LE PSICOTERAPIE – TEORIE – TEORIE E MODELLI D’INTERVENTO (Gabbard)
Luborsky è stato il primo che, per parlare dell’efficacia della psicoterapia, ha fatto riferimento al “verdetto di Dodo” (uccello di “Alice nel Paese delle Meraviglie”) che diceva “Tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere un premio”; Luborsky sosteneva che, confrontando diversi approcci terapeutici, nessuno risulta significativamente più efficace di altri. Secondo i sostenitori del “verdetto di Dodo” Dodo” infatti le differenze tra le psicoterapie sono nulle, poiché l’efficacia della psicoterapia è per lo più attribuibile a fattori comuni condivisi da tutte le psicoterapie piuttosto che a tecniche tecniche specifiche. Al contrario, molti altri autori sostengono che il verdetto di Dodo Dodo sia falso o quantomeno azzardato in quanto, sebbene i fattori comuni siano importanti, interventi specifici spiegano la maggior efficacia dei trattamenti validati empiricamente per disturbi specifici. Introduzione all’edizione italiana. Nel italiana. Nel campo della psicoterapia, è importante chiedersi quale trattamento e fatto da chi sia più efficace per un certo individuo-con un certo specifico problema-in certe circostanze; questa posizione relativista implica che non sia assunta l’individuazione assolutistica del trattamento migliore, migliore, dunque che non avvenga una competizione tra le diverse scuole psicoterapeutiche. Attualmente, la psicoterapia si avvale anche del contributo delle neuroscienze sia per individuare i correlati neurobiologici dei processi psicoterapeutici sia considerando le basi genetiche dei disturbi (biological informed psychoterapies). Sono ormai diffusi trattamenti combinati di tipo psicofarmacologico e psicoterapeutico. Si afferma sempre più la ricerca sull’efficacia e l’efficienza dei l’efficienza dei trattamenti psicoterapeutici, per fornire dati utili alla pratica clinica oltre che per rispondere alle critiche alla psicoterapia. La teoria e il metodo delle varie scuole sono molto diversificate e spesso contrastanti a seconda degli approcci: per lo stesso disturbo vengono realizzati interventi molto differenti, che spesso sono ugualmente efficaci. Si tratta di opzioni diverse, in molti casi sostenute da conferme empiriche di paragonabile validità. È importante distinguere il disturbo dalla persona per indicare un trattamento piuttosto che un altro in funzione delle specificità individuali (sociali, culturali, economiche, psicologiche, relazionali); si possono progettare anche interventi combinati o sequenziali, per trattare i diversi momenti (o i vari aspetti) della persona e del suo problema; serve un modello biopsicosociale, che consideri anche il contesto, la variabile “psicoterapeuta” e “psicoterapeuta” e la loro relazione con le caratteristiche del paziente. paziente. L’obiettivo primario è sempre e comunque aiutare il paziente a gestire o trasformare la sua sofferenza. Premessa. I progressi nelle neuroscienze, nella genetica e nella psicofarmacologia hanno portato ad un allontanamento tra psichiatria e psicologia, ad una “ri“ri-medicalizzazione” e ad un’enfasi sui farmaci farmaci come strumento terapeutico perché la farmacoterapia fa rmacoterapia è vista come una “soluzione rapida”. Tale riduzionismo ha portato sempre più ad una psichiatria biologica, che favorisce un dualismo mente-cervello: la psicoterapia per trattare i disturbi “su base psicologica” e i farmaci per i disturbi “a base cerebrale” . Tale semplicismo trascura il fatto che la mente è l’attività l’attività del cervello e che la psicoterapia stessa deve modificare il cervello cer vello per avere effetto. Kandel ha mostrato che nel corso dell’apprendimento avvengono modificazioni sinaptiche; anc he la psicoterapia può essere considerata una forma di apprendimento che, in quanto tale, produce cambiamenti nel funzionamento cerebrale. Per alcuni pazienti può essere più indicato il solo trattamento psicoterapeutico, mentre per altri sembra più conveniente conveniente l’assunzione di farmaci; tuttavia molti studi hanno dimostrato che il trattamento combinato è più efficace dell’esclusiva terapia farmacologica o della sola psicoterapia (d’altro canto, la maggior parte dei pazienti riceve sia i farmaci sia la psicoterapia). psicoterapia) . Quest’ultima è stata riconosciuta come parte fondamentale della formazione in psichiatria: compito dello psichiatra non è solo prescrivere farmaci, ma instaurare un’alleanza terapeutica che favorisca una migliore comprensione del paziente ed una compliance co mpliance rispetto all’assunzione del farmaco (il quale è rivestito da dinamiche transferali e controtransferali come ogni altro elemento della relazione). Ad esempio la qualità dell’AT si è rivelata il miglior predittore dell’efficacia nella cura della depressione rispetto a qualsiasi altra tecnica che venga utilizzata. PARTE I – Psicoterapia Psicoterapia psicodinamica individuale
Introduzione. L’approccio psicodinamico rappresenta la forma di psicoterapia più conosciuta e diffusa, non è definibile in modo univoco ma si fonda su alcuni assunti fondamentali: funzionamento mentale inconscio, causalità psichica, prospettiva evolutiva, centralità della relazione terapeutica, ecc. Gabbard definisce la psicoterapia psicodinamica a lungo termine “una terapia che rivolge una profonda attenzione all’interazione terapeuta- paziente, paziente, con interpretazioni del transfert e della resistenza inquadrate in un’elaborata valutazione del contributo del terapeuta al campo bipersonale”. Gli sviluppi più recenti di questo approccio sono derivati derivat i dal contributo dell’infant research (es. attaccamento) e della ricerca processo-outcome in psicoterapia (l’operazionalizzazione dei concetti psicodinamici è fondamentale per la verifica empirica e per gli studi sull’efficacia). sull’efficacia). Si è affermata sempre più una prospettiva relazionale che concepisce la soggettività come radicata
in una matrice intersoggettiva (Mitchell). L’attenzione dei clinici si è spostata vero la cosiddetta “conoscenza relazionale implicita” (Stern) che crea e regola il rapporto paziente -terapeuta. Un concetto fondamentale che orienta la terapia psicodinamica è anche quello di mentalizzazione, capacità che risulta fortemente compromessa nel disturbo borderline di personalità. La strategia di intervento elettiva dell’approccio psicodinamico è l’interpretazione. La terapia psicodinamica risulta particolarmente efficace per il trattamento della depressione maggiore, dei disturbi d’ansia, dei disturbi somatoformi, somatoformi , i disturbi alimentari e correlati a sostanze, i disturbi di personalità; i follow-up mostrano che i benefici non solo durano, ma aumentano col tempo, questo molto probabilmente perché la psicoterapia psicodinamica psicodinamica a lungo termine attiva processi psicologici che portano portano ad un progressivo cambiamento - dato che non si focalizza esclusivamente sui sintomi, ma mira a valorizzare le capacità e le risorse di funzionamento del paziente, favorendone favorendone lo sviluppo. CAPITOLO 1. La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici. L’approccio psicodinamico comprende strategie terapeutiche basate su modelli teorici molto vari, accomunati da alcuni fattori ma con importanti differenze; è tipico dei modelli successivi evidenziare e cercare di colmare le lacune dei precedenti, ma nessuna teoria è da accettare come del tutto vera in quanto ognuna coglie diverse sfaccettature della persona e del processo clinico. In generale, generale, si concepisce la soggettività umana come risultante dal rapporto tra l’individuo e il suo ambiente interno ed esterno; un obiettivo fondamentale è quello di promuovere nel paziente la consapevolezza dei significati inconsci che egli attribuisce alla propria esperienza e che ne influenzano i rapporti interpersonali, il comportamento proprio e altrui. La terapia psicodinamica si basa su otto assunti fondamentali: 1. Causalità psichica – psichica – i i problemi dei pazienti rappresentano particolari organizzazioni di credenze, pensieri e sentimenti consci ed inconsci. 2. Influenza degli stati mentali inconsci – al comportamento sono sottese delle aspettative inconsce; l’assenza di consapevolezza spesso è un modo modo per il paziente di sentirsi il più possibile al sicuro, ma diventare consapevoli della dimensione inconscia è un modo per governarla. 3. Rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali – a partire dalle relazioni di attaccamento, si consolidano schemi mentali che influenzano la rappresentazione di Sé, degli altri e delle relazioni. 4. Onnipresenza del conflitto psichico – psichico – desideri, desideri, affetti, idee possono entrare in conflitto tra loro e produrre sofferenza psichica. 5. Difese psichiche – alcuni processi mentali mentali distorcono l’elaborazione conscia delle informazioni per ridurre il loro potenziale di generare angoscia. 6. Complessità dei significati – significati – alla alla base dei problemi psicologici ci sono particolari e varie costruzioni di significato. 7. Importanza della relazione terapeutica – l’effetto terapeutico dipende, oltre che dal contenuto dell’interazione, dal fatto stesso che si instauri un rapporto con un adulto comprensivo. 8. Validità della prospettiva evolutiva – evolutiva – l’attenzione l’attenzione è rivolta a quando e come il problema ha avu to origine per poterne comprendere comprendere il perché. Secondo Freud in una prospettiva evolutiva, ogni individuo fin dalla prima infanzia deve affrontare le pressioni dovute ad una sequenza di sviluppo predeterminata di stati pulsionali; la psicopatologia deriverebbe da conflitti infantili irrisolti riguardo alla sessualità, sarebbe il risultato di uno sviluppo disadattivo o di un modo di funzionamento mentale “primitivo”. “primitivo”. Freud ha proposto un modello strutturale tripartito della psiche (costituito da Es, Io e Super-Io), per cui i conflitti della mente umana riguardano desideri e imposizioni morali, desideri e realtà, realtà interna e realtà esterna. Nonostante il modello freudiano presentasse molti limiti, ha posto le basi per sviluppi successivi vari e consistenti. consistenti. Le teorie relazionali intersoggettiviste, la teoria degli schemi e la teoria dell’attaccamento hanno avvalorato la tesi che le prime esperienze creino un modello di comunicazione sociale. Numerosi studi hanno mostrato una correlazione tra i problemi incontrati inc ontrati nelle prime fasi dello sviluppo e i disturbi nell’età adulta, tuttavia ciò non è sufficiente per concludere che ogni sintomo rappresenti una conseguenza o la ripetizione di esperienze infantili; si tende ad adultomorfizzare l’infanzia, cioè a descr iverla descr iverla alla luce di stati successivi e qualitativamente differenti. L’intuizione freudiana più notevole e supportata da migliaia di studi è che la vita mentale inconscia è più complessa di quella conscia, dunque il comportamento disadattivo non può essere interamente ricondotto alla coscienza umana.
L’approccio strutturale (Psicologia dell’Io dell’Io - americana) si rifà al modello tripartito freudiano e ritrova all’origine della psicopatologia uno sviluppo deficitario ed una regressione dell’Io, cioè un fallimento dell’Io nel garantire un’interazione equilibrata tra le istanze psichiche a livelli adeguati all’età; i sintomi sarebbero soluzioni di compromesso per ripristinare l’equilibrio psichico. - Per Hartmann Io, Es e Super-Io Super-Io evolvono da una matrice indifferenziata; secondo il concetto del “cambiamento di funzione” da lui introdotto un comportamento che origina in un certo punto dello sviluppo può in seguito
assolvere una funzione completamente diversa perciò la sua persistenza non è una semplice ripetizione; la sua teoria è psicosociale in quanto concepisce lo sviluppo come basato su un “ambiente mediamente prevedibile”. - Erikson ha elaborato un modello di sviluppo esteso a tutto il ciclo di vita, costituito da otto stadi evolutivi e che porta alla formazione dell’identità attraverso l’interazione tra socialità e pulsioni biologiche. Erikson ha descritto la sindrome della diffusione dell’identità, cioè l’assenza di continuità temporale dell’esperienza dei Sé nei contesti sociali. - Secondo Spitz l’interazione madre-bambino è fondamentale per lo sviluppo psicologico, contraddistinto dalla comparsa di nuovi organizzatori comportamentali e affettivi e dalla trasformazione delle loro funzioni. - Jacobson ha introdotto il concetto di stato di fusione primario fra le rappresentazioni del Sé e dell’oggetto, a cui si devono le continue oscillazioni degli stati pulsionali primitivi fra il Sé e l’oggetto. - Per Loewald l’attività mentale è per natura relazionale, per cui lo sviluppo si basa sul processo di interiorizzazione o apprendimento; Loewald ha spostato l’accento dalla struttura al processo. Limiti. 1) Gli studi empirici non hanno dimostrato uno stato di confusione primitivo “normale” tra Sé e oggetto, smentendo l’idea per cui i sintomi psicotici siano una regressione a tale stato. 2) Le modalità cognitivo-affettive infantili possono essere riattivate da problemi successivi, non necessariamente da traumi precoci. 3) Il concetto di Es è troppo fisiologico e riferito alla sessualità. Tuttavia gli studi più recenti in ambito neuropsicologico hanno mostrato che la funzione di alcune strutture neurali può richiamare i concetti di istinto, pulsione, energia psichica (ad es. l’area tegmentale ventrale è attiva sia per i sogni che per i desideri). Teoria strutturale moderna verso la teoria delle relazioni oggettuali - Anna Freud è rimasta legata al concetto di pulsione come principale fattore motivazionale e di costruzione della psiche, ma ha evidenziato il contributo delle pratiche educative. La sua teoria si basa sulle “linee evolutive” (dalla dipendenza all’autonomia emotiva e alle relazioni adulte, dall’egocentrismo ai rapporti sociali, dall’irresponsabilità al senso di colpa, ecc.), un modello dello sviluppo continuo e cumulativo e fondato sulla categoria “normale/anormale”; la psicopatologia deriverebbe da ampie discrepanze fra il progresso nelle linee, da ritardi rispetto al progresso “normale”, da arresti o da regressioni. Anna Freud ha distinto tra la paura del mondo esterno (come se fosse più obiettiva) e quella del mondo interno. L’autrice ha integrato lo studio della psicopatologia con quello dello sviluppo “normale”. - Per Margaret Mahler il Sé e le relazioni oggettuali sarebbero elaborazioni istintuali. Il suo modello dello sviluppo infantile, basato sull’osservazione di bambini dai 6 mesi ai 3 anni, prevede 3 fasi successive: autismo normale, simbiosi (unità di Io e non-Io), separazione-individuazione. Questa terza fase è un processo che si compone di 4 sotto-fasi: differenziazione, sperimentazione, riavvicinamento (alla madre), consolidamento dell’individualità. La teoria che gli individui borderline continuino a sperimentare il conflitto “desiderio-di(ri)unione/paura-di-fusione con l’oggetto”, legato alla sotto-fase di riavvicinamento, ha avuto molta rilevanza sul piano teorico e clinico. Al contrario, se per la Mahler i soggetti narcisistici non abbandonano mai l’onnipotenza caratteristica della fase di sperimentazione perché la madre non ha ben gestito il distacco simbiotico, gli studi hanno mostrato che il prolungamento della simbiosi madre- bambino non compromette la capacità dell’individuo di diventare autonomo. Altri dubbi riguardano i concetti di autismo normale e fusione Sé-oggetto (che potrebbe esistere al massimo per la sfera psicologica, ma non fisica); inoltre non è confermato che la schizofrenia infantile dipenda da una fissazione alla fase simbiotica. - > Secondo Joseph Sandler le pulsioni avrebbero influenza sul mondo rappresentazionale affettivo e questo a sua volta sul comportamento; il ruolo motivazionale è degli stati affettivi e non dell’energia psichica. Il paziente ricercherebbe la relazione con il terapeuta e con gli altri per realizzare le proprie fantasie inconsce, con lo scopo di massimizzare la sicurezza affidandosi a stili di funzionamento esperiti come piacevoli (anche quelli psicopatologici). Secondo Sandler un inconscio presente adatta nel qui ed ora i conflitti e le angosce attivati da un inconscio passato. Attraverso l’identificazione proiettiva il paziente cerca di modificare e controllare il comportamento dell’altro in modo che si conformi alla sua rappresentazione cioè che metta in atto le sue fantasie; l’altro ospita aspetti indesiderati del Sé attraverso la proiezione.
La teoria delle relazioni oggettuali ragiona in termini di rappresentazioni delle relazioni con oggetti esterni ed interni, a partire dalle esperienze precoci. Le prime relazioni oggettuali darebbero origine a pattern che si ripetono e si consolidano nel temp o. Le teorie “hard” concepiscono le pulsioni come derivate dalle relazioni (Klein, Fairbairn e Kernberg), le teorie “soft” ritengono che le relazioni derivino dalle pulsioni (Balint, Winnicott e Kohut). [continua da pag. 25]
CAPITOLO 2. La psicoterapia psicodinamica: aspetti tecnici. La psicoterapia psicodinamica opera lungo un continuum interpretativo-supportivo; quella a lungo termine (LTPP) ha durata superiore alle 24 sedute o ai 6 mesi.
