CUANDO VIVIR DUELE
Directivas para tratar la depresión
Michael D. Yapko, Ph.D.
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When Living Hurts. Directives for Treating Depression Publicado originalmente por Brunnel/Mazel, 1988
Traducción no autorizada de: Mario Pacheco L. Santiago, 1997
Para ser usado exclusivamente en los Cursos y Seminarios del Instituto Milton H. Erickson de Santiago
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CONTENIDOS
Introducción
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Agradecimientos
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Parte Uno: Marco teórico
1.
Cuando vivir daña
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La dirección del alivio
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3
Las dimensiones múltiples de la depresión
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4
Pautas de la aflicción
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Parte Dos: Tratamiento
5
Terapia: Interrupción de las pautas de la aflicción
49
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Comenzando con el futuro
53
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Facilitación de la flexibilidad: Déjeme contar las formas
66
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Tener y no tener el control
83
9
Donde fallan los chips
101
10
Una parte y aparte
122
11
Nunca solo y siempre solo
140
12
Adentro y afuera
157
Apéndice A: Directivas
162
Apéndice B: Casos clínicos
165
Bibliografía
177
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Introducción
Bienvenido a un mundo perfecto, en un universo perfecto. Todas las personas están completamente de acuerdo en cómo usar mejor los recursos del planeta. Todo el mundo está bien alimentado, todas las personas lucen lindas vestimentas, y viven en casa cómodas. No hay crimen, ni agresión, ni prejuicios. Todas las personas tienen un respeto total por la vida humana y animal, y a nadie se le ocurriría infligir daño a las criaturas vivientes o a la propiedad material. Todos los individuos tienen preferencias y valores universales, pero todos están conscientes de su enorme responsabilidad respecto al mundo del cual son parte. Los miembros de las familias son leales y están totalmente comprometidos unos con otros, y todo el mundo es criado en hogares felices, cálidos, que inspiran un gran sentido de confianza personal y auto-valía a cada miembro de la familia. Todos trabajan esforzadamente, son tratados amablemente en sus trabajos y reciben buena paga por sus esfuerzos. Por decirlo en una forma simple, no hay problemas en ninguna parte. Si usted o sus clientes viven en un mundo que tiene algún parecido con el que he descrito más arriba, no necesita leer este libro. Devuélvalo mientras aun está estirado y limpio, y gaste el dinero en otra cosa. Quizá un lindo chaleco... Si usted vive en el mundo que yo vivo, entonces ya sabe de las presiones y los problemas que son parte inevitable de la vida. (Espero que esto suene a realismo y no a pesimismo.) ¿Hay alguien que transite por la vida libre de problemas? ¿Quién escapa al dolor de amar profundamente a alguien que después fallece? ¿Quién obtiene siempre el trabajo que deseaba? ¿Quién no ha tenido nunca la experiencia de estar en el lugar equivocado a la hora equivocada cuando alguien decide que no necesita detenerse en una señal “pare”? ¿Quién no tiene hijos que no se callan, que se visten desastrosamente y usan un lenguaje que parece de alguna otra parte del universo? ¿Quién de nosotros logrará salir de aquí vivo? El estrés toma muchas formas diferentes —algunas buenas y otras malas. Hay muchos modelos que describen la experiencia y evolución de la depresión clínica, pero un factor estresante de una u otra naturaleza es el denominador común en todos los diversos modelos. Uno no puede impedir el estrés, sólo puede manejarlo bien. Así como el estrés inevitable, también lo es la depresión. La cual, también, puede ser bien manejada, y cuando es bien manejada no daña mucho o durante largo tiempo. Incluso algunos episodios de depresión pueden prevenirse, pero el mayor foco de este libro está en la respuesta a la experiencia de la depresión que ya está presente en el individuo afectado. Siempre es un factor principal en los resultados de la terapia el cómo uno interviene terapéuticamente en la vida del cliente deprimido que busca psicoterapia. Mis clientes deprimidos llegan dañados. No buscan una larga terapia para sentirse mejor. De hecho, lo opuesto es lo usual. La persona quiere aliviarse de inmediato, aunque ayer sería mucho mejor aun. Tengo la suficiente compasión por mis clientes, de modo que me esfuerzo por encontrar formas de concentrar mis habilidades clínicas para
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intentar generar al menos algún alivio en el momento más temprano posible. También tengo la suficiente perspicacia clínica para saber que a veces basta una intervención breve, y que en otras las intervenciones deben ser entregadas en pequeños pasos en un proceso de terapia considerablemente largo. Ya sea que las directivas se entreguen en un tratamiento de larga duración o uno de terapia breve (solamente de 1 a 20 sesiones), la responsabilidad del clínico es la necesidad de intervenir activamente y suministrar catálisis para el aprendizaje para interrumpir el ciclo de la depresión. Las “directivas” son estrategias que ayudan al clínico a lograr ese objetivo. Si el cliente deprimido supiera qué hacer para escapar al dolor, haría definitivamente esas cosas. El cliente no sabe que clase de experiencias o perspectivas necesita, debido a lo cual usted tiene el trabajo que tiene. Usted se gana la vida como un solucionador de problemas, sensible, intuitivo y apoyador, pero, sin embargo, un solucionador de problemas. La depresión tiene muchas facetas, como usted ya sabe o descubrirá, que generalmente necesitan más que un solucionador de problemas promedio para hacer una diferencia. Este libro representa un esfuerzo para hacer del campo extremadamente complejo y subjetivo de la depresión, uno que pueda ser comprendido mejor y tratado con más efectividad. No representa a una escuela de psicoterapia. Por el contrario, promueve un reconocimiento de la diversidad de la experiencia humana, ante la cual el énfasis en un sólo enfoque de tratamiento parece obviamente auto-limitante. Otra creencia que es propuesta aquí es que la terapia puede tomar una variedad de formas, todas útiles de algún modo, a veces, con todo el mundo. La clínico hábil se percatará de lo qué es probablemente más efectivo para un individuo dado. Espero sinceramente que las pautas de la experiencia subjetiva descrita a lo largo de este trabajo se convierte en un fundamento para una comprensión mejor del complicado mundo interno del cliente, el cual es el terreno donde el clínico estará haciendo su trabajo. Este libro está organizado en una forma algo inusual. Hay una progresión de conceptos que proveen apoyo para las directivas, pero las directivas son el punto central de este volumen. Están agrupadas de acuerdo a temas asociados y están claramente identificadas por un número. El Apéndice A contiene una lista completa de las estrategias. Una meta para describir tan diversas estrategias es ejemplificar formas para promover aprendizaje experiencial en el cliente, ya que es su experiencia en el mundo real el mejor de los profesores. Quizá una meta mayor, sin embargo, es catalizar la creatividad del clínico para generar formas nuevas y activas para facilitar la recuperación de sus clientes deprimidos. Espero que este libro los ayude.
Michael D. Yapko San Diego, California
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Agradecimientos
Este libro que está sosteniendo en sus manos es un producto de un gran esfuerzo de muchas personas, no solamente el mío. Me gustaría reconocer a aquellas personas con las cuales estoy eternamente agradecido por su ayuda y apoyo. Diane Yapko, Wendy Horowitz, David L. Higgins, Brita Ann Martiny, John J. Koriath y A. Fidaleo, que me dieron apoyo emocional así como ayuda literaria a lo largo de este proyecto. Cada una de ellas ofreció una valiosa retroalimentación, lo cual aprecio mucho. Linda Griebel, mi muy valiosa secretaria y guardiana de mi tiempo, se hace merecedora de un reconocimiento por sus esfuerzos por mi bienestar. Ann Alhadeff, mi editora, que con cada trazo de su lapicera verde, me enseñó mucho respecto a la paciencia y cómo usar para mi beneficio la atención a los detalles. Aprecio mucho eso. Y finalmente, a mi familia y amigos. Me gustaría darles las gracias por todas las cosas maravillosas que ustedes son. Ustedes son los antidepresivos más naturales del planeta.
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Quizá una persona mejora debido a la acumulación de obstáculos. Mientras mayor sea el obstáculo que impide la felicidad, mayor será el choque emocional cuando aparezca, al igual como el rebote de un resorte será más poderoso mientras más grande haya sido la presión que se ha ejercido para comprimirlo. Debe tenerse cuidado, sin embargo, de seleccionar obstáculos muy grandes, pues solamente aquellos que tienen suficiente campo y escala tienen la capacidad para sacarnos del contexto y hacer que la vida aparezca en una forma completamente nueva e inesperada...Las dificultades iluminan la existencia, pero deben ser frescas y de cualidad elevada.
Tom Robbins, de
Even Cowgirls Get the Blues (1976, p. 158)
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Primera Parte
Marco Teórico
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1. Cuando vivir daña
Cuando vivir daña es una realidad dolorosa de la vida diaria para, literalmente, decenas de millones de personas. Hay una buena oportunidad que el lector haya experimentado directa o indirectamente la clase de sentimientos que permiten reconocer con facilidad a la depresión en la forma que algunos clientes del autor la han descrito:
“Un ladrón en la sombra, que se robó mi vida.”
“Un monstruo invisible, insidioso.”
“Una mortaja de dolor sofocante.”
“El curso endemoniado de una agonía constante.”
Hace un par de años el autor fue afectado muy profundamente por el evento más desgraciado que pueda ser descrito aquí. Implicó a un psiquiatra que era un hombre muy destacado. Nunca nos conocimos, pero yo conocía su excelente trabajo. Había asistido y se había graduado en la escuela de medicina a los 20 años, y rápidamente se estableció como una muy visible y notoria autoridad en las pautas del cambio de comportamiento (incluso fue coautor de un libro de autoayuda en el tema) y también en los problemas forenses en psiquiatría. Su amplitud de conocimientos, especialmente por ser muy joven, era muy impresionante. Infortunadamente, cuando su vida atravesó por un período de crisis debido a un fracaso matrimonial, su conocimiento superior de las necesidades humanas y la salud mental no le sirvieron de ayuda. Literalmente buscó a colegas para que lo ayudaran, debido a que sus sentimientos estaban fuera de control, pero ellos aparentemente encontraron muy incongruente la solicitud de ayuda con su estatura, como para tomarla en serio. El pronto terminó tomando su propia vida con una bala en su cabeza. Estaba recién en los comienzo de su tercera década, con una vida potencialmente llena de logros significativos esperándole. Quizá fue la expectativa no realista que los profesionales de la salud mental debieran ser más capaces de manejar sus dificultades lo que causó este suceso que atrajo la atención del autor. Quizá fue otra la razón, pero cualquiera sea la razón, es triste decir que su muerte fue solamente una más de los treinta mil suicidios ocurridos ese año (Davison y Neale, 1986). El suicidio ha sido denominado “la solución permanente para un problema temporal” y quizá represente el riesgo más dramático de la dolorosa depresión. ¿Por qué un hombre tan bien educado y perspicaz eligió el suicidio? ¿Cómo es que la depresión se transforma en algo tan doloroso que la muerte parece una alternativa viable, deseable? ¿Cómo se hace tan
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debilitante que ocasiona un sufrimiento continuo para aquellos que tienen el valor, motivación o tolerancia para vivir con ella? ¿Cuánto sabemos realmente los psicoterapeutas acerca de la depresión y su tratamiento? Se han realizado muchas investigaciones sobre la depresión a través de los años. El volumen de literatura científica disponible sobre el problema es enorme, un testimonio de la difusión del problema y el compromiso serio de aquellos que quieren genuinamente hacer algo para ayudar. En base a esta investigación se han elaborado teorías respecto a la etiología de la depresión, y una amplia variedad de formas para intervenir terapéuticamente. Virtualmente todas las diversas teorías y tratamientos son potencialmente beneficiosas para que el clínico desarrolle un entendimiento comprensivo de la naturaleza de la depresión, pero paradojalmente todas son potencialmente limitantes (e incluso pueden ser dañinas para el cliente deprimido), si el fenómeno multifacético de la depresión es concebida y tratada solamente a partir de una única perspectiva. La profesión de la salud mental oficialmente categoriza a la depresión como un trastorno del ánimo, según lo detalla el Diagnostic and Statistical Manual (Tercera Edición, revisada) (American Psychiatric Association, 1987). Como veremos en el Capítulo 3, hay algunos problemas específicos con la clasificación y el diagnóstico de la depresión, que pueden tener un impacto significativo en cómo es tratado el cliente deprimido. Es suficiente decir en ese punto de comienzo, que la entidad clínica denominada “depresión” no está totalmente comprendida aun, ni el tratamiento de la depresión es consistentemente efectivo. Este no es un libro respecto a la teoría de la depresión, aunque innegablemente contiene una síntesis de las perspectivas teóricas. Más bien, el énfasis a lo largo de este libro está en el tratamiento del individuo depresivo. Como psicólogo clínico que trabaja con individuos deprimidos y familias, el autor no puede ayudar pues está profundamente afectado por las diversas formas en que la depresión le roba a las personas las posibilidades positivas que la vida tiene que ofrecer. Como un humano sujeto a las mismas fragilidades que comparten quienes tienen cuerpos y mentes humanas, el autor también experimenta los dolores constantes de la depresión. Este trabajo está dominando por una orientación muy pragmática: ¿Que puede decir y hacer uno que tenga valor terapéutico? ¿Qué herramientas pueden ser utilizadas para facilitar la recuperación de la depresión y catalizar la clase de cambios en el mundo del individuo deprimido, que minimizarán las recurrencias futuras y permitirán una velocidad de recuperación mayor cuando surjan otros episodios?
LA NATURALEZA DE LA BESTIA
La depresión tiene una larga historia bien conocida, documentada en tempranos escritos y vivida por un número incontable de personas (algunos famosos, la mayoría no). Mientras que es difícil especificar el número, debido a que muchos casos no son reportados, se estima que: (1) entre 30 a 40 millones de estadounidenses sufren de un desorden depresivo diagnosticable (Newsweek, 4 de mayo de 1987); (2) al menos uno de cada cuatro estadounidenses sufrirá un episodio de depresión mayor en algún punto de sus vida; (3) solamente entre el 25% y el 50% de quienes sufren depresión mayor reciben alguna terapia para sus
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síntomas; (4) las mujeres sufren 2 veces más frecuencia depresión que los hombres (aunque la distribución real de la depresión por género parece nivelarse); y (5) la depresión se da en todos los grupos de edad (Kleinmuntz, 1980; Kolb y Brodie, 1982). La prevalencia de la depresión en un sentido epidemiológico general, es lo suficientemente problemática. Es de naturaleza compuesta, es bien conocido que muchos casos de depresión están “enmascarados”, permaneciendo oculta detrás de una multitud de quejas somáticas y otros problemas psicológicos. En consecuencia, el problema de la depresión debe estar más extendida que lo que indican las estadísticas generales y puede estar mucho más extendida que lo que pueden darse cuenta los clínicos. Si el criterio para el diagnóstico de la depresión es muy amplio, como sugeriremos posteriormente, la depresión podría ser evaluada más cuidadosamente para determinar su prevalencia, un primer paso para tener un mejor conocimiento del alcance del problema que enfrentamos como profesión. El dolor de la depresión es conocido en algún grado por todos nosotros como personas y como profesionales. Parece literalmente imposible que uno no se encuentre en la práctica clínica con personas deprimidas. ¿Cuál es el efecto de la prevalencia de la depresión? Es incalculable, el costo en vidas humanas, sufrimiento, relaciones dañadas, trabajo perdido, pérdida del tiempo personal, así como en otras áreas. Ya se ha hecho una referencia a las estadísticas del suicidio. Se ha sugerido que muchas de las personas que sufren depresión son desafiadas en abstracto por sus sentimientos dañinos y en concreto por sus síntomas físicos. También se ha aludido que muchas otras dificultades psicológicas son, de hecho, depresión enmascarada. Por ejemplo, parece probable que muchos de los desórdenes de abuso de sustancias sean realmente pautas que son intentos primitivos para hacer frente a la aflicción (v.g., ansiedad) de la depresión. El abuso de sustancias en todas sus formas, se apoyan comúnmente en los mecanismos de afrontamiento, los cuales conllevan efectos colaterales mentales y físicos que pueden ayudar a perpetuar el problema subyacente de la depresión. El tratamiento de las pautas de beber alcohol, pero no la depresión relacionada (cuando ese sea el caso), es casi seguro que generará episodios recurrentes de “caerse al litro”. Otras pautas disfuncionales que a primera vista no parecen estar relacionadas con la depresión, están estrechamente relacionadas con ésta. La discusión posterior del diagnóstico de la depresión de acuerdo a una amplia gama de criterios puede ayudar a los clínicos a considerar con más eficiencia este problema. La depresión generalmente es un fenómeno que se limita a si misma. Si uno no hace nada y deja que las cosas sigan su curso, la depresión se desvanecerá en la mayoría de las personas. Los datos de la duración promedio de una depresión son ambiguos, sugiriéndose entre 4 y 10 meses. Las estadísticas sugieren, además, que entre el 10 y el 20% de aquellas condiciones diagnosticadas como depresión desarrollarán una condición crónica (Davidson y Neale, 1986).
ETIOLOGIA DE LA DEPRESION
El saber convencional lo llevaría a uno a anticipar que ante un problema tan multifacético como la depresión, no debiera haber un único factor causal subyacente. El saber convencional no es siempre correcto, pero en este caso es muy seguro que lo sea. De hecho, hay muy pocas teorías que describen las
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causas de la depresión. Esas teorías incluyen perspectivas biológicas, intrapersonales e interpersonales, y cada una ofrece formas de pensamiento extremadamente útiles respecto a la etiología de la depresión. Se presume que el lector ya esta familiarizado con esas teorías, de modo que a continuación se entrega una descripción somera de cada una de ellas.
Teorías biológicas Las principales teorías biológicas de la depresión se derivan a partir de los efectos de ciertas drogas sobre las aminas biogénicas, e hipotetizan que la depresión ocurre cuando ciertos neurotransmisores (como la norepinefrina y la serotonina) alcanzan una concentración baja en ciertas áreas del cerebro. También caen en la esfera biológica aquellos vínculos entre la depresión y los trastornos físicos. La siguiente es una lista parcial de fenómenos biológicos relacionados con la depresión: ciertas drogas (incluidas la reserpina, algunos anticonceptivos orales, anti-hipertensivos, tranquilizantes mayores y menores); algunos abusos de drogas (v.g., alcohol, barbitúricos, estimulantes, alucinógenos); enfermedades neurológicas; desórdenes metabólico-endocrinos; enfermedades cardíacas; cirugía; y enfermedades de los sistemas renal, hepático y pulmonar (Hollister, 1983). La depresión puede ser secundaria a enfermedades debilitantes, o viceversa. Cuando se encuentra depresión conjuntamente con enfermedades o perturbaciones físicas, puede ser simplemente una coincidencia, pero también puede ser un hallazgo con fuertes implicaciones para el tratamiento apropiado. En esos casos es necesario un diagnóstico cuidadoso. El enfoque biológico incluye teorías que consideran la transmisión genética de la depresión. Los estudios han mostrado que un rango aproximado del 25 al 40% de los individuos deprimidos tienen un padre u otros parientes de primer grado con un trastorno afectivo (Clayton, 1983). Debido a que las mujeres son diagnosticadas como deprimidas dos veces más frecuentemente que los hombres, algunos han sugerido que la depresión está ligada a la transmisión del cromosoma X, pero no hay un apoyo sólido para esta teoría hasta la fecha. También se ha considerado como un factor etiológico significativo a la influencia de las hormonas femeninas (relacionadas en particular con los cambios hormonales asociados con las depresiones post-parto y de la menopausia), pero aun no se han obtenido conclusiones firmes en esta área. Además, aunque las mujeres pueden ser diagnosticadas como deprimidas con más frecuencia que los hombres, la distribución real por género parece ser igual. Se cree que las diferencias en los criterios diagnósticos para los hombres y mujeres es el fundamento para el mayor porcentaje de mujeres encontradas clínicamente deprimidas (Davidson y Neale, 1986).
Teorías intrapersonales “Intrapersonal” es el encabezado general para aquellas teorías que enfatizan a la depresión como un problema dentro del individuo. Esto abarca a los modelos psicodinámicos, cognitivo y del “desamparo aprendido”. El modelo psicodinámico concibe la “pérdida” de sentido como el componente principal de la depresión. Freud (1918) teorizó que algunos individuos se convierten en muy dependientes de otros para
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mantener un sentido de estimación de si mismos (que proviene de una gratificación excesiva o escasa de las necesidades en la etapa oral). Así, cuando el objeto de dependencia es perdido (quizá a través de la muerte o el rechazo), el individuo siente rabia que no puede ser expresada directamente. Por el contrario, es una “rabia dirigida hacia adentro” que se convierte en culpa y odio a si mismo, que son características de las personas deprimidas, según Freud. El modelo cognitivo de la depresión, desarrollado primariamente por Aaron Beck (1967, 1973; Beck et al., 1979) concibe a la depresión como un producto del pensamiento distorsionado. En el modelo de Beck, las emociones son consecuencias de los pensamientos, y si uno está deprimido es debido a que uno está pensando en una forma negativa y no realista. El sistema de creencias negativas puede haber sido establecido tempranamente en la vida y precede a los episodios de depresión que surgen con posterioridad. La percepción y la actividad subsecuente implica la interpretación de los eventos, y si las percepciones de uno son consistentemente negativas y desmotivantes, la depresión en un resultado bastante predecible. El modelo de la depresión denominado “desamparo aprendido, desarrollado primariamente por Martin Seligman (1974, 1975, 1983), concibe a la depresión como el producto de una historia de aprendizajes fallidos en lo que respecta al locus de control. El modelo de Seligman sugiere que cuando uno está sujeto a eventos negativos que se perciben como no controlables, el sujeto se siente desamparado, se vuelve pasivo y se deprime.
Teorías interpersonales Desde una perspectiva sistémica, la patología individual es vista como un reflejo del sistema del cual el individuo es una parte. Así, el foco en un modelo interpersonal de la depresión es aquel que coloca énfasis en la participación en la terapia de otros miembros de la red social del cliente identificado. La creencia subyacente es que la depresión ocurre en un contexto social e interpersonal y surge primariamente a partir de las pautas relacionales depresiógenas. Estas pueden incluir a las transiciones de roles sociales estresantes, conflictos de roles sociales, y consecuencias sociales de las elecciones individuales (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chaveron, 1984). Las psicoterapia estratégicas, cuya naturaleza es breve y directiva, generalmente son enfoques sistémicos, que hacen uso en forma típica de los contextos sociales cotidianos del cliente para efectuar el cambio. Los enfoques sistémicos de Jay Haley, Paul Watzlawick, Virginia Satir y Milton Erickson, enfatizan la capacidad antidepresiva de la restauración o elevación de un sistema a su capacidad funcional.
Los diversos modelos de depresión descritos muy brevemente aquí, son profundos en su propias formas de concebir la naturaleza de la depresión. Para el lector no familiarizado con esos métodos, es muy recomendable que lea los escritos originales de sus fundadores. Muchas de las intervenciones estratégicas descritas más atrás se derivan directamente de esos modelos. En la sección siguiente, se describen los tipos de tratamientos utilizados actualmente para la depresión, los cuales están asociados con los modelos mencionados más arriba.
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PARADIGMAS ACTUALES DE TRATAMIENTO PARA LA DEPRESION
Así como hay diversas formas para concebir el origen y la mantención de la depresión, hay diversas formas de intervención terapéutica en el problema. Los numerosos enfoques que son utilizados en la actualidad, son aplicados en una forma que es consistente con la teoría etiológica asociada. En consecuencia, un encuadre biológico para la comprensión del comienzo del desorden lo tratará física o químicamente; el enfoque intrapersonal lo tratará en esa dimensión, etc. Las siguientes descripciones son resúmenes abreviados de las diversas intervenciones acordes al modelo.
Intervenciones de orientación biológica El principal acercamiento terapéutico en la esfera biológica es la farmacoterapia, específicamente el uso de diversos medicamentos antidepresivos (v.g., tricíclicos, tetracíclicos, e inhibidores de la monoamina oxidásea). De éstos, los tricíclicos continúan siendo los que se prescriben más comúnmente, su función terapéutica primaria es la aparente habilidad para aumentar los niveles de los neurotransmisores norepinefrina y serotonina en el cerebro de las personas seriamente deprimidas. Las vías fisiológicas específicas aun no están totalmente comprendidas hasta este momento. Otro tratamiento de orientación somática usado más comúnmente de lo que la mayoría podría darse cuenta, es la terapia electroconvulsiva. Este es un tratamiento muy controvertido, que implica el paso de corriente eléctrica a través del cerebro del individuo deprimido. El mecanismo de acción de los electrochoques aun no ha sido comprendido, pero el tratamiento es muy elogiado por sus adeptos como una forma de interrumpir el curso de la depresión severa, permitiendo que el individuo deprimido se calme y esté más receptivo a los efectos de otras terapias. Se lo considera una forma extrema de tratamiento debido a sus efectos colaterales indeseables. Se lo usa cuando la depresión es tan intensa que hace insostenibles otros acercamientos. Es considerado el tratamiento indicado para la depresión psicótica. Es entregado en serie, implicando múltiples tratamientos en un período de tiempo. Otros acercamientos somáticos incluyen el uso de ejercicios físicos vigorosos para promover bienestar físico, reducir la fatiga y aumentar la estimación de si mismo; el uso de luz para estimular el cerebro; privación de sueño; y el uso de estimulantes (como el Ritalín en los individuos ancianos deprimidos).
Intervenciones de orientación intrapersonal Las terapia de orientación psicodinámica generalmente intentan promover el insight de las pautas depresiógenas. Las metas de esos enfoques de larga duración son la resolución de los problemas de dependencia y transferencia, descubrimiento y expresión de la rabia reprimida y otros sentimientos dolorosos, el análisis “traspasando” las defensas y las fijaciones. La terapia cognitiva implica generalmente la promoción del percatarse de los pensamientos negativos y las distorsiones cognitivas, las pautas de pensamiento erróneas, y percibir que ellos causan y mantienen los episodios de depresión. Los escritos de Beck (1967, 1973, 1983), Burns (1980) y otros
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terapeutas cognitivos describen bien a la irracionalidad, la atención selectiva negativa, el pensamiento dicotómico y otras pautas distorsionadas del pensamiento, junto a recomendaciones específicas para enfrentar esas pautas. En esencia, la terapia cognitiva enseña que si uno minimiza los pensamientos inadecuados y cambia la forma en que piensa, se puede alterar en forma significativa el ánimo. El tratamiento de la depresión en el modelo del “desamparo aprendido” implica el modelado gradual de la habilidad de la persona para percibir y ejercer control sobre su experiencia. En forma típica, se crea una jerarquía de tareas con un énfasis en la construcción de pequeños éxitos en forma creciente. Se promueven como esenciales para la mantención del alivio de la depresión a las habilidades específicas definidas en la meta y la adquisición de metas.
Intervenciones de orientación interpersonal Ya que la creencia en los modelos interpersonales hace énfasis en que la depresión está incrustada en un contexto social, aquellos acercamientos que dan importancia a las habilidades de la comunicación saludable y las habilidades sociales positivas son los vehículos primarios para la terapia. En consecuencia, los acercamientos primarios son la terapia marital, la terapia familiar, terapia grupal, terapias estratégicas, y técnicas que fomentan la asertividad y aumentan la comunicación. Además, esos acercamientos conciben la relación clínico-cliente (abarcando un número infinito de variables interpersonales) como el poder catalizador de la terapia. Esos acercamientos son directivos y orientados al sistema en sus observaciones que los individuos deprimidos no existen en soledad, sino que están involucrados en una red más amplia que también requiere atención.
Cada una de esas terapias, así como las muchas otras que son descritas aquí, son exitosas con ciertos clientes. Sin embargo, ninguna terapia es consistentemente exitosa. La meta es continuar desarrollando nuevos acercamientos y nuevas combinaciones de acercamientos actuales para avanzar en la tecnología del alivio del sufrimiento humano en todas sus formas.
RESUMEN
Es claro que el problema de la depresión es extenso y ha recibido una gran atención de las profesiones de la salud mental. Se han establecido elaborados modelos basados en factores causales biológicos, intrapersonales e interpersonales en la literatura, en donde cada uno suministra acercamientos concretos para el tratamiento de los individuos deprimidos. Esos modelos y las intervenciones asociadas han sido descritas muy brevemente, en un intento para orientar al lector en las perspectivas actuales de la depresión. El capítulo siguiente discute las características de la terapia estratégica que subyace a las pautas terapéuticas descritas después.
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2. La dirección del alivio
De acuerdo con los datos disponibles, solamente una minoría de los individuos deprimidos buscan tratamiento. ¿Por qué las personas se mantienen en esa incomodidad sin intentar la obtención de alivio? Como veremos con gran detalle después, es la sensación de desamparo personal tan característico de los individuos deprimidos lo que les impide buscar ayuda en forma activa. En esencia, la creencia es “¿Para qué molestarse? Nadie puede ayudarme.” Los individuos deprimidos se experimentan típicamente como estando atrapados en una aflicción personal y circunstancias situacionales que aparentemente no pueden ser resueltas a través de ninguna acción directa de su parte. Obviamente, las circunstancias de cada persona son únicas, pero la creencia subyacente es generalmente una que impide dar pasos activamente para resolver la situación. El vasto reconocimiento de la sensación de desamparo del individuo deprimido ha sido bien promovido por la literatura. La amenaza siempre presente del suicidio es un recordatorio desolador de cómo los sentimientos extremos de estar desesperanzadamente atrapado puede llevar a ese comportamiento. Es aparente que cuando el individuo deprimido tienen una confianza disminuida en su habilidad para manejar provechosamente su situación, la parálisis tan comúnmente observada por los clínicos es realmente una consecuencia lógica. La postura que tome el clínico para tratar al cliente deprimido es, en consecuencia, el aspecto más vital de tratamiento, incluso más vital que la terapia específica en si misma. La posición de dirigir activamente la experiencia del cliente debe ser vista como básica para el tratamiento efectivo de la depresión. Considere el interjuego de las dinámicas entre la naturaleza general de la depresión y algunos de los acercamientos más tradicionales para su tratamiento. Este desorden implica pasividad frente a la adversidad, apatía frente a la desesperanza, y confusión en lugar de direccionalidad. Así, en el momento cuando el cliente no está en una posición de saber cómo organizarse y motivarse, puede pedírsele que lo haga debido al tipo de terapia escogida. Por ejemplo, es un modelo de tratamiento estrictamente biológico, el cliente puede comenzar con medicamentos antidepresivos de uno u otro tipo, y se le dice, “Esperemos y veamos si el medicamento ayuda hasta alcanzar su nivel terapéutico.” La psicoterapia puede estar ausente o puede ser considerada de importancia secundaria para el efecto de los medicamentos. Una postura de este tipo implica que el cliente se mantenga en un rol pasivo en el proceso de tratamiento y que cualquier efecto del tratamiento es generado por factores biológicos fuera del control de la persona. La comunicación analógica en este tipo de tratamiento está confirmando el desamparo y la enfermedad. En consecuencia, el tratamiento puede formar parte inadvertida del la depresión del cliente al reforzar algunos de los aspectos más problemáticos del desorden. Si la psicoterapia es el vehículo primario para el tratamiento, ¿cuáles son las implicaciones del uso de enfoques no directivos o enfoques que colocan énfasis en el insight como algo vital para la resolución de
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los problemas depresiógenos? Los enfoques no directivos pueden ofrecer la comodidad de una relación de apoyo, pero el peso de la responsabilidad de la dirección de la terapia en una época cuando el cliente no es capaz de determinar una dirección, o saber cómo intervenir en sus propios problemas. Dejar al cliente desorientado mientras uno mantiene una posición de negar la capacidad que tenemos para influenciarlo parece irresponsable. Está bien establecido que ninguna terapia puede ser verdaderamente no directiva, ya que la simple presencia de otra persona altera las respuestas de uno (¿usted hace cosas por si mismo que no haría si no hubiera una persona a su lado?). El problema no es realmente si el clínico influencia al cliente; más bien es cómo y en qué grado lo hace. Al tratar a la depresión en particular, debiera ser patente la necesidad de pautas para catalizar la influencia terapéutica tan rápida y efectivamente como sea posible. Los enfoques basados en el insight también se encuentran con ciertas limitaciones inevitables. Su énfasis está puesto en el percatarse, la lógica y la comprensión, como si la racionalidad puede o debe prevalecer. El comentario comúnmente expresado por los clientes de “Sé que no debiera sentirme en esta forma, pero lo hago” es una indicación de los límites del intelecto al tratar con los sentimientos. Otro ejemplo es cuando el cliente dice, “Sé por qué y cómo estoy deprimido en este punto; sólo que no sé que hacer.” El énfasis en el percatarse consciente como central para el éxito terapéutico puede ser limitante por diversas razones. La habilidad de la mente consciente para tener una comprensión integrada del “self” es limitada, ya que mucho de lo que uno experimenta ocurre en el nivel inconsciente. Sin importar el alcance de la mente consciente, algunas cosas permanecerán necesariamente fuera del percatarse. Segundo, el trabajo en el paradigma del “progreso a través del percatarse” coloca al clínico en la posición de tener que tomar decisiones respecto a qué cosas que provienen del inconsciente de la persona debieran ser conscientes. Tercero, cuando las decisiones son tomadas y llevadas a cabo por el clínico, la tendencia del cliente a “resistir” el paso de esa información a la consciencia, retrasa e incluso impide el progreso. Cuarto, cuando no pueden derivarse insights causa-efecto de la historia de la persona, puede ofrecerse con relativa impunidad una explicación biológica o psicológica ambiguamente definida. El efecto es que se imparte más pérdida del sentido de control del cliente sobre su propia experiencia. Es cierto, sin embargo, que numerosos estudios sugieren un fuerte vínculo entre la genética, la bioquímica y los desórdenes afectivos. La cuestión es de diagnóstico en esos casos, ya que no hay sistemas confiables de diagnóstico para la depresión biológica que ya existía. El concepto de una depresión exclusivamente biológica actualmente está siendo sometida a reevaluación por muchos investigadores. La asunción de relaciones mente-cuerpo unidireccionales por las cuales el cuerpo impacta a la mente, puede probar ser muy limitante frente al monto de la evidencia de una relación bidireccional. El tomar en cuenta los aspectos terapéuticos de la experiencia puede llevar eventualmente a los psicoterapeutas a la reducción de medicamentos prescritos excesivamente. Dependiendo de la severidad de la depresión, los medicamentos o los acercamientos de apoyo pueden ser empleados con el cliente para facilitar un estado en el cual esté más receptivo a los acercamientos terapéuticos descritos en este libro.
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El lector no debe interpretar las observaciones respecto a los límites de los acercamientos descritos como un prejuicio hacia su efectividad potencial. Por el contrario, cada enfoque puede ser efectivo a su modo. El problema tratado aquí se relaciona con esas situaciones donde esos acercamientos pueden no ser estimados viables o probar que son inefectivos por diversas razones. Este asunto es particularmente relevante cuando uno concibe a la depresión como un desorden que ocurre en dimensiones múltiples. (En el próximo capítulo se hablará más de esto.) Posee un interés especial la comunicación análogica que acompaña inevitablemente al plan terapéutico. Decir a un cliente en una dimensión fuera del percatarse, y por lo tanto del escrutinio consciente, que el tratamiento “funcionará” sin su participación, está peligrosamente cerca de decir abiertamente, “Sus esfuerzos son irrelevantes para su condición.” Por otro lado, la renuencia a ofrecer direcciones o herramientas específicas que pueden ayudar al cliente, es como decirle indirectamente, “Siga en lo suyo; no puedo/no podré ayudarlo.” Esos comentarios solamente pueden aislar más al cliente y pueden llevarlo a la creencia que el(los) problema(s) de verdad deben ser insuperables. El clínico debiera ser selectivo en la calidad de la comunicación entregada en todas las dimensiones de la intervención.
INTERVENCION DIRECTIVA
Una vez que el clínico ha acepado la noción que estará ejerciendo influencia sobre el cliente, sin importar el acercamiento usado, es entonces patente que los diferentes acercamientos ejercerán influencias diferentes. En forma típica, el clínico se aproxima al cliente en una forma prescrita por la orientación teórica específica a la cual se adscribe el clínico, o al menos de acuerdo con el(los) modelo(s) de depresión que el clínico cree que representan la experiencia del cliente. Un ejemplo de los efectos potencialmente anti-terapéuticos de una intervención de rutina ligada a una teoría, puede demostrar la necesidad de una perspectiva distinta respecto al tratamiento en general y al tratamiento de los individuos deprimidos en particular. Una mujer de treinta años buscó tratamiento para una depresión moderada de aproximadamente unos seis meses de duración. Dormía poco, incapaz de concentrarse en su trabajo como representante de ventas, irritable e hipercrítica con sus dos hijos pequeños, y generalmente estaba apática. Antes de ver a este autor, ella había estado en terapia durante cinco meses con un terapeuta tradicional, orientado al insight, que se concentró en la historia pasada negativa de la familia. Durante los cinco meses de sesiones que eran una o dos por semana, el foco del tratamiento estuvo en la resolución de los sentimientos de pérdida, de acuerdo a la creencia del clínico en el modelo que la depresión generalmente implica pérdidas. La rabia y la culpa de la mujer respecto a su historia familiar negativa fue realmente compuesta por el clínico al ofrecer la observación que ella estaba sufriendo no solamente por la pérdida de la familia ideal que deseó cuando estaba creciendo, sino que también por la pérdida de una relación con sus propios hijos debido a su depresión. El mensaje fue, “Está arruinando a sus hijos, al igual como usted ha sido arruinada.” La mujer se deterioró rápidamente, hasta que el clínico le recomendó ver a un psiquiatra para que le prescribiera medicamentos antidepresivos y tranquilizantes. Esta recomendación fue la sugerencia final, enrabiándola lo suficiente, al decirle, “Usted es
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muy patológica para se tratada con efectividad sólo con psicoterapia.” Ella se negó a tomar medicamentos y dejó de ver al clínico, cuando se dio cuenta que realmente estaba agravando su condición en lugar de ayudarla. Buscó un enfoque diferente, el cual probó ser beneficioso de inmediato para ella, dado el énfasis en el cambio progresivo a través de la resolución realista de los problemas. Al concentrar a la mujer en sus sentimientos de pérdida, sin virtualmente ningún énfasis en las habilidades positivas que ella poseía para alterar sus formas actuales de pensar, sentir y actuar, ¿cómo podría ella estar absorta en otra cosa que no fuera aflicción y pérdida? ¿Es eso terapia? El error en el acercamiento habría sido evidente para el clínico si hubiera tomado en consideración la retroalimentación de la cliente respecto a la falta de progreso, en lugar de permanecer leal al modelo de depresión que dice que la depresión es necesariamente una consecuencia de pérdidas. El clínico incluso podría haber continuado tratándola con algún resultado terapéutico si se hubiera enfocado en el problema de la pérdida percibida por la cliente, pero solamente si el acercamiento hubiese estado construido en las posibilidades futuras de evitar la pérdida o hacer frente a las pérdidas efectivamente inevitables, en lugar de sólo repasar viejos sentimientos dolorosos. El uso de acercamientos directivos para el tratamiento le brinda a uno una amplia gama de posibilidades para la intervención en el tratamiento de la depresión. Hay por cierto un amplio rango de intervenciones que podrían denominarse directivas e incluso estratégicas, y en este libro solamente puede ser presentado un número limitado. Una vez que el clínico aprende a pensar estratégicamente, la habilidad para generar directivas se desarrolla naturalmente y no hay límites para la creatividad de las intervenciones del clínico. Desde luego, la mayor meta de este libro es fomentar la evolución del pensamiento estratégico para catalizar resultados terapéuticos más rápidos y confiables.
PSICOTERAPIA ESTRATEGICA
¿Qué estamos haciendo aquí? Los acercamientos estratégicos han sido históricamente definidos como aquellos en los cuales el clínico facilita activamente el curso de la terapia. Presupone una disposición por parte del clínico para guiar al cliente activamente en una dirección que por último beneficiará al cliente. La dirección no es elegida unilateralmente por el clínico, como se cree erróneamente. Por el contrario, la dirección es escogida por el cliente y la tarea del clínico es ofrecer directivas (información y experiencias) que catalizará el movimiento positivo del cliente en esa dirección. Si la meta del cliente es ambigua o está fuera de su percatarse, las primeras directivas pueden implicar la catálisis de una definición clara de metas. En consecuencia, es un prerrequisito obvio de los acercamientos directivos que haya una meta terapéutica. Los otras características de los acercamientos directivos en los cuales se basa la naturaleza de las estrategias terapéuticas orientadas a metas, serán discutidos en lo que resta del este capítulo.
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Una cuestión de realidades Los filósofos de todas las persuasiones a lo largo de las eras nos han recordado la naturaleza subjetiva de la realidad, preguntando perpetuamente “¿Qué es real?” Es indudable que nadie en psicoterapia negaría la observación que la “realidad” es experimentada subjetivamente. Hay una diferencia inevitable entre las sensaciones físicas estimuladas por ondas luminosas, sonoras, etc., y las percepciones derivadas de la interpretación de la experiencia. De este modo, cada persona debe desarrollar un sentido que el mundo “real” está basado en: las habilidades físicas singulares, el medio social más amplio, y el rango de experiencias individuales. A partir de esto, la persona desarrolla una variedad de habilidades evidentes en cómo responde a las demandas de la vida. Las diversas teorías de la personalidad y los modelos del comportamiento humano intentan definir y describir los componentes y mecanismos de acción de la psique humana, y cada una ofrece observaciones esclarecedoras y restrictivas. En la práctica de la terapia estratégica en lugar de confiarse en los constructos teóricos específicos, se alienta el énfasis en el desarrollo de un percatarse refinado y en la aceptación del marco de referencia subjetivo del cliente. El cliente no es visto como patológico o enfermo, sino que más bien como una víctima de su propia inhabilidad para tener acceso a las capacidades o herramientas necesarias para vivir en forma efectiva. Cuando el individuo adquiere poder con el acceso completo a los recursos necesarios y es competente en su utilización, se considera finalizada la terapia. La aceptación y utilización del marco de referencia del cliente es un enfoque distinto de los más tradicionales, en los cuales el clínico instruye al cliente en las reglas y el lenguaje de la perspectiva teórica preferida del clínico. Las intervenciones terapéuticas descritas aquí son de naturaleza directiva y están muy centradas en el cliente al aceptar y utilizar el marco de referencia de aquel. Así, el lenguaje del cliente, sus perspectivas, metas, necesidades y dinámicas, son todas aceptadas como representaciones válidas del mundo de ese cliente. El cliente es considerado la autoridad última en su propia vida; en consecuencia, el clínico está adaptándose continuamente a la retroalimentación del cliente. Se espera que el clínico que emplea esas pautas sea suficientemente flexible para acoger al cliente en el marco de referencia de éste y entregar la terapia dentro de ese marco.
La relación entre el clínico y el cliente El empleo de directivas en el tratamiento presupone una relación muy especial entre el clínico y el cliente. Para que la terapia sea efectiva, el clínico acepta que posee la capacidad para influenciar significativamente al cliente. Hay una dimensión inevitable de poder que existe en toda relación humana (el poder es definido generalmente como la capacidad de influencia). En la relación terapéutica, el poder no está distribuido igualmente en todas las dimensiones, ni debiera estarlo. La terapia estratégica requiere que el clínico facilite activamente el proceso de tratamiento, y que el cliente esté en la posición de reaccionar a la guía y a las demandas del clínico. Desde luego, el clínico reacciona a la retroalimentación del cliente respecto a las metas, a sus capacidades, etc., pero el momento terapéutico ocurre cuando el cliente ha experimentado las directivas del clínico y ha establecido nuevas pautas como resultado. Para catalizar esos
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eventos, el clínico necesita sentirse cómodo con la capacidad de influencia, más que rechazarla. La negación está evidenciada en pautas tales como el reflejo y otros métodos no directivos. La capacidad de influencia depende del grado de rapport entre el clínico y el cliente. El rapport es una influencia directa de la habilidad demostrada para relacionarse con el mundo del cliente, y hay una absoluta necesidad de conocer lo suficientemente bien el mundo del cliente, para conocer el grado de lo que parece ser cierto o no, importante y posible para el individuo. La utilización de otro modo de las capacidades del individuo parece imposible. Una parte integral de la relación clínico-cliente es el uso que hace el clínico del contexto. Las sesiones de terapia son un contexto de cambio, y es obviamente un contexto poderoso cuando el clínico usa su relación con el cliente al máximo de su capacidad como vehículo de terapia. Sin embargo, el mundo “real” del cliente es el contexto más amplio de cambio, puesto que es en el ambiente familiar, amistades, trabajo, etc., donde la persona vive las limitaciones y fortalezas de su sentido de realidad. Las terapias estratégicas hacen uso abundante de muchos recursos disponibles en el mundo del cliente para efectuar el cambio. Las tareas de diversos tipos pueden utilizar pragmáticamente el reconocimiento inherente en esos acercamientos que el mundo del cliente es sistémico. Las fortalezas y debilidades (v.g., pautas sintomáticas) del cliente ocurren en un contexto, y opera una variedad de influencias en ese contexto que pueden perpetuar inadvertidamente (a veces no tan inadvertidamente) el problema. Del mismo modo, es una meta en el diseño de la intervención terapéutica el uso terapéutico de las dimensiones diferentes o tipos de variables relacionadas con el problema para interrumpirlo. La meta general de toda terapia es construir nuevas asociaciones (v.g., respuestas) en un contexto particular e interrumpir las antiguas. Claramente, los enfoques estratégicos están orientados a los resultados, y la relación entre el clínico y el cliente es un vehículo primario para maximizar el uso del contexto.
Intervención en dimensiones múltiples Al aludir a la naturaleza sistémica del mundo del cliente, el punto es que ni el cliente ni sus síntomas están aislados o desconectados del contexto de vida más amplio. Es obvio, desde una perspectiva sistémica, que un problema apropiado para el tratamiento en terapia existe en diversas dimensiones (las cuales se enumeran y describen en el capítulo siguiente). Asimismo, cuando un cliente se comunica respecto a un problema, se comprende que lo está haciendo en dimensiones múltiples al mismo tiempo; está el significado de superficie de la descripción del problema, pero también hay significados profundos de lo que el cliente “realmente” quiere decir. El entrenamiento clínico avanzado enseña a los psicoterapeutas a descubrir los significados “reales” y sus implicaciones, y el proceso de la terapia se transforma en aquel en el cual el terapeuta comparte estos percatarse con el cliente para promover insights. Se supone que el insight llevará al cambio, aumentará las percepciones de control, aumentará la estimación de si mismo, y resolverá los problemas. Los enfoques orientados al insight pueden tomar problemas complejos, de niveles múltiples, y devolverlos en una única dimensión de percatarse. Al emplear las terapias estratégicas descritas en este libro, el lector debiera darse cuenta que el insight puede ser útil a veces, pero otras veces puede ser anti-terapéutico. Es discutible que la variable
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insight sea precursora del cambio. Por el contrario, se promueve la idea que ya que el cliente puede comunicarse en dimensiones múltiples al mismo tiempo (algunas fuera del percatarse), el clínico también puede comunicarse en dimensiones múltiples. El lector puede volver atrás y observar las comunicaciones anti-terapéuticas en múltiples niveles del clínico que trató a esa joven mujer deprimida descrita anteriormente. En una dimensión, el clínico dijo, en esencia, “Hablar de la pérdida simbólica de su familia la ayudará a sentirse mejor”. Sin embargo, en otra dimensión, el mensaje fue “Usted está más atascada en patología de lo que usted cree y tomará un largo tiempo y mucho sufrimiento antes que pueda mejorarse.” ¿Cuál dimensión de la comunicación tuvo el mayor impacto en el progreso del tratamiento? Concedo que esas son afirmaciones muy simplificadas, pero el punto es que las dimensiones conflictivas de la comunicación y las comunicaciones fuera del percatarse pueden tener un impacto dramático sobre el curso de la terapia. Otro aspecto de este problema de la involucración del consciente y el inconsciente en terapia, es la relación entre pensamiento y acción. La creencia clave en la terapia cognitiva, una poderosa forma de tratamiento para la depresión, es que los sentimientos depresivos se derivan de los pensamientos negativos y distorsionados, y que es claro que los pensamientos correctos con la base para la salud mental. La escuela estratégica, en su forma pura, sugiere que la acción puede preceder al pensamiento, y de este modo las experiencias moldean la perspectiva de uno para mejor o para peor. Mi posición es que este conflicto es un pseudo-conflicto (v.g., falso e innecesario). La experiencia clínica sugiere que cada dimensión, pensamiento y acción puede generar respuestas saludables en el individuo, y que su relación es mutua. En consecuencia, muchas de las estrategias de este libro son simples vehículos para estimular el pensamiento claro y la acción positiva. El uso de estrategias directivas y formas directivas de comunicación de influencia, implica una perspectiva de la mente inconsciente que es muy distinta de la forma en que ha sido definido tradicionalmente el inconsciente. El inconsciente ha sido usualmente caracterizado como una entidad primitiva bullente de impulsos agresivos y sexuales que operan en una forma destructiva, y se ha creído que mientras más controle la mente consciente evolucionada al inconsciente, el individuo estará mejor. En los años recientes, sin embargo, los antiguos modelos de la mente inconsciente han sido examinados de cerca. Los campos de la neurología, la neuropsicología, la hipnosis clínica, y otros han encontrado evidencia para una nueva concepción del inconsciente, un inconsciente con características más positivas, con recursos y más competente —de lo que se pensaba antes— para resolver problemas. Con este reconocimiento de la habilidad de la mente inconsciente para adquirir información, almacenarla, integrarla con otros aprendizajes, y utilizarla, hay un interés creciente en el uso de pautas terapéuticas que puedan efectuar cambios sin la necesidad de las comprensiones conscientes como las precursoras. Michael Gazzaniga, en su libro The Social Brain (1985), describió una perspectiva del cerebro que puede ser revolucionaria, suministrando una explicación biológica para lo que aquellos que han estudiado y escrito en el campo de la hipnosis clínica habían observado hace tiempo. Es su modelo de la “unidad modular” del funcionamiento mental. Gazzaniga describió cómo la información fuera del percatarse puede gatillar cambios en el ánimo y en el comportamiento, usando incluso el ejemplo de una persona que se
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deprime sin razón aparente, simplemente debido a que la “unidad neurológica depresión” fue activada inconscientemente. La literatura de la hipnosis clínica ha estado describiendo durante décadas pautas para promover cambios inconscientes, pero esos acercamientos no fueron de interés general hasta hace muy poco. El reconocimiento de las capacidades inconscientes puede brindar una amplia variedad de posibilidades para la intervención terapéutica.
Empleo de directivas La utilización de directivas en el curso del tratamiento es una tarea exigente en más de una forma. Por cierto que es exigente para el cliente, requiriendo su participación activa en la terapia en los niveles físico y psicológico. Es muy exigente para el clínico también, requiriendo que asuma una gran responsabilidad por la dirección y progreso del tratamiento. La utilización de directivas es necesaria cuando se necesita que ocurra algo con un apuro relativo, surgido del temor al suicidio o quizá para construir expectativas rápidas respecto a que la terapia puede ayudar y comprometer así a la persona en el tratamiento. La tarea general del clínico implica utilizar los diversos recursos del cliente que puedan facilitar la terapia. En la aplicación de esos acercamientos, hay una forma diferente de concebir y responder a lo que tradicionalmente ha sido denominado “resistencia”. La resistencia ha sido históricamente considerada como una propiedad del cliente que indica su falta de disposición o habilidad para el cambio. Se le ha respondido generalmente con análisis, interpretación y confrontación. En el modelo sistémico que subyace en este libro, la resistencia es vista no solamente como algo intrapersonal, sino también como un fenómeno interpersonal. La resistencia puede ser vista como la comunicación del cliente de sus limitaciones en respuesta al clínico, afirmando efectivamente, “Lo que usted está diciéndome que piense o haga no encaja con mi sentido de la realidad”. La resistencia se convierte en un problema especialmente importante en el uso de métodos estratégicos, ya que se requiere que el cliente sea activo en el proceso y puede resistir fácilmente siendo pasivo (v.g., negándose a hacer las tareas o llevándolas a cabo). En esos casos, el clínico debe reajustar la estrategia. La resistencia puede surgir debido a una elección inapropiada del tiempo para entregarla, o una tarea muy amenazante, o una tarea muy exigente para el estado depresivo del cliente, o a una subestimación de las consecuencias negativas de la estrategia, o por haberla presentado en una forma inaceptable para el cliente. Las directivas son mejor utilizadas para facilitar la integración del cliente del aprendizaje de éste que puede haberse comportado incongruentemente en su vida. Esa integración solamente puede ocurrir si la estrategia es apropiada para el cliente individual, si es presentada en una forma positiva, motivante, y si se ha previsto por anticipado las consecuencias de la adquisición de nuevos aprendizajes en las dimensiones múltiples de la vida del cliente. Cualquiera sean las directivas empleadas, en particular las tareas estratégicas, el clínico debe estar muy preparado para las reacciones y resultados distintas a las idealmente terapéuticas que se esperaban. En otras palabras, las estrategias descritas a lo largo de este libro, así como las que el lector pueda idear, debido a su naturaleza tendrán la posibilidad de resultados inesperados, incluso negativos. A menos que uno anticipe todas las respuestas posibles, buenas y malas, y tenga una
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contingencia viable (v.g., terapéutica) para todas las posibilidades que puedan ocurrir, las estrategias realmente pueden ser anti-terapéuticas. Se aconseja cautela.
RESUMEN
La siguiente es una lista de puntos claves respecto al uso de acercamientos directivos: 1. La influencia es inevitable. 2. La comunicación es el vehículo de la terapia. 3. La terapia está dirigida a metas, catalizada por el clínico. 4. El cliente está operando en base a interpretaciones subjetivas de la realidad, las cuales, en los individuos deprimidos, generalmente son erróneas. 5. El cliente no está “enfermo”, sino que está sintomático debido a habilidades inadecuadas en la resolución de problemas y a una gama restringida de respuestas en un contexto dado. 6. El clínico acepta y utiliza el marco de referencia del cliente. 7. El rapport es precusor de la influencia exitosa. 8. La relación del cliente con el clínico es integral a la terapia. 9. Las directivas hacen uso de variables del contexto. 10. Las pautas sintomáticas existen en múltiples dimensiones al mismo tiempo. 11. El insight no es necesario para que ocurra el cambio e incluso puede ser anti-terapéutico. 12. La mente inconsciente posee pautas y es capaz de resolver problemas. 13. Los acercamientos directivos hacen uso de los recursos del cliente. 14. La resistencia puede ser intrapersonal y/o interpersonal. 15. Las directivas facilitan la integración de aprendizajes positivos. 16. Las directivas pueden estar contraindicadas en algunos casos.
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3. Las dimensiones múltiples de la depresión
La depresión no es una entidad única que aflige al individuo que le sufre. Por el contrario, es un trastorno complejo con numerosos componentes en dimensiones múltiples. La naturaleza multifacética de la depresión es precisamente la razón por la cual el diagnóstico y el tratamiento puede ser una tarea muy difícil para el clínico. ¿En qué parte(s) de la experiencia del individuo deprimido hay que concentrarse y en qué orden de prioridad? Muchos clínicos estarían probablemente de acuerdo que la depresión implica una mezcla multidimensional de pautas problemáticas. Sin embargo, la depresión está clasificada oficialmente como un desorden del ánimo (American Psychiatric Association, 1987), una característica que identifica al aspecto emocional de la depresión como el rasgo clave del trastorno. Hay pocas dudas que para muchos de quienes sufren depresión, la angustia emocional es la característica dominante del cuadro clínico. También parece ser cierto, sin embargo, que para algunos individuos deprimidos la dimensión del ánimo es un componente de un significado menor en la experiencia del cliente. En esas personas, el rasgo relevante principal son las pautas de pensamiento, las respuestas situacionales, la condición física, las pautas de relación y otras variables, que pueden reflejar pautas depresivas a pesar del hecho que las personas no se sientan deprimidas o no exponen la depresión como una dolencia presente. Uno puede cuestionar la consideración de la depresión como un trastorno del ánimo exclusivamente y la aceptación difundida de la depresión como tal. Los clínicos parecen reconocer con facilidad que hay más personas deprimidas que lo que indican las estadísticas. Además, reconocen que muchos trastornos (particularmente los problemas de abuso de sustancias) están asociados a una depresión clínica que no es diagnosticada y por lo tanto no es tratada. Parece lógico entonces que si el actual sistema de diagnóstico no está funcionando eficientemente, permitiendo a los clínicos pasar por alto el diagnóstico de depresión cuando está presente, estaría indicada una revisión del sistema diagnóstico. Estoy proponiendo en este capítulo que la concepción de la depresión exclusiva o primariamente como un trastorno del ánimo, puede ser engañoso en algunas circunstancias. La consecuencia es la falta de identificación de la depresión en un individuo que está, de hecho, deprimido, pero que no se ajusta adecuadamente con el criterio del DSM-III-R. De este modo, el diagnóstico de la depresión es pasado por alto en favor de una pauta más dominante, y las pautas depresivas no son tomadas en cuenta. Es poco útil indicar las limitaciones de un sistema sin tener otra mejor alternativa disponible. En este capítulo, se hará un reconocimiento de la naturaleza multidimensional de la depresión, agregando que la depresión puede existir en dimensiones fuera de la consciencia, y que incluso puede incluir la dimensión afectiva de la experiencia del individuo. El clínico podrá diagnosticar con más facilidad y tratar, entonces, a la depresión cuando reconozca laa pautas de la experiencia que implican depresión, aun cuando el ánimo del individuo no parezca involucrado en su problema.
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Como marco general para este modelo disociativo multimensional propuesto, el principio básico implica evaluar la experiencia subjetiva del individuo que busca tratamiento. Esto quiere decir la identificación de las capacidades del individuo en términos de la cantidad y cualidad de los recursos personales disponibles. ¿Qué tipo de historia (experiencia familiar, historia de relaciones, triunfos, derrotas) tiene esta persona? ¿Cuál es el punto focal de la narración de la persona en relación a sus problemas? Una guía más específica de pautas a identificar será discutida en el capítulo siguiente, y es suficiente decir aquí que el clínico puede tener un interés especial en las pautas particulares presentes en dimensiones específicas de la experiencia del cliente para diagnosticar y tratar la depresión más cuidadosamente. El punto principal en este capítulo no puede ser apreciado en su totalidad si uno no está familiarizado con la naturaleza del fenómeno conocido como “disociación”. La disociación fue mencionada brevemente en el capítulo anterior con respecto al modelo de Gazzaniga de la “unidad modular” del funcionamiento del cerebro (1985). En la discusión presente, la disociación es presentada como una experiencia natural y una capacidad inherente de todos los seres humanos. La disociación se refiere a la habilidad mental para fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes. Cuando una parte resalta, la consciencia de otra parte es disminuida inevitablemente. Si uno está absorto en la lectura de este material (experimentando un percatarse amplificado de esas ideas y su impacto en el pensamiento), es probable entonces que también esté experimentando una separación (o una percatarse disminuido) del ambiente inmediato, quizá “desconectándose” de la presencia de alguien cerca o de los sonidos rutinarios del ambiente. La mente consciente es limitada en su habilidad de percatarse. Después de todo, ¿cuántas cosas pueden estar en el percatarse de uno a la vez? Si estoy deprimido y estoy especialmente consciente de lo mal que me siento ahora, ¿cuán consciente estaré de las variables situacionales a las cuales puedo responder? Si estoy concentrado en mi necesidad de ser aprobado por usted, acomodándome continuamente a sus exigencias a expensas de mi mismo, ¿cuánta consciencia tendré de mis sentimientos internos de rabia o frustración cuando usted me niega la aprobación? Si estoy preocupado con un trabajo difícil, día y noche, para salvar a mi compañía de la quiebra, porque soy responsable del bienestar de todos mis empleados y de la seguridad de mi familia, ¿cuánta consciencia tendré de las señales de estrés que apenas estoy manejando con una aspirina aquí y un antiácido allá? Cada uno de estos ejemplos muestra una habilidad de “concentrarse en el aquí” e “ignorar el allá” respecto a la experiencia. Esa “atención selectiva” es una capacidad natural del funcionamiento mental normal y necesariamente implica un grado de disociación. El reconocimiento que los sentimientos pueden estar disociados de la experiencia no debiera ser difícil para la mayoría de los clínicos. Después de todo, todas las caricaturas cliché de los psicoterapeutas los muestras diciendo a sus clientes, “Debe contactarse con sus sentimientos.” Si una persona no se contacta con sus sentimientos, ¿significa que no los tiene? Desde luego que no. Este es un ejemplo de sentimientos que están disociados, pero que eventualmente deberán ser tomados en cuenta en el tratamiento. El reconocimiento del rol de la disociación como una parte natural de la experiencia humana indica, entonces, que la construcción de la realidad subjetiva está construida en bloques básicos. Puede ser usada constructivamente para amplificar el percatarse significativo y puede ser usada destructivamente para
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suprimir el percatarse de asuntos importantes que requieren atención. Con respecto a la depresión, la realidad de la disociación sugiere que las personas pueden reaccionar a cosas fuera del percatarse, experimentando alteraciones del pensamiento, sentimientos o comportamientos sin una etiología conocida. Sugiere, además, que a pesar de la extensión y la intensidad de los esfuerzos para descubrir esos factores causales (para desarrollar insight respecto a los métodos para controlarlos), esos factores inconscientes y disociados simplemente pueden no ser recuperables. En consecuencia, la probabilidad de una explicación arbitraria de la etiología de la depresión aumenta en forma dramática. Además, en esos casos, el fracaso para descubrir esos factores puede ser un componente más de la depresión al estar aborto en la idea virtualmente arbitraria que la resolución exitosa solamente puede provenir del descubrimiento del(los) factor(es) causal(es). La disociación también sugiere que cuando la depresión es claramente el problema, los factores en otras dimensiones pueden ser (y casi siempre lo son) el punto focal del tratamiento. Cuando la depresión no es claramente el problema debido a la ausencia de perturbaciones afectivas, las pautas depresivas en otras dimensiones pueden estar presentes y están influenciando en forma significativa la experiencia subjetiva del cliente. Por esas razones, es necesario que los clínicos comprendan mejor a la disociación y a la naturaleza multidimensional de la depresión.
