Libro Memorias Sem DSS Final Tras Las Huellas

Tras las huellas de la

determinación Memorias del Seminario InterUniversitario de Determinación Social de la Salud

Tras las huellas de la

determinación Memorias del Seminario InterUniversitario InterUnive rsitario de Determinación Social de la Salud Carolina Morales Juan Carlos Eslava (Editores)

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTÓRICOS DE LA SALUD  Y LA PROTECCIÓN PROTECCIÓN SOCIAL SOCIAL - GESHSPS GESHSPS

Primera edición en español: 2015 500 ejemplares © Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá Facultad de Medicina Facultad de Odontología Grupo de Investigación Salud Colectiva - GISC Grupo de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social - GESHSPS ISBN: 978-958-775-365-3

 Edición: María Carolina Morales, Juan Carlos Eslava C. Corrección de estilo: Marcela Vega Vargas Impreso en Colombia – Printed in Colombia Bogotá, 2015

 Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

Contenido Presentación Capítulo 1. Debates y desafíos Epidemiología crítica latinoamericana: raíces, desarrollos recientes y ruptura metodológica

9 17 19

 Jaime Breilh

Determinantes versus determinación de la salud: raíces históricas y teóricas de un debate siempre pertinente

77

 Roberto Passos Nogueira

Potencialidades del abordaje de la salud en las ciencias sociales a partir de la denición de salud como proceso social

87

 Alejandra del Rocío Bello Urrego

Capítulo 2. Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh Origen y fundamentos de la obra de Jaime Breilh

101 103

Carolina Morales

Explorando los inicios de la labor crítica de un pionero de la medicina social latinoamericana

117

 Juan Carlos Eslava C.

Comentarios a la propuesta de epidemiología crítica de Jaime Breilh

129

Omar Segura Durán

 Notas a propósito de la determinación social de la salud de Jaime Breilh

139

Victoria Eugenia Estrada, Yadira Eugenia Borrero

Discusiones acerca de la crítica a la interpretación capitalista de la epidemiología

147 147

GISC -UNAL

Discusiones sobre la epidemiología crítica

151

GESHSPS-UNAL

Discusiones en torno a la determinación social de la salud GSPE-PUJ Cali  Ponticia Universidad Javeriana, Cali

157

Capítulo 3. Análisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell Aportes de Cristina Laurell al estudio de la determinación social de la salud

161 163

Gabriel Jaime Otálvaro Castro, Marlín Téllez Pedroza, Steven Orozco Arcila, Alejandra Marín Uribe,  Jeniffer Hernández Pacheco

Aplicación de la propuesta metodológica de Asa Cristina Laurell para el abordaje de la salud–enfermedad laboral en los estudios mexicanos

179

 Marlín Téllez Pedroza, Daniel Tobón García,  Andrés Ramírez Giraldo

Capítulo 4. Análisis y discusiones en torno a la obra de Naomar Almeida–Filho Almeida–Filho y la crítica epistemológica de las ciencias

203 205

 Javier D. Rodríguez, Edinso Mosquera, Elis Borde

Signos de insuciencia en la epidemiología y propuestas de superación

215

 Elis Borde, Edinso Mosquera Ruiz, Javier D. Rodríguez

Una aproximación a la epidemiología desde la mirada de  Naomar Almeida–Filho

231

 Luis Jorge Hernández Flórez, Samuel David Osorio García

Apuntes sobre la etnoepidemiología a partir de la obra de  Naomar Almeida–Filho

241

Sonia Concha

Discusiones en torno a la obra de Almeida–Filho

251

Grupo Fiocruz, Brasil 

Capítulo 5. Propuesta y apuesta Propuesta Programa de Investigación en determinación social de la salud en América Latina

255 257

GISC-UNAL GESHSPS-UNAL

Sobre los autores

275

Referencias Bibliográcas

281

Presentación En la tarde del jueves 4 de abril del 2013, en medio de la expectativa general  por parte de los asistentes, y en el ambiente taciturno que profesa la sala de comunicaciones de la Hemeroteca Nacional, dependencia que hace  parte del campus de la Universidad Nacional de Colombia sede Bogotá, dimos comienzo a la primera sesión del Seminario interuniversitario  sobre determinación social de la salud . Dicho Seminario se concibió como un espacio de intercambio académico y motor de la Alianza interuniversitaria entre el Doctorado de Salud Colectiva, Salud y Medio Ambiente, de la Universidad Andina Simón Bolívar sede Ecuador, y el Doctorado Interfacultades en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia. Con el tiempo empezó a identicarse como “el seminario de determinación”. Superando los problemas técnicos que suelen presentarse en nuestras universidades cuando se organizan eventos que incorporan recursos tecnológicos de comunicación; afrontando la incertidumbre que acompaña todo comienzo y con el entusiasmo acrecentado por la  posibilidad de vincular a compañeros de otras instituciones, “el seminario de determinación” cobró vida con la participación de aproximadamente 20 personas pertenecientes a cinco universidades. Posteriormente, las sesiones contaron con nuevos participantes de otras tres universidades. Era un pequeño, pero signicativo logro que concretaba una iniciativa

Tras las huellas de la determinación

surgida alrededor de un año antes, en medio de una intensa reexión en torno, por un lado, a la relación salud y sociedad y, por el otro, a la manera como se asume la determinación social. Durante el 2008 en el ámbito mundial, la discusión sobre la determinación social de la salud adquirió un nuevo brío con la publicación del informe nal de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Bajo el sugestivo y comprometedor título Subsanar las desigualdades en una generación, y el más revelador subtítulo “Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” , el documento generó grandes expectativas y propició un reacomodo del discurso sanitario, haciendo aún más visible la problemática de la inequidad. Aunque el Informe fue muy bien recibido, no estuvo ausente la polémica y la confrontación. Por un lado, la fuerzas sociales más conservadoras recibieron con escepticismo o sospecha los planteamientos generales del Informe que relevan la lucha necesaria en contra de la distribución planetaria desigual del poder, el dinero y los recursos; mientras que, por otro lado, las fuerzas sociales más radicales consideraron que el análisis de la situación de inequidad sanitaria en el mundo que allí se presentaba, se quedaba corto y las propuestas eran demasiado limitadas. En medio del debate se hicieron visibles posturas teóricas y políticas diversas en el campo sanitario. Con todo, el llamado a fortalecer el trabajo sobre determinantes sociales en salud fue claro y elocuente y, con aquel, se han estimulado tanto las  publicaciones sobre determinantes y determinación social de la salud, como sobre desigualdades e inequidades en salud, las cuales, cabe señalarlo, se han hecho cada vez más notorias y se han acentuado de una manera importante. Se puede decir que el tema ha adquirido gran relevancia y el interés investigativo sobre el particular es amplio y decisivo. Por ello, se han impulsado algunas acciones tendientes a fortalecer la capacidad de investigación en determinantes sociales de la salud; pero el interés, proveniente sobretodo de los países centrales, es ejercido de tal manera que hace invisible buena parte de la producción intelectual de nuestros países e impide entender algunas de las discrepancias que  plantea la medicina social latinoamericana frente al tema, tal y como lo pudimos constatar al participar en un proyecto impulsado por la cooperación europea. 10

Presentación

Durante el año 2011, en el contexto de construcción de un proyecto sobre capacidades de investigación en determinantes sociales de la salud, encontramos dicultades para establecer un diálogo adecuado con los compañeros de otros continentes. Y ante nuestra insistencia en discutir las bases epistemológicas que sustentan nuestras propias posiciones y sus implicaciones políticas, descubrimos un escenario escéptico. Al parecer,  para la corriente principal del saber salubrista internacional, la reexión epistemológica y losóco–política se encuentra fuera de contexto. Ello nos impulsó a analizar, con mayor cuidado, las diferencias existentes entre corrientes de pensamiento en el campo de la salud. En lo que atañe al modo de estudiar las diversas maneras en que la sociedad determina, tanto los patrones epidemiológicos de los grupos sociales como las formas de vivir, enfermar y morir de las personas, resulta claro que los enfoques funcionalistas chocan con los histórico–estructurales, que las orientaciones económicas riñen con las socioculturales y que los modelos multicausales presentan gran variación y pueden ser interpretados de maneras muy distintas. El terreno de reexión es amplio y fecundo, aunque muy heterogéneo. Sin embargo, al ahondar algo más en las diferencias, sobre todo entre tradiciones epidemiológicas, hallamos que, si bien, era relevante continuar entendiendo los desarrollos más actuales de la epidemiología social anglosajona y los modelos ecosociales, también hacía falta estudiar más a fondo las bases teóricas de una tradición de pensamiento sanitario que reconocemos como propia: la medicina social latinoamericana. Aunque nuestra aproximación a esta corriente de pensamiento y acción era desigual y diversa, muchos de nosotros hemos compartido, desde tiempo atrás, ciertos referentes y experiencias. Entonces, en cierto momento, conuyeron varios anhelos cruzados, forjados a partir de nuestra particular historia personal y colectiva. Surgieron así, en medio del diálogo y la discusión, varias ideas acerca de lo que deberíamos adelantar como trabajo colectivo, y entre aquellas cabe señalar las siguientes: impulsar el trabajo investigativo en pos de una historia de la medicina social en nuestra región, abordar el análisis a profundidad de la categoría de la determinación social, elaborar una crítica actualizada de los presupuestos funcionalistas de la Comisión de la OMS y efectuar un análisis juicioso de la manera como la medicina social latinoamericana ha formulado y utilizado la noción de determinación 11

