Lucrare de licenta privind tipologia boli ALZHEIMER ALZHEIMER CAPITOLUL I. BOALA ALZHEIMER – EPIDEMOLOGIE
Boala Alzheimer (Morbus Alzheimer) este o afeciune degenerativ progresiv a creierului care apare mai ales la persoane de vârst înaintat, producând o deteriorare din ce în ce mai accentuat a funciilor de cunoatere ale creierului, cu pierderea capacitilor intelectuale ale individului i a valorii sociale a personalitii sale, asociat cu tulburri de comportament, ceea ce realizeaz starea cunoscut sub numele de demen (din latin: demens). Boala i modificrile organice din creier care o însoesc au fost descrise pentru prima dat de psihiatrul i neuropatologul german, Alois Alzheimer. Denumirea de "boal Alzheimer" a fost utilizat pentru prima dat de psihiatrul german Emil Kraepelin în manualul su de psihiatrie ("Lehrbuch der Psychiatrie", 1911). Aceast boal reprezint forma cea mai comun de declin mintal la persoanele în vârst i a devenit tot mai frecvent o dat cu creterea longevitii. La 25 noiembrie 1901, psihiatrul german Alois Alzheimer examineaz pentru prima dat o pacient, Auguste D., în vârst de 51 de ani, internat în "Spitalul pentru Bolnavi psihici i Epileptici" din Frankfurt pentru tulburri cognitive progresive, halucinaii, idei delirante i degradare a personalitii sociale. Alzheimer noteaz la început un diagnostic vag: "Boal a uitrii" (Krankheit des Vergessens). Evoluia bolii este urmrit timp de cinci ani i, dup moartea pacientei în urma unei infecii, creierul obinut în urma autopsiei este examinat cu amnunime de Alzheimer, descoperind modificri caracteristice necunoscute pân atunci. Cazul este prezentat pe 3 noiembrie 1906 la a 37-a Conferin a Psihiatrilor Germani din Sud-Vest inut la Tübingen i publicat în revista de specialitate "Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und Psychisch-Gerichtliche Medizin"sub titlul Eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde ("O îmbolnvire particular a scoarei creierului"). Cercetarea a scos la iveal un punct slab legat de gradul de cunoatere al bolii Alzheimer în rândul populaiei - o treime din populaie nu a auzit de aceast boal. Cunoaterea bolii Alzheimer este mai mare în rândul persoanelor cu venituri medii i mari - 85% au auzit de Alzheimer, respectiv cei care triesc în orae cu peste 50.000 de locuitori - 72%. Din fericire, cunoaterea bolii nu este o problem pentru 99% dintre reprezentanii autoritilor. La întrebarea legat de cauzele bolii Alzheimer: 61% dintre autoriti rspund c nu cunosc s fie identificate cauzele exacte ale bolii, 30% dintre îngrijitori spun c stresul este una din cauze, iar 29% c nu au fost descoperite cauzele bolii. Populaia obinuit crede în procent de 26% c vârsta avansat este una din cauze i 28% dau vina pe stres. Majoritatea respondenilor tiu c boala Alzheimer apare de la vârsta de 60 de ani, dar rata de prevalen dup 60 de ani este subestimat de ctre toate segmentele: populaie, îngrijitori, autoriti i doctori. Adevrul este c:
- majoritatea pacienilor diagnosticai cu boala Alzheimer sunt în intervalul 61 - 75 de ani. - din cauza subevalurii bolii, muli oameni nu iau în considerare faptul c ar putea fi afectai de Alzheimer în cazul problemelor de memorie. Aceasta se poate întâmpla i în cazul medicilor care nu întotdeauna iau în calcul aceast posibilitate atunci când consult pacieni cu probleme de memorie. Conform cercetrii, mai mult de jumtate dintre respondeni din toate segmentele implicate în managementul bolii Alzheimer, respectiv 78% din medicii de familie intervievai, 67% dintre specialiti i 70% din populaia general, sunt de acord c oamenii au probleme de memorie pe msur ce îmbtrânesc i c este normal ca problemele care apar dup vârsta de 65 de ani s fie suprtoare. Aceast atitudine, relevat de cercetare, nu este în favoarea managementului bolii Alzheimer: pe de o parte populaia consider c problemele de memorie sunt normale i nu are iniiativa de a merge la doctor, iar pe de alt parte doctorii nu consider c este important s trateze probleme de memorie ale vârstnicilor. Lucrare de licenta realizata de catre lucrari de licenta la comanda Un procent de 81% din populaia general intervievat consider c nu se poate face nimic pentru stoparea procesului de îmbtrânire în comparaie cu medicii i specialitii care sunt de parere în procent de aproximativ 50% ca exist metode de ameliorare a acestui proces. Chiar dac, în general, oamenii consider c problemele legate de memorie sunt normale în raport cu vârsta, temerile legate de deteriorarea memoriei ocup primul loc (aproximativ 30%) într-un clasament al situaiilor de care se tem cel mai mult oamenii cînd ajung la batrânee, urmat de deteriorarea fizic, apariia sau acutizarea bolilor cronice, problemele cauzate familiei i, în cele din urm, excluderea social. Cea mai mare parte a subiecilor interogai, inclusiv medici, consider c majoritatea persoanelor ar avea probleme în diferenierea semnelor precoce de boal de procesul normal de îmbtrânire. Medicii consider c demena este mai puin grav decât cancerul sau SIDA, dar de aceeai gravitate ca infarctul i accidentul vascular. Populaia obinuit (86%) i autoritile (90%) percep cele dou boli ca fiind mai grave decât bolile mintale. Segmentul îngrijitorilor, care este mai implicat în managementul bolii Alzheimer i vd efectele bolii consider în proporie de 91% c aceast boal este cea mai grav. Bolile mintale au fost incluse în grupul bolilor cu costuri ridicate de ctre 80% dintre îngrijitori, 64% din autoriti i 53% din populaia obinuit. În concluzie, dac populaia în general, autoritile i doctorii ar fi contieni de faptul c micile probleme legate de memorie ale vârstnicilor ar putea degenera în boli mintale, le-ar lua în considerare cu o mai mare seriozitate i le-ar acorda o mai mare atenie. Boala Alzheimer este cea mai frecvent form de demen la persoanele în vârst i reprezint jumtate din totalitatea cazurilor de demen. Pentru rile europene se estimeaz c la persoanele în vârst de 65 de ani frecvena bolii Alzheimer este de ca. 2-3%, la vârsta de 70 de ani 3%, la 75 de ani 6%, iar peste 85 de ani 25-40%. Într-un studiu recent denumit "PAQUID" efectuat în Frana, s-a constatat c 17,8% din persoanele trecute de 75 de ani sunt atinse de boala Alzheimer sau de o form înrudit de demen. Potrivit statisticilor din România, incidena tulburrilor mintale a crescut de la 605,2 persoane la 100.000 de locuitori în 1975, la 883,3 persoane / 100.000 de locuitori în 1993, fr a
avea date asupra cazurilor de demen. În cazul unui debut precoce, înainte de vârsta de 65 de ani - ca în cazul princeps al lui Alzheimer se folosete termenul de "demen presenil", cazurile aprute tardiv, la persoane în vârst de peste 70 de ani, corespund noiunii mai vechi de "demen senil". Medicii de familie au pe list, în medie, un numr de aproximativ 2000 de pacieni. Dintre aceti pacieni, în medie 619 persoane au vârsta peste 65 de ani. Medicii de familie cu pacieni au în medie 6 persoane înregistrate cu boala Alzheimer. Conform anchetei, unul din patru medici de familie aveau pe list cel puin doi pacieni cu boala Alzheimer, ceea ce arat c experiena în privina diagnosticrii bolii este foarte redus. Manifestarea cea mai caracteristic a bolii este demena cu caracter progresiv. Pierderea memoriei este de cele mai multe ori primul semn îngrijortor al bolii Alzheimer. Definitie: Boala Alzheimer este o afectiune degenerativa primara cu disfunctie generala difuza permanenta, durabila si ireversibila. Determina tulburari de memorie, gindire si comportament. Este cea mai frecventa cauza a dementei in rindul persoanelor cu virsta de 65 de ani si mai mult. Unele studii epidemiologice arata ca boala Alzheimer reprezinta 50% din totalul dementelor. Incidenta: Potrivit statisticilor,in Romania, incidenta tulburarilor mintala a crescut de la 605,2, in 1975, la 883,3 persoane la 100.000 locuitori, in 1993. In cadrul mortalitatii generale, decesele cauzate de tulburari mintale, boli ale sistemului nervos si organe de simt (fara bolile cardiovasculare) ocupa locul 5, inregistind o crestere semnificativa, de la 11,7, in 1975, la 17,9, in 1994, si la 18,3, in 1997 (proportie la 100.000 locuitori). In aceasta perioada, mortalitatea generala a inregistrat valori semnificativ crescute, de la 928,8 la 1170, 7 decese la 100.000 persoane. Cauze: Rolul exact al geneticii in boala Alzheimer nu este clar. Cercetatorii au descoperit o legatura a acestei boli cu anumiti cromozomi. O forma extrem de rara cu simptome timpurii ale bolii Alzheimer are legatura cu anumiti cromozomi. Factori de risc: Factorii de risc cunoscuti pina in prezent sint cei ereditari (cazuri de dementa in familie), virsta inaintata si prezenta sindromului Down. Singurul factor de risc pentru ceilalti membri ai familiei este cel ereditar. Se apreciaza ca persoanele avind o ruda de gradul I care sufera de boala Alzheimer se afla in risc teoretic absolut de 26% pina la 45%. Simptomele initiale sint dificultati in a-si aminti evenimentele recente si in a desfasura activitati obisnuite. In plus, pacientul poate fi confuz, sa aiba tulburari de comportament, personalitate si gindire, este incapabil de a pronunta corect cuvintele si de a se exprima coerent, este dezorientat atit in timpul noptii, cit si al zilei, sufera depresii, halucinatii Aceste schimbari apar mai repede sau mai putin repede in functie de persoana. In cele din urma, insa, boala face ca persoana afectata sa nu mai poata sa se ingrijeasca singura deloc. Boala Alzheimer are mai multe stadii evolutive: precoce (usor), intermediar (moderat), tardiv (sever). Fiecare din aceste stadii are modalitati comune si diferite de tratament si ingrijire, fiind extrem de important sa fie cunoscute de ingrijitori si familie. Boala Alzheimer afecteaza anumite canale ale creierului. Aceste canale sint esentiale pentru gindire, invatare si memorare. Astfel, se produce o degradare a celulelor cerebrale. Persoanele care sufera de aceasta boala au creierul mai mic decit majoritatea populatiei. In cazul acestor persoane, cantitatea de neurotransmitatori, si anume de acetilcolina (substante chimice care servesc drept mesageri intre celulele nervoase), este mai mica. Aceste substante sint
esentiale in procesul gindirii si al memoriei. Diagnosticul bolii Alzheimer are la baza un istoric de accentuare a pierderii memoriei in timpul vietii si al altor functii cognitive. Schimbarile de comportament, de personalitate si de gindire, pot fi observate, de asemenea. Diagnosticul clinic al bolii Alzheimer poate fi facut cu precizie de pina la 90%, pe baza acestor simptome si a rezultatului citorva teste. Tratament: Tratamentul include medicamente (unele administrate pentru a imbunatati memoria pacientului, prin cresterea cantitatii de acetilcolina in organism, altele ca sa amelioreze problemele de comportament, cum ar fi halucinatiile, agitatia). Unii bolnavi pot avea nevoie de medicamente pentru depresie, anxietate (stare emotionala caracterizata prin frica, teama) si insomnii. Consilierea bolnavului si a familiei este benefica. Anumite medicamente pot afecta ficatul, deci, inainte de a fi administrate, se recomanda sa se faca un test. Alte medicamente produc greata, diaree, varsaturi, insomnii, oboseala sau crampe musculare. Bolnavii trebuie sa fie sub observatia unui medic. Acesta este obligat sa faca vizite regulate persoanelor care sufera de boala Alzheimer. Nu exista vindecare in boala Alzheimer. Boala are o evolutie progresiva, simptomele agravindu-se cu timpul.Preventie: Nu se cunosc deocamdata metode pentru prevenirea bolii. Statistici: Potrivit unor studii recente, maladia Alzheimer si celelalte demente se manifesta la 6 pina la 8% la persoanele de 65 de ani si peste si la 30% pina la 40% la cele peste 85 de ani. Dupa datele statistice furnizate de ONU, numarul absolut al populatiei de varsta a treia a ajuns la 500 milioane, comparativ cu 200 milioane in 1950 si se preconizeaza ca la nivelul anului 2025 numarul persoanelor virstnice pe glob va fi de 1 miliard, ceea ce inseamna mai mult de 14% din totalul populatiei mondiale. Numarul cazurilor de Alzheimer este in continua crestere in multe regiuni ale lumii datorita factorilor ambientali, dar prin marirea aportului de calciu si magneziu si prin reducerea absorbtiei de aluminiu aceasta maladie poate fi evitata iar simptomele ei pot fi inversate. Speranta de viata a crescut surprinzator de mult in ultimul secol. In consecinta, atat in tarile dezvoltate cat si in cele in curs de dezvoltare, numarul oamenilor in varsta a inregistrat o crestere nemaiintalnita, proportia de oameni in varsta dublandu-se intr-o singura generatie. In 1950 erau la nivel global 214 milioane de oameni cu varsta de 60 de ani sau mai mult; pana in 2025 vor fi probabil 1 miliard, adica aproape de patru ori mai multi. Desi aceasta tendinta implica bineinteles avantaje majore, dezavantajele nu sunt nici ele de neglijat. Pe langa faptul ca tot mai multi oameni ating varste inaintate, creste si riscul ca ei sa fie afectati de dementa, de regula acestia traind mult timp dupa declansarea bolii. Gruenberg a denumit acest paradox esecul succesului deoarece era o problema majora atribuita in general progresului in stiinta medicala. Dupa cum au aratat Gruenberg si colegii sai pneumonia, prietena persoanelor in varsta a cazut victima progresului medical si a murit. Desi am redus la o simpla fraza un aspect mult mai complicat, adevarul ramane ca pneumonia nu mai este atat de
comuna cum sunt in schimb alte boli considerate in trecut fatale pentru cei varstnici. In consecinta, 5-6% din populatia Statelor Unite este in prezent afectata de Alzheimer sau alte tipuri asociate de dementa, insumand aproximativ 4,5 milioane de americani, numarul acestora asteptandu-se sa creasca la 14 milioane pana in anul 2050. Dementa nu este limitata desigur, doar la Statele Unite. De exemplu, s-a estimat ca din anul 2000, aproximativ 8 milioane de oameni din Uniunea Europeana au avut boala Alzheimer. Din moment ce aceasta afectiune este responsabila pentru aproximativ 50% din cazurile de dementa inregistrate la oamenii peste 60 de ani, estimarea in ceea ce priveste cazurile de dementa in Europa se apropie de 16 milioane. Ca si in Statele Unite, populatia europeana se maturizeaza si imbatraneste rapid iar cazurile de dementa senila cresc dramatic. In mod clar, in lumea occidentala dementa nu este o problema rar intalnita. Intr-adevar, Katzman si colaboratorii sai au demonstrat ca in randul persoanelor de peste 70 de ani, cazuri noi de dementa apar la fel de des ca si cele de infarct miocardic si dublu fata de cele de comotie cerebrala. Desi industria farmaceutica a mediatizat exagerat de mult progresul inregistrat in prevenirea si tratarea acestei boli, in realitate progresul este nesemnificativ. Costurile de aproximativ 100 de miliarde de dolari americani asociate cu boala nu au produs nici un tratament in SUA si daca au reusit totusi sa produca ceva, nu au facut decat sa exacerbeze problema prin prelungirea sperantei de viata a celor afectati de boala. Suma la care se ridica ingrijirea celor peste 4,5 milioane de pacienti cu Alzheimer din Statele Unite ale Americii ar fi suficienta pentru functionarea a 500 de universitati medii, asigurand educatia pentru aproximativ 7 milioane de studenti. Ramane la latitudinea cititorului sa decida care ar fi cea mai buna optiune pentru intrebuintarea impozitelor pe care le plateste. Simptome cognitive • Tulburri de memorie: dificultatea de a-i reaminti informaii anterior învate i imposibilitatea de a acumula informaii noi. Primele care se pierd sunt evenimentele recente, în timp ce amintirile vechi pot fi conservate. • Tulburri de vorbire: bolnavul nu îi mai gsete cuvintele, chiar pentru noiuni simple. • Incapacitatea de a efectua diferite activiti motorii coordonate: bolnavul "nu mai tie" cum s se îmbrace adecvat, cum se descuie ua cu cheia etc. • Imposibilitatea de a recunoate, identifica i denumi obiecte uzuale. • Tulburri ale funciilor de organizare a activitilor zilnice, incapacitatea de a lua decizii. • Probleme legate de gândirea abstract, tulburri de calcul, dezorientare temporal i spaial, pierderea iniiativelor. • False recunoateri: la început dificultate în recunoaterea fizionimiilor cunoscute, urmat de identificri eronate, care pot provoca stri de anxietate. Aceste simptome se caracterizeaz printr-un debut gradat, bolnavul dezvolt anumite strategii pentru a-i disimula dificultile, pentru un anumit timp îi pstreaz o "faad" îneltoare, declinul îns se agraveaz progresiv.
Simptome non-cognitive • Agitaie i agresivitate fizic sau verbal. • Tulburri psihotice: halucinaii, de obicei vizuale, idei delirante (de persecuie, de gelozie, de abandon etc.). • Tulburri ale dispoziiei afective: în principal depresie i anxietate, mai rar stri de euforie exagerat. • Tulburri ale comportamentului alimentar: reducere sau cretere exagerat a apetitului, alimentaie neîngrijit, ingerare de substane non-alimentare. • Dezinhibiie sexual: comentarii pe teme sexuale, gesturi obscene, mai rar agresivitate sexual. • Incontinen urinar i pentru materii fecale, satisfacerea nevoilor fiziologice în locuri neadecvate sau în prezena altor persoane. La examenul macroscopic (cu ochiul liber) creierul arat o reducere accentuat a volumului, datorit atrofiei scoarei cerebrale (Atrofie cortical) cu micorarea circumvoluiilor cerebrale (pliurile creierului), predominant în regiunile frontal, parietal i temporal, lrgirii anurilor dintre circumvoluiuni, a cisternelor cerebrale i a ventriculilor cerebrali (hidrocefalie extern i intern). Examenul histopatologic (microscopic) pune în eviden , în special prin folosirea unei tehnici speciale de colorare cu impregnare argentic, leziuni caracteristice, observate i descrise deja de Alzheimer: • Plcile senile vizibile printre celulele nervoase (neuroni) din creier. Plcile senile conin o acumulare de beta-amiloid, care este un fragment dintr-o protein pe care organismul o produce în mod normal (proteina precursoare a amiloidului - beta-APP). În cazul unei persoane sntoase, aceste fragmente de proteine sunt degradate i eliminate, în boala Alzheimer ele se acumuleaz în special la terminaiile presinaptice ale neuronilor, formând plci insolubile i împiedicând astfel transmiterea influxului nervos de la un neuron la altul. • Degenerescena neurofibrilar const în formarea în interiorul neuronilor a unor fascicole dense de fibre dispuse ca nite ghemuri, constituite în principal dintr-o protein numit tau, care în mod normal intr în alctuirea unei structuri intracelulare denumit microtubul. Microtubulii au un rol important în transportul substanelor cu rol nutritiv în interiorul neuronului. În boala Alzheimer, proteinele tau sunt anormale i microtubulii sunt afectai, iar neuronii nu mai pot funciona normal. • Degenerescen granulo-vacuolar. În citoplasma neuronilor, în special în hipocamp, apar vacuole ce conin granule de natur înc neprecizat. Aceste modificri determin progresiv moartea unui numr din ce în ce mai mare de neuroni, în special în structurile importante pentru activitile cognitive: scoara frontal, hipocampul, nucleul bazal al lui Meynert .a., astfel încât creierul nu îi mai poate îndeplini normal funciile. Cea mai comun form este demena Alzheimer (50% dintrepacienii evaluai pentru disfuncii cognitive progresive). Se estimeazc 15-20% dintre pacieni prezint o combinaie dintre Alzheimer idemena vascular. Boala Alzheimer apare la 3% dintre cei cu vârsta între 65 i 74 de ani, la 19% dintre cei între 75 i 84 de ani i la 47%dintre cei cu vârsta peste 85 de ani. Boala Alzheimer este mai frecvent lafemei, conform statisticilor.O a doua form de demen este demena vascular careapare la 17-29% dintre pacienii diagnosticai cu demen, în timp ceînc ali 1023% dintre pacieni prezint demen mixt (vascular i senil). Din punct de vedere statistic, demena vascular este mai prevalent la brbai.
