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Marsha M. Linehan
Manual de tratamientc de los trastornos de personafidad límite -
,
Psiquiatría Psic~tefapia
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bmulospnblicudus
158. G. Capkm y R B Csplsn - CD&II>~ mlabor~(a6n em rdwdmmta1 i53.E.E.Aaen y P. Tomsm - Iwmwn&hi&r 160. D. N . Stem ;Le wwtcbadn mt-oi 161. R. Dallos - S ~ r a n mde m a s f i m i l m ? e r 16g. E. B. Hurlork Psimloglr de ia ddokenaa 162. J.W Worden E8druWntEenf~&&#lo. ~01i7ntimrimropsiuI~ y WUPa -&wstipr?a& apsimiprapb J. Pochy A. Avda 163. E.G%mm%fimne y & Me@ E r t r é ' s m r u t o ~yi ~nerp pzd& 166. J. RojekBMnÚdez - Tanis y feorcephmdm& 167. R C i d y A Wister - & . d a , h diFmWpara tmhiiapr @@fm i68. E Bi&n(u< &=e m pmr"apia picarm&k 169. E. LÓpaBsrh'á y P. pd>Wón h p p e L? m& y ohw t8njcarpSim&mdIim *U& 170. D. G. hmon v S. E Z Golant Elga&endm 173. D.Olaser y S. Era& Ahm~exmtdenrffar 172A 6 6 d l y o t r o s - E l m Z o d e l a d 8 h 17% & G ~ y o m > s - E i d ñ o d e 3 d 1 0 a m 174. A. Gesdl y o m - Etnd&~centcde Loa 16oios 175. A&& Caudüi - & C 81 dalor aarar deque el do& b mnimle a u-d íi6. F. Csass - infansúr penpeblua~pm¿.wsdkr 1l7. E. N. Fomírui y R E.tadd - DI^ Ulcos epedurnB 178. D. G m c r y C. k Padcsky - El conh0I de h< @*do de Ve. J. Cemminss Pa-imweI~~Ur ara& 7 d o : mreyap~imn~aIitrm
MANUAL DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LÍMITE
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l$Oc J. M&mm\aia - Psimfmd&B.ma&ú>)um N la. L S d v s m a b n ~ .-)Lu uqiez 182. A. E% - Una ter& breu~mis pr&& y Bumdera 18% u D.Papko - 7 2 erenebl de ia bwnosh M. W.R. Milla y S. M&k ( ~ 0 ~ ~-La s . smhawa ) ~IIWCIOM~ y W. A. ESb -&mas y c i e o ~ p n m l 6 g k m s ntc>al>e~Ú~ *SS. M. 186. S. F. Rief - &&mtrornr y enseaar al "20 mn pmblemor de 4Iad6rt e brparad'uikd 187. E. T. Gendtin -ElfaumngenpnsrVs& i@. L. S. Gsemkg y S. C. Paivio - Tr&war m lar e>~donese pmipMPX1 189. E. K Paikson- W ndo vital mmpk& 190. A T. B& y o-Ter@ rn~nitkude bs dmge&endenw* l%l. E Jasdmich Ccanp.) - S&dmme de defieii de &eMn coi)a sin bip~m&&d fiD/KD> m nvio, a&ffedesy 142. S Haber (mmp.)- Ohvn rkmm.mnwIdehatamento p s d $ i m 193. L. Bin y oa>s Icamp.f - T r n e m e m ~ & g ó $ m m&d ~ ~ e n z i ~ ~ u e ueni ndám&o al de la &d 194, PEah - A&mes Apmhspam la e h i n r y L iaap&fini 175. RO,Ban--MW& DelrrteokahpnlC1h 1% L D.Y& - PnsrVequ &m&f y cernpb de g w o q m a t l w ~b qar 75197 D. P& y M. M.C m ü o (eamps.)- C d w a y &!&#m& 198,A. b t o w n . -&~E>MIorgp&zdoxpor hanmr. Elrlbusnfi 7 rewnl m larkmka 199.11 D'Alvis (comp.)- F l milar Un eafag>leurter&qhnar¡a 2M. G. Rinaldi- P~~eyannCn psimohlm &lpa&te qurnirgim 201. J. Freanao y otms - Tmpm m t i v a p a r o aiñm 2(n. B. G Pmdw (mmp.1 E ~ ~ P I B * F ) I I rkMi(i9m &S H. &ick~om Vofzma H@n&y p-dq 203. H. G,P~aaerimmp.). E s c ~ d a r ~ n n ~ & ~Eu &> cnh n 'IIdrrmen U.Ta@prim&ia 204. B. P.Ob-Ay&$efOmra &¿m ( C o d s ) 285. G. A geny Pamlu& de lar C B ~ S I ~ ~ M I ~ E T I O M * ~ 206. k S e m d -HSIOM, kwím y &mmde & p-a 207. E. TDPPBS de Bes - DieLWI en d&mnaJlo p ~ & bsu p1imandmMI 208. U.Paym - Ter@ nmm& NW. B. Biaui dc Touset T i l m d e p Una A&@tzru mncuerpo y a k 211. F.BOtelIa, R M. Bñan y C. Perpih6 ~ ~ p s F, h) a raa;PI 214. M. M W a n W d e trntamimste de bs orstonte~ de pewm4Udqd &u&
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1. ~ e h i p i i ~ a ~ n ~ d e M d a t Q e s p i ~ 0 8 o & c a n & ~ ' mStoM0 d e p ~I m í ~h d ................. Vki6fi del mrmdo y supues@ WCOS ~ e o &b s o d del m r í i o de pmonalidadhi*. Ed m! del m h e ififiuWnre etí k &sregu&Zin de cmcbnes . , . . , 22 Lc ptog&esii de ki JesregukaCb'6n de ks mmum . . . . . . . . . . . S E l p r ~ ~ a & m a m .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
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~od#b&w1&&f6qp~m& m y m ñ & @ & & h f ~
m trmkorrr~de p a s o ~ d ~ i k i .~.e .. . . . . . . . . . . . . R e W g enhepsim&wpia i n 6 p i v ~ r l yms&wdh b~hdi%&s. . . . . Rtrkk5n m#wpa&sde m t t d ~ #a,&e y &de krxbditkh . Los-tenidos dd mtd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27 29 29 30
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2, Cuestiones prácticas del programa de fúrmaci6n de habilidades pdcosocialeg
G a p abiertos h t e a g r q w s 4 0 s . . . . . . . . . . . . . . . xA.35 trrddulos de tmtsdmto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ pt&ia m ~ t d k & & p w Or& de bm módrrloi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,l. 42 Gruposh&m@easfsm~a ppashrrmog6n~ . . . . . . . . . . . e ~vmtoswconftrrklasgr~porhomp&veo~ Argsmmtos afimr de 3asgnqvas A m o ha. . . . . . . . . . . Fd d de la psicutrripia hdxaídd en Ia omstiri.80 de hab&Ue&
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MANUAL DE TLUTAMlF.ZX~0DE B TBASTOiWOS RE PERS<>NmAü&TE
Cuando el terapeuta inditridwZno incopora la forwnOa de ba&li&des a la psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r/ Cuando el terapeuta individualasunae que elformador en habilidades es una ayuda ante las cvisis suiciZas . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Consultas e#tre los psicoterapeutas individrrales y losformadores enhabilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Los fomiadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3. Formato de la sesión e inicio de la formación de habilidades Formato y organización de las sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . El inicio de la sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compartir los esfuerzosde la prdctica/correccii;n de los deberes. . . . . . Cuando las habilidades no ayudan . . . . . . . . . . . . . . . . Cuando un cliente tiene dificultades con sus tareas . . . . . . . . . Cuando un cliente no ha hecho los deberes . . . . . . . . . . . . Losdesansos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PresentuaOn de nuevo mate& .................. Elci@rre.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El inicio del programa de formación de habíüdades . . . . . . . . . . . Constlilir relaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la foman'óa de habila'dades . . . . . . . . . . . . . . . . L.as1.reglas Los clientes que abandonan la terapia están fuera de la terapia. . . 2. Todas los clientes tienen que seg& una terapia individual . . . . 3. Los clientes no pueden acudir a las sesiones bajo la infImda de las drogasoelalcohol . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Los clientes no pueden hablar de anteriares conductas parasuicidas (aunque sean muy recientes) con los otros clientes fuera de la sesión . I 5. Los clientes que telefonean a otras pemnas para solíátar ayuda cuando tienen tendencias suicidas deben estar dispuestos a aceptar esa ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. La información obtenida durante las sesiones, así como los nombres de los clientes, deben ser conf5dencides . . . . . . . . . . . . 7. Los clientes que van a negar a tarde a una sesión o faltar a d a deben h a r con antelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones de formación . . . . . . . . . . . . . . . . . Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte de1 mismo grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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y de procedimiento en la formación
Estrategias estruautaies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias de contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S&n de pretratamiento individual . . . . . . . . . . . . . . . Primera sesión de formación de habilidades . . . . . . . . . . . . Estrategias de inicio y definalizanGa de la senOn . . . . . . . . . . . Es~tegiasde finalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias de seleccián de los objetivos . . . . . . . . . . . . . . . destruir la terapia . . . . . . . . . Detener conductas que Adquisición, refuerzo y generaJizauón de habilidades . . . . . . . Conductas que intedieren en la terapia . . . . . . . . . . . . . . Objetivos de la formklción de habilidades y de las fichas de control diario Objetivos conductdes durante las llamadas telefúnkas . . . . . . Métodos y procedimientos de enseñanza de la formación de habilidades Orientar y obtener el comp~omísoen la formación de h~bdlidades: perspectiva geaeral de la tarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adquisició~de habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Una nota sobre la evaluación de habilidades . . . . . . . . . . . Insuucaones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... Consolidar las habilidades . . . . . . . . . . Ensayo cotsducd . . . . . . . . . . . . Refuerzo de respuestas . . . . . . . . . . . . . . . Fedback y asesoramiento. Generaliza& de habilidades . . . . . . . . . . . . . Consultas entre sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revisión de las cmtas de vídeo de las sesiones . . . . . . . . . . . Asignación de ensayos conductuales en viw . . . . . . . . . . . . Crear un ambiente que refuercela conducta adaptativa . . . . . . . Sesiones de familia y de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . La emancipación progresiva . . . . . . . . . . . . .
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5. Aplicación de otras estrategias y procedimientos a la formación de habilidades psicosonales Estrategias dialécticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dia~6dicash)icas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Buena disposición frente a obstinación . . . . . . . . . . . . &uen tipo frentea&ipo» . . . . . . . . . . . . . . . . ContenidoLenteaproceso . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguir las reglas frente a reforzar la asemvidad . .
SUMdRlO
MANUAL DE TRATAMENTO RE L(38
Estrntegi.s diat6mmmsespeajíca . . . . . . . . . . . . . . . &atedas de resolución de problemas . . . . . . . . . . . . Análisis c o n k t s l ~ l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias de insight (intwpretanOnI . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de solzlciotzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategiios dídácticas . . . . . . . . . . . . . ...... Estrategias de ori~nfadán. . . . . . . . . . . ...... Estrategkzs de compromiso . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias devalidaciOn . . . . . . .......... Proc~entosdecamhio . . . . . . . . . . . . . . . ProcediZmentos de confingen& . . . . . ........ Gestión de las contúigmciac . . . . Aplicar contingencias reforzantes . . . . . . Técnicas de extincidn y castigo . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poner límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los límites de la forma& de habilidades . . . . . . . . . . . L ú n i t e spersades de los formadores en h&ilidades . . . . . . . Límites del grupo como dobalidad . . . . . . . . . . . . . . Pro~edimientosbasados en la expos'nán . . . . . . . . . . . . . . . Procedimimtos de modifrcacih mgnitiua. . . . . . . . . . . . . . . Reestructuración cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clarificación de las cantingench . . . . . . . . . . . . . . . . gias edsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ias de m m u n i ~ d irreuerente ó~ & gestion de -os . . . . .
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Btrtziegias de dsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategks ante las conductas s16icist?s . . . . . . . . . . . . . . . . &tfdtegi&~ ante condwtas que ponen en peligro la tempia o que inierfterenm ella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias de relación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aceptación de la relación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mejora de la relación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resolución de problemas de rdacián . . . . . . . . . . . . . . . Entre un miembro del gnipo y el formad01 . . . . . . . . . . . Entre el grupo y los formadores . . . . . . . . . . . . . . . . Enge los miembros mire d . . . . . . . . . . . . . . . . . -
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Entre los formadarex entre sí . Generalización delas relaciones . 99 101 102 103 103 103
115 116 116
119 120 Ui
121 122
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6. Esquema sesión por sesión de la formación de habilidades psicosodales lasesión: Orientación de la formación de habilidades . . . . . . . . .
. . . . . . . .
2" sesión: Habilidades básicas de conciencia 3% a sesiones: HabiIidades específicas de cada módulo . . . 8" yÚ1timasesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notas . . . . . . . . . . . . ......
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105 105 106 106 107 108 109 109 111 111 IU 112 112 112 114
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7 Habilidades básicas de conciencia Habilidades de conciencia «qué» . . . Habilidades de conciencia «cómo* . . . . Ejercicio práctico . . . . . . . . . . . . . Guía para la exposicih de contenidos . . . . 8. Habilidades de efectividad interpersonal
Objetivos del módulo . . . . . . . Guía para la exposición de contenidos Notas . . . . . . . . . . . . .
. . .. . .
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9 Habilidades de regulación de las emociones Habilidades específicas de regulación delas emociones Idenbficar y etiquetar emociones . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . 190
. . . . . . . . . 190 Iden&mr obstdnrhs para el cambio de las emociones . . . . . . . . . 190 Reducir lo uulaerabikidad de la
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10 Habilidades de tolerancia al malestar Objetivos del módulo . . . . . . . . Guia para la exposición de contenidos Notas . . . . . . . . . . . . . .
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Bibliogafía
125 128 128
Fichas de explicaci6n y de deberes
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. 216
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AGRADECIMIENTOS
3
La mayor parte de lo que contiene este manual lo he aprendido de los inuchos dientes que han participado en los grupos de entrenamiento de habilidades que he di@do durante años. Debo dar las gracias a todos aquellos que aguantaron las mucha versiones que no funcionaron o que no fueron Ctdes y a aquellos gracias a cuya respuesta pude revisar las habilidades que debía enseñar. Muchas de lasmejoras y ajustes en las estrategias usadas para enseñar habilidades, especialmente en gtupos, proceden dela sabiduría chica de & coterapeutas a lo largo de LTS años: Dough Allmon, BeatrizArambm, Hugh Amtrong, KatherineDraper, Alan F m e t t i , Mary AM Goodwyn, Heidi Heard, Gerald Hover, Connie Kehrer, Walte~ Kuciej, Maxüle Lillie, Kay OIheiser, Wendy Pava, Edward Shearin, Darren Tutek, A m y Wagner, J d e r Waltz y Elizabeth Wasson. Cuando empecé a enseñar a terapemas cómo debían formar a pacientes con trastorno de personalidad límite, no tenia idea do las estrategias que se necesitaban para llevar a cabo esta tarea.En mis muchos intentos por organizar de una manera coherente y útd las estrategias tomadas del texto que precedi6 a este manual, mis coterapeutas han sido modelos de paciencia y perseverancia. Mi equipo investigador y los colegas de estos años -John Chiles, K d y ~ ~ aHein , di Heard, Andre Ivanoff, Connie Kehrer, Joan Lockard, Steve McCutcheon, Evelyn Mercier, Steve Nelson, Kirk Strosahl y Darren Tutek- han si& de un valor incalculable ala hora de proporaoname apoyo y muchas de las id- que han dado lugar al desarrollo de un tratamiento de corte empírico para e1 trastorno de personalidad fimite, De hecho, fueron los datos empfricos que muestran la efectividad de la terapia diaIédca conductud lo que me,movió a escribir este manual. El equipo de investigación obtuvo esos datos. El borradar hal del manual fue escrito durante mi año sabático en el Cornell Medical Center/New York Hospital en Whlte Plains, Nueva York. Mientras estuve aiü Charles Swensen, doctor en medicina, y su personal fueron aplicando los módulos d ensefianza de habilidades en la unidad de pacientes internos centrada ea las patologfas relativas al trastorno de personaiidad Iírnite. Así pude revisar mis módulos una vez más, ordenando mejor los materiales y enseñándolos a la población que padecfa tai trastorno. Leslie Horton, mi secretaria en el proyecto de invedgaci6n, y C h h e Yun merecen mi más sincero agradecimiento por ayudarme a organizar los materiales que más tarde constituyeron este libro.
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El desmm110 y redacción de a t e manual de tratadento renlsiá el apoyo de labeca fiO MH34486 del National Instmite of M d Health. Morris Parloff, IrEíkin,
PREFACIO
Bafty WoIfe y Tríire S h luchason por este trabajo desde el principio y a ellos se debe
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uena parte del éxito de la investigación sobre Ia que se base estelibro. Por @timo, aunque ciertamente no en menor ni&&, quiero dar las gracias a mi editora, Mane Spragberiy, a la editora jefe Rowena Howells y al personal de The G d P m . Para publicar este manual en las fechas previstas, todos d o s han tenido casión de practicap las habilidades de tokrancini frente d estrés. Su interés por este uscríto y cata forma de maramiento fue evidente en cada paso de la redacción del Este manual es d fruto de más de veinte &S de trabajo. La versión que presento ahora es la 6ltima de las docem de versiones que he confeccionado durante estos años (auncpe probablemente habrá muchas m& en eI futuro). Las habilidades que se describen aquí (fichasde explicación y de deberes) han sido probadas con más de cien clientes en diferentes entomos clínicos. Sin embargo, cada nuevo grupo de dientes parece encontrar un área del programa que podría ser mejorada. Por eUo, nunca he dejado de revisar el maaiial. Esto s j í f i c a que d usuario del mismo tiene toda lalibertad para modificarlo, acortarlo, alargarlo y/o mrganizar los módulos descritos aquí. También peasé ea desarrollar una version más corta del programa (par ejemplo, de diez lecciones) para usar en unidades de atención de casos agudos. La idea era utilizar sólo algunas de las fichas de explicación y de deberes para cada lecci6n. De hecho, +os de esos m o s ya han adaptado el programa según sus n~esidades.Yo misma me he sorprendido de las diferentes formas de tratamiento que han apuecido. Algunas unidades ofrecen sólo las módulos de tolerancia al malestar y las habilidades bisicas de conciencia, que cubren en ocho o diez sesiones (una por día). Otras han escogido dos o tres fichas de cada módulo de habilidades. E indusn &.mas han combinado los módulos de tolerancia almalestar y regulación delas emociones con materiales pertenecientes a otros paquetes de tratamiento. C m que, por ahora, no existe un programa ideal de sólo diez lecciones. Pero animo a quienes esten interesados a que experimenten con sus propias versiones reducidas.
RAZONES PARA UN CURSO DE HABILIDADES PSICOSOCIALES CON CLIENTES CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE'
Los individuos que cumplen los criterios para ser dhgnosticados con trastorno de personalidad lúnite (TPL) llenan las consultas de los profesionales de la saludmental. Aun cuando está establecida la potencial efectividad de la famacoterapia, se considexa que, para los clientes con trastorno de personalidad limite, resuiia necesatia alguna forma de tratamiento psicosocid La enseñanza de habidades psicosociales que propone este manual se basa en un modelo de tratamiento llamado terapia dialéctica conductual (TDC). La TDC es un tratamiento cognitivo-mnductual desarmllado especificamente pata el TPL. De hecho, fue el primer tratamiento psicoterap6utico que demostró efec tividad en ensayos dínicos controlados (Linehan,Acmstrong, Suarez, Allmon y Heard, 1991; Linehan y Heard, 1993; Linehan, Heard y Armstrong, en prensa). Hay que destacar que la enseñanza de habilidades psicosociales sólo es una parte del tratpmie~ito;la TDC efectiva combina psicoterapia individual y formación en habilidades. La TDC, incluyendo la formacien de bbilidades, se basa en la tearia dialéctica y bissocid del TPL. Este capkdo empieza Con una breve revisión de la visión dial6aica de1 mundo y de los supuestos inherentes a talvisión. Después presenta k teoría biosocial del TPL y su desarrollo, así como las caraaedsticas conduauah y los problemas dialécticos que predice esta teoría. El uso de este mmual requiere que se comprenda la filoso& de m e n t o y los principios b&ms de la TDC. La filosofía y la teoria son importantes porque determinan la actitud del terapeuta f r a t e al tratamiento y sus dientes. Esta aaitnd, a su vez, es un componente esencial de la relacibn del terapeuta con sus dientes. La relación terapéutica es importmdsima en el tratamiento de sujetos suicidas y con trastorno de personalidad Emite. Este manual se complementa con mi más completo texto sobre la TDC,Cognitiue-BehauioralTherapyfor BorderZiee Personal@ Disorder. En é1se explican ampliamente los principios de que hablamos. (A partir de este momento me ieferiré a este libro como «el textos, ya que lo mencionaré frecuentemente en d presente mmual.) Las bases y referencias aentfficas de muchas de mis afirmaciones y principios están bien documentadas en los tres primeros capítulos del texto; por lo tanto, no las errpondré aquí de nuevo. , <
W N B $ PARA UN CURSO DE H A ~ I ~ J B ~PSIC@?~CI&~-' ES r
M. DE U A M I 3 5 N T O DE LOS TEASTOXÑCH
y mrpaestos bhsicos Como su nombre sugiere, la TDC se basa en una visión dialéctica del mundo. La terapia conductual, tiene dos sigdcados: define una naturaleza damental de la realiáad y hace referencia a un M o g o y una relación persuasivas. La dialéctica, como visión del mundo o posición filosófica, constituye la base de la TDC. Con respecto al diálogo y a la relación, la dialéctica se reGere al enfoque de trao estrategias usadas por el terapeuta para lievar a cabo el cambio. Para más esas estrategias, véase el capítulo 5 de este manual. La ~ersoectivadialéctica de la naturaleza de la realidad y de la conducta humana tiene tres característicasprincipales, que son esenciales para entender el TPL. La primera consiste en la interrelación fundamental que se da en la realidad (la d d a d se entiende como una totalidad), idea que también sostienen la mayoría de los enfoques dinámicos. Esto significa que, según el enfoque dialéctico, los análisis de cada una de Iyrs partes de u n sistema no tienen mucho valor si no se relacionan las partes con el todo. Por lo tanto, la dialéctica dirige nuestra atención a los contextos inmediatos y m& amplios de conducta, así como a la inrerreIauonaIidad de las pautas de conducta de un sujeto. &n respecto a la formación de habilidades, un terapeuta debe tener en ante todo la interrelacionalidad de los dsficit de habilidades. Es extremada&cil aprender un nuevo grupo de habilidades si no se aprenden sirndtáneaente otras habilidades relacionadas, una tarea que en sí misma es incluso más difícil. n este sentido, una visión dialéctica es compatible con las visiones contemales y fes de la psicopatología. Aprender habilidades sociales es especialmente diffcil el ambiente inmediato de un* persona o su cultura no apoyan tal aprendizaje. lo tanto, el individuo debe aprender no sólo habilidades de autogestión, sino t e len a capacitarse para influir en su medio ambiente. En cuai~toa la segunda característica,según la visión dialéctica, la d a d no es algo co, sino uti conjunto de fuerzas que se oponen entre sí (tesis y antítesis), de cuya S surge un nuevo grupo de fuerzas oponentes. Una idea muy dialéctica es que toproposiciones contienen en ellas sus propias oposiciones. Como Goldberg ,págs. 295-296) decía, «entiendo que la verdad es paradójica, que cada elemento sabiduáa contiene dentro de sí sus propias contradicciones, que las wrdades convi(la cursiva es del mismo Goldberg).La dialéctica, en este senufiaal lado de la o, es compatible con los modelos de conflicto p s i c o W c 0 s de la psiwpamlogía. ensamiento, la conducta y las emociones dicotómícas y memas, características del ,son, desde nuestro punto de viSta, hacasos dialéfücos. El individua está atrapado incapaz de conseguir la síntesis. Con respecto a la enseñanza de habilides psicosociales, tres de esas polaridades hacen que el progreso sea extremadamendificil. El terapeuta debe prestar atención a cadauna de ellas y ayudar al diente a que e a cabo una síntesis viable. L
Lagrimga de esas polaridades es la dialéctica entrela necesi~aaque tiene -te de a-~>tryse-a si-mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambio. Esre . -- -- -dialéctica Particular es la prinapd tensih que se &pitim&ti en cualquier psicotmpia, y el terapeuta debe resolvesla con habilidad si quiere obtener algún éxito. La sevive el cliente etitre obtener lo que necesita y perder la aP& gunda a la tensión que-ttpoyo si se hace más competente. En una ocasión atendí a una =e que cada se--mana me repetía que no había hecho los deberes mnmictuales que le había asignado. Insistía en que el tratamiento no funcionaba. Cuando después de seis meses le sugerí que quids a& no era d tratamiento adecuado para d a , nos confesó que habia estado probando en privado las habilidades y que hablan sido de ayuda. Sin embargo, no. me lo había dicho antes porque temía que si mostraba alguna mejorfa yo podía darpor acabaáa su formación en habilidades. Una tercera p muy importante paIsuidad tiene - que ver con el mantenimiento de la integridad personal porparte del dienk y la con&nación de sus propios puntos de vista acercade sus &cultades frente al aprendizaje de las nuevgs habilidades que le ayudarán a salir del sabhiento. La c u d 6 n es qüe si el &re mejora aprendiendo nuevas habilidades, estará confirmando el p a t o de vista que sude tener del pmbbkma, coasbtente en que no podia ayudame a sí mismo. No ha intentado manipular a la gente, acusación formulada por algunos. El problema no es tampoco que quiera he& a los demás. Pero el apreadizaje de nuevas habilidades par parte del cliente puede-tgmbi6n v a l i h las opiniones de los demás: puede demostrar que estaban en lo cierto (y el cliente equivocado); que el probl&a era e1 - cliljtr:.yYnasuent~. La dialéctica no sólo concentra la atención del cliente en &as polaridades, sino que le sugiere maneras de escapar de ellas. {Las salidas se disc~iten en el capitulo 7 del texto.) La tercera caracteristica de la dialéctica se hasa en el supuesto, que se sigue de los anteriores, de que la naturaleza fundamental de la realidad es el cambio o el proceso, más que el contenido o la estructura. La implicación más importante de esto es que tanto el individuo como el ambiente ilevan a cabo una t m i d ó n continua. Por lo tanto, la terapia no se concentra en mantener un ambiente estable y consisteng sino que quiere aG& al cliente a estar cómodo con el cambio. Dentro de la propia formacion de habilídades, ios terapeutas deben estar atentos no sólo a c h cambian los dientes, sino también a cómo lo hacen tanto d o s mismos en tanto que terapeutas como el propio tratamiento que están aplicando. -
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Teoría biosocial del trastorno de personalidad limite2
El principio fundamental de la teoría biosocial sostiene que el principal trastorno en e1 TPL es la desregulación de las emociones. La desregulación de las emociones es
el resultado conjunto de cierta disposición biológica, cierto contexto ambimtal y determinada transacción entre estos dos factores durante el desarrollo. La teoría &a
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-que los sujetos con trastorno de pernodidad lúnite tienen difidtadés para regulm varias, si no todas, sus-ociones. Esta desre&ción cistémica está ~roducidapor henibilidad emocional y por eí uso de estrategias de modulación - de . las emocLnes Ladecuadas y poco adaptativas. La vulnerabilidademocional se define por ias dguientes características: 1) muy alta sensibilidad a estímulos emocionales,2) una respuesta muy intensa a los estitnulos emohon& y 3 ) un retorno lento a la calma emocional una vez que ha sido inducida la excitación emocional. La modulación de la emoción es la habiüdad de i)inhibir la conducta hapropiada relacionada con emociones negativas o ~ositivas,2)organizarse uno una acción coo&ada al servicio de un objetivo externo (por ejemplo, acsea necesario, de unamaneni que no dependa del estado de ánimo),3)-cal~ a rcuando , mar uno mismo cualquier actividad fisiológica inducida por una fuerte emoción y 4) cons& concentrar la atención en presencia de una emoción &rte. La desrepuiación &smdom en individuos con trastorno de persondidkdltmite es, por lo tanto, la de un sistema de respuesta emocional hipernmitivo (demasiado reactivo) c ~ una n incapacidad de modular las fuertes emociones resultantes y las acciones aso*das a das. En general, la &posición a la desregulación de la emociones tiene una base biológica (aunque no necesariamente hereditaria). Una disfunción en cudquim - -partedel muy complejo sistema de desregulación de emociones puede proporaonar la base biológica para una vulnerabilidad emocional inicial y las consecuentes dificultades en la rnoduldón de las emociones. Por lo tanto, la disposición biológica ~ u e d ser e diferente en disrintas personas y no es probable que encontremos t r n ~anormaiidad bioIQgicaque se encuentre en la base de todos los casos del TPL.
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~ .rol l del ambiente invaIidante en ]a &sre&uión de emociones
ambiental fundamental en la producción de la desregulación de La las emociones, tal como la hemos descrito hace un momento, es el «ambiente invalidante\>.Ese ambiente es muy nocivo para el niño con una aIta vulnerabilidad emocional. A su vez, el individuo emocionalmente vulnerable y reactivo provoca la invalidación de un medio que de otra manera sería sustentador. Una característica de£initoria del ambiente invaiidante es la tendencia a responder errática e inapropiadamente a la experiencia privada (por ejemplo, a las creencias, pensamientos, sentimientos y sensaciones del d i o ) y, en particular, a ser insensible frente a la experiencia privada no compartida por el grupo. Los ambientes invalidantes también tienden a responder de una manera extremada (por ejemplo, reaccionar exqeradamente o demasiado poco) a la experiencia privada que sí es compartida por el gnrpo. Los componentes fenomenolíigicos, fisiológicos y cognitivos de las emociones son experiencias privadas prototípicas que, en esos ambientes, conducen a la invalidación. Para cl&car h contribución delos ambientes invalidantes a las pautas de
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conducta con trastorno de personalidad límite, contrastemos éstos con los ambientes que conducen a unas habilidades emocionales más adaptativas. En las familias óptimas se produce frecuentementela validación púbEca de la exper&n~privG¿la.Por2jempl0, cuando un niño dice que tiene sed, los padres le dan de beber (en vez de decirle: «No, no tienes sed. Acabas de beben>). Cuando un níao lora, los padres le atienden o intentan averiguar qué le pasa (en vez de decir: <<¡Basta de hacer el llorón!»). Cuando un niño expresa ira o frustración, los miembros de su familialo toman en serio (envez de considerarlo poco importante).Cuando el niño dice: &o he hecho lo mejor que he podido», los padres suelen estar de acuerdo (y no dicen: «No lo has hecho^). Y asi con todas sus experiencias privadas. En la familia óptima, las preferencias del niño (por ejemplo, el color de la habitación, sus actividades o sii ropa) son tomadas en consideración; se Ie pide que exprese sus creencias y pensamientos y se responde a ellos con seriedad Las emociones del& son vistas como eapresiones importantes. En tales familias, la co~u&cacXÓnexitosa de la experienciapiiivada provocacambios en la conducta-de los otros miembros de la familia que &'incrementan la probabilidad de que se sati~fagiín'~ne~esidades del niño y minuyan las consecuencias negátivai. Una respuesta parental adecuada y no de rechazo propicia niños más capaces de discriminar eatre sus emociones y las de los demás. En contraste, una familia invatidante es problemática porque las personas que la componen responden a la comunicación de preferencias, penspmientos y emociones con respuests-dison(específicamente no respondiendo o haciendolo con resfiestas extremas), Esto conduce a una inteus&cauón de la ruptura entre la experien%aprivada del niño emocionalmentevulnerable kh respuesta de su $tamo social, Las &crepancias persistentes entre la experiencia privada d& niño y lo que Fe le rodean describen como su experiencia (o cómo responden a ella) proporciona el ambiente de aprenchje necesario de muchos de los problemas asociados al D L . Además de no poder responder óptimamente, el ambiente invalidante promueve el control de la expresividad emocional, especialmente la expresión de1 afecto negadvo. Las experiencias negativas son ttrivlilizadas y atribuidas a rasgos negativos como h falta de motivación, fala de disciplina yfracaso a la hora de adoptar una actitud positiva. Las emociones posiUvas fuertes y asociadas a prefefencias pueden ser 8ribuidas a rwpS q m o fdta de juicio, falta de refiexiófi o mera impulsividad. Otras caractasticas de un ambiente invalidante incluyen restricciones en h s que m puede hacer al entorno, la discriminación del niño en base al género u oms características arbitrarias y el uso del castig~(desdela critica al abuso fkico y semd) para controiar la conducta. Un ambiente invalidante contribuye a la desreg~&ción de las emociones porque fracasa a la hora de enseñar -niño a poner nombre y a modular la activación, a tolerar el malestar, a confiar en sus propias respuestas emocionales como interpretadon& validas de los eventos. También le enseña activamente a invalidar sus propias +e= riencias haciéndole necesario escrutar el ambiente para obtener claves acerca de cómo
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M U A L DE TRATAMENTO DE LOS TM!IVRNOS DE PEBSONALIDAD LblT6
m a r y sentirse. Sobresimplificando la faciIidad para solventar los problemas de la o-s8 e vida, fracasa a la hora de enseñarle a ponerse objetivos redistas. Mas aún, la expresión de emociones negativas y r e f o G a n ~ u c a m e n 4 l comunicación a -emo. --de la intensificación de la violgcia por parte del niño, la f& cional sólo después - - -- . &i$a-ÜnTstifo de expr&i&n gnocional que va de la inhibición extrema a la extrema .&&ibicion. En otras palabras.la respuesta usual de l a f a d a a las emociones impic[e&@ZE&aje de la función comunicativa de las emociones ordinarias. T G G a l i d a c i ó n emocional, especialmente de las emociones negativas, es un estílo de interacción característico de las sociedades que premian el individualimo, incluido el autocontrolindividualy el logro individual. Por lo tanto, es bastante característico de ---candcjad dei~toaüdaci6ne m o c i o ~ bpor , la d r u r a occidental en general. Una-cierta supuesto, peces& ala hora de educar y - e s e a a u ~ c ~ t r oNo l . todas las comunicaciones de emociones, preferencias o creencias son positiva. El niño que es altamente .emocional y que tiene dificultades para controlar su conducta emocional extraerá del medio (especialmente de los padres, pero también de amigos y profesores) los e&rzos para controlar la emocionalidad desde el exterior. La invalidación puede ser bastantg efectiva parainhibit temporaimente la expresión emocional. Los ambientes invalidmes, sin embargo, prodiicen diferentes efectos enlos distintosniños. Las estrategias de control emocional que usan las familias invaüdantes pueden tener poco impacto neg a t i i ~e, incluso ser positivas en algunos niños que estin fisiológicamentebien preparados para regular sus emociones. Sin embargo, se hipotetiza que d e s estrategias tienen un efecto devastador en los niños emocionalmente wlnerables. Se piensa que esa P 7 interacción entre biología y medio ambiente es lo que produce el T Esta visión transaccional del desarrollo del sujeto con trastorno depersonalidadiímite no debe quitarle impofiancia a los ambientes abusivos en la etiología de1 TPL. Una de Ias experiencias invalidantes mds traumáticas en la infancia ea el abuso sexual. Los investigadores han estimado que hasta un 75% de los individuos con TPL ha experimentado algún tipo de abuso sexual en la infancia. Las historias que ejemplifican d e s abusos parecen distinguir a los individuos con trastorno de persanalidad límite los otros grupos diagnósticos de pacientes externos. Parece evidente que el abuso sexual infantiles un factor importante en e1 desarrollo del TPL. No está claro, sin embargo, s i el abuso facilita el desarrollo de las pautas con trastorno de personalidad iímite o si el abuso y el desarrollo del trastorno son ambos producto de la disfunción e imralidación familiar por igual. En otras palabras, la historia de &usos y los problemas de regulación de las emociones que aparecen en los sujetos con trastorno de personalidad limite puede surgir del mismo conjunto de circunstancias. De todas formas, la alta incidencia de abuso sexual en individuos con TPL apunta a la posibilidad de que sea un precirtsor distintivo del trastorno. -
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CURSO DE BABIUDADB PSICOSOCULtES ].L
Ikpatogénesis de k desregzdu&idn de Ids emmkms Maccob~(1980) ha &do que la inhibiaón de la acción es la base para la organización de toda la conducta. El desarrollo de los repertorios autorregulatorios, espe&ente la habilidad-para f i i r y contdar el afecto, es &10s aspectosmás importantes del desarrollo del niño. La habilidad para regula la experiencia y expresión de ias em6áoneses nuCialporque SQ auxepva qro_bgLd aa~t~m de-h.coa&cta, especialmente dela-conducta ctirigida a un objetivo y otras conductas prosociales. Por otro lado, las emociones intensas reorganizan y redirigen la conducta, preparando al individuo para llevar a cabo acciones que compiten con el repertorio de conducta no emocional o menos emocional. Las características conductuales de los individuos con trastorno de personalidad limite pueden ser conceptualizadas como los efectos de la desregulación de las emoconducta ciones y de estrategias no adaptativas de regulación de las emociones. La ---@pulsiva y especialmente la parasuicida puede ser entendida como poco adaptativa ero muy eficiente como estrategia de regulación de las emouones. Por ejemplo, las -. k s ~ e l I& kara largos periodos de sueño, lo cual a su vez reduce la sus- 'r ceptibilidad de la desregulación de las emociones. Aunque no está claro cuál a el mecanismo por el cual la automutilación ejerce propiedades reguladoras del afecto, es muy común que los individuos con trastorno de personalidad limite hablen de un alivio sustancial de la ansiedad y otros estados emocionales negadvos tras estos actos. La conducta suicida también es muy efectiva a la hora de extraer dolor emocional del medio, lo cual a su vez puede evitar o cambiar situaciones que prodncen dolor emocional. Por ejemplo, generalmente la conducta suicida es la mejor manera que tiene un sujetono psicótico de ser admitido como interno en una unidad psiquiátrica. Finalmente, un acto parasuicida (y sus efectos posteriores, si se hace público) puede reducir las emociDnes dolorosas con la distracción absorbente que proporciona. La incapacidad para regular la activación emocional también interfiere en el desarrollo y mantenimiento del sentido del yo. Generalmente, el propio sentido del yo se forma mediante las observaciones de las reacciones de uno mismo y de los demás ante las propias acciones. Los prerrequisitos del desarrollo de la identidad son la consistencia emocional y la predictibilidad, a lo l a r p de1 tiempo y en situaciones simihes. La labilidad emocional conduce a una impredecubilidad conductual y a una inconsistencia cognitiva que consecuentemenre interfiere en el desarrollo de la identidad La tendencia de 1osllidMduoscoflttastor~de personalidad límite a inhibir o intenGiñKXir respuestas emociondes_tambiénpuede contribuir a una ausencia de un fuerte sentido de-identidad. -- El entumecimiento asociado a la inhibición del afecto se experi-' mentafrecuentemente como vacuidad y contribuye a la inadecuación y a la ausencia, a veces completa, del sentido del yo. De forma similar, si la sensacián de los hechos
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que experimenta un individuo nunca es la «correcta» o es impredeciblemente «wrrexta» -lasituación habitual en un medio invalidante -entonces podemos esperar que el individuo desarrolle una s ~ r d e p e n d e n ~ a d e l a d d s . Unas relaciones interpersonales eiG3E&fependen del establecimiento de un sentido estable del yo y de una capacidad para la espontaneidad en la expresión emocional. Las relaciones, para ser exitosas,tambih reweren de la apropiada apacidad de autorregulación de las emociones y de la tolerancia de algunos estímulos emocionalmente dolorosos. Las dificultades para regular las emociones interfieren en un sentido estable del yo y en la expresión emocional normal. Sin tales capacidades, se entiende que los individuos w n trastorno de personalidad límite desarrollen relaciones caóti.cas. Esas di£icultades a la hora de controlar las conductas impulsivas y la expresión de emociones negativas extremas causan estragos en su vida social; en particular, las dificultades con - i r a y la expresión de la ira les impiden el mantenimienis de relaciones
generar posibles cambios (soluciones conmictuales)y probar y evaluar las soluciones. La atención a las contingencias que operan dentro del medio terapéutico requiere que el terapeuta preste mucha atención a la influencia recíproca entre él y su diente. Aunque las contingencias naturales también son medios para influir en la conducta del
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La TDC aplica un amplio abanico de estrategias terapéuticas cognitivas y conducd e s para el tratamiento de los probIemas del TPL, incluido el tratamiento de las tonductas suicidas. De Ia misma forma que los programas cognitivos terapéuiicos estándares, la TDC da mucha importancia a la evaluación continua y a la recolección de datos sobre las conductas actuales, definición clara y precisa de los objeuvos de tratamiento y una relación de colaboración entre terapeuta y cliente, que incluye la orientación del cliente acerca del programa de tratamiento y el establecimiento de un mutuo compromiso ante los objetivos delmismo. Muchos componentes del TDC -solución de problemas, exposición, formación en habilidades, gestión de la contingencia y modificación cognitiva- ya han sido piezas importantes en las terapias cognitivas y conducmaies desde hace muchos años. En cuanto al estilo, la TDC combina una actitud realista, un tanto irreverente y a veces extravagante frente a las con&tas parasuiddas previas (entre otras conductas disfuncionales) con una destacada calidez, flexibilidad, atención al diente y autorrevelación estratégica del terapeuta. Los continuos esfuerzos de la TDC por ureencuad r a las ~ conductas suicidas (entre otras) como parte del repertorio de conductas de resolución de problemas aprendido por el cliente y por centrarla terapia en la solución acuva de problemas, están equilibrados por el que se le da a la validación de las respuestas actuales del diente tal como se muestran a nivel emocional, cognitivo y conductual. Para llevar a cabo una metodología centrada en la resolución de problemas d terapeutatiene que manejar todas las conductas problemáticas del diente de una manera sistemática (fuera y dentro de la sesión), condticir un análisis conducmal colaborativo, formular hipótesis acerca de las posibles variables que influyen en el problema>
temático que en la terapia cognitiva pura, pero no obstante es visto como un co nente importante en el análisis conductual y en la promoción del cambio. Lavalidación delos pensamientos, sentimientosy acciones del cliente requiere el terapeuta de la TDC busque la parte de sabiduría o de verdad inherente en cada puesta del cliente. En la base del tratamíent cliente desea crecer y progresar y de que tiene una capacidad inherente de cambio. La validación también implica tener un conocimiento empático de la sensación de desesperadón por parte del cliente. En todo momento, el tratamiento promueve la construccián y mantenimiento de una relación colaborativa, interpersonal y positiva entre cliente y terapeuta. Una característicafundamental de la relación terapítuuca es que el terapeuta es consultor del cliente, no consultor de terceras personas. El terapeuta está pues de la parte del cliente. Modificacioiones rle las terap"s cognitivas y condr/ctuaks de los individuos con trastorno depersonaliebd &aite
Las terapias cognitiw y conductuales estándaresfueron originalmente desarrolladas para individuos sin serios trastornos de personalidad. A lo largo de los años, sin embargo, han sido aplicadas también a clientes con trastornos, incluidos los dfagnosticados de TPL. Las aplicaciones de la terapia cognitiva-conductuala individuos con TPL ha requerido cambios en las bases teóricas. En la TDC se hace hincapié en cuatro heas que, aunque no son nuevas, no han recibido mucha atención en el campo cognitivo-conductualtradicional: 1)la aceptación y validación dela conducta tal como se presenta en el momento; 2 ) el tratamiento de las conductas que interfieren en la te: rapia mis por parte del cliente como del terapeuta; 3 ) la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento; y 4) los procesos dialécticos. Primero, la TDC pone el acento en la aceptación de la conducta y realidad actual más de lo que lo hacen las terílpias cognitivas y mnductuales. En gran medida, las terapias cognitivo-conductuales estándares pueden entenderse como una tecnología del c 1
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M a w U i u , DE TUTMENTO DE LOS TñASTORNOS DE PBñSONAUDAO L ~ I T B
principies responsables de la efectividad de la TDC. También es posible que, á n dida que las wrapias cognitvo-conductualesamplían su alcance, encontremos que diferencias entre d a s y la TDC no son tan importantes como yo su&ero.
cas derivan del campo del aprendizaje, que es el estudio del cambio c o n d u d a -a-
vés de la experiencia. En contraste, la TDC enfatiza la importancia de encontrar un qniiibrio ektre la temologfa del cambio y la tecnologfa de la aceptación. Aunque la aceptación de los clientes tal como son es cruciai para cualquier buena terapia*la TDC vaun poco más lejos que la terapia cogniitvo-conductd estándar a la horáde enseñar a los clientes a que se acepten a sí mismos y a su mundo tal como son en el momento. Esta aceptación es un principio bastante radical : no se trata de una mera estrategia aara c o n s d el cambio. La imvortancia que da la TDC a la acevtación del &ente es i &to de la&tegradón de práctiGas espiritudes y psicológicas o&tales (especialmenre del zen)en los enfoques de tratamiehto occidendes. La atención que dedica la T*DC a las conductas que interfieren en la terapia es más simüar a la idea psicodinámica de la rctransferencim y «contratransferencias que a nada procedente delas terapias cognitivo-conduaualesestandares. Generalmente, los terapeutas conductuales han prestado poca atención empírica al tratamiento de las conductas del cliente que interfieren en el tratamiento. (Aunquetambién es ciert~que podemos encontrar excepciones en la literatnra, especialmente cuando se habia de conductas de resistencia y de lo que se ha denominado shaping [mod&dol (por ejemplo, en el tratamiento de niños, internos psiquiátricos crónicos y retrasados mentales.) Eso no quiere de& que el problema haya sido ignorado por completo. k t e m o n y sus colegas han desmrollado incluso una medida de resistencia al tratamiento para usarlo con f d a s bajo tratamiento condwual (Chainberlain, Patterson, Reid, Kavanag y Fotgatch, 1984; Patterson y Forgatch, 1985). De todas formas, aunque la situación esta empezancfo a cambiar, hasta el momento no se ha prestado ninguna atención a la comprensión de las conductas del terapeuta que i n V e r e n en los tratamientos cogni&o-condpctnales. La importancia que yo le doy a la relación terapéutica en la TDC procede principalmente de mitrabajo con individuos suicidas. A veces, esa relación es lo =único que mantiene a la persma con vida. La fomraci6n de habilidades psicosoeiales, la relación entreel diente y el terapeuta (y, en terapia gnipal, la rehción entre los dientes) es una fuerza poderosa ala hora demantener alpaciente enla tempia. Los pacientes con trastomo de personalidadlimite suelen dejar LIS terapias antes de tiempo; por lo tanto, debemos prestar atención a los factores que incrementan su compromiso con la terapia y con la vida misma. Finalmente, la atención a los procesos diaiéaicos es lo que separa más nla terapia cogniwa-conductualde la TDC, pero no tanto como podrla parecer a simple vista. Por ejempIo, Las teoáas contatuales estúi muy cercanas al pensamiento dialéctico. El énfasis que pone la teoría cognitiwa en las interrelaaones de diferentes tipos de conducta en la persona (por ejemplo, la influencia de conductascognitbs en la conducta emocional) es también compatible con una perspectiva dialéaica. Si estas diferencias entre la TDC y las terapias cognitivas y conductuales son muy importantes es, por supuesto, una cuestión empúica. Cimamente, una vez d i e r r a s estas cuestiones, los componentes cognitivo-o-conducniales esthdares pueden ser los
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RehcIDn entre psicoterapia ilzdiuidí~aly enseñanw da b~biIi&&
La TDC fue desarrollada a partir de un modelo de TPL entendido como una combinación de problemas de motivación y déficit de habilidades. Primero, según el argumento expuesto antes, los individuos con trastorno de personalidad b i t e carecen de importantes habilidades de autorregulación, de relación .- intpersond y de t o ~ ~ ~ K ~ a a i c U I a T , C ~ ñ - i n E a de p ainhibir c e slas conductas desaLPtativas dependientes del estado de knimo o de iniciar conductas independientes del estado de animo actual necesarias para plantearse objetivos a largo plazo. Segundo, las emociones intensas y las creencias y supuestos disfuncioaales asociados aprendidos en el entorno invalidante origina1 (junto con el encuentro de entornos constantemente invalidantes)forman un contexto motivacional que inhibe el uso de las habilidades conductuales que la persona tiene y frecuentemente refuerza conductas con trastorno de personalidad l í í t e inapropiadas. Sin embargo, a medida que mis colegas y yo desarrollábamos este enfoque de tratamiento senoshizo rápidamente evidente que 1) la ensefianza de habilidades psicosociales, d como la creemos necesaria, es extraordinariamente U c í l si no imposible, dentro de un contexto de terapia orientado a reducir la motivación a morir y/o a m a r con trastorno de personalidad límite; y 2 ) no se puede prestar suficiente atención a los temas motivacion a h en un tratamiento con el riguroso control de la agenda terapéutica necearia para la formación de habilidades. A partir de ello nació la idea dedividir la terapia en dos componentes: uno que se centrase fundamentaitnente en la fomiación de bbilidadea psicosocides y otro que se centrase en factores motivacionales, incluida la motivación de se& con vida, de sustituir las conductas con trastorno de personalidad límite por conductas competentes y de construir una vida que valga la pena vivir. Relación entre pautzzs de coduct& limite y la form~ió7tde habilidades
Los criterios para el TPL tal como se define en la actualidad (véase el capítulo 1 del texto para una exposición detallada) reflejan una pauta de inestabilidad y desregulación conductual, emocional y cognitiva. Esas dificultades pueden ser resumidas en cinco categorias; en la TDC s e proponen cuatro módulos de habilidades específicas en función de esas cinco categorías. Primero, como ya hemos comentado antes, los sujetos con trastorno de personalidad I í í t e suelen experimentar desregulación y labilidad de emociones. Las respuestas emocionales son reactivas y los individuos ge-
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MANUAL DE TRXTAMPSlQ DB Ulg TR-TORPTOSDB PSRSDNAUDAD I~MI'$E
n e r h e n t e tienen problemas con la ira y la expresión dela misma, asf como episodios & depresih, amiedad e irritabilidad. Uno de los módulos d d programa de formación de habilidades sociales de Ia TDC se dirige a enseñar habilidades de regulación con trastorno de personalidad limite suelen experimentar una ersonal. Sus relaciones son normalmente caóticas, Intensas y UeIMS de dificultades. A pesar de ello, los sujetos con trastorno de personalidad límite a-
ficas sobre cómo enseñar las habilidades conductuales que forman la TDC. Debería resdtstrse que aunque en mi consulta llwamos a cabo la formación de habilidades en personas individuales, en nuestra investigación estudiamos sólo formación en p p o . Muchas de las especificaciones de este manual asumen que la formación de habilidades se h a a cabo de forma grupal, pfincipahente porque es más &cil adaptat las Gc~ c a de s habilidades gnipales al trabajo individual que viceversa. (En d próximo capitulo, desarroDaremos el tema de Ia formación grupal frente ala formación individual.)
cumtran muy difícil abandonw las relaciones;k.n vez de ello, ponen en marcha esfuerzos intensos y desesperados pata evitar que los abandonql Por otro Ido, losindimduas eon trastorno de personalidad límite parecen llevarlo bien en relaciones estables y positivas y mal en las que no son estables. Por ello, otro módulo de la TDC tiene como
objetivo enseñar babilidades interpersonales efectivas. ) Tercero, los sujetes w n trastorno de personalidad límite úenm pautas de desregirlación conducmal, como evidencian sus conductas impulsivas extremas y problemiticas, así como los b t o s de herirse, d a r s e o matarse. Las conductas suicidas o imp&as son vistas desde la TDC como intentos desada fativos de resolución de problema, resultantes de la incapacidad personal para tolerar malestar emocional el diciente tiempo como para conse@ soIuciones potencialmente más efectivas. De ahí que exim un módulo de formación de habilidades dirigido a enseñiu habiídades de to1aancia a l malestar. Cuarto, es común i~iladesregulación del sentida del yo. No es inusual que un individuo wn trastorno de personalidad limite informe de que no tiene el más mfnimo sentido del yo, de que se siente vacío y de que no sabe quién es. Y quinto, también presentan cuna breve alteración cognitivd, no psicótica (incluida Ia despersondkación, la disociación y las ideas delirantes), que aparece en situaciones estresantes y que normalmente desaparecen cuando se alivia la tensión. Para tratar ambos tipos de desregulacih, existe un módulo de formación de habilidades que les enseña un conjunto de habilidades de <~conciencim (mitedfuLlnmx), esto es, habilidades relacionadas con la capacidad para+xperimentar y abservarse conscientemente a uno mismo y al. entorno.
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Los contenidos del m u a i
En los próximos cuatro capítulos hablaremos de los aspectos prácticos de nuestro programa de formación de habilidades, el formato de la sesión y la formación de las habilidades iniciales, las aplicaciones de las estrategias estructurales de la TDC, los procedimientos de formación de habilidades formales y la aplicación de otras estrategias y procedimientos de la TDC en la formación de habilidades. Juntos, esos capítulos ros ayudarán a decidir cómo llwar a cabo la formación de habilidades en un caso o conjunto de casos en particular. Los siguientes cinco capítulos ofrec
1. Los psicoterapeutas usan tanto la palabra
para ref&se al sujeto que recibe psicoterzpia. En este manual, yo uso sist&catnente el término udientex; en el texto sobre lamateria que escribí antes, uso el términ~«pacientw. Se puedm d e f ~ d e r ambas denominaciones. El uso de la al abra &&ente»está justificado a partir de la definiaón deI término que ofrece el Original Oxford Englisb Dictionav on Compnct Disc de 198T cnUaa persona que emplea los servicios de un profesional u hombre de negocios para que desmíIe para &o su capacidadprofesional». Aquí se pone el énfasisen la naturaleza profesional dela relación y de los servicios ofrecidos. Otro uso del término, menos común, es «El qae esabajo la protección o patrocinio de otro, un subordinado>>, o &l que sigue o se adhiere a un nwestro». Esta interpretación es menos aplicable, ya que no expresa el eslatus de independencia acordado con el cliente en el prog~amade forinacián de habilidades deIa TDC. 2. Las ideas de esta parte del manual no sólo surgen del texto sino tambih del aru'ealo Linelran y Koemer de 1992, una exposición candensada de la teoría biosodal del TPL.
CUESTIONES PRÁCTICASDEL PROGRAMA DE FORMACION DE HABILIDADES PSICOSOCIALES
La enseBanza de habilidades D S ~ C O S O C se ~ ~hace ~ S necesaria cuando las solucione a los problemas de un individuo y la consecución de sus objetivos requieren de habilidades c o n d u d e s que no se hallan en su repertorio conductual a c t d . Esto es, bajo circunstancias ideales (en las que la conducta no se ve entorpecida por miedos, situaciones conflictivas, creencias poco realistas, etc.), el individuono puede generar o producir las condums requeridas. En ia TDC el término «habilidad» es s i n ó h o de «capacidad>,e incluye en su sentido amplio habilidades cognitivas, emocionales y manifiestamente c o n d u d e s (o accianes) y la integración de éstas, lo cual es necesario 5ara un desemr>& efectivo. La efectividad es evaluada sobre la base de los efectos directos e Indirectos de la conducta. El desempeiio efectivo puede definirse como el producido por aquellas conductas que conducen a unos resultados óptimos con un mínmo de resuitados negativos. Por lo tanto, el término <&ab@dadesase usa en el sentido de saber a s a r los medios adecuados*, así como de responder a las situaciones adaptativamente o con efectividad. Para producir conductas competentes es esencial poder integrar las habilidades. Muy a menudo (de hecho, normalmente),un individuo tiene todos los componentes básicos de las habilidades, pero no p e d e integrarlos coherentemente cuando la neceCita. Por ejemplo, una respuesta i n t e r p e r s d compctenterequiere que además de ors va conocemos en forma de frases. &damos el tono de voz. el denar las ~ d a b r a Que lenguaje corporal, el contacto visual apropiados y demás:~soscomponentes r m & te son desconocidos para el sujeto. El problema es su correcta combinaaón. En la terminolo& dela casi cualquier conducta deseable puede ser entendida como una habilidad. Por lo tanto, saber usar las habilidades es responder con efectividad a los problemas y evitar las respuestas desadaptahas. El objetivo central de la TDC es reemplazar la conducta ineficaz, deaáaptativa y poco diestra por todo lo contrario. El objetivo del programa de formación de habilidades de Ia TDC a ayudar al individuo a adquirir las habilidades necesaria3.
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W U A L DE TRATaMIENTO DE LOS TRBSTQPNOS DE FERSONAtrDAD LfMTTE
al menos el sentido del deber hacia los otros clientes- mantienen al terapeuta en el F8nnación individual frente a formación grupa1 Un programa de habilidades sociales efectivo requiere que tanto cliente como terapeuta se ciñan a una disciplina. En la formación de habilidades (normalmente grupal), la agenda depende de las habilidades que el cliente necesita aprender. En la psicoterapia tradicional y también en la TDC individual, por el contrario, la agenda depende de los problemas actuales que presenta el cliente. Cuando los problemas actuales están presionando, el terapeuta tiene que desempeñar un papel muy activo, que controle el rumbo de la sesión. La mayoría de los terapeutas no están entrenados para desernpeñar ese rol directivo; y por d o , a pesar de sus buenasintenciones, sus esherzos se quedan en nada ante la escalada de los problemas del cliente. Incluso los terapeutas con buena formación en estrategias directivas tienen grandes dificultades para mantener su agenda cuando tratan a clientes con trastorno de personaiidad l í í t e . Las inevitables crisis y la poca tolerancia al dolor emocional de tales personas constituyen un problema importante y constante. Durante las sesiones, a los clientes (y consecuentemente, a los terapeutas) les cuesta mucho atender a cualquier cosa que no sea la crisis actual. Algunas personas no parecen poder concentrarse en las tareas en las que están trabajando, ni siquiera acudiendo a &ario; parece que están en un sempiterno estado de crisis. El momento críticoilega cuando el cliente amenaza con suicidarse. Entonces, es especialmente difícil concentrarse en las habilidades. En estos casos es necesario tomarse en serio la amenaza y, para ello, tendremos que posponer la agenda del día para intentar resolver la crisis actual. Otros clientes pueden ser menos exigentes con el tiempo y la energía del terapeuta, pero su pasividad, su desesperanza y/o su falta de interés pueden ser un impedimento formidable en su formación de hahiidades. En tales casos, es fácil que el terapeuta se agote o renuncie a su esfuerzo, especialmente si no cree CM firmeza en la Eomiación de habilidades. Pensemos que la formación de habilidades puede ser algo bastante aburrido para el terapeuta, sobre todo pwa los que &en tales programas con asiduidad. Es como llevar a cabo la misma operación una y otra vez. El estado de ánimo cambiante de los clientes (puedevariar de semana a semana y dentro de la misma sesión terapéutica),una característica de los sujetos con trastorno de personalidad &te, junto can el interés variable del terapeura, puede causar estragos en el mejor di los pmgramas de habilidades. Si el terapeuta no esth muy atento a la marcha de la fonnaaón puede alejarse de lo objetivos terapéuticos, lo cual es particdarmente probable en las terapias individuales (en las de gnipo, no tanto). Veamos por que en primer lugar, en la terapia individual no suele haber nada al margen de los dos participantes que mantenga la terapia en su iínea. Si tanto el diente como el terapeuta quieren desviar su atención hacia otro asunto, pueden hacerlo fácilmente. En contraste, en la terapia gmpal los otros dientes -o
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camino correcto. incluso cuando alguien insiste en que se necesita hablar de un problem urgente. En segundo lugar, cuando un cliente, dentro de un grupo de formación de habilidades. no está de humor para la formación, contamos con el interés de los demás. El refuerzo que esas otros clientes pueden dar al terapeuta para continuar con la formación de habilidades puede ser más potente que el desánimo que le transmite el cliente que no está de humor para el trabajo. El quid de la cuestión es el siguiente: la formación de habilidades de un individuo con trastorno de personalidad límite no está, muchas veces, reforzado por d mismo o por su terapeuta. Además, raramente se experimenta unasensación de alivio inmediato. Por otro lado, la formación de habilidades es tan interesante como la charla íntima y sincera de la terapia tradicional, un tema que traté en el capitulo 12 del texto. La formación de habilidades requiere mucho más trabajo activo tanto para el cliente como para el terapeuta. Por lo tanto, para que el programa de formación de habilidades funcione, se deben tomar precauciones especiales ala hora de organizarlos contenidos para que ambos, terapeuta y cknte, lo encuentren suficientemente reforzante como parano dejarlo. El desarrollo de la TDC estuvo, en gran medida, influido por la tarea dual de encontrar un tratamiento que fuese efectivo para ayudar a los individuos con trastorno de personalidad límite y que los terapeutas pudiesen aplicar diariamente. Como ya be mencionado en el capído 1de este manual, las dificdtades de dirigir un c m o de habilidades dentro del contexto de una psicoterapia individual me condujo a dbidir d tratamiento en dos componentes: por un lado, la adquisfción de habilidades, por otro, hacer que el individuo use las habilidades en lugar de sus conductas desadaptativas (lo cual se lleva a cabo en la terapia individual). Dicho de otra manera, la formsción de habilidades intenta que la persona adquiera las habilidades y la psicoterapia individual9 sacarlas a la luz. Por razones que ya hemos expuesto, la manera estándar de conducir el programa de formación de habilidades enla TDC es la terapia grupal. Determinadas cirmstancias, sin embargo, pueden hacer preferible o necesario llevar a cabo la formación de habilidades de forma individual. En una consulta privada o en un centro médico pequefio es posible que sólo tengamos un cliente que necesite este tipo de tratamiento o también puede darse el caso de que el terapeuta no pueda organizar un grupo por razones logísticas. Por otro lado, a algunos clientes no les va la formación grupai. Auoque, por mi experiencia, son casos muy raros, existen sujetos que muestran una actitud muy hostil hacia los otros miembros del gmpo. En esos casos, es mejor no integrarlos hasta que se haya resuelto ese problema. Otros clientes pueden haber participado ya w uno o más arios de terapia grupal, pero aun así necesitan más atención en una habilidad o gmpo de habilidades. Finalmente, es posible que un cliente no pueda asumir las sesiones de grupo que se l~ofrecenpor razones particulares.
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ue la formaciónde habilidades individual con un cliente kjav qiir' decir de nilevo Y ],dad limite requiere una enorme autodisciplina y persevetr~stornode ~e~~~~ Del lado del cliente, 10s principales impedimentos son pr parte del ternFut;lde 1s sesión a temas-mas actuales para 61 por dh7iilr los ltTS tntentoi; -h oqiieinirpic,drd arat panicipar en la f o r m a ~ ~ ~ d a d eels&m~ u e O $LI m . u impA"r Del lado del terapeuta. 10s principales son que desr5ril e rccr i,,Ienrncions directivas. su aburrimiento 0 desinterés o la vicapail h. la guía que éste le esti pidiendo. En esos casos. el trapmporc,onar en una lucha de poder entre cliente Y terapeuta. Si el termiciiro piieje ,Fcuri ,del dateque internimpe d programa) consigue mantener su concentración nrcnidrdn larno plazo del cliente (por encima delas de-rcorto --- PI~,), --.. yo creb en que li forn,rc,on de habilidad^ puede funcionar. Tal concatraclon, sin embargo, es mu, dificilde mantenertrente a Io que son auténticas crisis vitales. Respecto a 10s impzbrnror que surgen por parte del terapeuta. la intención de este minual es generar jpun interés ,e incluso;dg* entusiasmo)en el terapeuta que no se h d e interesado y pmporcionsr u n a gula a aquel que se sienta incapacitado para ofrecer formación de hJblljd;,,jes. embarp, incluso para el terapeuta interesado Y capaz, la formación de habilidada con dientes con trastorno de personalidad b i t e es un asunto difícil. Como!-a he rnenCionádo en el texto. intentar llevar a cabo la formación de habilidades con una pennna con trastorno de personalidad límite de forma individual es como intentar enseñar a levantar una tienda de campaña en medio de un huracán. Es m"dente que si el diente tuviese más habilidades efectivas en SU repertorio, seria mucho más capaz de manejar las situaciones de crisis. Y ahí está el dilema: jcómo se le pueden enseñar las habilidades que necesita para manejar esas crisis cuando su incapacidad actual es tan grande que no está receptivo para adquirir nuevas respuestas conductuales?Una solución es que el terapeuta se esfuerce en cada sesión para que el cliente incorpore los últimos procedimientos de formación de habíiidades. El problema que entonces es que para el cliente no quedan claras las contingencias; las normas están completamente definidas. Por lo tanto, el cliente que quiere concen-
sin
trarse en una solución inmediata para una cnsir h e d i a t a no tiene pías que le h d i quen vedebe a t a d e r a un momento dado. cuándo va a ser reforzado y cuándo no. Para tenpeuta en ese sentido dificil seguir una línea. Mi propia lo me Mpuld pre&amente a crear la TDC tal como es en la actualidad. a Una segunda opción es tener un wgundo terapeuta o técnico conduaalque lleve "' dela fomación de hab'dada individuales con cada cliente.En este c-o, las re'nipala Tien d, terapeutay cliente quedan clara. En a t e formato, el fomador las habilidades; las cñsis, bcluidala aplica«6n de las habilidades adquiridas a una siniaciónd, crisis en panicular, son objeto de la psicoterapia in-
&vidud. &te enfoque es especialmente uentaj-
en dekrmin&
utmcio,,,.
por
m,
eiooplo. en nuestro curso universitario sobre la alumna didquiru experiencia en el trabajo con el TPL. pero no quierrn comprmetcnc a n srapia individual a largo plazo. Para enos, nevar a cabo el progrpma de f o ~ ó de n a c h t a no tíninhabilidades a una buena oportunidad y. en mi cxpenrncú, l gún ~mblernacon enos. Y lo mismo u podria apl~cara residen- de piq
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Ya he mencionado algunas de las desventajas de la formación de habilidades indi-
vidual. La principal desventaja todavía no mencionada es simplemente que no es del
todo eficiente. Nuestra experiencia es que los clientes con trastorno de personalidad h i t e casi nunca quieren integrarse en un grupo (al principio\,&e "e mucho que ofrecerles y, por supuesto, más que cualquier otra terapia individual. En primer l w r , 10s terapeutas tienen la oportunidad de observar v trabaja las conductas interpcrron a l a que surgen en las relaciones entre los componentes del p p o , cosa F e no ocurre en lar sesiones individuales. En segundo lugar. los ciientes pueden interactuar con otra gente como ellos y la validación resultante y el a p o y del grupo son. en mi opinión, muy terapéuticos. En tercer lugar, los dientes tienen la oportunidad de a ~ ~ n d
aumenta las fuentes de aprendizaje. En cuarto lugar, los lo unos de los reducen la intensidadde las rejaciones entre cada uno de 10s clientes indivjgrupo; en términos dinámicos. la transferencia pierde el psicotenpeu~u ser muy impartinte por4Ue a veces 1. intensidad de la terapia pan h e m ~r~~ los cllrntn con tmstomo de personalidad límite crea más problemas de los que re,,dve, Por dtimi,, los grupos de habilidades ofrecen a 10s sujetos hdividuales la oporno rmenaiann de aprender corno estar en un grupo. Esto es muy imponante por dos mzones, Pdmem, porque la g a t e en general. Y también 10s sujetos con trastorno de peMnalidad límite. tienen que ser capaces d e funcionar bien en grupo sepi,ndo,porque en nuesiío pmrama de tratamiento terapia grupa1 es más larga que lg i n d i i ~ d uL~~ ~ , g m p no ~ ~son sólo terapéuticos conlbinados con la terapia indiviser n~asecondmicos y fiables a largo ~la.0. dud sinoqile En mi programa de inues"aciÓn. todos 10s clientes participan en programas mp& de iOmi&iónde habilidades. Este requeñmiento se deja muy claro desde e] ini,-,, de ja primera sesión. En ocasiones, rechazo al cliente que se niega a participar en el propnma gmpaI si pienso que SU déficit de habilidades es t d que 1s terapia individual quedará muy mermada sin el programa gnipal. De hecho, una d e las razones (entre otras muchas) por las que es importante establecer una relación interpersond siti(,acon rJ cliente es que así podremos convencerle de que participe en el programa pupal. aunque al principio no quiera. En nuestra investigación, la resistencia inicial a integrarseen el gmpo ha sido más bien lo habitual. Hay que tener en cuenta que un grupo puede incluso componerse d e sólo dos personas. En nuestra práctica clínica con dientes muy disfunciondes, intentamos tener de seis a ocho personas por grupo. En los programas grupdes son especialmente importantes una serie de temas; hablaré de ellos a lo largo del libro. (El lector puede, por supuesto. simplemente ignorarlos si lo que va a llevar a cabo es una formación individual.
