Manual Pontos Gatilho

Trad Tradu ução: ção: Leon Leonar ard do Delg Delgad ado o

MANUAL DE FISIOTER FISIOTERAPIA APIA PONTOS PONTOS GATILHOS INFRA-ESPINHOSO

DADOS ANATÔMIC ANA TÔMICOS OS Origem: Escápula, nos 2/3 inferiores da fossa infra-espinhosa. Inserção: Trocante (porção mediaI). Inervação: Supraescapular (C5-C6) Ação: Rotação externa do braço. PONTOS GATILHO (3)

PG1, PG2:

- Sob o espinho espinho da escápula. - Ambos sobre a mesma banda tensa. PG3:

- Inferior. P erto erto da borda vertebral vertebral da Escá scápula. pula.

Trad Tradu ução: ção: Leon Leonar ard do Delg Delgad ado o

IRRADIAÇÃO:

P G1, G1, PG2:

PG3:

-

Dor referida na face lateral e anterior anterior do braço. Às vezes, inclusive d desce escende nde o punho punho e 1º e 2º dedos. P ode provocar provocar sensação sensação de “peso” “peso” do mem membro bro e inclusive aumento de sudorese.

-

Dor mais local, referido referido a borda vertebral vertebral da escá escápula. pula. Está cos costu tum ma doer bastante bastante na cama: Tanto em decúbito homolateral (Por encurtamento). Como omo em em decúbito decúbito contralateral contralateral (Por (P or estiram estiramento): ento):  

Recomenda-se ao paciente que durma contralateral, mas abraçado a um travesseiro ou algo que lhe rode externamente o ombro. Provoca grande limitação da mobilidade. TRATAMENTO:

Utilizaremos técnicas de compressão. Paciente: Sentado com braço estirado agarrando-se o travesseiro entre as pernas. Músculo em estiramento (confortável). I. Compre ompressão ssão isquêmica: isquêmica: -

Realizar ealizar compressão compressão +ou – moderada moderada sobre o ponto ponto gatilho; gatilho; P rocuramos rocuramos ““regiões regiões de dor”. dor”. Aumentam Aumentamos os a pressão por fases à medida que a dor remete. O tratam tratamento ento dura aproximadamente aproximadamente 1 minuto.

II. Compressão intermitente: -

Compres ompressõ sões es intermitentes intermitentes em ciclos ciclos 5” / 5” de compressão compressão / descanso. - Sem empre pre se aplica a mesma pressão. - Em torno torno da da 3ª ou 4ª 4ª fase de compressão, compressão, a dor irá remetend remetendo. o. - É importante importante não perder perder o pont ponto, o, pelo qual na fase de descanso descanso não levantamos o dedo da zona. III. Técnica de liberação por pressão: É idêntica à compressão isquêmica, com a condição de que não perguntaremos ao paciente se a dor remeter, mas sim “sentimos” o grau de tensão da banda tensa (ponto gatilho), com o propósito de que o paciente não nos engane.

Tradução: Leonardo Delgado

ILIOPSOAS (Psoas Maior + Ilíaco)

PSOAS MAIOR:

Origem: Apófise transversas lombares (L1-L5). Corpos vertebrais T12-L5 (face lateral) Inserção: Fêmur, trocanter menor. Inervação: Nervo Crural raízes L2-L4 Ação: Flexor de quadril.

Forma um acomodamento para passar sobre a borda anterior do osso ilíaco, onde se situa uma bolsa serosa com o propósito de evitar atritos excessivos.


ILÍACO:

Origem: Fossa ilíaca (2/3 anteriores). Base do sacro. Lábio interno da crista ilíaca. Inserção: Fêmur (trocanter menor) Inervação: Nervo crural raízes L2-L3. PONTOS GATILHO (3)

PG1 .. VENTRE DO PSOAS PG2 .. VENTRE DO ILÍACO PG3 .. TRIANGULO DO SCARPA. Forma o “chão” do triângulo. IRRADIAÇÃO:

Todos à zona lombar e face anterior da coxa. É uma patologia muito relacionada com as lombalgias. É característico de pacientes em que as costa levantar-se de assentos muito baixos, posto que estamos pedindo ao músculo uma contração em encurtamento. Dói também ao dormir em posição fetal. Está relacionado com a ativação dos PGM do quadrado lombar.


