori este prea mare. c) Limba nu este suficient de retrasă . 110 Logopedie Corectarea:
Se demostrează în faţa oglinzii, poziţia corectă a limbii şi se împinge limba copilului spre partea posterioară a cavităţii bucale cu spatula sau degetul. Este utilă folosirea unei lumânări aşezate la 20 cm de gură. Copilul vede că flacăra nu se va mişca la pronunţarea lui „a", se mişcă uşor la pronunţarea lui „o", şi se agită foarte tare la pronunţarea lui „u". Exerciţiul este foarte bun pentru diferenţierea celor trei vocale. Un procedeu asemănător constă în poziţionarea în dreptul gurii, la o distanţă de câţiva centimetri, a unei fâşii de hârtie şi pronunţia lui „a", „o", „u". Copiii văd că la „a" hârtia rămâne nemişcată, la „o" hârtia se mişcă puţin, iar când se emite „u", hârtia se înclină puternic. Pentru deschiderea gurii se foloseşte împingerea uşoară în sus a maxilarului inferior. Un procedeu cu bune rezultate este acela de a cere copilului să ţină strâns între incisivi un beţişor în timp ce pronunţă vocala „u". B. Alt defect: „iu" în loc de „u". Cauze: 1. Limba nu este retrasă ci se sprijină pe dinţii superiori ridicându-se spre partea anterioară ca în pronunţarea lui „i". 2. Buzele nu sunt bine rotunjite. Corectarea: Limba va fi împinsă înapoi cu ajutorul degetului, spatulei sau sondei. în faţa oglinzii se va arăta elevului, cu gura deschisă, care este poziţia corectă a limbii şi cum se rotunjesc buzele. C. Alt defect: „v" în loc de „u". Cauza: Buzele sunt prea mult împinse înainte şi prea apropiate. Corectarea: Se arătă în faţa oglinzii diferenţa dintre articularea normală şi cea defectuoasă. Se cere copilului să reproducă modelul. Dac ă Metoda formării deprinderilor de pronunţie. 111 acest procedeu nu da rezultate se vor de^fg^g mecanic buzele folosindu-se degetul sau spatula. Se va depinde poziţia normală în faţa oglinzii. D. Alt defect „â" în loc de „u". Cauza: Sunetul este foarte slab pronunţat, organe[e articulatorii nu au tensiunea necesară emiterii clare a urmi fonem, limba se retrage insuficient spre vălul palatin şi ocupă o poziţie mai apropiată de palatul dur decât de cel moale. Corectarea: Acest defect se corectează prin intensificarea vocii care, în mod reflex, duce la o intensificare a tensiunii normale. Dacă limba rămâne în poziţia pentru „u", aceasta se împinge uşor spre partea posterioară a cavităţii bucale. E. Un alt defect este diftongarea lui „u". Cauza: Lipsa de coordonare dintre fonaţie şi articulaţie.
Corectarea: Emiterea vocalei „u" în trei tipuri. 5. Metodica formării segmentului Vocalic simplu „e" 5.1. Ortofonia Este o vocală anterioară, după locul de articulare. Mijlocie (semideschisă), după gradul de deschidere a gurii. Nerotunjită, după modul de participare a buzelor. Apare în limba română cu o frecvenţă de 10,14%. Din punct de vedere acustic vocala „e" are un formant corect între 200-1000 Hz şi între 2000 şi 5000 Hz, de aceea ea poate fi percepută atât de copiii cu resturi de auz în zona frecvenţelor joase, cât şi de copiii cu resturi de auz în zona frecvenţelor înalte . 112 Logopedie
Figura 4. Poziţia organelor fonatoare la emiterea vocalei e Modul de producere al vocalei: 1. Corzile vocale vibrează. 2. Palatul moale este ridicat închizând trecerea spre cavitatea nazală. 3. Limba se bolteşte uşor spre partea anterioară a palatului dur, fiind uşor încordată, vârful limbii se sprijină de incisivii inferiori, spatele limbii este ridicat, îndoit uşor, încordat, marginile limbii atingând palatul din dreptul primilor molari. 4. Comisurile buzelor sunt puţin trase înapoi, distanţa între buze este de 12 mm. 5. Maxilarul inferior este coborât, realizând o deschidere medie. Distanţa dintre dinţi este de aproximativ 8 mm.
Figura 4a. Secţiune sagitală prin cavitatea bucală în pronunţia vocalei e
Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 113 5.2. Emiterea Copilul vede poziţia buzelor, deschiderea gurii, poziţia anterioară a limbii precum şi apropierea maxilarului inferior de cel superior în trecerea de la „a" la „e". Pe cale tactil-vibratilă simte vibrarea laringelui şi toracelui la trecerea suflului expirator precum şi ridicarea maxilarului inferior când se trece de la „a" la „e". Sunt mai multe căi de emitere: 1. Calea de trecere de la „a" la „e". în faţa oglinzii, se pronunţă un „a" prelungit trecând încetul cu încetul de la „a" la „e". Se repetă acest lucru de mai multe ori atrăgând atenţia copilului asupra poziţiei buzelor, deschiderii gurii şi mişcărilor limbii. După aceasta, se cere copilului să reproducă modelul ajutându-1 ca această reproducere să fie cât mai apropiată, să redea un sunet cât mai natural. 2. Emiterea pornind de la „i". Dacă este bine consolidat şi emis, se poate face prin imitare, atrăgând atenţia asupra coborârii maxilarului. Se poate proceda şi fără material demonstrativ. în timp ce se pronunţă „i" se apasă cu mâna bărbia. 3. Emiterea lui „e" pe bază de model. în faţa oglinzii psihopedagogul arată care este poziţia diferitelor organe de articulare. în momentul în care copilul este capabil să pună toate organele în poziţia corespunzătoare i se cere să atace vocala respectivă.
Figura 4b. Palatograma vocalei e 114 Logopedie 5.3. Fixarea, consolidarea, automatizarea După ce vocala „e" a fost emisă, se trece la fixare, dezvoltare şi automatizarea pronunţiei corecte. în această etapă se lucrează cu sunete izolate, cu silabe directe, inverse, cu „e" interconsonantic, şi pronunţia cuvintelor. 5.4. Defecte de pronunţie: A. Pronunţarea deschisă a lui „e", aproape de a lui „a". Cauza: copilul nu ridică suficient maxilarul inferior sau nu bolteşte limba către palatul dur, menţinând-o într-o poziţie relativ plană. Corectarea acestui defect se face atrăgând atenţia, în oglindă, asupra
poziţiei limbii. Dacă acest procedeu nu dă rezultate, se apasă uşor, cu degetul mare în regiunea dintre gât şi bărbie. Limba se bolteşte în mod reflex spre palat, astfel că se articulează corect „e". După ce reuşeşte să pronunţe „e", se fac exerciţii de diferenţiere dintre „e" şi „a". B. Pronunţarea lui „e" ca „i", tendinţa de închidere. Cauza: Maxilarul inferior este prea ridicat, în partea anterioară limba este foarte apropiată de palatul dur. Corectarea: Se face prin apăsarea pe bărbie prin care se urmăreşte să se coboare maxilarul realizând o deschidere corespunzătoare. C. Diftongarea lui „e". Cauza: Lipsa de coordonare dintre fonaţie şi articulaţie. Corzile vocale vibrează înainte ca limba să ia poziţia corectă, sau continuă să vibreze şi după ce limba iese din ţinuta corespunzătoare. Corectarea este făcută prin pronunţia în trei timpi a vocalei „e". D. „e" nazal. Cauza: Vălul palatin este insuficient ridicat şi o parte din aerul respirator se scurge prin căile nazale. Corectarea se face folosind mai multe procedee . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 115 a. Atacul forte al vocalei „e". b. Asocierea lui „e" cu consoane oclusive (ex: pe, te, de). c. Pronunţarea alternativă a lui „i" şi „e", deoarece „i" se nazalizează mai greu. 6. Metodica formării segmentului vocalic simplu „i" 6.1. Ortofonia Este o vocală: anterioară, după locul de articulare, închisă, după gradul de deschidere a gurii, nerotunjită după modul de participare a buzelor. Are o frecvenţă de 6,52%. Din punct de vedere acustic face parte din grupul vocalelor acute, înalte, formantul său caracteristic este de 2000-5000 Hz.
Fig. 5. Poziţia organelor Fig. 5a. Secţiune sagitală prin cavitatea fonatoare la emiterea vocalei i bucală în pronunţia vocalei i Articularea normală. 1. Coardele vocale vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat.
3. Vârful limbii este plasat în spatele incisivilor inferiori, limba este în tensiune mai mare ca la "e". Partea anterioară a limbii este boltită către palatul dur, marginile limbii ating dinţii superiori şi palatul dur pe o porţiune destul de mare. Se formează un fel de jgheab prin care se scurge aerul . 116 Logopedie 4. Buzele sunt slab apăsate pe dinţi, iar comisurile retrase şi puţin ridicate dând aspectul unui zâmbet. De aceea „i" este un sunet uşor de citit de pe buze. 5. Maxilarul inferior este foarte apropiat de cel superior („e" cea mai închisă vocală), distanţa dintre dinţi fiind de 1-2 mm. 6.2. Emiterea Sunt percepute pe cale vizuală: poziţia buzelor, dinţii şi deschizătura foarte mică a cavităţii bucale. Copilul nu vede poziţia limbii deoarece aceasta este în spatele dinţilor care sunt foarte apropiaţi. Cu gura deschisă, poate fi văzută totuşi poziţia limbii puternic îndoită, curbată către partea anterioară. Tot pe cale vizuală poate fi surprinsă şi o uşoară ridicare a laringelui în timpul fonaţiei, Tactil-vibratil se simte vibrarea laringelui, toracelui, obrajilor, tâmplei şi chiar a creştetului capului. Se simte deosebirea şi la nivelul locului de articulaţie a maxilarului. Particularităţile curentului de aer expirat se pot percepe şi pe cale tactilă. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale vocalei.
Fig. 5b. Poziţia buzelor în pronunţia vocalei i Fig. 5c. Palatograma vocalei i Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 117 Procedee de învăţare: / I. Se poate porni de la vocala „a" - „a...i" - atrăgând atenţia asupra elementelor caracteristice: retragerea buzelor, poziţia limbii, dezvelirea dinţilor. Se cere copilului să reproducă modelul. II. Se poate deriva din „e", dacă această vocală este bine consolidată, se
demonstrează ridicarea maxilarului. Se cere copilului să pronunţe „e" iar în timpul pronunţiei se ridică maxilarul. III. Obţinerea lui "i" de la modelul direct. 6.3. Defecte de pronunţie: „i" este sunetul cu constanţa cea mai mare, odată emis corect se menţine, spre deosebire de alte sunete. A. Pronunţarea lui "i" ca şi „e". Cauza: Copilul coboară maxilarul realizând o deschidere mai mare, ceea ce atrage după sine o coborâre a limbii, fapt ce dă în audiţie sunetul apropiat de „e". Corectarea: Se face prin ridicarea maxilarului inferior. Se foloseşte în practică şi pronunţia ţinând între dinţi un beţişor foarte subţire. După obţinerea emisiei corecte se trece la munca de diferenţiere a lui „i" de „e". B. Pronunţarea lui „i" ca „î". Cauza principală o constituie poziţia limbii. Limba se retrage puţin boltindu-se către partea mediană a cavităţii bucale. Datorită acestui fapt apare tenta acustică foarte aproapiată de „î". Corectarea: se demonstrează, cu gura deschisă, poziţia corespunzătoare vocalei „î". Se poate demonstra şi cu ajutorul palmelor. C. Diftongarea. Cauza: Lipsa de coordonare dintre fonaţie şi articulaţie. Corectare Se face prin emiterea în trei timpi . 118 Logopedie D. Tendinţa de emitere a vocii de copil. Copilul are tendinţa de a ridica prea mult laringele. Se folosesc metodele de corectare a vocii. 7. Metodica formării segmentului vocalic simplu „ă" 7.1. Ortofonia "ă" şi "â" sunt vocale caracteristice limbii române. Există o întreagă literatură de specialitate care tratează aceste vocale. Unii specialişti cosideră că vocalele „ă" şi „â" se pot obţine prin delabializarea lui „o" şi „u", alţii arată că suficient pentru a transforma „o" şi „u" în „ă" şi „â" este plasarea limbii în poziţia lui „o" şi „u" şi lăsarea buzelor în poziţie nemodificată. Popovici (citat de Stan, 1990) bazând-se pe date experimentale dovedeşte că vocala „ă" nu poate fi identică cu „o” aşa că nici „a" nu poate fi identică cu „u" delabializat, deoarece articularea limbii la „a" se aseamănă mai mult cu cea corespunzătoare la „e" iar la „â" cu cea a lui „i". Vocala „ă" este: - mediană, după locul de articulaţie al limbii. - mijlocie (semideschisă), după distanţa dintre limbă şi palat (deschiderea gurii). - nerotunjită, după configuraţia buzelor. "ă" are o frecvenţă de 5,27% în limba română. Din punct de vedere
acustic, vocala „ă" se situează între 300-3000 Hz. Vocala are tonuri grave şi este mai gravă decât „â". Articularea normală: 1. Coardele vocale vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat închizând căile nazale. 3. Limba este boltită către partea mediană a palatului dur. Marginile boltite ale limbii ating foarte puţin palatul dur în dreptul ultimilor molari . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 119 4. Buzele sunt deschise fără să se rotunjească. 5. Deschiderea dintre buze este de aproximativ 11 mm. 6. Comisurile buzelor sunt retrase, buzele fiind uşor alungite, maxilarul inferior asigură o deschidere mijlocie a gurii, distanţa dintre dinţi fiind de 8 mm. Fig. 6. Poziţia organelorfonatoare la emiterea vocalei ă 7.2. Emiterea vocalei "ă" Perceperea modelului pe cale vizuală: 1. Poziţia buzelor. / 2. Deschiderea gurii. 3. Poziţia limbii este vizibilă dacă gura este bine luminată, copilul poate percepe mişcarea de coborâre a laringelui atunci când în pronunţie se trece de la „e" la „ă". Folosind analizatorul tactil-vibratil, copilul poate percepe vibraţiile corzilor vocale. Vibraţiile se simt mai bine pe laringe decât pe piept. Temperatura jetului de aer expirat se poate simţi pe dosul palmei plasat în faţa cavităţii bucale. Având în vedere că formantul caracteristic al vocalei „ă" este de 300-3000 Hz, se pot percepe unii indici acustici ai acestei vocale chiarşi de către copii cu deficienţe de auz.
120 Logopedie Emiterea vocalei „ă" poate fi realizată prin patru căi principale.
1. Imitarea modelului prezentat de psihopedagog. 2. Plecarea de la pronunţia vocalei „e". 3. Plecarea de la pronunţia vocalei „a". 4. Plecarea de la vocala „o". I. Imitarea directă. în faţa oglinzii, psihopedagogul prezintă pronunţia vocalei „o" şi apoi pe cea a vocalei „ă". Este necesar să se asigure o percepere optimă a tuturor particularităţilor vizuale, tactil-vibratile şi parţial auditive. Se cere copilului să reproducă modelul. Se poate folosi şi o altă variantă: se cere copilului să reproducă modelul simultan cu prezentarea lui, fără să-l analizeze. Analiza modelului este mai sumară şi se intervine doar atunci când copilul nu reuşeşte să reproducă corect modelul. II. Emiterea plecând de la „e". Vocalele „ă" şi „e" au trei elemente comune: sunt vocale nerotunjite, au acelaşi grad de deschidere şi se articulează cu partea medie sau anterioară a limbii, rădăcina limbii participând în mod particular. Se recomandă această cale numai dacă „e" este corect pronunţat şi bine fixat. Se procedează astfel, în faţa oglinzii: se pronunţă „e" prelung, trecând încet, încet spre „ă" prin boltirea şi retragerea uşoară a părţii mediane a limbii. în timpul demonstraţiei, se atrage atenţia elevului asupra căldurii aerului expirat şi deplasării părţii mediane a limbii. Se cere copilului să reproducă modelul. Dacă acesta reuşeşte să pronunţe un „ă" corect, la un semnal al psihopedagogului, copilul încetează fonaţia păstrând organul articulator în această poziţie. La alt semnal, copilul reia pronunţia emiţând o serie de vocale scurte succesive: „e" - „ă", apoi la fiecare strângere de mână: „ă", „ă", „ă". De cele mai multe ori, nu se reuşeşte emiterea corectă a vocalei doar prin imitaţie. în acest caz se poate recurge la spatulă împingând uşor partea mediană a limbii, în timp ce copilul pronunţă un „e" prelung . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 121 Dacă vârful limbii este prea apăsat pe incisivii inferiori, acesteia i se va micşora tensiunea, imprimând spatulei o uşoară mişcare vibratorie. Treptat se emite prelung - „ă". III. Pornind de la „a". în acest caz se procedează prin demonstrarea în faţa oglinzii a trecerii pronunţiei de la „a" la „ă". Psihopedagogul pronunţă prelung „a" trecând treptat la „ă" şi atrage atenţia copilului asupra curbării limbii către partea mediană a palatului. Se cere copilului să reproducă la fel, trecând de la „a" la „ă" apoi să reproducă succesiv. Dacă nu reuşeşte să micşoreze distanţa dintre dinţi, în timp ce pronunţă „a", în mod mecanic, psihopedagogul ridică limba copilului. Dacă nu curbează limba, cu ajutorul sondei se împinge partea anterioară a limbii pentru a se realiza curbarea corespunzătoare. IV. Pornind de la vocala „o". Se cere copilului să pronunţe un „o" prelung, în timpul emiterii, mecanic, este delabializat sunetul.
7.3. După emiterea vocalei „ă" se trece la fixarea, diferenţierea şi automatizarea vocalei „ă" 7A. Defectele de pronunţare A. Cel mai frecvent defect este pronunţarea lui "ă" ca „a" sau foarte aproape de „a". Cauza acestui defect o constituie mişcarea maxilarului inferior care coboară prea mult realizând o deschidere prea mare a gurii. Această deschidere duce la o coborâre a limbii. Corectarea: Se face prin apăsarea pe bărbie, în sus. Acest lucru nu este suficient. După ce elevul reuşeşte să pronunţe corect pe „ă", trebuie dusă o muncă pentru diferenţierea lui de „a". B. Pronunţarea lui „ă" ca „â". Cauza: Mişcarea nediferenţiată a maxilarului inferior care este prea apropiat de cel superior. Limba este mult apropiată de palatul dur . 122 Logopedie Corectarea: Se face prin apăsarea pe bărbia elevului în jos pentru a obţine deschiderea optimă, apoi se fac exerciţii de diferenţiere între „ă" şi „â". C. Pronunţarea ca „e". Cauza: Partea mediană a limbii se ridică prea mult spre palat în timp ce vârful limbii apasă pe incisivii inferiori. în acest caz se deplasează spre partea anterioară a cavităţii bucale. Corectarea: în faţa oglinzii se va apăsa cu spatula partea mediană a limbii şi foarte uşor vârful limbii. După ce copilul pronunţă corect „ă", se fac exerciţii de diferenţiere de „e". D. Diftongarea lui „ă". Cauza: Lipsa de coordonare dintre fonaţie şi articulaţie. Corectarea: Se face folosind procedeul emiterii în trei timpi. E. Pronunţarea lui „ă" ca „o". Cauza: Buzele se rotunjesc şi limba se retrage puţin spre vălul palatin, astfel că rezonatorul bucal se extinde în faţă. Corectarea: Se face prin delabializare. Cu spatula se va aduce vârful limbii la baza incisivilor inferiori. 8. Metodica formării segmentului vocalic simplu „â" 8.1. Ortofonia
Vocala „â" este mediană, închisă, nerotunjită. Frecvenţa în limbă este de 2,36%. Din punct de vedere acustic se situează între 300-4500 Hz. Face parte dintre vocalele grave. Articularea normală. 1. Corzile vocale vibrează. Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 123 2. Vălul palatin este ridicat. 3. Limba ocupă o poziţie mijlocie între „i" şi „u". Vârful limbii se apleacă în spatele incisivilor inferiori fără să apese pe ei ca la „i". Partea mediană a limbii este ridicată spre palat. Marginile limbii ating palatul în dreptul ultimilor molari. 4. Buzele sunt deschise fără să se rotunjească. Distanţa dintre ele este de 6 mm. 5. Maxilarul inferior este puţin coborât. Distanţa între dinţi este de aproximativ 4 mm. Perceperea modelului: sunt percepute pe cale vizuală deschiderea gurii, distanţa dintre dinţi; buzele alungite. Prin explorare tactilă se percepe vibrarea corzilor vocale. Şi această vocală este percepută auditiv de copiii cu resturi de auz. Fig. 7. Poziţia organelor fonatoare la emiterea vocalei â 8.2. Emiterea vocalei „â" 1. Prin imitaţie. Modelul este prezentat de psihopedagog în faţa oglinzii, analizând şi demonstrând copilului poziţia tuturor organelor articulatorii, apoi se cere copilului să imite ţinuta corespunzătoare. La un semnal dat se cere să atace vocala. 2. Se pleacă de la pronunţia vocalei de bază „a". Se pronunţă un „a" prelung, trecând treptat de la „a" la „â". După demonstrare
124 Logopedie se cere copilului să imite. Dacă reuşeşte să imite această trecere, la un semnal încetează fonaţia rămânând cu organele articulatorii în poziţia corespunzătoare. Reluând fonaţia după câteva secunde va reuşi să imite „â" scurt. 3. Pornind de la vocala „ă". Se pleacă de la „ă" când este corect
pronunţat şi este bine fixat. Când copilul pronunţă un „ă" prelungit psihopedagogul îi ridică mecanic maxilarul apăsând cu degetul sub bărbie. După ce se reuşeşte pronunţia lui „â", se fac exerciţii sistematice de diferenţiere a lui „ă" de „â". 4. Pornind de la „i", când „i" este consolidat în pronunţia copilului. în timp ce pronunţă "i", cu un băţ subţire se împinge partea anterioară a limbii ca aceasta să se retragă către partea mediană a cavităţii bucale. După ce copilul reuşeşte să pronunţe „â" se fac exerciţii diferenţiere a lui „â" de „i". 5. Se pleacă de la „u". în timp ce copilul pronunţă „u", în mod mecanic se provoacă delabializarea. în mod reflex limba se deplasează din partea posterioară către partea mediană a cavităţii bucale. 8.3. După ce se pronunţă corect vocala „â", se duce o activitate sistematică şi de durată pentru fixarea, diferenţierea şi automatizarea acestei vocale şi se fac exerciţii de pronunţie izolată în cuvinte şi propoziţii. „â" apare frecvent în limba română în poziţia iniţială a cuvintelor. Apare în cuvinte în special urmat de „m" şi „n" . Capitolul 6 METODICA FORMĂRII DEPRINDERILOR DE PRONUNŢIE A CONSOANELOR / 1. Introducere Sunetul emis este modelat în cavităţile superioare. Procesul de pronunţie implică şi componentele mobile ale aparatului fonoarticulator: buzele, limba, văl palatin dar intervin şi cavităţile rezonatoare care-şi schimbă volumul şi forma. La copiii cu tulburări de pronunţie este afectată inteligibilitatea pronunţiei în general (tulburări de pronunţie izolate sau în cadrul unor tablouri mai complexe: dizartrii, sindrom de nedezvoltare a limbajului, deficienţe de auz) şi de asemenea este afectat şi timbrul sunetelor. Vocalele se pronunţă mai uşor şi deprinderile de pronunţie ale lor sunt mai uşor de constituit decât deprinderile de pronunţie ale consoanelor. 2. Defecte de pronunţie a consoanelor în ceea ce priveşte consoanele, în pronunţia copiilor surzi se întâlnesc 7075% consoane pronunţate defectuos; în hipoacuzii de grad III - 40% consoane pronunţate defectuos; hipoacuzie de grad II - 30%; hipoacuzie de gradul I - 10-11%. Există două mari categorii de defecte întâlnite în pronunţia consoanelor: fonologice şi antropofonice. Defectele fonologice vizează indicii diferenţiali ai fonemelor, ceea ce determină confuziile care apar în emisie şi audiţia lor. Defectele antropofonic e 126 Logopedie
vizează tulburări la nivelul indicatorilor integrali ai fonemelor. Această tulburare este mai gravă întrucât face imposibilă identificarea fonemelor. în pronunţia consoanelor, 70-74% sunt defecte fonologice. Menţionăm principalele defecte de pronunţie ale consoanelor: > Excluderea sau diminuarea fonetică (desonorizarea) Astfel oclusivele sonore „b", „d", „g", sunt substituite cu corespondentele lor surde „p", „t", „c". Fricativele sonore „v", „z" sunt înlocuite cu „f", „ş", „s"; africata, "g"cu "c". Desonorizarea sonorelor este unul dintre cele mai frecvente defecte în pronunţia consoanelor. > Sonorizarea consoanelor omorganice surde. Cauza principală a acestui proces de sonorizare îl constituie prezenţa unui mediu fonetic sonor, mediu în care consoana surdă se sonorizează şi ea. > Ştergerea caracterului de înmuiere a pronunţiei unor consoane. Se poate observa la pronunţarea unor forme de plural: pom - pomi; rob - robi. > Substituirea unei consoane cu alta asemănătoare ca mod de articulare. Exemplu: înlocuirea între ele a consoanelor oclusive: c, p. > Substituirea unei consoane cu alta diferită ca mod de articulare. Consoanele oclusive sunt înlocuite cu consoane fricative sau unele fricative sunt înlocuite cu oclusive. De exemplu: „f" cu „t". > Substituirea unei consoane cu o vocală. De exemplu consoana „v" cu vocala „u". Apare când copilul rotunjeşte buzele. Alte substituiri: „m" cu „î" şi „j" cu „i". > Substituirea unei consoane cu un sunet nearticulat. Se întâlnesc cazuri de copii în care pronunţia este în atât de defectuoasă încât ascultătorii nu pot încadra sunetele auzite în nici o grupă de sunete . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 127 în categoria defectelor antropofonice sunt cuprinse acele defecte de pronunţie care nu mai permit distingerea unui anumit sunet, acesta fiind înlocuit cu o vocală sau cu un sunet nearticulat. Frecventa acestor defecte este mai mică decât a celor / fonologice. 3. Segmentul consonantic simplu „p" 3.1. Ortofonia "p" este o consoană oclusivă, după modul de articulare; bilabială, după locul de articulare; afonă, după participarea corzilor vocale. Modul de producere: 1. Corzile vocale sunt depărtate. 2. Vălul palatin ridicat. 3. Limba în pronunţia izolată indiferentă, în pronunţia silabelor limba are poziţia vocalei care urmează. Distanţa verticală între dinţi depinde de vocala care urmează. 4. Buzele sunt alipite, producând o ocluzie totală, apoi prin îndepărtare
se eliberează aerul cu explozie. 3.2. Perceperea modelului Copilul vede buzele alipite. Pot fi vizualizate şi rezultatele exploziei: dacă se pun pe mână bucăţele de hârtie, acestea vor fi împrăştiate datorită eliminării aerului când se produce expliozia. Dacă se pune mâna în faţa gurii, se simt explozia şi calităţile termice ale jetului expirator. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 3.3. Emiterea Majoritatea specialiştilor în terapia tulburărilor de limbaj propun emiterea consoanei "p" în silaba „pa" . 128 Logopedie Copilul nu trebuie să strângă prea mult buzele. Se atrage atenţia ca explozia să nu fie prea puternică, orice exagerare duce la defecte care cu greu vor fi înlăturate. Copilul pune o mână în faţa gurii terapeutului pentru a percepe explozia suflului iar cu cealaltă mână controlează absenţa vibraţiilor corzilor vocale. Apoi se cere copilului să pună mâna în faţa gurii sale şi să reproducă explozia. Se insistă asupra deschiderii mediane. Se cere copilului să pronunţe de mai multe ori „p". După ce pronunţă corect „p, p, p" se trece la introducerea în silabe, la fixarea şi automatizarea pe bază de exerciţii sistematice. 3.4. Defecte de pronunţie ale consoanei “p” şi corectarea lor A. Sonorizarea lui „p", pronunţarea lui ca „b". Cauza: Corzile vocale se apropie şi vibrează. Corectarea: în acest caz se face fixarea lui „b", apoi consolidarea şi diferenţierea („b" nu este un sunet dificil de obţinut). După ce „b" a fost fixat, se trece la emiterea lui „p", pe baza procedeelor cunoscute (descrise la formarea deprinderilor de pronunţie a vocalelor), urmărind ca prin exerciţii sistematice să se diferenţieze „p" de „b". B. Pronunţarea lui "p" ca o siflantă labială. Cauza: în loc de explozia precisă, rezultă un suflat printre buzele slab închise, un fel de „f" bilabial. Corectarea: Se atrage atenţia copilului asupra strângerii buzelor şi realizării ocluziei. Psihopedagogul pronunţă rapid, în succesiune „p", se percep exploziile şi se cere copilului să le imite. Se demonstrează o explozie corectă şi o pronunţie siflantă şi se atrage atenţia asupra imitării corecte a modelului. Dacă nu reuşeşte se alipesc cu degetele buzele copilului. C. Pronunţarea foarte slabă (explozia slabă). Cauza: Presiunea aerului bucal este insuficientă . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 129
Corectarea: Se solicită copilului să inspire şi să reproducă suflul exploziv pe care trebuie să-l perceapă pe mână. D. Se întâmplă ca copilul să pronunţe "pa, pe". Cauza: Limba intră în contact cu incisivii sau cu palatul şi se detaşează în momentul detentei. Corectarea: Se cere copilului să ţină limba pe planşeul bucal în timp ce lipeşte buzele şi astfel să pronunţe: „pa, pa, pa", sau se apasă limba cu spatula în timpul pronunţiei. 4, Segmentul consonantic simplu „b" 4.1. Ortofonia Consoana "b" este: oclusivă, după modul de articulare; bilabială, după locul de articulare; sonoră, după poziţia şi vibrarea coardelor vocale.
Fig. 1. Poziţia organelor fonatoare la emiterea consoanei b Modul de producere al consoanei: 1. Corzile vocale vibrează - "b" are caracter sonor. 2. Oclusivele în general se pronunţă pe detentă pentru că ele sunt sunete momentane, „b", la fel ca toate celelalte oclusive se realizează pe acest moment al destinderii. Vibrarea corzilor vocale trebuie să apară înaintea producerii exploziei, înainte ca ■ 130 Logopedie organele fonatorii să treacă spre repaus. Trebuie să se realizeze o ţinută sonoră mai întâi şi numai după aceea să se producă explozia. Această ţinută scurtă sonoră nu se realizează de către unii copii. 3. Limba în pronunţia izolată are o poziţie indiferentă. în pronunţialui "b" în silabe, limba ia poziţia vocalelor care urmează. 4. Buzele se articulează la fel ca la „p". Presiunea buzelor este mai slabă decât la „p", apăsarea limbii pe alveole este mai mică. 5. Distanţa dintre incisivi depinde de vocala următoare. 4.2. Perceperea modelului de către copil Vizual este percepută poziţia buzelor; mişcarea de dezlipire bruscă a buzelor în timpul exploziei. Tactil- vibratil, copilul simte pe suprafaţa mâinii curentul de aer care este mai slab ca la „p". Se poate simţi vibrarea corzilor vocale la nivelul pieptului şi laringelui.
Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 4.3. Emiterea I. în cazurile cele mai simple consoana „b" este produsă prin imitaţie. în faţa oglinzii se pronunţă „b" izolat; copilul intuieşte vibrarea corzilor vocale cu mâna pe laringele sau pe obrajii logopedului. Apoi se cere copilului să reproducă modelul intuit. înainte de a pronunţia lui „b" izolat, psihopedagogul trebuie să facă exerciţii pentru realizarea ţinutei sonore cu buzele în ocluzie. Numai când reuşeşte această ţinută sonoră psihopedagogul poate aborda emiterea lui „b". II. Se ia ţinuta corespunzătoare lui „p", cu buzele strânse, inspir pe nas, se pun în vibrare corzile vocale scoţând un sunet asemănător cu cel al porumbeilor (este un procedeu eficient) . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 131 în practică, pentru realizarea vibraţiilor coardelor vocale se foloseşte procedeul emiterii unei consoane legate de o vocală (emitere silabică). Procedeul sonor constă în pronunţia lui "b" între două vocale: „aba" (coardele vocale se menţin în vibraţie şi în timpul pronunţiei lui „b"). Se trece la pronunţia silabei inverse: „ab"; apoi la pronunţia izolată a lui „b" şi ulterior se pronunţă silaba directă: „ba". La fel se procedează pentru legarea consoanei "b"de „e" şi „o", etc. III. în cazurile mai dificile, când acest procedeu nu dă rezultate se indică procedeul derivării din consoana „v". Copilul este pus să sufle aerul printre buze neîncordate. La suflat, în etapa a doua se adaugă vocea şi rezultă un sunet bilabial a cărui sonoritate poate fi percepută prin explorarea tactilă a laringelui. Ultimul moment este închiderea şi apoi deschiderea buzelor. IV. în emiterea lui „b" se poate folosi procedeul analogiei. Dacă sunt pronunţate corect consoanele „v" şi „f", se fac exerciţii de pronunţie în care se alternează „f" şi „v" cu „p" şi „b" fie prin emiterea lor izolată fie prin emitere în silabe, de exemplu: fa-va; pa-ba. Apoi se face fixarea, diferenţierea şi automatizarea lui „b". 4.4. Defecte de pronunţie: A. Pronunţia sunetului „p" în loc de „b". Cauza: Nevibrarea corzilor vocale. Corectarea: Exerciţii pentru ţinută sonoră şi diminuarea presiunii buzelor. Se poate folosi şi procedeul descris mai sus în care se porneşte de la „v" bilabial. B. Pronunţă „ob" în loc de „b". Cauza: Corzile vocale vibrează înainte de realizarea ocluziei. Corectarea: Se face prin demonstrarea poziţiei corecte a buzelor înainte de vibrarea corzilor vocale. C. Pronunţă „mb" în loc de „b" .
132 Logopedie Cauza: Vălul palatin este coborât în timpul ţinutei, când copilul realizează ocluzia. In timpul ţinutei se aude un „m". Corectarea: La început se cere copilului să realizeze o ţinută mută, afonă, apoi la un semnal o ţinută sonoră foarte scurtă şi o detentă forte pe care să o poată percepe pe dosul palmei. Această detentă forte atrage după sine închiderea căilor nazale. Alt procedeu constă în pronunţarea succesivă a lui „b": „b, b, b", situaţie în care copilul nu mai are timp să-l mai intercaleze pe „m". în cazuri rebele se recurge la obturarea narinelor (cu cleme sau se strâng nările cu degetele). D. Pronunţă „m" în loc de „b". Cauza: Vălul palatin este insuficient ridicat. Corectare: 1. Se cere copilului să pronunţe alternativ „p, b" sau „pa, ba" cu perceperea exploziei. 2. Exerciţiile de pronunţie succesivă a lui „b" se pot dovedi ineficiente. în acest caz se demonstrează că în timpul pronunţiei lui „b" nu există vibraţii nazale. E. Pronunţă „b" cu obrajii umflaţi. Cauza: Obrajii se umflă puternic nu numai în perioada emiterii ci şi ulterior, deoarece însuşi psihopedagogul foloseşte pronunţia cu obrajii umflaţi, pentru a-1 ajuta pe copil să diferenţieze pe „p" de „b". Corectarea: se indică pronunţia silabei „ba",succesiv, în faţa oglinzii cu mâinile pe obraji. 5. Segmentul consonantic simplu „t" 5.1. Ortofonia Consoana "t" este: oclusivă, după modul de articulare; alveolară sau dentală, după locul de articulare; surdă, după participarea corzilor vocale . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 133
Fig. 2. Poziţia organelor fonatoare la emiterea consoanei t Fig. 3. Secţiune sagitală prin cavitatea bucală în pronunţia consoanelor t, d Modul de producere: 1. Corzile vocale sunt depărtate lăsând liberă trecerea aerului. 2. Vălul palatin este ridicat, închizând căile nazale. 3. Limba realizează o ocluzie totală în spatele incisivilor superiori intrând în contact cu arcada dentară superioară pe toată porţiunea anterioară. 4. Buzele nu joacă un rol în pronunţia izolată, poziţia lor fiind indiferentă. în pronunţia în silabe, buzele iau poziţia vocalei care urmează, astfel în timp ce pronunţăm pe „t" din silaba „to" buzele se rotunjesc pentru „o" încă din timpul pronunţiei lui „t".
Fig. 4. Poziţia buzelor la emiterea consoanelor t, d 5.2. Perceperea modelului de către elev Vizual se poate percepe poziţia limbii; dacă faţa psihope- dagogului este luminată şi gura este deschisă, se observă poziţia buzelor şi deschiderea gurii . 134 Logopedie Tactil-vibratil copilul simte pe palmă explozia aerului. Cu mâna pe laringe poate constata absenţa vibraţiilor. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 5.3. Emiterea a. Prin imitaţie psihopedagogul demonstrează în faţa oglinzii poziţia organelor articulatorii, explozia. După ce acesta repetă de câteva ori, cere copilului să-l imite. De regulă, această consoană este pronunţată relativ uşor. b. Prin analogie se pronunţă întâi „p" apoi "t" sau „pa, ta" demonstrând explozia. După ce copilul reuşeşte să pronunţe un „t" corect, se trece la fixare, diferenţiere şi automatizare a sunetului "t", acesta pronunţându-se în silabe, cuvinte şi propoziţii. Important este să se realizeze o bună ocluzie. Pentru aceasta este eficient
procedeul de a demonstra copilului locul unde trebuie să stabilească contactul dintre limbă şi arcada dentară. Aceasta se poate face cu ajutorul unui beţişor care Ia cap are un dop de vată îmbibat într-o soluţie răcoritoare. Cu această soluţie se indică precis locul (apă de gură). 5.4. Defecte de pronunţie: A. Pronunţia lui „d" în loc de „t". Cauza: Vibrarea corzilor vocale. Corectarea: în acest caz se lucrează pe consoana „d" şi după fixarea acesteia se trece la „t". B. Pronunţia lui „1" în loc de „t". Cauza: Contactul lingo-palatal nu este suficient, iar corzile vocale vibrează şi rezultă „1". C. Dacă limba face contact cu palatul, „t" se înmoaie devenind „ti" . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 135
Fig. 5. Palatograma consoanelor t, d 6. Segmentul consonantic simplu „d" 6.1. Ortofonia Consoana "d" este: oclusivă, alveolară, sonoră. Pronunţia corectă / 1. Corzile vocale apropiate vibrează în timpul părţii finale a tinutei, realizând o tinută sonoră. 2. Vălul palatin este ridicat închizând căile nazale. 3. Limba stabileşte o ocluzie totală, ridicându-se în spatele incisivilor inferiori. 4. Buzele au poziţie indiferentă în pronunţia izolată, iar în pronunţia în silabe au poziţia vocalei care îi urmează lui "d".
Fig. 6. Poziţia organelor fonatoare la emiterea consoanei
d 136 Logopedie 6.2. Emiterea I. Prin imitaţie. în faţa oglinzii psihopedagogul demonstrează poziţia organelor fonatorii. Se fac exerciţii de ţinută sonoră fără explozie. După ce se reuşeşte realizarea unei ţinute sonore se abordează pronunţia lui „d". După ce copilul reuşeşte să pronunţe „d", se pronunţă „d" succesiv. II. Prin analogie. Se pleacă de la perechea „p-b" iar apoi se pronunţă,,td". Tot prin analogie se porneşte de la „b" succesiv „b, b, b" (ocluzia la nivelul buzelor). III. Sistemul legării lui „d" de vocalele „a", „e", „o". Exemplu: ada - ad - d - da; ede - ed - d - de. După ce copilul a pronunţat corect consoana, se trece la exerciţii pentru fixare, diferenţierere şi automatizare ale acestui sunet. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 6.3. Defecte de pronunţie: A. Desonorizarea. Pronunţia lui „t" în loc de "d". Corectarea se face prin compararea lui „t" cu „d", intuind vibrarea corzilor vocale pe laringele psihopedagogului. B. Pronunţă „ND" (vălul palatin). în timpul ţinutei, vălul coboară, în acest fel copilul reuşeşte să realizeze o ţinută sonoră iar în timpul deschiderii ridică vălul şi apare „d". Corectarea se face prin strângerea narinelor, precum şi prin pronunţarea lui „d" succesiv. C. Pronunţă „n" în loc de „d". Cauza: Vălul palatin. Corectarea acestui defect se face prin pronunţarea silabelor „da", „ta", în mod succesiv . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 137 D. Pronunţia slabă a lui „d". Presiunea limbii asupra palatului moale este insuficientă, putând apare un sunet fricativ, de exemplu „z". Corectarea se face prin indicarea locului de contact dintre limbă. E. Pronunţă „zi". Cauza. Se lărgeşte contactul limbii cu palatul. In acest caz se stabileşte zona de contact a limbii cu palatul, fie cu o soluţie răcoritoare, fie cu degetul. 7. Segmentul consonantic simplu „c" 7.1. Ortofonia Consoană "c" este: oclusivă după modul de articulare; velară după locul de articulare; surdă după vibrarea corzilor vocale.
Pronunţia corectă: / 1. Corzile vocale sunt depărtate lăsând liberă trecerea aerului. 2. Vălul palatin este ridicat. 3. Limba este curbată realizând o ocluzie totală în regiunea velară. 4. Buzele nu joacă un rol important, totuşi în pronunţia silabelor sau cuvintelor, buzele iau poziţia vocalei ce urmează. 5. Distanţa dintre limbă şi palat deci şi gradul de deschidere a gurii sunt determinate de deschiderea vocalei care consoanei "c" în pronunţia silabelor.
