Manajemen kegawatdaruratan sepsis: Hal-hal sederhana yang dapat menyelamatkan nyawa David Sweet, MD, Julian Marsden, MD, Kendall Ho, MD, Christina Krause, MSc, James A. Russell, MD Penelitian ini mendukung menggunakan protokol yang mencakup memberikan antibiotik dalam beberapa menit setelah mengidentifikasi pasien sepsis dalam unit gawat darurat. Abstrak: Banyak unit gawat darurat telah menerapkan protokol sepsis sejak tahun 2001 yang telah dipublikasikan. Hasil awalnya diarahkan pada tujuan percobaan terapi, yang menunjukkan tujuan awal resusitasi ditargetkan untuk menurunkan angka kematian. Sebagai bagian dari upaya untuk membuktikan hasil klinis dan operasional untuk unit gawat darurat di British Columbia, kami meninjau protokol penanganan sepsis sehingga dapat digunakan dan diimplementasikan pada unit gawat darurat di British columbia. Selama literatur ini, kami meninjau dan menemukan bahwa banyak studi observasional dikonfirmasi mengenai hubungan antara penerapan protokol sepsis darurat dan penurunan mortalitas. Literatur juga menegaskan bahwa pasien sepsis
yang telah mengalami
peningkatan serum laktat dan mengalami penghambatan serum laktat secara cepat yang telah meningkatkan angka kematian, dan penundaan dalam pemberian antibiotik setelah onset syok septik juga terkait dalam meningkatkan angka kematian. Dua inisiatif berbasis SM, bukti keunggulan kolaborasi sepsis dan Manajemen Perawatan Klinik, perbaikan dukungan dalam manajemen sepsis di unit gawat darurat BC, yang harus mencakup identifikasi awal pasien sepsis, resusitasi cairan yang cepat dan tepat, tes laboratorium ( laktat serum dan kultur darah ), pemberian antibiotik , dan pengendalian sumber infeksi. Pemantauan klinis secara tertutup dan biomarker (laktat) pemantauan juga diperlukan selama resusitasi untuk mengoptimalkan keamanan dan keberhasilan. Pada tahun 2001 Journal Kedokteran New England menerbitkan hasil percobaan acak yang terkontrol bersama dengan Rivers dan rekan dari awal diarahkan pada tujuan terapi (EGDT) yang mewakili kemajuan yang signifikan di dalam unit gawat darurat (ED) manajemen dari sepsis.1 EGDT bergantung pada invasif monitoring dengan arteri dan kateter vena sentral yang memungkinkan dokter untuk menormalkan tekanan vena sentral (CVP) dengan cairan intravena dan tekanan arteri yang rata (MAP) dengan vasopressor.
Transfusi darah dan inotropik jantung juga digunakan dalam EGDT untuk memastikan pengiriman oksigen yang cukup ke jaringan perifer, seperti ditegaskan penggunaan saturasi oksigen vena sentral yang normal (ScvO2). RCT ini menunjukkan bahwa pasien yang menerima EGDT setelah berada di unit gawat darurat dengan sepsis berat atau shock sepsis memiliki pengurangan mutlak angka kematian hingga 16% dibandingkan dengan kelompok kontrol. Meskipun pusat utama penemuan ini telah dikritik, para penemu itu begitu senang bahwa sebagian anggota komunitas medis mendukung protokol yang direkomendasi oleh Rivers setelah di publikasi.2 Selama bertahun-tahun berikutnya, EDS seluruh dunia telah menerapkan sepsis protokol, dengan berbagai variasi pada EGDT asli, dan dua tema umum telah muncul dalam evaluasi berikutnya. Pertama, sulit untuk