LAPORAN PENDAHULUAN
Nam Namaa Mah Mahas asis iswa wa NIM
: Fit Fitri riaa Chr Chru usta sta Kar Karli lin na : 0610723010
MASALAH UTAMA : Spinal Cord Injury
DEFINISI
Trauma Trauma spinal spinal adalah injuri/cedera/tr injuri/cedera/trauma auma yang terjadi pada spinal, meliputi spinal collumna maupun spinal cord , dapat mengenai elemen tulang, jaringan lunak, dan struktur saraf pada cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma berupa jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, dan sebagainya. sebagainya. Trauma spinalis spinalis menyebabk menyebabkan an ketidakstab ketidakstabilan ilan kolumna vertebral (fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra) atau injuri saraf yang aktual maupun potensial (kerusakan akar-akar saraf yang yang berada berada sepanj sepanjang ang medula medula spinal spinalis is sehing sehingga ga mengak mengakibat ibatkan kan defisi defisitt neurologi).
KLASIFIKASI
Klasifikasi cedera medulla spinalis berdasarkan lokasi cedera, antara lain : a. Cede Cedera ra Cerv Cervik ikal al •
Lesi C1-C4
Pada Pada lesi lesi C1-C4, C1-C4, otot otot trapezi trapezius, us, sterno sternomas mastoi toideu deus, s, dan otot otot platisma masih berfungsi. Otot diafragma dan interkostal mengalami paralisis dan tidak ada gerakan volunter (baik secara fisik maupun
fungsional). Di bawah transeksi spinal tersebut. Kehilangan sensori pada tingkat C1-C3 meliputi oksipital, telinga dan beberapa daerah wajah. Pasi Pasien en pada pada quad quadrip riple legi giaa C1, C1, C2 dan dan C3 memb membut utuh uhka kan n perhatian penuh karena ketergantungan terhadap ventilator mekanis. Orang ini juga tergantung semua aktivitas kebutuhan sehari-harinya. Quadriplegia pada C4 mungkin juga membutuhkan ventilator mekanis tetapi dapat dilepas. Jadi penggunaannya secara intermitten saja. •
Lesi C5
Bila segmenC5 medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma akut. Paralisis inte intest stin inal al dan dan dila dilata tasi si lamb lambun ung g dapa dapatt dise disert rtai ai deng dengan an depr depres esii pernafasan. Quadriplegia pada C5 biasanya mengalami ketergantungan dalam melakukan aktivitas seperti mandi, menyisir rambut, mencukur, tetapi pasien mempunyai koordinasi tangan dan mulut yang lebih baik. •
Lesi C6
Pada lesi segmen C6, distress pernafasan dapat terjadi karena paralisis intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis. Biasanya akan terjadi gangguan pada otot bisep, triep, deltoid dan pemulihannya tergant tergantung ung pada pada perbai perbaikan kan posis posisii lengan lengan.. Umumny Umumnyaa pasien pasien masih masih dapat melakukan aktivitas higiene secara mandiri, bahkan masih dapat memakai dan melepaskan baju. •
Lesi C7
Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot diafragma dan aksesoris untuk mengkompensasi otot abdomen dan interkostal. Fleksi jari tangan biasanya berlebihan ketika kerja refleks kembali. Quadriplegia C7 mempunyai potensi hidup mandiri tanpa perawatan dan perhatian perhatian khusus. khusus. Pemindahan Pemindahan mandiri, mandiri, seperti seperti berpakaian berpakaian dan melepas pakaian melalui ekstrimitas atas dan bawah, makan, mandi, pekerjaan rumah yang ringan dan memasak. •
Lesi C8
Hipote Hipotensi nsi postur postural al bisa bisa terjad terjadii bila bila pasien pasien diting ditinggik gikan an pada pada posisi duduk karena kehilangan control vasomotor. Hipotensi postural dapat dapat dimini diminimal malkan kan dengan dengan pasien pasien beruba berubah h secara secara bertah bertahap ap dari dari berbaring ke posisi duduk. Jari tangan pasien biasanya mencengkram. Quad Quadri ripl pleg egia ia C8 haru haruss mamp mampu u hidu hidup p mand mandir iri, i, mand mandir irii dala dalam m berpa berpakai kaian, an, melepa melepaska skan n pakaian pakaian,, mengem mengemudi udikan kan mobil, mobil, merawa merawatt rumah, dan perawatan diri. b. Cede Cedera ra Tora Toraka kall •
Lesi T1-T5
Lesi pada region T1-T5 dapat menyebabkan pernafasan dengan diaf diafra ragm gmat atik ik..
