Managemen Badai Tiroid

Tatalaksana dari Badai Tiroid

A Migneco, V.Ojetti, A. Testa, A. De Lorenzo, N. Gentiloni Silveri Depa Depart rtme ment nt of Emer Emerge genc nc Me!i Me!icin cine, e, "at# "at#ol olic ic $niv $nivers ersit it % &ome &ome '(tal '(tal)) *Department of +man Ntrition, $niversit of Tor Verg Vergata ata % &ome '(tal) Abstrak 

-a!ai tiroi! merpaan ega/at!arratan me!is ang !ise0a0an per0ran !ari #ipertiroi! !itan!ai !engan egagalan fngsi !ari sat ata le0i# sistem organ. 1engenalan !an pengo0atan secara agresif ter#a!ap on!isi ini mamp mem0atasi mor0 mor0i! i!it itas as !an !an mort mortali alita tas. s. -a!a -a!aii tiro tiroi! i! ini ini memi memili liii onse onsett men! men!a! a!a a !an !an !itim0lan ole# fator pencets seperti penait menlar, etoasi!osis, trama at, operasi tiroi!, tiroi!, pengo0atan pengo0atan ra!iometa0ol ra!iometa0oli i 232%(o!in, 232%(o!in, pem0erian material material ang 0erisi io!in 'amio!aron), parts. Gam0aran linis !itan!ai !engan empat on!isi tama ait !emam, taiar!i ata aritmia spraventriclar, gejala sistem saraf psat !an ang tera#ir a!ala# gejala gastrointestinal. Diagnosis 0a!ai tiroi! sering sering !i0at !i0at 0er!asa 0er!asara ran n teman teman linis linis saja arena arena slit slit !i se0agi se0agian an 0esar  0esar  !epartemen !epartemen e!arratan e!arratan nt men!apatan men!apatan onfirmasi onfirmasi !ari la0oratori la0oratorim m ata !ari medical medical nuclear nuclear test . Detesi ltrason! tiroi!, 0ila terse!ia !i rang ga/at !arra !arrat, t, memn memngi gina nan n nt nt mem0er mem0eria ian n gam0ar gam0aran an #as #as  Basedow’s  Basedow’s disease ata gon!o no!lar !engan arateristi pola /arna Doppler ang #iperatif, se#ing se#ingga ga sangat sangatla# la# m!a# m!a# mem0e! mem0e!aan aann naa !engan !engan elenja elenjarr normal normal lain laina. a. 1rinsi 1rinsip%p p%prin rinsip sip pera/a pera/atan tan 0a!ai 0a!ai tiroi! tiroi! a!ala# a!ala# 4 pengr pengrang angan an tinga tingatt sirla sirlasi si #ormon tiroi!, peng#am0atan efe perifer !ari sirlasi #ormon tiroi!, pera/atan sprotif !alam ranga mengem0alian egagalan fngsi sistem !an tatalasana ter#a!ap pencets ang men!asari elainan sistemi. Kata kunci :

tirotosiosis, 0a!ai tiroi!, ega/at!arratan, tatalasana, terapi

Latar Belakang

5risis tirotosis ata 0a!ai tiroi! merpaan per0ran ang mengancam in!ivi! !engan #ipertiroi!, !itan!ai !engan egagalan fngsi !ari sat ata le0i# sistem organ2. -iasana merpaan ompliasi !ari Grave’s disease, namn a!ang terja!i !alam #0nganna !engan gon!o no!lar tosi . Ti!a a!a nilai  0atasan jmla# #ormon tiroi! ang jelas nt men!efinisian ass 0a!ai tiroi! arena #asil la0oratorim, pa!a e0anaan ass, mennjan tingat nilai #ormon tiroi! ang sama pa!a in!ivi! !engan tirotosiosis tanpa ompliasi 6.  Namn !emiian, pengenalan risis tirotosis ang cepat !an pem0erian terapi o0at !engan segera a!ala# #al ang penting nt mem0atasi mor0i!itas !an mortalitas terait !engan on!isi ini

3,7

. Slit nt memperiraan prevalensi

 0a!ai tiroi!, namn !iperiraan seitar 82%69 rma# sait menerima pasien !engan tirotosiosis:. Mortalitas !ari on!isi ini sangat tinggi, ait seitar 6;% 3;92. Patogenesis

5risis tiroi! 0iasana terja!i pa!a pasien #ipertiroi! ang ti!a ter!iagnosis ata ti!a !itangani !engan 0ai. 5risis tiroi! ini memilii onset men!a!a !an #ampir

selal

!itim0lan

ole#

fator

pencets.