CUESTIONES PRÁCTICAS
DEL PROGRAMA DE PORMACI~NC.,]
terapias de apoyo. una vez acabada la TDC.(Por qué? H~ dos rzones, p h e r o , un IrniPo abierto 10s clientes tienen la opominidd de aprender a manejar d en un ambiente rehtivamente estable. Los sujetos con trastomo depeBonabdad~ r m frecuentemente tienen enormes dificultades con el cambio; tambien pueden tener &cultades con la confianza. Es posible que MpJorai d terapeuta pun que muitoiga el grupo estable y sin cambios. Sin embargo. si lo mantenemos abieno, con m cmbio controlado pero continuo, se permite la exposiaón terapéutica al miamo en un mntexto donde los dientes pueden ser ayudados a responder con eficiencia. En una ocuión le pregunté a un cliente qué le parecía el hecho de que hubiese admitido a nuevos miembros en su grupo. Respondió que imaginaba que yo había preparado esos cambios para que practicase sus habilidades de tolerancia d malestar. En otra ocasión me sorprendió la reacción de un grupo cerrado ante unos cambio~míaunosque quise introducir.'Después de un año de trabajo, @tentamosmover una mesa alrededor de la cual se sentabah los miembros del gmpo y la resistenaa fue tal que mantuvimos una lucha - . de tres semanas de duración (hasta que renuncié y accedí a no mover la mesa). Segundo, en un grupo cerrado se hace progresivamente más fácil apartarse de la agenda del programa de formación. Los temas de proceso suden adquirir más preponderancia a medida que los miembros del grupo están más cómodos los unos con los otros. grupo como un todo puede empezar a zafarse de la rigurosa concentración en las habilidades conductuales. Aunque los temas de proceso son obviamente importantes y no p.ueden ser ignorados, existe una diferencia definitiva entre un gmpo de formación de habilidades conductuales y un grupo de procesos interpersonales. Los grupos de apoyo a procesos en la TDC van después de los grupos de habilidades; no se ofrecen hasta que el individuo ha pasado por la formación de habilidades. EI hecho de añidír periódicamente al grupo de formación de habilidades nuevos miembros (los cuales esperan aprender nuevas habilidades conductuales)obliga al grupo a volver a la tarea.
Grupos abiertos frente a grupos cerrados
Los módulos de tratamiento En los grupos abiertos pueden entrar nuevos miembros siempre que se desee- En 10s grupos cerrados no, al menos durante determinado periodo d e tiempo. La n~odalidad abierta o cerrada de un grupo dependerá frecuentemente de cuestiones prácticasEn muchas situaciones clínicas, en especial en unidades de pacientes internos, es necesa" q e 10s gmpm sean abiertos. En unidades ambulatorias, es posible organizar un grupo de Personas que acceden a levar a cabo un curso d e habilidades durante un penodo de t i m ~ Si o podemos disponer de ambas opciones, es la que funciona mejor? 1'0 he probado a d J a s maneras de trabajar y creo que es mejor organizar gmPos abieflos. aunque 10s gnipos cerrados pueda h C i o n a r igvd de bien o mejor para las
En la TDC hemos desarroUado cuatro módulos de formación de habilidades: 1) habilidades básicas de conciencia (mindfhess jkills), 2) habilidades de efectividad interpersonal, 3 ) habilidades de regulación de las emociona y 4) habilidades de tolerancia al malestar. Las razones por las que trabajamos estas habilidades en articular y no e capítulo 1 de este manud y, con más deotras ya han sido expuestas brevemente en J taue, en d capítulo 5 del texto, El formato general y las esrrategia y pmce&entos terapéuticos del programa, así como d contenido espeúfico de cada móddo. S e h ~ ~ exp;estos en los-últimos capítulos. y de toLos módulos de efectividad interpersonal, de regvlación de las moc? lerancia rnalatar pueden ocupar ocho semanas cada uno (si C O ~ S ~ W O S conen-
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MANLW. OS TBATYWBNTQ RE m ~ ' F o R F f O S PB BERSaNALmM &E
en la f~rmaaóne ir a buen ritmo). Las habilidades básicas de mncienda pueden qcupar dos o tres sesiones, pero se revisan y se amplían al inicio de cada uno de los otros módulos. Algunos de nuestros clientes han participado en una TDC durante más de m año, pero lo normal es que se %gradGen»después de pasa dos veces por @ -
cada módulo. Un cliente poco grave puede graduarse despuh de un periodo de seis mesa, En la actudídad, ya usan la TDC varias unidades de pacientes internos psiquiátriCOS. Uno de esos hospitaies psiquiátricos organiza programas de tratamiento de seis mirces de duración. Los dientes sólo pasan por cada módulo una vez;tambih pueden visionarias grabaciones de las sesiones tantas veces como Nasa En traramientos extgmos se pueden repetir los móduIos cuanto sea necesario. Las unidades de atención de &a pueden ofrecer varios módulos al mismo tiempo y los clientes atender a m& de uno a la vez. Las unidades de pacientes internos agudos (con tratamientos a soplazo) pueden ofrecer uno o dos módulos básicos. Por ejemplo, &sien alwcentros que ofrecen un paquete que combina habilidades de conciencia y tolerancia a1 malstar. @o tipo de centros toman unas pocas habilidades de cada móchilo y construyen una versión más corta de la TDC. Como estos ejemplos indim, los m6dulos de tratamiento permiten la combiiación y ajuste a necesidades y filosoflas de tratamiento partidares. De todas formas, sin embargo, yo sugeriría enseñar dos o tres vecm los conrenidos de este manual tal como están dictados, antes de empezar a cambiar y modificar el tratamiento.
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P~áctic4wncentrada frente a prdctica espaculds
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I Aunque cada módulo de formación está diseñado para ser cubierto en ocho semanas, se puede pasar hasra un año con cada uno de d o s . EL contenido de E%&&&& habilidades es exhaustivo y complejo para tan corto periodo de tienipo. Para cubrir el material de formación en esas pocas semanas se requiere una gestión del timpo estrieta. Los terapeutas tienen que estar dispuestos a seguir incluso cuando *os dientes (o todos) no han adquiridoLishabílidades que se les acaba de impartir. Los &entea frecuentementese sienten abrumados por la cantidad de información que se les enseña en cada módulo. tAsí que por que no extender cada módulo a diecsis semanas en vez de dar dos módulos de ocho semanas cada uno (que es como proponmos nosotros)? P h a o , los individuos con trastorno de personalidad Iúnite son variables en su estado de iuiimo y funcionalidad. Frecuentemente pasan por periodos de v& s m a s en b s que faltan a las sesiones. cuapdo están E ~ s t ? pge-tan , mínima4 -una --atención y---(si es que prestan alguna). El hecho de presentar el material dos veces uicremenrLH probabadad de que todas las personas estén presmtes, fhica y mentalmente, al menos una vez para cada parte del temario.
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&& y enmntrarán más relevante ciertos mó ua m6dulo qaeno gusta durmte &&& semm pasar par b t e ochotambién es duro, pero Tercero, en un formato de dieciséis practican menos que con un formato de más importante que otro y necesitase mbarga, no t m g datos ~ empiricos módulo. Ad&, dudo de que un módulo sea el más importante pera todars los &mtes de manera uniforme. La premisa central de nuestra terapia conductual es que la dquisieión de habilidades cond~~ctuales requiere mucha práctica. Amque la p h a vez que lo p ~ u t a m o el s matad suele paree abrumador (en su versión de ochu Smanas), los clientes parecen ser capaces deponer en práctica las babikdades en SU wida cotidirna Además, el hecho de presenm los módulos durante los s& primeros m@& de tratamíento nos deja un mhimo de otros seis meses para practicar antes de m, acabe la formaa6n. C m , v o h a tratar 10s materiales después de haberlos practicado b t e ~ ; r rias meses puede ser beneEicioso. El material adquiere m& sentido y o k c e la o * d a d de aprender que 10s problemas que parecen muy duros no lo son tanto si se petsevera en los intentos de superaci0n. Finalmente, mi e x p e h & me ha enseñada que cuan& se dedican die&&i~ %Emana a cada módulo es m c h o m& fácil perder tiempo de la terapia en a t a d ~ l a d i crisis mdividdes de los clientes y los temas de pr~teso.Aunque efe~tivamenrese b de p m m alguna atención a estos temas, no debmos salunos de la fomaci6n de bilidades para metemos en una terapia de apoyo, especiabate cuando no nos preocupa el ú a p o , En mi eqeriencia, cuando sucede algo así es muy difícil volver a tomar las riendas de la agenda tenípéurica. Aunque veo que el formato de ocho semanas tierie varias ventajas, no hayuna rw z6na priori para establecer tal decisión. De hecho, la duración de cada módulo delk TDC dependerá de la coordinación con el terapeata indMdud de cada cliente (wniarrdo esta persona no es, al mismo tiempo, el fonnador de habilidades). De n m , en la TDC la de la psicoterapia individual es ayudar a l cliente a usar las nueva coaduque está aprendiendo en las diferentes situaciones de la vida cotidima en que las pueda necesitar, indaidos los momentos de crisis. La psicoterapia indiddd taunb i k está a -o de &ar los problemas motivauonales que i n ~ ~ e en ~ la e sustin tución de las conductas desadaptatívas por las habilidacks condaetuales de la TDe.
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MtWUAi OS TBATAuIFN'ro DE: LOS TRASTORNOS DE PERSONaWishD L ~ I E
u CUESTIONES PRklTCAd DEL
PRO^^ DE
Oldew de los m0dillm Argumentos en c o ~ t r a de les @%posbomog&os
En el momento de escribir este manual, no disponemos de datos empicicos que sugieran c6mo ordenar los módulos. Ya que las habilidades básicas de conríencia están repartídas a través de cada uno de los tres módulos restantes, éste tiene que ser obviamente el primer módulo en ser presentado. En nuestro programa actual, las habilidades de efectividad interpersonal, las habilidades de regulación de ias emociones y las habilidades de tolerancia al malestar siguen este rnismo orden. La razón de ello se basa en que, de este modo, las habilidades se van haciendo cada vez más abstractas. Además, con este orden se da un descenso del grado de validación del dolor emocional del diente. El módulo de efectividad interpersonal es presentado como una enseñanza de hahiüdades para transformar entornos que producen dolor. El módulo de regulación de las emociones asume que aun cuando la situación puede estar generando dolor, la resp u m a individual también aporta dolor y tiene que cambiarse (y puede hacerse). El módulo de tolerancia del malestar asume que incluso cusndo puede haber mucho dolor#&te puede ser tolerado, la vida puede ser aceptada y vivida a pesar de ello. Seguramente esta es un lección difícil, sobre todo para nuestros clientes. Uno puede, sin d a r g o , variar el orden de los módulos con algún propósito determinado. En mi propio centro (algunos otros también 10hacen) damos a los dientes un manual sobre «Estrategias de supervivencia ante las crisis* (que forma parte del m6dulo de tolerancia al malestar) durante $primer encuentro con el cliente. Esas habilidades son, en gran medida; fkdes de entender y muchos clientes las encuentran extremadamente útiles. Desp&s, cuando enseñamos el módulo de tolerancia al malestar, terminarnos de explicarlas eon todo detalle. Grupos heterogéneos frente a grupos homogéneos Los miembros de grupos de formación de habilidades de la TDC que pasan por mi centro son homogéneos respecto aI diagnóstico: se circunscriben a individuos que cumplen los criterios del TPL y que han llevado a cabo actos parasuicidas (ccmductas intenciondes autopunitivas;véase el capido 1del texto para una explicación detallada del término). Por lo que respecta a otras circunstancias, no son especialmente homogéneos. Las edades van de los 16 a los 48 años; algunos grupos incluyen dientes de ambos sexos y la situación socioeconómica, el estado civil y la relación con los padres varía. Para todos nuestros dientes, la TDC fue su primera experiencia en compartir sus problemas con otros individuos. Aunque desde mi punto de vista disponer de un gmpo homogéneo para llevar a cabo la psicoterapia es muy positivo, la situación tiene sus pros y sus contras.
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L Existen varias razones en contra de la organ+zación de grupos homog&eos de c i í e tes suicidas o con trastorno de personalidad Iímites. En primer lugar, tal grupo (con pa-
cientes externos) conlleva muchos riesgos. Para í o s clientes con trastorne de personalidadlimite cualquier tipo de terapia, individual o de grupo, puede ser muy esiresante. SU extrema reactividad emocional nos asegura que saldrán a la sup&cie ernociohes intensas que requerirán una gestión terapéutica habilidosa. Uii terapeuta tiene que ser muy & m e aia hora de Ieer y responder tanto a claves no verbales como a comunicaciones verbales indirectas, una tarea m c i l aun enlasmejores circunstancias.Muchas veces, los comentarios terap6uticos se interpretan de una manera que d terapeuta no pretendia, causando un gran impacto en el diente. Incluso con el terapeuta más vigilante y sensible, se darán ocasiones enlas que el diente &-done una sesión de t a p i a individuai con más malestar y confusión emocional que antes de entrar. Luego, se nececitaránvarias llama& telefónicas para resolver el tema. En ia terapia gmpal, esos problemas se ven incrementados. Es imposible que uno o dos terapeutas sigan y respondan indivimihente a todas las respuestas emocionales delos miembros del grupo. Coa más dientes y un ritmo más acelerado que en la terapia individual, existen más opoaunidades de que el terapea* cometa errores y haga comentarios insensibles, asf como que los clientes interpreten ezróneamente algwas situaciones. AdemBs, al cliente le es más &d expresar sus reacciones anocionaks ante el grupo. Por lo tanto, Ia posibilidad de que los clientes abandonen la sesión más alterados que al entrar, con respuestas emociofiales que no pueden d o b a r , es mucho mayor en la terapia de grupo que en la individual. Un segundo inconveniente relacionado con los grupos homogéneos tiene que ver con la tendencia de los clientes a implicarse emocionalmente en les problemas y tragedias de los demás. Los clientes frecuentemente están ansiosos, enfadados, deprimidos y desespermados no sólo a causa de sus problemas, sino a causa de 10s problemas de las personas que tienen a su alrededor. Por lo tanto, escuchar las descripciones de la vi& de los demás puede precipitar respuestas emociondes intensas y dolotosas. Este problema ha sido un tema muy Mcil bcluso para nosotros; los terapeutas rwbién tenemos que escuchatr una triste historia tras otra. Imagine el lector lo difícil que será eso para estos individuos que tienen muy poca capacidad para modular sus respuestas a información con una gran carga emocional. Otro argumento en contra de los gmpos homogéneos se basa en la noción de que en un grupo con sólo clientes con trastorno de personalidad h i t e no habrá nadie que modele conducras apropiadas y adaptativas (o, de forma similar, que habrá m mayor modelado de conductas inapropiadas). Pero lo cierto es que frecuentemente me sorprendo de la capacidad de los clientes de ayudarse l?s unos a los otros en sus pmblemas vitales. La única faea en la que si parece que hay una ausencia de un modelado
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CUBSTIONES ~ C T I C A DEL S PROGRAMADE E O R ~ C ~ [...l ~ N
apropiado & en la de manejar sentimientosmuy negativos. Especialmente al inicio del WHWII&I~O, suele ser necesario que los monitores tomen el lidetaz~o a la hora de establecer cómo &ntarse a las emociones nemhas de una manera no suicida. -1 Un cuarto argumento en contra de los grupos homogéneos tiene que ver con la pasividad activa de los sujetos con trastorno de personalidad Emite (véase el capitulo 3 del texto para una descripción de esta pauta eonductual), su habadad para ipegarse* otros estados de ánimo o su incapacidad para actuar de una manera independiente en lo referente a d o . Un problema de especial relevancia es el contagio de las actitudes suicidas. En algunas ocasiones, cuando un miembro aparece con un estado de &&no deprimido o desanimado, los restantes componentes no tardan en seguirle. Si los mcmitores no tienen el cuidado necesario, es posible incluso que se dejen Jlwar por el ambiente y también acaben deprimidos. Una de las razones por las que tenemos dos monitores en nuestro centro (más adelante daremos más detalles sobre el panidar) es que para cuando suceda algo así haya siempre alguien que pueda animar a su coinpañero. Finalmente, a veces se dice que los clientes con trastorno de personalidad l i e tienden a buscar la atenci6n del terapeuta en mayor medida que otros y esta tendencia puede perturbar cualquier proceso grupal. Una v a más, yo no hp emntrado que esto y x c h con mis dientes.
to. Cuando un cliente lleva a cabo varios intentos suicidas y autop dante tener a otros miembros del grupo luchando con el mismo tema Sin em vez que el cliente ha dejado de llevar a cabo tales acciones, puede ser muy dur demás sigan con ellas. Escuchar que los otros se autolesionan y llevan a cabo de suicidio parece causarles una gran urgencia de hacer lo mismo; esto es, por to, una experiencia amenazante para la persona que trabaja duro para evitar ese tipo de comportamiento. Además, hemos encontrado que a medida que la persona mejora, cambia su autoimagen de «persona con trastorno de personalidad límite>>a «persona no con trastorno de personalidadlímite». Especialmente si es del tipo sentenciosa, puede serle muy difícil estar en un gmpo defuiido como de personalidad Iúnite. Sin duda estos dos temas -la necesidad de imitar las conductas suicidas y la necesidad de c m biar la autoimagen- deben ser tratados eficientemente por los monitores.
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Argrrnrentos a favor de los grupos bontogéneos
Desde mi perspectiva, existen dos poderosos argumentos a favor de los grupos homogéneos. Primero, la homogeneidad permite que los monitores diseñen la formación de una manera más precisa. La mayor parte delas habilidades impartidas son aplicables a muchas poblaciones de clientes. Sin embargo, un grupo heterogéneo requiere una presentación más genérica que hm'a necesario trabajar mucho individualmente. Presentar un esquema conc~ptualc o m h sería algo muy dificil, a no ser que sea muy generd Un segundo argumento a favor de los grupos homogéneos es que en ellos los dientes tienen la oportunidad de conocer a personas que comparten los mismos pfoblemas e intereses. En mi experiencia, se trata de una práctica muy validante para Ios clientes. Muchos han estado en otros gmpos, pero no han tenido la experiencia de estar con personas que entienden su inexplicable necesidad de autolesionarse, el deseo de estar muertos, la frustración de ser incapaz de controlar conductas y emociones y el dolor de las experiencias emocionales invalidantes. Todos conocen ínútnamente la dificuítad que tienen para confrontar el dolor emocional de otra manera que no sea la suya, es decir desadaotativa. Un factor que puede complicar la ventaja de tener un grupo de individuos suicidas tiene que ver con los diferentes niveles de progreso que m u m m durante el tratamien-
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El rol de la psicoterapia individual en í a formación de habilidadespsicosociales
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Como he dicho previamente, 1%formación de habilidades con clientes suicidas o con trastorno de personalidad Emite es un complemento de la psicoterapia individual. Es muy importante que quede muy claro que sólo es una parte de la TDC, nunca el tratamiento total. La idea clave de la formación de habilidades es que esta se halla al servicio de la psicoterapia individual. Proporciona la llave para que el terapeuta individual y el cliente puedan modelar juntos una nueva personalidad más funcional. Con los dientes seriamente &funcionales, la formación de habilidades no podría funcionar nunca por sí misma. No nos cansaremos de repetir esta consideración ¿Quéclase de psicoterapia individual funciona mejor con la formación de habadades? Nuestras investigaciones demuestran que el tratamiento más efectivo es la combinación de terapia individual de la TDC y de formación de habilidades (Linehan, Heard y Armstrong, 1993). Los terapeutas que dirigen la formación de habilidades, sin embargo, no siempre saben con exactitud qué psicoterapia individual siguen sw clientes. Esto es mucho m& probable en centros públicos de salud mental y en unidades de internos psiquiátricos. En los entornos donde la TDC se está introduciendo, es posible que simplemente no haya suficientes terapeutas de TDC individual. O también que una unidad intente integrar diferenm enfoques de tratamiento. Por ejemplo, varias unidades de internos psiquiátricos han intentado integrarla formación de habilidades de la TDC con u i a terapia psicodinámica individual. Las unidades de pacientes m d o s suden utilizar la formación de habilidades junto con un tratamiento psicosocia y farmacológico. Si.SP utilizar la formación de habilidades fuera del marco esrándar de la - .decide -. TDC, probablemente se requerirá implementar algunas modificaciones en el progSama. Las modificaciones exactas dependen de como de la relación de los formadores con los -
wu8STIO~$R&XlcaS
-pra.ctia lo. mayado düt%m@ b semana*yx5 .loskacientese%emoQ'G 6 hacer & me&te b d 9 s td&ñi cm: la qt* llamadd@rgmente se efectúa a lí~&&~ 0f& rndofW c&tod~vanvan&rígidas a los terapeutw inbividpd~,Si:4terapeym i t l d l y í h no,acepa tales Damadas o sendammteno quiere llevar a cabo esafund0~& c . ~ n t d el formador puede decidir nu:eptadaS,pata por lo menos llevar a a b o -a wp&& depaU&tes h-s, los miembros del personal debakm aprende En la foni las.habadades =en&=tdes jmfo can los Clientes. Así tambiéapadrlan de supe*ra de los d i , m ~ sCo~íozca . uña unidad de OS que ofrece unas hom de visita a la s e m w p l amdcx c o a s u l ~ las habilidades, ES d g aiií ~ corno horario de ac~demicade m profesor universitario. El &eñ$ detenninadas horas a la semana p-de acudir a esa s u p e pafa'cmr que S& consejo y ~ientacióa.(Esta variación fue desarrollada por Chales Jwenson eh Con& Medid Center/New Y&k Hospital en White P h s . ) LOi d d ~ las
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m q ~d e diente baga e s k e r ~ ps integrar en h vida c&bdiana nu&= i p ~ d i d drirante i la foimadób de bbfidade~,1%.f& de y la conp - 4 i d d d e -e& td inté$raciiBn . ~ n i e rqen f i r hterapeumindividJd- se CW, p r í i . . r ! ma;d etandel a a y a b l e e n ello. Si~podríade& que el t a p individual ~ e% . .eleeaeaador .~ e paw su Pida coti&;tna. de h~t a p b delterapeuta ia&id& de la D G es apEcar Ias habilidades 4~ Un.a t , d & ayudar d diente D gmt~@~ s&&ones a los p r o b f m ~ a losque se enb ~Pgr$0, -do el m6dulo actaal es &km& malestw .. (Q una l g n b b f i u [email protected] &m que d &en&+p~&que), l@prob&as.piI&.q s q Vigo$como BIWdbS mia írr~&ati& mdestrrr, ~6 &ajandosobre la éfe~tivi. deditrteqmmal, eptoaccá .terapeutaindividual puede preSuntar como se ,d@~bb& el! problema la SQIU~QQ] filas acei;~n&&pqp'&&-,&~ ~ ;misms o "'r~a le l i a d a & de a-.. La eapiluacidztd para aplicar es~alguie~ de 1%hab&dades .wn&ad@s .. a ,&tuaaSnprah:Ik%r&& es mny.irnpoi-@nte,p&~daiisnu> p,f& -, mpy ;&d. hr b m k .h d i p r d d e ~ débm conacez h&%&&$ cQn.&,dm,por dme~ y por h.@&y m p g de ~ pensar r á ~ i d & m tdumre ~ una cr.isis, cuando teapeiita~indMdualno qstá f e d i l b ion las & & & d ~ qge $e laso~qd6n &;~ C C C I O ~eaposiblep@
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reúnen y debaten acerca d i sus intentos. de poner p& cmnsejo sobre las *S en las que r i e $ ~ refuerza <-lasoda.las habilidades ~ ~ r ~del a diente a e (Barleyy o ~ sa~ , prensa).
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Cuando el terapeuta individwlasunre qua el fornuuim e s babi6ieMe5 es una #yu& unté &S Misis rsicidas
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Um de Iss diferencias dave entre la TDC y muchas otras terapias individuales (diferentes a la TDC) es que ésta da mucha importancia a la mejora dc las conductas desadaptativas actuales antes de mejorar los conflictos interpersonales a largo plao -S efectos dé los traumas y abusos en la infan0,. De hecho, la postura de la TDC es que en p*~r lugar se deben rno&flcar las conductas suicidas de alto riesgo actuales (incluib conductas parasuicidas), las conductas que inte&eren en-la terapia y las conductas extremas que interfieren en Ia*caiídadde vida del Cliente. DespuéS. se podtá llevar a cabo fci&pier intento de explorar y resokr conflictos:intemos y traumas. La expastción terap&uticad es& requiere, como mínimo, la habilidad de tolerar el e%@& & recarrir al suiddio, dparamiicidio, alaideación suicida extrema, a conductas que inte&erananen de&con la terapia y a otras conductas extremadamente disfunuonales. Pero -y éste es el punto más importante+ la reducción de esas conductas d m daptativasno es el objetivo espedGco de la formación de la TDG. La formación de habidades se concentra en enseñar habilidades generdes que los dientes ~uedenaplicar a sus amales. La aplícacián de tales habilidades a la conducta suicida tittual, a lascaductas que interfieren la terapia y a otras conductac seriamente dis-
hcionales no es algo quenecesariamentese tenga que hacer durante el primer año de terapia (almenos, por los formadores en habiiidades). De hecho, como explicaré más adelante, en esta formación se desaconseja tratar el tema de la conduda paramicida actual. En realidad, no se recomienda la aplicación de las habilidades a situaciones de mucho estrés durante las p r i m a s etapas de la terapia porque viola los principios del modelado o shaping. Las conductas que interfieren en la terapia, incluidos los problemas extremos con la formación de habilidades, son rele@dos a los terapeutas individuales debido hdamentalmente a las limitaciones temporales de la formación de habilidades. Muchas veces. esta orientación de la formación de habilidades choca con el terapeata individual Porque éste qaiere ignorar las conductas desa íaptaíivas actuales pam enfocar conflictos y experiencias de la niñez. Tal énfasis de la terapia individual, en ausencia deI corresion&ente acento en las habilidades, puede condbúr a una exacerbiMón de las condnctas disfuncionales actuales. Los problemas pueden ser especialmente intensos si el terapeuta individual interpreta incorrectamente el objetivo de la fo&án de habilidades (si piensa que éste es modificar las conductas seriamente disfunci0Iiales "v suicidas). 3% expetiencia, m d o s terapeutas no partidarios de la TDC no quieren atender a Iamodificaaón directa delas conductas actuales, una postura comprensible si no han recibido una formación conductual y confían en que ia rerapia de-formacsn de habílidades hará el trabajo. Desafortunadamente, los terapeutas de la TDC esperan que esto lo Ueve a cabo el terapeuta individual. Ahí está el problema: nadie ayuda al diente a modificar su estilo actual de manejar las experiencias intenmnente molestas (es@& postraumitico, conflictos intrapsíquicos o interpersonales u otras tensiones imDonantes de la vida). El problema es incluso peor cuando el terapeuta individual, confiando en que la formación de habilidades desarroilarálas habilidades cotidianas del cliente, empieza a incrementar el nivel de estrés de la terapia individual al tiempo que desatiendelas habilidades conductuales. Cuando ocurre esto, parece razonable predecir que Ia suma de la formación de habilidades dea.! TDC a la terapia individual (que no es la de la TDC) puede tener un efecto iatrogénico más que terapéutico. En esos casos será necesario llevar a cabo un programa de fomación de habilidades biferente del habitual. Recomendamos separar a esos clientes del resto, y aunque el ritmo sea máslento, implementarunmecanismo para tratar el tema de la conducta suicida dentro del programa de habilidades. Una opción es establecer una segunda reunión semanal para ese tema exclusivamente. Debido a que el mismo suele ser muy pesturbador para los otros clientes, se debe prestar especial atención a formular el trabajo en un contexto positivo, atender a los clientes que guardan silencio y que pueden estar activando sus impulsos suicidas sin expresarlo, planear trabajo sobre las estrategias individuales para después de los encuentros de formación de habilidades y poner más recursos a disposición de los clientes que presentan más impulsos suicidas durante los encuentros.
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Todo esto es aec@ari6porqwe, en mi experiencia, los sujetos im&w pai.asuicidas cumdo se habla mbre el tema del &ci&g. E; &mente esto lo qc ehace que rnwcbos terapeutas individdes eviten ptnitar e l r e sus clientes. Por desgrecia, cuauldo se pasa la responsabW de d o d fmmdor de bilidadm, las probhilidades de que el trauma se intensifique aumentan enomemqta. r i m e
Canrr~lbasentre lospsicoferapeutusiin$ridsaIes y los formadores e* habilidades Los problemas de los que hemas hablado arriba son el resultado de la mala comu-
nicación entre el terapeuta individual y el formador en habilidades. Si las expecta*as que tienen el uno del otro no están bien definídas y se revisan de vez en cuando, no hay duda de que los dos tratamientos no casarán. Uno de los aspectos más isportmtes de la TDC son las estrategias de siipervisi6n/consulta (descritas en el capitulo 13 del texto); esas estrategias requieren que todos los terapeutas tengan reuniones conjuntas de forma periódica. Los objetivos de tales encuentros es companfr información y mantener a los terapeutas dentro del marco de referencia de la TDC. En mi centro, mmtenemos una reunión cuyo objetivo es la supenrisiódconsuIta semand de dos horas de duración. Durante el encuentro se habla de clientes individuales. Los terapeutas fomadores en habilidades informan al terapeuta individual de miíles son las habilidades que se están enseñando en cada momento las sesiones grupales. Cuando es necesario, los formadores en habílidades enseñan a otros terapeutas las habiiidades. En este contexto, dichos encuentros son muy útiles parque reducen la probabilidad de que el cliente se confunda ante dos terapeutas con lenguajes distintw. Aunque en la TDC tal coherencia y conformidad entre terapeaas no es esencial, si es útil en el caso de que el diente tenga que aprender muchas habilidades nuevas (y sude ser así). Además, en estas reuniones también se puede mencionar cuaiquier posible dificultad que experimente el &ente para aplicar las habilidades o, en general, sus de htcracción grupal. Los terapeutas individuales consultan con los formadores enhabilidades y toman toda la iaformaciíin que puede ser de utilidad para planificar el tratamiento individual. La relevancia que doy a los encuentros m e terapeuta individua1 y formador de habilidades puede parecer contradictoria con las estrategias de aconsulta con el diente», que son parte integral de la TDC. (Véase el capítulo 13 del texto para más Morrnación sobre estas estrategias; también se habla de ellas en el capftulo 5 de este manual.) Primero debo senalar que estas estrategias de consulta con el cliente requie~en mucha flexibilidad por parte de Los terapeutas de la TDC. Tiene que haber comunicación entre terapeutas, pero, al mismo tiempo, el formador está al servicio del diente y la relación debe ser del tipo *profesional que ofrece una prestación a su clientw. Cuando la unidad terap6urica está definida como m grupo de gente (incluidos los terapeutas individuales y los fomadores en habiTidades), un centro, una unidad de in-
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en la que participan múItiples terapeutas de manera cwrdi-
& m =acial que haya colítboración entre dos, teniendo en cuenta que el &ente debe ser informado de h.Pero, a s u v a , los terapeutas deben evitar caer en la tram-
ejar las crisis suicidas.
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d s i s conductaales del trabajo hecho en casa y presenta eí mievo mat&d d dades. Esta figwa también es responsable de la coordinación temporal de 1, yendo de persona a persona según el tiempo de que se disponga. Por lo tanto, 4 mador principal es el responsable global de la adquisici6n de habilidades. Las funciones del formador secundario son más diversas. P h e m , media tensiones que se pmducenentle los miémbros y el formador principal, proporcio-do un equilibrio a partir del cual se puede crear una síntesis. Segundo, mientras d formador príncipal mira al gmpo como un todo, el coformador mantiene la concentración sobre cada miembro individual, percibiendo si un miembro tiene alsna nec& sidad especial (entonces,intentará satisfacer esa necesidad allí mismo o consultará con el formador principal durante los descansos). Tercero, el cofomadm hace las funciones de coprofesor y tutor, ofreciendo explicaciones alternativas, ejemplos y d e d s . Generalmente, si hay un «chico m d o ése ~ es principalmente e l f m a d o r p h c i P d porque tiene que dejar claras las normas del grupo, y si hay un «chico bueno» es elmonitor secundario porque siempre intenta ver el punto de vista de la persona que estii <. Mientras ambos terapeutas mantengan la perspectiva dialéctica dobal, esta division del trabajo y de los roles puede ser bastante terapéutica. Obviamente, requiere un o* grado de seguridad personal por parte de ambos terapeutas. Aqui las estrategias de snpervisi6níconsulta de la TDC pueden ser especialmente importantes. La supemisióh del grupo sirve como el tercer punto que proporciona el equilibrio dialéctico entre los dos formadores, tanto como lo hace el cofomador con respecto al formador principal en una sesión de grupo. Por ello, la función de la supervisióníconsulta de la TDC es destacar la verdad en cada lado de una ten8ión expresada, &entando la recondiación y l a síntesis.
CAPÍmo3
FORMATO DE LA SESIÓNE INICIO DE LA FORMACIÓN DE HABILIDADES
Formato y organizaciOn de Iss sesiones
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Existen varias formatos posibles paralas sesiones de formación de habili des. En mi centro, estas sesiones duran 2 horas y media, generalmente con una pausa en medio. El formato es razonablemente consistente durante todo el año. La primera hora está dedicada a los rituales de apertura. Despub ios miembros comparten sus intentos de practicar las habílidades c o n d u d e s (o su incapacidad para hacerlo) durante la semana anterior. Después de un descanso, se dedica una segunda hora a presentar las nuevas habilidades y a hablar de ellas. Los dtimos 15 minutos se emplean en oxigenar y relajar la sesión. Algunos centros de internos han dividido estas sesiones en dos partes, con dos sesiones semanales, una dedicada a revisar los deberes del diente y otra a n u m habibilidades. Éste es un modelo razonable para pacientes internos y unidades de tratamiento de día donde el personal tiene la posibilidad de persuadir a los clientes para que asistan a lac dos sesiones. En un centro con pacientes externos, sin embargo, existe el peligro de quelos clientes no acudan a las sesiones de revisión de los deberes si no han practicado ninguna de sus habilidades durante la semana anterior. Los formadores en habadades querrán eviitar que esto ocurra. Otros centros han intentado acortar el tiempo de las sesiones, normalmente de 2 horas y media a 1 hora y media. En nuestra experiencia, una hora y media no es tiempo suficiente para una sesión grupal. Incluso dos horas y media (50 o 60 minutos para la revisión de los deberes con un grupo de ocho miembros), da a cada miembro de 6 a 8 miniitos de atención gmpd, 10 cualno es mucho. Y tanpoco sobra demasiado tiempo (50 o 60 minutos) p m presentar el nuevo marerial. Aunque las monitores pueden presentar mucho material en ese tiempo, tambion lo necesitan para practicar los ejercicios en la sesión, atender las pregmtas sobre los nuevos contenidos, comprobar si han comprendido Ias habilidades (cada uno delos participantes), repasar las nuevas fichas (rlc deberes) para asegiiranc de que sabrán haccr los ejercicios y registrar los resulta
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saca recortando el tiempo dedicado a revisar los deberes de esa sesión.) del formador es convencer a los clientes de que las habilidades del simódulo son relevantes para su vida, que si aprenden esas habilidades concrevidas mejorarán y, lo que es más importante, que esas habilidades se pueden der. Los monitores tienen que ser, muchas veces, muy creativos para demostrar ¿%&alos grupos de habilidades se aplican a problemas concretos. La lógica específica de cadamódulo se halla descrita en los capítulos 7 a 10.
En nuestras sesiones grupales servimos café descafeinado y té (ynormalmente tamb&n agún tentempik); eliniuo del curso consiste, pues, en que cada miembro tome su cafe o su té y se siente en ia sala. La primera tarea es rellenar las escalas de evaluación (&etratamiento o de investigación) que se usen en ese momento. Si un miembro se ha perdido m a o más sesiones, se le da la oportunidad de decirirle al grupo dónde ha estado. Si el problema del absentismo es importante, se dedica un tiempo (no más de5 minutos) a analizar qué interfiere en el curso y cómo se puede superar. Si hay temas grupales (por ejemplo, anuncios, problemas de absentismo, etc.), se tratan al inicio de la sesión. Esta breve atención a las conductas que interfiem en la terapia es muy importante y no se debe obviat. Gw@r(.rhir¿os esfue-
de I a p c 1 c e n de los deberes
La siguiente fase del tratmiento consiste en compartir esfuerzos en la práctica de W i d a d e s conducmales específicas (conciencia, efectividad inteipersonal y tolerancia al malestar) que se han enseñado. En nuestros grupos, el monitor pruicipal va persona por persona pidiendo que comparta con el resto lo que ha practicado durante la -aria aoteriar. (En mi experiencia, esperar que los miembros del grupo se ofrezcan voluntariamente a ello implica perder mucho tiempo. Sin embargo, puedo dejarles a ellos que decidan por quién empezar en el &culo.) Aquí, el vocabulario puede ser muy importante. Los mnductistas están acostumbrados a llamar a estas prácticas adeberas. Algunos de nuestros clientes prefieren esta terminología porque se parece a un curso tradicional. A otros no les gusta porque tienen la impresión de que se les trata como a 1150s. En este sentido, puede ser útil debatir alprincipio del tratamiento sobre el uso y sig&cado de la t&olo&. El hecho de compartir cómo han ido los deberes durante la semana es una parte esencial del entrenamiento de habilidades. Saber que todas las semanas se revisará, uno por uno, el resultado de los deberes y que los que no los hayan hecho tendrán que jusllacar en profundidad por qué ha sido así, es una potente motivación para, al me-
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nos, intentar realbar los deberes durantela semana. A todos los clientes seles~ t d ~ t p j companm sus experiencias, incluso a los que comunican extrema aver%iOnd i o . E& parte de la sesión es prio&a sobre las demás, hasta que no se acaba con d a no se sigue adelante. Finaliza esta etapa en los 50 o 60 minutos previstos requiere que el mo- nitor principal distribuya bien el tiempo. Sin embargo, la habitual ausencia de uno o más dientes junto con la tendencia de algunos anegarse aparticipar (también un^ o dos todas las semanas), nos proporcionará un tiempo extra muy valioso que nos permiw acabar la tarea en el tiempo previsto. La dirección de esta tarea requiere una enorme sensibilidadpor parte de los monitores. Hay que empujar a cada cliente a analizar su propia conducta, validar sus dificuitades para hacer10 y compensar su tendencia a juzgarse negativamente y a fijarse metas imposibles y ayudarle a desarrollar,si es necesario, estrategiasmás efectivas:para llevar a cabo los deberes la siguiente semana. Además, los monitores deben ser capaces de alternar su atención al análisis de las conductas de la semana con los intentos de describir, analizar y solucionar problemas. El miedo a las críticas o a parecer estúpidos, la humillación, la vergüenza, el odio a uno mismo y la ira son emociones que suelen torpedear la sesión. La clave es saber manejar esas emociones, paralo que se necesita usar estrategias de validación y de resolución de problemas, una comunicaci6n irreverente y recíproca almismo tiempo. Si un cliente ha Uwado a cabo los deberes y las habilidades han funcionado, los monitores deben d a r l e y apoyarle. Alos otros dientes (que no participan ditectamente en ese momento) se les pide que comenten la similitud de la práctica o situaúón con respecto a sus propias vidas. Se refuerza el hecho de que los dientes se animen los unos a los otros. Es muy importante que cada cliente describa en detalle su uso de las habilidades en una situación problemktica particular que haya tenido durante ia s e mana. Se ha de prestar la misma atención a los éxitos que a las di£icultsdesde la semana. Además, los monitores pueden usar tal idmmación para identificar Ias pautas de conducta del diente en el uso de las habilidades. Esto es especialmenteimportante en el caso de que un cliente sólo hable de una estrategia de puesta en marcha de las habilidades. Por ejemplo, en uno de mis grupos, un cliente intentaba siempre cambiar las situaciones del problema como método principal de regulación de las emociones. Aunque sus habilidades para resolver situaciones problemáticas eran excelentes, le convenía aprender otros métodos (por ejemplo, reestructuración cognitiva, tolerancia ante la situación, buscar una distracción, etc.). No todas las siniaciones problemátiw pueden ser cambiadas. Mi experiencia es que dada una cantidad íimirada de tiempo, los clientes con trastorno de personalidad límite casi siempre hablarán de sus éxitos a la hora de usar las habilidades y raramente querrán describir sus problemas y fracasos. Par &, escuchar con atención sns éxitos es incluso más importante de lo que podría ser con otras poblaciones.
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estrategias de resolución de problemas para ayudar al cliente a analizar qué ha usar mejorlas habilidades en la próxima ocascedi
a dades evita que el cliente diga que nada funciona. Si algo no funciona, el ten ~ u e d esugerir que intente otra cosa. Con tantas habilidades, normaimente el mente agota su perseverancia a la hora de rechazarlas todas. Además, lo que funciona para uno puede no funcionar para otro. Por otro lado, los formadores no deben c a a en error de pensat por sistema que si una habilidad no ha funcionado es porque no Zeva al cliente. Los formadores sin experiencia suelen prescindir demmiado pronto de las habilidades. Es muy posible que el cliente no las haya aplicado conectamente.
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Cuaado un cliente ttere &&ldes
Cuando un cliente no hd hecho los debmes
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con sur tareas
Siempre habrá algiin cliente que informe de que no ha llevado a cabo las práaicas de la semana anterior. Setía un error tomar el significado de esta aseveración al pie de la letra. Si valoramos b i a la situación, encontraremos muchas veces que d &ente sí ha practicado; pero lo que no logró es resolver el problema. El trabajo está entonces en modelar y establecer las expectativas apropiadas. Frecuentemente descubrimos que el cliente no tiene una o o m p d ó n completa de la manera en que ha de practícar la habiüdad asignada. D podemos averiguar que no entiende muchas de en las habilidades comentadas con anterioridad, pero no se ha atrevido a p-m esr:caso, sk ha de hablar de la autocensura a la hora de preguntar Y del problema para haeer los deberes o tareas para hacer en casa. Siempre que sea posible, es útil animar a los otros dientes que ayuden a la persona que tiene una dificultad. En el o caso de la efectividad interpersonal, podemos pedir a otro cliente que escenifique qué hada para enfrentarse a la situación. La regulación de emociones y la tolerancia al malestar no permiten demostraciones, pero los otros clientes ~ u e d e nhablar de cómo han manejado ellos situaciones similares. Finalmente, un diente que dice qiia. no ha practicado, a veces sí lo ha hedo, pero no se ha dado cuenta de que lo ha hecha. En ocasiones ha empleado habitidades dierentes a las enseñadas en el programa. Entonces es posEble que nos perdamos completamente esa inf~rmacicinsi no exploramos bien las experiencias del cliente durante esa semana. Cada módulo de formación de habilidades contiene una gran cantidad de habilidades especifícas. Normalmente, se entiende que no es una buena idea presen&r muchas habilidades individualesporque es mejor aprender unas pocas bien que no mu&as mal. Sin embargo, mi experiencia me dice que para los sujetos con trastorno de personalidad límite ofrecerles m u b habilidades tiene dos beneficios. P h e r o , h e cesidad de utilizar muchas habilidades sugiere que el terapeutaizo &t& s o b ~ p l i f r cando los problemas que hay que resolver. Segundo, presentar un moiith de habili-
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Cuando un cliente llega y admite que no ha hecho nada de lo *comendado, se analiza tal actitud. Las razones que suele esgrimir son sencillas: no ha querido hacerlos, no se ha acordado o no ha tenido la ocasión. Raramente identifica los factores situacionales que influyen en su falta de motivación, su fracaso a la hora de recordar O su incapacidad para detectar oportunidades para practicar. Normalmente, la aplicación de una estrategia de resolución de problemas a este fracaso revela una dificultad dominante para analizar su conducta (o la ausencia de una conducta) y para apEcar p&& pies de aprendizaje para producir los cambios deseados. Los individuos con trestomo de ~ersonalidadlímite tienden a usar el castigo, normalmente en fonria de autodenigíación, como forma de control de la conducta, «Supongo que si no lo hice fue porque no quise hacerlo*, es un comentario frecuente. Este comentario, sin embargo, requiere un análisis detallado: los clientes suelen haber aprendido a hacer intapretaciones motivacionalis a partir de anteriores terapias y mantienen aun cuando tienen que ver poco c a l a realidad.
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Incluso si el p~obleinaLos es defallos motivación, debernas indagar queofrecen es lo que está imer&endo en la motivación. de motivación y de memoria hpofianres opomitiidades a los monitores para enseñar los principios de gestión de la conducta y
el aprendizaje. El objetivo a largo plazo es usar esos principios para reemplazar las teorías Basadas en la fuerza de voluntad y la enfermedad mental que los sujetos con trastorno de personalidad límite frecuentemente sostienen. No poder hacer los deberes es un problema que debe ser resuelto. En =ion= de gmpo, niando un miembro no ha intentado hacer los deberes de la semana anterior, no suele querer hablar de ello y pide al moaitorprincipal que pase directamente a siguiente persona Enmi experiencia, es esencial que d monitor no ac-
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ceda a d o . El anuiálisis de p-a+&-no se h - h e c h o lastareas de c a z es fundmental..Si la persona ~ é s f i oy zpracticar n quiere o hablar del asunto poruna vergüenza o miedo, la ocasión deen enseñarle d a acción opuesta», habilidad que setenemos enseña en el módulo de regulación de emociones. Esto tambib ofrece a los otros miembros dd gnipo la oportunidad de practicar sus habilidades de gestión de la conducta y de resolución de roblem mas dentro del contexto del grupo. Es, por supuesto, importante
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tmt&da de dm la rm6n a un &ate que se caska por n
mayo& de las clientes se c m al cabo ~ de aproximadamante una hara de seddn gq& Nosari.~~ solmas hacer un d e s c ~ de o 19 ni 19minuaa~a d a d &e t e ó n . h s ppriapaates pedw se-e o- tiiza de café O té y tomar un tent~taipié.La map r parte de los clientes van a las zonas para Eumadar=ss o d e n fuem a tomar el aire. W p a r t c d e la S&& es i m p m t e porque proporftona mpeziodo de tiempo QO esm ~ a d para a que los &enres h t e r a d a . Gen&ente, 10s monitores permáloem cerca, pero no con los &mes. Así se fomenta la cahesi6n grupa4 con indepeah&de los monittopes. Si . i míembro del grupo necesita ~ c i ó especid n puede & é-ri ese marnato. Uno de nuwtras pMdpdes prohlemm ha sido que las &ates que lo pmm d dwante la sesi6a la abanch- p r e c i s a m en ~ los desc&ses. Par w ar:wsejniin<~>$ estar mny de- para inteatar que: esa pemna se: quede ante de que sea ctemaalr$a de, P~eseutmOnde R
U
matevitd ~
La hora posterior al descanso está dedicada a ]a presentación y discusión de nuevas Uilidades (o, si es necesaria, a nevisar las que ya se han tratado). El contenido y formade la presentación ¿e habilidades para cada módulo se hallas detdhdos en los dapiruíos 7 a 10. ~l
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Parece ser que para Los clientes con trastorno de personalidad l í í t e es muy importaate dedicar un tiempo al cierre de la sesión. Las sesimes son casi siempre emocionalmeute duras y dolorosas. Los sujetos contrastomo de ~ersonalidadümite se dan cuenta de los efectos negativos de sus propios déficit de habilidades. Sin habilidades para regular sus emociones, los dientes pueden experimentar grandes dificultades emocionales después de una sesión, especialmente si no se hace nada para regular su afecto antes de acabar. Un periodo de oxigena&n y r& también proporciona a 10s clientes que se han disociado (a causa de recmdos dolorosos) el tiempo necesario para volver a la cesión antes de marchar. Me di cuenta de esta necesidad durante mi primer programa de formación una charla de grupo se dijo que casi todos 10s m
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miembros de la sesión salian a beber despu6s de los encuentros como rnwo m, t r o h el afecto. Los fomadores enhabilidades podrán apreciar que temas ap-tte mornos pueden provocar mucho estrés a edos clientes. Por ejemplo, en vn;r W 6 n i una cliente se pmo muy unotiva y excitada cuando presenté el módulo de efectividad b terpersonal porque introduje que ibínos a aprender a de& no. En esos momenios, & estaba enredada con un p p o de traficantes de dmga qae la violaban U menudo, pero no se negaba porque el grupo le proporcionaba comida todos los días. Yo he &ado varios metodos de oxigenación de las sesiones. El más popular en estos momentos es el de obsemacián de los procesos. Este método consiste en que los paaiupmtes comentan dwante 15 minutos sus impresiones de cómo ha ido la ses&. Los miembros pueden ofrecer observaciones aeerca de sí mismos, de los demás, delos monitores o del grupo como m to&. Aunque lo n o r d es que los monitores tengan que iniciar estas interacciones para que los demás las observen y aprendan, los &entes suelen adoptarlas muy rápido. A medida que pasa el tiempo, eacontramoo que los miembros del grupo se convierten en observadores más astutos y describen la conduma de uno y otro mucho mejor, así como su progreso, sus esnbios de humor y sus dificdrades aparenta. A veces, los monitores pueden faciütar las observaciones profundas y 10s comentarios del grupo pteguntmdo cuesrianes generales como ~
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Ei inicio del programa de formoicióa de habiíidades Cokstruir rekcioner
que lo hagan. A h que
refieran tener los ojos abiertos, les pediremos que bus-
se t t m 4 c e n y fijen la atención en una experiencia interna. En este punto, el formador dirige al cliente en un ejercicio de observación especiGco. Las posibilidades son demasiado numerosas p m describv1~~ aquí. Podemos Ilevru a cabo un ejercicio de relajación abreviado que consiste en tensar y reIajat vanos m a s de músculos para que el cliente observe las reacciones y sensaciones internas de su cuerpo, o proponer directamente un ejercicio de concentraciún en las sensaciones que consiste en que el cliente esté atento a diferentes partes del cuerpo, notando las distintas sensaciones que surgen. Un ejercicio que he encontrado muy útil es combinar concentración en las sensaciones («¿Puedesentir su brazo descansando sobre el apoyabrazos de la silla?») y vis&ación (<¿Puedever en su mente una rosa que se abre?»). Los ejercicios de imaginaci6n también incluyen imaginlarse tendido en una p!.aya cálida, flotar en una nube, ser un guiiarro que flota ea el fondo del oeéano o cualqtner otra escem relajante. Los ejercicios de meditación pueden consistir en repetir una simple palabra una y otra vez (como la palabra
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Al inikio dela formación de habilidades, el uso de estrategias terapeuticas de r ción (véase el capítulo 15 del texto) es particularmente importante. En un contato gmpal, entre las primeras tareas que debe llevar a cabo el monitor principal se encuenrran las de cimentar la relación entre los monitores y los clientes y empezar el proceso de comtnicción de la cohesión del grupo. Nosotros hemos encontrado muy útil llamar a los clientes por teléfono, unos días antes de que empiece el programa, para recordarles el inicio d d mismo, claficar instmcciones y comunicades que nos alegramos de conocerles. Ésta es también una buena ocasión para que 10s monitores puedan neutralizar miedos de últjma hora y evitar que los clientes se den de baja antes de empezar (lo cual no es nada infrecuente en los sujetos con trastorno de personalidad Iimite). Los formadores deberían llegar unos minutos antes del inicio de cada sesión (en especial el primer día) para recibir a los dientes e interactuar brevemente ua cada uno. Para los clientes temerosos o no muy contentos de asistir, ésm puede ser una experimcia tranquilizadora. También da la oportunidad a los formadores de oír sus preocupaciones y refutar los planes de abandonar el programa antes de tiempo. Es Mportante confinar esas interacciones individuales dentro de un contexto gmpal para mantener la identidad esencial del grupo, más que la terapia individual. Mds adelante haremos iina exposición más exhaustiva del tema. Como cabría esperar, en ese primer encuentro los miembros del se muestran muy timidos. No tienen nada dar0 cómo deben actuar y tampoco se fían de 10s terapeutas. Generalmente empezamos preguntando los nombres de cada uno de los participaates y cómo se enteraron de la existencia del programa, aceptando cud*er información que quieran aportar. Los monitores tanibién se presentan y explican cómo han llegado a coordinar un grupo de esas características, La siguiente tareix es ayudar a los clientes a ver la relevancia que puede tener un programa como ése en sus vidas. Se les da una visión generd de lo que será el mismo y se les explica cuál es la teoría del e l L y de las conductas suicidas que utilizamos (es decir, la que hace hincapié en e1 papel de las habadades inadecuadas).Despues, se les informa sobre el formato que s+án las sesiones. A su vez, se les entregan unas pághas que ilustran la relación entre las características del TPL y la formación de habilidades (véase el capítulo G de este ~nanudpara m& detalles); normalmente, yo también lo escribo en la pizarra de la sala donde nos encontramos. Es esericial commicar que la terapia será efectiva a la hora de ayudar a los clientes a mejorar su calidad de vida. Debemos «venderles» el programa. (Véanse los capitulo~9 y 14 del texto para una exposición más extensa sobrelo que debe ser la «ven-
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-zi> de la terapia a los &entes para conseguir su comprosniso.)En este punto, no1
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mente aclaro que la TDC no es un programa de prevención del suicidio, &o que se trata de mejorar la calidad de vida de las personas en general. Nuema idea no es que la gente yiVg vidas que no quiere vivir, sino -darles a construir las que si desean. Aquí es necesario desplegar estrategias didáctica y de validación (véanse los capitulos 8 y 9 del texto).
i a reglas da Xaforrnan'dn de babiIfd;rdees
Es importante exrplicitar las reglas de EMcioRamiento del programa de formación de habilidades dade el primer momento y desentragar cualquier idea errónea que puedan tener acerca de éí. Este momento nos da la o p o d d a d d e obtener su aprobad&, «su firmas del *conuatou de tratamiento. De hecho, no es mala idea ir uoo por uno pidiéndoles que se comprometan de forma individual. Mi experiencia es que la presentación 7 discasi6~de las r d a s se puede Ileva a cabo durante laprimera sesión. En un grupo abierto, cada vez que im nuevo miembro entra en el grupo exponemos las reglas otra vez. Miichas veces resi~ltaadecuaccialmttntelos que estCn afectados oor tenvds de control. A continuación se dcscriben aiguna de la5 rcaas que he encontkdo más títíles, (También se les ofrece a los clientes &*mas en un ~ @ e 60 dossier; v&e el capitulo 6 de este manual,)
entre todos lo que constituye una mclusión. Por ejemplo, m un grupo, tres &justificadas» en un periodo de cuarra meses es causa de exdusión. En tadm las grupos dejamos biuy &o desde d principio qué consecuencias tiene no lrsistir a hs sesiones (presentándoleslas reglas como en el primer año o por decisión común). El mensaje que les comunicam5s es que esperamos que todo el mundo asista a las sesiones todas las semanas sin excepcidn.Aquí ademis aprovechamos para def7nit gll6 aceptamos como excusa para faltar a una sesión. No estar de humor, una enfermedad de poca monta, compromisos sociales, miedo, creencias como «Nadie en el gmpo me quiere» y demás no se admiten; una enfermedad seria, eventualidades muy impostantes o hallarse fuera de la ciudad y no poder volver a tiempo, sí se admiten. En nuestra primera investigación con 24 clientes y un programa de formación de habilidades grupal, tuvimos un porcentaje de abandono del 16,4% en el pdmer &o, considerablemente menor que el 50-813%de bajas que esperá-bamos. En un segundo estudio con 12 clientes que participaron en un programa de TDC más terapia individud ajena a la TDC, tuvimos un porcentaje de abandono del 27% en el primer año, lo cual también fue menor que el 50% esperado. Sospecho que los responsables deesos bajos porcentajes de abandono son el hecho de que insistamos en un compromiso limitado en el tiempo y la claridad de las reglas acerca de las ausencias. La claridad de Ias reglas es fundamentalpor dos razones. Primero, le indica al diente que si pierde 1, 2 o 3 semanas seguidas, aunque no Uame para avisar, todavía está dentro de la terapia. Se les hace saber que su conducta nonos resulta inesperada y que hay cierta flesibiüdad con d a . Segundo, se les impide que se saigan de la terapia sin da~secuenta. TQdas las semanas, los ciientes saben dónde está la línea entre seguir o abandonar la terapia. 2. Todos los clientes tiefienqae seguir uqa terapia indiuidual
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T.os dientes que abandonan la tarapiu estánfiwa de la terapia l r ~ sclientes que se
pierden 4 semanils de tratamiento seguidas quedan exduidos de la terapia y no pueden volva a entra en d a hasta qae &alice. Por ejemplo, si un cliente se ha comprometido a seguir Li TDC durante un año, pero se pierde 4 semanas seguidas durante el sexto mes, ya no puede acudir mas durmte los sigaientes seis meses. Al final de ese periodo puede negoch con el formador en habilidades (y con el grupo, si piensa seguir en el que estaba) su reingreso. No se hacen excepcioaes a esta regla. en la psicoterapia individual de la TDC. Además Esta reda .? también se aplica = siempre mencionamos que aunque técnicamente se puede dejar de asistir varias veces a tw sesiones seguidas y acudir a la cuarta, ello comportada una violación ¿d epiritu de la regla. g n u e s u o s grupos avanzadas esta re& varía, pues preferimos defidir
Al principio de la terapia se deja &o que la formación de habilidades en la TDC es un complemento de la psicoterapia individual. Los clientes pueden cambiar de terapeuta individual durante el curso de la formación de habilidades, pero no pueden estar 4 semanas consecutivas sin acudir a un terapeuta individual. Si así lo hicieran, se les consideraría fuera de la TDC. Cuando los clientes se hallan en nuestro programa eslándax (programade habilidades grupal más terapia individual),no asistir a La terapiaindividual (ano ser que se acuda a otro terapeuta individual) e@vale a abandonarla formaci6n de .habilidades gnipal y, por lo tanto, a abandonar todo el conjunto de la terapia. La terapia individual es necesaria por varias razones. Primero, con un gmpo de ocho clientes con tendencias suicidas sería extraordinariamente dificil para los formadores en habiiidades manejar las crisis que pudieran surgir. El trabajo es demasiado al)un
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e@ las habilidades en la vida de a& uno. Algunos necesitan mucho m p o que otros en determinadas habilidades y la necesidad de ajustase a un ritmedio hace que seamuy proba& que casi todo elmundo se pierda algunas de las 'Este temprano énfasis en destacar la necesidad de que cada individuo reciba ayuda individual para manejar las habilidades es muy importante más tarde, mando los clientes se encuentran con dificulmdes. Es muy fkcil que los formadores crean que las habilidades $09más fáciles de aprender de lo que en realidad son; ello conducirá a que, tarde o temprana, ios clientes se desilusionen y desesperen. Esta ocasión es también una buena o p d d a d para comunicar que, en general, lo tratado en la terapia individual se centrará en las habilidades aprendidas y en cómo =da cliente puede apkarlas a su vida diaria. Por lo tanto, con breves excepciones, no se animar6 a que se hable delos problemw y crisis dela vida actual. Es cmcial, sin embargo, que los formadores en habilidades validen la necesidad de hablar de esos problemas con alguien. Son serios e importmtes; por lo tanto, se trata de otra razón para la terapia individual. En un conterto grupal, es esencid que el monitor hable de la difemcia entre un grupo de formación de habilidades y otro tipo de terapias. Muchos individuos buscan ' un p p o en el quepuedan cmpartir sus problemas e intereses. Aunque en el grupo de formación se comparte mucho, s u objetivo fundamental es la práctica de habilidades, no la última crisis de tai o cual cliente. Mucbos participantes nunca han seguido ninguna terapia conductud y, mucho menos, un gmpo de formación de habilidades. Mi experiencia cs que, en muchos casos, no se puede llegar a transmitir del tode este mensafe Muchos &entes han pasado por &raptas no conductudes en las que han aprendido m e Dara aue se dé d cambio tera~éuticose necesitan varios «ia~redientesbásicosa, ingredientes que muchas veces no se centran en la formación de habilidades. En todos los grupos que hemos dirigido hasta ahora, uno o más dientes han expresado su descontento acerca de su incapacidad para hablar de «lo que es realmente importante en el grupo». Cierto diente creía que hablar de lo primero que le venía a H mente era básico para su proceso terapéuticoy se negó a tomar la formación de habilidades como una forma de terapia. Como era de esperar, hubo mucha fricción en el gmpo a causa de su actitud. E1 requerimiento de terapia individual puede ser a veces impresionante, En nuestra experiencia,no es &cuente quelos terapeutas individuales se cansen de este tipo de dientes y decidan terminar precipitadamente Ia terapia con dos. Cuando esto sucede, puede ser muy difícil encontrar un terapeuta individual dispuesto a trabajar con d e s clientes, especialmente con aquellos que todada lamentan la pérdida de su terapeuta anterior. Esto a& es más problemático cuando los h t e s no se pueden pagar los altoa emolumentos que cobran los pr~fesionalescon experiencia, que son los que pueden actuar con eficiencia. Desafortunadamentte, muchos centros públicos andan tan escasos de p e r s d que no pueden proporcionar psicoterapia individual. Tambi&
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da el caso de que el paciente haya «quemado> a todos los centros pfíbli
zona de residencia. En esas ocasiones, los formadores en habilidades se ven a ejercer el papel de los terape* individuales (por poco tiempo) mientras cliente a encontrar al profesional adecuado. 3.
Lar clientes no pueden acudir a I;zs sesiones bajo la Snflzsencia de las dragas o elaln>hod
La importancia de esta regla es evidente y por eso no nos de~noramosmuchoen explicarla. Sin embargo, el tema ofrece la oportunidad de hablar del dolor emocional que puede causar, la mayor parte del tiempo, el programa de formación de habilidades. Tener unas eqxctativas acertadas es importante para prevenir la desmoralización. Una vez más, los formadores en habilidades pueden sqerir que amedida quelos clientes-aprendan habilidades de regulación de las emociones, serán miis capaces de d e n t a r s e al propio programa de formación de hatdidades. Más adelaute volveremos a tratar este punto por su importancia en el tratamiea de esta población.
4. Los clientes MQ pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas (a~nquesean m y recientes) con los otros clientes&era de la sesión Varias son las razones de la existencia de esta cuarta regla. Primero, uno de los objetivos más importantes de la TDC es disminuir la oportunidad de que se den conductas suicidas. Normalmente, cuando los clientes escuchan a un compañero hablar de su conducta parasuicida expresan interés, compasióny preocupación. Así como en la terapia individual los clientes no pueden Uamar a sus terapeutas &qués de un acto parasuicida, tampoco en la formación de habilidades ~uedenllamar o comunicarse los miembros después de actos de este tipo. Mi experiencia es que las comunicaciones acerca de las conductas parasuicidas despiertm tendencias similaresen los demh. Oír que uno se ha cortado o ha tomado una sobredosis de barbitikicos, produce frecuentemente una urgencia para imitarlo que puede ser mcii de resistir. Nuestros clientes de gmpo suden dar la bienvenida a esta regla. De hecho, antes de que se instituyese, los clientes se solían quejar de que después de haber logrado abandonar esas conductas, el hecho de oít hablar de ello a otro cliente les asustaba. Durante la sesión si se puede hablar de actos suicidas o parasuicidas (aunque no se anima a hacerlo),porque ofrece la oportunidad de que 10s clientes examinen métodos alternativos para resolver sus problemas.
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MANUAI. DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LíhnB
2 Los clientes qzte telefonea8 a otras personas para solicitar aygda cuando timen tendencias ~wicidasdeben estar dispuestos a aceptar esa ayu& No es aceptable para un cliente llamar a alguien, decirle &e voy a matar» y despues rechazar la ayuda que esa persona le ofrece. Como se menciona en d capínilo 8 de este manual, uno de los problemas más destacados del cliente con trastorno de personalidad Emite es su incapacidad para pedir ayuda. Por lo tanto, esta regla inicia el proceso de aprendizaje de cómo abordar a los compañeros para pedirles ayuda. Como la cuarta regla, ésta suele ser un alivio para los clientes. De hecho, la regla nos fue sugerida par uno denuestros clientes degrupo. Antes de establecerla, abundaban los ejemplos de clientes que llamaban a compañeros sumidos en una gran desesperacien emocional, amenazando indirectamente con suicidarse, sacando a su interlocutor fa promesa de que no iba a contar nada a nadie, para después colgar sin dar señales de que estaba mejor. El interlocutor se quedaba con un importante dilema. Si de vadad le importaba la persona que llamaba, tenía que intentar afgo para salvarle la vida. Pero si así lo hacía, rompía la promesa de confidencialidad que había hecho. La desesperanza y angustia que vivía eran enormes. Sin embareo, cuando debatirnos entre todos el problma, los dientes concluyeron que sí existiese una regia que prohibiese la confidencialidad, ellos dejdan de Uarnarse. Pero uno de los puntos fuertes de la formación de habilidades es que los miembros pueden construir una fuerte comunidad de apoyo mutuo. A veces, ellos 8iismos son los únicos capa- de entender sus experiencias. La solución que encontramos era hacer públicos desde el principio los deseos de autolesión y suicidio para que los miembros del grupo no se avergüencen de pedir tryuda por estas razones. Asf, el que llama obtiene ayuda y el que es JIamado tiene la oportunidad de practicar la búsqueda de soluciones (alos problemas en general) y encuentra una morivaciOn para vivir. Además, tales llamadas ofrecen a los miembros del grupo una oportunidad para practicar la observación de sus propios límites sobre cuánta ayuda están dispuestos a dar.
