MANUAL DO CURSO “Prevenção e primeiros socorros geriatria”
INTRODUÇÃO O envelhecimento faz parte natural do ciclo da vida. É, pois, desejável que constitua uma oportunidade para viver de forma saudável, autónoma e independente, o maior tempo possível. O envelhecimento deve ser pensado ao longo da vida. O ideal é, desde cedo, ter uma atitude preventiva e promotora da saúde e da autonomia na velhice. No entanto, existem ainda muitos preconceitos em relação à velhice, que fazem com que esta fase de vida seja muitas vezes marcada pelo medo e não-aceitação, tanto pelo idoso em si como por quem o rodeia. Torna-se assim urgente compreender o processo de envelhecimento, perceber como os idosos lidam com ele, de forma a melhorar as nossas práticas e promover um envelhecimento activo, com qualidade de vida. O agente de geriatria destaca-se neste quadro como tendo um papel fundamental e importantíssimo na promoção da qualidade de vida dos idosos. Outro factor de risco importante para a ocorrência de doenças crónicas nos Idosos, como a Hipertensão arterial e a Diabetes, é o sedentarismo. Dados da Direcção Geral da Saúde (DGS), referem que Portugal é o país da União Europeia com os mais elevados níveis de sedentarismo e em que a inactividade física contribui com 3,3% para o peso da doença. Entre os idosos, a prática de exercício físico também não é uma constante. Segundo o Inquérito Nacional de Saúde 1998/1999 a maioria dos idosos não efectuou qualquer tipo de exercício físico nos meses anteriores ao inquérito, preferindo actividades mais sedentárias como ler e escrever. O aparecimento de uma úlcera de pressão é, quase sempre, consequência do incumprimento de boas práticas nos cuidados prestados a doentes sujeitos a longos períodos de imobilidade. A sua prevenção e tratamento requerem uma equipa multidisciplinar composta por enfermeiros, médicos, nutricionistas, assistentes sociais e fisioterapeutas. O risco de desenvolvimento de úlceras de pressão aumenta consideravelmente quando se combinam os seguintes factores: Imobilidade Compromisso do sistema imunitário Perda de massa muscular A manutenção da integridade cutânea, intervindo nos factores que a condicionam, é determinante para a qualidade de cuidados prestados. A Circular Informativa da Direcção Geral da Saúde de 23 de Junho de1998 refere que o aparecimento de úlceras de pressão, associado ou não a outros factores, é um indicador da qualidade dos cuidados prestados pela equipa prestadora de cuidados aos Idosos.
1 - ISOLAMENTO E IMOBILIDADE 1.1 - Envelhecimento físico E psicológico O envelhecimento tem início logo após o nascimento em que as alterações fisiológicas que ocorrem com a idade, variam em cada indivíduo de acordo com factores hereditários e ambientais que influenciam a longevidade. O envelhecimento traduz-se numa diminuição das capacidades de adaptação ao meio e às agressões da vida: as reacções são mais lentas e começam a desvanecer-se ideias de juventude, vivese o dia-a-dia com o desânimo e deixa-se instalar facilmente a rotina. O processo de envelhecimento inicia-se imediatamente após a fecundação; É um processo biológico, complexo mas dinâmico; Não é doença, mas sim um dos tempos do nosso programa de vida; Vive-se, logo envelhece-se; Há tecidos que constantemente se renovam. A velhice é uma etapa diferente do trajecto de vida, que só poderá ser compreendida devidamente se tivermos em consideração a sucessão de idades, assim como a ordenação que a própria sociedade faz do saber, poder, trabalho, tempo livre, bens e serviços, direitos e deveres, iniciativas e responsabilidades, bem como dos grupos de idades e escalões que compõem a sociedade. O envelhecimento é um processo complexo que tem efeitos a vários níveis, biológico, social e psicológico, existindo entre eles um aumento da instabilidade, sensibilidade e a susceptibilidade a processos patológicos. 1.1.1 - As alterações fisiológicas O processo de envelhecimento é responsável pelas alterações bio-psico-social, que mais tarde ou mais cedo vão determinar as necessidades de ajuda por parte da maioria dos idosos. Envelhecer é um problema Universal, é a continuação da evolução dos modos de vida anteriores, não é uma doença mas uma etapa do ciclo normal da vida que se instala progressivamente exigindo cada vez mais um novo equilíbrio, ao qual o indivíduo se adapta com maior ou menor facilidade. É um período mais ou menos prolongado de decadência física ao qual se junta o stresse emocional que poderá estar relacionado com a perda de emprego, morte de familiares, de doença, da reforma etc. O processo de envelhecimento afecta o funcionamento dos órgãos, dos tecidos ou simplesmente das células, o equilíbrio entre eles e entre as funções que desempenham. Este processo traduz-se por alterações fisiológicas generalizadas, nomeadamente nos órgãos sensoriais, nos aparelhos cardiovascular, respiratório e digestivo, no esqueleto e na musculatura, bem como nos sistemas endócrino e neurológico. As principais alterações físicas associadas ao envelhecimento são: Diminuição da audição, particularmente da capacidade de ouvir frequências altas; Diminuição da visão; Diminuição do olfacto e do paladar;
Redução da capacidade máxima do pulmão, o faz com que o volume de ar que entra nos pulmões seja reduzido; Embranquecimento do cabelo devido à morte de células produtoras de pigmento, cabelos mais frágeis e crescimento mais lento; Alterações do sono (menos sono e menos sonhos); Diminuição da altura devido à diminuição das vértebras; Perda de cálcio dos ossos, que se tornam menos densos e mais quebradiços; Enrrugamento da pele, que se torna mais frágil e menos elástica; Enfraquecimento dos músculos, diminuição da massa magra e dos músculos esqueléticos; Redução da quantidade de sangue bombeado pelo coração; Diminuição (até 50%) do fluxo sanguíneo filtrado pelo rim bem como a diminuição da eliminação dos produtos em circulação no sangue sendo uma das razões para a maior vulnerabilidade dos idosos às intoxicações medicamentosas; Menor capacidade de acção do sistema imunitário, debilitando a capacidade de luta contra as infecções; Alterações no equilíbrio hormonal, afectando a aparência física e a vida sexual; Enfraquecimento e espessamento das artérias (a regulação do sistema circulatório é menos eficaz e o controlo da pressão sanguínea é menos precisa); Maior vulnerabilidade às temperaturas externas devido à diminuição da regulação da temperatura do corpo e a atrofia das glândulas sudoríferas e dos tecidos subcutâneos consequente diminuição da capacidade para transpirar; Desgaste e perda dos dentes, o que afecta a ingestão dos alimentos; Digestões mais difíceis e lentidão intestinal, devido à redução quantitativa e qualitativa das enzimas digestivos e dos ácidos gástricos e o enfraquecimento dos músculos do tracto intestinal. Os idosos vêem a sua velhice de forma desadaptada, não procuram novos interesses, novos papéis ou novas actividades para compensarem as dificuldades a outros níveis. Esta forma de encarar o último período da vida, leva a que o idoso se torne cada vez menos activo, desenvolvendo em si sentimentos de inutilidade e frustração que lhe causam grande sofrimento o que faz com que o idoso tenha uma saúde instável. Existem doenças comuns nos idosos que se evidenciam, tais como Doença de Alzheimer; Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Arteriosclerose; Artrite e reumatismo; Artrose; Hipertensão arterial; Problemas cardíacos e cérebro-vasculares; Afecções do sistema respiratório: bronquite, enfisema, asma; Problemas mentais: depressão, hipocôndria, confusão; Tumores da próstata, estômago, intestino, rins, úlceras gástricas e duodenais; Diabetes; Osteoporose; Anemia; Incontinência; Insónias; Perturbações articulares e dorsais;
Afecções da tiróide; Perturbações visuais, auditivas e dentárias. 1.1.2 - As alterações psicológicas A componente psicológica é entendida pela auto-regulação do indivíduo ao nível da tomada de decisões e opiniões. O que preocupa os idosos é o seu envelhecimento intelectual, pois perdendo o desempenho dos seus papéis sociais, o idoso vai sentir-se afectado a nível psíquico. Como causas da mesma, contam-se a surdez, a cegueira, a dor, a imobilidade, a perda de gosto, a pobreza e, talvez na maior parte das vezes, a morte de um familiar. As perturbações da memória podem ser confundidas com demência pré-senil. O idoso mostra-se mentalmente confuso no seu comportamento, estado que se chama loucura. A depressão é comum nos idosos, mas tende, muitas vezes, a não ser diagnosticada, visto a pessoa idosa ter uma perspectiva mórbida da vida. Muitos doentes recusam-se a admitir que estão deprimidos. O idoso, enquanto não produtor, transforma-se num indivíduo sem valor, vivendo na indiferença, na angústia e na solidão, deixa de comandar a sua vida, deixa de ter autonomia, passando a sua vida a ser gerida por terceiros. Começa a ter atitudes agressivas e violentas, quer nas relações que mantém consigo próprio, quer nas relações com os seus familiares ou cuidadores. Muitas vezes, estas agressões envolvem familiares, marido, mulher, filhos, netos ou, quando estão institucionalizados, envolvem os auxiliares mais directos. O idoso reage à agressividade através da rejeição de alimentos e gritos, e a perda do declínio das capacidades físicas e mentais do idoso leva, por vezes, a que este seja descriminado. 1.1.3 - As alterações sociais A componente social resulta da dependência das alterações biológicas e psicológicas na qual se assiste a uma modificação dos papéis sociais e familiares do idoso, podendo estar nessa origem factores como: Reforma/afastamento da vida activa; Alteração do valor da produtividade para consumir; Perda do estatuto social por perda de papéis sociais; Dependência relativamente às gerações mais jovens; Rejeição da experiência acumulada em virtude dos avanços científicos e técnicos; Diminuição dos contactos sociais que leva ao isolamento e solidão; Exclusão social pela rejeição biológica, socio-económica e cultural da representação da velhice. No plano social, o indivíduo procura viver a sua velhice respeitando o ambiente em que está inserido, contudo se no processo de envelhecimento o indivíduo não se sente acarinhado, respeitado, querido, integrado e útil no seio da família, é normal que comece a perder a autoconfiança e a auto-estima. Torna-se também fundamental, que seja dada aos idosos a oportunidade de reconstruírem a sua rede social, permitindo-lhes o desempenho de actividades que estão ao seu alcance, favorecendo o convívio entre gerações, criando espaços sociais com condições físicas que lhes permitam a sua utilização, ou seja, lutando contra a exclusão a que grande parte dos nossos idosos estão destinados.
