BAB I PENDAHULUAN.
1.1 LATAR BELAKANG.
TBC adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Basil Mycobacterium Tuberculosis atau basil tuberkel yang tahan asam. Penularannya melalui udara apabila orang yang menderita TBC dalam paru-paru atau tenggorokan batuk, bersin atau berbicara sehingga kuman/basil dilepaskan ke udara. Kuman/basil dapat bertahan beberapa jam dalam suhu kamar/lingkungan rumah, maka jika ada orang disekitar penderita maka kuman/basil akan mudah menular ke semua orang disekitarnya/yang kontak dengan penderita. Kebanyakan orang mendapat/tertular kuman TBC adalah orang yang sering berada di dekat penderita, seperti anggota keluarga, teman atau rekan kerja. Karena orang yang terdekat dan paling sering kontak/berkomunikasi dengan penderita adalah keluarganya, maka orang mengetahui dan menduga penyakit TBC adalah penyakit keturunan dan sulit untuk disembuhkan. Sehingga perlu adanya pemahaman dan tindakan-tindakan yang dilakukan oleh penderita dan keluarga untuk mencegah penularan/penyebaran penyakit. Meskipun penderita tinggal di lingkungan yang kurang sehat dan kondisi sosial ekonomi yang kurang mendukung diharapkan penderita dan orang-orang yang ada disekitarnya/keluarga
melaksanakan
perilaku
hidup
sehat/tindakan-tindakan
pencegahan dengan benar sesuai anjuran/arahan petugas puskesmas
dalam upaya
menekan semakin meningkatnya angka kesakitan dan kematian yang disebabkan TBC Paru di masyarakat. Misalnya dengan cara penemuan kasus secara dini dengan mengenal tanda dan gejala TBC, minum obat secara teratur, menutup mulut waktu bersin/batuk, tidak meludah disembarang tempat, menjemur tempat tidur penderita, meningkatkan ventilasi dan pencahayaan rumah penderita (membuka pintu dan jendela terutama saat pagi, pemasangan genteng kaca karena kuman TBC akan mati jika terpapar sinar matahari/sinar ultra violet) dan memisahkan alat-alat yang telah digunakan penderita karena kemungkinan sudah terkena basil TBC yang dapat menular pada orang lain serta menerapkan pola hidup sehat dalam masyarakat dengan mengkonsumsi makanan bergizi. 1
Riskesda
(2008:105)
prevalensi
TB
paru
cenderung
meningkat
sesuai
bertambahnya usia dan prevalensi tertinggi pada usia lebih dari 65 tahun. Prevalensi TB Paru 20% lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan dan tiga kali lebih di pedesaan dibandingkan perkotaan dan empat kali lebih tinggi pada pendidikan rendah dibandingkan di pendidikan tinggi. Dalam Gerdunas-TBC, (2002c: 3) Penularan TBC akan lebih mudah terjadi jika terdapat dalam situasi hunian padat (overcrowding) , sosial ekonomi yang tidak menguntungkan (social deprivation), lingkungan pekerjaan dan perilaku hidup tidak sehat dalam masyarakat. Depkes RI, (2008: 5). Yang beresiko tertular TBC Paru diantaranya orang-orang yang kontak fisik secara dekat dengan penderita, orang-orang tua, anak-anak, orang-orang or ang-orang bertaraf hidup rendah dan d an memiliki akses rendah terhadap fasilitas kesehatan serta orang-orang yang sedang sakit dan turun daya tahan kekebalan tubuhnya. tubuhnya. Faktor yang mempengaruhi mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. Resiko penularan setiap tahun di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi ( Annual Risk of Tuberculosis Tuberculosis Infection =ARTI ) antara antara 1-3% dan 50 persennya dengan BTA positif. Adanya kontak dengan BTA positif dapat menjadi sumber penularan yang berbahaya karena berdasarkan penelitian akan menularkan sekitar 65% orang di sekitarnya (Depkes IDAI, 2008: 12). Kasus seperti ini sangat infeksius dan dapat menularkan penyakit melalui batuk, bersin dan percakapan, juga peralatan yang terkontaminasi kuman TBC. Semakin sering dan lama kontak, makin besar pula kemungkinan terjadi penularan. Sumber penularan bagi bayi dan anak yang disebut kontak erat, adalah orangtuanya, orang serumah atau orang yang sering berkunjung. Bakteri ini sangat lambat pertumbuhannya, mereka memecah diri setiap 16-20 jam. Matinya juga sangat lambat, perlu waktu sedikitnya 6 bulan bagi obat-obatan yang ada untuk membunuh seluruh bakteri. Dengan pengobatan TBC yang lama dan perlu adanya ketelatenan dari penderita untuk tetap teratur mengkonsumsi obat yang diberikan (Obat Anti Tuberkulosis/OAT). Kuman TBC hanya dapat dibasmi dengan obat-obatan (program DOTS yang memerlukan Pengawas Minum Obat/PMO untuk mengawasi/mengingatkan penderita minum obat) yang disertai makan makanan bergizi serta pola hidup sehat. Sehingga selama terapi perlu adanya pemahaman bahwa masih ada kemungkinan terjadi penularan pada orang disekitarnya/khususnya keluarga jika tidak dilakukan tindakan pencegahan penularannya baik oleh penderita maupun orang 2
disekitarnya khususnya keluarga untuk mendukung terlaksananya program terapi. Depkes (2008: 3) Sekitar 75% Pasien TB adalah kelompok usia paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3-4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika dia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatan sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat. Depkes (2008: v) Kerugian yang diakibatkan sangat besar, bukan hanya aspek kesehatan semata tetapi juga dari aspek sosial maupun ekonomi. Dengan demikian TB merupakan ancaman terhadap cita-cita pembangunan meningkatkan kesejahteraan rakyat secara menyeluruh. Karenanya perang terhadap TB berarti pula perang terhadap kemiskinan, ketidakproduktifan dan kelemahan akibat TB. 1.2 RUMUSAN MASALAH.