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deben revelar los apellidos dc los otros clientes a no ser que sea absolittamentc necesario. 1,a otra excepción tiene que ver con el riesgo dc suicidio. Si un cliente cree que ~ t m pirede suicidarse, puede y debe buscar en terceras personas. 7. Los clientes que uaw a llegar a tarde a una sesidn O &fiar a e& deben tbmar
con antelacidn La s&ptimaregla tiene d o s propósitos. Primero, es una niestión de roa& informar de esas incidentias a 10s formadores para que no esperen en vmo a los que Uegan tarde. Nosotros tenemos la regla de que empezamos siempre a la hora fijada, sia esperar a nadie, pero es &cil rdslir la tentación de esperar cuando se &ae que hacer un anuncio importante o algo asi. Y esto acaba siendo un p r o b a cuando sólo acudea uno o dos &entes a la terapia (lo cual sucede de vez en cuando). 3 p & , hace que no comparecer a las sesiones tenga el coste adicional de tener que n a m ~ lcon t unzi excusa y deja d a que es impartante ser puntual. FmAente, proporciona s o r maeion acerca de por qu6 un diente no puede acudir a la sesión. Hemosde tener en cuenta que en un conrexto grupai, cuando un diente hace novillos y no avisa ni da explicaciones al respecto, los participantes (incluidoslos fomadores) mi siempre se preocupan acerca d d bienestar del miembro ausente, El sUlcidio a una de las primeras explimciones que viene a lameate de todos (aunque hsiita eI momento M hemas tenido nin+ caso de ausencia por esa causa); awap&ib3dad es el malestar emocional agudo; h hospitalización es la tercera. A veces, s i n embmgo* los clientes se pierden una sesión por razones que nada ticnen que ver con sus problemas de personalidad. Por lo tanto, cl hecho de no llamar hace que la gente se rweocupe inae&mriamente. Para algunos dientes, que los demás se t>ieacii&nes &a nwedad; para otros, esa preocup&ón es una fu&e de apoyo &ciond, lo que r&ma el que no lamen. En cualquier caso, la d a ofrece una v h para solucionar esa conducta. La presentacih de la regla es una opormnidlid para discutir Ia necesidad de c o m í a y empatia con los sentimientos de los otms miembros del grupo, así como la responsabilidad de todos en Ia constniccibn de un g r u ~ cohesionado. o
6. hz informa&re obte&& durante las sesiones, asícorno los nowibres de los clientes, deben ser con$den&les
La importancia de esta regla es evidente. Lo que no es tan obvio es que la regla también incluye los .«chismorreosi>fuera de las sesiones. La noción general aquí es que los problemas interpersondes entre los dientes son asunto sólo de las personas involucradas en ellos. Existen dos excepciones a esta regla. Primero, los clientes pueden comentarle todo lo que deseen a su terapeuta individual (esta excepcihn es importante para aprovechar al m a o los posibles beneficios de esa terapia). Pero, aun así, no
d. Los clieretes no pueden entablur rehctones privadas entre elloj.faterade las sesima deformción
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La palabra dave de la octava regla es «p~iv;idas*.El significado de esta regla serefiere a que los &entes no pueden entablar relaciones fuera de las sesiones de las que no puedan hablar en hs mismas. En realidad, la TDC anima a que los clientes se relacionm fuera de las sesianes. De hecho, el apoyo que se pueden dw los cliente los unos a los otros con respecto a su^ problemas diarios es uno de los puntos fuertes de
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--- - r@ LQS T&USTQ@NB3 p B ~ @ W $ - T ~&p ' f ~
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e s e señtido n ~ ~ ~ o ! m a d&id@ e l ~ al de A l ~ ~ h e Jaikrapia gmpd de h &&*OS g 6gnípos @poyo, 1iJ- qui: . h a v e pord6fone, e n ~ a b h p&csod@y- o&=ee@@aP:&b pnqa es vista como teilapéutico. Anlmt\r.a. rdaci~ne,.q b & ~ g o , @e el riesg~de guesurjan 10s ffpi~€Seófi@e defi &t@ qae p u d m &@e m a&pier relación. Pma ua g n p o qite se c&&czerhapGr de que sus @&ros sudm tenerp&1emas~~r@ezs~nd~+ esto puede s i una cjportu&dad o un p m b h , a . La clave ésta en poder disriirlr enlas sesiones 10que fue= d'e las mismas (y, si esmuy @&, id fn.m@coi l@monitores). temas p u e d a seti debatidas én d grupo e integrados dentm de .lame&& mque las de e+pr*&a@ ( c m aplicaci& & auevtSh&ilida&), e%asrelarionea. "en@$%%. probIeqias iyrqeca mando no se puede. hablar de rela& . .mihas . vees, la sb**qtre dos personas se agzava y rtna de e b aciiba por 'I no p.ndet ási:st&9 las sesiones. 9 r .e.a~t~a & de esa regla .dataa todoslos miemt>ro.s de qúe l@sinoaitoresmLP petartar& lrrsnmiidades y da&hos. de cada miembro [email protected] r o p g ~ c i gUn~ & Eb&iprotect~rque wmmica que e$haapfab1e qúe unemiembropida ~ n f i d ~ c i d i dad,a,atro. Esto es especialmenteimportante a m d o gpar_qmplanes de 11eva1a cabo condiictas dcstriictivas, cuando iiria persona miente cn las sesioncs o en otras sitiiauounes que crean ima situación insostcniblc para un miembro del par.
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N~r&ente, las mw$arw soalcjs eacargad~~ de. asign%ra los mimbrqs de ura 'p~kjaa d i f ~gru~os ~ t t~gp$qsieo+: ~ Si la relación. se establece una veziniEiado el 2-, de los &&ros de 18 paieja tendrá .epe:aLandotmel püp-o. Hasta d~ m~mea~q se dos casos y ambos crearon gcaades c3&%dtad&.'Enun cm,el ~&efnfgpquf: uli&r la rda&6n la comp2ó m& fa?&. ea E.&%& de los deseo$de la otra p m m a , lo . d p ~ ~que ~ a:~ ó ultima le h&semuy dificil a c ~ &a ~ lasee&nes. En el O*@,, utla de 10s n&x&ro~ fue- s&iid&, qmqg~s,e3~s&36, to que prwocó mucha t-&fi eb. 4 p p o . (lener&&$e csm re$-. q ~ e &muy clara paratodos IQS d e m bros. Sinkit&, sin etñbargo,.m~me~sr~i relasextlal emergentemtre.doc&ent e es mug ya que I+ aplica'&.a posteriki de110m coB sujetsa con tcasttx-!1 e-.. es ~r$otieamante:irnpmíb¡e. I
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APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS ESTRUCTURALES Y DE PROCEDIMIENTO EN LA FORMACIÓN DE HABILIDADES PSICOSOCIALES
Las estrategias de la TDC se pueden agrupar en cinco categorías 1)estrategias diilécticas, 2) estrategias nucleares, 3 ) estrategias estiiísticas, 4) estrategias de gestión de casos y 5 ) estrategias integradoras. Las «estrategias>> son las actividades, tácticas y procedimientos coordinados que un emplea terapeuta para conseguir los objetivos deltratamiento, en este caso, la adquisición de habilidades psicosociales. Por «estrategias» también entendemos el papel del terapeuta y pueden referirse a las respuestas combinadas que éste da a m problema en particular que presenta el cliente. Las estrategias - nucleares de resolución y validación de -problemas, iunto con las estrategias dial&cticas,forman los componentes esenciales de la TDC. Las estrategias estilística~describen cuáles son los estilos comunicativos e interpersonales necesarios para llevar esta terapia a buen término. Las estrategias de gestión de casos especifican cómo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social en la que está inmerso el cliente. Las estrategias integradoras nos hablan de cómo se deben manejar las distintas situaciones problemáticas que suelen surgir cuando se trabaja con individuos con trastorno de personalidad Emite, tales como problemas en la relación terapéutica, conductas suicidas, conductas que interfieren con la terapia y tratamientos auxiliares. Las estrategias estructurales, una categoría especial de las estrategias integradoras, hacen referencia a la estructuración del tiempo de la terapia. Algunas estrategias se usarán más que otras y es posible que algunas de ellas sólo se necesiten en ocasiones excepcionales. También es probable que algunas estrategias no sean ni siquiera apropiadas para deteminada sesión y la correcta combinación de estrategias puede cambiar con el transcurrir del tiempo. La estructuración del tiempo de tratamiento (que depende de los objetivos establecidos) es el principal factor que diferencia la formación de habilidades de la terapia individual de la TDC. En la formación de habilidades, las mismas habilidades conductuales confotman la agenda de trabajo; ya sabemos lo que vamos a hacer antes de que el cliente llegue a la sesián. Fa la psicoterapia individual de la TDC, la agenda de temas que se deben tratar depende de los resultados de la sesión anterior y de lo que va mostrando el diente dentro de la sesión; se puede decir que la agenda está abierta todo el tiempo. En mi centro levamos a cabo formación gmpal, pero, como dije antes, la TDC también contempla la formación individúal. (Y estoy convencida de que la psicoterapia de la TDC también puede llevarse a cabo de forma grupal, aunque
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todada no he escrito ningún rmtnual al respecto.) En este capído describid cómo usar las estrategias estructurales en la formación de habilidades. (Enel próxim~expon& brevaente las otras estrategias principales.) A continuación, repasaremoslos procedimientos de formación de habilidades que d e d o en el a p i t d o 11 del texro principal. En el contexto general de la TDC, los procedMentos de formación de habilidades constituyen uno de los cuatro grupos de procedimientos de cambio; los otros tres sanlos procedimientos de eontingencia, de modifícación co@itiva y de exposición. Los p r o c ~ e n t o de s formación de habilidades, como su nombre sugiere, seráti el grueso de las intervenciones en el programa de formación de habilidades. Si embargo, y esto es importante, es imposible hacer un buen trabajo de formación de habilidades s i n saber manejar 10s imprevistos (procedimientos de contingencia), sin la exposición de 10s materiales y situaciones más menazantes (procedimientos de expesición) y S& trabajar las expectativas y creencias desadaptativas (procedimientos de modiacación cognitiva). En reaüdad, no se puede poner en marcha un programa de formación de habilidades sin implementar todos estos procedimientos; yo los voy a separar aquf a efectos de hacer más clara la explicación. (En el próximo capítulo hablar6 con más detalle de estos procedimientos v de su a~lteadím.)
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Estrategias - estructurales Las estrategias estructurales hacen referencia a cómo se inicia y se acaba la TDC (incluídas las sesiones individuales).También describen cómo se estructura el tiempo durante el tratamiento y las sesiones individuales. Existen cinco grupos de estrategias estructurales: 1)estrategias de contrato, 2 ) estrategias de inicio de la sesión, 7) estrate&S de selección de los objetivos, 4), estrategias de finalización de la sesión y 5) estrategias de halización del tratamiento. Todas se describen con más detalle en el capítulo 14 del texto. Estrute@'m de contrato
Existen seis estrategias de contrato específicas: 1) llevar a cabo una evaluación anterior al inicio del tratamiento; 2) presentar la teoría biosoual de las pautas de conducta con trastorno de personalidad 1Emítey el papel que desempeñan las habilidades para esas conductas; 3 ) orientar al cliente sobre detalles de la formación de habilidades; 4) establecer el compromiso de que se va a colaborar para lievar a cabo juntos el programa; 5 ) valorar d e s son los déficit específicos del dient-e;y 6) empezar a desarrollar una relación terapéutica. Llevaremos a cabo estos pasos en dos ocasiones: durante las entrevistas individuales iniciales con cada cliente antes de que sean admitidos a la for-
mación de habilidades y durante la primera sesión de cada módulo de bilidades. Además, como en la TDC individual, los terapeutas tal vez d chas de las estrategias una p otravez a medida que avanza el tratamiento. Sexión de pvetvatmianto kdividutal
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Todos los participantes potenciales en un programa de formación de habilidades, t a t o si se trata de un programa individualo grupal, deben tener, por lo menos, un encuentro personal con el terapeuta de formación de habilidades (y con el coformador, si se trata de un grupo) p m decidir junros si el programa es adecuado para elios y, si es así, q& forma de tratamiento es la más apropiada. Dicha sesión debe empezar por una buena evaluación (la primera estrategia relacionada más arriba), que puede incluir una entrevista dia@tica, al menos para evaluar si se da el TPL, y valorar las habilidades psicosociales individuales (la quinta estrategia); esto puede hacerse formal o informalmente usando evaluaciones conductuales estructuradas.Después de esta evaluación, el terapeuta debería presentar brevemente la teoría biosocial del TPL (la s~ gunda estrategia ya mencionada), de la que ya hemos hablado en el capítulo 1de este manual y, en detalle, enelcapítulo 2 del texto. En el programa estándar dela TDC, estos tres pasos habrán formado parte de la aceptación del tratamiento global y no necesitarán repetirse en este encuentro individual. Es muy importante, sin embargo, exponer las otras est~ategias,aunque ya hayan sido explicadas por aigún miembro del equipo de tratamiento (o por e1 mismo administrativo encargado delas admisiones). La entrevista individual de pretratamiento debería orientar al cliente sobre los d e d e s de la formación de habilidades (la tercera estrategia atada más arriba): cómo funcionará el grupo (si hay un grupo) y el papel del cliente y del terapeuta en el tratamiento. Más adelante expondré en profundidad cómo se ha de llevar a cabo esta sesión de orientación. El terapeuta también deberíadecidir si la formación de habilidades, individual o grupal, es la terapia apropiada para el cliente. De ser así, el siguiente paso es que e1 terapeuta exprese su compromiso de trabajar con seriedad con ese &ente y pedir a suvez a éste que se comprometa a seguir el programa (la cuarta estrategia ya atada). Es muy importante que el terapeuta siga eodas las ~ ' a de s la TDC para obtener ese compromiso inicial; éstas se encuentran esp d c a d a s en los capítulos 9 y 14 del texto. No me cansaré de insistir en este punto. ¡Es imposible obtener demasiado compromiso! El programa de formación de habilidades no debe asumir nunca que otros terapeutas (por ejemplo elpsicoteíapeutaindividual o el entrevistador encargado de las admisiones) ya han obtenido el compromiso necesario. La sesión de p r e t r h e n t o también es una buena oportunidad para empezar a desarrollar u ~ l areíación terapéutica personal con el cliente (la sexta estrategia; véanselos capítulos 14 y 15 del texto para más detalles sobre el tema).
Yrirnsr~senón defamacidn de habilidades Esta primera sesión ~ a h sido a descrita en el capitulo3 de este manual; también se dan detalles sobre la misma (incluido qué decir,etc.) en el capítulo 6 . Como indican esos capítiilos, la tercera, cuarta y sexta estrategia coritrac~cialque hemos mencionado antes se repiten en la primera sesión. Y aún más, si la formación de habilidades es gnipal, los formadores deberán obtener un compromiso global del gnipo, así como com*r>romisos~Úblicoscon cada mictnbro individual. El razonamiento aquí cs que los compromisos públicos son mis potentes que los privados. Repetimos que es muy importante que se empleen todas las estrategias de compromiso que hemos expuesto en 'Icapítulo 9 del texto. A
En los capítulos 3 y 6 de este manual se desctibe cómo iniciar y finalizar h sedo;ies de formación de habilidades. Aqui los principios son los mismos que en la TDC
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individual, aunque en los gnrpoc es mucho más importante acabar las sesiones de una fama estructurada. Un terapeuta que llevea cabo la formación de habilidades de manera individual deber6 seguir las guías de inicio y finalización de las sesiones del capítulo 14 del texto, aunque si existe la necesidad de enmendar dificultades de relacibn al principio de una sesión, se puede dedicar dgun tiempo a d o , S i es posible, el terapeuta deberfa ayudar ai cliente a usar sus estrategias de tolerancia al malestar (vkse el capítulo 10 de este manual) para distraerle de la necesidad de hablar del asunto, llevar a cabo la fomación y volver sobre el tema en el próximo encuentro de psicoterapia individual. Estrategias de finaliza&
Es muy importante recordar que la finalización del programa de formación de hapuede resultar tan dibilidades de un G o de duración, incluso en un contexto fidpara clientes y terapeutas como el cierre de una relación psicoterapéutica indímdual intensa. Y esto es muy fácil de olvidar. En apariencia, puede parecer que el vínculo en el grupo no es tan fuerte. Por mi experiencia puedo decir que los que estan más familiarizados con la terapia individual (que con la de grupo) tienden a subestimar el grado de vinculación de los miembros del grupo, entre ellos, de cada uno de ellos con el grupo como entidad y con los monitores. Los terapeutas deben prestar la misma atención a la&&ación de este programa como al de las otras formas de terapia, fi decir, al cierre de las terapias individuales. A ese respecto, se deben usar todas las
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estrategias expuestas en el capído 14 del texto. En el capítulo 6 de este a u a i se &Scriben los pasos que hay que seguir para finalizar los módulos de formación de habilidades. Estrategias de selecc~dmde los objetivos
Las estrategias de selección de objetivos en la TDC están relacionadas con la estnicturación del tiempo durante las sesiones de formación de habilidades y qué temas han de recibir atención. Estas estrategias fueron desarroUadas para reflejar e1 énfasis que pone la TDC en la organización jerárquica de los objetivos de tratamiento y para asegurar que el terapeuta atiende a ese ordenamiento jerárquico, tan necesario en la TM3. Implementar estrategias de selección de objetivos requiere una integración de casi todas las estrategias de tratsmiemo de la TDC. La primera fase de la TDC puede ser extremadamente dificil ( v h e el capítulo 6 del texto para una exposición de las fases), porque a menudo ambos, clientes y terapeutas, no quieren atender a la formación de habilidades. Trabajar el proceso terapéutico, tener conversaciones *cara a carm y resolver crisis reales puede ser más refomante (para dientes y terapeutas) que simplemente trabajar las habilidades psicosociaies. En los capítulos 5 y 6 del texto se describe con detalle lalógica de la selección de objetivos, asi como sus objeciones y dificultades. Vale la pena repetir aquí, sin embargo, que un terapeuta que ignora las estrategias de selección de objefivos no está llevando a cabo una formaaón de TDC. Esto es, en la TDC es igualmenteimportantelo que se trata que cómo se trata. Si el cliente no consigue atenerse a las estrategias de selección de objetivos, deberemos tratar el tema como si de cualquier otro problema fundamental se tratase (véase el capitulo 15 del texto, donde se habla del protocolo ante conductas que interfieren en la terapia). Si un terapeuta se encuentra con problemas para seguir ks estrategias de selección de objetivos (algo que no deja de ser probable) deberfa tratar el tema en el próximo encuentro de supervisión/consulta que tenga. (El capítulo 13 del texto trata del papel que desempeñan tales en encuentros en la TDC.) Puesto que ya expuse con d e d e la lógica de la selección de objetivos en el texto, M volveré a tratar el tema aquí.LOS objetivos son, por orden de importancia: 1) detener las conductas que probablemente destruirh la terapia, 2 ) adquirir habilidades para después reforzarlas y generalizarías y 3) reducir las conductas que interfieren en la terapia. Las prioridades de los objetivos indican qué es lo más importante en cada s e a n ; en realidad, ellas confeccionan la agenda. La agenda de la adquisición, refuerzo y generalización de habilidades se halía descrita en los capídos 6 a 10 de este manual. Es obvio que estos temas son fundamentales en la formación de habilidades, pero si apareceh conductas que ponen en peligro el tratamiento, pueden y deben dejarse de lado, para una persona específica o para el grupo en general. A diferencia de la psicoterapia individual de la TDC, las conductas que ralentizan el progreso en tera-
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ve a cabo la psicoterapia individualy la formación de habilidades debe tenet muy &N qué objetivos tienen p50ridad en las diferentesmodalidades de tratamiento. En resumea, en la TDC es fundamental mantener la distinción entre modalidades de tratamiento.
Detenm condtlctas que podvtán destruir la terqia
El objetivo de mayor prioridad es detener las conductas de los clientes que ponen en
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se hduye detener las conductas violentas, como arrojar objetos, aporrear las cosas ar=ando un escándalo (o destruyéndolas)y golpear o insultar a los otros dientes durarte las sesiones. (Los ataques verbales a los terapeutas no son considerados como conctncta destructora de la terapia.) Tampoco se permiten los actos parasuid& (por ejemplo cortarse o araiiarselas muñecas, sacarse costras para provocarse un sangrado, tomar medicación en exceso) ni las conductas relacionadas con cíísis suicidas (por ejemplo amenazar con suicidarse de una manera creíble y desorg&ar así la sesión) durante las sesiones de grupo (incluidoslos descansos). También se incluyen aquí las conductas que impiden que nadie se pueda concentrar o escudiar lo que se dice (por ejemplo gritar, llorar de forma histérica, gemir en voz alta o hablar constantemente fuera de turno). A veces, puede ser tan importante un problema ioterpasonal entre los miembros de un grupo o entre miembros y monitores o m problema estmcturden Ia manera en que se da la formación de habilidades, que si no se remedia e1programa se puede ir al garere. Tambi6n es posible que un miembro no pueda volver porque haya tenido un choque con otro participaate, se lebaya herido emocionalmente, esté muy desesperanzado o algo similar. En esos casos se hace prioritario poner remedio al problema. El terapeuta puede tratarlos telefónicamente o incluso en la misma sesión. Cuando se da un suicidio en uno de los grupos, nosotros interrumpimos las sesioaes duranre varias semanas para que el gmpo procese sus sentimientos acerca del suceso. Al final, se considera un objetivo absoluzamente prioritario tratar una rebelión de los clientes en contra de los tetapeutas (como también lo es una rebelión de los terapeutas en contra de los clientes). El objetivo de la formación de habilidades es detener las conductas destructoras de la terapia y reparar las vdas rotas del barco terapéutico tan rápida y eficazmente como
edinehtos de la tefapia se dej& para quelos trate el psicariductas que interfieren en cualquier m&alidad de la TDC se considera que interfiereh en la terapia desde el punro de vista del terapwts intawidual de la TDC.) Aunque se puede aprovechar la presencia de conductas desmetivas pwa enseñar a los clientes temas como regulación de emociones, efedvidd interpersonal, tol&~mcia al estrés o habdidades de conciencia, espa%&nente ppara reduck sus conductas destmctivas, tal vez necesario poner en marcha otras estrategias (par ejergrlo, uulízación de contingencias avemivas) para controlar esas condnctas con la celeridad tequerida. Cuando renga 1iuiíi crisis suicida 00 que por definiciáa sugiere que puede haber un suicidio inminente),los terapeutas de formación de habilidades llevar& a C& una intervención mínima (loestrictamente necesario) y pasarán enseguida eI prdlema al terapeuta individual. Los formadores en habilidades no prestarán atención a los actos parasuicidas, excepto para d e t e d a r si son necesarias cuidados médicas b e díatos. acRecwrde decirle asu terapeuta» es la respxesta modelo. Otra -epci6nI como se indicó antes, es qnes esas conductas constituyan un impedimento para la m n ~ w ción de la terapia para los otros miembros del grupo. En ese caso, las trabajaremos en la misma sesiari gmpal. El principio general pam tratar este tipo de mo$es que tr>da~+ los t e i a p t a s (a excepción del terapeuta individual) &aten al diente como m estudiante que se porte d en la esada. En esos casos, lo que se sude h a m es b a r a1 parientemmás eercano (es decir, al terapeuta individual). Si el formadorestatd&n elter a p a indwidd*tendrá la misión de hablar m el cliente problem&tim,pero s h pre fuera de las sesiones de formación de habilidades. A menos que sea imp0sib1~1a fmmaci6n de h&%dades no debería detenersepara atender a una crisis suieida. La arención a la ideación y eomunícaciones ciiíeidas durante la fmaci6n de b-abilidades estg limitada a ayudar al cliente a imaginarse cómo aplicar las habilidades de la TDC que le es& ensekmdo a los pensaplientbs y senfimientos suicidas. D m t e la formación de conciencia, se puede poner el énfasis mla obsmí1ci& y descripcirín del impulso de tener pensamientos suícidm o actos paramicidas. Durante la formacien & toierancia al d e s t a r , M puede insistir en el terna.de tolerar el dolor o usar habuidades de intervención ante las crisis para manejarla situaaón. Durante la formaeih de regulación de emociona, el énfasis ~ u e d esta e enobmmr, describir e intenw mbiar las mociones relacionadas eon urgencias suicidas. Cuando se trabaje conh &ctividad in~erpersonal, se puede subraya la enseñanza de asedvidad (la capacid& w a decir no o pedir a p d a con efectividadl. Usaremos lamisma esmtegia cuando d &ente hable de sus crisis vitales, los problemas que interfieren en su calidad de vida o hechos traumáticos anteríores. Cada una de estas pequeñas intervenciones sude ser Zle
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a veces) como si no llevase a cabo las conductas disfunciodes q m
uisición, refueno y generaliwn'ón de habilidade'i Con muy pocas excepcio~es,la mayor parte del tiempo de formación se dedicará a la adquisición, refuerzo y generahación de las habilidades psicosociales de la TDC: habilidades básicas de conciencia, habilidades de efectividad interpersonal, habilidades de regulación de las emociones y habilidades de tolerancia al malestar. Incluso teniendo lugar conductas destructoras de la terapia, la mejor estrategia es ignorarías y wncentrarse con resolución en lo que corresponda s e el orden del día. Ésa será casi siempre la estrategia empleada con las conductas menos serias que interfieren en la terapia. Para los sujetos con trastorno de persmalidad límite, la práctica activa o el uso de habilidades condu€tdes son cosas extraordinariamente cldiciles ya que esto requiere que el paciente se salga de su pauta de pasividad activa. Por lo tanto, si la coaducta pasiva obliga al formador a cambiar su centro de atención a un miembro en eoncreto (en un contexto grupd) o a iniciar un debate sobre los sentimientos del &te (O por qué no quiere ~artici~ar), esto podría estar reforzando la conducta (la pasividad) que el programa está intentando reducir. A veces se trata simplemente de que
Como ya hemos a d e l d o , en otras ocasiones el formador puede instruir a un diente para que intente aplicar m habilidades sociales al problema que presenta en ese -mento. Por ejemplo, si un cliente se enfada y amenaza con marcharse puedeser ins&do para que intente practicar sus habilidades de tolerancia d estrés o sus habilidades de conuol de su ira. A un cliente que está encerrado en sí mismo, disociando o hipemctivo, se le puede pedir que practique sus habilidades de conciencia (atender a la actividad del momento presente). La clave está en que si los formadores permiten que las sesiones se centren en las crisis que van apareciendo, incluidas las conductas suicien la calidad de vida, el programa seguramente tendrá sus días
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Como ya se ha comentado en el capítulo 3 de este m a n d , existe un periodo de 15 minutos al final de cada sesión dedicado a rehjar y oxigenar la misma. Este tiempopuede servir para observar las conductas que intderen en la terapia o, lo que es m& importante, hacer algo para evitarlas. Enla medida en que todo el mundo tenga posibilidad de hacer una observación, este tiempo puede usarse como proceso terap6utico. Una de las ventajas de un periodo de observación y cierre es que proporciona el tiempo y el lugar para tratar las conducras que interfierenen la terapia. (En el capítulo 3 se advierte sobre algunos problemas que puedan surgir en este periodo,)
Objetivos de (aformad= de hrsbilidade~y de lasfichas de control diario Conductas que inte&eren e= la terapia La$ conductas que interfiezen en la terapia, pero que no la van a destniir, no son algo a lo que se atienda de forma sistemática en la formación de habilidades. Esta decisión se basa fundamentalmente en el hecho de que si las conductas que inte&eien en la terapia fuesen un objetivo prioritario, los fonnadores no podrían acabar nunca con el programa establecido. La formación de habilidades no hace referencia al mismo proceso terapéutico, a no ser que aparezca una oportunidad para enseñar ypracticar las habilidades que corresponden en ese momento. Por lo tanto, las conductm que interfieren en la terapia son generalmente ignoradas, salvo que pongan realmente en peligro el pmgram o exista la oportunidad de practicar las habilidades que se e s t h enseñando en ese momento. Como mucho, los formadores comentarán esas conductas de manera que comuniquen la conveniencia de cambiarlas, expresando al mismo tiempo al cliente que se puede dedicar muy poco tiempo a problemas no reíacionados con las habilidades aeíiadas. Por lo tanto, muchas veces se ignorarán cosas como la pasividad dependiente del estado de ánimo, la aagitacíán, dar vueltas por la sala, gxabafear, sentarse en posiciones extrañas, intentar discutir su crisis semanal, la hipersensibilidad a las críticas y la ira hacia los otros clientes. El cliente es tratado 1
Tanto los terapeutas individuales como los formadores necesitan saber cómo progresan los clientes (o cómo no lo hacen) entre sesiones. Nosotros usamos una serie de técnicas de recogida de datos al respecto. Primero, en el dorso de las fichas de control diario (figura 4.1; véase el capitulo 6 del texto para una descripción de las fichas de control diario) se han relacionado una serie de habilidades (las m& importantes) del programa. Allado, hay un espacio para que el cliente anote si ha practicado tai o cual habilidad durante la semana. Todaslas semanas, el cliente debe traer su tarjeta a las sesiones de formación de habilidades. Además, cada módulo de formación de habilidades tiene supropio conjunto de fichas de control diario; éstas se entregarán a los &entes cuando sea necesario. El*iniciode cada sesión de formación de habilidades está dedicado a una revisión individual con cada cliente de sus esfuerzos a la hora deprac&ar sus habilidades durante la semana anterior. Si el cliente no trae la tarjeta o si informa de que no ha practicado, se entiende que existe un problema de autogesfión y así se an&a el caso. Siempre intentaremos enmarcar el problema dentro de las habilidades que se están enseñando en ese momento.
f DE ESTRhTEQiAS ES1
!rapia d i a l é c t i c a c o n d u c t u a I C H A DE C O N T R O L D I A R I O
Objetiuos conduduah durante
llamadas telefOnica5
En la TDC estándar, al principio del tratamiento se dice a los cas llamadas que se pueden hacer a los terapeutas de formación para obtener o dar información que no puede esperar (por ejemplo, hacer saber a un formador que no se va a acudir a la siguiente sesión). También se admiten las llamadas que puedan resolver conflictos interpersonales importantes, pero sólo aquellos que le impidan al cliente volver a otra sesión hasta que se resuelva el conflicto. La razón de esta limitación es que en una formación gmpal (comolas que hacemos ennuestro centro), si los formadores aceptasen las llamadas de todos los miembros sepuramente la cantidad de estas sería abrumadora. Además, las llamadas inesperadas contravienenla actitud de atención grupa1que debe tener el formador. Por lo tanto, la Liosofía del formador ante estas llamadas debe ser la de intentar mantener sus propios límites como 1 terapeuta grupal. Métodos y procediientos de enseñanza de Ini formación de habilidades FICHA DE CDNTROL DIARIO DE LAS HABIUDADES INSTRUCCIONES: dibuje un circulo sobre los dlas e n que ha N a d o cada una de las slgulentes habilidades 1. Mente sabia 2. Observar: ~610darse oventa 3. De~onbirponer en palabras
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Lun. Lun. Lun.
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fi~f~ividotl; canlrarse on Ih, u.ie funciona 17. Efedividad en la wnsecución de los abietivos
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Figura 4.1. Parte frontal y reverso de una fiche de control diario. El reverso se usa durante las d o n e s de formaciónde habiiidades;la parte frontal está desiinada ala terapia individual a excepción dela Ú1tima u>lumna (<
Durante la formación de habilidades, v más generalmente durante toda la terapeutas deben insistir, en toda oportunidad que se Ies presente, en que los clientes lleven a cabo la adquisición y práctica de las habilidades necesarias para sobrellevar la vida tal corno es. E; otras palabras, deben retar directa, forzada y rei'teradamente el estilo pasivo de resolución de problemas delindividuo con trastorno de personalidad limite. Los métodos y procedimientos descritos abajo pueden ser aplicados por todos los terapeutas de la TDC, en todas las modalidades de tratamiento, siempre que se consideren apropiados. En los módulos estructurados de formación de habilidades se aplican de una manera formal. Existen tres tipos de procedimientos de formación de habilidades: 1)adquisición de habilidades (por ejemplo hstmcciones, modelada), 2 ) refuerzo de habilidades (por ejemplo ensayo conductual,feedback) y 3 ) generalización dehabilidades (por ejemplo deberes, debae sobre similitudes y diferencias en diferentes situaciones). En la adquisición de habiidades, el ;erapeuta enseña n u m s habilihdes. En el refuerzo y generalización de habilidades, el terapeuta intenta pedeccionar las habilidades aprendidas e incrementar la probabilidad de que la persona use las conductas en diversas situaciones relevantes. Tanto el refuerzo como la generalización de habilidades, a su vez, requieren la aplicación de procedimientos de contingencia, exposiciin y/o modificación co&tiva. Es decir, cuando el terapeuta está seguro de que una pauta de respuesta en particular se halla dentro d d repertorio actual del cliente, se aplican otros procedimientos para incrementar las conductas efectivas de &te en su vida diaGe. Esta insistencia en que el cliente aprenda por si mismo es lo que diferencia a la
TDC (y, en general, a las terapias cognitivo-conductuales)de muchos entoques psicodiniimicos para tratar a clientes con trastornos de personalidad limite. Algunos procedimientos de formación de habilidades, sin embargo, son virtualmente idénticos a aquellos que se usan en la psicoterapia de apoyo. Los objetivos de la formación de habilidades están determinados por los parámet~osde la TDC; el énfasis de ciertas habilidades sobre otras está determinado por el análisis conductual de cada caso individual. Ov'mtar y obtener el comprmmiso en le fwmación de hsbilidades: perspctiua geíaeraJ de la tarea
La orientación es una manera de «venden> las nuevas conductas y procedimientos a los clientes. La foformión de habilidades es viable sólo si el cliente colabora activamente con el programa de tratamiento. Algunos dientes tienen, además del dsficit de habilidades correspondiente,un intenso miedo a adquiar nuevas habiidades. En este caso puede ser útil señdarles que aprender una nueva habilidadno signcEica tener que d. Esto es, una persona puede adquirir una habilidad y después decidir en cada siwción si desea usarla o no. A veces los dientes no quieren aprender huevas habilidades porque sienten que nada ies podrá ayudar. A mi me ha sido útil indicarles que las ha,bilidadesque estoy enseñando fueran eficaces para nrly para otras personas que conozco. Sin embargo, un formador en habilidades no puede probar con antelación a un cliente que las habilidades van a ayudade. h t e s de enseñar una nueva habilidad, el formador debería explicar la lógica general de la misma (o sa&ela al cliente al modo socrático), el porqué de una habilidad en particular o de un gmpo de habilidades. A veces, esto sólo puede requerir un comentarlo o dos y en otras ocasiones una exposición exhaustiva. En algún momento, el formador en habilidades también deberá explicar la lógica de sus métodos de enseñanza, esto es, la lógica de los procedimientos de formación de habiidades de la TDC. Lo más importante es decir y repetir tanto como sea necesario que el aprendizaje de nuevas habilidades requiere práctica, práctica y práctica. Y tanto o más importante es que la práctica debe tener lugar en situaciones donde se necesitan las habilidades. Si esto no queda claro al cliente, difíciltnente aprenderá nada nuevo. Adqftisicidn de habilidades
Los procedimientos de adquisición de habilidades tienen que ver con la corrección de los déficit de la persona. A diferencia de otros enfoques, la TDC no asume que todos (ni siquiera la mayoría de), los problemas de los sujetos con trastorno de personalidad límite son de naturaleza motivacional. Por eso, si se detecta que exis-
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te un d6ficit de habilidades én un &ea de la vida de una peEsona (y para &o se d e & túa una evaluación al respecro), se intenta que ésta adquiera dichas habitidades. k . ocasiones, en Jugar de los modos de evaluación tradicionales, el terapeuta emplea pmredynientoi de adquisición y después observa cualquier cambio consecuente en la conducta.
Una Bota sobre IB e~olzració~ de habilídader Con los clientes con trastorno de personalidad lúnite puede ser muy difícií saber si son hapaces de hacer algo o si son capaces pero se inhiben emocionaímente o están limitados por factores ambientales. Aunque dilucidar esto es Mcil con cualauier poblad&, con los sujetos con trastorno de Personalidad i í í e puede serle todada más, debido a su incapacidad para &&zar su conducta y habilidades. Por ejemp10, frecuentemente confunden el hecho de estar asustado ante la idea de hacer algo-wn no ser cupacees de hacerlo. Además, a menudo existen contingenciaspoderosm queles impiden admitir que tienen esas capacidades canducmales. (En el capítdo 10 del texto se habla con detalle de estas contingencias.) Los clientes pueden decir que d o SSben cómo se sienten o qué piensan o que no pueden encontrar las palabras para expresarse y en realidad lo único que les pasa es que e s t h asustados. No se atreven a expresar sus pemamíentos y sentimientos. Como muchos dicen, no quieren ser vulnerables. A algunos clientes sus familia5 u otros terapeutas les han enseñado a v e que sus problemas son de base motivacional y entonces o se creen enteramentelahistoria (Y piensan que su problema es que pueden hacer algo pero no quieren hacerlo) o se han rebelado contra d a por completo (y entonces no contemplan la posibilidad de que los factores motivacionales puedan ser tan importantes como los relacionados con las habilidades).En el próximo capítulo hablaremos con más profundidad de estos problemas terapéuticos. Algunos terapeutas responden a las afirmaciones de los clientes respecto a que no pueden hacer nada con una respuesta iguiiimente polarizada: pueden si quieren. Para estos proksionales, el hecho de decir que uno no actGa correctameate porque no sabe se considera oponer una resistencia (o, al menos, corno algo que está determinado por motivos que cfesconocemos).Muchos creen que dar conseios, hacer supemciGo enseñar R & V ~ S condnctas es fortaleces Ia dep&dencia y necesidad de gratificación de estos clientes, lo cual entorpece la práctica de una terapia «re&. Otrm terapeutas, por supuesto, caen en la trampa de creer que los clientes no pueden hacer casi nada. A veces incluso vzui más lejos al creer que los clientes son incapaces de aprender nada nuevo, ninguna conducta efectiva. Para esos terapeutas, la aceptación, los cuidados v la intervención ambiental comr>rometenel arsenal de intervenciones que intentan &legar. No es sorprendente que cuando estas dos orientaciones coexisten dentro del equipo de tratamiento de un cliente, aparezca el cou£iicto y se divida
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el personal. Nuestro enfoque dialéctico sugiere que se busque una &tesis, tal como señalé en el capítulo U del texto. Para averiguar si una pauta conductual esti dentro del repertorio de un cliente, el formador en habilidades tiene que idear una manera de crear las circunstancjas ideales para producir tal conducta. Para las conductas interpersonales, una aproximación á ello es el ruleplaying durante la sesión de formación de habilidades o, si el cliente lo rechaza, pedble que indique qu6 diría en una situación en partidar. Otra alternativa es que un cliente ayude a otro durante el role playing. Frecuentemente me sorprendo de enconttar personas que parecen muy dotados a nivel interpexmnal pero que no pueden dar respuestas rpzonables a &as situaciones de role playing, mientras que fiersorisis qae parecen pasivas, dóciles y poco dotadas son bastante capaces de responder con habilidad si el tole playing resulta suficientemente cómodo para ellas. Al analizar la tolerancia al malestar, el formador puede preguntar qué técnicas usa el diente o piensa que pueden ser de ayudapara tolerar una dificultad o situaciones estresantes. A veces la regulación de emociones se puede evaluar interrumpiendo un intercambio y pidiendo al cliente que vea si puede cambiar su estado emocional. Las habilidades de autogestián y conciencia se analizan observando la condueta del cliente durante las sesiones, especialmente euando no es el centro de atención, y cuestionin&le acerca de su conducta diaria. Si d cliente produce una conducta, eI formador en habilidades sabe que éste la posee en su repenono. Sin embargo, si no lo hace el fotinador no puede estar seguro de sila posee o no; como en la estadística, no hay manera de comprobar la hipátesis nula. Cuando dudamos es m á s seguro, por si acaso, llevar a cabo los prwedimientos de adquisición de habilidades. Por ejemplo, muchas veces tanto las instrucciones como el modelado (los principales proedimientos de adquisitión de habilidades; véase más adeiante) pueden funcimar porque otorgan al cliente el qermisou individual para comportarse asi y reducen las inhibiciones, más que porque se añaden al repeftorio de conductas individuales.
Las instrucciones son descripciones verbales de los componentes de la respuesta que hay que aprender. Pueden ir de guías generales («Cuando reestructure SII pensamiento, asegúrese de comprobar qué probabilidades hay de que ocurran consecuencias desastrosas») a sugerencias muy especificas de lo que debe hacer el cliente («Cuando tenga una urgencia incontroable de hacer algo, mantenga en la mano un trozo de hie10 durante 10 minutos») o pensar («Dígase una y otra vez: "Puedo hacerlon»). En un p p o se pueden presentar las instrucciones con la ayuda de una pizarra planteándolas como hipótesis que cabe considerar, como tesis y antítesis o extrayéndolas con el método socrático. En todo caso, el terapeuta nunca debe infravalorar la capacidad de los su-
4 jetos para comportarse dicientemente o para aprender una habilidad. Las fichas d@'h formacián de habilidades que ofrezco al final de este libro proporcionan insmicaones escrias sobre el pa .titular.
Los clientes pueden aprender el modeiado de los terapeutas, de otros dientes, de otras personas del entorno del cliente o de grabaciones en cmtas magnetofónicas, &tas de vídeo, películas o material impreso. Cualquier procedimiento que dé al cliente ejemplos de respuestas dternativits apropiadas es una forma de modelado. La ventaja de un formdor en habiiidades es que puede confeccionar amedída los materiales del modelado según las necesidades del cliente. Existen varias maneras de modelar la conducta. El ~oleplayingdentm de la sesión (con el formador como participante) puede servir para demostrar la conducta interpersonal apropiada. Cuando aparecen situaciones entre formdor y cliente que se parecen a lo que éste puede encontrar en la vida real, el formador aprwechará para modelar las respuestas eficientes. El fomador también puede usar el diálogo consigo mismo (en darseinstrucciones o reesmiamar una voz afta) para modelar frases de aut&ación, situación o creencia problemática. Por ejemplo, puede decir: <&en, esto es lo que yo me diria en esta situación: "Estoy agobiadp. (Qué es lo primero que hago cuando estoy agobiado? Divido la situación en pasos y hago una lista. Entonces resuelvo lo primero de la lista"». Contar anicdotas, hechos históricos o ejemplos alegóricos (véase el capínilo 7 del texto) puede ser útil para demostrar eswategias vitales alternativas. Fuialmente, también se usa la autorrevelación para modelar conductas adaptativas, en especial si el formador en habilidades se ha encontrado can pmblemas vitales similares a los que tiene el cliente en estos momentos. En el capitulo 12 del texto se habla can detde de esta táctica. Se recomienda que se preste mucha atención a la guía que ofrecemos en el texto para ponerla en prácrica. Por supuesto, todas las ténicas de modelado descritas arriba se pueden usar en un contexto grupal. En ese caso, los participantes pueden mostrarse las conduc~asapropiadas los unos a los otros. Lo ideal es que uno de los participantes se ponga frente al grupo y haga una demostración de cómo manejar tal o cual situación con eficiencia, Cuanto más cómodos estén los rniembrm de un grupo entre sí y con el moairor principal, más fácil será inducirles a actuar como modelos. El humor y los halagos pueden ser de gran ayuda. Además del modelado dentro de la sesión, también puede ser útil que los dientes observen la conducta y las respuestas de personas competentes en su propio entorna. Después puedea compartir esa información con sus compañeros para que todo el mundo las practique. Las fichas de trabajo de la formación de habilidades (véanse al final de este manual) proporcionan ejemph de cómo usar habilidades espe&cas.
Otra fuente de conductas modelo son las b i q d a s , autobiografías ynovelas acerca de gente que ha tenido y superado pmblemñs &ares. No nos alvidemos, por último, quesiempre es importante hablar con los clientes sobre las conductas que se están enseñando para asegirrarnos de que las entienden bien. Consolidar Las haabiiiiiades
ticar componentes espe&cos de lils emoeianes (cambiar expresiones facides*gene= pensamientos que producen o inbiben emociones, cambiar la tensión m w d r , etc.). En mi experiencia, a los sujetos con trastorno de personalidad límite Taramente les gusta el ensayo conductulil, en e s p e d si lo han de hacer delante de otras peisontts. Por lo tanto, les tendremos que engatusar de alguna manera para que lo hagan. Si un cliente no desea hacer un roleplaying de wia situación interpersonal, por ejemplo, el fomador puede intentar sacarle los dilogos («¿Quédirías tú entonees?»),o intentar pradcar sóloima parte de la habilidad para que no se sienta tan m o h o con ello. Lo fundamental es que, para ser difereme, se debe practicar actuando de otra m a n a . A algunos terapeutas tampoco les gusta el ensayo conductual, especialmente cuando requiere que hagan un r ~ l phying e con los clientes. P m los terapeutas tímidos o incómodos ante ello, la mejor solución es practicar con los miembros del equipo de consdta o supervisión. A veces, los formadores no quieren llevar a cabo el mle playkng porque no desean obligar a los clientes a ensayar. Esos terapeutas deben tener en cuenta que hay mucha investigación que demuestra que el ensayo conduaual está relatilonado con la mejora terapéutica (véase, por ejemplo, h e h a n , Goldfried y Goldfried*1979). -
Una vez que se han adquirido las conductas apropiadas, las trabajamos para acae incrementar su probabilidad de uso. Sin esa de darles forma, consolidación práctica, no se puede apren
Ensayo conductual
U ensayo condumial es cualquier procedimiento con d que el diente p r a d n las respuestas que tiene que aprender. El ensayo p u e d e r h e interaccionando con los formadores o con los demás clientes, en situaciones simuladas o en vivo. En principio se puede practicar cualquier conducta: secuencia verbal, acción no verbal, pauta de pensamiento o de resolución de problemas cognitivos y algunos componentes de respuestas psiwlógicas y emocionales. La práctica puede ser abierta o encubierta. La práctica abierta se produce, por ejemplo en un contexto grupal, cuando los miembros de un gtupo representan situaciones problemáticas (role playing), entre d o con los monitores, y se ensaya la respuesta apropiada. Otro tipo de práctica abierta es hacer ejercicios de relajación para aprender a controlar respuestas fisiológicas. Para aprender habilidades cognitivas se puede pedir a los clientes que verbalicen autoafirmaciones. En el caso concreto de la reestructuración cognitiva, se les puede pedir que verbalicen y examinen primero cualquier creencia, regla o expectativa disfuncional que despierte una siniación problemática para después reestructurar esas creencias generando autoafirmaciones, regías, etc. En las sesiones grupales podemos hacer uso de Ias fichas destinadas a ello: los clientes escriben las respuestas para despues compartirlas con el grupo. La práctica encubierta -o es, practicar de forma imaginaria -también puede ser una forma efectiva de refuerzo de habilidades. De hecho, para las habilidades cognitivas complejas suele ser el método más efectivo, así como cuaudo el cliente se niega a ensayar de forma abierta. Cuando se practica la regulación delas emociona nos encontramos con que la «conducta emocional» no se puede practicar directamente. Es decir, los dientes no pueden practicar el enfado, latristeza o la diversión. En vez de eso, tienen que prac-
Refuerzo de respzextas
El refuerzo de respuestas por parte del terapeuta es uno de los métodos más potentes de modelado y refuerzo de conductas, tanto para sujetos con trastorno de personalidad limite como para suicidas. Frecuentemente, tales personas han vivido en ambientes en los que se ha usado el castigo en demasía. Muchas veces la que esperan del mundo es ese tipo de interacción y, de hecho, d o s mismos se aplican estrategias autopuoitivas para intentar modular su propia conducta. A la larga, el refuerzo positivo de los terapeutas puede modificar la imagen que tienen de sí mismos, incrementar el uso de sus conductas adaptativas y aumentar su sensación de que pueden controlar su vida. Uno de los beneficios que tiene la terapia pupal frente a la individual es que cuando un formador refuerza abiata y activamente una conducta adaptativa de un miembro del grupo, al mismo tiempo está reforzando la del resto de los miembros de forma v i d a . Además, la terapia gmpd puede ser muy efectiva cuando los miembros del gtupo se acostumbran a reforzarse las conductas achptativas los unos a los otros. En el capítulo 10 del texto se detallan las técnicas para proporcionar el refuerzo apropiado. Esos principios son muy importantes y deben ser repasados una y otra vez a lo largo del programa. Cabe subrayar que los formadores han de estar atentos para detectar las conductas de los clientes que representan una mejoría, incluso cuando éstas sean incómodas para ellos y los participantes. Por ejemplo, lo que no es terapéutico es enseñar alos clientes ciertas habilidades persondes para interaauar c m sus pa-
m w . DE TRATMBNTO n
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lil asesordenm comiste en comEmar elfadback con hdieaciones concretas. Es hincapié en que <
decae al &te c h o p por quh su respuest~es ineíicientey de qué manera se p u d e niejamr. La pr8ctia &ice sugiere que todo lo que se puede necesitar para cambios es el c
Feedback y asesoramr'ento Dar feedback, o refroaltmentació7a, a una respuesta es proporcionar información a los clientes acerca de su desempeño. El feedback debería hacer referencia sólo al desempeño, no a los motivos que presumiblemente conducen al desempeño. Este punto es muy importante. Uno de los desafotfortunados factores en la vida de muchos individuos con trastorno de personaíidad límite es que la gente raramente les da feedback acerca de su conducta o, lo que es peor, que esefeedback no está libre de int-rpreraciones acerca de sus supuestos motivos e intenciones. Cuando estosmotivos no encajan, los individuos suelen rechazar todos los comentarios accrca de su conducta. Elfeedback debería atenezse a lo conductual; esto es, hay que decir exactamente al diente qué es lo que está haciendo que parece indicar que el problema sigue igiial o que ha mejoirido. Decir a los clientes que manipulan, que expresan una necesidad de control, que exageran, que san muy dependientes o que actúan, no es de ninguna ayuda, especialmente si no hay referentes conductuales para esas inferencias motivaciunales. De hecho, esta es la causa de muchas discusiones que existen entre &mtes y terapeutas. En el sapftulo 9 d d texto se detalla el papel de la interpretación en la TDC. El formador en habilidades debe estgr atento a la conducta del cliente (dentro de las sesiones o la que relata) para seleccionar aquellas a las quehay que darfeedback. Al principio de la formación puede parecer que el diente tiene muy pocas conduca posítivas, pero no por eso nos debem~scentrar en todo lo negativo. Demasiadofeedback, en este punto, puede ser abrumador y descorazonador, Lo correcto es m,entonces, un paradigma de modelado de respuesras (de1que skhabla en el capítulo 10 del texto), con feedback, instrucción (coaching)y refuerzo, lo cual nos conducirá padatinarneate al objetivo que perseguimos, esto es, a un desempeño efectivo. Los sujetos con trastorno de personalidad límite frecuentemente desean que les bgan comentarios sobre su conducta, pero al mismo tiempo son muy sensibles al feedbu& negativo. La solución es aderezar el feedback negativo con feedback positivo. En todo caso, lo que no les hace ningh favor es no darles ningún fedback negativo porque lleguemos a la conclusión de que son demasiado frágiles. Una parte importante del feedback es dar a los clietiresinformación acerca de los efectos de su conducta en sus terapeutas; en el capitulo 12 del te- se habla de este tema en d e d e .
En Nngún momento la TDC da por supuesto que el diente aplique automárica mente las habilidades aprendidas en la terapia a las diferentes situaciones de la vida diaria. Por lo tanto, es muy importante que los formadores en habikbdes animen a sus dientes a Ilevar a cabo esa transferencia de habilidades. Aunque la generalización de habilidades sea fundamentalmente responsabilidad del psicoterapeuta individu: ' (debido a las limitaciones de tiempo), existe una serie de procedimientos específicc que también pueden usar los formadores en habilidades.
Consultlrs entre sesiones Si los clientes no logran aplicar sus nuevas habilidades a su ambiente natural, de beríamos animarles a que cunsulten, entre sesiones, a su psicoterapeuta individual que lo hagan entre sí mismos. Los formadores pueden, por su lado, enseñar tanto picoterapeutas como e dientes a proporcionar la instrucción necesaria. En las unida des de día u hospital&, se puede animar a los clientes a que pidm ayuda al perso nal. Otra técnica, desarrollada por Charles Swenson en el hospital Cornell Medic CentermTew Yo& Hospital de W t e Plains (mencionada en el capítulo 2 de este m nual), es proporcionar a los syetos la asistencia de un consuitor conductual durant ciertas horas del. &a. La tarea del consultor es ayudar a los clientes a aplicar m nuevas habilidades en su vida diaria.
Revisión de las cintas de video de las sesiones Si es posible, se filmarán las sesiones de formación. Las grabaciones de vídeo nos sirven para que el &ente revise entre sesiones su actuación y la del grupo. Existen varias razones a f a m de esta estrategia. En primer lugar, porque a veces los clientes son incapaces de atender a la mayor parte de lo que se dice durante la sesión de formación (debido a que han iagerido todo tipo de sustancias antes de la sesión, a que presentan niveIes de activación demasiado dtos o disociacion u otras dificultades de concentración producidas por la ansiedad y la depresión).Por 10 tanto, visionando la cinta elpa-
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riente mejora la retención del material que se le ofrece durante la sesión. segundo, un diente pwde obtener una gran comprensión de sí mismo y de sus interacciones con los demh observándose desde fuera. Tales comprensiones suelen ayudarle a entender y mejorar sus habilidades interpersonales. Tercero, muchos clientes nos informan de que, cuando se sienten abrumados, con pánico o incapaces de superar el tiempo entre seoiones, observarse en las cintas les alivia. Sencillamente, observarse en una gata,especialmente en una en la que se enseña una habilidad que necesitan puede tener el misno efecto que asistir a una sesi& adicional. Es a su vez muy importante que los fonnadores no requieran o Fuercen a los dientes a que vean esas cintas de video. ~ e b e tratarse de algo voluntario.
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Asigna&ón de ensayos conductuales en vivo
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En la formación de habilidades estructurada, los deberes se corresponden con las habilidades conductuales e s p d c a s que se están enseñando en ese momento. Tambien puede ser interesante que el psicoterapeuta individual use los contenidos de los deberes en su trabajo (sólo cuando lo necesite o de forma regular). Así lo hacemos siempre en laTDC estándar. Por ejemplo, una de las fichas delos deberes consiste en i d d c a r y dar nombre alas emociones y enseña al cliente una serie de pasos pata cla&car lo que está sintiendo. El terapeuta individual puede sugerirle que use esta ficha cuando esté conhwi o agobiado por las emociones. A1 final de este manual hemos in&ido una serie de &has de deberes que cubren cada una de las habilidades conductuales de la TDC. Por supuesto, los formadores o terapeutas siempre pueden revisar las fichas para adaptarlas a sus preferencias o necesidades.
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MANUAL DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOSDE PERSONALXDAD SMITB
comunidades y estilos de vida que epoyen SUS nuevas conductas y que hagan que los demás apoyen y refuercen sus conductas adaptativas y no las otras. Eso no d&ca que no debamos enseñarles habilidades de autogestión, sino que los tipos de habilidades de autogestión que les enseñemos deberían ir por el camino de sus puntos fuertes. Llevar un diario estructurado para autoevaluarse es mejor, por ejemplo, que an&ar su conducta y tomar nota mental de d a . No tener alcohol en casa es mejor que intentar decirse uno mismo que no beberá. Y todavía hay que añadir algo. A veces las nuevas conductas del climte no se gencralizan porque eti el mundo real d o s mismos se penalizan demasiado. Sus expeaativas son tan altas que nunca Uegan a alcanzar el nivel que se exigen. Si queremos tener éxito, esto es, que las habilidades se generalicen, hemos de cambiar esta pauta. En los capítulos 3, 8 y 10 del texto se describen con detde los problemas relacionados con el autorreforzamiento y el autocastigo; por otro lado, también deberíamos emplcar las estrategias de validación conductual descritas en el capitulo 8. En los &irnos capítulos de este manual se ofrece una extensa exposición de estos temas. Sesgones defamilia y de pareya. Una manera de maximizar la generalización es conseguir que acudan a las sesiones individuos pertenecientes al entorno de los clientes. Nomialmente se tratará de miembros de las familias delos clientes o sus esposas o compañeros. Perry HofGnan, del Cornd Medical Center/New York Hospital en %te Plains, ha desarrollado una forma de terapia familiar en la que los clientes con irastorno de personalidad h i t c y los miembros de sus familias son considerados como un grupo. Se trata de que los familiares y allegados asistan a la segunda ronda de wsefianza de habilidades. Por lo tanto, todos los miembros de la familia aprenden el mismo conjunto de habilidades. Debido a que los clientes con trastorno de personaüdad límite están una o dos lecciones por delante de los familiares, pueden ayudarles. Hay que añadir que los miembros de las famiiias suelen estar muy receptivos ante a t e tipo de terapia.
Crear EMI ambiente que refslerce la conducta adaptativa
Como se indica en el capítulo 3 del texto, los sujetos con trastorno de ~esonalidad lúnite aenden a tener un estilo de regulación personal pasivo. En el continuo delaregulación, cuyos polos son autorregulación interna en un extremo y regulación ambiental externa en el otro, d o s se hallan muy próximos a este último. ~ u c h o reras peutas parecen creer que el polo de la autorregulación es m& maduro, inherentemente mejor, e inviertenla mayor parte de la terapia intentando que los sujetos con trastorno de personalidad limite tengan más autorregulación.Aunque la TDC no sugiere lo contrario - q u e los estilos de regulación ambiental son preferibles a Los demás- sil nos dice que, a la larga, es mejor conseguir que el ambiente del cliente se adapte a lo que le enseñamc>s.Por lo tanto, una vez presentadas las habilidades conductuales, tenernos que enseñarles a mximizar la capacidad de su medio para reforzar sus nuevas habilidades. Por ejemplo, que se comprometan pública y no privadamente, que encuentren
La emancz$ación progresiva. Aí inicio de la formación de habilidades, el terapeuta modela, enseña, refuerza y da feedback e instrucciones al diente para que use sus habilidades tanto dentro de las sesiones terapéuticas como en su ambiente namral. Pero si se pretende que ponga en acción sus nuevas conductas en su medio habitual sin depender de que el terapeuta le refuerce o no, se deberán ir abandonando paulatinamente todos esos procedimientos, especialmentelas instruccionesy el refuerzo. El objetivo es, por lo tanto, ir eliminando gradualmente los procedimientos, de manera que el terapeuta proporcione cada vez menos instrucciones (para que el cliente se dé las suyas propias) y menos modelado,feedback y refuerzo (para que el cliente lo tome de sumedio natural).
APLICACIÓN DE OTRAS ESTRATEGIAS Y PROCEDIMIENTOS A LA PORMACI~NDE HABILIDADES PSICOSOCIALES
En d texto Cogmitiue-Behavioral Therapyfor Borderline Personalify Disorder se ded a n las principales estrategias y procedimientos de h TDC. El presente capitulo se podría subtitular «
Como sepone de manifiesto en el capitulo 7 del texto, la estrategia dialéctica debe estar presente en la TDC a dos niveles. En el primero, el terapeuta estará d a t a al equilibrio dialéctico que existe dentro del ambiente terapéutico. En un contexto grupal, todos los miembros (incluidoslos monitores) se hallan en un conscírnte estado de t e sión dialéctica, a muchos niveles y en muchas direcciones. El primer grupo de rensiones consiste en las tensiones entre cada miembro individual y d grupo como to&&d. Desde esta perspectiva, e1 grupo tiene una identidad propia y cada miembro puede reaccionar ante d grupo como totalidad. Por lo tanto, un participante puede estar actuando en t d ó n dialéctica con las normas, las creencias o actitudes del grupo o la qersonaiidad del grupo*. Además, a tanto que la identidad del grupo como t o a dad es más que la suma de sus partes, la identidad de cada individuo en el grupo está, de alguna manera, definida por su relación con respecto al grupo. Debido a que tanto la identidad del grupo como la de cada individuo cambian a lo largo del año, la idencificación de los miembros con el gmpo y las lucbas que se desarrollan con esa identidad proporcionan una tensión dialéctica que puede ser dominada y utilizada en f m ~ del progreso terap6utico. Un segundo grupo de tensiones es el que se establece en una pareja dentro del gnrpo, tensiones que pueden activarse en cualquier momento niando dos miembros del grupo interactúan. Un inconveniente que tiene el hecho de permitir que los miembros
DE TRATAMIENTO
u* ms TRASOJXNOS
DB PB~W)NALID.UI J ~ T E
mractúen los mos con los otros fuera del grupo es que ~ r d e m o de s vista la evolu-de sus relaciones. Sus tensiones dialéaicas pueden quedar ocultas para los monitores y losmiembros del grupo. Solapándosey relacion&ndosecan estos dos niveles, por así decirlo, se halla el tercer nivel de tensiones dialécticas entre cada individuo y su entorno en particular, un conteato d que accedemos a travb de la memoria a largo plazo. Los monitores deben captar, en un momento dado, las mdriples tensiones que de- a la sesión de Fomaci6n de habilidades. Las tareas del terapeuta son mantener un eq&bn.o terapéutico y, a la vez, conducirlo hacia la reconciliaci6n y el crecimiento. Aqui es esencial que cada terapeuta eecuerde que t m b k es un miemhro d d gnipo como totalidad y que se mantiene en equilibrio con el otro fomador y con cada miembro individual. Es evidente que el maco dialéctica que aquí necesitamos es el de m sistema dinimico, &iefio. El s ~ e m incluye a no sólo a los presentes sino también a todas hs mfluencia externas que se iatroducen en la sesibn grupal por medio de la memoria a largo plazo y de las pautas de conducta establecidas. Este marco de trabajo ayu&ár a Los formadores a evitar caer en el errar de interpretar siempre la conducta de los rniembms desde el punto de viste de un sistema cerrado. La perspectiva de ese sistema asume que todas las respuestas son m a reacción directa a los hechos ocurridos dentro de las sesiones. & mucho más común, sin embargo, que en una actividad o acontecimiento gnipal un sujeto traiga el tecuerdo de hechos que han ocurrido fuera de las sesiones. Los &entes con vastomo de personalidad llmite son bastante incapaces de detener los procaos cogninvos de hechos muy estresantes y les cuesta concentrarse en una sola cosa, en un momento dado. También es un error, por otro lado, que los formadores nunca ambuyaui la conducta de1 cliente a lo que pasa en las sesiones. Los f o d o r e s deben estar sincronízados y saber manejar las tensiones dialéaicas. U svdo nivel en el que debemos contemplar la cuestión dialéctica es el de end a r y modelar el paisamiento dialédeo comg sustituto del pensamiento dicot0mic0, blanco o negro. En el capftulo 7 del texto describimos técnicas como la ~aradoja,los cuentos y otros usos de la metáfora, hacer de ab bis», hacer de la ~ecesidadvirtud, la ualoraú6n tal. Todas d a s son aplicables a la formación de aplicaumes espedcas de algunas de esas técnicas.) El contexto gmpal, en paaicdat, ofrefe una buena oportunidad paca demostrar la futilidad de un enfoque de resolución de problemas del tipo «o bueno o malo». No importa lo brillante que paraca una solución a un problema en particular; siempre es posible que otro miembro o el miembro con el problema aporten otra estrategia que puede ser igualmente Activa. Y toda solución a un problema úene su propio conjunto de limitaciones; esto es, siempre hay «otra parte de la historia^. Es extremadamenteimportante quelos monitores no entren en la «ba& de intentar proba que Ias habilidades que se han enseñado son la única m e w de manejar todas las 6ituacionec, ni siquiemuna situación en concreto. Amque
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las pueden ser muy útiles para ciertos propósitos, no son más «corr@ctas que otros enfoques. por 10 tanto, la tarea de los monitores es preguntar repe+&+mente: <*
Bzlena dixposiciónfrmtc a obrbinacián
La tensión entre «buena disposición» frente a «obstina&n>>es una de lasm& importantes a la hora de tratar a los clientes con ttastorno de person&&d A-. que la describiré con mucho más detalle en el capítulo de este manual, la tensión esencial se produce entre responder a la situación en t&miaos de lo que se (buena disposición)o en términos de las propias necesidades (obstinación).porlotanto, la obstinación engloba tanto intentar «arreglar» la situación mmo sentarse sin hacm nada, rechazando responde. Cuando trabajamos con dientes con trastorno de perso&dad Kteesta temi& adopta cliferentes formas. Una de d a s surge cuando 10s monitores interac~ancon un miembro o con el gmpo en SU globalídad, y este miembro o grupo se reara y r e h a interactuar. La tensión está entre intentar influir en el miembro o en el gupo y p e r d &se recibir influencias delmiembro o del gmpo. ~a cuestión esencial es d t o deberían 10sformadores empujar al grupo y cukto resistirse los miembros o el grupo en su ~lobalidad.E ~ U Sdelos O términos <
we.
