Universitatea Bucureşti - Facultatea de biologie Şcoala Doctorală de Biologie Catedra de Genetică – Prof. Lucian Gavrilă
Doctorand - Rotaru Bogdan Virgil
Teza de doctorat Studiul genetic şi epidemiologic al bolii Alzheimer
1
Cuprins 1. Introducere a. Definiţie, importanţă. b. Istoric. c. Date epidemiologice privind demenţa Alzheimer (AD). d. Factori de risc asociaţi bolii Alzheimer. 2. Patologia bolii Alzheimer a. Aspecte histopatologice. b. Modele animale folosite în studiul demenţei Alzheimer. 3. Ţinte terapeutice. a. strategii
colinergice,
neurotrofine,
monoamine,
factori
de
neuroprotecţie, imunoterapie, terapii bazate pe amiloid.
b. influenţa factorilor genetici şi non -genetici în terapeutica bolii Alzheimer 4. Elemente clinice şi diagnosticul bolii Alzheimer a. principalele manifestări şi sindroame clinice asociate b. criterii de diagnostic actuale şi de perspectivă. 5. Diagnosticul imagistic în AD. 6. Diagnosticul molecular în AD. a. Diagnosticul genetic. b. Intervenţia apoE în metabolismul lipidelor şi producţia de amiloid 7. Date din registrul Centrului Memoriei (Sp. Alexandru Obregia – Bucureşti) a. clasificarea dupa vârstă, nivel de şcolarizare, factori de risc asociaţi, leziuni vasculare cerebrale coexistente etc.; impactul acestor factori asupra cogniţiei.
b. analiza profilului APOE – f actor de prognostic disfuncţie cognitivă uşoară la AD
8. Concluzii.
2
al evoluţiei de la
Rezumat Introducere Maladia Alzheimer (AD) este o afectiune neurodegenerativa a tesutului cerebral care antreneaza pierderea progresiva si ireversibila a functiilor mentale, in mod special a memoriei. A fost descrisa initial de catre medicul german Aloïs Alzheimer (1864-1915). Este cea mai frecventa si mai importanta boala degenerativa a creierului. Datorita cresterii duratei de viata prin imbunatatirea serviciilor medicale si ale conditiilor de trai in general se estimeaza o crestere a prevalentei Alzheimer cu 70% pana in 2030. Trebuie mentionat ca aceasta afectiune genereaza si costuri indirecte semnificative: de exemplu 42,9% din ingrijitorii pacientilor cu Alzheimer sufera de depresie (1). AD este principala cauza de dementa la persoanele in varsta, afectand cca 26 milioane de persoane in lume si se estimeaza ca cifra va creste de 4 ori in 2050. In general este diagnosticata dupa 65 ani, primele semne ale bolii fiind confundate adesea cu aspecte normale ale senescentei sau cu alte afectiuni neurologice precum dementa vasculara. La momentul actual este apreciata ca una dintre cele mai costisitoare afectiuni pentru economiile tarilor dezvoltate. La momentul actual nu exista un tratament eficient impotriva progresiei maladiei. Interventiile propuse sunt in principal de ordin paleativ si nu au decat un efect limitat asupra simptomelor. Tinand cont de prevalenta afectiunii, companiile farmaceutice fac eforturi importante pentru a descoperi medicamente care sa permita stoparea procesului neurodegenerativ. Principala pista de cercetare vizeaza eliminarea placilor amiloide care se formeaza intre neuroni, precum si a agregatelor de proteine tau ce formeaza degenerarile neurofibrilare din interiorul neuronilor. Desi cauzele exacte ale AD raman inca slab elucidate, se presupune ca atat factori genetici, cat si de mediu contribuie la aparitia ei. Mutatiile genetice au fost identificate in cazurile familiale cu debut precoce, care reprezinta sub 5% din pacientii atinsi de AD. Pentru forma cea mai frecventa, numita „sporadica”, alelele mai multor gene (in special gena
apolipoproteinei E) cresc riscul de dezvoltare a maladiei.
