TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT LAPORAN KASUS INDIVIDU
GIZI BURUK
Oleh DYAH MAYANG RAMADHANI H1A 007 015
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM PUSKESMAS NARMADA 2013
BAB I PENDAHULUAN
Kurang energi dan Protein (KEP) pada anak masih menjadi masalah gizi dan kesehatan masyarakat di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2011, sebanyak 13,0% berstatus gizi kurang, diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama menunjukkan 13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat pendek. Keadaan ini berpengaruh b erpengaruh kepada masih tingginya tinggin ya angka an gka kematian bayi. Menurut WHO lebih dari 50% kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang dan gizi buruk, oleh karena itu masalah gizi perlu ditangani secara cepat dan tepat.
1
Penyebab utama gizi buruk tidak hanya satu. Penyebab utama kasus gizi buruk di Indonesia tampaknya karena masalah ekonomi atau kurang pengetahuan. Kemiskinan memicu kasus gizi buruk, kemiskinan dan ketidak mampuan orang tua menyediakan makanan bergizi bagi anaknya menjadi p e n ye b a b u t a m a m e n i n g k a t n ya k o r b a n g i z i b u r u k d i In d o n e s i a , d an ju ga fa kt or alam, alam, manusi manusiawi awi,, pemer pemerint intah, ah, dan lain lain – lain. lain. Salah satu cara untuk menanggulangi masalah gizi kurang dan gizi buruk adalah dengan menjadikan tatalaksana gizi buruk sebagai upaya menangani setiap kasus yang ditemukan. Pada saat ini seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi tatalaksana gizi buruk menunjukkan bahwa kasus ini dapat ditangani dengan dua pendekatan. Gizi buruk dengan komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam tinggi dan penurunan kesadaran) harus dirawat di rumah sakit, Puskesmas perawatan, Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau Therapeutic Feeding Center (TFC), (TFC), sedangkan gizi buruk tanpa komplikasi dapat dilakukan secara rawat jalan.
2
Dalam hal ini, puskesmas yang merupakan ujung tombak dalam pelayanan dan kesehatan masyarakat memiliki peranan yang sangat penting demi tercapainya tujuan tersebut. Oleh karena itu, laporan ini akan membahas tentang penapisan dan pencegahan gizi buruk di masyarakat umumnya dan di masyarakat di Kecamatan Narmada pada khususnya.
2
BAB I PENDAHULUAN
Kurang energi dan Protein (KEP) pada anak masih menjadi masalah gizi dan kesehatan masyarakat di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2011, sebanyak 13,0% berstatus gizi kurang, diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama menunjukkan 13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat pendek. Keadaan ini berpengaruh b erpengaruh kepada masih tingginya tinggin ya angka an gka kematian bayi. Menurut WHO lebih dari 50% kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang dan gizi buruk, oleh karena itu masalah gizi perlu ditangani secara cepat dan tepat.
1
Penyebab utama gizi buruk tidak hanya satu. Penyebab utama kasus gizi buruk di Indonesia tampaknya karena masalah ekonomi atau kurang pengetahuan. Kemiskinan memicu kasus gizi buruk, kemiskinan dan ketidak mampuan orang tua menyediakan makanan bergizi bagi anaknya menjadi p e n ye b a b u t a m a m e n i n g k a t n ya k o r b a n g i z i b u r u k d i In d o n e s i a , d an ju ga fa kt or alam, alam, manusi manusiawi awi,, pemer pemerint intah, ah, dan lain lain – lain. lain. Salah satu cara untuk menanggulangi masalah gizi kurang dan gizi buruk adalah dengan menjadikan tatalaksana gizi buruk sebagai upaya menangani setiap kasus yang ditemukan. Pada saat ini seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi tatalaksana gizi buruk menunjukkan bahwa kasus ini dapat ditangani dengan dua pendekatan. Gizi buruk dengan komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam tinggi dan penurunan kesadaran) harus dirawat di rumah sakit, Puskesmas perawatan, Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau Therapeutic Feeding Center (TFC), (TFC), sedangkan gizi buruk tanpa komplikasi dapat dilakukan secara rawat jalan.
2
Dalam hal ini, puskesmas yang merupakan ujung tombak dalam pelayanan dan kesehatan masyarakat memiliki peranan yang sangat penting demi tercapainya tujuan tersebut. Oleh karena itu, laporan ini akan membahas tentang penapisan dan pencegahan gizi buruk di masyarakat umumnya dan di masyarakat di Kecamatan Narmada pada khususnya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Gambaran Penyakit Gizi Buruk di Puskesmas Narmada
Selama beberapa tahun terakhir ini, angka kejadian gizi buruk di Puskesmas Narmada cenderung naik turun. Dari data 3 tahun terakhir, jumlah kasus gizi buruk pada tahun 2010 sebanyak 11 orang sedangkan pada tahun 2011 jumlah ini mengalami peningkatan menjadi 16 orang. Pada tahun 2012, jumlah kasus gizi buruk dapat ditekan menjadi 7 orang Diagram berikut menunjukkan gambaran trend peningkatan jumlah jumlah kasus gizi buruk selama 3 tahun terakhir di tahun 2012.