Fung Fungsi si
insp inspir iras asii
paru paru
meni mening ngka katt
sesu sesuai ai
ting tingka katt
penur penuruna unan n lesi lesi pada pada toraks toraks.. Hipote Hipotensi nsi postur postural al biasan biasanya ya muncul muncul.. Timbul paralisis parsial dari otot adductor pollici, interoseus, dan otot lumrikal tangan, seperti kehilangan sensori sentuhan, nyeri, dan suhu. •
Lesi T6-T12
Lesi pada tingkat T6 menghilangkan semua refleks adomen. Dari tingkat T6 ke bawah, segmen-segmen individual berfungsi, dan pada tingkat 12, semua refleks abdominal ada. Ada paralisis spastik pada pada tubuh tubuh bagian bagian bawah. bawah. Pasien Pasien dengan dengan lesi lesi pada pada tingka tingkatt toraka torakall harus befungsi secara mandiri. Batas atas kehilangan sensori pada lesi torakal adalah:
T2 Seluruh tubuh sampai sisi dalam dari lengan atas
T3 Aksilla
T5 Putting susu
T6 Prosesus xifoid
T7, T8 Margin kostal bawah
T10 Umbilikus
T12 Lipat paha
c. Cede Cederra Lu Lum mbal bal •
Lesi L1-L5
Kehilangan sensori lesi pada L1-l5 yaitu:
L1 Semua area ekstrimitas bawah, menyebar ke lipat paha
& bagian belakang
dari bokong.
Ekstrimitas bagian bawah kecuali kecuali sepertiga sepertiga atas aspek L2 Ekstrimitas
anterior paha
L3 Ekstrimitas bagian bawah dan daerah sadel.
L4 Sama dengan L3, kecuali aspek anterior paha. L5 Aspek luar kaki dan pergelangan pergelangan kaki serta ekstrimitas ekstrimitas
bawah dan area sadel. d. Cede Cedera ra Sakr Sakral al •
Lesi S1-S6
Pada lesi yang mengenai S1-S5, mungkin terdapat beberapa perubahan posisi dari telapak kaki. Dari S3-S5, tidak terdapat paralisis dari otot kaki. Kehilangan sensasi meliputi area sadel, skrotum, dan glans penis, perineum, area anal, dan sepertiga aspek posterior paha.
e. Klasif Klasifika ikasi si berda berdasar sarka kan n kepara keparahan han
1. Klasif Klasifika ikasi si Frank Frankel el : Grade A : motoris (-), sensoris (-) Grade B : motoris (-), sensoris (+) Grade C : motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+) Grade D : motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+) Grade E : motoris (+) normal, sensoris (+)
2. Klasifikasi Klasifikasi ASIA ASIA (American (American Spinal Injury Injury Association Association)) Grade A : motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen sacral Grade B : hanya sensoris (+) Grade C : motoris (+) dengan kekuatan otot < 3 Grade D : Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3 Grade E : motoris dan sensoris normal
ETIOLOGI
1. Kecelakaan Kecelakaan lalu lintas/jalan lintas/jalan raya adalah penyebab penyebab terbesar. terbesar.
2. Injuri Injuri atau atau jatuh jatuh dari dari keting ketinggia gian. n. 3. Kece Kecela laka kaan an kare karena na olah olah raga raga.. Di bida bidang ng olah olahra raga ga,, ters terser erin ing g kare karena na menyelam pada air yang sangat dangkal 4. Luka Luka jejas, jejas, tajam tajam,, tembak tembak pada pada daerah daerah verteb vertebra. ra. 5. Pergerakan Pergerakan yang yang berlebih: berlebih: hiperfleksi hiperfleksi,, hiperekstens hiperekstensi, i, rotasi berlebih berlebih,, stress lateral, distraksi (stretching berlebih), penekanan. 6. Ganggu Gangguan an lain yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an cedera medulla medulla spinali spinaliss sepert sepertii spondiliosis servikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluran sempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap medulla spinalis dan akar; mielitis akibat proses inflamasi infeksi maupun noninfeksi; osteoporosis yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh fraktur fraktur kompr kompresi esi pada pada verteb vertebrat rata; a; siring siringmie mielia; lia; tumor infiltrasi maupun kompresi; dan penyakit vaskuler.
FAKTOR RESIKO
a. Pria Pria 80 % sedan sedangka gkan n wanit wanitaa hanya hanya 20 %. %. b.
Usia 16-30 tahun. Kecelakaan sering terjadi pada usia di bawah 65 tahun dibandingkan usia di atas 65 tahun, tersering pada u usia sia 16-30 tahun.
c.
Beberapa Beberapa kegiatan kegiatan olah raga seperti seperti gulat, gulat, menyelam, menyelam, berselancar, berselancar, rollerrollerskating, in-line skating, hockey, berselancar di atas salju.
d. Memiliki Memiliki kelainan kelainan tulang tulang atau sendi sendi seperti seperti arthritis arthritis dan dan osteoporo osteoporosis. sis.
