FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE PSICOLOGÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
CURSO TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
VIII CICLO
PROFESORES:
2010-II
BROCCA ALVARADO PAUL FIGUEROA GUZMÁN DINA
MANUAL PARA EL MANEJO DE TECNICA DE INTERVENCION INDIVIDUAL INTRODUCCIÓN: El presen presente te manual manual para el manejo manejo de las técnicas técnicas de interve intervenci nción ón individ individual ual consta de diferentes temas útiles y de vital importancia para el aprendizaje del extenso conjunto de técnic técnicas as conduc conductual tual – cogniti cognitivo vo en la interve intervenci nción ón indivi individual dual de difere diferentes ntes problem problemas as y/o trastornos psicopatológicos y tiene por finalidad servir de una guía practica para el alumno que le permita permita desarrollar desarrollar el curso teniendo teniendo en cuenta los aspectos aspectos teóricos y prácticos prácticos para un mejor entendimiento del mismo. El conjunto de técnicas incluidas incluidas dentro del ámbito de la Modificación de Conducta ha crecido crecido considerablemente y de forma progresiva a través de la evolución de ésta y de la propia psicología que sirve de soporte básico a la misma. Estas técnicas que en la actualidad pueden sobrepasar el número de 200 se agrupan dentro de uno u otro de los cinco modelos básicos de intervención en el que actualmente consideramos construida la modificación de conducta: un modelo basado en el Condicionamiento Clásico, un modelo fundamentado en el Condicionamiento operante o Instrumental, un modelo derivado del aprendizaje social, un modelo cognitivo-conductual y un modelo denominado más específico, propiamente modelo cognitivo. Asimis Asimismo, mo, el desarr desarroll ollo o tanto tanto de la psicol psicología ogía como de la modifi modificac cación ión de conduct conducta a han generado grandes cambios en su evolución, tanto a nivel conceptual como epistemológico, no necesariamente incompatibles entre sí, pero que pueden haber creado cierto nivel de confusión en el campo. Esta evolución ha desembocado en definiciones que han tratado de integrar los aspectos conceptuales y metodológicos que siempre han caracterizado a la modificación de conducta. (Carboles, 1992). Según datos de los lineamientos para la acción de la salud mental, la conceptualización de salud implica que esta es una responsabilidad de toda la colectividad. Es decir, se enfatiza que la salud mental no solo debe ser vinculada a la enfermedad, sino al bienestar emocional que debe lograr el individuo y por ende su comunidad. En este sentido el ámbito promocional, preventivo y de tratamiento debe de contar con propuestas y técnicas exitosas y de fácil aplicación. Por estas razones la intención de este manual es que sirva de ayuda al estudiante para facilitarle no solo una buena selección de las principales técnicas utilizadas, sino también señalar una buena descripción del procedimiento específico de aplicación de la misma, donde se consideran además ejemplos ilustrativos al respecto, el cual será de gran ayuda para la comprensión práctica de las técnicas. Así también este manual, busca desarrollar y promover en el estudiante la competitividad necesaria necesaria para lograr una transición saludable saludable hacía la madurez profesional profesional que permita permita mayor efectividad en la toma de decisiones y solución de conflictos.
MANUAL PARA EL MANEJO DE TECNICA DE INTERVENCION INDIVIDUAL INTRODUCCIÓN: El presen presente te manual manual para el manejo manejo de las técnicas técnicas de interve intervenci nción ón individ individual ual consta de diferentes temas útiles y de vital importancia para el aprendizaje del extenso conjunto de técnic técnicas as conduc conductual tual – cogniti cognitivo vo en la interve intervenci nción ón indivi individual dual de difere diferentes ntes problem problemas as y/o trastornos psicopatológicos y tiene por finalidad servir de una guía practica para el alumno que le permita permita desarrollar desarrollar el curso teniendo teniendo en cuenta los aspectos aspectos teóricos y prácticos prácticos para un mejor entendimiento del mismo. El conjunto de técnicas incluidas incluidas dentro del ámbito de la Modificación de Conducta ha crecido crecido considerablemente y de forma progresiva a través de la evolución de ésta y de la propia psicología que sirve de soporte básico a la misma. Estas técnicas que en la actualidad pueden sobrepasar el número de 200 se agrupan dentro de uno u otro de los cinco modelos básicos de intervención en el que actualmente consideramos construida la modificación de conducta: un modelo basado en el Condicionamiento Clásico, un modelo fundamentado en el Condicionamiento operante o Instrumental, un modelo derivado del aprendizaje social, un modelo cognitivo-conductual y un modelo denominado más específico, propiamente modelo cognitivo. Asimis Asimismo, mo, el desarr desarroll ollo o tanto tanto de la psicol psicología ogía como de la modifi modificac cación ión de conduct conducta a han generado grandes cambios en su evolución, tanto a nivel conceptual como epistemológico, no necesariamente incompatibles entre sí, pero que pueden haber creado cierto nivel de confusión en el campo. Esta evolución ha desembocado en definiciones que han tratado de integrar los aspectos conceptuales y metodológicos que siempre han caracterizado a la modificación de conducta. (Carboles, 1992). Según datos de los lineamientos para la acción de la salud mental, la conceptualización de salud implica que esta es una responsabilidad de toda la colectividad. Es decir, se enfatiza que la salud mental no solo debe ser vinculada a la enfermedad, sino al bienestar emocional que debe lograr el individuo y por ende su comunidad. En este sentido el ámbito promocional, preventivo y de tratamiento debe de contar con propuestas y técnicas exitosas y de fácil aplicación. Por estas razones la intención de este manual es que sirva de ayuda al estudiante para facilitarle no solo una buena selección de las principales técnicas utilizadas, sino también señalar una buena descripción del procedimiento específico de aplicación de la misma, donde se consideran además ejemplos ilustrativos al respecto, el cual será de gran ayuda para la comprensión práctica de las técnicas. Así también este manual, busca desarrollar y promover en el estudiante la competitividad necesaria necesaria para lograr una transición saludable saludable hacía la madurez profesional profesional que permita permita mayor efectividad en la toma de decisiones y solución de conflictos.
OBJETIVOS: •
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Dotar y/o fortalecer al alumno del conocimiento teórico- práctico sobre las técnicas, principios y estrategias conductual cognitivas en la intervención individual de trastornos psicológicos y/o psiquiátricos dentro del abordaje terapéutico. Favorec Favorecer er en los estudiant estudiantes es el conoci conocimie miento nto de la descri descripci pción ón del procedi procedimie miento nto en la aplicación de las técnicas estudiadas.
METODOLOGÍA: Las sesiones descritas en el manual estarán acordes con las clases teóricas y prácticas que va desarrollando desarrollando el docente docente en cada clase-sesión, clase-sesión, y servirán servirán de guía para el estudiante, tiene como finalidad reforzar y complementar la clase. Este manual ha sido diseñado para ser aplicado en el salón de clase, a fin de que el alumno puede seguir el entrenamiento de los temas tratados, el cual será reforzado con las practicas de campo en el ámbito clínico hospitalario y el apoyo de lecturas complementarias.
LAS PSICOTERAPIAS DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las raíces de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultura occidental y procedentes de la magia, la medicina, a filosofía y la religión. Todas estas actividades se refieren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido. abordado de diferente manera a lo largo de la historia.
A. Sociedades Primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad están conectadas a las metáforas sobrenaturales y místicas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapéutica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espíritu maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseído; la segunda consiste en transferir el espíritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espíritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psíquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica). Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protágoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes, tienen en común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".
B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orígenes derivados de su tradición filosófica y médica. Se produce una transición desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain,1958). Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platón habla de como el discurso bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma (Sophrosyne), que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platón observaciones sobre las pasiones, sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas (p.e Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicúreo, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico , como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino también, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristóteles que proponía la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos
extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenon de Citio, Epicteto,..) consistía en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias cognitivas). Grecia es también una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de las enfermedades y la conducta anormal. Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro hígado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y melancólico). La salud resultaría del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La importancia de este olvido de lo psicológico, según López Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicológicos del ser humano. Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponía la guía de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoría de los casos era necesario un tratamiento somático.
C. Edad media y renacimiento: Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raíz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K .Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento",que podía llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola, quien anticipó métodos como el manejo de imágenes, jerarquías de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (métodos parecidos a los conductuales actuales).
D. Siglos XVI a XVIII Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visión demonológica dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los enfermos mentales. J. Luis Vives (1492-1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginación deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresión de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso (14931541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que producía el trastorno mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton (15761640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Pinel introduce el tratamiento moral que básicamente consistía en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los
hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares..
E. Siglo XVIII y comienzo del XIX Desde la óptica de la psicoterapia y la psicopatología, dos son los nombres destacables de este siglo : F.J.Gall (1758-1826) y A.Mesmer (1758-1826). Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas áreas del cerebro. Incluso los rasgos del carácter derivaban de áreas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma del cráneo se relacionaba con el grado de extensión y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se podía estudiar el carácter. A este método de diagnóstico le llamó "frenología". Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la psicoterapia. Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió, apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electricidad, el magnetismo y la astronomía, que las personas tenían un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores hipocráticos) de carácter magnético que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el, uso de imanes (magnetismo), para después evolucionar hasta la interacción del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El método de Mesmer básicamente consistía en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este método Mesmer obtuvo ciertos éxitos, especialmente ante síntomas y males de tipo histérico. El médico británico J. Braid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformuló como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".
F. De la hipnosis al psicoanálisis A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en concreto de la neurología. En el contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault (1823-1904) y Berheim (18401919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825-1893). En ambos centro estudió Freud. Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le decía que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los síntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este método de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión. La sugestionabilidad era para el una característica común a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia. La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria y la hipnosis. La parálisis
histérica podía reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, según su concepción porque activaba una lesión neurológica específica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica. En esta época, P. Janet había estudiado con Charcot (como Freud), y se había interesado en la hipnosis como vía de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedía liberar determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud en el método catártico). El método catártico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer había comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que había aparecido el síntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento terapéutico se fue centrando así en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus síntomas (método catártico). Sigmund Freud (1856-1939),que tenia una sólida formación neurológica, y que había aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurobiología de la afasia y la agnosia, comenzó su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catártico que desarrolló con Breuer. Su experiencia le confirmó que el método catártico hacia desaparecer los síntomas pero no que volvieran a aparecer, pues según su concepción, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relación terapéutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la asociación libre. Básicamente la asociación libre consistía en sugerir al paciente recostado en un diván (parte derivada del método hipnótico) que a partir de un tema de su biografía debía hablar sin ninguna inhibición. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le ponía la mano en la frente y le indicaba, por sugestión, recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presión y la proposición de un tema especifico y la asociación libre se realizaba sobre el material que el paciente traía a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre. Este método constituyo la base del psicoanálisis.
G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicología clínica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la orientación psicoanalítica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiátricos (no tanto en los psicológicos). En el campo de la psicología, y a partir de las dos guerras mundiales la intervención de los psicólogos en los asuntos sociales y públicos fue creciendo. En un primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y selección de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor mas allá de la puramente psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos, que adoptaron inicialmente en su mayoría la orientación psicoanalítica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoterapéutico de los psicólogos, y en la conferencia de Boulder (1949,Colorado, EEUU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de recibir formación en tres áreas: diagnóstico,
investigación y terapia. Poco después la Asociación de Psiquiatría Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas profesiones. Los psicólogos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas científicas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigación sobre la relación terapéutica (grabación de las sesiones, análisis del proceso y contenido, etc). Desde el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los trastornos mentales sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje. Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intra psíquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en esta época de reivindicaciones teóricas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos académicos de América y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los psicólogos). En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos. Ante este clima de insatisfacción se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la Psicología humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistémico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum , Mahoney, etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este capitulo. En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterapia son : (Feixas y Miró,1993):
1º La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prácticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2º La tendencia, impulsada sobretodo por el hecho anterior, hacia la búsqueda de modelos eclécticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en función del cliente ? problema? terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad.
LOS COMPONENTES DE LA SITUACIÓN PSICOTERAPÉUTICA La especificación de los elementos que componen una situación es, sin lugar a dudas, uno de los pasos fundamentales de toda investigación: en el campo psicoterapéutico se ha aceptado en general que tales elementos pueden agruparse en cuatro grandes categorías: el terapeuta (T), sujeto (S), la técnica de intervención (P) y el medio ambiente (M); aquí preferimos darle el nombre de categorías o “componentes” de la situación terapéutica, en lugar del nombre más tradicional de “variable”, pues en realidad cada uno de esos componentes agrupa una multitud de variables que son tratadas alternativamente como dependientes, naturales, independientes o Intervinientes. Todas se influyen mutuamente, y el resultado observado luego después de una psicoterapia parece ser una intrincada red de combinaciones de efectos, lo cual hace sumamente ardua la tarea de aislar apropiadamente las variables; de todas formas el aislamiento en cuestión no dejaría de ser un artificio, puesto que ninguna variable psicoterapéutica opera en el vació ni esta determinada por un factor único; por esto, al hablar de cualquiera de los “componentes” de la psicoterapia es inevitable referirse a los otros; de lo contrario, no es posible comprender las dimensiones reales de cada uno de ellos.
El componente T (El Terapeuta) Al igual que todos los elementos de la situación terapéutica, “T” constituye una dimensión extremadamente compleja, con relación a la cual se esta muy lejos de conocer incluso los rasgos más sobresalientes, como podría ser la influencia de la personalidad, de la orientación clínica, de la experiencia, de la edad, del sexo, de la posición socioeconómica y el entrenamiento recibido. Hay, ciertamente, decenas de investigaciones que intentan poner en claro uno u otro de los factores citados, pero las conclusiones son muy contradictorias, siempre vagas y no representan, en general, más que un punto de vista: el de la teoría definida por el investigador. El origen de tales confusiones no es difícil de encontrar, si se examina un poco la historia de la psicoterapia: no hace mucho tiempo se aceptaba todavía la idea de un terapeuta “pantalla”, es decir , completamente neutro, siempre igual así mismo y a los otros terapeutas de la misma orientación o escuela, quien no hacía más que “reflejar”, gracias a una técnica “precisa” y también uniforme, los pensamientos, actitudes, sentimientos y conflictos del paciente. Tal idea permaneció durante todo el tiempo que la psicoterapia mantuvo un status secreto, privado y un poco sacro, que debía por definición tener lugar a puerta cerrada; solo se llegaba a admitir la existencia de “variaciones sin importancia fundamental”, y cuando las diferencias comenzaban a hacerse demasiado evidentes, se anunciaban como cismas. El mito se vino abajo gracias, principalmente a las investigaciones de Rogers y colaboradores; pero, por una extraña dialéctica, la investigación actual continúa siendo víctima de un a priori que se ha abandonado a nivel teórico: la mayor parte de los trabajos actuales en este campo parecen considerar que los terapeutas son equivalentes porque pertenecen a la misma escuela. Según Kiesler (1966) y Gendlin (1967), la única manera de asegurar un control adecuado de este componente terapéutico sería creando varios grupos experimentales (GE) con
terapeutas que se sitúen a diferentes niveles con respecto a variables consideradas como relevantes; o bien empleando un solo GE con terapeutas apareados con relación a esas variables. La práctica ordinaria que consiste en asignar simplemente “al azar” a los terapeuta en los GE y GC sería fútil, pues vendría a ser como experimentar una droga sobre un GE y un placebo sobre un GC, pero permitiendo que algunos de los sujetos pertenecientes al GE no reciban la droga y que algunos del GC si la reciban.
El componente “S” ( el sujeto) Los conocimientos adquiridos hasta el presente sobre este elemento de la situación psicoterapéutica son , tal vez, un poco más específicos y menos contradictorios de los que se poseen respecto del componente T; sin embargo, muchas fuentes de confusión impiden todavía la formulación de conclusiones netas y la proposición de generalizaciones válidas. En efecto, en este campo y esto es cierto también para los otros “componentes” la tendencia a revisar las investigaciones presuponiendo la uniformidad total de los sujetos que se han clasificado sobre una fórmula cualquiera (de tipo diagnóstico), refuerza la creencia según la cual todos esos sujetos reaccionaran de manera idéntica ante la terapia. Es verdad que en la actualidad que el rol de ciertos factores y de ciertas características del sujeto se hace cada vez más claro; si ese rol se ve confirmado por estudios posteriores, será posible no solo formular hipótesis más precisas en cuanto la influencia del sujeto sobre el proceso terapéutico, sino que también será posible especificar las posibilidades de la aplicación de una u otra forma de terapia sobre tipos particulares de sujetos. En todo caso, por el instante debemos plantear que ciertos problemas fundamentales como la precisión del diagnóstico, heterogeneidad de los sujetos en los estudios, la diversidad de rasgos, perturbaciones y comportamientos que se agrupan bajo la etiqueta de “neurosis”, deberán ser definidos y resueltos antes de iniciar la investigación que permitan ofrecer resultados relevantes.
El componente P (La Psicoterapia) En nuestra breve discusión de la definición de la psicoterapia, señalamos algunos de sus componentes esenciales; trataremos de determinar aquí con un poco más de precisión cuales son los elementos conocidos de este conjunto intrincado de variables y como se las ha manejado hasta el momento a nivel investigativo. Anotemos en primara instancia que los nombres dados a los sistemas psicoterapéuticos “Psicoanálisis”, “Terapia centrada en el cliente”, “Terapia del comportamiento” no dan más que una idea muy grosera sobre las técnicas empleadas en ellas; de hecho, esos nombres designan simplemente grandes tendencias y no verdaderas escuelas. Si en 1959 Harper se refería a 36 sistemas psicoterapéuticos, pensando que la lista no estaba completa, en 1971 Lazarus hablaba de más de 85. Es probable que en la actualidad haya más de 100, y eso sin incluir “métodos” como los de Miller y Bloomberg (1969). (“no terapias como métodos terapéuticos”), o el conjunto de recomendaciones cáusticas de Halley (1969), a propósito de las estrategias certeras para ser un fracaso como psicoterapeuta, ni la hipótesis de Bordatta (1959) sobre la “limboterapia”. Así, cuando se examinan las inscripciones sobre la manera de poner en práctica, la “asociación Libre”, el “interrogatorio”, la “relación terapeuta paciente”, la “transferencia” o la “empatía”, es fácil constatar que estos nombres conceptuales designan un conjunto de procedimientos frecuentemente bien elaborados, cada uno de los cuales no constituyen una operación sino un todo de elementos interligados, hablar de la técnica “tal” en términos generales , ve la heterogeneidad de los procedimientos y reduce la precisión con la cual deben comunicarse la operaciones terapéuticas a otras personas ( por Urban, 1963).
