TACTICAL COMBA COMBAT T CASUAL CASUALTY TY CARE TCCC
MANUAL DO ALUNO
INTRODUÇÃO O Tactical Combat Casualty Care é um novo padrão de atendimento pré hospitalar em combate , instituído pela NAEMT, uma das mais importantes instituições de pesquisa e desenvolvimento em urgência e emergência médica no trauma pré - hospitalar, instituição de caráter civil que padroniza os protocolos de atendimento as vítimas de trauma no mundo inteiro, o PHTLS (fig.1) é o protocolo de Suporte de Vida no Trauma Pré - hospitalar, mais utilizados por equipes e Sistemas de Emergências Médicas (SEM) em vários países. O Tactical Combat Casualty Care – TCCC foi desenvolvido para atender uma necessidade muito evidente, diminuir o número de mortes evitáveis em combate e garantir a segurança do combatente que presta o socorro, logo se observou que o padrão de atendimento ao ferido utilizado pelos combatentes não diferenciava do atendimento realizado nas ruas dos E.U.A ao público civil. Estudos constataram que os índices de mortalidade dentro dos teatros de operações da II Guerra Mundial, Vietnã e Golfo se davam por lesões especificas e muito diferente daquelas encontradas no âmbito civil urbano. O TCCC foi desenvolvido a partir do “PHTLS Versão Militar”(fig.2) para os militares e para os guerreiros que estão se preparando para ser implantado no apoio às operações de combate. fig.1
fig.2
Através da parceria entre e NAEMT e O M´s por intermédio do Major Bob Mabry, Oficial Médico da 18D Special Forces e Diretor da Acadêmic Combat Medic Training at Departement e do Centro Médico da Escola do Exército, juntamente com LTC John McManus médico e Diretor de Pré-implantação para a formação dos médicos do Army Medical Department Center Cria-se o Tactical Combat Casualty Care in Spacial Operations (fig.3)
QUADRO COM ESTATÍSTICAS
fig.3
COMPARAÇÃO TCCC X PHTLS Os procedimentos anteriores realizados no atendimento ao ferido em combate eram os mesmos prestados às vítimas civis nas ruas dos E.U.A. Os cuidados ao ferido em combate é significativamente diferente do que o previsto nas ruas dos E.U.A. ou em qualquer lugar.
O Trauma civil e o trauma de combate são diferentes em muitos aspectos: • As causas de trauma são diferentes; • O cenário em que o trauma ocorre é diferente; • As pessoas que cuidam das vítimas são diferentes; • O tempo de evacuação é tipicamente muito mais demorado no combate.
EPIDEMIOLOGIA NO TRAUMA CIVIL Traumas Civis
Outros-9,5% Perfurações21,5% Traumas-70%
Este gráfico mostra que o trauma civil ocorre principalmente a partir de acidentes automobilísticos em áreas urbanas, ocorrem alguns traumas penetrantes (facadas, tiros...) porém esses são a exceção e não a regra. Devido a isso, os princípios para o atendimento para os associados à EMT, PHTLS, ATLS é fortemente centrado no trauma. (Fonte: NAEMT, Tactical Combat Casualty Care-TCCC, fevereiro de 2009)
Quantas pessoas morrem em combate no terreno? As três causas mais comuns de morte evitável no campo de batalha são: 6% Traumas de vias aéreas; 33% Pneumotórax/Hemopneumotórax; 60% Hemorragias de extremidades.
EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA EM COMBATE
Traumas em Combate
Vias aéreas6% Pneumotórax33% Hemorragias60%
Observamos então que morte por trauma de vias aéreas representam um pequeno percentual das mortes em combate. Se a vítima estivar consciente ela, instintivamente, irá proteger suas próprias vias aéreas. Mesmo que o combatente tenha uma lesão significativa em suas vias aéreas ele conseguirá respirar por si só razoavelmente se for colocado sentado e inclinar seu corpo para frente. (Fonte: NAEMT, Tactical Combat Casualty Care-TCCC, fevereiro de 2009)
Prioridades no Atendimento: 1ª- Conter as hemorragias;
2ª- prevenir o pneumotórax e
3ª liberar vias aéreas.