Tras las huellas de la determinación

social de la salud. En el año 2012, aparece la propuesta de unir esfuerzos  para acometer alguna de las tareas mencionadas a partir de un espacio de intercambio académico. La gura de seminario estaba en ciernes, y cabe resaltarlo, la presencia de Jaime Breilh en algunas de estas discusiones inclinó la balanza hacia la última de las ideas arriba señaladas. Fue así como durante los siguientes meses, pudimos darle forma a la propuesta de un seminario académico interuniversitario dirigido a estudiar el asunto de la determinación social de la salud, desde la  perspectiva de la medicina social latinoamericana. Bajo el liderazgo de dos grupos de investigación de la Universidad Nacional de Colombia: el Grupo de Investigación en Salud Colectiva (GISC), de la Facultad de Odontología y el Grupo de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social (GESHSPS), de la Facultad de Medicina, se adelantó el trabajo de formulación de la propuesta para el desarrollo de una reexión compartida y algunas sesiones de trabajo conjunto. Al comienzo, la propuesta buscaba establecer un vínculo entre docentes y estudiantes del Doctorado de Salud Colectiva de la Universidad Andina y los miembros de los dos grupos de investigación de la Universidad  Nacional, algunos de los cuales están vinculados al Doctorado Interfacultades en Salud Pública. Sin embargo, al dar a conocer la  propuesta de manera más amplia, surgió el interés por vincular también a otras universidades. Al nal se contó con la participación de compañeros de la Universidad de Antioquia, la Universidad de los Andes de Bogotá, la Universidad Santo Tomas de Bucaramanga, la Universidad Javeriana de Cali, la Universidad de Paris VIII y la Fiocruz de Brasil. El Seminario se llevó a cabo entre abril y diciembre de 2013, tiempo durante el cual realizamos siete sesiones dirigidas a explorar, analizar, discutir y comparar, de manera muy general, las obras de Jaime Breilh, Asa Cristina Laurell y Naomar Almeida–Filho, tres de los máximos representantes de la medicina social latinoamericana, corriente que en Brasil adquiere el nombre de  salud colectiva. Cabe señalar que la  propuesta inicial del Seminario incluía abordar escritos de otros autores,  pero en el transcurso acordamos concentrar nuestros esfuerzos debido a la densidad de las obras analizadas y a la complejidad del pensamiento de cada autor. A lo anerior se sumaron las exigencias propias de la dinámica universitaria en la que se inscribe la labor del Seminario. A la  postre, esto terminó siendo afortunado porque asumir más contenidos 12

Presentación

nos hubiese desbordado. Dividimos nuestro Seminario en tres secciones, y en cada una de aquellas analizamos la obra de uno de los autores escogidos. Para fortuna nuestra, contamos con la presencia de Jaime en toda la primera sección y el intercambio con el autor fue estupendo. En la segunda sección nos acompañó Asa Cristina en una de las sesiones y su presencia fue estimulante, si bien tuvimos algunos problemas de conexión electrónica que nos limitaron el intercambio hacia el nal de la  jornada. Naomar fue nuestro autor ausente dado que no pudimos contar con su presencia1. El libro que aquí se presenta recoge las memorias del Seminario y reúne, por una parte, las presentaciones de los textos establecidos como material de lectura a modo de reseña 2 que eran leídas al comienzo de cada sesión. En éstas, el lector encontrará un resumen de la lectura propuesta, elementos de análisis para la reexión y algunas directrices para la discusión. Por otra parte, se encuentran las relatorías de la sesiones de discusión donde se registraron los balances y se identicaron inquietudes y preguntas que quedaron abiertas 3. Además, estas memorias presentan textos elaborados por los participantes del Seminario como aportes  personales a la discusión. Algunos de aquellos abordan en propiedad Debido a esta disparidad en cuanto al vínculo con los autores, solo logramos contar con el aporte escrito de Jaime quien, pese a su apretada agenda, nos acompañó en las  primeras sesiones y cordialmente dejó a disposición su texto para efectos de cualquier  publicación que tuviésemos en mente. Asa Cristina, de manera generosa, interrumpió un viaje para charlar una tarde con nosotros, pero sus compromisos le impedían tener tiempo para elaborar un escrito. En cuanto a Naomar, nos fue imposible contactarnos con él de manera oportuna puesto que, según entendimos, estaba en viajes de trabajo. 2 Cabe señalar que, si bien se dieron algunas instrucciones generales para la elaboración de los textos, al nal cada una de las personas responsables ejerció su propio estilo como autor. Es por ello que se encuentran diferentes modalidades de textos y algunos de ellos se presentan más como un resumen que como una reseña. En todo caso, todos sirvieron  para orientar la discusión colectiva. 3 Es posible que el lector encuentre algunos de estos materiales demasiado coloquiales o reiterativos con relación a lo planteado en otros documentos, pero decidimos dejarlos así ya que corresponden a la memoria escrita de nuestras discusiones y respetan el trabajo “en caliente” efectuado por los relatores. Además, dados los percances que suelen ocurrir en el desarrollo de una actividad académica, algunas sesiones quedaron sin relatoría y optamos por obviar estos materiales para no reconstruir   a posteriori las discusiones. Esperamos, en todo caso, que la lectura de estos materiales ayude a entender el sentido del trabajo adelantado en el Seminario y no conlleve mayores dicultades. 1

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Tras las huellas de la determinación

el tema de la determinación social de la salud, mientras que otros son comentarios críticos frente a la obra de algunos de los autores discutidos. Como último apartado del libro, se presenta un documento que fue elaborado con el n de propiciar un trabajo conjunto hacia el futuro. En términos generales, se trata de la propuesta preliminar para el desarrollo de un programa de investigación acerca de la determinación social del  proceso salud–enfermedad en América Latina que, de poder realizarse, nos permitiría reunir esfuerzos investigativos diversos articulándolos en una empresa de conocimiento organizada, construida colectivamente y de largo aliento. En cuanto a las lecturas que sirvieron de base para la discusión durante el Seminario se eligieron los siguientes textos: de Breilh, apartes de sus libros  Epidemiología, economía política y salud   (Breilh, 2010a) y  Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e interculturalidad  (Breilh, 2003), y la conferencia titulada “La determinación social de la salud como herramienta de la transformación hacia una nueva salud  pública (salud colectiva)4”. De Laurell, los artículos titulados “La salud–enfermedad como proceso social” (Laurell, 1982) y “Sobre la concepción biológica y social del proceso salud–enfermedad” (Laurell, 1994) así como apartes de su libro La salud en la fábrica: estudios sobre la siderúrgica en México (Laurel & Noriega, 1989). De Almeida–Filho, apartes de su libro La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la epidemiología (Almeida–Filho, 2000) y sus artículos titulados “Modelos de determinação social das doenças crônicas não–transmissíveis” (Almeida–Filho, 2004) y “A problemática teórica da determinação social da saúde” (Almeida–Filho, 2010) 5. Como seguramente ya pudo advertir el lector, los materiales contenidos en estas memorias son escritos elaborados al calor de una discusión académica universitaria y en un proceso de construcción colectiva apenas incipiente. Son materiales de trabajo que, no obstante su carácter Esta conferencia se publica en este libro de memorias como documento aportado  por Jaime Breilh a la discusión. Una versión del mismo documento fue publicada a nales del año pasado en la  Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, (Volumen 31, suplemento 1; 2013: 13–27). 5 Los compañeros encargados de la presentación de la obra de Naomar incluyeron en su revisión el libro  Epidemiologia sin números, publicado en español en 1992,  por la OPS. 4

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Presentación

 provisional, tentativo e inconcluso, pueden servir de ayuda para aquellas  personas interesadas en estudiar, con cierta profundidad, las propuestas elaboradas desde la medicina social latinoamericana y la salud colectiva. Por lo que nos hemos podido dar cuenta, al analizar los escritos de los autores aquí referidos, la obra de cada uno de ellos es fundamental dentro del contexto latinoamericano, cada obra tiene un alcance que rebasa nuestro contexto regional, y si bien son anes y aun coincidentes en su  perspectiva general, presentan diferencias que vale la pena reconocer y estudiar. En todo caso resulta llamativo que, pese a que el resultado del trabajo intelectual de Jaime Breilh, Asa Cristina Laurell y Naomar Almeida–  Filho, constituye un cuerpo robusto de obras maduras, curtidas en la discusión, decantadas en la reexión y puestas a prueba en la práctica transformadora, resulten ser todavía bastante desconocidas entre los  profesionales y estudiantes del área de la salud, y aún está en mora su análisis sistemático. Por lo que sabemos, aún no se cuenta con un análisis a profundidad del conjunto de la obra de los autores en mención, ni existen estudios monográcos que discutan aspectos especícos de esta enorme y rica producción académica. Mientras llegan los trabajos rigurosos de sesudos estudiosos y de expertos analistas, esperamos con esta publicación haber aportado un pequeño grano de arena para tan importante y necesaria tarea.  Juan Carlos Eslava C.  Bogotá, enero de 2014.

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Capítulo 1 Debates y desafíos

Epidemiología crítica latinoamericana: raíces, desarrollos recientes y ruptura metodológica (La determinación social de la salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud pública – salud colectiva)1 Jaime Breilh2 Introducción El objeto de este análisis es la determinación social de la salud . Si bien nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivación central  para presentar esta reexión pormenorizada es la inquietud ético–   política de aportar a la defensa del pensamiento crítico de la salud colectiva latinoamericana, y de la epidemiología especícamente; en momentos de remozamiento y penetración de un espíritu tecnocrático. La determinación social de la salud es una de las tres categorías centrales de nuestra propuesta para una epidemiología crítica, enunciada in extenso por primera vez en 1976/77, y luego en diversas obras que se han sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con las categorías reproducción social y metabolismo sociedad–naturaleza  –que comentaremos luego– han conformado, desde el inicio de nuestro trabajo en los 70, el eje teórico con el que hemos construido un proceso de ruptura con el paradigma de la vieja salud pública, basándonos en un

Documento preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pública: Saberes en Epidemiología en el Contexto del Siglo XXI, evento organizado por la Universidad Nacional de Colombia y realizado entre en 4 y 6 de marzo de 2003. 2 Médico. Magister en Medicina Social. Doctor en Epidemiología. Director del Área de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar; Coordinador del Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad Correo electrónico: jaime.  [email protected] 1