CAPITOLO 3. La psicoterapia psicodinamica breve (BPP): aspetti tecnici. Nella psicoterapia psicodinamica a lungo termine: la durata è variabile ma solitamente lunga, la formazione dell’AT è graduale, vengono affrontate diverse problematiche, l’attività del terapeuta è moderata, la capacità del paziente di tollerare le separazioni può essere variabile, le relazioni oggettuali variano da insufficienti ad adeguate, vengono trattati disturbi piuttosto gravi, il focus è sul rapporto fra presente e passato. La BPP si fonda sulla discrepanza (sviluppo nel paziente di nuove capacità, conoscenze ed esperienze che mettano in discussione gli schemi passati e facilitino una nuova consapevolezza e condotta) e sul consolidamento (sperimentazione dei nuovi schemi, accompagnata da feedback, per favorirne l’interiorizzazione e prevenire ricadute). Gli elementi strutturali della BPP sono: - La durata limitata del trattamento: la data di conclusione viene fissata già dalla prima seduta; solitamente la BPP dura meno di 6 mesi o comprende meno di 24 sedute. - Criteri di inclusione più restrittivi: attraverso una valutazione iniziale si selezionano i pazienti con caratteristiche quali atteggiamento disponibile, motivazione al trattamento, capacità di identificare problemi circoscritti, capacità di formare rapidamente l’alleanza, difese f lessibili, capacità di tollerare le separazioni, relazioni oggettuali di buon livello sia presenti che passate. - Un focus terapeutico circoscritto: i problemi esposti dal paziente vengono tradotti dal terapeuta nella seduta iniziale in pochi obiettivi psicoanalitici bersaglio (in riferimento a pulsioni, difese, pattern relazionali, desideri, conflitti, ecc.) e presentati al paziente stesso per poterli eventualmente riformulare congiuntamente; le sedute successive si focalizzano solo su quel problema e sulla sua elaborazione. Vengono trattati disturbi meno gravi rispetto a quelli della psicoterapia psicodinamica a lungo termine. Il focus è sul qui ed ora. - Un ruolo più attivo del terapeuta: dato che la terapia è di durata breve, il terapeuta deve cercare di promuovere la produzione di materiale nel corso della seduta, per giungere – nel poco tempo disponibile – alla risoluzione del problema bersaglio e all’interiorizzazione delle nuove capacità psicologiche apprese. - Utilizzo di tecniche specifiche: elaborazione del transfert; uso e comunicazione del controtransfert (che può evidenziare significativi temi interpersonali); chiarificazione (affermazione del terapeuta che costituisce una riformulazione o riflessione descrittiva su quanto detto dal paziente); interpretazione (ipotesi sul significato di un certo evento, può sollecitare una resistenza nel paziente perché è un intervento più difficile da accettare); suggerimenti o consigli (tentativo di produrre determinati pensieri, sentimenti o comportamenti nel paziente, tecnica controversa perché evidenzia la posizione di potere del terapeuta e la dipendenza del paziente). Esistono tre principali scuole di psicoterapia dinamica breve, che differiscono per le concezioni della natura dei problemi psicologici e di conseguenza per il focus del trattamento: - Il modello pulsionale-strutturale: focus su pulsioni e conflitti, inclusi quelli edipici, intervento sulle difese, tecnica del confronto diretto, provoca ansia, le esperienze del paziente sono ricondotte a conflitti suscitati da impulsi legati al passato, affronta i conflitti intrapsichici, il terapeuta è concepito come osservatore obiettivo. Malan fonda il trattamento su due triangoli psicoanalitici di insight, il triangolo dei conflitti (ansia, difese, impulso o sentimento) e il triangolo delle persone (persona di una relazione passata, persona di una relazione presente, terapeuta); l’obiettivo è l’elaborazione del conflitto (sentimenti o impulsi inaccettabili verso una persona significativa che generano angoscia mitigata dalle difese) attraverso una connessione tra i pattern del primo triangolo e le persone del secondo triangolo. Sifneos, con la sua STAPP (psicoterapia breve ansia-provocante), cerca di fornire un’esperienza emotiva correttiva focalizzando l’intervento su conflitti edipici o problematiche legate alla separazione e alla perdita. Davanloo stabilisce se il paziente è adatto alla terapia in una “terapia di prova” iniziale di qualche ora, fonda l’intervento su una rapida e salda AT attraverso sosteg no ed empatia per far reggere al paziente la confrontazione, mette in discussione le difese per portare alla luce rapidamente le resistenze e rendere il disturbo egodistonico; per favorire l’attivazione dell’inconscio, Davanloo pratica la “terapia a blocchi” (sedute di 5-7 ore al giorno, in blocchi di tre giorni consecutivi ripetuti a 1-3 mesi di distanza). - Il modello relazionale: focus sulle relazioni, intervento sui modelli di interazione, non usa il confronto diretto e non provoca ansia, affronta deficit e conflitti attuali, il terapeuta è partecipativo, particolare rilievo al presente e alla relazione terapeutica come strumento per comprendere le difficoltà relazionali del paziente, minore utilizzo di insight, confrontazione ed interpretazione. Il presupposto è che la spinta motivazionale del comportamento umano è il bisogno fondamentale di entrare in relazione con l’oggetto; compito evolutivo del bambino è la separazione dalla madre e l’individuazione. I modelli relazionali precoci influenzano le relazioni future, lo sviluppo della personalità, il rischio di una psicopatologia. Si tratta di un modello del deficit; l’attenzione sul conflitto rimane riferita a quello tra rappresentazioni del Sé e dell’oggetto. Strupp concentra il trattamento (TLDP) s ui modelli disadattivi ciclici (“profezia che si auto-avvera”) che si manifestano nella relazione terapeutica - cioè comportamenti disfunzionali generati nel passato che il paziente ripete (transfert) e che inducono comportamenti negativi negli altri (il controtransfert, che il terapeuta dovrà comprendere e usare per gli scopi della terapia); il
processo interpersonale nel corso delle sedute è sia il focus sia lo strumento della terapia; il terapeuta cerca di offrire una nuova esperienza relazionale al paziente e di incoraggiarlo a mettere in pratica nuovi atteggiamenti e comportamenti relazionali dentro e fuori la terapia, in quanto un diverso modello relazionale modificherà la risposta degli altri verso il paziente e ciò influenzerà il senso del Sé di quest’ultimo. La teorizzazione di Horowitz è simile, ma egli parla di schemi disadattivi e relazioni di ruolo. Il modello CCRT di Luborsky considera come oggetto del trattamento un nucleo relazionale conflittuale centrale, composto di componenti (desiderio, risposta degli altri e risposta del Sé) e che si manifesta nel mondo interpersonale del paziente e nel transfert. - Il modello eclettico-integrato: focus su conflitti, relazioni e perdite, intervento su problemi di autostima, non usa il confronto diretto, cerca di placare l’ansia, affronta deficit e conflitti attuali, il terapeuta è partecipante. Si fa riferimento sia alla teoria psicoanalitica classica di Freud sia alla teoria delle relazioni oggettuali. Il modello di Mann è incentrato sulla gestione della perdita attraverso quattro conflitti universali: dipendenza/indipendenza, attività/passività, sviluppo/perdita dell’autostima, lutto differito/irrisolto; la terapia dura solo 12 sedute ed è indicata per pazienti con disturbi dell’adattamento, ansia reattiva, problemi lavorativi, difficoltà ad affrontare le transizioni evolutive, carattere isterico o depressivo o ossessivo, pattern relazionali problematici. Il terapeuta deve svolgere funzioni di oggetto-Sé (attraverso l’ascolto, l’empatia e interventi supportivi) volti a rinforzare l’autostima, il senso di controllo sul conflitto e la capacità di affrontare la separazione. CAPITOLO 4. La psicoterapia psicodinamica applicata al trattamento di specifici disturbi: dati sull’efficacia e indicazioni. Nella medicina evidence-based gli RCT (trial controllati randomizzati - studi di efficacia sperimentale o efficacy, es. confronto di trattamenti alternativi controllando i fattori terapeutici specifici e aspecifici, confronto tra trattamento e placebo psicologico) sono considerati lo standard di riferimento per dimostrare l’efficacia di un trattamento: la randomizzazione permette di assicurare che le differenze esistenti a priori tra i soggetti siano equamente distribuite, così si possono attribuire gli effetti osservati esclusivamente alla terapia applicata e si garantisce la validità interna dello studio. Tuttavia è stata criticata l’applicazione allo studio della psicoterapia di una metodologia derivata dalla ricerca farmacologica: la randomizzazione, il focus su uno specifico disturbo mentale o sintomo piuttosto che sull’individuo, l’esclusione di pazienti con prognosi sfavorevole non sembrano rappresentativi della realtà clinica e sono criteri difficilmente applicabili alla psicoterapia a lungo termine. L’outcome della psicoterapia può essere influenzato da fattori difficilmente quantificabili, relativi al rapporto terapeuta-paziente. Gli studi naturalistici (studi di efficacia clinica o effectiveness), condotti nella pratica professionale, sembrano più adatti e rappresentativi (validità esterna); il problema della loro validità interna, cioè il controllo di fattori estranei alla terapia che ne influenzano l’outcome per escludere spiegazioni alternative dei risultati, può essere ridotto ricorrendo a disegni quasi-sperimentali. Gli RCT e gli studi naturalistici dovrebbero essere considerati complementari. I risultati di una terapia per uno specifico disturbo sono influenzati da una serie di dinamiche che nella prospettiva psicodinamica comprendono ad es. conflitti, difese, organizzazione di personalità. L’efficacia sperimentale (RCT) della psicoterapia psicodinamica. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato l’utilità della BPP in un ampio numero di disturbi mentali, con progressi mantenuti fino a 4 anni; andrebbe approfondita la possibilità di integrare questa terapia con altre forme di terapie brevi e con il trattamento farmacologico. La BPP è indicata per disturbi quali: depressione da lieve a moderata, ansia (PTSD, ansia sociale, attacchi di panico), disturbi somatoformi, disturbi del comportamento alimentare, dipendenza da oppiacei; non è indicata per depressione grave, disturbo bipolare, psicosi, tendenze suicide, OCD, gravi disturbi di somatizzazione. Anche se non sono ancora stati condotti RCT in merito, l’esperienza clinica insegna che la psicoterapia psicodinamica: 1. è utile nel trattamento del disturbo isterico/istrionico di personalità e del disturbo narcisistico di personalità; 2. è controindicata per il disturbo antisociale di personalità (anche se la presenza di depressione aumenta la probabilità che questi pazienti rispondano positivamente alla terapia dinamica). I disturbi di personalità hanno un impatto prognostico negativo sui disturbi depressivi, cioè trattare un paziente con entrambi i disturbi focalizzandosi su quello depressivo riduce la possibilità di remissione di quest’ultimo; al contrario focalizzandosi sul disturbo di personalità, si può riuscire ad attenuare sia questo sia il disturbo depressivo concomitante. Comunque, occorrono ulteriori studi per esaminare l’efficacia sperimentale e clinica della LTPP nel trattamento di diversi disturbi mentali presenti contemporaneamente. - Per quanto riguarda la depressione maggiore, STPP (psicoterapia psicodinamica a breve termine o BPP) e CBT (terapia cognitivo-comportamentale) sono risultate ugualmente efficaci nella riduzione dei sintomi e nel miglioramento del funzionamento sociale. I risultati della STPP si sono mantenuti stabili negli studi di follow -up, nei quali essa è risultata superiore alla terapia supportiva breve. - Per il trattamento del lutto patologico, la STPP di gruppo si è rivelata efficace; i sintomi legati al lutto migliorano con la terapia interpretativa in pazienti con relazioni oggettuali di buon livello, con la terapia
supportiva in pazienti con relazioni oggettuali deficitarie. I risultati non differiscono in concomitanza ad una farmacoterapia. - La STPP è risultata efficace per il trattamento del disturbo di panico. La STPP di gruppo si è dimostrata efficace, altrettanto della CBT, nel trattamento della fobia sociale. La STPP risulta efficace come la terapia supportiva per la riduzione del livello d’ansia nel disturbo d’ansia generalizzato, ma superiore in termini di remissione sintomatica; la CBT sembra superiore per il trattamento di questo disturbo. Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) migliora con la terapia comportamentale e con l’ipnoterapia, ma da un RCT risulta efficace anche la STPP – con risultati stabili e che migliorano nel tempo, ma servono ulteriori studi sulla terapia psicodinamica del PTSD. - La STPP è raccomandata per il trattamento dei disturbi somatoformi (es. sindrome del colon irritabile che non risponde al trattamento medico) - superiore alla terapia supportiva, al trattamento di routine e alle cure farmacologiche nella riduzione del dolore e dei sintomi psichiatrici. - Nel trattamento della bulimia nervosa, la STPP produce miglioramenti significativi e stabili; gli studi non hanno dimostrato chiaramente se la STPP sia efficace esattamente quanto la CBT, in modo inferiore o superiore perché i risultati degli RCT condotti sono controversi; la STPP dà risultati superiori rispetto al trattamento di routine (counseling nutrizionale). - Nel trattamento dell’anoressia nervosa, la STPP produce miglioramenti nella sintomatologia; sia la STPP sia la terapia familiare promuovono un aumento di peso che tuttavia è di portata modesta. Il trattamento dell’anoressia nervosa resta dunque difficoltoso e necessita di modelli terapeutici più efficaci. - La STPP e la CBT associate al counseling hanno prodotto entrambe miglioramenti significativi e stabili dei sintomi correlati all’abuso di oppiacei; entrambe si sono dimostrate superiori al solo counseling nel trattamento della dipendenza da oppiacei. Nel trattamento della dipendenza da cocaina, sia la STPP sia la CBT associate al counseling si sono rivelate efficaci nelle variabili psicologiche e sociali, ma il solo counseling dà risultati superiori nelle misure relative all’assunzione della sostanza. La STPP sembra superiore alla CBT per il trattamento dell’alcolismo. - STPP e LTPP risultano efficaci nel trattamento del disturbo borderline di personalità, tanto quanto la terapia interpersonale di gruppo e più della CBT. Tra le varianti di LTPP risulta efficace la terapia focalizzata sugli schemi (SFT), ma in particolare la psicoterapia centrata sul transfert (TFP) - che si è dimostrata superiore alla terapia dialettico comportamentale (DBT) ed alla terapia supportiva (SPT) - con un miglioramento della qualità dell’attaccamento, della capacità di mentalizzazione, della coerenza narrativa, delle tendenze suicide, del livello di impulsività, irritabilità e aggressività verbale e fisica. - Sia la LTPP sia la CBT promuovono progressi significativi nei pazienti con disturbi di personalità del gruppo C del DSM-IV (disturbo di personalità evitante, compulsivo e dipendente), in termini di riduzione dei sintomi, dei problemi interpersonali e del nucleo di personalità patologico. L’efficacia clinica della psicoterapia psicodinamica a lungo termine. Negli studi quasi-sperimentali più rigorosi, la LTPP ha mostrato di essere superiore a condizioni di controllo (placebo o assenza di trattamento) e più efficace delle forme più brevi di psicoterapia psicodinamica per il cambiamento strutturale di personalità. In sintesi, gli RCT dimostrano che STPP e LTPP sono efficaci per il trattamento di disturbi: depressivi, d’ansia, somatoformi, alimentari, correlati a sostanze, disturbi di personalità del gruppo C e per il disturbo borderline di personalità. La LTPP è indicata per pazienti con disturbi più gravi. La maggioranza dei pazienti con sintomatologia acuta ricava significativo beneficio dalla STPP, mentre i pazienti con problemi cronici e disturbi di personalità necessitano di una psicoterapia a lungo termine, della durata di più di due anni se si tratta di un disturbo della personalità grave. In generale la psicoterapia psicodinamica risulta più efficace della terapia supportiva, dell’assenza di trattamento e del trattamento di routine ed altrettanto efficace della CBT, con risultati stabili nei follow-up. Si dovranno indagare i fattori specifici e comuni che caratterizzano la psicoterapia psicodinamica ed altre terapie risultate ugualmente efficaci (es. la CBT); inoltre, si dovranno condurre studi di efficacia clinica per supportare l’efficacia dimostrata nelle condizioni sperimentali dell’RCT. Gli studi di efficacia della psicoterapia psicodinamica dovrebbero includere non solo variabili di outcome ma indagare anche i meccanismi di cambiamento (variabili di processo) attivati da tale trattamento. Alcuni studi indicano che l’outcome della psicoterapia psicodinamica è associato alle tecniche utilizzate (accuratezza delle interpretazioni, aderenza degli interventi al “programma”) e all a competenza del terapeuta (in particolare nell’uso di tecniche espressive). Nella STPP sembra che la frequenza delle interpretazioni di transfert sia associata ad un outcome negativo e a una debole alleanza quando le relazioni oggettuali del paziente sono di basso livello (sembra che alti livelli di interpretazioni del transfert non portino beneficio neanche a pazienti con buone relazioni oggettuali); al contrario, nella LTPP i risultati migliorano interpretando il transfert anche di pazienti con relazioni oggettuali deficitarie. Alcuni studi indicano come predittore dell’outcome l’AT, che viene promossa da
interpretazioni accurate. L’outcome della STPP (ma non quello della LTPP) è positivamente influenzato dalle seguenti caratteristiche del paziente: alta motivazione, attese realistiche, focus circoscritto, relazioni oggettuali di buon livello, assenza di un disturbo di personalità. CAPITOLO 5. La psicoterapia psicodinamica associata ai farmaci. PARTE II – Terapia cognitivo-comportamentale individuale