PALPAÇÃO

Paciente decúbito supino com quadril extensão ou ligeira flexão se não relaxar os abdominais. PG 1 - Localize o umbigo e me dirijo lateral e inferiormente (3-4 cm). - Palpação profunda acessará lateralmente ao reto abdominal. - NÃO se nota banda tensa, a não ser uma zona um pouco mais dura. PG2

PG3

-

Da crista ilíaca dirija-se para a face interna das pás ilíacas. O movimento é como se fossem arranhar as pás por dentro.

-

Rotação externa de quadril com ligeira flexão. Localize o pulso da artéria femoral. Vai para lateral e pro profundo.

Método alternativo: -

Peça ao paciente uma flexão de quadril +rotação externa: Protução Reto anterior e Sartório .. Zona deprimida no meio: ILIOPSOAS

TEST DE VALORAÇÃO DE ENCURTAMENTO MMII

Os pontos gatilho, em ocasiões podem provocar o encurtamento muscular, por isso, é importante aprender a valorar o possível encurtamento no psoas ilíaco. POSIÇÃO:

Decúbito supino sobre a maca. (Cruzado para não cair). Membro contralateral: Flexão de quadril e joelho máxima. (Agarrando-se). Membro a avaliar: Cai livremente fora da maca. - Se houver encurtamento do Psoas: Ligeira flexão do quadril. Não apóia sobre a maca. - Se houver encurtamento em Reto anterior: Flexão do joelho<90° - Se houver encurtamento no TFL: Quadril em flexão +ABD. TRATAMENTO:

Podemos tratar o Psoasilíaco com várias técnicas Masoterapia: Para o PG1

o PG1.

Com a denominada “Massagem de Bombeamento”. Só se usa para


-

Paciente em decúbito supino. Flexão de quadril (e joelhos) como na abordagem do ponto. Uma vez localizado o ponto, faço movimentos circulares sobre ele. À medida que progride a relaxação, aumento a pressão.

Técnicas de estiramento:

Extensão quadril Rotação Interna

Técnica do Mitchell

Como a patologia no psoas dá uma limitação importante da mobilidade, utilizaremos um PROTOCOLO ISOMÉTRICO. Paciente em decúbito supino sujeitando o membro contralateral contra o peito. -

Colocamos o músculo na posição de estiramento. Fixação do paciente: .. Mão cranial fixa a perna flexionada. .. Mão caudal no terço distal da coxa para pôr a resistência. - Ciclo de trabalho: .. Contração isométrica de 6” – 7”. (Submáxima) .. Relaxação de 3” – 5”. -

Repetimos o ciclo 2 – 3 vezes. Ao final de cada ciclo tentamos descender (estirar) a perna, para comprovar que vai cedendo o encurtamento.

Ao finalizar se observa uma elongação do músculo, agora bem, o objetivo é relaxar, o aumento de longitude é secundário.


ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

DADOS ANATÔMICOS

Origem: Porção esternal: manúbrio esternal. Porção clavicular: Clavícula face superior. Inserção: Ambas as porções em Apófise mastoides (lateral), occipital (metade lateral da linha curva occipital superior) Inervação: Nervo acessório e plexo cervical Ação: Se atuar unilateralmente. Rotação contralateral, Inclinação homolateral Extensão. Se atuar bilateralmente PONTOS GATILHO

Muitos ao longo de ambas as porções IRRADIAÇÃO e SINTOMATOLOGIA

A sintomatologia é muito diversa e inclui não só dores irradiados a não ser alterações vegetativas, enjôos, nauseia, fotofobia, hipoacusia ou zumbidos nos ouvidos. Pode provocar também moléstias ao tragar e picor na garganta. Além disso, a dor irradiada apresenta uma particularidade: Pode cruzar a linha media. PG (Porção Esternal) - Dolores irradiadas - Zona orbitária do olho. - Maçã do rosto. - Zona posterior da cabeça. - Apex


PG (Porção Clavicular) - Dolores irradiada - Zona da orelha e retroauricular. - Dor na frente que pode cruzar a linha media. PALPACÃO:

Palpação em Pinça ao longo da porção esternal do ECM. Pode-se utilizar também técnicas de palpação plana, mas com muito cuidado para não perder a banda tensa, que está acostumado a “saltar”. - Com uma mão fixamos a cabeça por cima. - Com a outra mão, utilizo o íncice e polegar para apalpar. TEST do Klein

Para detectar problemas na artéria vertebral.

