Manual Amir Radiologia.pdf

©2011 © MARBÁN LIBROS

Joaquín María López, 72 28015 Madrid. España Teléf.: (34) 91 543 55 55 Fax: (34) 91 544 13 80 Publicado según acuerdo con: © ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR) ISBN: 978-84-614-3925-6 www.academiamir.com [email protected]

ERRNVPHGLFRVRUJ Fotocopiares un delito (Art. 270 C.P.) Son muchos los delitos de distinta naturaleza que se cometen diariamente en nuestra sociedad y que quedan impunes, pero ello no legitima a sus autores, que son delincuentes en cualquier caso. En el supuesto de realizar estos actos de piratería, el elevado nivel de formación del destinatario de un libro médico es, en todo caso, un agravante, pues no puede alegar ignorancia o falta de capacidad intelectual. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Su reproducción mediante fotocopia o cualquier otro soporte fisico o electrónico es ilegal. CÓDIGO PENAL ·DELOS DELITOS RELATIVOS A LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Art. 270 C.P. Será castigado con la pena de prisión de seis meses a dos años o de multa de seis a veinticuatro meses quien, ( ... ) en perjuicio del tercero, reproduzca, plagie, distribuya o comunique públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de la propiedad intelectual o de sus cesionarios. La misma pena se impondrá a quien intencionadamente importe, exporte o almacene ejemplares de dichas obras o producciones o ejecuciones sin la referida autorización. MARBÁN® es marca registrada. La fotocopia o el uso de productos protegidos bajo una marca registrada® constituye delito tipificado en el artículo 274 C.P. que protege el derecho de propiedad industrial.

ISBN: 978-84-7101-799-4 (MARBÁN, S.L.) M-49.974-LIII Impreso en España. Printed in Spaln.

RADIOLOGÍA

AUTORES Dirección editorial BORJA RUIZ MATEOS (1) JAIME CAMPOS PAVÓN (2) BORJA DE MIGUEL CAMPO (2) AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1) EDUARDO FRANCO DÍEZ (10) Autores

BORJA DE MIGUEL CAMPO (2) ANA DELGADO LAGUNA (3) ELISEO VAÑÓ GALVAN (1) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (5) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (6) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (1) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (7) ÁNGELA DOMINGO SANTOS (2) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (2) MANUEL RIGAL ANDRÉS (2) SARA PÉREZ RAMÍREZ (8) SALVADOR PIRIS BORREGAS (2) DIANA GARCÍA ALCÁZAR (2) MARINA NOGUERAS CARRASCO (3) SONIA SANT AMARÍA JAREÑO (3) RUBÉN MOLINA FÁBREGA (9) CRISTINA LA PARRA CASADO (1 O) PAULA BARTUMEUS MARTÍNEZ (11) FEDERICO BALLENILLA MARCO (12) PATRICIA MART[N MEDINA (12) SARA JIMÉNEZ ARRANZ (3) DIANA EXPÓSITO JIMÉNEZ (3) BEATRIZ ÁLVAREZ DE SIERRA GARCÍA (3) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (8) AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1) JAIME CAMPOS PAVÓN (2) BORJA RUIZ MATEOS (1) EDUARDO FRANCO DfEZ (1) VIVIANA ARREO DEL VAL (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Hospital de Manacor. Mallorca. Hospital Infanta Cristina. Madrid.

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital

Universitario La Paz. Madrid. Universitario Gregario Maranón. Madrid. de Manises. Valencia. Universitario de la Ribera. Valencia. Universitario Doctor Peset. Valencia. General Universitario de Alicante. Alicante.

Autores

Pág. 3

ÍNDICE

TEMA 1 1 .1. 1.2.

1.3. 1.4. 1.5.

1.6. 1.7. 1.8.

TEMA 2 2.1. 2.2. 2.3.

TEMA 3 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

TEMA4 4.1. 4.2.

4.3. 4.4.

4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.

TEMA 5 5.1.

5.2.

RADIOLOGÍA

DE TÓRAX

7

Introducción Fundamentos de la exploración Comprobación de la corrección técnica de la radiografía Sistemática de interpretación Signos de radiología torácica TC Resonancia Magnética Nuclear (RM) Manifestaciones de enfermedades

7

RADIOLOGÍA DE ABDOMEN

29

Radiografía simple de abdomen Ecografía abdominal TC abdominal

29 44 46

7 9 9 12 15 18 18

NEURORRADIOLOGÍA

70

Enfermedades neurovasculares Traumatismos craneoencefálicos Neoplasias Enfermedades desmielinizantes Trastornos degenerativos Hidrocefalia Infecciosas Patología raquimedular

70 74 75 79 80 80 82 83

(TCE)

RADIOLOGÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICA

86

Introducción Traumatología Evaluación radiológica por regiones en traumatología Ortopedia infantil........... . Ortopedia del adulto Lesiones de partes blandas Patología del raquis Ortopedia pediátrica

86 86 86 96 97 98 99 99

Patología tumoral

100

RADIOLOGÍA GINECOLÓGICA

103

Radiología de la mama Ecografía qmecolóqica

103 106

CASOS CLÍNICOS

111

índice

Pág.5

RADIOLOGÍA

RADIOLOGÍA DE TÓRAX 1.1. Introducción Pese a la aparición de nuevas técnicas más sofisticadas y de mayor resolución, la radiografía de tórax sigue siendo la prueba de imagen más solicitada desde urgencias. De hecho, está indicada en todo paciente con síntomas torácicos en el contexto de urgencias. Por ello, todo médico debe saber inter pretarla, en base a un conocimiento básico de la anatomía y las alteraciones más comunes. Como toda prueba complementaria, la radiografía de tórax debe ser valorada en el contexto del paciente, y sus hallazgos complementan y no sustituyen a una adecuada historia clínica. Para poder obtener toda la información de una placa de tórax hay que compararla con radiografías anteriores porque ayuda a detectar nuevas lesiones y a evaluar cambios en lesiones preexistentes.

1.2. Fundamentos de la exploración La imagen radiográfica se forma al recoger en una película la radiación ionizante que atraviesa un cuerpo con distintos índi ces de absorción o dispersión de los rayos.

Lateral Es la otra proyección de rutina. Permite ver imágenes en el mediastino medio y posterior que la PA no ve. Por conven ción, suele ser lateral izquierda, es decir, con el lado izquierdo apoyado en la película y los rayos entrando por la derecha. Esto hace que una estructura del lado derecho se vea apa rentemente más grande que una del mismo tamaño en el izquierdo. Además el diafragma derecho se ve más elevado que el izquierdo. Anteroposterior o AP En este caso los rayos atraviesan a nuestro paciente de delante hacia atrás. En general se reserva para los casos en que no se puede hacer una proyección PA, fundamentalmente para pacientes encamados e inmovilizados, para lo que además se usan aparatos portátiles, de menor calidad. Por la propia técni ca debes tener en cuenta dos hechos: Como el corazón está más lejos de la placa que en una proyección PA, este aparece falsamente agrandado, aproxi madamente un 25%. Si el paciente está encamado y no hace una inspiración completa, el pulmón tendrá menos aire y aparecerá más denso de lo habitual, marcándose más la trama vascular.

Las variaciones técnicas en su obtención pueden dar imágenes dispares, con distinta utilidad clínica, de forma que debemos familiarizarnos con lo siguiente:

Proyecciones La proyección es la relación entre la dirección de los rayos y el cuerpo que atraviesan. Imagina que el lugar donde situamos la película son nuestros ojos, y que el origen de los rayos es el foco de luz que hace que el paciente se transparente. Como si de sombras proyectadas se tratasen, las estructuras más lejanas a la placa (y más cerca del foco de luz) aparecen proporcio nalmente magnificadas y menos nítidas. Las estructuras más cercanas a la película sufren el fenómeno contrario, aparecen disminuidas pero más nítidas. Aunque normalmente no repara mos. en este fenómeno, tiene ciertas implicaciones sobre todo en las proyecciones que no estamos habituados a ver. Posteroanterior o PA Es la proyección más utilizada. Para realizarla se coloca al paciente con el pecho pegado al chasis (donde va la película) y los rayos atraviesan su cuerpo de su parte posterior a su parte anterior. Convencionalmente se realiza en bipedestación, en inspiración profunda y a larga distancia para minimizar la magnificación.

Figura 1 a. Radiografía posteroanterior.

Radiología de tórax

Pág. 7

Manual AMIR

www.academiamir.com Oblicuas y proyecciones especiales Las rotaciones respecto a las proyecciones habituales hacen que las estructuras anatómicas se desplacen y aparezcan con una superposición distinta. Las placas oblicuas, aunque son más difíciles de interpretar, son muy útiles individualmente, pues ayudan a eliminar superposiciones y delimitar localiza ción. Por ejemplo, si en una proyección PA no distinguimos si una masa está en el parénquima pulmonar o en la pared torá cica, es adecuado pedir una placa oblicua para salir de dudas. La proyección lordótica es adecuada para valorar pulmonares, el lóbulo medio y la língula.

los vértices

RX en inspiración I espiración

Figura 1 b. Radiografía anteroposterior del mismo paciente.

Recuerda... Por tanto, i OJO! Es un error frecuente diagnosticar de insuficien cia cardiaca a un paciente por culpa de una radiografía AP, ya que los hallazgos son similares. Presta atención a la proyección sobre todo si te hablan de un paciente encamado.

Decúbito lateral izquierdo o derecho Toman su nombre del lado apoyado en la cama. Permiten visualizar aire o líquido en la caja torácica, en función de la gravedad: Si creemos ver aire en un hemitórax, por ejemplo el dere cho, pediremos un decúbito lateral izquierdo. El aire ascende rá y lo veremos por encima del parénquima pulmonar junto a la pared torácica. Si creemos ver liquido en un hemitórax, escogeremos el decúbito lateral ipsilateral. El líquido descenderá y veremos cómo se acumula, también junto a la pared torácica, pero bajo el pulmón.

Normalmente las radiografías se toman da, de manera que el pulmón tiene la posible y por tanto la menor densidad. mente inspirada deben poder contarse posterior (o seis por la anterior).

en inspiración profun mayor cantidad de aire En una placa correcta 1 O costillas por su parte

Una placa en la que no se cuentan al menos siete costillas posteriores se considera mal inspirada. En este caso hay que ser muy cautos a la hora de diagnosticar condensación basal o cardiomegalia. En espiración, al haber menos aire los pulmones se ven más blancos y la trama vascular se comprime, aparecien do más resaltada. Tomamos radiografías en espiración o bien por necesidades clínicas (p.ej.: paciente encamado grave) o en algunas situa ciones concretas: Neumotórax: se distingue mejor en espiración, ya que al aparecer el parénquima pulmonar más denso, contrasta más con el aire extrapulmonar. Atrapamiento aéreo (en enfisema u obstrucción): al no des inflarse en espiración, el parénquima afectado aparece más negro que el resto. Patología diafragmática.

Recuerda... Si auscultas una sibilancia unilateral, pide una placa en espiración para descartar atrapamiento aéreo.

Figura 2. Radiografía en decúbito lateral que evidencia derrame.

Figura 3. Radiografía en espiración de un neumotórax izquierdo.

Pág.8


Radiología Densidades La imagen de una estructura del cuerpo se forma dependiendo de su densidad radiográfica. Es decir, de su poder de absorción o dispersión de los rayos X que lo atraviesan. Aunque en realidad es un continuo entre el blanco y el negro, se reconocen cuatro densidades básicas en la radiografía con vencional: Calcio/ Metal: correspondiente a la cortical de los huesos y contrastes artificiales como el bario. Grasa: rodeando a la musculatura del tórax. Tejidos blandos/ Agua: como la silueta cardiaca. Aire: parénquima pulmonar. Para poder visualizar los límites de una estructura su densidad no sirve por sí sola, sino que además debe contrastar con estructuras adyacentes de diferente opacidad. Por ejemplo, no podemos diferenciar el hígado del diafragma, al tener densi dad similar.

1.3. Comprobación de la correccióntécnica de la radiografía Como paso previo e indispensable a la interpretación de una radiografía de tórax debemos asegurarnos que cumple unos requisitos técnicos mínimos para que la exploración sea ade cuada para aportar información diagnóstica válida. Debe incluir todas las estructuras anatómicas, desde los senos costofrénicos hasta los vértices pulmonares. Debe estar bien centrada. Para ello, los extremos mediales de las clavículas deben ser equidistantes a la línea formada por las apófisis espinosas. Si la placa está rotada puede dar información errónea sobre el tamaño de los diferentes órga nos y estructuras torácicas. Debe estar penetrada de manera adecuada de forma que se visualice la columna dorsal por detrás del mediastino. Una placa poco penetrada (clara) puede inducir a error sugirien do [mágenes patológicas que no lo son. Al contrario, una placa demasiado penetrada (oscura) puede pasar por alto patologías existentes. Actualmente con la radiología digital se puede modificar la ventana en la estación de trabajo al examinar una radiografía, por lo que podría solucionarse una radiografía aparentemente mal penetrada. Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima. de manera que la cúpula diafragmática derecha debe estar como máximo a la altura del 6° arco costal anterior o del 1 Oº posterior. Se prefiere la proyección PA en bipedestación a la AP en decúbito supino porque técnicamente se reduce la magni ficación y la imagen es más nítida, y además el paciente en bipedestación inspira más profundamente, con lo que se muestra más pulmón y el aire y el líquido pleurales son más fáciles de detectar.

Figura 4. Comprobar la corrección técnica. Debes fijarte que esté bien rotada, por la posición de tráquea, clavículas y apófisis espinosas. y bien penetrada (aprecia los cuerpos vertebrales). Cuenta los arcos costales anteriores (a la izquierda de la imagen) o posteriores (a la derecha de la imagen).

1.4. Sistemática de interpretación La clave a la hora de interpretar una radiografía simple de tórax es seguir una sistemática fija, para que nunca se nos pase por alto ninguna alteración importante. Un error común que debe mos evitar es estudiar directamente los campos pulmonares sin tener en cuenta el resto de los componentes. A continuación mostramos una sistemática posible para el estudio de una radiografía de tórax:

ORDEN DE ESTUDIO DE UNA PLACA DE TÓRAX 1. 2. 3. 4. 5.

Abdomen superior Pared Torácica (tejidos blandos y huesos) Mediastino Pulmón unilateral Pulmón bilateral

Tabla 1. Sistemática de lectura.

Regla mnemotécnica ¿Alguien Tiene Mocos Por Pulmonía?

Abdomen superior Empieza buscando la silueta diafragmática: debe verse como una sombra lineal de convexidad superior. Verifica que la altura del diafragma es la correcta. Para ello. recuerda que, debido al peso del corazón, el hemidiafragma izquierdo es algo más bajo que el derecho. Los senos costofrénicos deben mostrarse como dos ángulos muy agudos y completamente libres.


Pág.9

Manual AMIR

www.academiamir.com

A continuación estudia con detenimiento la parte superior del abdomen poniendo especial atención a las burbujas de aire. Las estructuras que normalmente contienen gas son el estó mago y los ángulos hepático y esplénico del colon. El hígado siempre es visible y el bazo lo es a menudo.

Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectópico, ganglios linfáticos, arterias y venas mamarias internas, peri cardio, corazón y aorta ascendente. Compartimento medio: contiene tráquea, bronquios princi pales, hilios, ganglios linfáticos, cayado aórtico, aorta ascen dente, troncos supraaórticos, vena ácigos y esófago. Compartimento posterior: aparecen ganglios linfáticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpáticas, raíces nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto torácico.

Tórax Después de estudiar el abdomen pasamos al estudio de las par tes blandas y los huesos. Para no pasar por alto ningún detalle fundamental trata de seguir un orden. Comienza por la base derecha de la pared torácica observando sucesivamente las partes blandas (músculos, mamas, axilas, fosas supraclavicula res y cuello) y la porción del esqueleto visible (costillas, colum na, esternón, escápulas, húmeros y clavículas). Termina, en orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. No olvides que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal, mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde lateral hacia medial.

Figura 6. Radiografía lateral de tórax: compartimentos mediastínicos.

Exploración radiológica del mediastino Para empezar trata de obtener una visión global del mediastino y realiza tres exploraciones rápidas que comprendan:

---

Hemidiafragmas

Tráquea y bronquios: la tráquea se ve como una columna de aire central, con un ligero desplazamiento a la derecha. Fíjate en los bronquios principales; el bronquio derecho es más vertical y el izquierdo más largo. Comprueba que no existe desviación de la tráquea ni amputación de ningún bronquio. Corazón y aorta: valora la morfología de la silueta cardiaca y el índice cardiotorácico. Descarta la presencia de masas o calcificaciones en la pared de la aorta.

Figura S. Radiografía PA de tórax: resaltados los hemidiafragmas, arcos costa les anteriores (gris) y posteriores (verde).

Mediastino En una placa convenci_onal, el mediastino ocupa una posición media en el tórax. Una exploración ordenada del mismo es complicada porque existen muchas estructuras superpuestas. Conviene revisar brevemente su anatomía para poder entender mejor la imagen radiológica. Anatomía El mediastino es el espacio comprendido entre los dos cam pos pulmonares, por detrás del esternón y por delante de la columna vertebral. Basándose en la radiografía lateral de tórax, se divide en anterior, medio y posterior en función de dos líneas imaginarias. Anterior y medio están separados por una línea imaginaria que va desde el borde anterior de la tráquea al borde posterior del corazón. El medio y el posterior están separados por una línea que va 1 cm por detrás de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales. Recuerda la localización de algunas de las estructuras importantes del mediastino:

Pág. 10


más

1

ÍNDICE CARDIOTORÁCICO El índice cardiotorácico (ICT) es la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax. Para calcularlo mide la anchura horizontal del corazón y divídela entre el diámetro interno más ancho del tórax. Un índi ce cardiotorácico normal debe ser inferior a 0,5. Tabla 2. indice cardiotorácico.

Recuerda ... Estas mediciones no son fiables en la proyección AP debido a la magnificación del corazón.

Radiología

Figura 7. Cálculo del índice cardiotorácico. La línea A mide la anchura cardiaca: 2, 7 cm. La línea B mide el diámetro interno más ancho del tórax: 6,6 cm. El índice cardiotorácico es igual al cociente entre estas dos medidas: ICT: 2,7/6,6 0,409. No existe cardiomegalia porque el ICT es <0,5.

=

Hilios: la sombra hiliar está formada por las arterias y las venas (los bronquios no se visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfáticos son demasiado pequeños). Recuerda que el hilio izquierdo está ligeramente más alto que el dere cho y que ambos deben tener una densidad simétrica. A continuación observa la silueta de las diferentes estructuras que forman el mediastino. El borde derecho está formado de arriba hacia abajo por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI). En el lado izquier do la parte superior representa la silueta de la arteria subclavia (A Se) que se continúa con la prominencia del botón aórtico (B Ao). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar (AP); parte de la aurícula izquierda (Al) y el ventrícu lo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente y delimita el ápex cardiaco. Finalmente, el plano anterior del corazón se corresponde con el ventrículo derecho (VD).

Figura 9. Mediastino en radiografía lateral. A: Corazón. B: Cayado aórtico. C: Tráquea. D: Hilio. E: Ángulo costofrénico. F: Diafragma izquierdo. G: Diafragma derecho. H: Hígado. 1: Burbuja gástrica.

Parénquima pulmonar La mayoría de las radiografías se solicitan para valorar el parén quima pulmonar. Para minimizar el número de lesiones inad vertidas conviene estudiar primero un pulmón, luego el otro y finalmente comparar los hallazgos encontrados en ambos casos. El pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos (supe rior, medio e inferior) por las cisuras mayor y menor. El pulmón izquierdo es más pequeño que el derecho por la presencia del corazón en este hemitórax: se divide en lóbulo superior e inferior por una única cisura (llamada cisura mayor). La língula, aunque funcionalmente pueda considerarse como aparte, ana tómicamente forma parte del lóbulo superior izquierdo. La pleura normal no se ve en la radiografía de tórax simple. únicamente se dibuja a nivel de las cisuras que separan los lóbulos pulmonares. Mientras que la cisura mayor sólo se ve en la radiografía lateral, la cisura menor suele verse en las dos proyecciones. Por último, fíjate en los tubos y sondas que pueda tener colo cado el paciente asegurándote de que están bien colocados y no necesitan ser retirados.

Patrones de enfermedad pulmonar Un gran número de enfermedades pulmonares pueden produ cir imágenes similares o idénticas. Por esta razón se generalizó el concepto de patrón radiológico: conjunto de datos semioló gicos detectables en la radiografía y que son comunes para un grupo determinado de enfermedades. Debes desarrollar el hábito de identificar los distintos patrones cuando te encuentres ante una radiografía de tórax. Sólo así podrás empezar a pensar en los diagnósticos diferenciales posibles. Conceptualmente, y en los términos más simples, tiene dos componentes:

Figura 8. Silueta mediastínica. VCS: Vena cava superior. AD: aurícula derecha. VCI: Vena cava inferior. A Se: Arteria subclavia. B Ao: Botón aórtico. AP: Arteria pulmonar. Al: Aurícula izquierda. VI: Ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho.

el pulmón

El intersticio: es la red de soporte del pulmón formada por los vasos sanguíneos, linfáticos, bronquios y tejido conectivo. En una radiografía normal sólo se ven los vasos. Son más evidentes en las bases y pierden densidad según se acercan a la periferia del pulmón debido a que su tamaño es demasiado


Pág. 11

www.academiamir .com pequeño para la resolución de la radiografía. Los alveolos: son sacos llenos de aire que se agrupan para formar acinos. Varios acinos forman un lobulillo pulmonar. Son radiotransparentes y no se ven en la radiografía. Los dos patrones radiológicos

básicos son:

- Patrón intersticial : traduce la afectación

selectiva del intersticio pulmonar que aumenta de espesor y se hace más visible. Los alveolos, llenos de aire, y el pulmón sigue apare ciendo bien aireado. El aspecto básico un pulmón aireado pero con demasiada trama. - Patrón alveolar: cuando por alguna razón los alveolos se ocupan por líquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor ... ) los pulmones dejan de estar aireados y aparecen blancos de forma homogénea. Ahora el intersticio se hace menos visible porque tiene la misma densidad que los alveolos. Puede aparecer signo del broncograma aéreo, al contrastar el aire intrabronquial con el líquido alveolar

Radiografía lateral de tórax La radiografía lateral de tórax es la otra proyección de rutina. A menudo no se le presta demasiada atención pero su estudio es tan importante como el de la placa PA. Una vez más debes repetir la sistemática y el orden de interpretación que hemos explicado: ATMPP. Inicia el estudio por debajo del diafragma. Continúa por la parte inferior de la columna examinando los tejidos blandos y los huesos. Regresa a la tráquea y desciende hacia el mediastino. Termina examinando detenidamente los pulmones que en esta proyección aparecen superpuestos.

Figura 12. Radiografía lateral de tórax.

Figura lO. Patrón alveolar.

1.5. Signos de radiologíatorácica Signo de la silueta Las estructuras anatómicas se identifican radiológicamente sus diferencias de densidad.

por

Recuerda... Hay cuatro densidades radiológicas básicas: aire, grasa, agua y calcio.

Dos áreas contiguas que tengan densidad diferente presenta rán una interfase entre ellas y tendrán un límite que las separe y las defina. Por ejemplo, en una radiografía de tórax las costi llas tienen bordes nítidos porque son de densidad calcio y están en contacto directo con la densidad aire de los pulmones. Asimismo, la pared interna del estómago es visible porque el aire contacta con la pared de densidad agua.

Figura 11. Patrón intersticial.

Pág.1Z


Por el contrario, cuando dos estructuras de la misma densi dad radiológica están en contacto la superficie de contacto entre ambas se borra y no pueden ser diferenciadas entre sí. Este fenómeno, la pérdida de contorno, es lo que se conoce como el signo de la silueta. Aunque generalmente se aplica a lesiones pulmonares radiodensas, puede verse siempre que dos estructuras de la misma densidad entran en contacto; por ejemplo, las estructuras mediastínicas tienen la misma densi

Radiología dad aproximada, no son diferenciables silueta cardiomediastínica.

entre sí, y definen la

El hallazgo de este signo en campos pulmonares casi siempre es patológico, y permite localizar la lesión pulmonar pues cada lóbulo produce un signo de la silueta característico. El lóbulo medio y la língula son estructuras anteriores que están en contacto con el corazón. Sus consolidaciones borra rían el borde cardiaco. Los lóbulos inferiores están en posición posterior y reposan sobre los diafragmas. Si un hemidiafragma está borrado la patología se sitúa en el lóbulo inferior ipsilateral. Además, las consolidaciones del lóbulo inferior izquierdo borran el contor no de la aorta descendente (infiltrado retrocardiaco).

Tanto el lóbulo superior derecho como el izquierdo ocupan el tórax anterior y medio. Una neumonía del lóbulo superior derecho borra la aorta ascendente y la línea paratraqueal derecha. En el lóbulo superior izquierdo provoca signo de la silueta con la aurícula izquierda, el botón aórtico y el medias tino. Un infiltrado en campos medios pulmonares que no haga esta silueta puede ser del segmento 6 (segmento apical del lóbulo inferior), valóralo con la proyección lateral (se verá posterior y bajo la cisura mayor).

Signo del broncograma aéreo En una radiografía normal las estructuras ramificadas que se observan en los pulmones se corresponden con los vasos (de densidad agua). Los bronquios intrapulmonares no se observan ya que contienen aire, están rodeados por el aire alveolar y sus paredes son tan finas que no hay contraste que los haga visibles. Cuando los alveolos se llenan de líquido esta situación se invierte, dejamos de ver los vasos (que ahora tienen la misma densidad que los alveolos ocupados), y se hacen visibles los bronquios (al contener aire que contrasta con el líquido alveo lar) La visualización de aire en los bronquios intrapulmonares en una radiografía de tórax se llama signo del broncograma aéreo. Es diagnóstico de enfermedad pulmonar parenquima tosa. Puede verse en caso de neumonía, edema pulmonar, infarto pulmonar y en algunas lesiones pulmonares crónicas. Si los bronquios están obstruidos o llenos de secreciones la lesión pulmonar no mostrará broncograma aéreo. Además, los infiltrados parcheados periféricos y la enfermedad intersticial no causan una opacidad suficiente para producirlo.

Figura 13. Signo de la silueta en placa de tórax PA. Neumonía del lóbulo infe rior izquierdo. la consolidación del lóbulo inferior izquierdo borra el contorno del hemidiafragma izquierdo.

Figura 15. Consolidación del lóbulo medio derecho en la que se aprecia el signo del broncograma aéreo.

Cavitación y nivel hidroaéreo Algunas lesiones focales se pueden cavitar por necrosis tisu lar dejando un área central de menor densidad. Además, si contienen líquido pueden presentar un nivel hidroaéreo: línea horizontal creada por la interfase entre un medio líquido (blan co) y gas (negro). Figura 14. Signo de la silueta. Neumonía del lóbulo inferior izquierdo. la conso lidación del lóbulo inferior izquierdo borra el contorno de la aorta descendente (infiltrado retrocardiaco).

Valora la radiografía lateral, ya que las cavidades y niveles hidroaéreos se suelen reconocer mejor en esta proyección, sobre todo cuando son posteriores o inferiores.


Pág. 13

www.academiamir.com

Figura 17. Masa extrapulmonar. Figura 16. Consolidación con pérdida de volumen y lesiones cavitadas en lóbulo

superior derecho.

Hiperinsuflación

Ante una lesión cavitada debes:

Patologías como el asma o el enfisema pueden cursar con un exceso de aire en los pulmones. Sus hallazgos radiológicos son:

Valorar el grosor de la pared: una pared gruesa e irregular sugiere neoplasia, mientras que los neumatoceles o quistes brbncogénicos tienen paredes finas y más regulares. Valorar el contenido: aparte del nivel hidroaéreo, un hallaz go típico aunque raro es el del aspergiloma, en forma de bola blanca en el interior.

Aplanamiento del hemidiafragma. Veremos el hemidiafrag ma derecho por debajo de la séptima costilla anterior. Horizontalización de costillas y aumento del espacio intercostal. Estrechamiento de la silueta cardiaca. Ensanchamiento del espacio aéreo retroesternal o retrocar diaco en proyección lateral.

CAUSAS DE LESIONES PULMONARES CAVITADAS Absceso, infección por hongos o micobacterias Neoplasia Neumoníanecrotizante Infarto pulmonar Enfermedad de Wegener Nódulos reumatoides Neumoconiosis Sarcoma de Kaposi Tabla 3. Causas de lesiones pulmonares cavitadas.

Signo de la embarazada Cuando una masa o nódulo pulmonar es muy periférico, hay que diferenciarlo de una lesión extrapulmonar. Nos fijaremos en el ángulo que forma la lesión con la pared torácica: si es obtuso, orienta hacia masa extrapulmonar, mientras que si es agudo probablemente esté dentro del parénquima pulmonar.

Figura 18a. Hiperinsuflación.

Pág.14


Radiología (todos los TC instalados desde los años 90, que tienen un solo detector con movimiento helicoidal continuo de la camilla) y los actuales multicorte o multidetector (también con tecnología helicoidal pero adquiriendo varios cortes en un solo giro). La radiación recibida en el detector se reconstruye por ordenador en una imagen bidimensional. A partir de dichas imágenes se pueden obtener posteriores reconstrucciones: Axial: el más usado en torácica y abdominal. Por convención se presenta el lado derecho del paciente a la izquierda y su espalda hacia inferior (el corte equivale a mirar al paciente desde los pies de la cama). Sagital: muy utilizado para valorar patología espinal. Coronal: ayuda también a valorar lesiones en vértices pul monares, diafragmas ... Oblicuas: según la lesión que queramos valorar.

Figura 18b. Hiperinsuflación.

1.6. TC

de

A diferencia la radiografía simple, las técnicas de obtención de cortes, como la tomografía computarizada (TC) y la reso nancia magnética (RM), eliminan la superposición de estruc turas y permiten estudiar con más detalle ciertas alteraciones. Actualmente la tecnología de TC multidetector permite realizar reconstrucciones tridimensionales de estructuras anatómicas, y son ya una alternativa a técnicas intervencionistas como la coronariografía o la colonoscopia. Desde su aparición la tomografía ha ido progresando y vol más accesible, aumentando sus indicaciones. Sin embargo, no sustituyen a la radiografía simple por el mayor requerimiento técnico y de tiempo que suponen, y sobre todo por precisar dosis muy superiores de radiación (entre 50 y 500 veces según la técnica).

viéndose

PACIENTE AGUDO

PACIENTE NO AGUDO

TEP Traumatismo torácico Síndrome aórtico agudo Complicaciones PostOx

Estudio de nódulos y masas pulmonares o mediastínicas Diagnóstico y estadiaje del cáncer de pulmón Estudio de enfermedades intersticiales pulmonares Bronquiectasias y patología de pequeña vía Anomalías congénitas de grandes vasos

Figura 19. Imagen del corazón obtenida por TC usando contraste yodado hidro soluble. Proyecciones sagital (izda. arriba), axial (izda. abajo) y coronal (dcha.). Con cortes en los tres ejes puedes hacerte una idea de las características de una estructura anatómica o patológica; en patología pulmonar suele ser suficiente con los cortes axiales. Con programas más potentes pueden hacerse reconstruccio nes tridimensionales, muy útiles para la valoración de patología vascular. En el tórax pueden ser útiles para valorar TEP, vía bronquial, coronarias, malformaciones vasculares ... Su prin cipal limitación es la disponibilidad y el tiempo que consume obtenerlas, por lo que sus indicaciones no están aún bien definidas.

Tabla 4. Principales indicaciones de la TC.

Cortes Las imágenes en cortes se obtienen al hacer incidir rayos desde muchos ángulos sobre el cuerpo Según la configuración de los detectores y del tubo de rayos X hay TC axiales (ya en desuso, con movimiento secuencial de la camilla), helicoidales

Figura 20. Reconstrucción tridimensional de las coronarias por TC.


Pág. 15

www.academiamir.com Densidades, ventanas

y

contraste

Al igual que la radiografía convencional, la TC usa rayos X, y el espectro de colores es similar: del blanco (hueso/metal) al negro (aire). Sin embargo, la TC discrimina mejor el contraste, pudiendo ir más allá de las cuatro densidades básicas. La forma de medir la densidad en la TC es en Unidades Hounsfield, una escala calibrada en torno a la densidad agua, que se considera el cero. Puede tomar valores negativos (para material más radiotransparente como el aire o la grasa) o positiva (para material radiopaco, como el hueso, la sangre o los músculos). A cada tejido le corresponden unas UH propias, ofreciéndonos la técnica más poder de discriminación. Ventanas Si se representa en una imagen todo el rango de densidades desde blancometal a negroaire, las densidades intermedias no contrastan entre sí lo suficiente para que el ojo humano las distinga. Por ello, una vez obtenida la señal de radiación del paciente, la imagen se puede mostrar en ventanas, que limitan el rango de densidades que se muestra y permite aumentar el contraste de las estructuras de interés. Para una visión adecuada del tórax se presentan en general dos ventanas: Ventana pulmonar (centrada en 600 UH): se ven mejor la vía aérea, vasos pulmonares y cisuras, pero todas las estructu ras mediastínicas aparecen de un tono gris demasiado similar. Ventana mediastínica (centrada en 40 UH): permite diferenciar las estructuras mediastínicas entre sí, pero el parénquima pul monar aparece todo negro, sin apenas trama broncovascular.

Recuerda... Si se usa una ventana inadecuada, es fácil subestimar el tamaño y la forma de un nódulo pulmonar o adenopatía. Este hecho afecta proporcionalmente mucho más a estructuras más pequeñas que a aquellas más grandes.

Contraste A pesar de usar ventana mediastínica, las estructuras medias tínicas, el corazón y los vasos siguen estando en un rango de densidad muy estrecho (entre 40 y 40 UH; agua) que hacen difícil su distinción. Para solventar este hecho, se usan los contrastes yodados intravenosos: líquidos radiopacos inyecta bles que dan densidad metal (blanca) a los vasos y cavidades cardiacas. A la hora de interpretar una TC no dejes de fijarte en si lleva o no contraste. Recuerda también que los contrastes yodados deben intentar evitarse en pacientes en insuficiencia renal. Finalmente, ten en cuenta que los movimientos del paciente, y los cuerpos metálicos (como balas alojadas o clips quirúrgicos) producen artefactos e imágenes aberrantes en la TC. No te dejes sorprender por estos hechos y revisa la historia clínica.

TC de Alta Resolución (TC-AR} El desarrollo de escáneres que permiten cortes mucho más pequeños (13 mm) y algoritmos de reconstrucción de imá genes más precisos ha permitido introducir esta técnica que mejora la definición del parénquima pulmonar. Su principal utilidad es valorar el grado de afectación de enfermedades intersticiales pulmonares. También se usa para valorar que áreas son más rentables biopsiar. Normalmente no se toma una imagen de todo el pulmón, lo que supondría un exceso de imagen, tiempo y radiación, sino solo de la zona afecta,O o una muestra del parénquima (por ejemplo cortes de 1 mm cada 1 O mm).

Figura 21 a. Ventana pulmonar.

Figura 22. Imagen de TC de alta resolución que muestra fibrosís pulmonar.

Se utiliza también para valorar EPOC: distingue muy bien el grado de enfisema y a qué segmentos afecta. Eventualmente se piden TCAR en espiración para ver mínimos fenómenos de atrapamiento aéreo (igual que en radiografía simple, pero con extraordinaria precisión). También es una técnica ideal para determinar la gravedad y extensión de bronquiectasias.

Figura 21 b. Ventana mediastínica.

Pág. 16


Radiología Anatomía: localización de lóbulos

Cortes representativos

La precisión de la TC permite circunscribir cierta patología al lóbulo y a veces al segmento del pulmón al que afecta. En la TCAR las cisuras pulmonares se pueden visualizar direc tamente. Sin embargo, en la TC convencional debe deducirse su presencia por la dirección de los vasos y pequeña vía aérea en sus proximidades. En los cortes axiales puede verse la cisura mayor (al ser perpendicular al plano de corte) pero no la cisura menor, por ser paralela al plano de exploración: se ve en cortes sagitales.

Figura 24a. Cortes axiales obtenidos por TC a distintas alturas Troncos supraaórticos. LSD: Lóbulo superior derecho. LSJ: Lóbulo superior izquierdo. Tsa: Tronco supra aórtico. Tr: Tráquea. Es: Esófago.

Figura 23. Corte sagital a nivel del pulmón derecho. En él se aprecian tanto la cisura mayor como la menor.

Figura 24b. Carina y cayado aórtico. LSD: Lóbulo superior derecho. LSI: Lóbulo superior izquierdo. LID: Lóbulo inferior derecho. LIJ: Lóbulo inferior izquierdo. CM: Cisura mayor. Car: Carina traqueal. Cayado Ao: Cayado aórtico.

La cisura mayor desciende oblicuamente desde la 5ª vértebra dorsal hacia el diafragma, cerca de la pared anterior del tórax. El lóbulo superior es anterior a la cisura mayor, y el inferior posterior. En cortes axiales altos, puede verse el segmento 6 del lóbulo inferior en posición posterior. La cisura menor (solo en el pulmón derecho), es totalmente horizontal, y está a la· altura del hilio pulmonar. Por tanto, en cortes axiales por encima del hilio no aparece el lóbulo medio, sólo el superior (anterior) y el inferior (posterior). El lóbulo medio sólo aparece en cortes bajo el nivel del hilio, anterior al lóbulo inferior y posterior al lóbulo superior. Un visionado cuidadoso de los distintos cortes partiendo de los hilios permitirá identificar bronquios segmentarios.

Figura 24c. Hilios pulmonares. Bpd: Bronquio principal derecho. Es: Esófago. Ao: Aorta. AP: Arteria pulmonar.