1.2. Sedentarismo e desporto O sedentarismo é um factor de risco primário, em cada 5 portugueses apenas 1 possui um estilo não sedentário, ou seja, o indivíduo com o avanço da idade acomoda-se, deixa de exercer actividade física, o que leva a que haja tendência a doenças car díacas e a doenças crónicas como a hipertensão arterial, a hipercolesterolémia, a diabetes. 1.2.1 - Benefícios da prática de actividades físicas nos Idosos Todos sabemos que os benefícios ou vantagens da prática da actividade física pelos idosos são inúmeros. E não se restringem ao âmbito físico e orgânico, mas reflectem-se também no bem-estar mental e emocional, proporcionando uma melhor qualidade de vida (Quadro 1).
Quadro 1 – Benefícios e/ou Vantagens decorrentes da prática da actividade física regular. Aspectos Sistemas Benefícios e/ou vantagens decorrentes da prática da actividade física regular Aspectos Mentais, Psicossociais e Qualidade de Vida Melhoria do humor e sensação de bem-estar; Oxigenação cerebral e melhoria das capacidades cognitivas; Diminuição da probabilidade de ocorrência de depressão; Optimização da qualidade de vida; Aumento da auto-estima e autoconfiança; Promoção da socialização; Alívio do stresse; Atraso do envelhecimento, favorecendo a autonomia e independência; Favorecimento do sono. Sistema Imunitário Melhoria da capacidade imunitária; Diminuição da incidência de cancro (mama, cólon etc). Aspectos do Metabolismo Diminuição do risco de doenças metabólicas; Auxílio no controlo do peso; Prevenção da diabetes. Sistema Locomotor Prevenção e/ou alívio de dores nas costas; Prevenção da osteoporose; Correcção postural; Fortalecimento muscular e ósseo; Melhoria da coordenação motora e equilíbrio. Sistema Cardiovascular
Melhoria do desempenho cardiovascular; Aumento da oxigenação dos tecidos; Auxílio do controlo da tensão arterial; Prevenção de doenças coronárias. 1.2.2 - Modalidades de actividades físicas mais recomendadas aos Idosos Os Idosos mais independentes têm vantagem em realizar exercício físico em grupo num Ginásio, Piscina, Centro de Dia/Convívio ou outros grupos organizados já que, o que se preconiza, é que deixem a sua casa para conviver, ao mesmo tempo que praticam exercício. Devem informar-se dos recursos disponíveis da comunidade onde residem. Os municípios dispõem de inúmeras actividades interessantes e gratuitas para esta faixa etária. Mas, e o idoso dependente? O que se pode fazer para o manter activo? Deverá ser um foco de especial atenção pois, quanto maior for o declínio das funções e a dependência física, maior é a tendência para acentuar a inactividade. As consequências da imobilidade serão por isso mais nefastas, levando, num mecanismo de feedback, à diminuição do seu potencial cognitivo, físico e social. De seguida, apresentam-se alguns exemplos de exercícios para o Idoso em que a participação do cuidador é importante no sentido de motivar, orientar e mesmo participar na execução de algumas actividades. Os movimentos respiratórios são importantes. Inspirar profundamente pelo nariz e expirar lentamente com a boca semicerrada em coordenação com os exercícios, potencia a sua eficácia. Os movimentos devem ser executados com calma, duas a três horas após uma refeição. Beber água é importante para compensar as perdas pela transpiração (Quadro 2). Quadro 2 – Características da actividade física para Idosos. CARACTERÍSTICAS DA ACTIVIDADE FÍSICA Segura Atender à condição individual do Idoso Agradável Ir de encontro às preferência do idoso e se possível incluir família e amigos Conveniente Ser passível de inclusão nas AVD (andar a pé, evitar elevadores, sair uma ou duas paragens de autocarro antes) Realista Ajustada às capacidades do idoso Estruturada Obedecer a programas preestabelecidos mas flexíveis, evitando o desinteresse e a não Adesão Regular Diária ou pelo menos em dias alternados. Executada durante cerca de trinta minutos por dia, no entanto este tempo deve ser ajustado à tolerância de cada idoso Intensidade ligeira, moderada ou intensa De acordo com a condição física e o grau de dependência do idoso INTENSIDADE CARACTERÍSTICAS TIPO DE ACTIVIDADES
Fraca a moderada Permitem trabalhos musculares de longa duração. Pouco dispêndio de energia. Consideradas actividades físicas aeróbicas. Equilíbrio entre consumo e produção de energia. Recomendados para a promoção da saúde Caminhada normal, Natação, Ciclismo, Corridas de resistência, Ginástica, Golfe (a pé), Varredura de folhas, Lavagem de janelas, Dança lenta Intensa Estímulos de forte intensidade. Trabalho muscular de curta duração. Grande dispêndio de energia Actividades físicas anaeróbicas Jogging lento, Caminhada, rápida, Ciclismo, Trabalhos Domésticos pesados, Jardinagem, Desportos de Raquete, Levantamento de Pesos, Corridas de curta distância Exercícios para aumentar a força e a resistência muscular Os programas para idosos devem visar a força e a resistência muscular. Os exercícios isotónicos e isométricos são aceites como os mais adequados para a sua saúde (Figura 1, 2 e 3). Figura 1 – Exercício Isotónico (1) e Isométrico (2) (1) (2) Figura 2 – Exercício Isotónico dos músculos anteriores da articulação do joelho.
Figura 3 – Exercício Isométrico do músculo da coxa e dos nadegueiros Nos idosos, podem realizar-se exercícios isotónicos simples tais como: fazer pressão com os seus pés contra a tábua do fundo da cama, fazer elevações do tronco com a ajuda de um trapézio, levantar as nádegas apoiando as mãos a cama com vigor - ponte.com a finalidade de aumentar a força e prevenir a fraqueza e atrofia muscular,
Exercícios para melhorar a flexibilidade das articulações Há uma diversidade imensa de exercícios de flexibilidade articular: flexão/extensão, abdução/adução, entre outros. Os exercícios podem ser repetidos 2-10 vezes sendo realizados gradualmente conforme tolerância. Há alguns exercícios de amplitude articular que estão contra-indicados como é o caso do reerguer-se quando o idoso parte da posição de decúbito dorsal sem plano inclinado ou as flexões na posição erecta, tentando tocar os pés com as mãos (Figura 4). Figura 4 – Exercício de flexão para tocar nos pés. Correcto Incorrecto Uma multiplicidade de exercícios nesta área podem ser executados e em várias posições: deitado, sentado e ainda pé. Poderão também ser realizados por idosos mais dependentes (Figura 5 e 6).
Figura 5 – Exemplos de exercícios para Idosos.
