Saat sakit
BB
= 57 kg
TB
= 165 cm
IMT
= 20,9
LILA
= 27 cm
B : Biochemical Hb = 9.8 mg /dL
albumin = 1.9 gr %
Ht = 32,4 mg / dL C : Clinical sign bibir kering, sianosis, turgor > 2 detik D : Diet Diit lunak (bubur) 1900 kkalori 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x perhari terkadang 2 - 3 hari baru bisa BAB dengan konsistensi lunak, berbau khas, dan feses berwarna kuning, BAK 4 5 –
x / hari berwarna kuning jernih. Selama sakit dan masuk rumah sakit pola BAB pasien teratur, karena pengluaran feses langsung melalui stoma, da untuk BAK pasien 3-4 x/hari. 4. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan. Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari harinya secara –
rutin dan teratur seperti berpakaian, makan, mandi, BAK, BAB secara mandiri. Pasien sebelum sakit masih dapat melakukan Pekerjaanya sebagai buruh. Selama sakit pasien badress, hanya mampu mobilitas di tempat tidur. Untuk aktivitas sehari hari harus dibantu dengan keluarga ataupun perawat.
Aktivitas
0
1
2
Mandi
V
Berpakaian
V
3
4
Eliminasi
V
Makan
V
Mobilisasi
V
Keterangan 0: mandiri 1: dibantu sebagian 2: perlu bantuan orang lain 3:perlu bantuan orang lain dan alat 4: tergantung dan tidak mampu
5. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur Sebelum sakit pola tidur pasien tidak ada masalah. Pasien biasanya tidur ± 6 jam dari jam 23.00 4.30. –
Selama sakit pola tidur pasien tidak teratur. Pasien sering terbangun apabila terasa nyeri di perut. 6. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas Reproduksi –
Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan tidak ada gangguan pada organ seksualnya. 7. Kognitif, Persepsi dan Sensori Pasien sebelum dan selama sakit masih mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang di sekelilingnya. Selalu mengajak bicara orang-orang yang pasien kenal dan pasien terbuka dengan kondisinya. Pasien saat di ajak bicara tidak mudah marah. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan tetangga
serta
kerabat
keluarga
yang
lainpun
baik.
Pasien
mampu
menunjukkan rasa sakit yang dirasakan. Daya ingat pasien juga cukup baik, dibuktikan dengan pasien dapat menyebutkan namanya sendiri,istri, anakanak dan dapat mengingat dan menceritakan kembali peristiwa-peristiwa yang
pernah terjadi di masa lalu, misalnya dahulu pernah dirawat di rumah sakit lain. 8. Stress dan Adaptasi Pasien selama dirumah sakit merasa stress untuk mengurangi rasa stress pasien, keluarga berusaka memberikan motivasi. 9. Konsep Diri Body image
:Pasien terbuka dengan keadaannya dan penyakitnya. Pasien mengatakan bahwa kondisi fisiknya saat ini sangat lemah dan tidak dapat merawat diri dengan baik.
Identitas diri :Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat ini. Harga diri
: Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya, walaupun dibuat stoma diperut bagian kanan bawah.
Peran diri
: Tn.S adalah seorang kepala rumah tangga dari istri dan 2 orang anaknya, selama sakit pasien khawatir akan peran sebagai kepala keluarga karena sedang sakit dan tidak dapat mencarikan nafkah
Ideal diri
: pasien berharap ingin segera sembuh. Pasien juga berharap keluarganya mau menerima keadaannya dan merawatnya dengan sabar.
10. Hubungan Peran –
Sebelum sakit, pasien dapat menjalankan perannya sebagai seorang ayah dengan baik. Selama sakit, pasien tidak dapat melakukan tugas-tugasnya secara penuh seperti sebelum sakit. Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien mengatakan tidak ada masalah dalam keluarganya. Pasien termasuk orang yang cukup sabar dalam menghadapi masalah dan mampu menahan amarahnya. Pasien bertemu dengan keluarga (anak-anaknya) setiap hari dan selalu berkomunikasi dengan baik. Hubungan pasien dengan teman atau tetangga juga baik. Pasien tidak
memiliki peran khusus dalam masyarakat melainkan hanya sebagai anggota masyarakat pada umumnya. 11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit pasien mengalami kesulitan untuk melaksanakan ibadah.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Nadi
: 86x/ menit dengan irama reguler
Pernafasan
: 20x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh
: 37,2 C
Tekanan darah
: 110/ 70 mmHg
0
Kulit : ▪
Berkeringat, lembab, turgor baik, tidak ada pitting edema.
▪
Warna kulit pucat.
Kepala : ▪
Rambut
: warna hitam dan ada yang beruban, ikal, rontok, tampak
kusam dan kusut ▪
Kulit kepala
: tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.