Fig. 7. Poziţia organelorfonatoare la emiterea consoanei c 138 Logopedie 7.2. Perceperea modelului de către copil Vizual, nu poate percepută poziţia limbii, numai dacă psihopedagogul deschide larg gura pentru a demonstra ocluzia. In citirea labială „c" nu este perceput deoarece locul de articulaţie este în regiunea a IlI-a de articulaţie, partea velară. Tactil, se simte explozia aerului pe palmă. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 7.3. Emiterea 1. Pe baza imitaţiei directe, în faţa oglinzii psihopedagogul demonstrează explozia aerului Ia producerea lui "c", cu gura larg deschisă şi bine luminată iar copilul intuieşte poziţia limbii şi absenţa vibraţiilor laringelui. Apoi se cere copilului să reproducă. 2. Prin analogie, se pronunţă cu copilul „p”, apoi „pa"; apoi „t" şi „ta"; „c" şi „ca". Psihopedagogul arată că este acelaşi lucru numai că ocluzia se produce la „p" la nivelul buzelor iar la „t" se produce la nivel dental. 3. Emiterea pornind de la „t" (metoda derivării). Copilul pronunţă „t", psihopedagogul, cu o spatulă, împinge limba puţin înapoi, se obţine un „t" înmuiat pronunţat ca un „ti", se împinge şi mai mult limba şi rezultă „c" înmuiat - „chi". Dacă se apasă mai mult rezultă „c". Odată emis „c", acesta nu se pierde, deşi se obţine greu, are tendinţa să se fixeze destul de uşor. După emitere se trece la consolidarea, diferenţierea şi automatizarea lui "c". 7.4. Defecte de pronunţie: A. Unul dintre defecte constă în pronunţia lui „g" în loc de „c" -
sonorizare. In acest caz se fixează „g" şi se lasă „c"pe mai târziu. B. Un alt defect este determinat de poziţia greşită a limbii. Dacă ocluzia nu este suficientă şi aerul se strecoară între palat şi limbă, se aude un „c" fricativ asemănător cu „h" . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 139 Corectarea: Cu ajutorul sondei logopedice se indică locul unde trebuie să se realizeze ocluzia (se atinge locul cu soluţie cu efect răcoritor). C. Un alt defect, dat tot de poziţia limbii, apare dacă tensiunea musculară este slabă şi aerul învinge uşor ocluzia, drept urmare apare un „c" foarte slab. în acest caz se lucrează pentru realizarea unei ocluzii corecte. D. Ocluzia poate fi foarte puternică şi explozia are o caracteristică acustică neplăcută (zgomot similar cu cel produs la desfundarea unei sticle). Corectarea: Pronunţarea repetată a unei silabe directe: „ca, ca, ca". Copilul este forţat să diminueze tensiunea limbii pentru a putea face faţă sarcinii de a pronunţa silabele în mod repetat. E. „C" înmuiat, pronunţat „chi". Cauza: Contactul linguo - palatal se face în zona medio- palatală. în acest caz rezultă un „c" înmuiat. Corectarea se face prin împingerea limbii către partea velară, micşorând contactul linguo-palatal. Se exersează „c" în combinaţie vocalică: „co" (pentru că şi la „o" limba are poziţie velară), apoi: „oc", „oco". 8. Segmentul consonantic simplu "g" 8.1. Ortofonia Consoana "g" este: oclusivă după modul de articulare; velară după locul de articulare; sonoră după vibrarea corzilor vocale. Pronunţia corectă: / 1. Corzile vocale sunt apropiate. Vibrează înainte de a se produce ocluzia, adică în ultima parte a ţinutei (ca la „d"). 2. Vălul palatin este ridicat şi închide cavitatea nazală. 3. Limba realizează ocluzia în partea velară . 140 Logopedie 4. Buzele sunt distanţate în pronunţia izolată, iar în pronunţia silabică iau poziţia vocalei ce urmează consoanei "g". 5. Deschiderea gurii este determinată de vocala care urmează consoanei. ■ !> 3,
Fig. 8. Poziţia organelor fonatoare la emiterea consoanei g 8.2. Perceperea modelului Pentru această consoană este greu de perceput. Vizual se observă poziţia limbii numai dacă psihopedagogul deschide larg gura şi dacă aceasta este luminată. Tactil se simte explozia pe dosul mâinii şi sunt percepute vibraţiile corzilor vocale ţinând mâna pe laringe. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 8.3. Emiterea 1. Prin imitaţie. Pornind de la „c", psihopedagogul demonstrează în faţa oglinzii că în timpul pronunţiei lui „g", organele articulatorii au aceeaşi poziţie ca la „c", în plus vibrează corzile vocale. Psihopedagogul cere copilului să reproducă sunetul. Reproducerea corectă la o primă încercare se întâlneşte rar. Pentru o emitere corectă trebuie să execute numeroase exerciţii de realizare a ţinutei sonore. Se recomandă ca numai după ce reuşeşte aceste exerciţii să se treacă la emiterea lui „g" . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 141 2. Prin analogie. Se emit perechile de sunete „p-b", „t-d", „c- g", după care se încearcă reproducerea unui „g" normal. Acest procedeu poate fi aplicat prin utilizarea unor perechi de silabe: „pa-ba"; „ta-da"; „ca-ga". Ca variantă se recomandă pronunţarea succesivă „p, p, p; b, b, b, c, c, c, g, g, g". Se recomandă copilului să exerseze apoi şi pronunţia consoanei între vocale. De exemplu: între două vocale „o": „ogo". La pronunţia lui „o" limba este de asemenea retrasă în partea velară deci va fi favorizată pronunţia următoarelor grupări consoane-vocale: „og" „go"; „ogo"; la fel se procedează şi cu silabe în care consoana "g" este combinată cu vocala „u": „ugu - gu -ug". După emitere se trece la fixare şi automatizare. 8.4. Defecte de pronunţie: A. Pronunţia lui „c" în loc de „g". Cauza: Desonorizarea. Corectarea: Se fac exerciţii pentru realizarea unei ţinute sonore. B. Pronunţă „ng". Cauza: în efortul de a realiza ţinuta sonoră, se lasă vălul palatin să
coboare şi rezultă un „n" velar. Când se produce explozia se ridică vălul şi apare „g". Corectarea: se face prin introducerea lui „g" între două vocale „ogo - ugu". Dacă acest procedeu nu dă rezultate, se recurge la procedeul mecanic, eventual prin strângerea cu mâna a nărilor copilului. C. Se întâmplă ca ocluzia să nu fie totală, apare un „g" fricativ. Corectarea se face prin împingerea limbii şi închiderea locului de articulaţie. -> / D. Pronunţia unui „g" înmuiat. Cauza: Spaţiul linguo-palatal este mult lărgit, din spate în faţă, fapt care determină înmuierea sunetului . 142 Logopedie Corectarea: în acest caz limba se împinge înapoi până când copilul pronunţă corect „g". 9. Segmentul consonantic simplu "f" 9.1. Ortofonia Consoana "f" este: fricativă, după modul de articulare; labiodentală, după locul de articulare; surdă, din cauza absenţei vibraţiei corzilor vocale. r Pronunţia corectă: 1. Corzile vocale sunt îndepărtate. 2. Vălul palatin este ridicat şi închide cavitatea nazală. 3. Limba este în poziţie de repaus. 4. Buza de jos se întinde peste dinţii inferiori şi atinge uşor marginile incisivilor superiori. 5. Buza de sus este liberă sau foarte uşor proeminată. 6. Unda de aer se freacă de marginile dinţilor de sus şi a buzei de jos, producând zgomotul fricativ.
Fig. 9. Poziţia organelorfonatoare la emiterea consoanei f Fig. 10. Secţiune sagitală prin cavitatea bucală în pronunţia cnsoanelor f v 9.2. Perceperea modelului Consoana "f" este uşor de perceput. Vizual se percepe poziţia incisivilor superiori deasupra buzei inferioare .
Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 143 Tactil se simte pe dosul mâinii jetul de aer cald expirator. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 9.3. Emiterea 1. Prin imitaţie 2. Emiterea prin derivare pornind de la "p". Se pronunţă "p" şi se retrage spre interior, prin apăsare cu degetul buza de jos, obţinând transformarea pasivă a lui "p" în "f". 3. Prin analogie: "f-v". Se pronunţă "v" şi se desonorizează unda de aer. 10. Segmentul consonantic simplu "v" 10.1. Ortofonia Consoana "v" este: fricativă, după modul de articulare; labiodentală, după locul de articulare; sonoră după vibraţia corzilor vocale. Fig. 11. Poziţia organelor fonatoare la emiterea consoanei v Pronunţia corectă: / 1. Corzile vocale sunt apropiate şi vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat şi închide cavitatea nazală. 3. Limba este în poziţie de repaus.
144 Logopedie 4. Buza de jos se întinde peste dinţii inferiori şi atinge uşor marginile incisivilor superiori. 5. Buza de sus este liberă sau foarte uşor proeminentă. 6. Unda de aer se freacă de marginile dinţilor de sus şi ale buzei de jos, producând zgomotul fricativ. 10.2. Perceperea modelului Şi această consoană este uşor de perceput. Vizual se percepe poziţia incisivilor superiori deasupra buzei inferioare. Tactil se simte pe dosul mâinii jetul de aer cald expirator şi prin poziţionarea mâinii pe laringe se simte vibrarea corzilor vocale. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 10.3. Emiterea
1. Prin imitaţia modelului furnizat de psihopedagog. 2. Prin analogie: "f-v". Prin sonorizarea undei de aer se obţine din "f", v". Se pronunţă "f" cu buza de jos mai relaxată şi în timp ce se suflă aerul, se asociază vibraţia coardelor vocale,
Fig. 11a. Poziţia buzelor la emiterea consoanelor f, v Fig. 11b. Palatograma consoanelor f v Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 145 sesizată prin palparea laringelui. După emitere se face fixarea şi automatizarea. Se coarticulează consoana cu o vocală, în diferite combinaţii silabice începând cu silabe directe. Se formează şi unele cuvinte, de exemplu: var, văl, vulpe, văr. Se trece la munca cu silabe inverse, consoana urmând după toate vocalele în cuvinte ca: „bolnav, elev, morcov, văduv, păstrăv". Se lucrează şi cu combinaţii în poziţia iniţială a consoanei "v" cu altă consoană: „Vlad, vrabie". Apoi se exersează combinaţii silabice şi cuvinte în care „v" apare în poziţie finală. 10.4. Defecte de pronunţie A. „v" nazal. Buza superioară produce o ocluzie la nivel dental, aerul în acest caz forţează vălul palatin şi se scurge pe căile nazale şi apare un „vî", deci un "v" nazal. Corectarea. Se demonstrează copilului că aerul iese prin cavitatea bucală şi nu prin cea nazală. Pentru aceasta se apelează la aparatul Thardieu sau se procedează la intuirea curentuli de aer pe palmă. In cazuri rebele se recurge la blocarea nărilor copilului. B. Desonorizarea lui "v", pronunţarea lui ca „f". Cauza: Lipsa vibraţiilor laringelui. Corectarea se face prin munca de diferenţiere între „f" şi „v". C. înmuierea şi pronunţia lui "v" ca „vi". Cauza este poziţia incorectă a limbii. Limba stabileşte un contact cu palatul dur ceea ce determină apariţia caracterului de înmuiere. Corectarea se face prin pronunţia consoanei în combinaţii silabice cu „a": „va" sau în silabe inverse, „av, uv". D. „v" exploziv. Cauza: Ocluzia pe care buza inferioară o face cu incisivii superiori. Corectarea: Se face prin demonstrarea caracterului continuu, prelung al
sunetului care-1 diferenţiază de caracterul oclusiv. Se poate folosi şi un procedeu mecanic, realizând constricţia prin amplasarea unei sonde logopedice . 146 Logopedie E. Pronunţia lui "v" ca „u". Cauza: Copilul apropie buzele depărtându-le de dinţi şi rotunjindu-le. In acest caz şanţul prin care se scurge aerul seamănă cu cel al lui „u". Corectarea se face cu ajutorul mijloacelor mecanice: se apăsă buza inferioară spre interiorastfel să fie poziţionată sub incisivii superiori şi cu ajutorul spatulei se asigură poziţia corespunzătoare a limbii. 11. Segmentul consonantic simplu “s” 11.1. Ortofonia Consoana "s" este: siflantă, dentală, anterolinguală, constrictivă, surdă. Pronunţia corectă: r 1. Corzile vocale sunt îndepărtate, glota este deschisă, aerul subglotic iese liber. 2. Vălul palatin este ridicat. 3. Vârful limbii se găseşte aproape de alveolele incisivilor inferiori (sau superiori). Partea anterioară a limbii se ridică către palatul dur cu care realizează un şanţ foarte îngust în partea anterioară a cavităţii anterioare. Limba, care se ridică, are forma unui jgheab pe care se scurge aerul dând caracterul fricativ specific sunetului „s". Pronunţia lui „s", deci, presupune un anumit tonus al limbii. 4. Distanţa între dinţi este mică, maxilarul inferior se ridică 5. Buzele sunt întinse, configuraţia este apropiată de cea necesară pronunţiei vocalei „i". Poziţia buzelor variază în pronunţia silabică depinzând de vocala care urmează. Jetul de aer expirator este eliminat pe o direcţie oblică, de sus în jos, se concentrează pe un anumit punct (este focalizat) şi rece . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 147
Fig. 12. Poziţia organelorfonatoare Fig. 12a. Secţiune sagitală prin cavitatea la emiterea consoanei s bucală în pronunţia consoanelor s, z 11.2. Perceperea modelului A. Copilul vede dinţii foarte apropiaţi şi simte curentul de aer expirator, rece, orientat.de sus în jos şi acea calitate de focalizare. B. Poziţia limbii poate fi intuită dacă psihopedagogul deschide gura şi arată poziţia vârfului limbii precum şi faptul că jgheabul format de limbă se ridică către partea anterioară a palatului. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 11.3. Emiterea 1. Procedeul emiterii spontane. Se creează situaţii imaginare, de exemplu: "presupunem că cineva doarme, spunem „sssî", linişte). 2. Imitarea în faţa oglinzii. Acest procedeu are un caracter analitic, psihopedagogul demonstrează poziţia fiecărui element articulator. 3. Procedeul prin analogie. Se porneşte de la emiterea lui „f". Este acelaşi mod de articulare însă vârful limbii se poziţionează în două puncte diferite ale cavităţii bucale, deci diferă locul de articulare . 148 Logopedie 4. Procedeul mecanic: se utilizează sonda logopedică care se introduce între limbă şi palat, se ţine cu ea vârful limbii la incisivii inferiori, producând jgheabul de scurgere a aerului. Pentru emiterea corectă a consoanei "s" se indică numeroase exerciţii pentru motricitatea linguală în care accentul se pune pe formarea jgheabului şi pe realizarea unei tensiuni linguale forte. Ulterior se trece la fixarea, diferenţierea şi automatizarea sunetului „s". Acestor etape trebuie să li se acorde o mare atenţie deoarece sunetul „s" are tendinţa de a se "şterge" uşor. Sunetul se lucrează separat, apoi în silabe directe, înaintea vocalelor, în cuvinte, în poziţie finală după diverse vocale, precum şi în grupuri de două consoane. 11.4. Defecte de pronunţie S-a constatat că la copiii cu deficienţe de auz apar anumite defecte de articulaţie. Este interesant faptul că la ei nu apare (decât foarte rar) sigmatismul interdental, frecvent la auzitori, probabil tocmai pentru că ei îşi
însuşesc pronunţia predominant pe cale vizuală. La aceşti subiecţi nu se remarcă nici sigmatismul nazal, pentru că atenţia copilului este atrasă de curentul de aer care iese prin gură şi care este simţit pe palmă. A. „S" slab. Suflul de aer expirator este slab şi fricţiunea este imperfectă. Cauza: Orificiul este posterior iar jgheabul lingual este foarte mare. In corectarea acestui defect se pot urmări două direcţii: fie ridicarea limbii în partea anterioară a cavităţii bucale, fie pronunţia lui "s“ între două vocale „i": „isi", procedeu prin care limba este menţinută în partea anterioară a cavităţii bucale. Corectarea se poate face şi prin analogie cu pronunţia lui „f": "fa", "sa", cu perceperea suflului expirator pe palmă . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 149 B. înmuierea pronunţiei lui "s" Cauza: Realizarea unui contact linguo-palatal lărgit către partea mediană a cavităţii bucale. Corectarea înmuierii sunetului „s" se face cu ajutorul pronunţiei lui „s" interdental. Aducerea jgheabului limbii între dinţi limitează contactul linguopalatal. C. Pronunţia lui "s" ca „t" sau „ţ". Cauza. Limba realizează o ocluzie cu palatul şi în consecinţă sunetul capătă calitatea ocluzivelor. Este unul dintre defectele destul de frecvente. Corectarea se face cu ajutorul mijloacelor mecanice cu care se realizează jgheabul de scurgere a aerului. D. Pronunţarea lui "s" ca „z", sonorizarea lui "s". Cauza: Vibrarea corzilor vocale. Corectarea: Se demonstrează absenţa vibraţiilor şi se realizează diferenţierea lui „s" de „z". 12. Segmentul consonantic simplu "z" 12.1. Ortofonia Consoana "z" este: siflantă, constrictivă după modul de articulare, dentală, anterolinguală după locul de articulare, constrictivă, sonoră după vibrarea corzilor vocale. Pronunţia corectă Articularea se face într-un mod similar lui „s". Corzile vocale vibrează. Limba este în aceeaşi poziţie ca la „s" dar apasă mai puţin asupra palatului. Tonusul muscular este mai slab ca la „s". Contactul linguo-palatal este mai puţin extins iar orificiul linguo-alveolar este mai deschis . 150 Logopedie
Fig. 12b. Poziţia organelorfonatoare la emiterea consoanei z 12.2. Perceperea modelului Copilul vede dinţii foarte apropriaţi. Buzele sunt retrase dezvelind dinţii. Simte curentul de aer care are o presiune mai mică ca la „s". Simte vibrarea corzilor vocale. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 12.3. Emiterea Nu se trece la emiterea lui „z", atât timp cât copilul nu are emis şi fixat pe „s", pentru că toate defectele care apar la „s" se transferă şi în pronunţia consoanei „z". Mai întâi se lucrează asupra consoanei „z" în mod izolat. Se poate obţine prin analogie, pornind de la „s": „s - z", „sa - za", copilul trebuind să perceapă vibraţiile bărbiei. După demonstrarea trecerii de la „s" la „z", li se cere copiilor să realizeze pronunţia folosind oglinda şi controlul vibro-tactil. Emiterea prin imitaţie în faţa oglinzii. Se trece apoi la fixarea, diferenţierea şi automatizarea pronunţiei. După exerciţiile de pronunţie cu „z" izolat, diferenţiat de „s", se lucrează cu silabe directe „za", „zo", „zu", „zi", care apoi se introduc în cuvinte : „zar", „zor", „ziuă", „zugrav" . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 151 Se exersează pronunţia lui "z" în silabe inverse „az", „ez", „iz", „ăz", „îz", „oz", „uz" şi în cuvinte „orez, ovăz, rogoz, auz". în grupuri consonantice se lucrează în mod deosebit asupra combinaţiilor de tipul: „zba", „zga", „zla", „zma", „zna", „zva" şi apoi cu cuvinte: „zmeu, zdup, zgură, znop". Se trece la grupuri consonantice la care „z" este în poziţie finală. Exemplu: „prânz", "sturz". 12.4. Defecte de pronunţie A. Toate defectele întâlnite în pronunţia lui „s" se regăsesc şi la „z". Corectarea lor trebuie să înceapă de la corectarea defectelor lui „s", întrucât în mod similar se corectează şi defectele lui „z". B. Pronunţia "moale" a lui „z". Rezultă un sunet asemănător cu„ă". Cauza: Orificiul linguo-palatal este foarte deschis. Corectarea: Prin ridicarea limbii către palat cu ajutorul sondei, prin perceperea suflului, precum şi prin perceperea vibraţiilor laringelui. Se poate recurge la procedeul analogiei pornind de la „s".
C. „z" şuierător. Cauza: Orificiul de scurgere a aerului este foarte închis, iar corectarea se va face în mod eficient prin introducerea lui „z" între două vocale „e": „eze". Se coboară limba lărgind jgheabul linguo-palatal. 13. Segmentul consonantic simplu "ş" 13.1. Ortofonia "ş" este o consoană şuierătoare, alveolară, surdă. Pronunţia corectă: / 1. Corzile vocale sunt depărtate, nu vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat . 152 Logopedie 3. Vârful limbii este ridicat către alveolele incisivilor superiori, marginile limbii intră în contact cu palatul dur, mai precis cu arcadele dentale. Şanţul prin care se scurge aerul este mult mai larg ca la „s", prin frecare rezultând zgomotul caracteristic lui „ş". 4. Maxilarul inferior este mediu coborât. 5. Buzele au tendinţa de a se rotunji în pronunţia izolată.
Fig. 12c. Poziţia organelorfonatoare la emiterea consoanei s 13.2. Perceperea modelului Vizual se percepe poziţia buzelor, de uşoară rotunjire, deschiderea gurii precum şi poziţia anterioară, de ridicare a limbii către palatul dur. Copilul nu vede "jgheabul" limbii. Tactil, se poate intui pe palmă calitatea aerului expirat, presiunea acestuia care este mai mică decât la „s" şi temperatura aerului care este mai ridicată (aer cald) comparativ cu „s" (aer rece). Copilul intuieşie şi absenţa vibrării corzilor vocale. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 153
Fig. 13. Poziţia buzelor la emiterea consoanelor s, j Fig. 13a. Palatograma consoanelor s, j 13.3. Emiterea 1. Se poate realiza o emitere spontană prin utilizarea unor jocuri, de exemplu "cositul" (copiii se aşează în rând, efectuează mişcările respective şi şuieră). 2. Prin imitaţie în oglindă, sub conducerea psihopedagogului. Se folosesc cele două variante: analitică (după ce copilul reuşeşte să realizeze ţinuta se trece la pronunţia sunetului) şi sintetică. Procedeul prin analogie. în majoritatea cazurilor se pleacă de la siflantele pe care copilul le pronunţă corect. Se pronunţă „f", apoi „s", apoi „ş". Copilul trebuie să reţină modul de articulare care este acelaşi şi să deplasaze doar locul de articulaţie. Unii psihopedagogi îl exclud pe „f" şi pornesc numai de la „s": „isi", „işi", „oso", „oşo" etc. După ce copilul pronunţă corect se trece la etapa fixării şi automatizării sunetului, etape în care consoana „ş" este exersată în silabe directe, inverse şi în grupuri consonantice de două şi trei consoane. 13.4. Defecte de pronunţie A. Apare, mai ales la început, „ş" slab. Zgomotul caracteristic nu este decât o expiraţie mai accentuată. Cauza: Orificiul (jgheabul) linguo-palatal este foarte larg, aerul care se scurge pe acest canal nu dă zgomotul caracteristic acestui sunet . 154 Logopedie Corectarea: Realizarea unui jgheab corespunzător sunetului „s". Se indică copilului să realizeze jgheabul limbii la început între buze, apoi între dinţi, apoi s-o ridice în spatele incisivilor superiori. B. „ş" foarte închis (fricativ). Cauza: Orificiul (jgheabul) linguo-palatal este prea îngust, aerul care se scurge între palat şi limbă produce un zgomot prea strident. în acest caz activitatea de corectare se va orienta spre lărgirea jgheabului lingual. Corectarea: Asocierea sunetului cu vocala „a" - „şa", „a" fiind deschisă contribuie la lărgirea reflexă a jgheabului. Dă rezultate şi introducerea lui „ş" între două vocale „a" - „aşa". Unii psihopedagogi folosesc analogia „f", „s", „ş" cu intuirea aerului expirator pe dosul palmei. C. „ş" seamănă cu un „s" imprecis. Cauza: Vârful este prea aproape de incisivii superiori îngustând mult
canalul în partea anterioară alveolară. « Corectarea. Pentru corectare se împinge uşor vârful limbii în jos şi puţin înapoi pentru ca acest orificiu de scurgere a aerului să nu fie atât de îngust. Se foloseşte şi introducerea lui „ş" între două vocale „o" - „oşo". Vocala "o" favorizează deplasarea limbii înapoi şi lărgeşte jgheabul de trecere a aerului. D. „ş" lateral. în care în loc de „şa" se aude „şla". Cauza: Marginile limbii care ating palatul slăbesc contactul în aşa fel încât o parte din aer se scurge lateral iar ceea ce rezultă este un fel de „şl". Corectarea: I se demonstrează copilului că, în timpul pronunţării lui „ş" aerul iese prin partea mediană a gurii, nu şi lateral şi că marginile limbii trebuie să fie lipite de palatul dur. Dacă nu reuşeşte, atunci se va încerca cu procedeele de emitere a sunetului, reluânu-se întregul proces. E. „ş" labial. în pronunţia lui „ş" buzele au rol complementar. Fiind mai vizibilă configuraţia de "fluieraş" copilul reţine din model numai uşoara rotunjire a buzelor şi încearcă să emită pe „ş" numai cu ajutorul buzelor fără participarea limbii . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 155 Corectarea trebuie să meargă în direcţia restabilirii locului şi a poziţiei corespunzătoare a limbii în pronunţia acestei consoane. F. Se mai întâmplă să pronunţe „g" în loc de „ş". Defectul nu este foarte grav. Se recurge la formarea lui „j" şi apoi se trece la desonorizare şi diferenţiere. 14. Segmentul consonantic simplu "j" 14.1. Ortofonia Este o consoană şuierătoare, alveolară, sonoră. Articularea normală. 1. Corzile vocale vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat. 3. Limba este aşezată în linii generale la fel ca la pronunţia sunetului „ş", fiind însă ridicată cât mai sus. Acest lucru este necesar pentru formarea unei constricţii mai mici, deoarece apropierea corzilor vocale slăbeşte curentul de aer care vine în cavitatea bucală. Pentru obţinerea zgomotului caracteristic lui „j" constricţia trebuie să fie mai mică decât la „ş". Curentul de aer are o intensitate mai mică decât la „s" (aceleaşi elemente ca la „ş"). în plus copilul poate intui vibrarea corzilor cu mâna pe laringele psihopedagogului.
Fig. 14a. Poziţia organelorfonatoare Fig. 14b. Secţiune sagitală prin cavitatea, la emiterea consoanei j bucală în pronunţarea consoanelor s, j 156 Logopedie 14.2. Emiterea Se face pe baza emiterii lui „ş". Nu se trece la emiterea lui „j" decât în momentul în care copilul pronunţă corect pe „ş". Toate defectele lui „ş" se reflectă direct şi în pronunţia sunetului „j". Psihopedagogul pronunţă în faţa oglinzii „ş", marchează trecerea de la „ş" Ia „j" prin demonstrarea vibraţiei corzilor vocale, apoi cere copilului să realizeze şi el această trecere, controlându-şi vibraţia corzilor vocale. Sunetul „j" poate fi învăţat şi prin analogie. Copilul pronunţă „f-v", apoi „sz" şi „ş-j". Se trece apoi la etapele fixării, automatizării, respectându-se altgoritmul introducerii sunetului în silabe directe, inverse şi grupuri consonantice de 1-3 consoane. Materialul verbal se alege ţinând seama, în special de acele medii fonetice în care sunetul „j" apare cel mai frecvent. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 14.3. Defecte de pronunţie Majoritatea au la bază defecte de pronunţie ale sunetului „ş". De aceea corectarea defectelor de pronunţie ale sunetului „ş" duce implicit şi la corectarea defectelor sunetului „j". Defecte care sunt proprii sunetului „j": A. Desonorizarea şi pronunţarea lui ca „ş". De exemplu în loc de joc, pronunţă şoc. Cauza. Lipsa vibraţiilor. Corectarea. Se face muncă de diferenţiere a celor două consoane. / B. Pronunţarea ca „î" sau „i". De exemplu: joc-îoc-ioc. Cauza. Orificiul linguo-palatal este foarte larg, iar spatele limbii este ridicat către partea mediană a palatului. Constricţia dintre limbă şi palat este prea mare şi trecerea aerului nu realizează zgomotul caracteristic pentru „j" ci rezultă sunetul vocalic „î" . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 157 Corectarea. Se va pleca de la pronunţarea prelungită a lui „ş" cu folosirea ulterioară a vocii. Se atrage atenţia copilului asupra faptului că în pronunţarea lui „j", jetul de aer trebuie să aibă o anumită intensitate. Se mai indică şi folosirea procedeului de ridicare a limbii prin apăsarea cu ajutorul degetului mare sub bărbie în zona corespunzătoare rădăcinii limbii. 15. Segmentul consonantic simplu "m" 15.1. Ortofonia Este o consoană nazală, sonantă, bilabială, sonoră.
Producerea corectă: 1. Corzile vocale apropiate, închid glota şi vibrează în momentul trecerii aerului expirator. 2. Vălul palatin este coborât în aşa fel încât o parte din jetul de aer expirat pătrunde în cavitatea nazală. 3. Limba în pronunţarea izolată are o poziţie indiferentă iar în cea legată ia poziţia vocalei care urmează. 4. Buzele sunt închise fără încordare. 5. Distanţa dintre incisivi depinde de vocala care urmează, la fel configuraţia buzelor variază în funcţie de vocala consecutivă. De exemplu în pronunţia silabei "mo" buzele se rotunjesc iar la „mi" buzele se alungesc. Curentul de aer expirat trece uşor prin nas. 15.2. Perceperea modelului Vizual: 1. Buzele sunt închise fără încordare. 2. Deschiderea buzelor este cu o explozie foarte uşoară (după unii fără explozie). 3. Copilul simte în palmă o explozie uşoară, caldă la eliminarea aerului pe nas. 4. Simte vibrarea laringelui prin palparea obrajilor şi a narinelor . 158 Logopedie Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei. 15.3. Emiterea pronunţă un „a" prelung, se alipesc buzele şi se încearcă scoaterea aerului pe nas. Psihopedagogul pronunţă de mai multe ori silaba „am". Psihopedagogul va pune palma copilului pe obrazul său şi repetă pronunţia apoi cere copilului să reproducă. Dacă emiterea nu reuşeşte, se va adăuga intuirea vibraţiilor la nivelul nasului. Apoi se fac exerciţii silabice: "am"„ama", apoi „ma" - „mama". Se va urmări ca sunetul „m" să capete durata, intensitatea şi înălţimea corespunzătoare. Se poate obţine "m" pornind de la silaba directă „ma" cu o ţinută prelungită a lui „m" şi cu o detentă lentă trecând de la „m" la „a". Se va intui după vibrarea buzelor. în acest al doilea model de emitere există posibilitatea nazalizării lui „a". După ce copilul şi-a însuşit emiterea corectă a lui „m" se trece la fixarea, automatizarea acestei consoane, prin includerea sa în combinaţii silabice şi apoi în cuvinte (silabe directe, inverse, grupuri consonantice). Se poate emite de la silaba inversă „am". în timp ce se
Fig. 15. Poziţia organelor fonatoare la emiterea consoanei m Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 159 15.4. Defecte de pronunţie A. Pronunţarea ca „mp" sau „nb". Cauza. Vălul palatin se ridică în momentul detentei sunetului, iar în acel moment copilul măreşte tonusul închiderii buzelor ca pentru „p" sau „b" şi atunci apare în partea finală acest sunet parazit „p" sau „b". Corectare. Se porneşte de la pronunţia silabei „ma" prelungind ţinuta consoanei şi trecând foarte lent de la „m" la „a". în cazuri rebele când copilul pronunţă „mba" i se va cere să pronunţe prelung sunetul „m" şi să-l despartă de vocală făcând o scurtă pauză „m"- pauză -„a", „m-o", „m-u". Această pauză se va scurta treptat şi în cele din urmă se va obţine legarea corectă a lui „m" cu vocalele. B. înlocuirea lui „m" cu „b"; ex: mama-baba; masa-basa. Cauza. Copilul ridică vălul palatin în aşa fel încât aerul expirator este dirijat în totalitatea lui spre cavitatea bucală. Apariţia acestei cantităţi mai mari de aer duce în mod reflex la o contracţie a buzelor care opun o anumită rezistenţă şi care este înfrântă de presiunea aerului intrabucal, rezultând sunetul „b". Corectarea. Se face pornind de la pronunţia prelungită a lui „m" izolat, controlându-se vibraţiile obrajilor şi nasului prin atingerea acestora cu mâna. Apoi se va trece la pronunţia prelungită a lui „m" în silabă inverse: „am" şi în silabe directe „ma". C. Pronunţarea lui „ma" ca „man", apare „a" nazal. Cauze. Vălul palatin nu se ridică în trecerea spre vocală. Corectarea. Se fac exerciţii de pronunţie cu vocala „i", „imi", apoi: „ami", „ama", „ma". 16. Segmentul consonantic simplu "n" 16.1,Ortofonia Este consoană sonoră, sonantă, dentală, nazală. Modul de producere: 1. Corzile vocale sunt închise şi vibrează producând un sunet specific sonantelor care sunt combinaţii de zgomote şi tonuri, predominând tonurile, ceea ce le apropie din punct de vedere acustic de vocale .
160 Logopedie 2. Vălul palatin nu este ridicat, curentul de aer, de o intensitate slabă, trece prin nas. 3. Limba are aproximativ aceeaşi poziţie ca în pronunţarea oclu- sivelor „t" şi „d". Există o mică deosebire. Atingerea dintre limbă şi dinţi este mai slabă. în pronunţia silabei "na", la trecerea spre vocala „a" nu se mai produce explozia ci numai o simplă deschidere. V \ Fig. 16. Poziţia organelorfonatoare Fig. 16a. Secţiune sagitală prin cavitatea la emiterea consoanei n bucală în pronunţia consoanei n
16.2. Perceperea modelului Copilul vede aceleaşi elemente ale pronunţiei pe care le vede Ia „t" şi „d". Simte o expiraţie clară, însă slabă pe nas, simte vibraţii la nivelul laringelui precum şi la nivelul nasului. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei.
Fig. 16b. Poziţia buzelor la emiterea consoanei n n
Fig. 16c. Palatograma consoanei
Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 161 16.3. Emiterea Ca şi la „m" se poate pleca de la silaba inversă „an". în silaba inversă, sunetul „n" este pronunţat mai uşor de copii, decât în silaba directă. în pronunţia silabică de multe ori „n" este însoţit de „d" sau „t". Dacă procedeul nu dă rezultate şi se pronunţă „al" în loc de „an", adică va fi lăsat aerul expirator să iasă pe lângă marginile limbii, atunci trebuie să se pornească de la pronunţarea lui „n" cu vârful limbii între dinţi: „an". După aceea limba se retrage în spatele incisivilor superiori. în emiterea lui „n" se poate pleca şi de la silaba „na" cu o ţinută lungă a lui „n" şi cu o detentă lentă în trecerea spre „a". în această trecere copilul va percepe vibraţiile bărbiei. După ce reuşeşte să pronunţe pe „n" în mod corect, se trece la: fixarea, diferenţierea şi automatizarea sunetului introducându-1 în cât mai variate medii fonetice, în silabe simple directe, inverse precum şi în grupuri consonantice de 2-3 consoane, apoi în cuvinte. 16.4. Defecte de pronunţie A. Apare frecvent „nt" sau „nd". Cauza. Vălul palatin se ridică în momentul detentei în aşa fel încât în partea finală a sunetului apare „t" sau „d", după cum corzile vocale nu mai vibrează sau mai vibrează încă. Corectarea. Se cere copilului să pronunţe un „n" prelungind ţinuta consoanei şi realizând o trecere foarte lentă de la consoană la vocala "a". în acelaşi timp copilul poate intui cu mâna vibraţiile nazale. / B. „d" în loc de „n". Cauza. Ridicarea vălului palatin în aşa fel încât aerul nu pătrunde în cavitatea nazală adunându-se în cavitatea bucală, având o anumită presiune. Implicit şi limba îşi măreşte contracţia apăsând alveolele incisivilor superiori şi realizând o ocluzie totală în aşa fel încât are ca rezultat emiterea sunetului „d" . 162 Logopedie Corectarea. Se folosesc de regulă cele două procedee indicate la emitere pornind de la „an" sau de la „na". în ambele cazuri se intuieşte vibrarea nasului. C. „1" în loc de „n"; ex: nas, las. Cauza. Ocluzia linguo-dentală nu este completă ceea ce face ca aerul expirator să treacă pe lângă marginile limbii auzindu-se astfel sunetul "1". Aerul, găsind această cale greşită reuşeşte în mod reflex să ridice vălul palatin. Corectarea. începe cu pronunţare prelungită a sunetului „n" cu limba între dinţi. Pe măsură ce copilul se obişnuieşte cu această pronunţare
independentă, limba se retrage în poziţie normală, adică în spatele incisivilor superiori. Ca material verbal se foloseşte atât silaba directă „na", cât şi cea inversă „an", prelungind în ambele cazuri ţinuta sunetului. D. „n" înmuiat. Cauza. Contactul Iinguo-palatal este foarte întins. Corectarea. Se va face scoţând limba printre dinţi şi emiţând un „n" interdental. Numai după ce copilul reuşeşte să pronunţe acest „n" interdental se trece la introducerea limbii în gură, în spatele incisivilor superiori. E. „n" în falset. Corectarea. Se face prin procedeele indicate la corectarea vocii în falset. 17. Segmentul consonantic simplu "1" 17.1. Ortofonia Este o consoană sonantă, laterală, dentală, alveolară. Producerea corectă: 1. Corzile vocale vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat. 3. Vârful limbii este ridicat, atinge alveolele incisivilor superiori. Marginile laterale ale limbii se sprijină pe palatul dur , Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 163 lăsând însă pe fiecare parte a limbii, dreapta şi stânga câte un mic spaţiu prin care iese suflul. Rezultă două curente de aer deşi, uneori pentru emiterea corectă este suficient şi un singur orificiu lateral. în ansamblu privită, limba are formă de şa. 4. Poziţia buzelor este indiferentă. La fel este şi distanţa dintre dinţi, în pronunţia izolată a sunetului "1". Poziţia buzelor şi distanţa dintre dinţi depind de sunetul care urmează.
Fig. 17. Poziţia organelorfonatoare Fig. 17a. Secţiune sagitală prin la emiterea consoanei l cavitatea bucală în pronunţia consoanei l 17.2. Perceperea modelului Vizual 1. Gura este deschisă în funcţie de vocala care urmează sunetului „1". 2. Vârful limbii este ridicat spre incisivii superiori. Tactil se simte: 3. Vibrarea laringelui. 4. Vibrarea pieptului.
5. Expiraţia caldă care iese pe lângă marginile limbii. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei . 164 Logopedie *1 i
Fig. 17b. Poziţia buzelor la emiterea consoanei l 17.3. Emiterea Se pot încerca variantele: 1. Calea emiterii spontane sub formă de joc. Copii se prin în cerc, fac "hora" şi se încearcă emiterea ritmată a silabei „la". Unii dintre elevi reuşesc să pronunţe corect pe „1" şi cu aceasta se trece direct la fixarea, automatizarea şi dezvoltarea sunetului. 2. Calea imitaţiei în faţa oglinzii. 3. în literatura de specialitate sunt descrise şi alte căi. De exemplu: pornind de la silaba „va" prelungind ţinuta acesteia: „vva", se poate obţine „la". Demonstrând de mai multe ori în faţa oglinzii această trecere, se cere copilului să reproducă iar după ce acesta va reuşi pronunţia lui „la", se izolează sunetul "1" şi se introduce în noi silabe. Un alt procedeu constă în emiterea unui „e" prelung, în timpul acestei emisii se ridică limba până în poziţia lui „1". într-un alt procedeu se cere copilului să ţină limba între dinţi şi să sufle umflându-şi obrajii, va rezulta un sunet surd de tipul lui „1" şoptit dar cu un zgomot suplimentar datorat aerului care iese pe marginea gurii. Punând mâna copilului pe laringele său, psihopedagogul îi va cere să pronunţe sonor şi astfel zgomotul dispare, rezultă un „1" corect care, după aceea, poate fi trecut spre „1" corect. După ce copilul pronunţă corect, se trece la etapa fixării, diferenţierii şi automatizării introducând consoana în principalele medii fonetice în care ea apare în limba română . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 165 17.4. Defecte de pronunţie ale sunetului "l" A. „1" afon. Cauza. Vibraţiile laringelui sunt slabe sau inexistente. Deşi poziţia limbii este corectă, datorită lipsei sonorităţii rezultă un „1" afon (exemplu: "lampa" - "ampa").