Epidemiologie Dupa 40 ani exista o crestere semnificativa a incidentei. Totusi, majoritatea pacientilor sunt peste 60 ani;
3
Incidenta in grupul persoanelor >60 ani a dementei medii si severe este de 4,8%. Prevalenta bolii in grupul 60-69 ani: 320/100.000; in grupul 70-79 ani 3200/100.000; in grupul 80-89 ani este 10.800/100.000 Prevalenta bolii este de 3x mai mare la femei, dar incidenta este doar cu putin mai mare fata de barbati, diferenta constand in mortalitatea diferita Supravietuirea este redusa la jumatate din cea estimata (pentru varsta respectiva) datorita afectiunilor respiratorii si cardiovasculare, a inanitiei si a altor factori neclari. Reprezinta >20% din toti pacientii psihiatrici; 50% din toate cazurile de dementa <1% din cazuri – transmitere familiala autosomal dominanata; exista de asemenea o aglomerare mai mare de cazuri in unele familii fara un mod specific de transmitere, sugerand implicarea mai multor factori; Factorii de risc implicati:
-
varsta, in general peste 65 ani.
-
traiul intr-o tara industrializata
-
antecedente familiale de AD, sau prezenta unor mutatii specifice (preseniline, APP)
-
hipertensiunea (14) – tratamentul antihipertensiv scade riscul de a muri precoce, dar si acela de a a fi admis intr-un centru de ingrijiri (diminuarea riscului cu 49%). In general, HTA este un factor de risc pentru dementa. Au existat si autori care s-au intrebat daca AD nu este o boala mai degraba vasculara decat neurodegenerativa (15), legata mai ales de hipoperfuzia cerebrala si de o proasta irigare a creierului, ca in alte forme de dementa (16).
-
maladii cardiovasculare relativ precoce (la jumatatea vietii) (17).
-
izoforma 4 a apolipoproteinei E
-
antecedente personale de depresie, traumatisme craniene, expunere la mercur, in special cel dentar.
-
hipercolesterolemia (18)
-
aluminiul – rol controversat
-
regim sarac in acizi grasi polinesaturati omega-3 si bogat in acizi grasi saturati (19)
-
consumul moderat de alcool – posibil factor protector – efect indirect controversat.
-
alcoolismul – consum cronic sau betii ocazionale chiar usoare – factor de risc.
-
hipovitaminoza B12
-
hiperhomocisteinemia
-
persoane cu trisomie 21 (boala Down)
-
Factori genetici asociati cu boala Alzheimer: 4
Notatie
Cromozom
Gena
APP
21
precoce
rara, rar dpdv clinic imita forma sporadica de AD
PS1
14 1 19
proteina ad precursoare a amiloidului presenilina 1 ad presenilina 2 ad apolipoproteina E haplotip
precoce precoce tardiv
ubiquilin 1 proteina precursoare amiloidului
tardiv varsta medie
asemenea asemenea variantele alelice modifica susceptibilitatea fata de AD doar cazuri familiale dementa Alzheimer este aproape universala in b. Down
PS2 APOE
UBQLN1 trisomia 21
9 21
Mecanism genetic
snp triploidie a
Varsta debut
la
Trasaturi clinice
Preventie
Nu exista nicio metoda care sa protejeze definitiv impotriva AD, dar exista factori ce diminua riscul: -
tratamentul antihipertensiv si in special diureticele, mai ales cele ce actioneaza pe K, scad orice forma de dementa (20); de asemenea produsele ce actioneaza pe calea angiotensinei au un rol protector (21).
-
pastrarea activatii cognitive scade de 2x riscul de AD, astfel ca persoanele care au studii superioare, sau care si-au dezvoltat memoria, au risc mai scazut de a dezvolta Alzheimer (22). Astfel cititul unui ziar, jocul de sah, dame etc. sau freventarea unei biblioteci au un efect protector; ele au efect doar daca sunt practicate de catre persoanele varstnice si nu au rol daca au avut loc in trecut.
-
exercitiul fizic pe toata durata vietii scade riscul de AD la subiectii cu risc, posibil prin scaderea riscului de HTA si de accidente cerebrovasculare (23).
-
alimentatia saraca in sare si colesterol, dar bogata in vitaminele C si E, precum si folosirea statinelor (24) are un efect protector.
