. GEJALA DAN TANDA DI MULUT PADA PENDERITA DIABETES 1. Gingivitis dan Periodontitis Periodontitis merupakan salah satu penyakit terpenting jaringan penyangga gigi yang paling luas penyebarannya dalam masyarakat. Penyakit pada jaringan periodontal yang bersifat khronis dapat menyebabkan kerusakan pada serabut periodontal. Penyakit periotodontal yang berlanjut dapat menyebabkan hilangnya jaringan penyangga gigi, yang dapat menyebabkan gigi goyah. Keadaan adanya Diabetes Melitus merupakan suatu tanda meningkatnya kerentanan terhadap infeksi, dimana DM merupakan faktor predisposisi penting terhadap timbulnya infeksi. Di dalam mulut DM dapat meningkatkan j umlah bakteri sehingga menyebabkan adanya kelainan jaringan periodontal. Pada penderita DM tipe 2 dengan hiperlipidemi dijumpai adanya inflamasi gingival yang parah dan hilangnya perlekatan pada jaringan periodontal. Berkembangnya penyakit periodontal dengan DM mengakibatkan kerusakan pada jaringan periodontal lebih parah sehingga gigi menjadi goyah dan akhirnya lepas. (9) Gusi membengkak sehingga gigi tampak keluar ( modot). (6)
Pada penderita diabetes copotnya gigi sulit dicegah, gusi akan mudah bengkak dan berdarah (4) , mulut mudah berbau (4,5) , baunya khas seperti bau aseton (5) , serta gigi gampang goyah dan tanggal. Se lain itu, terlalu lama mengonsumsi obat diabetes yang tidak terkontrol juga mengakibatkan jaringan gusi membesar. (4)
Beberapa penelitian mengkonfirmasikan bahwa DM dapat menyebabkan kegoyahan yang didahului adanya penyakit pada jaringan periodontal. Overview dari bukti penelitian tentang hal ini telah dipublikasikan pada tahun 1994, dimana diteliti 1426 orang berusia antara 25-74 tahun secara cross sectional, menemukan bahwa DM merupakan penyakit sistemik yang berhubungan dengan kegoyahan gigi dengan OR: 2,32, 95% CI: 1,70 – 1,70 – 4,60. 4,60. Dari data cross sectional, pada penelitian 72 orang penderita DM kasus baru dan 82 orang penderita DM kasus lama, serta 77 orang sebagai kontrol yang be rusia 40-49 tahun, dengan matching umur dan jenis kelamin, diketahui bahwa penyakit periodontal (periodontitis) lebih banyak pada penderita DM dibandingkan dengan kontrol, dan pada penderita D M kasus lama lebih banyak daripada kasus baru. Pada penelitian cross sectional sect ional dan longitudinal, diketahui bahwa pada penderita DM yang tidak terkontrol dalam waktu lama dapat menyebabkan te rjadinya penyakit periodontal yang lebih parah dan hilangnya gigi dibandingkan dengan DM yang terkontrol dan yang tidak menderita DM. (9)
Dalam sebuah penelitian prevalensi penyakit periodontal 9,8% pada 263 pasien dengan diabetes tipe 1 dibandingkan dengan 1,7 % orang tanpa diabetes. Sebuah penelitian kecil yang menghubungkan pasien dengan diabetes tipe 2 dengan penyakit periodontal, memperlihatkan bahwa pasien dengan diabetes tipe 2 tiga kali lebih mudah mendapatkan penyakit peridontal dibandingkan dengan orang tanpa diabetes. Sebuah penelitian lain menaksirkan ketika orang dengan diabetes merokok, maka mereka mempunyai kemungkinan 20 kali lebih besar untuk mengalami periodontitis dengan kehilangan tulang pendukung dibanding dengan mereka yang tanpa diabetes. (11)
Ada beberapa hipotesa mengenai keterlibatan DM sebagai faktor etiologi penyakit gingiva dan periodontal : a. Terjadinya penebalan membran basal Pada penderita diabetes melitus membran basal kapiler gingiva mengalami penebalan sehingga lumen kapiler menyempit. Menyempitnya lumen ini menyebabkan terganggunya difusi oksigen, pembuangan limbah metabolisme, m igrasi leukosit polimorfonukleus, dan difusi faktor-faktor serum termasuk antibodi. b. Perubahan biokimia Level cyclic adenosine monophospate (cAMP) yang efeknya mengurangi inflamasi pada penderita diabetes melitus menurun; hal mana diduga menjadi salah satu sebab lebih parahnya inflamasi gingiva pada penderita diabetes melitus c. Perubahan Mikrobiologis Peningkatan level glukosa dalam cairan sulkular dapat mempengaruhi lingkungan subgingival, yang dapat menginduksi perubahan kualitatif pada bakteri yang pada akhirnya mempengaruhi perubahan periodontal d. Pe rubahan Imunologis Meningkatnya kerentanan penderita diabetes melitus terhadap inflamsi diduga disebabkan oleh terjadinya defisiensi fungsi leukosit polimorfonuklear (LPN) berupa terganggunya khemotaksis, kelemahan daya fagositosis atau terganggunya kemampuannya untuk melekat ke bakteri. dan e. Per ubahan berkaitan dengan kolagen Peningkatan level glukosa bisa pula menyebabkan berkurangnya produksi kolagen . Disamping itu terjadi juga peningkatan aktivitas kolagenase pada gingiva. (7)