Corectarea. Se face prin perceperea vibraţiilor bărbiei. Se porneşte de la „va"-„la" cu perceperea vibraţiilor bărbiei. Se indică următoarele exerciţii succesive „al-ala-la" şi apoi se trece la includerea sunetului "1" în cuvinte. B. „I" nazal („In"). Cauza. Palatul moale este coborât astfel încât o parte din aerul din jetul expirator se strecoară şi prin cavitatea nazală. Corectarea. Se atrage atenţia copilului că aerul expirator trebuie dirijat pe gură şi nu pe nas. Se va arăta copilului că la pronunţia corectă a lui „1", nasul nu trebuie să vibreze. In cazurile rebele se ţine copilul de nas sau se porneşte de la emiterea unui „1" afon. Unii autori indică combinarea lui „1" cu „p" şi „f", „pla, plo, piu; fia, fio, fiu" sau în cuvinte: ploua, planta, plumb, floare, fluture, flanelă. „1" este expus la nazalizare mai mult ca celelalte consoane. Datorită acestui fapt trebuie evitată atragerea repetată a atenţiei copilului că, în pronunţia consoanei „1" nu se înregistrează vibraţii nazale. / Dacă se pronunţă „n" în loc de „1" se va cere copilului să facă limba jgheab şi după ce va atinge cu vârful limbii buza superioară, să sufle. Aerul trebuie să iasă pe marginile limbii. Se trece din această poziţie la atingerea dinţilor superiori, apoi se atinge cu limba partea interioară a incisivilor superiori şi se sonorizează (se adaugă vocea). Pentru formarea constricţiei laterale se recomandă ca de-a /\ curmezişul limbii să se pună un beţişor rotund . 166 Logopedie C. „1" pronunţat aproape ca o vocală (un „a" imprecis). Cauza. Rezistenţa linguală este foarte slabă şi vibraţiile laringiene foarte puternice. Marginile laterale ale limbii nu ating arcada dentară. Defectul se datorează şi faptului că maxilarul inferior este prea mult lăsat, gura fiind larg deschisă. CorectareaSe va arăta, în faţa oglinzii, poziţia corectă şi se va cere copilului să perceapă vibraţiile bărbiei. Este important acest lucru deoarece pentru vocala „a" vibraţiile bărbiei sunt foarte slabe. Pentru a spori intensitatea lor, copilul este obligat să sporească rezistenţa linguală. Alt procedeu: Se va articula „uuu - a" sau „111 - a" cu ţinuta prelungită a consoanei şi perceperea vibraţiilor bărbiei. D. „1" exploziv aproape de „t" sau „d". Cauza. Rezistenţa linguală este prea puternică, deschiderile laterale marginale sunt insuficiente sau în unele cazuri se produce o ocluzie totală care dă sunetului un caracter exploziv. Corectarea. Trebuie să se meargă în direcţia realizării constricţiei laterale folosind ca procedeu intuiţia, pronunţarea prelungită a lui „1". Se poate folosi
analogia „ua - la". Se poate recurge şi la intervenţia mecanică: cu un beţişor rotund pus pe limbă sau prin dezlipirea marginilor limbii cu o sondă specială. E. „1" palatalizat (ex: lampă). Cauza. Contactul linguo-palatal în partea anterioară a limbii este lărgit realizându-se palatalizarea sunetului. Corectarea. Se indică ca în timp ce copiii pronunţă „1" să se apese uşor cu degetul sub bărbie, limitând în mod reflex contactul linguo-palatal. Alt procedeu: se cere copilului să ţină limba între dinţi şi să sufle. Rezultă un sunet de tipul „1", în şoaptă dar cu un zgomot suplimentar datorat aerului expirat care iese pe marginile gurii. Punând mâna pe laringe, copilul va adăuga vibraţiile, datorită acestui fapt sunetul devine corect iar zgomotul suplimentar dispare. Se trece la introducerea acestui sunet în silabe. Cu copii i Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 167 mai mari se poate folosi procedeul: li se cere să pronunţe „h", limba este ridicată, apoi li se cere să pronunţe pe „h" cu vârful limbii între dinţi. Se adaugă vibrarea corzilor vocale, rezultând un sunet apropiat de „1" combinat cu un sunet „h". Prin exerciţii „la, la, lu, lu, la, la" sunetul se cizelează treptat şi poate fi introdus în silabe şi apoi în vorbire. 18. Segmentul consonantic simplu "r" 18.1. Ortofonia Este unul dintre cele mai dificile sunete ale limbii române. Chiar şi la copiii cu auz normal apare mai târziu iar rotacismul şi pararotacismul sunt defecte frecvente de pronunţie. Este un sunet foarte frecvent în limbă, dintre consoane ocupă locul I, 41%. Este consoană sonantă, vibrantă, alveolară (apicodentală). Există mai multe feluri de „r", în funcţie de partea limbii care intră în vibraţie: la „r" apicodental (vibrează vârful limbii); „r" dorso-uvular; „r" posterior fricativ; „r" lingual nevibrant; „r" faringal; "r" lateral. „R" apicodental este specific limbii române. Producerea corectă: 1. Corzile vocale vibrează. 2. Vălul palatin este ridicat. 3. Limba ia forma unei linguriţe, marginile sunt apăsate pe molarii superiori iar marginile anterioare se ridică spre alveolele dinţilor superiori. Partea mediană a limbii adoptă forma unui jgheab pentru a lăsa trecere liberă curentului de aer. Vârful limbii, plasat în spatele dinţilor superiori vibrează sub acţiunea curentului de aer expirat . 168 Logopedie
Fig. 18. Poziţia organelor fonatoare Fig. 18a. Secţiune sagitală prin la emiterea consoanei r cavitatea bucală în pronunţia consoanei r 18.2. Perceperea modelului Copilul vede partea din faţă a limbii ridicată spre alveole. Dacă "r" este pronunţat izolat şi prelung cu gura deschisă copilul poate vedea şi vibraţia vârfului limbii. Tactil, simte vibraţia laringelui. Se recomandă ca perceperea tactilă să se facă punând mâna copilului pe partea superioară a pieptului şi nu pe laringe. Nu este indicată perceperea vibraţiilor pe laringe, în acest caz există pericolul apariţiei unui „r" uvular. Unii autori recomandă perceperea vibraţiilor cu ajutorul unghiei de la degetul arătător plasată pe incisivii superiori ai psihopedagogului. Pe palma plasată în faţa gurii psihopedagogului, copilul poate simţi unele particularităţi specifice ale jetului de aer expirat şi anume: caracterul de impuls ritmic şi temperatura caldă a aerului expirator. Sunetul „r" fiind o consoană sonantă a cărei sonoritate se apropie de cea a vocalelor, poat fi perceput de majoritatea copiilor care posedă resturi auditive. De aceea se recomandă ca psihopedagogul să folosească şi mijloace de amplificare în vederea perceperii auditive a modelului. Copiii cu resturi de auz pot percepe şi pe cale auditivă (cu sau fără amplificare) caracteristicile sonore ale consoanei . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 169
Fig. 18b. Poziţia buzelor la emiterea consoanei r 18.3. Emiterea
Se dovedeşte a fi unul dintre cele mai dificil de emis sunete. Din literatura de specialitate reiese că, odată emis, sunetul „r" este foarte stabil, nu mai prezintă defecte ulterioare emiterii lui. Metode de emitere şi procedee: Există o întreagă literatură de specialitate pe acestă temă, fiind descrise peste 50 de metode şi procedee de emitere şi consolidare a sunetului "r". A. Procedeul mimetic. Psihopedagogul pronunţă sunetul „r" în faţa copilului şi atrage atenţia asupra elementelor caracteristice. Astfel, se analizează în primul rând poziţia, funcţionarea şi dinamica limbii pentru a facilita această analiză. Psihopedagogul arată articularea sunetului cu gura deschisă. Se cere copilului să încerce reproducerea modelului. Pentru aceasta, o mână a copilului va fi aşezată pe partea superioară a pieptului său iar alta în faţa propriei guri, pentru a percepe caracterul expiraţiei. B. Varianta globală constă în încercarea copilului de a pronunţa deodată cu psihopedagogul. In acest caz, copilul ţine o mână pe pieptul său iar cealaltă mână pe pieptul psihopedagogului. Când se urmăreşte perceperea expiraţiei, o mână a copilului este pusă în faţa gurii psihopedagogului iar alta în faţa gurii sale. Copilul urmăreşte în oglindă poziţia şi vibrarea limbii în pronunţia psihopedagogului şi o compară cu poziţia şi vibrarea vârfului propriei limbi . 170 Logopedie C. „r" fiind o consoană sonantă se recomandă să se folosească în emiterea acestui sunet şi aparatura de amplificare necesară. Analiza acustică a sonantei „r" arată că acest sunet prezintă frecvenţe joase între 100 şi 200 Hz., precum şi frecvenţe înalte între 3000 şi 6000 Hz. Existenta în structura acustică a sunetului a unei benzi de / frecvenţe întinse creează posibilitatea perceperii auditive a acestui sunet de către majoritatea copiilor cu resturi de auz. în literatura de specialitate, ca şi în experienţa practică se arată că sunetul „r" poate apărea în mod spontan în munca de emitere a sunetului „ş", când se obţine un „r" surd. în aceste cazuri se trece la fixarea lui „r". D. La copiii care nu reuşesc să emită sunetul "r", munca de emitere se desfăşoară în două direcţii: > Stabilirea poziţiei corecte a limbii; > Producerea vibrării limbii. Pentru a obţine o poziţie corectă a limbii se procedează în felul următor: a. Se cere copilului să scoată limba printre buze şi să realizeze un jgheab. După ce a reuşit acest lucru, copilul trebuie să sufle aerul pe jgheab şi să-l simtă pe palmă. b. După ce a repetat şi reuşeşte să realizeze cu uşurinţă exerciţiile de mai sus, copilul trebuie să sufle ridicând limba spre buza superioară. în acest caz curentul de aer se ridică oblic şi acest lucra se poate demonstra copilului cu
ajutorul unei fâşii de hârtie pusă orizontal deasupra limbii. Sub acţiunea curentului hârtia se deplasează în sus, pe verticală. c. Apoi se trece limba peste incisivii superiori suflând, rezultă un zgomot care aminteşte de „t" englezesc, sunet intermediar între „t" şi „s". în cele din urmă limba este retrasă în gură în spatele incisivilor superiori, spre alveole. Se cere copilului să folosească o expiraţie sonoră. Va rezulta un „r" fricativ. în acest caz poziţia limbii este corectă, lipsesc numai vibraţiile . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 171 în ce priveşte obţinerea vibraţiilor, se folosesc de regulă procedee mecanice. Cu degetul arătător pus sub limbă, se cere copilului să pronunţe un „r" fricativ lung. Prin mişcări rapide ale degetului, executate de la dreapta la stânga, limba se pune în vibrare. După exerciţii multiple, pe care copilul trebuie să le facă singur, zilnic, apare vibrarea limbii. Se recomandă vibrarea limbii şi în combinaţia „dr" şi „tr". Se poate folosi un vibrator electric care poate imprima mecanic vibrarea necesară pronunţiei lui „r". După un număr de 7 - 8 şedinţe, copilul reuşeşte să imprime limbii sale vibraţiile necesare pronunţiei corecte. Se recomandă ca exerciţii pregătitoare vibrarea bilabială. Copiii, cu limba între buze, sub formă de joc pronunţă un „r" vorbit, de regulă "r de birjar". Un alt exerciţiu: pe vârful limbii copilului se pune o bucăţică de hârtie curată, de un centimetru pătrat. Copilul trebuie să apese vârful limbii de cerul gurii şi apoi prin impulsul brusc al aerului expirat să arunce hârtiuţa din gură. De regulă, în acea clipă vârful limbii începe să vibreze. Unii autori pleacă în emiterea lui „r" de la „1". Se ştie că, ontogenetic, „r" este înlocuit cu „1". La „1" limba se aşează mai lateral. Părţile laterale sunt sprijinite de alveolele dinţilor superiori. Vârful limbii nu atinge palatul. în linii generale, limba ia la „1" forma unei linguriţe sau ceşcuţe, aşa se poate obţine uşor un „r" nevibrant, fricativ. Sunt mulţi copii care-1 înlocuiesc pe „1" cu acest „r". Se trece apoi la vibrarea limbii prin mijloacele indicate anterior. în emiterea Iui „r" se poate porni de la grupe consonantice care îl conţin pe „r": „pr, tr, br, fr, sr". Copilul încearcă să pronunţe aceste grupe, imitând exemplul psihopedagogului. Psihopedagogul trebuie să observe cu care dintre consoane se schiţează mai uşor apariţia sunetului „r". Se recomandă şi următorul procedeu: se pronunţă succesiv şi intens „td". Se obţine la un moment dat un „t" şi „d" urmat d e 172 Logopedie o uşoară vibrare a vârfului limbii. Se trece la pronunţia „dr, tr". Sunt întâmpinate greutăţi în separarea din grupul din care a apărut. Se procedează şi astfel: copilul este pus să pronunţe "haină", "halat", se insistă asupra pronunţiei corecte a lui „h". Se trece la pronunţarea cuvântului
"hrean". în acest context fonetic, copilul reuşeşte să despartă pe „r" de „h". Explicaţia este că pentru pronunţia ambelor sunete: „h" şi „r", poziţia limbii rămâne, în mare, aceeaşi. Sunetul „r" ia naştere din curentul de aer a lui „h". Acest curent de aer pune în mişcare vârful limbii înainte ca acesta să fi ajuns în regiunea de articulaţie a lui „r", aşa cum poate copilul. în felul acesta „r" poate fi pronunţat corect şi în mod izolat. Observaţii. Nu există metodă şi procedeu unic care să dea rezultate la toţi copiii. Acelaşi procedeu, aplicat la copii diferiţi, dă rezultate diferite. Psihopedagogul trebuie să cunoască cât mai multe procedee şi să caute procedeul eficient pentru fiecare caz în parte. Apoi sunetul se fixează şi se introduce în medii fonetice cât mai variate. 18.4. Defecte de pronunţie Pentru depistarea greşelilor de pronunţie a lui "r" se foloseşte un material verbal în care „r" apare în diferite poziţii: iniţială, intermediară, finală, în combinaţii vocalice şi în grupuri consonantice. Sunt erori de pronunţie care nu afectează şi altele care afectează inteligibilitatea pronunţiei. A. „r" velar. Este cel mai frecvent defect de pronunţie. Se întâlnesc două variante ale acestui defect: a) Limba se apropie prea mult de palat atingându-1 şi lăsând la mijloc un jgheab. Aerul expirat pune în vibraţie uvula rezultând un „r" uvular . Metoda formării deprinderilor de pronunţie... 173 b) Limba nu are jgheab, fiind trasă înapoi ea formează o constricţie mai întinsă. Trecând prin această constricţie, aerul face să vibreze nu numai uvula ci şi o mare parte din marginea palatului moale. în ambele cazuri vârful limbii rămâne nemişcat. Corectarea. Se începe cu exerciţii pentru plasarea limbii într-o poziţie corectă. După aceea se trece la munca pentru vibrarea vârfului limbii folosindu-se procedeele descrise. Unii psihopeda- gogi sunt de părere că elevii surzi trebuie lăsaţi să folosească acest „r" deoarece este mai uşor de recunoscut şi nu influenţează inteligibilitatea. B. „r" afon. Limba are poziţia corectă, iar curentul de aer expirator pune în vibraţie vârful limbii. Vibraţiile apicale au valoare semnificativă determinând recunoaştere auditivă a lui „r". Cauza. Vibraţiilor apicale ale limbii se asociază şi cele laringiene. Corectarea. Punând mâna copilului pe gâtul psihopedagogului, i se va arăta deosebirea dintre „r" sonor şi „r" surd. I se va cere copilului să emită controlându-şi vibraţia corzilor vocale cu mâna pe piept sau laringe. Se cere pronunţia lui „r" în combinaţie cu un alt sunet: „mr", dr". Uneori sunetele se obţin şi prin analogie pronunţând un şir de consoane sonore şi surde „f, v, r, ş, j". în acest caz se dă posibilitatea copilului să simtă diferenţa dintre consoanele surde şi sonore. C. înlocuirea cu „1". Corectarea. Se vor urmări două aspecte:
a) Diferenţierea poziţiei limbii în pronunţia lui „r" şi „1". b) Realizarea vibrării vârfului limbii. în legătură cu poziţia limbii, este cunoscut faptul că la „r" părţile laterale ale limbii se sprijină pe alveolele dinţilor superiori nelăsând nici o constricţie laterală. / 174 Logopedie Se întâlnesc şi unele variante ale înlocuirii lui "r" cu „1". Astfel, se pronunţă „hi". în acest caz curentul de aer nu poate să determine vibrarea vârfului limbii. Uneori „r" este înlocuit cu grupul „iii". Un caz interesant de pararotacism este acela al înlocuirii lui „r" cu „c" sau „g", de exemplu: "carul" devine "cacul"; "are", devine "age". în acest caz partea posterioară a limbii este mult apropiată de palat, sub presiunea curentului de aer se produce o explozie asemănătoare cu cea care se aude la sunetul „c". Mai frecvent este întâlnită înlocuirea lui „r" cu „g" sau variante a lui „g". Şi în acest caz partea posterioară a limbii este foarte apropiată de palat alcătuind un obstacol în faţa aerului expirator. Aerul expirator produce explozie şi se produce în loc de „r" un „g". D. „îd" în loc de „r" Cauza. Din modelul prezentat elevilor, s-a reţinut că vârful limbii trebuie să ocupe o poziţie în spatele incisivilor superiori. Datorită acestui fapt copiii o plasează ca pentru „d" şi „t". Copilul mai reţine şi faptul că „r" este sonor, de aceea începe pronunţarea printr-un sunet sonor apropiat de „î" încercând să realizeze un „r" velar. Nereuşind să pună în vibraţie partea velară, curentul de aer expirator însoţit de vibraţii laringiene se îndreaptă către partea anterioară a limbii pe care o dezlipeşte brusc de dinţi, pronunţă „d". E. „r" interdental sau bilabial Cauza. Copilul plasează limba între dinţi sau între buze şi reuşeşte să o pună în vibraţie destul de uşor. Acest „r" interdental este de regulă aspru şi are o durată de producere mare. Copilul întâmpină unele greutăţi în legarea acestui sunet de sunetele care îi urmează. în anumite momente vibrează chiar şi obrajii, concomitent cu vârful limbii. Corectarea. Se face conform procedeelor amintite pentru luarea poziţiei limbii şi vibrarea vârfului ei . Capitolul 7 TEHNICI DE REEDUCARE APLICATE ÎN TULBURĂRILE DE VORBIRE 1. Delimitări conceptuale în ortofonia franceză se face o distincţie între tulburările de articulaţie, retardul limbajului şi tulburările de vorbire întâlnite în mediul şcolar, distincţie care se reflectă atât în abordarea diagnostică cât şi în cea terapeutică. Ca urmare se constată diferenţe conceptuale dar şi
metodologice faţă de şcoala românească clasică de logopedie. De mare interes ni se pare importanţa acordată dezvoltării domeniului procesării auditive a materialului verbal (terapia tulburărilor de vorbire), precum şi laturii comprehensive a limbajului (terapia tulburărilor de limbaj). înainte de a prezenta nişte tehnici specifice utilizate în reeducarea tulburărilor de vorbire, vom încerca să facem câteva distincţii conceptuale. Roulin (1980) consideră tulburările de articulaţie ca fiind acele tulburări care constau în incapacitatea de emitere a unuia sau mai multor foneme. Vrăşmaş (1997) referindu-se la dislalia periferică, defineşte dislalia ca fiind tuburarea de pronunţie (de articulare) provocată de afecţiuni organice sau funcţionale ale organelor periferice ale vorbirii şi care constă în imposibilitatea emiterii corecte a unuia sau a mai multor sunete (combinaţii de sunete). în stabilirea tipologiei şi simptomatologiei se fac precizări privind tipul ş i 176 Logopedie gradul atingerii aparatului verbo-motor, dar sunt incriminate şi anumite "insuficiente în dezvoltarea atenţiei auditive". Luând / / drept criteriu extinderea afecţiunii, acelaşi autor distinge o "dislalie a sunetelor" şi o "dislalie a silabelor". In abordarea autorului român, dislalia periferică se suprapune peste ceea ce Roulin numeşte "tulburări de articulaţie", dar depăşeşte domeniul strict al acestora prin menţionarea printre cauze şi a celor care ţin de "poarta de intrare a informaţiilor verbale", nu numai cele care ţin de "poarta de ieşire". De asemenea nivelul structurilor atinse în dislalia periferică este nu numai cel elementar, ci şi cel al silabelor. Stănică (1997) arată că dislalia centrală constă în incapacitatea de a pronunţa corect anumite sunete sau grupuri de sunete şi se manifestă prin: alterarea, înlocuirea sau omiterea unor foneme sau prin inversarea locului pe care îl ocupă în alcătuirea silabelor şi a cuvintelor. Şi acest autor stabileşte mai multe forme, în funcţie de structurile sonore afectate: dislalia de sunete; de silabe; de cuvinte. Delimitează formele clinice astfel: forma motorie; forma receptiv senzorială care include dislalia prin deficit de auz fonematic; dislalia prin deficit auditiv nesemnificativ; dislalia prin hipoacuzie nucleară. Guţu (1974) prezintă dislalia ca pe o incapacitate totală sau parţială de a emite şi de a articula corect unul sau mai multe sunete fie izolat, fie în combinaţiile fluente ale vobirii. în funcţie de criteriul etiologic sunt delimitate: > dislalia funcţională, care după cauze poate fi: senzorială sau motorie; > dislalia organică: cauzele acţionând la nivel periferic sau la nivel central al analizatorului verbo-auditiv sau verbo-motor; > dislalia cauzată psihosocial. în realizarea diagnosticului diferenţial între formele motorie şi senzorială ale dislaliei funcţionale menţionăm reperele
: Tehnici de reeducare aplicate în tulburările de vorbire 177 > Omisiunile şi distorsiunile sunt specifice mai ales dislaliei funcţionale motorii; > Substituirile şi inversiunile sunt întâlnite în dislalia funcţională senzorială. / Acestea din urmă se datorează dificultăţilor de percepere, memorare şi recunoaştere a suntelor şi se manifestă atât în vorbire cât şi în scris. Autorii români, menţionaţi anterior, recomandă în terapia dislaliei atât exerciţii care vizează dezvoltarea motricităţii, cât şi exerciţii de dezvoltare a auzului fonematic. Argumentaţia se bazează pe caracterul dual, senzorialmotoriu al actului de pronunţie, precum şi pe existenţa circuitelor de feedback dintre emisia şi percepţia sonoră, care determină efecte încrucişate ale terapiei, respectiv ameliorarea motricităţii organelor de articulaţie contribuie şi la o mai bună capacitate de diferenţiere a sunetelor, nu numai la o creştere a calităţii pronunţiei. Tulburările de vorbire, după Roulin (1980), rezultă ca urmare a unei deficienţe în percepţia şi reprezentarea mintală a cuvântului. Tulburările de vorbire ating silaba şi cuvântul care se găsesc atunci deformate. în completarea definiţiei se precizează că nu este vorba de o atingere senzorială, de surditate. Copilul aude şi înţelege. Deficienţa în percepţia cuvântului se poate datora unei activităţi imprecise sau insuficient de rapide a creierului, care trebuie să analizeze semnalele care îi parvin, în ordinea sosirii lor. Din această cauză semnalele corespunzătoare anumitor foneme, care compun silabe sau cuvinte, vor fi omise sau succesiunea acestor foneme în cadrul cuvintelor nu va fi respectată. Forma (înlănţuirea fonetică) cuvântului, o dată ce a fost analizată, trebuie să fie engramată şi conservată. în momentul în care cuvântul este spus copilul trebuie să-şi reprezinte forma. O memorie auditivă slabă antrenează o deficienţă a reprezentării mentale a cuvântului, ceea ce conduce la omiterea anumitor elemente fonetice ale cuvântului. întrucât există o strânsă legătur ă 178 Logopedie între percepţia auditivă şi organizarea temporală, disfuncţiile se pot manifesta prin: tulburarea ordinii şi succesiunii timpilor unui act; dificultăţi în analiza succesiunilor şi înlănţuirilor fonetice; timp de latenţă mare a funcţiilor perceptiv-auditive. în literatura anglo-saxonă vizând terapia tulburărilor de limbaj a fost delimitată categoria de probleme de procesare auditivă. După Keith (1986) tulburarea de procesare auditivă este incapacitatea de discriminare,
recunoaştere sau înţelegere a informaţiei prezentată pe cale auditivă, chiar dacă persoana are inteligenţă normală şi sensibilitatea auditivă este normal dezvoltată. Domeniile care trebuie abordate diagnostic şi terapeutic sunt: atenţia, comprehensiunea, discriminarea auditivă fină, discriminarea auditivă de fond, memoria auditivă şi secvenţialitatea. Din descrierea simptomatologiei acestei tulburări reies o serie de note comune cu ceea ce este reunit sub denumirea de tulburări de vorbire în literatura ortofonică franceză. Atât tulburările de vorbire (după Roulin) cât şi problemele de procesare auditivă (după Keith) se regăsesc în abordarea românească a dislaliei, relevanţa distincţiilor nefiind una teoretică. Eficienţa unei abordări complexe a tulburărilor de limbaj (incluzând aici tulburările de articulaţie, vorbire şi retardul lingvistic) este evidentă, însă, din această abordare decurg şi anumite inconveniente. Există o tendinţă de accentuare în practica logopedică românească a problematicii "porţii de ieşire" a limbajului oral, ceea ce înseamnă o accentuare a terapiei funcţionalităţii organelor fonoarticulatorii mai ales la nivel periferic. întrucât problemele de procesare auditivă, foarte frecvente în populaţia şcolară, se reflectă nu numai la nivelul laturii orale a limbajului ci şi în domeniul limbajului scris, având considerabile implicaţii asupra achiziţiilor şcolare, considerăm necesară tratarea specifică a acestor "tulburări de vorbire" sau "probleme de procesare auditivă" având în vedere şi segmentele centrale ale analizatorului verbo-auditiv . Tehnici de reeducare aplicate în tulburările de vorbire 179 2. Tehnici de reeducare a tulburărilor de vorbire Se impune mai întâi dezvoltarea atenţiei şi a interesului pentru lumea sonoră şi studierea caracteristicilor sunetelor. Intr-o a doua etapă se abordează sunetele limbajului în mod izolat, apoi grupate, în final se utilizează cuvinte cu sens. Se porneşte de la ce este cunoscut, posibil, se gradează dificultăţile şi nu se trece la etapa următoare până când copilul nu stăpâneşte etapa precedentă. Vom prezenta câteva modele de intervenţie implementate de către ortofoniştii canadieni la Centrul medical al Universităţii Laval (Centre hospitalier de l'Universite Laval). 2.1. Lumea sonoră Un prim pas în reeducare este dezvoltarea atenţiei şi interesului auditiv. 2.1.1. Zgomote din mediul ambiant: Copilul amplasat în spatele unui ecran (nu trebuie să vadă sursa de zgomot) trebuie să spună ce obiecte au produs sunetul (să le recunoască): deschiderea fermoarului, răsfoirea unei cărţi, scaun deplasat, scrisul pe tablă, aprinderea unui chibrit, căderea unui obiect, mototolirea unei hârtii, lovirea mingii, deschiderea uşii, etc. Se pot folosi înregistrări cu sunete produse de animale. Direcţia zgomotului Copilul stă nemişcat, cu ochii închişi. în jurul lui se produc zgomote
diverse (în spate/faţă, sus/jos, lângă/aproape/departe). Este întrebat: ce a auzit; din ce direcţie; la ce distanţă. Instrumente muzicale Sunt folosite obiecte sonore: sonerie muzicală, clopoţel, zornăitoare, fluier, flaut, castaniete, tamburină. Copilul şi terapeutul sunt aşezaţi de o parte şi de alta a unei mese pe care sunt aşezate instrumentele. îi sunt prezentate şi este familiariza t 180 Logopedie cu sunetul lor. Apoi copilul închide ochii sau se pune un ecran în faţa lui. Se produce sunetul cu un instrument, se repune instrumentul pe masă şi se cere copilului să-l indice. Dacă sunetele sunt uşor recunoscute se produc două sunete succesiv. Copilul trebuie să aleagă cele două instrumente şi să le aşeze în ordine, de la stânga la dreapta. Dacă întâmpină dificultăţi i se acordă un ajutor tactil: în timp ce sună primul instrument, terapetul îi pune degetul pe umărul stâng, la sunetul următor îi atinge umărul drept. Este întrebat: "Ce ai auzit tu acolo?" atingându-se umărul stâng apoi cel drept. Urmează serii de câte 3, 4,5, 6 instrumente. Apoi rolurile se inversează, copilul este cel care verifică terapeutul. O eroare intenţionată permite verificarea modului în care stăpâneşte ordinea succesiunii în serie. 2.1.2. Sunetele Sunetele se caracterizează prin: intensitate, durată, înălţime, timbru, ritm. Se lucrează asupra acestor caracteristici sonore. Ele asigură fixarea discriminării sonore, dezvoltarea memoriei auditive, permit introducerea codificărilor, consolidarea sensului lecturii. Ritmul Percepţia ritmului, în mod obişnuit se realizează cu uşurinţă, dar este adesea inexistentă la copilul care prezintă tulburări de vorbire. Este necesară abordarea ritmului de la un nivel accesibil copilului. Ritmul esenţial este mersul. Se ia copilul de mână şi cu paşi mici, lovind cu talpa, se face înconjurul încăperii. în stadiul următor fiecare pas este însoţit de o bătaie din palme. Apoi terapeutul bate cu palmele un anumit ritm, se trece apoi la ritmul cu suport vizual. Faţă în faţă cu copilul, se bate din palme la înălţimea umerilor: dreapta-stânga. Secvenţele ritmice se prelungesc, terapeutul loveşte: dreapta-faţă-stânga . Tehnici de reeducare aplicate în tulburările de vorbire 181 Perceperea auditivă a ritmului se face prin lovirea pe masă a unei formule pe care copilul trebuie să o reproducă tot pe masă. Se începe cu o serie de trei lovituri, apoi, în funcţie de performanţele copilului se creşte numărul loviturilor în masă.
Figura 1. Formulele ritmice ilustrate grafic
Figura 2. Compunerea formulei ritmice din jetoane Formula ritmică poate fi ilustrată prin desen (figura 1) sau prin jetoane (figura 2). Se cere copilului să reproducă formula desenată (pe tablă, foaie) sau compusă din jetoane. Intensitatea Prin lovituri puternice sau slabe sub masă, copilul este conştientizat asupra diferenţelor de intensitate. Apoi i se cere să deseneze sau să reproducă formula grafică ce corespunde loviturilor (figura 3).
Figura 3. Formule grafice pentru intensitatea sunetelo r 182 Logopedie Apoi se cere copilului: să lovească după formula desenată; - să o compună cu ajutorul jetoanelor de dimensiuni diferite; să scrie formula pe tablă. Durata Cu ajutorul unui flaut, diapazon sau a unui obiect (creion, chei) cu care se produce zgomot sub masă, copilul este conştientizat asupra duratei. Se lucrează asupra noţiunii de durată cu ajutorul benzilor (dreptunghiuri) desenate având lungimi diferite. Se procedează apoi la fel ca la intensitate. înălţimea Copilul este ajutat să conştientizeze că anumite sunete sunt înalte (ascuţite) şi altele sunt joase (grave) (figura 4). Instrumente utilizate: flaut, diapazoane sau şi mai bine xilofonul.
Figura 4. Formule grafice pentru înălţimea sunetelor Exerciţiile pentru înălţime sunt desfăşurate după modelul celor de la intensitate şi durată. 2.2. Sunetele şi zgomotele vorbirii Către sfârşitul primului stadiu de reeducare se poate estima măsura în care capacitatea perceptiv-auditivă şi memoria auditivă a copilului au fost reeducate. Aceste achiziţii trebuie să fie transferate la nivelul sunetelor şi zgomotelor vorbirii . Tehnici de reeducare aplicate în tulburările de vorbire 183 Pentru caracterizarea sunetelor vorbirii se foloseşte un audioscop cu ajutorul căruia sunt reproduse pe ecran caracteristicile sonore ale sunetelor emise în fata microfonului. / 2.2.1. Vocalele Se explică: "Când vorbim producem zgomote. Unele dintre aceste zgomote pot fi cântate." Se cântă gama vocalică şi i se cere copilului să facă acelaşi lucru. I se atrage atenţia că aceste zgomote pot fi prelungite în funcţie de aerul pe care îl expirăm. Se plasează dosul palmei pe laringe pentru a simţi vibraţiile. vibraţii = voce = cânt / Apoi, la tablă se schiţează pe suprafaţă mare simbolul vocalelor, a "zgomotelor care cântă"(figura 5).
Figura 5. Reprezentarea grafică a vocalelor 2.2.2. Oclusive surde Se explică astfel: Când vorbim producem "zgomote care explodează". Pe tablă se desenează simbolul din figura 6.
Figura 6. Reprezentarea grafică a oclusivelor
Sub formă de joc se produc exploziile: p - explozie la nivelul buzelor ; 184 Logopedie t - explozie la nivelul dinţilor; k - explozie la nivelul părţii posterioare a cavităţii bucale. Se percepe suflul exploziei pe dosul palmei situate în faţa gurii. 2.2.3. Oclusive sonore Explicaţia: Când vorbim producem "zgomote care cântă şi care explodează". La tablă se poate desena simbolul din figura 7.
Figura 7. Reprezentarea grafică a oclusivelor sonore Sunt conştientizaţi cei doi timpi ai fonemului. 2.2.4. Constrictive surde Explicaţia: Când vorbim producem "zgomote care sună (suflă) ca vântul" La tablă se desenează simboluri ca cele din figura 8. /WlAA/l Figura 8. Reprezentarea grafică a constrictivelor surde Se suflă şi se simte curentul de aer în faţa gurii pentru: f, s, ş. Se verifică cu dosul mâinii pe laringe faptul că aceste zgomote "nu cântă". 2.2.5. Constrictive sonore Explicaţia: Când vorbim producem sunete care cântă şi care suflă în acelaşi timp . Tehnici de reeducare aplicate în tulburările de vorbire 185
Figura 9. Reprezentarea grafică a constrictivelor sonore Pe tablă se desenează simboluri ca cele din figura 9. în acest desen simbolic regăsim următoarele elemente: cântecul (vibraţiile): suflul. Producerea lor se constată prin palpare cu o mână pe laringe şi cu cealaltă în faţa gurii: v, z, j. 2.2.6. Exerciţii: a) Se notează pe tablă simbolurile corespunzătoare tipurilor de foneme,
ca în figura 10. Figura 10. Simbolurile diferitelor tipuri de foneme Se trece la dictarea de sunete izolate. "arată-mi (desenează)": Ffff, Oooo, K; - "spune-mi un sunet care face aşa:..", şi i se indică unul dintre simbolurile prezentate anterior. Se trece la dictarea de silabe arată "Baaaa", "Zuuu", "OooK"; se trece la silabe de tipul V+C+V: OJO C+V+C: PAF. b) Repetiţii de silabe Sistematic, sunt repetate toate asamblările fonetice în cadrul silabei, în ordinea de la simplu la complex:
186 Logopedie c+v Exemplu: Pu V+C Or v+c+v Uti c+v+c Cob c+v+c+v Doni v+c+v+c Abuf Abordarea pe grupe - cu consoana s S+c+v Exemplu: Stu C+s+v Psi V+s+c Osk V+c+s Ups - grupări cu "r” consoana - grupări cu //y/ consoana - repetiţii de silabe complexe (grupări consonantice) CC VCC Exemplu: Blist VCCCV Astro c) Repetiţii de cuvinte cu semnificaţie Simple: tun; foc; pin. Complexe: dună; pară; filă; Dificile: spectacol; transpiraţie etc. d) Repetiţii de propoziţii e) Terapeutul citeşte o povestire compusă din propoziţii scurte, pe care copilul trebuie să o repete. Se creşte treptat lungimea propoziţiilor.
Teme: 1. Argumentaţi necesitatea unei intervenţii specifice categoriei de tulburări de vorbire datorate unor perturbări ale procesării auditive. 2. Indicaţi principalele obiective vizate în terapia tulburărilor de vorbire şi enumeraţi câteva exerciţii specifice utile pentru atingerea acestor obiective . Capitolul 8 TULBURĂRI DE RITM ŞI DE FLUENŢĂ ALE VORBIRII 1. Tulburările de ritm Vom aborda în aceste cursuri o serie de tulburări ale vorbirii în care elementul definitoriu este prezenţa unei perturbări a ritmului, altfel spus este perturbată distribuţia temporală a elementelor produse verbal. Dintre tulburările de ritm cea mai cunoscută şi mai studiată este bâlbâială. Evaluarea statistică făcută recent de Becker şi Grondmann (citaţi de Rondai, Seron, 1999) estimează că în jurul a 1,8 % din populaţia infantilă cuprinsă între 7-8 ani, prezintă tulburări de ritm. Natura problemei, după Van Riper (1982) este cea a unei dezorganizări temporale a vorbirii. Se observă o vorbire extrem de rapidă cu dezorganizări ale frazei, omisiuni de silabe sau sunete şi în aproape toate cazurile, o articulaţie imprecisă. Aceste persoane vorbesc foarte bine când se exprimă rar dar nu reuşesc acest lucru pentru o perioadă mai lungă de timp. Persoana care prezintă aceste tulburări nu este conştientă de viteza excesivă a vorbirii sale şi nici de dezorganizarea frazei. Simkins (citat de Rondai., Seron 1999) nu consideră că tulburările de ritm sunt un defect unitar ci o colecţie eterogenă de anomalii ale vorbirii . 188 Logopedie 1.1. Caracteristicile tulburărilor de ritm sunt: a) debitul vorbirii prea ridicat (tahilalie) b) vocea defectuoasă c) ritmul defectuos, vorbirea sacadată d) voce monotonă e) substituirea cuvintelor şi silabelor f) alungirea pronunţiei. Simkins semnalează la aceste persoane diverse manifestări, dar care nu sunt strict verbale, cum ar fi: problemele de citit şi de scris, hiperactivitatea, diverse dificultăţi şcolare, lipsa obişnuinţei de a reproduce, lipsa aptitudinilor muzicale, etc. în ciuda acestui tablou, sunt încă destul de rare situaţiile în care copiii sau adulţii, care prezintă aceste simptome, sunt trimişi la logoped. în general, vorbirea acestor persoane este inteligibilă, iar tulburările nu perturbă total comunicarea ceea ce s-ar răsfrânge şi asupra capacităţii de adaptare şi inserţie socială.
Frecvent menţionate în cadrul tulburărilor de ritm sunt cauzele ereditare, anumite probleme legate de funcţionalitatea sistemului nervos central, perturbări ale transmiterii impulsului nervos prin fascicolul extrapiramidal, tulburări de coordonare senzorio-motorie. Printre cauze ar putea fi menţionată şi defectarea sistemului de feed-back proprioceptiv. Weiss (citat de Rondai, Seron 1999) consideră că această problemă se datorează mai degrabă unei imaturităţi lingvistice. 1.2. Formele tulburărilor de ritm şi fluenţă Sunt tulburări de vorbire similare bâlbâielii, principalele entităţi clinice fiind: aftonghia, vorbirea accelerată, batarismul, tahilalia şi bradilalia sau vorbirea încetinită . Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 189 1.2.1. Aftonghia este o tulburare mai rar întâlnită în practica logopedică. Se caracterizează prin spasme ale limbii ce împiedică vorbirea. Adesea limba este foarte spastică apar spasme tonice de lungă durată. Această tulburare nu are legătură cu teama de vorbire şi se constată că spasmele apar în situaţii diferite şi în loate felurile de vorbire. Se recomandă exerciţii de relaxare, tratament medicamentos pentru combaterea spasticităţii, faradizări precum şi exerciţii de vorbire pe fond de relaxare. 1.2.2. Vorbirea accelerată este o nevroză verbală. Apare mai frecvent la copiii care manifestă agitaţie psihomotrică sau anumite stări anxioase. Cu cât organismul este mai tânăr cu atât mecanismele cerebrale cu rol inhibitiv sunt încă mai puţin dezvoltate. Vorbirea fiind o funcţie evoluată necesită coordonări / de mare precizie deci şi mecanisme inhibitorii foarte eficiente. Această tulburare prezintă două forme: battarismul şi tahilalia. > Battarismul se caracterizează printr-un ritm verbal exagerat de rapid. Sunetele şi cuvintele se amestecă, se contaminează, terminaţiile se estompează. Copilul pronunţă pe nerăsuflate până la epuizarea totală a expiraţiei. Sunt afectate conţinutul vorbirii şi construcţia sintactică rezultând nu doar o vorbire neestetică ci şi o scădere a inteligibilităţii acesteia. Sunt omise sunete, sunt inversate sunetele în silabe şi silabele în cuvinte. Adesea ritmul vorbirii este atât de mare încât subiectul nu-şi poate înghiţi saliva. Vorbirea este însoţită de grimase dar şi de mişcări dezordonate ale mâinilor şi corpului. Copiii la care se manifestă această tulburare prezintă agitaţie motorie, o stare crescută de alertă, sunt neatenţi, incapabili de a urmări interlocutorul, au tendinţa de a-1 întrerupe pe celălalt din cauza impulsului foarte puternic pentru vorbire. Atenţia auditivă este deficitară, auzul fonematic este slab dezvoltat, controlul auditiv asupra vorbirii este insuficient ,
190 Logopedie reprezentările verbale sunt imprecise. Respiraţia se caracterizează printr-un consum neeconomic al aerului ceea ce se va manifesta prin întreruperi nepotrivite în vorbire pentru inspir. Adesea se asociază cu amuzia şi aritmia. > Tahilalia se caracterizează printr-un ritm alert, o vorbire precipitată dar şi prin absenţa denaturărilor fonetico-fonematice şi lexico-gramaticale. Dacă pentru vorbirea obişnuită ritmul normal este de 10-20 sunete/ sec, în vorbirea tahilalică ritmul este de 20-30 sunete/sec. O astfel de vorbire se urmăreşte cu dificultate. La fel ca şi în cazul battarismului cauzele incriminate sunt insuficienţa verbo-motorie dar şi modelele defectuoase de vorbire din mediul de viaţă al copilului. Această tulburare de ritm este întâlnită mai frecvent la persoanele cu deficienţă mintală la care sunt prezente şi fuga de idei, tendinţe de supraapreciere ale propriei persoane, dezordine şi grabă în întreaga conduită. La vârsta şcolarităţii copiii cu tulburări de ritm şi fluenţă pot prezenta dificultăţi în însuşirea limbajului scris, precum şi tulburări lexice şi grafice. între battarism şi tahilalie deosebirea este una graduală. Este important diagnosticul diferenţial între tulburările menţionate şi bâlbâială. La tahilalici nu există spasme în vorbire şi nici logofobie. Aceşti subiecţi manifestă apetenţă pentru vorbire pe când bâlbâiţii pot prezenta, ca o formă extremă, refuzul de a vorbi. Când bâlbâiţii îşi fixează atenţia asupra propriei vorbiri aceasta se înrăutăţeşte, în schimb la tahilalici creşte calitatea vorbirii ca urmare a fixării atenţiei. Tot ca o deosebire faţă de bâlbâială tahilalicii vorbesc mai bine cu persoanele necunoscute decât cu cele cunoscute. Bâlbâiţii, conştienţi de defectul lor prezintă sentimente de inferioritate pe când tahilalicii nu consideră că ar avea un defect de pronunţie ş i Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 191 se supraapreciază. Sunt cazuri în care tahilalia se ascociază cu bâlbâială, situaţie în care corectarea vorbirii este foarte dificilă. 1.3. Corectarea tulburărilor de ritm înainte de descrierea principiilor care stau la baza corectării tulburărilor de ritm este nevoie să se facă o precizare şi anume: în cazul unei persoane adulte intervenţia nu se recomandă decât cu condiţia ca vorbirea să fie întradevăr neinteligibilă şi persoana să dorească să-şi amelioreze statutul de interlocutor. în cazurile copiilor cu tulburări de ritm decizia de reeducare trebuie luată după o analiză serioasă a factorilor sociali şi psihologici. în opinia unor specialişti este inutil şi uneori periculos să doreşti cu orice preţ să modifici un ansamblu de comportamente verbale când persoana implicată nu este ea însăşi conştientă de problemele sale. Metodele de corectare ale tulburărilor de ritm pot fi grupate în intervenţii
tradiţionale şi intervenţii comportamentale la baza cărora stau teoriile învăţării. A. Metodele tradiţionale: Menţionăm în continuare câteva metode mai frecvent utilizate. > Se solicită subiectului să vorbească mai rar. Această sugestie se face în cea mai mare parte a cazurilor de tulburări de vorbire. în aceste cazuri vorbirea poate fi modificată, dar aceasta nu pentru o perioadă de timp foarte lungă. > Citirea printr-o "fereastră", practicată într-un suport de carton care se deplasează de-a lungul textului de citit. > Vorbirea ritifla tă, silabisită: este vorba aici de-a îndemna subiectul să vorbească despărţind fiecare cuvânt în silabe . 192 Logopedie > O combinare între tehnica lovirii ritmice şi cea a silabisirii. Cerem subiectului să folosească un deget sau piciorul pentru a bate ritmul vorbirii care constă în pronunţarea silabă de silabă. > Utilizarea unui metronom care, reglat la diferite viteze să permită subiectului să-şi controleze ritmul. > Acelaşi principiu a fost utilizat pentru fabricarea unui aparat electronic, care emite în mod ritmic sunete, acest aparat fiind purtat în spatele urechii. Subiectul transportă cu el metronomul miniaturizat care îi dictează un ritm acceptabil de vorbire. > Citirea imitată: este tradusă din americanul shadow- reading şi constă în a cere subiectului să citească acelaşi text pe care educatorul l-a citit cu o fracţiune de secundă înainte. Această metodă este mai puţin eficientă când este vorba de tulburări de ritm. > Citirea unui text într-o limbă străină. Această activitate are ca efect încetinirea ritmului vorbirii persoanei. Când trebuie să citească într-o limbă străină, pe care presupunem că o cunoaşte cât de cât, persoana se concentrează încetinind debitul. Aceasta îl determină să conştientizeze că poate vorbi mai lent. Aceste tehnici au ca obiectiv încetinirea debitului vorbirii. Sunt uşor de înţeles de către subiecţi şi în acelaşi timp uşor de aplicat. însă după cum sublinează Simkins nici una dintre ele nu au făcut obiectul unor cercetări sistematice. B. Abordările comportamentale Aceste metode constituie cele mai eficiente mijloace de modificare a vorbirii persoanelor care prezintă tulburări de ritm. Ele permit izolarea aspectelor mai puţin precise ale vorbirii şi un control mai bun al intervenţiei terapeutice . Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 193
Descriem în continuare această abordare prin prisma unui caz tratat de Simkins: o fetiţă de 9 ani, al cărui nivel de inteligibilitate a vorbirii era iniţial de 20%. Intervenţia s-a desfăşurat în 4 etape: 1. Măsurarea debitului citirii. în primele şedinţe subiectul a citit câteva texte iar terapeutul a numărat cuvintele pronunţate intr-un minut. Apoi a cerut fetiţei să facă pauzele corespunzătoare semnelor de punctuaţie, făcând precizarea ca după fiecare reuşită va da subiectului o steluţă. La un total de 100 steluţe bine meritate, copilul are dreptul la o activitate aleasă d? el. După câteva şedinţe, subiectul citea făcând în mare parte pauzele cerute, dar nu s-a realizat transferul în vorbirea spontană, aceasta rămânând neinteligibilă. 2. Imitarea. Terapeutul a citit câteva cuvinte din textul folosit anterior. Citirea cuvintelor s-a făcut intr-un mod foarte articulat în timp ce subiectul, în funcţie de instrucţiunile primite este atent la mişcarea buzelor şi limbii terapeutului. Subiectul a trebuit să repete seria de cuvinte auzite. După fiecare secvenţă pronunţată corect a fost răsplătit. După mai multe reprize din cadrul acestei etape a fost măsurat debitul vorbirii conform metodei folosite în prima etapă. A fost comparat procentul de inteligibilitate în cele două etape şi s-a constatat că inteligibilitatea a fost mai bună pe parcursul etapei de imitare. 3. Feed-back şi autocorectare plecând de la un text citit. în ciuda ameliorării inteligibilităţii vorbirii imitate, în vorbirea spontană nu s-au înregistrat progrese observabile. S-a cerut subiectului să execute urxnătoarea cerinţă: să citească un text de 100 cuvinte selectat dmtr-un manual. Pentru fiecare 12 cuvinte citite inteligibil se acordă o steluţă. Citirea inteligibilă a textului în întregime permite obţinerea a 10 steluţe. Citirea a fost înregistrată şi imediat după terminarea sarcinii, copilul a ascultat înregistrarea . 194 Logopedie Următoarea sarcină este detectarea erorilor de pronunţare şi notarea frecvenţei acestora. De fiecare dată când apare o eroare terapeutul pronunţă corect cuvântul respectiv şi copilul trebuie să repete. Ulterior lungimea textului utilizat a crescut de la 100 la 500 de cuvinte. Rezultatele au demonstrat că şi nivelul de inteligibilitate a crescut. Această ameliorare a citirii nu este transferată în vorbirea spontană. 4. Creşterea inteligibili taţii în timpul conversaţiei. Acesta este de fapt scopul ultim al intervenţiei pentru care a fost elaborată o metodă directă de control şi modificarea debitului. Terapeutul conversează cu copilul timp de 5 minute, conversaţia este înregistrată, ascultată, se notează numărul cuvintelor pronunţate într-un minut şi numărul erorilor sau a cuvintelor neinteligibile. O primă evaluare arată că procentajul cuvinte/minut este variabil, în timp ce numărul erorilor rămâne aproximativ constant fiind totuşi
mai mare faţă de numărul de erori din etapa 3. Terapeutul utilizează în continuare tehnica numită "fading poetique": Subiectul primeşte o serie de cartonaşe pe care sunt scrise câte 4 versuri ritmate. Citeşte în gând până la ultimul cuvânt al şirului după care întoarce cartonaşul, priveşte spre reeducator şi pronunţă ultimul cuvânt. Dacă pronunţă corect primeşte un punct. După 10 puncte este recompensat. Au fost citite astfel alte trei poezii după care au fost recitite, iar cuvintele ţintă au fost mascate prin lipirea unei etichete. S-a utilizat acelaşi mod de recompensare. Tehnica a fost repetată de 4 ori, utilizând poezii diferite. Se trece apoi la o a doua tehnică numită "fading conversationnel": Se prezintă o altă serie de cartonaşe care conţin elemente intuitive concrete referitoare la subiectul însuşi. Exemplu: "culoarea părului meu este...". Subiectul trebuie să priveasc ă Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 195 spre reeducator şi să completeze fraza cu voce tare. La sfârşit i se cere să răspundă la întrebarea "care este culoarea părului tău ?". Copilul este recompensat în acelaşi mod. Această activitate se derulează pe parcursul a 7 şedinţe delimitate pe secvenţe. O altă metodă mult mai directă decât cele prezentate anterior îşi propune ameliorarea vorbirii spontane. Se cere copilului să aducă o cutie în care să fie un anumit număr de obiecte sau jucării. Cerinţa constă în a descrie un obiect scos din cutie, uitându-se la terapeut. Cutia constituie un punct de referinţă al conversaţiei. Conţinutul său este diferit în fiecare şedinţă. Această schimbare asigură un nivel înalt de motivaţie al copilului. Conversaţia este înregistrată iar apoi ascultată. In momentul detectării erorilor, aparatul este oprit, terapeutul pronunţă corect cuvântul, iar copilul îl repetă. 2. Bâlbâială 2.1. Delimitări conceptuale Bâlbâială face obiectul a numeroase cărţi, articole ştiinţifice şi articole de popularizare. Este o tulburare cunoscută din cele mai vechi timpuri considerată "cea mai derutantă dintre tulburările de limbaj". Este cunoscută în limba română şi sub denumirea de gângăveală. S-au propus o mulţime de tratamente miraculoase, dar Bloodstein (citat de Van Borsel, 1999) evidenţiază două curente care pot fi înscrise în bilanţul actual al cercetărilor rivind bâlbâială. A. Cateva modele conceptuale au permis clasificarea întrebării în ceea ce priveşte ereditatea bâlbâielii. Putem prezice, cu un oarecare grad de succes, descendenţele susceptibile care apar la unul sau mai mulţi bâlbâiţi. Totuşi posibilităţile de predicţie s e 196
Logopedie opresc aici şi nu este posibil de concluzionat, că bâlbâială este determinată de antecedentele genetice ale individului. B. Anumite progrese s-au realizat în metodele de intervenţie-. Aceste metode sunt actualmente supuse testului cercetării şi este posibil ca, în 1015 ani, educatorii să ştie mult mai bine ceea ce ar trebui să facă în momentul intervenţiei. Deşi s-au început de atâta vreme observaţiile, analizele şi diagnosticările, reţetele şi tratamentele ştiinţifice, totuşi nu se ştie încă cu precizie care este originea, cauza acestei probleme. Unii autori consideră bâlbâială ca problemă a self-ului, problemă medicală sau problemă de comunicare, în funcţie de concepţia teoretică. Noi preferăm păstrarea termenului de tulburare de vorbire, deoarece din punct de vedere strict observabil, bâlbâitul se exprimă printr-o vorbire diferită de cea a majorităţii interlocutorilor din jurul său. Este foarte probabil ca explicaţia acestui fenomen să nu se reducă la o cauză unică. Şi cu toate acestea mai mulţi autori contemporani sau clasici continuă să creadă şi să vrea să demonstreze că există o cauză a bâlbâielii şi aceasta este foarte uşor de identificat. Printre aceste poziţii extreme, trebuie menţionată cea a psihanalizei. Alte explicaţii au însă meritul de a nu se reduce la extremitatea acestui fenomen care handicapează milioane de persoane azi. în general este dificil de prevăzut care copil se va bâlbâi şi este dificil de elaborat un plan eficace de prevenţie a bâlbâielii. Manifestările bâlbâielii sunt foarte numeroase şi variază calitativ şi cantitativ pe durata întregii istorii a bâlbâielii la o persoană. în sfârşit, eliminarea definitivă a bâlbâielii trebuie considerată destul de puţin probabilă, la nivelul actual de cunoştinţe şi mijloace de intervenţie. / Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 197 De exemplu, Kopp (citat de Van Borsel, 1999) raportează că după 10 ani de muncă cu bâlbâiţi, nu a putut vindeca definitiv pe nici unul dintre ei cu o singură metodă terapeutică, nici prin combinarea mai multor metode. Van Riper (1982) susţine cele spuse de terapeutul german, Anton Schilling, că toate persoanele care pretind că au obţinut o vindecare totală a bâlbâielii trebuie să se pregătească să facă faţă Ia mai multe surprize. Pe de altă parte, mai mulţi terapeuţi pretind că au vindecat 93% din cazuri. Autorii contemporani afirmă că la o treime dintre bâlbâiţi, bâlbâială va dispărea, la o treime se va ameliora la sfârşitul intervenţiei iar la ceilalţi reeducarea nu va fi încununată de succes. Bâlbâiţii au nevoie de ajutor logopedic iar acest ajutor poate fi dat sub mai multe forme. La o bună parte dintre bâlbâiţi vorbirea se poate ameliora cu ajutorul reeducării, iar această ameliorare va îmbunătăţii capacitatea lor
de comunicare şi calitatea vieţii lor. / Sinteza fenomenologiei bâlbâielii este atribuită lui Van Riper. în cele ce urmează vor fi prezentate câteva puncte importante din lucrarea sa cu privire la natura bâlbâielii. 2.2. Universalitatea bâlbâielii Chiar dacă în câteva limbi nu există termeni potriviţi pentru descrierea bâlbâielii, de-a lungul secolelor manifestarea bâlbâielii a fost observată. Mai mulţi autori au căutat să explice această universalitate. Unii consideră bâlbâială ca o nevroză sau ca o formă de regresie psihologică. Toate persoanele pot manifesta unul sau mai multe semne de regresie într-un moment din viaţa lor. Pe de altă parte, putem crede că ceea ce noi numim bâlbâială corespunde unui ansamblu de comportamente învăţate. Mediu l 198 Logopedie copilului, mai ales părinţii, prin exigenţele lor excesive în ceea ce priveşte perfecţiunea verbală, pot contribui la apariţia unor episoade de bâlbâială. Considerând bâlbâială ca pe o problemă de coordonare perceptuală şi neuromusculară, ar trebui să găsim dificultăţi de vorbire la toţi subiecţii. Actul vorbirii implică contraste musculare simultane şi succesive, care trebuie organizate într-o manieră foarte precisă, mai ales pe plan temporal. 2.3. Definiţia bâlbâielii Definiţiile bâlbâielii sunt numeroase. Putem spune că bâlbâială este o problemă de ritm sau o problemă de vorbire. într-o manieră mai restrictivă afirmăm că bâlbâială este un tip de vorbire care demonstrează reacţii hipertonice anticipative. Bâlbâială poate fi văzută ca o perturbare a fluidităţii verbale, rezultat al unei emoţii negative; în acest caz, actul vorbirii este însoţit la mai mulţi copii, de o reacţie intensă de frică. în mod gradual această frică se va generaliza în toate momentele comunicării. în mod contrar, Wingate (citat de Van Borsel, 1999) dă o definiţie sintetică dar foarte explicită: Bâlbâială este o perturbare a fluidităţii exprimării verbale, caracterizată prin repetări sau prelungiri involuntare, sonore sau silenţioase, de-a lungul emisiei unităţilor vorbirii (sunete, silabe sau cuvinte). Aceste perturbări, de obicei, se manifestă într-o manieră diversă şi frecventă şi nu sunt uşor de controlat. Uneori aceste perturbări sunt însoţite de mişcări la nivelul aparatului bucal, la nivelul altor structuri anatomice sau însoţite de enunţuri verbale stereotipe. Uneori chiar individul recunoaşte că trăieşte o stare generală de tensiune, de excitare sau de emoţii negative în care predomin ă Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii
199 teama. Sursa imediată a bâlbâielii este o lipsă a coordonării, care se manifestă în mecanismul periferic al vorbirii. Lista definiţiilor ar putea continua. Practicienii, în general, se situează întro tabără dar adesea fac apel la o metodă eclectică şi recurg frecvent la schimbări ale metodelor de reeducare. 2.4. Incidenţa bâlbâielii în ciuda numeroaselor lucrări despre bâlbâială, nu există, după Van Riper (1982), decât un singur studiu epidemiologie al acestui fenomen. Făcut în Anglia în 1964, pe o populaţie infantilă cuprinsă între 0 şi 15 ani, studiul arată că 3% dintre aceşti copii au avut o perioadă când s-au bâlbâit, dar această perioadă a durat cel puţin 6 luni. în schimb, procentajul copiilor care au trăit o astfel de perioadă, dar care a fost mai mică de 6 luni, este de 4, 5%. Ultima afirmaţie nu neagă ceea ce a fost spus anterior despre cazurile rare de vindecare a bâlbâielii. La bâlbâiţii adulţi, vindecările sunt rare, dar adeseori la copii acest fenomen poate fi trecător. Câteva studii prezintă rezultate diferite. Incidenţa cea mai scăzută este de 0,55%, pe când cea mai ridicată este de 1,87%. Este greu de precizat o cifră în ceea ce priveşte frecvenţa bâlbâielii, datorită diferitelor tehnici care au fost utilizate în evaluare şi diagnosticare. Găsim la cercetătorii aestei tulburări un acord remarcabil în ceea ce priveşte distribuţia bâlbâieli pe sexe, această proporţie fiind de 3 sau 4 băieţi la o fată. 2.5. Apariţia şi evoluţia bâlbâielii în general bâlbâială apare destul de repede. La unii băieţi se remarcă ezitări în vorbire şi prelungiri ale unor silabe sau sunete şi după vârsta de 3 ani. La alţii însă aceste perturbări se manifest ă 200 Logopedie la 4 ani şi în numeroase cazuri, bâlbâială se instalează în momentul începerii şcolii (în America de Nord) cam pe la 5 ani jumătate. Caracteristicile bâlbâielii variază mult de la un copil la altul. Unii copii prezintă dificultăţi doar în pronunţia silabelor, la alţii primele repetiţii şi ezitări sunt însoţite de grimase, care antrenează diferite părţi ale corpului. Evoluţia tulburării este foarte diferită. în mai multe cazuri, dificultăţile copilului se referă strict la fluiditatea vorbirii fără gesturi însoţitoare şi emoţii negative. Alţi copii însă, prezintă două din dificultăţile menţionate, şi uneori chiar trei. în toate cazurile asistăm la oscilaţii în gravitatea dificultăţilor. Unii părinţi declară că în momentele în care copiii nu sunt nervoşi sau agitaţi vorbesc mai bine. Specialiştii constată că 4 copii din 5 care manifestă simptome ale bâlbâielii, evoluează spre o vorbire normală fără să revină la vorbirea perturbată. Din păcate nu există un test sau o grilă de evaluare pe baza
căreia să se facă predicţii privind fixarea bâlbâielii. O consultaţie logopedică făcută chiar la începutul manifestării tulburării, constituie un mijloc de prevenire şi de ameliorare, adesea foarte eficace. 2.6. Diagnosticul diferenţial Bâlbâială are câteva caracteristici fundamentale care o diferenţiază de dislalie, dizartrie şi de alte tulburări de vorbire. > Spre deosebire de dislalie în bâlbâială sunt pronunţate corect sunetele vorbirii dar se produc poticniri doar la anumite sunete, în anumite situaţii sau bâlbâitul face pauze nepotrivite în cursul vorbirii . Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 201 > Spre deosebire de dizartrie, în bâlbâială nu există tulburări de natură organică. Dizartricii au defecte de vorbire care se datorează unor leziuni sau microleziuni cerebrale ceea ce determină propagarea deficitară a impulsurilor nervoase spre organele de vorbire. La bâlbâiţi există perioade de vorbire normală sau situaţii (cu animalele sau cu copiii mici) în care nu se manifestă tulburările de vorbire. Dizartricii prezintă un ritm sacadat al vorbirii. Anumite forme de bâlbâială pot fi atenuate sau chiar corectate prin psihoterapie ceea ce nu este valabil pentru dizartrie. > Spre deosebire de alte tulburări de vorbire, persoana cu bâlbâială manifestă o afectare a vorbirii diferită în funcţie de prezenţa altor persoane, de relaţiile cu acestea. Bâlbâială nu este uniformă sub unghiul mecanismelor sale interne, drept urmare este incorect să se folosească aceleaşi metode de la caz la caz. 2.7. Simptomatologia bâlbâielii Curios este faptul că bâlbâiţii nu pot să-şi descrie foarte bine bâlbâială. O descriere detaliată ar permite terapeuţilor să planifice intervenţia într-o manieră mult mai eficace. / Trăsăturile observabile 1. Variaţia tipurilor de bâlbâială: persoanele care se bâlbâie de mai mult timp folosesc mai mult decât un tip de bâlbâială. In momentele de mare nervozitate ei pot să nu mai ştie ce tip de bâlbâială se potriveşte mai bine cu situaţia. Este atât de mare variaţia tipurilor de comunicare perturbată, încât aceasta face ca interlocutorul să creadă că persoana care îi vorbeşte este foarte confuză . 202 Logopedie 2. Ierarhia comportamentelor bâlbâielii: o analiză făcută asupra actelor vorbirii bâlbâitului, demonstrează că, perturbările sale sunt organizate după categorii diferite de comportament care variază de la un bâlbâit la altul. 3. Tremurul muscular: este vorba aici de tremurături ale muşchilor
organelor vorbirii. La bâlbâială persistentă, aceste tremurături par a fi rezultatul unui foarte mare efort pentru a se elibera dintr-un blocaj al vorbirii sau din mişcări repetitive care persistă. 4. Blocajele şi închiderile: aceste comportamente sunt cele care se asociază cel mai adesea calificativului de bâlbâială. Sunt acelea pe care chiar şi nespecialiştii le recunosc foarte uşor. Se produc anumite spasme exterioare în vorbire, poticniri care apar mai frecvent la sunete oclusive (p, b, c). Se constată că buzele nu se pot desprinde iar limba rămâne pe planşeul bucal. 5. Tehnicile de deblocare (de ieşire din spasm): sunt mişcări bruşte ale capului, trunchiului, braţelor, picioarelor precum şi grimasele. 6. Tensiunea vocală: este "vocal fry-ul" anglosaxon, altfel spus, producerea unui sunet de frecvenţă joasă. Această producţie sonoră este rezultatul unei foarte mari tensiuni a coardelor vocale care este întâlnită şi la interlocutorii obişnuiţi în anumite situaţii. La bâlbâiţi, emisia acestui zgomot poate fi considerată ca o tehnică de anticipare care întârzie pentru câtva timp emisia cuvântului. 7. Repetiţiile: la o primă privire, putem avea impresia că bâlbâiţii repetă de mai multe ori aceeaşi silabă dar observând cu atenţie acest fenomen al repetiţiilor se constată că există uşoare variaţii la fiecare reluare a aceloraşi silabe. 8. Utilizarea aerului rezidual: numeroşi bâlbâiţi continuă să vorbească şi după terminarea expiraţiei obişnuite astfel încât e i Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 203 utilizează şi acea cantitate de aer care rămâne în plămâni (aerul rezidual). Această vorbire forţată este puţin eficientă din punct de vedere al inteligibilităţii discursului. Unii bâlbâiţi recurg la acest procedeu pentru a ieşi din blocaj. 9. Gesturi de camuflaj: anumiţi bâlbâiţi par a dori să-şi ascundă dificultăţile, fie punând mâna în faţa gurii sau întorcându-şi capul sau râzând. La început aceste gesturi sunt făcute cu intenţia de-a ascunde repetiţiile sau blocajele, dar în mod gradual aceste gesturi devin automatisme. 10. Comportamentele de evitare: în general persoanele cu bâlbâială cronică încearcă evitarea bâlbâielii şi pentru aceasta fac tot posibilul. Aceste persoane vor încerca să evite situaţiile în care trebuie să comunice. Când sunt obligaţi să comunice vor evita cuvintele care li se par greu de pronunţat. De asemenea vor fi tentaţi să elimine acele cuvinte folosindu-se de substituiri şi sinonime. Este posibil chiar ca bâlbâiţii să caute să simuleze stupiditatea sau surditatea. 11. Comportamentele verbale de evitare se numesc şi embolofrazii, acestea devin cu atât mai elegante şi mai complexe cu cât nivelul intelectual şi cultural al persoanei este mai ridicat. Copiii pot folosi mijloace verbale de camuflaj de tipul: "păi, păi"; "deci" etc.
