BAB 1 CASE TUTORIAL
Seorang pasien laki-laki bernama Tn.M, usia 20 tahun datang ke poliklinik tempat anda bekerja dengan keluhan mata sebelah kiri terlihat merah sejak 3 hari yang lalu. Ia merasa seperti menangis karena air matanya sering keluar. Selama ini ketika mengalami mata merah ia selalu menggunakan tetes mata insto yang dia beli di warung dekat rumah, namun untuk keluhannya yang sekarang ia merasa tidak ada perbaikan. Selain mata merah pasien juga merasakan gatal, lengket dan berlendir pada mata kirinya tersebut. Pasien bercerita bahwa setiap pagi sulit membuka mata karena banyak kotoran berwarna kuning yang menempel pada kelopak matanya. Ia mengaku masih dapat melihat dengan jelas dan tidak silau terhadap cahaya. Ia menyangkal adanya demam. Riwayat trauma tidak ada. Mata sebelah kanan tidak ada keluhan. Pasien mengaku tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tiga saudara kandung yang tinggal serumah dengan pasien tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Pasien adalah anak kelima dari enam bersaudara, belum mempunyai pekerjaan tetap danhanya sekolah tamatan SD. Pemeriksaan fisik Status generalisata: Keadaaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis kooperatif
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86x/menit
Nafas
: 18x/ menit
Suhu
: 37,2 º C
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
THT
: Tidak ditemukan kelainan, KGB preaurikular tidak membesar.
Leher
: KGB tidak membesar 1
Thorak
: Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen
: Perut tidak tampak membesar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi
timpani, bising usus normal. Ekstremitas
: Perfusi baik, akral hangat.
Status ophtalmicus Status ophtalmicus Visus tanpa koreksi
OD
OS
6/6
6/6
-
-
(+)
(+)
Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/ Supersilia
Madarosis (-), Trikiasis (-)
Madarosis (-), Trikiasis (-), krusta (+)
Palpebra superior
Udem (-)
Udem (+)
Palpebra inferior
Udem (-)
Udem (+)
Margo palpebra
Hordoleum (-)
Hordoleum (-)
Khalazion (-)
Khalazion (-)
Aparat lakrimalis
Lakrimasi normal
Hiperlakrimasi
Konjungtiva tarsalis
Hiperemis, Papil (-), folikel Hiperemis (+), Papil (-). (-)
Folikel (-)
Konjungtiva forniks
Khemosis (-)
Khemosis (+)
Konjungtiva bulbi
Hiperemis
(-),
Injeksi Hiperemis
konjungtiva
(-),
Injeksi konjungtiva (+), injeksi
siliaris (-), sekret (-)
(+),
injeksi
siliaris (-), sekret (+) mukoid
Sclera
Putih
Putih
Kornea
Bening
Bening
Kamera oculi anterior
Cukup dalam
Cukup dalam
Iris
Rugae (+). coklat
Rugae (+), coklat
Pupil
Bulat,
diameter
3
mm, Bulat, diameter 3 mm,
refleks (+)
refleks (+)
Lensa
Bening
Bening
Corpus vitreum
bening
bening 2
Fundus
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tekanan bulbus okuli
Normal palpasi
Normal palpasi
Gerakan bulbus okuli
Bebas kesegala arah
Bebas kesegala arah
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan mikrobiologi: Pemeriksaan pewarnaan Gram terhadap sekret didapatkan hasil sebagai berikut: Bentuk
: Coccus
Susunan
: Bergerombol seperti anggur
Warna
: Ungu
3
I.1 Terminologi Visus
: Penglihatan
Refleks Fundus
: Pemeriksaan dengan oftalmoskop langsung untuk memeriksa
refleksi/ refleks sebagai pertanda fovea sentralis yang warnanya dari merah jingga cemerlang Silia
: Bulu mata
Palpebra
: Kelopak mata
Hordoleum
: Peradeangan supuratif kelenjar kelopak mata biasanya akibat
Staphylococcus di kelenjar sebasea Khalazion
: Peradangan granulomatosa kelenjar meibom yang tersumbat
dan benjolan pada kelopak. Tidak hiperemis dan tidak nyeri tekan Konjungtiva
: Membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi
bola mata Aparat lakrimalis
: Untuk mengetahui fungsi sistem lakrimalis
Konjungtiva Tarsal
: Yang menutupi tarsus, sukar digerakkan dari tarsus
Konjungtiva Forniks : tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi Khemosis
: edema konjungtiva
Konjungtiva bulbi
: Menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera bawahnya
Folikel
: Hiperplasia limfoid lokal di dalam lapisan limfoid konjungtiva
dan biasanya mempunya pusat germinal. Injeksi konjungtiva
: Pelebaran pembuluh darah A. Konjungtiva Posterior
Injeksi Siliaris
: Pelebaran pembuluh darah A. Ciliaris Anterior
Kamera okuli anterior : Ruangan antara kornea anterior dan iris berisi aquoeus humour. Rugae
: Lipatan
Corpus vitreum
: Badan gelatin yang jernnih membentuk 2/3 volume dan berat
mata Fundus
: Diperiksa untuk mengetahui fundus sentral, diskus, makula
dan struktur pembuluh darah proksimal. Bulbus okuli
: bola mata
I.2 Problem KU
: Mata kiri terlihat merah sejak 3 hari lalu 4
RPS
:
Air matanya sering keluar Jika mata merah sering menggunakan tetes mata insto, tetapi sekarang tidak berefek. Mata kiri gatal, lengket dan berlendir Tiap pagi sulit membuka mata karena banyak kotoran warna kuning yang menempel pada kelopak mata. Masih dapat melihat dengan jelas dan tidak silau terhadap cahaya Tidak ada demam RPD : Tidak ada trauma Tidak ada keluhan pada mata kanan Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini RPK : 3 saudara kandung yang tinggal serumah tidak pernah mengeluh seperti ini I.3 Hipotesis Konjungtivitis : bakteri akut, viral akut, trachoma Episklera Keratitis bakterial Blefaritis
5
I.4 Mekanisme Tn. M, 20 tahun
Tamatan SD
Pengetahuan tentang kebersihan diri kurang
Rentan infeksi
Terinfeksi Staphylococcus
Peradangan pada
Konjungtiva
Palpebra
Blefaritis
Konjungtivitis
Merangsang kel. lakrimal
Merangsang proses inflamasi
Produksi air mata >>
Vasodilatasi pembuluh darah
Mata berair
Merangsang sel2 inflamasi Prod. histamin
Mata merah
Merangsang sel goblet
Sekret >> 6
Gatal
I.5 More info Pemeriksaan fisik o KU : Sakit ringan o Kesadaran : Compos mentis kooperatif o TD : 120/80 mmHg o Nadi : 85 x/menit o Nafas : 18x/menit o Suhu : 37,2ºC o Mata : Konjungtiva tidak anemis & sklera tidak ikterik o THT : Tidak ada perbesaran KGB pre auricular o Leher : DBN o Thorax : DBN o Abdomen : DBN o Ekstremitas : DBN o Status oftalmicus Pemeriksaan penunjang o Pemeriksaan Gram pada sekret pasien I.6 I Don’t Know
Anatomi Embriologi Histologi Faal Penyakit infeksi pada mata
I.7 Learning Issues Anatomi o Palpebra o Konjungtiva o Bulbus oculi (Sklera, kornea, koroid, retina) o Iris, Badan Siliar o Lensa o Aqueous humour dan aqueous vitreous o Inervasi dan vaskularisasi mata Embriologi o Tahapan tahapan pembentukan mata (vesikel optik dan cawan optik) Histologi o Lapisan palpebra o Lapisan konjungtiva, sklera, kornea, lensa, badan siliar, iris o Retina o Koroid o Makula lutea 7
o Faal o o o o o o
Diskus optikus Mekanisme penglihatan Perlindungan pada mata Media refraksi Fisiologi aqueus humor Pembentukan dan aliran aqueous humor Tekanan bola mata normal
8
BAB II BASIC SCIENCE TERKAIT KASUS II.1. Anatomi Mata
Mata merupakan organ indra rumit. Mata disusun dari bercak sensitive dan cahaya prmitip pada permukaan invertebrata. Dalam selubung pelindungnya mata mempunyai lapsan reseptor yaitu system lensa bagi pemfokusan cahaya atas reseptor dan merupakan suatu system syaraf untuk mengantarkan impuls serta membentuk bayangan penglihatan yang disadari menjadi sasaran. Secara structural bola mata bekerja seperti sebuah kamera, tetapi mekanisme yang ada tidak dapat dibandingkan dengan apapun. Lapisan syaraf yang melapisi separuh bagian posterior bola mata merupakan bagian dari susunan syaraf pusat yang dihubungkan melalui suatu berkas serat syaraf yang disebut saraf optic. Lapisan fibrosa yang terletak diluar sesuai dengan durameter yang berwarna putih keruh. Antara lapisan fibrisa luar dan retina terdapat suatu lapisan faskuler yang berfungsi sebagai nutrisi. Pada iris terdapat suatu celah bulat dibagaian tengah dengan deameter yang beragam yang disebut pupil. Retina berlanjut kedepan tetapi sebagai lapisan tanpa saraf permukaan dalam badan siliar, iris atau bagaian siliar dan iridika retina. Saraf optic tidak keluar pada kutup posterior bola mata, tempat keluarnya sekitar tiga millimeter kesisi nasal dan satu millimeter di bawah kupula. Mata merupakan suatu bulatan 9
yang sedikit asimetris dan agak gepeng dari atas ke bawah. Titik pusat lengkungan kornea dan sclera disebur kutub anterior dan posterior.
a.
Kelopak mata
Gambar Kelopak Mata Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata. Pembasahan dan pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk. Pada kelopak terdapat bagian-bagian :
Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus.
Otot seperti : M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat
10
otot orbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh n.
III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan.
Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah).
Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra.
Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan
melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin. b.
Sistem Lakrimal
11
Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior. Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu :
Sistem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal terletak di temporo antero superior rongga orbita.
Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak dibagian depan rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior. Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke dalam
sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebra yang disebut epifora. Epifora juga akan terjadi akibat pengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar lakrimal. Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka sebaiknya dilakukan penekanan pada sakus lakrimal. Bila terdapat penyumbatan yang disertai dakriosistitis, maka cairan berlendir kental akan keluar melalui pungtum lakrimal. c.
Konjungtiva
12
Gambar Bola Mata Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Selaput ini mencegah benda-benda asing di dalam mata seperti bulu mata atau lensa kontak (contact lens), agar tidak tergelincir ke belakang mata. Bersama-sama dengan kelenjar lacrimal yang memproduksi air mata, selaput ini turut menjaga agar cornea tidak kering. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :
Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus.
Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di bawahnya.
Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.
Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak
d.
Bola Mata
13
Bola mata terdiri atas :
dinding bola mata
isi bola mata.
Dinding bola mata terdiri atas :
sclera
kornea.
Isi bola mata terdiri atas uvea, retina, badan kaca dan lensa. Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu : 1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar dibanding sklera. Sclera merupakan Bagian putih bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus dan pelindung isi bola mata. Sklera berjalan dari papil saraf optik sampai kornea. Sklera sebagai dinding bola mata merupakan jaringan yang kuat, tidak bening, tidak kenyal dan tebalnya kira-kira 1 mm. Sklera anterior ditutupi oleh 3 lapis jaringan ikat vaskular. Sklera mempunyai kekakuan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran tekanan bola mata. Dibagian belakang saraf optik menembus sklera dan tempat tersebut disebut kribosa. Bagian luar sklera berwarna putih dan halus dilapisi oleh kapsul Tenon dan dibagian depan oleh konjungtiva. Diantara stroma sklera dan kapsul Tenon terdapat episklera. Bagian dalamnya berwarna coklat dan kasar dan dihubungkan dengan koroid oleh filamen-filamen jaringan ikat yang berpigmen, yang merupakan dinding luar ruangan suprakoroid. Kekakuan sklera dapat meninggi pada pasien diabetes melitus, atau merendah pada eksoftalmos goiter, miotika, dan meminum air banyak
2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa
14
yang disebut perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar di persarafi oleh parasimpatis. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. 3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina. Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel pupil saraf optik, makula dan pars plans. Bila terdapat jaringan ikat di dalam badan kaca disertai dengan tarikan pada retina, maka akan robek dan terjadi ablasi retina. Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah ekuatornya pada badan siliar melalui Zonula Zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea. Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita.
e.
Kornea
15
Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis : 1. Epitel
Tebalnya 50 pm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang sating tumpang tindih satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.
Pada sel basal Bering terlihat mitosis sel, dan sel muds ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakanbar r ier .
Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.
Epitel berasal dari ektoderm permukaan.
2. Membran Bowman
Terletak di bawah membran basal epitel komea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi
3. Stroma Terdiri ataslamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratos it merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 4. Membran Descement
Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma komea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya
Bersifat sangat elastik dan berkembang terns seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.
5. Endotel 16
Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 pm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden.
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbul Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.
17
Gambar Penampang melintang kornea
f.
Uvea
18
Walaupun dibicarakan sebagai isi, sesungguhnya uvea merupakan dinding kedua bola mata yang lunak, terdiri atas 3 bagian, yaitu iris, badan siliar, dan koroid. Pendarahan uvea dibedakan antara bagian anterior yang diperdarahi oleh 2 buah arteri siliar posterior longus yang masuk menembus sklera di temporal dan nasal dekat tempat masuk saraf optik dan 7 buah arteri siliar anterior, yang terdapat 2 pada setiap otot superior, medial inferior, satu pada otot rektus lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini bergabung menjadi satu membentuk arteri sirkularis mayor pada badan siliar. Uvae posterior mendapat perdarahan dari 15 - 20 buah arteri siliar posterior brevis yang menembus sklera di sekitar tempat masuk saraf optic. Persarafan uvea didapatkan dari ganglion siliar yang terletak antara bola mata dengan otot rektus lateral, 1 cm di depan foramen optik, yang menerima 3 akar saraf di bagian posterior yaitu : 1. Saraf sensoris, yang berasal dari saraf nasosiliar yang mengandung serabut sensoris untuk komea, iris, dan badan siliar. 2. Saraf simpatis yang membuat pupil berdilatasi, yang berasal dari saraf simpatis yang melingkari arteri karotis; mempersarafi pembuluh darah uvea dan untuk dilatasi pupil. 3. Akar saraf motor yang akan memberikan saraf parasimpatis untuk mengecilkan pupil. Pada ganglion siliar hanya saraf parasimpatis yang melakukan sinaps. Iris terdiri atas bagian pupil dan bagian tepi siliar, dan badan siliar terletak antara iris dan koroid. Batas antara korneosklera dengan badan siliar belakang adalah 8 mm temporal dan 7 mm nasal. Di dalam badan siliar terdapat 3 otot akomodasi yaitu longitudinal, radiar, dan sirkular. Ditengah iris terdapat lubang yang dinamakan pupil, yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk kedalam mata. Iris berpangkal pada badan siliar dan memisahkan bilik mata depan dengan bilik mata belakang. Permukaan depan iris warnanya sangat bervariasi dan mempunyai lekukan-lekukan kecil terutama sekitar pupil yang disebut kripti. Badan siliar dimulai dari basis iris kebelakang sampai koroid, yang terdiri atas otototot siliar dan proses siliar. Otot-otot siliar berfungsi untuk akomodasi. Jika otot-otot ini berkontraksi ia menarik proses siliar dan koroid kedepan dan kedalam, mengendorkan zonula Zinn sehingga lensa menjadi lebih cembung. Fungsi proses siliar adalah memproduksi Humor Akuos. 19
Koroid adalah suatu membran yang berwarna coklat tua, yang letaknya diantara sklera dan. retina terbentang dari ora serata sampai kepapil saraf optik. Koroid kaya pembuluh darah dan berfungsi terutama memberi nutrisi kepada retina. g.