Demena vascular i demena Alzheimer împreun afecteaz 70-90% dintre pacienii cu demen, în timp ce alte sindroame demeniale se întâlnesc în restul 10-30% din cazuri. •Factori de risc - Vârsta înaintat este factorul de risc cel mai important, dar nu exist nicio dovad c boala Alzheimer ar fi cauzat de procesul biologic de îmbtrânire. - Factori nocivi pentru aparatul cardio-vascular: diabetul, hipertensiunea arterial, nivel crescut de colesterol, fumatul (presupunerea c nicotina ar fi protectiv împotriva bolii Alzheimer s-a dovedit nefondat)[Nicotina este una din cauzele aparitiei bolii]. - Nivel crescut de homocistein în sânge, asociat cu un nivel sczut de vitamin B12 i acid folic. - Expunerea la metale uoare (de ex. deodorani cu aluminiu), presupunere care nu este unanim acceptat. Aluminiul, cu efecte neurotoxice, se gsete adesea în cantiti mari în creierele bolnavilor decedai cu demen Alzheimer, dar nu se poate dovedi o relaie cauzal. - Traumatisme cranio-cerebrale repetate grave. - Unele bacterii (Chlamidii) i unele virusuri (slow-virus) ar favoriza formarea de plci senile. In cartea Genome, Bishop si Waldholz afirma ca : genele anormale nu pot provoca boala independent. In general vorbind, aceste gene nu actioneaza izolat asupra sanatatii, impactul asupra acesteia fiind minim pana ce persoana nu interactioneaza cu factorii de mediu vatamatori. Asadar, semnificatia unei gene anormale depinde de locatie si mod de viata, adica de geografie. Din analiza anterioara putem constata ca mediile daunatoare care interactioneaza cu aberatiile genetice asociate cu boala Alzheimer, cum ar fi gena APO E4, prezinta doua caracteristici importante: in primul rand acestea sunt caracterizate de variatiuni spatiale evidente, iar numarul lor pare sa se afle intr-o continua crestere. Avem tot mai multe dovezi care ne sugereaza ca aceste medii sunt de fapt zonele in care apa potabila contine cantitati mari de aluminiu (in special in forma monomerica) si cantitati scazute de magneziu si calciu. Aceasta apa este de asemenea caracterizata de un nivel scazut de acid silicic. Toate aceste conditii se intalnesc in zonele in care apele de suprafata cu o alcalinitate scazuta nu pot actiona ca un tampon impotriva ploilor acide ce pot provoca o solubilitate crescuta a aluminiului. In astfel de regiuni caracterizate de alcalinitate scazuta si ploi acide, nivelul crescut de aluminiu dizolvat provoaca mari pagube ecologice. Se pare ca acelasi element, aluminiu dizolvat, este si factorul de risc predominant in boala Alzheimer. In anul 1988 am avut dovezi clare ca excesul de aluminiu din apa potabila poate afecta memoria. Un accident produs la instalatia de distibuire a apei din Camelford, Cornwall, Anglia a provocat cresterea enorma a nivelului de sulfat de aluminiu din apa potabila. Toti cei care au consumat apa contaminata s-au plans de pierderi de memorie. Un alt studiu realizat de McLachlan in Ontario, in care s-au analizat 668 cazuri de Alzheimer, a demonstrat legatura dintre dementa si aluminiu. Aceste studii au demonstrat ca riscul de a fi afectat de boala Alzheimer este de 2,5 ori mai ridicat in zonele in care apa contine mai mult de
100 mcg de aluminiu pe litru, decat in alte zone unde nivelul de aluminiu este mai scazut. Rezultatele obtinute de McLahlan au fost si mai impresionante in cazul persoanelor care au consumat apa ce continea 175 mcg de aluminu/litru. In functie de criteriul de clasificare folosit, factorul privind riscul de producere a bolii Alzheimer variaza de la 6,7 la 8,14; adica la pacientii care au consumat apa contaminata riscul de aparitie a bolii Alzheimer era de 7-8 ori mai mare. Cativa autori au incercat chiar sa cuantifice aceasta asociere dintre boala Alzheimer si aluminiu. De exemplu, Forbes si McLahlan au studiat legatura dintre aluminiu si boala Alzheimer, analizand si alti factori precum fluorul, acidul silicic, fierul, si pH-ul, in cazul celor varstnici de peste 85 de ani si au descoperit ca in districtele in care apa potabila continea un nivel mai mare de 250 mcg aluminiu/litru riscul de producere a bolii Alzheimer era de 10 ori mai mare. Aceasta constatare a confirmat un studiu longitudinal anterior care demonstrase ca la persoanele in varsta de peste 75 de ani care au consumat apa contaminata cu 0,0847 mg de aluminiu/litru, riscul de aparitie a unei disfunctii mentale era cu 1,72 mai mare. In mod asemanator, dupa ce s-a efectuat analiza altor cinci variabile, s-a constatat ca rata de mortalitate in cazul bolii Alzheimer, era de 3,54 in cazul persoanelor care au consumat apa ce continea cel putin 0,336 mg de aluminiu/litru. Un studiu longitudinal recent efectuat pe parcursul a 8 ani, pe 3.777 de persoane in varsta de 65 de ani sau mai mult, care au locuit in sud-estul Frantei intre 1988-1989 a demonstrat ca riscul de aparitie a bolii Alzheimer era dublu in cazul persoanelor care au consumat apa cu o concentratie de aluminiu mai mare de 0,1 mg per litru. Incercarea de a corela boala Alzheimer cu aluminiul existent in apa potabila poate parea o maniera de abordare mult prea simplista. In anul 2000, Gauthier si colaboratorii sai au descris un studiu de caz care compara caracteristicile chimice ale apei consumate de pacientii bolnavi de Alzheimer in varsta de 58 de ani, cu ale apei consumate de alte persoane de aceeasi varsta si sex dar care nu erau afectati de dementa. Acest studiu de caz a fost efectuat in regiunea Gaguenay-Lac-Saint-Jean din Quebec, urmand procedura analitica standard. A fost studiata expunerea indelungata la: apa infectata cu aluminiu, aluminiu dizolvat, aluminiu monomeric organic si anorganic, aluminiu polimeric si alte cinci tipuri de aluminiu. Desi nu s-a putut face nici o legatura intre aluminiul total din apa potabila si boala Alzheimer, se pare totusi ca Alzheimer-ul familial si aleleea APO E4 poate fi asociat cu o expunere indelungata la aluminiu monomeric (rata de aparitie fiind de 2,67). Importanta aluminiului monomeric a fost confirmata inca o data intr-un studiu recent condus de Prolo si colaboratorii sai, efectuat in nord-vestul Italiei unde apa potabila contine in total intre 5 si 1.220 mcg de aluminiu per litru, iar nivelul de aluminiu monomeric (acel tip de aluminiu capabil sa patrunda in celulele umane cu cea mai mare usurinta) este si el cuprins intre valorile 5 si 300 mcg per litru. Cercetatorii de la universitatea din California, Los Angeles, au stabilit ca boala Alzheimer se intalnea cel mai des in zonele in care apa potabila avea cel mai ridicat nivel de aluminiu monomeric. Acestia au descoperit de asemenea ca aluminiul monomeric influenta functionarea celulelor accelerand moartea acestora mai ales in prezenta proteinei beta-amiloid. In consecinta, numeroasele dovezi oferite de studiile geografice si epidemologice efectuate sustin
existenta unei corelatii clare intre consumul de aluminiu, in special aluminiul monomeric existent in apa potabila si incidenta crescuta a bolii Alzheimer. Se pare totusi ca efectul negativ al aluminiului ar putea fi diminuat cu ajutorul acidului silicic, calciului si magneziului, in special in cazul apei potabile cu un pH intre 7,85 si 8,05. Apa potabila cu un nivel ridicat de aluminiu, insa cu deficit de acid silicic, magneziu si calciu este asadar foarte periculoasa. Fluorul este de asemenea un cunoscut element de neutralizare a aluminiului si ar putea fi folosit in apa potabila cu pH mare pentru a oferi o protectie impotriva bolii Alzheimer; se stie insa ca din nefericire fluorul in cantitati mari poate provoaca alte probleme de sanatate. Daca aluminiul provoaca intr-adevar boala Alzheimer, ne punem intrebarea cum poate declansa aceasta forma de dementa? Se pare ca persoanele care mostenesc gena APO E4 nu au aceeasi capacitate ca si ceilalti oameni de a indeparta proteinele beta-amiloid si tau care formeaza placile senile si degenerescentele neurofibrilare. In consecinta, aceste persoane sunt expuse riscului de a contracta boalaAlzheimer, mai ales daca se afla in regiuni prolifice depunerilor de beta amiloid si tau. Aceste zone daunatoare despre care vorbeam sunt acelea in care apa potabila este acida, bogata in aluminiu mononumeric si saraca in acid silicic, calciu si magneziu. In astfel de conditii aluminiul poate patrunde in creier provocand astfel un deficit de acetilcolina ce stimuleaza dezvoltarea placilor senile. In mod asemanator, aluminiul interfereaza si cu enzimele calciu/calmodulin kinaza II si fosfataza alcalina stimuland formarea degenerescentelor neurofibrilare. Placile si degenerescentele create in aceasta maniera sunt semnele caracteristice bolii Alzheimer. Astfel de corelatii explica asadar, de ce aceasta forma de dementa se intalneste mai des in regiunile cu apa cu aciditate crescuta, in randul acelor persoane care au mostenit gena izoforma APO E4. Insa boala Alzheimer nu se reduce doar la placi si degenerescente, mai sunt si alte aspecte demne de luat in seama. In interesanta sa carte The Forgetting, David Shenk descrie boala Alzheimer astfel: boala celor o mie de regrese boala uitarii iar dovezile stiintifice par sa sprijine aceasta caracterizare. De exemplu, Barry Reisberg, un neurolog de la Universitatea din New York, a constatat in 1969 ca simptomele bolii Alzheimer progreseaza in ordine inversa etapelor de dezvoltare a copilului. El a demonstrat ca pe masura ce simptomele acestei forme de dementa se agraveaza, pacientul isi pierde pe rand capacitatile legate de perceptie, coordonare, comportament, limbaj si hranire, in ordine inversa acumularii acestor capabilitati in perioada copilariei. In ultima etapa a bolii pacientul devine asemenea unui copil pierzand in timp capacitatea de a merge, de a sta asezat sau de a-si sustine capul fara ajutor. Reisberg a denumit acest proces al celor o mie de regrese, retrogeneza, adica reintoarcerea la nastere. Desi retrogeneza nu este o regresie perfecta, testele neurologice au demonstrat totusi ca pe masura ce boala Alzheimer progreseaza, relatia inversa in ceea ce priveste reflexele neurologice, metabolismul creierului si activitatea EEG este aproape perfecta. Toate aceste dovezi l-au condus pe Reisberg la realizarea unei corelatii intre creier si un ghem de ata care se formeaza in copilarie prin infasurarea atei dar pe care boala Alzheimer il destrama. In copilarie se incepe infasurarea atei si formarea ghemului care este apoi desfasurat de boala
Alzheimer care reduce capacitatea creierului de a mai functiona. In boala Alzheimer degradarea creierului pare sa debuteze in zonele cele mai recent mielinizate, mai exact in hipocampus, motiv pentru care primele simptome ale bolii sunt pierderile memoriilor mai recente, dupa care demielinizarea ataca cortexul frontal, fiind astfel afectate puterea de concentrare, de a rationa si de a gandi logic. Acest proces de demielinizare continua neincetat desfasurand ghemul de ata intr-o maniera previzibila pana cand este afectata si ultima zona iar pacientul de Alzheimer in faza finala a bolii devine ca un nou-nascut incapabil sa vorbeasca, sa stea asezat sau sa isi sustina capul fara ajutor. Se stie ca aluminiul poate afecta mielina in nenumarate moduri. Experimentele pe animale au demonstrat ca aluminiul poate deteriora mielina, accelerand oxidarea acesteia si ducand la pierderea sa din hipocampus si maduva spinarii, insa modul in care sunt declansate aceste procese nu se cunoaste cu exactitate. Sarin si colaboratorii sai a demonstrat intr-un studiu efectuat pe maimute carora li s-a administrat aluminiu ca acest metal poate inhiba trei enzime, si anume: Na+K+ATP-aza, acetilcolinesteraza, si enzima specifica mielinei, 2,3-nucleotida ciclica fosfohidrolaza. Inhibitia acestei enzime provoaca o subtiere rapida a mielinei, inregistrata atat la sobolani cat si la soareci si poate modifica compozitia acesteia prin intermediul cresterii numarului de galactolipide astfel incat mielina devine predispusa la oxidare. Cu toate acestea, nu putem sugera ca aceste procese distructive se afla la baza demielinizarii si a retrogenezei intalnite la pacientii cu Alzheimer. Pe langa acestea, aluminiul inhiba de asemenea enzima fosfolipaza A2, provocand probabil disfunctii ale membranei craniene, reduce nivelul de peroxidaza glutationica, superoxid dismutaza si catalaza, fapt ce pare sa reduca si capacitatea enzimei de a actiona ca antioxidant. Drept rezultat, peroxidarea lipidica exercitata de catre radicalii liberi asupra membranelor celulare este accelerata. Dovezile biochimice sunt asadar foarte bune, caci in cazul persoanelor cu deficit de calciu si magneziu, coroborat cu o absorbtie anormala de aluminiu, se observa intr-adevar inhibitia unor procese enzimatice, care tinde sa afecteze acele enzime care contin calciu, magneziu sau fier, elemente ce neutralizeaza aluminiul. In consecinta, din moment ce aceste inhibitii provoaca in ultima instanta boala Alzheimer, nu este surprinzator faptul ca pacientii afectati de aceasta forma de dementa sufera de o varietate de anormalitati biochimice, dintre care autorul analizeaza unsprezece in cartea sa What Really Causes Alzeimers Disease. Din acest motiv, nici un medicament nu va putea preveni sau vindeca aceasta forma de dementa daca nu va preveni si absorbtia de aluminiu in corp. Dr. Alois Alzheimer a identificat boalacare ii poarta numele, realizand autopsia unui pacient (Auguste D.) ce suferise de aceasta afectiune. Ce a descoperit Alzheimer atat de socant si neobisnuit in mostrele craniene prelevate de la Auguste D? El a observat ceva extrem de rar: formatiuni gumoase extracelulare si unele acumulari intracelulare de proteine, placi si respectiv degenerescente. Intr-adevar o analiza a mostrelor recent redescoperite ale Augustei D. confirma opinia lui Alzheimer, cortexul pacientei prezentand ceea ce in prezent reprezinta simptome
patologice recunoscute ale bolii: placi de amiloid si degenerescente neurofibrilare. In prezent se stie foarte bine ca astfel de placi si degenerescente se formeaza prin depunerea de proteine anormale, in special a celor beta-amiloid si tau. In consecinta, riscul aparitiei maladiei Alzheimer creste si scade in functie de capacitatea de a preveni formarea si depunerea acestor proteine. Aceasta capacitate este partial genetica. Apolipoproteina alelica (APO) E4 joaca un rol important in maladia Alzheimer caci aceasta mutatie ingreuneaza la cei care prezinta aceasta anomalie genetica indepartarea proteinelor beta-amiloid si tau. Totusi, din punct de vedere genetic, boala Alzheimer nu se reduce doar la gena APO E4. Pana in prezent au fost identificate patru gene care joaca un rol atat in boala Alzheimer timpurie cat si in cea tardiva: proteina precursoare beta-amiloidului, gena presenilina 1, gena presenilina 2, si apolipoproteina E. Cercetatorii au corelat majoritatea acestor variante cu maladia Alzheimer cu debut precoce insa aleleea apolipoproteina E este considerata un factor de risc important pentru boala Alzheimer cu debut tardiv. S-au inregistrat progrese considerabile in ceea ce priveste interpretarea unor astfel de variante genetice. De exemplu, mutatiile genei presenilin 1 par a fi asociate cu o productie crescuta de super-oxid precum si cu o mai mare vulnerabilitate la amiloidul beta-peptid. Interesant este insa faptul ca mutatiile genelor preseniline, cauza a mai mult de 40% din cazurile de Alzheimer familial, sporesc productia unei forme anormale de proteina precursoare a beta-amiloidului. Aceasta proteina este mai lunga decat in mod normal, se solidifica mult mai rapid, omoara neuronii si formeaza placile de amiloid. Mutatiile genei codante a proteinei precursoare beta-amiloidului pot produce si ele aceasta proteina alungita. • Factori genetici - Exist cazuri ereditare rare cauzate de prezena unei gene dominante în unele familii. Se apreciaz c persoanele având o rud de gradul I care sufer de boala Alzheimer se afl în risc teoretic absolut de 26% pân la 45%. Mutaii ale presenilinei 1 (PS1) pe cromozomul 14 i ale presenilinei 2 (PS2) pe cromozomul 1 duc la o form foarte agresiv în cazurile familiale de boal. Presenilinele au fost identificate ca pri componente eseniale în procesul proteolitic prin care se produce beta-amiloid prin fragmentarea de APP (Amiloid Precursor Protein), legat de cromozomul 21. - Boala Alzheimer este în legtur cu cromozomii 1, 14 i 21 (trisomia 21 reprezint cauza sindromului Down, cunoscut i ca idioie mongoloid), dar este posibil s existe i alte legturi cromozomiale. Genotipul ApoE ipsilon 4, legat de cromozomul 19, protein care particip la transportul colesterolului i intervine în procesele de reparaie neuronal, este considerat factor predispozant pentru cazurile sporadice de boal Alzheimer. Se pare totusi ca boala Alzheimer implica si alti factori pe langa cei genetici. Factorii de mediu au cu siguranta o contributie la producerea acestei boli. Dementa multi-infarct este destul de frecventa in Japonia, insa rata de aparitie a bolii Alzheimer este mult mai mica decat in Europa. Nu putem pune aceasta diferenta pe seama variatiilor rasiale caci si in China dementa vasculara predomina in Beijing, in timp ce boala Alzheimer este mai des intalnita in Shanghai iar la scara regionala variatiile in ceea ce priveste prevalenta bolii Alzheimer sunt mult mai mari. Doua studii efectuate intr-un spital din Maracaibo, Venezuela, un oras cu aproximativ 650.000 de locuitori, prin care s-a realizat autopsia tuturor pacientilor decedati care au suferit de dementa, au
inregistrat un singur caz de Alzheimer pe o perioada de mai bine de un deceniu. In schimb, in cele mai afectate orase norvegiene, s-a inregistrat in perioada 1974 1983 o rata anuala de mortalitate de 44-55 din 100.000 pentru barbati si 87-109 din 100.000 pentru femei. Aceste statistici ne sugereaza ca in orasele situate de-a lungul coastei de sud si sud-est a Norvegiei se intalnesc de 1.000 de ori mai multe cazuri de Alzheimer decat in Maracaibo, Venezuela. Si chiar si in Norvegia, rata mortalitatii a fost cu 15 procente mai mare in unele municipalitati decat in altele, in timpul acestei perioade. Studiile privind transformarile ce au loc din punct de vedere al evolutiei diacronice in incidenta dementei sunt foarte costisitoare, implica o munca de teren considerabila si, in consecinta, sunt rare. Cel mai pertinent studiu in acest sens a fost realizat in Lundy, Suedia, unde intreaga populatie a fost examinata medical de mai multe ori intre 1947 si 1972. Spre sfarsitul perioadei analizate s-a constatat o incidenta mai scazuta a dementei, fapt destul de neobisnuit caci studii recente efectuate in SUA, Anglia, Australia, Canada si Norvegia au relevat o incidenta tot mai crescuta. Doua proiecte de cercetare recente au demonstrat ca migratia influenteaza rata de prevalenta a dementei. Alte studii efectuate au demonstrat ca dementa era mult mai frecventa in randul americanilor de origine japoneza din King County, Washington, decat in Japonia. In plus, s-a constatat ca incidenta de dementa in randul americanilor de origine japoneza se aseamana mult mai mult cu cea constatata in randul caucazienilor europeni sau nord-americanilor decat in cazul japonezilor autohtoni. In concluzie, boala Alzheimer se intalneste mult mai des iar dementa vasculara mult mai rar in randul americanilor de origine japoneza decat ne-am fi asteptat. Un studiu asemanator condus de Hendrie si colaboratorii in Indianapolis, si Ibadan, Nigeria asupra afro-americanilor si nigerienilor Youruba de aceeasi varsta si sex, a demonstrat ca frecventa bolii Alzheimer era de doua ori mai mare in randul afro-americanilor. Pe scurt, putem afirma ca la nivel global si regional boala Alzheimer nu respecta un tipar relativ uniform, aceasta parand sa se raspandeasca mai repede decat imbatraneste populatia. Putem de asemenea, afirma ca prevalenta si incidenta bolii sunt afectate foarte mult de migratii. In consecinta, boala Alzheimer nu prezinta nici una dintre caracteristicele geografice ale unei boli genetice.
