LAPORAN PENDAHULUAN UAP
A. Defn Defnis isii Angina pektoris tak stabil didefnisikan sebagai perasaan tidak enak di dada (chest discomort) akibat iskemia miokard yang datangnya tidak tentu, dapat terjadi pada waktu sedang melakukan kegiatan fsik atau dalam keadaan istirahat. Perasaan tidak enak ini dapat berupa nyeri, rasa terbakar atau rasa tertekan. Kadangkadang tidak dirasakan di dada melainkan di leher, rahang bawah, bahu, atau ulu hati (Kabo dan Karim, !""#).
Angin An gina a pektor pektoris is tak stabil stabil adalah adalah suatu suatu spekt spektrum rum dari dari sindr sindroma oma iskemik miokard akut yang berada di antara angina pektoris stabil dan inark miokard akut (Anwar, !""$).
B. Peny Penyeb ebab ab %ejala angina pektoris pada dasarnya dasarnya timbul karena iskemik iskemik akut yang tidak menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai &! miokard. 'eberapa keadaan yang dapat merupakan merupakan penyebab baik tersendiri ataupun bersamasama bersamasama yaitu (Anwar, !""$) a. aktor aktor di di luar luar jan jantun tung g Pada Pada pender penderita ita steno stenosis sis arteri arteri koro koroner ner berat berat dengan dengan cadan cadangan gan aliran koroner yang terbatas maka hipertensi sistemik, takiaritmia, tirotoks tirotoksiko ikosis sis dan pemakai pemakaian an obatobata obatobatan n simpatom simpatomimeti imetik k dapat dapat mening meningka katk tkan an
kebut kebutuha uhan n
&!
mioka miokard rd sehin sehingg gga a
mengga menggang nggu gu
kesei keseimba mbanga ngan n antara antara kebut kebutuha uhan n dan dan supla suplaii &!. Penya Penyakit kit paru paru menahun dan penyakit sistemik seperti anemi dapat menyebabkan tahikardi dan menurunnya suplai &! ke miokard. b. *kler *kleroti otik k arteri arteri koro koroner ner *ebagian *ebagian besar besar penderita penderita angina tidak tidak stabil stabil (A+*) (A+*) mempunyai mempunyai gangguan cadangan aliran koroner koroner yang menetap yang disebabkan
oleh plak sklerotik yang lama dengan atau tanpa disertai trombosis baru yang dapat memperberat penyempitan pembuluh darah koroner. *edangkan sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran darah koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan aliran koroner sementara akibat sumbatan maupun spasme pembuluh darah. c. Agregasi trombosit *tenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran
darah
sehingga
menyebabkan
peningkatan
agregasi
trombosit yang akhirnya membentuk trombus dan keadaan ini akan mempermudah terjadinya asokonstriksi pembuluh darah. d. +rombosis arteri koroner +rombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang sklerotik sehingga penyempitan bertambah dan kadangkadang terlepas menjadi mikroemboli dan menyumbat pembuluh darah yang lebih distal. +rombosis akut ini diduga berperan dalam terjadinya A+*. e. Pendarahan plak ateroma -obeknya plak ateroma
ke
dalam
lumen
pembuluh
darah
kemungkinan mendahului dan menyebabkan terbentuknya trombus .
yang menyebabkan penyempitan arteri koroner. *pasme arteri koroner Peningkatan kebutuhan &! miokard dan berkurangnya aliran coroner karena spasme pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban A+*. *pame dapat terjadi pada arteri koroner normal atupun pada stenosis pembuluh darah koroner. *pasme yang berulang dapat menyebabkan kerusakan artikel, pendarahan plak ateroma, agregasi trombosit dan trombus pembuluh darah. 'eberapa aktor risiko yang ada hubungannya dengan proses aterosklerosis antara lain adalah . aktor risiko yang tidak dapat diubah antara lain umur, jenis kelamin dan riwayat penyakit dalam keluarga. !. aktor risiko yang dapat diubah antara hiperlipidemi, hipertensi, obesitas dan /0.
C. Klasifkasi
lain
merokok,
Kelas A Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, ineksi lain atau ebris. Kelas ' Angina tak stebil yang primer, tak ada aktor ekstra kardiak. Kelas 1 Angina yang timbul setelah serangan inark jantung (Anonim, !"")