melakukan protokol penuh EGDT Saat unit gawat darurat dalam keadaan sibuk3-5 sehingga banyak waktu yang dibutuhkan untuk menempatkan berbagai kateter invasif dan melakukan resusitasi yang kompleks, dan karena banyak unit gawat darurat tidak disiapkan untuk mengukur ScvO2. Kedua, dokter telah menemukan peningkatan signifikan pada tingkat kematian pada pasien sepsis berat bila hanya menerapkan salah satu langkah dalam protokol EGDT dibandingkan apabila melakukan semua langkah dalam protokol.6-9 Langkah-langkah kunci dijelaskan dibawah.6,8-11 Menentukan pasien sepsis Penentuan secara cepat dan manajemen trauma dan miokard infarction12,
13
telah
lama digunakan untuk mencapai hasil yang optimal untuk kondisi ini. Namun, bukti-bukti untuk mendukung ketepatan waktu dalam manajemen sepsis hanya muncul selama 10 tahun terakhir.1, 11 Setelah pasien mengalami develop makrovaskular syok (hyrefraktori hipo tensi) atau mikrovaskuler syok (peningkatan laktat), mereka berada di dalam kurva mortalitas dan pengidentifikasian dan intervensi langsung sangat penting untuk mencegah kerusakan yang cepat dan kematian.14-16 Dalam upaya untuk mengatasi munculnya banyaknya pasien sepsis di unit gawat darurat dibutuhkan waktu yang tepat, personil memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi dan mekanisme penentuan yang efektif. Pendidikan triase dan alat-alat seperti poster mengenai sepsis dan daftar triase dibutuhkan untuk mengenali pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis. Dalam penentuan untuk sepsis, dua atau lebih dari kemungkinan empat kriteria sistemik sindrom respon
inflamasi (SIRS) menandakan kemungkinan adanya infeksi.2 keempat kriteria SIRS tersebut adalah: • Denyut nadi > 90 kali/ menit. • Pernapasan > 20 napas / menit. • Suhu tinggi (≥ 38 ° C) atau rendah (<36 ° C) • Jumlah leukosit yang abnormal (> 12 mm 000/cubic atau <4000 /mm kubik); Beberapa protokol BC menggantikan WBC dengan perubahan tingkat kesadaran sebagai penanda keparahan penyakit pada triase sebagai WBC yang awalnya tidak tersedia. Selain itu, penelitian telah secara konsisten menunjukkan bahwa bahkan saat stabilitas hemodinamik,
peningkatan tingkat laktat berhubungan dengan peningkatan
mortalitas, mengharuskan perlunya untuk mengukur level awal laktat.14, 15,17 Pasien dengan laktat serum tingkat> 4,0 mmol / L memiliki penurunan tajam dalam kelangsungan hidup, itulah sebabnya EGDT dan mayoritas protokol sepsis lainnya memilih nilai ini untuk masuk menjadi algoritma manajemen agresif.1,15 Algoritma ini membutuhkan pusat untuk melakukan pengujian laktat secara cepat dan memberikan hasilnya ke dokter.1,18 Pembacaan laktat dapat diperoleh melalui salah satu point yang diperhatikan Alat uji atau analisa gas darah arteri / vena..19,
20
Sekali teridentifikasi di UGD, pasien dengan sepsis