MANIFESTASI KLINIS
Cedera tulang belakang harus harus selalu diduga pada kasus di mana mana setelah cedera cedera pasi pasien en meng mengel eluh uh nyer nyerii sert sertaa terba terbata tasn snya ya perg perger erak akan an lehe leherr dan dan pinggang. Deformitas klinis mungkin tidak jelas dan kerusakan neurologis mungkin tidak tampak pada pasien yang juga mengalami cedera kepala atau cedera berganda. Tidak lengkap pemeriksaan pada suatu cedera bila fungsi anggota gerak belum dinilai untuk menyingkirkan kerusakan akibat cedera tulang belakang. Tanda dan gejala trauma spinal antara lain adalah: •
Nyeri pada area spinal atau paraspinal
•
Nyeri kepala bagian belakang, pundak, tangan, kaki
•
Kelemahan/penurunan/kehilangan fungsi motorik (kelemahan, paralisis)
•
Penuru Penurunan nan/ke /kehil hilang angan an sensas sensasii (mati (mati rasa/h rasa/hila ilang ng sensas sensasii nyeri, nyeri, kaku, kaku, parestesis, hilang sensasi pada suhu, posisi, dan sentuhan)
•
Paralisis dinding dada menyebabkan pernapasan diafrgma
•
Shock dengan kecepatan jantung menurun
•
Priapism
•
Kerusakan kardiovaskuler
•
Kerusakan pernapasan
•
Kesadaran menurun
•
Tanda spinal shock (pemotongan komplit rangsangan), meliputi: Flaccid parali paralisis sis di bawah bawah batas batas luka, luka, hilang hilangnya nya sensas sensasii di bawah bawah batas batas luka, luka, hilang hilangnya nya reflek-r reflek-refle eflek k spinal spinal di bawah bawah batas batas luka, luka, hilang hilangnya nya tonus tonus vaso vasomo moto torr
(hip (hipot oten ensi si), ),
Tida Tidak k
ada ada
inkont inkontine inensi nsiaa urine urine dan retens retensii feses feses
keri kering ngat at
diba dibawa wah h
bata batass
luka luka,,
jika jika berlan berlangsu gsung ng lama lama akan akan
menyebabkan hiperreflek/paralisis spastic •
Pemotongan sebagian rangsangan: tidak simetrisnya flaccid paralisis, tidak simetrisnya hilangnya reflek di bawah batas luka, beberapa sensasi tetap utuh di bawah batas luka, vasomotor vasomotor menurun, menurunnya menurunnya bladder atau bowel, berkurangnya keluarnya keringat satu sisi tubuh.
POHON MASALAH
(Terlampir)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Spinal Spinal X-ray X-ray:: melihat melihat fraktu frakturr / pergeseran pergeseran verte vertebra bra 2.
Myelogram: Lokasi obstuksi aliran CSF, melihat lebih jelas saraf spinal
3.
CT Scan: melihat lebih jelas kelainan yang ditemukan pada hasil X-ray
4.
MRI: MRI: memb memban antu tu meli meliha hatt spin spinal al cord cord dan dan meng mengid iden enti tifi fikas kasii adan adanya ya pembekuan darah atau massa lain yang mungkin menekan spinal cord.
PENATALAKSANAAN
1. Cide Cidera ra pad padaa cerv cervik ikal al
- Immobilisasi sederhana - Traksi skeletal - Pembedahan untuk spinal dekompresi 2. Cidera Cidera pada pada thora thoracal cal dan lumbal lumbal - Immobilisasi pada lokasi fraktur - Hiperekstensi dan branching - Bed-rest 3.
Obat: Obat: adrena adrenall cortic corticost ostero eroid id untuk untuk menceg mencegah ah dan mengur mengurang angii edema edema medulla spinalis
PRIN PRINSI SIPP-PR PRIN INSI SIP P
UTAM UTAMA A
PENA PENATA TALA LAKS KSAN ANAA AAN N
TRAU TRAUM MA
SPINAL: 1. Immo mmobili bilisa sasi si
Tindakan
immobilisasi
harus rus
sudah
dimulai
dari
temp empat
kejadian/kecelakaan sampai ke unit gawat darurat.. Yang pertama ialah immo immobi bili lisa sassi
dan dan
stab stabil ilka kan n
leh leher
dala dalam m
posis osisii
norm normal al;;
deng engan
menggunaka menggunakan n ’cervical ’cervical collar’. collar’. Cegah agar leher tidak terputar terputar (rotation). (rotation). Baringkan Baringkan penderita penderita dalam posisi terlentang terlentang (supine) (supine) pada tempat/alas yang yang kera keras. s. Pasi Pasien en dian diangk gkat at/d /dib ibaw awaa deng dengan an cara cara ”4 men men lift” lift” atau atau menggunakan ’Robinson’s orthopaedic stretcher’.
2. Stab Stabil ilis isas asii Medi Mediss
Terutama sekali pada penderita tetraparesis/etraplegia: a. Peri Periks ksaa vit vital al sign signss b. b. Pasa Pasang ng ’nas ’nasog ogas astr tric ic tube’ tube’ c. Pasa Pasang ng kate katete terr uri urin n d. Segera Segera normal normalkan kan ’vital ’vital signs’ signs’.. Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGD (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock. Pemberian megadose Methyl Prednisolone Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam setaleh kecelakaan dapat memperbaiki konntusio medula spinalis.
3. Mempertahankan posisi normal vertebra (”Spinal Alignment”)
Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau atau Gardne Gardner-We r-Wells lls tong tong dengan dengan beban beban 2.5 kg perdis perdiskus kus.. Bila Bila terjad terjadii dislokasi traksi diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai terjadi reduksi.
4. Dekomp Dekompre resi si dan dan Stabi Stabilis lisasi asi Spin Spinal al
Bila ila
terj terjad adii
’rea ’reali lig gnmen nment’ t’
arti artiny nyaa
terj terjad adii
dekom ekompr pres esi. i.
Bila ila
’real ’realig ignm nmen ent’ t’ deng dengan an cara cara tertu tertutu tup p ini ini gaga gagall maka maka dilak dilakuk ukan an ’ope ’open n reduction’ dan stabilisasi dengan ’approach’anterior atau posterior.