Pág. 17

Manual AMIR

Figura 24d. Cavidades cardiacas. LMD: Lóbulo medio derecho. LID: Lóbulo inferior derecho. LII: Lóbulo inferior izquierdo. Ling: língula. CM: Cisura mayor. Ao: Aorta. Al: Aurícula izquierda. AD: Aurícula derecha.

www.academiamir.com

Figura 25. Imagen de RM que muestra las cavidades cardiacas. duración, complejidad y coste, la RM cardiaca no se realiza de rutina, siendo la exploración de primera línea la ecocardiografía. Con el uso de contrastes angiográficos como el gadolinio, la RM puede obtener imágenes precisas de la luz de los vasos. Se ha utilizado para estudiar patologías como el TEP o la disección aórtica, pero en general no es de primera elección. También permite estudiar la perfusión miocárdica y mediante la secuencia denominada realce tardío tras aprox. 1 O minutos de la inyección de gadolinio se pueden valorar las áreas de fibrosis miocárdica en miocardiopatías (por tanto su extensión y pronóstico) y también la viabilidad miocárdica en los infartos.

Figura 24e. lnfradiafragmático. LID: Lóbulo inferior derecho. LII: Lóbulo inferior izquierdo. Ao: Aorta. Hig: Hígado. Gas: Cámara gástrica. VCI: Vena cava inferior.

Recuerda que aunque tiene la ventaja de que no se irradia al paciente, sigue siendo una técnica complicada y costosa. Además, los marcapasos contraindican la RM. En general el resto de los implantes metálicos torácicos NO contraindican el uso de la RM (por ejemplo, puede realizarse con stents coronarios la mayor parte de la válvulas metálicas protésicas modernas ... ).

1.8. Manifestaciones de enfermedades 1. 7. ResonanciaMagnética Nuclear (RM) La RM reconstruye una imagen a partir de la información obte nida al excitar el hidrógeno (presente en el agua) de los tejidos mediante un campo magnético variable. La escala de grises (intensidad de señal) que ofrece varía mucho según el pulso empleado (secuencia). lo que le da más versatili dad a la técnica. Es especialmente útil para el estudio de partes blandas (fundamental en musculoesquelética). Sin embargo, en el estudio del tórax, la RM es algo limitada, fundamental mente porque el pulmón (aire) y el hueso producen poca señal, por lo que la TC es mucho mejor para ver la anatomía del pulmón. La RM es más útil para estudiar estructuras que con tienen líquido, como corazón y grandes vasos. También para valorar masas sólidas. puesto que el uso de distintas secuencias permite caracterizar mejor la composición en agua y grasa. Así pues. la RM es más útil para valorar el mediastino pero no el parénquima pulmonar. Por otro lado, la RM es capaz de captar imágenes sucesivas de forma muy rápida y puede usarse para evaluar procesos dinámicos, como son el ciclo cardiaco. Debido a su mayor

Pág. 18


Los campos pulmonares y silueta cardiomediastínica ser anormales por una de estas cuatro circunstancias:

pueden

Estructura normal aumentada de tamaño. Estructura normal en posición anormal. Imagen anormal excesivamente blanca. Imagen anormal excesivamente negra.

La placa de tórax también óseas.

puede ser anormal por alteraciones

Para poder decidir esto es preciso conocer cómo es una radio grafía normal y algunas variantes frecuentes de la normalidad.

Variantes de la normalidad Lóbulo de la ácigos El lóbulo de la ácigos es una variante anatómica del pulmón que afecta a un 1 % de la población. Clínicamente ha sido aceptado como una variante de la normalidad que puede simular una enfermedad pulmonar. Por lo tanto, conocer su situación y su anatomía es importante para diferenciarlo de otras entidades patológicas. Durante el desarrollo fetal, la vena ácigos se sitúa en el vértice superior del pulmón derecho. Desde allí migra hacia la parte

central del mediastino. Cuando este desplazamiento central no ocurre, la vena ácigos queda en el interior del lóbulo superior derecho en crecimiento arrastrando consigo la pleura visceral y parietal. Queda así formada la cisura de la ácigos que separa el lóbulo superior derecho del lóbulo de la ácigos. En la placa de tórax la combinación de la cisura junto a la vena ácigos forma una imagen parecida a una coma invertida.

entre sí y perpendiculares a la pleura costal, localizados fun damentalmente en senos costofrénicos, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares. En el fallo cardiaco severo la capacidad de almacenamiento de líquido del intersticio se satura y comienzan a encharcarse los alveolos. El aspecto radiológico del edema alveolar mues tra consolidaciones alveolares bilaterales y perihiliares con la clásica morfología en alas de mariposa. También puede apa recer un derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho). Recuerda que la insuficiencia cardiaca es la causa más frecuen te de derrame pleural en nuestro medio, y que el derrame pleural es un dato de fallo cardiaco derecho. Recuerda ... Placa de tórax en la insuficiencia cardiaca: Cardiomegalia (ICT aumentado) Redistribución vascular Edema intersticial (Líneas B de Kerley) Edema alveolar Derrame pleural

Figura 26. Lóbulo de la ácigos.

Costilla cervical Malformación del desarrollo en la que nace una costilla de la última vértebra cervical. En la radiografía simple puede tener el aspecto de una peque ña asta. •

Alteraciones por aumento de tamaño Cardiomegalia Se dice que existe cardiomegalia cuando el índice cardiotorá cico es >0,5. Habitualmente se corresponde con el crecimiento de las cavidades cardiacas (distintos signos permiten identificar cre cimiento de cada cavidad pero el diagnóstico final lo da la ecocardiografía) aunque puede deberse a derrame pericárdico. l. Insuficiencia cardiaca Además de la cardiomegalia, en un paciente con insuficiencia cardiaca se aprecian alteraciones a nivel de los campos pul monares: redistribución vascular, signos de edema intersticial, signos de edema alveolar y derrame pleural.

Figura 27a. Insuficiencia cardiaca.

En la radiografía de· un paciente normal, en bipedestación, la gravedad hace que la mayor parte del flujo sanguíneo se concentre en las bases pulmonares, por lo que los vasos de los lóbulos inferiores son mayores y más prominentes que los vasos de los lóbulos superiores. En la insuficiencia cardiaca los vasos que van a los vértices pulmonares se ven más claramente de lo normal Ésto se conoce como redistribución vascular y aparece también en la hipertensión pulmonar. Por otra parte, el exceso de presión en el corazón izquierdo y lecho capilar condiciona la trasudación de líquido al espacio intersticial provocando un edema intersticial. Los bordes de los vasos dejan de verse con la nitidez habitual y sus límites aparecen borrosos (borrosidad perihiliar ) mientras que el intersticio del pulmón se vuelve más prominente. Puede haber edema peribronquial, dando una imagen de pared engrosada de los bronquios cortados de través (el manguito peribronquial también puede deberse a inflamación bronquial como en el EPOC). Un signo bastante característico son las líneas B de Kerley: líneas finas de menos de 2 cm de longitud, paralelas

Figura 27b. Insuficiencia cardiaca.


Pág.19

www.academiamir.com 11. Derrame pericárdico El aumento global de la silueta cardiaca en ausencia de signos de congestión, con los pulmones claros, se debe probablemente a derrame pericárdico. Si es muy importante condiciona la típica imagen en cantimplora, muy sugestiva del diagnóstico. Aunque la radiografía simple de tórax puede resultar útil para el diagnóstico de derrame, la ecocardiografía, la TC y la RM lo objetivan con mayor precisión. El taponamiento se define clíni camente y por el colapso del ventrículo derecho en la diástole en el ecocardiograma, no por la cuantía del derrame.

Figura 28c. Derrame pericárdico en TC. Ensanchamiento mediastínico Las enfermedades que afectan al mediastino son difíciles de detectar en la radiografía de tórax. Ten en cuenta que muchas de estas patologías afectan a los tejidos blandos que están rodeados a su vez de otras estructuras de densidad de partes blandas. Su estudio de elección es la TC. l. Masas mediastínicas figura 28a. Derrame pericárdico en radiografía simple.

La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza en el estudio de una masa mediastínica. En la proyección PA se observa por lo general un ensanchamiento focal del mediastino provocado por la presencia de una lesión con densidad de partes blandas, de contorno nítido y delimitado por pleura. Al crecer, forma un borde convexo con respecto al pulmón adyacente, con ángulos obtusos en su borde superior e inferior (signo de la embarazada propio de lesiones extrapulmonares). Los signos secundarios de enfermedad mediastínica incluyen invasión, des plazamiento y compresión de estructuras adyacentes. Una masa mediastínica sólo se detecta en la proyección PA si tiene un tamaño suficiente como para alterar el contorno normal del mediastino. Por lo tanto, la radiografía lateral de tórax es de vital importancia en el diagnóstico de este tipo de lesiones. Junto con el signo de la silueta resulta útil para ubicar la situación de la masa en uno de los compartimentos en los que se divide el mediastino. Aunque la radiografía tiene una sensibilidad razonable para el diagnóstico de las enfermedades mediastínicas se debe realizar una TC a todos los pacientes para confirmar la presencia de la masa, establecer su localización exacta y caracterizarla.

Figura 28b. Derrame pericárdico en radiografía simple.

Figura 29a. Timoma.

Pág.20


Í

Radiología

Figura 29b. Timoma.

11. Adenopatías Los ganglios linfáticos del mediastino pueden encontrarse tanto en el compartimento anterior, como en el medio o el posterior.

Figura 31 a. Disección aórtica.

La mayor parte de las masas que se originan en el mediastino medio tienen su origen en el aumento de tamaño de los gan glios linfáticos. En pacientes jóvenes puede ser de origen infla matorio (sarcoidosis), infecciosos (tuberculosis) o tumoral (lin fama), mientras que, en pacientes mayores hay que pensar en cáncer broncogénico o metástasis de tumores extratorácicos. 111. Aneurisma aórtico Un aneurisma de pequeño tamaño no es visible en la PA. Si es de gran tamaño (más de 4 cm) puede apreciarse como una masa mediastínica. En tal caso presenta densidad de tejido blando, pero a menudo se encuentra una calcificación fina y curvilínea en su borde que es característica. La TC es la prueba de elección para evaluar el aneurisma. Permite evaluar su tamaño con precisión en todos los planos, así como la presencia de trombos murales.

Figura 31 b. Disección aórtica.

Recuerda... La ecografía transesofágica es la prueba más sensible para detectar la disección.

Alteraciones por alteración de posición Elongación aórtica Debido fundamentalmente a la hipertensión crónica o a enfer medad ateroesclerótica, es frecuente que la aorta de pacientes mayores presente elongación. Puede verse una aorta ascen dente prominente en el lado derecho de la silueta cardiaca, así como una aorta descendente tortuosa. La elongación aórtica se define en la radiografía lateral cuando la aorta sobrepasa posteriormente el borde anterior de la columna vertebral. Figura 30. Imagen de aneurisma aórtico en la que se aprecia la calcificación de la pared. Dextrocardia IV. Disección aórtica En radiografía simple no hay signos específicos. Suele aparecer una silueta aórtica prominente o un ensanchamiento mediastí nico. Hallazgos ocasionales son el desplazamiento lateral de la tráquea y derrame pleural izquierdo. En la TC se puede ver la doble luz que se forma por el despren dimiento de la íntima (trazo lineal o flap intima! en el interior de la arteria, especialmente evidente con el uso de contraste intravenoso). También puede evidenciar hemopericardio como complicación.

Se llama dextrocardia a la posición del ápex cardiaco apuntan do a la derecha. Puede ser un hallazgo incidental, sin mayor significado. Pero además puede acompañarse de una rotación de todo el eje visceral (corazón, grandes vasos, hígado, intes tino ... ) hacia la derecha, lo que se denomina situs inversus. Se diferencia fácilmente en radiografía porque el arco aórtico es derecho, la burbuja gástrica es derecha, el hígado está a la izquierda ... Aunque puede no acompañarse de otra patología, típicamente el situs inversus se asocia a malformaciones con génitas cardiacas y de grandes vasos, síndrome de Kartagener, asplenia o poliesplenia.

1


Pág.21

Manual AMIR

www.academiamir.com Recuerda ... Piensa en un síndrome de Kartagener si descubres dextrocardia más bronquiectasias generalizadas.

Elevación del hemidiafragma Una cúpula diafragmática más elevada de lo normal debe hacernos sospechar una parálisis diafragmática. Para confir marlo se realiza la prueba de la inhalación: cuando se observa a un paciente con fluoroscopia mientras inhala, el diafragma paralizado se moverá paradójicamente hacia arriba debido a la presión negativa intratorácica. El diafragma también puede ser valorado en movimiento con la ecografía. con la ventaja de ausencia de radiación ionizante. Rotura diafragmática Se sospecha cuando se identifican en la placa de tórax estruc turas abdominales como el estómago o el intestino. Figura 32a. Elongación aórtica.

Alteraciones por imágenes blancas Derrame pleural Se trata de una acumulación patológica de líquido en el espa cio pleural, generalmente libre y acumulado por gravedad. En bipedestación se presenta como una opacidad homogénea de las bases sin broncograma aéreo y de contorno superior cóncavo (curva de Damoisseau). Si la cantidad de líquido es mínima sólo se observa borrosidad del ángulo costodiafragmá tico, mientras que en el derrame masivo se opacifica la mayor parte o la totalidad del hemitórax. Por lo general, la radiografía lateral de tórax es más sensible para diagnosticar el derrame pleural ya que el líquido se acumula primero en el receso cos tofrénico posterior al ser más bajo. El decúbito lateral permite confirmar su existencia si es libre. El derrame encapsulado, en cambio, se visualiza como una lesión de bordes bien definidos, extrapulmonar (signo de la embarazada) y se diagnostica mediante ecografía que confirma el contenido líquido.

Recuerda ... Figura 32b. Elongación aórtica.

Figura 33. Dextrocardia.

Pág.22


El tumor fantasma o el tumor evanescente es un derrame locali zado en una de las cisuras que separan los lóbulos pulmonares. El líquido al acumularse abomba las dos caras de la pleura visceral creando una imagen redondeada de aspecto fusiforme pudien do simular una lesión intrapulmonar. Desaparece al resolver las causas que provocaron la acumulación de líquido (generalmente insuficiencia cardíaca).

Figura 34a. Derrame pleural izquierdo.

Radiología

Figura 34b. Derrame pleural derecho.

Atelectasia / colapso pulmonar La atelectasia es la disminución de volumen de una zona del pulmón generalmente porque no ventila adecuadamente, es decir, no se rellena de aire. En la radiografía simple

Figura 35b. Atelectasia de lóbulo medio con enfisema compensador. En la proyección lateral se objetiva más claramente el pulmón colapsado.

podemos apreciar:

Signos directos: aumento local de densidad con pérdida de volumen: aproximación de la trama broncovascular y des plazarniento de cisuras. Si bien una neumonía lobar puede opacificar igualmente el pulmón, no hay pérdida de volumen. Por tanto, este es el signo más fiable para diferenciarlos. Signos indirectos: ascenso del diafragma y disminución de los espacios intercostales. También hiperinsuflación compen sadora o desplazamiento de estructuras como el hilio o la tráquea. El mediastino puede estar desplazado (hacia el lado de la lesión), y si este desplazamiento es importante puede producir alteraciones hemodinámicas graves. El signo de la S de Golden se refiere a la silueta que hace la cisura menor en continuidad con una masa hiliar en la atelec tasia _del lóbulo superior derecho por carcinoma. La TC muestra claramente el segmento afecto, en forma de una zona de parénquima hiperdensa, y además es la prueba más útil para investigar la causa subyacente.

Recuerda... Ante una pérdida de volumen no justificada o progresiva signifi cativa lo primero que debes descartar es una neoplasia bronquial. Más del 95% de atelectasias que afectan al lóbulo superior en adultos se asocian a malignidad.

Absceso pulmonar Se aprecian como lesiones cavitadas en el seno de una conso lidación, pudiendo ser únicas (sobre todo los abscesos prima rios) o múltiples (orienta a diseminación hematógena, émbolos sépticos). Pueden tener un nivel hidroaéreo en su interior. Es típico de las lesiones intrapulmonares que el nivel hidroaéreo sea similar en proyecciones PA y lateral, y sin embargo en la pleura (empiema, hidroneumotórax ... ) es muy distinto el nivel en cada proyección. La radiografía puede ser normal en las primeras 72 h del cua dro. Son más frecuentes en segmentos apicales o posteriores, por lo que siempre debes valorar la radiografía lateral. El tama ño es variable, pero típicamente es similar en proyecciones PA y lateral. La TC es importante para caracterizar la lesión. La pared es gruesa e irregular (diagnóstico diferencial con neoplasia) y puede contener burbujas de aire. El absceso no comprime el parénquima circundante y no atraviesa cisuras. Es importante cerciorarse de que no comunica con el árbol bronquial (fístula broncopulmonar).

6b) Infiltrados l. Neumonía

Figura 35a. Atelectasia de lóbulo medio con enfisema compensador. Pérdida de volumen del hemitórax derecho.

En la radiografía de tórax se observa un infiltrado alveolar con broncograma aéreo: el aire alveolar es sustituido por material de secreción, por lo que se observa una imagen de conden sación en la zona donde esté la neumonía. Por otro lado, los bronquios, llenos de aire, hacen interfase con la condensación y se observan claramente dando lugar al signo del broncogra ma aéreo antes mencionado.


Pág.23

www.academiamir.com 11. Hemorragia pulmonar

Aunque la placa de tórax puede resultar útil para el diagnóstico de hemorragia pulmonar, el contexto clínico es fundamental ya que los hallazgos radiológicos son indistinguibles del edema alveolar o de la neumonía. Las radiografías seriadas obtenidas durante varios días tras el episodio de hemorragia pulmonar aguda muestran un cambio de patrón progresivo: Los primeros días se observan densida des alveolares difusas con broncograma aéreo de predominio bibasal o perihiliar. La resolución es rápida, mostrando un patrón reticular a los 2 o 3 días que va disminuyendo gradual mente hasta que la radiografía se normaliza por completo en torno a las 2 semanas.

Figura 36a. Absceso pulmonar en radiografía simple.

Figura 38. Hemorragia pulmonar bilateral. 111. Distrés respiratorio En las fases iniciales la radiografía de tórax revela la presencia de infiltrados bilaterales difusos que pueden ser intersticiales o alveolares, parcheados o confluentes. Pueden llegar a ocupar todo el pulmón. Cuando desaparecen dan paso a un infiltrado reticular que puede resolverse o evolucionar hacia la fibrosis del intersticio.

Figura 36b. Absceso pulmonar en TC.

Recuerda... Para localizar la neumonía recuerda el signo de la silueta: Neumonía del lóbulo.medio borra la silueta cardiaca derecha Neumonía de la língula borra el borde cardiaco izquierdo. Neumonía del lóbulo inferior borra el diafragma.

Figura 39. Distrés respiratorio. Figura 37. Neumonía en la língula.

Pág.24


Radiología Tuberculosis l. Primaria Hay consolidación segmentaría o lobar (sobre todo en lóbulos inferiores), similar a cualquier otra neumonía, pero típicamente acompañada de adenopatías hiliares. Puedes encontrar tam bién derrame pleural unilateral en la fase activa de la infección, sobre todo en adultos jóvenes. Normalmente la neumonía primaria resuelve totalmente. Pero en 1 /3 de los pacientes queda una lesión calcificada residual (complejo de Ghon), así como alguna adenopatía hiliar ipsila teral calcificada. Ante este hallazgo también debes valorar la actividad bacteriana mediante cultivos.

Figura 41. TBC postprimaria: cavidades y tractos fibrosos. 111. Miliar Se presenta como pequeños nódulos pulmón.

diseminados

por todo el

Nódulo pulmonar solitario Figura 40a. Complejo de Ghon: adenopatías hiliares izquierdas.

Se denomina así al hallazgo de una condensación en el seno del pulmón delimitada, circunscrita, de 0,8 a 3 cm. Un micronódulo se define por medir 7 o menos milímetros, y tiene un manejo radiológico distinto (generalmente seguimien to con TC hasta asegurar su estabilidad). La masa pulmonar se define por medir más de 3 cm, y es muy sugerente de malignidad.

Figura 40b. Complejo de Ghon: lesión calcificada.

11. Postprimaria Es típica la distorsión de la arquitectura del pulmón por cica trización y fibrosis, afectando sobre todo a lóbulos superiores. Los hallazgos más frecuentes son opacidades irregulares, cavi taciones, tractos fibrosos, engrosamiento pleural sobre todo en los ápices (casquete apical) y retracción de los hilios. El derrame y las adenopatías son menos frecuentes.

Figura 42a. Nódulo pulmonar solitario.

La reactivación de una TBC puede ser difícil de diagnosticar. Lo mejor es comparar con radiografías antiguas, por si se evi dencia aumento de la cavitación o cambios en la densidad del parénquima.


Pág.25

Manual AMIR

www.academiamir.com malignidad real y por tanto nos orienta, pero no es suficiente base. Tamaño: cuanto más pequeño sea, más probable que sea benigno. Adenopatías hiliares o mediastínicas: la presencia de adeno patías NO calcificadas son signo de malignidad.

Figura 42b. Nódulo pulmonar solitario. El diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario es amplio, siendo las causas más frecuentes: carcinoma (sobre todo adenocarcinoma) y granuloma (por infección granuloma tosa previa, como la TBC).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NPS Carcinoma bron quial Carcinoidebron quial Granuloma Hamartoma Metástasis

Neumonía crónica Absceso Quiste hidatídico Aspergiloma

Hematoma pul monar Infarto pulmonar Broncocele Quiste bronco génico Secuestro Malformación AV Atelectasia redonda

Figura 43. Nódulo pulmonar solitario.

Nódulos pulmonares múltiples La mayoría de las veces traduce metástasis múltiples de un carcinoma de origen no pulmonar. Las metástasis pulmonares pueden ser de cualquier tamaño y número. Igual que en el nódulo único, las lesiones calcificadas son buena señal. A menudo traducen infecciones crónicas por micobacterias (tuberculosis), hongos (típicamente histoplasmo sis) o virus (secuela de una neumonía por varicela o herpes), aunque las metástasis de algunos tumores como el sarcoma pueden también calcificarse.

Tabla 5. Diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario.

A la hora de determinar la malignidad de un nódulo debe evaluarse fundamentalmente la edad del paciente y su historia clínica, así como factores radiológicos, que en orden de impor tancia son: Velocidad de crecimiento: la primera y más importante de las pruebas para evaluar un NPS es comparar con radiografías antiguas. El intervalo de duplicación de un carcinoma es de meses. Son buena señal tanto la falta de crecimiento como el crecimiento muy veloz (sugiere proceso infeccioso o inflama torio). Indica benignidad un tiempo de duplicación de menos de 1 mes o más de 18 meses. Igualmente una lesión que no ha crecido nada en 2 años es benigna con alta probabilidad. Densidad: la calcificación tanto difusa, completa, central o laminar es considerada signo de benignidad, puesto que es un signo de cicatrización. Este hecho se valora mejor en la TC, ya que puede evaluar con precisión los valores de atenuación de las distintas partes del nódulo: más de 200 UH se conside ra densidad calcio. Forma y bordes: típicamente los márgenes espiculados o irregulares y las lesiones satélites se achacan a lesiones malignas, y los márgenes claros y definidos, a benignas. Sin embargo, esta característica no siempre se correlaciona con la

Pág.26


Figura 44. Metástasis pulmonares múltiples.

No te olvides de otras enfermedades que pueden dar nódulos múltiples: Granulomatosis, Histiocitosis X.

como la enfermedad de Wegener.

Neumoconiosis y silicosis. Embolias sépticas: típicamente cavitados (contenido en el interior del nódulo). Malformaciones arteriovenosas.

aéreo

y en el desplazamiento mediastínico: hacia la lesión en la neumonectomía y la atelectasia completa; contralateral en el derrame.

Alteraciones por imágenes negras

Masa pulmonar: carcinoma Se llama masa a una opacidad localizada de más de 3 cm, sin broncograma aéreo. En la mayoría de los casos se trata de un carcinoma broncogénico. Sin embargo, en raras ocasiones es la forma de presentación de un absceso o quiste hidatídico. El mejor método para evaluar una masa es la TC. El carcino ma puede ser una masa regular, multiloculada o espiculada y puede presentar lesiones satélite. También puede cavitarse por necrosis central: la pared suele ser gruesa e irregular, pero un cáncer también puede tener una pared lisa y fina. Por cre cimiento local puede erosionar las costillas o invadir otras vís ceras. Es fundamental evaluar las adenopatías acompañantes.

Pérdida de partes blandas Ante la hiperclaridad de todo un campo pulmonar debes des cartar entre otras cosas la ausencia de las partes blandas inter puestas, como sucede tras la mastectomía o en el síndrome de Poland (agenesia del pectoral mayor).

Neumomediastino y enfisema subcutáneo El aire en el mediastino se ve como imágenes lineales de menor densidad que bordean la silueta cardiaca, aorta y vasos supraaórticos. Suele ser más evidente en el borde izquierdo del corazón. En la radiografía lateral puede verse aire retroesternal que rodea al timo. El aire puede disecar el tejido perivascular y llegar a cuello, región supraclavicular o axilas provocando enfi sema subcutáneo, cuyo signo característico en la palpación es la crepitación. Se verán líneas radiolúcidas (negras) en los teji dos blandos del cuello y pared torácica. Estos mismos hallazgos son igualmente visibles, y con más facilidad, en la TC.

Figura 45. Masa pulmonar central con pérdida de volumen. El signo de la S de Golden hace referencia a la línea que forma la cisura desplazada al continuarse con la silueta de la masa. Un carcinoma puede presentarse tan solo como un engrosa miento hiliar, ya sea porque lo constituye el propio tumor, si es central, o se debe a la extensión linfática (y el primario no es visible). Recuerda también que una masa pulmonar puede producir complicaciones capaces de velar su imagen en una radiografía simple. Así pues, otras formas típicas en que se presenta un cáncer dé pulmón son:

Figura 46a. Neumomediastino.

Atelectasia segmentaría, tobar o completa. Neumonía que recurre en el mismo lóbulo y resistente a un antibiótico adecuado. Derrame pleural.

Pulmón blanco Ante una imagen de un pulmón mos pensar en tres entidades:

completamente

blanco debe

Neumonectomía: después de la cirugía es frecuente que el espacio se llene de líquido progresivamente, hasta ocupar todo el hemitórax. Un aumento del aire intrapleural puede indicar infección o fístula broncopleural. Atelectasia completa. Derrame pleural masivo.

Figura 46b. Neumomediastino.

Para diferenciarlos, además de la historia clínica, también nos fijaremos en la pérdida o ganancia de volumen del hemitórax


Pág. 27

Manual AMIR Es relativamente frecuente encontrar signos de neumomedias tino como hallazgo incidental, en un paciente asintomático. En sí misma. su presencia no es muy significativa (puede ser res ponsable de dolor torácico subesternal), pero es una señal de alarma por la gravedad de la posible patología de base: perfo ración de vía aérea de gran calibre, faringe o esófago. Causas típicas de neumomediastino espontáneo poco expresivo son el asma grave, la emesis o la tos prolongada, o la hiperventilación sostenida (como en la cetoacidosis diabética).

www.academiamir.com

Neumoperitoneo El neumoperitoneo es fácilmente detectable en la radiografía de tórax, incluso volúmenes de aire muy pequeños. En bipe destación aparece como una burbuja de aire libre bajo un hemidiafragma. Se apreciará una media luna de aire entre el diafragma y el hígado, en el lado derecho, o la burbuja gástrica en el izquierdo (y por tanto permite ver la pared gástrica en su borde superior).

Neumotórax El neumotórax es evidente si se ve la silueta del pulmón colap sado: al estar desinflado se marca la línea de la pleura visceral, separada de la parietal por un espacio aéreo radiolúcido sin broncograma ni vasos. ¡Cuidado! no tomes la línea del borde de la escápula, como la pleura visceral en un neumotórax.

Figura 48. Neumoperitoneo.

La radiografía de abdomen en decúbito es útil en estos casos, pudiendo presentar hallazgos característicos: aire extraintes tinal, ambos lados de la pared intestinal visibles (signo de la doble pared o de Rigler), ligamento falciforme visible ... La TC es la técnica de elección para confirmar la sospecha. Es capaz de demostrar mínimas burbujas de aire y dar informa ción sobre la causa subyacente.

Recuerda... El neumoperitoneo indica siempre una urgencia quirúrgica (perfo ración de víscera abdominal), excepto cuando se observa en los 3 días siguientes a una laparotomía, donde puede ser esperable. Recuerda que la mejor proyección para detectar neumoperitoneo es la PA de tórax.

Figura 47. Neumotórax izquierdo.

En los casos menos evidentes pueden verse signos indirectos como la elevación de un hemidiafragma. Recuerda que la radiografía en espiración permite ver mejor pequeños neumo tórax y que las radiografías en decúbito lateral tienen cierta utilidad. Si las dudas persisten, la TC es una técnica adecuada. La ecografía torácica permite valorar unos signos caracte rísticos (ausencia de fricción pleural, patrón en código de barras, puntopulmón) de alta utilidad en urgencias.

Recuerda... ¡OJO! El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico. y no radiológico. Signos clínicos de neumotórax con inestabilidad hemodinámica son suficientes para intervenir; no se debe esperar a la radiografía. El hallazgo radiológico que más apoya este diag nóstico es el desplazamiento mediastínico (hacia el lado contrario del neumotórax), junto con aplanamiento diafragmático y otros signos de hiperinsuflación en el lado afecto.

Pág.28


Signo de Westermark Hallazgo excepcional, propio del TEP. Consiste en la hipercla ridad focal provocada por la ausencia local de vascularización secundaria a un TEP. No presenta densidad de aire, sino menor densidad que el parénquima adyacente, sus bordes son mal definidos y no tiene pared. Bullas El enfisema puede mostrar signos de hiperinsuflacion, con aumento del espacio claro retroesternal y retrocardiaco en la placa lateral. Otra cosa son las bullas: cavidades de contenido aéreo, con pared fina, de borde bien delimitado, más frecuen tes en campos inferiores. Cavernas Típicas de la tuberculosis avanzada. Son cavidades de conte nido aéreo y pared gruesa, generalmente rodeadas de tractos fibrocicatriciales y otros datos de tuberculosis, típicamente en campos superiores.

Radiología Patología de la pared costal

Tumores de la pared costal

Fracturas costales

Incluyen lesiones primarias, metástasis, erosiones óseas del mieloma.

Se estudian mejor en las proyecciones de parrilla costal donde se observa una discontinuidad de la cortical ósea. Recuerda que las fracturas de la primera costilla se producen tras trau matismos importantes y se asocian a otras lesiones cervicoto rácicas. Las fracturas de los tres últimos arcos costales pueden lesionar el hígado y el bazo. Hablamos de volet costal cuando se producen una serie de fracturas costales que asientan en dos puntos diferentes de cada costilla y abarcan por lo menos tres costillas.

procesos infecciosos

y

Recuerda... Lesiones osteoblásticas: Metástasis óseas de tumores de próstata Enfermedad de Paget

Lesiones osteolíticas (líticas): Metástasis óseas de tumores tiroideos, leucemias y linfomas

Lesiones mixtas: Tumores de mama

Fracturasvertebrales y del esternón Hay que pedir siempre una proyección lateral. En caso de frac tura del esternón se debe pedir un ECG y enzimas cardiacas.

RADIOLOGÍA DE ABDOMEN 2.1. Radiografía simple de abdomen Introducción a la radiología simple de abdomen La radiografía simple de abdomen es una de las herramientas más antiguas y sencillas que tenemos para aclarar el diagnós tico de un paciente con dolor abdominal. Con el desarrollo de nuevas técnicas de imagen como la TC, la ecografía o la RM, la radiología simple ha perdido parte de la importancia que ante riormente tenía. Sin embargo, aún sigue teniendo su validez en ciertas patologías, como obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, y la detección de calcificaciones en el caso de urolitiasis. Además, la radiografía simple de abdomen tiene la ventaja de ser barata, sencilla y poco radiante. Por todas estas razones. la radiografía simple casi siempre debe ser la primera prueba radiológica a realizar en los pacientes en los que se sospeche patología abdominal.

Densidades En la radiografía simple de abdomen pueden identificarse cuatro densidades: calcio (huesos y calcificaciones), agua o partes blandas (órganos y músculos abdominales), grasa y aire (generalmente localizado en el interior del tubo digestivo). Ocasionalmente puede verse una quinta densidad, metal, cuando existen cuerpos extraños.

Proyecciones radiológicas La proyección más utilizada es la radiografía simple de abdomen, que consiste en una radiografía abdominal ante roposterior en decúbito supino. Esta proyección es la que más información aporta: sin embargo, tiene dos importantes limitaciones ya que no muestra niveles hidroaéreos ni permite reconocer el neumoperitoneo cuando es escaso. Las proyecciones adicionales más usadas son:

- Anteroposterioren bipedestación: permite ver niveles hidroaéreos, así como neumoperitoneo, que se desplaza hacia arriba, bajo las cúpulas diafragmáticas. - Decúbito lateral izquierdo: aporta las mismas ventajas que la placa en bipedestación (niveles hidroaéreos y neumo peritoneo), por lo que se indica en pacientes que no pueden soportar la bipedestación.

- PA de tórax en bipedestación (mostrando las cúpulas diafragmáticas) : es imprescindible hacer siempre una placa de tórax en pacientes con sintomatología abdominal, pues el origen del cuadro puede ser torácico. Además, es la mejor proyección para detectar neumoperitoneo leve.

Figura 2. Densidades radiológicas: 1. Densidad calcio del fémur. 2. Densidad agua o partes blandas del psoas. 3. Densidad aire del gas cólico. La densidad grasa se observa en las líneas que delimitan los contornos anatómicos.

Radiología de abdomen

Pág.29

Manual AMIR

www.academiamir.com

4 I

\

\

\

1

\

\ 1

1

\

\ \

Figura 1. Radiología simple de abdomen. Proyecciones radiológicas.

Lectura sistemática Uno de los puntos clave a la hora de interpretar una radio grafía de abdomen es.la lectura sistemática, es decir, siempre en el mismo orden. La lectura sistemática permite obtener la máxima información de la imagen y evita pasar por alto ningún detalle. Una adecuada lectura debe incluir cinco apartados: 1. 2. 3. 4. 5.

Huesos. Contornos de los tejidos blandos. Calcificaciones y cuerpos extraños. Líquido libre. Gas abdominal.

A continuación explicaremos qué se debe valorar en cada uno de los apartados. Huesos Observaremos el esqueleto axial de arriba abajo: primero las costillas, luego las últimas vértebras dorsales y las lumbosacras, posteriormente la pelvis y por último las cabezas femorales. Debemos fijarnos en cambios en el tamaño de los cuerpos vertebrales (aplastamientos) o densidad (osteoporosis), despla

Pág.30


zamientos (escoliosis), líneas de fractura o luxaciones, altera ciones articulares (sacroileítis) o lesiones óseas líticas o blásticas (tumores óseos, metástasis, mieloma).

Contornos de los tejidos blandos Dos estructuras de igual densidad radiológica no pueden deli mitarse cuando están en contacto. Para que una estructura pueda ser visualizada en una radiografía simple, debe tener alrededor otra estructura con densidad diferente, ya que lo que nosotros observamos es la diferencia de densidades. Como los órganos y músculos abdominales tienen densidad agua, serían en principio indistinguibles entre sí; sin embargo, la mayoría de ellos tiene una capa grasa que los rodea. La diferencia de densidad aguagrasaagua es la que permite identificar los contornos anatómicos de las estructuras abdo minales. Reconocer las distintas líneas grasas y los contornos de los órganos abdominales permite detectar signos de alarma o visceromegalias. En general, el borramiento o desplazamien to de estas líneas debe sugerirnos la presencia de procesos

Radiología la existencia de masas (procesos ginecológicos, hematomas, adenopatías ... ). Una vejiga llena con un defecto de llenado en su interior puede sugerir un cálculo o un tumor vesical, aunque estos procesos son generalmente difíciles de identifi car en estudios sin contraste.

Figura 3. Huesos. Observaremos el esqueleto en orden descendente. inflamatorios o masas. Podemos sistematizar la búsqueda de los contornos anatómicos si leemos la placa de arriba abajo, comparando ambos lados. Hígado: la grasa retroperitoneal, en contacto con el borde posterior del hígado, permite su visualización. Se habla de hepatomegalia radiológica cuando el borde posterior hepá tico sobrepasa la cresta ilíaca. La vesícula biliar normal no es visible, salvo que existan calcificaciones. Bazo: la grasa periesplénica dibuja su contorno inferior, aunque no siempre es visible en un adulto sano. Se considera esplenomegalia radiológica cuando éste supera el reborde costal izquierdo. Un signo indirecto de esplenomegalia es el desplazamiento del ángulo esplénico del colon hacia abajo y hacia la línea media. Líneas grasas de los psoas: delimitan el borde lateral del músculo. La pérdida de su simetría (por desplazamiento o borramiento) es un signo de alarma y debe hacernos sospe char patología retr6peritoneal. Riñones: lateral a las líneas del psoas, quedan dibujados por la grasa perirrenal. Su tamaño normal es de 34 cuerpos vertebrales, y el riñón izquierdo suele estar más elevado que el derecho. Una silueta renal muy aumentada de tamaño puede significar la existencia de quistes, tumores u otros pro cesos, mientras que unos riñones disminuidos sugerirían una insuficiencia renal crónica. Las glándulas suprarrenales no son visibles en una radiografía normal, pero pueden aparecer cal cificadas o desplazar a su riñón correspondiente hacia abajo y afuera cuando crecen de tamaño. Líneas del flanco: laterales al colon ascendente y descen dente pueden observarse una serie de bandas radiotranspa rentes, con espacios más densos entre ellas. Su borramiento puede indicar peritonitis o ascitis. Vejiga: cuando está llena, el borde superior de la vejiga queda dibujado por la grasa extraperitoneal que la rodea, lo que permite valorar su tamaño (globo vesical) y su forma. Su borramiento o desplazamiento por compresión nos sugiere

Figura 4. Contornos anatómicos: 1. Borde hepático. 2. Línea del psoas. 3. Silueta renal. 4. Líneas del flanco. 5. Vejiga (no se ve por estar vacía). Calcificaciones y cuerpos extraños Después de reconocer los distintos contornos anatómicos, bus caremos calcificaciones, cálculos y otros cuerpos radiodensos que nos puedan aportar información sobre el paciente. Una vez más sistematizamos la búsqueda de arriba abajo para evitar que se nos escape ningún detalle. Calcificaciones de los cartílagos costales: es habitual encon trarlas en los ancianos y carecen de significado patológico. Calcificaciones hepáticas: pueden encontrarse en los granu lomas, que son múltiples y pequeños, y en los quistes hidatí dicos, que suelen ser mayores y con calcificación periférica. Vesícula biliar: normalmente no es visible, pero puede reco nocerse cuando aparecen calcificaciones, sean de la propia pared o de los cálculos en su interior. Los cálculos biliares no suelen visualizarse en la radiografía simple de abdomen; sue len localizarse en la vesícula, aunque también pueden verse en colédoco (coledocolitiasis) o en las asas intestinales (íleo biliar). Calcificaciones pancreáticas: el páncreas no es un órgano visible en la radiografía simple, pero es posible identificarlo cuando existen calcificaciones en su interior (recuerda que junto a una clínica sugestiva, la presencia de calcificaciones pancreáticas es diagnóstica de pancreatitis crónica).