12. Amânarea emisiei vorbirii: în unele cazuri bâlbâiţii preferă să aştepte înainte de a începe să vorbească. Sunt frecvente cazurile când bâlbâitul rămâne, tăcut după ce i-a fost pusă o întrebare, astfel dând impresia că nu a înţeles întrebarea. Uneori adoptă atitudinea unei persoane care gândeşte intens înainte să răspundă. în realitate aşteaptă crezând că probabilitatea de a se bloca s-a diminuat datorită aceastei aşteptări voluntare. Acest comportament seamănă puţin cu cel al unui interlocutor obişnui t 204 Logopedie care vrea să-şi asigure o formulare verbală exactă înainte de a-şi exprima ideea. La bâlbâială acest comportament este foarte repede adoptat şi constituie un mijloc suplimentar de a evita comunicarea. 13. Convulsiile sunt de mai multe tipuri: iterative, clonice (constituie o formă mai uşoară), tonice-sunt spasme puternice care blochează întregul mecanism al vorbirii (apar tulburări secundare, nevroze), sinkinezii -mişcări concomitente care nu au legătură cu procesul de vorbire. Reacţiile interne Bâlbâială poate fi descrisă printr-un număr impozant de comportamente observabile şi în unele cazuri cuantificabile. Realitatea bâlbâielii nu se limitează doar la comportamentele observabile. O mare parte din viaţa persoanelor cu bâlbâială este perturbată de emoţii negative cum ar fi frica, jena şi culpabilitatea. 1. Frica: este vorba de teama sau anticiparea că ceva foarte grav se va întâmpla. Este acea stare de aşteptare negativă legată de ideea că persoana va trăi o situaţie sau o succesiune de situaţii dificile. Anumite stări de frică sunt legate de situaţii specifice: există frica de a vorbi la telefon, frica de a se prezenta la medic, frica de a cumpăra ceva sau de a cere o informaţie, frica de a vorbi în faţa clasei sau cu un superior. Alte stări de frică sunt legate de condiţiile comunicării. în unele cazuri bâlbâitul va vorbi fără stinghereală, pe când în alte cazuri, nici un sunet nu va putea fi produs. Frica asociată actului vorbirii poate de asemenea să varieze în funcţie de conţinutul comunicativ al enunţurilor. îi este mai / / r dificil bâlbâitului (la fel ca şi persoanei cu vorbire normală) să formuleze idei în fraze complexe, comparativ cu ideile exprimate prin formule automate sau stereotipe. Frica poate de asemenea s ă Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 205 fie declanşată de anticiparea anumitor foneme sau anumitor cuvinte problematice pentru bâlbâit. Pe scurt, viaţa bâlbâitului cronic este un şir de anticipări negative. 2. Influenţele jenei şi ale culpabilităţii: acest ansamblu de reacţii este o
completare a anticipării declanşării fricii. Aşa cum a anticipat, bâlbâitul se blochează, repetă, ezită, execută gesturi necorespunzătoare şi imediat după, se instalează jena urmată de culpabilitate. în mod inevitabil, bâlbâitul se îndoieşte şi începe să îi fie frică de următoarele momente ale comunicării şi ciclul se continuă. Actul vorbirii greşite, nu este în nici un caz mai straniu decât un gest stângaci întâlnit la o persoană care nu prezintă bâlbâială. Drama bâlbâiţilor este convingerea că erorile pe care le comit în vorbire sunt întotdeauna interpretate de către toţi interlocutorii ca şi o dovadă a unei inferiorităţi generalizate. 3. Tipuri de bâlbâială Sunt indicate mai multe forme de bâlbâială: respiratorie, fonatorie, articulatorie, forme care în practică se suprapun parţial. Bâlbâială respiratorie se «caracterizează prin apariţia unui asincronism între respiraţia abdominală şi cea toracică. Dacă respiraţia este sacadată, aritmică sau precipitată aceasta se va răsfrânge asupra vorbirii care va fi grăbită, caracterizată printr-un ritm accelerat progresiv până la apariţia spasmului (fig.l). Se impune corectarea respiraţiei mai ales prin obţinerea unei "respiraţii de calmare" a persoanei. Unii terapeuţi recomandă utilizarea tehnicilor din trainingul autogen al lui Schultz . 206 Logopedie Reprezentare negativă a actului vorbirii Teama de eşec Dereglare a respiraţiei, circulaţiei; înroşire; transpiraţie Figura 1. Circuitul menţinerii şi amplificării bâlbâielii Bâlbâială fonatorie se caracterizează printr-o neînchidere completă a laringelui cauzată de rămânerea unei distanţe între coardele vocale. Uneori laringele este cuprins de spasme situaţie în care vocea fie că nu se produce fie este foarte încordată. Aceste spasme se pot observa fie în oglinda logopedică fie prin palparea laringelui. Bâlbâială articulatorie se referă la blocarea muşchilor articulatori la nivelul cărora se produc spasme clonice (repetiţii) sau/şi tonice care determină imposibilitatea de a pronunţa o perioadă de timp. Există sunete la care apar mai frecvent aceste spasme (p, b, c şi t, d) . Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 207 4. Modele în materie de intervenţie Metodele de prevenire şi corectare a bâlbâielii sunt grupate de Guţu (1993) astfel: > Metode medicale rezultate din concepţii mecaniciste conform cărora bâlbâială este produsul defectului unor organe de vorbire (de exemplu
limba). Actual rolul medicului se păstrează în terapia tulburărilor de vorbire dar constă în îndepărtarea vegetaţiilor adenoide sau în administrarea unor medicamente cu efect calmant sau fortifiant. > Metode didactice constând în sisteme complicate de exerciţii destinate vorbirii. Destul de frecvent aceste metode nu dau rezultate prea bune pentru că fixează atenţia bâlbâitului asupra defectului. De exemplu, prin aceste exerciţii se obţine o vorbire artificială cum este vorbirea bazată pe prelungirea unor vocale, model care are tendinţa să se fixeze în vorbirea obişnuită. > Metode psihologice care se bazează pe studiul personalităţii bâlbâitului, pe stabilirea unor raporturi de încredere între participanţii la actul terapeutic. Au fost şi sunt folosite diverse forme de psihoterapie care dbţin un succes temporar prin faptul că reuşesc să sustragă atenţia bâlbâitului de la vorbire. întrucât s-au înregistrat o serie de recidive, pentru obţinerea unor rezultate persistente se recomandă completarea metodelor psihologice cu alte metode cum ar fi cele bazate pe exerciţii sistematice de vorbire. Guţu recomandă utilizarea unor metode complexe în care să se îmbine metodele didactice cu cele psihologice. Fiecare bâlbâit are propriul său istoric lingvistic şi propriul său istoric în încercarea de a se vindeca . 208 Logopedie După Van Riper (1982) modelele terapeutice de bâlbâială pot fi clasificate în şase mari categorii: A. Terapiile prin sugestii, de distragere a atenţiei, de persuasiune; B. Terapiile de relaxare; C. Terapiile ritmului şi controlului debitului, D. Terapiile prin pedeapsă şi prin întărire; E. Servoterapia; F. Psihoterapiile, Farmacoterapiile şi Terapiile de grup. Unii terapeuţi utilizează tehnici de reeducare a bâlbâielii provenite dintrun anumit număr de categorii menţionate mai sus. în Franţa reeducarea bâlbâielii se face după metoda Borel- Maissony. Această reeducare conţine exerciţii pentru realizarea contracţiei şi decontracţiei musculare (obţinerea stării de relaxare), exerciţii de ritm şi coordonare pentru modelarea melodiei frazei şi intonaţiei, pentru educarea pauzelor dar şi exerciţii de expresie şi de utilizare a limbajului în context. în terapia bâlbâielii abordarea terapeutică se face diferenţiat în funcţie de nivelul de vârstă al subiecţilor. Astfel, după Guţu (1993) la preşcolari exerciţiile se fac sub formă de joc. Se recomandă utilizarea vorbirii simultane, apoi a vorbirii reflectate pe baza utilizării unor materiale intuitive. Se poate recurge la metoda răspunsului la întrebări utilizând pentru aceasta imagini cunoscute copiilor sau redarea unor povestiri cunoscute bine de către copii. Ulterior se trece la vorbirea normală. în toate aceste demersuri logopedul
trebuie să colaboreze cu educatoarea. Se pot concepe activităţi în care se utilizează o vorbire situativă, în mod concomitent cu desfăşurarea unor acţiuni. De exemplu, i se cere copilului să descrie ceea ce tocmai desenează. Un alt pas este cel al povestirii unei activităţi finalizate. Un nivel mai mare d e Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 209 dificultate are vorbirea anticipativă când se solicită copilului să povestească etapele unei viitoare activităţi pe care o va desfăşura. La şcolari în terapia bâlbâielii se utilizează sarcinile de citire şi de scriere. Se fac exerciţii de citire ritmică, de scriere concomitent cu pronunţia. La nivelul şcolarităţii subiecţii pot participa conştient la terapia propriei tulburări de vorbire. Adulţilor li se solicită colaborarea. Se apelează la înregistrarea vorbirii în diferite momente ale terapiei ceea ce poate constitui un factor motivaţional. La fel de utile pot fi înregistrările vorbirii1, unor bâlbâiţi care s-au corectat. Acestor persoane li se dau "teme pentru acasă": să ţină "conferinţe", să ţină un jurnal ceea ce contribuie la ordonarea regimului de viaţă şi la monitorizarea conflictelor. Li se poate solicita o descriere a propriei bâlbâieli. A. Terapia sugestiei, sustragerii şi convingerii Aceste forme de intervenţie sunt utilizate de mult timp în terapia bâlbâielii. 1. Printre acestea sugestia directă este fără îndoială mai uşor de utilizat pentru că răspunde mai bine aşteptărilor bâlbâitului. Este vorba de terapia care urmăreşte vindecarea prin "metoda marketingului". Această metodă are multe aspecte şi reuşeşte pentru un timp oarecare să reducă numărul comportamentelor pe care acel bâlbâit vrea să le respingă. Una dintre aceste metode, care este şi cea mai directă, este hipnoza care rămâne pentru numeroşi bâlbâiţi unealta ideală pentru a stăpâni bâlbâială. Literatura despre acest subiect este în mod evident plină de cazuri interesante, dar nu se regăsesc referiri cu privire la stabilitatea rezultatelor. Guţu (1993) recomanda ca metodă hipnopedia arătând că această metodă, destul de controversată, dă rezultate numai în cazuri foarte grav e 210 Logopedie de bâlbâială, respectiv în formele acute clonico-tonice. Pe această cale i se poate sugera subiectului încrederea în forţele proprii ceea ce va favoriza efectul altor metode. Acelaşi autor recomandă utilizarea psihodramei. Pe de altă parte, s-a constatat că în toate timpurile, bâlbâiţilor li s-au propus formule de autosugestie. Există câteva formule "tip": "Spuneţi că puteţi opri bâlbâială... Puteţi să decideţi să nu vă mai bâlbâiţi... în fiecare zi vorbirea mea se ameliorează... Nu vreau să / mă bâlbâi şi nu mă voi mai bâlbâi" etc.
2. Sugestiile indirecte sunt cele mai folosite la ora actuală. Bâlbâitul va fi susţinut mai ales de speranţa că va învinge. Această speranţă este alimentată de numeroase forme de sprijin pentru vindecarea bâlbâielii: exerciţii pentru întărirea muşchilor organelor de respiraţie, de fonaţie şi de articulaţie, purtarea protezelor plasate în spatele urechii, etc. 3. S-a demonstrat că adoptând noi moduri de vorbire, bâlbâitul poate săşi amelioreze vorbirea. Vorbim aici despre efectul numit de "distragere a atenţiei". Astfel, se poate cere bâlbâitului să schimbe modul său de respiraţie sau de articulare. Se poate cere să-şi modifice producţia silabelor, să-şi schimbe ritmul vorbirii, să producă sunete mai ascuţite sau chiar să adopte un alt accent decât cel natural (de exemplu: un accent al unei limbi străine). Invariabil, vorbirea bâlbâitului se ameliorează, poate chiar să se ajungă la momentul când bâlbâială dispare total, dar din nefericire aceste ameliorări spectaculoase se sfârşesc de îndată ce această nouă metodă de vorbire devine o modalitate "normală" de vorbire a bâlbâitului. 4. Foarte asemănătoare sugestiei, educarea prin persuasiune, face apel la raţiunea şi logica bâlbâitului. Terapeutul îndeamnă bâlbâitul să constate că poate să vorbească fără efort şi făr ă Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 211 dificultate. Metoda cea mai eficace în acest caz este cea care a fost popularizată de Froeschels în Europa şi care constă în a cere bâlbâitului să vorbească mestecând cuvintele. Această metodă pare pentru mulţi mult mai acceptabilă decât noile tipuri de vorbire, căci ea posedă un caracter mai natural. O altă abordare a persuasiunii este cea bazată pe teoria semantică a lui Johnson. Bâlbâială, după acest autor, este adesea o reacţie negativă la problemele minore ale vorbirii, o exagerare , o amplificare a problemelor. Pe scurt, este o percepţie falsă. Această metodă, constă în încercarea de a schimba percepţiile pe care le are persoana, despre dificultăţile sale de vorbire sau, cele pe care le au adulţii (părinţii mai ales) despre uşoarele ezitări din limbajul copiilor lor. 5. Practica negativă s-au bâlbâială voluntară Se solicită subiectului să-şi imite cât mai fidel bâlbâială, să se bâlbâie conştient. Astfel, îşi va putea învinge teama de a vorbi pentru că descoperă că poate realiza voluntar actul de care se teme. Pe măsură ce se constată îmbunătăţiri ale vorbirii, se reduce practica negativă. Unii specilişti o consideră această metodă ca fiind contraindicată pentru că poate fixa bâlbâială. * B. Terapiile de relaxare Se ştie de foarte mult timp că marea majoritate a persoanelor bâlbâite vorbesc mai bine când sunt mult mai liniştite. Astfel, numeroşi terapeuţi şiau dezvoltat tehnici de relaxare, mizând pe faptul că în momentul în care
bâlbâitul este liniştit, nu mai trăieşte obişnuitele sale temeri şi se exprimă fără dificultăţi majore. La aceste tehnici de relaxare au recurs: Jakobson, Wolpe, Eysenck. Numeroşi cercetători din domeniul bâlbâielii au adopta t 212 Logopedie o abordare generală care include această formă de tratament sau intervenţie. Printre aceştia menţionăm pe Brutten şi Shoemaker şi terapiile lor de desensibilizare progresivă. Autorii de mai sus apelează la teoria bifactorială a bâlbâielii. Conform acestei teorii, bâlbâială nu trebuie considerată un fenomen de dezvoltare sau un rezultat al unei condiţionări operante a vorbirii. Trebuie mai degrabă studiaţi doi factori din ansamblul comportamentului bâlbâitului. Un prim factor este cel al comportamentelor specifice vorbirii bâlbâitului (repetiţiile silabelor, blocările, ezitările şi prelungirile). Aceste comportamente sunt rezultatul unei condiţionări clasice. Celelalte, mai exact tacticile de diversiune, de aşteptare, de evitare sunt rezultatul unei condiţionări operante. C. Terapiile ritmului şi terapiile de control a debitului Există o listă (incompletă) cu ceea ce bâlbâiţii pot să facă pentru a-şi ameliora vorbirea, graţie modificărilor de ritm: să vorbească fredonând, rărind şi accentuând fiecare silabă, să vorbească pe silabe, schimbând ritmul metronomului, să poarte un metronom mic în spatele urechii, să vorbească pe silabe dar să şi scrie în acelaşi timp, să traseze pe hârtie "valuri" sincronizându-şi silabele cu mişcarea "valurilor", să meargă sau să sară sincronizând fiecare silabă cu paşii sau săriturile executate, să înceapă fiecare frază prin emiterea vocalei "e", să vorbească pe ritmul cântecelor folclorice, să vorbească la unison cu o altă persoană, să vorbească în "ecou" cu o altă persoană, să lungească toate vocalele, să facă pauze lungi după fiecare frază. D. Terapiile prin pedeapsă şi întărire Din literatura care face referiri asupra intervenţiei logopedice rezultă că în toate timpurile bâlbâiţii au fost pedepsiţ i Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 213 pentru defectul lor mult mai des decât alte persoane aflate în dificultate. Din păcate, unele remedii cu caracter tradiţional mai sunt încă utilizate. în aproape toate societăţile şi civilizaţiile li s-a dat bâlbâiţilor să mănânce şi să bea tot felul de substanţe respingătoare. Unii bâlbâiţi au fost forţaţi să facă duşuri cu apă rece pentru a se fortifica. Unii chirurgi au tăiat frenul lingual al pacienţilor bâlbâiţi pentru a le ameliora vorbirea sau s-a recurs la extirparea amigdalelor şi a vegetaţiilor adenoide în acelaşi scop. O altă metodă a constat în administrarea unor şocuri electrice cu curenţi foarte slabi.
Unele dintre aceste "tratamente" au condus pentru scurt timp la ameliorarea unor cazuri de bâlbâială însă au fost urmate de recidive şi de o serie de complicaţii. Ca urmare s-a renunţat la aceste "metode" ele persistând totuşi în anumite medii ignorante. Actual, conceptul de pedeapsă cu rol în modificarea comportamentului a evoluat având un anumit rol în terapie în aceeaşi măsură cum au întărirea pozitivă şi negativă. Varietatea "pedepselor" experimentale şi clinice este impresionantă; ea include pedepse contrastante: să primească un sărut din partea terapeutului în momentul începerii bâlbâielii sau cea de a primi un jet de aer în ochi sau de a asculta un zgomot brusc de 100 decibeli. La unii terapeuţi (Sheeman) este întâlnită opinia că pedepsa nu are nici o semnificaţie. / în ceea ce priveşte întărirea pozitivă, aceasta nu are aceleaşi rezultate ca şi pedeapsa. Se ştie că unii terapeuţi încurajează pozitiv momentele de fluiditate ale bâlbâitului ceea ce conduce la ameliorarea vorbirii la mulţi subiecţi. Pot fi întărite: cuvântul, începutul frazei, toată fraza, acordându-se aceste întăriri pentru cinci secunde de fluiditate sau pentru cinci minute. Problemel e 214 Logopedie referitoare la momentul realizării întăririi, la natura acesteia şi la alte probleme specifice abordării behavioriste necesită cercetări complexe. în prezent cei care utilizează abordarea behavioristă într-o manieră sistematică admit că principala problemă în reeducarea vorbirii bâlbâitului este realizarea transferului vorbirii adecvate din mediul protejat (cabinet) în situaţiile vieţii curente. E. Servoterapia Este o formă de intervenţie fundamentată pe teoria cibernetică modernă. Adepţii acestui model consideră că problema centrală a bâlbâielii nu este cea a unei tulburări a personalităţii, ci a unei perturbări a sistemului perceptiv auditiv. Bâlbâitul posedă un astfel de sistem defectuos care împiedică organizarea adecvată a vorbirii în aspectele sale secvenţiale. Această perturbare este o consecinţă a deficienţei sistemului de feed-back auditiv. Unii consideră această tentativă de explicare ca pe o speculaţie şi critică o astfel de abordare pentru că, dacă bâlbâială ar fi un defect al sistemului auditiv nu s-ar putea schimba ceva ce aparţine respectivei organizări fiziologice. Considerăm acest argument unul superficial întrucât, în tulburările de procesare auditivă nu se pun probleme doar de structură ci şi de funcţionalitate existând posibilitatea creşterii calităţii unor funcţionamente datorită aplicării unor antrenamente adecvate (vezi educarea auzului fonematic în anumite forme de dislalie). Există un număr de cazuri care par să sprijine parţial teza cibernetică. S-a constatat că se poate declanşa bâlbâială prin aplicarea unei tehnici care constă în amânarea
feed- back-ului auditiv cu ajutorul unui aparat electronic care determină ajungerea întârziată la vorbitori a propriilor producţii verbale. Dacă această tehnică se aplică la persoanele cu bâlbâial ă Tulburări de ritm şi de fluenţă ale vorbirii 215 primară aceştia se bâlbâie mai rar, iar numeroşi bâlbâiţi dobândesc o mai mare fluiditate când sunt supuşi acestei metode. Vorbirea lor se ameliorează prin efectul de "mascare". S-a observat că bâlbâială se diminuează şi în cazul vorbirii în şoaptă. F. Psihoterapia, farmacoterapia şi terapia de grup Psihoterapia Formarea şi convingerile terapeutului determină alegerea metodei. Bâlbâială poate fi tratată conform abordării psihanalitice; abordării indirecte a lui Rogers; terapiei raţional-emotive a lui Ellis; terapiei gestalt a lui Pears etc. Se pare că pentru majoritatea bâlbâiţilor ajutorul psihoterapeutic este indispensabil. Totuşi numeroşi terapeuţi nu susţin utilizarea exclusivă a abordării psihoterapeutice în cazul bâlbâielii cronice. Nu putem pfeciza care dintre psihoterapiile existente este cea mai indicată în bâlbâială. Deşi există numeroase observaţii clinice şi studii de caz care pledează pentru eficienţa unei formg sau altei forme de terapie, nu există cercetări comparative. Tabloul complex al bâlbâielii şi realitatea complexităţii persoanei indică faptul că diferiţi bâlbâiţi, în momente diferite ale vieţii lor ar putea beneficia de diferite abordări terapeutice. Toate aceste observaţii sunt valabile şi pentru formele de terapie în grup şi prin grup. Farmacoterapia în era modernă au fost experimentate în acest domeniu produse noi aparţinând familiei tranchilizantelor. Unele grupuri de cercetare au administrat doar medicamente, altele au însotit medicaţia şi cu alte forme de intervenţie. Rezultatele acestor cercetări au declanşat momente de optimism de foarte scurtă durată. în prezent sunt puţini cei car e 216 Logopedie încearcă să trateze această tulburare utilizând doar produse farmaceutice. Teme: 1. Arătaţi specificul terapiei tulburărilor de ritm. 2. Discutaţi implicaţiile psihopedagogice ale bâlbâielii, propuneţi un model de intervenţie şi argumentaţi alegerea acestuia. 3. Studiaţi în paralel alte lucrări care tratează bâlbâială (de exemplu: Boşcaiu Emilia, 1983, Bâlbâială. Prevenire şi tratament. Bucureşti: EDP) .