Por otra parte aún como términos” psicoanálisis” o terapia “Rogeriana “ se encuentran asociados a conjuntos de procedimientos mas o menos precisos, no sucede lo mismo cuando se habla de “terapia gestáltica” o “terapia comportamental”: en la primera, la improvisación es de rigor, en la segunda se rechazan las técnicas “estándar” que llevarían de regreso al modelo médico; por lo demás, el término “terapia comportamental” cobija una extensa gama de procedimientos altamente diferenciados, los mismos que dependen de mecanismos diferentes. Subrayemos de paso que ninguna forma de terapia es “pura”, y que en realidad la casi totalidad de sistemas psicoterapéuticos es el producto de combinaciones “eclécticas” de principios y técnicas que se inscriben en contextos o en perspectivas filosóficas muy variadas. Sin embargo, al hacer un examen detallado de la situación, se descubre que el número de principios básicos y de mecanismos explicativos es bastante reducido, y que la incidencia de las infinitas perspectivas filosóficas dentro de las cuales se las inscribe, las mas de las veces tienen influencia mínima sobre su práctica.
El componente M (El medio ambiente) Ninguno de los componentes de la situación terapéutica no es tan desconocida y permanece tan fuera de control de los investigadores como el medio ambiente del sujeto. En este contexto, el medio ambiente se compone de factores muy diversos y recubre un universo mucho más amplio que la misma psicoterapia; recubre todos los elementos, todos los sucesos de la vida del sujeto fuera de las horas de consulta terapéutica. La reflexión más elemental pone en evidencia la influencia decisiva de este conjunto de factores sobre los resultados de la psicoterapia; parece incuestionables que tales resultados están determinados y condicionados en gran medida por las situaciones externas que vive el individuo. Muy pocos autores se mostrarían dispuestos a negar la influencia del medio y de los eventos externos a la psicoterapia en la evolución y el desenlace de ésta; incluso se reconoce sin dificultad que, de una manera demasiado frecuente para ser fortuita, los cambios que el terapeuta atribuye a su intervención coinciden con cambios importantes en el medio del sujeto; esto implica que, o bien los cambios eran inminentes en el momento en el cual el sujeto comenzó a buscar la ayuda o bien que la terapia le dio la “energía” necesaria para afrontar un cambio que de todas maneras se habría producido. Sin embargo, el número de investigadores que tiene en cuenta estos hechos en la ejecución de sus trabajos es ínfimo. ¿Investigación que traten de establecer la influencia del medio ambiente sobre los resultados de la psicoterapia?. Personalmente, yo no conozco ninguna, y –hasta no probar lo contrariocreo firmemente que no existen. Tal vez el éxito más notable en cuanto al control del medio ambiente sea el que han logrado los terapeutas que trabajan con técnicas operantes; por ejemplo, la célebre “economía de fichas” de Ayllon y Azrin (1965; 1968), aplicable fundamentalmente a medios institucionales; los tratamientos para niños autistas de Ferster (1961, 1968, 1970), y de Lovaas (1965; 1968), quienes han demostrado que los cambios logrados repercuten positivamente en el personal encargado de atender a estos pacientes. Infortunadamente, todo esto se encuentra bastante alejado de las neurosis y, aunque muchas de las técnicas propuestas dentro de este enfoque son aplicables en todo tipo de situaciones, el manejo del ambiente escapa totalmente de las manos de quienes las aplican dentro del marco corriente de la situación psicoterapéutica.
INTERVENCIÓN TERAPEUTICA BAJO EL ENFOQUE CONDUCTUAL - COGNITIVO MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS MODELOS CONDUCTUALES. La terapia o modificación de conducta hizo su aparición en la escena de los tratamientos psicológicos a finales de los años cincuenta como una alternativa radical a los modelos existentes en la época, especialmente al modelo psicodinamico. La terapia de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la inadaptada) es aprendida y de que los principios descritos por las teorías del aprendizaje pueden utilizarse en la practica clínica. Así pues, en lugar de investigar sobre posibles conflictos subyacentes, los terapeutas de conducta centran el tratamiento en el cambio de la conducta observable en si misma. Para ello, desarrollan una metodología de diagnostico y evaluación conductual que les permita identificar e intervenir en las contingencias y parámetros que mantienen la conducta inadaptada en el presente. Además, los terapeutas de conducta conciben la terapia como una empresa empírica a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos experimentales de la investigación científica. Estos principios han convertido a la modificación de conducta en una orientación “revolucionaria” en la conceptualización de los problemas psicológicos y su tratamiento, que ha contribuido decisivamente a la génesis de una psicoterapia científica. Sin embargo, la ausencia de una teoría unificada del aprendizaje, las continuas controversias acerca del papel de las variables cognitivas, y el pragmatismo clínico, han hecho de la terapia de conducta un ámbito difícil de definir conceptualmente en la actualidad (Rimm y Cunningham, 1985). No obstante, aunque algunos autores consideren que más que un modelo terapéutico, se trata de un conjunto de técnicas eficaces (Lazarus, 1977), el énfasis en la metodología científica y la validación empírica de los tratamientos son los rasgos distintivos de los terapeutas de conducta (Kazdin, 1978). En este apartado nos ocuparemos de los modelos clásicamente conductuales, mientras en el apartado siguiente nos ocuparemos de los modelos cognitivos dada la autonomía que estos últimos han adquirido en la actualidad.
Desarrollo histórico Aunque la eficacia del castigo y del refuerzo para modificar la conducta ha sido conocida desde hace mucho tiempo, la terapia de la conducta no se convirtió en una alternativa tecnológica sólida durante los años sesenta partiendo de la nada. Los esfuerzos por aplicar los principios del aprendizaje a los problemas clínicos contaban ya cierta tradición, y su origen se remonta a principios de este siglo concretamente a la escuela de fisiología rusa. De entre las numerosas contribuciones de Pavlov a la psicología (véase Razran, 1965), para la psicoterapia destacan fundamentalmente dos: en primer lugar, el estudio experimental de los procesos de condicionamiento, esto es, la demostración de cómo estimulos anteriormente neutros podían adquirir la capacidad de elicitar respuesta-principios sobre los que se sustentan las terapias de recondicionamiento, que veremos mas adelante-. En segundo lugar, Pavlov inicio el estudio de las “neurosis experimentales” que fue un paso necesario para depurar métodos y principios terapéuticos durante este primer periodo. Sin embargo, fue Bechterev mas que Pavlov quien desarrollo la idea de que el condicionamiento podía explicar gran variedad de conductas humanas. Su planteamiento influye decisivamente sobre Watson (Kazdin, 1978; Pelechano, 1979). J. B. Watson (1878-1958) fue el autor del manifiesto conductista con el que se cristalizo un movimiento que fomentaba la introducción de métodos objetivos de investigación psicológica. Con las tesis de Watson triunfo la idea de que la conducta podía investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. En la historia de los tratamientos psicológicos, Watson ocupa también un lugar destacado por su aplicación de los principios del condicionamiento en la reducción de los miedos. Sus planteamientos fueron seguidos por su discípula, M.C. Jones, que
llego a recopilar hasta siete métodos para eliminar los miedos infantiles (deshabituación, engatusamiento verbal, adaptación negativa, represión, distracción, condicionamiento directo, imitación social). Los trabajos de Jones, además, mostraban que los miedos podían ser tratados al nivel de la conducta manifiesta, en lugar de al nivel de los procesos subyacentes que los psicoanalistas suponían como causas. Conviene destacar los estudios de Thorndike sobre el condicionamiento instrumental, en el que el aprendizaje se entendía como un proceso que obedece a diversas leyes de asociación estimulo-respuesta, siendo la más importante la ley del efecto. En síntesis, esta ley afirma que la conducta esta controlada por sus consecuencias. Estos trabajos sirvieron de fuente de inspiración a Skinner para establecer su programa de investigación sobre el condicionamiento operante. También por esta época merece mencionarse la aportación de Jacobson (1929) y su método de relajación progresiva debido al gran uso que de este procedimiento se ha hecho dentro de la terapia conductual. A partir de los años 30 la terapia de conducta entro en una fase de búsqueda de una mayor fundamentanción teórica. El interés de los investigadores se centro en el desarrollo del aprendizaje y hacia los finales de los años 50 la terapia de conducta parece ya configurada como una alternativa fundamentada en los principios de la psicología científica. Por esta razón, Pelechano, 1979 a denominado esta fase “Periodo de latencia o incubación” y se extiende desde 1938, publicación de la tesis doctoral de Skinner, a 1958, publicación de psicoterapia por inhibición reciproca, de Wolpe. En cierto modo esta fase puede describirse como la “búsqueda de una ecuación conductual”. En esta búsqueda de los parámetros de la ecuación conductual destacan las aportaciones de Hull, Guthrie, Tolman y Skinner. Las investigaciones de Hull influyeron decisivamente sobre Wolpe en la génesis de la “psicoterapia por inhibición reciproca”, que fue una pieza clave en la constitución de la terapia de conducta. Las aportaciones de Tolman, por otro lado, abrieron la puerta a las orientaciones cognitivas en terapia de conducta (Mayor y Labrador, 1984). Y el trabajo de Guthrie, que destacaba la importancia de la contigüidad, es decir, del emparejamiento de estímulos con conductas especificas en el aprendizaje, éste presente en muchas técnicas de la terapia de conducta (Kazdin, 1978). Skinner merece una mención especial en el desarrollo de las teorías del aprendizaje. Apoyándose en el trabajo de Thorndike, Skinner adopto un nuevo punto de partida para la explicación del aprendizaje, hecho que le permitió establecer un nuevo paradigma: el condicionamiento operante. Desde este punto de vista, el parámetro esencial que gobierna la conducta reside en las consecuencias que se siguen de esta: dicho técnicamente, reside en los estímulos reforzantes (o refuerzos) que se definen como aquellos hechos ambientales que acompañan o se dan con las respuestas y que cambian la probabilidad de que estas aparezcan en el futuro. Además de la investigación experimental, Skinner indico la relevancia clínica y social de la conducta operante. Entre los primeros frutos tecnológicos de su modelo de aprendizaje, destaca la técnica de manejo de contingencias que inicialmente fue aplicada en un ambiente hospitalario con pacientes psicóticos (Skinner, Solomon y Lindsey, 1953) y más tarde sistematizada por Ayllon y Azrin (1964). Skinner también contribuyo a crear el análisis funcional de la conducta, sistematizado por Kanfer y Saslow (1965) como una alternativa a la taxonomía psiquiatría tradicional. Pero quizás la contribución esencial de Skinner reside en que alentó un ambientalismo radical que, en la practica, potenció el diseño de ambientes terapéuticos, aspecto que había sido sugerido en su popular novela Walden Dos-. Como aplicación mas especifica característica de este periodo, cabe mencionar los trabajos de Bijou (1957, 1958), sobre el condicionamiento operante en la infancia, que abrieron la puerta a la aplicación de las técnicas de la modificación de conducta a los deficientes mentales. Así, durante la década de los años cincuenta empieza a utilizarse el termino “terapia de conducta” por parte de tres grupos de investigadores diferentes. En 1953 aparece el termino en el mencionado trabajo de Skinner, Solomon y Lindsey, en el que aplicaron el condicionamiento operante en enfermos psicóticos. De un modo independiente, en Sudáfrica Lazarus acuño el termino “terapia de conducta” para referirse a la utilización de procedimientos de laboratorio en la
psicoterapia tradicional. Y Eysenck, en 1959, utilizo el termino para referirse a la terapia basada en las teorías del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento clásico tanto como el condicionamiento operante (Franks, 1991). Durante los años sesenta y setenta, la terapia de conducta se consolido como enfoque terapéutico. Para ello, los trabajos desarrollados por Wolpe, Eysenck y los ya mencionados del propio Skinner, fueron clave. Wolpe publico Psicoterapia por inhibición reciproca (1958), que supuso un hito fundamental en la modificación de conducta. Inspirándose en la obra de Hull, Principios de la conducta (1943), Wolpe exploró la idea de que si la ansiedad condicionada podía inhibir la respuesta de comer en los gatos, a los que utilizaba en su investigación sobre neurosis experimentales, entonces la respuesta de comer podría servir para inhibir la ansiedad. Wolpe comprobó esta hipótesis utilizando una graduación de la situación estimular para cambiar la ansiedad condicionada. A partir del éxito alcanzando con animales, Wolpe busco respuestas humanas que pudieran utilizarse para reacondicionar la ansiedad. De este modo, la relajación profunda, que podía obtenerse por medio del método de la relajación progresiva de Jacobson (1929), se convirtió en la base de la de sensibilización sistemática. Utilizando la misma lógica, el uso de respuestas asertivas para inhibir la ansiedad se convirtió en las bases del entrenamiento asertivo. Y la activación sexual para inhibir la ansiedad se convirtió en el punto clave de nuevos enfoques de terapia sexual. Desde Inglaterra, Hans Eysenck desempeño un papel fundamental en la consolidación del movimiento de terapia de conducta. Sostuvo que el psicólogo profesional debía ser un investigador que aplicara en su practica clínica los resultados de la investigación básica, como proponía el modelo instaurado en Boulder (EE.UU.).. Compartiendo este propósito, Shapiro inicio sus trabajos sobre “estudios experimentales de caso único”, en los que se especificaban hipótesis clínicas donde se ponían a prueba por medio del diseño del tratamiento. Este enfoque influyo a su vez en el desarrollo de la evaluación conductual al proponer el uso de medidas conductuales especificas para cada cliente, en lugar de baterías, tests estandarizados. Eysenck, arropado por un grupo de prestigiosos clínicos, como Gelder, Jones, Marks, Rachman y Yates, entre otros fundo la revista Behavior Research and Practice, que facilito la consolidación de la terapia de conducta en ese país. Durante la década de los años sesenta se publicaron varios manuales en los que se presentaban fundamentos científicos de los procedimientos terapéuticos; algunos de ellos aspiraban también a unificar el campo de las terapias basadas en las teorías del aprendizaje (véase Mayor y labrador, 1984). Merece una referencia especial la obra de Bandura y Walters Aprendizaje social y desarrollo de personalidad (1963), porque en ella se habla del otro tipo de aprendizaje: el aprendizaje observacional, a través del cual, poco a poco, ira introduciendo la complejidad del mundo social en el que el aprendizaje ocurre en realidad (en contraposición a la súper simplificación que supone la caja de Skinner como modelo de ese mundo) en consonancia con ello, se ira reconociendo el papel de los procesos cognitivos. Durante las dos ultimas décadas la terapia de conducta se ha desarrollado en diversos frentes. Han proliferado las técnicas de tratamiento así como el tipo de desordenes que pueden abordarse con planteamientos conductuales. Los terapeutas de conducta también han desarrollado nuevas áreas de trabajo, como la medicina conductual. A la vez, la fragmentación teórica y la “cognitivizacion” de la psicología han producido una creciente reserva respecto al poder explicativo de las teorías del aprendizaje.
LA ENTREVISTA CONDUCTUAL, PERFIL DEL TERAPEUTA CONDUCTUAL
Se utiliza la entrevista conductual dentro del marco de la evaluación psicológica, referido a un instrumento que se utiliza para obtener información de interés psicológico, y se usa del mismo modo, la entrevista para establecer un contacto entre el psicólogo y otras personas, para “tratar o resolver” un asunto psicológico.
En este sentido se puede definir la entrevista, de manera genérica, como un procedimiento de obtención de información mediante la conversación con una ó varias personas, en la cual una de las partes: “Entrevistador” tiene como rol establecido y como misión el indagar mediante preguntas orientadas a fin de reunir la información que desea obtener, mientras que la otra parte “entrevistado” tiene el papel asignado de responder en relación a las preguntas que se le efectúan. Esta definición cumple las características, que según el análisis hecho por Silva (1992), tienen en común diversas definiciones de entrevista: Una relación entre personas (dos ó más) Una vía de comunicación simbólica bidireccional, preferentemente oral. Unos objetivos prefijados y conocidos al menos por el entrevistador. Una asignación de roles que significa, al menos idealmente, un control de la situación por parte del entrevistador. • • • •
Proceso de la entrevista conductual para la evaluación de problemas: Debe realizarse en primer lugar, la indagación sobre el funcionamiento actual del sujeto, de modo que se pueda detectar la posible existencia de comportamientos inadecuados en una o varias áreas de funcionamiento. Para poder valorar adecuadamente cada uno de las conductas problemas, se ha de hacer una descripción lo más exacta posible de los mismos y se necesitará conocer con precisión sus parámetros de frecuencia, intensidad y duración en relación con las distintas situaciones en las que ocurren, lo cual nos permitirá observar si estamos frente a comportamientos que podemos considerar problemas por “excesos” o por “déficit” (Kanfer y Saslow, 1969, Llavona, 1984). Por otro lado para determinar el proceso de mantenimiento de una conducta dada, desde el enfoque conductual de la explicación del funcionamiento humano, se ha de recabar información pormenorizada de los elementos situacionales anteriores y posteriores al funcionamiento que se realiza, así como las circunstancias en que se encuentra ese organismo cuando tiene lugar dicho proceso. Otro dato importante una vez identificado los problemas principales y secundarios será interesante indagar sobre la historia de ese problema; momento y circunstancias de su aparición, sobre el desarrollo y sobre el curso que haya seguido su evolución hasta la situación actual. Es importante tener una guía práctica que facilite el desarrollo del mismo. A continuación se darán algunas pautas de entrevista general: 1.