LAS DIMENSIONES MULTIPLES DE LA EXPERIENCIA
Las siguientes interrogantes importantes son las que tiene que preguntarse el clínico cuando obtiene información del cliente: ¿Qué dimensiones del problema parecen tener más influencia en la experiencia subjetiva del cliente? ¿Qué dimensiones parecen dominar el cuadro clínico? ¿Qué dimensiones parecen ser manejadas apropiadamente? ¿Qué dimensiones de la experiencia parecen estar más emocionalmente cargadas? ¿Qué dimensiones parecen estar más separadas del percatarse? En realidad, todos los problemas existen en dimensiones múltiples que se relacionan sinérgicamente para mantener el problema. En el caso de la depresión, esto es especialmente cierto. La identificación de las diversas dimensiones y la consideración del rol de cada una, puede darle al clínico una perspectiva amplia del individuo que busca ayuda, a la vez que ofrece un gran número de blancos para la intervención. En lugar de imponer las limitaciones de una orientación particular para el tratamiento del cliente, el clínico perceptivo puede recoger información respecto a la experiencia subjetiva del cliente y dirigir el tratamiento en un modo más metódico. Las diversas dimensiones de la experiencia se mezclan y se interrelacionan para suministrar un sentido de coherencia al curso de la vida diaria. Cuando se desarrolla la depresión, hay un desequilibrio en la experiencia subjetiva que puede ser identificada y tratada terapéuticamente en un esfuerzo para restaurar el equilibrio en el sistema del cliente. Quizá el equilibrio original será restablecido, o más probablemente el sistema atravesará por un cambio en el cual se desarrollará un nuevo equilibrio. En todo caso, las diversas dimensiones de la experiencia deben trabajar lo suficientemente unidas para que el cliente alcance un grado satisfactorio de funcionamiento total.
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Las dimensiones de la experiencia más relevantes en la formulación de una evaluación comprensiva de la experiencia del cliente son: fisiológica, cognitiva, afectiva, relacional, simbólica, contextual e histórica. Esas ocho dimensiones específicas abarcan las tres áreas globales de las experiencias intrapersonal, interpersonal y situacional, que conforman el marco para la comprensión de toda experiencia. La dimensión fisiológica de la experiencia implica esos síntomas que existen en la dimensión física. Se describen en la Tabla 1. La dimensión cognitiva de la experiencia abarca a las pautas de pensamiento que son sintomáticas en l individuo deprimido, y están descritas en la Tabla 2. Las dimensiones conductuales incluyen esas pautas sintomáticas que son evidentes en el comportamiento del individuo deprimido, y se describen en la Tabla 3. Las dimensiones afectivas incluyen esos síntomas que reflejan una perturbación en el estado emocional de la persona, y están descritas en la Tabla 4. La dimensión relacional incluye esas pautas sintomáticas evidentes en la forma en que los individuos se relacionan consigo mismos como individuos, y la forma en que se relacionan con otros. Los síntomas en esta dimensión están descritos en la Tabla 5.
Tabla 1 Síntomas depresivos en la dimensión fisiológica Perturbaciones del sueño (hipersomnia o insomnio) Perturbaciones del apetito (hiper o hipofagia) Fatigabilidad elevada Cambios marcados en el peso corporal Perturbaciones en el apetito sexual (hiper o hiposexualidad) Ansiedad Dolencias físicas vagas o específicas sin una etiología orgánica aparente Magnificación de la persistencia de dolencias físicas con una etiología orgánica conocida
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Tabla 2 Síntomas depresivos en la dimensión cognitiva Expectativas negativas (desesperanza) Evaluación negativa de si mismo Interpretación negativa de los eventos Ideación suicida Indecisión Confusión Foco primariamente interno Concentración diminuida Orientación temporal primaria hacia el pasado Estilo de pensamiento global Disposición mental de “víctima” (desamparo) Distorsiones cognitivas (pautas erróneas de pensamiento) Ruminación Amplificación o minimización perceptual Rigidez
Tabla 3 Síntomas depresivos en la dimensión conductual Perturbaciones en el nivel de actividad (hiper o hipoactividad) Actos agresivos o destructivos Habla llorosa Intentos suicidas Habla lenta o entrecortada Abuso de sustancias Impulsividad generalizada Comportamientos inconsistentes con los valores personales Comportamiento destructivo compulsivo Agitación o retardo psicomotor Comportamiento “acting-out” Comportamiento “entregado” Comportamiento perfeccionista
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Tabla 4 Síntomas depresivos en la dimensión afectiva Ambivalencia Pérdida de fuentes de gratificación Pérdida del sentido del humor Estimación de si mismo empobrecida Sentimientos de inadecuación, falta de valía Pérdida de afectos emocionales (apatía) Animo abatido, tristeza Culpa excesiva o inapropiada Sentimientos de falta de poder Reactividad emocional elevada o disminuida Irritabilidad aumentada, rabia Concentración primaria en los sentimientos depresivos Pérdida de motivación Anhedonía
La dimensión simbólica de la experiencia incluye esas pautas que representan la experiencia interna del cliente. No todas las comunicaciones son directas y conscientes; por el contrario, mucha de la comunicación ocurre en una forma simbólica, traduciendo impulsos internos, deseos y creencias en formas que parecen representar la experiencia interna en formas que sean aceptables y significativas para el individuo. La dimensión simbólica de la experiencia incluye las pautas descritas en la Tabla 6. La séptima dimensión, la contextual, implica esas variables situacionales específicas que pueden combinarse para catalizar una respuesta depresiva en un individuo. Generalmente, son factores externos a los que el individuo responde con una pauta descrita en otra dimensión. Sin embargo, la depresión ocurre siempre en un contexto, de modo que la dimensión contextual es de importancia vital en el plan de tratamiento. La consideración de los factores contextuales es significativa en la evaluación de cuán generalizada, y por lo tanto crónica, se puede haber convertido a depresión. Los factores contextuales están descritos en la Tabla 7. La dimensión final, la histórica, implica las experiencias específicas en la historia del individuo, que pueden haber sido instrumentales en la formación de pautas depresivas. La exploración de las experiencias del cliente y las conclusiones extraídas de aquellas puede ser un aspecto fundamental de la terapia. Muchas estrategias terapéuticas que poseen potencialmente un gran valor implican hacer uso de los datos históricos, pero se deja al juicio de cada clínico el monto de la historia que es relevante para el proceso de tratamiento. Las pautas encontradas en la dimensión histórica están descritas en la Tabla 8.
Mientras que cada una de las tablas ofrecen un vistazo de los rangos de las pautas que pueden ser observadas en los individuos que experimentan depresión, es necesario recordar que una persona no
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necesita mostrarlas todas o la mayoría para ser diagnosticado como deprimida. El problema aquí es desarrollar un percatarse de las diversas formas que puede tomar la depresión, y apreciar que cada dimensión de la experiencia puede representar una crisis actual de depresión o un episodio de su desarrollo. El capítulo siguiente está dedicado a un examen más acucioso de las pautas específicas de cada una de las dimensiones que se relacionan con la depresión. La sección siguiente es este capítulo discute la oportunidad que tiene el clínico para diseñar y llevar a cabo en una forma más efectiva las intervenciones, al reconocer y trabajar con las dimensiones múltiples de la depresión de un individuo.
Tabla 5 Síntomas depresivos en la dimensión relacional Estilo relacional de “víctima” Marcada dependencia de otros Elevada reactividad a otros Ganancias sociales secundarias Alejamiento social, aislamiento Evitación social, apatía Pautas de búsqueda excesiva de aprobación Pautas de autosacrificio, martirizantes Excesivamente responsable de otros Chivo expiatorio inapropiado de si mismo u otros Pautas pasivo-agresivas Límites personales difusos o rígidos Búsqueda de poder o evitación Pautas de relación incongruentes Hipercrítico de otros Estrecho rango de habilidades comunicacionales (identificación y expresión de sentimientos)
Tabla 6 Síntomas depresivos en la dimensión simbólica Imágenes y fantasías destructivas Pesadillas recurrentes Imágenes inoportunas Síntomas como una representación metafórica de la experiencia interna Interpretación de “significados” de la depresión Imágenes “sanadoras” Involucración espiritual, interpretaciones
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Tabla 7 Síntomas depresivos en la dimensión contextual Respuestas generalizadas, predecibles , restringidas en situaciones particulares Señales (anclas) situacionales depresiógenas, que involucran a ♦ personas específicas ♦ lugares específicos ♦ objetos específicos ♦ horas del día específicas (mes, año) Ambigüedad respecto a exigencias situacionales, responsabilidades Ambigüedad respecto al locus de control situacional Difusión situacional o rigidez de límites Violación situacional de valores y ética personal
Tabla 8 Pautas depresivas en la dimensión histórica Historia de pérdidas significativas Historia de eventos aversivos, incontrolables Exigencias, expectativas y ambientes inconsistentes Rango estrecho de experiencias personales
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ENCONTRANDO UN LUGAR PARA SER
Ya que el cliente está experimentando la depresión en dimensiones múltiples relacionadas, puede ser útil en la fase de diseño de la intervención saber a qué dimensiones estará mejor dirigido el tratamiento. Eventualmente, deberán tomarse en cuenta todas las dimensiones, directa o indirectamente, pues un enfoque bien razonado al comienzo de la terapia es especialmente importante, ya que es en ese momento cuando se establecen expectativas, se construye el rapport, y se establecen los tiempos apropiados [timing] de la terapia, y el sistema de retroalimentación emerge en pautas identificables. Parece obvio que corresponde al juicio clínico del clínico en qué partes del mundo del cliente intervendrá. Uno debe evaluar como una preocupación inmediata la presencia de cualquier potencial suicida. Uno debe evaluar rápidamente el nivel de incomodidad que está experimentando el cliente. Son indicaciones para el clínico cómo describe el cliente su experiencia en términos del nivel asociado de frustración, la cualidad (intensidad y duración) de los síntomas, y las expectativas de tratamiento, así como también la probabilidad de ser capaz de comprometer provechosamente a la persona en el tratamiento. En particular, el establecimiento de expectativas para el cambio es un requerimiento importante para que el cliente confíe en el tratamiento (este aspecto es discutido en extenso en el Capítulo 6). El clínico debe considerar la personalidad individual del cliente como el eje sobre el cual girará el tratamiento. La terapia solamente puede avanzar de acuerdo a la forma en que el cliente puede absorber nuevos aprendizajes y experiencias. Lo que el clínico sabe acerca de la depresión es inútil para el cliente, a menos que el clínico puede comunicar en forma efectiva lo que sabe, de modo que el cliente pueda usar la información. Así, los acercamientos de este volumen están basados en las propiedades del clientes (descritas en el capítulo siguiente). Es importante afirmar aquí, sin embargo, que el clínico debe hacer juicios respecto a cuáles rasgos del cliente son centrales en su experiencia de depresión y cuáles son periféricos. Por ejemplo, el clínico puede identificar la tendencia del cliente para asumir excesivas responsabilidades por otros o por los resultados de los eventos, a un grado auto-limitante. El clínico puede decir que este es un rasgo central en la personalidad del cliente, del cual se derivan diversas percepciones y sentimientos depresiógenos. De este modo, la meta sería la facilitación de claridad en la perspectiva del cliente respecto a los problemas de la responsabilidad. En forma similar, el clínico podría identificar una tendencia en el cliente a aislarse socialmente, no obstante teniendo una red estable de apoyo de familiares y amigos cercanos. El clínico podría juzgar que el aislamiento social es solamente un problema periférico o de menor interés en el cliente, y puede escoger dejar a esa pauta sin tocarla, al menos por un tiempo. La evaluación de las pautas centrales versus las que no lo son o que son periféricas en el carácter del cliente, puede permitirle al clínico establecer la clase de jerarquía de prioridades que es fundamental para el diseño de una secuencia efectiva de directivas terapéuticas. Este tipo de acercamiento está reflejado en los casos presentados en el Apéndice B. Al principio establecimos que el percatarse consciente puede estar disociado de la experiencia inconsciente. Ya que la consciencia está, por definición, limitada a lo que uno puede percatarse, es
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probable que solamente un cierto grado de toda la experiencia de las ocho dimensiones esté en el percatarse del cliente deprimido. En otras palabras, estará consciente de aspectos de cada dimensión, o aspectos de algunas dimensiones y no de otras. Cuál(es) dimensión(es) está(n) en el percatarse y cuál(es) no lo está(n) es una información significativa que le indica al clínico por dónde puede comenzar el tratamiento. Hay al menos dos razones por las cuales es particularmente importante advertir en base al relato espontáneo del cliente de sus dificultades cuál(es) dimensión(es) de la experiencia de la depresión es más prominente en el percatarse. Primero, esto le da la oportunidad al clínico para construir un fuerte rapport basado en la habilidad para demostrar una comprensión de la experiencia del cliente. Segundo, le otorga al clínico un gran grado de libertad en las elecciones de si dirige las fases iniciales del tratamiento a la(s) dimensión(es) del problema más prominente en el percatarse del cliente, o si dirige la intervención a las dimensiones fuera del percatarse. El clínico puede hacer esta opción en base a las ramificaciones inmediatas de los síntomas y en base a si una intervención en una dimensión particular construirá con probabilidad un impulso hacia el éxito o una barrera de resistencia. Si las dolencias presentes son amenazantes para la vida, hay considerablemente menos opciones respecto a dónde comenzar que si los problemas del cliente son crónicos y se ha adaptado a ellos. Aquí hay un ejemplo de cómo podría funcionar esto. Suponga que un cliente deprimido presenta el siguiente problema:
Desde que falleció mi esposa en ese accidente, no me he sentido bien por nada... voy a trabajar, pero no me parece que pueda manejar las cosas, por lo mal que me siento... tengo una jaqueca casi todo el tiempo... mi doctor dice que sólo es estrés, pero me lastima... duermo solamente unas pocas horas cada noche, aunque me toma unos minutos quedarme dormido, no puedo permanecer dormido. Me despierto muy temprano, quizá dos o tres horas antes de lo que debiera... No puedo concertar una cita, no quiero una cita, quiero decir que ni siquiera tengo un poco de interés en el sexo o las mujeres, y estoy muy cansado todo el tiempo, aunque mi doctor dice que todos los exámenes están normales... estoy comiendo mucho para obtener alguna energía, pero todo lo que obtengo es engordar... han transcurrido tres años desde que ella murió. ¿Podría aun estar afectándome su muerte?
En este ejemplo, el cliente presenta una serie de descripciones de síntomas que indican incomodidad física, perturbaciones del sueño, retiro social, fatiga y perturbaciones del apetito. Es claro que el cliente está describiendo un sólido percatarse de experiencias en la dimensión fisiológica. El cliente aparentemente siente alguna relación entre sus experiencias físicas y las dimensiones relacionales de la experiencia al preguntar respecto a la relación de sus problemas y la muerte de su esposa. Además, menciona el retiro social pero no se concentra en esto en la presentación de sus dolencias. Una vez que el clínico determina que es la dimensión física la que domina en el cuadro clínico, surge naturalmente una elección. ¿Está indicada la medicación para las jaquecas asociadas al estrés y las perturbaciones del sueño? ¿Es la psicoterapia la indicada para los problemas relatados? ¿Es la asertividad para lograr una nueva relación un lugar viable desde el cual comenzar? ¿Es una mejor opción una terapia de
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apoyo para liberarse de esos sentimientos? Estas opciones y otras que el lector pueda haber generado pueden ser todas buenas. Pero, ¿cómo saber por dónde comenzar? El tratamiento puede ser adaptado al mundo del cliente en base a lo que tenga sentido para él, y utilizar en consecuencia las perspectivas del cliente, más que imponerle lo que al clínico le parece “correcto” (generalmente en una forma arbitraria). La regla básica es escoger un acercamiento directo o indirecto en la comunicación: Mientras mayor sea la resistencia percibida en el cliente, mayor será la necesidad de indirección (Yapko, 1983, 1984a; Zeig, 1980a). En otras palabras, si el cliente es complaciente, dispuesto a responder, tiene claridad respecto a sus metas, y es capaz y está dispuesto a usar sus recursos personales en forma activa para cambiar, no es necesaria la indirección. Si es probable que el cliente no responda a los acercamientos directos por alguna razón (v.g., está ambiguo respecto a las metas, está inseguro de su participación en el tratamiento, tiene expectativas no realistas), los acercamientos indirectos tienen una gran probabilidad de ser exitosos. Usando el ejemplo antes descrito, si el cliente tiene un elevado grado de percatarse de los problemas en la dimensión fisiológica y, a juicio del clínico, es probable que los acercamientos directos sean inefectivos, entonces el tratamiento debiera estar dirigido a una dimensión que parece estar menos disponible a la consciencia de la persona (v.g., ninguna de las otras dimensiones está mencionada en la narración de los problemas). Como Zeig (1980a) lo señaló, la dimensión del problema que está más en el percatarse de la persona es probable que sea la que tenga más defensas (v.g., resistencia) asociadas a ella. Después de todo, esta es la dimensión que es más problemática y que ha sido tomada en cuenta con más frecuencia en los intentos previos para cambiar. Los intentos para promover un cambio rápido en esa dimensión es probable que generen más resistencia. El clínico puede construir un momentum más probable de éxito con el cliente al comienzo del tratamiento, al dirigir éste a la dimensión menos involucrada y después guiar el tratamiento de a poco hacia el corazón del problema. “Disparar a todos los frentes” simplemente no es una práctica terapéutica en muchos casos. En otros casos, sin embargo, el clínico necesitará concentrarse muy directamente en el síntoma de presentación para obtener rapport y construir confianza. Cada cliente debe ser evaluado de acuerdo a lo que establecerá con más probabilidad un marco para el progreso de la terapia. En la práctica, este principio de trabajar menos directamente en las dimensiones del percatarse de la persona, quiere decir que hay que ofrecer información y experiencias en la terapia que amplifiquen el percatarse de las posibilidades positivas para vivir la vida. Esa información o experiencias pueden ser introducidas en mejor forma a una velocidad que sea aceptable para el cliente, teniendo el cuidado de no confrontar las pautas si no se ha obtenido suficiente rapport. Del mismo modo, no sería prudente intervenir antes de obtener la información adecuada respecto al grado de percatarse que tiene el individuo del impacto de la depresión en las diversas dimensiones de su vida. Pueden integrarse con facilidad en la entrevista clínica las preguntas que le permitan al clínico explorar los límites del percatarse del cliente en las diversas dimensiones de su problema. Esa información le permite al clínico tomar decisiones respecto a cuánta terapia puede estar dirigida a la consciencia y cuánto al inconsciente del cliente. Las siguientes preguntas son unos pocos ejemplos de interrogantes
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relevantes diseñadas para extraer información del cliente respecto a dimensiones particulares de la experiencia subjetiva. Muchas de las preguntas son a propósito neutrales respecto a la dimensión de las implicancias de ellas, para darle al cliente la oportunidad de comunicarse sin una estructura impuesta.
1. ¿Puede describirme su experiencia actual? 2. ¿De qué experiencias problemáticas está más consciente? 3. ¿Cómo caracteriza lo que está experimentando? 4. ¿Qué clase de cosas ha intentado para sentirse mejor? ¿Cuáles parecen haber funcionado mejor, y cuáles no? 5. ¿Qué factores le han permitido continuar con su esfuerzo? 6. ¿Cuán dispuesto está para intentar detenerlas? 7. ¿Qué le han dicho otras personas respecto a su situación? ¿Cuál fue su reacción? 8. ¿Cuál cree usted que es la causa de esta angustia? 9. ¿Qué efectos está teniendo este problema en su vida? 10. ¿Cuál es su comprensión de este tipo de problema? 11. ¿Qué espera de este tratamiento? 12. ¿Cómo se decidió a buscar tratamiento? 13. ¿Cómo sabría que está mejorando?
Estas pueden parecer preguntas obvias, y ya pueden ser una parte de la entrevista clínica de uno. Esta información es vital para la formulación del plan de tratamiento en las formas que se describirán posteriormente en el libro. Puede ser evidente que con el énfasis colocado en las diversas dimensiones de la experiencia involucrada en la depresión, cada dimensión por si misma puede ser un factor significativo en la creación o la mantención de un episodio depresivo. La literatura clínica está repleta de teorías y terapias que han disociado efectivamente las dimensiones de la experiencia, al tratar primariamente solamente con una dimensión de la experiencia con la exclusión rotunda o comprensible del rol de las otras dimensiones. Por ejemplo, un enfoque exclusivamente biológico puede considerar solamente la dimensión fisiológica de la experiencia, presuponiendo que cuando el desequilibrio químico subyacente sea corregido, las otras pautas problemáticas desaparecerán. La terapia cognitiva como un enfoque exclusivo, puede concentrarse primariamente en las pautas de pensamiento distorsionado del individuo deprimido, y presupone esas dosis de racionalidad y adaptación del sistema de creencias del cliente tendrá efectos curativos. La terapia interpersonal como un enfoque exclusivo presupone que al tratarse las pautas inevitablemente problemáticas de la persona deprimida, se facilitará el alivio; a la vez que las técnicas de modificación conductual se concentran en el ajuste de las consecuencias de las pautas conductuales depresivas. Esos ejemplos de un única dimensión como punto focal podrían funcionar y funcionan, pero es suficiente decir que la disociación no intencionada de las dimensiones de la experiencia que hace el clínico puede llevar a tratamientos en una dimensión única, que debido a su naturaleza variada, no pueden ser uniformemente exitosos en el tratamiento de la depresión. Cada uno de los enfoques tiene la capacidad para ser exitoso; el problema está en la identificación de cuáles enfoques será más exitoso para el individuo dado. El reconocimiento de cuáles dimensiones están 29
implicadas y en qué grado, en base a las respuestas espontáneas del cliente a la clase de interrogantes que fueron descritas más arriba, puede llevar al clínico a una aplicación más perspicaz de técnicas provechosas.
RESUMEN
La meta de este capítulo es fomentar una mirada más cercana a las experiencias del cliente en términos de la naturaleza multidimensional de todo problema, especialmente la depresión. La creencia es que los clínicos que son más capaces de utilizar de buena gana técnicas terapéuticas que tratan un amplio rango de la experiencia del cliente, tendrán más éxito que aquellas terapias que se restringen a tratamientos en una dimensión única. Se describieron ocho dimensiones de la experiencia, así como las pautas sintomáticas de la depresión encontradas comúnmente en ellas. Un segundo concepto de significación en este capítulo se refiere al fenómeno conocido como “disociación”, respeto a las formas en que las dimensiones de la experiencia pueden estar “escindidas” del percatarse de otras dimensiones de la experiencia. Se señaló que las pautas depresivas pueden existir en dimensiones que están fuera del percatarse del cliente, y manteniendo, por lo tanto, un episodio depresivo actual o quizá predisponiendo a episodios de depresión posteriores debido a la naturaleza auto-restrictiva de las pautas.
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4. Pautas de la aflicción
Las dimensiones múltiples de la depresión previamente descritas indican la complejidad del problema. Un percatarse de los síntomas de cada dimensión puede permitir la detección más fácil de la presencia posible de la depresión y, si es detectada, evaluar la severidad, la cronicidad, etc. Este capítulo examinará de cerca las pautas que parecen estar estrechamente asociadas con la depresión. Esas pautas no son simples descripciones de síntomas; por el contrario, son pautas que reflejan el estilo individual de vivir, pensar, sentir y comportarse. Las pautas descritas en este capítulo pueden brindar al clínico medios más espontáneos y naturales para comprender la experiencia subjetiva del cliente, incluyendo las fortalezas y limitaciones del cliente. La identificación de esas diversas pautas y su rol en la experiencia del cliente, permite una información más fácil de aquellas pautas que están principalmente implicadas en la formación y mantención de la condición depresiva. Uno también puede identificar pautas que pueden servir en forma efectiva como un recurso para organizar y hacer disponible al cliente como parte de la terapia. Las pautas subjetivas de la experiencia serán presentadas en un estilo descriptivo general. Además, se discutirá su rol general en la depresión. Algunas de las pautas han sido descritas previamente como categorías diagnósticas por Zeig (1980a, 1984) y Lankton y Lankton (1983). Todas ellas ofrecen al clínico una base práctica para interpretar la presentación espontánea del cliente, de acuerdo a un enfoque que se concentra en la experiencia subjetiva del cliente en lugar de etiquetas diagnósticas reduccionistas.
ESTILO COGNITIVO
El elaborado y efectivo modelo de la terapia cognitiva de la depresión reconoce el rol de la cognición en la evolución y mantención de la depresión. Pero más que concentrarse en las distorsiones cognitivas bien descritas en la literatura de la terapia cognitiva (Beck, 1973, 1983; Burns, 1980), el énfasis está aquí en el estilo general de pensamiento de la persona que puede llevarlo a ser susceptible de distorsiones cognitivas. El estilo de pensamiento de una persona puede ser descrito al menos en dos continuos en el enfoque de este autor. El primero es el continuo “abstracto-concreto” y el otro es el “global-lineal”. La dimensión abstracto-concreto implica la evaluación de cuán capaz es el individuo de hacer abstracciones. Esta es una información importante para el desarrollo de una estrategia de intervención, ya que mientras más concreto sea el cliente, es menos probable que generalice aprendizajes a partir del contexto específico bajo consideración a otros contextos similares sin la asistencia del clínico. La persona concreta tiende a pensar de acuerdo a la realidad verificable, en contraste con el pensador abstracto que puede funcionar fácilmente en un modo separado de la realidad “objetiva”, respondiendo a constructos hipotéticos y formulaciones teóricas como si tuvieran el mismo significado que las realidades, objetos y
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experiencias concretas. El lenguaje es un reflejo del estilo de pensamiento, y el grado de pensamiento concreto o abstracto puede ser evidente cuando se escucha atentamente las expresiones de sentimientos e ideas que hace el cliente. Con relación a la depresión, la tendencia a ser muy concreto o abstracto en el estilo cognitivo en un contexto particular puede ser un impedimento. Muchas de las distorsiones cognitivas descritas en la literatura de la terapia cognitiva son ejemplos claros de pensamiento concreto, particularmente el pensamiento “todo o nada” que crea una simple pero peligrosa dicotomía en la percepción, donde tal dicotomía no existe verdaderamente. La investigaciones sugieren que los individuos depresivos son más concreto en su estilo (Burns, 1980). De igual modo, la naturaleza abstracta de algunos estilos de pensamiento impide vivir en forma efectiva, debido a la poca habilidad para reconciliar las ideas y sentimientos abstractos con la necesidad de hacer elecciones concretas de acuerdo a los parámetros claramente definidos en la vida diaria. Así, un individuo depresivo puede presentar una dolencia como la siguiente, “”He estado batallando con la depresión durante años, porque no puedo centrarme, ni contactarme con mi energía ni con el universo, y realizarme a mi mismo.” ¿Qué significa eso? ¿Sabe el lector qué quiere decir eso? El autor no lo sabe. Y es aparente que el individuo tampoco, puesto que no hay un puente entre esos términos y la experiencia real. En una situación como esa, la meta inmediata es lograr que la persona sea concreta al dar una definición de su propia experiencia a las abstracciones como “centrado”, “conectado con el universo” y “realización de si mismo”. Para el pensador concreto, la meta puede ser el fomento de alguna habilidad para pensar en forma abstracta y descubrir pautas y generalizaciones que puedan tomar el lugar de las experiencias desconectadas, al azar. Para el pensador abstracto, la meta terapéutica puede ser que desarrolle algunas definiciones claras y pragmáticas de las metas y las ideas valoradas. El continuo global-lineal relacionado con el estilo cognitivo implica la evaluación de si el individuo tiende a responder con pensamientos y sentimientos en una forma que refleja una falta de organización y prioridad. Esta dimensión de la experiencia puede ser evidente casi de inmediato, simplemente en cómo el cliente presenta sus dificultades. ¿Son presentadas en una secuencia basada en una cronología, grado de dificultad, o algún otro sistema de ordenación? ¿O los problemas son presentados de un modo desorganizado, un “disparo de escopeta”? Considere el contraste entre estos dos estilos de presentación:
1. “Tengo diversos problemas que enfrentar, y sé que n puedo tratarlos todos a la vez. Pienso que primero tengo que hablarle del problema X, después podemos dedicarnos a los problemas Y y Z.” (Lineal) 2. “Tengo un montón de problemas, necesito solucionarlos ahora y espero que pueda ayudarme para que pueda lograr manejar X, Y y Z, puesto que no puedo por mi mismo.” (Global)
Una forma trillada pero cierta para describir las diferencias entre el pensador lineal y el global es esta: El pensador lineal puede ver los árboles pero no el bosque, mientras que el pensador global puede ver el bosque pero no los árboles. Uno de los dos estilos puede estar relacionado con la disposición mental depresiva, en la tendencia a estar tan orientado a los detalles que las experiencias son analizadas en exceso (y por lo tanto pierden su gestalt), o reaccionar tan globalmente que se ignoren los componentes individuales que podrían haber señalado un respuesta diferente y más efectiva. En general, sin embargo, los 32
individuos deprimidos tienden a pensar más globalmente, de modo que responden a todas las circunstancias que enfrentan con una respuesta depresiva masiva. El cliente mantiene la percepción que hay numerosos problemas que resolver y que representan colectivamente un barrera abrumadora e infranqueable para la felicidad personal. Cuando el cliente demuestra una falta de habilidad para dar prioridad a los problemas y resolverlos metódicamente, la naturaleza global de su pensamiento es evidente. Esto es incluso típico cuando los que piensan linealmente están deprimidos. Muchas de las intervenciones terapéuticas para la depresión actualmente en uso hacen énfasis en el fraccionamiento de los problemas en componentes más manejables para poder tratarlos en una forma lineal.
ESTILO DE RESPUESTA
El estilo de respuesta del cliente es el factor principal para la formulación de un acercamiento terapéutico, tanto para la terapia en general como para la terapia directiva en particular. Los estilos de respuesta pueden ser considerados al menos en dos continuos: “dirigido por otros—auto-dirigido” y “abierto—defensivo”. Estas dos dimensiones en conjunto ayudan a determinar si un acercamiento directo o indirecto será probablemente más beneficioso. La flexibilidad del clínico para ser directo o indirecto es un punto de ventaja cuando lo requiere la terapia, a menos que se estime apropiado cuando hay problemas de poder con el cliente. Los acercamientos directivos hacen uso de métodos de resolución de problemas directos e indirectos, puesto que el método apropiado no puede ser exclusivamente directo o indirecto a lo largo del proceso de tratamiento.
ESTILO ATENCIONAL
El estilo atencional de una persona puede ser considerado al menos en dos continuos: “focalizado— difuso” y “importante—irrelevante”. Nuevamente este es un asunto de grados, no de clase, al evaluar cómo puede ser vista una persona en un momento dado. El grado de disposición a atender que un individuo demuestra es un factor significativo para determinar su nivel de involucración en la interacción terapéutica, así como también en el procesamiento subjetivo de la experiencia. Consideremos el continuo focalizadodifuso. En aquellos individuos que son capaces de concentrar su atención en las ideas, demostrando una habilidad para quedarse en una idea el tiempo suficiente para considerar su significado y sus implicaciones, hay una mejor oportunidad para que el clínico introduzca información y obtenga una respuesta significativa. En contraste, la persona cuya habilidad para concentrarse es dificultosa (debido a un estilo cognitivo global extremo o quizá a causa de la ansiedad, la fatiga o la incomodidad), es probable que no responda con un grado significativo de profundidad a las comunicaciones del clínico. Generalmente, el pensamiento global y la concentración difusa parecen darse juntas, y también es generalmente cierto que la concentración del cliente deprimido es difusa debido a los diversos componentes de la incomodidad interna. En consecuencia, los insights potencialmente útiles o los planes de acción están desordenados en las respuestas del cliente, llevando a lo que, a primera vista, puede parecer una respuesta
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resistente de estancamiento. A menudo, el estancamiento de la persona deprimida no es resistencia, sino que es una manifestación de las limitaciones asociadas con las diversas pautas descritas en este capítulo. En todo caso, el clínico puede ser capaz de identificar la capacidad atencional del cliente al observar las respuestas de éste en la interacción. ¿El cliente es capaz de seguir el flujo de la discusión? ¿Es capaz el cliente de atender selectivamente al clínico e ignorar las variables extrañas (v.g., distracciones externas como la campanilla del teléfono, aviones que pasan, u otros estímulos ambientales rutinarios), o el individuo se distrae con facilidad, al punto que es necesario recordarle lo que está discutiéndose? El estilo de concentración de la persona es inmediatamente relevante al nivel de la disposición a responder a la comunicación significativa, y la construcción de un foco atencional a través de pautas absorbentes como la hipnosis clínicas puede ser una primera meta en la terapia. Incluso la inducción estructuralmente más simple o un procedimiento de relajación puede tener un impacto beneficioso por medio de la reducción de la ansiedad y el aumento de la habilidad para concentrarse. Algunos individuos tienen una necesidad de estimulación particularmente elevada, y pierden fácilmente el interés si el nivel de estimulación no es lo suficientemente intenso. Esas personas pueden concentrarse solamente por breves períodos de tiempo, y eso los convierte en personas superficiales. Sin embargo, el ciclo es un círculo vicioso, puesto que eventualmente atienden solamente a un estímulo lo suficientemente poderoso para capturar su atención. El interés tiende a desvanecerse con rapidez y en ausencia de estímulos intensos frecuentes, la experiencia es vista como aburrida y la vida se reduce a episodios intermitentes de “sentimientos vivos” entremedio de una experiencia continua de tedio. En realidad, la vida no es continuamente excitante, pero debido a la necesidad de estímulos intensos de algunos individuos, todo lo que ocurre entre las elevaciones ocasionales es experimentado como tedioso. El continuo relevante—irrelevante está relacionado con la dimensión focalizado—difuso. Se trata de averiguar si el cliente tiende a responder a los aspectos más centrales de un problema o a los aspectos periféricos. Cuando el cliente concentra su atención solamente en las variables periféricas en relación al problema, es probable que esté presentando un grado de evitación. También es verdadero, sin embargo, que la evitación puede ser solamente un aspecto del problema, cuando el individuo simplemente pierde la profundidad para reconocer y responder a los problemas centrales en lugar de concentrarse en los que no lo son. Los estilos global y concreto pueden llevarlo a uno a ignorar el problema real, y pueden llevar, en consecuencia, al tipo de decisiones dudosas comunes entre las personas deprimidas. Un ejemplo de esto, “Si me traslado a otra cuidad u otro estado, entonces todo estará bien.” En ese ejemplo, bastante común, lo único que se logra es transplantar la depresión de un lugar geográfico a otro. Las habilidades para resolver problemas son, en general, muy limitados en esos individuos, y la facilitación de esas habilidades es una meta terapéutica.
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ESTILO PERCEPTUAL
Al traducir la realidad del universo en experiencia subjetiva, cada persona debe necesariamente amplificar o disminuir aspectos de la experiencia para desarrollar y mantener un concepto de realidad. Zeig (1984) describió el estilo de procesamiento del individuo en términos de la tendencia a “aumentar” o “reducir” la experiencia. Metafóricamente hablando, algunas personas tienden a “convertir los granos de arena en una montaña”, mientras que otros “hacen granos de arena una montaña”. Diciéndolo en una forma simple, algunos individuos son propensos a la exageración, mientras que otros están propensos a ser exageradamente moderados. Las pautas de la amplificación y la minimización pueden ocurrir en todos los individuos. Es un proceso selectivo, aunque no exclusivamente consciente. En esta selectividad, algunas experiencias se exagerarán, mientras que otras se harán triviales. En el caso del individuo deprimido, la pauta de selectividad es evidente en respuesta al tipo de información que es procesada. Cuando la situación ofrece posibilidades positivas (v.g., elogios, oportunidades, apoyo, aliento), el individuo deprimido en forma típica minimizará su valor y su impacto. Cuando la situación ofrece negativismo (v.g., obstáculos a la metas, crítica, desaliento), el individuo deprimido exagerará su valor y su impacto. Las pequeñas demoras para obtener algo deseado, las respuestas poco entusiastas de otros, las pequeñas dificultades en los protocolos institucionales, y otros eventos naturales semejantes que ocurren a menudo en la vida representan barreras insuperables para el individuo deprimido debido a que las percibe exageradamente. Algunos individuos deprimidos parecen reconocer esta tendencia a exagerar lo negativo y minimizar lo positivo. Juzgan esta pauta como algo negativo de si mismos, y hacen un esfuerzo por compensarla con la expresión a otros o hacia si mismos de un positivismo exagerado. Sin embargo, eso no es internalizado y no es más que un intento de convencerse a si mismos en lugar de un verdadero reconocimiento de lo que valen. Es un requerimiento de la terapia con los individuos deprimidos que se tome en cuenta la selectividad del cliente y las pautas de las distorsiones perceptuales. Muchas de las pautas de la terapia cognitiva de Beck (Beck, 1973, 1983) pueden ser útiles para es fin, ya que hay una estrecha relación entre las percepciones y los subsecuentes pautas de pensamientos y sentimientos. El individuo deprimido puede aprender a reconocer el proceso de distorsión al trabajar en la formación de conclusiones de las experiencias día a día. A medida que las distorsiones son desafiadas rutinariamente y reemplazadas con percepciones más adecuadas, las generalizaciones negativas o los problemas significativos pueden ser contradichos o modificados. A medida que el individuo deprimido aprende a representarse la experiencia más adecuadamente (v.g., con menos embellecimiento o minimización), quizá al tomar en cuenta las perspectivas de otros o al ser alentado a generar por si mismo diversos puntos de vista alternativos, puede aprender a considerar un variedad de perspectivas acerca de un problema. El tener una variedad de interpretaciones o perspectivas permite otras respuestas en lugar de la continuación de las pautas familiares de quedar fijado en interpretaciones inadecuadas o negativas de los eventos. Si las percepciones distorsionadas continúan sin ser
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cambiadas por el clínico y por el cliente, el contenido emocional de esas interpretaciones tenderá a sesgar más aun la percepción, reforzando el estilo de procesamiento negativo que mantiene a la depresión. La primera respuesta automática de la persona puede continuar siendo negativa o exagerada a lo largo de su vida, pero al menos puede integrarse un mecanismo neutralizador efectivo y así, a través del autotratamiento, el individuo puede minimizar episodios futuros de depresión.
SISTEMA REPRESENTACIONAL PRIMARIO (SRP)
El clínico puede desarrollar un percatarse de la modalidad sensorial preferida o más usada del cliente, para la adquisición, organización, almacenamiento t recuperación de información. Esta modalidad sensorial es denominada el sistema representacional primario o SRP (Bandler y Grinder, 1975, 1979). A partir de los predicados sensoriales evidente en el lenguaje espontáneo elegido por el cliente, el clínico puede responder al cliente adaptándose [matching]1 deliberadamente o no a esas pautas, dependiendo de los resultados deseados. Generalmente, cuando uno se adapta a los predicados SRP aumenta el rapport y, en consecuencia, aumenta la probabilidad de la influencia terapéutica (Yapko, 1981). El SRP está implicado directamente en la representación interna de la experiencia, y es de este modo una variable significativa en el desarrollo de la comprensión de la experiencia del cliente, lo cual también implica formas para alterar las representaciones internas con propósitos terapéuticos. La persona deprimida puede describir su depresión como una “nube negra que me envuelve”, o como “una aflicción que me oprime y que me deja sin aliento.” En general, la primera descripción anterior describe una representación visual, y la segunda una kinestésica.2 En general, la depresión es para muchos un desorden primariamente del ánimo, implicando un PRS que es kinestésico; los sentimientos del individuo deprimido son a menudo el punto focal de su percatarse. Los sentimientos depresivos pueden ser experimentados en una forma directa, o pueden ser el producto de imágenes visuales negativas o un diálogo interno (auditivo) negativo. La alteración en alguna forma de las imágenes o el diálogo interno depresiógenos puede ser una de las metas del tratamiento. Relacionado con el concepto de PRS está el grado asociado de la intensidad. ¿La representación interna es clara, o vaga y pobremente definida? Generalmente, mientras más vívida sea, es más intenso el grado de reactividad implicada. Del mismo modo, cuando la representación interna es difusa y pobremente definida, la reactividad está disminuida. La creación de un representación diferente y la amplificación de su intensidad puede generar una reacción interna muy diferente y positiva en los individuos deprimidos.
1
(N.T.) El autor se refiere a comunicarse con el paciente en el mismo sistema representacional, lo cual contribuye a la construcción de rapport. 2 (N.T.) Kinesthetic en el original; se ha traducido por “kinestésica” para que la primera letra del término tenga correspondencia con el popular VAKO de la Programación Neurolingüistíca de Bandler y Grinder: Visual, Auditivo, Kinestésico (Cenestésico), Olfatorio. 36
CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO
Independientemente de la historia familiar, la cual será considerada en la siguiente sección, el clínico puede considerar algunas dimensiones específicas de la historia del desarrollo del cliente. Estas incluyen el ambiente en el cual se crió, la fase específica del desarrollo en la cual se encuentra el cliente, y cuál el la fase progresiva siguiente que puede alcanzarse a través de la terapia (Lankton y Lankton, 1983). El ambiente en el cual se crió el individuo es un indicador general de sus tipos de experiencia, valores y visión de mundo. Una persona que ha crecido en un ambiente urbano está generalmente expuesto a un grado más amplio de estilos de vida y oportunidades que alguien que se ha criado en un ambiente rural. Asimismo, el crecer en ambientes suburbanos lleva a un rango diferente de experiencias que si se crece en la ciudad misma. El ambiente para el desarrollo aparece como significativo debido a los distintos marcos de referencia que se desarrollan en los distintos ambientes, particularmente cuando los datos disponibles sugieren que la depresión tiene más prevalencia en los ambientes urbanos (Mahoney, 1980). Aparentemente para algunos, el rango de opciones de estilo de vida es demasiado grande, y el estrés asociado con el desarrollo de una pauta de estilo de vida personal satisfactorio es lo suficientemente abrumador como para predisponerlo a episodios de depresión. El estrés agregado de las muchedumbres, los ruidos y otros fenómenos típicamente urbanos, probablemente están jugando un rol para la experiencia de depresión en algunas personas. La etapa particular de la vida de un persona es un factor que obviamente influencia la experiencia subjetiva. Cada etapa tiene sus desafíos o tareas que necesitan ser manejadas. La depresión puede ocurrir en todas las edades del ciclo vital. Los estrés específicos en la vida del sujeto deprimido que precedieron a la depresión pueden ayudar al clínico a determinar si el problema es de tipo agudo y relacionado a una etapa particular de la fase del desarrollo, o si es un problema más crónico y pautado que no está relacionado con una fase específica del desarrollo. En todo caso, el problema siempre se da en una etapa del desarrollo, y el clínico debe tomar en cuenta cuál sería la próxima etapa lógica del desarrollo. De aquí surgen metas y la tarea del clínico es facilitar el avance a la siguiente etapa de la evolución del individuo. El clínico puede hacerse preguntas como: ¿Qué habilidades le faltan a la persona que la inhiben? ¿Qué problema(s) se necesita(n) resolver antes que el cliente pueda seguir adelante? ¿Será capaz de hacer aquello que actualmente parece no ser posible? ¿Qué implicaciones tiene la progresión para las fases del desarrollo futuro? Las creencias del clínico respecto a la naturaleza del cambio, ya sea si el cambio es un proceso continuo o discontinuo, juegan un rol principal en la percepción de esta variable particular.
POSICION EN LA FAMILIA: DINAMICAS FAMILIARES
La relación entre las pautas de socialización encontradas en la familia de origen y las pautas que continúan operando en los individuos a lo largo de su vida, han sido bien descritas en la literatura. Los roles
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familiares, las reglas, el humor, las expectativas, la pautas de comunicación, las pautas para resolver problemas, y todos los otros componentes claves de un sistema familiar son instrumentales en la formación de la estimación de si mismo y la visión de mundo. Los miembros de la familia que han sido emocionalmente negados o que han recibido respuestas inconsistentes, o que han sido víctimas de abuso físico y/o emocional, pueden alimentar un sentimiento de desamparo y victimización a una edad temprana, que los llevará a la depresión. La posición en la familia juega un rol en la formación de la personalidad, aunque la evidencia que puede generalizarse es ambigua (Gibson, 1983). En el nivel individual, empero, no es infrecuente que la/el hermana(o) mayor sea hecha(o) responsable de sus hermanas(os) menores. Si se inculca un fuerte sentido de responsabilidad, puede ser distorsionado al punto de ser perjudicial. Similarmente, si no se enseña un sentido de responsabilidad, este puede aparecer como irresponsabilidad o poca responsabilidad. Un ejemplo de una posición excesivamente responsable en la familia fue el caso de una hija joven que se sobrecargó al hacerse responsable cuando ésta fue una víctima del VIH, el cual contrajo a raíz de una transfusión sanguínea. La responsabilidad de esta hija por su madre enferma fue más intensa y contrastante con la de la hermana mayor que ya había dejado la casa. Históricamente, la hermana mayor se había relacionado con la familia en una forma muy irresponsable. En el caso de esta joven, por ser la menor de la familia, su presencia en la casa hizo que se transformara en la cuidadora de su madre. El estrés de la responsabilidad excesiva fue mucho para ella, y cayó en una depresión profunda. Su experiencia demuestra claramente cómo la posición en la familia puede a veces tener gran importancia en la clase de experiencias que uno tiene.
GRADO DE INDIVIDUACION
Cada persona es enfrentada continuamente con el desafío de lograr un equilibrio entre vivir para otros y vivir para si misma. En todo momento, es probable que uno experimente la presión de adaptarse a las necesidades o exigencias de los otros, mientras que simultáneamente uno experimenta la presión para “ser uno mismo” y tomar decisiones de acuerdo a las necesidades personales. El precio puede ser, y a veces lo es, muy alto: “Si hago esto para ti, puedo obtener tu aprobación, pero me odio a mi mismo; si hago esto para agradarme a mi mismo, puedo obtener tu rechazo.” Es fácil apreciar cómo uno puede desarrollar un desequilibrio ante el problema de mantener un sentido de uno mismo frente a las continuas presiones para el conformismo. Cuando uno pierde el sentido de si mismo ante los otros y se convierte en una entidad indistinta -en esencia un simple reflejo de los otros a quienes uno está ligado-, los límites personales que definen a un individuo como individuo se hacen difusos. El término “enredado” [dependencia] es una etiqueta descriptiva apropiada para esta clase de experiencia. En contraste, si uno se ha separado de los otros y no hay evidencia de ninguna interacción significativa con ellos, el término “desenganchado” [independencia] es una etiqueta descriptiva útil. El problema de la individuación es importante debido a numerosas razones. Primero, la capacidad del individuo para funcionar en forma autónoma implica elementos críticos tales como la responsabilidad
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que siente la persona hacia otras personas, y cuán responsable se siente de otras personas. La pauta de responsabilidad que uno desarrolla, incluye el manejo de la culpa, la toma de decisiones, la asertividad y otras importantes pautas semejantes. Segundo, el grado de individuación determina el rol de uno en cualquier sistema del que inevitablemente sea una parte. En consecuencia, la clase de experiencias y exigencias a las que uno está expuesto son, en un grado significativo, un reflejo del sentido de uno mismo. Tercero, el sentido de uno mismo como una entidad distinta determina la disposición de uno para afirmar el control sobre las circunstancias, llevando a la posibilidad de distorsionar las percepciones respecto al control. Si el clínico es capaz de explorar el rango y profundidad de la involucración del cliente con otros, así como también evaluar la facilidad con la que la persona se descubre a si misma, puede ser aparente si existen pautas de individuación problemáticas. Quizá esta persona se “pierde” con facilidad en los otros o, a la inversa, está muy alejado de otros, al punto de ser incapaz de tomar decisiones independientes o tener relaciones estrechas y significativas. Es una meta necesaria en el tratamiento lograr un equilibrio entre el funcionar bien como un individuo competente e independiente, y el ser una parte competente de un red social.
CARACTERISTICAS DE LA PROGRAMACION DE EDAD Y VALORES
El sistema de valores individuales que uno adquiere inevitablemente durante el proceso de socialización está compuesto de los numerosos estímulos procedentes de diversas fuentes. Es la creencia de este autor que es el sistema de valores de la persona, más que ningún otro factor aislado, el más determinante de lo que uno es capaz o no de hacer. El proceso de aprender a darle sentido a un mundo sobrecargado de experiencias implica la internalización de pensamientos y sentimientos respecto a lo que es correcto o equivocado, normal o anormal, bueno o malo, etc. Son los juicios de valor los que sirven para definir los límites de la experiencia. A medida que uno crece y es socializado por la familia en particular, y la sociedad en general, desarrolla pautas para mantener una posición en el sistema y subsistemas de los cuales forma parte. Naturalmente, los sistemas cambian a través del tiempo, e incluso esos valores asociados con esos cambios inevitables son integrados en la visión de mundo de la persona. En particular, los valores asociados con el cambio en un continuo de “rigidez-flexibilidad” y los valores asociados con una “orientación hacia las tareas v/s las personas”, poseen significación en el tratamiento de la depresión. Morris Massey (1979) describió el proceso de la adquisición de valores en términos de las normas culturales durante las diferentes décadas de la historia social estadounidense reciente. Massey describió cómo los valores personales a nivel del individuo han sido determinados en gran parte por los valores que eran dominantes en la sociedad más amplia en la cual estaba desarrollándose el individuo, o “programación de valores.” Massey afirma que el 90% de los valores de uno son integrados alrededor de la edad de 10 años, y el 100% alrededor de los 20 años. Así, la edad de un individuo puede guiar al clínico a las experiencias programadoras de valores que probablemente haya tenido esa persona en su historia personal. Massey afirma, además, que los valores solamente pueden cambiar cuando uno experimenta un evento que es lo suficientemente poderoso para afectar el centro del individuo, evento que Massey denomina “Evento
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Emocional Significativo“ (o EES). La terapia puede ser vista como la creación artificial y deliberada de un ESS (Yapko, 1985a), en la cual el valor problemático identificado es usado ya sea como un catalizador o un blanco en la terapia. Esos procesos están descritos en “El gancho ericksoniano: Los valores en los acercamientos ericksonianos” (Yapko, 1985a).3 El individuo deprimido, puede haber valores que ayudan a crear o complicar la condición depresiva. Por ejemplo, la valoración de la “perfección” como un indicador de autovalía puede llevarlo a uno a desarrollar rasgos obsesivos que inevitablemente llevan a la insatisfacción, ya que nada es perfecto. En otro ejemplo, la valoración de las obligaciones matrimoniales puede llevar a permanecer en una relación abusiva y sufrir como consecuencia depresión. Los ejemplos de valores profundamente sostenidos que restringen dolorosamente la vida de uno son evidentes en los ejemplos de casos a lo largo de este libro, y es claro que la evaluación y la respuesta significativa al sistema de creencias del cliente es un prerrequisito para un tratamiento efectivo. Diversas pautas descritas en este capítulo son una consecuencia directa de los valores. ¿Puede identificar el lector, de acuerdo a las líneas previamente discutidas, los valores subyacentes a un fuerte disposición a atender a los detalles, una marcada complacencia hacia la autoridad, una orientación intensa hacia las emociones, la involucración estrecha con otros, la aceptación de responsabilidades familiares pesadas, el enfrentamiento de las tareas y problemas del desarrollo? Un valor que es particularmente importante en el mundo del individuo deprimido es la orientación “hacia las personas v/s las tareas. Específicamente, ¿la persona tiene un sistema de creencias que hace que la prioridad sean las otras personas, o lo es el logro de las tareas? Este valor ha sido muy estudiado en el contexto de los ambientes organizacionales debido a su rol en la atmósfera y eficacia de la organización. En el nivel individual, este valor determina el grado en que se involucrará el cliente en la relación terapéutica. Un cliente orientado a las personas tenderá a establecer una relación estrecha con el clínico, como el vehículo primario del tratamiento. El individuo orientado a las tareas probablemente verá al clínico simplemente como un instrumento para obtener el objetivo del alivio de la depresión. Cada estilo tiene sus implicaciones para la estimación de si mismo y el mundo social del individuo. La persona orientada a la tarea puede necesitar continuamente logros para reforzar la estimación de si misma, mientras que la persona orientada a las personas puede necesitar continuamente la aprobación de otros para obtener estimación de si mismo, apareciendo como falta de individuación ante el clínico. En ambos casos, la trampa es un producto negativo de los valores personales que necesitan ser tomados en consideración en el tratamiento. El continuo “rigidez v/s flexibilidad” es importante y describe los valores que determinan, al menos en parte, cómo responderá el cliente a la terapia. Si el sistema de valores del cliente y las pautas derivadas de aquel son muy rígidas, la información proveniente del clínico es inevitablemente menos impactante. Básicamente, la rigidez es una forma de auto-preservación en la medida que uno protege lo que sabe y cree. La rigidez permite la estabilidad de las percepciones. Mientras más limitado sea el rango de experiencias y
3 (N.T.) Ver el volumen Hipnoterapia Ericksoniana: Nivel Avanzado. Co-creando un contexto para el cambio, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1994.
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mientras más uno haya sido socializado para creer que hay “verdades” y “falsedades” absolutas, uno tiene que ser necesariamente más rígido. La flexibilidad es una respuesta más sofisticada que se alcanza cuando uno está dispuesto a aceptar que los otros hagan las cosas en forma diferente y aun estar en lo “correcto” en sus acciones. La aceptación que cada persona debe desarrollar su propia forma “correcta” de vivir y hacer las cosas, brinda más flexibilidad de la que, desafortunadamente, la mayoría de las personas parecen tener. Al afirmar la naturaleza absoluta de lo que uno estima como correcto, uno es capaz de intentar controlar a otros a través de la culpa, la intimidación y otras tácticas negativas semejantes. Cuando la facilitación de una mayor flexibilidad en el cliente es una meta terapéutica, el cliente es capaz de aprender a aceptarse más a si mismo y a los otros, un paso importante y progresivo para muchas personas deprimidas. Además, el problema de las verdades y falsedades absolutas es efectivamente mitigado, y el cliente puede hacerse interrogantes más avanzadas y terapéuticas, “¿Qué estoy haciendo que funcione, y si no es así, qué haré?” El desarrollo de valores para el progreso, para esas tareas, y para la aceptación de las elecciones que uno hace para si mismo y para los otros, son formas para facilitar una mayor flexibilidad en el vivir, y cuyo resultado es una mejor calidad de vida. Dada la elevada prioridad asignada aquí a los valores individuales y su rol en la funcionalidad, se recomienda un estudio de formas de evaluación rápida de los valores de los clientes y cómo se relacionan éstos.
GRADO DE DOMINIO DE LA EXPERIENCIA
El problema del lugar de la responsabilidad de la experiencia de uno, descrito generalmente en la literatura como “locus de control”, ha sido el objeto de investigaciones y de la filosofía subjetiva (Goldstein, 1980; Rotter, 1966). Cómo uno interpreta los eventos de la propia vida tiene una profunda influencia en el sentido de control y responsabilidad que uno hace de las circunstancias. Algunos creen que todas las experiencias que tienen son producto de elecciones conscientes y/o inconscientes y son, por lo tanto, controlables. En su forma extrema, esta creencia dice, en esencia, “Eres responsable de todo lo que sucede en tu vida, tu enfermedad o tu salud, tu pobreza o tu riqueza, tus éxitos o tus fracasos, todo está bajo tu control. Si realmente quieres algo, encontrarás la forma para obtenerlo.” Otros adoptan una perspectiva opuesta, que supone que la experiencia está más allá del control de uno y, por consiguiente, limitándonos a un rol reactivo en respuesta a cualquier cosa que ocurra. En esencia, esta perspectiva dice, “Mi ida, mi destino está controlado por otros y por las circunstancias en las que me encuentro, y ocurrirá lo que tenga que ocurrir.” Ninguna creencia en su forma extrema es realista, puesto que el considerarse “dueño” o “víctima” de la experiencia está determinado por los diversos contextos de la vida y la relativa eficacia percibida de las respuestas en cada contexto. Mientras más sean los contextos en los cuales una pueda responder efectivamente, será más generalizado el sentido de dueño de la experiencia que tenga el individuo. Sin embargo, uno no puede ser totalmente dueño de la experiencia en todas partes, sabiéndolo todo. Las situaciones en las cuales uno es totalmente ignorante pueden ser avasallantes, y cuando uno percibe que la
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respuesta a esa situación ha sido inefectiva o incluso dañina, es inevitable que sufra la estimación de si mismo, y puede iniciarse la depresión. Uno de los síntomas clave asociados con la depresión es el desamparo, bien descrito en el modelo de la depresión denominado “Desamparo aprendido” (Seligman, 1973, 1974, 1975, 1983). Para el individuo deprimido, y para cualquier persona que experimente síntomas problemáticos que aparentemente están más allá de su control, hay un elemento significativo de una disposición mental de “víctima” que subyace a sus dolencias. La persona ha intentado hacer cambios pero no ha tenido éxito. La persona se siente completamente desamparada para hacer algo con el problema que podría ser beneficioso, y se dirige desesperadamente hacia el clínico para obtener alivio, a pesar de la expectativa subyacente que “nada puede ayudar realmente.” Un punto importante que refuerza las ideas del capítulo previo, es que la depresión puede ocurrir en dimensiones fuera del percatarse y en niveles distintos al nivel afectivo exclusivamente. Este punto implica directamente a la disposición mental de “víctima”. Incluso si la persona tiende a ser dueña de la experiencia en otra situación en su vida, la identidad de “víctima” está presente al menos en relación a las pautas sintomáticas en cuestión. Al menos, hay un elemento de depresión y victimización respecto al considerar los problemas de uno. Dependerá de las capacidades disociativas específicas del individuo cuán generalizado esté ese elemento; las que se discuten en la última sección de este capítulo. El problema en cuestión para el clínico, es la necesidad de evaluar las dimensiones del sentido de control que tiene el cliente de sus experiencias de vida. ¿Cree el cliente que el problema puede resolverse en alguna forma? ¿Las circunstancias que están generando la depresión son identificables? Objetivamente, ¿existe la posibilidad de ejercer algún grado de control sobre las circunstancias depresiógenas, y si lo hay, en qué grado? O, ¿las circunstancias son tales que uno no podría hacer algo que haría una diferencia positiva? Además, ¿es generalmente el cliente una víctima a lo largo de muchos aspectos de su vida? ¿O el cliente se muestra dueño de sus experiencias al manejar su vida? Esas evaluaciones son centrales para las intervenciones del clínico cuando ayuda a definir el rol del cliente en el tratamiento. Por ejemplo, es mucho menos probable que un cliente con un fuerte sentido de víctima lleve a cabo directivas terapéuticas diseñadas para enseñarle habilidades de dominio, como las descritas en este libro, puesto que tener dominio de las experiencias es muy inconsistente con la imagen de “víctima” de si mismo. Estas son las ocasiones cuando el clínico experimenta las bien conocidas objeciones de rechazo “Sí, pero...” del cliente, en respuesta a las metodologías que intentan facilitar el alivio. Un tema dominante para el tratamiento exitoso de la depresión, es guiar al cliente deprimido desde el rol de víctima a uno de ejercer dominio sobre la experiencia. Una pauta relacionada con el locus de control percibido, es el problema de la culpa. Como resultado de la disposición mental a percibirse como víctima, el cliente puede sentir o no culpable personalmente de sus circunstancias. Dependiendo del grado objetivo de control o no controlabilidad de los eventos, el problema de la responsabilidad puede empañarse. Uno puede culparse inapropiadamente o tratarse duramente por circunstancias que virtualmente nadie podría haber manejado mejor. Una posición semejante es común entre los individuos deprimidos, experimentada como “rabia dirigida hacia adentro”, y se caracteriza por la recriminación hacia si mismo y la culpa. Esta respuesta “intrapunitiva” puede ser
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contrastada con un estilo “extrapunitivo” (Zeig, 1984), en la cual los otros son culpados por las circunstancias de uno, haciéndolos responsables a ellos de todos los problemas que lo tienen depresivo a uno, pero libre de culpa e inocente. Este es otro aspecto de la cuestión crucial de la responsabilidad, la cual, cuando es oscurecida por algo, es un factor comúnmente precipitante de la depresión. La clarificación de las responsabilidades de las experiencias de uno y el problema más importante de cómo determinar quién es responsable en las experiencias futuras, son metas importantes del tratamiento.
ORIENTACION TEMPORAL
Cada persona se relaciona con el constructo del “tiempo” en una forma idiosincrásica. Dependiendo del sistema de valores, historia personal y grado de compromiso emocional, uno puede estar más orientado a una dimensión del tiempo o a otra. Por ejemplo, algunas personas tienden a “vivir en el pasado”, demostrando un preocupación por las experiencias pasadas a expensas de los acontecimientos actuales y futuros. Esas personas se concentran en lo que sucedió en ciertos puntos de su historia personal, recordando selectivamente los sucesos que pueden apoyar sus perspectivas actuales. A través de este tipo de orientación pasada, se presta menos atención a las circunstancias actuales y a las posibilidades futuras. Otros tienen una orientación temporal más en el “presente”. Esto facilita una gran disposición de respuesta a cualquier impulso que uno tenga, mostrando poca consideración hacia las consecuencias futuras o las tradiciones previas. El individuo puede estar tan orientada hacia “el aquí y ahora” que tiene poco contacto personal con las personas o circunstancias del pasado, y el futuro es algo que “sólo ocurre, esté preparado o no.” Otros están tan orientados hacia el futuro que solamente tienen en mente las metas y oportunidades futuras, v.g., la casa que se comprarán, la carrera que construirán, etc. Cuando la orientación hacia las metas futuras es dominante en el estilo de vida de la persona, esto puede ocurrir a expensas de las realidades actuales, dejando poco o nada de tiempo para “detenerse y oler las rosas junto al camino.” Cada una de esas descripciones son caracterizaciones generales, pero uno no puede “vivir” exclusivamente en una única orientación temporal sin perturbar seriamente el sentido de realidad. El problema se refiere aquí al grado en que el individuo está tan orientado a una dimensión del tiempo, que eso ocasiona o mantiene un estado disfuncional. Con el problema de la depresión en particular, un individuo podría estar orientado a cualquiera de las dimensiones temporales en una forma desequilibrada que lo perjudica. Generalmente, sin embargo, el individuo deprimido tiende a estar más orientado hacia el pasado. Es probable que el individuo deprimido haya tenido una historia personal de pérdidas significativas, de eventos aversivos e incontrolables (Seligman, 1973, 1975, 1983), miembros de una familia no apoyadora que emplea pautas comunicacionales disfuncionales, y otras variables depresiógenas semejantes. La intensidad del dolor emocional del individuo puede convertirse en el punto focal de la experiencia y es una carga emocional que el individuo intenta manejar. El efecto en el presente es que disminuye y elimina el percatarse de las alternativas que
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proporcionan alivio, estabilizando así una expectativa negativa para el futuro, que puede convertirse en una profecía de auto-cumplimiento. En resumen, el marco de referencia del individuo deprimido es el pasado, en base al cual las experiencias presentes y futuras son distorsionadas negativamente. Con un marco de referencia negativo basado en una historia de aprendizajes pasados muy cargada (y por lo tanto, poderosa), el individuo deprimido puede comenzar a creer que la experiencia de aflicción actual es todo lo que hay en la vida, y que las cosas no pueden mejorar, ni mejorarán. Esta actitud, más que ninguna otra, es la racionalidad subyacente para suicidarse. Cuando la persona deprimida mira hacia el futuro y solamente anticipa más aflicción, el suicidio puede parecer realmente una alternativa razonable. Cuando un clínico le dice a la persona que “las cosas mejorarán” o que “mire hacia adelante, hacia una futuro mejor”, está suministrando sugerencias que son muy inconsistentes con el marco de referencia orientado hacia el pasado de la persona deprimida, y de este modo es probable que sean rechazadas por no tener sentido (Yapko, 1984a). Claramente, el individuo deprimido muestra una disposición a responder a cada una de las dimensiones del tiempo. Mientras que la orientación hacia el pasado parece ser la más típica de las personas deprimidas, en algunas ocasiones este no es el caso. El presente puede dominar y la persona responde con un percatarse agudo de la incomodidad interna y las circunstancias que la hacen sentirse una víctima. La auto-flagelación o el comportamiento impulsivo pueden alimentar la depresión. En otros, se responde al futuro con la expectativa de “más de lo mismo”, o con la expectativa no realista que “Cuando suceda esto y aquello, todo estará bien.” La persona deprimida que asume que el trasladarse de una región geográfica a otra la ayudará, o encontrar un trabajo diferente, u obtener un grado académico, tener un nuevo amor, o que tener algunos otros cambios externos o logros, resolverá el problema, demuestra una orientación a futuro distorsionada que impide los verdaderos insights respecto a las dinámicas de la depresión. La relación entre depresión y orientaciones temporales desequilibradas es muy estrecha, con estrategias de intervención implícitas que implicarán hacer cambios para una respuesta más equilibrada al efecto de las experiencias pasadas sobre las realidades actuales y posibilidades futuras.