Berdasarkan latar belakang di atas maka perumusan masalah dalam makalah ini adalah Apakah yang dimaksud dengan TBC dan apa penyebab serta bagaimana pencegahan TBC? 1.3 TUJUAN.
Makalah ini secara umum memiliki tujuan untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai penyakit Tuberculosis.
3
BAB II LANDASAN TEORI
A. PENGERTIAN KESEHATAN SECARA UMUM 1 DEFINISI KESEHATAN
Pengertian Kesehatan menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 1948 menyebutkan bahwa pengertian kesehatan adalah sebagai “suatu keadaan fisik, mental, dan sosial kesejahteraan dan bukan hanya ketiadaan penyakit atau kelemahan” Pada tahun 1986, WHO, dalam Piagam Ottawa untuk Promosi Kesehatan, mengatakan bahwa pengertian kesehatan adalah “sumber daya bagi kehidupan seharihari, bukan tujuan hidup Kesehatan adalah konsep positif menekankan sumber daya sosial dan pribadi, serta kemampuan fisik. Pengertian Kesehatan Menurut Undang-Undang. Dalam Undang-Undang ini yang pengertian kesehatan adalah: Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Sarana kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan. Kesehatan adalah sesuatu yang sangat berguna .Pemeliharaan kesehatan adalah upaya penaggulangan dan pencegahan gangguan kesehatan yang memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan termasuk kehamilan dan persalinan.
4
Pendidikan kesehatan adalah proses membantu sesorang, dengan bertindak secara sendiri-sendiri ataupun secara kolektif, untuk membuat keputusan berdasarkan pengetahuan mengenai hal-hal yang memengaruhi kesehatan pribadinya dan orang lain. Definisi yang bahkan lebih sederhana diajukan oleh Larry Green dan para koleganya yang menulis bahwa pendidikan kesehatan adalah kombinasi pengalaman belajar yang dirancang untuk mempermudahadaptasi sukarela terhadap perilaku yang kondusif bagi kesehatan. Data terakhir menunjukkan bahwa saat ini lebih dari 80 persen rakyat Indonesia tidak mampu mendapat jaminan kesehatan dari lembaga atau perusahaan di bidang pemeliharaan kesehatan, seperti Akses, Taspen, dan Jamsostek. Golongan masyarakat yang dianggap „teranaktirikan‟ dalam hal jaminan kesehatan adalah mereka dari golongan masyarakat kecil dan pedagang. Dalam pelayanan kesehatan, masalah ini menjadi lebih pelik, berhubung dalam manajemen pelayanan kesehatan tidak saja terkait beberapa kelompok manusia, tetapi juga sifat yang khusus dari pelayanan kesehatan itu sendiri. 2 ASPEK – ASPEK KESEHATAN SECARA UMUM
Pada dasarnya kesehatan itu meliputi empat aspek, antara lain : 1. Kesehatan fisik terwujud apabila sesorang tidak merasa dan mengeluh sakit atau tidak adanya keluhan dan memang secara objektif tidak tampak sakit. Semua organ tubuh berfungsi normal atau tidak mengalami gangguan. 2.
Kesehatan mental (jiwa) mencakup 3 komponen, yakni pikiran, emosional, dan spiritual. Pikiran sehat tercermin dari cara berpikir atau jalan pikiran. Emosional sehat tercermin dari kemampuan seseorang untuk mengekspresikan emosinya, misalnya takut, gembira, kuatir, sedih dan sebagainya. Spiritual sehat tercermin dari cara seseorang dalam mengekspresikan rasa syukur, pujian, kepercayaan dan sebagainya terhadap sesuatu di luar alam fana ini, yakni Tuhan Yang Maha Kuasa. Misalnya sehat spiritual dapat dilihat dari praktik keagamaan seseorang. Dengan perkataan lain, sehat spiritual adalah keadaan dimana seseorang menjalankan ibadah dan semua aturan-aturan agama yang dianutnya. 5
3.
Kesehatan sosial terwujud apabila seseorang mampu berhubungan dengan orang lain atau kelompok lain secara baik, tanpa membedakan ras, suku, agama atau kepercayan, status sosial, ekonomi, politik, dan sebagainya, serta saling toleran dan menghargai.
4. Kesehatan dari aspek ekonomi terlihat bila seseorang (dewasa) produktif, dalam arti mempunyai kegiatan yang menghasilkan sesuatu yang dapat menyokong terhadap hidupnya sendiri atau keluarganya secara finansial. 3 TUJUAN KESEHATAN DALAM SEGALA ASPEK.
