Las enfermedades metaxenicas en el Perú

INDICE

INTRODUCCION……………………………………………………………………..2 ENFERMEDADES METAXENICAS METAXENICAS EN EL PERU, SITUACION ACTUAL, PREVENCION Y CONTROL……………………………4 Problemática Factores de riesgo DENGUE………………………………………………………………………………11 FIEBRE AMARILLA…………………………………………………………………17 BARTONELLA……………………………………………………………………….25 RICKETTSIA…………………………………………………………………………32 MALARIA…………………………………………………………………………….38 LESHMANIA…………………………………………………………………………46 CHAGAS………………………………………………………………………………56 FILARIA………………………………………………………………………………58 CONCLUSIONES……………………………………………………………………62 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………63

Enfermedades Metaxénicas en el Perú, situación actual, prevención y control

INTRODUCCION

Las enfermedades metaxénicas, en el Perú, en las últimas décadas constituyen los principales de problemas de salud, que afectan a las poblaciones más pobres de menos acceso y están catalogadas entre las reemergentes, afectando grandes proporciones de población, con gran impacto sobre la salud pública nacional. La Malaria, Dengue, Bartonelosis, Leishmaniosis y Tripanosomiasis son los 05 problemas de salud abordados desde la ESN de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores, cuyo incremento en la transmisión e incremento de los factores de riesgo, ha hecho prioritario su abordaje. Problemas de salud publica que permanentemente amenazan a la población, son condicionados por múltiples factores, y en algunos de los cuales la intervención del hombre es casi nula, el desencadenamiento de estas está relacionado con los desequilibrios como cambios climatológicos, pluviosidad, movimiento migracional, temperatura, siembra y cultivos, razón por la que la responsabilidad de controlar y/o mantener estas variables en equilibrio, es tarea de todos, desde el Estado peruano y todas to das sus organizaciones organizaciones directamente relacionadas con la supervivencia de la población (agricultura, comercio, trabajo, industria y turismo). La tasa de afectación sobre la población, están relacionadas con la capacidad de respuesta de los servicios de salud, la cobertura de estos sobre los ámbitos adjudicados, oportunidad de la identificación, sensibilización de la población para el control de algunas variables intervinientes, la especie vectorial predominante, determinada específicamente por los cambios climatológicos, cepas circulantes, disponibilidad de recursos oportunos y suficientes, respuesta a los esquemas de tratamiento sin embargo existen algunos factores como los desencadenados por los efectos del fenómeno del niño que facilita la reproducción vectorial, constituyéndose uno de los principales desencadenantes de la notificación de brotes de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, en fases pre, durante y después de los efectos. 2


En los últimos 10 a años, se ha reportado report ado entre 200,000 ha 150,000 casos de las enfermedades metaxénicas, siendo la malaria, dengue y Bartonelosis, las que exponen a mayor proporción y población población y afectación de la población; en los últimos 05 años, la Bartonelosis se ha constituido en los principales problemas a abordar desde los servicios y la población por la elevada mortalidad y letalidad que ha venido mostrando alta mortalidad y letalidad. De la misma forma se estima que alrededor de 20 000 000 de los peruanos residimos en áreas de riesgo de estas enfermedades, enfermedades, en diferentes estratos, nicho eco epidemiológicos epidemiológicos y riesgos. Con relación a la afectación por grupos etéreos, este es similar para todos los grupos, observándose últimamente un giro hacia el menor de 14 años y al en edad productiva, sin embargo constituye un grupo de mayor riesgo los niños, madres gestantes y ancianos. Una explicación de este fenómeno se debe a que la población infantil, por la crisis económica que afecta a nuestro país, se esta integrando a temprana edad en la PEA lo cual los hace mas vulnerables a estos daños, expresando indirectamente que las poblaciones de menores recursos serian mayormente las afectadas. Múltiples esfuerzos desarrollados desde el sector con estrategias adecuadas a las poblaciones menos

accesibles

han

permitido

disminuir

complicaciones

y

mortalidad.

Aunque se conoce que la malaria y otras enfermedades metaxénicas, constituye un serio problema en las comuni co munidades dades indígenas, no se tiene t iene información exacta sobre su incidencia y dispersión entre las mismas, como también es limitada la información sobre la situación de salud de la población indígena y las poblaciones excluidas.

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ENFERMEDADES METAXENICAS EN EL PERU, SITUACION ACTUAL, PREVENCION Y CONTROL PROBLEMÁTICA El Norte del Perú es un área endémica de enfermedades metaxénicas (transmitidas por vectores), tales como la malaria, dengue, bartonelosis, leshmaniasis y fiebre amarilla. Estas enfermedades se caracterizan por síndromes febriles transmitidas por artrópodos vectores infectados con agentes patógenos. La malaria es causada por un parásito sanguíneo intracelular en los glóbulos rojos, el dengue y la fiebre amarilla son enfermedades virales, la bartonelosis es producida por una bacteria intracelular de los glóbulos rojos y la leishmaniasis es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario intracelular que afecta los macrófagos. Fig. 1. Porcentaje de casos de enfermedades metaxénicas en el ámbito de la Macro-región Norte del Perú con relación al total de casos del ámbito nacional, según las principales enfermedades metaxénicas. Años 2004 y 2005

En este ámbito Geográfico se presenta la mayor carga de las enfermedades metaxénicas del país (Fig. 1). En la Macro-región Norte se presentan más del 99% de los casos de P. falciparum del país, más del 70% de los casos de malaria por P vivax, más del 80% de casos de dengue, más del 45% de los casos de bartonelosis, hasta el 85% de los casos de fiebre amarilla y más del 47% de los casos de leishmaniasis. Las tendencias de las principales enfermedades metaxénicas en el ámbito nacional muestran un comportamiento diferente. La bartonelosis y la leishmaniais están en franco crecimiento, y la malaria, el dengue y la fiebre amarilla tienen un comportamiento endémico con brotes epidémicos. 4


Los factores que afectan las tendencias tienen que ver con la eficacia de las intervenciones y con los cambios ambientales que favorecen el incremento de la densidad vectorial y con los cambios sociales que favorecen la diseminación de las enfermedades y el contacto entre el hombre y el vector. Sobre las medidas de prevención y control de las enfermedades metaxénicas, la estrategia nacional claramente le da mayor énfasis a la malaria, y por lo general las intervenciones están sesgadas al sector salud con un enfoque centralista. No hay estrategias definidas ni operacionalizadas para intervenciones extra-sectoriales ni sociales. Las evidencias indican que sin este tipo de estrategias es muy poco lo que se puede hacer para controlar estas enfermedades. Se sabe también que las acciones desde los servicios de salud son las más costosas y son más limitadas para lograr que otros sectores y niveles gubernamentales se involucren en las medidas de control. Los intentos de hacer intervenciones multisectoriales y participativas han tenido un enfoque utilitario y han sido en su mayoría campañas no sostenibles. La estrategia de intervención, es fundamentalmente el de control de brotes (“apaga incendios”). Este enfoque parte de una falsa premisa implícita, porque asume que si las medidas de control desde los servicios son efectivas se puede eliminar la enfermedad. Por lo tanto la estrategia fundamental consiste en mejorar los servicios de vigilancia para identificar el brote oportunamente, y luego utilizar todo lo que está disponible para eliminar los reservorios y reducir la densidad vectorial. En consecuencia se espera que aparezca el brote para actuar y no se asignan recursos para las medidas preventivas. Con este enfoque el manejo centralista es suficiente, de esta forma los recursos técnicos, equipos e insumos están centralizados, y cada vez que aparece el brote éstos son movilizados a la zona afectada. Un ejemplo que indica que no basta tener medidas efectivas en el sector salud, es la fiebre amarilla, porque a pesar de contar con una vacuna efectiva persisten los brotes de esta enfermedad. Y esto se explica por factores sociales, de la organización de los servicios y de la responsabilidad social que mantienen la existencia de esta enfermedad. En consecuencia, el enfoque tradicional es inefectivo, y más aún en el Norte del país, debido a que: 1) estas áreas son nichos ecológicos de los vectores de estas enfermedades, 2) estos nichos son invadidos por el hombre, 3) las personas que migran hacia áreas endémicas son más susceptibles de enfermar, 4) las actividades del hombre favorecen el incremento de la densidad vectorial por la creación de criaderos artificiales y porque aumentan la fuente de alimentación de los vectores, 5) las actividades del hombre extienden las áreas con vectores y de vectores infectados con el agente causal, 6) el objetivo del control es no tener casos, cuando el objetivo debería ser reducir el riesgo de que aparezcan casos.

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Fig. 2. Tendencias de las enfermedades metaxénicas en el Perú desde 1992 al 2005

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Cuadro 1. Características de las enfermedades metaxénicas en el Perú

FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS Los factores de riesgo de la malaria, dengue, fiebre amarilla, bartonelosis y leishmaniasis se muestran en el Cuadro 2. Factores sociales y de comportamiento humano La sola presencia del vector y del agente causal no es suficiente para producir las enfermedades metaxénicas, debido a que es necesaria la existencia de conductas que favorecen el contacto entre el hombre y el vector. Las enfermedades metaxénicas se producen por la invasión del hombre al nicho ecológico de los vectores. En consecuencia, el comportamiento humano debería ser observado para emprender las medidas de control. 7