Aspecte histopatologice in boala Alzheimer Aspectul macroscopic al creierului cu Alzheimer variaza de la cvasinormal la atrofic. Atrofia, atunci cand este prezenta, afecteaza emisferele cerebrale intr-o maniera generalizata, dar uneori mai accentuat la nivelul partii mediale a lobilor temporali, hipocampului si amigdalei. Atrofia generalizata severa este mai adesea intalnita in cazurile cu debut precoce. 5
Monitorizarea pacientilor cu mutatii genetice care predispuneau la Alzheimer a permis observatia ca atrofia debuteaza anterior aparitiei simptomelor. Atrofia presupune ingustarea girilor, largirea sulcusurilor, dilatatia ventriculilor laterali si a ventriculului III, dar nu si a apeductului si ventriculului IV. Atrofia cuprinde si substanta alba, nu doar cortexul, cat si striatul. Trunchiul cerebral nu prezinta modificari semnificative. Caracteristici microscopice: 1. Placi argirofile 2. Benzi neurofibrilare 3. Pierderi neuronale 4. Reactii gliotice 5. Neuropil threads 6. Degenerescenta granulo-vacuolara 7. Corpi Hirano 8. Angiopatie amiloida
Mecanismul patogenic al bolii Alzheimer Introducere
Trasaturile patologice in AD sunt depozitele de amiloid extracelulare din parenchimul cerebral si vascularizatie, combinate cu benzile sau filamentele intraneuronale de proteina tau, dar si glioza reactiva, inflamatie, raspuns imun, neurodegenerare, deficit colinergic toate ducand la
afectare cognitiva. Pierderea sinaptica si moartea neuronala sunt asociate cu
astroglioza severa si activare microgliala, care distrug creierul in fazele finale. Peptidele amiloid provin din multipli pasi de procesare endoproteolitica a proteinei
precursoare a amiloidului (APP), generand o varietate de produsi biochimici cu functii incomplet sau deloc cunoscute. Proteina tau este asociata microtubulilor fiind in mod normal implicata in diferentierea
neuronala, crestere externa si mentinerea dendritelor si axonilor, prin stabilizarea microtubulilor ca elemente ale citoscheletului, responsabili in principal cu transportul in neuronii post-mitotici. APP este procesata fie pe calea alfa-secretazei, fie pe cea a beta-secretazei; aceasta din urma este cea patologica, prin care se formeaza amiloidul-beta 1-42. Presenilinele (PS1 si PS2) participa la complexul enzimatic beta-secretaza.
6
Tinte terapeutice in boala Alzheimer Abordarile farmaceutice in tratamentul bolii Alzheimer (AD) pot fi grupate in cele ce tintesc pentru tratamentul simptomatic,
cele ce incearca sa modifice procesul patologic,
precum si cele ce scad riscul sau intarzie instalarea AD. Tratamentele simptomatice s-au centrat in principal pe neurotransmitatori. Deficitele bine cunoscute ale sistemului colinergic in AD s-au dovedit o tinta clara pentru cercetarea farmaceutica, si a condus la dezvoltarea primelor droguri care au fost licentiate pentru tratamentul AD. Totusi, numerosi alte sisteme de neurotransmitatori sunt afectate in AD, inclusiv cel noradrenergic, serotoninergic, glutamatergic, dopaminergic. Aceste sisteme joaca roluri fiziologice in functionarea cognitiva normala, astfel ca declinul cognitiv din AD se datoreaza unor deficite multiple de neurotransmitatori. Exista mai multe piste terapeutice investigate: -
Strategiile colinergice o
Precursorii acetilcolinei
o
Inhibitorii de colinesteraza
o
Agonistii muscarinici
o
Agentii nicotinici
o
Eliberatorii de acetilcolina
-
Neurotrofine si acetilcolina
-
Strategii
neuroprotective:
Terapia
estrogenica
substitutiva,
Antiinflamatoarele,
Antioxidantii, Ginkgo biloba, Alfa-tocoferolul, Modularea celulelor gliale, Blocantele canalelor de Ca2+ -
Imunoterapia pentru AD
-
Terapiile bazate pe amiloid: Blocarea generarii Aβ, Inhibitia β-secretazei, Inhibarea γsecretazei, Activarea α-secretazei, Alti modulatori ai productiei de Aβ, Accelerarea degradarii Aβ, Eliminarea Aβ din creier prin vaccinare, Interferenta cu oligomerizarea Aβ
Influenta factorilor genetici si nongenetici in terapeutica bolii Alzheimer Poate mediul sa joace un rol in boala Alzheimer ?