Delimitación de la Conducta problema: Describa el problema por el que ha venido. Explique con exactitud que es lo que pasa o siente Describa detalladamente la última vez que le ocurrió esto. • • •
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3. Parámetros de la conducta problema: Frecuencia Intensidad Duración 4.
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Importancia del problema: Cómo afecta el problema a su vida? Cómo afecta el problema a las personas que se relacionan con Ud.? En que medida está interesado en solucionar este problema?
Determinantes de la conducta problema: En qué situaciones aparece? Qué esta haciendo Ud. cuando aparece el problema? Qué hace Ud. y otros después?
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5. Evolución y desarrollo: Cuándo esto que le sucede empezó a ser para Ud. un problema? Qué paso entonces? El problema ha permanecido igual desde entonces? Ha mejorado o no? Qué circunstancias hacen que el problema se agrave, disminuya o desparezca? A qué causas atribuye Ud. la aparición del problema? •
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6. Expectativas y objetivos: Qué ha hecho Ud. para solucionar su problema? Qué espera conseguir al finalizar este tratamiento.
LA PROGRAMACIÓN DE LAS SESIONES En cuanto a la duración de la entrevista esta se presenta entre 45 minutos a 1 hora se puede utilizar adicionalmente registros conductuales, auto registros o auto informes de parte del paciente. Otra de las características diferentes de la entrevista conductual respecto a otras terapias es la programación del contenido de las sesiones. La preparación de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesión y al proceso terapéutico. Se debe de tener en cuenta que la duración media de la entrevista C. es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clínicos más severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y más sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988). Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal. La confección de la "agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesión, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982).
- ESTRUCTURA TÍPICA DE UNA SESIÓN - ENTREVISTA I. Fase inicial: 1Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente. 2Establecer la agenda de trabajo con el paciente. 3Valorar la evolución de los problemas (p.e BDI) 4- Programar número de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20). 5- Objetivo: No son las mejorías transitorias, sino el aumento de los intervalos de recaídas. II. Fase de desarrollo: 1- Explicar tareas para casa. Demostración de las mismas. 2- Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas. 3- Discusión de 2 problemas como máximo por sesión (focalización). III. Fase terminal: 1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automáticos y los significados asociados. 2- Resumen de la sesión: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto.
MODELO DE HISTORIA CLINICA CONDUCTUAL: ANÁLISIS Y DIAGNOSTICO FUNCIONAL La historia clínica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos, 1991) (Fig.10)
Historia clínica para la Terapia Conductual-Cognitiva 1. DATOS DE FILIACIÓN (Nombre, edad, trabajo..etc) 2. ENUMERACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: - Nivel cognitivo - Nivel afectivo - Nivel conductual - Nivel motivacional - Nivel físico - Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10) 3. ÁREAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..) 4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS: - Atribución sobre los problemas. - Historia del problema. - Episodios previos similares. - Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales. 5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..) 6. HISTORIA FAMILIAR: - Antecedentes psíquicos y físicos. Tratamientos seguidos. - Relaciones del paciente con sus familiares y percepción que tiene de ellos (carácter, apoyo..). 7. HISTORIA PERSONAL: - Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones). - Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva. En cuanto a los auto registros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del paciente y su nivel evolutivo (p.e niños). Aquí presentamos una adaptación del auto registro formulado por Beck (1976). También es frecuente que los clínicos adapten los auto registros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc). (Adaptación Ruiz.1990)
SITUACIÓN YESTADO PENSAMIENTO CONDUCTA CAMBIO DECAMBIO DENUEVO ACONTECIMIENTO EMOCIONAL AUTOMÁTICO Y PENSAMIENTO CONDUCTA ESTADO .Intensidad .Grado deRESULTADO AUTOMÁTICO EMOCIONAL (0-10) creencia (0.Grado de .Intensidad (010) creencia (0-10) 0)
Los cuestionarios utilizados en la Terapia conductual-cognitiva van dirigidos a recoger información de los círculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel conductual se utilizan
escalas como las de evaluación de la asertividad, habilidades sociales o autonomía personal, según el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medición de estados emocionales (como el inventario de depresión de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R. Fernández Ballesteros (1987). Nosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia. (1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptación de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 ítems que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto puntúa en función del grado de acuerdo con los mismos. El clínico puntúa las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototípicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes. (2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos items. El clínico agrupa las puntuaciones en función de la puntuación total para cada creencia. (3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente puntúa la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clínico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automáticos puntuados. En cuanto a las escalas o cuestionarios psicométricos el más usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatológicas y para determinar áreas problemáticas que pueden ser evaluadas mas precisamente tras su detección (p.e utilizando escalas conductuales). Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) están siendo reconsiderados como procedimientos útiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988).
ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS Este es un procedimiento por el cual se busca identificar de manera precisa y objetiva qué ocurre en el paciente en el aquí y en el ahora. Se especifica cual es la característica principal de la respuesta en términos de su frecuencia, o de su duración, y a continuación se identifica cuáles son los estímulos antecedente discriminativos que provocan las conducta y ocurren inmediatamente antes de que éste se presente, y también cuáles son los estímulos consecuentes reforzantes que ocurren inmediatamente después que la conducta aparece y aumenta su probabilidad de ocurrencia. En otros términos es un análisis de las contingencias que provocan y mantienen una conducta. Su esquema es:
Ed
R
Er
DIAGNOSTICO FUNCIONAL- CONDUCTUAL El diagnóstico conductual es la especificación precisa y objetiva de las conductas problema del sujeto. El nuevo diagnóstico psicológico acorde a la metodología del análisis experimental del comportamiento del operacionalista, descriptivo, analítico y funcional . Es decir dice qué realmente tiene y qué no tiene “el paciente” o al estudiante en su repertorio de conductas. Se específica las conductas en función a sus componentes: Motor Cognitivo Emocional Conductual Social Verbal • • • • • •
Y se clasifican según las categorías de: Déficit, Debilitamiento y Excesos conductuales.
TÉCNICA DE RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA DE JACOBSON Bases teóricas y experimentales: El interés por las técnicas de relajación muscular ha surgido desde hace muchos años dentro de la medicina y de la psicología clínica. Sin embargo, la valoración de su auténtica relevancia solo ha sido posible a la luz de los recientes desarrollos en el campo de la psicología de la salud y de la llamada medicina comportamental. A diferencia de otras técnicas de modificación de conducta, las bases teóricas de los procedimientos de relajación y de respiración no proceden de la psicología del aprendizaje, sino de la psicofisiología . El modelo de respuesta fisiológica de la relajación, difiere del sueño y de la hipnosis y aparece como opuesto al de defensa-alerta descrita por Cannon cuando analiza el estado fisiológico correspondiente a la reacción huir-combatir (García y de Rivera, 1992). Los pioneros en el campo de la relajación han sido Jacobson (1929) quién con su obra Progressive Relaxation expone los fundamentos de su técnica de relajación progresiva y Schultz (1932) publica su obra Das Autógeno Training en la que expone los fundamentos del entrenamiento autógeno, estos autores fueron quienes vislumbraron la enorme importancia que la tensión y los estados emocionales en general podían tener en la aparición de numerosos problemas médicos. Jacobson en sus primeros trabajos sobre la relajación progresiva, defendía su aplicación terapéutica a problemas tan diversos como el insomnio, el dolor crónico, la hipertensión, la ansiedad y las fobias. Sin embargo el reconocimiento de la influencia de los factores no directamente médicos o biológicos en el enfermar humano ha sido un proceso lento. La relajación en un sentido estricto hace referencia a un estado del organismo definible como ausencia de tensión o activación y que se manifiesta a tres niveles: a) Nivel fisiológico: incluye los cambios viscerales, somáticos y corticales (cambios en tasa cardiaca, tensión muscular, sudoración, temblor , ritmos electroencefalográficos, etc) b) Nivel conductual: incluye los actos externos directamente observables del organismo (inactividad, hiperactividad, lucha, huida, expresiones corporales y faciales de tensión, etc.) c) Nivel cognitivo: se refiere al estado interno del sujeto teniendo en cuenta la experiencia de las emociones y afectos (sensación de malestar, calma, tensión, aprehensión, etc).
El organismo humano reacciona con un incremento importante de la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo ante estímulos que constituyen un peligro para su integridad. Así si una persona que teme mucho a los perros se viera sorprendido por uno de ellos, probablemente experimentaría un aumento de las contracciones cardíacas o taquicardia
que se percibiría como palpitaciones, además de incremento de la presión sanguínea y tasa de pulso, una elevación del tono muscular, aceleración de la respiración, etc. Todos estos cambios vegetativos desempeñan una importante función adaptativa porque activan los recursos del organismo en situaciones de amenaza, de modo que las personas están más preparadas para la huída o para la defensa / ataque. La respuesta de ansiedad no es perjudicial en sí misma, sino que facilita el disponer de más recursos para hacer frente a las situaciones que se suponen amenazantes. Para saber si el organismo dará una respuesta de ansiedad o estrés hay que considerar un aspecto muy importante: la persona tiene que percibir el ambiente como amenazante y evaluar negativamente las habilidades o conductas para hacerle frente. El que la persona dé una respuesta de ansiedad depende de las demandas objetivas del medio (la situación estresante) y de la percepción que tiene de la misma, así como de los recursos para hacerle frente. Esta activación del organismo originada por un estimulo amenazante provoca respuestas de ansiedad o miedo. Si se trata de una reacción situacional de duración limitada podemos hablar de ansiedad. Si esta activación o Arousal se mantiene durante un largo período de tiempo sin recuperar los niveles anteriores a la situación que la originó hablamos de estrés. (Martínez, 1995). La activación fisiológica constituye un mecanismo de riesgo, la respuesta de relajación en cuanto proceso opuesto constituye necesariamente un mecanismo positivo facilitador de la salud. Entre las técnicas clásicas de relajación, la de Jacobson ocupa un lugar particularmente relevante al haber sido objeto de numerosas investigaciones y aplicaciones clínicas . Sus supuestos básicos son los siguientes: 1. Pretende ser unas técnica fisiológica centrada en la relajación de la musculatura esquelética motora: la tensión se define específicamente como la activación y contracción de las fibras musculares esqueléticas mientras que la relajación se define como el proceso opuesto de desactivación y alargamiento de las fibras musculares. 2. El programa de entrenamiento se debe usar en la discriminación de las señales de tensión – relajación. 3. La relajación de la musculatura esquelética-motora conlleva automáticamente la relajación del sistema autonómico-vegetativo y la relajación del sistema nervioso central. 4. La relajación fisiológica produce efectos paralelos de relajación emocional (a través de sus efectos en el sistema nervioso vegetativo) y de relajación cognitiva (a través de sus efectos del sistema nervioso central). El estrés, la ansiedad la tensión son perjudiciales en nuestra sociedad, tanto para los adultos como para los niños. La tensión ejerce un efecto negativo sobre nuestras vidas dañándonos física y mentalmente, reduce nuestra capacidad para disfrutar de la vida y adaptarnos a ella. En la literatura científica existe cada vez más evidencia de que la gente puede aprender a reducir sus niveles de tensión a través de una procedimiento llamado relajación. Se ha encontrado que esto es verdad aún cuando, en muchos casos, los factores o los acontecimientos de la vida que producen el estrés aún persistan. La literatura también ha sugerido que los procedimientos de relajación son útiles en la prevención y recuperación de enfermedades orgánicas y en la reducción de movimientos espasmódicos como: insomnio y tics. Las modificaciones en las respuestas psicofisiológicas van acompañadas de cambios en las respuestas motoras (estado de reposo) y en las respuestas cognitivas (percepción de tranquilidad). Terapéuticamente es difícil actuar teniendo en cuenta una única dimensión ya que si entendemos la respuesta del sujeto en función de tres niveles: cognitivo, motor y fisiológico; tendremos que tener en cuenta estos tres sistemas también al planificar una intervención. Una parte importante del proceso de consolidación de las técnicas de relajación se ha debido a la existencia de unos marcos conceptuales derivados de la investigación experimental sobre los procesos emocionales y motivacionales, desde lo que nos ha sido posible entender la naturaleza y los mecanismos de acción de dichas técnicas. Vera y Vila (1991) señalan tres marcos conceptuales para abordar el estudio psicofisiológico de la relajación:
a) Relajación y Emoción: la emoción puede ser considerada como un estado
psicofisiológico con características fisiológicas subjetivas y conductuales similares a las de los estados emocionales, pero de signo contrario. La teoría de la activacióncognición explica la emoción como el resultado de la interacción entre la activación fisiológica y el proceso cognitivo de atribución de ese estado en base a ciertas claves ambientales. b) Relajación y estrés: Esta forma de entender el estrés destaca, junto con la respuesta fisiológica del organismo, el componente cognitivo de la respuesta de adaptación, que vendría dado por la valoración que hace la persona tanto de la situación como de sus capacidades para hacerle frente. Así la relajación se considera desde el punto de vista conceptual, una respuesta biológicamente antagónica a la respuesta de estrés, que puede ser aprendida y convertirse en un importante recurso personal para contrarrestar los efectos negativos del estrés. c) Relajación y Aprendizaje: Las diferentes técnicas de relajación utilizan procedimientos distintos para facilitar el aprendizaje de este patrón específico de activación que se produce en la respuesta de relajación. Según Vera y Vila (1991) los mecanismos de aprendizaje que subyacen a estas técnicas son: • Entrenamiento autógeno : el mecanismo estaría relacionado con la representación mental de las consecuencias motoras de la respuesta de sensación de peso y calor, que activarán las eferencias somáticas y viscerales correspondientes. progresiva: el mecanismo de aprendizaje sería la discriminación • Relajación perceptiva de los niveles de tensión – relajación de cada grupo muscular a través de los ejercicios de tensión – distensión. las técnicas de respiración operan mediante las interacciones • Respiración: cardiorrespiratorias de control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas, amplitudes amplias de cada inspiración y respiraciones predominantemente abdominales aumentan el control parasimpático del funcionamiento cardiovascular. • Biofeedback: la respuesta de relajación puede ser explicada mediante procesos de condicionamiento instrumental u operante como el reforzamiento positivo, las instrucciones y el feedback. En este manual solo desarrollaremos la técnica de Relajación Progresiva de Jacobson (1929) y la técnica de Respiración abdominal.
Relajación Progresiva: Esta técnica desarrollada originalmente por Jacobson (1929) es una de las más utilizadas en la terapia de conducta. Esta dirigida a conseguir niveles profundos de relajación muscular. Para ello se enseña al sujeto a identificar el nivel de tensión muscular que experimenta en las distintas partes del cuerpo a través de ejercicios de tensión – relajación. Posteriormente la persona podrá poner en marcha estas habilidades, una vez que haya identificado la tensión en alguna zona de su cuerpo. Aunque en la practica clínica se pueden utilizar distintos programas de entrenamiento, adaptándolos a las características de cada paciente, hay una serie de consideraciones previas que son comunes al empleo de esta técnica y que es necesario tener en cuenta antes de iniciar un entrenamiento de estas características.
CONSIDERACIONES PREVIAS AL ENTRENAMIENTO : a) Recomendable que la relajación se lleve a cabo en una habitación silenciosa, en penumbra con temperatura agradable. b) Utilizar un sillón reclinable y acolchado, para colocarse completamente apoyado sobre él. c) Llevar ropa cómoda y suelta. Antes de la sesión es conveniente que se quiten los lentes si los llevan, zapatos, relojes o cualquier otro objeto para reducir estimulaciones extrañas y permitir la libertad de movimientos. d) Importante evitar interrupciones una vez iniciados los ejercicios de relajación: timbre
del teléfono, entrada de otras personas, visitas al baño, comentarios del cliente, etc.
POSTURAS RECOMENDABLES PARA LA PRACTICA DE LA RELAJACIÓN: •
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Postura idónea: sentado cómodamente en un sillón que permita apoyar la cabeza, con toda la espalda descansando sobre el respaldo. Los pies es conveniente que reposen en el suelo sin hacer ningún tipo de esfuerzo. Los brazos pueden estar apoyados sobre los muslos con las palmas de la mano hacía abajo o bien sobre los reposabrazos. Postura Tumbado: debe llevarse a cabo sobre una superficie dura que permita apoyar completamente sobre todo el cuerpo y con la cabeza ligeramente elevada para que el cuello no permanezca tenso. Postura del Cochero: sentado en una silla y con el cuerpo un poco inclinado hacía adelante, con la cabeza sobre el pecho y los brazos apoyados sobre las piernas.
PROCEDIMIENTO DE LA TÉCNICA: La primera sesión de entrenamiento es muy importante, ya que en ella el terapeuta dará una explicación apropiada y la justificación de los procedimientos que se van a seguir. El objetivo de esta sesión es que el paciente comprenda como se presentan sus síntomas de ansiedad y que función tiene la técnica de relajación como respuesta antagónica, además que entienda el procedimiento y tome conciencia de la importancia de que practique en casa. El contenido básico de la presentación de la relajación incluirá una presentación y explicación de la técnica, posteriormente irá describiendo los ejercicios de tensión y relajación, a la vez que los irá realizando para asegurarse que el paciente los entienda. El proceso que se tiene que seguir durante el entrenamiento en relajación progresiva es el siguiente:
1. La atención del paciente debe centrarse en un grupo de músculos. 2. A la señal del terapeuta, el sujeto tensa los músculos, manteniendo esa tensión alrededor de 5 segundos. 3. Cuando el terapeuta lo indique el sujeto relajará rápidamente sus músculos.