Pág. 31

www.academiamir.com

Figura 7. Calcificaciones pancreáticas. Aparecen como pequeñas y múltiples imágenes cálcicas, irregulares, localizadas a nivel de L 1-l2. Figura 5. Cálculos biliares. Suelen observarse como un anillo externo calcificado que rodea una zona más radiotransparente.

Aparato urinario: en los riñones podemos observar cálculos o calcificaciones parenquimatosas (nefrocalcinosis), aunque también pueden aparecer masas o quistes calcificados. El 90% de los cálculos renales son radioopacos (los puros de ácido úrico o xantina son transparentes), pueden localizarse a cualquier nivel y adoptar cualquier forma, aunque suelen ser redondeados. También pueden observarse cálculos a lo largo del recorrido de los uréteres o en la vejiga (litiasis ureterales y vesicales).

Figura 6. Vesícula de porcelana. La calcificación de la pared se conoce como vesícula de porcelana. y se identifica fácilmente por la imagen en densidad calcio que dibuja el contorno de la vesícula.

Figura 8. Litiasis renal. Se observa el contorno del riñón izquierdo (flecha 1 ), en cuyo hilio se localiza un cálculo redondeado (flecha 2). También se observa el contorno hepático, las líneas de psoas y los flancos.

Pág.32


Radiología

Figura 9. Litiasis urinarias: litiasis renal derecha {flecha 1 ). litiasis vesicales {flecha 2). Se observan cartílagos costales calcificados {flecha 3).

Figura 11 a. Nefrocalcinosis. Múltiples calcificaciones de pequeño tamaño diseminadas por todo el parénquima renal, suele asociarse a estados de hiper calcemia o hipercalciuria, y puede aparecer asociada o no a cálculos.

Figura 11 b. Nefrocalcinosis muy intensa.

Calcificaciones vasculares: pueden ser arteriales (aorta. ilía cas) o venosas (flebolitos), y son relativamente frecuentes en pacientes añosos. en los que no siempre tienen significado patológico.

Figura 1 O. Litiasis coraliforme. Cuando son grandes y ocupan toda la cavidad pielocalicial se denominan cálculos coraliformes {o en asta de ciervo) y suelen ser de etiología infecciosa {proteus y otros gérmenes desdobladores de urea).

Otras calcificaciones: pueden verse ganglios o ligamentos calcificados, masas ginecológicas (miomas uterinos). parásitos (cisticercosis), etc. Cuerpos extraños: pueden llegar por vía oral, rectal o vagi nal, y tienen múltiples formas y tamaños. Por lo general son visibles en la placa simple. especialmente los metálicos.


Pág.33

Manual AMIR

www.academiamir.com

Figura 14. Apendicolito. Es un cálculo que ocupa la luz del apéndice, normal mente en fosa ilíaca derecha, y puede sugerir apendicitis en el diagnóstico de un dolor abdominal agudo.

Figura 12. Aneurisma de aorta abdominal. Se observa una dilatación de la aorta con bordes calcificados. En su interior, un tubo protésico con densidad metálica.

Figura 13. Flebolito. Son paredes venosas calcificadas, y suelen localizarse en las zonas laterales de la pelvis. Aunque no son clinicamente relevantes, pueden confundirse. por su localización con cálculos ureterales. Suelen tener un centro radiotransparente que los diferencia. Figura 15. Cuerpo extraño. Se observa una imagen con densidad metal y forma de ... ¡pila! Probablemente en el interior de un asa intestinal.

Pág.34


Figura 16. Gasa quirúrgica. Es importante reconocer su presencia, abandonada en la intervención, ya que forman abscesos con gran morbimortalidad. Se identifica por el hilo radioopaco que la caracteriza (flecha). La fila vertical de imágenes metálicas son grapas quirúrgicas.

Líquido libre Después de buscar calcificaciones y cuerpos extraños, buscare mos signos de líquido libre intraperitoneal. De forma genérica, un abdomen lleno de líquido es más radiodenso (más gris) de lo normal, mientras que un abdomen con mucho aire es más radiotransparente (más oscuro), aunque es algo difícil de identificar sin experiencia. Sin embargo hay una serie de signos muy indicativos de líquido libre, que dependen de la cantidad de éste y de su distribución. Inicialmente el líquido se acumula en las zonas más declives, la pelvis, desplazando las asas intestinales. Esto hace que la pelvis se vea con densidad homogénea, a diferencia de la imagen normal, muy heterogé nea por la presencia de gas y heces. La ausencia de asas (gas) en la pelvis sugiere líquido libre.

Figura 17. Ascitis. Cuando hay gran cantidad de líquido, se ve una opacilicación difusa del abdomen, se borran los contornos anatómicos, y las líneas de los flancos aparecen abombadas. Las asas intestinales aparecen desplazadas hacia el centro por el acúmulo de agua en los flancos. Debemos sospechar líquido libre en el abdomen cuando las asas (el gas) aparezcan desplazadas hacia el medio. Observa también la ausencia de gas en la pelvis.

Gas abdominal Lo último que observaremos en la placa simple es la distri bución de gas (luminograma). Según su situación, puede ser intraluminal (dentro del tubo digestivo), intraparietal (en la pared intestinal), extraluminal (libre en la cavidad peritoneal), retroperitoneal, o localizada dentro de los órganos abdomi nales. Gas intraparietal: la neumatosis intestinalis es la presencia de gas en la pared del intestino. En niños es patognomónica de la enterocolitis necrotizante, mientras que en adultos se relaciona con la isquemia mesentérica. Ante la duda, puede confirmarse con una TC con contraste intravenoso. Figura 18. Masa abdominal. Al contrario que en la ascitis, una masa abdominal desplaza el gas de las asas hacia los lados. En este caso un teratoma ocupando la mayor parte del abdomen desplaza las asas a la derecha. La imagen cálcica en la pelvis (flecha 1) resultó ser un diente del teratoma. Incidentalmente se observa también una imagen cálcica en hipocondrio derecho compatible con litiasis biliar (flechas 2).


Pág.35

Aparece como colecciones localizadas y seg mentarías (ya sean lineales o en burbujas), siguiendo el recorrido de la pared. Figura 19. Neumatosis intestinalis.

Gas extraluminal: se conoce como neumoperitoneo y es casi siempre patológico, aunque es frecuente y normal verlo tras una cirugía de abdomen. La causa más frecuente de neumoperitoneo espontáneo es la perforación de una víscera hueca, siendo la causa más frecuente la perforación de una úlcera duodenal. Si existe sospecha de neumoperitoneo, son de· elección las proyecciones en bipedestación (PA de tórax) o en decúbito lateral izquierdo si el paciente no puede soportar la bipedestación.

Figura 20. Neumoperitoneo en PA de tórax. El aire libre asciende y se sitúa entre el diafragma y el hígado. El diafragma queda perfectamente dibujado por la presencia de gas a ambos lados (airelíquidoaire).

Pág.36


Figura 21. Neumoperitoneo en decúbito lateral izquierdo. El aire libre se obser va entre el hígado y la pared costal (flecha 1 ). En esta imagen también se ve el signo de Rigler (flecha 2). Cuando el neumoperitoneo es muy importante es posible visualizar algunos signos radiológicos clásicos, incluso en decúbito supino. El signo de Rigler, o de la doble pared, se produce por la presencia de aire a ambos lados de la pared intestinal (intra y extraluminal), lo que permite visualizarla cuando normalmente esto no es posible.

Figura 22. Signo de Rigler. En este importante neumoperitoneo se dibujan perfectamente ambas caras de la pared intestinal debido a la presencia de aire a ambos lados.

Radiología En el signo del ligamento falciforme el aire libre se localiza sobre la convexidad hepática, delimitando por ambos lados este ligamento.

Figura 23. Signo del ligamento falciforme. La presencia de abundante aire libre a ambos lados de este ligamento delimita una imagen clásica de neumoperi toneo importante.

Figura 24. Íleo biliar. Se observa aerobilia (gas dibujando el árbol biliar) (1 ); dilatación de intestino delgado en pila de monedas (2) con ausencia de gas distal (3). En este caso el cálculo no es radioopaco, pero se presume su locali zación dado el stop brusco en el patrón de gas intestinal (4).

Gas localizado en órganos: la neumobilia es la presencia de aire en la vía biliar. Generalmente es secundaria a perforación de la vesícula o colédoco hacia el tubo digestivo por un cálcu lo (fístula bilioentérica). habiendo descartado primero cirugía o procedimientos recientes (CPRE ... ). Produce una imagen con densidad aire ramificada sobre el hígado. Cuando el aire se localiza en vísceras macizas (hígado, bazo, riñones) suele deberse a abscesos e infecciones enfisematosas. Gas portal: suele verse más frecuentemente en la TC, como aire extraluminal, localizado en la porta y sus ramas, apre ciándose en la periferia del hígado (a diferencia de la aerobilia que es central). La causa más frecuente es la isquemia intes tinal en el adulto. y la enterocolitis necrotizante en el recién nacido. Gas intraluminal: la presencia de gas en el tubo digestivo es muy variable, y dibuja el tracto intestinal desde el estómago al recto. Es importante distinguir los distintos patrones de gas intestinal: • Dilatación gástrica: la presencia de aire es normal en el estómago, formando una burbuja gástrica. La presencia de gran cantidad de aire con dilatación de las paredes debe hacernos sospechar en una obstrucción pilórica o una gas troparesia (diabéticos). • Dilatación gastroduodenal: se reconoce por el signo de la doble burbuja, y refleja una estenosis duodenal. En el niño es típica de la estenosis duodenal congénita, mientras que en el adulto suele deberse a cicatriz por úlcera duodenal.

Figura 25. Signo de la doble burbuja. Se observa una gran burbuja gástrica (1) acompañada de una burbuja duodenal (2), con ausencia de gas distal a la obstrucción.


Pág.37

Manual AMIR

www.academiamir .com

• Dilatación de intestino delgado: en el adulto normal, el gas en intestino delgado no debería verse claramente. La dilatación del intestino delgado se reconoce por la forma y disposición de las asas. Habitualmente aparecen alineadas en hileras horizontales paralelas, descritas como pilas de monedas por la morfología de las válvulas conniventes, que atraviesan la luz de lado a lado.

Figura 28. Patrón en miga de pan. La mezcla de gas con las heces forma un patrón moteado típico del intestino grueso, indicando la presencia de restos fecales.

Obstrucción intestinal Ante un cuadro de dolor, distensión abdominal, y una radio grafía simple que muestra diltatación de asas y/o niveles hidroaéreos, nos plantearemos el diagnóstico de íleo intestinal, debiendo diferenciar entre íleo mecánico y paralítico. Figura 26. Aire en intestino delgado. Patrón en pila de monedas. Se observa la dilatación de asas en filas paralelas, con las válvulas conniventes atravesando la luz de lado a lado. • Dilatación de intestino grueso: a diferencia del intestino delgado, es habitual la presencia de gas en colon, sigma y recto. También se visualizan las heces, que suelen presentar un patrón en miga de pan. La dilatación de colon se distin gue del intestino delgado por su distribución (sigue el reco rrido ascendente, transverso y descendente, sin formar filas paralelas) y su forma, delimitada por las haustras, mucho más anchas que las válvulas conniventes y que a veces no llegan a cruzar transversalmente la luz.

Íleo mecánico (obstrucción intestinal) En el íleo mecánico existe un obstáculo físico que impide el avance del contenido intestinal, lo que produce una distensión de las asas proximales a la obstrucción. Además, la propia peristalsis produce un vaciamiento distal a la obstrucción.

J:::::::::::1:c::::::::::::::1 Obstrucción

I::::'.?.l r::::::::::::::; Dilatación proximal

1::::::~~::llf:::::::::::! Vaciamiento distal Figura 27. Aire en intestino grueso. Se observa una distribución de gas más grosera y ancha, con pliegues gruesos, distinta a la pila de monedas.

Pág.38


Figura 29. Obstrucción intestinal. Dilatación proximal con ausencia de gas y heces distal por vaciamiento.

•

Radiología

....._____ Los criterios radiológicos de íleo mecánico son: Dilatación de asas intestinales proximales a la obstrucción. Disminución o ausencia de gas distal a la obstrucción. Presencia de niveles hidroaéreos en las asas distendidas. Recuerda que en la proyección anteroposterior en decúbito supino no se visualizan los niveles, siendo necesarias otras proyecciones.

Figura 31. Obstrucción baja de intestino delgado en decúbito. Se observan gran cantidad de asas paralelas en pilas de monedas (flechas), mientras que hay ausencia de gas en intestino grueso y ampolla rectal (1 ). En esta proyección no es posible ver niveles hidroaéreos. Figura 30. Obstrucción de intestino delgado en bipedestación. Se observan numerosos niveles hidroaéreos (flechas) con dilatación de asas, así como ausencia de gas distal (1). Es posible localizar el nivel de la obstrucción fología de las asas dilatadas.

en base a la mor

l. Obstrucción de intestino delgado En la obstrucción de intestino delgado aparece una distensión de intestino delgado (patrón en pilas de monedas) con ausen cia de gas en colon y recto. La obstrucción será más distal cuantas más asas haya dilatadas y más bajas se encuentren éstas. La causa más frecuente son las adherencias o bridas postquirúrgicas. {

., l

Una forma característica, es el íleo bitar, donde la obstrucción suele producirse en la válvula ileocecal (75% de los casos), con aerobilia (66%) y signos de obstrucción intestinal. 11. Obstrucción del colon Cuando la obstrucción se produce en el colon, la radiografía muestra gran distensión de colon y ciego, niveles hidroaéreos, y ausencia de heces y gas distal. Si la válvula ileocecal es com petente no habrá distensión de intestino delgado; mientras que la incompetencia de ésta produce una dilatación retró grada de asas de intestino delgado. Puede deducirse el nivel de la obstrucción según la localización de la dilatación (una obstrucción en colon ascendente produce dilatación exclusiva del ciego, mientras que la obstrucción de sigma dilata colon ascendente, transverso y descendente). La causa más frecuente son los carcinomas, localizados primero en el recto y después en el sigma. \

L

2 y 33)

Figura 32. Obstrucción de intestino grueso. Se observa dilatación de todo el marco cólico y sigma (obstrucción muy distal) sin dilatación de intestino delgado (válvula competente). La causa en este caso es la impactación de un fecaloma en el recto, que se observa como una gran masa distal con patrón en miga de pan (flecha).


Pág.39

www.academiamir.com

Figura 33. Obstrucción de sigma en decúbito lateral. Se observa dilatación de asas con presencia de niveles hidroaéreos (flechas). Una causa característica ciego

o de sigma.

torsión afecto

del intestino se dilata.

burbuja El sigma

grueso

El vólvulo

que tiende pierde

de obstrucción

En ellos se produce sobre

su propio

de sigma se observa

a localizarse

sus haustras

grano de café. El vólvulo

cólica es el vólvulo un estrangulamiento

El segmento

como

hacia el hipocondrio y forma

del ciego,

burbuja que tiende a localizarse en el centro del abdomen.

eje.

clásica en

forma

hipocondrio

una gran derecho.

una imagen

en cambio,

hacia

de por

una gran

izquierdo

o

Figura 35. Vólvulo de ciego con burbuja central, cuyo eje tiende hacia el hipo· condrio izquierdo. Se observa la ausencia de gas en intestino delgado (válvula competente). En la pelvis se visualizan gran número imágenes calcificadas que son flebolitos (flechas). Íleo adinámico El íleo adinámico (o paralítico) es la detención del tránsito intestinal sin que exista obstrucción mecánica, pues se trata de un problema funcional. En este caso se observa una dilatación difusa de todo el tubo digestivo, incluyendo intestino delgado y grueso. Los criterios radiológicos de íleo paralítico son: Retención de gran cantidad de gas y líquido, con asas uni formemente dilatadas tanto en intestino delgado como en grueso (con presencia de gas distal) Presencia de niveles hidroaéreos generalizados en las pro yecciones en bipedestación y decúbito lateral. Tiene incontables causas: cirugía abdominal, peritonitis, fár macos, trastornos hidroelectrolíticos, cólicos nefríticos, cardio patías, ...

DILATACIÓN DE ASAS, AUMENTO DE GAS Y LÍQUIDO Y PRESENCIA DE NIVELES HIDROAÉREOS Figura 34. Vólvulo de sigma. Se observa el sigma muy dilatado con la imagen en grano de café ocupando la mayor parte del abdomen, y con el eje hacia el hipocondrio derecho. Existe además distensión cólica proximal al sigma (colon descendente, transverso y ascendente) y ausencia de gas distal, en la pelvis.

Sólo intestino delgado

Obstrucción en intestino delgado

Sólo intestino grueso

Obstrucción en IG con válvula IC competente

Intestino delgado

y grueso

Íleo adinámico Obstrucción en IG con válvula IC incompetente Obstrucción en ID precoz (sin tiempo de depuración distal)

Tabla 1. Diferencias en los patrones radiológicos según el segmento intestinal afectado.

Pág.40


Radiología Mencionar como forma característica el síndrome Ogilvie. Se trata de un íleo adinámico del colon. Se suele dar en pacientes mayores con alteraciones hidroelectrolíticas y otros procesos médicos intercurrentes. Se caracteriza por una dilatación gene ralizada de todo el colon sin la existencia de un stop.

Figura 36. Íleo adinámico. Se observa dilatación de asas de intestino delgado y grueso con presencia de gas distal. La paciente es portadora de un DIU (flecha). Existen formas localizadas de íleo paralítico; el asa centinela, donde se aprecia asas intestinales dilatadas, en región vecina a un proceso inflamatorio, y el megacolon no obstructivo (megacolon tóxico), que aparece como complicación grave de la colitis ulcerosa.

Figura 38. Síndrome de Ogilvie. Se observa dilatación de todo el marco cólico sin una imagen de stop y con gas distal. Obstrucción en el recién nacido A los 30 minutos del nacimiento existe aire en el estómago, hacia las 3 horas en el intestino delgado, y entre 46 horas, en el colon. Ante la sospecha de obstrucción intestinal, se debe hacer una radiografía simple de abdomen en decúbito prono. La causa más frecuente es la obstrucción duodenal, donde se visualiza el signo de la doble burbuja.

Estudios con contraste La exploración con bario está indicada en el estudio de la luz del tubo digestivo y en las alteraciones de la motilidad, donde aporta gran información. Puede usarse también la técnica del doble contraste (bario más aire), que es especialmente útil para estudiar en detalle la mucosa digestiva. Los estudios con contraste más importantes del tubo digestivo son: Tránsito esófagogastroduodenal: permite ver la parte alta del tubo digestivo. Tránsito intestinal: permite estudiar todo el intestino delgado. Enema opaco: evalúa el tubo digestivo distal. A pesar de que estas técnicas están quedando relegadas por otras más modernas como la TC y la endoscopia, es útil cono cer algunos aspectos semiológicos básicos.

Figura 37. Megacolon tóxico. Su diagnóstico se realiza con una radiografía simple, en la que se observa gran dilatación aguda del colon (diámetro mayor de 6 cm) con intestino delgado normal.

El aparato digestivo es esencialmente un conducto de bordes continuos. En ocasiones podemos observar alteraciones de esa continuidad, bien sea porque el contraste va más allá del borde (imágenes de adición) o porque deja de rellenar una parte de la luz (defectos de repleción). así como imágenes de estrecha miento o estenosis.


Pág.41

Manual AMIR

www.academiami r.com

Figura 39. Tránsito esófagogastroduodenal normal.

Figura 41. Enema opaco normal.

Figura 42. Defecto de repleción. El contraste queda desplazado por la lesión, dejando una sombra que dibuja su forma endoluminal.

Figura 40. Tránsito intestinal normal.

Defectos de repleción: una lesión que invade la luz intesti

nal desplaza el contraste baritado, que deja una sombra sin contraste. Es decir, el borde blanco del contraste se ve hacia

dentro. Cuando veamos esta imagen, debemos sospechar que hay algo ocupando la luz, como puede ser un pólipo,

un

cálculo radiotransparente, o una masa.

Figura 43. Neoplasia de antro. La masa desplaza el contraste formando un defecto de repleción o huella sin contraste.

Pág.42


Imágenes de adición: cuando el contraste va más allá del borde intestinal, debemos sospechar una lesión ulcerosa o un divertículo. La imagen blanca se ve hacia fuera del borde intestinal.

figura 44. Imagen de adición. El contraste va más allá del borde intestinal. ocupando el espacio de la lesión.

figura 47. Neoplasia de sigma. La neoplasia infiltra las paredes del sigma y produce estenosis de su luz. Esta imagen se conoce como corazón de manzana y puede verse en estenosis por otras causas, como en la enfermedad de Crohn.

figura 45. Diverticulosis colónica. El contraste ocupa la cavidad de los divertí culos. formando numerosas imágenes de adición. Estenosis: cuando existe un estrechamiento del calibre del tubo digestivo en UrJ tramo, se observa cómo la columna de bario se adelgaza. La irregularidad en los bordes de la este nosis es indicativa de malignidad, mientras que la presencia de bordes lisos y regulares es más sugestiva de algún proceso benigno que comprime externamente.

Figura 48. Acalasia. Típica imagen de una estenosis de la unión esofagogástrica por acalasia. Obsérvese la imagen en pico de ave (flecha).

Figura 46. Imagen de estenosis. La columna de bario se adelgaza por el estre chamiento de la luz.


Pág.43

www.academiamir.com Localización de una masa según su morfología en el estudio con contraste Es posible conocer la situación de una lesión del tubo digestivo según la angulación que se forma por la huella en el contraste. Lesiones intraluminales: producen defectos de repleción con ángulos superior e inferior agudos. Suelen ser lesiones benignas, como pólipos, aunque también podrían verse en un cálculo. Lesiones intramurales: producen defectos de repleción con ángulos aproximadamente rectos. Pueden ser lesiones benig nas, con bordes más lisos y regulares (como el leiomioma); o malignas, de contornos más irregulares. Lesiones extrínsecas o compresivas: producen defectos de repleción de ángulos obtusos y bordes bien definidos. Suelen ser masas externas, que por su crecimiento comprimen el tubo digestivo.

Figura 51. Pólipo de colon con doble contraste. Se observan los ángulos agudos por el crecimiento endoluminal. En los estudios de doble contraste el bario impregna la pared, dibujando los relieves de la mucosa.

2.2. Ecografía abdominal La ecografía es una técnica diagnóstica barata, disponible en prácticamente todos los centros y no invasiva que emplea los ultrasonidos para obtener imágenes de los órganos internos del cuerpo, sin necesidad de radiar al sujeto (lo que tiene espe cial importancia en población pediátrica).

Figura 49. Localización de la lesión. 1. Ángulos obtusos: extrínseca. 2. Ángulos rectos: intramural. 3. Ángulos agudos: intraluminal.

Consiste en la emisión y posterior recepción de un haz de ultrasonidos (de ahí su nombre), a través de un transductor, que golpea a los tejidos. Éstos generan diferentes resistencias al paso de las ondas según su composición (densidad), lo que determina la imagen ecográfica que obtenemos: cuanto más señal acústica se transmite anterógradamente por el tejido, menos vuelve retrógradamente hacia el transductor, y vicever sa. Así, podremos obtener diferentes intensidades: - Hiperecoico o ecogénico: en estructuras muy densas (por ejemplo, hueso), las ondas no se transmiten, sino que son reflejadas en su totalidad y captadas de nuevo por el trans ductor, produciendo un eco brillante, blanco (el transductor recibe gran cantidad de ultrasonidos). - Hipoecoico: se transmiten en mayor o menor medida, lo que produce distintas tonalidades de gris según la proporción de agua, tejido fibroso y grasa. - Anecoíco: toda la onda se transmite a través del tejido y no rebota retrógradamente, por lo que el transductor no recibirá ultrasonidos, formándose una imagen negra. Ocurre en estructuras con gran cantidad de agua.

Figura 50. Neoplasia de recto. Se observan los bordes en ángulo recto, como corresponde a una masa intramural. Los bordes irregulares indican malignidad.

Además, se pueden producir varios fenómenos

importantes:

- Sombra acústica: al chocar las ondas con un tejido muy denso, todas ellas rebotarán hacia el transductor, y no podre mos visualizar las estructuras posteriores a dicho tejido, que quedarán anecoicas (negras).

Pág.44


Radiología

Figura 53b. Ecografía que muestra dicho fenómeno. TD: Tejido denso (cálculo biliar). SA: Sombra acústica.

- Refuerzo posterior: se produce cuando los ultrasonidos

Figura 52. Ecogenicidades ecográficas. 1. Anecoico (vesícula biliar). 2. Hipoecoico (páncreas). 3. Hiperecoico (grasa).

atraviesan un líquido homogéneo y posteriormente pasan a un medio sólido denso. La señal del tejido sólido que rodea anterógradamente (en el sentido de la emisión de la onda) al líquido, será más ecogénica que el resto. Este fenómeno es casi exclusivo de imágenes quísticas en el seno de estructuras sólidas .

.;

Figura 54a. Esquema del fenómeno de refuerzo posterior. LH: Líquido homo géneo (pseudoquiste). S: Tejido sólido rodeando al tejido líquido (parénquima pancreático). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico).

Figura 53a. Esquema del fenómeno de sombra acústica.


Pág.45

www.academiamir.com Habitualmente la ecografía es, tras la radiología simple de abdomen, la primera prueba a realizar en el estudio de la pato logía abdominal. Además, sigue siendo la técnica de elección para valorar la mayoría de patologías de las vías urinaria y biliar. Para simplificar su estudio, las patologías ecográficas más frecuentes se encuentran incluidas en el capítulo de TC de abdomen.

2.3. TC abdominal La Tomografía Computarizada (TC) abdominal es una técnica muy útil para la valoración de la patología abdominal. No obstante. su correcta lectura es compleja y requiere grandes conocimientos de anatomía y radiología.

GeneraI idades

figura 54b. Ecografía de pseudoquiste pancreático que muestra dicho fenóme no. LH: Líquido homogéneo (pseudoquiste). S: Tejido sólido rodeando al tejido líquido (parénquima pancreático). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico). La imagen se obtiene en movimiento, y la sección obtenida (sagital, coronal, transversal. .. ) depende de la posición del transductor.

La TC se basa en la utilización de uno o varios haces de radia ción que atraviesan el objeto a estudio. Posteriormente, se capta la radiación que ha atravesado el objeto. Tras hacer ésto en múltiples posiciones. podemos introducir en un ordenador los datos obtenidos para que éste nos muestre una imagen que viene a ser una sección del objeto analizado. Con la TC, obtenemos un corte transversal a un nivel corpo ral determinado. El corte axial tiene un grosor que se puede modificar. La imagen que se obtiene se debe interpretar como si mirásemos desde los pies del paciente.

Figura 57. Esquema de TC.

La TC se realiza sin contraste, y con contraste intravenoso en distintas fases, según el objetivo del estudio (fase arterial, fase portal o parenquimatosa y fase excretora). También se puede utilizar contrate oral o agua.

- Contraste yodado intravenoso hidrosoluble. Permite

Figura 55. La dirección sonda ecográfica.

A continuación estructuras

Pág.46

del haz de ultrasonidos

veremos

abdominales

imágenes

depende de la posición de la

ecográficas

normales

más representativas.


de las

valorar la permeabilidad de los vasos sanguíneos arteriales y venosos según se realice a los 30 ó 70 segundos respectiva mente. tras la introducción del contraste. Permite valorar las vísceras macizas cuando se realiza en fase portal. Se valora la vía urinaria cuando se realiza a los 1 O minutos aproximadamente (fase tardía o excretora). - Contraste yodado(o baritado) diluido por vía oral, para opacificar las estructuras digestivas y ayudar a la interpreta ción. ur

s

58

581>

y

58c)

Radiología

Figura 56. Secciones ecográficas normales. l. Hígado. 2. Vesícula biliar. 3. Páncreas. 4. Bazo. 5. Riñón. 6. Vejiga.


Pág.47

www.academiamir.com La TC permite modificar la imagen para resaltar diferentes estructuras, sin tener que volver a radiar al paciente, utili zando distintas ventantas (ventana ósea, ventanta de partes blandas ... ) Por ejemplo, siempre que se sospeche una perfo ración, se debe utilizar la ventana de pulmón para visualizar el neumoperitoneo, o para valorar el hueso se debe usar tanto la ventana de partes blandas como la ósea.

Figura 58a. Basal: corte de TC antes de la administración venoso.

de contraste intra-

Figura 59a. Sección de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por un tumor de células gigantes. Ventana de partes blandas.

Figura 58b. Fase arterial: a los 30 segundos; obsérvese que el contraste realza las estructuras arteriales.

Figura 59b. Sección de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por un tumor de células gigantes. Ventana ósea; en ella se pueden definir mejor los tractos de la fractura. Además, también sin radiar de nuevo, la TC se puede recons truir en coronal y sagital, entre otras, obteniendo información muy valiosa en 30.

Sistemática de lectura Figura 58c. Fase venosa, a los 70 segundos: valorar hígado, bazo ... vísceras macizas.

Pág.48


Como en toda prueba radiológica, una de las cosas más importantes es seguir una sistemática para analizar todos los elementos de la imagen. Te proponemos una que te puede resultar útil:

Radiología Vísceras macizas (fase portal o parenquimatosa): hígado, bazo, suprarrenales. región pancreática y riñones. Permeabilidad vascular en las distintas fases venosa o arte rial, según el objetivo del estudio. Por ejemplo, en una isque mia mesentérica primero se valoraría en fase arterial (arteria mesentérica superior). y después en fase venosa (las venas y el resto de vísceras macizas). Esqueleto óseo (ventana de hueso). Gas ectópico (ventana de pulmón). Es importante también ver si existe líquido libre o coleccio nes intrabdominales. Por último, si se ha realizado fase excretora, se debe valorar la vía urinaria y la vejiga.

Anatomía radiológica

normal

Lo más importante es conocer la anatomía radiológica de la TC normal, para poder distinguir las distintas alteraciones. A continuación se muestran una serie de imágenes para resal tar los órganos más importantes que hay que saber diferenciar en todo corte de TC.

Las estructuras una TC son:

más importantes

que hay que identificar

Figura 61 a. La densidad hepática es similar a la esplénica antes de administrar el contraste intravenoso.

en

- Hígado: órgano de mayor tamaño. Está situado en el hipo condrio derecho y epigastrio. La densidad hepática siempre debe ser homogénea. - Vesícula biliar: debajo del hígado. No es la prueba ideal para valorar sus alteraciones ya que se visualiza mucho mejor con la ecografía. - Vía biliar: la vía biliar intrahepática no se visualiza a menos que esté dilatada. La vía biliar extrahepática no debe sobre pasar los 8 mm de calibre. - Bazo: en hipocondrio izquierdo, con forma y disposición variables. Se considera normal un tamaño de hasta 12 cm. En ra TC se debería de medir en reconstrucciones coronales. - Páncreas: situado por delante de la columna vertebral, a nivel retroperitoneal y los grandes vasos, detrás del estómago y medial al bazo. - Riñones: densidad homogénea y realce simétrico. El derecho es más caudal por la presencia del hígado. Inmediatamente después de la inyección rápida de contraste intravenoso se aprecia la diferenciación corticomedular. Posteriormente, el contraste se acumula en el sistema calicial y uréteres (fase excretora). · - Glándulas suprarrenales : forma de Y o de V invertida justo por encima del riñón. - Columna vertebral: estructura ósea en la parte posterior de la cavidad abdominal. Justo por delante discurre la aorta. Con la TC se observa perfectamente la estructura de la vérte bra y se pueden evaluar sus lesiones. - Tubo digestivo: para su correcta visualización se puede administrar un medio de contraste que nos marque el conte nido intraluminal. La aorta abdominal: se identifica como una estructura circular anterior a la columna vertebral. El diámetro de la aorta normal no supera los 3 cm de diámetro. Sus troncos importantes son los siguientes: • Tronco celiaco, nada más atravesar el hiato diafragmático. • Arteria mesentérica superior. • Arterias renales.

Figura 61 b. Fase venosa. La densidad hepática cambia con el contraste, vol viéndose hiperdensas las estructuras vasculares.

Figura 62. Corte de TC en fase venosa tardía (obsérvese el contraste en el sistema excretor renal). 1. Páncreas. 2. Riñones. 3. Glándulas suprarrenales. 4. Vesícula biliar.


Pág.49

www.academiamir.com

Figura 60. Cortes de TC normales. 1. Hígado. 2. Bazo. 3. Aorta abdominal. 4. Esófago. 5. Estómago. 6. Vesícula biliar. 7. Páncreas. 8. Vena porta. 9. Vena cava inferior. 1 O. Glándula suprarrenal derecha. 11. Glándula suprarrenal izquierda. 12. Riñón derecho. 13. Riñón izquierdo. 14. Duodeno. 15. Vena esplénica. 16. Arteria mesentérica superior. 17. Colon. 18. Intestino delgado. 19. Vena renal. 20. Músculo psoas. 21. Músculo iliopsoas. 22. Sigma. 23. Arteria y vena ilíaca externa. 24. Vejiga. 25. Recto.

Pág.50


• Arteria mesentérica inferior. Vena cava inferior: se identifica como una estructura cir cular o aplanada situada a la derecha de la aorta. Se forma por la unión de las venas ilíacas primitivas.

Figura 65. Hematoma en el músculo oblicuo izquierdo del abdomen.

Patología peritoneal y ocupación de espacios anatómicos

Figura 63. 1. Duodeno. 2. Asas de intestino delgado. 3. Colon descendente. 4. Aorta abdominal. 5. Vena cava inferior.

Aire libre en cavidad peritoneal: es un signo muy suges tivo de perforación visceral. Se puede evidenciar con una radiografía simple pero la TC es mucho más sensible, a la vez que nos ayuda a identificar la causa del neumoperitoneo. Es más fácil de reconocer delante del hígado y en los recesos que no contengan intestino.

Patología ósea y muscular La TC es una técnica muy útil para valorar la integridad de la columna vertebral. La médula se estudia con la RM. La TC también puede visualizar los defectos de los músculos de la pared abdominal. Sin embargo, esta indicación es poco frecuente para la realización de una TC y suelen ser más hallaz gos casuales.

Figura 66. Ventana de pulmón que ayuda a la visualización del neumoperitoneo por delante de las asas intestinales.

Figura 64. Hernia inguinal indirecta derecha, con protrusión de asas de intes tino delgado.

A nivel muscular también se pueden encontrar otras alteracio nes como tumores desmoides o hematomas intramusculares.

Líquido en cavidad peritoneal: la ascitis ocupa y distien de los recesos abdominales, y las asas intestinales tienden a flotar en la parte central del abdomen. Puede ser difícil diferenciar de qué tipo de líquido se trata (purulento, ascitis, sangre ... ). Habitualmente, la primera prueba utilizada para evaluar la presencia de ascitis es la ecografía abdominal, la cual permite además el marcaje del sitio de punción para realizar una paracentesis.


Pág. 51

Manual AMIR Asimismo podemos encontrar abscesos. La TC es una técnica útil para localizarlos y guiar su drenaje percutáneo.

Figura 68. Colección con captación periférica de contraste compatible con abs ceso subfrénico izquierdo, de contenido hipodenso, que desplaza dorsalmente al bazo.

Figura 67 a. Radiografía simple de abdomen: velamiento difuso del abdomen secundario a ascitis. con desplazamiento de las asas a la línea media.

Patología vascular - Aneurisma de la aorta abdominal: es una dilatación cir cunscrita de la arteria por encima de su tamaño normal (hasta 3 centímetros).

Figura 67b. Ecografía: ascitis (flecha) rodeando el parénquima hepático en un paciente con hepatitis crónica.

Figura 69a. Aneurisma de aorta abdominal. La luz permeable realza con con traste intravenoso.

Figura 67c. Ascitis que baña todos los recesos peritoneales.

Pág.52


Radiología

Figura 71. Disección de aorta abdominal. Obsérvese el flap intima! que divide el vaso, produciendo la típica imagen de doble luz.

Patología ganglionar

Figura 69b. Reconstrucción coronal del paciente anterior. Obsérvese el origen infrarrenal del aneurisma de aorta abdominal. Además

de medir

el diámetro

de la TC es que nos permite

y valorar

de la aorta, evaluar

otra de las ventajas

el estado

Normalmente. los ganglios linfáticos son alargados y de ate nuación homogénea. El tamaño es el principal y casi exclusivo criterio diagnóstico de anormalidad, considerándose patológi cos si el eje corto es mayor a 1 cm, lo que hace que existan muchos falsos positivos y falsos negativos. Por ello, la inter pretación radiológica siempre se debe realizar en el contexto clínico.

del aneurisma

si ha sufrido algún tipo de complicación.