Multi oameni de stiinta au presupus pentru mult timp ca genele sunt cel mai mare factor determinant al bolii Alzheimer.
7
Un studiu a aratat ca afro-americanii din Indianapolis sunt de 2x mai predispusi sa dezvolte boli neurologice decat africanii din orasul Ibadan din Nigeria. Rata dementei Alzheimer printre afro-americani este de 3,24% in SUA, comparativ cu 1,4% din Nigeria. Cele doua populatii au fost comparate pt ca sunt foarte asemanatoare genetic. Datele din acest studiu aduc dovezi ca factorii de mediu, precum dieta ar putea juca un rol mai mare in patogeneza Alzheimer decat s-a crezut pana acum. Nigerienii au avut frecvente mai reduse ale HTA, colesterolemiei, obezitatii si diabetului. De asemenea au diete mai bogate in fructe, vegetale, care contin cantitati mari de antioxidanti. Interesant este ca prezenta apoE4 la africanii nigerieni nu s-a asociat cu un risc crescut de a dezvolta Alzheimer, comparativ cu afro-americanii . (Can J Psychiatry. 2004 Feb;49(2):92-9.) Studiul gemenilor monozigoti a evidentiat ca aparitia Alzheimer in cazul lor este dictata atat de factori genetici, cat si de mediu . Chiar daca ambii gemeni vor dezvoltat Alzheimer, ei nu fac boala in acelasi timp. Sunt citate diferente si de 5 ani. Exista si cazuri in care un gemen a facut boala, iar celalalt nu a prezentat niciodata semne. Gemenii monozigoti, avand gene identice, ofera ocazia de a studia factorii de mediu implicati in aparitia Alzheimer. Am prezentat mai multi factori de mediu suspectati a fi implicati in patogenia Alzheimer: - Aluminiu - zinc - toxine alimentare - nitrati - micotoxicoza - virusuri
Elemente clinice si diagnosticul bolii Alzheimer Gradul de prezicie al diagnosticului a fost definit inca din 1984 de catre doua institutii specializate americane in domeniul neuropsihiatriei (NINCDS-ADRDA). Astfel se poate vorbi de: -
B. Alzheimer definita – doar prin biopsie cerebrala, de regula la autopsie.
-
B. Alzheimer probabila – termen utilizat pt pacienti cu varste intre 40 si 90 ani, cu
manifestari tipice si fara alte cauze probabile. -
B. Alzheimer posibila – atunci cand ar putea fi incriminata si o alta etiologie pt dementa. Criteriile stabilite de the National Institute for Neurological and Communicative
Disorders and Stroke (NINCDS) si Alzheimers’s Disease and Related Diseases Association
(ADRDA) sunt: (1) Dementa definita prin examinarea clinica, scala Mini Mental sau Blessed dementia scale etc. (2) Varsta pacientului >40 ani
8
(3) Deficiente in 2 sau mai multe arii ale cognitiei si agravarea progresiva a memoriei si a altor functii cognitive, precum limbajul, perceptia si abilitatile motorii (praxii) (4) Absenta alterarii constientei (5) Excluderea altor afectiuni cerebrale Prin utilizarea criteriilor de diagnostic se poate ajunge la o precizie de pana la 85%. S-a observat ca nu toti pacientii cu deficit cognitiv usor evolueaza spre dementa. Practic doar 10-15% dintre ei vor prezenta o agravare a deficitului cognitiv dupa un an. S-a incercat atunci o subimpartire a MCI si astfel s-a definit MCI de tip amnezic, dar si din acest grup doar 70% din cei ce au progresat spre dementa au indeplinit criteriile neuropatologice de AD. Cei 30% care nu aveau AD erau suficient de multi pt a modifica negativ rezultatele studiilor clinice. Pentru a creste specificitatea diagnosticului AD s-a creat un grup de experti care a stabilit noi criterii clinice, neuroimagistice si moleculare bazate pe cele mai recente progrese in domeniu. In continuare sunt prezentate principalele elemente clinice in dementa Alzheimer, precum si noile criterii propuse pentru diagnosticare.