Introduzione. La CBT è stata sviluppata negli anni ’70 in seguito all’insoddisfazione nei confronti della terapia comportamentista e di quella psicodinamica. I presupposti fondanti sono che l’attività cognitiva incide sul comportamento e sulle emozioni, può essere monitorata e modificata e produrre cambiamenti emotivi e comportamentali. L’adattamento o il disadattamento di un individuo è indirettamente determinato dai suoi processi di pensiero. CAPITOLO 6. Fondamenti teorici della terapia cognitiva. La natura assolutistica e richiedente degli schemi conduce ad un eccesso di stress, al fallimento delle aspettative, a una bassa autostima e ad altri risultati deleteri. CAPITOLO 7. Tecniche della terapia cognitivo-comportamentale. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) deriva direttamente dai costrutti teorici fondamentali (che dunque sono ben operazionalizzati) e la sua validità è sostenuta da una grande quantità di dati empirici. Per un efficace esercizio di tale terapia è fondamentale non perdere di vista che prima di lanciarsi nell’utilizzo delle tecniche è necessario sviluppare una formulazione del caso clinico, cioè una sorta di mappa della terapia costituita da: una presentazione della storia e dello stato mentale del paziente; illustrazione del modello cognitivo del paziente (almeno tre esempi dettagliati della vita del paziente della relazione tra eventi-pensieri automatici-emozioni-comportamenti); identificazione degli schemi più importanti; un elenco dei punti di forza; un’ipotesi di lavoro, cioè la scelta del modello adatto alla diagnosi e ai sintomi del paziente; un piano di trattamento basato sull’ipotesi. La CBT si fonda su una relazione terapeutica definita come “empirismo collaborativo”: si lavora insieme (paziente e terapeuta sviluppano congiuntamente ipotesi circa gli schemi, i pensieri, il comportamento del paziente; attraverso esercizi ed esperimenti si vagliano tali ipotesi), il terapeuta incoraggia l’automonitoraggio e l’autoaiuto, si promuovono strategie di coping, si personalizza l’intervento terapeutico, vengono forniti e richiesti feedback sul contenuto e sullo sviluppo della terapia. I terapeuti cognitivo-comportamentali usano la ricapitolazione per far comprendere appieno i diversi aspetti della seduta al paziente, cioè il paziente è invitato a riepilogare gli elementi chiave della seduta e, se mostra difficoltà, il terapeuta lo aiuta a chiarire il significato degli interventi. Per promuovere una solida alleanza terapeutica il terapeuta è empatico (per percepire il modo in cui il paziente pensa e sente) e attento anche ai feedback non verbali del paziente (alla sua implicazione, al suo tono dell’umore, ecc.). La CBT viene strutturata attraverso una precisa pianificazione: si fissa un calendario delle sedute; all’inizio di ogni seduta, terapeuta e paziente delineano insieme una breve lista di argomenti salienti da affrontare (ciò contrasta il senso di impotenza del paziente rispetto ai problemi che non sa governare, segmentandoli in frazioni più gestibili); si assegnano compiti a casa, che saranno controllati nella seduta successiva, per creare un filo conduttore tra le sedute; il paziente tiene un diario per registrare la modificazione dei pensieri. La CBT è caratterizzata da un intervento psicoeducativo, cioè si insegnano ai pazienti competenze e concetti di base della CBT del tipo evento attivante-pensieri automatici-emozioni provate-comportamento agito; se svolto in relazione a situazioni emotive rilevanti il paziente tenderà a ricordare l’insegnamento e a metterlo in pratica. La CBT è molto manualizzata e, tenendo conto delle capacità cognitive del paziente, fornisce suggerimenti in modo piuttosto direttivo, ad es. vengono assegnati al paziente dei capitoli o dei libri da leggere; vengono utilizzati anche programmi per computer con materiale da apprendere ed esercizi interattivi di autoaiuto (CBT computerassistita, con ridotto contatto con il terapeuta, risultata efficace per la riduzione dei sintomi depressivi). Tutti i piani di trattamento della CBT mirano a modificare i pensieri automatici disadattivi e gli schemi del paziente. Di conseguenza, gli interventi cognitivi usati nella CBT sono usati per: L’identificazione dei pensieri automatici - la scoperta guidata, cioè una cauta evocazione, esplorazione e interrogazione dei pensieri del paziente per incoraggiarlo ad espandere la sua prospettiva; - il riconoscimento dei cambiamenti d’umore durante la seduta, come occasione per chiedere al paziente di descrivere i pensieri che hanno attraversato la sua mente giusto poco prima del cambiamento emotivo; - esercizi di imagery e role-playing, per far emergere il contenuto del pensiero quando le domande dirette non hanno successo nel rivelare il pensiero automatico sottostante; l’imagery consiste nel chiedere al paziente di
immaginarsi in una situazione passata particolarmente problematica o emotivamente intensa (attraverso domande facilitanti per facilitare il recupero, oppure no) e di descrivere i pensieri che ha avuto; con il role playing si cerca di comprendere situazioni disturbanti in contesti relazionali, il terapeuta perciò interpreta il ruolo di un altro e recita congiuntamente al paziente (i ruoli possono anche essere invertiti); - checklist dei pensieri automatici (liste personalizzate o standard come l’Automatic Thoughts Questionnaire); - registrazione dei pensieri, a due colonne (situazioni associate all’umore depresso e pensieri formulati in quelle occasioni) o a tre colonne (situazione, pensieri ed emozioni associate); La modificazione dei pensieri automatici (anche se già il riconoscimento della natura disfunzionale dei pensieri automatici porta i pazienti a rivederli, sono necessarie tecniche addizionali per il cambiamento) - l’esame delle prove, nel quale paziente e terapeuta esplorano insieme le prove pro e contro uno specifico pensiero o una convinzione distorta; le prove contrarie aiutano a favorire un pensiero più razionale; - applicazione delle tecniche di riattribuzione (domande in stile socratico, intervento psicoeducativo, scale e grafici, assegnazione di compiti a casa per testare l’accuratezza delle attribuzioni), sulla base degli studi che hanno dimostrato che i depressi spesso attribuiscono significato negativo agli eventi, in modo: interno – autocolpevolizzazione; globale – ipergeneralizzazione; fisso – assenza di speranza in un cambiamento futuro; - identificazione degli errori cognitivi, istruendo il paziente a riconoscere i tipici errori logici del proprio modo di pensare (che possono essere: astrazione selettiva – arrivare alle conclusioni basandosi solo su una piccola parte dei dati disponibili; inferenza arbitraria – arrivare alle conclusioni senza prove a sostegno o nonostante la presenza di controprove; pensiero assolutistico – categorizzare se stessi o gli eventi secondo rigide dicotomie; esagerare o minimizzare – ipervalutazione o sottovalutazione di Sé o degli eventi; personalizzazione – collegare gli eventi a se stessi senza fondamento; pensiero catastrofico – predire il peggior risultato possibile ignorando altre possibilità più probabili); - registrazione del cambiamento dei pensieri, cioè un automonitoraggio che permette di riconoscere i risultati positivi – emotivi e comportamentali – ottenuti grazie al cambiamento del modo di pensare; si registrano su cinque colonne: situazione, pensieri (e grado di convinzione rispetto ad essi), emozione connessa a ciascun pensiero, alternative razionali ai pensieri distorti, esito dell’identificazione e modifica dei pensieri automatici. L’identificazione degli schemi (più difficili da riconoscere e modificare perché gli schemi sono convinzioni radicate, rinforzate negli anni e spesso distanti dalla consapevolezza del paziente) - la tecnica della freccia discendente è uno dei metodi interrogativi; aiuta il paziente a scoprire le sue convinzioni nucleari negative; il terapeuta pone domande mirate a esporre livelli sempre più profondi di riflessione, spingendo il paziente a procedere con una serie di ipotesi progressive attraverso la supposizione che le convinzioni distorte possano essere vere; - identificazione dei pattern ricorrenti di pensieri automatici, o in seduta o come compito a casa, in modo da individuare il tema riguardante i pensieri e dunque la convinzione nucleare sottostante; - la checklist per gli schemi, che viene consultata dai pazienti per riconoscere i propri schemi adattivi e disadattivi tra quelli più comuni elencati. La modificazione degli schemi - esame delle prove; - generazione di alternative, da opzioni minori a revisioni più ampie dello schema; le alternative vengono discusse e si esaminano le potenziali conseguenze che seguono al cambiamento delle convinzioni nucleari; - uso della ripetizione cognitiva, cioè il paziente deve mettere in pratica ripetutamente lo schema rivisto in modo che le nuove credenze nucleari siano completamente incorporate e attuate; - lista costi-benefici, per valutare l’intera gamma degli effetti dei vari schemi possibili e indirizzarsi verso le modificazioni più adattive. I metodi comportamentali possono essere impiegati per trattare varie problematiche legate alla depressione, all’ansia e ad altre condizioni psichiatriche: poca energia, difficoltà nel completare i compiti, evitamento, mancanza di interesse nell’attività, scarsa capacità di problem solving, ecc. - L’attivazione del comportamento è usata nei casi di inattività, anedonia, procrastinazione e ritiro sociale e prevede che paziente e terapeuta si accordino su un piano verso la riattivazione; si scelgono delle attività che il paziente ha evitato, che richiedono sforzo ma per le quali le probabilità di successo sono elevate, minime all’inizio della terapia o per pazienti più sintomatici ma anche più richiedenti in fasi più avanzate della terapia o per pazienti con meno sintomi; il terapeuta può aumentare la possibilità di un buon risultato aiutando il paziente ad identificare i possibili ostacoli al completamento del compito e a sviluppare delle soluzioni. - La pianificazione delle attività – usata per pazienti con basso livello di energia, anedonia, depressione, problemi ad organizzare il tempo – comprende una valutazione delle attività del paziente e la programmazione di attività produttive (giornaliere o settimanali); ad ogni attività vengono assegnati due punteggi, uno riferito al grado di completamento (padronanza) e uno al gradimento; lo scopo della pianificazione è di aumentare la padronanza e il
piacere percepito. La revisione di un programma di attività può servire ad identificare pensieri negativi, distorsioni o schemi alla base di depressione o ansia (aspetti cognitivi e comportamentali interagiscono, elemento importante della CBT). - L’assegnazione di attività graduali, per cui un compito che al paziente non appare gestibile viene analizzato e scomposto in parti con livello di sforzo ridotto e graduale. - L’addestramento al rilassamento, utilizzato per trattare i sintomi dell’ansia; ci sono vari metodi, come la meditazione, le tecniche di respirazione, il rilassamento progressivo (con il quale si istruisce il paziente a rilassare sistematicamente dei gruppi muscolari in tutto il corpo, uno alla volta); le tecniche possono essere insegnate durante le sedute e utilizzate dal paziente tra una seduta e l’altra. - ERP. L’esposizione viene usata per trattare i disturbi d’ansia, caratterizzati dall’evitamento; si mette il paziente in condizione di fronteggiare gli stimoli ansiogeni, gradualmente – da quello meno intenso a quello più intenso; l’esposizione si può attuare in vivo, in imagery o attraverso programmi di realtà virtuale per la simulazione di situazioni ansiogene nello studio del terapeuta. La prevenzione della risposta fa parte della terapia da esposizione; consiste in un’analisi dettagliata di tutti i comportamenti da evitamento (e dei tentativi di soluzioni fuorvianti, che in realtà rafforzano l’evitamento) e in un accordo collaborativo sull’interruzione di questi comportamenti disadattivi. I metodi della CBT sono stati sviluppati per un’ampia varietà di disturbi, per interventi su gruppi e famiglie, su coppie, su bambini e adolescenti, su adulti ed anche sulla popolazione geriatrica. La schizofrenia risulta trattabile con la CBT. Molti sforzi sono rivolti innanzitutto alla costruzione di una relazione terapeutica collaborativa. Elementi chiave per gli stadi iniziali della CBT per la schizofrenia sono: l’intervento psicoeducativo, per cui si chiede al paziente quale spiegazione si dia dei sintomi e si procede con la rieducazione a convinzioni più funzionali; la “logica della normalizzazione”, che aiuta il paziente a comprendere ed accettare una concettualizzazione razionale della propria malattia (secondo la quale i sintomi psicotici possono verificarsi in un’ampia gamma di persona e dunque essere parte di un’esperienza “normale”, lo stress può interagire con una vulnerabilità biologica e produrre o peggiorare i sintomi, i problemi possono essere ridotti o risolti imparando a padroneggiare i sintomi e a gestire lo stress) – questo aiuta a ridurre i deliri, le allucinazioni e i sintomi negativi. I deliri sono trattati con il dialogo socratico, la scoperta guidata, l’esame delle prove per investigare in modo collaborativo la validità delle convinzioni deliranti; le prove a favore di queste convinzioni contengono diversi errori cognitivi che possono essere discussi nella seduta. La CBT tratta le allucinazioni con processi educativi che aiutano il paziente ad elaborare spiegazioni adattive dei sintomi (es. non “è il diavolo che mi parla”, ma “ho una malattia che mi fa sentire delle voci”) e con la produzione di una lista di comportamenti che possono aggravare o ridurre l’intensità del sintomo, in modo da fronteggiare le influenze negative e sviluppare dei metodi di coping. Gli interventi per i sintomi negativi sono meno diretti: gli schemi comportamentali di isolamento sociale o apatia possono essere modificati in modo molto cauto, facendo affidamento su una salda relazione terapeutica. I disturbi alimentari (es. bulimia e binge-eating) vengono trattati efficacemente dalla CBT focalizzandosi sulle convinzioni disadattive riguardo al cibo, al peso, all’immagine corporea e al valore di sé e sui com portamenti disfunzionali associati. Nella prima fase del trattamento, i pazienti creano una scheda di automonitoraggio per registrare tutto ciò che mangiano, quando, in che quantità, se si tratta di un pasto pianificato o no, se è associato a vomito o uso di lassativi o esercizio fisico, i pensieri e le emozioni associate; si inizia con interventi comportamentali di normalizzazione dei pasti: in modo collaborativo si definisce una prescrizione del comportamento alimentare – che dice quando, cosa, dove, quanto e per quanto tempo mangiare – e che viene ridefinita man mano che il paziente padroneggia la pianificazione dei pasti. Successivamente si passa ad interventi cognitivi, di ristrutturazione delle convinzioni disadattive. I pazienti con disturbi alimentari spesso hanno una scarsa autostima e sono perfezionisti; la tecnica del decentramento permette di rivedere l’ approccio verso la valutazione di Sé e del proprio valore, domandando al paziente se considera gli altri meno degni di stima qualora commettano degli errori. La terapia si conclude con una strategia di prevenzione delle ricadute. I pazienti con disturbo bipolare spesso minimizzano il significato dei sintomi maniacali o possono negare completamente di avere un problema; per questo, la CBT utilizza la relazione e l’intervento psicoeducativo per migliorare la comprensione e l’accettazione della malattia e del trattamento; successivamente si cerca di far apprendere delle competenze per gestire il disturbo (monitorando i sintomi, identificando gli eventi che possono causare ricadute). Si utilizzano grafici riferiti all’oscillazione dell’umore per incrementare la consapevolezza del paziente oppure si identificano i segnali precoci dei cambiamenti d’umore (questo foglio di lavoro viene usato come piano d’intervento per diminuire il rischio di un’escalation dei sintomi verso la depressione o la mania). La CBT per il trattamento del disturbo bipolare si focalizza anche sui disturbi del sonno, la scarsa adesione alla cura farmacologica, le distorsioni cognitive (eccessiva positività, sottostima del
rischio, esternalizzazione delle proprie responsabilità) e i pensieri automatici nella mania, lo stress (es. ridurre la tensione attraverso la pianificazione di eventi piacevoli) e l’assenza di una routine quotidiana. CAPITOLO 8. Applicazione della terapia cognitivo-comportamentale individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni. La CBT è stata oggetto di una grande mole di ricerche ed è riconosciuta come terapia supportata empiricamente per numerosi disturbi psichiatrici e condizioni mediche con implicazioni psicologiche. La maggior parte della letteratura ha misurato e dimostrato l’efficacia assoluta della CBT per il trattamento di disturbi specifici in contrapposizione all’assenza di trattamento; molti altri studi hanno verificato l’efficacia relativa della CBT, confrontando il suo outcome con quello di diverse psicoterapie. Disturbi dell’umore - Depressione unipolare: la CBT è un trattamento altamente efficace per depressioni leggere, moderate e gravi; è efficace se confrontata all’assenza di trattamento, con risultati mantenuti anche post-trattamento; la sua efficacia è superiore a quella di altre psicoterapie; è efficace al pari della farmacoterapia in fase acuta, ma la CBT conserva gli effetti del trattamento ai follow-up (con minor rischio di ricadute) invece gli effetti della farmacoterapia si attenuano alla successiva sospensione del farmaco. - Disturbi bipolari: recenti studi suggeriscono che la CBT associata alla farmacoterapia può ridurre il tasso di recidive a breve termine e migliorare il funzionamento sociale e i sintomi nell’immediato e a lungo termine. Disturbi d’ansia (sembra che la CBT rispetto al solo intervento comportamentale sia percepita come meno avversiva per i partecipanti e che faccia registrare un tasso di drop-out inferiore; tuttavia, resta aperto il dibattito sui vantaggi della combinazione di tecniche comportamentali e cognitive rispetto alla sola terapia comportamentale; pochi hanno studiato l’efficacia della sola ter apia cognitiva e confrontato la CBT con altre terapie diverse dalla comportamentale) - Disturbi di panico con o senza agorafobia: la CBT (con ristrutturazione cognitiva ed esposizione) è il trattamento standard per i disturbi di panico; in fase acuta il trattamento più efficace è la combinazione di antidepressivi ed esposizione in vivo; per ottenere effetti a lungo termine, come livello di efficacia abbiamo prima la sola CBT, poi il trattamento combinato CBT-farmacoterapia e infine la farmacoterapia. - Fobie specifiche: le ricerche sull’efficacia della CBT sono scarse; la terapia cognitiva e quella comportamentale sembrano ugualmente efficaci nel ridurre la fobia di serpenti o piccoli animali; la terapia cognitiva sembra più adatta per livelli più intensi di fobia e risulta meno intrusiva e sgradevole per i partecipanti. - Fobia sociale: la CBT, sia di gruppo sia individuale, è risultata efficace rispetto all’assenza di trattamento e al placebo – con miglioramenti modesti mantenuti nel follow-up; le terapie di esposizione sembrano essere più efficaci rispetto alla sola ristrutturazione cognitiva; CBT, farmacoterapia e trattamento combinato sono ugualmente efficaci; la CBT sembra essere più efficace della terapia supportiva. - Disturbo ossessivo-compulsivo (OCD): l’ERP è più efficace del rilassamento ed equivalente a CBT, terapia cognitiva e trattamento combinato di CBT e clomipramina; sia la terapia cognitiva sia la CBT sono risultate più efficaci del placebo. - Disturbo post-traumatico da stress: sia la CBT centrata sul trauma sia la terapia supportiva sia quella cognitiva hanno mostrato un’efficacia sperimentale e clinica superiore rispetto all’assenza di trattamento (lista d’attesa); La CBT centrata sul trauma è risultata ugualmente efficace all’EMDR (d esensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari), ma superiore a terapie supportive; terapia cognitiva e terapia comportamentale mostrano risultati equivalenti, nessun effetto aggiuntivo se combinate ed entrambe risultano superiori alla tecnica di rilassamento. - Disturbo d’ansia generalizzata (GAD): la CBT a breve termine si è rivelata molto efficace per la riduzione dei sintomi ansiosi e depressivi; l’esposizione non è indicata perché nel GAD non ci sono eventi attivanti ben definiti; la CBT risulta più efficace delle tecniche di rilassamento e del placebo; farmacoterapia e CBT producono risultati simili nella riduzione dell’ansia, ma la CBT è più efficace nel migliorare i sintomi depressivi. Schizofrenia: come trattamento aggiunto alla farmacoterapia e alla gestione del caso, la CBT si è rivelata superiore ad altre psicoterapie (es. quella supportiva) – con un miglioramento del funzionamento adattivo, la riduzione di sintomi negativi e positivi (allucinazioni e deliri) e un’efficacia dur atura nel tempo. Bulimia nervosa: la CBT procura una remissione sintomatologica nella bulimia nervosa ed è superiore rispetto alla sola farmacoterapia; tuttavia, la combinazione tra CBT e farmaci è più efficace della sola CBT. Disturbi di personalità: i disturbi di personalità del cluster C sono trattabili efficacemente sia dalla terapia cognitiva che dalla terapia psicodinamica a breve termine, ma quest’ultima dà effetti più significativi nel posttrattamento; per quanto riguarda il disturbo borderline di personalità (BPD), la terapia dialetticocomportamentale (DBT) – una forma particolare di CBT specificamente orientata al trattamento del BPD – si è rivelata efficace per il miglioramento dei sintomi e della psicopatologia in generale. La SFT (Schema Focused Therapy) è risultata più efficace della psicoterapia psicodinamica orientata al transfert.