D. Gejala klinis Adapan gelaja yang klinisnya yaitu . /idapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit, tetapi dapat pula sebagai rasa penuh di dada, tertekan, nyeri, tercekik atau rasa terbakar. -asa tersebut dapat terjadi pada leher, tenggorokan, daerah antara tulang skapula, daerah rahang ataupun lengan. !. *esak napas atau rasa lemah yang menghilang setelah angina hilang. 2. /apat pula terjadi palpitasi, berkeringat dingin, pusing ataupun hampir pingsan (Anwar, !""$).
E. Patofsiologi *akit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria). Penyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan
spasme.
Aterosklerosis
dimulai
ketika
kolesterol
berlemak
tertimbun di intima arteri besar. +imbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh selsel endotel yang
menyusun
lapisan
dinding
dalam
pembuluh
darah
dan
menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. 3ndotel
pembuluh darah
yang terkena
akan
mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit
dan
berdinding
kasar,
akan
cenderung
terjadi
pembentukan bekuan darah. 4al ini menjelaskan bagaimana terjadinya
koagulasi intraaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis. Pada mulanya, suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan aktiitaas fsik yang cukup berat. Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteri arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapatberdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi iskemia(kekurangan suplai darah) miokardium dan selsel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. Proses pembentukan energy ini sangat tidak efsien dan menyebabkan pembentukan asam laktat. Asam laktat menurunkan p4 miokardium dan menyebabkan nyeri ang berkaitan dengan angina pectoris. Apabila kebutuhan energy selsel jantung berkurang, suplai oksigen oksigen menjadi adekut dan selsel otot kembali keproses osorilasi oksidati untuk membentuk energy. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. /engan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris mereda.
F.
Pee!iksaan "iagnostik# Pen$njang a. 3K% 3K% perlu dilakukan pada waktu serangan angina, bila 3K% istirahat normal, stress dengan
test
harus
dilakukan
treadmill
ataupun
sepeda ergometer. +ujuan dari stress test adalah menilai sakit dada apakah berasal dari jantung atau tidak, dan menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan terjadi pada pembuluh darah utama akan memberi hasil positi kuat.
%ambaran 3K% penderita A+* dapat berupa depresi segmen *+, depresi segmen *+ disertai inersi gelombang +, eleasi segmen *+, hambatan cabang ikatan 4is dan tanpa perubahan segmen *+ dan gelombang +. Perubahan 3K% pada A+* bersiat sementara dan masingmasing dapat terjadi sendirisendiri ataupun sersamaan. Perubahan tersebut timbul di saat serangan angina dan kembali ke gambaran normal atau awal setelah keluhan angina hilang dalam waktu !$ jam. 'ila perubahan tersebut menetap setelah !$ jam atau terjadi eolusi gelombang 5, maka disebut sebagai 60A. b. 3n7im 8/4, 1PK dan 1K0' Pada A+* kadar en7im 8/4 dan 1PK dapat normal atau meningkat tetapi tidak melebihi nilai 9": di atas normal. 1K0' merupakan en7im yang paling sensiti untuk nekrosis otot miokard, tetapi dapat terjadi positi palsu. 4al ini menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar en7im secara serial untuk menyingkirkan adanya 60A (Anwar, !""$)
G. Diagnosis +erminologi A+* harus tercakup dalam kriteria penampilan klinis (Anwar, !""$), sebagai berikut a. Angina pertama kali Angina timbul pada saat aktiftas fsik. 'aru pertama kali dialami oleh penderita dalam periode bulan terakhir . b. Angina progresi Angina timbul saat aktiftas fsik yang berubah polanya dalam bulan terakhir, yaitu menjadi lebih sering, lebih berat, lebih lama, timbul dengan pencetus yang lebih ringan dari biasanya dan tidak hilang dengan cara yang biasa dilakukan. Penderita sebelumnya menderita angina pektoris stabil. c. Angina waktu istirahat Angina timbul tanpa didahului aktiftas fsik ataupun halhal yang dapat menimbulkan peningkatan kebutuhan &! miokard. 8ama angina sedikitnya 9 menit. d. Angina sesudah 60A Angina yang timbul dalam periode dini ( bulan) setelah 60A. Kriteria penampilan klinis tersebut dapat terjadi sendirisendiri atau bersamabersama tanpa adanya gejala 60A. ;ekrosis miokard yang
terjadi pada 60A harus disingkirkan misalnya dengan pemeriksaan en7im serial dan pencatatan 3K%.