3,4,5
Grafik 1. Data Gizi Buruk selama Tahun 2010 – 2012 2012
Total Kasus Gizi Buruk di Puskesmas Narmada 18 16 14 12 10 8 Jumlah Pasien
6 4 2 0 2010
2011
2012
3
Grafik 2. Perkembangan Status Gizi Balita Gizi Buruk selama Tahun 2010 - 2012 120
100
80 gizi buruk 60
gizi kurang gizi normal
40
20
0 2010
2011
2012
2.2 Konsep Penyakit Gizi Buruk 2.2.1 Definisi dan Kriteria Gizi Buruk
Gizi buruk merupakan istilah teknis yang biasanya digunakan oleh kalangan gizi, kesehatan dan kedokteran. Gizi buruk adalah kondisi seseorang yang nutrisinya di bawah rata-rata. Hal ini merupakan suatu bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun.
2
Gizi Buruk Tanpa Komplikasi a. BB/TB: < -3 SD dan atau; b. Terlihat sangat kurus dan atau; c. Adanya Edema dan atau; d. LILA < 11,5 cm untuk anak 6-59 bulan Gizi Buruk dengan Komplikasi Gizi buruk dengan tanda-tanda tersebut di atas disertai salah satu atau lebih dari tanda komplikasi medis berikut: a. Anoreksia b. Pneumonia berat 4
c. Anemia berat d. Dehidrasi berat e. Demam sangat tinggi f. Penurunan kesadaran Pengukuran Gizi Buruk
Gizi buruk ditentukan berdasarkan beberapa pengukuran antara lain:
atau tidak.Metode ini pada dasarnya didasari oleh perubahan-perubahan yang terjadi dan dihubungkan dengan kekurangan zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel seperti kulit,rambut,atau mata.
lain pengukuran tinggi badan,berat badan, dan lingkar lengan atas. Beberapa pengukuran tersebut, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas sesuai dengan usia yang paling sering dilakukan dalam survei gizi.Di dalam ilmu gizi, status gizi tidak hanya diketahui denganmengukur BB atau TB sesuai dengan umur secara sendiri-sendiri, tetapi juga dalam bentuk indikator yang dapat merupakankombinasi dari ketiganya. Berdasarkan Berat Badan menurut Umur diperoleh kategori : 1. Tergolong gizi buruk jika hasil ukur lebih kecil dari -3 SD. 2. Tergolong gizi kurang jika hasil ukur -3 SD sampai dengan < -2 SD. 3. Tergolong gizi baikjika hasil ukur -2 SD sampai dengan 2 SD. 4. Tergolong gizi lebih jika hasil ukur > 2 SD. Berdasarkan pengukuran Tinggi Badan (24 bulan-60 bulan) atau Panjang badan (0 bulan-24 bulan) menurut Umur diperoleh kategori : 1. Sangat pendek jika hasil ukur lebih kecil dari -3 SD. 2. Pendek jika hasil ukur – 3 SD sampai dengan < -2 SD.
5
3. Normal jika hasil ukur -2 SD sampai dengan 2 SD. 4. Tinggi jika hasil ukur > 2 SD. Berdasarkan pengukuran Berat Badan menurut Tinggi badan atau Panjang Badan: 1. Sangat kurus jika hasil ukur lebih kecil dari -3 SD. 2. Kurus jika hasil ukur – 3 SD sampai dengan < -2 SD. 3. Normal jika hasil ukur -2 SD sampai dengan 2 SD. 4. Gemuk jika hasil ukur > 2 SD. Balita dengan gizi buruk akan diperoleh hasil BB/TB sangat kurus, sedangkan balita dengan gizi baik akan diperoleh hasil normal.
2
2.2.2 Epidemiologi
WHO dalam berbagai publikasinya telah mengumumkan bahwa penyebab kematian nomor satu di dunia termasuk di Asia dan Indonesia adalah PTM (Penyakit Tidak Menular). Di Indonesia penyebab kematian karena penyakit menular menurun dari 44,2 persen tahun 1995 menjadi 28,1 persen tahun 2007. Sedangkan pada periode yang sama kematian karena PTM meningkat hampir 50 persen dari 41,7 persen menjadi 59,5 persen. Saat ini Indonesia menduduki peringkat kelima di dunia dalam kasus gizi buruk. Kemenkes memprioritaskan penanggulangan gizi buruk di enam provinsi yaitu Jawa Barat, Jawa Timur, Gorontalo, Sulawesi Barat, NTB dan NTT karena masih banyaknya kasus gizi buruk yang ditemukan. Secara nasional sudah terjadi penurunan prevalensi kurang gizi (berat badan menurut umur) pada balita dari 18,4 persen tahun 2007 menjadi 17,9 persen tahun 2010. Penurunan terjadi pada prevalensi gizi buruk yaitu dari 5,4 persen pada tahun 2007 menjadi 4,9 persen tahun 2010. Tidak terjadi penurunan pada prevalensi gizi kurang, yaitu tetap 13,0 persen. Prevalensi pendek pada balita adalah 35,7 persen, menurun dari 36,7 persen pada tahu n 2007. Penurunan terutama terjadi pada prevalensi balita pendek yaitu dari 18,0 persen tahun 2007 menjadi 17,1
6
persen tahun 2010. Sedangkan prevalensi balita sangat pendek hanya sedikit menurun yaitu dari 18,8 persen tahun 2007 menjadi 18,5 persen tahun 2010. Penurunan juga terjadi pada prevalensi anak kurus, dimana prevalensi balita sangat kurus menurun dari 13,6 persen tahun 2007 menjadi 13,3 persen tahun 2010. Walaupun secara nasional terjadi penurunan prevalensi masalah gizi pada balita, tetapi masih terdapat kesenjangan antar provinsi. Terdapat 18 provinsi yang memiliki prevalensi gizi kurang dan buruk diatas prevalensi nasional. Masih ada 15 provinsi dimana prevalensi anak pendek di atas angka nasional, dan untuk prevalensi anak kurus. Untuk prevalensi pendek pada balita masih ada 15 provinsi yang memiliki prevalensi diatas prevalensi nasional, dan untuk prevalensi anak kurus teridentifikasi 19 provinsi yang memiliki prevalensi diatas prevalensi nasional.