La CBT presenta tassi di drop-out inferiori: 1. rispetto alla farmacoterapia nel trattamento dei disturbi di panico e della bulimia; 2. rispetto alla ERP nel trattamento dell’OCD. La ricerca sull’efficacia della CBT si basa essenzialmente sugli RCT, che hanno alcuni limiti: 1. la generalizzazione limitata dei risultati alla pratica clinica (ci può essere meno rappresentatività per via dei criteri di esclusione per eliminare le comorbilità e per il livello di controllo della situazione sperimentale); 2. la possibile fedeltà del ricercatore al modello (allegiance); 3. la valutazione a lungo termine comporta restrizioni etiche nel mantenere i soggetti in una condizione di controllo. Le conclusioni riguardo l’efficacia spesso derivano dalle meta-analisi, che però è stata criticata in quanto: 1. le misure di outcome dei vari studi, il numero e la durata delle sedute spesso differiscono tra loro perciò l’effect size risultante potrebbe essere distorto; 2. vengono unificati gli effetti del trattamento per campioni di pazienti spesso molto diversi tra loro, riducendo l’attenzione all’interazione tra i diversi trattamenti e le caratteristiche dei pazienti. Inoltre: esiste poca letteratura sul confronto tra le altre psicoterapie e la CBT; mancano prove di efficacia a lungo termine per la maggior parte dei disturbi; gli studi che usano come controllo la lista d’attesa forniscono il trattamento dopo un certo periodo di tempo, perciò è impossibile comparare poi gli outcome a lungo termine tra i gruppi in trattamento e quelli di controllo (sarebbe opportuno condurre ricerche che confrontano l’efficacia a lungo termine di diversi tr attamenti attivi); mescolare nelle condizioni di controllo soggetti in lista d’attesa e altri trattati con placebo produce risultati confusivi perché i primi hanno reazioni speranzose al trattamento e i secondi possono scoraggiarsi; c’è ambiguità nell’etichettare i trattamenti come comportamentali o cognitivo-comportamentali e ciò produce confusione nella valutazione dell’efficacia; la ricerca empirica dovrebbe essere rivolta a tutti i tipi di popolazione (bambini, adolescenti, adulti, anziani; categorie come individui, gruppi, famiglie); la ricerca sull’efficacia di specifiche forme di CBT per disturbi specifici è ancora carente (ad eccezione dell’ERP). CAPITOLO 9. Terapia cognitivo-comportamentale associata ai farmaci. PARTE III – Psicoterapia interpersonale individuale
Introduzione. La psicoterapia interpersonale (IPT) è stata sviluppata negli anni ’70 da Klerman, Weissman e colleghi. È nata come terapia individuale, ma è stata adattata anche per le coppie, i gruppi e la terapia telefonica. Tutte le varie rielaborazioni mantengono i principi fondamentali dell’IPT: una definizione non colpevolizzante del problema del paziente come malato, sollevare il paziente dalla responsabilità dei suoi sintomi, un focus costante sulla relazione tra l’umore del paziente e la sua situazione di vita, il f ocus sul contesto sociale degli episodi sintomatici. CAPITOLO 10. Teoria della psicoterapia interpersonale. CAPITOLO 11. Tecniche della psicoterapia interpersonale individuale. CAPITOLO 12. Applicazioni della psicoterapia interpersonale individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni. La ricerca sull’IPT si è focalizzata sull’outcome del trattamento piuttosto che sul processo. L’IPT è nata come terapia applicata in ambito di ricerca e solo successivamente e piuttosto di recente si è diffusa come pratica clinica. L’IPT risulta efficace per pazienti con disturbo depressivo maggiore, in fasce di età e contesti diversi, e per pazienti con bulimia nervosa; è efficace come trattamento supplementare per il disturbo bipolare. Risultati meno consistenti suggeriscono i benefici dell’IPT per i disturbi d’ansia, mentre per il disturbo distimico e per l’abuso di sostanze l’IPT non si è dimostrata superiore alle terapie di controllo. I risultati iniziali sono incoraggianti per quanto riguarda l’impiego dell’IPT per il trattamento della fobia sociale e del disturbo posttraumatico da stress. Disturbo depressivo maggiore: L’IPT è risultata efficace per il trattamento nella fase acuta, al pari della farmacoterapia; come terapia di mantenimento, la farmacoterapia aiuta a prevenire le ricadute e l’aggravamento dei sintomi, l’IPT a migliorare il funzionamento sociale, ma i risultati migliori si ottengono dall’associazione IPT -farmacoterapia. Per la depressione grave sia i farmaci sia l’IPT sia la CBT favoriscono la remissione sintomatologica e il mantenimento nel follow-up, ma per una guarigione completa e stabile si dovrebbero superare le 16 settimane di terapia. Per il trattamento della depressione geriatrica, l’IPT (con maggiore flessibilità della durata delle sedute) è stata usata in associazione ai farmaci – per aumentare la compliance, focalizzandosi su problemi pratici e sul riconoscimento che alcuni non sono risolvibili come le questioni esistenziali della tarda età o la psicopatologia cronica; la terapia combinata è risultata superiore alla sola IPT e al solo farmaco (la sola IPT mensile di mantenimento non è efficace nella prevenzione delle ricadute e l’aumento della frequenza delle sedute non aumenta l’efficacia della terapia). L’IPT per adolescenti per 12 settimane si è dimostrata efficace per il
trattamento in fase acuta del disturbo depressivo maggiore, sia per ridurre i sintomi depressivi sia per migliorare il funzionamento sociale e le abilità di problem-solving interpersonale. L’IPT è risultata efficace anche nel trattamento della depressione di pazienti sieropositivi e di pazienti di medicina generale. Sembra che il disturbo di panico in comorbilità con la depressione riduca la risposta al trattamento. Si a l’IPT individuale sia la terapia interpersonale congiunta per pazienti depressi con contrasti coniugali riducono i sintomi depressivi, ma la seconda sembra produrre miglioramenti significativi nell’adattamento di coppia, nel sentimento coniugale e nei rapporti sessuali (mentre la prima può portare ad una rottura). L’IPT è utile per affrontare le transizioni di ruolo di donne in gravidanza o che hanno partorito soggette a depressione ante e post partum; come i pazienti sieropositivi depressi, anche queste donne possono avere bisogno di sedute telefoniche o in ospedale. Disturbo distimico: L’IPT-D aiuta i pazienti a effettuare una transizione da un ruolo iatrogeno, cioè a riconoscere e trattare il prolungato disturbo dell’umore piuttosto che considerare deficitaria la propria personalità; tuttavia la sola IPT si è rivelata meno efficace della farmacoterapia, mentre il trattamento combinato risulta ugualmente efficace ai farmaci e meno costoso. La sola IPT non è particolarmente indicata per trattare la depressione cronica, ma può apportare benefici come complemento ai farmaci. Disturbo bipolare: Una variante dell’IPT associata alla farmacoterapia aiuta a ritardare la ricomparsa di episodi depressivi e maniacali; la componente comportamentale aiuta a preservare i pattern di sonno e limita la confusione che può essere provocata dagli episodi maniacali. Bulimia: L’IPT è uno dei trattamenti meglio validati per la bulimia ed è almeno il trattamento di seconda scelta dopo la CBT. Purtroppo né l’IPT né la CBT si sono dimostrate efficaci come trattamenti per l’anoressia. Fobia sociale: Studi preliminari riportano risultati promettenti per il trattamento della fobia sociale con l’IPT, grazie ad elementi come l’atteggiamento supportivo, l’attribuzione del ruolo di malato e il modello medico. Disturbo di panico: I primi studi sembrano mostrare l’efficacia dell’IPT nella riduzione dei sintomi di panico. Disturbo post-traumatico da stress: I primi studi effettuati hanno riscontrato esiti eccellenti dell’IPT nel trattare il PTSD (abbastanza prevedibile dato che si tratta di un disturbo d’ansia a seguito di un evento di vita stressante). Abuso di sostanze: L’IPT non si è dimostrato efficace per pazienti tossicodipendenti in tre studi clinici, ma potrebbe essere utile per trattare gli alcolisti che hanno appena cominciato l’astinenza e dunque affrontano fattori di stress psicosociale facilitanti per le ricadute. Il counseling interpersonale (IPC), basato sulla IPT, serve per trattare la sofferenza dei pazienti di medicina generale che non soddisfano i criteri sindromici per alcun disturbo psichiatrico; viene somministrato da professionisti della salute mentale senza una formazione professionale psichiatrica (es. infermieri) per un massimo di sei sedute, la prima della durata di 30 minuti e le altre più brevi. Si valutano il funzionamento attuale del paziente, i life events recenti, i fattori di stress lavorativi e familiari e i cambiamenti nelle relazioni interpersonali in quanto questi aspetti sono considerati il contesto in cui si presentano i sintomi emotivi e somatici. L’IPC sembra dare sollievo dai sintomi fisici e produrre un miglioramento di quelli affettivi, oltre che aumentare la consapevolezza degli aspetti psicologici del malessere. Un adattamento dell’IPC di gruppo si è rivelato molto efficace in una regione dell’Uganda. La terapia interpersonale telefonica è più efficace dell’assenza di trattamento ed è un intervento utile per le donne con depressione minore post-aborto. È stata messa a punto anche una guida all’IPT per il paziente, con fogli di lavoro da usare come ausilio alle sedute o come auto-monitoraggio post-trattamento, ma non è stata ancora valutata l’utilità di questo strumento. Dato che sia IPT sia CBT sono risultate efficaci per il trattamento della depressione, si sono studiati i fattori che possono indicare una terapia piuttosto che l’altra e predire un migliore outcome: un basso livello di disfunzione sociale porta a rispondere bene all’IPT, un alto livello disfunzionale è trattabile con la CBT; l’IPT è indicata in presenza di life events, la CBT se sono assenti; i pazienti con maggiore gravità dei sintomi rispondono meglio all’IPT piuttosto che alla CBT; l’IPT è più efficace con pazienti con tratti di personalità ossessivi, la CBT è indicata per il disturbo evitante di personalità. Anche i fattori biologici possono predire la risposta al trattamento (es. pattern di sonno anomali evidenziati dall’EEG predicono una risposta peggiore all’IPT). Studi futuri sull’IPT possono definire ulteriormente l’ambito di utilità di questo tipo di terapia; inoltre dovrebbero essere effettuate ricerche di processo per comprendere le componenti attive di mediazione dell’IPT (caratteristiche del paziente e del terapeuta, focus sui life events, elaborazione delle transizioni di ruolo o dei contrasti di ruolo, ecc.) – a tal proposito, è emerso che la risoluzione di un problema interpersonale è correlata all’outcome del trattamento.