5. Reha Rehabi bili littasi. asi.
Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam progr program am ini adalah adalah ’bladd ’bladder er traini training’ ng’,, ’bowel ’bowel traini training’ ng’,, latihan latihan otot otot pernafasan, pencapaian optimal fungsi – fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita paraparesis/paraplegia.
KOMPLIKASI
-
Perubahan tekanan darah, bisa menjadi ekstrim (autonomic hyperreflexia)
-
Komplikasi akibat imobilisasi:
o
Deep vein thrombosis
o
Infeksi pulmonal : atelektasis, pneumonia
o
Kerusakan integritas kulit : dekubitus
o
Kontraktur
-
Peningkatan resiko injuri pada bagian tubuh yang mati rasa
-
Meningkatkan resiko gagal ginjal
-
Meningkatkan resiko infeksi saluran kemih
-
Hilangnya kontrol pada bladder
-
Hilangnya kontrol pada bowel
-
Kehilangan sensasi
-
Disfungsi seksual (impoten pada pria)
-
Spasme otot
- Nyeri -
Paralysis otot pernapasan
-
Paralysis (paraplegia, quadriplegia)
-
Shock
PROGNOSIS
Pada Pada awal awal tahun tahun 1900, 1900, angka kemati kematian an 1 tahun tahun setela setelah h trauma trauma pada pada pasien dengan lesi komplit mencapai 100 %. Namun kini, angka ketahanan hidup hidup 5 tahun tahun pada pada pasien pasien dengan dengan trauma trauma quadri quadriple plegia gia mencap mencapai ai 90 %. Perb Perbai aika kan n yang yang terja terjadi di dika dikait itka kan n deng dengan an pema pemaka kaian ian anti antibi biot otik ik untu untuk k mengobati mengobati pneumonia pneumonia dan infeksi traktus traktus urinarius. urinarius. Pasien dengan trauma trauma tulang belakang komplit berpeluang sembuh < 5 %. Jika terjadi paralisis komplit dalam waktu 72 jam setelah trauma, peluang perbaikan adalah 0 %. Prognosis Prognosis trauma tulang tulang belakang belakang inkomplit inkomplit lebih baik. Jika fungsi sensoris sensoris masih ada, peluang pasien untuk dapat berjalan kembali > 50 %.
PENGKAJIAN
A. Data Data suby subyek ekti tif f
-
Pengetahuan pasien tentang penyakit (cedera dan akibat dari gangguan neurologis)
-
Inforasi tentang kejadian cidera, bagaimana sampai terjadi
-
Adanya dyspnea
-
Sensasi yang tidak biasannya (parasthesia)
-
Riwayat hilangnya kesadaran
-
Tidak adanya sensasi - gangguan sensorik
B. Data Data Oby Obyek ekti tif f
- Tingkat Kesadaran (Sadar/tidak sadar), GCS, pupil - Status respirasi (Bervariasi) - Orientasi tempat, waktu dan orang - Sikap tubuh pasien, kekuatan motorik - TTV (TD, Temp, Nadi), Integritas kuli
- Distensi bowel dan bladder
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Keti Ketida dake kefe fekt ktif ifan an pol polaa napa napass yang yang ber berhu hubu bung ngan an den denga gan n keru kerusa saka kan n
tula tulan ng
pungg unggun ung, g,
disfu isfun ngsi
neuro eurov vask askular ular,,
keru erusak sakan
sist sistem em
muskuloskeletal. 2.
Gang Ganggu guan an per pertu tuka kara ran n gas gas berh berhub ubun unga gan n deng dengan an ket ketid idak akse seim imba bang ngan an
perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar kapiler. 3.
Bersi rsihan
jalan
nafas fas
inefektif
berhubungan
dengan
ketidakmampuan untuk membersihkan sekret yang menumpuk. 4.
Keru Kerusa saka kan n mobi mobili lita tass fisi fisik k berh berhub ubun unga gan n deng dengan an ker kerus usak akan an fun fungs gsii
motorik dan sesorik. 5.
Resik esiko o terh terhad adap ap keru kerusa saka kan n inte integ grita ritass kulit ulit berh berhu ubung bungan an den dengan
penurunan immobilitas, penurunan sensorik. 6.
Gangguan Gangguan BAK berhubung berhubungan an dengan dengan penurunan penurunan isyarat kandung kandung
kemih kemih atau atau kerusa kerusakan kan kemamp kemampuan uan untuk untuk mengen mengenali ali isyara isyaratt kandun kandung g kemih sekunder terhadap cedera medulla spinalis. 7.
Kons Konsti tipa pasi si berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kura kurang ngny nyaa kont kontro roll sfin sfingt gter er
volunter sekunder terhadap cedera medulla spinalis di atas T11 atau arkus refleks sakrum yang terlibat (S2-S4). 8.
Nyeri berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera
psikis dan alat traksi 9.
Risi Risiko ko tin tingg ggii cide cidera ra ber berhu hubu bung ngan an den denga gan n stim stimul ulas asii refl reflek ekss sist sistem em
saraf simpatis sekunder terhadap kehilangan kontrol otonom. 10.
Risiko tinggi aspira irasi yang berhubungan dengan kehilang angan
kemampuan untuk menelan. 11.
