ESTUDIANTE: Laura Cristina Saltos Solórzano. CURSO: 5to ¨B¨ FECHA Y LUGAR: 29 de sept 9-11 am 6-9:30 pm 1 de octubre 12-2 pm la historia clínica se realizó en el Hospital Verdi Cevallos Balda. 12 de octubre 11 am-2 pm la historia clínica se realizó en la casa de la paciente en Rocafuerte.
HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Ramona Auxiliadora Cedeño Zambrano. Edad: 69 años Sexo: Femenino Raza: mestiza Estado civil: Viuda Profesión: QQDD Lugar de nacimiento: Chone Residencias ocasionales: Chone. Residencia habitual o actual: Rocafuerte Dirección: Calle Bolívar, Vía al Hospital. Frente a Centro de Rehabilitación. Teléfono: 2645156 Instrucción: Paciente estudió hasta 1er grado. La historia clínica es directa e indirecta, ya que ciertos datos fueron proporcionados por la paciente y por la hija de la misma.
MOTIVO DE CONSULTA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Palpitaciones Dolor en zona lumbar Estreñimiento Dolor torácico Disnea Escalofríos, sensación de alza térmica y sudoración. Dolor abdominal Melena y enterorragia.
ENFERMEDAD ACTUAL: El día 29 de septiembre la paciente Ramona se encuentra acompañada de la hija de ella, Rosa. La paciente se encuentra en decúbito dorsal. Paciente ingresó al hospital Verdi Cevallos Balda el día 28 de septiembre del presente año. La paciente refiere palpitaciones las mismas que comenzaron hace cinco años, la paciente asocia dichas palpitaciones con la insuficiencia renal que tiene desde esa época por lo cual le adjudica la causa de las mismas, dichas palpitaciones son de ritmo y frecuencia normales es decir acompasados, han sido permanentes desde esa época, al principio eran leves pero ahora son intensas, desde el día 2 de octubre que fue dada de alta hasta el día domingo 7 de octubre las palpitaciones continuaron aumentando de intensidad hasta que en ese mismo día las palpitaciones se acompañaron de dolor torácico, sumamente intenso, la paciente no refiere causa aparente, el dolor se localizaba en tórax central, sin irradiación a ninguna parte del cuerpo, el dolor era de tipo opresivo, este dolor se presentó únicamente en esa ocasión y no ha vuelto a presentarlo. Paciente refiere dolor lumbar, que comenzó hace dos años y medio, y nunca antes lo había presentado, el dolor es de intensidad leve que tiende a aumentar, paciente refiere que la causa aparente de su dolor se debe a las diálisis renales a las cuales se somete desde ese tiempo, el dolor es bilateral que se irradia a fosas iliacas respectivas, es de tipo continuo, el dolor lo tiene perenne todos los días, pero tiende a aumentar de intensidad, cuando pasa algún tiempo en decúbito o sentada y disminuye de intensidad cuando cambia de posición. El dolor cesa totalmente con la administración de medicamentos analgésicos. No tiene relación con los alimentos, micción y defecación. Actualmente paciente manifiesta que el dolor ha disminuido notoriamente desde que fue dada de alta el día 2 de octubre.
La hija de la paciente refiere que su madre presenta estreñimiento, no recuerda la fecha real ni aparente de comienzo pero si refiere que el ritmo de las evacuaciones es por lo regular hasta 15 días, por cada evacuación manifiesta que son ¨dos terrones¨, las heces son de olor fétido, color negro, de consistencia rocosa. Actualmente la paciente lleva dos días sin realizar la deposición. La paciente toma normolax en gotas, con lo que hace la deposición. La paciente manifiesta tener dolor en tórax posterior, que empezó hace 2 meses y medio y que ha ido evolucionando de leve a intenso, este dolor es bilateral pero es ligeramente más intenso en hemitórax posterior derecho, el dolor no se irradia a ninguna otra zona del cuerpo, el dolor es continuo, que aumenta cuando la paciente pasa algún tiempo sentada o en decúbito y disminuye cuando cambia de posición. Actualmente el dolor es leve. La paciente toma analgésicos los mismos que disminuyen el dolor. Este síntoma se acompañó de disnea, escalofríos, sensación de alza térmica y sudoración, mas no se acompañaron ni de tos, ni de expectoración. Actualmente este dolor ha desaparecido.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS Astenia
APARATO OCULAR Ardor ocular acompañado de lagrimeo desde hace seis meses. Disminución de la acuidad visual. Escotomas.
