LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATA KEP ERAWATAN N PADA PADA TN. “H” DENGAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RS HAJI JAKARTA TAHUN TAHUN 2016 2 016
OLEH: ULKARNAEN KHOTI!I 262 ST"J16
"A"ASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA !ARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN "ARSI MATARAM PROGRAM STUDI NERS MATARAM 2016
TINJAUAN TEORI VAP (VENTILATOR ASOSIATED PNEUMONIA)
A. D#$%&%'% VAP
(Ventilator
asosiated
pneumonia)
didefinisikan
sebagai
pneumonia nosokomial yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik baik itu melalui pipa endotrakeal maupun pipa trakeostomi. (Rozaliyani dan Swidharmoko !"#"$. Sedangkan American College of Chest Physicians mendefinisikan VAP sebagai suatu keadaan dimana terdapat
gambaran infiltrat baru dan menetap pada foto toraks disertai salah satu tanda yaitu hasil biakan darah atau pleura sama dengan mikroorganisme yang ditemukan di sputum maupun aspirasi trakea kavitasi pada foto torak gejala pneumonia atau terdapat dua dari tiga gejala berikut yaitu demam leukositosis dan sekret purulen (%arik &
'aron !""# dikutip Rozaliyani dan
Swidharmoko !"#"$. Ventilator Associated Pneumonia ('A)$ merupakan suatu peradangan
pada paru ()neumonia$ yang disebabkan oleh pemakaian ventilator dalam jangka waktu yang lama pada pasien (Smeltzer & *are !""# dikutip +olanda !"#,$. -adi Ventilator Associated Pneumonia ('A)$ adalah pneumonia akibat infeksi nosokomial pada pasien /0 yang menggunakan ventilator baik melalui pipa endotrakeal maupun pipa trakeostomi yang terjadi setelah 48 jam menggunakan ventilator disertai hasil biakan darah atau pleura sama dengan mikroorganisme yang ditemukan di sputum maupun aspirasi trakea.
*. E%*+% *eberapa kuman di duga sebagai penyebab 'A). *erdasarkan hasil isolasi kuman pada pasien dengan diagnosis 'A) bakteri gram negatif sangat sering ditemukan namun hasil isolasi dengan bakteri gram positif telah mengalami peningkatan dalam beberapa tahun terakhir terutama pada neonates ( Afjeh dkk !"#"$.
*akteri penyebab 'A) dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan onset atau lamanya pola kuman. *akteri penyebab 'A) pada kelompok adalah
kuman
gram negatif
(Enterobacter
spp,
Escherichia
coli,
Klebsiella spp, Proteus spp, Serratai marcescens), Haemophilus influena, Streptococcus pneumonia, dan !ethicillin Sensiti"e Staphylococcus Aureus
(%SSA$. *akteri kelompok adalah bakteri penyebab kelompok ditambah kuman
anaerob #egionella
pneumophilia
dan
!ethicillin
$esistan
Staphylococcus Aureus (%RSA$. *akteri penyebab kelompok adalah Pseudomonas aeruginosa, Acetinobacter spp dan %RSA (1iryana !""2$.
*eberapa penelitian memberikan hasil yang bervariasi tentang kuman penyebab 'A) seperti terlihat pada tabel di bawah ini ('in3ent dkk !"##$.
/. P,$%'%*+% )atofisiologi dari VAP adalah melibatkan dua proses utama yaitu kolonisasi pada saluran pernafasan dan saluran pen3ernaan serta aspirasi sekret dari jalan nafas atas dan bawah. olonisasi bakteri menga3u pada keberadaan bakteri tanpa adanya gejala. olonisasi disebabkan
oleh penyebaran
bakteri
pada paru5paru dapat
organisme dari berbagai sumber termasuk
orofaring rongga sinus nares plak gigi aluran pen3ernaan kontak pasien dan sirkuit ventilator. nhalasi bakteri dari salah satu sumber ini dapat menyebabkan timbulnya gejala dan akhirnya terjadi VAP (1iryana !""2$. olonisasi mikroorganisme patogen dalam sekret akan membentuk biofilm dalam saluran pernapasan. %ulai pada awal #! jam setelah intubasi biofilm mengandung sejumlah besar bakteri yang dapat disebarluaskan ke dalam paru5paru melalui ventilator. )ada keadaan seperti ini biofilm dapat terlepas oleh 3airan ke dalam selang endotrakeal suction batuk atau reposisi dari selang endotrakeal (6iederman dkk !""7$. Selang endotrakeal menyebabkan gangguan abnormal antara saluran napas bagian atas dan trakea melewati struktur dalam saluran napas bagian atas dan memberikan bakteri jalan langsung ke saluran napas bagian bawah.