Keti Ketid dakse akseim imba ban ngan gan nutr nutris isii kura kuran ng dari dari kebu kebutu tuh han tubu tubuh h yan yang
berh berhub ubun unga gan n
deng dengan an keti ketida dakm kmam ampu puan an mene menela lan n
seku sekund nder er terh terhad adap ap
paralisis. 12. 12.
Kura Kurang ng pera perawa wata tan n diri diri (man (mandi di,, gigi gigi,, berp berpak akai aian an)) yang yang berh berhub ubun unga gan n
dengan paralisis. 13. 13.
Cema Cemass berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kura kurang ng peng penget etah ahua uan n tent tentan ang g pros proses es
penyakit dan prosedur perawatan
INTERVENSI KEPERAWATAN
1.
Keti Ketida dake kefe fekt ktif ifan an pol polaa napa napass yang yang ber berhu hubu bung ngan an den denga gan n keru kerusa saka kan n
tula tulan ng
pungg unggun ung, g,
disfu isfun ngsi
neuro eurov vask askular ular,,
keru erusak sakan
sist sistem em
muskuloskeletal. Tujuan : Mempertahankan pola nafas klien efektif Kriteria hasil :
- RR = 12-20x/menit - Nadi = 60-100x/menit - Pernafasan cuping hidung (-) - Retraksi dinding dada (-) - Bunyi nafas vesikuler - Cyanosis (-) - CRT < 2 detik Rencana Tindakan
1.
Beri po posisi ke kepala ne netral, ti tinggikan se sedikit ke kepala tempat tidur jika dapat ditoleransi klien
2.
Observasi TTV
3.
Auskultasi suara nafas
4.
Kaji
tanda-tanda
pola
n a fa s
tidak
efektif
(penggunaa (penggunaan n otot-otot otot-otot bantu pernafasan, pernafasan, pernafasan pernafasan cuping cuping hidung, hidung, cyanosis) 5.
Ajarkan teknik nafas dalam
6.
Lakukan suction jika diperlukan
7.
Beri tambahan O2 sesuai indikasi
2.
Gang Ganggu guan an per pertu tuka kara ran n gas gas berh berhub ubun unga gan n deng dengan an ket ketid idak akse seim imba bang ngan an
perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar kapiler. Tujuan : Mengoptimalkan pertukaran gas pernafasan Kriteria hasil :
- BGA dalam batas normal :
pH : 7,35-7,45 CO2 : 20-26 mEq (bayi), 26-28 mEq (dewasa) PO2 (PaO2): 80-110 mmHg PCO2 (PaCO2): 35-45 mmHg SaO2 : 95-99 %
- Cyanosis (-) - CRT < 2 detik - RR = 12-20x/menit - Suhu = 36,5 – 37,5 0 C Intervensi
1. Istirahatka Istirahatkan n klien dalam posisi posisi semifowle semifowler. r. 2. Pertahankan Pertahankan oksigenas oksigenasii NRM 8-10 8-10 L/menit L/menit.. 3. Observasi Observasi TTV TTV tiap jam atau atau sesuai sesuai respon respon klien. klien. 4. Kolabo Kolaboras rasii pemerik pemeriksaa saan n BGA
3.
Bersi rsihan
jalan
nafas fas
inefektif
berhubungan
dengan
ketidakmampuan untuk membersihkan sekret yang menumpuk. Tujuan : jalan napas bersih Kriteria hasil : Batuk efektif, pasien mampu mengeluarkan seket, bunyi
napas napas normal normal,, jalan jalan napas napas bersih bersih,, respir respirasi asi normal normal,, irama irama dan jumlah jumlah pernapasan. Rencana Tindakan
a. Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret R/ Hila Hilang ngny nyaa
kema kemamp mpua uan n moto motori rik k otot otot inte interc rcos osta ta dan dan abdo abdome men n
berpengaruh terhadap kemampuan batuk. b. Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, bersihkan sekret) R/ Menutup jalan nafas. c. Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur R/ Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia. d. Lakukan suction bila perlu R/ Pengambilan secret dan menghindari aspirasi. e. Auskultasi bunyi napas
R/ Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru. f. Lakukan latihan nafas R/ mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret. g. Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi R/ Mengencerkan sekret h. Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah R/ Meninghkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen dalam darah. i. Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi R/ Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.
4.
Keru Kerusa saka kan n mobi mobili lita tass fisi fisik k yang ang berh erhubun ubunga gan n den dengan gan keru erusakan akan
fungsi motorik dan sesorik. Tujuan : Memperbaiki mobilitas Kriteria Kriteria Hasil : Memper Mempertah tahank ankan an posisi posisi fungsi fungsi dibukt dibuktika ikan n oleh oleh tak
adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sak sakit
/kom /kompe pen nsasi sasi,,
mend endemon emonst stra rasi sik kan
tekn teknik ik
/per /peril ilak aku u
yan yang
memungkinkan melakukan kembali aktifitas. Rencana Tindakan
a. Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam. R/ Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4 jam. b. Ganti Ganti posisi posisi pasien pasien setiap setiap 2 jam dengan dengan memper memperhati hatikan kan kestab kestabila ilan n tubuh dan kenyamanan pasien. R/ Mencegah terjadinya dekubitus. c. Beri papan penahan pada kaki R/ Mencegah terjadinya foodrop d. Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits R/ Mencegah terjadinya kontraktur. e. Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah cedera 4-5 kali /hari R/ Meningkatkan stimulasi dan mencehag kontraktur. f. Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien. R/ Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan. berle bihan.
g. Konsul Konsultas tasika ikan n kepada kepada fisiot fisiotrep repii untuk untuk latiha latihan n dan penggu penggunaa naan n otot otot seperti splints R/ Memberikan pancingan yang sesuai.