APARATO AUDITIVO Disminución de la audición.
BOCA:
Trastorno de la masticación. Debido a pérdida de piezas dentales.
APARATO CIRCULATORIO
Dolor de esfuerzo en las piernas , el mismo que aparentemente comenzó hace 7 años, paciente refiere que la causa de su dolor es una fractura que tuvo en su pie a nivel de la articulación del tobillo izquierdo y poco tiempo después un esguince del tendón de Aquiles en el miembro inferior contralateral razón por la cual ha tenido que movilizarse en silla de ruedas, y siente que ha disminuido la fuerza para caminar y mantenerse en pie.
Este dolor cede cuando toma analgésicos. Actualmente la paciente presenta este dolor en forma leve y manifiesta que este síntoma ha disminuido notoriamente desde que fue dada de alta en el Hospital Verdi Cevallos Balda el día martes 2 de octubre del presente año. Edema: La paciente refiere edema, que empezó hace 5 años que se localiza en párpados y dedos de las manos y de los pies sobretodo por la mañana. Este edema se da de dos a tres días después de que se ha realizado la diálisis renal y cesa con la misma. La gravedad del edema tiene estrecha relación con la ingesta de agua, ya que cuando ésta es mayor a la recomendada por el médico de ella éste tiende a ser más notorio e incluso molestoso. Actualmente presenta este edema palpebral y también en los dedos de las manos sobre todo en la mano izquierda.
Palidez.
ESTÓMAGO Y DUODENO:
Hipo. Paciente no refiere fecha aparente ni real de comienzo manifiesta no recordarla. Manifiesta que se da a cualquier hora del día. De 3-5 veces y después desaparecen. Náuseas y vómito: La paciente refiere que también presenta náuseas, la paciente no recuerda la fecha de comienzo pero refiere que son matutinas, en ocasiones se acompañan de vómito, éstas no tienen un horario establecido. Ante el interrogatorio el día 12 de octubre paciente manifiesta que no tolera la ingesta de huevo y que esto le ocasionó nauseas que se siguió de vómito en la mañana del día 11 de octubre.
URINARIO:
Volumen urinario: escaso. 30 ml al día ap. Ritmo y frecuencia: de dos a tres veces al día. Oliguria. Pérdida de la fuerza del chorro.
ENDOCRINO
Apatía Caída del cabello. Intolerancia al frío. Astenia
APARATO LOCOMOTOR
Dolor articular , que comenzó hace 4 años, el dolor es intenso, paciente refiere que la causa aparente de su dolor es una artritis diagnosticada por su médico, el dolor se origina en la rodilla derecha, que se irradia a la pierna del mismo lado y llega al talón, el dolor en el talón es de tipo punzante e intenso. En ocasionas para aliviar las molestias trata de flexionar la extremidad. La paciente toma para este dolor analgésicos los mismos que disminuyen el dolor. Actualmente la paciente manifiesta que prácticamente este dolor ha disminuido notoriamente.
ANTECENDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 35 años. Hipertensión arterial desde hace 20 años. Insuficiencia renal desde hace 5 años. Artritis reumatoidea desde hace 4 años. Bronconeumonía (hace 2 años). Hipotiroidismo (hace 1 año) Infarto de miocardio (7 de octubre del 2012) Fractura en pie izquierdo. (hace 7 años) Rotura del tendón de Aquiles de pie derecho.