arena saluran napas bagian atas kehilangan fungsi karena terpasang selang endotrakeal kemampuan tubuh untuk menyaring dan melembabkan udara mengalami penurunan. Selain itu refleks batuk sering mengalami penurunan bahkan
hilang akibat
pemasangan selang endotrakeal dan kebersihan
mukosasilier bisa terganggu karena 3edera mukosa selama intubasi. Selang endotrakeal menjadi tempat bagi bakteri untuk melekat di trakea keadaan ini dapat meningkatkan produksi dan sekresi lender ebih lanjut. )enurunan mekanisme pertahanan diri alami tersebut meningkatkan kemungkinan kolonisasi bakteri dan aspirasi )neumonia akibat pemasangan ventilator (VAP $ adalah umum di unit perawatan intensif ( %C& $. VAP dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan kematian lama tinggal di rumah sakit dan biaya. ingkat kematian yang timbul dari VAP adalah !29 dan men3apai 4,9 saat agen penyebab adalah resisten antibiotik. :ama tinggal di unit perawatan intensif meningkat sebesar 7 sampai 2 hari dan memperpanjang lama perawatan di rumah sakit ! sampai , kali lipat pada pasien dengan VAP . *iaya perawatan VAP diperkirakan bertambah ; 4"""" per pasien dan sekitar ; #! miliar per tahun.
<. M,&%$#','% K*%&%' #.
?i=! mm@g !4" dan tidak terdapat AR
'A)
sebelumnya
ditegakkan terutama
setelah
pneumonia
menyingkirkan komunitas
adanya
(/ommunity
A3Cuired )neumonia$. *ila dari awal pasien masuk /0 sudah menunjukkan gejala klinis pneumonia maka diagnosis 'A) disingkirkan namun jika gejala klinis dan biakan kuman didapatkan setelah 48 jam dengan ventilasi mekanik
serta nilai total /)S D atau E F maka diagnosis 'A) dapat ditegakkan jika nilai total /)S GF maka diagnosis 'A) disingkirkan. (:una !"",$ Spesifisitas diagnosis klinis dapat ditingkatkan dengan menghitung clinical pulmonary infection score (/)S$ yang menggabungkan data klinis
laboratorium
perbandingan
tekanan
oksigen
dengan
fraksi
oksigen
()a=!>?i=!$ dan foto toraks (abel 7$. Skor GF menyingkirkan diagnosis 'A) sedangkan skor lebih tinggi mengindikasikan ke3urigaan 'A). )enghitungan /)S
sederhana
tetapi
sensitivitas
dan
spesifisitasnya
bervariasi.
(?artoukh!"", orres !""4 oanas !""#$. abel 7. /lini3al pulmonary infe3tion s3ore (/)S$ om onen
6ilai ≥ ,F7 dan ,84 ≥ ,87 dan ,8H
"
Suhu / :eukosit per mm
atau terdapat AR
Skor " # ! " # " # ! I " !
idak ada infiltrat *er3ak > infiltrat difus nfiltrat terlokalisir
" # !