A importância do APH Tático Empregar o primeiro atendimento: - Grande parte de todas as mortes em combate ocorrem antes do ferido chegar a um tratamento médico. - O destino dos feridos encontram-se frequentemente nas mãos de quem fornece o primeiro atendimento, “Combat Lifesavers” ou “Combatente Socorrista”. - O Atendimento Pré - hospitalar Tático é o mais importante aspecto no sentido de garantir a sobrevivência do ferido. - Se o ferido não chegar vivo até a Equipe Cirúrgica ou ao Hospital, a habilidade do cirurgião não pode ajudar. O primeiro atendimento se faz necessário, e é inicialmente prestado por um combatente. - Seu objetivo é identificar e tratar os feridos com lesões evitáveis de morte e mantêlos vivos tempo suficiente para chegar ao hospital.
OBJETIVOS DO TCCC ● ● ●
Socorrer o ferido em combate; prevenir lesões adicionais e cumprir a missão.
FATORES QUE INFLUENCIAM O SOCORRO EM COMBATE ●
Fogo inimigo - O fogo inimigo é um fator que
irá determinar quando e quanto
cuidados que você pode oferecer; O equipamento médico disponível é limitado e resumisse ao seu “bornal tático” individual com Kits de primeiros socorros;
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limitação dos equipamentos médicos-
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escuridão- As condições ambientais e a situação podem causar atrasos na
evacuação;
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variação do terreno, extenso tempo de evacuação e considerações táticas-
O
terrenos o ambiente a missão são fatores que também influenciam na sua capacidade de prestação de cuidados.
PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS
Esta abordagem reconhece um princípio particularmente importante que executa a intervenção correta no momento correto na prestação dos cuidados continuados no campo. A intervenção médica correta na hora errada em combate pode levar a novos feridos.
Durante o confronto, a atenção imediata concentra-se principalmente na eliminação da ameaça. Como a diminuição da ameaça, o foco crescente é aplicado a proporcionar a melhor assistência possível para as vítimas. Fazer a coisa certa na hora ERRADA pode levar você e seus companheiros de equipe a morte.
FASES DO APH TÁTICO São três as fases do APH Tático: ● ● ●
1ª Fase: cuidado sob fogo – care under fire; 2ª Fase: cuidado no campo tático – tactical field care; 3ª Fase: cuidado na evacuação tática – tactical evacuation care.
CARE UNDER FIRE
CUIDADO SOB FOGO Cuidado sob o fogo é prestado pelo combatente socorrista no local do evento, enquanto ele e o ferido ainda estão sob fogo hostil eficaz. Os equipamentos médicos disponíveis são limitados, e esses cuidados são realizados pelo combatente com o uso de seu bornal tático de primeiros socorros e/ou pelo médico combatente, se houver. A maioria dos combatentes de saúde portam armas apenas para defender-se no campo de batalha. Nas operações de unidade tática o poder de fogo adicional fornecido pelo médico pode ser essencial na obtenção da superioridade de fogo tático. O risco de prejuízo para o combatente socorrista e do prejuízo adicional para os combatentes feridos anteriormente será reduzido se a atenção imediata é direcionado para a supressão do fogo hostil. A guarnição precisa portanto, inicialmente ajudar no retorno de fogo em vez de parar para cuidar do ferido .
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Antes do contato: É essencial que haja superioridade de fogo nesta fase, afim de suprimir o fogo hostil; Avaliar a área do conflito e a situação dos feridos sob o efetivo fogo hostil (RAM); Avaliar a limitação dos equipamentos médicos disponíveis; Avaliar se há possibilidade de acesso seguro até o ferido; Avaliar o tempo de extração do ferido para a próxima fase.