5.
Resiko terha rhadap kerus rusakan integrit ritas kulit yang berhu rhubungan
dengan penurunan immobilitas, penurunan sensorik. Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas
dari infeksi pada lokasi yang tertekan. Rencana Tindakan
a. Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit R/ Salah satunya yaitu immobilisasi, immobilisasi, hilangnya hilangnya sensasi, Inkontinens Inkontinensia ia bladder /bowel. b. Kaji keadaan pasien setiap 8 jam R/ Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus. c. Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa) R/ Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko dekubitas d. Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis R/ Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia, perubahan posisi meningkatkan sirkulasi darah. e. Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien. R/ Ling Lingku kung ngan an yang yang lemb lembab ab dan dan koto kotorr memp memper ermu muda dah h terj terjad adin inya ya kerusakan kulit f. Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan gerakan memutar. R/ Meningkatkan sirkulasi darah g. Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein R/ Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan h. Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari R/ Mempercepat proses penyembuhan
6.
Gangguan Gangguan BAK berhubung berhubungan an dengan dengan penurunan penurunan isyarat isyarat kandung kandung
kemih kemih atau atau kerusa kerusakan kan kemamp kemampuan uan untuk untuk mengen mengenali ali isyara isyaratt kandun kandung g kemih sekunder terhadap cedera medulla spinalis. Tujuan : Peningkatan eliminasi urine Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa
residu dan distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake dan output cairan seimbang. Rencana tindakan
a. Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih R/ Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi saluran kemih b. Kaji intake dan output cairan R/ Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder. c. Lakukan pemasangan kateter sesuai program R/ Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan refleks berkemih sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urine d. Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari R/ Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya ........ e. Cek bladder pasien setiap 2 jam R/ Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic hyperrefleksia f. Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas R/ Mengetahui adanya infeksi g. Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam R/ Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi.
7.
Kons Konsti tipa pasi si berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kura kurang ngny nyaa kont kontro roll sfin sfingt gter er
volunter sekunder terhadap cedera medulla spinalis di atas T11 atau arkus refleks sakrum yang terlibat (S2-S4). Tujuan : Memperbaiki fungsi usus Kriteria Kriteria hasil hasil : Pasien Pasien bebas bebas konsti konstipas pasi, i, keadaa keadaan n feses feses yang yang lembek lembek,,
berbentuk. Rencana tindakan
a. kaji pola eliminasi bowel
R/ Menentukan adanya perubahan eliminasi b. b. Berikan diet tinggi serat R/ Serat meningkatkan konsistensi feses c. Berikan minum 1800 – 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi R/ Mencegah konstipasi d. Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen R/ Bising usus menentukan pergerakan perstaltik e. Hindari penggunaan laktasif oral R/ Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi ketergantungan f. Lakukan mobilisasi jika memungkinkan R/ Meningkatkan pergerakan peritaltik g. Berikan suppositoria sesuai program R/ Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi h. Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi R/ Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria
8.
Nyer Nyerii yan yang berhu berhubu bung ngan an deng dengan an peng pengob obat atan an immo immobi bili lita tass lam lama,
cedera psikis dan alt traksi Tujuan : Memberikan rasa nyaman
Melaporka rkan n penuru penurunan nan rasa rasa nyeri nyeri /ketid /ketidak ak nyaman nyaman,, Kriteria Kriteria hasil : Melapo mengidentifikasikan cara-cara untuk mengatasi nyeri, mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai kebutuhan individu. Rencana tindakan
a. Kaji Kaji terh terhad adap ap adan adanya ya nyeri nyeri,, bant bantu u pasi pasien en meng mengid iden enti tifik fikas asii dan dan menghitung nyeri, misalnya lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0 – 1R/ Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera misalnya dada / punggung atau kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer b. Berikan Berikan tindakan tindakan kenyamanan kenyamanan,, misalnya, misalnya, perubahan perubahan posisi, posisi, masase, masase, kompres hangat / dingin sesuai indikasi.
R/ Tindak Tindakan an altern alternatif atif mengon mengontro troll nyeri nyeri diguna digunakan kan untuk untuk keuntu keuntunga ngan n emosionlan, selain menurunkan kebutuhan otot nyeri / efek tak diinginkan pada fungsi pernafasan. c. Dorong Dorong penggu penggunaa naan n teknik teknik relaks relaksasi asi,, misaln misalnya, ya, pedoma pedoman n imajin imajinasi asi visualisasi, latihan nafas dalam. R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping d. kolabo kolaboras rasii pember pemberian ian obat obat sesuai sesuai indika indikasi, si, relaksa relaksasi si otot, otot, misaln misalnya ya dontren (dantrium); analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium) R/ Dibu Dibutu tuhk hkan an untu untuk k meng menghi hila lang ngka kan n spas spasme me /nye /nyeri ri otot otot atau atau untu untuk k menghilangkan-ansietas dan meningkatkan istrirahat.