berat atau syok septik akan membutuhkan kontrol menyeluruh, resusitasi cairan, dan terapi antibiotik.21 Mengidentifikasi dan mengendalikan sumber sepsis Sumber kontrol utama kembali ke asal dari pengobatan.22 Kebutuhan untuk menguras abses dan menghapus benda asing telah diakui sejak abad keempat SM , dan manajemen penanganan sepsis modern masih mengandalkan seperti terapi bedah. Mengidentifikasi penularan sumber dan menghentikannya, jika mungkin , tetap menjadi prinsip inti. Penggabungan Pedoman Kampanye Sepsis merekomendasikan bahwa anatomi tertentu secepatnya didiagnosis untuk mencari sumber infeksi dalam waktu 6 jam dari munculnya infeksi.2 Ini membutuhkan kultur darah dan sering membutuhkan USG atau CT scan, pemeriksaan lain (misalnya: urin, CSF, cairan sinovial ) juga mungkin diperlukan. Setelah diidentifikasi, fokus infeksi harus dikeringkan atau dihapus dengan mengurangi efek fisiologis, seperti dikeringkan melalui percutaneously. Bersamaan dengan terapi
bedah, resusitasi agresif, dan awal pemberian antibiotik awal, sampel harus diambil dari semua tempat yang berpotensi terinfeksi untuk pemeriksaan kultur . Resusitasi cairan Dengan diperkenalkannya kateter arteri pulmonalis Swan-Ganz pada 1970, menjadi umum untuk menggunakan resusitasi cairan untuk mengoptimalkan pasien Status hemodinamik berdasarkan transportasi oksigennya, bahkan mencoba pengantaran oksigen supranormal.23 Meskipun diterima oleh banyak dokter pada waktu itu, penelitian telah menghasilkan hasil yang bertentangan.24
- 26
Pada tahun 1995 Gattinoni dan rekan
menerbitkan hasil yang dirancang dengan baik, percobaan multisenter kontrol secara acak yang menyimpulkan ada manfaat dari pemberian oksigen supranormal (meskipun penting untuk dicatat bahwa pasien yang terlibat dalam percobaan sering terdaftar relatif terlambat ke dalam proses penyakit mereka, bahkan sampai 72 jam setelah didiagnosa sepsis).26 selanjutnya meta- analisis yang disarankan bahwa hanya resusitasi cairan awal dan normalisasi hemodinamik parameter yang terkait dengan peningkatan keselamatan.27 Studi-studi ini dan pemahaman patofisiologi kardiovaskular sepsis yang menyebabkan Rivers untuk melakukan percobaan EGDT, yang menunjukkan bahwa intervensi sesegera mungkin pada sepsis berat diakui diperlukan untuk mencapai hasil yang menguntungkan.1 Satu temuan kunci dari penelitian ini adalah bahwa pasien pada kelompok pengobatan yang menerima cairan intravena lebih banyak sebagai resusitasi mereka. banyak sekali studi observasional melihat inisiasi protokol sepsis di UGD
6-8 ,28-32
meyakinkan menunjukkan bahwa tindakan progresif awal yaitu resusitasi pada pasien sepsis terkait dengan penurunan tingkat kematian.33 Pasien dengan sepsis dan bukti hipoperfusi menyeluruh yang mungkin memerlukan 6 sampai 10 L kristaloid di awal resusitasi mereka.34,
35
Beberapa studi baru-baru ini
diterbitkan menunjukkan bahwa ada bahaya over resusitasi dalam populasi pasien, karena ada pasien yang menjalani resusitasi dengan luka bakar.36-38 Meskipun beberapa pasien mungkin memerlukan beberapa liter kristaloid pada awal penyakit mereka, tetap tidak jelas dimana titik pemberian cairan yang dapat menyebabkan peningkatan morbiditas. Selanjutnya, optimal (yang berarti baik aman dan efektif) resusitasi cairan mungkin tidak memerlukan semua pemantauan infasiv yang digunakan dalam protokol EGDT asli. Oleh karena itu, peneliti dan dokter mencari target yang lebih baik untuk resusitasi yang kurang invasif dari ScvO2, seperti biomarker beredar untuk titrasi resusitasi.