Capitolul 9 TULBURĂRILE DE VOCE 1. Precizări terminologice în definirea conceptului de"calitate a vocii"este întâmpinată o dificultate majoră. Vocea este judecată în mod diferit de către profan, profesorul demuzică, actor, otorinolaringolog şi specialistul în terapia limbajului. Vocea este analizată cel mai adesea pornind de la criterii auditive subiective. Se folosesc termeni diferiţi ca descriptori ai calităţii vocii: a. Harshness (engl.) care are achivalent în franceză termenul de voce "aspră" sau "grea". în general se consideră vocea aspră, aceea care conţine zgomote vocale intermitente acompaniate de un timbru foarte jos. Ca şi caracteristicăacustică, se remarcă la persoanele care manifestă acest tip de voceunele tendinţe de a-şi începe propoziţiile brusc şi cu efort; b. Breathiness (engl.): este opusă vocii aspre. Ea este acompaniată de o mare pierdere de aer (nemodulată prin vibraţiile corzilor vocale în momentul fonaţiei); c. Hoarseness (engl.): aici este vorba de vocea răguşită în care sunt prezente elementele de asprime şi aer excesiv, unul din ele fiind mai uşor perceptibil . 218 Logopedie în prezent majoritatea clinicienilor anglofoni şi francofoni reuşesc, fără prea mari dificultăţi, să clasifice calităţile vocii cu ajutorul celor trei termeni amintiţi mai sus. Unii specialişti utilizează în caracterizarea vocii şi conceptele de: > hiperfuncţie-care desemnează o prea mare tensiune musculară a regiunii laringiene; > hipofuncţie - care desemnează un efort muscular inferior celui cerut pentru producerea adecvată a vocii. Există şase parametri independenţi care permit descrierea tuturor variaţiilor vocii normale şi anormale. Aceste dimensiuni sunt: timbrul (ridicatjos), intensitatea (puternică-slabă), modul sau registrul (pulsatil sau fracţionat) şi în sfârşit, concentraţia verticală (focus vertical) a vocii, adică înaltă spre cap şi joasă spre gât. Bilanţul evaluării vocii poate fi deci stabilit după aceste şase dimensiuni independente. Interacţiunea acestor dimensiuni constituie un continuum care merge de la vocea normală la cea deviată. Există aparate capabile să evalueze anumiţi parametri ai vocii şi deci schimbările care intervin în aceşti parametri. Utilizarea judicioasă a acestor aparate permite adesea luarea unei decizii rapide şi eficace în ceea ce priveşte momentul oportun pentru terminarea tratamentului. Din păcate există încă o mare reticenţă în utilizarea acestor aparate. 2. Principiile generale ale terapiei vocii
Perkins (1971, citat de Herbert, 1990) estimează că cea mai bună voce este cea produsă cu minimum de efort. El afirmă mai precis că producerea optimă a vocii este bazată pe abilitatea de a varia efortul vocal proporţional cu nevoile timbrului (înălţime), intensităţii şi registrului vocal, menţinând nivelul constricţiei l a Tulburările de voce 219 valoarea sa minimală. Datoria terapeutului este deci, să înveţe subiecţii să vorbească fără efort şi toate exerciţiile pe care le va propune, vor trebuie să fie învăţate şi executate păstrând în memorie acest principiu fundamental. Perkins mai afirmă că pentru reeducare, distincţia între cauzele organice şi cauzele funcţionale este inutilă. Boone (1971, citat de Herbert, 1990) insistă mai ales asupra identificării şi eliminării obiceiurilor proaste respiratorii şi fonatorii. Acest autor, ca şi precedentul, respinge dihotomia probleme organice vs probleme funcţionale. Importantă este analiza factorilor masei corzilor vocale şi gradul lor de apropiere. Majoritatea problemelor de voce vor fi legate de unele modificări ale masei corzilor vocale şi la sub- sau supra-aducerea lor. Autorul propune în lucrarea sa o serie de 20 de tehnici care îi permit clinicianului să atace problemele vocii analizate în funcţie de cele două dimensiuni mai sus menţionate. Bj-odnitz (1965, citat de Herbert, 1990) vede problematica m vocii ca o perturbare a întregii funcţii vocale. Consideră că a insista asupra unor exerciţii care privesc doar unul sau mai mulţi muşchi izolaţi nu este recomandabil. După părerea lui, tensiunea şi vibraţia corzilor vocale sunt automate şi nu pot fi manipulate conştient. Tehnica aleasă pentru hiperfuncţiune este cea de "chewing" (vorbire asemănătoare cu cea a persoanelor care mestecă gumă). Conceptul de funcţie globală a fonaţiei este de asemenea reflectat de importanţa pe care Brodnitz o acordă aspectului psihologic (psihosomatic) al apariţiei problemelor de voce. Autorul face afirmaţia că eficacitatea şi calitatea funcţională a vocii se bazează în mare parte pe obiceiuri bune de viaţă, adică pe capacitatea unui individ de a acţiona cu un minimum de efor t 220 Logopedie muscular. Tocmai această tensiune ce se manifestă la nivelul corzilor vocale şi la nivelul muşchilor extralaringali determină apariţia posibilă a nodulilor sau a polipilor. El insistă asupra reeducării întregii personalităţi şi nu numai cea a vorbirii. în sfârşit, Moore (1976, citat de Herbert, 1990) se apropie simţitor de Perkins şi recomandă fiecărui terapeut o cât mai bună cunoaştere a
psihologiei şi fonaţiei pentru a realiza la clienţii săi o producere a vorbirii cu minimum de efort. Tehnicile care le sugerează sunt totuşi mai puţin numeroase şi mai puţin precise decât cele care le regăsim la Boone. Evoluţia terapiei vocii Până în prezent postulatele terapiei vocii, atât în Europa, cât şi în America, nu au fost riguros analizate. Noua dimensiune de explorat este cea care determină persoana care se prezintă pentru terapie să considere ca pe un fapt apariţia tulburărilor de voce. în acest context trebuie evaluate consecinţele acestei dificultăţi asupra persoanei şi asupra anturajului. Din păcate, această abordare fenomenologică nu a fost cercetată şi nu există studii sistematice. 3. Etiologie. Taxonomia tulburărilor de voce La formarea vocii participă o serie de componente a căror activitate este reglată de sistemul nervos: > Componenta respiratorie; > Componenta vibratorie; > Componenta rezonatoare. Elementele mecanismului vocal formează un sistem unitar cu o coordonare corticală. Vocea este afectată de factori psihologici, fiziologici şi sociali. Dezvoltarea aparatului vocal est e Tulburările de voce 221 influenţată de: stadiul ontogenetic în care se găseşte persoana, de sexul acesteia şi de starea sănătăţii întregului organism. Există şi alţi factori care condiţionează calitatea vocii, de exemplu, o personalitate infantilă poate prezenta o voce „piţigăiată". Şi factorii sociali îşi pun amprenta asupra vocii, astfel se recunoaşte rolul imitaţiei şi faptul că intensitatea vocii poartă amprenta unor îndeletniciri profesionale. Ne vom referi, în cele ce urmează la acele tulburări de voce denumite disfonemii. Faptul că toate intervenţiile chirurgicale pe laringe sunt însoţite de tulburări ale vocii, a determinat o presupunerea că orice tulburare se explică printr-o leziune la nivelul laringelui. Această concepţie a îngustat perspectivele interpretării acestor tulburări. în realitate tulburările de voce pot fi date de cauze multiple. Aceste tulburări de voce mai pot prezenta şi un caracter profesional (cântăreţi, oratori, profesori). Tulburările de voce, în general, sunt cuprinse în sistemul de fonastenii ce înseamnă oboseală a vocii dar acest termen apare ca insuficient pentru cuprinderea tuturor tulburărilor de voce şi astfel acestea sunt diferenţiate în: / > Fonastenii (slăbirea vocii); > Afonie (pierderea vocii); > Disfonemii (pierderi parţiale ale vocii). Apariţia disfonemiilor este explicată prin alterarea automatismului
acustico-fonator ce poate fi dată de: > Insuficienţă respiratorie ce alterează calităţile vocii. Pentru a obţine efectul acustic, persoana depune un efort respirator nedozat printr-o contracţie exagerată a coardelor vocale ce treptat va duce la o disfuncţie a lor. Aceasta are ca efect apariţia unei stări de oboseală ce dă o scădere a tonusului muscular (hipotonie şi hipokinezie) . 222 Logopedie > Un alt caz de disfonemie este acela în care hipokinezia se poate manifesta de la început. Cauzele tulburărilor de voce se pot grupa în: 1. Afecţiuni ale sistemului nervos central şi periferic; 2. Afecţiuni psihomotrice; 3. Alte patologii (sindroame în care tulburarea de voce este simptom); 4. Afecţiuni ale aparatului fonator; 5. Afecţiuni ale aparatului respirator; 6. Deficiente auditive. / 1. Afecţiunile sistemului nervos central şi periferic au consecinţe numeroase asupra vocii şi dau cele mai variate tulburări, unele cu caracter polimorf. Aici se pot aminti: leziuni paralitice, scleroza în plăci, atingeri toxice ale sistemului nervos. 2. Afecţiunile psihosomatice pot da, de asemenea, tulburări de voce. Stările depresive ca şi cele de anxietate dau o hipokinezie a organelor articulatorii. Stările de suprainhibiţie nervoasă alterează emisia vocalelor (hipofuncţie). Isteria dă tulburări de voce. în fazele minore apar stări de hipoestezie a laringelui iar în fazele grave ale isteriei se instalează afonia (mutismul isteric). 3. Stările patologice generale îngreunează în mod secundar actul fonaţiei. Toate bolile mai grave au consecinţe asupra integrităţii funcţionale ale coardelor vocale. Astfel disfonemiile apar după afecţiuni hepato-intestinale ce modifică debitul respirator sau în TBC, cancer, etc. Afecţiunile endocrine au consecinţe evidente asupra stării funcţionale a coardelor vocale. Ele produc dereglări hormonale şi ale metabolismului ce acţionează negativ asupra sistemului nervos şi ca urmare apar şi perturbări ale emisiei vocale. Persoanele cu tulburări ale glandei tiroide prezintă o voce răguşită, fonastenie. La persoanele cu hiperfuncţia glandelor suprarenal e Tulburările de voce 223 vocea este stridentă şi puternică , iar în cazul hipofuncţiei vocea este slabă şi monotonă. Tulburările de origine sexuală - la persoanele cu tulburări uteroovariene vocea este mai gravă. La adolescenţi hipofuncţia glandelor sexuale
are ca efect persistenţa stării de mutaţie; hiperfuncţia glandelor sexuale este însoţită de o voce adultă chiar în copilărie. Cauze organice directe sunt reprezentate de afecţiuni ale aparatului fonator cum ar fi: malformaţii (modificări) ale aparatului fonator; modificări ale cavităţilor supralaringale; alteraţii ale suflului pulmonar; afecţiunile organului auditiv. Toate afecţiunile aparatului auditiv influenţează şi calitatea vocii. Datorită complexităţii etiologiei şi patologiei acestei tulburări se impune o colaborare strânsă între medic şi logoped în vederea lichidării lor. Fără cunoaşterea etiologiei nu se poate trece la tratamentul logopedic. Medicul stabileşte etiologia şi propune tratamentul medical pentru înlăturarea patologiei şi numai apoi se pot face exerciţii logopedice. în cazul tulburărilor de voce tratamentul logopedic devine auxiliar celui medical. în cazul când se încearcă să se trateze vocea de către logoped, fără să se ţină seama de starea pacientului se pot face greşeli mari. Orice iniţiativă logopedică pripită poate duce chiar la agravarea tulburărilor de voce. 4. Tratamentul tulburărilor de voce Corectarea tulburărior de voce necesită măsuri complexe ce constau din tratamentul etiologic şi simptomatologie ce revine medicului şi tratamentul foniatric ce revine logopedului. Acest tratament este indispensabil în vindecarea disfonemiei, tratamentul medical creând doar premisele necesare vindecării . 224 Logopedie în general, toată diversitatea simptomatologică a tulburărilor de voce este abordată din perspectiva tratamentului logopedic în mod unitar, acesta mergând pe îmbinarea respiraţiei cu articulaţia. Exerciţiile de respiraţie şi articulaţie sunt dozate şi diferenţiate în raport cu specificul tulburărilor de voce. De exemplu, la o disfonemie datorată unei hiperkinezii toate exerciţiile de articulaţie şi respiraţie se vor face pe fondul unei relaxări generale. Această relaxare se poate obţine prin exerciţii speciale cât şi prin intervenţie medicamentoasă. în cazul disfonemiilor date de hipokinezii, exerciţiile de respiraţie şi articulaţie necesită o încordare a aparatului fonator şi o tonifiere a întregului organism. în acest scop, pe lângă exerciţiile generale se poate apela la ajutorul unui fizio-terapeut. Este important să se facă diagnosticul diferenţial între tulburările de voce hiperkinetice şi cele hipokinetice. în cazul tulburărilor hiperkinetice vocea este răguşită, corzile vocale sunt încordate. în cazul unei hipokinezii vocea este dogită şi uniformă. 4.1. Exerciţiile logopedice generale > Se insistă asupra exerciţiilor de reeducare a respiraţiei. La majoritatea disfonemiilor apar şi tulburări de respiraţie, determinate de
stările îndelungate de efort, de tipul pronunţiei de voce. Persoanele cu tulburări de voce sunt obişnuite să efectueze exerciţii de respiraţie. Exerciţiile de respiraţie se fac la început după modelul respiraţiei logopedului. Pe lângă metoda observaţiei se poate face o reglare a respiraţiei şi prin explorare tactil-kinestezică (se pune o palmă pe toracele logopedului şi una pe toracele său). Este indicat ca aceste exerciţii de repiraţie să se fie realizate de către pacientul întins pe o canapea, pentru a obţine o relaxar e Tulburările de voce 225 musculară generală. Aceste exerciţii se efectuează la început în poziţie orizontală, apoi şezând şi apoi în picioare. Se insistă pe obţinerea unei bune respiraţii în poziţia verticală. O exagerare a mişcărilor respiratorii la persoanele disfonice atrage după sine expiraţii forţate prelungite ce utilizează şi o parte din aerul de rezervă. Acest tip de respiraţie contribuie şi mai mult la oboseala aparatului vocal. Exerciţiile de corectare se reduc la efectuarea unei respiraţii mai scurte şi lipsite de efort, fără încordare. Efectuarea respiraţiei de tip costal superior. Această respiraţie este foarte frecventă mai ales în formele distonice şi constă într-o exagerare a respiraţiei ce se realizează de multe ori şi prin mişcări claviculare (ridicarea umerilor). Acest tip de respiraţie duce la o contractare a muşchilor laringelui ce se repercutează negativ asupra emiterii vocalelor. Se recomandă exerciţii de gimnastică respiratorie profundă ce se opune ridicării umerilor. Se fac exerciţii cu braţele încrucişate pe piept sau cu palmele sprijinite pe umeri. Unii terapeuţi recomandă exerciţii de respiraţie din poziţie verticală în timpul cărora subiecţii îşi apasă umerii cu un băţ aşezat la spate şi capul lăsat de asemenea pe spate. Din această poziţie subiectul este solicitat să facă respiraţii costo-abdominale. Deosebit de important este ca aerul să nu fie expulzat brusc şi ca presiunea aerului să fie constantă până la epuizarea undei respiratorii. Alt tip de respiraţie deficitară este respiraţia incompletă şi inegală. în timp ce partea anterioară a toracelui se măreşte, partea dorsală rămâne total imobilă. Acest defect dispare dacă pacientului i se dau indicaţii de respiraţie corectă şi i se cere să-şi verifice şi să-şi catalogheze mişcările respiratorii . 226 Logopedie Respiraţii superficiale datorită atoniei muşchilor abdominali. Acestea apar la persoanele cu obezitate, ce duc o viaţă sedentară. La aceste persoane se produce o diminuare a mişcărilor diafragmei. La aceste persoane respiraţia în timpul fonaţiei se realizează printr-un efort al muşchilor toracelui. Pentru corectare sunt necesare exerciţii zilnice, sistematice de cultură fizică
generală. > Exerciţii pentru reeducarea vocalelor Aceste exerciţii sunt legate direct de pronunţie. Ele se realizează pe baza unor exerciţii de gimnastică articulatorie în vederea tonifierii sau a relaxării musculaturii articulatorii, în funcţie de defectul de voce. Lecţiile de fonaţie vor fi gradate progresiv începând cu pronunţarea sunetelor, a silabelor, a cuvintelor şi apoi a propoziţiilor şi frazelor. în prima fază se vor face exerciţii de voce şoptită pentru a se evita suprasolicitarea corzilor vocale. Treptat se va intensifica emisia vocală. Se recomandă exerciţii de pronunţare a vocalelor şi consoanelor şi apoi a silabelor: fa, fe, fi; so, se, si. Treptat se vor introduce şi consoanele sonore. Fiecare silabă se va pronunţa prelungit în timpul unei expiraţii. Numai după ce s-a elaborat o coordonare între respiraţie şi articulaţie se trece la corectarea calităţilor sunetelor. // Corectarea înălţimii Este bine ca înălţimea medie a vocii să fie de tonalitate joasă. Frecvent se poate stabili un acord între vocea pacientului şi o tonalitate a unui instrument (diapazon) . Tulburările de voce 227 Intensitatea vocii Intensitatea vocii se corectează prin exerciţii care se realizează progresiv începând de la o voce slabă până la o voce din ce în ce mai intensă. Timbrul Timbrul se realizează prin formarea unor deprinderi asupra poziţiei corecte a organelor fonoarticulatorii în timpul fonaţiei. Prin coordonarea fonaţiei cu respiraţia timbrul este plăcut. Timbrul se corectează prin exerciţii în care laringele este oprit să facă mişcări exagerate (pacjpntul îşi fixează laringele cu mâna). 4.2. Exerciţii logopedice specifice recomandate în diferite tulburări de voce > Reeducarea vocală în laringitele cronice. Pentru reeducarea vocală în laringitele cronice trebuie efectuate exerciţii logopedice prin care se împiedică excesul vocal, de aceea prima indicaţie este utilizarea repausului vocal şi relaxarea laringelui. La copiii cu voce răguşită, după o cură de repaus de 3-4 zile se fac exerciţii de respiraţie însoţite de exerciţii de articulare a vocalelor, apoi a silabelor, a cuvintelor şi propoziţiilor. în cazul unor fonastenii sau afonii, în laringite, repausul vocal trebuie prelungit până la câteva săptămâni. Apoi se fac exerciţiile menţionate la vocea răguşită. > Reeducarea vocii în mutaţiile prelungite.Schimbarea vocii se datorează creşterii şi dezvoltării laringelui. Vocea coboară devenind mai gravă, mai
ştearsă. în această perioadă pot apărea dereglări ale contracţiilor muşchilor laringelui care duc la lipsa vibraţiilor corzilor vocale. Vocea este răguşită şi oscilează dând naştere "intonaţiei de cocoş", alteori este voce de falset. Aceast ă 228 Logopedie perioadă durează între 6 şi 12 luni. La băieţi începe de la 11 ani şi poate apărea şi mai târziu la 15-16 ani. După această vârstă mutaţia este patologică şi se numeşte mutaţie prelungită. Fiziologic se remarcă o ridicare exagerată a laringelui şi o stare de tensiune a corzilor vocale. Pentru reducerea stării de hiperkinezie se recomandă ca exerciţiile de respiraţie şi de voce să fie însoţite de relaxarea generală a organismului. Adolescentul trebuie să fie obişnuit să emită sunete mai grave. Pentru a împiedica ridicarea laringelui şi încordarea corzilor vocale, laringele va fi uşor coborât şi fixat cu mâna. > Reeducarea vocii la persoanele care au laringotomie. Când se extirpă laringele se pierde şi vocea şi se produc şi unele modificări în respiraţie. Deşi reeducarea vocii este dificilă şi anevoioasă, aceste persoane au posibilitatea de a-şi redobândi o vorbire apropiată de cea normală. Există două mijloace utilizate în redobândirea vocii în acest caz: > Fie prin utilizarea protezelor laringiene; > Fie prin metode de reeducare vocalică. Deşi se obţin rezultate bune prin utilizarea laringelui artificial se fac şi exerciţii pentru obţinerea vocii. Trebuie ca bolnavul să fie ajutat să-şi creeze un nou rezervor de aer care să-l înlocuiască pe cel anterior. In cazul copiilor, reeducarea vizează utilizarea aerului din cavitatea bucală pentru producerea sunetelor. O voce bună se poate obţine dacă subiectul îşi creează un rezervor de aer prin esofag care să înlocuiască funcţia pulmonară. Pe lângă acest rezervor de aer, care se producă fonaţia, subiectul trebuie să-şi realizeze şi noi organe vibratorii. O nouă glotă se formează din fibrele musculare de la gur a Tulburările de voce 229 esofagului. Greutatea constă în însuşirea deprinderii de deschidere voluntară a buzei esofagului pentru expirarea aerului. Când reeducarea vocalică nu reuşeşte datorită rezistenţei reflexe a musculaturii, se foloseşte o pompă prin care aerul este presat treptat în esofag. Prin acest lucru se urmăreşte formarea deprinderii de a înghiţi aerul în esofag. Acest aer esofagian determină mişcările vibratorii de la gura esofagului ce reproduc mişcările corzilor vocale. După ce sunetul esofagian a fost obţinut, munca logopedică va viza exerciţiile de articulare. După ce se
fixează vocalele produse izolat se trece la exerciţii de emitere a consoanelor, apoi la exerciţii de silabisire, apoi la exerciţii de pronunţare a cuvintelor, propoziţiilor şi frazelor. La început vocea este parazitată de anumite sunete care dispar ulterior. Lucrarea lui Gardner propune terapeutului care se ocupă de pesoanele cu laringotomie un program de reeducare complex, desfăşurat în şapte etape cuprinzând 36 de unităţi de exerciţii. Şapte etape de învăţare a vorbirii utilizând esofagul (după Gardner 1971, citat de Remacle, 1999): Etapa I: Orientare şi teste preliminarii > Stabilirea relaţiei ortofonist - client > Demonstraţii pe laringele artificial > Prezentarea unor noţiuni despre sunetele obţinute prin utlizarea esofagului > Discuţia ortofonistului cu familia celui cu laringotomie. Etapa II: Iniţiere în vorbirea esofagiană > Relaxarea şi respiraţia; > demonstrarea compresiei; > injecţie (de aer) însoţită de emisia consoanelor explosive surde ; 230 Logopedie > emiterea consoanei surde h; > consoana explosivă surdă k; > adăugarea sunetului s, la acţiunea de injecţie; > alte sunete cu s, ş, t; > favorizarea ingestiei de aer cu ajutorul injecţiei sau pompei linguale (apăsare glosală sau glosofaringiană); > utilizarea deglutiţiei minimale pentru demonstrarea injecţiei; > ingestia aerului: inspiraţia; > ajutoare pentru facilitarea expulziei prin expiraţie. Etapa a IlI-a: Dezvoltarea sunetelor vocale > susţinerea respiraţiei pentru două silabe; > prelungirea tonalităţii vocalei; > dezvoltarea vocalei iniţiale; > sunetele explozive; > alternarea oclusivei surde k cu sonora g; > producerea perechilor sonore ale lui s şi t; > sonantele: 1, r, m, n; > alte consoane: f, v; Etapa a IV-a: Dezvoltarea fluidităţii > antrenarea fluidităţii prin exersarea cuvintelor mai lungi > creşterea fluidităţii prin exersarea cuvintelor conţinând sunete non oclusive > creşterea fluidităţii prin exersarea frazelor şi expresiilor mai lungi
> > .
creşterea fluidităţii prin exersarea silabelor diverse. creşterea fluidităţii prin exersarea diferitelor viteze de vorbire
Tulburările de voce 231 Etapa a V-a: Restaurarea melodiei în vorbirea > extinderea scalei de tonuri > ameliorarea vocii cu ajutorul inflexiunilor > creşterea nivelului acustic al vocii. Etapa a Vl-a: Restaurarea inteligibilităţii vorbirii > ameliorarea calităţii sunetelor sonore: vocale > ameliorarea calităţii sunetelor sonore: consoane > diferenţierea cuvintelor similare. / Etapa a Vll-a: Creşterea puterii vocii > utilizarea forţei pentru accentuare > utilizarea forţei pentru accentul tonic 5. Educarea vocii la copiii disfazici şi la cei cu deficienţe de auz 5.1. Emiterea vocii Munca de emitere a vocii debutează din perioada pregătitoare, încă din primele zile ale demersului logopedic. în această etapă se urmăreşte emiterea vocii pe cale spontană în activităţile de joc. Se recunoaşte că emiterea spontană conduce la o voce care este firească, nu este forţată, se fixează uş0r, nu prezintă defecte. Emiterea spontană a vocii: Principalele exerciţii pentru emiterea spontană a vocii; I. Pronunţarea ritmică a unor silabe simple însoţind diferite mişcări ale mâinilor: "pa". Logopedul ridică palmele rostind „pa - pa - pa - pa". Aceste exerciţii pot fi făcute şi în cadrul activităţilor de educaţie psihomotorie, unde, de asemenea, multe exerciţii fizice pot f i 232 Logopedie însoţite de pronunţia de silabe. Exerciţiile de pronunţie de silabe se pot face şi prin baterea ritmului din palme sau în marş. II. Jocul cu pâlnii de hârtie. Din hârtie mai groasă se confecţionează pâlnii. Logopedul vorbeşte în pâlnie iar copiii ţin mâna pe pereţii pâlniei simţind vibrarea sunetului. Se cere copiilor să repete pronunţia vocalei sau silabei respective în aşa fel încât să poată simţi vibraţiile cu mâna pe hârtie. Acest exerciţiu poate fi făcut şi în timpul mersului. III. Jocul cu foaia de hârtie. Fiecare copil primeşte o foaie de hârtie, un capăt îl ţine pe buze, apăsat cu degetele de la o mână, iar celălalt cu degetele de la cealaltă mână. La indicaţia logopedului copilul pronunţă
prelung „mmm". Prin degete el simte vibraţiile. IV. Jocul "De-a locomotiva". Imitând mişcările locomotivei copilul pronunţă „uuuu". V. Jocul "De-a ecoul". Se imaginează o anumită situaţie: cabinetul (sala) devine pădure iar unul dintre copii se rătăceşte în pădure şi strigă pronunţând vocala pe care o cunoaşte. Ceilalţi copii îi răspund cu vocala pe care el o pronunţă, ca un ecou. VI. Jocul cu păpuşa. Se pronunţă „a" prelungit, cu modulaţii şi se leagănă păpuşa. VIL Onomatopeele. Se arată copilului ilustraţii cu diferite animale. Copiii încearcă să le "denumească" prin emiterea de onomatopee (muuu, miauu, etc.). VIII. Jocul "De-a motanul şi păsărelele". Unul dintre copii va fi motanul, ceilalţi sunt păsărele. Motanul stă intr-un colţ şi se spală cu lăbuţa, pronunţând „miau", păsările aleargă prin cameră şi dau din aripi pronunţând „pi-pi-pi". Motanul caută să prindă o vrăbiuţă. Ulterior, rolurile se schimbă . Tulburările de voce 233 IX. Jocul „Cine a strigat ?". Copiii se adună în semicerc, logopedul stă cu spatele la ei. Unul dintre copiii strigă (ex: emite o vocală) şi logopedul se întoarce şi ghiceşte cine a strigat. X. Copiii împreună cu logopedul formează un cerc, fiecare apucă mâna vecinului din dreapta şi o pune pe laringele său. Semnalul este dat de profesor care pronunţă pe rând: „a, u, o". Copilul care se află la dreapta simte vibrarea laringelui şi transmite vocea mai departe până când aceasta se întoarce la profesor venind din partea stângă. După aceasta jocul este început de un alt copil. Emiterea pe cale artificială a vocii: La copiii care nu s-a reuşit emiterea vocii prin jocurile de mai sus urmează ca logopedul să luceze în mod individual cu ei. în aceste cazuri, pentru a provoca vocea, logopedul va pune mâna copilului pe pieptul său, iar cealaltă pe pieptul copilului şi va rosti încet o serie de silabe: „pa,, papa, pa pa pa", lungind ultima silabă. De obicei, în silabe, vocea sună mai firesc decât în pronunţarea izolată a sunetelor vocale. Se întâmplă să se obţină rezultate mai bune cu vocala „a". Se pot începe exerciţiile şi cu pronunţarea lui „m" prelung trecând-se apoi la „mmaa". Acest procedeu trebuie folosit cu rezervă, deoarece implică pericolul nazalizării vocalelor. Dacă se observă la copil tendinţa de nazalizare, se părăseşte acest mod de lucru şi se trece la îmbinarea vocalei „a" cu o explozivă (ţ, p). Pentru copiii care au disjuncţii auditive se indică să se folosească diferite metode de intensificare a utilizării auzului ceea ce dă posibilitatea ca copiii să perceapă vocea logopedului şi să-şi controleze propria voce. Se indică atât folosirea aparatelor de amplificare cât şi folosirea diferitelor tuburi acustice
. 234 Logopedie Pentru copiii cu deficite auditive se recomandă utilizarea vibratoarelor având diferite tipuri de construcţie, de exemplu căştile de la aparatul de amplificare. Dacă se pronunţă vocala „a" copilul va simţi vibraţia membranei şi va căuta să imite producerea acestei vibraţii. Uneori copilul rămâne cu o voce slabă sau nu emite vocea, situaţie în care trebuie cu răbdare şi perseverenţă să se continue zilnic exerciţiile, şi în cele din urmă vocea va apare, la început slabă, răguşită, ulterior întărindu-se treptat. Nu este indicat să se forţeze vocea, să se ceară emiterea unei voci prea puternice. Forţarea aparatului vocal poate duce la rezultate negative. Vocea apare forţată, împiedicând ulterior realizarea unui ritm normal al vorbirii copiilor. O voce forţată oboseşte copilul şi îi creează o atitudine negativă faţă de vorbire. 5.2. Defectele de voce şi corectarea lor Schimbarea vocii în perioada pubertăţii vocea este supusă unor transformări fiziologice. Acest fenomen al schimbării vocii poate cauza schimbări majore în vocea adolescenţilor (mai ales la cei cu disfazie, hipoacuzie etc.), aducând după sine numeroase defecte de voce. Preocupările logopezilor trebuie să includă prevenirea defectelor de voce şi de pronunţie apărute ca rezultat al schimbării vocii. Această schimbare nu se manifestă la fel la toate persoanele, ci perioada variază în funcţie de climă, de particularităţile individuale şi în funcţie de sex. în ţările cu climă caldă perioada pubertăţii şi implicit schimbarea vocii apare mai devreme cu circa 2 ani comparativ cu ţările cu climă temperată . Tulburările de voce 235 Observaţiile efectuate pe efectivele de elevi cu deficienţe auditive au arătat că la aceştia, în general, schimbarea vocii este ceva mai puţin pregnantă decât la auzitori. în unele cazuri fenomenul se produce lent (pe parcursul unui an sau chiar mai mult) în altele mult mai rapid (câteva luni). Tulburările provocate de schimbarea vocii în această perioadă vocea devine aspră, inegală, incertă în ton, sau oscilează între vocea de copil şi cea groasă. La unii subiecţi vocea de copil devine o deprindere şi toate vocalele sunt pronunţate în acest registru iar uneori emiterea vocii provoacă senzaţii dureroase. La alţi subiecţi vocea devine foarte slabă, aproape afonă. Tot acum, se înregistrează mai frecvent tulburări de respiraţie, datorită faptului că presiunile care se produc în organul vocal influenţează deschiderea glotei determinând la acest nivel o respiraţie neregulată, atât ca ritm cât şi ca intensitate. Aceasta se reflectă direct în despărţirea propoziţiei în sintagme cu ajutorul pauzelor respiratorii.
O altă tulburare care apare în această etapă este prezenţa unor defecte la nivelul accentuării. Corectarea şi tratamentul în perioada schimbării vocii în timpul schimbării vocii se indică reducerea la minimum a folosirii vorbirii, evitarea exceselor verbale, interzicând-se forţarea vocii. în cazul în care vocea devine incertă în ton este necesar să fie corectate imediat toate producţiile (fluctuaţii) false, prin reluarea sunetului cu un ton convenabil, apoi mergând progresiv către un ton jos, grav. în astfel de cazuri este necesar să fie avertizat subiectul să nu contracte în mod evident muşchii laringelui şi se va urmări corectarea imediată a tuturor sunetelor care se emit în falset. în cazurile de voce voalată, afonie sau cu emisie dureroasă se indic ă 236 Logopedie o serie de măsuri destinate uşurării schimbărilor morfo- fiziologice ce se produc. Aceste măsuri pot merge până la interzicerea completă a folosirii vocii. Se recomandă consultarea unui medic specialist (foniatru) pentru a se preveni complicaţiile ulterioare. Deoarece laringele, în epoca puberală, devine foarte sensibil schimbându-şi mărimea, forţa şi forma, acestea influenţează direct pronunţarea tuturor sunetelor. Din această cauză apar numeroase defecte de pronunţie. în astfel de cazuri nu trebuie să se demareze imediat corectarea acestor defecte. Corectarea intensivă a defectelor de pronunţie trebuie făcută numai după trecerea perioadei critice. în ce priveşte respiraţia, este necesar ca subiectul să fie supravegheat şi să i se ceară să nu sporească nici forţa inspiraţiei, nici forţa expiraţiei. în tipul exerciţiilor de educarea a vorbirii se indică să inspire numai la un semnal dat de logoped. în timpul citirii, locul în care trebuie realizată inspiraţia, se recomandă să fie marcat grafic. 5.3. Principalele defecte ale vocii Există posibilitatea de modulare a tonului vocal, acesta poate să urce sau să coboare. Unele tonuri se amplifică în cavitatea subglotică, altele se amplifică în cavitatea supraglotică, iar altele în cavitatea glotică propriu-zisă. Dacă tonul este transformat în cavitatea subglotică se obţine un registru de piept. Dacă tonul este amplificat în cavitatea glotică este registru mediu sau mijlociu. Dacă este amplificat în cavitatea supraglotică este registru de cap sau voce în falset. Cavitatea de rezonanţă supraglotică este formată din: vestibul laringian, faringe, rinofaringe, fosele nazale, cavitatea bucală şi toate sinusurile cavităţii craniene. / Tulburările de voce
237 Cavitatea de rezonanţă subglotică este alcătuită din: trahee şi bronhii. Aceste cutii de rezonanţă au unele particularităţi: sunt lungi, de formă tubulară, rigide şi de regulă diametrul lor nu se schimbă. Vibraţiile amplificate în această cutie de rezonanţă subglotică capătă caracter de sunete grave. Cavitatea glotică se rezumă la nivelul glotei. Desigur că registrul mediu al vocii nu poate să se rezume numai la aceasta cavitate ci undele sonore se răspândesc uşor atât în partea subglotică cât şi în partea supraglotică, însă pe o porţiune foarte mică. în realizarea unui registru de voce cât mai firesc o importanţă deosebită o are poziţia capului: > Capul ţinut drept, poziţie în care este favorizat registrul mediu al vocii conversative. > Capul lăsat pe spate, laringele se măreşte puţin în partea de sus ceea ce favorizează producerea vocii înalte (de copil). > Capul lăsat în faţă cu bărbia în piept, poziţie care favorizează tonurile grave. Vocea de copil Alături de termenul de voce de copil, în lucrările de specialitate se mai folosesc termenii: voce în falset, voce faringo- palatală. Cauze: Cercetările au arătat că vocea de copil apare când corzile vocale nu vibrează în totalitatea ariei lor ci numai pe marginile externe. în aceste cazuri închiderea glotei de către corzile vocale nu este decât parţială, corzile vocale vibrând numai pe o lungime variabilă. în timpul producerii vocii de copil vibrează în mod sensibil mai ales pereţii superiori ai tubului fonator. Principali i 238 Logopedie indici care pot servi la depistarea şi diagnosticarea vocii de copil sunt: > Indici auditivi: sunetele pronunţate cu voce de copil sunt întotdeauna întrun registru înalt. > Indici vizuali: în timpul pronunţiei cu voce de copil, laringele se ridică perceptibil în sus. > Indici vibratili: vibraţiile sunt în mod evident în r registrele superioare glotei şi foarte puţin sau de loc în registrele subglotice. In examinarea vocii de copil se observă în ce măsură vibraţiile sunt masive în regiunea supraglotică. Examinarea şi diagnosticarea vocii de copil Materialul verbal folosit este compus în primul rând din vocale. De exemplu, se poate folosi un „a" prelung. De asemenea, este important să se folosească vocala scurtă emisă pe o expiraţie: „a", „a", „a". Se va observa dacă vocea este stabilă sau oscilează dominant în registrul de copil.
La început se fac exerciţii cu silabele, apoi propoziţii, urmărindu-se caracteristicile vocii. Corectarea: Cunoscând cauza fiziologică a vocii în falset şi anume vibrarea incompletă a corzilor vocale şi ridicarea laringelui, atunci corectarea va trebui să urmeze două direcţii principale: direcţia realizării vibraţiei corzilor vocale pe toată întinderea lor şi direcţia împiedicării ridicării laringelui în timpul pronunţiei. Se indică să se obţină un jet expirator mai puternic prin intermediul unei presiuni diafragmatice care să contribuie la vibrarea corzilor vocale în întregime. Presiunea diafragmatică se poate obţine prin apropierea bărbiei de piept. Prin apropiere a Tulburările de voce 239 bărbiei de piept se obţine un dublu efect: în primul rând mărirea acţiunii aerului expirator asupra corzilor vocale, în al doilea rând, coborârea laringelui care creează condiţiile emiterii unui sunet grav. Se pot utiliza diferite aparate care contribuie la conştientizarea procesului de pronunţie făcându-se apel la autocontrolul vizual în faţa unui ecran care permite vizualizarea vorbirii. în toate exerciţiile pentru corectarea "vocii de copil" se urmăreşte ca vocea copilului să fie caldă şi profundă. Se cere copilului să emită vocala într-un registru grav, de la care apoi se ridică spre registrul mediu, de conversaţie. Unul dintre procedeele mai frecvent folosite în corectarea vocii de copil este acela al lăsării în jos a laringelui, cu ajutorul a două degete. Se formează o furcă, cu ajutorul a două degete, între care se strânge uşor laringele copilului. Acest procedeu trebuie folosit cu multă prudenţă pentru a nu apare un alt defect - vocea cavernoasă. De cele mai multe ori "vocea de copil" poate să aibă următoarele cauze: > Grăbirea emiterii vocii de către profesor. Laringele copilului surdo-mut nefiind suficient de pregătit pentru a emite vocea, în momentul în care se forţează emiterea vocii, apare de la început vocea de copil, care se fixează ca un defect de emitere. > Unii logopezi îi pun pe copii să strige tocmai pentru a-şi exersa vocea. Aceste exerciţii de voce nu numai că nu favorizează claritatea şi intensitatea vorbirii însă pot dăuna. Unul dintre efectele nocive ale acestui exerciţiu este tocmai vocea de copil, d e 240 Logopedie aceea se recomandă obţinerea unei voci mai slabe decât o voce acută, stridentă. > Se întâmplă uneori ca "vocea de copil" să apară ca rezultat al nedezvoltării laringelui precum şi a nedezvoltării corzilor vocale.
în acest caz, alături de tratamentul medical special se fac exerciţii de gimnastică vocală precum şi masaj cu vibratorul. Vocea eunucoidă Poate avea diverse origini şi se mai numeşte şi voce în falset, persistentă. Este o voce infantilă care persistă şi după perioada puberală a schimbării vocii. Teoriile asupra patogenezei acestei tulburări cunosc două poziţii principale: > Vocea eunucoidală se datorează unei leziuni anatomice a laringelui (tuberculoză, pareze). > Vocea eunucoidală se datorează unei anomalii funcţionale sau disfunctii hormonale. / Pentru corectarea acestui defect se recomandă gimnastica vocală în care sunetele sonore sunt pronunţate în registru grav. După ce pacienţii reuşesc să pronunţe vocale izolate în registrul grav se trece la pronunţia silabelor, cuvintelor şi după aceea a propoziţiei în registrul grav. Vocea nazală Când nu este determinată anatomic de o despicare a vălului sau a palatului sau de o maladie a cavităţii nazofaringiene atunci este un defect funcţional care depinde exclusiv de o insuficienţă motrică a vălului palatin. Vălul nu închide suficient cavitatea nazală, jetul de aer găsind deschisă calea nazală pătrunde î n 241 Tulburările de voce această cavitate producând o voce cu o rezonanţă nazală foarte neplăcută. Nazalizarea, ca defect organic, poate fi determinată de o fisură palatină, de lipsa sau pareza palatului moale, de atrofia palatului, de rinite cronice, de vegetaţii adenoide care necesită o terapie medico-chirurgicalif combinată cu o terapie foniatrică. O imperfecţiune a fonaţiei cu tendinţe de nazalizare se întâlneşte şi în cazul în care limba se retrage prea mult în partea posterioară, înălţându-se către palat, în acest caz trecerea aerului prin cavitatea bucală este dificilă şi datorită acestui fapt aerul forţează trecerea pe căile nazale. La copiii cu deficienţe de auz vocea nazală este frecventă mai ales la începerea exerciţiilor de fonaţie şi este determinată de debilitatea organică a vălului palaţin, care a rămas inert mult timp şi care nu este suficient de inervat. Datorită acestui fapt la prima emisie a vocii apare nazalizarea. Nazalizarea apare mai ales când emiterea vocii se face cu o vocală izolată, de regulă „a". Datorită acestui fapt se recomandă ca emiterea vocii să se facă cu o silabă în componenţa căreia să intre o consoană explozivă şi vocala „a". De exemplu silabele: „pa", „ta", „ca". Corectarea: Calea cea mai uşoară de corectare şi normalizare a vocii nazale este calea exerciţiilor cu silabe conţinând consoane
// explozive. în timpul pronunţării consoanelor oclusive vălul palatin se ridică („p", „t", „c") pentru că este nevoie de o anumită •P presiune a aerului pentru a învinge obstacolul. Dacă după „p", „t", „c", apare o vocală, vălul rămâne ridicat şi pentru aceasta. De exemplu „p" urmat de „a". Unii specialişti recomandă în corectarea nazalizării folosirea exerciţiilor cu extensorul. în acţiunea de lungire a extensorulu i 242 Logopedie copilul trebuie să pronunţe vocala „a" sau oricare-alta, sau o silabă „pa", tinzând să lungească vocea paralel cu extensia aparatului respectiv. în mod reflex vălul palatin se ridică iar vocea devine clară, curată, spontană, firească. Pentru corectarea nazalizării se foloseşte şi manometrul nazal. Se recomandă ca exerciţiile de vocalizare să se facă în poziţia culcat, cu faţa în sus. în această poziţie vălul palatin este foarte apropiat de peretele posterior al laringelui astfel încât nu trebuie decât un efort minim pentru a realiza închiderea căilor nazale. Copilul poate emite astfel o voce liberă, fluidă şi clară, căile nazale fiind închise fără efort. Se trece apoi la poziţia capului înclinat în faţă, poziţie în care vălul are distanţa maximă de peretele faringian. în această poziţie destul de dificilă se urmăreşte evitarea vocii nazale printr-un efort maxim. Confruntând impresiile din aceste două cazuri copilul îşi dă seama de organul care produce diferenţa şi încetul cu încetul el devine stăpân al vălului palatin reuşind astfel să-şi corecteze defectul de voce. Uneori se foloseşte strângerea nărilor. Vocea cavernoasă (răguşită, voalată, sugrumată, capricioasă). Este o voce cu tonuri joase care dacă nu este determinată de anumite accidente este relativ uşor de tratat. Cauzele constituţionale sunt rare şi se întâlnesc atunci când organele care concură la formarea vocii şi în special corzile vocale sunt mult relaxate în aşa fel încât aerul care trece prin glotă rămâne în cavitatea faringiană producând vocea cavernoasă. Corectarea acestui defect se realizează prin folosirea economicoasă a aerului precum şi prin lăsarea capului pe spate. Foarte frecvent (mai ales la hipoacuziei) defectul este determina t Tulburările de voce 243 de poziţia greşită a glotei, în timpul emiterii sunetului. Dacă glota este foarte deschisă, corzile vocale nu intră în vibraţie decât printr-o expiraţie foarte
puternică. Datorită acestui fapt sunetul se produce în tonuri joase, rămânând închis, cavernos. Corectarea se face printr-o ţinută lungă a vocalei „a" care ajută la producerea unei voci fireşti, normale. în unele cazuri se întâmplă ca din cauza utilizării unei cantităţi excesive de aer sunt puse în vibraţie nu numai coardele vocale ci şi pereţii glotei, dând o voce groasă. în acest caz se va acorda o atenţie deosebită exerciţiilor de respiraţie cerându-se copilului să folosească cu economie jetul de aer expirator, în funcţie de necesităţile fonatorii. Vocea voalată Se manifestă după o lungă inactivitate sau o lipsă de exersare a corzilor vocale (ulterior unor intervenţii chirurgicale în regiunea laringiană). Este necesar să fie pregătit organul fonator prin exerciţii sistematice de silabisire precum şi prin exerciţii de gimnastică respiratorie. Vocea sugrumată Este produsă de o contracţie puternică şi neregulată a laringelui, datorită faptului căruia sunetul nu poate ieşi liber. în acest caz este necesară o gimnastică respiratorie şi fonatorie care să redea laringelui elasticitatea şi promptitudinea mişcărilor sale. Vocea tremurată Apare uneori în stările emotive dar poate să constituie şi o caracteristică permanentă a vocii copiilor cu disfazie sau hipoacuzie. în acest caz se fac exerciţii sistematice şi de durată l a 244 Logopedie început pentru menţinerea aceluiaşi ton al vocalei izolate şi după aceea se trece la exerciţii de silabisire de pronunţie a cuvintelor şi aşa mai departe. Teme: 1. Realizaţi distincţia între disfonemii şi fonastenii. 2. Precizaţi exerciţiile logopedice destinate reeducării vocii în mutaţiile prelungite şi corectării vocii nazale . Capitolul 10 RETARDUL ÎN DEZVOLTAREA LIMBAJULUI ŞI DISFAZIILE I. I. Delimitări conceptuale Diagnosticarea deficienţelor de limbaj la copiii cu retard în dezvoltarea limbajului necesită precizarea dacă performanţele copiilor ţin de un retard temporar sau de unul persistent în achiziţia şi dezvoltarea competenţelor lingvistice. Un retard temporar de limbaj este o întârziere în achiziţia limbajului copiilor care se datorează întârzierilor în dezvoltare. Cauzele disfaziilor sunt destul de controversate.