Los comportamientos que favorecen el contacto con el vector son aquellas actividades que se realizan en los lugares donde habitan los vectores y en las horas de mayor picadura, como son el defecar a campo abierto, realizar reuniones sociales en la puerta de la vivienda, falta de higiene, no utilizar mosquitero, etc.). Estos comportamientos también son consecuencia de la percepción de la enfermedad y de las creencias que tienen las personas expuestas sobre la causa de estas enfermedades. Esta percepción tiene diferentes consecuencias sobre la prevención, la búsqueda de tratamiento, y sobre las medidas de control. Estos comportamientos se deben a patrones culturales así como a fenómenos sociales incluyendo el político y económico. En el Perú, mientras no se realicen intervenciones que afecten los factores socioeconómicos las enfermedades metaxénicas continuarán siendo endémicas. La necesidad de fuentes de trabajo y de supervivencia conlleva a que grupos poblacionales migren a áreas de cultivo y de explotación de recursos. La malaria, la fiebre amarilla, bartonelosis y la leishmaniasis se presenta como consecuencia de la migración de trabajadores agrícolas y peones hacia el hábitat del vector, para el cultivo de arroz, café y coca y actividades extractivas de madera y metales preciosos. El cultivo de la coca se constituye en el principal problema social en áreas de Selva por que está ligado al narcotráfico, porque impide el acceso a los servicios de salud y porque estas áreas de cultivo se están incrementando. El cultivo de arroz, es un factor de riesgo de malaria, debido a la forma de riego. Actualmente se riegan los terrenos de cultivo por anegamiento (pozas de inundación), y por un deficiente sistema de drenaje se favorece el incremento de la densidad vectorial. Se ha mostrado una correlación entre las Hectáreas de los cultivos de arroz con los casos de la malaria. Los comportamientos que son causa del dengue son la acumulación de inservibles y el inadecuado almacenamiento de agua de consumo. Las familias expuestas al dengue almacenan agua debido a la falta de continuidad de servicio de agua potable y a las bajas coberturas de este servicio, en especial en la población más pobre que habita áreas urbanomarginales. En los lugares que han presentado casos de dengue, el suministro de agua a domicilio es deficiente, y esto condiciona a que la población almacene agua en depósitos dentro de sus viviendas, y que se convierten luego en criaderos. Hay acuerdo que las enfermedades metaxénicas están ligadas a la pobreza, y que su situación no mejorará a menos que no se reduzca la pobreza y la inequidad. Los de menor estatus socioeconómico tienen mayores tasas de enfermedad. En el Perú, el 94% de los casos de malaria tienen algún nivel de pobreza. Sin embargo, con contadas excepciones, se ha prestado poca atención a esos factores en los esfuerzos para controlar estas enfermedades, y han estado centrados más en el desarrollo de nuevos medicamentos, nuevas vacunas y nuevos insecticidas. En la actualidad la Estrategia Global de Control de la Malaria no propone intervenciones sobre los determinantes sociales, económicos y culturales. Esta estrategia solo considera la movilización social en lugares donde no existe acceso a los servicios de salud. Las acciones 8


comunitarias consisten básicamente en que la población participe de las actividades de control. De forma similar, el Plan Continental y la Estrategia Mundial del Dengue, considera a la participación comunitaria y la comunicación social solo como un componente del programa.

Factores relacionados a los servicios La presencia de casos de malaria, dengue, bartonelosis, leishmaniasis o fiebre amarilla tienen estrecha relación con la calidad y eficiencia de los servicios de salud. El control de las enfermedades metaxénicas en el Perú ha sufrido modificaciones que no han tenido éxito, y estas enfermedades se mantienen endémicas en muchos lugares. Tal como se mostró anteriormente, se presentan de forma continua brotes epidémicos de estas enfermedades. Los encargados de las acciones de control sostienen que la situación actual de la malaria, dengue, leishmaniasis, bartonelosis y fiebre amarilla se debe a la reducción de los recursos para las acciones de vigilancia, prevención y control (solo se asignan recursos importantes cuando se producen brotes epidémicos), a la falta personal de salud entrenado para la atención de enfermedades metaxénicas en las áreas endémicas, problemas de acceso geográfico y social (actividades ilícitas) a los servicios de salud, deficientes insumos (incluyendo la vacuna anti-amarílica), y a que las medidas de control no son sostenibles (apenas se reduzca la epidemia inmediatamente se reducen los recursos de vigilancia, prevención y control). La falta de personal entrenado en el control de enfermedades metaxénicas se debe a la alta rotación de recurso entrenado, debido a que no existe una planificación de movilización de recursos, ni educación continua, y porque existe una tendencia natural de traslado de personal entrenado a la DIRESA o establecimientos de mayor complejidad (ubicadas en áreas urbanas). En la Región no existe un programa de capacitación continua para entrenar en el control de estas enfermedades. También se ha determinado que no existe una planificación local del control de estas enfermedades. Las acciones de control están desarticuladas entre oficinas dentro de la misma Dirección de Salud (DESA, DIRESA), así como con otros sectores, autoridades locales y la propia comunidad. A esto se agrega que los recursos para el control de estas enfermedades se encuentran centralizados en el nivel regional, y a que las acciones antivectoriales no se aplican de forma integrada. Factores biológicos y ambientales Los vectores en contacto con el hombre han modificado sus hábitos alimenticios, tipos de criaderos y lugar de reposo. El vector de la malaria puede desarrollarse en criaderos artificiales, picar dentro de la casa y luego vivir afuera; el vector del dengue se ha adaptado a las condiciones domésticas de la vivienda, se alimentan y reposan dentro de la vivienda, y utilizan como criaderos a cualquier depósito con agua; y los vectores de la leishmaniasis y de la bartonelosis se alimentan dentro de la vivienda y reposan fuera. La densidad de los vectores 9


depende de las condiciones de clima y altitud y de las modificaciones del ambiente (criaderos artificiales, desforestación, piscigranjas). La temperatura del ambiente y la humedad influyen en el desarrollo del vector adulto, la tasa de desarrollo larvario y sobre la velocidad de replicación del agente etiológico. Si el clima es frío, el desarrollo viral o del plasmodio es bajo y los mosquitos no viven lo suficiente para llegar a ser infeccioso. La altitud también condiciona la existencia del vector, las áreas por debajo de los 500 m.s.n.m. son preferidas por los mosquitos24. En el Norte del Perú existen las condiciones favorables para la transmisión del dengue, la malaria, la fiebre amarilla, la leishmaniasis y la bartonelosis sea alta, en especial en la Selva baja. Se conoce que los agentes patógenos de estas enfermedades circulan en la población de las áreas de riesgo. Se ha reportado la existencia de casos asintomáticos o sintomáticos leves de dengue, y casos asintomáticos de bartonelosis. Actualmente las enfermedades metaxénicas siguen causando grandes problemas en la salud publica, prueba de ello tenemos este estudio que realizo el INS el año pasado.

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DENGUE El Dengue es una enfermedad viral metaxénica de importancia en salud pública, que puede llevar a la muerte al ser humano. El Virus del Dengue es un Virus RNA del género Flavivirus, de la familia Togaviridae. Tiene 4 serotipos: 1,2,3 y 4. Los serotipos 1 y 4 prevalecen en el Perú. Se transmite por la picadura del mosquito hembra denominado Aedes Aegypti infectado con el virus del dengue en las zonas urbanas. Los huéspedes más importantes del virus del dengue son los seres humanos y los mosquitos Aedes Aegypti.

SITUACIÓN ACTUAL DEL DENGUE EN EL PERU. En nuestro país una de las enfermedades metaxénicas virales más importante es el dengue, lo cual según datos del INS, se encuentra en casi todo el norte del país y ciertas zonas del sur. Esta enfermedad se encuentra en casi 100 países tropicales. En el Perú, la forma clásica es endémica en Tumbes, Piura (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa), Loreto, Ucayali y San Martín. Se han reportado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo (La Libertad), Casma (Ancash), Olmos y José Leonardo Ortiz (Lambayeque). A inicios del 2004 ha ocurrido una epidemia en los distritos de Pátapo, Motupe, Caualti, Tumán y Olmos en Lambayeque. El 14 de Abril de 2005 se ha detectado el brote en Comas (Lima). Al 20 de noviembre de 2009, el INS recibió 9633 muestras de suero para realizar exámenes de diagnóstico de dengue. Estas muestras pertenecen a pacientes que iniciaron los síntomas el presente año. Los resultados positivos, a la fecha, alcanzan 3130 casos, todos confirmados por el Laboratorio de Metaxénicas Virales.

Casos positivos según tipos de dengue confirmados por los laboratorios del CNSP – INS, 2009 11


Las regiones con mayor incidencia de dengue, confirmados en el laboratorio son: Piura 1666 casos, Cajamarca 225 casos, Loreto 205 casos, San Martín 171 casos, Ucayali 117 casos, Ancash 110 casos, Junín 97 casos, Lambayeque 96 casos, Tumbes 91 casos y Huánuco 61 casos.

En Lima de las 826 muestras que fueron recepcionadas por el INS para su diagnóstico, se han confirmado 215 muestras positivas que corresponden a 202 casos. Cabe comentar que en algunos casos, se han realizado dos pruebas de diagnóstico por un paciente. Asimismo, los casos confirmados corresponden a los brotes de dengue ocurridos en la DISA Lima Ciudad en los distritos de El Rímac, (Cuartel del Fuerte EP Hoyos Rubio) Carabayllo y Comas. Por otra parte, 02 casos confirmados corresponden a la DISA Lima Este en el distrito de San Juan de Lurigancho.

Dengue, muestras positivas INS. Perú, 2009 (S. E. 01 – 46). 12


EN EL PERU hasta hace pocos años solo se reportaron casos de Dengue clásico, en los últimos años se presentan casos de Dengue hemorrágico. En los cuadros 7, 8 y 9 se puede apreciar el número de casos de Dengue Clásico confirmados por departamentos, la distribución porcentual de casos de Denge Hemorrágico presentados por la División de Salud de Tumbes y por último la evolución histórica del Dengue entre los años 1990 hasta el 2001.

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Para el caso del dengue clásico , la presencia de Aedes aegypti no solo en zonas vecinas (recordemos que el Aedes aegypti se reintrodujo en Lima el año 2000 luego de lo cual se ha ido dispersando en varios distritos de la capital), sino también ya en algunas jurisdicciones del primer puerto desde el año 2007, elevan la probabilidad de la aparición de casos dengue autóctono. Por lo pronto, desde el 2002 se ha tenido presencia de casos importados de dengue clásico, 12 en el 2001, luego de lo cual se han presentado menos casos en los años siguientes hasta el presente año en que se han confirmado 8 casos.

Fuente: NOTI_SP, Elaborado por: Oficina de Epidemiología/DIRESA CALLAO, Hasta la S.E. 51 (Del 20 al 26 de Diciembre 2009).