Pemantauan pembersihan serum laktat Saat ini ,pembersihan serum laktat menunjukkan hasil paling menjanjikan sebagai alternatif biomarker untuk invasif pemantauan resusitasi . studi menemukan bahwa pasien sepsis yang serum laktatnya tidak bersih sebesar 10 % dalam 2 sampai 6 jam pertama memiliki tingkat kematian yang besar.39,40 Dua penelitian terbaru yang diterbitkan meneliti hubungan pembersihan laktat sebagai bagian dari resusitasi dengan tingkat kematian . Pada tahun 2010 Arnold dan rekan menerbitkan sebuah hasil percobaan multisenter dimana pasien diacak untuk pemantauan invasif konvensional ( EGDT ) atau terapi pembersihan laktat bertahap dari 20 % setiap 2 jam di samping untuk invasif monitoring.39 l Mereka menemukan berkurangnya secara signifikan lama perawatan di ICU dan baik maupun tingkat kematian di rumah sakit pada kelompok
ICU
pembersihan laktat ketika
disesuaikan standar dasar faktor risiko kematian .Juga pada tahun 2010 , Jones dan rekan menerbitkan hasil dari percobaan noninferiority multisenter membandingkan dua kelompok pasien : satu ditugaskan untuk normalisasi dari CVP , MAP , dan ScvO2 sesuai dengan protokol EGDT , dan satu untuk normalisasi CVP , MAP , dan pembersihan laktat sebanyak 10 % dalam 6 jam pertama.41 Meskipun penulis tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam angka kematian di rumah sakit antara kelompok (yaitu, noninferiority ) , menunjukkan bahwa pembersihan
laktat dapat digunakan sebagai
pengganti saturasi oksigen vena sentral sebagai target resusitasi pada sepsis berat , studi itu memiliki dua keterbatasan . pertama ,perawat tidak boleh lengah untuk pengobatan kelompok pasien . kedua,setelah normalisasi CVP dan MAP ,sangat sedikit pasien yang memerlukan terapi lanjut untuk menormalkan ScvO2 mereka atau pembersihan laktat oleh karena itu, direncanakan Intervensi yang tidak jauh berbeda antara kelompok yang diobati , yang bisa menjelaskan mengapa hasil tidak berbeda antara kedua kelompok . Sementara ada bukti yang berkembang untuk resusitasi dengan target pembersihan laktat , dan penggunaan biomarker ini sederhana dan menarik , penelitian lebih lanjut perlu dilakukan sebelum pembersihan laktat dapat direkomendasikan sebagai suatu biomarker resusitasi dalam sepsis berat . Didanai oleh tiga negara besar RCT sekarang berlangsung dan masing-masing dirancang untuk menentukan metode resusitasi sepsis yang ideal: ProSES ( Protocolized Care for Early Septic Shock)( Protokol penanganan dini syok sepsis NCT00510835 di www.clinicaltrials. gov ) , percobaan AS, ARISE ( Australian Resucitation in Sepsis Evaluation )(Evaluasi Resusitasi sepsis di Australia)NCT00975793 di www.clinicaltrials.
gov ) , dan ProMISe ( Protocolised Management in Sepsis )(protokol manajemen sepsis) , penelitian Inggris .Percobaan ini akan dilakukan di berbagai negara , tetapi kelompok memiliki rencana untuk penggabungan meta - analisis yang mereka harapkan akan memberikan jawaban akhirdari pertanyaan yang hangat diperdebatkan. Pemberian antibiotik Pentingnya inisiasi cepat terapi antibiotik untuk infeksi yang mengancam nyawa telah menjadi semakin jelas dalam beberapa dekade terakhir ,seperti yang ditunjukkan oleh hasil yang lebih baik pada pasien dengan meningitis dan komunitas - pneumonia yang menerima antimikroba l agak awal daripada nanti dalam perjalanan penyakit mereka .42,43 Dalam 6 tahun terakhir beberapa Penelitian retrospektif telah menunjukkan hubungan positif yang kuat antara pemberian antimikroba dan peningkatan hasil pada sepsis berat atau septic shock.44 - 46 studi yang paling sering dikutip menunjukkan bahwa dalam 6 jam pertama setelah perkembangan syok sepsis setiap jam keterlambatan dalam memulai terapi antibiotik dikaitkan dengan peningkatan 7,6 % pada tingkat kematian.44 Ini