Meanisme

pencets

mengai0atan tirotosis masi# 0elm !apat !ijelasan. 5enaian nilai #ormon tiroi! e !alam sirlasi ata peningatan iatan #ormon pa!a reseptor masi# !ianggap menja!i pegangan !alam patogenesis penait ini 6. 5arena ti!a a!a nilai jelas ang men!asari terja!ina 0a!ai tiroi! maa emnginan 0esarna #ormon tiroi! !an ecraman peningatan #ormon le0i# penting !ari pa!a nilai a0solt #ormon ang 0ere!ar 2,<. Meanisme lain ang mngin menjelasan  perem0angan !ari tirotosiosis tanpa ompliasi nt menja!i 0a!ai tiroi! mencap peningatan a!ar io!otironin pa!a jaringan ata peningatan  perangat tam0a#an !ari respon seller nt #ormon tiroi!.

Tan!a !an gejala risis tirotosis merpaan #asil !ari #iperatifna simpatoa!renal, mesipn onsentrasi ateolamin 0ai !i plasma mapn !i rin normal ata 0a#an ren!a# pa!a #ipertiroi! =. Namn, !ieta#i 0a#/a #ormon tiroi! meningatan espresi a!renoreseptor seller ata memo!ifisi jalr post reseptor ang mengara# pa!a peningataan epeaan jaringan ter#a!ap ateolamin>, ?. 1encets ang memnginan eja!ian risis tiroi! antara lain  penait menlar, etoasi!osis, trama at, pengo0atan ra!io%meta0oli (o!ine% 232, pem0erian 0a#an ang mengan!ng io!ine 'pe/arna ontras io!inasi, amio!aron), parts, tosemia e#amilan, peng#entian o0at anti tiroi!, ci!era sere0rovasler, em0oli par, gagal jantng at !an #ipogliema 6. Namn  pencets jarang ter!etesi. Gambaran Klinis dan Diagnosis

Gam0aran linis !ari 0a!ai tiroi! !itan!ai !engan empat on!isi tama 4 '2) !emam2;,22, , '6) sins taiar!i ata se0agai aritmia spraventriler 'taiar!i atrim parosimal, atrial fltter, fi0rilasi atrim), sering !isertai !engan 0er0agai tingat gagal jantng ongesti, '3) gejala sistem saraf psat 'agitasi, gelisa#,  0ingng, !elirim !an oma) 23%2:, !an ang tera#ir '7) gejala gastrointestinal, #ssna mnta#, !iare, o0strsi instestinm2<,2=. (ters ang ti!a !apat !ijelasan merpaan pertan!a 0a!ai tiroi! ang mennjan prognosis ang  0r 3,2>. De#i!rasi ai0at eti!aseim0angan eletrolit merpaan on!isi ang sering terja!i. Gejala #as lainna !an tan!a%tan!a tirotosiosis !apat mem0erian gam0aran linis ang tepat 'goiter, opt#almopat#, tremor, #ipereflesia, Plummer’s nail, #ipertensi sistol). 1asien !engan sia m!a sering memperli#atan gejala simpati sementara pasien !enga sia ta sering mennjan ersaan ar!iovasler 2?. Gam0aran ang lazim, seperti risis normotermi,

ersaan #epar ata apatetis para# 'sangat lema#) tela#

!ilaporan6;. -a!ai tiroi! 0an merpaan #al ang 0er0e!a !ari tirotosiosis namn merpaan jng !ari spetrm epara#an #ipertiroi!. Sistem penilaian -rc#