ORIENTACON INTERNA VERSUS ORIENTACION EXTERNA
Algunas personas son muy sensibles a sus propias experiencias internas, poseyendo un elevado nivel de percatarse de sus sentimientos, motivos y necesidades. Esas personas podrían ser descritas como poseedoras de una fuerte orientación interna. Cuando la consciencia está dirigida hacia dentro, hay, naturalmente, una oportunidad menor para percatarse de los eventos externos. Cuando alguien está a menudo preocupado con la experiencia interna, puede hacerlo a expensas de un contacto significativo con la experiencia externa. Esa persona puede ser acusada de ser alejada, egocéntrico, insensible a otros, v.g., “está metida en su pequeño mundo.” En contraste, otras personas tienen un elevado percatarse de los otros, de los cambios sutiles en el ambiente, y de los eventos externos en general. Esas personas podrían ser descritas como poseedoras de
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una orientación externa. Cuando una persona está preocupada con los eventos o las exigencias externas, es a menudo al precio de no percatarse o responder significativamente a la experiencia interna. Las implicaciones de una orientación interna o externa para la etiología y tratamiento de muchos desórdenes pueden ser muy profundas. Considere, por ejemplo, al individuo que está tan absorto en un proyecto muy demandante, que no advierte o responde a los elevados niveles de estrés concomitantes. El estrés puede crecer hasta generar síntomas fisiológicos, como una úlcera o jaquecas, y solamente entonces es advertido. La terapia en un caso semejante implica el aprender a reconocer y responder a las señales internas que indican estrés, para prevenir su acumulación destructiva. Un enfoque para ese efecto implica construir más foco interno, para determinar los puntos apropiados en los cuales aplicar técnicas efectivas para el manejo del estrés. En general, el foco del individuo deprimido es interno, absorbiendo a la persona en su incomodidad subjetiva. Muchas intervenciones para la depresión, en forma deliberada o no, utilizan medios para “salirse de si mismo” y ocuparse de otras cosas. Muchos clínicos en forma rutinaria sugieren a la persona deprimida que se ofrezca como voluntaria en un hospital o se incorpore a actividades recreativas. Los acercamientos directivos tienen una inyucción similar de “sálgase de si mismo”, pero con un propósito más amplio: construir nuevos marcos de referencia basadas en nuevas experiencias, que puedan servir como una base para el progreso. Relacionado con la orientación interna o externa está el grado de reactividad a la experiencia interna o externa. El término “reactividad” puede ser usado para describir cuán consciente está el cliente de su experiencia, cuán dispuesto está a responder a su experiencia y cuánto expresa esas reacciones. Claramente, la estimación de si mismo está relacionada con la reactividad, puesto que cuánto más uno deba inhibir o negar la presencias de aspectos o dimensiones de uno mismo, estará más incómodo con una porción significativa de si mismo. El equilibrio entre la disposición a responder interna y externa solamente puede lograrse cuando se haya logrado algún grado de aceptación de si mismo, pues uno no quiere “irse hacia adentro” si todo lo que hay es dolor. Por otro lado, uno no quiere involucrarse con la vida o con otros si eso implica dolor. La aceptación de si mismo a través del reencuadre de cada parte (incluso de aquellas partes que se veían previamente como destructivas) como útil en algún contexto, puede permitir un foco interno saludable. Similarmente, alentar la afirmación de un mayor control sobre las circunstancias de uno, puede estimular un compromiso saludable con las posibilidades externas.
CAPACIDADES DISOCIATIVAS
Una de las capacidades más útiles con la que están dotados todos los seres humanos es el grado de la habilidad para fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes. Uno puede responder a algunas partes al amplificar el percatarse de ellas, mientras que se responde en forma mínima a otras. La “disociación” se refiere a esta habilidad para separar los componentes de una experiencia, para ser capaces de responder en forma efectiva. Otra forma de describir esta pauta particular es en términos de la habilidad
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para compartimentalizar la experiencia. Algunos individuos tienen una gran habilidad para experimentar un evento, el cual encuentra su propio nicho en la persona, aparentemente separado de otras experiencias. Otros no tienen una habilidad tan buena para disociar una experiencia de otras experiencias, y lo que experimentan en un contexto contamina otras cosas que experimentan. Las implicaciones para la persona deprimida son particularmente interesantes. En el individuo que sufre depresión, es común oír que reportan cómo un evento negativo menor en un contexto positivo más amplio puede estropear toda la experiencia de la persona. Por ejemplo, la persona deprimida puede encontrarse en una fiesta con una persona que no le agrada particularmente, y después reporta, “Esa persona me arruinó la fiesta.” En ese ejemplo, un aspecto negativo de una experiencia no es compartimentalizada, impidiendo, por consiguiente, la integridad del contexto mayor. Por el contrario, el sentimiento negativo asociado con un aspecto aparentemente menor de la experiencia global de la fiesta fluye a través de todas las representaciones internas de la fiesta, arruinándola en efecto para el individuo. En forma similar, “todo el día está malogrado” para el cliente deprimido, aunque, de hecho, la depresión de la mañana disminuye pasado el mediodía. Esta pauta puede estar estrechamente relacionada con algunas de las distorsiones cognitivas descritas por Beck (1983) y Burns (1980) como “pensamiento todo o nada”, “sobregeneralización” y el “filtro mental”. Es una tarea del clínico evaluar las capacidades disociativas en el cliente y facilitar la utilización de dichas capacidades. Al hacerlo así, el cliente puede experimentar circunstancias en su forma natural, imperfecta, sin que las imperfecciones relativamente menores contaminen toda la experiencia. Trabajar con técnicas terapéuticas como la hipnosis clínica, que implica pautas disociativas y control sobre los procesos disociativos, puede ser muy útil en este aspecto.
RESUMEN
Cada una de las diversas pautas descritas en este capítulo tiene un rol especial en la creación de estados de bienestar y estados de aflicción. El clínico que es capaz de detectar esas pautas en la experiencia del cliente, tendrá un rango más amplio de punto de comienzo opcionales para la intervención terapéutica. Las pautas y sub-pautas presentadas en este capítulo se enumeran en forma resumida a continuación:
1. Estilo cognitivo abstracto/concreto global/lineal 2. Estilo de respuesta dirigido por otros/dirigido por si mismo abierto/defensivo 3. Estilo atencional
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focalizado (concentrado)/difuso importante/irrelevante 4. Sistema representacional primario intensidad de la representación 5. Consideraciones del desarrollo ambiente de la niñez etapa de desarrollo actual próxima etapa progresiva 6. Posición en la familia: Dinámica familiar roles, reglas, atmósfera, expectativas pautas de comunicación y resolución de problemas 7. Grado de individuación dependencia/independencia 8. Estilo perceptual aumentado/disminuido 9. Características de la programación de edad y valores orientación hacia las tareas/orientación hacia las personas ridigez/flexibilidad 10. Grado de dominio de la experiencia víctima/dueño de la experiencia locus de control interno/externo intrapunitivo/extrapunitivo 11. Orientación temporal pasado/presente/futuro 12. Orientación interna versus orientación externa reactividad baja/elevada dimensiones de la reactividad 13. Capacidades disociativas compartimentalización baja/elevada
En los capítulos siguientes se presentarán problemas en los casos—ejemplo concretos que reflejan perturbaciones en esas pautas subjetivas de la experiencia.
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Segunda Parte
Tratamiento
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5. Terapia: Interrupción de las pautas de la aflicción
En los dos capítulos previos, se describió las dimensiones múltiples de la experiencia y las pautas subjetivas que emplea el individuo para relacionar la experiencia. Es de particular importancia el reconocimiento subyacente que la experiencia humana está pautada en un extenso grado y que los mecanismos repetitivos para responder a las exigencias de la vida son evidentes en todas las personas. Ya sea que denominemos a esas pautas de respuesta, “personalidad”, “carácter”, o por algún otro nombre, es importante apreciar la pauta de la experiencia. La esencia del diagnóstico es la habilidad para detectar pautas y evaluar su grado de relativa funcionalidad. La terapia puede ser considerada en un principio como la interrupción de las pautas, en cualquier nivel que el clínico y el cliente estimen deseable o necesario, y después el desarrollo subsiguiente de pautas diferentes, más funcionales. Las pautas que van a ser interrumpidas, como blanco del proceso terapéutico, deben ser vistas primero como disfuncionales en alguna forma, requiriendo de la terapia con el propósito de cambiarlas. Segundo, la pauta a ser interrumpida también debe ser vista como cambiable, es decir, tener el potencial para el cambio en respuesta a una intervención significativa. ¿Pueden cambiarse todas las pautas? El debate continúa en algunos círculos, pero uno no puede negar realistamente que hay muchos trastornos para los cuales no hay un tratamiento efectivo conocido. El clínico debe considerar esta cuestión de un modo conservador. Es un problema difícil, por cierto que a todos los individuos debe dárseles la oportunidad para efectuar cambios, pero mantener la esperanza que habrán cambios significativos cuando es muy probable que no haya ninguno, es una creación de falsas esperanzas cruel. Al considerar el proceso de la psicoterapia como un proceso de interrupción y construcción de pautas, deben elaborarse algunos puntos. Primero, en el uso de la palabra “pauta”, se está implicando que la esencia de uno, o la integración holista de cuerpo, mente y espíritu, es totalmente singular. El mundo subjetivo de cada persona es una urdimbre de predisposiciones biológicas y los efectos de la socialización. Segundo, las pautas implican una predisposición a actuar y reaccionar en formas particulares, aunque no necesariamente predecibles (ya que muchas pautas son inconscientes). Tercero, las pautas no pueden ser consideradas totalmente independientes de sus contextos asociados. Una pauta que sirve muy bien a un individuo en un contexto puede ser la fuente de la incomodidad extrema en otro contexto. Cuarto, una pauta se desarrolla inicialmente y es modificada repetidamente como un subproducto inevitable de la respuesta a las experiencias a las cuales uno está expuesto. La implicación es que el individuo puede no tener experiencias con los complementos u opuestos polares de esas experiencias a las cuales ha sido expuesto. En consecuencia, no hay un marco de referencia para construir una respuesta mejor o más realista. Para el clínico no enterado, esa falta de respuesta, particularmente cuando el clínico describe o exige la respuesta deseada (v.g., la forma en que el cliente “debiera” manejar las cosas), y se encuentra con una aparente sordera, el cliente puede aparecer como “resistente”. Sin embargo, no puede asumirse
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con seguridad que el cliente es resistente. Por el contrario, el clínico puede apreciar mejor que el cliente simplemente no tiene el marco de referencia necesario para producir la respuesta deseada, especialmente en base a una señal. La meta de la terapia puede ser, entonces, la construcción de un marco de referencia (v.g., extraer, organizar y hacer disponibles los recursos necesarios del individuo) a través de experiencias obtenidas directamente o indirectamente con la terapia. La depresión ha sido descrita por algunos como un desequilibrio. Algunos representan esto como un desequilibrio en el nivel biológico, otros en el nivel cognitivo, otros en el nivel emocional, y otros en el nivel social. El marco de la depresión como un desequilibrio me ha sido muy útil en mi experiencia. Cada una de las pautas descritas en el capítulo previo es simplemente una forma de describir cómo un individuo dado tiende a actuar y reaccionar a las diversas posibilidades que le ofrece la vida. Unas pocas pautas, si es que hay alguna, son funcionales en si mismas o independientemente disfuncionales de los resultados que ellas crean. Esta idea es importante en sus implicaciones, que cuando una pauta específica es el blanco de la terapia con el propósito de interrumpirla, la pauta no es extinguida para siempre. Por el contrario, la pauta es interrumpida en un momento particular en un lugar particular, y una nueva pauta es catalizada a través de los diversos mecanismos de la terapia. A través de la nueva acción por si misma y sus consecuencias, el individuo descubre la posibilidad de respuestas diferentes y mejores. El terapeuta puede estar satisfecho con una resolución situacionalmente específica, o puede usar esas oportunidades para una enseñanza más amplia de la implicación de la resolución: el cambio es posible cuando uno busca y usa alternativas. El cliente deprimido en particular está en esa forma debido a que, en algunos niveles, se siente “pegado” en alguna pauta dolorosa. El clínico astuto puede ver con facilidad donde está atascado el individuo y puede usar el proceso terapéutico para permitir que el cliente experimente formas alternativas de mirar o hacer las cosas para obtener equilibrio. El concepto de “equilibrio” como una meta de la terapia en particular y la vida en general, ha sido bien elaborado en otros lugares (Beletsis, 1986; Polster y Polster, 1973; Satir, 1983). Es suficiente decir aquí que cuando es evidente un desequilibrio, el clínico está en la posición de ser capaz de catalizar directa o indirectamente la experiencia en una dirección complementaria para intervenir terapéuticamente. ¿Cómo comienza el cambio? Dado que hay algunos cientos de tipos de psicoterapias reconocida actualmente, no hay mucho consenso en respuesta a esa interrogante. Sin embargo, si uno observa la estructura de la terapia como opuesta al contenido de un modelo particular de psicoterapia, hay un sólido consenso por el concepto de la terapia como interrupción y construcción de pautas. Cuando el desequilibrio es el problema y el equilibrio la solución, las siguientes estructuras de intervención, que comprenden a las intervenciones descritas a lo largo de este libro, pueden ser útiles:
1. Amplificar una pauta y alentar la resistencia a ella, catalizando el cambio de fuerza en otra dirección. 2. Hacer extremadamente inconveniente la continuación de una pauta particular, necesitándose el desarrollo de una nueva. 3. Fomentar el acting out de una pauta opuesta a una pauta polar, estimulando el equilibrio como un resultado. 4. Usar hipnosis para facilitar la integración experiencial más rápida de aprendizajes claves.
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5. Asignar tareas para la casa y experiencias estructuradas para catalizar la integración de aprendizajes claves.
Esas pautas están simplemente descritas aquí, pero son el punto central de muchas intervenciones descritas en los capítulos siguientes. Cuando la terapia implica el uso de las estructuras mencionadas más arriba, la interrupción de una pauta particular inevitablemente tienen consecuencias en dimensiones múltiples, interrelacionadas. Las pautas de la experiencia individual descritas en el capítulo previo y los diversos métodos para interrumpir pautas presentados en lo que resta de este libro, son descritas cada una en forma individual. Sin embargo, el lector no debe inferir que están muy separadas unas de otras. De hecho, las pautas están estrechamente relacionadas, y el clínico que está familiarizado con esas pautas advertirá probablemente que ocurren en grupos. En el capítulo previo se comentó dónde el individuo depresivo promedio podría encontrarse respecto a una pauta particular. Al verlo en agrupaciones, es probable que un individuo que se ve como “víctima” también esté orientado al pasado, tenga un estilo de pensamiento global y concreto, no esté diferenciado de otros significativos y sea intrapunitivo. La condición del cliente puede deteriorarse y la intervención terapéutica puede ser peligrosa si la(s) pauta(s) disfuncional(es) clave(s) no es(son) identificada(s) adecuadamente, o se les responde en forma inadecuada. En el caso ejemplo citado en el Capítulo 2, la cliente fue descrita como sufriendo una depresión significativa asociada con pérdidas. El terapeuta la trató sin advertir que ella tenía una poderosa orientación temporal disfuncional hacia el pasado, y la trató haciendo que se concentrara aun más en el pasado. Al reforzar el foco de la cliente en el pasado, no se construyó ninguna posibilidad futura concreta. Al concentrarse en la cuestión de la pérdida, no se le otorgó poder para buscar nuevas posibilidades en sus relaciones actuales o futuras. El terapeuta había reforzado inadvertidamente la pauta más depresiva en la vida de la cliente. En forma predecible, ella empeoró con el tiempo, no mejoró. El refuerzo inadvertido de la(s) pauta(s) patógenas es claramente un peligro al hacer psicoterapia. El terapeuta que acepta con facilidad las metas abstractas del cliente (v.g., “realizarse a si mismo”) simplemente refuerza una pauta peligrosa. El terapeuta que la trata solamente en base a la lógica y la racionalidad no advierte que los síntomas no son la consecuencia de racionalidad, ni que el inconsciente no responde particularmente a las leyes de la lógica. El terapeuta que busca la dependencia, que anima inadvertidamente al cliente para que se pegotée a él, apreciará las cartas que le envían sus pacientes cuando están de vacaciones, como por ejemplo, “Estoy teniendo una época genial... Me gustaría que usted estuviera aquí para decirme por qué.” El clínico debe ser principalmente un observador, y construir cuidadosamente su acercamiento alrededor de las pautas que existen en el cliente y sus necesidades futuras, más que correr el riesgo de reforzar inadvertidamente las pautas disfuncionales, no reconocidas. Esta clase de enfoque en terapia está, por consiguiente, centrado en el cliente, exigiendo al clínico que responda a las necesidades y limitaciones del cliente, más que integrarlo al sistema de creencias preferido preexistente en el clínico.
RESUMEN 51
La premisa principal de este capítulo se refiere a la necesidad de identificar e interrumpir esas pautas del cliente que causan o mantienen la depresión. La meta terapéutica principal es suministrar estrategias que interrumpan las pautas antiguas y provean, directa o indirectamente, nuevas pautas que harán más funcional al individuo. Como se describió en este capítulo, las estrategias intentan enseñar complementos a las pautas existentes para facilitar el logro de equilibrio en el individuo. A menudo, las estrategias son construidas de modo que el cliente pueda experimentar las limitaciones de la pauta actual o que los beneficios de la nueva pauta no son amenazantes, incluso en una forma impersonal. Esto se logra a través del uso de contextos que no están particularmente emocionalmente cargados, sino que son análogos (en diversos grados) a las situaciones “pesadas” a mano. El resto de este libro presenta las pautas más significativas para tratar con los individuos deprimidos, con ejemplos de caso y discusiones de las estrategias terapéuticas relacionadas.
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6. Comenzando con el futuro
El importante rol de las expectativas en psicoterapia ha sido bien descrito en la literatura. Para que el cliente experimente expectativas positivas, debe haber una dimensión del individuo que sea capaz de experimentar algún grado de orientación al futuro. Además, las experiencias asociadas con el futuro deben ser suficientes para generar pensamientos y sentimientos positivos respecto al futuro, así como también proveer motivaciones para los comportamientos positivos. Algún grado de habilidad para orientarse hacia el futuro está presente en todos los individuos, aunque varía marcadamente en cada persona. Quizá usted, el lector, pueda advertir si encuentra fácil o difícil responder a interrogantes como estas:
1. ¿Se imagina lo que estará haciendo dentro de cinco años? 2. ¿Cómo se sentirá cuando descubra que ya no estará más incómodo por una cuestión previamente problemática? 3. ¿Puede imaginar formas en las cuales pueda usar las ideas y estrategias presentadas en este libro para ayudarse a si mismo y a otros en su trabajo futuro?
Cada una de esas preguntas requiere que alguna parte de usted imagine y experimente en alguna forma posibilidades futuras basadas en las implicaciones de las interrogantes. Algunas personas tendrán expectativas elaboradas, otras tendrán una respuesta empobrecida indicando que poco o nada es generado internamente como un fundamento para las posibilidades futuras. ¿Cómo es que una persona experimenta esas ricas expectaciones, mientras que otros individuos no? Uno puede especular respecto a la clase de factores de socialización que fomentan una orientación temporal como opuesta a otra. Por ejemplo, si uno fuera alentado raramente o nunca a planear y ejecutar comportamientos orientados a metas, si uno fuera saboteado de inmediato por otros en la construcción de un plan, uno podría aprender con facilidad que no hay que construir metas y trabajar en pos de ellas, puesto que “ellas nunca ocurren”. Para esos individuos, el futuro parece totalmente impredecible, y la vida debe vivirse siempre un día a la vez. En el caso de los individuos deprimidos, la orientación temporal dominante es usualmente hacia el “pasado.” En otras palabras, el pasado es el marco de referencia para el futuro, y lo que el individuo hace, por lo tanto, es extender hacia los contextos futuros los daños y dolores del pasado. Estructuralmente, ese procedimiento podría denominarse un “auto-hipnosis negativa” (Araoz, 1985). Al derramar esa negatividad en las posibilidades futuras, el individuo deprimido crea efectivamente una parálisis de si mismo. A los ojos de la mayoría de los clínicos, esto aparece como las “expectativas negativas” y la “desesperanza” que son los distintivos comunes de la depresión. La falta de posibilidades futuras positivas es una fuente clave de la aparente inhabilidad del cliente deprimido para “despegarse”. Es también una fuente de ansiedad para el cliente, ya que es verdaderamente un situación conflictiva. La persona está, en esencia, en un conflicto de “evitación-evitación”, donde todas 53
las opciones parecen potencialmente negativas y dañinas, o parece que no opciones en lo absoluto. En consecuencia, el cliente deprimido puede parecer también ambivalente ante el clínico, buscando ayuda por un lado, pero sin tener un marco de referencia interno que sugiera que algo podría cambiar para mejor. Este parece ser el momento adecuado para una digresión, para reiterar ciertos puntos tocados previamente. Los típicos síntomas depresivos de las expectativas negativas, desesperanza, ambivalencia y apatía han sido discutidas como los rasgos asociados con la pauta de una orientación temporal primariamente orientada al pasado. Al revisar las tablas del Capítulo 3, en el cual son descritas los síntomas depresivos en las diversas dimensiones de la experiencia, el lector puede comenzar ahora a identificar cómo los desequilibrios en las pautas descritas en el Capítulo 4, se manifestarán en esas pautas sintomáticas. Esta es la esencia de ser capaz de reconocer las pautas que requieren interrupción y reformulación. Ya que el individuo deprimido tiene en forma típica expectativas negativas hacia el futuro, el clínico tiene que tener un número de metas para el cliente al inicio del tratamiento:
1. Aceptar las comprensiones que el cliente tiene de su situación como una representación válida del mundo del cliente (y permitir, en consecuencia, la construcción de rapport). 2. Identificar cuáles dimensiones de la experiencia están en el percatarse del cliente y cuáles no. 3. Evaluar cuáles pautas subjetivas que están presentes en la experiencia del cliente son disfuncionales o desequilibradas. 4. Establecer un contexto para la terapia en el cual las comunicaciones directas o indirectas del clínico le sugieran al cliente la probabilidad de cambios futuros (“construcción de expectativa”).
Variará de acuerdo al estilo individual de cada cliente cómo cada clínico traducirá los pasos enunciados más arriba a la práctica clínica real. Claramente, para lograr los pasos, el clínico querrá información de parte del cliente que suministra una definición de lo siguiente: (1) el sistema de creencias del cliente (debido a las razones que se discutirán en detalle en el capítulo siguiente); (2) metas personales (incluidas su estructura, contenido, claridad y facilidad para alcanzarlas); (3) logros previos y métodos usados para obtenerlos; (4) terapia previa y su utilidad o carencias; y (5) experiencias actuales de incomodidad, incluidos todos los problemas sintomáticos relacionados. En base a una entrevista hábil en esas áreas, el clínico puede obtener mucha información respecto a las expectativas del cliente, los recursos conscientes e inconscientes disponibles para la terapia, y el diagnóstico de la configuración de las pautas específicas en ese cliente. La experiencia individual de la depresión es un estado de aflicción que es generalmente muy evidente para el clínico desde el comienzo. En la presencia de las expectativas negativas y las interpretaciones negativas de la experiencia, encontradas generalmente en los individuos deprimidos (Beck, 1983), parece especialmente importante ser capaz de demostrarle al individuo deprimido, casi inmediatamente, que hay, de hecho, algo que puede hacerse para ayudarlo. En una fase inicial del tratamiento, el clínico dispuesto a emplear acercamientos directivos puede usar una variedad de estrategias diseñadas para suministrar algún grado de alivio inmediato de algunos de los aspectos más problemáticos de
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las pautas depresivas, particularmente la ansiedad, perturbaciones del sueño y cualquier expectativa negativa que desmotive a la terapia en si misma. Como fue señalado en el Capítulo 2, los diversos acercamientos hipnóticos y estratégicos tienen la capacidad de ser aplicados ya sea en una forma en que estén orientados a los síntomas o a los psicodinamismos subyacentes. El uso de esos acercamientos no presume la superioridad de un tipo de intervención sobre la otra, ya que ambos estilos han probado por si mismos ser los más capaces para generar cambios terapéuticos significativos. Tempranamente en el tratamiento, sin embargo, el clínico puede escoger los acercamientos más generales, orientados a los síntomas, que pueden suministrar alivio al cliente mientras que están “sembrándose” a la vez los cambios más extensos. En otras palabras, los conceptos y experiencias que serán valiosos para construir sobre ellos después, son introducidos tempranamente para generar una familiaridad que permitirá que sean aceptados más fácilmente después. Los clínicos con una orientación más tradicional reconocen a menudo la necesidad de impactar casi inmediatamente al cliente deprimido, pero optan por usar medicamentos como una forma de construir receptividad. En algunos casos, los medicamentos pueden ser la mejor vía para estabilizar lo suficiente al individuo para permitir que la psicoterapia tenga alguna oportunidad de éxito. Los medicamentos pueden reducir los síntomas severos que inhiben la oportunidad del cliente para construir una relación provechosa con el clínico. Además, los medicamentos pueden ayudar al cliente a alcanzar metas de corto plazo que construyen un impulso positivo sobre el cual basar el tratamiento posterior. Sin embargo, uno debe proceder cautelosamente con los medicamentos, debido al mensaje implícito que puede afirmarle al cliente que de verdad está desamparado para efectuar cambios personales. Igualmente, el clínico debe ser cuidadoso de no sobrecargar al cliente con una elaboración innecesaria de la naturaleza extensa del trabajo que hay por delante. Después de todo, es probable que el cliente ya esté respondiendo globalmente a todos sus problemas, incluso amplificándolos al punto de encontrarlos insuperables. Parte de la construcción de expectativas implica asegurarle al cliente que los problemas son verdaderamente manejables, cuando son enfocados en una forma competente. La depresión, desde un punto de vista intrapersonal, es un estado de agitación e incomodidad, implicando ansiedad y una perseveración de sentimientos y pensamientos negativos. A menudo, el cliente es consciente solamente de lo que parece ser un conjunto inútil de síntomas, y el alivio de los síntomas es la meta del cliente para buscar tratamiento. Para responder a esos intereses inmediatos, el uso de pautas hipnóticas puede ser unas muy efectivas “interruptores de pautas” sobre las cuales construir intervenciones terapéuticas más intensas.
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*
D1
Hipnosis para la reducción de síntomas La interrupción de síntomas a través de hipnosis puede lograrse incluso a través de la más simple de
las inducciones hipnóticas que lleve al cliente a un estado de relajación. A través de la “Hipnosis para la reducción de síntomas” que acepta y utiliza la propia experiencia del cliente, el mundo subjetivo del cliente no es desafiado; por el contrario, es usado como una base para promover el reconocimiento que el cliente quiere experimentarse a si mismo de un modo diferente. Afirma la habilidad del cliente para experimentar comodidad a pesar de los problemas a ser tratados, fomentando una interrupción de esas perseveraciones negativas usuales. El proceso de trance podría ser como sigue:
Usted vino aquí por una razón... realmente buscando experimentarse a si mismo en una forma diferente... y puede experimentarse a si mismo en una forma diferente... en una forma más cómoda... y hay una parte de usted que realmente sabe cómo sentirse bien... y esto puede ocurrir durante un rato, ya que usted ha tenido la oportunidad para experimentarlo... o quizá parece como si hubiera sido un rato... pero ahora mismo no tiene que decir nada... no tiene que hacer nada... y puede... tomarse el tiempo.. para colocar una cómoda distancia entre usted... y todos los asuntos del día... y cuán calmada puede ser toda la habitación que usted necesita... todo el tiempo en el mundo que usted necesita ahora mismo... para experimentar sensaciones placenteras de los músculos relajándose... y partes de su cuerpo colocándose más pesadas... mientras los pensamientos se hacen más livianos.... y los sentimientos están cambiando en formas que pueden sentirse realmente bien... y puede dejar que eso ocurra solo y experimentarse lo suficientemente diferente para descubrir que la consciencia cambia, y los sentimientos cambian... y no necesita pensar en cuánta comodidad seguirá... o cuánto durará...
El mensaje implícito al cliente es que es posible un cambio en la experiencia, que tiene la habilidad para relajarse, pensar positivamente y obtener acceso a los aprendizajes relevantes y experiencias dentro de si mismo. Puede ser una profunda experiencia para el cliente el descubrir o redescubrir la habilidad para relajarse y experimentar alivio de la ansiedad asociada a la depresión, aunque sea temporalmente. A muchos clientes no se les ha hablado en un modo apoyador durante mucho tiempo, de modo que pueden ser muy removidos por la experiencia. Las cintas grabadas de la sesión, que se pueden entregar a los pacientes, pueden suministrar una fuente de apoyo entre las sesiones. El uso de técnicas hipnóticas simples puede interrumpir la espiral de ansiedad y permitir la eventual construcción de habilidades de auto-manejo con auto-hipnosis. El cliente aprende que tiene la habilidad para hacer contacto con su self interno en una forma constructiva. Esos contactos pueden haber sido evitados previamente, debido a la presunción que “todo lo que hay es dolor.” Al hacer cómodo “irse hacia adentro”, el clínico está sembrando las posibilidades para el reconocimiento posterior que hay muchas dimensiones del self, cada una con capacidades potencialmente positivas, si se desarrollan en una forma constructiva. Cuando la espiral de ansiedad ha sido interrumpida y reducida, además, a través de la
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evolución de las habilidades de la relajación hipnótica, también hay una buena oportunidad para que el cliente duerma mejor y regrese a otras funciones vegetativas más normales. Una menor incomodidad interna puede aliviar la confianza de la persona en pautas de afrontamiento destructivos (como la ingesta excesiva de alcohol o comida), y por consiguiente aumentando más su sentido de control de si mismo. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 3 en el Apéndice B.)
D2 Reencuadre: Desde lo inútil a lo útil El “reencuadre” implica transformar lo que parece ser una desventaja en una ventaja para promover una perspectiva diferente. Cada vez que un cambio en la percepción altera las reacciones o las interpretaciones de un evento, ha ocurrido un reencuadre. En el caso del individuo deprimido, puede encuadrar la depresión como algo totalmente inútil, una experiencia dolorosa que existe sin una razón aparente. La tendencia es entonces culparse a si mismo no solamente por tener el problema, si no que también por la falta aparente de habilidad para controlarlo. La culpa naturalmente sólo compone el problema. El reencuadre en esta fase inicial del tratamiento puede ser hecho con o sin el beneficio de una inducción formal de trance. Puede ofrecerse al cliente una perspectiva diferente de la depresión a través de las sesiones, como la siguiente:
Y a usted no le gusta la forma en que se siente... pero los sentimientos cambian... las perspectivas cambian... y es importante saber que... debido a que cada sentimiento tiene un propósito diferente, una capacidad diferente... la capacidad para amar... es una capacidad maravillosa que permite relaciones estrechas, de protección... y la habilidad para sentirse confiado en un punto de vista particular permite la estabilidad y una gran consciencia de si mismo... y los sentimientos fastidiosos lo obligan a uno a madurar... y sentir esos sentimientos que usted denomina “depresivos” también tiene un propósito... aunque usted no lo ha comprendido aun... y no se ha dado cuenta realmente aun que esos sentimientos le presentan una oportunidad... una oportunidad para redescubrirse y descubrir ... su habilidad para cambiar... para madurar... y crecer más... y las aflicciones del crecimiento son solamente pasajeras... y en general se olvidan pronto... importantes signos de cambio... y después se dejan atrás... necesarios en su tiempo... se hacen innecesarios muy pronto después...
El reencuadre, si se desea, también puede lograrse en forma metafórica, describiendo la experiencia de otro individuo que enfrento estructuralmente circunstancias similares, como en el siguiente ejemplo:
Y conocí a un hombre... no muy distinto a usted... que se encontraba en una situación... no muy distinta a la suya... en el exterior, el parecía tenerlo todo... un buen trabajo, un buen matrimonio y una buena familia... pero en su interior, sabía que estaba perdiendo algo... debido a que se sentía muy infeliz... y
* Los cuadros de las Directivas están numerados para una referencia más fácil. La lista completa de las directivas puede encontrarse en el Apéndice A.
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realmente no sabía por qué... al principio... y se sentía seguro que no había una base legítima para sentirse mal... lo cual lo hacía sentirse peor... respecto a sentirse mal... pero cuando el tomó tiempo sólo para si mismo... para relajarse... para distanciarse de las exigencias usuales... y permitir a su mente vagar... la forma en que la mente consciente lo hace... fue capaz de descubrir partes de si mismo que había olvidado... como las ambiciones de la juventud... los recuerdos de la niñez... y las expectativas... y lo que pareció sin un propósito al principio.. se transformó en una maravillosa oportunidad para explorar... y descubrir... partes de si mismo que había olvidado que podía disfrutar... y no es maravilloso descubrir las necesidades y habilidades de uno... y lo bien que él usó las señales desde su interior para descubrir nuevas posibilidades...
En realidad, la depresión es una señal de precaución que es necesario el cambio en algún nivel para construir o restaurar un equilibrio saludable en el mundo del cliente. Si el clínico está consciente en esta primera fase de las dinámicas asociadas, puede desarrollar aun más la metáfora para incluir problemas paralelos y soluciones paralelas para que las considere el cliente. La depresión puede servir como una señal que una relación requiere redefinición, que necesita hacerse (o hacerse de nuevo) una decisión importante, una necesidad que hay que tratar, una necesidad de reconocer sentimientos, o alguna otra dimensión de la experiencia requiere un ajuste. La depresión es también un escape normal y saludable para los pesares y otros estreses significativos. Reencuadrar una depresión como una experiencia natural cargada con posibilidades positivas puede motivar al cliente a comenzar a pensar respecto a hacer cambios positivos como opuestos a simplemente mantenerse atragantado por el zumo del descontento. (Esta directiva es descrita en el contexto clínico en los Casos 1 y 2 en el Apéndice B.)
CONSTRUCCION DE UNA ORIENTACION FUTURA POSITIVA: PROGRESION DE EDAD HIPNOTICA
La progresión de edad como un fenómeno de trance básico implica orientar experiencialmente al cliente hacia experiencias futuras. El proceso de la progresión de edad puede ser dirigida con efectividad incluso en estados de trance relativamente leves. El cliente es orientado primero a experiencias futuras y después guiado por el clínico en un esfuerzo para que se absorba experiencialmente en esas experiencias. De este modo, el cliente es capaz de experimentar sentimientos, pensamientos, sensaciones, comportamientos, interacciones y eventos que en realidad no han ocurrido todavía. Si la experiencia es lo suficiente absorbente e impactante, es integrada como una experiencia no muy distinta a las demás experiencias, lo cual puede servir como un marco de referencia para iniciar cambios deseables.
D3
Cambios para lo mejor El énfasis en este capítulo está colocado en la necesidad de construir expectativas positivas para el
futuro, como una parte de toda psicoterapia, pero particularmente con los clientes deprimidos para quienes el futuro es a menudo un vacío sombrío. Los métodos más directos para efectuar esto implica la estrategia
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de orientar al cliente a las consecuencias beneficiosas de efectuar cambios. En una fase inicial del tratamiento, los cambios específicos no necesitan ser específicos todavía, pero pueden ser descritos en una forma general que solamente parezca específica. Podrían ofrecerse sugestiones como las siguientes:
Usted ha descrito la incomodidad que lo ha llevado a buscar ayuda... y quiere sentirse en una forma diferente... y realmente no sabe que puede... pero rápidamente descubrirá que lo sabía desde hace tiempo... que cuando hace algo diferente a lo que ha venido haciendo... el resultado también será diferente... y puede ir hacia adelante en el tiempo... lo que ya está ocurriendo hace rato ya que trabajamos en conjunto... y puede tomar un momento... para estar completamente allí... siendo capaz de revisar decisiones que ha hecho recientemente... en una forma diferente... y puede revisar las consecuencias positivas de esas decisiones... en todas las dimensiones dentro de usted... y descubrir con placer que es muy capaz... de cambiar pensamientos y sentimientos... y que puede disfrutar el alivio por el cual ha trabajado tanto... y por qué no mirar más hacia adelante por más cambios aun... ese sentirse bien... mientras descubre más y más formas de usar lo que ha aprendido para continuar madurando más firmemente...
El cliente es animado a experimentar escenarios sugeridos en una forma lo más sensorialmente posible, con la atención colocada en donde sean posibles las experiencias de relajación, comodidad, orgullo, satisfacción, etc., desarrollando esas sentimientos lo mejor posible y continuar haciéndolos disponibles como recursos para hacer uso de ellos. La progresión en el tiempo ocurre en el curso de las sesiones de trance que pueden permitir al cliente experimentar cambios en diversas dimensiones de él. De este modo, los aprendizajes útiles que formalmente requerirían largos períodos de tiempo para ser adquiridos pueden alcanzarse a una velocidad acelerada. La experiencia de la hipnosis presupone la presencia de disociación, ya que el estado de trance es, por definición, un estado disociado. A medida que el cliente experimenta la progresión de edad, el énfasis está en la experiencia de los resultados exitosos basados en los cambios hechos activamente en beneficio propio. A través del uso cuidadoso de la disociación, el cliente puede ser disociado temporalmente de los efectos de las experiencias pasadas negativas. En esencia, esto se logra indirectamente ya que es una orientación futura la que es amplificada, relegando el pasado a un rol menor, a lo más, en el proceso. La disociación, ya sea en la esfera temporal o en alguna otra, permite que el clínico amplifique una dimensión en el percatarse y, al hacerlo, disminuir otras. Cuando es minimizada la usual orientación hacia el pasado a través de la absorción del individuo en las posibilidades futuras y los logros, las opciones actuales (conscientes e inconscientes) pueden ser hechas en una forma que las permita. En esencia, el clínico está facilitando una “profecía de autocumplimiento.” Como resultado, el cliente es capaz de experimentar un elevado grado de confianza en que los esfuerzos actuales valen la pena, una fuente positiva de motivación para continuar en la vía de la recuperación. (Esta directiva es descrita en el contexto clínico en los casos 3 y 4 del Apéndice B.)
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D4 ...Alargando el status quo Otra técnica de estrategia de progresión de edad implica orientar experiencialmente al cliente a las consecuencias futuras de no hacer cambios en su vida. La progresión puede implicar amplificar el percatarse del cliente hacia la mantención de alguna pauta destructiva (v.g., relación, comportamiento) evidente en el estilo de vida del individuo, o puede implicar experimentar los efectos de permanecer ambivalente o inmovilizado respecto a alguna decisión de ayuda hacia si mismo. En ambos casos, el cliente es orientado a algún tiempo futuro en el cual es estimulado a absorberse experiencialmente en los pensamientos o sentimientos intrapersonales asociados con el contexto, o con las consecuencias interpersonales de la mantención de las pautas actuales. Quizá el ejemplo mejor conocido de esta estrategia terapéutica particular es el caso de Ebenezer Scrooge, en el clásico de Charles Dickens, Un Cuento de Navidad. Scrooge, un viejo excéntrico y miserable, no era conmovido por el espíritu navideño y el énfasis en el amor por toda la humanidad. Una Navidad fue visitado por tres fantasmas, los espíritus de la Navidad Pasada, la Navidad Presente y la Navidad Futura. El espíritu de la Navidad Futura llevó a Scrooger a su tumba y a través de las calles de la villa en la época de su muerte. La amargura y frialdad de los recuerdos que tenían otros de él, remeció tanto a Scrooger que experimentó una sublevación emocional y una subsiguiente transformación en un hombre bondadoso y generoso. La progresión de edad a la época de su muerte y la experiencia de las consecuencias negativas de mantener su antigua forma de vida, motivó a Scrooger a cambiar. Ninguno de los momentos de alegría que había encontrado previamente había tenido algún impacto en él. Es aparente que algunas personas son motivadas más fácilmente al experimentar posibilidades positivas, mientras que otros son más fácilmente motivados por la evitación de las posibilidades positivas. Como otro ejemplo, algunas personas dejan de fumar debido a un genuino deseo de verse y sentirse mejor, mientras que otros no lo consideran hasta que sus médicos les dan ásperos consejos o hasta que les muestran una radiografía de sus pulmones. La falta de habilidad para experimentar posibilidades futuras con algún grado emocional significativo es la piedra angular para las pautas impulsivas, particularmente las auto-destructivas. La necesidad presente para engancharse en el comportamiento impulsivo está disociada de las consecuencias futuras por haberlo llevado a cabo. (Esta directiva es descrita en el contexto clínico en el Caso 3 en el Apéndice B.)
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Pseudo-Orientación en el tiempo de Erickson Erickson (1954) describió una estrategia que implica orientar al cliente a un contexto futuro donde
éste puede evaluar la calidad de la vida, reflejada en cualquier cambio exitoso hecho recientemente, y describe al clínico que catalizadores hubo para esos cambios. Si puede emplearse exitosamente la amnesia, el cliente puede no tener el recuerdo consciente de haber descrito cambios útiles y lo que alcanzó con ellos. El cliente está, en esencia, suministrando información respecto al tipo de aprendizaje y experiencias que
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necesita para tener éxito en terapia. El clínico puede usar esta información para construir trances terapéuticos y tareas. Esta estrategia particular, cuando funciona, opera en base a la presuposición que el cliente ya tiene una idea de lo que necesita hacer, pero no tiene disponibles los recursos para hacer posible que haga lo que le gustaría hacer. El clínico que opera basado en la creencia que toda persona tiene los recursos necesarios para el cambio, sabe que su labor es suministrar el contexto para el cambio, más que proveer consejos específicos. En el siguiente ejemplo que ilustra esta estrategia particular, el cliente es guiado al trance y después es inmerso en un contexto futuro para revisar los cambios y describir su origen:4
Clínico: Y ¿cuánto tiempo ha pasado desde que finalizó nuestro trabajo juntos? Cliente: Alrededor de seis meses. Clínico: ¿Y cómo se ha sentido? Cliente: Bien... lo he estado haciendo bien... sintiéndome totalmente bien. Clínico: ¿Qué ha sucedido que le ha permitido continuar sintiéndose tan bien? Cliente: Conjeturo que fui capaz de dejarlo irse... lo necesitaba pero no era capaz de hacerlo... pero ahora sí. Clínico: ¿De quién me está hablando? Cliente: Mi hijo... mi hijo... yo quería que se quedara conmigo... un poco más. Aun es un estudiante universitario... pero necesitaba hacer su propia vida. Clínico: ¿El se mudó o todavía está viviendo con usted? Cliente: Se mudó... a su propio lugar. Lo adora... pero aun lo echo de menos. Solamente han sido un par de meses. Clínico: Y puede continuar echándolo de menos... e incluso puede disfrutar echándolo de menos... sabiendo que a él le gusta su vida... la vida que usted le dio... que es la que él disfruta... y puede mirar hacia atrás, hacia los cambios... las decisiones que usted tomó... y ha aprendido algo valioso, ¿cierto? Cliente: No haberlo perdido. Clínico: Correcto. Cliente: Y saber que tengo que hacer mi propia vida ahora... mis amigos, mi carrera, mi vida. Clínico: ¿Y cómo supo todo esto? Cliente: Aprendí que no puedo tenerlo por siempre... y que mi vida es mía y la de él es suya... y quizá algo que hablé con usted... o que quizá fueron sus pacientes en la sala de espera, me di cuenta... me recuerdo pensando... ellos buscan respuestas... y probablemente ya saben lo que debieran hacer... pero no tienen las agallas... y ese pensamiento persistía en mi... y yo quería pensar que tenía las agallas... Clínico: ¿Y las tenía? ¿No las tenía? Cliente: Creo que sí... porque él está haciendo su propia vida.
4
(N.T.) Para ver ejemplos de la técnica hipnótica de esta estrategia, se sugiere revisar el Capítulo “Confusión” (desorientación en el tiempo), en M. Pacheco, Hipnoterapia Ericksoniana: Nivel Básico (2a. Edición), Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1996; y la estrategia “Incubando Curación Mente/Cuerpo”, descrita en M. Pacheco, Psicobiología de la Curación Mente/Cuerpo: Las técnicas terapéuticas de Ernest L. Rossi y David B. Cheek. Un análisis bibliográfico, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995. 61
En base al intercambio mencionado más arriba, es aparente que la cliente se percató, en algún nivel, que sería indicado un cambio en el área de la relación con su hijo. Las sesiones posteriores implicaron suministrar retroalimentación y experiencias que podían solidificar la nueva pauta de respuesta a la independencia de su hijo con una nueva respuesta de aceptación. Este cambio fue significativo en la experiencia de la cliente y fue una base útil sobre la cual construir otros cambios significativos.
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Metáforas respecto a las expectativas y la ambivalencia La mayoría de los acercamientos descritos hasta aquí han sido directos en su estilo y estructura.
Mientras que los acercamientos que comprometen directamente al cliente en la interacción y se relacionan directamente con las situaciones específicas del cliente son bastante aplicables, también es cierto que muchos clientes (especialmente cuando están en medio de la depresión) se sienten incapaces de tratar directamente con aquello que experimentan como problemas abrumadores. En esos casos, puede ser útil la pauta conocida como “metáfora terapéutica.” Zeig (1980a) describió las capacidades prácticas de la metáfora en el diagnóstico, el establecimiento de rapport, en la construcción e ilustración de un punto, sugerencia de soluciones, brindar un reconocimiento de si mismos a los clientes, siembra de ideas, aumento de la motivación, y disminución de la resistencia. Se han elaborado diversos trabajos respecto a la aplicabilidad de las metáforas y construcción de guías para su construcción y entrega (Gordon, 1978; Lankton y Lankton, 1983; Rosen, 1982). Las metáforas implican a menudo el uso de otras personas (clientes anteriores, miembros de la familia u otros que ejemplifican un punto) con las cuales el cliente puede identificarse y aprender de ellas. Las metáforas que simplemente describen a otros individuos con problemas similares que han alcanzado resultados positivos pueden sugerir en forma indirecta que es posible la recuperación de la depresión, y esto puede construir motivación para participar en el proceso de tratamiento. Esas metáforas no pueden ser aceptadas, sin embargo, si el marco de referencia del cliente es de “desamparo personal” (Seligman, 1983). En ese caso, el cliente mantiene la creencia que mientras que otros pueden tener éxito, “Yo sé que no puedo.” Cuando el desamparo personal es evidente, o incluso se sospecha su existencia, el uso de metáforas que describen el éxito de otros puede agregarse a la depresión del cliente, y ser contraindicado. Las metáforas que construyen expectativa en la primera fase del tratamiento necesitan aparearse [matching] lo más cercanamente posible con la experiencia de desamparo y desesperanza del cliente, y cualquier otro aspecto significativo de su realidad. En el ejemplo siguiente, se usó un acercamiento metafórico para validar la comprensión del cliente respecto a su propia experiencia (depresión y confusión respecto a sus orígenes) y sembrar la idea que el cambio no es solamente posible, si que es considerado esperanzadoramente inevitable:
Trabajé con otra cliente que estaba muy infeliz con su vida, y ella no sabía por qué... En la superficie, todo parecía estar bien en su vida... tenía una linda familia, lindas posesiones, una linda vida... pero ella sabía que había algo muy profundo que necesitaba atención... no sabía conscientemente exactamente qué era... no todavía... pero creía que las personas podían cambiar... y sentirse mucho mejor... aunque no sabía
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cómo... todavía... y estaba muy insegura al principio... y ella había hecho todo bien... y sus sentimientos le eran muy incómodos... Parece que la experiencia de la depresión no es más incómoda que la de uno mismo... y han habido muchos cambios que usted ha experimentado a través del curso de su vida... algunos planeados... otros que no han sido planeados... y con cada nueva fase de la vida desarrollándose ante usted... ha encontrado formas para cambiar con los tiempos cambiantes... y a veces usted olvida eso... entonces por qué no tomar tiempo ahora para recordar esas épocas de cambio... que fueron verdaderamente importantes en términos de quién es usted... y cuán agradable es descubrir que posee algunos recursos maravillosos en su interior... profundamente dentro suyo... que puede usar ahora... a medida que entra en un nuevo período de cambios... que puede brindarle muchos buenos sentimientos... que pueden desarrollarse un día a la vez... la forma en que los cambios siempre parecen ocurrir...
En esta metáfora se hace referencia a los cambios por los cuales uno atraviesa como función del desarrollo natural de la vida a través del tiempo. Las metáforas que dan acceso al cliente, en una forma no amenazante, al reconocimiento que ha efectuado cambios exitosos anteriormente bajo condiciones difíciles, pueden ser útiles para establecer expectativa positiva. Las metáforas que toman en cuenta la ambivalencia del cliente puede ser usado para construir motivación para la acción, un ingrediente fundamental en la terapia de los individuos deprimidos. Pueden emplearse metáforas que resaltan los resultados positivos del intento de nuevos acercamientos, y metáforas que resaltan los resultados negativos de permanecer indeciso o pasivo ante decisiones en un tiempo crítico. Es importante apreciar que el objetivo de esas metáforas es construir motivación y expectativa y no frustrar más al cliente, el cual sabe que necesita emprender alguna acción positiva pero se siente incapaz de hacerlo. La siguiente metáfora fue usada exitosamente con un cliente que estaba angustiado y se deprimió progresivamente ante la decisión de dejar su hogar para ir a una universidad lejos, o vivir en su casa y asistir a una universidad local:
Tuve un amigo llamado Will [Voluntad] que recientemente estuvo en una situación casi idéntica a la suya... y está dándose cuenta solamente ahora... cuánto aprendió de si mismo... y qué lo hace sentirse realmente bien... Will estaba intentando efectuar la difícil decisión de elegir a cuál universidad asistir... había un programa que era muy tradicional... que enfatizaba los enfoques más antiguos y conservadores... y quedaba convenientemente cerca de su casa, donde podía vivir con sus padres... los cuales querían mantenerlo a resguardo en casa... y él realmente no sentía que podía disgustarlos y mudarse... y el otro programa era uno mucho más nuevo y mucho menos conservador y estrecho... y estaba en otra ciudad... y él pensaba que debiera ser conservador... pero quería aprender muchas cosas, que estaban más allá de lo que ofrecía el programa en la universidad cercana... y realmente no podía decidir a cuál programa incorporarse... y ambos programas eran positivamente muy posibles... y ambos tenían plazos fijos para incorporarse y no coincidían.... y no podía decidir... y cuando le preguntaron que dijera cuáles eran sus intenciones... realmente no pudo decidir... y cuándo le solicitó más tiempo al director del programa de la segunda universidad para considerar sus planes, la del programa menos conservador en la otra ciudad... le respondieron que era obvio que no estaba interesado y que ya no tendría su vacante... y terminó en el programa más conservador... viviendo en su casa... y se siente muy entrampado allí... y creo que él ha
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aprendido mucho respecto a tomar decisiones... cuando la oportunidad de elegir está ahí... y antes que las decisiones sean tomadas en su lugar...
En ese ejemplo, diversas características diferentes de la depresión fueron tomadas en cuenta en forma indirecta: ambivalencia; responsabilidad inapropiada por los padres; culpa inapropiada; la pérdida de una oportunidad importante debido a la indecisión y el temor; la afirmación que uno necesita saber cuál es el mejor interés para uno y actuar en base a esa información; así como otras pautas que pueden transmitir mensajes importantes en una forma memorable debido al contenido paralelo de la metáfora con los intereses del cliente. Las metáforas pueden ser usadas apropiadamente en cualquier fase de la terapia y pueden ser consideradas como herramientas particularmente valiosas para aumentar la motivación y construir expectativas positivas. La siguiente es otro ejemplo de una metáfora motivadora, que contiene el mensaje que “un debe trabajar para tener éxito” y “uno obtiene lo que merece.”
Usted probablemente ha escuchado el antiguo refrán, “Nada es gratis en la vida,”... y usted sabe lo suficiente para apreciar... que colocar... energía.... y tiempo... son ingredientes necesarios del éxito... dejando ir... cómodamente... el marco mental... de hacer las cosas sin costo... sin esfuerzo... que quiere y espera algo a cambio de nada... y hay una historia particular... que se ha convertido en una de mis favoritas... y sonará muy específica al principio... pero toma un significado más general cada vez que usted la escucha... y será esa clase de historia... que funciona en la misma forma... como otras historias que usted ha escuchado un millón de veces y continúa disfrutando cada vez... en una forma diferente... es la historia de un leñador... y otro hombre... hace muchos, muchos siglos atrás... que acudieron a un juez para arreglar su disputa... el juez le pidió al leñador que explicara... su presencia... y el leñador dijo lentamente... y con una tranquila determinación... “He pasado todo el día... trabajando mucho... para ganar mis monedas de plata... y este hombre piensa que merece la mitad... y me niego a darle la mitad... me levanté antes del amanecer esta mañana... cargué mi burro... caminé millas a través del bosque... descargué mi burro... comencé a hachar los árboles, con golpes agotadores... Fui yo quién llevó el hacha... Fui yo quién trozó la madera... fue yo quien la amarró... y la cargó sobre el burro... fui yo quien sudó bajo el calor del sol... y a quien le dolió la espalda... y yo merezco la paga”... y el juez se dirigió al otro, al que se merecía la mitad de la paga... y el hombre dijo... “Si no fuera por mi, el trabajo del leñador hubiera tomado el doble de tiempo... yo fui quien se lamentó por el peso del hacha... yo fui quien puso los árboles en curso cuando cayeron en la dirección correcta… yo fui quien gritó a la mula cuando no quería moverse... yo fui quien se quejó por el calor del sol... y sin mi... el trabajo hubiera sido el doble de largo”... El juez sentó una de sus sentencias... tomó una bandeja de plata... y tiró de la bolsa con monedas de plata del leñador, el cual, enojado, intentó recuperarla... sin éxito... y después el juez... tomó una moneda de la bolsa... y la dejó caer sonoramente... sobre la bandeja de plata... y después otra moneda... fue dejada caer... ruidosamente sobre la bandeja... y después otra... y otra... y con cada moneda... el leñador se enojaba aun más... mientras que el otro hombre sonreía codiciosamente... y cuando la bolsa estuvo vacía hasta la mitad... el leñador intentó recuperarla... y el juez impidió su esfuerzo... y el otro hombre sonreía con más codicia aun... y el juez continuó dejando caer moneda tras moneda, hasta que toda la bolsa estuvo vacía... el leñador estaba furioso... pensando que el juez le quitaría sus ganancias... el otro hombre estaba deleitado... y entonces, con un rápido movimiento... el juez echó todas las monedas en la bolsa... y se la
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arrojó al leñador... se volvió hacia el otro hombre y dijo... “Hiciste el sonido del trabajo... y ahora has escuchado los sonidos de la paga”... y poco a poco... a medida que usted piensa en los sonidos del trabajo... y la ilusión del esfuerzo... podría ocurrirle... en un nivel muy profundo... que lo que uno piensa que está haciendo... puede ser muy diferente... a la recompensa que uno obtiene o no... y me pregunto... y usted puede preguntarse... si ya es el tiempo... para hacer el trabajo... o si ya es tiempo de hacer los sonidos del trabajo... y solamente usted lo sabrá... y lo que eso significa para usted... puede ignorarlo... o simular que yo no le he hablado... o puede comprender intuitivamente... por qué el leñador... se merecía lo que obtuvo... tome su tiempo para procesar esos pensamientos... y deje que una parte de usted vaya hacia adelante en el tiempo.... hacia mañana y al día siguiente... y todos los días siguientes... y descubra para usted mismo... si es tiempo de trabajar... o si es tiempo de hacer sólo los sonidos del trabajo...
RESUMEN
Las estrategias descritas en este capítulo están ampliamente basadas en la hipnosis, con un énfasis en la construcción y guía de asociaciones del cliente. Mientras que algunas de las estrategias implican hipnosis formal, v.g., un procedimiento hipnótico abiertamente identificado, la mayoría de ellas pueden ser usadas sin la presencia de una inducción hipnótica formal. Es posible usar las habilidades de uno como comunicador para introducir ideas significativas, presentarlas a un compás manejable, y adaptarlas lo más posible a la personalidad y necesidades del cliente. La construcción de expectativa, como un modo de comprometer a la persona en el proceso de tratamiento, aumenta la probabilidad de una terapia exitosa; y es el punto de comienzo para cualquier psicoterapia. Parece difícil exagerar lo vital que es esta fase de construcción de expectativa para la terapia. Las pautas presentadas en este capítulo son aquellas que han probado ser útiles en el tratamiento de los individuos deprimidos; haciéndolas potencialmente muy valiosas el hecho que la ausencia de expectativas positivas puede estorbar el tratamiento efectivo o puede llevar al cliente a abandonar el tratamiento en forma prematura.
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7. Facilitación de la flexibilidad: Déjeme contar las formas
La capacidad de los seres humanos para formar generalizaciones a partir de una única experiencia, es potencialmente una ventaja y una desventaja. Por un lado, el desarrollo de una pauta estereotipada para tratar con las exigencias rutinarias de la vida, nos permite el lujo de de no tener que pensar respecto a una experiencia familiar cada vez, como si fuera nueva. Si usted tuviera que pensar cómo abrir una puerta cada vez que abre una, o cómo atar los cordones de sus zapatos cada vez que necesita hacerlo, esas tareas simples requerirían un extraordinario monto de atención. Por otro lado, una vez que se ha establecido una pauta generalizada para tratar con algunas dimensiones de la vida (no necesariamente limitadas a tareas simples como abrir puertas o amarrarse lo zapatos), puede desarrollarse una fuerza que configura por si misma la experiencia del individuo. Los intentos para bloquear o cambiar de ruta a la fuerza de la pauta, a través de terapia formal o intentos informales para cambiarla totalmente, a menudo terminan en la recurrencia frustrante de la pauta establecida. En diversas formas, el reconocimiento de la tendencia a mantener pautas, ha sido generalmente tratado en la literatura acerca de la “resistencia”. La consideración típica ha sido el énfasis en que la resistencia es una propiedad casi inevitable de ese cliente individual. Las numerosas explicaciones que la explican van desde “El cliente realmente no quiere (no está preparado) para cambiar” o “El cliente está beneficiándose realmente con la patología.” Las reformulaciones respecto a la naturaleza de la resistencia en la literatura de la terapia estratégica, proponen un punto de vista diferente, que da énfasis a la naturaleza interpersonal y las consecuencias de la resistencia, al tiempo que ofrece estrategias para su manejo apropiado. (Para una consideración detallada de este tópico, ver Lankton y Lankton, 1983; y Zeig, 1980a.) Al observar las pautas de los individuos que buscan psicoterapia para la depresión, es fácilmente aparente que aquellas están dañadas en alguna forma. Quizá las pautas interfieren con la habilidad para pensar racionalmente o en una forma clara, respecto a algunos aspectos de la vida (como es sugerido en los modelos cognitivos y del desamparo aprendido). Quizá las pautas interfieran con la habilidad para formar una relación saludable con otros (como se sugiere en los modelos interpersonales), o quizá generan comportamientos que son dañinos o inefectivos para el individuo. No obstante las consecuencias de las pautas en una dimensión específica de la experiencia, las consecuencias son negativas pues éstas mantienen inadvertidamente la pauta. La necesidad y motivación a cambiar está claramente en el cliente. Sin embargo, la pauta disfuncional permanece. Un comienzo es tener una orientación positiva futura, o expectativa positiva, como se sugirió en el capítulo previo. El siguiente paso en la secuencia es uno que va más allá de sus límites e implica cada una de las otras fases de la psicoterapia. Este paso es identificado como la facilitación de la flexibilidad. Una vez que ha sido
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plantada la semilla del reconocimiento que el cambio es posible, es probable que el cliente experimente un cambio en la percepción, iniciando la esperanza que habrá una forma para resolver efectivamente los problemas que lo llevaron a terapia. Si la expectación positiva es impartida tempranamente, como se ha sugerido en este volumen, el cliente está entonces en la posición de ser capaz de considerar que puede haber formas alternativas de ser. Por cierto que es probable que el cliente ha considerado eso antes, pero las soluciones no fueron nunca descubiertas o fueron ignoradas por ser, en alguna forma, muy exigentes, cuyas demandas excedían la habilidad percibida para hacerles frente. Con la ayuda del clínico, el cliente puede llegar a un estado de buena disposición para tomar en consideración la posibilidad de desarrollar alternativas provechosas. Al cliente debe dársele el mensaje que son posibles las nuevas formas de pensamiento, sentimiento y respuesta y, en consecuencia, nuevos resultados. Además, el clínico está suministrando el mensaje simultáneo que al desarrollar nuevas formas de respuesta a situaciones antiguas, se asegura la habilidad para ir más allá de las limitaciones previas. Idealmente, el clínico puede modelar actitudes y comportamientos que contienen mensajes, tales como:
1. Hay muchas formas “correctas” para alcanzar una meta. 2. Si usted está haciendo algo que no funcione, v.g., no está logrando lo que usted quiere para si mismo, entonces haga algo distinto, en lugar de hacer más de lo mismo. 3. Independiente de lo que es familiar para usted, ¿cuál sería la mejor respuesta (v.g., cuál es la que más le ayuda a alcanzar el resultado deseado) en ese contexto particular que le interesa? 4. El cambio es inevitable, y avanzar quiere decir dejar algo atrás.