Dacă retardul simplu de limbaj se manifestă de cele mai multe ori înainte de 6 ani, disfaziile sunt de durată şi stabile în timp, fiind necesare strategii speciale de prevenire şi remediere precoce. Disfaziile de dezvoltare se înscriu printre deficienţele incluse în DSM IV (1996) şi reprezintă 1% din totalul populaţiei. Prin raportare la clasificările clasice ale afaziei adulţilor, primele descrieri au fost realizate prin termenii "alaliei congenitale", acestea corespunzând afaziei motorii Broca (1861) şi prin termenii surdităţii verbale congenitale, sau ai agnoziei auditive verbal e 246 Logopedie congenitale, corespunzând afaziei Wernike. Terminologia şi metodele de diagnosticare a afaziei la adult au fost aplicate şi în cazul copiilor (Moly, 1965, Edwards 1983, Martin 1974, Ferryetal 1975, Rapin 1983, citaţi de Estienne, 1990). Disfazia este o problemă specifică dezvoltării limbajului la nivelul căruia se manifestă perturbări semnificative de înţelegere şi producere a limbajului şi care respectă criteriile următoare de excluziune: > fără deficientă mentală senzorială sau motorie; > fără malformaţii ale organelor fonatoare; > fără leziuni cerebrale dobândite; > fără probleme de dezvoltare generală; > fără carenţe educative grave. 2. Modelul cognitiv de dezvoltare: abordare psihologică şi neurologică Observarea retardului de limbaj şi a disfaziei la copii permite identificarea diferitelor etape de tratare a informaţiilor lingvistice care intră în procesul de achiziţie. Aceste modele sunt derivate din concepţiile actuale de psiholingvistică şi neurolingvistică şi din studiul achiziţiei limbajului în diferite etape ale dezvoltării cognitive. Dezvoltarea mecanismelor de achiziţie a limbajului nu coincid cu "nivelele de dezvoltare" clasice. Din această perspectivă, Locke (1997, citat de Le Normand, 1999) sugerează o teorie a dezvoltării limbajului potrivit căreia diferitele capacităţi lingvistice sunt dobândite în anumite etape delimitate. > Prima etapă - pune accentul pe discriminări ale vocii; se produce în prima perioadă postnatală. în cursul acestei faze copilul este atras de stimuli sonori (mai ales vocea mamei) şi învaţă să o recunoască. Apoi sunt dobândite modalităţi de discriminare a tonalităţii vocii . L Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 247 > A doua etapă - achiziţia primelor cuvinte bine intonate; începe în cursul primului an de viaţă. în acest stadiu, limbajul copilului cuprinde cuvinte simple selectate din vorbirea anturajului. Copilul repetă, de multe ori aceste cuvinte fără să le înţeleagă. în cursul acestei perioade, vocabularul
copilului este foarte restrâns. în continuare, până la vârsta de 18 luni, vocabularul copilului se ameliorează considerabil. > A treia fază - reprezintă debutul vorbirii gramaticale. între 20 şi 37 de luni, copilul începe progresiv să descompună în silabe, să reconfigureze cuvintele achiziţionate în etapa precedentă. Fiecare dintre aceste etape depinde de funcţionalitatea anumitor mecanisme neurologice şi cognitive. înţelegerea vorbirii, achiziţia primelor cuvinte, analiza şi reconstrucţia formelor verbale, integrarea şi elaborarea materialului achiziţionat constituie cele trei etape ale lui Locke. Etapele nu sunt independente: o problemă de achiziţie a unei etape duce la repercusiuni în calitatea achiziţiilor celorlalte etape. După cum reiese din figura 1 problematica retardului de limbaj şi a disfaziei a fost abordată din perspectiva comprehensiunii şi exprimării la diferite nivele ale sistemului lingvistic. Se pune problema care sunt componentele perceptive, lingvistice şi cognitive la nivelul cărora subiecţii prezintă retard de limbaj sau o disfazie de dezvoltare. 2.1. Retardul sau deficienţa temporară de auz Mecanismele de achiziţie se dezvoltă spontan şi foarte rapid. Copilul este sensibil la melodia limbajului, la tonalitatea generală a frazei. La vârsta de 10 luni, copilul începe să diferenţieze şi să selecteze cuvintele în întregime. în perioada preşcolară, achiziţia vocabularului este foarte rapidă: la 21 de luni copilul cunoaşte în medie 175 de cuvinte, la 30 de luni, între 700 şi 800 cuvinte . Evaluarea limbajului înţelegere şi exprimare
Figura 1. Model clinic de evaluare a limbajulu i Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 249 Tallal şi Stark (1981, după Estienne, 1990) susţin că deficienţa de bază a copiilor disfazici constă în perturbarea procesării auditive. Problemele lingvistice rezultă dintr-o limitare în tratarea stimulilor auditivi care se succedă cu rapiditate. Autorii de mai sus consideră că indivizii cu disfazie nu percep informaţia fonetică în acelaşi fel cu indivizii fără disfazie. Echipa de cercetători condusă de Tallal a evidenţiat o deficienţă masivă în recunoaşterea elementelor fonetice ale stimulilor. 2.2. Retardul sau deficienţa fonetică articulatorie Unii autori definesc problemele articulatorii ca fiind erori motrice
permanente şi sistematice în emisia unui fonem. Copilul "nu găseşte mişcarea corectă" care să-i permită producerea fără greşeală a unui fonem. Persistenţa acestor greşeli constituie o problemă de pronunţie. Anomaliile se răsfrâng asupra modului de realizare a sunetelor complexe ce necesită o coordonare motrică de precizie. Aceste probleme articulatorii (substituiri, confuzii, alterări ale punctelor de articulare, alterări ale mecanismelor laringale sau nazalizări neadecvate) au fost deseori puse în legătură directă cu perturbări ale proceselor motorii sau proceselor au dio-percep tive. Evaluarea fonologiei articulatorii: strategia repetiţiei Repetiţia implică utilizarea mecanismelor de percepţie auditivă şi de exprimare orală. Există un sistem de tratare auditivă, comun tuturor sunetelor verbale sau nonverbale. Reprezentarea emisferică a tratării auditive general este în general bilaterală. Tratarea auditivă atribuită emisferei stângi este constituită din niveluri de analiză specifice (fonice, lexicale, fonetice, semantice). Se poate detecta, pornind de la indici i 250 Logopedie acustici, modul de tratare fonetică a unui fonem. Acesta este caracterizat dint-un număr precis de trepte raportate la punctul de articulare, modul de articulare şi prezenţa frecvenţei vibraţiilor coardelor vocale. Analiza fonologică filtrează variaţiile fonetice care nu au valoare distinctivă şi împarte informaţia în unităţi fonologice. La nivelul de producere a vocii se realizează o conversie a informaţiilor fonologice auditive prin corespondenţă. Funcţia de bază a conversiei acustico-fonologice este stocarea momentană a unităţilor fonologice. Calea lexical-semantică: facilitează transferul informaţiei de / la analizatorul auditiv spre locul de detectare lexicală, sistemul semantic unde are loc înţelegerea. Calea lexicală non-semantică de tip alternativ: aici lexicul fonologie de intrare şi de ieşire sunt direcţionate fără mediere semantică. Se poate deduce că traseul fonologie permite şi repetarea cuvintelor ce nu sunt înscrise în lexic. Gathercole şi Adams (1993, citaţi de Mazeau, 1999) au realizat un studiu al cărui obiectiv era de a afla dacă se poate evalua capacitatea de memorare fonologică a copiilor sub 4 ani. A fost testat un grup de copii de 2-3 ani pe baza a trei criterii de memorare fonologică (memorarea cifrelor, a noncuvintelor şi a cuvintelor). Alte probe au urmărit testarea capacităţilor cognitive. Rezultatele au arătat că aptitudinea de repetare este legată, pe rând, de cunoaşterea vocabularului, de nivelul de articulare. Capacitatea de memorare fonologică poate fi evaluată într-o manieră adaptată copiilor prin utilizarea procedurilor convenţionale ale "sistemelor de cifre" şi a repetărilor. Au fost evaluaţi doi copii cu disfazie în vârstă de 5 ani, urmărind importanţa problemelor de memorie fonologică ş
i Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 251 controlul motric al cuvintelor. Proba administrată a constat în reproducerea unei liste de cuvinte monosilabice dintr-un context consoană-vocală, consoana fiind în poziţie iniţială. Evaluarea a urmărit: a. Locul de articulare; b. Modul de articulare; c. Vibraţiile coardelor vocale. / Nivelurile de reuşită au fost cele corespunzătoare copiilor de 2 ani şi jumătate. Retardul sever pe care îl prezintă cei doi copii a fost apreciat ca fiind de 3 ani. 2.3. Retardul sau deficienţa de reprezentare fonologică Problemele de vorbire se referă la forma cuvintelor luate în întregime sau la foneme izolate - cu omisia unor consoane / silabe, simplificarea silabelor complexe, asimilări, asocieri, inversiuni, metateze. Toate aceste fenomene sunt raportate în mod firesc la achiziţia normală a limbajului. Anumiţi autori interpretează aceste semne ca indici ai imaturităţii, alţi autori văd în acestea un retard în organizarea articulării propoziţiilor complexe şi în incapacitatea copiilor de a reproduce corect forme ale cuvintelor. Organizarea fonematică este structurată într-un sistem complex ce face relaţia între axa paradigmatică (analiza substituirilor) şi axa sintagmatică (analiza omisiunilor). Copilul de 2 ani produce simplificări, deformări şi utilizează prea des procesele fonologice următoare: asimilarea, anterio- rizarea, posteriorizarea, oclusificarea, labializarea, nazalizarea, desonorizarea . 252 Logopedie 2.4. Retardul de limbaj sau deficienţa în accesul la lexicul fonologie Reprezentarea fonologică se află în legătură cu "forma sonoră" a secvenţei fonematice proprii fiecărui cuvânt. Cea mai mare parte a teoriilor fonologice descriu o ierarhie a constituenţilor. Interesul teoretic pentru constituenţii prozodiei (ritm şi melodie) este dat de faptul că frontiera fiecărui constituent permite de asemenea, facilitarea identificării cuvintelor. Lexicul fiecărui constituent permite facilitarea identificării cuvintelor. Lexicul fonologie de intrare intervine în identificarea cuvintelor introduse. Acesta este cel care decide dacă un item introdus este sau nu un cuvânt. Lexicul fonologie de ieşire intervine în toate probele şi face apel la producerea orală a cuvintelor. Organizarea internă a lexicului este realizată în funcţie de mai multe variabile: frecvenţa, structura morfologică, clasa de cuvinte etc. Evaluarea accesului la lexicul fonologie: strategia denumirii
Evaluarea denumirii imaginii obiectelor de către copii implică următorul demers: 1. O analiză vizuală ce presupune înţelegerea; analiza perceptivă elementară şi structurată a obiectelor. 2. Identificarea obiectelor în termenii recunoaşterii ca familiar, real. Această a doua etapă permite realizarea distincţiei obiect - nonobiect. 3. Activarea reprezentărilor fonologice corespunzătoare în lexicul fonologie de ieşire: la acest nivel formele verbale sunt reprezentări abstracte ce necesită reconstrucţii pentru producerea orală . Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 253 4. Este activată memoria care joacă acum un rol important în planificare fonologică pentru serierea/selecţia fonemelor ce constituie un cuvânt 5. Conversia unităţilor fonologice din pattern-uri de articulare în sistem de articulare legate de coordonarea neuro- musculară a mişcărilor bucofaringo-laringale. 2.5. Retardul de limbaj şi deficienţele în construcţia lexicală Achiziţia limbajului şi diferitele pusee lexicale ce au Ioc după 18 luni sunt o caracteristică a copilului ce acuză retard la primele achiziţii. Studiile referitoare la achiziţia primelor cuvinte, a cuvintelor noi arată că de obicei copiii asimilează mai uşor cuvintele prin raportare la obiecte, comparativ cu cuvintele învăţate prin raportare la acţiuni. Leonard, Schwartz, Chapman, Rowan et al. (1982, citaţi de Le Normand, 1999) au examinat capacităţile de producere a sunetelor şi cuvintelor pe un eşantion de 14 copii cu retard, în vârstă de Ia 32 la 50 luni, comparativ cu un eşantion de 14 copii normali. Studiile au arătat că un număr mai mare de cuvinte ce desemnează obiecte sunt reţinute de copii comparativ cu numărul cuvintelor ce desemnează acţiuni. în acelaşi timp, elevii cu retard înţeleg şi reproduc mai mult cuvinte ce desemnează acţiuni, comparativ cu cele care se referă la obiecte. Această diferenţă poate fi explicată prin aceea că, din eşantionul ales, copiii cu retard au o vârstă mai mare decât cei fără retard. Copiii cu retard achiziţionează aceeaşi cantitate de cuvinte noi, ca şi cei fără retard pentru că prezintă o capacitate de înţelegere similară. Studiile arată că ambele categorii de copii urmează acelaşi traseu de achiziţie a limbajului. Probabil, cauza deficienţei lingvistice este dată de capacitatea redusă de dezvoltare a vocabularului . 254 Logopedie 2.6. Retardul sau deficienţa gramaticală O observaţie interesantă a copiilor cu retard a arătat că gramatica lor este mult mai defectuoasă decât a celorlalţi. Leonard et al. (1992, citaţi Mazeau, 1999) a realizat un studiu important
pe baza categoriilor gramaticale. A cercetat un grup de copii cu retard având vârstele cuprinse între 3 şi 5 ani. Observaţiile sale arată că indivizii cu retard sunt capabili de a utiliza articolele, verbele şi persoana a IlI-a singular. în acelaşi timp, frecvenţa cu care sunt produse aceste morfeme este asemănătoare celei a copiilor fără retard. O analiză mai detaliată sugerează că există mari discrepanţe între frecvenţa de utilizare a celor mai multe elemente gramaticale printre cei 10 copii cu retard. De exemplu, în ceea ce priveşte utilizarea articolului, frecvenţa totală este de 18 articole la un subiect, faţă de 316 la un altul. O altă descoperire este legată de faptul că variaţiile de utilizare a pronumelui demonstrativ şi a persoanei a IlI-a singular sunt destul de mari. Este deci posibil ca mari diferenţe între subiecţii cu retard să fie explicate prin profiluri lingvistice diferite. Cum studiile longitudinale ce stabilesc un profil al retardului sunt încă puţin numeroase, este posibilă o analiză detaliată a achiziţiilor lingvistice şi a curbei de evoluţie. Oricum diferenţele de dezvoltare pe eşantioanele cercetate ne lasă să credem că există variabile inter- şi intra-individuale. Interpretarea deficienţelor specifice în morfosintaxă în prezent cercetările oscilează între două mari orientări: a. Ipoteza că perturbaţiile arată un nivel deficitar al competenţelor; b. Ipoteza că perturbaţiile indică un deficit al tratamentului . Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 255 Ipotezele de tip a) operează o distincţie între deficitul gramatical şi cel semantic (Van Der Lely şi Stollwede Plant şi Jakson, Fisher, Rose şi Royle, Gopnik, Tallal, Ross şi Curtis, citaţi de Estienne, 1990). 3. Lipsa competenţelor S-au pus în evidenţă marile dificultăţi întâmpinate de persoanele cu disfazie în ceea ce priveşte construirea paradigmelor morfologice care presupun o dezvoltare superioară a limbajului. Singurele elemente de conţinut sunt cuvintele cu valoare semantică care au fost înţelese/memorizate de către copii. Formele lingvistice auxiliare, cu valoare funcţională au intrat în limbajul propriu al copiilor numai după un instructaj special şi implementarea unui program de reeducare. Aceştia au fost memoraţi ca simpli itemi lexicali. Acest studiu a prezentat inconvenientul de a nu defini discriminativ componentele morfologice şi de a se înscrie într-un câmp discursiv prea larg. Ipotezele au fost prea dificil de verificat. 3.1. Deficitul de reprezentare a timpului Nexler (1994, citat de Mazeau, 1999) a arătat că există un stadiu în dezvoltarea lingvistică a copilului în care sunt folosiţi inadecvat markerii timpului, cu toate că sunt cunoscute proprietăţile flexionare ale verbelor. S-a indicat că nu doar în franceză (ci şi suedeză şi norvegiană) copiii de 2 ani folosesc frecvent forma de infinitiv a verbelor, deşi cunosc celelalte forme
flexionare . 256 Logopedie Pe baza unor cercetări în literatura engleză (Wexler şi Cleave, citaţi de Estienne, 1990) s-a căutat identificarea celor mai precoce markeri. S-a reţinut ca o caracteristică clinică lipsa unui ansamblu de morfeme ce indică valoarea temporală. Proba constă în aplicarea unor stimuli cu valoare lingvistică de complement şi sesizarea unor inadecvări. Observaţia s-a centrat pe următoarele aspecte: I. Timpul Pentru anumiţi autori, perioada în care infinitivul este un timp folosit opţional reflectă o particularitate de vârstă: pentru copii, reprezentările timpului gramatical sunt diferite de cele ale adulţilor. în acelaşi timp, timpul este omis (ca având valoare opţională). II. Morfemele care se referă la timp Acest ansamblu de morfeme ne indică timpul în mod obligatoriu, dar sunt inevitabil legate de tipul de reprezentare. Astfel, copilul pentru a omite categoriile funcţionale legate de timp, are anumite puncte de referinţă acestea pot include şi determinanţi specifici. Exemplu: articolul hotărât articolul nehotărât. Copiii care exclud acest tip de determinanţi, vor exclude şi categoriile temporale. III. Formele care nu marchează timpul Aceste morfeme nu presupun nici o proprietate gramaticală legată de timp. Sunt forme regulate, generale, terminale. Trebuie acum enumerat faptul că folosirea opţională a infinitivului nu a fost semnalizată de toti autorii. Acest fenomen variază în funcţie f t de limba maternă: în cazul copiilor italieni, de exemplu, el lipseşte cu desăvârşire, iar la copiii români apare preferinţa pentru utilizarea: prezentului indicativ, persoana a IlI-a singular, exemplu: "copilul face, copilul papă" . Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 257 3.2. Dificultăţile de acord gramatical Rotheveiler şi Clashen (1993, citaţi de Mazeau, 1999) au considerat că subiecţii cu disfazie sunt limitaţi în ceea ce priveşte capacităţile de formare a acordului gramatical. Intr-un prim studiu bazat pe rezultatele a 10 copiii cu disfazie, au fost identificaţi 9 copii din 10 care nu realizau legătura dintre paradigma subiectului şi cea a predicatului ci utilizau în principal formele radicalului sau infinitivul verbelor regulate. Explicaţia ar fi că, prin dezvoltarea normală a limbajului, necunoaşterea noţiunii de acord subiect - verb ar induce la copil
neclarităţi legate de topică. 3.3. Deficienţe în construcţia paradigmei morfologice: ipoteze Leonard consideră că deficienta este determinată de / caracteristicile de suprafaţă ale limbii. în realitate, dacă morfemele gramaticale sunt compuse din sisteme consonantice şi/sau din silabe neaccentuate (cum e cazul englezei) este prea dificil de perceput variaţia fonemelor. Ipoteza iniţială susţine că deficitul lingvistic este consecinţa unui sistem de tratare defectuoasă care face copilul incapabil de a percepe corect enunţurile din propria sa limbă. Deficienţa copiilor cu disfazie rezultă din combinaţia dintre: capacitatea de tratare limitată şi caracteristicile de suprafaţă ale limbii care nu sunt achiziţionate. Aceste observaţii sunt pertinente pentru domeniul intervenţiilor şi tratamentelor copiilor cu disfazii. Abordarea cognitivă prezentată mai sus poate servi ca bază de reeducare ortofonică dar este esenţială integrarea acestor modele de dezvoltare pentru a permite reevaluarea, nu doar înţelegerea producerii limbajului. în concluzie, în deficienta severă care afectează dezvoltarea limbajului, cunoscută sub denumirea de "disfazie" metodele experimentale longitudinale permit identificarea devierilor şi pot oferi date pentru conceperea unui profil clinic . 258 Logopedie II. Terapia retardului lingvistic Copilul cu retard în dezvoltarea limbajului prezintă nivele ale comprehensiunii şi ale exprimării inferioare celor întâlnite la copilul de aceeaşi vârstă. Un diagnostic mai detaliat se stabileşte doar pe parcursul intervenţiei recuperatorii. Se intră în contact cu părinţii copilului, li se prezintă întregul proces de intervenţie, solicitându-se participarea acestora la procesul recuperator. Se recomandă părinţilor să solicite un examen medical atunci când intervin probleme de sănătate sau există atingeri auditive semnificative (guturai, tuse frecvente). In cazurile în care comportamentul copilului este grav perturbat contactarea psihoterapeutului este absolut necesară. Şedinţele destinate reeducării limbajului sunt mai eficiente dacă sunt mai scurte dar frecvente decât mai rare şi interminabile. Este nevoie de o reeducare paralelă a întârzierii limbajului şi a deficienţelor care pot fi asociate acesteia (vorbire şi articulaţie). Copilul trebuie apreciat, valorizat şi încurajat într-o manieră sistematică dar fără excese. Se gradează progresul şi nu se abordează decât o dificultate de fiecare dată. Se notează cu meticulozitate fiecare exerciţiu prezentat precum şi performanţele copilului. Şedinţele se încep printr-o rapidă recapitulare destinată consolidării
achiziţiilor. Şedinţa se poate începe cu o încurajare. "Vezi, merge, totul va fi bine...". Reeducarea va viza fiecare domeniu al dezvoltării limbajului la nivelul căruia au fost identificate dificultăţi în cursul examinării. Exerciţiile care se aplică în cadrul terapiei sunt similare cu cel e Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 259 deja descrise în probele utilizate pentru examinare precum şi cu cele descrise în capitolul "Terapia tulburărilor de limbaj". 1. Forme ale retardului lingvistic (clasificare) întârzierea limbajului se poate prezenta sub trei forme: 1.1. întârziere în dezvoltarea laturii comprehensive a limbajului Definiţie: Dificultăţi de înţelegere a frazei în structura sa obişnuită. Caracteristici: a. Termenii nu antrenează (generează) o imagine precisă; slaba cunoaştere a cuvântului; absenţa sau nesiguranţa cunoaşterii semnificaţiilor. b. Verbele sunt slab înţelese; în special verbele care exprimă acţiune, durată, succesiune şi ritm, ceea ce indică afectarea dimensiunii temporale; există o cuprindere doar aproximativă a semnificaţiei frazei. c. Eforturi excesive pentru înţelegerea frazei. Unele cuvinte sunt recunoscute, iar altele nu; ideea care se degajă din succesiunea, ordinea cuvintelor şi în funcţie de raportul care există între cuvinte din interiorul frazei, nu este sesizată; mesajul rămâne neînţeles. 1.2. întârzieri în dezvoltarea laturii expresive a limbajului Constau în imposibilitatea de a ajunge la structura corectă a frazei. a. Vocabularul activ este limitat şi aproximativ; copilul nu dispune decât de puţine cuvinte cu o semnificaţie instabilă şi imprecisă . 260 Logopedie b. Slaba cunoaştere a noţiunilor categoriale, altfel spus, a calităţii cuvintelor şi a raporturilor dintre ele, este faptul care determină: fraze agramaticale care traduc o gândire puţin precisă, vagă. 1.3. Retardul lingvistic (comprehensiune şi expresie) Asocierea comprehensiunii deficitare cu dificultăţile de expresie. 2.4. Retardul lingvistic asociat cu tulburări dominante Este vorba de acel retard care rezultă dintr-o maladie sau deficienţă. Acestea sunt datorate următoarelor aspecte: a) Atingerea auditivă. După gravitatea pierderii auditive, retardul poate fi uşor sau pronunţat. Situaţia extremă este surdo- mutitatea. b) Deficienţa intelectuală, întârzierea mintală. Nu este propriu-zis un retard al limbajului, ci un nivel de dezvoltare al limbajului corespunzător dezvoltării intelectuale. c) Leziunile centrilor cerebrali ai limbajului cauzate de accidente neo-
natale, intoxicaţii, maladii (meningite, encefalite etc.). Retardul limbajului poate fi discret sau masiv ca în: audiomutitate; afazie dobândită (pierderea limbajului deja achiziţionat). d) Astenia, absenţa tonusului muscular, a energiei necesare dezvoltării în general, afectează dezvoltarea limbajului în particular . Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 261 2. Aspecte simptomatologice şi etiologice ..kl J V 2.1. Tulburări asociate a) Retardul simplu al limbajului este frecvent asociat cu tulburări de limbaj: tulburări de vorbire şi/sau tulburări de articulaţie. b) Apar frecvent tulburări sau insuficienţe ale schemei corporale. c) Dezorientarea în timp şi spaţiu. d) Tulburări (disfuncţii) comportamentale. 2.2. Cauze a) Presupuse - Sunt de ordin biologic. Formele de întârzieri simple ale limbajului pot proveni dintr-o "fragilitate" a structurilor neurologice ale copilului, ale căilor de asociaţie care leagă între ele diferite engrame corticale. Este posibil să existe o tulburare specifică de maturizare. Neurologul, consultat în cazul unui copil cu retard al limbajului, poate diagnostica "o uşoară disfuncţionalitate cerebrală". b) Confirmate - Incidenţa cerebrală a retardului lingvistic se deduce: > din antecedente ereditare, dacă fraţii sau surorile copilului, unul dintre părinţi, prezintă sau au prezentat importante dificultăţi ale limbajului. > accidente prenatale, boli grave, intervenţii chirurgicale şi anestezii suportate de mama copilului în timpul sarcinii. > trauma obstreticală sau accidente la naştere; > anoxie neo-natală, copilul născut în stare de asfixie, circulară de cordon ; 262 Logopedie > prezentare neobişnuită la naştere (poziţia); > aplicaţii greşite sau excesiv de energice ale forcepsului. c) Educaţionale - Care antrenează un retard achiziţionat al limbajului. > Supraprotecţia: limitează activitatea exploratorie perturbă achiziţionarea semnificaţiilor precise pe care se edifică limbajul. > Suprasolicitarea copiilor de către părinţi poate antrena blocaje lingvistice. > Mediu lingvistic defavorizant, "baia de limbaj" este insuficientă, cuvintele şi frazele sunt improprii sau deformate, limbajul este pueril, cu un conţinut mediocru, sau agresiv. > Bilingvismul, când cele două limbi sunt vorbite curent de către copil.
Confuzia se poate manifesta la .nivelul cuvintelor sau la nivelul frazelor (mai grav) care nu au aceeaşi structură în cele două limbi. > în cazul gemenilor, cei din jur li se adresează la plural, ceea ce antrenează un retard al limbajului; pentru că cei doi formează o societate în interiorul societăţii, ei pot dezvolta un cod gestual, mimic sau lingvistic, suficient pentru propria lor comunicare. Uneori retardul limbajului al unuia este mai accentuat decât la celălalt, care deţine rolul de a rezolva "afacerile externe" ale grupului lor; pentru că li se adresează la modul global, nu-şi dezvoltă suficient conştiinţa de a fi o anumită persoană. Pronumele: "eu" şi "ceilalţi", vor fi absente. > Carenţe afective însemnate . Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 263 3. Examinarea limbajului şi intervenţia recuperatorie 3.1. Consideraţii iniţiale Fiecare întârziere a limbajului este unică şi originală. Originală în formă, în cofiguraţia simptomelor, dar originală prin ansamblul cauzelor (rar se întâlneşte o singură cauză). Examenul limbajului constă în a observa şi a descrie simptomele şi cauzele iar planul de reeducare va viza eliminarea şi reducerea cauzelor înainte sau în acelaşi timp cu tratarea simptomelor. Orice tulburare a limbajului se va înscrie în schema următoare (Figura 2).
limbaj scris nivelul laturii: - comprehensive si expresive cuvinte: (calitatea si extinderea vocabularului) fraze afirmative, negative interogative discurs: termeni referitori la timp si spaţiu articulaţia (toate fonemele) vorbirea (debit, ritm, intomatie)
percepţii: vizuale reprezentări spaţiale auditive reprezentări temporale mişcări: motricitate generala coordonare motorie motricitatea fina (digitala si bucofociala) cunoaşterea de sine: schema corporala lateralitate potenţial: nivel intelectual sanatate: cerebrala, senzoriala, generala dezvoltarea motorie, tonus educaţie: atitudini parentale baie de limbaj emoţii: tulburări afective relaţii cu altul Figura 2. Domenii investigate şi supuse intervenţiei recuperatorii (după Roulin, 1980 ) 264 Logopedie Limbajul rezultă dintr-o condiţionare care se înscrie în structurile achiziţionate prealabil. Copilul nu poate nici să înţeleagă, nici să exprime ceea ce nu a fost trăit în prealabil, adică perceput, o carenţă a structurilor perceptiv-motorii împiedică dezvoltarea limbajului. Examenul limbajului copilului debutează prin: a) Pregătirea informaţiilor referitoare la antecedente personale, medicale şi familiale; b) Se explorează sistematic schema corporală şi lateralitatea precum şi nivelul perceptiv, vizual şi mai ales cel auditiv, c) Abia apoi se abordează limbajul oral. Comportamentul copilului, atitudinile sale, capacitatea de comunicare informează despre capacitatea de relaţionare cu alţii. 3.2. Materialul utilizat în examinare şi intervenţia recuperatorie 4 Pentru evaluarea preachiziţiilor lingvistice este necesar un material destul de divers. Grădiniţele sunt dotate de obicei cu material destinat dezvoltării motorii, perceptive, vizuale şi auditive. O probă psihologică importantă care vizează achiziţiile perceptiv-motorii, este cea a lui Borel-Maisonny (Sans-Paroles). Exerciţiile şi materialul permit aprecierea insuficienţelor structurale şi lingvistice. 3.3. Aprecieri asupra schemei corporale a. Imitarea poziţiilor Faţă în faţă cu copilul, examinatorul adoptă diferite poziţii pe care copilul le imită. La început sunt propuse poziţii simple (figura 3) : Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 265
lllllllllllll Figura 3. Imitarea poziţiilor simple Apoi din ce în ce mai complexe. Se notează erorile comise la nivelul braţelor, extremităţilor. Până la vârsta de 8 ani, imitarea poziţiilor se face "în oglindă". b. Percepţia kinestezică Copilul, aşezat cu spatele la examinator, îşi dispune membrele într-o poziţie complexă şi şi le menţine în această poziţie câteva momente. îşi lasă în jos braţele pt a obţine relaxarea musculară. Se cere copilului să reia poziţia anterioară. Pe tot parcursul exerciţiului copilul trebuie să ţină ochii închişi. - Se repetă exerciţiul de două, trei ori - profesorul dictând de fiecare dată o anumită poziţie. Se notează erorile observate la nivelul poziţiei braţelor şi extremităţilor, precum şi erorile datorate unei insuficiente sau incorecte memorări a poziţiilor. 3.4. Examinarea lateralităţii şi intervenţia recuperatorie Dominanţa laterală este evaluată la nivelul: mâinilor, picioarelor, ochilor. a. Dominanţa laterală manuală: Se aruncă o minge sau o hârtie făcută ghem cu: ambele mâini, cu o mână, sau se cere copilului să prindă obiectul arunca t 266 Logopedie cu o singură mână. I se solicită să facă următoarele acţiuni: să-şi pieptene părul, să-şi spele dinţii, să bată un cui. Se notează mâna utilizată. b. Dominanţa laterală vizuală Se rulează o foaie de hârtie şi i se cere copilului să privească prin "lunetă" desenele indicate de profesor; i se cere să privească în acelaşi mod un semn grafic; să imite vânătorul care împuşcă o pasăre. c. Dominanţa laterală la nivelul picioarelor Copilul se joacă aruncând şi prinzând mingea cu piciorul; se aşează mingea la o distanţă de un metru de el şi i se cere să o lanseze cât mai tare. d. Dominanţa omogenă dreaptă, dacă sunt utilizate: mâna, ochiul şi piciorul drept. a. Dominanţa omogenă stângă. b. Dominanţa încrucişată (ex. Mâna dreaptă, ochiul stâng, piciorul drept). c. Ambidextrie (dominanţă neprecizată la nivelul mâinii, ochiului, sau piciorului).
Se poate calcula indicele de laterali tate. 3.5. Examinarea percepţiei şi memoriei vizuale şi intervenţia recuperatorie Se decupează mai multe semilune şi bastonaşe dintr-un carton sau alt material rezistent. în faţa copilului, se aşează în spatele unui ecran o combinaţie care să conţină două piese. Se ridică ecranul şi copilul este lăsat să examineze combinaţia. După ce formula a fost suficient examinată, ecranul este reaşezat şi copilul trebuie să reproducă formula în faţa ecranului . Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 267 Se propun între 5 şi 6 formule pentru combinaţii compuse din două piese. Se trece apoi la formulele pentru combinaţii compuse din trei piese, exemplu figura 4. a. formule ./"■ III din 3 piese .milHItlm, \---------b. formule din 4 piese c. formule din 5 piese 411 I \ ’Wllllir III «iliiifllli lill Figura 4. Material utilizat în examinare compus din 3-5 piese întreruperea, în timpul reconstrucţiei formulei pentru un număr de piese, se înregistrează ca eroare. Se înregistrează următoarele categorii de erori în: stabilirea formei; stabilirea direcţiei; stabilirea numărului; stabilirea succesiunilor. Atitudinea copilului în timpul examenului poate fi importantă pentru interpretările ulterioare deoarece poate să influenţeze într-o măsură considerabilă rezultatul evaluării. Ea / poate fi determinată de următoarele aspecte: examen excesiv de scurt sau de lung; distragerea atenţiei, atenţie maximă; manifestări sau stare anxioasă. Se pot obţine indicaţii privind sensul lecturii prin urmărirea modului în care copilul dispune piesele care i-au fost date spre aranjare după o formulă: Când copilul dispune piesele de la stânga-dreapta, ceea ce este corect; sau în sens invers; sau în mod aleator, de exemplu după formula: 14 3 2. Aprecierea capacităţii de percepţie a culorii, a formei şi a direcţiei se poate realiza cu ajutorul unui material de lucru foarte util, car e 268 Logopedie este cutia cu jetoane de diferite culori (patru sau cinci) şi diferite forme (rotunde sau dreptunghiulare) (figura 5).
Hliilli HilIHHflIIilIilIlilll Figura 5. Jetoane de forme diferite Pentru evaluare se procedează în acelaşi mod ca şi pentru evaluarea memoriei vizuale. Pe parcursul examinării creşte progresiv numărul jetoanelor utilizate. > Pentru a examina percepţia şi memoria culorii se folosesc jetoane de aceeaşi formă dar de culori diferite. >, Pentru a examina percepţia şi memoria formei se folosesc jetoane de aceeaşi culoare dar de forme diferite. > Pentru a examina percepţia şi memoria direcţiei se folosesc jetoane mai mari dreptunghiulare, de aceeaşi culoare, dispuse orizontal, vertical sau oblic. Se înregistrează comiterea următoarelor tipuri de erori: In percepţia şi/ sau memoria culorilor; formei; direcţiei. r 3.6. Examinarea şi antrenarea percepţiei şi memoriei auditive 3.6.1. Proba de reproducere a unei formule ritmice Este vorba despre o probă a ritmului lovit. Copilul şi examinatorul sunt aşezaţi faţă în faţă, de o parte şi de alta a unei mese înguste. Cu ajutorul unui bastonaş, examinatorul bate secvenţa ritmică în masă şi copilul trebuie să o reproducă. Ritmul bătăii trebuie să fie foarte rapid.
Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 269 Se începe printr-o serie de trei lovituri, de exemplu formulele propuse în figura 6: Figura 6. Modele de formule ritmice Se continuă cu patru respectiv cinci lovituri etc. între 6 şi 7 ani, copilul ar trebui să fie capabil să reproducă o serie de 4 şi chiar de 5 lovituri. 3.6.2. Proba de citire a unei formule ritmice Se produce în faţa copilului o formulă din trei lovituri, de exemplu ca în seriile prezentate în figura 7: se prezintă copilului câte o secvenţă, apoi i cere să o deseneze; ulterior se trece la serii mai lungi de câte 4, 5, iar apoi 6 lovituri; se întrerupe în cazul în care erorile se repetă sistematic; între 6 şi 7 ani, copilul, în mod normal, poate să citească formule de 2 şi 3 lovituri; se notează dacă apar erori în sensul lecturii. •
wW
m* •m
•
Figura 7. Formule ritmic e 270 Logopedie 3.6.3. Intensitatea a) Discriminarea Prezentaţi copilului desenul următor (figura 8):
Figura 8. Formulă pentru discriminarea intensităţii loviturilor Copilul va auzi două bătăi, una puternică şi una slabă. I se cere să deseneze ceea ce a auzit iar apoi să lovească în mod succesiv, puternic şi slab. b) Succesiunea Se produc formule compuse din două loviri de intensitate diferită sau asemănătoare pe care copilul trebuie să le deseneze. Se continuă cu formule compuse 3, 4 lovituri. Se notează erorile de discriminare, erorile în reproducerea ordinii şi succesiunii. 3.6.4. Durata Se prezintă desenul următor (figura 9): Figura 9. Formulă pentru discriminarea duratei loviturilor Se produc zgomote lungi sau scurte cu ajutorul unui flaut sau fluier sau frecând un obiect de platforma mesei. Procedura, atât cea de discriminare cât şi cea de aprecierea ordinii succesiunii este identică cu cea de examinare a intensităţii . Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 271 3.7. Examinarea şi antrenarea limbajului oral Constă în surprinderea capacităţii de comprehensiune şi exprimare a copilului la nivelul: > Vocabularului; > Structurii frazelor; > Discursului; > Judecăţii; > Raporturile dintre spaţiu şi timp. Este necesar un material (ilustrat, verbal) bogat şi suficient de
diversificat. 3.7.2. Poveşti în imagini a) Ordinea clasificării, aranjării imaginilor. Se arată copilului imaginile unei poveşti, care sunt aşezate la întâmplare. I se spune că: "Aceste imagini ne descriu o poveste, aşează-le în faţa ta pentru a putea vedea care este povestea". Se verifică ordinea succesiunii imaginilor dacă este corespunzătoare pentru a înţelege istorioara. Se pun întrebări: > Unde începe povestea? > Unde se termină povestea? Se notează sensul dispunerii lor: Sensul lecturii ..... .—. Invers 4-----------------------------------------------Aleato r 272 Logopedie b) Expresivitatea Se cere copilului să povestească istorioara şi se notează tot ceea ce spune. Se analizează ceea ce a înţeles, calitatea şi precizia vocabularului. Se urmăreşte: > Dacă verbele sunt prezente în locurile şi timpul potrivit. > Dacă pronumele şi articolele sunt frecvent omise. > Conţinutul, mai exact numărul informaţiilor comunicate. c) Comprehensiunea: Câteva întrebări puse copilului permit estimarea înţelegerii cuvintelor şi frazelor interlocutorului. Se verifică înţelegerea cuvintelor de legătură: câte, de ce, unde, cum etc. 3.7.2. Discursul Copilul este avertizat să fie atent cât timp i se va citi o poveste. Se alege o poveste scurtă, potrivită vârstei şi nu nivelului lingvistic al copilului şi care să conţină de Ia 6 la 10 informaţii. Ex. : Dan urcă în copac pentru a culege un măr creanga se rupe cade şi-şi rupe un braţ acum Dan are braţul în ghips va trebui să-l ţină în ghips timp de trei săptămâni; I se cere copilului să repete. Se iau notiţe în scopul realizării unei analize la nivelul vocabularului, frazelor, conţinutului, ordinea succesiunii informaţiilor. / 3.7.3. Termeni (concepte) referitoare la spaţiu:
Se urmăreşte evaluarea nivelului comprehensiunii şi expresivităţii cuvintelor care denumesc conceptele spaţiale. > înainte - în spate; > pe - sub ; Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 273 > înăuntru - în afară; > aproape - departe; > la mijloc - la margine - în jurul. Un mod interesant de a evalua nivelul copilului în acest domeniu este utilizarea unor jucării reprezentând diferite construcţii şi fiinţe ca: ferma, casa, gardul, arbori, animale, tot felul de miniaturi bine cunoscute. a) Expresivitatea Se solicită copilului să spună "ce fac animalele şi unde". Răspunsul copilului trebuie notat. Apoi deplasăm animalele astfel: vaca intră în staulul cu vite; câinele aleargă în jurul gardului; păsările se urcă în copac; oile se găsesc pe pajişte. b) Comprehensiunea Copilul aşează animalele după indicaţiile examinatorului. c) Blocuri logice Pentru examinarea termenilor referitori la: culoare; dimensiune; formă; grosime; comprehensiune; expresivitate 3.7.4. Termeni (concepte) referitoare la timp în acelaşi mod ca şi la dimensiunile spaţiale, cercetăm nivelul de comprehensiune a termenilor referitori la timp: înainte - după; ieri - mâine; cunoaşterea : orei, zilelor săptămânii, lunilor, anilor întrebări care vizează orientarea în timp (întrebări grupate pe teme) 1. Ce zi a săptămânii a fost ieri? 2. Ce zi a săptămânii este azi? 3. în ce dată suntem? 4. Este dimineaţă sau după-amiază (dacă este dimineaţa)? 5. Este amiază sau dimineaţă (dacă este amiază) ? 274 Logopedie 6. Cam cât este ora? 7. Ce lună este? 8. în ce anotimp suntem? 9. în ce an? 10. Ce zi a săptămânii este mâine? 11. în ce lună este vacanţa de Paşti? 12. în ce dată este Crăciunul?
13. Care sunt zilele săptămânii? 14. Care sunt lunile anului? 15. Care sunt anotimpurile? 16. Care este data ta de naştere? 17. Câţi ani vei avea anul viitor? 18. Când a fost ultima ta aniversare? 19. Peste cât timp va fi aniversarea ta? 20. Câte zile sunt într-un an? 21. Câţi ani sunt într-un secol? 22. Câte minute are o oră? 23. Câte zile are o săptămână? 24. Câte luni are un an? 25. Care sunt anotimpurile anului? 26. Spune-mi cât este ora? 27. Povesteşte-mi ce ai făcut azi? 28. Ce vei face în vacanta de vară? r 29. Unde ai prefera să fii anul viitor? 30. Ce este timpul? 3.8 Schema examinării limbajului 1. Motivele pentru care testăm limbajul la copii: >dificultăţi de comunicare > insuccese şcolare etc. Retardul în dezvoltarea limbajului şi disfaziile 275 2. Informaţii care se referă la: > diferitele boli pe care le-a avut deja. > starea actuală de sănătate; roşu în gât frecvent; otită? 3. Etapele dezvoltării > la ce vârstă a început să meargă (n. 12 luni) > la ce vârstă a pronunţat primele cuvinte (n. 12 luni) > la ce vârstă a formulat primele fraze (n. 24 luni) 4. Randamentul şcolar > la grădiniţă > anii următori 5. Comportamentul > Independent sau dependent > Poftă de mâncare > Somn (calitate, număr de ore) > Probleme de curăţenie > Temperament, fire > Ocupaţii cotidiene > Activism > Dificultăţi de atentie r r
> Sociabilitate 6. Examinarea preachiziţiilor > Schema corporală > Lateralitate > Percepţie şi memorie vizuală > Percepţie şi memorie auditivă > Articulaţia > Vorbirea > Depistarea dificultăţilor auditive > Limbajul oral > Imagini secvenţiale > Repetarea unei istorioare > Termeni (concepte ) care se referă la spaţiu > Termeni (concepte) care se referă la timp . 276 Logopedie 4. Diagnostic Diagnosticul întârzierii limbajului se referă la nivelul lingvistic al copilului, care poate fi inferior celui care ar putea fi normal la vârsta sa. Mai precis este vorba de o întârziere a laturii expresive a limbajului, a laturii comprehensive a limbajului sau a ambelor. Trebuie notat dacă există o diferenţă apreciabilă între comprehensiune şi expresivitate. Trebuie menţionate minusurile care există la nivelul preachiziţiilor. Se reţin toate informaţiile semnificative care ţin de: antecedentele copilului, sănătate, atitudinea educativă a părinţilor. în final se realizează o sinteză. 5. Decizii Luarea deciziilor depinde de disponibilităţile educatorului, de materialul de care dispune şi mai ales de gradul deficienţei. O întârziere simplă a limbajului, aproape întotdeauna însoţită de un deficit al preachiziţiilor, poate fi tratată cu succes, în şcoală, cu condiţia ca reeducarea să nu fie amânată pentru mult timp şi intervenţia trebuie făcută cu multă precizie şi regularitate. Teme: 1. Identificaţi componentele perceptive şi lingvistice afectate în retardul de limbaj şi disfazie şi arătaţi entităţile diagnostice rezultate. 2. Surprindeţi relaţia dintre deficitul de competenţe şi disfazie. 3. Pe baza probelor descrise la "Examinarea limbajului" propuneţi exerciţii specifice fiecărui domeniu de dezvoltare posibil să fie afectat în retardul lingvistic . Capitolul 11 AFAZIA LA COPIL
I.
Afazia congenitală 1. Delimitări conceptuale Afazia congenitală este o tulburare majoră în achiziţia limbajului
•» pe care o întâlnim la copii cu capacităţi cognitive nonverbale normale şi cu o integritate aproximativă a aparatului senzorial şi motor. Acest diagnostic exclude retardul în dezvoltarea limbajului, datorat tulburărilor de comportament, tulburărilor auditive, tulburărilor motorii sau deficitului intelectual global. Benton (1964, citat de Leblanc, 1990) arăta că atunci când toate cazurile de retard sever a comprehensiunii şi expresivităţii limbajului sunt diagnosticate şi explicate prin intermediul unor factori ca: deficienţa mintală; tulburări severe de personalitate; tulburări neuromotorii, mai rămâne un grup de copii care nu şi-au însuşit vorbirea, fără să se poată evidenţia motivul acestui retard. Ceea ce caracterizează acest grup este faptul că sunt deficitare (întrun mod specific) capacităţile necesare exprimării, înţelegerii şi integrării secvenţelor auditive care constituie limbajul oral. Afazia congenitală se caracterizează prin deficite de comprehensiune ş i 278 Logopedie expresie verbală, tulburările mai puţin grave fiind numite disfazii, iar tulburările uşoare, tulburări de vorbire. Acest deficit al limbajului debutează înaintea vârstei de 30 de luni, la un copil cu inteligenţă normală. Se ştie că aceşti copii nu prezintă un profil identic. Pentru anumiţi autori, dihotomia între expresie şi recepţie nu este una pertinentă deoarece cele două sisteme sunt aproape întotdeauna egal perturbate (Ajuriagerra, 1965 citat de Leblanc, 1990). 1.1. în anumite cazuri deficienţa la nivelul laturii expresive a limbajului poate releva o dezvoltare funcţională imperfectă sau un retard în dezvoltarea memoriei kinestezice a actelor motorii ale vorbirii, acestea din urmă, fiind coordonate de o parte specifică a creierului. Când există la nivelul porţiunii posterioare a circumvoluţiunii frontale inferioare (aria Broca) o disfuncţie, exprimarea verbală se dezvoltă mai lent sau este achiziţionată doar parţial. Menţionăm câteva dintre semnele acestui tablou: > Vocalizări exagerate, asociate cu o vorbire neinteligibilă sau absenţa vocalizărilor constituie exemple de deficite expresive severe. > Vocalizările sunt caracterizate prin repetarea constantă a anumitor structuri sonore, în acest ultim caz copilul va prezenta utilizarea jargonului şi o mimică şi o gestualitate abundentă. > Copilul poate să manifeste dificultăţi de coordonare, a mişcărilor voluntare a musculaturii fonatorii şi în consecinţă, manifestă tulburări severe de articulaţie. > Majoritatea copiilor afazici nu pot reproduce corect o secvenţă de sunete.
