BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama
: NPT
Umur
: 52 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Hindu
Status
: menikah
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Pendidikan
: Tamat SD
Alamat
: Br Sangging, Gianyar
No RM
: 38.84.75
MRS
: 3 Desember 2011, pkl 19.45 WITA
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
: Nyeri di rahang bawah dan dada
Keluhan tambahan: pingsan (+) selama ± 5 menit Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada rahang bawah dan dada setelah mengalami kecelakaan kecelakaan lalu lintas ± 5 jam SMRS. Riwayat pingsan (+) ± 5 menit, mual (-),muntah (-), anmesia (+). MOI: Pasien pengendara sepeda motor menabrak trotoar, wajah dan dada terbentur, pasien memakai helm. Riwayat penyakit Dahulu Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan penyakit jantung disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan penyakit jantung disangkal Riwayat Sosial Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
3.3 Pemeriksaan Fisik Primary survey
A : Clear B : Spontan
C : Stabil D : GCS E4V5M6 Status Present
Keadaan umum
: keadaan baik
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi
: 100 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Temp
: 36,5 C
0
Secondary Survey
Kepala
: jejas (-), nyeri tekan (-), normocephali
Mata
: anemis -/-, ikterik -/-, kornea jernih, reflek pupil +/+ isokor Ф 3 mm
THT Telinga
: Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-
Hidung
: bentuk normal, sekret -/-, krepitasi -/-
Mulut
: bentuk normal, bibir tidak kering, siaosis tidak ada, faring dan tonsil sulit dievaluasi
Leher
: bentuk normal, pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-)
Thorax Paru-paru Inspeksi
: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, luka dan benjolan(-)
Palpasi
: Vokal fremitus paru kanan dan kiri sama, nyeri tekan (+) hemithorax sinistra
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi
: Teraba ictus cordis di ICS V MCLS
Perkusi
: Redup, batas atas ICS III parasternal line S, batas kiri ICS V MCLS, batas kanan ICS V midsternal line
Auskultasi
: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop(-)
Abdomen Inspeksi
: datar, tidak tampak adanya kelainan
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan kanan atas (+)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: Bunyi usus (+) normal
Genitalia eksterna : dalam batas normal, terpasang DK Ekstremitas atas
: hangat +/+, oedem -/-
Ekstremitas bawah: hangat +/+, oedem -/Status Lokalis
Regio maxilo-mandibula facial L : V.app di mandibula D, oedem di mandibula D F
: nyeri tekan (+), maloklusi (+), krepitasi (+), trismus (+)
M : ROM terbatas o/k nyeri Regio shoulder S L : simetris (+) dengan kanan, jejas (-) F
: Nyeri tekan(+)
M :ROM terbatas o/k nyeri Status Neurologis Tanda perangsangan meningeal : negatif
Tanda peningakatan TIK
: negatif
Nervus Cranialis
: tidak ada kelainan
Motorik
: 55555/55555 55555/55555
Sensorik
: baik
Fungsi serebellum dan koordinasi: baik Fungsi luhur
: baik
Sistem otonom
: baik
Refleks fisiologis
: Biseps/trieps +/+ KPR&APR +/+
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 4 Desember 2011 WBC
: 9100 /ul
RBC
: 4,3 / ul
Hb
: 13 g/dl
Hct
: 44 %
Plt
: 160000 /mm3
Ro Shoulder S Kesan : tampak adanya fraktur costae I S
Ro thoraks Kesan : tampak adanya fraktur costae I S
Ro skull AP/lat Kesan : tampak adanya fraktur simfisis mandibula D, fraktur angulus mandibula D
3.5 Assessment
CKR Syok hipovolemik rapid respons ec Fracture Costa I S posterior tanpa komplkasi Fracture angulus mandibula D Fracture simfisis mandibula D
3.6 Penatalaksanaan
MRS Oksigen makser 8 lpm Drip petidin : ketorolac 100 : 60 dalam D5 500 cc/24jam Cefotaxin 3 x 1 gr Inj neurotam 1 x 12 g Taxegram 3 x 1 gr Neurotam 3 x 1 gr Observasi vital signs tiap jam, hitung CM-CK Observasi tanda-tanda distress nafas, penurunan GCS, peningkatan TIK