Fuente: NOTI_SP, Elaborado por: Oficina de Epidemiología/DIRESA CALLAO, Hasta la S.E. 51 (Del 20 al 26 de Diciembre 2009)

Para el caso de Dengue Hemorrágico , en el Callao solo se han presentado del año 2000 a la fecha solo 3 casos de dengue hemorrágico, todos ellos importados y que se presentaron el 2001. Desde el 2002 hasta la fecha no se han reportado más casos de dengue hemorrágico. Sin embargo, la presencia de los 4 tipos de dengue en el Perú incrementa el riesgo que puedan presentarse estos casos de dengue hemorrágico. 14


PREVENCION. El zancudo que transmite el dengue deposita sus huevos en lugares donde se almacena el agua y se reproduce con gran facilidad cuando aumenta la temperatura y las lluvias. Para evitar que esto suceda, debemos tomar en cuenta las siguientes recomendaciones: - Tapemos bien los recipientes donde guardamos el agua para nuestro consumo. - Lavemos y cepillemos bien los recipientes donde almacenamos el agua. - Cambiemos el agua de los floreros cada tres días - Cambiemos el agua del bebedero de los animales diariamente. - Eliminemos de nuestro hogar cualquier objeto inservible: botellas, latas, llantas donde pueda acumularse el agua. 15


CONTROL DEL DENGUE Todo caso captado debe investigarse siguiendo los 8 pasos básicos de la investigación Epidemiológica: 1. Notificación inmediata dentro de las 24 horas de conocido el caso 2. Elaboración de la ficha de investigación con datos completos, es importante conocer el estado vacunal documentado (para diferenciarlo si es reacción post vacunal de Fiebre Amarilla) 3. Obtener muestra de suero para exámenes de serología y cultivo ( suero pareados con diferencia de la segunda nuestra antes de 15 días, o antes de fallecimiento ), enviar las muestras en cadena de frío de +4º a +8º C o congelar de -20º a -70º C si no se pude enviar inmediatamente, evitando cambios de temperatura, debidamente rotulados , consignar la fecha y hora de toma de muestra, establecimiento que toma la muestra, nombres y apellidos del paciente, tener en cuenta las medidas de bioseguridad. 4. Tener mapa de áreas de transmisión para ver lugar de procedencia y conocer las posibles áreas de expansión. 5. Elaborar lista de contactos a parir de la ficha epidemiológica, hacer su seguimiento hasta por una semana. 6. Iniciar las medidas de control inmediato, sin esperar resultados de laboratorio: Ø Búsqueda Rápida de Febriles para identificar aumento de febriles en comunidad (análisis de curvas de febriles) Ø Fortalecer la Vigilancia Serológica con toma de muestra de suero a febriles Ø Búsqueda del Vector (vigilancia entomológica) Investigación entomológica para identificación y clasificación de los vectores encontrados a través del INS. Ø Control Vectorial físico (eliminar posibles criaderos, supervisión de recipientes de almacenamiento de agua) y químico (uso de larvicidas y adulticidas). Ø Educación Sanitaria a la población especialmente en casos de brote, sobre reconocimiento de signos y síntomas, conocimiento de medidas de transmisión, solicitar atención oportuna. Ø Capacitar al personal de salud en diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad Ø Capacitar al personal de salud en diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. Ø Emitir Alerta Epidemiológica en escenario II y III para dar a conocer probable brote y medidas a desarrollar 8. Clasificación final del caso (confirmar o descartar) y emitir los informes respectivos.

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FIEBRE AMARILLA La fiebre amarilla es una enfermedad viral metaxénica de importancia en salud pública, que puede llevar a la muerte al ser humano. Este virus es miembro de la familia Flaviviridae (o arbovirus del grupo B) , un grupo diverso de por lo menos 69 virus agrupados en base a reacciones serológicas y métodos moleculares; 22 de ellos causan infecciones de importancia médica, algunos de ellos pueden producir infecciones persistentes y muchos se transmiten entre huéspedes vertebrados sin vectores artrópodos intermediarios. La fiebre amarilla es transmitida al ser humano por picadura de mosquitos de los géneros Aedes, involucrado en la transmisión de la fiebre amarilla urbana (FAU) y los géneros Haemagogus y Sabethes involucrados en la transmisión de la fiebre amarilla selvática (FAS); la tasa de letalidad para las formas clínicas graves oscila entre 50 a 80%. En nuestro país, la actividad epidémica del virus de la fiebre amarilla ha venido presentándose en forma cíclica, desde pequeños brotes que reportan casos aislados o esporádicos, hasta epidemias de gran magnitud que comprometen más de una cuenca hidrográfica de las conocidas tradicionalmente, estas cuencas siguen siendo las mismas de donde se informan periódicamente casos de FAS desde hace más de 70 años. Durante el transcurso del año 1995 se produjo en el Perú la epidemia más importante de FAS de los últimos 60 años; por su magnitud, probablemente una de las más dramáticas acontecidas en Sudamérica en este mismo periodo.

Es importante mencionar que en 1941 se emitió una Resolución Ministerial, en la cual se ordenó la vacunación obligatoria para las personas que ingresen a zonas endemo-epidémicas. 17


Se publicó también en ese mismo año el Decreto Supremo 3531: «Reglamento para la Profilaxis de la Fiebre Amarilla». La erradicación del Aedes aegypti en el Perú fue confirmada en 1956 y certificada por la OMS en 1958. Sin embargo en 1984, después de 28 años, se reportó su reinfestación. Aunque se ha demostrado que existen algunos subtipos de Aedes aegypti que son vectores ineficientes para la transmisión de fiebre amarilla, todavía persiste entre nosotros el temor de la reurbanización de la fiebre amarilla.

FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA EN EL PERÚ 1994 -2004 Actualmente, la FAS sigue siendo un problema serio de salud pública en el Perú, se presenta mayormente en las zonas de asentamiento de tierras de cultivo, cuando la población susceptible toma contacto con el ciclo viral salvaje enzoótico de la enfermedad. En el Perú, se encuentran áreas endémicas de transmisión denominadas cuencas, en donde el virus se mantiene en libre circulación en las áreas forestales de la región selvática del país, la mayor incidencia de casos se da en la selva alta (rupa-rupa), entre los 400 y los 2000 msnm; con un vector estable y disperso y un reservorio, que por su actividad y dispersión, le da la categoría de gran receptividad a esta región. En el Perú, los casos de fiebre amarilla están relacionados con la migración temporal de la población, ella se desplaza en búsqueda de trabajo, ingresan a zonas endémicas sin el conocimiento de las características de la enfermedad ni del nicho ecológico, más aún, sin una vacunación previa; es en este contexto que se han notificado el mayor número de casos durante los últimos 50 años en cuencas hidrográficas identificadas desde 1938: 1. Cuenca del río H ual laga , distritos y provincias de los departamentos de San Martín y Huánuco. Además de los distritos de la provincia de Rodríguez de Mendoza del departamento de Amazonas. 2. Cuenca del río Urubamba, distritos de la provincia de la Convención, en el departamento del Cuzco. 3. Cuenca del r ío Tambo y tr ibutarios, distritos de las provincias de Chanchamayo y Satipo del departamento de Junín. ón - Bajo H uallaga – Am azonas y sus afluentes 4. Cuenca del r ío Alto M arañ ; distritos y provincias del departamento de Loreto.

5. Cuencas de los ríos Al to Tambopata y Al to I nambari , distritos y provincias ubicadas en la zona de selva alta de los departamentos de Madre de Dios y Puno. 18


6. Cuenca del r ío Apurímac - Ene , distritos de las provincias de Huanta y La Mar ubicados en la zona de selva alta de los departamentos de Ayacucho y Cusco. 7. Cuenca del r ío Pachi tea y tri butar ios, distritos de las provincias Oxapampa y Pachitea ubicados en la zona de selva alta de los departamentos de Pasco y Huánuco respectivamente. 8. Cuenca del r ío M adre de Dios y tr ibutarios, distritos y provincias ubicadas en la zona de selva baja del departamento de Madre de Dios. 9. Cuenca del r ío Ucayali y tri butarios, distritos y provincias ubicados en la zona de selva alta y baja del departamento de Ucayali. 10. Cuenca del río M antaro y Ene, distritos ubicados en la zona de selva alta de las provincia de Satipo, Huanta y La Mar en los departamentos de Junín y Ayacucho respectivamente.

En la última década varios factores han condicionado la aparición de los brotes epidémicos, tales como cambios climáticos, narcotráfico y subversión; lamentablemente la letalidad, en esta población emigrante, siempre ha sido muy alta. En este contexto, la transmisión de la infección se produce durante todo el año, con mayor incidencia de casos entre los meses de diciembre y julio, lo que se puede considerar relacionado con el movimiento de la población (huésped susceptible) hacia áreas endemoenzoóticas. 19


Según el Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas, en los casos confirmados de FAS, reportados de 1994 a 1999, tenemos que 83% de los afectados fueron de sexo masculino (Tabla 1), en este periodo la población joven y económicamente activa representó 85% del total de casos. Es importante recalcar que 91% de los casos notificados no estaba vacunado o en todo caso ignoraba o no podía acreditar tal evento (Figura 3). Durante este periodo los casos de fiebre amarilla ocurrieron en localidades rurales de la selva alta (Ruparupa), con problemas de accesibilidad geográfica, cultural y económica, que en general limitaron la oportunidad en las prestaciones de salud brindadas por el Ministerio de Salud (MINSA). En el periodo 1994-1999 la letalidad promedio para el país fue de 38%, con fluctuaciones que oscilaron entre 14% (Rodríguez de Mendoza, la letalidad más baja registrada en el Perú) a 100%, en los diferentes ámbitos departamentales en brote. La situación epidemiológica de la fiebre amarilla se mantuvo durante el periodo 2000-2004, afectando localidades definidas en los departamentos de Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cuzco, Huánuco, Junín, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martín y Ucayali, estratificándose localmente en 35 provincias y 81 distritos de nuestro ámbito nacional.

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Desde el año 2004 el Perú ha iniciado una exitosa campaña de inmunización masiva cuya estrategia se basa en inmunizar a las personas que viven en localidades conocidas como «expulsoras de emigrantes», para poco a poco llegar a inmunizar al 100% de la población nacional. Es importante anotar que desde hace cinco años en el Perú se viene inmunizando al 100% de los niños que cumplen el año de edad. En pocos años, es posible que la fiebre amarilla en el Perú sólo quede como un mal recuerdo del pasado y marque un nuevo hito en el avance del control de las enfermedades infecciosas en el contexto de la salud pública.

PREVENCIÓN Y CONTROL. Vigilancia epidemiológica. La vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla tiene por objeto la detección precoz de la circulación del virus para la adopción oportuna de medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresión de brotes y no permitir la reurbanización de la enfermedad. La vigilancia epidemiológica de la circulación viral de la fiebre amarilla debe intensificarse tanto en las áreas enzoóticas como en las no enzoóticas. Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son: • Vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad, según las definiciones de casos de la OMS. • Puesta en práctica de la vigilancia de los síndromes febriles ictéricos. • Vigilancia de epizootias (aparición de la enfermedad y muerte de monos en áreas selváticas). • Mantenimiento de los índices de infestación por Aedes aegypti por debajo de 5%, a fin de evitar la reurbanización de la fiebre amarilla). • Vigilancia de eventos post-vacunales supuestamente atribuibles a la vacunación contra la fiebre amarilla. Vigilancia de los síndromes febriles ictéricos. Este tipo de vigilancia, por lo general puesta en práctica en los sitios centinelas, utiliza una definición de caso de mayor sensibilidad y excluye los casos utilizando pruebas de laboratorio. Vigilancia de epizootias. Las autoridades de salud deben estimular a la población para que notifique siempre las muertes de monos por causas naturales. La verificación de una epizootia puede representar la circulación del virus de la fiebre amarilla y en ese caso se debe iniciar inmediatamente la vacunación de los residentes y viajeros que penetran en la zona, además de intensificar la vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e ictericia. Respuesta a los brotes o epizootias. La detección precoz de casos o de epizootias permitirá la rápida puesta en marcha de actividades de control. Asimismo, deberá establecerse un estado de alerta epidemiológica. 21


En áreas enzoóticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para tomar medidas de prevención y control. En áreas no enzoóticas se requiere la confirmación de la infección por laboratorio de referencia, mediante la repetición de la prueba de ELISA IgM.