OCEDIMIENTOS
DE ~ A T ~ N DZ T LOS O TRASTORNOS DE PERSONALIDAD L ~ T E
bro individual y las del grupo como glob&dad. Y esto sude ocurrir ~ m n d un o mkmbro re&- inkraetuar, es hostii O se comporta de manera que iafluye en estado de&mo, la comodidad y el progreso del resro. En mi e x p e n d a , esa amenaza dbienestar del gmpo puede provocar que el terapeuta caiga en la obstinadán. Genedmenre aquí la tensión se da a t f e dos tipos de obstinación. Por un lado, un terapea puede ser al obsesionarse en controlar activamente (y atacar) al cliente díscolo o a su Debido a que los miembros de estos gnipos estíín s i r i g h e n t e Poco dotados para manejar 4 afecto negativo, cuanda un miembro crea conflicto 10s demás se retiran. c a n d o estado de ánimo da grupo se llena de tensión 0 desesperanza, el terapenta, m t d e n t e , desea cambiarlo; lo normal es que intente controlar al mi=bro que inicia conflicto. En contraste, el terkpeuta también será obstinado si ignora el conficto y el estado de ánimo negativo y responde de u n a manera pasiva. La pasitridad en este caso adopta la máscara de la acávidad, ya que ignorar la tensión se manifiesta generalmente en una escalada del conflicto. La solución al problema de la obstinaci6n par ambas partes dará lugar a la buena &posición. La buena disposicián es una respuesta que equsbralas necesidades de un individua frente a las necesidades del grupo como globalidad y las necesidades del momento frente a beneficios a largo plazo del gmpo. Des;tfortwi=damente,ni%& plm&pu&e decimos dónde se halla este equilibrio para cada caso individual dwerz tipo frente a maltipo»
En un contato gmpak los monitores suelen tener que esforzarse mucho para que todos losmiembros colaboren activamente. Les variaciones de 10s estados de *o de cada uno de los partidpantes cuando llegan a fa sesión, así como las reacciones a 10s hedos que ocurren en d a , pueden tener m enorme efecto en la voluntad de un i d de cal&orar durante determinada sesión. No as nada raro que, en un momento dado, todo un grupo se h d e <
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res. La mayoría de los miembros tienen muchas expen&& de conflictos y badasm resueltas en cenas f d a r e s . La formación de habilidades grupd es una opogunida Para 10s dientes de experimentar una resolución de conflictos totd La habilidad ,& los monitores para contener la diaIéctica de su relación (es de
sin embargo, a veces se cambian los papeles. tajas de separar Ia formación de habilidades mite que el diente pueda tener las f i p u ~ ~ t s Beamente Y con ello, muchas veces, toler La función «tipo bueno> es mantener a1 &ente en la terapia mientras éste suelve sus conflictos eon el «Bpo malo». La mayoría de las sujetos m n trastorno
el otro terapeuta. El ingrediente es que sea el <*buencipo» debe tener balidad, m á s que permitir resolve frente a =quivocadoi> Y «buen tip lidad del terapeuta mantener esas 10 cual permitirá a éstos apren
nl3rnwmrnM $610 pude logtayse can cierto gwdo de expedeg&.
antenido frente a proceso Como ya hemos señalado, durante la formación de habilidades los temas de proeso no se atienden sistemiticamente excepto cuando un proceso negativo amenaza on destruir al gmpo. Sin embargo, incluso cuando esta amenaza emerge, es posible ente no puedan prode habilidades me cuando el formalas sesiones de te-
s una tarea no exenta de dificultades. ás de un año; nuestra experiencia es ite no pueden tratar sobre procesos gmpo antes del segundo año de terapia. Los cierres de las sesiones durante el priaño sirven para abonar el terreno del tratamiento de los procesos d m t e el sedo año. Habitualmente, durante ese primer año los clientes sólo pueden tolerar os pocos minutos de diálogo sobre esos temas. El pehgro al que nos enfrentamos es e es posible que surja un conflicto en una sesión grupal y no se resuelva porque los embros sendamente abandonan la sesión. Cuando sucede esto (y el conflicto es uentemente se proceso, el gmpo se romperá. Es
para olvidarse unos instanobstáculo formidable a la que es necesario, sin emargo, tiempo y escalar posiciones poco a poco. Este se& adelante requiere que el terapeuta ignore has de los temas del proceso y responda al gmpo como si sus
Se@
las r+zglasj+enfea rdorzar la arertividad
Como dijimos en el capitulo 3 de estemanual, la formación de habilidades de la TDC tiene una serie de regias. Éstas son muy importantes y algunas de d a s no se pueden romper de ninguna manera. Por otro lado, uno de los objetiwos fundamendes de la TDC es enseñar habilidades interpersonales, induida la habilidad para hacerse valer. Una de las tensiones que aparecer6 con el paso del tiempo, si es que Ja formación de habilidades ha dado sus frutos, es la que se da entre respetar las reglas (a pesar de las peticiones del cliente delo contrario)y reforzar ei aprendizaje de la asertividad. Lshabilidad para equilibrar la concesión y la no concesión de peticiones es esencial. Por lo tanto, se debe dar un equilibrio entre una actitud que se podría caEcar de flexibilidad compasiva y una firmeza clara (nialidades detakdas en el capítulo 4 del texto). Los formadores deben tener la mente despejada. Conceder cosas por el simple hecho de hacerlo es tan malo como ser intransigente. El hecho de que un cliente pida algo de la manera apropiada no garantiza que se le conceda. En el mundo real, no siempre que pedimos bien Ias cosas las conseguimos. De hecho, una de las i d a s erróneas de los sujetos con trastorno de personalidad límite es que si piden apropiadamente el mundo les dará (o debería darles) lo que quieren o necesitan. Aprender que las cosas no siempre funcionan así es esencial para el crecimiento y uno de los objetivos de la formación de toleranc.ia al malestar (véase el capítulo 10 de este manual). Por otro lado, no se debe confundir intentar ser firme en este sentido con rechazar arbitrariamente cualquier excepción, aun cuando ésta sea necesaria. Una vez más, la noción de buena voluntad puede ser vista como la sintesis y, por lo tanto, como lavía que ha ¿e seguir el terapeuta. La buena voluntad, sin embargo, requiere claridad por parte del formador. Debemos preguntarnos d e s son los objetivos últimos de la terapia para un sujeto determinado (o para el grupo) y los medios para conseguir esos objetivos. La tensió~que suele darse es la que existe entre la comodidad actnaí y ei aprendizaje de vivir la vida con cierta dosis de maletar. Los terapeutas deben sopesar ambos objetivos a la hora de decidir cuál es la respuesta más efecriva a la conducta aserfiva de un cliente. La tarea es mucho más sencilla si el fomadorve la asertivídad del cliente como un progreso en vez de como una amenaza. Muchas veces esto no es muy cómodo, porque la vida se hace mucho más dificil para los formadores cuando empiezan a intemctuar
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enaza sino una clara mejora en el progreso terapéutico. Es &encid quc, GL un contexto gmpal, se respete el punto de vista delos otros miembros del gmpo. T m bi& es muy importante que los formadores reconozcan cuándo se están enfrentando
trrrapeutas debe& estar preparados para war pariíboIas, mitos o cuentos para eaplicar habiIidades copplejps. Eti el caso de las habilidades de canciencia, muchas veces no hay otra manera de comunicar la esencia del mensaje, Es~ategiasde tesolneián de problemas
de fiuicionar como elementos en opocicion dialéctica. Por ejemplo, Ia estrategia
otro presenta la cara opuesta.
Las estrategias de resolución de problemas (de las que hablamos en detalle en el capítulo 9 del texto) Jon la médula del componente prhctico de la formación de habilidades. En n u a m modelo para la formación gmpal, esto comprende los primeros 50-60 minutos de cada sesión. Las estrategias de resolución de p~oblemasson cruciales a la hora de describir pautas en el tiempo, analizar situaciones problem&ticasparticulares y desarroflar estrategias más efectivas para tratar con daa. Aqw' el objetivo es conseguir que los dientes empiecen a usar estrategias de resoluci6n de problemas entre sí y, en un momento dado, consigo mismo.
dUrIécticas especificas Análisis conductaal
7 de este manual) es familiatizar al cliente con el concepto de Fanente sabia+>.
En una situación gmpal, la primera parte de las sesiones consiste en que cada sujeto comparta con el grupo cómo le ha ido con las habilidades particulares que ha usado durante semana anterior (lo cual incluye qué fracasos y éxitos ha tenido), así como las sítuaciones en las que las ha usado. (En un contexto individual, el cliente describe al terapeuta el uso de habilidades que ha hecho durante la semana anterior.) Alprincipio, los dientes presentarán inevitablementeese matesial en h i n o s muy generales y vagos. La primera tarea del formador en habilidades es hacer que el cliente describa, paso a paso, los hechos c o n d a d e s y ambientales que han conmicid0 a la situación problemática y, después, los intentos (exitososo no) de solución con sus nuevas habilidades. El formador tratará de lograr que el cliente haga un examen exhaustivo del problema. (En el capituL> 3 del texto se describe cómo llevar a cabo esta tarea, por dónde empezar, dónde detenerse y los probables impedimentos que encontraremos en el camino.) Obviamente, tal descripción requiere que el diente sea capaz de observarse durante la semana. Con frecuencia los dientes tienen grandes dificultades para describir lo que sucedió porque no son observadores astutos; sin embargo, la práctica y el refuerzo constantes (durante varias semanas) suelen dar sus frutos v su ca~acidadde observación y descripción tiende amejorar. En realidad, una descripción de un minuto ~ e ~ i r 6 al formadorparaver ai el cliente ha usado las habilidades apropiadamente. Si éste ha tenido éxito, su descripción servirti de modelo a los otros dientes en situaciones s i d a res. Después, el formador principal puede dedicar al& tiempo a que los otros miembros aporten ejemplos de problemas similares o de un uso similar de habilidades para conseguir esa generalización. &
TRAT~M~ENTO DS LOS TRBSTORNO~ DB P E R S C B U ~ ~ TE I)
Muchas veces, sin embargo, nos encontraremos con que el cliente no ha usado las
el problema que se ha de resolver). Normalmente, las primeras veces que un cliente dice que no se ha acordado de hacer los deberes le describo los procesos de la memoria a corto y largo plazo. Después intento dilucidar con el diente si el problema fue que la idea de hacer los deberes nunca pasó de la memoria a corto plazo a la memoria a largo pIazo o s i unavez en lamemoria a largo plazo, nada le impelió a llevarlo a cabo. Muchas veces veo que el diente no ha retenido en la memoria a largo plazo el hecho de que suficiente atención en la se- tiene que - hacer los deberes -wraue - no haprestado sión, En esos casos no se trata de un problema de memoria sino de motivación. Lo más importante es oErecer hipótesis no peyorativas y transmitir al cliente una actitud libre de enjuiciamientos; éVeIía ya es suficientemente duro consigo mismo. Las hipótesis que vale la pena explorar incluyen las ideas de que: la formación no dará ningún resultado, nunca aprenderá las habilidades, no necesita las habilidades puesto que ya las posee y que debería haber aprendido las habilidades mucho antes y, por tanto, que es estúpido aprenderlas ahora. Tales creencias probablemenre le conducirán a reacciones emocionales negativas y entonces el cliente huye de ellas. Es muy importante comunicarle que está bien sentirse desesperanzado y que los formadores no se sentitán mal si él no confía totalmente en ellos. Se le dirá que, aunque estas ideas y creencias pueden ser muy razonables (y no deben ser negadas), no sirve de nada estancarse en &s. Nuestra respuesta a &S será animarles (véase el capítulo 8 del texto), usar lamodificación co&tba (véase el capído 11 del texto) y el análisis de soluciones (véase más adelante). A veces el &te informa de que ha intentado usar las habilidades, pero por alguna razón no ha podido llevarlas a cabo. Por ejemplo, que se confundió u olvidó qué decir o cómo responder a sigo que le dijo la otra persona. Otras veces, una cliente puede informar de que usó las habilidades apropiadamente, pero éstas no funcionaron. Ni siquiera el negociador más habilidoso obtiene siempre lo que quiere; los ejercicios de relajación, incluso usados correctamente, no siempre conducen a una reducción de la ansiedad y la tensión. En esos casos, es esencial obtener información precisa acefca de lo que sucedió. Es posible que el cliente y el terapeuta estén tentados a olvidar esos factores y decidir que una estrategia en parricular fio es útil para determinado cliente.
por supuesto)
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mente durante los primeros meses) y de los otros miembros del grupo y, segundo, poraue el mismo cliente suele iuzgarse con mucha dureza. * A veces el cliente da at;op&damente una idea acerca de por qué no ha funcionado tal o cual habilidad o por qué no ha podido emplearla. En tales casos hay que estar atento porque puede decirlo sin reflexionar. Reconoceremos esas maniobras porque suelen ser peyorativas (por ejemplo, «Soy estúpidos). O puede ser que el cliente parta de la premisa de que su situación no tiene solución y que las habilidades no le ayudarán. Los sujetos con trastorno de personalidad límite parecen especialmente incapaces de analizar objetiva y sosegadamente lo que les ha conducido a un problema, sobre todo cuando su problema es su propia conducta. Obviamente, si ellos no pueden llevar a cabo tal análisis, cualquier intento de solucionar el problema estará condenado al fracaso desde el principio. Muchos clientes no pueden ver que el medio en el que viven es un importante regulador o crítico de la conducta y persisten en su comprensión de la conducta como función de motivos o necesidades internos. (Es importante, por supuesto, que los formadores no se adhieran a tal visión.) Amodo de resumen diremos que la tarea del formador en habilidades es lograr que el clientelleve a cabo ese análisis conductual del que hablamos, modelar evaluaciones no peyorativas o enjuiciadoras de su conducta y (en un contexto grupal) hacer que el individuo y el grupo participen en el proceso de manera que se puedan enseñar las mismas habilidades en otras situaciones vitales. Siempre que el cliente no haya hecho los deberes asignados (porque, por ejemplo, se ha olvidado o se niega a hacerlos) o rechace o no consigallevar a cabo las actividades de las sesiones de formación, el monitor debe poner en marcha un &is inmediato de los motivos de tal fracaso. Aquí es importante contrarrestar la tendencia del cliente a dar respuestas o soluciones sencillas. Cuando el cliente dice que no ha hecho los deberes, el primer paso es arrancarle una definición precisa de qué conductas se echan de menos. Yo suelo centrarme en cuatro variables: 1)si el cliente ha pensado en hacer los deberes, 2) si se ha sentido motivado a hacerlos, 3) si ha intentado practicar alguna habilidad o solución al problema, y 4) si esta maniobra ha funcionado. Por ejemplo, un cliente puede no haber pensado en absoluto en hacer los deberes después de abandonar la sesión; puede haber pensado en hacerlos, pero no haber querido; puede haber pensado en ello y haber tenido la voluntad de hacerlos, pero no haber sabido cómo; buede haberse olvidado de hacerlos: etc. Tal descripción conductual destacará las va- ' nables o factores fun
nera correcta. Estwtegim de insight (interpttaciM4)
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Las estrategias de insight se usan fundamentalmente cuando el sujeto expone los deberes y durante los cierres. Cuando el sujeto comparta conlos demás cómo le ha ido conla/s tzueaís que debe realizar en casa, es msy importante que el fomador busque pautas situaciondes y sus respuestas típicas a esos p~oblemas.Destacar las pautas
i&osina&icas puede sermuy útil, especialmente de cara a futuros análisis ccsnduceuales. Ya hemos dicho en más de una ocasión que es muy importante que los clientes puedm contar con una amplia variedad de estrategias paxa manejar diferentes situaciones y emociones. Los formadores en habilidades deben apercibirse de cualquier pauta rígida que vean, además de las efectivas, claro esti, y comentarlas en su debido fnomento. Asimismo, reforzaremos cualquier comentario u observación que haga el propio cliente acerca de m pautas conducdes. En este sentido es esencial seguir la '&a que proporciona el capítulo 9 del texto. En un contexto grupal, los comentarios pfiblicos acerca de la conducta de uno de los miembros del grupo van dirigidos no sólo al sujeto en cuestión, sino a todos. Les informa de cómo deberían evaluar e interpretar su propia conducta. En el cierre. en el momento de la observación.. dic~onemosde otra o~ortunidad para utilizar Iac estrategias de insight en un contexto grupal. Aquí es especialmente útil Que los monitores comenten las pautas de interacción -nrupal - y los cambios en el gruque hayan visto. Esos comentarios destacan y alimentan ei mcremento del pe&amiento dialéctico.
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Andlisis de soluciones
La segunda mitad de la sesión de formación de habilidades será f'undamentalmente didáctica; durante esta sección, los terapeutas expondrán nuevo material, generalmente a través de debates y lecciones magistrales. Cuando se enseñen las habilidades se intentará vincular cada habilidad a su resultado potencial. Por ejemplo, cuando se ens&e relajación, los formadores deberán describir no sólo d m o funciona sino cuándo se aplica, por qué y para qué. También es Gtil hablar de cuándo no funciona, porqué puede suceder que no funcione y cómo hacer que funcione cuando parece no funcionar. Cuanto mejor se puedan predecir los problemas futuros, más probable será que los clientes aprendan la habilidad eacuestión. Es especialmente importante recordar qiie el obje~vode la formación de habilidades no siempre será conseguir el alivio emocional. A veces los clientes no son conscientes de d o . De hecho, casi siempre que dicen que algo no les ha funcionado, significa que no les ha hecho sentir bien inmediatamente. Por lo tanto, se tiene que S&&, una y otra vez, que existen objetivos a largo y corto plazo, alivio inmediato y a largo plazo. Es muy importanteno caer en la trampa de verse obligado a mostrar que las habilidades harán que Ia persona se sienta bien en ese miamo instante. Primero. Doraue normalmente no es así; segundo, porque aunque lo pudiésemos conseguir, eso no significaría que el cliente está obteniendo un beneficio. A
En gran medida, la formación de habilidades es un caso general de análisis de soluciones. Durantelas sesimes, las habilidades son presentadas como soluciones prácticas a los problemas de la vida y se habla de la efectividad potencial de las diferentes habilidades para situaciones particulares. Quizá más que ningún otro grupo de habilidades, el analisis de situaciones utiliza el potencial del contexto grupd. Debemos mimar a los restantes componentes del grupo a que propongan ideas a los miembros del mismo y a que ayuden a desarrollar estrategias para resolver los problemas descritos. Por ejemplo, si un miembro tiene problemas para prestar atención durante las sesiones grupales y, en consecuencia, para retener en la memoria a corto plazo los deberes, se le pueden proponer medidas para estar más atento. Casi siempre se podrá contar con el grupo para encontrar soluciones al problema de olvidar las tareas de la semana. Otra de las aportaciones del análisis de soluciones gmpd es contribuir a decidir qué habilidad es la apropiada para cada situación. Es habitual que alguien ya haya solucionado el problema por su cuenta; por lo tanto, los monitores no han de proponer su solucióp antes de haber oído a los restantes miembros del grupo. Esto no es óbice para que después de la exposición de las soluciones por parte de los participantes, los monitoresno ofrezcan su solución o la aplicación particular de una habilidad.
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La necesidad de orientación en psicoterapia procede fundamentalmente de la relación de ésta con otras formas de aprendizaje estructurado. El aprendizaje siempre es más fácil si el alumno sabe exactamente cuáí es la tarea que debe realizar, cuál es su rol y qué se puede esperar del maestro. En el capído anterior ya se han descrito 10s principios que rigen esta orientación tanto en la formación de habilidades en general como para cada móddo especíam. Lo que debemos recordar aquí, sin embargo, es que para cada habilidad específica y pata c d a asignación de deberes se requiere cierta orientación.
Como he comentado repetidamente en este manual y en el texto, es absolutamente esencial que en la TDC el cliente se comprometa con la terapia, ccm el aprendizaje y con el cambio conductual. M , le pediremos su compromiso a nivel global cun la terapia y, en la formación de habilidades, con cada módulo del tratamiento. Por o-
. a su vez, a practicar en casa las nuevas habi-
Estrategias de validación
Las estrategias de validación (detalladasen el capítulo 8 del texto) son sin duda parte gsencial de la TDC. En realidad, la necesidad de combinar estrategias de validación con estrategias de resolución de problemas (y otros procedimientos de cambio) fue lo que me condujo en primer lugar a desarrollar una cmuwa» versión de la terapia cogRttvo-conductual.Tanto en la terapia individual como en las sesiones de formación se usarán estrategias de validación. Éstas implican una actitud terapéutica no sentenciosa y una continua búsqueda de la validez esencial de las respuestas del cliente (y, en un contexto grupal, las del grupo como un todo). En contextos grupales, tanto los monitores como el grupo como globalidad funcionan como el polo opuesto al ambiente inhan experimenrado habitualmente los sujetos con trastorno de persona-
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La primera tafea general para validar a los clientes es ayudarles a observar y describir con precisióa sus propias emociones, pen&entos y pautas de conductuales. La mayor parte de la formación enbabilidades psicosociaks +partidar, la formación de habilidades básicas de conciencia- está dirigida a d o . Segundo, los formadores en habilidades comunican su empatia con los clientes mediante su tono emocional, haciendo hincapié en que entienden (aunque no necesariamente aprueban) sus creencias y expectativas y/o haciendo claras observaciones sobre sus pautas de conducta. En otras palabras, los formadores observan y describen con precisión la conducta del cliente. Tercero, y esto es lo más importante, los formadores comunican que las creencias, expectativas y respuestas emocionales de los clientes son comprensibles y tienen sentido en el contexto de sus vidas y en el momento actual. En todo momento, los formadores buscan la pepita de oro entre la arena: validar una respuesta que de otra forma sería claramente &funcional. Se trata de lo opuesto al ambiente invalidante aI que se ha enfrentado el sujeto durante la mayor parte de suvida. como individual, es necesario animar Tanto en la formación de habilidades constantemente a los dientes. El mayor problema de las formadores en habilidades es posible que sea mantener la energía necesaria para seducir, alentar y alabar el lento avance de los clientes para adoptar nuevas y más adaptativas conductas. Las tensiones entre d o puedo/No haré» y <
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~ P L E A ~DE ~ OTRAS ~ N
MANUAL DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD L k T E
as semanas se -prometerá,
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una de las prácticas que se enseñan en el módulo de efectividad i n t e ~ ~ r s u n a . con trastorno de personaüdad límite, aunque destacan por su capacidad para empatizar y validarse los unos a los otros, también son capaces de dar respuestas muy sentenciosas. (En algunos grupos, esto puede convertirse en un serio problema en el uerre, al final de la sesión.) Los dientes tienen difidtades para entender y validar las pautas emocionaies que no han experimentado, las pautas de pensamiento que no conocen y las conducras que nunca han mostrado. Mi experiencia es, sin embargo, que el afán de algunos miembros por vaiidarse entre sí resiilra hasta contraproducente y que un gran problema al que se enfrenran los formadores es el de evitar las obsenraciones y desc~pcionesnegativas que se hacen los unos a los otros. Estas reacciones negativas también necesitan servalidadas en un contexto grupal. La paz a toda costa, un objetivo típico en algunas familias con trastorno de personalidad i í í t e , no es la norma enla formación de habilidades. Otros clientes, por supuesto, crecen con la regla de que no puede haber paz a toda costa; una vez más,nos encontramos con un confiicto diaIéctico. En las sesiones grupales, la validación significa que los formadores deben destacar laverdad inherente de los comentarios y experiencias grupales de 10s dientes, aunque simultáneamente se demuestre que tienen un punto de vista contradictorio. El cona c t o dentro del grupo o entre un miembro y el formador se maneja validando las das partes del conflicto y llegando a una resolución que integre ambos puntos de vista, más que invalidando una de dos. S es
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Procedimientos de cambio Piwediw&ntw de wntirrgemid
Como ya he señalado en el capitulo 3 de este manual, presentanos las reglas del programa en la primerasesión. Sin embargo, sólo dos de esas normas incluyen contingencias daras:perderse cuatro sesiones consecutivas o no acudir a la cita con el terapeuta individual durante cuatro semanas consecutivas dará como resultado la finalización de la terapia para ese cliente. Para la vioíación de las otras nomas no wisren unas consecuencias tan claras. En mi experiencia,nunca es una buena idea decir a los dientes que si incumplen las normas serán expulsados de la formación. Así que, ¿cuáles son las contingencias por incumplir las normas? Las principales son la desaprobación del terapeuta y/o de los miembros del grupo, lbmarles la atención por haber incumplido earse cierta distancia interpersonaly una pérdida de la efectividad te-
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Gestión de lar contingencias
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Como dije en el capítulo 10 del texto, laidea básica dela gestión de las contingencias es que se refuercen las conductas adaptativas del cliente y que las desadaptativas generen consecuencias aversivas o consecuenciasno discernibles que podr'm reforzar la conducta. Los factores más importames que cabe tener en cuenta cuando se aplican las contingencias son 1) que las consecuencias de las conductas adaptativas (por ejemplo, todas las conductas que queremos incrementar) sean reforzantes para un &te determinadoy 2) que se tengan en cuenta los principios del modelado. En la formación de habilidades, los terapeutas tienen quemanejar tanto las conductas que ocmen dentro como fuera de la sesión.
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Aplicar contingenciasreforzanies. Lo más importante que aquí se debe tener en cuen-
ta es que hay que examinar si el refuerzo es realmente positivo. Esto es, los formadores en Milidades no deben asumir que una respuesta suya en concreto es un refuemo positivo sin comprobarlo debidamente.Uno de los principales errores que cometen los terapeutas es asumir que la alabanza pública reforzará las conductas del cliente, De hecho, la alabanza pública puede servir para penalizar la conducta que se quiere obtener delos clientes. Si la historia individual de un cliente estállena de ejemplos enlos que las alabanzas y el reconocimiento de habilidades han conducido a una ausencia de ulterior ayuda, las alabanzas pueden alertar a la persona de que se acerca un castigo o algo negativo. En mi experiencia, este fenómeno aparece una y otra vez en la formación de habilidades. No es buena idea, sin embargo, dejar de alabar las conductas apropiadas, porque el cliente puede interpretar la ausencia de alabanzas como señal de que nunca hace las cosas bien, como si se tratase de una crítica implícita. Así que, ¿dónde se encuentra la síntesis? La mejor estrategia es alabar la conducta apropiadamente (por ejemplo, comentar que la conducta en cuestiDn constituye un progreso, etc.) y, acto seque el cliente pueda resolver enseguida guido, poner de manifiesto que eso no si&a todos sus problemas o que no tenga más problemas que resolver. De esta mane&, la alabanza queda libre de la expectativa de que la competencia generad una pérdida de asistencia. En el capítulo 10 del texto se tmta en profundidad del uso (o mal uso) de la alabanza como reiuerzo. En la medida de lo posible, los formadores en habilidades deberían intentar proporcionar refuerzos naturales a la conducta adaptativa de los clientes. Por «refuerzos naturales>>&tendemos aquellas respuestas que los clientes pueden esperar de su vida diaria. Por lo tanto, si se enseña a los clientes habilidades de asertividad y después los formadores nunca refuerzan esta asertividad dándoles lo que piden, no es razonable pensar que esas conductas resistirán el paso del tiempo. De forma similar, silos intentos de los dientes por regular las emociones intensas que surgen por tener que hablar
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en las sesiones de formación de habiíidades son respondidas con más presión por parte de 10s fomadores para que hablen, no es razonable pensar que los clientes regularán sus respuestas emocionales. Si éstos mejoran su tolerancia a los sucesos a d v m s durante las sesiones y los terapeutas responden reduciendo sus esfuerzos para hacer las sesiones menos aversivas, no es razonable esDerar una mavor tolerancia al malestar. Aqiií la clave es qiie a mciliila qiic los clicntcs cmpiezan a aplicar las habilidades que r Ics ha cnrcñado, los form~iiorcsen hak>iiiiiadcsd d r n tenLr mucho cuidado en responder de manera que se refuerce tal mejora. Aunque los principios del modelado requieren que los formadores vayan
Técnicas de extinción y castigo. Aun cuando el refuerzo sea la forma preferida de gestión de las contingencias, a veces se requieren procedimientos aversivos (de casti$0) y de extinción de conductas. Generalmente, los procedimientos aversivos se usarán cuando un diente intenta evitar las aaividadea que le resultan dificiles, como ir a las sesiones o hacer los deberes o Iris prácticas dentro de la sesión. En esos casos, es esencial intervenir inmediatamentey empujar al cliente aresponder de forma adecuada, en vez de ignorarle y permitir que continúe la evitación. En otras palabras, la respuesta de evitación debe ser «cortocircuirada».La idea es hacer que las consecuencias inmediatas de evitar sean más aversivas que las de no evitar. Cuando un cliente se pierde una sesión, por ejemplo, la política es llamarle inmediatamente e intentar animarle para que siga acudiendo a las sesiones. El terapeuta nsa la estrategia de la «ruptura del récord» que enseñamos a los clientes en el módulo de habilidades interpersonales. La excepción a esta política, de la que hablaremos nzás adelante, es cuando el hecho de llamar refuerza que el sujeto se pierda más sesiones. Otra pauta de evitaci6n común en un contexto grupal es intentar no hablar en la sesión del típico incidente de no haber hecho los deberes. Silos formadores van de un cliente a otro, sin apenas detenerse, entonces se habrá dado la evitacián. La mejor estrategia es llevar a cabo, sin juzgar y de manera cálida, un intento de analizar por qué no se han hecho los deberes. Si el miembro todavia rechaza hablar del tema después de empujarle a que lo haga, el formador deberá analizar por qué no quiere hablar. Aquí la Clave es que no se debe recompensar la evitación. Cuando se lleva a cabo por completo, el análisis de la resistencia es una técnica aversiva para la mayoría de los clientes. Deberíamos tratar de colocar las conductas desadaptativas (por ejemplo, intentar atraer toda la atención, sollozar, la hostilidad, los intentos de discutir las crisis vitales semanales) en una agenda de respuestas a extinguir. El formador debe ignorar las conductas desadaptativas del cliente y continuar interactuancb con él como si no se estu-
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m& DE TRATANIENTO DE LOS
~WTORNOS DE PERSOMALIDM
ARLI$ACIÓN DE OTR& ESTRATEGIAS Y PROWDIbGEMOS
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viam pmduciendo tales conductas. 0,si éstas no se pueden ignorar, el formador pued e k e r breve comentaao sugiriendo que el clientemaneje sus conductas desadaptatkas usando algunas de las técnieas que ha aprendido en el módulo de habilidades a ~ t u d(o pasado). Por lo tanto, si un cliente empieza a llorar se le puede animar a practica sus h a b a d e s de tolerancia al malestar o de conciencia. Si un cliente está alborotando fuera dela sala,el formador puede sugerir calmadamente que intente usar sus habilidades de regulación de las emociones y, una v a calmado, que vuelva a la sesión. A no s e que los formadores en habilidades tengan motivos para pensar que el cliente está abandonando lasesión para matarse, no se le debería seguir nunca. (Aunque ello no refuerce a la persona que lo hace, sí refuerza de manera vicaria a los demás.) Sin embargo, el hecho de abandonar la sesión (y, por lo tanto, de evitar la formación de habilidades) no debería dejarse de lado. Lo mejor es alerta al psicoterapeuta individual para que atienda con terapia individual esa conducta que i n t e r h e en la terapia. Otra opción es hablar en la siguiente sesión de la conducta en cuestión. Es muy importante tranquilizar tanto al cliente cuya conducta se halla en la agenda de conductas a extinguir como a aquellos que están recibiendo las consecuencias aversivas. (En mi experiencia, una de las tareas más difíciles que tienen que aprender los terapeutas es la habilidad de poner la conducta del cliente en una agenda de e&eión y aran&ar simultáneamente al cliente.) En todos los casos, es la conducta lo que se está castigando, no la persona. Especialmente en la formación de habilidades grupal, los monitores necesitan desartollar la habilidad de ignorar muchas conductas y volver a los miembros con un comentario tranquilizador despues de que esas conductas hayan cesado. 0,incluso mientras se dan las conductas disfuncionales, los monitores pueden tranquilizar a los miembros mientras, al mismo tiempo, les insisten en que practiquen las habilidades de todas formas. Si un miembro del gmpo Hora por la ruptura de una relación, uno puede decirle alguna frase de esta guisa: «Sé que esto es realmente difícil para ti, pero intenta hacer todo lo que puedas para distraerte de tus problemas. Concéntrate en nuestra tarea y háblame de tus esfuerzos para practicar tus habilidades esta semana». Después de escuchar a unos cuantos miembros más, el formador puede volver a esta persona y decirle cariñosamente:
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~ormaciónde habilidades individual como grupal y para la formación de habílidades como para la terapia COQ el psicoterapeuta individual Lo que los monito~esolvidan a veces, sin embargo, es que esos mismos principios se aplican al grupo entero. En mi experiencia, una de las prandes dificultades de conducir una formación grupal de la TDC es que las expectativas de los terapeutas para d grupo en conjunto son mucho más altas que las que ese mismo grupo puede satisfacer. En nuestra clínica, hasta el tercer año de terapia los clientes con trastorno de personalidad límite no pueden interactuar en sesiones grupales como clientes razonablemente normales de terapia de grupo.
Poner límites Como dije en el capítulo 10 del texto, por lo general la TDC no confía mucho en la imposició~de límites; en su lugar favorece la observaczón natural de los limites existentes. En la formación de habilidades, sin embargo, la misma terapia impone una serie de límites. Se trata de límites arbitrarios, en el sentido de que el terapeuia podía haber desarrollado otras reglas. Ouos de los lúnites que deben ser observados son los correspondientes a los formadores como individuos y (en un contexto grupa al grupo como totalidad.
Lor limzter de i aformcion de habilidades. La limitación clave de la formación de habilidades de la TDC es que los formadores no pueden hacer de terapeutas individdes durante las sesiones de dicha formación. El papel de los formadores está claramente definido ylimirado a la enseñanza de habilidades psicosociales y al manejo de las reladones interpersonales que surgen en las sesiones. Un formador en habilidades es como un profesar unive~tarioo como un profesor de secundaria. No se permiten llamadas personales si no cumplen algunas condiciones.Los clientes sólo pueden llamar si no pueden asistir a la sesión por alguna razón o si tienen algún problema interpersonal s& con un formador que no pueden resolver dentro de una sesión. Una excepción a esos limites de llamadas se da cuando un cliente también recibe psicoterapia individual de la TDC por parte de otro terapeuta del mismo entorno clínico. Ea esos casos, el monitor de habilidades sirve como segundo terapeuta individual. Así, cuando el terapeuta individual se halla de viaje, el diente puede llamar al terapeuta de formación de habilidades bajo las mismas circunstancias en que se le perrni-, te llamar a su terapeuta individual. Cuando se llama para discutir sobre relaciones in-. terpersonales de la formación de habilidades, existen ciertos límites. Esos límites son los que impone por lógica el monitor de habilidades y, por lo tanto, las estrategias ordinarias de observación de límites en la terapia individual. Es esencial que el monitor[ de formación en habilidades sea muy consciente de los íímites de dichas llamadaslylos, comunique de forma clara a las clientes.
APLICXC~ÓNDE OTRAS ESlñkTEGLiS Y PROCEDIMIENTOS
En rm experiencia, la mejor manera de comunicar los W e s de Iris llamadas teléf&nicases debatir el importante papel del psicoterapeuta individual en el programa global de la TDC y S& que los formadores en habilidades no hacen el trabajo del psícaterapeuta individual. Sabemos que el cliente capta esta regla enseguida y que ratamentela vioIa. La mayor parte de las llamadas, aparte de las cancelaciones de sesiones, giran en torno a sus reiaciones con los formadores (en un contexto gmpal) o con los otros miembros. A veces, un diente puede Uamar para averiguar si el formador le odia y pretende sacarlo de la formad& de habilidades. Otras veces un cliente puede llamar para comunicar que le es imposible continuar con la formación de habilidades porque le res& muy dol~roso.En esas llamadas los formadores pueden y deben implementar ias estrategias de resoluuón de problemas con respecto a las relaciones. Esto lo exponemos con detalie en el capítdo 15 del texto y al final de este capitulo. Un segundo límite durante el primer año de formación de habilidades de la TDC es que, por lo generai, no se discute de crisis petsondes en las sesiones de fama& de habilidades. Es importante dejar &o este límite durante las primeras sesiones y reiterarlo después siempre que los dientes deseen discutir sobre sus chis actuales. Si se da una crisis extrema, por supuesto, los formadores en habilidades pueden escoger entre id&&esta noma o no. Pata citar un ejemplo muy radical, cuando una mujer de uno de nuestros grupos fiie violada de camino a nuestra sesión grupal, enseguida tratamos el tema. Asimismo, al principio de la sesión se puede hablar de unii muerte en la familia,un divorcio, la ruptiira de una relación o un rechazo por parte de un terapeuta. La clave para consegnit que el sujeto con trastorno de personalidad límite siga esta regla esth en cómo se maneja la crisis. Generalmente se puede hablar de cualquier tema si nos concentramos en cómo usará el diente las habilidades aprendidas para manejar las crisis. Por lo tarito, aimque a primera vista pareciera que no se puede hablar de d a crisis de la semana>>,si se puede hacer si la metemos dentro del contexto de Ias habilidades dela TDC, Esta orientación, sin embargo, no es siempre la orientación que el d i m e espera reciiir. Nás que dar a los dientes rienda suelta para que discutan sus problemas y compartan todos los detalles, los moaitores en habilidades intemienen rápidamente para destacar la relación que guardan esos problemas con el módulo de habilidades particular del momento. Por ejemplo, si un psicoterapeuta individual ha dado por finalizada bruscamente su relación con un diente, se puede tratar este tema en términos de habilidades de efectividad interpersonal que el clientepuede usar para averiguar por qué ha sucedido eso, para encontrar un nuevo terapeuta o para volver al terapeuta en cuestión. Tamb i h se puede h a b h desde el punto de vista de cómo se siente el cliente por el rechazo del terapeuta y cómo se puede sentir mejor. Si el tema que estarnos tratando en la formación son l a habilidades básicas de conciencia, se puede animar el cliente a que observe y describa los hechos y SUS respuestas. También puede ayudar poner de manifiesto si el diente esta sentenciando en demasía y en cómo se puede concentrar en lo que funciona y no en la venganza. Finalmente, podemos tratar el problema en témii-
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nos de cómo la persona va a sobrevivir o tolerar la nueva situación sin llevar a cabo la típica conducta destmctiva impuísiva. La mayor parte de los problemas se pueden ajustar a un análisis a partir de cada uno de los módulos de habilidades. Las situaciones no interpersonaies que, a primera vista, podrían parecer inapropiadas para el módulo de efectividad intemersonal se oueden considerar como o~ortunidadesDara encontra amigos con los que compartir y obtener el apoyo social que el cliente necesita para tratar cualquier ~roblema.Los formadores en habilidades deben estar d a n t e s para llevar siempre la-crisis al terreno de las habilidades. Cuando las habilidades parecen poco efectivas o insuficientes para atender el problema que presenta el cliente, se le debería animar a hablar con su terapeuta individual. Finalmente, los límites de la formaüóIi de habilidades estrnctnrada están en relación con los temas del proceso. Agunos dientes en un contexto grupa1 esiáa más cono un formato ~sicoeducaciondaue con uno de tentos de tener sesiones de m ~ con proceso intcrpcrsonal. Sin embargo, cti todos los gnipos qiic he dirigido cxiste cierto número
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Ltínites personales de losformadores en habilidades. Los límites que han de observar los monitores de la formación de habilidades de la TDC no diaeren m c h o de los otros componentes de la TDC. Esencialmente, la tarea de los formadores es observar sus propios límites en la conducción del tratamiento. Enmi experiencia, el límite m%s importante es el que tiene que ver con las llamadas telefónicas. Los terapeutas deben trabajar su propia habilidad para manejar largas discusiones interpersonales con los clientes y comunicar de forma clara sus límites a los dientes. Limites del grupo como globalidad. El límite clave del primer año de formación de habilidades es que los mihbros del grupo no pueden llevar a cabo actos hostiles en las sesiones. Mis colegas y yo hemos intentado dejarles muy claro que las conductas como tirar cosas, destruir la propiedad y atacar o criticar con dureza alos compañeros estan cwletamente ~rohibidas.Cuando aparecen conductas hostiles. se les anima a que trabajen el problema con su terapeuta individual. Sin embargo, es preferible que un individuo abandone una sesión de -grupo a que lleve a - (aunque - sea temporalmenre) cabo esas conductas. Los formadores, por supuesto, en estas situaciones deben tener cuidado de no castigar ni al miembro que se va por irse ni al que se queda por quedarse. El equilibrio dial4ctico es cnicial, ya que los monitores también desean animar A
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W U C A U ~ N DE OTRAS ESTRATEGIhS Y PROCEDIMIENTOS
MANUAL DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTOXNOS DE PERSONALIDAD L ~ W C E ,
al mímiembro a que se quede e inhibir, tanto como se pueda, las conductas desadaptativas. P r w e d ~ i e n t o sbasadas en la exposkicír~
En la TDC no se usan procedimientos estructurados basados en laexposición, aun-
que no hay razón que impida combinar estos tratamientos (por ejemplo,los grupos de abusos sexuales) conla TDC. Lo que sí usamos en la TDC son procedimientos menos estructurados basados en la expo&ción. Lo hacemos de dos &eras diferentes. Pribloaueamos laevitación del diente resDecto a tomas. ~rocedirnienmero. casi siem~re tos y debates sobre el proceso (cuando el proceso es el tema que se trata). Segundo, se instruye a los dientes una y otra vez sobre el valor de la exposición. En una buena formación de la TDC, después de varíos meses de terapia, todos los dientes son capaces de decir por qué y cuándo la evitación empeora las cosas y. -por qué - y.cuándo la exposiáón - m e j & a . - ~ n este sentido, los terapeutas destacarán y reforzarán el empleide la exposición en tareas dificiles o en situaciones que temen. A
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P&t.dimientos de modificacidpl cograitiva
Reestructuvaah cognitiva
A lo largo de todo el programa de formación de habilidades, existe una serie de ejercicios para ayudar a los &entes a examinar y modificar creencias disfuncionales. Sin embargo, la reestructuración cognitiva formal desempeñaun papel mucho más peaueño en la m aue en otras formas de tera~iacomitiva-coaducd (v en las otras famas de tratamiehtv cognitivo de la TPL &parti&). En los capítulbs 8 a 11 de1 texto se trata este tema en profundidad.
Consiste en ayudar a los clientes a clarificar las relaciones <
sus vidas como en la situación de terapia. La clarificación de las contingencias no es lo mismo que las estrategias didácticas. Las estrategias didácticas hacen hincapié en las reglas contingentes que funcionan en la mayoría de la gente, mientras que la clarificación de las contingenciasbusca las relaciones contingentes que existen en la vida de un &ente en partidar. Una deias razones para defender la exploración momento a momento?punto por punto, durante el análisis conductual es ayudar a 10s clientes a que aprendan a obser-
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var mejor las relacione. contingentes que se dan en la vida reaI. Los individuos con trastorno de personalidad iímite frecuentemente tienea &cultades a la hora de observar estas cor~ti~gencias naturales. Para observar los efectos del uso de nuevas deben estar motivados a perderse los beneficios de las mishabilidades conduc~u:J~s mas (en esos momentc.~).Aquí la diaiictica está entre ser competente y obtener ayud:., ur? punto del que hablamos en el capítulo anterior. Una de las tareas de 10sformí &res er habilidades es demostrar a los clientes que las conringencias que antes f~vorecíanconductas disfuncionales ya no operan en la actualidad. Por lo tanto, aunque antes puede haber sido cierto que mando un cliente actuaba de una manera hábil perdía el acceso a fa ayuda, esto ya no sucede en la formación de habilidades. Al final de este capítulo hablaré un poco más de Ia clarificación de las contingencias terapéuticas. En el módulo de efectividad interpersonai es importante acentuar la importancia de observar contingencias en los encuentros interpersonaies. Por lo tanto, la práctica en casa siempre induitá intentar una nueva habilidad y observar el resultado. La idea es que los clientes exploren las relaciones de contingencia que existen de manera natural en su vida diaria, más que estudiar las ideas preconcebidas de los terapeutas acerca de las contingencias. En ese proceso quedará claro que las contingencias o reglas para una persona pueden no apiicarse a otras. Y más aún, las reglas que operan en un contexto pueden no servir en otros contextos para la misma persona. Por lo tanto, aqiñ se pone de manifiesta que lo imporrante es fijarse en lo que fiindona o es efectivo, lo cual está muy relacionado con las habilidades básicas de conciencia. Se trata de fijarse en cuáles son las conductas cuyos resultados contingentes son los deseados. Este enfoque suele ser nuevo para los sujetos con trastorno de personalidad límite, ya que están acostumbrados a ver las conductas como &uenas* o aalassb desde un punto de vista moral más que en términos de los d t a d o s o consecuencias. Las estrategias de clatificación de contingencias son un paso hacia una conducta más efectiva. Cuando se habla de resultados conductuales, los formadores en habilidad= detv rían recordar que un resultado pobre no prueba necesariamente que una habilidad particular no funciona. Lo que se debe hacer, en esos casos, es examinar cuidadosamente si la persona ha llevado a cabo la conducta correctamente. A veces una persona dirá que una respuesta en concreto no le es de ayuda cuando en realidad el problema es que el individuo no la ha podido iievar a cabo. Ésta es una distinción muy diúcil y requiere que el análisis mnductual se Ueve a cabo con paciencia y atención.
Estrategias estilídcas
La comunicau6n recíproca en el contexto de la formación de habilidades requiere que los formadores se muestren vulnerables ante sus clientes y expresen esa &erabilidad de manera que éstos lo entiendan. Como siempre, aquí nos enconuamos con la cuestión del equilibrioy el punto donde se encuentra éste se basa en el bienestar de los clientes. Por lo tanto, la reciprocidad está al servido de los clientes, no al servicio de los monitores de la formación de habilidades. La expresión de vulnerabilidad durante las sesiones por parte de los formadores tiene como objetivo no sólo compensar el deseuuilibrio de poder que experimentan todos los clientes, sino también servir como un importanti hechomodelador: puede enseñar a los clientes a trazar una Enea divisoria entre -privacidad y compartir, cómo experimentar estados de vulnerabilidad sin vergüenza y cómo manejar sus propias limitaciones. Ademis, proporciona una mirada al mundo de la Ilamada «gente normab, normalizando la vulnerabilidad y la vida con limitaciones. Una de las maneras más fáciles de usar la comunicación recíproca en la formación de habilidades es que los formadores compartan sus propias vivencias a la hora de hacer los deberes. En mi experiencia, m o de los beneficios de ser formador en habilidades es que una tiene la posibilidad de mejorar sus propias habilidades. Si los monitores pueden compartir sus propios intentos (y especialmente sus fracasos) de aprender y aplicar habilidades psicosociales con humor, mucho mejor. A veces el truco está en m e el monitor etiauete sus ~rooiasex~erienciascomo relevantes para las habilidades * que el grupo está intentando aprender. Por ejemplo, cuando enseño a cómo decir no dificultades para decir no a peticiones indeseables, casi siempre hablo de mis . propias a los miembros del grupo (cuando me piden cosas que yo creo que no son terapéuticas). Como normalmente resistirse a todo lo que me piden los clientes requiere el uso de todas mis habilidades, el ejemplo cubre bastante del material que enseñamos en la formación de habilidades. Hasta el momento, todos los participantes en mis grupos de formación saben que tengo miedo a las alturas, pero que pracrico el montañtsmo (me fijo en una sola cosa en un momento dado, me distraigo, me animo), que tengo dolores de espalda pero hago retiros de meditación (me fijo en una sola cosa, acepto la situación de una manera radical) y que me enfrento a los problemas de mi vida cotidiana usando las mismas habilidades que enseño. Mis colaboradores hablan de sus dificultades a la hora de aprender a meditar, para pedir cosas, para tratar a sus jefes y profesores, para superar pérdidas, etc. La cuestión es que hablar de los propios intentos de usar las habilidades que se enseñan puede proporcionar un modelado muy valioso sobre cómo aplicar las habilidades y cómo responder a las propias dnerabilidades sin sentenciar negativamente. A
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La comunicación recíproca puede ser especialmente difícií de practicar en grupo. En un momento dado, los monitores pueden tener la sensación de que se enfrentan a mucha gente. Esta dificultad, por supuesto, deberla darles más ernpatía respecto a los miembros del grupo, que normalmente experimentan el mismo problema. De todas formas, compartir la dificultad no hace que ésta desaparezca. También puede resultar muy difícil responder de manera apropiada a cada participante cuando éstos se hdan en diferentes lugates (psicológicamente hablando). El tiempo que se tarda en averiguar dónde se hda un sujeto puede hacer imposible que se explore el estado psicológico de los otros miembros. Y en la medida en que los monitores atienden a esos temas del proceso dentro de la sesiones, se alejan de los objefvos de la formacion de habilidades. En contraste, el terapeuta individual sí puede llevar a cabo una comuaicaci6n recíproca adaptada al estado de cada cliente. En las sesiones grupales es muy difícil dar con una respuesta que satisfaga las necesidades de todos los participantes. Es muy difícil mover al grupo ha& a d h t e (o hacia algún lugar, parece muchas veces). Esa frustración puede hacer que los monitores quieran adelantar matetia y acabar la sesión de una vez, pero esto no contribuye a transmitir calidez y compromiso. En ese ambiente, a veces es muy difícil relajarse y sin tranquilidad es difícil responder adecuadamente. Es muy importante observar los efectos que tiene revelar los propios sentimientos (especialmentela frustración) delante de los dientes. Hasta cierto punto, la habilidad para aceptar tales expresiones es muy variable. En una situación &up4 s i n embargo, puede ser muy dificil detectar estas diferencias individuales. Las dificultades son fácilmente camutlables, pero se puede afirmar que todoslos miembros las experimentarán ante las expresiones de fmtración/enfado por parte de los monitores; por lo tanto, en esos momentos tendremos que prestarles mucha atención.
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Aunque en la formación de habilidades individual se puede usar la irreverencia con bastante libertad, en la formación grupal se debe emplear wn mucho d a d o . El terapeuta tiene que observar coh gran atención los efectos que causa esta estrategia y repzrar cualquier ofensa que haya podido causar. En un grupo, es muy difícil estar atento y ser perspicaz eon cada uno de ios parricipanres. La persona a la que se di= rige el formador puede tomarse muy bien las afirmaciones irreverentes, pero otro miembro puede horrorizarse al escucharlas. A medida que los monitores conozcan mejor a sus clientes, les será más fhcil usar la comunicación irreverente. En el capftdg 12 del texto se dan algunos ejemplos de lo que es la c o d c a c i ó n irreverente y se detallan su lógica y sus ventajas. La irreverencia tiene cabida principdmente en la primera hora de trabajo individud (donde se corrigen en público los deberes). Con la irreverencia se reacciona a la
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ducta probldtica como si fuese normal y a la conducta adaptativa se reacciona entusiasmo, vigor y posiriuidad. Ante los comportitmientos o ideas disfuncionales se reacciona con humor. A veces, se responde incluso con un e s t h confrontaciond, &eao. El objetivo de mdo esto es empujar a los clientes a ver las cosas desde unanueva perspectiva. La idea es que los sujetosvean su conducta disfuncional no como fuente de v e r g d z a y ridículo sino c ~ m algo o inconsecuente, incluso gracioso o humoristico. Para c o n s e d o , el terapeuta sólo tiene que ir medio paso por delante de los sujetos; es esencial escoger e1 momento adecuado y muy importante no confundix la actitud irreverente con la insensibilidad; esta estrategia no es una excusa para ser hosd o degradante. El monitor siempre se tomará el sufrimiento con seriedad, pero ello no impide que haga tambikn uso deun d a n t e general sosegado y, a veces, humo-
Estrategias de gestión de casos Est~ategh de intmencidn a m b k t a l
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Estrategias de consulta con elpacientelcliente
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Los terapeutas no suelen usar las estrategias de intervencihn ambiental, pero ania que las usen los unos con los otros. Por ejeinplo, se les recomienda que se llamen cuando se v e a acosados por al@ problema, que se ~ i d a favores, n se lleven en coche a Ias sesiones (o al hospital), etc. Normalmente, los clientes deqire los formadores intervengan mucho más en este sentido de lo que hacen. Un ejemplo típico se presenta cuando un diente le pide a un formador que le consiga un permiso para acu& a las sesiones cuando se halla internado en un hospid. Al cliente le cuesta perürlo, a&que q u a 6 que el formadorhable con el responsable de la uíidad del hospital en su higar. La primera respuesta del formador será decir al cliente que ése es su trabajo y que probablemente en el hospid no pondrh ninguna pega a qve salga pata acudir a las sesiones de formación. Mi única concesión a esttr poütica es que, en ocasiones, llamo al hospital para informarles de la siruación, pero siempre añado que deben ser los clientes quienes pidm el permiso. Nunca les intento convencer de que dejen S& a ningún paciente. Una y otrava, tendremos que decir a los clientes que nosotros les formamos acerca de sus habilidades de intervención ambiental, peso que son ellos los quelas deben paner en práctica. Los Clientes n u m s se suelen sorpxender de que confiemos en quepo& enfrentarse a esas vicisitudes con éxito. Pero tal sorpresa se ve equilibrada por el placer de ser tratados como adultos que pueden manejar sus vidas.
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G ~ ~ ~ un v v rrn un a ~ u d T E G l a u r 2ROCEDlMIBNTOS
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En general, la TDCrequiere que el formador ejena la función de consultor del dionte, más que de consulto^ de los que rodean al diente, incluidos o m s terapeutas que éste pueda tener. La TDC asume que el cliente es capaz de hacer de intermediano entre varios terapeutas. Por lo tanto, el terapeuta de formación de habilidades no debe adoptar el rol de padre, asumiendo que el cliente es incapaz de comunicarse de una manera directa con aquellos que le rodean. Cuando el tema que nos preocupa tiene que ver con la seguridad (o es obvio que el clietite no puede hacer de intermediano), el formador puede cambiar su estrategia de «consultor del paciente,, (o en este contexto, diente) para usar estrategias de intervención ambiental. Ofrezco una clara definición de cuándo hay que usar unas u otras estrategias en el capítulo U del tato. Las. estrategias de consulta son bastante diferentes de la manera acostumbrada de relacionarse con los otros profesionales que tratan al cliente. La lógica de estas estrategias también se encuentra descrita en el texto. La única excepcián a estas reglas tiene lugar cuando un sujeto lleva a cabo formarián y terapia individual dentro del mismo programa. En ese caso, el formador y el terapeuta individual del diente tienen una reunión semanal. El papel del formador en esos encuentros es dar información ai terapeuta individual acerca de 10s progresos del cliente y de los problemas que deben ser tratados en la psicaterapia individual. Por lo tanto, esas consultas entre profesionales deben limitarse a compartir s o r mación y llevar a cabo un plan de tratamiento conjunto. Debemos dejarle claro entonces al cliente que está siendo tratado por un equipo de terapeutas que se coordinan en cuanto a los contenidos, etc. EI formador en habitidades, sin embargo, no debe hacer de intermediario entre el cliente y el terapeuta individual. Si aquél no se entiende con su terapeuta, el formador le sugerirá que hable del tema en la psicoterapia individual. También se le pueden indicar qué habilidades le ayudarán a resolver esos problemas con éxito. Si un cliente lleva a cabo una terapia individual independiente del programa de formación de habilidades (por ejemplo, con m terapeuta de otra orientación), el enfoque de consuita con el paciente incluirá algún tipo de contacto con el terapeuta individual. Como principio general, esas consultas no deberían llevarse a cabo sin que el cliente esté presente. Éste debe, a su vez, presentar al psicoterapeuta indMdual el material que se trabaja en las clases. La tarea del f o m d o r en habilidades es ayudar al cliente a hacerlo conregularidad. Las dificultades que expetimentan los clientes con otros terapeutas o centros médicos deben tíatarse en la formación de habilidades sólo si tienen que ver con las habitidades que les enseñamos.Y de hecho, niando se explique el módulo de efectividad interpersonal, se pueden dar indicaciones concretas a un diente determinado sobre cómo comunicarse con otros profesionales. En el módulo de regulación de las emocio-
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se le puede ayudar a moddar sus reacciones emocionales hacia esos terapeutas y en el módulo de tolerancia al estrés a aceptar y tolerar las conductas de otros profe$& que encuentre problemáticas. Generalmente, todos esos problemas (con los d a a s profesionales que vea el cliente) son tratados como cualquier otro problema ihterpersonal que pueda tener. Estrategias especiales de tratamiento Existen seis estrategias hegradoras en la TDC destinadas a responder alos siguientes temas: crisis, conducta suicida, conductas que interfieren en la terapia, llamadas telefónicas, tratamientos auxiiíares y remas de relación terapéutica. Ya he descrito, en este mismo capitulo, las estrategias para tratar el tema de las llamadas, y en cuanto a los tratamientos auxiliares (medicación, hospitalizaciones, etc.), el trabajo del terapeuta individual es enseñar a 10s clienta a util.izarlos (para más detalles, véase el capítulo 15 del texto). En lo que queda de este capítulo, veremos en qué consisten las estrategias para manejar las crisis, las conductas suicidas y las conductas que interfieren en la terapia. Como ya he descrito con detalle en el t m o estos tres grupos de estrategias, aquí pasare por ellas rápidamente. Las estrategias de relación, por otro lado, requieren más trabajo en un contexto gupal; por ello, hablaremos de ellas con mayor profundidad.
TABLA 5.1. Lista de estrategias de crisis (contexto grupal)
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F atiende a una emoción más que al contexto.' F explora el problema ahora. F se centra en el marm temporal inmediato. F i d d c a los hechos clave que han provocado las emocionesY lasensaci6n de
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F formula y resume el problema. F se centra en la resoluciOn de problemas. -F da consejo y hace sugerencias. F predice las consecuencias futuras de los planes de acción.
F se centra en la tolerancia al afecto. F ayuda al gnipo a comprometersepara llevar a cabo un plan de acción. -F evalúa el riesgo de snícidio de los miembros deí grupo (si es necesario). -F anticipa una recurrencia de la respuesta a la crisis. Notu: en esta tabla y en las 5 2 y5.3,F es ma abreviarara de formado^.
Estvategias ante las cund~~ctar suicirlrts
La responsabilidad de asistir al diente en estado de crisis corresponde al terapeuit~dívidual.Cuando un diente entra en crisis, el fomador debe 1)referirlo alpsicorerapeuta, ayudándole a ponerse en contacto con dsi es necesario, y 2) ayudarle a aplicar sus habilidades de tolerancia al malestar hasta que se encuentre con su terapeuta. Las estrategias de crisis descritas en el capitulo 15 del ternao se debedan usar en una versión modificada. Así como los clientes con ttastorno de personalidad limite esrán frecuentemente en estado de crisis, también puede estarlo el grupo como entidad. En esos momentos, el grupo se h& enun estado de sobrewga emocional. Nomalmae, esro es el resultado de un trauma común, como el suicidio de uno de los miembros, un acto hosd dirigido a todo el grupo, el abandono de un terapeuta, etc. En esas ocasiones, los fwmadores deben emplear lrts estrategias de intervención ante las c&i; la idea es aplicarlas a todo el grupo m vez de a un solo diente. Los pmos que hay que seguir se hallan resumidos en la tabla 5.1.
Si el riesgo de suicidio es inminente (las tablas 15.3 y 15.4 del capítulo 15 del texto proporcionan la información necesaria para evaluarlo), el formador en habilidades debería llamar inmediatamente al psicoterapevta individual para reaiir información acerca de cómo proceder. Durante periodos de crisis y alto riesgo de suicidio, puede ser útil pedir al terapeuta individrial que esté de guardia durante un uempo. Si el terapeuta individual no se encuentra loralizable, el fomador en habilidades debe llevar a cabo el procedimiento de intervención ante las crisis hasta que se contacte con ' a q u a Generalmente, el formador en habilidades deberá ser más conservador en el tratamiento del riesgo de suicidio que el terapeuta individual. Es esencial, sin embar-
Los pasos para la intervención cuando un diente amenaza con suicidarse o lesionarse gravemente (o ya ha iniciado estas conductas)sehallan en la tabla 5.2. En el texto se describen en profundidad.
GLI~;\& DE OTMS ESTRATEGIAS Y PROCñDiMENTOS C..] TABLA5.2. Lbtn de estrae*
m k s caadurtaS suicidas
TABLA 53. Lista de estrategias ame conductas que ponen en peligro la terapia
-F define condurtualmente qué es lo que C está haciendo para destruir la terapia. F conduce un pequeño análisis delas conductas desm&as. F d e r e a C a sn terapeuta mdividuel para un análisis en profundidad de la condurtr,
F e d 6 a d k o de suicidio y conductas autolesivas. F emplea f a r e s conacidas reladonado$can una conducta suicida induate para prede& nn ires80 inmediato. -F ~ p l e a u n ~ d e a c t u a c i ó n r i n t e l a d i s . F conoce lo ~eriosque son d p s métodos para mtentar suicidarse. -F consulta coalos servidos de emergencia (u otros m€dicos)sobre el riesgo m&&o de I
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E Wem frases de esperewa y saiucio~mpara supera& situación hasta que t wtade cm el tehipeaa iadiuidd !3& Con d t e * i ~ ~ @ h d i d Q & E d c i p a recmxncia antes de que C eontmte con su terapeuta individual. F comunica d terapeutaindividualtaq pronm como le es posible que &e d riesgo
F eviJiip $des& m&&capotencial de la conducta, c o d t n con los serPiaos de meip c i a lodes a o- fuentes m8dieas para determinar el desgo -do sea necesario. -F evdk la capecidid de C para obtener atacihhledica por su cuenta. Si d e m se&o de eeiergenciaddicadispodbleeF les h a y a l e a los individms del entarao de C. F est$ en contqcto con C hasta ptie Uega h ayuda, F11ama a i te~&peuta individd. Si d el& esbajo,F b m y e a C para que obtenga~ratmientornédic~ ( d o l aned e , sillega el c m ) y iBma d terapeuta individual. t3lmmbmde~üe,
Criaa<10un cliente mqe~rraconductas que son daramente d@stnidvmc m respec-
-F dejamuy claro lo que sucederá (contingencias)si continúan las conductas destmctivas. F adopta un plan de re501ución del problema junto con C, S i C se niega a modificar su conducta: -F debate sobre los objetivos de la terapia con C, F evita luchas de poder innecesarias. F considera la posibilidad darle de baja de la terapia hasta que su conducta vuelva a estar bajo controL
prontitud Aquí pueáe aplicarse nna versión modificada del protocolo pwa conductas que interfieren la terapia descrito en el capítulo 15 del texto; las estrategias, modifícadas para su LISO en un grupo de formacion, se hallan en la tabla 5.3. Si el diente ha Nevado a cabo una conducta que le ha impedido hacer los deberes, hablaremos del tema cuando se corrijan los mismos durante la sesión. Ya hemos hablado de ello en apartados anteriores de este capítuio. Con la mayor parte de las conductas que interfieren en la terapia, los formadores en habilidades deberán usar estrategias pata detener las conductas que podrían destmir la terapia de la tabla 5.3 O las estrategias de resolución de problemas de relación que se describen más adelante. Esprategiias & delaiidn
Rcep6acion 02 la relocibn La aceptacibn de la relación enla formación grupal de habilidades requiere que los formadores experimenten y comuniquen la aceptación de los mienibms del gmpo en diferentes esferas. En primer lugar, como en la tempia individual, el progreso dínico de cada cliente debe ser aceptado tal como se muestre. Tmbién se tienen que aceptar las relaciones entre los formadores y los participantes, entre los miembros y los otros terapeutas, entre los participantes individuales, entrelos mismos formadores y entre el gnipo como totalidad y los formadores. La complejidad de la situación puede hacer que esta aceptación sea una tarea difícil, porque es fácil verse superado por las circunstancias; a en0 suele la rigidez y la no aceptación. G esencial intentar no truncar aceleradamente el conflicto y las emociones difíciles en el p p o . Muchos ciientes con personalidad l í í t e tienen grandes dificultades con la formación de habi-
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APLICACIBNDE OTRAS
te. Para otros, las habilidades les parecen poco importantes, infantiles o tontas. Otros se desmoralizan muy rápido ante sus intentos fallidos de poner en práctica las habiLos @POS de formación de habilidades con clientes con ~ersonalidadlímite no tienen las caracterfsticas naturales que suelen reforzar a los formadores en la mayon'a de los gnipos. Éstos se tendrán que enfrentar a tremendos silencios, falta de diligencia, respuestas impropiadas y a veces extremas ante la menor desviación de su sensibilidad y un ambiente que puede ser no comnricativo, hostil y de poco apoyo. Las posibiGdades de no llevar bien a cabo la formación son muchas. El formador debe ser consciente de que cometerá muchos errores y su compañero también.
del grupo y entre los participantes mismos. Todas 1%estrategias de la TDC están diseñadas, de una manera u otra, para mek-
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ESTRATEGIAS Y PROCEDIMIENTOS
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mente ayudará a los miembros del grupo. No es tarea fácil, sobre todo porque 10s participantes suelen hablar de sus fracasos en antiguas terapias (individuales y de gntpo) y de la inutilidad de todos los esfuerzos. A veces, incluso suelen utilizar una cutiosa metáfora: su enfermedad es Goliat y el tratamiento, David, pero éste no acaba lanzando una piedra ganadora como en el Antiguo Testamento. La tarea de los formadores es convencerles de que nuestro David puede ganaí a su Goliat, Para transmitir esa sensación de dominio, credibilidad y eficacia &ponemos de diferentes herramientas. En primer lugar, el profesionaiismo, la confianza, el estilo de &curso y la preparación de las sesiones son tan importantes en la formación de habilidades como en la psicoterapia individual. Es especialmente importante tener la sala preparada antes de que lleguen los participantes: se distribuyen las fichas, se ordenan las sillas y se preparan los refrigerios. La clave del problema de credibilidad, según mi experiencia, es que los clientes no suelen creer que las habilidades de aprendizaje que les presentamos serán de ayuda. Esta idea acaba mn toda posible motivación y hasta que no aprenden algima habilidad y reciben una recompensa práctica es difícil cambiar su actitud Por lo tanto,nos hallamos ante un círcalo vicioso. Si queremos que los clientes se pongan en movimiento, tendremos que romper dicho &culo. Ei enfoque más sencillo es decir a los miembros del grupo que, según nuestta ap e k c i a , las habilidades han sido de mucha ayuda para algunas personas. Por supuesto, esto se puede decir si es verdad que hemos tenido esa experiencia; los fornidores novatos deberán apelar a la experiencia de los formadoresveteranos. (Siempre se pueden usar nuestros datos sobre resultados.) Además, los formadores pueden hablar de su propia experiencia con las habilidades. Para algunos clientes, no hay mejor manera para inducirles a aprender que saber que lm habilidades han sido útiles a los fomadores. La credibilidad se ve dañada cuando los formadores prometen que una habilidad en particular resolverá un tipo de problema determinado. De hecho, la TDC es como ima escopeta de ~erdigones:algunas de las habilidades funcionarán para a l m a s personas en algunos ámbitos. Hasta la fecha, no he tenido ningún cliente que no se beneficiase de +o, pero ninguno --le ha sacado todo eJ provecho a todo. Es muy importante dejar esto claro; de otra manera, peligraría la credibilidad del programa. Otro tema importante es el de la coafianza y la confiden&&dad. Cuando un cliente se halla ausente en una sesión, tendremos la oportunidad de demostrarles a todos que pueden canfirar en nosotros. En todo momento se deben respetar las m&&&, pero mando un miembro del @Po está amenre, mucho más.Además, la ausencia de un parricipantenos permitirá aumentar la confianza del grupo enlos formadores. La forma en la que hablemos de 10sausentes dirá a los presentes cómo les trataremos mando ellos no a c u b a una sesión. La política general es defender al paaicipmte de toda posible d. tica negativa. Por ejemplo, si un cliente estalla y se va de la dase, el fomadot puede responder con explicaciones comprensivas, en v a de b z g a su actitud La misma eStrate&, por supuesto, puede usarse cuando 10s miembros del gmpo están Presentes. No es inusual que un participante se compone de manera que los de-
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@[email protected]
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la ,h&,asih, & loswá, $fi fa&# .&be wetog m.ma a c d a 9 =a&&. ,$e zte ma a&md.a&l m6del , .~ pfQgaóaa ,$6,E>,Et ~ & ai de fom#d6~. enfo gime hr y des&$&kde h sanha- p&deraá&~ I
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Entre un miembro-del gnrpo y eifovmdor. Para que un participante en un gmpo de formación de habilidades pueda acabar el programa, es esenciill que se esta&ca una intensa relación, al menos, con uno de los formadores. Sin tal relación, las en~nicijada~, -.al .tribulaciones y traumas que frecuentemente aDarecen en la formación a~ab&rán cliente y, en un momento dado, éste abandoñará H terapia. Esta relaciin individual, distinta a la del formador con el grupo en su conjunto, se ve mejorada si prestamos una atención individualizada a cada diente antes y después de los encuentros y durante los descansos. . Cuando aparecen problemas de relación con uno de los formadores durante el primer año, éstos deben, por 10 general, ser resueltos fuera de las sesiones de formación. Dependiendo de la seriedad de1 problema, se podrá hablar por teléfono o en una sesi6n individual anterior o posterior a la clase. Siempre que sea posible, dicho encuentro individual deberá ser programado cexca del horario de la fomiaaón de habilidades, para que llegue a entenderse como una suerte de terapia individual de apoyo. Es mejor, incluso, que la charla tenga lugar en una esquina de la misma sala donde tiene fugar la formación, Por otro lado, el centro de atención deberá estar en los problemas de los miembros con el grupo o con el formador. En estos encuentros individnales se utilizarán las mismas estrategias de resolución de problemas que en la terapia individual. Como primer paso, el formador debe ayudar al participante a observar y describir exactamente cuál es el problema y con quién lo tiene. A veces el problema es con uno u otro formador. El carácter piiblico de las sesiones de formación parece incrementar la sensibilidad de los participantes, de manera que cualquier comentario negativo se puede entender como un rechazo por parte de los formadores. Comentarios inocuos en la psicoterapia individual pueden ser muy perturbadores en la formación de habilidades grupal. Por lo tanto, si el problema es una conducta del formador, la resolución de problemas debería girar en tomo a d o . En otras ocasiones, el problema no está relacionado con el formador, sino con el mismo hecho de poder asistir a toda la sesión. Aunque talas problemas se suelen resoIver ehla psicoterapia individual (debe tenerse en cuenta que el terapeuta principal ayuda al cliente con todas las conductas que interfieren en el tratamiento, incluidas aquellas que con causa de un tratamiento auxiliar), en ocasiones un cliente puede beneficiarse de alguna atención individualizada por parte de determinados formadores. Durante esos encuentros se utilizarán estrategias para reducir el estrés de los miembros. Por ejemplo, hemos tenido algunos clientes que no podían sentarse durante toda una sesión sin mostrar hostilidad o experimentar un ataque de pánico. En esos casos, se han de proponer planes para que cuando los clientes vean que van a perder el control de su conducta, se levanten y abandonen la clase durante unos minutos de descanso. Tal estrategia también podría ser iniciativa de los psicoterapeutas individuales del diente,
Debemos prestar especial atención a los temas del modehdo. LOSclientes tamo de personalidad &nite tienden a dar comunicaciones indirectas que requieren
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qne el fomador les sepa deer la mentm. (En qué medida tiene el f o ~ a d oque r la mente» del &ente? ¿En qué medida se debe «persegub>a un sujeto que ha faltado a una sesión;>Como en la psicoterapia individual, el objetivo es requerir al miembro del gmpo que vaya más allá de lo que en ese momento puede hacer, pero sinpedil demasiado. Al principio de1 año, los formadores tendrán que Lunar a 10s participantes cuando falten a las sesiones o después de que las hayan abandonado precipitaes que el cliente no dé por hecha esta intervención (1s lbrnadas ante las ausencias),que no se ponga nervioso si el formador no le llama cuando .f&. mejor enfoque es ser directo en cuanto a lo que harán o dejarán de hacer. Com. dijimos antes en este capítulo, la política de la TDC es h x por~telefono 5 10s miembros del gmpo cuando tala llamadas no refuercen conductas desadaptativas. Obviamente, diluci& esto es difícil y mucho más complicado inicio del progma, cuando losformadores no conocen las capacidades de 10s respectivos miembros. En todo caso, lo importante es dejar clara la política que seg.Yemos. por otro lado, b j h es esencial no asumir que determinada respuesta del formador será reforzanre. La mejor manera de saberlo es observar las consecuencias de las distintas acciones tera-
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Generalmente nuestra poEtica es la que sigue: si un participante no aPmece en cesi,.jnde formación, uno de los dos formadores le llama enseguida Y le pide enda a la sesión. Esta llamada está destinada a a evitar ir a las sesiones. El cliente medio pienr 10s temas de gnrpo; llamarle inmediatamente sación telefhnica sólo debería atenerse a qué va a hacer la persona para acudir @so foctn a la sesión, aunque vaya a participar sólo durmte media hora. En alguna ocasión hemos llegado a mandar a uno de 10s formadores ea su busca, pues aducía que no tenía medio de transporte. Para resumir, en esta &ente para eliminar el refuerzo que le proporciona la situación la llamada
si un formador no llama inmediatamente o si la llamada se ocupa también de 10s de la persona, entonces ésta puede reforzar h tendencia a evitar 10sproen vez de afrontarlos.Aquí el dilema dialéctico está en la necesidad de escoger entre no reforzar Ja evitación y permitir a un participante que abandone. Un formador tiene que entender que muchos clientes no pueden llevar a cabo un procedimiento de resolución de problemas por sí solos. Por lo tanto, en interés del modelado el formador debe llamar y llevar a cabo una resolución de problemas: d diente le dejará claro que hablar directamente del problema conduce a la resolucián del mismo. Una vez que se estabiliza esta pauta, entonces el formador puede ir abandonando ~ro~resivamente su s e m e n t o de la presencia del cliente para indicarle c p e es 61 quien debe busca al
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gmpo. h r l o tanto, al principio el formado?va hasta el diente para que despu& a quien vaya a 10s fonnadores. Sin este movimiento, los problemas que estas quieren resolver pueden ser exacerbados, Durante 10s primeros seis meses, los formadores deberían esperar pasar mucho tiempo re~olviendocrisis relacionadas con la formación de habMades. La dave,sin embargo, está en que las intervenciones tendrlan que estar limitadas a la relación del cliente con el gnipo conjunto O con los formadores. En las demás situaciones & sis, 10s formadores deberán instruir a los clientes para que llamen a sus terapeutas in. dividuales. Si el formador sospecha que las llamadas pueden estar refonando el problema del cliente, se deberán observar cuidadosamentelos resultados de las mismas, También se hablará con el cliente, tal como hablariamos de otro problema cualquierir, de la posibilidad de que eso sea así. Debido a que hay dos formadores en la enseñanza de habilidades, cada uno de ellos observará midadosamente el enfoque de consulta al cliente. Esto es, ningún formador debe convertirse en intermediario del otro. Orra cosa es que un formadortrabaje con el cliente Para mejorarla relación con el otro formador. En mi experiencia, es raro que un participante tenga serios problemas con ambos formadores al mismo tiempo. Cuando esta ocurra, el terapeuta individual de la TDC será quien se esherce por solucionar el problema. La idea más importante en este caso es que no se d e b a ignorar los problemas de relación entre los miembros delgrupo y los formadores. Criando estos problemas SO* importantes o han durado mucho tiempo, no se suelen resolver en las sesiones de formarión. De hecho, ésta es una importante diferencia entre el primer &o de terapia y 10s posteriores. Una v a finalizado el primer curso, se pide a 10s clientes que resudvan sus problemas de relación durante las sesiones. Por ello, duninte 10s primeros meses de Programa, el formadar dedicará mucho tiempo a interactuar individualmente con 10s dientes, antes y después de las sesiones y durante 10s descansos. En mi experientia, si se encuentra un equilibrio entre buscar al cliente y esperar que é l mismo se h. volucre, se pueden resolverla mayor parte de los problemas de relación. Ignorando los problemas, éstos no desaparecen. El problema más difícii de resolver y más fácil de pasar por alto es el del individuo que acude a todas las sesiones y se queda durante todo tiempo, pero i n t e r a c ~de una manera hostil o se ;nhibe en todo. En una ocasión tuve un cliente que dormir durante h mayor parte de las sesiones. Mi primera tendencia era la de ignorar a ese sujeto. Pero ~ m n d oun formador ignora a un participante, lo normal es que éste vaya disminuyendo SU participación hasta que abandone le formadon. La solución puede estar en que fomadDr se acerque a ese cliente y le pida hablar individualmente del asunto antes o después de la sesión o durante los descansos. Si no iniciamos ninguna acción para tratar este tipo de problemas puede ser debid0 a que atamos frustrados y no tenemos la sufíciente motivación para hacer que el pmicipante en cuestión se quede en el gmpo. En esas ocasiones, tener un s e g a -
7
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A X V ~ A U ~DE N QTBAG BSTRPLTBGiAS Y PROCWDdlENTQS t...,
aue se haga cargo del tema.