Cada uno de esos mensajes tiene el tema común del desarrollo de una respuesta diferente a las exigencias de la vida. En base a la discusión previa, es obvio que es precisamente la inhabilidad para generar una respuesta, la caracteriza la naturaleza rígida y fija de las pautas depresiógenas. Esas “rigideces” pueden ocurrir en cualquiera o en todas las dimensiones descritas en el Capítulo 3. La rigidez en el pensar, el sentir, o el comportarse puede ser vista como la base para la patología, un reflejo de la falta de habilidad del individuo (o una habilidad limitada) para cambiar junto con el cambio de los tiempos. Como ha sido señalado en diversas fuentes (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Haley, 1973; Samko, 1986), los desórdenes mentales parece que se desarrollan con más frecuencia cuando los individuos no permiten que los cambios ocurran naturalmente a través del tiempo, e intenta mantener la estabilidad del status quo incluso para su propio perjuicio. ¿Qué factores influencian la habilidad de uno para desarrollar flexibilidad como un recurso evolutivo, y, similarmente, qué alienta el desarrollo de la rigidez como un mecanismo para manejar la vida de uno? Esas son preguntas simples, pero son muy amplias en su alcance para poder dar una respuesta definitiva. Es posible, sin embargo, considerar algunos de los factores significativos.
VALORES, CREENCIAS Y RIGIDEZ
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Quizá la barrera más poderosa para el desarrollo evolutivo personal está profundamente enraizada en el sistema de valores que tiene en alta estima a la estabilidad y la tradición. Un valor que, en esencia, alienta un deseo sincero para mantener la estabilidad frente a los cambios, y que se ha entrelazado con diversos valores relacionados, tales como el valor de cumplir con un ideal o una meta a pesar de las circunstancias cambiantes, y el valor de lo que ha sido por sobre lo que puede ser. Una característica en común con los individuos deprimidos vistos por el autor en su práctica clínica, es la mantención de un profundo conjunto de valores y expectativas respecto a cómo “debieran” ser las cosas, en base a lo que ha sido aprendido previamente. Los valores mantenidos en un nivel profundo son el fundamento para las actitudes y creencias conscientes que configuran la percepción del mundo que tiene el individuo, y dictan el grado de posibilidades abiertas al individuo. (Para una discusión más detallada del rol de los valores en el tratamiento, ver Yapko, 1985a.) Ciertos sistemas de creencias fomentan la diversidad y la flexibilidad en el pensamiento, mientras que otros alientan la rigidez. Muchas de las creencias que tienen la capacidad para predisponer a la depresión están incluidos en las pautas de distorsiones cognitivas descritas muy bien por Beck (1983). La creencia que los sentimientos de uno son un reflejo adecuado de la experiencia, como un ejemplo de distorsión cognitiva, es una creencia que puede fomentar considerables dificultades, ya que la subjetividad de los sentimientos puede tener poca relación con la realidad más objetiva. Hay numerosos sistemas de creencias que son similarmente dañinos en su potencial para distorsionar la experiencia. Tres de esos sistemas de creencia son: “Querer es poder”, “Todas las cosas suceden por una razón” y “Hay una sola forma correcta de vivir.”
“Querer es poder” Junto con la creencia corolario que “si al principio no tiene éxito, inténtelo de nuevo”, son dos creencias que tienen una capacidad equivalente para motivar o frustrar. A menudo el cliente invierte un monto creciente de si mismo en una causa de corto plazo, creyendo que a través de la determinación y compromiso, el éxito será posible. Es infortunado que, con frecuencia, tal gasto de emoción y energía no sea lo suficiente. Por último, el resultado debe ser uno que sea posible alcanzar. A menudo, simplemente no es posible. Considere el caso de una psicoterapeuta que sufrió el tormento de tener un hijo que fue diagnosticado como esquizofrénico crónico. Como clínica, ella estaba muy consciente de las alternativas actuales de tratamiento y su eficacia relativa. La condición crónica de su hijo requirió montos masivos de su tiempo, energía y dinero. Ella había tratado con la cruda realidad de tener un hijo que era incapaz de cuidar de si mismo, que estaba continuamente escapándose de cada una de las muchas residencias destinadas a cuidarlo, incluida su propio hogar, y que simplemente estaba deteriorándose en su condición. Ella también estaba tratando con los sentimientos de inadecuación que ella, una psicoterapeuta, tenía un hijo esquizofrénico, y que a pesar de su dedicación personal y perspicacia profesional era incapaz de hacer alguna diferencia significativa en la condición de su hijo. El resultado fue que se deprimió. En sus intentos desesperados por hacer una diferencia, idealmente poder curar a su hijo, esta mujer sensible y perspicaz, cayó en la trampa de creer que debía haber una forma. Sus pautas, aunque la dañaban mucho, estaban
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obviamente bien intencionadas, y su determinación y compromiso eran admirables. Un hijo esquizofrénico es mucho más fácil de tratar cuando se trata del hijo de otro; el lector debe recordar que la realidad resultante de todos los diversos tratamientos intentados era la frustrante falta de progreso. La terapia con la madre fue breve, intensa y útil. Se concentró en la exploración del sistema de valores, considerando la presencia de la creencia que se puede cuando se quiere, y puede llevarse a una nueva comprensión poderosa, así como también a un cambio genuino en respuesta. En varias sesiones de su terapia en las que se usó hipnosis, le fueron dadas sugestiones y metáforas que dieron énfasis a dejar a las personas que sean como son. También se le impartieron directivas para llevar a cabo, que fueron diseñadas para resaltar la necesidad de saber cuando soltar. Cuando ella abandonó la creencia que podía hacer unilateralmente un diferencia (v.g., “curar” a su hijo), también abandonó la depresión. La situación continuó entristeciéndola y frustrándola, pero fue capaz de comenzar a concentrarse en sus propios talentos, para su propio beneficio, en lugar de caer en un apasionamiento con su hijo. No dejó de cuidarlo, ni lo ignoró. Simplemente comenzó a dejar ir las creencias que la estaban dañando.
“Todas las cosas suceden por una razón” Una de las características más interesantes de los seres humanos es su necesidad de dar un sentido a las cosas. Cuando ocurre un evento, se inicia una búsqueda de relaciones entre la causa y el efecto. Las personas pueden no tener bases objetivas para la formulación de una teoría y cuando llegan a la conclusión de la habilidad satisfactoria de ésta para explicar algo, que una vez pareció satisfactorio, generalmente se detiene la búsqueda de la verdad. Cuando no hay medios objetivos para explicar algo (v.g., una explicación que no es probable, confiable o válida), se inicia la conjetura. Creen en conjeturas es lo que se conoce comúnmente como “fe”. Si uno cree en una visión fantástica, que todas las cosas ocurren por un propósito, conocido o desconocido, es cuando de inmediato se da la respuesta de comenzar la búsqueda de “la razón” cuando ocurre algo. En muchos casos, las atribuciones para un evento pueden ser muy negativas y pueden desencadenar la experiencia de la depresión. Considere el ejemplo de una cliente que sufría depresión, ansiedad, y miedo, después de un asalto físico brutal y no provocado. La cliente, una mujer de 35 años, comenzó el tratamiento con el autor inmediatamente después que había ocurrido el asalto. Había estacionado su auto en un estacionamiento público en su camino rumbo al gimnasio. Aparentemente de la nada, un hombre emitió un grito salvaje y corrió hacia ella, obviamente en una crisis psicótica. Ella fue incapaz de defenderse y fue muy golpeada físicamente. En las horas y días que siguieron, tenía mucho dolor debido a sus heridas considerables y padecía un choque emocional. Era incapaz de dormir, interpretando cada sonido en la casa como un intruso que esperaba atacarla, y mostrando otros signos similares de estrés post-traumático. Después de un par de sesiones concentradas en la construcción de rapport y el uso de acercamientos psicológicos para el manejo del dolor, fue desafiada la creencia depresiógena que el ataque había ocurrido por alguna razón. Ella había perseverado en la idea que había una razón, que había un mensaje en el ataque. Especulaba que quizá debería haber estado en su casa en lugar del gimnasio, y quizá era una señal que no era lo suficientemente buena como esposa o madre. Intentar buscar y encontrar un
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significado para esa poderosa experiencia era, por cierto, algo natural para ella, pero también era un agravante para una situación ya delicada. Cuando se descubrió que el asaltante había tenido diversas hospitalizaciones psiquiátricas, con comportamiento agresivo como denominador común, esto no hizo tambalear su creencia que había sido el blanco por alguna razón. La terapia implicó sobrecargar esta creencia al pedirle que generara tantas explicaciones posibles para el ataque que ella pudiera encontrar. Lo hizo y fue realmente muy fácil sacarla de una explicación particular y comunicar que si había una razón, uno nunca sabría realmente cuál había sido. Tan pronto como la culpa y el proceso de culparse a si misma disminuyeron, también disminuyeron la depresión, la ansiedad y el miedo.
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Sobrecarga de razones La “Sobrecarga de razones” es una estrategia que requiere que el cliente genere al menos una
docena de interpretaciones o explicaciones de una experiencia. Esto fuerza al cliente a desarrollar un sistema más flexible para considerar las cosas y desde una variedad de perspectivas. Como resultado, se facilita la habilidad para disociar los sentimientos negativos de una explicación o interpretación.
“Sólo hay una forma correcta de vivir” Quizá mientras más rígido sea el sistema de creencias, este es el prejuicio subyacente en un amplio nivel, culpable de las dificultades personales o intrapersonales (por decir lo menos) en una pequeña escala. No se puede escapar de la tremenda presión ejercida sobre cada individuo para que se adapte a los estándares arbitrarios establecidos por otros. El mensaje es, en esencia, “Vive como yo lo hago y como espero que lo hagas, o corres el riesgo de mi desaprobación o incluso mi rechazo.” Para quien siente que su yo es lo suficientemente fuerte como para soportar la presión, el problema es menor. Pero, para quien se siente fácilmente culpable y valora la aceptación de otros por sobre la auto-validación, la depresión es una consecuencia común. Someter el yo de uno para ajustarse a las expectativas de otra persona es un camino seguro hacia la depresión, puesto que tan pronto como la imagen de si mismo de uno descansa en las manos de otro, uno deja de ser un individuo, con todo lo que el término implica. Considere el caso de un joven de 26 años que había estado muy deprimido por cerca de un año antes que lo viera el autor. Estaba sin trabajo, viviendo de la generosidad de los amigos, y quejándose que no estaba motivado para trabajar por si mismo para salir de su apuro. Ante la insistencia de su madre, había asistido a un Seminario a lo largo de la adolescencia, con la meta de convertirse eventualmente en un sacerdote. En su familia muy religiosa, encabezado por una madre viuda, el sentido de la obligación para acatar las expectativas de la madre era muy intenso. A la edad de 20 años, descubrió que ya no podía aceptar más la idea de dedicar su vida al sacerdocio, y abandonó el Seminario. Esto no fue nada fácil. La turbulencia emocional, la culpa, y la ansiedad fueron considerables. Al considerar su situación, la atadura en la cual se encontraba era evidente. No estaba viviendo “adecuadamente”, al haber desobedecido a su madre, así como a si mismo. No podía aprobar sus propias acciones, puesto que ella no las aprobaba, además que él tenía la idea que la forma correcta de vivir la vida implicaba necesariamente hacer feliz a su
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madre; estaba atrapado en una circunstancia muy depresiva. La terapia implicó la construcción de un percatarse de las diferencias individuales y el reconocimiento que hay muchas formas “correctas” para vivir.
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Estilos de vida válidos Al indicar a este cliente que confeccionara una lista de “Estilos de vida válidos” de acuerdo a su
criterio, se le solicitó, enseguida, que construyera otra lista con los grupos específicos de personas que sin duda desaprobarían ese estilo de vida. Esta actividad estructurada lo llevó a una intensa discusión de la necesidad de auto-validar un estilo de vida de su propia elección. Al reconocer que lo que es válido para un individuo, no lo es para otro, encontró que era más fácil aceptar la responsabilidad de hacer elecciones en beneficio propio y asumir todas las consecuencias que acompañan a esa responsabilidad. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 del Apéndice B.)
Otras creencias Existen muchos sistemas de creencias que pueden atrincherar rígidamente a alguien en una pauta disfuncional. Las tres creencias anunciadas más arriba, fueron discutidas con ejemplos de casos clínicos de sus manifestaciones para clarificar la relación entre los sistemas rígidos de creencias y la depresión. “Usted no debiera pedir ayuda”, “Todas las cosas tienen una utilidad”, “Un acuerdo es un acuerdo y debe ser estrictamente mantenido sin importar lo que suceda”, y muchas otras creencias semejantes tienen la capacidad de restringir dolorosamente el grado de opciones individuales disponibles. Las creencias establecen expectativas. Una vez que uno espera que algo ocurra en una forma particular o se espera que alguien responda en cierta forma, uno enfrenta lo inevitable del desacuerdo. Ya que las respuestas ideales de otras personas o del universo son menos que rutinarias, son probables los desacuerdos y las frustraciones. En consecuencia, ¿cuál es la forma “lógica” de impedir los desacuerdos? Ejercer mucha presión sobre las personas o la situación en un esfuerzo para obtener un resultado deseado. ¿Cuál es el problema? La persona ejerce mucha presión para hacer que algo ocurra, pero el resultado está objetivamente controlado por factores más allá del grado de su influencia. Esta pauta es tan común entre los deprimidos que constituye un tema principal en este libro. La flexibilidad se desarrolla cuando las expectativas son menos prominentes y la habilidad para manejar la dirección espontánea de los eventos está aumentada.
CREENCIAS Y RESISTENCIA A LA TERAPIA
En la medida que las creencias y los valores restringen el rango de opciones, de acuerdo a los límites de lo que uno puede hacer o no, es evidente cómo uno también puede desarrollar un rango disminuido de experiencias. Cuando los recursos de uno son de una naturaleza limitada por cualquier razón (v.g., limitaciones físicas o mentales, un ambiente social empobrecido, una historia traumática), los tipos y cualidades de experiencias apropiadas para manejar las exigencias de la vida son, obviamente, menos que
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óptimas. En consecuencia, los pensamientos, sentimientos o comportamientos que serían las mejores (v.g., más adaptativos) respuestas para que exhibiera un individuo en un contexto dado, simplemente no son una parte del repertorio de la persona. De algún modo, este punto parece eludir a los clínicos que tratan clientes deprimidos. Se le dice a esos clientes que “busquen alternativas”, pero ellos no saben cómo hacerlo. Se les dice que “se pongan en contacto con su rabia”, pero ésta es un sentimiento devaluado hace mucho tiempo y no está disponible. Realmente es innecesario reiterar con más ejemplos el punto que decirle al cliente lo que haga no le permite hacerlo. Si el cliente no tiene disponible la respuesta potencialmente beneficiosa, como un resultado directo de la experiencia encontrada en su historia personal, el clínico no puede esperar que el cliente demuestre tal respuesta. Desde luego, se agrega más frustración cuando el cliente descubre que no puede hacer lo que se indicó, a pesar de no haber obstáculos visibles. Lo que generalmente se denomina “resistencia” ocurre con frecuencia cuando el cliente no tiene el marco de referencia experiencial a partir del cual generar las respuestas más adaptativas solicitadas por el clínico. Es un absurdo esperar que alguien con una historia de impulsividad responda a la directiva “tómese un tiempo y piense antes de actuar.” Pensar antes de actuar es exactamente la clase de experiencia que le falta a la persona. Esta visión de la resistencia sugiere una respuesta diferente del clínico. Adoptar la perspectiva que la resistencia puede ser una comunicación de parte del cliente respecto a sus límites de su capacidad, permite al clínico aceptar fácilmente esa comunicación como cualquier otra. Si un acercamiento no genera la respuesta deseada en el cliente, el clínico puede fraccionar la meta en componentes más pequeños para que los experimente el cliente. El clínico debe ser cuidadoso al dar tareas que caigan dentro de la habilidad del cliente para experimentar éxito. El fracaso para llevar a cabo las tareas o completarlas en una forma satisfactoria, puede incrementar la experiencia de depresión. Una base común para lo que es percibido como resistencia está, de hecho, relacionada con la pauta de “pensamiento global”, discutida en el Capítulo 4. Para la persona deprimida, sus problemas le parecen tan abrumadores debido a que todos los problemas son tratados en forma colectiva (global) más que individualmente. El clínico astuto reconocerá la necesidad de fraccionar los problemas en componentes manejables es una habilidad que le falta al cliente, y modelará y facilitará esas pautas a través de la experiencia de la terapia. El énfasis está en la experiencia, la clase de experiencias que son un marco de referencia diferente y más flexible a partir del cual responder.
CONSTRUCCION DE UN FUNDAMENTO PARA DESARROLLAR FLEXIBILIDAD
En la discusión previa, los valores, las creencias y las expectativas derivadas de aquellos, se ha resaltado como una fuerza en la determinación del grado de posibilidades de uno. Cuando el sistema de valores fomenta una forma rígida, estereotipada, de respuesta a las exigencias de la vida, la habilidad para resolver problemas en forma efectiva a través del descubrimiento de soluciones que están más allá de los límites del pensamiento y la percepción, está disminuida. También se ha puesto de relieve que la
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construcción a través de la experiencia de un nuevo marco de referencia, más adaptativo, es una base sólida para un cambio significativo. En el caso del individuo deprimido, cualquier dificultad en las capacidades para resolver problemas surgirá en una forma u otra como una aparente falta de habilidad para adaptarse a la realidad de la situación o cambiar de acuerdo al cambio de los tiempos. En la primera situación, el individuo parecerá “atascado”, o dando una batalla que no podrá ganar, v.g., ejerciendo control sobre algo o alguien en la esfera de influencia de la persona. En la segunda situación, el individuo será visto como ignorando o minimizando los ajustes sugeridos por la retroalimentación, aislándose hasta que la situación haya alcanzado un punto peligroso que precipite la crisis, la cual a menudo es el punto de comienzo de la terapia. Las metas en la facilitación de la flexibilidad incluyen: 1) fomentar una variedad de formas de visualizar un evento particular; 2) enseñar una variedad de capacidades para resolver problemas, o al menos como tomar ventaja de las capacidades de otros en lugar de permanecer “atascado”; y 3) facilitar el descubrimiento del individuo del ese punto crítico donde uno debe dejar de ser lo que ha sido y moverse hacia adelante con lo que puede ser. Además, la persona debe tener acceso a la habilidad de ser activo en su propio beneficio en ese momento crítico, dando un paso hacia adelante. Esta meta en particular es la que posee la mayor capacidad para prevenir los episodios depresivos posteriores. Obviamente, el estrés de la vida diaria que puede desencadenar episodios depresivos nunca puede ser prevenido completamente, pero ciertamente uno puede desarrollar la sensibilidad hacia los propios sentimientos y las señales de la situación para saber cuándo gobernar claramente las situaciones potencialmente dañinas. Básicamente, el problema aquí es el de “dejar ir”. Para poder avanzar un paso en el beneficio propio, uno debe ser capaz de dejar algo atrás. Hay lados complementarios invisibles en la moneda del cambio.6 Valores respecto a la estabilidad y las obligaciones, temor a lo no familiar, miedo al éxito, temor al fracaso, ganancias secundarias, y un sinnúmero de otras explicaciones han surgido como explicaciones de por qué las personas, incluso aquellas en aflicción, podrían dar un paso atrás. Cada explicación tiene un valor potencial al considerar lo que puede estar inhibiendo a un individuo en particular, pero, por último, sin importar la razón, el desafío está en moverse hacia adelante. ¿Cuando las personas lo “dejan ir”? ¿Bajo qué circunstancias las personas se movilizarán a pesar de la ansiedad o miedo respecto al(los) resultado(s) potencial(es)? Para algunas personas, las presiones externas, por decirlo así, y no existe otra opción que la adaptación (v.g., cuando su familia se muda durante los años de la infancia). Para otros, el moverse hacia adelante es un movimiento fluido basado en el reconocimiento (consciente o inconsciente) que están a su disposición alternativas mucho mejores, más adaptativas. Para otros, sin embargo, tener que moverse hacia adelante o dejarlo ir es un combate mano a mano desesperado, y el cambio no ocurrirá probablemente hasta que la persona haya alcanzado un estado de aceptación que no hay otras alternativas. Si, por ejemplo, consideramos nuevamente la creencia “querer es poder”, ésta se mantendrá a pesar de los repetidos
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(N.T.) Para un interesante análisis del problema estabilidad-cambio, se sugiere ver La estética del cambio, de B. Keeney, Ed. Paidós, Barcelona, 1991 73
intentos fallidos para alcanzar una meta abierta o encubierta (como intentar cambiar a alguien o intentar mantener el status quo en algún escenario). El último escenario es indudablemente el más común en el tratamiento de los individuos deprimidos. El ejemplo de la madre deprimida con un hijo esquizofrénico, descrita anteriormente en este capítulo, es un ejemplo que puede ilustrar el punto respecto a la aceptación de la falta de alternativas como el fundamento para dejarlo ir. Cuando esta cliente describió en detalle los muchos psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, facilidades de tratamiento residencial, y programas de tratamiento diurno a los cuales se había acercado en un esfuerzo para obtener ayuda para su hijo, era obvio cuán apegada estaba en el sistema de creencias “querer es poder”. No hubo necesidad de desafiarlo. Por el contrario, el autor simplemente le preguntó cómo sabría cuando la complejidad del problema excediera la capacidad de los sistemas de salud mental para tratarlo. Este fue un simple reencuadre. Además, se le preguntó cómo sabría cuándo hubiera hecho el esfuerzo suficiente y cuándo estaría correcto reconocer que era el tiempo para adoptar una forma diferente de tratar con la situación, manteniendo el aura de desesperación debilitante. Aunque esto puede sonar simple aquí, ella nunca había pensado mucho ese tipo de interrogantes. No había definido dónde estaba el punto para dejarlo ir, y, en consecuencia, no podía reconocerlo ni aunque hubiera estado frente a ella. Se la estimuló para que comenzara a definir un punto para si misma donde supiera en todas las dimensiones dentro de si misma que había hecho todo lo que podía hacerse y que no podía hacer más. Con ese marco mental establecido, se le dio la prescripción paradojal de consultar 100 de “ese tipo” de terapeuta y otros 100 de “esos tipos” de terapeutas, la cual catalizó el percatarse del elevado precio que implicaba llevarla a cabo, que fue seguido rápidamente por la transformación. Concluyó que había hecho lo que podía y que la exigencia excedía sus haberes. Nuevamente, el cuidado por su hijo no fue disminuido; por el contrario, fue moderado con un reconocimiento más realista de los límites superiores de su capacidad para tratar con él. Además, la necesidad para establecer, reconocer y proteger sus propios límites fue modelada a lo largo de la terapia.
Metáforas para facilitar el “dejar ir” La habilidad de las metáforas, o las anécdotas, para impartir perspectivas y construir una identificación ha sido bien descrita en la literatura (Lankton y Lankton, 1983; Rosen, 1982; Zeig, 1980a). En la primera fase del tratamiento, en el cual la facilitación de flexibilidad es considerada una meta preliminar que antecede a las intervenciones más específicas que apuntan a los problemas del cliente individual, las metáforas pueden ser usadas para construir una fuerza de aceptación de ideas y tácticas para relacionar la flexibilidad y la inevitabilidad del cambio. Esas metáforas pueden ser estructuradas en al menos dos formas: aquellas que implican transiciones universales, y aquellas que implican transiciones singulares para el cliente y que son tomadas de su propia historia personal.
D9 Transiciones Universales
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Las metáforas que implican “Transiciones universales” describen, esencialmente, los cambios que han ocurrido en algún área que es de interés para el individuo. Quizá los cambios tecnológicos pueden ser descritos en términos del progreso hacia adelante y el costo inadvertido para lograrlo, o quizá los cambios históricos o sociales serán más impactantes; pero uno puede usar cualquier cambio universal que es más probable que apele al cliente, en base de lo que el clínico conoce de aquel. Por ejemplo, una metáfora de este tipo podría incluir las siguientes ideas:
No sé si usted habrá considerado esto antes... pero puede hacerlo ahora... puesto que hay conocer algo muy importante... que toda pizca de progreso tiene un beneficio y un precio... y continuar en lo mismo tiene un precio... si eso fuera posible... pues el movimiento hacia adelante de los cambios en el mundo ha brindado maravillosas posibilidades para algunas... cosas que usted considera tan grandes que no considera las implicaciones... pero si usted considera la tecnología, por ejemplo, usted ve realmente que el cambio es una cosa maravillosa que abre nuevas posibilidades... y el costo para obtenerlo se pierde en el cambio... y cuando usted vuela en un avión... la habilidad para viajar grandes distancias en forma rápida es posible... a pesar de las nubes hediondas a gasolina... y cuando usa el teléfono, usted puede compartir información en forma rápida y conveniente... pues le da algo de privacidad... y cuando conduce su auto, puede llegar a donde va en el tiempo que usted elija... pero se producen tacos en las carreteras y el gasto puede ser considerable... y cuando un cambio promete más beneficios que los costos... como el cambio que estará experimentando y que no puede predecir exactamente aun... estará mucho más cómodo con el conocimiento que moverse hacia adelante en cualquier área tiene un beneficio... y un precio... y su sufrimiento ha sido un precio suficiente... ¿por qué no disfrutar el beneficio?
En esta metáfora, se estimula indirectamente al cliente para que piense respecto al hecho que el cambio es inevitable, y que cual el foco está sobre el valor del beneficio, más que en la exageración del costo, el cambio a lo menos puede ser tolerable, y a lo más puede disfrutarse. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en los Casos 1 y 3 en el Apéndice B.)
D10 ...Transiciones personales Las metáforas de “Transiciones personales” que implican la descripción de transiciones provenientes de la historia personal singular del cliente, tendrán por cierto un gran significado emocional para el cliente. En el curso de la entrevista clínica, puede obtenerse información respecto a los cambios específicos por lo cuales ha pasado el cliente, exitosos o no. El clínico puede desarrollar un percatarse de las circunstancias en las cuales el cliente ha reconocido el cambio, cómo lo logró (v.g., a través de mecanismos activos o reactivos), y cómo lo integró. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en los Casos 1 y 3 en el Apéndice B.) Esas anécdotas personales pueden ser insertadas en metáforas que resalten las fortalezas de la persona como capacidades que pueden ser usadas apropiadamente en los cambios deseados en la actualidad. Una metáfora de este tipo podría ser estructurada como sigue:
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Quizá usted se recordará describiéndome las mudanzas que hizo su familia cuando usted estaba creciendo... con cuánta frecuencia se encontró teniendo que acomodarse a nuevas personas, a nuevos lugares... y fue por cierto un mundo inestable, en todo sentido, en el cual tuvo que moverse... y es por cierto excitante querer mudarse... considerar que lo que está más allá de lo que uno ya sabe, puede ser maravilloso experimentar... y cada vez que se mudó... y descubrió nuevos amigos... y nuevos lugares para jugar... y nuevas formas de disfrutar con usted mismo... obtuvo algo importante... y fue una oportunidad maravillosa... para mudarse y descubrir que puede acomodarse... y crecer... en cualquier lugar que esté... debido a su habilidad para moverse... y agregar a lo que ya tiene como parte suya... que usted ha olvidado a veces que aun está allí... como las partes que saben cómo explorar... y las partes que saben cómo disfrutar nuevas experiencias.. que usted ya se ha apoyado en ellas muchas veces durante su vida...
El diálogo con el cliente en este punto respecto a experiencias específicas entregadas por la metáfora, permite que el clínico expanda un aprendizaje particular y lo extienda a las circunstancias actuales, como recursos para ser usados al servicio del cambio. Ese diálogo puede ser muy dramático a veces, amplificando fortalezas y debilidades, a la vez que se ofrecen oportunidades empacar nuestras valijas psicológicas y hacer algún viaje.
Dejándolo ir: Extendiendo los niveles A veces es una herramienta viable en la facilitación del “dejarlo ir”, el uso de tareas simbólicas que colocan el acento en un nivel “seguro” (v.g., sin estar emocionalmente cargado) de la experiencia. Una vez que se ha hecho esto, el clínico puede hacer uso de sugestiones que infieren que los aprendizajes adquiridos en una dimensión pueden ser extendidos a otras dimensiones de la experiencia, así como también desencadenando una reacción en cadena que eventualmente impacte a la(s) dimensión(es) necesaria(s).
D11
Cómprelo y arrójelo a la basura Puede usarse con los clientes una estrategia de “Cómprelo y arrójelo a la basura.” Esta estrategia
implica dar la directiva al cliente que vaya y compre algo barato, que lo tenga consigo durante un corto tiempo (algunas horas), y después lo destruya y lo arroje a la basura. Dirigir a alguien a adquirir algo con la intención de un rápido abandono, suministra una experiencia que ilustra ciertos puntos importantes, incluidos: algo puede ser importante durante un período limitado de tiempo y después puede ser descartado, algo no necesita ser para siempre para tener valor, y uno no necesita invertir su persona en algo, porque, en esencia, “nada es para siempre.”
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Pack rat Similarmente estructurado y especialmente diseñado para el tipo “Pack rat”, el cliente puede ser
dirigido a ir al garaje, al sótano, o al ático por un limitado período de tiempo cada día, que está diseñado
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como un tiempo para “tenerlo y dejarlo ir”. Específicamente, se instruye al cliente para encuentre entre los objetos que ha acumulado, aquellos que pueden ser descartados (ya sea donados o arrojados a la basura).
D13 ...La mudanza Esta puede ser una directiva poderosa, especialmente con metáforas respecto a la experiencia de “mudarse” —cuando uno debe examinar las posesiones que se empaquetan, decidiendo que cosas acumuladas ya no tienen ningún significado, como lo tuvieron antes y ahora son simples “cachivaches”, y aquellas que continúan teniendo un significado y es valioso guardarlas. El énfasis de la metáfora está en los cambios en los sentimientos a través del tiempo, los que son valiosos y los que uno ha dejado atrás. Esto puede sembrar la idea que uno está sujeto a cambios en la percepción y la experiencia, enfatizando nuevamente la aceptación que los cambios son inevitables. El pensamiento “todo o nada” que es una distorsión cognitiva común en los deprimidos es fragmentado y desechado a través de experiencias en una dimensión que puede ser extendida a otras dimensiones a través del tiempo. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 en el Apéndice B.)
Descubriendo la diversidad Tom Robbins, en su novela Even Cowgirls Get the Blues (1976) afirmó que el efecto que quizá el éxito no es todo lo valioso que puede ser. Robbins señala que cuando uno intenta algo y tiene éxito, uno asume que ha encontrado la forma “correcta” para lograrlo. El fracaso, sugiere, puede ser más instructivo debido a su exigencia inherente de explorar alternativas. Encontrar una vía diversa del pensamiento es difícil de lograr para cualquiera, dadas las pautas de la mente, incluso en algunos individuos que son claramente más creativos y expansivos que otros en sus pensamientos. Para la persona deprimida en particular, la cual es propensa al pensamiento dicotómico y otras pautas cognitivas distorsionadas (Beck, 1983; Burns, 1980), la necesidad de desarrollar un percatarse de la naturaleza gris del mundo, en lugar de la versión en blanco y negro, es a menudo una parte básica del tratamiento.
D14
Un día en el zoológico Una directiva multidimensional que no es amenazante y sí puede disfrutarse, es pedirle al cliente
que pase “Un día en el zoológico.” Específicamente, se instruye al cliente para que vaya al zoológico con un lápiz y papel para tomar notas detalladas de las diversas formas en las cuales los animales han evolucionado mecanismos fisiológicos y conductuales para adaptarse a las exigencias de sus ambientes nativos. Las estrategias brillantes que ha desarrollado la naturaleza para mantener el equilibrio, puede suministrar algunos ejemplos fascinantes respecto a la forma en la cual verdaderamente opera el universo. Los animales están especialmente adaptados a un hábitat particular, y a través de la evolución continua de sus mecanismos tienen la capacidad para ayudar o dañar. Mientras más constante permanece el hábitat, el animal puede prosperar. Si el hábitat atraviesa por cambios significativos, las capacidades adaptativas del
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animal son probadas. En este punto crítico los animales, literalmente, se adaptarán o morirán. Hablar respecto a las numerosas especies en peligro y cómo llegaron a estar en peligro, ofrece una oportunidad de primera calidad para comunicar indirectamente que la vida suministra capacidades que son refinados mecanismos de adaptación. Hay un vigoroso paralelo entre lo que ocurre en la naturaleza y los dilemas que ocurren durante el curso de la vida de los seres humanos. Es poco conocido que la colección de plantas del Zoológico de San Diego es considerablemente más valiosa en dinero que la colección de animales. Las plantas también tienen la habilidad para ofrecer comunicaciones metafóricas respecto a los peligros potenciales de echar raíces en un ambiente cambiante o inestable. Uno puede extenderse sobre la adaptación, al señalar en la metáfora cómo los humanos han puesto en peligro el planeta debido a su habilidad para adaptarse a climas y condiciones diversas. El mensaje implícito es que la adaptación es crítica para la supervivencia y que la capacidad para adaptarse es inherentemente humana. La identificación de este recurso es un paso necesario antes de extraerlo y usarlo. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en los Casos 2 y 4 en el Apéndice B.)
D15 ...La encuesta Otra estrategia para facilitar el descubrimiento de las formas diversas de pensamientos es “La encuesta.” En esta estrategia, se indica al cliente que “conduzca una investigación científica” en la cual interrogue a otros, en una forma neutral, para describir sus posiciones y racionalidad en problemas de importancia personal para el cliente. Se le indica crear un cuestionario o componer preguntas para una entrevista que suministre una estructura para esa interacción, y utilizar el instrumento con personas familiares u otras, dependiendo de cuáles tendrán, probablemente, un mayor impacto. El descubrimiento inevitable es que los individuos pueden tener opiniones virtualmente opuesta respecto a la cuestión y tener una racionalidad o justificación que suene razonable. Ante cada justificación, el cliente está expuesto a la posibilidad de un “reencuadre”, y demostrar que hay muchas formas “correctas” d pensar respecto a un problema. El pensamiento dicotómico puede ser así minimizado, y puede facilitarse una gran diversidad y profundidad de pensamiento respecto a problema. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 1 del Apéndice B.)
D16 ...Puntos de vista Si el cliente, por cualquier razón, no desea o no es capaz de llevar a cabo una encuesta, como la descrita arriba, una estrategia alternativa es pedirle que tome una variedad de problemas sociales, los ordene en una jerarquía de compromiso emocional, que vaya desde la apatía personal a el compromiso emocional ante ellos, y escriba al menos dos (más, si es posible) “Puntos de vista” sobre ese problema particular. Además, se le solicita generar al menos media docena de argumentos en apoyo de cada uno de los puntos de vista diferentes. Esto puede requerir, en una u otra forma, una investigación para llevar a cabo esta tarea en forma efectiva, pero el cliente tiene una amplia oportunidad para descubrir apoyos
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adecuados para las visiones diferentes, para derivar una confirmación de sus propios puntos de vista, y tomar en consideración perspectivas que previamente ignoró o consideró trivial. El efecto neto es comenzar a construir una mayor aceptación de lo que es, más que esforzarse no realista y depresiógenamente por lo que no puede ser. Una cognición rígida común en los deprimidos es lo que Beck (1983) ha descrito como “interpretación negativa.” Los eventos en la vida del individuo son interpretados de acuerdo a un marco negativo, de modo que en casi todo lo que experimentan los clientes, ya sea neutral o positivo, la conclusión es negativa y sirve como pábulo para la depresión. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 1 del Apéndice B.)
D17 ...Una variedad de interpretaciones Para construir algo de flexibilidad en el estilo de interpretación del individuo, puede indicarse al cliente que genere “Una variedad de interpretaciones) de los eventos cotidianos, con un número de interpretaciones positivas, neutrales o negativas de acuerdo a la directiva del clínico. Generalmente, el autor requerirá al menos tres interpretaciones positivas y tres neutrales para cada interpretación negativa. Inicialmente, esta estrategia es mejor cuando se usa con experiencias rutinarias que conllevan poca o ninguna carga emocional para el individuo (v.g., por qué el dependiente del almacén cambió con él). Cuando el cliente ha comenzado ha practicar generando rápidamente “Una variedad de interpretaciones” para un evento, se hace más difícil encerrarse rígidamente solamente en lo negativo. Una variación de esta estrategia fue discutida previamente en el contexto de la creencia que “todo sucede por una razón.” Los teóricos sistémicos han escrito extensamente respecto a la presencia de pautas que gobiernan las reglas que mantienen un sistema. La “homeostasis” o estabilidad del sistema es una consecuencia que solamente puede ser derivada de pautas de interacción que permiten y utilizan la retroalimentación continua y ajuste en un modo sujeto a las reglas. Las reglas pueden ser claramente identificables y conocidas por todos los miembros del sistema, denominadas “reglas abiertas.” O, las reglas pueden estar ocultas, conocidas solamente por algunos o solamente en grados por otros, denominadas “reglas encubiertas.” Algunos terapeutas familiares han descrito el proceso de la terapia como descubrir las reglas encubiertas, haciendo que sea más eficiente el proceso de retroalimentación y ajuste del sistema. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 del Apéndice B.)
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D18
Identificación de las reglas En consideración con este aspecto de la rigidez, puede ser una directiva útil para que el cliente
“Identifique las reglas”, cubiertas y encubiertas, del sistema y los subsistemas asociados con su depresión. Específicamente, se estimula al cliente para que piense en términos de qué reglas son las que dictan lo que es posible y no es posible en respuesta a los problemas personales (si la depresión parece más una experiencia intrapersonal) o en las relaciones interpersonales significativas (si las dinámicas interpersonales parecen significativas en la etiología de la depresión). Se alienta primero al cliente a pensar respecto a las reglas en otros contextos, tales como las reglas que dictan las interacciones en su familia de origen (v.g., “Nunca critiques la cocina de mamá”, “Llega siempre a tiempo a casa”) o las reglas que gobiernan el trabajo (v.g., “Has siempre que el jefe piense que las nuevas ideas son suyas”). (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el caso 2 del Apéndice B.)
D19 ...Romper las reglas Cuando el cliente se ha familiarizado con la identificación de las reglas que gobiernan las interacciones, puede moverse hacia una fase más impactante y experiencial, de identificar y actuar las pautas para “Romper las reglas” (y por lo tanto liberarse). Se estimula al cliente a identificar la regla, identificar comportamientos consistentes con esa regla, e identificar comportamientos inconsistentes con aquella. Si el cliente identifica las reglas como “convenientes”, puede describir pautas diplomáticas en uso y luego describir pautas confrontacionales o incluso agresivas y contextos en los cuales usarlas apropiadamente. Al serle indicado que las actúe para experimentarlas, en pequeños pasos y en contextos seguros, el cliente puede estar configurando lentamente un rango más extenso de comportamientos posibles. Esta pauta puede poseer un significado especial para los clínicos. La psicoterapia es un arte y una ciencia, que ha desarrollado algunas reglas bastante rígidas respecto a lo que es apropiado y no es apropiado que el clínico haga. Obviamente, algunas de esas reglas son absolutamente vitales para el bienestar y el progreso del cliente, otras sin embargo son reglas virtualmente arbitrarias, establecidas dentro de la escuela particular de terapia y que son vestigios de su pasado. Las reglas que sugieren que el clínico siempre debe apoyar al cliente, que siempre debe intentar calmar al cliente, etc., no son reglas que permitan otras posibilidades potencialmente terapéuticas. Los clínicos que creen, por ejemplo, en la necesidad de apoyar siempre a sus clientes, probablemente estarán experimentando dificultades con el uso de la confrontación cuando ésta está indicada. Por cierto, las provocativas estrategias de clínicos como Milton que rompen las reglas y, que sin embargo, son efectivas, sugieren poderosamente que el desarrollo puede ocurrir cuando las reglas son identificadas e interrumpidas deliberadamente. Como una dimensión final a considerar en el tema de la flexibilidad, el(los) mecanismo(s) que usa el cliente para resolver problemas tiene, obviamente, una importancia primaria. El cliente “se atasca” en
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alguna forma cuando la complejidad (o significado emocional) del problema excede la capacidad del cliente para tratar efectivamente con aquel. La persona puede ser una maravillosa solucionadora de problemas en otras áreas, pero experimenta un bloqueo parcial o total ante las circunstancias depresiógenas. Por otro lado, también es posible que la persona sea notoriamente una pésima solucionadora de problemas, incapaz de fraccionar los requerimientos globales en los pasos componentes, o quizá es incapaz de obtener información o extraer información de la fuentes en una forma apropiada.
D20
...Un flujo de pasos Cuando el clínico encuentra que el cliente no posee la habilidad para resolver problemas en forma
efectiva, ésta es entonces la oportunidad para resolver un problema y enseñar a resolverlos. Al comenzar con una meta general, pueden definirse lo apropiada y lo significativa que es aquella. Después el clínico puede instruir al cliente divida en etapas los comportamientos rutinarios orientados a metas (v.g., tomar una ducha), etapas que se correspondan con sus partes componentes (abrir la llave, caminar hacia la ducha, colocarse debajo del chorro de agua, etc.). Para el pensador global, encontrado a menudo en el caso de la depresión, el desarrollo de un “Flujo de pasos” hacia una meta es precisamente lo que ha sido una barrera para el éxito. A menudo me impresiona la frecuencia con la cual los clientes dicen “Sólo quiero ser feliz.” Si le pregunto que quiere decir con eso, o como se siente “estar feliz”, que obtendríamos con eso, la respuesta es una mirada de impaciencia, como si me dijera, “¿Tiene el cerebro dañado o qué? ¿No sabe lo qué es la felicidad?” Desde luego que lo sé, pero eso no ayudará a un cliente cuya meta es tan global y no hay una identificada una secuencia de pasos para alcanzar dicha meta. Dirigir a un cliente a identificar os pasos en las actividades de rutina construye un marco para pensar dirigido a metas y secuencias los pasos apropiados para catalizar el logro. La construcción de una variedad de diagramas de flujo respecto a diferentes clases de estrategias para resolver problemas (algunas usando la lógica, otras los sentimientos, otras las opiniones profesionales, etc.) para diferentes clases de problemas, le permite al cliente descubrir que no siempre tiene que saber la respuesta, sólo necesita la información necesaria o la asistencia para ser capaz de dirigirse hacia adelante.
RESUMEN
A lo largo de este capítulo se han descrito una serie de ideas y estrategias para sobreponerse a las pautas rígidas que con frecuencia subyacen a la depresión. La meta general de facilitar flexibilidad es continua a través de la terapia, en donde el clínico imparte continuamente el mensaje que el cambio es posible cuando se desarrollan nuevas pautas para tratar con las exigencias que uno se enfrenta. Quizá la razón más importante para concentrar una fase del tratamiento en la meta de facilitar flexibilidad es construir un impulso de creatividad. Cuando las habilidades creativas de uno son llamadas a través de la
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exposición a nuevas experiencias como aquellas directivas discutidas en este capítulo, son inevitables los cambios en la percepción y en los estados emocionales. Hay un viejo proverbio que ofrecer como un punto final aquí: “Déle a un hombre un pescado y le estará dando su comida. Enséñele cómo pescar, y le estará dando un modo de subsistencia.”
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8. Tener y no tener el control
El problema del control ha sido descrito en forma directa e indirecta en diversas oportunidades a lo largo de los capítulos anteriores, como el problema principal en la etiología de la depresión. En la experiencia de este autor, es el problema principal que hay que tomar en consideración, aunque es poco probable que sea el único problema de interés. Este capítulo presenta un examen más concentrado de las diversas dimensiones del control como un factor primario en la vida de la persona depresiva.
LA NECESIDAD DE CONTROL
Puede parecer trillado, pero no hay nada más cierto que los seres humanos requieren un sentido de control sobre su experiencia. Las consecuencias de esta necesidad se manifiestan en incontables ejemplos. Por ejemplo, las muy valoradas creencias religiosas por las cuales las personas viven y mueren, son intentos claros para alcanzar los misterios de lo desconocido (v.g., vida después de la muerte, los orígenes del universo) dentro de su comprensión, dando la ilusión de algún control a aquellos que viven “apropiadamente” y obedecen a la deidad adecuada. El antiguo adagio, “No hay ateos en las trincheras” ejemplifica el principio que aquellos que creen que su vida está fuera de su control buscan a alguien o algo para tener el control (a través de la oración y amuletos) y hacer que la amenaza desaparezca. Incluso los accidentes fatales pueden ser reencuadrados como evidencia de la “voluntad de Dios”, dando la conformidad que hay un “plan”, que las cosas están controladas. La posibilidad que la experiencia pueda ser simplemente al azar, es mucho más amenazante para muchos. Las personas tienden a mantener tenazmente las creencias que crean un significado y los ayudan a mantener las ilusiones de control. El hecho que todos los sistemas, ya sean gubernamentales o familiares, grandes o pequeños, tienen un conjunto de reglas que dictan la cantidad y cualidad de las interacciones, es una indicación clara del reconocimiento de los seres humanos de la necesidad de controlar sus detalles. En el nivel individual, las fuerzas que modelan las percepciones de control están en la existencia y están operando continuamente a partir del momento del nacimiento. El proceso de socialización, un proceso interpersonal, es responsable por si solo de la evolución de las relaciones de uno (funcionales o disfuncionales) que dan un sentido de poder. Si uno considera la historia de aprendizaje del individuo, uno puede encontrar literalmente una docena de ejemplos de un sólo día de la vida de la persona, donde los mensajes respecto al poder fueron recibidos e integrados. ¿Mamá y Papá respondieron cada vez que el infante lloraba? ¿Mamá y Papá estimularon al niño a explorar el mundo o sofocaron esa exploración en una atmósfera de sobreprotección? ¿Elegía Mamá la ropa que se colocaba el niño para ir al colegio cada día, o el niño escogía lo que se colocaba? ¿Mamá y Papá fomentaron los intereses individuales del niño o fueron aprendizajes recreativos y
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extracurriculares prescritos? ¿Fueron Mamá y Papá arbitrarios en su humor y reacciones o había un alto grado de consistencia a la cual el niño podía adaptarse? ¿Hubo una Mamá y un papá viviendo juntos en la casa? Cada uno de esas interrogantes, y centenares más como ellas, generan respuestas que indican la necesidad de reaccionar a otros o la habilidad de actuar de acuerdo a nuestras propias preferencias. Ambos estilos pueden llevar a un sentido distorsionado del poder personal cuando se extraen conclusiones distorsionadas a partir de las interacciones significativas con los agentes clave de la socialización de uno (parientes, hermanos, maestros, etc.). La necesidad de control es el marco para el “poder personal”. El poder es definido generalmente como la capacidad de influenciar. Cuando uno intenta influenciar algo, está intentando ejercer control. En consecuencia, uno no puede existir sin los otros. El que los seres humanos quieran afirmar y establecer el control, es difícilmente un fenómeno patológico. Desear y tener el control es fundamental para sobrevivir en todos los niveles y debe ser considerado como una dimensión básica y vital de la humanidad. Para algunos, es una necesidad abrumadora de poder, mientras que para otros es una necesidad débil y difusa. Sin embargo, es evidente en diversos grados en todas las personas. El problema se suscita cuando las pautas o metodología para obtener o usar el poder son ineficientes o son francamente destructivos.
LA EVOLUCION DE LAS PAUTAS DEFECTUOSAS PARA ESTABLECER CONTROL
Describir el control como una dimensión básica de las personas, configurada a través de las experiencias específicas de la historia de socialización particular de un individuo, puede ser útil considerar cómo un individuo puede desarrollar pautas que pueden manifestarse en depresión clínica. Los diversos modelos psicológicos de la depresión ofrecen visiones específicas sobre este problema. El modelo cognitivo sugiere que se aprenden pautas de pensamiento defectuosas, probablemente debido a la recepción de retroalimentación distorsionada por otros, así como también el aprendizaje de estrategias defectuosas para resolver problemas. Los enfoques interpersonales colocan el énfasis en el efecto del modelaje social y las pautas de interacción defectuosas sobre el desarrollo de habilidades relacionales defectuosas. El modelo del “desamparo aprendido” sugiere que uno está expuesto a experiencias azarosas y aversivas, que llevan a una sobre-generalización de la falta de habilidad para responder con efectividad. El modelo conductual sugiere que uno es reforzado intencional o accidentalmente por los comportamientos depresivos y las pautas inefectivas para manejarse en la vida. El modelo psicodinámico sugiere el uso de mecanismos de defensa que devuelven la rabia hacia adentro y un sentido de pérdida. Sin importar cual sea el modelo explicativo preferido del clínico para explicar la evolución de percepciones distorsionadas respecto al control, son elementos claves en la depresión la retroalimentación claramente distorsionada de otros y las generalizaciones incorrectas o las conclusiones extraídas de la experiencia. Si uno examina cada uno de los modelos y sus supuestos, es muy aparente la forma en que cada uno refleja un sentido distorsionado del control. Por ejemplo, las distorsiones cognitivas identificadas por Beck (1973, 1983) y Burns (1980) pueden ser ligadas directa o indirectamente al problema del control. Por
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ejemplo, el pensamiento “todo o nada” es una pauta de control exagerado. Considere una afirmación como la siguiente, “Nunca me enamoraré nuevamente”, un tema común en nuestros días. La naturaleza extrema de la afirmación refleja una polarización del pensamiento (un estilo de pensamiento dicotómico, que es una de las distorsiones cognitivas de Beck) y es una afirmación que indica que la persona se siente sin control en el manejo de las relaciones íntimas. En lugar de establecer una meta más realista de ser capaz de identificar mejor a las parejas adecuadas y construir mejores habilidades de relación, el individuo toma un enfoque de “medirlo todo con la misma vara” y emplea la sobre-generalización (la cual es otra de las distorsiones cognitivas de Beck) que todos los miembros del sexo opuesto no son confiables en el contexto de una relación amorosa. Dada la necesidad de control en todas las personas en uno u otro grado, no es sorprendente descubrir que las pautas compulsivas se relacionan a menudo con depresión. Las pautas compulsivas son, por naturaleza, intentos para controlar la ansiedad, el temor, la duda y, desde luego, la depresión, a través del establecimiento de una forma repetitiva e incluso ritualista de manejar los aspectos de la experiencia. Considere algunas de las pautas más comunes de la personalidad compulsiva. Esos individuos se caracterizan por ser muy moralistas y legalistas, excesivamente preocupados con las reglas y el protocolo, y emocionalmente distantes. ¿Por qué preocuparse con las reglas y las sentencias? La tendencia a sentirse sin control (y por lo tanto ansioso, temeroso, dudoso y depresivo) es muy fuerte si todos los detalles de las experiencias que ofrece la vida no están contenidas en “manual” de las reglas. La rigidez de esas pautas está bien descrita en la literatura sobre los desórdenes de personalidad, y aunque la mayoría de los individuos depresivos no tienen desórdenes de personalidad, la tendencia hacia la compulsividad es muy común. Cuando una persona requiere o espera que otros sigan sus reglas, inevitablemente se frustrará, se enojará y afligirá cuando los demás no lo hacen. Cuando una persona adhiere a un sistema rígido de reglas para manejar las cosas impredecibles y a menudo difíciles que son parte de la vida, la habilidad para adaptarse flexiblemente al cambio de los tiempos y las reglas está poco desarrollada. Es este tipo de rigidez, así como otras descritas en los capítulos restantes, la que lleva a la depresión y la mantiene. La discusión anterior de las reglas que guían las opciones de uno está muy estrechamente relacionada con la discusión del Capítulo 7 acerca de los valores, particularmente esos valores que impiden la habilidad para responder en las formas más útiles. Los aprendizajes defectuosos respecto al control (v.g., aprendizajes que inhiben la habilidad para reconocer la mejor respuesta en un contexto dado) son fomentados a menudo en forma inadvertida por los diversos agentes de socialización. Las enseñanzas religiosas -una profunda influencia en los valores y las percepciones de las personas- promueven aprendizajes como “No juzgues, permite ser juzgado.” Estimular a las personas a aceptar y confiar en todos los demás es considerar que todas las personas son aceptables y confiables. Dado el número de ladrones, asesinos, violadores, y otras personas dañinas, enseñar a las personas a no ser selectivas ni críticas en sus evaluaciones de otros es un mal servicio. Incluso la enseñanza humanista de “La regla de oro” es un buen principio, pero es no realista y potencialmente dañino. Ser bueno con alguien no significa necesariamente que uno recibirá bondad a cambio. El mundo no es tan peligroso como para requerir paranoia, pero no debiéramos desarmar las facultades críticas de las personas para evaluar quién es confiable y quién no lo es.
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El punto en esta discusión, es que los valores y las perspectivas que uno desarrolla pueden llevar a pautas rígidas que prueban ser destructivas para el individuo. El autor se sorprende con frecuencia al descubrir cómo algunos clientes ingenuos han tratado con otras personas o con sus propios problemas, usando alguna frase florida como la razón para sus respuestas. Cuando descubren que los otros están jugando un conjunto diferente de reglas, finalizan con este tipo de aflicción que los llevó a buscar terapia.
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...Mi mapa Dada la influencia que poseen los aprendizajes tempranos en el control, el poder, la
responsabilidad, y otros temas centrales de la depresión, puede ser útil indicar al cliente que identifique los valores que subyacen al rango de opciones que probablemente percibe. Este ejercicio es denominado “Mi mapa.” Se estimula al cliente a confeccionar una lista de problemas personales y sociales específicos, tales como el poder, la responsabilidad, el prejuicio, la pena capital y el aborto. Mientras más larga y específica sea la lista respecto a las características de las creencias personales, mejor. Al lado de cada tema puede hacerse un continuo que tiene en un extremo los puntos de vista opuestos a ese problema particular. Por ejemplo, en el tema del “control”, uno podría establecer un continuo que tiene en un polo a la “elevada necesidad de control” y en el otro una “baja necesidad de control.” Se le indica al cliente que identifique un punto en cada continuo que sea indicativo de la posición de los diversos “otros significativos” en su vida. De este modo, se requiere que el cliente piense respecto a la posición de cada una de las personas que jugaron un rol significativo en su desarrollo. El cliente puede descubrir en forma fácil aquellas posiciones que pueden ser identificadas o puede descubrir que esas posiciones son desconocidas. Cualquiera sea el resultado, proporciona descubrimientos interesantes y útiles. En el paso siguiente, se le pide al cliente que identifique un lugar específico en cada continuo que represente su posición ante ese tema. El cliente es capaz de validar su propia posición y contrastarla con la de los otros significantes. Puede ser un interesante descubrimiento descubrir dónde se traslapan y dónde divergen. En el paso siguiente, se puede pedir al cliente que haga un mapa de los comportamientos específicos en los cuales se involucraría si “viviera” ese valor particular. Por último, puede pedírsele que identifique los comportamientos en los cuales no se involucraría si fuera a mantener ese valor identificado. Este ejercicio es muy valioso para estimular el reconocimiento de la necesidad de saber y operar consistentemente en base a los valores personales de uno. Las oportunidades preventivas para evitar las situaciones donde una podría comprometerse es un beneficio agregado de esta estrategia. El clínico tiene la oportunidad en diversos puntos de la intervención para identificar los valores y creencias del cliente respecto al control y el poder. Son de particular interés aquellos valores y creencias que lo despojan del reconocimiento que uno puede influenciar significativamente las propias respuestas a la situación. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en los Casos 2 y 4 del Apéndice B.)
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AMBIGÜEDAD RESPECTO AL CONTROL
Dada la naturaleza vital del control como una especie de pegamento que mantiene unidas las opciones de la vida, puede ser fácilmente aparente que las distorsiones respecto al control pueden tener un profundo impacto en la calidad de la vida. La confusión respecto al control toma una de dos formas: el individuo tiende a no poder controlar las situaciones o tiende a exagerar el control de las mismas. El individuo que no puede controlar las situaciones es aquella que tiene una disposición mental de “víctima” desamparada. Cuando surgen oportunidades en las cuales el individuo podría actuar en una forma específica para influenciar favorablemente los resultados de una situación o escapar a un peligro, no actúa. Los experimentos de Martin Seligman (1973, 1974, 1983) en los cuales los sujetos se volvieron pasivos, respondieron en una forma desamparada a circunstancias controlables que representaban bien esta situación. Seligman expuso a los sujetos a estímulos aversivos, incontrolables. Sin importar cuáles fueron los intentos hechos para escapar a los estímulos aversivos, el escape no era posible. Posteriormente, cuando el escape o la evitación eran posibles, los sujetos no hacían intentos por escapar, operando la creencia establecida previamente, pero ahora falsa, que ningún esfuerzo por escapar podía tener éxito. Seligman denominó a este fenómeno como “desamparo aprendido.” El individuo que exagera el control de situaciones intenta ejercer control sobre situaciones que están, de hecho, más allá del rango de su influencia. Para esos individuos, los límites entre la esperanza y la realidad son borrosos. Puede saber lo que quiere y lo que intenta obtener, pero se estresa y se deprime a medida que la meta se aleja más y más. Al interpretar la falta de habilidad para lograr la meta como una evidencia de fracaso personal en lugar de considerar que ha intentado alcanzar una meta más allá de la esfera de su influencia, la depresión es una consecuencia predecible. Uno de las categorías diagnósticas descritas en el Capítulo 4 es la categoría “dueño de la experiencia [master]—víctima”. En forma típica, la persona deprimida está propensa a una disposición mental de víctima, pero también es cierto que muchos individuos que se sienten muy dueños de su experiencia en sus vidas, están propensos a la depresión. Cuando uno es usado para alcanzar lo que se quiere y generalmente es exitoso como un solucionador de problemas, puede crearse la ilusión (sobregeneralización) que todos los problemas pueden ser resueltos y todas las metas son alcanzables. Muchos individuos muy competentes y respetados se deprimen en base a esto. Un ejemplo es quien busca “logros elevados”, que lleva a cabo tareas muy respetadas y aclamadas, pero que sufre de depresión en la medida que está atrapado en la trampa de sus propios valores: Valía es igual a logros (v.g., “Usted es bueno solamente en la medida de lo que hace, no sólo o ser lo que es”). Esta es la razón por la cual esa persona que obtiene elevados logros puede alcanzar algo muy significativo pero puede sentirse bien solamente durante un corto período de tiempo, si es que logra sentirse bien. El énfasis está en el “hacer”, sin ser valioso por simplemente “ser.” Esto es un amor condicionado, y mientras que puede llevar a un elevado nivel de maestría en la vida, también lleva al vacío de la aflicción de la depresión. Un libro popular reciente, The Imposter Phenomenon (Clance, 1985), enfoca este asunto desde un ángulo diferente,
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identificando al elevado porcentaje de quienes tienen logros elevados que no pueden aceptar su propio nivel de maestría, considerándose a si mismos como impostores hábiles, pero impostores después de todo. La consecuencia es la duda de si mismo, ansiedad, depresión y un sentimiento de no merecer el nivel de reconocimiento y apreciación obtenidos. Nadie puede ser una víctima o dueño de la experiencia en todo, y es importante que el clínico identifique y utilice como oportunidades de aprendizaje esas situaciones en las cuales la persona no tiene claridad respecto a lo que es y no es controlable. El clínico puede evaluar simultáneamente cuán generalizada (v.g., extendido) está la tendencia hacia la maestría o la victimización en el individuo, un factor importante en cuán directo o indirecto debiera ser el tratamiento, y cuánto tiempo es probable que tome la terapia. De acuerdo a las categorías diagnósticas descritas en el Capítulo 4, el individuo que corresponde al tipo con falta de control (víctima), es probable que presente la siguiente pauta: global, dirigido por otros, abierto, enredado, orientado hacia las personas, extrapunitivo, ambiguo respecto a los valores y la valía personal, muy reactivo, orientado hacia el pasado, y con una baja capacidad para compartimentalizar. El individuo con exceso de control, v.g., aquel que intenta controlar a los otros o a las cosas que están más allá de su esfera de influencia, puede ser descrito de acuerdo a las siguientes características: culpa excesiva, intrapunitivo, concreto, locus de control interno, enredado, lineal y orientado hacia tareas. Es básico en el tratamiento de esas pautas encontradas comúnmente entre los deprimidos, establecer una disposición a responder a las partes complementarias (v.g., capacidades).
PROBLEMAS PRESENTADOS EN FORMA TIPICA EN LA AMBIGÜEDAD RESPECTO AL CONTROL
Las descripciones caracteriológicas anteriores de los individuos ambiguos en una dirección u otra en lo que respecta al control, son descripciones generales. En esta sección se presentan algunas descripciones de caso que son típicas en individuos que presentan problemas de depresión, y que demuestran percepciones distorsionadas respecto al control.
Control disminuido: Caso 1 Jenny era una mujer de 36 años, que trabaja en una Universidad en una Facultad que la colocaba en estrecho contacto con los estudiantes. Jenny buscó terapia para tratar su depresión, ansiedad y una disminuida estimación de si misma, la cual reportó que había experimentado por más de cinco años. Ella la relacionaba con su divorcio, el cual vino lenta y dolorosamente después que ella se había esforzado mucho por hacer que su matrimonio funcionara. Jenny describió su incapacidad para “dejar ir” a las personas o las cosas a la cuales estaba unida. Citó como evidencia el mantenerse en un trabajo que no le gustaba y en el cual no se sentía apreciada, su incapacidad para pensar en su ex-esposo como “ex” esposo, y sus conflictos actuales con una relación romántica con un estudiante extranjero que estaba estudiando bajo un permiso para estudiantes temporal. El le había hablado abiertamente de sus intenciones de regresar a su país para
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casarse. A pesar de lo abierto de las intenciones de él, Jenny tenía esperanzas que él cambiara de idea y se quedara eternamente con ella. Jenny había tenido oportunidades para encontrar un nuevo trabajo y tener citas con otros hombres. En lugar de controlar las dos situaciones que eran muy dolorosas para ella, Jenny estaba dejando que las cosas se deterioraran más en el trabajo y estaba haciendo más exigencias a un hombre que no tenía dudas respecto a sus límites con ella y que eventualmente la dejaría. La disposición mental de víctima de Jenny la estaba deprimiendo y sin ninguna percepción de habilidad para hacer opciones en su propio beneficio. Su fantasías eran permanecer en su trabajo actual y que si aumentaba la presión de sus intereses románticos, eventualmente sería apreciada y amada. Esas son las fantasías de una víctima que esta esperando ser rescatada.