CAPITOLUL II. TEORII EXPLICATIVE
Exist trei teorii principale de dezvoltare a bolii Alzheimer. Cea mai veche - ipoteza colinergic potrivit creia, boala Alzheimer este rezultatul afectrii sintezei neurotransmiterii acetilcolinei. Ipotez amiloid postuleaz cci cauza bolii Alzheimer este depunerea în creier a proteinei beta-amiloid, care distruge neuronii. Tau-ipoteza se rezum la faptul c tau-proteina anormal (hiperfosforilat) lanseaz cascada bolii, în urma crora se afecteaz funcii neurofibrile în corpul neuronului cu dezintegrarea i colapsul sistemului de transportare microtubular a neuronului. Din punct de vedere biochimic s-a constatat o tulburare a sistemului cerebral de neurotransmitere colinergic, i anume o diminuare a sintezei neurotransmitorului acetilcolin, datorit reducerii enzimei colin-acetilaz, indispensabil acestui proces de sintez. Acest deficit este constatat tocmai în formaiile cerebrale interesate în funciunile cognitive, cum ar fi nucleul bazal al lui Meynert. Pe baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu inhibitori ai colinesterazei (enzim care scindeaz acetilcolina) pentru a se menine astfel o activitate crescut a neurotransmiterii colinergice interneuronale în regiunile deficitare. Ipoteza alterrii i acumulrii de protein "tau". Ghemurile neurofibrilare patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din agregate de protein "tau", datorit unui proces de hiperfosforilare. Nu este îns clar dac acest proces are un rol cauzal în apariia bolii sau este de natur secundar. Ipoteza acumulrii de beta-amiloid. Beta-amiloidul este o peptid ce rezult dintr-o protein precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserat pe membrana celular. Beta-amiloidul, în form oligomeric insolubil, este citotoxic i altereaz homeostazia ionilor de calciu, inducând astfel procesul de apoptoz (moarte celular programat). Este de notat c ApoE4, factorul genetic de risc major pentru apariia bolii Alzheimer familiale, favorizeaz producia în exces de beta-amiloid, înainte de apariia primelor simptome de boal. Blocarea produciei de beta-amiloid constituie un obiectiv al cercetrilor privind o terapie patogenic a bolii.
Obiecia principal adus ipotezei depozitrii fibrilelor proteice de ß-amiloid (Aß) rezult din faptul c nu s-a putut constata o corelaie între amploarea încrcrii cu "plci" de amiloid i gravitatea demenei. Observaii recente au artat o alterare progresiv a unor sinapse în regiunile afectate primordial de boal. Rezultatele unor cercetri actuale sugereaz c mecanismul apoptoic ar avea la baz pierderea legturii dintre depozitarea de Aß i fenomenul de proteoliz a substanei "tau", proces pus în eviden înc din stadiile precoce ale bolii. Intervalul îndelungat care trece de la momentul observrii simptomelor i pân în momentul în care persoana este diagnosticat de medic reprezint o alt problem evideniat de studiu. Majoritatea specialitilor (81%) apreciaz aceast perioad ca fiind mai mare de 3 luni, interval extrem de important pentru evoluia ulterioar a bolii. Majoritatea doctorilor consider c întârzierea prezentrii la doctor este determinat de faptul c simptomele sunt considerate normale. Alte motive sunt dificultatea de a convinge persoana bolnav s mearg la doctor i faptul c nu au tiut unde s se duc. Unul din 4 îngrijitori (24%) spun c nu au tiut unde s se adreseze. Conform sondajului, incapacitatea de a recunoate boala în stadiile precoce ale acesteia, alturi de negarea i frica de boal pot determina întârzieri ale momentului prezentrii la medic i, în cele din urm, ale stabilirii diagnosticului i iniierii tratamentului. Întrebai de ce au ateptat mult timp pân s consulte un medic, 70% dintre aparintori au declarat c nu i-au dat seama c simptomele pacientului erau semne de boal Alzheimer, 61% nu au realizat cât de severe erau simptomele iar 58% au considerat c simptomele fceau parte din procesul normal de îmbtrânire. Doctorii consider c peste 75% din pacienii care au fost diagnosticai cu boala Alzheimer erau în fazele moderat i grav. Acest procentaj este confirmat i de aparintori. Despre diagnosticarea bolii studiul a mai artat c aproape toi psihiatrii (94%) i neurologii (97%) folosesc testele cognitive i funcionale iar 76% dintre psihiatri i 72% dintre neurologi folosesc tomografia computerizat. Folosirea acestor teste este semnificativ mai redus în rândul medicilor generaliti - 56% folosesc teste cognitive i funcionale, doar 11% tomografia computerizat. Majoritatea îngrijitorilor (66%) declar c diagnosticul final a fost stabilit în mai puin de o lun de la prima investigaie, iar doctorul care a stabilit diagnosticul final a fost psihiatru în 76% din cazuri. Singurul diagnostic de certitudine al bolii Alzheimer îl reprezint examenul morfopatologic post mortem al creierului, care evideniaz leziunile caracteristice ale maladiei. O anamnez amnunit, urmat de o explorare neuropsihic corelat cu rezultatul examenelor neuroradiologice, toate împreun pot stabili diagnosticul cu o probabilitate de 85-90%. În esen, diagnosticul de boal Alzheimer este un diagnostic de excludere, la o persoan în vârst, prezentând semnele unei demene cu evoluie progresiv, dup ce au fost eliminate alte cauze posibile. Este indicat ca în timpul examinrii s fie prezent i un membru al familiei sau o persoan apropiat celui examinat, care poate da detalii asupra comportamentului de zi cu zi al pacientului, memoriei acestuia i asupra modificrilor de personalitate. În cazul suspectrii unei demene, este de recomandat efectuarea unui interogatoriu standardizat, cum este "Mini Mental State Examination" - MMSE (exist i o versiune în limba român), care const în întrebri relativ simple, prin care se cerceteaz memoria, atenia, gândirea abstract, capacitatea de denumire a obiectelor, orientarea vizuo-spaial i alte funcii cognitive. Scorul maximal este de 30 de puncte. Deja în cazul unor
performane sub 28 de puncte, datorit dificultii reduse a chestionarului, se poate suspecta o demen. Acest test permite i stabilirea gradului de deteriorare mintal. Se folosete i "testul ceasului": persoana examinat este solicitat s deseneze cadranul unui ceas, cu cifrele de la 1 la 12, cerândui-se s pun orarul i minutarul la o anumit or. Pacineii cu boala Alzheimer au dificulti imense în efectuarea acestui test, chiar într-o faz incipient a bolii. Nu exist niciun examen de laborator care s indice eventualitatea unei boli Alzheimer. Testele de laborator se efectueaz pentru a exclude alte cauze posibile ale unei demene. Simptome asemntoare pot s apar în boli însoite de dezechilibre mineral (Sodiu, Potasiu, Calciu), boli ale ficatului, nivele anormale ale hormonilor tiroidieni, tulburri de nutriie cu deficit de acid folic sau de vitamin B12. Tratarea acestor deficiene poate produce o încetinire sau chiar reversibilitate a declinului mintal. Prin examene de laborator se pot detecta unele cauze infecioase ale unei demene progresive (teste pentru sifilis, teste de detectare a "virusului imunodeficienei umane" HIV). Acest examen poate evidenia o reducere de volum a creierului, în special a scoarei cerebrale (atrofie cortical), cu o anumit distribuie topografic. Rezultatul nu este îns specific. • Rezonana Magnetic Nuclear Rezonana magnetic nuclear are o putere de rezoluie mai mare. Se constat atrofia cortical manifest i lrgirea spaiilor lichidiene (ventricoli i cisterne). • Tomografia Computerizat cu Emisiune de Fotoni - SPECT Acest examen, care evideniaz diferenele regionale de perfuzie cu sânge a creierului, poate perminte o difereniere între o demen vascular (demen prin multiple mini-infarcte cerebrale) i una degenerativ (de tip Alzheimer). • Tomografia cu Emisiune de Pozitroni - PET Prin efectuarea unei Tomografii cu Emisiune de Pozitroni (PET), folosind molecule de glucoz marcate cu Fluor-18 (izotop radioactiv), se constat o reducere a utilizrii glucozei (singurul element nutritiv al creierului), un aa zis "hipometabolism al glucozei", în special în regiunile frontale i parietale, în comparaie cu persoanele normale. Boala Alzheimer progreseaz în timp, dar rapiditatea agravrii depinde de la o persoan la alta. Unele persoane pot avea manifestri minime pân în fazele tardive ale bolii, alte persoane pierd capacitatea de a efectua activiti zilnice deja într-o faz precoce a bolii. Nu exist pân în prezent posibilitatea unei vindecri. O persoan afectat de boala Alzheimer triete în medie 8 - 10 ani de la apariia primelor simptome, dac nu intervin alte cauze intercurente de moarte. Evoluia bolii este împrit în mod convenional în trei faze: Faza iniial -pierdere a orientrii -pierderea capacitii de a iniia anumite activiti -neadaptare la situaii noi i nefamiliare -reacii întârziate i capacitate de memorare încetinit -tulburri de judecat, decizii greite -dificulti în utilizarea banilor -tulburri de dispoziie afectiv, iritabilitate, nelinite
-Faza intermediar -probleme în recunoaterea persoanelor familiare -dificulti la citit, scriere i calcul -greuti în a se îmbrca singur -probleme de gândire logic -tulburri de dispoziie accentuate, ostilitate fa de persoane apropiate -pierderea orientrii temporale -suspiciuni nejustificate, idei de persecuie, gelozie, urmrire -necesitatea unei supravegheri i îngrijiri permanente -Faza avansat (tardiv) -pacienii nu-i mai amintesc c trebuie s se spele, s se îmbrace, s mearg la toalet -pierd abilitatea de a mesteca alimentele, de a înghii, uit c au mâncat deja i pretind s li se serveasc din nou masa -dificulti în pstrarea echlibrului, dificulti de mers -stri confuzive, uneori cu agitaie, în special noaptea -pierderea capacitii de a comunica prin cuvinte -pierderea controlului vezicii urinare sau intestinal (incontinen pentru urin i fecale). Se pare ca expunerea la apa acida cu un continut ridicat de aluminiu si scazut de calciu, magneziu si acid silicic favorizeaza aparitia bolii Alzheimer. Ati putea crede ca aceasta problema se poate rezolva usor prin adoptarea unei legislatii care sa impuna reducerea nivelului de aluminiu precum si cresterea nivelului de calciu, magneziu si eventual de acid silicic din apa potabila. Ei bine, guvernele nu numai ca arata un dezinteres total fata de problema cresterii continutului de magneziu din apa potabila, ba mai mult, permit chiar folosirea sulfatului de aluminiu ca agent de floculare in instalatiile de epurare a apei. Aceasta practica reduce intr-adevar cantitatea de sedimente din rezerva de apa dar in acelasi timp creste semnificativ cantitatea de aluminiu dizolvat, mai ales daca apa este acida si in consecinta ar trebui sa se foloseasca mijloace alternative. Sunt trei motive distincte pentru care putem afirma ca dieta occidentala promoveaza si ea boalaAlzheimer. In primul rand, aceasta este deficienta in calciu si magneziu, fapt ce ii face pe consumatori sa fie sensibili la infectarea cu aluminiu. In al doilea rand, multe alimente sunt fie impachetate, fie gatite in aluminiu. Cu cat alimentele sunt mai acide, cu atat aluminiul se dizolva mai usor. Si, in cele din urma, in majoritatea alimentelor prelucrate se adauga maltol pentru imbunatatirea aromei, insa maltolul sporeste capacitatea aluminiului de a trece de bariera de sange a creierului si de a interfera cu enzimele din creier. Intr-adevar, atunci cand cercetatorii doresc sa studieze un iepure al carui creier prezinta placi si degenerescente caracteristice bolii Alzheimer, acestia il hranesc cu maltol. Nu exista nici o explicatie care sa justifice folosirea maltolului in foarte multe produse cum ar fi ciocolata calda, berea si alte produse de patiserie. Pentru majoritatea cititorilor acestui articol ziua incepe in mod obisnuit cu un dus. Daca apa folosita este acida, cu un deficit de magneziu si calciu, este posibil ca aceasta sa fie o sursa de
aluminiu care intra in corp prin pori si prin nas. Daca furnizorul de apa foloseste sulfat de aluminiu ca agent floculant pentru a impiedica formarea sedimentelor, atunci veti fi cu siguranta expusi la aluminiu. Dupa ce faceti dusul urmeaza sa va ungeti corpul cu inca un strat de aluminiu, provenit de la deodorantele si antiperspirantele pe care le folositi. Nu se stie cu exactitate cat din acest aluminiu patrunde in corp, dar McGarth sustine ca exista o corelatie intre incidenta la o varsta timpurie a cancerului la san si folosirea deodorantelor si a antiperspirantelor precum si epilatul axilelor. Cercetatorii britanici au recoltat probe de tesut cancerigen din douazeci de tumori mamare si au constatat existenta unor urme de paraben, aducand astfel dovezi in sprijinul ipotezei lui McGrath. Parabenul este o substanta chimica folosita in deodorante si alte produse cosmetice, care actioneaza in acelasi fel ca si estrogenul, hormon recunoscut pentru stimularea dezvoltarii tumorilor la san. Parabenul patrunde asadar in corp si este posibil ca aluminiul sa actioneze in acelasi fel. E bine totusi de stiut ca deodorantele pe baza de plante nu contin de obicei aceste toxine. Dupa aceea urmeaza micul dejun. Ceaiul, cafeaua si ciocolata calda sunt de obicei pregatite folosind apa de la robinet. Este foarte important sa nu folosim apa acida, moale, caci este foarte posibil ca aceasta sa contina aluminiu monomeric. Majoritatea companiilor furnizoare de apa vor asigura analiza chimica a apei permitand evaluarea continutului de aluminiu, calciu si magneziu a apei furnizate. In caz contrar, exista companii particulare care efectueaza astfel de analize, relativ ieftin. Poate consumati cola sau suc de fructe. Sa nu uitam ca aceste produse sunt de obicei imbuteliate in cutii (de aluminiu). Cu cat bautura a stat mai mult in cutie cu atat mai mare va fi nivelul de aluminiu din bautura respectiva. Ciocolata calda, in schimb, pe langa aluminiul pe care il contine este imbunatatita si cu maltol care creste sansele patrunderii aluminiului in creier. La fel este si in cazul ceaiului care, daca este preparat cu apa acida sau aromat cu suc de lamaie, va contine o cantitate semnificativ mai mare de aluminiu decat in mod normal, deoarece aluminiul din plantele folosite pentru ceai are un grad mai mare de solubilitate in apa cu pH mai mic. Dupa micul dejun urmeaza pranzul, cina si alte gustari. Tipul de mancare junk food (mancare nesanatoasa care contine multe chimicale) este o sursa foarte saraca de minerale, inclusiv magneziu si calciu deoarece este mult prea mult prelucrata. Dieta obisnuita a nord-americanilor si a britanicilor contine mai putin de jumatate din cantitatea de calciu si magneziu necesara pentru a preveni bolile asociate cu deficienta de calciu si magneziu, inclusiv boala Alzheimer. Cea mai buna modalitate de a aborda aceasta problema si de a evita riscurile, este de a consuma alimente bogate in minerale, ca de exemplu somon, sardine, spanac, brocoli si bok choy, alimente bogate in calciu. Semintele de dovleac, migdalele, alunele de Brazilia si orezul negru sunt excelente surse de magneziu. Corporatia Alacer Foothill Ranch din California, o companie cu care nu am nici o legatura, ofera excelente produse cu minerale si antioxidanti. De exemplu, o pastila de Super-Gram contine 4% si 8% din doza zilnica recomandata de calciu si respectiv de magneziu. EmerGen-C este un amestec efervescent care se dizolva in apa, asigurand 1000 mg de vitamina C si 32 de complexe de minerale, inclusiv calciu si magneziu. Produsele corporatiei Alcer au fost folosite in proiectele de cercetare ale Joint Russian Committee
on World Research, proiecte in urma carora s-a constatat regresul fenomenului de pierdere a memoriei in randul varstnicilor. Pân în prezent nu se cunosc mijloace sigure de prevenire a demenei de tip Alzheimer. Se studiaz posibilitatea ca anumite msuri s reduc riscul de apariie a bolii sau s întârzie dezvoltarea ei. •Se pare c meninerea unei activiti intelectuale continue ar diminua riscul de îmbolnvire, dar nu exist dovezi sigure în aceast privin. Totui, anumite activiti ca cititul cu regularitate al unei cri sau al ziarului i revistelor, rezolvarea rebusurilor, mersul la teatru sau concerte, participarea la diverse activiti sociale sunt de recomandat persoanelor dup ieirea la pensie. Privirea îndelungat, pasiv, a emisiunilor de televiziune ar avea dimpotriv efect duntor. •Se recomand suficient micare, alimentaie raional cu o cantitate ridicat de legume i fructe bogate în vitamin C în combinaie cu administrarea unor doze ridicate de vitamin E (cu efect antioxidant), grsimi cu procentaj ridicat de acizi grai nesaturai, renunare la fumat etc. •Anumite medicamente, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroide (indometacina, ibuprofen, naproxen, aspirina) precum i medicamentele folosite pentru scderea nivelului de colesterin seric (statine), ar scdea riscul de apariie al bolii Alzheimer, dar nu exist înc studii randomizate care s demonstreze în mod peremptoriu aceste observaii. Trebuie s se ia îns în consideraie i posibilitatea efectelor adverse ale acestor preparate medicamentoase. •Pân în prezent (2006), doar meninerea presiunii arteriale la o valoare normal demonstreaz - în urma unor studii efectuate dup criterii tiinifice stricte-o semnificativ scdere (pân la 50%) a riscului de îmbolnvire (studiul SYST-EUR). Populaia trebuie s fie contient c simptomele descrise anterior nu sunt normale i c este important vizita la medic! Dac o persoan cu aceste simptome are boala Alzheimer, tratamentul va fi mult mai eficient dac este aplicat în faze timpurii. În privina tratamentului, segmentul autoritilor este contient într-un procent ridicat c exist un tratament pentru boala Alzheimer (71%) în comparaie cu 31% din populaia obinuit. 43% din populaia general nu tie de existena unui tratament pentru boala Alzheimer. Aproape toi respondenii din segmentele autoritilor i îngrijitorilor spun c boala Alzheimer poate fi tratat cu medicamente. Consilierea psihologic a fost menionat ca tratament de un procentaj mare din rândul populaiei generale (49%) i de numai 28% din aparintori. Majoritatea pacienilor cu boala Alzheimer (88%) sunt în prezent sub tratament, 8% au fost tratai în trecut i 4% nu au fost tratai niciodat. Timpul necesar pentru obinerea unui tratament este de câteva zile. În ceea ce priveste accesul la tratament, principalele bariere sunt considerate a fi insuficiena fondurilor pentru medicamentele gratuite în farmacii i bugetul limitat de care dispun doctorii pentru reete gratuite. Impactul bolii Alzheimer asupra familiei persoanei bolnave i asupra îngrijitorilor Mai mult de 70% dintre cei chestionai consider c îngrijirea unei persoane care sufer de boala Alzheimer este extrem de dificil i necesit efort fizic, moral i financiar. Astfel, studiul a mai scos în eviden c numai jumtate dintre îngrijitori beneficiaz de sprijin din partea statului i c ar fi necesar un ajutor de financiar din partea statului. Sentimentele cu care se confrunt majoritatea îngrijitorilor sunt oboseala (78%) i stresul (61%). Dei nu exist înc un tratament eficace care s vindece boala Alzheimer, o serie de mijloace trebuiesc
folosite pentru a îmbunti calitatea vieii bolnavului i a-i menine pe cât posibil activitatea în familie i societate. Se recomand modificarea comportamentului i a dispoziiei afective (stri de depresie) a pacienilor cu medicamente psihotrope, pentru a diminua anxietatea, agresivitatea sau strile de agitaie. Medicamentele cu aciune puternic (neuroleptice, benzodiazepine cu aciune îndelungat) sunt îns de evitat, datorit efectelor adverse sau paradoxale. Medicamente inhibitoare ale acetilcholinesterazei În prima faz a bolii, se recomand medicamente inhibitoare al enzimei acetilcholinesteraz. Ele inhib degradarea acetilcholinei, neurotransmitor la nivelul sinapselor anumitor neuroni din creier (Vezi: Patogeneza). În prezent se folosesc urmtoarele preparate (în parantez numele comercial): • Clorhidratul de Donepezil (Aricept) • Rivastigmina (Exelon) • Galantamina (Reminyl, Nivalin, Razadyne) Dei inhibitorii acetilcholinesterazei pot diminua temporar intensitatea simptomelor, ei nu influeneaz evoluia progresiv a bolii. Aceste preparate sunt foarte costisitoare i au o serie de efecte adverse nu lipsite de periclitate. Boala Alzheimer a devenit o problem central de sntate public, în special în rile industrializate, unde durata medie de via a crescut în mod considerabil. Majoritatea pacienilor cu boala Alzheimer sunt îngrjii la domiciliu de membrii familiei, ceea ce reprezint adeseori o situaie epuizant atât din punct de vedere fizic cât i emoional. Îngrijirea unei persoane bolnave poate fi îns o experien pozitiv, în scopul de a menine capacitile restante ale bolnavului i sigurana sa. Chiar din primele faze ale bolii este necesar instituirea unei tutele în cadrul prevederilor legale, pentru rezolvarea relaiilor de ordin oficial sau financiar. Indicaia plasrii într-un cmin nu totdeauna este posibil îngrijirea la domiciliu. Pe msur ce boala progreseaz, se dezvolt tulburri de comportament i apar alte probleme de sntate care nu pot fi rezolvate acas. Din pcate, în România nu exist suficiente instituii ca numr i, în special, ca dotare tehnic i cu personal calificat, care s preia aceast sarcin social în condiii optime. i din acest punct de vedere, luarea unei decizii cu privire la internarea într-un cmin reprezint un lucru dificil i de o deosebit responsabilitate moral. Lucrare de licenta realizata de catre lucrari de licenta la comanda CAPITOLUL III. ÎNGRIJIREA BOLII ALZHEIMER ÎN LUME