≥ 4"""
dan ##""" < 4""" dan > ##""" Sedikit Sedang *anyak
,
Sekret tra3ea
> !4"
=ksigenasi )a=! > ?i=! mm@g ?oto toraks
?. P#-#%/',,& P#&&,&+ #. )emeriksaan fungsi paru paruJ volume makin menurun ( kongesti dan kolaps alveolar$ J tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun hipoksemia. !. Analisis gas darah ( analysis blood gasses KA*LS$
dan pulse oMimetry J
Abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru Kparu. ,. Sinar M J mengidentifikasi distribusi struktural dapat juga menyatakan abses
luas>infiltrat
empiema(stapilo3o33us$
infiltrasi
menyebar
terlokalisasi (bakterial$ atau penyebaran >perluasan infiltrat nodul (virus$.
atau
4. )emeriksaan gram>kultur sputum dan darah J
diambil
dengan
biopsi
jarum aspirasi transtrakeal bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab. 7. )eriksa darah lengkap J untuk mengetahui kadar leukosit dalam tubuh L. P#&,,*,/',&,,& M#%' )enatalaksanaan optimal pada pasien yang di3urigai 'A) membutuhkan tindakan yang 3epat dan tepat dengan pemberian antimikroba>antibiotik dan
perawatan menyeluruh. 1alaupun pengambilan sampel mikrobiologi
harus dilakukan sebelum memulai terapi hal ini tidak boleh menunda pemberian antibiotik. Sebagian besar penelitian menunjukkan penundaan pemberian terapi yang efektif menyebabkan peningkatan angka kematian. )emberian antibiotik
harus disesuaikan dengan epidemiologi
dan
pola
kuman setempat. )ada pasien dengan early onset 'A) yang sebelumnya belum pernah menerima terapi antibiotik bisa diberikan monoterapi dengan generasi ketiga sefalosporin. Sedangkan pasien yang terkena 'A) setelah penggunaan ventilator mekanik jangka panjang dan telah pernah menggunakan antibiotik sebelumnya memerlukan antibiotik kombinasi agar dapat mengatasi patogen yang potensial (@unter !""F$.
@. P#&,,*,/',&,, K#3#,4,,& #.ntervensi dengan tujuan men3egah kolonisasi saluran 3ernaJ a. %en3egah penggunaan antibiotik yang tidak perlu b. %embatasi profilaksis stress ulcer pada penderita risiko tinggi 3. %enggunakan sukralfat sebagai profilaksis stress ulcer d. %enggunakan antibiotik untuk dekontaminasi e. saluran 3erna se3ara selektif e.
a. %enghentikan penggunaan pipa nasogastrik atau pipa endotrakeal segera b. 3. d. e. f.
mungkin )osisi penderita semirecumbent atau setengah duduk %enghindari distensi lambung berlebihan d. ntubasi oral atau non5nasal )engaliran subglotik )engaliran sirkuit ventilator %enghindari reintubasi dan pemindahan penderita jika tidak diperlukan h.
'entilasi masker noninvasif untuk men3egah intubasi trakea g. %enghindari penggunaan sedasi jika tidak diperlukan . K-3*%/,'% eputusan se3ara
untuk
memasang
ventilator
harus
dipertimbangkan
matang. Sebanyak 279 yang dipasang ventilator umumnya
memerlukan alat tersebut lebih dari 48 jam. *ila seseorang terpasang ventilator lebih dari 48 jam maka kemungkinan dia tetap hidup keluar dari rumah sakit (bukan saja lepas dari ventilator$ jadi lebih ke3il. Se3ara statistik angka sur"i"al berhubungan sekali dengan diagnosis utama usia dan jumlah organ yang gagal. )asien asma bronkial lebih dari H"9 sur"i"e sedangkan pasien kanker kurang dari #"9. 0sia diatas F7 tahun kemungkinan sur"i"e kurang dari 7"9. Sebagian penyebab rendahnya sur"i"al pasien terpasang ventilator ini adalah akibat komplikasi pemakaian ventilator sendiri terutama tipe tekanan positif (Sudoyo !"#"$.