Tras las huellas de la determinación

nuevo contenido y articulación de la práctica, en el desarrollo conceptual y metódico–instrumental de la epidemiología. En el empeño de esta investigación teórica sobre el desarrollo del  pensamiento epidemiológico, buscamos integrar el poder explicativo de una relectura –desde el realismo crítico– de dos vertientes epistemológicas encabezadas por Thomas Kuhn y Pierre Bourdieu. El primero, porque al margen de sus reconocidas falencias, rescata la visión dialéctica del  pensamiento cientíco, su naturaleza social y transformabilidad, su carácter “revolucionario” por oposición de ideas innovadoras frente a los aspectos “normales”, y abre puertas a una aproximación sociopolítica de la determinación comunitaria de la ciencia, sus modelos e instrumentos (Kuhn, 1986). Y el segundo, por que analiza “[...] la teoría como un modus operandi que orienta y organiza prácticamente la práctica cientíca [...y las…] capacidades creadoras, activas, inventivas del habitus [...]” y el lado activo del conocimiento cientíco como “[…] el capital de un sujeto trascendente [...] de un agente en acción.” (Bourdieu 1998:60–61). A partir de este marco interpretativo, reconocemos que el conocimiento epidemiológico, más allá de sus proyecciones técnicas especiales y como toda otra disciplina cientíca, hace parte del poder simbólico que es el poder de constituir, “[…] de enunciar, de hacer ver y hacer creer, de conrmar o de transformar la visión del mundo, y de este modo la acción sobre el mundo […] un poder casi mágico que permite obtener el equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza” (Bourdieu 1998:14). En efecto, en el caso de la epidemiología, se trata de un poder tan importante que ha logrado incluso cambiar el curso de la historia, como sucedió con la campaña contra la ebre amarilla de la Fundación Rockefeller, y su impacto en el giro de la Revolución Mexicana frente a la presencia de la petrolera Standard Oil (Solórzano, 1997). Por estas razones, la epidemiología es un terreno de lucha de ideas, de disputa sobre cómo enunciar la salud y cómo actuar, y esa disputa obedece a intereses sociales encontrados. En esa medida, nuestra disciplina comparte con todas las demás, la característica consustancial de toda ciencia, de ser una operación simbólica y por lo tanto es “[…] una expresión transformada, subordinada, transgurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad” (Bourdieu 1998:15); y en nuestro caso, dichas relaciones implican la imposición 20

Debates y desafíos

de un sistema de explotación social y de la naturaleza que reproduce sociedades no sustentables, inequitativas y malsanas. Por lo dicho anteriormente, al asumir una tarea de reformulación disciplinar es inevitable situarse en una perspectiva teórico–política, es decir, mirar desde un ángulo especíco de dichas relaciones de poder, o desde lo que suele denominarse un  punto de vista social de clase;  perspectiva que imprime una huella profunda en la construcción del conocimiento, aún de sus expresiones más técnicas. Reconocer aquello, saber que cuando se hace epidemiología hay una  politicidad implícita y un nexo evidente o tácito con intereses estratégicos de un sector social, entonces, no solo es un acto de transparencia ética, sino un signo de rigurosidad metodológica. Esto es una cuestión básica, como lo hemos dicho, sobre todo cuando el objeto de estudio –como es el caso de la epidemiología–, constituye un elemento sensible de la evaluación de un proyecto social o de gobierno por ser un recurso “diagnóstico” con el que se dene la imagen sanitaria de la sociedad, con el que valoramos el éxito o fracaso de las políticas y, sobretodo, con el que construimos evidencias de los impactos generados por la producción y el vivir social. En nuestra contribución al Informe sobre Derechos Humanos en Ecuador–2012 (Breilh, 2013a) resumimos una amplia base documental compilada por David Michaels, sobre casos emblemáticos de una investigación vinculada a los afanes de las grandes empresas. En dicha casuística se hace visible el triste papel de una epidemiología bajo contrato, aplicada para fabricar la duda del público y de la justicia sobre los impactos humanos y ambientales de producciones peligrosas, mediante manipulación estadística y otras formas de dilución de evidencias; maniobras para implantar la idea de “otros factores causales”, y operaciones técnicas para crear incertidumbre por supuestas fallas en diseño de datos. Si bien, los casos descritos por el investigador Michaels son ejemplos extremos de una epidemiología venal, la mayor parte de las veces aquellas operaciones de una epidemiología funcional no consisten en nexos tan directos, sino que la epidemiología convencional, incluso con las mejores intenciones, estructura su discurso metódico de manera que hace invisibles las relaciones de determinación generadas por el sistema 21

Tras las huellas de la determinación

económico de acumulación de capital, las relaciones de inequidad que lo reproducen y la destrucción de la naturaleza. Es decir, el análisis de los  paradigmas y modelos con los que ha trabajado la ciencia epidemiológica se encuentra inevitablemente atravesado por las tensiones, impulsos y obstáculos que resultan de aquellas relaciones de la ciencia con el poder, de lo cual ha resultado una secuencia de confrontaciones en cada período histórico. El pensamiento crítico latinoamericano, en la mayoría de casos, bebió de dos fuentes importantes del pensamiento crítico epidemiológico: las ideas revolucionarias sobre determinación de la salud, de personajes que inspiraron la lucha anticolonial en el Siglo XVIII –como fue el caso de Eugenio Espejo en Ecuador (Breilh, 2001)–; y las obras revolucionarias de Europa del Siglo XIX –Federico Engels y Rudolf Virchow– que, como lo argumenta Howard Waitzkin en su magníca crítica sobre la medicina y la salud pública al nal del imperio son [...] importantes por varios motivos […] enfatizan el papel de los sistemas político económicos como causas de condiciones sociales generadoras de enfermedad (“Illness”); produjeron análisis sobre el impacto de las condiciones político económicas en la salud que esencialmente crearon la perspectiva de la medicina social; y documentaron el impacto del capitalismo temprano, básicamente antes de la expansión del imperio […] (Waitzkin 2011: 9–10)3. En ese mismo trabajo, Waitzkin –gran aliado y compañero norteamericano–, destaca como pensamiento crítico pionero en el Sur la obra de Salvador Allende (1939) sobre  La realidad médico social chilena,  donde al reconocer la relación entre la economía política, la enfermedad y el sufrimiento, focaliza su mirada “causal” en el imperio, el subdesarrollo y la necesidad de un cambio estructural y de vida de las clases proletarias como solución de fondo para la salud (Waitzkin, 2011). Es decir, esta segunda fuente de la epidemiología crítica no fue apenas la de las obras europeas del siglo XIX, sino que tuvo en América Latina

Cabe señalar que esta obra fue traducida en el año 2013, por el grupo GESHSPS y ya se encuentra disponible su versión en español. Fue publicada en la serie de Salud Pública, del fondo editorial de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia (nota de los editores). 3

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Debates y desafíos

otros exponentes cuyas contribuciones, muchas veces silenciadas por la historia ocial, debemos rescatar. En efecto, a lo largo de las primeras décadas del Siglo XX, al igual que la  presencia descollante de Salvador Allende, se producía la consolidación de un pensamiento social revolucionario que penetró el pensamiento en salud y favoreció la aparición de otras guras del pensamiento crítico en la epidemiología como la de Ricardo Paredes (1938) –médico al igual que Allende–, quien luego de un estudio riguroso sobre las condiciones sociolaborales y de salud en una empresa minera, publicó su notable y  pionero ensayo epidemiológico sobre la determinación de la salud en la minería imperial, presentando un análisis sustentado por un robusto razonamiento sociológico, así como evidencias estadísticas acerca de la destrucción de la salud y el medio ambiente en Ecuador. También son fundamentales los aportes del salubrista argentino Ramón Carrillo (1952), entre cuyas obras se destaca su Plan sintético de salud pública donde se  perla un pensamiento epidemiológico instrumental en la búsqueda de equidad y apertura a una prevención profunda. En América del Norte, el hilo conductor de un razonamiento epidemiológico crítico del sistema social e integral se plasmó en obras como las de Henry Sigerist (1944), o un poco después, en las de George Rosen (1958). En síntesis, y como lo esboza la gura 1, el paradigma de la epidemiología crítica latinoamericana de la era moderna se ha forjado,  primero, en ruptura con el canon de la epidemiología clásica y su multicausalismo lineal; luego, frente al modelo empírico–funcionalista de la epidemiología ecológica; y ahora, frente al de la epidemiología de los llamados determinantes sociales de la salud . El proceso se encuentra lo sucientemente maduro como para sistematizarlo y resumir lo logrado hasta hoy. De ahí se desprende la inconsistencia de aquellos enfoques que divorcian el análisis de los elementos conceptuales, metodológicos y técnicos de la epidemiología, respecto al análisis de las relaciones de poder de nuestras sociedades; inconsistencia que no se subsana con la adición de “causas de las causas” y con una terminología de “determinantes estructurales”, mientras sigue inserta en la misma lógica empírico–funcional.