Pupil
Pupil merupakan lubang ditengah iris yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk. Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis. Pupil waktu tidur kecil , hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma dan tidur sesungguhnya. Pupil kecil waktu tidur akibat dari : 1. Berkurangnya rangsangan simpatis 2. Kurang rangsangan hambatan miosis
Bila subkorteks bekerja sempurna maka terjadi miosis. Di waktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi midriasis. Waktu tidur hambatan subkorteks hilang sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan miosis. Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan. Sudut bilik mata depan Sudut bilik mata yang dibentuk jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran 20
keluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehinga tekanan bola mata meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris. Sudut filtrasi berbatas dengan akar berhubungan dengan sklera kornea dan disini ditemukan sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan merupakan batas belakang sudut filtrasi Berta tempat insersi otot siliar longitudinal. Anyaman trabekula mengisi kelengkungan sudut filtrasi yang mempunyai dua komponen yaitu badan siliar dan uvea. Pada sudut fitrasi terdapat garis Schwalbe yang merupakan akhir perifer endotel dan membran descement, dan kanal Schlemm yang menampung cairan mata keluar ke salurannya. Sudut bilik mata depan sempit terdapat pada mata berbakat glaukoma sudut tertutup, hipermetropia, blokade pupil, katarak intumesen, dan sinekia posterior perifer. Retina h. retina
Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran dari pada serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid. Bagian anterior berakhir pada ora serata. Dibagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1 - 2 mm yang berperan penting untuk tajam penglihatan. Ditengah makula lutea terdapat bercak mengkilat yang merupakan reflek fovea. Kira-kira 3 mm kearah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang ditengahnya agak melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk kedalam bola mata ditengah papil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal.
Retina terdiri atas lapisan:
21
1.
Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi. 3. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid. 4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal 5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral 6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion 7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua. 8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arch saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca. Lapisan luar retina atau sel kerucut dan batang mendapat nutrisi dari koroid.1 Batang lebih banyak daripada kerucut, kecuali didaerah makula, dimana kerucut lebih banyak. Daerah papil saraf optik terutama terdiri atas serabut saraf optik dan tidak mempunyai daya penglihatan (bintik buta).
22
Gambar Fundus okuli normal i.
Badan kaca Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa
dengan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90% sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungsi badan kaca sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Badan kaca melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Perlekatan itu terdapat pada bagian yang disebut ora serata, pars plana, dan papil saraf optik. Kebeningan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi. Struktur badan kaca merupakan anyaman yang bening dengan diantaranya cairan bening. Badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jaringan sekitarnya: koroid, badan siliar dan retina.
j.
Lensa mata
23
Gambar Bola Mata Lensa merupakan badan yang bening, bikonveks 5 mm tebalnya dan berdiameter 9 mm pada orang dewasa. Permukaan lensa bagian posterior lebih melengkung daripada bagian anterior. Kedua permukaan tersebut bertemu pada tepi lensa yang dinamakan ekuator. Lensa mempunyai kapsul yang bening dan pada ekuator difiksasi oleh zonula Zinn pada badan siliar. Lensa pada orang dewasa terdiri atas bagian inti (nukleus) dan bagian tepi (korteks). Nukleus lebih keras daripada korteks. Dengan bertambahnya umur, nukleus makin membesar sedang korteks makin menipis, sehingga akhirnya seluruh lensa mempunyai konsistensi nukleus. Secara fisiologik lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu :
Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi cembung
Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan,
Terletak di tempatnya.
Keadaan patologik lensa ini dapat berupa :
Tidak kenyal pada orang dewasa yang akan mengakibatkan presbiopia,
Keruh atau spa yang disebut katarak,
Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi.
Lensa orang dewasa di dalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar dan berat. Fungsi lensa adalah untuk membias cahaya, sehingga difokuskan pada retina. Peningkatan kekuatan pembiasan lensa disebut akomodasi.
24
II.2. Histologi Setiap mata terdiri dari 3 lapisan konsentris, yaitu: Lapisan luar atau tunika fibrosa
5/6 posterior lapisan luar mata yang opak dan putih adalah sclera
1/6 bagian anterior tidak berwarna dan transparan yaitu kornea
1. Sklera
Membentuk segmen bola
Bergaris tengah 22 mm
Terdiri atas jaringan ikat padat, terutama berkas kolagen gepeng yang berjalinan namun tetap parallel terhadap permukaan organ, cukup banyak substansi dasar, beberapa fibroblast.
Permukaan luar (episklera) - Dihubungkan oleh sebuah simpai tenon (sebuah system longgar serat kolagen halus pada lapisan padat jaringan ikat) - Simpai tenon ini berhubungan dengan stroma konjungtiva longgar pada batas kornea dengan sclera. - Diantara simpai tenon dan sclera terdapat ruang tenon ruang longgar inilah yang memungkinkan bola mata dapat bergerak memutar kesegala arah. - Diantara sclera dan koroid terdapat lamina suprakoroid (lapisan tipis jaringan ikat longgar dengan banyak melanosit, fibroblast dan serat elastin) 25
- Sclera relative avaskular. 2. Kornea Irisan melintang kornea menunjukan bahwa kornea terdiri atas 5 lapisan 1) Epitel -
Berlapis gepeng non keratin
- Pada bagian basal epitel ini tampak banyak gambaran mitosis yang mencerminkan kemampuan regenerasi kornea yang hebat - Masa pergantian sel 7hari - Terdapat mikrovili pada sel permukaan kornea - Mikrovili terjulur ke dalam ruangan yang diisi lapisan tipios air mata pra-kornea merupakan lapisan pelindung yang terdiri atas lipid dan glikoprotein. - Lapisan pelindung ini tebalnya 7mikrometer - Kornea memiliki suplai saraf sensoris yang paling besar diantara jaringan mata.
2)
Membran bowman - Dibawah epitel kornea - Merupakan lapisan homogeny - Tebalnya antara 7-12 mikrometer - Terdiri dari serat-sarat kolagen yang bersilangan secara acak, pemadatan substansi interselular, tetapi tanpa sel - Membantu stabilitas dan kekuatan kornea
3)
Stroma - Terdiri atas banyak lapisan berkas kolagen parallel yang saling menyilang secara tegak lurus - Serabut kolagen didalam setiap lamel saling berjajar parallel dan melintasi seluruh lebar kornea - Diantara lapisan-lapisan itu terjepit juluran-julurannsitoplasma fibroblast (gepeng seperti sayap kupu-kupu - Sel dan serat dari stroma terendam dalam substansi glikoprotein amorf yang metakromatik (kondroitin dan sulfat) - Stroma avaskular 26
- Biasanya terdapat sel limfoid membrane (migrating) di dalam kornea.
4)
Membran descement - Struktur homogeny - Tebal 5-10 mikrometer - Terdiri atas filament kolagen halis tersusun berupa jalinan 3 dimensi
5)
Endotel - Yaitu epitel selapis gepeng - Endotel dan epitel kornea berfungsi memepertahankan kejernihan kornea - Ke 2 lapisan ini mentransport ion natrium ke permukaan apikalnya - Ion klorida dan air ikut secara pasif, sehingga stroma kornea dipertahankan dalambkeadaan yang relative kering. - Bersama susunana serabut kolagen yang sangat halus dari stroma yang disusun teratur, yang menyebabkan jernihnya kornea. Limbus yaitu batas kornea dan sclera yang merupakan daerah peralihan dari berkas-berkas kolagen bening dari kornea menjadi serat-serat buram putih dari sclera. - Limbus ini sangat vascular - Pembuluh darahnya memegang peranan penting dalam radang kornea - Didaerah limbus yaitu jalinan trabekula membentuk saluran (canal) schlemm yang mengangkut cairan dari kamera okuli anterior - Canal schlemm berhubungan keluar dengan system vena.
Lapisan tengah /lapisan vascular/traktus uveal 1. Koroid
27
Lapisan yang sangat vascular Diantara pembuluh darahnya terdapat jaringan ikat longgar dengan banyak fibroblast, makrofag, limfosit, sel mast, sel plasma, serat kolagen dan serat elastin. Terdapat banyak melanosit (memberi warna hitam yang khas0 Lapisan dalam koroid disebut lapisan koriokapiler karena lebih banyak mengandung pembuluh darah kecil daripada lapisan luar. Fungsi penting untuk nutrisi retina Membrane hialin amorf tipis (3-4 mikrometer)memisahkan lapisan koriokapiler dari retina dikenal sebagai membrane brunch meluas dari diskus optikus sampai ke ora serata Discus optikus ( papilla optikus) daerah tempat nervus optikus memasuki bola mata Koroid terikat pada sclera oleh lamina suprakoroidal (lapisan jaringan ikat longgar dengan banyak melanosit)
2. Korpus siliaris
28
Sebuah perluasan koroid ke anterior setinggi lensa Merupakan cin-cin tebal yang utuh pada permukaan dalam bagian anterior sclera Membentuk segitiga pada potongan melintang Salah satu permukaannya berkontak dengan korpus vitreus, Struktur ->jar ikat longgar : - Banyak serat elastin - Pembuluh darah - Melanosit Muskulus siliaris -> 2 berkas otot polos yang berinsesi pada sclera di anterior dan pada berbagai daerah dari korpus siliaris di posterior. Salah satu berkas ini mempunyai fungsi meregangkan koroid dan berkas lain bila berkontraksi mengendurkan ketegangan pada lensa. Gerakan otot ini penting untuk akomodasi visual. Permukaan korpus siliaris yang menghadap ke korpus vitreus, bilik posterior dan lensa ditutupi oleh perluasan retina ke anterior. Di daerah ini retina hanya terdiri dari 2 lapis sel, yaitu : - Lapisan yang langsung berbatasan dengan korpus siliaris, terdiri atas epitel selaois silindris yang mengandung melanin. - Lapisan yang menutupi lapisan pertama berasal dari lapisan sensoris retina (terdiri atas epitel silindris tanpa pigmen.
3. Prosesus siliaris Juluran mirip tabung dari korpus siliaris
29
Pusatnya ialah jaringan ikat longgar dengan banyak kapiler bertingkap (fenestrated) di tutupi oleh 2 lapis epitel yang sama dengan korpus siliaris Dari prosesus siliaris muncul serat-serat zonula Sel-sel tanpa pigmen dari lapisan memiliki lipatan-lipatan basal. Sel-sel ini membentuk humor akueus.
4. Iris
Yaitu perluasan koroid yang sebagian menutupi lensa, menyisakan lubang bulat di pusat yang disebut pupil. Permukaan anterior - Tidak teratur dan kasar
30
- Dibawahnya terdapat jaringan ikat dengan banyak pembuluh darah, beberapa serat, fibroblast dan melanosit. - Lapisan berikutnya yaitu jaringan ikat longgar dengan sangat vaskular Permukaan posterior - Rata - Dilapisi oleh 2 lapis epitel yang sama dengan korpus siliaris dan prosesusnya. Banyaknya pigmen mencegah masuknya cahaya ke dalam mata kecuali ke dalam pupil
Lensa
Lensa kristalina berbentuk bikonveks Secara structural terdapat 3 komponen, yaitu : 1. Kapsul Lensa - Tebalnya sekitar 10µm di sebelah anterior dan posteriornya 5-6 µm - Kapsul ini homogeny, merupakan membrane tidak berbentuk, bersifat elastis, kaya akan KH - Mengandung glikoprotein dan kolagen tipe IV - Pada kapsul lensa melekat serat zonula yang berjalan ke badan siliar sebagai igamen suspensorium atau penyokong 2. Epitel Subkapsular -
Terletak di bawah kapsular 31
-
Hanya ada pada permukaan anterior
-
Terdiri atas selapis sel epitel kuboid
-
Bagian dasar sel ini terletak di luar berhubungan dengan kapsula
-
Apeksnya terletak di dalam dan membentuk kompleks junctional dengan serat lensa
-
Ke arah equator sel ini bertambah tinggi dan beralih menjadi serat lensa
-
Lensa tumbuh sepanjang kehidupan dengan penambahan serat lensa
3. Substansi lensa -
Terdiri dari serat lensa yang berbentuk prisma heksagonal
-
Panjangnya 8-10mm, Lebar 8-10 µm, tebal 2 µm
-
Sebagian besar serat tersusun secara konsentris dan sejajar permukaan lensa
-
Pada korteks serat yang lebih muda menganndung beberapa inti dan organel
-
Di bagian tengah serat yang lebih tua telah kehilangan inti dan tampak homogen Lensa mata sama sekali tanpa pembuluh darah, karena tanpa pembuluh darah maka lensa mendapat nutrisi dari humor akueus dan badan vitreus Lensa bersifat tembus cahaya Membrane plasma serat lensa sangat tidak permeabel
Korpus Vitreus Menempati ruangan mata di belakang lensa Merupakan gel transparan, terdiri atas kolagen, glikosaminoglikan dimana unsure utamanya adalah asam hialuronat
Lapisan Dalam (Retina)
32
Terdiri dari 2 bagian : -
Posterior : bagian fotosensitif
-
Anterior : tidak fotosensitif
Bagian Anterior (Epitel Pigmen) -
Terdiri atas sel silindris dengan inti di basal
-
Daerah basal sel melekat pada membrane Bruch
-
Sitoplasmanya memiliki banyak mitokondria, RE licin, granul melanin di sebelah sitoplasma apical
-
Apeks sel memiliki mikrovili
Bagian Posterior (Retina Pars Optika) -
Terdiri atas sekurang-kurangnya 15 jenis neuron dan sel-sel sekurang-kurangnya 38 jenis sinaps 33
ini membentuk
-
Terdiri atas 3 lapisan :
Lapisan luar Terdiri atas sel batang dan kerucut Sel Batang - Terdiri atas segmen luar dan segmen dalam - Segmen luar : - fotosensitif ( berbentuk batang luar terdiri atas banyak cakram gepeng bermembran yang bertumpuk-tumpik mirip uang logam) - Dipisahkan dari segmen dalam oleh sebuah penyempitan - Cakram gepeng mengandung pigmen yang disebut ungu visual atau rhodopsin yang memutih oleh cahaya dan mengawali rangsangan visual. - Segmen dalam : - mengandung alat metabolic untuk biosintesis dan proses penghasil energy -
Banyak mengandung glikogen dan memiliki banyak kumpulan mitokondria,.
- Poliribosom banyak terdapat dibawah daerah mitokondria, terlibat dalam sintesis pritein. - Membantu penglihatan di tempat gelap Sel Kerucut -
Merupakan neuron panjang
-
Tiap retina memiliki ± 6 juta sel kerucut
-
Strukturnya serupa dengan sel batang, hanya terdapat perbedaan dalam hal bentuk dan struktur segmen luarnya. Dimana pada sel kerucut membrane luarnya tidak bergantung dari membrane plasma luar, tapi timbul sebagai invaginasi darinya. Protein yang baru dibentuk tidak ditimbun tapi tersebar merata pada segmen luar.
-
Terdapat 3 jenis sel kerucut fungsional yang tidak bisa dibedakan cirri morfologinya. Tiap jenis mengandung fotopigmen kerucut yang disebut iodopsin.
Membantu penglihatan di tempat terang
Lapisan Tengah 34
Terdiri atas sel-sel bipolar Menghubungkan sel batang dan kerucut dengan sel ganglion Sel bipolar difus memiliki sinaps dengan 2 atau lebih fotoreseptor Sel bipolar monosinap mempunyai satu sinaps
Lapisan Dalam Terdiri atas sel-sel ganglia Selain berhubungan dengan sel bipolar, menjulurkan aksonnya ke daerah khusus pada retina, tempat mereka berkumpul membentuk nervus optikus Daerah tersebut bebas dari reseptor dan karenanya di sebut bintik tua / papilla nervus optikus / kepala nervus optikus / diskus optikus.
Pada kutub posterior sumbu optic terletak fovea, sebuah lekukan dangkal dengan retina yang bagian pusatnya sangat tipis. Hal ini disebabkan oleh sel ganglion dan sel bipolar berkumpul di tepi lekukan ini, sedang bagian pusatnya ditempati oleh sel kerucut. Cahaya langsung jatuh pada kerucut di bagian pusat fovea yang membantu ketajaman penglihatan Selain ketiga jenis sel utama terdapat jenis sel lain, yaitu : 1. Sel Horizontal, menghubungkan fotoreseptor-fotoreseptor berbeda 2. Sel Amakrin, menghubungkan sel-sel ganglia 3. Sel Penyokong
Struktur Tambahan 1. Konjungtiva -
Membrane mukosa tipis dan transparan yang menutupi bagian anterior matasampai kornea dan permukaan dalam kelopak mata.