H. Ko%likasi . 6nraksi miokardium yang akut (serangan jantung). !. Kematian karena serangan jantung secara mendadak. 2. Aritma kardiak. $. 4ipoksemia 9. +rombosis ena dalam <. *yok kardiogenik.
&. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan 0edis +ujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. *ecara medis tujuan ini dicapai melalui terapi armakologi dan kontrol terhadap aktor resiko.secara bedah tujuan ini dicapai melalui reaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti koroner transliminal perkutan (P+1A = percutaneous transluminal coronary angioplasty), (didiskusikan di bawah). 'iasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan. *eperti yang akan didiskusikan kemudian, terdapat beberapa pendekatan
yang
akhirakhir
ini
sering
di
gunakan
untuk
reaskularisasi jantung. +iga teknik utama yang menawarkan penyembuhan bagi klien dengan penyakit arteri koroner mencakup penggunaan alat intrakoroner utnuk meningkatkan aliran darah, penggunaan untuk menguapkan plak dan endarterektomi koroner perkutan untuk mengangkat obstruksi. Penelitian yang bertujuan untuk membandingkan hasil akhir yang dipakai oleh salah satu atau seluruh teknik diatas, melalui bedah pintas koroner dan P+1A sedang dilakukan. 6lmu pengetahuan terus dikembangkan untuk mengurangi gejala dan kemunduran proses angina yang di derita pasien.
'e!a%i Fa!akologi Nitrogliserin. *enyawa nitrat masih merupakan obat utama untuk menangani
angina
pektoris.
;itrogliserin
diberikan
untuk
menurunkan konsumsi oksigemn jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri augina. ;itrogliserin adalah bahan asoakti yang berungsi baik ena maupun arteria sehingga mempengaruhi perier. /engan pelebaran ena terjadi pengumpulan darah ena di seluruh tubuh. Akibatnya hanya
sedikit
darah yang kembali ke
jantung
dan
terjalah
penurunan tekanan pengisian (preload). ;itrat juga melemaskan arteriol sistemik dan menyebabkan penurunan tekanan darah (penurunan afterload). *emuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung, merupakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplai dan kebutuhan. ;itrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (subtingual) atau dipipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 2 menit. a. Pasien diminta tidak menggerakkan lidah dan jangan menelan ludah sampai tablet nitrogliserin larut. 'ila nyeri sangat berat, tablet dapat dikunyah untuk dapat mempercepat penyerapan di bawah lidah. b. *ebagai pencegah, pasien harus selalu membawa obat ini. ;itrogliserin bersiat sangat tidak stabil dan harus di simpan dalam botol gelap tertutup rapat. ;itrogliserin tidak boleh di simpan dalam botol plastik atau logam. c. ;itrogliserin mudah menguap dan menjadi tidak akti bila terkena panas, uap, udara, cahaya dalam waktu lama. 'ila nitrogliserin masih segar, pasien akan merasa terbakar di bawah lidah dan kadang
kepala
terasa
tegang
dan
berdenyut.
Persediaan
nitrogliserin harus diperbaharui setiap < bulan sekali. d. *elain menggunakan dosis yang telah ditentukan, pasien harus mengatur sendiri dosis yang diperlukan, yaitu dosis terkecil yang dapat
menghilangkan
nyeri.