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Tras las huellas de la determinación

Figura 1. Choques históricos en la epidemiología Contagionismo conservador

Doctrinas de la economía política

SIGLO XX

Unicausalidad (T. del germen)

Teoría de medicina social

Epidemiología crítica (DETERMINACIÓN social):

SEGUNDA

Multicausalismo (Paradigma lineal del riesgo)

SIGLO XIX

PRIMERA MITAD

MITAD SIGLO XX

SIGLO XXI

Epidemiología empírica ecológica (tríada de sistemas: A-H-M) Epidemiología social (DETERMINANTES, sociales; causas de las causas)

* 70: * 80: * 90:

P. Formativo P. Diversificación P. Consolidación interdisciplinaria e intercultural * 2005: P. Consolidación socionatural (metabolismo   (S-N)

 Fuente: Breilh J. Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010

Fue tanto en América Latina como en el Norte, donde se incubaron las condiciones que dieron nacimiento a la epidemiología crítica moderna más avanzada. Y bajo el inujo social de los 70, se crearon las condiciones para que varios núcleos de la medicina social de nuestra región se enfocarán en la relación entre el orden social capitalista y la salud, escenario en el que nos fue posible proponer y sistematizar el uso de la noción de determinación social de la salud en la epidemiología. Esta categoría fue expuesta por primera vez por el autor, en una tesis que  plantea y desarrolla de manera directa, pormenorizada y ampliamente sistematizada, una crítica del paradigma empírico–funcionalista de la epidemiología, y propone la noción de determinación social de la salud como herramienta para trabajar la relación entre la reproducción social, los modos de vivir, y de enfermar y morir (Breilh, 1977). Cabe aclarar que la epidemiología crítica latinoamericana, si bien se fraguó en escenarios académicos, tuvo siempre como fuelle y motivo de inspiración la lucha de nuestros pueblos por superar un régimen social centrado en la acumulación de riqueza, y no se quedó en las  preocupaciones burocráticas de la llamada gobernanza. Es decir, la nota distintiva de su carácter crítico fue siempre asumir la incompatibilidad 24

Debates y desafíos

del sistema social imperante y el modo de civilización que lo reproduce, frente a la construcción de modos de vivir saludables. No es su objeto descifrar conexiones empíricas para promover medidas reformistas y representar la entelequia de la salud en una sociedad estructuralmente  patógena. La ciencia epidemiológica crítica no puede ser otra cosa que radicalmente emancipadora. Finalmente, y gracias a todo lo que queda dicho, la noción de determinación social de la salud , como toda idea de ruptura, no es el producto aislado de elucubraciones personales sino la expresión del pensamiento crítico que se había apoderado del movimiento latinoamericano de la medicina social (ahora mejor conocido como de salud colectiva); en cuyo origen convergieron las inquietudes de colectivos movilizados, el desarrollo de nuevos instrumentos de análisis y la presencia de un proyecto expreso de transformación del paradigma obsoleto de la vieja salud pública empírico–funcionalista de los años 70.

La determinación social y algunos hitos de nuestra ruptura  No vamos a repetir aquí el cuestionamiento a la epidemiología lineal realizado por varios impulsores del nuevo pensamiento epidemiológico latinoamericano, desde los 70 a los 90 –algunos como por ejemplo Laurell (1978, 1982), Samaja (1993), Donnangelo (1979, 2014), Almeida (1989, 2000), Tambelini (1978), Menéndez (1981, 1998, 2008), Ayres (1997), Victora (1992) y yo mismo–; quienes constituyen una producción importante de contribuciones encaminadas a refundar la epidemiología crítica moderna. Sus trabajos han sido ampliamente comentados y documentados (Duarte 1986; Franco et al. 1991; Waitzkin et al. 2001a, 2001b), y los he resumido en el capítulo “La epidemiología crítica latinoamericana”, parte de la última edición de  Epidemiología: economía política y salud  (Breilh 2010). En los años iniciales, resultaba de vital importancia comenzar descifrando de qué modo la liación axiomática de la epidemiología causal con su empirismo cognitivo, su metodología positivista y su lógica cartesiana, se había constituido en obstáculo para penetrar la génesis de la salud. Como lo señalé desde aquel primer trabajo acerca de la determinación social de la salud (1977), la noción de causalidad de Hume era la lógica rectora de la epidemiología que se impuso, cuestión que se reconoció 25

Tras las huellas de la determinación

de modo explícito en los principales textos de la corriente hegemónica de los 70 (MacMahon, 1975) y que sigue enunciándose en algunos más recientes (Rothman, 2008). Para el caso de la biología, la perspectiva cartesiana había penetrado en esos enfoques del análisis epidemiológico, reduciendo la realidad al plano de los fenómenos, asumiendo las  propiedades de las partes (individuos) como base del comportamiento del todo; y otorgando, de ese modo, prioridad interpretativa a los atributos individuales (la parte) sobre el todo (Levins & Lewontin, 1985). A partir de ese marco, la epidemiología convencional cayó en una distorsión múltiple de la metodología: a) una explicación apenas fenoménica, reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinación de la salud; b) la primacía absoluta de la asociación causa–efecto como gran organizadora y lógica del universo epidemiológico; c) la reicación de la relación causa–efecto como artefacto formal aplicado para identicar factores de riesgo; d) la reducción de la noción de exposición/ vulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza  probabilística; y e) lo que es esencial a la hora de organizar la práctica epidemiológica, la reducción de ésta a acciones funcionales sobre factores de riesgo (ver gura 2).

Figura 2. Distorsión metodológica de la epidemiología lineal 1. Explicación apenas fenoménica, reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinación de la salud; 2. Primacía absoluta de la asociación causa-efecto como gran organizadora y lógica del universo epidemiológico;

3. Reicación  de la relación causa-efecto como esquema formal aplicado para identicar factores de riesgo; 4. Reducción de la noción de exposición/vulnerabilidad como  problema escencialmente individual de naturaleza probabilística; y 5. Reducción de la práctica a acciones funcionales sobre factores de riesgo.

26

Debates y desafíos

Con aquella epidemiología empírica, y a pesar de su robusto arsenal formal–estadístico, no podíamos explicar la relación entre el sistema social, los modos de vivir y la salud; como tampoco nos era posible entender la distribución por clases de las formas e intensidades de exposición humana a procesos peligrosos, ni la vulnerabilidad diferencial de los colectivos situados en inserciones sociales distintas. No había forma de comprender en profundidad el metabolismo sociedad–naturaleza y su impacto social. Y nalmente, con ese modelo era imposible “conocer la sociedad para transformarla” hacia una salud profunda que sea el pilar, no solo de una nueva salud pública, sino de la construcción de un nuevo modelo civilizatorio saludable. Los rasgos básicos de un análisis crítico de la salud se nos diluían en las construcciones empíricas limitantes de lugar, persona, y tiempo. Y al buscar una apertura hacia las relaciones de la salud con el contexto de la vida, se nos proponía la falsa solución de una epidemiología ecológico–empírica, basada en los principios parsonianos de la teoría de los sistemas en equilibrio 4, que congelaba la relación entre agente, huésped y ambiente en un proceso de historia natural de la enfermedad (Leavell and Clark, 1965). Para decirlo de otra manera, con ese tipo de herramientas no podemos comprender un orden social que mercantiliza la naturaleza, ni el rico movimiento dialéctico que se da entre lo natural–biológico y lo social,  pues el molde estático y rígido de la ecología empírico–funcional reproducía el gran error de la cosmovisión positivista, separando al sujeto de un mundo de objetos que lo “rodean”, y conviritiendo las relaciones sociedad–naturaleza y social–biológico en meras externalidades entre factores, átomos o variables de la realidad. Se crea así una falsa relación substitutiva de conexión externa de variables. Lugar y ambiente aparecían, desde esa perspectiva, como categorías que representaban un mundo atomizado, constituído apenas de fenómenos Talcott Parsons, teórico del estructural funcionalismo, explicó el mundo como un conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio y funciones que regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha  pensado como antípoda de las ciencias de la transformación, sostiene la estabilidad eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras que el cambio sería una pérdida momentánea de dicho equilibrio, el cual nalmente se reajusta por la operación de funciones que cada grupo social desempeña. 4

27

Tras las huellas de la determinación

empíricamente evidenciables, donde la relación social–natural era una más de las conexiones formales que habría de incorporarse al modelo epidemiológico–estadístico. En consecuencia, entendimos el imperativo de construir un nuevo modelo teórico. Teníamos que aprovechar el clima intelectual propicio del México de los años 70, así como el marco de ruptura de la Maestría en Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana –UAM–Xochimilco, y especialmente, la coyuntura de renovación favorecida por la renuncia de un grupo de alumnos que anhelaban la vieja epidemiología tecnocrática; frente a lo cual, otro grupo de alumnos de esa primera promoción logramos convencer al pensador ecuatoriano, Bolívar Echeverría, para que dictara una versión adaptada de su renombrado Seminario de Economía Política de la Universidad Nacional Autónoma de México–UNAM. La maestría acogió con entusiasmo nuestra propuesta y así sumamos esos contenidos al rico programa de ruptura que se cumplía con la presencia de un grupo de maestros latinoamericanos de gran calibre. Eran las herramientas que requeríamos para trabajar y con las que nos lanzamos a la aventura de una tesis crítica (Breilh, 1977) en la que buscamos, primero, establecer un cuestionamiento profundo a la epidemiología causal, a la epidemiología ecológica–empírica y a la salud  pública hegemónica, para luego proponer una epidemiología crítica. En la segunda parte de este documento se explican las rupturas trabajadas,  por lo pronto basta con mencionar que nuestra propuesta se basó en la determinación social como superación del causalismo, –en cuanto se reere a la  producción o génesis  de la salud–. A la vez aplicamos la noción de reproducción social (en las dimensiones general, particular y singular) como superación del empirismo aplanado; incorporamos la concepción dialéctica de la relación social–natural–biológica como superación del ecologismo empírico y, nalmente, empezamos a someter a un escrutinio crítico el uso empirista de las técnicas y la preeminencia de un enfoque cuantitativista del método. En cuanto a la distribución  poblacional de las condiciones de salud , propusimos para entonces una operacionalización epidemiológica de la clase social  como superación de los estratos convencionales de la vieja epidemiología. Finalmente, para enlazar producción y distribución de la salud y exponer su complejidad,  propusimos la categoría  perl epidemiológico que sintetiza los dos ejes de dicha complejidad: el dimensionamiento general, particular y singular; 28