Salah satu tujuan nasional adalah memajukan kesejahteraan bangsa, yang berarti memenuhi kebutuhan dasar manusia, yaitu pangan, sandang, pangan, pendidikan, kesehatan, lapangan kerja dan ketenteraman hidup. Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk, jadi tanggung jawab untuk terwujudnya derajat kesehatan yang optimal berada di tangan seluruh masyarakat Indonesia, pemerintah dan swasta bersama-sama. B. KONSEP SEHAT – SAKIT. 1 DEFINISI SEHAT
Definisi sehat WHO (1947) Sehat : Suatu keadaan yang sempurna baik fisik, mental dan social seta tidak hanya bebas dari penyakit atau kelemahan. Mengandung 3 karakteristik : 1. merefleksikan perhatian pada individu sebagai manusia. 2. Memandang sehat dalam konteks lingkungan internal dan eksternal. 3. Sehat diartikan sebagai hidup yang kreatif dan prodiktif President‟s Commision on health Need of Nation Stated(1953) Sehat bukan merupakan suatu kondisi, tetapi merupakan penyesuaian, bukan merupakan suatu keadaan tapi merupakan proses. Proses adaptasi individu yang tidak hanya terhadap fisik mereka tetapi terhadap lingkungan sosialnya.
6
2 DEFINISI SAKIT
Definisi Sakit Yaitu defiasi/penyimpangan dari status sehat.Parson (1972) Sakit : gangguan dalam fungsi normal individu sebagai totalitas, termasuk keadaan organisme sebagai system biologis dan penyesuaian sosialnya. Bauman (1965) Seseorang menggunakan tiga criteria untuk menentukan apakah mereka sakit : 1. Adanya gejala : naiknya temperature,nyeri 2. Persepsi tentang bagaimana mereka merasakan : baik, buruk, sakit. 3. Kemampuan untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari : bekerja, sekolah. 3 HUBUNGAN SEHAT, SAKIT, DAN PENYAKIT.
Penyakit Istilah medis yang digambarkan sebagai gangguan dalam fungsi tubuh yang menghasilkan berkurangnya kapasitas. Hubungan antara sehat, sakit dan penyakit pada dasarnya merupakan keadaan sehat dan sakit:
Hasil interaksi seseorang dengan lingkungan.
Sebagai manisfestasi keberhasilan/kegagalan dalam beradaptasi dengan lingkungan.
Gangguan kesehatan : ketidakseimbangan.
4 TAHAP SAKIT MENURUT SUCHMAN.
terbagi menjadi 5 tahap yaitu : 1. Tahap mengalami gejala
Tahap transisi : individu percaya bahwa ada kelainan dalam tubuhnya ; merasa dirinya tidak sehat/merasa timbulnya berbagai gejala/merasa ada bahaya.
Mempunyai 3 aspek :
Secara fisik : nyeri, panas tinggi Kognitif : interprestasi terhadap gejala. 7
Respon emosi terhadap ketakutan/kecemasan.
Konsultasin dengan orang terdekat : gejala + perasaan, kadang-kadang mencoba pengobatan di rumah.
2. tahap asumsi terhadap peran sakit (sick Role)
Penerimaan terhadap sakit
Individu mencari kepastian sakitnya keluarga atau teman : menghasilkan peran sakit.
Mencari pertolongan dari profesi kesehatan, yang lain mengobati sendiri, mengikuti nasehat teman/keluarga.
Akhir dari tahap ini dapat ditemukan bahwa gejala telah berubah dan merasa lebih baik. Invidu masih mencari penegasan dari keluarga tentang sakitnya. Rencana pengobatan dipenuhi/dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman selanjutnya.
3. Tahap kontak dengan pelayanan kesehatan.
Individu yang sakit : meminta nasehat dari profesi kesehatan atas inisiatif sendiri.
3 tipe informasi:
validasi keadaan sakit.
Penjelasan tentang gejala yang tidak dimengerti.
Keyakinan bahwa mereka akan baik.
Jika tidak ada gejala : individu mempersepsikan dirinya sembuh jika ada gejala kembali pada profesi kesehatan.
4. Tahap ketergantungan Jika profesi kesehatan memvalidasi (memantapkan) bahwa seseorang sakuit : menjadi pasien yang tergantung untuk memperoleh bantuan. Setiap orang mempunyai tingkat ketergantungan yang berbeda sesuai dengan kebutuhan. Perawat - Mengkaji kebutuhan ketergantungan pasien dikaitkan dengan tahap perkembangan. Support terhadap perilaku pasien yang mengarah kepada kemandirian.
8
5. Tahap penyembuhan
Pasien belajar untuk melepaskan peran sakit dan kembali pada peran sakit dan fungi sebelum sakit.
Kesiapan untuk fungsi social. Perawat – Membantu pasien untuk berfungsi dengan meningkatkan kemandirian, memberi harapan dan support.