Figura 6 – Características da marcha. Este tipo de exercícios descritos anteriormente assenta nos mesmos pressupostos que os anteriores, mas destina-se a idosos com grau de dependência mais elevado. Muitas vezes os cuidadores associam estas actividades a profissionais como os fisioterapeutas ou enfermeiros de reabilitação pensando não serem capazes ou não terem tempo para os realizar. No entanto, são simples e facilmente executáveis, podendo ser integradas nas Actividades de Vida Diárias, sendo suficientes para produzir bons resultados. Para além de potenciarem a flexibilidade, visam sobretudo a prevenção de deformações e contracturas dolorosas
2 – ÚLCERA DE PRESSÃO A úlcera de pressão é uma área localizada de morte celular que tende a surgir quando o tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período de tempo. Pode também ser definida como uma área de dano localizado na pele e estruturas subjacentes devido a pressão ou fricção e/ou combinação destes. As úlceras por pressão são lesões cutâneas que se produzem em consequência de uma falta de irrigação sanguínea e de uma irritação da pele que reveste uma saliência óssea, nas zonas em que esta foi pressionada contra uma cama, uma cadeira de rodas, um molde, uma tala ou outro objecto rígido durante um período de tempo. Outro termo frequentemente usado é úlceras de decúbito. Recomenda-se a adopção do termo úlcera de pressão, já que o termo decúbito refere-se a deitado, mas as úlceras de pressão podem desenvolver-se em qualquer posição (sentado, de pé) (Figura
2.1 - PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO Para compreender o processo de desenvolvimento das úlceras de pressão é importante perceber a constituição da pele. A pele é um dos maiores órgãos do corpo humano, constituindo 15% do peso corporal, cobrindo quase todo o corpo à excepção dos orifícios genitais e alimentares, olho e superfícies mucosas genitais.
A pele tem três camadas, epiderme, derme e hipoderme ou tecido subcutâneo (Figura 8). Há ainda vários órgãos anexos, como folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Este órgão é praticamente idêntico em todos os grupos étnicos humanos, embora nos indivíduos de pele escura, os melanócitos produzem mais melanina. A epiderme é uma camada com profundidade diferente de acordo com a região do corpo. Zonas sujeitas a maior atrito como palmas das mãos e pés têm uma camada mais grossa. Este segmento não possui vasos sanguíneos, porque se houvesse vasos na epiderme ela ficaria mais sujeita a ser invadida por microorganismos. Os nutrientes e oxigénio chegam à epiderme por difusão a partir de vasos sanguíneos da derme. A derme é um tecido que sustenta a epiderme. É constituído por elementos fibrilares, como o colágeno e a elastina. É na derme que se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos que vascularizam a epiderme, assim como os nervos e os órgãos sensoriais. A hipoderme, tecnicamente já não faz parte da pele. É constituída por tecido adiposo que protege contra o frio, tendo também como função a conexão entre a derme e o músculo. A pele é um órgão muito mais complexo do que aparenta. A sua função principal é a protecção do organismo das ameaças externas físicas. Figura 8 – Constituição da pele
O processo de desenvolvimento de úlcera de pressão deve-se à pressão e/ou forças de deslizamento, particularmente a pressão prolongada e não aliviada (Figura 9). Figura 9 - Pressão e/ou forças de desenvolvimento nas úlceras de pressão
Quando algum destes fenómenos está presente, podem desenvolver-se úlceras de pressão, tal como representado na figura 10. Figura 10 - Desenvolvimento das úlceras de pressão
Os locais do corpo onde é frequente surgirem úlceras de pressão são as proeminências ósseas, no entanto podem ocorrer noutros locais, de acordo com a posição do utente, preferência de decúbito ou outro tipo de factores (Figura 11): Região sacrococcígea (sagrada) Trocânteres Maléolos Calcâneos Regiões Isquiáticas Cristas ilíacas Joelhos Dedos dos pés Face Orelhas Nariz Região Occipital Cotovelos Omoplatas Ombros Outros Figura 11 - Locais mais frequentes de desenvolvimento das úlceras de pressão.
2.2 - CLASSIFICAÇÃO A classificação da ferida é particularmente importante quando a lesão do tecido é observada pela primeira vez, uma vez que será a referência para avaliação da sua evolução. Há vários métodos de classificação das úlceras de pressão, sendo o mais comum aquele que atribui graus às estruturas e tecidos lesados. As úlceras de pressão classificam-se em 4 graus, conforme os tecidos que atingem. Quanto mais profundo for a lesão, mais elevado é o grau e mais grave é a úlcera de pressão Grau I – Presença de eritema cutâneo que não desaparece ao fim de 15 minutos de alívio da pressão. Apesar da integridade cutânea, já não está presente a resposta capilar.
Grau II – A derme, epiderme ou ambas estão destruídas. Podem observar-se flictenas e escoriações. Grau III – Ausência da pele, com lesão ou necrose do tecido subcutâneo, sem atingir a fascia muscular. Grau IV – Ausência total da pele com necrose do tecido subcutâneo ou lesão do músculo, osso ou estruturas de suporte (tendão, cápsula articular, etc.) Nos graus III e IV podem apresentar-se lesões com trajectos sinuosos. Quando há um eritema não branqueável, que não cede ao alívio de pressão, estamos presente uma úlcera de pressão de grau I, pelo que é necessário actuar, continuando a observar, aliviando a pressão frequentemente, evitando exercer pressão no local afectado, realizando massagem suave na pele circundante e comunicando ao Enfermeiro. Posteriormente, quando há uma lesão aberta instalada os cuidados de execução de penso são da responsabilidade do Enfermeiro, no entanto os cuidados de prevenção devem ser mantidos, a fim de promover a cicatrização da ferida e de evitar que outras se desenvolvam. 2.3 – FACTORES DE RISCO A aplicação directa de pressão superior à pressão de encerramento dos capilares (16-33 mmHg), sobre a pele e tecidos moles vai provocar hipoxia em toda a região abrangida e, se a pressão se mantiver, anóxia tecidular. Um doente debilitado, com zonas cutâneas sujeitas a uma pressão de 20 mmHg por um período superior a 2 horas, pode desencadear nelas uma situação de isquémia grave. A pressão e o tempo a que os tecidos a ela estão sujeitos são factores determinantes no aparecimento de lesões. As proeminências ósseas, ao aumentarem a pressão directa contra os tecidos moles, são local preferencial para o aparecimento das lesões. As feridas assim provocadas têm uma extensão maior perto da proeminência óssea e menor à superfície, tomando a característica forma de cone invertido. A ulceração inicia-se junto ao osso e progride até à superfície, no sentido da aplicação da pressão. Quando a pressão é aplicada longitudinalmente, surge uma úlcera de pressão com características diferentes. A extensão é maior à superfície e menor em profundidade. Na etiologia das úlceras de pressão temos ainda que considerar factores de risco intrínsecos e extrínsecos. De forma geral, cada um destes factores isolados, não causa, só por si uma úlcera de pressão, no entanto o conjunto destas condições pode ser um veículo célere e fatal para o desenvolvimento de uma lesão na pele. Factores Externos (fazem parte do exterior): Pressão (compreensão do tecidos mole) Fricção (arrastamento e atrito na superfície, onde a camada superior de células epiteliais acaba por ser removida, por exemplo durante o posicionamento) Deslizamento ou Torção (deslize pela superfície onde se encontra) O posicionamento inadequado, restrição de movimentos, má higiene, medicação, etc. podem ser exemplos de factores de risco.