Debates y desafíos

y la antítesis entre procesos saludables, protectores, perfeccionantes o soportes; versus procesos malsanos, peligrosos, deteriorantes o vulnerabilizadores de la salud (Breilh, 1977). A partir de esa etapa fundacional de nuestro proyecto –que encaja en el que hemos descrito como  período formativo de la epidemiología crítica latinoamericana de los 70–, avanzamos en la década siguiente compartiendo y aprendiendo de la riqueza de trabajos de otros colegas latinoamericanos y del Norte, hacia los períodos de diversicación de los 80 (en mi caso propuse y trabajé con la matriz de triple inequidad en la determinación de la salud –clase, género y etnia–); luego en los años 90 promovimos un período de consolidación de un nuevo sujeto de la epidemiología (i.e construcción intercultural de una crítica de la sociedad de mercado –metacrítica–). Con la vuelta del siglo nos enfocamos en la investigación más amplia del metabolismo sociedad–naturaleza que habíamos esbozado en la tesis de los 70 (i.e interfase con la ecología crítica dialéctica), así como en la crítica de la inviabilidad del modo de civilización del capital para la salud y la naturaleza. Esto nos llevó al  planteamiento de las 4 “S” de la vida en nuestros escritos más recientes, que sirven para confrontar la expansión violenta de la acumulación de capital basada en los mecanismos devastadores de: convergencia de usos demoledores de alta tecnología y despojo fraudulento de los recursos vitales de las sociedades subordinadas (i. e tierra – landgrabbing  –, agua, genoma). Finalmente, situamos en el contexto de esa matriz social devastadora los impactos de la triple inequidad inherente a las relaciones sociales y modos de vivir que han sufrido los asalariados, subasalariados, los pequeños productores y aún la “clase” media (Breilh, 2010b y c, 2011a, 2013a, b y c). El proceso ha tomado décadas, y si bien se ha realizado en el escenario académico de la investigación, ha implicado una permanente conexión entre nuestro trabajo epidemiológico con la lucha para confrontar al poder  patógeno del sistema social usando los instrumentos de la ciencia. Ha sido el esfuerzo por acompañar, desde el quehacer académico, la disputa de los sujetos políticos activos del movimiento popular: primero, contra los peligros del capitalismo industrial para la vida y la marginalización naciente en los 70; posteriormente, frente al agresivo posindustrialismo y desmantelamiento neoliberal de los derechos que agravó la inequidad y exclusión social en los 80; y ahora, en el siglo XXI, contra la aceleración 29

Tras las huellas de la determinación

de la acumulación económica por convergencia de usos peligrosos de la tecnología productiva, despojo y  shock , que ha modicado el perl de sufrimiento humano y ha diversicado las formas de exposición masiva a procesos dañinos, amplicando y diversicando los mecanismos de destrucción de los ecosistemas. Procesos que, lamentablemente, no se consiguen realmente revertir ni siquiera en el escenario de los regímenes de América Latina denidos  por una línea progresista, pues aquellos empujan sus afanes hacia la consecusión de una política social redistributiva, en contracorriente al ritmo vertiginoso de concentración de riqueza y exclusión social, causada por una maquinaria de acumulación de capital hasta ahora intocada. Por debajo de la intencionalidad social, siguen reproduciéndose modos de producir políticas que no afectan las raíces de una civilización individualista sustentada en un complejo de irracionalidades (productivas, energéticas, ambientales). Estas últimas se reproducen y reciclan gracias al imperio de un consumismo extremo, de un ordenamiento social dependiente de la matriz de derroche energético, del desperdicio de recursos vitales, y de una masiva e irreparable generación de desechos. En todo este camino, una contradicción compleja ha sido comprender cómo acoplar el debido reclamo de nuestro pueblo por acceso a los servicios asistenciales de salud individual, con la urgencia –esa sí mucho menos comprendida e interiorizada–, de transformar, con sentido preventivo, la determinación social de los problemas de salud; procesos que operan como una implacable reproducción de la cada vez más intensa y diversa  patología que desla a las unidades asistenciales.

La determinación social y la ruptura con el objeto lineal La salud es un objeto polisémico que puede entenderse como objeto real, como sujeto de conocimiento y como campo de praxis; de tal manera que nuestra crítica debió enfocarse, de manera concatenada, en los tres aspectos (ver gura 3). Lo hicimos de ese modo entendiendo que para avanzar hacia un paradigma crítico de la epidemiología, debíamos [...] entrelazar tres transformaciones complementarias e interdependientes: el replanteo de la salud como un objeto complejo, multidimensional […] segundo, la innovación de lo conceptual –categorías y operaciones metodológicas–; y 30

Debates y desafíos

tercero, una transformación de la epidemiología como campo de acción, con sus formas de incidencia y relaciones con las fuerzas sociales movilizadas […] (Breilh, 2010:40)

Todas tres fueron sometidas a un proceso dialéctico de determinación sociohistórica.

Figura 3. La salud: noción polisémica

CAMPO de acción / PRAXIS

Salud como OBJETO

Salud como sujeto (s)

en la realidad

CONCEPTOS

El autor desarrolla en la actualidad, un proyecto de investigación sobre los  paradigmas de la determinación social de la salud como parte de una línea de investigación teórica del Área de Salud de la Universidad Andina y su Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, que fue impulsada  junto con colegas de la Universidad Nacional de Colombia, y también gracias al trabajo realizado a través de la Alianza interinstitucional coordinada por la Dra. Carolina Morales. Dicho proyecto pretende abarcar un acerbo completo de la literatura epidemiológica. En estas  páginas se presenta apenas un análisis preliminar, exploratorio, enfocado en algunos de los autores que trabajaron en profundidad el tema de la determinación, y para ello se aplica el sistema que el autor emplea para la descripción de dichos paradigmas, los cuales constan en el Cuadro comparativo para análisis de enfoques sobre determinación social en distintos paradigmas epidemiológicos (ver gura 4, página siguiente). Dada la conexión e interdependencia de objeto–sujeto–campo, la categoría determinación social (DS) aplica a los tres: hay una DS del objeto; una DS de la construcción de los conceptos y una DS de la práctica (praxis). En cada período histórico, los cambios y movimientos de la salud 31

   )    X    X   o    l   g    i   s    (   a   c    i    t    í   r   c   a    í   g   o    l   o    i   m   e    d    i   p    E

  n  ,   o    ó    3    l    2    i    )   c   e   8    7   0   a   l    )    0    h   g    7   a    l    /   2   1  n   9   n   i    i    i  ,   1   a   1  ,   c   e   r   6    7    0    9   n   6   m   o   r    9    2   s    7   n    B    7   e    1   o   9    t    (   9    1   e    1    D    (    D   e  ,    t      7   s   a    9   a   z   g    i    9   )   a   l    1    i    l    t   s    (   2   e    8    l    d   e   n    l   a    9   e    D  c   y   r   1   r   u   n   e   ó   a    i   m    L   c    l    1   a   r    i  ,   1    0   e   4   c    2   g   o    9   e   s  ,    i      9    1   r   o    1   c    K    0    0    E    2    l   a   e  ,  ,   z   8    d   d    2   1    i      1   e    9   a    l    9    d   9   8   a   v    9   0    i    i   e    d   n   1   0    1   2   c   d   e  ,    é  ,   o   o    0   n    1   0   m   o    l   s   d    h   e    0    8   2   o    l    0   M    i    A   o   n    t    F   2    9    1    E  m  ,  ,  ,  ,   2   a    8   9    4   8   5   c    3   3    4   5   9   a   i    t    9    9    9   9   1   n   í    i    1    1    1   1   r   c   c    t    i   l   o   s   e   s   n   l   e    d    l    i    i   a    d   d   e   e   i   r   n   s   r   e   e   e   r    l    M  c   g  o  r   a    l   o    i   a   s    P   A    S   R   C  ,   s  ,    6   e    3   6    0    t    7    7   9   -   n    0    9   0    9   a   )    2    l    1   t   0    S    1   n   a    i   e    D   r   o   2   r   c   i   c   e   m   a   o  r   D   r   m   s    l    (   r   s   a    S   t   e   o   a   e   u    S   e    P    S    M    d

   l   a    i   c   o   s   n   e    d   r   o   e   r    b   o   s   s   s   o   c   e   i   u  g   q   ó   o   l   o    f   n   i   e   m   e   e   d    d   i   s   p    i   s   e    i    l   s    á   a   e   n   n  m   d   ó    i   a   i   g    l   c   a    i   s   a   d   s   u   r   a   a   n   a   r   a   r    C   t   p  a   o   p  ,    k   v   s   e   r    i      d  s   a   o   a   a    t   t   o    l   c    i   a   c   a   g   i   a   n    í   c    C   5   r    í   r   i   m   o   í    6   r   i    l    l   g   e    l    9   p   p   ó   t   o   e   a   t    1   s    l   c   m   m  o   i   v   s   p   i    E  e    E  c   s   a   e   e    d   m    L   o   s    l   -   )  ,   5    8    8   c   l   o   a    i    l   n   5   n   a   o   7   9   e   s   n    1  a   0   o   n    i    h   n    0   u   u    9   a   1  n   r   e    l    (   m    2   a   e   e    l   c  ,  ,   n   h   8    d   a    M   a    i   s    0    t    i   c    t   a   d   u   e    t   o   9   n   l   a   u   a   6    9   t    i   e   R   9   u   l   u    C    i    1    M    1    L  m    C  a    M   :   s   s   s   o   n   o  n  a   ó    X  y   c   s    i   v    í    i   a   a    i   r    j   g   s    t    X   a   o  c   e   m   a    ó   a   b   r    l    t   g   g   n   o    i   o   o    i   n   a   e    t   e   t    i    l   r   t    d   u   a   s   c   m   a   m   g   r   r    i   e    A  e   e   r   e   a   d    t   u   a   p    l   e    P   i    S   q   e   p    d   r  .   e    4   a   r   a    l   a   u   n   r   e   ó   a   d   g    i   p    i   s   n  c   a    F   o   ó    t    i   n   c   i   n   e   i   p  m   r   r   e   m    t   c   e   e    l   s   e   d    E   d

  o    t   n   y   e    d    l    i   a   a   s    d    i   m    d    i   o   a   c   t    i    l   n   o    d   n   a   e   v   o   s    i   r   e    t    d   r   m   o    i   o   n   m   p   e    O   r   c   e    d    l   e   a   e    I   m    t   e   p   c    T   s    á   r    E   a    C

  )  a  v   i   t  e j  b   o   n   ó   i   s   e     m   i    d   (   n   ó   i  c  p   i  r  c   s  e    d  a   l  e    d  n   ó   i  s  n   e     m   i   D    O    T    E   J    B    O

  n    ó   a    i   z   c   e   a    l    l   e   r   r   a   u   n   t   a    ó    i   c   n   a   p    l   e   c   n   n  o   o  c    C

  o   c    l   e    i   g    d    d   a   a   o    d    ó    t    l   o   c   v  n   r   o    t   e    i    t   e    d    i   v    é    i   o   c   e   n    t   m    d   e   a    i    ó    i   o   c   o   m    t   c   o    i    i   n   r   e   n   e    t   e   s   o    t   r   m  o    i   c    P   o   r   e   c    C   e    l    R    E