-

Paciente refere ENJ ÔOS e/ou NAUSEIA Buracos intertransversos desde C6 até C2. Contorna posteriormente as massas laterais do Atlas Continua subindo para penetrar no crânio.

Pois bem, a nível de C2 pode ver-se comprimida e dar sintomatologia por falta de irrigação:


TEST: faz-se a um lado e ao outro. -

Paciente em Decúbito supino ou sedestación. Levamos cabeça a extensão (fechando o canal de passagem da artéria). Rotação e inclinação homolateral. Mantemos nessa posição 20” – 30” com olhos abertos

Os sinais que procuramos são: -

Ver se manifestam os enjôos e nauseia. Pode aparecer nistagmus.

TRATAMENTO: Técnic as de compressão

- Compressão isquêmica. - Compressão intermitente. - Liberação por pressão. Estiramentos

Não está especialmente recomendado posto que o ECM não dá limitação da mobilidade. Além disso, estirá-lo equivale a comprimir o canal da Artéria Vertebral o qual não é muito recomendável posto que no 40%-50% dos casos há compressão do mesmo. Técnica do Mitchell

Como vimos anteriormente, não provoca uma grande limitação da mobilidade, portanto, aplicaremos um PROTOCOLO EXCÊNTRICO. Contrações excêntricas (Ciclo de 5 repetições) - Paciente decúbito supino. - Nos colocaremos na cabeceira, olhando a seus pés. Trabalha-se um movimento de cada vez, quer dizer primeiro a inclinação e logo a rotação ou à inversa. - Inclinação (homolateral) .. Leva o paciente à posição de partida: .. Coloca a resistência .. Peço ao paciente que tente levar a orelha ao ombro mas que se deixe vencer. Não é contração isolítica, posto que o paciente sabe de deve deixarse vencer.


Rotação (Contralateral) .. Levo a paciente à posição de partida: Rotação contralateral ao ECM a tratar. .. Coloco a resistência: Uma mão sob a cabeça (occipucio) Outra emano sob bochecha (maçã do rosto) do lado para o que excursão. .. Peço ao paciente que tente manter a rotação, mas que se deixe vencer. Nota: Para o trabalho com os músculos do pescoço, é útil usar o reflexo óculo motor, segundo o qual, produz-se um aumento de tom no lado para o que o paciente olhe. Assim, se quero trabalhar o ECM direito, peço-lhe que gire seus olhos para a direita.


SUBESCAPULAR

DADOS ANATOMICOS

Origem: Fossa subescapular. (Mas concretamente nos 2/3 os mediais da face costal do omoplata). Inserção: Trocante e porção anterior da cápsula do ombro. Inervação: Nervos subespaculares superior e inferior. (C5-C6) Ação: Rotação interno de ombro. Além disso, cumpre uma importante função na estabilidade do ombro. Em toda ABD se encontra ativo para evitar a tendência a luxar-se da cabeça umeral. PONTOS GATILHO

Travell e Simon’s descrevem 3, embora nós trabalharemos unicamente com 2 Trataremos unicamente os 2 mais laterais, devido à dificuldade para acessar ao mais medial.


Podem ativar-se por muitos motivos, entre eles as imobilizações prolongadas e as luxações de cabeça umeral. IRRADIAÇÃO e SINTOMATOLOGIA

- Face posterior ombro: que pode irradiar à escápula. - Face interna braço. - Dor em “pulso” no carpo. Bastante sintomatologia limitação em rotação externa e ABD. Muito relacionado com o “ombro congelado”. PALPAÇÃO: Decúbito supino.

É importante não confundir com dorsal largo e redondo menor: - ABD ombro de 90º +FLEXÃO 90º do cotovelo - Colocaremos a mão entre a escápula e a maca procurando a borda axilar, e tracionamos para lateral para “tirá-la” ligeiramente. - Apartar o Dorsal largo que será perfeitamente visível. Uma mão sujeita pelo pulso a ABD de ombro nos 90º. A outra mão faz a palpação (plana) sobre a face costal da escápula comprimindo-a contra a maca. TRATAMENTO: Técnicas de compressão

- Compressão isquêmica. - Compressão intermitente. - Liberação por pressão.