Control disminuido: Caso 2 Jim era un hombre de 26 años, que presentaba los síntomas de depresión, culpa excesiva, relaciones deficientes con las mujeres y una estimación de si mismo disminuida (este caso fue descrito primero en el Capítulo 7, pp. 81). Su comportamiento alternaba entre descripciones rabiosas de experiencias abusivas que había sufrido y lágrimas, y recriminaciones a si mismo por su aceptación pasiva de esas experiencias. Jim se describió como el único hijo hombre que se crió en un hogar en el cual vivió con su madre y dos hermanas. Reportó que en una interacción ocurrida a temprana edad, le preguntó a su madre respecto al sexo. Reportó que ella lo manipuló físicamente para enseñarle respecto a su cuerpo y sus respuestas. Se sintió muy avergonzado y culposo respeto a esto, a la vez que estaba en un conflicto por el doble vínculo que sentía que lo había colocado su madre. La vio actuando seductivamente después de ese episodio, haciéndole a menudo comentarios e insinuaciones sexuales, y diciéndole que tenía una mente sucia si le respondía. Jim pasó varios años en el seminario preparándose para ser sacerdote, lo que consternó mucho a la madre, sintiendo que la abandonaba, por lo cual se sentía muy culpable. Vino a terapia con la intención de liberar la rabia, y con la esperanza que podría construir la suficiente estimación de si mismo para tener relaciones saludables con una mujer. Se sentía abusado en las pocas relaciones en que había estado -lo habían engañado o lo habían manipulado por dinero. Claramente, Jim se veía como una víctima de su experiencia de vida. Se sentía atrapado por ser el único varón en la casa, doble vinculado por su mare, abusado por las mujeres y, en general, sin control de su vida y sus sentimientos. Se sentía tan victimizado por otros que encontraba imposible confiar en alguien y vivir así una existencia unidimensional que impide la intimidad es una tragedia. Jim no sentía ninguna habilidad para controlar el curso que tomaban las interacciones, ni tenía la habilidad para apreciar las implicaciones de la responsabilidad (y la integridad) de las parejas. Se sentía “perdido” con las mujeres en particular, respondiendo en forma global y sin crítica. La estimación de si mismo era predeciblemente deficiente. Faltaba una comprensión básica de las motivaciones y estilos con que las otras personas trataban con los diversos eventos de la vida, lo cual facilitaba que fuera victimizado con facilidad.
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Exceso de control: Caso 1 Chris era un hombre de 45 años que buscó terapia para la depresión, los desbordes incontrolables de rabia y una confusión agitada respecto a su futuro. Chris había estado trabajando como científico para el gobierno durante más de 20 años y había merecido el reconocimiento de sus superiores y colegas por ser un hábil solucionador de problemas. La estimación de si mismo estaba ligada al hecho que cuando los otros fallaban en un proyecto, él se hacía cargo, para delicia de sus supervisores. Recientemente, le habían asignado un proyecto de una naturaleza muy sensible e intrincada, y aunque no le asignaron colaboradores y no tenía límites aparentes de duración, Chris aceptó el desafío. Esto activó una sobrecarga de trabajo. Chris se sintió intensamente frustrado, después enrabiado, después depresivo con el proyecto en si mismo y los empleados que sentía que lo recargaban de trabajo. Se aisló, no podía concentrarse y se enrabió más con la organización de su departamento, al punto de hacer recomendaciones específicas para reestructurarlo para hacer las cosas más eficientemente. Nadie le respondió, asumiendo aparentemente que él sólo estaba reclamando debido a su frustración y que era mejor “ignorarlo y seguir adelante.” Los intentos de Chris por obtener apoyo fallaron y, como le ocurrió, su sentido de abandono y depresión se amplificaron. Chris construyó su propia reputación de ser el “hombre milagro” para resolver problemas, el John Wayne de la tecnología. Los valores de Chris respecto a aceptar de buena fe un cometido y asumir la responsabilidad al máximo de sus capacidades, por cierto era noble, pero si uno no tiene una habilidad para templar esos valores con un reconocimiento de los límites de la tolerancia de uno, el resultado es claro. Chris estaba intentando controlar los resultados de un proyecto del cuál él no tenía el único control. Estaba intentando controlar el sistema del cual era solamente una parte, y descubrió dolorosamente que él no era el que movía el carro. El reconocimiento de sus habilidades y la esfera de su influencia, el aprender a liberarse de proyectos que no dirigía directamente, y el aprender a escuchar esos reconocimientos fueron vitales en su aprendizaje, puesto que a pesar de su habilidad e inteligencia no podía controlarlo todo como le gustaría.
Exceso de control: Caso 2 Warren era un hombre de 43 años, que buscó terapia rápidamente después de un intento suicida con una sobredosis de tranquilizantes. El intento suicida fue después de la mayor desilusión en su trabajo. Warren trabajaba por más de 20 años como ingeniero en una compañía bien conocida. Tenía la creencia que sus muchos años de trabajo representaban un progreso lento y seguro en su carrera, pero eso no se cumplió. Hacía mucho que había sentido que la compañía no respondía a sus ambiciones, a sus aportes creativos y a su lealtad. Sentía que si mantenía un desempeño “más allá del llamado del deber”, eventualmente sería recompensado por sus esfuerzos. Recientemente, había terminado un grado en consejería psicológica, satisfaciendo su interés de largo tiempo en el comportamiento humano. Tenía la esperanza y esperaba que la obtención de su grado le otorgara un ascenso a otro departamento de la compañía, y había recibido una indicación que esto ocurriría probablemente. Cuando la compañía colocó en ese cargo a una persona que provenía de fuera de la compañía, la desilusión de Warren fue tan angustiante, que intentó suicidarse. Al verlo algunos días después, aun estaba muy llorón y deprimido y acusándose amargamente de ser egoísta al
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querer morir, pues su familia se apoyaba mucho en él. Era obvio lo excesivamente responsable que era Warren, creyendo que podía controlar las reacciones de otros hacia él, al ser un buen empleado, un buen padre, un buen esposo, etc. Intentar controlar una organización en la forma que Warren lo hizo, era casi inevitable que lo llevara a la depresión. Era una creencia de Warren que la ambición sería recompensada, que la creatividad sería apreciada, y que la lealtad sería admirada. Al entrevistar a Warren, fue sorprendente para él escuchar al autor preguntándole, “¿De dónde sacó esas ideas? ¿Dónde ha visto que una compañía responde realmente en esa forma a alguien?” Intentaba imponer sus valores a la compañía y no pudo afrontarlo cuando ellos respondieron en una forma diferente a la que él pensaba que deberían hacerlo. Si él hubiera respondido de acuerdo al estilo real de ellos, en lugar de sus propias asunciones, hubiera visto que no podía controlar las apreciaciones de ellos respecto a él y que su energía creativa podría haber sido dirigida en mejor forma en otra dirección, donde podría haber sido recompensado por ello.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Dada la relación entre depresión y la perspectiva distorsionada de lo que es y no es controlable, la meta prevalenciente es trabajar con el cliente en el desarrollo de un percatarse más refinado para que identifique primero cuando uno está distorsionando las perspectivas y después lo que se puede hacer activamente para obtener una perspectiva mejor.
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¿Cuánto control? El ejercicio estructurado, “¿Cuánto control?” es un punto de comienzo para facilitar el
reconocimiento de la cualidad y el grado del sentido distorsionado de control del individuo. Se estimula al cliente para que haga una lista de interacciones rutinarias y eventos que experimenta en el curso de la vida cotidiana (v.g., una discusión de problemas sociales o políticos con amigos, aceptación o rechazo de un compromiso social, hablando con el jefe respecto a eventos del trabajo, disciplinando a los niños). Si el posible, que identifique una meta para cada interacción o evento. Después se le solicita que coloque en una escala de 1 a 10, denominada “¿Cuánto control?”, el número que representa el grado de control que él cree que tiene de influencia en el resultado. Además, se le pide que defina en el mayor grado posible cómo sabe cuál es el grado de control en ese evento. El clínico puede advertir cuán fácil o difícil es para el cliente reconocer las metas y los mecanismos de control, así como también cuán débil o fuerte es el sentido de control del cliente en una variedad de situaciones encontradas comúnmente. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 2 del Apéndice B.)
Estrategias para tratar con los clientes con un control disminuido Para aquellos clientes que se presentan como víctimas de situaciones en las cuales hay disponibles opciones útiles que pueden ser utilizadas, la meta general es construir un reconocimiento que uno no está atrapado por las circunstancias y que actuar en beneficio propio es factible y deseable. En esas situaciones,
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donde las circunstancias no pueden ser cambiadas, la meta puede ser alterar las reacciones de uno a esas circunstancias. Amas metas implican una habilidad para sentirse dueño de la experiencia de uno. El modelo del “desamparo aprendido” sugiere una estrategia de moldeamiento conductual gradual con los individuos deprimidos que muestran evidencia de una disposición mental de víctima. Pueden usarse asignación de tareas y sesiones hipnóticas para motivar y facilitar el descubrimiento de opciones.
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Una oportunidad razonable de éxito Podría utilizarse “Una oportunidad razonable de éxito” en una sesión que use hipnosis para
construir una disposición mental de gastar energía en el beneficio de uno, empleando sugestiones directas así como también metáforas. A un cliente en trance podrían dársele sugestiones como las que siguen:
Conocí a una mujer, no muy distinta de usted, que se crió en un ambiente que era muy impredecible... el tiempo atmosférico era impredecible... el humor de sus padres era impredecible... sus amigos eran impredecibles... aprendió a esperar y ver lo que sucedería a su alrededor... en lugar de molestarse encontrando lo que estaba dentro de ella, sus sentimientos, sus necesidades, sus metas... y estaba siempre queriendo ir a lugares, pero sentía que no podía porque tenía que aguardar y ver... y estaba queriendo hablarle a su padre de su vida, pero sentía que no podía porque tenía que esperar y ver... y quería hacer nuevas cosas con sus amigos, pero sentía que no podía porque tenía que aguardar y ver... y por esperar y ver, ella perdió un montón de oportunidades para seguir hacia adelante y hacer las cosas en su propio beneficio... y ¿qué hubieran hecho los otros si ella se hubiese adelantado?... Me pregunto si se hubiesen adaptado a las acciones de ella en una forma similar que ella se adaptaba a las de ellos... y usted puede querer considerar lo que usted quiere para si mismo... y lo valiosas que son sus necesidades... y que usted puede hacer algo para tomarlas en cuenta... comenzando con una disposición para explorar las posibilidades... que usted puede experimentar más y mejores cosas.... las que puede disfrutar descubriendo... un día a la vez...
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Desamparo aprendido El uso de una descripción de los experimentos de laboratorio de Seligman que lo llevaron al modelo
del “desamparo aprendido” (1973, 1974, 1975, 1983) en el cual se probaron animales que fueron expuestos a eventos aversivos incontrolables, puede ser una metáfora terapéutica útil para el paciente en trance:
Y hay un experimento que me gustaría contarle, del cual puede aprender mucho... y me pregunto cuántas posibilidades diferentes se le ocurrirán respecto al cambio de su propia experiencia a medida que piensa en algunos perros de laboratorio que fueron divididos en dos grupos... un grupo de perros fue sujetado por medio de un arnés, quedando en el aire, incapaz de moverse... los otros estaban libres para correr... A los perros amarrados se les aplicaron choques eléctricos, pero no podían escaparse... a los otros también se les administraron choques eléctricos, pero podían alejarse... un reacción sensible al dolor... y cuando los perros fueron liberados y se les aplicaron choques nuevamente, aunque podían escapar ahora, ni siquiera lo intentaron... sus experiencias previas los llevaron a concluir que no podían hacer nada… aunque en realidad
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podían hacer algo... porque ahora no estaban amarrados... y lo que fue cierto antes puede no ser más cierto ahora... y usted no lo sabrá hasta que lo intente... y me pregunto si se da cuenta que la depresión impide la habilidad para descubrir que el arnés se ha ido... y puede hacer más de lo que se da cuenta que puede hacer... y puede descubrir su habilidad para desarrollar formas efectivas para manejar su vida... un día a la vez...
A la vez que las metáforas como la anterior pueden ser útiles para ayudar a construir receptividad para la idea del desarrollo de control, las tareas diseñadas para ser logradas exitosamente pueden ayudar a construir una fuerza positiva de cambio. Con esperanza, esas tareas ayudarán eventualmente a establecer una generalización en la mente del cliente que no solamente puede colocarse metas, sino que también puede avanzar activamente hacia su logro. A medida que el cliente con un control disminuido comienza a aprender que es posible estar activamente orientado hacia metas, también descubre que un enfoque de ese tipo suministra un sentido de alivio, así como también la estimación de si mismo fomenta los sentimientos de ser dueño de la experiencia. El clínico puede ofrecer mucho apoyo y oportunidades para que el cliente internalice ese percatarse, llevando continuamente a casa el reconocimiento que algunos aspectos de la vida considerados previamente como incontrolables son, de hecho, controlables. A medida que los límites del percatarse del cliente se expanden, debe tenerse mayor cuidado en la facilitación continua de la habilidad para discriminar entre esas situaciones que están bajo la influencia del cliente y cuáles no. D25
Prescripción de la depresión Una estrategia paradojal que ha sido descrita en la literatura (Haley, 1973; Watzlawick, 1978, Zeig,
1980b), es la “Prescripción de la depresión”. El clínico le indica al cliente que establezca un programa de “tiempo de depresión” que puede permitirle aceptar la sugestión de “apreciar completamente la naturaleza útil” de la depresión. En las estrategias de prescripción de síntomas, se le pide al cliente que lleve a cabo en forma deliberada la pauta que ha estado ocurrido previamente en forma espontánea. Al indicar al cliente que cree esa experiencia, el clínico está alterando la pauta usual, sacando a la depresión de un contexto intrapersonal para llevarla a un contexto interpersonal, entre el clínico y el cliente. Segundo, el cliente descubre que en lugar de ser una víctima de la depresión, puede ejercer algún grado de dominio respecto a dónde y cuándo ocurren los episodios. Tercero, el llevar a cabo la prescripción altera las percepciones y sentimientos de la persona respecto a la depresión, pues el intentar hacer que ocurra la hace sentir menos abrumadora, estableciéndose una nueva asociación para los sentimientos anteriores.
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Prescripción de las pautas de la depresión El clínico también puede usar estrategias de prescripción de síntomas para otras dimensiones más
específicas de las pautas depresiógenas de la persona. La “Prescripción de las pautas de la depresión” implica indicar al cliente que “sea negativo”, “sea quejoso”, “sea pasivo”, etc. La obediencia exagerada puede ser útil para movilizar las resistencias del cliente para tener esas experiencias.
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D27 Una ordalía para el alivio Una variación de la prescripción de síntomas es la inclusión de una ordalía en las directivas (Haley, 1984). Al formular “Una ordalía para el alivio”, el clínico está construyendo un escenario en el cual el cliente desplegará la pauta sintomática en una forma que la hará muy inconveniente para él. La prescripción del síntoma “deprímase” puede ser benéfica en y por si misma. Combinar esa directiva con la directiva de “deprímase” desde las 2:30 AM hasta las 3:45 AM, mientras se está de pie en la esquina del garaje sin zapatos, puede generar mucha resistencia a esa experiencia. En esencia, cuando es encuadrada apropiadamente, el cliente puede resistirse a estar deprimido, e implícitamente, por consiguiente, asumir algún control sobre la experiencia en lugar de permanecer como una víctima desamparada.
D28 Exageración del desamparo La prescripción de la “exageración del desamparo” puede ayudar, en particular, a movilizar el reconocimiento en el cliente que no está desamparado en lo absoluto. Por ejemplo, se le indica al cliente que detenga personas en la calle y les pregunte por direcciones de lugares que el ya conoce. Tener que esperar para escuchar las indicaciones de otros cuando la persona ya sabe como ir a ese lugar, construye un poderoso sentimiento de reconocimiento de “Sé cómo ir, y no necesito las indicaciones de otras personas.” Este sentimiento implica poder y autonomía y puede ser un recurso útil que puede ser usado posteriormente en la terapia.
D29 Preguntar a otros Puede indicársele al cliente que “Pregunte a otros” cómo hacer algo que ya sabe cómo hacer. La amplificación del sentimiento de confianza en el conocimiento de una persona de sus propias necesidades puede ser un recurso útil para utilizarlo a medida que la terapia progresa.
D30 Esperar pasivamente Otra estrategia dirigida al cliente con un sentido control disminuido y desamparo implica hacerlo “Esperar pasivamente” por cosas que son hechas para él. Por ejemplo, una mujer que era muy pasiva en sus respuestas, se le indicó esperar que otros abrieran las puertas por ella, incluso la puerta de su casa (¡aunque vivía sola!). Se le indicó que esperara durante dos minutos que alguien le abriera la puerta, y si nadie lo hacía, ella podría abrirla por si misma. Sus reacciones a esperar dos minutos comenzaron progresivamente a ser más intensas, y después de solamente unos pocos días fue consciente de estar extremadamente irritada con la tarea. Desarrollo un poderoso percatarse de las formas en que había estado pasiva ante los defectos y ahora estaba desarrollando una asociación de irritación con la pasividad. Este percatarse se convirtió en un recurso excelente para las sesiones posteriores que colocaron el énfasis en que ella tomara el control de sus
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experiencias. Por último, la frustración de esperar a otros se convirtió en un catalizador para encontrar soluciones en una forma independiente. Es muy común que en la base de un control disminuido o el desamparo, esté la experiencia de ambivalencia en la respuesta del cliente. El autor ha considerado a la ambivalencia como una consecuencia identificable de no controlar lo que puede controlarse. ¿El cliente está genuinamente ambivalente, v.g., está dirigido con igual fuerza en dos direcciones como es sugerido por la teoría del conflicto de “acercamiento-evitación”? La experiencia del autor ha sido que es mucho más común que el cliente sepa consciente o inconscientemente lo que desea, pero siente que no tiene el poder o el derecho para obtenerlo. El cliente que está absorto en el alboroto o ambivalencia respecto a una decisión, necesita buscar información de parte del terapeuta con la esperanza abierta o encubierta que éste le proporcionará una mejor justificación para hacer las cosas que a la cual ha llegado en forma independiente. Por ejemplo, un hombre buscó terapia debido a un dilema respecto a su matrimonio. Describió su matrimonio como “muerto en el agua”, y había estado involucrado románticamente por años con otra mujer a quien el cuidaba mucho y con la cual quería estar. Su creencia en la santidad del matrimonio y la familia habían hecho un problema abrumador el dejar a su esposa por 22 años y a sus dos hijos, de 17 y 19 años. Básicamente, la depresión surgió de su ambivalencia de saber lo que quería, pero no sentía que tenía una justificación “apropiada” para hacerlo. ¿Qué es una razón “lo suficientemente buena” para divorciarse?
D31 Fomentar la peor alternativa La estrategia de “Fomentar la peor alternativa” de Milton Erickson (Haley, 1973) es excelente para facilitar el movimiento en un proceso de toma de decisiones del cliente que parece inmovilizado. Al alentar al cliente para que continúe con la alternativa que es menos deseable para él, se lo polariza hacia el descubrimiento de los sentimientos negativos asociados con esa alternativa, y simultáneamente al “descubrimiento” de cuál es la alternativa preferida. En el ejemplo mencionado arriba, el cliente rechazó participar en una terapia de pareja. Como un tratamiento individual, se le indicó en una forma exagerada que intentará volver a sentir atracción y amor por su esposa, continuara la relación y que “colocara el peso sobre sus hombros”. Mientras más se le dijo al hombre que renunciara a su deseo de estar con la mujer que amaba en favor de permanecer en un matrimonio que verdaderamente parecía estar más allá de cualquier esperanza de recuperación, se hizo más reacio al hecho de vivir un engaño y que debía obtenerse, por tanto, el divorcio. Obviamente, para usar esta estrategia, el clínico debe estar muy seguro que la persona realmente sabe lo que quiere, a pesar de la aparente ambivalencia. De otro modo, existe el peligro de empujar a alguien en una dirección que es seguida con fe ciega en el terapeuta, solamente para terminar en algo peor. Además, a menos que el clínico sienta que el cliente resistirá el empujón hacia la dirección de la peor alternativa, esta estrategia puede ser muy peligrosa y contraindicada.
D32 El que vacila está perdido
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Hace poco un amigo mío pasó por una experiencia que realmente fue muy instructiva... en diversos niveles... Quería tener un nuevo trabajo... uno en el cual pagaran más y le diera un mayor prestigio... y en un momento de voluntad para ayudarse a si mismo a lograr lo que quería... solicitó un trabajo... que implicaba trasladarse a otra cuidad... Lo quería muchísimo.. pero no estaba seguro respecto a movilizarse para que las cosas sucedieran... y poco después que lo llamaron y le ofrecieron el trabajo... pidió una semana para pensar el ofrecimiento... y ellos cortésmente estuvieron de acuerdo con darle una semana para que decidiera... y pasó una semana y su sentimiento había pasado... y cuando lo llamaron una semana después... solicitó si podía tomarse tres días más para decidir... y cortésmente estuvieron de acuerdo en darle tres días más para decidir... y cuando lo llamaron tres días después, solicitó si podía tomarse otro día más para decidir... y cuando lo llamaron a la mañana siguiente para saber de su respuesta, preguntó si podía llamarlos más tarde ese día... y sin ninguna cortesía ellos le dijeron que le darían el trabajo a otro que estuviera más entusiasta con la oportunidad... y el estuvo muy trastornado porque quería el trabajo, pero él se atemorizó a si mismo... pensando en las muchas cosas que había que hacer... en lugar de saber que él podía movilizarse y trabajar y vivir un día a la vez... y hay que actuar a tiempo... antes que la oportunidad se vaya...
Cualquier estrategia que coloque a la parálisis depresiva de la ambivalencia en una dirección positiva facilitará también el reconocimiento de la habilidad de uno para tomar decisiones en beneficio propio. En la metáfora anterior, el hombre pierde una oportunidad debido a la parálisis, no por incompetencia. El mensaje toma en consideración una pauta de pensamiento global, v.g., abrumarse a si mismo con todo lo que está implicado. El cliente puede, en consecuencia, aprender que en lugar de concentrarse en los aspectos amenazantes de lo que perderá si se moviliza, puede mirar a lo que se perderá al mantenerse inmóvil. En esta sección se han descrito diversas estrategias como un medio para facilitar el percatarse del cliente que la acción en su propio beneficio es fundamental para su recuperación. Para el cliente que tiene a ser una víctima pasiva y acaba en circunstancias depresivas como resultado, una meta del tratamiento es construir el reconocimiento en el cliente que su disposición mental es la que crea la ilusión del desamparo. El mensaje es, que en lugar de asumir acciones que serán inútiles, al menos busque alguna evidencia objetiva que esto es o no es así. Este problema será bien descrito en el capítulo siguiente.
Estrategias para tratar con clientes con exceso de control El otro lado de la moneda de la “ambigüedad respecto al control” es la tenencia observada en muchos individuos deprimidos que intentan controlar resultados (v.g., reacciones de otros, eventos) que no son reconocidos como estando objetivamente más allá de la esfera de su influencia. En muchos casos, la depresión es una reacción ante el descubrimiento de la naturaleza incontrolable de algo significativo para la persona. Cuando un individuo está muy comprometido emocionalmente en la realización de un resultado particular, su juicio puede nublarse respecto a lo que toma en consideración para definir la meta como realista y después alcanzarla. La persona que magnifica sus habilidades para controlar eventos se desilusionará más cuando descubra que las variables fuera de control pueden arruinarlo todo.
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El grado de compromiso emocional en los resultados específicos respecto a un problema importante es obviamente necesario, pero puede ser temperado con un mayor percatarse respecto a lo que uno puede asumir respecto a las personas o las situaciones y las otras variables que pueden afectar los resultados. Una vez que las variables son identificadas en una forma metódica, cada una puede ser considerada desde el punto de vista de cuáles están o no bajo el control directo de la persona. En muchos casos, el foco es claramente interno y en las propias metas de uno, más que en un foco externo que podría promover un percatarse de si las circunstancias garantizan esas expectativas. Por ejemplo, si una mujer está tan internamente absorta en sus metas profesionales que no observa el desinterés de la compañía en esas metas, estará mucho más propensa a ser dañada cuando la discrepancia sea inevitablemente descubierta.
D33 Peter Pan La meta al identificar esta pauta de exceso de control es facilitar el mantenimiento de una actitud de ser dueño de la experiencia sobre las circunstancias que ya están presentes, a la vez que la construcción de un sistema de preservación de si mismo de no comprometerse intensamente en situaciones que uno no puede controlar. Inicialmente, el cliente debe ser orientado hacia la idea de abandonar la tendencia a presionar por ciertas metas cuando ellas no están bajo su control directo. Después el cliente puede ser orientado a la necesidad de aprender a identificar en mejor forma los supuestos y las variables que influencian los resultados. Una forma relativamente segura y delicada de orientar al cliente hacia esos aprendizajes es a través del uso de metáforas, de las cuales la siguiente es un ejemplo:
A veces sólo hay una línea entra la fantasía y la realidad... y lo que parece absurdo para una persona puede ser muy real para otra... y hay una vieja historia, la cual estoy seguro que ha escuchado muchas veces con el pasar de los años... pero probablemente no era el momento en el cual usted realmente necesitaba escucharla... en la forma que pueda enseñarle algo valioso respecto a usted mismo ahora... y usted ciertamente puede fingir que sólo es una historia... pero puede saber en un nivel muy profundo que hay un punto para que considere... que realmente puede hacer una diferencia... y es la historia del niño que se negaba a crecer... como si uno pudiera escoger crecer o no... y el deseo de Peter Pan de permanecer igual por siempre y vivir en la Tierra de Nunca Jamás con los niños perdidos, puede enseñarle mucho a uno... respecto a los sentimientos... respecto a lo desconocido... respecto a la libertad... respecto a la responsabilidad... y uno no puede permanecer siendo la misma para siempre... el tiempo pasa... y la gente crece... y las personas cambian... y cómo se frustraría uno si realmente quisiera que el tiempo permaneciera inmóvil... el cual está más allá del control de uno... y los esfuerzos de Peter Pan para no crecer nunca... y retener las cualidades de la juventud... son esfuerzos que solamente pueden terminar en la desesperación... y uno realmente debiera considerar las metas cuidadosamente... y qué es fantasía... y qué es realidad... y cómo sentirse bien cuando uno puede hacer mucho con lo que es real... y usted no tiene nada que hacer con lo que no es real... y cómo puede saber uno lo que es real... y qué no lo es... y hay mucho que aprender respecto a esas cosas... y uno puede incluso aprender a partir de una historia tan simple... y tan complicada como la de Peter Pan...
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Las prescripciones conductuales pueden permitir a los clientes a experimentar los límites de sus sistemas de creencias, construyendo una receptividad a las formas potenciales alternativas de hacer las cosas. El pensamiento del individuo deprimido que “Debería controlar esto” cuando se refiere a algo, que el clínico percibe como objetivamente incontrolable, es la clave que sugiere lo apropiado de las directivas que siguen. Inicialmente, el clínico podría optar por discutir la racionalidad de problema del control y dónde parece que la percepción del cliente está distorsionada. El uso de las directivas conductuales puede facilitar la integración de los aprendizajes en un nivel profundo a la vez que se construyen nuevas asociaciones en el contexto de la “vida real.”
D34
Controle lo incontrolable La directiva para intentar “Controlar lo incontrolable” es un prescripción directa. Primero se le
pide al cliente que haga una lista de diversas cosas que él definitivamente reconoce que están fuera de su control. Los ítems de esa lista podrían ser el tiempo atmosférico, el resultado de los eventos deportivos, el paso del tiempo, etc. Después se le indica que dedique un período de tiempo cada día (o durante la sesión de terapia) para intentar controlar esas cosas. Se lo alienta para que use cualquier medio a su alcance para lograr un resultado específico. Esos medios podrían incluir diversas tácticas tales como súplicas desesperadas, pataletas, o aquellas estrategias que la persona ha estado usando para hacer que las cosas funcionen a su modo. Se instruye al paciente para que actúe “como si” esas tácticas pudieran hacer alcanzable la meta. Esta clase de ejercicio de juego de roles ha tenido el efecto en muchos individuos de sacar a la superficie profundos sentimientos de resentimiento, frustración y rabia, donde ellos pudieron tratarlos en la terapia. Para otros sujetos, esto les ha brindado un vistazo humorístico a la inutilidad de intentar controlar situaciones cuando hay clara evidencia que el control no es posible, y que es obvia la necesidad de determinar primero la viabilidad de esas tácticas de control. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en los Casos 2 y 4 del Apéndice B.)
D35
Manipuladores hábiles A menudo, las expectativas o metas que el cliente tiene y se esfuerza por lograr no son conscientes,
y no se percata que está usando tácticas manipuladoras de distintas clases para hacer que suceda algo. Cuando los intentos por manipular a otros es un tema prominente en el comportamiento del cliente y las pautas relacionales, puede indicársele que observe cuidadosamente e identifique las técnicas de esos “Manipuladores hábiles” que intentan influenciar los pensamientos, sentimientos y comportamientos de los demás. Por ejemplo, puede pedírsele al cliente que mire cuidadosamente los avisos de la televisión, identificando estrategias, como insinuaciones sexuales, usadas para promover la venta de productos. Una vez que esas tácticas son identificadas, el clínico puede indicarle al cliente que identifique las formas similares que él usa para lograr lo que quiere. En una variación de esta estrategia, este autor ha indicado a los clientes que observen muy de cerca a los evangelistas de la televisión e identifique sus tácticas
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manipuladoras. Ellos en forma típica hacen presuposiciones enérgicas respecto a la forma “correcta” de vivir y la forma “correcta” de creer, que son introducidas en afirmaciones que manipulan el temor y la culpa del oyente. Dado el amplio número de individuos influenciados en esta forma, son métodos que funcionan. Al ver activa y críticamente el uso de las tácticas manipuladoras negativas de los evangelistas, el cliente puede externalizar (v.g., ver como si estuvieran fuera de uno) sus pautas similares y disociarse, en consecuencia, de ellas. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 del Apéndice B.)
D36 Cruzada Para hacer más manifiesto el punto, el clínico puede indicar al cliente que elija un problema ante el cual está muy indiferente e involucrarse activamente en una “Cruzada” a favor o en contra de ese problema. En esencia, se le solicita al cliente que tome una posición y en base a esa postura que intente convencer a otros para que tomen una postura similar. Ya que la “cruzada” no posee importancia personal para el cliente, se necesita involucrarse emocionalmente en los resultados de sus intentos por influenciar a otros. El cliente tiene así un contexto seguro en el cual averiguar las diversas reacciones a una idea o causa y lo difícil que realmente es lograr apoyo de algunas persona para cualquier cosa. Cuando el cliente aprende esto en un contexto relativamente neutral, es fácil que el clínico use esta experiencia como un principio para el aprendizaje del cliente que cuando uno intenta controlar los sentimientos o acciones de otros, aquello está fuera del alcance de uno. El clínico puede preguntarle al cliente “¿Cuán difícil hubiera sido para usted haber manejado las respuestas que recibió si usted se preocupara genuinamente de ese problema?, para hacer resaltar el hecho que uno está especialmente vulnerable cuando se preocupa de un problema y busca apoyo en los lugares equivocados. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 del Apéndice B.)
RESUMEN
Las diversas estrategias presentadas a lo largo de este capítulo son capaces de promover un aprendizaje experiencial que puede construir una nueva comprensión de la falta o el exceso de confianza del cliente en los problemas del control. Cuando el cliente es capaz de desafiar sus propias presuposiciones automáticas de si algo es controlable o no, puede ocurrir un posicionamiento más cuidadoso, al cual puede moverse el cliente, para hacerse cargo o puede retroceder y retirarse de la situación. A veces, sin embargo, la respuesta a la nueva pregunta generada por si mismo, “¿Puedo controlar directamente los resultados que deseo en esta situación?” será “No lo sé”. Cuando es evidente para el cliente que el resultado no es controlable, se hace más fácil tomar decisiones respecto a los planes de uno. Cuando la controlabilidad es incierta, el cliente debe saber cómo resolver el problema: cómo identificar cuáles son las exigencias de la
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situación, qué soluciones pueden ser generadas (si hay alguna), y lo más importante, quiénes pueden actuar como una fuente competente de información para desarrollar más y mejores soluciones.
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9. Donde fallan los chips
Cada uno de los diversos modelos de la depresión sugiere un curso específico de la terapia para los individuos deprimidos, tienen un punto focal que puede ser identificado como predominantemente o exclusivamente intrapersonal o interpersonal. Las dimensiones múltiples de la experiencia que son una parte inevitable de la pauta problemática (descritas en el Capítulo 3) dejan en claro que algunas de las dimensiones del problema serán experimentadas en un grado máximo en los niveles intrapersonales, mientras que otras serán experimentadas en los niveles interpersonales. En este capítulo, se discutirán muchas de las pautas encontradas comúnmente en los individuos depresivos que se manifiestan en las formas destructivas en que ellos se tratan a si mismos. Como un marco general para la consideración de esas dimensiones depresiógenas intrapersonales de la experiencia, puede considerarse a las pautas del cliente deprimido como formas rígidas y disfuncionales de manejar los problemas relacionados con el control. La necesidad de tomar en cuenta los valores asociados con esas pautas, así como también el problema principal del control, han sido discutidos previamente. No es redundante repetir que el problema del locus de control es central en la estructura de la personalidad humana. En consecuencia, las distorsiones o ambigüedades relacionadas con el control ocasionarán inevitablemente distorsiones o ambigüedades en otras dimensiones vitalmente importantes de la experiencia. Es crítico en el nivel de funcionamiento de la persona cómo el individuo reconoce y utiliza las diversas dimensiones de si mismo. Esas dimensiones incluyen sus valores personales, poder personal, sentido de responsabilidad de la experiencia, expectativas, necesidades personales y motivaciones. Si un individuo no maneja bien esas variables, cada una de ellas puede tener un impacto muy negativo en el sentido de bienestar de la persona. Esas variables han sido discutidas en un forma general en puntos diferentes de los capítulos previos, pero en este capítulo serán colocados en el contexto general de las estrategias de intervención. Las metas generales continúan siendo 1) identificar cuál(es) pauta(s) específica(s) en cuál(es) dimensión(es) de la experiencia parece(n) tener el mayor impacto depresiógeno, y 2) suministrar experiencias estructuradas para que el cliente interrumpa esas pautas, a la vez que simultáneamente se facilita la posibilidad de adquirir un pauta nueva, más funcional. Otra variable que es significativa en el génesis y mantención de la depresión es un sentido distorsionado de la responsabilidad personal. Esta pauta es discutida extensamente en este capítulo.
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DISTORSIONES RELACIONADAS CON LA RESPONSABILIDAD PERSONAL
El sentido distorsionado de la responsabilidad personal que es común entre los individuos deprimidos puede tomar muchas formas diferentes. En general, la distorsión implica una tendencia —que va de media a extrema— para asumir muy poca o demasiada responsabilidad por la experiencia. El sentido de responsabilidad de una persona es una derivación del sentido de control de aquella. Si uno cree que tiene el control de una situación, uno siente consciente o inconscientemente la habilidad para controlar los resultados de la situación. Implícitamente, uno se asigna la responsabilidad de alcanzar ese resultado. Por otro lado, si uno cree que no tiene ningún control sobre la situación, uno no asume la responsabilidad por sus resultados. En el caso del individuo deprimido, se manifiesta un sentido distorsionado de la responsabilidad personal en gran parte de cómo el individuo trata con el crédito o la culpa de su experiencia. Aquel individuo que coloca el peso de la responsabilidad de lo que le sucede en otros, ¿es un “culpógeno” extrapunitivo, o es simplemente una víctima pasiva de las elecciones de otros? Aquel que se culpa por las cosas que suceden y que no podrían haber sido manejadas en mejor forma por nadie, ¿es un culposo intrapunitivo? Según como un individuo trate con la culpa y la responsabilidad, influencia directamente su sentido de culpa, las pautas de relación con otros, su sentido de competencia y la estimación de si mismo. Las personas en forma natural hacen atribuciones de responsabilidad por sus
experiencias
subjetivas, trazando los orígenes de los eventos tan pronto como aparece la pregunta, “¿Por qué sucedió esto?” La necesidad de comprender y explicar es un rasgo bien conocido de los seres humanos, y muchas creencias virtualmente arbitrarias que tienen las personas respecto a los orígenes de las cosas, como el universo y la personalidad humana son intentos para formar atribuciones creíbles. Es una tendencia básica identificar si un factor causal para una experiencia es interno o externo; así, cuando la búsqueda es hecha con un campo estrecho de visión, las consecuencias pueden ser muy negativas, como ocurre con los individuos deprimidos. Las atribuciones de responsabilidad y la culpa por las circunstancias de uno son temas claves que deben ser considerados en la psicoterapia con el cliente deprimido. Más abajo se describirán diversas estrategias que pueden ser usadas para clarificar el reconocimiento que uno es y no es responsable, y donde se encuentra entonces el crédito o la culpa por los eventos de la vida de uno. De este modo, la culpa excesiva o inapropiada puede ser reducida o eliminada, pueden mejorarse las pautas de relación con otros, y la depresión puede calmarse.
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ESTRATEGIAS PARA TRATAR CON LAS PAUTAS DE UN ESCASO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD
Una de las formas de un sentido distorsionado de la responsabilidad se manifiesta en la falta de asertividad del cliente respecto a sus sentimientos o deseos. El cliente deprimido que se ve consistentemente a si mismo como una víctima de la insensibilidad de otros, quejándose que los otros no consideran sus sentimientos. Cuando este es el caso, el cliente posee claramente un escaso sentido de responsabilidad respecto a los eventos que ocurren en la relación. En forma típica, la estimación de si mismo es tan pobre que él teme expresar sus sentimientos, hacer exigencias realistas, colocar límites, o incluso estar en desacuerdo con otra persona sin el temor que aquella se enoje o lo abandone. La negación de si mismo es la pauta principal en lo que ha sido apropiadamente descrito por Satir (1972) como el estilo de personalidad “apaciguadora”. El cliente que opera de este modo es probable que se frustre y enoje mucho debido a que su rol pasivo, apaciguador, exige un servilismo silencioso. Sin embargo, la rabia no puede ser expresada en forma directa, por mucho que se reconozca como indiscreto “odiar la mano que te alimenta”. La terapia en esos casos, al menos en parte, implica construir el reconocimiento que para que la relación sea saludable, los sentimientos de cada persona deben ser reconocidos como igualmente válidos. La negación de si mismo del individuo con un escaso sentido de responsabilidad le impide lograr ese reconocimiento en forma independiente.
Negación de si mismo Cuando el cliente invalida sus propios sentimientos o deseos, no hay una base legítima para afirmarlos. Ese cliente minimizará la importancia de sus sentimientos, o niega su valía con afirmaciones autocríticas como “No tengo derecho a sentirme en esa forma.” Esta es una afirmación realmente absurda, debido a que ha perdido completamente el punto: ¡La persona ya siente en esa forma! El cuestionarse el derecho a sentir lo coloca a uno en una dirección que retrasa o impide que uno enfrente el sentimiento real. El cliente no tiene una justificación adecuada para sus sentimientos, y en la búsqueda de tal justificación se deprime aun más.
D37
Auto-justificación En esos casos, el clínico puede indicar al cliente que justifique todo lo que hace. El autor ha
denominado a esto la “Auto-justificación”. Se le prescribe al cliente que de al menos tres justificaciones para todas las actividades que desempeña. De este modo, se requiere que el cliente de tres razones de por qué está llevando esas ropas en particular, por qué va en auto al trabajo por ese camino en particular, por qué escogió esa comida en particular para el almuerzo, etc. El gasto de energía mental para intentar justificar lo que uno hace, pronto se transforma en una carga pesada para la mayoría de los clientes. Muy importante, lo que el cliente descubre es que cada una de las justificaciones es esencialmente una
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racionalización para hacer lo que uno quiere y para sentir lo que uno siente. A medida que el cliente descubre que todas las justificaciones son explicaciones posteriores al hecho para hacer o sentir lo que uno desea, hay un fundamento para un reconocimiento más auto-determinado que “el hecho que me sienta en esta forma es una justificación suficiente para hacer lo que deseo.” Hacer una afirmación de esa clase no implica dureza hacia los otros (como si un “apaciguador” pudiera convertirse en duro de algún modo), sino que implica una autodeterminación y aceptación de si mismo que solamente puede fomentar la estimación de si mismo del deprimido.
D38 Invalidación de los propios sentimientos de uno En otra estrategia, puede indicársele al cliente que afirme sus sentimientos, pero los anteceda con una apología. En esencia, se le dice al cliente que diga, “Disculpen, pero me siento (bien, mal, enojado, feliz, etc.) con lo que estoy haciendo.” Al insertar una apología negativa, o excusa (“Quizá no tengo el derecho a sentir de esta forma) antes de una afirmación de los sentimientos de uno, puede resaltarle al cliente lo absurdo de “Invalidar los propios sentimientos de uno” cuando son tan determinantes para determinar la calidad de experiencia de uno. La meta es catalizar el reconocimiento que uno tiene derecho a los propios sentimientos, y la habilidad de una calidad de vida elevada implica que uno elige si los expresa o no, y cómo hacerlo. Un aspecto del proceso de negación de si mismo implica los propios motivos y acciones de uno. La tendencia en el cliente deprimido es interpretar sus motivos y acciones en una forma muy negativa y patológica, actuando así de acuerdo a una autocrítica cruda y de la que no puede escaparse, que está continuamente disminuyendo su estimación de si mismo. La pauta es usualmente inconsciente, de modo que el individuo no se da cuenta del hostigamiento interno -simplemente experimenta las consecuencias de los sentimientos dañinos.
D39
Interpretaciones patológicas Puede usarse una prescripción de síntoma para amplificar el percatarse de una pauta y construir un
resistencia para efectuarlo. La prescripción requiere que el cliente genere tres “Interpretaciones patológicas” para todas sus acciones, particularmente una neutral tal como escoger una comida particular en el menú de un restaurante. Cuando el cliente es presionado a hacer lo que ha estado haciendo en forma espontánea por largo tiempo, la pauta ya no es más una “propiedad particular”, sino una respuesta al clínico. Esto allana el camino para la eventual disociación de la pauta de la experiencia común del sujeto.
D40
Interpretaciones saludables La estrategia inversa es una buena idea de seguimiento. Después que el cliente se ha hecho un
adepto en interpretaciones patológicas, puede indicársele que genere ahora “Interpretaciones saludables”
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positivas para sus sentimientos o acciones. En forma típica, esto es experimentado como una tarea mucho más difícil de llevar a cabo. La historia de interpretaciones negativas del cliente ha distorsionado a menudo sus percepciones, al punto que las interpretaciones positivas esté más allá de su rango de visión. Ocurre, sin embargo, una curva de aprendizaje, y a medida que las primeras interpretaciones positivas ocurren lentamente, pronto sigue una aceleración y el cliente estará viendo más fundamentos positivos para sus sentimientos y acciones. El clínico puede emplear la directiva 17 como una estrategia de seguimiento que combine a las dos previas. Esta directiva descrita en el Capítulo 7, hace que el cliente genere tres interpretaciones positivas y tres negativas para sus acciones y sentimientos. En este momento en el tiempo, la “Variedad de interpretaciones” es bien ejecutada por el cliente, el cual descubre que el proceso de atribuir motivos y explicaciones a las acciones a menudo es arbitrario e improbable. Cuando el cliente puede generar explicaciones igualmente plausibles para unas circunstancias que son positivas o negativas, descubre de primera mano cuán arbitraria ha sido su historia pasada de concentrarse solamente en interpretaciones negativas. Además, el cliente aprende experiencialmente que las explicaciones después del hecho son sólo eso -después del hecho. La línea de retaguardia es que la persona tomó la decisión para actuar en base a lo que parecía ser la mejor opción en ese momento.
D41 Las mejores elecciones El punto precedente es una que toma en consideración el problema de la negación de si mismo y la culpa, y es una afirmación en la cual creo genuinamente: El cliente está haciendo las “Mejores elecciones” que tiene en un momento dado, en base al rango personal de recursos y el grado de acceso a esos recursos (Bandler y Grinder, 1979; Lankton & Lankton, 1983). El reencuadre ocurre cuando un “error” se convierte en la “mejor elección disponible.” Cuando el cliente puede aceptar la inevitabilidad de hacer elecciones que eventualmente prueban que no son las mejores, por cualquier razón, la aceptación de si mismo puede ser más fácil.
Perfeccionismo La falta de habilidad para aceptar la inevitabilidad de hacer elecciones menos que perfectas de tiempo en tiempo es otro aspecto de la negación de si misma que está enraizada en distorsiones respecto a la responsabilidad y el control. Si el individuo cree que siempre debiera ser capaz de generar la respuesta o resultado ideal en una situación dada, la creencia se convierte en un fundamento para sentimientos negativos que podrían interferir o rechazar dimensiones de uno mismo, que pueden hacerse peligrosos para salud mental de la persona. Esforzarse por la perfección es, por cierto, una meta maravillosa, pero uno debe tener un claro sentido de la frontera que está separando la realidad del idealismo. Específicamente, ¿qué es “perfección”? ¿Es posible alcanzarla? ¿A qué se parece? ¿Cuáles son los criterios para definirla? ¿La capacidad para alcanzarla está bajo nuestro control directo?
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A menudo el individuo se esfuerza por la perfección como una forma de evitación de la crítica o como un medio para evitar desilusiones con los otros significativos. En la primera situación, la distorsión en la responsabilidad es evidente cuando uno teme cometer un error y ser visiblemente responsable por él. En la segunda situación, el individuo está intentando controlar a otros, intentando hacer que ellos reaccionen con las reacciones posibles más favorables.
D42
Metas perfeccionistas no realistas Pueden construirse metáforas terapéuticas con el tema de un individuo con “metas perfeccionistas no
realistas”, que está sintiéndose deprimido respecto a la incapacidad para alcanzarlas (sin darse cuenta que no son realistas), y que después experimenta un cambio en la perspectiva de ellas que lo lleva a una forma más saludable de vivir. Este tema es ilustrado en la metáfora siguiente:
Y puedo contarle de una mujer que conocí que está deprimiéndose más y más con el paso del tiempo... que estaba sintiéndose realmente mal respecto a si misma y su vida... porque estaba sintiéndose muy sola y aislada... había estado casada... y describió su matrimonio como satisfactorio, pero no excitante... de modo que abandonó a su esposo con el cual llevaba ocho años de matrimonio... para encontrar a un hombre más excitante para ella... un hombre más perfecto... y eso fue hace cinco años atrás... y creó una lista de características que ella requeriría para su siguiente esposo... y su imagen de cómo sería ese hombre perfecto, su apariencia y acciones estaban muy claros para ella... y no se perdía citas... conociendo a muchos hombres... yendo a muchos eventos sociales... y terminando cada día que pasaba frustrándose más y más y deprimiéndose... estaba perdiendo la esperanza de encontrar al hombre perfecto... quería que fuera el hombre perfecto... y era un anhelo perfecto aguardar por el hombre perfecto.. aunque se estaba deprimiendo más y más por el simple hecho de esperar... y un día estaba quejándose con una amiga respecto al hombre menos que perfecto que había conocido, y su amiga la escuchó pacientemente durante un rato, pero ella estaba enfadándose más y más con las quejas de su amiga y finalmente explotó... y denunció agriamente la lista de ella... y su intolerancia para todo lo que no fuera perfecto... y su meta no realista de encontrar la perfección cuando tal cosa no existe en los humanos... y cómo ella había estado tan egoístamente absorta en sus propias imágenes de perfección que se había perdido la oportunidad de ser realmente amada por alguien que fuera diferente a su imagen ideal... no mejor, no peor, sólo diferente... y de pronto le pareció a esta mujer que su lista era totalmente innecesaria... que un ser humano amante, cariñoso, podía ser de muchas formas distintas... y el estadillo de rabia de su amiga la choqueó un poco, pero la colocó en un marco mental mucho más aceptante y realista... y no creo que haya sido una coincidencia que haya encontrado al hombre del cual enamorarse no mucho después de esa interacción... y está muy felizmente casada ahora... y describe a su esposo como “perfectamente imperfecto...” y está muy feliz con respecto a eso...
Esta metáfora hace juego con la insatisfacción general que precede a una necesidad no realista de perfección, la futilidad y los aspectos depresivos de esforzarse tercamente por la perfección, y la necesidad de abrirse a otras formas de acercarse a los problemas que pueda facilitar la resolución. En este caso, la amiga confrontadora empujó la solución en el percatarse de la mujer, ayudándola a descubrir que otras
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formas distintas a los ideales subjetivos puede ser igualmente la tarea a mano. Doblegar las expectaciones rígidas de perfeccionismo para fomentar mayor aceptación es una dimensión muy importante para facilitar flexibilidad en la vida de uno. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 1 del Apéndice B.)
D43 Nunca ofenda a los espíritus Otra metáfora que reencuadra el perfeccionismo como algo menos que deseable, fue una contribución de un asociado del autor, David L. Higgins, M.A. La metáfora describe cómo “Nunca ofender a los espíritus.”
Hace mucho tiempo, un grupo particular de indios eran muy hábiles en la construcción de alfarería muy elaborada y en el tejido de bellas alfombras y las fabricaban con muchos propósitos... motivados, al parecer, para unirse con... y reflejar... la belleza y gracia de su mundo... algunas piezas eran decoradas con símbolos del dios que había pasado de una generación a otra, otras con indicaciones de lo que habían visto en la naturaleza... siempre creado y detallado con cuidado y apreciación por el proceso... con una inspiración que se expandía desde el interior... armonizando lo perteneciente al individuo y su ambiente... colores brillantes y suaves... puros y básicos.. siempre extraídos de la tierra bajo sus pies o del mundo dentro de su campo visual... texturas ondulantes y líneas trazadas con una espontaneidad controlada... y cada hebra era llevada de un lado a otro... con cada movimiento sutil de sus manos junto al cuerpo... nuevas formas desarrollándose a partir de las anteriores... a través de la delicada manipulación de los materiales crudos... materiales crudos provenientes de muchas fuentes... recursos muy familiares... quizá una imagen a partir de la cual evolucionar, pero siempre sorprendente en la forma... lo inesperado... lo útil y apreciado... Y usted podría estar interesado en saber que en ese mundo solamente los espíritus podían ser perfectos... y los espíritus estarían muy ofendidos si algún mortal lograra la perfección en alguna forma... incluso por accidente... y a cada alfombra... a cada pieza fabricada... a cada pieza de alfarería... le daban una línea rara o una marca rara o un color extraño... un desvío deliberado... de la perfección de la pauta desarrollada... un error útil... colocado cuidadosamente por el artista... para evitar ofender a los espíritus... y hay una cosa muy importante que me gustaría que usted hiciera... solamente para usted... hasta que nos encontremos de nuevo... que esté perfectamente seguro... de no ofender a los espíritus...
D44
Sea perfecto En otra estrategia para tratar con el perfeccionismo, puede dársele al cliente la prescripción
paradojal para “Ser perfecto” en todas las dimensiones de su vida. Puede indicársele que haga todas las cosas perfectamente, sin que se permita ninguna imperfección. De este modo, se le indica al cliente que se duche perfectamente, se vista perfectamente, mantenga una postura perfecta, respire perfectamente, coma y beba perfectamente, etc. Se exige perfección en aquellas cosas que literalmente no pueden ser hechas perfectamente. ¿Qué criterios objetivos existen para definir “ducharse perfectamente”, por ejemplo? Prescribirle al cliente que lleve a cabo esas tareas mundanas dentro de una atmósfera de perfeccionismo puede movilizar sus sentimientos de estar atrapado en una situación imposible -una situación 107
que es perfectamente paralela a la trampa en la cual se coloca a si mismo, en un área igualmente arbitraria como ducharse. Usados en forma positiva, la frustración y el resentimiento del cliente pueden ser los catalizadores perfectos para que él redefina la “perfección” en un modo más realista y auto-dirigido. Una razón muy importante para redefinir la perfección y su adecuación es que muy a menudo el concepto original de perfección del cliente ni siquiera es suyo. Por el contrario, es la interpretación y reacción del individuo a las expectativas de alguien que tiene poder (v.g., un otro significativo) en su vida. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 1 del Apéndice B.)
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Cometa errores deliberados Otra prescripción podría implicar que el cliente planeara y ejecutara deliberadamente un número
de errores cada día. Esta directiva particular fue descrita por Watzlawick (1978, p. 136-137) y es estructuralmente un tarea paradojal. Se le dice al cliente que debe cometer un número de errores cada día, deliberadamente planeados y llevados a cabo. Puede indicársele que doble en la dirección equivocada en la carretera, llegue a la hora equivocada a una reunión, lleve ropa interior equivocada, y otras tareas erróneas no dañinas, como ejemplos de área en los cuales “Cometer errores deliberados”. Se crea un efecto de doble vínculo cuando el clínico requiere que el error sea hecho con “perfección”. Si el cliente cumple y comete errores, ha cometido un error. Si el cliente comete el error de no cometer errores, ha cometido un error. Ya que los errores son hechos de acuerdo a las directivas del clínico, el cliente no necesita sentirse responsable por ellos. Esto le da la oportunidad al cliente para que descubra a través de la experiencia directa que cometer errores no lleva al fin de la civilización ni causa ninguna consecuencia horrorosa que pueda ser muy temida. El movimiento en la dirección de la aceptación de la propia humanidad de uno, puede ser, entonces, posible, v.g., la inevitabilidad de cometer errores. En el estilo intrapunitivo de muchos clientes deprimidos, el castigo a si mismo que acompaña a los errores es peor que las reacciones de otros y está relacionado con la culpa y los problemas de autoestima. Esta estrategia puede ayudar mucho a facilitar la aceptación de si mismo y aprender a cometer errores al hacer cosas, en lugar de ser castigado por ellos. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 1 del Apéndice B.)
D46 Redefina el perfeccionismo También puede ser útil una estrategia de reencuadre para tratar los problemas del perfeccionismo y una estimación de si mismo empobrecida. El perfeccionismo ha sido mantenido como un ideal en la mente del cliente, una meta muy deseable que se sido sostenida sin crítica. Cuando se aplica el reencuadre para “Redefinir el perfeccionismo” como algo negativo, puede reducirse la intensidad del impulso para la perfección. Bandler y Grinder (1979, p. 171-172) describieron un proceso similar en el ejemplo de Carl Whitaker trabajando con un hombre que admite tristemente que “No soy el esposo perfecto.” La respuesta de Whitaker fue “¡Gracias a Dios!, qué alivio. Han venido ya esta semana tres maridos perfectos y son tan aburridos.” En este ejemplo, “perfecto” es reencuadrado como “aburrido”. Reencuadrar “perfecto” como
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indeseable en alguna forma, puede catalizar la redefinición de la naturaleza de la perfección y movilizar al cliente en la dirección de no solamente tolerar su humanidad y sus defectos inherentes, sino que realmente apreciarlos. El reencuadre a través de la metáfora es posible cuando la meta para ser perfeccionista es reconsiderada. En un caso descrito por primera vez en un artículo sobre la anorexia nervosa (Yapko, 1986), este acercamiento fue usado con un hombre anoréxico que estaba estudiando medicina en la universidad. Se le dijo que otra cliente mía, una atractiva mujer casada, que reportaba ser incapaz de experimentar orgasmo con su esposo. Como resultado de eso, ella se sentía frustrada consigo misma, con su esposo y con el matrimonio. En parte, la metáfora fue relatada como sigue:
Al describir su matrimonio, ella comento cómo él era “el hombre perfecto”, el que nunca tenía un cabello fuera de lugar, se vestía impecablemente, siempre diciendo y haciendo todo con la eficiencia de un robot, incluido cuando le hacía el amor... y ella me dijo que cuando él se desvestía para ir a la cama ella casi esperaba ver una gran “S” de “Superhombre” en su pecho... y se resentía con la forma perfecta en que él hacía las cosas... y me dijo que ella estaba “muriéndose porque el cometiera un error y fuera humano”, de modo que ella pudiera sentirlo... (Yapko, 1986, p. 229)
Al describir una experiencia aparentemente no relacionada, de una mujer con problemas sexuales, a un hombre con anorexia, se sugiere el reencuadre del perfeccionismo como algo indeseable, así como también la necesidad de ser sensible y estar consciente de la relación con la pareja de uno. Esto estimula indirectamente al cliente para que se “despreocupe de si mismo” por un rato para aprender más respecto a las necesidades de otros y cómo tratarlas constructivamente como una parte del proceso de desarrollo personal. Al aprender más respecto a las necesidades y las realidades de otros, el cliente puede saber en una forma más equilibrada que la vida no es perfecta y que lo “imperfecto” puede ser reencuadrado como simpático y valioso. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 2 del Apéndice B.)
Culpa Al comienzo de este capítulo se discutió la relación entre las pautas de la culpa y las pautas de la responsabilidad. En el caso del individuo con un escaso sentido de responsabilidad en particular, la tendencia es que la persona actúe como un “acusador” (Satir, 1972). El acusador es aquel que rápidamente atribuye errores a alguien o a todos los demás en la proximidad de la ocurrencia de algo. Básicamente, cualquier cosa que ocurra y que el individuo sienta como algo errado, es producto de deficiencias de los otros (v.g., ignorancia, insensibilidad, falta de planeamiento, etc.). Debiera ser muy evidente cómo está operando la mentalidad de “víctima” en esas personas, dándoles la perspectiva que deben sufrir las consecuencias de la falta de habilidad de otros. Estar en una posición de ser capaz de acusar a otros presupone una falta de responsabilidad percibida, por lo cual se la incluye en esta sección de las pautas de un escaso sentido de responsabilidad.
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D47 Culpe a otros Puede usarse una estrategia de prescripción de síntomas para facilitar el percatarse de la tendencia de culpar a los otros o las circunstancias en un grado no realista e injusto, alienando a los otros a la vez que se mantiene una disposición mental de víctima. Puede indicársele al cliente que “Culpe a otros” constantemente. Más que arriesgarse en cualquier evento de la vida social que pudiera tener el individuo, se le indica que “los culpe en voz alta” durante períodos de tiempo (inconvenientes) cuando no haya nadie a su alrededor. Al tener una “hora de la culpa”, se estimula al cliente a “criticar todo y a todos por no hacer las cosas en la forma correcta, la cual es su forma.” Mientras va conduciendo en la carretera, el cliente puede acusar a los otros por ser tan estúpidos por tener un auto con un color diferente, culpar a la ciudad por permitir construir edificios, culpar a la naturaleza por colocar árboles o colinas en lugares particulares, etc. Cualquier comportamiento hostil o acusador del cliente puede convertirse en una caricatura después que sigue esta directiva durante un período de tiempo. Además, se construye una nueva poderosa asociación entre el problema de la culpa, es decir, rápidamente puede volverse muy absurdo si uno es unidimensional al adscribir culpa. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 3 del Apéndice B.)
D48 Fomento de culpar a otros En una sesión de juego de roles que actúe la estrategia previa en la esfera de la interacción con el clínico, también puede ser útil la prescripción de culpar en exceso. En un ejemplo de esta pauta, une mujer de 57 años, seriamente deprimida, que había sufrido recientemente el fallecimiento de quien fue su esposo durante 35 años, solicitó por si misma ser tratada por el autor. Desde la muerte de él, ella no había dejado su hogar, aterrorizada de emerger como un adulto independiente. Había estado casada con el “esposo perfecto que cuidaba completamente de mí.” Nunca le había colocado gasolina a su automóvil, nunca había hecho un depósito en el banco, nunca había hecho alguna de las diligencias que la mayoría de las personas hacen en forma rutinaria. La muerte de su esposo excesivamente responsable la dejó totalmente incapaz para manejar su propia vida en una forma independiente —él, en efecto, la había arruinado con su bondad. En una primera fase del tratamiento, la cliente fue estimulada para que le expresara directamente sus resentimientos hacia la muerte de él, como si él estuviera sentado en la silla opuesta a ella, y lo culpara muy amargamente por haberse muerto. Ella lo hizo, con mucha emoción. En medio de las acusaciones hacia él, ella cayó en cuenta que “probablemente no era su idea morir...” El “fomento de culpar a otros” le permitió a ella dejar las acusaciones y comenzar a trabajar con ella misma para adquirir las habilidades necesarias para vivir la vida en una forma competente. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 3 del Apéndice B.)
D49 ...Negándose a si mismo
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En una estrategia para catalizar la aceptación de la responsabilidad de las acciones de uno, denominada “Negándose a si mismo”, puede pedírsele al cliente que construya una lista de logros o experiencias personales, sean buenas o malas. Se le indica después que niegue todo lo que tiene que ver con ellas. Por ejemplo, el cliente puede negar que tenga padres, negar que haya nacido, negar que fue un niño, etc. Debido a que es una estrategia “pesada”, da una oportunidad al cliente para que se vea a si mismo en una forma muy distinta a su perspectiva usual.
D50 Todas las excusas En una variación de la estrategia anterior, puede instruirse al cliente que lleve a cabo en forma errónea comportamientos asignados, que después ofrezca cualquiera y “Todas las excusas” posibles para el resultado de esos comportamientos. La imagen es una caricatura de la falta de responsabilidad, similar a la clase de intercambio que ocurre en la vieja comedia de los Smothers Brothers. Tom Smothers cometía un error disparatado en la música o el canto, y el hermano Dick detenía la canción para acosarlo delicadamente. Tom ofrecía excusas erráticas, incluyendo “¡Bien, la luz estaba mala, y tengo un padrastro, y el almuerzo no estuvo muy bueno, y además....a mamá siempre le gustaste más tú!” La despreocupación de una interacción de ese tipo puede hacer resaltar el estilo acusador y sus limitaciones unidimensionales. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 3 del Apéndice B.)
Alejamiento Uno de los síntomas más comunes que manifiesta alguien cuando está atrapado en la depresión es el alejamiento del contacto con otros. La tendencia a aislarse es un alejamiento social, y el efecto infortunado forma parte, inadvertidamente, de la depresión. El individuo deprimido deja de ir a lugares, deja de hacer cosas, deja de ver a los amigos, deja de responder a la puerta o el teléfono, y poco a poco termina sola con los mismos pensamientos y sentimientos depresivos dando vueltas una y otra vez en su interior. Con poco o ningún estímulo como resultado del aislamiento, toda la carga de la recuperación está colocada en el cliente. En forma realista, la carga está siempre sobre el cliente; sin embargo, el clínico y otros contactos interpersonales pueden, por cierto, actuar como catalizadores efectivos en el proceso de recuperación. La facilitación de más y mejores contactos sociales con otros es el foco principal del Capítulo 11; es suficiente decir aquí que hay algunas directivas que pueden ser usadas para estar activo e involucrado en la vida, como opuesto a estar pasivo y alejado en la depresión.