4. El sujeto tiene que concentrarse ahora en las sensaciones que experimenta en la zona relajada.
El terapeuta después de explicar los ejercicios de tensión relajación de los diferentes grupos musculares, procederá a la practica misma.
Primera Instrucción: Tensar el grupo muscular correspondiente. Por ejemplo; “Cuando yo le de la señal va a tensar los músculos de su mano y de su antebrazo derecho, apretando sus puños con fuerza, ¡Ya¡”. Segunda Instrucción : Focalizar la atención en el grupo muscular en tensión. Ejemplo: “Sienta los músculos de sus mano y antebrazo en tensión, note que están tirantes y duros. Cada
instrucción debe ser breve: 5 – 10 segundos, para no tener tanto tiempo el grupo muscular en tensión. Tercera Instrucción: Relajar el grupo muscular correspondiente. Ejemplo: “Bien relaje esos músculos, ¡ya¡”. Cuarta Instrucción: Focalizar la atención en el grupo muscular en relajación. Ejemplo: “Siga soltando los músculos de su mano y de su antebrazo. Experimente las sensaciones agradables de relajación que fluyen por las yemas de los dedos, por sus dedos, por sus manos y por su antebrazo. Diferencie las sensaciones antes de tensión y ahora de relajación. Tranquilo, sereno, sosegado. Estos comentarios prolongarlos durante un período de 30 – 45 segundos, después del cual se repite la misma secuencia, pero esta segunda vez se alarga el tiempo de relajación: 45 – 60 segundos. El volumen y la velocidad de la voz del terapeuta deben reducirse progresivamente durante la sesión. El tono de voz debe ser más fuerte cuando se indica tensión y a un ritmo más rápido y al relajar el tono de voz debe ser suave, muy suave. Una vez que se ha iniciado los ejercicios de tensión-relajación de todos los grupos musculares se recomienda dejar varios minutos al, paciente disfrutando del estado de relajación mediante una cuenta atrás. Cinco, mueva las piernas, cuatro, mueva los brazos, tres, mueva el tronco, dos, mueva la cabeza, uno abra los ojos y cero, estire su cuerpo como si recién se estuviese levantando. Al terminar es importante que el terapeuta pregunte al sujeto acerca del desarrollo de la relajación y resuelva los problemas que éste le plantee. El número y la duración de las sesiones varía según los sujetos, en muchos casos son suficientes de 4 a 6 sesiones de 15 a 30 minutos, pero este programa se puede adaptar de acuerdo a las características de cada paciente. Luego se le da la Tarea en casa: consiste en que el sujeto practique en casa los ejercicios todos los días, dos veces una por la mañana y otra en la noche, durante 15 a 20 minutos cada vez. Es conveniente que realice un registro de las practicas que realiza y la tensión y relajación que experimenta en cada sesión. De esta forma la persona puede ir evaluando los progresos que va logrando. A continuación le ofrecemos un modelo de registro que se le puede proporcionar al paciente para cumplir este objetivo.
MODELO DE AUTOREGISTRO DE LA PRACTICA DE RELAJACIÓN EN CASA Fecha Ejemplo: 25/5/05
Hora I 7.00 a.m.
Pulso(*) SUD F I F 7.25 a.m. 72 64
Sesión Nº 1:Brazos manos
Observaciones y Sentí un poco de calma pero no pude concentrarme mucho.
(*) La medición del pulso se puede hacer con la ayuda de un familiar
PROBLEMAS ENCONTRADOS DURANTE LAS SESIONES DE ENTRENAMIENTO 1.Turbación o timidez: en algunos casos especialmente si el terapeuta es un hombre y esta relajando a una mujer, ésta se muestra ansiosa ante la mirada directa del terapeuta particularmente si usa vestido. Hay pacientes que interpretan esto como sexualmente amenazante. Por ello importante, al programar la primera sesión, podría ser conveniente informar al paciente de antemano y sugerirle que use pantalones si así se va sentir más cómoda. Sin embargo, la ropa no debe estar nunca demasiado ajustada para no dificultar los juicios de tensión y de relajación.
2. Problemas que surgen con grupos particulares de músculos: durante el entrenamiento, algunos pacientes tienen problemas con ciertas partes del cuerpo, por ejemplo; no sienten especial tensión cuando intentar tensar la frente, o no pueden relajar la nariz con la suficiente lentitud. Nosotros les pedimos que dediquen tiempo extra a estas partes, asegurándoles que no esperamos que todo el mundo aprenda durante la sesión de entrenamiento y que después de la práctica en casa lo harán correctamente. También le sugerimos usar el espejo para mejorar los ejercicios especialmente del , rostro. 3. Miedo al fracaso: uno de los problemas más frecuentes en la practica clínica es que los pacientes tienen un pobre concepto de sí mismos y un autentico miedo al fracaso. Es importante no criticarlos en ningún caso sino más bien asegurarles que lo están haciendo bien. El terapeuta deberá elogiar cualquier aproximación a la conducta deseada. 4.Miedo a la reducción de la motivación para trabajar o estudiar : algunas perdonas creen que relajarse equivale a poner la guardia baja o a hacer a una perdona más vulnerable, se debe explicar que la relajación les ayudará a enfrentarse con éxito a algunas situaciones de su vida cotidiana. 5. Enfermedades durante el entrenamiento en relajación: por ejemplo resfrió y si creen que ello puede intervenir con la eficacia del entrenamiento se puede postergar la sesión. COMO TERMINAR LA SESION Las sesión debería terminar siempre con un sentimiento de éxito y relajación. A los pacientes se les dice siempre que la sesión practica fue buena o, al menos, tan bien como se podía esperar en esta fase del entrenamiento y que la practica en casa hará disminuir gradualmente la dificultades que tiene para relajar diferentes partes de su cuerpo y para conseguir la relajación completa.
Al final de cada sesión, el terapeuta deberá preguntar siempre si hay alguna duda. PAPEL DEL REFUERZO EN EL APRENDIZAJE DE LA RELAJACIÓN: Es importante conocer el concepto de refuerzo ya que una adecuada aplicación del mismo es una condición necesaria para enseñar con éxito la relajación. Los reforzadores incrementan la probabilidad de que las conductas a las que sigan vuelvan a ocurrir en el futuro, es decir, incrementen la frecuencia de esas conductas. Deberá utilizarse ampliamente el elogio verbal y las expresiones de ánimo, como por ejemplo: asentamiento y la sonrisa. Es importante asegurarle al paciente que no debe preocuparse si al principio no domina bien la técnica, se le puede decir: “No se preocupe, es un ejercicio difícil para mucha gente y Ud. conseguirá realizarlo en su momento”, ó si tiene problemas para relajar algunas partes del cuerpo decirle: “Bien muchas personas tienen problemas con ciertas partes de su cuerpo, nosotros no esperamos que lo haga bien todo las primera vez, dominar todas las zonas les llevará algún tiempo y le exigirá cierta practica”. Usar también frases como: “ Ahora si parece estar realmente tenso” “Ha hecho un importante progreso” “Parece que Ud. esta consiguiendo dominar la técnica”; todo ello puede generar en el paciente mayor confianza y lo puede tranquilizar generando mayor éxito en el aprendizaje de la técnica.
LA RESPIRACION ABDOMINAL El control adecuado de nuestra respiración es una de las estrategias más sencillas, para hacer frente a las situaciones del estrés y manejar los aumentos en la activación fisiológica producidos por éstas. (Labrador 1992). Bajo condiciones de tensión o de estrés, muchas personas tienden a respirar de manera demasiado rápida y superficial o demasiado profunda. Si esta forma de respirar se prolonga, aparecen sensaciones somáticas molestas tales como dificultades respiratorias, palpitaciones, dolor o malestar en el pecho, mareo, sudoración, temblor, etc. En cambio, una forma correcta de respirar ayuda a sentirse mejor física y mentalmente.
La mayor parte de las personas respiran únicamente ensanchando y contrayendo su pecho (respiración torácica). A veces, levantan incluso los hombros para llenar los pulmones en su parte superior (respiración clavicular). En estos tipos de respiración no interviene prácticamente el diafragma y resultan insuficientes e inadecuadas.
En cambio, la respiración diafragmática o abdominal, es la que permite con menos esfuerzo un intercambio más eficiente entre el oxígeno que inspiramos y el dióxido de carbono que expulsamos. El diafragma es un músculo en forma de bóveda que se halla en la base de los pulmones y separa el tórax del abdomen. Cuando se respira abdominalmente, el arco formado por el diafragma se aplana en gran medida durante la inspiración, lo que permite que entre más aire en los pulmones. Al espirar, el diafragma vuelve a su posición original. La persona promedio respira de 12 a 16 veces por minuto cuando no está excitada o profundamente relajada. La técnica de la respiración controlada va encaminada a conseguir una respiración lenta, regular y no demasiado profunda. Labrador (1995) ha diseñado un programa de entrenamiento y aprendizaje que debe de generar los mismos resultados que en la relajación y de debe de contemplar los mismas requisitos con respecto al ambiente y las condiciones de éste. Como cualquier otra técnica, la respiración controlada puede ser aprendida. Al igual también que otras técnicas o habilidades, su aprendizaje requiere una práctica frecuente por su parte . Si no practica, los resultados que consiga serán nulos o escasos. Por otro lado, no espere conseguir mucho en seguida; con la práctica irá mejorando, pero esta mejora se producirá poco a poco. A continuación, se detallan los pasos para aprender la técnica de la respiración controlada: 1. Elija u momento para practicar en el que no sea interrumpido. Seleccione un lugar sin luces o sonidos distractores. Durante los cuatro primeros días, practique con los ojos suavemente cerrados. Posteriormente, hágalo con los ojos abiertos. 2. Para empezar a practicar, adopte una posición sentada. Si no consiguiera respirar correctamente, puede comenzar por una posición reclinada o hendida; por Ej. echado en un sillón reclinable o tumbado en la cama. Cuando haya aprendido a respirar en esta posición, pase a practicar sentado. 3. Afloje cualquier ropa o correa que pueda apretarle, especialmente en la zona de la cintura o abdomen. Adopte una posición cómoda y coloque una mano sobre el pecho y otra sobre el abdomen, con el dedo meñique justo encima del ombligo. 4. Inspire por la nariz, ya que el aire se calienta y humidifica y además queda filtrado y depurado de partículas nocivas. Espire por la nariz o por la boca. Si tiene algún problema o dificultad que le impida inhalar bien por la nariz, hágalo por la boca, pero sin abrirla demasiado. 5. Inspire por la nariz durante 3 segundos utilizando el diafragma . El abdomen se elevará y usted podrá notarlo con la mano que tiene sobre él. No eleve sus hombros ni mueva prácticamente el pecho. 6. Espire lentamente por la nariz o por la boca durante 3 segundos. El abdomen volverá a su posición original. Haga una breve pausa antes de volver a inspirar. Inspirando y espirando durante 3 segundos y haciendo la pausa antes de volver a inspirar, usted respirará 8 veces por minuto. Si este ritmo es demasiado lento para usted, puede comenzar por uno más rápido de 12 respiraciones por minuto en el que la inspiración y la espiración duran 2 segundos cada una. Posteriormente, tendrá que aproximarse poco a poco al ritmo de 8 o menos respiraciones por minuto.
7. No respire demasiado profundamente, ya que esto podría producir hiperventilación. La respiración tampoco debe ser tan superficial que se encuentre incómodo. La profundidad debe ser tan superficial no le cueste casi esfuerzo después de un periodo de práctica. 8. Si lo desea, puede también llevar a cabo durante la práctica alguna de las cosas siguientes, las cuales se han mostrado útiles: Repetirse mentalmente la palabra “calma”, “relax” o “tranquilo” cada vez que se espira. ▪ Concentrarse en el aire que entra y sale con cada inspiración y espiración, ▪ respectivamente Imaginar que la tensión se escapa con el aire inspirado. ▪ Contar mentalmente cada ciclo respiratorio hasta llegar a 8, momento en el que se ▪ vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue el ritmo de 12 respiraciones por minuto, hay que contar hasta 12.) Contar interna y lentamente de 1 a 3 en la inspiración, de 4 a 6 en la espiración y 1 en la ▪ primera pausa. Con cada nuevo ciclo, aumenta en uno este número hasta llegar a 8, momento en el que se vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue el ritmo de 12 respiraciones por minuto, hay que contar de 1 a 2 en la inspiración, de 3 a 4 en la espiración y hay que llegar hasta 12 ciclos antes de empezar de nuevo) 9. Practique la respiración controlada dos veces al día, a razón de 10 minutos cada vez; los 5 primeros minutos de cada vez deben ser con ayuda de la cinta y los segundos 5 minutos, sin dicha ayuda. Durante los cuatro primeros días, practique con los ojos cerrados y los días restantes con los ojos abiertos. 10.Si en alguna ocasión encuentra dificultades para conseguir una respiración lenta y regular, pude hacer lo siguiente: haga una inspiración lenta y algo más profunda, retenga el aire unos 5 segundos y luego espire lentamente durante unos 10 segundos. Repita esto una o dos veces más y vuelva al procedimiento de respiración controlada. Al terminar cada práctica de respiración, complete el siguiente registro:
Fecha
Hora I
Comentarios importantes
Dificultades encontradas
F
Dentro de un par de semanas pasará a practicar la respiración controlada tanto estando de pie como caminando. Posteriormente, practicará en situaciones no tranquilas (por Ej. en lugares ruidosos) y también después de haber realizado algún ejercicio físico. Finalmente, deberá practicarla en aquellas situaciones en que experimente tensión física o emocional, con le fin de reducir esta. Esta práctica comenzará por aquellas situaciones que le alteran menos y, conforme vaya adquiriendo gradualmente a situaciones más estresantes. Naturalmente, no será necesario que usted utilice la respiración controlada a lo largo de todo el día; sin embargo, deberá practicarla frecuentemente y emplearla como estrategia para afrontar las situaciones de tensión. En estas situaciones puede que no logre de entrada una respiración lenta y regular; no se preocupe, simplemente deberá intentar conseguirla poco a poco.
LA ANSIEDAD Es la reacción de un organismo ante un estimulo nocivo. La respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro o amenaza para el propio individuo. Cuando se anticipa un peligro irreal , se convierte en una respuesta inadaptativa (ansiedad patológica o clínica).
CUALES SON LOS COMPONENTES DE LA ANSIEDAD: PSICOFISIOLÓGICAS: palpitaciones, temblor de manos, sudoración, enrojecimiento, tensión, aceleración cardiaca, respiratoria, vómitos.
MOTORAS (conductas de escape y evitación), atraer la atención, evitar el contacto visual, autocensurarse en lo que dice, evitar hacer pausas en el habla, dar una buena imagen. COGNITIVAS( evalúa los estímulos y estados) creencias, pensamientos e imágenes centrados en el peligro y la evaluación negativa por los demás, la auto imagen negativa (Sevilla y Pastor, 2000).
QUÉ ES EL TRASTORNO DE ANSIEDAD O FOBIA SOCIAL? Temor excesivo e irracional a afrontar situaciones sociales y a la interacción con los demás. Miedo intenso a ser juzgado y evaluado negativamente por otras personas, y sentir vergüenza,
humillación y depresión. Según (APA,1994, 2000) Considera a la ansiedad o fobia social como el temor persistente e intenso a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. Teme “ponerse nervioso” (mostrar síntomas de ansiedad) que pueda ser humillante o embarazosa.
Sus características son: •
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La exposición a la situación social provoca ansiedad que puede tomar forma de ataque de pánico situacionalmente determinado o asociado. Reconoce que el temor es excesivo o poco razonable. Evita con ansiedad intensa, las situaciones sociales. La evitación y la ansiedad o pánico asociado interfieren en su funcionamiento psicosocial. Se presenta más en menores de 16 años, la duración es menos de 6 m El temor o evitación social no se debe ni se explica por otro trastorno mental, consumo de SPA o enfermedad médica.
Formas de FOBIA SOCIAL: Fobias a situaciones especificas (Comer en presencia de otros, hablar en público, relacionarse
con el sexo opuesto, escribir ante otras persona). Fobias difusas o generalizadas: todas las situaciones sociales fuera del contexto familiar.
Problemas comunes en los fóbicos sociales •
Iniciar conversaciones
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Mantener conversaciones y tener temas apropiados.
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Prestar atención y recordar. Cambio de temas. Establecer y mantener amistades nuevas. Habilidad para llamar por teléfono. Interacciones heterosexuales. Habilidades asertivas Elegir un tema y desarrollarlo Estrategias para evitar que el público se distraiga y cómo empezar una charla de forma eficaz. Terminar una charla, forma y lenguaje. Elementos no verbales; discusiones y charlas informales (Turner,1994).
Etiología y mantenimiento de la fobia social: ¿Cómo se aprende?
MODELO DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO: En Animales: Ej.: Salivar ante el sonido de la campana después de “n”veces. En Humanos: Ej.: Salivar al ver un menú, sonido de los cubiertos, sonido del microondas. Contribuciones y Aplicaciones del Condicionamiento a la Conducta Humana - 1882 – 1961 : Krasnogorski 1920 : Watson y Rayner -Sugiere que cualquier EN puede elicitar Rs. de miedo al asociarse a E. Nocivos(EI). El EN se convierte en un EC de miedo, por lo que su presencia evoca RC de Temor. Modelo de la Ansiedad Condicionada (Curran,1977) La ansiedad ha sido adquirida por la exposición repetida a experiencias aversivas en situaciones sociales. El condicionamiento respondiente o clásico se logra apareando un (En) con un estímulo provocador o incondicionado(EI) hasta que el EN provoca la respuesta. Ese estímulo neutral previo es el (EC). .…..la ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada.