&bat
harus
digunakan
untuk
mengantisipasi bila akan melakukan aktiitas yang mungkin akan menyebabkan nyeri. Karena nitrogliserin dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap latihan dan stress bila di gunakan sebagai pencegahan (misalk sebelum latihan, menaiki tangga, hubungan seksual) maka lebih baik gunakan obat ini sebelum rasa nyeri muncul. e. Pasien harus mengingat berapa lama kerja nitrogliserin dalam menghilangkan nyeri, bila nyeri tidak dapat dikurangi dengan nitrogliserin, harus dicurigai adanya ancaman terjadinya inark miokardium. . 'ila nyeri menetap setelah memakai tiga (2) tablet sublingual dengan interal 9 menit, pasien dianjurkan segera dibawa ke asilitas perawatan darurat terdekat. 3ek samping nitrogliserin meliputi rasa panas, sakit kepala berdenyut, hipertensi, dan takikardia. Penggunaan preparat nitrat longacting masih diperdebatkan. 6sorbid dinitrat (isordil) tampaknya eekti sampai ! jam bila digunakan dibawah lidah, tetapi eeknya tidak jelas bila diminum peroral. *alep ;itrogliserin +opikal. ;itrogliserin juga tersedia dalam bentuk lanoninpetrolatum. 'entuk ini dioleskan di kulit sebagai perlindungan terhadap nyeri angina dan mengurangi nyeri. 'entuk ini sangat berguna bila digunakan pada pasien yang mengalami
angina
pada
malam
hari
atau
yang
harus
menjalankan aktiitas dalam waktu cukup lama (misal main gol) karena mempunyai eek jangka panjang sampai !$ jam. /osis biasanya ditingkatkan sampai terjadi sakit kepala atau eek berat terhadap tekanan darah atau rekuensi jantung, kemudian diturunkan sampai dosis tertinggi yang tidak menimbulkan eek samping tersebut. 1ara pemakaian salep biasanya dilampirkan pada kemasan. Pasien selalu diingatkan untuk mengganti tempat yang akan dioleskan salep untuk mencegah iritasi kulit.
'e!a%i Non Fa!akologis
Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. &rang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. 0engurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan asokontriksi pembulu darah. Pengontrolan
gula
darah.
Penggunaan
kontra
sepsi
dan
kepribadian seperti sangat kompetiti, agresi atau ambisius.
(. Penatalaksanaan Ke%e!a)atan a. 'erikan posisi semiowler b. 'erikan oksigen konsentrasi tinggi (<" liter>menit) c. Kolaborasi pemberian nitrogen, bete bloker dan kalsium anatagonis) d. 0onitor tekanan darah, nadi dan pernapasan e. 8akukan 3%1 . &bserasi bunyi jantung g. &bserasi adanya mual, muntah dan konstipasi ( *melt7er, !""!)
(. Pengkajian a. 'iodata b. -iwayat kesehatan dahulu . -iwayat serangan jantung sebelumnya !. -iwayat pernaasan kronis 2. -iwayat penyakit hipertensi, /0, dan %injal $. -iwayat perokok 9. /iet rutin dengan tinggi lemak c. -iwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga dengan penyakit jantung (A06), /0 ,hipertenso, stroke dan penyakit pernaasan (asma). d. -iwayat kesehatan sekarang . aktor pencetus yang paling sering menyebabkan angina adalah kegiatan fsik, emosi yang belebihan atau setelah makan. !. ;yeri dapat timbul mendadak ( dapat atau tidak berhubungan dengan aktiitas).
2. Kualitas nyeri sakit dada dirasakan di daerah mid sterna daa anterior, subternal prekordial, rasa nyeri tidak jelas tetapi banyak yang menggambarkan sakitnya seperti ditusuktusuk, dibakar maupun ditimpa benda berat>tertekan. $. Penjalaran rasa nyeri ke rahang, leher dan lengan dan jari tangan kiri, lokasinya tidak tentu seperti epigastrium, siku rahang, abdomen, pungggung dan leher. 9. %ejala dan tanda yang menyertai rasa sakit seperti mual, muntah, keringat dingin, berdebardebar dan sesak naas. <. ?aktu>lama nyeri pada angina pectoris tidak melebihi 2" menit dan umumnya masih respon dengan pemberian obat obatan anti angina, sedangkan pada inark rasa sakit lebih dari 2" menit tidak hilang dengan pemberian obatobatan anti angina, biasanya akan hilang dengan pemberian analgesic e.
(0aryin 3. /ongoes, !""!). Pemeriksaan isik . Keadaan umum a. +ekanan darah dapat menurun. b. Heart rate>
!.
2.
$.
nadi
normal,
dapat
meningkat
terjadi
ataupun
brakardi>takikardi,
kuat>lemah, teratur ataupun tidak. c. -espirasi meningkat d. *uhu dapat normal ataupun meningkat. Kepala a. Pusing, berdenyut selama tidur atau saat terbangun b. +ampak perubahan ekspresi wajah seperti meringis, merintih. c. +erdapat>tidak nyeri pada rahang 8eher a. +ampak distensi ena jugularis b. +erdapat>tidak nyeri pada leher +horak a. 'unyi jantung normal atau terdapat bunyi jantung ekstra *2>*$
menunjukkan
gagal
jantung
atau
penurunan
kontraktilitas, kalau murmur menunjukkan gangguan katup atau disuungsi otot papilar, perikarditis. b. 6rama jantung dapat normal> teratur atau tidak c. Paruparu suara bersih>krekels>mengi>whee7ing>ronchi.
naas
d. e. 9.