memimpin
kampanye
internasional
dalam
pengobatan
sepsis
untukmerekomendasikan bahwa pasien dengan sepsis berat dan syok septic yang menerima inisiasi cepat ( awal dalam waktu kurang dari 1 jam ) antimikroba .2 Satu studi prospektif yang mengevaluasi komponen individual dari Kampanye pemberantasan Sepsis " gabungan " atau kelompok terapi dan asosiasi mereka dengan kelangsungan hidup pada 316 pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Pertolongan awal menggunakan antimikroba ( yaitu, setelah kurang dari 120 menit dari identifikasi ) dan pengumpulan awal darah untuk kultur
adalah satu-satunya
intervensi terkait dengan kematian yang lebih rendah .47 prospektif lain studi observasional meneliti hubungan antara komponen pedoman gerakan pemberantasan sepsis dan hasilnya .48 Dalam sebuah penelitian terhadap 2.796 sepsis berat atau pasien syok septik mereka menemukanbahwa administrasi awal antimikroba adalah salah satu dari hanya dua intervensi yang terkait secara signifikan menurunkan angka kematian . Sebuah studi yang lebih baru dari septic syok menemukan tidak ada hubungan antara setiap jam penundaan dalam memulai terapi antibiotik dan kematian . Namun ,pasien yang diberikan antimikroba setelah onset hipotensi memiliki angka kematian lebih tinggi daripada pasien yang telah diberikan antimikroba sebelum hypotension.49
Dengan demikian , telah ada beberapa kontroversi tentang pedoman ini karena sifat retrospektif dari penelitian ini .Untungnya , studi intervensi untuk mendukung administrasi awal antimikroba baru-baru ini dipublikasikan .50 Untuk pengetahuan kita , hanya ada satu laporan awal kontrol percobaan secara acak tentang pemberian antibiotik lebih awal pada sepsis dibandingkan inisiasi terapi antibiotik yang terlambat pada sepsis.51 Para peneliti Australia ini meneliti manfaat administrasi antimikroba pra-rumah sakit pada 198 pasien syok septik , semuanya berasal dari daerah pedesaan . Mereka menunjukkan bahwa pemberian antimikroba 3,4 jam lebih awal, rata-rata , secara mutlak mengurangi risiko kematian selama 28 – hari 14,3 % (P = 0,049 ) . Perlu dicatat bahwa studi ini belum pernah diulang. Meskipun ada beberapa kunci komponen untuk manajemen awal pasien septik , tidak mungkin sesederhana atau sama pentingnya dengan inisiasi dini antibiotik . Perkembangan sistem yang memungkinkan dokter untuk memberikan antimikroba dalam beberapa menit setelah pengidentifikasian pasien sepsis adalah kemungkinan satu-satunya peningkatan penyelamatan nyawa terbesar yang diterapkan di UGD . Praktek Sepsis terbaik di BC Pada tahun 2008 , Departemen Kesehatan BC mendanai Evidence 2 Excellence , seorang akademisi prakarsa perawatan kesehatan darurat untuk membangun kolaborasi antarprofesi yang mendukung perbaikan dalam pengelolaan gawat darurat sepsis . Evidence 2 Excellence mempekerjakan komunitas elektronik, dipopulerkan oleh Wenger dan kolega,
52
melibatkan jaringan para pemangku kepentingandi pro vinsi untuk
memperdalam pengetahuan dan skills mereka.53 Terinspirasi oleh model kolaborasi departemen kesehatan,
54,55
Evidence 2
Excellence bermitra dengan kantor strategi UBC eHealth dan departemen keselamatan dan kualitas pasien BC untuk melakukan dua Collaboratives Sepsis untuk klinis dan perbaikan operasional, pertama pada 2008-2009 melibatkan 20 UGD , dan yang kedua pada 20092010 yang melibatkan 18 tim lain di seluruh BC .Dana penelitian dari Departemen kesehatan Kanada sedang digunakan untuk studi 3 tahun untuk memeriksa bagaimana memperkenalkan praktik-praktik terbaik dalam kegawatdaruratan sepsis ke berbagai lokasi UGDl, campuran pasien , volume kasus ,staf dan pengaturan pelatihan ,sumber daya , dan