En&e el grupa y losfoma&ras. Cuando es todo el gnipo quien despliega conmictm que interfieren en la terapia, es obvio que el problema no se puede solucionar úe foma individud Se trata de un problema grupd ¿Cuándo se debe tratar o ignorar el problema? A veces, intentar resolverlo directamente provoca que la situación empeore, Tan pronta como los participantes han empezado a mostrar maneras hostiles o a no colaborar, muchas veces son incapaces de detener su conducta para procesar el problema. Cualquier movimiento por parte de los formadores para tratar el problema es visto como una critica o como muestra de que se desea más conflicto y el grupo símplemente se encierra en sí misino. A m a u d o es mejor o ignorar esa conducta gmpal o comentarla brevemente para después intentar tratar a los participantes de manera indññdunl En este punto, es esencial ser capaz de distraer, engatusar Q responder al problema de forma indirecta. Si el fomiador responde con hostilidad y friadad, el problema aumentará. asta es quizá m a de las peores situaciones que ha de afrontar un formador en habilidades. Desafortunadamente, es una situación muy común en los meses iniciales de la formación de habilidades. Es un poco como intentar caminar sobre tierras movediZBS: hace fuerza para sacar un pie y después hundirlo de nuevo para sacar el otro. Aunque es muy cansado y frustrante, silos formadores seniegan a dar su brazo a torcer, a renunciar, a responder con hostilidad, están diciendo al gmpo que, pase lo que pase, van a progresar. Por otro lado, si los clientes no participan, puede ser útil {dealesla mente%.A veces es una buena idea que los formadores tengan un &go (en voz alta) entre ellos, para intentar soluciona^ el problema. Aunque a medida que avanza el curso los participantes deberian desarrollar la habilidad para resolver puntos muertos con los formadores a través de la resolución de problemas, vamos a tardar en ver este progreso. En dichas situaciones, es absolutamente esenual que los formadores no dejen que sus propias interpretacionesy juicicn hostiles campen a sus anchas. Entre llos nzimB7os er~tvesi. No es nada raro que los participantes enun grupo de formación de habilidades tengan un conflicto entre ellos. En mi experiencia, animar a los miembros del grupo enfrentados a que hablen abieamente de sus problemas conduce al m& completo desastre. Los clientes con personalidad Emite no pueden YOlerar la más míniiria crítica pública: por lo tanto, es necesario tratar este tipo (le prohlcmas cn privaclo hasta quc rricjore la habilidad de tratar públicamente los problemas. En esas interacciones privadas con un participante alterado (anm o después de la sesión o en los descansos), el prkcipal papel del formador es sosegar al miembro molesto y poner al ofensor bajo A a mejor iui (con comprensión). Si & m t e l a sesión surgm co&ctos entre los participantes, el papel del formador puede set. el de tercera
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parte. En vez de mprir a los dientes que hablen entre d o s para resolver sus diferencias, d formador defenderá públicamente al participante ofendido mientrss que, de foma simultánea, empatizará con el miembro ofensor. Si el codicto gira en tomo a temas del proceso, podemos Llevar a cabo el procedimiento de resolución de problemas en la mima sesi0n. Por ejemplo, en uno de nuestros grupos surgió un coaflicto porque una persona queriít tener &S cortinas atbienas y otro, cerradas. Estos conflictos deben ser mediados por un formador, aunque pueden debarkse entre todos. El rol del formador es como el del padre o profesor a cargo de un grupo de niños díscolos. Por supuesto, debemos respetar las sensibilidades de cada individuo; el fomador debe resistir la tendencia a sacrificar a un miembro por el bien comían.
Entre Zosformadores entre si. Quizá el peor conflicto que nos podamos encantrar al dirigir un programa de este estilo sea el que sostienen los dos formadores. Si estos dos terapeutas tienen petspectivas teóricas d i f m t e s o desean desempeñar otro rol que el asignado, es d x 3 que las cosas funcionen como esperamos. Esos temas necesitan ser resueltos fuera de las sesionrts de f o m u 6 n de habilidades, preferiblemente antes de la primera sesión. Cuando surja una divergencia dentro de las sesiones, el procedimiento usual es que el cofonnador ceda ante el formador priacipal, para después (una vez acabada la sesión y en privado) debatirla cuestión entre los dos. EL probIema apwce cuando el coformador e& más en sintonía con los partíapmes y con el proceso que el f o d o r principal. En esta situación, el equipo de consultaísupeMsi6n de la TDC puede ser muy útiL No importa quién tenga más expericncia: lo esencial cs quc no caigan cn la trampa dc qiiifn cstá cn «lo cicno» y quien ecquivocadou. Este tipo dc conflicto, además de dialí.cricamentc inapropiado, también suele ser inhul. Una situación similar que se da en ocasiones es que cuando un formador es^ ausente, los participantes se quejan de I al otro formador. ¿Cómo debería respofider el fomador que escucha esas &ricas? Lo más importante es no crear una disensión con su compañexo: no ponerse del lado de 10s clientes. Apíicaremos la misma estrategia que ante las críticas a un participante ausente. Esto es, el formador presente debe presentar al ausente bajo una luz positiva (cm una a h t u d comprensiva), aunque al m&mo tiempo validará las preocupaciones de los clientes. Se trata de una línea Mcil de dibujar, pero no por eilo menos esencid. Generalización de las relaciones Los principios de la generalización de las relaciones en la formación de la TDCson los mismos que los de la picoterapia individual. Los formadores deben estas-vidantes para darse cuenta de cuándo los problemas que tienen las sujetos dentro del grupo son
APwCAC~ÓN DE OTRhS EFXRATliGIAS Y PROCEDIMIENTOS
iguales alos que tienen fuera del mismo. Por ejemplo, la gran sensibilidad alas críticas y lo rápidamente que se sienten avergonzados casi siempre genera problemas; la naturaleza pública de la formación gmpal exacerba estos problemas. Además, un contexto grupal suele ser una reminiscencia de las interacciones famiüares. Los problemas quelos individuos presentan con sus familias van a aparecer de nuevo en las sesiones. Muchos sujetos tienen problemas para manejar figuras que ostentan alguna autoridad, especialmente si éstas les dicen qué deben hacer. Por ello, algunos dientes tendrán problemas para hacer los deberes. En otras ocasiones, el problema es que los clientes (de modo individual) niegan haber progresado. En 10s capítulos 3 a 10 del texto se habla con detalle de los problemas de los sujetos con personaIidad límite relacionados con la competencia y la apariencia de competencia La incapacidad de muchos sujetos con trastorno de personalidad límite para aparcar los problemas personales y atender al material del prugrama suelen ser parecidos a los que experimentan para estudiar o trabajar. Su incapacidad para acordarse de practicar las habilidades (o de practicarlas incluso cuando se acuerdan) para después castigarse o reprenderse sentenciosamente es indicativo de su dificultad general para dirigir sus vidas. Su tendencia a esconderse en el aspecto emocional y a quedarse en silencio cuando sucede cualquier conflicto es tfpica de sus dificultades a ia hora de tratar un conflicto fuera del grupo. Un problema deI que no suelen hablar, pero especiahente molesto, es su incapacidad para cerrarse ante el dolor emocional de los demás miembros del grupo. La exacerbación de sus propias emociones puede generar ataques de pánico, conducta hostil o dausura emocional total. Como vemos, los problemas que presenta el grupo de formación de habilidades son, en su mayoría, los mismos que presentan sus mmponentes en su vida diaria. Usar estrategias de generalización de las relaciones en las sesiones grupales puede generar un nuevo problema: que invalidemos sus genuinas dificultades con el programa. La idea básica es ayudar a cada miembro a ver cómo SUS problemas cotidianos &oran enla sesión sin,al mismo tiempo, invalidar sus problemas reales con el grupo o con miembros especificas. Es importante que los formadores no den por hecho que todos los problemas que surgen en el programa se deban a conflictos que ya poseen los parci+antes (dando por sentado que el formato gnipal no puede ser imperfecto o que los formadores están cometiendo un error). Las dificultades de los clientes con personalidad Iímite a la hora de aceptar el feedback negativo o una crítica implicita sugiere que los formadores deben ser extremadamente sensibles al aplicar estrategias de generalización. Por experiencia propia, la mejor manera de hacer esto es tomar un problema individual, convertirlo en un problema universal y después hablar de é l en ese contexto. El participante astuto puede adivinar que se habla de él, pero aun así, no se trata de una humillación pública. El primer paso de la generalización de las relaciones es relacionar el nroblema de relación de la sesión con los roblem mas generales que se tienen que resoiver dentro y fuera del grupo. El solo hecho de hacer esa generalización puede ser terapeutico (setraA
c..]
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ta de una estrategia de &si& véase el capítulo 9 de1 texto). El siguiente paso es usar estrategias de resolución de problemas para desarrollar pautas de respuesta alterndvas. La clave de la generalización de las relaciones, tanto en la formación de habilidades como en la psicoterapia, es planear en vez de asumir la generalización. Planear, como mínimo, requiere hablar del tema con los participantes. Este trabajo debería incluir deberes para quelos clientes desarrollen las habiüdades en situaciones de la vida diaria. Ya que ésta es la idea general de la formación de habilidades y de los deberes, la generalizacián de habilidades es muy compatible con la formacióa de la TDC. Los cinco capítulos siguientes tratan de la programación (capítulo 6) y del contenido (capítulos7-10) de los cuatro módulos de formación de habilidades. Las fichas de explicación y de deberes para entregar alos clientes se hallan al final del libro, para facilitar su fotocopiado.
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k- I'~ a l~@m de $ ,fomeión de habilidades, se pü&e ... .~ '
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citpído a. para candücif la sesión $ara m .! demás sesiones, se necesitaran 1% guías de contenido de los capítalos 7 a 10.
A. Objetivo general de la formación de habilidades: aprender y mejorat las ha-
1" &ion: Orientación de la formación de habilidades
B. Objetivos espec~cos:aqul podemos hablar de las características del diente
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Eti un contexto grupal, el propósito de la primera sesión es presentar entre sí a los miembros y alos monitores; orientar a los participantes sobre los aspwtos estructurales de la terapia (por ejemplo, formato, regla, horarios); y orientarles sobre el enfoque teórico del TF'L que seguimos y los objetivos de la clase. Esta sesión de orientación se repetirá al inicio de cada módulo de ocho semanas, aunque si no hay nuevos miembros eíi el grupo se puede abreviar la exposición. Si hay nuevos participantes, se intentará en la medida de lo posible que los veteranos expongan la orientación. En cualquier caso, s i la orientación acaba antes de que finalice la sesiai, el monitor presentará el material de la 2" sesióa (habilidades básicas de conciencia). El material de esta sesión (que hace referencia al formato, al horario, a las cuotas de pago, a las regías, al uso del teléfono, &c.)puede ser adaptado a las circunstancias particulares del gupo. Por lo tanto, lo que hemos inclúido aquí ha de servir de @a. Si el terapeuta Ueva a cabo la formación de manera individual, la mayor parte de la información será la misma, pero los aspectos estructudes cambiarán ya quemuchos hacen referencia a temas de relación entre más de dos personas. 1. Revisar el documento de compromiso con la terapia. Asegúrese de que están todos firmados. RelIene las posibles encuestas de evaluación o deinvestigación.
II. Pedir a cadaparticipante que se presente con su nombre y que diga unas palabras para informar de por qué está aquí (si es un antiguo participante, que informe de cuánto tiempo ha estado en el programa).Formadores: nos presentaremos e informaremos acerca de nosotros mismos y por qué dirigimos este curso.
III. Exponer los objetivos generales. A. Llevar a cabo la terapidfomación de habilidades para los clientes. B. Ingresos y demás objetivos de los terapeutas. C. Uevar a cabo la formación de los terapeutas (del cofomador, si es el caso). D. Investigar (si es el caso). N. Revisar la Ficha general número 1: Objetivos de la formación de habilidades.
bilidades para cambiar las pautas conductuales, emocionales y de pensamiento asociadas con los problemas vides que nos causan tristeza y malestar. con trastorno de personalidad W t e y de su relación con los módulos específicos del programa. (Véase d capítulo 5 del texto y el capítulo 1de este manual para información sobre este punto.) Obtener información por parte de los participantes sobre si cada pauta de conducta es caractehtica de ellos o no. 1. Caos interpersonal: relacio+es &tegas e ine~ables;diílciiltad para mantensciOnes;pánico, ansiedad y gran temor an~ep]sn fi.azilacóin 2; rela ciones; intentos frenéticos de evitar d abandono.
La formación para la efectivídad interpersonal está diceriada para trabara esta característica del TPL. Específicamente intenta enseñar a manejar situaciones conflictivas, a obtener lo que se deseao se necesita y a decir no a demandas y peticiones indeseadas. El objetivo es hacerlo de manera que se mantenga el respeto personal y que los demás sigan teniéndonos respetóy 1 -1 0 3 o t t 0 ~ ~ e ~ ~ lK&-tó;ño ~ d ~ o ~ oSeZntfa f entodos los aspectode ks relaciones. 2. Afectos, emociones - . . y estados de ánimo - libiles: - esto es, una sensibilidad
S n a l % x t r e m a , suiidas y bajadas de ánimo, reacciones emocionales inten??,dgpxesi6n crónica; pr&lemasdeYa ( t a n w a h a s A c5ñtol - sobre - ella como por lo contrario). . -pL
Laformación para la regulación delas emociones se centra en aumentar el control delas mismas, aunque no se pueda conseguir un controlemocional completo. Explicación: «Hasta cierto punto, somos quienes somos y eso es emocionalmente parte de nosotros. Pero podemos adquirir un mayor control y quizás aprender a modular a b a s emociones para ser un poco más sosegados>.
3. Impulsividad:problemas con el alcohol, 1% drogas, la comida, las compras, el sexo, la conducción -- &i=. También, discutir las conductas parasuicidas (véaseel capítulo 1del texto para una definición del t-o) y lar amenazas de suicidio. --al malestar se centra en aprender a tolemi La formación para la tolerancia el malestar. Hablar de la conexión entre la incapacidad para tolerar el rna v .
~ u E ~ s E SPORI ~ ms16~ N LIB IA RORMACSONDE HABILIDADES PSICOSO~~LES lestar y la conducta impulsiva, Ia nial frecuentemente tiene como función reducir el malestar intolerable.
4. Confusión acerea .del yo, desregulación cognitiva: pato es, problemas a la h& de experimentar o i d e n a f i c á i G una sensacióninvasora de vacuidad, problpara mantener los propios sentimientos, opiniones y decisioxges cuanaOlzqYpw'fca: T~ñb1GZiGs~uedehablar aquí brevemente de las alteraciones cognitivas no psicóticas (despersonalización,disociación, aludnación) que se puedan dar. La fomación básica de conciencia se centra en aprender apenetrar en uno mismo para encontrarse y en aprender a observarse.
C. Obtenerfeedback de los participantes.
. Inf~rmarsobre el formato de la formación de habilidades. & Describir d orden y la amplitud de los módulos.
. Describir el uso del tiempo de la sesión (la mitad para revisar las prácticas o ,
,
A. Presentarlas reglas y conseguir que cada participante se manifieste de acuerdo con ellas. (Véase el capítulo 3 de este manual para m& detalles sobre cada una de las reglas.)
B. Hablar de cualquier regla que no esté en la lista. C. Debatir qué se aceptará como excusa para no acudir a una sesión (por ejemplo, estar enfermo, una emergencia familiar, vacaciones fuera de casa, boda, funeral) y qué no sirve como excusa (por ejemplo estar cansado, de mal humor, una hospitaüzaci6n psiquiátrica, un problema solucionable).
Zsesión: Habilidades básicas de conciencia 1. Debatir acerca de cualquier cuestión sobre el materiitl expuesto en la semana an-
11. Presentar a huevos participantes.
deberes y la o ~ mitad a para presentar nuevo material).
A. Revisar las reglas de la formación de habilidades de la TDC. Hacer que otros
Dejar claro que ningún tiempo ni formato permite la discusión de problemas personales a no ser que estén relacionados con el uso de las habilidades cond u d e s . Los problemas persodes deben comentarse con el psicoterapeuta indivídual. Ha de quedar claro que esto no es debido a faita de compasión, sino a la necesidad de usar el tiempo de la sesión de manera productiva, es decir, a aprender habilidades.
A. Laparte frontal. En las sesiones de formación de habilidades sólo se trabda-
Hablar del oso de las llamadas teld6niFas a los formadores. Las llamadas sólo deben hacer referencia a las sesiones (tener que faltar a una sesión o cualquier otro tema pertinente). Las crisis personales (incluidas las crisis suicidas) deben hablarse con el psicoterapeuta individual, con amigos, parientes o incluso con los servicios de emergencia En este momento, podemos dar nuestro número de teléfono y el del formador.
VI. Revisar la Ficha general número 2: Guía para la formación de habilidades.
participantes expliquen las normas de la formación de habilidades a los que inician la terapia.
rá la última columna (nivel de práctica de las habilidades conductuales). El resto de la parte frontal de la ficha será revisado durante la psicoterapia individual. Animar a aquellos que tienen psicoterapeutas individuales ajenos a la TDC a que pidan a éstos que revisen su ficha diaria y sus contenidas.
El reverso de la ficha (que hace referencia a las habiiidades) se trabajará durante cada una de las sesiones. Por lo tanto, jel cliente debe traer consigolaficha todas las semanas!
B. El nivel de práctica de las habidades conductuales (la parte frontal de la ficha diaria) se determina mediante una escala impresa a pie de pag'ia, al &al de la ficha. Cualquier acción que solucione un problema se conside~auna habilidad. Por lo tanto, los participantes deberían evaluar todo uso de habilidades, induidas aquellas que no han sido explicadas en dase. Téngase en Nenra aue las so.
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W. Uevar a cabo el cierre de la sesión.
luciones desadaptativas [beber, cortarse, etc.) no cuentan como uso de habilidades.
A. Seleccionar uno de los ejercicios de cierre descritos en e1 capítulo 3 de este manual. Durante esta sesión, instruya a los participantes sobre cómo hacer el
C. En la parte de atrás de las fichas diarias, los participantes deben marcar con un círculo los intentos por poner en práctica las habilidades. Use esto como oportunidad para dismrir el papel de la autoevaIuadn, del feedback y del refuerzo en el cambio de conducta. (Véase e1 capítulo 9 del texto para una exposición detallada de estos puntos.)
cierre. Dar explicaciones sobre por qué usamos un procedimiento de cierre,
B. Sugerir a los participantes que traigan cintas magnetofónicas con su música favorita para escuchar al fmal de las sesiones de formación. Plantear un mquema de rotación de a t a tarea.
D. Hablar de la importancia de la práctica en d aprendizaje y eI cambio. 3" a 7sesiones: Habilidades especiiicas de cada módulo
E. Resolver problebas en relación con rellenar las fichas Wias. Llevar a cabo la resolución de tareas para cada dificultad que pueda surgir.
1. Resolver cualquier cuestibn sobre elmaterial expuesto la semana anterior.
F. Hablar de la confídencialidad de lasfichas diarias. Formas demantenerlas en confidencialidad. Si es necesario se pueden distribuir nuevas fichas sólo con
E. Hablar con los individuos que no acudieron semana anterior.
acrónimos? Se sugiere que los participantes no escriban su nombre real en ellas.
A. Hablar sobre las razones por las que no acudieron a la sesión anterior. B. Revisar brevemente el contenido de la sesión anterior. Hacer que los otros
IV.Presentar, deb&
y practicar las habilidadesbdisicas de conciencia (véase el capid o 7 de este manual).
participantes expliquen brevemente, a los que no acudieron, qué material se estudió.
V. Resumir los puntos esenciales que se han expuesto en clase.
ID. Revisar los deberes o rítreas que hay que realizar en casa.
VI, Establecer cosipiomisos prácticos.
A. Ir de persona en persona preguntando si han practicado alguna nueva habili-
A. Decidir con cada una de las personas q d practicará durantela semana siguien-
dad durante la semana anterior. Si determinada persona no ha hecho los deberes, usar las estrategias ante conductas que interfieren en la terapia (véase el capítulo 15 del texto y el capítulo 5 de este manual). Si han hecho los deberes pero no han podido implementar las estrategias o si se han implementado pero no han sido de ayuda, usar las estrategias de resolución de problemas (véase el capítulo 9 del texto y el capital0 5 de este manual; wnhiiar la confrontación, el modelado y la validación).Destacar y reforzar el éxito.
te. Los participantes pueden escoger una habilidad en particular para practicarla durante la semana en diferentes situaciones o una situación problemática recurrente y practicar una serie de habilidades con &a. En este último caso, el objetivo es usar una buena variedad de habilidades en la misma situación problemática.
I
B. Hacer un esfueno para que cada participante se comprometa a practicm la observación y la descripción durante las primeras semanas. Cuando se expli-
B. Estar alerta ante la persona que siempre usa la misma habüidad y que no practicanadanuevo. El objetivo es que todo el mundo desarrolle la habilidad
quen los demás módulos, cada persona deberfa comprometase a practicar por su cuenta cada una de las seis habilidades de conciencia.
C. Resolver posibles problemas que puedan surgir a la hora de implementar la practica.
.
1
de implementar todas las habilidades. Si una persona adquiere una habilidad pero luego decide no volver a usarla en su vida diaria, estaremos de acuerdo con elio.
IV.Tomdlrse un descanso (al cabo de una hora de iniciar la sesión, más o menos).
W U A L DE
I m . m TRATA^^ DE UX TRASTORNOS DE PERCONAIdDAD M
Presentar, debatir y practicar los contenidos de cada uno de los mó Elidades (véame capítulos 7 a 10 de este manud).
VI. Resumir el contenido presentado"
m.H a b h de la generaiiaauón de habílidades entre situaciones y contextos en h vidas de los participantes.
IX.Despedir a los individuos que hayan acabado con la formación. Hablar de 10s temas de la findización de la terqia (véase el capítulo 4 de este m u a l y el mpítulo 14 d d texto para m& detalles sobre la hahaci6n de la terapia).
W. Conseguir el compromiso para la práctica. A. Determinar con cada persona qué pondrá en práctica durante la semana próxima. Los participantes pueden escoger practicar una habilidad concreta ea
X. Llevar a cabo el címe delmódulo y de la sesión. Durantela última dase de cada módulo, el cierre debería consistireñ observaciones acerca de todas las sesiones delmódulo. Por lo tanto, habremos fregado al &al; aquíhablarema delas ocho semanas de &s. Cemfatse en observir cómo se sucedíeron las semanas, cóma fueron las sesiones y cómo se sintieron los participantes (y se sienten acerca del módulo).
una amplia variedad de situaciones o una situación problemática recurrente para practicar varias habilidades una y otra vez. Por lo tanto, el objetivo ser& usar varias habilidades en la misma situación problemática.
B. Comprobar que los compromisos y planes para practicar las habilidades están en la línea de las fichas de deberes que se les da en una sesión concreta.
C. Resolverlos problemas que puedan mgir a la hora de implementirr la práctica.
Llevar a cabo el cierre de la sesión.
Say Ú 1 h sesión I-III, Primera hora: igual que en las sesiones 3 a 7.
IV. Tomarse uu descanso. V. Revisar las habilidades que se han ensehnido durante este módulo. VI. Revisar las habilidades de los módulos anteriores.
A. Revisar brevemente las habilidades esenciales de los módulos anteriores si cualquier miembro ha estado en esos módulos.
B. Pedir a los participantes que complementen la revisión nombrando cualquier habilidad que hayan encontrado especialmente útil o con la que necesiten más práctice.
W. Discutir los pros y las contras, los usos adecuados y 10s inadecuados, lo que ha ayudadoy lo que no de las diferentes habilidades, incluidas las de los otros módiilos, Com~ararlas n o t a entre los diferentes participantes.
Nota 1. Algunos individuos no quieren usar fichas &m que puedan ser descifradas por las personas de su entomo. En ese caso se pueden usar fichas con acrónímos en vez de los nombres completos de las habilidades. Otra opción es que el diente anote en h Echas un número o mscudónimo en V& de su nombre real.
HABILIDADES BÁSICAS DE CONCIENCIA -
3
Las habilidades de conciencia son una parte fundamental de la TDC (de ahí que las denominemos básicas). Se trata de las primeras habilidades en ser enseñadas y se hallan en las fichas diarias que los clientes rellenan todas las semanas. Son las Únicas habilidades que se trabajan durante todo el año y se revisan al inicio de cada uno de los otros tres módulos. Estas habilidades son versiones psicológicas y conductuales de prácticas espirituales orientales. Las he extrddo fundamentalmente del zen, pero son compatibles con la mayoría de las prácticas wntemplativas occidentales. f En la TDC se plantean tres estados mentales fundamentalestla y la «mentesabia>.Una persona se halla con una «mente raáon& cuando se enfrenta al conocimiento de forma intelectual, piensa de forma racional y lógica, atiende a hechos empíricos, planea su conducta, concenrra su atención y permanece <&a>>frente a los problemas. La persona se encuentra en u n a l $ & empu%GQcuando su pensamiento y su conducta están controlados fundamentalmente por su estado emocional actual. En la mente emocional>,las cagnidones están «caIientes»; el pensamiento razonable, lógico, es Mcil; los hechos están amplificados o distorsionados para ser congruentes con el afecto del momento; y la energía de la con(dacta también es congruente con ese estado emociond. L + u i i e ~ a E w ju la inregrauón de la mente emocional> y la <,como he apuntado en el capítulo 5 de este manual. Además, va más allá de ellas: la mente sabia» añade conocimiento innutvo a la experiencia emocional y al análisis lógico. Las habilidades de conciencia son el vehículo que usamos para equilibrar la «mente emocional> y la (adoptar una postura no sentenciosa, centrarse ea una cosa en el momento y ser efec--
Habilidades de conciencia «qué»
- - -
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Las habilidades «qué>>incluyen aprender a observar, describir y participar. hl objetivo es desarrollar un estilo de vida de participación con conciencia; la TDC asume que -la- participación -sin conaenaa es característica de conductas impulsivas y depen- -
. J
,. dientes del o. Generalmente, observar y describir las propias respues- estado de tas sólo es necesario cuando se aprende ana nueva conducta, hay algún problema o es necesario llevar a cabo un cambio. Por ejemplo, los que aprenden a tocar el piano prestan gran atención a sus manos y dedos y es posible que cuenten en voz aita el ritino o nombren los acordes que tocan. A medida que aumentan sus habilidades, sin embargo, tal observación y descripción cesa. Pero si cometen un error, vuelven a observar y describir hasta que aprenden bien la pauta de conducta que necesitan. Y esto sucede a~rendiendoa conducir. a bailar. a mecanografiar. etc. " La primera habilid&uquéé» es o b s e ~ aesto r ~ es, atender a los hechos, emociones y otras respuestas conductuaI~l,& intentar necesariamente acabar con das cuando resultan dolorosas niprolongarlas cuando rcsii1.m &cate-.Ei$i&iT &&te aprende es a permitirse experimentar conscientemente, en eI momento, que está sucediendo, más que abandonar una situación o intentar hacer desaparecer una emoción. En general la habilidad para atender a determinados hechos requiere que sepamos sustraernos a ellos. Observar un hecho es diferen* aue el hecho mismo. Observar cómo a se camina y caminar son dos actividades diferentes; observar cómo se piensa y pensar son dos cosas diferentes; observar los latidos del corazón y el palpitar del corazón tampoco es lo mismo. Esta fllosafía de *experimentar el momento>>se basa en enfoques psicológicos orienrales y en nociones occidentales de exposición no reforzada como m é t o d o ~ e x t i n g o-estas i - - de -miedo y evitación autodgm. .Una segunda habiIiíZL&qué» esla dedescribir hechos y respuestas_peq~ndes ..m ~&bras. La h a m i & a~licaretiauetas verb-S á hechos conductuales v am~ZGGG ese ' G c a c k n y el autocontrol. Ap~endera describ'ir reque l a-s e n d a a no t ~ a ~ & e m ~ e s p P ~ n q ~ & m g t & teral -'- esto es, como refiexiones literales de hechos ambientales. Por ejemg10,sentir~mied~ no signüica necesariamenteque una ~&ación sea amenazabora~arala vida o el bienes& de las personas. Mudiagente, incluidas las personas con trastorno de personalidad Iúnite, confunden las respuestas emocionales con hechos lamentables que se van a r remedio. Los comDonentes físicos del miedo («Siento los músculos del a ~ r e ca i ~ i tsin estómago muy tensos, la garganti contraída») pueden co&dirse con percepciones del entorno (&stoy empezando un examen en la escuela») para producir un pensamiento disfunaonal (<
puesto, mecánica. Un buen ejemplo de participación mecánica es 4a del atleta que responde con flexibilidad pero fluidamente a las demandas de la tarea. Su actuación demuestra que está a'zrta, pero no autoconsciente de cada cosa que hace. Actuar me& nicamente es participar sin prestar atención a la tarea; ser autoconsciente es participar con atención.
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Habilidades de conciencia «cómo»
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Las otras tres habilidades de conciencia tienen que ver con el cómo atiende, des-
No signiadoptar un enfoque no evaluativo, no juzgar las cosas como buenas &. fica que tengan que transformar lo&icios negativos en positivos. Aunque los individuos con trastorno de persmalidad límite tienden a juzgarse A u z g a r & s d d eñ .términos - - d i s i a d o positivos (idealización) o-excesivamente neiativos (devaluación) .. nuestra recomendación no es aue intenten ser más equilibrados en sus jgicios, sino e s es . un punto &tilapero -de juz~aren la m a md ~ i a s ~ ~ & Éste que dejen xñfiiportante, El problema de juzgar es que, por ejemplo, si c&camos a una persona de <
El tercer «cómo» es ser efectivo. El objetivo es p.&& la tadencia del s u j e a~ estar más preocupado por-lo- que - está <&m-que por hacer lo que es necesario en una -situación en artidaE La efectividad es lo opuesto a «tirar piedras contr-adlgo5io teja o». C a m o ~ ~ e c u e n t e m e nnu;&os te clienteses, se trata de wxguir el juego» o oque funcionat>. Desde la perspectiva de la meditación orientai, cenearse en la efectividad es «usar medios habilidosos». Esa incapacidad para «hacer lo correcto» en pos de un objetivo práctico está, por supuesto, relacionada con las experiencias wn trastorno de personalidad Emite en sus ambientes invalidantes. Uno de los problemas importantes de estos clientes es que no saben si pueden confiar en sus percepciones, juicios y decisiones, es decir, no saben si sus acciongs son las is«correctasn.Sm embwgo, ese énfasis en lo scorrecton en d- e -h e n t o de lo erúdz*es precisamente lo que les -.~robJ--. Al fídTtodos tenemas q G d G iiütostro brazo a torcer de vez en cuando. Los dientes con trastorno de personalidad W t e encuentran mucho más fácil renunciar a hacer lo correcto en aras de h efectividad cuando se esgrime que se trata de dar la respuesta m& oportuna (no decirles que tienen que «renunciar» a algo).
sado, el futuro, el dolor emocional actual, el dolor fisico) o la uicapaudad para concatrarse en otra persona o ser constante en una tarea debido a las distracciones.
-/
B. Las habilidades de conciencia requieren práctica, práctica y práctica.
para soportar el dolor, caminar sobre brasas, etc.
la meditación se está usando en la actualidad para controlar el dolor crónico, en programas de gestión del estrés y, cada vez más, en e1 tratamiento de trastornos emocionales; por lo tanto, dejaremos claro que la meditación se puede usar fuera de contextos espirituales o religiosos; 2) la práctica meditativa oriental es may similar a la oración
Ejercicio práctico En contraste con los otros tres módulos, las habilidades de conciencia no tienen fihacer en casa. Simplemmte se les pide a los dientes que prac&ante la semana. Como ya hemos señalado,las habilidades de se hallan relacionadas en ei dorso de las fichas &arias; hay que indicar a los participantes que tracen un círculo sobre la habilictad que han intentado practicar cada día. Si lo estima conveniente, el diente puede llevar una clónica escrita de sus esesas noras a las sesiones de formación de habilidades.
tica conductual a la hora de aprender cualquier nueva conducta. La práctica conduc-
II, Revisar la Ficha de habilidades básicas de conciencia número 1:
Guía para la exposición de contenidos
Controlar la propia mente: estados mentales.
L Orientar a los clientes sobre las habilidades a aprender y por que son importantes. A. La mente raeiond Explicar: «Ésta es nuestra mente racional, pensante, lógica. Es esa parte que planea y evalúa las cosas lógicamente. Es nuestra parte fría>>.
A. Explicar el objetivo de las habilidades básicas de conciencia: render a tener e1 control de nuestra pro& <\mente -nos contro e a nosotros».
mente, en vez de dejar que la
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Tema de debate: En cierta medida, tener el control de Ia propia mente es tener el control sobre los procesos de atención. a qué prestamos atención y cuánto tiempo dedicamos a tal o cual cosa. Aquí podemos pedir a los dientes que nos den ejemplos de su incapacidad para controlar su atención y cómo d o les causa problemas. Entre los ejemplos cabe citar la incapacidad para dejar de pensar acerca de cosas (por ejemplo, el pa-
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se siente bien y conmás d&cultad cuando esti mal.
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t
Tema de debate: La gente dicemuchas veces: «Si sólo pudieses pensar Iógicamente, no tendrías ningún problema». Aquí podemos pedir a los clientes que nos digan cuándo les han dicho otras personas que si no distorsionasen, exagerasen o malinterpretasen cosas, rendrían menos problemas.
Nota para los formadores: Como repasamos estos temas al inicio de cada m dulo. no vale la pena demorarse mucho en ellos ahora. A medida que los expomarnos una otra vez, Podemos ir ampliando las explicaciones. (Véase el&pítulo 7 d e i t ~ o para mis d d e s sobre ia mente sabia.)
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Tema de explicación: La mente sabia es la parte de la persona que conoce y expe rímenta laverdad. Es aüí donde la gente sabe que algo es cierto o válido. Siempre est tranquila; allí tenemos paz. Es donde Ia gente sabe algo de manera centrada.
B. La mente emocional. Explicar: *Uno esti en la mente emocional cuando las emociones tienen el control, cuando éstas influencian y controh nuestro pensamiento y conducta».
Tema de explicación: La sabiduria, la.mente - s&ia_o el conocimiento sabio depqslistint-saas de conocer al@: conocer mediante la obden de la integración -- deb servacib~,conocer + ~ ó m & a m e n t e conocer , expehmtando nuestros merpas (experiencias sensoriales y cinesteticas), conocer mediante lo que hacemos y conocer por -i n t ~ j c i h(May, 1982).
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Tema de explicación: La mente emocional puede ser muy beneficiosa El amor intenso (o el odio intenso) ha sido el motor de grandes actos en la h i i t o h de la hnmanidad. La devoción o el deseo intensos nos motivan a perseverar en tareas difíciles, a sacrificarnos por los demás (por ejemplo, madres que atraviesan el fuego para salvar a sus hijos). Tema de explicación: Una cierta cantidad de mente emocional es deseable. Los sujetos con trastorno de personalidad b i t e son los que tienen mayor cantidad; son los más emocionales del mundo y siempre lo serán. Las personas conuna alta mente emocional suelen ser apasionadas acerca de la gente, de sus creencias, etc. Tema de explicación: Los problemas de la mente emocional aparecen cuandolos resultados son positivos a corto término, pero negativos a largo término, o cuando la experiencia en sí es muy dolorosa o conduce a otros estados y acontecimientos dolorosos (por ejemplo, la ansiedad y la depresión pueden ser dolorosas en s i mismas). Tema de explicación: La me& emocional se acentúa con: 1) 1%-enferme&d;2)& falta de sueño, el cansan_do;3 ) las drogas, el alcohol; 4) el hambre, d exceso de comida,Üia n&ció~d&ciente; 5 ) el esqés ifnbiental (demasiadas de&andas); y 6) las -amenazas ambientales. Encontrar otros factores con los participantes. Tema de debate? Discutir pros y contras de ambos tipos de mente. Extraer de los participantes su experiencia de mente racional y mente emocional.
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la mente emocioC. Mente sabia. Explicar: «La mente sabia es la integración- de - - --n d y la mente racional. ~ o asuperar e la mente emocional con la mente racional, Tampoco se pueden crear emociones con racionaüdad. Debemos integrar las dos».
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I
Tema de explicación: La_agnte S & @ 9 similar a la intuición; (o quizá la intuición es similar a la mente sabia). Se trata de un conocimiento que es-@ que razonamien- -. to y más de lo que se observa directamente. Tiene cuaüdades de experiencia-dtrec~~a; conocimiento . -iñrncdiaro; comprensión del significado o vcrosin~ilitiid (le un hecho sin tencr quc analizarlo intclectualmentc (Deikman, 1982); y «un scntimicnto ~rofundo /
Tema de explicación: T$o el mundo *ma mente sabia; algunos simphente no la'. han experimentado nunca. Por otro lado, nadie está en-
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Nota de debate: Obtener f~edbackde los participantes sobre sus p r o p k pxperiencias con la mente sabia. Nota pera los formadores: Los dientes, a veces, dicen que no tienen una mente sabia. Aquí debemos animar a los participantes, creer en las habilidades de los client~ para encontrar la mente sabia. La mente sabia es como el corazán; todo el mun ne, aunque lo notes o no. Uálizar la analogía del qozo>>que expongo a -&kinuajón.
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Tema de explicación. Explicar: <¿Lamente -- sabia es como un -pozo profundo. E1 agua -todo un océano subterhe- sehalla en d fondo-del pozo y eseS*-. bia. Pero el aeua está separada de la superficie por-numemsas tramoillas. Esas íramgilbs están tan bien consAtniidasque a veces una cree gue n o k & u a en el fondo 49 oozo. La trampilla hace que parex; que el fondo está seco. Ouizá se necesite una hi ve para abrirla: ~ u i z áeste s fijada con clavos y se necesite un martillo o esté pegada win cola y necesitemos un cinc&.
w e ~ u pe1 ap e3~a3a!e3 e m ua olua.pms 01ñ O~U~!UIBSUJ~epm xauod ,emp q xod m ~ m s *s u~ o ! ~ m so/A anb GJ*'9 coluarmamd sol anb A s q g w o á s m aiup ~ =mi sa aauam « ~ m n d anb e sopqmsuad somar@ sop so1azmm a1 ua u í ~ m a s q ~ ,.G»
.*0~0dpp p q p dgq anb o p q ~ on d epmmsa a* p npmlfucu sornapod e ~ o pp d a ~ d w 131 e p v m 3 e p m803-a~sOmapod 'spnn a w y mm ap qndfacp>: J O ~ ~ e@ W - 0 p SI ~ucu Oprwnquo3 q p s azuam e1 ;rp aR=s%sañ ejg ezam3 el e u a s a ~ as d anb e z a m ~ap mpua!~adga mxaua2 apand sauor3oura se1 ap pap!suaq e 1 .o+ aa$uars» 2s qges a ~ u a a UJ ~ r u puopoma a ~ apr& el ua O ~ W :u?"irj@ca L ap -& '
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152
MANUAL DE TRAT&UJ.ENXO DE U;)6 TMSTOXNOS DE PSBSONfLUMü L h l l X
9. c
orzar remos por observar el propio fen6meno de la dis-
tracción; en cuanto nos demos cuenta de que nos hemos distraído, nos esforzaremos por observar el fenórneao.» Nota para - los hadopes'. EF> esencial ayudar alos clientes a obsmar como si fuesen ajenos a lo quepiensm. Por lo tanto, pase lo que pase en sus mentes, todo ayuda. No importa Lo que hagan, siempre pueden dar anarcha a@&>> y observarse. Llegados a este punto les preguntaremos qué opinan de 10 expuesto.Hemos de trabajar con los dientes hasta que entiendan la idea de observar. Comprobar cuánto tiempo pueden observar las personas. Es habitual tener que empezar y volver a empezar muchas veces durante 1o 2 minutos. Tema de explicación: Recordar a los participantes que h=&ervarsedesde dentro, M desdeeexa. Obsexar 99-q&&m. Si uni-uaaKBaa permanecer dentro en vez d e &a de ~ í gIesiigeriremos i ~ ~ que ~ intente lo siguien-té:~~e que el l u d u e acude fnera de si m i - m o r está com ~ G ~ ~ e n t m un B~ largo x tallo. El centro es lla raíz de la f l ~ rTmagúieseyend~ . del d o a la raíz. Practique este ejercicio siempre que se "observe" a si misrpm.
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participantes los agrupen en categorías: «Por ejemplo, podríamos tenerun espacio para pensamientos (de cualquier tipo), otro para sensaciones del cuerpo y un tercero para necesidades de hacer algo (por ejemplo, detenerse)». Tema de debate: Hablar de la diferencia entre describiry juzgar. Juzgar es tar &o de una manera evaluativa. Describir es ir solamente «a los hechos~.
E. Participar. EqExplicación: .Pidamos a los clientes que nos den otros ejemplos.
F: Hablar de la relación entre ías tres habilidades. Debatir con los clientes qué habilidad c
D. DescribirirE.qlicación: «Describir es usar palabras para representar lo que observamos*>. Tema de explicación: Observar es como sen* no usamos palabras para ello. Observar es percibir con atención. Describir es una reacción posterior a observar; es etiquetar lo que se observa. Tema de debate: Hablar de la diferencia entre describir y observar. De nuevo &remos que observar es como «sentir sin palabras». Describir es usarlas palabras y pensamientos para etiquetar lo que se observa.
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Tema de debate: Hablar de cómo se ha de describir un pensamiento. Nos hemos de dar cuenta de que un pensamim es un pensamiento y no un hecho. Dar ejemplos de 1s difaencia entre «soy estúpido» y ser edpido. Clbtengamosfiedbuck de los partidpantes. Demos muchos ejemplos. Es muy importante que los clientes distingan enve urilr cosa y otra. E i d c i o práctico: Hacer que los paaicipmtes praaiqueri la obse~acíónde pensamientos y que los etiqueta como pensamientos. Les podemos sugerir que los mpen en categorías (por ejemplo, «pensamientos acerca de mí mismo», «pensamientos acerca de los d e m k ~etc.). , Usar el ejercicio de la cinta tmtxsportadora de antes, pero esta vez como si el material trqnsponado fuesen sentimientos y pensamientos. Que los
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E F
N. Revisar la Ficha de habilidades básicas de conciencia nUmero 3 ControIac la propia mente: habilidades <
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I A. No emitir juicios. El objetivo es iidopm una postura no sentenciosa cuando observamos, describimos y participamos. Juzgar es decir que algo es bueno o malo, valioso o desechable, que merece la pena o no. El problema está en evaluar las cosas en esos términos. Esta habilidad (de conciencia) consiste, por lo tanto, en no juzgar de esa manera.
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Tema de explicación: Dejar dara la diferencia entre juzgar lo que hace una persona (la cual es aplicar etiquetas de bueno o malo) y describir las consecuenciasde lo que hace. Las coíisecuencias pueden ser dolorosas, destnictivas o dañinas. Una persona que no juzga puede observar y predecir consecuencias. Aveces, juzgar es un buen atajo para describir las consecueacias. Por ejemplo, decir
m Coivamu~
~A~ILIIMEZES BASICAS
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Tema de explicación: A. a-l m a s petsoñas se l e s ~ a .g-apva comparar cosas se& unos criterioaso p-ii~~red& consecuserruas;esto-, para j G ~ ~ r = o r e pos
nennotm, los vedderos apartan la canala>>mercahcía. La palabk «bie.no% .&ve para darfieedb~t-kaniñm y adultos acerca de su conducta & m- que sepan qué deben seguir haciendo y deben dejar de hacer. Así que algo que debemas recordar es «No juzgar a los que juzgan». A veces, hay que hacerlo. Pero la mayoría de la gente juzga demasiado, especialmate a sí misma.
tar gordo significa que uno no es atractivo o incluso que es malo, entonces se añade m juicio de valor. En nuestros grupos hemos observado que uno de 10s juirios m& usados es «Soy tonto* (o sus variantes, «He hecho una estupidez», cuando estaba cerca de mí)no era un jui& devalor. Obtener otfos ejemplos.
B. Unicidad mend. El objetivo de este apartado es aprender a concentrarse en una sola cosa en un momento dado. Explicar qué queremos decir con hacer una sola cosa en momento concreto, con total atención. Hablarles de la importan& de concentrarse en una sola actividad o cosa en unmomento de@n&ado, metiéndose por completo en la tarea.
Tema de expliceción:Todos tenemos la tendencia a hacer varias cosgs ala vez. Explicar: «La mayoría de las personas piensan que haciendo más cosas en un momenro dado se consigue tener un mejor rendimiento, lo d es Uso. Sin embargo, con esto no queremos decir que a veces no sea conveniente cambiar de tarea (d4ar.dehacer una cosa para hacer otra). E1 truco esta en que mienvas se realiza una actividad -~ debe mos c o n ~ ~ Estohace ~ referencia ~ tanto ~ a las act~&&s ~ ~ ~. 'mentales como a las físicas». y"-.
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Tema de debate: Exadnar un ejemplo de hacer dos cosas al mismo tiempo, e&o acudir a las sesione de form.aci6n de habilidades y pensar en el pa!ado o p r m p a r s e p a el futuro. Explicar: <&aunicidad mental nos dice que si queremos p-ar en el pasado, debemos dedicarnos coapletamente a pensar en él. Si vmos a preqcup&os acerca dd futuro, debemos preste total atenrih a e@. Si v ~ a atender s a la cl-:
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T m de expiícg&n: La noG6n de ~ p i . e o ~ ~ e ~ d ?,pL-!- n ~ s
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Tema de expíicación: Muchas veces, para ser efectivo tendremos que seguir h «normas juegw. Y esto es especialmente importante cuando la gente se encuentra eauna posición de poco poder y lo que desea es muy importante. Un buen ejemplo de ello puede ser un paciente hospitalizado involuntariamente en un centro p6blico. Los miembros del personal deciden qu6 pacientes reciben privilegios. Quienes ostentan el poder son los empleados, no los pacientes.
@
w,similimilq a laterapia czeada por %OBorkovec para aquebs 9 sse p r e ~ ~ ~ ~ r u i eF&bay whuamente ( h k m é c e b, 1990). . La ,emíía de la terapia es & d ~~rgplicg: u h o s .a un.&~dete~nnuiado dela ~a gg min*as del &a a
& a t o dJ dis,&%-OS -S ~ w $-wpw6i $ecar&dofios_ -. cj@ &anern~S _&nuestra media~hoxa p~gr~Ct@~4E$-OSli, d e b e a dwt$Cni~a .M@ para lu&m contra $ ins0i0:wcribG, el m e n t e día, de manera que no tenfas,cosa que nefes&armos .~~ ~~
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gamas que despertamos para pensar en ellas*.
Tema de debate: Catrgíse e n w a sola cosa en w n memento dado no significa que m e no pueda hacer tareas complejas que requieran muchas actividades simdtáneas. F e o si significa que debetnos prestar toda nuestra atención a cudquier cosa cpe ha~arnos.Por lo tanto, Ia esencia de esta idea es actuar con una atención no &&& Lo *esto a ello es perder conaenda (par ejemplo, @as coacbctas automáticas de las me no -somos conscientes) y actuar distraídametite (por ejemplo, hacer algo mientas se piensa o se presta atención a otra cosa).
C. Efectividad El objetivo es concentrarse en ser efectivo, en lo que funciona y no en conen lo que - está «bien>>en contraposición con lo que está «m& o «jysto>> traposición a «injusío». Generalmente, esto es lo opuesto de «tirar piedras sobre el propio tejado».
Tema de explicación: Hacer lo que funciona (lo que es eficaz) requiere saber cuáles son los objetivos de uno. Por ejemplo, una persona puede querer c o n s e d un aumento de sueldo, pero a su vez puede pensa que el superPlsor debería saber que ella se merece el aumento y por eso no lo pide. En este caso, la persona pone por encima de la eficacia su exigencia de justicia. Tema de explcacióa: Ser efectivo requiere ser consciente de la situación actual y uar ¿e acuerdo con &noLala-idi*e tiene uno de lo que ser la situación. Por ejemplo, en las autopistas los conductores que van más despacio deben circular por el c a d de la derecha. Siempre hay algunas personas que no cumplen esta norma y que entorpecen la marcha de los demás vehículos. Si nuestra opción ante una conducta así es pegarnos a esos coches, hacerles luces, etc., no estamos siendo efectivos porque es mucho más fácil adelantarlos por el c d que queda y olvidarnos del asunto. NO todo el mundo sigue las normas.
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Obtener ejemplos de los participantes. Para los monitores: com~ Tema de f debate: ~ ~ partir ejemplos propios, c w t o más graciosos e ilustrativos, mejor.
Tema de explicaciáa: Para ser efectivos, también tendremos que manejarnos con cierto sentido «político» o lo que se dice «saber manejar a la gente». Se trata de di*nos a nuestros interlocutores donde se hallen, no donde nosotros creemos que debieran estar Cada persona es como un pais diferente, con su propia cultura y manera de entender las cosas. Aquf, el centrarse en lo que está «bien>>en vez de en lo que funciona es como intentar imponer la cultura propia en unpaís al que visitamos.
Tema de debate: Obtener ejemplos de casos en los que los pqticipantes impusieron su propia d u r a y visión a los demás. ¿Cuándo actuaron de esta manera los demás con los participantes? Tema de explicación: La efectividad a veces requiere sacrificar los principios-qye defendernos para conseguit un objetivo. En situaciones extremas (por ejemplo, en un campo de concentración, donde no cumplir las normas significa la muerte), la gente no se lo piensa y sigue las normas establecidas, aunque considere que no son justas. No hay duda de que, en la vida real, eso es algo difícil de hacer. Y resulta aún m& difíd cuando más se necesita, es de&, cuando somos nosotros los que ostentamos el poder.
D. Anaüzar con cada uno de los participantes cuáles son las habilidades acómox (adoptar una postura no sentenciosa, concentrarse en una sola cosa en cada momento, ser efectivo) que poseen y de cuáles carecen. Como antes, deber& practicar m& la que tengan menos desar~ollada.
VI. Resumir lo expuesto sobre los estados mentales, las habilidades de conciencia qué>>(observar, describir y participar) y «cómoa (adoptar una posma no sentenciosa, concentrarse en una sola cosa en cada momento, ser efectivo).
CAPÍTULO 8
HABILIDADES DE EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
Objetivos del módulo Les pautas de respuesta interpersond que enseña la formación de habadades de la TDC san muy similares a las que se enseñan en los cursos de asertividad y de resolución de problemas interpwsonales. Incluyen estrategias efectivas para pedir lo que uno necesita, para decir «no>>y para manejar un conflicto interpersonal. Aquí la «efectividad» tiene que ver con obtener los cambios que uno desea, mantener la relación y el respeto personal. Las pautas de conducta particulares que se necesitan parala dectividadsod son, casi pox completo, una función de los objetivos de la persona en un contexto situacional determinado. Por lo tanto, es cruciai para la efectividad interpersonal dominar la habilidad para analizar la situación? determinar objetivos! La primeraparte del módulo de efectividad interpersonal versa s&re ese tema Los sujetos con trastorno de personalidad límite poseen, en general, buenas habadades interpersonales. Los problemas surgen cuando intentan aplicar tales habilidades a situaciones especíacas. Un sujeto puede ser capaz d e describir la secuencia de conducta efectiva que debería llevar a cabo otra persona en un momento dado, pero cornpletamente incapaz de hacer lo mismo cuando se trata de su propia situación. N o d -
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, :uta indi~ Mual puede dedic,ar m á s ateadón a alguno de los p m t o ~r'sp los que 15enen que ver con establecer objetivos y prioridades e identifica r contribuyen o interfieren IP la efectividad. a exposic:ión de contenidos
. a los clitBtes sobre las habididades que deben aprender y por qué son im-
.
portantes.
A. Revisar la Ficha de efectividad interpersond número 1: Situaciones en las que se requiere efectividad interpersond
Nota para los formadores: Esta ficha tiene como objetivo orientar a los dientes acerca de cuándo pueden ser más Gdes las habilidades que se enseñan en este módulo. Repasaremos brevemente la ficha y seguiremos con la siguiente. Si es necesario, podemos volver sobre ella m á s adelante. .
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1. Ocuparse de las relaciones. a) Explicar:
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Tema de explicación: Las relaciones a las que no prestamos la debida atención pueden generar muchísimo esrrés. Este estrés incrementa Ia vulnerabilidad emoaonal y ello puede hacer que nuestra vida caiga en picado. Si no cuidamos las relaciones es posible que e s d e n y, una vez que lo hagan, sori muy difíciles de arreglar. La capacidad para cuidar y reparar relaciones es más importante que evitar romperlas en primer lugar.
dores qiic empiecen o los que no tengan experiencia en terapia conductiial. El inicio de módulo incliiyemucha información y habiida
2. Equilibrar las prioridades bcente a las demandas en la vida y en las relaciones. a) ExpIicar: «Las prioridades son aquellas cosas importantes para uno; cosas que queremos hacer u obtenen>. b) Explicar: «Las demandas son aquellas cosas cpe la otra gente quiere que hagamos: cosas que los demás desean». C) Explicar: «La mayor parte de los problemas con las prioridades y demandas son debidos a que las prioridades de uno entran en conflicto con las prioridades de los demás. Por lo tanto, se necesitan buenas habilidades interpersonales para mantener los intereses de uno y negociar compramisos».
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Tema de explicación: Los niveles de demanda que podemos tolerar varáan a lo largo dela vida y de persona a persona. Hasta cierto punto, este nivel depende del nivel de energía a d de una persona, de la cantidad de ayuda y apoyo que o b e n e del medio y de su estado emocional. Por lo tanto, cada persona es diferente y no debemos miti& ni juzgar esas diferencias. Tema de debate: El individuo con trastorno de personalidad límite, como la mayoría de las personas, suele compararse con los demás y pensar que debeda ser capaz de
hacer lo que hacen los demás. Esta comparauón suele estar desviada porque no se tienen en cuenta importantes factores. Por otro lado, los sujetos can trastorno de personalidad límite suelen tener una visión ingenua de lo que la gente puede hacer y, por lo tanto, sobrevaloran a las personas de su entorno. Ponen a los demás en irrr pedestalp después se sienten incapaces de llegar hasta allí. El problema es q u e m se dan c ~ de que ese pedestal lo han creado ellos mismos; los &más están a su nivel. Obtener ejemplos. 3 . Equilibrar la ratio debereddeseos en la vida y en las relaciones.'
a) Explicar: «Los deseos incluyen esas cosas que hacemos porque queremos hacerlas, porque nos dan placer o porque simplemente nos apetece hacerlas*. b) Explicar: «Los deberes son aquellas cosas que hacemos porque tenemos que hacerlas por aIguna razón».
Tema de acplicacíón: La idea e s m d es que la gente frecuentemente se da a conductas irnpulsivasy &funcionales cuando suvida se halla desequilibrada en cuanta al balance entre deseos y deberes. Un estilo de vida saludabk requiere un equilibrio general entre deseos y deberes. Una vida dominada por los deseos será probi_em&a a no podrk m-antener comproporque la persona no atenderá a sus responsabilidades; misas. Sin embargo, una vida dominada por los deberes _ _ puede conducir a l a d e sión, a la f r u ~ t r a c i ó a-la ~ ~ira. a Por lo tanto, a largo plazo se re@ere-TbIio. Enmi experiencia, debemos describir este punto en detalle porque los clientes con trastorno de persoddad límite suelen tener problemas para entender tal extremo.
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Tema de explicación: Dibujar en la pizarra una h e a (que represente el equilibrio) para obtener una representación visual de lo que estamoshablando. Aunque a veces la gente puede equilibrar la ratio deseos/deberes sin u s a habilidades interpersonales, en la mayoría de ocasiones, éstas son necesarias. Pedir a los participantes que nos den ejemplos de cómo consigue la gente ese equilibrio. Tema de debate: Preguntar a los participantes cuál es el balance actual en susvidas y qué es lo que creen que necesitan para recuperat. el equilibrio. Aqd es esencial, ade-
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genera sensación de competencia. de deba*: Pedir a los participantes que nos hablen de ocasiones a las que, he&o cosas que han reducido su nivel de competencia. ¿Cuando ha aumentado su nivel de dominío/mmpetencia? {Cómo les gustaría mejorar?
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erar sensación de competencia y respeto personal. xpficar: «Conseguimos sensación de competencia cuando hacemos cosas que nos hacen sentir competentes y efectivos». b) Explicar: «Conseguimos respeto personal cuando hacemos valer nuestros deredios, exp~esamosnuestras creencias y opiniones, seguimos a nuestra mente sabia y hacemos lo que creemos que es moralmente correcto». Tema de egplicación: La competencia es lo opuesto a la pasividad activa. (Véaseel
Tema de debate: Discutir con los participantes acerca de su experiencia con rescto a caer y levantarse: su sensación de competencia. Obviamente, si una persona no ega a tener el éxito mínimo en una tarea, su sentido de competencia no crecerá. Los niños no intentan andar hasta que no consiguen gatear. No intentan hacer aquellas coque simplemente no pueden hacer. Si por casualidad intentan algo para lo que no án capacitados, lo dejan y se ponen a hacer otra cosa. Tema de debate. ~xplicar:«Si hemos crecido en el seno de una familia castigadomayor parte e los individuos con trastorno de personalidad límite tienen problemas adquirir esa sensación de dominio o competencia. Se comparan con los demás y se ven muy detrás. Es como si una persona sin piernas se comparara con corredores de maratón; lo defectuoso en este caso es la comparación. Un problema añadido es que, en el caso de las piernas, la desventaja es obvia, pero en el caso de las dificultades emocionales, no tanto. Obtenerfeedback.
, que invalida las dificultades, será difícil alcanzar la competencia».
Tema de explicación: Frecuentemente, las situaciones más difíciles de dominar son las interpersonales. Si la persona es tímida, no querrá asistir a citas, reuniones, etc. Le costará pedir lo que necesita, le será difícil decir no, le costará expresar sus opiniones
B. Presentar los dos tipos de habilidades interpersonk que emef¡rnemos: 1. pedir cosas, preguntar e iniciar debates. 2. Decir no, resistir la presión, mantener una posición o punto de vista. Tde debate: Discutir con los participantes cómo ven sus propias hbilidades intefperSOnales. Algunos indMduos son buenos a lahora de pedir cosas, pero terribles a la hora de decir no, míentías que otros pueden decir no, p m no PAcosas. Tambien hay que no sabenhacet ninguna de las dos cosas. Dejar claro que, a veces, la gente tiene las habilidades necesarias para ciertos contextos situaaonales, pero no Para otros. Por ejemplo, algunos pueden tener la capacidad de decir no a extraños, pero no a otros pueden ser capaces de pedir ayuda a sus amigos, Pero no a sus jdes. Pedir a cadap d a p a n t e que hable de las habilidades interpersondes que Posee, en las p e d e desplegar y en qué necesita mejorar. Los f ~ m ~ a d o ffrenen es qué libertad para hblar de sus propias áreas de competencia. A q d el principal objetivo es que los vean la relevancia de la formación de habilidades interpersonales en sus vidas malizando en qué áreas se necesita mejorar. Por otro lado, normaiizaremos de habilidades destacando que todo el mundo tiene áreas en fas la noción de que ha de mejorar sus habilidades. yo k trabajado con algunos clientes que po& buenas habilidades a tnuchas intepersonales. Puede parecer que no necesitan foanagón en este ámbito. si,.embarp, , a casi todo el m d o le hace bien la formación de habiKdades interpersonales. por eso, i,.,~uso con íos más competentes puede ser útil identificar las áreas en las que pueden mejorar.
11. Revis* la Fi& de efectividad interpersond número 2: Objetivos de la efectividad intetpersond. ~ o t para a los f a d o r e s : La ficha de deberes para estas habilidades es la Fi&a de deberes de efectividad interpersonal número 1: Objetivos y ridades de las situaciones interpeísodes. I
de una conducta en una situación en prioSdades de la persona.
aetss pz~~uícidris o explosiones c o n d u d e s .
m.Da ejemplos de situaciones y objetiwos. A.
casero se ha quedado injustamente un depásito de p a n d a d d d q d m (el objenvo es Io más imponante). 1. Objetivo: conseguir el depbsito. 2. &h&ón: mantenerse a bien con el casero o, d menos, que nos dé buems refaendas el ¿ía que ms vayamos. 3 , Respeto personal: no perder elrespm personalponiendose muy emocional, ujupando sucio»o tenmeiando.
B. Nuesm mejor amigo quiere venir para hablar de un problema; nosotros remos irnos a do(la relación es IP más imponante). 1. Objetivo: Irse a dormir. 2. Relación: mantener una buena relación con el amigo. C. ~
u
~ un ~ aumento a ode sueldo; ~ djeienos lo concede a cambio de que accedam08 a tener una relaci6n s m a l con é1(d=peto p m a l 10 mhsh~ortmte). 1. objetivo: obtenet uti aumeato de suelda;no acostme c m $ jde. 2. RAción: mantener el respeto y la buena relación con el jefe. 3 . Respeto personal: no violar el cádigo moral propia.
