LAPORAN PENDAHULUAN MATERNITAS DIABETES MELLITUS GESTASIONAL A. Definisi Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus Gestasional, didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan (WHO, 2011). Hal ini berlaku baik insulin atau modifikasi diet hanya digunakan untuk pengobatan dan apakah atau tidak kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Ini tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah dimulai bersamaan dengan kehamilan.
B. Etiologi Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Risiko Tinggi DM Gestasional: 1. Umur lebih dari 30 tahun 2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2 3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah) 4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya 5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram 6. Adanya glukosuria
C. Klasifikasi Pada Diabetes Mellitus Gestasional, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu: 1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil 2. Ibu mengalami/menderita DM saat hamil Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:
stasional diab di abe etes tes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan 1. Klas I : G estasional menghilang setelah melahirkan. 2. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.
stasional diab diabe etes tes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh 3. Klas III : P r eg estasional darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah
perifer, 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II).
D. Patofisiologi Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali maka perlu dilakukan induksi pada minggu ke 36 – 38 untuk mencegah terjadinya komplikasi saat persalinan. Proses persalinan ini harus dalam pengawasan ketat oleh dokter spesialis kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam. Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan kembali normal, apabila tidak, maka perlu dilanjutkan pemberian antidiabetes oral sampai jangka waktu tertentu. Pada kehamilan normal terjadi banyak perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan fetus secara optimal. Pada kehamilan normal kadar glukosa darah ibu lebih rendah secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh : 1. Pengambilan glukosa sirkulasi meningkat 2. Produksi glukosa dari hati menurun 3. Produksi alanin (salah satu precursor glukoneogenesis ) menurun. 4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat 5. Efek-efek hormon gestasional (kortisol, human plasenta lactogen, estrogen, dll) 6. Perubahan metabolism lemak dan asam amino
E. Manifestasi Klinis 1. Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing. 2. Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum. 3. Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah. 4. Penurunan berat badan 5. Kesemutan, gatal 6. Pandangan kabur 7. Pruritus vulvae pada wanita 8. Lemas, lekas lelah, tenaga kurang.
F. Pemeriksan Diagnostik Kriteria Diagnosis: 1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≤ 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau: 2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau: 3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa 2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan 3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa 4. Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit 5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa 7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.
TGT: glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199 mg/dl
GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125mg/dl.
Reduksi Urine
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah: 1. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis 2. Nilai (+) sampai (++++) 3. Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan lainnya 4. Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 – 300 mg% 5. Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 – 400 mg% 6. Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg% 7. Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan 8. Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.
G. Pengaruh Diabetes Mellitus dalam Kehamilan 1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM a. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik). b. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan 2. Pengaruh diabetes gestasional terhadap kehamilan di antaranya adalah : a. Abortus dan partus prematurus b. Hidronion c. Pre-eklamasi d. Kesalahan letak jantung
e. Insufisiensi plasenta 3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan a. Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama / terlantar). b. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi. c. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati d. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim. e. Post partum mudah terjadi infeksi. f.
Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian
4. Pengaruh DM terhadap kala nifas a. Mudah terjadi infeksi post partum b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar 5. Pengaruh DM terhadap bayi a. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu b. Janin besar ( makrosomia ) c. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa
H. Penatalaksanaan 1. Terapi Diet Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu : J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan. J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar. J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis).
Diet pada penderita diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain :
Diet A Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya. Terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %, protein 20 %.
Diet B Diberikan pada penderita diabetes terutama yang :kurang tahan lapar dengan dietnya, mempunyai hyperkolesterolemia, mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler accident (cva) penyakit jantung koroner, mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata, telah menderita diabetes dari 15 tahun. Terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.
Diet B1 : Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu penderita diabetes terutama yang: mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalipidemia, kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %, masih muda perlu pertumbuhan, mengalami patah tulang, hamil dan menyusui, menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis, menderita tuberkulosis paru, menderita penyakit graves (morbus basedou), menderita selulitis.terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.
2. Terapi Insulin Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial.
3. Olahraga Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori.
I. Asuhan Keperawatan Pengkajian 1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama: Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati. b. Riwayat kesehatan keluarga: Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga. c. Riwayat kehamilan
Diabetes mellitus gestasional. Hipertensi karena kehamilan. Infertilitas. Bayi low gestasional age. Riwayat kematian janin. Lahir mati tanpa sebab jelas. Anomali congenital. Aborsi spontan. Polihidramnion. Makrosomia. Pernah keracunan selama kehamilan.
2. Pemeriksaan Fisik a. Sirkulasi
Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama. Edema pada pergelangan kaki atau tungkai. Peningkatan tekanan darah. Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.
b. Eliminasi Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli u ri. c. Nutrisi dan Cairan
Polidipsi. Poliuri. Mual dan muntah.
Obesitas. Nyeri tekan abdomen. Hipoglikemi. Glukosuria. Ketonuria. Kulit. Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering. Mata. Kerusakan penglihatan atau retinopati. Uterus. Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.
3. Psikososial
Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah. Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi. Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.
Rencana Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat. Tujuan: Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl. Intervensi: a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal. b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam. c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic. d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin. e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama. f. Kaji pemahaman stress pada diabetic. g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri. h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia. i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik. j. Anjurkan pemantauan keton urine. k. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.
l.
Sesuaikan diet dan regimen insulin individu.Observasi kadar Glukosa darah.
untuk
memenuhi
kebutuhan
2. Resiko cedera janin b.d. peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi, dan makrosomia. Tujuan : Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal. Intervensi : a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi. b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan. c. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan. d. Observasi urine terhadap keton.Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah. e. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah. f. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu. g. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32. h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis 3. Kurang pengetahuan tentang kondisi kehamilan b.d. kurangnya informasi mengenai penyakit, kehamilan, dan proses persalinan. Tujuan : Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes Intervensi: a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin. b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral. d. Jelaskan penambahan berat badan normal. e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan. a. persalinan 4. Ansietas b.d. situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.
Tujuan:
a. Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan. b. Menggunakan strategi koping yang tepat Intervensi Intervensi: a. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung. b. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi. c. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan. d. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan. e. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin. 5. Keletihan b.d. berat badan ibu menurun Tujuan: a. Meverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik b. Glukosa darah adekuat c. Kualitas hidup meningkat Intervensi a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas b. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan c. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat d. Monitor pola tidur dan lamanya istirahat e. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan f. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas g. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk terapi diet yang tepat. 6. Risiko infeksi b.d. kekebalan tubuh menurun Tujuan : a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Jumlah leukosit dalam batas normal c. Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi : a. Ajarkan cara cuci tangan 6 langkah WHO dengan air mengalir dan sabun sebelum dan setelah melakukan aktivitas b. Pertahankan lingkungan rumah yang bersih c. Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi d. Monitor kerentanan terhadap infeksi