Mata : ▪
Konjungtiva
: anemis
▪
Sclera
: tidak ikteric
▪
Pupil
: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung, lensa mata keruh dan tidak rata.
Hidung : ▪
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, penciuman baik dan tidak ada secret
Telinga : ▪
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
▪
Liang telinga : bersih, sedikit serumen
▪
Fungsi pendengaran : tidak ada masalah dengan pendengaan
Mulut : ▪
Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat,, lidah bersih, mukosa kering, tidak terdapat stomatitis.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Dada :
Paru- paru Inspeksi
: Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan i nspirasi simetris
Palpasi
: fokal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
Perkusi
: sonor lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra
Palpasi
: ictus cordis teraba di intercosta ke V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra
Perkusi
: terdengar suara redup absolut di seluruh lapang jantung
Auskultasi : S1- S2 tunggal
Perut :
Inspeksi
: Perut datar, tidak buncit, terdapat stoma permanen berwarna merah muda di sebelah kanan bawah yang tertutup colostomy bag. dan terdapat bekas jahitan yang blum kering dengan balutan perban..
Auskultasi : Peristaltik usus normal 5 x/ menit. Palpasi
: Tidak terdapat distensi abdomen, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Perkusi
: Timpany
Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus terdapat hemoroid. Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas
: Lengan kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5, terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, terdapat sianosis.
F. PEMERIKSAN DIAGNOSTIK 1. Laboratoium
No CM
: C412981
No spesimen : E40
No. Lab
: 131119368
Tanggal
Nama pasien : Sunarto
: 27
–
11 2013 –
Jam : 12.23
Hematologi
Darah Rutin Hasil
Satuan
Normal
Leukosit
9,7
10^3 / uL
3.6-11
Eritrosit
5,0
10^6 /uL
3.8-5.2
Hemoglobin
9,8 (L)
g/L
11.7-15.5
Hematokrit
32,4 (L)
%
35-47
MCV
65.1 (L)
fL
80.0 96.1
MCH
19,7 (L)
Pg
27.5 33.2
MCHC
30,2
g/dL
33.4 35.5
Trombosit
562,0
10^3 / uL
150-440
RDW
24,3 (H)
%
11.5 14.5
MPV
9,1
fL
4,00 11,00
–
–
–
–
–
Kimia Klinik Hasil
Satuan
Normal
GDS
124
mg/dL
70-115
Albumin
1,9
gr %
3.8 5.0
Natrium
144
mmol/L
136 145
Kalium
2,9
mmol/L
3,5 5,1
Chlorida
101
mmol/L
98 -157
2. Colonoscopy
Tanggal 20 10 2013 –
–
Massa tumor intra lenan rectum
3. CEA
Tanggal 17 10 2013 –
–
Hasil : 2,28 HbSAg (-)
4. Patologi Anatomi
Tanggal 11 4 2013 –
–
–
–
–
Hasil PA (-) Tx N0 Mx Tanggal 19 4 - 2013-11-30 –
Hasil PA : adenom vibula rectum Tanggal 23 11 - 2013-11-29 –
Kesan : sesuai gambar villour adeno carsinoma recti well d ifferentiated. Makroskopik : diterima sediaan operasi collon sigmoid, berupa 1 potong jaringan usus dengan panjang 27 cm, diameter 2-3 cm, sudah berbelah sebagian. Warna kuning kemerahan pada daerah yang berbelah tampak massa tumor ukuran tumor 14,5 x 15,5 x 0,89 cm yang tumbuh eksofitik.
G. PROGRAM TERAPHY
Tanggal : 27-11-2013 Parenteral
: RL 20 tpm
Injeksi
: ranitidin
3x50 mg
Ketorolak
3x30 mg
Ceftriaxin
1x2 gr
KCl
5 mg
Aminofusin 500 ml Oral
: Metronidazole 3x500 mg
DAFTAR MASALAH
TGL/ NO
JAM
1.
26 Nov
DATA FOKUS
DS : Pasien
MASALAH
Nyeri
ETIOLOGI
trauma jaringan
2013
mengatakan nyeri
dan reflek spasme
11.00
pada perut bagian
otot sekunder
kanan bawah
akibat operasi
DO :Manajemen nyeri: P = nyeri akibat post operasi Q = nyeri terasa sepert terbakar. R = nyeri terdapat pada daerah perut bagianan kanan bawah S = nyeri berada pada skala 5 dengan batas 1-10 T = nyeri sering terasa Pasien terlihat memegangi perut dan mengkerutkan dahi menahan rasa sakit. TTV :Nadi: 86x/ mnt RR: 20x/ mnt 0
Suhu : 37,2 C TD:110/70mmHg
2
26 Nov
DS : Pasien
Ketidakseimbangan
Absorbsi nutrien
2013
mengatakan mual,
nutrisi kurang dari
sekunder
11.45
muntah, nafsu makan
kebutuhan tubuh
terhadap proses
WIB
menurun
keganasan kanker
DO :Pasien lemas,
sianosis, anemis Porsi makan cuma ½ porsi. A : BB = 57 kg IMT = 20,9 LILA= 27 cm B : Hb = 9.8 mg/dL Ht = 32.4 % Albumuin = 1,9 gr% Protein = 5,53 gr% C : mukosa bibir kering, sianosis D : diit lunak (bubur)
DS : Pasien 3.