T- de debate: &E que los participantes sugieran otras situaciones e identifiq u a losobjetivos de la sihiaU6n y el tema de la relación y e1 dd lespeto personal. Dis ni& 1%pdddades de cada situación. Continuar generando sirnaciones hasta qn ese dar0 que los participantes han entendido los phcipales puntos.
V. Revisar la Ficha de efectividad Enterpersonal número 3: Factores que reducen la efectividad interpersond.
l'E. ExpUcar la relación entre los tres tipos de efectividad.
A. Deben tenerse en cuenta los tres tipos de efectividad en cada c o ~ c t oo situación interpersonal problemática. En una situación dada, es posible que sea m& importante un tipo de efeetivi-
NO^ paa los fo-dores: La hoja de pr6CUcas pasar& en casa Pma estas y las siguientes h a b u d e s es la F&a de deberes de dectividad interpersonal nfimera 2: Observa y describe situaciones interpersonal~.
HABILIDADES DE EEECTNWAD mTERPERS0NAh
D. Indecisión. Explicar: <
m
Tema de debate: Hablar de la tendencia a ir a los extremos de pedir (decir ilo) frente a no pedir (acceder sin desearlo a una petición). Hablar tambien de la tendencia a ir a los extremos de las creencias: la idea de que uno está absolutamente necesitado de los demirs (pedir las cosa de una manera histérica, rogando, siendo muy pesado) frente a una autosuficiencia total (no pedir nunca nada, acceder a todo), o que uno vale muchísimo (y por tanto pedir con unas exigencias inapropiadas o rechazar beligermtemente) frente a la idea de que uno no vale nada (y no pedir nunca nada o no negarse a ninguna petición). Pedir quenos den ejemplos de ello.
E.Entorno. Explicar: &os factores ambientales pueden evitar la efectividad. A veces, incluso los individuos más habilidosos pueden no ser efectivos a la hora de obtener lo que desean, de que los demás les quieran o paracomportarse de la manera que quisieran,>. 1. Cuando los factores ambientales son muy importantes, es posible que la gente simplemente rechace proporcionarnos lo que queremos. O también puede pasar que alguien tenga la autoridad suficiente para obligarnos a hacer Io que ella quiere. En esos casos, negarse a hacer algo o insistir en los propios derechos puede traer consecuencias negativas. 2. A veces, simplemente ocurre que no hay manera de obtener lo que deseamos o de negarse a hacer algo y seguir contando con el agrado de la otra persona. En ocasiones, la gente tiene poderosas razones externas (están amena- ' zados, celosos o envidiosos) y no podemos gustarles. 3. Cuando unapersona se enfrenta a un conflicto y par8 ella es muy importante conseguir un objetivo (por ejemplo, conseguir comida para sus hijos, ayuda médica cuando está enferma), puede verse obligada a actuar de forma que hiera su orgullo o respeto personal.
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Nota para los f0FrnadO~eS:Los sujetos con trastorno de personalidad &te parecen
tener una visión muy poco realista del mundo y de lo que la gente con buenas habiidades puede hacer. En particular, parecen creer que si pidiesen las cosas con corcección (o si tuviesen muchas habilidades) podnan obtener siempre lo que desean o ne- = cesitan. No tienen nada clasa la idea de que la gente no obtiene siempre lo que necesita. Por lo tanto, siempre se culpan cuando no consiguen lo que desean. Esta culpa les genera ira y frustración. La creencia de que la gente puede obtener siempre lo
TO DE LOS XIUSMRNOS DE PEIhX>PiIVíDAD &El%
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y necesita evita que desarrollen las habilidades de tolerancia al esrrés. Sin a
les k m a a d e s , la frustración se suele convertir en ira. Hay que dejar bien claro est punto, especialmente al revisar los deberes entre todos,
F. Interacción de factores, Explicar: «Cuanto menos sabemos, más nos preocupamos, peor nos sentimos, en mayor medida estamos indecisos, más ineficaces somos, más nos preocupamos, etc. 0 cuanto más experimentamosentornos autoritarios, más nos preocupamos, menos practicamos, menos sabemos, peor nos sentimos, menos nos decidimos, etc.,.
VI. Revisar la Ficha de efectividad interpersonal número 4: Mitos aeerca de la efectividad interpersooal.
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m a t e racional nos lo dice. Si embargo, por otro lado, podemos sentir que eso mo m es uerto o "sabex" queno lo es. El acuerdo emocional es sentir que alga a U* to O reaccjonar emocionalmente como si fuera cierto. En esos casos, podamos creer dgo y equivocarnos. Cuando ernpleamos la mente sabia sabemos con nu* Y/o wo c o r ~ ó yn con nuestra mente que algo es o no es cierto». Después de que los g d cipantes hayan determinado (con los cirolck) qué mitos son ciertos o no, los le.~emo:s de nuwo y preguntaremos q d n está de acuerdo con cada mito (es decir, quién Io ha rodeado con un circulo). Los que no lo consideran correcto, d e b e darnos wgumentos para contrarrestado.
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Tema de explicación: Toda la gente tiene algunas preocupaciones acerca de sí misfia, miedo a expresar opiniones, decir que no, etc. A veces, estas preocupaciones se basan en mitos relacionados con la conducta interpersond. Una manera de contramtar esas preocupaciones y mitos es intentar argumentar m contra de ella &mineta lógica. Otra vía es experimentar en el mundo y ver si son realmente ciertos. c&fmntar los pensamientos y mitos que nos preocupan es un ejemplo de modificación cognitiva o terapia cognitiva. A veces, puede ser útil a la hora de conseguir quela gmte haga cosas que desea, pero que tiene miedo de hacer. Tema de debate: Usar la técnica del abogado del diablo para debatir acerca de los mitos con respecto a la efectividad interpersond. La tarea de los partidpwes es contrarrestar los mitos con nuevos argumentos. Esas afllmaciones pueden servir más tarde como afirmaciones de ánimo para ayudar a los clientes a actuar con efeaivi&d. Les diremos a los participantes que anoten las afirmaciones que van surgiendo durante la sesión.
1
Nota para los fomiadores: Con la técnica del abogado del diablo se presenw los mitos y después se argumenta a favor de ellos (haciendo afirmaciones positivas e x e mas) para que luego los participantes pongan en entredicho tales v e n t o s . Al final, se ha de llegar a una síntesis o punto de vista eqdibrado. En cada sesión se hablará de algunos mitos (no todos) y los participantes podrán intemenir a la hom de decidir qué mitos se trabajarán (véase el capítulo 7 del texto paramás detalles sobre esta estrategia). Entre los deberes se puede incluir hacer que los clientes completen este ejercicio del abogado del diablo con los elementos que no se han podido acabar durante la sesión. Otra tarea puede ser que se observen durante la semana y anoten cualquier mito que defiendan. También podrían pensar en argumentos paw contradeudos.
VIL R&r
la Ficha de efectividadintepmonal n ú m e !~k &%maciones de ánimo para la efectividad interpersond. -
A. Las añmiaciones de ánnao se Las hace la gente a sí mima (en otras palabras,
lo que necmitan son autoafimaciones)coa objeto de darse permiso para para decit no y para actuar con efectividad. Exista d o s tipos: o des-, 1. Afínnaciones que & & o para accon eficiencia. - .proporcionan ---2. ~ b a c i o n e que s ayudan a prepanrr& I;~W ksi.~ción, p m ser dec&W para centrarse en lo que funciona. a. Afirmaciones que c~ntmrrestanmitos acerca de la conducra inretpersod y creencias y supuestos no realistas que interfieren en la &ciencia.
Tema de expiícación: Recordar a los participantes que +S delas afimiacionea que h m constmido para oontmrestm a los miros acerca de la efectividad interpersonal tklmbih pueden usiuse como akrnaciones de ánimo. Animar a los participantes a sdeccionar afimaciones de h o que les gusten y que conmar~stenSUS propim dtos y creencias disfuncionales. Nata pnrra los formadores: Lomo cualq& otra nueva habilidad, es esencial que losclientes la praaiquen. Para afirmaciones de temo, ~uedenhacerlo de dos mane-
ras: imaginariamente o pnsrando enmz dta.
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&%tic@ h g b d v a . 1. Itiw-10s pafficip~tes aegra los t@s e h a g i n m h shxxión que &&biraos. -os m#q u ~ & e h @$u&'rw=&$i&Z&nn, .m- qqrie iaobm -- a n desde fuera. 2. Oe~cribíruna siruación de eongeto i m e r p g s d (u<* la ficha ntheró 7 para. uaa lis@ de situaciones prácticas o emplear situaüp~ssdesarroEad@ por los .&ente),. Dat a los parUcipmtes sdiaente tietnpo para m e ep esa ..~ e s ~(Liis . prio+éras.veces, ~ comprobar ,en qué medida pueden metepe +la er.perieneia pai &aluw córño describir la situadda) S. Mientras 10s parti6iparges estb ~ ~ ~ & e ¡a siauición, ins&fes paira verse diciéndose £rasex de &o a si mismas; &aos h a d o ñ e s posiperro con todo d sentido, Os lm rst-enbque crew. 4: Camparzir con iodos lospstidPamtes las b a c ; i o n e s de @.o que ha usa. , ~ ~
~
do &a&persana.
C. Práctica de pensar en voz dta. l. Ahura, dmcnbir una situauón. Podemos hacer que los participantes cierren 10s ojos e imaginen que es& en esa dmacióg. 2. P& a los parri'ipaates que digan su & d n posiuva en voz alta. (Vaiias personas pueden usar la lnisma Frase.) 3 . Se puedeusar cualquiera de los;procedllnienta d d t o s a cc~tinnadónF a llevar a cabo m rolephyifig de pensar en voz &.
Tema de B e b e V§ax la-eategia de @bogad& del diala p a =amlnar h a s de he,~ k ~ a c i O n m de iinimo, es~cialmentesi genem o t ~ ~ s . i ~ ~ w ~ . ~ e h a lar ~ichade & p i d a d ~ o n a I námero 6: Opeiones para regula la intensidad de Les peticiones o para rechazar m a petici6n y fmtofes que hay que tener en cuenta a Ia hora de decidir. -
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Te-,& di s6x de p l i d n : Set efectivo a nivel &eqe~anaIincluye decicfir si es apropiaro & " d . . . cx qué no a ~ t i petición. 9 Por ejemplo, rins persona d e m a p u d e p& a su c o m p b de piso m ~ l e wi n a ~ &-naranja.. > Cmndoa persqna q e .pideel &la .y~d mmp&efa $.&ao, &a ]ii.&ón da La respuestnin? siempre& ra;n d a (noesblaco negro),al condelo cpela hyo&a de personas con trmtomp de pmsgn&&d h i % pieosa. e Eb ve de eso, 10 q e tiaysan niveles.de seguridad a ía hora de pedir y&& e s l a i 3 de ~ lieeií.no. ~~
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A. Diferentes intensidades a ía hora de pe& algo o de rechazar una peL. 6 . Pedir: Pedir firmemcnte, insistir. Negarse a dar: Ilcchazar firmem dar el brazo a torcer, 5. Pedir: Pedir firmemente, seguir pidiendo aunque nos lo nieguen. Negarse a dar: rechazar firmemente, resistirse a aceptar la petición. 4. Pedir: Pedir firmemente, aceptar un no. Negme a dar: Rechazar firmemente, pem reconsiderándolo. 3 . Pedir: Pedir para probar qué nos dirán, aceptar un no. Negarse a dar: Expresar que no se desea hacer determinada cosa. 2. Pedir: Insinuar abiertamente, aceptar un no. Negarse a dar: Expresar que no se desea hacer determinada cosa, pero decir sí. 1. Pedir: Insinuar indireaamente, aceptar un no. Negarse a dar: Expresar duda, decir sí. 0. Pedir: No pedir ni insinuar. Negarse a dar: Hacer lo que los demis desean sin . que nos lo pidan.
B. Factores que cabe considerar a la hore de decidir la intehsidad de la respuesta. 1. Prioridades. {Objetivos? Si los objetivos son muy importantes, la intensi-
dad de la respuesta debería ser mayor. {Relaciones? Frecuentemente, los temas de relación son tales que uno normalmente desea nsgoqiar para hacer que la otra persona est6 feliz, En ese caso, la intensidad de la respuesta debería ser menor. {Respeto personal? Los temas de respeto personal pueden conducir a una respuesta más o menos intensa, dependiendo de cómo se siente uno acerca del resultado de la conducta. 2. Capacidad: Si la otra persona posee lo que - . nosorros -. deseamos, - la intensidad - . de la p e t i c i ó n i e d a ser mayorfl ) S? no poseemos lo que la owa persona nos pide (y, por lo tanto, no se lo POdemos dar o hacer), la intensidad de la negación debería ser mayor? 3 . Oportunidad: si tenemos una buena ocasión para pedir &o (la otra persona se encuentra de buen humor para escuchar y prestar atención; es probable que diga que sí),la intensidad de la pefifión puede ser mayor. Si la petición de la otra persona no está clara, la intensidad de la negación debería ser mayor. 4. Deberes; Si---. uno conoce todos los hechos necesarios para apoym una peti-intensidad -- de la peción y tanto el objenvo como kipetición están claros, la ución debería ser mayor. Sila petición de la otra persona no esti clara, debería ponerse mayor énfasis en decir no. 5. Autoridad: Si uno es responsable de dirigir m t r a persona o decirle qué hacer, la intensidad de la peticibn dehería ser mayor. -
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S i la otra personsl no tiene ía autoridad o lo qzie pide no e& &m de sm competa&, la intensidad de la negad& de-beri'aser mayor. . Derechos: Si la otra persona debe hacer algo por díctamen de Mey O la mo-
r 4 la htensidad de la petición deberfa ser mayor.
Si a uno no se le requiete Ini moral rri legalmente) hacer lo que la otra persma.pide (diciendo que no, no violafiamos sus derechos),la intensidad de la negacibn deberia ser mayor. 7. Rehcioaes Si lo que uno desea es epFopido para la relaei6n actual, la iateasidad de Ist pdti6n deberla ser mayor. Si lr, que la otra persona desea IZOes apropiidopara la relacián actud, la intensidad de la negación debería ser mayor. 8. lkeipty>[email protected]: Si ano ha hecho, al menos, un &en0 simüar a lo que le wt m s pidiendo a la otra persona (y estamos dispuestos a hacerle ese favor ~ t r vez), a la intensidad de fa petición debería sef mayor. ' Si uno no le debe la otra persona un fawr o la otra persona nu su& ded e r las favores, la intemidad dela negación debe& ser wiyor. Peticiones a largo plazo &ente a eorto p h a : Si dar el bsazo a torm (no pe&1 tcwria paa ahora, pero creda nuevos probiemas a largo plazo, la intenisídad de le peticibn debería ser mayor. Si renunciar y obtener paz a corto plazo no es más importante que el bienestar a h g a plaao de la relación, la intensidad de la negación debe& ser
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Inis U3idades para la efectividad ~ n e q e m n
A. Tener efi ca isideración que el aprendizaje de habili&des time com; objetivg mejorar cada tipo dedeaividad (objetivos,reledones, respeto persod).
Nota para los formadores: Las habilidades es& disenadas para la efectividad y no neceja&nente los ckones que 10s cliente pueden haber aprendido otros msos & aseaividsd. Probablemente existen muehas otras habilidades que pueda ser igualde efectivas.&maremos alos clientes a que sugieran otras habilidades&tües.
Nota para los f d o r e s : Un wmponen*eesencial de las habilidades inteqemd e s m e1 ensayo canductuaI, tanto en la sesiones como entre sesiones (como taras para realizar en casa). Con la excepcióii de la primera se&, se debe dedicar dgk tiempo de cada una al ensayo conductud. Es i m p o ~ t que e intentaos aportar la s e n d 6 de ~ expectatka de que todo el mundo p h p a r á en el rolapkying.
B. Wtir en que lo más impoxtmte es el ensayo conductd (mlaplaying) durmte las sef;ionespara aprender nuevas habilidades.
C. hsistfr en la necesidad de hacer los deberes (practicar en casa) para aprender a usar nuevas habilidades cuando se necesiten.
por sífnisim y evita de fama grave, laintensidad de la petición ¿e-
Repaair la F i h de ekdMdad intergemd número 7: Sugerencia para la práctica de Is ef&dad interpasonal.
malos sentmzientos acerca de uno r n h o y si de la negación &b& ser mayor.
1. Insistir en que: «Si enrre sesiones apiparece una situación en la que pad-
pe& alga o deur no, hagámoslo e intentemos usar nuestras habilidades». deddir si cabe pedir algo o rechazar
2. Explicar: «Si no sur& nada en nuestra vi& diaria que nos de la oportunidad
de practicai, imaginaremos las Gtuadones para mayar m d m t e Adedeberian contar el n h e r o de respues- uSb. Si hay mis &ks* que aoeiw, entonces los pdcipintes dek r hbacer la petición. Cuantas más respuestas wSí* deti, m& intensa d&rla ser la petición. 2. En la parte d ~ c h aIOB , pdcil>antes debedan contar el número de respuestas &loa>. Si hay 6&loesrr que &h, ,los participantes deberían de& no a h petición que se les hace. Cnaritas m& respuestas UNO»%más intmsp deb& ser lan#án.
más, no hay que esperar a que aparezcala situación en la que podamisp~ac-
ticar. Hemos de buscar activam+e oeasiones para practicar».
3.
La lista que les p'escq~tamose,tá nena de ideas para practicar, pero no obstmte 10s participantes pueden inventarse sus propias situaciones.
Tema de debate: Obtenerfwdback. Discutir las objeciones que pon& a las tareas dela lista. Los fonnadores han de ser flexhles. Los sujetos con trastorno de personalidad M e pueden ser incapaces de hacer muchas de las cosas de la lista. Recordar los prhapios del modelado. (Vksse el capitulo 10 del texto.)
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HbBIWADE§ DE EBEGTIYIDAD JNTEREBRSONPIE.
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-%!
Tema deqlicaciún: Esas dos habilidades no son siempre necesarias. Por ejem,Pf% una persona puede simp1emente pe& a un miembro de su familia que vaya a u m ríen& de ultramarinos a compmr zumo de naranja (sin deck *Toda& estoy en el trabaja» y «M.e gustaría beber zumo d liegar>>).En una sala calurosa y cargada, atgulenpuede pedir que se abran las ventanas (sin tener que decir necesariamente que *hace cdor Nota para1.wE-dores: La h+ de deberes de éstas y de I;issi&entes hib&&dp es la F í b ' de deberes de efectividad intmpersonal n b e r ó 3: U s a las habilidad= de efectividad interpe~onal. la conse~giónlo^ abj&vos. de* ,&Ia efe&vi&d B. Repagw 1 ~pwbs 8 míis i m p o w r g de.& habada& para la efectividad en la c ~ n ~ q c ide &19s 0i;lieti~:~
A. R&sa&
Despih
JGq~esas C o C o ~ @
R+ar &temi la posid@
Apmrat segm&lad M atio,nusmo ~ e p 6 ~ h
y que el ambiente estri cargado*). Para decir que n o a una petición, la persona pu limitarse a decir: «No, no puedo hacerlo%.Todos los participantes, sin embargo, berían aprenda y praaicar cada uaa de las habilidades. 3. Comunicar lo que se desea. Explicar: «Pedid lo que queráis. Decid no eor romdidad. No esperéis que la gente sepa qué queréis que hagan si no se lo
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decís. Pedidles lo que gaeráis.No les digáis10 que debe?& hacer. No mareéis la perdiz sin pedir ysüi decir no». Dar ejemplos: *Me gustaría que me au mentase el sueldo.
4. Reforzar. Explicar: chcordad que tenéis que refomw posiuvamente a aqueIlas personas que responden favorablemente cuando les pedimos &o, les decimos que no o les expresamos una opinión. A veces es efectivo reforzar a la gente anta de que responda posii+amente mostrándole los efectos b e ficiosos de obtener lo que tú deseas o necesitas>.Dar ejemplos: «Seré mucho m& feliz y probablemente más productiw si me dan m sueldo que refleje mi valor dentro de la compañía>z.%Graciaspor ser tan comprensivo; es &o que aprecio de vaas.»
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Tema de debate: La idea básica es que si la otra persona no gma nada cuando le
de WB ~itr~ciijn. NO~pettitmsa que la O= ~ ~ C SleaSIIUES ~ mas .esamarte y Sepa cómo riel; S*&IOS. Por ejmplo,podgn~sdg W.breve explicación dc por qué hacemos una petición o dc por qiit. nos negamos a hacer un favow. Dar eiemplos: «Creo qucmcrezco un aumento». d s t o v Ilc-
pedimos algo (o cuando le decimos queno),dgunas veces no responderá deformapositiva. Para &unos clientes es especldmente &cil entender la n o d n de que la gente, para saber qué hacer, valora las consecuencias de sus conductas y no presta mucha atencidn a conceptos como «bueno» y <
Ejercicio práctico: Una vez explicado un rmevo m a t e N pasaremos al ensayo (aqui es donde r b t e se aprenden las habilidades).Las W c a s sonlas siguientes: f . Se puede hacer un ensayo rápido con d a uno de losprticipnaes para que prac tiquen las habilidad= a medida que se van explicando. Por ejemplo, se les p u d e
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pedir que describan una situación, que expresen sentimientos u opiniones acerca dela misma, que pidan &o o rechacen una petición directamente o que hagan un comentatio reforzante. Podemos hacer que todos los participantes practiquen la misma situación (una que nos hayamas inventado entre todos) o que cada persona use una situación propia de su vida. La ventaja de que todo el mundo practique la misma situación es que el ejercicio se acaba antes. Usar este procedimiento al menos una v a después de presentar cada habilidad. 2. Los participantes también pueden llevar a cabo ejercicios de role playzng, rotando (unasveces pidiendo algo y otras rechazando una petición y como sujeto activo y pasivo). Hacer de sujeto pasivo es muy importanteporque les da una idea de qué sientela persona sobre la que aplicamos estas habilidades. 3. A veces, también vale la pena que la persona ensaye (roleplaying) directamente conel formador. Normalmente lo hacemos así cuando pregunta por situaciones concretas de su vida en las que necesita mejorar su interacción o cuando es conveniente mejorar las habilidades de asertividad deuna delas situaciones propias de las sesiones de formación (por ejemplo, en la corrección de deberes). 4. Si ci cliente se niega a hacer un role playing (o no puede) podemos presentar la situación como si de un cuento se tratase; preguntar: «Entonces, ¿qué dirías tú?>,esperar la respuesta y después decir: «Muy bien, entonces la otra persona dice... {Qué dirías después?». 5. Si el cliente rechaza incluso ese tipo de diálogo, entonces pedirle que represente la situación en su mente y se imagine dando una respuesta correcta. En este caso, será necesario guiar al &ente para dirigir convenientemente su atención. Nota para los formadores: El role phy?yingsuele ser el procedimiento ínás difícil para los terapeutas con poca experiencia en terapia conductual; pero, aun así, es esen4.(Para practicar, podemos ensayar los procedimientos de role playing con un dgo.) Es importante no sacrificar horas de ensayo para tener tiempo de presentar más material. El tole playing también puede ser duro para los clientes, al menos al principio, pero con la experiencia les va resultando más ficil. Al principio hay que arrast r d e s para que practiquen. Lo más importante con los que se resisten es que no nos salgamos del guión, aunque 4 0 s lo hagan. Nosotros tendremos que seguir represatando nuestro papel aunque la o t n persona no lo haga. Sigamos respondiéndole como si estuviésemos en una situación de role playing. Normalmente, con esto se consigue que la persona vuelva a participar.
5. Mantener la posición. Explicar: «Tenemos que mantenemos centrados en nuestros objetivos en cada situación. Mantener la posición y no distraerse con otro tema. Aquí existen dos técnicas diferentes que pueden ser muy útiles». a) «Batir el récord.» Explicar: «Tenemos que seguir pidiendo, diciendo que no o expresando nuestras opiniones una y otra vez».
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Tema de expIicación: Ésta es quizá una de las habilidades más importarrtes queenseñaremos en esta parte del curso. Es también una de las habilidades que los dientes aprenderán antes. La idea es que no tenemos que decir cosas diferentes cada vez; se puede estar diciendo lo mismo una y otra vez. La clave es mantener un tono de voz sosegado, < d t a l o scon dulzura>, podríamos decir. La fuerza está en la persistencia, en mantener la misma posición. Iremos persona por persona practicando con cada una de
b) Ignorar. Explicar: *Si otra persona nos ataca, amenaza o intenta cambiar de tema, simplemente ignoraremos la amenazas, sus comentarios negativos o sus intentos de hacernos cambiar de opinión. Es decir, manten&mm nuestra punto de vistas. Tema de debate: Laidea clave en este punto es que si prestamos atenci6n aios ataques y respondemos a ellos de alguna manera, entonces estamos dándole ala otra persona el control dela interacción. Si queremos responder a los ataques, ésees otro tema que podemos tratar en otro momento o despues de acabar con éste, Una vez que los clientes adoptan esta habilidad, puede ser muy divertido usaría. Obtenerfeedback de los participantes, preszando especial atención a sus creencias de que han responder a cada crítica o ataque que les hagan.
Nota para los forinadores: Esta habilidad, combinada con la de *
Tema de debate: El grado de confianza que debemos mostrar depende de la situas ción. Todos necesitamos dislistíngull.mtre aparecer arrogante y demasiado contrito. Pc los participantes que nos pongan ejemplos de ello.
mos sugerir balizar la conversación ya que de todas formas no vames a cambiar de idea».
7. Negociar. Explica: &ternos dispuestos a dar para Ipcibir a cambio. m e -
cer y pedir soluciones alternativas al problema. Reduat nuestronivel de demanda. &tener nuestra negativa, pero ofrecer &o m& o solucionar ei problema de otra manera. Una técnica alternativa es "volver las tornas"». . a) «Volver b s tornss.r>Explicar: &Setmta de volcar el problema sobre el interlocutot. Pedir soluciones altemativas».Dar ejemplos: a¿Qui: piensas que deberiamos hacer?». &o soy capaz de decir que SIy t 6parece que eso es lo único que quieres.» %¿Quépodemos hacer aquí?» u¿Cómo podemos solucionar este problema?» Tema de &&e: Negociar o «volver las tomasi> son temicas útiles cuando las peidones o las negíttivasnodes no nos llevan a ningún&o. Existen muchas vaíiaciones de esta estrategia de negociación. Pedir a los participantes que nos informen de ocasiones en las que han usado estas estrategias.
C. Usar la efectividad en la consecución de 10sobjetivos en situaciones fealmente dificiles. 1. Explicar: d .veces las personas tienen muy buenas habilidades a la hora de rechazar nuestras legítimas peticiones o de inducirnos a hacer algo que no queremos». 2. En tales casos, debemos usar Ias mismas estrategias descritas antes: (describir, expresar, afirmar, reforzar, mantener la posición, aparentar seguridad en uno mismo y negociar),pero añadiendo lo siguiente: a) Descríír la interacción actual. Explicar: «Si las estrategias de "barir el récord" elgnorar no funcionan, podemos poner de mapifie'stolo que está sucediendo entre uno y su interlocutor, pero sin hacer referencia a los mo&as». Por ejemplo: &e preguntas UM y otra vez, induso cuando ya te he &&o que no», y no aNo quieres escrichamim. b) Expresar seutimimtos u opiniones acerca de la inseradón. Explicar: «Por ejemplo, en medio de una interacción que no est6 funcionaado bien, podemos expresar nuestros sentimientos de incomodidad ante tal situación». Dar ejemplos: dVo estoy seguro de que enfiadas lo que te pido>> o «Estoy empezando a enfadarme por estw. C ) Espresar sugerencias estratégicas. Explicar: acPor ejemplo, cuando una persona rechaza nuestra petición, le podemos sugerir que pospongamos la conversación. Le danios la oportunidad de que se lo piense. Cuando otra persona nos moleste, simdemeate le pedir~mosquipare».
XI. Revisar la Reha de efedividad interpersonal número 9: Guía para la efectividad de las relaciones: mantener la relafión. A. Revisar la definición de efectividad de las relaciones. B. Las habilidades relacionadas con la efectividad de las relaciones son: Ser agradable Interesarse por la gente Validar Ser simpático y amable 1. Ser agradable. Explicar:
amables que ante los malos tonos. En particular, evitar los ataques, las amenazas y los juiciosa. a) No atacar. Explicar: c&ta habilidad está muy clara. Es difícil que gustemos a la gente si les amenazamos, les atacamos o expresamos ira de forma dire-. hacer afirmaciones manipulativas o expreb) No amenazar. Explicar: sar amenazas ocnltas. No de& "Me mataré si...". Tenemos que tolerar que nos nieguen una petición. Permanezcamos en la discusión aunque nos duela. Si es necesario, escapar educadamente de la conversación». Nota para los foanadores:Este punto suele ser delicado para muchas de nuestros clientes. Yo suelo presentarlo con normalidad y pregunto si alguien tiene algún problema con las amenazas (si tiene la tendencia a amenazar). Les' intentaremos transmitir la idea de que se puede cambiar esa interacción, aunque evidentemente requiere bastante esfuerzo. Tema de debate: Muchas veces surgirá la mesti& de cómo puede comunicarse la ideación suicida de manera que no parezca una amenaza o que los demás no se lo tomen como una amenaza. Se trata de una buena pregunta. Normalmente, la mejor manera es añadir que uno desea trabajar el problema de herirse o matarse. Explicar: «La idea es dejar daro que uno toma la responsabilidad a la hora de evitar herirse o ma-
7
-an>w,,. @Sm -~E-,mT-Rse>N&
4. Ser ;sErnpátieoy afaibh, ,Eqdicm {~Iatentar
T
e ala otra,persona.Conquistarla, c la @venta dura" y la "venta blanda". Ser un poco po&co*.
Tema de é x p U ~ & A la mayoría de las personas noles gusta que les obliguen a hacer nada o que les hagan sentir culpables. Amque la gente, frecumtemente, a f i i que los sujetos con t r a s i &de ~ perwnalidad h i t $ s~~~rnani~uladores, un buen manipulador lo que consigue es que los de&k ha* lo qw quiere:?, admh, ser que-~ Bdo. L* premisa que sostiene la TDC en &te punto es,que l& j.adividws con trastorn o de p e í s d d a d Emite debw apreader a manipular mejor (es de&, indueii: a los den& a hacerlo ,*e ellos desean),
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a - a p b - re h ~ ~t ~ d &b; ~ hObj&dgdi$, . p.~ ~. . r ~ & ma.h&&:&(l ,a2>aeliP& a los p&+&B m e b g m t e .ddw;we:g m& whe & Q ~ o & . - h:que se &fi-~,M&g -m #o& pl&pigg ~.. p~
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C. Usar la &&dad de ias reiaciong c m lás ~elacianesm%-impormtes. 1.. Explicw «A veces tenmes que sacrificar .r&ción a corto plazo du= rante mas cuanras horas o dias en ben,&cio de tina relación a largo daza. En esos casos, tendremas que permanecer fiela a nuestra p o & r ~y peunitír que la otra persona3e enfade, esté *te Q decepciona&. 2. Eñ rekci~neshp.ortance, las habíüdades para la efectividad m la e m e nicióade objetivos son también habifidades de efectividad delás relaciones. Expiicac «Cuando se usan lahabili&des apropiiid.amente,podremas quitad' el peso a la otra persona de tener que cuidafn~ssimp&.
XI. Revisar La Ficha d~ efectividad ititerpersmal dwxo 10: Guia paca la e f e f i d a d de respeto personal: nuqwer el repeto gemond
T . $- - * : ~.e "phpttlión: Ezpli-a~:
d e h r&cioW.
~"
A. Revisar la defkici6n de efectividad de repeto ppetsond.. B. Las habilidades g m la efectividad de respeto personal son: Ser jusw NOdiscqípme Manteni losvalores que defendmos Ser sincero
1. Ser justo.Explicar: sSer juste con r ~ e c t ao mismo y a los dqn& en nuestros intentos por t&~lvexlos pmblgnas~.
T w de q]icáció11: Explicar: &S &d aprovechamos de los demás. Quizás oblengamss ri&pde perder miestras habilidades relaciona
-m 2.
Nodisdpase. Explicar: &o
malinterpretar esta indicación. e s t h justificadas, haremos bien en expresarIas. Pero lo que no debmos hacer es discuiparnos todo elriempo. No hay que pedir disculpas por estar vivo, por tener opinión propia o por no coincidir con 10s demás. L~ discuipm implican que estamos equivocados, que somos nosotros 10s que cometemos error. Esto puede reducir nuestro sentido de autoeficacia a lo largo del tiempo».
Terne de exl>liEación: Al igual que contar unamenha, disculparse puede, en cierras ocasiones, aumentar la efectividad de las relaciones. La necesidad de mejorar ,dación debe estar equilibrada conla necesidad de obtener ymmtener el respeto Personal. Las disculpas excesivas, sin embargo, frecuentemente ponen a la gente muy nerKosa y reducen la efectividad de las relaciones y d d respeto personal.
3. Mantener 10s valores que defendemos. Explicar: UNOvendamos nuestros valores o integridad para conseguir un objetivo o gustar a alguien. Teneque ~ ~ p f f i sclaramente ar lo que, en nuestra opinión, e s hmanera más ética O moral de actuar y defender esa postura en todo momento*.
Temade debate: Cuando una situación es funesta O nos encontramos estancadas en
valores. El problema es que 10s inmuestra vida, la gente puede escoger renunciar a &ivduos con trastomo de personalidad límite suelen defender posturas blanco O negro a este respecto: o están dispuestos a venderse completamente para obtener aprobación (O renundafl a todo su *YO», según parece) o lo interpretantodo como una ~uestiónde valoresy la f l d b s d a d es entendida como renuncia a la integridad. Pedir ejemplos.
t
Explicar: &S importaate zco& que nadie pue nos nUestr0 respeto personal a no ser que renunciemos a él. Usar las habuaades de efectividad en la consecución de los objetivos puede mejorar d respeto persond incrementando la sensación de competencia. Por eso es bueno practicar esas habadades. Pero también se puede aumentar el respeto personal renunckdo a cosas que deseamos Por el bienestar de otra persona. Usar las habilid~desde efectividad en la consecución de 10s objetivos apropiadamente a veces con&ce a una pérdida de resPeto personal del interlocutor. Equilibrar lo que se desea y lo que la otra persona quiere y necesita es la mejor vía hacia el respeto personal*.
D. La efectividad del respeto pasonal y la efectividad de las reladones. Tema de qlicación. Explicar: *La mayoria de la gente siente que el respeto personal está ~elacianadocon la cualidad de sus relaciones. Por ello, usar las habadades de efectividad de las relaciones (ser agradable, interesarse por la gente, y ser simpático Y amable)probablemente aumentari nuestra sensación de respeto personal. Sin embargo, si sólo usamos nuestras habilidades de efectividad de las r&ciones con Personas que se comportan deforma abnsiva, es posible que nuestro respeto personal se vaya erosionarido con el tiempo. La mejor vía hacia el respeto persoaal puede ser usar las habilidades de efectividad de las relaciones cuando se neceshan y retirarlas c a d o se requiere dureza y claridad,
Resumir 10s objetivos interpersonales, los factores que reducen efectividad, la afirmaciones de ánimo y las habilidades de efectividad para cons& objetivos> mantener las relaciones y asegurarse respeto personal.
4. Ser sincero. Explicar: «No mintamos, no aparentemos estar desesperados cuando no es verdad, no exageremos. Una pauta de deshonestidad a lo largo del tiempo erosiona nuestro respeto personal. Aunque a corto plazo podamos obtener algún beneficio, la deshonestidad como manera usual de operar y obtener lo que queremos, nos costará muy cara a largo plazo. Actuar a la desesperada es lo opuesto a tener maestrías. Tema de debate: A veces, ser honesto puede reducirla efectividad de las relaciones. La pequeña
C. La efectividad del respeto personal y la efectividad enla consecución de los objetivos.
Notas 1. La importancia de la ratio deseoddeberes fue mencionada por primera vez porhfarlai y Gordon (1985). 2. Aquí se trata de decir &o* con firmeza a alguien que nos pide algo porque no se lo po-
demos dar. 3. La idea de las cuatro primeras habilidades de efectividad en la consecución de los obietivos (describir, expresar, comunicar y r e f ~ mha ) sido tomada de Bower y Bower (1989).Su excelente libro de autoayuda es muy compatible con la TDC y pueden usarlo tanto formadores como dientes.
Los individuos suicidas y con trastorno de personalidad lúnite tienen unas emociones muy intensas y variables, frecuentementese encuentran enfadados, fnistrados, deprimidos y ansiosos. Desde la perspectiva de la LDC, las dificultades a la hora de re&lar las emociones dolorosas juegan un papel fundamental en la generación de los problemas conductuales del sujeto con trastorno de personalidad límite, Desde u 1 ~ 1 perspectiva indimdd, los sentieoientas dolorosos son, la mayor parte de las veces, el tema que hay que tratar. Las conductas suicidas y otras conductas disfunciondes, incluido el abuso de sustancias, son intentos de soluciones conductuales de los clientes ante emociones intolerables. Esta mtensidad y labilidad emocional sugiere que los sujetos con trastorno de personalidad límite pueden mejorar si se les ayuda a controlar sus emociones. En mi experiencia, la mayolía de los sujetos con trastorno de personalidad límite se instruyen a sí mismos en este sentido de la siguiente manera: -.&l~.que están sbtiendo. Este estilo (demasiado simple) es el resultado directo de un medio invalidante 'a nívd emocional, que obliga a estos sujetos a sonreír cuando se sienten infelices, a ser agradables cuando e s t h enfadadosy a confesar y sentirse perdonados cuando se sienten culpables. Enseñar habilidades de regdación de emociones puede ser extremadamente diflcii porque al sujeto con trastorno de persoilalidad límite le han bombardeado con la idea de que tiene un problema de acritud. Si «variase su aetitudx, c d a r i a i n sus sentimientos. Muchos clientes con trasiorno de personalidad límite proceden de entornos -- . donde todo el mundo tiene un buen control cpgni@vode sus emoGones. Y más aún, esos mismos individuos han mostrado &tolerancia y desaprobación añte la incapaci&&del diente para mostrar un cóhfrol simllar. Frecuentementelos clientes con rrastorno de personalidad límite resisten cualquier intento de comolar sus emociones porque eso implicaría que la otra gente está en lo cierto y d o s equivocados por sentir .. lo que sienten. Por lo tanto, s ó l o x u e d e n ensefide yegutaa6n -- de las emociones en un contexto de autovatidación~emociid~ Como la efectividad interpersond y la tolerancia al malestar, la regulacicín de las emociones requiere la aplicacibn de habilidades de conciencia, en este caso la observación y descripción no sentenciosa de las propias respuestas emocionales.La idea teórica es que la mayor parte del malestar enmcioaai del sujeto con trastorno de persona--
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Redscir la vulaerilbiIidad de hr rrnerpte e*ocional»
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prima paso a la hora de regular m t i o n e s es aprender a idm*ear y eeqnetm ' emo&s actualw L a emociones, Srnetnb~go,son respuestas c~nducmdesCompfiejas. id&nfiCadón frecuentemente requiere isih;ibidad no s6Jo de absemm la* g í ~ & crespuestas, &o de describir a n precisiun el cante- en el qw &-&=astienen lwar. por 10 m t o , nos agudará mucho a identifiar &a respuesta emOaod si uno observar y describíir 1) el evento que ha pfowcado la emodófi, 21 h m ~ r e que provocó la emoción, 3) la e x ~ e r h a fmomenolÓ&ca. a &kmesdel dala Peflsa&>n &ica de la emoción, 4) k s c~nductsisque expresan m d ó n , '5 5 ) 10s &aosscundati~ de la emoción em otras áreas del Euneionamieiao de la Persona.
su
[&tifiar
obstáculos para el cilmbio áe bs e m ~ c h e s
L~~conduds mo&onales son importantes para elindividuo. Cambiar las conducp - ~-do éstas están siendo reforzadas por sus consets rnotlon& de cumchpude ser ememadammte &cü, por lo tanto, setía muy útil identificar qué determina a c - h d emociond. Generalmente las emociones frenen refDnmdo la función de mmunim algo a los demás y GoÚvar la propia conducta. Las ~ ~ d @ k emogondam&Fnma -----oms & imp6rt%n~s-fUñZbixZs. LiTpiikera, rdacionada la lafunción comdcacion~,es infí1ienci.ar y controlar las conductas de los propias percepciones e interpretaciones de 10s eventos. Aunque es odia a o m , esto esta &&a funei6n no es del todo lógica (por ejemplo, si una n e ~ ~ i a m e nque t e la otra merezca ser odiada), sí es h ~ o m para e 10s no sujetas con trastorno de personalidad W t e , Identificar esas funciones de las -ociom,e s p e c h a t e de las emociones negativas, es unpaso itnportante hacia 4 cambio. -
Todo el mundo tiende a reaccionar de una manera demasiado emociond cuando nos encontramos en situaciones de estrés físico o ambiental En ese senao, la TDC se preocupa de que el sujeto tenga un correcto equilibrio de su nutrición, que duerma lo necesario pero tampoco demasiado (si es preciso, se tratará el insomnio), que haga suficiente ejerciuo, que trate sus enfermedades flsicas, que evite la iqesta de meditamentosldrogas que no le hayan recetado e incremente la sensación de mmpetencia (maestría) realizando actividades que aumenten la sensación de autoeficacia. Esta mción que dedicamos en la TDC a la competencia es muy similar a la programación de actividades en la terapia cognitiva de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Aunque los objetivos mencionados parecen muy daros, es posible que nos cueste mucho que los sujetos empiecen siquiera a planteárselos. Con respedo al insomnio, mudios de nuestros clientes con trastorno de personnlidad límite luchan con él una bataUa interminabIe en la que la famacologia parece ayudar muy poco. La pot>teza,por otro lado, puede +dir que el cliente tenga una nutrición equilibrada y la atencih médica necesaria. Es importante tener en cuenta que trabajar cualquiera de estos objetivm requiere una postura activa y gran persistencia por parte de los clientes hasta que 10s posibles efectos empiecen a acumularse. La pasividad típia a la hora & ver problemas de muchos sujetos con trastorno de personalidad limitepuedeconvertirse aquí en un importante obstáculo.
1
Incrementar l4frecuencia de los aconte~imientosemocioaz&positivos
La asume que la mayoría de la gente, incluidos los individuos con trastorno de persmalidad &te, se sienten mal por buenas razones. Es cieao que, niando nos hdiamos dominados por fuertes emociones, nuestras percepciones tienden a distarsionars~Pero esono signgca que todas las emociones sean el resultado de percep&nes clistorsionadas. Por 10 tanto, una manera de controlar las emociones es controlar los eventos que las generm, incrementando el número de acontecimientos %rad&Ies en la vida de la persona. A corto plazo, esto implica aumenta las experimGs positivas de la Pida diaria. A largo plazo, que se han de hacer 10s cambios vitales necesarios Para que 10s sucesos placenteros ocurran con más hecuenda. Además de amenlar 10s acontecimientos positivos, también puede ser de ayuda ser consciente de que tanto las experiencias placenteras como las negativas tienen m find.
1
R~&~,IRBDBsDE R~oIJLWX~N DE W l?bX~elC%%&
ihcrerneatar los acontaknientes anocktdes positívos y la ~y~~ S& 4 duck el sufrimiento qnoeional a tra* de ser a s c i e n t e de la emoción aehid: vara cabo ia acción opuesta. Guía para la exposición de contenidos
l. Orientar a los clientes sobre las habilidades a aprender y por qué son importantes. Revisar la Ficha de regulación de las emociones número 1: Objetivos de la fortnación en la regulación de las emociones.
A. Entender las propias emociones.
Las respuestas conductuales-expresivas son parte importante de todas las ernocioponente conductual-expresivoactuando de una manera que se oponga o sea inwherente con la emoción. Esto deberíaincluirtanto acciones (por ejemplo, hacer algo agradable por una persona con la que estamos enfadados, aproximarse a algo que nos da miedo) como exptesividad facial o postural. Con respecto a esto dtirno, sin embargo, los &tes deben aprender que la idea no es bloquear la expresión de una epioción, sino expresar otra emoción. Existe una gran diferencia entre una expresión f d que bloquea la expresión de la ira y una expresión facial relajada que expresa afabilidad.
1. Aprender a identificar las emociones tal como las experimentamos: apkar las habilidades de conciencia de observación y descripción a las emociones. 2. Aprender a identificar lo que impide la reducción de emociones negativas intensas analizando las funciones de las emociones, los propósitos a los que sirven o las necesidades que satisfacen.
B. Reducir la wlnerabiidad emocional. 1. Aprender a reducir la vulnerabilidad negativa. Se trata de prevenir los esta-
dos emocionales negativos reduciendo la probabilidad de estar demasiado sensible a nivel emocional (mente emocional) e incrementando la insensibilidad emocional. 2. Aprender a incrementar las emociones positivas y, por lo tanto, reducir la sensibilidad emocional negativa.
C. Reducir el sufriente emocional. 1. Dejar pasar las emociones dolorosas siendo conscientes de ellas, en vez de Una manera de modular la intensidad y duración de las emocionesnegativas es tolerarlas sinllevar a cabo acciones impulsivas que empeoren la situación. Todas las técnicas de tolerancia al malestar que explicamos en el siguiente capítulo pueden ser de gran ayuda; por lo tanto, aquf no hablaremos de ellas. El contenido educativo de este módulo se divide en las siguientes partes. La primera trata de la comprensión de la naturaleza de las emociones; presentamos un modelo eqlLcatwo y se debate acerca de él. La segunda parte tiene que ver con aprender a identificar y etiquetar las emociones de la vida cotidiana. La tercera parte se centra en identificar las funciones de las emociones y su relación con las dificultades a la hora de cambia las emociones. La cuarta parte nos habla de la reducción de la vulaerabilidad ante las emociones negativas (mente emocional). La qvinta parte trata sobre cómo
luchar o aislarse de ellas. 2. Modular o cambiar una emoción negdva o dolorosa actuando de la mane-
ra opuesta a d a .
ZI. Describir los dos tipos de e x p e r i d a s emocionales. A. Algunas experiencias emocionales son fundamentalmente reacciones a evenros del propio medio (enfadarnos porque alguien nos critica, sentirnos felices de que alguien al que amamos viene a visitarnos, estar sorprendido de qne ham un Luen dla cuando la predicción decía lo contrario, etc.).
-DE
'fRATAMIENX0 DE LOS TUSTORNOS DB PEl@UmALlDAD LfMI
. Otras experiencias emocionales son fundamentalmente
accione
pios pensamientos, acciones y sentimientos (sentirnos culpables por atat enfadados, enfadamos por ser incapaces de recordar algo, avergonzamos por no saber hacer bien una tarea, estar orgullosos por ganar una competición, et-
C. Este módulo tratará ambos tipos de experiencias emocionales.
m.Des&ir
el p q d de las emociones en la vida de las personas.
A Las emociones~ u e d e nconsidemse como muy útiles, destruetivas o (más mmente) neutrales. Tenre de debate: pedir a los participantes que nos digan cuándo sus emociones les
IV.Revisar la Ficha de regulación de las emociones número 2: Mitos acerca de las emociones. Tema de debate: Aquí usamos la técnica del abogado del diablo para hablar de los mitos que muchos sostenemos acerca de las emociones. La tarea de los participantes es desarrollar contraargumentos para combatir tales mitos. Además, esas frases seroirán después como afirmaciones de ánimo para ayudar al cliente a sentirse mejor. Pedir a los participantes que anoten los contraargumentos a medida que vayan surgiendo. Nota para los formadores: Véase la Ficha de efectividad interpersonal número 4 citada en el capítulo 8 de este manual (punto VI de la Guía para la exposición de contenidos) para obtener sugerencias acerca de cómo usar la estrategia del abogado del diablo para combatir los mitos.
hm sido 6 t h y cuando les han resultado destructivas. Que hablen de las emociones
m ][eshan dado 3116spmblemats. ¿Con d
e s les mstacía trabajar?
Nata para los formadares: Es muy importante que seamas conscientes de la idea &*e eI objetiva de la regulación de las emociones no es librarse de d a s o conveair e h g a t e e n muertos vivieates. Los sujetos coatrastomo de personalidad límite serán d a p f e pemrna omocb&s. El objetivo es reducir su sufrimiento. Determinaremos dientes tienen miedo a perder sus emociones y quienes intentan ddacerse de to-
e
& ellas.
3. Lavaloración de las mociones -esto es, lo que la gente se dice a sí misma acercip de las emociones- puede afectar a la manera en que las experimentamos,
rema de qlicaciónrun problema muy importante de los sujetos conmistorno de personalidiid limite es que reaccionan a las emociones m& negativas wcan emociones S-&as de d p a , vergüenza e ira. Estas e m o c i s~cundaBas ~ causan todo tipo de dificultades. En les confunden acerca de 10 que simten, con 10 que se. hace más diffcilidentificar y describir las emocio~esp r i r n h . Pada'aaos d& que la emodanes pxharias estan ocultas por las emociona secundarias. Hablaremos más acerca de e t e tema a lo largo de este módulo. Tema de dehate: Pedir a las parcicpantes que nos den ejemplos de ocasiones en las que han sentido emociones secandadas a partir deemociones primetias (por ejeiaplo, depimirsepor estar deprimido, enfadarse m& is sentir vergüenza poí d d a e ) . Preguntar mdes les suelen causar raás problemas y cbior: ¿las emodones pximajjas O IBC secundarias?
V. Presentar una teoría de las emociones. A. Probablemente, existen unas ocho emociones básicas o prnmarias(por ejemplo ka, pena, goce, sorpresa, miedo, disgusto, cuIpa/vergüenza, interés).Todos nacemos con el potencial o la preparación biológica necesarios para experimentarlas. El resto de emociones son aprendidas y, habitualmente, fruto de la combinación de las emociones básicas. 3. Las emociones son tipos articulares de reacciones (secuenciadas) a acontecimientos. Se trata de algo complejo compuesto de muchos componentes.
C. Las emocionesvan y vienen. Son como olas en elmar. La mayor pacte delas emociones sólo duran de segundos a minutos.
D. Las emociones también se autoperpetúan. Una vez que empieza una emoción, se reaaiva una y otra vez. Cuando una emoción parece permanecer, se la denomina «estado de ánimo>>.
E. Revisar la Ficha de regulación de las emociones número 3: ~ o d e l para o describir las emociones.
,HAB~ADE DE ~ R E G U L ~ C I ~ N D&fÓC)Om ~~
-
3 . Emoción: Las emociones son muy complejas, pero generalmente pód&as dividirlas en diferentes partes o reacciones que suceden al mismo tiempo. a) Lás emocion~comprenden cambios ~0rp0Tal€?S tales como tensión oréIajación muscda, cambios las venas y arterias, fluctuaoDnes en el ritmo cardíaco, temperatura de la piel, etc. r) Los cambios más importantes se dan en los m&culos faciales. Ahora los investigadores piensan que los cambios en los músculos faciales tienen un irilpo~antepapel ala hora de cuzuar emociones. n) Lamayoría dela gente inhibe o esconde sus cambios corporales, al menos durante un tiempo. Pem aunque los cambios no sean obvios, instrumentos sensibles podrían detectados. Terna de debate: Los individuos con trastorno de personalidad límite han a p t a dido mejor que la mayoría de la gente a esconder sus emociones controlando los músculos faciales que expresan las emociones. Éste es elresultado natural del aprendizaje social en un d i e n t e emocionalmenteinvalidante. La ocultación suele ser automática; esto es, los individuos no lo buscan conscietitem
Tema de debate: También es posible que un individuo contrastorno de personalidad límite haya nacido conun sistema emocianalm~enos expresivo que los demás. Puede ser que esta tendencia inicial a no expresar las emociones (por ejemplo, a través de las expresiones faciales) suscitase una situación en la quelos demás no obtenían elkedback necesaeo para conrrolir sus inmacciones mn el sujeto con trastorno de personddadiímie de m e r a apropiada. En ese caso, el medio responde de mkera pobre a las conductas emocionalis del individuo, lo cual sería el punto de arran&e de una pauta invalidante. OGecer esta hipótesis a manera de prueba y ver cómo,reacciopan los participantes a da. b) Las emociones provoca c~ambioscerebr&s y producen cambios neuroquimicos e)n el cerebro. A!.~uMs partes del mismo (por ejemplo, el S&tema iímbico) parecen ser muy importantes en la regulación de las emocipnes. Entonces los cambios cerebrales pueden tener efectos en elresto
i) Algunos iwestigadores c r e a que una r d n por la que Iosindividu~s con trastorno de personalidad W t e tienen problemas para regdar las emociones es que presentan una anomaiía & su química cerebral. 11) Las drogas psicoacuvas controlanlas emociones cambiando la química cerebral. Sin embargo, el problema es que una vez que el c e r e b
.
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sa%ecpe I;is & q p s e s ~ : a l i f% +=$ve
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faq&cgtpw~a c m
tcinttq que la gente nos diga U w i a que deje de llover. 4 Aunque a veces se trate de que time el pie en una ho-
el apoya brazo^) g des-
h a n o . Las investigaciones muestrm que, en todas las culturas, las mismas expresianes faciales están ligadas a las mismas emociones bikicas. Muchíis acciones que expresan emociones también son innatas. b) La gente puede aprender a inhibir expresiones emocionales o a expresalas de manera diferente. Por otro lado, las expresiones dehs emociones complejas se aprenden. c) Las mismas conductas y expresiones faciales pueden e q r e s a diferentes emociones dependiendo de la cultura (esto es evidente, por ejemplo, entre los habitantes del sur y el norte de Estados Unidos), educación y diferencias individuales de la persona.
Tema de debate: Hablar del hecho de que cada familia, ciudad, Estado, etc., conforma una minicultura. La expresividad que se considera correcta en una minicultura puede no serlo en otra. Obtener ejemplos de Los participantes extraídos de su propia . experiencia.
r
Tema de debate: Hablar de que e1 significado de una expresión puede variar a o
&;a6 pueden ver (sentir) qué es =a-mteema d)
moción.
emociones flaman a rb~prenderacciones agentes. Una importante h c i ó n de le emociones es accionar la conducta ( p o ejemplo, ~ ludiar si camas eafadados, huir are d.miedo).Aunque la acción en símisma no,
Temi dg debate: &bLr de qué conductk dapieaan las emecí~es.m&frementes. W& al& pmicipmtes que hablen de &. e) En el CWO.de emofioaes muy complejas, las intepmeaciones, creencias
largo del tiempo y de persona a persona. Por lo tanto, leer las emociones puede, en ocadifícil. De hecho, muchas veces confundimos las emociones de los desiones, res* más. La misma conducta puede expresar muchas emociones diferentes y, a su vez, la misma emoción puede ser expresada de mucha maneras. a b l a r de cuándo los participantes se han sentido malinterpretados y cuándo ellos han malinterpretado a alguien. 5 . Tipos de expresiones
a) Lenguaje corporal (por ejemplo, cambios posturalec y faciales). b) Palabras (por ejemplo, lire amo», «Te odio», «Estoy trisre>,*Lo siento»). C) Acciones (besar, plpear, correr hacia alguien, evitar, dar volteretas). 6. Los nombres de las emociones. Cada cultura asigna sus propios nombres a las distintas emociones. Existe evidencia de que los que danun nombre a nna emoción son más capaces de controlada. Poner nombre a las emociones es algo que se aprende. Obviamente, es más fácil darle nombre a las emociones simpllec que a las complejas.
VI. Presentar el concepto de reconocer, describir y nombrar emociones. 4. 'Expgeión.Una de ias.fundones m&simportantes de lips emo<"ona es caen i ~Poi . @o;, hémos de saber eqresarlas. 4. La.egpfesi6nde las emoci~~&g-i& 6 b;Isic@ eS &Q h e t o e n d s m ,
A. Describir una emoción com~rendeexponer: 1. El acontecímiento o situáción que ia provoca. 2. La interpretación del evento o situación (por ejemplo, pensamienttos, supuestos y creencias sobre la emoción).
-
3. Las respuestas corporales que genera el organismo (que se podrán percibir si prestamos la debida atención). 4. El lenguaje corporal (por ejemplo, la cara y la postura). 5. La comunicación verbal de la emoción. 6. Las acciones que provoca.
.
Ejercicio p'áctim: PedU a las &entes que l b e n a cabo un ?olephyiwg.
1. Que cada persona piense en una situación emociond para representar. 2 . Dar instrucciones sobre c6mo r&ar la escenificacion. Qne practiquen pos parejas (también podemos interne& nosotros en un role phying con uh miembro del grupo). Que el resto observe Ia situación y describala con&cta expresiva no verbal de los participantes en el vale playivlg. Indicar a los &entes que estén especiaknente atentos a las caras. 3. Pedir a los que hayan realizado la escdcación que describan colno se sintieron y qué sintieron que expresaban.
Tema de explicación: Aprendiendo a observar nuestras emociones, aprendemos a lavez a separamos de d a s (a no identificarnos con das) y al mismo tiempo a aliamos con ellas. Para tener el control, debemos separarnos de nuestras emociones de manera que podamos pensar y usar estrategias para dominarlas. Pero uno también necesita estar sintonizado con das, en el seatido de quelas identifiquemos como pane nuestra yno como algo que se halla fuera denosotros. Ofrecer elejempló del caballo y el jinere: un buen jinete es aquel que se «funde» con su montura para controlarla mejor. Si lucha contra el caballo, si se siente separado de él, éste reaccionará en contra de sus órdenes y no podrá cabalgar a su antojo. Por otro lado, si el jinete no tuviese personalidad propia o una identidad separada del caballo, éste asumiría el control, marcaría la dirección que se debe seguir.
Nota para los formadorest Véase el capítulo 8 de este rnaual (puntoX dela Guía para la exposicion de confenidos) para más sugerencias al respecto de los e j e d o s de role plqing.
B. Las emociones también tienen efectos secundarios. VIL Describii los factores que interfíeren en la observación y descripción de las Tema de explicación: Las emociones intensas tienen efectos secundarios sobre la memoria, los pensamientos e incluso sobre la habilidad para pensar y actuar (y sobre las hciones ñsicas). En cierto sentido, podemos decir que las «emociones se aman a símismas». Organizan a Iapetsona de manera que se puedan perpetuar.
emociones.
A. Emociones secundatía (reacciones emocionales ante las emociones).Coma dijimos cuando una emoción secundaria aparece en escena, puede ocultar o con-
fundir la reacción emocional primaria. B. Revisar la Ficha de regulación de las ernoaones número 4: Formas de des-
B. Amb'mdenJa (puede ocurrir que expresemos más de una reacfiím emoeio~lll en respuesta a un mismo evento).
cribir las emociones. Tema de explicación. E;xplicar: «Aquí encontraremos una lista de palabras que describen las principales emociones, así como caracteds~casasociadas a estas emociones. Eh granmedida, esta ficha fue elaborada por personas normales en respuesta a preguntas sobre sus experiencias emocionales». Nota para los formadores: el principal objetivo de esta ficha es dar ideas a los dientes para cuando tengan problemas para describir hs caractefiticas de sus propias emociones. No es necesario estudiarla con todo detalle. Será suficiente con darle un vistazo, explicar de qué se trata y pedir a los clientes que la lean entre sesiones. Algunos la encontrarán muy útii y otros, no tanto. Es esencialindicar que las características asociadas a cada emoción son sólo orientativas ya que, según la cultura y el aprendizaje individual, éstas &&&.
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Nota de los Eomadoresr Nomalmente &tos puntos quedan mejor ilustrados dm m e el trabajo en común eon los deberes. Los participantes deberán rellenar t a ~5s chas de deberes (Ficha de deberes de regulaciOn de las emociones nhnero 1)eomo acontecimientos desencadenantes. Por lo tanto, si una persona tiene una reacción emocional secundaria pr~vocadapor la emoción originas debería rellenar una segitnformado& deben estar muy atentos e4 esta M=; a vecq Eda ficha de deberes. s& muy diffcil llevala a cabo de la manera apropiada.
1
Vlü. Revisar la Ficha de regrJaEión de las emociones nGmero 5: &Porq& son haems lnrs emoeioms?
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Nota para los formadores: La ficha de deberes para estas habilidades es la Ficha de deberes de regulación de Ias emociones número 2: Diario de las emociones.
1I
A. tPor quk tenemos emociones?Muchos animales exhiben conductas emocionales. La conducta emocional es muy inmediata y efectiva. De hecho, probablemente sean necesarias pata la supervivencia.
B. Si no hubiese necesidad de emociones, sería muy fácil cambiarlas (modularlas o suprimirlas). Pero debido a que tienen un propósito (satisfacen una necesidad, etc.) son muy difíciles de cambiar. C. Las emociones comunican información (e infíuencian) a los demás. 1. Las expresiones faciales son una pacte importante (e innata) de las emociones. En las sociedades primitivas y entre animales, vemos que las expresiones faciales comunican como si fuesen palabras. Incluso en las sociedades más modernas, las expresiones facides comunican más rápido que las palabras. a) El hecho de que tengamos dos formas de expresión, verbal y no verbal, significa que disponemos de dos maneras de comunicar en situaciones importantes. b) Algunas expresiones emocionales tienen un efecto automático en los demás. Esto es, el efecto no se aprende. 1) Por ejemplo, los niños reaccionan espontáneamente a la sonrisa de otros niños o a sus miradas de miedo. Esta respuesta automática es lo único de que dispone el niño hasta que aprende a usar palabras. Incluso después de aprender a usar el lenguaje, las expresiones faciales siguen ayudándoles mucho. 11) Cuando la expresión corporal de una emoción (tono de voz, postura y gesto facial) y lo que la persona dice no concuerdan, la mayoría de la gente confía en las expresiones no verbales por encima de las verbales.
2. Cuando es importante comunicarse con los demás o enviarles un mensaje, ouede ser muv m c i l cambiar las emociones. "a) JZjemplo:si~ a n de e r e que Kathy sepa que Kathyha hecho algo mal, entonces puede desear estar enfadada hasta que Kathy reciba el mensaje. Si Jme deja de estar enfadada, Kathy puede &odarse cuents de que ha hecho &o mal. b) Ejemplo: Si Julie quiere que Emily se dé cuenta de lo peligrosa que es la situacidn, JuVe puede no querer dejar de estar preocupada. De otra mnera, Emily puede pensar quela situación es segura. c) Si María quiere comunicar a Terry que le gusta algo (quehacen juntos o en preseticia de a),es posible que opte par permanecer contenta, que es símbolo de pasarlo bien. 3 . La comunicación de emociones i n f l u d a los demás, tanto si la persona lo pretende como si no. a) Ejemplos: La calidez y simpatía de un conocido puede redundar en un posterior favor; si un supervisor muesva su desaprobación ante un empleado, éste puede mejorar su rendimiento; mostrarse enfadado . puede hacer que a l d e n nos conceda lo que merecemos. b) ~jempio:sentirse desesperanzado,-deprimidoy tristep e d e motivar a un terapeuta o a otra persona para que nos ayude a superar el doIor. (Eso esperamos.) C) Ejemplo: Expresando ira podemos detener la conducta de otra persona. -
Tema de debate: Pedir a los participantes que den ejemplos de ocasiones en las que sus emociones hayaninfluidoen 10s demás y al revés. También pedir que nos den ejemplos ¿e ocasiones enlas que esta estrategia se ha vuelto en su contra, esto es, cuando la expresión de las emociones de los participantes les ha proporcionado algo que no desaban. Tema de debate: Preguntar cuál es d valor comunicativo de la culpa/vergümza, Ia sorpresa, el amor y la tristeza, así como de las emociones mencionadas en los ejemplos anteriores.
D. Las emociones organizan y preparan para la acción. Tema de debate: Éste es un punto muy importante. Una de las premisas fundamentales de la TDC es que uno de los problemas de los individuos con trastorno de personalidad límite es que frecuentemente sus expresiones emocionales no verbales son indicadores inexactos de lo que el individuo está experimentando y, por lo m t o , la mayoría de la gente se confunde con dos. Pedir a los participantes que nos den ejemplos de ocasiones en las que se les ha malinterpretado a causa de su comunicación no verbal.
l. Las emociones preparan ymotivan para la acción. Determinadas emociones exigen emprender unas acciones inmediatas. 2 . Esto ahorra tiempo en situaciones importantes. En éstas no tenemos que pensar cómo responder. a) Ejemplo: Si no nos entristeciese perder a la gente, tpor qué buscaríamos a las personas perdidas o intentaríamos salvar vidas? Si no existiese la tristeza, las comunidades morirían.
) Ejemplo: Los estudiantes frecuentemente no desean reducir su ansi
porque temen que si lo hacen dejarán de esforzarse y suspenderán los C)
Ejemplo: La gente teme reducir su culpabilidad porque supone que sin culpa no se reháúa a cometer actos funestos.
Nota para los formadores: Este tema es muy imponante y los sujetos cor, u no de personalidad límitc son muy sensiblcx a él. Para ellos. tina función fundamental de lasemociones negativas es la autovalidación. Esto es e ~ n r p r e n s ~simordle que la mafia de estos uldividuoshan d d o en d i e n t e s muvin&antes. Pwa ses
Tema de debate Pedir más ejemplos y debatir acerca de dos, especialmente sobre s que tienen que ver con la ira.
E. En los humanos, las emociones también sirven para comunicarnos cosas a nosotros mismos. Las emociones pueden ser, en ese sentido, «autovalidantes». 1. La gente frecuentemente usalas reacciones emocionales (que tiene ante personas y ante acontecimientos) como información acerce de situaciones. Las emociones pueden ser señales o alarmas de que algo no marcha bien. a) Eso es lo que significa a a c e r lo que le sale a uno de dentro*. b) De la misma forma, cuando una persona dice que tiene una &uena send sación sobre una situación», se refiere a que una emoción le ha proporcionado una señal. c) A veces procesamos señales a nivel no consciente (o automático). Este procesamiento procede de una reacción emocional, pero la persona no puede identificar qué es lo que suscita dicha emoción. A través del ensayo y error - e s t o es, la experiencia- la gente aprende cuándo puede confiar en esas respuestas emocionales, es decir, distingue entre información acerca de la situación e información acerca de la respuesta de la persona y no de la situación. iema de debate: Obtener ejemplos de los participantes sobre una «sensacióm ante una situación que resultó ser correcta. Debatir sobre cómo la gente, a veces, ignora su propia «sensación» o ~csenamiento»simplemente porque no puede racionak. zar esa sensación o porque los demás no están de acuerdo. Nota para los formadores: tengamos en cuenta que usar las emociones de esta m era es lo mismo que usar la contratransferencia para obtener una clave sobrelos cliem es. Es.toes, a los terapeutas también se les enseña a usar las emociones de esta forme 2. Cuando llevamos al extremo el uso de las emociones, 6stas son tratadas como
&os: «Si me siento incompetente, lo sop. <
mis, pues, armarnos de paciencia, atencione~y habilidad. Tema de debate: Pedir a las participantes que den ejemplos y debatirlos. Ohtenei: de &os ejemplos en los que ias emociones fueron validantes y, por el contratJo, en los que las emociones negativas cambianves fueran imralidmtes. Ofrecer ejemplos ppemod e s , si se nas ocurre algun~.
M. Presentar métodos de reducción de la vulnerabilidad emocional. Las habilidades necesarias en este apartado son: Tratar las enfe11nedades físícas Comer de forma equilibrada Evitar ingerir drogas que alteren el estado 'de ánimo Dormir de forma eqniIíbrada Hacqr qercicio Aumentar la competencia personal
X. Revisar la Ficha de regdación delas emociones número 6: Reducir la vulnerabilidad ante las emociones negativas: Cómo estar fuera de la mente emocional.