Diagnosticul imagistic in dementa Alzheimer Boala Alzheimer (AD), o afectiune neurodegenerativa, este cea mai frecventa cauza de dementa la varstnici. Actualele metode de diagnostic recomandate folosesc evaluari clinice, neuropsiholocie si imagistice. Rezonanta magnetica (MR) si tomografia computerizata (CT) sunt metodele imagistice folosite de rutina pentru evaluarea AD. In ultimii ani s-a trecut de la masuratorile liniare si de suprafata la cele volumetrice folosind imagistica CT si apoi MR. Tomografia cu emisie de pozitroni si tomografia cu emisie unica fotonica sunt utile in diagnosticul diferential al dementelor, dar si in calculul prognosticului. Miza actuala este in a evidentia modificarile imagistice subtile din fazele prodromale ale AD si la cei aflati la risc (susceptibilitate genetica). Concluzii
Actualele recomandari imagistice pentru evaluarea initiala a pacientilor cu dementa includ CT nativ si MRI. In ceea ce priveste diagnosticul diferential al pacientului cu dementa in stadii medii sau avansate, actualele criterii clinice au o sensibilitate si specificitate suficient de mari pentru a
9
diagnostica AD. Pe viitor, rolul imagisticii la pacientii aflati in aceste stadii va fi de a exclude alte cauze de dementa. PET are un rol adjuvant la diagnosticul clinic, in special cand este cazul de a diferentia AD de dementa vasculara si de alte demente focale. PET are sanse sa devina o unealta utila atat la diagnosticare cat si pentru stabilirea prognosticului, odata ce imagistica amiloidului va deveni larg disponibila si standardizata. Pentru pacientul cu MCI nu exista un protocol imagistic standardizat. La momentul actual bazandu-ne pe literatura si experienta practica, cel mai puternic factor prognostic de conversie de la MCI la AD il reprezinta scalele de severitate clinica; includerea unor date neuroimagistice in modelul predictiv creste acuratetea prognosticului. Totusi aceste metode sunt valabile doar la cei care au o deteriorare clinica masurabila. Ce se intampla cu cei care au o deteriorare minora ? Studiile recente sugereaza utilizarea unor modele statistice complexe care include multiple variabile si interactiile dintre ele; aceste modele se numesc masini cu suport vectorial si analizeaza pana la 30 de regiuni cerebrale diferite, comparand pacientul cu un grup de control normal sau cu alti pacienti cu AD. Masuratorile structurale cantitative prin MRI pot fi folosite pentru a identifica un model de atrofie regionala subiectii cu MCI, care este predictiv pentru declinul cognitiv la un an. Tehnicile functionale RM si mai ale FDG PET ar putea fi utile pentru detectia AD prodromale. Rolul SPECT pare a fi mai putin promitator. Scopul principal va fi de a recunoaste aceasta boala cat mai precoce pentru a permite initierea unei terapii adecvate care sa intarzie pierderile cognitive si functionale. Pe masura ce terapiile antiamiloide vor fi disponibile, va exista nevoia de a monitoriza modificarile cerebrale si eficacitatea tratamentului inca din fazele initiale ale bolii (26).
Diagnosticul genetic al bolii Alzheimer In functie de varsta la debut exista doua forme de boala Alzheimer : Forma cu instalare precoce <65 ani – numara <5% din cazuri, fiind adesea familiala; au fost descoperite mutatii in crz 1 (PSEN2 – 1q31-q42), 14 (PSEN1 – 14 q24.3) si 21 (APP – 21q21.22), de regula cu caracter autosomal dominant. Forma cu instalare tardiva >65 ani ; dintre factorii genetici studiati o asociere mai evidenta a fost observata cu variantele alelice pt apoliproteina E: varianta ε4 se asociaza cu risc relativ crescut, ε3 confera un fenotip neutru, iar ε2 cu un risc scazut (sub medie). Testarea pt Apo- ε4 este controversata intrucat ea nu este o garantie a aparitiei bolii, iar pe de alta parte exista critici de ordin etic, care sustin ca atata timp cat boala nu se poate preveni sau vindeca este imorala aceasta depistare.