CAPITOLO 13. La psicoterapia interpersonale associata ai farmaci. PARTE IV – Psicoterapia supportiva individuale
Introduzione. CAPITOLO 14. Fondamenti teorici della psicoterapia supportiva. La psicoterapia supportiva si basa sull’approccio psicoanalitico (psicologia dell’Io, relazioni oggettuali e attaccamento, psicologia del Sé, approccio interpersonale e relazionale), sulla teoria cognitivo-comportamentale e su quella dell’apprendimento; è comunque una terapia coesa e ben strutturata, che analizza il quadro sintomatologico, le relazioni, il funzionamento quotidiano, i pattern di risposta emozionali e comportamentali e cerca di migliorare l’autostima, le funzioni dell’Io e le capacità di adattamento. Il concetto di continuum psicopatologico, che si estende dalla malattia alla salute, abbinato a un continuum psicoterapico, che va dalla psicoterapia supportiva a quella espressiva ed esplorativa, è utile per identificare l’approccio terapeutico più adatto ai bisogni del paziente. Il funzionamento di ogni individuo è descrivibile come un continuum che va dalla malattia alla salute – in funzione del livello di psicopatologia, della capacità di adattamento, del concetto di sé e delle capacità relazionali; la collocazione degli individui su questo continuum è associabile alla diagnosi (pazienti con schizofrenia, disturbo bipolare e borderline sono collocabili sul polo più grave; pazienti con disturbi di personalità del cluster C, distimia e disturbi dell’adattamento sono riferibili al polo più sano; comunque la “posizione” di ogni individuo dipende dal suo grado di compromissione e di adattamento). Incrociare il continuum di gravità psicopatologica con quello degli approcci terapeutici è fondamentale per realizzare interventi indicati agli specifici casi: gli approcci supportivi sono finalizzati alla costruzione di una struttura psicologica, di senso di Sé coeso e stabile e di migliori relazioni interpersonali in pazienti più gravi (problemi strutturali) – l’enfasi è sulla realtà attuale e quotidiana, non su fantasie ed eventi passati; le terapie espressive, finalizzate al cambiamento attraverso l’analisi della relazione tra paziente e terapeuta e attraverso lo sviluppo di insight relativi a pensieri ed emozioni in precedenza non riconosciuti, sono più indicate per stati psicopatologici meno gravi (problemi conflittuali). I pazienti che si collocano al centro del continuum presentano problemi sia strutturali sia conflittuali e richiedono un trattamento supportivo-espressivo. I modelli psicoanalitici che fanno meno riferimento ai conflitti e alle pulsioni (psicologia dell’Io, teoria delle relazioni oggettuali, psicologia del Sé e teoria dell’attaccamento), utilizzati dalla psicoterapia supportiva, si dimostrano più utili per pazienti con più gravi livelli di psicopatologia. La terapia supportiva è indicata per problemi considerati “strutturali”, che comprendono la compromissione di: 1. funzioni dell’Io ( più sono compromesse, più è indicato un approccio supportivo); 2. rapporto con la realtà (esame di realtà – capacità di valutare il reale; senso di realtà – capacità di distinguere sé dall’altro, sulla base di un’immagine di Sé stabile e coesa; adattamento alla realtà – funzionamento sociale); 3. relazioni oggettuali (capacità di relazioni intime stabili e significative, di tollerare la separazione e la perdita e di mantenersi indipendenti e autonomi – relazioni caotiche, isolamento sociale, bisogni narcisistici o altamente dipendenti e compromissione nel senso di sé di solito richiedono un approccio supportivo) – i prototipi delle relazioni passate, presenti nelle relazioni oggettuali interiorizzate, si manifestano nella relazione pazienteterapeuta; sulla scia di Kohut, per lo sviluppo del Sé del paziente, nella psicoterapia supportiva il terapeuta offre un nuovo tipo di esperienza (empatica, positiva, introspettiva) cioè la sperimentazione di nuove modalità relazionali, in un “ambiente di holding” che cioè tiene conto dei bisogni del paziente, cerca di rispondere ad essi e - se fallisce nel farlo - opera per ristabilire l’AT (prevenendo il drop-out); le riparazioni alle rotture dell’AT conducono a un rafforzamento delle strutture del Sé e a un’interiorizzazione delle qualità positive del terapeuta; la capacità di entrare in relazione con l’altro produce il cambiamento nel paziente; 4. affetti (capacità di esperire un’ampia gamma di stati psicofisiologici in profondità e di differenziare questi stati affettivi – per una grave instabilità affettiva o un’affettività appiattita è necessario un trattamento supportivo); 5. difese (meccanismi che mediano tra desideri, bisogni e sentimenti e proibizioni interne ed esterne – se sono primitive è indicato l’ap proccio supportivo, che cerca di rafforzarle per promuovere stabilità e adattamento); 6. controllo degli impulsi [per pazienti più gravi l’esplorazione in profondità di affetti, impulsi e difese – tipica della terapia espressiva – è ansiogena e intollerabile]; 7. processi di pensiero – l’approccio supportivo è indicato per l’incapacità di pensare in maniera chiara logica e astratta, per pensieri automatici e schemi negativi di sé; nella psicoterapia supportiva, le tecniche cognitivocomportamentali sono una componente indispensabile per gestire problemi - come l’OCD, il panico, la depressione - relativi ad una cognizione disfunzionale idiosincratica (la cognizione di riferisce al contenuto, ai processi e alla struttura del pensiero); la psicoterapia supportiva, identifica i pensieri automatici, li sottopone a verifica e sviluppa modalità di pensiero alternative (es. attraverso la riformulazione o reframing); 8. funzioni autonome (percezione, intenzionalità, intelligenza, linguaggio, sviluppo motorio);
9. funzioni di sintesi (capacità di organizzare se stesso e il mondo in modo produttivo in un tutto o una gestalt coesi, che implica l’integrazione delle funzioni dell’Io); 10. coscienza, valori morali e ideali (derivati dall’interiorizzazione delle figure parentali e delle consuetudini sociali, funzioni superegoiche); 11. attaccamento (se quello del paziente è insicuro, le rotture della relazione non sono seguite da una riparazione; il terapeuta deve fornire una “esperienza emotiva correttiva” che consenta al paziente di affrontare più e più volte, in circostanze stavolta favorevoli, situazioni emozionali che solitamente non è stato in grado di gestire; secondo Fairbairn mantenere una relazione di transfert positiva, che si concentri sulla situazione attuale, è cruciale per far acquisire al paziente il senso di sicurezza necessario per sostenere la terapia). La relazione terapeutica può costituire la variabile più importante nel produrre un outcome positivo; può essere suddivisa in tre componenti: la configurazione di transfert/controtransfert, la relazione reale (che include le speranze e aspettative di aiuto, cura e comprensione e le interazioni quotidiane del paziente - interne ed esterne al setting) e l’alleanza terapeutica. La psicoterapia supportiva e la CBT si focalizzano più sulla relazione reale che su quella transferale; il terapeuta è attento al transfert, ma non lo esplora a meno che non sia negativo (per prevenire rotture dell’AT). La consapevolezza da parte del terapeuta delle reazioni controtransferali è un potente strumento per comprendere ed empatizzare con il paziente. Nella psicoterapia supportiva, un’AT positiva instaurata fin dalle fasi precoci della terapia è un predittore di buon esito; l’AT comprende il legame affettivo tra paziente e terapeuta, il loro accordo sugli obiettivi e il ruolo della terapia, il coinvolgimento empatico del terapeuta, la collaborazione tra paziente e terapeuta e la capacità del paziente di compiere il lavoro terapeutico. Nella psicoterapia supportiva le rotture dell’AT si verificano meno frequentemente rispetto alla psicoterapia espressiva, plausibilmente perché - nella prima - l’AT non è minacciata da confrontazioni ed interpretazioni ansiogene per il paziente. La relazione terapeutica nella psicoterapia supportiva è caratterizzata da uno stile conversazionale del terapeuta (che dimostra coinvolgimento, empatia, accettazione non giudicante) e da self-disclosure usate con giudizio (ma non sconsigliate). L’obiettivo è quello di sostenere i punti di forza del paziente, ridurre le disfunzioni comportamentali, massimizzare l’autonomia nella gestione del disturbo, migliorare il funzionamento psicosociale (dunque non solo stabilizzare il paziente, ma promuovere un cambiamento attraverso il riconoscimento, il sostegno e il potenziamento delle sue risorse). L’approccio supportivo ha integrato la teoria dell’apprendimento per incrementare la propria efficacia clinica, dato che la psicoterapia supportiva può essere considerata una forma controllata di apprendimento - in quanto il paziente è coinvolto in un’elaborazione attiva che permette di acquisire nuove capacità e conoscenze in relazione con quanto già conosce. Le neuroscienze cognitive hanno mostrato come alterazioni del funzionamento neuronale possano ostacolare la psicoterapia e come la crescita neuronale possa invece dare supporto alla psicoterapia: pazienti schizofrenici, depressi, bipolari, borderline, con disturbo dell’attenzione o iperattività, esposti a significativi traumi psicologici presentano deficit dell’apprendimento e persino oscillazioni dell’umore o stress transitori possono influenzare la codifica e la capacità di processare le informazioni. Per questi motivi, l’uso di tecniche ricavate dalla teoria dell’apprendimento può essere d’aiuto per far elaborare le inf ormazioni a pazienti compromessi anche cognitivamente. Ai fini della presa in carico terapeutica, potrebbe essere utile valutare gli stili di apprendimento e considerare la presenza di eventuali deficit cognitivi nell’assessment di pazienti affetti da disturbi psichiatrici. Una relazione supportiva positiva, caratterizzata da un terapeuta che rassicura il paziente e lo aiuta ad assumersi il rischio dell’incertezza e del cambiamento, facilita l’apprendimento. I pazienti sono partecipanti attivi di un processo educativo emotivamente difficile e strettamente legato al significato; dovrebbero essere incoraggiati ad autovalutare i propri punti di forza e di debolezza, identificare e imparare ad usare le proprie risorse con l’obiettivo di raggiungere i propri scopi. Uno degli approcci più significativi per promuovere l’apprendimento è l’elaborazione efficace: l’informazione interpretata, non in senso psicoanalitico ma nel senso di connessa a conoscenze pregresse, sarà più facile da apprendere; il processing elabora tivo prevede che l’informazione sia pensata in molti modi differenti e messa in relazione con altre informazioni già note. Altre componenti importanti dell’apprendimento, oltre all’interpretazione e all’elaborazione, sono la generazione (produzione di informazioni durante l’apprendimento piuttosto che ricezione passiva) e l’interleaving (metodo per apprendere due o più set di informazioni in modo che il focus si alterni tra i vari set – può essere usato nella psicoterapia supportiva per far pensare al paziente i suoi problemi in molti modi differenti). La riflessione critica (o reframing) è invece il processo attraverso il quale il paziente mette in discussione, rimpiazza o corregge un assunto – cioè a partire da ciò che si dava per scontato si generano prospettive alternative (è una tecnica usata da molti approcci psicoterapeutici). Usare queste tecniche di apprendimento può essere utile ad esempio per gestire la compliance alla terapia farmacologica.
CAPITOLO 15. Tecniche della psicoterapia supportiva individuale. La SPT (psicoterapia supportiva) usa la chiarificazione, suggerimenti, lodi, rassicurazioni, ristrutturazione cognitiva, normalizzazione, prove, anticipazioni, interventi educativi, reframing. CAPITOLO 16. Applicazioni della psicoterapia supportiva individuale ai disturbi psichiatrici: efficacia e indicazioni. Il fattore supportivo è considerato un agente essenziale del cambiamento in ogni tipo di psicoterapia, dunque variabile fondamentale per un trattamento efficace. Sostenere il transfert positivo, rafforzare l’AT ed un alto grado di empatia del terapeuta sono elementi chiave per il successo della psicoterapia supportiva “pura”. Studi sull’efficacia della psicoterapia supportiva (SPT) indicano che è un trattamento efficace in un’ampia varietà di disturbi psichiatrici, ma devono ancora essere condotti studi più sistematici. Un ampio studio naturalistico (il Menninger Psychotherapy Research Project) ha confrontato l’outcome della psicoterapia espressiva con quello della supportiva, dimostrando l’efficacia clinica di quest’ultima (con cambiamenti pari o superiori a quelli ottenuti con la modalità primariamente espressiva, stabili, duraturi e resistenti nel tempo). Disturbi d’ansia (attacchi di panico e fobie): la SPT (non giudicante e non direttiva) è risultata efficace al pari della terapia comportamentale, con effetti benefici da moderati a marcati. Schizofrenia: la SPT combinata ai farmaci è risultata più efficace della combinazione terapia esplorativa/farmaci, soprattutto per i significativi benefici rispetto agli stili di coping dei pazienti. Il trattamento combinato supportivo/farmacologico sembra essere il trattamento di scelta nella schizofrenia cronica, mentre trattamenti espressivi possono essere controindicati. In uno studio la terapia supportiva (supplementare ai farmaci) ha dimostrato di essere la più efficace per l’aumento della compliance al trattamento e per la riduzione del numero di episodi psicotici in pazienti che non vivevano in famiglia. Disturbi depressivi: nei pochi studi effettuati la terapia supportiva risulta meno efficace di quella cognitiva, comportamentale e dinamica breve nel mantenimento dei risultati anche post-trattamento; la SPT sembra efficace al pari della farmacoterapia per le forme lievi e moderate di depressione, meno per quelle più gravi; la maggior parte dei pazienti risponde meglio ad una combinazione di farmaci e psicoterapia. Disturbi di personalità: la psicoterapia supportiva breve si è dimostrata efficace al pari della terapia dinamica breve anche nel follow-up, mostrando un cambiamento positivo più duraturo nel funzionamento interpersonale. Il tasso di abbandoni risulta maggiore per la terapia interpretativa rispetto alla supportiva. Sembra che il successo del trattamento possa essere associato all’adozione di un approccio più supportivo nella prima metà della terapia e di uno più espressivo nella seconda parte (il supporto fornirebbe una struttura di base per l’interiorizzazione di un’interazione positiva paziente -terapeuta utile alla tolleranza dell’insight). Bateman e Fonagy hanno osservato che i trattamenti efficaci erano caratterizzati da un fattore comune, cioè il fatto che il terapeuta avesse un ruolo attivo nel contesto di una relazione terapeutica solida, entrambi aspetti centrali della psicoterapia supportiva. Dall’analisi dell’efficacia clinica differenziale della terapia dialetticocomportamentale, psicoterapia focalizzata sul transfert e psicoterapia dinamica supportiva nel trattamento del disturbo borderline di personalità è emerso che tutte e tre le terapie sono globalmente equivalenti nel migliorare la sintomatologia, ma ci sono risultati differenziali specifici che suggeriscono che le tre terapie rappresentino differenti percorsi di cambiamento. Abuso di sostanze: il counseling individuale abbinato a quello di gruppo ha prodotto i migliori risultati in un ampio studio rigorosamente controllato; tuttavia, Luborsky e colleghi hanno dimostrato che in generale un outcome positivo con pazienti tossicodipendenti è più probabile se il trattamento è fondato su un’AT positiva fin dall’inizio e questa è una “conditio sine qua non” della SPT, che suggerisce la sua efficaci in merito. Disturbi organici: i pochi studi controllati effettuati hanno evidenziato l’efficacia della terapia supportiva come trattamento ancillare di quello medico in diversi tipi di disturbi organici, sia per l’aumento della compliance e della velocità di guarigione sia per minori complicanze e giorni di ricovero in ospedale. Riassumendo, i dati di ricerca attualmente disponibili suggeriscono che la SPT sia indicata per il trattamento di: disturbi gravi della personalità (es. borderline), disturbi psicotici cronici (es. schizofrenia), disturbi d’ansia, disturbi depressivi e da abuso di sostanze. I pazienti con disturbi di personalità sono molto difficili da trattare per l’instabilità affettiva e relazionale, i disturbi dell’identità, la sensibilità al rifiuto, l’impulsività, i comportamenti autodistruttivi, la tendenza al suicidio, ecc. La SPT ha una valenza terapeutica perché il terapeuta è attivo ed empatico, fornisce un Io esterno, promuove l’esame di realtà focalizzandosi sulla relazione reale piuttosto che sul transfert, non risponde con rabbia nel controtransfert al comportamento spesso provocatorio e aggressivo di questi pazienti. Studiando il trattamento dei pazienti narcisisti, Kohut ha postulato che il cambiamento terapeutico avviene attraverso l’interiorizzazione da parte del paziente degli aspetti positivi dell’interazione clinica, insie me al lavoro interpretativo; il concetto di “immersione empatico-introspettiva” del clinico per trattare pazienti con deficit nello sviluppo del Sé è stato incorporato nella psicoterapia supportiva.