an! @artofs 'Ta0el 2) mem0ant !alam mem0e!aan 0a!ai tiroi!, 0a!ai tiroi! ang aan terja!i pa!a seseorang !an tirotoisiosis tanpa ompliasi 62. Namn !emiian, slit nt mem0e!aan tirotosiosis para# !engan ompliasi  penait seris 'em0oli par, tosemia, ersaan jantng at) !an 0a!ai tiroi!. 1er0e!aan ini ti!a 0egit penting arana pengo0atan !ari e!a on!isi terse0t a!ala# sama. 5arena se0agian 0esar (nstalasi Ga/at Darrat slit nt men!apatan onfirmasi !ari la0oratorim ata medical nuclear test , !iagnosis 0a!ai tiroi! sering #ana !i0at 0er!asaran teman linis saja, 0a#an 0ila !itemi tan!a !an gejala !alam penegaan !iagnosis pn ti!ala# spesifi. Selanjtna, ren!a#na tingat Thyroid Stimulating Hormone  'TS+) !an tingat triio!otronine 0e0as 'T3) !an L%tirosin 0e0as 'T7) merpaan ciri #as, namn 0elm ter0ti serta ti!a mem0ant !alam mem0e!aan tirotosiosis !an 0a!ai tiroi!. Teman la0oratorim

lainna

ang

memngin

'#ipergliemia,

#iperlasemia,

#iperolesterolemia, #ipoalemia, leositosis !an elainan fngsi #ati) ti!ala# spesifi 6,66. Scan ltrason! tiroi!, jia terse!ia !i rang (GD, mngin !apat menampilan gam0aran #as penait  Basedow ata gon!o no!lar !engan arateristi pola /arna Doppler ang #iperatif 'Gam0ar 2 !an 6), sangatla# m!a# mem0e!aanna !engan elenjar normal lainna 'Gam0ar 3). Langa#%langa# !iagnosti #ars mencap 4 '2) Diagnosis tirotosiosis 'memilii ri/aat #ipertiroi! se0elmna, gam0aran linis tirotosisosis !an  0ila terse!ia 4 #itng cepat a!ar #ormon tiroi! !an ata scan ltrason! tiroi!), '6) Diagnosis 0a!ai tiroi! 'egagalan fngsi organ, menggnaan sistem nilai -rc# an! @artofs), '3) Di!apati fator pencets pa!a in!ivi!. Tabel 1. -rc# an! @artofsBs scoring sstem

1arameter Disfungsi termoregulasi Temperatr oal 'C)

Sistem Nilai

??%??,? 2;;%2;;,? 2;2%2;2,? 2;6%2;6,? 2;3%2;3,? 2;7 Disfungsi kardiovaskulaer Taiar!i ?;%2;? 22;%22? 26;%26? 23;%23? 27; Gagal Fantng 5ongesti Ti!a a!a &ingan 'pe!al e!ema) Se!ang '0i0asal rales) -erat 'plmonar oe!ema) Atrial i0rilasi Ti!a a!a A!a

: 2; 2: 6; 6: 3;

: 2; 2: 6; 6: ; : 2; 2: ; 2;

Gejala istem araf Pusat Ti!a a!a Agitasi ringan Se!ang '!elirim, psiosis, letargi 0erat) -erat 'ejang, oma)

; 2; 6; 3;

Pencernaan! Disfugsi "e#ar Ti!a a!a Se!ang '!iare, mal, mnta#, neri

; 2;

a0!omen) -erat '(teri ti!a jelas pene0a0na)

6;

Pencetus Ti!a a!a A!a

; 2;

 Nilai mlatif 7: ata le0i# mennjan 0a!ai tiroi!, nt nilai 6:%77 mennjan  pasien memilii emnginan 0esar mengalami 0a!ai tiroi! !an nilai !i 0a/a# 6: mennjan pasien ti!a mengalami 0a!ai ti!oi!. Dimo!ifiasi ole# -rc# +-,

@artofs L. Life treating t#rotoicosis. En!ocrinol Meta0 "lin Nort# Amer 2??3H 664 6<3%6==. Gambar 1 Grave’s disease 4 Sonogram transversal !ari lo0s iri mennjan pem0esaran !ifs, #eterogen, !an perenim #ipoecoic 'seperti pa!a otot !eat le#er), gam0aran po/er% Doppler mennjan pola #ipervasler #as ang !ise0t It#roi! infernoJ.