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Debates y desafíos

como objeto se interrelacionan con las innovaciones conceptuales y las transformaciones de la práctica. Dicho de otro modo, la transformación objetiva, subjetiva y práctica se produce sociohistóricamente en relación con una matriz social determinante, no hay manera de comprenderlas separadamente. Hemos trabajado, por ejemplo, la forma de esta interrelación en el caso del Ecuador, en los períodos de la revolución anticolonial del siglo XVIII (Breilh, 2001), la Revolución Social Juliana de comienzos del Siglo XX –1925–1931– (Breilh, 2011b) y la etapa de regresión neoliberal agresiva de 1985–2006 (Breilh & Tillería, 2009). En todos los casos se observan articulaciones muy diferentes. Como hemos venido armando, ya que el conocimiento cientíco en cualquier disciplina se da en el movimiento entre sujeto y objeto en un campo de praxis, ninguno de los tres elementos dene el método de manera absoluta. Entonces bien, al enfocar el objeto debemos apreciar que éste no existe como un “en sí” puro sin sujeto, ni tampoco existe un sujeto “en sí” puro sin objeto. El movimiento del conocimiento surge en la relación entre los dos y esa relación se encuentra determinada por el movimiento práctico en el que se realiza. Ahora bien, la relación entre sujeto y objeto requiere de la mediación de ciertas estructuras simbólicas, pues las experiencias perceptivas no están únicamente determinadas por las imágenes y estímulos de la naturaleza, sino que dependen de la cultura, de esas estructuras simbólicas que aplicamos al conocer; una las cuáles es el método, tal como se expone en la gura 5 (Marcovic, 1972). De ahí se desprende que en la epidemiología, como en toda ciencia, el método es un movimiento que va del objeto al sujeto y viceversa, pero atravesado también por las ideas y la cultura. El método es una de las mediaciones simbólicas en el caso del conocimiento cientíco, y no es ni un movimiento exclusivamente inductivo reejo (de objeto a sujeto), ni tampoco un movimiento exclusivamente deductivo (de sujeto a objeto). El método es un movimiento dialéctico.

 Fuente: Breilh, J. Proyecto de investigación sobre la teoría de la determinación social de la salud, la crítica de la noción del “buen vivir” Quito. UASB, 2013.

33

Tras las huellas de la determinación

Figura 5. Unidad de objeto, sujeto y campo PRAXIS

(EL ACTUAR)

OBJETO  (EL SER)

 

SUJETO (S) (EL PENSAR)

Mediaciones

*Lenguaje *Formas culturales *Ideología *MÉTODO

Comprendido lo anterior, podemos explicarnos por qué el método empírico analítico (positivista) que aplica la epidemiología hegemónica es distorsionante, pues al acercarse a la realidad por simple senso–   percepción (procedimiento empírico inductivo de observar fenómenos mensurables –variables– y juntarlos bajo un sistema formal, matemático o no) solo alcanza a mirar algunas partes o fragmentos de la realidad, tal y como aquellas se registran en el acto de observar y medir efectos en el plano de los fenómenos –efectos epidemiológicos observables–, sin  penetrar en el plano de la determinación de los procesos, para lo cual se requiere un paradigma integrador e integral. Es decir, una operación para la que es indispensable un marco interpretativo del sujeto (categorías de un marco teórico) que, si bien son ideas, constituyen a su vez una expresión del mundo material y del trabajo de articulación lógica que  posibilita la observación de dicha base material y la praxis. Categorías para analizar el objeto de la epidemiología Para conocer el objeto de la epidemiología (i.e ser real y sus propiedades) tenemos que asumir categorías que posicionen nuestro análisis. En otra parte hemos fundamentado in extenso  este punto (Breilh, 2003), nos interesa aquí destacar las categorías que son indispensables  para caracterizar la realidad y comparar los distintos paradigmas epidemiológicos. En el anexo 1, se sintetiza el esquema de comparación 34

  a   r   u    t   p   u    R

  a   l   c   i   a    i    t    í   c   r   o   c   s   n   )   a   ó    í    S   g   i   o   c    l   a   D   o   i   n   D    i    (   m  m   e   r    d   e    i    t   p   e    E   d

  s   s   a    l   e   a   n   m    i   a   c   i   o   o   s    l   n   e   c   e   o    ó   c    t    d   s    t   r   a   n   u   a   a    ó   s   a   p    i   c   a    i   c   s    l    t   s   a   l   c   c   a   y   i   u   v    é    l    l    d    t   e   a   o   a   a    i    d   r   r   r   e    D  p   n   e   e   n   r   e   g   e   g

 ,   o   c   –    i   o   s   r    i    í   a   p   c   c   o    i   s   m   m   e   s    é   e   t   o   s   n   i   c    i    i   o   s   g   c   o    ó   a   c    l    l   e   o   c   e   r    E

  e   e   o    d    d   s    i   u   s    d   u   s   a   y    l   c   n   m   l   a   n   o   o   i    i   r   o  ,   c   f   c   r   o   s   o   s   a   n   y   e   n    d    é   a   s   m   a   e   e   m  n   d   g    t   s   u   i   o   i    i   u   s    h   c   q    l   o   a   e   c   e   l   e    i    E   r   n

  e   e   s    d   d   n   s   a   m    ó   o   t    i   e    t   c   n   e   c   e   i   a   s   r   m   o   e   e    t    l   c   n   e   e    I

   )   y   o   e   o   n   i   c   a    (   r   z    l    í   n   a   p   a    i   c   m  n   o   e   r   e   s    l    b   n   a   e   s   o   g    d   r   u   a    O  c

 ,   s   s  ,   s   a   s   n   o   s   n   n   e   e   c   o  ,   r   e   e    i   o   n    t    t   s   c   o   s    í   e   o    l   n   a  ,    l    i   a   r   a   l   z    d   a   o   c   n   p   r   n   a   u   v   e    i  ,   p    t    d   u   a  ,    i    t   s   n   e   m    t    l   r    i   s   a   y   s   r   e   u   e   c   c   s   e    l   n   i   o   c   b    t   o    i    t   a    t   e   i   s    í   a   o   y    l   s   r   g    D  c   a    t   o   u   o    l   s   p   s   s   e

  a    d   a   s    i    l    l   p   a   )   e   m   s   a   d   ”   a   s    d   a   a   s   s   u    d   a   u    i   c    l   a   a   c   s    “    (   u   a    C

  e   l    d   a   r   u   a    í    t   g   a   o   n    l   a   o   i    i   r   m   t   e   o   s    d    i    i   p   h   a    E   l

  n    ó   n    i   e   r   c   o   a   s    i   o   t   r   p   n   a   b   e   m   e    i    t   e   l    i   s    i   m   t   s   u   u    i    j    l   s   q    A  a   o   e   e   r    t    d   e   r

 ,    d   e   e   t   p   n   n   e   n   s   e   e   e   g   o   ó    i   u    i   s   a   r   c   a   b    h  ,   c   e   :    i   a   m    t    l   a   r   e   i   c   n    t   e   i   u   e    t   s    i    i   q   i   n   m    b    S   e    á   n   m    i    d   a

  e    t   s   o    l   o    j   a   u   i   r    t   r  ,   n   a   b   u    t   e   o    i    i   a    i   c   e   l    i   n   i   m  m   d   u   s   a   q   v    i   e   o   r   o   t    t   e   s   s   o   m   i   n    t   e   e   d   s   s    i   e   m    H   d   o   y   m

  a    í   g   o    l   o   a   c    i    i   s   m   á   e   l    d    i   c   p    E

  a    d   e   n   a   r   n   t   e   n   e   r    d   o    i   e    t   c   i    l    b   x    i    b    l   a   e   n   ;   s   m   u    l   n   ó    i   a   a   a    ó   c   c    i   u   ;   x   n   y    d   u   s    i    í   o   e    j   e   v   n   r    i    d   o   n   r    d   e   c   o   o   c   t   n   c   r    I    b   o   f    l   a   a   o   p

  o   c    i    /    í   s   s   s   g   n   s   s   e   e   o  ,    l   y   a   e  .    ó    l   o   o   r    d    )    l   a   e    i    t    l  ,   s   s    i   s   o    (    )    t    d   n   a   e   s    t   o   s    i   c   a   o    l   r   a   s   o   r   u    t   s   c   e   a    t   e   s   c   e   s    i   s   o    l    i   e   c  ,   e   r   r   p   e   a   c   u    í   e   r    f   m  r   u    t   o   ;   o    d   a   p   e   o   p    t    i   y   d    i   s   n   a   l    l   c   e   n   v   s   o   o   m    i    d   a    i   o   o    i   g   e   i   e   n    b    d  .    F   g   m   m   c   v   s   g   /   a    i   o   n   o   e    (   m   e   c    i    l    f    d   a   c   i    ó   r   o    i    b

 ,    l   a    i   r   o   n   o   l   a   o    t   c   c   p   i   a   l   n    f   e   é    d   a   n   e   m   o    d    i    l   n    l   a   e   a    f   e   s   n   u    l   a   i    C

  n    ó    i   a   c   a   n   m   i   r   o   m    F   r   e    t   e    d

  n    ó    i   x   e   n   o   c    /   a    í   u   q   r   a   r   e    J

   d   a    d    i    l   a   n   o    i   s   n   e   m    i    D

   /   n   n   ó    i    ó   c    i   c   c   u   a   r   e   d   o   r   n   e   p    G  e   r

   S   O    T    N    E     M    E    L    E

  n   e    d   r   O

  o   i  c   a  p   s  e  y  s  o   t  n   e     m   e   l   E

  o   t  n   e   i     m   i  v   o     m   r  e   t  c   á   r  a    C

  a    í   a   g   i   c   o    l   m   o   é    i    t   m   i   s   e   s    d    i   o   p   c   e    E