Dato che la CBT si è dimostrata efficace per trattare i disturbi d’ansia, non sorprende che anche la terapia supportiva possa esserlo dato che incorpora principi della CBT. Inoltre, l’atmosfera empatica fornisce un contesto sicuro che permette ad es. al paziente fobico di affrontare i comportamenti da evitamento e al paziente con PTSD di esplorare il trauma passato e il suo impatto senza esserne ri-traumatizzato (anche grazie alla visione del paziente come persona e non come vittima). La SPT con il paziente depresso incorpora tecniche della CBT (altamente efficace per il trattamento della depressione) nel contesto di una relazione terapeutica empatica positiva, che permette di esplorare i pensieri suicidari e le relazioni di dipendenza dagli altri (la rottura di tali relazioni è un comune fattore precipitante della sintomatologia depressiva). I disturbi psicotici cronici possono essere trattati efficacemente con la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia supportiva; questa può affrontare l’impatto della schizofrenia sull’autostima del paziente e sulle sue capacità di adattamento, intervenire sui deficit nelle abilità sociali, rafforzare la compliance con interventi psicoeducazionali sulla natura del disturbo e sul suo trattamento. Per pazienti con disturbo bipolare, la SPT può essere d’aiuto perché fornisce un Io osservante per il monitoraggio e l’automonitoraggio degli stati affettivi, dei segnali che presagiscono episodi maniacali o depressivi e dei pensieri suicidari; sono utili anche interventi psicoeducativi sul disturbo, il suo decorso episodico, il suo trattamento farmacologico per favorirne la comprensione ed accettazione nel paziente. Nel trattamento dei disturbi da uso di sostanze è cruciale un’AT positiva, astenendosi da un atteggiamento giudicante e rispondendo appropriatamente ai bisogni di dipendenza che i pazienti esprimono nella relazione terapeutica (approccio più attivo di quello espressivo). Un utile strumento è il colloquio motivazionale, intervento direttivo che aiuta il paziente ad affrontare la sua ambivalenza rispetto all’abbandonare il ricorso a sostanze e dunque a renderlo responsabile del proprio percorso di cambiamento. Elevati livelli di confrontazione sono associati ad outcome peggiori perché portano il paziente ad un allontanamento difensivo dal cambiamento: il terapeuta supportivo può fornire istruzioni o consigli, ma è neutrale sull’uso che il paziente ne può fare e deve accettare la sua prospettiva in merito – appunto evitando aspri confronti. La SPT è altamente indicata per pazienti con abuso di sostanze e gravi disturbi mentali in comorbilità (situazioni con una considerevole incidenza). CAPITOLO 17. Psicoterapia supportiva associata ai farmaci. Tra l’82% e il 90% dei pazienti in trattamento psichiatrico riceve un trattamento farmacologico (dall’introduzione negli anni ’80 degli SSRI – inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina – un crescente numero di pazienti psichiatrici è stato trattato farmacologicamente); il 36 % dei pazienti psichiatrici riceve una terapia supportiva. Dopo che i sintomi principali dei disturbi di Asse I hanno risposto al trattamento farmacologico, i pazienti possono continuare a mostrare una significativa compromissione (perché molti pazienti presentano quadri di comorbilità e perché circostanze di vita avverse o stili di coping pervasivi possono determinare problematiche continuative); da qui l’utilità di coniugare la farmacoterapia alla psicoterapia (in particolare per disturbi cronici, ricorrenti, gravi, in comorbilità o resistenti al trattamento). Una risposta robusta al trattamento farmacologico può permettere ai pazienti di affrontare problematiche psicologiche e interpersonali non meno rilevanti dei sintomi più eclatanti. Tuttavia, sono poche le ricerche sull’efficacia clinica della combinazione di SPT e farmacoterapia e quasi del tutto assenti dati empirici su quali particolari approcci supportivi o specifiche tecniche siano più (o meno efficaci) quando combinate con la farmacoterapia; questo sia per i fondi troppo modesti per la ricerca in psicoterapia sia per il basso riconoscimento della SPT - in quanto considerata aspecifica rispetto ad altre terapie. Ciononostante, la letteratura suggerisce che la SPT sia un approccio terapeutico attivo ed efficace che spesso permette di ottenere risultati duraturi e significativi; purtroppo la scarsità di ricerche non permette di trarre conclusioni definitive. È anche ambiguo cosa intendere per SPT: una specifica forma di trattamento oppure approcci che usano una gamma di tecniche supportive o che combinano queste con altre non supportive. Per farmacoterapia comunque non si intende solo la prescrizione di farmaci o integratori, ma anche trattamenti somatici (come la terapia elettro-convulsivante e la stimolazione magnetica) e gestione clinica competente attraverso una relazione supportiva entro un modello medico-paziente. Tuttavia il farmaco è spesso il trattamento primario del disturbo, spesso l’unico trattamento attivo. L’obiettivo primario è quello di alleviare la sintomatologia, comunemente definita sulla base delle diagnosi DSM e della quale si valuta la gravità con strumenti psicodiagnostici (es. scale psicometriche), producendo una riduzione, la remissione o la guarigione. La relazione supportiva nella farmacoterapia (SR-PMT) condivide molti elementi con la SPT (tecniche come la normalizzazione, razionalizzazione, educazione, anticipazione delle difficoltà e riformulazione), ma ci sono anche delle differenze cruciali: l’analisi delle risposte psicologiche agli stress, il monitoraggio e la gestione dell’AT, la consapevolezza di essere coinvolti in un processo terapeutico, gli incontri più lunghi e la frequenza settimanale piuttosto che mensile, gli obiettivi diversi sono tutte caratteristiche della SPT.
La SPT potrebbe essere il trattamento elettivo da combinare alla farmacoterapia in molti casi perché: è un approccio ad ampio spettro e flessibile, utilizzabile per varie popolazioni di pazienti e in vari setting; a differenza di altri approcci (come la psicoterapia psicodinamica) non richiede alta motivazione o un’attitudine psicologica specifica; non richiede che vengano svolti compiti al di fuori dell’orario di seduta (come la CBT); è compatibile con il case management e la gestione della crisi (anche perché è caratterizzata da uno stile conversazionale); si focalizza su un piano di realtà più immediato e concepibile per il paziente. Molti autori descrivono la SPT come un modello di trattamento ateoretico e per questo più variamente spendibile, anche se altri la includono nei modelli psicodinamici. Il trattamento combinato risulta più efficace della sola farmacoterapia per la depressione maggiore grave e ricorrente (non per quella lieve o moderata), per la schizofrenia, il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo bipolare. La SPT psicodinamica combinata con i farmaci è più efficace della sola farmacoterapia in particolare per i pazienti depressi con disturbi di personalità in comorbilità, piuttosto che per quelli esclusivamente depressi (ciò conferma il dato per cui pazienti depressi e con disturbi di personalità mostrino un outcome peggiore di quelli solo depressi, quando trattati solo con farmacoterapia). Il trattamento combinato di SPT e farmacoterapia può condurre a un miglior outcome per i disturbi di Asse I, di Asse II, di Asse III e altri disturbi in comorbilità e a un miglioramento nel funzionamento psicosociale e interpersonale. È possibile che il trattamento combinato con SPT possa condurre ad una migliore AT (limitando la crescente insoddisfazione dei pazienti per le visite di controllo troppo brevi) e ad una migliore compliance (o aderenza al trattamento), soprattutto per pazienti con disturbi di personalità in comorbilità. Parallelamente, il controllo dei sintomi attraverso la farmacoterapia (es. con gli stabilizzatori dell’umore) può permettere al paziente di lavorare produttivamente in psicoterapia; da un punto di vista biologico, i farmaci possono modulare l’iper -attivazione del sistema di risposta allo stress, rafforzare la plasticità cerebrale adattiva, ridurre la sensibilità al rifiuto e stimolare l’ippocampo (consentendo l’apprendimento con la riduzione di stili di pensiero rigidi). La SPT può aiutare a gestire farmacologicamente pazienti con disturbi di Asse II in comorbilità, riducendo l’evitamento o isolamento sociale, l’impulsività, l’instabilità affettiva, la dipendenza nelle relazioni, il pensiero “tutto o nulla” e i deficit nelle abilità sociali che creano difficoltà ad impegnarsi nel ruolo di paziente. I trattamenti combinati possono però condurre ad una peggiore compliance in pazienti che desiderano un unico approccio terapeutico, che hanno eccessive resistenze in psicoterapia, che vengono indirizzati ad una farmacoterapia mentre sono in SPT e dunque avvertono un rifiuto o un fallimento della relazione pazienteterapeuta (vissuto che può compromettere la relazione e il processo terapeutico). Inoltre per alcuni disturbi è più indicato il trattamento farmacologico combinato ad altri tipi di terapie più specifiche, come la CBT. Infine alcuni farmaci possono interferire con i benefici della SPT (es. le benzodiazepine ostacolano l’incorporazione di nuovi ricordi e dunque l’espansione del repertorio interpersonale e comportamentale del paziente). Il trattamento disgiunto (cioè la gestione della farmacoterapia e della SPT da parte di persone diverse) sembra più indicato per pazienti paranoidi, “pazienti di medicina arrabbiati”, i pazienti borderline e quelli con problemi verso l’autorità; il trattamento disgiunto consente ai due approcci di essere utilizzati con la massima efficacia, non alimenta resistenze e non mette il paziente nella difficile condizione di dover integrare esperienze biologiche e psicologiche. Il trattamento unificato è indicato per pazienti schizofrenici e con elevato grado di dipendenza. Nelle fasi precoci del trattamento combinato, il focus è sullo sviluppo della relazione terapeutica e sulla definizione collaborativa degli obiettivi del trattamento. Gli obiettivi della fase iniziale sono: assessment, diagnosi e formulazione del caso; gestione della crisi; prevenzione di comportamenti autolesivi e suicidari; tolleranza e alleviamento dei sintomi; gestione degli effetti collaterali dei farmaci; definizione degli obiettivi successivi. Nell fase centrale, ci si focalizza sul continuare ad alleviare i sintomi del disturbo e sull’affrontare i problemi psicosociali e nella continuazione del trattamento gli obiettivi includono la remissione del disturbo e il miglioramento nel funzionamento quotidiano. La fase di mantenimento è mirata a: rafforzare la risposta alla terapia medica; prevenire le ricadute e la cronicità; sviluppare abilità; aiutare il paziente a tollerare sintomi di disturbi cronici, gravi o progressivi; ottimizzare realisticamente l’adattamento al disturbo. Esistono molti modi di combinare SPT e farmacoterapia: trattamenti simultanei (cioè terapia farmacologica e SPT somministrate simultaneamente fin dall’inizio); trattamento sequenziale (si inizia con la farmacoterapia e se il paziente continua a mostrare una significativa compromissione si aggiunge la SPT in una fase successiva o viceversa alla SPT si aggiunge la farmacoterapia per controllare i sintomi); passaggio da una modalità all’altra (i pazienti possono tentare un trattamento con la SPT e poi decidere di passare alla farmacoterapia o viceversa – ma il passaggio dalla terapia farmacologica alla terapia avviene raramente con la SPT, più con trattamenti più specifici come la CBT); ricorso intermittente all’una o all’altra modalità. Il trattamento può essere amplificato incorporando in modo coerente tecniche e interventi derivati da altre psicoterapie (come la CBT, la terapia psicodinamica o la IPT), dato che la SPT può essere intesa come una matrice terapeutica sovraordinata.
Per alcuni pazienti la SPT può non essere adatta, ad es. per chi non è in grado di partecipare ad una terapia basata sulla parola, per chi richiede ospedalizzazione urgente o un percorso di disintossicazione; la DBT può essere ad es. un trattamento più specifico per pazienti a rischio di suicidio rispetto ad altre psicoterapie. Anche la preferenza del paziente rispetto alla specifica modalità terapeutica può svolgere un ruolo nella scelta (es. alcuni possono ritenere che la SPT sia più superficiale rispetto ad una terapia psicoanalitica/psicodinamica). PARTE V – Terapia di gruppo, familiare e di coppia
Introduzione. CAPITOLO 18. Teoria e pratica clinica negli approcci sistemico-familiari. Gli approcci sistemico-familiari hanno una concezione evolutiva e multi-sistemica dei problemi umani e dei processi di cambiamento. I problemi individuali sono valutati e trattati nel contesto familiare perché la famiglia è vista come un sistema transazionale aperto (in relazione con un contesto socioculturale più ampio), nel quale i membri sono interdipendenti e si influenzano reciprocamente; i problemi di un singolo membro influenzano l’intera unità funzionale e tutti gli altri membri, i ruoli e le loro relazioni; la risposta della famiglia contribuisce ad un adattamento positivo o disfunzionale. Entro un orientamento biopsicosociale, il funzionamento individuale è concepito come il prodotto di molteplici influenze ecologiche e non di cause lineari e deterministiche. Per questo approccio la vita familiare è un ciclo multi-generazionale, cioè si considerano i cambiamenti come diverse fasi di sviluppo (più o meno prevedibili, stressanti e disorganizzanti) che i singoli o l’intero sistema possono attraversare e sono chiamati ad affrontare. Non esiste un solo modello o una sola traiettoria di vita. La terapia familiare può trattare i membri congiuntamente oppure no, le combinazioni possono variare, ma l’attenzione è sempre rivolta ai sistemi relazionali. L’intervento si basa sulla considerazione del contributo dei membri al problema (o dell’influenza del problema di uno sulle interazioni) e mira a modificare i modelli disfunzionali, stimolando le risorse familiari, per rafforzare sia il funzionamento individuale sia quello della famiglia. Il focus del terapeuta è sulle sequenze di interazioni, per individuare modelli ripetitivi tipici della famiglia che innescano e alimentano circoli viziosi e trasformarli in modalità più funzionali. Spesso il terapeuta è chiamato a non essere neutrale per non perpetrare lo status quo costituito da modelli relazionali distruttivi. Tutto ciò non vuol dire che il disturbo di un individuo sia causato dalla famiglia, può dipendere da altre influenze (sociali, genetiche, ambientali, socio-economiche), ma si tratta di processi circolari: il disturbo del singolo può produrre difficoltà agli altri membri nel gestirlo e i fallimenti nel gestire la situazione si ripercuotono a loro volta sull’evolversi del disturbo stesso, sui sintomi e sulle interazioni tra i membri. Il terapeuta dovrebbe saper riconoscere gli stress familiari e cercare di aiutare i componenti ad affrontarli in modo più efficace. Non esiste un modello ideale di famiglia verso cui tendere, decenni di ricerche hanno confermato che si può crescere in modo sano in una varietà di composizioni familiari perché ciò che conta è la qualità delle relazioni e l’efficacia dei processi familiari. È fondamentale valutare le modalità relazionali dei membri della famiglia tra di loro, con la rete parentale più estesa e con altre persone significative (es. partner). Il modello clinico centrato sulla “resilienza” fa riferimento alle potenzialità e alle risorse della famiglia per affrontare le difficoltà (es. un divorzio, una malattia, una perdita) – piuttosto che focalizzarsi su aspetti deficitari. Il terapeuta deve indagare i cambiamenti organizzativi della famiglia e le strategie di coping utilizzate per comprendere le modalità di adattamento e identificare i punti di forza. Spesso i sintomi e le disfunzioni coincidono con transazioni evolutive (es. nascita di un figlio, entrata nell’adolescenza, autonomia di un giovane adulto, ecc.), con cambiamenti relazionali o con il verificarsi di eventi stressanti (es. perdita del lavoro). Il genogramma e la linea del tempo (timing degli eventi critici verificatisi nella famiglia) sono strumenti per mappare il sistema relazionale familiare e identificarne gli schemi. I fattori di stress attuali spesso si esasperano perché si intersecano con questioni critiche multigenerazionali, cioè riattivano conflitti passati irrisolti sulla base di una similitudine (es. madre incinta a 16 anni è ansiosa perché ha paura che la figlia sedicenne possa fare la stessa esperienza). Focalizzandosi sulla storia familiare, l’intervento sistemico-familiare esplora queste connessioni tra eventi nodali, per superare le esperienze negative passate e stabilire nel presente relazioni differenti. Le componenti del funzionamento familiare sono: I sistemi di credenze condivisi – regole relazionali implicite ed esplicite; valori; aspettative riguardo i ruoli, le azioni e le loro conseguenze; significati attribuiti agli eventi; rituali che forniscono stabilità, continuità ed identità al sistema familiare. I modelli organizzativi – tipologia di struttura familiare e configurazione dei ruoli; schemi d’interazione (più o meno prevedibili e coerenti); leadership e distribuzione del potere; diritti ed obblighi; pattern quotidiani. R equisiti centrali dell’organizzazione familiare sono: l’adattabilità (le famiglie disfunzionali possono essere o eccessivamente rigide e autoritarie o caoticamente disorganizzate), la connessione o coesione (bisogni di vicinanza e sostegno reciproco bilanciati nel rispetto delle differenze individuali e della separatezza – le