Akibat %erugikan dari ventilasi mekanik J #. )engaruh pada paru5paru *arotrauma
mengakibatkan
emfisema
pneumomediastinum
pneumoperitoneum pneumotoraks dan tension pneumotoraks. )un3ak tekanan pengisian paru yang tinggi ( lebih besar dari 4" 3m@!=$ berhubungan dengan peningkatan insiden barotrauma.
surfaktan mengakibatkan atelektasis yang mengakibatkan peningkatan tekanan jalan napas lebih lanjut. ekanan jalan napas yang tinggi juga mengakibatkan distensi berlebihan alveolar (velotrauma$ meningkatkan permeabilitas
mikrovaskular
dan
kerusakan
parenkim.
onsentrasi
oksigen inspirasi yang tinggi (?i=! lebih besar dari "7$ mengakibatkan pembentukan radikal bebas dan kerusakan sel sekunder. onsentrasi oksigen yang tinggi ini dapat mengakibatkan hilangnya nitrogen alveolar dan atelektasis sekunder (Sudoyo !"#"$. !. )engaruh pada kardiovaskular )ernapasan spontan atau dengan bantuan ventilasi mekanik dapat mempengaruhi kerja jantung. )ada pernapasan spontan ini ditandai oleh pulsus parado'sus. Sedangkan pemberian
tekanan
positif
dan
atau
volume saat ventilasi mekanik untuk membuka alveoli sebagai terapi gagal napas mengakibatkan peningkatan tekanan intratorakal yang dapat mengganggu kerja jantung yang bertanggung jawab terhadap menurunnya fungsi sirkulasi. @asilnya berupa penurunan 3urah jantung sehingga aliran balik vena ke jantung kanan menurun disfungsi ventrikal kanan dan pembesaran jantung kiri. )enurunan 3urah jantung akibat preload ventrikel kanan kurang banyak dijumpai pada pasien hipovolemik dan memberikan reaksi pada penambahan volume 3airan. %enurunnya fungsi jantung pasien kritis saat ventilasi mekanik dapat memperburuk pasokan =! ke
jaringan mengganggu fungsi organ yang berakibat meningkatnya
morbiditas dan mortalitas. ,. )engaruh pada ginjal hati dan saluran 3erna ekanan ventilasi positif bertanggung jawab pada keseluruhan penurunan fungsi ginjal dengan penurunan volume urine dan eksresi natrium. ?ungsi hati mendapat pengaruh buruk dari penurunan 3urah jantung meningkatnya resistensi pembuluh darah hati dan peningkatan tekanan saluran empedu. skemia mukosa lambung dan perdarahan
sekunder mungkin terjadi akibat penurunan 3urah jantung dan peningkatan tekanan vena lambung (Sudoyo !"#"$.
-. P+&'%' lasifikasi 'A) adalah 'A) awitan dini (terjadi dalam empat hari pertama pemberian ventilasi mekanis$ dan awitan lambat (terjadi 7 hari atau lebih setelah pemberian ventilasi mekanis$. )asien 'A) awitan dini prognosisnya lebih baik karena biasanya kuman masih sensitif terhadap antibiotik sedangkan 'A) awitan lambat kondisi sakit pasien tampak lebih berat dan prognosisnya lebih buruk karena ada kuman patogen multidrug resistant (%
dalam H" hari sebelumnya berisiko tinggi mengalami kolonisasi dan infeksi kuman %
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA A. P#&+/,%,& #. @al5hal yang perlu dikaji pada pasien yang mendapat nafas buatan dengan
ventilator adalahJ #$ *iodata %eliputi nama umur pendidikan pekerjaan suku bangsa agama alamt dll. )engkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status sosial ekonomi adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien sehingga mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan yang sesuai. !$ Riwayat penyakit>riwayat keperawatan nformasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga tim medis lain$ karena kondisi pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data se3ara detail. )engkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan penyebab atau faktor pen3etus terjadinya gagal nafas>dipasangnya ventilator. ,$ eluhan 0ntuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik bisa dilakukan