Figura 72. Signo de la aorta flotando en paciente con linfoma (aorta rodeada de adenopatías), con adenopatías rodeando la salida del tronco celíaco. Figura 70. Aneurisma de aorta complicado. Obsérvese la interrupción de la pared calcificada del aneurisma aórtico (flecha 1 ). y la hemorragia que diseca el espacio retroperitoneal izquierdo. En el interior del vaso. observamos una imagen hiperdensa circular: corresponde a la semiluna de hiperatenuación en un aneurisma ya roto (flecha 2). - Disección aórtica: es un desgarro en la capa íntima que produce el paso de sangre a la capa media. Da lugar a un segmento aórtico dilatado, con dos luces. Se clasifican según Stanford en tipo A, la más frecuente. siempre que afectan a la aorta torácica ascendente o arco aórtico, y B si empiezan distal a la arteria subclavia izquierda.

Patología hepática La ecografía es muy sensible y específica para valorar las lesiones focales. sobre todo tras la introducción de contraste ecográfico, así como la realización de TC o RM tras contraste iv o paramagnético respectivamente. El rendimiento de la TC para el estudio de hepatopatías difusas es limitado, ya que o bien no dan alteraciones (por ejemplo, las hepatitis agudas), o bien lo dan en fases muy avanzadas (cirrosis hepática). Vamos a repasar algunas de las patologías más importantes: - Cirrosis: hígado de contornos abollonados, heterogénea.

con densidad


Pág.53

Manual AMIR

www.academiamir.com - Esteatosis: es una infiltración grasa del parénquima hepá tico. Ecográficamente se aprecia un aumento de la ecogeni cidad hepática, siendo ésta la prueba más sensible. En la TC sin contraste hallamos un hígado hipodenso respecto al bazo.

Figura 73. Cirrosis. Hígado de contornos lobulados, e hipertrofia de lóbulo caudado. Es patente cierta cantidad de ascitis colindando con lóbulo hepático derecho. Es frecuente hallar también signos de hipertensión portal: ascitis, circulación colateral, esplenomegalia, etc. En ecografía conside ramos una vena porta prominente si mide más de 12 mm. El signo más específico de hipertensión portal en la TC es la observación de una vena paraumbilical permeable y promi nente.

Figura 74a. Cirrosis e hipertensión aumentado de colaterales (flecha).

Figura 75a. Esteatosis hepática difusa. Ecográficamente, es típico de la esteatosis un hígado hiperecogénico con respecto al parénquima renal.

portal ". Obsérvense la ascitis y el flujo Figura 75b. Esteatosis hepática difusa. En la TC sin contraste, el hígado es hipodenso respecto al bazo. Al contrario que en la esteatosis, en la TC podemos encontrar un aumento de la densidad hepática en procesos con acúmu lo de hierro (hemocromatosis hereditaria, hemosiderosis) o yodo (tratamiento crónico con amiodarona). Gas intrahepático Importante el diagnóstico diferencial entre: - Gas portal: de localización periférica. Suele ser secundario a isquemia intestinal severa. - Aerobilia: de localización central. Debido a yatrogenia (esfinterotomía o coledocoyeyunostomía), fístulas bilioentéri cas o transitoriamente tras la expulsión de coledocolitiasis.

Figura 74b. Cirrosis e hipertensión portal. Una vena paraumbilical prominente es el signo más 'espeofko de hipertensión portal.

Pág. 54


Radiología

Figura 76a. Gas portal (localización periférica). Figura 77a. Quiste hepático simple visto por ecografía (flecha 1 ), hipoecoico, con el típico fenómeno de refuerzo posterior (flechas 2).

Figura 76b. Aerobilia (localización central).

Lesiones benignas - Quistes serosos hepáticos benignos: son un hallazgo

incidental presente en el 510% de la población general. Son imágenes hipodensas bien delimitadas, de límites impercep tibles y contenido a.cuoso, por lo que ecográficamente son hipoecogénicas.

Figura 77b. Quiste hepático benigno visto por TC, hipodenso respecto al parénquima hepático.

- Quiste hidatídico: producida por el estadio larvario de

Equínococcus granulosus. Produce una imagen circular de

paredesgruesas,con frecuentes calcificaciones en su interior (sobre todo los de larga evolución). Poseen una pseudocáp sula periférica, y periquística, que es la reacción fibrosa del hígado para contenter el crecimiento del quiste, que capta contraste; puede además tener vesículas hijas. La imagen característica muestra un quiste multiloculado con paredes internas.

s

78

y

78b)

Figura 78a. Característica imagen del quiste hidatídico, multiloculado con múltiples quistes delimitados por septos internos. Ecografía.


Pág. 55

www.academiamir.com - Hemangioma: es el tumor benigno más frecuente, y suele ser un hallazgo incidental. En ecografía, son lesiones hiperecogénicas, normalmente periféricas y bien delimitadas. Presentan un comportamiento típico tras la introducción de contraste intravenoso, tanto en ecografía, como en TC y RM: captación precoz nodular periférica, y relleno centrípeto pos terior. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con metástasis hipervasculares y carcinoma hepatocelular (estas lesiones no realzan en fases tardías).

Figura 78b. Característica imagen del quiste hidatídico, múltiples quistes delimitados por septos internos. TC.

multiloculado

con

- Absceso: es una colección localizada de pus y detritus celu lares en el interior del parénquima hepático, con captación periférica de contraste. Habitualmente suelen ser solitarios, y en un 20% de los casos hay aire en su interior.

Figura 80. Hemangioma visto por ecografía.

Figura 79a. Absceso hepático en lóbulo izquierdo.

Figura 81 a. Hemangioma de 1 O mm en lóbulo hepático derecho. Fase arterial: captación periférica y nodular de contraste.

Figura 79b. Absceso hepático en lóbulo derecho, con aire en su interior.

Pág.56


Radiología

Figura 81 b. Hemangioma de 1 O mm en lóbulo hepático derecho. Fase venosa: relleno centrípeto progresivo de toda la lesión.

Figura 81 c. Hemangioma de 1 O mm en lóbulo hepático derecho. Fase tardía: el hemangioma va lavando el contraste progresivamente.

- Hiperplasia nodular focal: afecta a sujetos entre la tercera y quinta décadas, con cierta relación hormonal. Puede pre sentar una cicatriz central típica. Tras contraste intravenoso, la lesión es hipervascular, con realce intenso y precoz, y la cicatriz sin embargo· presenta una captación progresiva.

Figura 82a. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras admi nistración de contraste intravenoso. Fase arterial.

Figura 82b. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras adrni nistración de contraste intravenoso. Fase arterial. Obsérvese la captación de contraste de la HNF (flecha 1 }, con una cicatriz central típica que realza más tarde (flecha 2).

Lesiones benignas con potencial de malignidad - Adenomas: más frecuente en mujeres asociado a la toma de anticonceptivos. La manifestación más alarmante es la rotura del tumor, con hemoperitoneo y shock subsiguiente. En ecografía son inespecíficos (hiperecogénicos, hipoecogé nicos, isoecogénicos o mixtos), o niveles líquidos si presentan hemorragia. En la TC sin contraste pueden verse zonas de alta densidad dentro de la masa; en el estudio tras contraste a menudo, muestran un realce rápido y transitorio en fase arterial.

Figura 82c. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras adrni nistración de contraste intravenoso Fase portal. La HNF es visible como una lesión hipervascular.


Pág. 57

Manual AMIR Lesionesmalignas - Metástasis: son los tumores hepáticos

malignos más frecuentes. Lo habitual es encontrar una imagen hipodensa con realce periférico que produce un aspecto en diana. En general, muestran contenido heterogéneo y suelen estar bien delimitadas. Existen también metástasis hipervasculares (tumores endocri nos, carcinoide, carcinoma de células renales. etc. .. ).


mente en los primeros segundos que siguen de una inyec ción rápida de bolo de contraste, con una estructura interna heterogénea. Su crecimiento puede ser expansivo (infiltrando difusamente el parénquima). o multifocal (lesiones múltiples).

Figura 83a. Múltiples metástasis hepáticas. Ecografía. Figura 84. Hepatocarcinoma visto por ecografía.

Figura 83b. Múltiples metástasis hepáticas. TC.

- Carcinoma hepatocelular: los programas de cribado con ecografía y diagnóstico Es el tumor a partir de

Pág.58

medición de alfafetoproteína han permitido un precoz. hepático primario más frecuente. Como se irrigan la arteria hepática. típicamente captan intensa


Figura 85a. Cortes de RM que muestran el citado fenómeno de vascularización rápida arterial con gadolinio, que ocurre también en la TC. Corte en secuencia T1.

Radiología

Figura 86a. Esplenomegalia. Ecografía. Figura 85b. Cortes de RM que muestran el citado fenómeno de vasculariza ción rápida arterial con gadolinio, que ocurre también en la TC. Corte en fase arterial.

Figura 85c. Cortes de RM que muestran el citado fenómeno de vascularización rápida arterial con gadolinio, que ocurre también en la TC. Corte en fase venosa.

Patología esplénica - Esplenomegalia:- la ecografía es una técnica rápida e inocua para medir el tamaño esplénico. Cabe recordar que el tamaño normal del bazo no debe exceder los 12 por 6 centímetros. En la TC, se debe medir en una reconstrucción coronal y se debe valorar en fase venosa, porque en la fase arterial presenta un aspecto atigrado. Si estuviera aumentado de tamaño, y además se visualiza sen adenopatías, habría que pensar en la posibilidad de un linfoma.

Figura 86b. Esplenomegalia. Scout TC.

rs 86a, 86b y 86c)


Pág.59

Manual AMIR

Figura 86c. Esplenomegalia. TC. Obsérvese cómo el bazo desplaza al riñón izquierdo.

Patología de la vesícula y la vía biliar La ecografía es la técnica de elección en la valoración inicial de la vesícula y vía biliar, debido a la alta sensibilidad para detectar litiasis y dilatación de la vía biliar. En el manejo diagnóstico de la ictericia la ecografía es la téc nica de elección como primera opción. La colangioRM es la segunda prueba indicada, si está disponible, con una sensibili dad del 89100% para las coledocolitiasis, y la TC abdominal en caso de que exista sospecha clínica de neoplasia o que la ecografía demuestre la existencia de un tumor que dilate la vía biliar.


Figura 87b. TC de colelitiasis con cálculos de densidad cálcica. - Cólico biliar: se produce por la obstrucción transitoria del cístico por un cálculo, autorresolviéndose generalmente en menos de 6 horas. La ecografía es útil para valorar complica ciones como la colecistitis aguda. - Coledocolitias is: en algunas ocasiones la TC también per mite visualizar un cálculo en colédoco. La impactación de un cálculo en el cístico se conoce como síndrome de Mirizzi.

La vía biliar se considera dilatada: Vía biliar intrahepática: más de 2 mm, signo del doble raíl o doble cañón. Conducto hepático común y colédoco: más de 7 mm. Patología benigna - Colelitiasis: la prueba radiológica de elección es la ecogra fía, y la mayoría de los hallazgos son incidentales al realizar la prueba por otro motivo.

Figura 88. Coledocolitiasis.

- Colecistitis aguda: la ecografía es la prueba diagnóstica de elección. Los signos principales de colecistitis aguda son: cálculo enclavado en infundíbulo y Murphy ecográfico posi tivo. Además, la pared suele estar engrosada y estratificada. Hay pocos casos de colecistitis aguda alitíasica, debiéndose sospechar ante Murphy positivo y un engrosamiento parietal asociados con una clínica compatible.

Patología tumoral

Figura 87a. Ecografía que muestra colelitiasis (flecha 1) con fenómeno de sombra acústica (flechas 2).

Pág.60


- Colangiocarcinoma : adenocarcinoma de la vía biliar que puede ser intra o extrahepático. En ocasiones no se visualizan y sólo lograremos observar la dilatación secundaria de la vía biliar que producen.

Radiología - Carcinoma de vesícula biliar: se puede expresar radioló gicamente como una masa en la luz vesicular, como engrosa miento focal o difuso de la pared de la vesícula o como una masa que sustituye a la última e invade el hígado adyacente. Puede ser difícil de diferenciar de una colecistitis evolucionada.

Figura 89a. Colecistitis aguda. En ambos casos, observamos un engrosamiento de la pared de la vesícula. Ecografía: pared de la vesícula engrosada (flecha 1 ), colelitiasis (flecha 2).

Figura 91 a. Cáncer de vesícula biliar visto por ecografía.

Figura 89b. Colecistitis aguda. En ambos casos, observamos de la pared de la vesícula. TC.

un engrosamiento

Figura 91 b. TC: Cancer de vesícula biliar (flecha 1) con metástasis hepáticas (flechas 2).

Patología pancreática Al contrario que en el hígado, la TC es la técnica de elección para el estudio de la mayoría de procesos pancreáticos.

Figura 90. Dilatación

de vía biliar intrahepática

por colangiocarcinoma.

- Pancreatitis aguda: la TC sirve tanto para su diagnóstico, como para evaluar las posibles complicaciones. La causa más frecuente es la litiásica. Para el diagnóstico se observa un páncreas desestructurado y con signos de edema y/o necrosis (áreas de parénquima no realzado). Los hallazgos se clasifican según el índice de severidad de Balthazar (de AE) y el por centaje de necrosis, asignándose puntos a ambos, y siendo de mal pronóstico si la puntuación es >4. Hay que recordar que estos signos no aparecen en las prime ras horas/días tras el inicio del cuadro. En segundo lugar la TC sirve para diagnosticar las posibles complicaciones como los pseudoquistes o los abscesos. Además es útil para el drenaje de estas colecciones, en caso de que sea necesario.


Pág. 61 1

www.academiamir.com - Pancreatitis crónica: la causa más frecuente es el abuso de alcohol. Encontraremos una glándula de tamaño variable, pudiendo estar tanto aumentado como disminuido. La exis tencia de calcificaciones es patognomónica. En ocasiones, es indistinguible radiológicamente del cáncer de páncreas.

Figura 92. Pancreatitis aguda. Obsérvese la disminución de la densidad del páncreas y el borramiento de los limites de la glándula.

Figura 95a. Calcificaciones pancreáticas (patognomónicas crónica).

de pancreatitis

Figura 93. Pancreatitis aguda necrotizante. El tejido pancreático no capta el contraste intravenoso administrado. Existe líquido libre en la cavidad peritoneal.

Una de las complicaciones es la formación de pseudoquistes, que aparecen a partir de la 4ª semana del proceso de pan creatitis.

Figura 9Sb. Calcificaciones

(flecha 1) y dilatación del Wirsung (flecha 2).

Patología tumoral - Adenocarcinoma de páncreas: es la neoplasia pancreá tica más frecuente. La TC se utiliza fundamentalmente para valorar la resecabilidad y en la estadificación perioperatoria. El 60% se encuentran en la cabeza del páncreas y por ello suelen dilatar la vía biliar. El aspecto típico es una masa hipo densa. rra 96)

Patología renal y de la vía urinaria La técnica de elección para la mayoría de las patologías renales es la ecografía, que además permite evitar la radiación del paciente (lo cual es especialmente importante en población infantil). La TC tiene un papel importante en:

Figura 94. Pseudoquiste pancreático.

Pág.62


El diagnóstico etiológico de las obstrucciones ureterales: adenopatías o masas retroperitoneales, fibrosis retroperito neal, tumoración endoluminal, etc. Diagnóstico de extensión de procesos tumorales.

Radiología Patología obstructiva La primera prueba solicitada ser la ecografía.

tras la radiografía

simple, debe

En la ecografía, es típica la existencia de litiasis (foco ecogénico con sombra posterior). Si causa uropatía obstructiva, se aprecia hidronefrosis (se visualizan la pelvis y grupos caliciales, con morfología de guante). Cuando se quiere localizar los cálculos renales, y la radiografía simple es dudosa, o no aporta suficiente información, se puede realizar una TC basal (sin contraste).

Figura 96. Imagen hipodensa en cuerpo de páncreas (flecha 1) que se corres ponde con adenocarcinoma, con metástasis hepática (flecha 2). Obsérvese también la presencia de un infarto esplénico (flecha 3). Estudio del pedículo vascular renal en pacientes tizados. Detección de isquemia o trombosis renales.

politrauma

Anomalías congénitas - Anomalías de la posición renal (ectopia): la más fre cuente es la inferior, localizándose el riñón en región lumbar baja o pelvis - Anomalías de la fusión: la más importante es el riñónen herradura. Es una anomalía frecuente. en la que los riñones están unidos por sus polos inferiores. En la urografía intrave nosa hay medialización de los polos inferiores. por Jo que los ejes renales forman un ángulo abierto hacia arriba.

Figura 98a. Ecografía. Dilatación del uréter izquierdo proximal a una litiasis ureteral.

Figura 97. Riñón en herradura. Figura 98b. Ecografía. Hidronefrosis.

- Anomalías en el tamaño: tanto hipoplasia como hipertro fia renal. La hipoplasia puede ser causa de insuficiencia renal crónica en la vida adulta. - Anomalías pielocalicialesy ureterales: la más frecuente es la duplicación ureteral. En la forma completa, el uréter del hemirriñón inferior desemboca en el sitio normal, a menu do con reflujo, y el uréter superior desemboca más medial e inferior.


Pág.63

www.academiamir.com

Figura 98c. Ecografía. Litiasis renal.

Figura 99b. Pielonefritis. Reconstrucción coronal de TC de una pielonefritis del riñón derecho.

- Infección urinaria en el niño: el protocolo suele consistir

Figura 98d. TC. Litiasis renal derecha, que es visible sin necesidad de adminis tración de contraste.

Patología infecciosa

en realizar una ecografía renal. y una ecocistografía (o estografía). para estudiar el reflujo vesicoureteral. Clasificación: • Grado 1: reflujo a uréter distal, transitorio. • Grado 11: reflujo a uréter y cálices sin dilatación. • Grado 111: reflujo a uréter y cálices con dilatación. • Grado IV: reflujo intrarrenal, cicatrices corticales.

- Pielonefritis: es la infección aguda del parénquima

renal. En su manejo, es muy recomendable la realización de eco grafía para descartar obstrucción o litiasis subyacente (que se asocian a una alta mortalidad si no son resueltas). En todo caso es obligado realizar una ecografía o una TC si no apare ce mejoría a las 72 horas de iniciado el tratamiento.

Patología quística renal - Quistes renales simples: son un hallazgo extraordinaria mente frecuente y sin significado patológico. Ecográficamente son anecoicos (por su contenido acuoso) y típicamente mues tran refuerzo posterior. En la TC, son masas bien definidas e hipodensas.

- Poliquistosis renal: trastorno hereditario de herencia AD (POR del adulto) o AR (POR del niño), con distinta expresión clínica , pero caracterizada radiológicamente en ambos casos por la presencia de múlti ples quistes renales bilaterales.

Patología tumoral renal - Carcinoma de células renales: el hipernefroma

Figura 99a. Pielonefritis. Ecografía en la que se observa hidronefrosis (flecha 1) y aumento del grosor de la pared de la vía urinaria (flecha 2).

Pág.64


supone el 90% de los tumores sólidos del riñón. Son masas hiper vasculares y heterogéneas. Los tumores pequeños se pueden confundir con lesiones benignas Para el diagnóstico, lo primero a realizar es una ecografía renal. que nos distingue masas sólidas de quísticas (el quiste presenta refuerzo posterior, no así la masa renal).

Radiología

Figura 101 b. Quiste simple en riñón izquierdo visto por TC.

Figura 1 OO. Cistografía que muestra RVU grado 111.

Figura 102. Poliquistosis renal.

Figura 103. Ecografía de un carcinoma renal.

Figura 101 a. Ecografía de quiste renal simple.


Pág.65

Manual AMIR

www.academiamir.com

Posteriormente, la TC es útil para la confirmación: una masa sólida que capta contraste es maligna en más del 90% de los casos.

Figura 105. Cáncer de vejiga visto por ecografía.

Figura 104a. TC en fase arterial de carcinoma de células renales de riñón dere cho, que muestra una lesión hipervascular de contenido heterogéneo (flecha).

Figura 106. Adenoma en glándula suprarrenal derecha. Es una imagen bien definida, homogénea y de densidad semejante a la hepática.

Figura 104b. TC en fase venosa del mismo paciente.

La RM es la técnica que mejor los diagnostica, viéndose cómo pierden señal en secuencias fuera de fase (por su contenido en grasa intracelular).

El tumor de Wilms (de origen mesenquimal) es el más frecuen te en la infancia Patología

tumoral vesical

- Cáncer de vejiga: la ecografía es, junto con la cistoscopia, la técnica diagnóstica de elección. Los tumores de crecimien to plano pueden pasar inadvertidos por ecografía, no así las masas exofíticas.

Patología de las glándulas suprarrenales La TC es la técnica de elección para el estudio de las glándu las suprarrenales. Muy sensible, capaz de demostrar lesiones menores de 5 mm, pero muy poco específica (no brinda un diagnóstico etiológico en la mayoría de los casos). - Adenomas: lesiones más frecuentes de las glándulas suprarrenales y que hay que diferenciar de las metástasis. Los adenomas suelen ser más pequeños y homogéneos que las metástasis.

Pág.66


Figura 107a. RM de adenoma suprarrenal derecho.

Radiología

Figura 107b. RM de adenoma suprarrenal derecho. Obsérvese cómo la masa pierde señal (se vuelve más negra) en la secuencia fuera de fase. - Feocromocitoma: la imagen típica es la de una masa homogénea redondeada, cuya atenuación sin contraste es similar al hígado. Hay que recordar que. ante la sospecha de feocromocitoma, no se puede administrar contraste intra venoso si el paciente no está recibiendo alfabloqueo por el riesgo de desencadenar una crisis catecolaminérgica. - Carcinoma suprarrenal: se asocia con hiperfunción en el 50% de los casos, sobre todo con Síndrome de Cushing. Suelen ser grandes (>5 cm) y heterogéneos.

Figura 109a. Diverticulitis. Obsérvense los divertículos localizados en sigma.

Figura 109b. Diverticulitis. En un corte más craneal, se puede observar el engrosamiento de la pared del divertículo (flecha 1) y las alteraciones en la grasa circundante (flecha 2). - Apendicitis: es un diagnóstico clínico, y la TC sólo estaría indicada si se sospechan complicaciones (abscesos intraabdo minales, pileflebitis ... ). Figura 108. TC donde se observa un carcinoma suprarrenal izquierdo. Obsérvese su gran tamaño y su heterogenicidad.

Patología del tubo digestivo La TC complementa a los estudios baritados y a la endoscopia, ya que permite ver mejor los componentes intraparietal y extra intestinal de la enfermedad (mesenterio. cavidad peritoneal, ganglios linfáticos. hígado ... ) Patología inflamatoria e infecciosa - Diverticulitis : es la inflamación aguda de divertículos coló nicos. La TC es la prueba radiológica de elección, tanto para el diagnóstico del cuadro como de las complicaciones (abs cesos, cuyo drenaje está indicado si son mayores de 5 cm). Los divertículos se observan como pequeñas burbujas de aire alrededor del sigma, que al inflamarse producen alteraciones de la grasa adyacente.

Figura 11 O. TC de apendicitis. Apéndice engrosado (flecha 1) con apendicolito en su interior (flecha 2).


Pág.67

www.academiamir.com

Colitis: de etiología diversa (infecciosa, tóxicomedicamen tosa, postradiación, etc.), cursa con diarrea y semiología infla matoria importantes (fiebre. malestar general, postración). En la TC observaremos engrosamiento de la pared colónica.

Figura 113a. Corte de TC de tumor GIST duodenal. Figura 111. Colitis ulcerosa. Obsérvese el importante engrosamiento de la pared colónica de manera difusa, con alteración de su arquitectura normal. Patología

tumoral

Es muy importante la administración de contraste yodado o baritado por vía oral e intentar una adecuada repleción de las asas intestinales. El estómago se puede estudiar con agua. De manera general, en la TC se presentan como masas hipo densas que alteran la arquitectura normal del órgano. Su espe cial interés es el diagnóstico de extensión oncológico. Cáncer gástrico: endoscopia.

la prueba de elección

sigue siendo la

Figura 113b. Reconstrucción tridimensional coronal de dicho tumor. • Tumor carcinoide: la mayoría se localizan en apéndice o íleon terminal. Para que produzca síndrome carcinoide, tienen que existir metástasis hepáticas.

Figura 112. Neoplasia de antro gástrico. Es importante una buena repleción con contraste oral del tubo digestivo.

Tumores de intestino delgado: salvo en el duodeno (accesible por endoscopia). en el resto de tramos intestinales la TC puede ser la única prueba de imagen disponible para el diagnóstico. Merece la pena destacar dos tumores: • Tumor GIST: de origen mesenquimal, expresa ekit (CD 117). Su tratamiento es médico con lmatinib.

Pág.68


Cáncer colorrectal: la técnica diagnóstica de elección es la colonoscopia. La TC es útil para el diagnóstico de extensión de la enfermedad (sobre todo la presencia de metástasis hepáticas y adenopatías sospechosas).

Radiología Masa abdominal en el niño Importante el diagnóstico diferencial en las dos siguientes entidades. En ambos casos, la prueba diagnóstica inicial de elección es la ecografía, y posteriormente la TC o RM para evaluar extensión.

- Neuroblastoma: neoplasia abdominal más frecuente en el niño, quienes suelen ser menores de 3 años al diagnóstico. Se presenta clínicamente como una masa que desplaza el riñón y puede cruzar la línea media.

Figura 114. TC de tumor carcinoide

del intestino delgado.

Figura 117. Neuroblastoma suprarrenal en un niño de 2 años visto por ecografía.

- Tumor de Wilms (nefroblastoma): segunda neoplasia primitiva abdominal más frecuente, tras el neuroblastoma, con un pico de incidencia a los 3 años. Se asocia a anomalías congénitas (sobre todo genitourinarias), hemihipertrofia, ani ridia y síndrome de BeckwithWiedemann, entre otros. Figura 115. Neoplasia colónica en ángulo esplénico.

Patología pediátrica Masa abdominal en el neonato En general, tras la radiología simple, la siguiente exploración a realizar es una ecografía, ya que la causa más frecuente es la hidronefrosis

Figura 118a. Dos secciones ecográficas de un tumor de Wilms (flechas). Figura 116. Sección ecográfica longitudinal de un megauréter en un neonato afecto de hidronefrosis.


Pág.69

Manual AMIR

www.academiamir_com

Figura 11 Bb. Tumor de Wilms en riñón izquierdo (flecha) en una TC con con traste (compárese con el riñón derecho).

NEURORRADIOLOGÍA 3_ 1 _ Enfermedades neurovasculares Las técnicas de neuroimagen tienen una importancia creciente en el diagnóstico de las enfermedades neurovasculares. Las cada vez más complejas secuencias, los nuevos procedimientos intervencionistas y el empleo de contrastes permiten no sólo localizar las lesiones, sino identificar las claves fisiopatológicas que lleven a un correcto diagnóstico diferencial y a una actitud terapéutica adecuada.

Las técnicas angiográficas mediante TC o RM nos permitirán además determinar el estado de los vasos, detectando posibles placas de ateroma u otros procesos (disección carotídea), sus tituyendo a otras técnicas más invasivas como la arteriografía.

lctus · lctus isquémico (infarto cerebral) En la fase aguda, la principal utilidad de la neuroimagen es dilucidar si se trata de un proceso isquémico o hemorrágico, ayudando asimismo a identificar el tejido no necrótico que está en riesgo y que aún puede salvarse. Ésta es la diana de las técnicas de reperfusión precoz. Si bien la TC puede ser normal en las primeras horas de un ictus isquémico, en ocasiones es posible apreciar signos indi rectos de isquemia como la, hiperintensidad de la arteria cere bral media, la pérdida de diferenciación córticosubcortical y el borramiento de surcos, que orientan al diagnóstico del infarto cerebral agudo. En la fase subaguda y crónica aparecerá una marcada hipo densidad del tejido infartado. La transformación hemorrágica, que ocurre con mayor frecuencia entre el segundo y el tercer día postinfarto, se debe a reperfusión del tejido isquémico, y aparecerá en la TC como un área de densidad mixta (sangre hiperdensa sobre tejido infartado hipodenso).

Pág.70

Neurorradiología

Figura 1. TC craneal que muestra signo de la arteria cerebral media hiperdensa en un infarto agudo de la ACM izquierda.

Radiología

Figura 2. TC craneal. Infarto cerebral subagudo en territorio de la arteria cere bral media derecha. En la TC craneal el infarto se ve hipodenso (oscuro) en la fase subaguda y crónica.

Figura 4. Infarto agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha. La RM (secuencia FLAIR, que es T2 pero con supresión del LCR) muestra un área hiperintensa a nivel de la ínsula derecha que corresponde a la zona isquémica.

Figura 3. TC que muestra infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral media derecha (área hipodensa) con transformación hemorrágica (área hiper densa de bordes poco definidos).

La RM

permite

identificar

procesos

isquémicos

desde

las pri

Además, ofrece mejor resolución que la TC a la hora de ver estructuras de la fosa posterior e infartos corticales superficiales. La técnica más precoz de detección de isquemia es la secuencia ponderada en difusión en RM (restricción de la difusión), aunque no siempre está disponible para su realiza ción urgente. meras horas.

Figura 5. RM coronal (secuencia FLAIR) que muestra infarto en protuberancia izquierda.

lctus hemorrágico (hemorragia cerebral) La TC es la técnica de elección para descartar sangrado intra craneal, con una sensibilidad para la detección de hemorragia subaracnoidea del 95% en las primeras horas (imagen hiperdensa del sangrado) disminuyendo progresivamente a medida que el sangrado se cronifica y se vuelve primero isodenso y posteriormente hipodenso con respecto al parénquima cere bral.

Neurorradiología

Pág. 71

Manual AMIR La localización del sangrado nos permite diferenciar entre hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea. Asimismo, dentro de las hemorragias intraparenquimatosas, la localización también nos aportará información sobre la etiolo gía. Hemorragias profundas (ganglios de la base) orientarán más hacia etiología hipertensiva mientras que las de localiza ción periférica o lobular nos harán sospechar otros procesos (angiopatía amiloide. anticoagulantes orales ... ).

Figura 6. TC cerebral en la que se aprecia hematoma intraparenquimatoso izquierdo abierto a ventrículos con desplazamiento de la línea media.

www.academiamir .com Malformaciones arteriovenosas Constituyen las malformaciones ticas más frecuentes.

vasculares cerebrales

sintomá

En RM aparecen como una masa densamente compacta de canales vasculares dilatados (imagen en saco de gusanos) con práctica ausencia de parénquima cerebral en su interior y míni mo o ningún efecto masa sobre el mismo.

Figura 8. RM cerebral (T2) que muestra imagen en saco de gusanos correspon diente a malformación arteriovenosa a nivel parietooccipital izquierda.

Figura 9. Malformación arteriovenosa identificada mediante angiografía. Figura 7. TC cerebral sin contraste ilustrativo de hemorragia subaracnoidea. Obsérvese la hiperdensidad de la sangre en la cisura de Silvia derecha (flechas). Las imágenes hiperdensas a nivel de los ventrículos cerebrales corresponden a calcificaciones fisiológicas de los plexos coroideos y no deben confundirse con sangrados.

Pág.72

Neurorradiología

~---------------------Radiolog~ Aneurismas intracraneales La rotura de aneurismas saculares, cuya localización más fre cuente es a nivel de la arteria comunicante anterior, constituye la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espon tánea en la edad media de la vida, por lo que ante una TC diagnóstica de HSA deberá realizarse angiografía.

Figura 1 O. Aneurisma a nivel de la arteria carótida interna izquierda diagnosti cado mediante angioTC.

Figura 11. Imagen angiográfica en la que se observa aneurisma sacular situado en el tope de la arteria basilar.

Mediante técnicas angiográficas suelen aparecer como un saco redondeado, lobulado o con forma ampollosa, generalmente en una bifurcación vascular. afectando a un segmento corto de la pared del vaso

Disección carotídea Es causa frecuente de ictus isquémicos en jóvenes, bien por oclusión directa o por embolia arteriaarterial secundario. La principal localización de las disecciones en la región cérvico craneal es a nivel de la arteria carótida interna, respetando el bulbo carotídeo y finalizando en la base craneal. Mediante RM puede identificarse un hematoma intramural semilunar. Las técnicas angiográficas (angiografía de sustracción digital, angioTC, angioRM) muestran estenosis que se afila progresi vamente, pudiendo llegar a ocluir la luz verdadera.

Figura 12. Angiografía carotídea donde se observa estenosis con afilamiento progresivo de la artería carótida interna izquierda correspondiente a disección distal al bulbo carotídeo.

Neurorradiología

Pág. 73

Manual AMIR

www.academiamir.com Hematoma epidural y subdural Tanto en los hematomas agudos subdurales como en los epidurales, vamos a encontrar una masa extraaxial hiperdensa en la TC, pero que podemos diferenciar gracias a sus caracte rísticas morfológicas, sin olvidar el contexto clínico que nos da una información muy valiosa en estos procesos.

Figura 13. RM axial que muestra disección con hiperintensidad del hematoma en la pared carotídea derecha.

3.2. Traumatismos craneoencefálicos(TCE) La TC sigue siendo la prueba de imagen de elección. para diagnosticar lesiones asociadas a un TCE ya que es rápida, detecta fácilmente la hemorragia aguda y es excelente para ver fracturas.

Figura 14. TC craneal. Hematoma subdural agudo derecho. Típica imagen hiperdensa (sangre) con forma de semiluna. Obsérvese el desplazamiento de la línea media y la herniación subfalcial.

Región frontotemporal

Porción escamosa del hueso temporal. Extensión confinada por las suturas craneales.

Semi luna

Biconvexa

Signos de herniación uncal progresiva de rápida evolución. Desde el momento de la lesión: somnolientos o comatosos

Conmoción cerebral > Intervalo lúcido Herniación uncal cerebral (coma de rápida evolución)

Mayor y desde el principio (sangre en contacto con parénquima)

Menor y más tardía (por compresión)

Semiluna hiperdensa subdural

Lente hiperdensa epidural

Craneotomía de urgencia > 50% Tabla 1. Diagnóstico diferencial de hematomas subdurales y epidurales.

Pág.74

Neurorradiología

15-30%

>

Radiología de la lesión: tamaño, localización, límites, consistencia (sólida, hemorrágica, calcificada, grasa, quística), densidad y realce.

Tumores primarios extraaxiales En este grupo se incluyen todas las neoplasias que nacen de las meninges, las vainas de las raíces nerviosas, la hipófisis, el interior de los ventrículos y el cráneo. La masa extraaxial más frecuente y típica es el meningioma. Cuando son grandes deforman la sustancia blanca, expanden el espacio subaracnoideo ipsilateral y provocan a veces cam bios óseos reactivos.

Figura 1 S. TC craneal. Hematoma epidural agudo en forma de lente biconvexa.

La aparición conlleva miento

de una masa

un aumento del

produciendo

parénquima daños

en expansión

de la presión cerebral

cerebrales

en el interior

intracraneal, que puede

y vasculares

del cráneo

con desplaza

llegar

a herniarse

importantes.

Figura 17. Meningioma. Esta RM sagital con gadolinio muestra una masa extra axial sólida bien definida que capta contraste de forma uniforme. Se observa un engrosamiento de la duramadre adyacente que se denomina cola dura! típica de los meningiomas (presente en el 70% de los casos), aunque también se ha descrito en otras lesiones tanto benignas como malignas.

Figura 16. RM cerebral (T2) donde se observa masa temporal izquierda efecto masa y herniación transtentorial y subfalcial.

con

3.3. Neoplasias Las neoplasias intracraneales se dividen en intraaxiales (intra parenquimatosas) y extraaxiales (fuera del tejido encefálico). aunque en ocasiones pueden existir problemas para diferenciar las. En ambos grupos pueden presentarse tumores primarios y metastásicos. así como lesiones benignas y malignas. Para orien tar el diagnóstico debemos considerar el resto de características

Figura 18. Meningioma. En esta RM ponderada en Tl con gadolinio se observa un limite hipointenso entre la lesión y el parénquima cerebral subyacente debido a la presencia de LCR; esta imagen típica de las lesiones intradurales se denomina signo de la hendidura. En dicho espacio se encuentran también la duramadre y vasos sanguineos de la piamadre.

Neurorradiología

Pág. 75

www.academiamir.com Los schwannom as o neurinomas son especialmente cuentes en el recorrido del VIII par craneal.

fre

Figura 19. Neurinoma del acústico. En esta RM axial (Tl) con gadolinio se observa una masa situada en ángulo pontocerebeloso izquierdo que capta contraste intensamente y que se extiende hacia el conducto auditivo interno. El tumor presenta áreas quísticas en su interior. El hallazgo de neurinomas del acústico bilaterales es frecuente en la neurofibromatosis tipo 2. Ante una masa en el ángulo pontocerebeloso se debe realizar un diagnóstico diferencial entre diversos tumores que pueden situarse en esta localización, siendo los más frecuentes el neuri noma del acústico (75% de los casos) y el meningioma (10%). Menos frecuentes son el epidermoide, el neurinoma del facial, metástasis, etc.

Frecuente

Infrecuente

Osteolisis o hiperostosis

Infrecuente

Obtuso

Agudo

20%

Infrecuentes

Infrecuente

Hasta un 10%

Infrecuente

Neurorradiología

Figura 20. Macroadenoma hipofisario. RM coronal (T1) con gadolinio que muestra una masa realzada que se extiende hacia el seno cavernoso bilateral; ambas arterias carótidas internas quedan rodeadas por el tumor pero mantie nen su diámetro normal. El craneofaringioma se origina frecuentemente en la región supraselar. Existen tres datos característicos en las pruebas de imagen que deben hacernos pensar en craneofaringioma (aun que una lesión individual puede no presentar ninguna de ellas): Calcificación: puede ser nodular o en halo. Aparece en el 80% de los casos. Quistes: en el 85% de los casos. Realce: el componente sólido realza con contraste.

80%

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre meningioma y neurinoma VIII.

Pág.76

Los adenomas hipofisarios son los tumores intraselares más frecuentes. La técnica de imagen de elección para su estudio es la RM; sin embargo la TC es mejor para evaluar la destrucción de la silla turca.