condizioni disfunzionali sono l’invischiamento o il disimpegno); i confini familiari (quelli interpersonali definiscono e separano i singoli membri, promuovendo la differenziazione e l’autonomia, mentre quelli generazionali mantengono l’organizzazione gerarchica – la chiarezza, la stabilità e la permeabilità sono condizioni funzionali; la violazione dei confini è rappresentata da violenze e abusi sessuali, rinuncia alla leadership da parte del genitore ad es. verso il figlio o i nonni, triangolazione cioè uso di un capro espiatorio per deviare la tensione); la parentela e le reti sociali (per la socializzazione e il sostegno nei momenti di crisi). I processi comunicativi – comportamenti verbali e non verbali, sia nell’aspetto di contenuto sia in quello relazionale, che veicolano significati; sono essenziali la chiarezza, la libera espressione emotiva (varia molto culturalmente, ad es. in relazione alle aspettative di genere), risposte empatiche, il rispetto delle differenze, il problem solving collaborativo cioè la presa di decisioni negoziata e reciproca (espressioni eccessivamente reattive, un clima di sfiducia o di colpevolizzazione, ritiro reciproco, disprezzo, comunicazione bloccata favoriscono il conflitto e la disfunzionalità). I pattern familiari vengono valutati come funzionali o meno sulla base del rapporto tra il paziente/famiglia e le richieste psicosociali connesse alla situazione problematica. La valutazione del funzionamento familiare deve essere fatta tenendo in considerazione le norme culturali, le preferenze personali, le esigenze situazionali e contestuali, le risorse e le difficoltà di quella specifica famiglia. È utile evitare l’etichettamento o interpretazioni patologizzanti, a favore di una relazione terapeutica collaborativa e di sostegno che rispetta le idiosincrasie della famiglia; il focus è su come risolvere i problemi, piuttosto che su cosa li ha causati, dunque ci si concentra sui punti di forza esistenti e potenziali. La costruzione della resilienza è anche una misura preventiva perché riduce il rischio e la vulnerabilità familiare; l’intervento è orientato al futuro. La prospettiva post-moderna ha evidenziato che le definizioni di normalità, salute e patologia sono socialmente costruite: i modelli familiari che il clinico pensa di “scoprire” e gli obiettivi terapeutici rispetto a quello che dovrebbe essere un funzionamento sano sono influenzati dalle credenze dei terapeuti e delle famiglie. È importante che il terapeuta sia consapevole dei propri assunti impliciti. Sono stati elaborati diversi modelli di terapia familiare, tutti con gli stessi principi di base, ma che si differenziano perché si focalizzano su aspetti diversi per spiegare il “mal-funzionamento” familiare: il modello psicodinamico/transgenerazionale – processi di proiezione familiare e conflitti irrisolti; l’approccio di Bowen – questioni irrisolte nella famiglia d’origine, problemi di differenziazione, di ansia, di triangolazione; il modello esperienziale – comunicazione non verbale disfunzionale; il modello strutturale – malfunzionamento della gerarchia, dei confini e dell’adattabilità al cambiamento; il modello strategico/sistemico – insuccessi nel problem solving familiare; il modello postmoderno – idea socialmente costruita di normalità, narrative saturate dai problemi; il modello cognitivo/comportamentale – comportamenti sintomatici disadattivi rinforzati da ricompense familiari, schemi e cicli di interazione negativa; il modello psicoeducativo – fondamento biologico dei disturbi, problemi nel fronteggiare stress e sfide adattive; il modello multi-sistemico – influenza di sistemi sociali più grandi su adolescenti con disturbi e abuso di sostanze. La maggior parte dei clinici sistemico-familiari integra sempre più gli elementi dei diversi modelli (es. la terapia centrata sulle emozioni con le coppie unisce la teoria dell’attaccamento e le strategie comportamentali per favorire relazioni sicure). La fase di valutazione considera il contesto sociale e temporale dei problemi, i modelli transgenerazionali rilevanti, i processi d’interazione che contribuiscono ai problemi e le risorse relazionali che possono essere sfruttate per il cambiamento. Per la costruzione delle risorse familiari è indispensabile il contatto diretto con i membri chiave della rete familiare, coinvolti per la promozione del cambiamento, ed anche il processo valutativo può essere migliorato dall’osservazione diretta delle interazioni. La terapia familiare è molto potente e intensa, in essa si verificano reazioni transferali e controtransferali forti che il terapeuta deve saper riconoscere e gestire. La domanda da farsi è quale sia il contesto che mantiene il sintomo e come può essere modificato nel modo più efficace: per valutare il contesto e definire il progetto terapeutico, la seduta di consultazione dovrebbe essere congiunta (con i membri significativi presenti – della coppia o famiglia); in essa si considerano tutte le relazioni significative e si decidono gli obiettivi, il tipo di intervento e chi includere nelle sedute successive. Nelle condizioni come la schizofrenia, la mania acuta, le sindromi organiche cerebrali e l’abuso di sostanze, i membri della famiglia possono fornire informazioni più precise relative ai sintomi e ai comportamenti. La consultazione familiare: riduce le resistenze al trattamento (il fatto che vengano ascoltati porta i membri della famiglia a interferire meno nei eventuali successivi trattamenti individuali - es. con gli adolescenti); promuove nella famiglia un processo di condivisione, comprensione e sostegno; chiarisce la natura del disturbo e le esigenze legate ad esso (intervento psicoeducativo) – oltre che aiutare a cogliere i modelli disfunzionali di interazione, che vengono riprodotti nel corso della seduta. La molteplicità dei punti di vista inoltre fornisce al clinico una visione più completa. La terapia può rimanere individuale, con sedute congiunte all’occorrenza per fornire informazioni, facilitare la comunicazione e il cambiamento, consolidare nuovi comportamenti. Anche il paziente che si rifiuta di coinvolgere il partner o altri membri della famiglia fornisce informazioni utili al terapeuta. Quando si vedono tutti i membri congiuntamente, dovrebbero essere considerati come sistema e non come un insieme di individui
singoli. Per i problemi dei bambini e degli adolescenti è indispensabile una prima valutazione con e della famiglia, anche perché il comportamento problematico in questi casi è spesso connesso alle dinamiche familiari (es. disturbi della condotta, disturbi alimentari, ansia di separazione). Il terapeuta dovrebbe ridurre l’eventuale senso di colpa e il biasimo dei genitori per il problema del figlio ed evitare di assumere un atteggiamento da esperto per non alimentare un senso di inadeguatezza e di vergogna nei genitori. Una consultazione familiare (prevista il molti programmi ospedalieri) è estremamente utile nella diagnosi o valutazione del decorso di una malattia psichiatrica grave o di una disabilità, per: fornire alle famiglie le informazioni e il sostegno necessari; affrontare le esigenze emotive e pratiche del paziente con i familiari; far comprendere il disturbo e la sua evoluzione nel tempo; valutare la storia del paziente per decidere il trattamento; aiutare la famiglia ad attribuire un significato all’esperienza di malattia e ad adattarsi; favorire il benessere del paziente e di chi gli sta vicino; prevenire l’emarginazione dei membri della famiglia incoraggiandoli a mantenere un rapporto costante con il personale sanitario; valutare se è necessaria un’assistenza più intensiva e prolungata (se le famiglie sono multiproblematiche o disfunzionali). La terapia breve, familiare o di coppia, è utile per problemi circoscritti come un comportamento problematico, un conflitto, una transizione di vita; in casi complessi si può continuare con una terapia a lungo termine. La terapia familiare intensiva è opportuna in caso di difficoltà molteplici e croniche; il cambiamento viene sollecitato cercando di modificare gli schemi relazionali che mantengono il sintomo. Il cambiamento interpersonale si riflette su quello intrapsichico e viceversa, poiché si tratta di dimensioni interrelate. È indicato coinvolgere i familiari nelle sedute quando essi sono parte del sistema che mantiene il problema e quando possono rivelarsi utili per raggiungere gli obiettivi del trattamento. Nelle sedute congiunte si possono affrontare difficoltà relative a separazioni, divorzi, seconde nozze, malattie psichiatriche e mediche croniche, grandi eventi di vita stressanti (come lutti, perdita del lavoro, situazioni di abuso di sostanze, di abuso sessuale o violenza). Gli interventi multi-sistemici centrati sulla famiglia sono indicati nel trattamento di adolescenti con disturbi del comportamento e abuso di droghe, per produrre miglioramenti anche nella coesione familiare, nella comunicazione e nelle pratiche genitoriali, che sono aspetti legati a comportamenti positivi nei giovani. Possono essere coinvolti anche consulenti scolastici, insegnanti, allenatori, gruppi di pari, assistenti sociali, funzionari di polizia, giudici per aiutare il giovane ad avere sostegno sociale e ad accedere a servizi legali e a organizzazioni per lo sviluppo giovanile. Questi approcci coinvolgono la famiglia in una rete collaborativa, che favorisce una prospettiva ottimistica verso il cambiamento. La terapia di coppia si focalizza sulla relazione diadica tra i partner ed esclude la presenza di altri nelle sedute (es. figli); risulta utile per problemi sessuali e relazionali, quando un partner è affetto da malattia o disabilità, quando mancano sostegno e accudimento nel rapporto. In caso di problemi di coppia trattati con terapia individuale: una relazione terapeutica empatica può far apparire la relazione sentimentale ancora meno soddisfacente; il terapeuta può farsi una visione unilaterale dei problemi; il paziente può migliorare magari però a scapito del rapporto; il paziente può triangolare il terapeuta per trasformare il partner in un capro espiatorio. Nella terapia di coppia, il terapeuta assume una posizione imparziale, riducendo gli aspetti difensivi e accusatori nei cicli di interazione e facilitando la comprensione reciproca, la comunicazione e il sostegno per sviluppare una relazione positiva. La terapia di coppia può facilitare la terapia individuale, aiutando a scindere i problemi relativi al rapporto da quelli personali. La terapia sistemica individuale ragiona comunque in modo sistemico e focalizzato sui modelli relazionali “cristallizzati”; è utile per favorire la differenziazione, attenuare conflitti, ampliare la comprensione dei limiti di un genitore, elaborare problemi non risolti relativi a un genitore defunto. Il paziente è invitato a chiedere ulteriori prospettive ad altri familiari significativi per allargare la propria visione della situazione; gli schemi da modificare sono quelli personali e ciò responsabilizza il paziente. L’intervento psicoeducativo familiare ha dimostrato empiricamente di essere una componente essenziale nel trattamento della schizofrenia; è anche ampiamente utilizzato per trattare condizioni croniche fisiche e mentali e sfide stressanti della vita (es. la gravidanza in adolescenza, la separazione, il divorzio, la monogenitorialità, i secondi matrimoni e l’integrazione nelle famiglie adottive). È un approccio preventivo. Gli interventi multifamiliari di gruppo sono utilizzati con pazienti ricoverati e ambulatoriali (quattro o più pazienti vengono accompagnati dal coniuge o dalle famiglie) e sono a breve termine (da un workshop di una giornata a 8 incontri settimanali); gli obiettivi possono essere migliorare la comunicazione, i modelli strutturali, lo stress, il coping e il problem solving. Il contesto del gruppo offre alle famiglie l’opportunità di apprendere le une dalle altre e di sentirsi meno stigmatizzate e isolate; i cambiamenti nelle relazioni familiari sono sentiti come meno minacciosi grazie alla rete di reciproco sostegno del gruppo. I gruppi psicoeducativi hanno una natura fortemente divulgativa circa il tipo di disturbo, il modo di affrontarlo e l’uso dei fa rmaci. I gruppi di terapia multifamiliare o di coppia a lungo termine (incontri mensili) sono utili se coniugati ad altre modalità terapeutiche, soprattutto nel caso di malattie croniche, e aiutano a fornire una rete di sostegno estesa anche oltre le sedute di gruppo.
Per il trattamento della schizofrenia o nel caso di gravi compromissioni fisiche risultano efficaci gli intervento combinati di farmacoterapia, psicoterapia individuale, familiare e di gruppo. Anche per l’abuso di sostanze, gli abusi fisici e quelli sessuali è indicato un approccio multimodale. La compliance rispetto al trattamento farmacologico è facilitata se il terapeuta ne discute con il paziente e la famiglia, per ridurre la resistenza alle cure. CAPITOLO 19. Terapia di coppia. La terapia di coppia è l’unico trattamento evidence-based per le situazioni di difficoltà e crisi coniugali; nella società odierna c’è molta richiesta di psicoterapia di coppia. Le persone con problemi coniugali tendono ad avere un livello di difficoltà lavorativo più alto, maggiori problemi di salute, bambini con maggiori difficoltà; in modo circolare, la psicopatologia porta a più alti tassi di difficoltà coniugali e le difficoltà coniugali portano a tassi più alti di psicopatologia (in particolare disturbi d’ansia, disturbi dell’umore come la depressione, problemi di abuso di alcol o di sostanze). La terapia di coppia è nata dal counseling coniugale (1929), che non era rivolto ad entrambi i coniugi; si è sviluppata inizialmente come applicazione dell’approccio psicoanalitico alla coppia (inizialmente i coniugi partecipavano alla terapia individualmente, in seguito si è sviluppata l’attuale modalità congiunta), per poi svilupparsi con un ampliamento della concettualizzazione teorica. In tempi più recenti, i trattamenti di coppia sono stati validati empiricamente e i modelli teorici sono stati estesi ed integrati. La terapia di coppia è usata anche come parte di un approccio multimodale per trattare i disturbi di Asse I e II. Gottman ha distinto tra coppie soddisfatte e insoddisfatte per comprendere i processi relazionali nelle coppie: sembra che negli scambi delle coppie soddisfatte ci siano molti più comportamenti positivi e che le coppie insoddisfatte siano caratterizzate da atteggiamento difensivo, critica, disprezzo e ostruzionismo. Gottman ha indicato che molti dei problemi di coppia (anche delle coppie “felici”) tendono ad essere irrisolvibili e costanti nel tempo solo che le coppie riuscite imparano a gestirli attraverso una comunicazione diretta, mentre quelle fallimentari restano bloccate in uno schema conflittuale e spesso instaurano comportamenti violenti. Un sentimento positivo dominante verso il proprio partner e verso la relazione sarebbe fondamentale per la soddisfazione della coppia. Molte coppie infelici sembrano impegnate in sequenze di richiesta-ritiro per cui quando un partner tenta di coinvolgere l’altro nella comunicazione, nella risoluzione dei problemi o sul piano affettivo, l’altro si allontana. Non esiste un trattamento universalmente accettato per le difficoltà coniugali, ma ci sono una serie di obiettivi terapeutici condivisi: la costruzione di un ambiente tranquillo, il miglioramento della comunicazione e della risoluzione dei problemi, la costruzione di un legame di attaccamento, il miglioramento dell’amicizia tra i partner e della sessualità. La valutazione delle coppie si focalizza su: problem solving, comunicazione, rapporto affettivo, sessualità, risoluzione dei conflitti, violenza, genitorialità, risorse finanziarie, rapporti con la famiglia estesa, funzionamento sistemico (comportamentale, cognitivo, affettivo, intrapsichico). Questionari self-report compilati dalla coppia monitorano il livello delle difficoltà coniugali. Sono stati sviluppati vari approcci terapeutici: La terapia comportamentale di coppia (BCT) – usa la tecnica dello scambio comportamentale (tenta di aumentare la frequenza dei comportamenti positivi reciproci dei partner, sulla base dell’idea che il comportamento di ciascuno di essi influenzi quello dell’altro, creando una sequenza circolare di rinforzi) e l’addestramento alla comunicazione e risoluzione dei problemi (es. ascolto riflessivo di ciò che dice l’altro); l’efficacia della BCT è stata dimostrata in più di venti ricerche. La terapia di coppia cognitivo-comportamentale (CBCT) – da 8 a 25 sedute settimanali; i problemi della coppia dipendono da valutazioni distorte della relazione e del partner secondo standard irragionevoli, la loro trasformazione porta a scambi comportamentali ed emotivi positivi; ci sono difficoltà primarie (risultanti dai bisogni fondamentali insoddisfatti di un partner) e secondarie (risultanti dall’impiego di strategie disadattive per affrontare il conflitto relativo alle difficoltà primarie). Gli interventi comportamentali sono lo scambio comportamentale e l’addestramento alla comunicazione e risoluzione dei problemi; gli interventi cognitivi sono il dialogo socratico e la scoperta guidata. La CBCT è efficace quanto la BCT nel migliorare la comunicazione e l’adattamento di coppia ed è efficace rispetto a gruppi di controllo in lista d’attesa. La terapia comportamentale di coppia integrata (IBCT) – dato che Gottman ha evidenziato che alcuni problemi sono irrisolvibili, la IBCT individua un tema centrale che la coppia sta affrontando e cerca di dissolvere la trappola reciproca dei partner che cercano di cambiarsi reciprocamente, con la frustrazione che ne deriva; aggiunge alla BCT il concetto di accettazione emotiva, per far superare le differenze e i conflitti senza denigrazione e polarizzazione sulle proprie posizioni; le tecniche di cambiamento sono rivolte al partner che attua un comportamento negativo, quelle di accettazione all’altro partner per ridurre il conflitto oppositivo. L IBCT è risultata efficace quanto la BCT e, per molti aspetti, anche in modo superiore. La terapia di coppia centrata sulle emozioni (EFT) – attraverso la ristrutturazione e l’ampliamento delle reciproche risposte emotive, cerca di creare un legame di coppia sicuro che permetta ai partner di fronteggiare meglio le crisi e le transizioni e di sperimentare una relazione più soddisfacente; le coppie sono incoraggiate
ad esplorare le proprie vulnerabilità per incrementare il legame di attaccamento e tranquillizzarsi reciprocamente; il terapeuta aiuta la coppia a focalizzarsi sul ciclo di interazioni negative e ad impegnarsi in una esperienza emotiva costruttiva. La ricerca indica che dopo la conclusione della EFT il 70-75% delle coppie non considera più in difficoltà la propria relazione. La terapia di coppia basata sulle relazioni oggettuali – estensione dei trattamenti individuali basati sulle relazioni oggettuali, ritiene che i partner cerchino l’uno nell’altro parti perdute di se stessi ed esprimano nella coppia le parti inaccettabili del Sé; il successo della relazione dipende dalla capacità dei partner di ricevere e restituire queste reciproche proiezioni. Questa terapia agisce attraverso l’interpretazione del transfert reciproco nella coppia, per liberarla dagli schemi di proiezione ed identificazione che la limitano; solitamente dura circa 2 anni, con una o due sedute di circa 90 minuti a settimana. La ricostruzione affettiva (ex terapia di coppia orientata all’insight) – approccio evolutivo che considera le difficoltà di coppia come derivate da ferite ricevute in precedenti relazioni, a causa delle quali i partner sviluppano strategie di difesa che interferiscono con l’intimità; si instaurano pattern persistenti di rapporti disadattivi, che vanno interpretati; questo trattamento utilizza interventi strutturali, comportamentali e cognitivi e dura in media 25 sedute (di 50 minuti). È una terapia efficace e con effetti duraturi. La terapia coniugale integrata breve (BIMT) – fondata su terapia comportamentale, teoria dei sistemi, dell’attaccamento e delle relazioni oggettuali; focus sul presente e sul problema, attenzione sia al mondo interpersonale che a quello interno; i 3 obiettivi principali sono: insegnare le capacità relazionali, modificare le regole del rapporto e insegnare un modo di pensare sistemico. Con gli interventi di blocco (es. ristrutturazione cognitiva o affettiva, allenamento all’autocontrollo, inchiesta anticollusiva) si interrompono i processi collusivi, cioè di identificazione proiettiva reciproca. È una terapia di 12- 15 sedute. La terapia narrativa di coppia – basata su una prospettiva postmoderna, cerca di far creare ai partner nuove storie su se stessi e sulle loro relazioni; i problemi sono considerati come trame narrative ed affrontati sviluppando progetti che servono da contro-trama. La lunghezza del trattamento non è definita. La terapia integrata centrata sul problema (IPCT) – integra terapia individuale, familiare e biologica; specifiche tecniche psicoterapeutiche sono impiegate in sequenza, dalla più semplice alla più complessa; tutte le persone coinvolte costituiscono il sistema del paziente e i fattori che impediscono la risoluzione del problema sono la struttura di mantenimento del problema stesso (i fattori possono essere vincoli sociali, biologici, di scopo, della famiglia di origine, delle relazioni oggettuali o del Sé). La terapia di coppia a orientamento femminista – focus sulle differenze di potere nella coppia, valutazione della distribuzione del potere e lavoro per bilanciarlo; l’intimità può essere raggiunta solo con la parità. Per problemi specifici, ci sono interventi specifici: la terapia sessuale per le coppie con difficoltà sessuali, interventi sulla fiducia e il perdono per coppie che soffrono per effetto traumatico dell’infedeltà, pianificazione della sicurezza per problemi di violenza coniugale, trattamenti evidence-based per coppie alle prese con problemi psicopatologici o con disturbi di personalità dei singoli partner. Questioni etiche. I terapeuti dovrebbero astenersi dal garantire segreti individuali importanti ai singoli partner. Per la maggior parte dei terapeuti, un obiettivo della terapia è preservare e sviluppare rapporti migliori, non salvare il rapporto a tutti i costi. Delineare l’obiettivo della terapia può costituire un dilemma etico perché i partner possono perseguire scopi molto diversi nella loro relazione. Dalle meta-analisi, la terapia di coppia risulta efficace al pari delle terapie individuali. Sembrano esserci risultati promettenti nel trattamento di coppie in difficoltà con una persona affetta da depressione e per coppie con problemi di infedeltà. Tuttavia, sembra che circa nel 50% delle coppie i problemi ricompaiano nel posttrattamento, molto probabilmente perché l’equilibrio diadico è esposto a molte transizioni, ma i cambiamenti ottenuti dovrebber o mantenersi stabili per poter parlare di un’efficacia attendibile. CAPITOLO 20. Terapia di coppia centrata sulle emozioni – Un trattamento basato sull’attaccamento. CAPITOLO 21. Terapia psicodinamica di coppia – Un approccio fondato sulle relazioni oggettuali. CAPITOLO 22. Terapia comportamentale di coppia. CAPITOLO 23. Terapia psicodinamica di gruppo. CAPITOLO 24. Intervento familiare per disturbi psicotici e gravi disturbi dell’umore. CAPITOLO 25. Terapia cognitivo-comportamentale di gruppo per il trattamento del dolore cronico.