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D51 Haga cosas que disfrute Los acercamientos recreativos que alientan al cliente depresivo a “Hacer cosas que disfrute” son prescripciones conductuales que lo llevan a descubrir aspectos importantes respecto a la forma en que están manejando su tiempo y los niveles de estrés. En unos de esos acercamientos de terapia recreativa, se le indica al cliente a hacer una lista del máximo de cosas que puede pensar como divertidas -cosas que se disfruten al hacerlas. Idealmente, la lista puede contener 20 o 30 ítems, tales como escalar, nadar, escuchar música, leer un libro, etc. El cliente puede codificar cada ítem de acuerdo a cuáles cosas pueden ser hechas en forma espontánea y cuáles requieren planeamiento, cuáles pueden ser hechas estando a solas y cuáles con otros. También puede solicitársele que indique cuándo fue la última vez que realizó esa actividad. Los clientes en forma típica descubren que no han hecho durante largo tiempo las cosas que disfrutan. Ese darse cuenta coloca de relieve el punto que “si usted no hace las cosas que disfruto haciéndolas, ¿cómo puede esperar sentirse mejor?” El cliente con escaso sentido de responsabilidad que se aleja y responde pasivamente a las oportunidades de la vida se mantiene en una posición de desamparo. Las actividades recreativas movilizaban la energía positiva, exigiendo compromiso, reducen los efectos del estrés, y le dan dominio a la persona sobre su propio tiempo. Además, cuando un individuo está deprimido y experimentando anhedonía y apatía, tener una lista concreta de cosas para hacer puede prevenir las preguntas “¿qué hay para hacer?”, que parecen inevitables. El cliente descubre un control de si mismo y una forma posible de “salirse de uno mismo” (salir del típico foco interno depresivo), un cambio que es un denominador común de muchos remedios de sentido común para la depresión (v.g., “Ofrézcase como voluntario en un hospital”, “Vaya a clases”, “Desarrolle un nuevo pasatiempo” y todos los mensajes similares de “muévase”). (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 1 del Apéndice B.)
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Ejercicio físico Con los reconocidos beneficios de la actividad en general, los beneficios son aun mayores cuando la
actividad es de naturaleza física. El “Ejercicio físico” es particularmente efectivo con esos clientes que no han prestado mucha atención previamente a las dimensiones fisiológicas de la experiencia, y es un reencuadre útil del cuerpo de aquellos que han tenido molestias somáticas vagas; el ejercicio puede ser un medio valioso para mejorar la imagen de si mismo y catalizar la recuperación de la depresión. Las directivas para unirse a un gimnasio o establecer un programa de ejercicio físico adecuado a las propias preferencias de uno, estimula al cliente a estar más activo, a redefinir la relación con su cuerpo, y sentirse físicamente fuerte como una metáfora para construir fortalezas internas. Los diversos beneficios físicos y psicológicos del ejercicio están bien documentados, y alentar al cliente deprimido a que ejecute esas pautas saludables puede ser considerado como una parte de rutina del tratamiento. Es difícil sentirse emocionalmente mal cuando uno está sintiéndose físicamente bien, y lo inverso también es cierto. Las personas con dolor, por ejemplo, es difícil que estén joviales.
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...Ejecución simbólica El ejercicio y la “Ejecución simbólica” podrían ser otros medios para lograr una meta similar. Milton
Erickson hacía con frecuencia que aquellos con los cuales trabajaba escalaran el Squaw Peak en Phoenix. Una escalada moderadamente difícil, los senderos que crean la ilusión que uno está casi en la cumbre solamente para descubrir otra curva que hay que seguir un poco más adelante, que mantiene el interés de uno en la actividad. Erickson describía la directiva de escalar el Sqaw Peak como un metáfora para el problema y la terapia: escalar (luchar) la batalla cuesta arriba de la existencia día a día, seguida de una oportunidad para llegar “a la cima de las cosas” y “ver el mundo desde una perspectiva diferente.” Siguiendo la estrategia de Erickson, ocasionalmente el autor indicará al cliente que escale una senda particular en las montañas al este de San Diego. El camino es de fácil a moderado, si uno tiene una razonablemente buena salud, y su nombre captura la imaginación de la mayoría de las personas: El camino de la primavera de las azaleas. Una persona podría imaginar flores bellas, praderas y arroyos alrededor de ella durante el viaje. Una persona podría imaginar tales cosas, pero de hecho las flores y las praderas son muy escasas, y la única primavera alrededor es el suelo, con una señal sobre un barril que gotea un poco de agua. Para los clientes que tienden a exagerar las experiencias, este viaje es una metáfora perfecta para entregar el mensaje, “Responda a la realidad, no a sus expectativas exageradas.” Este tipo de mensaje, además de las exigencias físicas y el compromiso que requiere escalar, pueden movilizar algunos pensamientos y sentimientos muy útiles que pueden usarse posteriormente en la terapia.
ESTRATEGIAS PARA TRATAR CON LAS PAUTAS DE UN EXCESIVO SENTIDO DE RESPONSABILIDAD
En el caso del individuo excesivamente responsable, la persona ha creado la ilusión disfuncional de la responsabilidad personal por muchas o por todas las cosas que suceden a su alrededor. El tratamiento de esos individuos muy responsables puede ser más fácil, en muchas formas, que el tratamiento de aquellos con un escaso sentido de responsabilidad por si mismos. Diciéndolo en forma simple, un individuo excesivamente responsable asume rápidamente la culpa por las cosas que están mal, está predispuesto a hacerse cargo de los sentimientos de otros en un grado a menudo extraordinariamente destructivo de si mismo, y es probable que se haga parte de enredos de los cuales no debiera ser parte. Si un individuo es socializado para creer que es central para lo que otros hagan subsecuentemente, esa persona llega a creer que es un gatillo para los sucesos. Por cierto esto puede suceder en un ambiente familiar donde se les otorga mucho poder a los niños en las interacciones familiares. A menudo sorprende en las entrevistas a padres, el hecho que han tomado las decisiones personales más serias (tales como trasladarse o volver a casarse) únicamente basados en los criterios de los niños. En cualquier evento, las interacciones distorsionadas pueden llevar a la persona a creer que ella es el factor subyacente en las
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decisiones o sucesos que, de hecho, no habrían sido o no debieran haber sido una función de las elecciones de esa persona. Es infortunado que el exceso de responsabilidad se promueva a menudo en los individuos a través de su participación en diversos grupos de desarrollo personal denominados de “aumento de conciencia”. Algunos de esos grupos promueven la filosofía que “todo lo que sucede a su alrededor es un reflejo de usted; usted ha creado y creará todas sus circunstancias.” Esos grupos hacen que los participantes internalicen la creencia que “usted es responsable, directa o indirectamente, de todo lo que suceda en su vida.” Muchas personas se hacen excesivamente responsables a medida que asumen la responsabilidad por cosas de las cuales no son ni pueden hacerse responsables. El resultado es una gran culpa inapropiada y ambigüedad respecto a los conceptos y realidades de la responsabilidad (Hockenstein, 1986). La diferenciación de lo que uno es responsable y de lo que no lo es, puede ser una habilidad tan difícil de desarrollar como la identificación clara del factor de controlabilidad. Considere a las profesiones de la salud mental en general. Dada la formación especializada en los principios del comportamiento humano y (teóricamente) el amplio grado de insight de los psicoterapeutas al tener muchas oportunidades para aprender de sus clientes y colegas respecto a qué funciona y qué no funciona para vivir la ida, ¿por qué los profesionales de la “salud mental” son tan poco saludables? Los profesionales de la salud mental son notoriamente pobres para evitar el exceso de responsabilidad (v.g., exceso de compromiso) en sus relaciones con sus clientes. El resultado incluye una elevada tasa de depresión, suicidio y abuso de sustancias dentro de la profesión (Laliot y Grayson, 1985). Los terapeutas que dan dinero a sus clientes, les dan un lugar donde quedarse, los ven a horas y lugares extraños, y andan “arriba” cuando los clientes están arriba, y andan “bajoneados” cuando sus clientes andan mal, están dando claras señales de un exceso de responsabilidad. ¿La razón? Esas personas dan cuidados a otros sin establecer un límite superior a su compromiso, dando más y más de su propia energía. El compromiso emocional nubla el juicio y los límites de la responsabilidad. Es fácil comprender cuán difícil puede ser resolver los problemas de una responsabilidad excesiva en el cliente promedio, cuando incluso los profesionales de la salud mental no están claros al respecto. (Podría ser útil agregar a los programas de entrenamiento clínico una o tres conferencias de “cómo permanecer sano en una profesión insana.”) La terapia con los individuos excesivamente responsables implica disponer un ambiente en donde el cliente descubra experiencialmente los límites de su responsabilidad. Al igual que la falta de responsabilidad subyace en la dimensión de la víctima en las relaciones interpersonales, el exceso de responsabilidad también subyace muy dramáticamente en el contexto de las relaciones con otros. Esto será discutido extensamente en el Capítulo 11. En el resto de esta sección, el foco está en la relación entre una pauta de responsabilidad excesiva y otras dimensiones de la experiencia intrapersonal.
Culpa, culparse a si mismo Resolver la ambigüedad respecto a lo que uno es y no es responsable, es una parte vital de tratamiento de la depresión. Uno de los criterios diagnósticos principales de la depresión implica esta
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dimensión de la experiencia, es decir, el síntoma de la culpa excesiva o inapropiada. ¿No presupone responsabilidad la culpa? En otras palabras, ¿uno se sentiría culpable si no se sintiera también responsable? Es aparente, en base al trabajo con muchos individuos con escaso sentido de responsabilidad y otros excesivamente responsables, que cuando la línea que indica cómo distribuir la responsabilidad en una relación (con otros o con uno mismo) no está claramente delimitada, pronto aparece la depresión. Considere el caso de una mujer de 26 años que buscó terapia por depresión. Chris aun vivía en su casa con dos padres muy exigentes, mientras asistía a la escuela de graduados. Nunca había intentando irse de la casa, y cualquier referencia casual a mudarse para conseguir un trabajo o establecerse en forma independiente, obtenían rabia o un silencio insensible como respuesta de sus padres. Chris sabía lo que quería hacer y lo que eventualmente necesitaría hacer para ayudarse a si misma, pero no lo hacía debido a una culpa paralizante. Quería irse de la casa de sus padres y vivir en forma independiente, pero temía que “eso matará a mis padres.” ¿Por qué ella sume la responsabilidad por el desaliento que hacían los padres de un sentido de autonomía en ella?
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Responsable de un fracaso En el caso de Chris, se usaron una serie de metáforas en el contexto de sesiones hipnóticas con la
meta de promover un percatarse de lo inapropiado de hacerse responsable por las reacciones de sus padres. El tema de las metáforas implicaban a alguien o alguien siendo consciente y “Responsable de un fracaso”, de modo que los otros hubieran perdido o perderían poder debido a su posición pasiva. Este tema es evidente en el siguiente ejemplo de ese tipo de metáforas:
El mundo natural es disfrutado por casi todo el mundo... a las personas les gusta la belleza y diversidad de los animales, por ejemplo... pero las personas no se dan cuenta que los animales de todas formas, tamaños, colores y temperamentos, tienen que enfrentar ciertas realidades... igual como lo tienen que hacer las personas... las familias de los animales en muchas formas no son diferentes a las familias humanas... el establecimiento de un territorio en el cual vivir y que sea totalmente propio...la unión de una familia... la anticipación y finalmente la llegada de un vástago o dos... los padres orgullosos... los padres protectores... y el amor toma muchas formas distintas en el reino animal... Considere a los osos como un ejemplo de reino animal... una madre y sus oseznos son inseparables en sus primeras semanas y meses de vida... si usted realmente quiere enojar a una oso... acérquese a sus oseznos... los protege con fiereza... mientras les enseña a cazar su alimento... cómo sobrevivir en la floresta... cómo vivir... y cómo crecer... y los oseznos tienen tiempo para jugar y ser jóvenes... pero también conocen la seriedad de lo que deben aprender... para eventualmente ser por si mismos... y entonces un día, la madre subirá a sus oseznos a un árbol... y después los abandonará... los deja a su propia suerte... para que vivan por si mismos... para crecer y cambiar y aprender a medida que vivan... y una parte enorme de la responsabilidad de ella... es alcanzar el punto en que ya no tenga más que ser responsable por otros... sus vidas y la suya propia... y ella sabe que no puede vivir por ellos por mucho que los cuide... y puede parecer fría e insensible en apariencia... especialmente cuando uno ve los intentos desesperados de los oseznos llamando a su madre... pero ella tiene más sabiduría... una perspectiva más amplia... y un sentido intuitivo que cada vida es valiosa en lo que está obligada a hacer... y lo que parece cruel en un nivel.. es realmente el regalo más grande de todos 115
en otro nivel, el más importante... y no conozco ejemplos registrados de una madre oso insegura impidiendo que sus oseznos se hagan independientes...
Si el cliente tiene problemas respecto al abandono, está sintiéndose descuidada por otros, o asumiendo mucha responsabilidad por los sentimientos de otros, la metáfora anterior puede ser útil, y pueden construirse otras con un tema similar. La culpa y las acusaciones a si mismo están estrechamente relacionadas. Donde el individuo con escaso sentido de responsabilidad tiende a ser un culpógeno (extrapunitivo), el individuo excesivamente responsable tiende a ser un mártir e intrapunitivo. La intensidad de las acusaciones a si mismo puede ser tan grande que se convierten en el punto focal de la energía mental de la persona, impidiendo el percatarse de otras interpretaciones o perspectivas. La culpa puede ser un agente profundamente increíble de parálisis en la vida del individuo, y la interrupción de la tendencia a culparse en la persona excesivamente responsable es una meta clave en el tratamiento.
D55 Desconectando el botón de la culpa Una estrategia para despersonalizar el tema de la responsabilidad implica indicar al cliente que seleccione aquellos artículos en el diario que describen algunos desastres en alguna parte. Los artículos que describen desastres naturales como terremotos, huracanes o inundaciones son especialmente adecuados, así como también aquellos artículos que describen otras catástrofes como accidente de aviones, descarrilamiento de trenes, derrame de petróleo, etc. Se le indica al cliente que explique en voz alta (a si mismo o a otra persona, quizá el clínico) cómo él fue responsable de la ocurrencia de esos eventos. La explicación debe tener mucha credibilidad a medida que la persona se esfuerza por ser convincente, y cuando el cliente puede hacerlo, puede estar más que un poco sorprendido de lo fácil que puede ser evocada la culpa. La habilidad para experimentar culpa en ausencia de un evento con el cual uno está remotamente relacionado es a menudo un poderoso interruptor del sentido de responsabilidad de la persona. El individuo aprende experiencialmente que hay, en esencia, un “botón de la culpa” que funciona muy eficientemente, aunque hay un claro reconocimiento que la culpa no debiera estar presente. Previamente, en los eventos de la vida, el cliente puede haber sido incapaz de reconocer lo inapropiado de la culpa, debido a que siempre ha encontrado una forma para estar conectado con la situación problemática. Si no hay una conexión, ni siquiera una remota, la culpa inapropiada es más fácilmente disociada, y de este modo se hace más fácil “desconectar el botón de la culpa.”
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Culpa por todas las épocas Para eliminar la personalización por la responsabilidad extremada, uno puede indicar al cliente que
arguya responsabilidad por los sucesos que han ocurrido ¡antes que él naciera! El autor denomina a esta estrategia “Culpa por todas las épocas.” Por ejemplo, con un miembro inapropiadamente culposo de una pareja que pedía tratamiento, el autor le indicó a la esposa excesivamente responsable que hiciera una lista 116
de 10 eventos históricos negativos significativos que ocurrieron antes que ella naciera. Se usaron con ítems de la lista sucesos como el asesinato de Lincoln, la caída del Imperio Romano, la crucifixión de Cristo, la bomba de Hiroshima. Se le dijo que intentara convencer a su esposo con dificultades de responsabilidad que ella era culpable de esos hechos, y lo hiciera en la forma más convincente posible. Fue capaz de hacerlo muy bien y dar algunas buenas razones para su culpa. El efecto fue dramático para ella. ¡Podía asumir con tanta facilidad la culpa por cosas que ocurrieron en su vida, que realmente se impactó con el grado en que ella podía sentir culpa por hechos que ocurrieron antes que ella naciera! Ese aprendizaje experiencial hizo mucho más fácil para ella aceptar que no todas las culpas están justificadas, que pudo aprender a tomar pasos activos para estudiar más cuidadosamente los eventos para determinar en una mejor modo la forma y el grado de la responsabilidad que pudiera tener, si tenía alguna.
Auto-sacrificio, castigo El clínico observador podría encontrar que hay una cualidad manipuladora en las pautas de la culpabilidad que demuestran algunas personas. La culpa puede tener una cualidad de auto-sacrificio, martirizante, y contiene el mensaje implicado que “Seré el chivo expiatorio aquí, de modo que no tengas que cargar con el peso de la culpa...y ¿me darás reconocimiento por hacerlo? Es como si hubiera un acuerdo implícito entre las dos personas en alguna relación, que uno será el responsable y el otro el irresponsable.
D57 En un crucifijo Cuando aparece aparente una cualidad martirizante, manipuladora, en el individuo excesivamente responsable, el clínico que está familiarizado con las esculturas de Satir (1972), puede considerar que el cliente se coloque en una posición particular durante una interacción con un otro significativo, o en un juego de rol con el clínico en una interacción como esa. Específicamente, el cliente puede ser colocado de pie apoyado en una pared, con los brazos perpendiculares, la cabeza colgando hacia abajo, como si estuviera “Crucificado”. Se le indica al cliente que se lamente de su situación con alguna variación de “Después de todo lo que hecho por ti, ¿cómo puedes hacerme esto?” Cuando se usan ejemplos personales relevantes en esta estrategia inusual, el sentido de responsabilidad y martirización puede aparecer en el primer plano, proporcionando un vistazo de una pauta seria.
D58 Necesidad de auto-castigo Donde haya culpa, es probable que pueda seguirse una “Necesidad de auto-castigo”. Haley (1984) describió un marco general que denominó “terapia de ordalía.” En esencia, el clínico usa estrategias de ordalía que harán más inconveniente para el cliente la mantención de un síntoma que abandonarlo. Haley describió a un hombre depresivo al cual se le dijo que encontrara un trabajo dentro de una semana o se afeitara su preciado bigote. La expectativa fue que era menos costoso en un nivel personal para este hombre encontrar un trabajo que tener que afeitarse. Todas las culpas que podrían haberlo acometido por
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su falta de un impulso para encontrar trabajo, fueron pasadas completamente por alto cuando la ordalía tuvo éxito.
D59 La hora de la culpa El indicar a los clientes que ejecuten tareas que sean más arduas que dejar ir sus síntomas puede ser una estrategia terapéutica viable. En una combinación un ordalía y una prescripción de síntomas, puede indicársele al cliente que se involucre en una versión más concentrada de la pauta que lleva a cabo en forma rutinaria. Además, puede decírsele que lo haga a una hora y en un lugar muy inconvenientes. Por ejemplo, la tarea de una “Hora de la culpa” estructurada para ser experimentada a diario, puede ser dada con la explicación que “un tiempo estructurado será más eficiente que los episodios al azar de culpa que usted ha experimentado.” Puede pedírsele al cliente que indique el lugar menos cómodo en su casa que pueda ser el “lugar de la culpa.” Funcionarán bien una esquina en el garaje o el ático, un lugar en reja, o algún otro lugar inconveniente. Es lo suficientemente malo tener que despertarse a la mitad de la noche, o muy temprano por la mañana. Tener que ir a algún lugar y confesar interminablemente la culpa por todos los males del mundo puede transformarse muy rápidamente en un absurdo. La construcción de resistencias para sentir culpa es la meta de tal estrategia, y con algunos individuos esa resistencia es suscitada y catalizada con mucha facilidad.
Perfeccionismo Al principio de este capítulo se discutió el perfeccionismo desde el punto de vista de la falta de responsabilidad, v.g., donde existen las tendencias al perfeccionismo para mantener una posición en la cual uno puede evitar la culpa o el fracaso. En esta sección consideraremos el perfeccionismo en algunas personas desde una perspectiva opuesta: como una tendencia de una responsabilidad excesiva. Sentir que uno debe ser perfecto y nunca contrariar las expectativas de otros, lo atrapa a uno en un vida llena de obligaciones -una posición muy responsable. En esencia, el individuo se siente obligado a “hacer felices a otros” (u orgullosos, o satisfechos). “Hacer” todo por los otros presupone un poder para poder hacerlo. Y la extensa discusión respecto a la falta de habilidad para controlar a otras personas y sus reacciones, presentada en el anterior capítulo podría tenerse en la mente. Las estrategias en ese capítulo diseñadas para clarificarle a uno la incapacidad para controlar a otros son a menudo apropiadas para ser usadas con esas personas.
D60 Minuto a minuto En forma típica, el perfeccionismo subyacente es una combinación de una fuerte necesidad de control y un elaborado conjunto de expectativas. La rigidez de las expectativas de uno puede ser amplificada y después interrumpida al asignar al cliente la tarea de construir un programa minuto a minuto de la semana siguiente. El cliente hace un programa “Minuto a minuto” respecto a dónde estará y todo lo
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que hará durante la semana, y se le indica que siga el programa de acuerdo a como está planeado. Desde luego, la tarea es imposible, ya que nadie, por más que intente mantener el control “perfecto” de su tiempo, dejará de encontrar sucesos espontáneos que harán ridículo intentar seguir un programa detallado. Los tacos del tránsito, las llamadas telefónicas, la espera de línea, etc., interrumpen los mejores planes. El cliente nuevamente aprende a limitar su control y aprende que el perfeccionismo y el exceso de control es una vía no realista para obtener el reconocimiento deseado. Los sentimientos de obligación también pueden ser un foco de resistencia en una estrategia de este tipo, a la vez que se alienta selectivamente la satisfacción de alguna obligación valiosa. El efecto neto es aprender a asumir el riego de desairar a otros cuando esto significa cuidar mejor de las propias necesidades de uno, y no asumir tareas pesadas e imposibles como “hacer felices a otros.” Las otras estrategias para interrumpir las pautas de perfeccionismo presentadas al principio de este capítulo también son útiles para tratar con el individuo excesivamente responsable, pero requieren un encuadre diferente (v.g., las razones dadas al cliente) para su utilización. La sugestión implícita fue antes “Asuma alguna responsabilidad, ya que lo ha hecho en forma deficiente.” La sugestión implícita es ahora “Disminuya su sentido de responsabilidad, ya que está asumiendo más de lo que puede.” (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 del Apéndice B.)
Propósito personal Uno de los aspectos del exceso de responsabilidad que tiene implicaciones profundas para el proceso de psicoterapia es la necesidad de los seres humanos por un sentido de propósito personal o significado. Para muchos individuos, el tener un inflado sentido de responsabilidad por alguien o alguien, está definido el “significado” de sus vidas. Esas personas generalmente no toman en consideración los consejos del clínico de “cuidado” en esa área. Cuando mucho de uno mismo está invertido en un área de responsabilidad personal, el colocar fin al exceso de responsabilidad no es todo lo fácil ni lo deseable para el individuo. El rol del propósito en la vida de uno ha sido bien descrito en la literatura psicológica, y quizá los trabajos de Victor Frankl y Rollo May son los que lo definen y tratan mejor. El hombre en busca de significado de Frankl (1963) es un libro que el autor recomienda con frecuencia a otros para que tengan en cuenta lo poderoso que puede ser un deseo de sobrevivir basado en un sentido de propósito. La “crisis existencial” es mucho más que un constructo cuando uno encuentra individuos que sufren depresión debido a la ausencia obvia de algún sentido de propósito en la vida. Considere el caso de Adam, un hombre de 48 años, el cual sufrió una depresión psicótica con una ansiedad marcada a la edad de 36 años. Había estado trabajando como corredor de bolsa por algunos años, sufriendo el enorme estrés de manejar con enormes sumas de dinero y los temores y las exigencias de los clientes respecto al bienestar financiero, junto a las dificultades para apoyar a una familia que él esperaba que pudieran disfrutar los frutos de su trabajo. El estrés fue demasiado y Adam colapsó ante la presión. Fue hospitalizado, recibiendo medicamentos para la ansiedad y la depresión, pero no recibió psicoterapia. Su disfunción se rigidizó, aunque fue capaz de mantener en forma intermitente empleos poco exigentes durante cortos períodos de tiempo, 12 años después aun estaba batallando con la depresión profunda. Ahora
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centrado en el tema de la falta de valía debido a su incapacidad para trabajar permanentemente y mantener a su familia como lo había hecho. No podía adaptarse a estar desempleado día tras día, año tras año, no podía funcionar lo suficientemente bien como para trabajar en la clase de empleo del cual pudiera sentirse orgulloso. Sin ningún sentido de propósito, la depresión profunda de Adam giraba en torno a ruminaciones de suicidio y, menos ocasionalmente, en intentos de suicidio dramáticos pero inefectivos.
D61 Promoción de un propósito La “Promoción de un propósito” es una estrategia general que implica orientar al cliente hacia la necesidad de tener un propósito mayor en la vida que el que está experimentando. A menudo, los clientes deprimidos están conscientes de su depresión, pero no son conscientes de la falta de un sentido de propósito. Un par de casos puede ilustrar esta directiva en un contexto clínico. Milton Erickson describió (en Zeig, 1980a, pp. 285-287) el caso de una mujer de 52 años que había estado viviendo en un estado de depresión y alejamiento social durante mucho tiempo. Solamente esta involucrada en una forma pasiva con la iglesia. En una visita a la casa de ella, Erickson advirtió que la mujer tenía tres plantas de violeta africana en plena floración, una planta que él reconoció como muy delicada. Erickson le dio la “orden médica” de cultivar más plantas. Ella comenzó a criar más violetas africanas. Una vez que tuvo muchas de esas plantas, se le indicó que enviara una planta a cada uno de los miembros de la iglesia para los nacimientos, bautizos, compromisos y bodas. Erickson comentó que “alguien que tiene que cuidar 200 violetas africanas está muy ocupada para estar deprimida” (Zeig, 1980a, p. 286). En base a esta directiva, la mujer desarrolló un sentido de propósito, así como también un vehículo de contacto social. Este es un buen ejemplo de una intervención multidimensional. En otro caso ilustrativo del uso de directivas relacionadas con un sentido de propósito, Erickson describió (en Zeig, 1980a, pp. 287-288) a una mujer que había estado sufriendo de depresión debido a su aparente incapacidad de llevar a cabo un embarazo a causa de su artritis severa. Contrariamente a los otros médicos implicados en el caso, Erickson le aconsejó seguir adelante y embarazarse, lo cual ella hizo. Su artritis mejoró, su depresión de fue, y llevó a buen término el embarazo y dio a luz una niña a la que le colocó el nombre de Cynthia. A la edad de seis meses, Cynthia murió de muerte súbita. La mujer nuevamente se deprimió severamente, con pensamientos suicidas. Erickson en forma inesperada la castigó por su deseo de destruir los recuerdos deliciosos, y le indicó que plantara un eucaliptus que tenía que llamar Cynthia. Le fue dada la sugestión de orientación futura para “esperar el día en que pueda sentarse bajo la sombra de Cynthia” (Zeig, 1980a, p. 283). Al año de seguimiento, Erickson visitó a la mujer en la casa de ella y encontró que había seguido la indicación respecto al eucaliptus y también había plantado muchas flores alrededor. También había mejorado mucho físicamente y esta emocionalmente bien. Erickson comentó que “Cada flor le recordaba a Cynthia, así como el eucaliptus al cual le di el nombre de Cynthia” (p. 288). Con el sentido de propósito de la mujer ligado al embarazo y la crianza de la niña, ella fue desvastada cuando su propósito se fue. Las directivas de Erickson le dieron la oportunidad de encontrar otro escape para sus importantes intereses de hacerse cargo de alguien.
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Casos como los anteriores colocan de relieve la relación entre involucrarse en la vida y la salud mental de uno. Es un proceso continuo de descubrir el significado o propósito de nuestra vida, y solamente un clínico sensible a esos problemas puede ser verdaderamente efectivo para facilitar los descubrimientos de los clientes en esta área muy importante. Las directivas para “involucrarse” en actividades en las cuales las habilidades y valores del cliente son efectivamente canalizados en una dirección positiva puede ser un lugar de comienzo en los casos donde el sentido de propósito es ambiguo. Para algunas personas, el vacío interno es simplemente demasiado grande como para ser llenado, pero para otros las directivas de “salga de usted mismo” tendrán efectos rápidos efectos curativos. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en los Casos 1 y 3 del Apéndice B.)
RESUMEN
Está clara la relación entre el sentido distorsionado de la responsabilidad y la experiencia de culpa, la victimización, los problemas con el poder y una estimación de si mismo disminuida. Más que un síntoma problemático en un individuo deprimido, la forma en que uno enfrenta los problemas de la responsabilidad es un elemento central de la personalidad de uno. Aquellos individuos que no sufren depresión actualmente, pero no tienen claro “dónde fallan los chips” en sus vidas, están en riesgo de episodios de depresión posteriores. Son claves para minimizar los episodios de depresión, el hecho que uno pueda disminuir la experiencia del estrés cotidiano, y la necesidad de tener claro lo que puede esperarse razonablemente cuando uno necesita asumir una gran responsabilidad y dónde uno necesita asumir menos responsabilidad. El clínico que siente una ambigüedad respecto al tema de la responsabilidad en cualquier cliente puede contribuir significativamente en el esfuerzo para prevenir algunos episodios de depresión y reducir los efectos destructivos de otros.
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10. Una parte y aparte
Sin importar el marco teórico preferido de uno para organizar los pensamientos respecto a la naturaleza de los humanos, es fácilmente aparente que la experiencia subjetiva es una consecuencia de la interacción de múltiples dimensiones de la experiencia. Muchas escuelas de psicoterapia tienden a concentrarse en una dimensión de la experiencia con total exclusión o una consideración limitada de otras dimensiones de la misma. Concentrarse en una dimensión de la experiencia implica que otras dimensiones de la experiencia no están en el foco (o son menores en el foco), creándose así una discontinuidad del percatarse entre los dos (o más) puntos focales. El proceso perceptual “figura—fondo” es una forma de describir el fenómeno; la “atención selectiva” es otra. Quizá la forma más útil de considerar la habilidad para tomar una experiencia global y fraccionarla en las partes componentes identificables que pueden ser alteradas selectivamente (ya sea amplificando o disminuyendo su prominencia), es pensar en términos de la “disociación.” Muchos clínicos están conscientes de la disociación solamente en el contexto de la psicopatología, donde la disociación puede ser el rasgo central de un desorden, como en el “desorden de personalidad múltiple.” Sin embargo, la habilidad para experimentar dimensiones de uno mismo que bajo condiciones “normales” están operando independientemente o son independientes, es un mecanismo clave que opera en todos los seres humanos. La disociación como una capacidad inherente de todas las personas es un mecanismo que permite compartimentalizar la experiencia, v.g., dividirla en componentes discretos y más manejables. Sin este mecanismo, la experiencia sería confusa, y el individuo no tendría la habilidad para detener lo que está haciendo (pensar o sentir) para comenzar con otra cosa. En consecuencia, el mecanismo de la disociación es neutral en si mismo en términos de los valores. Hay una capacidad igual para aumentar o disminuir la experiencia, dependiendo de la(s) forma(s) en la cual es aplicada y los resultados generados. Con este concepto guía respecto a la naturaleza de la disociación, es posible comenzar a pensar de las personas como compuestas de muchas dimensiones o partes diferentes. Cómo, dónde y en qué grado están conectadas las diversas partes, determina la configuración total de la personalidad del individuo. En la personalidad “normal”, el percatarse del self como una parte (el cual está realmente compuesto de muchas partes) está bien conectado al percatarse del mundo externo como otra parte de la experiencia de uno. Cuando el percatarse de una dimensión del self está fuera del percatarse de otras partes del self, la disociación resultante y la amnesia concomitante, comprende los elementos principales de la condición anormal conocida como desorden de personalidad múltiple. El percatarse está dividido, o disociado, y una parte puedo no tener conciencia de las otras partes. Este es un ejemplo de la disociación como una catalizador de una condición patológica. Un ejemplo de disociación como un mecanismo positivo de afrontamiento, uno podría considerar el tipo de experiencia “salirse del cuerpo” descrito comúnmente por
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aquellos que han sufrido algún tipo de trauma violento. Esa disociación derivada de una realidad dolorosa es un mecanismo de afrontamiento positivo en esas circunstancias. Cuando la disociación de partes del self no es tan extrema como en la personalidad múltiple, dimensiones de la personas pueden estar inconscientes pero no interfieren con el flujo de conciencia de la persona. En esos casos, la persona puede reconocer las partes disfuncionales de si mismo, pero no sabe cómo o por qué vienen. Al concentrarse en la parte disfuncional, etiquetándola como “enferma”, “loca”, o algún término negativo semejante, la parte desarrolla su propia identidad y es así efectivamente disociada del resto de la experiencia, a través de la forma en que uno se relaciona con ella. La parte negativa puede ser reprimida, negada, proyectada, o en cualquiera de los incontables mecanismos de defensa. ¿Cuál es el efecto neto de etiquetar las dimensiones de uno mismo en una forma negativa? Desde una la estimación de si mismo disminuida, hasta la aversión a si mismo. El individuo se siente incapaz de alejar la parte “mala”, y puede gastar increíbles montos de energía psíquica o física en un esfuerzo por “tener control” sobre esa parte. A menudo, esto es hecho en un nivel consciente. De hecho, la persona puede no estar consciente aun de la represión de la parte inaceptable de si mismo, experimentando conscientemente solamente las consecuencias negativas de hacer eso, es decir, los síntomas derivados de la parte negativa de la existencia. Considere el caso de David, un esposo de mediana edad, literalmente arrastrado a terapia por su esposa, Ellen, la cual lo vio muy deprimido y que estaba frustrada por la aparente falta de habilidad para ser afectivo con ella. Ellen sentía que podía resolverse la depresión de él si estuvieran más cercanos. Tenían uno que otro ocasional intercambio sexual, de un modo mecánico; Ellen afirmó que él no la agarraba, no la abrazaba, no la besaba, le hablaba en forma tierna, ni se involucraba en ningún otro tipo de contacto íntimo con ella. David replicó que le incomodaba la expresión del afecto y que Ellen “debiera saber” que él la amaba y “saber que debiera ser suficiente para ella.” Una forma de concebir este problema en la relación de David y Ellen, es pensar que David no tenía un acceso cómodo a sus sentimientos amorosos y su expresión. La presunción es que David tiene la capacidad de sentir afecto por Ellen (“la persona tiene los recursos necesarios para un cambio significativo”), pero el recurso de la “ternura” está disociado del compromiso en la relación. La habilidad para ayudar a David a encontrar ese recurso disociado dentro de si mismo, desarrollarlo y desplegarlo en su relación con Ellen puede convertirse en una meta de tratamiento. El uso de la hipnosis en particular para extraer y movilizar los recursos, es especialmente útil en estos esfuerzos. El recurso deseable está presente en el cliente, pero está disociado, y la terapia implica construir una asociación, o un “gatillo”, para que el recurso se convierta en una parte de la experiencia en un contexto deseado. El uso de directivas para construir nuevas asociaciones es otra forma de intervenir para hacer que los recursos previamente disociados estén disponibles en contextos particulares donde es deseable que estén. En el caso de David y Ellen, es muy posible que la incomodidad de David con la ternura sea una afirmación personal de su sentimiento por Ellen, a pesar de sus protestas que tales sentimientos negativos no existen. También es muy posible que David esté genuinamente incómodo con la expresión de los afectos, como lo sugiere su comportamiento. En el último caso, uno podría concluir que David está reprimiendo las
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partes afectivas de si mismo debido a que, por alguna razón, las considera como indeseables. Si David viera esas expresiones como “afeminadas” o como evidencia de ser “muy vulnerable” o “muy emocional”, entonces lo que está haciendo es realmente una cosa sensible que es consistente con si encuadre para vivir. ¿Qué sucederá, sin embargo, cuando David sea capaz de cambiar de perspectiva (“reencuadre”), cuándo una expresión de afecto sea transformada de “afeminada” en una “señal de fortaleza que asume para conocer y expresar sus sentimientos”? David puede no haber estado consciente de si etiqueta de “tierno” como “afeminado”, aunque ha estado consciente de la insatisfacción de Ellen con él por razones que lo confundían. Si David fuera un tipo de individuo con escaso sentido de responsabilidad, no habría dudas que acusaría a Ellen de ser “muy exigente”. Si fuera del tipo excesivamente responsable, no dudaría en acusarse a si mismo de ser inadecuado, un hombre emocionalmente estéril con gran necesidad de ayuda psicológica. El ejemplo de David y Ellen ilustra un punto muy importante para trabajar en forma efectiva con los individuos deprimidos: Para muchos individuos deprimidos, la depresión es una consecuencia directa o indirecta de los intentos por negar, purgar o reprimir partes de si mismo etiquetadas como “malas”, las cuales son, de hecho, partes integrales del funcionamiento saludable. Así como la disociación de partes vitales crea inevitablemente un desequilibrio en la experiencia de la persona, la depresión es un resultado inevitable. La frase cliché más antigua y usada en todo el trabajo clínico es “Usted necesita tomar contacto con sus sentimientos respecto a esto.” Esta afirmación es directa, presuponiendo una disociación de los sentimientos de uno. Si los sentimientos (o pensamientos, o comportamientos) son muy amenazantes o están devaluados como resultado del aprendizaje en base a la experiencia, entonces la disociación es muy útil como un mecanismo de aislamiento. Disociar la dimensión de la experiencia en la cual existe amenaza es una maniobra adaptativa, aunque la consecuencia sea la depresión, es obviamente una maniobra no muy funcional (advierta la distinción entre “adaptativo” y “funcional”). Una vez que los recursos necesarios están efectivamente disociados, a menos que las claves ambientales (v.g., situación) establezcan una reasociación de esa parte, es muy poco probable que esa reasociación ocurra. Este es, en esencia, el trabajo del clínico -extraer, organizar, movilizar, y hacer disponibles al individuo el “posible uso saludable de la(s) parte(s) de si mismo que han sido disociadas disfuncionalmente. La meta general es identificar partes de si mismo que el cliente ha rechazado consciente o inconscientemente, y redefinirlas como útiles. Está implícito el reconocimiento de la necesidad de equilibrio en el sistema de la persona, de modo que cada parte tenga la habilidad para expresarse por si misma en forma apropiada en el contexto. Aquí hay otro ejemplo para consolidar el punto respecto a la relación entre las partes disociadas de uno mismo y la experiencia de la depresión. Considere el caso de Karen, una mujer de 39 años que presenta una depresión moderada. Casada y madre de dos hijos, Karen era generalmente muy pasiva, pero propensa a ocasionales desbordes explosivos de “rabia incontrolable”, en los cuales arrojaba cosas y decía cosas de las cuales después se sentía terriblemente culpable. Había visto a diversos clínicos antes que el autor, pero sus tratamientos de medicamentos antidepresivos y ventilación de la rabia golpeando cojines no habían tenido ningún efecto terapéutico significativo.
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La historia personal de Karen incluía una crianza en la cual se esperaba que fuera la “niñita perfecta”. Criada en un hogar religioso estricto, se esperaba que Karen “fuera vista, pero no escuchada.” Las consecuencias para ser escuchada (cuando ella se arriesgaba para intentarlo y ser escuchada) eran totalmente negativas. En consecuencia, ella desarrolló un comportamiento de estar quieta y ser abiertamente apaciguadora, primariamente en esfuerzo por mantener refrenado a su impredecible y explosivo padre. No hubo oportunidad durante el desarrollo de Karen en la cual ella sintiera que podía expresar rabia o sentimientos de insatisfacción con su vida, y desarrolló más y más mecanismos a través del tiempo para “colocar la otra mejilla” cuando la situación se convertía en incómoda. Se casó a temprana edad con un hombre tranquilo, no amenazante, y en su relación se esforzaba por mantener la paz a cualquier costo. El punto de vista de Karen respecto a la no aceptación de la rabia catalizó eventualmente una disociación de la rabia y disminuyó su habilidad para responder apropiadamente a los sentimientos relacionados como frustración e irritación. Los intentos de Karen por desembarazarse de los sentimientos de rabia eran obviamente un esfuerzo inútil. ¿Cuánto puede excluirse un sentimiento tan básico como la rabia del carácter emocional de uno? Para Karen, era reprimida en la medida que podía manejarla, pero inevitablemente la rabia se construía con cada frustración acumulativa, y en lugar de tener un mecanismo funcional a través del cual expresarla, ésta salía en forma explosiva y sin los parámetros apropiados. De este modo, el uso de cojines para liberar la rabia no podía funcionar. Karen no tenía contacto con su rabia, por decirlo en una forma general. Hablarle a alguien respecto a estar enojado cuando aquel no está conectado con el sentimiento es a menudo un ejercicio inútil. La meta mayor antes de fomentar la ventilación de la rabia es construir una asociación que permita el reconocimiento de su existencia en diversas formas y grados. Cuando la rabia está tan reprimida, que su existencia es negada, como sucedía con Karen, un vehículo como el “entrenamiento en agresión” es poco probable que construya una asociación aceptable para ventilar la rabia. A menudo, la rabia razonable es reprimida en primer lugar, debido a que el individuo siente que si se enojara, sería una rabia incontrolable, o parecería incontrolable al individuo. Cuando uno es sensible a un sentimiento como la rabia, incluso lo pequeño puede parecer mucho. En el caso de Karen, necesitaba desarrollarse una aceptación de la validez inherente de los sentimientos de rabia, antes que la rabia pudiera ser reconocida dentro de ella. Una vez aceptada como válida y después reconocida ocurriendo dentro de ella, pueden establecerse las pautas de expresión apropiadas. Sin embargo, debido al largo tiempo en que los sentimientos de rabia fueron devaluados y disociados, no pudo conseguirse ningún progreso en la facilitación de la aceptación de Karen de esa parte básica de si misma. Los temas alrededor de los sentimientos de rabia son una dinámica común en el cliente deprimido. El modelo clásico de la depresión de la “rabia volcada hacia adentro”, concibe a la depresión como el resultado de rabia no expresada que está inadvertidamente dirigida hacia uno mismo. La terapia derivada de ese modelo fomenta la ventilación de la rabia, incluso provocándola a través de acciones deliberadas para enfurecer al cliente, de modo que externalice la rabia y la dirija hacia el clínico. Infortunadamente, la profesión de la salud mental ha estado un poco confundida respecto a la rabia en particular, a veces considerándola una emoción básica que necesita expresarse totalmente (“Póngase en contacto con su rabia
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y déjela salir”) y otras veces tildándola como una emoción “inútil”. Debiera ser aparente que cuando la rabia o cualquier otro sentimiento es tratado en forma diferente (v.g., separado y etiquetado), la habilidad del individuo para utilizar con efectividad esa dimensión de si mismo en un forma integrada puede estar dificultada. Hacer que el cliente se ponga en contacto con “la rabia” es una estrategia disociativa efectiva, y cuando funciona, es probable que amplifique el percatarse de la persona respecto a la rabia en él. La creencia convencional ha sido que al poner en contacto a la persona con su rabia y apoyarla en su expresión, disminuirá el nivel de rabia en el individuo. La experiencia del autor a menudo ha sido lo contrario -poner en contacto a las personas con su rabia sólo los enrabia más. Esto es particularmente cierto cuando la rabia es una experiencia de frustraciones actuales, tales como cuando la persona resuelve mal los problemas o es un aprendiz desaventajado y como resultado es incapaz de lograr que desea o siente. Considere las implicaciones de las partes disociadas de uno mismo que uno considera “malas.” ¿Cuántas diferentes dimensiones de la experiencia humana pueden ser consideradas “malas”? Todas las dimensiones de la experiencia pueden ser etiquetas como “malas” por alguien en alguna parte, ocurriendo así un número infinito de disociaciones en los humanos. La evidencia para esto se desprende fácilmente de la variedad de desórdenes emocionales que pueden demostrar los seres humanos. Un mujer joven etiqueta las sensaciones de hambre como “malas”, disociando esas sensaciones, y manifiesta anorexia nervosa como resultado. Un hombre etiqueta los sentimientos sexuales como “malos”, disociándolos, y manifestando una disfunción en la erección como resultado. Una mujer etiqueta como “malos” los sentimientos de desear una carrera en lugar de una familia, disocia esos sentimientos, y manifiesta agresividad pasiva en la relación con sus hijos. La habilidad para descubrir las dimensiones disociadas de la experiencia en los desórdenes emocionales es algo fácil. Construir la reasociación de las formas para utilizar esas dimensiones de las experiencias es un poco más difícil. Sin embargo el punto permanece, las partes que uno no ha enfrentado bien, son a menudo las partes disociadas. Los desórdenes de un tipo u otro, especialmente la depresión, son una consecuencia predecible. La disociación juega un rol central en muchas de las pautas diagnósticas descritas en el Capítulo 4 respecto a la depresión. Obviamente, las capacidades disociativas del individuo juegan un rol en la involucración exagerada en una orientación temporal pasada hacia otros, en la identificación de los parámetros que influencian un locus de control externo, en establecer límites personales muy rígidos y difusos, y en el establecimiento de un estilo de pensamiento global. Además, uno podría considerar las características descriptivas de los individuos deprimidos de Beck —la tendencia a la interpretación negativa de los sucesos. Dado el amplio espectro de las posibles interpretaciones de un evento, ¿cómo es que se advierte y amplifica la porción negativa del espectro, mientras que la porción positiva del espectro permanece aparentemente invisible? Advertir y responder solamente a una porción del espectro es disociar efectivamente la otra porción. Similarmente, el eterno optimista, que solamente ve lo positivo, también está disociando la experiencia, pero la consecuencia, por cierto, se siente mejor. Puede parecer aparente ahora que la disociación como proceso puede tener una capacidad igual para ayudar o dañar. En el caso del individuo depresivo, la depresión que surge del sentido de inhabilidad para purgar, negar o controlar partes de si mismo, es una dinámica frecuente. Aunque esto no es la causa
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directa de la depresión, los elementos de disociación que mantienen la negatividad frente a las posibilidades positivas, son aparentes y deben ser considerados en alguna forma en el tratamiento. La meta al trabajar con conceptos y pautas de la disociación relacionada con los individuos depresivos, es enfatizarla primero y después lograr “integración” o “reasociación” de aspectos disfuncionales disociados de la experiencia. Este punto es simplemente otra forma de describir la premisa principal a lo largo de este libro, que la terapia implica interrupción y construcción de pautas. La meta terapéutica es establecer respuestas nuevas y mejores para responder a las exigencias que uno enfrenta. El resto de este capítulo considera estrategias para hacer uso de las capacidades disociativas e integradoras del cliente.
DIRECTIVAS RELACIONADAS CON LA DISOCIACION
Al tener un marco conceptual que permite el reconocimiento que la disociación es un proceso neutral que tiene una capacidad igual para dañar o ayudar al individuo, puede comprenderse con facilidad cómo la disociación puede ser vista como una parte integral del proceso de la terapia y la transformación personal. Aquellos terapeutas que no están familiarizados con los conceptos y técnicas de la hipnosis clínica como modelo de comunicación e influencia (vea mi libro anterior, Trancework: An Introduction to Clinical Hypnosis, publicado por Irvington Publishers, 1984a, para una explicación detallada) puede no apreciar totalmente la inevitabilidad de los estados disociados (denominados “trance”) en el proceso de crecimiento personal. Es cierto, sin embargo, que todos los cambios implican ponerse al lado del marco usual de uno (v.g., pautas habituales) para responder en una forma diferente. Así, ya sea que uno induzca estados de trance abiertamente identificados como formales, o si usa otras técnicas terapéuticas para guiar aprendizajes o experiencias del cliente (v.g., “hipnosis informal”), la disociación de las pautas previas de uno mientras se construyen nuevas es una parte básica del proceso. El uso de las metáforas terapéuticas para facilitar disociación puede ser muy beneficioso al trabajar con individuos deprimidos. El cliente está rígidamente atrincherado en una pauta dañina de uno u otro tipo, ha etiquetado dimensiones significativas de si mismo como patológicas, se ha sentido desesperanzado y desamparado respecto a la habilidad para controlar o purgar esas dimensiones dañinas de si mismo, y está emocionalmente en una situación precaria. Las metáforas pueden ser usadas para construir una identificación del cliente con la disociación negativa inherente en el intento por eliminar partes de si mismo, particularmente cuando la parte es tan firme que incluso puede ser básica para la personalidad de la persona. Mientras más firme sea la parte, se harán más esfuerzos por responder a ella, y es probable que el resultado sea una depresión más intensa. La metáfora puede implicar, entonces, la enseñanza que es posible moverse desde la disociación hacia la integración. En una forma, el uso de la metáfora modela esta enseñanza. Al usar metáforas, el clínico está hablando respecto a otra persona en alguna otra situación, directa o indirectamente relacionada con el problema del cliente. Al hablar de alguien en algún otro contexto, hay un grado de distanciamiento de la inmediatez de la terapia. A medida que el cliente aprende de la metáfora, la distancia es menor y el mensaje se hace inmediato, una transición desde una enseñanza disociada a un aprendizaje integrado.
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Como se afirmó al principio de este capítulo, a menudo las personas no están conscientes que han disociado una parte de si mismos. Incluso si supieran que lo ha hecho, sería visto como una cosa necesaria y justificable de hacer, dado lo “mala” que es esa parte. Las metáforas para identificar la naturaleza inútil del intento de “desembarazarse de” partes de uno mismo en lugar de identificar la meta más realista de aprender a relacionarse con esas partes en una forma más beneficiosa, puede ser una forma provechosa de construir los esquemas mentales necesarios para los intentos posteriores de integración de nuevas respuestas.
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Partes diferentes Antes que uno comience a usar activamente las “partes” de un individuo en diferentes
combinaciones terapéuticas, puede ser útil que el clínico oriente al cliente hacia la naturaleza del trabajo y a su capacidad inherente de trabajar en forma provechosa. La construcción de “partes” de uno mismo como un paso preliminar para usarlas efectivamente, puede ser facilitada a través del uso de metáforas que implican fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes. Considere la siguiente metáfora como un ejemplo de cómo puede orientarse al cliente a la habilidad de reconocer y responder a “Partes diferentes” de si mismo:
Puedo contarle de un niño al cual vi no hace mucho... el cual había sido el modelo del cuarto grado... buenas calificaciones, trabajando duro como pocos compañeros... y hacia el final del año de escuela, pasó por una transformación... dejó de hacer sus tareas escolares... dejó de ser bueno con otros niños... se volvió hosco y alejado... y nadie sabía por qué... entonces lo vi... y encontré cosas de gran importancia en él... que amaba tanto a su profesora que quería que ella fuera su profesora nuevamente... y estaba buscando fracasar en la escuela para permanecer con esa profesora... y a veces lo que parece extraño en la superficie, o incluso loco, puede tener sentido en un nivel más profundo... se hizo manifiesto que una parte de él quería permanecer firmemente en el mismo año... pero también descubrí una parte de él que quería estar orgullosa de ser uno de los niños grandes de quinto grado... y encontré una parte de él que estaba muy curiosa respecto a cómo sería el quinto grado... y encontré otra parte de él que estaba excitado de estar cerca del término del año escolar... esperando el verano para no ir a la escuela... cuando hay mucho tiempo para pensar y cambiar la mente de uno... y otra parte que estaba diciendo adiós a los buenos amigos para el verano... y habían muchas partes en este niño... y me pregunté a cuál parte de él le hablarías si tú quisieras que él supiera que muchos de los cambios son parte del crecimiento... ¿a la parte curiosa?... todo lo que sé es... que cuando hablé de las partes diferentes de crecer... él me escuchó con atención... y lo está haciendo muy bien en el quinto grado, te sentirás mejor sabiendo...
En esta metáfora, se siembra la idea que un comportamiento aparentemente extraño puede tener un propósito, que el cambio implica dejarlo ir, que hay partes diferentes del self, y que la cualidad de la experiencia de uno está determinada en un grado significativo por la(s) parte(s) en que uno se concentra. La metáfora implica que uno puede concentrarse en cualquier parte de si mismo que sea capaz de catalizar ajustes exitosos. El lenguaje de “partes” ahora ha sido presentado al cliente, así como el concepto de ser
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capaz de amplificar o disminuir partes de su experiencia para alcanzar propósitos más elevados. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en los Casos 1 y 2 del Apéndice B.)
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¡Lo tienes, entonces úsalo! Otra estrategia metafórica se relaciona con la historia de cómo uno podría desarrollar un deseo de
“desembarazarse” de partes de uno mismo y después fomentar el aprendizaje de un nivel superior que la meta mayor es aprender a usar mejor esas partes de uno mismo. El mensaje es, “¡Lo tienes, entonces úsalo!” La siguiente es un ejemplo de este tipo de metáfora:
Hubo un hombre con el cual trabajé una vez, y que estaba muy angustiado...sintiéndose suicida... sintiéndose terrible... y él realmente no creía que las cosas se pusieran peor de lo que estaban... ni mejor... y tenía ataques de ansiedad terribles... y la culpa venía hacia él... en ciertas situaciones.. como cuando estaba conduciendo y viendo a una mujer atractiva en la calle... sufría tanta ansiedad que estacionaba el auto, y a veces le tomaba horas calmarse lo suficiente para poner en marcha el auto nuevamente, porque él “sabía” que no debería tener pensamientos sexuales... o pensamientos agresivos y sus pensamientos parecían estar fuera de control... y estaba terriblemente deprimido por eso... y había estado deprimido durante mucho tiempo... y sabía cuándo comenzó... cuando era un niño muy pequeño, una monja en la escuela parroquial a la cual asistía quiso enseñarle una lección... respecto a ser puro de mente, de cuerpo y de espíritu... y lo obligó a colocar su mano sobre una vela, quemándolo... mientras le decía que este dolor no era nada en comparación con la eterna quemazón del todo el cuerpo que uno sufriría en el infierno... y asegurándole que Dios conocía sus pensamientos y deseos... y que sería mejor que tuviera cuidado... y por años y años él fue un buen niño, escrupuloso y temeroso... y se convirtió en un hombre bueno, escrupuloso y temeroso... y se las ingenió para controlar sus sentimientos como mejor pudo... pero a medida que se hizo mayor, sus sentimientos sexuales y sus sentimientos naturalmente se fortalecieron... y era difícil ignorarlos... y cada muchacha bonita que veía le desencadenaba ansiedad y culpa... y cada acto rudo de los demás le desencadenada ansiedad y culpa... e intentó purgar de si mismo esos sentimientos... y se deprimía más cada día por su incapacidad para expulsarlos... y me pregunto respecto a qué lo hizo pensar que podía purgar los sentimientos sexuales... o los sentimientos agresivos... como si eso fuera humanamente posible... y le mostré lo que se sabe de la anatomía y fisiología del cerebro... dónde están localizados los centros cerebrales de la sexualidad y la agresividad... cómo esas dimensiones básicas de si mismo “vienen con el equipo”... y luchar con la propia naturaleza de uno es una meta menos útil que aprender cómo expresar esos sentimientos naturales en una forma saludable... y él realmente lo supo... incluso en los niveles más profundos de si mismo... y supo que había toda clase de pensamientos y sentimientos... algunos básicos... algunos más sofisticados... y pudo aprender a manejarlos todos... en una forma en la cual se sintiera bien... y que lo aliviara...
Esta metáfora ilustra la inutilidad de intentar purgar dimensiones de la naturaleza humana, la depresión que puede resultar, el cambio de perspectivas con nueva experiencias e información, y la resolución potencial del problema.
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La falta de habilidad para aceptar y utilizar con efectividad las partes de uno mismo, no hay duda que es una parte de la depresión de muchas personas. A menudo, las personas no tienen reconocimiento del propósito o de la naturaleza útil de la(s) parte(s) etiquetadas como “malas”, pero está agudamente consciente de las consecuencias negativas de lo que está intentando hacer esa parte. Junto a estas líneas está sugiriéndose el uso de la estrategia que implica el reencuadre de la “depresión como una señal de advertencia” que está haciéndose necesario alguna clase de cambio. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 del Apéndice B.)
D64 Lo malo puede ser bueno El clínico puede usar la siguiente directiva cuya intención es facilitarle al cliente el descubrimiento que lo que parece como una parte “mala” realmente no es mala, sino que tiene un propósito e incluso es útil en algunos contextos. El cliente aprende que “Lo malo puede ser bueno”, como un cambio de perspectivas. Se le indica primero al cliente que haga una lista de las diversas partes de si mismo que parecen relevantes para el problema a mano. Segundo, el cliente tiene que etiquetar esas partes como “buena” o “mala” de acuerdo a su marco habitual en que lo hace. Tercero, el clínico y el cliente discuten cuáles de esas partes etiquetadas como “malas” son el blanco de las pautas de comportamiento en las cuales el cliente se involucra activamente en un esfuerzo por rechazar o “desembarazarse” de esas partes. Cuarto, se le pide al cliente que identifique los posibles valores positivos de esas pautas particulares. ¿Qué le permiten hacer a la persona? ¿Qué fortalezas y valores representan esas partes? Como quinto paso y final, se le solicita al cliente que identifique un contexto en el cual la parte “mala” es realmente útil, y cómo sería útil. El efecto multidimensional de esta estrategia es comunicar el valor relativo de todas las partes de si mismo, resaltar la naturaleza determinada por el contexto del valor de esas partes, promover la aceptación de si mismo, y validar a la persona como valiosa a pesar de su depresión y rechazo de si mismo.
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Dejando ir y reivindicando partes de uno mismo Puede ser realmente útil otra estrategia para facilitar el aprendizaje experiencial de lo que uno
percibe como partes “malas” de uno mismo, que el autor denomina “Dejando ir y reivindicando partes de uno mismo”. Se le indica al cliente que haga una lista de 10 ítems que mejor lo representan en respuesta a la pregunta “¿Quién es usted?” El cliente puede hacer listas de roles sociales, características físicas, sociales o intelectuales, sistema de creencia, etc. Se estimula al cliente para que incluya una representación equilibrada de características, v.g., cosas que le gustan y disgustan de si mismo. Después se le solicita que haga un ranking de los ítems, de los menos a los más importantes y que lo memorice. Después se le pide que cierre sus ojos y “use algo de imaginación”. El proceso continúa entonces como sigue:
Imagine que usted puede dejar ir el décimo ítem de su lista... que usted lo abandonó y ya no es más una parte de usted... Correcto... déjelo ir.. y ahora quiere que advierta los efectos de haberlo dejado ir... ¿cuán 130
diferente es usted?... ¿Qué ha cambiado?... ¿Qué puede hacer ahora que antes no podía?...¿Qué no puede hacer ahora y que antes podía?... ¿Se gusta más o menos sin eso?... ¿Cómo reacciona la gente ante usted ahora que no tiene esa característica?... ¿Cuál es el efecto en su comportamiento, sentimientos y pensamientos?... y tome un momento para experimentarse sin esa parte de usted ahí... y ahora deje ir el número nueve de su lista...
El cliente es guiado a través de la experiencia de “dejar ir” en secuencia cada parte, incluida la número uno. Es estimulado a experimentar los cambios derivados de haber abandonado partes de si mismo, hasta que la última se “haya ido”. La segunda fase implica “reivindicar” las partes, como sigue:
...y ahora puede reivindicar el ítem uno, trayéndolo de regreso y haciéndolo parte de usted nuevamente... y advierta cómo se siente... con eso de regreso... ¿qué es diferente?... ¿Qué puede hacer ahora que antes no podía?... ¿Qué no puede hacer y que usted podía sin eso?... y advierta todas las formas en que esas partes le sirven... en formas que usted nunca se había dado cuenta antes... y ahora continúe y reivindique el segundo ítem de su lista...
El cliente tiene la experiencia de “estar sin partes de si mismo” durante una rato, y muy a menudo esa distancia permite el descubrimiento que partes que no había apreciado realmente tienen un propósito. En forma típica, el cliente reporta experiencias de alivio al ser capaz de traer de vuelta sus partes, ¡incluso aquellas que pensaba que no tenían ningún uso!
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Reencuadre en seis pasos La estrategia del “Reencuadre en seis pasos” descrita por Bandler y Grinder (1979, p. 160) implica
disociación y está atenta al propósito de partes del self que aparentemente no tienen un fin determinado. En esta estrategia, la meta general es identificar la intención de la parte dañina y generar formas positivas para acoger la intención para interrumpir la pauta disfuncional “vieja”, a la vez que se construye una “nueva” funcional. Esta estrategia se bosqueja a continuación:
(1) Identificar la parte (X) a ser cambiada. (2) Establecer comunicación con la parte responsable de la pauta. a) “¿Esa parte de mi, responsable de la pauta X se comunicará conmigo en mi mente consciente?” b) Establezca una señal “sí-no.” (3) Distinguir entre el comportamiento, la pauta X, y la intención de la parte que es responsable del comportamiento. a) “¿Estaría bien que yo supiera conscientemente qué está intentando hacer por mi la pauta X?” b) Si obtiene una respuesta “sí”, pídale a la parte que siga adelante y comunique su intención. c) ¿Esa intención es aceptable a la consciencia? (4) Cree nuevos comportamientos alternativos que satisfagan esa intención. En el nivel inconsciente, la parte que es responsable de X comunica sus intenciones a la parte creativa, y hace una selección de las alternativas que genera la parte creativa. Cada vez que seleccione una alternativa, dé la señal “sí.”
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(5) Pregunte a la parte, “¿Se hará responsable de la generación de tres nuevas alternativas en el contexto apropiado?” (6) Comprobación ecológica. “¿Hay otra parte de mi que se oponga a las tres nuevas alternativas?” (Si hay una respuesta “sí”, volver al paso (2). (Bandler y Grinder, 1979, p. 160)
Esta estrategia de reencuadre proporciona un amplio rango de elecciones al cliente, a medida que él responde a las exigencias cotidianas. Como una intervención estratégica, trata efectivamente con el problema de la ganancia secundaria y el establecimiento de un nuevo nivel de equilibrio que siga a la integración de los cambios. Además, al establecer un contacto más directo con la parte de la persona responsable de la(s) pauta(s) responsable(s), hay un gran respeto por la integridad del individuo, el cual es capaz de escoger una respuesta mejor, en lugar que ésta le sea impuesta desde el exterior.
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El modelo de las partes En una estrategia relacionada, que el psicoterapeuta Paul Carter denomina “El modelo de las
partes” (Carter, 1983), él también ha colocado énfasis en la naturaleza con propósito de las partes aparentemente destructivas y se esfuerza por alcanzar un mejor equilibrio de sus intenciones y sus resultados. El Modelo de las partes es una variación del reencuadre en seis pasos en su fuerte desarrollo de partes opuestas, de modo que se hace posible la total expresión de todas las partes. Este modelo también concibe a la depresión ya muchos otros desórdenes como una consecuencia la falta de habilidad para aceptar y utilizar efectivamente las partes de uno mismo. Cuando los sentimientos básicos como la rabia o el deseo de cercanía con otros son rechazados como “malos” por cualquier razón, la persona se estanca debido a la falta de habilidad para desarrollar esa parte en una útil. En consecuencia, la energía de la persona es volcada a la mantención de esa parte, creando un desequilibrio disfuncional que puede ser rectificado a través de la estrategia siguiente:
Paso 1:
Intención: ¿Cuál es el deseo o meta de usted? a) Nombre una meta en términos positivos (Su “Parte” Deseo). b) Especifique los sentimientos, las imágenes, sonidos y sabores que son consistentes y están asociados con la meta o deseo.