Beberapa mekanisme juga telah diusulkan untuk menjelaskan peningkatan penyakit periodontal pada penderita DM antara lain : respon dari Host, subgingiva mikroflora, metabolisme kolagen, perdarahan, cairan crevicular gingiva dan faktor keturunan. Berbagai mekanisme patofisiologi juga mempunyai implikasi dalam peningkatan kehilangan tulang alveolar pada penderita diabetes. (8)
Oleh karena itu, pengobatan pencegahan periodontal harus dimasukkan dalam penatalaksanaan yang menyeluruh terhadap pasien dengan diabetes. Pengobatan meliputi penilaian awal dari progesivitas penyakit mulut, penjelasan tentang kebersihan mulut, instruksi dan penilaian yang berhubungan dengan pola makan, perlindungan dari penyakit dengan melakukan pemeriksaan gigi secara periodik. (11)
Yang paling penting dalam pengobatan penyakit periodontitis pada orang dengan diabetes melitus adalah kontrol gula darah yang teratur. Sebab dalam penelitian didapatkan terdapat penurunan penyakit periodontitis pada penderita diabetes melitus dengan kadar gula darah yang terkontrol. (9)
2. Karies Dentis Hubungan antara diabetes dan karies gigi te lah diselidiki, namun tidak ada organisasi yang menjelaskan secara tuntas. Hal ini penting untuk dicatat bahwa pasien dengan diabetes peka terhadap gangguan sensori mulut, jaringan periodontal, dan produksi air ludah, yang bisa meningkatkan resiko pembentukan baru atau muncul kembali karies pada gigi. (8)
Laju peningkatan karies gigi pada pasien muda dengan diabetes yang telah dilaporkan berhubungan dengan gangguan fungsi pembentukan saliva. (11) Faktor pembentukan karies termasuk unsur-unsur tradisional (sebagai contoh, pengukuran jumlah streptokokus, pada kerusakan gigi sebelumnya) menunjukkan baik tidaknya pengontrolan dari diabetes. Oleh karena itu diperlukan penilaian berkelanjutan oleh dokter gigi terhadap gigi busuk yang baru atau berulang. (8) Dokter gigi juga dapat memberikan pengobatan topical seperti flouride yang mengandung penyengar mulut dan penganti saliva untuk mencegah karies dan mengurangi ketidaknyamanan. (11)
3. Disfungsi Kelenjar Saliva Ludah penderita DM seringkali menjadi lebih kental, sehingga mulutnya terasa kering, disebut xerostomia diabetic. (6,8) Pada penderita diabetes berkurangnya ludah(saliva) dipengaruhi faktor angiopati dan neuropati diabetik, perubahan pada kelenjar parotis dan karena poliuria yang berat. (1,10) Penurunan sekresi air ludah dari kelenj ar parotis cenderung membuat pH menjadi turun. Disamping itu terjadi kenaikan kadar glukosa cairan mulut yang akan dimetabolisme oleh bakteri mulut menjadi asam. Pada penelitian yang dilakukan oleh Suyono Isa, dkk terhadap penderita rawat inap dan rawat jalan di Poliklinik RSUD dr. Moewardi Surakarta dari bulan Januari – Februari 2001 sebanyak 23 orang yang memenuhi kriteria DM dan didapatkan kesimpulan bahwa pH air ludah penderita diabetes secara statistik lebih rendah dibandingkan kontrol sehat. (1)
4. Penyakit Mukosa Mulut Diabetes sering dihubungkan dengan kemungkinan yang lebih besar dari terbentuknya kerusakan mukosa mulut. Didapatkan laporan prevalensi yang besar dari Lichen Planus dan aphthous stomatitis yang berulang. (8)
Lichen Planus secara umum merupakan suatu penyakit kronik mucocutan yang penyebabnya belum diketahui. Secara umum terjadi karena proses imunologi yang melibatkan suatu reaksi hipersensitivitas dalam tingkat mikroskopik. Hal ini ditandai dengan infiltrasi dari limfosit T yang intens (sel CD4 + dan khususnya sel CD8 + ) yang ditempatkan pada sambungan antara epitel dan jaringan ikat. Regulasi sel imun lainnya (seperti makrofag, sel dendrit, sel Langerhans) dapat terlihat ter jadi peningkatan jumlah didalam lesi Lichen Planus. Tampaknya tidak ada hubungan antara Lichen Planus dan hipertensi atau diabetes melitus (ini adalah sindrom Gr ispan’s) yang awalnya diusulkan. Bagaimanapun, penelitian terhadap 40 pasien dengan Lichen Planus didapatkan 11 pasien (28 %) mempunyai riawayat diabetes yang laten, dibandingkan dengan yang tidak mempunyai riwayat pada kelompok kontrol, hal ini menyiratkan kemungkinan adanya hubungan terhadap imunopathogenesis dari Lichen Planus. (11)