Acciones inmediatas. La unidad mínima de acción es el municipio afectado y los municipios aledaños. La implementación de un plan de respuesta incluye: Actividades de vacunación. • Definir el tamaño de la población a vacunar, así como los requerimientos de insumos, la forma de presentación de la vacuna disponible, el factor de pérdida, la cadena de frío, el transporte, el recurso humano disponible y las necesidades de adiestramiento. • Vacunar masivamente a la población residente en la zona y en los municipios limítrofes que no cuente con antecedentes de vacunación previa. • Promover prácticas de vacunación seguras. • Realizar monitoreos rápidos de coberturas de vacunación.

Actividades de vigilancia epidemiológica. • Alerta epidemiológica a los municipios y servicios de salud. • Identificación de casos adicionales mediante la búsqueda activa de todas las personas con enfermedad compatible con la definición de caso sospechoso y de las personas con síndrome febril ictérico agudo en las zonas donde se han presentado casos, así como en los municipios aledaños y los lugares visitados por los casos en el período de 3 a 6 días antes del comienzo de la enfermedad. • Toma de las muestras y su envío al laboratorio. • Investigación retrospectiva de los certificados de defunción para detectar casos compatibles con la definición de caso. • Determinación de la incidencia de la enfermedad por zona geográfica y por grupos de edad, para identificar grupos de riesgo e, indirectamente, la pauta de transmisión de la enfermedad. • Investigación de muertes de monos (obtención de muestra de sangre de monos muertos). • Vigilancia de los índices de infestación por Aedes aegypti en zonas urbanas. • Monitoreo de las coberturas de vacunación. Diagnóstico y manejo clínico. • Fortalecimiento del manejo clínico de casos de fiebre amarilla. Medidas de control del vector. • Ejecución de medidas de control del vector en zonas urbanas. Actividades de comunicación social. • Desarrollar y promover actividades educativas así como la participación de la comunidad en la prevención y control de la fiebre amarilla. 22


Acciones en áreas no enzoóticas. • Vigilar a las personas con enfermedad compatible con la definición de caso sospechoso o confirmado. • Investigar la presencia de epizootias en monos para descartar la circulación del virus de la fiebre amarilla y tomar muestras de sangre en monos muertos para efectuar el diagnóstico de laboratorio. Ante la presencia de casos importados. Es necesario realizar una vacunación de bloqueo a los habitantes del municipio donde se notificó el caso e implementar estrategias de prevención de la exposición al vector si el caso detectado se hallaba en la fase de viremia (período febril). La mayoría de los pacientes ingresan en la fase de ictericia o presentan manifestaciones hemorrágicas a partir del cuarto día de la enfermedad, cuando ya pasaron el período de viremia, de modo que en estos casos resulta innecesario adoptar medidas de prevención de la exposición al vector. Acciones mediatas • Mantener coberturas de 95% en las nuevas cohortes de niños de 1 año. • Asegurar que la vacuna contra la fiebre amarilla esté en el esquema de vacunación de rutina de los programas de inmunización. • Garantizar el funcionamiento adecuado del sistema de vigilancia epidemiológica. • Mantener bajos los índices de infestación del vector, eliminando los criaderos de mosquitos en las zonas urbanas. • Vacunar a todos los viajeros que entran en zonas enzoóticas. • Informar y educar a la comunidad en forma permanente. Sistema de información y análisis de los datos. Por medio del análisis y la retroalimentación constante de los datos se debe monitorear el proceso de prevención y control de la fiebre amarilla y evitar su reurbanización. Son aspectos fundamentales: • la detección oportuna; • la notificación de casos sospechosos; • la investigación y confirmación de casos; • los índices de infestación por Aedes aegypti; • las coberturas de vacunación; • la revisión periódica de diagnósticos diferenciales, y • los cambios de tendencias que puedan ser indicativas de un brote. Ante cualquier caso sospechoso de fiebre amarilla se debe completar una ficha para la investigación epidemiológica y enviar una copia al laboratorio. La vigilancia epidemiológica consiste en un conjunto de actividades inherentes a todas las estrategias de prevención y control de enfermedades y, por lo tanto, todo el personal de salud participa en este proceso y 23


desempeña una función específica, ya sea generando información, analizándola para la toma de decisiones o realizando intervenciones en los diferentes niveles del sistema de salud.

Notificación internacional. La fiebre amarilla es una enfermedad de notificación obligatoria inmediata, sujeta al Reglamento Sanitario Internacional , por lo tanto, se debe investigar todo caso sospechoso de fiebre amarilla y, de confirmarse, se notificará de inmediato a la OPS/OMS. Monitoreo y retroalimentación. Por medio del sistema de vigilancia epidemiológica se debe monitorear semanalmente el número de unidades que notifican en forma oportuna la presencia o ausencia de casos sospechosos de fiebre amarilla. La retroalimentación consiste en proporcionar al personal de salud información sobre la presencia de casos sospechosos, su ubicación geográfica, las coberturas de vacunación alcanzadas y otras actividades de control, así como recomendaciones específicas para prevenir o controlar un brote. Indicadores de eficiencia de la vacunación contra la fiebre amarilla En los municipios de áreas enzoóticas y colindantes, con índices de infestación por Ae. aegypti superiores a 5%, los indicadores de la eficiencia de la vacunación antiamarílica son: • la introducción de la vacuna en el esquema de inmunizaciones en 100% de los municipios; • una cobertura vacunal de 95% en la población de mayores de 1 año de edad.

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BARTONELOSIS La Bartonelosis o enfermedad de Carrión es una enfermedad asociada con la historia de la medicina peruana, con un elevado impacto económico y con una distribución geo poblacional en crecimiento, que requiere el esfuerzo nacional para su prevención y control. El agente etiológico es la Bartonella bacilliformis, una proteobacteria aeróbica gram negativa, polimórfica y flagelada. La transmisión se atribuye a mosquitos flebótominos del género lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas popularmente como “titira” o “manta blanca”, o por transfusión sanguínea. Su período de incubación usualmente de 16 a 22 días, ocasionalmente de tres a cuatro meses. Y utiliza como reservorio al hombre. La fisiopatología de la enfermedad responde a las características particulares de los antígenos de la B. Bacilliformis, su hematofilia y a la respuesta inmunitaria del paciente, evolucionando en el caso agudo a trastornos de la función cardiaca, de la vasculatura periférica, del intercambio de oxígeno pulmonar y a infecciones concurrentes.

Situación actual de la bartonelosis en el Perú Actualmente se reconocen 25 especies de Bartonella spp. y de ellas, once han sido identificadas como causantes de enfermedad en humanos. La bartonelosis o Enfermedad de Carrión es una enfermedad prevalente en los valles interandinos del Perú, Ecuador y el sudoeste de Colombia donde el vector está presente, por lo general entre los 500 y 3 200 m.s.n.m. En el Perú, es una enfermedad endémica con brotes re-emergentes, cuyas zonas endémicas tradicionalmente reconocidas son los departamentos de Ancash, Lima, Cajamarca, Piura, Amazonas, La Libertad, Junín y Huancavelica. Siendo Ancash el departamento con el más alto índice de bartonelosis. Desde 1997 se ha registrado la aparición de nuevas zonas endémicas, como zonas de Selva Alta en los departamentos de Cajamarca (San Ignacio), Amazonas y Huánuco (Valle del Monzón), además del departamento del Cusco (Valle Sagrado de los Incas) En el Cusco, entre los meses de noviembre de 1997 y mayo de 1998, se identificaron los primeros casos de BA en el Valle Sagrado de los Incas. Siendo las principales zonas afectadas el distrito de Calca, en la provincia del mismo nombre; el distrito de Ollantaytambo, en la provincia de Urubamba; el distrito de Cusipata en la provincia de Quispicanchis y la provincia de La Convención. Esta variación en la epidemiología de la enfermedad en el Perú nos revela una nueva población expuesta a esta enfermedad. La causa de esta variación podría ser la alteración climática producida por el fenómeno de El Niño, al haberse observado un incremento en el número de casos durante e inmediatamente después de producido este fenómeno7. Otra explicación es la diferencia respecto al vector, ya que en zonas endémicas como Ancash el 25


vector reconocido es Lutzomyia verrucarum, mientras que en el Valle Sagrado de los Incas el vector es Lutzomyia peruensis, que además transmite la leishmaniasis8. Lutzomyia peruensis predomina a mayores altitudes, mejor adaptada a temperaturas más bajas y más antropofílica que la Lutzomyia verrucarum8. Otros factores que influirían en los cambios de la epidemiología de la Bartonelosis estarían relacionados con la virulencia de Bartonella bacilliformis, la presencia de reservorios humanos y a su migración. Debido a esta expansión hacia nuevas áreas geográficas y a la creciente tasa de incidencia en el país durante la última década la EC es considerada como una enfermedad reemergente en el Perú y un problema de salud pública. En el 2004 se logró reducir el número de casos de la enfermedad en un 50%, gracias al Plan Nacional de Prevención y Control de la Bartonelosis en la macroregión norte. Desde 1979 C. Maguiña observa la emergencia de la enfermedad de Carrión en población infantil en San Marcos, (Ancash) en alturas mayores a los 3,000 mts. antes nunca descritas; en 1993 en zonas altas de la Selva en los departamentos de Amazonas, Cajamarca, Huánuco y en 1997 en zona rural del valle del Cusco. En estas nuevas zonas se ha encontrado el vector y un porcentaje de 12 a 16% de pobladores sanos positivos a Bartonela, que pueden servir de reservorio. Al revisar la distribución geográfica y diversidad de vectores naturales e incriminados en la transmisión de Bartonella en la provincia de Sánchez Carrión (Cuzco), 2007 -2008, s e encontró que Lu. peruensis y Lu. Verrucarum demuestran la misma tendencia a través del año, sin embargo Lu. peruensis domina durante los tres meses de estación lluviosa; sin embargo estos patrones están variando, se observa actualmente en la zona de Cusco (provincias altas), que las tasas de migración a la selva de Madre de Dios para realizar trabajos en la extracción de oro esta disminuyendo, probablemente por el cambio en la forma de extracción de este metal, actualmente se utilizan maquinas pesadas como cargadores frontales, donde se necesita menor mano de obra, al ocurrir este cambio en la dinámica de trabajo, la migración esta dirigida a la zona de Quillabamba donde la principal actividad es la recolección de café y cacao. En estas zonas se ven afectados un mayor número de niños y mujeres que también participan de este tipo de actividad extractiva; por lo que en muchas otras zonas de similares condiciones socio geográficas suceden cambios ecológicos e invasión de los habitas naturales del vector lo que induce una mayor dispersión tanto del vector como de los agentes que transmiten. Teniendo en cuenta la gran cantidad de antecedentes de estudio del vector y su asociación en la trasmisión de agentes patógenos en diferentes regiones del Perú y debido a la presencia de flebótomos y enfermedades como la leishmaniosis y la bartonelosis en la en la sierra liberteña y principalmente en la Provincia Sánchez Carrión donde ocurrió los primeros brotes de bartonelosis, y no existiendo estudios sobre la distribución y que especies de vectores se encuentran en estas zonas es que se formulo el presente proyecto que tiene como finalidad 26