1,2
7
2.2.3 Klasifikasi Gizi Buruk
Gizi buruk berdasarkan gejala klinisnya dapat dibagi menjadi 3 : 2.2.3.1 Marasmus
Marasmus merupakan salah satu bentuk gizi buruk yang paling sering ditemukan pada balita. Hal ini merupakan hasil akhir dari tingkat keparahan gizi buruk. Gejala marasmus antara lain anak tampak kurus, rambut tipis dan jarang, kulit keriput yang disebabkan karena lemak di bawah kulit berkurang, muka seperti orang tua (berkerut), balita cengeng dan rewel meskipun setelah makan, bokong baggy pant , dan iga gambang. 2.2.3.2 Kwashiorkor
Kwashiorkor adalah suatu bentuk malnutrisi protein yang berat disebabkan oleh asupan karbohidrat
yang
normal
atau
tinggi
dan
asupan
protein
yang
inadekuat.Seperti
marasmus,kwashiorkor juga merupakan hasil akhir dari tingkat keparahan gizi buruk. Tanda khas kwashiorkor antara lain pertumbuhan terganggu, perubahan mental,pada sebagian besar penderita ditemukan oedema baik ringan maupun berat, gejala gastrointestinal,rambut kepala mudah dicabut,kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar,sering ditemukan hiperpigmentasi, pembesaran hati, anemia ringan, pada biopsi hati ditemukan perlemakan. 2.2.3.3 Marasmic-Kwashiorkor
Marasmic-kwashiorkor gejala klinisnya merupakan campuran dari beberapa gejala klinis antara kwashiorkor dan marasmus dengan Berat Badan (BB) menurut umur (U) < 60% baku median WHO-NCHS yang disertai oedema yang tidak mencolok. 2.2.4. Faktor risiko
Faktor risiko gizi buruk antara lain : - Asupan makanan Asupan makanan yang kurang disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain tidak tersedianya makanan secara adekuat, anak tidak cukup atau salah mendapat makanan bergizi 8
seimbang, dan pola makan yang salah. Kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan balita adalah air, energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral. Memilih makanan yang tepat untuk balita harus menentukan jumlah kebutuhan dari setiap nutrien,menentukan jenis bahan makanan yang dipilih, dan menentukan jenis makanan yang akan diolah sesuai dengan hidangan yang dikehendaki. Sebagian besar balita dengaan gizi buruk memiliki pola makan yang kurang beragam. Pola makanan yang kurang beragam memiliki arti bahwa balita tersebut mengkonsumsi hidangan dengan komposisi yang tidak memenuhi gizi seimbang. Berdasarkan dari keseragaman susunan hidangan pangan, pola makanan yang meliputi gizi seimbang adalah jika mengandung unsur zat tenaga yaitu makanan pokok, zat pembangun dan pemelihara jaringan yaitu lauk pauk dan zat pengatur yaitu sayur dan buah. - Status sosial ekonomi Sosial adalah segala sesuatu yang mengenai masyarakat sedangkan ekonomi adalah segala usaha manusia untuk memenuhi kebutuhan untuk mencapai kemakmuran hidup Sosial ekonomi merupakan suatu konsep dan untuk mengukur status sosial ekonomi keluarga dilihat dari variabel tingkat pekerjaan. Rendahnya ekonomi keluarga, akan berdampak dengan rendahnya daya beli pada keluarga tersebut. Selain itu rendahnya kualitas dan kuantitas konsumsi pangan, merupakan penyebab langsung dari kekurangan gizi pada anak balita. Keadaan sosial ekonomi yang rendah berkaitan dengan masalah kesehatan yang dihadapi karena ketidaktahuan dan ketidakmampuan untuk mengatasi berbagai masalah tersebut. Balita dengan gizi buruk pada umumnya hidup dengan makanan yang kurang bergizi. - Pendidikan ibu Kurangnya pendidikan dan pengertian yang salah tentang kebutuhan pangan dan nilai pangan adalah umum dijumpai setiap negara di dunia. Kemiskinan dan kekurangan persediaan pangan yang bergizi merupakan faktor penting dalam masalah kurang gizi.Salah satu faktor yang menyebabkan timbulnya kemiskinan adalah pendidikan yang rendah. Adanya pendidikan yang rendah tersebut menyebabkan seseorang kurang mempunyai keterampilan tertentu yang diperlukan dalam kehidupan. Rendahnya pendidikan dapat mempengaruhi ketersediaan pangan
9
dalam keluarga, yang selanjutnya mempengaruhi kuantitas dan kualitas konsumsi pangan yang merupakan penyebab langsung dari kekurangan gizi pada anak balita. - Penyakit penyerta Balita yang berada dalam status gizi buruk, umumnya sangat rentan terhadap penyakit. Seperti lingkaran setan, penyakit-penyakit tersebut justru menambah rendahnya status gizi anak. Penyakit-penyakit tersebut adalah: 1. Diare persisten : sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri). Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal. 2. Tuberkulosis : Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yaitu kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai organ tubuh hidup lainnya yang mempunyai tekanan parsial oksigen yang tinggi. Bakteri ini tidak tahan terhadap ultraviolet, karena itu penularannya terjadi pada malam hari. Tuberkulosis ini dapat terjadi pada semua kelompok umur, baik di paru maupun di luar paru. 3. HIV AIDS : HIV mer upakan singkatan dari ’Human Immunodeficiency V irus’ . HIV merupakan retrovirus yang menjangkiti sel-sel sistem kekebalan tubuh manusia dan menghancurkan atau mengganggu fungsinya. Infeksi virus ini mengakibatkan terjadinya penurunan sistem kekebalan yang terus-menerus, yang akan mengakibatkan defisiensi kekebalan tubuh. Penyakit tersebut di atas dapat memperburuk keadaan gizi melalui gangguan intake makanan dan meningkatnya kehilangan zat-zat gizi esensial tubuh. Terdapat hubungan timbal balik antara kejadian penyakit dan gizi kurang maupun gizi buruk.Anak yang menderita gizi kurang dan gizi buruk akan mengalami penurunan daya tahan, sehingga rentan terhadap penyakit. Di sisi lain anak yang menderita sakit akan cenderung menderita gizi buruk.