aspek lain daripraktek. Dengan demikian , kekuatan kritis penelitian ini adalah " dunia nyata " dan karena itu sangat digeneralisasikan . sementara penelitian ini tidak akan selesai sampai penghujung tahun , hasil awal menunjukkan bahwa meskipun bukti untuk perawatan sepsis mudah untuk memahami , menggunakan bukti dengan berbeda , konteks klinis sangat bervariasi dan sulit. Menyusul keberhasilan awal Evidence 2 Excellence, Kementerian Kesehatan BC membuat sepsis salah satu dari sembilan topik dalam inisiatif Manajemen Perawatan Klinis. Tujuan dari Manajemen Perawatan Klinik adalah untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien di BC didukung oleh sebuah sistem yang bagus ,Pendekatan yang mempromosikan pelaksanaan yang berbasis bukti klinis ,praktek dan laporan hasil.Dewan Keselamatan Pasien dan Mutu BC ini memiliki mandat untuk mendukung pelaksanaan diseluruh propinsi, dan bermitra dengan Evidence 2 Excellence untuk melanjutkan pengembangan dalam perawatan pasien sepsis. Salah satu langkah pertama dalam proses adalah pengembangan pedoman baru provinsiuntuk perawatan sepsis (lihat pada halaman berikutnya). Pedoman ini dikembangkan dan disetujui oleh Evidence 2 exxelence dan Perawatan Klinik sepsis Expert Group, yang memiliki pengetahuan dan kredibilitas untuk membuat rekomendasi ini. Selain mengikuti pedoman sepsis,bagian gawat darurat dituntut untuk mengumpulkan data dan melaporkan hasil langkah-langkah untuk memastikan bahwa warga BC menerima perawatan sepsis yang optimal. Dewan Keselamatan dan kualitas Pasien BC telah menunjuk pemimpin klinik, Dr David Manis, untuk menyediakan keahlian klinis dan mendukung otoritas kesehatan dengan peningkatan kerja mereka. Dukungan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing bagian dan memerlukan penilaian dan umpan balik berkelanjutan. Dewan Keselamatan dan kualitas Pasien telah merancang alat implementasi untuk dokter tertarik di menginisiasi protokol sepsis di departemen mereka. Alat-alat ini termasuk pemandu perbaikan, contoh sepsis protocols, poster, dan alat pengumpulan data, semua tersedia di www.clinical caremanagement.ca. Diharapkan bahwa dalam 1 tahun semua UGD di BC melihat lebih dari 10 000 pasien setiap tahunnya akan terlibat dalam peningkatan sepsis dan akan aktif proses dan pengukuran hasil pelaporan untuk pasien septik untuk Departemen Kesehatan, termasuk sebagai berikut: • Persentase pasien yang menerima
antibiotik oleh gol waktu. • Persentase pasien yang memiliki darah diambil untuk kultur sebelum IV terapi antibiotik dimulai. • Persentase pasien yang menerima inisiasi liter kedua kristaloid oleh gol waktu. • Persentase pasien yang memiliki pengukuran laktat yang sesuai oleh gol waktu. • Kematian. Kesimpulan Identifikasi dan manajemen pasien dengan sepsis telah berkembang sejak studi oleh Rivers dan colleagues1 10 tahun yang lalu dan akan terus berkembang. Sebuah tinjauan literatur menunjukkan bahwa langkah kunci untuk mengoptimalkan hasil ketika mengelola sepsis dalam gawat darurat meliputi: • triase dini dan identifikasi pasien. • Resusitasi cairan yang cepat dantepat. • Pengujian lab (kultur darah), Administrasi antibiotik, dan kontrol sumber infeksi. • Pemantauan klinis secara tertutup dan biomarker (laktat)