determinar la distribución geográfica de los vectores de la leishmaniosis y la bartonelosis y su incriminación vectorial. En Huaral, en el año 2009, hasta la semana 30 que corresponde al mes de Julio no se reportaron casos confirmados de Enfermedad de Carrión. Según la curva de tendencia el año 2005 se presentó el mayor número de casos reportándose 51 en el primer semestre del año. Se realiza captura de vectores en el distrito de ihuarí (Huaral) en el que se comprueba la presencia de lutzomya en la zona.

El Distrito de mayor riesgo para enfermedades transmitidas por vectores es Ihuarí con sus localidades de Yunguy, Ñaupay, Huachinga y Otec, seguido de 27 de Noviembre (Carac) en cuyas localidades existe la presencia del vector ( Lutzomyia) donde cada año se realizan intervenciones de Control (rociado domiciliario) para evitar el incremento de casos en la margen derecha del Río Chancay los lugares de riesgo son Atavillos Bajo y Sumbilca con sus localidades de Piscocoto y Cucapunco. Se realizó una intervención en el lugar denominado la Huaca, en la que se verificó que no existe el vector de la malaria.

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Hasta el 20 de noviembre de 2009, el INS recibió 760 muestras de pacientes que iniciaron enfermedad en el presente año. Se reportó 51 casos positivos, todos confirmados en el laboratorio. En la Figura 4, se observa los casos positivos de la Enfermedad de Carrión en el Perú, en lo que va del presente año.

Figura 4. Casos positivos de Enfermedad de Carrión, confirmados por el laboratorio, en el Perú CNSP – INS, 2009 28


CONTROL La enfermedad de Carrión es una infección metaxénica endémica del Perú causada por la Bartonella bacilliformis, el Ministerio de Salud ha elaborado recientemente la norma técnica para que sea aplicada en todo establecimiento de salud para contribuir a la atención integral de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión mediante la estandarización del diagnóstico, manejo clínico y esquemas terapéuticos, de acuerdo con las actuales evidencias científicas disponibles, incorporando la experiencia médica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos niveles de atención, con eficacia y a costo beneficio razonable. A continuación veremos algunas pautas relacionados con el manejo de antibiótico, definiendo los medicamentos de primera elección, dosis y tiempo de administración según tipo de paciente y forma clínica de la Bartonelosis. EVALUACIÓN DEL RIESGO Es necesario evaluar a todo los pacientes con sospecha de Bartonelosis aguda para determinar su riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad; en primera instancia se reconoce a las gestantes, los menores de una año o mayores de 50 como grupos de riesgo, luego se debe identificar si presenta alguno o más factores de riesgo, y finalmente la presencia de criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda grave. Tabla 2. Factores de riesgo y criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda grave.

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MANEJO ANTIMICROBIANO DE LA BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA Los objetivos de la intervención terapéutica antimicrobiana son el control y eliminación del parasitismo en los glóbulos rojos y del tejido endotelial; asimismo mejorar el cuadro clínico y evitar las complicaciones. El tratamiento antimicrobiano precoz y apropiado es la conducta más importante para evitar la evolución a formas graves complicadas. Una vez identificado un caso clínico (probable) de Bartonelosis aguda, no se debe esperar la confirmación para iniciar el tratamiento indicado. En el uso de las drogas indicadas deberá tomarse en consideración las dosis adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas. Iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicación específica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado según cada caso. Como tratamiento de primera línea se recomienda amoxicilina con ácido clavulánico en gestantes y niños y adolescentes menores de 14 años que pesan menos de 45 Kg, y ciprofloxacino para adultos y niños con mayor edad o peso. MANEJO ANTIMICROBIANO DEL PACIENTE CON BACTERIEMIA ASINTOMÁTICA Debido a que constituye un reservorio que permite perpetuar la enfermedad, es conveniente dar tratamiento antimicrobiano con el objetivo de esterilizar su sangre, el esquema a utilizarse es el mismo que se usa en la Bartonelosis aguda no complicada, tanto las drogas de primera como las de segunda línea. PREVENCION En la vigilancia de la enfermedad se debe buscar síntomas, demostrar la presencia del microorganismo en sangre o en las lesiones de la piel. Luego se debe tratar inmediatamente con Terapia antibiótica. No existen inmunizaciones ni profilaxis para esta enfermedad. La atención curativa comprende la administración oportuna y completa de tratamiento específico para las diversas formas de Bartonelosis, tiene por objeto prevenir la mortalidad, evitando complicaciones clínicas, recuperación precoz para su reinserción a sus actividades y coadyuvar al control de la transmisión de la enfermedad. Se debe prevenir también los contagios colaterales, que se da en toda persona que convive con un caso de Bartonelosis y está expuesta a contraer la enfermedad por compartir riesgos ocupacionales, sociales o ambientales similares al que reporta el caso índice. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: 1. Los recursos y actividades de atención en los servicios de salud (intra y extramuro) deben ser organizados de tal modo que permita diagnosticar precozmente la mayor cantidad de casos de Bartonelosis en la población residente en áreas endémicas de transmisión. 2. Se realizará en todos los establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atención (Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a través de la identificación del Febril 30


sospechoso de bartonelosis aguda y del verrucoso . La búsqueda activa de casos en la población forma parte del control de epidemias. 3. Una vez identificado el caso sospechoso , se procederá inmediatamente a tomar una muestra de sangre para frotis y gota gruesa, remitiendo la lámina para diagnóstico de Laboratorio en la Solicitud Para Investigación de Bartonelosis por Frotis. 4. En áreas de alta endemicidad de Bartonelosis, la localización de casos se efectuará regularmente estableciéndose monitoreo y vigilancia en los distritos y localidades considerados como altamente endémicos. 5. La localización de focos de transmisión se realizará investigando la procedencia, probable lugar de infección de casos agudos procediéndose inmediatamente a la aplicación de medidas de prevención y control. 6. En áreas endémicas de bartonelosis, toda gestante debe ser sometida a examen de frotis sanguíneo y gota gruesa como procedimiento rutinario de control prenatal.

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RICKETTSIOSIS Varios géneros y especies de la familia Ricketiciaceae mantienen ciclos zoonoticos en la naturaleza, representando una gran amenaza a la Salud Pública. Las bacterias del género Rickettsia, son más frecuentemente trasmitidos por las picaduras de garrapatas, piojos o pulgas infectadas. El comercio internacional, turismo, migración están entre los factores que contribuyen para la re-introducción de los agentes infecciosos desconocidos en áreas donde no se presentaba la enfermedad. Los microorganismos del género Rickettsia se agrupan en las fiebres maculosas, los tifus y los tifus de las malezas, siendo un problema de salud pública en varios países del continente americano. Los parámetros epidemiológicos para que una enfermedad sea considerada un problema de salud pública son la magnitud, la vulnerabilidad y la trascendencia. La primera representa la dimensión de la enfermedad, la segunda la capacidad de la enfermedad de ser atacada por un mecanismo efectivo de control como una vacuna y la tercera la importancia de la enfermedad, incluyendo el punto de vista de la población. Para analizar la rickettsiosis con estos parámetros, trataremos, en primer lugar, de estudiar estas enfermedades en América del Sur, con la intención de entender la historia y el papel de las mismas. Las Rickettsias pueden dar lugar a diversas enfermedades infecciosas que se clasifican en cuatro grupos: 1. Fiebres tíficas § Tifus exantemático epidémico producido por Rickettsia prowazeki Enfermedad de Brill-Zinsser (forma recurrente de tifus exantemático) § § Fiebres tíficas debidas a la Rickettsia typhi (tifus murino) § Tifus de las malezas debida a Rickettsia tsutsugamushi ( Rickettsia orientalis) § Fiebres tíficas sin especificar 2. Fiebre de garrapatas (Rickettsiosis por picaduras de garrapatas) § Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia rickettsii § Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia conori Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia sibirica § § Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia australis Otros tipos de fiebre de garrapatas § § Rickettsiosis por picadura de garrapata sin especificar 3. Fiebre Q Enfermedad de distribución mundial especialmente en personas en contacto con animales del tipo de cabras, ovejas y ganado. Enfermedad febril aguda producida por el microorganismo Coxiella burnetti ( Rickettsia burnetti) que se presenta como un cuadro febril de orígen desconocido en forma de casos esporádicos o de brotes, pudiendo en ocasiones ser asintomático. Son personas con riesgo de exposición los granjeros, veterinarios o carniceros. Se puede transmitir por vía aérea o por el consumo de productos lácteos no pasteurizados. La enfermedad al principio es leve pero si no se aplica el tratamiento adecuado tiende a volverse crónica. Las personas con prótesis cardíacas deben evitar el riesgo pues puede ser causa de endocarditis mortal. 32


Desde que la enfermedad fue notificada por primera vez en Australia en 1937, han sido informados brotes en más de 50 países de los cinco continentes, especialmente en primavera. Su incidencia es mayor que la notificada debido a la levedad de muchos casos, poca sospecha clínica y porque no se dispone de laboratorios que confirmen el diagnóstico. Es endémica en zonas donde viven los animales que sirven de reservorio y afecta a veterinarios, trabajadores de mataderos, manipuladores de ovejas y agricultores, registrándose epidemias entre trabajadores de mataderos, plantas de preparación de carnes, laboratorios y centros médicos que utilizan ovejas para investigación (especialmente preñadas). 4. Otras Rickettsiosis § Fiebre de las trincheras o fiebre quintana Rickettsiosis por Rickettsia akari (rickettsialpox) § § Otros tipos de rickettsiosis especificadas Rickettsiosis sin especificar §