   *    1   o   x   e   n    A

  s   n   o   s   a   s    í   o   e   o  ,   y   s   e   m   o    t    )   p    d   u   s   s   c   y   r   e   i   m   i    d   o    l   s   ;   a   s   n   a    i   e   a    )   s   n   d   d   l   e   e   u   s    d   r   o   o    l    i   n   a   c   s   e   o   a    i   q   n    l    d    i    i   o    i   o   c    i   g   a    i   c    t   o   b   d    d   d   m   i    d    i   e   l    d   t   v   o   m   j    i   s    i   p   e   c   y   p    í   o   l    t   a   n   a   e   r    í   a   l   u   o   o   o   s   m   d   m   d   u   o    t    d   c   e   p   a    d    ó   r   e   e   s    d   m    i   a    i   a   s    t   o   p    t    (   e   a   f   n   l    /   r    j   s   s    (   s   s   m   d   n   c   m    /   o    l   e   s   o   n   r   o   c   a   e   a   o   o   a   a   l   c   u   s    l    l   o   l   e    é   p   e   r    ó   e    l   r    f    i   c   r    l   c   e   g   o   t   a   o    i   r   p   s   n   a    d   a   e   e   a   c   u   n   u    i   n   v   n   i   o   i    d   s   o   o   c   n   e   i   c   c   n   i   c   d   c   m   s    i   e    ú   c   s    D  u   i   o   e   a   c   e   a   o    t    t   s   s   r   r   v   g   r   a   u   o   a   g   s    l   g   y    C    N   a    i    l   u   m   p   b   a   d   s    d   s   s    b   e   e   –   r   s   e   a   p   i   u   r    f   o   S   n   s   r   v    i

  a   c    i    t    í   r   c   n    ó    i   c    i   s   n   a   s    )   a    í   e   S   r   g    t    S    T    l   o   l   n   S   a   D   o   i   a   i   n   (    i   s   m  c   m   l   e   o   s   r   e    d   a   e   i    i   p    t   e   c    E    d   o   s

  a   a   c   n    i   a   g   i   n    ó    l   o   o   s   c   r    E   a   p

  a   c    i   s    á    l    C

  )  o   t  e j   b   O   (   A    V   I   T    E   J    B    O

  a    l   e    t   n   n   e   d   a    ó    i   e   d    d   c   a    i    l   c   m    d   a   a   u   a   r    i   c   i   n   r    t   o   s   r   p   n   ó   m   r   m   o   t   s    t   e   t   e    C   i    h   e    d

 ,   r   a    l   o   u   l   p   e   o    d   i   y   o   o   r   a   p   o   n   m   t   m   a   r    ó    i   o   i   z    i   o   c    l    f    b   a    i   e   p   m  v    i    R   i   c   a   c   c   n   a   y   m   e

  s   o   s    l   a   e    d   m   e   a   t   s    i   r    i   s   o   o    t   s    i   c   e    H

   l   a    i   c   a   o   c   s    i    t  ,    á   a   r    t   c   s    ó    i   g   m   o   e    l   o   c   d    E

  e    d   n   e   n   s   a    ó   o   m    i   e    t    t   c    i   n   c   e   s   a   o   r   m   e   e   e    t    l   c   n   e    I

  e   d   u    l   a   l   a    i   c   s   o   a   s    l   a   e   n   m   s   e    t    t   s   o    i   s   c   a   o   c   p   m    E   i

  y   e   s   a    d   a   z   c   n   a   i   a    i    t   n   r    i    l   o   o   r   e    t   s   p   b    i   o    H  s   a   g    l

  a   c    i    t    á   a   r   c   t   s    i   o   r   m   u    b   r   o   –   f   o   e   r   n   c   e    T

  s   a   e   s    t   r   e   n   a   p   n   s    i    i    d   m   r   y   t   e   a   e   s    d   r   e   e   r   m   t   n    I   n   e

  s   y   o   s  ,    d   s   e   s   e    l   a    t   e   a   n    l   r   s   s   o   n   a   i   a   u   o   a    t   n   n   l   c   o   c   c    i    i    i   a   u    i    t    t    l    í    í   m  c   l    l   c   r   r  ,   o   u   e   o   t   e   s    t   s    P   i   e   p    t   e   l   s   e   r    d   a   n   l   o   a   i    i   c   a   v   o   s

  n    ó    i    t   s   e   g   a   c   a   i    l    l   e   b    d   ú   o   p    t   e    j   u    S

  e   n   n   s    d   d   o    ó   a   a    i   c   s    d   c   m   e   i   a   c   e   n   l   c    t   a   a   o   n   r    i    i   s    i   r   e   c   m    t   e   n   á   s   a   t    l    i    i   n   o   c   e   x   e   e   e    d    R

  e   e   t   n   e   s   e   y   d    d   i   o   s   o  ,    t   s  ,    b   s    d   n   s   a   a   m  s   e   e   e   a    t   m   a   m   n   m  r   c   n   e   e  ,   o   u    t   e    t   e    i    l    l   s    d   s    i   g   c   e    i   e   s   p   a   n   s   o   v    S   b   u   o   i   s   n   y   f   u   e    l   s   u    h

   )   s   a   m   e    t   s    i   s    (   s   o    t   e    j    b    O

  s   e    l   e   y   n   o    d   d   c   a   r   s   a   n   t   u   e   d   a    i   n   l    ó   n   o   a   i   c    i   s   n   c   n   r   a   u   r   e   j   e    l   o   e   t   n   t   x   c    R   e   o   a   c   f

  e   y   s   e    d   s    l   e   a   o   n   c   l   a    i   o   r   s   s    í   u   r   p   a   e   c   p   m   s   e   e   s   o   o   r   o   t   n   c    t   a   c   f   e    l   a    P   f   e

  o   v    i    t   c   u    d   n    i   o   m   s    i   v    i    t   e    j    b    O

   l   e    d   o   n   m    ó   s    i    i    l   c   a   o    t    b   e   a   r    t   p   e   r   e   m    t   n    I

   l   e   n   e   s   o   s    d    i    i   s   u   i    l    l    á   c   n   n   a    i   s   o   n   a    l    P

  a   z   e   l  a   r  u   t  a  n   n   o   c  n   ó   i  c   a   l  e    R

  e   t  r  o   c   e    R

 ,   y   a   n    d    ó   a    i  ,   r   n   c    l   a   t   a   e    ó   n   n    t    i    t   o   e   n   c   s    i   :   e   a   c   a   u   r    j   c   n   i   e   i   m   u   p   l   a   m  o   a    F   é   o    t   r   s    t    i   e   s   r   e    d   s   o    l   c    i   a   r   r    í   o   p   p   m   m   e   e    t   s   a   o    i   c   n   e   n   m   e   ó   u   c   e   e   n    S   f

   d   a    d    i   c    i   r   o    t   s    i    H

   d   a    d   i   l  a   r  o   p     m   e    T

  )  o   t  e j   b   O   (   A    V   I   T    E   J    B    O

  a   m   e  ,    t   e   o   e   t   c   i   s   n    i   a   m   l   a   i   n    é    l    d   a   m   a   o   c   n   o   d    A   i   c   n   u    f   e   l   a   e   d   r   o   e   d   s   u   s   u    t   s   e   l    ”   e   q   e   r   a   u   r    d   s   a   c   c   s    l    l   o    i    i   e   o   n   t   r   u   a   t    t   c   g   n   a   c   u   n   n   o   f    f   e   a   é    i   s    i   n   e   i   v   c   o   e   s   c    t   y   c   r   u   l   v   o    t   u    t   o   e   e   e    t   e   i   p    “    j   s   u   g   s   s   u   i   n   s   e   r    S   e   r    i   r   e   p    l   a   r   u    t   a    l    t   s   u    i   v   c   e   o   c    d   i    t    í   o   l    t   n   o   u   p   o    P   i   c   o   s    d   a    d   i   t  n   e    d   I

  n   r   n   a   :   s   e   u   a   a   o   l   s   e   p   m   e   d   e   l   s    i   a   n   N   –   r    d    i    t   n   a   c    S    ó   n    i    ó    d   o    i    i   e   c   o   s   c   c   c   v   a   s   m   o   u   a   s    i    i   e   t   p   r    b   c   n   s    i    l    l   o   o   o   n   b    i   c   n   a   i   c   o   a   a   c   t   o    l    S   m   a   e   e   r    l   e   m

  a   a    l   c   y    i   o   :   e    t    l   c   d   c   i   a   é   n   n   s   n   l    é    ó   e    i   o   a    i   n   c   s    i    d   m   o   a    i   n   o   n   n   n   c   e   ó    i   a   e    l   m   i    f   e   m    i   r   c    d   e   o   r    t   a    i    l    t   e   n   a   e    l   a   u   r    l   e   d   r   e   p   d    M   t   e   l   n   d    i   e

  y   a   r   a   t   o   o   l    j    d   e   e   a   d   u   m   o   s   r    i   e   o   o   c   t   r    t    f   e   s   a   n    j   p   n   e    b   s   a   o   r   e   a    t   c    i   o   s    t    i   c   m   é   x   o    l   a   r   c   a    P    i    d   y   s   e   s    )    l   s   a   a   n   o   v   m   o   i    i    t   e    t   c   c   s    t   u   a    i   s    i   s    t   o   e   s    l   c   n   i   e    i    (   s   a   c   o   t   o   o    t   s   e   j   e   y    j    b   u    O  s