10
Desi mutatiile PSEN 1 si 2, respectiv APP au fost identificate doar la 2% din cazurile de Alzheimer, pana la 25% din pacientii cu forma de instalare tardiva au avut o ruda apropiata cu dementa, fapt ce incurajeaza cautarea de noi gene ce ar putea fi i mplicate in formele familiale.
Interventia apoE in metabolismul lipidelor si productia de amiloid Profilul genetic al apolipoproteinei E a fost asociat pentru prima oara cu boala Alzheimer la inceputul anilor ’90.
Riscul de a dezvolta AD la o varsta mai precoce decat media, este corelat cu alelele APOE purtate de un individ, iar gradul de risc este astfel: APOE4>E3>E2. Intr-un studiu recent, varsta media la instalarea AD a fost de 68 ani la pacientii cu 2 alele E4, 75 ani, la cei cu o alela E4, respectiv 84 ani la cei fara nicio alela E4. Importanta acestor asocieri este subliniata de faptul ca APOE4 a fost descoperita la pana la 50% din cazurile de AD studiate [1,2]. Frecventa genotipurilor la om: E2/E2: 1-2%, E2/E3: 15%, E2/E4: 1-2%, E3/E3: 55%, E3/E4: 25%, E4/E4: 1-2%. APOE este importanta in degradarea intra- si extracelulara a amiloidului. Functia APOE este modulata de incarcarea sa lipidica. Sunt prezentate principalele functii ale APOE la nivelul metabolismului lipidic, precum si afectiunile asociate profilului APOE4.
Date din registrul Centrului Memoriei din cadrul Spitalului de Psihiatrie Alexandru Obregia Au fost evaluati 848 de pacienti in perioada 1-1-2008 / 31-3-2010. Dintre acestia, 193 s-au incadrat in criteriile diagnostice de disfunctie cognitiva usoara (MCI) sau dementa si au fost prezenti la toate vizitele necesare intocmirii dosarului. Au fost efectuate evaluari ale functiilor mentale folosind scale cognitive standardizate:
-
ADAS-cog,
-
MMSE,
-
Reisberg (Global Deterioration Scale),
-
testul ceasului (varianta Sunderland)
-
teste vizuospatiale, geometrice etc
11
Din totalul de 848 pacienti luati in evidenta in intervalul amintit, au fost selectati pacientii care au avut dosarul complet (examen clinic neurologic, psihiatric, testare neuropsihologica, evaluare imagistica, eventual teste de laborator) si care au i nregistrat un scor MMSE <27: in total 193 pacienti. Varsta medie a fost de 77 ani, varsta minima a fost de 55, iar cea maxima de 92 ani. Ca si in literatura de specialitate, cazurile de dementa Alzheimer au avut o prevalenta mai mare la sexul feminin (aprox. 60%).
Cazurile <65 ani considerate a face parte din forma
precoce a bolii au reprezentat 4% din totalul pacientilor. Asa cum am amintit in capitolul despre dementa Alzheimer vs. dementa vasculara, modificarile de tip atrofic cerebrale pot coexista cu cele de tip vascular, care pot fi reprezentate de modificari difuze, demielinizante, ale substantei albe cerebrale (leucoaraioza), leziuni lacunare (<10mm) sau infarcte cerebrale extinse. 35 pacienti (18%) din totalul de 193 au afirmat un istoric familial de dementa, varsta medie a acestor pacienti fiind de 75 ani (fata de 77 la intregul lot). 83 cazuri, reprezentand 43% au asociat si leziuni vasculare, care au fost clasificate folosind scala Fazekas. Au fost calculate prevalentele urmatorilor factori de risc: hipertensiune, fumat, hiperlipemie, diabet zaharat. S-au comparat datele obtinute cu cele din studiul SEPHAR (2005) desfasurat in Romania pe 2000 pacienti, care a urmarit factorii de risc cardiovasculari la nivelul populatiei generale. Datele obtinute in studiul nostru au fost similare cu cele din acest studiu. S-a urmarit in continuare daca factorii de risc de mai sus se asociaza cu prezenta leziunilor vasculare pe imagistica CT/RMN; rezultatul a fost pozitiv, fiind semnificativ statistic. In plus s-a stabilit ca prezenta diabetului zaharat se asociaza cu un scor mai sever la scalele de evaluare. Pacientii au fost urmariti si din punct de vedere al nivelului de scolarizare. In urma reevaluarii clinice la 1 an s-a confirmat faptul ca cei fara studii sau doar cu scoala primara au avut un regres mai sever (semnificativ statistic) fata de cei ce au terminat liceul sau o facultate. Datele sunt concordante cu alte studii similare. Pentru studiul profilului APOE au fost selectati 54, folosind urmatoarele criterii:
-
Pacienti cu disfunctie cognitiva usoara.