O particularitate caracteristic a demografiei, configurat înc de la sfâritul secolului XX, continuânduse într-o curb ascendent lent progresiv, atât în rile afluente cât i în rile lumii a treia, este creterea numrului de persoane vârstnice atât într-o proporie relativ cât i absolut, ce se estimeaz dup previziunile OMS s ating peste 1 miliard de locuitori ai populaiei globului ctre anul 2020. Dac în Europa espectrile creterii procentajului de persoane vârstnice se prefigureaz în procente de 20% cu perspectiva creterii spre 25-27%, populaia din Japonia va atinge la sfâritul primului deceniu al
secolului XXI o cifr de 30% din populaia total a rii. Conform acelorai statistici furnizate de OMS, în Frana creterea populaiei vârstnice de la 7% la 17% în decursul celor 115 ani înregistrai în intervalul 1865-1980 sunt egalate în perspectiva de cretere cu populaia Chinei, mult peste un miliard dou sute i ceva de milioane de locuitori, i care va înregistra o dublare a numrului în cadrul aceluiai grup demografic de la 10% la 20% în intervalul de 27 de ani între anii 2000 i 2027. Cauzele de deces în rile lumii a treia vor fi i ele configurate i influenate de patologia legat de vârst ctre sfâritul anilor 2020, având ca mecanism de producere bolile neinfecioase, cum ar fi cancerul, diabetul i patologia cardio-vascular care sunt masiv dependente de terapia de susinere pentru supravieuirea unui numr mare de pacieni vârstnici, în rile afluente. Mai mult, numrul indivizilor care vor depi vârsta de 85 de ani va crete în aceste din urm ri. Numai pentru SUA numrul persoanelor peste 85 de ani se ateapt s depeasc 56% din rândul persoanelor vârstnice, corespunzând unei cifre de 5,7 milioane în intervalul 1995-2015 comparat cu procentajul de cretere de 13% în categoria celor situai în grupa de vârst de 65 pân în 84 de ani. Calculele de perspectiv a creterii acestor segmente de populaie vârstnic în SUA se traduc prin o rat de cretere cumulativ în mod particular pentru aceast categorie situat peste 85 de ani în intervalul de timp de 1995 pân spre anii 2050 ca depind procentajul de 400%, ceea ce tinde s ajung la un procent de 5% al acestor persoane vârstnice din totalul populaiei SUA ctre jumtatea secolului XXI. Numrul femeilor are tendina s depeasc numrul brbailor care aparin celor dou categorii de vârst 6584 de ani i peste 85 de ani, ajungând la o speran de via mai mare la femei decât la brbai în mod virtual în toate tipurile de societate, aparinând atât lumii a treia cât i rilor industrializate, sugerând faptul c cea mai mare parte din populaia vârstnic va aparine unei majoriti de sex feminin. Diferitele tipuri de medicamente utilizate în managementul clinic al principalelor probleme de sntate la indivizii vârstnici includ cele mai largi categorii chimice aparinând unor clase terapeutice foarte diverse de substane de la antibiotice, medicaie cardio-vascular, psihotrope i medicaie antiinflamatoare i multe altele, ducând la asocieri cu interaciuni variate i consecine înc imprevizibile asupra psihicului în declin al pacienilor vârstnici. Într-un studiu efectuat sub egida forurilor OMS în 5 ri – Australia, Noua Zeeland, Canada, Marea Britanie, SUA – 75% din persoanele peste 65 de ani se aflau în tratament cronic cu cel puin o schem terapeutic prescris pentru o condiie medical continu ce necesit terapie i monitorizare pe lungi perioade de timp sau pentru tot restul vieii. Aceast polipragmazie medicamentoas, fr a mai pune la socoteal medicaiile non-prescriptive care includ remediile naturiste i nutritive, prin multiplele interaciuni la nivelul diverselor organe i mai ales la nivelul unui SNC vulnerabilizat de vârst, risc s produc o multitudine de interferene cu varii efecte, mai ales asupra funciilor cognitive i aa aflate în declin fiziologic la aceast categorie de vârst. Tulburrile de ordin cognitiv ale persoanelor vârstnice produse ca o consecin a efectelor adverse ale acestor medicaii constituie o serioas problem de sntate public, conform unor rapoarte i investigaii medicale fcute de organisme abilitate de ctre forurile de specialitate din SUA care au avansat cifra de 10-15% a internrilor în spitalele cu profil geriatric ale persoanelor care au prezentat perturbri ale strii de sntate ca o consecin a efectelor secundare ale medicaiilor administrate concomitent pentru diferitele afeciuni ale acestor pacieni .
Riscurile relative ale implicrii efectelor adverse în mod specific corelate cu perturbri de tipul afectrii intelectiv-cognitive la subiecii vârstnici cresc proporional cu numrul medicaiilor concomitente pe care aceti pacieni vârstnici multitarai trebuie s le suporte. Dac factorul vârst în sine este un predictor independent al riscului expunerii la consecinele efectelor secundare în general, este greu de stabilit cu conciziunea impus de necesitatea unor concluzii bine definite între sumarea acestor efecte secundare i apariia unor tulburri de ordin cognitiv la aceast categorie de pacieni. Studiile prospective iniiate de Gruppo Italiano di Farmacovigilantza nell’Antziano (GIFA) sugereaz c factorul vârst poate fi un factor independent de risc numai la persoanele având o vârst foarte avansat . Pentru persoanele vârstnice expuse unei susceptibiliti de vulnerabilitate pentru tulburri de tip cognitiv ca o consecin a efectelor secundare ale diverselor medicaii, i mai cu seam a interaciunilor acestora cu meniuri terapeutice concomitente prescrise pentru diverse maladii care impun prescrierea acestor medicaii, simptomatologia sub care se prezint aceste perturbri includ la un moment dat fenomene care pot fi definite ca fiind de natur psihiatric, alteori neurologic i care îi desfoar evoluia pe un continuum cu o delimitare greu de fcut între normal i intrarea în patologic. Unele medicaii prescrise cu scopuri bine definite pentru anumite afeciuni somatice ale pacienilor vârstnici aflai în tratament sunt incriminate în producerea unor fenomene depresive i chiar a precipitrii unor fenomene de tip suicidar sau, prin scderea pragului convulsivant al creierului, sunt apte s produc crize convulsive. Alteori, frecvent se noteaz o varietate de fenomene mult mai subtile atribuite afectrii SNC i care se manifest nespecific sub forma unor stri confuzionale trectoare sau o afectare atipic a fondului strii de vigilitate. Tulburrile atribuite manifestrilor de toxicitate cognitiv cuprind fenomene clar clasificabile i diagnosticabile ca delirium sau stri demeniale cu poteniale consecine periclitante sau fatale (cderi cu fracturi grave, accidente rutiere, defenestrri, etc.), iar alteori par a fi ceva mai atenuate i discrete clinic, sub forma unor tulburri de tip depresiv sau a unor amnezii tranzitorii, în ambele situaii autonomia existenial riscând a fi grav compromis. Definiia toxicitii cognitive risc s fie arbitrar i, în consecin greu de difereniat în mod tranant i categoric de efectul toxic rezultant, cum ar fi cazul medicaiei folosite pentru sedarea unei stri de agitaie la un pacient vârstnic, care îi rateaz inta terapeutic dac nu se obine efectul scontat la timp, fr consecine indezirabile de durat. Un asemenea efect în plan cognitiv, în consecin, prin persisten i severitate, întrunete criteriile definitorii ale unei stri toxice ca efect secundar. Multiplicitatea tratamentelor concomitente la aceste persoane conduce la creterea riscului producerii efectelor adverse, în special de tipul toxicitii cognitive cu toate urmrile unei persistene a acestor stri, greu de diagnosticat i departajat, mai ales, de tulburrile cognitive ce preced instalarea fenomenelor de tip demenial persistente în timp. Chiar i medicamente folosite în mod rutinier cum ar fi digoxina, psihotropele i medicaiile cu proprieti anticolinergice (cu efect blocant muscarinic) s-au dovedit a putea induce perturbri cognitive, chiar i folosite ca atare fr nici o alt asociere concomitent cu ali factori terapeutici. O suit de fenomene fiziologice intrinseci cu care aceste medicamente pot interaciona expun subiecii vârstnici la un risc crescut de toxicitate cognitiv, cu posibile modificri în însi neuroplasticitatea unor structuri neurale rspunztoare de schimbrile în distribuia i eliminarea
medicaiei administrate cu consecine farmacokinetice toxice. Toi aceti factori contribuie în mai mic sau mai mare msur la fondul vulnerabilitii persoanelor vârstnice, cu riscul crescut de a dezvolta tulburri cognitive problematice în raport cu medicaii lipsite de efecte nocive în alte împrejurri. Odat cu creterea în vârst, fluxul sanguin renal i indexul filtratului glomerular înregistreaz o descretere uneori semnificativ, ceea ce evident conduce la un “clearence” renal diminuat pentru respectivele substane cu neurotoxicitate cognitiv. Acelai fenomen se petrece la nivelul celulelor hepatice angajate în oxidarea metabolic a acestor substane în condiiile reducerii activitii enzimatice, mai ales a citocromului P450 – cu izoenzima CYP3A4. Aceast pist enzimatic este localizat mai ales în ficat i în jejun având un rol important în “clearence”-ul majoritii drogurilor psihotrope cu important uzan terapeutic. Din categoria acestor substane psihoactive fac parte alprazolamul, diazepamul, triazolamul, zolpidemul, citalopramul, amitriptilina, nefazodona, trazodona i haloperidolul. Proteinele de transport, cum ar fi P-Glicoptroteina, un produs genetic cu rezisten la mai multe “target”-uri farmacologice, dei implicate în distribuia i “clearence”-ul multor substane psihoactive ce sunt permeabile prin bariera hemato-encefalic, rmân în conul de umbr al desluirii mecanismelor intime de funcionare, în decursul procesului de îmbtrânire normal, cu repercursiuni în posibilitatea de influenare a sensibilitii kinetice i dinamice a acestor substane, la aceast categorie de pacieni . Un important factor, de eronat interpretare a unui retard în apariia unor efecte toxice de natur cognitiv, este lungirea mult peste limitele espectate a perioadei de înjumtire a unor medicamente, considerate a fi în mod eronat lipsite de efecte neurotoxice, pe seama unui pretins efect de “stabilizare” a concentraiei plasmatice terapeutice (”steady state”), mai ales la persoanele de sex feminin, cu adipozitate mult crescut, comparativ cu brbaii. Mai ales la medicaiile “lipofilice” ce necesit excreie renal sau oxidare enzimatic hepatic, reducerea “clearence”-ului concomitent cu creterea volumului de distribuie, ar explica creterile excesive ale “half-life”-ului medicamentos cu toate consecinele neurotoxice i diferenele de reacie legate de sex (femeile având adipozitate excesiv în raport cu brbaii) ceea ce adeverete justeea unui “adagio” terapeutic verificat de practica clinic la persoanele vârstnice: “start low, go slow” (se începe cu doze diminuate i se crete lent, progresiv) – devine un imperativ terapeutic pentru vârstnici. Se impun deasemeni eliminarea unor excesive msuri de precauie de natur restrictiv, vehiculate eronat prin “prospectele” însoitoare ale unor medicaii contraindicate cu strnicie la persoanele vârstnice . O analiz aprofundat, individualizat i personalizat a raportului risc-beneficiu poate permite unui terapeut experimentat i vigilent s transgreseze aceste reguli cu minimum de riscuri i cu beneficiile terapeutice espectate la pacienii din populaia general. Eliminarea acestui tip de “discriminare farmacologic” a permis obinerea unor rezultate care analizate din perspectiva beneficiilor individuale duc la concluzii încurajatoare, cu toate precauiile de care clinicienii vigileni vor trebui s in cont. Pentru medicaiile care în mod sporadic prezint efecte neurotoxice cum ar fi antiinflamatoarele nonsteroidice i antagonitii receptorilor histaminici, frecvent uzitai la toate categoriile de vârst, se impune firesc o conduit pragmatic i strict individualizat, constând în eliminarea acestor compui farmacologici din tratamentele persoanelor ce ar prezenta, chiar i în forme atenuate, stri
confuzionale pasagere. Alte medicamente furnizeaz date contradictorii referitor la efectele neurotoxice de ordin cognitiv produse de însi neurotoxicitatea dovedit a medicamentului, cum este cazul unor antagoniti ai receptorilor histaminici, în timp ce în alte situaii neurotoxicitatea este imputabil unor susceptibiliti de vulnerabilitate dismetabolic a vârstei avansate (efectul alprazolamului la unele persoane în vârst). Alte medicaii interacioneaz cu procesele normale de excreie a drogurilor farmacogene, cu neurotropism demonstrabil interferând metabolic printr-un efect inhibitor de maxim poten, cu sistemul enzimatic hepatic CYP3A4, cum este cazul ketoconazolului . Apariia oricror efecte de toxicitate cognitiv, chiar i la tratamentele alternative naturiste sau cu “suplimente dietetice din plante, ierburi i extracte naturale”(!) pot fi – cu mult probabilitate – factori de inducere a unor tulburri de senzoriu (stri confuzionale) sau a unor tulburri dismnestic-cognitive la anumite persoane cu o fragilitate predispoziional, în anumite contexte de reactivitate biologic. În schimb, medicaia cu efecte colinergice îi manifest întreaga gam de fenomene neurotoxice de la deficite de prosexie i memorie la stri floride i severe de delirium. Efectele anticolinergice ale scopolaminei cuprind i tulburri de memorie, care pot fi antagonizate în strile de deficit mnezic non-Alzheimer cu doze terapeutice de dextroamfetamine (Martinez et al.,1997). De asemenea, atropina folosit, chiar ca midriatic, în doze mici poate induce stri de delirium la persoanele vârstnice. Printre efectele lor anticolinergice, tulburrile de memorie i senzorium, mai mult sau mai puin persistente, o serie întreag de medicamente, reputate pentru eficiena lor terapeutic în strile depresive, sunt de menionat pentru motive de farmacovigilen ce nu pot fi omise de clinicienii prescriitori ai acestor medicaii: oxibutrin, cyclobenzapin, doxepin, amitriptilin, clomipramin, trimipramin, imipramin, protriptilin, clozapin, clorpromazin, clorprothixene, thiotixene. Antidepresivele triciclice i neurolepticele prin efectele lor anticolinergice sunt candidate, aproape sigure la inducerea unei simptomatologii foarte dezagreabile în sfera funciilor cognitive la persoanele vârstnice, mai ales. Depresiile geriatice (Nebes et al., 1999) prezint ameliorri ale componentei cognitive chiar i în prezena unor creteri moderate a markerilor anticolinergici, chiar i atunci când antidepresivele folosite cu succes aparineau altor categorii de compui ca i mecanism de aciune (de ex., medicaia serotonergic). Odat cu “efectul terapeutic”, poteniala i probabila toxicitate a medicamentelor este prezent cu precdere în diapazonul reaciilor adverse la persoanele vârstnice. Benzodiazepinele ocup un loc preferenial în aceast categorie cu variate pattern-uri de rspuns, efecte i consecine, mai ales la aceste din urm persoane. Ca urmare a unor administrri curente de BZD, dar mai ales în urma folosirii cronice a acestor sedative i hipnotice, atât de rspândite în meniul terapeutic al prescripiilor medicale astzi i în perspectiv, nivelele plasmatice crescute, produc mai frecvent efecte de sedare i lezri pronunate uneori ale performanelor cognitive (Greenblatt DJ, Harmatz JS et al.,1991). Mai mult, ca o expresie a unei idiosincrazii determinate de factorul de vârst, BZD de tip “long-
acting” ar mri riscul producerii cderilor accidentale i implicit al fracturilor consecutive. Deseori, dozajul i posologia medicaiei sedative i soporifice au consecine mai importante decât durata însi a aciunii drogului farmacologic. În cazul administrrii dozelor unice pentru eliminarea insomniei sau controlul exacerbrilor anxioase episodice, alegerea i dozarea adecvat a medicaiei sedative poate în mod virtual s asigure efectul scontat prin suprapunerea eventualelor efecte nedorite peste intervalul de timp destinat somnului. Simpla substituire a medicaiei de acest tip cu pronunate efecte anticolinergice sau folosirea altor medicaii ieite din uzul curent (cum e cazul meprobamatului) în locul BZD, nu va reui s reduc, în sine, riscurile de neurotoxicitate (Montastruc JL et al., 2000). O trecere succint în revist a medicaiei cu toxicitate cognitiv concomitent, demonstreaz importana temei i complexitatea alternativelor cu care sunt confruntai terapeuii în deciderea unor asociaii medicamentoase cu mai multe inte, la persoanele vârstnice: Selegilina – este rspunztoare de frecvente stri de delirium, episoade halucinatorii, agitaie, stri de sedare. L-Dopa – folsit ca atare sau în combinaie cu carbidopa iniiaz o suit de urmri clinice de aspect cognitiv. Amantadina – folosit ca antivirotic i antiparkinsonian predispune la accidente de tip suicidar, stri confuzionale, depresie, dezvoltri paranoiace, modificri organice de personalitate. Fenitoina – neurotoxicitate corelat cu doza de administrare, dar poate aprea i în limitele unei concentraii plasmatice normale de 40 – 79 mol /L (Wong et al., 1997). Digoxina – cel mai prescris drog în SUA la persoanele vârstnice (Families USA Foundation, 2000). Strile de depresie, anxietate, confuzie cu i fr episoade halucinatorii pot aprea i în absena unor fenomene de cardiotoxicitate i la concentraii plasmatice terapeutice (0,6 – 2,6 nmol / L). “Clearence” – ul digoxinei evolueaz în paralel cu “clearence” – ul creatininei, traducând o situaie de declin fiziologic a funciilor renale la persoanele vârstnice. -blokerii – tulburri depresive, tulburri de memorie cu fenomene de pseudodemen, mai ales la propranolol i la administrarea instilaiilor oculare de timolol în glaucom. Lidocaina – simptome de confuzie delirium. Antibioticele – penicilinele, cefalosporinele, chinolonele, imipenem/cilastatin produc tulburri cognitive. Ciprofloxacina (quinolon) produce anxietate, agitaie, iar imipenem-ul produce confuzie i crize convulsive. Corticosteroizii – prednisona poate induce stri psihotice, tulburri de memorie persistente în terapiile de lung durat. Imunochimioterapicele – interferon- i interleukina-2 produc stri depresive severe (Malaguarnera et al., 1998). Analgezicele opiacee – depresie, delirium în postnarcoz (atât în faza postoperatorie), cât i în managementul durerii cronice. Meperidina produce tulburri cognitive majore i frecvente, mai ales prin metabolitul su anticolinergic – normeperidina. Codeina (agonist opioidic uzitat frecvent în practica clinic) produce i/sau agraveaz strile depresive. Pentru a evita confuzia de termeni, trebuie fcut o clar distincie noional între toxicitatea cognitiv generat de o anumit asociere medicamentoas i care are o evoluie regresiv pentru o anumit