> Unii copii afazici îşi însuşesc cu dificultate regulile morfologice si sintactice şi au dificultăţi în exprimarea verbală a L Afazia la copil 279 intenţiilor lor, verbalizările limitându-se la câteva cuvinte sau câteva enunţuri stereo ţipe. > Subiecţii se folosesc adesea de gesturi pentru a-şi comunica nevoile, enunţurile lor sunt fragmentate şi agramaticale. 1.2. Anumiţi copii manifestă dificultăţi sau retard în înţelegerea limbajului oral în ciuda faptului că audiţia este intactă. > în cazuri rare şi severe copiii sunt incapabili să recunoască pe cale auditivă sunete produse de animale sau zgomote mecanice. > Unii copii nu pot diferenţia fonemele. > Alţii manifestă o slabă înţelegere a noţiunilor verbale abstracte, temporale, spaţiale, ceea ce demonstrează existenţa unor grave dificultăţi de interpretare a stimulilor verbali. > Pentru toţi aceşti copii este dificil de însuşit limbajul scris. Profilele comportamentale asociate deficitului, impactul deficitului asupra subiectului şi asupra membrilor familiei sunt diferite când este vorba de un subiect care nu a achiziţionat limbajul în mod normal sau când subiectul a pierdut achiziţiile lingvistice. Cele două sindroame sunt deci diferite în mod radical, afazia achiziţionată (dobândită) a copilului este o tulburare de limbaj consecutivă unei atingeri obiective a S.N.C. şi survenită la un copil având deja achiziţionat un anumit nivel de comprehensiune şi exprimare verbală. Afazia congenitală constă în unul sau mai multe deficite de construcţie a limbajului care nu sunt în mod obligatoriu consecutive unei leziuni cerebrale. Afazia dobândită la adult şi cea dobândită la copil prezintă diferenţe majore atât sub aspectul simptomelor cât şi a tratamentului, ele depind de nivelul de competentă lingvistică pierdut ca urmare a leziunii cerebrale (Alajouanine şi Lermite, 1965, citat de Seron, 1999) . 280 Logopedie Prezentăm două definiţii acceptate ca generale în afazie. Prima este dată de Hecaen, Dubois şi Anglelergues (1966, citaţi de Seron, 1999) şi a doua de Alajouanine (1968, citat de Serona, 1999): a) Afazia poate fi definită ca o tulburare a expresivităţii şi înţelegerii semnelor verbale, fără lezarea organelor periferice de execuţie sau recepţie şi care este însoţită de o multitudine de dificultăţi primare sau secundare, ea corespunde unei leziuni localizate. b) Afazia este un mod de dezintegrare a limbajului datorită unei leziuni
cerebrale la nivel nuclear, alterând zone mai mult sau mai puţin profunde şi de nivele variate a dispozitivului structural necesar în funcţionalitatea limbajului. Prima definiţie se poate apjica afaziei congenitale dacă se omite existenţa unei leziuni localizate iar a doua definiţie corespunde afaziei dobândite. 2. Criteriile de diagnosticare a afaziei congenitale Sunt cunoscute 6 criterii de diagnosticare (Seron, 1999), primele patru sunt principale iar ultimele două sunt caracteristici asociate frecvent: 2.1. Retard sever al înţelegerii şi expresivităţii limbajului verbal. Acest criteriu permite realizarea distincţiei între copii care suferă de afazie congenitală şi ceilalţi copii care nu vorbesc sau care prezintă tulburări severe de limbaj, tulburări de comportament, perceptiv-motrice sau intelectuale, evidente, manifestate atât în situaţiile verbale cât şi în cele nonverbale . Afazia la copil 281 2.2. O disfuncţie perceptivă generală la nivelul zonelor implicate în achiziţia limbajului, manifestată prin: > agnozie (la recepţia stimulilor prezentaţi secvenţial); > dificultăţi de integrare în memorie a secvenţelor auditive; > dificultăţi în organizarea şi stocarea internă a informaţiilor, care permit legarea unor stimuli de alţii asimilaţi anterior; > perturbări în elaborarea răspunsului diferenţial şi în construirea unei semnificaţii în raport cu secvenţele. 2.3. Un deficit auditiv specific care nu este, în general, depistat printr-un examen audiometric. Unii copii cu afazie congenitală prezintă pierderi auditive uşoare puse în evidenţă de examinările audiometrice. Toţi aceşti copii prezintă dificultăţi în perceperea, stocarea şi reactualizarea în ordine a informaţiilor prezentate auditiv. 2.4. Un retard cognitiv care nu este evidenţiat de probele standard de performanţa intelectuală. Coeficientul intelectual nonverbal este în limitele valorilor medii. Următoarele două criterii sunt caracteristicile secundare asociate frecvent tabloului afaziei: > manifestarea perseverenţei, inconsistenţa răspunsului, instabilitatea emoţională şi hiperactivitate generală; > diminuarea memoriei auditive de scurtă durată. 3. Investigarea capacităţilor cognitive ale copiilor afazici Copii care suferă de afazie congenitală, au performanţe scăzute la probele verbale şi nonverbale ale testului W.I.S.C . 282 Logopedie Performanţele acestor copii la probele nonverbale corespund performanţelor
copiilor normali însă performanţa verbală este foarte slabă în raport cu ceilalţi copii de aceeaşi vârsta mentală. Probele mai potrivite pentru măsurarea capacităţilor şi deficienţelor cognitive ale acestor copii sunt probele nonverbale de inteligenţă. Hiskey Nebrasca Test of Learning Aptitude corespunde acestor obiective, proba fiind iniţial destinată evaluării capacităţilor cognitive ale copiilor surzi. Hiskey Nebraska Test of Learning Aptitude este format din 12 subteste care permit evaluarea a diverse funcţii intelectuale la fel ca şi la alte teste de performanţă: Sans-Paroles; Borelli-Oleron; (Anca, 1999). Subprobele pot fi expuse şi prin intermediul limbajului gestual. Primele 8 subteste (a-h) se administrează la copii între 3 şi 10 ani şi ultimele 7 subteste (f-1) la copii peste 11 ani. Performanţa copiilor suferinzi de afazie congenitală prezintă un profil caracteristic. Trebuie menţionat că indicii de disfuncţionament perceptiv general, de deficit perceptiv, şi al memoriei auditive precum şi de retard cognitiv se pot stabili pe baza evaluării comportamentelor în situaţiile nonverbale iar retardul sever al limbajului şi manifestările comportamentale sunt observate în situaţiile verbale. 4. Ipoteze etiologice Sunt menţionate trei ipoteze: 1) O disfuncţie sau un retard sever în dezvoltarea relaţiilor între căile auditive şi sistemele de diferenţiere şi integrare a sensurilor verbale. (Benton, 1964 citat de Leblanc, 1990) . Afazia la copil 283 2) Existenţa unor leziuni cerebrale precoce la nivelul lobului temporal şi în aria parieto-occipitală (Landan, Goldstein şi Kleffner, 1960; Eisenson, 1968 citaţi de Leblanc, 1990). 3) Retardul maturizării cerebrale la nivelul proceselor auditive precum: - un sistem de stocare defectuoasă a semnalelor verbale, incapacitatea de a organiza stimulii auditivi, de a-i reţine în memorie şi de a-i structura; - un deficit de percepere şi discriminare a fonemelor într-un context lingvistic; - o dificultate la nivelul recepţionării şi a transmisiei semnalului auditiv; un deficit al memoriei secvenţiale; - o dificultate în determinarea ordinii de prezentare a evenimentelor. 5. Depistare şi reeducare în cazul depistării precoce (între 4 şi 10 ani) şi printr-o intervenţie educativă şi reeducativă asigurată, pronosticul este favorabil şi se poate spera o integrare normală în mediul şcolar după doi ani de intervenţii. La copii ale căror probleme sunt severe şi intervenţia este neadecvată şi tardivă, se întâlnesc dificultăţi de comportament cum ar fi: hiperactivitate, agresivitate, şi apatie sau la alţii comportamentul reflectă frustarea generată
de dificultăţile de înţelegere de către ceilalţi. Sunt mai răspândite două tipuri de instrumente: metoda asociaţionistă de McGinnis, (McGinnis 1963, citat de Seron, 1999) şi o analiză morfo-sintactică a eşantioanelor lingvistice orale ale copiilor . 284 Logopedie 5.1. Metoda asociaţionistă a lui McGinnis şi programul de învăţare a limbajului al lui DuBard (DuBard 1974, citat de Seron, 1990) bazat pe aceeaşi metodă propun o abordare sistematică a învăţării limbajului scris şi oral. Conţinutul învăţării este subdivizat în etape succesive, reflectând dezvoltarea normală a limbajului la copil: ordinea apariţiei sunetelor, dezvoltarea sintactico-semantică. Copilul va stăpânii operaţiile sintactice simple, înaintea celor mai complexe. Etapele esenţiale ale învăţării limbajului constituie paşii metodei de educare şi reeducare a limbajului la copilul cu afazie congenitală. 5.1.1. Conţinutul lingvistic propus copilului suferind de afazie congenitală: fonemele simple; combinarea fonemelor; pronunţarea şi repetarea silabelor; lexicul de bază; enunţul şi fraza simplă; poveşti cu animale; poveşti cu obiecte; poveşti personale; poveşti de evaluare; poveşti descriptive. Copilul trebuie să înveţe să comunice verbal intenţiile sale de asemenea trebuie să înveţe să scrie cuvintele, frazele şi reflecţiile despre experienţa sa de viaţă. 5.1.2. Etapele fiecărei unităţi de învăţare: 1. Educatorul scrie, la tablă, materialul verbal ţintă, în litere cursive. 2. Educatorul "citeşte" materialul verbal prin gesturi. 3. Fiecare copil citeşte materialul verbal ţintă, apoi se întoarce şi repetă conţinutul memorat. Copii scriu conţinutul lingvistic la tablă şi apoi pe o foaie de hârtie. 4. Educatorul indică o reprezentare vizuală (imagine sau obiect) a materialului verbal. Copilul priveşte atent buzele profesorului atunci când acesta pronunţ ă Afazia la copil 285 materialul verbal. Copilul repetă şi în acelaşi timp asociază reprezentarea vizuală (imagine sau obiect) la forma scrisă a conţinutului lingvistic. 5. Educatorul arată copilului o imagine vizuală corespunzătoare materialului verbal şi îi cere copilului să pronunţe conţinutul lingvistic ţintă fără ajutorul formei scrise sau a lecturii labiale. Apoi, copilul scrie cuvântul fără ajutorul modelului vizual. 6. Educatorul pronunţă conţinutul lingvistic la urechea copilului. Copilul repetă conţinutul ţintă, identifică reprezentarea vizuală caracteristică şi o asociază la forma scrisă. El repetă conţinutul lingvistic memorat. 7. Educatorul scrie la tablă materialul verbal şi prezintă imaginea vizuală
corespunzătoare conţinutului. Educatorul indică prin gesturi şi pronunţă conţinutul lingvistic; copilul repetă conţinutul ţintă, indică corespondentul său scris şi îl atribuie reprezentării vizuale a conţinutului. Apoi el citeşte conţinutul lingvistic, se întoarce, repetă conţinutul lingvistic memorat. Comenzile iniţiale ale lui McGinnis: "vino aici", "întoarce-te", "întoarce-te la locul tău", "aşează-te", "dă-mi" şi "priveşte-mă" au rolul de a asigura un comportament atenţionai indispensabil reuşitei. 5.1.3. Cele două obiective principale ale exerciţiilor de antrenare a atenţiei sunt: a) să se fixeze atenţia copilului asupra educatorului şi asupra obiectelor familiare din preajma sa. b) să se obţină răspunsuri adecvate la comenzi simple . 286 Logopedie în etapa preliminară a programului de dezvoltare a limbajului la copiii ce suferă de afazie congenitală s-au dovedit utile caietele de exerciţii pentru atenţie din Programul de exerciţii pentru limbaj (P.E.L.) de Horstmeier, MacDonald şi Gilette, tradus de Herbert (1978, citat de Seron, 1990). Un asemenea model este prezentat în capitolul "Tehnici de reeducare aplicate în tulburările de vorbire". Psihopedagogul poate adapta şi modifica exerciţiile propuse ca modele. 5.1.4.Obiectivele generale şi specifice ale învăţării, în demersul de reeducare a limbajului pot să fie grupate ca mai jos, cu menţiunea că fiecare program trebuie adaptat la posibilităţile copilului: Obiective generale: I. dezvoltarea abilităţilor lingvistice indispensabile comunicării orale şi scrise; II. favorizarea dezvoltării autonomiei copilului; III. abilitarea copilului de a integra datele senzoriale din mediu. Obiective specifice I. a) favorizarea construirii de enunţuri sintactice bine structurate; b) asigurarea cunoaşterii fonemelor limbii materne atât din punct de vedere al expresiei (cât şi din punct de vedere al citirii şi scrierii acolo unde este cazul); c) învăţarea unui lexic (x cuvinte). II. a) antrenarea copiilor pentru a lucra singuri la o activitate cu durată de 5 minute (sau o durată mai mare) . i Afazia la copil 287 b) antrenarea copiilor pentru a putea trece de la o activitate Ia alta întrun timp dat;
c) dezvoltarea abilităţilor de relaţionare între copii. III. a) obişnuirea copiilor să fie atenţi şi să se concentreze asupra unei sarcini durând minimum 5 minute (sau o durată mai mare); b) antrenarea percepţiei vizuale şi auditive privind stimulii familiari şi complecşi (sunete din mediu, instrumente muzicale, forme geometrice) şi pe de altă parte să-şi amintească secvenţial aceşti stimuli. c) să exploateze achiziţiile lexicale în diverse activităţi. 5.2. Al doilea instrument de programare a intervenţiei este analiza morfo-sintactică a eşantioanelor lingvistice orale a copiilor din clasele experimentale. Metoda de analiză a fost elaborată de către Jean Paje, care se inspiră mai ales din activitatea similară (în limba engleză) a lui Tyack şi Gottsleben (1974). Procedura de analiză a eşantioanelor lingvistice orale O astfel de procedură a fost prezentată în cadrul unui model de program destinat depistării precoce a tulburărilor de auz şi limbaj (Anca, 2000). Primul program elaborat în urma analizei de eşantioane verbale vizează relaţia articol substantiv. / Programul -articol-substantiv Scopul: acest program se derulează simultan pe două - coordonate: I. pe plan lexical, programul contribuie la dezvoltarea sistematică a volumului de substantive de care dispune copilul ; 288 Logopedie II. pe plan sintactic favorizează învăţarea substructurii elementare pe care o constituie entitatea "articol - substantiv" (substantiv articulat). Obiective specifice 1. determinarea substantivelor comune pe care le cunoaşte copilul; 2. trebuie stabilit dacă sunt cunoscute de copil genul şi numărul substantivelor comune şi dacă le poate asocia acestora articolul hotărât şi nehotărât la singular. Procedura Se cere copilului să identifice obiectele prezentate sau imaginile acestor obiecte. Fiecare element lexical va trebui să fie prezentat de două ori, în două secvenţe neconsecutive. în prima situaţie se va cere copilului să răspundă utilizând articolul definit şi în a doua articolul nedefinit. Durata unei şedinţe este de 15 minute pe zi şi se recomandă utilizarea a cel puţin doi stimuli distincţi. Se recomandă ca să se grupeze elementele lexicale pe diverse teme. Pot fi utilizate în acest scop programe educative pe suport informatic de tipul SI AC. Recomandări - copilului i se spune că este vorba despre un joc "de-a ghicitul" (este
importantă dimensiunea ludică); - se precizează modelul răspunsului aşteptat (substantiv-articol hotărât: „doctorul"; articol nehotărât substantiv: „un doctor"); dacă se constată că subiectul nu poate numi elementul lexical, i se cere să identifice utilizarea obiectului . Afazia la copil 289 Analiza rezultatelor I. elementul lexical este numit corect: a) articol hotărât + articol nehotărât, asocierile sunt corecte —> reuşita sarcinii —* ieşire din program; b) articol hotărât + articol nehotărât, asocierile sunt incorecte, în 1-2 cazuri nu poate asocia substantivul cu un articol —> nu stăpâneşte sarcina —»inclus în program pentru obiectivul 2; II. nu poate fi numit elementul lexical —> nu stăpâneşte sarcina —> includerea în program pentru obiectivul 1. Concluzii Cercetările referitoare la afazia congenitală au examinat mai ales procesele psihologice asociate limbajului. Cercetările contemporane s-au reorientat asupra proceselor lingvistice expresive şi receptive ale copiilor afazici în scopul de a desprinde dimensiunile fonologice, morfologice şi sintactice anormale, în raport cu dezvoltarea normală a limbajului . 290 Logopedie II. Afazia dobândită la copil Definiţie: tulburare de limbaj apărută ca şi consecinţă a unei atingeri a sistemului nervos central la un subiect care are deja un anumit nivel de înţelegere şi de exprimare verbală. (Seron, 1990). 1. Evoluţia Vârsta: la care tulburările afazice apar la copil, modifică nu numai tabloul semiologic iniţial, dar şi amploarea şi viteza de recuperare. > Cu cât subiectul este mai tânăr, cu atât afazia se diferenţiază de formele descrise la adult. / > Instalarea afaziei între 18 luni - 3 ani, determină o revenire la zero a limbajului. Din momentul atingerii cerebrale, copilul nu mai vorbeşte şi pare că a pierdut tot ce achiziţionase. Recuperarea va consta într-o reîntoarcere la stadiul preverbal, înaintea lalaţiei, după care se va ajunge la cuvinte izolate şi apoi la frază. Această evoluţie recuperatorie va fi mai rapidă decât cea anterioară leziunii, respectiv decât dezvoltarea fiziologică normală a limbajului.
> Dacă la 3 - 4 ani apare o dezordine afazică aceasta dispare repede. > La 4 -10 ani, tabloul clinic nu se estompează decât progresiv. > De la 10 ani, tabloul clinic se apropie de diferitele forme ale afaziei cunoscute la adult. Privind evoluţia, mai precis recuperarea post-lezională, pare că aceasta este mult mai completă şi mult mai rapidă la copii i Afazia la copil 291 mici, pentru a deveni progresiv mai lentă şi incompletă pe măsură ce vârsta este mai mare. Spre 14 ani, durata şi amploarea recuperării va deveni analogă cu cea întâlnită la adult. Se consideră că atingerile vasculare antrenează deficite mai însemnate şi mai durabile decât leziunile traumatice. 2. Afazia dobândită la copil prin leziunea emisferică dreaptă 2.1. Ipoteze cu valoare explicativă O serie de observaţii clinice, au indicat existenta unui număr relativ ridicat de copii deveniţi afazici în urma unei leziuni cerebrale unilaterale drepte. Aceste fapte şi alte consideraţii l-au determinat pe Lenneberg să formuleze ipoteza "de echipotenţialitate iniţială a emisferelor cerebrale". Deci, emisferele dreaptă şi stângă intervin ambele în conduitele lingvistice, însă emisfera stângă preia singură iniţiativa de a conduce activitatea lingvistică în jurul vârstei de 5 ani. Nici ipoteza de echipotenţialitate, nici cea care susţine o inhibiţie a potenţialului lingvistiv a emisferei drepte, nu sunt certe. Un alt argument clinic, avansat pentru a justifica teoria echipotenţialităţii iniţiale a emisferelor cerebrale este viteza de recuperare mai mare la copil decât la adult. 2.2. Evoluţia copiilor afazici Alejouanine şi Lhermitte (citat de Mazeau, 1999) au analizat la o serie de 32 de cazuri apariţia şi recuperarea limbajului, după un an de la atingerea cerebrală. S-a observat în limbajul oral: lipsa de inţiativă verbală, dificultăţi în probele de constituire de fraze şi definiţii ale cuvintelor iar în limbajul scris sa constat prezenţa unei disortografii . 292 Logopedie Reîntoarcerea rapidă la şcoală nu este urmată de o şcolarizare normală decât într-un număr foarte limitat de cazuri. Observarea pe o perioadă de mai mulţi ani a copiilor care s-au reîntors la şcoală indică faptul că, Ia aceşti copii, şcolarizarea este dificilă şi rapid întreruptă. 3. Rolul variabilelor în recuperare (după Pillon, de Partz, 1999) 3.1. Variabile generale considerate ca fiind buni indicatori ai recuperării spontane a afaziei: > Vârsta tânără a subiectului în momentul leziunii;
> > > > > > > > > > > .
Stare bună de sănătate generală; Lateralitate manuală stângă; Traumatisme (în particular traume deschise fără contuzie); Leziune mai puţin extinsă în zona limbajului; Tulburări comportamentale nesevere (măsurate pe primele 6 luni); Prezenţa unei activităţi profesionale în momentul atingerii cerebrale; Caracterul neevolutiv şi nerecidivant al tulburărilor; Conştientizarea tulburărilor; Puternica motivaţie pentru recuperare; Bogăţia mediului înconjurător în perioada postlezională; Prezenţa unei reeducări începute devreme şi de lungă durată
Afazia la copil 293 3.2. Variabile generale considerate ca indici defavorabili pentru prognostic: > Vârsta înaintată în momentul leziunii; > Stare proastă de sănătate; starea sistemului vascular; > Alcoolism anterior; > Leziuni recidivante şi sindroame evolutive (degenerative); > Absenţa conştientizării tulburărilor; > Absenţa persistenţei motivaţiei (indiferenţa sau instalarea unui sindrom depresiv); > Gravitatea tabloului iniţial (măsurat în cele 6 luni); > Leziune extinsă în zonele limbajului; > Leziuni vasculare comparabile cu cele traumatice. 3.3. Variabile al căror rol este puţin cunoscut: > Sexul (factor nesuficient studiat, dar care prezintă, fără îndoială, efecte favorabile pentru sexul feminin); > Nivelul sociocultural (absenţa datelor suficiente); > Prezenţa tulburărilor asociate (merge fără îndoială în sensul unui efect defavorabil); > Modul de tratare al leziunii. Variabilele enumerate nu sunt independente una de alta. în plus diferitele categorii psihologice, neuropatologice şi sociologice propuse, pot face obiectul recuperărilor parţiale: focarul leziunii (variabila neuropatologică) şi tipul de tulburări (variabila neuropsihologică) sau gravitatea tulburărilor cognitive şi de personalitate (variabila psihologică) sunt strâns corelate (fără a fi totuşi identice). Exemplele de interdependenţă sun t 294 Logopedie multiple: legătura între mediul sociocultural al subiectului şi bogăţia repertoriului comportamental sau între motivaţia pentru recuperare şi
necesităţile socio-economice ale momentului, etc. 4. Strategiile reeducative Terapeutul poate să dezvolte cel puţin trei strategii diferite în cazul tulburărilor de limbaj, consecutive unei atingeri cerebrale. > Strategia de restabilire > Strategia de reorganizare > Strategia de reamenajare a mediului Alegerea unei strategii reeducative se sprijină pe ipoteze teoretice diferite şi condiţioneazănatura şi organizarea exerciţiilor propuse. 4.1. Strategia de restabilire Obiectivul este de a restabili una sau mai multe conduite momentan patologice prin raportare la modul lor anterior de funcţionare. Este o încercare de a "reconstitui": articulaţia, gramatica, vocabularul unui pacient. Prin stimulări sau facilitări diverse se încearcă să se restabilească moduri de funcţionare anterioare. Această strategie de reînvăţare, de reconstrucţie pas cu pas este cea mai frecvent utilizată. Obiectivul terapeutic fiind restabilirea limbajului normal, se pleacă de la o descriere a deficienţelor actuale în repertoriul pacientului, prin deplasare pas cu pas de la simplu la complex spre conduita normală aşteptată. Se insistă pe necesitatea unui număr ridicat de exerciţii, pe rolul repetiţiei, pe automatizarea noilor achiziţii . '295 Afazia la copil 4.2. Strategia de reorganizare Strategia de reorganizare, al cărei iniţiator a fost Luria, constă în ameliorarea performanţelor pacientului prin "reorganizarea" conduitei deficitare. La nivelul practicii, se întâlnesc două maniere diferite de a aborda reorganizarea: fie modificând sistemele eferente şi aferente puse în joc în conduita deficitară, fie intervenind la nivelul proceselor interne. In continuare vom examina separat aceste două modalităţi de intervenţie. 4.2.1 Modificarea senzorio-motrică în reeducarea citirii la afazicul cu alexie, Lecours şi Lhermite (1979, citat de Seron, 1990) au propus ca element de înlocuire pentru recunoaşterea vizuală a literelor, motricitatea. Procedeul constă în a ajuta treptat pacientul să recunoască literele printr-un alt mijloc, cel gestual. Terapeutul execută din mână, ca şi cum ar scrie cu degetul în aer mişcările corespunzătoare literei respective, exagerând amploarea, apoi cere pacientului să reproducă gesticulaţia sa. Pentru reeducarea dezintegrării fonetice, Lhermite şi Ducarne utilizează şi canalul vizual: gesturi însoţite de emiterea vocalelor şi consoanelor. Luria a recurs la acelaşi tip de ajutor prezentând subiecţilor afazici diagrame articulatorii, care vizualizează anumite aspecte ale actului articulatoriu, ca: deschiderea gurii, trecerea aerului prin cavitatea nazală, poziţia deschisă sau întredeschisă a coardelor vocale, etc. In funcţie de
obiectivul urmărit se pot distinge două cazuri: > ajutorul oferit într-o altă modalitate este de natură provizorie; > acest ajutor are un caracter definitiv. în cazul în care ajutorul prezintă un caracter tranzitoriu el constituie un mijloc de facilitare, mai precis un semnal auditi v 296 Logopedie care se prezintă în asociaţie cu semnalul propriu-zis, prost decodat, va permite recunoaşterea acestui semnal. Ulterior se recurge la o estompare progresivă a ajutorului până la dispariţia completă. In al doilea caz, se face un "pariu negativ" pe posibilităţile de tratare ale sistemului deficitar, în speranţa că mesajele prezentate pe un alt canal să poată face încă obiectul tratamentelor centrale adecvate, similare sau aproape similare cu cele care au produs mesajele pe canalul deficitar înainte ca el să fie alterat. 4.2.2 Reorganizarea proceselor interne Acest tip de strategie este posibil să fie rezumată după cum urmează: în cazul unei leziuni * cerebrale circumscrise nu se produce o atingere imprecisă şi globală a conduitelor superioare, ci se produce o alterare specifică numai la o partd din procesele care intervin în conduită. Nici una dintre conduitele superioare nu constituie un tot inseparabil. Orice conduită este în fapt rezultatul final al unei succesiuni de procese centrale. Cum a stabilit de altfel Seron (1990) acest punct de vedere reeducativ necesită stabilirea de raporturi între cercetarea în neuropsihologia cognitivă (care încearcă totuşi să izoleze asemenea procese prin existenţa disociaţiunilor observate) şi practicile terapeutice. Putem să spunem că "punerea la punct" a strategiilor de reorganizare a conduitelor deficitare necesită: > reprezentare suficient de clară a acestor procese şi a manierei în care ele se organizează la un subiect normal pentru a produce conduite observabile. > A fi în măsură de a emite câteva ipoteze plauzibile despre natura proceselor deficitare şi a celor intacte care ar putea veni în ajutorul ansamblului funcţional . Afazia la copil 297 > Stabilirea eficienţei proceselor intacte la care ne propunem să facem apel pentru a reorganiza conduita deficitară. Nu este vorba decât de a face apel la ceea ce rămâne funcţional în sistem şi la a face subiectul să utilizeze această competenţă reziduală într-o manieră diferită. Aceste strategii au fost utilizate de Luria şi diverşi autori în domeniul tulburărilor de orientare spaţială şi a tulburărilor mnezice.
O strategie de restabilire vizează restaurarea expresivităţii verbale urmând canalele obişnuite ale sintaxei. Se încearcă reconstrucţia pas cu pas a unei exprimări gramaticale corecte. Terapeutul va emite un anume număr de ipoteze recuperatorii în funcţie de complexitatea structurilor de recuperat, bazându-se simultan pe nivelul de dezvoltare sintactică, pe datele evolutive şi pe recuperarea spontană observată la anumiţi pacienţi cu agramatism. în programul terapeutic bazat pe o strategie de reorganizare terapia poate lua următoarele forme: > evaluarea posibilităţilor de tratare sintactică, reziduale, ale pacientului > înştiinţarea pacientului despre existenţa tentativelor inadecvate de tratare sintactică > sensibilizarea pacientului asupra strategiilor semantice care se află încă la dispoziţia sa şi favorizarea utilizării lor. 4.3. Strategia de reamenajare a mediului Dacă la sfârşitul tratamentului prin toate eforturile sale reeducative, logopedul nu a putut să restabilească sau să organizeze conduitele deficitare, îi rămâne posibilitatea de a încerca să remedieze deficitele utilizând veritabile proteze mentale . 298 Logopedie Proteza mentală este un aparat sau un procedeu tehnic capabil să facă în locul subiectului anumite operaţii mentale, de exemplu, agenda. într-o manieră mai generală, toate operaţiile care constau în a scrie undeva o informaţie în scopul de a fi păstrată înseamnă a încredinţa memoriei nişte informaţii pe care dorim să ni le amintim cu siguranţă. Tehnicile de comunicare non-verbală sunt utile în cazurile de atingeri neurologice periferice care blochează posibilităţile de exprimare verbală sau gestuală. Seron exemplifică aplicarea metodei în cazul unui pacient cu sindromul Guillan-Barre care are ca efect paralizarea completă a pacientului (cu excepţia mişcărilor oculare), dar îl lasă perfect conştient. în cazuri de acest tip, terapeutul poate confecţiona mici cartonaşe, fie scrise, fie desenate care să reprezinte nevoile pe care le are pacientul, care să indice o acţiune, o schimbare pe care pacientul ar dori să o vadă realizată. Răspunsul pacientului este convenit dinainte: la o clipire "da", la două clipiri "nu". 5. Prezentarea câtorva noi metode reeducative 5.1. Terapia prin cântec O constatare curentă se referă la menţinerea structurii / melodice chiar şi la pacienţii cu afazie gravă. în forma sa originală, terapia melodică constă în accentuarea intonaţiei frazelor. Metoda constă în emiterea unei fraze, în cernerea conturului melodic şi după aceea se exagerează melodia, ritmul şi accentul. După unii afaziologi americani, această terapie este indicată la pacienţi care necesită o reeducare urgentă a expresiei orale (atât în limbajul spontan, cât
şi în cel repetitiv), dar la care înţelegerea orală este bine conservată . Afazia la copil 299 Van Eeckout a preluat metoda în limba franceză şi a adus anumite modificări. Printre cele mai importante amintim: selecţia arbitrară a melodiilor, adaptarea melodiei la registrul pacientului, introducerea enunţurilor complexe dar care să conţină subiecte legate de viaţa personală a pacientului şi de centrele sale de interes, punerea la punct a unei metodologii particulare pentru controlul stereotipiilor, şi pentru unii pacienţi, antrenarea preterapeutică a structurilor ritmice simple. 5.2. Utilizarea procedeelor de comunicare non-verbală: în cadrul acestei metode pot fi urmate două axe terapeutice: > Utilizarea codurilor vizuale constituite pe un suport material concret (bucăţi de plastic, carton) puse la dispoziţia pacientului; > învăţarea codurilor gestuale derivate din limbajul mimico-gesticular al deficienţilor de auz. Cu toate că aceste două abordări au permis comunicarea cu pacienţii cu afazie globală şi cu toate că aceştia au putut învăţa să emită mesaje relativ simple (şi aproape întotdeauna în legătură cu referenţii prezenţi) aceste căi nu par să fie foarte exploatate. Limbajul Bliss constituie o metodă frecvent utilizată în ultimul timp în reeducarea afazicilor. Avantajele acestui limbaj sunt: lexic uşor de înţeles, elaborarea sistematică a semnelor, prezenţa semnelor gramaticale. Pe de altă parte, acest limbaj constituit din ideograme şi pictograme este uşor de învăţat şi de subiecţii non afazici. Principalul inconvenient este artificialitatea şi izolarea comunicativă la care poate conduce acest limbaj.
1
/ Capitolul 12 AFAZIA I. Definiţii, clasificare, semiologie 1. Definire şi caracterizare Este foarte dificilă stabilirea unei definiţii stricte a afaziei. Se poate formula următoarea definiţie: afazia este tulburarea de limbaj caracterizată prin apariţia bruscă a unei leziuni la nivelul SNC, după constituirea limbajului verbal. Se impune clarificarea celor două elemente: neurologic (leziunea cerebrală) şi psiholingvistic (tulburarea de limbaj). 1.1. Aspectul neurologic al definiţiei în prezent se consideră că tulburarea afazică este consecinţa unei leziuni cerebrale relativ focalizată (limitată la o parte a volumului cerebral şi ale cărei limite pot fi determinate cel puţin în mare) şi care este localizată, cel mai adesea, în partea centrală a emisferei stângi. în consecinţă se pot exclude din semiologia afaziei tulburările survenite în urma leziunilor difuze ale SNC, ca cele din demenţele senile şi presenile. Este inclusă în această definiţie şi afazia generată de o leziune focalizată, dar momentan inactivă (de exemplu afazia legată de o emisferectomie stângă, efectuată în scop medical) , 302 Logopedie precum şi cazul leziunilor focale care izolează zona limbajului de restul creierului (ca în intoxicaţiile cu monoxid de carbon). 1.2. Aspectul psiholingvistic al definiţiei Este vorba de a preciza unde începe şi unde se termină activitatea lingvistică propriu-zisă şi care dintre tulburări pot fi considerate tulburări de limbaj. Se conturează două tendinţe: una unitară, care încearcă să precizeze un nucleu central care asigură specificitatea conduitelor lingvistice şi care estimează că afazia este indisociabilă şi alta care descoperă în diversitatea tulburărilor afazice dezorganizări ale activităţii lingvistice, separabile unele de altele. Pentru a se stabili existenţa unei tulburări afazice este necesar să se
elimine existenţa tulburărilor elementare, de natură motrică sau senzorială, ca şi existenţa perturbărilor mai generale răsfrânte asupra ansamblului comportamental. 2. Semiologia tulburărilor afazice Vor fi examinate: tulburările expresiei orale, tulburări de înţelegere a limbajului vorbit, tulburări ale exprimării scrise şi cele ale înţelegerii limbajului scris. 2.1. Tulburările expresiei orale 2.1.1. Anomaliile de debit Debitul expresiei orale (fluenţa sau fluiditatea verbală) poate fi modificat fie în sensul reducerii (debit lent, întrerupt de pauze frecvente), fie dimpotrivă în sensul accelerării (logoree: debitul este rapid - tahilalie, dificil de întrerupt, declanşat cu uşurinţă d e Afazia 303 orice provocare exterioară). Goodglass (1964, în Albert şi Goodglass, 1981) a propus considerarea criteriului debitului verbal ca bază a unei clasificări a afaziei în fluentă şi disfluentă. Fluenţa verbală poate fi apreciată prin măsurări obiective, una dintre ele constă în stabilirea numărului de cuvinte produse în unitatea de timp. Suprimarea, blocajul sau mutismul se caracterizează prin absenţa totală a emisiei verbale. Adeseori această stare apare la debutul maladiei şi precede o reducţie cantitativă a vorbirii. Stereotipiile: constau în emisia repetitivă a aceluiaşi segment lingvistic. în unele cazuri pot constitui singurele emisii posibile şi apar în mod automat în afara oricărei tentative de comunicare verbală. Stereotipia poate fi un cuvânt sau chiar o scurtă propoziţie. Disprozodia: se caracterizează prin atenuarea melodiei discursului (monotonie), o tendinţă de silabisire. Este posibil să apară un pseudo-accent (pacientul vorbeşte ca şi cum ar avea un accent străin). Aceste fapte se petrec pe fondul unei reduceri cantitative a debitului. Lipsa cuvântului (anomie): constă în dificultatea sau imposibilitatea de a pronunţa un cuvânt în diferite condiţii de enunţare. Această tulburare este marcată în limbajul spontan prin ezitări, pauze, folosirea expresiilor foarte generale, de înlocuire sau a perifrazelor. Două procedee de facilitare a emisiei sunt mai frecvent folosite: impulsul oral (se dă bolnavului prima literă sau silabă a cuvântului) şi prezentarea unui context (i se prezintă bolnavului o frază lacunară în care acel cuvânt se potriveşte). 2.1.2. Tulburările limbajului oral Transformări fonetice: se referă la pronunţia inadecvată a fonemelor limbii, în general legată de o tulburare a musculaturii aparatului buco-fonator (pareză, distonie, dispraxie etc.). Emisiil e
304 Logopedie verbale sunt caracterizate de nazalizare, desonorizare, ocluzie, omitere şi schimbarea poziţiei fonemelor în cadrul cuvântului (inversiuni). Parafazii fonemice sau literale: constau în pronunţia greşită prin adăugare, omisiuni, deplasarea fonemelor, în limbajul vorbit sau a literelor în limbajul scris. Parafaziile verbale: sunt două tipuri principale, parafazii morfologice şi parafazii semantice. Primele corespund înlocuirii unui cuvânt cu altul asemănător ca formă, iar în ultimele, cuvântul ce trebuie pronunţat este înlocuit cu altul cu care are un raport conceptual. De exemplu, într-o sarcină de denumire a obiectelor sau imaginilor în care bolnavului i se arată imagini, acesta înlocuieşte "masa" cu "banca", “picior" cu "mână", "pipă" cu “ţigară", iar în lectura cu voce tare, înlocuieşte "barca” cu "vapor", "mână" cu "deget", "marţi" cu "februarie” etc. Neologisme: este denumit astfel orice segment lingvistic emis de bolnav dacă nu există în limba comunităţii verbale a subiectului. De fapt, se obişnuieşte extinderea acestei denumiri la toate segmentele verbale produse de bolnav, despre care nu se poate spune că este vorba despre un cuvânt al limbii respective transformat de o parafazie. Agramatism şi dissintaxă: aceşti doi termeni corespund emisiei de fraze care contrazic anumite reguli gramaticale. Trăsăturile esenţiale ale agramatismului sunt: o reducere a numărului şi o simplificare a structurilor sintactice. Această simplificare este făcută prin absenţa cuvintelor cu funcţie sintactică, predominarea cuvintelor cu semnificaţie, folosirea verbelor la moduri şi timpuri inadecvate, dublate de lipsa acordului şi semnelor de punctuaţie. De exemplu, dacă i se cere bolnavului să îşi povestească istoria bolii, discursul lui va fi : Afazia 305 "Şapte ani... bolnav... operaţie... patru ani... culcat... paralizat... patru ani... paralizat... complet...vorbire...niciodată" (punctele indică poticnirile în discurs. Se observă absenţa cuvintelor "utile" dar mesajul transmis rămâne bogat în informaţii şi comprehensibil). In dissintaxă, debitul verbal este relativ normal, numărul structurilor sintactice utilizate corespunde normei, dar utilizarea lor este inadecvată. De exemplu, i se cere bolnavului să construiască o frază, dându-i-se două cuvinte: "fân" şi "iunie", iar acesta realizează o combinaţie de genul: "Fânul taie în iunie cultivatorii". Jargonafazia: producţiile lingvistice prezintă un număr important de parafazii, neologisme şi dissintaxii. Aceste segmente de activitate verbală deformată pot fi incomprehensibile pentru examinator. Anumiţi autori disting jargonul
semantic (prezenţa ridicată a parafaziilor verbale) şi jargonul fonemic în care predomină parafaziile fonemice. 2.2. Tulburările comprehensiunii orale Aceste tulburări sunt mai dificil de caracterizat şi analizat pentru că evaluarea lor este indirectă, realizându-se pe baza reacţiilor (verbale sau nu) bolnavului la emisiile verbale ale examinatorului. Pentru descrierea adecvată a tulburărilor de înţelegere a mesajelor verbale este necesar să se elimine informaţiile adiţionale care pot însoţi mesajul verbal, ca indicaţii gestuale sau vizuale, mimică şi intonaţie şi labiolectură. Probele utilizate în mod obişnuit pentru evaluarea acestor tulburări includ indicarea imaginilor unor obiecte şi executarea unor acţiuni mai mult sau mai puţin complexe . 306 Logopedie în această categorie de tulburări se distinge surditatea verbală "pură" caracterizată prin tulburări de identificare şi discriminare a sunetelor limbii. Toate celelalte activităţi r lingvistice, care nu depind de recepţia pe cale auditivă a unui mesaj lingvistic, sunt conservate, la fel şi percepţia tuturor celorlalte sunete nonverbale. Alături de surditatea verbală (există şi forme mai puţin pure care sunt incluse în aceeaşi categorie) se descriu tulburările de comprehensiune verbală propriu-zise în care frazele emise de examinator pot fi mai mult sau mai puţin corect repetate de bolnav, fără ca el să le înţeleagă sensul. Anumiţi autori sugerează distincţia dintre tulburările legate de prelucrarea fonemică defectuoasă a mesajului şi cele referitoare la extragerea valorii semantice a informaţiei. / 2.3. Tulburările exprimării scrise Se regăsesc în această categorie: reducţia cantitativă, parafaziile (numite în acest caz şi paragrafii) literale şi grafemice, jargonafazia sau jargonagrafia, agramatismul şi dissintaxa. Sunt şi tulburări ale limbajului scris de natură non-lingvistică elementare care afectează sistemul de control vizuo-motor al gestului. Anumiţi autori au descris o agrafie (cvasi) pură care, în absenţa tulburărilor elementare de natură motorie sau spaţială, ar fi o dezorganizare a realizării semnelor lingvistice. Existenţa izolată a acestei forme este totuşi contestată. 2.4. Tulburările înţelegerii limbajului scris La acest nivel sunt întâlnite aceleaşi dificultăţi semnalate şi în legătură cu înţelegerea mesajelor sonore. Tulburările limbajului scris sunt de regulă reunite sub denumirea de dislexi e Afazia
307 sau alexie (incapacitatea de a citi). Se distinge o tulburare a percepţiei vizuale, alexia agnostică, de o tulburare legată de prelucrarea lingvistică a mesajelor scrise sau alexie afazică. Dacă ne referim la prima categorie, caracteristicile morfologice ale mesajelor scrise determină gravitatea tulburării; astfel, citirea literelor se realizează mai uşor ca cea a cuvintelor. Alexia verbală (tulburarea lecturii cuvintelor) este mai importantă decât alexia literală (tulburarea citirii literelor). Dacă tulburarea se prezintă în lipsa altor tulburări asociate de limbaj, se vorbeşte de alexie "pură" sau "cecitate verbală" în care nu există alte tulburări perceptive. în a doua categorie se descrie o alexie în care lectura globală a cuvintelor ar fi mai bună decât lectura literelor izolate. Mesajele senzoriale simple, sărace sau nule din punct de vedere al informaţiei pe care o vehiculează, generează mai multe greşeli decât mesajele bogate în informaţie şi mai complexe pe plan morfologic. Alexia verbală ar fi aici mai puţin importantă decât alexia literală. Această semiologie a fost revizuită recent conform punctului de vedere psiholingvistic (se vorbeşte despre dislexie profundă şi dislexie de suprafaţă). 3. Formele clinice ale afaziei 3.1. Există în prezent tot atâtea sisteme de clasificare ale afaziei câte şcoli neuropsihologice sunt interesate de tulburările activităţii verbale. Formele prezentate în tabelul de mai jos sunt acceptate de anumiţi autori iar alţii le neagă existenţa ca entităţi clinice izolate, fie le subdivizează în mai multe subclase sau chiar izolează alte forme care nu sunt descrise aici (vezi tabelul I, pag. 277, 278) . 308 Logopedie 3.2. Probleme de interpretare Se pot distinge în afaziologie trei moduri clasice de abordare a tulburărilor de limbaj rezultând din afectări ale SNC: - Punctul de vedere neurologic: activităţile lingvistice sunt analizate pe baza sistemelor eferente şi aferente puse în joc precum şi pe baza diferitelor forme de tulburări corespunzătoare. - Punctid de vedere lingvistic: activităţile lingvistice sunt analizate şi descrise pe baza unui model lingvistic. - Punctul de vedere funcţional: activităţile lingvistice sunt descrise în relaţie cu caracterul mai mult sau mai puţin automat sau mai mult sau mai puţin voluntar al actului de comunicare. Fiecare dintre aceste puncte de vedere are avantaje dar şi limite proprii şi cea mai mare parte a examinării clinice a afaziei ţine seama în diferite grade de cele trei puncte de vedere în acelaşi timp . Tabelul I. Formele clinice ale afaziei
O jg fi u fi fi TJ fi
CU 9A 3 gS 4J-CA cd <3>co % fi fi 1s fi ^ o P-1 P- £ fi * fi 4-> fi O£ £> „ O CU HJ PU fi fi O CU ^3 S .a fi Jfi a .2 ’fi cu CU fi -u CA fi > J-I 2 ° s e* IA fi O QJ 03 fi CU ^ ■H fi fi CU £ CU cu fi cu '-S £ fi £ sS
*r 2 fi â * g <2 £
QJ 1) w « go;3 9H H*0 -V Sa 2 fi 03 QJ CU "CA ‘-fi OJ O b o; Cu XV PJ CA g\g j? § .2 8 >fi CC ■•c c &<•§ ■ cu O Pi 5* fi 2 U-î N 03 03 8 ia v-. r O o G 00 cu t* B< A O£ JH O OH^ fi N :fi fi .5 13 •e a oa ^ fi 03 CA £ * ■v. ifi ^ ^3 T* xi fi xL
o Ss CU cu 8 .8 fi O -£* CU "o N $S O PL, NO CA &0 _CA jv gJ P3 1? w .N d" 2 ss § ăl fi dE «8 a § f ’§ iii! cu u< d d fi CU 0 £ u 3 CA fi U~ OU ‘fi WS o Îs S •fi 1 ^ fi .2 ^ N .. fi R M-i -R fi jU «R JO ^s Cp o a: o
fi cu 03 CU u 03 O fi CU £ 'fi •« ♦3 ^ >fi fi .2 • • 1 ^ fi u ■2 ^ N K 303 £ -S fi fi ^ "fi H ă § îo s _ O ?fi rfi u -fi ■rj N g^ fi fi cu 9* - fi N fi CU fi to^ *3 te u g CQ cu M 4S ”3 - 5 5s N tî *C JS O -fi S y o ^gs«
o X n O, P-<
CL, rr* i X 3 0) u Xg fs5 ti! $ O GJ tO CU H) H ”5 x .S < N jU CU _ X «s g £'3 C a ,q „ s ’5o ca 3 "O S X *0 .£ d C .g > ş 3 u d i cn I^H ^ w cd SI ^ CL'+S C/5 rr n i P-<
CU s G 03 P-< sd : 3 cC O -W N CCS >cC G cu
-M ?-< CCS o EL *" d" X» Â,g £ ■a g O CU G 50 X 'QJ x d" s-< 8 Xw a» g D$ <§ <5 £ 0) G N U te CCS 43 03 X .&< CLJ ^ a, JCC .. „ G •poc u £ CL cu J3 o N CU G X jo ta cu G -3 N r3 ţU . . CU cu ’tî x 'd t>b 3 c ' £î 3 “ 3 jU aS c/3 X G ca
CA
r
.&*g G ca cu d2 O v* '— u 3CCS O la :£ *H N o CU >ccs GS 2u«^ «- c xa 2 ti CC £ -fi cu o > X 5 8 S.6 5O O 03 o Pi d * re .sLsj "cu 5H PH O cu U v-K 0) cu G X G
M-4 CU * X -S <■2 Sj (C O ^3 u cu o cu X PH S-S « ii a« co O 0 .£ _N ^ 1 13 _G "w ce — X X ce ^ £ I u 3Q .u 8 £ « M t « SIS cu ”3 '8 t ’c JS o o SUN S y cs 03 r~. NH
Afazia 311 4. Evoluţia recentă a cercetărilor în neurolingvistică. Cele trei mari puncte de vedere asupra afaziei Neurolingvistică contemporană este traversată de trei curente principale: neurologic, psiholingvistic şi funcţionalist.
4.1. Curentul neurologic înnăscut vs. dobândit Una dintre preocupările neurolingvisticii este căutarea bazelor cerebrale ale activităţii lingvistice în prezent se considera că specializarea emisferică referitoare la limbaj are o bază genetică, iar localizarea părţii esenţiale a funcţiilor lingvistice în partea centrală a emisferei stângi este un fapt care nu se poate explica în mod satisfăcător făcând recurs doar la variabilele de mediu. Dominanţa emisferică stângă pentru activităţile verbale prezintă un înalt grad de regularitate: după unii autori între 90- 96% dintre subiecţii dreptaci au o dominanţă emisferică stângă pentru limbaj. Problema stângacilor este mai delicată, dar şi dintre aceştia 70% au limbajul localizat în emisfera stângă. Se pune întrebarea dacă specializarea emisferică stângă pentru limbaj este înnăscută sau se construieşte în mod progresiv. Există mai multe ipoteze,'este cazul ipotezei auditive şi a ipotezei articulatorii care susţin ideea unei construcţii progresive a dominanţei emisferice stângi asupra ansamblului activităţilor lingvistice. Această dominanţă progresivă se va stabili plecând de la potenţialităţile prezente de la naştere.. Conform ipotezei auditive se consideră ca emisfera stângă este specializată în prelucrarea stimulilor auditivi-verbali încă de la naştere, iar în ipoteza articulatorie accentul este pus pe producerea vorbirii . 312 Logopedie Ipoteza auditivă se sprijină pe lucrările lui Molfese şi colab. (1975, citaţi de Seron, 1990) care au sugerat că emisfera stângă ar fi specializată încă de la naştere şi şi-ar întinde controlul asupra întregii activităţi lingvistice. Problemele care rămân deschise constau în a determina natura acestei specializări: este aceasta o specializare de prelucrare a aferenţelor sau de control a eferenţelor motrice sau specializarea emisferică trimite la moduri diferite de prelucrare a informaţiei (stiluri cognitive generale diferite)? 4.2. Curentul psihoneurolingvistic Neurolingvistica este caracterizată de căutarea şi identificarea în patologie a dezorganizărilor care corespund conduitelor lingvistice reperate. De exemplu, în cazul lecturii şi cel al analizei factorilor sintactici şi semantici în înţelegerea verbală, comportamentele care în mod aparent indică un acelaşi deficit (tulburarea de lectură, respectiv a înţelegerii unui text scris) corespund de fapt unor mecanisme diferite. Dislexie profundă şi dislexie de suprafaţă începând cu sfârşitul secolului trecut, au fost izolate diferite tulburări ale lecturii bazate pe semiologia elaborată de Dejerine. Astfel au fost definite trei sindroame neurologice: - alexie fără agrafie (alexie pură); - alexie cu agrafie; - alexie care acompaniază afaziile senzoriale.
