Les Suites de Couches

LES SUITES DE COUCHES

Dr. RAHIM .Y

Introduction

période qui s’étend de l’accouchement (après la délivrance) usqu’! la première menstruation (environ " semaines) marquée par # $ re retou tourr ! la la nor normal male e de l’o l’or% r%ani anism sme e mate matern rnel el $ mis mise e en ro route ute du du &oncti &onctionne onnement ment mam mammair maire e et de l’all l’allaite aitement ment suites de couches  'ouleversements phsiques et pschiques Suites de couches normales Physiologie des suites de couches: 1 – s!ect anatomi"ue :

a. corps utérin # n * mois  retour ! l’état pré$%ravide. '. +e se%ment in&érieur# dispara,t en * ours  isthme utérin

c. le col # se constitue en - semaine l’ori/ce interne se &erme l’ori/ce e0terne reste perméa'le *1  d. +’endomètre# phénomène de ré%énération en 2 phases # -. phase de ré%ression (3- ! 34) *. phase de cicatrisation (3" ! 3*4) indépendante de la stimulation hormonale 5. phase de proli&ération # (3*4 ! 324) 2. phase de reprise du ccle menstruel (le retour des couches) e. le va%in # s’atrophie rapidement reprend sa trophicité ! partir de la stimulation hormonale *4 &. l’hmen # dilacéré par le passa%e du nouveau$né et il n’en reste que les vesti%es 6 les caroncules mrti&ormes 7 %. la vulve # reste 'éante 3- puis reprend sa tonicité et perd son aspect con%esti&  h. le périnée # retrouve sa tonicité pro%ressivement en &onction de la qualité de l’accouchement de la réalisation ou non d’une épisiotomie i. les %landes mammaires #

la montée laiteuse se produit après 28 heures de l’accouchement sous l’e9et de la prolactine et %r:ce ! l’e9ondrement des stéro;des se0uels < =our l’ensem'le de l’or%anisme le retour ! la normale se &ait d’une &a>on pro%ressive et il ne &audra prévoir aucun 'ilan morpholo%ique avant 5 mois # – s!ect hormonal :

a. +es oestro%ènes# s’e9ondrent le lendemain de l’accouchement tau0 au%mente pro%ressivement sous l’in?uence de la @H ! partir *4 '. +a pro%estérone# 'aisse pdt les -1 ours après l’accouchement réapparait au plus tBt qu’après 21 c. @H$+H# sont 'asses @H remonte pro%ressivement *4 +H n’appara,t amais avant 21 d. +a prolactine# au%mente aussitBt après l’accouchement succion du mamelon  pics =R+ →

$ – s!ect %iologi"ue :

a C onstantes 'iolo%iques# 'iolo%iques# Eormalisation pro%ressive des principau0 paramètres 'iolo%iques. '$ oa%ulation# tendance a l’hpercoa%ula'ilité les * premières sem activité /'rinoltique au%mente se normalise en -4 e0iste un équili're précoce entre l’activité /'rinoltique et l’hpercoa%ula'ilité le déséquili're peut donner lieu # oit ! une IFD oit ! des phénomènes de throm'ose o o

Sur&eillance des suites de couches:

Hospitalisation 5 ! -1 ours Fisites post$natales (avant et après le retour de couches) a) les * premières heures # (en salle d’accouchement)  3- G dépista%e dépista%e d’une hémorra%ie hémorra%ie   Féri/er #  # conscience pouls JA température cononctives K ai%nement lo'e utérin de sécurité ') urveillance clinique#  # pouls température JA seins montée laiteuse involution utérine  - # a l’om'ilic l’om'ilic

 L # a mi$chemin mi$chemin entre entre l’om'ilic et smphse pu'ienne pu'ienne  -4 # situation situation normale normale intrapelvienne. intrapelvienne. +ochies # an%lantes  les 5 premiers ours. érosan%uinolantes  -1. éreuses  -4 =érinée # épisiotomie déchirure réparée Mollets (recherche de phlé'ite) @onction d’évacuation vésicale et rectale c) oins et conseils# Autoriser et conseiller l’alimentation maternelle +ever précoce de la parturiente (prévenir la maladie throm'oem'olique) i rhésus né%ati& # anti D (L* heures)  Joilette  J oilette intime oins du périnée oins des seins loquer la montée laiteuse (romocriptine) si nécessaire et lutter contre l’en%or%ement d) +’e0amen post$natal# ’e9ectue au courant du *ème mois. Il permet # de s’assurer du caractère phsiolo%ique des D de véri/er le retour ! l’état normal des voies %énitales de tester le tonus périnéal (prescription d’une rééducation si 'esoin) de constater la disparition ou la persistance des patholo%ies révélées par la %rossesse (HJA dia'èteK) de proposer un moen de contraception. Contrace!tion du !ost'!artum:

=R+  'loque @HN+H Méthode d’allaitement maternel et d’aménorrhée si allaitement # micropro%estati&s ou méthodes locales si pas d’allaitement # O= minidosée ou méthodes locales A partir du retour des couches # méthode de lon%ue durée DIP Inecta'les implants pilules

Suites de couches !athologi"ues ( In)ection !uer!*rale :

-) +’endométrite puerpérale # =oint de départ ha'ituel des autres complications in&ectieuses.  @orme tpique # $ Dé'ut # souvent précoce 5 ! 4 ours après lQaccouchement $ i%nes i%nes dQappels dQappels # /èvre /èvre modéré modérée e ! 58  douleurs douleurs pelvienn pelviennes es peu intenses intenses lochies a'ondantes et malodorantes malodorantes $ A lQe0amen # utérus mal involué avec sta%nation de la hauteur utérine et col 'éant douleur ! la mo'ilisation mo'ilisation utérine lochies a'ondantes et malodorantes $ +e dia%nostic est clinique. +Qe0amen 'actériolo%ique va%inal a surtout pour 'ut dQidenti/er le %erme en cause pour adapter si 'esoin le traitement anti'iotique. anti'iotique.  @ormes atpiques # @rustes # décapitées par AJ Hémorra%iques # tardives (-1 C -*) raves # suppurées ou putrides (e0ceptionnelles)  +’évolution # Ha'i Ha 'itu tuel elle leme ment nt &avo &avora ra'l 'le e sous sous AJ et utér utérot oton oniq ique uess (rét (rétra ract ctio ion n G lutt lutte e cont contrre la dissémination micro'ienne)  anticoa%ulant si mauvais état veineu0. inon dissémination. *) pelvi$péritonite# (localisée au pelvis) JRJ médical AJ possi'le. 5) les collections suppurées # +ocalisations # D dou%las  a'cès du dou%las  Jrompe  J rompe  posalpin0 +i%ament lar%e  phle%mon du li%ament lar%e 2) péritonite %énéralisée du post$partum # Ja'leau chirur%ical  /èvre  contracture. 4) throm'ophlé'ite pelvienne suppurée# urin&ection d’une throm'ose. ") septicémie# passa%e sstémique  =c som're. =rise en char%e en réanimation. + ( Com!lications mammaires :

-$ crevasses ou /ssures du mamelon # Apparaissent Apparaisse nt les -ers ours de l’allaitement Douleurs vives =ar&ois sai%nement au moment de la tétée 0amen  érosion /ssure ou ulcération du mamelon.  JRJ  JR J # suspendre suspendre les tétées tétées  soins locau0  crème crème adoucissante adoucissante ( pas d’ATB d’ATB ni d’AINS) * C en%or%ement mammaire #  Jension  J ension douloureuse douloureuse des des seins  &é'ricule 584. 584.  JRJ  JR J # évacuation évacuation du lait  inection inection * PI sntocinon sntocinon IM 5 C omplications septiques # &avorisées par # 'un mauvais 

$une h%iène dé/cient dé/ciente e $l’en%or%ement mammaireet

les crevasses a . Lymphangite aigue :

dé'ut est 'rutal temp ! 5S C 21 avec &rissons douleur mammaires unilatérale ( e0ceptionnellement 'ilat) placard lmphan%itique rou%e chaud et douloureu0. =as de pus ! l’écoulement.  JRJ  JR J anti$in?ammatoir anti$in?ammatoire e b. mastite aigue ou abcès du sein :

-1 C -4ème our de l’allaitement évolue en * phases (de l’e0t. vers l’int.) =hase de %alactophorite # sein au%mente de volume &erme douloureu0. 0pression du mamelon  pus épais le traitement # $ arrTt de l’allaitement anti$in?ammatoire  AJ =hase de mastite ai%ue (atteinte lo'ulaire) Uvolution vers la suppuration (collection purulente intra Cmammaire)  Jraitement  J raitement # draina%e draina%e  AJ AJ C( Com!lications throm%o'em%oli"ues :