-
Berupa epitel berlapis selindris dengan banyak sel goblet dan lamina proprianya terdiri atas jaringan ikat longgar
2. Kelopak Mata
35
-
Lipatan jaringan yamg dapat digerakan yang berfungsi melindungi mata
-
Kulit kelopak ini longgar dan elastis
-
Terdapat 3 jenis kelenjar a. Meibom Kelenjar sebasea panjang dalam lempeng tarsal. Tidak berhubungan dengan folikel rambut. Menghasilkan substansi sebaseus membentuk lapisan berminyak pada permukaan film air mata, membantu mencegah penguapan cepat dari lapisan air mata. b. Zeis Kelenjar sebaceous yang lebih kecil yang memodifikasi dan berhubungan dengan folikel bulu mata. c. Moll Kelenjar keringat, berupa tubulus mirip sinus yang tidak bercabang.
3. Alat Lakrimal -
Kelenjar Lakrimal Merupakan kelenjar air mata. Terdiri atas lobus-lobus. Berupa kelenjar tubuloalveolar yang lumennya besar, terdiri atas sel-sel berbentuk kolom jenis serosa.
-
Kanalikuli Dilapisi epitel berlapis gepeng tebal
-
Sakus Lakrimalis, dilapisi epitel bertingkat silindris bersilia
-
Duktus nasolakrimalis.
36
II.3. Embriologi
Mata berkembang dari tiga lapis embrional primitif : ektoderm permukaan, termasuk derivatnya yaitu crista neuralis; ektoderm neural; dan mesoderm. Endoderm tidak ikut pembentukan mata. Ektoderm permukaan membentuk lensa, glandula lakrimalis, epitel kornea, konjungtiva, dan glandulae adnexa, dan epidermis palpebra. Crista neuralis yang berasal dari ektoderm permukaan daerah yang tepat bersebelahan plica neuralis dari ektoderm neural, berfungsi membentuk keratosit kornea, endotel kornea, dan jalinan trabekel, stroma iris dan koroid, muskulus siliaris, fibroblas, sklera, vitreus, dan meninges nervus optikus. Krista neuralis juga terlibat membentuk tulang dan tulang rawan orbita, jaringan ikat dan saraf orbita, muskulus ektraokular, dan lapis-lapis subepidermal palpebra. Ektoderm neural menghasilkan vesikel optik dan mangkuk dan karenanya berfungsi untuk pembentukan retina dan epitel pigmen retina, lapis-lapis berpigmen dan tidak berpigmen dari epitel siliaris, epitel posterior, muskulus dilatator dan sphincter pupillae pada iris, dan serat-serat nervus optikus dan glia. Mesoderm kini diduga hanya terlibat pembentukan muskulus ekstraokular dan endotel vaskuler orbita dan okular.
Tahap Vesikula Optikum Diskus embrional dalah tahap paling awal dalam perkembangan fetal, saat struktur-struktur
mata dapat dikenali. Pada usia 2 minggu, tepian sulkus neuralis menebal membentuk plika neuralis. Lipatan ini kemudian menyatu membentuk tuba neuralis, yang tenggelam ke dalam mesoderm di bawahnya dan melepaskan diri dari epitel permukaan. Tempat sulkus optikus adalah di dalam plika neuralis sefalika pada kedua sisi dan pararel terhadap sulkus neuralis. Hal ini terjadi saat plika neuralis mulai menutup pada minggu ke-3. Pada usia 4 minggu, sesaat sebelum bagian anterior tuba neuralis menutup seluruhnya, ektoderm neural bertumbuh ke luar dan ke arah permukaan ektoderm pada kedua sisi untuk membentuk vesikel optik bulat. Vesikel optik berhubungan dengan otak depan melalui tangkai optik. Pada tahap ini p[un terjadi penebalan ektoderm permukaan (lempeng lensa) berhadapan ujung-ujung vesikel optik.
Tahap Mangkuk Optik Saat vesikel berinvaginasi membentuk mangkuk optik, dinding luar vesikel mendekati dinding
dalamnya. Invaginasi permukaan ventral dari tangkai optik dan dari vesikel optik terjadi bersamaan dan menghasilkan alur, yaitu fissura optikum (embrional). Tepian mangkuk optik kemudian tumbuh 37
mengitari fissura optik. Bersamaan dengan itu, lempeng lensa berivaginasi pertama-tama membentuk mangkuk, kemudian membentuk bola berongga yang dikenal sebagai vesikel lensa. Pada usia 4 minggu, vesikel lensa melepaskan diri dari ektoderm permukaan dan terdapat bebas dekat tepian mangkuk optik. Fissura optikum memungkinkan mesoderm vaskuyler memasuki tangkai optik dan akhirnya membentuk sistem hialoid dari rongga vitreus. Setelah invaginasi selesai, fissura optikum menyempit dan menutup pada usia 6 minggu, menyisakan lubang permanen yang kecil di ujung anterior dari tangkai optik, yang dilalui areteria hialoidea. Pada usia 4 bulan, arteri dan vena retina melalui lubang ini. Pada tahap ini pula bentuk umum akhir mata telah ditetapkan. Perkembangan mata selanjutnya berupa perkembangan struktur optik masing-masing. Pada umumnya, perkembangan struktur optik lebih cepat di segmen anterior mata selama tahap-tahap awal dan lebih cepat di segmen anterior selama tahap akhir kehamilan.
Embriologi struktur-struktur spesifik 1.
Palpebra dan apparatus lakrimalis Palpebra berkembang dari mesenkim kecuali epidermis kulit dan epitel konjungtiva,
yang merupakan turunan ektoderm permukaan. Kuncup palpebra pertama kali muncul pada usia 6 minggu, bertumbuh di depan mata, tempat ia bertemu dan menyatu pada tahap kelima. Bulu mata dan glandula meibom dan kelenjar palpebra lainnya berkembang berupa penumbuhan ke bawah dari epidermis. Glandula lakrimalis dan glandula lakrimalis aksesori berkembang dari epitel konjungtiva. Sistem drainase lakrimal (kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis) juga merupakan turunan ektoderm permukaan yang berkembang dari korda epitel padat yang terbenam di antara struktur muka yang sedang berkembang. Korda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir. 2.
Sklera dan otot ekstraokuler Sklera dan otot-otot ektraokuler dibentuk dari pemadatan mesenkim yang mengeliliongi
mangkuk optik dan pertama kali dapat dikenali pada usia 7 minggu. Perkembangan strukturstruktur ini cukup lanjut selang bulan keempat. Kapsula tenon terbentuk di dekat insertio muskulus rektus pada minggu 12 dan selesai saat 5 bulan. 3.
Segmen anterior Segmen anterior bola mata dibentuk melalui invasi sel-sel krista neural ke dalam ruang di
antara ektoderm permukaan, yang berkembang ke dalam epitel kornea, dan vesikel lensa, yang telah terpisah darinya. Invasi sel-sel krista neural berlangsung dalam tiga tahap, yaitu yang pertama bertugas membentuk endotel kornea, yang kedua untuk pembentukan stroma kornea, 38
dan yang ketiga untuk pembentukan stroma iris. 4.
Lensa Tidak lama setelah lensa terletak bebas di dekat tepian mangkuk optik (6 minggu), sel-sel
pada dinding posteriornya mulai memanjang mengisi rongga yang kosong, dan akhirnya memenuhinya (7 minggu). Kira- kira pada usia 6 minggu disekresi sebuah kapsula hialin oleh sel-sel lensa. Serat-serat lensa sekunder memanjang dari daerah ekuatorial dan bertumbuh ke depan di bawah epitel subkapsular, yang tetap berupa selapis sel epitel kuboid. Serat-serat ini bertemu membentuk sutura lentis yang rampung pada ulan ke tujuh. 5.
Korpus siliaris dan choroid Epitel siliaris terbentuk dari penjuluran bagian anterior mangkuk optik yang sama seperti
untuk epitel iris posterior. Hanya lapis luarnya mengandung pigmen. Otot siliaris dan pembuluh darah berkembang dari mesenkim. Pada usia kehamilan 3 ½ minggu, jalinan kapiler melingkari mangkuk optik dan berkembang menjadi choroid. 6.
Retina Lapis luar mangkuk optik menetap sebagai lapis tunggal dan menjadi epitel pigmen dari
retina. Pigmen mulai ada pada usia 5minggu. Sekresi lapis dalam dan membran Bruch terjadi pada usia 6 minggu. Lapis dalam mangkuk optik mengalami perkembangan rumit membentuk kesembilan lapis lain dari retina. Hal ini berlangsung perlahan selama kehamilan. Menjelang bulan ketujuh, lapis sel paling luar (terdiri atas inti koni dan basili) sudah ada, selain sel-sel bipolar, amakrin, dan sel ganggliom dan serat-serat saraf. Daerah makula lebih tebal dari bagian lain retina sampai bulan ke-8,saat depresi makula mulai terjadi. Perkembangan makula belum rampung secara anatomis sampai bulan ke-6 sesudah lahir. 7.
Vitreus a. Tahap pertama : ( Vitreous primer, 3-6 minggu).
Sekitar usia 3 minggu, sel-sel mesenkim dan
fibroblas yang berasal dari mesenkim pada tepian mangkuk optik atau berhubungan dengan sistem vaskular hialoid, bersama kontribusi minor dari lensa embrional dan lapis dalan dari vesikel optik, membentuk serabut-serabut vitreousdari vitreous primer. Akhirnya vitreous primer telertak tepat di belakang kutub posterior lensa bersama sisa-sisa pembuluh hialoid (kanal Cloquet). 39
b. Tahap kedua : ( Vitreous sekunder, 6-10 minggu). Serabut-serabut dan sel-sel (hialosit) dari vitreous sekunder disuga berasal dari vitreous primer vaskuler. Di anterior, perlekatan vitreous sekunder yang erat pada membrana limitans interna retina merupakan tahap-tahap awal pembentukan basis vitreous. Sistem hialoid mengembangkan satu set pembuluh-pembuluh vitreous, selain pembuluh-pembuluh pada permukaan capsula lentis (tunica vasculosa lentis). Sistem hialoid paling berkembang pada usia 2 bulan dan kemudian beratrofi dari posterior ke anterior. c. Tahap ketiga : (Vitreous tersier, 10 minggu ke atas). Selama bulan ketiga, terbentuk berkas-berkas marginal dari Drualt. Ini terdiri atas kondensasi fibrilar vitreous yang adalah penjuluran bakal epitel siliaris dari mangkuk optik ke equator lensa. Kondensasi itu kemusian membentuk ligamentum suspensorium dari lensa, yang telah berkembang baik pada usia 4 bulan. Sistem hialoid beratrofi seluruhnya selama tahap ini. 8.
Nervus optikus Akson-akson dari sel-sel gangglion retina membentuk lapis serat-serat saraf. Serat-serat
itu berangsur membentuk tangkai optik dan kemudian nervus optikus (minggu 7). Unsur-unsur mesenkim memasuki jaringan sekitar untuk membentuk septa vaskuker dari saraf. Medulasi meluas dari otak ke perifer menuruni nervus optikus, dan saat lahir telah mencapai lamina cribosa. Medulasi rampung pada usia 3 bulan. 9.
Pembuluh darah Arteria siliaris longa melepaskan diri dari hialoid pada usia 6 minggu dan beranastomosis
sekitar tepian mangkuk opttik dengan circulus major dari iris padausia 7 minggu. Sistem hialoid mengalami atrofi total pada bulan ke-8. Arter hialoidea mencabangkan arteri sentralis retina serta cabang-cabangnya (tahap 100 mm atau 4 bulan). Kuncup-kuncup mulai bertumbuh kedalam retina dan membentuk sirkulasi retina, yang sampai pada ora serrata pada bulan ke-8. Cabang-cabang vena sentralis retina terbentuk bersamaan. II.4. Fisiologi
Mata adalah struktur bulat berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari bagian luar hingga paling dalam, lapisan-lapisan tersebut adalah (1) sklera/kornea; (2) koroid/badan siliaris/iris; dan (3) retina. Sebagian besar bola mata ditutupi oleh suatu lapisan kuat jaringan ikat, sklera yang membentuk bagian putih mata. Di sebelah anterior, lapisan luar terdiri dari kornea transparan, yang dapat ditembus oleh berkas cahaya untuk masuk ke interior mata. 40
Lapisan tengah di bawah sklera adalah khoroid, yang berpigmen banyak dan mengandung banyak pembuluh darah yang memberi nutrisi bagi retina. Lapisan koroid di sebelah anterior mengalami spesialisasi membentuk badan siliaris dan iris. Lapisan paling dalam di bawah koroid adalah retina, yang terdiri dari lapisan berpigmen di sebelah luar dan lapisan jaringan saraf di sebelah dalam. Yang terakhir, mengandung sel batang (rods) dan sel kerucut (cones), fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. Pigmen di koroid dan retina menyerap sinarsetelah sinarmengenai retina untuk mencegah pantulan atau pembuyaran sinar di dalam mata. Bagian interior mata terdiri dari dua rongga berisi cairan yang dipisahkan oleh sebuah lensa elips, yang semuanya transparan agar cahaya dapat menembus mata dari kornea hingga ke retina. Rongga posterior yang lebih besar antara lensa dan retina mengandung bahan setengah cair mirip gel, humor vitreus. Humor vitreus penting untuk mempertahankan bentuk bola mata agar tetap bulat. Rongga anterior kornea dan lensa mengandung cairanjernih encer, humor aquosus. Humor aquosus membawa nutrien untuk kornea dan lensa, yaitu dua struktur yang tidak memiliki aliran darah. Adanya pembuluh darah di struktur-struktur ini akan mengganggu lewatnya cahaya ke fotoreseptor. Humor aquosus dihasilkan oleh suatu jaringan kapiler di dalam badan siliar. Cairan ini mengalir ke suatu kanalis di tepi kornea dan akhirnya masuk ke darah.
Jumlah cahaya yang masuk kemata dikontrol oleh iris Tidak semua cahaya yang melewati kornea mencapai fotoreseptor peka cahaya, karena adanya iris, suatu otot polos tipis berpigmen yang membentuk struktur mirip cincin di dalam aquoeus humor. Pigmen di iris memberi warna mata. Berbagai bercak, garis, atau nuansa lain pada iris bersifat unik bagi setiap orang. Lubang bundardi bagian tengah iris tempat masuknya cahaya ke interior mata adalah pupil. Ukuran lubang ini dapat disesuaikan oleh kontraksi otot-otot iris untuk menerima sinarlebih banyak atau lebih sedikit. Iris mengandung dua set anyaman otot polos, satu sirkular (seratserat otot berjalan seperti cincin di dalam iris) dan satu radial (serat mengarah ke luardari tepi pupil seperti jari-jari roda sepeda). Karena seratotot memendek ketika berkontraksi maka pupil menjadi lebih kecil ketika otot sirkular (atau konstriktor) berkontraksi danmembentuk cincin yang lebih kecil. Konstriksi pupil refleks ini terjadi pada keadaan sinar terang untuk mengurangi jumlah cahaya yang masuk ke mata. Jika otot radial (dilator) berkontraksi maka 41
ukuran pupil ukuran pupil bertambah. Dilatasi pupil ini terjadi pada cahaya temaram agar sinar yang masuk ke mata lebih banyak. Otot-otot iris dikendalikan oleh sistem saraf otonom. Serat saraf parasimpatis menyarafi otot sirkular (menyebabkan konstriksi pupil) sementara serat simpatis menyarafi otot radial (menyebabkan dilatasi pupil).