C. TEORI
Penyakit TBC adalah penyakit menular yang disebabkan oleh mikro bakterium tuberkulosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainya (Depkes RI, 2002). Penyakit
tuberkulosis
disebabkan
oleh
kuman/bakteri
Mycobacterium
tuberculosis. Kuman ini pada umumnya menyerang paru - paru dan sebagian lagi dapat menyerang di luar paru - paru, seperti kelenjar getah bening (kelenjar), kulit, usus/saluran pencernaan, selaput otak, dan sebagianya (Laban, 2008). Tuberkulosis klinis disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. Bentuk yang tidak khas dari mikobakterium (misalnya Myco, kansasii, myco. intracellulare) juga dapat menyebabkan penyakit paru pada orang-orang yang lemah atau kekebalannya tertekan. Insiden tuberkulosis aktif diantara pasien pasien yang sputumnya positif terhadap basil tahan asam, pada hapusan langsung adalah sekitar 11 %, dibandingkan dengan hanya 1,0% pada pasien yang hasil spuntumnya positif (Evans dan Crockford, 1994). Mikrobakterium tuberkulosis adalah kuman berbentuk batang, yang mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga disebut pula basil tahan asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant atau tertidur lama selama beberapa tahun (Depkes RI, 2002). Tuberkulosis didasarkan pada hubungan yang luas antara parasit dan penderita, hubungan ini ditunjukkan dengan riwayat terjangkitnya penyakit (Sylvia dan Lorraine, 1995).
9
Klasifikasi penyakit TBC dapat dibagi menjadi enam kategori atau kelas yaitu : 1. Kelas 0 Tidak ada jangkitan tuberkulosis, tidak terinfeksi (tidak ada riwayat terpapar, reaksi terhadap tes kulit tuberkulin tidak berwarna). 2.
Kelas 1 Terpapar tuberkulosis, tidak ada bukti infeksi (riwayat terpapar, reaksi tes kulit tuberkulin tidak bermakna).
3. Kelas 2 Pada infeksi tuberkulosis, tidak timbul penyakit (reaksi tes kulit tuberkulin bermakna, pemeriksaan bakteri negatif, tidak ada bukti klinik maupun radiografik). 4. Kelas 3 Tuberkulosis : saat ini sedang sakit (Mikrobakterium Tuberkulosis ada dalam biakan selain itu, reaksi tes kulit tuberkulosis bermakna dan ada bukti radiografik tentang adanya penyakit). 5. Kelas 4 Tuberkulosis : saat ini tidak sedang menderita penyakit (ada riwayat mendapat pengobatan pencegahan tuberkulosis, tidak ada bukti klinik dan radiografik tentang adanya penyakit pada saat ini). 6. Kelas 5 Orang dicurigai mendapat tuberkulosis (diagnosa di tunda).
10
BAB III PEMBAHASAN TUBERCULOSIS
3.1 PENGERTIAN TBC.
Penyakit TBC adalah penyakit menular yang disebabkan oleh mikro bakterium tuberkulosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainya (Depkes RI, 2002). Insidensi TBC dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia. Demikian pula di Indonesia, Tuberkulosis / TBC merupakan masalah kesehatan, baik dari sisi angka kematian (mortalitas), angka kejadian penyakit (morbiditas), maupun diagnosis dan terapinya. Dengan penduduk lebih dari 200 juta orang, Indonesia menempati urutan ketiga setelah India dan China dalam hal jumlah penderita di antara 22 negara dengan masalah TBC terbesar di dunia. Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes RI tahun 1992, menunjukkan bahwa Tuberkulosis / TBC merupakan penyakit kedua penyebab kematian, sedangkan pada tahun 1986 merupakan penyebab kematian keempat. Pada tahun 1999 WHO Global Surveillance memperkirakan di Indonesia terdapat 583.000 penderita Tuberkulosis / TBC baru pertahun dengan 262.000 BTA positif atau insidens rate kirakira 130 per 100.000 penduduk. Kematian akibat Tuberkulosis / TBC diperkirakan menimpa 140.000 penduduk tiap tahun. Jumlah penderita TBC paru dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Saat ini setiap menit muncul satu penderita baru TBC paru, dan setiap dua menit muncul satu penderita baru TBC paru yang menular. Bahkan setiap empat menit sekali satu orang meninggal akibat TBC di Indonesia. Penyakit TBC dapat menyerang siapa saja (tua, muda, laki-laki, perempuan, miskin, atau kaya) dan dimana saja. Setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC. Bahkan, Indonesia adalah negara ketiga terbesar dengan masalah TBC di dunia.
11
Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 – 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru. Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).