10
- Berat Badan Lahir Rendah Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi sedangkan berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Pada BBLR zat anti kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit terutama penyakit infeksi. Penyakit ini menyebabkan balita kurang nafsu makan sehingga asupan makanan yang masuk kedalam tubuh menjadi berkurang dan dapat menyebabkan gizi buruk. - Kelengkapan imunisasi Kelompok yang paling penting untuk mendapatkan imunisasi adalah bayi dan balita karena meraka yang paling peka terhadap penyakit dan sistem kekebalan tubuh balita masih belum sebaik dengan orang dewasa. Apabila balita tidak melakukan imunisasi, maka kekebalan tubuh balita akan berkurang dan akan rentan terkena penyakit. Hal ini mempunyai dampak yang tidak langsung dengan kejadian gizi. Imunisasi tidak cukup hanya dilakukan satu kali tetapi dilakukan secara bertahap dan lengkap terhadap berbagai penyakit untuk mempertahankan agar kekebalan dapat tetap melindungi terhadap paparan bibit penyakit. - ASI Hanya 14% ibu di Indonesia yang memberikan air susu ibu (ASI) eksklusif kepada bayinya sampai enam bulan. Rata-rata bayi di Indonesia hanya menerima ASI eksklusif kurang dari dua bulan. Selain ASI mengandung gizi yang cukup lengkap, ASI juga mengandung antibodi atau zat kekebalan yang akan melindungi balita terhadap infeksi. Hal ini yang menyebabkan balita yang diberi ASI, tidak rentan terhadap penyakit dan dapat berperan langsung terhadap status gizi balita. Selain itu, ASI disesuaikan dengan sistem pencernaan bayi sehingga zat gizi cepat terserap. Berbeda dengan susu formula atau makanan tambahan yang diberikan secara dini pada bayi. Susu formula sangat susah diserap usus bayi. Pada akhirnya, bayi sulit buang air besar. Apabila pembuatan susu formula tidak steril, bayi akan rawan diare. Malnutrisi energi protein (MEP) merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur lima tahun (balita) serta 11
pada ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Riskesdas 2007, 13% balita menderita gizi kurang dan 5,4% balita menderita gizi buruk. Pada Risdesdas 2010, 13% balita menderita gizi kurang sedangkan angka gizi buruk turun menjadi 4,9%. Berdasarkan
lama dan beratnya kekurangan energi protein, MEP diklasifikasikan
menjadi MEP derajat ringan-sedang (gizi kurang) dan MEP derajat berat (gizi buruk). Gizi kurang belum menunjukkan gejala klinis yang khas, hanya dijumpai gangguan pertumbuhan dan anak tampak kurus. Pada gizi buruk, di samping gejala klinis didapatkan kelainan biokimia sesuai dengan bentuk klinis. Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmik kwashiorkor, walaupun demikian penatalaksanaannya sama. 2.2.5 Tatalaksana
MEP berat ditata laksana melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi) dengan 10 langkah tindakan seperti tabel di bawah ini : Tabel 1. Sepuluh Langkah Tatalaksana MEP Berat
No
Fase
Stabilisasi Hari ke 1-2
1.
Hipoglikemia
2.
Hipotermia
3.
Dehidrasi
4.
Elektrolit
5.
Infeksi
6.
Mulai Pemberian
Hari ke 2-7
Transisi
Rehabilitasi
Minggu ke-2
Minggu ke 3-7
Makanan (F-75) 7.
Pemberian Makanan
untuk
Tumbuh Kejar (F12
100) 8.
Mikronutrien
9.
Stimulasi
10.
Tindak Lanjut
Tanpa Fe
Dengan Fe
Tabel 2. Komposisi F-75, F-100, dan F-135 Beserta Nilai Gizi Masing-Masing Formula
Bahan makanan
Per 1000 ml
F-75
F-100
F-135
Susu skim bubuk
G
25
85
90
Gula pasir
g
100
50
65
Minyak sayur
g
30
60
75
Larutan elektrolit
ml
20
20
27
Air sampai
ml
1000
1000
1000
Energi
Kkal
750
1000
1350
Protein
g
9
29
33
Laktosa
g
13
42
48
Kalium
mmol
36
59
63
Natrium
mmol
6
19
22
Magnesium
mmol
4,3
7,3
8
Formula WHO
Nilai gizi
13
Seng
mg
20
23
30
Tembaga (Cu)
mg
2,5
2,5
3,4
% Energi protein
-
5
12
10
% Energi lemak
-
36
53
57
Osmolaritas
mosm/l
413
419
508
2.2.5.1 Cara Membuat Formula WHO
Formula WHO 75 Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum. Masak selama 4 menit, bagi anak yang disentri atau diare persisten. Formula WHO 100 Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak dulu selama 4 menit.