Factores Internos (são parte integrante do Idoso): Idade (aumento da idade – diminuição da capacidade da pele se regenerar, ficando menos elástica e mais fina) Imobilidade (redução do movimento voluntário – aumento da pressão – necessidade de cuidados de posicionamento por parte de cuidador) Desidratação (capacidade diminuída de regeneração da pele) Nutrição (obesidade – dificuldade em movimentar o Idoso; subnutrição – mau estado nutricional prejudica a elasticidade da pele; magreza excessiva – proeminências ósseas mais acentuadas) Doenças Cardiovasculares e/ou Pulmonares (Diabetes, Hipertensão Arterial, Arteriosclerose, Insuficiências Venosa, Acidente Vascular Cerebral, etc. – patologias que alteram o fornecimento de sangue correctamente oxigenado a todas as células do organismo) Irritantes químicos (incontinência urinária ou fecal podem provocar maceração da pele, que por sua vez pode originar uma úlcera de pressão; lavagem frequente - produtos de higiene agressivos) Irritantes térmicos (sudorese, temperatura ambiente, humidade) Irritantes mecânicos (próteses, gessos, outros aparelhos) Infecção (processo de maior instabilidade e vulnerabilidade do organismo) Medicação (diuréticos, laxantes, antibióticos, sedativos, etc. – podem provocar efeitos secundários – diarreia, poliúria, etc. – que fragilizam a pele do Idoso)
2.4 – PREVENÇÃO As úlceras de pressão surgem em Utentes nos hospitais ou na comunidade, mas a maioria pode ser prevenida. Um factor importante no seu desenvolvimento é precisamente a pressão, particularmente a prolongada e não aliviada. As maiorias dos factores intrínsecos são difíceis de controlar, por isso, não é surpreendente que a base das estratégias tradicionais de prevenção sejam a duração e a intensidade da pressão (controladas pelas mudanças de posição do utente, recorrendo a métodos de alívio de pressão). O aparecimento de hiperemia sobre uma proeminência óssea deve ser interpretada como um sinal de alarme. Deve-se procurar que o Idoso permaneça deitado sobre uma superfície de redução/alívio de pressão, planear mudanças de decúbito mais frequentes, avaliar estado nutricional e de hidratação e vigiar o local afectado. Evitar massajar directamente sobre as proeminências ósseas onde se encontra a hiperemia, que por sua vez manifesta um compromisso vascular que pode ser agravado pela mobilização das camadas subcutâneas produzida pelos movimentos de massagem. Estudos apontam que 95% de todas as úlceras podem ser evitadas, desta forma o melhor tratamento consiste exactamente na prevenção, pois uma vez instalada a lesão, tendo em conta todos os factores de risco, o processo de recuperação torna-se muito mais lento e complicado. Existem vários aspectos a ter em conta na prevenção de úlceras de pressão, assim como surgiram vários métodos e material de apoio para colaborar neste processo. No entanto existem princípios básicos a ter em conta:
Avaliação e inspecção da pele (realizar diariamente, preferencialmente durante o banho, detectar, alertar e actuar) Cuidados com a pele: a) A pele deve ser limpa no momento em que se sujar ou em intervalos de rotina b) Frequência de limpeza da pele deve ser individualizada de acordo com a necessidade ou preferência do idoso c) A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes d) Evitar massagens nas proeminências ósseas e) Minimizar a exposição da pele à humidade devido à incontinência urinária, transpiração ou drenagem de feridas. Quando estas fontes de humidade não podem ser controladas, deve-se usar fraldas descartáveis que mantenham seca a superfície em contacto com a pele f) As lesões da pele devem ser minimizadas através de um posicionamento adequado e uso de técnicas correctas para transferência e mudança de posição. Além disso, os danos causados pela fricção podem ser reduzidos pelo uso de lubrificantes (como cremes e óleos), películas protectoras (como curativos transparentes e selantes para a pele ) e curativos protectores (como hidrocolóides extra-finos). Os utentes não devem ser “arrastados” durante a movimentação, mas sim “levantados”, utilizando-se o lençol móvel g) Qualquer situação que ocorra, nomeadamente alterações na pele, dúvidas relativas a qualquer situação que envolva o bem-estar do utente, deve ser referenciada ao enfermeiro e/ou médico do utente Nutrição/hidratação (dieta adequada ao Idoso) Mobilidade (incentivar o idoso capaz a mobilizar-se, mobilizar passivamente o idoso dependente) Ensino e treino a Profissionais (formação adequada aos Cuidadores) Alternância de decúbitos/alívio da pressão (principal estratégia – posicionamento do idoso de forma frequente e correcta) – maior parte dos autores defende mudança de posição com intervalo de 2h, no entanto este período pode aumentar de acordo com a tolerância do idoso e com ajuda de material de prevenção Posicionamento adequado (evitar factores externos) Exercícios passivos a activos (encorajar mobilização e deambulação, mobilizar dos membros afectados, repetir exercícios) Material de alívio de pressão (colchões, almofadas, placas de gel/silicone, calcanheiras/cotoveleiras, sacos de areia, rolos, armações/suporte de roupa, etc.) As úlceras de pressão constituem um importante problema de saúde pública. São um indicador fundamental da qualidade de saúde, e como tal, devem ser alvo de reflexão, tendo como objectivo a melhoria da qualidade de vida dos Idosos. Mais do que tratar, é importante prevenir. Os custos serão menores, mas mais importante será a diminuição do sofrimento físico e psíquico daquele que vê o seu corpo e mente serem mutilados. Por isso, está nas mãos de cada um de nós cuidar… prevenindo! 2.4.1 – Posicionamento, transporte e manipulação do Idoso A manipulação do Idoso deve ter em conta todos os princípios relativos à higiene, desde a privacidade até às condições do ambiente. Desta forma, não deve ser omitindo o respeito pelas regras de ergonomia, uma vez que se a técnica de posicionar e levantar o
Idoso for correcta, torna-se uma tarefa facilitada e de maior qualidade para o Idoso e Cuidador. Outro aspecto importante a referir sobre os posicionamentos consiste em preferir os decúbitos laterais a 30º, ou seja, semi-laterais, uma vez que não é exercida tanta pressão sobre as proeminências ósseas, comparando com os decúbitos laterais puros, que por sua vez também se podem realizar. Cada utente possui a sua posição preferida, assim como apresenta todo um conjunto de características que devem ser tidas em conta, tais como dificuldades respiratória, úlceras de pressão já existentes, dor, amputações, etc. Todos estes aspectos devem ser ponderados no momento do posicionamento, tendo em conta o conforto e qualidade de vida do Idoso. O levante do Idoso, excepto em caso de haver contra-indicação, torna-se benéfico em várias áreas, desde a respiração, digestão, eliminação, etc. O posicionamento dos utentes que seja avaliado como tendo risco para desenvolver úlceras de pressão deve seguir os seguintes princípios: A pessoa deverá ser reposicionada pelo menos a cada duas horas, se não houver contraindicações relacionadas com as condições gerais do paciente Um horário por escrito deve ser feito para que a mudança de posição e reposicionamento sistemático do indivíduo seja feito sem esquecimentos Para indivíduos acamados, materiais de posicionamento como almofadas de espuma devem ser usadas para manter as proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe do contacto directo um com o outro ou com a superfície da cama Mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevação possível, que seja consistente com as condições clínicas do utente. Se não for possível manter a elevação máxima de 30º, limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama fica mais elevada. Para utentes que não conseguem ajudar na movimentação ou na transferência e mudanças de posição, use o lençol móvel ou o forro da cama para a movimentação (em vez de puxar ou arrastar) (Figura 12) Figura 12 - Mudança de posição em utentes acamados com recurso ao lençol móvel.
Qualquer indivíduo avaliado como estando em risco para desenvolver úlcera de pressão deve ser colocado num colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como um colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água Qualquer pessoa em risco para desenvolver úlcera de pressão, deve evitar ficar sentada muito tempo em qualquer cadeira ou cadeira de rodas. Este indivíduo deve ser reposicionado, mudando os pontos de pressão pelo menos a cada hora ou ser recolocado de volta na cama se isto for consistente com os planos gerais de tratamento do paciente. Os indivíduos que são capazes devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos (Figura 13)
Figura 13 - Autoposicionamento em cadeira de rodas.
Para indivíduos que ficam sentados em cadeiras é recomendado o uso de equipamentos para reduzir a pressão como aqueles feitos de espuma, gel, ar ou uma combinação destes. Não usar almofadas redondas em forma de anel ou argola O posicionamento dos pacientes em cadeira devem incluir considerações com o alinhamento postural, a distribuição do peso, o balanço e a estabilidade e o alívio da pressão Posteriormente, serão descritos os posicionamentos mais frequentes no contexto da Geriatria. Decúbito Dorsal (Figura 14) Colocar o utente com a região dorsal em contacto com o leito, colocando almofadas para conforto e alívio de pressão Zonas de risco: calcâneos, região sacrococcígea, cotovelos, região occipital, omoplatas. Figura 14 – Posicionamento em decúbito dorsal
Decúbito lateral direito ou esquerdo (Figura 15) Aconselhável para realizar massagem nas costas, mudança de decúbito, alívio de pressão, etc Colocar o Utente na metade do leito oposto ao decúbito que vai ser posicionado: duas pessoas com o resguardo, uma puxa e outra levanta, para evitar fricção O cuidador deve ter costas direitas, pernas ligeiramente afastadas e flectidas, devendo efectuar esforço nos membros superiores e não nas costas Colocar as almofadas: costas, cabeça e pernas, tendo em conta o alinhamento corporal e o alívio de pressão Evitar pé equino (queda do pé), alinhar articulação tíbio-társica a 90º Observar zonas de maior pressão, efectuar massagem suave, incentivar Idoso a autoposicionar-se Levantar a cabeceira e parte inferior do leito, de acordo com o utente Verificar se o utente ficou confortável Zonas de risco: maléolo externo, trocânter, caixa torácica, na região das costelas, pavilhão auricular e face externa dos joelhos
Figura 15 – Posicionamento em decúbito lateral direito. Fowler ou Semi-fowler Recomendável em utentes com dificuldade respiratória e para a alimentação Colocar o utente sentado ou semi-sentado no leito Pode optar-se por levantar a parte inferior do leito, para evitar o deslizamento Zonas de risco: região sagrada e calcâneos Sentado em cadeira, cadeirão ou de rodas (transferir ou auxiliar o Idoso a sentar-se na cadeira) (Figura 16) Colocar o Idoso em decúbito lateral para o lado em que vai ser levantado Em simultâneo, deixar os membros inferiores tombarem do leito e levantar o tronco do Idoso, colocando uma mão na nuca e outra (do Cuidador) na região poplítea (do Idoso) Após o Idoso estar sentado no leito e termos o cadeirão no local adequado (mais próximo possível), “abraçar” o Idoso e travar os seus membros inferiores com os joelhos, impedindo que estes de flictam Posteriormente, lograr o peso do Idoso e rodá-lo de modo a ele ficar sentado Este procedimento pode ser efectuado por duas pessoas (Figura 17) Em Idosos com diminuição da força muscular ou com períodos de confusão, deve-se proceder a imobilização do mesmo pela cintura, para auto-protecção O regresso ao leito deve obedecer aos mesmos critérios, embora se aconselhe ser realizado por duas pessoas ou utilizar aparelho adequado (elevador) Figura 16 – Transferência da cama para a cadeira – Técnica de 1 pessoa.