Elementos del condicionamiento clásico: EI: Estímulo que provoca la respuesta refleja.(g) RI: Conducta refleja provocada por un estímulo. - Sobresaltarse ante un ruido fuerte(grito) En: Es el que inicialmente no provoca ninguna respuesta. EC: El estímulo que por sí solo provoca la respuesta condicionada.(tener que opinar ) RC: Respuesta ante un estímulo condicionado. (síntomas de la fobia)
Representación gráfica EN EI-----àRI EC----àRC La ansiedad ó el miedo se adquiere por C. Clásico (asociación entre el objeto fóbico-EC- y la experiencia aversiva) y Se mantiene el componente de evitaciòn por el principio de reforzamiento negativo(C. Operante) El miedo motiva la evitación. .Cuando el temor es aprendido al observar el temor en los demás o por la transmisión de información y/o de instrucciones, hablamos del condicionamiento observacional o vicario (Bandura 1976). Asimismo, el modelo cognitivo, Valora: el contenido de los pensamientos y distorsión de sus auto percepciones. el miedo o temor a tener una exposición inadecuada ante los otros, a ser evaluado negativamente y hacer el ridículo. (Chambless y Hope,1996)
ESTRÉS El término “estrés” deriva del latín stringere, que significa originalmente “oprimir”, “apretar” o “atar”. En el siglo XVII la palabra estrés se utilizó frecuentemente para expresar el sufrimiento, la privación, las pruebas, calamidades y adversidades que tenían que padecer las personas. Más tarde, en el siglo XVIII, el concepto estrés dejó de referirse a las consecuencias emocionales y comenzó a denotar el factor desencadenante de tales reacciones en el individuo. La palabra “estrés” se relaciona con el vocablo inglés strain, que alude a la tensión excesiva, conducente a comprimir y constreñir y que, en el caso de las ciencias biológicas, se usa para describir las características fisiológicas de la respuesta corporal al estrés.
En 1920 el fisiólogo Walter B. Cannon introdujo, y usó por primera vez, el término “estrés” en la medicina para hacer referencia a las condiciones internas y externas bajo las cuales el organismo responde con activación del sistema nervioso simpático para restaurar el equilibrio del medio interno. Años más tarde, Hans Selye definió al estrés como el estado del organismo manifestado por un síndrome inespecífico que consiste en una serie de cambios dentro del sistema biológico que buscan hacer frente a la emergencia. Actualmente el término estrés se utiliza para aludir a cualquier condición que perturba seriamente la homeostasis (o alostasis , equilibrio dinámico del organismo) fisiológica y psicológica, y que el organismo percibe como aversiva. La palabra estrés es un concepto multidimensional que también se ha empleado para denotar sus tres componentes: el estresor, la respuesta del organismo al estresor, y los estados fisiológicos intermediarios entre estresor y reacción corporal o pro c e s o s de evaluación cognoscitiva y emocional. Los estresores se definen como cualquier estímulo, externo o interno (físico, químico, acústico, somático y sociocultural), que de manera directa o indirecta propicie desestabilización en el equilibrio dinámico del cuerpo (homeostasis o alostasis). Los estresores pueden estar presentes de manera aguda o crónica y también pueden ser resultado de la anticipación mental acerca de lo que puede ocurrir. Los estresores psicológicos son los más potentes para desencadenar respuestas fisiológicas y conductuales. Debido al proceso cognoscitivo de evaluación al que es sometido todo estímulo estresor, los efectos que ejerce sobre el organismo dependen, además del estresor per se, de factores psicológicos que modulan la respuesta de estrés; dichos factores incluyen el control y la predictibilidad que el organismo tiene sobre el estresor y la existencia de otras actividades que sirve, para evitar la frustración producto del estímulo estresor y, concomitantemente, para reducir los efectos del estrés; todo eso, en conjunto constituye la experiencia individual al estrés. La falta de control sobre el estresor contribuye a la aparición de enfermedades derivadas del estrés, al deterioro en la capacidad de memoria y aprendizaje, la exacerbación de las disfunciones cognoscitivas asociadas con la edad y incremento en la susceptibilidad de las neuronas hipocámpicas a atrofia o necrosis en respuesta a cambios metabólicos. Por otro lado, la “respuesta al estrés” puede definirse como el conjunto de reacciones fisiológica y conductuales dirigidas a restablecer la homeostasis del organismo, cuya ocurrencia está determinada por la percepción que el organismo tiene del estresor. Por tanto, se puede decir que el “estrés es vida”, ya que se trata de un mecanismo adaptativo cuya meta es neutralizar los factores que alteran el estado de homeostasis; pero si el estrés se mantiene por periodos prolongados puede también ser “muerte”, debido a que el estrés crónico conlleva a múltiples estados patológicos, físicos y/o psicológicos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Walter B. Cannon puede ser considerado como uno de los padres de la teoría del estrés; él enfocó su trabajo en el aspecto adaptativo de la re s p u e s t a al estrés para hacer frente a las emerge n c i a s . E n 1915 Cannon propuso su “reacción de alarma” para explicar el incremento en la secreción de adrenalina después de la exposición del organismo a cualquier estresor; demostró así que esto se lleva a cabo como una forma de adaptación a la situación de estrés. Durante los años treinta, Cannon estudió la respuesta de activación neurovegetativa y de la médula suprarrenal ante la presentación de estímulos que amenazan la homeostasis; él denominó a esta reacción inespecífica y generalizada, respuesta de “pelear o huir” y demostró que con tal activación el organismo hacía frente a la emergencia y recuperaba el estado de equilibrio para el funcionamiento óptimo. Cannon encontró que en la reacción de pelear o huir participaban dos componentes, el sistema nervioso simpático y la médula suprarrenal, los cuales actúan juntos, el primero secretando noradrenalina y el segundo adrenalina, que producen efecto difuso y extendido a lo largo de todo el cuerpo para de esta manera hacer frente a los estresores, sean externos o internos. Demostró también la influencia decisiva de la médula suprarrenal sobre la respuesta al estrés, ya que cuando se practicaba adrenalectomía a los animales de experimentación, no reaccionaban apropiadamente al estrés debido a la incapacidad para restablecerlos mecanismos homeostáticos.
A Hans Selye, uno de los principales exponentes en la teoría del estrés, también se le considera como uno de los padres de dicha teoría. Selye describió las consecuencias patológicas del estrés crónico, así como las características generales de la respuesta al estrés; definió al “síndrome general de adaptación” (o estrés) como la respuesta del organismo a algo perdido, un desequilibrio al que se debe hacer frente. Descubrió el síndrome general de adaptación mientras intentaba investigar y caracterizar los efectos de una nueva hormona ovárica; encontró que inyecciones diarias de la hormona a un grupo y de solución salina al grupo control, producían en los animales de ambos grupos úlceras pépticas, hipertrofia corticosuprarrenal e involución de los órganos inmunes fundamentales (p. Ej. el timo y el bazo). Interpretó dicha respuesta como inespecífica y debida a lo displacentero del procedimiento (por lo que inicialmente denominó a los estresores como agentes nocivos). El síndrome general de adaptación (re s p u e s t a al estrés) descrito por Hans Selye consistía en tres etapas :
Fase de alarma: etapa en que el organismo se percata del agente nocivo (estresor), activa su sistema nervioso simpático y la corteza y médula de las glándulas suprarrenales (que secretan glucocorticoides y adrenalina, respectivamente) para movilizar los recursos energéticos necesarios que harán frente a la situación. Fase de resistencia o adaptación: en la segunda etapa el organismo hace frente al estresor; para ello utiliza los recursos energéticos disponibles y, al mismo tiempo, los sistemas y órganos innecesarios para sobrevivir a la emergencia disminuyen sus funciones, por ejemplo, los sistemas digestivo y reproductivo, mientras que otros, como el inmune incrementan su actividad. Fase de desgaste ó agotamiento: es la última etapa del síndrome se caracteriza por imposibilidad del organismo para hacer frente al agente estresor debido al enorme requerimiento y desgaste energético. Por lo tanto, si el estresor continúa activo, el organismo desarrolla múltiples patologías e incluso puede llegar a la muerte. COMO AFRONTAR EL ESTRÉS? LA INOCULACION DEL ESTRÉS La inoculación del estrés es una técnica conductual-cognitiva que nos enseña como afrontar y relajarse ante una amplia variedad de experiencias estresantes. Gracias a esta técnica ya no es preciso evitar o amortiguar situaciones productoras de estrés. Por el contrario, permite desarrollar nuevas formas de reaccionar, aprendiendo a relajarse en lugar de la habitual respuesta de miedo o cólera. Los procedimientos básicos fueron formulados como “entrenamiento en técnicas de afrontamiento”, por Marvin Goldfried en 1973 y por Suin y Richardson en 1971, como una prolongación del trabajo de Wolpe en relajación muscular profunda y en desensibilización sistemática. Meichenbaum y Cameron extendieron estas técnicas en 1974 en su programa de inoculación de estrés. Donald Meichenbaum expuso en su libro, Modificación de la conducta cognitiva”, que una respuesta de miedo o cólera puede concebirse como una interacción de dos elementos fundamentales: 1. Una elevada actividad fisiológica (aumento de la tasa cardiaca y respiratoria), sudor, tensión muscular, escalofríos, un “nudo en la garganta”); y 2. Pensamientos que interpretan la situación como peligrosa, amenazadora, o injusta, y que atribuyen la activación fisiológica las emociones de miedo o cólera. Hay poca relación entre la situación real de estrés y la respuesta emocional. Las fuerzas que realmente crean las emociones son la apreciación del peligro, el resultado esperado, la intención que se atribuye a otras personas y como se interpretan las propias repuestas somáticas.
Decirse algo a si mismo en situaciones de estrés es normal. Algunas personas magnifican automáticamente el peligro, otras se ven automáticamente victimas de la malevolencia, y un tercer grupo espera derrumbarse o fracasar. La inoculación del estrés ayuda a relajar la tensión y la activación fisiológica y a sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un arsenal de pensamientos de afrontamiento al estrés. El entrenamiento en inoculación del estrés incluye aprender a relajarse utilizando la respiración profunda y la relajación progresiva, de modo que cada vez que se experimente estrés, donde y cuando sea, se puede relajar la tensión. El primer paso es elaborar una lista personal de situaciones de estrés y ordenarla verticalmente desde los items menos estresores. Después se aprenderá a evocar cada una de estas situaciones en la imaginación y como relajar la tensión mientras se visualiza claramente la situación estresora. El segundo paso es la creación de un arsenal propio de pensamientos de afrontamiento del estrés, los cuales se utilizarán para contrarrestar los antiguos pensamientos automáticos habituales. El tercer paso es la utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento “in vivo”, para ejercer presión sobre los hechos estresores que se consideran perturbadores mientras se respira profundamente , aflojando los músculos y utilizando pensamientos de afrontamiento del estrés.
Eficacia contra el síntoma La inoculación del estrés es eficaz para conseguir la reducción de la ansiedad interpersonal y general, así como la ansiedad ante entrevistas, a hablar en público, y ante los exámenes, Diversos estudios han mostrado su utilidad en el tratamiento de las fobias, especialmente el miedo a la altura. Novaco adoptó la inoculación del estrés al tratamiento de la cólera crónica en 1975.
Tiempo necesario para dominar la técnica El aprendizaje de la relajación progresiva llevará cuatro días. El desarrollo de la jerarquía de inoculación del estrés y la lista eficaz de pensamientos de afrontamiento del estrés necesitará aproximadamente una semana. Cuando sea posible relajarse ante situaciones imaginadas, es preciso poner esta habilidad en práctica ante hechos estresores reales. El tiempo necesario para reemplazar las antiguas respuestas habituales por este nuevo hábito dependerá de la practica realizada y la dedicación.
Instrucciones: Aprender a relajarse El éxito del programa de inoculación del estrés depende de lo bien que usted haya aprendido a relajarse. Primero, será necesario que domine la relajación progresiva. Debe ser capaz de alcanzar la relajación muscular profunda en unos dos minutos. La relajación progresiva debería estar “más que aprendida”, de modo que pueda hacerse automáticamente sin tener que pensar en cada paso. Puede aplicarse la misma coordinación inconsciente con que se anda o conduce un coche, de modo que la secuencia de tensar y relajar los músculos se realice con precisión. El segundo componente de la relajación es la respiración profunda. La respiración profunda. La respiración profunda no consiste solamente en llenar los pulmones de aire. Significa impulsar el aire hacia abajo, en dirección al abdomen y relajar al mismo tiempo los músculos rígidos del diafragma y del estomago. Para conseguir la respiración profunda deben colocarse ambas manos sobre el vientre, justo encima del área púbica. Inspire de forma que el aire extienda su vientre y empuje sus manos. Apriete las mismas sin dejar de encontrarse cómodo, a un ritmo que sienta adecuado. Exhalar con su suspiro e imaginar que la tensión abandona el cuerpo a medida que se va expulsando el aire. Mientras se esta respirando profundamente pensar: “relax... calma... déjate ir”. Utilizar estas palabras cuando se sienta la mínima tensión, como señales para relajar los músculos y respirar profundamente estas palabras pueden dar lugar a imágenes o recuerdos de escenas agradables. Utilice las palabras e imágenes conjuntamente para hacer la relajación mas profunda.
Cómo construir una jerarquía de hechos estresores Una vez ya ha aprendido a relajarse. Se encuentra preparado para hacer una lista de situaciones de su vida ordinaria que considera estresoras. Deben incluirse en la lista hechos principales de la vida – trabajo, familia, relaciones sexuales, amigos. Responsabilidades diarias, salud – y en los lugares específicos y las personas implicadas en situaciones que usted asocia típicamente a situaciones desagradables. Debe hacerse una lista de 20 items que recorra toda la gama, desde la molestia ligera hasta las experiencias mas espantosas. Posteriormente puede convertirse las listas en una jerarquía ordenando las experiencias estresoras, desde la menos perturbadora hasta la mas perturbadora. Cada items de la lista debe ser ligeramente mas estresora que el que precede y los aumentos deberán graduarse en incrementos aproximadamente iguales. Wolpe diseño un sistema para ordenar los hechos estresores basado en una medida a la que le llamo “unidades subjetivas de ansiedad “(usas). La relajación total se valora con ceros usas, y al hecho mas estresor se le asigna un valor de 100 usas. Entre otros extremos se valora el resto de los items dependiendo de la impresión subjetiva que produce cada situaciones en relación a los items mas y menos estresores. Si el items mas estresor de la jerarquía es “mi ex marido esta deprimido y quiere regresar a casa” y se valora con 100 usas, entonces “recibir una factura enorme” podría valorarse con 60 usas y apresurarse para recoger a los niños de la guardería” podría recibir 25 usas. Dado que cada cual se conoce a si mismo y sabe como reacciona ante los hechos, cada persona puede decidir fácilmente donde colocar cada hecho estresor en relación a los demás. Es aconsejable en una lista de 20 items, separar los items por incremento de cinco usas. De este modo se podrá ir avanzando en los items en pasos relativamente iguales.
La siguiente jerarquía fue construida por una madre soltera de profesión enfermera. Rango
Items
Usa (unidades subjetivas de ansiedad)
1. Los niños se comportan un poco bruscamente con mi novio 5 2. noche semanal de encuentro con el grupo, preocupada por lo que voy a decir
10
3. Se rompe alguna cosa de la casa hay que repararlo 15 Una vez terminada su jerarquía puede utilizarla para aprender a relajarse mientras experimenta estrés. Debe empezar por la primera escena (la que esta valorada con menos usas) y representarla en la imaginación inclúyase una imagen clara de donde esta con quien esta, sonidos, olores, y todo lo que sea importante para dar realidad a la escena. Mantenga la imagen estresora durante 30 o 40 segundos. Observe como reacciona su cuerpo: cambios de ritmo cardiaco y respiración, especialmente el inicio de cualquier tensión muscular. Utilice estas sensaciones como señales para efectuar la relajación muscular progresiva y la respiración profunda. La tensión muscular es como un sistema de alarma que será más adelante un malestar emocional real. Si las sensaciones de activación fisiológica se interpretan como ansiedad o cólera, se sentirá realmente estas emociones. Pero si la misma activación se utiliza como indicador para relajarse, pueden cesar los nervios y empezar el afrontamiento. Es posible relajar la tensión aunque se imagine una situación estresante concreta. Mantenga la escena en su mente con toda claridad mientras se relaja. Utilice las palabras “relax... calma...déjate ir” como indicadores verbales para el alivio de la tensión.
Una vez imaginada una determinada escena dos veces sin tensión o ansiedad, manteniendo la imagen claramente durante 30 segundos cada vez, se podrá pasar al siguiente ítem de la jerarquía, Durante un periodo de tres o cuatro días recorra lentamente toda la jerarquía de situaciones estresantes. Utilizando el mismo procedimiento para aliviar el estrés, se avanzara desde los items mas fáciles a los mas difíciles. Al final se habrá aprendido donde y cuando aparece la tensión en el cuerpo, y se dará la bienvenida a los pequeños signos de tensión como una señal para iniciar la relajación. A medida que consiga relajarse ante los items que tienen más usas, aumentara su confianza en la posibilidad de la reducción del estrés, incluso de las situaciones mas amenazantes.
Para que su jerarquía funcione correctamente, cada escena debe ser clara y real. Utilice todos sus sentidos para crear la imagen: sonido, olor, color, formas conocidas, temperatura y textura. En un principio, puede ser difícil-sentirse dentro-. Sin embargo, a medida que vaya practicando aumentara su capacidad para utilizar una gran variedad de impresiones sensoriales para situarse en la imagen. Si tiene dificultad para evocar una escena grábesela en una cassette con realismo y detalle. Conéctese el aparato para que reproduzca la descripción mientras se mantienen los ojos cerrados y deje que las palabras evoquen los detalles de la situación problemática. Incluya en las dos caras de una cinta diálogos con otras personas que le produzcan ansiedad. A medida que va escuchando y visualizando la escena, observe el inicio de cualquier tensión física para empezar la respuesta de relajación. En lugar de ser una señal para ansiedad o la cólera, la tensión física es ahora, una señal para la relajación. El primer día que se empiece a trabajar con su jerarquía no deberá visualizar mas de tres o cuatro escenas. Es aconsejable parar antes de encontrarse cansado o aburrido. Avanzando con lentitud se podrá terminar la jerarquía en cuatro días. Cuando la persona se haya relajado en todos los items de la lista dos o tres veces, tendrá una mayor confianza en si mismo cuando se enfrente a estas mismas situaciones en la vida real.