Aceste entităţi clinice sunt corespunzătoare unor leziuni cu localizare cerebrală diferită. După Hecaen (1967, citat de Seron, 1990), ar exista, de asemenea, o alexie literală (deficitul principal Ia nivelul literei), o Afazia 313 alexie verbală (deficit principal la nivelul cuvântului) şi o alexie propoziţională (frazică) (deficit principal la nivelul frazei). Această semiologie a tulburărilor lexicale a fost modificată de Marshall şi Newcombe (1966,1973, citaţi de Seron, 1990). Aceşti autori propun distingerea a alte trei varietăţi de tulburări lexicale: • dislexie vizuală (când cuvintele emise sunt asemănătoare grafic cu cuvintele care trebuie emise). • dislexie de suprafaţă (erorile produse par a rezulta dintr-o aplicare greşită a regulilor de corespondenţă gr afem-f onem). • dislexie profundă (în care parafaziile rezultă din confuzii semantice). Se pune întrebarea "Ce tip de codare trebuie utilizată pentru recunoaşterea cuvântului scris?". în această privinţă, observarea comportamentelor celor cu dislexie profundă aduce informaţii pertinente. Faptul că un pacient cu dislexie profundă este incapabil să citească logatomi dar că emite fără dificultate (sau produce parafazii semantice) cuvinte aparţinând limbii ţintă, indică faptul că citirea unui cuvânt scris poate avea loc datorită unei codări fonologice pre-lexicale. Altfel spus, unii dintre pacienţii afazici, chiar dacă sunt incapabili să aplice codările / transcodările grafemelor în foneme, sunt totuşi capabili să emită cu voce tare un cuvânt şi să-i sesizeze semnificaţia. Rezultă de aici că este posibil să avem acces la semnificaţia unui cuvânt scris bazându-ne pe codul vizual sau grafemic, şi că nu trebuie neapărat să aibă loc o codare fonologică prealabilă. Observaţiile făcute pe pacienţi ce prezentau dislexie profundă pun sub semnul întrebării cea mai mare parte a modelelor de lectură care susţin existenţa, în procesul lecturii, a 314 Logopedie unei operaţii de transcodare a grafemelor în foneme, operaţie prin care se realizează accesul la semnificaţia cuvântului. Ori, în dislexia profundă se pare că înţelegerea cuvântului precede în anumite cazuri accesul la forma sa sonoră. Dislexia profundă ridică, de asemenea, întrebări legate de organizarea memoriei semantice. Faptul că aceşti pacienţi citesc mai greu cuvinte cu sens decât cuvinte funcţionale sau faptul că fac greşeli de derivare; sugerează organizarea diferită în memorie a cuvintelor astfel încât pentru a emite sau înţelege trebuie făcut apel la procese semantice sau sintactice.
Tabelul II. Parametri lexicali în cele patru tipuri de dislexie Dislexi e Dislexie Dislexie Dislexie profun literă fonologică cu de dă literă suprafaţă Cuvinte/ alte + + construcţii verbale Cuvinte cu + + conţinut/cuvin te cu funcţie sintactică Concret/abstra + ct Lungimea + + cuvântului Regularitatea + transcodării grafem/fonem
(-) = parametrul nu are influenţă asupra erorilor (+) = parametrul influenţează erorile Tabloul clinic al dislexiei de suprafaţă (numită şi dislexie semantică) este întrun anumit fel opus dislexiei profunde. La aceşti pacienţi performanţa lecturii s-ar sprijini pe utilizarea unui cod vizual sau grafemic fără a trece printr-o prelucrare semantică. Pe plan clinic, această dislexie se manifestă prin existenţa paralexiilor (interpretate ca rezultând dintr-o aplicare neadecvat ă Afazia 315 a regulilor de decodare), prin absenţa parafaziilor semantice şi prin existenţa unui efect (discret) al lungimii cuvântului. Dislexia de suprafaţă sugerează existenţa unui anumit mecanism al lecturii bazat pe o codare fonologică ce operează pe dimensiunile grafemice ale cuvântului. Pentru a opera în acest fel, subiectul va aplica un ansamblu finit de reguli de corespondenţă grafem-fonem, care poate fi activat şi fără a recurge la semnificaţie. Aceşti subiecţi vor întâmpina dificultăţi de fiecare dată când stimulul prezentat contrariază asemenea reguli (toate excepţiile ortografice) şi de asemenea, în aplicarea regulilor care sunt sensibile la context. Alţi autori au respins ipotezele deduse din cazurile de dislexie profundă şi de suprafaţă. După aceşti autori, nu există o certă disociere între aceste două forme de tulburări lexicale. în dislexia profundă ar exista şi un deficit al căii lexicale, căci pacienţii sunt sensibili la frecvenţa cuvântului şi la categoria lui gramaticală. în dislexia de suprafaţă ar exista o afectare a căii fonologice, pentru ca pacienţii comit erori în aplicarea regulilor de corespondenţă grafem-fonem, mai ales când ele sunt dependente de context. Un răspuns la această controversă este existenţa cazurilor pure, de exemplu a cazurile de alexie fonologică (care este o alexie profundă, pură), cazuri în care caracterele concret şi abstract ale cuvintelor, ca şi frecvenţa de utilizare, nu joacă nici un rol în performanţa pacienţilor care nu fac greşeli semantice. Analog, în cazul unei alexii de suprafaţă pure nu exista practic tulburări în conversia grafem-fonem şi toate erorile pacienţilor sunt legate de cuvintele ambigue ca semnificaţie . 316 Logopedie Rolul factorilor sintactici şi semantici în înţelegere Prin analiza neurolingvistică a tulburărilor de înţelegere se încearcă identificarea naturii exacte a tulburărilor şi, dacă procesul normal nu poate fi restabilit, imaginarea altor căi accesibile pacientului în timpul reeducării intensive a limbajului. înţelegerea auditivă a pacienţilor afazici este adeseori testată prin sarcini care nu cer producţii verbale, sarcini ca de exemplu: asocierea de fraze şi
imagini. Caramazza şi Zurif (1976, citaţi de Lanteri, 1996) prezintă afazicilor diferite tipuri de fraze: a. Fraze puternic constrânse din punct de vedere semantic (de exemplu: Mărul pe care îl mănâncă băiatul e roşu). b. Fraze fără constrângere semantică (de exemplu, "Băiatul pe care l-a văzut bărbatul e mare"). c. Fraze în care sintaxa este corectă dar contrazice cunoştinţele despre lume (de exemplu "Băiatul pe care îl îmbrăţişează câinele e mare"). d. Fraze de control: (de exemplu "Băiatul mănâncă un măr roşu"). Afazicii Broca înţeleg de regulă frazele de tipul a şi d şi comit erori în celelalte cazuri, pe când afazicii Wernicke comit erori mai multe la frazele de tipul d decât la celelalte. Se poate presupune că afazicii Broca manifestă adeseori înţelegere normală pentru că dispun de căi de acces care contracarează dificultatea sintactică, posibilitate de care sunt privaţi afazicii Wernicke, pentru că la aceştia deficitul se situează fie la nivel lexical, fie la nivel cognitiv. Un alt experiment a demonstrat că afazicii Wernicke produc un număr identic de răspunsuri corecte când fraza are conţinut semantic, fie normal, fie neobişnuit, fie fără semnificaţie. Afazici i Afazia 317 Broca întâmpină dificultăţi când decizia lor nu se poate sprijini pe constrângeri semantice. S-au formulat alte două ipoteze pentru a releva această tulburare: > Este vorba de o prelucrare parţială a enunţului în cadrul căreia cuvintele funcţionale şi morfemele gramaticale legate sunt neglijate sau asimilate cuvintelor din conţinut. Această parte a vocabularului este deci perturbată fie pentru că este reprezentată greşit,-fie pentru că evocarea sa depinde de procese sintactice deficitare. > Se invocă o perturbare fonologică. Au fost făcute diverse experimente care infirmă această ipoteză şi arată că deficitul se situează mai degrabă la nivel sintactic. Ipoteza fonologică a fost contrazisă de Kolk (1978, citat de Lanteri, 1996), care a arătat că afazicii Broca, cu tulburări grave, reacţionează identic la articole şi adjective într-o sarcină de judecată sintactică. Astfel ei nu construiesc cum fac subiecţii fără tulburări afazice, grupuri de tipul: adjectiv+substantiv sau articol+subs lantiv. Deci, şi afazicii Broca suferă de o tulburare a înţelegerii. Această tulburare pare limitată la nivele sintactice ale decodării frazei şi strategiile semantice permit compensarea ei parţială. Este mai dificil de identificat natura deficitului observat la afazicii Wernicke, fie pentru că tulburarea semantică de care suferă are un caracter mai pronunţat, fie că mijloacele psiholingvistice nu sunt la fel de dezvoltate în analiza structurilor semantice ca şi în cea a sintaxei
. 318 Logopedie 4.3. Curentul funcţionalist Producerea şi înţelegerea mesajelor nu constituie singurele comportamente lingvistice ale căror componente trebuie analizate ci se dovedeşte foarte importantă interacţiunea dintre subiect şi mediul social şi fizic. Aspectul pragmatic al limbajului este important şi în studierea dar şi în corectarea tulburările afazice. Destul de des se constată că afazicii chiar dacă suferă de tulburări grave de înţelegere şi expresie orală reuşesc să comunice. Ei par să înţeleagă situaţiilor, se comportă adecvat în diverse împrejurări şi menţin contactul cu cei apropiaţi. Acestui fapt i s-au dat diferite explicaţii: A Prelucrările lingvistice parţiale sunt consei~vate - tulburările afazice nu abolesc întregul comportament verbal. Afazicii pot discrimina limba maternă de una străină şi identifică fraze fără semnificaţie chiar dacă au grave tulburări ale înţelegerii auditive,. > Procesele lingvistice şi pragmatice sunt disociate - se poate presupune că în anumite cazuri afazicul îşi păstreză accesul la intenţia comunicativă a emiţătorului chiar când decodarea enunţului în afara contextului este imposibilă. > Semnificaţiile afective sau conotative sunt elaborate prin mecanisme specifice - sunt mai bine prelucrate conţinuturile emoţionale de către afazici decât de pacienţii care prezintă leziuni ale emisferei drepte, probabil pentru că numeroşi indici emoţionali sunt exprimaţi in manieră non-verbală (mimică, intonaţie). > Afazicii sunt capabili să comunice non-verbal - în sarcini de discriminarea vocii şi perceperea informaţiei emoţionale, prezintă performanţe superioare celor ale pacienţilor suferind de leziuni ale emisferei drepte . Afazia 319 La subiecţii afazici, cu tulburări în înţelegerea auditivă s-au constatat mai multe erori când conţinutul şi intonaţia erau în dezacord. Interacţiuni similare între factorii verbali şi non-verbali sunt descrise şi în legătură cu alte conduite expresive. Afazicii decodează exprimarea mimică a emoţiilor mai corect decât pacienţii cu leziuni ale emisferei drepte. A fost descrisă şi dificultatea afazicilor de a interpreta pantomima. Chiar dacă pacienţii par să reacţioneze mai adecvat la cereri mimate decât la instrucţiuni verbale, ei manifestă un deficit în acele situaţii experimentale în care este vorba de asocierea unui gest şi a imaginii obiectului pe care îl descrie acel gest. Această tulburare este asociată dificultăţilor de înţelegere dar nu pare limitată la un anumit tip de afazie.
A fost remarcată frecventa asociere între tulburările afazice şi apraxia ideomotrică (incapacitatea de a produce un gest comunicativ). Această relaţie este dificil de interpretat pentru că statutul funcţional al gesturilor perturbate în cazul apraxiei ideomotrice nu este clar precizat. Teme: 2. Arătaţi principalele tulburări calitative apărute în vorbirea afazicilor. 2. Comentaţi aspectele legate de manifestarea unor forme de dislexie în cadrul afaziilor . 320 Logopedie II. Abordări modeme în reeducarea afaziilor în ultima jumătate a secolului XX reeducarea afaziilor a cunoscut noi moduri de abordare în funcţie de orientarea ştiinţifică în care se încadrează demersul terapeutic (perspectiva neuropsihologiei clinice, a psihologiei experimentale sau a psihologiei cognitive. Au fost evidenţiate o serie de limitări ale abordărilor tradiţionale, dintre care le menţionăm pe următoarele: > Metodele anatomo-clinice şi cele lingvistice sunt prea descriptive şi uneori s-au dovedit inapte pentru a decela cauzele alterării mecanismelor funcţionale ale căror semne clinice au fost constatate; y Metodele experimentale sunt prea ţintite, adecvate mai ales atingerilor afazice focalizate. De regulă, un caz de afazie nu trebuie abordat din perspectiva unei singure orientări psihologice ci se recomandă depăşirea unor „tehnici standard", fie ele clinice sau cogrtitiviste. In faţa cazurilor clinice concrete, terapeuţii sunt confruntaţi cu o simptomatologie diversă, posibil de etiologie diferită dar şi cu moduri de interacţiune foarte variate. Aceste tablouri necesită luarea în considerare a tuturor parametrilor identificaţi pe parcursul demersurilor de evaluare neurofiziologică şi cognitivă. De asemenea, sunt importante datele asupra parametrilor extralingvistici, culese de la aparţinători, privind obiceiuri anterioare ale pacientului (nu doar lingvistice), nivelul său sociocultural etc . Afazia 321 1. Principalele variabile care intervin în recuperarea persoanelor cu afazie sunt: I. Variabile neurologice şi medicale a. variabile prelezionale: stare de sănătate generală; starea sistemului vascular; prezenţa unui alcoolism anterior; dominanţa cerebrală; vârsta; sex; starea de ansamblu a creierului. b. variabile lezionale: felul leziunii (traumatism, accident vascular, tumoare); întinderea leziunii; localizarea leziunii; modul instalării loviturii. c. variabile postlezionale: caracterul evolutiv sau staţionar al leziunii
II. Variabile psihologice a. variabile prelezionale: lateralitate manuală stângă; bogăţia şi diversitatea repertoriului comportamental; metode de învăţare (cazuri de bilingvism); prezenţa subînvăţării particulare; nivelul intelectual; structura de personalitate anterioară afaziei. b. variabile lezionale: severitatea dezordinii; natura tulburărilor (tipul de afazie); starea psiho-afectivă în momentul leziunii. c. variabile postlezionale: motivaţia pentru recuperare; gradul de conştiinţă al recuperării. III. Variabile sociologice a. variabile prelezionale: mediul socio-cultural; b. variabile lezionale: prezenţa sau absenţa unei activităţi socioprofesionale; ' c. variabile postlezionale: calitatea mediului familial; calitatea mediului socioprofesional; durata şi calitatea spitalizării, primul ajutor; prezenţa unei terapii neuropsihologice; prezenţa sau absenţa problemelor economice Dintr-o perspectivă lingvistică funcţională s-a propus organizarea intervenţiei terapeutice pe mai multe niveluri de tratament . 322 Logopedie 2. Tratamentul analitic După cum s-a arătat anterior, deficitul de tratare a informaţiei acustice sau deficitul la nivelul intrărilor semnalelor verbale orale caracterizează afazia senzorială sau „surditatea verbală". Tratamentul vizează: parametrii fizici ai stimulilor sonori, precum şi selectarea fonemelor. 2.1. Parametrii fizici ai stimulilor sonori Vocea terapeutului trebuie să genereze efecte pozitive asupra capacităţilor perceptive ale pacientului fapt pentru care se recomandă registrul grav (să se evite registrul acut), amplitudinea să fie uşor superioară valorilor medii, timbrul să fie sonor, neasurzit, debitul să fie mai degrabă lent (să se evite ritmul precipitat al vorbirii), dicţia să constea intr-o uşoară accentuare a pronunţiei cuvintelor. întreaga emisie sonoră, din partea terapeutului, este bine să se facă în direct şi nu prin intermediul înregistrărilor (De Ribacourt, 1992). 2.2. Selectarea fonemelor Se urmăreşte antrenarea percepţiei fonemelor, scop pentru care se procedează astfel: > Sunt prezentate mai întâi foneme situate din punct de vedere acustic în zona frecvenţelor grave şi medii; > Sunt de preferat acele foneme care au o durată de emisie mai mare (se pot prelungi); > Trebuie selectate anumite combinaţii fonemice în care să se aibă în vedere contrastele (contextul acustic să constea în opoziţii fonematice); > Se selectează poziţiile fonemelor: poziţie iniţială
(favorizează fonemul ţintă), intermediară sau la sfârşitul combinaţiilor fonemice (logatomi, cuvinte) ; Afazia 323 > Se selectează materialul în funcţie de numărul fonemelor / care compun combinaţiile (s-a constat că în cuvintele cu trei silabe, cantitatea de informaţie pe fonem este optimă). O modalitate de suport a pronunţiei diferitelor materiale verbale selectate, pe parcursul procedurilor terapeutice este asocierea pronunţiei fonemelor cu anumite gesturi care pot avea o valoare evocatoare (pentru „ş" se foloseşte arătătorul mâinii drepte, situat în faţa buzelor rotunjite (proeminente) indicând în sus - se evocă poziţia vârfului limbii care se ridică la alveolele incisivilor superiori. Urmează exerciţiile de repetare după modelul terapeutului a unor materiale verbale costând în serii de foneme, apoi silabe şi grupări silabice fără semnificaţie. Urmează repetiţia de cuvinte şi apoi de fraze respectânduse în permanenţă criteriile enumerate pentru selecţia materialelor şi pentru gradarea dificultăţilor. Ulterior se pot utiliza înregistrările acustice. Se recomandă aplicarea unor exerciţii de analiză a materialelor verbale folosite în cadrul antrenamentelor, de pildă numărarea cuvintelor din cadrul unei fraze contribuie la conştientizarea cuvintelor şi suprimă impresia de continuum lingvistic ce apare la unii bolnavi afazici. 3. Tratamentul fonologie al intrărilor Când sunt afectate procesele de reprezentare ale fonemelor, matricea ansamblurilor trăsăturilor distinctive este total sau parţial alterată, subiecţii cu afazie produc parafazii formale care pot fi cuprinse în jar goanele afazice (Ribacourt, 1992). în terapia acestor subiecţi se stabileşte ca principal obiectiv restabilirea constrângerilor care guvernează programarea fonologică a lexicului. Pentru atingerea acestui obiectiv se procedează la o selecţie riguroasă a materialului verbal în funcţie de o serie de parametri: > Lungimea cuvintelor; > Frecvenţa utilizării lor în limbă ; 324 Logopedie > Gradul de similaritate al constituienţilor fonemici şi silabici ai cuvintelor; > Alegerea unor teme care să stimuleze atenţia şi autocontrolul subiectului afazic. Ca sisteme de intrare a informaţiilor se recomandă /
modalităţile vizuală şi auditivă iar ca sisteme de ieşire: repetiţia verbală şi scrierea. în acest mod sunt activate (reactivate) simultan sistemele de reprezentare ale fonemelor, dat fiind că aceste două sisteme ar fi direct implicate să gestioneze anumite modalităţi de reprezentare în funcţie de interacţiuile senzorio-motorii (Paillard, 1990). Se recomandă aplicarea exerciţiilor de completare a unor cuvinte şi propoziţii lacunare dar şi exerciţii de descriere a unor imagini. întrucât la aceşti bolnavi tulburările vorbirii se produc spontan este necesar un antrenament special pentru dezvoltarea unor comportamente de autocorecţie. Pentru aceasta se pot aplica „conduitele de abordare fonemică" prin care se restabileşte feed- back-ul. Sunt utile exerciţiile de detecţie şi identificare a fonemelor intruse. Tratamentul lexico-semantic în tablourile afazice sunt întâlnite variate forme de disociere a sistemului lexico-semantic: atingeri ale memoriei semantice, perturbări ale nivelelor de categorizare, atingeri selective ale memoriei semantice (deficitul proceselor lexicale), „afaziile dizidente". 3.1. Atingeri ale memoriei semantice Acest sistem mnezic este fie specific unei modalităţi senzoriale, fie amodal. Obiectivul terapeutic este restituirea semnificaţiei indicilor perceptivi ai obiectelor sau restituirea semnificaţiei sistemelor de reprezentări plurisenzoriale specifice anumitor obiecte (fiinţe) sau comune unor categorii de obiecte . Afazia 325 Evocarea unor semnificaţii funcţionale este reuşită mai ales „in vivo" prin realizarea unor acţiuni sau prin participarea la trăirea unor situaţii reale. Această abordare „ambientală" oferă informaţii contextuale multiple despre: localizarea spaţială, modul de fabricaţie sau de folosire, natura materialului, culoare, formă, miros, sonoritate, impresii tactile, gustative etc. De asemenea, anumite contexte ortofonice constrâng la evocarea lor sub formă de'imagine, mimică sau descriere. Este cazul tipic al şedinţelor de terapia limbajului bazate pe exerciţii ortofonice. S-a constatat că prezentarea unor foneme şi exersarea pronunţiei lor, simultan, pe baza informaţiilor vizuale, auditive, tactil-kinestezice favorizează evocarea acestora. (Hodges, Salmon, 1992) 3.2. Perturbări ale nivelelor de categorizare Disfuncţionalitatea constă în perturbarea delimitării câmpurilor semantice (clase şi subclase) adesea în condiţiile în care sunt conservate capacităţile de analiză perceptuală a stimulului. Se recomandă aplicarea exerciţiilor de asociere de obiecte sau de imagini în funcţie de anumite criterii care pot fi unice sau multiple (probe de clasificări multiple). Criteriile de clasificare enunţate de terapeut vor fi aplicate da către pacient iar alegerile pe care le va face acesta (clasificările)
vor trebui justificate verbal. La fel se procedează şi în cazul exerciţiilor de asociere a imaginilor cu cuvintele care le denumesc. 3.3. Atingerea selectivă a căii semantice (deficitul proceselor lexicale) în cazul unor atingeri lexicale selective lipseşte cenzura la nivelul producerii lexicale, situaţie în care unele cuvinte simt înlocuite cu altele adică se manifestă parafazii verbale aberante care adesea sunt consecinţa unor alunecări semantice care nu mai / respectă legăturile de asociaţie ale reţelei lexicale. In aceste cazur i 326 Logopedie deşi componentele unui enunţ sunt corecte şi chiar coerente ele nu mai exprimă semnificaţia aşteptată (în cazul răspunsului la o întrebare) ci pot fi lipsite de orice legătură cu referinţa. în primele etape ale intervenţiei terapeutice pacienţii trebuie să fie învăţaţi să asculte şi să li se limiteze producţiile verbale. Principalul obiectiv terapeutic este restabilirea constrângerilor paradigmatice. Se recomandă următoarele tipuri de exerciţii: > Completări de propoziţii simple şi realizarea unor combinaţii lexicale, la început cu suport imagistic şi apoi fără un astfel de suport; > Reperarea „intruşilor semantici"; Descrierea unor scene de actualitate (producerea unor acţiuni urmată de verbalizarea lor); > Chestionare cu număr limitat de răspunsuri; > Evocare de antonime sau sinonime. Exerciţiile se realizează pe cale orală sau scrisă. 3.4. Afaziile dizidente Constau în asociaţii incoerente de cuvinte, incapacitatea de a respecta legăturile potrivite ale limbajului discursiv, absenţa finalităţii discursului. Toate aceste manifestări sugerează perturbarea globală a funcţiei reglatorii a limbajului (Poncet, Ceccaldi, 1991). Obiectivul terapeutic constă în restaurarea relaţiilor cauză-efect şi a evoluţiei liniare a ideilor şi faptelor. Terapia limbajului se realizează prin diferite procedee: > Utilizarea materialelor concrete uşor de manipulat cu ajutorul cărora se pot demonstra erorile comise; > Probe de clasificare secvenţială care se bazează pe stabilirea etapelor succesive necesare planificării acţiunilor obişnuite prin care se încearcă remedierea dificultăţilor de programare temporală ; r Afazia 327 > Exerciţii de ordonare (seriere) de imagini sau de enunţuri referitoare la un
anumit demers (prepararea unei cafele, pregătirea unei călătorii cu trenul). > Rezolvarea de probleme cu ajutorul materialelor verbale sau vizuale, urmate de justificarea verbală a alegerii soluţiilor sau a demersului rezolutiv. > Analiza unor texte cu desprinderea personajelor, faptelor, ideilor. 4. Tratamentul cognitiv al sintaxei 4.1. Agramatismul Diversitatea semnelor observate în caz de agramatism de către neurolingvişti sau a modurilor de interpretare care reies din datele psiholingvistice, pot fi atribuite unor cauze diverse. Acest sindrom - niciodată observat în faza iniţială a afaziei ci numai în contextul evolutiv al unui mutism sau stereotipii - este analizat în faze diferite de evoluţie, fie că sunt spontane sau consecutive unui tratament reeducativ. în aceste cazuri anumite variabile ale nivelelor de performanţă şi un oarecare grad al competenţelor lingvistice (reziduale sau reorganizate) par a fi conservate. Este avută în vedere eterogenitatea componentelor deficitului verbal: omisiuni sau substituţii de moneme funcţionale; - tulburări morfologice şi/sau funcţionale de natură sintactică; simplificări ale formei substantivelor şi verbelor modificări de topică; reducţie cantitativă a utilizării verbelo r 328 Logopedie - reducerea '‘încărcării procedurale" - adică a numărului de operaţii sincrone ce concurează la producerea frazei. O atitudine terapeutică preventivă constă în evitarea, mai ales în faza iniţială de corectare a afaziei, a fenomenului de etichetare lexicală care, mai mult sau mai puţin, va încuraja enunţurile de tipul: "obosit pâine a mânca". De asemenea, foarte curând vor trebui reactivate enunţuri scurte, conţinând verbe. De exemplu, pot fi utilizate materiale verbale de tipul: "mănâncă - tu vii - eu sunt -sună - mi-e cald"). Metodele, mijloacele şi materialul folosit în aceste scopuri: - Metoda conversaţiei, prin utilizarea unui lexic personalizat; - Serii de chestionare ţintă, având ca scop principal inducerea de răspunsuri sintactice sau morfologice determinate; - Metode audio-vizuale de învăţare a limbii (cu condiţia să se introducă anumite modificări în ordinea dificultăţilor propuse); - Completare de povestiri; - Descrierea unor imagini care conţin mai multe personaje active cu ajutorul frazelor enunţiative. Un alt gen de exerciţii sunt inspirate din perspectiva gramaticii structurale. Sunt propuse modele frazeologice cu îmbogăţire progresivă intrafrazică şi
interfrazică (forme diverse de expansiune a verbelor şi substantivelor), exerciţii de conversaţie sau de îmbinare (racordare) a unor enunţuri (urmând anumite modele ţintă), de completare şi de saturare a frazelor prin operaţii morfosintactice determinate, de transformare a frazelor din stilul direct în stil indirect, toate exerciţiile fiind realizate sub formă orală şi scrisă . Afazia 329 Totuşi aceste modalităţi de antrenament nu trebuie să se substituie unor situaţii de comunicare liberă şi circumstanţială, chiar dacă nivelele de performanţă observate sunt inferioare celor care sunt obţinute în situaţii tintă. r / / Pornind de la un oarecare stadiu de reorganizare şi restructurare a limbajului, aceşti pacienţi vor dezvolta un "limbaj - individual" compus din: structuri şi strategii compensatorii informative, ca şi din situaţii de dialog. Accesul la povestire se realizează mai târziu. Limbajul pacienţilor cu afazie Broca poate să rămână marcat de lipsa spontaneităţii. Din această cauză este importantă stimularea acestor pacienţi pentru a se exprima în mod natural, conform nivelului lor de competenţe relevat în cursul strategiilor adaptative. 4.2. Par agramatismul (sau dissintaxia) In cazul paragramatismului, cu toate că monemele funcţionale cât şi structurile morfosintactice complexe sunt conservate, regulile de întrebuinţare şi de punere în relaţie ale acestora precum şi constrângerile de acord contextual sunt incorect realizate. Se remarcă şi erori masive care afectează clasa cuvintelor, selectarea modalităţilor verbale şi nominale, mecanismele de reflexie şi derivare, ordinea serială a segmentelor şi toate regulile de acord. In comportamentul general al acestor afazici se observă un grad de dezorganizare atenţionată, de distractibilitate şi, mai ales, o totală necunoaştere a devierilor morfosintactice pe care le produc atât în limbajul verbal oral cât şi în scris. Etapele reeducării constau în: - Restabilirea capacităţii de ascultare a unui interlocutor în diferite situaţii: dialog, casete video, filme scurte etc.; Repetarea formulărilor adecvate ; 330 Logopedie - Ascultarea unor structuri verbale ţintă, apoi repetarea şi simultan scrierea lor; - Generarea unor structuri prepoziţionale respectând modelele de producţie.
Mudulaţia vocii terapeutului trebuie să evidenţieze formula pe care să se fixeze atenţia pacientului. Apoi se trece la aplicarea sistematică a regulilor pentru a se restabili relaţiile de dependenţă sintactico-semantică şi regulile de acord contextual. 5. Tratamentul ieşirilor 5.1. Tratamentul fonologie de ieşire Acest tratament este realizat prin "bucle" fonologice, memoria de lucru având drept funcţie să menţină informaţiile destinate tratamentului ulterior. Este vorba de componentele care asigură transformarea unui anumit tip de reprezentare de intrare într-un alt tip de reprezentare la ieşire. La acest nivel de tratament, informaţiile fonologice sunt cele care trebuie convertite în reprezentări la un nivel care precede realizarea motorie. Se citează multe cazuri de afazie Wernicke, cu sau fără jargonafazie, în care apare incapacitatea de a repeta atunci când comprehensiunea şi realizarea articulatorie se dovedesc normale. Această afazie de conducere se caracterizează prin dezorganizarea tuturor formelor de transcodaj acusticofonatoriu (repetiţie), vizuo-fonatoriu (lectură), acustico-grafemic (dictare), şi aceasta, în anumite cazuri în pofida integrităţii codului fonemic de intrare. Dificultăţile de producere afectează în mod predominant succesiunea silabelor sau a fonemelor, generând tentative de autocorecţie spontană, ca şi forme paleative (recurgerea la enunţuri echivalente ca semnificaţie). Procedeul terapeutic constă în utilizarea efectului de "semantizare" a unităţilor verbale la nivel silabic. Subiectul / Afazia 331 detectează sensul silabei al cărei efect este pozitiv. De exemplu, pentru cuvântul „fals" detectează „fa" ca pentru nota muzicală corespunzătoare. Obiectivul este restabilirea transferurilor intermodale. Astfel, aceşti pacienţi sunt antrenaţi să citească, să repete prin silabisire şi să transcrie enunţuri cu lungime tot mai mare. La unii pacienţi la care conştiinţa fonologică este foarte dezvoltată apar câteva corectări spontane care pot să crească în număr şi exactitate. Atunci când persistă dificultăţile, se recomandă abandonarea acestei strategii care se desfăşoară pe termen lung şi recurgerea la metode pragmatice bazate pe inserarea unor formule paleative spontane, reziduale care trebuie chiar să se înmulţească atunci când nu au putut fi înlocuite cu formulele verbale adecvate. 5.2. Nivelul motor al realizărilor articulatorii Este vizat în acest caz nivelul motor articulator sau nivelul ieşirilor, nivel la care se realizează transformarea fonemelor în articuleme. în cazul perturbărilor la acest nivel se instalează o formă de afazie motorie specializată, anartrie sau dispraxie verbală. Perturbările pot afecta nivelul reprezentărilor fonematice, nivelul programării mişcărilor sinergice care stau la baza
producerii articulemelor. Obiectivele intervenţiei terapeutice sunt: > Restabilirea motricitătii intenţionale, volitionale, a manifestărilor gestuale, non-verbale (de exemplu: a sufla, a îmbrăţişa etc.), precum şi mişcări ce prefigurează fonaţia şi articulaţia; > Antrenarea motricităţii specifice care este responsabilă de realizarea articulatorie a fonemelor izolate, mai ales a celor care induc masive dificultăţi / în planul foneticii combinatorii . 332 Logopedie în aceste tipuri de afazie se remarcă tocmai dificultatea realizării sinergiilor articulatorii. De aceea primele realizări fonetice ale acestor pacienţi sunt marcate de caracterul facil şi economia articulatorie. Astfel, primele foneme emise sunt uşor marcate de un mod global de tensionare, sunt mai puţin diferenţiate şi sunt facilitate cele care sunt produse prin gesturi articulatorii situate în poziţii extreme. Sunt emise mai întâi foneme scurte, explozive, nesonore (surde). Se poate observa o oarecare similaritate între criteriile de dificultate care determină ordinea apariţiei sunetelor în ontogeneză şi ordinea recuperării verbale a bolnavului afazic. Imitarea emisiei fiecărui fonem se realizează prin exagerarea mişcărilor bucale precum şi prin asocierea unor expresii mimicogestuale mai mult sau mai puţin străine sistemului lingvistic funcţional. / La nivelul realizărilor silabice se impune o selecţie a combinărilor vocalăconsoană astfel încât să se evite fracţionările în pronunţia legată a acestora. Pentru aceasta se selectează vocalele şi consoanele, pentru îmbinarea în silabe, în funcţie de caracteristici ca: poziţia articulatorie (loc), sonoritate, deschidere, labializare, rezonanţă. La nivelul producerii cuvintelor este implicat şi nivelul fonetic, responsabil de substituiri fonetice care nu sunt întâmplătoare ci sunt guvernate de fenomene de interferenţă: asimilări, eliziuni, metateze. De aici rezultă anumite tipuri de erori, de exemplu, un fonem surd într-un context de foneme sonore va fi sonorizat. Este de menţionat faptul că principiul de contrast maximal între mişcările articulatorii este cel care favorizează producerea unei succesiuni de silabe aşa cum acelaşi principiu favorizează producerea unei succesiuni de sunete . Afazia 333 Pentru a se normaliza funcţia fonoarticulatorie, adică de a face astfel ca bolnavii să-şi găsească „vocea lor" este necesar să fie întărite două procese
de analiză şi control: > Feed-back-ul interoceptiv care tratează informaţia proprioceptivă a organelor fonoarticulatorii în momentul activităţii acestora; > Feed-back-ul acustic care se exercită ulterior producerii gesturilor fonoarticulatorii având un rol de post-control. S-a demonstrat că sistemele de control şi de reglare fonică şi articulatorie care funcţionează la un nivel inconştient în condiţii normale, nu mai sunt accesibile la bolnavii afazici. 6. Tratamentul afaziilor globale In cazul acestor forme de afazie în care sunt suprapuse simptome multiple, modurile clasice de evaluare a afaziilor sunt inadecvate. Pentru motive de acelaşi ordin, respectiv absenţa oricărui mod de suplinire sau existenţa funcţiilor vicariante, este nerecomandată recurgerea la formele clasice de terapie. Insistenţa asupra unei astfel de terapii poate duce la declanşarea unor reacţii distimice, consecutive eşecurilor trăite de pacienţii afazici. Abordarea terapeutică a acestor pacienţi se bazează pe observarea comportamentului lor general de comunicare. Se recurge la o terapie de confort care face apel la limbajul rezidual, dar şi la modalităţi de interacţiune care utilizează gesturi, expresii mimice şi pantomimice precum şi material de referinţă bazat pe imagini. Dacă informaţia propusă se dovedeşte prea limitată şi limitativă sistemele paleative se vor putea dezvolta ulterior, în alte condiţii. Se observă la unii pacienţi, în anumite perioade ale zilei, manifestarea unor comportamente de interacţiune, anumite comportamente comunicative. Aceste manifestări pot fi obţinut e 334 Logopedie cu scopul de a se reactiva contextele socio-afective din viaţa pacientului, anterioare bolii. Se apelează astfel la teme, circumstanţe, pe baza unor evenimente abordate cu ajutorul documentelor, cărţilor ilustrate, revistelor. Teme: 1. Menţionaţi câte o modalitate de intervenţie recuperatorie adecvată fiecărei forme de afazie. 2. Studiaţi în paralel alte lucrări care tratează afazia (vezi bibliografia). BI8UOTP.C. ■ METROPOLITAN Ă BIBLIOGRAFIE Albert, M.L., Goodglass, H., Helm, N.A. (1981). Therapy of dysphasia in adults, in Clinical aspects of dysphasia, Wien - New York: Springer-Verlag Anca, M. (1999). Probe psihologice neverbale pentru evaluarea copiilor cu cerinţe speciale. UBB. Cluj Napoca. Anca, M. (2000). Examinarea şi evaluarea funcţiei auditive. Cluj-Napoca: PUC. Anca, M. (2001). Psihologia deficienţilor de auz. Cluj-Napoca: PUC.
Boşcaiu, E. (1983). Bâlbâială. Prevenire şi tratament. Bucureşti: EDP. Chomscky, Noam, (1996) Cunoaşterea limbajului, Bucureşti, Editura Ştiinţifică. De Ribacourt, D., Tessier C. (1992). Etude longitudinale et reeducation de la perception acoustique auditive d'un cas de surdite centrale. Cahier de. l'Undario. Estienne, F. (sous la direction) (1990). Trouble du language. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. Guţu, M. (1974). Logopedia. U.B.B., Cluj-Napoca. Guţu, M. (1993). Note de curs. U.B.B., Cluj-Napoca. Ilebert, R., (1999). Begaiement, bredouillement, troubles de Varticulation et troubles de la voix, în Trouble du language. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. I lodges J.R., Salmon D.P. - Semantic memory impairement in Alzheimerdisease l 'nilure of acces or degraded Knowledge, Neuropsichologia, 1992, no. 30, p. 301-314. IMM.UI, li., Jurcău, N. (1989). Cum vorbesc copiii noştri. Editura Dacia, ClujNapoca. junlu, l , |urcau, N. (1999). Să învăţăm să vorbim corect. Cluj Napoca: I • III111 .i Printek. Kmaiw, M , VVright, J. (edit). (1996). How to manage Communication Problems III Viiiui£ i lulilrrn. London: David Fulton. koiy I »llimllir».ii, Şt., Kory Mercea, M. (1996). Accidentele vasculare flMtaţg < .uni i .nţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca. kialmllM, A (|UV|) , \/n, i(7. Ed. Academică, Bucureşti. I aftin, | t (l'Wl 1enfanls d eficiennts auditifs. Villeurbanne, Paris. Imilatl, AiflUi i !'• hnitiilion du langage chez l'aphasique. De Boeck&Larcier , .336 Logopedie Le Normand, M.-T. (1999). Retards de langage et dysphasies, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) Trouble du langage. Ed.:Pierre Mardaga, Hayen. Leblanc, R. (sous la direction) (1990). Trouble du language. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. Mazeau, M. (1999) Dysphasies, troubles mnesiques, syndrorne frontal chez l'enfant. Masson, Paris. Paillard, J. (1990). L'articulation des niveaux sensorimoteurpn Psychologie and cerveau, Paris: PUF. Păunescu, C. (1976) Introducere în logopedie. E.D.P., Bucureşti. Pillon, A., dePartz, M.-P. (1999). Aphasies, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) Trouble du langage. Ed.:Pierre Mardaga, Hayen. Poncet M., Ceccaldi M. (1991). Les frontieres de Vaphasie. Rev. Prat., no.2, p. 134-138. Remacle, M. (1999). Anatomie-Physiologie de la phonation, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) Trouble du langage. Ed.:Pierre Mardaga,
Hayen. Remacle, M. (1999). Trobles de l'articulation, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction), Trouble du langage. Ed.:Pierre Mardaga, Hayen. Rondai, J.A., Seron, X. (1990). Trouble du languange. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. Rondai, J.A.,Seron, X. (1999). Trouble du langage. Ed.rPierre Mardaga, Hayen. Roulin, D. M. (1980). Le developpement du langage. Guid practkjue. Quebec: Les Editions La Liberte. Seron, X. (1999). Aphasie de l'enfant et reeducation des aphasiques, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction), Trouble du langage. Ed.:Pierre Mardaga, Hayen. Stan, I.T. (1990). Note de curs. UBB. Cluj-Napoca. Stan, I.T. (1996). Studii de fonetică şi fonologie, Ed. P.U.C., Cluj-Napoca. Ungureanu, D. (1998). Compendiu logopedic şcolar, Ed. Eurostampa, Timişoara. Van Borsel, J. (1999). Troubles de l'articulation, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) (1999). Trouble du langage, Ed.:Pierre Mardaga, Hayen Van Borsel, J. (1999). Troubles de la fluence, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) (1999). Trouble du langage. Ed.:Pierre Mardaga, Hayen Van Riper, Ch. (1982). Tire nature of stuttering, Englewood Cliffs: Prentice Hali. Verza, E. (1997) Dislalia şi terapia ei, E.D.P., Bucureşti. Vrăşmaş, E., Stănică, C. (1997) Terapia tulburărilor de limbaj - intervenţii logopedice, E.D.P., Bucureşti. Webster, A., Wood, D. (1995). Speech and Language Diffculties, London: Welington House .
334 Logopedie
u scopul de a se reactiva contextele socio-afective din viaţa acientului, anterioare bolii. Se apelează astfel la teme, ircumstanţe, pe baza unor evenimente abordate cu ajutorul ocumentelor, cărţilor ilustrate, revistelor. Teme: 2. Menţionaţi câte o modalitate de intervenţie recuperatorie adecvată fiecărei forme de afazie. 2. Studiaţi în paralel alte lucrări care tratează afazia (vezi bibliografia). BI8UOTPC0\ METROPOLITANA cur:ir'T I BIBLIOGRAFIE Albert, M.L., Goodglass, H., Helm, N.A. (1981). Therapy of dysphasia in adults, in Clinical aspects of dysphasia, Wien - New York: Springer-Verlag Anca, M. (1999). Probe psihologice neverbale pentru evaluarea copiilor cu cerinţe speciale. UBB. Cluj Napoca. Anca, M. (2000). Examinarea şi evaluarea funcţiei auditive. Cluj-Napoca: PUC. Anca, M. (2001). Psihologia deficienţilor de auz. Cluj-Napoca: PUC. Boşcaiu, E. (1983). Bâlbâială. Prevenire şi tratament. Bucureşti: EDP. Chomscky, Noam, (1996) Cunoaşterea limbajului, Bucureşti, Editura Ştiinţifică. De Ribacourt, D., Tessier C. (1992). Etude longitudinale et reeducation de la perception acousticjue auditive d'un cas de surdite centrale. Cahier de. l'Undario. Estienne, F. (sous la direction) (1990). Trouble du language. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. Guţu, M. (1974). Logopedia. U.B.B., Cluj-Napoca. Guţu, M. (1993). Note de curs. U.B.B., Cluj-Napoca. Hebert, R., (1999). Begaiement, bredouillement, iroubles de l'articulation et troubles de la voix, în Trouble du language. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. Hodges J.R., Salmon D.P. - Semantic memory impairement in Alzheimerdisease Failure of acces or degraded Knowledge, Neuropsichologia, 1992, no. 30, p. 301-314. Jurcău, E., Jurcău, N. (1989). Cum vorbesc copiii noştri. Editura Dacia, ClujNapoca. Jurcău, E., Jurcău, N. (1999). Să învăţăm să vorbim corect. Cluj Napoca: Editura Printek. Kersner, M., Wright, J. (edit.). (1996). How to manage Communication Problems in Young Children. London: David Fulton. Kory Calomfirescu, Şt., Kory Mercea, M. (1996). Accidentele vasculare cerebrale. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca. Kreindler, A. (1971). Afazia. Ed. Academică, Bucureşti. Eafon, J.C. (1985). Les enfants d e ficiennts auditifs. Villeurbanne, Paris. Lariteri, A. (1996). Restauration du langage chez l'aphasique. De
Boeck&Larcier, Bruxelles . .336 Logopedie : Normand, M.-T. (1999). Retards de langage et dysphasies, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) Trouble du langage. Ed.iPierre Mardaga, Hayen. îblanc, R. (sous la direction) (1990). Trouble du language. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. [azeau, M. (1999) Dysphasies, troubles mnesiques, syndrome frontal chez l'enfant. Masson, Paris. iillard, J. (1990). L'articulation des niveaux sensorimoteur.m Psychologie and cerveau, Paris: PUF. lunescu, C. (1976) Introducere în logopedie. E.D.P., Bucureşti, illon. A., dePartz, M.-P. (1999). Aphasies, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) Trouble du langage. Ed.iPierre Mardaga, Hayen. încet M., Ceccaldi M. (1991). Ies frontieres de l'aphasie. Rev. Prat., no.2, p. 134-138. emacle, M. (1999). Anatomie-Physiologie de la phonation, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) Trouble du langage. Ed.iPierre Mardaga, Hayen. emacle, M. (1999). Trobles de l'articulation, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction), Trouble du langage. Ed.iPierre Mardaga, Hayen. ondal, J.A., Seron, X. (1990). Trouble du languange. Ed. Pierre Mardaga, Hayen. ondal, J.A.,Seron, X. (1999). Trouble du langage. Ed.iPierre Mardaga, Hayen. oulin, D. M. (1980). Le developpement du langage. Guid practique. Quebec: Les Editions La Liberte. eron, X. (1999). Aphasie de l'enfant et reeducation des aphasiques, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction), Trouble du langage. Ed.iPierre Mardaga, Hayen. tan, I.T. (1990). Note de curs. UBB. Cluj-Napoca. tan, I.T. (1996). Studii de fonetică şi fonologie, Ed. P.U.C., Cluj-Napoca. ngureanu, D. (1998). Compendiu logopedic şcolar, Ed. Eurostampa, Timişoara, an Borsel, J. (1999). Troubles de l'articulation, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) (1999). Trouble du langage, Ed.iPierre Mardaga, Hayen an Borsel, J. (1999). Troubles de la fluence, în Rondai, J.A.,Seron X. (sous la direction) (1999). Trouble du langage. Ed.iPierre Mardaga, Hayen an Riper, Ch. (1982). Tire nature of stuttering, Englewood Cliffs: Prentice Hali. 'erza, E. (1997) Dislalia şi terapia ei, E.D.P., Bucureşti. 'răsmaş, E., Stănică, C. (1997) Terapia tulburărilor de limbaj - intervenţii logopedice, E.D.P., Bucureşti. Webster, A., Wood, D. (1995). Speech and Language Diffculties, London: Welington House .
5 948422 003535 Preţ: 4,87