Figura 17 – Transferência da cama para a cadeira – Técnica de 2 pessoas
3 – PREVENÇÃO DE ACIDENTES NOS IDOSOS A maioria dos acidentes com pessoas idosas ocorre dentro de casa, e são essencialmente devido a quedas. Fatores de risco (QUEDAS) As quedas acidentais são decorrentes de fatores externos potencialmente corrigíveis (fatores extrínsecos), como tapetes; andar só de meias ou usar chinelos ou sapatos mal adaptados; fios no chão, gavetas abertas; escadas; andar sobre chão molhado e com buracos; pouca luz; atitudes imprudentes (pôr-se de pé em cima de um banco); banheira, ou chuveiro sem barras ou tapete antiderrapante. As quedas recorrentes sã decorrentes de fatores inerentes à pessoa (fatores intrínsecos) Fatores Doenças ósseas Mobilidade reduzida Idade Historial de quedas Viver sozinho Polimedicação Doenças crónicas Medo de cair Diminuição da visão Problemas com os pés Medidas preventivas Casa de banho Manter o chão seco depois de tomar banho; Uso de tapetes antiderrapantes e colados ao chão com fita adesiva; Barras de apoio e corrimões (banheira e sanita); Não trancar a porta da casa de banho Escadas Certificar se os degraus são uniformes e que não são escorregadios; Retirar todos os objectos em que se possa tropeçar, incluindo tapetes; Colocar fitas antiderrapantes nas escadas; Colocar corrimões seguros; Ter iluminação nas escadas Iluminação Boa iluminação em todas as divisões da casa; Instalar luzes de presença noturna (quarto, casa de banho e cozinha); Não andar às escuras pela casa Casa Ter pouco móveis, facilitando a circulação; Verificar se existem móveis em más condições (bancos e cadeiras “com pés bambos”);
Manter os objetos que usa com frequência em armários onde chegue com facilidade, sem necessitar de subir em bancos; Deixar as gavetas dos armários fechadas para não tropeçar; Retirar tapetes/carpetes soltas; Medicação O medicamento certo Para a pessoa certa Na hora certa Na forma certa Na Quantidade Certa
4- DIABETES MELLITUS A diabetes é um conjunto de situações crónicas que resultam num aumento do açúcar (glicose) no sangue devido à falta de insulina O organismo humano precisa de açúcar para ter energia e para que as células se renovem. Essa fonte de açúcar encontra-se na alimentação que ingerimos diariamente, que entra na corrente sanguínea e deposita-se no Pâncreas, para que este faça o nosso motor (coração) trabalhar.
Na Diabetes, o Pâncreas não produz insulina suficiente para “partir” o açúcar (molécula grande) em partículas mais pequenas para poder ser absorvido pelo nosso organismo. Desta forma, há um aumento de açúcar no sangue. Sintomas Fadiga; Poliúria (micções frequentes); Polifagia (muita fome); Polidipsia (muita sede); Emagrecimento Prevenção
Vigilância Os valores de açúcar no sangue devem estar o mais próximo possível do normal para se evitarem complicações. Em jejum devem-se situar entre 70 a 110 mg/dl e após as refeições inferior a 180 mg/dl Sinais de Hipoglicémia A hipoglicémia surge quando os níveis de açúcar no sangue descem abaixo de um valor considerado mínimo (60 mg/dl), com ou sem sintomas (suores, tremores, alterações de comportamento, sensação de fome, coma) Nesta situação deve-se oferecer à vítima um pacote de açúcar ou uma coca-cola (se a vítima estiver inconsciente não dar nada). Decorridos 10 minutos, deve-se fazer novamente uma nova determinação da glicemia. Caso os valores estejam abaixo de 60mg/dl, deve-se repetir novamente a ingestão de açúcar. Se a glicemia for superior ao referido valor e a próxima refeição só ocorrer daí a mais de 1 hora, comer 1 iogurte, 2 bolachas, 1 copo de leite ou uma peça de fruta com um pedaço de pão Sinais de Hiperglicémia Quando o valor de açúcar no sangue é superior a 200mg/dl, estamos perante uma hiperglicémia. Deve-se colocar a vítima em repouso, insistir na ingestão de água e aumentar a frequência de avaliação da glicemia.
5- TENSÃO ARTERIAL A tensão arterial é a pressão do sangue contra as paredes das artérias. Esta pressão é produzida pelo coração ao bombear o sangue para todas as partes do corpo, levando oxigénio e nutrientes. A tensão arterial expressa-se em 2 valores: a sistólica e a diastólica Hipertensão Fraqueza ou adormecimento; Dificuldade de movimento; Alteração da linguagem; Perda de visão; Dor de cabeça súbita; Perda de memória. Hipotensão Fraqueza ou adormecimento; Tonturas; Perda de visão. Perante esta situação, deve-se colocar a vítima em repouso, elevar os membros inferiores, sal sub-lingual e vigiar.
7- ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) O AVC resulta do processo de aterosclerose das artérias cerebrais, ou seja, da acumulação de gordura na parede das artérias. Esta situação tende a agravar-se com o envelhecimento natural do corpo. Ao longo da vida as artérias vão perdendo a sua elasticidade, fator esse agora agravado pelo desenvolvimento da aterosclerose. Basicamente existem 2 tipos de AVC: o hemorrágico e o isquémico Sinais e sintomas Cefaleias intensas e súbitas (dores de cabeça); Perda da força ou do movimento de um dos lados do corpo; Desvio da comissura labial (boca de lado); Dificuldade em falar ou em articular as palavras; Incontinência (principalmente urinária); Comportamento repetitivo. Atuação
Manter a calma e um ambiente calmo em redor do doente; Deitar o doente, colocando-o em PLS (oposto à hemiparésia); Identificar corretamente as queixas do doente, se este tem algum antecedente e se faz alguma medicação; Ligar 112 e transmitir a informação recolhida: - Local - Número de telefone de contacto - Descrever a situação - Seguir as instruções dadas pelo operador de central Aguardar pelo socorro; Se a vítima ficar inconsciente, verificar se existe respiração espontânea eficaz. 7 – PRIMEIROS SOCORROS Os acidentes e as situações de doença súbita nos idosos podem, em alguns casos, ser evitados através da adoção de medidas preventivas ou pela simples mudança de hábitos de vida. No entanto, a possibilidade destes ocorrerem é sempre uma realidade presente. Assim, a forma mais eficaz de eliminar ou reduzir nas vítimas as sequelas que resultam destes incidentes, é através do socorro prestado nos primeiros minutos que sucedem ao incidente. A eficácia deste primeiro socorro será tanto maior quanto maior for a formação do cuidador. 7.1.LESÕES ABERTAS, FECHADAS E QUEIMADURAS As lesões da pele podem-se dividir essencialmente em dois grupos: Lesões fechadas e lesões abertas. Lesões fechadas As lesões fechadas são lesões internas em que a pele se mantém intacta e normalmente estão associadas a uma hemorragia interna. Este tipo de lesões é, na maior parte dos casos, originado por impato, mas pode surgir também em determinadas situações de doença. Tipos de lesões fechadas Classificam-se como lesões fechadas aquelas em que a pele se encontra intacta. Podem ser hematomas ou equimoses. O hematoma surge aquando do rompimento de vasos sanguíneos de um calibre considerável, provocando o acumular de sangue nos tecidos. Em muitos casos pode estar associado a outros traumatismos, como fracturas. Este acumular de sangue vai dar origem a um inchaço doloroso de cor escura. A equimose, normalmente conhecida por nódoa negra, é o resultado do rompimento de vasos capilares, levando a uma acumulação de sangue em pequena quantidade nos tecidos. Actuação
Os cuidados de actuação são iguais para ambos os tipos de lesão, mas é preciso lembrar que este tipo de lesão pode estar associado a outras mais graves. Aquando da presença de uma destas lesões, proceder da seguinte forma: • Acalmar a pessoa; • Explicar o que vai ser feito; • Suspeitar de outras lesões associadas; • Fazer aplicação de frio sobre o local; • Imobilizar a região afectada; • Procurar antecedentes pessoais; • Ligar 112 e informar: – Local exacto; – Número de telefone de contacto; – Descrever a situação; – Descrever o que foi feito; – Respeitar as instruções dadas. • Aguardar pelo socorro, mantendo a vigilância. Lesões abertas As lesões abertas surgem quando a integridade da pele foi atingida, sendo facilmente identificada pela existência de feridas. A existência de feridas na pele pode dar origem ao surgimento de infecções e a perda de sangue pela hemorragia que normalmente lhe está associada.