26 Nov
mengatakan sedikit
2013
gatal dan nyeri di
organisme
12.00
daerah sekitar stoma
sekunder akibat
DO : Didapatkan luka
pembedahan
stoma yang terlihat sedikit basah dan
Resiko infeksi
tempat masuknya
merah, terdapat sedikit pus, pasien ingin menggaruk. ( H5)
DIAGNOSA KEPERAWTAN
1. Nyeri b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Absorbsi nutrien sekunder terhadap proses keganasan kanker 3. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan
RENCANA PERAWATAN
No
1.
TGL/JA
DP
M
26 Nov
TUJUAN
INTERVENSI
Nyeri b.d
Setelah dilakukan
1. Monitorng TTV
2013
trauma
tindakan keperawatan
2. Observasi nyeri
11.00
jaringan dan
selama 2 x 24 jam
WIB
reflek
nyeri pasien
spasme otot
berkurang dengan
sekunder
kriteria hasil :
akibat operasi
1. Skala nyeri turun menjadi 3 2. Raut wajah
pasien 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi 5. Ciptakan kondisi yang tenang 6. Kolaborasi dengan
pasien
dokter pemberian
menunjukkan
obat anti nyeri
senang 3. Pasien tidak memegangi perut.
2.
26 Nov
Ketidakseim
Setelah dilakukan
2013
bangan
tindakan keperawatan 1. Dorong tirah baring
11.45
nutrisi
selama 2 x 24 jam
2. Memonitor sianosis,
TTD
WIB
kurang dari
pasien mampu
kebutuhan
memenuhi kebutuhan
tubuh b.d
nutrsi dengan kriteria
Absorbsi
hasil :
nutrien sekunder terhadap proses keganasan
lemas, turgor 3. Mengkaji status nutrisi pasien
1. Tidak mual muntah
4. Kolaborasi dengan ahli gizi memberi makanan
2. Makan 1 porsi habis 3. Tidak
lunak (bubur) 5. Kolaborasi dengan dokter
kanker
sianosis,turgo
memberi obat antimetik
.
r < 2detik
(ranitidin) sesuai
dan tidak
program
lemas
3.
26 Nov
Resiko
Setelah dilakukan
2013
infeksi b.d
tindakan keperawatan
Jam 12.00
tempat
selama 1x24jam
masuknya
diharapkan klien
organisme
tidak terjadi infeksi di
2. Proteksi infeksi
sekunder
area luka post operasi
dengan cara
akibat
dengan kriteria hasil :
lingkungan sekitar
pembedahan
1. Luka bersih,tidak
harus bersih,luka
ada kemerahan di
tidak boleh kena air
sekitar luka
sampai jahitan di
2. Tidak ada pus
angkat
1. Monitoring tandatanda infeksi
3. Ganti balutan setiap hari
No
TGL/ JAM
DP
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
RESPON
TTD
IMPLEMENTASI No
TGL / JAM
DP
1
26 Nov 2013
1
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Memonitor TTV pasien
11. 05 WIB
RESPON
TTD
1. RR:86x/mnt Nadi:20x/mnt T:36,2
0
TD: 110/70mmHg
11.10 WIB
2. mengobservasi nyeri pasien
2. P
=
nyeri
akibat
post
operasi Q = nyeri terasa sepert terbakar. R = nyeri terdapat pada
daerah
perut bagianan kanan bawah S = nyeri berada pada skala 5 dengan
batas
1-10 T = nyeri sering terasa
11.15 WIB
3. Memberikan kenyamanan dengan mengubah posisi pasien
3. Pasien lebih merasa nyaman
12.20 WIB
4. Mengajarkan pasien untuk melakukan
4. Pasien
teknik relaksasi ( nafas dalam) mampu mengikuti dan melakukan relaksasi, rasa nyeri menghilang sedikit demi sedikt 11. 30 WIB
5. Menciptakan lingkungan yang tenang 5. Pasien tidak terganggu dan merasa tenang, tidak gelisah
11.40 WIB
6. Memberikan obat analgetik 6. Obat masuk dan tidak
ada alergi, pasien tenang
2
27 Nov 2013
08.00 WIB
3
1. Melakukan monitoring tanda - tanda infeksi
1. luka masih memerah,tidak ditemukan pus, pasien mengatakan tidak merasakan panas ataupun gatal didaerah sekitar luka
08.05 WIB
2. Memberikan informasii dengan cara lingkungan sekitar harus bersih, luka tidak boleh kena air selama jahitan belum diangkat