Mata membiaskan sinar yang masuk untuk memfokuskan bayangan di retina Sinar/cahaya adalah suatu bentuk radiasi elektromagnetik yang terdiri dari paket-paket energi mirip partikel yang dinamai foton yang berjalan dalambentuk gelombang. Jarak antaradua puncak gelombang dikenal sebagai panjang gelombang. Panjang gelombang dalam spektrum elektromagnetik berkisar dari 10-14 m (seperkuadrilium meter, misalnya pada berkas sinar kosmik yang sangat pendek) hingga 104 m (10 km, misalnya gelombang radio yang panjang), fotoreseptor di matahanya peka terhadap panjang gelombang antara 400 dan 700 nanometer (nm; sepermilyar meter). Karena itu, cahaya tampak hanyalah sebagian kecil dari spektrum elektromagnetik total. Sinar dari berbagai panjang gelombang dalam rentang sinar tampak dipersepsikan sebagai sensasi warna yang berbeda-beda. Panjang gelombang yang lebih pendek dilihat sebagai warna ungu dan biru; panjang gelombang yang lebih panjang diinterpretasikan sebagai oranye dan merah. Selain memiliki panjang gelombang bervariasi, energi cahaya juga bervariasi dalam intensitasnya; yaitu, amplitudo,atau tinggi gelombang. Menyuramkan suatu cahaya merah yang terang tidak mengubah warnanya, hanya menyebabkannya kurang terang ataukurang intens. Gelombang cahaya mengalami divergensi (memancar keluar) ke semua arah dari setiap titik sumber cahaya. Gerakan maju suatu gelombang cahaya dalam arah tertentu dikenal sebagai berkas cahaya. Berkas cahaya divergen yang mencapai mata harus dibelokkan ke dalam agar dapat difokuskan kembali ke suatu titik (titik fokus) di retina peka cahaya agar diperoleh bayangan akurat sumber cahaya. Sinar harus melewati lapisan retina sebelum mencapai fotoreseptor Fungsi utama mata adalah memfokuskan berkas cahaya dari lingkungan ke sel batang dan sel kerucut, sel fotoreseptor retina. Fotoreseptor kemudian mengubah energi cahaya menajdi sinyal listrik untuk ditransmisikan ke SSP. Bagian retina yang mengandung fotoreseptor sebenanya adalah kelanjutan (perluasan) dari SSPdan bukan suatu organ perifer terpisah. Selama perkembangan mudigah, sel-sel retina “mundur” dari sistem saraf, sehingga lapisan-lapisan retina, yang mengejutkan, menghadap 42
ke belakang! Bagian saraf dari retina terdiri dari tiga lapisan sel peka rangsang: (1) lapisan paling luar (paling dekat dengan koroid) yang mengandung sel batang dan sel kerucut, yang ujung-ujung peka cahayanya menghadapke koroid (menjauhi sinar datang); (2) lapisan tengah sel bipolar; dan (3) lapisan dalam sel ganglion. Akson-akson sel ganglion menyatu untuk membentuk saraf optik, yang keluar dari retina tidak tepat dari bagian tengah. Titik di retina tempat saraf optik keluar dan pembuluh darah berjalan disebut diskus optikus. Bagian ini sering disebut sebagai bintik buta; tidak ada bayangan yang dapat dideteksi di bagian ini karena tidak adanya sel kerucut dan sel batang. Sinar harus melewati lapisan ganglion dan bipolar sebelum mencapai fotoreseptor di semua bagian retina kecuali di fovea. Di fovea, lapisan sel ganglion dan bipolar tersisih ke tepi sehingga cahaya langsung mengenai fotoreseptor. Gambaran ini disertai oleh kenyataan bahwa hanya sel kerucut (dengan ketajaman atau kemampuan diskriminatif yang lebih besar daripada sel batang) ditemukan di bagian ini, menyebabkan fovea menjadi titik dengan penglihatan paling jelas. Pada kenytaannya, fovea memiliki konsentrasi sel kerucut paling tinggi di retina. Karena itu, kita memutar mata kita agar bayangan benda yang sedang kita lihat terfokus di fovea. Daerah tepat di sekitar fovea, makula lutea, juga memiliki konsentrasi sel kerucut yang tinggi dan ketajaman lumayan. Namun, ketajaman makula lebih rendah daripada fovea, karena adanya lapisan sel ganglion dan bipolar di atas makula.
Fototransduksi oleh sel retina mengubah rangsangan cahaya menjadi sinyal saraf Fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) terdiri dari tiga bagian: 1. Segmen luar, yang terletak paling dekat dengan eksterior mata, menghadap ke koroid. Bagian ini mendeteksi rangsangan cahaya. 2. Segmen dalam, yang terletak di bagian tengah fotoreseptor. Bagian ini mengandung perangkat metabolik sel. 3. Terminal sinaps, yang terletak paling dekat dengan bagian interior mata, menghadap ke sel bipolar. Bagian ini menyalurkan sinyal yang dihasilkan fotoreseptor karena stimulasi cahaya ke sel-sel selanjutnya di jalur penglihatan. Segmen luar, yang berbentuk batang pada sel batang dan kerucut pada sel kerucut, terdiri dari tumpukan lempeng-lempeng membranosa gepeng yang mengandung banyak molekul fotopigmen peka cahaya. Setiap retina mengandung sekitar 150 juta fotoreseptor, dan lebih dari satu milyar molekul fotopigmen mungkin terkemas di dalam segmen luarsetiap fotoreseptor. 43
Fotopigmen mengalami perubahan kimiawi ketika diaktifkan oleh sinar. Melalui serangkaian tahap, perubahan yang dipicu oleh cahaya ini dan pengaktifan fotopigmen yang kemudian terjadi menyebabkan terbentuknya potensial reseptor yang akhirnya menghasilkan potensial aksi. Potensial aksi menyalurkan informasi ini ke otak untuk pemrosesan visual. Fotopigmen terdiri dari dua komponen: opsin, suatu protein yang merupakan bagian integral dari membran diskus; dan retinen, suatu turunan vitamin A yang etrikat di bagain dalam molekul opsin. Retinen adalah bagian fotopigmen yang menyerap cahaya. Terdapat empat fotopigmen berbeda, satu di sel batang dan masing-masing satu di ketiga jenis sel kerucut. Keempat fotopigmen ini menyerap panjang gelombang sinar yang berbeda-beda. Rodopsin, fotopigmen sel batang, menyerap semua panjang gelombang cahaya tampak. Dengan menggunakan masukan visual dari sel batang, otak tidak dapat membedakan antara berbagai panjang gelombang dalam spektrum sinar tampak. Karena itu, sel batang hanya memberi bayangan abu-abu dengan mendeteksi perbedaan intensitas, bukan perbedaan warna. Fotopigmen di ketiga jenis sel kerucut-sel kerucut merah, hijau, dan biru-berespons secaraselektif terhadap berbagai panjang gelombang cahaya, menyebabkan kita dapat melihat warna. Fototransduksi, proses pengubahan rangsangan cahaya menjadi sinyal listrik, pada dasarnya sama untuk semua fotoreseptor, tetapi mekanismenya bertentanagn dengan cara biasa reseptor berespons terhadap stimulus adekuatnya. Reseptor biasanya mengalami depolarisasi jika dirangsang, tetapi fotoreseptor mengalami hiperpolarisasi ketika menyerap cahaya.
Talamus dan korteks penglihatan menguraikan pesan visual Perhentian pertama di otak untuk informasi di jalur penglihatan adalah nukleus genikulatum lateral di talamus. Bagian ini memisahkan informasi yang diterima dari mata dan menyalurkannya melalui berkas-berkas serat yang dikenal sebagai radiasi optik ke berbagai daerah di korteks, yang masing-masing memproses berbagai aspek dari rangsangan penglihatan (misalnya warna, bentuk, kedalaman, gerakan). Proses penyortiran ini bukanlah tugas mudah karena setiap saraf optikus mengandung lebih dari satu juta serat yang membawa informasi dari fotoreseptor di satu retina. Nukleus genikulatum lateral dan masingmasing zona korteks yang memproses informasi penglihatan memiliki peta topografis yang merepresentasikan retina titik demi titik. Seperti korteks somatosensorik, peta retina di
44
korteks mengalami distorsi. Fovea, bagian retina yang ketajaman penglihatannya tertinggi, memiliki representasi di peta saraf yang jauh lebih luas daripada bagian-bagian tepi retina.
Masukan visual dikirim ke bagian-bagian lain otak yang tidak terlibat dalam persepsi penglihatan Tidak semua seratdi jalur penglihatan berakhir di korteks penglihatan, sebagian diproyeksikan ke bagian-bagian lain otak untuk tujuan di luar persepsi penglihatan langsung. Contoh aktivitas nonpenglihatan yang bergantung pada masukan dari sel batang dan sel kerucut adalah (1) kontribusi ke keadaan terjaga korteks dan konsentrasi, (2) kontrol ukuran pupil, dan (3) kontrol gerakan mata. Masing-masing mata dilengkapi oleh suatu set otot yang terdiri dari enam otot mata eksternal yang menentukan posisi dan gerakan mata sehingga mata dapat mengetahui lokasi, melihat, dan mengikuti benda dengan lebih baik. Gerakan mata adalah salah satu gerakan tubuh yang paling cepat dan paling terkontrol.
REGULASI AQUOUS HUMEUS Cairan mata ada 2 macam: a. Humous aquous di depan dan samping ensa, mengalir bebas b. Humous vitrous di antara lensa dan retina, hanya ada sedikit aliran cairan, tetapi substansi dapat berdfusi bebas.
Humous aquous
45
Akan diproduksi dan di absorbsi secara terus menerus, tergantung dari besarya tekanan intra orbital. Dibentuk oleh prosesus siliaris sebanyak 2-3µL/menit. Prosesus siliaris merupakan lipatan linear yang menghubunkan badan siliar ke ruang di belakang iris. Permukaannya ditutupi oleh epitel yang sangat sekretoris, dan tepat dibawahnya mengandung banyak pembuluh darah. Sekresi dimulai dengan influx Na, yang kemudian akan mendorong Cl dan bikarbonat. Semuanya mengakibatkan osmosis air dari jaringan di bawahnya ke dalam ruang intersel epitel yang sama. Humous aquous akan mengalir diantara ligamen – ligament lensa masuk ke pupil masuk ke ruang anterior mata sudut antara kornea dan iris trabekulae kanalis schlemm. Kanalis schlemm adalah vena berdinding tipis yang meluas secara sirkumferensial ke seluruh arah pada mata, endotelnya berpori-pori.
Tekanan intra orbita Menentukan keseimbangan antara produksi dan absorbi aquous humous. Normalnya 12-20 mmHg Ditentukan oleh tahanan aliran keluar humous akuous dari ruang anterior ke kanalis schlemm. Tahanan aliran tersebut dihasilkan dari tautan trabekulae yang dilewati. Rata-rata ada 2,5µL/menit melewati kanalis sclemm.
REFRAKSI dan AKOMODASI Prinsip dasar alat optic Derajad pembiasan akan meningkat sesuai dengan: a. Rasio indeks bias dari kedua media transparan 46
b. Derajad kemiringan antara bidang peralihan dan permukaan gelombang yang datang. Lensa mata manusia adalah konveks Pada lensa konveks, berkas cahaya yang masuk melalui bagian tengah akan dteruskan. Sedangkan berkas cahaya yang masuk dari bagian tepi, akan dibelokkan ke tengah. Semakin ke tepi, sudut pembelokan akan semakin besar. Sifat ini disebut dengan kovergensi. Apabila lengkung lensa sempurna, maka cahay yang melalui berbagai bagian lensa akan dibelokkan sedemikian rupa sehingga menuju ke 1 titik, disebut dengan titik focus. Jarak dibelakang lensa konveks ke titik focus disebut dengan jarak focus. Tiap benda yang terletak di depan lensa, merupakan kumpulan dari beberapa titik cahaya. Tiap titik tersebut akan membentuk bayangan di titik focus yang berbeda. Dari titik bayangan didapatkan sebuah bayangan yang bentuknya terbalik daripada yang di depan lensa.
Pada manusia 4 pembatasan fraksi: a. Antara anterior kornea dengan udara b. Antara posterior kornea dengan aquous humous c. Antara aquous humous dengan anterior lensa kristalina d. Antara posterior lensa dengan vitrous humous Indeks bias: a. Udara 1 b. Kornea 1,38 c. Humous aquous 1,33 d. Lensa 1,4 e. Humous vitrous 1,34 Kornea memiliki daya bias paling besar. Daya bias ditentukan dar selisih indeks bias antara kedua media. Lensa memiliki daya bias terkecil, namun memiliki kemampuan akomodari. Karena itu, dari yang awalnya hanya 20dioptri bias menjadi 34 dioptri (terjadi akomodasi 14).
AKOMODASI LENSA Lensa terdiri dari kapsul elastic dan cairan kental protein tinggi. Lensa diikat oleh ligament, dan ligament tersebut melekat di otot siliaris. 47
Jika otot siliaris berkontraksi, ligament akan mengendor dan lensa akan cembung. Akomodasi maksimal terjadi jika otot siliaris berkontraksi sekuat-kuatnya. Otot siliaris diatur oleh saraf parasimpatis, melalui nervus III Dengan mendekatnya objek kea rah mata, frekuensi impuls parasimpatis ke otot siliaris secara progresif akan ditingkatkan.
REFLEKS PUPIL Pupil berfungsi untuk mengatur cahaya yang masuk. Jumlah cahaya sebanding dengan luas pupil. Pada susunan lensa yang memiliki kedalaman focus besar, kalau retina dipindahkan, atau kalau kekuatan lensa berubah, bayanan akan tetap tegas. (lihat gambar lebih jelasnya) Serabut yang mengurus reflek pupil, setelah melalui kiasma optikum dan traktus optic akan menyimpang di anterior korpus genikulatum lateral menuju an bersinaps di nucleus pretektalis di batang otak setinggi kolikuli superior bersinaps dengan neuron berikutnya yang mengirimkan serabut ke nucleus edinger westphal diteruskan ke sphingter pupil melalui nervus okulomotorius (N.III)
PERJALANAN IMPULS
48
Sel batang dan sel kerucut menangkap rangsang Impuls dihantarkan melalui serabut saraf. Sebagian dari serabut ini, yaitu yang menghantarkan rangsang dari bagian medial retina akan menyimpang ke sisi lainnya di kiasma optikum. Serabut melanjutkan diri dengan membentuk traktus optikum ke korpus genikulaum lateral Rangsang diteruskan melalui traktus genikulokalkarina ke korteks optic. Daerah berakhrnya serabut ni disebut korteks striatum (area 17) yang merupakan persepsi cahaya.
Diteruskan ke area 18 (area parastriatum/parareseptif) yang dapat menginterpreasikan impuls dari area 17. Area 19 (peristriatum) juga berhubungan dengan area 17 dan 18, yang berfungsi untuk pegenalan dan persepsi visual kompleks. 49
RESEPTOR dan FUNGSI NEURAL RETINA Retina mengandung 2 jenis sel: a. Sel batang untuk melihat gelap terang b. Sel kerucut untuk melihat warna Retina ada 10 lapis: a. Lapisan pigmen -
Untuk mencegah pantulan cahaya dari bagian lengkung bola mata
-
Tanpa pigmen ini, cahaya akan dipantulkan ke semua bagian mata, sehingga terjadi kekacauan penyinaran di retina, yang mengakibatkan tidak timbulnya kontras titik gelap dan terang.
-
Menyimpan sejumlah vitamin A.
b. Lapisan batang dan kerucut c. Membrane pembatas luar d. Lapisan inti dalam e. Flexiform luar f. Lapsan inti dalam g. Lapisan flexiform dalam h. Lapsan ganglionik i. Lapisan serabut saraf optic j. Membrane pembatas dalam
50
Sel batang dan sel kerucut Memiliki 4 segmen utama: a. Segmen luar -
Terdapat rodopsin untuk sel batang dan sel warna pada sel kerucut
-
Terdapat 1000 piringan yang merupakan lipatan membran sel
b. Segmen dalam -
Terdapat sitoplasma dan organel – organel. Mitokondria memegang peranan penting
c. Inti d. Badan sinaptik
51
Mekanisme sel batang menerima rangsang (pada segmen luar) Segmen luar se batang mengandung rodopsin. Rodopsin merupakan gabungan dari skotopsin dan 11 cis retinal. Prosesnya:
energi cahaya
diabsorsi oleh rodopsin
fotoaktivasi elektron, perubahan dari cisretina menjadi transretinal
tempatnya jadi tidak cocok --> terlepas dari skotopsin. Terbentuklah batorodopsin
lumirodopsin
metarodopsin I
metarodopsin II --> merupakan
bentuk aktif,kembali yang akanmenjadi cis retinal. Urutan perubahannya Nantinya, all trans retinal akan diubah
adalah:
menginisiasi proses selanjutnya •skotopsin •all trans retinal
52
All trans retinal all trans retinol (merupakan salah 1 bentuk vitamin A) 11 cis retinol 11 cis retinal.