dengan
3ara
pasien
diberi
alat
tulis
untuk
menyampaikan keluhannya. eluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas nafas terasa berat kelelahan dan ketidaknyamanan. !. Sistem pernafasan a$ Setting ventilator meliputiJ #$ %ode ventilator /R>/%'>))' (/ontrolled • %andatory
'entilation>ntermitten
Respiration>/ontrolled )ositive
)ressure
'entilation$ S%' (Syn3ronized ntermitten %andatory 'entilation$ • AS*>)S (Assisted Spontaneus *reathing>)ressure Suport$ • /)A) (/ontinous )ossitive Air )resure$ • !$ ?i=!J )rosentase oksigen yang diberikan ,$ )BB)J )ositive Bnd BMpiratory )ressure
b$ 3$ d$ e$
4$ ?rekwensi nafas Lerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator BMpansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak Suara nafasJ adalah ronkhi whezing penurunan suara nafas Adakah gerakan 3uping hidung dan penggunaan otot bantu
tambahan f$ SekretJ jumlah konsistensi warna dan bau g$ @umidifierJ kehangatan dan batas aCua h$ ubing>3ir3uit ventilatorJ adakah kebo3oran tertekuk atau terlepas i$ @asil analisa gas darah terakhir>saturasi oksigen j$ @asil foto thoraM terakhir ,. Sistem kardiovaskuler )engkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator ()BB) terlalu tinggi$ atau disebabkan karena hipoksia. )engkajian meliputi tekanan darah nadi irama jantung perfusi adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat. 4. Sistem neurologi )engkajian meliputi tingkat kesadaran adalah nyeri kepala rasa ngantuk gelisah dan keka3auan mental. 7. Sistem urogenital Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal$ F. Status 3airan dan nutrisi Status 3airan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dn 3airan akan memperberat keadaan. Seperti 3airan yang berlebihan dan albumin yang rendah akan memperberat oedema paru. 2. Status psy3ososial )asien yang dirawat di /0 dan dipasang ventilator sering mengalami depresi mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan gangguan orientasi merasa terisolasi ke3emasan dan ketakutan akan kematian. !. DIAGNOSA KEPERAWATAN #. etidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi se3ret !. etidakefektifan pola nafas b.d suplay =! tidak adekuat ,. Langguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit. 4. 6yeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal prosedur su3tion dan
proses infeksi
7. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang endotra3heal dan penggunaan ventilator.
C.
RENCANA AUSHAN KEPERAWATAN
D%,+&', R#&5,&, /#3#,4,,& /#3#,4,,& T,& K#3#,4,,& R#&5,&, T%&,/,& #. etidakefektif Setelah diberikan #. )osisikan pasien untuk an bersihan asuhan keperawatan memaksimalkan jalan nafas selama # M !4 jam ventilasi !. Auskultasi suara nafas. berhubungan jalan nafas dapat /atat adanya suara dengan kembali efektif dengan kriteria hasilJ nafas tambahan peningkatan ,. :akukan fisioterapi produksi dada bila perlu se3ret • Rentang nafas 4. :akukan su3tion pada normal pipa trakeostomi • idak terjadi 7. olaborasi pemberian aspirasi terapi untuk membantu • idak ada dispnea mengen3erkan sekret
etidakefekti setelah diberikan fan pola nafas asuhan keperawatan b.d suplay selama # M !4 jam pasien tidak =! tidak mengalami gangguan adekuat pola napas dengan kriteria hasil J •
•
%enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa ter3ekik RR dalam batas normal tidak ada suara nafas abnormal$ ' dalam rentang 6ormal
#. %onitor vital sign !. eluarkan se3ret dengan su3tion ,. %onitor respirasi dan ststus = ! 4. observasi adanya tanda5 tanda hipoventilasi 7. %onitor selang > 3ubbing ventilator dari terlepas terlipat bo3or atau tersumbat.