-
Excluderea unor cauze organice, sistemice ale disfunctiei mentale
12
-
Excluderea leziunilor vasculare cerebrale (CT/RMN)
-
Excluderea factorilor de risc cardiovasculari
-
Varsta >65 ani
Pacientii selectati (54) au fost monitorizati timp de aproximativ 12 luni Pentru comparatie a fost ales un grup de control format din 48 indivizi sanatosi, peste 65 ani. La intrarea in studiu s-au recoltat probe de sange si a fost analizat profilul genetic al ApoE atat la pacientii cu MCI, cat si la cei din grupul de control Au fost calculate frecventele genotipurilor in cele doua loturi; intre lotul control si datele preexistente din literatura nu au fost diferente semnificative statistic. In schimb au fost gasite diferente intre lotul de pacienti cu MCI si cel de control, in sensul unei frecvente mai mari a genotipului APOE4. Pacientii au fost reevaluati cognitiv la un an. Din cei 54 pacienti reevaluati, 32 au avut un scor MMSE mai mic cu cel putin 2 puncte fata de evaluarea precedenta. Restul pacientilor (22) au avut un scor stationar sau o scadere de cel mult 1 pct In grupul pacientilor cu regres cognitiv de peste 1pct, frecventa genotipului APOE4 a fost de 43,75%. Frecventa genotipului non-APOE4 a fost de 56,25%. In grupul pacientilor care au avut acelasi scor MMSE sau regresie de doar 1 pct., frecventa genotipului APOE4 a fost de 27,27%, in timp ce genotipul non-APOE4 a avut o frecventa de 72,73%. Am găsit diferențe semnificative statistic ale frecvențelor alelice în funcție de diferențele scalei MMSE între diagnostic și reevaluare (p<0,05).
APOE4 poate fi considerat un marker atat pentru riscul de a dezvolta dementa Alzheimer, cat si pentru aprecierea riscului de a evolua de la disfunctie cognitiva usoara la dementa. Aceste date sunt sustinute si de studii imagistice, care au evaluat atrofia cerebrala raportata la profilul APOE si au aratat diferente semnificative statistic, in sensul ca cei ce aveau o alela APOE4 au avut o atrofie cerebrala mai avansata.
Concluzii Boala Alzheimer este principala formă de demenţă la vârstnici (50% din toate formele de demenţă). Prevalenţa ei este în continuă creştere ţinând cont de tendinţa de îmbătrânire a 13
populaţiei (actualmente între 4-6% din populaţia peste 60 ani), ceea ce va duce la o creştere semnificativă a costurilor de îngrijire a pacienţilor. Diagnosticul AD se bazeaza in mod esential pe teste neuropsihologice si pe evidentierea unei atrofii corticale care atinge initial lobul temporal medial. Diagnosticul stabilit implică un grad de probabilitate. Diagnosticul definitiv necesită dovada histopatologică. Tehnicile de diagnostic moderne (markeri biochimici din LCR, cuantificarea atrofiei pe MRI, imagistica pentru amiloid, determinări genetice) au permis creşterea sensibilităţii si probabilităţii diagnosticului la peste 90%. Etiologia bolii Alzheimer implică atât factori genetici, cat şi de mediu, fapt dovedit de observaţiile pe gemeni monozigoţi care au dezvoltat boala la intervale mari de timp. Formele cu transmitere familială sunt responsabile de 1-2% din cazuri, restul constituind forma sporadică. Unii factori de risc cardiovasculari (HTA, dislipidemie, diabet zaharat, fumat, obezitate) sunt asociaţi şi cu un risc relativ de a dezvolta AD. Am urmarit frecvenţa lor in lotul studiat şi am comparat cu datele deja existente atât din literatura internaţională, cât şi cu statisticile locale din studiile anterioare, validând valoarea informatiilor obtinute. S-au găsit asocieri semnificative statistic între prezenţa hipertensiunii arteriale, a hiperlipemiei, diabetului z