Setelah berubah jadi cisretinal, akan bergabung lagi dengan skotopsin, membentuk rodopsin yang inaktif.
Peristiwa segmen dalam Awalnya, segmen dalam terus menerus memompa Na ke luar Terjadi dekomposisi rodopsin transdusin teraktivasi fosfodiesterase teraktivasi hidrolisis cGMP Na tidak bisa masuk, karena gerbang tertutup hiperpolarisasi jika sudah mencapai threshold (-70 atau 80mV) ion K akan melewati membran
Fungsi Neural Retina Sirkut terdiri dari: a. Fotoreseptor sel batang dan sel krucut b. Sel horizontal bersifat inhibisi lateral. Berada pada lapisan flexiform luar. c. Sel bipolar d. Sel amakrin -
2 arah : (1) Langsung dari sel bipolar ke ganglion; (2) secara horizontal di laisan flexiform dalam
e. Sel ganglion menjalankan impuls dari retina ke nervus optikus
Sirkuit sel kerucut 53
Sel kerucut Mengeluarkan glutamate sebagai neurotransmitter Sel bipolar
Konduktansi elektron
Sel ganglion Satu – satunya yang menggunakan potensial aksi
Sirkuit sel batang Sel batang Mengeluarkan glutamate sebagai neurotransmitter Sel bipolar
Konduktansi elektron
Sel amakrin
Mengeluarkan 1 dari 8 neurotransmitter yang sifatnya inhibtor
Sel ganglion
Satu – satunya yang menggunakan potensial aksi
Peran koduktansi electron untuk menimbulkan konduksi bertingkat, bukan mekanisme all or none. Sel ganglion ada 3 jenis: a. Sel W -
40%
-
Sel kecil (diameter <10µm)
-
Kecepatan sinyal 8m/detik
-
Menerima sebagian besar eksitasi dari sel batang
-
Lapangan pandang luas karena dendrite menyebar
-
Sensitive untuk deteksi arah pergerakan di setiap tempat di lpangan pandang
b. Sel X -
55% 54
-
Diameter sedang (10-15µm)
-
Kecepatan sinyal 14m/detik
-
Lapangan pandang sempit
-
Menerima eksitasi dari sel kerucut bertanggungjawab terhadap seluruh penglihatan warna
c. Sel Y -
5%
-
Diameter 35µm
-
Kecepatan 50m/detik
-
Lapangan pandang luas
55
BAB III PENYAKIT TERKAIT CASE III.1 Konjungtivitis Konjungtivitis adalah suatu bentuk peradangan pada konjungtiva. Gejala khusus pada kelainan konjungtiva adalah terbentuknya secret. Sekret merupakan produk kelenjar, yang pada konjungtiva bulbi dikeluarkan oleh sel goblet. Sekret konjungtiva bulbi pada konjungtivitis dapat bersifat :
Air, kemungkinan disebabkan infeksi virus atau alergi
Purulen, oleh bakteri atau klamidia
Hiperpurulen, disebabkan gonokok atau meningokok
Lengket, oleh alergia tau vernal, dan
Seros, oleh adenovirus
Bila pada secret konjungtiva bulbi dilakukan pemeriksaan sitologik dengan pewarnaan Giemsa, kemungkinan penyebab sekret seperti terdapatnya :
Limfosit – monosit –sel berisi nukelus sedikit plasma virus
Neutrofil bakteri
Eosinofil alergi
Sel epitel dengan badan inklusi basofil sitoplasma klamidia
Sel raksasa multinuclear herpes
Sel Leber – makrofag raksasa trakoma
Keratinisasi dengan filament pemfigus atau dry eye
Badan Guarneri eosinofilik vaksinia
DIAGNOSIS BANDING Virus
Kotoran
/ Sedikit
Bakteri
Fungus
Purulen
Non purulen Paraasit
Mengucur
Sedikit
eksudasi
56
Sedikit
& Alergi Sedikit
Air mata
Mengucur
Sedang
Sedang
Sedang
Sedikit
Gatal
Sedikit
Minimal
-
-
Hebat
/ Umum
Umum
Lokal
Lokal
Umum
Lazim
/ Jarang
Lazim
Lazim
-
Biasanya
Eosinofil
Injeksi hiperemis Nodul
preaurikular kering MN
Pewarnaan dan usapan
Sesekali
Sakit
Bakteri
, Bakteri,
PMN
PMN
negatif
Sesekali
-
-
-
tenggorokan dan demam Konjungtivitis terdapat tanda-tnda radang umum 1. Calor
panas
2. Rubor merah – injeksi konjungtivitis 3. Dolor seperti ada benda asing, gatal, perih 4. Tumor sebagai praeksudasi dan infiltrasi berupa
Sekret
Bangunan patologis
Khemosis konjungtiva
Konjungtiva: membrane mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sclera (konjungtiva bulbaris) Konjungtiva terdiri dari:
Palpebralis
Bulbaris
Konjungtivitis: peradangan pada konjungtiva
Penyakit mata paling umum didunia
Penyakit ini bervariasi mulai dari hyperemia ringan dengan mata berair, hingga konjungtivitis berat dengan sekret purulen kental.
57
Etiologi:
Endogen
Eksogen : yang paling umum a. Bakteri
: Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus Neisseria meningitis Haemophilus influenza
b. Parasit c. Fungi d. Virus
: Adenovirus tipe 3 dan 7 Virus Herpes simpleks tipe 1 dan 2 Picornavirus
Alergika Kimiawi/iritatif, berkaitan dengan penyakit yang tidak diketahui, etiologi tidak diketahui
2 agen yang ditularkan secara seksual dan dapat menimbulkan konjungtivitis : -
Chlamydia trachomatis
-
Neisseria gonorrhoae
Gejala:
Sensasi benda asing
Sensasi penuh disekeliling mata
Gatal
Fotofobia
Jika ada rasa sakit, kornea agaknya juga terkena
Tanda-tanda konjungtivitis: a. Hiperemia Karena dilatasi pembuluh darah konjungtiva posterior, kemerahan paling jelas diforniks dan makin berkurang kea rah limbus. -
Dilatasi perilimbus atau hyperemia siliaris mengesankan adanya radang kornea atau struktur yang lebih dalam
-
Warna merah terang mengesankan konjungtivitas bakteri 58
-
Warna putih susu mengesankan konjungtivitas alergika
-
Hyperemia tanpa infiltrasi sel mengesankan iritasi oleh penyebab fisik , seperti angin, matahari, asap.
b. Mata berair (epifora) Diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing, sensasi terbakar atau tergores, atau oleh rasa gatalnya. Transudasi ringan juga timbul dari pembuluh-pembuluh yang hyperemia dan menambah jumlah air mata tersebut. c. Eksudasi Ciri semua jenis konjungtivitis akut. -
Eksudatnya berlapis-lapis dan amorf pada konjungtivitis bakteri. Berserabut pada konjungtivitis alergika
-
Pada hampir semua konjungtivitis didapatkan banyak kotoran mata dipalpebra saat bangun tidur.
-
Jika eksudatnya sangat banyak dan saling melengket (palpebranya) agaknya konjungtivitis disebabkan oleh bakteri dan clamidia.
Sekret: Serous virus Encer seperti air (cair bening) Isinya albumin, kadang enzim e.c virus
Mucous/mucus allergen Kental, bening, elastic (bila ditarik dengan ujung kapas) Terdiri atas fibrin-fibrin glikoprotein e.c penyakit kronis/alergi
Purulen bakteri Pus (nanah) Isinya sel yang mati, terutama leukosit dan jaringan nekrosis Kumannya tipe ganas, fibrin sudah hancur Makin ganas kumannya makin purulen Bila ditutul kapas, ia akan terisap seperti air Berwarna kuning 59
Mukopurulen Campuran antara mucus dan purulen Kental berwarna kuning Elastic
d. Pseudoptosis Adalah terkulainya palpebra superior karena infiltrasi diotot muller (akibat kelopak mata bengkak) Keadaan ini dijumpai pada konjungtivitis berat. Contoh : trakoma, keratokonjungtivitis epidemic e. Hipertofi palpebra Adalah reaksi konjungtiva nonspesifik yang terjadi karena konjungtiva terikat pada tarsus atau limbus dibawahnya oleh serabut-serabut halus. -
Bila papilanya kecil, tampilan konjungtiva umumnya licin, seperti beludru.
-
Konjungtiva dengan papilla yang merah mengesankan penyakit bakteri atau klamidia
-
Bila papilanya raksasa berarti infiltrasi berat konjungtiva.
f. Khemosis Sangat mengarah pada konjungtivitis alergika, tetapi dapat timbul pada konjungtivitis gonokok atau meningokok akut terutama pada konjungtivitis adenoviral. g. Folikel Merupakan pembesaran limfadenoid Lebih sering di konjungtiva palpebra inferior h. Pseudomembran dan membrane Adalah hasil dari proses eksudatif dan hanya berbeda derajatnya. Seolah-olah seperti melekat pada konjungtiva tetapi mudah diambil dan tidak mengakibatkan perdarahan. -
Pseudomembran suatu pengentalan (koagulum) diatas permukaan epitel, yang bila diangkat, epitelnya tetap utuh.
-
Membrane pengentalan yang meliputi seluruh epitel yang jika diangkat, meninggalkan permukaan kasar dan berdarah.
Etiologi : Streptococcus haemoliticus i. Konjungtivitis ligneosa
60
Adalah bentuk istimewa konjungtivitis membranosa rekuren. Keadaan ini bilateral, terutama pada anak-anak, lebih banyak pada perempuan, dan mungkin menyertai temuan sistemik lain, seperti nasofaringitis dan vulvovaginitis. j. Granuloma Selalu mengenai stroma dan paling sering berupa kalazion k. Fliktenula Merupakan reaksi hipersensitivitas lambat terhadap antigen mikroba. Fliktenula konjungtiva awalnya berupa perivaskulitis dengan penumpukan limfosit di pembuluh darah. l. Limfadenopati preaurikular tanda penting konjungtivitis.
61
KONJUNGTIVITIS BAKTERI Terdapat 2 bentuk konjungtivitis bakteri: 1. Akut a. Hiperakut b. Subakut Biasanya bisa sembuh sendiri, berlangsung <14 hari Pengobatan dengan salah satu obat antibakteri yang tersedia biasanya sembuh dalam beberapa hari. Konjungtivitis hiperakut (purulen) disebabkan oleh N. gonorrhoeae atau N. meningitidis dapat menimbulkan komplikasi mata berat bila tidak diobati sejak dini. 2. Kronik Biasanya sekunder terhadap penyakit palpebra atau obstruksi ductus nasolacrimalis. Tanda dan Gejala: -
Iritasi
-
Pelebaran pembuluh darah (injeksi) bilateral
-
Eksudat purulen dengan palpebra saling melengket saat bangun tidur
-
Kadang-kadang edema palpebra
-
Infeksi biasnaya mulai pada satu mata dan melalui tangan menular ke sebelahnya
-
Infeksi dapat menyebar ke orang lain melalui benda yang dapat menyebarkan kuman.
1. Konjungtivitis bakteri hiperakut (purulen) Disebabkan oleh N. gonorrheae, N. kochii, N. meningitidis Ditandai oleh eksudat purulen yang banyak Setiap konjungtivitis berat dengan banyak eksudat harus segera dilakukan px lab dan segera diobati. 2. Konjungtivitis mukopurulen (catarrhal) akut Sering terdapat dalam bentuk epidemic dan disebut mata merah (pink eye) oleh banyak orang awam. Ditandai dengan:
Hyperemia konjungtiva akut
Sekret mukopurulen berjumlah sedang
62
Perdarahan subkonjungtiva
Penyebab paling umum: Streptococcus pneumonia – pada iklim sedang Haemophilus aegyptius – pada iklim tropis
3. Konjungtivitis Subakut Paling sering disebabkan oleh Haemophilus influenza dan terkadang oleh Escherichia coli. Infeksi H. influenza ditandai dengan :
Eksudat tipis
Berair
Berawan
4. Konjungtivitis bakteri kronik Terjadi pada pasien dengan obstruksi duktus nasolakrimalis dan dakriositosis kronik, yang biasanya unilateral. Dapat disebabkan oleh Corynebacterium diptheriae dan Streptococcis pyogenes walaupun jarang. Pseudomembran atau membrane yang dihasilkan oleh organism ini dapat terbentuk pada konjungtiva palpebralis. Temuan Laboratorium:
Organisme penyebab dapat diidentifikasi dengan pulasan Gram
atau Giemsa,
pemeriksaan ini banyak neutrofil PMN.
Kerokan konjungtiva disarankan untuk semua kasus dan diharuskan jika penyakitnya purulen, bermembran/pseudomembran.
Studi sensitivitas antibiotic juga diperlukan, tetapi terapi antibiotic empiris harus dimulai. Bila uji sensitivitas antibiotic sudah didapatkan, terapi dengan antibiotic spesifik dapat diberikan.
Komplikasi dan Sekuele :
Blefaritis marginal kronik sering menyertai konjungtivitis stafilokok, kecuali pada pasien sangat muda yang bukan sasaran blefaritis.
Parut
konjungtiva
dapat
mengikuti
konjungtivitis
pseudomembranosa
membranosa dan pada kasus tertentu diikuti oleh ulserasi kornea dan perforasi. 63
dan
Ulserasi kornea marginal dapat terjadi pada infeksi N. gonorrheae, N. kochii, N. meningitidis, H. aegyptius, S. aureus, dan M. catarrhalis.
Jika produk toksik N. gonorrhoeae berdifusi melalui kornea masuk kebilik mata depan, dapat timbul iritis toksik.
Terapi : Bila belum diketahui jenisnya, dapat dimulai terapi dengan antimikroba topical spectrum luas. Contoh : polymixin-trine-thoprin Pada Gram negative dan sugestif Neisseria. Harus segera dimulai terapi topical dan sistemik. Jika kornea tidak terlibat bisa diberikan : cetriaxone 1g dosis tunggal/i.m Jika kornea terkena, diberikan : cetriaxone parenteral 1-2g/hari (selama 5 hari) Pada konjungtivitis purulen dan mukopurulen
Saccus konjungtivitis harus dibilas dengan larutan saline agar dapat menghilangkan sekret konjungtiva.
Untuk
mencegah
penyebaran
penyakit
ini,
pasien
dan
keluarga
diminta
memperhatikan hygiene perorangan secara khusus. Perjalanan dan Prognosis :
Konjungtivitis bakteri akut hampir selalu sembuh sendiri. Tanpa diobati, infeksi dapat berlangsung selama 10-14 hari; jika diobati dengan memadai 1-3 hari.
Kecuali konjungtivitis stafilokok yang dapat berlanjut menjadi blefarokonjungtivitis dan memasuki fase kronik.
Dan konjungtivitis gonokok yang bila tidak diobati dapat berakibat perforasi kornea dan endoftalmitis.
Karena konjungtiva dapat menjadi gerbang masuk meningokokus ke dalam darah dan meninges, septicemia dan meningitis dapat menjadi hasil akhir konjungtivitis meningokok.
Konjungtivitis bakteri kronik mungkin tidak dapat sembuh sendiri dan menjadi masalah pengobatan yang menyulitkan. 64
KONJUNGTIVITIS VIRUS Adalah peradangan konjungtiva yang bisa disebabkan oleh berbagai jenis virus A. KONJUNGTIVITIS VIRUS AKUT 1. Demam Faringokonjungtival Gejala:
Demam 38,3 – 40 derajat C
Faringitis
Konjungtiva folikular yang bisa mengenai 1 atau kedua mata
Folikel sering sangat mencolok pada hari kedua konjungtiva dan mukosa faring
Penyakit ini bisa bilateral maupun unilateral
Mata merah dan berair (sedikit) sering terjadi
Bisa dapat terdapat keratitis epitel superfisial untuk sementara dan sesekali terdapat sedikit kekeruhan di sub epitel
Yang khas : limfadenopati preaurikular (tidak nyeri tekan) Sindrom ini tidak lengkap, hanya terdiri dari satu atau 2 tanda utama (demam, faringitis, konjungtivitis)
Etiologi: Adenoviris tipe 3 dan kadang tipe 4 dan 7. Kerokan konjungtiva terutama mengandung sel MN, dan tidak ada bakteri yang tumbuh pada biakan. Terapi: Pengobatan hanya suportif, karena dapat sembuh sendiri (kira-kira 10 hari). Diberikan kompres, astringen, lubrikasi, pada kaus yang berat dapat diberikan antibiotic dengan steroid topical. Pengobatan biasanya simptomatik dan antibiotic untuk mencegah infeksi sekunder. 2. Keratokonjungtivitis Epidemika Gejala:
65
Umumnya bilateral, awalnya sering pada satu mata saja, dan biasanya mata pertama lebih parah.