3.2 PENYEBAB TBC
Penyakit
Tuberkulosis
Paru
(TB
Paru)
disebabkan
oleh
kuman
TBC
(Mycobacterium tuberculosis) yang sebagian kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Mycobacterium tuberculosis (MTB) adalah patogen bakteri spesies dalam genus Mycobacterium dan agen penyebab kebanyakan kasus TB . Pertama kali ditemukan pada tahun 1882 oleh Robert Koch. TB memiliki lilin, lapisan yang tidak biasa di permukaan sel (terutama asam mycolic ), yang membuat sel-sel tahan terhadap pewarnaan Gram sehingga asamcepat teknik deteksi yang digunakan sebagai gantinya. TB sangat aerobik dan 12
membutuhkan tingkat tinggi oksigen. MTB menginfeksi paru-paru dan merupakan agen penyebab TB . diagnostik yang digunakan metode yang paling sering untuk TB adalah tes kulit tuberkulin, asam-cepat noda, dan radiografi dada. M. tuberculosis membutuhkan oksigen untuk tumbuh . Ia tidak mempertahankan apapun untuk karena lemak tinggi kandungan bakteriologis noda di dinding, dan dengan demikian tidak Gram positif maupun Gram negatif; maka Ziehl-Neelsen , atau asam-cepat pewarnaan, digunakan. Sementara mikobakteri tampaknya tidak sesuai dengan kategori Gram positif dari sudut pandang empiris (yaitu, mereka tidak mempertahankan noda violet kristal), mereka diklasifikasikan sebagai asam-cepat -bakteri Gram positif karena kurangnya mereka dari luar membran sel M. tuberculosis membagi setiap 15-20 jam, yang sangat lambat dibandingkan dengan bakteri lainnya, yang cenderung memiliki divisi kali dalam hitungan menit ( Escherichia coli (E. coli) dapat membagi kira-kira setiap 20 menit). Ini adalah kecil basil yang dapat menahan lemah desinfektan dan dapat bertahan dalam keadaan kering selama berminggu-minggu. dinding sel yang tidak biasa, kaya lipid (misalnya, asam mycolic ), kemungkinan bertanggung jawab untuk ketahanan ini dan merupakan faktor virulensi utama. TB diambil oleh alveolar makrofag , tetapi mereka tidak dapat mencerna bakteri. Dinding selnya mencegah fusi dari fagosom dengan lisosom. TB blok molekul bridging, autoantigen endosomal awal 1 (EEA1), namun, blokade ini tidak mencegah fusi vesikel penuh dengan nutrisi. Akibatnya, bakteri berkembang biak dicentang dalam makrofag. Bakteri juga menghindari makrofag-membunuh dengan menetralisir nitrogen intermediet reaktif. TB mutan dan individu produk gen uji untuk fungsi-fungsi tertentu secara signifikan telah maju pemahaman kita tentang patogenesis dan faktor virulensi M. tuberculosis . protein disekresikan dan diekspor Banyak diketahui penting dalam patogenesis. M. Tuberkulosis ditandai dengan caseating granuloma mengandung sel Langhans raksasa , yang memiliki “tapal kuda” pola inti. Organisms are identified by their red color on acid-fast staining.Organisme diidentifikasi dengan warna merah pada asam-cepat
pewarnaan.
Tuberkulosis
menyebabkan
penyakit
paru-paru
dapat
menyebabkan pleuritis TBC, suatu kondisi yang dapat menyebabkan gejala seperti nyeri dada, batuk tidak produktif dan demam. Selain itu, infeksi dengan M. tuberculosis dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh, terutama pada pasien dengan lemah sistem kekebalan tubuh . Kondisi ini disebut sebagai miliaria TB dan menghubungi orangorang mungkin mengalami demam, penurunan berat badan, kelemahan dan nafsu 13
makan yang buruk Dalam kasus yang jarang terjadi lebih, tuberkulosi miliaria dapat menyebabkan
batuk
dan
kesulitan
bernafas
(anonim,
2010).
Micobacterium
tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas (WHO). WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB. 3.3 TERJADINYA TBC
Infeksi Primer Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC. Percikan dahak yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman TBC ke kelenjar limfe disekitar hilus paru dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC. Meskipun demikian ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur).
Kadang-kadang
perkembangan
kuman,
daya
tubuh
akibatnya
tidak
dalam
mampu beberapa
menghentikan bulan,
yang
bersangkutan akan menjadi penderita TBC.
14
Tuberkulosis Pasca Primer Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.
3.4 CARA PENULARAN TBC.
Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru. Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni
15
bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. 3.5 FAKTOR ORANG TERKENA TBC.
Daya Tahan Tubuh yang kurang Kemampuan untuk melawan infeksi adalah kemampuan pertahanan tubuh untuk mengatasi organisme yang menyerang. Kemampuan tersebut tergantung pada usia yang terinfeksi. Namun kekebalan tubuh tidak mampu bekerja baik pada setiap usia. Sistem kekebalan tubuh lemah pada saat kelahiran dan perlahanlahan menjadi semakin baik menjelang usia 10 tahun. Hingga usia pubertas seorang anak kurang mampu mencegah
penyebaran melalui darah, sekalipun lambat laun kemampuan tersebut akan meningkat sejalan dengan usia. Tinggal berdekatan dengan orang yang terinfeksi aktif
Pekerjaan kesehatan yang merawat Pasien TB Pasien-pasien dengan dahak yang positif pada hapusan langsung (TB tampak di
bawah mikroskop) jauh lebih menular, karena mereka memproduksi lebih banyak TB dibandingkan dengan mereka yang hanya positif positif pada pembiakan. Makin dekat seseorang berada dengan pasien, makin banyak dosis TB yang mungkin akan dihirupnya.
Gizi Buruk Terdapat bukti sangat jelas bahwa kelaparan atau gizi buruk mengurangi daya tahan terhadap penyakit ini. Faktor ini sangat penting pada masyarakat miskin, baik
pada orang dewasa maupun pada anak. Kompleks kemiskinan seluruhnya ini lebih memudahkan TB berkembang menjadi penyakit. Namun anak dengan status gizi yang baik tampaknya mampu mencegah penyebaran penyakit tersebut di dalam paru itu sendiri.