perioad de timp, cu revenirea funciilor mentale la nivelul anterior, de evoluia progredient cu sau fr episoade confuzionale a unui proces demenial. Este vorba deci de dou procese distincte ca evoluie i prognostic sau de unul i acelai proces în care fenomenele demeniale sunt într-un stadiu latent i sub impactul unei asociaii medicamentoase pot provoca precipitarea bolii demeniale, firete de natura Alzheimerian? Acceptarea unei anumite ipoteze duce la reconsiderarea modului de debut al procesului Alzheimerian condiionat de dou tipuri de alterri anatomo-biochimice ce au un mers inexorabil: amiloidogenez i tauopatia granulo-fibrilar cu un lung stadiu de laten (poate de ani i decenii chiar) ce confer unui asemenea candidat la demen o susceptibilitate inevitabil la boala Alzheimer? Gradul de reversibilitate al acestor fenomene este apanajul unei dileme de diagnostic diferenial între tulburrile mnezice iniiate de factorul vârst i debutul prodromal propriu-zis al bolii Alzheimer. Fr a arde etapele, militând în promovarea uneia sau alteia din teoriile susinute cu argumente “evidence-based” a mecanismelor explicative a apariiei deteriorrii cognitive de tip demenial, putem cu datele existente teoretice i practice s vorbim de o toxicitate cognitiv indus farmacogen. Avem la dispoziie teorii care au o baz de fundamentare argumentativ cum ar fi “cascada amiloidic” constând într-o agregare i depunerea extracelular a unor peptide mai scurte, cu lanuri de 42 aminoacizi de -amiloid, a unor aglomerri neurofibrilare patologice intraneuronale rezultate din agregarea unor proteine cu structur microtubular – i tendin la disfuncie intraneural – proteinele “tau”, a unor procese de atrofie celular a neuronilor colinergici din prozencefal (Hardy J et al. 2002) sau modificrile nivelelor de NGF (nerve growth factor) dependente de vârst, cu rol trofic în procesele de îmbtrânire a cortexului cerebral i hipocampului, având uneori variaii disonante cu efectele concentraiilor altui marker foarte important în protejarea troficitii neurale (Fahnestock M et al. 1996). Mutaiile genetice ale presenilinei i proteinei precursoare a amiloidului “tau” la baza “cascadei amiloidice” se coreleaz cu patologia “tau”, dar fr a avea o corelaie spaio-temporal bine definit, ceea ce confirm indubitabil c cei mai importani factori de risc în etiopatogenia bolii Alzheimer sunt vârsta i, abia apoi, polimorfismul genei APOE (Lambert JC, C Berr, 1998). Procesul deteriorativ demenial produs prin mecanisme farmacogene (asocierea cu anumite medicaii de exemplu sedativele-hipnotice, unele anxiolitice, anticonvulsivantele, metothrexatul administrat pe cale intratecal, etc.) se manifest prin multiple deficite cognitive, incluzând afectri progresive i persistente ale funciilor mnezice cu tulburri de vorbire, de recunoatere (agnozie obiectual), perturbarea abilitilor motorii i senzoriale sau a altor funcii executive (funciile de planificare, organizare i soluionare managerial – Jacobson S et al. 2001). Procesul deteriorativ imputabil factorilor farmacogeni poate fi o consecin direct a “îmbtrânirii cognitive” exprimat în termenii clinici ai unei noi entiti cu statut nozologic aparte: ARCD – age related cognitive decline (echivalent cu AAMT – age associated memory impairment) la limita între normal i patologic, el însui factor de risc pentru dezvoltarea unui proces demenial, în urmtorii 4 ani de la diagnosticul acestei stri de limit. Un lucru este cert: abilitile intelective sunt mai susceptibile la “declin al performanelor cognitive” la persoanele vârstnice, în comparaie cu persoanele tinere în condiiile administrrii unor medicaii cu efect neurotoxic de tip benzodiazepinic. Lucrare de licenta realizata de catre lucrari de licenta la comanda
CAPITOLUL IV. ÎNGRIJIREA BOLII ALZHEIMER ÎN ROMÂNIA
Cercetarea de pia cu tema "Boala Alzheimer în România", realizat de GfK pentru compania Pfizer, în perioada 16 februarie - 5 aprilie 2005, este prima de acest fel în România. Cercetarea s-a desfurat pe un eantion reprezentativ, incluzând populaia general, îngrijitori ai pacienilor cu Alzheimer, medici de familie i specialiti, reprezentani ai autoritilor centrale i locale de la Casa Naional de Asigurri de Sntate, Direcia de Sntate Public i Primrii. Cercetarea a scos la iveal un punct slab legat de gradul de cunoatere al bolii Alzheimer în rândul populaiei - o treime din populaie nu a auzit de aceast boal. Cunoaterea bolii Alzheimer este mai mare în rândul persoanelor cu venituri medii i mari - 85% au auzit de Alzheimer, respectiv cei care triesc în orae cu peste 50.000 de locuitori - 72%. Din fericire, cunoaterea bolii nu este o problem pentru 99% dintre reprezentanii autoritilor. La întrebarea legat de cauzele bolii Alzheimer: 61% dintre autoriti rspund c nu cunosc s fie identificate cauzele exacte ale bolii, 30% dintre îngrijitori spun c stresul este una din cauze, iar 29% c nu au fost descoperite cauzele bolii. Populaia obinuit crede în procent de 26% c vârsta avansat este una din cauze i 28% dau vina pe stres. Majoritatea respondenilor tiu c boala Alzheimer apare de la vârsta de 60 de ani, dar rata de prevalen dup 60 de ani este subestimat de ctre toate segmentele: populaie, îngrijitori, autoriti i doctori. Adevrul este c: - majoritatea pacienilor diagnosticai cu boala Alzheimer sunt în intervalul 61 - 75 de ani. - din cauza subevalurii bolii, muli oameni nu iau în considerare faptul c ar putea fi afectai de Alzheimer în cazul problemelor de memorie. Conform cercetrii, mai mult de jumtate dintre respondeni din toate segmentele implicate în managementul bolii Alzheimer, respectiv 78% din medicii de familie intervievai, 67% dintre specialiti i 70% din populaia general, sunt de acord c oamenii au probleme de memorie pe msur ce îmbtrânesc i c este normal ca problemele care apar dup vârsta de 65 de ani s fie suprtoare. Aceast atitudine, relevat de cercetare, nu este în favoarea managementului bolii Alzheimer: pe de o parte populaia consider c problemele de memorie sunt normale i nu are iniiativa de a merge la doctor, iar pe de alt parte doctorii nu consider c este important s trateze probleme de memorie ale vârstnicilor. Un procent de 81% din populaia general intervievat consider c nu se poate face nimic pentru stoparea procesului de îmbtrânire în comparaie cu medicii i specialitii care sunt de parere în procent de aproximativ 50% ca exist metode de ameliorare a acestui proces. Chiar dac, în general, oamenii consider c problemele legate de memorie sunt normale în raport cu vârsta, temerile legate de deteriorarea memoriei ocup primul loc (aproximativ 30%) într-un clasament al situaiilor de care se tem cel mai mult oamenii cînd ajung la batrânee, urmat de deteriorarea fizic, apariia sau acutizarea bolilor cronice, problemele cauzate familiei i, în cele din urm, excluderea social. Cea mai mare parte a subiecilor interogai, inclusiv medici, consider c majoritatea
persoanelor ar avea probleme în diferenierea semnelor precoce de boal de procesul normal de îmbtrânire. Medicii consider c demena este mai puin grav decât cancerul sau SIDA, dar de aceeai gravitate ca infarctul i accidentul vascular. Populaia obinuit (86%) i autoritile (90%) percep cele dou boli ca fiind mai grave decât bolile mintale. Segmentul îngrijitorilor, care este mai implicat în managementul bolii Alzheimer i vd efectele bolii consider în proporie de 91% c aceast boal este cea mai grav. Bolile mintale au fost incluse în grupul bolilor cu costuri ridicate de ctre 80% dintre îngrijitori, 64% din autoriti i 53% din populaia obinuit. Intervalul îndelungat care trece de la momentul observrii simptomelor i pân în momentul în care persoana este diagnosticat de medic reprezint o alt problem evideniat de studiu. Majoritatea specialitilor (81%) apreciaz aceast perioad ca fiind mai mare de 3 luni, interval extrem de important pentru evoluia ulterioar a bolii. Majoritatea doctorilor consider c întârzierea prezentrii la doctor este determinat de faptul c simptomele sunt considerate normale. Alte motive sunt dificultatea de a convinge persoana bolnav s mearg la doctor i faptul c nu au tiut unde s se duc. Unul din 4 îngrijitori (24%) spun c nu au tiut unde s se adreseze. Conform sondajului, incapacitatea de a recunoate boala în stadiile precoce ale acesteia, alturi de negarea i frica de boal pot determina întârzieri ale momentului prezentrii la medic i, în cele din urm, ale stabilirii diagnosticului i iniierii tratamentului. Întrebai de ce au ateptat mult timp pân s consulte un medic, 70% dintre aparintori au declarat c nu i-au dat seama c simptomele pacientului erau semne de boal Alzheimer, 61% nu au realizat cât de severe erau simptomele iar 58% au considerat c simptomele fceau parte din procesul normal de îmbtrânire. Doctorii consider c peste 75% din pacienii care au fost diagnosticai cu boala Alzheimer erau în fazele moderat i grav. Acest procentaj este confirmat i de aparintori. Despre diagnosticarea bolii studiul a mai artat c aproape toi psihiatrii (94%) i neurologii (97%) folosesc testele cognitive i funcionale iar 76% dintre psihiatri i 72% dintre neurologi folosesc tomografia computerizat. Folosirea acestor teste este semnificativ mai redus în rândul medicilor generaliti - 56% folosesc teste cognitive i funcionale, doar 11% tomografia computerizat. Majoritatea îngrijitorilor (66%) declar c diagnosticul final a fost stabilit în mai puin de o lun de la prima investigaie, iar doctorul care a stabilit diagnosticul final a fost psihiatru în 76% din cazuri. Populaia trebuie s fie contient c simptomele descrise anterior nu sunt normale i c este important vizita la medic! Dac o persoan cu aceste simptome are boala Alzheimer, tratamentul va fi mult mai eficient dac este aplicat în faze timpurii. În privina tratamentului, segmentul autoritilor este contient într-un procent ridicat c exist un tratament pentru boala Alzheimer (71%) în comparaie cu 31% din populaia obinuit. 43% din populaia general nu tie de existena unui tratament pentru boala Alzheimer. Aproape toi respondenii din segmentele autoritilor i îngrijitorilor spun c boala Alzheimer poate fi tratat cu medicamente. Consilierea psihologic a fost menionat ca tratament de un procentaj mare din rândul populaiei generale (49%) i de numai 28% din aparintori. Majoritatea pacienilor cu boala
Alzheimer (88%) sunt în prezent sub tratament, 8% au fost tratai în trecut i 4% nu au fost tratai niciodat. Timpul necesar pentru obinerea unui tratament este de câteva zile. În ceea ce priveste accesul la tratament, principalele bariere sunt considerate a fi insuficiena fondurilor pentru medicamentele gratuite în farmacii i bugetul limitat de care dispun doctorii pentru reete gratuite. Impactul bolii Alzheimer asupra familiei persoanei bolnave i asupra îngrijitorilor Mai mult de 70% dintre cei chestionai consider c îngrijirea unei persoane care sufer de boala Alzheimer este extrem de dificil i necesit efort fizic, moral i financiar. Astfel, studiul a mai scos în eviden c numai jumtate dintre îngrijitori beneficiaz de sprijin din partea statului i c ar fi necesar un ajutor de financiar din partea statului. Sentimentele cu care se confrunt majoritatea îngrijitorilor sunt oboseala (78%) i stresul (61%). Lucrare de licenta realizata de catre lucrari-licenta-dizertatie.info PARTE SPECIAL CAPITOLUL I DESCRIPIA CAZULUI Având în vedere cele expuse în capitolul anterior i mai ales aspectele privind suferina bolnavului ca i cele legate de efortul de asistare a bolnavilor cu Alzheimer am urmrit s aprofundm cât mai bine aceasta problematic, s întelegem cât mai aproape de realitate situaia celor cu BA i a celor aflai în preajma lor. De asemenea, ne-am propus s încercm s îmbuntim, cel putin pentru o perioad, starea unora dintre cei aflai în aceast situaie. Am încercat s gsim cele mai portivite modaliti de a ne atinge acest obiectiv, metode de investigare, metode de intervenie i de evaluare. În acest capitol este prezentat instrumentul de msurare a strii de sntate , component a calitii vieii, Evaluarea Geriatric Complex –EGC, în elaborarea cruia s-a inut cont de: vârsta membrilor grupului de studiu, fenomenul de îmbtrânire normal, îmbtrânirea de succes sau însoit de patologia asociat vârstei înaintate, condtia i riscurile sociale, interaciunea dintre medical i social. EGC, ca instrument folosit pentru msurtorile obiective, formuleaz un diagnostic tridimensional- medical, funcional i social. EGC msoar starea de sntate a persoanelor vârstnice i cum este ea influenat de condiia social pe de o parte, iar pe de alt parte, cum influeneaz ea autonomia funcional a indivizilor. Evaluarea Geriatric Complex, pe lâng faptul c ofer date despre starea de sntate a persoanelor vârstnice, stabilete i riscurile la care acestea sunt supuse – riscul de cdere, de accident datorat polipragmaziei, de abuz sau neglijare, fcând posibil intervenia pentru minimizarea riscurilor evaluate. În seciunea de evaluare a strii de sntate este cuprins diagnosticul clinic formulat de medicul geriatru. Aceast seciune cuprinde: evaluarea cderilor, mersului i echilibrului, evaluarea incontinenei, a nutriiei, evaluarea osteoporozei, a abuzului de alcool, evaluarea polipragmaziei, a
senzitivitii, evaluarea somnului, evaluarea statusului mental i a afectivitii. Evaluarea strii funcionale, fcut de asistentul medical, se refer la activitile cotidiene(AC) i la cele cotidiene instrumentale (ACI). Evaluarea social, fcut de asistentul social, cuprinde evaluarea starii de singurtate, a riscurilor sociale, de abuz si/sau neglijare. EGC este un instrument de msurare a nevoilor persoanei vârstnice cu scopul de a recomanda cele mai potrivite servicii de îngrijire, servicii care înseamn costuri. Cu alte cuvinte, EGC analizeaz NEVOI, recomand SERVICII i dimensioneaz COSTURI. EGC ar trebui s devin o rutin în abordarea persoanei vârstnice, i mai ales a persoanelor vârstnice fragile. Se recomand organizarea de Uniti de EGC în cadrul ambulatoriului de specialitate cu servicii decontate de sistemul de Asigurri de Sntate. Asistentul social din echipa de evaluare poate fi platit de Autoritatea Local deoarece el practic întocmete ancheta social. EGC este o metod obiectiv de lucru deoarece ea este fcut de o echip independent, neimplicat în procesul de îngrijire i nici în cel de finanare a serviciilor. Evaluarea riscurilor poate conduce la stabilirea de programe de prevenire, demonstrând importana acestui instrument în Prevenie. Stabilirea, prin EGC, a nevoilor populaiei vârstnice, atât din punct de vedere cantitativ cât i calitativ, permite elaborarea Politicilor de Sntate în Îmbtrânire i poate contribui chiar la furnizarea de date statistice i de cercetare în Îmbtrânire, creionând un tablou al morbiditii populaiei vârstnice. Efectuat periodic, EGC aduce informaii despre impactul serviciilor asupra calitii vieii vârstnicilor. EGC acionând pe relaia furnizor de servicii- beneficiari de servicii, regleaz piaa de servicii de îngrijire pe de o parte, prin stimularea creterii numrului de furnizori de servicii care ar trebui corelat cu nevoile depistate, iar pe de alt parte prin stimularea furnizorilor s-i diversifice serviciile. EGC face o determinare atât cantitativ a nevoilor, dar i una calitativ, a tipurilor de nevoi i implicit, a tipurilor de servicii aferente necesare. Diversificarea serviciilor de îngrijire ar face ca furnizorii s realizeze complementaritea în servicii, asigurându-se astfel servicii pentru toate tipurile de nevoi determinate prin EGC. În acest moment, persoana vârstnic nu primete serviciul de care are nevoie, ci serviciul pe care ONG-ul este capabil s i-l furnizeze. Stimularea pieei furnizorilor de servicii de îngrijire presupune stimularea fortei de munc prin formarea i perfecionarea resursei umane, element de luat în calcul atunci când se planific bugetul alocat unei strategii de dezvoltare a sistemului de îngrijiri de sntate destinat persoanelor vârstnice. O alt precizare de ordin metodologic vizeaz acum într-un mod specific complementaritatea dintre cele dou tiinte – medicina i asistena social. Tehnicile (sursele de dovezi) folosite pentru acumularea informaiei, datorit specifiului acestei informaii i a instrumentului de colectare – fia de evaluare geriatric, sunt interviurile i observaia direct – deoarece evaluarea situaiei i a problemelor studiate în asistena social implic o analiz factorial corect. Pentru a demonstra cum este influenat calitatea vieii persoanelor vârstnice de serviciile de îngrijire recomandate pe baza Evaluarii Geriatrice Complexe, ar fi trebuit s poat fi descris un sistem funcional de servicii de acest fel, în sistem public. Cum aici nu a fost posibil de expus un model
experimentat, a fost descris un model de nod comunitar existent i funcional într-o organizaie nonguvernamental, Fundaia Geron. Evaluarea geriatric complex stabilete rolul specialistului geriatru în ceea ce privete abordarea persoanei vârstnice i locul lui în sistemul de asisten sanitar specializat. Dosarele de evaluare în forma fizic (pe hârtie) au corespondentul în format electronic. Acest segment al lucrrii conine informaiile de natur statistic care descriu realitatea studiat, susin ipotezele statistice i indicatorii sociali globali, susin i sunt extrase i structurate prin intermediul instrumentului de Evaluare Geriatric Complex. Dincolo de raportul sexelor din populaie ce determin o prezen într-un numr mai mare a femeilor decât a brbailor în populaia evaluat, media de vârst a populaiei studiate este de 80,9 ani, anume în intervalul de vârst ce cuprinde numrul maxim de femei (din populaia respectiv). Observând faptul c exist mai multe femei vduve decât brbai vduvi (163 / 36), cu premisa c exist mai multe femei care locuiesc singure decât barbai (137 / 33), se poate afirma c femeile sunt puternic expuse problemelor de afectivitate generate de starea de singurtate. Se observ c dintre pacienii cu relaii familiale bune un numr foarte mare au copii, dintre cei cu relaii problematice aproape 70% au copii iar dintre cei care nu au relaii cu familia un sfert au copii. Riscurile de neglijare i de abuz apar la persoanele vârstnice în contextul locuirii în singurtate în special la vârste înaintate (grupele de vârst 71-80 i 81-90 de ani). Se stie c unitatea structural-functional a psihicului determina disfuncii de ansamblu atunci cind o componenta este disfunctionala si ca interventia terapeutic-compensatoare in acea componenta poate restabili functia intregului. De asemenea se cunoaste faptul ca intre procesele inteligentei si afectivitate exista o relatie de coordonare si sustinere reciproca, optimizarea functiilor cognitive putind sa reduca, intre altele, anxietatea, depresia. Pornind de la aceste afirmatii am formulat urmatoarele ipoteze: 1) Daca optimizam memoria, gindirea - randamentul cognitiv, ne asteptam sa obtinem imbunatatiri ale abilitatilor adaptative ale persoanei cu BA – cresterea capacitatii de orientare spatio-temporala, de autoservire, de abordare si finalizare a unor activitati. 2) Daca se optimizeaza abilitatile de cunoastere si de adaptare se reduc sensibil starile depresive si de anxietate. Metodele cercetarii - Studiul documentelor medicale: foi de observatie foi de tratament si dispensarizare. - MMSE, aplicat la inceputul studiului, a programului de stimulare cognitiva, dupa o saptamina si dupa o luna, la sfirsitul programului de antrenament. - Scalele Hamilton pentru depresie si anxietate, aplicate la inceputul programului de stimulare, dupa o saptamina si la sfirsitul acestuia. Loturile de subiecti au fost formate astfel: Lotul experimental a fost format din 25 pacienti cu BA cu faza usoara (Scor MMSE 24-20) si alti 25 cu faza medie, superioara (Scor.MMSE 19-15), cu virste intre 60 si 75 de ani. Avind in vedere valoarea relativa a masuratorilor cu MMSE, mai ales la scoruri mari, peste 24 (in intervalul 30-24 gasim adesea persoane care nu au BA, dar sint depresive, anxioase, astenice, epuizate psihoenergetic), precizam ca am considerat ca nu intrunesc conditiile pentru BA, persoanele cu
scor mai mare de 24. Specificam ca la subiectii cu BA cu scor sub 15 s-au obtinut rezultate atit de slabe, in faza de pregatire a ecrcetarii, incit am considerat ca ca nu pot fi inclusi intr-un program de stimulare. Mentionam faptul ca un alt criteriu de esantionare a fost acela al existentei unor familii ale bolnavilor care au fost apte si au acceptat sa participe la acest program). Lotul de control a fost format din pacienti cu aceeasi patologie, 25 in faza usoara si 25 in faza medie superioara, aflati intre aceleasi limite de virsta dar care nu au fost cuprinsi in programul de stimulare. Cercetarea s-a desfasurat in perioada Octombrie 2009 – Aprilie 2010, in CSM Craiova iar programul de stimulare cognitiva s-a desfasurat initial in CSM apoi acasa la fiecare pacient.