Pada awalnya terdapat : injeksi konjungtiva, mata berair berat seperti kelilipan, nyeri sedang.
Dalam 5-14 hari akan diikuti oleh : fotofobia, keratitis epitel, kekeruhan subepitel yang bulat (terutama terfokus di pusat kornea, biasanya tidak pernah ke tepian, menetap berbulan-bulan, tapi sembuh tanpa parut)
Terdapat nodus preauricular dengan nyeri tekan yang khas.
Edema palpebra, kemosis, dan hyperemia konjungtiva menandai fase akut
Folikel dan perdarahan konjungtiva sering muncul dalam 48 jam
Dapat terbentuk pseudomembran (sesekali membrane sejati)
Dan mungkin disertai, atau diikuti parut datar atau pembentukan simblefaron.
Etiologi: Adenovirus 8 dan 19 3. Konjungtivitis Virus Herpes Simpleks (HSV) Gejala:
Injeksi unilateral
Iritasi
Sekret mukoid
Nyeri
Fotofobia ringan
Etiologi: Virus herpes simplek tipe 1 penyebab hampir seluruh kasus mata Virus herpes simpleks tipe 2 penyebab umum pada neonatus 4. Konjungtivitis New Castle Jarang didapat Gejala:
Perasaan terbakar
Gatal 66
Nyeri
Mata berair
Merah
Penglihatan kabur (jarang)
Etiologi: Virus New Castle 5. Konjungtivitis Hemoragika Akut Merupakan konjungtivitis disertai timbulnys perdarahan konjungtiva. Gejala:
Nyeri
Fotofobia
Sensasi benda asing
Banyak mengeluarkan air mata
Kemerahan
Edema
Perdarahan subkonjungtiva
Etiologi: Virus pikorna atau enterovirus 70. B. KONJUNGTIVITIS VIRAL KRONIK 1. Blefarokonjungtivitis Molluscum Contangiosum 2. Blefarokonjungtivitis Varicella Zoster 3. Keratokonjungtivitis Campak
67
KONJUNGTIVITIS ALERGI
Bentuk radang konjungtiva akibat reaksi alergi terhadap noninfeksi, dapat berupa reaksi cepat seperti alergi biasa dan reaksi terlambat sesudah beberapa hari kontak seperti pada reaksi terhadap obat, bakteri, toksik.
Merupakan reaksi antibody humoral terhadap allergen, biasanya dengan riwayat atopi.
Gejala Utama:
Radang (merah, sakit, bengkak dan panas)
Gatal
Silau berulang dan menahun
Terdapatnya papil besar pada konjungtiva, datang bermusim, yang dapat mengganggu penglihatan.
Pemeriksaan Lab: Sel eosinofil, sel plasma, limfosit, basofil. Terapi: Walaupun dapat sembuh sendiri, tapi keluhan perlu pengobatan. Hindari faktor pencetus, diberikan astringen, sodium kromolin, steroid topical dosis rendah, kompres dingin untuk menghilangkan edema. Macam Konjuntivitis Alergi: A. Konjungtivitis Vermal Akibat reaksi hipersensitivitas (tipe 1) yang mengenai kedua mata bersifat rekuren. Dua bentuk utama: -
Bentuk palpebra. Pada tipe palpebra terutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Terdapat pertumbuhan papil yang besar (Coble stone) yang diliputi sekret mukoid.
-
Bentuk limbal, hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin, dengan Trantas dot yang merupakan degenerasi epitel kornea atau eosinofil dibagian epitel limbus kornea, terbentuk pannus dengan sedikit eosinofil. 68
B. Konjungtivitis Flikten Merupakan konjungtivitis nodular yang disebabkan alergi terhadap bakteri atau antigen
tertentu.
Konjungtivitis
flikten
disebabkan
oleh
karena
alergi
(hipersensitivitas tipe IV) terhadap tuberkuloprotein, stafilokok, limfogranuloma venereal, leismaniasis, infeksi parasit di tempat lain di tubuh. C. Konjungtivitis Iatrogenik Konjungtivitis akibat pengobatan yang diberikan oleh dokter. D. Sindrom Steven-Johnson Suatu penyakit eritema multiform yang berat (mayor) E. Konjungtivitis Atopik Reaksi alergi selaput lender atau konjungtiva terhadap polen disertai dengan demam. Ditandaim mata berair, bengkak, dan belek berisi eosinofil.
69
III.2. Blefaritis Blepharitis adalah istilah umum untuk peradangan kelopak mata tetapi umumnya mengacu pada berbagai jenis peradanganmelibatkan kulit, bulu mata, dan kelenjar meibom dansalah satu penyakit mata yang paling sering ditemui.Kondisi ini biasanya kronis, intermiten (dengan aksaserbasi dan remisi), dan biasanya bilateral. Klasifikasi:
blepharitis anterior mempengaruhi pangkal bulu mata dan bulu mata folikel,
blepharitis
posterior
mempengaruhi
kelenjar
meibom
dan
lubang
kelenjar. Blepharitis secara klinis dikategorikan sebagai staphylococcal, seboroik, disfungsi kelenjar meibom (DKM), atau kombinasi keduanya. Stafilokokus blepharitis ditandai dengan sisik, krusta, dan eritema dari margin kelopak mata.Peradangan kronis dapat diselingi oleh eksaserbasi akut yang mengarah pada pengembangan blepharitis ulseratif. Kehilangan bulu mata dan keterlibatan kornea, termasuk erosi epitel, neovaskularisasi, dan infiltrat marjinal, mungkin terjadi. Pasien dengan blepharitis seboroik memiliki sisik yang berminyak pada kelopak mata anterior, dan mereka sering memiliki dermatitis seboroik dari alis dan kulit kepala juga.
Epidemiologi: Satu tunggal-pusat studi dari 90 pasien dengan blepharitis kronis mencatat bahwa usia rata-rata pasien adalah 50 tahun. Dibandingkan dengan pasien dengan bentuk-bentuk blepharitis, pasien dengan blepharitis staphylococcal yang ditemukan relatif muda (42 tahun) dan sebagian besar adalah perempuan (80%). 1
Etiologi: Keratoconjunctivitis sicca telah dilaporkan untuk hadir dalam 50% dari pasien dengan blepharitis staphylococcal. 1 Sebaliknya, dalam serangkaian 66 pasien dengan KCS, 75% memiliki konjungtivitis staphylococcal atau blepharitis. 11 Ada kemungkinan bahwa penurunan lisozim lokal dan tingkat immunoglobulin terkait dengan kekurangan air mata dapat mengubah resistensi terhadap bakteri, predisposisi untuk pengembangan blepharitis staphylococcal. Dua puluh lima sampai 40% dari pasien dengan blepharitis seboroik dan 1
DKM, dan 37% sampai 52% dari pasien dengan rosacea okular 9memiliki kekurangan air mata berair. Ini mungkin hasil dari peningkatan air mata-film penguapan karena kekurangan 70
komponen lipid dari air mata serta mengurangi mata-permukaan sensasi. ,
12 13
Rendahnya
tingkat air mata film fosfolipid telah ditemukan berkorelasi dengan kehadiran KCS di pasien dengan blepharitis kronis. 14 Rosacea (lihat definisi di bawah) dikaitkan dengan epitel basement membran-kelainan dan berulang erosi epitel kornea. Waktu fluorescein perpisahan air mata secara signifikan lebih pendek pada pasien dengan DKM, bahkan jika produksi air mata berair adalah normal. 17 ini menunjukkan bahwa sekresi
kelenjar
meibom
penting
dalam
menjaga
film
air
mata
yang
stabil
preocular. Tumpang tindih fitur klinis dari berbagai bentuk blepharitis kronis dan asosiasi variabel semua bentuk air mata dengan disfungsi 1 menggarisbawahi kompleksitas hubungan antara blepharitis dan disfungsi air mata serta perlunya pendekatan pengobatan disesuaikan untuk pasien dengan keluhan iritasi mata . Kondisi Dermatologic terkait dengan blepharitis seboroik dan DKM dapat berbagi etiologi umum dan faktor predisposisi. Dalam satu studi, 95% pasien dengan blepharitis seboroik juga memiliki dermatitis seboroik. 1 Pada pasien dengan subset dari DKM disebut primer (difus) meibomitis, 74% memiliki dermatitis seboroik dan 51% memiliki rosacea (jerawat rosacea). Demodex folliculorum telah ditemukan pada 30% pasien dengan blepharitis kronis, tetapi juga telah ditemukan dengan hampir prevalensi yang sama pada pasien tanpa blepharitis. 18 Namun, pasien dengan blepharitis bandel telah menanggapi terapi diarahkan pada pemberantasan tungau demodex. Rosacea adalah penyakit kulit dan mata yang diamati lebih sering pada individu berkulit putih, 19 tetapi dapat terjadi pada orang dari semua ras. Karakteristik temuan kulit wajah termasuk eritema, telangiectasia, papula, pustula, kelenjar sebaceous menonjol, dan rhinophyma.Rosacea mungkin sulit untuk mendiagnosa pada pasien dengan warna kulit lebih gelap
karena
kesulitan
dalam
memvisualisasikan
kemerahan
pada
wajah
atau
telangiectasia. Rosacea biasanya terlihat pada usia pertengahan dan lebih sering terjadi pada wanita. 20 Sementara rosacea yang lebih menonjol pada wanita, bisa lebih parah jika terjadi pada pria. 21 , 22 Karena banyak pasien menunjukkan tanda-tanda hanya ringan, seperti telangiektasia dan sejarah kemerahan pada wajah mudah, diagnosis rosacea sering diabaikan, terutama pada anak-anak yang mungkin hadir dengan keratoconjunctivitis berulang kronis, erosi belang-belang, keratitis, penyakit kelenjar meibom, atau chalazia berulang dan memiliki tanda-tanda halus rosacea. 23 Anak-anak dengan mata rosacea sering hadir dengan keterlibatan kornea, asimetri penyakit mata, dan potensi untuk melihat-mengancam gangguan penglihatan. Rosacea Cutaneous kurang sering pada anak-anak dan atopi terkait adalah 71
umum. 24 , 25 anak dengan riwayat styes memiliki peningkatan risiko mengembangkan dewasa rosacea. 26 Diagnosis: Evaluasi awal pasien dengan gejala dan tanda-tanda sugestif blepharitis harus mencakup aspek-aspek yang relevan dari evaluasi mata yang komprehensif medis. 37 , 38 III]
[A:
Diagnosis blepharitis biasanya didasarkan pada riwayat pasien dan temuan yang khas
karakteristik.Pengujian tambahan mungkin dapat membantu. Anamnesis Pertanyaan tentang unsur-unsur berikut dari sejarah pasien dapat memperoleh informasi yang bermanfaat:
Gejala dan tanda: misalnya, kemerahan, iritasi, terbakar, merobek, gatal, pengerasan kulit dari bulu mata, kehilangan bulu mata, kelopak mata menempel, lensa kontak intoleransi, fotofobia, peningkatan frekuensi berkedip
Waktu hari ketika gejala memburuk
Durasi gejala.
Presentasi unilateral atau bilateral.
Memperburuk kondisi: misalnya, asap, alergen, angin, lensa kontak, kelembaban rendah, retinoid, diet dan konsumsi alkohol, riasan mata
Gejala dan tanda-tanda yang berhubungan dengan penyakit sistemik, misalnya, rosacea, alergi
Saat ini dan sebelumnya sistemik dan topikal obat: misalnya, antihistamin atau obat-obatan dengan efek antikolinergik, atau obat yang digunakan di masa lalu yang mungkin memiliki efek pada permukaan mata (misalnya, isotretinoin)
Terakhir
paparan
individu
yang
terinfeksi: misalnya,
pediculosis
palpebrarum (Pthirus pubis) Sejarah mata dapat mencakup rincian tentang intraokular sebelumnya dan operasi kelopak mata, serta trauma lokal, termasuk mekanik, kimia termal, dan cedera radiasi. Sebuah sejarah blepharoplasty kosmetik penting untuk mendapatkan karena bisa membuat mata kering penguapan buruk. Sebuah sejarah styes dan / atau chalazia umum. Riwayat medis juga dapat mencakup informasi tentang penyakit dermatologi seperti rosacea, penyakit atopik, dan herpes zoster ophthalmicus. Pemeriksaan mata dan adneksa meliputi pengukuran ketajaman visual, pemeriksaan luar, celah-lampu
biomicroscopy,dan
pengukuran
72
tekanan
intraokular. Pemeriksaan
eksternal harus dilakukan di ruangan yang cukup terang-dengan perhatian khusus pada halhal berikut:
Skin o
Konsisten dengan rosacea seperti rhinophyma, eritema, telangiectasia, papula, pustula, dan kelenjar sebasea hipertrofik di daerah malar Perubahan
o
Infeksi kulit
o
Ruam
Kelopak mata o
Abnormal kelopak mata posisi (yaitu, ectropion dan entropion)
o
Rugi, kerusakan, atau penyesatan bulu mata
o
Vaskularisasi atau hyperemia dari margin kelopak mata
o
Abnormal deposito di dasar bulu mata
o
Koreng
o
Vesikula
o
Scaling, hiperkeratosis
o
Chalazion / hordeolum
o
Jaringan parut The biomicroscopy celah-lampu harus mencakup evaluasi berikut:
Film air mata o
Robek meniskus
o
Kualitas lendir dan lipid
o
Foamy debit
o
Puing-puing dalam film air mata
Marjin kelopak mata Anterior o
Hiperemia
o
Telangiectasia
o
Jaringan parut
o
Pigmen perubahan
o
Keratinisasi
o
Koreng
o
Vesikula
o
Darah-biruan puing-puing
o
Pediculosis palpebrarum (Pthirus pubis) 73
o
Kehadiran massa
Bulu mata o
Malposisi atau penyesatan
o
Kerugian atau kerusakan
o
Pediculosis palpebrarum (Pthirus pubis) nits
o
Encrustations seperti deposito kosmetik dan collarettes
Kelopak mata posterior marjin o
Kelainan lubang meibom seperti capping, cemberut, retroplacement, metaplasia, dan pemusnahan 39
o
Karakter sekresi meibom seperti expressibility, ketebalan, kekeruhan warna, dan
o
Vaskularisasi, keratinisasi; nodularity
o
Penebalan
o
Jaringan parut
Konjungtiva tarsal (everting kelopak mata) o
Penampilan kelenjar meibom dan saluran seperti pelebaran dan peradangan
o
Chalazia
o
Eritema
o
Jaringan parut
o
Keratinisasi
o
Papiler reaksi / folikel
o
Lipid eksudasi / inspissation
Bulbar konjungtiva o
Hiperemia
o
Phlyctenules, folikel
o
Belang-belang pewarnaan [C: III] dengan fluorescein, mawar bengal, atau lissamine hijau
Kornea o
Cacat, pewarnaan epitel belang-belang dengan fluorescein atau mawar bengal
o
Edema, infiltrat, bisul, dan / atau bekas luka
o
Vaskularisasi, termasuk pannus
o
Phlyctenules
Diagnostik Tes 74
Tidak ada tes khusus diagnostik klinis untuk blepharitis. Namun, budaya margin kelopak mata dapat diindikasikan untuk pasien dengan blepharitis anterior berulang dengan peradangan yang parah serta untuk pasien yang tidak menanggapi terapi. Evaluasi mikroskopis dari bulu mata epilated dapat mengungkapkan tungau demodex, yang telah terlibat dalam kasus blepharoconjunctivitis kronis. Demodex kutu dikaitkan dengan ketombe silinder pada bulu mata dan telah digambarkan pada pasien dengan DKM, peradangan konjungtiva, dan okular rosacea. Ini juga telah dijelaskan pada pasien dengan tanda-tanda seperti kornea marjinal menyusup, phlyctenule, vaskularisasi dangkal, kekeruhan dangkal, dan nodular jaringan parut. 40 , 41 Biopsi dari kelopak mata dapat diindikasikan untuk mengecualikan kemungkinan karsinoma dalam kasus ditandai asimetri, resistensi terhadap terapi, atau chalazia berulang unifocal yang tidak merespon dengan baik terhadap terapi. 42 [A: II] tanda-tanda tambahan perhatian mungkin termasuk hilangnya kelopak mata yang normal marjin dan anatomi konjungtiva, dan madarosis fokus. Sebelum mendapatkan biopsi untuk karsinoma kelenjar sebaceous dicurigai, konsultasi dengan ahli patologi dianjurkan [A:
III]
untuk membahas
kebutuhan potensial untuk bagian beku dan pemetaan konjungtiva untuk mencari penyebaran pagetoid. Jaringan segar mungkin diperlukan untuk mendeteksi lipid menggunakan pewarna khusus seperti minyak merah-O. Gambaran klinis yang dapat membantu dalam diagnosis diferensial staphylococcal, seborrheic, dan blepharitis DKM dirangkum dalam Tabel 2. Fitur klinis dari bentuk blepharitis sering tumpang tindih, dan pasien dengan kondisi terkait seperti sindrom mata kering dapat hadir dengan fitur klinis yang serupa.