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Rickettsiosis en el mundo La palabra “tifo” se deriva del griego “typhus” que significa estupor. Sus características clínicas han generado confusiones múltiples con patologías semejantes tales como la fiebre tifoidea, el tifo murino y otras rickettsiosis. La presencia de tifo epidémico es antigua; la referencia más remota fue registrada en Atenas en el 430 d.C. Una de las primeras epidemias de esta enfermedad ocurrida en Italia en 1083 fue descrita por Zinsser en 1935. Durante las guerras civiles españolas (1489-1490) las tropas de moros y cristianos fueron diezmadas muy probablemente a causa de esta enfermedad. A través de la historia de Europa, se tienen múltiples evidencias de sus efectos negativos en grandes extensiones poblacionales (Peterson, 1995). Se sabe que en los primeros años de la Guerra de los Treinta Años (1618-1630) el tifo hizo estragos en los ejércitos de Napoleón (Moscú, 1812); en Rusia, durante la primera guerra mundial, se presentaron alrededor de cien mil casos en 1914 y ciento cincuenta mil en 1916. En 1906 Howard Taylor Ricketts (1871 – 1910) estudió una enfermedad que se manifestaba con cierta frecuencia en la zona noroeste de los Estados Unidos, la fiebre maculosa o manchada de la montañas Rocosas, logró reproducir experimentalmente la enfermedad en monos y cobayos y demostrar su transmisión por la picadura de la garrapata del Pacífico o Dermacentor occidentalis. También probó la inmunidad que adquiría el animal después de un ataque y que la infección en artrópodos se transmitía trans-ováricamente a su progenie.

Fig. “Fiebre de las garrapatas” por Rickettsias en Africa. Los símbolos coloreados indican la patogenicidad provocada por Rickettsia. Los símbolos en blanco indican la posible patogenicidad alcanzada por Rickettsia y algunas Rickettsias aún no patogénicas.

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Rikettsiosis en los últimos 20 años en Perú El tifus epidémico transmitido por piojos ha continuado en Perú durante los últimos veinte años. En el Perú se conocía desde los años 30 la presencia de Rickettsias del grupo de las fiebres tíficas, R. prowasekii que causa el tifus epidémico es transmitidos por piojos y R. typhi que causa el tifus endémico o murino y es transmitido por pulgas, pero es recientemente que se descubre la circulación de Rickettsias del grupo las fiebres manchadas en la amazonía peruana en el 2006. En el 2002, se descubre un brote de una enfermedad febril en la costa norte, y se demostró luego la circulación de Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas, posteriormente se halló también evidencia serológica de su circulación en los andes y selva alta central. Las Rickettsias del grupo de las fiebres manchadas son consideradas una enfermedad emergente en el mundo. Un brote epidémico de tifus ocurrió en el Cuzco en dos comunidades rurales en 1985. Desde 1989-1999, ha habido notificaciones sustanciales de casos de tifus epidémico distribuidos en los departamentos de Ancash, Arequipa, Cuzco, Huanuco, Piura, y Puno. Casi el 70% de los casos de tifus epidémico están concentrados en dos provincias del estado del Cuzco, Quispicanchis y Paucartambo, con una población combinada de 120.000 habitantes. Tres brotes de tifus entre mayo de 1997 y abril de 1998 fueron investigados en la provincia de Quispicanchis. Otras rickettsiosis fueron investigadas en Perú, tales como el tifus del ratón, descrito en pacientes de la provincia de Huari, Departamento de Ancash y R. felis fue identificado en pulgas Ctenocephalides canis de animales domésticos y congéneres de casos sospechosos de tifus del ratón en domicilios de los Andes peruanos. En el Perú, el tifus exantemático está confinado en algunos escenarios de la sierra sur, zonas altas de clima frío y pobreza crítica que garantizan la condición de endemecidad de la enfermedad, habiéndose encontrado focos tifogénicos en Cuzco, Arequipa, Apurímac, Ayachucho y Puno; constituyendo un problema de salud pública regional. Las Enfermedades Metaxénicas en el Perú en las últimas décadas constituyen los problemas de salud que afectan a las poblaciones más pobres de menos acceso y están catalogadas entre las Emergentes y Reemergentes afectando grandes proporciones de población con gran impacto sobre la salud pública nacional. Los problemas de Salud que permanentemente amenazan la salud de la población son condicionados por múltiples factores, algunos de los cuales la intervención del hombre es casi nula, el desencadenamiento de estas están relacionadas con los desequilibrios entre las variables climatologicas, pluviosidad, movimiento migracional, temperatura, siembra y cultivo, razón por la que la responsabilidad de controlar y/o mantener estas variables en equilibrio es tarea de todos, desde el estado peruano y todas sus organizaciones directamente relacionadas con la supervivencia de la población. En la DISA II Lima Sur cuando nuestra jurisdicción abarcaba la Provincia de Cañete y Yauyos las Enfermedades Metaxenicas como Malaria, Leishmania y Bartonela eran un 35


problema de salud para la población por ser zonas endémicas de estas enfermedades y cuyo incremento en la transmisión e incremento de los factores de riesgo hizo prioritario su abordaje. El departamento del Cuzco es una zona endémica clásica para el tifus exantemático, donde se ha reportado casos y muertes por esta enfermedad desde 1921, en la actualidad es el que aporta el mayor número de notificaciones.

Fig2. Rickettsias en las Americas. Los simbolos coloreados indican patogenicidad por Rickettsias. Los simbolos en blanco indican posible patogenicidad y rickettsias aún no patogénicas.

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Factores de Riesgo El tifus exantemático se presenta en zonas frías donde la gente vive en condiciones de hacinamiento, antihigiénicas y está infestada de piojos; históricamente es una enfermedad que se asocia con la guerra y el hambre. El hacinamiento es un factor social que permite la diseminación de la enfermedad, demostrando la pobreza en la que está la población de las zonas de riesgo. Los ingresos económicos de la unidad familiar que no satisfacen necesidades básicas para mantener un aseo personal (mudas de ropa, jabón, etc.). La escasez del recurso hídrico. En la época de estiaje, el agua es limitada, condicionando al poblador a hacer uso de otras fuentes hídricas como los manantiales, lo permite utilizar el agua para el consumo humano y preparación de alimentos pero usualmente no es suficiente para desarrollar prácticas de higiene, debido a que se priorizan las necesidades. Las concepciones socioculturales arraigadas del proceso salud enfermedad y del factor de riesgo. Así, muchos pobladores aceptan que el origen del piojo de cuerpo Pediculus humanus, no esta relacionado con la falta de higiene, sino lo considera parte de la naturaleza humana. Tratamiento y control El tratamiento de la mayoría de las enfermedades producidas por Rickettsias es parecido y consiste en la administración de antibióticos administrados por vía oral, además de un tratamiento sintomático de sostén. El tratamiento de elección son las tetracilinas. El cloranfenicol es igualmente eficaz pero se reservará para los casos en que estén contraindicadas las primeras. Es necesario continuar con los antibióticos durante al menos 24 horas una vez que la fiebre haya desaparecido. La infección por rickettsia responde rápidamente al tratamiento precoz con el antibiótico cloranfenicol, o bien tetraciclinas (siendo éste el tratamiento empírico de elección), que se administran por vía oral. La mejoría se inicia entre 24 y 36 h más tarde y la fiebre suele desaparecer en 2 o 3 días. Cuando el tratamiento comienza tarde, la mejoría es más lenta y la fiebre es más prolongada. Es necesario continuar con los antibióticos durante al menos 24 horas una vez que la fiebre haya desaparecido. Prevención Los hábitos de higiene propuestos no deben ser limitados a la acción informativa, se requiere de una intervención más activa del sector salud para llevar a cabo una intervención preventiva efectiva con participación de la comunidad y lograr poblaciones con prácticas saludables en áreas con riesgo de transmisión: Profilaxis individual de las personas especialmente expuestas a riesgo de contagio: Baños frecuentes y lavado de ropa. Mejoramiento de las condiciones de higiene de la vivienda. Evitar el hacinamiento y la promiscuidad Analizar críticamente la realidad social, para diseñar programas educativos que permitan una verdadera información, comunicación y educación de la población. Conformación de comités multisectoriales de lucha contra el tifus exantemático en las zonas de riesgo definidas por cada Dirección Regional de Salud. Vigilancia entomológica en los escenarios de riesgo, que consistirá en la captura de los vectores (piojos del cuerpo) y envió inmediato de los mismos para su identificación taxonómica y descarte o confirmación del agente causal del tifus exantemático. •

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MALARIA 1. SITUACIÓN DE LA MALARIA EN EL MUNDO Su distribución mundial es amplia. Por el norte se han registrado casos hasta a 64º de latitud en Arcángel, Rusia, por el sur a 32º de latitud en Córdova, Argentina. Asimismo se han registrado casos a 400 metros bajo el nivel del mar cerca del Mar Muerto y a 2800 metros sobre el nivel del mar. Plasmodium vivax tiene el mayor rango geográfico; es prevalente en muchas zonas templadas, pero también en los trópicos y sub trópicos. Plasmodium falciparum es común en los trópicos y sub trópicos, aunque puede ocurrir en algunas zonas templadas. Plasmodium malariae se encuentra en los mismos rangos que P falciparum, pero es mucho menos común. Plasmodium ovale se encuentra casi exclusivamente en el África tropical, pero también ocasionalmente en el Pacífico Oeste Actualmente, el 40% de la población mundial vive en áreas de riesgo para malaria. La enfermedad estuvo anteriormente más diseminada y fue eliminada de varios países con climas templados en la mitad del siglo 20. Hoy, la malaria se encuentra en regiones tropicales y sub tropicales del mundo y causa más de 300 millones de episodios y al menos un millón de muertes al año. 90% de estas muertes ocurren en África sub sahariana.

2. SITUACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ Es conocida desde la época colonial. En el país es una enfermedad endémica y tiene un patrón definido caracterizado por ser cíclico y estacional, y estar asociado geográfica y ecológicamente a zonas tropicales amazónicas y desérticas irrigadas de la costa norte. Tiene importancia en salud pública por las altas tasas de morbilidad. Afecta la salud y la economía de los peruanos de preferencia en las regiones de selva amazónica y selva central, como consecuencia de las variaciones climatologicas, ecológicas y los movimientos de las poblaciones humanas. El área de transmisión de la malaria involucra al 75% del territorio nacional, distribuido en tres grandes escenarios epidemiológicos: La cuenca amazónica, Valles occidentales de la costa Norte, Valles Interandinos hasta los 2,300 m.s.n.m. Hasta el año 2008, el 8 % de los distritos del país (147/1828) presentan transmisión activa de malaria P. falciparum y el 24% (430/1828) lo son para malaria vivax. En el año 2008 el 85% del total de casos de malaria corresponden a infecciones por P. vivax y el 15% a P falciparum. El 75% del territorio nacional es malarico donde residen una población con riesgo de enfermar de aproximadamente 23 millones de habitantes: Tres zonas definidas de transmisión: La región costa norte, la región selva amazónica y la región selva central. En el 2008 los casos autóctonos de malaria fueron notificados de 26 Direcciones de Salud que incluye a 93 provincias y 307 distritos. Solamente 62 distritos reportaron casos de malaria por Plasmodium falciparum. 38


Perú, Malaria 1939 – 2009 39


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3. FACTORES DETERMINANTES DE TRANSMISION DE MALARIA Periodos lluviosos: formación de criaderos y crecimiento de la vegetación. Clima cálido y la vivienda: favorece la reproducción del vector. Migración desde zonas de transmisión, Áreas de cultivo de arroz colindante a zonas urbanas, campañas de cultivo dos veces al año Deficientes condiciones de saneamiento (rotura permanente de sistema de agua y desagüe, canales, “cochas”. cercano a centros poblados) Aspectos culturales de la población: renuente a adoptar medidas de protección personal. 4. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Notificacion de los casos en forma semanal. Investigación de los casos notificados Clasificación (autóctonos e importados) de casos para la identificación de la magnitud del problema y la detección oportuna de nuevas áreas de transmisión. 5. VIGILANCIA ENTOMOLOGICA Vigilancia entomológica (de criaderos y del adulto) del vector de malaria a traves de la red en puntos selectivos. (para determinar la densidad poblacional del vector de la Malaria (indicador entomologico IPHN) y biologia del vector.

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6. ACTIVIDADES REALIZADAS CONTROL DE MALARIA Actividades de control vectorial Busqueda activa de casos Promocion de la salud Participacion multisectorial y comunitaria Vigilancia epidemiologica Vigilancia entomologica Limpieza del canal internacional

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mosquitos hambrientos esperan sobre o cerca de la red hasta que la red sea abierta

Desventajas de un mosquitero sin tratar con insecticida los mosquitos pueden entrar por los agujeros

los mosquitos pueden picar cuando el cuerpo está en contacto con la red los mosquitos pueden entrar por debajo a picar cuando la red no está colocado correctamente

mosquitos hambrientos no esperan en el cuarto hasta que alguien abandone la red. Ellos son o matados o rechazados después del contacto

después de salir de la red, los mosquitos son atraídos por la gente que no tienen protección

Ventajas de usar mosquiteros impregnados con insecticida los mosquitos no encuentran agujeros u otros pequeños aberturas para entrar

la gente que duerme en el mismo cuarto sin una red también recibe menos picaduras

los mosquitos mueren o s on incapacitados después del posar sobre la red

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7. CONTROL VECTORIAL MALARIA Protección Química Residual: Fumigación Intradomiciliaria Fumigación Peridomiciliario). 8. ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN EN BROTE DE MALARIA Investigación Epidemiológica búsqueda activa, de febriles (trabajo extramural). Muestreo Hemático: toma de muestra de sangre (gota gruesa) Tratamiento al 100% de los casos diagnosticados. 9. ASPECTOS CRITICOS EN EL CONTROL DE LA MALARIA Limitado de recursos de personal en los EESS para realizar las actividades de Vigilancia y Control vectorial. Limitado de recursos de equipos. - No se alcanza las coberturas. Renuencia de población a adoptar medidas preventivas de protección personal Las intervenciones para el control de malaria demandan altos costos de operación que viene siendo asumidos en gran parte por la DIRESA y presupuestos del sector salud, siendo necesario contar con apoyo adicional y corresponsabilidad de otros sectores. Presencia de grandes extensiones de terreno agrícolas de cultivos de arroz colindantes con zonas urbanas. Deficiente ordenamiento ambiental con presencia de charcos y aguas residuales colmatadas, presencia de ladrilleras en zonas urbanas, 10. ESTRATEGIAS Definir el area malarica. Sectorización operativa y definición de áreas con alto potencial de riesgo de impacto distrital, regional y nacional. Promoción de la participación social y de grupos organizados en la prevención y control de la malaria. Establecer alianzas sostenibles para el fortalecimiento de actividades de comunicación social y educación a la población. Gestión de la participación de municipalidades y demás instituciones mediante acuerdos y programas de trabajo. Manejo integrado en el control de la malaria. Promover la disminución de criaderos potenciales originados por lluvias y fenómenos naturales en áreas de riesgo. Construcción y actualización de salas situacionales para la sistematización de los mecanismos de control e indicadores para el seguimiento de proceso, resultado e impacto de las acciones de vigilancia, promoción y control por niveles de responsabilidad. 45


LEISHMANIOSIS La Leishmaniosis es una enfermedad producida por diversas especies del género Leishmania, con diversidad clínica y epidemiológica. Las distintas formas clínicas que puede presentar la enfermedad son: cutánea (localizada o difusa), muco-cutánea y visceral. La leishmaniasis visceral o kala-azar, es altamente prioritaria debido a que en ausencia de tratamiento es potencialmente fatal. Los parásitos que causan kalaazar.pertenecen al complejo Leishmania donovani, el cual incluye las especies L. donovani en el subcontinente hindú, Asia y África, L. infantum en el Mediterráneo y Leishmania infantum/ L.chagasi en Suramérica. La Leishmaniasis, visceral es de amplia distribución geográfica, tanto en el continente americano como en el europeo y el asiático.

La leishmaniasis es endémica en 88 países, se estima que la población de riesgo es de 350 millones de personas. La prevalencia mundial es de 12 a 14 millones de pacientes y la incidencia es de 400.000 casos nuevos por año, de estos 300.000 son leishmaniasis cutánea y 100.000 son de leishmaniasis visceral. El 90% de los casos cutáneos ocurren en Afganistán, Irán, Arabia Saudita, Siria, Brasil y Perú.

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En América del Sur el único país que no ha reportado casos es Chile. La Leishmaniosis visceral es más elevada en el Centro y en Suramérica, en el sur de Europa, África Central y en las regiones Sur Central de Asia. La mayoría de los casos de Latinoamérica provienen de Brasil.

La enfermedad presenta una incidencia mayor en el sexo masculino, como consecuencia, posiblemente, del mayor riesgo a la exposición del vector por parte del hombre. Así como en los que laboran en tareas agropecuarias. Se observa a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 15 y 40 años. Por grupos de edad, para la década de los noventa los más afectados fue el comprendido entre 15 y 44 años.

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Distribución mundial de la leishmaniosis mucocutánea

Según la OMS afecta a unos 12 millones de personas repartidos en 88 países del mundo y puede trasmitirse de unas personas a otras a través de transfusiones de sangre, agujas infectadas o del cordón umbilical.

SITUACIÓN DE LA LEISHMANIOSIS EN EL PERÚ Las formas clínicas que se encuentran en el Perú son: 1. Leishmaniasis cutánea “uta”. 2. Leishmaniasis mucocutánea "espundia 3. Leishmaniasis cutáneo difusa Dentro de los reservorios r eservorios podemos encontrar encontrar a: - Animales - Hombre enfermo Dentro del período de incubación según el tipo de formas clínicas se establece: -L. cutánea: 2 semanas – meses. -L. cutáneo mucosa: 3 meses – años Las especies que ocasionan la leishmaniosis en el Perú se presentan las siguientes:

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Leishmaniosis Leishmaniosis Cutánea En el siguiente mapa que presentamos a continuación, se observa la distribución geográfica de este tipo de leishmaniosis: leishmaniosis:

A continuación presentamos cuadros estadísticos referentes a la leishmaniosis cutánea (1999-2008):

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Leishmaniosis Mucocutanea En el siguiente mapa que presentamos a continuación, se observa la distribución geográfica de este tipo de leishmaniosis:

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A continuación presentamos cuadros estadísticos referentes a la leishmaniosis mucocutánea (1999-2008):

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A continuación presentamos cuadros estadísticos de algunas regiones en la cual se han presentado casos de leishmaniosis en el Perú:

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Medidas de prevención y control para evitar la “uta” o “espundia” 1. Medidas personales y comunitarias • Individuales ü Mosquitero de malla fina ü Ropa delgada de manga larga ü Repelentes ü Evitar salir durante la noche ü Evitar bañarse en el río o lagunas • Familiares ü Usar telas o mallas en puertas y ventanas ü Uso de mosquitero Medidas de prevención y control: Prevención primaria Medidas de control contra los mosquitos Control físico: Ø - Limpieza de malezas Control químico Ø - Rociado intradomiciliario Control de los reservorios Ø Conducta a seguir si sospecha que tiene “uta” o “espundia” ü Acudir inmediatamente al médico para que se descarte o se confirme la enfermedad. Recibir tratamiento específico y cumplir el esquema. ü Vigilar la aparición de la lesión hasta 60 días después de haber salido del ü área donde existe la enfermedad.

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CHAGAS La trypanosomiasis Americana, también conocida como la enfermedad de Chagas o el mal de Chagas, es una enfermedad crónica y potencialmente mortal que actualmente afecta a doce millones de personas en México, Centroamérica y Suramérica. La enfermedad es causada por el parásito protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. T. cruzi es transmitido a los humanos por insectos triatominos. Los humanos también pueden contraer la enfermedad a través de transfusiones con sangre contaminada.

Numero de casos de la enfermedad de chagas por año notificados al sistema nacional de vigilancia del ministerio de salud. 2000-2008

Numero de casos agudos de la enfermedad de chagas procedentes de la selva reportados al sistema de vigilancia epidemiológica del 2003 al 2008 .

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FILARIASIS Básicamente hay tres tipos de filariasis principales: filariasis linfática o elefantiasis, loasis y oncocercosis. Existen otras especies de filarias que también parasitan al ser humano, pero son de dudosa patogenicidad, como Mansonella ozzardi, Dipetalonema perstans, Dipetalonema streptocerca, Brugia timon, etc.