Pensamientos de afrontamiento del estrés. Hasta ahora ha aprendido como relajarse mediante estresores imaginarios. Antes de enfrentarse con situaciones de la vida real es necesario aprender otra habilidad. La principal fuente de dolor emocional son los pensamientos negativos que una persona se dice a si misma: “Algo terrible va a suceder...no puedo soportarlo... Me esta provocando... voy a hacer un mal trabajo... es demasiado egoísta para conceder algo”. Mientras intenta hacer frente a una situación, luchando por tomar las mejores decisiones y superarla de algún modo, también se esta maldiciendo con un flujo continuo de pensamientos automáticos negativos. Meichenbaum lo ha denominado “dialogo interno del conflicto”. Un dentista que siempre estaba muy apenado cuando su esposa se enfurecía solía pensar “!Oh no! No podré con esto...debería poder resistirlo...quizás, en realidad, quiere abandonarme...será una tarde terrible...lo hablare con ella...que humor mas desagradable”. Por un lado, intentaba animarse para mantenerse firme, por el otro se convencía de que todo era horrible y que pronto seria abandonado. Para superar estos pensamientos automáticos se necesita elaborar una lista personal de pensamientos de afrontamiento del estrés. Los pensamientos de afrontamiento del estrés actúan como un interruptor del circuito de las emociones dolorosas. Para entender como funciona conviene analizar los componentes de una respuesta emocional: La situación estimulo: La esposa del dentista acaba de lamentarse de que llegue tan tarde de la consulta. Relaciones físicas: El sistema nervioso autónomo produce síntomas como temblor de manos, tensión en el estomago, sudor, palpitaciones. Se empiezan a hacer suspiros cortos y rápidos. Pensamientos: Interpreta las emociones y las intenciones de su esposa, predice las consecuencias de la situación, valora las acciones de ambos como buenas o malas y, finalmente, califica las sensaciones internas de su cuerpo: “Estoy asustado, furioso”..Mientras interpreta los comentarios negativos de ella y sus propias reacciones fisiológicas, empiezan a
sentir una emoción. Esta emoción, a su vez, puede aumentar el temblor de las manos, tensión en el estomago, etc. Cuando nota el aumento de los síntomas de tensión, es posible que piense: “Ahora me estoy asustando de verdad” o “Ahora si que estoy furioso”. Se crea una retroalimentación positiva en al cual los pensamientos negativos aumentan la tensión fisiológica, y esta tensión intensifica los pensamientos negativos. El sistema de retroalimentación puede funcionar a favor o en contra de la persona. Los pensamientos no deben aumentar necesariamente el miedo o la cólera. Por el contrario, pueden calmar. Alejar las emociones dolorosas y actuar como un tranquilizante en un estomago tenso. Los pensamientos de afrontamiento del estrés le dicen al cuerpo que no hay necesidad y activación fisiológica, que pueden relajarse. El programa de inoculación de estrés de Meichenbaum y Cameron, se sugieren cuatro pasos para afrontar cualquier situación de estrés: preparación, confrontación real con la situación, afrontamiento de la activación emocional durante la situación y reforzamiento del éxito. A continuación proponemos una serie de pensamientos de afrontamiento del estrés para cada uno de estos casos. Es posible que algunos sean útiles en algunos casos pero los mejores serán, probablemente lo que escriba cada persona.
1. Preparación No hay motivo para preocuparse. Me siento perfectamente. Ya lo resolví con éxito en otra ocasión. ¿Qué debo hacer exactamente? Se que puedo hacer cada una de estas tareas. Es mas fácil cuando haz empezado. Voy a lanzarme y aceptarme. Mañana ya habré terminado. No dejare lugar para los pensamientos negativos.
2. Confrontación con la situación de estrés Voy a mantener el control. Lo tomare con calma, sin prisas. Puedo hacerlo-lo estoy haciendo. Solo puedo hacerlo muy bien. Cualquier tensión que sienta es una señal para utilizar mis pensamientos de afrontamiento. Puedo conseguir ayuda si la necesito. Si no pienso en el miedo no lo tendré. Si estoy tenso, respirare profundamente y me relajare. Cometer errores es normal.
3. Afrontamiento de la activación emocional ¡Ahora me relajo! Respira profundamente. Hay un final. Me concentrare en la tarea. Puedo mantenerlo dentro de unos limites manejables. Siempre puedo llamar a _________________. Solo tengo miedo porque he decidido estar aquí. Puedo decidir He sobrevivido a esto y a otras cosas peores anteriormente. La actividad disminuye el miedo.
4. Reforzamiento del éxito ¡Lo conseguí! Lo hice perfectamente. La próxima vez no tendré que preocuparme tanto.
Puedo disminuir la ansiedad relajándome. Tengo que decírselo a ______________________.
Afrontamiento en la vida real El paso de la inoculación del estrés es la aplicación de sus habilidades a situaciones de la vida real. Para ello, elegiremos un ítem de la jerarquía que tenga pocos “usas” y que le sea fácil encontrar “in vivo”. Cuando se sienta preparado, se colocara realmente en esta situación. A empezar el afrontamiento utiliza la tensión corporal como una señal para relajarse. Al mismo tiempo los pensamientos del estrés irán fluyendo de forma continua tranquilizadora.
TÉCNICA DE DESENSIBILIZACION SISTEMATICA Se trata de una técnica muy utilizada en el tratamiento de los desórdenes de ansiedad, especialmente en las fobias. Consiste en la aplicación de una jerarquía de estímulos estresantes a través de imágenes visuales. Es decir, paciente y terapeuta diagraman un conjunto de situaciones típicas a las cuales el paciente teme, especificando la mayor cantidad de detalles posibles. Luego, mientras el paciente se encuentra en un profundo estado de relajación, se lo guía para que vaya imaginando estas escenas temidas de acuerdo al grado de ansiedad que le provocan. El objetivo consiste en que la relajación inhiba progresivamente a la ansiedad que disparan las situaciones imaginadas, de manera tal que se rompa el vínculo entre la imagen estresora y la respuesta de ansiedad. De este modo, el paciente aprende una nueva asociación: lo que antes le provocaba miedo, ahora queda conectado a un estado de calma y tranquilidad inducido mediante la relajación muscular profunda. Esta forma descripta de la Desensibilización Sistemática se denomina Variante Imaginaria; es la primera parte del procedimiento completo tal como es utilizado en la actualidad por los terapeutas cognitivos conductuales. El siguiente paso consiste en guiar al paciente a que enfrente sus temores de manera real, ya no imaginariamente. En este caso se habla de la Variante “in vivo”. Por supuesto, el ejercicio imaginario previo ha ayudado a cambiar la imagen mental aterradora que el paciente tiene de algunas situaciones lo cual facilita esta segunda fase, el afrontamiento en la vida real. Sin embargo, en algunos casos, y con previo consentimiento del paciente, la Desensibilización Sistemática se aplica directamente en su variante “in vivo”, obteniendo resultados exitosos en plazos más breves. Por ejemplo, en los pacientes que padecen de Agorafobia (miedo a salir a la calle) la aplicación de la Desensibilización Sistemática “in vivo” consiste en acompañar al paciente mientras éste sale de su casa y va alejándose de ella lentamente, por aproximaciones sucesivas muy graduales, al tiempo que se lo induce a realizar respiraciones abdominales profundas y a relajar su cuerpo. De esta manera, se logra mantener la respuesta de ansiedad en niveles bajos o incluso suprimirla casi por completo. Este aprendizaje de una respuesta nueva (la relajación) frente al estímulo estresor (salir a la calle) facilitará que el paciente salga finalmente por sí sólo, tranquilo y sin experimentar ansiedad.
EVOLUCION HISTORICA: El famoso experimento de Watson y Rayner (1920 / 1978) que explicaba el condicionamiento de las reacciones emocionales, fue uno de los aportes más importantes en el estudio de los miedos y fobias humanas. El caso del niño Aubert un niño de 11 meses fue muy famoso. Antes de iniciar el experimento los investigadores comprobaron que el niño no tenía miedo ante la manipulación de una rata blanca. Tras dos meses de verificar esta ausencia de reacciones emocionales ante el animal, decidieron intervenir y le volvieron a presentar la rata blanca. Pero justo en el momento que el niño empezaba a tocar al animal se dio un martillazo dE una barra de hierro situada ligeramente detrás de su cabeza. Después de 7 apareamientos de la presentación
de la rata y el ruido (ensayos de condicionamiento) Albert reaccionaba llorando cuando veía al animal e intentaba huir rápidamente de ella aunque el ruido ya no se presentara. Transcurridos 5 días Watson y Rayner observaron que las respuestas condicionadas de miedo también se habían generalizado a estímulos parecidos a la rata blanca, como: conejo, algodón, hasta el mandil blanco del experimentador. De este modo los autores demostraron que era posible aprender respuestas de miedo siguiendo los principios del condicionamiento Pavloviano. Así si el miedo podía aprenderse entonces también podría eliminarse según los mismos procedimientos de condicionamiento. Así proponen la eliminación de miedos como el recondicionamiento mediante estimulación táctil de zonas erógenas o por medio de la comida. (Olivares y Maciá, 1977). Años más tarde Mary Cover Jones (1924) realizó un experimento con un niño de 34 meses para descondicionar un miedo al conejo en el niño , para ello uso la comida como respuesta antagónica a la ansiedad y aproximó al niño al estímulo temido de manera gradual hasta demostrar que la presencia de un estímulo agradable como la comida era posible la eliminación gradual del miedo. Este caso muestra la eficacia del descondicionamiento. Luego surge Wolpe (1979) creador de la Desensibilización Sistemática (D.S.) quién ante la imposibilidad de usar la comida como respuesta antagónica y realizar la exposición del sujeto al estímulo fóbico en vivo, consideró más convenientes las respuestas de relajación que las alimentarías y más fácil para el terapeuta la presentación en la imaginación de los estímulos que su presentación en vivo. De este modo nacía una técnica nueva que se conocería con el nombre de Desensbilización Sistemática. La D.S. es una intervención terapéutica desarrollada por Joseph Wolpe (1958), sirve para reducir o eliminar las respuestas de ansiedad y a la vez eliminar las conductas motoras de evitación. Tiene 2 componentes: a) Consiste en señalar al paciente una respuesta contraria ó incompatible a la ansiedad, una emoción puede contrarrestar otra emoción ejemplo: Relajación o conductas asertivas. Inhibición recíproca . b) Exposición graduada al estímulo provocador de miedo. Esta puede ser en vivo o imaginal. Es posible acostumbrarse a las situaciones amenazadoras. contracondicionamiento.
BASES TEORICAS DE LA D.S. )A Adquisición de respuestas condicionadas: Wolpe demostró a través del trabajo con gatos como éstos podían adquirir el miedo cuando eran expuestos a descargas eléctricas asociado a un sonido vibrante. Este aprendizaje se explica a través del condicionamiento clásico. )B Generalización de respuestas condicionadas: la conducta de miedo se generalizó a otras situaciones y/o estímulos similares al inicial generando la misma respuesta de miedo. )C Eliminación de respuestas condicionadas: Wolpe utilizó el procedimiento de contracondicionamiento para eliminar las respuestas de miedos de los gatos.
CUANDO UTILIZAR LA TÉCNICA DE D.S. La Desensibilización se utiliza para el tratamiento de miedos evocados por situaciones que no se prestan a manipulación, donde el paciente manifiesta una actitud pasiva ante el estímulo o huye de él. La D.S. Es un tratamiento adecuado para la eliminación de: – Miedo y ansiedad justificadas por creencias o ideas sobre valoradas ejemplo: entrar a un ascensor y asfixiarse, perder a sus padres y temer la oscuridad por miedo
a que se le aparecieran, creer que el cáncer es contagioso y temor a hospitales o temor acercarse a alguna persona que tenga contacto con el cáncer.
entrar
– Número de fobias clásicas y reducida y que no presente ansiedad generalizada ejemplo: miedo a la soledad, rechazo, ser ridiculizado. – Miedo y ansiedad irracionales ya que la persona posee habilidades para hacer frente a las situaciones y no existe objetivamente un peligro. Ejemplo: temor a hablar en público. – Casos de trastornos fóbicos, disfunciones sexuales, asma, insomnio, alcoholismo y otras adicciones. Se pueden agrupar en cuatro temas:
Miedo a lugares Miedo al rechazo cerrados Quedarse encerrada Estar sola Lugares oscuros Salir a bailar Recorridos en Gente burlándose ascensor Temor al ridículo Grandes muchedumbres •
•
•
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•
•
Miedo altos •
•
lugares Miedos básicamente razonables Carreteras de Accidentes graves montañas de auto Escaleras Muerte empinadas Fuego Montañas Enfermedades rusas Complicaciones del embarazo •
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a
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• •
PROCEDIMIENTO DE LA D.S. 1.PRESENTACIÓN
DE LA TÉCNICA AL PACIENTE Y ENTRENAMIENTO EN EL EMPLEO DE LA ESCALA DE SUDS. Dar una correcta explicación al paciente para motivarlo, hacerle comprender la estrategia básica y los principios de la eficacia de la técnica. Se le entrena en el uso del USA (Escala de unidades subjetiva de ansiedad). Sirve para hacer las jerarquías y para valorar la ansiedad durante y después de la técnica.
2.HACER UN ANÁLISIS CONDUCTUAL Y EL DESARROLLO DE UNA JERARQUÍA DE MIEDOS . Elaboración de la jerarquía de miedos: Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos que suscitan ansiedad, ha de estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan dichos estímulos (Wolpe,1990). Los estímulos deben ser: a) Realistas, sujeto reconoce como amenazantes y que le pueden suceder. b) Concretos, que especifiquen los detalles de lo que ha de imaginar ejemplo: “Veo un perro atacándome” no sería lo correcto se generaría mayor ansiedad, lo correcto sería: “veo un perro pastor, a 15 metros de distancia, esta echado en el suelo durmiendo”. Se tiene que especificar distancia, tamaño, tipo y actitud agresiva o no. a) Propuestos por el propio sujeto: ya que resulta importante que la jerarquía que se construya sea válida para cada persona. Una jerarquía hecha para un sujeto no es válida para otro aunque tengan el mismo miedo. La jerarquía la construye el sujeto sin estar relajado y con la ayuda del terapeuta. Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada escena se utiliza la Escala Subjetiva de Ansiedad (ESA) que va desde cero (Ansiedad Nula) a cien (Ansiedad máxima) o el termómetro del miedo una escala de 10 puntos cuyos extremos son uno: completamente relajado y Diez: extremadamente tenso.
Una jerarquía suele incluir desde 10 hasta 20 escenas, aunque puede incluir muchas más. No es infrecuente que aquellas jerarquías que representan un temor muy específico contengan menos elementos, mientras aquellas que se refieren a temores más complejos contengan más de un ítem. Es preciso elaborar una jerarquía para cada problema. En el caso que el mismo sujeto presente más de una fobia han de construirse una jerarquía para cada una de ellas. Para seleccionar los temas hay que tener en cuenta el qué más perturba a la persona. De ese tema se elegirá el miedo específico o tipo de situación que provoca mucho sufrimiento emocional. Ejemplo: Tema: Preocupación por enfermedad Miedo: Recibir inyecciones Para la elaboración de la jerarquía se le entrega al paciente una ficha o tarjeta donde tiene que describir la escena en la que haya experimentado, o en la que se imagine que experimentará, el nivel de ansiedad máximo y se le asigna un valor de 100. En otra ficha ha de escribir una escena que no le suscite ninguna ansiedad asignándole el valor de cero (0). Tras haber establecido los puntos de anclaje superior e inferior de la jerarquía se le proporcionan unas 20 fichas con el fin de que indique y describa diversas escenas referidas al mismo problema. Se le indica que ha de considerar toda la gama completa de posibilidades de intensidad de la ansiedad: mínima, leve, moderada, fuerte, muy fuerte. En la practica, puede resultar más fácil para el paciente completar las situaciones en una escala que pensar en una lista de situaciones o estímulos y luego graduarlas. Las jerarquías pueden ser de varios tipos. (Ver cuadro)
JERARQUÍA
CONTENIDO DE LAS ESCENAS
TEMATICA
Las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema. Las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temido o de la cercanía temporal. Combina criterios temáticos y espacio-temporales.
ESPACIAL-TEMPORAL MIXTA
Para la elaboración de jerarquías resulta muy útil utilizar variables físicas que permite una fácil gradación , como distancia en metros, tiempo en segundos, número de personas, intensidad de los ruidos, tipo de estímulos fóbicos etc. A continuación se presenta un ejemplo de una jerarquía temática relativa al miedo a las inyecciones. 1.Ver una película en la que un actor secundario recibe una inyección 2.Una amiga cuenta que le han puesto una inyección contra la hepatitis 3.Pincharse el dedo con un alfiler 4.Concertar una cita con el médico 5.Dirigirse al consultorio médico 6.Llegar a la puerta del consultorio médico 7.Pensar en las inyecciones mientras espera turno 8.Ver a una mujer del consultorio frotándose el brazo 9.Ver a una enfermera pasar con una cesta de jeringas 10.Entrar al consultorio 11.El médico le pregunta sus síntomas 12.El médico le sugiere una inyección 13.La enfermera entra al consultorio con la inyección 14.El médico carga la jeringa 15.Empapa con alcohol una bola de algodón 16.Ver la aguja en las manos del doctor lista para inyección 17.Recibir una inyección en las nalgas 18.Recibir una inyección contra la gripe en el brazo 19.Extraer una muestra de sangre
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
20.Recibir bir una seri erie de inye nyecciones nes contr ontra a rabi abia en est estómag ómago o
3.EN .ENTREN RENAMIE AMIEN NTO EN LA REL RELAJAC AJACIÓ IÓN N PROCEDIMIENTO DE RELAJACIÓN.