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d.
No@ psnt los formado.rest.~
I A, Tratar las enfeaedades física Explicar: a t a r d e r m o reduce nuestra r e sistencia a las emociones negativas».
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(teha&& ~ t ~ &e ~ @ de depone 6 pr,a&cca b *&**s. T.- ~. 2rot,1ema impoFt:mte en esrepu.tDes qwB k e f 4&& 8s j:& e j e m conv@t;~rno de peW%&dd &,&aes: .~ de anrw&5n y m~fl~&d&los ,rata~ apao c a s . d & ~ ~ r b ~E&~ t&e :~. d p b ~ ~ ~ m eu s~aaatpao ~ t & d & a yha.. de los +la =tWs&, ~p-mta de .los.p&dpip~ &U@%@. .
.
Tema de debate: Hablar conlos participantea acerca de cualquier enfewedad *e. hay= podido tener. ¿Qué es lo que interfiere =+e eel natamiento de esa enfermeedad?
~
M i d a s veces será estar avergonzado del problema (como.sude ser el caso en tf~c&de~, de trah.s&i6n sexual), la falta de habilidades asertivas o la falta dedinero
B. Camer de f o m equilibrada. Explicar: &tentar comer ¡as cahudadw y upo! dé ci>mida que nos ayudan a sentirnos bien, nimucho ni demasiado pocop. Tema de dehate Hablar de las investigacionessobre las personas que res&la inge~tade &entos para mostrar los efectos negatva de comer d a a s k d o poco. Cbmer de forma equilibrada incluye que la gente se mantenga alejada dé los k m r o s gue les perjudican. Hay que insistir en que eviten tales alimentos. Pedir a 10s pwticipmtw q& mencionen alunentos queles hacen sentir bien (por ejemplo, el chocolate), F e les calmán (por ejemplo, la leche), que les dan energh (por ejemplo, el azúcar y la carne); subrajar el papel de t6mar tales alimentos con moderaci6n
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& urraitnp=mtttms&On de e0&g*-T~~ ,de*uwd6d: aacec +@a de k degre%í&n,aria:* a &, cw,-jn
rq&r mmalm&ee k c e ~ ,dgoal ~ Q X O S.tul
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C. Evitar las drogas que altecan el estado de ánimo. Explicar: «El alcohol y 1% drogas, como ciertos alimeqt~s,pueden disminuirla resisten& alas emocione negativas».
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T e de debate: Usar este punta como oportunidad para debatir ~ c e x de a los preI b h i l s con Ias drogas y el alcohol que puedan tener los participantes. Hablar de 10s lefeetos de las drogas sobre las emociones, así como de las dificultades que e&pehII iLasán a la hora de evitar las sustancias que alteran el estado de ánimo.
D. Dormir de foma equilibrada. ExpIicar: «Intentar obtener la caritidad de su+ fio que nos ayuda a sentimos bien, no pecar nipor exceso ni por defecto,,.
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--. BXBILIDADES DE R~GuLAuÓN DE LAS BMOLXONES
B. Tener conciencii de la experiencia positiva. Explicar: *Ser consciente de los hechos positivos que ocurren. Hacer lo siguiente: 1. Centrar 1i atención en los hechos positivos que sucedan. 2. Redirigirla atrndón hacia los aspectos positivos delos aconteamientos cuando la mente vague hacia lo negativo*.
Nota pwi los formadores: Entregar la Ficha deregulación de las emoeiones número 8: Programa de actividades agradables para el adulto. Animar a los dientes a llevar a cabo tantas de esas actividades como les sea posible. Tema de debate: Pedir a los participantes que mencionen cosas que les parezca interesantes. Ser creativo. Obtener ideas de la ficha <¿Estrategiasde supervivencia alas c&.w (Ficha de tolerancia al malestar número 1;véase el capítulo 10 de este manual.),
2. A largo plazo. Explicar: d e m a cabo los cambios necesarios en nuestra vida de manera que esas hechos positivos ocurran con nias frecuencim. a) Explic;ir: <&Iaced una lista de acontecimientos positivos que deseáis v q d a d o s eti vuestra vida. &os son vuestros objetivos. Trabajad haaa h consecuáón de los mismos*.
p.
Tema de explicación: Nadie es muy feiiz si no suceden muchas cosas positivas ea vi& Ésta es una de las ideas básicas de la TDC. Es difícil ser feliz sin una vida que valga la pena, Constniir una vida que valga la pena -que sea satisfactoria y que aporte felicidad- es como ahorrar monedas en una hucha. Tenemos que ir a c d a n d o pequeños hechos positivos. b) Explicar: &tender a las relaciones. Retomar antiguas relaúones. Conocer y establecer nuevas amistades*.
Tema de expliwció~lamayoría de la gente necesita buenas relaciones para ser feliz y, generalmente, no es muy feliz hasta que tiene una o más relaciones estrechas. Explicar: secreto es no poner todos los huevos en una sola cesta. No dejar que toda nuestra felicidad dependa de una sola persona o un grupo (por ejemplo, una relación romántica, la familia,)». 1
C)
Explicar: <¿Evitarevitar.Evitar rendirse».
~ e &de explicación: Nadie puede construir una vida positiva si evita solucionas prob*as o hacer lo necesario para resolverlos.
1
C. Adoptar cierta hconsciencia ante las preocupaciones. Explicar: a s importante no des& las experiencias positivas. No hagamos lo siguiente: 1. Pensar que lo bueno se va a acabar. 2. Pensar que no nos merecemos eso que nos está pasando. 3 . Pensar en lo mucho que la gente espera de nosotros». Tema de explicación: Éstas son habilidades muy importantes. Muchossujetos con l í m i t e g u g d e n ~ g e n t aemociones r positivas, pero éstas trastorno de - -se evaporan en un seso;no P~lmmecen..~or G i G J o s cilentes uenen que trabafarfaucho oara&-1 " emociones -positivas persistan. Frecuentemente tienen * miedo de que si se sientenbien p á n cosas malas, esto es, tienen fobia a las emociones negativas. O enseguida introducen en su mente pensamientos negativos. Los formadores deben insistir mucho en estos puntos.
-
--j W. Revisar la Ficha de regulación de las emociones número 9: Dejar que el sufrimiento emocionai siga su curso: tener conciencia de la emoción actual. observar y describirlas tal como son. A. La conciencia de las emociones +~ca 1. Explicar: &sta estrategia es útil porque permite que nos pongamos a cierta distancia de nuestras emociones. Esa distancia es crucial para resolver los problemas relacionados con las emociones».. 2. Observar las emociones es una forma de exposición. Funciona con los mismos principios que se usan para tratar el miedo y el pánico. Expilcar: «Exponiéndonos a nuestras emociones (sin actuar necesariamente sobre ellas) encontraremos que no son tan catastróficas. Dejaremos de estar tan asustados ante &. Una vez que estemos menos asustados, todo el miedo, pánico, ira, etc., que resulte de nuestras emociones, se disipa&.
B. La mejor manera de sacarse de encima las emociones negativas o dolorosas es dejarlas pasar. Pero aprender a hacerlo es muy difícil.
C i e persona, desp&s de comprarse una casa nueva, décidíó plaiht~nri h m ~ a s , haciendo lo que I ~ i a & c a b los a libro& j&&dil. mayor problema era que aecían incemtnénte dientes deletl,n por tod a p a ~ &,la . primera lrez que mcomó uno, 1ó SW&. Pero al poco tiempo . d e i o d espedalizada jardinen'a y c o w r ó iin pmducbo m&. Así ,que acudid a. *a para &&narlos. ¿a estrategia fun*nc5 durare i t i ~ opero , después d e h fhM@ deverano volvió a encoi~trnir d e l h . AsT que sep.as6 tedo ~ O L & Om . C a J I & hierbas. sipuiate vcm~,pensó que ya na brotadan más diente de keti, p-rque i&mo hgbia +.CO & p o . Pero, de repente, uila m-a ¿%%onuí,dim.de l&n por todas p a m . Entonces decidirj que d pr0b1ema em d &pode hieha. gue se g a b una fortuna en reemphzath. funciónó &ante & I liapo. Era nuevo & e de le&. U a ~ miivfeIiz. histo cuando aaezaba a relajase apatecid --J -rrrnirtn le diio m e todo ello DO& deber a que$ jardúi de su v e & ~tenig diente de -que todos sus vecinos dkiihma S p león. Así que UeM a &o &a r m p & dientes de león. Al tercer &o, ya estaba desesperado. Los malditos &bajos s w m crmipando a sus anchas. De manera que después de consultar a un e@erto local y a todo tipo de libros sobre i d m e s , deadió acudir al Ministerio de Agricultura de los Estados Unidos. Después de d o s meses de espera, recibió una carta. Estaba muy excitado. ¡Por finun poco de ayuda!Abrió el sobre pleyó la siguiente:
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' T ~#g Q '
dd pafrel de: k , $ ~ t ~ t g & adel :&O@
emgcion$,
D. Explicar: &S pasos básicos paca dejar quekis emociones p a s a son: 1. O b ~ m n u e s ~ e m o c i o n eDarsc s , cucnta de su oresacia. Dar un vaso atrás. 2. intentar ex&rn&~ la cpioci&~w m a ola que viene y que va. (Puedc ser muy útiI conmtlarse sólo err la parte física de la emoción o sólo en la
1
&pl.Trabajó en ello codaSlas m
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Tema de debate: Petlir a Iw participantes que compartan sus expcrierlcias sobre la aceptación radical de las emociones que ha reducido su sufrimiento. 1Iablar de la idea de ucamafs lm propias emociones. Ejercicio p~í
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basan en p&cepcienes o &6rsiones inadecuadas*.
1
debemos repetir acciones que nuestra mente sabia califique de inmorales».
Tema de explicación: Algunos investigadores en psicoterapia creen que cuando Jos natamienros de los trastornos emocionales funcionan lo hacen porque cambian los componentes expresivos y activos de las respuestas emocionales. Por ejemplo, se ha
&sernada que las terapias efectivas cantm la_deresión tiam.mttcosa ea c-m&: a* De forma similar, las terapias efectivasparalos ttastarnas 13%&@--tivan la conducta. dad tienen e4 co1é1exposición no reforzada -- alas [email protected]~temi&s. Los tratamientos efectivos contra la ira tienden a acentuar el aprendizaje de las señdes de h. h a a c i ó n y/o la ira para abandonar esa situación.Es fundamental, en este punto, que el cliente entienda la lógica de 16 que stene.PEayquecoopere. Vbse el a p d o sobre procedimientos basados en la exposición en el capítulo 11 del texto para más detalles.
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A. .Miedo. -- Explicar: «Cuando sentimos miedo, ~ W Q Sde acii_nos a lo q u e o s atemoriza en vez de alejamos. Tenemos que hacer lo que nos asusta en vez de PviGrlolo».
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Ejercicio práctico: Hacer que los pdcipantes presten atención a las sensaciones de sus caras. Guiarlos para que noten cualquier área de tensión. Acto seguido, instnllrles para que recuerden una situación durante la semana anterior en la que se sintieron enfadados, tristes o aburridos. Míentras la persona piensa en ello, debería perabir de nuevo las sensaciones de su cara. Instruir a los participantes para que levanten la mano cuando tengan la situación en mente. Ahora, a medida que siguen imaginando, instmirles para que intenten enmascarar los sentimientos de manera que nadie más en la habitación (si alguien estaba mirando) sepa qué sienten. Que perciban las sensac " nes de su cara; que se den cuenta de qué les sucede a sus emociones. Lo siguientees que relajen los mhculos faciales tanto como puedan: Que los participantes noten cómo cambian (o no cambian) las emociones; que noten cómo varían las sensaciones de su cara. Suele suceder que, en estos casos, los clientes informan de que cuando relajan sus caras, se sienten más vulnerables. Explicar: .
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B. Culpa o vergiienza, Explicar: «Cuando sintamos culpa o vergüenza, nos tenemos que preguntar por qué nos sentimoe así (asumir que la culpa es injustificada).De nuevo, acerquémonos al~roblema,no lo evitemos. Si nos sentimos culpables o avergonzados y E o c i ó n es-tificada por nuestra conducta, arreglemos la situación, pidamos diiculpas y después sigamos».
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C. Triso depresih. Explicar: >.
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D. Ira. Explicar: «Cuando estemos enfadados, evitemos con elegancia a la persona con la que lo estamos en vez de atacarla. (Esto significa evitar pensar ZeEa en vez de pensar uña y otra V~Z-sobre61 tema.) Distraigámonos: - .-- hacer algo agradable. Intentar ser comp-sivo en vez de c u l p o .
Tema de explicación: Es muy importante acentuar que.la idea es actuar de mra contraria a k emoción, no enmascarar o esconder las emociones. Explicar: «Tene20s que entregamos por completo a actuar de manera opuesta ala emoción. Pero no hay que &tentar suprimir nuestros sentimientos. La conducta o las acciones (contrarias a la emoción que emprendamos) se comunicarz --ai cerebro .--y el efecto será un cambio lentopero r@ar de las emocioni!ZEay que tener en cuenta que este- p
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Ejercicio práctico: Los mejores ejercicios consisten en que los pamcipantes actúen de manera diferente a como se sienten en el grupo. Durante toda la formación, deberemos intentar que los dientes no actúen según el dictado de sus emociones. Por ejemplo, cuando los clientes deseen dar rienda suelta a su ira; ansiedad o pánico, les enseiiaremos a actuar de manera opuesta a sus emociones. Periódicamente les preguntaremos: y Q u é haces cuando tienes miedo?>>.Y ellos tendrán que responder: «¡Hacer lo que me da miedo!». «lQué haces cuando estás deprimido?» «¡Estar activo!» «¿Qu&haces cuando te sientes culpable?» <<¡Averiguarsi eso está justificado y arreglar el asunto o hacer lo que me hace sentir culpable una y otra vez (si no lo es)!» Insistir en este punto hasta que lo entiendan y sepan responder a estas preguntas de forma automhtica.
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m. Resumirlos objetivos dela regulad& de las emociones, los mitos sobre as emociones, cómo observar y describir emociones, cómo reducir la vulnerabilidad a las emociones negativas, en qué consiste tener conciencia dela emoción actual y cómo actuar de manera opuesta a dicha emoción.
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CAPÍTULO10 HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR'
. Obigtivo~del~módulo
La mayor parte de los enfo4ue.s de los tratamimtos de la salud mental $e -m cambiar l i s Sucesos que causan d a r o sus cirmta4cias. En g e h 4 , n o prestado suficiente atea&% a aceptar, encontrar s~i+gdí~do y t01it~rel Amqwe la distincih ao esta tan clara c ~ m lo a parida estar S @ ~ $ O yo, esta-fafy@:h sido abordada por las distintas commidadés y forma(ior@riiigiosos:~mala'We.~ muy import"nte aprender a -dar el &lor con habilidad. ~a cap_i(l.ad de di-!&$ a c e p t ~ p L m d o s t & ~ o ~ i e r%isg& v!g p-ya 1%calud ment&or, al --Ti# ~ ~ d& sI' z&%. Prim-mm, ~ c & ~ y ~ e son s r m de¡.E vLkbd.no&&as~t minz&a ~.. .. ( p S i ~ & a 9 )La . heapaei&d para aeepcm irte hecho i n m u a l e C Q Q ~ M ~ un inaygr s&imiento y dolor. Sggndo la toleranda al maIestar, al dairnosD co& ; : pIazo, es parte de q~dqliier-eigijcJq cpm2 de w l p - ,~ t .~ ede; otra mane=, los mpukos C&txd& al cambio . interfe&Bn e~codos los ,esfuegosque pongamos en m& cha para estabIecer los c~ambiosdeseados: Lshab%&de &&a&-unstituyen una pro mi& natutal'de : c a .~ g d . Tienen que ver con la cap& para aseptz%r, & hbd& unq manera no evaiuativa ni enjuiehdora, a uno mism.0 y a la situación acnid. Eseq. *entet la tolerancia al malestar es la habilidad p@a percibir el propio ambieqte&t querer que sea diferente, para e&rimmtidi. -.-eI estado e@ou~nal actual sm mtm& de& pensmstay a&ea.pg&OS:m~~ la post- que praponemos aqul no es enjciiF& dora, esto no &nEta que ap9b&os todas las~ituaeiones.Hay quedistinguirlo biea?: acepfaci6ñ de la,~ e a l i d ~ g & e z - a p r a b a i e í &dela n realidad LG c o n d u i ' e toleran& al males- que p e r d p e l a " ~ ~ *v&. m a tole r= y sobra las c%, por un lado, y aceptar la vida tal cama és eti & mornata dado. histen cuatro grupos de estrategias de:iuperviveocia a las c & & ~ ~ ~ s ~ , p p ~ d ~ n a restánulos se positivag, D$Q& dyoom&t~y p m * & IosgrosHcantr&~~~ tta bnbüidades ds a ~ ~ t aqtgi b h&ym ~ , lac(por $empla, awipPa1ción ~~mpleta desde elhtt-ri~rj,&j& la m-e~liemay otra vez acia 1%& ( c Q ~ x & x ~ ; ~ ~ ej,mpio,iscogeu aceptar la reaiiddadtd como es) y buena disposici6n fmtts a d j f f (1") a desmibe ~ h hena Jisp6sici6n .-, (wif&g@ml CWQ: ,
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parítraunz6nm es f a ñ d a m e n t b t e el resdmdo de intentar eoltar todo Q los esthdos que aman malestar. La pena patoló.gica, esto es, un dolor qusrnq nunca, es el resultado de la misma evitación. Evitar todos los estímulos mockadoe dola nos a s w a que el dolor conUnuar6. Cuanto más nos esforzamos en witarycerrarnos emocionalmente (así como físicamente) al dolor, más dolor nos envuelve, !&' tentar suprimir el dolor emocional o evitar el contacto con estúnulos relacionados C~XL el dolor conduce a pensar una y otra vez en los aconteamienios dolorosos; paradóii-x mente, intentar sacarse de encima pensamientos dolorosos crea m& pensamieír?os d p larosos. Por ejemplo, una de los programas más efectivos y exitosospara ayudar a gente con dolor crónico (ato) se basa casi por completo en la pnídca de habilidades de conciendad como se d e d e n en dlibLo Full CatastropbeLiuing deJon Kabat-Zkm (1990). [Véasetambién el apartado sobre tratamientos basados en la exposiuón ea el capítulo 11del texto.) Para reducir el dolor emocional pradcaremos tres habmdes: ezperimefitar,toIerar y acepta el dolor emocional.
Pem.ltt:k~ dicpesicn5n y h w ~ no& rif>licma ~ cas-r;:@sigu&oa@ [email protected]&$$&,h,@$fíf@j . . $ ~ b ~ m & tienee@ ~ ~ a lzmuy& de la [email protected] dispasi& $e &, cueata,deesra mar& y.;& .$@,~, . +mape,gale &la ,&ien~&& L g tgmé&bje6rvida de&,~a~.&omo,&ra6q, i n t e ~dwtadda. t~ Parlo riqto,,a ve ces La &p&d&~ pxede m@ y s*v&~ ~Q&O . ~ ~ d v2altt. ter. gw.&d pii-edeipp~mf&ed depasividad Las d u d o a e 6 : poEtic~s.:sm ejm+ & j&i @&g.8). - , ~ ~
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Grua para la exposición de contenidos
1. Orientar a los clientes sobre las habilidades que deben aprender y por qué son im-
Tema de expIiaci6n: Pero hay veces en las que se requiere que la gente se disaaíga del dolor. Las situacione dolorosas no siempre pueden ser procesadas. Muchas v e cm no nos hallamos en el momento apropiado para trabajar emociones o situaciones dolorosas. En el &abajo, en la ewueia o en reuniones, h -te puede sentir d&r ancacional, estar enfadada o sentirse &en&. Sin embargo, es posible que lo único que so necesite en ese momento s e simp1emente tolerar los sentimientos. Este módulo no trata de can&&, sino de aceptar y tolerar. Tema de debate: Buscar ejemplos de ocasiones en las que el dolor es intemo, pero no es el momento apropiado para trant+fomiar la fuente de dolor o las emociona dolorosas. Hablar sobre la tdación de este móddo con el hecho de qrre en la formad& de habilidades no se dedica mucho tiempo al ~ ~ o c ~ sde~sentímientos. I ~ ~ M o
A. Habilidades para tolerar y sobrevivir a las crisis. B. Habilidades para aceptar la vida tal como es en el momento. Tema de explicación: Las habilidades de este módulo nos ayudar& a vivir la vida en el caso de que no podamos hacer los cambios necesarios para mejorar la situación ones, no podamos distinguir bien nuestros sentimientos s. Básicamente, las habilidades son maneras de sobrevivir acudir a conductas que empeorarán la situación.
IL Revisarla Ficha de tolerancia a l malestar número 1: Estrategias de sup&vencia a las crisis. Nota para los formadores: La ficha de deberes para estas habilidades es la Ficha de deberes de tolerancia al malestar número 1:Estrategias de sup e ~ ~ m alas d a crisis. -
Tema de debate: Todo el mundo ha de tolerar cierta cantidad de dolor y malestar en suvida. La vida no está exema de dolor. Intentar evitar siempre el dolor conduce a problemas de los que resuelve. Obtener ejemplos de los participantes.
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A m t c w r m &si&global4 ~~:~ ~ ~ i l i d a d r ; s ~ elve se deben . aprender son habilidades eoncreb .sobre 1,L~. babada& ~.~~~. ~
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Ci>mO ~6~arysobrmrivir a ima situacidn de cd& mando &a no se puede mbiap en ese m& momento. !. La idea básíca es aprender a superar situaciones complicadas sin empeorar l e cosas. &
Tema de debate: Pedir ejemplos a los participantes sobre situaciones de crisis que aeesirítntolem. Tema de debate: S o b d v i r a las situaciones de crisis forma parte de lo que se Darnaser efectivo. &acm lo ouefuncom» (unahabiidad bínicai de conciencia). Sin embarp, a veces la gente está mds intezesada en probar a los demás m h maia es m a sitimúfb m e en sob~pivira la misma. El problema es que w& todo lo que hacemos es args&ar c u h mrrl es&. las cosas ao
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3 . &&teti cú8ff.o-i.ateg~iOfúiS & ~ ~ ~ e , s r x p &a las v aisk: ~ & diatraer-
p r ~ p q r d ~ n a ~ & k t i mpositiVos, dos m@Orar el a r m o m t o y centrarse en (=S& una $e ella? endoha m se& dc &od.os para su~-los pros y ~cgf~qas. pera emociones n w v a s (invqivej ysi&.acimes intolerables. 4. Estas estrategias est& dis&& :pxa.superar1- sitaacionea de.crisis y las emociones insaportotbles. No son la a r a be los prablema V&&S de la pefs a . L d sefectos benefi&osoopueden ser so10 t e m p o t d ~(pero ~ conseguirlos ya @ m granhito, de;toda&a&. Rectirda irlos participantes que -tas e.mté&s no son @micas de réguhciiii. d e ! mooGo~q"(pax ~ ejimplo, vías para ieducir a acabar con las .emocicsnes doiorosas), @Unqirepnecten apudiu a xeguhlas. Son, 49 gambjo, niianam desobrevivir alas emociones doiorosas. ~
Tema de debate: Pedir a los participantes que supietan euhdo y dónde puedenser 6des estas é s t r a-t h . Esto es, . +@ar -- m&sob~evivira una cns
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B. Resentar las habadades espe&~m. 1. Los métodos de distrmció~tieaen que v a con reducir el contacto cm los esihdos emociodes &echos que despiertan emocíatres). 0, en algunos
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casos, hmcionan.cmbiido pmes deia resg>uestam o d o n d . habilidades de distracción: Lle~ara cabo actividades distractoras Ayudar a los demás Hacer comparaciones Generar emociones opuestas Dejar delado la situación negativa Tener pensamientos distractores Experimentar sensaciones intensas a) Llevar a cabo diferentes actividades puede modular las emociones ntigativas de diversas formas. Nos distraen la atención y llenan la memoria a corto plazo con pensamientos, imágenes y sensaciones que contrarrestan lospensamientos, imágenes y sensaciones que activan y reactivan la emoción negativa. Afectan a las respuestas fisiológicas y a la conducta emocional expresiva. b) Ayadar a los demás hace que concentremos la ateneión en lo que podemos hacer por los demás y que dejemos de pensar en nosotros mismos. Para algunos, ayudar también proporciona un sentido a la vi&, con lo que se mejora el momento (véasemás adelante).Para otros, también proporciona respeto personal. C) Hacer comparaciones también reofientala atención de uno hacialos demás, pero de una manera diferente. En este caso, las situaciones de los demás -personas que se enfrentan a estos problemas de la misma manera que nosotrus o personas que los llevan menos bien o son menos afartunadas en general- nos sirven para ver nuestra situación bajo una luz más positiva. d) Genera emociones opuestas consiste en reemplazar la actual emociónnegativa por otra u otras menos negativas. Esta estrategia mterfiere con el estado de ánimo actual. Esta técnica M ~ U ~ que ~ I T la persona defina primero la emoción que tiene, de manera que pueda generar lo opuesto. e) Para dejar delado una situación podemos bloquear nuestra mente o abandonarla físicamente. Dejar de lado la situación reduce el contacto con los estimulos emocionales asociados con la situación. Bloquear es un esfuerzo consuenre para inhibir est%nulos iúremos asociados con emociopes negativas. Es como conducir una bicicleta; uno sólo puede entender10 al hacerlo. (Lamayoría de los dientes con trastorno de personaiidad Emite parecen capaces de hacerlo y nomalmente saben qué qneremos de& tan pronto como mencionamos la técnica.) Esta estrategia p~bablemente está relacionada con la habilidadpara disociar o despersonalizar. No de-
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i,pnmem tédCabtata&, pero pü& Ufil wo de en no abm& de ella. --en&. El secpettj uís&~eo m pei;irs&t
Tema de debate: Preguntar a bs paaieipmta si tienen alguna objeción sobre í a ~ &tmt+
de dimaccih y debatir s&te el tem. Seguramente se necesitar6 animarles
2. hporcionaxse e s t h u l ~ positivos s tiene que ver con animarse, cuidarse y tmtarse bien. Se trata de relitjar cadam de los &co sentidos: Msta Olfato Oido Tacto Gusto -
Nota para los formadores: Como c m la ficha explicativa correspondiente(véase al
b d de estemanual),ya se entiende ssrfcimtemente esta estrategia, no nos detendremos mucho en la arpkeacidn de estos puntos. Tema de debate: Los individws contrastorno de personalidad Emite suelen tener diaculltads para relajarsey proporci~mseestimdos positivos. Algunos creen queno se merecen ser bien tratados; se sienten culpables. Otros piensan que son los da&' quienes deba cuidarles, no ellos; no se propoxuman e s h d o s positivos por principíos e induso se enfadan cuando los demás se cuidan a si mismos. Pedir a 10s p d pantes que nos den e ~ p l m de ello. m
Ro@! p 1- ~femedgrea: . Es h w m - t e p
cada pzticipeite p ~ $ C i o pe~se~ d ~ s p o ~ i r iInelwo w s . si al principie.esto g a s a s 6 +, tm&mm. qw.&&O ay *PO, $34.bw kes se:p&$~_~u&o a p - m , ~ fig@ ~
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c) La esencia de la oración es ab&se por completo al momento. &gq t i aes muy similar ala nmi6n de aceptación radid delaque h & q desput-s. Thgase en cuenta que ~uen0ScitiOStfenomirY~ mg@ cion no consiste en rogar que nos fib~endel sufrimiento o de Tampoco se tram de una oracibn del tipo *
en el siguiente apartado de este módulo enseñamos varios ejercicios espe
cificos para mejorar la concentración y h conciencia en el momento.
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. Ejerncio pr8alco: Pedir atodos los paaicipmfea que ckgmlys qj
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«q*men,con» ~. mi- s t h h i e n t o-&lga@d ~ y d ~ p u 6 , - 6$ h d ~*~SL: , víni a ~ & o & d a k o de las,tipm de .oracidn (una ora&& de aceptaci&n,q. :: ~. . --_.. .. . _ - -. tipo ~por-gpénrmf?).~ l i s qon v sufirirnient~a& (durante sólo Un i n s bl&de éllo derpu&..Sugerir a las gue la IUXIli1í1&isyquesefijamd .~~~~ . .~ ~
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No@ para los formadmes L~amayoda de los dientg que han es =a unidad psiqLiikítPica habrán llevado acabo fewari6n. h. Corty~~abemos siles ha *atado y siles ha sido útil.Tambib :d&n protocolo derelajaci&, usen& alguna del &eae i ~el mercado. Es imparrante destacar qüe la mocha pr&c$ca. Los cjer&kxsde respiracián -y ~~n&m&ci6n fa%la a ~ p ~ m cyla i h tolerada. Son esp bas se pueden usar en Srrcaciones degisis. Es necesgio p +jeto de preparar a los dientes para las crisis.
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a su nivel de incomodidad. Hablar del ejercicio.
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la manera en la d) Relajarse las crisis. Frecuentemente, la gente tensa su eumpo como contid&la situa&, pudiese cambiar la;dtuaci&n.~teatan su cueipo. El objetivo es aceptarla i;ealidad coi^ el cuerpo. La td CWPO se cOrñUaica cOn la meflreeyii aCeptamas @md CtreríioS niás fá3 para akepw cap Im;mente.
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las que han tenido que pasar por esos sentimientos durante el curso. Actc rpc o, pedirles que piensen hasta qué punto todos esos sentimientos ten& a S& en sesiones futuras. Instruirles para que en ese momento se den cueatm de malestar. Después, indicarles que sitúen su mente en «ese preciso mo
e) V.& el presente en cada aobento la seguada habilidad quehablamosen el wpímlo 7 de esfemaod. ctl de J i e ~ai&O> ~ c e n r ~ s é una s ~ i w a
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f) Tomarse _ m a- s vacaciones~es dejar de intentar mmejar la shcibn-dg manera activa y retirarse hacia el interior de uno mismo o permilir que als i n se cuide de nosotcós durGte unos momentiii Explicar: %Todoel mundo necesita unas vacaciones de vez en cuando. El u ~ c cgnsiste o er hacerlo de una manera que no nos haga daño y durante un periodo brZ ve. Sólo debería durar de unos minuios a no mis de todo ÜiX.Cuando se tienen réspons&iIíídes, tomarse unas vacaciones sólo será ponble-si encontramos a alalguien que nos puede r e e m p k * . La idea aquí es simi lar a la de Alan Mdatt enMarlatt y Gordon, 1985, donde los clientes se toman descansos en su tratamiento de adicciones, Lo importante es que el descanso sea pheado (también se podrían denomioar vacaciones programadas).Esta idea es similar a la noción de tomarse un descanso para reagruparse después. Tema de &ate:
Los sujeto
rno de personrtlidad Emite normalmente son ad de tener el c o n d . Pedir a
es para usarlas eficien&mente.
HABllIDABsS D6 TOtERANClll AL MALBSTA&
edii sonrisa estando sentados. Media sonrisa mientras contemplamos a la persona que más odiamos o cio práctico: Pedir a los participantes que se sienten con la espalda erguida y
experimenten cómo se sienten. Hablar de las diferencias. 3. Pedir a los participantes que seleccionen el ejercicio de media sonrisa que deseen pracricar para la próxima semana,
C. Revisar la Ficha de tolerancia frente al malestar número 4: Guía para aceptar la realidad: ejemicios de conciencia.
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Tema de explicación:Estos ejercicios pueden ayudarnos a superar una crisis. Si los practicamos todos los dias, podemos desarrollar un estado mental de aceptación. 1. Llevar a cabo varios ejercicios de conciencia (usar la guía). a) Conciencia de las posiciones del cuerpo.
b) Conciencia de la conexión con el universo. Conciencia mientras nos preparamos un te o un café. d) Conciencia mientras lavamos los platos. e) Conciencia mientras Lavamos la ropa. f) Conciencia mientras limpiamos la casa. g) Conciencia mientras nos damos un baño con toda tranquilidad. h) Practicar la conciencia en la meditación. 2. Pedir a todos los participantes que seleccionen el ejercicio de conciencia que Ies gusm'a practicar durante la semana siguiente.
IV. Rewisar la Ficha de toIerancia aí malestar n h e r o 5: Principios básicos para aceptar la realidad.
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Nota para los formadores: La ficha de deberes para estas habilidades y las restantes de este módulo es la Ficha de deberes de tolerancia al malestar número 2: Aceptación y buena disposición.
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A. Aceptación radical es dejar de luchar contra la realidad. El término aradicab implica que la aceptación tiene que venir de dentro y ser completa. La aceptación es el único camino para salir del infierno. Es la vía para transformar el silfrimiento que no se puede tolerar en dolor que podemos soportar. El dolor parte de la vida; puede ser emocional o físico. El dolor es Ia manera que tiene la naturaleza de indicamos que algo mar& mal o que se necesita Ilevar a cabo una acción correctora. 1. El dolor que sentimos si ponemos la mano encima de una estufa caliente hacque la rehemos rápidamente. La gente que no siente el dolor tiene un pro blema grave. 2. El dolor y la pena hacen que la gente busque a otra gente. Sin ello, probablemente no habría sociedades o culturas. Nadie cuidaría de los enfermos, acudiria en busca de los que están perdidos o estaría al lado de los que lo pasan mal. 3. El dolor del miedo hace que la gente evite lo que es peligroso. 4. El dolor de la rabia hace que la gente supere obstáculos.
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Nota parni los formadores: No subestimar el valor de estos qercicios para superar los momentos más difíciles. Cuando estamos desesperados, pueden ser de un valos incalculable. En mi experiencia, son del agrado de casi todos los clientes con trastorno de personalidad límite. Si les animamos y se deciden a probarlos los adoptarán como una herramienta muy útil. Tengamos en cuenta que podemos hacer el número de variaciones que queramos.
Tenia de debate: ¿Cuáles son los pros y contras de no tener emociones dolorosas? ¿Les gustaría a los participantes la gente que nunca experimenta emociones dolorosas? Tema de explicación: El sufrimiento es dolor más no aceptaci8n del dolor. El sufrimiento aparece cuando la gente no es capaz a aceptar el dolor o se niega a hacerlo. El sufrimiento aparece cuando la gente no acepta lo que tiene y se empeña en obtener lo que no tiene. El sufrimiento aparece cuando la gente se resiste a aceptar ía reddad tal como es en el momento. El dolor puede ser muy difícil o imposible de soportar, pero el sufrhiento es aún peor. El rechazo a aceptar la d d a d y el sufrimiento que va con eila puede interferir en la reducción del dolor. Es como una nube que rodea al dolor, interfiriendo en la capacidad de verlo claramente. La aceptación radical tiansforma el sufrimiento en dolor.
HASILIDMES DH TOL!3RANCiA AL MALESTAR
Tema de debate Buscar todas las razones por las que no deberirnos aqt; cambiar la mente. Pedir a los participantes que nos hablen de d o . (Qué es lo que h c e tan difícil dar el primer paso? m t a c i b n por parte de bs@cipantes.
C. La noción de buena disposición frente a terquedad está tomada del libro de Gerald May (1982)sobre el tema. 1. Buena disposición es aceptar la situación y responder en consonancia. Es hacer lo que funciona, lo que necesita la situación o momento actual. 2. Terquedad es imponer la voluntad de uno sobre la realidad: intentar cambiarlo todo (incluido el entorno) o rechazar lo que se necesita. Es lo opuesto a hacer lo que funciona.
Nota p a l o s f o m d o ~ e sPara : los sujetos con trastorno de persondidzd limite (y p a r a d o s formadora), elpunto de aceptacibn radical es extremadamentedifícil de conseguir. Mu& gente time g r ~ ( I dificultades e~ para ver que puede aceptar &o sin aprobarlo. Creen que si aceptan una simaci~in,no podrán cambiarla. & posible que aI intentar convence~lesde este p t e se produzea una lucha de poderes. Como estrategia de modelado).podemos sugerir los t6rminas umonoce~>>, <.Hablar de estm temas Prabablemente tendremos que hablar de ellos una y otra vez. Nec&taremos at.mamos de una gran paciencia, pero es fundamental que no renuncimos a que ad6pfen fa acepcibn ra$iical.
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Tema de explicación: Usar metáforas para explicar el punto de la buena disposición frente a la terquedad Por ejemplo, la vida es como batear las pelotas que nos lanza una máquina. Nuestro trabajo es darle a las bolas lo mejor que podamos ;al como vengan. Negarse a ver que una bola está viniendo no la detiene. La fuerza de voluntad, --la ira,_loslloros o las quejas no hacen que la máquina deje de lanza? box las; siguen viniendo una y otra vez. La persona puede quedarse en medio y dejar que la bola le golpee o intentar golpearla. Otra metáfora es que la vida es un juego de cartas. A un buen jugador no le importa ecibir malas cartas. Su trabajo es jugar lo mejor posible. En cuanto se acaba una mano, empieza la siguiente. El juego anterior se ha acabado e iniciamos el siguiente. La id& es ser consciente.de la mano actual, jugar lo m& habilidosamente posible y después fijarse en la siguiente mano de cartas. También podemos usar muchas otras metáforas (por ejemplo, la del juego de ordenador).
Tema de debate: Un gran mito es quu:sila gente no acepta &o, si se redaza soportar d&~mina&situaci6n,cambiará deforma mágica. Es como s i b resistencia y/o la voluntadpaí si sola pri&en cambiar las cosas. Obtenes ejemplos de &o. Debatir por qué a a m eso los participantes. Pedir ejemplos de oeasionw en las que se han reforz&& las rabietas y los rechazos verbales. Tema de debafez Algmiis, personas tienen miedo de que si aceptan su situaú6n o emodones dolorosas se convertirán en sajetospdvos y r e n e & a su felicidad. Pedir a los participantes que nas hablen de ese miedo. Expiicar: «-iaginad que odikis d color p&pura. Imaginad que vaestra habitación est6 pintada de ese color. Si rechazamos que la habitaabn es p&pma3nunca la pinrsu:emos de otm colen>. Buscar ejemn el aceptar la sihiaci6nnos ayuda a reducir el sufrimiento,lo cual plos que b ~ e que nos puede proporuonar una gran habilídad para seducir la fuente de dolor. (Trataremos este p u n t ~de nuevo bajo el epfgrafe feBuena dispocicih frente a terquedd.)
Tema de debate: Pedir ejemplos de buena disposición y terquedad. Formadores: lo mejor es ofrecer ejemplos de la propia experiencia de uno o de los participantes. Hablar de las definiciones de May. Proponer alos miembros del grupo que digan si están de acuerdo o no.
Tema de debate:La noci6n de aeeptaci6n a fundamentalen todas Iasreligiones imeorrarites*o r i d e s y accidentales. Be& a los participantes que mencionen qu&expeh d a s f2an t&& al respeao. Laidea es similar a larioslán de Alcohólicos Anónimos & t m ~ da iun~poder ~ más alto y aceptw las m a s que una no puede eambiar. B. Cambiat la mente es acoger aceptat. La aceptacibn requiere que efectuemos algún tipo de elección. l a gentetiene que poner la m a t e m esa dirección, para &&lo de alguna manera. La ac~tacidn,a veces, sólo dura un momento, de maneraque la gentetiene que a t a r cambiando la mente una y otra vez. La elecd6n ti- que r&arse todos los &as, en ocasiones muchas veces al &.
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Ejercicio práctico: La mejor manera de poner en práctica las ideas sobre la buena disposición y la terquedad es empezar a destacar en las sesiones cuándo los dientes se comportan voluntariosamente o con tequedad. Planteémosio de la siguiente manera: «¿Pensáis que estoy siendo terco en este punto? Analicémoslo», o «&nifica eso que estás siendo terco?» (los clientes normalmente disfrutarán sorprendiendo a los formadores siendo tercos). Cuando una situación o conflicto difícil emerge durante la sesión, podemos de& «Bien, Intentemos ser completamentevoluntariosos durante Ios cinco próximos minutos*.
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ia lógica de la tolerancia al malestar, las estrategias de supemiven& ante
la aceptación radical, la buena disposición y la terquedad.
1. R Matthew KíPrnins, del Cornell Medid CentedNew York Hospital de WhiteHahs, &e dio buenas ideas acerca de cómo reorganiza estas habilidades. 2. Steve Hollon, de la Vanderhilt Universiq, me &o esta idea. 3. Las fichas de tolerancia al malestar 2,3 y 4 son adaptaciones de The Miracle ofMindfubness: A Manual ofMeditation (págs. 79-87,93) de Thich Nhat Hanh,Boston, B e a m Press, 1976. Adaptado con penniso de' propietario de los derechos.
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FICHAS DE EXPLICACION Y DE DEBERES
Fichas de control diario / 78 Fichas generales 1. Objetivos de Ia formacióti de habilidades / 235 2. Guía para la formación de habilidades / 236 -r'
Fichas de habilidades básicas de conciencia 1. Controlar la propia mente: estados mentales / 237 2. Controlar la propia mente: habilidades «qué+>/ 239 3. Controlar la propia mente: habilidades «cómo» / 241
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Fichas de efectividad interpersonal 1. Situaciones en las que se requiere efectividad interpersonai / 243 2. Objetivos de la efectividad interpersonal / 244 3. Factores que reducen la efectividad interpersonal / 245 4. Mitos acerca de la efectividad interpersonal / 246 5. Afirmaciones de ánimo para la efectividad interpersonal / 247 6. Opciones para regular la intensidad de las peticiones o para rechazar una petición y factores que se deben tener en cuenta a la hora de decidir / 249 7. Sugerencias para la práctica de la efectividad interpersonal / 251 8. Guía para la efectividad en la consecución de los objerivos: obtener lo que se desea / 253 9. Guía para la efectividad de las relaciones: mantener la relación / 255 10. Guía para la efectividad de respeto personal: mantener el respeto personal / 256 Fichas de deberes de efectividad interpersonal . 1. Objetivos y prioridades de las situaciones interpersonaíes / 257 2. Observa y describe situaciones interpersodes / 258 3. Usa las habilidades de efectividad interpersonai / 26.0
Fíehas de regulación de las emociones 1. Objetivos de la formaci6n en la regulación de las emociones / 263
DE TRATMIXEN'fO DE EOS TRASTORNOS DB PERSONALWAD
5. 6.
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acerca de las emociones / 264 para describir las emociones / 265 cribir las emociones / 267 ¿Por qué son buenas las emociones? / 281 Reducit la vulnerabilidad ante las emociones negatfvas: cómo estu fuera de la mente emocional / 282 Pasos para incrementar las emociones positivas / 283 Programa de actividades agradables para el adulto / 285 Dejar que el sufrimiento emocional siga su curso: tener conciencia de la emoción actual / 288 Cambiar las emociones actuando de manera opuesta a la emoción actual
Fichas de deberes de regulación de las emociones l. Observa y describe tus emociones / 290 2. Diario de las emociones / 291 3. Pasos para reducir las emociones dolorosas / 292 Fichas de tolerancia al maktar 1. Estrategias de supervivencia a las aisis / 293 2. Guia para aceptar la realidad: ejercicios de observaciin de la respiración 3. Guía para aceptar la realidad: ejercicios de media sonrisa / 300 4. Guía para aceptar la realidad: ejercicios de conciencia / 302 5. Principios básicos para aceptar la realidad / 304 Fichas de deberes de tolerancia al malestar 1. Estrategias de supe~venciaa las crisis / 306 2. Aceptación y bu- disposición / 308
Nota para los fofmadores: Las fichas que se componen de dos pápinas son mucho m& fácilesde usar si están fotocopiadas por ambas caws de una sola hoja. Recomendamos dar a los dientes varias copiss de las fichas de los deberes. Una posib'idad es hacer las fotocopias en hojas con agujeros para que las ,archivenen -eras.
OBJETIVO GENERBL
Apíender y dominar las habilidades necesarias para cambiar las pautas conductuales, emocionaIes y de pensamiento asociadas a los problemas vitales, esto es, aquellas que causan tristeza y malestar.
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Cmductas que hay qae reducir
1. Caos interpersonal 2. Inesdilidad emocional y de estados de &o 3. Impulsividad 4. Confusión acerca del yo, desregulación cognitiva
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Conducías qae hay que aumentar
l. Habilidades de efectividad interpersond 2. Habilidades de remilaciiín de 1 s prnociones a 3. Habilidades de tolerancia al malestar 4. Habilidades básicas de conciencia
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FICHA GENERAL No2 Cotitrolat la propia mente
Guía para la formación de habilidades
1.. Los ,clientes que abandonanla terapia están &a de la terapia. 2. Todos los clientes tienen que seguir mía terapia individual.
acudir a las sesiones bajo h influencia de las drogas o el al-
3. Los dientes no
La iaformación obtenida durante las isiones, así como los nombre delos clientes, deben ser absoIutamente confidenciales. 7. Los dientes que van a,llegara tardea una sesión o faltar a ella deben h a r con a(;.
8. Los a t e s no pueden establecer entre ellas relaciones privadas fuera de las sesiones de forinacián.
Otras reglas especificas de este gnipo/NotaS: ....,"~$>~~?a.%-z*.*.;.;**.mw
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Fuente:M~mIdPfdmkw'5nde h&utal~'sprrru el mtannérrta del ellrartam depemglk$#dlímte, Q 1993,TbeGuibnfPress.
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L i n h
HCHA DE WILIDADES BÁSICAS DE CONCIENCZL\ N '
I
Controlarla prapía mente: Habilidades «qué# OBSERVAR LIMITARSE A PERCIBIR LA EDERENCZA. Percibir lo que 6ucede sin dejarnos atrapar por Iaexperienaa Experimentar sin r e a c d m a la expedmcia. Tgner una&ENTE DE TEFLÓNr>.Deje que las experiencias, sentimientosy pensamientos entren y salgan de la mente sin ninguna u& CONTROLARla atención, peto no lo qde vemos. No hay que evitar nada ni xenganzlharses a nada. Ser como un guardiári que vigila la entrada del pdado. Esmr ALERTA a cada pensamiento, sentiiniieno y acción que traspasa kpuerta demema mQuedarse demío de uno mismo y obserrrar. OBSERVAR los propios petisamienfoc, seatimiento$y acciones que pasan por la puerta dé la mente: * Darse nienfa de lo que entra a travh de los SENTIDOS, por los ojos, ofdos, nariz, piel y l a gua. Ver las acciones y expresiones de los demás.«Qler las rosas*
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DESCRIBIR PONERLE PALABRAS A LA EXPEñENCIA. Cuando aparece nn smtirento o una sensación taemos que reconocerlo. Por ejemplo, decirmentalmente: &e ha invadtdo la tristezan o 5 0 s músculos del estómago se me están poniendo tensos~> o «Me hawnido a la mente el siguiente pensamienm: "Puedo hacerlo"# o &toy caminando: un paso, o& paso, o& pasox. PONERLE PALABRAS A LB EXPWIENCIA. Desditse uno miamo lo que está mirrdiendo. Poner nombre a los propios sentimientos. Llamar a un pensamiento pehsamiento; a un senllmiento, sentimiento. No quedarse coigado de los contenidos.
PARTICIPAR Enuar en la propia aperieaaa. Dejarse enmlver por d momento. FSTAR FUNDIDO CON LA EXPERIENCIA, OLVIDARSE COMPLETAMENTE DE UNO MISMO. ACTUAR INTUITIVAMENTE desde la mente sabia. Hacer lo que cada ocasión requiere. como un buen bailarfa enla pista, cun la música y el compañero de baile ccnect~, sin premeditación y sin m a f s e de bra&. PRACTICAR activamente nuestras habfiidnfes durante todo el procm de aprendizajehasque se coaviem enparte de uno. Entonces las podremos usaz incorifa-te P R A m
cm
1. Cambiar situaciones dañinas. 2. Cambiar reacciones dañinas a determinadas simedones. 3. Aceptase tal como se es y aceptar las s i ~ m etals como son. Fuente: Manual defom~clOnde bubi~&despatn.?~batd)~~#enfo de? O 1983,%e Gdfotd P m .
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FICHA DE HRBILIDADES BÁSICAS DE CONCIENCIA N" Cr ntrolar la propia mente: Habilidades «cómo»
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NO EMITIR JUICIOS \Ter, pero NO EVALUAR Adoptar una postura no sentenciosa. Atenerse alos hechos. Concentrarse en el <>o mavilioso», el «debería» o < a odebería». DESPEGARLAS PROPIAS OPINIONES de los hechos (atenerce a «quién, qué, &do y dónde»). ACEPTAR cada momento, cada hecho como una manta sobre el césped que acepta tanto la lluvia como el sol y cada hoja que cae. RECONOCER lo que ayuda, lo sano, pero no juzgarlo. Reconocer lo dañino, lo imano, pero no juzgarlo. Cuando nos sorprendamos juzgando, NO JUZGAR EL PROPIO HECHO DE JUZGAR
UNICIDAD MENTAL HACER UNA SOLA COSA EN CADA MOMENTO. Cuando estemos comiendo, sólo comeremos. Cuando caminemos, sólo caminaremos. Cuando nos bañemos, sólo nos bañamos. Cuando trabajemos, sólo trabajaremos. Cuando estemos con un grupo, o convessando, nos concentraremos en cada momento en lo que estamos haciendo con la otra persona. Cuando pensemos, sólo pensaremos. Cuando nos preocupemos, sóIo nos preocuparemos. Cuando planeemos algo, sólo planearemos. Cuando recordemos. sólo recordaremos. Hacer cada cosa con toda la atención. Si nos distraen otras acciones, pensamientos o sentitniitos, dejemos las distracciones y volvamos a lo que estamos haciendo una y otra vez y otra vez. CONCENTRAR LA MENTE. Si pensamos que estamos haciendo dos cosas a la v a , detengámonos y volvamos a una sola cosa.
EFECTIVIDAD CONCENTRARSE EN LO QUE FUNCIONA. Hacer lo que requiere cada situación. Dejar de valorar lo que está <&en» en contraposición eon lo que está
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Fuente. Munwal de formac~ánde hdhilidadespura eltratamiento del hustorno de personalzdad línnte, Marsha L d a a O 1993, The GuilfordPress.
FICHA DE EFECTEVIDAD INTERPERSONAL No 1 Situaciones en las que se tequiere efectividad interpersonal
OCUPARSE DE LAS RELACMlNES No dejar que las problemas y las heridas crezcan. Usar las habilidadesrelacionales para eliminat problemas. Acabar con Ias relaciones que no tienen sduciiín. Resolver los confliaos antes de que nos superen. EQUiLIERAR LAS PRIORIDADES FRENTE A LAS DEMANDAS Si nos senahumados, reducir o eliminar las demandas poco prioritarias. Pedir ayuda a los demás;de& xno» cuando sea necesario. Si no hay demasiado para hacer, inteotar mear estructnra y posibilidades; ofrecersepara hacer cosas. EQUILIBRAR LA EATiO DEBERESDESEOS Pensemos que lo que hacemos, lo hacemoi porque &tamos y lo qneremos hacer. La cantidad de esfnem que dediamos dependerá de lo que se tiene quehacer, lo que «deheríamos>p hacer. Intentemos m t e n e t un equilibrio, incluso cuando tenemos que: Hacer que se tenga en cnenm nuestra opinton. Hacer que los demás hagan alguna cosa por nosotros. De& que zao» a peticiones indeseadas.
GENERAR SENSACIÓN DE COMPETENCIA Y RESPETO PERSONAL intaacniat de manera que nos sintamos competentes y eficientes, no inútilesy demasiado dependientes. Hacer vaiet nuestros derechos, cteencias y opiniones; skmos los dictados de nuestra mente
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1 .I
FICHA DE EFECTIVIDAD XNTERPERSONAL N" 2
FICHA DE EFECTIVIDAD INTEWERSONAL N" 3
Objetivos de la efectividad interpersonal
Factores que reducen la efedvidad uiterpersonal
Consegair nuestsos objetivos en nna sihinidOn dada * Dar a conocer nuestros deredios de manera que st nos respete. Pedir msas a los demás de tal manera que nos las concedan. Rechazar peticiones no deseadas o poco razonables. * Resolver connictos interpersodes. Hacer que nuestta opini6n o punto de vista se tmga en mierrtg.
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PEEGUNTA.5 1. (Qué re~dradaso cambios espedficos quutero c o n s w i . en esta interaccitjn? 2 ¿Qué ten@ que hacer para obtener talas rtsutEados) &uéfundonard?
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p ~ s . ~ e p=&c9pa& g ~ ~ ~ & p i & e poner ea marda n m eapadddpaca ac. tu=.-~rnanosla capacidad,,>cm los paisarnientoa nos imyickn hacer o decirlo que ckxarnos.
PKEOCUPAHSE ACIBCA Dli C0NSb:CIJENClhS RJNESTAS
1 .I
EFECXMDAD DE LA RELA& 1
Gnsaoair o mantener una buena relacih Actuar de manera que le sigamos gustando a Is otra persone y seamos digna de su respeto. Encontrar el equiübtio entre obfemr nuestros objetivos inmediatamente y el bkp de la relaaón alargo plazo. PREGUNTAS 1. ¿Cómo p"m gue se sienfa h otra persona conmigo una vez a&da 2. dQué tengo que hacer para mntener esta relacién?
la interacaOn?
EFECTMDAD EN CUANTO BL RESPETO PERSONAL Mnatener o meiorai Las buenas senssci~nesconreseeeto a ano Emsmo Respetar los valores y creencias pxopios; actuar de manera qoe nuestra actividad encaje con mesira mordidad. Actnar de mahera que nos sintamos competentesy eficientes. %
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PREGUNTAS 2
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1
Caracterisnw del medio que impiden que induso la persona más habiliclusa .mefectiva Situshna en las quc 1.h COMXICTA U)MPm:.NN1E N<>FUNCIONA. * ~Lmotrpsperspnas M í i t @*.S. wiersentis s@& @l&& b @K&%d.&DM i& O~,@~&S@ @XeliOh.rnossi Iwque m om-smaasne nos &&.:~cJ que,-= s n o nw dejarande& w&,~* a s&r q ~ de@ e m o s m m ~ : p e = , ~ í d r l , m && ~ rndids,
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Mitos acerca de la efectividad interpasonal
Afirmaciones de ánimo para la efectividad interpersona
\ -u . 1. Está bien desear o necesitar algo de alguien. L/ lo que deseo y necesito. 3. Puedo soportar perfectamente no obtener lo que deseo o ilecesito. 4. El hecho de que alg~6enme responda que «no>>a una petición no significa que no tenía que haberlo pedido. 4. Si no conseguí cumplir mis objetivos, no fue necesariamente porque no lo intentase como debía. 6. Defender las «pequ&as» cosas que quiero y necesito puede ser tan impoaante como las a la gente simplemente porque me pidan iin - favor. 16. El hecho de que diga que «no>>a alguien no me convierte en una persona egolsta. 17. Si digo que «no>,a la gente y se enfadan, eso no significa que debería habedes dicho que «sí». 18. Aunque alguien se enfade conmigo, todavía me puedo sentir bien.
2. Tengo la oportunidad de pedirle ane& $
:
2. %.medicenquena,me muero.
9. beboser ~ : i n m r n p t e n t c s i i mPa&. m e -
yo solo.
5. 'Tfagoque,&er sima Essonava a decir «sí» antes de pedirle &,. ~mac15x: .................................................. ............................5....5..., ~........... .....,........................ V. Pedís es d&gente . mai&cá& ( d o , WrSta,n$ Q&W).
.....5..55..
.". ..,.,........"...". ..
~
Re'rn&&~: ~
S. jhig&
~
eñ.@d&n~ me imp~m.
P. Qbmetite, el pwblema es@en mi cabeza. Si pensase de otra maneta no ten& que rnoht* a
tDdodixtwldo.
18; %U, es tma catástrofe Les realmm~emalo, terrible, m e . d v e loco, me &uuu$, ,-Aw&:
%...u.. --*..-n-a.--~.-,z
11. heir i@! iew ei w p@d& REPU'M;~~~~: ,.v,.a.,
sie4i:pe& Q . H ~ u eg&ta,. ~ ..~
v~.,,,,.~.r..w.m:.
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12. Deberfa estv siempre dispuesto a sacrifeame por los M. ~ ~ d ~ ~ t > r j :
.... *.~...+~.~~3.-F.....nv~. ;.--,m..-
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Fuente:Manlrol defwmadón de bi~biú'a'adespamd wtammrmto ddwwamo de permmlvfad límite, Marsha Ihaian @ 1993, %e GiJlford Pms.
FICHA DE EFECTMDAD INTERPERSONALNo 6 Opciones para regular la intensidad de las peticiones o para rechazar una petición y factores que se deben tener en cuenta 1
a la hora de decidir
OPCIONES ALTA ~NTENSIQAD:~NTAR CAMBIARLAS ~ A C I Ó N
k71
Pedir hnneme, Ineintir.. 6 . .Bediaasr hmiemcute. m> dar el brama mcer Pedir f ú m e m t e , W pidiendo wnquenos la &eguea... I.,Re&
fbmmmte, mtirse s accede aio que nos piden
Pedir Fbmemene, awptsr unno. .4 ..Re& &memente. pem msidefSn¿oh>. Pedir pare pmbar mié nos d~&+ arrptlr un no. 3 . Eremar queno sc deeea ha- detemmda c m . W m abacepta uti no... 2.S"pmatquem se deseahacer daembda -pero hainusrmdireeEamenfe, aceptarun no. 1 ...ñxprrsar* d& si
1 dear sl
No p d h ni @48~... O .Hacer lo pelos de& desm un que nos lo pida B . ~ AINTENSIDAD: AWTABLA SITUACT~NTAI.COMO ES
FACTORES QUE CABE CONSIDERAR l. Prioridades:
MIS OBJETIVOS:
LA RELACION. (No es muy m&? Si la respuesm es NO, debedamos plantearnos reducir laintensidad. MI RESPETO PERSONAL: La intensidad debe estar en relación con d respeto de mis valates p m d e s . ¿Puede darnos c7ia enona lo quc dcimrtos? Si la respuesta es Sí, la intcnsidad dc la PE'rtCI )N debería ' ser tmyor. ¿Tengo yo lo que k persona desea? $18 mpuesta ea NO, ia intensidad de la NEGACI~Ndebeda ser mayor.
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249 . m .
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. FICHA DE EFEC'l'MDADINTERPERSONAL N* 7 (cont.)
FICHA DE EFECTIVIDAD INTERPERSONAL N" 8
17. Pedir al encargado de un supermercadoque nos encarguemid o que no vaden en =S momentos. 18. Preguntar a un dependierite de una verdulería si tiene aigma lechuga fresca (o c~alquier otra fmta o verdura) en el almacén. (Variación: pedir al dependiente que wmpniebe si tiene en el almacén determinado producto que no encontramos en las estantedad.) 19. Ir a una tienda dp comestibles de alta calidad y pedir 50 gramos de canie o de queso. h e sin comprar nada más. @O. Ir a unos grandes almacenes o una rienda de regslos y pedir al vendedor que nos ayude a escoger un regalo. (Variación: pedir la opinión aun vendedor acerca de una prenda que nos interna,) 21. Llama y pedir inEormaciOh acerca de un trabajo anunciado en los clasificados de un periódico. (Lasvsinaciones sobre este tema son numerosas: p r e p t a t por algo que nos imeresa comprar; Uamar a una univefsidad y pedir infomülaón sobre las &es, etc.) M Pedir a los compañeros de trabajo o de dase que nos hagaft un favor (por ejemplo, que nos traiean - un café,que nos den su opinión sobre 4 0 , etc.). 23. Pedir a alguien que nos acompañe a un paseo. 24. Estar en desacuerdo con alguía 25. Expresar desacuerdo con un padre, con la pareja, con un socio o amigo sobre diversos temas (la programación de rina actividad,la práctica sexual, el tiempo que pasan juntos, etc). 26, Pedir a un padre, a la pareja, a un socia o a unos &os que acepten m8s respoosabuidad m un área espedfica. 27. Pedir a un amigo que nos ayude a acre& algo. 28. Pedir a una pemona que hace mucho ruido que sea más discreta (en el cine, a un ve&o que pone el volumen de la mGsica muy &a, etc.). 29. Pedk al terapeuta u orientador que nos bagaun favor, 30. Pedir ayuda para trasladar los muebles. 31. Pedir al casero aue arregle la5 cañerías, una puerta que no cierra olos electro- las goteras, -
Guía para la efectividad en la consecuci6n de los objetivos: obtener lo que se desea
A
1 ción
puntos más importantes de las habilidades para la efectividad en la conseeulos objetivos son:
Describir Expresar Comunicar Reforzar
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Mantener la posición Aparentar seguridad en uno mismo Negociar Desmibit Expresar
Comunicar
domésticos.
32. Ir al dentista o al médico y. p Am - t & l e claramente miál es el problema. Pedir una bebida sin alcohol en un b u o en una discoteca. Pedir excusas por tener que abandonarla clase antes de tiempo.
33. 34. 35. 36.
Pedir a alguien que deje de hacer a l g ~ que nos molesta. Pedir al monitor de habilidades (al que le falta tiempo para teminar de explicar un tema) que termine la sesión porque ya es hora de acaba la clase. 37. Pedir a un profesor que nos conceda tiempo para hablar con y quejarse (o felicitarle) acerca de una dase. 38. Pedir al p d m r que nos dé una cita parahablar coné1y plantearle una queja o felicitarle por sus clases.
Reforzar
Cuando sea necesario, describiremos brevemente la situación en la que estamos. Debemos atenernos a los hechos. Expresar daramente nuestros sentimientos y opiniones acerca de la situación. Asumir que nuestros sentimientos y opiniones no son evidentes para todo el mundo. Explicar la lógica delo que nos ocurre. Usar frases como «Quiero>>,«No quiero», en vez de *Necesito», <&berías» o «No puedo*. Pedir lo que queramos. Decir «no>>con rotundidad. No esperar que Ia gente sepa qué queremos que haga si no se lo decimos. Asumir que los demás no nos pueden leer la mente. No esperar que los demás sepan que nos cuesta mucho pedir directamente lo que queremos. Reforzar positivamente con antelación explicando las CONSECUENCIA < Mostrar a las personas los efectos positivos resultantes de obtener lo que deseamos o necesitamas. Si es necesaio, les informaremos de los efectos negativos en caso de que no consigamos lo que necesitamos. Ayudar a esas personas a sentirse A-.
Fuente:Manualde formaczón de babrlzdade~parad tmkmme*tn delft~rtnrnnA@n ~ r r o n n b & d I í m ~ rMarshe ~ T.in~han
FICHA DE EFECTIVIDAD INTERPERSONAL No8 (cont.)
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bien con antelación por hacer o acepta? 10 que queremos. Recompensarles después. :ner la posición Tenemos que mantenemos centrados en NUESTROS OBJETIVOS. Mantener la posición y no distraerse con otro tema. a) «Batir el récord» Tenemos que seguir pidiendo, diciendo que «no» o expresando nuestras opiniones una y otravez. Si otra persona nos ataca, amenaza o intenta cambiar de tema, bl Ignorar simplemente ignoraremos la amenaza, sus comentarios negativos o sus intentos de distraernos. Es decir, mantendremos nuestro -punto de vista. Usaremos un tono de voz que exprese confianza apoyado por Aparentar seguridad e1 apropiado contacto visual. Nada de tartamudear, susurrar, 1uno mismo mirar al suelo, retirarse, decir que no estamos seguros, etc, lesociar Estemos dis~uestosa dar PARA RECIBIR. Ofrecer . y -pedir luciones alterndvas al problema. Reducir nuestro nivel de demanda. Mantener nuestra negativa, -pem ofrecer algo a c m bio o solucionar e1 problema de otra manera. Se trata de volcar el problema sobre el interlocutor. Pedir soVolver las tornas» luciones alternativas: «$Qué piensas que deberíamos hacer?%. «No soy capaz de decir que sí y parece que tú es lo único que quieres.» y Q u é podemos hacer aquí?» «¿Cómo podemos solucionar este problema?» L
Guia para la efectividad de las *J-A----. mantener la relaciór
Las habilidades relacionadas con la efectividad de las relaciones son: Ser agradable hteresarse por la gente
Validar Ser simpático y amableSer agradable No ntaeai
Interesarse por la gente
ESCUCHAKy mostram interesado por la otm ppbmna. Esnichar el punto de vista de la otra persona, su opinión,las razones por las que nos niep unfavor o nos pide &o. No interrumpir ni discutir. Ser sensible a iqs deseas de la otrapersona de hablar deltema en otra momento. Sec paciente.
Validar
Validar o RECONOCER los sentimientas de la otm persona, sus deseos, dificulfrides y opiniones acera de la situsuón. No iuzaar alas demis: & aaue es-
1
Objetivos y prioridades de las situaciones ínterpersonales
Guía para la efectividad de respeto personal: mantener el respeto personal
Nombre ....................................................................................................Fecha .......................... Usa esta ficha para determinar las objetivos y prioridades en cualquier situación en la que se dé un prc blema como los que siguen: 1) no se respetan tus derechos y deseos, 2) quieres que aiguien h a g , cam bie o te dé algo, 3) quieres o necesitas decir
Las habilidades para la efectividad de respeto personal son: Ser justo
No disculparse Mantener los valores que defendemos Ser sincero
HECHO DESENCADENANTE de mi problema: ¿Quién &o qué a quién? ¿Qué condujo a &
r
¿Qué es lo que constituye un problema para mí?
Set justo
Ser justo con respecto a UNO mismo y a los D E ~ S .
No disculparse
No disculparse POR SISTEMA. No hay que pedir disculpas por estarvivo, por tener opinión propia, por no coincidir con los demás.
Mantener los valores que defendemos
No vendamos nuestros valores o integridad para conseguh un objetivo o gustar a alguien, Tenemos que expresar claramente lo que, en nuestra opinión, es la manera más ética o moral de actuar y defender esa postura en todo momento.
Ser sincero
NO MINTAMOS, no aparentemos estar DESESPERADOS cuando no es verdad. No exageremos ni inventemos excusas.
Mis DESEOS en esta situacióu: OBJETIVOS: {Qué resultados especificas quiero? ¿Qué cambios deseo que haga tal persona?
RELACIÓN:¿Quédeseo quela otra persona gienta acerca de mí después de la interacciW
RESPETO PERSONAL: (Cómo me quiero sentir después de la interacdón?
Otr% ideas:
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Mis PRIORIDADES en esta situación. Pnntúa las arioridades de la sieuiente manera 1 Ilo mic im portante), 2 (lo segundo más importante) u 3 (lo menos importante). OBJETIVOS ............................ RELACIÓN
.............................. RESPETOPERSONAL
¿Existen CONFLICTOS EN LAS PRIORIDADES que me impiden ser &&ente en esta siniaciónt
mate:&&#&de fDmmnn& de hnbiltdades para el tra61mim10deltrasiom &~>.~~lrdlúiadlfm~te, &sha L * h . @ 19%3,The W o r d Preess.
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Fuente:*aldef.~thaa8* de habilidndespara eltnatamientto del ~ r mdepeISma&&dplñltee&ha t ~ ~ ~ 8 1993,The Guilford Press.