9.
Risi Risiko ko tin tingg ggii cide cidera ra ber berhu hubu bung ngan an den denga gan n stim stimul ulas asii refl reflek ekss sist sistem em
sara saraff
simp impatis atis
sek sekunde underr
terh terhad adap ap
kehil ehilan ang gan
kont kontro roll
oton tonom, om,
ketidakstabilan kolumna spinalis Tujuan : Membebaskan klien dari cidera karena menurunnya fungsi reflex Kriteria hasil:
- Cidera tidak terjadi - Klien tidak terjatuh - Ala-alat imobilisasi terpasang paten Intervensi
1. Perta Pertaha hank nkan an tira tirah h bari baring ng dan dan alat alat-al -alat at imob imobil ilis isas asii teta tetap p terp terpas asan ang g dengan paten R/ memastikan pasien aman dan menghindari terjadinya cedera 2. Pasang Pasang penghalang penghalang samping samping tempat tempat tidur dan beri bantalan bantalan lunak lunak R/ mencegah agar pasien tidak jatuh dari tempat tidur 3. Atur posisi posisi tempat tempat tidur tidur serendah serendah mungk mungkin in R/ meminimalkan kemungkinan pasien jatuh dari tempat yang tinggi 4.
Atur Atur posis posisii tempat tempat tidur tidur klien klien sedeka sedekatt mungki mungkin n dengan dengan jangka jangkauan uan pantauan perawat
R/ memudahkan perawat dalam memberikan penanganan pada pasien
10.
Resiko aspirasi berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk
menelan. Tujuan : Tidak terjadi aspirasi Kriteria Hasil:
Makanan dan minuman tidak lagi kembali keluar melalui hidung, jalan nafas paten dari aspirasi makanan dan minuman Intervensi :
1. kaji kaji status status perna pernapas pasan an tiap tiap jam R/ Takipn Takipnu, u, pernaf pernafasa asan n dangka dangkall dan geraka gerakan n dada dada tak simetri simetriss sering sering terjadi karena adanya sekret. 2. laku lakuka kan n sucti suction on R/ Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi. 3.
miringkan pasien untuk drainase
R/ Memuda Memudahka hkan n dan mening meningkat katkan kan aliran aliran sekret sekret dan menceg mencegah ah lidah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas. 4. Pertahankan Pertahankan kepaten kepatenan an jalan nafas nafas dan bersihkan bersihkan mulut. mulut. R/ Memaksimalk Memaksimalkan an fungsi fungsi pernafasan pernafasan untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia. 5. Kolabo Kolaboras rasi: i: Pemberi Pemberian an oksigen oksigen R/ Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
11.
Keti Ketid dakse akseim imba ban ngan gan nutr nutris isii kura kuran ng dari dari kebu kebutu tuh han tubu tubuh h yan yang
berh berhub ubun unga gan n
deng dengan an keti ketida dakm kmam ampu puan an mene menela lan n
seku sekund nder er terh terhad adap ap
paralisis. Tujuan: Status nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil:
Intake cukup, makan dan minuman yang masuk lewat mulut tidak kembali lagi melalui hidung, BB meningkat, protein atau albumin ≥ 3,5 mg% Intervensi:
1.
Pasang Pasang dan pertah pertahank ankan an NGT NGT untu untuk k intak intakee makana makanan. n.
R/ Inta Intake ke nutr nutris isii yang yang seim seimba bang ng dan dan adek adekua uatt akan akan memp memper erta taha hank nkan an kebutuhan nutrisi tubuh 2.
Kaji Kaji bisi bising ng usus usus bila bila perl perlu u
R/ Bisi Bising ng usus usus memb memban antu tu dala dalam m mene menent ntuk ukan an resp respon on untu untuk k maka makan n atau atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air 3.
Berikan Berikan nutris nutrisii yang yang tinggi tinggi kalori kalori dan protei protein. n.
R/ 4.
Timb Timban ang g bera beratt bada badan n sesu sesuai ai pro proto toko koll
R/
5.
Intervensi Pasang dan pertahankan NGT
untuk intake makanan.
1.
Rasional Suplai kalori dan
adek adekua uatt
memp memper erta taha hank nkan an
protein
yang
meta metabo boli lism smee
tubuh. 6.
Kaji bi bising us usus bi bila pe perlu, da dan
hati-ha -hati
karena
sentuhan
dapa apat
2.
Mengevalusai
kefektifan
atau
kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.
merangsang kejang.
7.
Berikan
nutrisi
yang
tinggi
badan
sesuai
kalori dan protein. 8.
Timbang
b e ra t
protokol
Dx.7 Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang.
Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi Kriteria Hasil:
Kejang (-), bed rest (-), bau badan (-), gigi bersih, rambut bersih,
tempat tidur bersih, iritasi kulit (-). 1.
Intervensi Pemenuhan kebutuhan aktifitas
1.
Rasional Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
sehari-hari.
seca secara ra adek adekua uatt dapa dapatt memb memban antu tu pros proses es kesembuhan.
2.
