PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463
Wanasari 25 November 2017 Nomor
: 001/DS.04/XI/2017
Lampiran Perihal
: 1 (satu) bendel : Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Keuangan Tahun 2017
Kepada Yth. Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Dinas Pemebrdayaan Masyarakat Desa, Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi Jawa Tengah Di Semarang
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Kegiatan Rumah Tidak
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DAN KEGIATAN POSYANDU
A. Nama Kegiatan
a) Rehab Rumah Tidak Layak Huni Bapak Riswad dengan Volume : P : 8 m L : 6 m T : 3 m Lokasi RT 02 RW 01 Desa Wanasari Kec. Margasari, Kab. Tegal. b) Rehab Rumah Tidak Layak huni Ibu Darinah dengan Volume : P : 9 m L : 6 m L : 3m. Lokasi RT 04 RW 03 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal; c) Kegiatan POSYANDU.
2. Tingkat Kelompok Ketua
: WIYONO
( LPMD )
Sekertaris
: RUMANTO
(LPMD)
Bendahara
: KASHIDIN
(Ketua RT )
Seksi Sesuai Kebutuhan
: KARYO RAHARJO ( Masyarakat )
E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan
Realisasi pelaksanaan kegiatan pembangunan Rehab Rumah Tidak Layak Huni dan Kegiatan POSYANDU dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 sebagai berikut : 1) Rehab Rumah Tidak Layak Huni Bapak Riswad dengan Volume : P : 8 m L : 6 m T : 3 m Lokasi RT 02 RW 01 Desa Wanasari Kec. Margasari, Kab. Tegal. 2) Rehab Rumah Tidak Layak huni Ibu Darinah dengan Volume : P : 9 m L : 6 m L : 3m. Lokasi RT 04 RW 03 Desa Wanasari, Kec. Margasari, Kab. Tegal; 3) Kegiatan POSYANDU. Realisasi kegitan 100% dengan jumlah anggaran dari Bantuan Keuangan Kepada
c. Foto 80 %
( terlampir)
d. Foto 100 %
( terlampir )
J. Penutup
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Kegitan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dan Kegiatan POSYANDU dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wanasari, 25 November 2017 Ketua Kelompok Kerja
WIYONO
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DAN KEGIATAN POSYANDU TAHUN 2017
Pada hari Rabu tanggal Satu bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya Kepala Desa Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal telah mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 sebesar Rp 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) melalui Bank Jateng Cabang Margasari Nomor Rekening :……………..
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463
BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA TIM PLAKSANA KEGIATAN (TPK)
NOMOR : 002/ 004/ X / 2017
Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Balai Desa Wanasari kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni dan Kegiatan POSYANDU sebagai berikut :
1. Nama Jabatan
: Drs. SIRYADI Kepala Desa Wanasari
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463
BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN DARI KETUA TPK KEPADA KETUA KELOMPOK MASYARAKAT NOMOR : 003/ 004 / X / 2017
Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Balai Desa Wanasari kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)dan Kegiatan POSYANDU sebagai berikut : 1. Nama : DAROJAT Jabatan : Ketua TPK Alamat : Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kab. Tegal Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nomor : ….. KWITANSI
Telah terima dari
: Kepala Desa Wanasari Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal
Uang sebanyak
: Tiga puluh juta rupiah
Guna membayar
: Kegiatan Bantuan Keuanagn Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal.
Terbilang
: Rp. 30.000.000,00
Wanasari, 02 November 2017 Ketua TPK Desa Wanasari
Nomor : ….. KWITANSI
Telah terima dari
: Ketua TPK Desa WanasariKecamatan Margasari, Kabupaten Tegal
Uang sebanyak
: Tiga puluh juta rupiah
Guna membayar
: Kegiatan Bantuan Keuanagn Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 Desa Wanasari, Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal.
Terbilang
: Rp. 30.000.000,00
Wanasari, 02 November 2017 Ketua POKJA Desa Wanasari
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI Jalan Sungai Kumisik No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DAN KEGIATAN POSYANDU TAHUN 2017 No I
Tanggal
Volume/ Satuan
Harga Satuan
Jumlah Harga
Rp
Rp
REHAB RUMAH BAPAK RISWAD
A. 1.
Uraian Kegiatan
Pemeblian Material 04-Nov- 17
Dibeli genteng plentong untuk Keg. Rehab
2.000,00
Bh
2.150,00
4.300.000,00
10. 04-Nov- 17
Dibeli Semen 3 roda
15,00
Zak
62.000,00
930.000,00
2,00
Klg
100.000,00
200.000,00
2,00
Klg
60.000,00
120.000,00
untuk kegiatan Rehab Rumah Bpk. Riswad 11. 04-Nov- 17
Dibeli Cat Tembok untuk kegiatan Rehab Rumah Bpk. Riswad
13. 04-Nov- 17
Dibeli Cat kayu untuk kegiatan Rehab Rumah Bpk. Riswad
14. 04-Nov- 17
Dibeli minyak Cat
2,00
Btl
7.000,00
14.000,00
15
Dibeli kuas 3”
2,00
Btl
12.000,00
24.000,00
J UMLAH I
9.500.000,00
2.150,00
3.870.000,00
04-Nov- 17
II
REHAB RUMAH IBU DARINAH
1.
04-Nov- 17
Dibeli genteng plentong
1.800,00
Bh
9.