Orang Berusia Lanjut atau Bayi
16
Pengidap Infeksi HIV/AIDS Pengaruh infeksi HIV/AIDS mengakibatkan kerusakan luas system daya tahan tubuh, sehingga jika terjadi infeksi seperti tuberculosis maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita TBC akan meningkat, dengan demikian
penularan TBC di masyarakat akan meningkat pula. 3.6 GEJALA TBC.
Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. 3.6.1 GEJALA SISTEMIK/UTAMA.
1.
Demam
tidak
terlalu
tinggi
yang
berlangsung
lama,
biasanya
dirasakanmalam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. 2.
Penurunan nafsu makan dan berat badan.
3.
Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
4.
Perasaan tidak enak (malaise), lemah.
3.6.2 GEJALA KHUSUS
1. Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian
bronkus
(saluran
yang
menuju
ke
paru-paru)
akibat
penekanankelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi",suara nafas melemah yang disertai sesak. 2.
Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.
3.
Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
17
4. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demamtinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. 3.7 PENEGAKAN DIAGNOSIS PADA TBC.
Apabila seseorang dicurigai menderita atau tertular penyakit TBC, Maka ada beberapa hal pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk memeberikan diagnosa yang tepat antara lain : - Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. - Pemeriksaan fisik secara langsung. - Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). - Pemeriksaan patologi anatomi (PA). - Rontgen dada (thorax photo). - dan Uji tuberkulin. 3.8 PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN TBC.
Pencegahan TBC dapat dilakukan dengan : 1.
Saat batuk seharusnya menutupi mulutnya, dan apabila batuk lebih dari 3 minggu, merasa sakit di dada dan kesukaran bernafas segera dibawa kepuskesmas atau ke rumah sakit.
2.
Saat batuk memalingkan muka agar tidak mengenai orang lain.
3. Membuang ludah di tempat yang tertutup, dan apabila ludahnya bercampur darah segera dibawa kepuskesmas atau ke rumah sakit. 4. Mencuci peralatan makan dan minum sampai bersih setelah digunakan oleh penderita. 5.
Bayi yang baru lahir dan anak-anak kecil harus diimunisasi dengan vaksin BCG. Karena vaksin tersebut akan memberikan perlindungan yang amat bagus.
18
Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obatobatan yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik. Selama proses pengobatan, untuk mengetahui perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum, urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya. Adapun obat-obtan yang umumnya diberikan adalah Isoniazid dan rifampin sebagai pengobatan dasar bagi penderita TBC, namun karena adanya kemungkinan resistensi dengan kedua obat tersebut maka dokter akan memutuskan memberikan tambahan obat seperti pyrazinamide dan streptomycin sulfate atau ethambutol HCL sebagai satu kesatuan yang dikenal „Triple Drug‟.TAN TBC. 3.9 KASUS.
KASUS TBC
Bantul, Kompas - Jumlah kasus TBC yang ditemukan tahun 2009 di Bantul meningkat sampai 75 persen dari tahun 2008. Pemberian stimulus bonus bagi setiap penemu menjadi penyebab utama. Tahun 2010, stimulus berkurang hingga 50 persen, tetapi diharapkan tetap memacu semangat warga melaporkan ke puskesmas setempat. Tahun 2008 ditemukan 192 kasus, sementara tahun 2009 337 kasus. Meski naik, angka ini di bawah target yakni ditemukan 521 kasus. Menurut Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul dr Siti Noor Zaenab Syech Said, Kamis (18/3), peningkatan itu tidak terlepas dari pemberian stimulus bonus sebesar Rp 200.000. "Selama ini penyakit TBC sulit ditemukan karena diidentikkan dengan penyakit orang miskin sehingga orang merasa malu jika ketahuan mengidap. Selain faktor malu, masyarakat kadang juga menganggap gejala TBC seperti batuk-batuk sebagai penyakit batuk biasa," papar Siti. Batuk berdahak TBC disebabkan oleh bakteri BTA (bakteri tahan asam). Gejala TBC meliputi batuk berdahak selama tiga minggu, keluar keringat malam hari meski tidak beraktivitas, dan nyeri dada serta sesak napas. Tiga gejala tambahan lain yakni demam selama sebulan lebih, nafsu makan dan berat 19