Paso 2:
Oposición: ¿Hay alguna oposición a su meta? a) Especifique cualquier experiencia de conflicto en una imagen sensorial que usted pueda ver, sentir y escuchar. b) Nombre la parte (Su “Parte” Opuesta).
Paso 3:
Transformación: ¿Cuál es la intención de su parte opuesta? a) Pregúntele a la parte opuesta ¿qué es lo que quiere, cuál es la meta? b) Especifique esos deseos en términos de una experiencia completa, v.g., sentimientos, imágenes, sonidos y sabores.
Paso 4:
Opciones: ¿Qué otras partes de usted pueden satisfacer a su parte opuesta? a) Dé acceso a un estado creativo. b) Genere tantas opciones como usted pueda para satisfacer la intención de la parte opuesta. 132
Paso 5:
Integridad: ¿Cuál de esas formas estará bien con todas sus partes? a) Compruebe las opciones con la parte opuesta, para descubrir si ellas se harán cargo verdadera y totalmente de los deseos de la parte opuesta. b) Compruebe si no hay otras partes que se opongan a las opciones. c) Si alguna parte se opone a la opción, puede descartar la opción o dirigirse al Paso 2 y hacerse cargo de esta nueva oposición.
Paso 6:
Integración: ¿Cómo puede ocurrir esto en el futuro? a) Imagine un tiempo en el futuro en el cual usted haya alcanzado su meta inicial. b) Revise los pasos que dio para llegar allí, v.g., entrenamiento, estudio, ejercicio. c) Imagine algunas dificultades y oposición; entonces experimente usando sus nuevas opciones. d) Construya una nueva imagen de si mismo que incluya todas las partes en una armonía equilibrada. (Carter, 1983, pp. 5-6)
Los pasos anteriores facilitan un gran grado de contacto con las partes de uno mismo y fomentan una estimación de si mismo que integra a esas partes. La habilidad para identificar partes que pueden pensarse que ocurren como complementos, es una idea especialmente útil que ha sido desarrollada y descrita en diversas escuelas de terapia, pero especialmente por el enfoque Gestáltico.
D68 Amplificación de polaridades La estrategia de “Amplificación de polaridades” de un individuo, implica la disociación y la amplificación (v.g., aumentar o fomentar su habilidad para comunicar su propósito o necesidades) de las partes de una persona que parecen estar en conflicto. Así, cuando un individuo está ambivalente respecto a algún problema, como a menudo es el caso de los individuos deprimidos, puede “dársele una voz” a cada parte de la persona, de modo que hablen. Las partes que han estado suprimidas pueden expresarse por si mismas ahora, y pueden hacer mucho para facilitar la recuperación cuando el cliente conoce y se apropia de esas partes. El diálogo entre las partes en conflicto puede ser la primera vez en que el cliente se ha atrevido a hacer un contacto con partes de si mismo estimadas como inaceptables. Como ocurre a menudo en el contexto de la sociedad más amplia, cuando dos individuos prejuiciados y que sospechan el uno del otro se conocen, el prejuicio y el temor disminuyen cuando el otro ya no es más un desconocido. El trabajo con las polaridades del individuo ha sido un tema consistente en el enfoque Gestáltico. (Perls, 1969; Polster y Polster, 1973).
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D69 Desarrollo de partes no desarrolladas En una estrategia conductual que es paralela a las anteriores, el clínico y el cliente pueden identificar las partes de la persona evaluadas positivamente y aquellas devaluadas, haciéndose esto en forma fácil de acuerdo a qué partes han estado más desarrolladas (las valoradas positivamente, obviamente). Las partes no desarrolladas, complementarias, se identifican así en forma simultánea. El clínico indica después al cliente que se involucre en esas actividades que “Desarrollen las partes no desarrolladas”, para obtener un balance interno más funcional. Por ejemplo, considere el caso de Chris descrito en el Capítulo 8. Como un científico de profesión, Chris dio énfasis a la racionalidad y la lógica. Chris había estado trabajando en un proyecto muy difícil. Con poco personal y estaba sobrecargado. Era un proyecto que él escogió debido a su significación y al reconocimiento que obtendría si podía “llevar a cabo lo imposible.” Bien, no pudo llevar a cabo lo imposible y esencialmente se quemó con el esfuerzo, terminando severamente deprimido. La parte de él que valoró la “significación” y la “dificultad” de un proyecto como un requisito para involucrarse en aquel, a estaba muy bien desarrollada. El complemento de esas partes, “insignificante” y “fácil”, no fueron usadas en lo absoluto como criterio para decidir un proyecto. Así, cuando Chris se desentendió del proyecto original, dañino, y necesitaba escoger otro en el cual trabajar, se le indicó que escogiera un proyecto corto, fácil e insignificante. Escoger deliberadamente un proyecto insignificante para trabajar le hizo gracia a Chris y lo ayudó a establecer un encuadre para las directivas que incluían el desarrollo de una parte “recreativa”, una parte “humorística”, una parte “descuidada”, y otros complementos a sus esfuerzos usualmente intensos.
D70 Ir de pesca Encontrar los complementos de esas partes que la persona tiende habitualmente a confiar es por cierto una meta primaria para desarrollarlas. Pude usarse una estrategia metafórica como “Ir de pesca” para extraer un percatarse de las partes no desarrolladas de uno mismo que es apropiado desarrollar. El clínico podría utilizar sugestiones generales para descubrir cosas previamente desconocidas. El cliente puede experimentar mejor esta estrategia cuando está en un estado de trance inducido formalmente. La proyección de significado del cliente en las sugestiones generales (de “proceso”) en una metáfora de este tipo, garantiza una personalización de la experiencia, a la vez que crea la posibilidad de un descubrimiento significativo de recursos internos para que sean utilizados en terapia.
A veces las personas vienen a terapia sabiendo que hay algo importante para aprender... a veces realmente puede ser un descubrimiento importante... un descubrimiento personal... que suministra muchos buenos sentimientos... sentimientos sólidos, positivos... la clase de sentimientos cuando uno explora algún lugar que no es totalmente familiar... y quizá puede recordar.... en una época pasada... la experiencia de ir de excursión... puedo recordar el lago, los acantilados, las quebradas que exploré siendo un niño... y quizá puede recordar algún lugar que le gustaría explorar.... y la satisfacción de encontrar cosas maravillosas que
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usted no sabía que estaban ahí... cosas que hicieron una diferencia en la forma en que usted se siente... y explorar adentro es tan fascinante como explorar afuera... las partes de usted que conoce muy bien... aquellas que advierte y usa a diario... las partes sociales... las partes que sienten... y hay otras partes, además... y son parte que su mente consciente no conoce mucho... pero su mente inconsciente sí... si usted pensara en una situación particular en la cual su mente consciente estaba confundida, o no tuviera seguridad... podría percatarse más ahora de una parte totalmente diferente de usted que podría haber respondido a esa situación... una parte a la cual puede darle un nombre que la represente mejor, ¿y cómo denominaría a esa parte?... (el cliente verbaliza el nombre de la parte)... y “X” es una parte de usted, ¿no lo es?... y ¿es una parte que usted tiende a ignorar, no la ignora?... y uno puede pensar en otras situaciones en la cual “X” sería una maravillosa parte para responder con ella... ¿y puede describir un par de situaciones y cómo “X” respondería?...
El cliente es animado a explorar a si mismo y reconocer algunas partes como conscientes y familiares, y otras como inconscientes (disociadas) y menos familiares, para identificar las partes personales que pueden responder a una situación distinta a la habitual. La interacción entre el clínico y el cliente puede brindar numerosos intercambios respecto a la naturaleza y la diversidad de las partes personales.
D71
Técnicas de puente Un par de técnicas que también son apropiadas para “ir a pescar” partes disociadas, son las
“Técnicas de puente”. Una es la técnica del “puente afectivo” de Watkins (1971), el cual implica tener a la persona haciendo un puente de un sentimiento actual en un contexto actual, con el mismo sentimiento en un contexto pasado (“Advierta el sentimiento... intensifíquelo... y vaya hacia atrás, a la primera experiencia que puede recordar en la cual tuvo el mismo sentimiento”). La otra técnica es el “puente somático” de Araoz (1985), la cual implica utilizar una toma de conciencia del cuerpo de uno para facilitar un percatarse de cualquier sentimiento reprimido (“Advierta la sensación en su cuerpo ahora... y permítale aumentar... y deje que el percatarse de su cuerpo le permita descubrir algo de importancia...”). Ambas técnicas permiten al cliente el descubrimiento de recursos en un modo respetuoso, no impositivo. El permitir que los sentimientos, ya sean físicos o emocionales, se conviertan en el foco de atención por un rato puede llevar a una riqueza de imágenes y recuerdos que llegan a la superficie, y que pueden ser usados en terapia. Las técnicas mencionadas pueden lograrse con o sin inducción formal de hipnosis. Hay una variedad de técnicas hipnóticas que han probado ser extremadamente beneficiosas para los clientes deprimidos, muchas de las cuales implican regresión de edad. La regresión de edad como un fenómeno básico del trance (Yapko, 1984a) implica la utilización intensa de la memoria, y ya que es fácilmente reconocido que las pautas aprendidas suministran el marco para la depresión en muchos individuos, la regresión de edad puede ser utilizada efectivamente con algunos clientes. Sin embargo, uno debe ser especialmente juicioso en el uso de la regresión con clientes deprimidos, puesto que la “orientación temporal hacia el pasado” típica de esos clientes puede llevar al clínico a reforzar inadvertidamente una pauta disfuncional. La regresión está generalmente contraindicada cuando no se ha establecido aun una orientación a futuro. 135
D72
Recursos positivos del pasado Las estrategias de regresión de edad pueden implicar el acceso de “Recursos positivos del pasado”,
para incorporar en contextos actuales y futuros. Ese proceso implica primera disociar hipnóticamente las partes específicas del individuo que han sido evidentes en su historia personal de tiempo en tiempo. Cuando esas partes son dirigidas a las situaciones vitales que el cliente enfrenta, ellas le servirían bien al individuo. Los clientes, en esencia, tienen la oportunidad a través de la sesión de hipnosis para ensayar el uso de sus propias capacidades positivas en las situaciones donde ellas son más necesarias. El hallazgo de esas capacidades positivas en la propia historia de uno puede suministrar un estímulo añadido a la estimación de si mismo.
D73 Revification La regresión de edad además puede consistir en guiar al cliente para experimente “Revification”, una categoría de técnicas hipnóticas para “revivir” episodios pasados como si estuvieran ocurriendo en el presente (descrita en Yapko, 1984a). Pueden volverse a vivir episodios que poseen un gran potencial para catalizar cambios en donde se hicieron generalizaciones negativas o distorsiones cognitivas (Beck et al., 1979). En general, el propósito del método es alterar la forma en que la experiencia es representada internamente por el individuo, es decir, cómo fue incorporada la memoria y cuáles conclusiones pueden haberse extraído de ella. La memoria es “vuelta a trabajar” para alcanzar conclusiones nuevas, más adaptativas. El trabajo puede incluir todos o algunos de los siguientes procesos: destapar represiones, extraer emociones, cambiar el foco del cliente desde una dimensión de la memoria a otra, ayudar al cliente a accesar y movilizar esos recursos que podrían haber sido efectivamente usados en la experiencia revivida (por ejemplo, dando a la persona la oportunidad para controlar lo que originalmente fue un suceso incontrolable); y el uso de técnicas de reestructuración cognitiva (Beck, 1983; Beck et al., 1979), lo cual puede ser aumentado a través de la presencia del estado de trance en el cliente. Una vez que la memoria ha sido vuelta a trabajar o reencuadrada en este tipo de “proceso de incidente crítico”, donde los eventos significativos son re-experimentados y resueltos terapéuticamente, los nuevos sentimientos positivos y los pensamientos relacionados con la memoria y las dimensiones relacionadas de la imagen de si mismo pueden “traerse de vuelta” y ser integrados a las pautas actuales de funcionamiento.
D74
Cambio de la historia personal Otro proceso dinámico que implica regresión de edad que es efectivo y versátil es la técnica del
“Cambio de la historia personal” (Grinder y Bandler, 1981), que implica algunas pautas similares a aquellas del “proceso del incidente crítico” descrito recién. El cambio de la historia personal implica guiar al cliente hipnotizado hacia las memorias tempranas que se manifestaron a través del tiempo, para vivir y aprender de
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ellas. La clase de experiencias que son estructuradas por el individuo son aquellas que pueden suministrar generalizaciones positivas respecto a uno mismo y la vida de uno. Se alienta al cliente para que experimente los escenarios sugeridos y use todas las dimensiones de cada escenario al máximo, en su grado más positivo (Lankton y Lankton, 1983; Yapko, 1984a). A través de la desorientación del paso del tiempo, el cliente puede tener meses o años de experiencia en una sólo sesión de trance. De este modo, la persona pasar por las experiencias de tener a los padres que perdió en la juventud, tener interacciones significativas con otros que le fomentaron un estimación de si mismo sólida, positiva, etc. Para permitir que los aprendizajes positivos se generalicen desde las experiencias de trance hacia el resto de la vida del individuo, pueden usarse sesiones múltiples de cambio de la historia personal, en conjunto con una amplia utilización de sugestiones posthipnóticas. Uno podría sugerir que “esas memorias positivas pueden ser el marco en base a cual pueden hacerse elecciones actuales y futuras, pues todas las personas usan sus aprendizajes pasados para guiar sus opciones.” Una verdad obvia como esa permite que la sugestión sea más fácilmente incorporada. La amnesia puede ser utilizada selectivamente para reprimir detalles específicos de las memorias agregadas, a la vez que permitir generalizaciones positivas derivadas de ellas para sumir un rol activo para guiar la experiencia de la persona (Erickson y Rossi, 1979).
D75
Una voz en cuestión Las pautas disociativas de la hipnosis son parte de los procesos mencionados anteriormente, pero
puede ser efectiva una forma más pura de disociación al considerar las dimensiones de la depresión. Por ejemplo, en el caso de una cliente deprimida, se le ofrecieron sugestiones para el reconocimiento de sus sentimientos y percatarse escindidos respecto a su situación. Se le sugirió que reconociera esa parte de ella que estaba caracterizada como “negativa” y que simultáneamente reconociera una parte de ella que estaba caracterizada como “positiva”. Cada parte podía pensarse como ocupando su propio lugar dentro de ella, cada una con su propio conjunto de características. Le fueron dadas para hacer concretas esas partes, dándoles lugar dentro de ella de acuerdo a cuán accesibles quería ella que fueran esas partes, sin importar las pautas del pasado. Motivada positivamente, ella escogió su lado dominante como el positivo y su lado no dominante como el negativo. Se la estimuló a disociar internamente una lado del otro y escuchar (v.g., alucinación auditiva) las interpretaciones de cada lado hacia los sucesos antes de reaccionar. Se le dieron sugestiones respecto a la habilidad para escoger selectivamente interpretaciones positivas o negativas basadas en qué sería más adaptativo para la situación y qué sería más subjetivamente placentero. Se le suministraron experiencias hipnóticamente para profundizar el percatarse del lado de la potencial influencia positiva. Nunca había tenido antes interpretaciones positivas de la experiencia en “Una voz en cuestión”, y a medida que la cliente fue capaz de responder apropiadamente a su lado positivo, su experiencia de depresión se desvaneció. Esta pauta es estructuralmente similar al foco distorsionado en los aspectos exclusivamente negativos de la experiencia que es típico de la depresión, pero el foco está ahora
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dirigido hacia las dimensiones positivas de la experiencia, para crear un acercamiento más balanceado hacia la vida (ya que la vida de uno no es buena ni mala todo el tiempo).
D76 Externalización de partes significativas Otra estrategia implica el mecanismo de “Externalizar partes significativas” del cliente que normalmente son mantenidas internamente. Esto puede ser hecho en diversas formas. Una de esas estrategias es el “entrenamiento en agresión” o “terapia provocativa” (Farrelly y Brandsma, 1978), en el cual un cliente que suprime sus sentimientos de rabia es deliberadamente hostilizado para lograr que la persona exprese externamente sus sentimientos de rabia. Otros sentimientos pueden ser externalizados simplemente a través de su expresión al clínico, particularmente esos sentimientos que lo avergüenzan (Spiegel, 1986).
D77 La fiesta de partes Otra estrategia de “externalización” es la técnica que desarrolló Satir y que denominó “La fiesta de partes”. En esta técnica de terapia de grupo, el cliente elige de 6 a 12 personajes reales o ficticios que representen rasgos significativos del cliente. Esos individuos le agradan mucho o le disgustan mucho al cliente. Sus rasgos agradables o desagradables son identificados por el cliente, y después los personajes positivos y negativos son aparejados con esos rasgos. A cada miembro del grupo se le asigna un personaje para que lo actúe, como un símbolo de esos rasgos, y después se lleva a cabo la “fiesta” de todos los personajes. Todos los personajes interactúan sus “roles”, exagerando las características de sus rasgos relevantes. El cliente ve y experimenta cómo actúan las diferentes partes, viéndola en una nueva forma relevante para él, lo cual lo puede ayudar a descubrir sus funciones positivas. Al término de la fiesta, el cliente es rodeado en círculo por todas las partes y acepta formalmente cada una de las partes y las capacidades diferentes que representa cada una (en Carter, 1983).
D78
En el papel Ejemplos de otro tipo de estrategia de “externalización” son los diversos ejercicios de registro
escrito usados en diversas escuelas de terapia. Por ejemplo, en la muy efectiva terapia cognitiva, puede dársele al cliente una variedad de ejercicios escritos de (v.g., registros diarios de pensamientos y distorsiones cognitivas), que sacan los pensamientos de uno de la esfera interna y subjetiva y los colocan “En el papel”, donde pueden ser escudriñados más objetivamente. Al externalizar los pensamientos de uno en si misma, una técnica de interrupción de la pauta- y darle a uno las herramientas para reconocer y corregir los propios pensamientos distorsionados, la pauta de desamparo también es interrumpida. Burns (1980) describió muchas de esas estrategias de escritura que ayudan a disociar al cliente de su pauta
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habitual de pensamiento, a la vez que el uso de la práctica repetida de pensamientos “claros” como una forma para integrar los aprendizajes importantes.
D79
Sustitución de síntomas En algunos casos, el clínico podría optar por usar una estrategia que apunta simplemente al alivio
de los síntomas. En las circunstancias donde la depresión es secundaria a una enfermedad física seria (v.g., cáncer) y el pronóstico es negativo, o en circunstancias donde el individuo deprimido no esté disponible o será poco probable que se beneficie con un tratamiento más intenso, puede emplearse la “sustitución de síntomas” como una estrategia deliberada. A menudo el individuo deprimido somatiza los síntomas de la depresión; las molestias somáticas son más concretas, tienen parámetros más claramente identificables y son más aceptables inter e intrapersonalmente (Suinn, 1984). La sustitución de síntomas como estrategia puede implicar la transformación controlada del dolor emocional de la depresión en un dolor físico aceptable, v.g., uno que sea moderado, tolerable y no invalidante. Erickson la describió como una estrategia de sustitución de síntomas (1954a). Uno podría considerar esas molestias somáticas espontáneas e incontrolables, como la manifestación del mismo proceso subyacente de depresión. La clave para usar esta estrategia descansa en la elección de la naturaleza del sitio de la sustitución de síntomas, proveyendo así el reconocimiento al mismo nivel de una habilidad para controlar los síntomas.
RESUMEN
Al concebir a la disociación como un proceso que posee la misma capacidad para ayudar o dañar, puede ser fácil identificar dónde y cómo opera la disociación como un catalizador de cambios positivos en el proceso de terapia. Nótese que la disociación es integral en muchos modelos de terapia (quizá la Gestalt y el Análisis Transaccional son los ejemplos más comunes) ayuda al clínico a deliberar respecto a cuáles “partes” de una persona pueden ser extraídas positivamente y cuáles es mejor dejar solas (debido a su naturaleza desequilibrada). Por ejemplo, amplificar un pasado doloroso al hacer que el cliente se concentre en recuerdos traumáticos, cuando el individuo deprimido ya está muy orientado hacia el pasado, es probable que sea anti-terapéutico, pero sin embargo es un acercamiento común en los clínicos. La ida de identificar, desarrollar e integrar partes complementarias o partes reprimidas, con el propósito de alcanzar un mejor sentido de equilibrio, continúa siendo la meta dominante en el tratamiento de la depresión. Todas las terapias trabajan con partes del individuo, pero la terapia más efectiva ocurre cuando las partes “correctas” (v.g., las centrales en la depresión de la persona) son llevadas a una configuración más útil, donde puedan ser utilizadas como recursos personales efectivos para responder a las continuas exigencias de la vida.
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11. Nunca y Siempre Solo
Las directivas descritas en los capítulos previos son capaces de colocar al cliente deprimido en contacto con sus valores, creencias y comportamientos depresiógenos. Mucho del trabajo terapéutico puede ser hecho internamente por el cliente cuando una pauta auto-limitante es interrumpida y reemplazada por otra pauta que es más adaptativa. Sin embargo, la concentración exclusiva en el mundo interno del cliente es inevitablemente una intervención incompleta, ya que el individuo no vive enteramente dentro de si mismo. Por el contrario, los individuos viven en un mundo que incluye a otras personas —muchas otras personas. Una de las dimensiones primarias de la experiencia descrita en el Capítulo 3 es la relacional, haciendo énfasis el aspecto interpersonal de la vida del individuo. La dimensión relacional se relaciona con el sistema social más amplio del cual uno es una parte, e incluye a todas las personas con las cuales interactuamos, ya sean ocasionales o distintas en la cualidad de la relación. Desde luego, las relaciones más significativas reciben mayor énfasis en la intervención en esta dimensión, con una atención especial puesta en las pautas relacionales del individuo con respecto al esposo(a), hijos, padres, amigos cercanos, colegas, empleados, y otros que son importantes en su vida. Parece imposible desestimar el rol que juegan otras personas para la configuración de las perspectivas de la persona respecto al mundo en el cual vive. La sociedad es una forma universal de vivir, y cada sociedad socializa intensamente a sus miembros para que adquieran el conocimiento que será necesario para que ellos participen provechosamente en esa sociedad. Uno aprende qué puede y no puede hacer, lo que puede ser expresado y lo que debe guardarse para uno mismo. Quizá lo más importante, uno aprende respecto a qué es lo esperado en cada uno de los diversos roles sociales que desempeña. La psicología social ha acumulado un monto sustancial de información respecto a los roles sociales y el comportamiento normativo en una variedad de contextos. Es infortunado que las diversas ramas de la psicología parezcan tener tan poco o ningún contacto entre ellas, puesto que las perspectivas de cada una contribuyen a una mejor comprensión y a una mayor unificación de las diversas fuerzas que moldean la vida del individuo. En todo suceso, el énfasis de la psicología social en las dimensiones interpersonales de la experiencia puede brindar al clínico mayores intuiciones en las formas de intervenir en un sistema social establecido, que permitirá cambios positivos en sus miembros. Específicamente, uno debe tener en mente que lo que ocurre en el nivel individual de la experiencia tendrá consecuencias en alguna otra parte del sistema, incluidas las consecuencias interpersonales. En consecuencia, los otros miembros del sistema del cliente juegan un amplio rol en el refuerzo directo e indirecto y la extinción de sus pautas de la experiencia subjetiva. Considere, por ejemplo, los comentarios de Adam (descrito en el Capítulo 9), que había sido corredor de bolsa antes de sufrir una depresión severa. Un hombre inteligente y sensible, Adam atribuyó mucha de la paranoia que experimentaba respecto a los demás como una respuesta a un juicio de valor de aquellos porque él estaba sin empleo y era, por lo tanto, un inútil. Debido a sus ataques incapacitantes de
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depresión, la esposa de Adam y los hijos mayores se hicieron gradualmente responsables del manejo de los asuntos familiares. Aparte del temor que éstos agravaran la ya delicada condición de él, la familia de Adam comenzó a excluirlo completamente debido al estrés de la toma de decisiones, e inadvertidamente lo fueron excluyendo del sentido de estar conectado con ellos. Adam se denominaba a si mismo “la gárgola benevolente” de la casa -una expresión curiosa de su sentido de aislamiento e inutilidad. La pauta ha sido bien descrita en la literatura conductual respecto a la depresión. El individuo deprimido se transforma en alguien muy negativo y muy sin energía para con lo que lo rodea, agotando los intentos de los otros que genuinamente quieren ayudarlo, hasta, que en su propia frustración, aquellos lo abandonan. El individuo deprimido ahora tiene combustible adicional para el fuego de la depresión, sintiéndose incompetente y sin valor. En otro aspecto relacional problemático, la ayuda que los demás le proporcionan durante los episodios de depresión pueden recompensar inadvertidamente a la persona por estar deprimida. Esto ocurre como resultado del despliegue de atención, afecto y otros comportamientos que el individuo deprimido puede encontrar reforzantes. Claramente, algunas pautas interaccionales son más funcionales y significativas que otras, y el cómo el cliente pauta sus relaciones puede ocasionar o mantener episodios de depresión. (Esto, desde luego, es la tema central del modelo interpersonal de la depresión.) Los sistemas de relación, una vez establecidos, generalmente mantienen la estabilidad. Para lograr esto, las interacciones tienden a volverse rituales. Se desarrollan expectativas, a veces intensamente, respecto a cómo debe ser uno, y la presión sobre el individuo para que viva de acuerdo a esas expectativas puede ser enorme. Si las expectativas están tan firmemente establecidas, que parecen más allá de discusión, la naturaleza crítica de la mente consciente es burlada, y el individuo responde muy inconscientemente a las directivas impuestas. No siempre es fácil descubrir quién impuso esas directivas. A veces está claro que las expectativas fueron abiertamente establecidas por alguien significativo; otras veces, el individuo descubre que ha asumido algo respecto a los otros, y se ha impuesto estándares que se han transformados en dañinos para si mismo. Sin importar el origen de las expectativas, el sistema social del individuo llega a un delicado equilibrio que no permite fácilmente el cambio en las pautas. Como se señaló al principio, un cambio en un miembro ocasiona inevitablemente una necesidad de cambio en los otros para ajustarse a si mismo de acuerdo al cambio. A menudo es difícil cambiar una pauta de uno, incluso puede ser experimentado como especialmente difícil cuando el individuo aun no inicia el cambio, sino que simplemente está reaccionando a otros. La respuesta perezosa de los miembros de la familia ante la exigencia de cambiar, aparece como “resistente” al cambio e incluso puede parecer como intentos directos o indirectos para sabotear los esfuerzos del cliente. El tratar con las consecuencias interpersonales de las pautas de la ida de uno es una parte continua de la vida. Al trabajar con los individuos deprimidos en particular, los efectos interpersonales son muy marcados, como lo sugiere la Tabla 5 del Capítulo 3. Si consideramos algunos de las pautas más comunes y perturbadoras evidentes en las relaciones, podemos pensar en los problemas del poder (v.g., luchar abierta o encubiertamente por el control de la relación), coerción y/o egoísmo manipulador, dependencia excesiva, pautas abiertas o encubiertas de rechazo o ridículo, y abuso verbal o físico en una diversidad de otras formas. El clínico que es sensible a las
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pautas relacionales en la vida del cliente deprimido, es probable que encuentre algunas o todas estas pautas negativas y necesitará intervenir en alguna forma. Al considerar el uso de directivas para el tratamiento de los individuos deprimidos, puede ser útil considerar los problemas principales del “control” y la “responsabilidad” (discutida con extensión en los capítulos previos) en términos de las implicaciones interpersonales. Para que el cliente logre una recuperación tan completa como sea posible, esos problemas deben aclarados lo suficiente para ser manejados apropiadamente en todas las dimensiones.
MANIFESTACIONES INTERPERSONALES DE AMBIGÜEDAD RESPECTO AL CONTROL
Las personas quieren lo que ellos desean cuando ellas lo quieren. Cuando lo que ellas quieren es en general de otras personas o de otra en particular, comienzan los intentos por controlar a otros. Es difícilmente patológico desear cosas de las otras personas -la necesidad de afecto, aprobación, apoyo y otras comodidades interpersonales, son universales y apropiadas. El problema relevante implica el grado de las necesidades de uno y las tácticas que uno emplea para intentar tener aquello que se necesita. La estimación de si misma de la persona puede estar conectada inapropiadamente con los sentimientos o acciones de otro, con la depresión surgiendo cuando las otras personas no actúan de acuerdo a sus deseos. Considere los siguientes ejemplos. En una mujer en tratamiento, el problema presentado de una aguda depresión estaba claramente ligada a la decisión de su hijo de asistir a la escuela de graduados en bioquímica, en lugar de la escuela de medicina, como ella lo había esperado. Se quejó amargamente respecto a la falta de respeto de sus deseos, y la decepción que tenía que enfrentar como resultado de la decisión de él. Describió las diversas formas a través de las cuales había intentado prepararlo para la carrera de medicina desde que era un niño pequeño, y cómo se sentía traicionada al ir él contra sus bien conocidos deseos. Claramente, esta mujer estaba intentando controlar la vida de su hijo, y es afortunado que él estuviera experimentando suficiente individuación y competencia para tomar decisiones importantes para él. Las tácticas de ella para inducirle culpa con su sufrimiento, no lo impactaron abiertamente, lo cual ponía de relieve, además (para ella), su incapacidad para controlarlo. La terapia implicó el desarrollo de la aceptación de la habilidad de su hijo para decidir respecto a su propia vida, construyendo el reconocimiento que la competencia era una manifestación de la habilidad para tomar decisiones cuidadosamente y asumir las consecuencias de esas decisiones. La terapia comenzó con un simple, pero efectivo, reencuadre: “Qué madre maravillosa debe haber sido usted para permitir que él desarrollara la capacidad de estar tan claro respecto a quién es y lo que quiere.” Ella aun no lo había visto en esa forma, y esta perspectiva guía hizo considerablemente fácil el resto de la terapia. En otro caso, una mujer había pasado el fin de semana con un hombre con el cual ella tenía tenido una relación intermitente. El fin de semana fue una oportunidad para satisfacer la necesidad de cercanía con alguien. En general, ella era muy dependiente de otros para su sentido de si misma, y a pesar de la falta de un verdadero vínculo entre ella y el hombre, sentía que al menos disfrutaría el gozo de estar con él. Su
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agenda encubierta, sin embargo, era intentar profundizar el compromiso del hombre con ella, presumiendo que si el fin de semana andaba bien, la relación podría estabilizarse en una posición de acercamiento. Bien, el fin de semana anduvo bien. Al regresar, ella lo describió como un fin de semana apasionado y divertido. Su gozo pronto se transformó en desesperanza y depresión (nuevamente) cuando los días pasaron sin que el hombre la llamara. Ella sumió que el la llamaría y mantendría (la ilusión de) la cercanía con ella, y ella estaba devastada porque él no lo hizo. Cuando finalmente lo confrontó con su insensibilidad, el le recordó fríamente lo que le había dicho antes -que él no estaba interesado en una relación continuada y comprometida. La terapia implicó ayudarla a redefinir sus asunciones y expectativas respecto a los demás, y para respondiera más efectivamente a la realidad de otros en lugar del deseo idealista de cómo “debiera” ser. El hombre había sido honesto con ella desde el comienzo, pero lo que la hirió fue descubrir que no podía controlarlo a través de sus tácticas manipuladoras de seducción. Incluso sus lágrimas y la depresión no lo conmovieron. El foco interno de ella en sus propios deseos le impedía un foco externo y ver la realidad de la situación -una pauta muy común entre los individuos deprimidos. Los estragos emocionales internos relacionados con la depresión que surgen de los intentos de controlar los sucesos incontrolables se derivan de la amplificación de la rabia, la, culpa, la distancia emocional, la decepción y otros sentimientos que pueden ser actuados en relación con otra persona. El primer ejemplo de la madre depresiva es un ejemplo típico de una rabia intensa y decepción concentrada sobre su hijo, si él hubiera sido un hombre menos seguro, podría haberse sentido culpable por las reacciones de su madre y habría cumplido los deseos de ella. En el segundo ejemplo, que implicaba seducción, ella esperada y deseaba ser importante para otro individuo. Cuando aquel no se comportó así, la rabia y la decepción por la falta de compromiso del hombre para satisfacer los deseos de ella, se intensificaron. Si él se hubiera sentido responsable por el bienestar o la satisfacción de los deseos de ella, podría haberse enredado en lo que seguramente hubiera sido una relación destructiva. La “depresión instrumental” es un término acuñado por el autor para describir esos episodios de depresión donde el valor manipulador de la depresión es un rasgo clave desde su inicio. En esos casos, la depresión es una táctica para obtener obediencia de parte de los otros, con poca o ninguna consideración por el costo emocional (en culpa, rabia, o daño) que aquellos deben pagar para obedecer. Esta pauta “dame lo que quiero, sin importar el costo” viola la regla más básica de las relaciones saludables y positivas aceptar que todo el mundo debe hacer sus propias elecciones por si mismo. Presuponer que uno está mejor capacitado que la otra persona para juzgar lo que es bueno para ella, es una pauta que muy probablemente lleve a conflictos de poder en que uno no puede vencer. Otro aspecto de la depresión instrumental implica el reconocimiento que la depresión puede ser recompensada en forma directa, en donde la experiencia de depresión lleva a consecuencias positivas. En lo que parece ser un ejemplo chistoso, considere la observación que en casi todas las fiestas hay una persona (generalmente un hombre) que se muestra bajoneado y alejado. Parece que siempre hay una dama compasiva en esas fiestas, la cual acepta el peso de ayudar a este hombre aproblemado. Casi invariablemente, este es el tipo que no se pierde ninguna fiesta. La depresión puede tener sus recompensas...
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Otra forma de considerar cómo la ambigüedad respecto al “control” en una dimensión interpersonal puede llevar a la depresión se relaciona con los roles sociales, como fue discutido en forma breve antes. El rol de la persona está en un amplio grado dictado por las expectativas de los otros. Por ejemplo, si uno está en el rol de profesor, entonces se espera que uno dé conferencias, haga demostraciones, discuta, dé respuestas, etc. Uno podría reconocer que la depresión es, a menudo, una consecuencia de expectativas no realistas de otros, que son inconsistentes de algún modo con la forma en que la otra persona define sus requerimientos. Si uno aplica presión sobre otro para que se adapte a los estándares que uno asocia con un rol particular, entonces es inevitable que uno cree un conflicto de poder que se va cargando emocionalmente más a lo largo del tiempo. En consecuencia, la decepción es mayor cuando el conflicto se pierde. Incluso lo que parece un triunfo, es una pérdida, ya que el otro individuo simplemente obedece: no hay una verdadera internalización de las expectativas; solamente hay una capitulación, una condición usualmente muy insatisfactoria para el vencedor. Considere este ejemplo. Un esposo y su esposo buscaron terapia para resolver un odioso desacuerdo que estaba volviéndolos depresivos e irritables. La mujer comenzó diciendo, “Tengo 33 años, y tengo dos hijos de nueve y 11 años de edad. Trabajo mucho para criarlos y ahora están básicamente criados -están en la escuela y no me necesitan mucho. Deseo mucho regresar a trabajar.” La rápida respuesta del esposo fue, “¡Ninguna esposa mía trabajará -la abandonaré primero!” La exagerada respuesta de ella fue una súplica hacia mi, “¡Fíjese en él!” Al pedir al esposo que explicara sus objeciones para que ella volviera a trabajar, ofreció razones poco convincentes como, “¿Qué pasa si uno de los chicos se enferma y la enfermera llama a casa y no hay nadie?” Al tratar con la irracionalidad de sus objeciones, fueron expuestas una tras otras sus objeciones sin sentido, hasta que sus temores de retaguardia fueron expuestos, que si su esposa volviera a trabajar, se conocería a alguien con a combinación de Paul Newman y Robert Redford, enamorándose, y desapareciendo en la puesta de sol con aquel. Considerando esta situación desde la perspectiva del control, los roles y las expectativas, uno puede ver que el esposo tenía un conjunto de expectativas muy rígido respecto a los comportamientos apropiados para una “esposa” y una “madre”. Aparentemente, “esposa” quería decir ”mujer obediente”, y “madre”, “ayuda inmediatamente disponible”. Todo lo que amenazara a sus expectativas, como la tendencia de la esposa a querer algo más de la vida para ella, creaba rabia, frustración y depresión en él, cuando el asunto permanecía sin resolverse a través del tiempo. La inseguridad de él se manifestaba en un intento por controlar el paradero e intereses de su esposa, reforzando el principio general discutido con anterioridad que mientras más inseguro es uno, más intenta controlar a otros. Este tipo de pauta de control subyace en incontables interacciones de diversos tipos. Intentar que alguien deje de beber, deje de coquetear, dejar de gastar dinero, comenzar a tener orgasmos, o ser agradable, considerado, ambicioso o cualquier cosa, es un gasto de energía con poca probabilidad de éxito. Muchas de las estrategias que están descritas en este capítulo son intentos para señalar el punto que uno no puede controlar a otros, y que mientras más pronto uno acepte este hecho, más pronto terminará la espiral que implica rabia, frustración y depresión. Intentar manipular a otros para satisfacer las necesidades de uno es una parte inevitable de las relaciones humana. Este no es el problema aquí. El problema es que las
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personas a menudo confían en que los otros satisfarán necesidades que la otra persona simplemente no es capaz de satisfacer. Ya sea que la persona no es capaz de valorar esa pauta particular y no ve la necesidad de gastar energía sin necesidad, o no tiene experiencia con la pauta deseada o es incapaz de demostrar su capacidad.7 Considere el siguiente ejemplo. Un abogado de 45 años buscó terapia para la depresión. A pesar de tener un buen matrimonio, lindos hijos, un bello hogar, y una exitosa práctica legal, tenía una estimación de si mismo muy baja y sentía que solamente era un mediocre para satisfacer las exigencias de su vida. Describió cómo “nunca” había sentido confianza en si mismo. Cuando un clínico escucha que alguien “nunca” ha sido capaz de hacer o sentir algo en particular, es clave obtener la historia familiar. En el caso de él, describió a un padre muy frío, crítico, no apoyador, que siempre lo sintió inadecuado, a pesar de sus mejores esfuerzos. Fue un “buen niño”, pero su padre no reconocía esto en él. Obtenía buenas calificaciones, nunca estuvo en problemas, ayudada en la casa, y aun así nunca recibió el amor, el reconocimiento y la retroalimentación positiva de parte de su padre que buscaba desesperadamente. Cuando uno crece con afecto, tiende a llevarlo consigo cuando crece. Cuando uno crece sin él, uno tiende a esforzarse desesperadamente por obtenerlo (Massey, 1979; Yapko, 1985a). En este caso, el conflicto para obtener la aprobación de su padre se convirtió en una obsesión, guiando consciente, pero más inconscientemente, las decisiones de su vida. El hecho de haber hecho el discurso de graduación de su curso en el liceo no obtuvo la aprobación de su padre, ni su discurso de graduación de la universidad. El haberse convertido en abogado como su padre no lo hizo obtener ningún reconocimiento de aquel, y cuando se unió a su padre en la práctica de las leyes, el padre decidió retirarse y le vendió a su hijo la oficina. Después que se había hecho cargo de ella, el primer cambio del hijo fue introducir computadoras en la oficina, para mejorar el trabajo. Al mostrar orgullosamente a su padre el avance de la tecnología, se sintió aplastado cuando su padre dijo, “Nunca necesite una computadora para efectuar mi trabajo. ¿Por qué no puedes hacerlo como lo hice yo?!” Al escuchar describir a este hombre competente, sensible, desilusión tras desilusión, rechazo tras rechazo, era obvio cómo había internalizado todas las respuestas críticas de su padre como evidencia de su inadecuación. Nunca se le había ocurrido cuestionar la naturaleza de su padre, una pauta de no ser crítico que se encuentra en los niños de todas las edades. Es difícil comportarse ofensivamente cuando una tiene que comportarse en forma defensiva para sobrevivir. El autor le pidió abruptamente al hombre que nombrara tres cosas que su padre aprobaba. Literalmente se retorció en su silla durante 15 minutos antes de romper en llanto, incapaz de nombrar una sola. Fue fácil destacar que el problema no era su inadecuación, sino que él había usado una fuente primaria de retroalimentación que estaba muy distorsionada -totalmente negativa. En esencia, había esperado por algo que su padre no tenía -aprobación. Confiar en que alguien nos dé aprobación (o compasión, amor, responsabilidad, comunicación, o cualquier otra cualidad), supone ¡que esa persona lo tiene para dar! Qué costoso y destructivo es buscar algo en quien no lo tiene. Los individuos deprimidos (con su foco interno sobre supuestos distorsionados) pueden suponer que los otros están reteniendo deliberadamente lo que ellos quieren, y se deprimen en consecuencia. El clínico debe cuestionar 7
(N.T.) Recuérdese la “oración gestáltica” de Perls: Yo soy yo/Tú eres tú/ Yo no estoy en este mundo para satisfacer tus expectativas/Y tú no estás en este mundo para satisfacer las mías/ Si nos encontramos es hermoso/ Si no, no puede
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el supuesto y preguntar literalmente, “Está asumiendo que esta persona puede darle la aprobación que no está dándole. ¿Cómo sabe que ella lo tiene para dar?” Tratar con las expectativas no realistas que las otras personas tienen la capacidad para dar o hacer algo, es una parte fundamental de la intervención en la dimensión interpersonal. Es necesario desarrollar la consciencia que las personas tienen limitaciones, y que lo que puede parecer una negación, puede no ser una negación, sino que una señal de una ausencia de una capacidad o cualidad particular. Cuando otra persona parece estar negando algo, la persona depresiva personaliza y ve esto como una evidencia objetiva de su propia inadecuación. Cuando la persona es capaz de evaluar más objetivamente las capacidades de otros, ya no estará personalizando los defectos de otros. Al intentar controlar las reacciones de otros (v.g., cuánto nos aprueban) a través de sus acciones, el poder personal disminuye y uno está, entonces, a merced de los otros y sus reacciones. En consecuencia, la estimación de uno mismo no está en nuestras manos y está destinada a subir y bajar de acuerdo a las variadas reacciones que inevitablemente recibimos por algo que hacemos. Un buen desarrollado sentido de individuación es la única forma de mantener el control sobre la propia estimación de uno mismo (Yapko, en prensa). Controlar las reacciones de otros no es una posibilidad consistente. La focalización primariamente interna de la depresión ocurre a menudo a expensas de un percatarse externo refinado. Traducido en la dimensión interpersonal, parece que los clientes deprimidos en general no son muy buenos para evaluar objetivamente a los demás. El clínico puede proveer claves para evaluar mejor las capacidades de otros, enseñando a la persona a ser más selectiva respecto en quiénes deposita su confianza para satisfacer sus necesidades.
DIRECTIVA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE CONTROL EN LA DIMENSION INTERPERSONAL
El supuesto en esta sección es que el clínico hará un uso marcado del contexto social para estas directivas, es decir, serán llevadas a cabo a través de la interacción con otros.
D80 Redefinición de roles Una de las pautas que el clínico podría querer interrumpir se relaciona con las consecuencias negativas derivadas de la estrecha definición del cliente de un rol social que ocupa. Si el cliente está parcialmente deprimido debido a que su rol es dolorosamente restrictivo en alguna forma, el clínico puede usar una directiva que el autor denomina “Redefinición de roles”, la cual obliga a una reevaluación del(los) rol(es) que desempeña el cliente. Se le indica al cliente que, por ejemplo, defina el rol en cuestión (madre, padre, empleador, empleado, etc.) en términos extremadamente explícitos de qué debiera hacer alguien exitoso en ese rol. Se le indica que defina lo más explícitamente posible lo que nunca debiera hacer alguien exitoso en ese rol. Esto puede ser hecho en forma verbal o escrita. Los valores que dictan los “debería” de
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las definiciones de rol del cliente no serán dudosos para el clínico y puedan ser discutidos abiertamente. Finalmente, se le indica que haga algunas de las cosas no dañinas que pueden parecer incongruentes con el rol, para descubrir que no es el rol el rígido por naturaleza, sino que las interpretaciones de las exigencias del rol. Es conveniente ensayar cómo se comportará el cliente con la retroalimentación (v.g., confusión o crítica) que le darán los demás por haberse comportado en una forma diferente a la usual.
D81 Doblándole la mano al rol Como seguimiento a la estrategia anterior, pueden entregarse metáforas al cliente para que trate con el tema central del progreso personal y el alivio derivado de haberle doblado la mano a un rol específico. Son abundantes las metáforas similares a “Doblándole la mano al rol”, en la forma de incontables ejemplos de cambio social debidos a personas que han tenido el valor de rebelarse contra las expectativas de cómo debieran comportarse. Los prejuicios como el racismo, sexo y edad, tienen relación con el hecho que las personas colocan a otras en categorías o roles, y les exigen directamente que permanezcan ahí. El progreso es un subproducto del no conformismo. La siguiente metáfora es un ejemplo de esta pauta.
Y tengo una cliente con quien estoy trabajando, y de la cual quiero contarle... puesto que ella está aprendiendo algo que usted podría encontrar como muy importante... y muy liberador... y ella tiene 15 años solamente... pero su problema es un poco mayor que eso... y ella vive en su casa con su madre y su padrastro... y ¡es una chica muy brillante!... muy ambiciosa y con mucha energía... y muy sensible a los sentimientos de otros... especialmente a los de ellas... y su padre es un hombre chapado a la antigua... que cree que el lugar de la mujer es solamente el hogar... en donde ella debiera ser una buena esposa... criar niños... limpiar la casa... lavar... y todas las cosas que el cree que son el trabajo de una mujer... en su estrecha definición del rol de una mujer... pero su hijastra es brillante... curiosa... y quiere una carrera... y cuando ella lleva las mejores notas de su curso... él realmente no le presta atención... cuando ella cuenta cómo fue su competencia de debate... él realmente no se da cuenta... y cuando ella le pasa los artículos que ha escrito... él realmente no tiene tiempo para leerlos... pero la ama cuando ella le cocina galletas... y la ama cuando le da un masaje en la espalda... y la ama cuando hace cosas de “niña”... y ella se siente muy incómoda con él... puesto que ella quiere que las cosas funcionen de acuerdo a lo que espera... y me pregunto cómo se sentiría usted en esa situación... o su usted siente que ella debiera ser una buena niña para su padrastro... o si ella debiera perseguir sus propias metas... incluso si aquellas fueran distintas a las que debiera tener una buena niña... y usted puede estar aliviada al saber que ella está tomando decisiones por si misma... y que está maravillosamente consciente... que las únicas expectativas que necesita para vivir... son las propias de ella... y eso es un alivio...
Esta metáfora ejemplifica las formas en que los roles y las expectativas pueden limitar a una persona, pueden llevar a conflictos con otros, y cómo cuando una persona maneja su propia vida, a pesar de las expectativas de los demás, obtiene una gran libertad. Esta metáfora toma en cuenta a la vez el problema de buscar aprobación de los demás a expensas de uno.
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D82 Monarca por un día Una forma de romper la pauta de expectativas respecto a cómo los demás se comportan, es externalizar las expectativas, lo cual hacerse con una estrategia como “Monarca por un día.” Puede indicársele al cliente que en las fiestas a las cuales asista, asuma el rol de “rey o reina por un día”, mientras que el otro(s) sea(n) “los esclavos del día”. Lo que comienza como una tarea divertida puede convertirse rápidamente en seria cuando las órdenes del “rey” son eventualmente resistidas. El “rey” aprende, por lo menos, que no puede controlar la voluntad de los “esclavos”, y los “esclavos” aprenden que no importa cuánto uno apacigüe a alguien, simplemente nunca es suficiente. Esto coloca énfasis en la necesidad de ser más selectivo en la satisfacción de las necesidades y las expectativas de los demás. Los roles debieran invertirse después, de modo que cada miembro aprende de ambos roles. El equilibrio entre hacer cosas para si mismo o para los otros es mucho más fácil de alcanzar cuando alguien ha experimentado ambos extremos del continuo.
D83 Pedir permiso Dada la fuerte necesidad de aprobación (validación externa) que existe cuando la imagen de si mismo de alguien es débil, el clínico debe tener una estrategia para interrumpir esa pauta y facilitar la validación de uno mismo. Una estrategia que es útil para este propósito es “Pedir permiso.” En esta estrategia, se da al cliente la prescripción conductual del síntoma que tiene que pedir permiso de los demás para hacer cualquier cosa que quiera hacer (v.g., “¿Puede sentarme aquí?”). En esta forma extrema de buscar aprobación, se requiere que el cliente obtenga una respuesta positiva de los demás antes que lleve a cabo incluso las tareas más simples (v.g., ir de compras, ir al baño, mirar televisión, ir a dormir). Las pautas de búsqueda de aprobación del cliente son amplificadas, entonces, a su máxima intensidad, y las dificultades asociadas con la obligación de tener que validar las propias necesidades según lo que opinen los demás se hacen evidentes en forma rápida y son encuadradas negativamente. El cliente encuentra generalmente variaciones de respuestas como “¿Por qué está haciéndome esa pregunta ridícula? ¡Haga lo que quiere hacer!”, incluso de aquellos que han fomentado previamente la dependencia. El cliente tiene así la oportunidad de experimentar de primera mano que la búsqueda excesiva de aprobación no es solamente una carga personal, sino que también mantiene fijos a los otros alrededor suyo. El resultado es el establecimiento de una poderosa asociación interna que permite que los comportamientos de búsqueda de aprobación sean advertidos y alterados apropiadamente. En forma simultánea con esta estrategia, debe ofrecerse un marco de referencia interno de validación de las propias necesidades de uno, para que la persona efectúe exitosamente la transición de estar más orientada hacia a otros a estar más orientada a si misma en la satisfacción de sus propias necesidades.
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Más dependencia En el reverso de la estrategia anterior, puede usarse “Más dependencia”, en que a otros miembros del sistema social del cliente puede asignárseles la tarea de pedir permiso al cliente para todas las cosas que desean hacer. Tener que tomar decisiones continuamente por otros respecto a asuntos tan triviales como ir al baño, se transforma muy rápidamente en algo tedioso. El sentimiento que emerge muy congruentemente es que es mejor dejar que los otros tomen sus propias decisiones en forma responsable e independientemente, reduciéndose significativamente los intentos para controlar la vida de otros. Desde luego, el otro lado de la necesidad de buscar aprobación es el temor al rechazo. Cuando la estimación de uno mismo descansa en las manos de los demás, es una pesadilla intentar hacer feliz (a aquellos nos importan). Si la persona se siente razonablemente cómoda en su habilidad para manejar competentemente las confrontaciones o los rechazos, el ímpetu para buscar aprobación debiera ser considerablemente menor.
D85 Búsqueda de rechazo Para ayudar a construir un mecanismo dentro del cliente para el manejo del rechazo, puede usarse una estrategia denominada “Búsqueda de rechazo.” La estrategia implica hacer que el cliente tome una posición en un problema en el cual no esté personalmente involucrada, identificando un grupo que tome una posición opuesta, y les pida a esos oponentes una contribución monetaria para la causa. Por ejemplo, un cliente que no tenga realmente una opinión respecto a la homosexualidad podría ponerse de lado del Movimiento Pro Derechos de los Gay y después llame a los Cristianos Fundamentalistas pidiendo una contribución. Similarmente, el cliente puede tomar la posición de un programa de desarrollo comunitario y después llamar pidiendo una donación a algún grupo que se oponga a ese programa. El cliente es capaz de descubrir experiencialmente donde el rechazo proviene de un contexto que es impersonal. El cliente aprende que cada persona juzga a otros de acuerdo con lo que siente que es correcto para si mismas. La aprobación se deriva cuando uno se adapta a las expectativas y creencias de otros, y el rechazo cuando uno no se comporta en forma conformista. El clínico puede resaltar el punto que en la misma forma en que los grupos rechazan las posiciones que son opuestas o son distintas a las suyas, así también lo hacen los individuos. La afirmación básica que se deriva de esta estrategia es que los rechazos de otros no invalida la posición de uno. La pauta de no poseer un buen juicio para seleccionar a las personas puede llevar, por cierto, a relaciones destructivas, y por lo tanto depresivas. El reconocimiento que los individuos deprimidos tienden a estar internamente absortos lleva a la implicación que es menos probable que el individuo se percate de lo externo, incluidas las otras personas. Lo que lleva además a la implicación que es probable que el individuo use su propio marco de referencia mucho más que el de los otros, suponiendo que lo que él experimenta es similar a lo que los otros están experimentando. Esta suposición es la que puede llevar al descubrimiento, frecuentemente doloroso, que los otros no sienten en la misma forma o valoran las mismas cosas. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 4 del Apéndice B.)
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Evaluando a otros En aquellos casos puede usarse una directiva denominada “Evaluando a otros”, en la cual se le
solicita al cliente que identifique en la mejor forma que pueda las variables que toma en consideración cuando evalúa a otros. Esta es directiva es útil para aquellos clientes que presentan una habilidad disminuida para evaluar las pautas significativas de las otras personas, lo cual las perjudica. Con frecuencia, el cliente tiene poca o ninguna idea de cómo realiza esas evaluaciones y responderá con un juicio global similar a, “Supongo que los juzgo de acuerdo a cómo me siento cuando estoy con ellos -si me hacen sentir bien o no.” Puede resaltarse la desventaja de no tener una forma más objetiva para evaluar a otros, llevando a la discusión de diferentes cosas que uno puede tomar en cuenta cuando se está con otra persona. Los criterios significativos que parecen centrales para la cualidad de la relación, son cómo los individuos se comportan en los temas de la responsabilidad, aceptación de las diferencias inevitables, sentido de compromiso, habilidad para ser honesto, habilidades para resolver problemas, habilidad para aceptar la retroalimentación, y el conocimiento de si mismo (v.g., necesidades personales, valores y motivaciones). El dar criterios específicos al cliente para que evalúe a otros, a través de ejemplos extremadamente concretos, puede guiarlo desde una respuesta muy global hacia los otros a una que esté mejor definida. Con formas mejores para evaluar las capacidades de los demás, existiendo dentro de esos individuos, en lugar de la forma en que hacen que se sienta el cliente, éste puede prevenir el quedarse atrapado en una relación imposible o destructiva. La distorsión cognitiva o “razonamiento emocional” (Burns, 1980) es cuando el individuo usa sus sentimientos como el indicador de lo que hay que hacer. Los pensamientos de uno son aceptados como adecuados, porque se sienten adecuados (“No me siento amado, por lo tanto no soy amado”). El problema, desde luego, es que los sentimientos son fácilmente manipulados y no son, por lo tanto, adecuados reflejos de la experiencia. Quizá la forma más obvia para ejemplificar este punto es considerar lo fácil con que Hollywood manipula nuestros sentimientos, creando escenas y diálogos en la televisión y películas que ¡“activan los botones correctos” para llevarnos a pedir más! Es muy importante que aquellos clientes que confían en otros para el suministro de aquellas cosas que necesitan, asuman que el simple hecho que desean algo no significa que las otras personas puedan dárselo. Cuando un cliente ha permanecido en relaciones dañinas que no le permiten acceso a lo que ha deseado (como por ejemplo el abogado que aun buscaba la aprobación de su padre), se necesita usar una estrategia que le clarifique al cliente que sus necesidades no son el problema; por el contrario, el problema es la falta de habilidad de la otra persona para responder a esa habilidad. (Esta directiva está descrita en el contexto clínico en el Caso 3 del Apéndice B.)
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Pedir lo imposible
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Una estrategia que sirve bien a esta necesidad terapéutica es “Pedir lo imposible.” Se le indica al cliente que vaya donde otros familiares y les pida cosas que él sabe que ellos no tienen: “¿Puedo tomar prestado tu yate este fin de semana?” “¿Puedes prestarme un millón de dólares?” “¿Tendrías la amabilidad de darme el título de propiedad de Hawai?” Esos requerimientos con obviamente absurdos, pero exageran el punto de lo ridículo que es pedirle a las personas cosas que no tienen. Con la sugestión añadida que para llevar a cabo esta estrategia el cliente debe solicitar esas cosas como si la otra persona realmente las tuviera, se hacen fácilmente accesibles los sentimientos del cliente que los otros están negándose y responder a esos sentimientos (“Imagine cómo se sentiría si creyera que la persona realmente tiene un millón de dólares y se negara a su solicitud”). Se pone de relieve nuevamente el punto, que antes que uno confíe que los demás satisfarán nuestras necesidades, sería prudente saber si la otra persona puede “entregar esos bienes.” Si ese no es el caso, entonces uno sabe que no intentará golpear la puerta de esa fuente, impidiendo una frustración considerable. Si uno sabe que la persona tiene el recurso y que puede compartirlo, uno no necesita usar toda clase de tácticas manipuladoras para conseguirlo. Se esperaría con optimismo, que el cliente evaluara si la persona está dispuesta a brindar esos recursos deseados. Cada una de las estrategias descritas en esta sección están intentando, en una forma u otra, aumentar la sensación de control del cliente deprimid, dentro de los límites de una relación positiva. Las metas de una mayor conciencia de si mismo y de los otros está temperada con la meta de la aceptación. La aceptación lleva a la disminución de la necesidad de controlar a otros, y ya que intentar controlar a otros es muy probable que lleve al sufrimiento emocional, es una meta mucho más satisfactoria esforzarse por alcanzar la aceptación.
MANIFESTACIONES INTERPERSONALES DE LA AMBIGÜEDAD RESPECTO A LA RESPONSABILIDAD
En el Capítulo 9 tratamos el problema de las atribuciones respecto a la responsabilidad personal. Las distorsiones en el sentido de responsabilidad de uno por los eventos (internos y externos) puede llevarlo a una variedad de elecciones inapropiadas y disfuncionales, pero quizá eso ocurre especialmente en la dimensión interpersonal. El efecto de una relación en uno, cuando no estamos claros respecto a la responsabilidad, es una puerta abierta para las manipulaciones destructivas y la dependencia excesiva. Si uno no está consciente de los límites de nuestra responsabilidad, se hace posible que uno asuma que es más o menos responsable de lo que realmente es. La cosa interesante respecto al desequilibrio en el sentido de responsabilidad de un individuo es cómo la persona se las arregla para obtener equilibrio en una relación. Si uno tiende a ser generalmente irresponsable respecto a la propia vida (v.g., tomar decisiones impulsivas, reaccionar en lugar de actuar, dejar que otros tomen decisiones importantes por uno), la necesidad de establecer una relación con alguien que puede ser responsable esta muy clara. Por otro lado, cuando uno es muy responsable respecto a su vida, uno puede ser capaz de manejar los asuntos personales. Esa competencia de un individuo puede atraer a aquellos menos capaces para manejar su propia vida.
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Si uno tiene un corazón lo suficientemente bueno para tomar “bajo el ala de uno” a alguien que necesita a alguien que lo maneje, uno puede caer en la trampa de hacerse cargo de alguien que es incapaz o no desea hacerse cargo de si mismo. En esos casos, emerge la pauta de un exceso de responsabilidad del individuo. El individuo puede sentir que está por sobre aquel para asegurar que la otra persona estará bien cuidada. No es que no sea saludable en si mismo un sentido de obligación y compromiso con otro; sin embargo, el cliente debe estar consciente de las consecuencias negativas de asumir mucha responsabilidad por otro. El cliente excesivamente responsable experimenta niveles mayores de estrés asociado con la mayor carga que está colocándose sobre él, mientras que el(los) otro(s) individuo(s) en la relación recibe(n) cuidados. ¿Por qué continuar con esa pauta? El individuo excesivamente responsable tiende a controlarlo todo, lo que es deseado en el primer plano. Al ser excesivamente responsable en relación a otro(s), el cliente mantiene un sentido de propósito y un sentimiento de ser necesario cuando las otras cosas están poco firmes en su interior. Finalmente, la cualidad manipuladora de ser excesivamente responsable es evidente cuando la persona se siente amenazada en alguna forma, y puede asumir la posición de un mártir y manifestarlo en una forma muy retorcida, “Después de todo lo que hecho por ti, ¿cómo pudiste hacerme esto?” La reducción del sentido de responsabilidad del cliente excesivamente responsable por otros puede tener algunas consecuencias muy dramáticas. Primero, se hace inmediatamente prioritario enfrentarse a la culpa, puesto que una vez que la persona deja de hacerse cargo de las cosas, en lugar del sentimiento de alivio que podría esperarse hay un fuerte sentimiento de ser irresponsable. El clínico puede anticipar esto y puede permitir al cliente saber que los sentimientos de culpa no son inesperados, ni anormales. El alivio de las cargas que uno ha estado llevando consigo llega más bien pronto. Si el clínico escoge este camino, puede discutir abiertamente el desequilibrio previo respecto a la responsabilidad en el sistema relacional, y después permitir que el cliente perciba más adecuadamente que se generará un nuevo giro en las responsabilidades, en términos de las consecuencias para todos los involucrados. La responsabilidad excesiva que un individuo asume puede tener costos en muchos niveles, pero la idea fija de “hacer todo el trabajo” puede ser la pauta más evidente en la depresión de un individuo dado. La idea fija, noblemente motivada, sin embargo, impide un reconocimiento que cuando uno es excesivamente responsable, uno esta estimulando pasivamente a los otros a ser irresponsables. Un “gancho” que puede usar el clínico, son los sucesos que implican que debido a su gran sentido de responsabilidad, el cliente excesivamente responsable impide el desarrollo de aquellos que se apoyan en él. El sentido de responsabilidad del cliente puede ser utilizado así para permitirle actuar menos responsablemente para el beneficio de otros. El otro lado del sentido desequilibrado de la responsabilidad personal se refiere al individuo depresivo con un sentido disminuido de la responsabilidad. En esos individuos, la tendencia es ser muy poco responsables por si mismos, a veces debido a que egoístamente quieren “dejar que los otros se preocupen,” pero muy a menudo simplemente debido a que la depresión otorga poca confianza que uno pueda manejar la vida en forma competente. La depresión puede llevar a un sentimiento de debilidad e inutilidad y que nadie tiene suerte a su alrededor. Con frecuencia, la depresión tendrá un costo en las relaciones, puesto que las personas las abandonan. Intentar ayudar a alguien que parece inalcanzable, como a menudo parece
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ser la persona deprimida, puede ser frustrante incluso para los clínicos más experimentados, y mucho más para los amigos y parientes. Las personas deprimidas generalmente no son muy divertidas, y les es difícil estar en una posición “superior” respecto a alguien que está más abajo, sin sentir culpa o algo inapropiado. Cuando la persona deprimida ha estado sintiéndose sola, literal o metafóricamente hablando, puede comenzar a depender de alguien que la ayudará, ya sea el clínico o un amigo. La persona puede suponer que la depresión es una evidencia clara que ella no es competente para enfrentar los problemas de la vida, confiándose a los juicios de otra persona. La dependencia excesiva hacia los otros mostrada por muchos individuos deprimidos es bien conocida, y debiera ser evidente que sin un claro sentido de la responsabilidad del cliente por si mismo, esa dependencia puede mantener con facilidad un estilo de vida depresivo. Satir (1972) describió diversos estilos diferentes de personalidad, dos de los cuales son el “apaciguador” y el “acusador”. El “apaciguador” intenta asegurar que todo el mundo esté feliz, sin importar el monto de aflicción que se necesita para apaciguar a los otros. El “acusador” encuentra errores en todos los demás y atribuye que cualquier cosa que funcione al es culpa de los otros. Parece destacable el hecho que esa persona pueda encontrar a otros eficientes. La meta del clínico, desde luego, es equilibrar la distribución de la responsabilidad dentro de las relaciones, permitiendo que cada persona se sienta con más poder para tomar decisiones vitales en forma competente por si misma.