Tipos de lesões abertas Existem diversos tipos de lesão abertas, dependendo do tipo de mecanismo que as originou. Estas podem ser: • Escoriação: lesão superficial da pele com uma pequena hemorragia (originada pelo rompimento de vasos capilares) e dolorosa. Esta lesão, que não apresenta gravidade, é normalmente causada por abrasão • Laceração: lesão da pele originada normalmente por objectos afiados, podendo apresentar uma forma regular ou irregular. Pode, no entanto, ser profunda e atingir vasos sanguíneos de grande calibre. • Avulção: surge quando existe perda completa ou incompleta de tecidos. As avulções envolvem normalmente os tecidos moles, podendo, no entanto, ser profundas e atingir vasos sanguíneos de grande calibre. • Amputação: separação total de um membro. Este tipo de lesão é grave estando associada a hemorragias e fracturas. Por este motivo, a actuação deve ser rápida e eficaz. • Ferida penetrante ou perfurante: a este tipo de lesões estão associadas outras, como hemorragias internas e lesões de órgãos internos. Actuação No geral deve-se: • Acalmar a pessoa; • Explicar o que vai fazer; • Suspeitar de outras lesões associadas; • Não mover a pessoa mais do que o necessário; • Controlar as hemorragias;
• Efectuar um penso esterilizado; • Estar atento aos sinais de choque; • Ligar 112 e informar: – Local exacto; – Número de telefone de contacto; – Descrever a situação; – Descrever o que foi feito; – Respeitar as instruções dadas. • Aguardar pelo socorro, mantendo a vigilância do. Queimaduras As queimaduras são lesões da pele resultantes do contacto com o calor, agentes químicos ou radiações. Podem, em alguns casos, ser profundas, atingindo músculos ou mesmo estruturas ósseas. Classificação das queimaduras As queimaduras classificam-se em relação a: • Extensão – dimensão da área atingida (quanto maior for a área atingida maior será a gravidade); • Profundidade – grau de destruição dos tecidos. a) Avaliação da queimadura em relação à profundidade A classificação das queimaduras em relação à profundidade é efectuada em graus. 1.º Grau – Trata-se de uma queimadura sem gravidade em que apenas foi atingida a primeira camada da pele. Trata-se de uma queimadura em que a pele apresenta-se vermelha, sensível e dolorosa. 2.º Grau – Trata-se de uma queimadura em que já é atingida a primeira (epiderme) e segunda (derme) camadas da pele. Caracteriza-se por ser dolorosa e apresenta flictenas (bolhas). 3.º Grau – Trata-se de uma queimadura em que existe a destruição da pele e de ouros tecidos subjacentes. Caracteriza-se por se apresentar com uma cor castanha ou preta (tipo carvão). O doente, na maioria dos casos, não refere dor devido ao facto de existir destruição dos terminais nervosos existentes na pele, responsáveis pela transmissão de informação de dor ao cérebro. Actuação Os perigos de uma queimadura são a infecção e a dor. Por este motivo, a actuação é condicionada a este dois factores. Quando na presença de uma queimadura provocada pelo calor, actuar da seguinte forma: • Acalmar a pessoa; • Ter em atenção a via aérea; • Limpar a zona queimada, retirando a roupa existente. A roupa que se encontrar agarrada deve ficar; • Lavar a zona queimada com soro fisiológico ou água; • Tapar a zona com um penso humedecido e esterilizado; • Nas zonas articulares (mãos, pés, etc.) proteger as zonas de contacto.
• Na presença de uma queimadura provocada por um agente químico, lavar abundantemente a zona atingida e nunca tapar. • Não utilizar qualquer tipo de gorduras. Estas contribuem para o aumento da temperatura e da infecção. 7.2. HEMORAGIAS Uma boa oxigenação é essencial para o normal funcionamento do nosso organismo. O transporte do oxigénio é feito pelo sistema circulatório que é composto pelo sangue, coração, artérias, veias e capilares. Por este motivo, quando existe uma saída de sangue de uma forma não controlada, está-se perante uma hemorragia. Classificação das hemorragias em relação à origem As hemorragias classificam-se em relação ao vaso atingido. Deste modo, existem: • Hemorragias arteriais: quando o vaso que sangra é uma artéria. Caracteriza-se pela saída de sangue vermelho vivo e às «golfadas», ou seja, num jacto descontínuo, correspondente à contracção do coração. • Hemorragias venosas: quando o vaso que sangra é uma veia. Caracteriza-se por uma saída de sangue vermelho escuro em jacto contínuo. • Hemorragias capilares: quando são atingidos os vasos capilares. Caracteriza-se por uma saída de sangue em toalha. Normalmente não oferecem perigo. Classificação das hemorragias em relação à localização As hemorragias, à semelhança da classificação da origem, vão também ser classificadas em relação à sua localização, podendo ser: • Hemorragias externas: as hemorragias externas são de fácil localização, estão relacionadas com feridas e podem ser de origem arterial, venosa ou capilar, dependendo do(s) vaso(s) atingido(s). O controlo das hemorragias pode ser obtido através da aplicação das seguintes técnicas: • Compressão manual directa; • Compressão manual indirecta ou à distância; • Garrote. O resultado destas técnicas pode ser melhorado, associando às mesmas os seguintes procedimentos: • Aplicação de frio; • Elevação do membro. • Hemorragias internas: são de difícil reconhecimento, sendo caracterizadas de duas formas: • Hemorragias internas visíveis; • Hemorragias internas não visíveis. Sinais e Sintomas de hemorragias Quando existir uma perda sanguínea, o organismo vai reagir, originando sinais (o que se vê) e sintomas (o que o doente refere) que permitem suspeitar de uma hemorragia. Entre eles destacam-se os seguintes: a) Alteração do estado de consciência; b) Alteração da ventilaçãol; c) Alteração do pulso; d) Alteração da pressão arterial; e) Alteração da pele; f) Saída evidente de sangue por uma ferida ou pelos orifícios naturais do corpo;
g) Sede. 7.3. FRATURAS O esqueleto é o suporte e protecção do corpo humano. Quando submetido a uma força energética superior à sua capacidade de absorção podem existir fraturas. A fratura define-se quando existe toda e qualquer alteração da continuidade de um osso. Classificação das fraturas As fraturas podem classificar-se da seguinte forma: • Fraturas abertas (expostas): quando existe exposição dos topos ósseos, podendo facilmente infectar. • Fraturas fechadas: a pele encontra-se intacta, não se visualizando os topos ósseos. Sinais e sintomas de fraturas • Dor localizada na zona do foco de fratura, normalmente intensa e aliviando após a imobilização; • Perda da mobilidade. Pode, em alguns casos, existir alteração da sensibilidade; • Existe normalmente deformação, podendo, em alguns tipos de fraturas, não estar todavia presente; • Edema (inchaço) normalmente presente, aumentando de volume conforme o tempo vai passando. • Exposição dos topos ósseos, no caso da fratura exposta, não deixa dúvidas em relação à existência da mesma; • Alteração da coloração do membro. Surge no caso de existir compromisso da circulação sanguínea. Cuidados a ter no manuseamento de fraturas • Não efectuar qualquer pressão sobre o foco de fratura; • Imobilizar a fratura, mantendo o alinhamento do membro, não forçando no caso da fractura ser ao nível do ombro, cotovelo, mão, joelho e pés; • No caso de fraturas abertas, lavar a zona com recurso a soro fisiológico antes de imobilizar; • Não efectuar movimentos desnecessários. Imobilizações Para imobilizar a fratura proceder da seguinte forma: • Expôr o membro. Retirar o calçado e roupa; • Se existirem feridas, limpá-las e desinfectá-las antes de imobilizar; • Se a fratura for num osso longo, alinhar o membro; • Imobilizar a fratura, utilizando preferencialmente talas de madeira, devendo estas estar obrigatoriamente almofadadas; • No caso da fratura ocorrer numa zona articular, não forçar o alinhamento. Se necessário, imobilizá-lo na posição em que este se encontra. 7.4. TRAUMATISMOS CRÂNIO-ENCEFÁLICO E DA COLUNA