Estiramentos

SE provocar limitação na mobilidade, logo os estiramentos estão

indicados. (Para estirar levar a ação contrária, como sempre). Técnica do Mitchell

Como víamos anteriormente, provoca limitação da mobilidade, portanto, aplicaremos um PROTOCOLO ISOMETRICO. Técnic a do Jones

- Desencadear a dor. - Levar a posição de não dor (encurtamento) mantendo pressão 90”. - Levar novamente a posição neutra.


ELEVADOR DA ESCÁPULA

DADOS ANATOMICOS

Músculo profundo, coberto pelo trapézio. Origem: Apófise transversas de C1-C4 Inserção: Angulo superior interno da omoplata. Inervação: C3-C4 e frec nervos Romboideos (C5) Ação: Inclinação homolateral do pescoço. Rotação homolateral em pescoço. Se atuarem bilateralmente, é extensor de pescoço. Sobre a escápula, faz elevação com rotação interna PONTOS GATILHO

Descrevemos 2 pontos gatilho. PG

PG1 .. 1cm por cima da borda superior interna da escápula. PG2 .. Na metade do percurso do ventre muscular.

Depois do trapézio é o músculo do corpo que mais se ativam seus


A ativação se produz por estress postural, como trabalhar frente ao ordenador, telefone e escorrega-se de ombros de maneira sustentada. Dormir sem travesseiro. Caminhar com muletas. Esportes que exijam muita rotação de cabeça (natação estilo livre). IRRADIAÇÃO e SINTOMATOLOGIA

Dor no pescoço que irradia a borda vertebral da escápula e face posterior do ombro. Limita a rotação homolateral do pescoço sendo responsável muitas vezes do torcicolo. PALPACION:

Recorde-se que se trata de um músculo profundo, abafado pelo trapézio em todo seu percurso. Paciente em sedestación, podemos lhe pôr uma cunha sob o cotovelo para elevar o muñon do ombro e relaxar assim o trapézio.

PG1 (Inferior) .. . Localizamos borda supero - interno da escapula. . Dirigimo-nos 1 cm para cima para localizar a banda tensa. PG2 (Superior) . Apartamos o trapézio (com dedos em pinça). . Aprofundamos (de diante) e o encontramos. TRATAMENTO:

Técnicas de compressão - Compressão isquêmica. - Compressão intermitente. - Liberação por pressão. Estiramentos SE provocar limitação na mobilidade, logo os estiramentos estão

indicados. (Para estirar levar a ação contrária)


Abordagem SUÍÇA

1. Pressão Mantida sobre o PGM Pedimos 10 contrações ao músculo. 2. Compressão isquémica. 1 minuto 3. Estiramento Local (Mediante masoterapia) 2 – 3 minutos Polegares sobre o PGM e deslizamos estirando localmente. 4. Massagem fascial. 2 – 3 minutos Pinzado rodado ou de nódulos. 5. Estiramento analítico. 20 – 30 segundos Com ou sem frio. 6. Termoterapia. 2 minutos Aplicação de calor local.


QUADRADO LOMBAR

DADOS ANATOMICOS

Origem: Ultima costela (12) Inserção: Apófise transversas L1-L5. Crista ilíaca Inervação: Décimo segundo nervo intercostal e plexo lombar. Ação: Descida das costelas e inclinação lateral. PONTOS GATILHO

4 pontos gatilho: 2 superficiais e 2 profundos. -

2 superficiais: L1 e L4. 2 profundos: L2 e L4.

É habitual que estejam ativos no caso das lombalgias. Um mecanismo habitual de ativação de quadrado lombar é como satélite à ativação do Psoas ilíaco. IRRADIAÇÃO e SINTOMATOLOGIA

Os superficiais: Parte lateral do quadril e glúteo. Os profundos: Para a nádega.


Podem ativar pelo mecanismo de “pontos satélite” os do piramidal. A sua vez, os encurtamentos do piramidal podem provocar compressão do nervo ciático originando uma ciática. PALPACION:

Só apalparemos os dois pontos superficiais. Para isso colocamos ao paciente em decúbito lateral com cunha para “abrir” a zona. Localizamos a borda livre do músculo. -

Ponto superior: Referência a última costela. Ponto inferior: Descendo para a crista.

TRATAMENTO:

Estiramentos Cruzamos os braços e empurramos separando a crista ilíaca da churrasqueira costal.