<.
@.
#.
+erdapat batuk dengan atau tanpa produksi sputum. +erdapat sputum bersih, kental ataupun berwarna merah
muda. Abdomen a. +erdapat nyeri>rasa terbakar epigastrik> ulu hati b. 'ising usus normal>menurun 3kstremitas a. 3kstremitas dingin dan berkeringat dingin. b. +erdapat udema perier dan udema umum. c. Kelemahan atau kelelahan. d. Pucat atau sianosis, kuku datar, pucat pada membrane mukosa dan bibir. -espon psikologis a. %elisah>cemas, seperti takut mati, khawatir dengan keluarga, kerja dan keuangan. b. /epresi, menarik diri dan kontak mata kurang. c. /enial, menyangkal dengan sakitnya dan marah. Pemeriksaan diagnostic a. 3K% ) 0onitor terdapat aritmia !) -ekam 3K% lengkap terdapat + inerted>iskemik, segmen *+ eleassi ataupun depresi dan gelombang 5, patologis ini menunjukkan telah terjadi nekrosis.
b.
c.
+horak oto ) 0ungkin normal>menunjukkan peembesaran jantung diduga gagal jantung kongesti. !) +erdapat stenosis aorta. 2) Penyakit paru lainnya seperti bronchitis>+'1. 8aboratorium ) Kolesterol>trigliserida serum meningkat menunjukkan risiko 64/ diama terjadi peningkatan kadar kolesterol merupakan pemicu terbentuknya aterosklerosis yang merupakan sebagai penyebab inark. 8/4 meningkat dalam !!$ jam, memuncak dalam !$$# jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal. !) 3n7im jntung dan iso en7im 1K, 1K0' (iso en7im yang ditemukan pada otot jantung) meningkat antara
$< jam, memuncak dalam !!$ jam, kembali normal dalam 2<$# jam. 180' sering dijadikan sebagai indicator A06, sebab diproduksi hanya saat terjadi kerusakan jaringan miokardium. 2) 3lektrolit ketidakseimbangan dapat mmpengaruhi konduksi
dan
kontraktilitas,
seperti
hipokalemia>hiperkalemia. $) *el darah putih leukosit ("."""!".""") biasanya tampak pada hari kedua setelah inark, sehubungan dengan proses inamasi. 9) Analisa gas darah> oksometri menunjukkanhipoksia
atau
proses
nadi
dapat
penyakit
paru
akut>kronis. <) Kimia mungkin normal tergantung abnormalitas ungsi> perusi organ akut>kronik.
*.
Diagnosa Ke%e!a)atan a. ;yeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium b. Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien>memanjang) c.
6ntoleransi aktiftas berhubungan dengan berkurangnya
curah jantung. d. 1emas berhubungan dengan rasa takut akan kematian
DAF'AR PU+'AKA
'runner B *uddarth. !""!. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Cakarta 3%1 1arpenito, 8.C. !""". Diagnosa Keperawatan !pli"asi pada #ra"ti" Klinis edisi $ . Cakarta 3%1 1orwin, 3C. !""D. Bu"u %a"u #ato&siologi ' disi e*isi. Cakarta 3%1 inarga. !"". Angina. /imuat dalam http>>fnarga.blogspot.com> (diakses pada 0aret !"!) Cohnson, 0., et all. !""". +ursing ,utcomes lassi&cation (+,) %econd dition . ;ew Cersey Epper *addle -ier Cudith 0. ?ilkinson. !""9. #rentice Hall +ursing Diagnosis Handboo" with + nter*entions and +, ,utcome. ;ew Cersey 4orrisonburg. 0ansjoer, A dkk. !""@. Kapita %ele"ta Kedo"teran /ilid 0 edisi ' . Cakarta 0edia Aesculapius -ab, +. !""#. !genda 1awat Darurat (ritical are). 'andung Penerbit P+ Alumni *antosa, 'udi. !""@. #anduan Diagnosa Keperawatan +!+D! 23-2$ . Cakarta Prima 0edika