CAPITOLUL II COMPARAIA CAZULUI PROPRIU ZIS CU CELE DESCRISE ÎN LITERATUR
În prima faz de organizare a cercetrii am selectat 120 de pacieni tratai prin CSM Craiova dupa criteriul scorului MMSE mai mare sau egal cu 15 pe care îl aveau trecut în documentele medicale. Dupa prima aplicare a evalurii MMSE au fost exclui 17 pentru c, în acel moment, scorul lor era
mai mic de 15. Alti 5 pacienti au fost exclusi pentru ca erau mai greu de contactat, nelocuind efectiv in oras, rezultind 100 de subiecti pa care, asa cum am mai precizat i-am impartit in doua loturi, fiecare cu cele doua subloturi specificate la capitolul metodologie. Cum am precizat mai sus, la inceputul cercetarii a fost facuta evaluarea cu ajutorul MMSE (proba dupa care au fost realizate subloturile de subiecti) si a scalelor Hamilton pentru depresie si pentru anxietate si alte cinci probe care au fost repetate in contextul programului de stimulare astfel: - o proba de memorare a cifrelor (12 cifre); - o proba de memorare a cuvintelor (12 cuvinte); - o proba de memorare a imaginilor (12 imagini); - o proba de aranjare in ordine logica a unei serii de 4 imagini (din testul WISC); - o proba de aranjare in ordine logica a unei serii de 11 imagini (din testul WISC). Stimularea cognitiva, antrenamentul cognitiv a constat in repetarea acestor cinci probe de cite doua ori pe zi cu fiecare bolnav. In prima zi exersarea s-a facut in CSM, din fiecare familie a bolnavilor care au acceptat sa intre in program fiind prezenta o persoane, cea care urma sa aplice acest tip de antrenament bolnavului acasa, tot de doua ori pe zi, in acea perioada a zilei cind bolnavul era mai odihnit si mai relaxat. Studiul documentelor medicale evidentiaza faptul ca debutul tulburarilor a avut loc in urma cu 2-3 ani, toti subiectii fiind sub tratament de cca 1,5 – 2 ani cu, (.......................................), debut usor diferit de la subiect la subiect. La majoritatea subiectilor (77%) se pare ca s-a produs o decompensare brusca a echilibrului structural si functional al cognitiei, mai ales al memoriei, dupa cite un eveniment psihotraumatic cum ar fi: decesul sotului/sotiei sau al altei persoane apropiate, pierderea locuintei , schimbarea locului si modului de viata. De altfel este intens sustinuta in literatura de specialitate ideea ca stresul si toate provocarile vietii ultimilor 20-30 de ani, toate acestea se regasesc intre factorii care au generat cresterea evidenta a ratei imbolnavirilor de tip Alzheimer. Ceea ce le-a atras atentia apartinatorilor si, deci, ceea ce i-au determinat sa vina la medic au fost, cel mai frecvent, comportamente inadecvate ale pacientilor cum ar fi: -pierderi evidente temporare, din memorie a unor date importante pentru adaptare (numele celor apropiati, calea de intoarcere acasa de la magazin, anumite comventii stabilite cu alte persoane, denumirea unor obiecte, actiuni, etc; -tulburarea desfasurarii unor deprinderi (de a se imbraca, de a pregati si servi masa, deprinderi igienice) -schimbarea starii emotionale: neliniste psihomotorie, agitatie, anxietate, depresie; -pierderea sau scaderea activismului si mobilizarii catre activitate si pentru socializare, astenie; -stari episodice de nedumerire, contrarietate, uluiala; -actiuni ilogice, nefiresti ( a pus toata sarea din pachet in mincare, s-a culcat jos, linga pat). Este de remarcat faptul ca la toti pacientii acuza principala era diminuarea capacitatii mnezice dar si una sau mai multe acuze din cele amintite mai sus: anxietate, depresie, neliniste psihomotorie, asa cum se vede in tabelul 1. Dismnezie
AnxietateDismnezie DepresieDismnezie Neliniste-Agitatie BA stadiu usor Scor (24-20) 71% 61% 47% BA stadiu mediu Scor (19-15) 69% 55% 55% Tabel Nr. 1
Simptome ale bolnavilor cu BA la consultul din CSM (in%)
In urma examinarilor noastre din prima faza a cercetarii, bolnavii, in afara tulburarilor de memorie, aveau si urmatoarele simptome, asa cum se vede in tabelul 2: Dismnezie AnxietateDismnezie DepresieDismnezie Neliniste-Agitatie BA stadiu usor Scor (24-20) 72% 62% 48% BA stadiu mediu Scor (19-15) 68% 56% 54% Tabel Nr. 2 Simptome ale bolnavilor cu BA la prima evaluare a starii psihice Situatia nu este mult diferita de ceea ce era consemnat in documentele medicale dar am facut
evaluarea pentru o estimare corecta a situatiei la inceputul cercetarii si pentru ca acesta situatie sa fie elementul de raportare si de comparare a tuturor schimbarilor ce vor fi observate dupa aplicarea programului de stimulare. Mentionam ca am luat in considerare scorurile peste 20 la Scala Hamilton pentru depresie si 12 la Scala Hamilton pentru anxietate. De asemenea mentionam ca simptomatologia de tip neliniste-agitatie am luat-o in consideratie in urma obsarvatiei asupra pacientilor in contextul evaluarii cu cele doua scale amintite mai sus. In faza initiala a implementarii acestui program am efectuat o evaluare a capacitatilor de memorare-evocare a pacientilor folosind un sir de 12 numere, o lista de 12 cuvinte si o serie de 12 imagini, fara legatura intre ele (vezi anexele). Reamintim ca cifrele si imaginile au fost prezentate subiectilor scrise pe cartonase, au fost citite de catre examinator si repetete de catre subiect iar imaginile unor obiecte, sub forma unor fotografii, subiectilor cerinduli-se sa le identifice si sa le denumeasca. Dupa 10 minute de discutii pe alte teme (despre activitatea lor inainte de pensionare, despre pasiunile lor, despre ocupatiile cotidiene, acestea cu scopul de a deconecta persoana de la rigorile examinarii) li se cerea pacientilor sa isi aminteasca si, deci sa spuna cifrele pe care le-au citit inainte, cuvintele si imaginile prezentate la inceput. Rezultatele se vad in tabelele 2, 4, 5 si sunt, in linii mari, conforme cu ceea ce stiam din literatura de specialitete si din experienta cu bolnavii. BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu NR. cifre reproduse 1-3 cifre3-6 cifre6-9 cifre9-12 cifre1-3 cifre3-6 cifre6-9 cifre9-12 cifre 16% 28% 40% 16% 68% 20% 8% 4%
Tabel Nr. 3 Situatia evocarii cifrelor (in %) Se poate observa pe de o parte randamentul scazut al ambelor categorii de bolnavi iar, pe de alta parte, randamentul deosebit de redus al celor aflati in faza a doua a bolii. De asemenea, este de remarcat faptul ca randamentul memorarii cifrelor este, sensibil mai redus decit randamentul memorarii cuvintelor. Se stie ca si pentru persoanele normale este mai greu de memorat cifre datorita caracterului lor abstract, decit cuvinte care, desi au si ele caracteristici abstracte, se asociaza cu imagini si semnificatii si pot fi mai trainic memorate si mai usor evocate. La persoanele cu BA situatia este cu mult mai evidenta in acest sens, in tabelele 3 si 4. BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu Nr Cuv. reproduse 1-3 cuvinte3-6 cuvinte6-9 cuvinte9-12 cuvinte1-3 cuvinte3-6 cuvinte6-9 cuvinte9-12 cuvinte 8% 36% 32% 24% 48% 36% 12% 4% Tabel Nr. 4
Situatia reproducerii cuvintelor (in%)
Memorarea, respectiv, evocarea imaginilor are un randament ceva mai bun la amindoua categoriile de subiecti, asa cum se vede in tab. 5, fapt explicabil prin caracteristicile perceptive ale imaginii care o fac sa fie mai usor de engramat, imaginile neavind caracteristici abstracte. BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu Nr imag.
reproduse 1-3 imagini3-6 imagini6-9 imagini9-12 imagini1-3 imagini3-6 imagini6-9 imagini9-12 imagini 8% 16% 56% 20% 36% 32% 24% 8% Tabel Nr. 5 Situatia evocarii imaginilor memorate (in %)
In etapa urmatoare am incercat sa evidentiem nu doar capacitatea mnezica a subiectilor ci si abilitatile logice restante. Li s-a cerut sa aranjeze in ordinea logica a actiunii serii de desene din testul WISC, o serie-actiune formata din 4 poze si alta formata din 11 poze. Aceste poze erau prezentate in fata subiectilor, pe masa, in dezordine. Li se spunea sa le priveasca cu atentie, sa vada ce este desenat in fiecare din ele, sa vada care este prima si care urmeaza dupa ea, pina la ultima si sa le puna in ordinea desfasurarii actiunii. Lot cercetareLot cercetareLot controlLot control stadiu usorstadiu mediustadiu usorstadiu mediu Aranjari reusite seria cu 4 poze 96% 12% 100% 16% Aranjari reusite seria cu 11 poze 20%
0 16% 0 Tabel Nr. 6 Situatia reusitelor in aranjarea logica a celor doua serii de poze (in %)
Dupa cum se vede in tabelul 6 randamentul la probele de aranjare logica a unui material imagistic evidentiaza precaritatea functiilor de cunoastere in ansamblu, nu numai a memoriei. In cazul probei cu doar 4 poze rezultatela sunt bune, in limitele normalitatii la cei cu forma usoara dar mult sub aceste limite le cei cu forma medie. In cazul lotului experimental, sublotul cu BA, faza medie, doar trei persoane din 25 reusesc sa inteleaga sensul actiunii prezentata in seria de fotografii iar la cei din lotul de control, sublotul cu faza medie 4 persoane din 25, reusind astfel aranjarea coracta. Precizam ca 6 din aceste 7 persoane aveau un scor MMSE mai ridicat, aflat intre 18 si 20, deci aproape de limita cu forma usoara a BA. In legatura cu cealalta persoana care a reusit o aranjare corecta putem suspecta si rolul intimplarii in aceasta reusita. La proba cu 11 imagini in serie rezultatele evidentiaza si mai clar randamentul scazut al cunoasterii persoanelor cu BA. Prin urmare, am putea spune ca reusita in cazul acestor doua probe este destul de clar legata de volumul si calitatea functiilor cognitive restante. Acest aspect ne-a impulsionat in plus pentru a realiza programul de stimulare sperind sa obtinem rezultate care sa ne dea speranta si noua celor care asistam bolnavii dar si bolnavilor insisi si familiilor acestora. In a doua faza a cercetarii a fost implementat programul de stimulare cognitiva adica, acele 5 probe care au fost prezentate mai sus, au fost repetate de doua ori pe zi acasa, sub supravegherea unui membru al familiei, avind rol de exersare a functiilor cognitive. Dupa o saptamina am aplicat din nou toate probele si cele din programul de stimulare si cele privind starea psihica a pacientului ca si evaluarea MMSE. Prezentam in continuare, in aceeasi ordina ca mai sus, rezultatele din aceasta etapa, comparativ cu cele initiale. Lot cercet. ILot cercet. IILot control ILot control II Anxiet. Etap I 72% 68% 72% 68% Anxiet. Etap II 60% 64% 68% 68% Depr. Etap I 60% 56% 64% 56% Depr. Etap II 44% 56% 60% 56% Agitat. Etap I 48% 54% 48% 52% Agitat. Etap II 40% 48% 48% 52% Tabel Nr. 7 Situatia comparativa a starii psihice a pacientilor dupa o saptamina (in%) Se poate observa ca exista unele schimbari, ceva masi evidente la lotul de cercetare la bolnavii cu stadiul I si in special in ceea ce priveste anxietatea si depresia. Credem ca aceste manifestari
scad ca urmare a socializarii mai intense la majoritatea subiectilor. La celelalte categorii de subiecti schimbarile observate nu pot fi luate in considerare fiind nesemnificative. Ele se pot datora in aceeasi masura invatarii cit si intâmplarii. Chiar si la lotul de cercetare, subiecti cu gradul II de deteriorare, in ciuda exersarii, nu se obtin progrese. Acest fapt ne evidentiaza capacitatile cognitive restante care sint precare si au o functionalitate redusa. Se pare ca, pentru aceste persoane, nici aspectele de socializare nu au impactul dorit iar acest lucru credem ca se datoreaza in primul rind (daca nu chiar exclusiv) deficitului mnezic. Chiar daca, pe parcursul desfasurarii probelor, inainte si daupa acestea, bolnavul are contact cu medicul, psihologul, apartinatorii, el nu poate pastra suficient de multe informatii si impresiide la o activitate la alta, neavind in final o activitate mintala sumativa, cu caracter de continuitate si cu finalitate cumulativa. Observatiile facute in timpul desfasurarii probelor par a evidentia faptul ca ei participa intr-o maniera mai superficiala la acestea si la relatiile de socializare. Adesea au blocaje, momente de dezorientare si de confuzie in situatia experimentala, facind eforturi de concentrare, cautind sprijin din partea celor care-i asista. Aceste momente repetitive de dezorientare creaza acel aspect sesizat de superficializare, de inconsistenta a relatiilor cu ceilalti, in ciuda faptului ca, majoritatea dintre ei doresc aceste tipuri de relatii, doresc sa aiba companie, sa fie stimulati, ingrijiti („sa fie luati in seama”). BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu NR. cifre reproduse 1-3 cifre3-6 cifre6-9 cifre9-12 cifre1-3 cifre3-6 cifre6-9 cifre9-12 cifre Etapa I Lot cercet 16% 28% 40% 16% 68% 20% 8%
4% Etapa II Lot cercet 8% 16% 52% 24% 60% 32% 4% 4% Etapa I Lot control 16% 28% 40% 16% 68% 20% 8% 4% Etepa II Lot control 16% 24% 44% 16% 64% 24% 4% 0 Tabel Nr. 8. Situatia randamentului la proba de memorare de cifre dupa o saptamina, comparativ le cele doua loturi (in%)
Acest aspect se evidentiaza si atunci cind discutam despre capacitatea de memorare-redare a cifrelor, asa cum este prezentat in tabelul Nr 8. Singura categorie de subiecti unde gasim optimizari ale evocarii este tot aceea a lotului de cercetare stadiul I. Diferentele rezultatelor lor nu sint mari dar sint semnificative pornind de la
constatarea ca cifrele, in general se memoreaza-evoca mai greu, inclusiv de catre persoanele fara probleme de aspect degenerativ. Numerele sunt abstracte si nu pot fi asociate usor cu semnificatii sau imagini, eventual, ele pot fi asociate cu imaginea semnului lor grafic si doar atit. In ceea ce priveste memorarea cuvintelor situatia este usor diferita in sensul evidentierii unor diferente ceva mai mari intre momentul initial si evaluarea dupa o saptamina. Asa cum se vede in tabelul Nr 9, sublotul de cercetare I are rezultate mai bune decit la cifre: creste semnificativ numarul celor ce reproduc intre 6 si 9 cuvinte si, aproape se dubleaza numarul celor care reproduc intre 9 si 12 cuvinte. Este adavarat faptul ca 12 cuvinte (toate) nu reusesc sa reproduca initial nici unul dintre subiecti iar in faza a doua, din sublotul de cercetare I, reusesc doar 2 persoane, amindoua cu rezultate bune si la MMSE (23). Dintr-o cercetare anterioara, avem date care sustin ca persoanele adulte fara nici un fel de probleme psihice nu retin cu mult mai multe numere sau cuvinte si nici chiar imagini, comparativ cu categoria de subiecti prinsi in aceasta lucrare (cei cu BA, st. I, cu scor MMSE=22 – 24). Aceasta ar putea fi explicatia faptului ca, persoanele cu BA, stadiu incipient, cu scoruri MMSE mari, de peste 24, nu se diferentiaza clar si categoric de cele normale. BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu NR. cifre reproduse 1-3 cuvinte3-6 cuvinte6-9 cuvinte9-12 cuvinte1-3 cuvinte3-6 cuvinte6-9 cuvinte9-12 cuvinte Etapa I Lot cercet 8% 36% 32% 24% 48% 36% 12% 4% Etapa II
Lot cercet 0 16% 40% 44% 40% 36% 16% 8% Etapa I Lot control 8% 36% 32% 24% 48% 36% 12% 4% Etepa II Lot control 4% 32% 36% 28% 44% 36% 12% 8% Tabel Nr. 9. Situatia la proba de memorare de cuvinte dupa o saptamina, comparativ le cele doua loturi (in%)
Se stie faptul ca memorarea cuvintelor este mai usoara decit a cifrelor, mai ales daca aceste cuvinte nu sint abstracte pentru ca ele pot fi, mai usor decit numerele, asociate unor semnificatii si mai ales unor imagini. Asa cum sunt date in anexe, cuvintele folosite pentru aceasta proba nu numai ca nu sunt abstaracte dar, chiar sunt cuvinte uzuale, frecvent utilizate de catre majoritatea oamenilor , inclusiv de catre subiectii nostri. Mai usor decit numerele si cuvintele se pot memora imaginile, ele avind, prin specificul lor, o serie
de conotatii, semnificatii si o rezonanta emotionala specifica si complexa. Pornind chiar de la caracteristicile perceptive, cele referitoare la integralitate si unitate, imaginile sunt produsul analizatorului vizual, dominant la om si a sintezei cu informatii de pe canal tactil, kinestezic, etc., (rezultatul sintezei polisenzoriale). Prin urmare, in plan neurofiziologic si psihologic, in formarea imaginilor obiectelor sint stimulate mai multe zone ale creierului, sint inegrate procesuaal informatiile prelucrate in aceste zone, dind consistenta si rezistenta in timp mai mare, decit in cazul numerelor sau al altor continuturi abstarcte. Acest aspect se poate evidentia si din cercetarea noastra, in tabelul Nr.10 fiind prezentate, comparativ, rezultatele memorarii initiale a imaginilor cu cele realizate dupa o saptamina de exersare. Asa cum observam, exista diferente semnificative intre randamentul evocarii imaginilor. BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu NR. cifre reproduse 1-3 imagini3-6 imag.6-9 imag.9-12 imag.1-3 imag.3-6 imag.6-9 imag.9-12 imag. Etapa I Lot cercet 8% 16% 56% 20% 36% 32% 24% 8% Etapa II Lot cercet 0 8% 48% 44%