PIRAMIDAL

DADOS ANATOMICOS

Origem: Sacro, cara anterior. Inserção: face medial do extremo do trocánter Maior Inervação: Plexo sacro. Ação: ABD de quadril, rotação externa. Recorde-se que se produz “investimento de ações”, a partir dos 70 – 80º de flexão, converte-se em rotador interno. TEST de encurtamento de PIRAMIDAL

Os pontos gatilho, em ocasiões podem provocar o encurtamento muscular, por isso, é importante aprender a valorar o possível encurtamento no piramidal POSIÇÃO: Decúbito propenso. Luminária de mesa de joelhos de 90º Deixamos que o quadril rode internamente livremente (quer dizer, por ação da gravidade). Comparamos ambos os membros. PONTOS GATILHO

Dois pontos. - PG 1 .. Perto de sua origem (Sacro). - PG 2 .. Perto de sua inserção (Trocánter Maior). PALPACION: - Paciente em decubito lateral. - Quadril de acima flexionada e a deixamos cair por diante para esticar o piramidal. - Músculo profundo .. Apalparemos indiretamente por debaixo do piramidal. - REFERÊNCIA: Localizo Trocánter Major e Sacro.


. Risco uma linha imaginária e a divido em três partes. . Nos pontos de divisão estão os PAIS ACOMPANHANDO IRRADIAÇÃO e SINTOMATOLOGIA

Fundamentalmente à NÁDEGA. Pode haver irradiação também à zona posterior da coxa (mas sem passar do joelho) Note-se que se houver compressão da ciática a dor se continua descendendo por debaixo do joelho. TRATAMENTO:

Técnicas de compressão Decúbito propenso. Luminária de mesa de joelho de 90º. Compressão com Dedo-Punho-Cotovelo. Podemos fazer a compressão associada a movimentos rotatórios, fazendo toma pelo tornozelo. - Compressão isquêmica. - Compressão intermitente. - Liberação por pressão. Técnicas de estiramento

Paciente em decúbito supino. Perna homolateral cruza à outra e apóia o pé ao outro lado. Deixamos cair nosso peso sobre o eixo do fêmur.


Técnicas do Mitchell (ISOMÉTRICO)

Colocamos ao paciente na mesma posição que a do test de encurtamento. - Colocamos seu pé sob nossa axila e nosso braço ao longo de sua perna. - Pedimos a ação: “Leve o pé para dentro”. . Resistimos e ao final do ciclo estiramos.


TRAPÉZIO

DADOS ANATOMICOS Origem: Espinhosas de C7, T1 – T12. Ligamento nucal. Protuberância occipital externa Inserção: Espinho da escápula Acromion Clavícula PONTOS GATILHO

É o músculo cujos pontos gatilho se ativam mais freqüentemente. Ativam-se por muitas causas, estresse postural, por exemplo por levar bolsas pesadas, horas diante do ordenador, falar por telefone. Por estresse emocional , chicotada cervical...


Travell e Simmons descrevem 7 pontos ordenados do 1 aos 7 segundo sua freqüência de ativação. Nós só trabalharemos com os 3 mais freqüentes. - PG1 .. Não é um ponto concreto, mas sim mas bem uma zona. Toda a zona superior do trapézio médio, a que podemos apalpar em pinça. IRRADIAÇÃO:

Parte lateral do pescoço, cabeça e cara podendo chegar até a zona orbicular do olho e inclusive até a zona do masseter. - PG2 .. Zona supraespinosa. IRRADIAÇÃO:

Suboccipital. Ativa pelo mecanismo de “satélite” os pontos dos músculos suboccipitales. - PG3 .. Trapézio fibras inferiores, mais ou menos à altura do ângulo inferior da escápula. Colocamos ao paciente sentado e lhe pedimos que tire chepa agarrando-se com as mãos à cadeira. Nessa posição, a escápula ascende e rota externamente, de maneira que o ponto o encontraremos inferomedialmente ao bordo inferior da escápula. IRRADIAÇÃO: Suboccipital + Zona supraespinosa lateral. TRATAMENTO:

Técnicas de compressão Técnica do CHAITOW Trata-se de uma técnica de inibição do fuso neuromuscular. Mais que uma técnica é um protocolo de aplicação de várias técnicas. 1. Compressão intermitente. 2. Técnica do J ones Modificada: - Desencadeio a dor pressionando o ponto. - Levo a posição de encurtamento sem manter a pressão. 3. Duas formas de continuar: - Se houver limitação de mobilidade: . Trabalho isométrico: (Pedimo-lhe que tente levar a orelha ao ombro mas não lhe deixamos).