MUSCU SCULAR LAR
100
PRO PROFUNDA UNDA
U
OTRO
Consiste Consiste en enseñar enseñar al paciente paciente la técnica técnica de la relajación relajación muscular, muscular, se puede sugerir sugerir asocia asociarr a ello ello una cinta cinta de relaja relajació ción. n. Luego Luego es muy importa importante nte entrena entrenarlo rlo en la relajación imaginal. No es necesario que llegue a una relajación muy profunda para la D.S. (Ya desarrollado en el capítulo anterior).
4. LA D.S. PROPIAMENTE DICHA: La combinación de la exposición a la jerarquía de miedos junto con el establecimiento de una respuesta de relajación profunda en el paciente, la D.S. propiamente dicha. En esta fase se procede a la aplicación aplicación de la desensibiliz desensibilización ación sistemática sistemática propiamente propiamente dicha, es decir, a la aplicación combinada de las respuestas de relajación versus de la ansiedad. Durante los primeros minutos el terapeuta induce al sujeto el estado de relajación profunda. Una vez relajado el paciente se procede a describirle por primera vez la escena de la jerarquía que corresponda hasta que el sujeto indique con una señal de su dedo que ya se ha formado con claridad la imagen de la escena.
CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO Antecedentes del C. Encubierto son todos aquellos estudios sobre imaginación donde se da importancia a las imágenes relacionadas con la memoria, pensamiento, conducta verbal y la utilización de la imaginación en el ámbito terapéutico con resultados satisfactorios. Sus primeros inicios lo vemos en Wolpe con la D. Sistemática, 7 años después se ve la posibilidad de modificar la Frecuencia, Intensidad o duración de las conductas simbólicas mediante la manipulación de las conductas ambientales. Cautella, Joseph (1966) inicia sus trabajos basados solo en imágenes mentales y trabaja con la conduc conducta ta compul compulsiv siva a median mediante te el nuevo nuevo proced procedimi imiento ento llamad llamado o Sens Sensibi ibiliz lizaci ación ón Encubierta. Su supuesto supuesto se basa basa en la manipul manipulaci ación ón del proces proceso o de imaginac imaginación ión de la conducta conducta y sus consecuencias consecuencias,, con el fin de generar cambios conductuales. conductuales. La diferencia diferencia fundamental de esta técnica técnica en comparación comparación con otras cognitivas, cognitivas, es que las encubiertas encubiertas se ocupan de fenómenos en el marco de las teorías del aprendizaje. La técnica se fundamenta en tres supuestos: 1)
Existen Existencia cia de homog homogenei eneidad dad entr entre e las las conduc conductas tas observ observabl ables es y las encubi encubierta ertas. s.
2) La conducta conducta humana observable observable y encubierta encubierta estaría estaría regida de forma semejante semejante por las leyes del aprendizaje operante y social. 3) Existencia de una interacción entre los fenómenos encubiertos y manifiestos, por lo cual toda Cx. encubierta puede influir en la conducta manifiesta y viceversa.
TECNICAS ENCUBIERTAS:
Reforzamiento Positivo Encubierto: técnica consiste en el usos de instrucciones para que el sujeto se auto refuerce imaginariamente, tras la aparición de la conducta deseada. Reforzamient Reforzamiento o (-) Encubierto: Encubierto: incremento incremento de la probabilidad probabilidad de una Cx mediante mediante el cese de un evento aversivo imaginario. Extinción Extinción Encubierta: Encubierta: Disminución Disminución de la Frecuencia Frecuencia de la ocurrencia ocurrencia de una conducta conducta problema problema como consecue consecuencia ncia de de la retirada retirada en en la imaginac imaginación ión de los refuerzos refuerzos materiales materiales o sociales que la mantiene. Costo Costo de resp respues uesta ta Encub Encubier ierto: to: Elim Elimina inarr un reforz reforzado adorr (+) imagi imaginar nario io respuesta real o imaginaria que se intenta disminuir.
contin contingen gente te
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la
OTRAS TECNICAS ENCUBIERTAS • • • • • •
Modelado Encubierto Ensayo de Conducta encubierto Detención del Pensamiento Aserción Encubierta Sensibilización Encubierta Otras variantes
REQUISITOS PARA APLICAR LA TÉCNICA Capacidad Imaginativa: visual, (Inventarios, E. Prácticas). Técnica: Todas
auditiva, gustativa, táctil, olfativa, somática, psicológica.
Elección de reforzadores en imaginación (Cuestionario de refuerzos). Técnica: Reforzamiento Positivo Encubierto Elección de estímulos aversivos imaginarios: ver que E genera más ansiedad y se ajusta a las circunstancias del problema. Técnica: Reforzamiento Negativo Encubierto Identificación de E muy apreciados por el paciente: Ej. Le roban el coche, pierde a su esposa, hijos, pierde el trabajo, etc. Técnica: Costo de Respuesta Encubierto Identificar pensamientos que provocan ansiedad. Técnica: Detención del pensamiento.
PROCEDIMIENTO: TECNICAS ENCUBIERTAS Incluye los siguientes pasos: a)Presentación de la técnica al cliente. b)Evaluación y entrenamiento del cliente en imaginación. (Similar a la D.S.). c)Sesiones de entrenamiento y aplicación del Condicionamiento Encubierto. d)Tareas para la casa
SENSIBILIZACION ENCUBIERTA
Consi Consist ste e en aplic aplicar ar una una conse consecu cuenc encia ia imagi imaginar naria ia de máxim máxima a inte intens nsid idad ad,, en su valo valorr de repugnancia o nivel de ansiedad de forma contingente a la ejecución de la conducta no deseada. Es una variación de la terapia aversiva, diferencia los Es. Se presentan en forma imaginal y no físicamente por ello también se denomina técnica de Aversión Encubierta.
CASOS DE APLICACIÓN •
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Casos donde la D.S. En vivo sería la opción pero por cuestiones éticas no se puede hacer, Ej.. Casos de disfunciones sexuales ó trastornos de identidad sexual. Casos de alcoholismo y drogas . Juego patológico. Trastornos de alimentación: Bulimia, anorexia, obesidad.
APLICACIÓN: CASO EXHIBICIONISMO: Escenas aversivas + Respuestas De escape La nausea y el vómito son las imágenes más Frec. utilizadas. “Esta en un parque desolado donde solo hay una joven que esta sentada en el banco del frente. Tiene bonitas piernas. Ud. se levanta y le muestra sus genitales. Ella mira el tamaño enorme de su pene. Esta viendo la cara de admiración de la chica. Se siente muy excitado. De pronto se da cuenta que ella tiene una herida infectada, es asquerosa, asquerosa, resuma pus amarillenta, mezclada con coágulos de sangre. sangre. Se le revuelve el estómago. estómago. Empieza a marearse, siente su boca agria y caliente y quiere arrojar, se siente muy mal ...da media vuelta se viste de prisa. Inmediatamente empieza a sentirse mejor. Se aleja corriendo y el aire fresco que recibe por la cara hace que le pase las nauseas. Huele el agradable aroma de las flores y se siente a gusto y relajado.”
APLICACIÓN: CASO ADICCIONES: Escenas aversivas + Rs. De escape “Imagínate que te diriges a tu trabajo, y pasas por la calle Mendosita de la Victoria, y ves venir hacía hacía ´ti un “pasero” conocido, él se para y te saluda, comenta que tiene algo algo especial especial y que hacía tiempo no venías. Piensas en lo bien que te sentaría ponerte algo para ir a trabajar. En ese mismo momento en que estas pensando en la droga, comienzas a sentir un fuerte dolor localizado en el hígado, que cada vez se va haciendo más doloroso e insoportable, te llevas la mano hacía el lado derecho y te retuerces de dolor. Piensas en tu salud y le dices al “pasero” que ya no quieres nada, y ya has dejado de consumir. Vas notando que te sientes mejor, a medida que te relajas y percibes tu cuerpo sano y ágil. Te sientes contento de haber tomado la decisión de rechazar la droga”.
APLICACIÓN Cuando se quiere reforzar el autocontrol, se busca que el paciente retrase la consecución del aliv alivio io,, que que conl conlle leva va a una una respu respues esta ta de escap escape e y/o y/o evita evitaci ción ón y se pone pone en marc marcha ha el emparejamiento de las escenas aversivas con las escenas de autocontrol
VENTAJAS DE LA TÉCNICA • • • • • •
No emplea estimulación física Disminuye el riesgo de abandono de terapia Evita la ocurrencia de efectos secundarios Es más flexible, se puede adaptar a la situación personal del paciente. Incrementa el autocontrol y la generalización. Aplica consecuencias (-) realistas.
ENTRENAMIENTOASERTIVO TÉCNICAS TERAPÉUTICAS Habilidades Sociales:
Definición A pesar de los intentos de numeroso autores por conceptualizar y delimitar el campo de las habilidades sociales, carecemos hasta el momento de una definición única y universal. Esto se debe en parte a que la conducta socialmente competente no constituye un rasgo unitario ni generalizado, pues vendrá determinado no sólo por las características personales del sujeto sino también del contexto. Toda habilidad social es un comportamiento o tipo de pensamiento que lleva a resolver una situación de manera efectiva, es decir, aceptable para el propio sujeto y para el contexto social en que está. Es decir, son un conjunto de comportamientos interpersonales complejos, aprendidos, adquiridos y eficaces que llevamos a cabo dentro de las interacciones sociales y que nos llevan a conseguir lo que deseamos: poder desenvolvernos libremente y sin temores. Características Las habilidades sociales son conductas manifiestas, observables y que se adquieren a través del aprendizaje, y que presentan las siguientes características: Presentan tres sistemas de respuesta: motor o conductual (son las acciones concretas como hablar, moverse), cognitivo (pensamientos, atribuciones o interpretaciones de situaciones de interacción social) y fisiológico (las emociones y sus correlatos psicofisiológico) Están dirigidas a la consecución de reforzamiento social, es decir, que aquellas personas con que interactuamos, nos valoren, acepten, que podamos dar a conocer nuestros deseos, sentimientos y opiniones. El contexto social es el que “dice” si una conducta es o no adecuada Las habilidades sociales son respuestas específicas a situaciones específicas, varían de contexto a contexto y de persona a persona. Competencia Psicosocial: “ Es la Capacidad de una persona para enfrentar con éxito las exigencias y desafíos de la vida diaria…”
Según la Organización Mundial de la Salud, 1993 “…y para mantener un estado de bienestar mental que es evidente mediante un comportamiento positivo y adaptable, en la interacción con las demás personas y con el entorno social y cultural.” Organización Mundial de la Salud, 1993.
¿Cómo aprender “Habilidades para la Vida”? … A través del manejo de Herramientas Las herramientas son estrategias didácticas que:
Facilitan la apropiación de un procedimiento, unos conocimientos, valores, actitudes experimentados afrontar su cotidianidad cotidianidad . Hacen del aprendizaje en algo experimentados como como útiles útiles para para afrontar tangible y fácil de recordar.
La educación en Habilidades Sociales busca: El “empoderamiento” de las personas, a partir del fortalecimiento de su competencia psicosocial: Desarrollar un Pensamiento crítico Asumir y manejar una adecuada Toma de decisiones Brindan a niños y jóvenes una oportunidad para construir ambientes saludables • Pueden hacer parte del repertorio de habilidades para la vida de una persona, o • estimularla a crear sus propias herramientas. • •
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Asertividad es la capacidad de expresar los pensamientos y sentimientos propios sin ansiedad ni agresión y de manera socialmente aceptable. Durante la terapia, el paciente puede aprender a comunicarse de un modo eficaz, manifestando sus propias opiniones. Ejemplo: Mantener un desacuerdo: Un paciente puede sentirse molesto pues un compañero de trabajo le da órdenes frecuentemente. El malestar que siente se debe a que no se anima a decirle que no, por temor a que su compañero se disguste con él. El entrenamiento en comunicación asertiva tendrá como objetivo que el paciente enfrente la situación, exprese verbalmente su mensaje y pueda mantener el desacuerdo con su compañero de trabajo. Si el paciente ha aprendido adecuadamente estas conductas durante la terapia, se sentirá tranquilo y capacitado a la hora de enfrentar nuevas situaciones interpersonales en las cuales tenga que expresar su opinión.
TÉCNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA Cuando se habla genéricamente de reestructuración cognitiva en realidad se alude a un conjunto heterogéneo de enfoques y técnicas que conviven hoy en día, cada uno con sus peculiaridades y puntos distintivos, pero todos con un elemento común: el reconocimiento del papel mediador de la cognición en la conducta. La orientación ha tenido un desplazamiento desde los enfoques iniciales basados en el condicionamiento operante y clásico hasta otros que resaltan la importancia de las variables cognitivas en el control de la conducta humana. El enfoque cognitivo-conductual destaca el papel de los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. Las teorías Darwinianas sobre la evolución han ejercido una profunda influencia sobre los principales orientaciones psicológicas que florecieron a fines del siglo XIX y principios del siglo XX. Atkinson (1964) y Weiner (1972) citados por Gilbert (1992), señalan tres aspectos fundamentales de los principios Darwinianos que tuvieron una clara incidencia en las ideas y teorías psicológicas: a) Las diferencias interindividuales en las capacidades de los organismos para adaptarse y sobrevivir. b) La capacidad de modificar el comportamiento por el aprendizaje y el condicionamiento que les permite adaptarse a situaciones cambiantes del medio, conformaron las bases teóricas del comportamiento. c) La fuerza de los instintos y la persistencia de objetivos destinados a la satisfacción de necesidades relacionadas con la supervivencia individual y la especie. Es evidente la correspondencia, en este punto, con las teorías psicoanalíticas de los instintos y con las del aprendizaje por reducción del impulso de las teorías del comportamiento. La reestructuración cognitiva es un procedimiento técnico por el cual las personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar distorsionadas que conducen a malestar emocional y frustración.
MODELOS COGNITIVOS.
Desarrollo histórico. Aunque muchos son los enfoques terapéuticos que han aparecido en los últimos años, las terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo muy destacable en el contexto de las psicoterapias. Como hemos indicado, varios son los factores que han contribuido a este auge espectacular, derivados en gran parte de las condiciones históricas en que se desarrollaron. Las terapias cognitivas no solo surgieron de pensadores independientes de gran calibre (Beck, Ellis, Kelly), sino que convergieron con una particular orientación de la terapia conductual: el enfoque denominado cognitivo-conductual. De hecho, en la actualidad se siguen utilizando simultáneamente ambas denominaciones para algunas terapias. Por otro lado, el auge paralelo del paradigma cognitivo en psicología ha creado un clima socio científico favorable a estos enfoques. Otro factor importante, además de los socio históricos, es el notable nivel de sistematización que normalmente presentan estas terapias. Por lo general, cada terapia cuenta con una obra básica (p. Ej., Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) que constituye un manual donde se indican con precisión, además de las bases conceptuales, los pasos específicos a realizar por el terapeuta con clientes de una patología concreta. En las reconstrucciones históricas de su perspectiva, los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente histórico al estoicismo. Concretamente, la cita que aparece con mas frecuencia corresponde al Enchiridion de Epicteto (siglo I d.C.), que reza: “No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas”. En efecto, los estoicos (desde Cicerón hasta Marco Aurelio), al destacar el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las “pasiones”, captaron algunos de los supuestos que resultan básicos para las terapias cognitivas. Mas tarde, tanto Hume como Spinoza señalaron la primacía del pensamiento sobre las emociones. Kant sostuvo que lo característico de los trastornos mentales es la perdida del sentido común y el desarrollo de un “sentido privado”. También podemos encontrar otros antecedentes filósofos de las terapias cognitivas en vivo, Vaihinger, con ciertas reservas también, en la concepción fenomenológico-existencial. El valor, como antecedente de estos enfoques filosóficos, depende en parte del tipo de terapias cognitivas a que nos refiramos, tal como se desarrolla más adelante. Dentro del contexto de la psicología, entre los factores que propiciaron la aparición de las terapias cognitivas destacan los siguientes: 1. La aparición del conductismo mediacional o covariente. En sus inicios, el enfoque cognitivo constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth, en el que la “O” del organismo se interpreta en términos, Osgood y Tolman(véase Tous, 1978, 1989 a). El conductismo covariante de homme (1965) sugirió que los contenidos mentales siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Así propone Homme (1965) que un mismo estimulo puede provocar dos respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que cavarían la una con la otra, forma que también los contenidos mentales tienen una relación de contingencia con los estímulos y las conductas. La conducta anormal, según Homme, se da cuando la conducta y el pensamiento no cumple una misma y única función adaptativa. Muchos autores coinciden en considerar también al aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas. 2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales como psicoanalíticos. La efectividad de los primeros se veía limitada generalmente a aquellos trastornos con notables correlatos conductuales. A la dificultad de contratación de los supuestos psicoanalíticos se añaden su larga duración y la cuestionada evidencia sobre la eficacia de las terapias psicodinamicas . 3. La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma, y el progreso desarrollo de modelos clínicos sobre el procesamiento de la información (véase Igranm, 19869. sin embargo, tanto Tous (1989) a) como Ibáñez (1988) coinciden con la afirmación de Ingram (1986) sobre la falta de fundamentación real de las terapias cognitivas en la psicología cognitiva ( hecho que, por otra parte, reconocen también Beck et al., 1979),
Así las terapias cognitivas no se pueden considerar como un desarrollo tecnológico de la psicología cognitiva, sino que solo podemos hablar de una influencia convergente en la formación de un nuevo Zeitgeist que otorga un papel central a la cognición.