Gambar $ Toxic Nodular

Goiter

:

Sonogram

transversal !ari

lo0s anan mennjan

massa pa!at 0esar #ipoecoc

ang aa pem0l# !ara#

internal

pa!a

gam0aran

 po/er%Doppler.

Gambar % 5elenjar tiroi! normal 4 Sonogram transversal !ari lo0s anan !i0at !egan resolsi

tinggi '2; M+z) 0agian%0agian ecil trans!ser mennjan 0ent segitiga !an  parenim #omogen !engan ec#ogenitas le0i# pa!a 0agian !eat otot le#er  'sternot#roi!, sterno#oi!, omo#oi!, !an otot sternoclei!omastoi!es). -aangan !ara traea jelas !ii!entifiasi !i anan !an arteri arotis commnis !i se0ela# iri.

Tatalaksana 5arena mortalitas ai0at 0a!ai tiroi! tinggi !an !iagnosis nt onfirmasi

mngin slit ata tertn!a, maa pengo0atan #ars !imlai setela# seseorang !icrigai mengalami 0a!ai tiroi! melali gam0aran linis 63. 1asien #ars !ira/at !i $nit 1era/atan (ntensif. 1rinsip%prinsip pera/atan 0a!ai tiroi! a!ala# 4 '2) Menran tingat sirlasi #ormon tiroi!, '6) 1eng#am0atan efe perifer !ari sirlasi #ormon tiroi!, '3) 1era/atan sportif !alam ranga mengem0alian egagalan fngsi sitemi, '7) Tatalasana ter#a!ap pencets ang men!asari elainan sistemi. Menrnan a!ar #ormon tiroi! ang 0ere!ar !ilaan !engan mencega# sintesis #ormon tiroi! ata meng#am0at pengelaran #ormon tiroi!. -ai  1ropiltiorasil '1T$) !an met#imazole 'MM() meng#am0at sintesis #ormon tiroi!  0ar !engan mengangg osi!asi io!in !an proses organofiasi 63. Dosis 1T$ ang !ianjran a!ala# 6;;%6:; setiap < jam !an nt MM( 6;%6: miligram

setiap < jam 0ai secara oral, via nasogastric ata peretal 2>. Efena tertn!a selama 3%7 #ari. (o!ine inorgani meng#am0at elarna #ormon tiroi! !engan meng#am0at tiroglo0lin proteolsis 'efe @olff%"#aiof)

63

. Terapi o!im #ars !i0erian

setela# peng#am0atan sintesis #ormon tiroi! 0er#asil tercapai '6%3 jam setela#  pem0erian 1T$ ata MM() arena penggnaan o!im saja aan mengai0atan  penimpanan #ormon tiroi! !alam elenjar !an memper0r 0a!ai tiroi! 'fenomena escape)

67

. Asam iopanoic !an ipo!ate !i0erian pa!a !osis a/al 6

gram intravena !iiti ole# 2 gram setiap #ari 6:. Ganggan ginjal !an !e#i!rasi menja!i ontrain!iasi, sementara pasien !engan ersaan fngsi #epar #ars !ipanta !engan tes fngsi #ati arena asam iopanoic teronsentrasi !i #epar. Ko!im jga teran!ng !alam lartan lgol '2; tetes setiap 3 jam) !an lartan alim io!i!e jen# '> tetes setiap < jam)

63

. 1a!a pasein alergi ter#a!ap

o!im, lit#im '3;; mg setiap < jam) !apat !ignaan se0agai agen alternatif  arena mamp meng#am0at elaran #ormon tiroi!. "ara lain nt menrnan tingat sirlasi #ormon tiroi! a!ala#  pem0erian !osis tinggi olestiramin. O0at ini mengiat #ormon tiroi! !i salran cerna !engan meng#am0at sirlasi entero#epati 6<. Meto!e lain nt menrnan jmla# #ormon tiroi! ang 0ere!ar a!ala# !ialisis peritoneal, plasmap#eresis ata #emoperfsi melali resin ata c#arcoal 6=,6>