. Estiramento analítico - Se NÃO haver limitação de mobilidade: . Trabalho isotónico excêntrico: (Pedimo-lhe que leve a orelha ao ombro e lhe pomos resistência lhe dizendo que se deixa ganhar). . Massagem, termoterapia e repouso.


ESCALENOS

DADOS ANATOMICOS Três porções, escaleno anterior, médio e posterior.

Origem: E. ANTERIOR: Ap transversas C3 – C6 E. MÉDIO: Ap transversas C2 – C7 E. POSTERIOR: Ap. Transversas C4 – C6 Inserção: E. ANTERIOR: Tubérculo do escaleno 1ª costela E. MÉDIO: 1ª Costela. E. POSTERIOR: 2º Costela. Os escalenos Anterior e Médio formam o desfiladeiro dos escalenos, que está em relação com o plexo braquial, portanto é uma zona de possível compressão a que devemos emprestar atenção. TEST DO ADSON (De compressão do plexo braquial)

Como o plexo braquial, a seu passo pelo desfiladeiro dos escalenos vai acompanhado da artéria, ao provocar uma compressão, observará-se uma diminuição do pulso. - Paciente: Sedestación. Tomamos o pulso radial. - Prova: Inspiração máxima e rotação homolateral. Tomamos novamente o pulso para ver se tiver diminuído. TEST DA CÃIBRA DE ESCALENOS

É outra prova para determinar se houver compressão do plexo

braquial - Pedimos ao paciente que se leve o queixo à fossa clavicular do lado a avaliar. - Se houver compressão, .. Terá dor por todo o membro superior.


TEST DE ALÍVIO DOS ESCALENOS

Para confirmar a compressão, veremos se adotando uma posição em que relaxamos os escalenos, diminui a dor. frente.

Pedimos ao paciente que eleve o braço e apóie o dorso da mão na

PONTOS GATILHO e IRRADIAÇÃO

2 No escaleno anterior 1 no meio e posterior. O mecanismo de ativação se deve a alterações posturales. Fundamentalmente por ter a cabeça posteriorizada ou inclinada para um lado. DOR REFERIDA:

Ombro: Posterior / anterior Descende pelo lado radial de braço e antebraço. Chega até os 2 primeiros dedos Dor em franjas em: Peitoral Major. Bordo vertebal Escápula PALPACION: Através da fossa supraclavicular. ESCALENO MÉDIO: por detrás do ECM. Pedimos ao paciente que “cheire” para detectar o escaleno.


ESCALENO A NTERIOR: Do escaleno meio, vou em direção à laringe profundamente ao ECM Peço ao paciente que “cheire” para pôr o de manifesto. ESCALENO POSTERIOR: Na mesma zona de palpación do ponto superior do ANGULAR, mas ANTERIOR. Novamente pedimos que “cheire” ao paciente, para pôr o de manifesto. Pontos gatilho Mrbuh0 TRATAMENTO Técnica do LEWITT trata-se de uma técnica de energia muscular. Paciente: Decúbito lateral (Contralateral) Pedimos a contração contra os fatores 20” – 30” . Tome ar. . Olhe ao teto. . Contração isométrica.

Relaxação a favor dos fatores. autoriza-se a cópia, difusão e utilização destes apontamentos a qualquer pessoa a que lhe sirvam para algo. O único que lhes peço é que citeis a fonte (osea, eu) e que não modifiquem o texto. J . Loiro Fueyo [email protected] Abril 2004 http://mrbuh0.iespana.es


ÍNDICE INFRA-ESP INHOSO .......................................................................................... 1 ILIOPSOAS (Psoas Maior +Ilíaco).................................................................... 3 ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO ....................................................................... 7 SUBESCAPULAR ............................................................................................ 11 ELEVADOR DA ESCÁP ULA............................................................................ 14 QUADRADO LOMBAR .................................................................................... 17 PIRAMIDAL ...................................................................................................... 19 TRAPÉZIO ....................................................................................................... 22 ESCALENOS ................................................................................................... 25

Manual Pontos Gatilho

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