La aparición de las terapias cognitivas. Las terapias cognitivas han nacido de la mano de diversas autores pioneros que, a pesar de sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de los procesos mentales, Se pueden distinguir así tres orígenes principales de las terapias cognitivas. Se considera a Kelly (1955) el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia que se puede considerar cognitivo (Weishaar y Beck, 1987), según su postulado principal, la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo. Su teoría se basa en la sistematización de las estructuras de significado del individuo, y su practica clínica en la comprensión de tales estructuras en los propios términos del sujeto. El cambio psicológico resulta de la adopción de una construcción alternativa que aporta un nuevo sentido al si mismo y al mundo. A pesar de precederlas en el sentido en el tiempo, la influencia de Kelly ha sido escasamente reconocida en la emergencia del resto de terapias cognitivas, Sin embrago, en la ultima década se ha considerado a la terapia de los constructos personales como uno de los enfoques más originales y característicos de la reciente orientación cognitivos-constructivas ( Mahoney, 1991 ). Así, este enfoque se halla en la curiosa situación de ser la terapia cognitiva más antigua y una de las que presenta mas retos en la actualidad. Tanto Albert Ellis como Aarón T. Beck fueron destacados fundadores, y aun pueden considerarse los principales representantes, de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanálisis, pero su trayectoria los llevo a rechazar tanto los conceptos como la terapia psicoanalítica por falta de eficacia y evidencia empírica, respectivamente. Ellis (1962) reemplazo la escucha pasiva por una actitud activa y directiva con la que dialogo con sus clientes acerca de las filosofías en las que se inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables. Beck (1967; véase el prologo de Beck et al., 1979) por su parte, sumo a su insatisfacción con la terapia psicoanalítica, sus hallazgos empíricos discrepantes con las postulados freudianos. En sus investigaciones con los sueños de sus pacientes depresivos no encontró las temáticas deseables desde la teoría psicoanalítica (p. Ej., perdida, agresividad hacia el Yo) sino que en ellos los pacientes se veían persistentemente como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas, anormales o feas. Es decir, se trataba de situaciones en las que estos pacientes aparecían casi invariablemente como victimas. El enfoque que desarrollo Beck supone que el depresivo tiene pensamientos negativos acerca de sí mismo, del mundo y del futuro, lo que se conoce como la tríada cognitiva de la depresión. Estos pensamientos pueden identificarse y modificarse con la obtención de datos que cuestionen su validez. Varios lideres en la terapia de conducta desarrollaron sus modelos terapéuticos hasta hacerlos también cognitivos. Esto ha dado lugar a que se hable a menudo de terapias “cognitivo-conductuales” casi en la mayoría de las obras sobre este tema previas a 1985. Si bien es cierto que el empuje proporcionado por estos lideres conductistas ha sido determinante para las terapias cognitivas, la anterior denominación híbrida no parece apropiada dado el actual panorama. Mahoney y Arnkoff (1978) señalan a Bandura (1969) como el iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Su aportación propicia: la aceptación de un determinismo reciproco entre el organismo y su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de los conductistas clásicos, y la postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico.
Posteriormente, Bandura (1977a) reafirmo la importancia de la expectativa de refuerzo, un concepto claramente cognitivo, para el control de la conducta. Por otro lado, tanto Mahoney (1974) como Meichenbaum (1969) otorgaron un papel determinante al autocontrol (en contraposición al control ambiental externo). Meichenbaum se vio influido por los psicólogos soviéticos (especialmente Vygotsky) que habían puesto de manifiesto el papel autorregulador del lenguaje. También Lazarus (1971), que había trabajado en el paradigma Wolpiano de la dé sensibilización sistemática, empezó a postular la importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en esta forma de tratamiento. Así fue como en los años setenta las terapias cognitivas conocieron un auge importante al confluir el trabajo de autores independientes (Beck, Ellis, Kelly) con el enfoque cognitivoconductual. En la década de los ochenta la contribución de autores como Guidano y Liotti y el giro conceptual adoptado un papel relevante la orientación constructivista de estas nuevas terapias cognitivas. Esta diversificación de los modelos cognitivos parece haber dejado paso a un panorama mucho mas complejo que intentaremos abordar en el apartado de desarrollos actuales.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis. Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanálitica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia. En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesióncompulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.
1- Principales conceptos teóricos A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA: La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).
B-COGNICIÓN: Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):
UN SISTEMA COGNITIVO MADURO -Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de contratación de hipótesis o verificación. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economía terapéutica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.
UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO- Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo. C-DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresión no psicótica los siguientes: INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y .3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados
y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios. Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales. Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981): 1- Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos. 2- Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar. 4Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos: a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros. b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas. c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc...
2.
Conceptualización de los problemas Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de auto registro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones. Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden conceptual izarlo en tres niveles de abstracción:
A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?". B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.
C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica. En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.
3- Aplicaciones Prácticas La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto. Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:
a- La relación terapéutica: El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contra transferencia" serían resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).
b- Estrategias de tratamiento: Una vez conceptual izados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un área problema seleccionada.
c- Técnicas de tratamiento: La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez.
c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades. Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisión. A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la conductuales:
terapia
TÉCNICAS COGNITIVAS: 1)- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones pasadas y presentes, donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos.
La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de auto registros como tarea entre sesiones.
2)-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3)- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan métodos similares. Deseamos presentar también un listado basado en la recopilación de McKay, Davis y Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo:
1- FILTRAJE / ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso") A- ¿Qué ha ocurrido otras veces?. ¿Realmente fue tan malo? B- ¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir? 2- POLARIZACIÓN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro") A- ¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios? B- ¿Hasta qué punto o porcentaje eso es así? C- ¿Con qué criterios o reglas está midiendo esto?
3- SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...") A- ¿Cuantas veces a sucedido eso realmente? B- ¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones? C- ¿Donde está la prueba de que las cosas sean siempre así? 4- INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..") A- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B- ¿Podríamos comprobar si eso es cierto? 5- VISIÓN CATASTRÓFICA ("¿Y si ocurriera..?) A- Otras veces lo ha pensado, ¿y qué ocurrió en realidad? B- ¿Qué posibilidades hay de que ocurra? 6- PERSONALIZACIÓN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros") A- ¿Qué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. ¿Le ayuda en algo? B- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso? C- ¿Qué criterios está usando? ¿Es razonable? D- ¿Podríamos comprobar si eso es así? 7- FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es mía") A- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso? B- ¿Pueden haber otros factores que hayan influido en eso? 8- FALACIA DE JUSTICIA ("Él / ella es injusto/a") A- ¿Qué pruebas tiene para mantener ese criterio? B- ¿Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo? C- ¿En realidad usted no está tan solo deseando que las cosas sean de otra manera? 9- FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situación cambiara, entonces yo entonces podría..") A- ¿Qué pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso? B- Aunque eso no cambiase, ¿se podría hacer algo? 10- RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un neurótico") A- ¿Qué pensó para sentirse así?. ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa interpretación errónea? B- ¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X? 11- ETIQUETACIÓN ("Soy/Es un X, y tan solo un X") A- ¿Esa calificación prueba totalmente lo que es Ud. o esa persona? B- ¿Está utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? ¿Una conducta describe totalmente a una persona? C- ¿Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser calificados con esa etiqueta? 12- CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa") A- ¿Qué pruebas tiene? B- ¿Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C- Sentirse y creerse culpable, ¿qué cambia de ese asunto? 13- DEBERÍAS ("Yo debo, no debo, Él / ellos deben..") A- ¿Qué pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser así necesariamente?
B- ¿Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. ¿Podíamos comprobarlo? C- ¿Está usted quizás confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia, ¿cómo le está perjudicando?
14- FALACIA DE RAZÓN ("Tengo la razón y no me la dan") A- Dígame, para Ud. ¿qué es tener la razón?. ¿Y ese criterio es razonable? B- ¿Puede tener el otro puntos de vista diferente?. ¿Los está escuchando? 15- FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana todo se solucionará y yo tendré mi recompensa") A- ¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada ya?. ¿Qué podría hacer ya? B- ¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?
4)- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas. 5)- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso. 6)- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis. 7)- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente. 8)- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.
9)- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES: (1) Uso de preguntas: - Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda. - Preguntar por la evidencia para mantenerla. (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción. (3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción. A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas: 1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: . "¿Qué quiere decir con...?" . "¿Por qué razón piensa o cree eso?" . "¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.? 2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS: . "¿Qué pruebas tiene para creer eso?" 3. REATRIBUCIÓN: . "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" . "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..? 4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN: . "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?" . "¿Son posibles otras interpretaciones?" . "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretación y sus consecuencias." 5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: . "¿A qué le lleva pensar eso?" . "¿Le es de alguna utilidad?" 6. COMPROBAR LOS EFECTOS: . "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?" . "¿Se podría hacer algo si ocurriese? 7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: . "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?" 8. ESCALAR UN PROBLEMA: . "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?" . Hacer jerarquías 9. CAMBIO DE IMÁGENES: . "¿Podríamos afrontar esa situación preparándose con la imaginación como paso previo al real?" . Técnicas de inoculación al estrés. 10. ETIQUETAR LA DISTORSIÓN COGNITIVA: . "De los errores cognitivos vistos, ¿qué tipo de error sería este?" . "¿Qué alternativas podríamos encontrar a ese error? 11. ASOCIACIÓN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI: . "¿Y si eso fuera así, entonces que significaría para ud.?" 12. DISTRACCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos probar algún método para desviar su atención?" . Uso de relajación, imágenes incompatibles, recuerdos positivos, etc. 13. AUTOINSTRUCCIONES: . "¿Podíamos probar a cambiar su diálogo interno?" . Uso de autoinstrucciones. 14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO: . "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?" . "Otras veces lo pensó, ¿y qué ocurrió en realidad?"
15. PREVENCIÓN COGNITIVA: . "¿Podríamos comprobar qué sucede en realidad si ud. no actúa como piensa que debería, y ver así, si eso es tan grave como cree?" 16. ROL PLAYING: . "¿Podemos representar esa escena y ver que pasos podría seguir, a modo de guía mental?" 17. USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES: . ¿Podríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento? . Uso de técnicas conductuales 18. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: . "Podríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser más ventajosa, ponerla en práctica y comprobar sus resultados?"
TÉCNICAS CONDUCTUALES 1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnástica en lugar de rumiar) 2- ESCALA DE DOMINIO / PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del día y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan más dominio o placer. 3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta. 4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales. 5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión muscular. 6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en práctica. 7- EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas. LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934 en el City College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el título de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos últimos en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 había comenzado su labor clínica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empezó a interesarse por el psicoanálisis, y procuró instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 años de análisis personal. En esta época ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo clínico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue además psicólogo jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de Instituciones y Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York,
pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica privada de la psicoterapia. Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neuróticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teoría psicoanalítica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta teoría se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acercó más su labor psicoterapéutica a un enfoque "neofreudiano", obteniendo un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neuróticos. Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero aún así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera comprensión de su conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente. En este punto empezó a buscar métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las técnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron aún más. Pero no estaba todavía satisfecho del todo. Fue en 1955 cuando comenzó a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 publicó por primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde exponía que los trastornos emocionales derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tenía así como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales anti-exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual mediante tareas fuera de la consulta. Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el área sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este área. También en 1962 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia ("Razón y Emoción en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedicó a profundizar y ampliar las aplicaciones clínicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que tenían como eje central convertirse en "métodos de autoayuda". Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,1981,1989 y 1990).
1- Principales conceptos teóricos a- Metas y racionalidad: Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en: a- Supervivencia. b- La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o varias de las siguientes submetas: - Aprobación Éxito y Competencia - Bienestar físico, emocional o social.
afecto. personal
en
diversos
asuntos.
En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofías personales" de cada cual.
b- Cognición y procesos psicológicos: a- Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose mutuamente.
b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son: Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicológico. Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicológica. -
c- Énfasis humanista-filosófico del modelo: a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional. b- Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional.
El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico La mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo: A: Llamémosle acontecimientos. B: Llamémosle creencias C: Llamémosle consecuencias En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos eventos, es quién en ultima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales dependerá fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular. Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de modo irracional, produciendo un "procesamiento de la información absolutista" y consecuencias psicológicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento de la información preferencial" (Campell,1990) y consecuencias emocionales saludables. El que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará que el perfil "salud psicológica / trastorno psicológico" varíe en cada caso.
La naturaleza de la salud y las alteraciones psicológicas El trastorno psicológico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible. Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son: a-Referente a la meta de Aprobación / afecto: "Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes para mi". b- Referente a la meta de Éxito / competencia o Habilidad personal: "Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y conseguir mis objetivos".
c- Referente a la meta de Bienestar: "Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por ello". Estas experiencias entrecomilladas serían representaciones-modelos de las tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas metas. Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituirían el segundo eslabón cognitivo del "procesamiento irracional de la información": a- Referente al valor aversivo de la situación: TREMENDISMO. "Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece". b- Referente a la capacidad para afrontar la situación desagradable: INSOPORTABILIDAD. "No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningún malestar nunca". c- Referente a la valoración de si mismo y otros a partir del acontecimiento: CONDENA. "Soy/Es/Son...un X negativo (p.e inútil, desgraciado...) porque hago/hacer algo indebido". En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que serían evaluaciones cognitivas más ligadas a las situaciones específicas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck). La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patológicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue entre: EMOCIONES INAPROPIADAS
-VERSUS-
EMOCIONES APROPIADAS
1.TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta pérdida, pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido"
-VERSUS1.DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber sufrido esta pérdida, y es terrible que sea así" . Si se cree responsable de la pérdida se condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida son : "Es terrible" 2.INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y seria mala suerte si sucediera"
-VERSUS2.ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debería ocurrir, seria horrible si ocurre"
3.DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal, intentaré hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!"
-VERSUS3.CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy Malvado/a"
4.DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha hecho, y me gustaría que no hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas."
-VERSUS4.IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber hecho eso. No lo soporto y es un malvado por ello."
Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS serían:
a- Referentes a la Aprobación / afecto: "Me gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi".
b- Referentes al Éxito / competencia o Habilidad personal: "Me gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores".
c- Referente al Bienestar: "Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo".
Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS serían:
a- Referentes al valor aversivo de la situación: EVALUAR LO NEGATIVO. "No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso".
b- Referentes a la capacidad de afrontar la situación desagradable: TOLERANCIA. "No me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible".
c- Referentes a la valoración de si mismo y otros en el evento: ACEPTACIÓN. "No me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y si puedo la cambiaré".
Estas creencias facilitarían la consecución de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirse disminuirían su impacto sobre el sujeto. La salud psicológica sería todo aquello que contribuiría a que el sujeto consiguiera sus metas con más probabilidad; es decir el autodoctrinamiento en las creencias racionales y su práctica conductual.
Adquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos. Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIÓN de las creencias irracionales y el MANTENIMIENTO de las mismas. Con el término adquisición hace referencia a los factores que facilitan su aparición en la vida del sujeto. Estos serían:
a-Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad: Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su evolución como especie que facilitan la aparición de tendencias irracionales en su conducta. b- Historia de aprendizaje: Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil, pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales. También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innatas puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias. De otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis, 1989): a- Baja tolerancia a la frustración: La persona, siguiendo sus exigencias de bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!") que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debería ser más fácil").
b- Mecanismos de defensa psicológicos: Derivados de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar. c- Síntomas secundarios: Derivados también de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA PERTURBACIÓN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no debería estarlo"). En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustración derivado de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato.
Teoría del cambio terapéutico: En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990): En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en: a- Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fóbico social un ambiente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta prosocial). Sería un cambio en el punto A del modelo A-B-C. b- Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomáticas del trastorno emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseñarle relajación para manejar su ansiedad, auto reforzarse positivamente sus logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sería un cambio en el punto C del modelo A-B-C. c- En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional. Aquí se distinguirían a su vez dos focos: c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empíricas (p.e "Me voy a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación") c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto que me rechacen"). Serían cambios en el punto B del modelo A-B-C. Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el foco más relevante para el cambio está en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificación de creencias irracionales. La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un método de autoayuda, más cercano al fin del tercer nivel.
Principales técnicas de tratamiento en la R.E.T. Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la RET en función de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:
A- TÉCNICAS COGNITIVAS: 1- Detección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar auto registros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificación (p.e el DIBS) o un formato de auto / preguntas para el mismo fin. 2- Refutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las
creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "¿Qué evidencia tiene para mantener que?", "¿Dónde está escrito que eso es así?", "¿Por
qué sería eso el fin del mundo?", etc. 3- Discriminación: El terapeuta enseña al paciente, mediante ejemplos, la diferencia entre las
creencias racionales o irracionales. 4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusión los autorregistros de eventos con guías
de refutación (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutación, Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia RET. 5- Definición: Se enseña a utilizar el lenguaje al paciente de manera más racional y correcta ("p.e
en vez de decir No puedo, decir, Todavía no pude..") 6- Técnicas referenciales: Se anima al paciente ha hacer un listado de aspectos positivos de una
característica o conducta, para evitar generalizaciones polarizantes. 7- Técnicas de imaginación: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades:
(1) La Imaginación Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emoción inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional. (2) La proyección en el tiempo: del paciente se ve afrontando con éxito eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoración catastrofista. (3) Hipnosis: Técnicas hipnosugestivas en conjunción con frases racionales.
B- TÉCNICAS EMOTIVAS: 1- Uso de la aceptación incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia auto aceptación. 2- Métodos humorísticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visión extremadamente dramática de los hechos. 3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para así fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto. 4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc... para mostrar las creencias irracionales y su modificación. 5- Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situación simulada y comprobar así sus nuevos efectos. 6- Ejercicio de ataque a la vergüenza: Se anima al cliente a comportarse en público de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutería") 7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo). 8- Repetición de frases racionales a modo de auto instrucciones. 9- Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poesías: Se anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de los irracionales.
C-TÉCNICAS CONDUCTUALES: 1- Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas.