Os traumatismos crânio-encefálicos e vertebro-medulares (da coluna) são das lesões mais graves em trauma, uma vez que são responsáveis por um elevado número de mortes mas também por causarem lesões permanentes nos doentes. Sendo lesões que, na maioria dos casos, não permitem, numa primeira avaliação, a sua correcta identificação, obrigam a que por parte do socorrista exista a suspeita das mesmas sempre que se esteja perante uma situação de trauma, tenha este origem numa queda, acidente ou agressão. Atendendo à gravidade deste tipo de lesões, o manuseamento do doente requer o máximo de cuidado, uma vez que um gesto inadequado pode agravar a lesão existente e torná-la irreversível. Traumatismo crânio-encefálico Os traumatismos da cabeça incluem fracturas do crânio, dos ossos, da face e dos tecidos moles. O crânio é composto por vários ossos ligados entre si, formando uma caixa que tem como objectivo proteger o Sistema Nervoso Central. Quando ocorre o traumatismo do crânio, na maior parte dos casos existe uma lesão do cérebro, podendo ser por lesão directa, resultante do ferimento, ou por este ter sido projectado contra o próprio crânio por aceleração e desaceleração. Como qualquer outro tecido, o cérebro reage a qualquer traumatismo, podendo edemaciar (inchar) ou existir a rotura de um vaso sanguíneo, causando um hematoma. Este comprime o cérebro e, uma vez que o crânio é uma caixa fechada e não existe espaço para que o hematoma expanda livremente, ficam deste modo comprometidas as funções vitais. Sinais e sintomas do traumatismo craniano • Vão surgir alterações do estado de consciência tais como: – Sonolência; – Irritabilidade; – Confusão mental (desorientação no tempo e no espaço); – Agitação. • Tonturas; • Náuseas (sensação de vómito) ou mesmo vómitos; • Perturbação da visão (turva ou desfocada); • Alteração dos movimentos e da sensibilidade; • Saída de sangue ou líquido céfalo-raquidiano pelos ouvidos e nariz. Actuação • Manter o doente em repouso; • Caso o doente tenha capacete, este apenas deve ser retirado se existir compromisso da via aérea e da respiração ou se o socorrista possuir formação e condições para a sua extracção controlada; • Não mover o doente; • Controlar possíveis hemorragias excepto se o sangue sair dos ouvidos. Nesse caso, deixá-lo sair e colocar apenas uma compressa para embeber; • Manter a via aérea livre. Ter em atenção um possível vómito; • Administrar oxigénio, se possível; • Avaliar e registar os parâmetros vitais; • Imobilizar o doente e manter a sua cabeça elevada a 30º. Traumatismos da coluna A coluna vertebral é uma
estrutura óssea que contém no seu interior a espinal medula. Esta, por sua vez, é responsável pela transmissão e recepção da informação entre o cérebro e o resto do organismo. Sinais e sintomas • Alteração da mobilidade e da sensibilidade – o doente pode deixar de sentir dor ou referir formigueiros nas extremidades, no corpo ou deixar de mexer os membros. Isto pode ser somente ao nível dos membros inferiores ou na totalidade dos membros, dependendo do nível em que se deu a lesão; • Deformação – a zona onde se deu o traumatismo encontra-se deformada, não deixando desta forma dúvidas em relação à existência da lesão; • Dificuldade respiratória – os nervos que fazem os músculos auxiliares da ventilação podem ter sido atingidos, deixando de funcionar. Assim, o doente é obrigado a ventilar com dificuldade, uma vez que a respiração só vai poder contar com o diafragma; • Perda de urina ou fezes – os nervos que controlam a urina e as fezes foram atingidos, permitindo que o doente urine ou defeque sem vontade; • Alteração dos sinais vitais – a alteração dos sinais vitais vai depender do nível a que se deu a lesão, podendo surgir diferenças de temperatura acima e abaixo da lesão.
Actuação • Verificar a via aérea (A), a ventilação (B) e a circulação (C); • Movimentar o doente o menos possível e sempre como um todo; • Efectuar o alinhamento seguindo como referência uma linha imaginária entre o nariz e o umbigo do doente (se possível após esta manobra aplicar um colar cervical); • Avaliar e registar os sinais vitais; • Procure saber: – Como ocorreu o incidente; – Antecedentes pessoais; – Medicação; – Alergias; – Última refeição. • Activar os meios de socorro (ligar 112); • Caso seja necessário remover o doente do local (decisão que somente deve ser tomada em último recurso), efectuar a sua imobilização com recurso a uma superfície plana e dura.
Técnicas de remoção para doentes com suspeita de lesão de coluna Técnica do rolamento
Técnica do levantamento
7.5.SISTEMA INTEGRADO DE EMERGÊNCIA MÉDICA Os sistemas de emergência médica salvam milhões de vidas em todo o mundo. Os avanços da medicina durante os últimos 50 anos criaram novas técnicas e permitiram a existência de novos equipamentos e de novos medicamentos. Em Portugal, o sistema (de emergência médica) foi criado em 1965 com a implementação em Lisboa do primeiro número único de socorro, o denominado 115, que funcionava com elementos da Polícia de Segurança Pública, que activavam ambulâncias tripuladas por elementos desta força policial. O único objectivo era o de proceder ao transporte de sinistrados resultantes de situações ocorridas na via pública. Nos anos seguintes este sistema estendeu-se às cidades de Porto, Coimbra, Aveiro, Setúbal e Faro. O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), criado na década de 80, substituiu o Serviço Nacional de Ambulâncias, com a função de apoiar e coordenar as actividades na área da emergência médica, dando origem à medicalização do sistema através do atendimento da chamada de socorro, bem como do envio de um médico ao local da ocorrência. Na sua organização, o INEM possui um conjunto de estruturas internas que permitem dar apoio médico de especialidade e também enviar meios de socorro, nomeadamente: • O CIAV – Centro de Informação Anti-Venenos, com o objectivo de ser um centro de consulta sobre as intoxicações que não só serve a população em geral como também os hospitais e centros de saúde;
• O CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes, que tem como objectivo efectuar a triagem dos pedidos de socorro, aconselhar e proceder ao envio do meio mais adequado e também dar apoio às tripulações das ambulâncias. 16 Pode concluir-se que «Sistema Integrado de Emergência Médica» (SIEM) é um conjunto de meios e acções pré-hospitalares e intra-hospitalares, com a intervenção activa dos vários componentes de uma comunidade, portanto pluridisciplinar, programados de modo a possibilitar uma acção rápida, eficaz, com economia de meios, em situações de doença súbita, acidentes, catástrofes, nas quais a demora de medidas adequadas de socorro pode acarretar graves riscos para a vida dos doentes. As fases do SIEM O sistema, como já referido, é um conjunto de meios e acções que visa uma resposta atempada a qualquer ocorrência em que exista risco de vida. Trata-se de um sistema composto por uma sequência de procedimentos que permitem que os meios de socorro sejam activados, mas também que estes sejam os mais adequados à ocorrência em causa, permitindo assim o posterior encaminhamento do doente à unidade de saúde mais adequada. Assim o SIEM é composto pelas seguintes fases: • Detecção; • Alerta; • Pré-socorro; • Socorro no local do acidente; • Cuidados durante o transporte; • Transferência e tratamento definitivo. Quando se efectua um pedido de socorro devem ser adoptadas as seguintes recomendações: • Manter a calma; • Informar correctamente o local onde se encontra; • Indicar o número de telefone a partir do qual se está a ligar, para que se possa ser contactado em caso de dúvida; • Descrever correctamente qual a situação e responder às perguntas que a central de emergência faz (mesmo que isso possa parecer perda de tempo); • Respeitar as indicações dadas; • Desligar o telefone somente quando a central de emergência indicar.