aharat, respectiv a fumatului şi prezenţa leziunilor vasculare cerebrale. De asemenea, asocierea cu diabetul zaharat a dus la un scor MMSE mai scazut la reevaluare. Apolipoproteina E4 are un rol important in acumularea amiloidului la nivel cerebral, în cazurile sporadice de boală cu debut tardiv. Am stabilit ca frecventa genotipului APOE4 este mai frecventa la lotul cu disfunctie cognitiva usoara, cat si la lotul pacientilor care au avut un regres cognitiv mai sever. APOE s-a dovedit un marker genetic util în evaluarea pacienţilor cu disfuncţie cognitivă uşoară, alături de alte explorări neinvazive, precum tehnicile imagistice, crescând probabilitatea de diagnostic a bolii. Testarea profilului APOE poate fi o alternativă la unele teste mai invazive (ex. punctia lombară) sau mai costisitoare (ex. PET, SPECT). Tradiţional, comunitatea medicală nu favorizează dezvăluirea genotipului APOE – sau a
altor markeri genetici – decât dacă spunându-le pacienţilor ar influenţa tratamentul clinic. Ţinând cont că sunt deja în derulare studii preclinice cu produse medicamentoase ce vizează
APOE (modularea receptorilor LDL cerebrali, a transportorului ABCA1 etc.), testarea profilului APOE va putea servi la alegerea terapiei adaptate fiecarui pacient. Nu există vreun tratament care să prevină boala Alzheimer, însă atenţia se îndreaptă către terapiile ce vizează amiloidul şi a doua generaţie de droguri are rezultate încurajatoare. Pacientii cu profil APOE4 au o ameliorare a funcţiilor cognitive dacă practică o activitate fizică regulată. Există studii care arată că activitatea fizică duce la ameliorarea cu până la 50% a performantelor cognitive atât la şoarecii transgenici ApoE4, cât şi la om. In plus, activitatea fizică are un rol benefic şi la nivel cardiovascular, ducând la scăderea valorilor medii ale tensiunii arteriale, glicemiei a jeun, lipidelor serice. Aceasta se adaugă la măsurile active, medicamentoase ce vizează aceşti factori de risc. 14
Diagnosticul de boală Alzheimer va rămâne în continuare unul de probabilitate, dar aceasta va creşte semnificativ în viitor odată cu perfecţionarea metodelor de evaluare clinică şi paraclinică. Miza actuală este depistarea în stadiile precoce, prodromale ale bolii în vederea aplicarii terapiilor ce vizează amiloidul, care sunt actualmente in testare. Diagnosticul genetic este util aşadar atât în diagnosticarea formelor familiale, în evaluarea formelor rapid evolutive, cât şi în gradarea riscului pacientului cu deficit cognitiv uşor de a evolua spre AD. Descoperirea riscului de a dezvolta o boală incurabilă are potenţialul de a deprima pacientul si de a- i scadea calitatea vietii. Consilierea genetică are rolul de a explica pacienţilor rolul testării genetice – beneficiile şi limitările acesteia (în cazul APOE, prezenţa fenotipului cu risc nu implică obligatoriu apariţia bolii). Cercetările privind impactul dezvăluirii profilului genetic au arătat că nu are efecte psihologice negative pe termen mediu şi lung. După cum am arătat, în cazul bolii Alzheimer, prin prisma noilor tehnici de diagnostic şi tratament, perspectivele sunt încurajatoare. Odată cu răspândirea pe scară largă a acestor tehnologii, oamenii vor fi interesaţi în a identifica mai precoce riscul de boală pentru a o putea preveni sau ameliora. Studiul iniţiat cu acest prilej poate servi la iniţierea unui Registru Naţional în boala Alzheimer care să evalueze impactul acestei afecţiuni, să permită diagnosticarea folosind criteriile moderne, să faciliteze accesul la cele mai noi terapii şi să monitorizeze evoluţia pacienţilor.
15