05-Nov-17
Dibeli Pasir pasang untuk
1,00
Dump
400.000,00
400,000,00
2,00
Klg
100.000,00
200.000,00
1,00
Bh
250.000,00
250.000,00
2,00
Bh
250.000,00
500.000,00
1,00
Bh
250.000,00
250.000,00
Rehab Rumah Ibu Darinah 10. 05-Nov-17
Dibeli Cat tembok untuk Rehab Rumah Ibu Darinah
11. 05-Nov-17
Dibeli Kusen pintu untuk Rehab Rumah Ibu Darinah
12. 05-Nov-17
Dibeli Kusen Jendela untuk Rehab Rumah Ibu Darinah
13. 05-Nov-17
Dibeli Daun Pintu untuk Rehab Rumah Ibu Darinah
5.
20-Nov-17
Dibayar Materai @6000
2,00
Lbr
6.000,00
12.000,00
3,00
Lbr
3.000,00
9.000,00
2,00
Kgt
150.000,00
300.000,00
2,00
Kgt
150.000,00
300.000,00
untuk kegiatan Rehab Rumah Tidak layak Huni 6.
20-Nov-17
Dibayar Cetak Foto Dokumentasi Dibayar Materai @3000 untuk kegiatan Rehab Rumah Tidak layak Huni
6.
20-Nov-17
Dibayar Honor TPK Dibayar Materai @3000 untuk kegiatan Rehab Rumah Tidak layak Huni
7.
20-Nov-17
Dibayar Honor Tim Pemeriksa Dibayar Materai @3000 untuk
8.
23-Nov-17
Dibeli Stopmap untuk
6,00
Bh
1.000,00
6.000,00
Kegiatan POSYANDU 9.
23-Nov-17
Dibaya Fotocopy untuk
200,00
Lbr
200,00
40.000,00
4,00
Kgt
150.000,00
600.000,00
JUMLAH IV
10.000.000,00
JUMLAH I+II+III+IV
30.000.000,00
Kegiatan POSYANDU 10. 23-Nov-17
Dibayar Makan minum rapat untuk Kegiatan POSYANDU
Terbilang : Ti ga puluh juta rupiah Wanasari, 25 November 2017 Mengetahui, Kepala Desa Wanasari
Ketua TPK Desa Wanasari
No . 001
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : (Lima belas juta tiga puluh empat ribu rupiah ) : Genteng Plentong 3800 Bh, Genteng Wuwung 74 Bh, Bambu 100 Btg, Balok uk. 4x6 (3m 2) 8 btg, Balok 4x6 (4m 2) 15 btg, Reng Kayu 2x3 (4m 2) 2 Gl, Usuk kayu 4x4 (4m 2) 10 Gl, Kusen Sepaket untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p. 15.034.000,00 Wanasari, 04 November 2017 Toko “ TIGA PUTRI “
KARSO
No 002
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : ( Dua juta tujuh ratus enam puluh enam ribu rupiah ) : Baud Mur Balok, Paku reng, paku usuk, Semen 3 Roda, Cat Tembok Catylak, Cat Kayu, Minyak cat, Kuas 3”, Seng untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p. 2.766.000,00 Wanasari, November 2017 Toko “ SURYA TANI “
PURNOMO
No 003
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : ( Satu juta dua ratus ribu rupiah ) : Pasir Pasang untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p. 2.766.000,00 Wanasari, 04 November 2017 “SUPLIER SUGINO”
SUGINO
No 004
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : ( Tiga ratus ribu rupiah ) : Honor Jasa Perencana untuk Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p. 300..000,00 Wanasari, 23 November 2017
CAHYONO Cs
No 005
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : (Empat puluh ribu rupiah) : Fotocopy Guna Operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: Rp. 40..000,00 Wanasari, 23 November 2017 Fotocopy”DAFFA COM “
UUT SETYOWATI
No 006
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : ( Tiga puluh ribu rupiah ) : ATK guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p. 30.000,00 Wanasari, 23 November 2017 Fotocopy” DAFFA COM “
UUT SETYOWATI
No. 007
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : (Dua puluh satu ribu rupiah) : Materai @3000 dan Materai @ 6000 guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p.21.000,00 Wanasari, 23 November 2017 Fotocopy” DAFFA COM “
UUT SETYOWATI
No. 008
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : (Sembilan ribu rupiah) : Cetak Foto dokumentasi guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: Rp. 9.000,00 Wanasari, 23 November 2017 Fotocopy” DAFFA COM “
UUT SETYOWATI
No. 010
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : (Tiga ratus ribu rupiah ) : Honor Tim Pemeriksa guna Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p. 300.000,00 Wanasari, 23 November 2017
CAHYONO Cs.
No. 008
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : (Sembilan ribu rupiah) : Cetak Foto dokumentasi guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: Rp. 9.000,00 Wanasari, 23 November 2017 Fotocopy” DAFFA COM “
UUT SETYOWATI
No. 006
KWITANSI Telah terima dari Uang sebanyak Guna membayar
: Bendahara POKJA Kegiatan RTLH : () : ATK guna operasional Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Wilayah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017.
Terbilang
: R p. 30.000,00 Wanasari, 23 November 2017 Fotocopy” DAFFA COM “
UUT SETYOWATI