Bukti untuk membuat peningkatan hasil yang dramatis untuk pasien septic sangat menarik, namun, kami terus memiliki kesenjangan dalam perawatan untuk pasien di provinsi kami karena kesulitan menerapkan bukti penelitian secara aman dan efektif secara klinis. Alasan kesulitan ini adalah multifaktorial dan melibatkan tantangan inti terjemahan pengetahuan:keterlibatan dokter, ketersediaan sumber daya, dan kapasitas untuk pengukuran dan pengumpulan data.Langkah besar telah dibuat dalam perawatan sepsis di BC sebagai akibat dari komitmen dan dedikasi penyedia layanan kesehatan yang bekerja di seluruh EDS provinsi dan melalui dukungan yang diberikan oleh Evidence 2 Excellence dan Manajemen Perawatan Klinik inisiatif. Perawatan sepsis akan terus ditingkatkan dan dipertahankan di provinsi dan di luar seperti yang kita memenuhi tantangan menerjemahkan pengetahuan. Untuk mempelajari lebih lanjut dan terlibat dalam meningkatkan perawatan sepsis BC kami mengundang Anda bergabung dengan Jaringan Sepsis BC di www.BCPSQC.ca. Semua pasien > 18 tahun dengan 2 dari 4 kriteria untuk respon inflamasi sistemik sindrom ( SIRS ) * dan infeksi dicurigai dan salah satu dari berikut ini akan diklasifikasikan sebagai level 2 pada Triage Kanada dan Skala ketajaman ( CTAS ) : • Tampak tidak sehat • Usia > 65 • Operasi Terbaru • Immunocompromised ( AIDS , kemoterapi , neutropenia , asplenia , transplantasi , kronis penggunaan steroid ) • Penyakit kronis ( diabetes, gagal ginjal , gagal hati , kanker , alkoholisme , penggunaan obat IV ) Semua pasien dengan 2 dari 4 kriteria SIRS , dicurigai infeksi, dan salah satu risiko atas Faktor harus menerima :
• Kultur darah . • Vena pengukuran laktat dalam waktu 30 menit presentasi ke triase , idealnya dengan awal darah menarik , hasil harus tersedia bagi dokter dalam waktu 30 menit dari koleksi . • Jika laktat awal adalah ditinggikan , pasien harus memiliki ulangi vena pengukuran laktat dalam berikutnya 2-4 jam . Jika tekanan darah sistolik < 90 mm Hg pada triase , pasien harus diklasifikasikan sebagai tingkat CTAS 1 dan harus menerima : • spektrum luas intravena ( IV ) antibiotik dalam waktu 1 jam dari presentasi kepada triase , idealnya setelah kultur darah diambil . • liter Kedua IV kristaloid dimulai dalam waktu 1 jam dari presentasi kepada triase . Jika hasil laktat vena awal adalah > 4,0 mmol / L , pasien harus menerima : • spektrum luas IV antibiotik dalam waktu 1 jam dari pengambilan darah laktat , idealnya setelah darah budaya ditarik . • liter Kedua IV kristaloid dimulai dalam waktu 1 jam dari pengambilan darah laktat . Jika tekanan darah sistolik > 90 mm Hg pada triase dan laktat awal adalah < 4 mmol / L tetapi pasien dirawat di rumah sakit dan diberikan antibiotik IV : • IV antibiotik diberikan dalam waktu 3 jam presentasi ke triase . • Kultur darah diambil sebelum antibiotik IV diberikan .
Jika pasien hipotensi meskipun bolus cairan ( 20-30 ml / kg ) atau laktat gagal untuk meningkatkan sebesar 10 % setelah pengukuran kedua ( setidaknya 2 jam setelah awal) , pertimbangkan : • Menempatkan kateter vena sentral dan kateter arteri , resusitasi cairan terus , dan memulai norepinefrin atau dopamin untuk mempertahankan MAP > 65 mm Hg . • Konsultasi dengan ICU di fasilitas Anda . • Menghubungi BC Bedline untuk konsultasi / transfer ke ICU perawatan kritis . Gambar. Pedoman Perawatan Sepsis di UGD * Denyut jantung> 90 denyut per menit, frekuensi pernapasan> 20 napas per menit, Suhu ≥ 38 ° C atau<36 ° C, diubah LOC)Diadaptasi dari website pedoman Dewan Keselamatan Pasien dan Kualitas: www.bcpsqc.ca/quality/sepsisguidelines.html