Tata laksana: Perawatan yang membantu meliputi:
Kompres hangat
Eyelid kebersihan
Antibiotik (topikal dan / atau sistemik)
Topical agen anti-inflamasi (misalnya, kortikosteroid, siklosporin) Ini pilihan pengobatan sering digunakan dalam kombinasi. Kebersihan kelopak mata
sangat berguna untuk blepharitis anterior, sedangkan kompres hangat sangat membantu bagi blepharitis posterior. Regimen pengobatan yang optimal sering memerlukan pendekatan trial and error. Sebuah langkah awal dalam mengobati pasien dengan blepharitis adalah untuk
75
merekomendasikan kompres hangat dan kebersihan kelopak mata, yang dapat dicapai dalam beberapa cara. Satu rejimen adalah untuk menerapkan kompres hangat pada kelopak mata selama beberapa menit untuk melembutkan encrustations patuh dan / atau menghangatkan sekresi meibom. Kehangatan berkelanjutan dapat dicapai dengan menggunakan air keran panas pada kain cuci bersih atau dengan memanaskan pack gel atau kantong beras di microwave. Hal ini sangat penting untuk menginstruksikan pasien untuk menghindari penggunaan kompres yang begitu panas bahwa mereka membakar kulit. Kebersihan kelopak mata dapat dilakukan dengan singkat, pijatan lembut pada kelopak mata. Pijat kelopak mata vertikal dapat digunakan untuk mengekspresikan sekresi meibom. Menggosok margin kelopak mata dari sisi ke sisi menghilangkan krusta dari bulu mata. Membersihkan kelopak mata dapat dengan aman dicapai dengan memiliki pasien dengan lembut menggosok pangkal bulu mata baik menggunakan sampo bayi atau pembersih kelopak mata diencerkan tersedia secara komersial pada pad, kapas bola, kapas, atau ujung jari bersih. Membersihkan tutup dengan salah satu perangkat di atas dan / atau pijat digital berpotensi bisa berbahaya jika pasien tidak memiliki ketangkasan manual atau keterampilan yang diperlukan atau penilaian untuk melakukan tugas dengan aman. Dokter mata harus mempertimbangkan kemampuan pasien untuk melakukan perawatan ini dan menyesuaikan rencana terapi yang sesuai. Jadwal kebersihan kelopak mata rutin dilakukan, setiap hari atau beberapa kali seminggu, sering menumpulkan gejala blepharitis kronis. Kompres sehari sekali atau dua kali dan pijat, pada waktu yang paling nyaman bagi pasien, umumnya memadai. Manipulasi Sering kelopak mata dapat menyebabkan iritasi mekanis diinduksi. Beberapa pasien merasa berguna untuk mengulang kompres hangat dan pengobatan kelopak mata kebersihan lebih sering sepanjang hari. Pasien harus disarankan bahwa kompres hangat dan pengobatan kelopak mata kebersihan, jika efektif, mungkin diperlukan jangka panjang, karena gejala sering kambuh jika pengobatan dihentikan. Sebuah salep antibiotik topikal seperti bacitracin atau eritromisin dapat diresepkan dan diterapkan pada kelopak mata margin satu kali atau lebih setiap hari atau menjelang tidur selama 1 minggu atau lebih. Dalam kasus yang parah atau untuk pasien yang tidak mentolerir salep, gel metronidazole diterapkan pada kulit kelopak mata adalah pengobatan alternatif (off label 45 Frekuensi dan durasi pengobatan harus dipandu oleh keparahan blepharitis dan respon terhadap pengobatan. The kemanjuran klinis dari tobramycin / deksametason suspensi oftalmik dan azitromisin dalam sistem pelepasan berkelanjutan telah dievaluasi dalam
76
terkendali (off-label), produsen-disponsori studi dan muncul untuk mengurangi beberapa tanda-tanda dan gejala blepharitis. Untuk pasien dengan DKM, yang kronis gejala dan tanda-tanda tidak cukup dikendalikan
dengan
kebersihan
kelopak
mata,
suatu
tetrasiklin
oral
dapat
diresepkan. Doxycycline atau minocycline 100 mg atau tetrasiklin mg 1000 di dosis terbagi dapat diberikan setiap hari, menjadi meruncing ke doxycycline atau minocycline 40 mg sampai 50 mg atau tetrasiklin 250 mg sampai 500 mg sehari setelah perbaikan klinis dicatat (biasanya 2 sampai 6 minggu). Atau, eritromisin oral (250 mg sampai 500 mg per hari) atau azithromycin (250 mg sampai 500 mg, satu sampai tiga kali seminggu) bisa digunakan. Macrolide antibiotik (misalnya, eritromisin, azitromisin) juga memiliki aktivitas anti-inflamasi. Perawatan dapat dihentikan sebentar-sebentar dan kembali, berdasarkan tingkat keparahan blepharitis pasien dan toleransi terhadap obat, dan untuk memungkinkan recolonization flora normal. Alasan untuk penggunaan tetrasiklin yang sebagian didasarkan pada uji klinis kecil bahwa laporan kemanjuran obat dalam meningkatkan gejala pada pasien dengan rosacea okular dan meningkatkan waktu perpisahan air mata pada pasien dengan rosacea
dan
DKM. Penurunan
produksi
lipase
tetrasiklin
di
kedua S. epidermidis dan S. aureus. Tetracycline dan obat terkait dapat menyebabkan fotosensitisasi, gangguan pencernaan, vaginitis, dan, jarang, azotemia. Mereka telah terlibat dalam kasus pseudotumor cerebri, dan mekanisme mereka degradasi dapat mengubah efektivitas obat-obat tertentu (misalnya, mengurangi efektivitas diganti. Minocycline telah dilaporkan untuk noda kulit, tiroid, kuku, sklera, gigi, konjungtiva, lidah , dan tulang. kontrasepsi oral dan mempotensiasi efek warfarin). Sebuah rilis berkelanjutan-40-mg persiapan doksisiklin dapat digunakan untuk mengurangi efek samping. Tetrasiklin dikontraindikasikan pada kehamilan, untuk wanita menyusui, dan untuk pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap tetrasiklin. Tetrasiklin juga tidak boleh digunakan pada anak di bawah 10 tahun, karena pewarnaan gigi dapat terjadi, namun, eritromisin oral yang bisa.
77
III.3. Hordoleum
Definisi
:
Hordeolum merupakan peradangan supuratif kelenjar kelopak mata.
Etiologi
:
Biasanya sebagian besar disebabkan oleh Staphylococcus aureus •
Bentuk
: Coccus
•
Susunan
: Bergerombol (anggur)
•
Warna
: Ungu
•
Sifat
: Gram +
•
Metode
: Pewarnaan Gram
Klasifikasi
:
1. Hordeolum Eksterna a. Letak : Kelenjar Zeiss atau Moll b. Penonjolan terutama ke kulit kelopak mata. c. Nanah dapat keluar dari pangkal rambut. 2. Hordeolum Interna a. Letak : Kelenjar Meibom b. Penonjolan terutama ke daerah konjungtiva tarsal. c. Hordeolum internum lebih besar dari pada hordeolum eksternum.
Gejala Klinis : Gejala utama yang sering dikeluhkan pasien adalah nyeri, merah, dan bengkak.
78
Diagnosis Banding
:
Selulitis Preseptal Konjungtivitis Adenovirus Granuloma Pyogenik
Terapi
:
1. Kompres air hangat a. 3-4 x /hari selama 10-15 menit.
2. Insisi dan Drainase Purulen, jika selama 2 hari tidak ada perbaikan setelah dikompres hangat. a. Anastesi topikal dengan patokain tetes mata. b. Anastesi filtrasi dengan prokain atau lidokain di daerah hordeolum. c. Insisi Vertikal dilakukan untuk Hordeolum Interna. d. Insisi Horizontal dilakukan untuk Hordeolum Eksterna. e. Lakukan ekskohelasi atau kuretase pada seluruh isi jaringan yang meradang.
3. Antibiotik a. Salep Antibiotik pada saccus conjunctivalis setiap 3 jam. b. Antibiotik Sistemik
:
i. Eritromisin 250mg 4x /hr ;atau ii. Dikloksasilin 125 – 250mg 4x /hr ;atau iii. Tetrasiklin. 79
III.4. Kalazion Definisi Kalazion adalah suatu lipogranuloma yang terjadi akibat sumbatan pada kelenjar Meibom, menyebabkan terbentuknya suatu nodul pada palpebra yang bersifat keras dan tidak nyeri. Anatomi Kelopak mata atau palpebra di bagian depan memiliki lapisan kulit yang tipis, sedang di bagian belakang terdapat selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Pada kelopak terdapat bagian-bagian berupa kelenjar-kelenjar dan otot. Kelenjar yang terdapat pada kelopak mata di antaranya adalah kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeiss pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus yang bermuara pada margo palpebra. Sedangkan otot yang terdapat pada kelopak adalah m.orbikularis okuli dan m.levator palpebra. Palpebra diperdarahi oleh arteri palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas berasal dari ramus frontal n. V, sedangkan kelopak mata bawah dipersarafi oleh cabang ke II n. V. Patofisiologi Produk-produk hasil pemecahan lipid (lemak), mungkin dari enzim-enzim bakteri yang berupa asam lemak bebas, mengalami kebocoran dari jalur sekresinya memasuki jaringan di sekitarnya dan merangsang terbentuknya respon inflamasi. Massa yang terbentuk dari jaringan granulasi dan sel-sel radang ini membentuk kalazion. Hal ini dapat membedakan kalazion dari hordeolum, yang merupakan reaksi radang akut dengan leukosit PMN dan nekrosis disertai pembentukan pus. Namun demikian, hordeolum dapat menyebabkan terbentuknya kalazion, dan sebaliknya. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan nodul tunggal yang tidak lunak yang terdapat di dalam palpebra, berbeda dari hordeolum yang terdapat lebih superfisial. Pada pembalikan kelopak mata mungkin dapat ditemukan pembesaran kelenjar Meibom dan penebalan kronis pada kelenjar yang berkaitan. Etiologi Kalazion dapat muncul secara spontan akibat sumbatan pada orifisium kelenjar atau karena adanya hordeolum. Kalazion dikaitkan dengan seborrhea, blefaritis kronik, dan akne rosasea. 80
Higiene yang buruk pada palpebra dan faktor stress juga sering dikaitkan dengan terjadinya kalazion. Gejala Klinis Pasien biasanya datang dengan riwayat singkat adanya keluhan pada palpebra baru-baru ini, diikuti dengan peradangan akut (misalnya merah, pembengkakan, perlunakan). Seringkali terdapat riwayat keluhan yang sama pada waktu yang lampau, karena kalazion memiliki kecenderungan kambuh pada individu-individu tertentu. Kalazion lebih sering timbul pada palpebra superior, di mana jumlah kelenjar Meibom terdapat lebih banyak daripada palpebra inferior. Penebalan dari saluran kelenjar Meibom juga dapat menimbulkan disfungsi dari kelenjar Meibom. Kondisi ini tampak dengan penekanan pada kelopak mata yang akan menyebabkan keluarnya cairan putih seperti pasta gigi, yang seharusnya hanya sejumlah kecil cairan jernih berminyak. Kalazion dihubungkan dengan disfungsi kelenjar sebasea dan obstruksi di kulit (seperti komedo, wajah berminyak). Juga mungkin terdapat akne rosasea berupa kemerahan pada wajah (facial erythema), teleangiektasis dan spider nevi pada pipi, hidung, dan kulit palpebra. Diagnosis Banding
Karsinoma sel basal pada palpebra Blefaritis Selulitis pada orbita Konjungtivitis bakterialis Komplikasi akibat lensa kontak Dakrioadenitis, dakriosistitits Dermatitis atopik Dermatitits kontak Kista dermoid pada orbita 81
Floppy Eyelid Syndrome Hemangioma kapiler Hemangioma kavernosa Herpes simpleks Herpes zoster Hordeolum Juvenile xanthogranuloma
Sarkoma Kaposi Tumor glandula lakrimalis Melanoma konjungtiva Moluskum kontagiosum Kelainan kongenital duktus lakrimalis Obstruksi duktus lakrimalis Neurofibromatosis Papiloma Psoriasis Ptosis Karsinoma kelenjar sebasea Gigitan serangga Trikiasis Tuberkulosis Tumor orbita 82
Xanthelasma
Penatalaksanaan Perawatan Medis: Kalazion yang kecil dan tanpa disertai nyeri dapat diabaikan. Pengobatan secara konservatif seperti pemijatan pada palpebra, kompres hangat, dan steroid topikal ringan biasanya dapat berhasil dengan baik. Pada sebagian besar kasus, pembedahan hanya dilakukan bila pengobatan selama berminggu-minggu tidak membuahkan hasil. Sebagian besar kalazion berhubungan dengan kalazion lain yang berlokasi di bagian yang lebih dalam dari palpebra. Isi dari kalazion marginalis murni akan menyatu bila 2 buah kapas didorong ke arah tepi palpebra dari kedua sisinya. Jika isi kalazion tidak daapt dikeluarkan, lakukan insisi distal kalazion dan isinya dikerok. Penatalaksanaan dari kalazion terinfeksi (misalnya hordeolum interna) meliputi pemanasan, serta antibiotik topikal dan atau sistemik. Pada beberapa kasus mungkin diperlukan insisi dan drainase. Yang dikeluarkan hanyalah pus, kuretase atau kerokan yang berlebihan dapat memperluas infeksi dengan rusaknya jaringan. Steriod topikal diperlukan untuk mencegah terjadinya reaksi peradangan kronis yang dapat menimbulkan sikatrik. Perawatan Pembedahan: § Drainase dilakukan melalui tindakan insisi dan kuretase transkonjungtival. Sebelumnya diberikan anestesi lokal infiltrasi, atau dapat juga dengan menggunakan anestesi topikal berbentuk krim untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien anak-anak. § Gunakan klem kalazion untuk membalikkan kelopak mata dan untuk mengontrol perdarahan. Lakukan insisi vertikal dengan pisau tajam, tidak kurang dari 2-3 mm dari tepi palpebra. Hindari perforasi pada kulit. Kerok isi kalazion, termasuk batas kantongnya. Lakukan penekanan selama beberapa menit untuk menghentikan perdarahan. Balut luka selama beberapa jam .