La Filariasis linfática o elefantiasis es la filariasis más común y está causada principalmente por las especies de filaria Wuchereria bancrofti y Brugia malayi., transmitida durante la noche por las hembras de mosquitos Anopheles, Mansonia y Culex, mientras que Brugia malayi es transmitida por mosquitos hembras de actividad nocturna de los géneros Anopheles, Mansonia y Aedes.

Elefantiasis del escroto y pene

Elefantiasis de las piernas • Loasis, es la infección parasitaria provocada por el nematodo Loa loa, conocido como "gusano africano del ojo". El ciclo vital de Loa loa es similar al de las filarias de la elefantiasis, excepto que el insecto que trasmite la enfermedad es el tábano de género Chrysops, también llamado mosca del ciervo o del mango. 58


La oncocercosis también conocida como filariosis cutánea o ceguera de los ríos es consecuencia de la trasmisión de las larvas Onchocerca volvulus.

SITUACIÓN ACTUAL La filariasis linfática, conocida como elefantiasis, pone en riesgo más de mil millones de personas en más de 80 países. Más de 120 millones ya han sido afectados por ella, más de 40 millones de ellos están gravemente incapacitados y desfigurados por la enfermedad. Un tercio de las personas infectadas con la enfermedad viven en la India, un tercio se encuentran en África y la mayoría del resto se encuentran en el sur de Asia, el Pacífico y las Américas. Impacto económico y social Debido a su prevalencia, por una parte, en zonas rurales remotas y, por otra, en zonas urbanas y sus alrededores, la filariasis linfática es principalmente una enfermedad de los pobres. En los últimos años, la filariasis linfática se ha incrementado debido a la expansión de las zonas urbanas y la pobreza, especialmente en África y el subcontinente indio. Como muchos pacientes con filariasis son físicamente incapacitados, también es una enfermedad que impide que los pacientes tengan una vida normal de trabajo. La lucha para eliminar la filariasis linfática es también una lucha contra la pobreza. La filariasis linfática ejerce una pesada carga social que es especialmente grave debido a los atributos específicos de la enfermedad, sobre todo porque las complicaciones crónicas son a menudo ocultas y se consideran vergonzosas. Para los hombres, el daño genital es una desventaja grave que conduce a las limitaciones físicas y la estigmatización social. Para las mujeres, la vergüenza y los tabúes también se asocian con la enfermedad. Cuando están afectadas por elefantiasis, se consideran indeseables y cuando sus miembros inferiores y genitales se agrandan se ven muy estigmatizadas y el matrimonio, en muchos casos una fuente esencial de seguridad, a menudo es imposible.

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Filariasis en el Perú La historia de filariasis en el Perú tiene sus orígenes en el Hospital de Iquitos en julio de 1958 en que se describe incidentalmente el primer caso de microfilariasis en la sangre de una paciente. Un mes después esta paciente fallece y en la necropcia se encuentran macrofilarias en el peritoneo parietal, epiplon y pericardio visceral, identificándose Mansonella ozzardi como el agente causal. En el departamento de Loreto, Marín en 1958 demostró 13 casos de filariasis; 3 vivían en Coari (Acre-Brasil), 1 en Iquitos y los 9 restantes en el Distrito de Pevas en la rivera del río Amazonas a 180 km. de Iquitos. Todos los individuos estaban asintomáticos. El parásito identificado fue M. ozzardi. En Loreto se ha reportado M. ozzardi en localidades fronterizas situadas en las márgenes de los ríos Yavarí, Amazonas y Putumayo y de allí se extiende hacia el Este en localidades situadas a orillas del río Marañón, encontrándola hasta la localidad de Santa María, en el río Cahuapanas. Por el Norte se le ha encontrado en los ríos Tigre, Chambira, Napo y Putumayo. Por el Sur se les ha detectado en el río Ucayali hasta la localidad de Atalaya. Todas estas áreas corresponden al llano amazónico y se encuentran por debajo de 3000 msnm. Donayre en 1972 extrajo una filaria de 5cm. de longitud, del pie de una paciente, residente de la rivera del río Amazonas. No se pudieron detectar microfilarias en las muestras de sangre venosa tomadas tanto de día como de noche. Ello depende de la concentración de microfilaremia. En el año 2004, se presentaron tres casos de filariosis en pacientes varones procedentes de la selva peruana (Junín, San Martín y Pucallpa). Un caso presentó filarias en el globo ocular y frotís sanguíneo, que según morfología, serología y biología molecular se determinó como un posible caso de filariosis zoonótica por Onchocerca spp. Los otros dos casos fueron causados por Dirofilaria spp. uno presentó un nódulo en el pómulo y sensación de movilidad en la zona y fue diagnosticado por serología y el último caso se le extrajo una filaria del dedo pulgar de la mano y fue identificado como tal por morfología y biología molecular. Estos casos son los primeros reportes en el Perú por Dirofilaria spp. y Onchocerca spp

TRATAMIENTO Y CONTROL El tratamiento farmacológico de las filariasis se realiza con ivermectina, dietilcarbamacina y albendazol. Pero todos ellos presentan serios inconvenientes, ya que el tratamiento farmacológico debe mantenerse durante mucho tiempo debido a la larga duración de los gusanos adultos, la alta frecuencia de re-infestaciones y la falta de vacunas. Si se quiere interrumpir la transmisión, se hace necesaria la aparición de fármacos eficaces que eliminen la producción de formas embrionarias de forma total y definitiva En el caso de la filariasis linfática crónica el tratamiento proporciona poco beneficio. Ninguno de los fármacos consigue eliminar los gusanos adultos y si el nivel de microfilarias en sangre es elevado, pueden producirse reacciones inmunológicas severas, por lo que el tratamiento se asocia a antihistamínicos, antipiréticos e incluso corticoides. 60


La principal estrategia recomendada para la interrupción de la transmisión es el tratamiento anual en masa de las áreas endémicas con una única dosis de albendazol, en combinación con ivermectina o dietilcarbamacina. No obstante, en casos severos, la dietilcarbamacina debe administrarse con extrema precaución, debido a sus efectos secundarios. Estos tratamientos deben complementarse con terapia antimicrobiana para tratar las infecciones secundarias El tratamiento indicado para la loasis es la dietilcarbamacina, que presenta eficacia frente a los gusanos adultos y frente a las microfilarias. Sin embargo, también se pueden producir reacciones alérgicas por la muerte del parásito por lo que se recomienda el uso de corticoides. Para los parásitos que migran a través del ojo se puede utilizar la cirujía para su estirpación. En el caso de la oncocercosis, el tratamiento seleccionado es ivermectina y el control vectorial que está demostrando su utilidad en la interrupción de la transmisión de la enfermedad. Además, la administración semianual en masa de ivermectina parece que están interrumpiendo la transmisión

PREVENCION La profilaxis o prevención de estas parasitosis se basa en evitar la picadura del insecto vector empleando repelentes e insecticidas, cubriéndose el cuerpo con ropa, protegiendo las casas con mallas metálicas y destruyendo, si es posible, las zonas de reproducción del insecto. El peligro de que los viajeros sean infectados por cualquiera de las filarias es real pero de importancia relativa, pues suelen ser parasitosis ligeras Así pues, los avances en los métodos de tratamiento y de control de la transmisión junto con la mejora en las técnicas de diagnóstico de la infección apuntan a una posible erradicación en el tiempo de estas parasitosis. Habiendo establecido la Organización Mundial de la Salud dos objetivos claves para su eliminación: detener la propagación de la infección por filariasis en todos los países endémicos, y aliviar y prevenir el sufrimiento y discapacidad de los individuos afectados. La estrategia de la OMS para eliminar la filariasis linfática La estrategia del Programa Mundial para la Eliminación de la Filariasis Linfática tiene dos componentes: en primer lugar, para detener la propagación de la infección (es decir, interrumpir la transmisión), y en segundo lugar, para aliviar el sufrimiento de las personas afectadas (es decir, control de la morbilidad). Para interrumpir la transmisión, los distritos en los que la filariasis linfática es endémica deben ser identificados y, a continuación, ejecutar los programas para tratar a la totalidad de la comunidad ("tratamiento en masa"). En la mayoría de países, el programa se basará en la administración una vez al año de dosis únicas de dos fármacos administrados conjuntamente: albendazol más dietilcarbamazina (DEC) o ivermectina, este último en las zonas donde la oncocercosis o loasis también pueden ser endémicas. El tratamiento de dosis únicas debe llevarse a cabo de 4-6 años. Para aliviar el 61


sufrimiento causado por la enfermedad, será necesario implementar programas de educación en la comunidad para crear conciencia en la población. El compromiso de la compañía de salud SmithKline Beecham, desde 1998, colabora con la Organización Mundial de la Salud en sus esfuerzos por eliminar la filariasis incluye la donación de numerosos medicamentos (especialmente albendazol, uno de los medicamentos de primera línea en la estrategia de eliminación), de forma gratuita, por el tiempo que sea necesario para asegurar el éxito del programa de eliminación de la filariasis. Esta donación, junto con la reciente decisión de Merck and Co. Inc., para ampliar su actual programa de donación de Mectizan ® (ivermectina), y la creación de nuevas asociaciones con otras entidades privadas, organizaciones públicas e internacionales, entre ellas el Banco Mundial, han reforzado las perspectivas de éxito en los esfuerzos de eliminación de la filariasis. La elefantiasis, una vez establecida, no tiene cura, pero existen medidas sencillas que pueden mejorar la calidad de vida de los enfermos y detener la transmisión de la enfermedad. La estrategia de la OMS para la eliminación de la filariasis linfática tiene dos vertientes: detener la transmisión del parásito mediante campañas de administración masiva de medicamentos y proporcionar cuidados a domicilio a los ya afectados.

CONCLUSIONES ü

En nuestro país las enfermedades metaxénicas causan daño importante en la salud pública. Siendo el dengue el que provoco mayor numero de casos positivos el año pasado.

ü

La temperatura del ambiente y la humedad influyen en el desarrollo de los vectores, y por lo tanto en el aumento o no de infecciones humanas. Así como también los fenómenos ambientales, como el Fenómeno del Niño nos trajo lamentables epidemias.

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Los hombres jóvenes son los más infectados por las enfermedades metaxénicas, ya que son el sector mas expuesto a la picadura de los vectores infectados, al realizar su trabajo cotidiano en el campo.

ü

Es necesario motivar e incentivar los estudios de campo, así como medir el impacto que causan las medidas de protección.

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Se debería mejorar el sistema de vigilancia epidemiológica, así como dinamizar las campañas de educación sanitaria y medidas de control.

ü

Se debería implementar mejores sistemas de diagnostico a nivel regional. 62

Las enfermedades metaxenicas en el Perú

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