. Asi peng#am0atan #ormon tiroi! perifer a!ala# !engan pem0erian o0at

antia!renergi !an peng#am0at onversi T7 e T3. +am0atan onversi T7 e T3 menrnan atifitas #ormon tiroi! perifer secara eselr#an, arena T3 le0i#  poten !ari T7 !an seitar >;9 pro!si T3

terja!i !i perifer melali T7

mono!eio!inasi 6=, 6>. Gloortioi!62, asam iopanoic, ipo!ate 2>, 1T$63 semana secara sinergis meng#am0at onversi T7 e T3 perifer. Deamet#asone, 6 miligram intravena setiap < jam ata #i!roortisone 3;; miligram intravena !an em!ian 2;; miligram intravena setiap > jam merpaan regimen ang !ireomen!asian. Tin!aan terapi tam0a#an gloortioi! mengngtngan arena teroresina eti!aa!eataan realtif a!renal, #al ini terja!i !alam 0e0erapa ass 0a!ai

tiroi!, !an peng#am0atan pelepasan #ormon tiroi! etia !i0erian pa!a !osis tinggi 6. 1eng#am0at

-eta a!renergi a!ala# terapi pili#an

pertama

nt 

 pengelolaan ativitas simpatoarenal. 1engen!alian !ent jantng, penrnan cra# jantng, !an 0e0an erja 0erontri0si !alam menrnan gejala ar!iovasler !an tan!a%tan!a 0a!ai tiroi! :. 1ropanolol !alam !osis >;%26; miligram setiap < jam secara peroral ata 2 miligram intravena !iiti ole# 6%3 miligram setiap 3 jam merpaan terapi ang sering

!ignaan pa!a

ass%ass 0a!ai

tiroi!

2,6?,3;

. 1ropanolol jga

meng#am0at T7 mono!eio!inasi !an memilii efe mengntngan pa!a !emam !an agitasi. -ar%0ar ini esmolol, sat 0eta 0loer erja singat, pa!a !osis 6:;%:;; mirogramilogram menit !iiti !engan infs ontin :;%2;; miligramilogrammenit tela# 0er#asil !ignaan. -eta 0loer merpaan ontrain!iasi pa!a pasien !engan gagal jantng  0erat !an so. (s penting lain ait peningatan !ent jantng trt  0erontri0si !alam terja!ina egagalan jantng pasien tirotosis. -ila memang taiar!i merpaan pene0a0 !ari gagal jantng, maa perco0aan peng#am0at  0eta a!renoreseptor a!ala# #al ang /ajar, mesipn mene0a0an efe inotropi  negatif !engan penrnan ontratilitas mioar!im. -ila gagal jantng terja!i arena penait jantng isemi, #ipertensi ata ersaan atp, maa 0eta  0loer se0aina !i#in!ari !an !igosin, !ireti ata agen inotropic #ars segera !imlai36. Fia sitasi mem0ingngan maa se0a# 0eta 0loer asi singat seperti esmolol #ars !imlai. Fia terja!i per0ran !engan egagalan jantng ongesif  ata #ipotesi maa o0at #ars segera !i#entian  33. 1engo0atan nt egagalan fngsi sistemi !engan pem0erian cairan garam ang mengan!ng !etrosa nt mengganti simpanan gliogen #ati 'le0i# !ari 3%: liter per#ari)62, 0ila !i0t#an, agen penrn s# perifer 0erpa agen atipireti. Salisilat #ars !i#in!ari arena 0erompetensi !engan #ormon tiroi! !engan 0eriatan pa!a protein serm !an 0erai0at meningatan #ormon 0e0as !alam onsetrasi serm37. 1enggantian cairan #ars !ilaan !engan #ati%#ari  jia a!a gagal jantng.

Aritmia

spraventriclar

#ars

!ielola

!engan

terapi

antiaritmia

'a!enosine, overdrive ac!ing" apa0ila ti!a responsif ter#a!ap peng#am0at 0eta a!renergi. Terapi anti oaglasi #ars !imlai segera, tertama jia terja!i atrial fi0ilasi 3:. 1asien #iperatif mem0t#an se!asi !an osigen #ars !i0erian jia  perl. 1era/atan nt mempercepat penem0#an ait !engan pem0erian anti0ioti jia sm0er infesi !apat !ii!entifiasi serta pengelolaan etoasi!osis, tosemia ata #ipogliemia.