Figura 21. Craneofaringioma. RM coronal (Tl) con gadolinio que muestra una masa supraselar que capta contraste intensamente con focos de ausencia de realce que corresponden a calcio. La masa comprime el 111 ventrículo (flecha).

Radiología Tumores primarios intraaxiales Los tumores primarios intraaxiales son aquellos que se originan en el cerebro, el cerebelo o el tronco del encéfalo. Los astrocitomas son las neoplasias primarias intraaxiales más frecuentes. Actualmente se clasifican según criterios histológicos, macroscópico y pruebas de imagen en:

aspecto

Grado 1: circunscritos; incluye el pilocítico y el subependima rio de células gigantes. Grado 11: difusos. Grado 111: anaplásicos. Grado IV: glioblastoma multiforme. En general, conforme aumenta el grado de malignidad del astrocitoma, la imagen radiológica pasa de ser una lesión bien delimitada, sin realce, con mínimo edema perilesional en los de bajo grado. a una lesión de bordes imprecisos, realce irregular, necrosis central y edema perilesional prolífico en los de alto grado. La imagen clásica del astrocitom a pilocítico es una masa quística con un nódulo mural en su interior, localizada en el cerebelo de un niño/adolescente. La misma imagen en el caso de un adulto correspondería a un hemangioblastoma.

Figura 23. Glioblastoma multiforme. RM axial (Tl) con gadolinio que muestra una masa con necrosis central y realce periférico en el hemisferio derecho, que comprime el ventrículo lateral adyacente. Existe edema alrededor de dicha lesión. Los oligodendroglio masson tumores que se caracterizan por su heterogeneidad ya que pueden tener zonas sólidas y quísti cas, además de por su tendencia a calcificarse y a sangrar. Generalmente la masa no produce edema, lo que la distingue de otros tumores más agresivos.

Figura 22. Astrocitoma pilocítico. Esta RM axial {T1) con gadolinio muestra una masa cerebelosa de contorno bien definido que capta contraste, rodeada por quistes gue contienen un fluido hipointenso secretado por el propio tumor. Obsérvese que uno de los quistes se encuentra dentro del nódulo tumoral {fle cha). Si se tratara de una secuencia en T2, los quistes aparecerían hiperintensos con respecto al parénquima cerebeloso. En las pruebas de imagen, el glioblastoma multiforme se caracteriza fundamentalmente por la necrosisintratumor al, el realce anular y el efecto masa marcado. Infiltra agresivamen te los tejidos adyacentes.

Figura 24. Oligodendroglioma. RM axial {Tl) con gadolinio donde se observa masa heterógenea sin captación de contraste.

Neurorradiología

Pág. 77

Manual AMIR

www.academiamir.com

El meduloblastoma se origina en el vermis cerebeloso y se extiende hacia el IV ventrículo. Suelen ser lesiones claramen te delimitadas con escaso edema perilesional En los adultos muestran mayor predilección por localizarse en los hemisferios cerebelosos.

Figura 26. Metástasis cerebrales. La TC con contraste evidencia múltiples metástasis nodulares con edema asociado, de predominio subcortical, en un paciente con carcinoma microcítico de pulmón.

Figura 25. Meduloblastoma. RM axial (T1) con gadolinio mostrando una masa sólida en linea media que capta contraste y produce compresión del IV ventrículo.

Metástasis Suelen ser masas relativamente bien delimitadas que captan contraste y producen edema moderado. Tienden a localizarse en la unión entre sustancia blanca y sustancia gris. Las metástasis suelen ser hipodensas en la TC sin contraste. Prácticamente todas las metástasis captan contraste de forma variable, mostrando un patrón sólido o anular. Cuando no exis te edema perilesional, las metástasis pueden pasar desaperci bidas, por lo que en estos casos es necesario utilizar contraste. A diferencia de los gliomas, las metástasis están mejor delimi tadas y tienen bordes más nítidos.

Figura 27. Metástasis cerebrales. La imagen de RM axial (T1) con gadolinio muestra múltiples lesiones con realce en anillo que se sitúan en su mayoría en la unión entre sustancias gris y blanca, en contexto de un cáncer de mama diseminado.

Pág.78

Neurorradiología

Radiología 3.4. Enfermedades desmielinizantes Esclerosis

múltiple

La esclerosis múltiple es la enfermedad desmielinizante más frecuente en la práctica clínica. Las imágenes de RM poten ciadas en T1 muestran lesiones iso o hipointensas (llamadas en ocasiones agujeros negros), mientras que en T2 serán hiperintensas.

Si bien pueden aparecer en cualquier zona del encéfalo y la médula espinal, estas lesiones predominan en región periven tricular, cuerpo calloso, región subcortical, nervios ópticos y vías visuales, fosa posterior y región cervical de la médula espi nal. Aunque en menor medida, también pueden encontrarse en la corteza y la sustancia blanca profunda.

Figura 30. RM (Tl) con gadolinio que muestra hiperintensidad de señal debido a captación de contraste en nervio óptico izquierdo en el contexto de neuritis óptica.

Figura 28. RM axial (FLAIR) que muestra lesiones periventriculares ovoideas típicas de esclerosis múltiple.

Generalmente existen más lesiones cuanto más avanzada está la enfermedad, pero el número y tamaño de las placas no guarda necesariamente relación con la gravedad de la clínica.

Figura 31. RM sagital (T2) que muestra áreas hiperintensas correspondientes a placas de desmielinización en protuberancia y médula cervical. Figura 29. RM sagital (FLAIR) que muestra las típicas lesiones desmielinizantes en llama en cuerpo calloso.

Neurorradiología

Pág. 79

Manual AMIR

www.academiamir.com

3.5. Trastornos degenerativos

Cerebro añoso normal Como consecuencia del envejecimiento fisiológico, el cerebro disminuye en volumen a expensas de una atrofia selectiva de la sustancia blanca, aumentando consecuentemente los espacios de LCR. El hallazgo característico en las técnicas de neuroimagen lo constituyen los halos de hiperintensidad peri ventricular que se observan típicamente en la RM potenciada en T2, que aumentan con la edad y se encuentran de manera casi universal a partir de la tercera edad. No existe sin embargo una relación lineal entre el volumen cerebral observado en las imágenes convencionales de TC y RM y la integridad de las funciones cognitivas.

Figura 33. RM correspondiente a un paciente diagnosticado de demencia tipo Alzheimer. Fíjate en la atrofia hipocampal y de los lóbulos temporales mediales con prominencia de las cisternas basales.

Figura 32. RM axial (T2) de un sujeto sano de edad avanzada. Prominencia de surcos. Hiperintensidad periventricular alrededor de los ventrículos laterales en relación con enfermedad de pequeño vaso.

Enfermedad de Alzheimer El principal hallazgo neurorradiológico es una pérdida del volumen de ambos hipocampos de manera desproporcionada a la atrofia del resto de estructuras cerebrales esperable para la edad. Los lóbulos temporales aparecen atróficos en su parte medial, con grandes astas ventriculares temporales.

Figura 34. Enfermedad de Pick. TC craneal con atrofia frontal.

Enfermedad de Pick Suele incluirse dentro de las llamadas demencias frontotem porales. Existe una atrofia de predominio temporal anterior y frontal inferior, condicionando deterioro cognitivo y del lenguaje, apatía y abulia. Anatomopatológicamente se carac teriza por la presencia a nivel frontal de neuronas tumefactas (neuronas de Pick) e inclusiones citoplasmáticas en regiones temporales anteriores (cuerpos de Pick).

Pág.80

Neurorradiología

3.6. Hidrocefalia Aunque la hidrocefalia y la atrofia comparten a menudo la dilatación del sistema ventricular, las implicaciones terapéuticas y pronósticas de cada una son muy distintas. La atrofia refleja una pérdida de tejido cerebral. Radiológica mente existen signos más propios de la hidrocefalia como la convexidad del tercer ventrículo, el borramiento de surcos y la dilatación de las astas temporales.

Radiología del LCR está bloqueada en las cisternas pedunculares, la reab sorción del LCR está entorpecida a nivel de las granulaciones aracnoideas o hay hiperproducción de LCR, por lo que siempre será tetraventricular.

Figura 35. Hidrocefalia: laterales. La hidrocefalia

borramiento de surcos. Abombamiento

se divide

cante y comunicante. normal de LCR, por los situados

proximales

en dos grandes

grupos:

de ventrículos

no comuni

En la primera existe un obstáculo lo tanto los ventrículos dilatados a la obstrucción

estenosis del acueducto de Silvia triventricular). En la hidrocefalia

(por

se producirá comunicante

ejemplo.

Figura 37. Estenosis acueductal congénita: aumento de la circunferencia craneal y dilatación del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales, con un cuarto ventrículo de aspecto normal. La RM sagital permite distinguirla de la compresión por una masa extrínseca.

al flujo serán en una

una hidrocefalia la circulación

Figura 38. TC craneal. Hidrocefalia a presión normal: existe una dilatación ventricular desproporcionada respecto a la dilatación de los surcos, sin lesión obstructiva.

Figura 36. Quiste coloide: característicamente se localiza en la región anterior del tercer ventrículo, obstruyendo el agujero de Monro.

Neurorradiología

Pág. 81

3. 7. Infecciosas

Absceso cerebral Suelen producirse por diseminación hematógena a partir de un foco infeccioso primario. Se localizan con más frecuencia en la unión córticosubcortical del territorio de distribución de la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser uni o mul ticompartimentados. solitarios o múltiples. Es característica. aunque no patognomónica, la imagen de captación en anillo en la TC con contraste. La apariencia neurorradiológica del absceso depende de la etapa evolutiva en la que se encuentre. En etapas precoces se observa una masa mal delimitada sin cápsula, la cual va apareciendo progresivamente como un real ce anular periférico en las técnicas con contraste.

Figura 40. RM cerebral (FLAIR) donde se obseva hiperintensidad de señal en ambos lóbulos temporales {de predominio derecho) en paciente con encefalitis herpética.

Figura 39. RM cerebral (T1) con gadolinio. Absceso cerebral otógeno: área hipointensa temporal izquierda rodeada de área de hiperintensidad en anillo debido a la captación de contraste de la cápsula.

Encefalitis El VHS 1 causa encefalitis límbica. La TC suele ser normal en fases precoces, observándose posteriormente hipoatenuación y discreto efecto masa en ínsula y lóbulos temporales. La RM, mucho más sensible que la TC, muestra señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 en regiones temporales.

Figura 41. RM cerebral {T1) con gadolinio que muestra varios quistes (uno de ellos en ventrículo lateral derecho) que captan contraste en anillo en el contex to de neurocisticercosis aguda.

Neurocisticercosis La mayoría de sujetos con cisticercosis presentan parasitación a nivel del SNC consistente en la formación de quistes únicos o en número pequeño muy epileptógenos (entre el 30 y el 90% presenta alguna crisis). de localización preferente en los espacios subaracnoideos de la convexidad. La apariencia en neuroimagen varía en función del estadio evolutivo (en fases tardías desaparece el edema circundante, quedando un nódulo involucionado calcificado).

Pág.82

Neurorradiología

Infecciones oportunistas Toxoplasmosis La infección del SNC por toxoplasma se encuentra en cerca del 10% de los pacientes con SIDA. Existe realce anular en RM potenciada en T1 y en TC tras la administración de contraste. La respuesta a la antibioterapia distingue la toxoplasmosis del linfoma primario del SNC.

Radiología Linfoma no Hodgkin primariodel SNC Constituye, tras el toxoplasma, la segunda causa de masa focal en el SNC en pacientes con VIH. También puede darse en pacientes con inmunodepresión secundaria a trasplantes de corazón o riñón. La imagen en TC puede ser normal si ha existido tratamiento previo con corticoides. El hallazgo típico consiste en lesiones profundas, solitarias o multifocales, de distribución periventri cular o en los ganglios basales, con realce homogéneo o en anillo tras la administración de contraste.

Figura 42. RM cerebral (T1 con gadolinio}. Múltiples lesiones nodulares con captación de contraste en paciente VIH con toxoplasmosis cerebral.

Leucoencefalopatía MultifocalProgresiva (LEMP) Debida a infección por el virus JC. En ocasiones no resulta fácil diferenciarla de los cambios debidos a la propia infección VIH, el linfoma u otras infecciones características del SIDA. En RM potenciada en T2 aparecen hiperintensidades en la sustancia blanca, localizadas con mayor frecuencia en el lóbulo parietal, que no suelen realzar con contraste.

Figura 44. RM cerebral (T1 con gadolinio). Linfoma cerebral primario: masa cerebral en ambos hemisferios y cuerpo calloso con intensa captación de con traste y edema perilesional.

3.8. Patología raquimedular La técnica de imagen de elección a día de hoy para la evalua ción de la médula espinal y los discos intervertebrales es la RM. Una hernia discal consiste en la protusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso del disco intervertebral. Por su locali zación se clasifican fundamentalmente en tres tipos: Laterales o foraminales. Posterolaterales: las más frecuentes. Centrales.

y 46)

Figura 43. RM cerebral (FLAIR}. LEMP: Imágenes hiperintensas en sustancia blanca que no producen efecto masa.

Neurorradiología

Pág.83

Manual AMIR

www.academiamir.com

Figura 47. Estenosis del canal lumbar. los cortes sagitales de RM ponderada en T1 y T2 muestran ligera espondilolistesis L4/l5, hipertrofia de los ligamentos posteriores y estrechamiento severo del canal lumbar (flechas).

Figura 45. Hernia discal lumbar. Imagen de RM axial ponderada en T1 a nivel del disco intervertebral LS51 en la que se observa una herniación del disco en sentido posterolateral derecho que comprime la raíz S 1.

Además de las patologías mencionadas, la médula espinal puede ser comprimida por cualquier proceso expansivo locali zado en el interior del canal raquídeo (infecciones, hematomas, tumores intradurales ... ) o en las vértebras (metástasis óseas). Los abscesosepidurales espinales son importantes por su rápida progresión una vez instaurados los signos de mielopatía. Más de la mitad se producen por diseminación hematógena a partir de un foco a distancia, como endocarditis, abscesos faríngeos o dentales, etc. También pueden producirse por extensión de una infección de estructuras contiguas. La compresión medular originada por metástasis suele ocurrir en la región dorsal (70%). Los tumores primarios más frecuen tes son pulmón, mama y próstata. Las imágenes potenciadas en T1 son útiles para determinar la afectación vertebral por el tumor, así como masas extradurales intrarraquídeas que com primen la médula. Las imágenes potenciadas en T2 son más útiles para detectar lesiones intramedulares.

Figura 46. Hernia discal lumbar. Imagen de RM parasagital derecha pon derada en T2 que muestra prolapso del disco intervertebral l4l5 y LS51. Generalmente los discos herniados están degenerados (deshidratados), por lo que aparecen con menor intensidad que los discos normales.

La estenosis del canal lumbar es un estrechamiento del conducto raquídeo a nivel lumbar de origen adquirido (75%), congénito o mixto. En los estudios de imagen se observa una disminución de los diámetros anteroposterior y transversal del canal lumbar, aunque deben tenerse en cuenta los teji dos blandos (el ligamento amarillo, los discos, la grasa) y los osteofitos de las carillas, ya que éstos también contribuyen a la compresión del saco tecal. Figura 48. RM sagital (T2) que muestra una fractura patológica del cuerpo de Tl 1, con invasión del canal raquídeo provocando compresión de la médula dorsal baja en una paciente con cáncer de pulmón.

Pág.84

Neurorradiología

Radiología En la espondilodiscitis, la radiografía simple es poco útil porque no comienzan a verse cambios hasta al menos 23 semanas de iniciado el proceso. La primera manifestación radiológica es una disminución de la altura del espacio inter vertebral y, posteriormente, una rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales. Si sospechamos una espondilodis citis debemos solicitar una RM o una TC ya que nos permiten evaluar tanto la destrucción ósea y discal como la existencia de abscesos epidurales/paravertebrales. La RM permite ade más valorar morfológicamente las lesiones de las estructuras nerviosas.

La médula espinal puede afectarse por defectos congénitos o del desarrollo. Tal es el caso de la siringomielia , que consiste en la presencia de una o varias cavidades de LCR en el interior de la médula espinal que produce una mielopatía progresi va. Más del 50% se asocian a malformación de Chiari tipo 1, considerándose como un trastorno del desarrollo, aunque también pueden aparecer secundariamente a un traumatismo, infección, neoplasia ... Es importante realizar una RM completa del neuroeje para estudiar la extensión de la siringomielia, las características de la fosa posterior y su contenido, la existencia de hidrocefalia así como de mielomeningoceles.

Habitualmente una discitis se observa en la RM como una dis minución de intensidad de la señal del disco afecto en T1, que realza con contraste, y señal aumentada en T2.

Figura 49. Discitis L4/LS. A: la RM sagital (T1) muestra hipointensidad del disco afecto y de los cuerpos vertebrales adyacentes. B: al administrar contraste se observa un realce de dichas estructuras, así como de un gran absceso prever tebral.

Figura SO. Malformación de Chiari tipo I con siringomielia. La RM sagital (T2) muestra descenso de las amigadas cerebelosas a través del agujero magno (flecha 1) y múltiples cavidades siringomiélicas hiperintensas a nivel cervical (flechas 2).

Neurorradiología

Pág.85

Manual AMIR

www.academiamir.com

RADIOLOGÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICA 4.1. Introducción La radiología musculoesquelética es una subespecialidad de la radiología que constituye una herramienta fundamental para la práctica clínica diaria de un amplio espectro de disciplinas. La radiografía simple aporta una gran cantidad de información en el diagnóstico de la patología del aparato locomotor. Es muy importante recordar que ninguna prueba de imagen sustituyea una correcta historia clínica.

Luxación posterior Fracturas de cabeza humeral en luxa ciones Fracturas de cabeza radial Fracturas supracondíleas en la infancia

El propósito del capítulo es revisar los aspectos más importan tes para el examen MIR, orientado a las pruebas de imagen de las que disponemos para diagnosticar una lesión musculo esquelética con las imágenes más típicas. No se revisarán todas las patologías que existen en la especialidad dado que excede, cori creces, el propósito de este capítulo.

Fracturasluxaciones de Monteggia o Galeazzi Fracturas de escafoides Luxaciones del carpo Fracturas de la base de los metacarpianos Luxaciones carpometacarpianas Avulsiones de falanges

4.2. Traumatología

Fracturas de cotilo Fracturas de ramas pubianas

¿Cómo se interpretauna radiografía? Diagnóstico radiográficode una fractura

¿ESTÁ CORRECTAMENTE REALIZADA? RELACIONES ANATÓMICAS

Proyecciones perpendiculares (mínimo 2) En regiones anatómicas complejas pedir una terceraproyección Incluir las articulaciones proximal y distal a la zona fracturada Penetración correcta

Fracturas de meseta tibial Fracturas de cóndilo posterior femoral Fracturas de rótula Lesiones de la sindesmosis Lesión de Lisfranc Fracturas de astrágalo y calcáneo

Comprobar que son normales

SIGNOS RADIOGRÁFICOS EN EL HUESO

Identificación de la línea de fractura (radiolucente) Alteraciones en el contorno óseo o en la alineación del hueso

ARTICULACIONES

Simetría del espacio articular Comprobar la ausencia de discontinuida des en la superficie articular

PARTES BLANDAS

Tumefacción de las partes blandas Derrame articular

TIEMPO

Fracturas no desplazadas de cuello del fémur

Primero: observar la RX en la región de sospecha clínica Segundo: visualizar el resto de la placa Al menos 20 segundos

Tabla 1. Interpretación sistemática de una radiografía.

Epifisiólisis Fracturas que pasan desapercibidas en el contexto de un paciente con lesiones graves Tabla 2. Fracturas y lesiones que pueden pasar desapercibidas con facilidad.

4.3. Evaluación radiológicapor regiones en traumatología Raquis Columna cervical Se deben realizar proyeccionesanteroposterior (AP) y lateral (L), y estudiar desde C1 a T1. También se debe solicitar una proyección de odontoides. Se deben buscar la continuidad de las líneas radiográficas des critas en la figura 1. También se debe estudiar el área C 1-C2, asegurándose que la distancia entre el arco anterior de C 1 y la apófisis odontoides no supere los 2,5 mm; cualquier sepa ración mayor (excepto en niños en los cuales es normal hasta 5 mm), debe considerarse altamente sospechoso de rotura del ligamento transverso entre C1 y C2.

Pág.86

Radiología músculo-esquelética

Radiología

Figura 1 a y b. Proyección lateral de columna cervical.

La tomografía computarizada (TC) es útil para valorar la morfo logía de las fracturas a este nivel así como para valorar la unión cervicotorácica en caso de que no se vea correctamente proyección lateral. La resonancia

magnética

(RM)

se utiliza

para la detección

hernias traumáticas, hematomas epidurales, sión medular y distracción ligamentaria.

Figura 2. Proyección

de odontoides.

edema

en la de

o compre

Figura 3. Aumento de partes blandas a nivel retrofaríngeo.

1


1

1

Pág. 87

Manual AMIR

www.academiamir.com

Columna toracolumbar Solicitar

Ante la presencia de una fractura vertebral en el contexto de un traumatismo está indicada la realización de una prueba de imagen adicional: TC o RM.

proyecciones AP y lateral.

Signos radiográficos de lesión Aumento de la distancia interpedicular en la proyección anteroposterior. Aumento de la distancia interespinosa. Pérdida de altura vertebral. La altura vertebral se determina comparando la altura de la vértebra fracturada con las adya centes sanas. Desplazamientos en el plano Valorar las columnas de Dennis.

lateral

o anteroposterior.

La TC permite caracterizar la morfología de la fractura. Indicado si hay fractura en la RX, en déficit neurológicos en politraumatizados o si las proyecciones RX son inadecuadas. La RM nos da información del estado del complejo liga mentario posterior que ayudará a determinar la actitud terapéutica, valoración de edema y hemorragias en médula y herniaciones discales.

Extremidad superior Clavícula La proyección anteroposterior suele ser suficiente para deter minar la morfología de la mayoría de las fracturas de clavícula. La mayoría de las fracturas afectan al tercio medio.

Figura 4. A. Proyección lateral de columna dorsolumbar con fracturas a varios niveles. B. RM del paciente de la imagen anterior, determina la gravedad de la lesión.

Figura 6. Fractura del tercio medio de clavícula.

Escápula Realizar proyecciones anteroposterior

y en Y de escápula.

Dada la alta incidencia de lesiones torácicas asociadas a estas fracturas, hasta un 60%, es imprescindible realizar una radio-

grafía de tórax a todo paciente con fracturade escápula. La TC es útil para la valoración de la afectación articular glenoides.

de la

Húmero proximal Proyecciones:

- Anteroposteriorde escápula: las superficies

articulares de glena y cabeza humeral se superponen como un balón de rugby. La cara inferior de acromion y clavícula están al mismo nivel.

- Y de escápula: proyección

oblicua 60°. Importante para descartar luxación glenohumeral posterior. El centro de la Y debe coincidir con el centro de la cabeza humeral con un margen de 1 cm.

- Axilar:la cabeza humeral se apoya en la glenoides como si fuera una pelota de golf.

Figura 5. Columnas de Dennis.

Pág.88


...

Radiología

Figura 9. Fractura de húmero proximal.

Figura 7. Proyección anteroposterior de la articulación glenohumeral.

Figura 1 O. Proyección axilar.

Las fracturas de húmero proximal afectan mayoritariamente cuello del húmero y a la tuberosidad mayor (troquíter).

al

La TC es útil en casos de fracturas articulares, fracturas de glenoides y de cara a la planificación preoperatoria de estas fracturas. La luxación de hombro más frecuente es la anterior (90%). La cabeza humeral aparece inferior y medial con respecto a la cavidad glenoidea. Lesiones asociadas a la luxación glenohumeral

anterior

- Lesión de Hill-Sachs: se trata de una fractura por impac tación en la cabeza del húmero (indentación en la porción posterosuperior de la cabeza humeral). - Lesión de Bankart: avulsión del labrum glenoideo (no visi ble en radiografía simple).

Figura 8. Proyección en Y de escápula.


Pág.89

Manual AMIR

www.academiamir.com

Figura 11. Luxación glenohumeral anterior.

Figura 12. A. Lesión de HillSachs. B. Lesión de Bankart.

Húmero, codo y antebrazo Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral. Como recuerdo anatómico, mencionar que el cóndilo se arti cula con la cabeza radial, en localización lateral. La tróclea se articula con el cúbito que es medial.

Figura 13. Fractura de la diáfisis del húmero.

Existe,:i dos paquetes grasos situados en la región dorsal y en la región ventral de la extremidad distal del húmero. En con diciones normales, la almohadilla grasa posterior nunca se ve. A continuación se exponen varios ejemplos de distintas frac turas típicas: (

En las fracturas de la región distal del codo suele ser necesaria la realización de una TC para valorar la afectación articular y comprender mejor la morfoloqía de la fractura.

JU .-

1

Signos radiográficos En las fracturas de la cabeza radial suele ser suficiente con la radiología simple. En caso de duda o en fracturas complejas solicitaremos una TC.

a En las fracturasluxaciones es importante explorar las articula ciones proximal y distal a la lesión para que no pasen desaper cibidas lesiones a dichos niveles. (.¡

Figura 14. Fractura supraintercondílea de codo.

Pág.90


Radiología Radio distal Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y, en caso de dudas, proyecciones oblicuas. Debemos medir las relaciones radiográficas del radio distal que se muestran en la figura 19. En las fracturas que afectan a la superficie articular y que están desplazadas debemos solicitar una TC para definir el patrón de fractura y planificar el tratamiento quirúrgico.

Figura 18. Fractura de radio distal.

Figura 15. Fractura de olécranon.

Figura 16. Fractura de cabeza radial no desplazada.

Figura 17. A. Fracturaluxación

de Galeazzi. B. Fracturaluxación

de Monteggia.

Figura 19. Relaciones radiográficas del radio distal. A. Inclinación radial y lon gitud radial. B. Inclinación palmar.


Pág. 91

www.academiamir.com Carpo Realizar proyecciones anteroposterior y lateral. Si se sospecha fractura de escafoides (dolor a la palpación de la tabaquera anatómica o con la desviación forzada del carpo de cubital a radial) se deben solicitar las proyecciones específicas de esca foides . La dificultad para detectar lesiones en el momento agudo hace que una radiografía normal inicial no excluya una fractura de escafoides. En caso de dudas, tras 1 5 días de inmovilización y radiografía normal, se puede solicitar una prueba de imagen adicional, RM o TC.

Figura 20. Fractura de escafoides. Proyecciones de escafoides. Figura 21. Relaciones anatómicas del carpo.

Signos radiográficos En la proyección anteroposterior los huesos del carpo se disponen en dos filas paralelas de cuatro huesos cada una, no separados entre ellos más de 2 mm. La alineación ósea es compleja pero hay dos conceptos que deben revisarse en todas las radiografías. El radio, el semilunar y el hueso grande están siempre alineados. El hueso grande debe encontrarse siempre en la cavidad semilunar.

del

Pruebas de imagen adicionales

- TC: útil en el diagnóstico de fracturas de los huesos del carpo y pseudoartrosis - RM: muy sensible en la detección de fracturas ocultas, osteonecrosis y lesiones del fibrocartílago triangular.

Pág.92

Mano Proyecciones anteroposterior de la mano y lateral con los dedos en abanico. Es muy importante realizar una exploración física detallada de los tendones flexores y extensores con el objetivo de que no pasen clínicamente desapercibidas estas lesiones, no visibles en la radiografía.


Pelvis Dado que las lesiones del anillo pélvico generalmente se produ cen en el contexto de traumatismos de alta energía debemos solicitar una serie de radiografías para descartar lesiones a otros niveles. La serie de proyecciones en este tipo de trauma tismos incluyen:

Radiología Anteroposterior de tórax. Anteroposterior de pelvis. Lateral de columna cervical.

Proyecciones ilíaca y obturatriz: de fracturas de acetábulo. La TC es útil para la valoración

indicadas si existe sospecha

preoperatoria.

Figura 22. Proyección AP de pelvis.

Figura 24. Reconstrucción 30 de una TC pélvica: fracturaluxación de cadera derecha y fractura de ambos acetábulos.

La proyección anteroposterior de pelvis permite detectar:

Signos radiográficos de inestabilidad en las fracturas pélvicas

Practuras de estructuras anteriores: ramas púbicas y lesiones de la sínfisis del pubis. Lesiones en sacro o en la articulación sacroilíaca. Fracturas del ilíaco. Fracturas de las apófisis transversas de L3 a LS.

Desplazamiento de la articulación sacroilíaca en cualquier plano mayor de 5 mm. Separación de fragmentos óseos en las fracturas de estruc turas posteriores. Avulsión de las apófisis transversas de LS, de la cortical lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina isquiática (ligamento sacroespinoso).

Acetábulo Proyecciones: anteroposterior y proyecciones ilíaca y obturatriz.

Figura 23. Fractura de ramas pubianas.

Es importante valorar la integridad del anillo pélvico, para ello debemos seguir los márgenes óseos. Comprobar la simetría de las articulaciones sacroilíacas. Los bordes de la sínfisis del pubis deben estar alineados y con una separación menor de 5 mm. Se ha de seguir el contorno de los agujeros sacros, el acetábulo y las ramas pubianas.

Proyecciones adicionales

Figura 25. Proyección AP. Fractura de acetábulo.

Proyección inlet: útil para valorar desplazamientos entero posteriores. Proyección outlet: útil en la valoración del desplazamiento vertical de una hemipelvis o para detectar signos de inestabi lidad pélvica.


Pág. 93

www.academiamir.com

TC: para planificación preoperatoria. La reconstrucción tridi mensional es muy útil para comprender este tipo de fracturas

Fémur Realizar proyecciones anteroposterior de la pelvis y axial de cadera. Si existe sospecha clínica de fractura de cadera y radio grafías normales está indicada la realización de una prueba de imagen adicional para detectar fracturas ocultas o no despla zadas: TC. RM (más sensible) o gammagrafía. Signos radiográficos de fractura Hay que valorar la continuidad de las corticales, interrupción de las trabéculas o si existe alguna línea radiodensa que atra viese el cuello del fémur. Descartar la presencia de fracturas de ramas pubianas.

Figura 26. Proyección obturatriz. Oblicua interna 45°. Fractura de acetábulo. Figura 28. Fractura subcapital no desplazada.

Figura 29. Fractura subcapital desplazada.

Figura 27. Proyección ilíaca. Oblicua externa 45°. Fractura de acetábulo.

Figura 30. Fractura pertrocantérea de fémur.

Pág.94


Radiología

~~-;--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-

Figura 31. Fractura patológica de diáfisis femoral por carcinoma renal metas

tásico.

Figura 33. Fractura de diáfisis tibia!.

Meseta tibial

Tobillo

Proyecciones anteroposterior y lateral y proyecciones oblicuas. La TC es útil para la determinación de la morfología de la fractura.

Proyecciones anteroposterior y lateral. La cúpula astragalina debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente.

Figura 34. Fractura de tobillo.

La proyección de mortaja se realiza con el pie en rotación interna de 1 520°. Es muy útil para detectar lesiones de la sindesmosis.

Figura 32. TC de fractura de meseta tibia].


Pág.95


Figura 37. Fracturaluxación de Lisfranc.

4.4. Ortopedia infantil Figura 35. Proyección de mortaja.

Indicaciones para la realización texto de un esguince de tobillo. una

radiografía

1. Existe peroné. base

en el con se solicitará

si:

dolor del

de una radiografía Reglas de Ottawa:

a la palpación

maléolo

medial,

sobre sobre

el margen el escafoides

posterior

del

o sobre

la

Las tisis o placas de crecimiento se encuentran en la unión metafisoepifisaria, su recorrido es ondulante, en ocasiones se bifurcan, y su perfil es redondeado.

del 5º metatarsiano.

2. Si el paciente

no es capaz

evaluación

en Urgencias.

inicial

de caminar

cuatro

pasos

en la

Figura 36. Fractura de cuello de astrágalo.

Pág.96

Una de las particularidades de la radiología pediátrica es el conocimiento de los distintos núcleos de osificación para no confundirlos con fracturas. Para ello puede ser útil la realiza ción de radiografías comparativas del otro miembro.


Figura 38. Epifisiólisis Salter tipo 11.

Radiología La TC puede ser útil en la evaluación de las fracturas intraar ticulares. Dentro de las distintas regiones corporales del esqueleto pediá trico merece especial atención el codo y las fracturas propias del esqueleto en crecimiento, torus, tallo verde e incurvación plástica.

figura 39. A. Torus o rodete. B. Tallo verde.

En la radiografía lateral del codo pediátrico debemos buscar desplazamientos de la fisis distal del húmero según las líneas que aparecen en la figura 40.

Figura 41. Signos de la almohadilla grasa anterior y posterior.

Figura 40. Proyección lateral de codo.

(Ver f qura 41)

4.5. Ortopedia del adulto En esta parte se revisará brevemente la radiología de las pato logías más preguntadas en el examen MIR

Artrosis Los signos radiográficos de la artrosis no tienen relación directa con las manifestaciones clínicas. Se puede observar: Pinzamiento o estrechamiento de la interlínea articular. Esclerosis subcondral. Osteofitos en zonas marginales, en zonas de poco estrés. Figura 42. Gonartrosis femorotibial interna.


Pág.97

Manual AMIR

www.academiamir.com

Necrosisavascular de cadera También llamada osteonecrosis, indica la falta de aporte san guíneo con la consiguiente necrosis ósea, seguida del hundi miento de la superficie articular. Las manifestaciones radiológicas abarcan desde una esclerosis parcheada, hasta hundimiento y fragmentación de la superficie articular. Previamente al colapso. en ocasiones se identifica una radiolucencia subcondral, aunque es un signo tardío e incons tante. Finalmente se aprecian los cambios artrósicos evolutivos. En la RM se visualizan los cambios subcondrales. identificando en secuencias potenciadas en T2 una línea de alta intensidad dentro de una zona de baja intesidad (signo de la doble línea). En la figura 43 se puede observar un caso de necrosis avascular de cadera que muestra zonas hiperintensas que delimitan la afectación de la cabeza femoral. En las primeras fases de la enfermedad las radiografías son normales, por lo que la RM de ambas caderas es la prueba de elección en los casos de alta sospecha con radiografía inicial normal.

Figura 44. A. Rotura del tendón del supraespinoso. B. Calcificación del supra espinoso.

Rotura del ligamento cruzado anterior Ante un paciente que presenta una sospecha clínica de rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) debemos solicitar inicial mente una radiografía (descartar fracturas y lesiones asocia das). Posteriormente se realizará una RM en la que se debe confirmar la presencia de la rotura, su morfología y si ésta pre senta lesiones asociadas como fracturas, desgarros meniscales o lesiones osteocondrales.

Figura 43. Necrosis avascular de cadera.

4.6. Lesiones de partes blandas Tendinopatía del manguito de los rotadores En el contexto del paciente con un hombro doloroso en el que tras realizar la anamnesis y la exploración física sospechamos patología del manguito de los rotadores, debemos solicitar una serie de pruebas de imagen: - Radiografía simple: descarta la presencia de alteraciones morfológicas o artrosis. Uno de los signos radiográficos típi cos de esta patología es la presencia de calcificaciones en el tendón del supraespinoso. - Ecografía: sensibilidad del 95% y una especificidad cerca na al 100% para detectar roturas completas de manguito. Permite la realización de exploraciones dinámicas. Es explora dor dependiente. - RM: es el patrón oro, sensibilidad cercana al 100% y espe cificidad del 95% para detectar roturas de espesor completo.

Pág.98


Figura 45. Rotura del ligamento cruzado anterior.

Lesiones meniscales Tras establecer una sospecha clínica de lesión meniscal se reali zará una radiografía (anteroposterior y lateral). Posteriormente se realizará una RM (determinar el tamaño, la forma y la localización de la lesión). Se debe realizar una secuencia sagi tal potenciada en T1 o densidad protónica, siendo las más sensibles, y secuencias potenciadas en T2, son más específicas (aumento de la señal). En el plano sagital los cuernos anterior y posterior se ven como triángulos negros; en la periferia los meniscos tienen forma de pajarita. La rotura meniscal, se diagnostica cuando se aprecia una línea hiperintensa que contacta con la superficie articular superior o inferior.

Radiología Espondilolisis y espondilolistesis El defecto de la pars interarticularis se conoce como espondilo lisis y se visualiza en la proyección oblicua. El desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro se conoce como espondilolistesis. En la radiografía lateral se puede cuan tificar el grado de desplazamiento vertebral. La TC permite cuantificar con mayor precisión el grado de desplazamiento. En caso de que exista clínica neurológica se debe solicitar una RM para valorar la presencia de afectación radicular.

Figura 46. Rotura meniscal

medial en asa de cubo.

4.7. Patología del raquis Hernia discal lumbar La prueba de elección es la RM. Los cortes sagitales muestran la retropulsión del material discal dentro del canal lumbar. Los cortes axiales permiten identificar la zona de la compresión, central o foraminal, de la hernia discal. La región más frecuen temente afectada es LSS 1 .

Figura 47. Hernia discal lumbar L4L5.

Estenosis de canal lumbar Por definición es el atrapamiento de estructuras neurales por estructuras óseas o tejidos blandos de la columna, producien do síntomas clínicos.

Figura 49. Espondilolistesis ístmica LS51.

La prueba de elección para la confirmación de la sospecha clínica de estenosis de canal lumbar es la RM, aportando infor mación detallada de los niveles estenosados.

4.8. Ortopedia pediátrica En este apartado se revisarán las patologías más preguntadas en las últimas convocatorias del examen MIR, en concreto, la cadera pediátrica.

Cadera pediátrica Ante la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera en un neonato se realizará una ecografía de ambas caderas. Se utilizan cortes en los planos coronal y axial, y se realiza una exploración dinámica de la cadera. Permite evaluar tanto las estructuras óseas como las cartilaginosas. <>

..