R,'%&,* T%&,/,&
#. posisi semifoler men3egah refluks dan aspirasi bakteri dari lambung ke dalam saluran napas. !. Suara nafas tambahan menunjukkan jalan nafas yang tidak paten ,. ?isioterapi dada membantu mengalirkan se3ret 4. untuk mempertahankan patensi jalan napas memudahkan penghilangan sekret jalan napas 7. membantu pengen3eran sekresi agar mudah dikeluarkan #. %engobservasi data dasar !. 0ntuk mempertahankan patensi jalan nafas ,. Respirasi dan status =! menunjukkan keefektifan pola nafas 4. %en3egah terjadi hipoventilasi 7. %enjaga kebutuhan ventilasi
!. Langguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan !M !4 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasilJ •
•
•
•
4. 6yeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal prosedur su3tion dan proses infeksi
Adanya peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat idak terjadi sianosis pernafasan 6ilai AL< dalam rentang normal ' dalam rentang normal
#. %onitor respirasi dan status =! !. eluarkan se3ret dengan batuk atau su3tion ,. %onitor tanda hipoksia dan hiperkapnea 4. %onitor hasil :ab AL< 7. olaborasi pemberian terapi yang sesuai
setelah #. :akukan pengkajian dilakukan nyeri se3ara tindakan komprehensi keperawatan f !. =bservasi reakasi #M !4 jam diharapkan nonverbal dari nyeri yang dirasakan ketidaknyamana dapat berkurang n dengan kriteria hasil ,. ingkatkan istrirahat • )asien tampak 4. olaborasi pemberian analgetik yang nyaman diperlukan tergantung setelah tipe dan beratnya nyeri nyeri berkurang •
)asien tidak mengalami kesulitan tidur
#. %emonitor status pernafasan pasien !. %enjaga patensi jalan nafas ,. %en3egah terjadinya hipoksia dan hiperkapnea 4. )emeriksaan AL< untuk melihat adanya gangguan metaboli3 dan respiratorik 7. erapi yang tepat untuk kesembuhan lien
#. 0ntuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan klien !. %enilai ketidaknyamanan yang diaami klien ,. %enngurangi perasaan nyeri 4. Analgedi membantu meredakan nyeri se3ara farmakologis
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan pipa trakeostomi
Setelah dilakukan #. %onitor ' tindakan keperawatan !. :akukan perawatan #M !4 jam diharapkan mulut dan suhu tubuh pasien perawatan pipa dapat kembali trakeostomi normal dengan kriteria ,. =bservasi hasil J adanya tanda infeksi 4. *erikan kompres • Suhu tubuh hangat di dahi dalam rentang dan normal (,F.75 o aMial bila ada ,2.7 /$ peningkatan idak ada • suhu tubuh perubahan 7. olaborasi warna kulit pemberian antipiretik • ' dalam jika ada rentang peningkatan suhu normal F. olaborasi pemberian antibiotik jika ditemukan adanya tanda dan gejala infeksi
#. %engetahui data dasat !. %enegah perkembangan bakteri pathogen di mulut dan area sekitar pipa trakeostomi ,. %enilai tanda infeksi 4. ompres hangat membantu menurunkan suhu tubuh 7. Antipiretik membantu menurunkan suhu dengan farmakologi F. Antibioti3 membantu menekan pertumbuhan kuman pathogen
DATAR PUSTAKA
Afjeh SA Sabzehei % arimi A Shiva ? Shamshiri AR.(!"#"$. Surveillan3e of ventilator5 asso3iated pneumonia in neonatal intensive 3are unit J3hara3teristi3s risk fa3tor and out3ome. )ejouhandeh (Serial on nternet$ (diakses pada #, juli !#F$#7(4$J#725F4. Available f romJ httpJ>>pajoohande.sbmu. a3 .ir>br ow s e. phpNAO3odeEA5#"5#5 F44&sidE#&sl3OlangEen ?artoukh % %aitre * @onore S /erf / Pahar -R *uisson /*. (!"",$.>pm j.bm j.3om>3ontent>8!>HF7>#2!. f ull brahim B@ ra3y : @ill / ?raser '- ollef %@. he o33urren3e of ventilator5asso3iated pneumonia in a 3ommunity hospital. /hest (!""#$ #!"J7775F#. >www. .majalahfk.uki.a3.id>assets>majalahfile>artikel>!"#"5"#5artikel5"F.pdf oanas % ?errer R Angrill - ?errer % orres A.( !""#$ %i3robial investigation in ventilatorasso3iated )neumonia. Bur Respir - #2J2H#5 8"#. ollef %@.(!""7$. he prevention of ventilator asso3iated pneumonia. 6 Bngl %ed,4"JF!25,4 :una /% *lanza3o < 6iederman %S %ataru33o 1 *aredes 6/ >d ig ilib.unimus.a3.id>files>disk#>#!,> jtptunimus5gdl5dewisuprap5 F# "4 5! 5b abii. pdf 6iederman %S /raven