Durante la infancia: Sarampión, paperas, asma. La paciente tiene dos hermanos que son diabéticos e hipertensos. Manifiesta no recordar qué padecía su padre ni de qué falleció, pero sí que su madre falleció de cólera.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS Su menarquia fue a los 12 años. Ritmo menstrual normal, cantidad y características de la sangre normales. Se casó a los 14 años. La menstruación duraba de 5 a 6 días. Ha tenido 15 embarazos, de los cuales 2 terminaron en aborto hace más de 40 años. Tuvo la menopausia alrededor de los 40 años.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Paciente manifiesta haber tenido 2 operaciones en el oído, una intervención quirúrgica en la cual le realizaron cesárea, ligadura de trompas y apendicectomía.
ENCUESTA SOCIAL ALIMENTACIÓN: ahora la alimentación es balanceada y escasa. Pero antes la paciente acostumbraba a comer muchos alimentos ricos en azúcares y grasas. Durante el tiempo que estuvo en el Hospital Verdi Cevallos, el médico le recetó una dieta hiposódica hiperproteica.
DROGAS O MEDICAMENTOS. Tramal en gotas 10ml: 10 gotas en la mañana y 10 en la noche después de cada comida.
Ketorolaco 10 mg. Tabletas recubiertas. Humolin N. 10 ml en la mañana y 5ml en la noche. (paciente dejo de inyectarse hace 7 meses)
Enalapril 5 mg 1 tableta por la mañana. HTA Irbesartan 150 mg en tabletas. 1 cada mañana. HTA Anlodipino 5mg. 1 en la noche. HTA Levofloxacina 500 mg. 1 vez al día. Para tratar las neumonías y bronquitis crónicas. Antibiótico de amplio espectro.
Acido fólico 5mg. 1 tableta por la noche. Calcio ¨el Cal forte¨ 450 mg. 3 veces al día. Modafinilo 20 mg. La mitad por la mañana. Para la somnolencia. Levotiroxina 100 mg. Toma la mitad en la mañana. Normolax 10. Estreñimiento. Goval 8 gotas en la noche para dormir.
Metoclopramida. 10 mg/2ml . náuseas y vómitos. SUEÑO: paciente manifiesta tener dificultades para dormir y pesadillas durante la noche razón por la cual duerme acompañada de su hija Rosa.
TABACO: Paciente refiere que abandonó este hábito hace 15 años, pero que fumó por aproximadamente 10 años, 2 cajetillas a la semana. Lo que significa que en total aproximadamente ella fumó 20.857 cigarrillos.
ALCOHOL: Paciente refiere no beber alcohol. ENCUESTA SOCIOECONÓMICA Años de matrimonio: 44 años. Numero de hijos: 12 hijos. Relaciones intrafamiliares: paciente manifiesta que vive en un ambiente sin problemas, y que no se siente ignorada en cuanto a su enfermedad ya que sus hijos y demás familiares están pendientes de ella.
Habitación. La paciente vive en la casa de uno de sus hijos, la casa es de construcción mixta (cemento y madera), la casa es de dos pisos y la paciente vive en el primer piso el cual no tiene separaciones de cuartos. Cuenta con todos los servicios básicos. Su hijo tiene pollos y un matadero de chancho en el patio de su casa.
Trabajo u ocupación. Actualmente no trabaja pero hace 40 años trabajó como administradora y cocinera en un comedor, y debido a la alta ingesta de alimentos ella presume que fue la causa de diabetes mellitus que padece.
SIGNOS VITALES PULSO: 75 por minuto TENSIÓN ARTERIAL: 170-70 mm Hg TEMPERATURA: 36° C. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 respiraciones por minuto.
TALLA: debido a que paciente no puede mantenerse en pie no se pudo tomar la talla.
PESO CORPORAL: 59,5 kg. BIOTIPO MORFOLÓGICO O ESTADO CONSTITUCIONAL: Pícnico.
EXÁMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL EXAMEN DE LA PIEL Palidez generalizada y melanosis.
EXAMEN DE CABEZA Normocéfalo Palidez facial Facies anímica
EXAMEN DE CUELLO Simétrico Sin adenopatías Bocio tiroideo normal grado OB.
EXAMEN DE LOS OJOS Pupilas isocóricas y reactivas a la luz y acomodación.
EXAMEN DE LA BOCA Mucosas semihúmedas
EXÁMEN FÍSICO REGIONAL EXAMEN FÍSICO DE APARATO RESPIRATORIO El día 29 de septiembre:
Inspección. Se observó campos pulmonares simétricos y movimientos respiratorios torácicos normales, con xifosis fisiológica.