Figura 48. Estenosis de canal lumbar.


Pág.99

www.academiamir .com Epifisiólisis femoral proximal Se realizan proyecciones AP de pelvis y axial de cadera. La línea de Klein es una línea trazada por el borde superior del cuello femoral. Debe cortar una porción de la cabeza. La RM es la prueba más sensible. Es importante correlacionar las imágenes con los datos clínicos: paciente varón adolescente, con sobrepeso, alteraciones endo crinas y afectación bilateral (60%).

Figura 50. Ecografia. Displasia

A partir to se

de los 3 meses realiza

mediante

del desarrollo

de la cadera.

de edad el diagnóstico la

y el seguimien

radiografíaanteroposteriorde

pelvis que incluya ambas caderas en rotación neutra. En la displasia del desarrollo de cadera encontraremos un retraso de osificación del núcleo epifisario y el acetábulo aplanado. En la radiografía debemos medir, entre otras muchas: - Línea de Hilgenreiner:une los dos cartílagos trirradiados. Permite constatar el ascenso de la extremidad proximal del fémur luxado. - Índice acetabular: formado por la línea de Hilgenreiner y el borde superior del acetábulo. En la displasia del desarrollo de la cadera es >30°. Figura 52. Epifisiólisis femoral proximal.

4.9. Patología tumoral En la valoración de las lesiones tumorales o pseudotumorales suelen ser necesarias la realización de diferentes pruebas que incluyen la radiología convencional, TC, RM, gammagrafía, arteriografía, etc. De todas ellas la prueba más importante para establecer el diagnóstico es la radiografía simple, puesto que permite: 1. La observación del interior de la lesión tumoral y el tipo de matriz predominante.

Figura 51. Radiografía simple. Displasia del desarrollo de la cadera.

Enfermedad de Perthes La radiologíasimple permite determinar la fase en la que se encuentra el paciente, si presenta signos de riesgo, el pronós tico de la enfermedad y si es necesaria la realización de alguna corrección quirúrgica. En ocasiones, en las fases iniciales se uti liza la RM para valorar y cuantificar con precisión la afectación de la cabeza femoral. Es importante en los casos clínicos correlacionar la edad de presentación (68 años), retraso en la edad ósea (pacientes más bajos de lo normal para su edad) y afectación unilateral.

Pág.100


• Matriz osteoide: aspecto algodonoso en forma de nubes. Típica del osteosarcoma. • Matriz cartilaginosa: calcificaciones puntiformes, anillos o arcos o irregulares. Típicas de tumores de estirpe condral (encondroma, condrosarcoma, etc.) • Matriz fibrosa (metaplásica), aumento uniforme de la densidad, aspecto de vidrio esmerilado. 2. Relación de la lesión con el hueso sano. Observamos tres tipos de patrones en las lesiones líticas: • Patrón 1: geográfico.Es un área focal con pérdida de la estructura y densidad óseas. Se clasifica en tres tipos: la: lesión con borde esclerótico, benigna, crecimiento lento. lb: bordes nítidos no escleróticos. le: bordes mal definidos. • Patrón 11: apolillado . Múltiples áreas líticas. Implica rápi do crecimiento. Típica de tumores malignos. • Patrón 111: permeativo.Múltiples áeras líticas de peque ño tamaño con márgenes mal definidos. Típica de tumores malignos de crecimiento rápido y aqresivo.

Radiología

Figura 53. Matriz osteoide (osteosarcoma).

Figura 55. Patrones de destrucción osea. Tipo 1, patrón geográfico: IA. Borde esclerótico. 18. Bordes nítidos. IC. Con halo. Tipo 11, patrón apolillado. Tipo 111, patrón permeativo.

A

Figura 54. Matriz cartilaginosa

(tumor de estirpe condral}.

3. Reacción perióstica . Cuando el periostio

se irrita por un proceso patológico reacciona formando hueso. Existen dos tipos fundamentales de reacciones periósticas: • Sólidas (continuas). Tipicas de procesos benignos de lenta evolución. • Discontinuas. Típicas de lesiones agresivas en tumores malignos. Existen tres patrones: - Capas de cebolla. Capas concéntricas radiotransparen tes. Típico del sarcoma de Ewing.

B

Figura 56. A. Reacciones periósticas sólidas. 8. Reacciones periósticas discontí nuas: 81. En capas de cebolla. 82. En cepillo. 83. En sol naciente. 84. Triángulo de Codman. - Triángulo de Codman. El tumor destruye la cortical mediante un agujero, el periostio se eleva en forma de triángulo. - Espiculado, en sol naciente. Crecimiento perpendicu lar a la cortical. Típico del osteosarcoma. 4. Reacción de partes blandas. Para poder emitir un diag nóstico de presunción, estos hallazgos se deben relacionar con: • La edad del paciente. • El hueso afectado. • Localización dentro del hueso. Epífisis. metáfisis, diáfisis.


Pág. 101

www.academiamir.com La radiografía simple debe ser complementada con las otras pruebas de imagen y, en ocasiones, con la biopsia.

- TC. Permite valorar las alteraciones en la cortical y extensión hacia el canal medular de la masa; detecta calcificaciones de partes blandas. - RM. Aporta una exploración más detallada de la extensión de la masa hacia partes blandas; detecta la presencia de metástasis tanto intraóseas como a corta distancia del tumor. - Gammagrafía. Permite la evaluación de todo el esqueleto para la detección de metástasis óseas y a distancia. - PET-TC. Permite la detección de recidivas de la enfermedad con mayor precocidad que otras pruebas. - Arteriografíao angio-TC. Utilizada para valorar la vascula rización del tumor. Útil tanto en el diagnóstico como de cara a la planificación quirúrgica.

Localizaciónmás típica de los tumores Se comentarán únicamente los más relevantes de cara al MIR.

Epifisarios Condroblastoma Osteoclastoma (tumor de células gigantes)

Figura 59. Tumores de localización metafisaria benignos.

Figura 57. Tumores de localización epifisaria.

Figura 60. Tumores de localización diafisaria.

Figura 58. Tumores de localización metafisaria malignos.

Figura 61. Mieloma múltiple.

Pág.102


Radiología Es importante recordar que el tumor óseo más frecuente son las metástasis (pulmón, mama, próstata y riñón). Las metás tasis pueden ser: Blásticas: próstata. Líticas: riñón, tiroides. Mixtas: lo más frecuente. En el caso de los tumores óseos primarios el más frecuente es el osteocondroma, en segundo lugar el mieloma (no capta en la gammagrafía) y en tercer lugar el osteosarcoma.

RADIOLOGÍA GINECOLÓGICA 5.1. Radiología de la mama

ciones agrupadas y heterogéneas o pleomórficas, en número mayor a seis son altamenente sospechosas.

La mamografía es el método de elección para la detección precoz del cáncer de mama. Consiste en la emisión de rayos X adaptados (dosis de alrededor de 0,7 mSv) por los mamó grafos, que exploran la glándula mamaria. Por rutina se deben realizar dos proyecciones estándar de cada mama, la oblicua mediolateral (estudia los cuadrantes superiores e inferiores) y la craneocaudal (que estudia los cuadrantes externos e inter nos); y existen otras proyecciones adicionales, que podrían completar el estudio en caso de ser necesarias, como la pro yección lateral estricta, de compresión, de magnificación, entre otras.

- Distorsiónarquitectural. - Densidad focal asimétrica, comparando con la mama contra lateral.

- Otros hallazgos: retracción de la piel o pezón, engrosa miento de la piel, aumento de vascularización.

Mamografíanormal

La ecografía es muy útil para diferenciar la naturaleza de las lesiones, sólidas o quísticas. Asimismo es la prueba de elección en mujeres menores de 35 años, y completaría el estudio mamográfico si la mama es densa. La RM es una prueba con elevada sensibilidad y baja especifi cidad; se debe utilizar de rutina en el estudio de estadificación locorregional del cáncer de mama, para descartar multicen tricidad, multifocalidad o bilateralidad no sospechado en el resto de técnicas. También tiene su indicación para valorar la respuesta de los cánceres al tratamiento con quimioterapia, en el estudio de las prótesis mamarias (siendo en este caso la prueba más sensible), en pacientes de alto riesgo genético o familiar, y pacientes con adenopatías axilares y carcinoma de origen desconocido. Las lesiones se deben clasificar siguiendo la categoría BIRADS (Breast lmaging-Reporting and Data System):

de

BIRADS O: se necésitan pruebas adicionales. BIRADS 1: sin hallazgos. BIRADS 2: lesiones benignas. BIRADS 3: lesiones probablemente benignas. Probabilidad de malignidad <2%. BIRADS 4: lesiones probablemente malignas. Probabilidad de malignidad entre el 295% (estas a su vez se clasifican en 4a riesgo bajo, 4b riesto intermedio y 4c riesgo moderado). BIRADS 5: lesiones altamente sugestivas de malignidad. Probabilidad mayor al 95%. BIRADS 6: malignidad conocida mediante biopsia.

Mamografía Las lesiones se clasifican:

- Masa o nódulo: lesión ocupante de espacio en dos proyec ciones; analizar la morfología, densidad y los bordes. - Calcificacioneso microcalcificaciones ; las microcalcifica

Figura 1. En esta imagen observamos las cuatro proyecciones de una mamo grafía normal: craneocaudales (A y B) y oblicuas medio laterales (C y D) de ambas mamas. Nota: obsérvese cómo en las proyecciones oblicuas se visualizan los músculos pectorales. Mama de densidad media, con aspecto y distribución del tejido fibroglandular homogéneo y simétrico, sin signos sospechosos de malignidad.

Radiología ginecológica

Pág. 103

www.academiamir.com Cáncer de mama

Calcificaciones

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente de la mujer. El cáncer de mama más prevalente es el carcinoma ductal infiltrante.

Las calcificaciones con características de benignidad que detec tamos en la mamografía suelen ser de gran tamaño, groseras, redondeadas, con bordes lisos.

En la mamografía. se suele presentar habitualmente como un nódulo o masa densa, de bordes irregulares y espiculados. En ecografía corresponde a un nódulo sólido de bordes irregulares con mala transmisión acústica posterior.

Se exponen algunos ejemplos:

Figura 2. Mamografía. A. Proyección oblicua. B. Craneocaudal. Nódulo denso, espiculado localizado en cuadrante inferior (proyección oblicua) e interior (proyección craneocaudal) de la mama derecha. Imagen caracterís tica de carcinoma ductal infiltrante. Categoría BIRADS 5.

Calcificaciones benignas

Figura 4a. Se observan calcificaciones con trayectorias paralelas o en raíles de tren o bien lineales que claramente forman parte de estructuras tubulares. Imagen compatible con calcificaciones vasculares. Categoría 81RADS 2.

Fibroadenoma calcificado

Figura 3. Ecografía. Se observa un nódulo sólido, hipoecoico, heterogéneo, lobulado, de contornos irregulares, sugestivo de malignidad. Imagen compati

ble con carcinoma de mama. Categoría 81RADS 5.

Pág. 104


Figura 4b. Otro ejemplo de calcificaciones benignas son los fibroadenomas cal cificados. Cuando el fibroadenoma se calcifica, suele hacerlo en su parte central comenzando con puntos que tienden a confluir dando una imagen típica en palomitas de maíz, para acabar muchas veces en una calcificación amorfa. Categoría 81RADS 2.

Radiología Microcalcificaciones

(MCCs)

Patología benigna de la mama

Las MCCs (<0,5 mm) son sospechosas si son heterogéneas, amorfas o pleomórficas, están agrupadas en número mayor de seis o presentan una distribución ductal o regional. La morfolo gía es el dato más útil respecto a valor predictivo positivo (VPP). Las MCCs son la forma de presentación carcinoma ductal in situ.

La patología benigna de mama más frecuente son los quistes y los fibroadenomas. Estos se ven en la mamografía como nódulos densos, homogéneos, de bordes bien definidos. Tras realizar ecografía se discierne su naturaleza quística o sólida.

más frecuente en el

Figura 5. Se observa una imagen nodular densa, irregular con MCCs en su seno. Altamente sugestivo de malignidad. Categoría BI.RADS 5.

Figura 6. Imagen magnificada de una mamografía en la que se observan incon tables MCCs (menores de 0,5 mm) que presentan una distribución regional, altamente sugestivos de malignidad. Esta imagen es sugestiva de carcinoma ductal in situ (comedocarcinoma). Categoría Bl·RADS 5.

Figuras 7 y 8. Proyecciones oblicuas de dos mamografías diferentes. Se observa una masa en la figura 7 y un nódulo con calcificación grosera en la figura 8, ambos de alta densidad y de bordes bien definidos y regulares, de aspecto muy probablemente benigno. 81RADS O. Se debe completar estudio con ecografía para discernir la natura· leza de los nódulos.


Pág. 105

www.academiamir.com

Figura 11. Imagen de resonancia magnética. Se observa nódulo hipercaptante, de moriología irregular localizado en profundidad, con comportamiento diná mico congruente con malignidad: captación precoz e intensa los dos primeros minutos. Imagen compatible con carcinoma ducta/ infiltrante. Figura 9. Imagen de ecografía mamaria. Se observa un nódulo sólido, hipoecoi co, ovalado, de contornos bien delimitados, con orientación paralela a la piel, de aspecto probablemente benigno, sugestivo de fibroadenoma. Categoría 81RADS 3.

5.2. Ecografía ginecológica En Ginecología y Obstetricia, la ecografía resulta ser uno de los métodos de exploración más usados para el proceder diagnós tico. Nos centramos aquí en la modalidad ginecológica. Los actuales equipos ecográficos proporcionan imágenes en dos dimensiones, tienen una escala de grises que permite dife renciar muy bien los distintos órganos internos y exploran en tiempo real, gracias a la emisión y recepción continua de los ecos, con lo que las imágenes se obtienen de forma inmediata y puede corregirse la posición para una mejor observación de los órganos explorados. En líneas generales, las principales estructuras pélvicas de inte rés que podemos valorar con esta técnica son:

Figura 1 O. Imagen de ecografía mamaria. Imagen redondeada, sin ecos en su interior (anecoica). bien delimitada y con refuerzo acústico posterior. Imagen

compatible con quiste simple. Categoría BIRADS 2, hallazgo benigno.

Resonancia magnética La RM, se debe analizár según los siguientes

criterios:

Masa, nódulo o foco hipercaptantes, analizando su morfo logía y estructura interna. No masas pero regióno área hipercaptante. Y por último se debe analizar su comportamiento dinámico tras la introducción de contraste paramagnético (gadolinio). Las lesiones malignas suelen tener un patrón típico, con capta ción precoz e intensa los dos primeros minutos. Posteriormente se debe valorar la existencia de adenopatías axilares y en la cadena mamaria interna, y su tamaño, morfo logía y características de imagen.

Pág. 106


La posición, la forma y el tamaño del útero. Valoración de malformaciones uterinas. Valoración de estructuras anómalas del cuerpo uterino (por ejemplo: miomas, sarcomas, etc.). Valoración de estructuras anómalas del endometrio (por ejemplo: pólipos, cáncer de endometrio, etc.). Valoración de los anejos (trompas de Falopio y ovarios) (por ejemplo: quistes funcionales, endometriomas, cáncer de ova rio, etc.). Valoración de la presencia o no de líquido libre en pelvis menor. La ecografía es una técnica de exploración no invasiva que, mediante ultrasonidos, nos permite visualizar los genitales internos de la mujer. Deberemos valorar el tamaño, forma y posición uterina, grosor del endometrio, características de los ovarios (tamaño, presencia de lesiones) y la presencia o no de tumoraciones paranexiales y líquido libre.

·•

.....__,....__----~-

Radiología

Ecografía uterina normal

Figura 12a. Corte longitudinal del útero por ecografía transvaginal. Figura 13b. Se observa un útero irregular, en anteversión, con una linea más ecorrefringente central que corresponde al endometrio. El endometrio divide el cuerpo uterino en la cara anterior, el fondo y la cara posterior. En la cara anterior del útero se observa una formación elipsoidal, regular, bien definida, de 45 por 33 mm, de menor ecogenicidad pero homogénea. Imagen compatible con mioma intramural subseroso.

Figura 12b. Se observa un útero regular, de tamaño normal en anteversión. No se observa patología endometrial.

Patología del cuerpo uterino

Figura 13a. Corte longitudinal del útero por ecografía transvaginal. Figura 14 a y b. Corte longitudinal del útero en una ecografía transvaginal. Se observa un útero en anteversión, regular, con una formación polipoidea que separa ambas hojas endometriales. Dicha formación parece depender, al doppler color, de un pedículo vascular que procede de la cara posterior del útero. Imagen compatible con pólipo endometrial.


Pág. 107

www.academiamir.com

Figura 17. Endometrio engrosado. Se observa cómo, al Doppler color, la masa endometrial presenta una gran vascularización. Imagen compatible con sospecha de cáncer de endometrio.

Ecografía anexial normal Figura 15. Corte longitudinal

del útero en una ecografía transvaginal.

Se obser

va un útero en anteversión, regular, con una formación polipoidea que separa ambas hojas endometriales. Dicha formación parece depender, al Doppler color, de un pedículo vascular que procede de la cara posterior del útero. Imagen compatible con pólipo endometrial.

Figura 18a. Ecografía transvaginal. Ovario derecho.

Figura 16 a y b. Cortes transversales del útero en una ecografía transvaginal. Se observa un endometrio claramente aumentado de tamaño (círculo externo), con algunas zonas muy pequeñas econegativas en su interior (círculos peque ños), correspondiente a un patrón microquístíco. Imágenes compatibles con sospecha de cáncer de endometrio.

Figura 18b. Se observa una masa ovalada, bien delimitada con múltiples imágenes econegativas simples en su interior que corresponde con un ovario normal.

Pág. 108


Radiología Patología anexial

Figura 19. Ecografía transvaginal. Ovario derecho. Se observa zona econe gativa, redondeada, de bordes nítidos y regulares en el seno del parénquima ovárico. Al Doppler color, muestra vascularización periférica, en la cápsula. Imagen compatible con quiste ovárico de aspecto simple.

Figura 20. Endometrioma. Visualización de un ovario por ecografía transvagi nal. Se observa una formación redondeada, de bordes nítidos y regulares en el seno de un ovario, de contenido ecomixto, puntiforme y homogéneo, sin tabiques ni papilas en su pared capsular. Imagen compatible con endometrioma ovárico.

Figura 21. Cáncer de ovario. Visualización de ovario en ecografía transvaginal. Se observa una formación irregular, de bordes mal definidos, en el seno del parénquima ovárico, con contenido muy heterogéneo. Imagen compatible con cáncer de ovario.

Figura 22. Cáncer de ovario. Visualización de un ovario en ecografía trans vaginal. Se observa una formación redondeada en el seno del parénquima ovárico, con múltiples ecorrefringencias en su interior que hacen heterogéneo su contenido. De la pared capsular parecen crecer unas excrecencias hiperre fringentes en forma de papilas. Al Doppler color, se observa una abundate vascularización. Imagen compatible con cáncer de ovario.

' 1


Pág. 109

Manual AMIR

Pág.110

www.academiamir.com

CASOS CLÍNICOS Caso clínico número 1

Un hombre de 78 años de edad, con buen estado funcional físico con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardio patía en fibrilación auricular acude al servicio de urgencias de un hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso, de unas 4 horas de evolución. Las constantes vitales son normales. El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpación sin defensa ni rebote. El ECG muestra fibrilación auricular sin otros hallazgos y la glucemia capilar es 140 mg/dL. La imagen muestra la radiografía simple de abdomen a su llegada a urgencias. En rela ción con la lectura de la radiografía, señale, entre las siguientes, la respuesta correcta:

y cognitivo,

1. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, compatible con obstrucción en sigma. 2. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y gas en marco cólico. 3. Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado asociado a pancreatitis aguda. 4. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en ampolla rectal. 5. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neu matosis intestinal").

¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más adecuada en el estudio del dolor abdominal de este paciente?: 1. TAC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de daño renal. 2. Repetir radiografía simple de abdomen para descartar aire libre intraperitoneal. 3. Hacer una ecografía abdominal para descartar patología biliar y/o renoureteral. 4. (olonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon. 5. Angiografía por medio de tomografía axial computarizada (AngioT AC).

Comentario Respuestas correctas: 2 y 5 Caso clínico procedente del MIR 201 O. Nos presentan un paciente de edad avanzada, con fibrilación auricular y que acude por un cuadro de dolor abdominal inespecífico de escasas horas de evolución. Ante estos datos hay que sospechar una isquemia mesentérica aguda por mecanismo cardioembólico. Es característico de estos pacientes presentar una disociación entre los síntomas (dolor intenso) y la exploración física (abdomen blando, sin defensa ni rebote). La placa de abdomen que nos facilitan muestra distensión de asas y niveles hidroaéreos, que son los hallazgos típicos de esta enfermedad en la radiología simple. La existencia de gas intramural (neumatosis intestinalj e intraportal también es posible en la isquemia mesentérica aguda, pero aparece en las fases evolucionadas de la enfermedad (a diferencia del caso que nos ocupa) y, en general, requiere la TC para su demostración. Siendo la sospecha de isquemia mesentérica aguda elección es la arteriografía.

(y

en nuestro caso por mecanismo cardioembólico), la técnica diagnóstica de

Casos clínicos

Pág. 111

Manual AMIR Caso clínico número 2

Paciente de 86 años de edad con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo, que sufrió una fractura de cadera hace cuatro meses y desde entonces es dependien te para algunas actividades básicas (Barthel 55), presentando un deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con metformina 3 comp. al día de 850 mg, levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y ácido acetil salicílico 100 mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes debilidad generalizada, estreñimiento, náuseasy vómitos diarios. No fiebre ni síntomas respiratorios o urinarios. En la exploración tensión arterial sistólica de 11 O mmHg, frecuencia cardiaca 90 sístoles/minuto,palidez muco cutánea, abdomen timpánico duro y distendido. Se practica analítica sanguínea, orina y radiografía de abdomen que se muestra en la imagen. ¿Cuál cree que es la valoración más adecuadade esta radiografía de abdomen?: 1. Se trata de una radiografía de mala calidad, con una proyec ción inadecuadaque no permite un diagnóstico. 2. La radiografía muestra una dilatación de asas intestinalescon gas fuera de las asas. 3. La radiografía evidenciauna gran distensión de asas de intes tino delgado con niveleshidroaéreosque sugieren una obstruc ción a nivel de la válvula ileocecal. 4. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy disten didas de colon y sigma, así como abundantes heces en ampolla rectal que sugiere la presencia de un fecaloma. 5. La dilatación de asas y la presencia de una masa en plano anterior sugiere la existenciade una neoplasiaabdominal.

La enferma ingresa en el Hospital. Tras la estabilización de pro ceso agudo, se inicia la alimentación oral. ¿ Cuál cree que sería la estrategia más adecuada para el control de la diabetes mellitus?: 1. Continuar con metformina, realizar controles de glucemia y añadir bolos de insulina rápida si la glucemia es elevada. 2. Retirar metformina y utilizar repaglinida al tener vida media más corta. 3. Intentar controlar la glucemia combinando metformina y otros antidiabéticos orales para evitar a toda costa la utilización de insulina. 4. Retirar la metformina, administrar una pauta de insulina y programar rescateségún los controles de glucemia. 5. Retirar todos los antidiabéticos orales y administrar bolos de insulina rápida cada seis horas según los controles de glucemia.

Pág. 112

Casos clínicos

www.academiamir.com

Radiología

Comentario Respuestas correctas: 2 y 4 Caso clínico procedente del MIR 201 O. La primera pregunta es una pregunta compleja, dado que debemos identíficar dos problemas a la vez. Nos presentan un paciente diabético de edad avanzada con clínica sugestiva de obstrucción intestinal (estreñimiento, náuseas, vómitos y distensión abdominal). La placa que nos ofrecen, que comentaremos luego, revela un segundo problema: aire fuera de las asas (o neumoperitoneo), lo que indica que la obstrucción ha evolucionado hasta la necrosis y la perforación (respuesta 2 correcta). No hay que confundir las exploraciones radiológicas destinadas a demostrar obstrucción de las destinadas a probar aire peritoneal libre. La obstrucción puede diagnosticarse con el empleo de placas de abdomen con el paciente en bipedestación y en decúbito supino; mientras que para el aire peritoneal libre son útiles las placas en bipedestación (tanto de abdomen como de tórax), la radiografía lateral con haz horizontal llevada a cabo con el paciente en decúbito supino (que es la que nos facilitan en la pregunta) y la radiografía con haz horizontal en decúbito lateral izquierdo. Finalmente, la TC es una exploración de gran utilidad para investigar ambos síndromes. La radiografía lateral con haz horizontal en supino que nos ofrecen demuestra claramente el neumoperitoneo, dado que puede observarse aire o gas libre entre las asas y la pared abdominal (cuando, en condiciones normales, las asas contactan directamente con la pared del abdomen). La segunda pregunta es una pregunta atípica sobre el tratamiento de la diabetes, pues no habla del tratamiento ambulatorio, sino del manejo del paciente hospitalizado. El cuadro agudo que motiva el ingreso condiciona cambios en el tratamiento de la diabetes. Por un lado, puede suponer en sí mismo una contraindicación temporal para el antidiabético oral (ADO), obligando a sustituirlo. En general, cualquier estrés intercurrente por patología médica o quirúrgica que motive un ingreso contraindica el uso de ADO, sobre todo secretagogos y metformina. Por otro lado, los procesos agudos graves suelen producir importantes alteraciones en las cifras de glucemia en los diabéticos, dificultando enormemente su control. Además, se ha visto que el mantenimiento de la glucemia dentro de los límites normales mejora el pronóstico del paciente. En estos casos, la insulina es el método más rápido, seguro y efectivo para controlar la glucemia. Por todo ésto, es habitual en la práctica clínica sustituir el tratamiento antidiabético ambulatorio en el paciente con DM2, por una pauta de insulina lenta basal más insulina rápida de rescate mientras dure el proceso agudo. Finalizado éste, el paciente se va de alta con su tratamiento antidiabético habitual (respuesta 4 correcta).

1

Casos clínicos

1

Pág. 113 '

Manual AMIR

www.academiamir.com

Caso clínico número 3

Hombre de 67 años de edad, fumador de 30 cigarrillos al día con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia. en tratamiento farmacológico con amlodipi no, metformina y simvastatina. Acude al servicio de urgencias refi riendo disnea de medianos esfuerzos en el último mes, edemas en miembros inferiores, nicturia y tos seca sobre todo por las noches. A la exploración física presenta una TA 167 /98 niniHg. FC 103 lpm saturación capilar de oxígeno de 91 %, taquipnea de 23 r.p.m. Se objetiva una disminución severa del murmullo vesicular, hipoven tilación en bases y alguna sibilancia espiratoria. Se encuentra arrít mico a 103 lpm sin soplos. Abdomen sin hallazgos significativos. Edemas. Ante este cuadro clínico, ¿qué determinación analítica le parece menos relevante en la evaluación diagnóstica durante la estancia en urgencias de este paciente?: 1. 2. 3. 4. 5.

Péptido natriurético tipo B. Hemograma. Gasometría arterial. Iones en orina. Troponina.

Durante su estancia en urgencias se realiza al paciente referido en la pregunta anterior una radiografía del tórax que se muestra en la imagen. Ante el cuadro clínico presentado y los hallazgos radioló gicos descritos en este paciente. ¿ Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece la más adecuada?: 1. 2. 3. 4. 5.

20 mgr de furosemída endovenosa. Salbutamol en nebulización. 100 mgr de metilprednisolona endovenosa. Bolo endovenoso de heparina sódica de 10.000 unidades. Ceftriaxona 2 gr endovenoso cada 24 h.

cóíñeñtario Respuestas correctas: 4 y 1 Caso clínico procedente del MIR 201 O. La primera pregunta expone un cuadro de insuficiencia cardíaca. Nos presentan un paciente de 67 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 y dislipemia) y con manifestaciones de insuficiencia cardíaca tanto izquierda (disnea de esfuerzo de un mes de evolución y tos seca nocturna) como derecha (edemas). La exploración física del aparato respiratorio es compatible con congestión pulmonar (taquipnea, hipoventilación, sibilancias. etc.) y en la placa de tórax, aunque de mala calidad, puede intuirse ingurgitación vascular y edema intersticial. Por otro lado, la taquicardia y la auscultación arrítmica pueden indicar la presencia de una arritmia cardíaca subyacente, que podría haber desencadenado o exacerbado el cuadro. El manejo de este caso en urgencias requiere el empleo de ciertas pruebas complementarias destinadas a confirmar el diagnóstico sindrómico (insuficiencia cardíaca), orientar la etiología y evaluar la severidad del cuadro. De entre las cinco pruebas analíticas que nos ofrece la pregunta, las que aportan más información para el manejo de este caso son la 7, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas una por una:

7. Péptido natriurético tipo B: valores elevados de este marcador ayudan a distinguir una disnea de origen cardíaco de una de origen no cardíaco, por lo que es frecuentemente utilizado en los servicios de urgencias. 2. Hemograma: necesario para descartar la presencia de anemia, que puede actuar como desencadenante del episodio de insuficiencia cardíaca. 3. Gasometría arterial: útil para valorar el grado de afectación del intercambio gaseoso debido a la congestión pulmonar. 5. Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunque los síntomas se iniciasen hace un mes, para descartar episodios isquémicos subyacentes recurrentes. La opción 4 (iones en orina) es la exploración menos relevante en el manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta), dado que su resultado es muy predecible: el sodio en orina estará bajo por la disminución de la perfusión renal debida a la insuficiencia cardíaca (datos de prerrenalidad). En cuanto a la segunda pregunta, dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia cardíaca con importante congestión pulmonar y disnea, la primera medida terapéutica debe ir encaminada a reducir dicha congestión, por lo que deberá pautarse un diurético potente (de asa, como la furosemida) (respuesta 7 correcta).

Pág.114

Casos clínicos

Radiología Caso clínico número 4

Una mujer de 62 años de edad, acude a Urgencias de un Hospital por presentar disnea de reposo que se inició bruscamente una semana antes y se ha agravado en las últimas horas. La explo ración inicial muestra una paciente ansiosa. taquipneica, con TA 153/104, P 37,2ºC, frecuencia cardiaca de 128 lat/min, satura· ción de 02 por pulsoxímetro del 85%. Se realiza una radiografía de tórax con un aparato portátil que se muestra en la imagen. Señale de la siguientes hipótesis diagnósticas iniciales la que es más IMPROBABLE en el cuadro clínico referido hasta el momento: 1. 2. 3. 4. S.

Síndromeansioso. Embolia Pulmonar. Neumotórax. Hipertiroidismo. Insuficiencia cardiaca.

En el caso anterior, posteriormente se recibieron los siguientes resultados: Gasometría basal: pH 7,47, pC02 28,6 mmHg, p02 58,6 mmHg. Hemograma: 10.300/mm3 leucocitos con 58% de neutrófilos. hemoglobina 15,2 g/dl, hematocrito 44, 1 %, plaque tas 225.000/mm3. Bioquímica:troponina I O, 12 ng/ml (N < 0,04), mioglobina 51,5 mg/ml (N < 65,8), ProBNP 916,8 pg/ml (N < 300) y D·dímero 2085 microg/litro (N < 230). Con estos datos, elige entre las siguientes pruebas complementarias, aquélla que en su opinión. le permitirá confirmar su principal sospechadiagnóstica: 1. Ecocardiograma. 2. Angiografía coronaria. 3. Angio TAC pulmonar. 4. Repetirdeterminaciones de troponina y mioglobina. 5. Hemocultivos y cultivos de esputos.

Comentario Respuestas correctas: 1

y3

Caso clínico procedente del MIR 201 O. La primera pregunta es complicada; sería más fácil de acertar si no se mirara la imagen. Recuerda que una imagen es sólo un dato complementario más. y que lo importante es el paciente de forma global. No nos están preguntando qué diagnóstico es más improbable con esa placa de tórax (que además es de mala calidad y no permite una valoración adecuada), sino con ese cuadro clínico. El dato clave del enunciado es la saturación de 02 del 85%. Recuerda que la hipoxemia siempre indica organicidad, por lo que el sd ansioso es la hipótesis menos probable independientemente de lo que se vea (o no) en la radiografía (respuesta 1 correcta). La segunda pregunta es fácil. Mujer con disnea de aparición brusca, hipoxemia, hipocapnia, O-dímero positivo y enzimas cardiacas normales: nuestra primera sospecha diagnóstica debería ser el tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico de elección del TEP se realiza con angio TC pulmonar o gammagrafía de ventilación-perfusión, por lo que la opción correcta es la 3. El ecocardiograma puede diagnosticar un TEP y es útil en la valoración del pronóstico. pero su rentabilidad diagnóstica es mucho menor que la angioTC o la gammagrafía (respuesta 1 falsa). El resto de opciones no permiten confirmar el TEP.

Casos clínicos

Pág. 115

Manual AMIR

www.academiamir.com


La radiografía de la imagen corresponde a un hombre de 72 años bebedor habitual y con descuido importante en el aseo personal. Desde hace 1 mes, sensación distérmica que se acompaña de tos y expectoración purulenta. No refiere dolor torácico, náuseas ni vómitos. Que cabe NO esperar en la exploración del paciente: 1. Abolición del sonido en el lóbulo superior izquierdo. 2. Soplo anfótero en el lóbulo superior izquierdo.

3. Roncus. 4. Crepitantes. 5. Aliento fétido.

Este paciente precisa ingreso hospitalario para recibir tratamien to antibiótico intravenoso durante varias semanas, ¿ cuál de los siguientes tratamientos cree que es el más adecuado?: 1. Amoxicilina 2 g cada 6 horas. 2. Amoxicilina/clavulánico 2/0.2 g cada 8 horas. 3. Ceftriaxona 2 g cada 24 h. 4. Levofloxacino 0.5 g cada 24 h. 5. Metronidazol 1.5 g cada 24 h.

Comentario Respuestas correctas: 7 y 2 Caso clínico procedente del MIR 20 7 O. La primera pregunta es una pregunta difícil, pues para responderla es necesario saber interpretar una placa de tórax y conocer la semiología de la auscultación pulmonar. En la placa de tórax se observa un infiltrado que ocupa todo el LSI, así como un nivel hidroaéreo que indica la presencia de líquido en una cavitación del parénquima. Se trata por tanto de un paciente con un absceso pulmonar caivitado en el lóbulo superior izquierdo, probablemente como consecuencia de una neumonía por anaerobios. En relación a la semiología: La transmisión del sonido es mayor a través de un medio líquido que gaseoso. Así, un infiltrado pulmonar aumenta la transmisión del sonido en vez de abolirla (respuesta 7 correcta). La reverberación del sonido en el interior de una cavitación o caverna produce un ruido característico conocido como soplo anfórico, y se parece a cuando soplamos por un botellín de cerveza vacío (respuesta 2 falsa, asumiendo que el ministerio quisiera decir anfórico en vez de anfótero, claro). Los roncus son ruidos, como ronquidos, que se producen por ocupación de las grandes vías aéreas por secreciones. Pueden darse en numerosos procesos, incluidas las infecciones (respuesta 3 falsa). Los crepitantes son ruidos burbujeantes, producidos por el paso del aire a través de bronquios o alveolos ocupados por líquido. Son frecuentes en la neumonía y el edema agudo de pulmón (respuesta 4 falsa). El aliento fétido es un signo típico del absceso pulmonar por anaerobios (respuesta 5 falsa). En cuanto a la segunda pregunta, la clínica de fiebre y tos productiva prolongadas (también serían típicos el quebrantamiento general una placa de tórax que muestra una imagen de condensación con niveles hidroaéreos, nos llevan al diagnóstico de absceso pulmonar. La mayoría son secundarios a aspiración (el alcoholismo y la falta de higiene del paciente favorecen tanto la propia aspiración como la colonización de la vía aérea), y por tanto con participación mixta de aerobios y anaerobios, que deberemos cubrir. El fármaco más frecuentemente utilizado, es la Amoxicilina-Clavulánico, durante unas 6-8 semanas (respuesta 2 correcta). Nunca debemos usar una penicilina sola, siempre deberá asociarse a inhibidores de betalactamasas (respuesta 1 incorrecta). De las cefalosporinas, la única con actividad anaerobicida sería la cefoxitina, por lo que la ceftriaxona en monoterapia no sería útil (respuesta 3 incorrecta), aunque sí sería una buena opción si la asociásemos a cfindamicina. El metronidazol tampoco sería válido pese a su actividad anaerobicida, ya que no cubre bien los estreptococos microaerófilos de la cavidad oral, prefiriéndose utilizar cfindamicina (respuesta 5 incorrecta). En cambio, el metronidazol sería de elección en los abscesos abdominales y cerebrales. De las quinolonas, la única que cubre anaerobios es el moxifloxacino, por lo que el levofloxacino tampoco sería válido (respuesta 4 incorrecta).

y la halitosis), junto con

Pág. 116

Casos clínicos


En la TAC de tórax presentada en la imagen, se observa una ima gen que definiría como: 1. 2. 3. 4. 5.

Derrame cisural. Infiltrado alveolar. Bronquiectasias. Nódulo pulmonar. Secuestro pulmonar.

¿Dónde localizaría la lesión de la imagen?: 1. Lóbulo superior. 2. Lóbulo medio. 3. Lóbulo inferior. 4. Pleura. S. Mediastino.

¿ Cuál de las siguientes pruebas le parece más indicada para el diagnóstico más correcto y precoz posible de la lesión pulmonar de la imagen?: 1. Broncoscopia. 2. Toracocentesis. 3. Mediastinoscopia. 4. Gammagrafía de ventilación perfusión. 5. Cultivo de esputos.