@acteurs prédisposants# $déséquili're phsiolo%ique des &acteurs de coa%ulation du == $ varices $ AJD de phlé'ite $O'ésité $multiparité @acteurs déclenchants# $ alitement prolon%é (césarienne) $ traumatisme tissulaire pelvien (%rave) $ Hémorra%ie (== h%ie de la délivrance) $ in&ection puerpérale  Jhrom'ose  Jhrom'ose veineuse super/cielle super/cielle # lle réalise un cordon induré et douloureu0 sur le traet dQune veine super/cielle. lle est par elle mTme sans dan%er mais peut Ttre associée ! une throm'ose veineuse pro&onde. 0ploration écho$Doppler sstématique sstématique =rincipes thérapeutiques # anti$in?ammatoires locau0 et contention veineuse.  Jhrom'ose  Jhrom'ose veineuse pro&onde pro&onde # lle e0pose au risque dQem'olie pulmonaire et en%a%e le pronostic vital. Dé'ut pro%ressi& souvent au cours de la *ème semaine. i%nes i%nes dQappe dQappell # /èvre /èvre modér modérée ée (5L.4 (5L.4 $ 58) 58) et incons inconstan tante te accélé accélérat ration ion du pouls pouls douleur unilatérale du mollet du pli de lQaine ou sensation de am'e lourde. A lQe0amen 'ilatéral et comparati& # discret oedème (mesure du périmètre de la am'e) chaleur du mollet douleur provoquée au niveau du mollet ! la palpation pro&onde et ! la dorsi?e0ion du pied (si%ne de Homans). Au moindre doute demander une étude écho$Doppler des mem'res in&érieurs. =rincipes thérapeutiques # héparine et contention veineuse relais par anti$vitamines V  après ré%ression de la throm'ose surveillance ré%ulière du 'ilan de coa%ulation.

=hlé'ite =hlé 'ite pelvienne pelv ienne # lle complique une endométrite. Il &aut  penser devant une endométrite sévère et re'elle au traitement anti'iotique. +es éléments du dia%nostic ne sont pas spéci/ques # si%nes urinaires urinaires (dsurie pollaWiurie rétention dQurines) si%nes intestinau0 ('allonnement ténesme) douleur dQun paramètre au toucher va%inal. Qest leur association ! lQendométrite qui est évocatrice. =rincipes thérapeutiques # héparine et anti'iotiques. omplications # 0tension du caillot m'olie pulmonaire.  Jraitement  J raitement préventi& préventi& # &ondamental &ondamental   lever précoce (mTme en cas de césarienne) mo'ilisation passive passive et active des MI. i &acteurs de risque  H=M préventive. 

D( nomalies du retour de couches :

a. retour des couches hémorra%iques # si hémorra%ie avec des caillots éliminer # $ un une e en endo domé métr trit ite e hé hémo morr rra% a%iq ique ue $ rét éten enti tion on pl plac acen enta tair ire. e. cho%raphie # Atrophie de l’endomètre '. aménorrhée du post$partum # st l’a'sence de rè%les 5 mois après l’accouchement cheX la &emme qui n’allaite pas et 4 mois cheX celle qui allaite. +a cause peut Ttre hpophsaire (sndrome de HHAE) ovarienne nouvelle %rossesse ou snéchie utérine. E( Trou%les !sychi"ues du !ost'!artum :

a. =ost$partum 'lues ('a' 'lues) ndrome du 5ème our &réquent et souvent contemporain contemporain de la montée laiteuse cet état dépressi& dépressi& est transitoire. transitoire. +’entoura%e contri'ue ! une évolution &avora'le de cet état en maternant et rassurant l’accouchée. Il &aut cependant préconiser un soutient pscholo%ique si cette dépression persiste. '. Dépression du post$partum # urvient entre -4ème et 5 mois ouvent &emme prédisposée # mère céli'ataire  mauvais soutien du conoint  manque de satis&action dans la vie du coupleK c. =schose du post$partum (pschose puerpérale)# urvient dans les -4 premiers ours du == rande insta'ilité de l’humeur (usqu’au0 menaces suicidaires ou in&anticide)

Points essentiels :

$

+es princ principau ipau0 0 éléments éléments de survei surveillan llance ce sont sont # pouls pouls JA JA tempéra températur ture e état %énéra %énéral l

e0amen des seins involution du %lo'e utérin cicatrisation périnéale lochies mem'res in&érieurs. $ +Qen +Qendomé dométrit trite e est est la pre premièr mière e cause cause de /èvr /èvre e du du post$p post$partu artum. m. $ hr hronol onolo%iq o%iqueme uement nt les les mani&est mani&estatio ations ns mammair mammaires es possi'l possi'les es sont les les suivant suivantes es # en%or%ement mammaire (*$5ème ) lmphan%ite (4$-1ème ) %alactophorite (-1$ ème -4  our). $ +es thro throm'os m'oses es veineuse veineusess pro&on pro&ondes des e0pose e0posent nt au risque risque dQem' dQem'olie olie pulmon pulmonair aire e et en%a%e le pronostic vital $ =r =rin inci cipa pale less caus causes es d’h d’hém émor orra ra%i %ie# e# ndométrite hémorra%ique Rétention placentaire Inertie isolée ( ou $) Retour de couches hémorra%ique $ =ri rinc ncip ipal ales es cau cause sess de de /èvr /èvre# e# +’endométrite = mammaires =hlé'ites