DIRECTIVAS PARA RESOLVER PROBLEMAS DE RESPONSABILIDAD EN LA DIMENSION INTERPERSONAL
Al intervenir en la dimensión interpersonal de la experiencia del cliente, el clínico tiene la oportunidad para interrumpir la pauta relacional disfuncional y establecer una funcional. Para que la relación funcione bien, las partes implicadas deben lograr un equilibrio para considerar las necesidades personales y las del otro. Toda relación implica dar y recibir, pero mucho de lo uno sin suficiente de lo otro puede hacer que una relación se torne dolorosa. Las directivas pueden ser usadas para cambiar las pautas de relación en una dirección más positiva.
D88 La marcha de la confianza8 Una directiva segura, no amenazante, incluso gozosa, para descubrir los límites de la responsabilidad es “La marcha de la confianza”. Un ejercicio bien conocido por muchos en el campo del comportamiento humano, la Marcha de la confianza es una buena forma para amplificar los roles tomados por cada miembro en la relación. La persona A es un ciego que es guiada por la persona B, la cual es ahora totalmente responsable de A. Ser totalmente responsable por alguien en esta forma puede ser rápidamente agotador. Ser totalmente irresponsable de uno mismo es rápidamente muy tedioso. El cliente debería ser estimulado por el clínico para continuar el ejercicio hasta el punto de la fatiga, asegurándose que haya un recuerdo poderoso de la experiencia para usarla después en la terapia. El clínico puede pedir, además, que 8
(N.T.) Ver el ejercicio “El Lazarillo”, en el texto El Darse Cuenta, de John Stevens, Editorial Cuatro Vientos, Santiago 153
los roles se inviertan y el ejercicio se repita. Esto permite a todas las partes tener una experiencia que sirva de referencia fácil del exceso de responsabilidad y de falta de responsabilidad. Hay algo valioso que aprender de ambas posiciones.
D89 El chivo expiatorio de la semana Una estrategia que se tiene relación directa con el problema de la responsabilidad y la culpa es “El chivo expiatorio de la semana.” Esta estrategia es particularmente efectiva con aquellos que tienen una tendencia a ser mártires, es decir, aquellos que aceptan toda la culpa con mucha facilidad. Esta directiva puede ser muy útil cuando el clínico siente en el cliente una corriente oculta de resentimiento de ser “siempre” el culpable. Se le da al individuo la prescripción de desempeñar el rol en el cual ya está, aunque puede no ser consciente de estar en ese rol. Al ser asignado el rol del chivo expiatorio, el que ya ha sido un rol que se ha desarrollado naturalmente es fomentado ahora en forma artificial, disminuye su poder para el individuo. Idealmente, puede empujar a la persona a redefinir las responsabilidades es una forma más realista, particularmente cuando la persona es culpada por cosas ridículas que ella sabe que no son de su responsabilidad. Esta clase de prescripción en la cual se instruye a los miembros de la familia para acusar de todo lo que suceda al cliente que se culpa a si mismo (v.g., lluvia, desempleo de conocidos, un cultivo de trigo dañado) puede movilizar resistencia en esa persona y llevarlo a afirmar su falta de culpa. Esa afirmación es un paso necesario en el reconocimiento de los límites de la responsabilidad de uno, los cuales a menudo son muy borrosos cuando está presente la depresión. En un ejemplo de este tipo de pauta, un abogado de 45 años, el cual era muy exitoso a pesar de una depresión moderada crónica, fue hecho el “chivo expiatorio” de la familia. Tenía mucha experiencia con ser culpado por cosas, debido a que sus padres que lo rechazaban eran muy críticos. Esta fue la pauta e su familia que continuaba llevando a cabo. Las culpas absurdas adscritas a él por su familia solamente encontraban la réplica, “Por favor, perdóneme.” Después de unos pocos días de experimentar esta prescripción que todos inicialmente encontraron divertida, el cliente comenzó a enfurecerse y a declara firmemente su falta de habilidad para experimentar cualquier culpa proveniente de alguien, a menos que él primero reconociera la culpa como correcta o el otro se acercara en una forma más neutral como “hablemos de eso”. Esto fue el comienzo de una forma considerablemente más funcional de manejar el problema de la culpa y todos los factores de la estimación de si mismo relacionados.
154
D90
Escultura de la relación En otro tipo de juego de roles, uno puede asignar roles a los miembros de un sistema para llevar a
cabo una “Escultura de la relación”, tal como Satir lo ha hecho a menudo. A los miembros se les asignan los roles de apaciguador, acusador, distractor, calculador y nivelador (Satir, 1972). Cada uno es colocado en la posición física que tipifica su rol. Por ejemplo, el apaciguador el apaciguador está de rodillas, intentando levantarse desesperadamente, haciendo comentarios para desaparecer a través de una voz lastimera. El acusador, como otro ejemplo, está totalmente de pie, con un brazo extendido y señalando en forma enfática, mirando furioso y culpando a otros. Las interacciones se desarrollan a partir de esas posiciones y comportamientos, estando el clínico en un rol de facilitador. Como ocurre generalmente con los juegos de rol, lo que comienza como algo difícil y artificial, pronto se convierte en algo real y cargado de emociones. Puede emerger la ventilación de sentimientos de estar sobrecargado o ser controlado, y ser tratados entonces. Los temores, las dudas o ansiedades de las personas respecto a sus relaciones pueden surgir en las formas más sorprendentes, haciendo de esta estrategia un medio valioso para la facilitación de los cambios en la forma que cada miembro de la relación maneja a los otros.
D91
Inversión de roles Otra estrategia que altera las dinámicas de la relación es aquella que implica “Invertir los roles”.
Cuando el clínico reconoce que los síntomas de un individuo pueden visualizarse como una metáfora de problemas en su relación, puede ofrecer la directiva que los miembros de la relación inviertan los roles. Madanes (1984) describió un ejemplo de una mujer joven severamente deprimida a cuyo padre se le pidió “que se hiciera cargo de la depresión de ella durante una semana, para que ella pudiera dedicarse a otros intereses” (p. 173). El padre aceptó y tomó el rol de un individuo deprimido, solamente para descubrir que su depresión era muy genuina. Madanes (1984) explicó esto en esta forma:
La hija había estado ayudándolo ya que la depresión de ella lo hizo obligarse a ayudarla y había buscado terapia. El padre deprimido, entusiasta en ayudar a su hija, no ofreció resistencia a la idea de tomar [la pauta problemática]. (p. 174)
La sugerencia de invertir el rol contiene la implicación que la pauta sintomática puede removerse y torcerse. Cuando otra persona “asume la depresión”, obviamente una prescripción paradojal, se acepta la sugestión que uno tiene el control sobre lo que antes ha sido considerado como incontrolable. Los beneficios para las intervenciones posteriores son evidentes.
155
RESUMEN
La solidez del modelo interpersonal de la depresión descansa en su reconocimiento que cada uno de nosotros vive en un mundo que nos coloca en contacto con otros que pueden ayudarnos o dañarnos, dependiendo de cómo manejemos nuestras vidas. El valor de la clarificación de responsabilidades, límites, roles, reglas, pautas de comunicación, y otras variables sistémicas semejantes no puede ser pasado por alto en el tratamiento de los individuos deprimidos. Este capítulo describe estrategias que pueden ser útiles para tratar esas variables relacionales.
156
12. Adentro y Afuera
La prevalencia de la depresión presenta un desafío a los profesionales de la salud mental. El reconocimiento que la depresión está fuertemente implicada en algunos de los problemas más difíciles que enfrenta nuestra sociedad –desde abuso de drogas hasta la violencia contra uno mismo o hacia los otrosrequiere una respuesta sólida de los clínicos. El mensaje que debe ser claramente afirmado es que cada persona tiene la capacidad inherente para hacer cambios positivos, pequeños o grandes, según los ambientes internos y externos adecuados. El mundo interno del cliente deprimido es un sistema finamente equilibrado que ha evolucionado a través del tiempo, y antes que el cliente pueda emerger de “adentro”, debe haber desarrollado un nuevo marco de referencia que le permita nuevas y mejores respuestas a las situaciones de la vida. Además, el mundo externo del cliente (v.g., las relaciones, en las cuales está incluida la que tiene con el clínico) es también un sistema establecido que está finamente equilibrado. Las situaciones externas requieren inevitablemente una respuesta del individuo (ya que incluso una no respuesta es una respuesta) y que pueden ser usadas para facilitar cambios que lo saquen de “adentro”. El marco para las directivas descritas en este libro es obviamente sistémico, relacionado con el reconocimiento que todas las cosas están interrrelacionadas. ¿Cómo puede uno separar la técnica del contexto? ¿Cómo puede uno separar las palabras que uno dice de las otras que surgen de la relación? La psicoterapia es una mezcla curiosa de ciencia y arte, que es concebida, a menudo, subjetivamente y practicada en una forma de relación con otro ser humano al cual se le ofrece ayuda basado en lo que el clínico “sabe”. Cada una de los centenares de psicoterapia reconocidas funciona, debido a lo cual cada enfoque tiene sus devotos. El hecho que la terapia tiene algo valioso que ofrecer puede rigidizar el pensamiento de uno (a través de la necesidad de ponernos de lado de una metodología para mantener alguna claridad subjetiva), o puede permitirnos desarrollar la flexibilidad para considerar cuidadosamente la naturaleza subjetiva de la realidad de cada persona deprimida. El mensaje implícito en la comunicación del clínico hacia el cliente puede ser considerablemente más poderoso que los mensajes explícitos. Quizá los tratamientos psicoterapéuticos más exitosos desarrollados para la depresión son los enfoques cognitivos e interpersonales. El hecho que cada uno altera las pautas del pensamiento y la relación, a la vez que alteran los pensamientos e interacciones específicas, es indudablemente la razón de lo valioso de esos enfoques. Esas metodologías presentan un marcado contraste con los enfoques más psicodinámicos, que intentan impulsar a individuo hacia adelante al llevarlos al pasado. Las diferencias entre la alteración del contenido de los problemas de una persona y la estructura de los problemas de una persona son amplias. Por ejemplo, uno puede implicarse en una serie e relaciones con parejas insensibles —los nombres y los rostros cambian (v.g., el contenido), pero no el tipo de persona que uno elige (v.g., la estructura). Hasta que la estructura de cómo uno elige esas parejas no sea alterada, es probable que la pauta dañina se repita una y otra vez.
157
La terapia ha sido descrita en una forma muy simple en este libro —como un proceso de interrupción y construcción de pautas. Usar las habilidades del cliente, así como los diversos contextos de la vida de aquel, parece un enfoque de tratamiento mucho más comprensivo e individualizado, que no impone las creencias virtualmente arbitrarias del clínico sobre el cliente. La directivas que están descritas a lo largo de este volumen son apropiadas para ser usadas solamente en el grado que el clínico observe pautas disfuncionales específicas en el cliente, de acuerdo a las pautas de experiencias descritas en el Capítulo 4. En consecuencia, esas pautas no son teóricas, como un creencia singular que diga que la “depresión es una reacción a la pérdida”, que lleve al clínico a la búsqueda de “la pérdida” que se supone que tiene que estar presenta. Por el contrario, esas pautas sin ateóricas y pueden ser incorporadas en cualquier plan de tratamiento que tenga la estructura básica del compromiso activo del cliente en el proceso de tratamiento. La depresión, quizá más que otras condiciones humanas, obliga a la acción, puesto que su falta de acción lleva a la espiral de deterioro. Además, mientras más focalizadas sean las acciones que se tomen desde el primer momento, hay menos oportunidad que el problema se convierta en una forma de vida. Las intervenciones en la fase aguda son especialmente demandantes debido a esta razón. La alteración de una pauta establecida de hacer las cosas requiere una medida de flexibilidad en el quehacer de uno. Los clínicos pueden adquirir con facilidad supersticiones respecto a sus intervenciones, ya que lo que funciona una vez es usado una y otra vez cuando las condiciones son similares. No es la intención del autor que las directivas presentadas en este libro sean usadas de esa forma. Por el contrario, el autor ha intentado describir una variedad de formas para involucrar activamente al cliente en la relación con el clínico y con las diversas posibilidades que le ofrece la vida. La esperanza del autor es que las directivas ilustren una forma de utilización de las pautas del cliente, ya sea para la interrupción o construcción de respuestas. El énfasis está en el aprendizaje experiencial, sin exclusión de todos los diálogos y educación que ocurren el curso natural de la psicoterapia. Educar el cliente en los principios de muchos enfoques de pesar y vivir, es un fundamento importante para los cambios positivos mientras se interviene en otras dimensiones de la experiencia. La meta del clínico es el desarrollo de más formas de intervención terapéutica en más dimensiones de la experiencia del cliente. ¿Puede el lector imaginarse haciendo uso de las directivas en el tratamiento, tal como han sido descritas aquí? ¿Tiene el lector la flexibilidad para intentar soluciones de acuerdo a las pautas que están más allá de los límites a los cuales puede haber sido un adepto en el pasado? El autor puede recordar las primeras reacciones al leer los acercamientos terapéuticos inusuales empleados por el difunto Milton H. Erickson, M.D. Eran vistas como extrañas, absurdas, divertidas, y que daban en el blanco por casualidad. La influencia de él y de otros terapeutas estratégicos es evidente en este libro, con el énfasis en el reconocimiento que los cambios ocurren cuando emerge una nueva respuesta en un contexto familiar, ya sea en el contexto del mundo interno o externo. Está reconocido que esos acercamientos fueron y son viables, y no solamente el autor tuvo la flexibilidad para hacer uso apropiado de ellos. La hipnosis puede ser una herramienta especialmente valiosa para el trabajo del clínico, debido a su habilidad para sacarlo a uno del marco usual para responder en una forma diferente. El énfasis está en la creación de estrategias efectivas que alteren la dimensión experiencial de la vida de uno. A menudo no es
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suficiente tener a un cliente en un estado de vigilia “normal” imaginando una experiencia que le será de utilidad. El problema con ese enfoque radica en su potencial para restringir al cliente en un nivel muy cognitivo, aumentando posiblemente la confianza de la persona en la “intelectualización”. Una forma de considerar cómo es experimentado el mundo, es contrastar la dimensión empírica (basada en lo sensorial) con la dimensión simbólica (la forma en que la experiencia sensorial es organizada, almacenada y comunicada). El medio de intercambio en la práctica de la psicoterapia verbal es la palabra hablada -un símbolo. Además, es el nivel empírico (v.g, la experiencia real) del mundo del cliente la que el clínico intenta alterar. Mientras más uno aprecie la relación entre las palabras y la influencia de la experiencia subjetiva, lo cual es la esencia de la hipnosis, más uno puede hacer uso de comunicaciones multidimensionales como las metáforas y las tareas para alterar la experiencia subjetiva de si mismo del cliente.
CONTRAINDICACIONES
Debido a la seria naturaleza de la depresión —especialmente el potencial de suicidio— las diversas directivas que han sido descritas en este libro deben ser elegidas cuidadosamente y utilizadas solamente después de una cuidadosa consideración de la naturaleza individual del cliente. Muchas de las directivas están estructuradas en una forma que moviliza resistencias que el cliente puede dirigir hacia las exigencias del clínico o la continuación de una pauta particular. Para utilizar con efectividad la resistencia como una meta, una presupone la existencia de resistencia dentro del individuo. Sin embargo, es imprudente asumir simplemente que existe resistencia en el cliente. Dependiendo del cliente individual, la resistencia que uno esperaría movilizar para involucrar al cliente en una directiva, puede ser muy clara o puede estar muy profundamente enmascarada por las pautas depresivas como para ser extraída y utilizada con efectividad. En muchos casos, el cliente puede requerir bastante apoyo psicoterapéutico antes que las intervenciones descritas aquí puedan ser usadas en forma efectiva. Las razones para esto son dos. Primero, el clínico no está en una posición de influenciar hasta que se haya desarrollado un grado suficiente de rapport. Algunos clientes requieren numerosas sesiones antes de sentir cualquier valor personal en el trabajo con el clínico; otros pueden estar muy dispuestos a responder desde el comienzo. El rapport no es muy contingente con el monto del contacto, sino con la cualidad de ese contacto. El grado en el cual el clínico puede demostrar un entendimiento de la experiencia del cliente, es el grado en el cual se desarrollará el rapport. Segundo, lo que construye una progresión positiva en la terapia a través del tiempo, es el establecimiento de una “disposición a responder” en el cliente. Una disposición a responder es una pauta de respuesta, y en el uso de las terapias estratégica es especialmente importante catalizar una disposición mental en el cliente que lo abre a los beneficios de llevar a cabo las tareas y otras formas de tareas “para la casa” terapéuticas. Si se entrega una directiva con un aire de certidumbre respecto a la capacidad de ésta para beneficiar al cliente, es mucho más probable que la directiva sea llevada a cabo. Sin establecer el sistema de creencias que el desempeño de la directiva ayudará, ¿por qué los clientes gastarían
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la energía necesaria para participar provechosamente en la terapia? El lector puede recordar la discusión más detallada del rol de las expectativas positivas en el tratamiento, presentadas en el Capítulo 6. A menos que se haya establecido rapport y una disposición positiva a responder, las directivas pueden ser ignoradas, saboteadas o resistidas por el cliente. Sin embargo, en lugar de culpar al cliente en esas circunstancias, el clínico puede aceptar la responsabilidad por la retroalimentación del cliente, lo cual es decir en esencia, “Esta tarea es inaceptable para mi en algún nivel.” Quizá es muy exigente, muy atemorizante, muy ambigua, o muy algo. La mejor respuesta del clínico es re-introducir la tarea posteriormente, en un momento más apropiado, o fraccionar la tarea en componentes pequeños que el cliente pueda manejar mejor. Si el momento oportuno (timing) de esas intervenciones es juzgado en forma errónea, esas directivas tienen la capacidad para ser antiterapéuticas -después de todo, algo que puede tener la capacidad para ayudar, también posee la capacidad para dañar. Debe tenerse el cuidado de introducir esas directivas cuando el rapport sea bueno, la motivación sea positiva, y quizá muy importantemente, cuando el clínico esté muy seguro de todas las respuestas que es probable que genere esa directiva en el cliente, desde buenas hasta malas, o que pueda utilizar efectivamente esas respuestas con un propósito terapéutico. Si el clínico puede anticipar que el cliente puede generar una respuesta a la cual no pueda sacarle ventaja terapéutica como terapeuta, es muy prudente no emplear la directiva. Generalmente, el clínico puede preguntarse “¿Cual de estas estrategias genera un ‘reventón’ de alguna clase? ¿Puedo encontrar legítimamente una forma para hacer que esa respuestas sea una ventaja para el individuo (quizá reencuadrándola en alguna forma útil)?” Si la respuesta a la última pregunta es “no”, entonces es mejor no ofrecer la directiva. La ausencia de un sentido del mejor momento para introducir un directiva de parte del clínico, puede ocasionar consecuencias negativas. Considere el siguiente ejemplo. En un hospital, un clínico intentó una terapia provocativa de “entrenamiento en agresión” con un paciente deprimido. El clínico supuso que la depresión del cliente era una consecuencia de “rabia dirigida hacia adentro.” La meta de la intervención era provocar deliberadamente al paciente para que mostrara agresividad que “liberaría la rabia interna”, que se pensaba que era la fuente de la depresión. En este caso, el clínico exigió que el paciente escobillara el corredor del hospital con un cepillo de dientes. El paciente obedeció y anduvo a gatas para llevar a cabo la directiva del clínico. Después que había transcurrido un período de algunas horas, el clínico regresó a inspeccionar el trabajo del paciente. Este había trabajado en forma continuada, aunque con lentitud, y aparentemente esperando recibir alguna aprobación por sus esfuerzos. En lugar de aprobarlo, el clínico comenzó a ensuciar con provocación el piso con sus tacones. Aparentemente, el clínico no consideró que el cliente no podría ser provocado lo suficiente con ese gesto, debido a que el cliente había suspirado profundamente y se había retirado aun más en si mismo. El clínico fue sorprendido con la guardia abajo por esa reacción, refunfuñando algunas frases de explicación respecto a lo que se “suponía” que había sucedido, y después se alejó. La intervención fue obviamente inapropiada para ese paciente, un error de cálculo destructivo de parte del clínico. El principio sugerido que gobierna el uso de las directivas, aunque parezca repetitivo, es: Si hay alguna duda respecto a que una intervención sea apropiada para un cliente deprimido,
160
o si la respuesta que puede generar el cliente no puede ser bien utilizada como parte del tratamiento, entonces es más conservador y respetuoso no usar esa intervención. Una directiva puede no ayudar, pero nunca debiera dañar.
CIERRE
El futuro de la psicología es incierto. No hay dudas que la tecnología médica tendrá una mayor influencia en nuestra percepción y en el tratamiento de muchos desórdenes. Sin embargo, el arte de la psicoterapia exitosa tendrá siempre mucha demanda, ya que las habilidades para vivir y relacionarse solamente pueden ser enseñadas en el contexto de la vida y el relacionarse. Puede esperarse que las profesiones de la salud mental continúen esforzándose por incrementar su propia flexibilidad respecto a los conceptos y las técnicas de la psicoterapia. Se necesita una amplia variedad de intervenciones, en grados de directividad y capacidad para tratar las dimensiones múltiples de la experiencia del cliente, para tratar problemas como la depresión. Las disputas respecto a cuál teoría es mejor para explicar la depresión en particular o la personalidad humana en general, no producirán ningún efecto positivo. Solamente nos distraen de nuestra meta mayor de ayudar a quienes necesitan de nuestra ayuda. A medida que el estrés de la vida continúa intensificándose con las complicaciones de los tiempos actuales, es predecible que los episodios de depresión aumentarán, manifestándose en diversas formas. La habilidad para identificar e interrumpir las pautas que son dañinas en un individuo, conjuntamente con la habilidad para catalizar el descubrimiento de pautas mejores, son necesarias para llevar a cabo exitosamente una psicoterapia. Aprender a diseñar y llevar a cabo las terapias supone una promesa implícita que el clínico hará activamente aquellas cosas que pueden ayudar. Cuando las directivas descritas aquí parecen apropiadas —y aquellas que pueden habérsele ocurrido al lector mientras leía este libro— después de una cuidadosa consideración, pueden ser muy efectivas para facilitar el escape de las cadenas de la depresión.
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Apéndice A:
Directivas
Directiva
Nombre de la Directiva
Número
Discutida en la página N°
1
Hipnosis para la reducción de síntomas
56
2
Reencuadre: Desde lo inútil a lo útil
57
3
Cambios para lo mejor
58
4
Alargando el status quo
60
5
Pseudo-orientación en el tiempo de Erickson
60
6
Metáforas respecto a las expectativas y la ambivalencia
62
7
Sobrecarga de razones
70
8
Estilos de vida válidos
71
9
Transiciones universales
75
10
Transiciones personales
75
11
Cómprelo y arrójelo a la basura
76
12
Pack rat
77
13
La mudanza
77
14
Un día en el zoológico
77
15
La encuesta
78
16
Puntos de vista
78
17
Una variedad de interpretaciones
79
18
Identificación de las reglas
80
19
Romper las reglas
80
20
Un flujo de pasos
81
21
Mi mapa
86
22
¿Cuánto control?
91
23
Una oportunidad razonable de éxito
92
24
Desamparo aprendido
92
25
Prescripción de la depresión
93
26
Prescripción de las pautas de la depresión
93
27
Una ordalía para el alivio
94
28
Exageración del desamparo
94
29
Preguntar a otros
94
162
30
Esperar pasivamente
94
31
Fomentar la peor alternativa
95
32
El que vacila está perdido
96
33
Peter Pan
97
34
Controle lo incontrolable
98
35
Manipuladores hábiles
98
36
Cruzada
99
37
Auto-justificación
103
38
Invalidación de los propios sentimientos
104
39
Interpretaciones patológicas
104
40
Interpretaciones saludables
104
41
Las mejores elecciones
105
42
Metas perfeccionistas no realistas
106
43
Nunca ofenda a los espíritus
107
44
Sea perfecto
107
45
Cometa errores deliberados
108
46
Redefina el perfeccionismo
108
47
Culpe a otros
110
48
Fomento de culpar a otros
110
49
Negación de si mismo
112
50
Todas las excusas
112
51
Haga cosas que disfrute
113
52
Ejercicio físico
113
53
Ejecución simbólica
115
54
Responsable de un fracaso
116
55
Desconectando el botón de la culpa
116
56
Culpa por todas las épocas
117
57
En un crucifijo
117
58
Necesidad de auto-castigo
118
59
La hora de la culpa
118
60
Minuto a minuto
120
61
Promoción de un propósito
128
62
Partes diferentes
129
63
¡Lo tienes, entonces úsalo!
130
64
Lo malo puede ser bueno
130
65
Dejando ir y reivindicando partes de uno mismo
131
66
Reencuadre en seis pasos
132
67
El modelo de las partes
133
68
Amplificación de polaridades
134
69
Desarrollo de partes no desarrolladas
134
70
Ir de pesca
135
71
Técnicas de puente
136
72
Recursos positivos del pasado
136
163
73
Revivification
136
74
Cambio de la historia personal.
136
75
Una voz en cuestión.
136
76
Externalización de partes significativas.
137
77
La fiesta de partes.
138
78
En el papel.
138
79
Sustitución de síntomas.
138
80
Redefinición de roles.
139
81
Doblándole la mano al rol.
146
82
Monarca por un día.
147
83
Pedir permiso.
148
84
Más dependencia.
148
85
Búsqueda de rechazo.
149
86
Evaluando a los otros.
149
87
Pedir lo imposible
150
88
La marcha de la confianza
151
89
El chivo expiatorio de la semana
153
90
Escultura de la relación
154
91
Inversión de roles
155
164
Apéndice B: Narración de casos
La siguiente presentación de casos ilustra las aplicaciones de los métodos descritos en este libro. Esos casos se refieren a clientes que presentaban primariamente el problema de depresión, y en cada uno de los clientes se habían sometido a psicoterapia anteriormente, pero no se habían repuesto de la depresión. Se consideró como un tratamiento exitoso cuando el cliente reportó ausencia de aflicción al término de la terapia y en un seguimiento posterior. Los nombres de lo clientes y otros datos de identificación han sido cambiados para proteger la confidencialidad. CASO 1*
Antecedentes Charles, de 54 años, ingresó a terapia presentando el problema de una depresión moderada de una duración de dos años aproximadamente. Experimentaba perturbaciones del sueño, ansiedad excesiva, dificultades de concentración, explosiones de rabia, extensos períodos de aislamiento social, y otras pautas relacionadas con depresión, pero menos prominentes e incómodas. Era muy intelectual, que leía mucho y que se sentía orgulloso de su capacidad para la lógica. Se veía como “sufriendo una aparente crisis de la mitad de la vida”. Como arquitecto que trabajaba mucho, estaba aislado profesionalmente por elección, trabajando en todos sus proyectos solo en casa. Tenía poco interés en sus relaciones más allá de su familia inmediata, y describió su desprecio por la naturaleza superficial de la mayoría de las interacciones sociales. Prefería más la profundidad de la lectura de libros sobre filosofía, psicología y sobre la condición humana. Tenía dos hijas. Describió su insatisfacción con su matrimonio debido a la tendencia a la simplicidad de su esposa, y con el estilo de vida norteamericano debido a su complejidad. Los antecedentes familiares de Charles tenían importancia particular en sus problemas presentes. Fue criado primariamente por una madre religiosamente devota, pero poco sofisticada (su padre había muerto cuando él era muy niño). El interés temprano de Charles era educarse y seguir una carrera de arte. Insegura respecto a la elección de carrera del hijo, la madre buscó los consejos de un cura, él cual estimó los intereses de Charles como “frívolos” y como “una vía hacia la vida pecaminosa.” Por lo cual Charles fue estimulado a estudiar matemáticas y ciencias, un fuente constante de frustración y resentimiento hacia su propia vida.
*
Este caso fue incluido en la presentación de Hipnoterapia Ericksoniana de Jeffrey K. Zeig, Ph.D., en la conferencia La Evolución de la Psicoterapia, efectuada en Phoenix, Arizona, en diciembre de 1985. También es mencionado en la publicación de las actas de la conferencia (Zeig, 1987, p. 401). En esa presentación, el paciente es llamado “John”. 165
El énfasis de Charles de ser un buen letrado en cuestiones filosóficas profundas de la vida lo llevó, eventualmente, a retirarse de todas las relaciones, incluida la relación con su esposa, a quien él miraba con desprecio por su falta de interés en la exploración de los problemas profundos de la vida. La preocupación de Charles por “encontrar respuestas” amplificó continuamente su frustración puesto que esas respuestas no llegarían pronto, y eventualmente lo llevó al aislamiento. Al considerar los problemas de Charles, parecía necesario interrumpir diversas pautas: el énfasis en la lógica al punto de estar cerrado a los contactos emocionales y sociales; el énfasis en la búsqueda de respuestas a interrogantes que no tenían respuesta definitiva; la frustración de tener una carrera y un estilo de vida que lo distanciaba de su pasión original, la pintura. En consecuencia, se fijaron las siguientes metas: 1) volver a tener control sobre las perturbaciones del sueño y la ansiedad; 2) infundir un reconocimiento del valor de la superficialidad en ocasiones y la habilidad para desarrollar comodidad en muchos contextos sociales; 3) desarrollar un respeto y aceptación por las diferencias individuales; y 4) la habilidad para alcanzar intereses personales de una naturaleza más expresiva, particularmente intereses recreativos y artísticos.
Intervención La terapia se efectúo en fases, siguiendo el flujo general descrito en esta sección. La primera fase del tratamiento implicó la construcción de rapport y el establecimiento de expectativas positivas respecto a la posibilidad de obtener cambios terapéuticos. La aceptación de la creencia de Charles, que todas las cosas tienen un propósito, fue instrumental para el logro de esas metas iniciales. Esta creencia llevó con facilidad al reencuadre de la depresión como útil (directiva 2) y la implicación que esta era una oportunidad para un cambio significativo. Charles no había pensado que la depresión tuviera un propósito positivo; por el contrario, la veía como un signo de fracaso personal (v.g., evidencia de defectos personales). En la segunda fase del tratamiento, Charles experimentó sesiones de hipnosis formal cuyo propósito era solidificar las expectaciones positivas, aprender a relajarse, extraer recursos positivos (tales como la habilidad para enfrentar desafíos y tener éxito, evidenciados en la movilidad de Estados Unidos), y descubrir partes creativas de si mismo que habían sido suprimidas. Las sesiones de hipnosis formal tuvieron un impacto relativo inmediato en la reducción de la ansiedad y la irritabilidad, y la estimulación de un sueño reparador. Esas sesiones implicaron las directivas 9, 10 y 62. En la tercera fase del tratamiento, las sesiones de trance se le ofrecieron metáforas relacionadas con diferentes tipos de relaciones, ilustrando el principio que las relaciones pueden tomar muchas formas y pueden existir en variados grados de cercanía (distintas a la pauta “todo o nada” en la cual había estado Charles). Se le dieron tareas para la casa para que iniciara conversaciones superficiales a propósito, con las instrucciones explícitas que no ofreciera explicaciones. Esto sirvió para interrumpir su pauta de afirmar rígidamente lo correcto de él sin tomar en cuenta el contexto. El efecto fue abrirle los ojos en términos de cómo el enjuiciamiento y su rectitud estaban basados en su conocimiento superior proclamado por él. Al ser incapaz de expresar opiniones de ningún tipo, Charles tendrá muchas más oportunidades para descubrir que
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las otras personas también podían usar principios razonados profundamente e incluso llegar a conclusiones virtualmente opuestas. Este aprendizaje tuvo un gran impacto en sus relaciones familiares. En lugar de las reacciones críticas de Charles hacia su esposa y sus dos hijas adolescentes, su comportamiento evolucionó hacia uno más aceptador, lo cual fue apoyado con entusiasmo por su familia. Esas sesiones implicaron variaciones de las directivas 15, 16 y 42. En la cuarta fase, la supresión del interés artístico de Charles fue tratado como una metáfora de su negación de si mismo de las cualidades personales innegables (emociones, la necesidad de recreación y alegría). El perfeccionismo de Charles le impedía pintar (no quería hacer arte a menos que fuera un trabajo excelente), aunque parecía obvio que deseaba hacerlo. Se le indicó pintar todas las mañanas, pero solamente res cuartos de la pintura y detenerse. Aceptó. Aunque reportó sentirse muy bien por haber comenzado a pintar nuevamente después de un largo período de abstinencia, indicó sentirse frustrado por haber tenido que detenerse antes de terminar sus pinturas. Se le permitió completas las pinturas, pero sin firmarlas. En el siguiente paso, se le indicó que regalara anónimamente los cuadros a los vecinos (dejándolos en la puerta o en los buzones). Hizo esto con una gozosa sensación de travesura. En consecuencia, fue capaz de completar las pinturas sin riesgo personal (ya que eran anónimas) y simultáneamente enviado a desarrollar consciencia de sus vecinos a los cuales había ignorado. Fue un paso más allá por si mismo e inició contactos amigables con ellos, estando curioso respecto a si ellos le mencionarían el haber recibido pinturas anónimas. Se le indicó que completara y firmara sus pinturas y hacer con ellas lo que deseara. Participó en varias competencias locales de arte, ¡y realmente ganó premios y reconocimiento por su trabajo! A lo largo de este período, la habilidad de Charles por aceptar a los demás como a si mismo en un grado mucho mayor que antes, probó ser crítica en su recuperación de la depresión. Aprendió a tratar con otras personas en modos sociales y superficiales, y expresarse en otros niveles además del puramente intelectual. Charles aprendió que incluso las relaciones más profundas pueden comenzar con un trato superficial. Esas sesiones implicaron variaciones de las directivas 44, 45, 51 y 61. En la fase final de tratamiento, el desarrollo de las pautas de aceptación de si mismo y de los demás se estabilizó, así como su pauta de auto-hipnosis para mantener control sobre la ansiedad y el sueño. Cuando Charles y el autor acordaron que su recuperación se había estabilizado, la terapia fue dada por terminada. La terapia duró 25 sesiones en un período de nueve meses.
Discusión Se utilizaron trances formales e informales, sugestiones directas e indirectas, reencuadre y tareas para la casa, para catalizar el reconocimiento de Charles que el significado último de la vida es el que uno elija darle. Debido a que rechazaba si propia “emocionalidad irracional”, y creaba por consiguiente la expectativa no realista que solamente su lógica bastaba para gobernar sus experiencias, sus emociones se escapaban a su control en la forma de depresión. Al aprender al equilibrar las diversas dimensiones de su muno (lógica vs emoción, trabajo vs. recreación, no comunicación vs apertura, sociabilidad vs aislamiento), Charles fue capaz de alcanzar un nivel de vida mucho más satisfactorio.
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Existía claramente en Charles una confusión respecto a la controlabilidad de los aspectos de su mundo. Al intentar controlar las opiniones de los demás a través de la poderosa afirmación de si mismo, e intentar tener el control (v.g., negar) de sus experiencias emocionales, Charles estaba intentando controlar cosas que no pueden ser controladas -a las otras personas y a las emociones (una parte básica inalterable de la estructura de todos los seres humanos). A través del uso de hipnosis para facilitar una disposición mental receptiva para el descubrimiento de nuevas posibilidades, la siembra de expectativas positivas permitió el descubrimiento y aceptación de esas ideas. A través del uso de tareas que fraccionaron las amplias pautas para que fueran aprendidas en pasos manejables, se desarrolló una progresión de experiencias a lo largo del tiempo, construyéndose una fuerza hacia la recuperación.
CASO 2
Antecedentes Joan, de 53 años, llegó a terapia presentando el problema de una depresión moderada a severa, la cual describió como de toda la vida, pero que había empeorado en las semanas recientes, llevándola a buscar terapia. La depresión crónica de Joan fue descrita como una forma de vida que ella había aceptado como normal. No había tenido las suficientes redes sociales para hacer la clase de comparaciones con otras personas que habrían puesto de relieve muy pronto que algo estaba mal. Asumió que todas las personas tenían las mismas batallas emocionales con las cuales ella había estaba enfrentándose durante toda la vida. Se había casado dos veces y ambos matrimonios habían terminado después de un tiempo relativamente corto. Soltera y viviendo sola, era la madre de dos hijos, los cuales vivían a mucha distancia de ella. Su relación con ellos era amable, intercambiándose visitas regulares. Había crecido en un pueblo muy pequeño en Wyoming. A una edad relativamente temprana, la escuela del pueblo fue cerrada y Joan estuvo obligada a trasladarse a casa de parientes en otro pueblo para poder asistir a la escuela de allí. Así, se interrumpieron sus relaciones familiares tempranamente, y no le pareció posible tener una cercanía genuina con otras personas. El comportamiento de Joan era el de la descripción de hechos, a la vez que describía su historia personal en una forma neutral. Era evidente, sin embargo, que la falta de cercanía y apoyo que había experimentado le había dejado su sentimiento de soledad. La falta de redes de apoyo actuales era básicamente una extensión de su estilo de vida muy solitario. Era bien educada y estaba empleada como ingeniero químico en una gran compañía. Había estado trabajando para la compañía por casi 20 años y se veía obligada a permanecer en la compañía ya que otros trabajos en su campo eran extremadamente escasos. El trabajo era el punto focal en su vida. Ocupaba la mayoría de su tiempo, ya que trabajaba horas extras. Era central para ella una imagen de si misma como una mujer profesional competente, independiente. En consecuencia, ésta también era central en su experiencia de depresión. Joan sentía que estaba siendo sub-utilizada en su trabajo. Su labor implicaba que ella trabajara en forma independiente, e incluso su “superior” generalmente no estaba muy consciente de las responsabilidades laborales de ella y
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del (bajo) nivel de exigencia colocado sobre ella. Joan tenía una sólida ética laboral y, para justificar su salario, se salía de sus labores para encontrar proyectos adicionales para ayudar a la compañía y utilizar en mejor forma sus habilidades. Encontraba extremadamente estresante tener que encontrar cosas que hacer; este estrés estaba combinado con el hecho que sus solicitudes para redefinir su posición no recibían respuesta de aquellos más arriba en la jerarquía de la compañía. La depresión que llevó a Joan a buscar tratamiento aparentemente era de larga duración, pero era la situación en e trabajo la que más la acongojaba. También era evidente que su énfasis en el trabajo como problemático, ya que su situación laboral era negativa, incluía un conjunto de responsabilidades pobremente definido, una sub-utilización de sus habilidades, una falta de respuesta a sus necesidades e intereses, y a una dificultad objetiva para encontrar un trabajo similar en otro lado. El hecho que Joan experimentara altos niveles de culpa respecto su falta de habilidad para justificar su salario, era una fuerte evidencia de lo responsable que se sentía respecto al pobre manejo de la compañía respecto a la posición de ella. Joan asumió que si era una buena empleada, la compañía le respondería mejor. La distorsión en esa línea de pensamiento era evidente. Joan estaba intentando ejercer influencia en un sistema que estaba más allá de su control, y en lugar de percibirlo como más allá de su control, intentaba hacer más de lo mismo -es decir, trabajar más aun. Su solución intentada tenía como efecto un aumento del problema.
Intervención Las metas de tratamiento incluyeron: 1) redefinición del valor de si misma en términos distintos a la ética del trabajo (v.g., el valor que sostenía Joan era que “lo que uno vale se deriva del trabajo”); 2) desarrollar un equilibrio en su vida entre el trabajo y otros intereses; 3) desarrollar claridad respecto a los problemas de la culpa y la responsabilidad, que Joan se liberara de la culpa y la depresión que estaba experimentando, asociadas con el mal manejo que hacía la compañía de las habilidades de ella; 4) desarrollar el reconocimiento de su incapacidad para control el uso que hacía la compañía de sus habilidades; 5) desarrollar una mayor sensibilidad a sus propias necesidades y redefinir a la depresión como un señal de precaución que indica la necesidad de cambiar algo, permitiéndole responder con más efectividad a los episodios de depresión; y 6) prevenir algunos episodios y minimizar la incomodidad de otros. La terapia progresó rápidamente a lo largo de tres fases distintas. En la primera fase, el foco estuvo en la construcción de rapport y construcción de expectativas de cambio. Esto fue hecho en las primeras dos sesiones, en las cuales fueron identificados los parámetros del problema. Se colocó particular atención en el cambio de los valores de Joan respecto a que el trabajo de uno nos define como valiosos, incluso más que nuestras relaciones con otros. Mientras que la primera sesión consistió primariamente en la obtención de información y construcción de rapport y expectativas, la segunda consistió en una sesión de hipnosis informal, respecto a la necesidad de diversidad en la vida de Joan, y la idea que estar ligados a un aspecto negativo de la vida (v.g., su trabajo) no impide el establecimiento de lazos positivos a otras actividades que generan gozo. La necesidad de diversidad como está descrita en la directiva 14 fue seguida por las tareas descritas en las directivas 18 y 21.
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En las tres sesiones siguientes, se discutieron abiertamente las fortalezas y limitaciones de una sólida ética del trabajo, la naturaleza de esperar controlar circunstancias vitales de la vida de uno y tratar con la realidad, que los esfuerzos de Joan para controlar el sistema estaban equivocados, y la necesidad de cambiar su énfasis de ser una empleado modelo a reconocer que sus empleadores tenían la última responsabilidad por utilizar mejor los recursos de ella. En adición a esas discusiones, se usaron sesiones hipnóticas donde se dio énfasis a que mientras Joan no pudiera se capaz de controlar la situación, podría controlar definitivamente sus reacciones a la situación. Se usaron las directivas 22, 34, 46 y 62 en esta fase del tratamiento. La mejoría de Joan fue muy rápida. Fue un poderoso aprendizaje el reconocimiento de la discrepancia entre sus ideales profesionales y la realidad de su ambiente laboral no apoyador, disminuyendo mucho la culpa y la tendencia a internalizar la responsabilidad por resultados menos que perfectos. En la fase final del tratamiento, se entregó un programa de prescripciones de recaídas, las cuales llevó a cabo. La reacción de Joan fue de agrado cuando descubrió que podía experimentar con facilidad una depresión simulada sin tener efectos negativos, y salir sin daño. En las dos sesiones siguientes se guió a Joan a experiencias futuras mientras mantenía un elevado nivel de claridad respecto a la responsabilidad, control y equilibrio en su vida. Un año de seguimiento mostró la mantención de los resultados terapéuticos. La terapia ocupó un total de nueve sesiones.
Discusión La integridad de Joan era una espada de doble filo para ella. Su sentido del deber y el compromiso la llevó a internalizar culpa por las circunstancias que la afectaban, aunque no estuvieran bajo su control directo. Respondió extremadamente bien a las intervenciones hipnóticas, en las cuales su refinada lógica fue irrelevante y sus necesidades emocionales pudieron ser acogidas en mejor forma. Se concentró en palabras claves como “absorción”, “profundidad de la comodidad”, “equilibrio”, y “desarrollar intereses diversos”, y las encontró útiles para manejar su experiencia. La rápida naturaleza de su recuperación y el éxito en permanecer esencialmente libre de depresión, es atribuido al uso de la reestructuración conscientemente dirigida de sus ideas respecto al control y la responsabilidad, y a la construcción en las sesiones hipnóticas de un contacto significativo con partes de si misma normalmente ignoradas. Al descubrir la diversidad dentro de si misma, Joan encontró mucho más fácil descubrir diversidad fuera de ella, así como también en la forma de nuevos pasatiempos, proveyéndole un fuerte sentido de alivio a una vida previa aproblemada, unidimensional.
CASO 3
Antecedentes Carol, de 57 años, entró a terapia presentando el problema de una depresión severa, recientemente exacerbada por cambios asociados con su trabajo. Carol trabajaba en una constructora en un cargo administrativo, que implicaba trabajo de oficina, pero también algún entrenamiento en el empleo de
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estándares de seguridad laboral. Cuando su posición fue alterada (le fue asignado un nuevo supervisor), Carol reaccionó muy negativamente y rápidamente cayó en un profunda depresión caracterizada por llanto incontrolable, elevados niveles de agitación y ansiedad, sueño escaso, consumo excesivo de alcohol, incapacidad para concentrarse, un sentido inminente del destino, y otros síntomas depresivos. Su reacción era excesiva y estaba muy ligada al hecho que ella se sentía muy ligada a su supervisor actual. Carol había estado casada durante 23 años con un hombre al que describió como un “artista de la mentira”. Extrovertido y generalmente simpático, era un hombre manipulador que arrastraba a las personas a sus esquemas ilegales para hacer dinero. Esa pauta lo había llevado eventualmente a la cárcel (convicto por desfalco) y al divorcio. Carol había sido la pareja estable, consistente en el matrimonio y había criado casi sola a sus dos hijos. De carácter pasivo, era intimidada por su esposo y básicamente preguntaba “¿Cuánto?” cuando el decía “¡Salta!” La estimación de si misma de Carol a lo largo de su vida adulta había sido extremadamente pobre, y con un problema tras otro para enfrentar, se describió a si misma como viviendo una vida miserable que estaba caracterizada por una depresión siempre presente. Nunca se había orientado hacia una carrera y cuando se divorció a los 41 años, enfrentó por primera vez las dificultades asociadas con entrar al mundo del trabajo. Su nivel de confianza en sus habilidades era extremadamente bajo, y siempre se había nadado contra la corriente de un constante pesimismo. Su relación con sus hijos era tensa. Su hijo vivía fuera del estado, y los contactos con éste eran superficiales para evitar los sentimientos de rabia de él surgieran a la superficie. Ella y su hija habían estado cercanas en una época, pero su hija se alejó abruptamente por razones que Carol no comprendía. Esta separación era un foco central para el dolor emocional de Carol. Los dos hermanos no mantenían contacto. Carol estaba socialmente aislada. Aparte de su compromiso con el trabajo, Carol no tenía ningún otro lugar al cual acudir, ni nada que hacer con otras personas. La falta de un sistema social de apoyo era un componente clave de su incapacidad para diversificar (y equilibrar) sus intereses, y sacarla del hoyo en que se encontraba. No había tenido una cita por años, y estaba convencida que ningún hombre se interesaría en ella. Una preocupación que tenía de tiempo en tiempo era su futuro financiero. Había anticipado jubilarse en un futuro no muy distante y le preocupaba que su jubilación sería inadecuada para sus necesidades. También temía a la soledad de la vejez, jubilada, y aislada con muy poca seguridad financiera que la compensara. La terapia implicó establecer y trabajar hacia diversas metas relacionadas: 1) volver a obtener perspectivas para eliminar rápidamente la mayoría de las manifestaciones visibles de su depresión; 2) construir una estimación de si misma saludable que le permitiera hacer contactos sociales, más caracteriológicamente flexible, y una suficiente orientación a futuro para permitir un plan financiero; 3) ayudarla a restablecer la relación con su hija; y 4) establecer un sistema de pensamiento y comportamiento que reflejara una mayor claridad en la habilidad para resolver problemas y evaluar la responsabilidad y el control personales.
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Intervención Carol fue vista un total de 31 sesiones, a lo largo de un período de nueve meses. La naturaleza crónica e insidiosa de su depresión requirió una terapia larga y delicada. Se usaron muchas de las directivas experienciales para establecer un marco de referencia mucho más funcional para la toma de decisiones. Al principio del tratamiento, se estableció la meta de restaurar el sueño normal, terminar con el llano incontrolable, reducir la ingestión de alcohol, y lograr un mejor ajuste a las exigencias de su trabajo. Se usaron las directivas 1, 2, 3, 9 y 10 en conjunto con hipnosis formal para facilitar relajación y la flexibilidad necesaria para adaptarse a los cambios en el trabajo. Cada una de esas sesiones iniciales fueron grabadas, y se le entregó una cinta a Carol para que trabajara en ellas para reforzar sus aprendizajes. Comenzó a dormir mejor casi de inmediato, el llanto cesó, y los sentimientos pasivos de ser una víctima de las circunstancias se transformaron en sentimientos de rabia hacia la compañía. La rabia era un sentimiento mucho más apropiado dada su situación, y fue aceptada y reencuadrada como un catalizador potencial para acciones positivas en su propio beneficio. Se le sugirió que si observaba más las relaciones de los demás en el trabajo, podría además tener un mejor política respecto a la compañía y ser más capaz de leer las tendencias y necesidades de las personas, creando una mayor estabilidad laboral. Este concepto intrigó a Carol y allanó, así, el camino para la fase siguiente del tratamiento, la cual se concentró en las relaciones sociales. Como en casi todos los otros aspectos de su vida, Carol se sentía intimidada por los demás y aunque no era socialmente incompetente, no era hábil en el manejo con otras personas. Se discutió respecto a las relaciones entre las personas, incluido cómo las personas encajaban en roles socialmente definidos, cómo manipulaban a otros para tener las cosas que querían, etc. Se le dieron sugestiones respecto a la necesidad de claridad respecto a las propias necesidades. También se le ofrecieron sugestiones respecto al desarrollo de la habilidad para manejar bien a los demás, a pesar de cualquier sentimiento negativo que pudiera tener hacia ellos. Esas sugestiones colocaron de relieve la necesidad de comprender mejor las creencias de los demás para comprender mejor sus acciones. Se usaron las directivas 30, 47, 48, 50 y 86 en esas sesiones para consolidar esos aprendizajes. A medida que Carol se acercó más a los demás y tolerar las diferencias entre ellos, su nivel de confianza social aumentó substancialmente. Comenzó a sentirse menos aislada, ahora que ya no era más sobrepasada por los otros. Comenzó a solicitarles a sus colaboradoras que hicieran cosas sociales con ella, y le agradó descubrir que “incluso las mujeres mucho más jóvenes hacen buena compañía.” En la medida que ella desarrolló habilidades para construir y manejar las relaciones, fue tratado el tema de su hija. No había tenido virtualmente ningún contacto con ella durante un período de casi un año, y un contacto muy limitado a lo largo de los últimos tres o cuatro años. Describió cómo se desesperaba tratando de resolver las cosas, pero cada vez que se hablaban con su hija, era una interacción intensa. Simultáneamente con abordar el tema de su hija, también se trató el problema de su futuro financiero. Carol confesó la ambición de siempre haber querido ser una diseñadora de interiores. No creía, sin embargo, que a la edad de 57 años sería bueno ir a la escuela para trabajar eventualmente en forma independiente como asesora. Dijo que cuando terminara los estudios tendría 59 años. Al preguntársele
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cuántos años tendría dentro de dos años aunque no fuera a la escuela, replicó tímidamente, “59”. Se le dijo que buscara escuelas, que hablara con diseñadoras para evaluar el potencial de ingresos y el mercado laboral para diseñadoras, etc. Carol estaba excitada por encontrar un programa rápido e intensivo que se ofreciera en alguna escuela, y se matriculó entusiasta. Era la mayor en la clase, una posición que realmente disfrutaba, particularmente ya que las otras compañeras la admiraban abiertamente por sus planes ambiciosos. Hizo nuevas amistades y se involucró en un interés distinto al de su casa y su trabajo. Se utilizaron las directivas 4 y una variación de la directiva 61 para facilitar esos resultados. Se le indicó que telefoneara a su hija y le dijera que ella no tenía mucho tiempo, ya que estaba en la escuela (¡como si la hija le pidiera mucho tiempo!). Se le indicó que fuera cortante en su comportamiento, pero no mal educada. Algunos días después, la hija la llamó y estaba claramente curiosa, pero también cortante. El contacto estaba comenzando a ser restablecido. Una interrupción del comportamiento usualmente desesperado de Carol estaba siendo reemplazado por una nueva pauta, de sentirse importante. Eventualmente se sintió lo suficientemente importante para pensar que la hija (no sólo Carol) estaría perdiéndose algo valioso si no había una relación entre ambas. La depresión de Carol se atenuó dramáticamente a medida que desarrolló más y mejores formas para resolver problemas. Desarrollo habilidades sociales, ambición, formas para impedir ser manipulada por otros, y un sentido mucho más positivo de sus propias capacidades que el que había tenido. Todos los cambios en su vida fueron entretejidos en una metáfora entregada en trance, relacionadas con el rol que jugaba su interés en el diseño de interiores. Al haber respecto a los cambios efectuados, en la forma que ella sentía e interpretaba las cosas, fue muy fácil relacionarlos con hacer “diseño interior”, tomando lo que era viejo y gris para reemplazarlo con nuevas cosas, coloridas y excitantes. Ella usó mucho este tipo de metáfora para ayudarse a mantener la fuerza de los cambios mientras continuaba en la escuela, e impulsar sus planes futuros.
Discusión El insidioso sentido de desesperanza y desamparo en Carol fue una clara consecuencia de su incapacidad para establecer control sobre cualquier dimensión de su experiencia. El mensaje que continuamente se le entregó a Carol fue que cada uno de los problemas podían ser resueltos si ella asumía el poder personal para abordar los problemas. Al permanecer ignorantemente pasiva respecto a qué hacer, Carol se revolcaba en el dolor y desesperación de su situación. Su estilo de pensamiento era tan global que no podía identificar qué necesitaba hacerse, y mucho menos cómo hacerlo. Estaba tan orientada hacia el pasado que el establecimiento de metas y el logro de ellas le parecían imposibles. Las diversas directivas usadas en su terapia tenían como objetivo ayudarla a establecer control sobre lo que ella percibía como situaciones y sentimientos incontrolables, y construir la expectativa que sus esfuerzos serían recompensados. Aprendió a distinguir mejor lo que caía en su esfera de responsabilidades y qué no, y aprendió a resolver mejor los problemas cuando se sentía “atascada”. Aprendió a resistir las manipulaciones otras personas y relacionarse mejor con los demás a través de una mayor aceptación de los derechos que aquellas tenían (¡incluidos los de su hija!). La tarjeta de Navidad que Carol envió al autor, seis meses
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después de terminada la terapia, finalizaba diciéndole que era su mejor Navidad en 15 años, y que finalmente había encontrado algo de paz dentro de ella.
Caso 4
Presentación Cuando Jeff ingresó a terapia tenía 43 años, y presentaba el problema de una depresión severa a moderada. Había estado en terapia durante aproximadamente un año con un psicoanalista, pero sentía que no había progresos y quería seguir un enfoque diferente para su problema. Dio un reporte muy intelectual y describió cómo recientemente había pasado por su segundo divorcio después de un matrimonio de 17 años. El matrimonió se quebró cuando comenzó a tener una relación extramatrimonial con la mujer con la cual vivía actualmente, aunque estaba consciente que el matrimonio se había deteriorado antes. Jeff era un ingeniero electrónico de profesión, y otorgaba un gran valor a la lógica y la racionalidad. Encontró que muchos de las interpretaciones del terapeuta previo eran muy subjetivas (“excéntricas”) para ser creíbles, y estaba más interesado en lograr alguna retroalimentación directa respecto a las formas en que él podía manejar las comportamientos que lo aproblemaban: “Soy un perfeccionista, demandante, impaciente, controlador y generalmente irritable.” Describió cómo tenía un claro sentido de lo que estaba bien y lo que estaba mal, y cómo se colocaba impaciente y agresivo cuando otros no eran lo suficientemente perceptivos para darse cuenta de su sabiduría. Tenía frecuentes disputas con su pareja y atribuía las dificultades a la “falta de experiencia” de ella, puesto que nunca había estado casada. También describió relaciones tensas con aquellos que trabajaba, atribuyendo generalmente las dificultades en la falta de organización de ellos, su poca ambición, y la falta de una ética laboral que él sentía que era necesaria para ser efectivos. La comprensión de Jeff de la depresión era sorprendentemente limitada, dado el largo tiempo que había estado en tratamiento antes. Atribuía la depresión solamente al estrés de su trabajo y a su relación con su pareja. Se veía a si mismo como “pasando por la crisis de la mitad de la vida.” Al indagar respecto a las pautas de larga data en su comportamiento, era claro que las pautas problemáticas, dominantes, no habían sido adquiridas recientemente. Según recordaba había sido siempre perfeccionista, controlador e impaciente. La historia familia reveló que su relación con sus padres era distante e informal. Las expectativas de sus padres con respecto a él eran excesivas y no eran bien reconocidas cuando estaban juntos. Después de las primeras dos sesiones fue claro que Jeff estaba viviendo en un mundo dicotómico muy concreto, es decir, el mundo es blanco o negro, sin grises. Sus ideas respecto a como “debieran” ser las cosas habían sido firmemente establecidas por sus padres, a los cuales veía como modelos de rol positivos para “lo que pueda hacer una pequeña bola de grasa.” Era muy analítico respecto a lo externo (situaciones o personas), pero nada respecto a la experiencia interna. En consecuencia, no tenía mucho insight respecto a cómo había internalizado los valores de los padres, ni parecía estar consciente de cómo sus creencias lo limitaban.
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Las metas para la terapia de Jeff fueron las siguientes: 1) establecer un mayor grado de individuación a través de la clarificación de los valores personales, dándole la oportunidad para descubrir las limitaciones del sistema de valores de sus padres, y descartarlos si no le eran útiles; 2) interrumpir la tendencia a concebir al mundo en extremos no realistas, para desarrollar una mayor tolerancia ante las ambigüedades de la vida; 3) establecer claridad respecto a los límites de sus habilidades para controlar los factores externos, para construir un mayor aceptación de las circunstancias que se encontraban más allá de su control; y 4) establecer una forma más efectiva y satisfactoria de interacción con los demás.
Intervención Jeff fue visto durante un total de 10 sesiones, a lo largo de un período de tres meses. La presentación inicial de su insatisfacción con las intervenciones poco pragmáticas en combinación con su reconocimiento de su impaciencia, era un claro mensaje que estaba lo suficientemente dañado para querer dirección y alivio inmediatos. En la segunda sesión, se le solicitó que identificara y describiera sus valores respecto a temas tales como el trabajo, el dinero y las relaciones interpersonales. Sus respuestas fueron muy dogmáticas. Al preguntarle cómo veían sus padres las cosas, respondió, “En la misma forma, naturalmente.” Esto llevó a una discusión de los valores en general y las diversas influencias en la formación del sistema de valores de uno. También se mencionó la idea que los niños al convertirse en adultos alcanzan una fase de cuestionamiento de los valores paternos y sociales, para establecerse a si mismo como individuos singulares. Al término de esta discusión general respecto a los valores y las realidades sociales subjetivas, se le dio la tarea de la directiva 21, para completarla durante la semana entre sesiones. Encontró la tarea estimulante y útil. No se había visto a si mismo como alguien diferente de sus padres, y “el prospecto de emerger como una personalidad singular me intriga, obviamente en cómo puede ser.” Se discutió sobre la relación entre los valores, el comportamiento y la imagen de si mismo a la cual llevaban, y se introdujo el punto que “uno necesitaría ser muy flexible para aceptar que los valores de los demás son tan reales para ellos como lo son para usted.” Se usaron las directivas 8, 17 y 85 para facilitar una apreciación de sus propios valores y los de los demás, sembrando la posibilidad para cambios sociales efectivos posteriores. No se había visto a si mismo como dogmático, pero se dio cuenta de esto en base a las tareas. Le agradaba mucho el concepto de “flexibilidad” y vio como un desafío desarrollar esa característica. Se usaron en la sesión y entre sesiones las directivas 14, 35 y 60, catalizando el reconocimiento de un mundo que ofrece muchas posibilidades y perspectivas, y el darse cuenta que hay muchas formas “correctas”, algunas de las cuales parecen completamente incongruentes al principio. A medida que Jeff desarrolló un mayor percatarse de las áreas grises de la vida, y de las diversas formas de responder a los episodios de la vida, su ansiedad decreció rápidamente, lo cual interpretó como el resultado de “tener como nunca, menos control sobre la vida.” Fue el momento oportuno para introducir nuevas ideas respecto al tema del control, diferenciando a las tácticas de control excesivo de las de falta de control, e identificando la necesidad de ser claro respecto a qué era y no era control. Los modos muy controladores de Jeff habían sido analizados e interpretados, pero nunca había sido interrumpidos en alguna
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forma, y él asumió que era “caracteriológicamente una personalidad de ‘Tipo A’.” Se usaron las directivas 34 y 36 para catalizar percatarse de los factores de controlabilidad en un contexto dado y para fomentar una mayor aceptación cuando no podía hacer ninguna diferencia. El alivio en una variedad de niveles fue rápido y dramático, como si todo estuviera cayendo en el lugar apropiado. Jeff reportó orgullosamente una variedad de situaciones en las cuales simplemente se alejó, en las cuales antes se habría visto atrapado para su propio perjuicio. Reportó una gran habilidad para manejar sus desacuerdos con otros, cuidando de escucharlos mientras trataba de identificar los valores de ellos como si fueran los suyos propios. En la octava sesión, Jeff reportó sentirse “sospechosamente bien”. Se usaron en ese momento las directivas 3, 13 y 63 para facilitar una mayor disociación de las pautas del pasado. La décima sesión fue una sesión de cierre, implicando el establecimiento de pautas para mantener los progresos que había logrado en la terapia durante el futuro. En un contacto telefónico 18 meses después, Jeff confirmó que a pesar de algunos momentos tensos en su relación con su pareja, estaba satisfecho con su vida y “libre de cualquier depresión significativa.”
Discusión La necesidad de Jeff para controlar los eventos en su vida reflejaba un sentido de si mismo poco seguro. En general, cuando el cliente intenta ejercer un elevado grado de control sobre su vida en las esferas inapropiadas (como con las otras personas), la persona no tiene éxito debido, simplemente, a que está intentándose lo que no es posible. El efecto, sin embargo, es convencer a la persona que no tiene control. Para interrumpir esta pauta, debe cuestionarse la suposición disfuncional del cliente que “mientras más control, mejor”, y después puede infundirse el aprendizaje de una pauta más funcional de controlar selectivamente de acuerdo a lo que puede ser controlado. La impaciencia de Jeff fue un maravilloso catalizador para la terapia. Mientras que un clínico de orientación más tradicional podría haber atacado a la impaciencia como disfucional (“esperar mucho demasiado pronto”), el autor optó por utilizarla como una base para la introducción de tareas y obtener obediencia de Jeff para llevarlas a cabo. Es evidente que mientras más efectivamente el clínico puede utilizar las diversas dimensiones de la experiencia del paciente, la intervención puede ser más multidimensional y, por lo tanto, completa.
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Bibliografía
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