Comentario Respuestas correctas: 4, 3 y 7 Caso clínico procedente del MIR 20 7 O. La primera pregunta fue muy polémica, aunque el Ministerio finalmente dio como válido el nódulo pulmonar (respuesta 4 correcta). En la imagen se observa una lesión redondeada, de bordes bien definidos, en el pulmón derecho. La polémica viene por la definición de nódulo y masa, pues en principio un nódulo puede medir hasta 3-4cm, y por encima de ese tamaño se considera masa. Como la escala de la imagen permite medir su tamaño, esta lesión debería considerarse una masa, opción que no aparece entre las respuestas. En cualquier caso, la opción de nódulo sigue siendo la "menos mala". Un infiltrado alveolar suele tener los bordes mal definidos (respuesta 2 falsa). Tampoco es un secuestro pulmonar, pues la imagen muestra cómo la lesión tiene un pedículo vascular hacia los vasos pulmonares (opción 5 falsa). Las bronquiectasias y el derrame cisura/ tienen imágenes radiológicas muy diferentes (respuestas 1 y 3 falsas). La segunda pregunta es difícil, pues para responder/a es necesario conocer la anatomía radiológica pulmonar. El pulmón derecho se divide en tres lóbulos: superior, medio e inferior. El lóbulo superior es de localización anterosuperior. El lóbulo medio es anterior, lateral al corazón. El lóbulo inferior constituye la base del pulmón, pero también asciende posteriormente por encima del hilio pulmonar. Así, la localización del nódulo-masa de la TC es posterior, y por tanto del lóbulo inferior (probablemente en el segmento basal posterior) Respuesta 3 correcta. El pulmón izquierdo tiene una distribución anatómica parecida, con una gran diferencia: no tiene lóbulo medio, sino língula, que pertenece al lóbulo superior. En cuanto a la tercera pregunta, su dificultad está en haber acertado anteriormente que se trata de un nódulo-masa pulmonar. Un nódulo pulmonar mayor de 3cm en una radiografía simple o TC pulmonar supone una sospecha clara de neoplasia pulmonar. La confirmación diagnóstica debe ser anatomopatológica, para lo cual es necesario realizar una broncoscopia con toma de biopsias y broncoaspirado (respuesta 1 correcta). Recuerda que en tumores de localización central suele ser suficiente con una biopsia bronquial, mientras que en lesiones periféricas puede ser necesario el uso de biopsia transbronquial o incluso punción transtorácica.

Casos clínicos

Pág. 117

www.academiamir.com


Una paciente joven consulta por la reciente aparición en las pier nas de las lesiones que pueden observarse en la imagen A. Por las características de las mismas una de las siguientes opciones diagnósticas es muy IMPROBABLE: 1. 2. 3. 4. 5.

Paniculitis de WeberChristian. Vasculitis leucocitoclástica. Eritema indurado o enfermedad de Bazin. Eritema nudoso. Linfangitis nodular.

Supongamos que la radiografía de tórax de la paciente de la pre gunta anterior, fuese la de la imagen B. ¿ Cuál es el diagnóstico radiológico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Infiltrado intersticial en campos superiores. Derrame pleural subpulmonar izquierdo. Adenopatías hiliares. Gran masa mediastínica. Arterias pulmonares grandes.

Supongamos, que la biopsia cutánea del paciente de la imagen A muestra un granuloma no caseificante y se establece el diagnós tico de sarcoidosis. ¿Cuál de las siguientes sería la respuesta más apropiada?: 1. Con las características de la lesión cutánea y la radiografía de tórax, el diagnóstico puede aceptarse. 2. La elevación del enzima convertidor de la angiotensina se considera una prueba poco sensible pero muy específica para el diagnóstico. 3. A pesar de que solamente el 25% de los pacientes tiene granulomas en el hígado, el 75% tiene alteraciones clínicas o en la analítica hepática. 4. La prueba de la tuberculina es positiva en la mayoría de pacientes con sarcoidosis. 5. La eventual hipercalcemia se atribuye a un aumento de activi dad de al parathormona.

Pág. 118

Casos clínicos

Radiología

Comentario Respuestas correctas; 2, 3 y 1 Caso clínico procedente del MIR 201 O. En cuanto a la primera pregunta, las opciones 1, 3 y 4 corresponden a distintos tipos de paniculitis que son procesos inflamatorios localizados en el tejido celular subcutáneo. Clínicamente observamos nódulos, como los de la imagen, de localización preferentemente en las piernas. La linfangitis nodular es una enfermedad infecciosa poco frecuente que consiste en la aparición de nódulos linfáticos subcutáneos con puerta de entrada en una lesión distal. Es causada habitualmente por el hongo Sporotrix schenckii y menos frecuentemente por otros gérmenes: Nocardia braziliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis y Francisiel/a tularensis. La manifestación clínica más frecuente de la vasculitis leucocitoclástica es la púrpura palpable, que nada tiene que ver con las lesiones nodulares de la pregunta y por ello es la opción más improbable. Ver imagen. En la segunda pregunta, la placa de tórax nos muestra unos hilios pulmonares agrandados, con múltiples imágenes nodulares que sugieren la presencia de adenopatías (resp 3 correcta). Viendo la imagen, podemos dudar con la masa mediastínica, pero la pista definitiva está en la pregunta anterior, en la que nos muestran un eritema nodoso, y sobre todo en la pregunta siguiente, que nos confirma el diagnóstico de sarcoidosis. Recuerda que la sarcoidosis cursa en más de un 80% de los casos con adenopatías hiliares bilaterales. Sabiendo eso, es posible acertar la pregunta incluso sin mirar la imagen radiológica. En cuanto a la tercera pregunta, el diagnóstico de sarcoidosis requiere una biopsia que demuestre la existencia de granulomas no caseificantes, en un contexto clinicorradiológico compatible. El enunciado nos aporta la biopsia, el eritema nodoso y las adenopatías hiliares de las preguntas anteriores nos dan el contexto c/inicorradiológico, por lo que podemos aceptar el diagnóstico de sarcoidosis sin hacer más pruebas (respuesta 7 verdadera). La elevación de la ECA es un marcador de actividad que puede ser útil en el diagnóstico, pero actualmente se considera poco fiable (resp 2 falsa). La afectación histológica hepática (granulomas) es muy frecuente, pero raramente da manifestaciones clínicas o analíticas (resp 3 falsa). Durante los periodos de actividad de la enfermedad existe anergia cutánea, por lo que, lejos de positivizarse el Mantoux, pueden darse falsos negativos en pacientes con infección tuberculosa latente (respuesta 4 falsa). Probablemente intentaban confundir con la prueba de Kweim, una prueba parecida al Mantoux pero específica de la sarcoidosis, y que actualmente ya no se emplea en nuestro medio. El granuloma sarcoideo tiene capacidad para sintetizar vitamina O activa, lo que puede producir hipercalcemia. Este mecanismo es, por tanto, dependiente de la vitamina O y no de la PTH (respuesta 5 falsa).

'

Casos clínicos

Pág. 119

www.academiamir .com Caso clínico número 8.1.

Acude a su hospital de referencia un varón de 55 años, sin ante cedentes patológicos conocidos, que refiere presentar desde hace media hora un dolor de localización torácica e inicio súbito, que se acompaña de intensa sudoración y palidez. El paciente impresiona de mal estado general. En el servicio de urgencias se realiza una radiografía de tórax que muestra ensanchamiento mediastínico. La TC torácica se muestra en la imagen. Su sospecha diagnóstica es: 1. 2. 3. 4. 5.

Infarto agudo de miocardio. Tromboembolismo pulmonar. Disección aórtica tipo A. Disección aórtica tipo B. Aneurisma.

Comentario Respuesta correcta: 3 Se muestra un corte axial de una angio TC a la altura del cayado aórtico en el que se aprecia la existencia de una doble luz separada por un flap intima/ correspondiente a una disección aórtica tipo A. La presentación clínica es la típica de este cuadro que asocia dolor súbito, interescapular, "desgarrador", con signos de hipoperfusión. La radiografía de tórax es frecuentemente normal, o puede mostrar un mediastino ensanchado, derrame pleural izquierdo, etc. Cabe recordar que la técnica de imagen más sensible para su diagnóstico es la ecografía transesofágica.

Pág. 120

Casos clínicos

Radiología Caso clínico número 8.2.

¿ Cuál de las siguientes opciones de tratamiento NO estaría indica da para este paciente?: 1. 2. 3. 4. 5.

Labetalol i.v. Nítroprusiato i.v. Hidralacina. Cirugía urgente. Nitroglicerina i.v.

Comentario Respuesta correcta: 3 El tratamiento de la disección de aorta consiste en hipotensores, especialmente el /abetalol y el nitroprusiato (también puede utilizarse nitroglicerina), y en cirugía urgente en los casos de disección de aorta tipo A de Bakey (como este caso),_síndrome de Marfan o presencia de complicaciones como la insuficiencia aórtica o compromiso de órganos. Los hipotensores con efecto vasodilatador directo como la hidralacina y el diazóxido deben evitarse pues al actuar sobre la pared arterial pueden hacer progresar la disección.

Casos clínicos

Pág. 121

Manual AMIR

www.academiamir.com


De los siguientes hallazgos que aparecen en la radiografía que se muestra en la imagen, indique cuál es INCORRECTO: 1. 2. 3. 4. 5.

Aíre en ampolla rectal y colon. Asas de intestino delgado dilatadas. Edema de pared intestinal. Patrón en pilas de monedas. Asas de intestino delgado organizadas.

Comentario Respuesta correcta: 7 Se trata de una radiografía de abdomen en decúbito supino. Se aprecia dilatación de asas de intestino delgado (asas con válvulas conniventes - "pilas de monedas"-, organizadas, que forma una imagen en escalera, y ocupan una posición central}, con escasa cantidad de gas en marco colónico (flanco derecho, p.e.) y ausencia de gas distal en ampolla rectal. Los hallazgos descritos son signos radiológicos de obstrucción de intestino delgado que deben correlacionarse con la clínica del paciente. Como dato adicional existen clips quirúrgicos en hipocondrio derecho (colecistectomía).

Pág.122

Casos clínicos


La lesión del parénquima pulmonar que se aprecia en la imagen puede afectar a varias regiones anatómicas del pulmón, pero, atendiendo exclusivamente a los hallazgos radiológicos, se puede afirmar con rotundidad que se encuentra al menos en una de las siguientes localizaciones: 1. 2. 3. 4. 5.

Língula. Lóbulo superior. Lóbulo medio. Lóbulo inferior. Hilio pulmonar.

Comentario Respuesta correcta: 1 El denominado "signo de la silueta" en las radiografías de tórax hace referencia a que cuando dos estructuras que presentan la misma densidad radiológica se encuentran adyacentes su contorno se torna indistinto. En este caso una consolidación basal izquierda (neumonía, p.e.) borra la silueta cardíaca, lo que permite localizar/a al indicarnos que se ubica "en el mismo plano" que el corazón. Si se apreciase una consolidación asimismo superpuesta al corazón, en la que se conserva la silueta cardiaca y se "borra" el hemidiafragma izquierdo, habría que suponer su localización en lóbulo inferior izquierdo, "en distinto plano", retrocardiaca. · La radiografía lateral tiene un papel relevante cuando no es posible valerse del "signo de la silueta" en la radiografía PA.

Casos clínicos

Pág. 123

www.academiam ir.com


Le llaman de paritorio por un neonato que presenta distrés respi ratorio severo e inmediato con cianosis. A la exploración física, le llama la atención, además de los signos de dificultad respiratoria, un abdomen excavado. Una vez estabilizado el paciente, se realiza una radiografía de tóraxabdomen que se muestra en la ima gen. Con respecto a la patología que sospecha, señale la opción INCORRECTA: 1. Probablemente el paciente ha precisado o precisará intubación endotraqueal y tratamiento de soporte. 2. Esta patología es más frecuente que aparezca en el lado dere cho. 3. Se produce por un defecto de cierre de los canales pleurope ritoneales laterales. 4. Para el diagnóstico es de utilidad la ecografía prenatal. 5. Se trata de una patología congénita.

Comentario Respuesta correcta: 2 El paciente presenta una hernia diafragmática de Bochdalek. Hay que sospechar/a ante un recién nacido con dificultad respiratoria inmediata que tenga el abdomen excavado. A la auscultación pulmonar, destaca la presencia de ruidos hidroaéreos en el hemitórax que contiene la herniación. Lo más frecuente es que ocurra en el lado izquierdo, ya que el hígado sirve de contención al tubo gastrointestinal en su "intento" por ascender hacia el tórax.

Pág. 124

Casos clínicos


Acude a urgencias un paciente joven, marroquí, de 32 años, sin antecedentes destacables salvo fumador, en época de riesgo para gripe A. Consulta por fiebre alta, mialgias, tos con expectoración escasa blanquecina y rinorrea. Se realiza radiografía de tórax que es normal, tiene P axilar 37 .8º y TA 12on8 y está con buen estado general, por lo que se decide alta a domicilio y tratamien to con oseltamivir. Acude de nuevo 14 horas más tarde, traído por sus familiares, con intenso trabajo respiratorio y bajo nivel de conciencia. En la exploración muestra saturación de oxígeno por pulsioximetría del 80% que no remonta con oxigenoterapia, crepitantes bilaterales, TA 84/62 y FC 136. Se realiza un EC G, en taquicardia sinusal sin otras alteraciones, y una radiografía que se muestra en la imagen, que usted describiría como compatible con: 1. 2. 3. 4. S.

Neumonía intersticial bilobar por virus Influenza. Neumonía neumocócica bilateral. Insuficiencia cardiaca. Distress respiratorio. Neumonitis intersticial aguda (pulmón de HammanRich).

Comentario Respuesta correcta: 4 La imagen muestra un infiltrado alveolar perihiliar bilateral. En un contexto clínico adecuado, y si asociara cardiomegalia y datos de edema intersticial (derrame pleural, engrosamiento de cisuras, líneas 8 de Kerley) podría plantearse /C. En otros contextos clínicos podría ser una hemorragia alveolar. Sin embargo, en este contexto de infección respiratoria por virus influenza .(probablemente) hay que denominar/o distress respiratorio. El pulmón de Hamman Rich o neumonitis intersticial aguda es similar radio/ógicamente, pero es de causa idiopática, luego no puede diagnosticarse en presencia de infección concomitante.

Casos clínicos

Pág. 125

Manual AMIR

www.academiamir.com


Un paciente de 73 años intervenido de apendicitis aguda por una incisión pararrectal y de un cáncer colorrectal acude al servicio de urgencias porque desde hace 72 horas presenta dolor abdominal que ha ido aumentando con el paso de los días. Además el pacien te refiere haber vomitado desde hace un día y llevar 4 sin hacer deposición. Se le realiza una placa de abdomen que se muestra en la imagen. ¿ Cómo describiría esta radiografía?: 1. 2. 3. 4. 5.

Se observa dilatación de asas de intestino grueso. Existe líquido libre intrabdominal. Existen niveles hidroaéreos. Se observa neumoperitoneo. Este patrón es atípico pero se clasifica como no patológico.

Respuesta correcta: 3 Se trata de una radiografía de abdomen realizada en bipedestación. Se identifica un patrón gaseoso anormal, con dilatación de asas de intestino delgado ("asas en pila de monedas"), con múltiples niveles hidroaéreos, y ausencia de gas en marco colónico y ampolla rectal. Esto, junto con la presentación clínica del caso, sugiere una obstrucción de intestino delgado, que en un paciente operado se debe a adherencias postquirúrgicas en la mayoría de ocasiones. La radiografía de abdomen no es sensible para la detección de líquido libre intraperitoneal como sí lo es la ecografía o la TC; tan solo en casos de ascitis abundante puede sospecharse su existencia por el aumento de densidad abdominal y la situación central de las asas intestinales. No se evidencia neumoperitoneo, consistente en gas libre intraperitoneal que adopta por lo tanto posiciones no declives, pudiéndose identificar como imágenes o bandas áereas hiperc/aras subdiafragmáticas en bipedestación. Cabe recordar que es preferible una radiografía de tórax en bipedestación a una de abdomen en supino para su diagnóstico.

Pág. 126

Casos clínicos


Acude a urgencias un varón de 44 años, hipertenso, no fumador, con insuficiencia renal crónica moderada y esteatosis hepática, por cuadro febril de 48 horas de evolución, junto con expectoración purulenta y dolor al inspirar en hemitórax derecho. A la explora ción está febril, TA 124/68, FC 94 lpm, Sat 93% basal. AC rítmica con soplo sistólico 2/6 de esclerosis aórtica, AP con crepitantes en base derecha. Realiza usted una radiografía, con estos resultados, y un análisis con Cr 1 .6, EFG 46 ml/min, Na 133 mEq/1, K 4.2 mEq/1, leucocitos 14.500 (88% neutrófilos), plaquetas 235000, Hb 12.4 g/dl, Hto 32%. Los hallazgos radiológicos se corresponden con: 1. 2. 3. 4. 5.

Neumonía Neumonía Neumonía Neumonía Neumonía

en en en en en

segmento segmento segmento segmento segmento

medial de LID. apical de LID. lateral de lóbulo medio. medial de lóbulo medio. anterior de LSD.

Comentario Respuesta correcta: 2 La radiografía muestra una consolidación de espacio aéreo basal derecha. En la localización de la misma juega un papel importante la aplicación del "signo de la silueta". Se considera que ambos lóbulos pulmonares inferiores tienen 5 segmentos: apical (situado a la altura de campos medios pulmonares), y cuatro segmentos basales (lateral, anterior, medial y posterior), que se apoyan sobre el diafragma. En este caso se aprecia nítidamente el contorno del diafragma (no ocupa segmentos basales) y el borde cardiaco derecho (no ocupa lóbulo medio), lo que permite localizar la consolidación en el segmento 6, apical o superior del lóbulo inferior derecho. Para distinguirlo de procesos que afectan al lóbulo superior es útil la radiografía lateral, apreciando que el aumento de densidad es inferior a la teórica localización de la cisura mayor.

Casos clínicos

1

Pág. 127

Manual AMIR

www.academiamir.com


Un paciente de 82 años, con antecedentes de Parkinson e ingresa do por una reagudización de su insuficiencia cardiaca tratado con furosemida a altas dosis, presenta un cuadro progresivo de dolor abdominal con distensión abdominal y pérdida del tránsito intesti nal. Se realiza una radiografía simple de abdomen que se muestra en la imagen. ¿Cuáles el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Cáncer de colon. Síndrome de Ogilvie. Megacolon tóxico. Obstrucción de intestino delgado. lleo biliar.

Comentario Respuesta correcta: 2 La imagen radiográfica muestra una dilatación difusa y uniforme del colon, con pérdida de la haustración, identificándose gas distal en la ampolla rectal (es decir, no existe punto de cambio de calibre que sugiera en principio obstrucción mecánica - cáncer de colon, p.e.). No se evidencia dilatación de intestino delgado (como se esperaría en un íleo biliar, en el que las litiasis biliares se alojan generalmente proximales a la válvula íleocecal, o en una obstrucción de intestino delgado). El cuadro clínico no es sugestivo de colitis ulcerosa para que se plantee el diagnóstico de un megacolon tóxico, sino que se refiere a un cuadro de Oqilvie, a sospechar por la edad del paciente, el antecedente de Parkinson y tratamiento correspondiente, y la toma de diuréticos que puede crear un desequilibrio hidroelectrolítico.

Pág.128

Casos clínicos


Paciente de 6 años con antecedentes de trasplante renal en trata miento inmunosupresor. Consulta por cuadro de una semana de evolución de fiebre y tos productiva con esputo denso y blanque cino. Se realiza Rx de tórax que se muestra en la imagen. En el cul tivo de esputo se observan filamentos arrosariados grampositivos. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?: 1. 2. 3. 4. S.

AmoxicilinaClavulánico. Eritromincina. Tetraciclinas. TrimetoprimSulfametoxazol. Ciprofloxacino.

Comentario Respuesta correcta: 4 La radiografía muestra una extensa opacidad que afecta a campos pulmonares medio e inferior derechos, en la que se aprecia una tenue imagen redondeada con un área de hiperclaridad en su seno, con nivel hidroaéreo, fo que sugiere un absceso pulmonar cavitado. En ef contexto def paciente estos hallazgos deben hacernos pensar en una nocardiosis pulmonar. El caso prototípico sería el de un paciente inmunodeprimido (transpfantado renal en tratamiento inmunosupresor), con un cuadro clínico consistente en neumonía subaguda con el hallazgo morfológico nódulos pulmonares cavitados. Un dato muy específico es el de la microscopía de esputo con filamentos ramificados o arrosariados gram positivos y ácido alcohol resistentes. El tratamiento de elección es ef cotrimoxazof (opción 4 correcta).

Casos clínicos

Pág.129 1

Manual AMIR

www.academiamir.com


Paciente de 46 años que refiere tos no productiva frecuente y dis nea tras medianos esfuerzos, sin ortopnea ni DPN. En la ausculta ción se objetiva una disminución global del murmullo vesicular. Se muestra la radiografía de tórax (imagen izquierda). Tras seguir un tratamiento farmacológico, mejoró su sintomatología, y se obtuvo una nueva radiografía de tórax (imagen derecha). De los siguientes enunciados, ¿cuál sería el diagnóstico más probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Granuloma eosinófilo. Tuberculosis. Silicosis. Sarcoidosis. Asbestosis.

Comentario Respuesta correcta: 4 La radiografía de la izquierda muestra un patrón intersticial retículo-nodular bilateral y difuso, y engrosamiento hiliar bilateral y de la banda para traqueal derecha sugestivo de adenopatías. Es un patrón radiológico característico de sarcoidosis (estadio 11). Es importante recordar de esta entidad que se trata (corticoides) solo si existe afectación del parénquima pulmonar o síntomas persistentes (como en este caso). Si extiste respuesta al tratamiento se aprecia mejoría de la afectación parenquimatosa (radiografía de la derecha, estadio t). De cara al MIR deben plantearse otras entidades con un patrón radiológico similar: la histiocitosis (granuloma eosinófilo) que cursa con pequeños nódulos que cavitan (quistes) y es típica de varones jóvenes fumadores; la tuberculosis, que se presentaría con un cuadro clínico más tórpido (fiebre, sudoración nocturna, tos productiva, y datos de microbiología característicos.. .), y la silicosis. La asbestosis produce una afectación basal y pleural (placas calcificadas) relacionándose con exposición a asbesto.

Pág.130

Casos clínicos


Un paciente acude al servicio de urgencias porque desde hace dos horas presenta dolor abdominal y distensión. Este cuadro ya lo ha presentado en dos ocasiones durante las últimas semanas. A la exploración física presenta un abdomen distendido con peristal tismo aumentado. Se realiza una radiografía de abdomen que se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico?: 1. 2. 3. 4. 5.

Obstrucción por una neoplasia de colon. Obstrucción por bridas en el intestino delgado. Vólvulo de sigma. Hernia inguinal incarcerada. Megacolon tóxico.

Comeñtario . . Respuesta correcta: 3 Se trata de una radiografía de abdomen en decúbito supino. Se aprecia una voluminosa masa áerea centroabdomina/ con la típica morfología en "grano de café", que asocia dilatación proximal de marco colónico, compatible con un vólvulo de sigma. No se aprecia dilatación de intestino delgado que pudiera ser por existir una válvula ileocecal competente. Probablemente el paciente presente un sigma redundante y haya tenido varios episodios de volvulación auto/imitados previos al ingreso. Para su resolución, de no poder reducirse de forma conservadora, estaría indicada la colonoscopia para devolvular/o. ' 1

Casos clínicos

Pág. 131

www.academiamir.com


Una lactante de pocas semanas de vida presenta una historia clíni ca de estreñimiento crónico que alterna con diarreas malolientes. Existe antecedente de retraso en la eliminación de meconio. Se realiza una radiografía simple de abdomen que se muestra en la imagen, y una manometría anorectal donde se demuestra la ausencia de relajación del esfínter interno. ¿ Cuál es su diagnós tico?: 1. 2. 3. 4. 5.

Estreñimiento funcional. Estenosis anal. Fisura anal. Neuroblastoma pélvico. Enfermedad de Hirschsprung

Indique cuál sería el tratamiento más adecuado para la lactante de la pregunta anterior: 1. 2. 3. 4. 5.

Acortar el intervalo entre tomas y ayudar a expulsar los gases. Dilatación neumática del esfínter anal. Tratamiento laxante y sintomático. Electroestimulación pélvica. Resección quirúrgica del segmento agangliónico.

_Comentario Respuestas correctas: 5

y5

El cuadro clínico es de estreñimiento alternando con lo que parecen episodios de deposición por rebosamiento. Dentro del estreñimiento en los niños, para el MIR, debes saber diferenciar fundamentalmente entre el estreñimiento funcional y el megacolon aganglionar o enfermedad de Hirschsprung. La radiografía en la enfermedad de Hirschsprung presenta dilatación de las asas intestina/es y ausencia de gas distal, como en nuestro caso. El hecho de que la manometría ano-rectal sea patológica orienta también hacia la enfermedad de Hirschsprung aunque el diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia (agangliosis colónica). Por último, recordad que en más del 90% de los casos de enfermedad de Hirschprung existe historia de retraso en la eliminación del meconio. Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de la enfermedad de Hirschprung es quirúrgico mento de intestino agangliónico.

Pág. 132

Casos clínicos

y

consiste en ia resección del seg-


Un hombre de 72 años de edad es llevado a Urgencias en una ambulancia por haber presentado en su domicilio un episodio de disnea progresiva hasta hacerse de reposo en las últimas horas, con repercusión finalmente del estado de conciencia. El pacien te tiene antecedentes de EPOC en tratamiento broncodilatador desde hace 1 O años, de miocardiopatía dilatada de origen isqué mico desde hace 5 años, y un último ingreso hospitalario hace 2 meses por angina inestable; en dicho ingreso se realizó una coronariografía en la que no se apreciaron lesiones severas en las arterias coronarias epicárdicas, así como un ecocardiograma en el que se observó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 28% y dilatación severa del VI. Habitualmente, el pacien te presenta una clase funcional de 11/IV de la New York Heart Association, junto a ortopnea de dos almohadas. A su llegada, presenta una saturación de 02 con oxígeno a alto flujo del 72%. Se realiza un ECG en el que destaca la presencia de un bloqueo de rama izquierda ya conocido y un QRS de 160 milisegundos de anchura, que no permite valorar correctamente la repolarización para descartar isquemia. Se realiza la radiografía de tórax que se presenta en la imagen. Indique cuál sería, de entre los siguientes, el diagnóstico más probable en este caso: 1. 2. 3. 4. 5.

Equivalente anginoso. Reagudización de EPOC. Edema agudo de pulmón. Tromboembolismo de pulmón. Taponamiento cardiaco.

Comentario Respuesta correcta: 3 Se trata de una radiografía de tórax AP tomada probablemente con el paciente en debúbito. Se aprecia cardiomegalia (miocardiopatía dilatada, que puede sobrevalorase en proyección AP), un infiltrado perihiliar bilateral con distribución en "alas de mariposa", y una tenue veladura de la porción basal de ambos hemitórax que sugiere leve derrame pleural (en esta proyección el líquido se sitúa en la porción posterior, más declive, de la cavidad pleural y no forma el típico menisco). En el contexto clínico del paciente (MCD, IC con disnea de reposo) orienta a pensar en edema agudo de pulmón, en relación con reagudización de la insuficiencia cardiaca de base. Para diagnosticar un taponamiento cardiaco necesitaríamos que nos dijeran que existe hipotensión y presiones venosas elevadas (presión venosa yugular, presión de la AD, etc); para la reagudización de una EPOC (fiebre, aumento de la expectoración, etc.); para un TEP (disnea brusca, hipoxemia con hipocapnia, dolor pleurítico, etc).

Casos clínicos

Pág. 133

www.academiamir.com


Acude a urgencias un paciente joven de 26 años, fumador, sin antecedentes médicos, por cuadro de disnea de inicio súbito. En la exploración está sudoroso, frío, con intensa taquipnea con movimiento anormal del tórax, con TA 82/38 y FC 120, ausculta ción cardiaca con tonos apagados, AP con abolición del murmullo en hemitórax izquierdo, que está más distendido. Solicita usted radiografía y análisis con gases arteriales. ¿ Cuál cree que es la actitud más necesaria en este momento, independientemente del diagnóstico de sospecha?: 1 . Realizar electrocardiograma para descartar datos de síndrome coronario o TEP. 2. Realizar TAC de tórax para descartar TEP masivo, previo a fibrinólisis. 3. Esperar a la Rx de tórax, y si se encuentra neumotórax colocar un tubo de tórax. 4. Realizar ecocardiograma urgente para descartar taponamiento pericárdico. 5. Colocación urgente de tubo de tórax, sin esperar a radiografía.

Comentario Respuesta correcta: 5 La radiografía muestra un hemitórax izquierdo hiperc/aro, sin que sea visible la trama broncovascular pulmonar normal, apreciándose una mayor opacidad perihi!iar ipsilateral correspondiente al pulmón retraído y colapsado, de contorno nítido correspondiente a la línea de pleura visceral. Estos hallazgos son compatibles con neumotórax, siendo notable el desplazamiento mediastínico hacia el lado derecho, lo que sugiere neumotórax a tensión. En este caso la presentación clínica (paciente inestable, con hipotensión y taquicardia, con distensión del hemitórax afecto) es clara y conlleva riesgo vital, por lo que corresponde un tratamiento urgente consistente en la colocación de un tubo de drenaje endotorácico (no se debe esperar a la confirmación radiológica).

Pág.134

Casos clínicos


Recién nacido pretérmino de 32 semanas de edad gestacional que comienza. tras el inicio de tolerancia oral con fórmula artificial, con cuadro de distensión abdominal, y sangre en heces. A la exploración física presenta mala perfusión, palidez mucocutánea, taquicardia y TA en el límite bajo. Se realiza radiografía de abdo men que muestra la imagen; los principales hallazgos se marcan con flechas. ¿ Cuál es el factor protector más importante de la patología que presenta el paciente?: 1. 2. 3. 4. 5.

Administración de ranitidina con las tomas. Alimentación con lactancia materna. Inicio precoz de la alimentación oral. Poliglobulia Glucocorticoterapia postnatal.

De los siguientes signos radiológicos, en esta entidad?: 1. 2. 3. 4. 5.

¿ cuál indica mayor gravedad

Gas en vena porta. Ausencia de aire distal. Dilatación de asas intestinales. Edema de la pared intestinal. Patrón en miga de pan.

·comentário Respuestas correctas: 2 y 7 Rx de abdomen: edema de la pared intestinal, distensión de asas con ausencia de aire distal, neumatosis intestinal (flecha de la izquierda) y gas en vena porta (flecha de la derecha). Se presenta un caso de enterocolitis necrotizante. El enunciado nos dice que el paciente comienza con el cuadro tras la introducción de alimentación con fórmula artificial. Esto nos induce a pensar que la lactancia artificial es un factor de riesgo y por tanto la lactancia materna un factor protector (respuesta 2 correcta). Respecto a la segunda pregunta, todos los signos radiológicos de las opciones pueden aparecer en una enterocolitis necrotizante, pero recordad que el gas en vena porta es un indicador de mucha gravedad.

Casos clínicos

Pág. 135

www.academiamir.com


Acude a la urgencia un paciente de 26 años que refiere dolor abdominal de meses de evolución. En las últimas tres horas pre senta un dolor diferente, recuerda que le comenzó cuando España metió el gol del partido contra Portugal del Mundial de Sudáfrica de 2010. A la EF destaca su mal estado general y taquicardia con un abdomen no depresible. Se realiza una radiografía de tórax. ¿Qué diagnóstico radiológico considera más adecuado?: 1. 2. 3. 4. 5.

Neumoperitoneo. Insuficiencia cardiaca. Neumonía. Edema.agudo de pulmón. Derrame pleural.

Comentario Respuesta correcta: 7 Se trata de una radiografía de tórax en bipedestación. Se demuestra abundante cantidad de gas libre subdiafragmático que se adapta a las estructuras anatómicas como el reborde hepático y el ángulo esplénico del colon. Los campos pulmonares no revelan hallazgos patológicos de significación. El caso sugiere una posible clínica ulcerosa de larga evolución que en el momento ectuel cursa con dolor y una EF compatible con perforación de víscera hueca. Como se muestra, debe realizarse una radiografía de tórax en bipedestación si se sospecha neumoperitoneo.

Pág. 136

Casos clínicos


La radiografía de tórax de un paciente de 70 años de edad se muestra en la imagen. ¿ Cuál, entre los siguientes, sería el paso a realizar más adecuado?: 1. Ver las radiografías previas del paciente. 2. Realizar una tomografía computarizada (TAC) de alta resolu ción. 3. la 4. 5.

Efectuar una radiografía de tórax tres meses después para ver evolución clínica de la lesión. Realizar una tomografía de emisión de positrones (PET). Hacer cultivos seriados del esputo para descartar tuberculosis.

Comentario Respuesta correcta: 1

La radiografía muestra un nódulo pulmonar de contornos lobulados bien definidos en el lóbulo superior derecho. El manejo de un nódulo pulmonar solitario depende de la probabilidad a priori de malignidad, debiéndose considerar la edad del paciente, si es fumador, enfermedades de base, tamaño y características del nódulo, etc. Sin embargo un primer paso es siempre la comparación con radiografías anteriores ya que debe intentarse demostrar su estabilidad (ausencia de crecimiento en dos años) y por lo tanto su probable carácter benigno. De no ser así, la actitud más adecuada sería el estudio de la lesión hasta llegar a un diagnóstico (TAC, PET, biopsia, etc). Cabe recordar que el granuloma es el NPS más frecuente.

Casos clínicos

Pág. 137

www.academiamir.com


Una paciente de 45 años de edad, obesa y diabética, acude al servicio de urgencias por dolor en el lado derecho del abdomen desde hace 24 horas de evolución, acompañado de vómitos y fiebre. ¿Qué es lo que se señala en la radiografía de abdomen?:

1. Un asa de intestino delgado. 2. Un cuerpo extraño. 3. Una estructura externa superpuesta. 4. Un cálculo biliar. 5. Es necesario hacer una TC para valorarlo.

Comentario Respuesta correcta: 4 5e trata de una radiografía de abdomen en decúbito supino. El patrón gaseoso es normal, apreciándose gas en marco colónico con la haustración característica, y en ampolla rectal; no existe distensión de intestino delgado, y se identifican adecuadamente las líneas del psoas, los planos grasos properitoneales y la mayoría del resto de referencias anatómicas. La flecha señala una estructura ovalada de aproximadamente 2 cm. en hipocondrio derecho, en la teórica localización de la vesícula biliar, que presenta alta densidad (cálcica, similar a la columna vertebral y costillas), con un centro lucente, imagen típica de una colelítiasis. La clínica de la paciente sugiere colecistitis aguda, que ocurre más frecuentemente asociada a colelitiasis, debiendo realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico y valorar la posible existencia de complicaciones (perforación, colección paravesicular o absceso hepático, diletecion de la vía biliar, etc.). Cabe recordar sin embargo que la gran mayoría de las litiasis biliares no presentan calcificación y no son visibles radiográficamente. La TC tampoco presenta alta sensibilidad para la detección de colelitiasis y no es la primera prueba para valorar la vía biliar.

Pág. 138

Casos clínicos


Remiten a su consulta de Neumología desde consulta de Preanestesia a un varón de 63 años, fumador de 36 paquetesaño, hipertenso, broncópata en tratamiento a demanda, con insuficien cia venosa crónica pendiente de safenectomía, por hallazgo en la radiografía de una imagen nodular periférica, bien delimitada, de unos 35 cm de diámetro. Usted realiza una TC de tórax, obtenién dose una imagen como la que se presenta. ¿ Cuál será la actitud más adecuada?: 1. Es un infiltrado parcheado, descartar enfermedad inflamatoria sistémica. 2. Es un .nódulo de bajo riesgo, seguimiento periódico. 3. Es un nódulo de riesgo intermedio, obtener muestra histológi ca mediante punción transtorácica. 4. Es un nódulo de riesgo intermedio, obtener muestra histológi ca por punción transbronquial. 5. Es un carcinoma pulmonar, iniciar estudio de operabilidad y resecabilidad.

Comentario Respuesta correcta: 3 Se trata de un corte axial de una TC de tórax con ventana de mediastino (no se aprecia adecuadamente el parénquima pulmonar). Se identifica un nódulo de contornos lobulados bien definidos con densidad de tejidos blandos (similar a los músculos visualizados), que presenta un diámetro aproximado de 2-3 cm (escala de medida en margen derecho de la imagen). Se trata en principio de un nódulo con riesgo de malignidad intermedio puesto que el paciente es fumador y de edad avanzada. Debe asi conseguirse un diagnóstico por lo que ha de obtenerse una muestra histológica para descartar malignidad. Dado que el nódulo tiene una localización muy periférica se empleará la videotoracoscopia o la punción transtorácica guiada con TC.

Casos clínicos

Pág. 139

Manual AMIR

www.academiamir.com


Mujer de 28 años que ingresa para estudio a cargo del Servicio de Neurología procedente del Servicio de Urgencias. adonde acudió el día anterior por presentar cuadro de paraparesia con sensación de acorchamiento de ambas piernas y dificultad para orinar de 48 horas de evolución. Seis meses antes había notado pérdida de agudeza visual en el ojo izquierdo, a la que no dio importancia y de la que se recuperó en cuatro semanas. En la exploración, además de los síntomas ya descritos, se aprecia una hiperreflexia difusa con signo de Babinski bilateral. La TC craneal en urgencias fue normal. Teniendo en cuenta su sospecha diagnóstica y a la vista de la resonancia magnética que se muestra, señale la opción INCORRECTA:

1. No esperaría encontrar bandas oligoclonales en el suero. 2. el 3. la

Las lesiones agudas presentan hiporrealce cuando se emplea gadolinio como contraste. La resonancia magnética puede ser útil a la hora de establecer diseminación espaciotemporal de esta enfermedad. 4. La gravedad de los síntomas que presentan los pacientes afectos de esta enfermedad no está en relación con el número y tamaño de las placas de desmielinización objetivadas en los estudios de neuroimagen. 5. En un estudio anatomopatológico estas lesiones serían descri tas como inflamación crónica con desmielinización y gliosis.