Bantu pa pasien da dalam me memenuhi
kebu kebutu tuh han
akti aktifi fita tass
membersi rsihkan
,
tempat
BAB/B AB/BAK AK,, tidur
2.
mempertahankan st status ke kesehatan
dan kebersihan diri pasien.
dan
kebersihan diri juga oral hygiene. 3.
Libatkan
keluarga
dalam
perawatan diri sehari-hari.
3.
Keluarga
dapat
meningkatkan
motivasi motivasi pasien pasien untuk untuk melakukan melakukan aktivitas aktivitas kebersihan diri
Dx. 8 Cemas berhubungan berhubungan dengan dengan kurang pengetahuan pengetahuan pasien pasien tentang tentang penanganan penyakitnya dikarenakan kurangnya informasi.
Tujuan : pasien menunjukan rasa cemas berkurang atau hilang Kriteria Hasil:
Takut <<, tegang (-), gelisah (-), nadi 80-100 x/menit, RR 16-
20x/ 20x/me meni nit, t, klie klien n dan dan kelu keluar arga ga dapa dapatt meng mengul ulan ang g info inform rmas asii yang yang diberikan. Intervensi Kaji tingkat kecemasan pasien
1.
1.
Rasional Tingkat kecemasan yang berbeda
butuh penanganan yang berbeda pula. 2.
Jelaskan te tentang ak aktifitas ke kejang
2.
yang
terj erjadi
dan kondisi tubuhnya, pasien akan merasa
dan
semua
prosedur
tind tindak akan an yang yang akan akan dilak dilakuk ukan an pada pada
3.
Ajarkan
pasien
untuk
Gunakan
komunikasi
sentuhan terapeutik
DAFTAR PUSTAKA
dan
Eksp Ekspre resi si
pera perasa saan an
seca secara ra
verb verbal al
dapat membantu mengurangi rasa cemas 4.
mengekspresikan perasaannya 4.
lebih tenang dan rasa cemas berkurang 3.
pasien
Dengan me mengetahui se semua pr prosedur
Membe Memberi rika kan n
nyaman bagi pasien
kete ketena nang ngan an
rasa rasa
Andi, Tulus. 2009. Asuhan Keperawatan Spinal Cord Injury (SCI). http://tulusandi.blogspot.com/2009/06/asuhan-keperawatan-spinal-cord-injury.html Diakses tanggal 31 Agustus 2009 Pukul 10:59 WIB. Bedah Bedah Umum. Umum. 2009. 2009. Penanga Penanganan nan Konserva Konservatif tif Fraktur Fraktur Kompresi Kompresi Vertebra Vertebraee. Diak Diakse sess
dari dari
http://bedahumum.wordpress.com/2009/03/04/penanganan-
konservatif-fraktur-kompresi-vertebra/
Tangga Tanggall 9 septem september ber 2009 2009 pukul pukul
13:42 WIB Carpenito, Lynda Juall. 2001. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC Doengoes, Doengoes, Marilyn E. 2000. 2000. Rencana Rencana Asuhan Asuhan Keperawat Keperawatan: an: Pedoman Pedoman untuk untuk
perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC Hudak, carolyn M. 1996. Keperawatan Keperawatan Kritis vol 2 Pendekatan Pendekatan Holistik . Jakarta : EGC Pinzon, Rizaldy. 2007. Mielopati Servical Traumatika: Telaah Pustaka terkini. www.kalbe.co.id/files/cdk/files.154_13_mielopatiservicaltraumatika.pdf/154 _13_ mielopatiservicaltraumatika.html. mielopatiservicaltraumatika.html. diakses tanggal 6 Nopember 2009 pukul 09.45 WIB. Sunardi. 2008. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Trauma Medula Spinalis . http://nardinurses.files.wordpress.com/2008/10/askep-pasien-dengantrauma-medspin.ppt.Diakses tanggal 31 Agustus 2009 Pukul 10:58 WIB http://www.scribd.com/doc/2904 http://www.scribd.com/doc/29042954/Penatalaks 2954/Penatalaksanaan-Traumaanaan-Trauma-Spinal-DanSpinal-DanCedera-Cervikal http://www.mayoclinic.com/health/spinal-cordinjury/DS00460/DSECTION=trea injury/DS00460/DSECTION=treatments-and-dr tments-and-drugs ugs http://repository.usu.ac.id/bit http://repository.usu.ac.id/bitstream/1234 stream/123456789/18784/1/mkn-j 56789/18784/1/mkn-jun2007un200740%20%287%29.pdf Majalah Kedokteran Kedokteran Nusantara Nusantara Volume Volume 40
No. 2
Juni 2007 Penatalaksanaan Trauma Spinal Hafas Hanafiah
Divisi Ilmu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta : EGC.
Carpenito, L. T, 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. Jakarta ; EGC Doen Doengo goes es,, M. E, 1999 1999,, Renca Rencana na Asuha Asuham m Kepera Keperawat watan an Pedom Pedoman an untuk untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien . Edisi 3. Jakarta ; EGC Luck uckman man,
J. and and
Sore Soren nsen sens
R.C R.C.
1993 1993..
Medi Medica call Surg Surgic ical al Nurs Nursin ing g a
Psychophysiologic Psychophysiologic approach , Ed : 4. Philadelphia ; WB, Souders Company. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3 Jakarta : FKUI Pearce Evelyn C. 1997. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT. Gramedia.