  )  o   t  e j   u    S   (   A    V   I   T    E   J    B    U    S

 ,    ”   s    ”   o   i   x    t   e   a   r    j   p    b   “   o    “   y   n   ”    ó    i   o    t   c   e   a    l   e   j   u   s    R   “   o   t  n   e   i     m   i  c  o   n   o   c  l  e    d   o   v   i   t  c   a  o   t  n   e     m   e   l   E

  o   n   s    i   e   o   c    l   a   c  ,   a   ó    i   a    i   r   o   r   o   e   c    /   p   s   s   a   u    ó   o    d   a    t   m    t    t   e   i   p   o   s   a   l    l   n   g   c   u   c   c   i   e   o   i    h   i    i    l   e   c    t   m   a   r   o   o   d   o   m  o   n    t   a   d    i    i   c   s    t   c   p    i   c   a    b   n   e   e   g   s   e   o   i   a   e   i   y   e   n   c   n   c   m   é   r   o   n   u   n   i    t   a   e   r    t   o   r   e   a   o    C   d   v   t   c   n   e   s   r   o    i    i   n   e    é   c   a   m   p   n   g    i

   l   s   e   e    d    t   y   a   r    d   i   o   o   a   r    d    d    i   o   c   t   a   r   p   i    d    t   a   o   a    i    í   s    l   n   r    i   z    i   a   c    l   o    l   r   p    t    i   u   i   m  a   v    t   e   i    l   c   o   s   u    i   c   m  c   c   o   s    d   r   a   d   a   e   s   n   c    t   n    i   u   o   n   a    t   r    í    I   e   m    t   r    d   c

  a   a   a   l    l   s    /   n   l   a   e   o    d    t   e   d   o   n   o   n   t   s   e   d    i   n    ó   a    i   e   a   m   p   s   c    i   a   a    d   c   b   a    t   a   p   d   e   o    i   n   n   i   c   i   n   o   ó    t    i   u    C  c   r   a   c   m   p   a   o   c

   d   a    d   e    i   r   a   n    i    l   p    i   c   s    i    d   s   n   a   r    T

  n   e   n    ó    d   ó   n    i   c   s    i   c   y   ó    i    i   a   c   z   o   d   s    i   a    l   m   n    l    t    t   a   a   s   e   s   a   i    i   n   e   n   n   r   e  ,   u   u   c   o   a   n   o    i   s   c   c   p   c   e   i   o   u   u   s   e   s    d   e    t    i   m   i    t   r   s   e   c   p   e   n    d    I    d

  e   d   a    d    d    i   a   r   a   a   i    d   c    i   n    l    t    i   a    á   r    l   p   m    i   u    t    l   c   s   g   a   u    i   r   c   d   p    i   r   n   t   e    U   i   n

   d   o   a   c   d    i    i   m  n   u   a    é    d   m   i   v   a   o   c   s   c   a   y   a   p   o    t   o   e    j    i   v   u   t    S   c   a

  e   d   a    d    d    i   a   r   a   a   i    d   c    i   n    l    t    i   a    á   r    l   p   m    i   u    t    l   c   s   g   a   u    i   r   c    d    i   r   p   n   t   e    U   i   n

   d   o   a   c    i    d    i   m  n   u   a    é    d   m   i   v   a   o   c   s   c   a   a   y   p   o    t   o   e   v    j   u   i    t    S   c   a

  e   d   a    d    d    i   a   r   a   a   i    d   c    i   n    l    t    i   a    l    á   r    i   u   p   m    t    l   c   s   g   a   u    i   r   c   d   p    i   r   n   t   e    U   i   n

   /   e   s   e   d   o   e    t    d   o   l   n   a    i   o   t   e   a   c   i   n    d   o   e   s   m   i   a   c   r    i   g   m  s    i   c   n   e   o   o    d   y   a    t    i   r   e   n   c   a   c   o    j   n   u   c   i   u    l   m   r   o   s    l   o   v   s   e   o   n    F   i   n   l   e   a   i  c  n   e    d   i  c  n   i   /  o   t  n   e   i     m   i  c  o   n   o   c   l  e  n   e  n   ó   i  c   a  p   i  c   i   t  r  a    P

  e   e   d   a    d   d    d    i   o   a   r    d    d    i   a   a   n   r    l    l   g   a   r    i   u   p   y   t    l    i   c   s   s    i   a   u   c    d   r   m   e   r   r    t   e    t   o   i   n    F   n   i    d   a    d   i  v   i   t  e j  b   u   s   r  e   t  n   I

  o    p     m   a   C   (   A    C   I   X    Á    R    P

  r   u   s    i   u    l   y    (   c   n   a   i    t   e   o    l   p   n   m  a   e   o   c   s   s   e   p    á  ,   m  e   u   o   c   q   o   r   o   p   i   r   n   t   u   e   n   s   e   a   n   a   m    ó    i   e   c   u   a   r   q   o   s   e    b   a   n    l   e   u   r   u   s   a   s  ,   a   u    í    d   s   o   n   m   e   i    d   y   i   o   c   e    h   d  ,   y   l   a   a   i   r   o   m   e   t    i   u   d   q   e   s   e   d   a    l   e   d    i   o   d    d   o   n   a   m   o    t   c   n   e   r   o   m    P   e    l  .   p   a   e   m   t   o   n   c   l   a   y   p   o   s    d   e   n   a   í   u    t   s   q   u   a    j  .   a   e   a   u    t   e   q   s   u   o   e    f   u   e   l   p   e   m   r    d   o    i   p   a    )    J    j   o   a  ,   e   l   n   l   e    ó   p   d    i   s   m  e   u   c   o   c   c   s   a    i   s   n   c    d   á   l   a   e   m   l    d   e   o   o   c   a   s   o   z   e   c   p   i    t   e   o    t   r   n   n   p   u   i    l   o   e   ñ   s  ,   o   n   e   s    d    E   i   o    *    d   t

Debates y desafíos

y quedan ubicados los paradigmas epidemiológicos más representativos analizados: lineales causales –clásicos– (epidemiología lineal uni y multi causal); ecológico–empíricos (teoría parsoniana de los sistemas agente, huésped y ambiente); causal de transición (epidemiología social de los determinantes DSS); y cuatro expresiones de la epidemiología crítica (medicina social, epidemiología etnosocial, epidemiología ecosocial y epidemiología crítica de la determinación social). Para analizarlos hemos escogido, acorde a los nes de este trabajo introductorio, aquellos que corresponden en su inicio a los años 70, y que fueron antecesores o que podrían asumirse como iniciadores del  paradigma, sin que en este inventario preliminar epistemológico consten todos los que deberían estar, cuestión se cumplirá en una investigación más exhaustiva, ahora en desarrollo, en la Universidad Andina bajo un  proyecto de complementación con colegas de la Universidad Nacional de Colombia. Corresponde empezar aquí con las categorías que se aplican al describir el objeto o ser real de la epidemiología, y la forma como las asume cada uno de los cinco paradigmas indicados. Como se ha dicho, el autor se encuentra desarrollando una explicación exhaustiva de estos modelos y su comparación, cabe aquí apenas poner de relieve algunas constataciones básicas en cuanto al modo en que se enfoca o concibe el objeto en cada uno de dichos paradigmas, desglosando el análisis de acuerdo con las dimensiones de la determinación que entran en juego en cada caso: *Orden: concepción acerca de qué es lo que mueve al objeto, es decir el orden social (con sus relaciones de jerarquía). *Carácter del movimiento: visión de cómo se da su movimiento –  génesis y reproducción–. *Temporalidad: concepción de la temporalidad del objeto –elementos y su historicidad–. *Espacio social y elementos: el espacio social de la determinación y la espacialidad del objeto (dimensiones, conexión histórica de elementos); el espacio social de la determinación pero también instancia o parte constitutiva de la DS.

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Tras las huellas de la determinación

Se ponen de maniesto algunos contrastes interesantes que el anexo detalla, pero por lo pronto, podemos destacar algunas discrepancias de relieve. Orden: la conceptualización de la determinación social pasa por la idea de orden social –qué es lo que mueve el objeto–. En la epidemiología lineal clásica (uni o multicausal) (ver gura 6 y 7) el orden es causal–individual y la jerarquía determinante se expresa en los principios de conjunción/asociación de Hume –que luego Bradford Hill (1965) sistematiza en su memorable ponencia sobre asociación y causación–. Desde esta perspectiva, la operación eciente de una causa, gracias a las conexiones externas de ésta con el efecto, es lo que incide en efectos fenoménicos individuales; el principio del movimiento es la causación por conjunción o conexión externa con factores de un ambiente cosicado y fragmentado (i. e MacMahon o Rothman ya citados); una concepción del orden que conlleva a concluir que la acción de la salud  pública es igualmente causal sobre factores de riesgo.

Figura 6. Tuberculosis: Modelo Lineal Causalista [A] BACILO DE KOCH

X

Y=tuberculosis

[B] Multicausalidad

X1

Exposición/contactos*

X2

Desnutrición*

X3

Bajo salario y desgaste laboral*

X4

Alcoholismo*

X5

Resistencia Bacteriana*

Xn

* Conocimiento formal asociativo

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Acción Bacilo

Y =tuberculosis

*Mundo tipo “una mesa de billar”

Debates y desafíos

 No importa cuánto se sostique el sistema causal, sigue siendo lineal y reduccionista, pues ni la formación de una red de causas –como en el modelo de MacMahon– puede expresar la complejidad y el movimiento; y más aún, la cosicación de los procesos en factores se brinda para convertir realidades determinantes, como la clase social, en elementos cosicados y marginales de dicha estructura social (ver gura 7). Por otra parte, la epidemiología empírico–ecológica de sistemas (tríada) (i. e Leavell & Clark ya citados) asume como orden el equilibrio de sistemas y subsistemas conectados, y la jerarquía está dada por las pulsiones de equilibrio y función (ver gura 8).

Figura 7. Modelo lineal multicausal de hepatitis (MacMahon, 75)

Causas de las causas clase social

Fx

Fx

Fx Fx

Fx

Ingreso del virus

Enfermedad

Fx Fx Fx

Fx Fx

(Nexo causal último: simple)

Fx

Fx

Fx Fx

Fx

Fx

Fx Pluralidad Conjuntiva de Causas (Bunge, 72)

 Fuente: Breilh, J. Epid.:Econ. Pol y Salud. Breilh, 1979

Figura 8. Epidemiología empírico-ecológica de sistemas (Historia natural de la enfermedad. Leavell Clark, 1965) (- SIN CONDICIÓN SOCIAL)

HUESPED

AGENTE

MEDIO

(-SIN HISTORIA)

(-SIN ORIGEN SOCIAL)

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