7.6. SUPORTE BÁSICO DE VIDA A cadeia de sobrevivência A forma mais eficaz de se obter sucesso numa situação de paragem cardio-respiratória é a aplicação do conceito de «cadeia de sobrevivência», relembrando que, como qualquer corrente, a sua resistência é a do elo mais fraco. Por este motivo, todos os elos que a constituem têm uma importância crucial no salvamento de vidas. A «cadeia de sobrevivência» é formada por quatro elos fundamentais: • Alerta; • Suporte Básico de Vida;
• Desfibrilhação Automática Externa; • Suporte Avançado de Vida. Cada elemento desta cadeia de sobrevivência, quando unido, forma uma corrente que permite que a abordagem da paragem cardio-respiratória tenha sucesso. No entanto, a resistência desta corrente será aquela que se encontra na resistência de cada elo, ou seja, o resultado final está dependente da eficácia de cada um deles. Alerta O alerta é efectuado pela primeira pessoa que identifica uma situação de emergência e, em Portugal, este deve ser feito através do Número Europeu de Socorro 112. No entanto, o pedido de socorro deve obedecer a algumas regras para que o socorro seja o mais eficaz possível: • Manter a calma; • Informar: – Número de telefone de onde está a ligar – O fornecimento deste número serve para facilitar o contacto pela central de emergência caso a chamada se desligue ou sejam posteriormente necessárias mais informações; – Local da ocorrência – Fornecer o local exacto da ocorrência é fundamental. Se necessário indicar pontos de referência como restaurantes, estação dos correio, etc.; – Situação – Descrever o que viu e o que se está a passar. Responder com calma às perguntas que o operador da central de emergência faz. A informação obtida neste ponto é que vai definir o tipo de socorro que vai ser disponibilizado, ou seja, pode ser desde o envio de uma ambulância para um simples transporte até ao envio de meios médicos. – Actuação – Descrever o que foi feito ou está a ser feito. Obedecer às indicações que são dadas pelo operador da central de emergência. Suporte Básico de Vida O Suporte Básico de Vida é a execução de um conjunto de manobras que visam a manutenção da vida sem recurso a equipamento específico, manobras essas que terão maior eficácia quanto mais precocemente forem iniciadas. Desfibrilhação Automática Externa Apesar de todos os elos serem fundamentais, a desfibrilhação precoce torna--se no elo mais eficaz na reanimação do doente adulto Suporte Avançado de Vida Estas manobras visam a reanimação do doente e são compostas por um conjunto de actos que são da competência de um médico. Hoje é possível levar estas manobras junto do doente devido à existência de viaturas médicas que permitem a deslocação de equipamento e pessoal treinado. Algoritmos para a paragem cardio-respiratória Compreende-se como paragem cardio-respiratória a ausência de respiração espontânea e a ausência de sinais de circulação. Assim, na abordagem de um doente aparentemente inconsciente, cumprir os seguintes passos: a) Verificar se existem condições de segurança: • Observar o local; • Ter em atenção a ruídos que indiquem perigo;
• Se o local não for seguro ou não existirem condições para a realização das manobras, remover o doente para um local seguro. b) Colocar o doente em decúbito dorsal, sobre uma superfície plana e dura, de preferência no chão; c) Colocar um dos joelhos ao nível da zona do tórax e o outro joelho ao nível da cabeça do doente. Chamar pelo doente. Tocar no doent). Se este responder, continuar a avaliação, se necessário colocar em PLS. Se o doente não responder nem reagir a estímulos, pedir ajuda (gritar), sem o abandonar. Este pedido de ajuda vai permitir alertar que algo de anormal se passa e somente depois de ser efectuado deve passar--se à fase seguinte; d) Verificar a cavidade oral (procurar: dentes partidos, prótese dentárias, etc.) e efectuar de seguida a extensão da cabeça. Se for uma situação de trauma a manobra será substituída pela elevação do maxilar inferior; e) Avaliar a ventilação – ver, ouvir e sentir durante 10 segundos; Se não ventila: • Sózinho – Abandonar o doente e ligar 112; • Acompanhado – Mandar ligar 112. f ) Após ter garantido o pedido de ajuda, efectuar de imediato 30 compressões ao ritmo de 100ct/min; g) Após ter efectuado 30 compressões, efectuar 2 insuflações, cada uma com a duração de 1 segundo e com 2 segundos de intervalo para a expiração passiva; h) Repetir a sequência 30 compressões para duas insuflações; i) Manter as manobras de SBV até: • Ser substituído por alguém que saiba executar as manobras; • Um médico mandar suspender as manobras; • O doente recuperar; • Ser necessário deslocar o doente (a interrupção não deve ser superior a30 segundos); • Antes de entrar em exaustão. Técnica para desobstrução da via aérea no adulto consciente A obstrução da via aérea mais frequente é a que ocorre por corpo estranho, em que, no caso do doente se encontrar consciente, este vai adoptar um comportamento que pode ir desde o tossir vigorosamente, quando a obstrução é parcial, até ao levantar-se subitamente agarrado ao pescoço sem emitir qualquer som, indicador de que a obstrução é total. Caso a obstrução seja parcial, ou seja, o doente tosse, chora e fala, o socorrista não deve interferir e deve encorajar o doente a tossir. Caso o doente não chore, não fale, nem emita qualquer som, o socorrista deve aplicar os seguintes procedimentos: • De imediato efectuar cinco pancadas com a base da mão entre as omoplatas do doente. Caso não resulte, efectuar cinco compressões abdominais entre a extremidade do esterno e o umbigo. Estas compressões devem ser vigorosas e de forma a que a extremidade inferior de esterno não seja comprimida. Executam-se colocando uma mão fechada em punho na linha média do abdómen, um pouco acima da cicatriz umbilical, e a outra mão a cobrir a primeira, exercendo então pressão (com força suficiente), dirigida de baixo para cima e da frente para trás. • Nos doentes conscientes, esta manobra é executada com o doente de pé, ficando o socorrista que a executa por trás. Nas grávidas, obesos e crianças com idade inferior a um ano substituir as compressões abdominais
por compressões torácicas. Técnica para desobstrução da via aérea no adulto inconsciente No caso do doente de obstrução da via aérea se encontrar inconsciente devem ser iniciadas de imediato as manobras de reanimação cardio-respiratória, tendo em atenção a vigilância da via aérea. Posição Lateral de Segurança – PLS A posição lateral de segurança, também designada por posição de recuperação, é a posição indicada para as vítimas inconscientes ou prostradas em que exista ventilação espontânea. No entanto, é necessário recordar que esta posição somente se aplica em vítimas em que não exista suspeita de traumatismo vertebro-medular e em que não existam outros cuidados prioritários a aplicar. Após colocar o doente em PLS deve manter-se a vigilância da via aérea, uma vez que poderá existir o perigo de ocorrer um vómito e consequente aspiração deste para os pulmões. Técnica para colocação do doente em PLS • Posicionar o membro superior do lado em que o socorrista se encontra na posição de flexão alinhado com a cabeça do doente; • Colocar o dorso da mão do lado oposto encostado à face do doente, devendo o socorrista segurá-la nesta posição; • Colocar a outra mão na região do joelho, flectindo o membro inferior do lado oposto à posição do socorrista; • Mantendo o dorso da mão do doente encostada à face e segurando o membro inferior, efectuar a rotação do doente; • Após ter rodado o doente, posicionar a cabeça de forma a que a via aérea fique livre de obstrução; • Após ter corrigido a via aérea, posicionar a perna pela qual se rodou o doente de forma a fazer «alavanca», garantindo que o doente fique laterizado.
8 - CONCLUSÃO “Embora os jovens sejam o nosso futuro, não podemos esquecer que não há futuro sem idosos, sem o seu saber, sem o seu afecto, sem as suas raízes. Eles são apenas um espelho onde vemos reflectida a nossa imagem, a nossa cultura, a nossa história, projectando-nos em cada um das suas rugas” (Sousa, 1993) Partindo deste principio, este manual de apoio aborda e desenvolve esta temática da Saúde da Pessoa Idosa de forma a incrementar o nosso auto – conhecimento não só
como profissionais de saúde mas também como membros de uma sociedade em que o envelhecimento é cada vez mais encarado numa perspectiva fria e insensível. As funções do agente de geriatria são muitas e variadas. Só quem trabalha no dia-a-dia no terreno com idosos consegue perceber o quanto lhes é exigido. O agente de geriatria é muitas vezes a pessoa mais próxima do idoso, tornando-se num confidente, conselheiro, amigo. É muitas vezes a pessoa mais próxima e disponível na vida do idoso, a única que conversa com ele, que o escuta, que lhe toca, que lhe da carinho. É assim necessário ter uma grande estabilidade afectiva e emocional para poder desempenhar esta função. É um trabalho desgastante, em termos não só físicos como também emocionais. Tudo o que existe e vive precisa de ser cuidado para continuar a existir. Uma planta, uma criança, um idoso, o planeta Terra. Tudo o que vive precisa de ser alimentado. Assim, o cuidado, a essência da vida humana, precisa ser continuamente alimentado. O cuidado vive do amor, da ternura, da carícia e da convivência (BOFF, 1999).
BIBILOGARFIA BERGER, Louise; MAILLOUX-POIRIER, Danielle - Pessoas idosas: Uma abordagem global. Lisboa: Lusodidacta, 1995. BERGER, Kathleen – O desenvolvimento da pessoa: Da infância à terceira idade: LTC, 2003. BRASILEIRO, Victor – Promoção da Actividade Fisica em meio Laboral. In : MARQUES, Alfredo S. [et all] – Saúde, Desporto e Enfermagem. Coimbra: Formasau, 2005. FARINATTI, Paulo T.V. – Teorias biológicas do envelhecimento: do genético ao estocástico. “Rev Bras Med Esporte”. Rio de Janeiro. Vol.8, nº 4 (Jul-Ago. 2002), p 129-138. JAQUES, Maria E. – Ser idosa abordagem Psicossomática no contexto institucional e familiar. “ Revista Sinais Vitais”. Coimbra. nº 55 (Jul. 2004), p. 34-37. MORGADO, Ana M.; VIEGAS, Ana C. – O Idoso e o exercício físico. “Ecos de Enfermagem”. Porto. Ano XXXVIII, nº 258 (Jan. - Fev., 2007), p. 21-22. SANCHEZ, Maria A.S. – A dependência e suas implicações para a perda de autonomia: estudo das representações para idosos de uma unidade ambulatorial de geriátrica. Rio de Janeiro: UATI, 2000. www.ine.pt www.dgs.pt