83
§ Jika sebelumnya pernah dilakukan drainase eksternal, maka dianjurkan pendekatan eksternal. Buat insisi horisontal, sedikitnya 3 mm dari tepi palpebra pada daerah lesi. Jangan sampai melukai jarinagn yang sehat. Setelah perdarahan berhenti, lakukan penjahitan yang sesuai. Penyatuan yang baik antara kulit dan konjungtiva memerlukan perencanaan yang baik mengenai lokasi sayatan guna mencegah pembentukan fistula. Kauterisasi dengan fenol atau asam trikloroasetat setelah insisi dan drainase dapat mencegah terjadinya kembali kalazion. § Kalazion yang besar, atau yang dibiarkan berlangsung lama, serta kalazion yang mengalami fibrosisi luas mungkin membutuhkan eksisi yang lebih besar, termasuk pengangkatan sebagian lempeng tarsal. Kalazion multipel harus disayat dengan hati-hati agar tidak terjadi deformitas luas pada palpebra, sehingga memungkinkan lempeng tarsal sembuh tanpa meninggalkan celah. § Suntikan kortikosteroid lokal intralesi (0,5-2 mL triamsinolon asetonid 5 mg/mL) daapt diberikan dan diulang dalam 2-7 hari. Konsul: Konsul kepada dermatologis mungkin dapat berguna untuk membantu mengatasi rosasea serta disfungsi sebasea. Aktivitas: Kebiasaan sehari-hari seperti tidur cukup, pajanan sinar matahari tidak terlalu sering, olah raga, dan udara segar mungkin dapat bermanfaat bagi kesehatan dan kebersihan kulit dan kelenjar-kelenjar yang terdaapt pada palpebra. Stress sering dikaitkan dengan kejadian kalazion berulang, meskipun peranannya sebagai penyebab belum dapat dibuktikan. Medikamentosa: Terapi dengan pengobatan jarang diperlukan, kecuali pada rosasea, mungkin dapat diberikan tertrasiklin dosis rendah selama enam bulan. Dosisnya adalah Doksisiklin tablet 100 mg/minggu selama 6 bulan mungkin dapat menimbulkan perubahan biokimiawi, yaitu pembentukan asam lemak rantai pendek yang dibandingkan dengan produksi asam lemak rantai panjang lebih jarang menimbulkan sumbatan pada mulut kelenjar. Meskipun nampak bernanah, antibiotik topikal tidak berguna pada kondisi ini, karena kalazion tidak infeksius. Tetrasiklin sistemik dapat berguna. Namun pemberian tetes mata lokal malah akan dapat
84
menyebabkan dermatitis kontak daripada membantu. Steroid topikal daapt sangat membantu untuk mengurangi peradanagn dan mengurangi edema, membantu proses drainase. Obat-obatan: Antibiotik, tidak memiliki indikasi untuk pengobatan infeksinya. Efek yang signifikan dapat diperoleh dengan pemberian jangka panjang tetrasiklin dosis rendah. Kortikosteroid, memiliki sifat anti inflamasi namun dapat menyebabkan efek metabolik. III.5. Episkleritis Definisi Episkleritis merupakan peradangan lokal jaringan ikat vaskular penutup sklera yang terletak antara konjungtiva dan permukaan sklera. Relatif sering di jumpai, biasanya episkleritis mengenai satu mata saja.
Epidemiologi
Banyak terjadi pada usia muda/pertengahan, khasnya pada dekade ketiga atau keempat kehidupan
Wanita 3x lebih banyak mengalami episkleritis dibanding pria Bersifat unilateral pada 2/3 kasus Etiologi Idiopatik, faktor memungkinan disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap penyakit sistemik (tuberkulosis, RA, SLE, dll) Suatu reaksi toksik, alergik atau bagian dari suatu infeksi Penyebab dapat terjadi secara spontan dan idiopatik Gejala Klinis Mata merah satu sektor disebabkan karna melebarnya pembuluh darah dibawah konjungtiva, iritasi ringan, rasa tidak nyaman/mengganjal, rasa sakit yang ringan menjalar ke seluruh mata, mata terasa kering, tetapi pengelihatan tetap normal. 85
Klasifikasi a. Episkleritis Simple Peradangan ringan dan cepat 7-10 hari, hilang sepenuhnya dalam 2-33 minggu a. Episkleritis Nodular Lebih sakit, lebih lama, nodul +, be berkaitan dgn penyakit RA, lupus
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik dgn pemeriksaan mata memperlihatkan adanya injeksi episklera bersifat nodular, sektoral ataupun difus. Tidak didapatkan peradangan atau edem di sclera. Diagnosis Banding Konjungtivitis Alergika Skleritis (sbg penyulit diagnosis) Penatalaksanaan Tanpa ada penyakit sistemik, terapi yg diberikan berupa air mata buatan penyejuk setiap 4-66 jam hingga kemerahan mereda atau diberi fenil efrin 2,5% topikal untuk mengecilkan pembuluh luh darah sehingga kemerahan menghilang
86
Dapat diberikan vasokonstriktor, pada keadaan berat beri kortikosteroid tetes mata, sistemik atau salisilat Bila disertai dgn kelainan sistemik/lokal dibutuhkan terapi spesifik berupa doxycycline 100 mg 2x sehari.
Prognosis Kelainan ini bersifat jiank dan perjalanan penyakit biasanya sembuh sendiri dalam 1-2 minggu. Terkadang merupakan kelainan berulang yg ringan. Episkleritis dapat sembuh sempurna atau bersifat residif yg dapat menyerang tempat yg sama ataupun berbeda-beda dengan lama sakit umumnya 4-5 minggu. Penyulit yg dapat timbul adalah terjadinya peradangan lebih dalam pada sklera atau skleritis. III. 6. Skleritis Definisi Adalah pradangan pada sklera sering bersifat rekuren, terjadi nekrosis sklera yang menyebabkan perforasi pada sclera, gangguan granulomatosa kronik ditandai dgn destruksi kolagen, serbukan sel dan kelainan vaskular yang menandakan adanya vaskulitis. Epidemiologi Skleritis merupakan penyakit yang jarang dijumpai Jarang terjadi pada anak-anak Wanita > Pria 1,6 : 1 Banyak terjadi pada usia > 40 tahun Etiologi Penyebab pasti belum diketahui
87
Tetapi diperantarai oleh proses imunologi yaitu reaksi hipersensitivitas tipe IV (tipe lambat), tipe III (kompleks imun), dan disertai dengan penyakit imun sistemik Bisa juga disebabkan oleh vasculitis imune mediated yang menyebabkan peradangan dan kerusakan sklera Invasi mikroba langsung Gejala Klinis Subyektif : Nyeri hebat, bola mata sakit bila digerakan, mata merah, fotofobia, gangguan pengelihatan, lakrimasi Obyektif : Terlihat pembengkakan dan perubahan warna yang difus pada sklera. Khas bola mata pd skleritis berwarna ungu gelap akibat dilatasi pleksus vaskular profunda di sklera Histologi Skleritis : Terdapat edem pada lapisan tengah sklera, infiltrat sel limfosit dan PMN Klasifikasi Skleritis Anterior a. Difus b. Nodular c. Necrotizing Skleritis Posterior
88
Patofisiologi Inflamasi bisa disebabkan kompleks imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (rx hipersensitivitas tipe III) dan respon kronik granulomatous (rx hipersensitivitas tipe IV). Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi sel radang (sel T dan makrofag) pada sclera. Penyakit imun sistemik, penyakit kolagen pada vaskular, disregulasi penyakit auto imunsistem imun sistem imun aktif menyebabkan kerusakan sklerainflamasi inflamasi sklera berkembang berkemba (nyeri, kemerahan)(parah) (parah) iskemi dan nekrosispenipisan penipisan skleraperforasi sklera bola mata. Diagnosis Anamnesis (rasa nyeri, mata berair, fotofobia, penurunan ketajaman pengelihatan) 89
Pf Fisik Sklera (Daylight, Pemeriksaan Slit Lamp, Pemeriksaan Red-free Light Px Lab (darah lengkap, LED, kadar C3, kompleks imun serum,antibodi antinukleus serum, antibodi antineutrofil sitoplasmik, IgE, asam urat serum, urinalisis, serologis,dll) Px Penunjang (Radiologi) Diagnosis Banding Konjungtivitis alergika Episkleritis Penatalaksanaan Terapi disesuaikan dengan penyebabnya Terapi awal diberi obat anti inflamasi non steroid sistemik Indometasin 75 mg perhari atau Ibuprofen 600 mg perhari Bila terapi awal selama 1-2 mgg tdk berespon baik dan tampak penyumbatan vaskular segera beri terapi steroid sistemik dosis tinggi Prednison 0,5-1,5 mg/kg/hari secara peroral Beri obat imunosupresif Siklofosfamid bila terjadi perforasi Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali bila terjadi perforasi sklera/kornea Komplikasi Keratitis Penipisan sklera 33% Uveitis 30% Glaukoma 18% Katarak 7% Prognosis
90
Prognosis tergantung pada penyebabnya. Skleritis pada spondilitis atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri. Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe paling destruktif sampai terjadi perforasi mempunyai prognoosis yang lebih buruk dari pada tipe yang lain.
III.7. Pterigium Definisi Pterygium merupakan suatu pertumbuhan fibriovaskular konjungtiva yang bersifat degenerative dan invasive. Biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. 91
Epidemiologi
-
Departemen kesehatan RI tahun 1982 menyatakan pterygium merupakan penyakit ke3 terbesar penyakit mata ( 8,79% )
-
Survei nasional tahun 1993-1996 di 8 provinsi di Indonesia padaurutan kedua (13,9% )
-
Laki-laki (12,92%) >wanita (8,43%) Usia 50 tahun 9,55% Petani 10,11% Pterygium stadium 42% tumbuhpd bag nasal 55%
Etiologi
• Idiopatik • Neoplasma • Radang°enerasi, yang disebabkan oleh ; - iritasi kronis - debu - pasir - cahaya matahari - lingkungan - udara panas
•
Faktor genetik Klasifikasi
Berdasarkantempat •
Pterygium simpleks
•
Pterygium dupleks
Berdasarkan perjalanan penyakit •
Pterygium progresif
•
Pterygium regresif
Berdasarkan derajatnya 92
• • • •
Derajat 1 : hanyaterbatas pada limbus kornea Derajat 2 : melewati limbus korneatapitidak lebih dari 2 mm melewati kornea Derajat 3 : lebih parah dari derajat 2 tapi tidak melewati pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal Derajat 4 : melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan
Gejala klinis
Tahap awal / gejala - ringan, sering tanpa gejala (asimptomatik) - rasa perih - terganjal - sensasi bendaasing - silau - berair - ggn visus - masalah kosmetik
Tanda - penonjolan daging berwarna putih - terdapat jar fibriovaskular berbentuk segitiga yang terbentang dari konjungtiva I Intrapalpebra sampai kornea - jaringan berbatas tegas sebagai suatu garis yang berwarna coklat kemerahan ( 90% nasal - terdapat infiltrat kecil di bag depan dr apex pterygium disebut“ islet of fuch “ - pada keadaan iritasi dapat menjadi merah dan menebal 93
Diagnosa
-
Anamnesa Px.fisik Px. Histologis Diagnosa banding
Pseudopterygium
Pinguekula
Penatalaksanaan
Non-farmakologi - mengurangiterpaparnyasinar UV - menggunakantopi/kacamata
Farmakologi - ringantidakperludiobati - derajat 1-2 + inflamasi kombinasiantibiotik& steroid 3x/hr
Bedah 94
selama 5-7 hari
Indikasieksisipterygium - ketidaknyamananygpresisten - distrosi visual - pertumbuhan tumor progresifkesentralkornea - berkurangnyapergerakan bola mata Teknikbedah
•
Bare sclera :tidak ada jahitan, benang absorbable digunakan unruk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus . Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka
•
Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama ( efektif jika hanya defek konjungtiva sangatkecil )
•
Sliding flaps : suatu insisi bentuk L di buat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek
•
Rotational flap : insisi bentuk U dibuat di sekitar lukauntuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya
•
Conjungtival graft : suatu free graft biasanyadarikonjungtiva superior, dieksisi sesuai denngan besar lukadan kemudian dipindahkan dan dijahit
•
Amnion membrane transplantasi : jika rekuren
Komplikasi
-
Mata merah / iritasi Infeksi
95
-
Distrosi / reduksipandangansentral Scaring kronik pada konjungtiva diplopia prognosis
-
Kosmetikdan visual setelah eksisi adalah baik Rekurentranplantasi
III.8. Perdarahan sub konjungtiva
Definisi Hematom subkonjungtiva adalah perdarahan akibat rupturnya pembuluh darah konjungtiva. Dimana darahnya terdapat di antarakonjungtiva dan sklera.
Epidemiologi o Semua umur tetapi meningkat seiring pertambahan usia o Rata-rata pada usia 30 tahun o Unilateral o Konjungtivabawah>atas
Etiologi o Idiopatik o Batuk, bersin, vomiting o Trauma o Hipertensi o Bleeding disorder,dll
Mekanisme o Spontan disebabkan karena menurunnya fungsi endotel yang dapat disebabkan karena umur,hipertensi, batu krejan dan aterosklerosis o Tidak spontan dapat disebabkan oleh :
-
Infeksi mata berat
-
Trauma mata / kepala
-
Setelah operasi mata atau alis
Gejala Klinis o Umumnya asimptomatik o Kornea tidak terpengaruhvisus N o Sklera tertutup darah (merah terang/merah gelap) 96
o Nyeri saat perdarahan o Terasa penuh o Perdarahan akan meluas dalam 24 jam, perlahan diabsorbsi
Diagnosis o Anamnesis -
Riwayat trauma
-
Riwayathipertensi
-
Riwayat bleeding disorder
o Pxfisik -
Px visus jika e.c trauma
-
Px reaktivitas pupil
-
Slit lamp
o Px penunjang (jika perdarahan berulang)
-
Waktu pendarahan
-
Waktu protrombin
-
Hitung darah lengkap
Tata laksana o Biasanya tidak perlu karena akan di absorbsi dalam 2 minggu o Pengobatan dini : kompres air hangat o Beberapa dokter menggunakan Vasocon untuk mencegah perdarahan yang meluas o Rujuk bila :
-
Nyeri yg berhubungan dg perdarahan
-
Terdapat perubahan penglihatan
-
Riwayat bleeding disorder
-
Riwayat hipertensi
-
Riwayat trauma mata
Komplikasi Jarang menimbulkan komplikasi karena sebenarnya penyakit ini tidak berbahaya namun jika perdarahan menetap dapt dicurigai sebagai gejala awal limfoma adneksa okuli.
III.9. Benda Asing Konjungtiva
97
Definisi Benda asing adalah benda yang ada dalam tubuh yang seharusnya tidak ada.Biasanya yang masuk ke mata berukuran kecil (serpihan kayu/logam).
Epidemiologi o Lebih sering pada pria o Di USA 16%
Faktor resiko o Pekerja mekanik mobil o Pekerjaan tanpa pelindung mata
Etiologi o Benda logam :
Magnetik : besi,seng
Non magnetik : emas, perak
o Benda non logam : batu,kaca, porselin, bulumata o Inert: tidak menimbulkan reaksi jaringan mata contoh: batu, emas,perak, platina, plastik o Reaktif : menimbulkan reaksi jaringan mata contoh: timah hitam, seng, nikel, alumunium,tembaga
Gejalaklinis o Pasien mengeluh adanya benda asing pada mata o Gejala iritasi tetapi pasien tidak dapat melokalisir sensasinya o Mata merah o Infeksi konjungtiva
Diagnosis o Anamnesis
R. trauma
Keluhan pasien seperti terdapat benda pada mata tapi tidak dapat melokalisir
Mata merah
Nyeri akibat iritasi
Pastikankalau itu adalah benda asing di konjungtivatidak ada penurunan visus
o Pxfisik 98
Inspeksimatalampu wood
Oftalmoskop
Radiologi
Tatalaksana o Pengambilan benda asing o Profilaksisantibiotik o Edukasi
Beritahu pasien untuk tidak menggosok matanya agar tidak memperberat lesi
Menggunakan kacamata/alat pelindung saat bekerja atau berkendara
Bila keluhan tidak membaik, segera kontrol kembali
Indikasi rujuk o Benda asing sulit dikeluarkan o Perforasi bulbus o Laserasi sklera/kornea o Perdarahan subkonjungtiva
DAFTAR PUSTAKA Eva-Riordan, Paul dan Whitcher, John. 2014. Vaughan & Asbury Oftalmology Umum. Jakarta. EGC.
99
Ilyas, Sidharta dkk. 2014. Ilmu Penyakit Mata, edisi kelima. Jakarta. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. www.medscape.com www.ajo.com www.aaojournal.org http://www.hindawi.com/journals/joph/
100
101