3,7,8
2.2.5.2 Medikamentosa
1. Pengobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Rehidrasi secara oral dengan Resomal, secara parenteral hanya pada dehidrasi berat atau syok. 2. Atasi/cegah hipoglikemia. GDA < 50 mg/dl
50
ml D10% bolus IV
evaluasi
tiap 2 jam beri makanan tiap 2
jam.
14
3. Atasi gangguan elektrolit. Beri cairan rendah Na (resomal). Makanan rendah garam. 4. Atasi/cegah dehidrasi. Penilaian dehidrasi denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, air mata. Cairan resomal peroral 5 ml/kgbb. 5. Atasi/cegah hipotermia. Suhu < 36° hangatkan, berikan makanan tiap 2 jam. 6. Antibiotika sebagai pengobatan pencegahan infeksi: a. Bila tidak jelas ada infeksi, berikan kotrimoksasol selama 5 hari. b. Bila infeksi nyata: Ampisilin IV selama 2 hari, dilanjutkan dengan oral sampai 7 hari, ditambah dengan gentamisin IM selama 7 hari. 7. Mulai pemberian makanan. Fase awal faali hemostasis kurang jadi harus hati-hati. Pemberian porsi kecil, sering, rendah laktosa oral nasogastrik. Kalori 80-100 kal?Kgbb/ hari, cairan 130 ml/hari. 8. Atasi penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman. 9. Vitamin A (dosis sesuai usia, yaitu <6 bulan : 50.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, >1 tahun : 200.000 SI) pada awal perawatan dan hari ke-15 atau sebelum pulang. 10. Multivitamin-mineral, khusus asam folat hari pertama 5 mg, selanjutnya 1 mg per hari. 11. Tindakan kegawatan a. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak akan membaik dengan cepat. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Pedoman pemberian cairan: Berikan larutan dextrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan ringer dengan kadar dextrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Evaluasi setelah 1 jam: 15
i.
Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi, maka syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/penggantil, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (-75/pengganti).
ii.
Bila tidak ada perbaikan klinis maka anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti).
b. Anemia berat Tranfusi darah diperlukan bila: i. ii.
Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernafasan atau tanda gagal jantung
Tranfusi darah: 1. Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. 2. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi tranfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 46 g/dl, jangan ulangi pemberian darah. 12. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain. 13. Tindak lanjut di rumah Beri makanan sering energi dan protein padat.
Tabel 3. Cara Membuat Resomal
Terdiri dari: Bubuk WHO-ORS* /Oralit untuk 200 ml
: 1 pak
16
Gula pasir
: 10 gram
Larutan elektrolit/mineral mix**
: 8 ml
Ditambah air sampai larutan menjadi
: 400 ml
Setiap 1 liter cairan Resomal ini mengandung 37,5 mEq Na, 40 mEq, dan 1,5 mEq Mg *Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter mengandung 2,6 g NaCl, 2,9 g trisodium citrat sesuai formula baru, 1,5 g KCl dan 13,5 gram glukosa. **Lihat Tabel 4.
Tabel 4. Komposisi Larutan
M i n er a l M i x
Kandungan
Jumlah
Kalium klorida
89,5 g
Trikalium sitrat
32,4 g
Magnesium klorida (MgCl2.6H2O)
30,5 g
Seng asetat
3,3 g
Tembaga sulfat
0,56 g
Natrium selenate
10 mg
Kalium iodide
5 mg
Air sampai volume mencapai
1000 ml
2.2.5.3 Suportif / Dietetik
1. Oral (enteral): sesuai kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata laksana gizi buruk. 17
2. Intravena (parenteral): hanya atas indikasi tepat.
Tabel 5. Kebutuhan Energi, Protein dan Cairan Sesuai Fase Tatalaksana Gizi Buruk
Stabilisasi (F75)
Transisi (F75 F100)
Rehabilitasi (F100)
Energi
80-100 kkal/kgbb/hr
100-150 kkal/kgbb/hr
15-220/kgbb/hr
Protein
1-1,5 g/kgbb/hr
2-3 g/kgbb/hr
4-6 g/kgbb/hr
Cairan
100-130 ml/kgbb/hr
Bebas
Bila ada edema berat:
sesuai
kebutuhan
energi
100 ml/kgbb/hr Hal penting yang harus diperhatikan:
1. Jangan beri Fe sebelum minggu ke-2. 2. Jangan berikan cairan IV, kecuali syok atau dehidrasi berat. 3. Jangan beri protein terlalu tinggi. 4. Jangan beri diuretik pada kwashiorkor. 5. Jangan beri infus albumin pada kwashiorkor.
2.2.5.4 Memberikan Stimulasi Sensorik dan Dukungan Emosional
Pada anak gizi buruk terjadi perkembangan mental dan perilaku karenanya harus diberikan: 1. Kasih sayang 2. Lingkungan yang ceria 3. Terapi bermain terstuktur selama 15 – 30 menit/hari (permainan ci luk ba, dl) 4. Aktifitas fisik segera setelah sembuh 5. Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan sebagainya.