5. Infeksi pada Mulut Manifestasi lain diabetes dan suatu tanda dari imunosupresif sistemik adalah hadirnya infeksi oportunis seperti candidiasis oral. Infeksi jamur pada permukaan mukosa oral dan
pemindahan protheses lebih umum ditemukan pada orang dewasa yang mengidap diabetes. Pseudohifa dari kandida merupakan tanda utama dari infeksi candida pada mulut, dan mempunyai hubungan yang signifikan dengan perokok sigaret, penggunaan gigi palsu dan kontrol gula darah yang rendah pada orang dewasa pengidap diabetes. Penurunan pembentukan air ludah mungkin juga meningkatkan infeksi candida pada penderita diabetes. (8)
Lesi oral yang dihubungkan dengan kandidiasis meliputi median rhomboid glossitis (atropi pusat papila), glositis atofi, stomatits akibat gigi palsu, kandidiasis pseudomembran dan kheilitis angular. Kandida albican adalah bagian dari mikroflora normal pada mulut yang jarang menginfeksi mukosa mulut tanpa disertai faktor predisposisi. Faktor tersebut meliputi, kondisi penekanan imunologi (misalnya pada AIDS, kanker atau diabetes), pemakaian gigi palsu yang berhubungan dengan kebersihan mulut yang kurang dan penggunaan obat antibiotik spektrum luas dalam jangka panjang. Gangguang fungsi pembentukan air ludah, penekanan fungsi imun dan hipergikemi saliva menyediakan bahan untuk pertumbuhan jamur merupakan faktor pendukung terbesar untuk kandidiasis mulut pada pasien dengan diabetes. (11)
Profesional pelayan kesehatan harus siap dalam mendiagnosa kandidiasis dan memberikan pengobatan” tetapi yang lebih penting adalah menemukan penyebab infeksinya yang bisa merupakan diagnosa dari diabetes melitus. (8)
6. Gangguan Pengecapan Lidah merupakan organ utama dalam kesehatan mulut, dan mengalami pengaruh yang kurang baik pada pasien dengan diabetes. Dalam sebuah penelitian dilaporkan bahwa lebih dari 1 – 3 orang dewasa dengan diabetes mengalami hypogeusia atau penyusutan persepsi pada lidah yang bisa menghasilkan hiperfagia dan obesitas. Gangguan fungsi sensory ini dapat menghambat kemampuan untuk memelihara suatu pola makan yang sesuai dan bisa mendorong regulasi glukosa kearah yang lebih rendah. (8)
Lidah penderita diabetes juga sering membesar dan terasa tebal sehingga terjadi gangguan pengecapan pada lidahnya. (6)
7. Kerusakan neurosensory Pasien diabetes dilaporkan mengalami peningkatan keluhan terhadap glossodynia dan stomatopyrosis. Secara umum, gangguan sensori saraf wajah dan mulut serta sindrom mulut terbakar dihubungkan dengan diabetes melitus. Pasien kemungkinan mengalami oral dysesthesias yang lama, yang mana memberikan efek yang kurang baik bagi pemeliharaan kesehatan mulut. (8)
Sindrom mulut atau lidah terbakar biasanya secara klinis tidak memperlihatkan luka yang dapat ditemukan, walaupun gejala nyeri dan rasa terbakar dapat t erasa berat. Penyebab rasa mulut terbakar bervariasi dan sering sulit diterjemahkan secara klinis. Gejala nyeri dan te rbakar nampak hasil dari suatu faktor atau kombinasi dari beberapa faktor. Pada diabetes tidak terkontrol atau secar a garis besar terkontrol, faktor penyebabnya bisa meliputi gangguan fungsi pembentukan saliva, kandidiasis dan abnormalitas neurologi seperti depresi. Neuropati saraf otonom dan sensorik-motorik merupakan bagian dari sindrom diabetes, dan prevalensi neuropati pada diabetes melitus mendekati 50% se telah 25 tahun dari awal terjadinya onset dari penyakit, dengan rata-rat a 30 persen pada orang dewasa dengan diabetes. Neuropati mungkin mendorong perasaan kebas atau perasaan geli pada mulut, mati rasa, rasa terbakar atau nyeri disebabkan perubahan patologis yang melibatkan persarafan di daerah mulut. Diabetes telah dihubungkan dengan gejala rasa terbakar pada mulut. Bagaimanapun neuropati pada diabetes dihubungkan dengan nyeri dan rasa terbakar pada bagian tubuh yang lain seperti pada kaki. Untuk mengurangi gejala mulut terbakar pada penderita diabetes, faktor yang sangat menentukan adalah peningkatan terhadap kontrol gula darah, sehingga kekeringan pada mulut (xerostomia) dan kandidiasis yang merupakan faktor penyebab mulut terbakar dapat di minimalisir.