badan turun, serta pernah dahak bercampur darah. Menurut Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY dr Bondan Agus Suryanto, angka penemuan TBC di DIY masih di bawah target nasional sebesar 51,5 persen, sedangkan target nasional sebesar 70 persen. Angka kesembuhan pengobatan penyakit TBC di Provinsi DI Yogyakarta tercatat 79,3 persen atau berada di bawah target nasional sebesar 85 persen. (ENY). Berdasarkan kasus di atas dapat disimpulkan bahwa TBC memang masalah yang pelik di Indonesia. Di saat epidemi HIV/AIDS menunjukkan kecenderungan peningkatan di kawasan Asia Pasifik, termasuk Indonesia, kasus infeksi TBC pun meningkat pula dengan tajam. Perkiraan WHO (1996) menyebutkan 200.000 penduduk Indonesia terinfeksi TBC aktif. Indonesia sendiri berada pada urutan ketiga dalam jumlah penderita TBC di dunia, setelah Cina dan India. TBC sendiri menjadi pembunuh nomor dua di Indonesia setelah penyakit jantung dan pembuluh darah. TBC menjadi perhatian ahli kesehatan dan epidemiologi dunia karena erat kaitannya dengan infeksi oportunistik di kalangan Odha. TBC menjadi pembunuh terbesar di kalangan Odha. Namun, dalam dua kali penelitian WHO terhadap penderita TBC di Indonesia tidak ditemukan penderita TBC yang HIV positif. Namun, kasus per kasus pernah terdeteksi. Paling tidak sudah lima penderita TBC yang dideteksi terinfeksi HIV. Sebaliknya, tidak ada pula data resmi Odha yang mengidap TBC. Data di Pokdisus AIDS FKUI/RSCM menunjukkan TBC menjadi infeksi oportunistik terbanyak kedua pada sejumlah Odha yang dirawat di RSCM. Persoalan yang dihadapi Indonesia dalam pengobatan dan pencegahan TBC, menurut dr. Tjandra Yoga Aditama, SpP(K), DTM&H, DTC, dokter ahli paru di RSUP Persahabatan Jakarta, belum semua orang bicara dalam bahasa yang sama. Tjandra menunjuk cara pelaporan, misalnya, setiap fasilitas kesehatan melaporkannya ke instansi masing-masing. Karena tidak ada angka yang pasti itulah, menurut Tjandra, sangat sulit ditentukan pola yang tepat untuk memerangi epidemi TBC. Selain itu dalam konteks TBC ada dua sisi yang saling mendukung yaitu upaya menemukan penderita dan mengobatinya. Masalahnya, menurut Tjandra, jika sudah ditemukan penderita TBC persoalan baru muncul (lagi). Pengobatan tersedia, tapi penderita tidak teratur memakan obatnya. Akibatnya, terjadi 20
resistansi obat dan infeksi TBCnya kambuh lagi. Ketidaktaatan memakai obat ini menjadi alasan yang sangat umum. Setelah dua bulan memakan obat, misalnya, seorang pasien TBC tidak merasakan ada keluhan lagi. Mereka pun menghentikan pemakaian obat karena mereka merasa tidak berguna lagi meneruskannya. Padahal, pengobatan TBC harus dilakukan secara terus-menerus dengan memakan obat secara rutin selama enam bulan. Dalam program pengobatan TBC yang sudah baku, yang dikenal sebagai DOTS, pengobatan itu diawasi secara langsung. Namun, dalam prakteknya pengawasan ini sering tidak efektif. Selain pengawas itu hanya bersifat sukarela (relawan), mereka pun umumnya dari pihak keluarga. RSUP Persahabatan sendiri, menurut Tjandra, mulai melakukan ujicoba terhadap 30 pasien TBC dengan melibatkan anggota keluarga dan pegawai rumah sakit sebagai pengawas. Pegawai baru diturunkan jika pengawasan anggota keluarga tidak efektif. Ujicoba ini akan terus dikembangkan. Dalam waktu dekat Persahabatan akan menambah pasien yang ikut ujicoba sehingga mencapai 50 pasien. Selama ini ujicoba berjalan baik. Pengawasan itu sangat penting karena, “Jika terjadi resistansi ongkos pengobatan akan naik sampai 30 kali lipat,” kata Tjandra. Tapi, hal ini sering luput dari perhatian penderita TBC dan keluarganya karena setelah memakan obat dua bulan penderita merasa sudah sembuh pengobatan pun dihentikan. Pengobatan untuk pasien yang sudah resistan pun sangat spesifik karena menyangkut beberapa faktor dalam indikasi medis. Sayangnya, jika TBCnya kambuh kembali mereka sering pindah ke rumah sakit atau dokter lain. Tidak jarang terjadi pengobatan pun dimulai dari awal lagi.
Inilah
yang
dirisaukan
Tjandra.