PARTE VI – Modalità di integrazione in psicoterapia
Introduzione. L’integrazione tra modelli psicoterapeutici e aspetti neurobiologici aiuta a superare la dicotomia mente-cervello che ha per molto tempo influenzato teorie, diagnosi e trattamenti. Un intervento può promuovere cambiamenti a diversi livelli, distinti ma correlati. Allo stesso modo, è utile integrare i diversi trattamenti psicoterapeutici, evitando sia l’esclusività teorica e tecnica sia l’eclettismo inconsapevole. CAPITOLO 26. Teoria e pratica dell’integrazione delle psicoterapie. CAPITOLO 27. Teoria e pratica della terapia dialettico-comportamentale. CAPITOLO 28. Teoria e pratica della terapia basata sulla mentalizzazione. CAPITOLO 29. Processi cerebrali associati alla psicoterapia. CAPITOLO 30. Confini professionali in psicoterapia. L’esercizio della psicoterapia si svolge entro dei confini professionali, regolati dall’etica e dallo scopo della terapia, flessibili e personalizzati ma fino a un certo punto (la rigidità è anti-terapeutica e può ostacolare il coinvolgimento del paziente nella terapia portandolo ad abbandonarla, un buon terapeuta adatta il trattamento e il proprio “stile” al paziente). Si tratta di parametri che delimitano e definiscono una relazione di fiducia in cui una persona (il paziente) affida il proprio benessere ad un’altra (lo psicoterapeuta), pagata per fornire il servizio. La più evidente violazione dei confini che è stata più volte oggetto di discussione è il rapporto sessuale tra terapeuta e paziente, ma gli studi condotti finora hanno mostrato che questa eventualità è tipicamente preceduta da un’escalation di violazioni dei confini non sessuali (cioè da una graduale “degenerazione” del rapporto terapeutico). I confini professionali in psicoterapia riguardano: il ruolo professionale (luogo dove si svolgono le sedute, orario e durata delle sedute, onorario, regali e servizi, segreto professionale) ed il rapporto terapeuta-paziente (abbigliamento, linguaggio, self-disclosures eccessive, assenza di contatti sessuali, contenimento dei contatti fisici, transazioni lavorative). I confini possono essere superati o violati: 1) i superamenti dei confini sono in genere infrazioni benigne ed episodiche, che non implicano uno sfruttamento del paziente e possono essere discusse fra terapeuta e paziente senza produrre conseguenze negative; alcuni eventi imprevisti possono richiedere una risposta umana (ad esempio un abbraccio nel caso di una perdita del paziente), che favorisce il lavoro terapeutico piuttosto che ostacolarlo; inoltre, agli enactment del terapeuta sono inevitabili e riflettono relazioni oggettuali interne della diade terapeuta-paziente che possono avere un significato rilevante per la terapia; 2) le violazioni dei confini sono fenomeni più gravi e ripetitivi, hanno conseguenze negative per il paziente e sfruttano la sua posizione di dipendenza e vulnerabilità (nella relazione psicoterapeutica, l’equilibrio dei poteri è per definizione sbilanciato); il terapeuta può ritenere che la propria condotta faccia parte della relazione “reale” perciò può non essere disponibile a parlarne; il paziente può accettare anche pesanti violazioni credendo che tutto ciò che dice o fa il terapeuta serva ad aiutarlo oppure riproducendo vissuti transferali di incapacità di opporre un rifiuto. Luogo in cui si svolge la seduta : solitamente uno studio, una clinica o un ospedale (in generale un ambiente appartato che metta a proprio agio il paziente); il setting può discostarsi dalle regole consuete a seconda dei casi e dalla terapia indicata per un certo disturbo (es. esposizione in vivo nella terapia comportamentale). Le ragioni e le possibili conseguenze della scelta di un setting che si discosta dalle regole comuni dovrebbero essere valutate a monte (magari con l’aiuto di un collega o supervisore). Segreto professionale: uno dei confini più inviolabili, perché il fatto che il paziente si apra - dunque il processo terapeutico stesso - è reso possibile proprio dal principio per il quale ciò che viene detto in seduta non verrà ripetuto altrove. Il terapeuta non deve usare o rivelare al di fuori del setting le informazioni ricevute durante la seduta. Il segreto professionale è tutelato da diverse leggi oltre che dal codice deontologico, per ciò una violazione può portare a cause legali o a sanzioni da parte dell’ordine professionale. Solitamente l’obbligo di riservatezza non vale nei seguenti casi: per riportare un abuso minorile; se esiste la minaccia di un’imminente violenza a danno di qualcuno; quando il paziente mostra una chiara tendenza suicida; se si viene a conoscenza di un coinvolgimento sessuale di un collega con un paziente. Il segreto professionale riguarda anche il fatto di non rivelare di avere in cura o no una certa persona, tranne che in un consulto con un collega o durante la supervisione (ma anche in questi casi si può omettere il nome del paziente, se non è strettamente necessario condividere quest’informazione). L’identità del paziente va occultata quando si presenta un caso clinico per finalità didattiche o in una pubblicazione scientifica, anche una volta ottenuto il consenso informato.
Self-disclosures eccessive da parte del terapeuta : uno dei principi classici della psicoterapia psicoanalitica è
quello dell’anonimato del terapeuta (“schermo bianco”, che però non può mai essere totalmente mantenuto; l’abbigliamento, l’arredamento, le espressioni del viso in reazione alle parole del paziente e gli argomenti affrontati rivelano moltissimo sul terapeuta. Il terapeuta svelerà parti di sé al paziente, la questione è in che misura, quando e come e quali saranno le implicazioni tecniche e deontologiche delle self-disclosures. Lo stato emotivo del terapeuta si trasmette comunque attraverso canali non verbali, perciò è preferibile ed è utile per il paziente che il terapeuta espliciti ciò che l’interazione gli suscita in un certo momento, rendendo lo stato emotivo un argomento esplorabile proficuamente. Keisler definisce la rivelazione da parte del terapeuta delle sue reazioni personali ai comportamenti ricorrenti del paziente come feedback metacomunicativo ed ha sviluppato un apposito strumento self-report per misurare queste reazioni. Ovviamente, non tutti gli stati emotivi possono essere rivelati al paziente perché alcuni di essi (es. impulsi sessuali) o il modo in cui possono essere espressi (es. “ti odio”) potrebbero risultare inopportuni e sfavorire il corso della terapia. Bisogna pesare le implicazioni di ogni genere di rivelazione. Le self-disclosures sulla propria persona o famiglia andrebbero evitate, tranne che per aspetti superficiali (es. un interesse comune con il paziente può consolidare l’AT); quelle sui propri problemi personali dovrebbero essere attentamente ponderate, in quanto spesso rappresentano il primo passo verso una degenerazione del rapporto terapeutico. Rispetto del ruolo professionale: l’unico scopo del terapeuta è affrontare i sintomi e i problemi riportati nel corso del trattamento; il terapeuta non è una madre, un padre, un fratello, un amico, un amante. Ciò non vuol dire negare cordialità, sensibilità e disponibilità emotiva – che servono per aiutare il paziente – né essere troppo formali (es. si può chiamare per nome il paziente se questo lo richiede per sentirsi a proprio agio), ma chiarire il proprio ruolo e cosa è una psicoterapia. Durata e orario delle sedute : la durata delle sedute è spesso di 45-50 minuti, ma può variare molto tra 15 e 90 minuti; in ogni caso i parametri temporali ed il fatto che resteranno invariati devono essere indicati chiaramente al paziente. Non è necessario essere assolutamente inflessibili, si può sforare di alcuni minuti in circostanze particolari ed intense, anche perché il termine puntuale della seduta comunica di per sé aggressività. È importante pianificare con attenzione anche l’ora in cui viene visto il paziente (essere l’ultima seduta programmata o la prima elicita significati differenti). Onorario: il fatto di dover essere pagato comunica il ruolo e l’impegno del terapeuta, il fatto che per lui sia un lavoro e che il paziente dovrebbe usare proficuamente il tempo a sua disposizione. Il terapeuta dovrebbe monitorare il modo in cui gestisce i pagamenti; le violazioni possono esprimere un desiderio controtransferale di dare al paziente qualcosa senza chiedere nulla in cambio (spesso a causa della sensazione – da parte del terapeuta – che la terapia sia inutile o di non essere all’altezza) e possono consistere nel fare credito oltre misura, nell’abbuonare alcune sedute, nella cessazione dei pagamenti. Scambio di regali o servizi : spesso i pazienti possono esprimere gratitudine al terapeuta offrendogli regali, ma se vengono accettati regali costosi o donazioni i pazienti possono poi avvertire – consciamente o inconsciamente – di aver diritto a un trattamento di favore. Il dono potrebbe mascherare l’aggressività del paziente e altri sentimenti negativi o potrebbe essere un tentativo di “corrompere” il terapeuta spingendolo ad indirizzare il trattamento nella direzione voluta. È possibile accettare piccoli doni nel caso in cui un rifiuto potrebbe produrre effetti negativi, discutendo però del significato che quell’oggetto o quel gesto potrebbero avere per il paziente. Nel corso del trattamento, non devono essere accettate donazioni a favore di progetti personali o dell’istituto per cui si lavora; non vanno accettati regali in denaro, né doni costosi; spesso è utile esprimere la propria perplessità e rimandare la decisione consultando un collega. Altrettanto problematiche sono le proposte dei pazienti di rendere servizi al terapeuta, perché questi rientrano nell’area delle relazioni lavorative e personali. Abbigliamento e linguaggio: è consigliabile scegliere un abbigliamento professionale perché comunica al paziente che il terapeuta prende sul serio il proprio lavoro; un modo di vestire casual o seducente può compromettere la professionalità del terapeuta agli occhi del paziente, così come un modo di parlare volgare o informale. È meglio impiegare termini tecnici, in particolare quando si parla di atti sessuali o parti anatomiche. Il linguaggio del terapeuta potrebbe essere percepito come violento da alcuni pazienti, soprattutto da quelli che hanno sperimentato aggressioni verbali in passato. Contatti fisici: in genere, in psicoterapia c’è una stretta di mano al primo incontro; a vol te anche a inizio e fine di ogni seduta successiva e in tal caso il terapeuta può ricambiare senza preoccuparsi delle conseguenze a meno che il paziente non attribuisca valenza sessuale a quel gesto. Un abbraccio non è inaccettabile per principio, può capitare se un paziente ha subito una perdita significativa, ma comunque le intenzioni del terapeuta potrebbero essere fraintese e peraltro gli stessi terapeuti non sempre conoscono le proprie intenzioni inconsce. Il terapeuta non dovrebbe abbracciare i pazien ti di propria iniziativa, l’abbraccio di un paziente andrebbe ricambiato solo in circostanze eccezionali, in presenza di un transfert erotico da parte del
paziente i contatti fisici dovrebbero essere evitati, il significato di ogni contatto fisico con il paziente andrebbe esplorato come parte del processo terapeutico. Ogni rapporto sessuale è proibito sia durante il trattamento che dopo la sua conclusione, è ritenuto contrario all’etica professionale perché resta la possibilità che ci si stia approfittando del senso di vulnerabilità e dipendenza del o della paziente. Il transfert persiste a lungo dopo la conclusione del rapporto terapeuta-paziente (così come le rappresentazioni dei genitori si stabiliscono nelle reti neurali sin dalla prima infanzia e si riattivano in base alle caratteristiche delle persone che entrano nella propria vita). Il fenomeno del transfert è presente anche nelle terapie in cui non viene direttamente elaborato; ogni relazione terapeutica si basa su un rapporto di fiducia e comporta un notevole grado di dipendenza emotiva e disparità di potere che permane anche dopo la conclusione della terapia. Se è chiaro per terapeuta e paziente che una relazione romantica o sessuale è fuori discussione in ogni caso, si previene la degenerazione del processo terapeutico cioè si evita che non vengano affrontati proprio i temi più rilevanti in virtù di una mutua ammirazione. La relazione terapeutica non deve mai trasformarsi in qualcos’altro, in modo che i pazienti si sentano liberi di dire ciò che vogliono senza pensare alle ripercussioni in un contesto futuro. Inoltre, i pazienti che hanno terminato una psicoterapia spesso ritornano, dunque il terapeuta potrebbe essere richiamato a riprendere il suo ruolo professionale, che sarebbe incompatibile con il ruolo di amico, socio o amante. Il terapeuta potrebbe incontrare casualmente un ex paziente in diverse situazioni sociali e in tal caso è libero di essere amichevole e cordiale ma mantenendo comunque una certa distanza. L’educazione ai confini professionali dovrebbe rientrare nel training degli psicoterapeuti di ogni orientamento, anche se è improbabile che essa elimini completamente il problema. La migliore misura preventiva per evitare le violazioni dei confini consiste nel consultare regolarmente un collega o un supervisore: introducendo un collega o supervisore nella diade “intima” terapeuta-paziente, le dinamiche relazionali cambiano perché il terapeuta ha qualcuno con cui discutere il caso, sa di essere osservato, può confidarsi se succede qualcosa di imprevisto e il rapporto non si chiude in se stesso. L’isolamento rappresenta un f attore di rischio e consultare i colleghi aiuta ad attenuare questo isolamento. In ogni caso, la prevenzione dipende in larga misura dall’automonitoraggio delle proprie azioni nella terapia.