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Observa y describe situaciones interpersonales
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Nombre ......................................................................................... Fecha ....... .................. Rellena esta ficha durante o después de una situación que genera un ~roblemadel tipcr. 1) no se mpetan tus detechos y deseos, 2) quieres que alguien haga, cambie o te dé algo,3) +eres o necesitas deeir «no> o resistir la presión de hacer algo, 4) quieres que tu opinión o punto de vista se tmga eb 5 ) times un conflicto con otra persona. Observa y d e s d e situaciones reales que te ocurran tan pmnEO como sea posible para no olvidar los detalles (escribe en esta &&a los detalleg de las mismas). Si necesitas más espacio, a d e en el reverso deia pAgba.
HECHO DESENCADENANTE de mi problema: ¿Quién hizo qué a quién? ¿Qué condujo a d o ?
Sf NO (Puede kpmona d m e 10 quc quiem? Cw~Bdsd ~ un s buen momenroparaptdiri Oparmoidsd SÍ NO & t o y preparado? Debersi NO th ~asuehaaoea~ D D GSe ~ ~ a i a i ?Antdd.d D d sf NO ¿Tengodeteehos lo que citoy p~&endo? ~f NO ( k t a p e M o sa alwta a krelacrón quetenernos? Relaciones sí NO (Esmypidi~nd~ m-del0 que doy?
sí NO
¿Lamente
sf NO i
~ ~ r t riendo ey ~omper~t~?
Respeto
ES apmpisdn lepetlc1án? dice mb?
SUMA de mpueswa AEEW.TIV.43
SUMA de ~ s p u e *NEGATIVAS, ~s
Lo que DlJE O HICE en a t a situación: (ser ESPEC~FICO). Puotuar la INTENSIDAD de la respuesta (véase la pág. sig.). ALTA INTENSIDAD: INTENTAR CAMBIAR LA SITUACIÓN
INTENSIDAD-PUNTUACI~N(0.6):
. ...
...
Pedir firmemente,insistir... 6 Re&axhem&te,
FACTORES QUE REDUCEN MI EPECTIVIDAD en esta simación: FALTA DE HABEDAD: (¿Que es lo que no sé hacer o decir?)
no dar el braeo a torcq.
Pedir h e m e n t e , seguir pidiendo aunque nos lo nieguen... 5 ...Rediazar k m t g resiítirsca aceptarh periuón. P e d i r h u n m t e , aceptar tin no... 4 ..&cbmar h e m ~ tprorecoasiderSndoto ~ , para probar qué nos &h.aceptaruo no... 3 ...Expresar queno w dcscahaccr determinada cosa.
Iminusr sbiertamenre,acepíarm no... Z ...Expressr que no se desea hacer detenninada cosa, pero decir d.
PENSAMIENTOS DE PREOCU!?ACIÓN:
hinuarindimcramencg sceprar uno... 1 ...ibpreaarduda, dcdr si.
...
No pedir ni insiouar O ... Hacer lo que las demás dereui sin que noslo pidan.
EMOCIONES QUE INTERFIEaEN:
BAJAINTENSIDAD: ACEPTAR LA SITUACI~NTAL COMO ES ~ E C I S I Ó N(o conflicto entre los objetivos)a la hora de poneune en marcha: OBTETnrOS: qué resultados deseo obtener? ¿Qué mmbios quiero que la otra persona lleve a cabo? RELAcIÓN: (Cómo qniera que la otra persona se sienta después de la mteracción? RESPETO PERSONAL: (Cómo quiero sentiEme después de la interacción?
t c o ~ n ~ocINDECISI~N? ~o FACTORES DEL ENTORNO que me impiden avanzar:
Euen~c.Mandde formmcín de babrlrdader para el tratnrarmnto deltrastornode personalidad límite, Mar& Linehan, C? 1993, The Guilford Press.
Notas:
FICHA DE DEBERES DE EFECTIVIDAD INTERPERSONAL No3 TORES QUE RE DUCEN MI EFECTIVIDAD (comprobary describir)
Us.alas habilidades de efectividad inteipersonal
.................. FALTA DE HA1 ILIDADES:
¤
.............
PENSAMIENTOS DE PREOCUPACS~N:
...................
ENTORNO:
la gdgitm si necesitas más espacio.
C
I
OBJETiVOS DE LA sITUACI~N((Qué resultados quiero?):
1
I ¿PIDO? (Si condwes con más SfES queNOES.PIDE)
TEMA DE R E ~ A C I ~QQué N resultados quiero?):
I
TEMA DE RFSPETO PEXSONAZ. ((Cómo deseo sentirse conmigo mismo?):
I
E
í NO $uedc la peeona dame lo que qoiem? Í NO
f NO
¿Esoy prepnido?
Í NO ?i.cque hace esapemna EE -m
I
L(&é DIJEO HiCü en esa situaeionZ (Describiry comprabar si coincide con &unas de las signiegttes ~osib'ilidadesl:
I
Obtener lo que qqwiero:
&&mve kigosieión? .................... &!í e.¡ &o~d? .... ~Ignoxébs ataques?
...-A-..-.... ¿~esenbQ e;
.................... ¿Expre&? &omuniqu&? ....................
Mantener
relación: ¿Fui agcadable? ¿AmenacE? ...... ¿Ataqué?
.................... ¿Meint."................. (Valide? .-.-
pór la @te?
¿Fui simpá&coy m b l e ?
....................Juzgué?
Í NO &LO
f NO i NO
mío?
derecho slo queasmy pidiendo?
(St
INIEGO UNAPE~CION? NOES que h. NIEGA L A P E T I U ~ N )
conduyes can m&
< T q olo quels pcrronn dese? Oparhinidad ?Esun mnl momento para d e u queno? Debere. (En h a l a petición> Gwecidsd
norenir~ondndsobre m7
Antotidd
(Esm p-ns
Derdo
jDecu queno violalos derecha de la persona? ~Esrayetiuón=alusra a ia ieiaaón?
Retscimer
,Estoy pidiendo menos delo ~
Recipocidad
Y doy? Y
'
NO
Pedir firmemenre, insistir... 6 ...Rechazar &memente, no dar el bmzo s t o m .
PedL h e m e n t e , seguir pidiendo aunque nos lo -en..
5 ..l
Pedir h e m e n t e , aeeprar un no... 4 ...Rechazar &m<-mentc, pero reconsiderándolo. Pedir paraprobsr quCnos dirán, aceptar un no... 3 ...Expresar queno se desni hacer determinadacosa.
Mantener el respeto persongl: (Fui justo? .. disculpé?
1
.................... ¿Mantuvelosvalores que defiendo? .................... sincero?
Insinuar indirectamenre, aceptar m n o... 1 ..Expresar duda, decir d.
No pedir niitismum... O ..Hscerlo qoe los dan& desean sin quenoslo pidan.
INl'J3JSIDADDE MI RESPUESTA (0-6):......................... BAJA INTENSIDAD; ACEPTAR LA SITUACI~N TAL COMO ES
Fu~ife: M o n r u l l d e f o w O k de hmljlidaderpara pdt*a&miento del.tmrtonw &p~rsonoli&d ünife, M d a Lúi$ia@ @ 1993,The GuitfardP~ess.
1
260 M
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Si NO
jkta petraán ~ n j o m a l a & c i o n 7
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-
ICHA DE REGULACI~NDE LAS EMOCIO
Objetivos de la formación en la regulación de las emociones
ENTENDER LAS EMOCIONES QUE EXPERIMENTAhCOS
1
Identificar (observar y describir) las emociones. Entender qué utilidad tienen las emociones.
ñ E D U W LAS VULNERABILIDAD EMOCIONAL
*
1
Redueir la vulnerabilidad negativa (vulnerabilidada la mente emocional). Incrementar las emociones positivas.
REDUCIR EI: SüFRIMlENTO EMOCIONAL
Dejas pasar las emociones dolorosas por medio de las habilidades de conciencia. Transformar las emociones dolorosas por medio de la acción opuesta.
Fuehte Manual deformcKMde habilidadespnra el frada~mdaih&rtornodep@sonaiidd !fa&, hklxhatinehaa,
O 19%. The Guiüard P-.
3
,
l. Existe una mama correcta de sentirse en cadasitiisuón. REFUTAU~N:
2. Dejar que los demás sepan que me sierito mal ea de débiles. : ~ T A U Ó
S. LOSsetitimiqít@ r i $ j @ @ ~ son ~ ~
Q
y desmictivos. S
4. .S@.,emotivogignisea perder elcontrol.
os,no debe& m
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asrmT~~róN: Fuente MdtI~aldefommcióórpd+ habili$odespar4 e1ir&umiento O 1993"%e Guiifofd Pkess.
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Formas de describir las emociones PALAsRAs QUE EXPRESAN AMOR acdvaci6n adoración &to amabüidad amOl
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encapsichamiento lujuria pasión sentimentalismo solidaridad ternura
atenciones atracción calidez can00 compasión deseo encanto
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Eventos deseneadenantes de seritímientos de amor Una persona nos oftece o nos da algo que queremos, necesiwos o deseamos. Una persona hace cosas que queremos o necesitamos. Pasamos mucho tiempo con una persona. Companimos nna expeUencia especial con otra p o n a . Tenemos una comunicaci6n exc~cionalcon otm persona.
Iaf&@,et9-et9-a
ao*s qire desehca&nan sentidentos de amor Creer que una persona nos ama,nos necesita o nos aprecia. Pensar que-unapersona esfbhuente atractiva. Pensar que k personalidad de una persona es ma~avinosa,agradable o afíactiva. Pensar que podemos contar con alguien; que estará siempre ahi
Otras:
Fuente: Manual defomrmrbn de &ZQPdesparn el tr~tam~knto deltmctomo depersonalidad @ 1993, Tfie Guilfokd h.
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Conse& un resultado determinado. Obtener lo que deseamos. Recibir mi&%, respeto o alabanzas. Obtener algo por lo que se hah&do o resolver &o que nos ha pfeocupkdo. Recibir una sorpresa agradable. Que,lascosas S+ mejor de10 que nos esperábamos. Que laasdidadsuperelas expectativas. Tener sensaciones placenteras. ~Hacwcósq que traigan a ia mente seSSa~iohesplacenteras. Ser aceptado por los d - d . P e ~ n e c (estu ~ r mn gente que nos acepta) a un gnipo.
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a Linehan,
PALABRAS QUE EXPRESAN IRA abortecimiento agitación -gura
celos cólera crueldad desagrado despecho
desprecio destnicción disgusto envidia exasperación fastidio fmdad frustración
furia hostilidad indii&Sn ita iríitación molestia malhumor odio
1 queja rabia resenmniento sed de venganza tcmento
Otras:
Eventos besencadenantesde sentimientosde ira Perder poder. Perder estatus. Perder respeto. Ser insnltado. Qne las coses no s&m como habíamos previsto. Experimenta dolor Físico Experimentar dolor emocional. Ser amenazado con dolor físico o emocional por &o o por alguien. Que nos interrumpan (pospongan o detengan) una actividsd importate o placentera. No obtener lo que se desea (comolas demsis pepsonss).
Expresase y actuar bajo influencia del goce Sonreír. Tener unamirada b h t e y llena de vida. Estar enérgico; con mucha chispa Comunicar a los demás los buenos sentMentos de uno. Compxtk el sentimiento. Atnaaar a la gente. Dar saltos de alegría. De& cosas positivas. Usar nqtono de voz entusiasta y animado. Hablar mucho.
u!
htemretaciones ase desencadenan senWentos de ira ~ e n elai expect&a de qne sncederá algo doloraso. Sentir que nos han matado injustamente. Creer que las cosm deberían ser diferentes. Pensar de manera rígida: .«Yo estoy en lo cierto; los demás nos. Juzgar que Ia situacién es injusta a que se está cometiendo un error. Pensarreiteradamente en elsuceso que disparó la ira en primera instancia.
tos secundarios del eoce Ser cortés éa d k con los demás. Hacer cosas positivas por los demas. Ver la «botella medio llena>>. Tener un umbral muy alto antelas preocppadones o d i f i d ~ d e s . Recordar el goce pasado e imaginar el goce del futuro. Otros: ..,&
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Fueofe:i\danuddef&m& de ~ ~ ~ & ~ p n r ú e ~ ~ t i d u & f wirsfomo o . d d depermaEid~d timize,,Matsha h h a n , @ 1973,The Guilfe~dPíess;
I
HQHA DE REGULACI~NDE LAS EMOCTONN Efectos secnndarios de la i r a Se.limitala atención. Se atiende sólo a la ~ituaciónque nos enfada. Se piensa de m a n e reiterada en lo que nos ha enfadado y no se ec capaz de ~ensaren nada más. Se recuerdan otras situaciones quenos Hn enfadado en elpssado. Se imaginan sióilieiong futuras que nos Jlenarán de ira orre vez. &speisonaiizac@n, @pe&cia disociativa, entumecimiento. Vergiietx7.aprofunda, miedo uotras emociones negativas.
S m h e extremadamenreemociod. Smtit ~ @ d m en el cuetpo. htit que nos mborizam@.
Tene~ los mttsnilos rígidos. Iistaiieteo de dientes, la boca apretada.
PALABRAS QUE EXPRESAN TRISTEZA
conste&ón
descontento
-
Eventos dese rica den ante^ de sentimi+tos & fcisieza Que determinada situasión no tome el rumbo deseado. No obtener lo que queremos.
....
La muerte de un ser querido; pensar en la muerte d e h pmonss que amamos. Perder una reladón; pensar en lasp6rdidas. Esm separado de aiguienquenosimpom; pensat en niánto echamos de m o s a +en. Que nos rechacen o excluyan. Que no gustemos; no ser vaiorado por las personas que nos importati.
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h t e :Manual deformociáx de habilidadex para el trat&ie)2lo'deltr~tomo&personalidad Iínrite, Ma&a @ 1993,The Gdfofd Pms.
--
'~esnibrirque no tenemosremedio o poder para cambiar &o. Emr con aiguii que está triste, herido o lo pasa mal hacerca de los problemas de otras pemonas o de los problemas delmundo.
Iakpretaaones qite desefl~detianseatimientasde a i s w e Crea quela separación de un ser querido ser&W t i v o dmmh ínucho tlempo. Creer que no valemos para algo 4 en general. Creer que nunca consegwiremos lo que deseamos o necesitamos enla vida.
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E REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES NO4 (cont.)
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Creeucbs de desesperaei6n.
Experimentacla emaaOn de la tristeza S e n k cansado, ago&o y bajo de ewxgítt.
Sentirse ak+targado,láng&do;desear no moverse de la cama en todo el día. Sentir que nada nos va a v o h a proporaOnar placer en la vídíi. Sentir dolor o vado en dpecho o en la baniga Sengrse vacío. Llorar, quejarse lastúnosamente. de@ de iIw o que si empieza a norw nova ripoder parar. Sea* que uno no IXcuitades para tragar. Dfkuhdes respiratorias. Marcos.
Fuente Mamraldefknn~~dOn de hn&'Iidndespma eltrat~rm'enfte del ti.asfo?nodPpewonaltdndE;mrte,Mmsha h e h , @ 1993, The GrriifardPress,
FICHA DE REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES N" 4 (mnt.) Expresarse y -a
bajo la Muencia de la tristeza
Fmcir el d o , no sonreír. No mantener la mirada. Vista hacia el suelo. Estar siempre tumbado osenado (inac!ivo). Moverse lentamente, arrasvando los pies. Evitar el contacto social con la gente. Hablar muy poco o nada. Emplear un tono de voz monótono, lento, de bajo volumen. De& cosas &es. Renunciar a mejorar la &ación propia. Actuar de manera ~stensibiemente decaida, siniestra y con mal humor. Hablar con determinada gente de la propia tristeza.
FICHASE REGULACIÓNDELAS EMOCIONES N"4 [coht)
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PALABRAS QUE EXPRESAN MUEDO
agobio ansiedad aprensión bisteFia
hor~br incomodidad irritabilidad destat
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miedo nerviosismo pánico preompación
shock sobresalto tensión terror
Experimenta la emoción del d e d o Su& Sentirse nen?oso, alterado o inquieto. Temblar, estremecerse. Movimienxos rápidas de ojos o mirar P todas partes sin fijar la vistlt. SensacSn de asfixia, nudo en la garganta. Falta de alre, respírar rápido. Músnilos tensos, abotargados. Diarrea, vómitos. Sensaciou de peso en el estómago. Sensación de frío. aPiel de g&am, pelo erecto.
Eventos desencadenantes de sentimientos de miedo
&m en nna situación nueva o poco f d a r . Esrar sólo (por ejemplo, caminar solo, quedarse en casa solo, vi& solo). Estar en la osmidad Estar en una situación en la que hemos sido amenazados o heridos en el pasado o en la que han sucedido cosas dolorosas. Estar en una situación parecida a otra en la que nos sentimos amenazados Q heridos o en la que sueedieron cosas dolorosas. Estar en una situación on la que Iremos visto que otras personas eran amenazadas o heridas o en la que sucedieron coss ~ O ~ O I O S ~ S . Otros:
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Eqmmme y actuar bajo la influencia del miedo Hablar de manera nerviosa, temerosa. Voz temblarm. Llorar o gimoteat. Gnra O dar &dos. Implorar auxilio. Huir, marcharse a toda prisa de un lugar. Ir corríendo o muy deprisa a todas panes. Esconderse o evitar lo que seteme Intenta no trasBdarse, no moverse. Hablarmenos o quedarse sin habla. Mirada helada.
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Interpretaciones que desencadenan sentimientas de miedo Creer que algnien nos va a rechazar, uiticar o no nos dará su aprobación. Creer que el fracaso es posible; tener laexpectativa de hcaso. Creer que no obtendremos la ayuda que necesitamos o creemos que necesitamos. Creer que vamos a perder la ayuda que nos está pmporciomdo aígníen. Creer que vamos a perder a a l g ~ ~ oe na algo que deseamos. Perder el sentido del control; creer que uno está desvalido, que no es =p. Perder la sensación de competencia que se tenía. Creer que podemos ser heridos o que podemos perder algo devalor. Geer que podemos o que vamos a morir.
Fuente:Ibpnddef o m d n &h&zlidadexpnm el rvr~~m'mro &lfrnstcmio deperso~Ir&dIinüte, W
Fuente:h n u a l deformaciónde habitrdadex pmn elnsranrzmro del hatomo depmsmalidBd Kmte, M m h a Linehao, Q 1993, The GuSord Pras.
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FICHA DE REGULACIÓNDE LAS EMOCIONES No (cont
&terpmtadones que ascitan sentimientos de vergüenza
T?~WOS secundarios dei miedo Perder la habiidad para concentrarse. Estar desorientado. Estar aturdido. peraer el control. Recordar otea ocasiones amenazantes, u otras en las que lascosas no fueron bien. Imaginar la posibilidad de que se den o- fracasos. Despeísonahaciófi,experiencias disodativas, insensibilidad o shock. Ira intensa, vergüenza u otras emociones negativs.
arrepenumiento dpabiüdad
confusión culpa Iástima
HCHA DE REGULACIONDE LAS EMOCIONESN"4 (con+)
hnmiüación insulto invalidación
moitificación remordllniento Pesar
mensiones correctas. 4"ensar que samos malos, im~or;ileso que algo marcha mal e& nosouos.
Eensat que no bemos alcanzado las expectativas que nosotros mismos nos hemos impuesto. Pensai que no hemosalcanzado lo que los demás esperan de nosotros. pensar que.nuestra conducta, petísamientos o sentirnienos son mntos o estiipidos. bg-os como hferiotes, no «tan bueno@ como los demis. Gompaamos conlos d a & y país* que somos unos dracasadom. Creer que nadie nos puede querer.
Expedmentm la emodón de la v e e m a Dolor en d interior delestómago. sen6adÓtI de terror. ~ M ~ U S' ,O ~ O Z Z ~ ~ .
Cara roja. Qaerer esconderse Q cubrirsela cara. Nervioskmo, inquietud. Sensau6n de ahogo, sofoco. Eventos desencademntes de sentimientos de vetgiiema Hacer (sentir o pensar) algo queuno (o alguien que admiramos) cree que está mal o es inmoral.
Otros: ........:.....
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Que nos recuerden algo del pasado que nosotros pensamos que estaba m& era inmoral o nos daba uvergiienZm>.
Que salga a la luz pública un aspecto muy privado de nuestra vida Que la gente averigüe que bemos hecho algo mat Que se ííaa de nosotros. Ser criticado en público, d e n t e d e alguien; recordar una ocd6n en que nos cririearon. Que los demás ataquen nuestra integridad. Ser traicionado poí ln persona que amamos. Ser rechazado por personas que nos importan. F&r en algo para lo que nos sentimos competentes (o pensamos que deberíamos serlo). Ser rechazado o criticado por algo, cuando esperábamos que nos halagaran por d o . Tener emociones que han sido invdidadas.
F u m ! &fvnunI&fmn@nde &~&&d&~parn@l.@m~nk~&f W t p m o dPperson~Ildadlimite, Marsha Lmehim, Q-1993, ~ f i a&~raRk~. e
Expresame o actuar bajo la idueneia de la vqüenas Cnb~bsela cara, esmndeise, retirarse de toda conversación. Indinat la cab.&a, «arrodillarse>sante los demás, humihm. No mantener lamirada. Vita al sudo.
Postura dedda. Pedir disculpas todo el üempo. Pedir que nos perdonen. & e r regdas. Intentar compensar la msgresión. h~entarreparar el d&o c a d o , agseglar el ~rohlema,cambiiir los resuitados.
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FICHA DE REGULACI~NDE LAS EMOCIONES POA ( ~ ~ n t . ) Efectos secundarlos de h vergüenza Evitar pensar acerca de la transgresión, bloquear todas las emociones. Llevar a cabo actividades impulsivas, de distracción, para des$istar la mente o la atención. Creer que uno es deficiente. Propósitos de mmbio. Despersonhdón, experiencias disaaativas, insensibilidad o rhock. Ira intensa, nisteza u otras emociones negativas. Aislamiento, sentime alienado.
FICHA DE REGULACI~NDE LAS EMOCIONES N"5
I
{Por qué son buenas las emociones?
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1
l OTRAS PALABRAS QUE EXPRESAN IMPORTGNTES EMOCIONES Interés, excitación, curiosidad, inti%ga, resentimiento. Hastio, ins&cci6n, aversión Vergfienza,fragilidad, r w a , timidez, reticencia. Precaución, desgana, sospecha, cautela, preocupación. Sorpresa, increduidad, exmñeza, sobresalto, asombro. Audacia, bramirr\,coraje, demminatión. Podedo, sensación de competencia, capaádad y mesuia. Escepticismo, vacilación, duda. Apatia, aburriuhto, tedio, &ración, impacienh, indiferencia,I m p i d a
LAS EMOCIONES COMUNICAN INFORMACI~NE INFLUYEN EN LAS PERSONAS fundamentaldelas emociones En las sociedades mimitiLa expresión facial es una vas y entre los animales,las expresiones fadales comutiican como palabras. ~ n d u senlas i sociedades modernas, las expresiones faciales comunican m& rápido que las expresiones verbales. Cuando nos encont~ainosen situadmes en que es importante comunicar o enviar un mensaje, puede ser muy & E 3 cambiar nuestras emocknes. Tantn si lo deseamos como si no, la mmunicadón de emociones ejerce una influencia sobre los demás.
niarsinpensar, Las emociones fuertes nos ayudan a superar obstáculos,en nuestra mente y en nuestro en-
tomo.
Nuestras reacciones emocionales frente alas dernás y frente alos acontecimientospueden propordonamos información acerca de la situación. Las emociones pueda ser seiiaies o b a s de que algo está sucediendo. Cuando Ilevamos este razonamiento al extmno, tratamos las emociones comohedios: «Si me siento incompetm es que lo sop. «Sime deprimo cuando estoy solo, no debería estar solo.» «Si siento quealgo está bien, es que eso es bueno.» uSi m g o miedo, eso es amenazante.» &e amo, asíque debe ser la persona adecuada para &»
Fueare: Manuql def o n n d n de bahikd~despuraeltrafamrentod d h a s ~ m depe~~onaliddírdlMr~, o Maraha Lh&m3 0 1993, The Guiioid Press.
280
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Las emociones suscitan respuems especfficas. Cienas emociones se hallan ligadas nuiatu&enten a determinadas respuestas. Las emociones nos preparan para la acaón. Las emociones nos abomm tiempo en momentos importantes en los que necesitamos ac-
LAS EMOCIONES PUEDEN AUTOVALIDARSE
No&:la pregerrte información s o b emociones ~ procede del adculo sEm
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FICHA DE REGULACI~NDE LAS EMOCIONES No 6 Reducir la vulnerabilidad ante las emociones negativas: cómo estar fuera de la mente emocional
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FICHA DE REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES N* 7 Pasos para incrementar las emociones positivas
CONSTRUIR EMOCIONES POSITIVAS
Estas habilidades son: Tratas LIS enfermedades flsicas Comer de forma equiiibrada 3%itar ingerir drogas que alteran el estado de ánimo Dormir de forma eqvilibrada Hacer ejercicio Aumentar La competencia personal
. Tratar las enfermedades físicas: 2. Comer de forma equilibrada:
- 3. Evitar ingerir drogas que aiteran el estado de ánimo:
Cuidar d propio cuerpo. Visitar al médico cuando sea necesario. Tomar la medicación que nos prescriban. No comer demasiado, ni demasiado poco. Evitarlos alimentos que nos hacen sentir demasiado emocionales. Evitar tomar drogas o sustancias no prescritas por el médico, incluido el alcohol. para sentirse bien. Seguir un programa de sueño específico si tenemos dificultades para dormir. Practicar tados los días algún tipo de deporte; intentar realizar 20 minutos al día de ejercicio
6. Aumentar la competencia
A CORTO PLAZO: Rsfer cosas agradables que son posibles en el momento a c d ~ncrementarks experiencias que properdonan emociones positivas. HACER UNA ACTMDAD diaria de las que se citan en el arograma de actividades agradables para el addto» (veasela Ficha de regulación de las emociones n? 8). ALARGO PLAZO; Uevar a cabolos ciunbios necesarios en nuestra vida d e m e r a que esos hechos positivos ocaeran con &S henien& Consmiir una vida aque valga la pena vivir». Trabajar para conseguir objetivos concretos: ACUMULARHECHOS POSITIVOS. Hacer una lista de acontecimientos positivos que deseemos ver reaiizados ea nuestra vida. Hacer unalista de los pequeiíos pasos que nos llevarán a tales objetivos. Llevar a cabo el primer paso. ATENDER ALAS RELACIONES. Retomar antiguas relaciones. Encontrar nuevas amistades. Trabajar nuevas relaciones. E v I T A ñ m A R . Emtar rendirse. TENER CONCIENCIADELAS EXPERIENCIAS POSiTNAS
Centrar la atención en los hedios positivos que suedan. Redirtgir la ateación cuando hmentevague hacia lo negativo. ADOPTAR CIEIZTA INCONSCIENCIAANTE LAS PREOCUPACIONES EVITAR: Pensar que lo bueno se va acabar. Pensar que no nos merecemos los hechos positivos que nos estin oonirriendo. Pensar en lo mucho que ia gente espera de nosotras.
Intentar hacer todos los días una actividad que nos haga sentir competentes y con completo control de la situación.
Fueate M4ti21d deformanán dp habtkdadespara el tratamiento del trartomo deper~unal~dad limte, U h s Linehan, O 1993, The GailfardPress.
@ 1993,The GwlfordPrss.
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Pro-ai
de a&&des
l. Darse un largo baño en la bañera.
2. Planear la carrera profesional. 3. Pagar las deudas y librarse dehitivamente de ellas. 4. Coleccionar cosas (monedas,conchas, etc.). 5. Ir de vacaciones. 6. Pensar en elinicio de las vacaciones (cuando acabe la escuela). 7. Reciclar objetos antiguos. 8. Tener una cita (y acudir a ella). 9. Relajarse. 10. Ir a ver una película un día laborable. 11. Hacer fuoting, caminar. 12. Pensar que se ha acabado un buen día de trabajo. 13. Escuchar música. 14. Recordar anáguas fiestas. 15. Comprar compíementos para la casa. 16. Tomar el SOL 17. Planear un cambio de carrera. 18. Reír. 19. Pensar en antiguos viajes realizados. 20. Escuchar a los demás. 21. Leer revistas o petiódicos. 22. Cultivar hohbies (coleccionar sellos, con.auir maquetas, etc.). 23. Pasar una noche con viejos amigos. 24. Planear las actividades del día. 25. Conocer a gente nueva. 26. Recordar un paisaje maravilloso. 27. Ahorrar dinero. 28. Apostar. 29, Volver a casa andando desde el trabajo. 30. Comer. 31. Practicar kárate, judo o yoga.
agradables pma el addto 32. Pensar en la jubilación. 33. Reparar cosas de la casa.
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34. Trabajar en el coche (o en la bicidera). 35. Recordar las palabras y buenas acciones de la gente a la que amamos. 36. Llevar prendas sexualmente atractiva,. 37. Tener tardes-nochestranquilas. 38. Cuidar de las plantas. 39. Comprar y vender cosas. 40. Ir a nadar. 41. Dibujar o hacer garabatos. 42. Hacer ejercicio. 43. Recoger y coleccionar objetos antiguos. 44. Ir a una fiesta. 45. Pensar en compsar cosas. 46. Jugar al golf. 47. Jugar al fútbol. 48. Hacer volar cometas. 49. Tener debates con los amigos. 50. Tener remiones familiares. 51. Conducit una motocicleta. 52. Practicar ei acto sexual. 53. Practicar ei atletismo. 54. Ir de acampada. 55. Cantar por la casa. 56. Arreglar las nores. 57. Practicar una religión (ira laiglesia, rezar en grupo, etc.). 58. Perder peso. 59. Ir a la playa. 60. Pensar que se es una buena persona. 61. Dedicar un día a no hacer nada. 62. Reunirse con compañeros de clase. 63. Ir a patinar. 64. Ir a navegar.
Fiientc Mmual defomanrin de ha6ilidadesparael trntamzento del trastorna & personalidrd límite, Masha Linehan, 0 1993, The Guilfordl'ress.
FICHA DE REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES No8 (cint.) 65. Viajar. 56. Pintar. 61, Hacer algo de forma esponthea. 68. Hacer punto de CNZ o simíiar. 69. Dormir. 70: Condudr. 71. Ver algún espectáculo. 72. Apuntarse a Clubes (de excutsionismo, asociaciones de separados, etc.). 73. Pensar en casarse. 74. Ir de caza. 75. Cantar en un grupo o coro. 76. Flirtear con alguien. 77. Tocar un instrumento musical. 78. Hacer trabajos de artesanía. 79. Comprar un regalo a alguien. 80. Comprar discos. 81. Ver deportes en la tdevisión. 82. PIanear una fiesta. 83. Cocinar. 84. Hacer escalada o excursiones. 85. Escribit (poemas, artído3). 86. Coser. 87. Comprar ropa. 88. S& a cenar. 89. Trabajar. 90. Hablar sobre un iibro. 91. Ir a ver monumentos. 92. Cuidar el jardín. 93. Ir al salón de belleza. 94. Disfnitar del periódico y del café temprano por la mañana. 95. Jugat al tenis. 96. Besarse. 97. Vigiiar a los niños (jugar). 98. P m en10 mucho que se tiene en comparación con otras personas. 99. Ir a ver conciertos y obras de teatro. 100. Soñat despierto.
101. Jugar en la escuela. 102. Pensar acerca del sexo. 103. Conducit un rato. 104. Escuchar música en el equipo estéreo. 105. Dar un repaso a los muebles. 106. Ver la televisión. 107. Hacer una lista de tareas. 108. Ir en bici. 109. Caminar por erbosque (o frente al mar). 110. Comprar regalos. 111. Visitar un parque nacional. 112. Acabar mtarea 113. Recoger y coleccionar conchas. 114. Ver deportes en directo. 115. Comer algo que engorda, pero sabroso. 116. Enseñar. 117. Hacer fotografías. 118. Ir a pescar. 119. Pensar en hechos agradables. 120. Seguir una dieta. U1. Jugar con animales. 122. Volar en avión, 123. Leer novelas. 124. Actuar. 125. Estar solo. 126. Escribir un diario o cartas. 127. Limpiar. 128. Leer libros de no ficción (histoik,psicología). 129. Pasear a los niños. 130. Bailar. 131. Ir de picnic. 132. Después de hacer algo, pehsar: &o he hecho bastante bien». 133. Meditar. 134. Jugar al voleibol. U5. Comer con un amigo. 136. Ir a las montañas. U7. Pensar en tener una f&.
Fuente:Manual defonnucMt de hu6rkdadespara el tmtmrento del tmfornode penodidad linnte, MMarshaLmehan, 0 1993, The GuilfordPess.
138. Pensar en los momentos fdíces de nuestra niñez. 139. Derrochar un poco de dinero. 140. Jugat a las cartas. 141. Resolver acemjos. 142. Tener una discusiíin politica. 143. Jugar al béisbol. 144. Ver o mostrar fotos. 145. Tocar 1íi guitarra. 146. Bordar. 147. Hacer mucigramas. 148. Jugar al billar. 149. Vestirse bien y estar guapo. 150. Fijme en cómo se ha mejo~ado. 151. Comprar cosm para uno mismo (pe&me, pelotas de golf, etc.). 152. Hablar por teléfono. 153. Ir a nn museo. 154. Pensar en cosas feligiosas. 0 5 . Encender velas. 156. Escuchar la radio. 157. Recibir un masaje. 158. Decir «Te amo».
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Pensar en las buenas cuaüdades *e se po5ea. Comprar libros. Tomar una sauna o un baóo de vapor, Ir a esquiar. Hacer piragükmo. Jugar a los bolos. Hacer tallas de madera. Fantasear acerca del futuro. P r a c t i a el ballet o el daqué. Debatir. Sentarse en una terraza a tomar una bebida. Tener un acuario. Comprar libros y películas eróticas. d . Montar a cabdo. Pensar en llevar a c a b ~ actividades en% comnnidad. Hacer algo nuevo. Hacer rompecabezas. Pensar que somos una persona que puede afrontar las cosas.
.......................... ... Notu: adaptad611de& programa de actividades agradables para el adulto> de M. M. Ivanoff, ~novhbrede 1980, ardnrlo presentado en el mmentro de la Assoeiation~ O I Therapy, N u m York. Adaptado con e! p&o de lc@autores. Fueen:; Mantql& f o m @ d n 8shubiüd~~des para eIhnta)~ientoddhartorno de pei'í~n O 1993, Tbe G u i J f o r d R ~ .
C -
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I
FICHA DE REGULACIÓNDE LAS EMOCIONES N" 9
~ C H DE A REGULACION DE LAS EMOCIONES N" 10
Deiar - .-. si-- - - -sir curso: , aue el sufrimiento emocional -------
Cambiar las emociones actuando de numera opuesta a la emoción actual
- -
a
conciencia de la emoción actual
Hacer lo que nos da dedo... UNA Y OTRA VEZ ACERCARSE a loalupm, aeontecidmtos,tareas, actividades y gente quenos den miedo. Notar su presencia. Dar un paso atrás (situarse a cierta distancia de la emoción). No dejarse atraoar D O I ' ~emoción. ~
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1
EXPERIMENTAR LA EMOCION
Hace cosas que nos den sensación de CONTROL y COMPETENCIA. C a d o estemos agobiados, confeccionar una pequeña lisfa de pasos y tareas que podamos hacer. HAGAMOS LA PRIMERA COSA de la lista.
CiJJ..PA O PENA
I 1
Como una OLA que va y que viene. Intentar no BLOQUEAR la emoción. Intentar no SUPRIMIR la emoción.
dido (y s i a t o no es posible, por otra&sona). COMPROMETERSE a evitar el error en d futuro. ACEWARlas eonseeuenaw con dignidad. Después, dejar que la emoaón de culpa o pena pase.
No intentar LIBRARSE de la emoción. No APARTARLA de uno. No intentar MANTENER la emoción cerca kl- ",.lm".e-
a- -11"
1
Cuando la oilpa o pena esinjustificads (laemoción no wunierda conlosvalotes de nuestra mente sabia): Haeer lo quenashaee sentir avergonzados o c u l ~ bes... l UNA Y OTRBVEZ. APROXIMARNOS s esa situación, no evitaraP
RECORDAR: NO SOMOS LO QUE SENTIMOS
1
I
* ACTIVARSE. ACERCARSE talo que nos causa la emoción. No evitarla.
No tenemos necesariamente que actuar según el dictado de nuestras emociones. Rscordar ocasiones en las que nos hemos sentido de diferente forma.
P R A C T I W AMAR LAS PROPUS EMOCIONES No juzgar a la emoción. Practicar la habilidad de la BUENA DISPOSICIÓN ACEPTAR la emoción de forma radical.
Hacer rosas quenos hagan smtir COMPETENTES Y SEGUROSDE NOSOTROS MIS" MBS.
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(willingness).
Fuente:Mnnunldeformación de hubzCdadesparu el frntamipntodel frosfornodcpersonnliriad limste, &ha O 1993,The G d o r d Pres.
Linehan,
1
I
m EVITARcat)elegancia a la persona con la que a m o s enfadados en vez de atacarla. (Euitar peasa~ai esa pmona.) Haces aleo AGRADABLE en vez de atacar. haginarWquese tiene COMPRENSI~N Y EMPAT~Ahacia la otra persona en vez querer ediarle ia culpa.
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DEBERES DE REGULACION DE LAS EMOCIONES No 1
FICHA DE DEBERES DE REGULACION DE LAS EMOBONES N" 2
Observa y describe tus emociones
Diario de las anocisnes
Semana de inicio e y rellena ía mayor en ía que estás trabajando es una emoción que ocurrió con anterioridad (porejemplo,sentir miedo, lo cual condujo a estar enfadado contigo mismo),relienauna segunda hoja para esa primera emoción. Si necesitas más espacio, escrihe en el dorso de esta página.
Nombre Serniina de .........c Anatalss emoci6aes (desdeí a m á s b t e del día, Hr maslarga, kmás &do.& problemas) más iriiportantes de la jornada. Drspiits, analku&z. Además (le este &&o, rellena, si es necesario, la Ficha de deberes
INTENSIDAD (0-100) ............................ NOMBRES DE LA EMQCIÓN: EVENTO DESENCADENANTE de mi emoción: (quién, qué, cuándo, dónde). {Quépuso en marcha esta emoción?
~VTERPRETACIONES(creencias,supuestos, valoraciones) de la situación.
CAMBIOS CORPORALES Y SENSITIVOS:lQué estoy sintiendo en mi cuerpo?
5 LENGUAJEJECOJERpO&$L.: &des
mi expresión &da12 ¿Postura? {Gestos)
DEMANDA DE ACCIÓN: iOué me m
DIJEO HICE en @aGw*?
e t e hacer? iOué quiero decir?
(Séconcreto.)
que E W O SECUNDARTOpduice era emoción en mí (mi @@domental, otra5 emociones, dum, pet@@damiptós, re~erdos,cuerpo, etc.)?
Fiewe Mmd.&j%m&n de h.abiliddespam dt*nt(~minito & l t r ~ ~ d e p e r m ~ ~ ~Marshs nnte, @ 1993,The CfldanlPresi.
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1 Dia
..........-..-S
1 1 Evento
..........
1 Fkción .deIa ano$&
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GHA DE TOLERANCIA AL Estrategias de supervivencia a las crisis
Pasos para reducir las emociones dolorosas Nombre Se Compmeba si has usado cada una de las habilidades de mana y describe lo que hiciste. Si ne%esitmmás espacioDescribeen el dorso de estapsgina.
Las hab3idgde.5para tolerar eventos y emociones dolorosas cuando no se puedemejorar lasitnacián sor
3MOCIONAL: mi enfermedad física? .............................. de f o w equilibrada? an el estado de ánimo? ¿He domiido lo SuGcienteZ ¿He he& ejercicio? ..... ¿He ganado en competencia? .................... . . AUMENTO DE EVENTOS POSITIVOS IN-NlO de las actividades diarias placenteras (trazaun CErniloh LM MIJ V S D (descripción):
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D I S W E con estrategigs de la mente sabia Lleuar a cabo actividades distrsctoras Ayudar a los demás Hacer m-psrañones Generar emociones opuestas Dejar de lado szíueciones negativas Tener pensadentos disftactores E x p h e n t a r sensaciones intensas
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RELAJAR cada uno de los CINCO SENl vista
OBJETIVOS A LARGO PLAZO en los quehe trabajado:
Olfato Oído Tacta
Gusto
E EXPERIENCIAS POSITIVAS concentrado (y vuelto a concentrar) la ateneón en experiencias posiñvas? e he dkxaido delas preocupaciones que surgen ante las experiencias posithas (como
(He observado la emoción?
2He mnerimentado la emoción? -
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........................... Recordado:
.: -
iHe actuado se@ 10 dictado por . la emociót3 . Númem deocesionesen quemehe sentido diferente.
ACCIÓN OPUESTA:
Fueate: Manual deforaa6n de babilzdadespma el watamenro del trarmma depwsonalidad límite,M d a Linehan, O 1993,The GuüfordPresr.
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MEJORAR EL MOMENTO Usa la imaginación m a r sigoificado Practicar la oración Practicar la relaiación vivir ei en cada momento Tomarse unas vacaciones Dame ánimo PENSAR EN LOS PROS Y CONTRAS
FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR No1 Estrategias de supervivacía a la crisis (cont.1 PROPoRaONARSE ESlhCJLos
DETRAERSE CON ESTRATEGUIS DE LA MENTE SABIA Practicar una afición, limpiar, ir a ver espectáculos, 1Iamar ovisitar a un amigo, practicar juegos de ordenador, pasear, trabajar, practicm deportes, salir.a comer o cenar, tomarse un café o un té descsfeinado, pescar, cortar leña, arte& el jardín, jugar a la máquina del millón.
Ayudar a los demás: Apdar a alguien, hacer algún trabajo voIunratio, dar algo a alguien, hacer algo hermoso por aIg"n,preparar una sorpresa.
POSZTNOS
Se trata de relajar cada uno de los dnco sentidos: Comprar un flor hemiosa, arreglar y decorar demanera especial un espacio dela casa, encender vela y mirarla h a . Ponerla mesa con esmero para un comida m c r e r a 11a un museo de a t e hermoso. Sentarse en elvestíbulo de un hotel antiguo y bonito. C o ~ m ~ llaanaturaleza. t Salir docate la noche a contemplar las estrellas. Caminar por una zona hesmom de la ciudad. ArregEirge la uñas. Mirar unas fotos hermosas en un iibro. Ir a ver un espednilo de danza. Ser consciente de lo que vemos al caminar, sin detenemos en nada en especial. Escuchar una música hermosa y tranquilizadora (o excitantey animda).Prestar atención a los sonidos de la aaturaieza (olas, pájaros, líuvia y hojas). Cantar una canción agradable. Tararear un4 melodia -dable. Aprender a tocar un insmento. Llamat a un teléfono de información o similar para oir m a voz humana. Sw consciente de cualquier sonido que apareca y dejar F e entre por un oído y salga por el otro.
e r a emociones opuestas:
Deja de lado situaciones negativas: Dejar de lado la situación durante un rato a nivel mental. Construir un muro imaginario entre uno mismo y la situación. O hacerlo bloqueando la situacián en la mente. Rechazar pensar en los aspectos negativos de la situación. Poner el dolor en un estante. Encerrarlo en una caja y dejarlo ahí durante un rato.
Ten= pensamientos disuactora: Contar hasta 10;coqtar 10s colores de un cuadro, delas ventanas, de cualquier cosa; hacer rompecabaas; ver la televisión: leer.
Usar el perfume o las locimes favoritas o probadas ep unos grandes almacenes. Ambientar la casa con una fragancia agradable. Encender una vela aromática. Poner aceite al limón en los muebles. Poner un cuenco de flores aromáticasenla habitación.Hewk ran&; cocinar galletas, UI tel o pan. Oler rosas. Csminar por una zona arbolada y respirar conscientementelos h9cos < de la naturaleza. Co-r una buena comida; tomai la late caliente; i n h e a un postre. Ponerse s h r S en una helad& Tomarse un catamelo. Mascar n u e o esa comida o bebida en la que nomalmente no nos g m o s mucho -O, natural. Probar y disfrutar mtodo detalle el sabor de la
coma zumo
Tacto:
Experimentar senssciones intensas: ' Sostener hielo en la mano; apretar una boh de goma con la mano; duchase con agua muy aLente; escuchar música a muy alto volumeo: practicar sexo; ponerse una goma ektica en la muñeca, estirar y soitar de repente.
Darse un baño de espuma; poner sábanas limpias l u ~PO . nos den un masaje; mojar los pies en presa &a en la frente. Sentase en una süla re& hotel lujoso y hermoso. Ponerse una blusa, un teso un chaquetón de piel. Cepillarseel pelo durante un rato. Abrazar a alguien. Eme detalle cualquier cosa que toquemos; notar el tacto suave de algo.
Fuente: Mmwldefarmaarj, de habihrlodesparae ~ i r t s t d delirest~rno ~~o kperscnaliddkmfe, MazshaTjiehm, Q 1993,~ G f i f d P r e s s .
F u e : &4mulds fomac16n de b&iMa&spara d O 1993, The Gwlford Ress.
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ECHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR No 1 Estrategias de supervivencia a la crisis (cont.)
d
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FICHA 3 E TOLERANCIA AL MALESTAR N"1 Estrategias de supervivencia a fa crisis (cont.) dos; dejarlas toallas en d .i elo despues deusarlas. Pedir anuectro compañero depiso que nos miga el café B la camao que nos prepare la cena (ofrecerse para hacer lo recíproco en otro momento). Cemprm: una revi5ta del corazón, metem en la cama con diotolatinas y pasarse la tarde le: t:?lai ~ Repararse una merienda que nos apetezca, sentarse en una silb cómoda y saborearla rhsani~un O& rato. Llevarse una manta al parque y pasar la tarde sentado allí. Descolgar el telifolio durantz todo un día o conectar el contestador automáúeo para no tener que responder. Dacse un respho de una hora tras haber realisado un duro trabajo.
Mejorar el momento
haginación: Imaginar escenas muy relajantes. Imaginar que tenemos una sala en nuestro intdor y contemp k cómo está decorada. Entrar en esa sala siempre que nos encontremos amenazados. Cerrar la piuerta de esa sala siempre que nos sintamos amenazados.Imaginar que todo va bien. Imaginar que resolvemos las cosas muy bien. Inventar un mando de fantasía calmado y hermoso y dejar que la -te entre en él. Imaginar que las emociones dañinas se agotan como agua de una fuente.
(O
crear) al@ propósito, signiacado o valor al dolor. Recordar, escuchar o leer
&ca de valoces e s p W e s . Centrarse en los aspectos positivos de las situaciones dolorosas que podemos encontrar. Repetirlos una y otra vez enla mente. Hacer de la necesidad virtud.
P
I
la oraciód:
Abni el corazón a un ser supremo, a una sabiduría superior, a Dios, anuestra propia mente sa-
bk.Pedir ayuda para superar el do101 ddmomento.levantar nuestras plegarias amos o a un ser superior. Racticar la rebjaaófl: hteritat la relajación muscular tensando y relajando cadagrupo muscular, empezando por las -os y brazos, siguiendo hacia la p m supe& de la cabeza y después recorriendo el recto del ~rherpo.Escuchar nna cinta de relajación; hacermucho ejercicio; tomar un baño caliente; beber le&e d e n t e ; darse un masaje en el cuello y el cuero cabelludo o enlas pantorrülas y pies. Darse un b g o can agua muy &ente o muy bis y quedarse allí hasta que el agua esté tib-ia. Respirar pro4ypidamente; hacer utia media sonrisa; cambiar la expresión facial.
Darse 6 k o : Animarse a simismo. Repetir una y otra vez: í@uedo mperarlo>p,d o durar6 para simprea, «Sal&&de &m,«Estoyhadendo lo mejor que puedo».
I
Pensar en los PXOS Y CONTRAS
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Hacer una lista de los pros y contras de tokrar el malestar. Hacer otra lista de los pros y contra de no tolerar el malestar: esto es, de autolesionarse para no sentir el malestar, abusar del dcohol o de las drogas o hacer algo impulsivo. C e n a s e en los objetivos a largo plazo, la luz al &al del tímel. Recordar las ocasiones en que el dolor ha finalizado. Pensar en las mnseeuencias positivas de tolerar el malestar. Imaginar cuán biennos s e n t h s cuando consigamos nuestros objetivos. Darse cuenta de que para d o no hemos de actuar imp&vamente. Pensar en todm las consecuencias n+m de no t o l e el malestar actual. Recordar lo que ha sucedido en el pasado cuando sctuamosimpulsivamentepara escapar al momento.
Wivh eI p r e m en cada momeato: Centrar toda la atención en lo que estamos haciendo. Quedarse en el preciso momento en el e estamos; situarlamente en eí presente. Centrar la atención en las smaciones físicas que acoma las tareas no mentales (por ejemplo, caminar, hacet la colada, lavar los platos, limpiar, giar algo). Darse cuenta de cómo se mueve el cuerpo durante cada tarea. Hacer ejercicios de mnuencia.
se una breves vacaciones:
Buscar el momento para concederse unas vacaciones. Meterse en la cama y cubrirse la cabeza 20 minutos. Al& una habitación en un motel de playa o de montafia durante un dia o Fmw: MonwJdefonnanón de habilidcIkespara el tratamiehfodel tmrtowxi depersonnlidadkrníte,Marsha Linehan(. @ í993, The Guílíord Pms.
Fuente: Manualde f-On de O 1993, Tbe G a o r d Press
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&J trastornode pe>so~&&d &nife, Msrsha LLreha~
FICHA DE TOLERANCIAAL MALESTAR NOZ Guía para aceptar la realidad: ejercicios de observación de la respiración
OBSERVAR LA RESPIRACION <:enuar la atenciúii ai la rr~piración,cómo cntra y cómo sale el aire. Obscrvar la respiraciún como una maricra de sitiiarse en la mente nithia. Obsewar la rrsl)iración coi110 vía para controlar la mentc sin l u k contra Ia realidad, abandonando la no aceptación de la misma. 1. Respiirúón profwlda
Tumbarse sobre la espalda. Respirar suavemente centrando la atención en el movimiento del estóp.A medida que empezamos a inspirar, permitamos que nuestm estómago se expanda de manera e entre el aire en la parte baja de los pulmones. A medida que los espacios superiores de los pulmoiezm a llenarse de aire, el pecho se eleva y el estómago baja. No nos cansemos. Sigamos así durespiraciones. La espiración ha de ser más larga que la inhalación.
M&
la respiración mediante los pasos Caminar despacio por un prado, una acera o un sendero. Respirar con normalidad. D e t e d a r la tud de la respiración, la inspiración y la espiración, mediante el númem de zcincadas que damos. el ejercicio durante unos cuantos minutos. Después, alargar la espiración sólo un paso. No forinspiración para ponerla en consonancia con la espiración. Ser n a ~ r Observa d la Inspiración on atenaón para combrobar s i se da una tendencia a hacerla más h a . Contkuar durante 10 respiraciones. Ahora alarguemos la espiración un paso más. Comprobar silainhaleeión m b i & se alarga un paso ás. Sólo alargar la inhalación cuando sintamos que nos apetece hacerlo. Después de 20 respiraciones, lver a resprar con nomalidad. Al cabo de 5 mínntos,podemos intentar de nuevo alargar la respirauón. Cuando nos sintamos un poco cansados, podremos volver a la respiraciónnormal. Despub de vaias sesiones de practicar este ejercicio, la inspiración y la espiración tendecán a ammpasarse de manera natural. Practicar unas 10 a 20 respiraciones largas antes de volver a la respiración normal
C
3. Contai la tespiraeih Sentarse en el suelo conlas piernas uuzadas (si sabernoshacerlo, nos sentaremos en la posición dil loto o me& loto); o sentarseen -nS& con las plantas delos piestocando el suelo (también podemos arrodillamos, tendemos en el suelo o pasear). A medida que se inhala, prestetnos atención al proceso y pensemos «Estoyinspirando, 1».Cuando se espira, estemos atentos a que «Estay espirando, la.Recordar que debemos respirar desde el estómago. Cuando empecemos la segunda inhalación, estemos atentos a que &toy inspirando, 2».Y espirandolentamente,&anos atentos a que *Estoy espirando, %. Continuar hasta hacerlo 10 veces. Cuando lleguemos a 10,volver al 1. Siempre que perdamaala cuenta, volvamos al 1. Fuente:Manual defoymaffdnde ha61lid¶ O 1993, The Guitford Press.
d tratamimto del nasfornade~epersonalidadEnate, Marsha Liriehw,
4.Observat.la respiración mientras se escucha música Escuchar unamelodía. Hacer respiradones largas, suaves y regdares. Obsemm la mpiraiori mas conscientes del movimiento y sentimiento de la música al mismo tiempo que observamos la r ración. No nos perdamos en la música, continuemos acampasanda nuestra respiración. 5. Obsenrar h respiraci6n mientras se mantiene una conversaúón Hacer respiraciones largas, suaves y regulates. Observarla respiración mientras escucharnos las p. labras de un amigo y nuestlas propias respuestils. Continua como con lamúsica. 6. Observa la respiración
Sentarse en elsuelo con las piernas crnzadas (si sabemas hacerlo, nos senraremns en laposicion del loto o medio loto);o sentarse en una silia conlas plantas de los pies tocando el suelo (tambióapodemos modiIlatnos, tendemos en el sudo o pasear). Empezar inspirando suave y normalmeme (desde el estómago),dándonos cuenta de cómo «Inspiro con normaüdada. Espirar dándonos euenm de lo @hacemos y pensar «Espiro con normalidad». Haeerlo tres veces. A la cuma, alargar la inspiración, siendo conscientes de que &pito de forma prolongads*. Espirar siendo conscientes de que &piro de fmmaprolongada». Hacerlo tres veces. Ahora, observemos la respiración con atendón, atentos a cada movimiento del estómago y los pulmones. Obseppemos ía entrada y salida de &.Estemos atemos a cómo 4Estoy inhakndo y observado la inhalauón desde el principio hasta el final, Estoy exhalando y observo la exhalación desde elprhcipio hasta el fin&. Hacerlo dutante 20 respiraciones. Volver a la normalidad Después de 5 minutos, repetir el ejercicio. Mmtener una media sonrisa mientras se respira. Una que d o m i n m este ejercicio, pasemos al siguiente. 7. Respirar pare calmar fa menie y el espíritu Sentarse en el suelo con las piernas uvzadas (sisabemos hacerlo, nos sentaremos en la posición del
loto o media loto); o sentarse enuna silla con las plantas de los pies tocando el suelo (tambiénpodemos arrodillamos o tendemos en el suelo).Hacer media sonrisa. Observar la respiración. Cuando cuerpo g. mente se hallen relajados, sigamos inspirandoy espirando muy suavemente;estemos atentos a la respiración y pensemos &toy inspirdnda y pa&caado cuerpo y mente. Estoy espirando y pacificando cuerpo y mente. Hacerlo tres veces, intensiijcando d p d e n t o &stoy inspirando mientras mi cuerpo y mi mente están en paz. Estoy espirando mientras mi cuerpo y mente esth en paz». Mantener este pensamiento de 5 a 30 mimitos, según la habilidad que tengamos para hacerlo y el I tiempo del que dtsponga~oos.Tanto el inicio como el final de este ejercicio debe ser relajado y suave. Cuando queramos detenernos, démonos un masaje en los miisdos de las piemas antes de volver a seotarnos en una posición nonnal. Esperar unmomento antes de ponemos de pie.
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N& adapado de TheMimcleofMin&ínerA MmuaIdMg&tahF, (págs.SI-&) de ThichNhst Hanh, BasR>n, BeamnPeess, 1976.Copyright 1987 de Mobi Ha. Adaptado con el panizo del propietario de los derechos.
HCHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR No2 6. Media sonrisa estaado sentados
Pmdcaremos la media sonrisa estando sentados en el suelo conla espalda contemplamos a la persona que más odiamos o despreciamw Sentarse tranquilamente. Respirar y praüicar una media sonrisa. haginar a la persona que ~ qha s cawdo más sufrimiento. Contemplarlas ca~acterlsticasque más odiimos, despreciamos oaas W W .
7. Media sonrisa mie-s
MEDU SONRISA
fa relaf~da.Intent&os adopta una eqIiciste ea dwar ligeramente las comisuas de los labios con exprerjon f a 4 serena. hcordanos que nuestra cuerpo está en comunicación con nuesq~mente. 1.Media so*
cuando nos scab-os
de despemr por la mag;
2-Me& s o d a darante los ratos h ' b ~ Allá dmde estemos, ya sea de pie o se@t+dós,podremos hacer una media sonrisa. M i o s a un &o, un hoja, un cuadro enla pared a cualquier cosa rdaúvs!Wite quieta y soni4amos:hhdiu y exhalar suavemente nes veces. 3. lM.edi~ so&%imqim escuchamos míisica EsCU& una.dodía durante 2 03 minutos. Ptesulrarmdón alalerra, a l a d ~ c aal, ritmo y a los senhieuts dela caneión (no a Ls &oñaci~n~ que tenemos a veces).Fractiqnemos una media son&amientras miramos c6moamOSinspiramos y espiramos.
4. Media *&,a asodo nos enfadamos Cuando @S d m cuenta de que empeIamos a %tamos, hagamos~inme&tamente,mediaso& sa. Inhalar y exhalat sqavementé, manteniéniiounamedia sonrisa durante tres.resph~ionescompletas. 5. Media somirra estando tombados Tumbémmos de espalda enuna sup&cieplana sin el apoyo de colchonesni almohadas. Los braz a sueltos a los lados y las pjernas ligerammte separadas. Hagamos me& s o ~ s Inspirar a y éspirw s ü . ~ v e m ~ g@~t~eni@do e, la ateriuón c e n d e n l s r e s p i t a 6 Dejemos que cada uno de los músni: los del cuerpo se relajen. Pasemos que se e$;iri himdiendo en el suelo a que cu+ como ropa tendida para se&. Wrse ir por ~tnpleto,c o ~ ~ t @ n dlaoataciún sólo en la respira& y en la media d s a . Pensemos que somas como un gato completaménte %rentea m a chimeneaencendida. Los decolos.est& sueltos, na ofrecen ninguna iekt+. Cuaiquiga puede tqcarlos. Centinuar ducanté 15respiradonq. h a t e : h
i a l d
6 1993, The Gdford Prw.
Pu,t,: Man#~ldefomEi6n de ha&Iida&fParael~rafelilienifo del hrrsfbrno depewialidad l&ire, @ 1993, The Guilfbrd Press.
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FICHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR No4 Guía para aceptar la realidad: ejercicios de conciencia
1. Conciencia de las posiciones d d cuerpo
Este ejercicio puede practicarse en cualquier momento y en Rialqoier lugar. Empezar concentrando la atención en la respiración. Respirar más sosegada y profundamente de lo normal. Ser consciente de la posición del cuerpo, de si se está caminando, de pie o sentado, Ser consciente del propósito de esa posiEión. Por ejemplo,podemos ser conscientes de que estamos de pie en una colina para darun paseo, pamgracticar la respiración o simplemente para pasar el rato. Si no hay propósito, seamos conscientes de que no lo hay. 2. C o d S d a de la conexlón con el universo Este ejerddo puede practicarse en cualquier momento y en nralquier lugar. Concentrar la atención en aquella parte de nuestro cuerpo que está en contacto con un objeto (el suelo, las moléculas de aire, una silla o los brazos de un sillón, las sábanas, la ropa, etc.).Intentemos ver todas las formas en las que estamos conectados a ese objeto. Pensemos en la función de ese objeto en relación con nosotros. Esto es, pensemos en lo que el objeto hace por nosotros. Pensemos en su d d a d al hacerlo. Experimentemos la sensación de tocar el objeto y de concentrar toda nuestra atención en esa amabilidad hasta que a p m c a en nnestro corazón una sensación de estar en conexión, ser amado o querido. Kjmplos: Concentrar la atención enlos pies que tocan el cuelo. Pensemos enla amabilidad del suelo por sostenemos, proporcionándonos un camino para llegar a otras cosas. Concentrarse en nuestro cuerpo que toca la silla en la que estamos sentados. Pensemos que la a a nos acepta t o t b t e , aguants nuestra espalda, evita que caigamos al suelo. Fijarse en las sábanas qne cubten la cama. Concentr6monos en el tacto delas sábanas que nos cubren, que nos rodean y nos mantienen calientes y cómodos. Fijarse en las paredes de la sala en la que estamos.Evitan que entre el £ríoy la l a a . Pensemos en cómo las paredes están conectadas a nosotros a iravés del suelo y el aire de la sala. Experimentemos la conexión entre las paredes y nosotros, esas paredes que nos proporcionan nn cobijo seguro para hacer cosas. Abrazar un árbol. Pensar en la conexión entre el árbol y nosotros. Tanto el árbol como nosotros estamos llenos de vida; ambos recibimos Ia energía del sol, el oxígeno del aire y el sustento de la tierra. Escperimentemos cómo nos ama el árbol cómo nos proporciona un lugm en el que apoyamos o en el que descansar a la sombra.
3. Conciencia mientras nos preparamos u0 té oun d é Preparar un té o un café para invitar a un amigo o para beber nosotros mismos. Hacer cada moMmiento despacio, siendo conscierrtes de todo. No dejemos que ningún movimient~nos pase desapercibido. Démonos cuenta de quelevantamosla tetera o la cafetera por su asa. Fijémonos en cómo vertemos el Iíquido caliente y arcinático en Ini taza. Sigamos cada uno de las pasos con toda conciencia. Respirar más sosegada y profnndamente de lo n o d Si la mente se pierde, volver a fijarse en la respiración. Fuente: Manualdefmracin de hpbilidndes para el iratammto deltrastomo depermnalidnd&te, M & % h , 0 1993, The Guilford Press.
HCHA DE TOLERANCIA AL MALESTAR N"4 (cont.) 4. Conciencia mienmas lavamos los platos Limpiar los platos condentemente, como si cada uno de ellos fuese un exquisito objeto de contemplación. Pensemos que cada plato es sagrado. Fijémonos en la respiración para evitar qne la mente se pierda. No intentemos correr para acabe con el trabajo lo más rápido posible. Pensemos que lavar los platos es la cosa más importante del mundo.
5. Conciencia mientras lavamos la ropa No lavar demasiada ropa almismo tíempo. Seleccionar sólo tres o cuatro piezas de ropa. Encontrar la posición más cómoda o sentarse o estar de pie para evitar dolores de espalda. Frotar las prendas conscientemente. Estar atentos a cadamovimiento de las manos y brazos. Prestat atención al jabón y al agua. Cuando hayamos acabado de frotar y enjuagar, la mente y el cuerpo se sentirán tan limpios y frescos como la ropa. Recordemos oue hemos de sostener una media sonrisa durante toda la actividad y fijarnos en la respiración cuando la mente divague. 6. Conciencia mientras limpiamos la cesa Dividir el trabajo en fases: ordenar cosas, h p i a r el lavabo, pasar la aspiradora, barrer el suelo y quitar el polvo. Damos bastante tiempo para cada tarea. Moverse despacio, tres veces más despacio de lo habitual. Concentrar la atención en cada tarea. Por eiemulo. cuando ponemos un libro sobre una es, tanteda, miramos un libro, nos damos cuenta de qué libro es, sabemos quenos hallamos en elproceso de ponerlo en el estante y somos conscientes de por qué lo ponemos en ese b a r especifico. Fijémonos en cómo la mano alcanza el libro y lo coge. Evitar movimientos bruscos. Mantenerse atentos a la respiración, especialmente cuando la mente divague.
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7. Conciencia mientras nos damos un baño Darse una baño de 30 a 45 .. minutos de duración. No nos demos orisa. Desde el momento en el que preparnmos el agua hasta qiir nos vistamos con ropa limpia, hay,nmos cada iirio de los m(~vunicntos de f « m a lenta y pausiida. Estemos aleutos a cada movimiento. Pong~riiosatención a cada parte del cuerpo, sin discriminar ninguna. Fijémonos en el agua sobre nuestro cuerpo. Cuando hayamos acabado, uuestramente estará tan sosegada y ligera como nuestro cuerpo. Fijémonos en la respiración.Pensemos en que somos un estanque con hojas de loto en pleno verano. ~~~
8. Practicar L conciencia en la meditación Sentarse cómodamente en el suelo, o en una silla, con la espalda recta y ambos pies tocando el suelo. Cerrar los ojos y abrirlos ligeramente para mirar un objeto cercano. Con cada respiración, digamos sosegadamente la palabra «Uno». Al inhalar, digamos la palabra «Uno*. Al exhalar, digamos la palabra «Uno*. Intentemos poner toda nuestra mente enla palabra uno^. Cuando la mente se pierda, digamos «Uno».Sideseamos movernos, intentemos no movernos Ob~eruemoscontranquilidad cómo deseamos movemos. Cuando € l e p e el momento en el que deseemos parar, srgamos pramcando un poco más. Simplemente, obsen>emos cómo deseamor pamr Nata: Los ejercidos 1 y 3 al 8 son adaptaciones extcuídas de TheM~radeof Mzndfulsesr A Manual m MediMion (págs. 84-87)de ThichNhatHanh, Boston, BeamnPruis, 1976. Copyright 1976 deThicb NhatHanh. Adaptado con el permiso del propietario de los derechos.
Principios básicos para aceptar la realidad
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FICHA DE DEBERES DE TOLERANCIA BL hU&E
RCHA DE DEBERES DE TOLERANCM AL MALESTAR N" 1
Estrategias de supervivencia a las crisis que he intentado durante la sem
Estrategias de snpervivencia a las crisis
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PROS y CONTRAS. Selecciona una aiisis en la qué te parece muy difícil tolerar el malestar, evitar la conducta déstnicriva y noacntar irnpuls;vamente. (Conducta dqqnmiva que
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Fuente:MGnual&fomación de habilidadespara el tratamiento deltrnStomo de personalidad limite,MmhaLinehan, @ 1993,The Guilford Press.
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Puente:&nwl defonnociónde habi6dmJesp.ara el trnt4nronto delhartarno depersowIi'd limzrerMa& Linebipi, 6 1993,The G.uüforddPress.
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Aceptación y buena disposición
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ombre .* Semana de m u o cada una de las ESTRATEGIAS DE SUPER-CI.4 A LAS CRISIS, EJERCIUOS D 0UvBrn m m Y BUENA DISP~SICI~N, anota el nivel de tolerancia antes (previo) y después (posterior)deusarla estrategia en cuestión, de la siguiente mahaa: O hasta 100 = «M& tolwwcia, asunro fá&. En el dorso de la 6 inguna toIerm&, una a puedes especificar qué has intentado. Si practicas la TERQUEDAD, anótalo también junto con ivei de tolerancia al malesta que sientas antes y después.
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Las personas con trastornos de personalidad límite suelen tener importantes déficits en habilidades conductuales. Este libro es una detallada guía para la enseñanza de cuatro grupos de habilidades esenciales: la efectividad interpersonal, la regulación de emociones, la tolerancia al malestar y la conciencia. Su propósito es enseñar a llevar a cabo los procedimientos y principios que la autora defiende en lo que se refiere a los enfoques de este tipo de tratamientos. En la actualidad, el presente libro se está empleando con éxito en unidades de tratamiento internas y externas. Sus contenidos proporcionan todo lo necesario para que cualquier profesional lleve a la práctica el programa, tanto en la terapia individual como en la grupal. Además, incluye pequeños textos de explicación para los clientes, temas para el debate, ejercicios y consejos prácticos para superar los problemas que suelen encontrar los formadores en habilidades.
Marcha M. Liniehan es profesorade Psicología en la Universidad de Washington.