2. Pasien mengerti dan akan berupaya memproteksi dan menjaga lukanya agar cepat sembuh
08.10 WIB 3. Melakukan perawatan luka dengan mengganti balutan
3. Pasien mengatakan
mau dilakukan parawatan luka. luka terlihat memerah dan pasien meringis menahan sakit saat dibersihkan lukanya
3
09.40 WIB
2
1. Memberikan posisi semi fowler 1. pasien merasa nyaman, masih mual muntah
09. 50 WIB
2. Memonitor mukosa bibir, sianosis, 2. mukosa bibir lemas, turgor
lembab, tidak sianosis, masih lemas, turgor > 2detik
10.15 WIB
3. Melakukan pengkajian status nutrisi 3.BB : 57 kg pasien
IMT : 20,9 LILA : 27 cm
11.00 WIB
4. memberi makanan lunak ( bubur )
4. pasien menghabiskan
menu dari rumah sakit
setengah porsi
5.obat masuk dan 5. memberi obat antimetik ranitidin 1
11.45 WIB
tidak ada alergi
ampul
4
11.05 WIB
1
1. memonitor TTV pasien
1. RR:90x/mnt Nadi:24x/mnt 0
T:37 TD:
120/70mmhg 11.10 WIB
2. mengobservasi nyeri pasien
2. Pasien
sudah
tidak merasakan nyeri,
raut
wajah terlihat gembira, terlihat
tagan
tidak memegangi perut.
11. 15 WIB
3. Memberikan kenyamanan dengan mengubah posisi
3. Pasien lebih merasa nyaman
11.20 WIB
4. Mengajarkan pasien untuk teknik relaksasi
4. Pasien mampu mengikuti dan melakukan relaksasi, rasa nyeri menghilang
11. 30 WIB
5. menciptakan lingkungan yang tenang
5. Pasien tidak terganggu dan merasa tenang, tidak geisah
11.45 WIB
6. mamberikan obat analgetik sesuai
6. Obat masuk
advice dokter dan tidak ada alergi, pasien tenang
5
28 Nov 2013
2
1. Memberikan posisi semi fowler
11.00 WIB
1. pasien merasa nyaman, tidak mual muntah
2. Memonitor mukosa bibir, sianosis, 11.10 WIB
lemas, turgor
2. mukosa bibir lembab, tidak sianosis, tidak
lemas, turgor baik < 2detik
11.15 WIB
3. Melakukan pengkajian status nutrisi
3.BB : 57,5 kg IMT : 21
pasien
LILA : 27 cm
4. pasien 11.30 WIB
4. memberi makanan lunak (bubur), menu dari rumah sakit
menghabiskan 1 porsi
11.45 WIB 5. memberi obat antimetik ondan 1 ampul dan ranitidin 1 ampul
5. obat masuk dan tidak ada alergi
CATATAN PERKEMBANGAN
No. 1
Tanggal/ Jam 27 Nov 2013
11.45 WIB
DP
Nyeri b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi.
Evaluasi
TTD
S: pasien mengatakan nyeri mereda O: Ekspresi wajah pasien rileks dan
tenang
serta
mampu
mlakukan
teknik relaksasi sendiri saat pasien merasa nyeri. RR:90x/mnt 0
T:37
Nadi:24x/mnt TD: 120/70mmhg
A: Masalah teratasi. P: Hentikan intervensi
2
28 Nov 2013 11.45 WIB
Ketidakseimbangan S : -Pasien mengatakan sudah tidak nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
mual, muntah O : pasien makan habis 1 porsi
b.d Absorbsi
Tidak ada sianosis, turgor < 2 detik
nutrien sekunder
BB : 57,5 kg
terhadap proses
IMT : 21
keganasan kanker
LILA : 27 cm A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nomer 3. Mengkaji status nutrisi pasien 4. Kolaborasi dengan ahli gizi memberi makanan lunak bubur
3
27 Nov 2013 08.00 WIB
Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan
S : pasien mengatakan nyerinya
berkurang dan tidak gatal. O : disekitar area luka terlihat
kemerahan tetapi tidak timbul push A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi nomor
1. Melakukan monitoring tanda tanda infeksi 2. Memberikan informasii dengan cara lingkungan sekitar harus bersih, luka tidak boleh kena air selama jahitan belum diangkat 3. Melakukan perawatan luka dengan mengganti balutan