“Tidak
ada
mekanisme
yang
memungkinkan seorang dokter mencari pasien TB yang tidak datang lagi berobat,” ujar Tjandra. Pasien TB tetap harus diawasi dokternya agar program penyembuhan berjalan mulus sehingga tidak terjadi resistansi obat. Maka, tracking (pelacakan) terhadap pasien TB yang memutuskan pengobatan sebelum menyelesaikan
program
penyembuhan
merupakan
suatu
upaya
untuk
memastikan agar pengobatan tetap berjalan sesuai dengan prosedur yang baku. Persoalannya, tidak ada suatu sistem atau mekanisme yang memungkinan dokter atau rumah sakit mengawasi pasien TB sampai menyelesaikan program pengobatan. 21
Pengalaman Tjandra menunjukkan sekitar 10% penderita mengalami MDR-TBC yang disebut Tjandra sebagai resistansi ganda, karena tidak taat menjalani pengobatan dan berpindah-pindah dokter. Saat ini seorang pasien TB mengeluarkan biaya untuk obat (generik) Rp 2.000/hari. Selain biaya yang mahal seseorang yang sudah mengalami resistansi ganda juga akan menghadapi persoalan efektivitas obat karena kemampuannya sudah menurun sampai di bawah 60%. Sedangkan sebelum terjadi resistansi efektivitas obat di atas 90%. Sebaliknya, pengobatan tersedia tapi cara yang sistematis untuk menemukan penderita TBC pun tidak ada sehingga dokter dan rumah sakit hanya menunggu. Di sisi lain banyak pula yang „menyembunyikan‟ anggota keluarganya jika diketahui mengidap TBC. Menurut Tjandra hal ini gejala umum, tapi dia berharap sikap ini dapat diubah karena TBC dapat disembuhkan. Untuk merubah sikap itu Tjandra melihat media massa memegang peranan yang penting dengan menyebarkan informasi yang akurat dan objektif. Untuk meningkatkan efektivitas penyuluhan, penelitian dan lain-lain dokter paru membentuk Kelompok Kerja (Pokja) TB-FK UI. Melalui Pokja inilah, menurut Tjandra, yang juga menjadi ketuanya, dokter paru akan membahas masalah TBC di Indonesia sebagai bagian dari program nasional dalam memerangi TBC. Soalnya, Tjandra melihat penelitian TBC di Indonesia justru dilakukan oleh ahli dari negara-negara yang kasus TBCnya kecil. Inilah yang juga dilihat Tjandra sebagai tantangan untuk dokter paru. Walaupun di Indonesia baru ada 350 dokter ahli paru dan sebagian besar berada di kota besar, menurut Tjandra itu bukan halangan dalam menanggulangi TBC di Indonesia karena, “Dokter umum pun bisa menangani pasien TBC,” katanya. Jadi, persoalan yang mendasar di Indonesia, menurut Tjandra, adalah menerapkan pengobatan yang baku (DOTS) dengan pengawasan yang efektif jika ditemukan penderita TBC.
Metode Penemuan Kasus TBC paru
Dengan cara passive promotive case finding artinya penjaringan tersangka penderita yang dating berkunjung ke unit pelayanan kesehatan dengan meningkatkan penyuluhan TBC kepada masyarakat. Bila ditemukan penderita tuberculosis paru dengan sputum dahat BTA +, maka semua orang yang kontak serumah dengan
22
penderita harus diperiksa. Apabila ada gejala-gejala suspek (Kecurigaan) TBC maka harus diperiksa dahaknya.
Pengobatan Penderita TBC adalah dengan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis yang tepat selama 6 – 8 bulan. Pengobatan penderita TBC terdiri atas 3 fase 1. Fase Intensif . Obat diminum setiap hari selama 2 bulan 2. Fase Lanjutan . Obat diminum seminggu 3 kali. Paduan OAT (OBat Anti Tuberkulosa) FDC
23
BAB IV PENUTUP.
4.1 KESIMPULAN.
Berdsarkann pembahasan dapat disimpulkan bahwa TBC adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Basil Mycobacterium Tuberculosis atau basil tuberkel yang tahan asam. Penularannya melalui udara apabila orang yang menderita TBC dalam paru-paru atau tenggorokan batuk, bersin atau berbicara sehingga kuman/basil dilepaskan ke udara. Kuman/basil dapat bertahan beberapa jam dalam suhu kamar/lingkungan rumah, maka jika ada orang disekitar penderita maka kuman/basil akan mudah menular ke semua orang disekitarnya/yang kontak dengan penderita. 4.2 SARAN.
Berdasarkan
kesimpulan
di
atas
dapat
disarankan
kebanyakan
orang
mendapat/tertular kuman TBC adalah orang yang sering berada di dekat penderita, seperti anggota keluarga, teman atau rekan kerja. Karena orang yang terdekat dan paling sering kontak/berkomunikasi dengan penderita adalah keluarganya, maka orang mengetahui dan menduga penyakit TBC adalah penyakit keturunan dan sulit untuk disembuhkan. Sehingga perlu adanya pemahaman dan tindakan-tindakan yang dilakukan oleh penderita dan keluarga untuk mencegah penularan/penyebaran penyakit. Meskipun penderita tinggal di lingkungan yang kurang sehat dan kondisi sosial ekonomi yang kurang mendukung diharapkan penderita dan orang-orang yang ada disekitarnya/keluarga
melaksanakan
perilaku
hidup
sehat/tindakan-tindakan
pencegahan dengan benar sesuai anjuran/arahan petugas puskesmas
dalam upaya
menekan semakin meningkatnya angka kesakitan dan kematian yang disebabkan TBC Paru di masyarakat.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-undang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan & Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran”, VisiMedia 2. http://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2091011pengertian-kesehatan/ 3. http://id.shvoong.com/medicine-and-health/epidemiology-publichealth/2199030-pengertian-kesehatan-menurut-undang-undang 4. http://www.ppti.info/index.php/menu-kegiatan 5. http://www.scribd.com/doc/68047187/4/A-Pengertian-TBC 6. http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2012/03/26/penyakit-tuberkulosisada-di-sekitar-kita/
7. http://edukasi.kompasiana.com/2010/11/02/masalah-tbc-di-indonesia/ 8. Tuberculosis dalam www.infeksi.com 9.
Tuberculosis dalam www.mayoclinic.com , www.aap.org
10. Tuberculosis dalam www.cdc.gov 11. Latent TB Infection dalam www.cdc.com 12. Tuberkulin Skin Testing dalam www.cdc.gov
25
LAMPIRAN
26