RAM A Metodologia de Avaliação Rápida e Remota ( RAM, Rapid and Remote Assessment Methodology) foi desenvolvida pelo Programa de Suporte Médico Operacional contra Terrorismo e Narcótico (CONTOMS, Counter Narcotics and Terrorism Operational Medical Support ) da Universidade de Ciências da Saúde das Forças Armadas (Uniformed Services University of the Health Sciences) a escola médica do Departamento de Defesa. A avaliação RAM consiste em, que no momento em que houver um combatente ferido o mesmo deve ser avaliado em abrigo apropriado, usando as técnicas da Metodologia de Avaliação Rápida e Remota, antes de iniciar o resgate ou a remoção. Por causa do risco extraordinário ou baixa probabilidade de sucesso. Talvez seja melhor retardar a remoção de um ferido viável até que haja mais segurança e oportunidade para a ação. O primeiro passo da RAM é avaliar se a área é segura. Se a vítima não for um agressor, deve ser iniciada a avaliação remota. Tente avaliar a natureza da lesão e a estabilidade da condição do paciente. A observação remota é a primeira técnica a ser empregada, porque permite que os socorristas colham informações sem revelar ao inimigo a sua posição nem as suas intenções. Se a condição do ferido for estável, devem ser transmitidas, se possível, instruções de auto atendimento e de tranquilização, devendo a remoção aguardar para quando melhorar a situação tática. Neste Momento deve-se: Verificar se o ferido se mexe, grita ou demonstra estar consciente; observar se o ferido não se mexe ou aparenta estar inconsciente atente para necessidade do tempo de liberação das vias aéreas, porém com cautela lembrese não é a sua maior prioridade; Avaliar se há presença de grande sangramento no local; Avançar até o ferido, utilizando a técnica de progressão mais adequada a situação. ● ●
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Acessando o Ferido: Remova-o rapidamente para uma área onde você e o mesmo esteja coberto e abrigado; (fig 4) Avaliar o pulso carotídeo, se presente continue o socorro; (fig 5 ) Procure perfuração na região do pescoço, se houver, coloque o colar cervical, caso não haja, não perca tempo com a colocação do mesmo, pois perfuração por tiro em outra região do corpo não requer imobilização da coluna; Identifique rapidamente as grandes feridas e não perca tempo para cessar as hemorragias e evitar o choque hipovolêmico ( use o torniquete); (fig 6) Remova rapidamente o ferido para a próxima fase. (fig 7)
Fig.4
fig.5
fig 6
fig 7
TACTICAL FIELD CARE
CUIDADO NO CAMPO TÁTICO É o cuidado prestado pelo combatente socorrista, uma vez que ele e o ferido não estão mais sob fogo hostil eficaz. Também se aplica às situações em que a lesão tenha ocorrido, mas não houve fogo inimigo. Os equipamentos médicos disponíveis ainda são limitados. O tempo de evacuação para um tratamento médico avançado pode variar consideravelmente. A situação tática agora mudou, o socorrista e os feridos agora, não estão mais sob fogo hostil eficaz. Isso permite mais tempo e um pouco mais de segurança, para executar cuidado mais especializados. Lembre-se o fogo hostil eficaz poderá retornar a qualquer momento.
PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS: ● ● ● ●
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Manter a segurança do perímetro pela equipe tática; direcionar o retorno do fogo; se possível o combatente ferido também responde ao fogo; gerenciamento de vias aéreas permanentemente se o ferido estiver inconsciente (cânula de guedel ou nasofaríngea); cessar hemorragia e extremidade com torniquete; reposição volêmica com soro adequado, de preferência por via intra - óssea; imobilização com colar cervical, talas e KED; próxima fase CASEVAC (Combat Evacuation Care).
TACTICAL EVACUATION CARE
CUIDADOS NA EVACUAÇÃO TÁTICA A fase dos cuidados na evacuação tática (TACEVAC) é a fase em que os combatentes feridos são removidos do ambiente hostil para um local mais seguro aonde é possível serem iniciados os tratamentos médicos mais avançados. Essa fase se divide ainda em CASEVAC e MEDEVAC. Esta fase pode representar a primeira oportunidade de atendimento médico adicional.
NO CUIDADO NA EVACUAÇÃO TÁTICA: ●
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As vítimas com lesões significativas devem ser evacuadas o mais rápido possível; As vítimas conscientes podem ser evacuadas em veículos terrestres, aviões ou de barco; O tempo de evacuação é altamente variável; Uma situação tática hostil que ameaçam os veículos de evacuação podem influenciar significativamente na gravidade do acidentado; O médico pode ser utilizado para complementar a equipe como pessoal e equipamento.
MEDEVAC – CASEVAC MEDEVAC (Medical Evacuation Care) – é utilizado especialmente por equipe de evacuação médica, são identificados com uma cruz vermelha, transportam exclusivamente combatentes com lesões graves. Normalmente não são utilizados para evacuar feridos em local que exista um risco elevado de fogo hostil. CASEVAC (Combat Evacuation Care) – os ocupantes são combatentes feridos que podem realizar uma rápida demostração de força bem como dar apoio de fogo, nessa viatura não tem profissionais médicos. Normalmente os feridos são evacuados de uma situação tática, aonde o nível de ameaça é alto.
PLANEJAMENTO DA EVACUAÇÃO TÁTICA: ●
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Em situações táticas aonde a ameaça de fogo inimigo é alta, o ideal é utilizar o CASEVAC; Se a situação tática permitir uma MEDEVAC esse será o melhor recurso a ser utilizado para salvar os combatentes; Ao optar por utilizar uma CASEVAC, deverá aumentar os recursos de atendimento do combatente ferido e disponibilizar material de saúde adicional; Sempre ter um backup do planejamento de evacuação e outros meios disponíveis.