28% 36% 28% 8% Etapa I Lot control 8% 16% 56% 20% 36% 32% 24% 8% Etepa II Lot control 4% 20% 52% 24% 32% 36% 24% 8% Tabel Nr. 10. Situatia la proba de memorare de imagini dupa o saptamina, comparativ la cele doua loturi (in%) Dupa o saptamâna fata de evocarea initiala. Mai mult decit atit, spre deosebire de situatiile evocarilor de numere si cuvinte, unde exista o crestere relativ proportionala la categoriile 3-6; 6-9; 9-12 (numere, cuvinte) cu scadere la categoria 1-3, aici, la imagini, cresterea se face mai ales la categoria 9-12 (imagini), scazind de la primele doua categorii si chiar de la cea de-a treia. Putem spune ca avem nu doar o crestere cantitativa ci si una calitativa, prin plasarea in acesta categorie a 44% dintre subiectii cu BA, st. I din sublotul experimental, mai mult decit dublu fata de situatia initiala iar reactualizarea tuturor celor 12 imagini este realizata de 6 subiecti (din 11 plasati la aceasta categorie de raspuns). Desigur ca evidentierea capacitatilor mnezice restante este un aspect esential pentru persoanele cu boala Alzheimer dar, la fel de importanta este si capacitatea de cunoastere in ansamblu si inteligenta ca aptitudine adaptativa de baza. Stim ca inteligenta si cunoasterea sint strins legate de memorie si ne asteptam ca si ele sa prezinte disfunctii importante. Stim de asemenea ca o evaluare cognitiva complexa dureaza mult
si cere un efort deosebit din partea pacientilor cu BA si, in aceste conditii, ne-am propus o estimare mai putin complexa si dificila, utilizind doua probe de aranjare logica a unor serii de imagini. Aceasta evaluare se face relativ usor, are, intre alte caracteristici si unele cu tenta ludica (inca de la inceput, toate probele au fost prezentate ca fiind forme de activitate de antrenament dar si de detensionare; un fel de joc). De asemenea, am ales aceste doua probe din testul de inteligenta Wechsler (WAIS), varianta pentru copii (WISC), avind in vedere dificultatile subiectilor de a rezolva astfel de probleme si, nu in ultimul rind, pentru a le da sanse mai mari de reusita si, implicit mai multa incredere. Desigur ca aceste rezultate nu pot fi comparate cu cele ale adultilor normali de aceeasi virsta, aspect pe care nici nu ni l-am propus. Important pentru demersul nostru este sa facem acele comparatii de la etepa la etapa si sa observam schimbarile obtinute si, prin urmare daca bolnavii cu BA pot fi stimulati si prin alte mijloace nu numai prin cele chimioterapeutice, daca si alte metode pot fi eficiente in controlul acestei maladii. Asa cum se vede in tabelul Nr.11, sublotulo BA st.I, experimental obtine rezultate deosebit de bune la aranjarea logica a seriei mari, de 11 poze, randamentul dupa o saptamina crescind de peste 4 ori. Credem ca, pentru aceasta categorie de subiecti, seria mica, de 4 poze se dovedeste a fi prea usoara dar se dovedeste a fi pe masura celor din sublotul cu BA st.II unde se obtin diferente ceva mai mici. Se dovedeste ca, cel putin cu privire la continuturi usoare si mici de informatie, putem obtine unele rezultate si cu acesta categorie de subiecti. Chiar daca aceste rezultate nu sint spectaculoase si sint, probabil de scurta durata, chiar daca loturile de subiecti sint destul de mici pentru a putea trage o concluzie solida, trebuie sa spunem ca ele ne dau motive sa avem o viziune otimista (moderata) in abordarea bolnavilor. Lot cercetareLot cercetareLot controlLot control stadiu usorstadiu mediustadiu usorstadiu mediu Aranjari reusite I seria cu 4 poze 96% 12% 100% 16% Aranjari reusite I seria 11 poze 20% 0 16% 0
Aranjari reusite II seria cu 4 poze 100% 20% 100% 16% Aranjari reusite II seria 11 poze 88% 8% 20% 0 Tabel Nr 11 Situatia rezolvarii probelor de aranjare logica a seriilor de imagini, dupa o saptamina, comparativ la cele doua loturi Reevaluarea, dupa o saptamina cu MMSE, scoate in evidenta unele schimbari de natura sa intareasca cele afirmate mai sus si anume ca exista potential cognitiv restant care poate fi folosit in sensul pastrarii timp mai indelungat a abilitatilor minimale de adaptare, in sensul cresterii increderii bolnavilor in ei insisi si in eforturile terapeutice. Acest aspect se repercuteaza pozitiv si asupra apartinatorilor ca o confirmare a sperantelor lor si ca un imbold in continuarea eforturilor deosebite pe care trebuie sa le faca . Lot cercet. st I Scor (24-20)Lot cercet. II Scor (19-15)Lot control st. I Scor (24-20)Lot control II Scor (19-15) Nr. subiectiNr. subiectiNr. subiectiNr. subiecti Ex. initiala 25 25 25 25 Ex. dupa o 28 20 27
saptamina
23 Tabel Nr. 12. Randamentul cognitiv evaluat cu MMSE, comparativ, la inceputul programului de stimulare si dupa o saptamina (Nr. subiecti) Observam o imbunatatire semnificativa la categoria subiectilor cu BA sadiu usor din lotul de cercetare in sensul ca randamentul cognitiv creste asa incit, 5 subiecti aflati initial in sublotul II (stadiul II conf. scorului), trec in categoria superioara. Mai exact, scorul MMSE creste aproximativ poroportional la toti subiectii, in medie ci 2,5 puncte, asa incit 5 subiecti din sublotul BA st.II, trec peste scorul de 19, in categoria superioara iar alti 2, aflati initial in aceasta categorie depasesc limita celor 24 puncte iesind din criteriile noastre initiale de BA. Desigur nu avem convingerea ca aceste schimbari sint de durata, avind in vedere experienta cu BA dar, asa cum am mai afirmat mai sus, chiar daca ar fi pasagere, chiar daca ar dura putin, ele ne dau speranta ca se poate face ceva. Prin abordari diversificate, sustinute, pe populatii mult mai numeroase de persoane cu BA, sar putea obtine informatii mai exacte, mai complexe care sa fundamenteze o terapie, la rindul ei, mai complexa axata, evident pe chimioterapie dar ajutata mai eficient de procedee psihoterapeutice, ocupationale , de socializare, etc. Asemenea studii presupun un volum deosebit de mare de lucru, participarea multor psihiatri, psihologi, sociologi etc, si un numar considerabil de pacienti care sa intruneasca toate conditiile pentru cercetare, cele expuse de noi mai sus si multe altele pentru ca rezultatele sa fie cu adevarat concludente la scara mare In ceea ce priveste cercetarea noastra, trecem la ultima parte, evaluarea finala dupa un interval de o luna de stimulare. Desigur ne asteptam la rezultate, in continuare, bune, asa cum am prevazut in ipotezele de lucru si in conformitate cu obiectivele propuse si cu eforturile depuse. Dupa 4 saptamini, la incheierea programului de stimulare, aplicarea finala a probelor amintite in capitolul despre metodologie au scos in evidenta urmatoarele rezultate pe care le prezentam in aceeasi succesiune ca si dupa prima saptamâna . Lot cercet. ILot cercet. IILot control ILot control II Anxiet. Etap I 72% 68% 72% 68% Anxiet. Etap II 60% 64% 68% 68%
Anxiet. Et III 56% 64% 68% 68% Depr. Etap I 60% 56% 64% 56% Depr. Etap II 44% 56% 60% 56% Depr. Etap III 40% 56% 60% 56% Agitat. Etap I 48% 54% 48% 52% Agitat. Etap II 44% 48% 48% 52% Agitat. EtapIII 40% 48% 48%
52% Tabel Nr. 13 Situatia comparativa a starii psihice a pacientilor dupa 4 saptamini(in%) In ceea ce priveste subiectii cu BA stadiul II, situatia este aproape de cea evidentiata la o saptamina, cu schimbari atit de putine si de mici incit putem considera ca ceea ce s-a obtinut prin exersare, in toata acesta perioada este nesemnificativ. Putem considera astfel ca, schimbarile in planul starii psihice, produse de programul de stimulare in ultimele trei saptamini sint nesemnificative in ciuda efortului de exersare a memoriei si a celorlalte procese de cunoastere. Desi nu am utilizat procedee terapeutice de imbunatatire a starii psihice ne asteptam ca, doar prin faptul ca exista o preocupare mai sustinuta pentru fiecare bolnav, ca fiecare are o preocupare in plus, ca au socializat mai mult, doar prin evaluarile la care au fost supusi, starea lor psihica sa se amelioreze ceva mai semnificativ. Daca examinam situatia pacientilor cu BA stadiul I, putem observa schimbari semnificative doar la cei din lotul experimental si doar in ceea ce priveste simptomatologia depresiva si anxioasa unde scaderile evidente s-au produs in prima saptamina. In urmatoarele trei saptamini mai scad putin tot simptomele de depresie si anxietate dar fara semnificatie, ajungindu-se la situatia urmatoare: depresia de la 60% la 40%, anxietatea de la 72% la 56%. S-au redus mai putin semnificativ simptomele de neliniste si de agitatie. Explicatia ar putea fi aceea ca tulburarile de activism depind in mai mare masura de substartul neurofiziologic si mai ales de aspectele lui deteriorative, de scaderea mai vizibila a mecanismelor inhibitive. BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu NR. cifre reproduse 1-3 cifre3-6 cifre6-9 cifre9-12 cifre1-3 cifre3-6 cifre6-9 cifre9-12 cifre Etapa I Lot cercet 16% 28% 40% 16%
68% 20% 8% 4% Etapa II Lot cercet 8% 16% 52% 24% 60% 32% 4% 4% Etapa III Lot cercet 12% 20% 48% 20% 28% 60% 28% 8% Etapa I Lot control 8% 36% 32% 24% 48% 36% 12% 4% Etepa II Lot control 16% 24%
44% 16% 64% 24% 4% 0 Etepa III Lot control 12% 12% 52% 24% 20% 64% 24% 8% Tabel Nr.14. Situatia randamentului la proba de memorare de cifre dupa 4 saptamini, comparativ le cele doua loturi (in%)
De esemenea, daca ne referim la prima faza a procesului mnezic, memorarea (engramarea) acestor tipuri de informatie se dovedeste a fi foarte dificila, probabil tot datorita caracterului lor abstract. Avind in vedere rezultatele de mai sus si interpretarea lor era o necunoscuta ceea ce urma sa obtinem la celelelte probe, unele din rezultatele obtinute pina aici fiind asa cum ne asteptam sa fie iar altele fiind diferite de asteptarile noastre. Am mai afirmat ca in BA deficitul de baza este cel mnezic prin pierderea din memorie, in primul rind, a informatiilor recente si stim apoi ca pierderea continutului psihicului se face pornind de la aceste categorii de informatii mergind catre cele mai vechi. Dar, dupa cum se vede in tab.14, si anume, faptul ca, in urma exersarii, nu se schimba sensibil nici randamentul memorarii cifrelor, ne face sa opiniem ca, in aceasta maladie, se pierd, intre alte continuturi mnezice, in primul rind, cele abstracte. BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu NR. cifre reproduse 1-3 cuvinte3-6 cuvinte6-9 cuvinte9-12 cuvinte1-3 cuvinte3-6
cuvinte6-9 cuvinte9-12 cuvinte Etapa I Lot cercet 8% 36% 32% 24% 48% 36% 12% 4% Etapa II Lot cercet 0 16% 40% 44% 40% 36% 16% 8% Etapa III Lot cercet 0 12% 36% 52% 36% 40% 16% 8% Etapa I Lot control 8% 36% 32%
24% 48% 36% 12% 4% Etepa II Lot control 4% 32% 36% 28% 44% 36% 12% 8% Etepa III Lot control 8% 40% 32% 20% 48% 32% 16% 4% Tabel Nr. 15. Situatia la proba de memorare de cuvinte dupa o saptamina si dupa 4 saptamini, comparativ le cele doua loturi
In ceea ce priveste memorarea imaginilor putem spune ca randamentul subiectilor este mai bun decit in cazul cifrelor si aproape de cel al cuvintelor al cuvintelor. Chiar daca am putea evidentia unele cresteri maimari decit in cazul memorarii cuvintelor, diferentele sint nesemnificative. In tab. 16 se observa ca, in afara optimizarii substantiale dupa prima saptamina, se obtin in continuare progrese mai ales in sensul ca tot mai multi bolnavi trec la categoria superioara de randament – evocarea a (9-12 imagini). Acest aspect constituie nu numai simpla memorare ci poate fi considerat proces de invatare.
BA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu usorBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediuBA stadiu mediu
NR. cifre reproduse 1-3 imagini3-6 imag.6-9 imag.9-12 imag.1-3 imag.3-6 imag.6-9 imag.9-12 imag. Etapa I Lot cercet 8% 16% 56% 20% 36% 32% 24% 8% Etapa II Lot cercet 0 8% 48% 44% 28% 36% 28% 8% Etapa III Lot cercet 0 4% 40% 56% 32% 32% 28%
8% Etapa I Lot control 8% 16% 56% 20% 36% 32% 24% 8% Etepa II Lot control 4% 20% 52% 24% 32% 36% 24% 8% Etepa III Lot control 8% 20% 52% 20% 36% 32% 28% 4% Tabel Nr. 16. Situatia la proba de memorare de imagini dupa 4 saptamini, comparativ le cele doua loturi (in%)
In ciuda faptului ca nu are o pondere deosebita in contextul optimizarii structural – functionale a continuturilor psihice, acest aspect poate fi, asa cum aminteam si mai sus, un argument pentru continuarea si perfectionarea acestor tipuri de interventie si asistenta in cazul persoanelor cu BA. Din observatiile privind comportamentul bolnavilor in timpul desfasurarii activitatilor
retinem ca pe masura ce se familiarizau cu activitatea, o abordau, la reluare, cu mai multa incredere, cu mai multa placere, unii dintre ei ajungind chiar sa ceara apartinatorilor sa exerseze mai des. Cuvintele dar si imaginile erau asociate cu diverse experiente de viata pe care, acum reuseau ceva mai bine sa si le reaminteasca decit inainte de inceperea activitatii. De asemenea am observat ca se imbunatateste capacitatea persoanei de orientare, in primul rind spatiale si apoi temporala. Acest aspect este confirmat si de raspunsurile la MMSE. Faptul ca orientarea temporala ramine in continuare mai nesigura, imprecisa poate fi explicat si pornind de la perceperea timpului, cea mai dificila, complexa si variabila foma de perceptie. Chiar daca in timp se formeza unele constante relative, unele etaloane, acestea sint mult mai imprecise decit la celelelte forme de perceptie, aceasta afirmatie fiind valabila pentru situatia de normalitate. Perceptia timpului este influentata in mare masura de incarcatura emotionala a persoanei pe durata perioadelor pe care le percepe, fapt ce relativizeaza mult rezultatul perceptiei. La persoanele cu probleme psihice si mai ales la cele cu BA, acest aspect de relativizare creste atit de mult, pe fondul scaderii randamentului mnezic, incit, adesea, ia forma dezorientarii totale. Ca urmare, forma de antrenament utilizata de noi in acesta lucrare, se pare ca nu da rezultate pe masura asteptarilor. Totusi, avind aceste usoare optimizari in orientarea temporala si rezultate mai bune in cea spatiala am putea spune ca una din ipotezele noastre se confirma. De asemenea, am observat o crestere a eficientei identificarii de sine si acelorlalti, bolnavii reusind mai usor sa spuna cine sunt anumite persoane din anturajul lor si sa explice care sunt relatiile dintre ei si acele persoane, fapt ce, inainte, era dificil.
Lot cercetareLot cercetareLot controlLot control stadiu usorstadiu mediustadiu usorstadiu mediu Aranjari reusite I seria cu 4 poze 96% 12% 100% 16% Aranjari reusite II seria cu 4 poze 100% 20% 100% 16% Aranjari reusite III seria cu 4 poze 100%
32% 100% 20% Aranjari reusite I seria 11 poze 20% 0 16% 0 Aranjari reusite II seria 11 poze 76% 8% 20% 0 Aranjari reusite III seria 11 poze 88% 8% 24% 0 Tabel Nr 17. Situatia rezolvarii probelor de aranjare logica a seriilor de imagini, dupa o saptamina si dupa 4 saptamini, comparativ la cele doua loturi Stim ca, in general exista ceea ce numim montaj psihologic pentru activitate adica acea stare de pregatire pentru abordarea activitatiice se formeaza in timp prin repetitie, obisnuinta. Sistemul psihosomatic ajunge sa-si formeze un fel de program intern conform caruia are disponibilitati energetice, emotional-motivationale si volitive mai mari in anumite intervale de timp, in acele intervale in care s-a facut exersarea. La persoanele pensionate acest aspect se stinge, in timp, adesea prin inactivare iar la cele cu BA acest aspect este si mai vizibil, aici cauzalitatea fiind cel putin dubla: pe de o parte inactivitatea amintita mai sus iar pe de alta parte efectul deteriorarii psihosomatice specifice acestei maladii. Daca o forma de ocupare a timpului ca cele expuse in lucrarea noastra reuseste sa antreneze persoana asa incit sa devina din nou activa si daca acest aspect va fi avidentiat si de alte studii inseamna ca avem argumente pentru a organiza forme noi, complementare de asistenta a persoanelor cu BA. Daca ne referim la optimizarea cunoasterii atunci trebuie sa examinam rezultatele comparative ale ilor cvu MMSE, cele initiale, cele realizate dupa o saptamina si celoe finale, asa cum sint prezentate in tabelul Nr.18.
Lot cercet. st ILot cercet. IILot control st. ILot control II Nr. subiectiNr. subiectiNr. subiectiNr. subiecti Ex. initiala 25 25 25 25 Ex. dupa o 33
saptamina
17 26 24 Ex. dupa 4 35
saptamini
15 25 25 Tabel Nr. 18. Randamentul cognitiv evaluat cu MMSE, comparativ, la inceputul programului de stimulare si dupa 4 saptamini (in Nr. sub)
Observam in continuare o usoara imbunatatire a situatiei fata de prima saptamina, nesemnificativa insa. Se pare, asa cum am vazut la aproape toate celelalte aspecte evaluate in lucrare, ca desi exista o anumita disponibilitate de optimizare a cunoasterii si starii psihice la persoanele cu BA, aceasta capacitate este limitata si ca pondere a schimbarilor pozitive in plan psihocomportamental si in timp. In ce priveste primul aspect putem afirma ca optimizarea comportamental adaptativa nu este spectaculoasa si nu este atit de importanta pe cit ne asteptam iar in ceea ce priveste el doile aspect este clar ca aceste stimulari au avut eficienta mai ales in prima saptamina, eforturile facute in continuare nemaiavind cresteri semnificative. In mod logic si legitim, desigur ca ne punem intrebarea: Daca intrerupem aceste forme de stimulare ce se va intimpla? Vor rezista in timp ca achizitii relativ constante si durabile ? Neam pus si noi intrebarea de mai multe ori pe parcursul desfasurarii programului, avind, in acelasi timp, teama de un rezultat pe care il banuiam dar pe care nu-l doream. Evaluarea MMSE dupa o luna de la incheierea programului de stimulare, efectuata doar persoanelor incluse in lotul de cercetare, este prezentata in tabelul Nr. 19.