18
2.2.5.5 Kriteria Pemulangan Balita Gizi Buruk dari Ruang Rawat Inap
1. Balita: a. Selera makan sudah bagus, makanan yang diberikan dapat dihabiskan b. Ada perbaikan kondisi mental c. Balita sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan, sesuai dengan umurnya d. Suhu tubuh berkisar antara 36,5 – 37,5 °C e. Tidak ada muntah atau diare f.
Tidak ada edema
g. Terdapat kenaikan berat badan > 5 g/kgBB/hr selama 3 hari berturut-turut atau kenaikan sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 ming gu berturut-turut h. Sudah berada di kondisi gizi kurang (sudah tidak gizi buruk) 2. Ibu / Pengasuh: a. Sudah dapat membuat makanan yang diperlukan untuk tumbuh kejar di rumah b. Ibu sudah mampu merawat serta memberikan makan dengan benar kepada balita 3. Institusi Lapangan: Institusi lapangan telah siap untuk menerima rujukan pasca p erawatan.
2.2.5.6 Pemantauan
1. Kriteria Sembuh: BB/TB > -2 SD 2. Tumbuh Kembang: a. Memantau status gizi secara rutin dan berkala b. Memantau perkembangan psikomotor 3. Edukasi Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang: a. Pengetahuan gizi b. Melatih ketaatan dalam pemberian diet c. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
19
2.2.5.7.Tindak Lanjut di Rumah Bagi Anak Gizi Buruk
1. Bila gejala klinis dan BB/TB-PB ≥-2 SD dapat dikatakan anak sembuh 2. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjukan di rumah setelah penderita dipulangkan Beri contoh kepada orang tua: 1. Menu dan cara membuat makanan dengan kandungan energi dan zat gizi yang padat, sesuai dengan umur, berat badan anak. 2. Terapi bermain terstuktur
Sarankan: 1. Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering, sesuai dengan umur anak 2. Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur: Bulan I
: 1x/minggu
Bulan II
: 1x/2 minggu
Bulan III-IV
: 1x/bulan
3. Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) 4. Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali (dosis sesuai umur)
2.2.5.8.Langkah Promotif/Preventif
Malnutrisi energi protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial. Tindakan pencegahan bertujuan untuk mengurangi insidens dan menurunkan angka kematian. Oleh karena ada beberapa faktor yang menjadi penyebab timbulnya masalah tersebut, maka untuk mencegahnya dapat dilakukan beberapa langkah, antara lain: a. Pola Makan Penyuluhan
pada
masyarakat
mengenai
gizi
seimbang
(perbandingan
jumlah
karbonhidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral berdasarkan umur dan berat badan) b. Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara berkala (sebulan sekali pada tahun pertama) 20
c. Faktor sosial Mencari kemungkinan adanya pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang sudah berlangsung secara turun-temurun dan dapat menyebabkan terjadinya MEP. d. Faktor ekonomi Dalam World Food Conference di Roma tahun 1974 telah dikemukakan bahwa meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan, sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutannya. Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping kuantitasnya. e. Faktor infeksi Telah lama diketahui adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi. MEP, walaupun dalam derajat ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.
3,7,8,9,10
21
BAB III LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama
: Bayi R
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 10 bulan
BBL
: 2700 gram
Tanggal Lahir
: 24 Maret 2012
Alamat
: Batu Rimpang Timur - Badrain
Datang tanggal/jam
: 23 Januari 2013
Diagnosis MRS
: diare akut + gizi buruk
II. ANAMNESIS Keluhan Utama : mencret Riwayapat Penyakit Sekarang :
Pasien dikeluhkan mencret sejak 1 hari sebelum ke puskesmas. Mencret ± 6 kali dalam 1 hari, dengan konsistensi cair, ampas (-), warna kekuningan, lendir (-), darah (-). Menurut pengakuan nenek pasien, sebelum mencret pasien sempat demam, namun demam tidak terlalu tinggi, menggigil dan berkeringat dingin disangkal. Muntah (+) sebanyak ± 3 kali. Pasien terlihat lemas. Nafsu makan dan menyusu pasien menurun sejak menderita mencret. BAK sejak kemarin sebanyak 2 x, dengan volume seperti biasa.
22
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah MRS di Puskesmas Narmada dengan pneumonia ± 5 bulan yang lalu. Riwayat penyakit lainnnya disangkal. Riwayat Sosial dan Lingkungan : o
Pasien tinggal dengan ayah dan nenek kakeknya. Ibunya sudah tidak tinggal bersama lagi karena sudah bercerai dari ayahnya.
o
Rumah tinggal pasien terdiri dari 1 ruang tidur sekaligus sebagai ruang keluarga dan 1 dapur. Luas rumah pasien ± 4x5 meter, rumah pasien tidak memiliki pekarangan, jarak rumah pasien dengan rumah tetangga sangat dekat. Sinar matahari tidak dapat masuk dengan baik ke dalam rumah pasien karena ventilasinya tertutup oleh gang dan hanya terdapat 1 jendela. Lantai rumah terbuat dari semen, dinding rumah berupa tembok, atap rumah terbuat dari genteng.
gudang
Ruang tidur
Ruang tidur
ventilasi da ur
23
Rumah Tampak Depan
24
Ruang tidur
Ventilasi
25
Dapur
o
Rumah pasien tidak memiliki jamban dan untuk keperluan MCK berasal dari sungai di dekat rumah pasien.
o
Pendapatan keluarga berasal dari ayah pasien yang bekerja sebagai buruh bangunan yaitu sekitar Rp.30.000 – Rp. 35.000 perharinya.
Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan: o
Anggota keluarga yang tinggal serumah tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.
o
Ibu pasien diketahui memiliki gangguan jiwa berupa schizophrenia namun tidak pernah berobat.
26
Ikhtisar keluarga : a
b
c
d
e
f
g
Keterangan : A : buyut leki – laki pasien B : buyut perempuan pasien C : kakek pasien D : nenek pasien E : ayah pasien F ‘ ibu pasien G : pasien
27
Riwayat pengobatan:
Pasien sebelumnya tidak pernah diperiksakan diri ke tempat pelayanan kesehatan lainnya dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun.
Riwayat alergi
- Makanan
: tidak ada
- Obat
: tidak ada
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang :
Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien hanya melakukan pemeriksaan kehamilan di polindes sebanyak 1 kali selama masa kehamilannya. Menurut nenek pasien, ibu pasien tidak pernah menderita sakit yang berat, hanya menderita batuk pilek pada awal kehamilan dan mendapat obat dari bidan. Ibu pasien tidak pernah ada keluhan demam, sakit kepala atapun keluhan lainnya selama hamil. Riwayat perdarahan (-), tekanan darah tinggi (-), kencing manis (). kaki bengkak disangkal (-). Selama hamil tidak pernah ada cairan yang merembes dari liang kemaluan. Bayi lahir di polindes, secara spontan dengan pertolongan bidan pada usia kehamilan cukup bulan dengan berat 2700gram. Menurut nenek pasien saat lahir bayi langsung menangis, warna tubuh kemerahan, tidak ada warna kebiruan pada tubuh dan tidak ada sesak napas. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Pertumbuhan : Berat badan lahir 2700 gr, PB: -, lingkar kepala :Berat badan sekarang 4 kg, PB 58,5cm, lingkar kepala 32 cm.
Pasien belum bisa belajar duduk.
Riwayat Imunisasi:
Pasien hanya mendapatkan imunisasi hep.B0, BCG dan Polio 1.
28
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: sedang
Kesadaran
: waspada
1. Tanda – Tanda Vital : o
Suhu
: 36,0 C
HR
: 104 x/menit
RR
: 32 x/menit, reguler
CRT
: < 3 detik.
2. Menilai Pertumbuhan :
Berat Badan
: 4 kg
Panjang Badan
: 58,5 cm
Lingkar Kepala
: 32 cm
BB/U = <-3 SD (gizi buruk) TB/U = >-2 SD (normal) BB/TB = < -3 SD (gizi buruk) 3. Penampakan Umum :
Aktivitas
: tidak aktif
Warna Kulit
: kemerahan, kering, terkelupas
Cacat bawaan yang tampak : (-)
29
4. Kepala
Bentuk kepala
: kesan normocephali, kelainan (-), fontanella datar, sutura normal.
Mata
: konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema palpebra -/-
Telinga
: dalam batas normal, otore (-)
Hidung
: pernapasan cuping hidung (-), rinore (-)
Mulut
: Mukosa sianosis (-).
5. Leher
Pembesaran kel. Tiroid (-) dan KGB (-) 6. Thoraks
Inspeksi
: dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-). Pulmo: bronkovesikuler +/+, rh -/-, wh -/7. Abdomen
Inspeksi
: distensi (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat Palpasi
: massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba.
Perkusi
: timpani (+) diseluruh lapang abdomen
30
8. Uro- Genitalia
Normal 9. Anus dan rektum
Anus (+). 10. Ekstremitas Atas : akral hangat: +/+, kelainan bentuk (-), tonus otot normal, edema -/Bawah : akral hangat: +/+, kelainan bentuk (-), tonu s otot normal, edema -/11. Kulit
Ikterus (-), ruam (-), pustula (-), kering(+) Turgor kulit normal Kelainan kulit lainnya (-) 11. Vertebrae
Kelainan (-) IV. Pemeriksaan Penunjang : V. Diagnosis Kerja :
- GEA - Marasmic - kwashiorkor
VI. Rencana Terapi
IVFD RL% 10 tts/menit.
Zinc.
31
Oralit.
Modisco (susu skim, gula pasir, minyak, margarine cair).
Edukasi dan konseling keluarga pasien. o
Mencari tahu penyebab kekurangan gizi pada anak dan member nasihat sesuai dengan penyebab tersebut.
o
Memberikan anjuran pemberian makan sesuai umur dan kondisi anak dan cara menyiapkan makan, melaksanakan anjuran makan dan memilih atau mengganti makanan.
32
Determinan Kesehatan
BIOLOGIS
Sistem kekebalan tubuh lebih lemah karena status nutrisi yang buruk
LINGKUNGAN
PERILAKU
Pola asuh anak
Pemberian ASI
GIZI BURUK
eksklusif
Keadaan social dan ekonomi yang rendah
Pengetahuan dan pendidikan ibu/orang yang mengasuh
Akses air bersih
PELAYANAN KESEHATAN
Kurangnya informasi mengenai gizi buruk
33
BAB IV PEMBAHASAN
Suatu penyakit dapat terjadi oleh karena adanya ketidakseimbangan faktor-faktor utama yang dapat mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat. Paradigma hidup sehat yang diperkenalkan oleh H. L. Bloom mencakup 4 faktor yaitu faktor biologis (keturunan), perilaku (gaya hidup) individu atau masyarakat, faktor lingkungan (sosial ekonomi, fisik, politik) dan faktor pelayanan kesehatan (jenis, cakupan dan kualitasnya), namun yang paling berperan dalam terjadinya gizi buruk adalah faktor perilaku dan lingkungan . Gizi buruk menjadi masalah di mayarakat disebabkan oleh karena faktor-faktor berikut : 1. Faktor Biologis
Sistem kekebalan tubuh pasien lebih lemah dibandingkan dengan anak usia sebayanya karena status nutrisinya yang buruk. Hal ini mengakibatkan pasien menjadi lebih rentan terhadap penyakit infeksi dan akan menyebabkan penurunan status gizi yang lebih buruk lagi.