Los movimientos respiratorios estaban normales excepto a las 7 de la noche del día 29 de septiembre cuando la paciente presentó un cuadro disneico.
Palpación: Tórax no se presentó doloroso y la caja torácica se expandía de forma correcta y sin dificultad, excepto a las 7 de la noche del día 29 de septiembre cuando la paciente presentó un cuadro disneico.
Auscultación. Pude escuchar el murmullo vesicular conservado y estertores crepitantes húmedos en base de campos pulmonares bilaterales. El día 12 de octubre realicé nuevamente el examen físico de este aparato.
Inspección. El tórax se expandía normalmente durante los movimientos respiratorios y la paciente no manifestaba esfuerzo ni dificultad para respirar.
Palpación. La paciente no manifestó dolor en tórax, ni ningún signo de relevancia clínica.
Percusión. Sonidos percutorios normales. Auscultación. Estertores crepitantes finos en base de campo pulmonar derecho.
EXÁMEN FÍSICO DE ABDOMEN El día 1 de octubre del presente año:
Inspección. Pude observar que el abdomen se presentaba prominente pero mediante la maniobra de la oleada ascítica pude comprobar que la prominencia no es debido a ascitis, sino a tejido adiposo. Observé una cicatriz operatoria de dirección vertical que se extendía desde el ombligo en dirección a la sínfisis púbica.
Palpación el abdomen se presentó blando y depresible al tacto, no doloroso a la palpación superficial, pero si refiere la paciente dolor en zona lumbar derecha provocado por maniobra de puño percusión y de Guyón, paciente refiere que el dolor es leve; en zona lumbar izquierda no refiere dolor.
Percusión. se pudo constatar timpanismo abdominal normal. Constaté matidez en el espacio semilunar de traube.
Auscultación: Ruídos hidroaéreos de tonalidad y frecuencia aumentados.
El día 12 de octubre:
Inspección del abdomen pude constatar que estaba abombado del lado derecho del mismo.
Palpación el hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derecha estaban dolorosos, agudizándose el dolor en hipogastrio. El colon descendente estaba palpable, de consistencia más dura de lo normal, semejante a un tubo. No se pudo realizar la palpación en hipogastrio porque la paciente manifiesta dolor ante la palpación.
Percusión se pudo comprobar matidez en dichas zonas. Auscultación los ruidos hidroaéreos se percibieron normales en todo el abdomen.
EXAMEN FISICO DE EXTREMIDADES Presencia de fístula arteriovenosa en cara anterior parte interna de la articulación del codo en ambas extremidades, y presencia de manchas hemorrágicas equimóticas en antebrazo derecho zona posterior. Presencia de pie valgus del lado izquierdo. Se pudo observar temblores en las 4 extremidades, de carácter rítmico y que aumentaba de intensidad cuando se le ordenaba al paciente realizar algún movimiento voluntario. El temblor aumenta sobre todo en extremidad superior izquierda, paciente refiere que la causa es la lesión de un nervio mientras se practicaba una diálisis el 7 de abril de 2010 lo cual también ha disminuido la fuerza muscular de dicha extremidad dificultándole la prensión de objetos. Al aplicar la maniobra de Barré, paciente manifiesta paresia bilateral en extremidades inferiores, calificándose de grado 2 según escala de fuerza muscular de Daniels.
EXAMEN FÍSICO DE APARATO CARDIOVASCULAR Mediante auscultación se pudo constatar la presencia de un soplo de carácter eyectivo, holosistólico en foco mitral, grado 2. Para poder reconocer el foco de origen se aplicó las maniobras de Rivero Carballo y Azuolay, así como la maniobra de Pachón.
EXAMEN NEUROLÓGICO Al aplicar los distintos reflejos, se pudo constatar hiporreflexia patelar acentuada en extremidad inferior izquierda, y ausencia de movilidad voluntaria e involuntaria en los del pie izquierdo. Y anestesias localizadas en pies de ambas extremidades.