Lot cercet. st ILot cercet. II Nr. subiectiNr. subiecti Ex. initiala 25 25 Ex. la 4 saptam. dupa progr. stim. 26 24 Tabel Nr. 19 Evaluarea dupa 4 saptamini de la incheierea programului de stimulare (nr. sub.)
Dupa cum se vede, rezultatela ne prezinta o revenire la situatia de la inceput. Cu toate ca un subiect ramine in categoria superioara (cu scor 21) desi initial avea scor 18, nu putem afirma ca acest nesemnificativ cistig are legatura cu programul de stimulare. Stim cu totii ca evaluarea cognitiva este suficient de relativa si ca nu putem acorda semnificatie acestui aspect. Relativitatea evaluarii depinde si de subiectivismul evaluatorului dar mai ales de specificul mamadiei Alzheimer si anume faptul ca ea se manifesta cu o anumita ciclicitate in sensul alternantei perioadelor de relativa eficienta si claritate a vietii psihice cu perioade de confuzie, dezorientare si ineficienta adaptativa si ca perioadele de relativa compensare sint tot mai scurte si rare iar cele de decompensaretot mai dese si mai lungi, pe masura avansarii procesului deteriorativ. Lucrare de licenta realizata de catre lucrari-licenta-dizertatie.info CAPITOLUL III CONCLUZII
Majoritatea pacienilor cu boala Alzheimer sunt îngrjii la domiciliu de membrii familiei, ceea ce reprezint adeseori o situaie epuizant atât din punct de vedere fizic cât i emoional. Îngrijirea unei persoane bolnave poate fi îns o experien pozitiv, în scopul de a menine capacitile restante ale bolnavului i sigurana sa. Chiar din primele faze ale bolii este necesar instituirea unei tutele în cadrul prevederilor legale, pentru rezolvarea relaiilor de ordin oficial sau financiar. Indicaia plasrii într-un cmin nu totdeauna este posibil îngrijirea la domiciliu. Pe msur ce boala progreseaz, se dezvolt tulburri de comportament i apar alte probleme de sntate care nu pot fi
rezolvate acas. Din pcate, în România nu exist suficiente instituii ca numr i, în special, ca dotare tehnic i cu personal calificat, care s preia aceast sarcin social în condiii optime. i din acest punct de vedere, luarea unei decizii cu privire la internarea într-un cmin reprezint un lucru dificil i de o deosebit responsabilitate moral. Aproape toi respondenii din toate segmentele intervievate sunt de acord c rolul medicului de familie în managementul bolii Alzheimer ar trebui s fie numai în diagnosticarea pacientului i trimiterea lui la medicul specialist. Autoritile care sunt implicate in îngrijirea persoanelor vârstnice sunt Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri de Sntate, în timp ce primriile sunt cel mai puin implicate. Mai mult de 90% dintre cei intervievai din segmentul autoritilor i a doctorilor consider c nivelul îngrijirii bolnavilor de Alzheimer ar trebui înbuntit în viitor. Informaia nu schimb nimic dac nu este utilizat corespunztor în acest sens. În consecin, în perioada 12-14 mai 2005, la Bucureti a avut loc primul Forum Naional "Boala Alzheimer în România" (organizat de Societatea Român Alzheimer i Pfizer România cu sprijinul Asociaiei Psihiatrice Române). La încheierea lucrrilor Forumului a fost elaborat o Declaraie Program prin care participanii i-au propus dezvoltarea i îmbuntirea asistenei medico-social a pacienilor suferinzi de demen i a familiilor acestora. Un obiectiv major pentru viitor este informarea publicului larg pentru ca boala s fie depistat în faze cât mai uoare. Societatea Român Alzheimer este o organizaie umanitar, non-guvernamental, non-profit, care funcioneaz în domeniul asistenei comunitare a vârstnicilor. Societatea îi propune s contribuie la asigurarea îngrijirii vârstnicilor cu tulburri psihice, în special de tip deteriorativ, s ajute familiile acestora i s creeze sisteme moderne de asisten i îngrijire. Societatea Român Alzheimer are în prezent apte filiale în ar, la Bucureti, Galai, Nehoiu, Iai, Piatra-Neam, Timioara i Braov. Pfizer România, reprezentana liderului mondial în industria farmaceutic aduce, în sprijinul pacienilor i medicilor români, tratamente inovatoare pentru un numr mare de afeciuni. Medicamentele Pfizer sunt recunoscute ca fiind dintre cele mai prescrise, în ariile terapeutice din care fac parte. Din studiu relizat se observ c nu exist o corelare a cazurilor de depreciere mental cu nivelul educaiei. De aceea nu se poate afirma c exist o uzur mai mare în cazul persoanelor mai educate i de aceea ele au dezvoltat o demen. O observaie îns a pacienilor cu demen pe perioada cât s-a fcut cercetarea arat c aceia care au dezvoltat o demen, în stadiul avansat, când apar i tulburrile de comportament, aceste tulburri ar putea fi legate oarecum de nivelul de educaie i anume: la cei mai puin educai, aceste tulburri iau forma violenei verbale i chiar fizice, pe când la cei mai educai, aceste tulburri iau forma unor ticuri verbale sau gesturi ciudate (de a coase, de a culege). Chiar i dezinhibiia sexuala a fost observat mai mult la persoanele cu demen cu nivel foarte sczut de educaie sau chiar lipsite de educaie. Cunoaterea manifestrilor asociate în cadrul demenelor mixte ajut personalul de îngrijire s fie mai eficient în intervenie atunci când medicaia, atât cea de fond cât i cea simptomatic nu face fa situaiei. Abordarea este cu atât mai dificil cu cât o evaluare a statusului mental este greu de
realizat datorit nu atât tulburrilor de limbaj ca urmare a deteriorrii mentale cât mai ales tulburrilor de vorbire în urma unui atac cerebral; în aceast situaie obiectivul fiind calmarea pacientului prin altfel de metode decât medicaia, rezolvarea agitaiei psihomotorii cu ameliorarea violenei fiind primul pas în abordarea tulburrilor de comportament. Experiena practic arat c aceste tulburri de comportament pot fi controlate dac demersul de combatere a agitaiei a avut succes. Metodele de abordare sunt particulare pentru fiecare pacient i in de aptitudinile i abilitatea îngrijitorului. Se observ c problemele de nutriie apar cu preponderen la aceleai grupe de vârst ca i cele cu tulburri cognitive i de afectivitate – la vârstnicul fragil cu vârsta între 71 i 90 de ani. Dac în populaia general ne confruntm cu o tendin sau mai bine spus cu o problem de sntate public, obezitatea, la vârsta înaintat se observ o prevalen a denutriiei. Asocierea denutriiei cu depresia explic relaia de cauzalitate dintre ele, i anume faptul c depresia reprezint o cauz a denutriiei. Nu este o simpl coinciden faptul c denutriia este prezent la vârste cuprinse între 70 i 90 de ani pentru c exact la aceste grupe de vârst este semnalat i prezena cu o frecven crescut a tulburrilor cognitive, mai exact, a demenei în stadii avansate, când pacientul nu mai tie s mnânce sau la cei ce au suferit un accident vascular cerebral la nivelul trunchiului cerebral i prezint tulburri de deglutiie. Intervenia în aceste cazuri, mai ales în cazul instituionalizrii dar i în cazul interveniilor la domiciliu, îmbuntesc calitatea vieii celor asistai i acest lucru poate fi apreciat prin meninerea unei greuti corporale constante i uneori chiar o cretere în greutate, fr a fi îns vorba de obezitate. Se remarc principalul factor cu efect negativ, starea de singurtate. Astfel, din 28 de vârstnici cu denutriie de cauz afectiv, 82% locuiesc singuri. Dac în caz de singurtate, intervenia presupune organizarea de servicii tip club de seniori, iar în caz de denutriie, mas pe roti, contopirea celor dou programe într-unul de mas în cadrul clubului nu numai c rezolv dou probleme sociale, dar crete simitor calitatea vieii celor asistai, ea fiind perceput i larg exprimat de beneficiarii acestor servicii. Ideea de a primi prânzul într-un cadru organizat, în cadrul unui grup cu socializare i-a motivat s devin participani în program chiar i pe cei cu tulburri de mers i care locuiau în apropierea centrului. Relaionat la gradul de dependen funcional, evaluarea are drept scop stabilirea gradului de dependen în vederea recomandrii de servicii socio-medicale care încearc dac nu s reduc gradul de dependen, mcar s contribuie la îmbuntirea calitii vieii vârstnicului aflat în dificultate. Activitatea echipei de îngrijire trebuie îneleas ca fiind orientat ctre implicarea pacientului în aciuni de autoîngrijire, acest lucru însemnând scderea gradului de dependen funcional i mai puin ctre oferta de servicii care s nu implice deloc pacientul, familia fiind tentat de cele mai multe ori s cumpere cât mai multe servicii în ideea realizrii unui confort al pacientului. Pe termen scurt, acest confort este perceput de persoana vârstnic ca o calitate a vieii îmbuntit, dar pe termen mediu, confortul induce o cretere a gradului de dependen funcional i implicit o scdere a calitii vieii. Singurtatea, aceast problem social atât de des întâlnit, are impact în ultim instan, cel puin într-un mod calitativ de analiz, asupra modulului de acordare a serviciilor pentru pacient (asupra numrului de servicii). Din analiza statistic reiese faptul c riscul de cdere este mai frecvent la persoanele vârstnice
neglijate (p=0,001) i se asociaz epidemiologic cu frecventarea bisericii (p=0,02) ; la fel i tulburrile de mers care se întâlnesc mai puin (p=0,002) la cei care frecventeaz biserica, în sensul c mersul la bisericreduce riscul de cdere. Nu biserica în sine reduce riscul de cdere sau previne apariia tulburrilor de mers, ci micarea, prin efectul ei profilactic. Un alt eveniment studiat este incontinena urinar care este prezent mai mult la persoanele singure (p=0,014) decât la cele care locuiesc cu copiii sau cu alte persoane. Relaia bun cu familia (p=0,035) influeneaz prezena incontinenei urinare în sensul c o relaie bun exprimat prin ajutor prompt pentru deplasarea la toalet atunci când este sesizat senzaia de miciune reduce riscul de incontinen. Analizând starea de nutriie a persoanelor vârstnice, mai frecvent decât obezitatea este denutriia. Riscul i starea de denutriie sunt influenate de relaia cu familia în modul urmtor: dac persoana vârstnic locuiete cu soul/soia (p=0,03) i are relaii bune cu familia (p=0,025), scade riscul de denutriie prin faptul c familia se îngrijete s aprovizioneze i s pregateasc hrana persoanei vârstnice atunci când exist un grad de dependen funcional a acesteia, eliminându-se astfel situaia de denutriie prin aport. Riscul de accident datorat polipragmaziei este asociat statistic cu nivelul educaiei (p=0,001) i aceasta se explic prin faptul c o persoan mai educat tie mai bine s urmeze instruciunile de administrare a medicamentelor evitând supradozajul i este mai reinut în cazul automedicaiei. Analiza datelor structurate pe grupe de vârst arat o generalizare a problemelor de sntate ale persoanelor din populaia studiat. Aceste persoane constituie masa populaiei de vârstnici în jurul creia se construiete atât univesul teoretic i cel empiric al analizei acestei lucrri cât i efortul profesional de diagnostic i intrervenie socio-medical. Cderea la vârstnic, spre exemplu, este un fenomen frecvent întâlnit, care odat produs are efecte nefavorabile asupra persoanei vârstnice întunecând prognosticul i grbind moartea. Cum accesul la servicii de îngrijire este limitat pentru persoanele vârstnice datorit costurilor ridicate, calitatea vieii lor poate fi greu îmbuntit. Pentru a interveni în creterea calitii vieii acestor persoane se poate proceda fie la îmbuntirea accesului la servicii de îngrijire pe termen lung, cu costuri ridicate, fie la organizarea de programe terapeutice de scdere a riscului de cdere, programe profilactice. Evaluarea Geriatric Complex prin determinarea riscurilor contribuie la reuita acestor programe preventive i permite elaborarea de programe speciale de prevenie care s in seama în acelai timp i de alte disfuncii asociate. Chiar dac studiul de fa s-a fcut pe un lot de persoane vârstnice din mediul urban i nu pe un eantion reprezentativ de populaie, totusi, se pot desprinde concluzii privind tipuri de intervenii având ca scop influenarea în sens pozitiv a calitii vieii vârstnicului fragil. Cu cât o persoan vârstnic este mai dependent funcional, are risc de neglijare, se deplaseazgreu sau nu se poate deplasa i este mai depresiv, cu atât are nevoie mai mare de servicii de îngrijire. Un anumit grad de dependen funcional, singurtatea i depresia de singurtate sunt factori de risc care necesit organizarea de servicii tip Club pentru Seniori. Nevoia de suport pentru memorie în cadrul serviciilor de Centru de Zi este cu atât mai mare cu cât exist tulburri cognitive i dependen funcional. Suportul din partea familiei este un factor de protecie privind riscul de accident datorat polipragmaziei la persoana vârstnic.
Factorii de risc semnalai în studiul de fa privind nevoia de îngrijire a escarelor de decubit, sunt tulburrile de mers i de mobilitate, numrul total de boli i osteoporoza prin riscul de fractur asociat ei în urma unei cderi. Cu alte cuvinte, cu cât o persoan vârstnic prezint tulburri de mers i de mobilitate, are o patologie încrcat i are osteoparoz, are risc crescut pentru sindromul de imobilizare a crui urmare este, printre altele i apariia escarei de decubit i implicit apariia nevoii crescute de servicii de îngrijire. Vârsta înaintat, tulburrile de mers i de mobilitate care determin caderile i sindromul de imobilizare, riscul de neglijare, incontinena urinar i tulburrile cognitive, osteoporoza i patologia asociat vârstei reprezint factori de risc în apariia esarelor de decubit i implic servicii de îngrijire la domiciliu sau în instituii, acordate pe termen lung i cu prognostic prost. Nevoia de servicii de îngrijire pentru efectuarea toaletei generale i locale apare cu precdere la persoanele care au o vârst mai înaintat, sunt incontinente, depresive, denutrite, prezint demen, tulburri de mers i de mobilitate sau sindrom de imobilizare în urma unei cderi, au un grad de dependen funcional i un numr crescut de boli. Printre factorii de protecie cei mai puternici în determinarea serviciilor de îngrijire se numr independena funcional. Meninerea autonomiei funcionale este un deziderat ctre care se tinde atunci când se organizeaz servicii pentru persoane vârstnice i este în acelasi timp elementul cheie al Evaluarii Geriatrice Complexe, fiind un secret al unei îmbtrâniri de calitate. Heterogenitatea socio-economic i a factorilor sociali în populaia vârstnic se traduce într-o heterogenitate a statusului funcional i determin o varietate i heterogenitate i la nivelul calitii vieii. Abordarea persoanei vârstnice presupune cunoaterea i determinarea riscurilor geriatrice cu scopul elaborrii de intervenii la nivel individual concretizate prin servicii de îngrijire care vizeaz îmbuntirea calitii vieii i la nivel populaional sub forma politicilor de sntate care vizeazprevenia i o îmbtrânire de succes. Studiul de fa valideaz instrumentul de msurare obiectiva a strii de sntate i a statusului social, Evaluarea Geriatric Complex. Aceast instrument aplicat vârstnicului fragil are ca obiective imediate i pe termen lung cuplarea evalurii cu intervenia, inând cont i de perspectiva social, în vederea creterii calitii vieii. Noutatea pe care o aduce studiul este aceea c Evaluarea Geriatric Complex, ca instrument de msuare a strii de sntate i sociale a vârstnicului fragil, d o dimensiune conceptului de calitate a vieii. El confirm faptul c dimensiunea medical i cea social se influeneaz, potenându-se reciproc, creând varietate i heterogenitate i la nivelul calitii vieii. Rezultatele studiului de fa recomand Evaluarea Geriatric Complex ca un instrument de msurare a strii de sntate a persoanelor vârstnice, determinând riscurile geriatrice. Prin determinarea riscurilor geriatrice se promoveaz Prevenia în practica geriatric, se permite organizarea serviciilor de îngrijiri geriatrice bazate pe nevoi precum i dimensionarea/optimizarea costurilor acestor servicii. Studiul motiveaz necesitatea i oportunitatea organizrii Unitilor de Evaluarea Geriatric Complex fcând posibil accesul persoanelor vârstnice la serviciile de sntate i îngrijire. Rezultatele obinute promoveaz Geriatria Comunitar ca specialitate complementar Geriatriei Clinice punând accent pe multidisciplinaritate i lucrul în echip în abordarea persoanei vârstnice.
Cercetrile viitoare vizeaz elaborarea unui Ghid de Evaluarea Geriatric Complex i a unui Compendiu de protocoale privind intervenia în sindroamele geriatrice, precum i crearea unui sistem expert pentru stabilirea riscurilor i orientarea interveniei. Datorit gradului de noutate, aceste cercetri vor putea fi valorificate tiinific prin articole în reviste de specialitate.
Lucrare de licenta realizata de catre lucrari-licenta-dizertatie.info BIBLIOGRAFIE 1.Andronic, I., Psihologia general i psihologia medical, Edit. SITECH, Craiova, 2004. 2.Athanasiu, A, Tratat de psihologie madical, Edit. Oscar Print, Bucureti, 1998. 3.Udritoiu, T., Martinescu, D., Terapie i management în psihiatrie, Editura Medical Universitar, Craiova, 2004 4.Verza E. - Psihologia vârstelor; Ed. Hyperion XXI; 7-81 i 101-135, 1993 5.Treating Alzheimer Disease with Namenda: A Guide for Patients and Caregivers. Forest Laboratories, Inc., 2003. 6. Alzheimer Association Web site. Warning signs and risk factors. Available at:http:/www.alz.org/AboutAD/Risk.asp. sau Lucrare de licenta realizata de catre lucrari-licentadizertatie.info Accessed January 22, 2004. Accessed May 27, 2004. 7.Alzheimer disease: Unraveling the Mystery. National Institutes of Health, U.S. Dept. of Health and Human Services; 2002. NIH Publication Number 02-3782. 8.The Merck Manual Second Home Edition. Dementia. Available at:http:/www.merck.com/mrkshared/mmanual home 2/sec.06/cho83/ch083c.jsp. Accessed January 26, 2004. 9.Fisher Center for Alzheimer’s Research Foundation Web site. Understanding Alzheimer’s. Available at:http:/www.alzinfo.org/understanding/diagnosis/#4.Accessed January 23, 2004. 10.Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I, for the Memantine Study Group. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already
receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA. 2004:291:317-324. 11..Orgogozo JM, et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial. Stroke. 2002: 33(7):1834-9. 12.Abbott RD, White LR, Ross GW et al. Walking and Dementia in Physically Capable Elderly Men. JAMA. 2004;292:1447-1453. 13.Weuve J, Kang, JH, Manson JE et al. Physical Activity, Including Walking, and Cognitive Function in Older Women. JAMA. 2004;292:1454-1461. 14.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Office of Communications and Public Liaison. Brain Basics: Know Your Brain. NIH Publication No.01-3440a. Available at: Last accessed Aug 1, 2005 15.National Institutes of Health. NIH Senior Health. Alzheimer's Disease Symptoms and Diagnosis. Available at: Last accessed Aug 1, 2005 16.National Institutes of Health. NIH Senior Health. Alzheimer's Disease Symptoms and Diagnosis. Available at: Last accessed Aug 1, 2005