Comentario Respuesta correcta: 2 La pregunta repasa un caso típico de esclerosis múltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrículos laterales de una secuencia Flair, en la que el líquido céfalorraquídeo se ve negro y las placas desmielinizantes blancas. Éstas tienen una distribución característica, con afectación predominante de sustancia blanca periventricular y de ambas coronas radiadas y centros semíovales, sí bien pueden existir lesiones córtico-subcorticales e incluso corticales, así como infratentoriales, cerebelosas y en médula espinal. Cuando son agudas en su evolución suelen mostrar realce tras la administración de gadolinio. Para el diagnóstico de esclerosis múltiples han de cumplirse una serie de criterios que incluyen una determinada evolución temporal y espacial de los focos de desmielinización que se estudia por RM.

Pág.140

Casos clínicos


Acude a nuestro servicio de urgencias un varón de 77 años, disli pémico en tratamiento dietético, diagnosticado de fibrilación auri cular en tratamiento con acenocumarol que suspendió hace 5 días como paso previo a extracción dentaria aún no realizada. Aqueja, desde hace 2 horas y con instauración brusca, dificultad para la emisión del lenguaje con asimetría facial y pérdida de fuerza y sen sibilidad en hemicuerpo izquierdo. Presenta cifras de TA de 178/ 105 mmHg, ECG: Fibrilación auricular a 80 latidos por minuto. Se muestra en la imagen la TC craneal realizada. En función de su sospecha diagnóstica, señale la respuesta CORRECTA: 1. Esperaría encontrar una hemianopsia homónima derecha. 2. Probablemente la lesión se localice en el territorio de la arteria cerebral anterior derecha. 3. Existe mayor riesgo de que se produzca una transformación hemorrágica con respecto a otros mecanismos de ictus. 4. En la fase aguda, el control precoz y mantenido de la tensión arterial en cifras de normotensión (PAS <120 mmHg, PAD <80 mm Hg) mejorará el pronóstico funcional del paciente. 5. Los reflejos rotuliano y bicipital derechos estarán previsible mente disminuidos o abolidos.

Comentario Respuesta correcta: 3 Se trata de un corte axial de TC a nivel de ganglios basales en el que se aprecia una extensa hipodensidad afectando al territorio profundo, perforante, de la arteria cerebral media derecha, con sutil transformación hemorrágica petequial. El paciente presenta una clínica ictal compatible de probable causa cardioembólica (FA no anticoagulada .. .), con semiología de afectación de la arteria cerebral media derecha (hemiparesia izquierda .. .). La transformación hemorrágica durante la primera semana es mésfrecuente en el ictus cardioembólico que en el aterotrombótico. En cuanto al manejo de este cuadro, durante la fase aguda conviene mantener tensiones moderadamente elevadas (por debajo de 7 8517 7 O mmHg) para favorecer la perfusión del área potencialmente salvable.

Casos clínicos

1

Pág. 141

www.academiamir.com


Mujer de 36 años que es traída a urgencias por haber presentado su primera crisis comicial, que según refiere el médico que la aten dió en la ambulancia se ha acompañado de pérdida de consciencia con período postcrítico posterior del que ya se ha recuperado. La paciente no recuerda nada de lo sucedido. La exploración neuroló gica es normal. Usted no encuentra evidencia de que haya existido relajación de esfínteres, pero observa una mordedura en el borde anterolateral derecho de la lengua. En función de su sospecha diagnóstica, señale la respuesta CORRECTA: 1. Con estos datos no es posible descartar que se trate de una crisis parcial simple sin progresión. 2. Deberé preguntar sobre un posible antecedente de trauma tismo craneoencefálico, pues es la casa más frecuente de debut epiléptico en esa edad. 3. Deberé instaurar tratamiento con carbamazepina y realizar una resonancia magnética y un EEG como parte inicial del estudio. 4. Si en el interrogatorio a los familiares éstos describen que la crisis se precedió de una aparente desconexión del medio duran te unos 15 segundos, sospecharé que ha tenido una crisis de ausencia. 5. Al tratarse de una primera crisis, la paciente no precisará tra tamiento profiláctico de nuevos episodios en ningún caso.

Usted decide realizarle una Resonancia Magnética que se muestra acontinuación. A la luz de su diagnóstico de presunción, señale la respuesta INCORRECTA: 1. Se trata de una lesión ocupante de espacio intraparenquima tosa cerebral. 2. En ocasiones pueden hallarse calcificaciones en estos tipos de tumores, formando los llamados cuerpos de psammoma. 3. El·tumor más frecuente en mujeres es el meningiorna, aunque en términos globales el más epileptógeno es el oligoder'ldroglioma. 4. Este tumor no suele captar contraste en anillo. 5. La resección total es curativa. Si ésta no es posible, la radiote rapia disminuye el número de recurrencias.

Comentario Respuestas correctas: 3

y

1

La pregunta repasa un caso típico de esclerosis múltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrículos En lo referente a la primera pregunta: RESPUESTA 1: falsa, pues en las crisis parciales simples no existe pérdida de consciencia. RESPUESTA 2: falsa, entre los 30 y fos 50 años fa causa más frecuente son tumores primarios de{ SNC. RESPUESTA 3: correcta. RESPUESTA 4: falsa, fa crisis de ausencia por definición se da en la infancia y fa adolescencia. En todo caso sospecharíamos una crisis parcial compleja. RESPUESTA 5: falsa, antes de tomar esta decisión tendré que comprobar que no existen factores de riesgo de nuevas crisis (enfermedad neurológica basal, crisis focales, déficit neurológico postcrítico, status epiléptico, historia familiar de epilepsia, presentación antes de los 16 o después de fas 59 años, descargas epileptiformes en EEG). En la segunda pregunta: se trata de una voluminosa tumoración extraaxiaf frontotemporaf izquierda, que comprime sin infiltrar el parénquima cerebral, que resulta compatible con meningioma. Este tumor presenta habitualmente un realce hqmogéneo e intenso tras la administración de constraste. Ef realce en aniffo es típico de metástasis, gliobfastoma, /infama cerebral, toxopfasmosis y absceso. Ef resto de las opciones son verdaderas.

Pág.142

Casos clínicos


Varón de 65 años que acude a nuestra consulta de neurología general acompañado por su hija, que le cuenta que de un tiempo a esta parte su padre "ya no es el mismo". No sin cierto pudor, le explica que a pesar de haber sido siempre alguien muy correcto y educado, en el último año su carácter ha cambiado, tornándose en alguien desinhibido socialmente con conductas que describe como "indecorosas". Además, relata con extrañeza una cierta dificultad para comprender el significado de las palabras, "como si a veces no entendiese nuestro idioma". En función de su sospecha diagnóstica, señale la opción INCORRECTA: 1. Podría tratarse de una demencia frontotemporal. 2. En este tipo de demencia no existe agregación familiar. 3. Las neuronas de Pick son neuronas tumefactas en el lóbulo frontal. 4. La presentación habitual de este tipo de demencias es a los 4565 años. 5. Los cuerpos de Pick son inclusiones citoplasmáticas en el lóbu lo temporal.

Como parte del estudio de deterioro cognitivo del paciente de la pregunta anterior, usted decide solicitar una resonancia mag nética cerebral, cuyo resultado recibe en la visita sucesiva del paciente a su consulta y se muestra en la imagen. Señale la opción CORRECTA entre las siguientes: 1. La imagen de dilatación ventricular confirma el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva del adulto. 2. La atrofia frontal bilateral es un signo patognomónico de enfermedad de Píck. 3. Anatomopatológicamente esta entidad se caracteriza por la tríada de atrofia, proliferación neuronal y gliosis. 4. t:a enfermedad de Pick es la tercera causa más frecuente de demencia subcortical, tras la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Levvy. 5. Algunas taupatías, como la demencia con gránulos argirófilos o la degeneración corticobasal pueden ser causa de demencia frontotemporal.

\~9mentario Respuestas correctas: 2 y 5 En lo referente a la primera pregunta: las demencias frontotemporales, entre las que se encuentra la enfermedad de Pick, se caracterizan clínicamente por la tríada de alteración del comportamiento con cambio en la personalidad, alteración de la conducta social y afectación del lenguaje. La respuesta 2 es falsa, pues es en la enfermedad de Pick existe una tendencia a la agregación familiar. El resto de respuestas son correctas. La segunda pregunta: la imagen muestra una atrofia cerebral difusa, aunque notablemente más marcada a nivel frontal y de forma bilateral, que es característico aunque no es patognomónica (como suele ocurrir en medicina y más aún en el MIR) de la enfermedad de Pick, tal y como explica la respuesta 5, que es verdadera. La tríada anatomopatológica que la define es de atrofia, pérdida neuronal y gliosis, y al igual que la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewy es una taupatía que produce demencia cortical, no subcortica/.

Casos clínicos

Pág. 143

www.academiamir.com


Varón de 45 años traído a urgencias por haber sufrido un acci dente de tráfico con colisión frontal a 90 km/h con traumatismo craneoencefálico. Usted lo encuentra consciente y orientado, pero el médico que lo acompañaba en la ambulancia le cuenta que a su llegada el paciente estaba inconsciente. Usted decide solicitar TAC craneal urgente, cuyo resultado se muestra en la imagen. Señale la aseveración que considera INCORRECTA de las siguientes: 1. Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de este tipo de hallazgos. 2. La gran mayoría se produce por desgarro de las venas puente corticales ante grandes desaceleraciones de la cabeza. 3. La localización más frecuente es temporal o parietal. 4. Es posible que el paciente presente un rápido deterioro neu rolóqico en las próximas horas. 5. La mayoría precisan evacuación quirúrgica urgente mediante craneotomía.

Comentario Respuesta correcta: 2 Como habrás sospechado desde un principio, se trata de un hematoma epidural. Fijate en el estudio TC que muestra una voluminosa imagen hiperdensa parietal derecha con morfología de lente biconvexa que desplaza contra/ateralmente las estructuras de referencia de línea media (herniación subfa/cial) característica de un hematoma epidural. Éste se produce, en más del 80% de los casos, por desgarro arterial, principalmente de la arteria meníngea media, a diferencia del subdural, de naturaleza venosa. Típicamente, al encontrase alojada la colección hemática en un espacio virtual poco distensible sobre la duramadre, y al fijarse ésta a las suturas óseas, se dice que está más compartimenta/izado y no atraviesa suturas, a diferencia del hematoma subdural que se extiende ampliamente por la convexidad cerebral con morfología cóncava. Debido asimismo a su localización sí puede atravesar línea media a nivel anterior y posterior craneal. La opción 2 es por tanto falsa. El resto de opciones son correctas.

Pág. 144

Casos clínicos


Un varón de 40 años acude a Urgencias porque mientras se encontraba haciendo pesas en el gimnasio comenzó con una cefalea intensa, de inicio súbito, y un episodio de pérdida de la conciencia que duró unos 1 O segundos según los compañeros del gimnasio. El paciente refiere que ya llevaba varias horas con una cefalea leve antes de que la intensidad de la misma aumentara súbitamente. Como antecedentes, el paciente refiere un cuadro catarral que fue tratado con amoxicilina 15 días atrás. A la explo ración física se observa rigidez de nuca. El paciente está afebril. Se realiza una TC craneal que se muestra en la imagen. Indique el diagnóstico más probable: 1. 2. 3. 4. 5.

Meningitis decapitada por toma de antibióticos. Hemorragia subaracnoidea. Accidente cerebrovascular. Tumor intracraneal. Hemorragia intraparenquimatosa.

Comentario Respuesta correcta: 2

Un cuadro clínico caracterizado por dolor de cabeza SÚBITO e INTENSO mientras se realiza ejercicio físico nos debe orientar automáticamente hacia hemorragia subaracnoidea. En el 50% de los casos se produce pérdida de conciencia transitoria, como en nuestro caso. También es muy frecuente que nos hablen de náuseas y vómitos. La imagen muestra un aneurisma en la arteria carótida interna derecha intracraneal, que ha sangrado produciendo una hemorragia subaracnoidea que ocupa ambas cisuras de Silvia y cisternas basales.

Casos clínicos

Pág.145

www.academiamir.com


Acude a urgencias una paciente de 34 años, fumadora sin otros antecedentes relevantes, tan sólo toma AINE ocasionalmente por cefaleas, y anovulatorios. Presenta desde hace 24 horas febrícu la, tos escasamente productiva con restos hemoptoicos, y dolor pleurítico en hemitórax derecho. En la exploración presenta TA 85/60, FC 105 lpm, FR 24 rpm, auscultación cardiaca taquicárdica sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado con hipoventilación en base izquierda. Se realiza un ECG, con taquicardia sinusal, y una radiografía de tórax, con la imagen que se muestra (A). Se solicita un análisis. A la espera del resultado de la analítica, su orientación inicial sería: 1. Neumonía en lóbulo inferior derecho, iniciaría levofloxacino previa extracción de hemocultivos. 2. Neumonía en lóbulo medio con derrame asociado, iniciaría antibiótico y realizaría toracocentesis diagnóstica. 3. Derrame pleural derecho, realizaría toracocentesis diagnóstica. 4. Atelectasia en base derecha, solicitaría fibrobroncoscopia para descartar neoplasia por los antecedentes (fumadora). 5. Hallazgos altamente sugestivos de TEP, ampliaría análisis con dimero D.

Supongamos que en esta paciente se opta por descartar TEP, y se pide una angio TC torácica, con el resultado que se muestra. Cómo describiría la imagen B: 1. Ausencia de defectos de repleción sugerentes de TEP. 2. Trombo en arterias pulmonares principales. 3. Ocupación de bronquio principal derecho sugerente de neo formación endobronquial. 4. Adenopatías hiliares derechas, a valorar sarcoidosis. 5. Defecto de repleción en arterias subsegmentarias, sugerente de pequeño tromboembolismo pulmonar.

Ante la clínica determinante?:

y

hallazgos de la paciente, ¿ Cuál es la actitud más

1. Iniciar antibioterapia y fluidoterapia por neumonía con crite rios de sepsis. 2. Anticoagulación óral y heparina de bajo peso molecular. 3. Confirmar la existencia de TVP mediante ecoDóppler previo a anticoagulación oral, por el momento tan sólo heparina. 4. Anticoagulación oral y heparina no fraccionada intravenosa. 5. Fibrinólisis, posponiendo anticoagulación hasta estabilidad hemodinámica.

Comentario Respuestas correctas: 5, 2

y5

En lo referente a la primera pregunta.· la radiografía de tórax muestra una opacidad triangular y periférica basal derecha que en el contexto de la paciente es sospechoso de corresponder a un área de infarto pulmonar (signo de la joroba de Hampton). La clínica de la paciente que aunque inespecífica es compatible (febrícula, dolor torácico, taquicardia y taquipnea) y los factores de riesgo asociados (anovulatorios, fumadora) hacen que el tromboembolismo pulmonar sea la primera opción diagnóstica.

Pág. 146

Casos clínicos

Radiología

La segunda pregunta: se muestra un corte axial de una angio TC de arterias pulmonares a nivel de arteria pulmonar principal y bifurcación de arterias pulmonares principales. Ambas arterias pulmonares en su segmento proximal se ven "blancas", permeables, fluyendo a su través el contraste yodado endovenoso que se inyecta al realizar la exploración. Por el contrario, en su porción más distal la arteria presenta un defecto de repleción que ocupa su luz, se ve "gris", en relación con el trombo. La angio TC es la prueba de imagen más sensible y específica para su diagnóstico. Debe restringirse su uso si es posible de existir alergia a contrastes yodados o insuficiencia renal, empleándose como alternativa la gammagrafía pulmonar de ventilación - perfusión. Y relativo a la tercera pregunta: la paciente presenta un TEP extenso, con participación de ambas arterias pulmonares principales y múltiples ramas segmentarías en ambos pulmones, con inestabilidad hemodinámica (TA 85/60), por lo que es candidata a fibrinólisis. No se debe iniciar anticoagulación, puesto que de no ser efectiva la fibrinólisis la paciente podría ser sometida a tromboendarterectomía, operación quirúrgica para extraer directamente el trombo, de alto riesgo, y que aumentaría aún más si la paciente estuviera anticoagulada. En la gran mayoría de casos de TEP el tratamiento consiste en heparina iv. y posteriormente anticoagulación oral durante 6 meses al menos.

Casos clínicos

Pág. 147

Manual AMIR

www.academiamir.com


Acude al servicio de urgencias un varón de 23 años que refiere un traumatismo casual en miembro inferior derecho mientras practi caba patinaje. A la exploración física presenta tumefacción grave, deformidad y dolor a la palpación del tercio medio y distal de la pierna derecha. En la radiografía realizada se objetiva la siguiente fractura. Respecto a la lesión que presenta el paciente señale las medidas terapeúticas a realizar: 1. Se trata de una fractura que puede ser tratada de forma con servadora, luego el tratamiento más oportuno sería la colocación de un yeso cerrado y alta hospitalaria. 2. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales se proce derá a realizar una reducción abierta y fijación interna de forma urgente. 3. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales y si el paciente no presenta enfermedades que contraindiquen la ciru gía se procederá a realizar una reducción cerrada y enclavado endomedular. 4. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales y si el paciente no presenta enfermedades que contraindiquen la ciru gía se procederá a realizar una reducción y osteosíntesis median te fijación externa circular. S. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales se pro cederá a realizar una reducción cerrada y colocación de yeso cerrado inguinopédico y seguimiento en las consultas externas del hospital.

Comentario Respuesta correcta: 3 Pregunta sencilla acerca del tratamiento de una fractura diafisaria de tibia. En el caso de no recordar el tratamiento exacto de este tipo de fracturas, cabe indicar que el tratamiento de una fractura diafisaria cerrada es el enclavado endomedular. Respecto al resto de las opciones: 1. Se podría realizar tratamiento conservador si el paciente tuviera tal comorbilidad que contraindicara el tratamiento quirúrgico. 2. El tratamiento de esta fractura no es necesario realizarlo de forma urgente, lo que no quiere decir que si se puede operar en las primeras horas no se haga, pero en la inmensa mayoría de los centros hospitalarios no es así. Además no estaría indicada la reducción abierta de la fractura. 3. Es el tratamiento de elección. Reducción cerrada y enclavado endomedular. 4. La fijación externa se realizaría en caso de que fuera una fractura abierta grado 1118 hasta que el estado de las partes blandas permita realizar el enclavado.

o superior o

como tratamiento provisional

5. En el caso de que optemos por un tratamiento conservador de la fractura, por las causas anteriormente mencionadas, el yeso debe ser inicialmente abierto para disminuir el riesgo de síndrome compartimenta!, y el paciente debe permanecer en observación al menos 24h para control de las partes blandas.

Pág. 148

Casos clínicos


¿Cuál de estas afirmaciones es cierta sobre la fractura que aparece en la radiografía?: 1. Más frecuente en hombres. 2. La mayoría se producen como consecuencia de una caída con la muñeca en flexión. 3. La mayoría responden favorablemente al tratamiento conser vador. 4. La rotura del extensor largo del pulgar no es una complicación de estas fracturas. 5. El tratamiento quirúrgico está contraindicado.

Comentario Respuesta correcta: 3 La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento posterior en la proyección lateral, lo que se corresponde con la denominada fractura de Col/es, muy preguntada en el MIR. Esta fractura es típica de mujeres postmenopáusicas (respuesta 1 incorrecta), y ocurre al caer sobre la mano en extensión (es decir, dorsiflexión; si se refiere "flexión", significa "flexión palmar" -respuesta 2 incorrecta-, típica del Col/es invertido o Goyrand-5mith). Sus complicaciones más típicas son la lesión del extensor largo del pulgar (respuesta 4 incorrecta), y la del nervio mediano. Su tratamiento es casi siempre conservador (opción 3 correcta), pero si hay mucha desviación de los fragmentos de fractura puede ser quirúrgico (opción 5 correcta).

Casos clínicos

Pág. 149

www.academiamir.com


Paciente de 82 años con Alzheimer moderado y cardiopatía isquémica bajo control médico traído a la Urgencia tras caída, que presenta dolor e impotencia funcional a nivel de la cadera dere cha. Se realiza radiografía de cadera que se muestra. ¿ Cuál será el tratamiento más adecuado?: 1. 2. 3. 4. 5.

Artroplastia parcial de cadera. Artroplastia total de cadera cementada. Osteosíntesis. Artroplastia bipolar de cadera. Artroplastia total de cadera no cementada.

Respuesta correcta: 3 La radiografía muestra una fractura pertrocantérea proximal de fémur en 4 fragmentos. Las fracturas de cadera son un tema muy preguntado en el MIR y hay que conocer cuáles son los síntomas de cada tipo y el tratamiento de elección. En este caso es una pregunta fácil ya que las fracturas pertrocantéreas siempre se tratan con osteosíntesis con tornillo-placa deslizante o con un clavo intramedular y un tornillo cefálico. En las fracturas pertrocantéreas no se compromete la irrigación de la cabeza femoral, aunque pueden consolidar en mala posición y tienden a ser más inestables.

Pág. 150

Casos clínicos


Varón de 30 años de edad, que tras un accidente de tráfico con traumatismo en el muslo, presenta la radiografía que se muestra. No tiene otras lesiones asociadas, y los pulsos distales y la sen sibilidad en la extremidad afecta están conservados. ¿ Cuál es la conducta a seguir?:

1. Prótesis. 2. Clavo intramedular. 3. Placa y tornillos. 4. Fijador externo. 5. Yeso.

Comentario Respuesta correcta: 2 La radiografía muestra una fractura cerrada transversal de tercio medio de fémur. El tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral en el adulto es eminentemente quirúrgico, siendo el enclavado endomedular a foco cerrado el método de osteosíntesis más recomendado. Existen diversos tipos de clavos endomedulares, los llamados clavos encerrojados ofrecen la ventaja de bloquear los efectos rotacionales de la fractura, pues al bloquearse mediante tornillos proximal y distal evitan el movimiento y el colapso fractuario. Otros métodos de osteosíntesis, como las placas y tornillos, sólo tendrían indicación en aquellos casos en los que el enclavado es difícil o imposible. En cuanto al fijador externo, su indicación principal sería para las fracturas abiertas. La tracción trensescuelétice podría emplearse como tratamiento provisional previo a la cirugía, pero rara vez como tratamiento definitivo.

Casos clínicos

Pág. 151

Manual AMIR

www.academiamir.com


En la semana 30 de embarazo de una secundigesta de 41 años con un aborto anterior, en una ecografía de rutina se objetiva un feto en presentación podálica, con una biometría correspondiente a un percentil 3 y en el estudio Doppler la arteria umbilical pre senta el registro que se muestra en la imagen. Durante las últimas semanas las cifras de TA se mostraron en torno a 150 I 90. La paciente está asintomática. Elija de entre las siguientes la opción que le parezca más adecuada: 1. Es una preeclampsia grave, por lo que se debe ingresar a la paciente y comenzar tratamiento antihipertensivo urgente. 2. Realizaría de forma ambulatoria una recogida de orina de 24 horas y realizaría un control estricto de las cifras tensionales y del grado de bienestar fetal mediante ecoDoppler y biometría. 3. Pautaría tratamiento antihipertensivo con hidralacina v.o. de forma ambulatoria. 4. Pautaría tratamiento antihipertensivo con alfametildopa v.o. de forma ambulatoria. 5. Finalizaría la gestación en ese mismo momento pues se trata de un CIR severo.

Comentario Respuesta correcta: 2 La imagen muestra un espectro en el que se aprecia inversión de la porción diastólica de la onda de pulso arterial de la arteria umbilical (signo ominoso) como consecuencia de un CIR. Ese CIR, probablemente esté en relación con una preeclampsia (refiere cifras de tensión arterial elevadas) pero aún no ha podido ser diagnosticada, pues se desconoce la existencia de proteinuria, por lo que se indica recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la preeclampsia, y seguimiento ecográfico del bienestar fetal.

Pág. 152

Casos clínicos

·


Una mujer de 25 años acude a urgencias por metrorragia de 14 días de evolución y dolor hipogástrico leve sin fiebre asociada. A la exploración física destaca un cérvix cerrado, formado y dudosa mente doloroso a la movilización. Solicita un test de embarazo que resulta positivo. Realiza una ecografía transvaginal que se muestra en la imagen. Entre las siguientes, señale su sospecha diagnóstica: 1. 2. 3. 4. 5.

Gestación incipiente. Aborto incompleto. Mola hidatidiforme. Aborto completo. Gestación ectópica.

Comentario Respuesta correcta: 3 Imagen ecográfica en la que se aprecia un útero ocupado por una masa ecogénica heterogénea, con patrón típico "en copos de nieve", identificándose pequeñas áreas econegativas redondeadas de naturaleza quística. Se trata de una mola hidatidiforme.

Casos clínicos

Pág. 153

www.academiamir.com Caso clínico número 40

Una mujer de 56 años, asintomática, aparece en su consulta con la mamografía que se muestran en la imagen correspondiente a su último screening. A la exploración física usted no destaca nada anormal. Su actitud a seguir sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Realizar Realizar Realizar Realizar Realizar

una una una una una

tumorectomía. mastectomía. PAAF. biopsia con aguja gruesa. biopsia con arpón.

Tras la intervención anterior, el informe de anatomía patológica revela un carcinoma ductal infiltrante de grado II de 1 cm en cua drante superoexterno de mama derecha, y otro foco de la misma naturaleza histológica pero más pequeño en el cuadrante supero interno. La mama contralateral está libre de lesiones radiológicas. Las axilas parecen no presentar adenopatías a la exploración física. A la inmunohistoquímica aparecen receptores hormonales negati vos, sin sobreexpresión de Ki 67 ni de Her2neu. Señale la opción más adecuada: 1. La tumorectomía es suficiente; añadir biopsia selectiva del ganglio centinela y radioterapia posterior. 2. La tumorectomía es suficiente; añadir biopsia selectiva del ganglio centinela con radioterapia y quimioterapia posterior. 3. Es necesaria la mastectomía; añadir biopsia selectiva del gan glio centinela y radioterapia posterior. 4. Es necesaria la mastectomía; añadir biopsia selectiva del gan glio centinela y quimioterapia posterior. 5. Programar solamente quimioterapia.

Comentario Respuestas correctas: 5 y 4 En la mamografía se aprecia, en el seno de una mama predominantemente grasa, una imagen sugestiva de masa (si bien no se ofrece la proyección cráneocaudal para confirmarlo) que tiene una morfología irregular con borde espiculado, de densidad intermedia elevada, que resulta altamente sospechosa de malignidad. Esta lesión no es palpable, por lo que para realizar la biopsia se precisa control mediante un método de imagen; así podría emplearse la mamografía y colocarse un arpón que permita la identificación de la lesión en quirófano (biopsia quirúrgica). Si la lesión pudiera estudiarse por ecografía y se identificase adecuadamente en la misma, podría realizarse biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía de forma percutánea, y según el resultado histológico proceder o no a la intervención quirúrgica. Respecto a la segunda pregunta, no se puede realizar tumorectomía por la presencia de dos focos cancerosos en distintos cuadrantes de la misma mama, por lo que se trata de un tumor multicéntrico, que no debe confundirse con multifocal, consistente en varios focos cancerígenos en el mismo cuadrante de la misma mama y que sí permite la tumorectomía. Por tanto, está indicada la mastectomía. Se programa biopsia selectiva del ganglio centinela para conocer la extensión locoregional y se asocia quimioterapia por ser de mal pronóstico (receptores hormonales negativos).

Pág.154

Casos clínicos


Paciente varón de 65 años, con antecedentes personales, según palabras del paciente, de "patología en la pleura en la adolescen cia", que acude a la consulta de su médico de atención primaria por clínica de edemas en piernas y fatigabilidad. A la exploración física se detecta hepatomegalia palpable. En relación con la explo ración cardiopulmonar destaca la presencia de pulso paradójico y no se palpa el impulso apical. Su médico le realiza un electrocar diograma que se muestra en la imagen A. ¿ Qué patología de las siguientes es la MENOS probable?: 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con "cor pulmonale". Miocardiopatía hipertrófica. Miocardiopatía restrictiva. Pericarditis constrictiva. Taponamiento cardíaco.

Además le realiza una radiografía de tórax que se muestra en la imagen B. ¿ Cuál sería el tratamiento de elección de la patología del paciente?: 1. Diuréticos y broncodilatadores. 2. Control de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes o cal cioantagonistas y mantener en la medida de lo posible el ritmo sinusal. En caso de refractariedad podría plantearse miomectomía. 3. Trasplante cardiaco. 4. Pericardiectomía de frénico a frénico. 5. Pericardiocentesis.

aVR

rr

aVL

V2

V5

lll

aVF

V3

V6

rv

Comentario Respuestas correctas: 2 y 4 Una clínica de insuficiencia cardiaca derecha (edema de miembros inferiores, hepatomegalia) con bajos voltajes en ECG y presencia de pulso paradójico (RECORDEMOS· pulso paradójico es /a disminución de la presión sistólica arterial MÁS de 1 O mmHg con la inspiración profunda) puede presentarse en un paciente con derrame y taponamiento cardíaco (en caso de ser una situación con deterioro clínico

1

Casos el ín icos

1

Pág. 155 1

www.academiamir.com

importante y de poco tiempo de evolución) o una pericarditis constrictiva (situación más crónica y menor deterioro clínico). Además, el antecedente de tuberculosis pulmonar hace pensar en PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Es frecuente que los pacientes se refieran a la tuberculosis como "enfermedad de la pleura". La etiología conocida más frecuente de pericarditis constrictiva es la tuberculosis. Por otro lado, el pulso paradójico aparece en un 70-90% de pacientes con taponamiento y únicamente en un 33% de pacientes con pericarditis constrictiva. El pulso paradójico es más característico del taponamiento mientras que el signo de Kussmaul (ingurgitación venosa yugular que AUMENTA o no desciende con la inspiración) lo es de la pericarditis constrictiva (aunque en este caso está ausente). Es muy típico de la pericarditis constrictiva que no se palpe el impulso apical, lo que sí sucede en la miocardiopatía hipertrófica. Sí se suele apreciar un golpe o "knock" pericárdico. El tratamiento de elección de la pericarditis constrictiva es la pericardiectomía de frénico a frénico (decorticación cardiaca). El ECG que se muestra presenta bajos voltajes (apreciable en las derivaciones de los miembros, sobre todo en t). Los bajos voltajes pueden aparecer en cualquier patología que aumente el espacio entre el corazón y el electrodo explorador: aire en el caso de los pacientes EPOC, líquido en el derrame pericárdico o taponamiento, un pericardio engrosado en la pericarditis constrictiva o infiltración pericárdica en la miocardiopatía restrictiva. La miocardiopatía hipertrófica tiene voltajes aumentados. El ECG del paciente además presenta un hemibloqueo anterior izquierdo (eje superior izquierdo -QRS positivo en I y negativo en aVF y//-). La presencia de calcificaciones pericárdicas como se muestra en la radiografía lateral de tórax establece prácticamente el diagnóstico de certeza de la pericarditis constrictiva.

Pág. 156

Casos clínicos

Radiología

NOTAS

Pág. 157

www.academiamir.com

Pág.158

~

Radiología

Pág. 159

www.academiamir.com

Pág. 160

Radiología

Pág. 161

. Manual AMIR

\

\

Pág. 162

TRONCO. TÓRAX (1)

~MÚSCULOS

Visión anterior. Plano superficial tráquea

músculo esternocleidomastoideo

O esternón

I

Hueso plano simado en la cara central anterior

del tórax. Sirve de unión a las costillas de ambos lados, cerrando así la caja torácica por delanre, En su cara anterior se inserta el

músculo pectoral mayor.

Músculo del cuello que se encuentra por debajo del músculo cutáneo. Nace en el cráneo, en el hueso occipital y la apófisis mastoides del temporal, y desde allí desciende formando dos fascículos, uno hacia el manubrio del esternón y otro hacia la clavícula, por lo que pueden considerarse en él dos parces bien definidas. Aunque su acción principia! es flexionar y lateralizar el cuello y hacerlo rotar lateralmente, puede tener también una funci6n accesoria en la inspirnci6n, ya que eleva el esternón y, con él, las cosci \las, lo que ensancha la caja torácica. Está inervado por ramas del nervio espinal y del 11 nervio cervical. Recibe irrigaci6n de las arterias tiroidea superior y occipital posterior.

músculo deltoides

Músculo ancho, plano y voluminoso que

una serie de anillos carcilaginosos superpuestos, que son

continuación de la laringe. Recorre la parte central del cuello y acaba bifurcándose en dos bronquios, uno derecho l' orro izquierdo. Permite el paso del aire hacia los pulmones en la inspiración y desde éstos en la espiración.

@ músculo trapecio

Músculo muy ancho y en forma de triángulo, que cubre casi codos los demás músculos de la nuca y buena j)'J.rtede los de la espalda. Se origina en las apófisis espinosas de la VII vértebra cervical, y de las doce dorsales, ligamenro nucal, protuberancia occipital externa y línea nucal superior para insertarse de forma muy extensa en la espina de la escápula, el acromion y la clavícula. Su acción es llevar el hombro hacia arriba, aunque también puede indinar la cabeza lateralmente. Al contraerse el de un lado, se produce la rotación, el

descenso y la aproximación de la escápula (hombro), asociado a la roración de la cabeza, Está inervado por ramas del nervio espinal y del plexo cervical profundo e irrigado por ramas de la arteria cervical transversa.

músculos escalenos músculo trapecio @

clavícula

Hueso plano y alargado, que se exriende desde el esternón hasta el acromion de la escápula. En ella se insertan numerosos músculos del

esternón

ocupa coda la región superficial del hombro, desde la clavícula y la escápula hasta la cara lateral del húmero. Se inserta en la clavícula, en el acromion y en la espina de la escápula, y desde allí sus fibras descienden y se convierten

Conducto formado por

cuello y de la región pectoral, así como el músculo deltoides de la región del hombro.

o

en un

rendón que se fija en la cara lateral del húmero, en la cresta rugosa denominada i111pr1tJi6n deltoidea. Su acción es elevar el brazo hasta la horizontal y también

desplazarlo hacia delante y hacia arras, interviniendo además en la acción de trepar. Está inervado

por el nervio axilar, que es una rama del plexo braquial. Recibe irrigación de la arteria circunfleja posterior.

músculo pectoral mayor

apófisis xifoides

Prolongación que forma el

6

extremo inferior del esternón, al que se unen

músculo oblicuo externo del abdomen

una parte de las fibras musculares anteriores del

diafragma.

Músculo ancho situado en la región superficial de lu pared laceral del abdomen. Desde su inserción f'.11 las úlcimas costillas, en la cresta ilíaca, en el hueso coxal y en el pubis, se extiende oblicuamente en forma de un abanico

músculo dorsal ancho ( véase pág. 56)

formado por varios fascículos musculares que terminan en una membrana tendinosa que se fusiona con la vaina del músculo recto del abdomen. En su trayecto, los fascículos se entrecruzan con los del serrato anterior. Su ---1."1•:1~~ contracción

músculo serrato anterior (véase pág. 62)

hace descender las costillas,

flexiona el tórax sobre la pelvis e inclina

lareralrnenre el tórax, a la vez que comprime las vísceras dentro de la cavidad abdominal, acciones que disminuyen el volumen de la cajá torácica y facilitan la espiración. Está inervado por ramas abdominales de los nervios intercostales y los nervios abdominogenirales mayor y menor, e irrigado par las arrerias intercostales y lumbares.

@ músculo pectoral mayor

Músculo muy ancho con forma de triángulo, cuyo lado medial se inserta en la cara anterior del esternón, la clavícula y las primeras seis costillas. Desde allí sus fibras convergen hacia fuera

línea alba Membrana tendinosa que recorre

verricalrnenre la región media de la pared anterior del abdomen, desde la apófisis xifoides del esternón hasta el pubis, separando la musculatura de uno y otro

lado. Está formada por la fusión de las aponeurosis que recubren los músculos superficiales abdominales. En su zona media presenta los restos de un orificio,

que corresponde al conducto umbilical fecal, u ombligo.

vaina del músculo recio del abdomen Vaina aponeurótica que recubre

el músculo recto mayor del abdomen. En su borde medial se une a la del músculo concralnreml y forma la línea

alba. Se continúa lateralmente con la vaina de los músculos laterales del abdomen. Por su parre superior e inferior tiene las mismas inserciones que el

músculo reno del abdomen.

para fijarse por medio de un rendón en la corredera bicipiral del húmero, por debajo del músculo deltoides. Cubre por delante el hueco axilar. Al

contraerse, hace descender el brazo cuando está levantado y, si está ya

descendido, lleva el hombro hacia delante, encorvando la espalda. También puede elevar la caja torácica, por lo que contribuye a la

acción de trepar. Está inervado por unas ramas específicas del plexo nervioso braquial. Está irrigado por ramas de las arrecias torácica interna y acromiocorácica.

Radiografía digital (RC)del esqueletodel tórax de una. paciente con mastectomia derecha. © Pedrosa. Diagnóstico ¡w. imagen. Marbán. 2009.

60

Reproducción a tamaño real (1/1) de una página de:

H~

Atlas comentado de

ANATOMÍA

El

111.A ~ ~-1• ~ JI

r,~

2011 debe ser suyo

• Porque es el único "Atlas" con definiciones. (Esto es importantísimo) • Por sus imágenes y comentarios de alta definición • Por su precio increible

............ ·

-- ;~ ERRNVPHGLFRVRUJ • __..

_ _ 4-7101-734-5 7 . ··.. . 8-34-7\01-733-8 lSBN f\e1uhbro. 97 _ 750 páginas oran ronnato 31 x.22 cm Jmpreso a todo color sobre papel Arte mate

·

........ .-o4

... -..:ª-

9 C\J

r,

'í'

o

a,

eo

'9

d,

t: ..¡.

" o

00 r,

Q1

-;::::.

al

..¡.

2

a:,

~

"z aJ

a,

~

ISBN: 9788471017406

© 2011 formato mini 18,5 x 13,5 ISBN:9788471017413

ISBN 9788471017994

111111111111111

Harper © 2011

www.marbanlibros.com

II I II II II

9 788471 017994

Manual Amir Radiologia.pdf

Recommend Documents