2. Faktor Lingkungan
Sosio-ekonomi rendah Pasien termasuk dalam keluarga dengan sosio-ekonomi yang rendah. Status sosial ekonomi merupakan faktor risiko kejadian gizi buruk dikarenakan rendahnya status sosial ekonomi akan berdampak pada daya beli makanan. Rendahnya kualitas dan kuantitas makanan merupakan penyebab langsung dari gizi buruk pada balita. Status sosial ekonomi yang kurang sebenarnya dapat diatasi jika keluarga tersebut mampu menggunakan sumber daya yang terbatas, seperti kemampuan untuk memilih bahan yang murah tetapi bergizi dan distribusi makanan yang merata dalam keluarga.
Pengetahuan dan pendidikan ibu/orang yang mengasuh Latar belakang pendidikan seseorang merupakan salah satu unsur penting yang dapat mempengaruhi keadaan gizi karena dengan tingkat pendidkan yang lebih tingggi diharapkan pengetahuan atau informasi tentang gizi yang dimiliki menjadi lebih baik.
34
Masalah gizi sering timbul karena ketidaktahuan atau kurang informasi tentang gizi yang memadai. Ibu dari anak balita gizi buruk mempunyai pengetahuan gizi dan praktek pemberian makanan bayi lebih rendah dibandingkan ibu dari anak balita gizi baik. Demikian pula aktifitas dan kegiatan ibu dari anak dengan gizi buruk lebih rendah dibandingkan dengan ibu dari anak gizi kurang maupun gizi baik. Semakin rendah pendidikan ayah dan ibu status gizi anak semakin jelek. Ada dua sisi kemungkinan hubungan tingkat pendidikan orang tua dengan keadaan gizi anak balita. Pertama, tingkat pendidikan kepala keluarga secara langsung. Kedua, pendidikan ibu modal utama dalam menunjang perekonomian rumah tangga, ju ga berperan dalam pola penyusunan makanan rumah tangga maupun dalam pola pengasuhan anak.
Akses air bersih Akses atau keterjangkauan anak dan keluarga terhadap air bersih dan kebersihan lingkungan besar pengaruhnya terhadap pengasuhan anak. Makin tersedia air bersih yang cukup untuk keluarga serta makin dekat jangkauan keluarga terhadap pelayanan dan sarana kesehatan, makin kecil resiko anak terkena penyakit dan kekurangan gizi. Gangguan gizi dan infeksi sering saling bekerja sama, dan bila bekerja bersama sama akan memberikan dampak yang lebih buruk dibandingkan bila kedua faktor tersebut masingmasing bekerja sendiri-sendiri. Infeksi memperburuk taraf gizi dan sebaliknya, gangguan gizi memperburuk kemampuan anak untuk mengatasi penyakit.
3. Perilaku
Pola asuh anak Kualitas pengasuhan balita yang buruk dan rendahnya pendidikan akan mempengaruhi kualitas dan kuantitas asupan makanan balita yang menyebabkan balita tersebut mengalami gizi buruk.
ASI eksklusif Terdapat hubungan yang bermakna antara pemberian ASI eksklusif dengan kejadian gizi buruk. Pendeknya masa ASI eksklusif merupakan faktor risiko kejadian gizi buruk. ASI mempengaruhi kejadian gizi buruk dikarenakan ASI mengandung zat antibodi sehingga
35
balita yang tidak diberikan ASI eksklusif akan rentan terhadap penyakit dan akan berperan langsung terhadap status gizi balita.
4. Pelayanan kesehatan
Kurangnya informasi mengenai gizi buruk Masyarakat perlu diberikan informasi mengenai gizi balita karena seringkali hal ini diabaikan oleh keluarga pasien. Hal ini tentu berkaitan dengan tingkat pendidikan dan pengetahuan yang dimiliki oleh keluarga pasien sehingga akan mempengaruhi tindakan yang akan diambil terhadap status gizi pasien yang buruk.
36
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Terjadinya gizi buruk pada anak ini berkaitan dengan empat determinan kesehatan yaitu faktor biologis, lingkungan perilaku dan faktor pelayanan kesehatan. Namun faktor yang paling mempengaruhi pada keadaan pasien adalah faktor lingkungan yang kurang memadai seperti social ekonomi yang kurang dan rendahnya tingkat pendidikan orang yang mengasuh anak tersebut serta faktor perilaku seperti pola asuh yang salah dan masa pemberian ASI ekslusif yang singkat.
Saran
Mengingat dampak negatif yang ditimbulkan, maka adanya anak gizi buruk harus segera ditangani. Pemerintah dan petugas kesehatan mempunyai kewenangan dan tanggung jawab yang besar sebagai pelaksana langsung program kesehatan termasuk gizi buruk. Koordinasi antara bagian gizi dengan bagian promosi kesehatan agar lebih ditingkatkan terutama dalam melakukan sosialisasi berupa penyuluhan yang berkaitan dengan cara pemberian makan yang benar untuk balita.
37
